Tribunal: TJMT
Processo: 1025684-95.2023.8.11.0041
Órgão julgador: ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-04-29
Data de publicação: 2026-05-04

Ementa:
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. SISTEMA UNIMED. SUSPENSÃO DE ATENDIMENTO POR INADIMPLÊNCIA ENTRE COOPERATIVAS. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. REEMBOLSO DE DESPESAS. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. PROVIMENTO PARCIAL.
I. Caso em exame
Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedentes os pedidos de ressarcimento de consulta médica, restituição de mensalidade e indenização por danos morais, em razão de suspensão de atendimento a beneficiária de plano de saúde em sistema de intercâmbio, compelida a custear consulta pediátrica para filha menor.
II. Questão em discussão
2. Há três questões em discussão: (i) saber se restou configurada falha na prestação do serviço diante da suspensão de atendimentos por inadimplência entre cooperativas do sistema Unimed; (ii) saber se é devido o reembolso da consulta particular e a restituição da mensalidade; (iii) saber se a situação enseja indenização por dano moral.
III. Razões de decidir
3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, impondo responsabilidade objetiva e solidária entre cooperativas integrantes do mesmo sistema, à luz da teoria da aparência.
4. Comprovada documentalmente a suspensão pública do atendimento por inadimplência da operadora de origem, revela-se indevida a exigência de negativa formal individual, configurando falha na prestação do serviço.
5. O reembolso da consulta particular é medida que se impõe, porquanto a beneficiária foi compelida a custear atendimento essencial diante da indisponibilidade da rede credenciada.
6. Indevida a restituição da mensalidade, pois o serviço permaneceu disponível durante a maior parte do período contratado.
7. O dano moral não se configura na hipótese, por se tratar de consulta de rotina, sem demonstração de urgência ou agravamento do estado de saúde, caracterizando mero inadimplemento contratual desprovido de repercussão extrapatrimonial relevante.
IV. Dispositivo e tese
8. Recurso parcialmente provido.
Tese de julgamento: "1. A suspensão de atendimento por inadimplência entre cooperativas de plano de saúde caracteriza falha na prestação do serviço e enseja o dever de reembolso de despesas médicas suportadas pelo consumidor. 2. O mero inadimplemento contratual, desacompanhado de situação de urgência ou agravamento da saúde, não gera dano moral indenizável."
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, XXXV; CDC, arts. 6o, VI, e 14.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no AREsp 1.944.194/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 27/06/2022.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1025684-95.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Efeitos, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[JULIA AVELAR ANGELIM - CPF: 014.620.741-62 (APELANTE), ANTONIO GOMES DE ALMEIDA NETO - CPF: 022.122.411-43 (ADVOGADO), UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA - CNPJ: 42.163.881/0001-01 (APELADO), MARINA ALVES MANDETTA - CPF: 044.597.361-79 (ADVOGADO), BRUNA APARECIDA RONDELLI DAVIMERCATI - CPF: 342.524.688-76 (ADVOGADO), JULIANA ARCANJO DOS SANTOS - CPF: 392.238.048-41 (ADVOGADO), EDUARDO LOPES DE OLIVEIRA - CPF: 919.108.037-15 (ADVOGADO), CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0005-30 (APELADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. SISTEMA UNIMED. SUSPENSÃO DE ATENDIMENTO POR INADIMPLÊNCIA ENTRE COOPERATIVAS. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. REEMBOLSO DE DESPESAS. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. PROVIMENTO PARCIAL.

I. Caso em exame

Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedentes os pedidos de ressarcimento de consulta médica, restituição de mensalidade e indenização por danos morais, em razão de suspensão de atendimento a beneficiária de plano de saúde em sistema de intercâmbio, compelida a custear consulta pediátrica para filha menor.

II. Questão em discussão

2. Há três questões em discussão: (i) saber se restou configurada falha na prestação do serviço diante da suspensão de atendimentos por inadimplência entre cooperativas do sistema Unimed; (
ii
) saber se é devido o reembolso da consulta particular e a restituição da mensalidade; (
iii
) saber se a situação enseja indenização por dano moral.

III. Razões de decidir

3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, impondo responsabilidade objetiva e solidária entre cooperativas integrantes do mesmo sistema, à luz da teoria da aparência.

4. Comprovada documentalmente a suspensão pública do atendimento por inadimplência da operadora de origem, revela-se indevida a exigência de negativa formal individual, configurando falha na prestação do serviço.

5. O reembolso da consulta particular é
medida
que se impõe,
porquanto a beneficiária foi compelida a custear atendimento essencial diante da indisponibilidade da rede credenciada.

6. Indevida a restituição da mensalidade, pois o serviço permaneceu disponível durante a maior parte do período contratado.

7. O dano moral não se configura na hipótese, por se tratar de consulta de rotina, sem demonstração de urgência ou agravamento do estado de saúde, caracterizando mero inadimplemento contratual desprovido de repercussão extrapatrimonial relevante.

IV. Dispositivo e tese

8. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:
"1. A suspensão de atendimento por inadimplência entre cooperativas de plano de saúde caracteriza falha na prestação do serviço e enseja o dever de reembolso de despesas médicas suportadas pelo consumidor. 2. O mero inadimplemento contratual, desacompanhado de situação de urgência ou agravamento da saúde, não gera dano moral indenizável."

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 5o, XXXV; CDC,
arts
. 6o, VI, e 14.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, Súmula 608; STJ,
AgInt
no
AREsp
1.944.194/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas
Cueva
, j. 27/06/2022.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DR. JUIZ ANTÔNIO VELOSO PELEJA JUNIOR (RELATOR)

Egrégia Câmara
:

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto por
JULYA AVELAR ANGELIM
contra a sentença proferida pelo juízo da 6a Vara Cível da Comarca de Cuiabá
/MT
que, nos autos da Ação Indenizatória movida em face de UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO
MÉDICO
DO RIO DE JANEIRO LTDA. e CENTRAL NACIONAL UNIMED, julgou improcedentes os pedidos iniciais.

Na origem, a autora narrou ser beneficiária de plano de saúde operado pela Unimed-Rio
,
com abrangência nacional/sistema de intercâmbio. Relatou que possui uma filha menor de idade
com
1 ano e 9 meses à época
,
e que, ao tentar realizar consulta pediátrica de rotina agendada para o dia 04/07/2023 com médica credenciada em Cuiabá, foi informada pela secretaria do consultório que os atendimentos via plano estavam suspensos em razão da inadimplência da Unimed-Rio perante a rede local.

Afirmou que a suspensão foi confirmada por comunicado emitido pela Unimed Cuiabá em 28/06/2023. Diante da necessidade do atendimento, custeou a consulta de forma particular
no valor de
R$ 300,00
(trezentos reais)
. Pleiteou a condenação solidária das rés ao ressarcimento do valor da consulta, à restituição da mensalidade paga em junho/2023 e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00
(quinze mil reais)
.

O magistrado de primeiro grau julgou improcedente a demanda sob o fundamento de que a autora não produziu prova idônea da negativa formal de cobertura, considerando as mensagens de aplicativo como prova unilateral e a opção pelo
pagamento particular como decisão voluntária, sem comprovação de urgência ou tentativa de buscar outros médicos da rede. Condenou a autora ao
s
ônus
de
sucumbência, observada a gratuidade judiciária.

Inconformada, a autora apela (
id.
349852890), sustentando, em síntese
, a
existência de falha na prestação do serviço, comprovada pelo comunicado oficial da Unimed Cuiabá informando a suspensão de intercâmbio da Unimed-Rio por inadimplência
.

Alega que
o fato é incontroverso e notório, dispensando negativa formal por escrito, uma vez que o sistema estava bloqueado para a rede prestadora
.

Defende a
configuração do dano moral em razão da angústia de ver negado o atendimento à filha infante, mesmo estando com as mensalidades quitadas.

As contrarrazões foram apresentadas pelas apeladas (
id.
349852892, 349852893 e 349852894), arguindo preliminar de falta de dialeticidade e, no mérito, a manutenção da sentença.

A Unimed-FERJ peticionou nos autos informando a assunção da carteira de beneficiários da Unimed-Rio a partir de 01/04/2024 por determinação da ANS, pleiteando sua inclusão no feito.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

EXMO. SR. DR. JUIZ ANTÔNIO VELOSO PELEJA JUNIOR (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Juízo
d
e Admissibilidade

O recurso é tempestivo e a apelante é beneficiária da justiça gratuita.
Assim,
p
resentes os pressupostos de admissibilidade, tanto intrínsecos quanto extrínsecos, conheço do recurso.

Preliminar - Da Ofensa ao
Princípio
da Dialeticidade (arguido em contrarrazões)

A apelada Unimed Nacional sustenta que o recurso não deve ser conhecido, pois a apelante teria se limitado a reproduzir os argumentos da petição inicial, sem atacar especificamente os fundamentos da sentença que julgou os pedidos improcedentes por falta de provas.

O princípio da dialeticidade exige que o recorrente exponha as razões de seu inconformismo, contrastando-as com os fundamentos da decisão recorrida.

No caso dos autos, a sentença fundamentou a improcedência na ausência de prova idônea da negativa formal. Em seu apelo, a recorrente rebateu exatamente este ponto, argumentando que a prova documental é suficiente e que o fato é notório. Portanto, houve impugnação específica aos termos do decisum, permitindo o conhecimento do recurso.

Rejeito a preliminar.

É como voto.

VOTO

EXMO. SR. DR. JUIZ ANTÔNIO VELOSO PELEJA JUNIOR (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Da Falta de Interesse de Agir

As apeladas alegam que a autora carece de interesse processual, uma vez que não houve uma negativa administrativa formalizada antes do ajuizamento da ação, o que impediria a configuração da pretensão resistida.

O interesse de agir está configurado pela necessidade do provimento jurisdicional para a obtenção do reembolso de valores despendidos e pela resistência das rés, que em sede de contestação e contrarrazões, negam o dever de indenizar.
Em que pese ser tema
cuja análise
será
no
mérito, há prova que indicam a negativa no atendimento.
Ademais, vigora no sistema jurídico brasileiro o princípio da inafastabilidade da jurisdição (art. 5o, XXXV, CF), não sendo o exaurimento da via administrativa condição
sine

qua
non
para o acesso ao Judiciário, especialmente quando o bloqueio do atendimento é sistêmico e público.

Rejeito a preliminar.

É como voto.

VOTO

EXMO. SR. DR. JUIZ ANTÔNIO VELOSO PELEJA JUNIOR (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Da Ilegitimidade Passiva da Unimed-FERJ

A Unimed-FERJ argumenta que é parte ilegítima para responder por fatos ocorridos em julho de 2023, alegando que a transferência da carteira da Unimed-Rio ocorreu apenas em abril de 2024 e que sua responsabilidade se restringe às obrigações assistenciais futuras.

Embora o fato gerador seja anterior à transferência formal da carteira, a Unimed-FERJ assumiu a posição de sucessora da Unimed-Rio na gestão assistencial por determinação da ANS. Contudo, independentemente da data da sucessão, vigora no Superior Tribunal de Justiça e nesta Corte o entendimento de que as cooperativas de trabalho médico que utilizam a mesma marca "Unimed" e operam em regime de intercâmbio respondem solidariamente perante o consumidor (Teoria da Aparência).

Assim, tanto a Unimed-Rio
,
operadora de origem
,
quanto a Unimed Nacional e a sucessora Unimed-FERJ possuem legitimidade
passiva ad causam
, cabendo ao consumidor escolher contra quem demandar em face da solidariedade do sistema cooperativo.

Rejeito a preliminar.

É como voto.

VOTO

EXMO. SR. DR. JUIZ ANTÔNIO VELOSO PELEJA JUNIOR (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Mérito

A controvérsia reside em verificar se houve falha na prestação de serviços pelas operadoras de
planos
de saúde em razão da suspensão de atendimentos por inadimplência da Unimed-Rio perante o sistema de intercâmbio, e se tal fato gera dever de indenizar.

De início, aplica-se ao caso o Código de Defesa do Consumidor
nos
termos da
Súmula 608 do STJ
“
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
”.

Da mesma forma, é consolidada a responsabilidade solidária entre as cooperativas que integram o Sistema Unimed, sob a ótica da teoria da aparência, uma vez que utilizam a mesma marca e geram no consumidor a legítima expectativa de unicidade do serviço em todo o território nacional
.

Neste sentido
o entendimento do STJ
:

“(...)
Há responsabilidade solidária entre as cooperativas de trabalho médico que integram a mesma rede de intercâmbio, ainda que possuam personalidades jurídicas e bases geográficas distintas.

(
AgInt
no
AREsp
n. 1.944.194/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas
Cueva
, Terceira Turma, julgado em 27/6/2022,
DJe
de 30/6/2022.)

Diferentemente do que entendeu o juízo sentenciante,
há nos autos prova documental robusta demonstrando que a Unimed Cuiabá suspendeu publicamente o atendimento aos beneficiários da Unimed-Rio

em28/06/2023por inadimplência desta

(
id.
349852357)
.

Este documento, emitido pela própria rede prestadora local do sistema Unimed, comprova que a recusa informada à autora no consultório no dia 04/07/2023 não foi um
e
quívoco da secretária ou escolha voluntária da paciente, mas sim o cumprimento de uma diretriz administrativa do próprio sistema cooperativo motivada
pela crise financeira da Unimed-Rio.

Exigir negativa formal por escrito ou protocolo de SAC quando a própria operadora local emite comunicado público de suspensão de atendimento por inadimplência da coirmã configura ônus excessivo e desproporcional ao consumidor, especialmente quando o fato é notório e comprovado por documento institucional.

A falha na prestação do serviço é evidente
pois,
a autora pagou mensalmente pelo direito à assistência à saúde de abrangência nacional e,
quando
precisou de atendimento para sua filha menor, encontrou o serviço suspenso por fato imputável exclusivamente à má gestão financeira da requerida Unimed-Rio.

O reembolso do valor da consulta particular
na importância de
R$ 300,00
(trezentos reais)
é devido de forma integral, pois a beneficiária foi compelida a pagar para obter atendimento básico que deveria estar coberto, não sendo caso de livre escolha, mas de ausência de rede disponível no momento.

Quanto à mensalidade de junho/2023, mantenho a improcedência, pois a suspensão ocorreu apenas no dia 28/06, tendo o plano permanecido à disposição durante a maior parte do período mensal.

Quanto ao dano moral, a insurgência não prospera.

A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que o mero descumprimento contratual ou a recusa de cobertura assistencial, desacompanhada de quadro clínico de urgência que agrave a saúde ou cause sofrimento agudo, não gera dano moral
in
re

ipsa
.

Na hipótese vertente, verifica-se que a consulta pediátrica ostentava natureza eletiva e de rotina. Conquanto a apelante tenha suportado o ônus financeiro de custeá-la, a assistência médica foi efetivada na mesma data, o que afasta a ocorrência de risco à saúde ou sofrimento agudo. Incide, por analogia, a
ratio

decidendi
do Tema 1.365 do STJ e a jurisprudência consolidada desta Corte, no sentido de que o mero inadimplemento contratual ou a falha administrativa, desprovidos de circunstância excepcional que fira a dignidade do segurado, configuram mero dissabor insuscetível de reparação extrapatrimonial.

Face ao
exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso para reformar a sentença apenas no ponto referente ao dano material, condenando as rés
solidariamente ao reembolso de R$ 300,00 (trezentos reais), com correção pelo INPC do desembolso e juros de 1% da citação. Mantenho a improcedência quanto ao dano moral e à restituição da mensalidade de junho/2023.

Condeno as partes ao pagamento das custas e honorários advocatícios, distribuídos em 70% para a autora e 30% para as requeridas, ressalvada a suspensão da cobrança quanto à apelante em virtude do benefício da gratuidade da justiça
, nos termos do art. 98
,
.

É como voto
.

ANTÔNIO VELOSO PELEJA JÚNIOR

Juiz de
d
ireito
Convocado

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 29/04/2026