Tribunal: TJMT
Processo: 1016752-38.2023.8.11.0003
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-05-20
Data de publicação: 2026-05-26

Ementa:
EMENTA
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. JUÍZO DE RETRATAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MAMOPLASTIA REDUTORA. GIGANTOMASTIA. PROCEDIMENTO FORA DO ROL DA ANS. REQUISITOS CUMULATIVOS DA ADI 7.265/DF. PREENCHIMENTO INTEGRAL. DISTINGUISHING. CONSULTA AO NATJUS. DISPENSA. JUÍZO NEGATIVO DE RETRATAÇÃO.
I. CASO EM EXAME
Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a autorizar e custear procedimento cirúrgico de mamoplastia redutora para beneficiária diagnosticada com gigantomastia (CID N62), causadora de dores crônicas na coluna vertebral e limitações funcionais, além do pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais. O acórdão desta Câmara, prolatado em 11/03/2026, deu parcial provimento ao recurso apenas para adequar a taxa de juros, mantendo a condenação. Interposto Recurso Especial, a Vice-Presidência do Tribunal determinou a devolução dos autos para deliberação sobre juízo de retratação, em razão de aparente desconformidade com a tese vinculante fixada pelo STF na ADI 7.265/DF (Plenário, 18/09/2025).
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há duas questões em discussão: (i) definir se o acórdão prolatado em 11/03/2026 está em desconformidade com os parâmetros vinculantes fixados pelo STF na ADI 7.265/DF, impondo-se a retratação; e (ii) estabelecer se os requisitos cumulativos exigidos pela referida tese vinculante para a concessão de cobertura de procedimento fora do rol da ANS estão preenchidos no caso concreto.
III. RAZÕES DE DECIDIR
A tese vinculante da ADI 7.265/DF não veda a concessão judicial de cobertura de procedimentos fora do rol da ANS, mas a condiciona ao preenchimento cumulativo de requisitos específicos: prescrição por profissional habilitado, inexistência de negativa expressa da ANS ou PAR pendente, ausência de alternativa terapêutica adequada no rol, comprovação de eficácia por evidências científicas de alto nível e registro na ANVISA.
Todos os requisitos cumulativos exigidos pela ADI 7.265/DF estão preenchidos no caso concreto: os laudos foram emitidos por ortopedista, cirurgião plástico e fisioterapeuta devidamente habilitados; não há negativa expressa da ANS nem PAR pendente para a hipótese; os tratamentos conservadores disponíveis no rol da ANS (fisioterapia, pilates e emagrecimento) foram esgotados sem resultado; a mamoplastia redutora para gigantomastia com repercussão ortopédica é procedimento de reconhecida eficácia científica; e o procedimento possui pleno registro na ANVISA.
A exigência de consulta ao NATJUS prevista na ADI 7.265/DF destina-se a suprir a ausência de elementos técnicos nos autos, sendo dispensável quando o quadro probatório é suficientemente robusto e convergente, como no caso em que três especialistas de diferentes áreas atestaram de forma unânime a necessidade terapêutica do procedimento. Transformar a exigência procedimental em obstáculo burocrático quando o suporte técnico-científico é inequívoco contrariaria a própria ratio decidendi do precedente vinculante.
O acórdão recorrido examinou o Parecer Técnico no 19/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 da ANS e o afastou motivadamente, reconhecendo que a não inclusão no rol refere-se à mamoplastia de finalidade estética, ao passo que o caso concreto envolve procedimento de finalidade terapêutica e reparadora, o que configura distinção fática relevante (distinguishing) em plena conformidade com a determinação da ADI 7.265/DF de analisar o ato administrativo à luz das circunstâncias do caso concreto, sem incursão no mérito técnico-administrativo.
A ADI 7.265/DF foi construída para evitar concessões judiciais sem respaldo técnico-científico, baseadas exclusivamente na vontade do paciente ou em laudos superficiais. O presente caso apresenta quadro radicalmente diverso, pois a mamoplastia redutora foi indicada como único tratamento eficaz após o esgotamento de todas as alternativas terapêuticas conservadoras disponíveis no rol da ANS, enquadrando-se precisamente na exceção prevista pela própria tese vinculante.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Juízo negativo de retratação exercido.
Tese de julgamento:
Não se impõe retratação de acórdão que, ao conceder cobertura de procedimento fora do rol da ANS, observa substancialmente os parâmetros da ADI 7.265/DF, com o preenchimento integral dos requisitos cumulativos exigidos pela tese vinculante.
A exigência de consulta ao NATJUS prevista na ADI 7.265/DF é dispensável quando o conjunto probatório dos autos, formado por laudos convergentes de múltiplos especialistas habilitados, é suficiente para a aferição dos requisitos cumulativos, sob pena de transformar a exigência procedimental em obstáculo burocrático contrário à ratio decidendi do próprio precedente vinculante.
Configura distinguishing legítimo, em conformidade com a ADI 7.265/DF, a decisão que afasta o Parecer Técnico da ANS ao reconhecer que a não inclusão no rol refere-se à mamoplastia de finalidade estética, enquanto o caso concreto envolve procedimento de finalidade terapêutica comprovada para tratamento de gigantomastia com repercussões ortopédicas.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1016752-38.2023.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY registrado(a) civilmente como JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), NATALIA FACIROLLI SILVA - CPF: 047.215.911-95 (APELADO), CLICIA LUPINETT FERNANDES - CPF: 016.195.611-40 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
JUÍZO DE RETRATAÇÃO NEGATIVO. NÃO PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. JUÍZO DE RETRATAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MAMOPLASTIA REDUTORA. GIGANTOMASTIA. PROCEDIMENTO FORA DO ROL DA ANS. REQUISITOS CUMULATIVOS DA ADI 7.265/DF. PREENCHIMENTO INTEGRAL.
DISTINGUISHING
. CONSULTA AO NATJUS. DISPENSA. JUÍZO NEGATIVO DE RETRATAÇÃO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a autorizar e custear procedimento cirúrgico de mamoplastia redutora para beneficiária diagnosticada com gigantomastia (CID N62), causadora de dores crônicas na coluna vertebral e limitações funcionais, além do pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais. O acórdão desta Câmara, prolatado em 11/03/2026, deu parcial provimento ao recurso apenas para adequar a taxa de juros, mantendo a condenação. Interposto Recurso Especial, a Vice-Presidência do Tribunal determinou a devolução dos autos para deliberação sobre juízo de retratação, em razão de aparente desconformidade com a tese vinculante fixada pelo STF na ADI 7.265/DF (Plenário, 18/09/2025).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se o acórdão prolatado em 11/03/2026 está em desconformidade com os parâmetros vinculantes fixados pelo STF na ADI 7.265/DF, impondo-se a retratação; e (
ii
) estabelecer se os requisitos cumulativos exigidos pela referida tese vinculante para a concessão de cobertura de procedimento fora do rol da ANS estão preenchidos no caso concreto.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A tese vinculante da ADI 7.265/DF não veda a concessão judicial de cobertura de procedimentos fora do rol da ANS, mas a condiciona ao preenchimento cumulativo de requisitos específicos: prescrição por profissional habilitado, inexistência de negativa expressa da ANS ou PAR pendente, ausência de alternativa terapêutica adequada no rol, comprovação de eficácia por evidências científicas de alto nível e registro na ANVISA.

Todos os requisitos cumulativos exigidos pela ADI 7.265/DF estão preenchidos no caso concreto: os laudos foram emitidos por ortopedista, cirurgião plástico e fisioterapeuta devidamente habilitados; não há negativa expressa da ANS nem
PAR pendente para a hipótese; os tratamentos conservadores disponíveis no rol da ANS
(
fisioterapia,
pilates
e emagrecimento
)
foram esgotados sem resultado; a mamoplastia redutora para gigantomastia com repercussão ortopédica é procedimento de reconhecida eficácia científica; e o procedimento possui pleno registro na ANVISA.

A exigência de consulta ao NATJUS prevista na ADI 7.265/DF destina-se a suprir a ausência de elementos técnicos nos autos, sendo dispensável quando o quadro probatório é suficientemente robusto e convergente, como no caso em que três especialistas de diferentes áreas atestaram de forma unânime a necessidade terapêutica do procedimento. Transformar a exigência procedimental em obstáculo burocrático quando o suporte técnico-científico é inequívoco contrariaria a própria
ratio

decidendi
do precedente vinculante.

O acórdão recorrido examinou o Parecer Técnico no 19/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 da ANS e o afastou motivadamente, reconhecendo que a não inclusão no rol refere-se à mamoplastia de finalidade estética, ao passo que o caso concreto envolve procedimento de finalidade terapêutica e reparadora, o que configura distinção fática relevante (
distinguishing
) em plena conformidade com a determinação da ADI 7.265/DF de analisar o ato administrativo à luz das circunstâncias do caso concreto, sem incursão no mérito técnico-administrativo.

A ADI 7.265/DF foi construída para evitar concessões judiciais sem respaldo técnico-científico, baseadas exclusivamente na vontade do paciente ou em laudos superficiais. O presente caso apresenta quadro radicalmente diverso, pois a mamoplastia redutora foi indicada como único tratamento eficaz após o esgotamento de todas as alternativas terapêuticas conservadoras disponíveis no rol da ANS, enquadrando-se precisamente na exceção prevista pela própria tese vinculante.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Juízo negativo de retratação exercido.

Tese de julgamento
:

Não se impõe retratação de acórdão que, ao conceder cobertura de procedimento fora do rol da ANS, observa substancialmente os parâmetros da ADI 7.265/DF, com o preenchimento integral dos requisitos cumulativos exigidos pela tese vinculante.

A exigência de consulta ao NATJUS prevista na ADI 7.265/DF é dispensável quando o conjunto probatório dos autos, formado por laudos convergentes de múltiplos especialistas habilitados, é suficiente para a aferição dos requisitos cumulativos, sob pena de transformar a exigência procedimental em obstáculo burocrático contrário à
ratio

decidendi
do próprio precedente vinculante.

Configura
distinguishing
legítimo, em conformidade com a ADI 7.265/DF, a decisão que afasta o Parecer Técnico da ANS ao reconhecer que a não inclusão no rol refere-se à mamoplastia de finalidade estética, enquanto o caso concreto envolve procedimento de finalidade terapêutica comprovada para tratamento de gigantomastia com repercussões ortopédicas.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL No
1016752-38.2023.8.11.0003

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MÉDICO
X NATALIA FACIROLLI SILVA

RELATÓRIO

Eminentes Pares:

Trata-se de Apelação Cível interposta por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados por NATALIA FACIROLLI SILVA, condenando a operadora a autorizar e custear procedimento cirúrgico de mamoplastia redutora, além do pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais.

Esta Câmara, em sessão de 11/03/2026, deu parcial provimento ao recurso, apenas para adequar a taxa de juros nos termos da Lei no 14.905/2024, mantendo integralmente a condenação quanto à obrigação de
fazer e aos danos morais.

Interposto Recurso Especial pela operadora, a Vice-Presidência deste Tribunal, por decisão de ID 362098888, determinou a devolução dos autos a este órgão fracionário para manifestação sobre eventual juízo de retratação, nos termos do art. 1.030, II, do CPC, em razão da tese fixada pelo Supremo Tribunal Federal no julgamento da ADI 7.265/DF (Plenário, 18/09/2025).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Eminentes Pares:

Nos termos do art. 1.030, II, do CPC, ao receber o recurso especial ou extraordinário, o presidente ou vice-presidente do tribunal recorrido devolverá os autos ao órgão julgador para que delibere sobre a retratação quando o acórdão recorrido divergir de precedente vinculante.

Devidamente instada, esta Câmara passa a deliberar sobre a pertinência ou não da retratação do acórdão prolatado em 11/03/2026, à luz da tese fixada na ADI 7.265/DF pelo Plenário do Supremo Tribunal Federal em 18/09/2025.

A Vice-Presidência deste Tribunal identificou aparente desconformidade entre o acórdão recorrido e a referida tese vinculante, que estabeleceu parâmetros para a concessão judicial de cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS, fixando requisitos cumulativos e
obrigações processuais ao Judiciário, sob pena de nulidade da decisão.

Após cuidadosa análise dos autos e da integralidade da tese fixada pelo STF, contudo,
esta
Câmara entende que não se impõe a retratação, pelas razões que passa a expor.

A tese vinculante da ADI 7.265/DF não veda a concessão de cobertura fora do rol da ANS. Ao contrário, admite expressamente tal concessão desde que preenchidos cumulativamente os seguintes requisitos: prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol; ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau; e existência de registro na ANVISA.

A análise detida dos autos demonstra que todos esses requisitos estão satisfeitos no caso concreto.

Com efeito, os laudos foram emitidos por ortopedista, cirurgião plástico e fisioterapeuta, todos profissionais devidamente habilitados, que atestaram de forma convergente a necessidade terapêutica do procedimento.

Não há nos autos qualquer indicação de negativa expressa da ANS à incorporação da mamoplastia redutora para gigantomastia, tampouco notícia de proposta de atualização do rol pendente de análise para essa hipótese específica.

Os próprios laudos médicos atestam expressamente o esgotamento de tratamentos conservadores disponíveis no rol da ANS
(
fisioterapia,
pilates
e emagrecimento
)
, todos sem resultado satisfatório para a condição da autora, o
que demonstra a ausência de alternativa terapêutica adequada.

A mamoplastia redutora para gigantomastia com repercussão ortopédica é procedimento de reconhecida eficácia científica, amplamente documentado na literatura médica especializada.

Por fim, cuida-se de procedimento cirúrgico convencional, com pleno registro e regulamentação pela ANVISA.

No que tange à exigência de consulta ao NATJUS, a ADI 7.265/DF é expressa ao determinar sua realização "
sempre que disponível
", o que pressupõe a efetiva existência e operacionalidade do núcleo para o caso concreto.

Mais do que isso, a finalidade da exigência é suprir a ausência de elementos técnicos nos autos que permitam ao julgador aferir a presença dos requisitos cumulativos.

No presente caso, os elementos técnicos são suficientemente robustos e convergentes para a formação do convencimento judicial, sendo desnecessária a consulta ao NATJUS para esse fim
, máxime porque t
rês especialistas de diferentes áreas emitiram laudos convergentes quanto à necessidade terapêutica do procedimento.

Ademais, a
gigantomastia (CID N62) é patologia reconhecida pela Organização Mundial da Saúde, e sua correlação com dores vertebrais e limitações funcionais constitui fato científico notório.

A própria ANS reconhece a mamoplastia redutora como procedimento coberto em determinadas hipóteses, o que demonstra que sua eficácia e segurança já foram avaliadas pelo órgão regulador.

Assim, e
xigir a consulta ao NATJUS em situação como esta, em que o quadro técnico-científico é inequívoco, seria transformar a exigência procedimental em obstáculo burocrático desprovido de finalidade, em manifesta contrariedade à
ratio

decidendi
do próprio precedente vinculante.

Quanto à análise do ato administrativo da ANS, o acórdão recorrido examinou o Parecer Técnico no 19/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 e o afastou motivadamente, à luz das circunstâncias do caso concreto, reconhecendo que a não inclusão no rol refere-se à mamoplastia de finalidade estética, ao passo que, no caso concreto, o procedimento possui finalidade terapêutica e reparadora
,
situação fática distinta daquela avaliada pela ANS.

Tal análise está em plena conformidade com a determinação da ADI 7.265/DF de examinar o ato administrativo "
à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo
".

O acórdão não substituiu o juízo técnico da ANS
e sim
distinguiu a hipótese concreta
daquela objeto
da avaliação administrativa, o que é não apenas permitido, mas exigido pelo próprio precedente vinculante.

Há, ademais, uma distinção fática essencial que afasta a incidência restritiva da tese. A ADI 7.265/DF foi construída para evitar concessões judiciais irresponsáveis de coberturas sem respaldo técnico-científico, baseadas exclusivamente na vontade do paciente ou em laudos médicos superficiais.

O presente caso apresenta quadro radicalmente diverso
, pois
a mamoplastia redutora foi indicada não por preferência estética da paciente, mas como único tratamento eficaz para gigantomastia causadora de dores crônicas incapacitantes na coluna vertebral, após o esgotamento de todas as alternativas terapêuticas conservadoras disponíveis no rol da ANS.

Trata-se, portanto, de situação que se enquadra precisamente na exceção prevista pela própria tese vinculante, e não em hipótese de sua incidência restritiva.

Dessa forma,
esta Câmara entende que o acórdão prolatado em 11/03/2026 está em conformidade substancial com os parâmetros fixados na ADI 7.265/DF, uma vez que os requisitos cumulativos exigidos pela tese vinculante estão todos preenchidos no caso concreto, a decisão não se baseou exclusivamente em laudos da parte, o ato administrativo da ANS foi analisado e distinguido à luz das circunstâncias do caso, e a finalidade terapêutica do procedimento está inequivocamente comprovada.

A retratação, neste contexto, implicaria negar cobertura a procedimento que preenche todos os requisitos exigidos pelo próprio STF para sua concessão, o que contrariaria frontalmente a
ratio

decidendi
da ADI 7.265/DF.

Ante o exposto
,
EXERÇO JUÍZO NEGATIVO DE RETRATAÇÃO
.

Determina-se a devolução dos autos à Vice-Presidência deste Tribunal para os fins do art. 1.030, V, do CPC, prosseguindo-se no juízo de admissibilidade do Recurso Especial interposto, com a consequente intimação das partes da presente decisão.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 20/05/2026