Tribunal: TJMT
Processo: 1038945-50.2023.8.11.0002
Órgão julgador: MARCOS REGENOLD FERNANDES
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-02-24
Data de publicação: 2026-03-03

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA EM ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. ADEQUAÇÃO DOS CONSECTÁRIOS LEGAIS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Apelação cível interposta por BRADESCO SAÚDE S/A contra sentença proferida em ação indenizatória por danos morais e materiais ajuizada por menor representado por sua genitora, que julgou improcedentes os pedidos em face do hospital corréu e parcialmente procedentes em relação à operadora de plano de saúde, condenando-a ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais e ao ressarcimento simples de R$ 635,00, referentes a consulta particular realizada após negativa de cobertura.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em saber se: (i) houve negativa indevida de cobertura para atendimento de urgência pelo plano de saúde, apta a ensejar ressarcimento integral e indenização por dano moral; (ii) é possível limitar o reembolso aos valores da tabela interna da operadora; e (iii) devem ser adequados os critérios de correção monetária e juros de mora à luz da Lei no 14.905/2024.
III. Razões de decidir
3. A relação jurídica é de consumo, aplicando-se o CDC (Súmula no 608/STJ). A guia de atendimento com status “negada” comprova a recusa de autorização para consulta em pronto atendimento, não tendo a operadora se desincumbido do ônus probatório previsto no art. 373, II, do CPC.
4. Demonstrada a negativa indevida de cobertura em situação de urgência, impõe-se o ressarcimento integral das despesas realizadas, não podendo a operadora limitar o reembolso com fundamento em tabela interna, sob pena de se beneficiar da própria conduta ilícita.
5. A recusa injustificada de cobertura médica extrapola o mero inadimplemento contratual e configura dano moral in re ipsa, pois submete o beneficiário a angústia e sofrimento em contexto de vulnerabilidade, sendo adequado o valor fixado em R$ 5.000,00.
6. Quanto aos consectários legais, a superveniência da Lei no 14.905/2024 impõe a adequação dos critérios de atualização monetária e juros de mora, observando-se o IPCA para correção monetária e a taxa SELIC, nos termos dos arts. 389 e 406 do CC, a partir da produção de efeitos da referida norma.
IV. Dispositivo e tese
7. Recurso parcialmente provido, apenas para adequar os consectários legais às disposições da Lei no 14.905/2024, mantida, no mais, a sentença quanto à condenação por danos morais e materiais.
Tese de julgamento: “1. A negativa indevida de cobertura por plano de saúde em atendimento de urgência configura falha na prestação do serviço e enseja ressarcimento integral das despesas realizadas pelo beneficiário. 2. A recusa injustificada de cobertura médica gera dano moral indenizável. 3. A partir da vigência da Lei no 14.905/2024, a correção monetária deve observar o IPCA e os juros legais a taxa SELIC, deduzido o índice de atualização monetária, nos termos dos arts. 389 e 406 do Código Civil.”
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1o, III, e 6o; CC, arts. 186, 389, 405, 421, 422, 944 e 406; CPC, art. 373, II; CDC, art. 14; Lei no 14.905/2024.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2.136.426/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3a Turma, j. 18.11.2024, DJe 22.11.2024; STJ, AgInt no AREsp 1.021.159/RJ, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3a Turma, j. 18.05.2017, DJe 30.05.2017; STJ, AgInt no REsp 1.837.756/PB, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 3a Turma, j. 31.08.2020, DJe 04.09.2020; Súmula no 608/STJ.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1038945-50.2023.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Espécies de Contratos, Indenização por Dano Material, Indenização por Dano Moral, Cláusulas Abusivas]
Relator:
Des(a).
MARCOS REGENOLD FERNANDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), ALIENNE MOREIRA RODRIGUES SCHMIDT - CPF: 049.667.741-10 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), HOSPITAL DE MEDICINA ESPECIALIZADA LTDA - CNPJ: 70.524.145/0001-77 (TERCEIRO INTERESSADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), HOSPITAL DE MEDICINA ESPECIALIZADA LTDA - CNPJ: 70.524.145/0001-77 (APELANTE), JOAO VICTOR PEREIRA DA SILVA - CPF: 052.148.011-65 (ADVOGADO), J. A. D. N. N. - CPF: 090.835.801-64 (APELADO), ALINNE MOREIRA RODRIGUES SCHMIDT - CPF: 033.553.121-00 (ADVOGADO), ALIENNE MOREIRA RODRIGUES SCHMIDT - CPF: 049.667.741-10 (APELADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA EM ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. ADEQUAÇÃO DOS CONSECTÁRIOS LEGAIS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Apelação cível interposta por BRADESCO SAÚDE S/A contra sentença proferida em ação indenizatória por danos morais e materiais ajuizada por menor representado por sua genitora, que julgou improcedentes os pedidos em face do hospital corréu e parcialmente procedentes em relação à operadora de plano de saúde, condenando-a ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais e ao ressarcimento simples de R$ 635,00, referentes a consulta particular realizada após negativa de cobertura.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em saber se: (i) houve negativa indevida de cobertura para atendimento de urgência pelo plano de saúde, apta a ensejar ressarcimento integral e indenização por dano moral; (ii) é possível limitar o reembolso aos valores da tabela interna da operadora; e (iii) devem ser adequados os critérios de correção monetária e juros de mora à luz da Lei no 14.905/2024.

III. Razões de decidir

3. A relação jurídica é de consumo, aplicando-se o CDC (Súmula no 608/STJ). A guia de atendimento com status “negada” comprova a recusa de autorização para consulta em pronto atendimento, não tendo a operadora se desincumbido do ônus probatório previsto no art. 373, II, do CPC.

4. Demonstrada a negativa indevida de cobertura em situação de urgência, impõe-se o ressarcimento integral das despesas realizadas, não podendo a operadora limitar o reembolso com fundamento em tabela interna, sob pena de se beneficiar da própria conduta ilícita.

5. A recusa injustificada de cobertura médica extrapola o mero inadimplemento contratual e configura dano moral in re ipsa, pois submete o beneficiário a angústia e sofrimento em contexto de vulnerabilidade, sendo adequado o valor fixado em R$ 5.000,00.

6. Quanto aos consectários legais, a superveniência da Lei no 14.905/2024 impõe a adequação dos critérios de atualização monetária e juros de mora, observando-se o IPCA para correção monetária e a taxa SELIC, nos termos dos arts. 389 e 406 do CC, a partir da produção de efeitos da referida norma.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso parcialmente provido, apenas para adequar os consectários legais às disposições da Lei no 14.905/2024, mantida, no mais, a sentença quanto à condenação por danos morais e materiais.

Tese de julgamento
: “1. A negativa indevida de cobertura por plano de saúde em atendimento de urgência configura falha na prestação do serviço e enseja ressarcimento integral das despesas realizadas pelo beneficiário. 2. A recusa injustificada de cobertura médica gera dano moral indenizável. 3. A partir da vigência da Lei no 14.905/2024, a correção monetária deve observar o IPCA e os juros legais a taxa SELIC, deduzido o índice de atualização monetária, nos termos dos arts. 389 e 406 do Código Civil.”

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, arts. 1o, III, e 6o; CC, arts. 186, 389, 405, 421, 422, 944 e 406; CPC, art. 373, II; CDC, art. 14; Lei no 14.905/2024.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no REsp 2.136.426/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3a Turma, j. 18.11.2024, DJe 22.11.2024; STJ, AgInt no AREsp 1.021.159/RJ, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3a Turma, j. 18.05.2017, DJe 30.05.2017; STJ, AgInt no REsp 1.837.756/PB, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 3a Turma, j. 31.08.2020, DJe 04.09.2020; Súmula no 608/STJ.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES.
MARCOS REGENOLD FERNANDES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de Apelação Cível interposto por
BRADESCO SAÚDE S/A
contra sentença proferida
pelo MM. Juiz de Direito da 2a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT, Dr. André Maurício Lopes Prioli, que, nos autos do
Ação Indenizatória De Danos Morais E Materiais
movida por
J. A. D. N. N.,
representado por sua genitora
ALIENNE MOREIRA RODRIGUES SCHMIDT
,
julgou parcialmente procedente o pedido inicial para condenar o requerido ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de indenização por danos morais, acrescido de juros de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária (INPC) a partir do arbitramento, bem como a restituir à parte autora o valor de R$ 635,00 (seiscentos e trinta e cinco reais), de forma simples, acrescido de correção monetária desde o desembolso e juros de mora de 1% ao mês desde a citação.

Irresignado, o BRADESCO SAÚDE S/A interpôs o presente recurso de apelação, sustentando, em síntese,
a inexistência de prova de negativa de atendimento, afirmando que não houve solicitação administrativa prévia e que havia rede credenciada disponível, de modo que não se configuraria falha na prestação do serviço.

Defende que eventual reembolso deve observar os limites contratuais e as tabelas da seguradora, não sendo devido de forma integral.

Alega, ainda, inexistência de dano moral, ao argumento de tratar-se de mero inadimplemento contratual sem lesão a direito da personalidade. Subsidiariamente, requer a redução do valor arbitrado.

Pleiteia também a aplicação exclusiva do IPCA-E e juros legais como critérios de atualização monetária da condenação. Ao final, requer a reforma integral da sentença ou, alternativamente, a limitação da condenação.

Recurso tempestivo e preparado (id. 330466351)

Em contrarrazões, o apelado pugnou pelo desprovimento do recurso (id. 330451910).

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

V O T O R E L A T O R

EXMO. SR. DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Trata-se de
Ação Indenizatória De Danos Morais E Materiais
movida por
J. A. D. N. N.,
representado por sua genitora
ALIENNE MOREIRA RODRIGUES SCHMIDT
em face de
BRADESCO SAÚDE S/A e HOSPITAL DE MEDICINA ESPECIALIZADA LTDA
,
postulando
a condenação solidária dos requeridos ao pagamento de danos materiais, com restituição em dobro e danos morais no valor de R$ 20.000,00.

Narra a inicial que o autor buscou atendimento médico por meio do plano de saúde contratado, tendo ocorrido negativa de cobertura, razão pela qual realizou consulta particular no valor de R$ 635,00. Em razão do ocorrido, requereu o ressarcimento do valor pago, em dobro, bem como indenização por danos morais no montante de R$ 20.000,00.

Após regular instrução,
o d. magistrado
a quo
julgou improcedente o pedido inicial com relação ao HOSPITAL DE MEDICINA ESPECIALIZADA LTDA e parcialmente procedente o pedido inicial com relação ao

BRADESCO SAÚDE S/A,
nos seguintes termos:

“(...)

-Do mérito
.

Registro que, apesar de existir legislação especial para regulamentação dos planos de saúde (Lei 9.656/98), essa não se sobrepõe ao Código de Defesa do Consumidor.

É cediço que, o STJ concluiu que os planos de saúde se submetem às disposições do CDC, tanto é que referida matéria restou devidamente pacificada através da Súmula 469 do STJ: ”Aplica-se o código de defesa do consumidor aos contratos de plano de saúde”, de modo que o feito será analisado à luz do CDC.

Estabelecida a responsabilidade objetiva da parte fornecedora, pela natureza da relação travada com o consumidor, imprescindível a apreciação do panorama fático-jurídico, sendo despicienda qualquer discussão acerca da existência ou não de conduta culposa.

Ressalto, que a saúde, como bem relevante à vida e à dignidade da pessoa humana, foi elevada pela atual Constituição da República à condição de direito fundamental do homem, impondo às administradoras de plano de saúde o dever de agir com boa-fé, tanto na elaboração, quanto no cumprimento do contrato.

Pois bem.

Em relação aos fatos atribuídos ao segundo requerido, entendo que razão não assiste à parte autora, isto porque, conforme os documentos juntados no processo pelas partes, especialmente pelo segundo réu no id. 160183988, verifico que o Hospital atendeu com diligência o requerente, desde a chegada do paciente ao local até o atendimento com a médica plantonista.

Na mesma linha, consigno que os documentos colacionados pelo Hospital confirmam que o atendimento ao menor foi prestado sem condicionamento ao pagamento ou à liberação do plano de saúde.

Isso porque, embora o requerente tenha impugnado tal fato, alegando que efetuou o pagamento da consulta médica às 21h42min (horário de Cuiabá) – id. 162285137 (Pág. 4), o segundo reclamado juntou documento de id. 160183988 (Pág. 3), redigido pela médica plantonista Dra. Gabriela Capelasso, contendo os dados e conclusões do exame realizado no paciente. Referido documento foi emitido no mesmo horário (21h42min), o que demonstra que o atendimento já havia sido realizado anteriormente. Assim, resta inconteste que o serviço médico foi prestado antes do pagamento.

Inexiste, pois, violação aos deveres anexos de boa-fé objetiva (artigo 422 do Código Civil) ou qualquer comportamento que configurasse ato ilícito (artigo 186 do Código Civil) por parte do Hospital réu. Em homenagem ao princípio da responsabilidade civil subjetiva, imperativo reconhecer que não se pode impor àquele requerido a obrigação de indenizar sem demonstração de conduta culposa ou dolosa. Assim, em relação ao pedido em face do Hospital de Medicina Especializada Ltda. julgo improcedente.

Por outro lado, em relação aos fatos atribuídos ao primeiro demandado, verifico que razão parcial assiste à autora.

Neste contexto, observo que a documentação acostada nos autos, em especial a guia de atendimento negada (Id. 133862443), revela que houve recusa na autorização para realização do atendimento médico de emergência, em manifesta afronta ao disposto no artigo 14, § 1o, do Código de Defesa do Consumidor, que impõe aos fornecedores de serviços a responsabilidade objetiva pela reparação dos danos causados aos consumidores em virtude da falha na prestação dos serviços.

Necessário registrar que a parte autora precisou pagar o atendimento, o que corrobora a negativa do plano para o atendimento pleiteado.

No tocante à obrigação contratual, a conduta do Bradesco Saúde S/A vulnerou o princípio da boa-fé objetiva (artigo 422 do Código Civil) e da função social do contrato (artigo 421 do Código Civil), além de desrespeitar os princípios da dignidade da pessoa humana e da proteção da vida e saúde, erigidos como fundamentos do Estado Democrático de Direito (artigo 1o, inciso III, e artigo 6o da Constituição Federal).

Em que pese a alegação do plano de saúde, verifico que a parte não comprovou suas alegações, e, portanto, não se desincumbiu do ônus que lhe cabia a teor do art. 373, II do CPC, aliado ao fato de que, intimado para a produção de provas, informou não possuir (Id. 180911601).

Ademais, o que está em jogo não é dinheiro, mas a vida de um ser humano.

Em suma: havendo urgência ou a necessidade imperiosa de um atendimento, o plano deve autorizar o quanto necessário para cumprir sua obrigação contratual de dar amparo médico ao segurado, executando o negócio jurídico dentro da necessária boa-fé objetiva (artigo 422 do CC).

Finalmente, entendo caracterizados no caso os danos morais pretendidos, uma vez que se tratava de caso de saúde, de forma que a conduta do demandado ensejou de fato lesão a direito da personalidade do requerente, causando-lhe maior sofrimento e angústia pela demora na realização da consulta.

Considerando os princípios da razoabilidade, proporcionalidade e o critério do art. 944 do CC e o escopo de desestimular na parte requerida da conduta indevida, entendo por bem fixar os danos morais no valor de R$ 5.000,00, valor este que não representará enriquecimento sem causa da parte autora.

O valor arbitrado a título de danos morais deve ser acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, com incidência a partir da citação, nos termos do art. 405, do CC, e correção monetária, com reajuste pelo INPC, a partir da prolação da sentença (Súmula n. 362 do STJ).

Ressalto ainda que, nas reparações por dano moral, como o juiz não fica jungido ao quantum pretendido pela parte postulante, ainda que o valor fixado seja consideravelmente inferior ao pleiteado pela parte, não há que se falar em sucumbência recíproca. (Resp. 345.663/PR - Rel. Min. Castro Filho, 3a Turma - STJ).

No que se refere aos danos materiais, verifico que foi comprovado nos autos o desembolso da quantia de R$ 635,00 (Id. 133862444), relativa ao pagamento particular do atendimento médico negado pelo plano de saúde do autor.

Entretanto, inexistindo prova de má-fé por parte do Bradesco Saúde S/A, a restituição deverá ocorrer de forma simples.

-Dispositivo.

Ante o exposto, e por tudo mais que dos autos consta, julgo
IMPROCEDENTES
os pedidos iniciais em relação ao
HOSPITAL DE MEDICINA ESPECIALIZADA LTDA
, extinguindo o feito com resolução de mérito com fundamento no artigo 487, I, do Código de Processo Civil.

Por força da sucumbência, condeno o demandante ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como dos honorários advocatícios da parte ré, que fixo em 20% sobre o proveito econômico, cuja exigibilidade fica suspensa pelo prazo previsto em lei, uma vez que beneficiário da justiça gratuita.

E, julgo
PARCIALMENTE PROCEDENTES
os pedidos formulados na exordial em relação ao
BRADESCO SAUDE S/A
, para:

a). CONDENAR o requerido ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de indenização por danos morais, acrescido de juros de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária (INPC) a partir do arbitramento,

b). Condenar o reclamado a restituir à parte autora o valor de R$ 635,00 (seiscentos e trinta e cinco reais), de forma simples, acrescido de correção monetária desde o desembolso e juros de mora de 1% ao mês desde a citação.

Ante a sucumbência mínima do polo ativo, condeno o passivo ao pagamento das custas e despesas processuais e dos honorários advocatícios ao advogado da parte contrária, que arbitro em 20% sobre o valor da condenação; tendo em vista a natureza da causa; o grau do zelo dos trabalhos profissionais e o tempo despendido, nos termos do art. 85, §2o, do CPC. (...)” (id. 330451898)

A controvérsia cinge-se à verificação da existência de negativa indevida de atendimento pelo plano de saúde e, por conseguinte, da configuração dos danos materiais e morais decorrentes da falha na prestação do serviço.

Pois bem.

Inicialmente, cumpre destacar que a relação jurídica estabelecida entre as partes se caracteriza como relação de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, conforme consolidado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: "
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
".

A primeira questão a ser enfrentada se refere a alegação da operadora de inexistência de solicitação administrativa.

Sustenta a apelante que o documento apresentado pela parte autora
“não é idôneo, pois sequer se refere à Apelante, tampouco descreve qualquer negativa concreta de cobertura”.

Todavia, além de se tratar de alegação genérica, a operadora não produziu qualquer prova capaz de infirmar a veracidade do documento, ônus que lhe incumbia, nos termos do art. 373, II, do CPC.

Conforme corretamente reconhecido pelo juízo de origem, a documentação acostada aos autos, especialmente a
guia de atendimento negada (id. 330451852)
, demonstra que houve efetiva recusa de autorização para atendimento médico no pronto atendimento do Hospital Santa Rosa, circunstância que obrigou a parte autora a arcar com o custo da consulta particular.

Da análise da referida guia, verifica-se a presença de elementos suficientes para lhe conferir credibilidade, constando data, horário, local de atendimento, indicação do serviço de consulta em pronto socorro, classificação como atendimento de urgência, identificação do paciente e, de forma expressa, o
status
“guia negada”, circunstâncias que evidenciam a recusa de autorização pelo plano de saúde.

Nesse sentido:

DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO CARACTERIZADO. DOCUMENTAÇÃO MÉDICA ENCARTADA NOS AUTOS SUFICIENTE À SOLUÇÃO DA LIDE. DESNECESSÁRIA A PRODUÇÃO DE PROVA PERICIAL TÉCNICA.
ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA/URGÊNCIA CARACTERIZADO.
AUTORA COM QUADRO DE TOSSE, FEBRE, TAQUIDISPNÉICA E SATURAÇÃO INSUFICIENTE.
CONVÊNIO MÉDICO QUE RECUSOU A INTERNAÇÃO,
SOB A ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA. HIPÓTESE EM QUE
CARACTERIZADO ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA/URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. CUSTEIO DE TODAS AS DESPESAS VINCULADOS AO PRONTO-ATENDIMENTO MÉDICO DA AUTORA
, ATÉ A SUA TRANSFERÊNCIA DE HOSPITAL, QUE DEVEM SER SUPORTADAS PELO CONVÊNIO MÉDICO.
DANO MORAL CARACTERIZADO E ARBITRADO EM R$ 5 .000,00,
COM INCIDÊNCIA DA TAXA SELIC A PARTIR DA CITAÇÃO. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS FIXADOS CONFORME ARTIGO 85, § 2o, CPC, E NÃO COMPORTAM REDUÇÃO, MAJORADA EM RAZÃO DA FASE RECURSAL. PRELIMINAR REJEITADA, RECURSO DA CORRÉ NOTRE DAME NÃO PROVIDO E PARCIALMENTE PROVIDO O RECURSO DA CORRÉ GO CARE.
(TJ-SP - Apelação Cível: 10261212220228260602 Sorocaba, Relator.: João Pazine Neto, Data de Julgamento: 29/10/2024, 3a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/10/2024) (g. n.)

APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE.
NEGATIVA DE COBERTURA PARA ATENDIMENTO
COM NECESSIDADE DE CIRURGIA ORTOPÉDICA PARA FRATURA. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. PACIENTE QUE SE ACIDENTOU DE MOTO, TENDO SIDO LEVADA AO
PRONTO ATENDIMENTO DA REDE CREDENCIADA.
SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO E CIRURGIA. ALEGAÇÃO DE NÃO CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA CONTRATUAL PARA INTERNAÇÃO HOSPITALAR E PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. PROCEDIMENTO DE NATUREZA URGENTE. SUFICIENTE COMPROVAÇÃO. CARÊNCIA DISPENSADA.
RECUSA DE COBERTURA ABUSIVA
. INTELIGÊNCIA DO ART. 35-C DA LEI No 9.656/1998 E DA SÚMULA 103 DO TJSP. RECUSA INDEVIDA A
TRATAMENTO EMERGENCIAL QUE EXTRAPOLA O MERO DISSABOR, EM FUNÇÃO DA GRAVIDADE DA SITUAÇÃO VIVENCIADA PELO USUÁRIO DO PLANO DE SAÚDE. DANO MORAL CONFIGURADO E INDENIZAÇÃO MANTIDA EM R$5.000,00,
POR AUSÊNCIA DE RECURSO VOLUNTÁRIO DA RÉ. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO IMPROVIDO. (TJ-SP - Apelação Cível: 11061310720228260100 São Paulo, Relator.: Ademir Modesto de Souza, Data de Julgamento: 20/09/2024, 7a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 20/09/2024) (g. n.)

Nos contratos de plano de saúde, regidos pelas normas do Código de Defesa do Consumidor, a operadora responde objetivamente pelos danos decorrentes da inadequada prestação do serviço.

Assim, ausente prova apta a desconstituir o documento apresentado, deve ser mantida a conclusão de que houve negativa indevida de cobertura, o que impõe o dever de ressarcimento dos valores despendidos pelo segurado.

Quanto a pretensão da apelante de limitação do reembolso aos valores de sua tabela interna não pode ser acolhida. Embora a operadora fundamente sua tese na natureza de
"seguro de reembolso"
do contrato, sustentando que eventual obrigação de custeio limitar-se-ia aos valores de sua tabela de honorários, tal argumento ignora que a responsabilidade da operadora de plano de saúde transcende as limitações contratuais quando há negativa indevida de cobertura.

No caso concreto, demonstrada a
ilicitude da negativa inicial de cobertura
, a operadora não pode pretender se beneficiar de sua própria conduta antijurídica para limitar o ressarcimento devido.

A obrigação de custeio integral decorre diretamente da abusividade da recusa, não podendo o beneficiário ser penalizado pela ausência de rede credenciada adequada ou pela negativa indevida da operadora.

No que tange aos danos morais, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que a recusa indevida de cobertura por parte de operadora de plano de saúde ultrapassa o mero inadimplemento contratual. Isso porque tal conduta submete o beneficiário a situação de angústia e prolongamento do sofrimento, em momento de especial vulnerabilidade decorrente da própria enfermidade.

Vejamos:

“[...]
2. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que é obrigatório o custeio pelo plano de saúde de exames, medicamentos e procedimentos para o tratamento de câncer, sendo irrelevante a natureza taxativa ou exemplificativa do Rol da ANS. Precedentes. 3.
Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual.
4. Existem casos em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, afastando a pretensão de compensação por danos morais, o que não é o caso dos autos
.” (STJ - AgInt no REsp: 2136426 DF 2024/0130406-0, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 18/11/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/11/2024, grifo nosso)

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME (PET SCAN). ABUSIVIDADE COMPROVADA. DANO MORAL IN RE IPSA. CONFIGURAÇÃO. 1. A orientação do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de ser
devida a indenização por danos morais decorrente da negativa indevida do plano de saúde em arcar com os custos de procedimentos médicos e de realização de exames necessários ao acompanhamento e ao diagnóstico preciso, como no caso dos autos, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do paciente.
2. O valor fixado a título de indenização por danos morais baseia-se nas peculiaridades da causa. Assim, afastando-se a incidência da Súmula no 7/STJ, somente comporta revisão por este Tribunal quando irrisório ou exorbitante, o que não ocorreu na hipótese dos autos, em que arbitrado em R$ 9.000,00 (nove mil reais). 3. Agravo interno não provido
.” (STJ - AgInt no AREsp: 1021159 RJ 2016/0308188-1, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 18/05/2017, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 30/05/2017, grifo nosso)

“[...] Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do beneficiário do plano de saúde. Precedentes do STJ. 2. A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em fornecer o material necessário para a cirurgia, devidamente prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano, configurou danos morais indenizáveis, pois
"não bastasse o sofrimento físico da autora, ainda teve de suportar a dor psíquica do constrangimento e da humilhação, ante a demora na autorização do referido procedimento
.” (STJ - AgInt no REsp: 1837756 PB 2019/0273397-0, Relator.: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 31/08/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 04/09/2020, grifo nosso)

No presente caso, a recusa indevida de cobertura para atendimento ao menor apelado no
pronto atendimento
do Hospital Santa Rosa, em contexto de necessidade médica, tendo sido diagnosticado durante a consulta com Broncoespasmo, evidentemente gerou aflição e angústia ao consumidor, configurando dano moral indenizável.

Diante disso, o valor arbitrado pelo magistrado singular (R$ 5.000,00) se mostra adequado e proporcional, atendendo aos critérios de razoabilidade e às peculiaridades do caso concreto. Tenho, ainda, que o
quantum
arbitrado não comporta redução, ante o risco de se esvaziar o caráter punitivo-pedagógico da medida.

Quanto aos critérios de atualização monetária, assiste razão ao apelante.

A Lei no 14.905/2024 promoveu alterações significativas em dispositivos do Código Civil, notadamente nos que disciplinam a correção monetária e os juros moratórios incidentes nas relações cíveis (arts. 389 e 406).

Referida norma estabeleceu que, nas hipóteses em que não houver pactuação ou previsão legal específica, deverão ser aplicados o IPCA como índice de atualização monetária e a Taxa Selic, deduzindo-se a correção monetária aplicável, como base para o cálculo dos juros moratórios. As referidas alterações passaram a produzir efeitos 60 dias após a publicação da lei (art. 5o, II), ocorrida em 1o/07/2024.

Assim, com a entrada em vigor da Lei no 14.905/2024, entendo que o percentual dos juros de mora deve ser calculado de acordo com a Taxa Selic, em consonância com o entendimento fixado pelo Superior Tribunal de Justiça (Tema 112), até a data em que a nova legislação começou a produzir efeitos.

A partir de então, o cálculo da correção monetária e dos juros de mora deverá observar as alterações introduzidas no Código Civil, aplicando-se o IPCA como índice de correção monetária e, para os juros legais, deverá ser aplicada a taxa SELIC, deduzido o índice de atualização monetária, conforme dispõe os artigos 389 e 406, do Código Civil.

Ante o exposto, conheço e
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso de BRADESCO SAÚDE S.A., tão somente para adequar os consectários legais às modificações realizadas pela Lei no 14.905/2024, nos termos acima delineados.

Deixo de proceder à majoração dos honorários recursais (art. 85, § 11, do CPC), uma vez que condicionados ao desprovimento ou não conhecimento do recurso da parte vencida, sendo, portanto, incabível quando for provida a apelação, ainda que parcialmente, como na espécie (Tema 1059 do STJ).

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/02/2026