Tribunal: TJMT
Processo: 1032315-46.2021.8.11.0002
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-05-06
Data de publicação: 2026-05-13

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. REDE CREDENCIADA E REEMBOLSO. DANOS MORAIS AFASTADOS. DANOS MATERIAIS MANTIDOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedentes os pedidos para determinar o custeio integral de tratamento multidisciplinar de paciente com TEA, inclusive com manutenção dos profissionais assistentes, bem como condenar a operadora ao pagamento de danos morais e materiais.
II. Questão em discussão
2. Há duas questões em discussão: (i) saber se é devido o custeio integral de terapias multidisciplinares, inclusive fora da rede credenciada e com manutenção da equipe terapêutica; (ii) saber se a negativa administrativa enseja condenação em danos morais e materiais.
III. Razões de decidir
3. Os contratos de plano de saúde submetem-se ao Código de Defesa do Consumidor, devendo suas cláusulas ser interpretadas de forma mais favorável ao beneficiário, sendo abusiva a negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar prescrito para paciente com TEA.
4. As Resoluções Normativas da ANS e a jurisprudência do STJ asseguram cobertura ampla e ilimitada das terapias indicadas, não cabendo limitação de método ou frequência.
5. O custeio fora da rede credenciada possui caráter excepcional, admitido quando não demonstrada a efetiva disponibilização de rede apta, impondo-se, contudo, a limitação do reembolso aos valores contratuais conforme tabela praticada pela Operadora.
6. A manutenção do tratamento com a equipe já estabelecida revela-se adequada diante do risco de prejuízo ao paciente.
7. A negativa de cobertura fundada em interpretação contratual, desacompanhada de agravamento concreto ou violação a direitos da personalidade, não configura, por si só, dano moral indenizável.
8. Os danos materiais são devidos diante da comprovação das despesas suportadas pelo beneficiário em razão da ausência de cobertura adequada.
9. A atualização do débito deve observar os parâmetros da Lei n. 14.905/2024, com incidência da taxa Selic, observada a vedação à dupla contagem de correção monetária.
IV. Dispositivo e tese
10. Recurso parcialmente provido.
Tese de julgamento: “1. É obrigatória a cobertura de tratamento multidisciplinar para paciente com TEA, conforme prescrição médica, vedada a limitação de método ou frequência. 2. O custeio fora da rede credenciada é excepcional, devendo o reembolso observar os limites contratuais. 3. A negativa de cobertura baseada em interpretação contratual não gera, por si só, dano moral indenizável. 4. São devidos danos materiais quando comprovadas despesas decorrentes da ausência de cobertura.”
Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 6o e 47; Lei n. 9.656/98, art. 12, VI; CC, arts. 186 e 927; Lei n. 14.905/2024.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, REsp 2.043.003/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 21/03/2023; STJ, Súmula 43.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1032315-46.2021.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Cláusulas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de insumos, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). HELIO NISHIYAMA, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]
Parte(s):

[D. F. F. - CPF: 100.903.051-59 (APELADO), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO), ANA CLAUDIA FERRAREZ - CPF: 620.927.901-53 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY registrado(a) civilmente como JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), ANA CLAUDIA FERRAREZ - CPF: 620.927.901-53 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNÂNIME.
E M E N T A

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. REDE CREDENCIADA E REEMBOLSO. DANOS MORAIS AFASTADOS. DANOS MATERIAIS MANTIDOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

1.

Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedentes os pedidos para determinar o custeio integral de tratamento multidisciplinar de paciente com TEA, inclusive com manutenção dos profissionais assistentes, bem como condenar a operadora ao pagamento de danos morais e materiais.

II. Questão em discussão
2. Há duas questões em discussão: (i) saber se é devido o custeio integral de terapias multidisciplinares, inclusive fora da rede credenciada e com manutenção da equipe terapêutica; (ii) saber se a negativa administrativa enseja condenação em danos morais e materiais.

III. Razões de decidir
3. Os contratos de plano de saúde submetem-se ao Código de Defesa do Consumidor, devendo suas cláusulas ser interpretadas de forma mais favorável ao beneficiário, sendo abusiva a negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar prescrito para paciente com TEA.
4. As Resoluções Normativas da ANS e a jurisprudência do STJ asseguram cobertura ampla e ilimitada das terapias indicadas, não cabendo limitação de método ou frequência.
5.
O custeio fora da rede credenciada possui caráter excepcional, admitido quando não demonstrada a efetiva disponibilização de rede apta, impondo-se, contudo, a limitação do reembolso aos valores contratuais conforme tabela praticada pela Operadora.
6. A manutenção do tratamento com a equipe já estabelecida revela-se adequada diante do risco de prejuízo ao paciente.
7.
A negativa de cobertura fundada em interpretação contratual, desacompanhada de agravamento concreto ou violação a direitos da personalidade, não configura, por si só, dano moral indenizável.
8.
Os danos materiais são devidos diante da comprovação das despesas suportadas pelo beneficiário em razão da ausência de cobertura adequada.
9. A atualização do débito deve observar os parâmetros da Lei n. 14.905/2024, com incidência da taxa Selic, observada a vedação à dupla contagem de correção monetária.

IV. Dispositivo e tese
10. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:
“1. É obrigatória a cobertura de tratamento multidisciplinar para paciente com TEA, conforme prescrição médica, vedada a limitação de método ou frequência. 2. O custeio fora da rede credenciada é excepcional, devendo o reembolso observar os limites contratuais. 3. A negativa de cobertura baseada em interpretação contratual não gera, por si só, dano moral indenizável. 4. São devidos danos materiais quando comprovadas despesas decorrentes da ausência de cobertura.”

Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 6o e 47; Lei n. 9.656/98, art. 12, VI; CC, arts. 186 e 927; Lei n. 14.905/2024.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, REsp 2.043.003/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 21/03/2023; STJ, Súmula 43.

R E L A T Ó R I O

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL N.
1032315-46-2021

APELANTE:
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO:
D F F REPRESENTADO POR SUA GENITORA ANA CLAUDIA FERRAREZ SANTOS

RELATÓRIO

Trata-se de Apelação Cível interposta pela Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, em face da sentença proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT, que julgou procedente a Ação Declaratória de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos Morais e Materiais com Pedido de Tutela Provisória de Urgência para determinar que
a ré, Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico autorize e custeie, de forma integral e contínua, todos os tratamentos multidisciplinares prescritos ao autor Davi Ferrarez Frata, incluindo as terapias com os métodos ABA, BOBATH e Integração Sensorial, com a carga horária e na frequência indicadas pelos médicos assistentes, devendo ser mantido o atendimento com os profissionais que atualmente o acompanham, em razão do vínculo
terapêutico estabelecido, limitando-se a coparticipação mensal ao valor máximo correspondente a 2 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano
, permitindo-se a cobrança do saldo excedente em faturas subsequentes, sempre respeitando o mesmo limite mensal, até a integral quitação, nos termos do artigo 2o, VII, da Resolução CONSU no 8 e precedente do TJMT (Apelação Cível no 1027952-93.2021.8.11.0041); declarar a nulidade de qualquer cláusula contratual que exclua ou limite a cobertura para os tratamentos prescritos, por serem manifestamente abusivas, condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a ser corrigido monetariamente pelo INPC a partir da data desta sentença (Súmula 362/STJ) e acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a contar da citação, condenar de R$ 16.180,00 (dezesseis mil, cento e oitenta reais), referente aos valores comprovadamente despendidos pela parte autora, a ser corrigido monetariamente pelo INPC desde a data de cada desembolso e acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a contar da citação. Determinar que para os tratamentos futuros realizados fora da rede credenciada,
o custeio pela ré se limitará aos valores de sua tabela de reembolso (Tabela do Sistema Nacional Unimed), devendo a parte autora arcar com a eventual diferença. Condenou ainda
, ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios de sucumbência, que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor total da condenação, nos termos do artigo 85, § 2o, do Código de Processo Civil.

Nas razões recursais a Apelante afirma que o Apelado ajuizou a demanda na qual, alega que
foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - TEA – (CID 10 F.84), demandando acompanhamento multidisciplinar consistente em Psicologia ABA (20h semanais), Fonoaudiologia Bobath (2 sessões semanais – 1h cada), Terapia Ocupacional com Integração Sensorial/Ayres (2 sessões semanais – 1h cada) e Fisioterapia Bobath (2 sessões semanais - 2h cada) e que solicitou administrativamente o fornecimento das terapias, mas que recebeu negativa por ausência de previsão no rol à época vigente.

Suscita que em Dezembro de 2023, recebeu um comunicado afirmando que seria realizada a transição do seu atendimento para a rede própria da Unimed Cuiabá, na Unidade Multidisciplinar de Terapias Especiais, em até 30 (trinta) dias e que os serviços prestados pelo Prisma Clínica do Desenvolvimento. não mais serão custeados. Finaliza arguindo que o prosseguimento do tratamento com os profissionais que já o acompanham é mais proveitoso para o progresso de sua reabilitação, visto o vínculo terapêutico.

Sustenta a Apelante que no caso
não há qualquer embasamento legal e/ou científico que enseje a realização das terapias com os mesmos profissionais, uma vez que não haverá ruptura abrupta do suposto “vínculo terapêutico.

Alega que a decisão condenou a Apelante ao custeio integral e ininterrupto das terapias na clínica particular indicada pelo autor, ignorando a suficiência da rede credenciada e a ausência de prova técnica sobre a necessidade de concentração do tratamento em uma única estrutura física, bem como a jurisprudência pátria que afasta expressamente o custeio integral de tratamento realizado fora da rede credenciada.

Ressalta que
o Código de Defesa do Consumidor tem proporcionado às relações de consumo, disciplinando conflitos até então com pouco amparo em nosso ordenamento jurídico, no entanto,

no caso dos planos de seguros privados de assistência à saúde, existe norma específica, qual seja, a Lei 9.656 de 03 de junho de 1998, que estabelece as diretrizes, os direitos e os deveres dos consumidores e das Operadoras, sendo que
o CDC, deve ser aplicado subsidiariamente
nas relações de consumo entre as mantenedoras dos planos de saúde e seus usuário.

Sustenta que no
decisum
recorrido, foi determinado o custeio com os profissionais e nas clínicas indicadas pela parte autora, aduzindo que “conforme laudo médico acostado aos autos, a manutenção dos profissionais que já acompanham o menor é crucial para o sucesso do tratamento, sendo que a interrupção ou a troca abrupta da equipe poderia acarretar prejuízos irreparáveis ao seu desenvolvimento no entanto, como comprovado, a troca de prestadores não será realizada de for abrupta visto que seria garantida a migração gradativa pelo prazo de 30 dias

Alega que c
omprovou a capacidade técnica e funcional da clínica indicada, bem como que a migração seria realizada de forma paulatina, garantindo a adaptação da parte Embargada, enquanto que o Embargado se limitou a aduzir de forma genérica e infundada que haveria alguma irregularidade na conduta da Embargante e, acabou sendo beneficiada pelo Juízo apesar da completa ausência de qualquer justificativa que explique a necessidade de manutenção do tratamento com o profissional, e a contraindicação da migração do tratamento determinando seu custeio sem ao menos visualizar os documentos comprobatórios produzidos nos autos, bem como decisão anterior do Tribunal, acrescentando que

o

Juízo utilizou-se de mera recomendação sem qualquer fundamento médico-científico para determinar a manutenção dos profissionais quando, em realidade, foi comprovado que não há prejuízo na migração gradativa do tratamento para a rede credenciada.

Afirma que há disponibilidade de tratamento na rede credenciada ao plano de saúde contratado havendo cobertura contratual para terapias disponíveis na rede credenciada da operadora, asseverando a limitação das obrigações do Plano à Rede Credenciada.

Alega que
o tratamento pode e deve ser fornecido dentro da rede credenciada da Apelante
que atualmente conta com ampla instrumentalização para atendimento de portadores de Transtorno do Espectro Autista pelos métodos especiais, sendo que não pode a Recorrente ser responsabilizada pelo pagamento integral de tratamentos que poderiam ter sido realizados em sua rede credenciada.

Ressalta que
as obrigações da Recorrente se limitam ao fornecimento de profissionais habilitados para o tratamento dentro de sua rede credenciada, não sendo sua obrigação custear tratamento realizado com profissionais da escolha do paciente fora da rede, sem justificativa para tanto.

Sustenta que os valores a serem assumido por tratamento realizado fora da rede credenciada limita-se à tabela praticada pela Operadora de \Plano de Saúde não havendo possibilidade de custeio integral.

Alega que
a parte Recorrida pleiteia a

condenação da Recorrente ao pagamento de indenização pelos danos materiais
, no valor de R$ 16.180,00 (dezesseis mil cento e oitenta reais) referente ao reembolso dos valores gastos com o tratamento multidisciplinar do Autor, contudo,

diante da ausência de descumprimento contratual ou ato ilícito pela Unimed Cuiabá que consubstancie pratica de ato ilícito,
inexiste o dever de indenizar,
razão pela qual, o pedido de fixação de indenização por danos materiais se reputa absolutamente descabido.

Sustenta que conforme artigos

186, 187 e 927 do Código Civil, deduz-se que deve responder pelos danos somente aquele que comete um ato ilícito sendo que comete ato ilícito aquele que, por ação ou omissão, viola o direito de outrem ou exerce seu direito de forma manifestamente excessiva o que não é o caso.

Assevera
ausência de dano moral
indenizável, acrescentando que
agiu em regular exercício de direito, de acordo com os limites contratuais estabelecidos e convencionados pelas partes e em estrita observância à legislação que rege a matéria, não havendo que se falar em prática de ato ilícito indenizável, acrescentando que o valor da indenização é excessivo.

Verbera que no que concerne a taxa de juros aplicada, sobreveio a edição da Lei n. 14.905/2024, alterando a Lei n. 10.406/2002, para dispor acerca da atualização monetária e juros. Finalmente,
pugna pelo provimento do recurso e reforma da sentença recorrida.

Nas
contrarrazões
o Apelado refuta a tese recursal, argumentando que há necessidade urgência de iniciar a terapia, sendo que no caso a Recorrente negou tratamento por questões econômicas.

Ressalta que não pode ocorrer a limitação do reembolso, e que no caso é devido o dano material e moral pleiteados. Pugna pelo desprovimento do recurso.

A
Procuradoria Geral de Justiça
emitiu parecer pelo
desprovimento do recurso.

É o relatório

Cuiabá, data do sistema

Desa Maria Helena G. Póvoas,

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

Conforme visto, trata-se de Apelação Cível interposta pela Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico em face da sentença que julgou procedentes os pedidos constantes da Ação ajuizada pelo Apelado para que a Apelante

autorize e custeie, de forma integral e contínua, todos os tratamentos multidisciplinares prescritos ao autor Davi Ferrarez Frata incluindo as terapias com os métodos ABA, BOBATH e Integração Sensorial, com a carga horária e na frequência indicadas pelos médicos assistentes, devendo ser mantido o atendimento com os profissionais que atualmente o acompanham, em razão do vínculo
terapêutico estabelecido, limitando-se a coparticipação mensal ao valor máximo correspondente a 2 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano
.

Determinou que para os tratamentos futuros realizados fora da rede credenciada, o custeio pela ré se limitará aos valores de sua tabela de reembolso
(Tabela do Sistema Nacional Unimed), devendo a parte autora arcar com a eventual diferença.

A Apelante assevera que o tratamento deve ocorrer na rede credenciada e que possui profissionais habilitados para atendimento em relação as terapias indicadas para o Apelado, sendo que o Juízo determinou o tratamento fora da rede sem analisar que não haveria mudança abrupta para o Recorrido.

A controvérsia recursal consiste em verificar a possibilidade de custeio integral das terapias multiprofissionais realizadas com profissionais não credenciados, (fora da rede credenciada),

bem como a possibilidade de condenação em danos morais e materiais.

Necessário ressaltar que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, conforme estabelecido pela Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, vejamos:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”

Aplicando-se ao caso concreto, o artigo 47 do CDC, que determina que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor.

No caso, os autos versam sobre obrigação de fazer para cobertura de tratamento multidisciplinar, de forma integral, ao paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Acerca da questão
a Agência Nacional de Saúde por meio da Resolução Normativa no 539, de 23 de junho de 2022, reconheceu a obrigatoriedade da cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme Classificação Internacional de Doenças.

Vejamos:

“Art. 1o A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2o O item sessão com fonoaudiólogo, do Anexo II da Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3o O art. 6o, da RN no 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4o, com a seguinte redação:

"Art. 6o (...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Art. 4o Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (ans">www.gov.br/ans).

Art. 5o Esta Resolução entra em vigor no dia 1o de julho de 2022.”

Dessa forma, a Normativa regulamentou que as sessões de fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e fisioterapia devem ser fornecidas de forma integral e ilimitada.

Cumpre anotar que
em abril de 2023, o Superior Tribunal de Justiça firmou a tese de que o tratamento multidisciplinar de autismo deve ser coberto de maneira ampla pelo plano de saúde, conforme REsp n. 2.043.003/SP, de relatoria da Ministra Nancy Andrighi, assim ementado:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NATUREZA TAXATIVA, EM REGRA, DO ROL DA ANS. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MUSICOTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. REEMBOLSO INTEGRAL. EXCEPCIONALIDADE. (...) 4. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 5. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais se inclui o transtorno do espectro autista, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado. 6(...) (REsp n. 2.043.003/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 21/3/2023, DJe de 23/3/2023).

Portanto, o aresto pacificou a questão em relação aos portadores de Transtorno do Espectro Autista, reconhecendo a amplitude dos tratamentos multidisciplinares a serem ofertados.

Assim,
uma vez que fora comprovada a relação contratual entre o Apelante e a Apelada, tal como o diagnóstico do paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA), gera ao plano de saúde a obrigação do fornecimento do tratamento indicado pelo médico que lhe acompanha.

Cumpre anotar por outro lado que o tratamento fora da rede credenciada é uma medida excepcional, tendo pertinência quando a Operadora não tenha profissionais habilitados em sua rede quando deverá

deverá custeá-los através do seu ressarcimento.

No caso a Apelante afirma que possui profissionais habilitados e capacitados em sua rede credenciada, valendo ressaltar que para que o beneficiário do plano de saúde faça jus ao reembolso, é imprescindível a comprovação de que a situação configurava urgência ou emergência, bem como a demonstração da impossibilidade de utilização da rede conveniada, seja por indisponibilidade do tratamento ou procedimento nos hospitais credenciados, ausência de profissionais habilitados ou recusa de atendimento pela rede assistencial.

No caso dos autos, a ora Apelante apesar de afirmar que possui profissionais na rede credenciada o Apelado opta por prosseguir com o tratamento na clinica que já o acompanha diante da possibilidade de que a mudança abrupta possa ocasionar danos ao Autor.

Em tal hipótese
o reembolso no caso das despesas em clínica particular
,
deve observar os limites da tabela contratual estabelecida no plano de saúde
, resguardando-se a segurança jurídica e a proporcionalidade na cobertura assistencial, não havendo razões para reforma da sentença quanto a esse ponto, senão vejamos o entendimento jurisprudencial:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE TRATAMENTO DE SAÚDE MULTIDISCIPLINAR À CRIANÇA AUTISTA – LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES E HORAS – IMPOSSIBILIDADE – ABUSO DE DIREITO – RESOLUÇÕES NORMATIVAS N. 469/2021 E N. 539/2022 – POSSIBILIDADE DE EXCLUSÃO APENAS DE ACOMPANHANTE TERAPEUTICO NA ESCOLA/CASA E LUGARES SOCIAIS DIARIAMENTE JÁ QUE FOGE À OBRIGAÇÃO CONTRATUAL – LOCAL DE TRATAMENTO – CUSTEIO INTEGRAL EM REDE CREDENCIADA E FORA DA REDE CREDENCIADA DEVE SER OBSERBADO O REEMBOLSO CONFORME OS LIMITES DA TABELA PRATICADA PELA OPERADORA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

É pacífico que para o tratamento de Autismo não há mais limitação do número de sessões para psicoterapia (incluindo ABA), fonoterapia (transtorno de linguagem e outras especialidades), fisioterapia e terapia ocupacional (clínica, atividades da vida diária e/ou integração sensorial), conforme reconhecido expressamente pela ANS nas Resoluções Normativas n. 469/2021 e n. 539/2022.

A limitação da carga horária ou fornecimento de tratamento com redução da carga horária indicada no tratamento do autismo, caracteriza conduta manifestamente abusiva da Operadora de Plano de Saúde, assim, deve fornecer o tratamento indicado sem redução ou limitação de carga horária em relação ao Agravante, inclusive, na clinica credenciada da Rede da Agravada onde já está sendo realizado o referido tratamento.

O tratamento deve ocorrer o custeio integral em rede credenciada e em caso de ocorrer em clinica de escolha do Autor deve ser realizado o reembolso nos limites da tabela praticada pela Agravante.

(N.U 1012468-25.2025.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 18/06/2025, Publicado no DJE 25/06/2025).

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM SEDE DE RECURSOS DE AGRAVO INTERNO EM SEDE DE PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO EM APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS – SENTENÇA QUE JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTES OS PEDIDOS INICIAIS – MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR EM CLÍNICA FORA DA REDE CREDENCIADA – OFERECIMENTO PELA COOPERATIVA DE CLÍNICA ESPECIALIZADA PARA O TRATAMENTO NECESSÁRIO – CRIANÇA PORTADORA DE AUTISMO – NECESSIDADE DE CONTINUAÇÃO DO TRATAMENTO COM A MESMA EQUIPE DURANTE O PERÍODO DE TRANSIÇÃO – RISCO DE PREJUÍZO – VÍNCULO JÁ ESTABELECIDO – PAGAMENTO/REEMBOLSO DE DESPESAS LIMITADO AOS PREÇOS DE TABELA EFETIVAMENTE CONTRATADOS COM A OPERADORA DE SAÚDE – PREVISÃO LEGAL DO ART. 12, VI, DA LEI 9.656/98 – PRECEDENTES DO STJ – OMISSÃO, CONTRADIÇÃO, OBSCURIDADE OU ERRO MATERIAL – VÍCIOS INEXISTENTES – REDISCUSSÃO DA MATÉRIA – IMPOSSIBILIDADE – AUSÊNCIA DOS REQUISITOS DO ART. 1.022 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – EMBARGOS REJEITADOS.

Na forma do artigo 1.022 do CPC, os embargos de declaração são viáveis quando presente omissão, obscuridade, contradição ou erro material na decisão recorrida, circunstâncias não evidenciadas no caso.

(N.U 1028000-73.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/03/2025, Publicado no DJE 11/03/2025).

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. ROL DA ANS. LIMITAÇÃO CONTRATUAL. DANO MORAL. REEMBOLSO FORA DA REDE. HONORÁRIOS. PARCIAL PROVIMENTO.

I. Caso em exame

Apelação cível interposta contra sentença proferida em ação declaratória de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, ajuizada por menor representada por sua genitora, visando o custeio de tratamento multidisciplinar para Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme prescrição médica. A sentença de primeiro grau julgou procedentes os pedidos, determinando o fornecimento do tratamento e fixando indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00, além da condenação ao pagamento de custas e honorários advocatícios sobre o valor da causa.

II. Questão em discussão

Há quatro questões em discussão: (i) definir se é devida a cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento multidisciplinar prescrito para criança com TEA, mesmo que fora do rol da ANS; (ii) determinar se é abusiva a recusa de custeio de sessões em ambiente escolar ou domiciliar; (iii) estabelecer se há dano moral indenizável decorrente da negativa de cobertura; (iv) definir se os honorários advocatícios devem incidir sobre o valor da causa ou da condenação.

III. Razões de decidir

1. O pedido de efeito suspensivo à apelação deve ser formulado em petição autônoma, nos termos do art. 1.012, § 3o, do CPC, sendo incabível sua apreciação quando apresentado no corpo do recurso.

2. As operadoras de planos de saúde estão sujeitas às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 469 do STJ, não prevalecendo a exclusividade da Lei no 9.656/98.

3. A negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar prescrito por médico para paciente com TEA é abusiva, sendo irrelevante sua ausência no rol da ANS, conforme entendimento do STJ e Resolução Normativa ANS no 539/2022.

4. A operadora de plano de saúde não pode limitar a técnica terapêutica indicada nem restringir o ambiente de atendimento, salvo quando este não possuir natureza médica, como o ambiente escolar, hipótese em que o custeio extrapola os limites contratuais.

5.
O reembolso integral do tratamento fora da rede é devido quando a operadora não indica prestador apto dentro da rede credenciada, nos termos da jurisprudência do STJ.

6. A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial, especialmente em relação a criança com diagnóstico de autismo, configura violação a direitos fundamentais e gera dano moral indenizável.

7. O valor fixado a título de danos morais (R$ 8.000,00), mostra-se proporcional e razoável, atendendo aos critérios de reparação e prevenção.

8. Os honorários advocatícios devem ser fixados sobre o valor da condenação, conforme art. 85, § 2o, do CPC, e não sobre o valor da causa.

IV. Dispositivo e tese

Recurso de apelação parcialmente provido.

Tese de julgamento:

1. É abusiva a negativa de cobertura por plano de saúde de tratamento multidisciplinar prescrito por médico para criança com TEA, ainda que os métodos indicados não constem do rol da ANS.

2. O plano de saúde não está obrigado a custear tratamento realizado exclusivamente em ambiente escolar ou domiciliar, por não se tratar de ambiente médico.

3. A recusa indevida de cobertura de tratamento médico prescrito configura dano moral indenizável.

4. Os honorários de sucumbência devem incidir sobre o valor da condenação, e não sobre o valor da causa.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6o; CDC, arts. 3o e 6o; CPC, arts. 85, § 2o, e 1.012, § 3o; Lei no 9.656/98, art. 12, VI; RN ANS no 465/2021 e no 539/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.889.704/SP; STJ, AgInt no REsp 2.024.908/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 13.2.2023; STJ, REsp 1990471/DF, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 11.04.2023; STJ, AgInt no AREsp 1970665/RJ, Rel. Min. Raul Araújo, j. 17.04.2023; TJMT, Apelação Cível 1026881-76.2021.8.11.0002, Rel. Des. Sebastião Barbosa Farias, j. 18.06.2024.

(N.U 1004152-39.2024.8.11.0006, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARCOS REGENOLD FERNANDES, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/05/2025, Publicado no DJE 02/06/2025).

No tocante aos
danos morais
,

resta esclarecer nas hipóteses em que a operadora do plano de saúde recusa o fornecimento do tratamento,
a mera interpretação contratual não gera ato ilícito passível de indenização por danos morais.

Isso porque, a negativa de cobertura com base na interpretação do contrato se revela justificável, conforme entendimento consolidado por essa Colenda Câmara, sobretudo quando,
in casu
, não há comprovação de um agravamento na condição do Apelado não estando comprovado o dano moral pleiteado, sendo nesse sentido o seguinte entendimento jurisprudencial:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – Ação de Obrigação de Fazer – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – DESCUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL – EMERGÊNCIA GESTACIONAL E NEONATAL – ART. 35-C DA LEI No 9.656/98 – DANO MORAL – NÃO OCORRÊNCIA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Em relação à negativa de cobertura, a jurisprudência e a legislação aplicáveis (Lei no 9.656/98, art. 35-C e art. 12, inciso V, alínea “c”) são claras ao afirmar que os prazos de carência não se aplicam em situações de urgência e emergência, como no caso em análise, caracterizado por complicações gestacionais e necessidade de internação neonatal em UTI.

2. Não cabe à operadora de plano de saúde discutir a carência em situações de urgência, devendo fornecer o atendimento médico imediato, conforme determinado pela legislação consumerista, que se aplica às relações de plano de saúde.

3. A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).

5. Recurso parcialmente provido.-

(N.U 1006748-88.2024.8.11.0040, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/04/2025, Publicado no DJE 22/04/2025).

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO ORDINÁRIA – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - HOME CARE – RECUSA INJUSTIFICADA – TRATAMENTO INDICADO POR PROFISISONAL MÉDICO RESPONSÁVEL – COBERTURA DEVIDA – PRESERVAÇÃO DO BEM MAIOR (VIDA) - DANO MORAL – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, na espécie, incide o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

2. O serviço de Home Care (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde. Na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão deve ser feita da forma mais favorável ao consumidor. (STJ, AgInt no AgInt no AREsp 1813690/RJ).

3. A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).-

(N.U 1018736-40.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/02/2025, Publicado no DJE 11/02/2025)
(destaquei).

Ademais, é cediço que o descumprimento contratual, em que pese seja desgastante para o consumidor, não tem o condão, por si só, de violar a honra, a dignidade ou a intimidade da Autora/Apelada, não ultrapassando o mero dissabor do cotidiano.

Com relação ao dano material,
verifica-se que a Apelante foi condenada ao ressarcimento do valor correspondente a
R$ 16.180,00 (dezesseis mil, cento e oitenta reais), cujo valor foi despendido pelo Autor conforme comprovado nos autos.

Cumpre anotar que embora a Apelante tenha argumentado a ausência de ato ilícito a ensejar referida condenação, no entanto, conforme se verifica o montante é referente as despesas realizadas pelo Autor diante da ausência de fornecimento do tratamento pela demandada na forma indicada

pelo médico assistente, de modo que nesse contexto, não há falar em ausência do dever de indenizar.

Com relação a incidência de juros e correção monetária deve observar as regras constantes a Lei
14.905/2024, que alterou a Lei n. 10.406/2002, dispondo acerca da atualização monetária e juros.

Dessa forma sobre referido montante deve ocorrer juros de mora desde a citação aplicando-se a Taxa Selic
, desde a citação mas deduzido o IPCA (para evitar dupla contagem, já que a Selic engloba inflação) e a correção monetária (IPCA)

a partir do efetivo prejuízo, conforme entendimento da Súmula 43 do STJ.

Assim, sobre os danos materiais
(valores a serem restituídos), devem se corrigidos de juros de mora e correção monetária aplicando-se a taxa Selic até a vigência da Lei
14.905/2024,
e após a sua vigência a (Taxa Selic-IPCA).

Diante dessas considerações
dou provimento parcial ao recurso

apenas para
afastar a condenação a título de danos morais,
bem como determinar que a atualização do valor referente ao dano material deve observar as determinação da Lei
14.905/2024, mantendo-se no mais a sentença recorrida em seus termos.

É o voto

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/05/2026