Tribunal: TJMT
Processo: 1090702-92.2025.8.11.0041
Órgão julgador: HELIO NISHIYAMA
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-04-22
Data de publicação: 2026-04-29

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL (198) 1090702-92.2025.8.11.0041
EMENTA
DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). MÉTODO DIR FLOORTIME. REDE CREDENCIADA. CAPACITAÇÃO TÉCNICA. CERTIFICAÇÃO DIR 101 VS. 201. AUSÊNCIA DE EVIDÊNCIA CIENTÍFICA SOBRE NÍVEL DE CERTIFICAÇÃO. MÉTODO JASPER. LIMITAÇÃO A AMBIENTE CLÍNICO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO DA OPERADORA PROVIDO EM PARTE. DESPROVIDO RECURSO DO MENOR.
I. CASO EM EXAME
1. Apelações cíveis interpostas pelo requerente, beneficiário (menor com TEA), e pela requerida, operadora de plano de saúde, contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido inicial, para determinar o custeio de tratamento multidisciplinar pelo método DIR Floortime em clínica não credenciada (Clínica Existir), mas afastou a indenização por danos morais.
2. Requerimentos do recurso: (i) o autor pugna pela condenação da operadora ao pagamento de indenização por danos morais, sob o argumento de que a negativa de cobertura de terapias para TEA após as Resoluções Normativas da ANS n. 539 e n. 541/2022 configura ato ilícito in re ipsa; (ii) a operadora requer a improcedência total ou que o atendimento ocorra exclusivamente em sua rede credenciada, sustentando possuir profissionais habilitados no método prescrito.
II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO
3. As questões em discussão consistem em: (i) verificar se a existência de profissionais com certificação introdutória (DIR 101) na rede credenciada afasta a obrigação de custeio em clínica particular para execução do método DIR Floortime; (ii) definir a abrangência da cobertura do método Jasper quanto ao ambiente de aplicação; (iii) determinar se o redirecionamento para a rede credenciada, no contexto de terapias para TEA, configura dano moral indenizável.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A Resolução Normativa n. 539/2022 da ANS e a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, conforme o AgInt no REsp n. 2161153/SP, estabelecem a obrigatoriedade de cobertura de qualquer método ou técnica indicados pelo médico assistente para o tratamento de beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento.
5. A obrigação primária da operadora é disponibilizar o atendimento em sua rede credenciada, e o custeio em prestador não credenciado constitui uma medida subsidiária e excepcional, condicionada à inexistência ou insuficiência de profissionais aptos no local, nos termos do artigo 12, VI, da Lei n. 9.656/1998.
6. Não há evidência científica conclusiva de que apenas profissionais com certificação DIR 201 possam executar o método DIR Floortime, de modo que a posse de certificação nível 101 por terapeutas da rede credenciada impede a afirmação categórica de inaptidão da operadora, conforme precedente desta 2a Câmara de Direito Privado.
7. A validade de prescrições médicas via teleconsulta é reconhecida pela Resolução CFM n. 2.314/2022, e a competência do médico para realizar diagnósticos e prescrições independe de especialidade em Psiquiatria ou Neurologia, nos termos do artigo 4o da Lei n. 12.842/2013.
8. A cobertura do método Jasper é obrigatória apenas quando realizada em ambiente clínico, e não se estende ao acompanhamento em espaços domiciliares ou escolares, visto que essas modalidades extrapolam o objeto do contrato de assistência à saúde, conforme o Tema Repetitivo n. 1.069 e o AREsp n. 2.833.886/BA do STJ.
9. O redirecionamento do beneficiário para a rede credenciada, fundamentado em discussão legítima sobre a aptidão técnica dos profissionais, não caracteriza recusa abusiva ou arbitrária apta a gerar dano moral, especialmente quando a continuidade do tratamento foi preservada por força de tutela de urgência.
IV. DISPOSITIVO
10. Recurso da operadora parcialmente provido para condicionar o custeio em clínica particular à comprovada inexistência de profissional habilitado na rede credenciada e excluir a cobertura do método Jasper em ambiente extraclínico. Recurso do menor desprovido.
__________________________
Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998 - art. 10, § 13, art. 12, VI; Lei n. 12.842/2013 - art. 4o; CPC - art. 85, § 14, art. 86, art. 98, § 3o; RN ANS n. 539/2022 - art. 6o, § 4o; RN ANS n. 566/2022.
Jurisprudências relevantes citadas: STJ - Súmula n. 608, Tema Repetitivo n. 1.059, Tema Repetitivo n. 1.069, AgInt no REsp n. 2.161.153, AgInt no REsp n. 2.136.938, AgInt no REsp n. 2.113.334, AREsp n. 2.833.886, EDcl no AgInt nos EDcl nos EREsp n. 1.625.812; TJMT - ApCiv n. 1035573-31.2025.8.11.0000, ApCiv n. 1057408-25.2020.8.11.0041.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1090702-92.2025.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Práticas Abusivas, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
HELIO NISHIYAMA

Turma Julgadora:

[DES(A). HELIO NISHIYAMA, DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS]

Parte(s):

[D. B. T. - CPF: 104.369.771-33 (APELANTE), JEANDRES KERLLYS BRITO GUIMARAES - CPF: 689.372.611-20 (ADVOGADO), FABIO JUNIOR TOMAZ - CPF: 924.248.301-00 (APELANTE), UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (APELADO), MATHEUS SILVEIRA PUPO - CPF: 315.393.878-44 (ADVOGADO), BRUNA GABRIELA DE BARROS BERLINI - CPF: 094.551.746-77 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), FABIO JUNIOR TOMAZ - CPF: 924.248.301-00 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), LILIANE NETO BARROSO - CPF: 582.660.116-72 (ADVOGADO), PAULA REGINA GUERRA DE RESENDE COURI - CPF: 003.637.526-84 (ADVOGADO), D. B. T. - CPF: 104.369.771-33 (APELADO), JEANDRES KERLLYS BRITO GUIMARAES - CPF: 689.372.611-20 (ADVOGADO), UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (APELANTE), PAULA REGINA GUERRA DE RESENDE COURI - CPF: 003.637.526-84 (ADVOGADO), LILIANE NETO BARROSO - CPF: 582.660.116-72 (ADVOGADO), BRUNA GABRIELA DE BARROS BERLINI - CPF: 094.551.746-77 (ADVOGADO), MATHEUS SILVEIRA PUPO - CPF: 315.393.878-44 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DO AUTOR DESPROVIDO E RECURSO DA REQUERIDA PARCIALMENTE PROVIDO. UNÂNIME.

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). MÉTODO DIR
FLOORTIME
. REDE CREDENCIADA. CAPACITAÇÃO TÉCNICA. CERTIFICAÇÃO DIR 101 VS. 201. AUSÊNCIA DE EVIDÊNCIA CIENTÍFICA SOBRE NÍVEL DE CERTIFICAÇÃO. MÉTODO
JASPER
. LIMITAÇÃO A AMBIENTE CLÍNICO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO DA OPERADORA PROVIDO EM PARTE. DESPROVIDO RECURSO DO MENOR.

I. CASO EM EXAME

1. Apelações cíveis interpostas pelo requerente, beneficiário (menor com TEA), e pela requerida, operadora de plano de saúde, contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido inicial, para determinar o custeio de tratamento multidisciplinar pelo método DIR
Floortime
em clínica não credenciada (Clínica Existir), mas afastou a indenização por danos morais.

2. Requerimentos do recurso:
(i)
o autor pugna pela condenação da operadora ao pagamento de indenização por danos morais, sob o argumento de que a negativa de cobertura de terapias para TEA após as Resoluções Normativas da ANS n. 539 e n. 541/2022 configura ato ilícito
in re ipsa
;
(ii)
a operadora requer a improcedência total ou que o atendimento ocorra exclusivamente em sua rede credenciada, sustentando possuir profissionais habilitados no método prescrito.

II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO

3. As questões em discussão consistem em:
(i)
verificar se a existência de profissionais com certificação introdutória (DIR 101) na rede credenciada afasta a obrigação de custeio em clínica particular para execução do método DIR
Floortime
;
(ii)
definir a abrangência da cobertura do método
Jasper
quanto ao ambiente de aplicação;
(iii)
determinar se o redirecionamento para a rede credenciada, no contexto de terapias para TEA, configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. A Resolução Normativa n. 539/2022 da ANS e a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, conforme o AgInt no REsp n. 2161153/SP, estabelecem a obrigatoriedade de cobertura de qualquer método ou técnica indicados pelo médico assistente para o tratamento de beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento.

5. A obrigação primária da operadora é disponibilizar o atendimento em sua rede credenciada, e o custeio em prestador não credenciado constitui uma medida subsidiária e excepcional, condicionada à inexistência ou insuficiência de profissionais aptos no local, nos termos do artigo 12, VI, da Lei n. 9.656/1998.

6. Não há evidência científica conclusiva de que apenas profissionais com certificação DIR 201 possam executar o método DIR
Floortime
, de modo que a posse de certificação nível 101 por terapeutas da rede credenciada impede a afirmação categórica de inaptidão da operadora, conforme precedente desta 2a Câmara de Direito Privado.

7. A validade de prescrições médicas via teleconsulta é reconhecida pela Resolução CFM n. 2.314/2022, e a competência do médico para realizar diagnósticos e prescrições independe de especialidade em Psiquiatria ou Neurologia, nos termos do artigo 4o da Lei n. 12.842/2013.

8. A cobertura do método
Jasper
é obrigatória apenas quando realizada em ambiente clínico, e não se estende ao acompanhamento em espaços domiciliares ou escolares, visto que essas modalidades extrapolam o objeto do contrato de assistência à saúde, conforme o Tema Repetitivo n. 1.069 e o AREsp n. 2.833.886/BA do STJ.

9. O redirecionamento do beneficiário para a rede credenciada, fundamentado em discussão legítima sobre a aptidão técnica dos profissionais, não caracteriza recusa abusiva ou arbitrária apta a gerar dano moral, especialmente quando a continuidade do tratamento foi preservada por força de tutela de urgência.

IV. DISPOSITIVO

10. Recurso da operadora parcialmente provido para condicionar o custeio em clínica particular à comprovada inexistência de profissional habilitado na rede credenciada e excluir a cobertura do método
Jasper
em ambiente extraclínico. Recurso do menor desprovido.

__________________________

Dispositivos relevantes citados
: Lei n. 9.656/1998 - art. 10, § 13, art. 12, VI; Lei n. 12.842/2013 - art. 4o; CPC - art. 85, § 14, art. 86, art. 98, § 3o; RN ANS n. 539/2022 - art. 6o, § 4o; RN ANS n. 566/2022.

Jurisprudências relevantes citadas
: STJ - Súmula n. 608, Tema Repetitivo n. 1.059, Tema Repetitivo n. 1.069, AgInt no REsp n. 2.161.153, AgInt no REsp n. 2.136.938, AgInt no REsp n. 2.113.334, AREsp n. 2.833.886, EDcl no AgInt nos EDcl nos EREsp n. 1.625.812; TJMT - ApCiv n. 1035573-31.2025.8.11.0000, ApCiv n. 1057408-25.2020.8.11.0041.

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. HÉLIO NISHIYAMA

Egrégia Câmara de Direito Privado:

Trata-se de recursos de apelação cível interpostos pelo requerente,
D
.
B
.
T
., menor representado por seu genitor,
FÁBIO JÚNIOR TOMAZ
, e pela requerida,
UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL
, contra sentença do juízo da 9a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência c/c Indenização por Danos Morais n. 1090702-92.2025.8.11.0041, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na petição inicial.

Na origem, o requerente, criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), expôs ser beneficiário do plano de saúde da requerida e que realiza, de forma contínua, tratamento multidisciplinar junto à Clínica Existir, com cobertura integral pela operadora (id. 347193406).

Informou que, em 03/setembro/2025, foi submetido a nova avaliação pela Dra. Karla Novaes Andrade (CRM 35005-GO), profissional que o acompanha desde o diagnóstico, ocasião em que foram prescritos novos tratamentos multidisciplinares, incluindo psicologia pelo método DIR
Floortime
(nível DIR 201) ou
Jasper
, considerados indispensáveis à continuidade de seu desenvolvimento global.

Relatou que, em 04/agosto/2025, a operadora notificou seu genitor de que não mais autorizaria a emissão de guias em favor da Clínica Existir, restringindo a cobertura exclusivamente à Clínica Reative.

Ao contatar a clínica indicada, o genitor recebeu a informação de que a Clínica Reative não dispunha do atendimento pelo método DIR
Floortime
.

Sustentou que a substituição ocorreu sem justificativa técnica e que o método terapêutico prescrito pela médica assistente não é disponibilizado na clínica indicada pela operadora.

Alegou que, em razão do TEA, o menor possui dificuldade para lidar com mudanças de rotina, adaptar-se a novos ambientes e estabelecer vínculos afetivos, de modo que a manutenção do vínculo terapêutico é imprescindível.

Invocou a Resolução Normativa da ANS n. 566/2022, que impõe à operadora o dever de garantir atendimento por prestador não integrante da rede quando constatada indisponibilidade ou inexistência de prestador credenciado apto, bem como a Resolução Normativa da ANS n. 539/2022, que determina a cobertura obrigatória por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento.

Postulou, em sede de tutela de urgência, o restabelecimento dos atendimentos junto à Clínica Existir, com fornecimento do serviço de psicologia pelo método prescrito e demais terapias indicadas.

No mérito, requereu a confirmação da medida, a condenação da operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 30.000,00, além de custas e honorários advocatícios.

O juízo de primeiro grau deferiu a tutela de urgência e determinou que a requerida mantivesse o tratamento multidisciplinar do menor conforme prescrição médica, sob pena de bloqueio via Sisbajud (id. 347193425).

Fundamentou que os documentos apresentados nos autos evidenciavam a probabilidade do direito e o perigo de dano, bem como que a clínica indicada pela operadora não oferecia todos os tratamentos necessários ao paciente, em contrariedade à Lei n. 9.656/98 e à Súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça.

Inconformada, a requerida interpôs agravo de instrumento, distribuído sob o n. 1034722-89.2025.8.11.0000 perante esta 2a Câmara de Direito Privado, o qual ficou prejudicado em razão da superveniente prolação de sentença (id. 347193850).

Na contestação, a requerida arguiu, preliminarmente, a falta de interesse de agir, sob o fundamento de que possui clínica parceira apta a oferecer o tratamento no método requerido, citando a Clínica Mundo Azul como exemplo de prestador credenciado com profissionais capacitados no método DIR
Floortime
(id. 347193436).

No mérito, asseverou que não houve negativa de cobertura, mas apenas reorganização administrativa para transição de prestador eventual para rede credenciada.

Argumentou que o laudo médico emitido exclusivamente por teleconsulta, sem exame físico presencial, seria desprovido de confiabilidade probatória, e que a profissional subscritora não possui especialização em Psiquiatria ou Neurologia.

Arguiu que o método prescrito possui natureza experimental, não encontra previsão no Rol da ANS e carece de comprovação de eficácia científica nos termos do artigo 10, § 13, da Lei n. 9.656/1998.

Assim, pugnou pela improcedência do pedido de indenização por danos morais, sob o argumento de inexistência de ato ilícito, e pelo indeferimento da inversão do ônus da prova.

Houve réplica, na qual o requerente refutou as teses defensivas (id. 347193855).

A sentença recorrida julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais (id. 347193862).

O juízo singular rejeitou a preliminar de ausência de interesse processual, por entender que a alegação de existência de prestadores aptos na rede conveniada veicula matéria de mérito.

No mérito, reconheceu a aplicação do Código de Defesa do Consumidor à relação contratual e determinou que a operadora autorize e custeie integralmente os tratamentos prescritos, sem limitações quantitativas, com manutenção do atendimento na Clínica Existir até que haja clínicas credenciadas aptas.

Quanto aos danos morais, afastou a condenação com o fundamento de que a recusa na autorização do tratamento decorre de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual.

Diante da sucumbência recíproca, condenou as partes ao pagamento de custas e honorários advocatícios de 10% sobre o valor da causa, na proporção de 50% para cada, com suspensão da exigibilidade da cota do autor em razão da gratuidade da justiça.

Nas razões recursais, o apelante
D
.
B
.
T
. se insurge exclusivamente contra o capítulo da sentença que afastou a condenação por danos morais (id. 347193863).

Sustenta a inaplicabilidade do precedente invocado pelo juízo
a quo
, por se referir a situação ocorrida em 2019, anterior à edição das Resoluções Normativas da ANS n. 539/2022 e n. 541/2022, quando ainda havia controvérsia sobre a obrigatoriedade de cobertura de terapias multidisciplinares para pacientes com TEA.

Aduz que, com o advento da regulamentação específica, não subsiste margem para se alegar dúvida razoável na interpretação contratual, pois a cobertura constitui regra técnica obrigatória, de modo que a negativa configura ato ilícito e não mero inadimplemento contratual.

Invoca a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde enseja dano moral
in re ipsa
, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário.

Pontua que a interrupção abrupta dos tratamentos essenciais, a negativa injustificada de cobertura e a exposição do menor a risco concreto ao seu desenvolvimento configuram dano moral presumido.

Requer o provimento do recurso para condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor sugerido na petição inicial.

Por sua vez, a apelante
UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL
sustenta a ausência de comprovação do fato constitutivo do direito alegado, argumentando que não houve negativa de atendimento, mas transferência do requerente para clínica igualmente apta (id. 347193866).

Aduz que a operadora possui profissionais habilitados em sua rede, aptos a realizar as terapias previstas no rol de procedimentos da ANS.

Invoca a tese fixada pela 2a Seção do Superior Tribunal de Justiça no EREsp n. 1.886.929, segundo a qual a cobertura de tratamento não previsto no Rol da ANS é excepcional e condicionada ao preenchimento de requisitos cumulativos, dentre os quais a comprovação de eficácia à luz da medicina baseada em evidências e a existência de recomendações de órgãos técnicos de renome.

Afirma que o requerente não demonstrou a ineficácia do tratamento convencional disponível na rede credenciada, nem a necessidade do método específico em detrimento das terapias ofertadas pelo plano.

Requer a reforma da sentença para julgar totalmente improcedente a ação ou, subsidiariamente, para que o fornecimento das terapias ocorra exclusivamente em rede credenciada.

Em contrarrazões ao recurso da operadora, o apelado pugna pelo desprovimento (id. 347193869).

Não foram apresentadas contrarrazões pela operadora ao recurso do requerente.

A douta Procuradoria-Geral de Justiça opinou pelo provimento do recurso de apelação interposto pelo menor, a fim de que seja reconhecida a ocorrência de dano moral, com consequente condenação da operadora ao pagamento de indenização em valor a ser arbitrado à luz dos princípios da razoabilidade, proporcionalidade e reparação integral, e pelo desprovimento do recurso de apelação interposto pela operadora (id. 352383894).

É a síntese do necessário.

VOTO

EXMO. SR. DES. HÉLIO NISHIYAMA (RELATOR)

Egrégia Câmara de Direito Privado:

O cerne da controvérsia recursal consiste, no apelo da operadora, em verificar se a existência de clínicas parceiras com profissionais habilitados para o método DIR
Floortime
em sua rede credenciada afasta a obrigação de custeio do tratamento em prestador não credenciado; e, no apelo do menor, em determinar se a conduta da operadora configura dano moral indenizável à luz da regulamentação normativa vigente.

O recurso da operadora comporta parcial acolhimento. O recurso do menor não comporta acolhimento.

DA OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR

Os contratos de plano de saúde se sujeitam às normas do Código de Defesa do Consumidor, orientação pacificada pelo Superior Tribunal de Justiça na Súmula n. 608, bem como às disposições da Lei n. 9.656/1998, que assegura ao beneficiário a cobertura dos tratamentos para as enfermidades classificadas na CID-10, entre as quais se inclui o Transtorno do Espectro Autista (CID F84).

No que diz respeito especificamente ao tratamento multidisciplinar para portadores de TEA, a Agência Nacional de Saúde Suplementar promoveu, com a edição da Resolução Normativa n. 539/2022, uma inflexão normativa relevante.

O artigo 6o, § 4o, da referida resolução determina que a operadora deve oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de portadores de transtornos globais do desenvolvimento, categoria que engloba o TEA.

Alinhado a essa diretriz, o Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que a ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais o TEA (STJ, AgInt no REsp n. 2161153/SP, Relatora Min. Nancy Andrighi, 3a Turma, julgado em 10/02/2025).

Quanto ao local de realização do tratamento, o regime jurídico estabelece uma hierarquia clara: a obrigação primária da operadora é disponibilizar, em sua rede credenciada, profissional apto a executar o atendimento prescrito; o custeio fora da rede configura obrigação subsidiária e excepcional, que somente nasce quando há inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local, ou urgência e emergência no procedimento.

Essa hierarquia decorre do artigo 12, VI, da Lei n. 9.656/1998 e encontra respaldo na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ, AgInt no REsp n. 2136938/SP, Relator Min. Marco Aurélio Bellizze, 3a Turma, julgado em 21/10/2024).

Delineado o marco normativo aplicável, passa-se ao exame do caso concreto.

A controvérsia não diz respeito à obrigatoriedade da cobertura do tratamento multidisciplinar para TEA, ponto incontrovertido à luz da regulamentação vigente.

O que se discute é se a rede credenciada da operadora conta com profissional efetivamente apto a executar o método DIR
Floortime
indicado pela médica assistente do menor.

É fato documentado nos autos que a Clínica Reative, quando consultada pelo genitor do menor, declarou expressamente não oferecer o método DIR
Floortime
(id. 347193416).

Essa circunstância afasta a alegação da operadora quanto à suficiência daquele prestador específico.

No entanto, a operadora sustenta que as Clínicas Reative e Mundo Azul possuem profissionais habilitados para o método e apresentou certificados de capacitação das terapeutas indicadas (ids. 347193442, 347193443, 347193444, 347193445 e 347193446).

O menor, por sua vez, afirma que os certificados juntados correspondem ao nível DIR 101, descrito pelo ICDL como meramente introdutório e insuficiente para habilitar o profissional como terapeuta DIR
Floortime
, nível correspondente à certificação DIR 201.

Essa distinção é relevante, mas não resolve definitivamente a questão da aptidão.

Isso ocorre porque não há nos autos evidência científica conclusiva de que apenas profissionais com certificação DIR 201 possam executar o método de forma eficaz para pacientes com TEA, o que impede afirmar categoricamente a inaptidão da rede credenciada.

Esse entendimento foi adotado por esta 2a Câmara de Direito Privado ao julgar caso análogo envolvendo idêntica controvérsia, oportunidade em que se firmou a tese de que a operadora não está obrigada a custear tratamento em clínica não credenciada quando possui em sua rede profissionais habilitados para realizar o mesmo tratamento, ainda que com certificação diferente, por ausência de evidência científica conclusiva de que apenas profissionais com o nível superior de certificação possam realizar o tratamento de forma eficaz (TJMT, ApCiv n. 1035573-31.2025.8.11.0000, Relatora Desa. Marilsen Andrade Addario, 2a Câmara de Direito Privado, julgado em 11/02/2026).

Não obstante, o fato de a Clínica Reative não oferecer o método prescrito tem implicação prática inescapável.

Ao direcionar o beneficiário para essa clínica como primeira alternativa à Clínica Existir, a operadora não assegurou, naquele momento, a prestação do tratamento pela técnica indicada pela médica assistente.

A Clínica Mundo Azul foi mencionada apenas em sede de contestação, sem demonstração de que o genitor do menor houvesse sido previamente informado dessa opção ou de que a transição para ela tivesse sido concretamente viabilizada.

Esse quadro evidencia que a operadora não cumpriu integralmente a obrigação imposta pelo artigo 6o, § 4o, da Resolução Normativa da ANS n. 539/2022, que exige a disponibilização imediata de prestador apto para o método indicado.

Nesse contexto, a solução que melhor compatibiliza as obrigações da operadora com os limites normativos e contratuais do custeio fora da rede é reformar parcialmente a sentença para modular a obrigação imposta.

Desse modo, a operadora não está obrigada a custear o tratamento de forma incondicional na Clínica Existir, mas sim a disponibilizar em sua rede credenciada profissional efetivamente habilitado a executar o método DIR
Floortime
prescrito, respeitando os critérios de capacitação estabelecidos pelo ente regulador da metodologia.

Comprovada a inexistência ou insuficiência desse especialista na rede, aplica-se o dever de garantia previsto na Resolução Normativa ANS n. 566/2022, surgindo para a operadora a obrigação de garantir o atendimento em prestador não credenciado (STJ, AgInt no REsp n. 2113334/SC, Relator Min. Humberto Martins, 3a Turma, julgado em 09/12/2024).

O argumento da operadora sobre a invalidade do laudo médico emitido por teleconsulta não merece acolhimento.

A Resolução CFM n. 2.314/2022 reconhece a telemedicina como modalidade legítima de prática médica, condicionada à observância dos mesmos princípios éticos e técnicos da medicina presencial, sem exigir o exame físico presencial como condição de validade de todo ato médico.

A profissional que assiste o menor o acompanha desde o diagnóstico e detém histórico clínico continuado do paciente, o que afasta qualquer questionamento sobre a consistência das prescrições formuladas.

A ausência de especialização em Psiquiatria ou Neurologia igualmente não invalida a prescrição, pois o artigo 4o da Lei n. 12.842/2013 confere ao médico regularmente inscrito no Conselho Regional de Medicina a prerrogativa de realizar diagnósticos e prescrições independentemente de especialidade, desde que no exercício regular da profissão.

No que toca ao método
Jasper
, cabe distinção.

Quando praticado em ambiente clínico ou de estabelecimento de saúde, o método está abrangido pela obrigação de cobertura decorrente da Resolução Normativa da ANS n. 539/2022.

Se a aplicação pressupõe acompanhamento em ambiente domiciliar, escolar ou outros espaços de convivência externos ao contexto clínico, a cobertura não é obrigatória, pois extrapola o objeto do contrato de prestação de serviços médicos, conforme expressamente reconhecido pela ANS no Parecer Técnico n. 25.

O Superior Tribunal de Justiça firmou posição no mesmo sentido ao reconhecer que o custeio de tratamento multidisciplinar para beneficiário com TEA não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar ou domiciliar ou ao acompanhamento realizado por profissional do ensino (STJ, AREsp n. 2833886/BA, Relator Min. Moura Ribeiro, 3a Turma, julgado em 14/04/2025).

O argumento do menor sobre a importância do vínculo terapêutico já estabelecido com os profissionais da Clínica Existir merece registro, pois a literatura médica especializada reconhece sua relevância para pacientes com TEA.

A quebra abrupta desse vínculo pode, de fato, ocasionar retrocesso no desenvolvimento clínico.

Esse fundamento, porém, não é suficiente para impor à operadora o custeio permanente e incondicional em prestador fora da rede, pois transformaria a escolha do beneficiário por determinado prestador em obrigação definitiva do plano, em desconformidade com o artigo 12, VI, da Lei n. 9.656/1998.

A tutela adequada do vínculo terapêutico opera por via diversa, ou seja, pela exigência de que a operadora demonstre a efetiva disponibilidade de profissional habilitado na rede credenciada antes de qualquer remanejamento, o que, como visto, não ocorreu adequadamente no caso concreto.

DOS DANOS MORAIS

O reconhecimento do dano moral decorrente de conduta de operadora de plano de saúde pressupõe, em regra, que a recusa seja inequivocamente ilícita e cause agravamento concreto do abalo psicológico e da angústia do beneficiário, que ultrapasse o mero inadimplemento contratual.

A jurisprudência deste Egrégio Tribunal distingue entre a recusa fundada em controvérsia razoável sobre o escopo da obrigação contratual, que não configura ato ilícito indenizável, e a negativa abusiva e arbitrária de tratamento essencial, que agrava a situação de saúde do beneficiário e caracteriza o dano moral (TJMT, ApCiv n. 1057408-25.2020.8.11.0041, Relatora Desa. Marilsen Andrade Addario, 2a Câmara de Direito Privado, julgado em 25/03/2026).

O menor argumenta que, após a edição das Resoluções Normativas da ANS n. 539 e 541/2022, qualquer limitação à cobertura de terapias para TEA constitui ato ilícito inequívoco, o que afastaria a possibilidade de se cogitar dúvida razoável na interpretação contratual.

O fundamento é pertinente no que respeita à obrigatoriedade da cobertura das terapias em si, questão incontrovertida no presente processo.

O que os autos revelam, porém, é que a operadora nunca negou a cobertura do tratamento multidisciplinar para TEA: o que houve foi o redirecionamento do beneficiário para a rede credenciada, com sustentação de que os profissionais indicados seriam aptos para o método prescrito.

Essa conduta não se enquadra no modelo típico da recusa abusiva e arbitrária de cobertura de tratamento essencial.

No caso, a operadora reconheceu a obrigação de cobertura e indicou prestadores em sua rede, posição que, ainda que parcialmente inadequada no momento inicial, não traduz a negativa definitiva e injustificável que a jurisprudência associa ao dano moral
in re ipsa
.

A controvérsia sobre a suficiência técnica da certificação DIR 101 frente à DIR 201 é matéria genuinamente disputada, sobre a qual não há consenso científico conclusivo. Quando há discussão legítima sobre a suficiência da rede credenciada, não se configura, de forma automática, o dano moral.

Acresce que o menor obteve tutela de urgência logo no início do processo e permaneceu em tratamento na Clínica Existir ao longo de toda a demanda judicial.

A interrupção efetiva das terapias, cujo potencial de causar retrocesso clínico concreto e agravamento do abalo emocional da família poderia sustentar a pretensão indenizatória, não chegou a se concretizar.

Nesse cenário, o afastamento dos danos morais, mantido pela sentença recorrida, está em harmonia com as circunstâncias dos autos.

DISPOSITIVO

Ante o exposto, em dissonância com o parecer da Procuradoria-Geral de Justiça,
CONHEÇO
e
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso de apelação interposto por
CENTRAL NACIONAL UNIMED
–
COOPERATIVA CENTRAL
e
CONHEÇO
e
NEGO PROVIMENTO
ao recurso de apelação interposto pelo menor
D
.
B
.
T
., representado por seu genitor,
FÁBIO JÚNIOR TOMAZ
, para reformar parcialmente a sentença recorrida e estabelecer que:
(i)
a obrigação da operadora consiste em disponibilizar em sua rede credenciada profissional efetivamente habilitado a executar o método DIR
Floortime
indicado pela médica assistente, respeitando os critérios de capacitação estabelecidos pelo ente regulador da metodologia;
(ii)
na hipótese de inexistência ou insuficiência comprovada de profissional na rede credenciada, fica assegurado ao menor o custeio do tratamento em prestador não credenciado, conforme a Resolução Normativa da ANS n. 566/2022; e
(iii)
a cobertura do método
Jasper
se restringe ao atendimento realizado em ambiente clínico ou estabelecimento de saúde, sem alcançar o acompanhamento em ambiente domiciliar, escolar ou outros espaços de convivência externos ao contexto clínico, e mantida , nos demais aspectos, a sentença recorrida.

Redistribuo os ônus de sucumbência nos termos do artigo 86,
caput
, do Código de Processo Civil, de modo que os honorários advocatícios, anteriormente fixados em 10% sobre o valor atualizado da causa, são devidos na proporção de 70% pela parte requerida e 30% pela parte requerente, vedada a compensação (artigo 85, § 14, do Código de Processo Civil), mantida suspensa a exigibilidade da parcela devida pela parte autora em razão do benefício da gratuidade da justiça (artigo 98, § 3o, do Código de Processo Civil).

Deixo de majorar os honorários advocatícios em sede recursal, pois o recurso da operadora foi parcialmente provido (Tema n. 1.059 do STJ) e o recurso interposto pelo vencedor para ampliar a condenação, quando desprovido, não implica honorários recursais para a parte contrária (EDcl no AgInt nos EDcl nos EREsp n. 1.625.812/MS).

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/04/2026