Tribunal: TJMT
Processo: 1065610-15.2025.8.11.0041
Órgão julgador: LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-05-05
Data de publicação: 2026-05-11

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPLANTE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI). DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO DA ANS. CRITÉRIO ETÁRIO. INTERPRETAÇÃO TELEOLÓGICA. DANO MORAL. TEMA 1365 DO STJ. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Apelação interposta contra sentença que julgou procedentes os pedidos em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, determinando que a operadora de plano de saúde custeasse procedimento de Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica (TAVI) para paciente com estenose aórtica grave e múltiplas comorbidades, apesar de não preencher o critério etário (75 anos) previsto na DUT no 143 da ANS.
II. Questão em discussão
2. Há duas questões em discussão: (i) verificar se a negativa de cobertura do procedimento TAVI com base no não preenchimento do critério etário previsto na DUT no 143 da ANS é legítima; (ii) analisar se a recusa indevida de cobertura, por si só, configura dano moral indenizável.
III. Razões de decidir
3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme Súmula 608 do STJ e art. 35-G da Lei no 9.656/98, que prevê expressamente a aplicação subsidiária do CDC às relações entre beneficiários e operadoras.
4. O rol de procedimentos da ANS constitui referência básica mínima, não podendo ser interpretado como limitação absoluta à cobertura de procedimentos necessários ao tratamento de doenças previstas no contrato, especialmente quando há risco à vida do paciente.
5. A situação clínica específica da paciente, com múltiplas comorbidades e alto risco cirúrgico, justifica a excepcionalidade da cobertura do procedimento TAVI, mesmo não preenchendo o critério etário previsto na DUT no 143 da ANS.
6. Conforme Tema 1365 do STJ, a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial não gera, por si só, dano moral presumido, sendo necessária a comprovação de elementos adicionais que evidenciem alteração anímica significativa, o que não ocorreu no caso concreto.
IV. Dispositivo e tese
7. Recurso parcialmente provido.
Tese de julgamento: "1. É abusiva a negativa de cobertura de procedimento médico essencial baseada exclusivamente no critério etário previsto em Diretriz de Utilização da ANS, quando comprovada a necessidade do tratamento e o risco à vida do paciente. 2. A recusa indevida de cobertura médico-assistencial não gera dano moral presumido, sendo necessária a comprovação de elementos adicionais que evidenciem alteração anímica significativa."
Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 47 e 51, IV; Lei no 9.656/98, art. 35-G e art. 10, §§ 11 a 13.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, Tema 1365; STJ, AgInt no AREsp 2540508/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Boas Cueva, DJe 28/08/2024.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1065610-15.2025.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Cirurgia]
Relator:
Des(a).
LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO

Turma Julgadora:

[DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). MARCOS REGENOLD

FERNANDES, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY registrado(a) civilmente como JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), SILVINA TEREZA DO NASCIMENTO MAGALHAES - CPF: 396.153.751-87 (APELADO), TAINA SILVA DE MORAES - CPF: 049.222.111-10 (ADVOGADO), LAURO GONCALO DA COSTA - CPF: 550.776.681-91 (ADVOGADO), HENISA DARLA ALMEIDA MENDES - CPF: 048.204.381-40 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPLANTE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI). DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO DA ANS. CRITÉRIO ETÁRIO. INTERPRETAÇÃO TELEOLÓGICA. DANO MORAL. TEMA 1365 DO STJ. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Apelação interposta contra sentença que julgou procedentes os pedidos em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, determinando que a operadora de plano de saúde custeasse procedimento de Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica (TAVI) para paciente com estenose aórtica grave e múltiplas comorbidades, apesar de não preencher o critério etário (75 anos) previsto na DUT no 143 da ANS.

II. Questão em discussão

2. Há duas questões em discussão: (i) verificar se a negativa de cobertura do procedimento TAVI com base no não preenchimento do critério etário previsto na DUT no 143 da ANS é legítima; (ii) analisar se a recusa indevida de cobertura, por si só, configura dano moral indenizável.

III. Razões de decidir

3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme Súmula 608 do STJ e art. 35-G da Lei no 9.656/98, que prevê expressamente a aplicação subsidiária do CDC às relações entre beneficiários e operadoras.

4. O rol de procedimentos da ANS constitui referência básica mínima, não podendo ser interpretado como limitação absoluta à cobertura de procedimentos necessários ao tratamento de doenças previstas no contrato, especialmente quando há risco à vida do paciente.

5. A situação clínica específica da paciente, com múltiplas comorbidades e alto risco cirúrgico, justifica a excepcionalidade da cobertura do procedimento TAVI, mesmo não preenchendo o critério etário previsto na DUT no 143 da ANS.

6. Conforme Tema 1365 do STJ, a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial não gera, por si só, dano moral presumido, sendo necessária a comprovação de elementos adicionais que evidenciem alteração anímica significativa, o que não ocorreu no caso concreto.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:
"1. É abusiva a negativa de cobertura de procedimento médico essencial baseada exclusivamente no critério etário previsto em Diretriz de Utilização da ANS, quando comprovada a necessidade do tratamento e o risco à vida do paciente. 2. A recusa indevida de cobertura médico-assistencial não gera dano moral presumido, sendo necessária a comprovação de elementos adicionais que evidenciem alteração anímica significativa."

Dispositivos relevantes citados:
CDC, arts. 47 e 51, IV; Lei no 9.656/98, art. 35-G e art. 10, §§ 11 a 13.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, Súmula 608; STJ, Tema 1365; STJ, AgInt no AREsp 2540508/DF, Rel.
Min. Ricardo Villas Boas Cueva, DJe 28/08/2024.

R E L A T Ó R I O

EXMO. DES.

LUIZ OCTÁVIO O. SABOIA RIBEIRO

Egrégia Câmara
:

Trata-se de
recurso de apelação
interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença proferida pelo Juízo da 3a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que julgou procedentes os pedidos formulados por
SILVINA TEREZA DO NASCIMENTO MAGALHAES
em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais.

Conforme consta dos autos, a autora é beneficiária do plano de saúde ofertado pela ré desde 2009 e foi diagnosticada com "Estenose Valvar Aórtica Grave Sintomática", além de outras comorbidades como obesidade grau III, hipertensão e diabetes. Diante do seu quadro clínico e do elevado risco cirúrgico para o procedimento convencional, a equipe médica indicou, em caráter de urgência, a realização do procedimento de "Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica (TAVI)", sob risco de piora clínica e morte súbita.

A ré negou a autorização para o procedimento, sob a justificativa de não preenchimento dos critérios estabelecidos em Diretriz de Utilização (DUT) da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, especificamente o critério etário, uma vez que a autora contava com 69 anos à época da solicitação, enquanto a diretriz exige idade igual ou superior a 75 anos, conforme id. 200545962.

O juízo
a quo
deferiu a tutela de urgência, determinando que a ré autorizasse e custeasse integralmente o procedimento TAVI e todos os materiais e despesas correlatas. Ao final, julgou procedentes os pedidos, confirmando a tutela e condenando a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Em suas razões recursais (id. 356515367), a apelante sustenta, preliminarmente, a aplicação do princípio da especialidade, defendendo a prevalência da Lei no 9.656/98 sobre o CDC. No mérito, argumenta que a negativa foi legítima, pois baseada no não preenchimento dos critérios estabelecidos na Diretriz de Utilização (DUT) no 143 da ANS, especificamente o critério etário. Alega ausência de ato ilícito e, consequentemente, de dano moral indenizável. Subsidiariamente, requer a redução do quantum indenizatório. Por fim, questiona a taxa de juros aplicada na sentença.

A apelada apresentou contrarrazões (id. 356515370), pugnando pelo desprovimento do recurso e manutenção integral da sentença.

Preparo devidamente recolhido (id. 359426853).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMO. DES.

LUIZ OCTÁVIO O. SABOIA RIBEIRO

Egrégia Câmara:

Versam os autos acerca do
recurso de apelação
interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença proferida pelo Juízo da 3a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que julgou procedentes os pedidos formulados por
SILVINA TEREZA DO NASCIMENTO MAGALHAES
em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais.

Conheço do recurso, pois presentes os pressupostos de admissibilidade.

Inicialmente, quanto à
preliminar
de aplicação exclusiva da Lei no 9.656/98, com afastamento do CDC,
não assiste razão à apelante
.

A matéria já está pacificada no sentido da aplicação do Código de Defesa do Consumidor às relações entre beneficiários e operadoras de planos de saúde, conforme Súmula 608 do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão."

Ademais, o próprio art. 35-G da Lei no 9.656/98 prevê expressamente a aplicação subsidiária do CDC: "
Aplicam-se subsidiariamente aos contratos entre usuários e operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o §1° do art. 1° desta Lei as disposições da Lei n° 8.078, de 1990
."

Nesse sentido:

III. Razões de Decidir.
A tese firmada pelo STF em repercussão geral afasta a aplicação da Lei 9.656/98 a contratos antigos, mas a negativa de cobertura é contrária à boa-fé e normas consumeristas, colocando o autor em desvantagem excessiva.
A jurisprudência do STJ considera abusiva a exclusão de cobertura de procedimentos necessários, mesmo em contratos não adaptados à Lei 9.656/98, quando indicados por profissional responsável.
IV. Dispositivo e Tese. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1 .
A negativa de cobertura de procedimento médico essencial, mesmo em contratos não adaptados à Lei 9.656/98, é abusiva e contrária à boa-fé
. 2. A negativa injustificada de cobertura médica em situação de urgência configura dano moral. (TJ-SP - Apelação Cível: 10456306220248260506 Ribeirão Preto, Relator.: José Joaquim dos Santos, Data de Julgamento: 17/10/2025, 2a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 21/10/2025) (destaquei)

No mérito, a questão central reside na legalidade da negativa de cobertura do procedimento TAVI com base no não preenchimento do critério etário previsto na DUT no 143 da ANS, que estabelece:

DUT 143 – IMPLANTE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI)

Cobertura obrigatória quando atendido todos os seguintes critérios:

a.

Pacientes com idade igual ou maior que 75 anos, sintomáticos
, com expectativa de vida > 1 ano, inoperáveis ou com alto risco cirúrgico, definido como escore Society of Thoracic Surgeons – STS > 8% ou EuroSCORE logístico > 20%;

b.
Avaliação por grupo de profissionais, com habilitação e experiência na realização do TAVI, incluindo, no mínimo, cirurgião cardíaco, cardiologista intervencionista, cardiologista clínico e anestesista, contemplando risco cirúrgico, grau de fragilidade, condições anatômicas e comorbidades. O grupo de profissionais deve confirmar à adequação da indicação do TAVI, em oposição a troca valvar cirúrgica.

A discussão gira em torno da natureza do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

No caso em análise, restou comprovado que a autora foi diagnosticada com "Estenose Valvar Aórtica Grave Sintomática", além de outras comorbidades como obesidade grau III, hipertensão e diabetes. A equipe médica que a assistia indicou,
em caráter de urgência, a realização do procedimento TAVI
, sob risco de piora clínica e morte súbita, havendo contraindicação à troca cirúrgica da valva aórtica convencional devido aos riscos inerentes ao procedimento em paciente com obesidade grau III.

Embora a autora não preenchesse o critério etário previsto na DUT no 143 da ANS (idade igual ou superior a 75 anos), a situação clínica específica da paciente, com múltiplas comorbidades e alto risco cirúrgico, justifica a excepcionalidade da cobertura do procedimento TAVI.

O rol de procedimentos da ANS, conforme entendimento jurisprudencial consolidado, possui caráter de referência básica mínima, não podendo ser interpretado como limitação absoluta à cobertura de procedimentos necessários ao tratamento de doenças previstas no contrato, especialmente quando há risco à vida do paciente.

Ademais, a sentença recorrida concluiu ser inequívoco que era urgente a necessidade da realização de implante por cateter de prótese valvar aórtica (TAVI), apresentando-se como alternativa terapêutica eficaz, para salvar a vida da recorrida.

Quando do julgamento dos AgInt no AREsp 2540508 DF 2023/0428304-3 (Rel. Ministro Ricardo Villas Boas Cueva, DJe 28/08/2024), decidiu que ‘
1. A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 2. Na espécie, verifica-se que a parte autora preenche os requisitos exigidos para a cobertura obrigatória do procedimento de Implante por Cateter de Bioprótese Valvar Aórtica (TAVI), que foi inserido no Rol da ANS no 465/2021 e exige o atendimento dos critérios estabelecidos em sua DUT no 143’.

Acrescento que o procedimento de implante transcateter de prótese valvar aórtica (TAVI) está inserido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, Anexo II, da Resolução 465/21 da ANS.

Além do mais, o implante transcateter de prótese valvar aórtica (TAVI), tem a sua eficácia confirmada por diversas entidades de renome internacional, além de se mostrar uma modalidade segura, absolutamente adequado ao quadro de estenose aórtica preferencialmente para pessoas que não possam se sujeitar a cirurgia tradicional, sem fazer qualquer referência à idade do paciente, que é exatamente o problema do qual padece o recorrido.

Sua eficácia aparece em diversos trabalhos científicos publicados pela National Library of Medicine (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ articles/PMC5639217/), pela Oxford Academy (https://academic.oup.com/eurheartj/ advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehae308/7686353), e pelo The National Health Service (NHS), do Reino Unido (
https://www.england.nhs.uk/long-read/tavi-and-savr- position-statement/
).

Ao alegar a saúde da paciente, vê-se, então, que a recorrente dá enfoque maior apenas ao aspecto econômico envolvido na questão quando deveria fazer tendo em conta a saúde do apelado, pois para isso este último contratou plano de saúde, e sendo deste modo é caso de confirmação da sentença, para liberação e realização do implante e fornecimento dos materiais especificados e justificados pelo médico assistente.

Acerca da matéria destaco os seguintes julgados:

CONSUMIDOR E PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PLANO DE SAÚDE . IMPLANTE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA - TAVI. RECUSA INDEVIDA. PREVISÃO NO ROL DA ANS. NEGATIVA . ABUSIVIDADE. COBERTURA DEVID
A. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA, APENAS PARA ADEQUAÇÃO DA VERBA HONORÁRIA. 1 . A consulta do rol da ANS é feita de forma pública e pode ser realizada sem a necessidade de expedição de ofício à agência, podendo ser produzida diretamente por qualquer pessoa diretamente no site da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Preliminar de cerceamento de defesa afastada.
2. Incontroverso que o tratamento recomendado pelo médico assistente, qual seja, Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica - TAVI, encontra-se previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS . Desnecessário atingir o score previsto para a referida autorização, conforme critérios da ANS, se o paciente conta com idade igual ou maior que 75 anos. Cobertura do procedimento pelo plano de saúde devida. 3
. Deve ser aplicado ao caso o disposto no § 2o do art . 85 do CPC/2015, fixando-se os honorários advocatícios em 12% (doze por cento) sobre o valor da causa, a ser devidamente atualizado, já considerando o disposto no § 11 do art. 85 do CPC. 4. Recurso parcialmente provido, apenas para adequação da verba honorária. (TJ-DF 0721570-26.2023.8.07 .0001 1799510, Relator.: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, Data de Julgamento: 07/12/2023, 7a Turma Cível, Data de Publicação: 19/12/2023)

PLANO DE SAÚDE.
IMPLANTE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI). NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO.
Alegação de que o caso não se amolda às Diretrizes de Utilização (DUT) específicas da ANS .
Tratamento prescrito diante do quadro específico do paciente. Abusividade. Incidência do Código de Defesa do Consumidor e das Súmulas 96/TJSP e 102/TJSP.
MANUTENÇÃO DA SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA . APELO DA RÉ NÃO ACOLHIDO. HONORÁRIOS majorados em 5% por imposição do art. 85, § 11, do CPC. RECURSO DESPROVIDO. (TJ-SP - Apelação Cível: 1014430-28.2023.8.26 .0003 São Paulo, Relator.: Fernando Marcondes, Data de Julgamento: 18/01/2024, 2a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 18/01/2024)

Portanto, a negativa de cobertura do procedimento TAVI, no caso concreto, mostra-se abusiva, devendo ser mantida a sentença no que tange à obrigação de fazer.

Contudo, no que se refere à
condenação por danos morais
,
o recurso merece provimento
.

Em 11 de março de 2026, a 2a Seção do Superior Tribunal de Justiça, por maioria, fixou a seguinte tese vinculante em recurso repetitivo (Tema 1365):

"
A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos capazes de comprovar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor
."

Nos fundamentos da decisão do STJ, foram levadas em consideração que a recusa de cobertura pode decorrer de
dúvida interpretativa de cláusula contratual, oscilação regulatória da ANS ou divergência jurisprudencial
. Nesse contexto, o grau de reprovabilidade da conduta é atenuado, o que impede a presunção automática de dano.

No caso em análise, embora tenha havido negativa indevida de cobertura, não foram demonstrados elementos adicionais que comprovem alteração anímica da autora em grau suficiente para caracterizar dano moral indenizável. A tutela de urgência foi deferida, garantindo a realização do procedimento, e não há nos autos comprovação de agravamento do estado de saúde da autora em decorrência da negativa inicial.

Assim, em observância à tese firmada pelo STJ no Tema 1365, deve ser afastada a condenação por danos morais.

Quanto à questão dos juros aplicados na sentença, considerando a reforma parcial da decisão com exclusão da condenação por danos morais, resta prejudicada a análise deste ponto.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso e lhe
DOU PARCIAL PROVIMENTO
para afastar a condenação por danos morais, mantendo a sentença quanto à obrigação de fazer.

Em razão da sucumbência recíproca, condeno as partes ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 15% sobre o valor da causa, na proporção de 70% para a apelante e 30% para a apelada, observada a gratuidade de justiça concedida à autora.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/05/2026