Tribunal: TJMT
Processo: 1031346-40.2023.8.11.0041
Órgão julgador: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-04-14
Data de publicação: 2026-04-22

Ementa:
APELANTE: UNIMED VALE DO JAURU COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
APELADO: ARLETIMA MORAES DE OLIVEIRA e RAFAELLY DE PAULA MORAIS
EMENTA. DIREITO CIVIL, DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECÉM-NASCIDA, FILHA DE BENEFICIÁRIA DEPENDENTE. NEGATIVA DE INCLUSÃO E DE COBERTURA EM UTI NEONATAL. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM MANTIDO. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, julgou parcialmente procedentes os pedidos para declarar ilícita a recusa de inclusão de recém-nascida, filha de beneficiária dependente, no plano de saúde mantido pela avó titular, reconhecer a abusividade da negativa de cobertura assistencial durante internação em UTI neonatal, extinguir a obrigação de fazer por perda superveniente do objeto em razão do falecimento da menor e condenar as requeridas ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) em favor da genitora.
II. Questão em discussão
Há três questões em discussão: (i) saber se é lícita a negativa de inclusão e de cobertura assistencial de recém-nascida, filha de beneficiária dependente regularmente vinculada ao plano, sob o fundamento de ausência de previsão contratual para inclusão de neta da titular; (ii) saber se a recusa de cobertura, em contexto de internação em UTI neonatal, configura dano moral indenizável e se há nexo causal apto a amparar a condenação; e (iii) saber se o valor fixado a título de indenização por dano moral comporta redução.
III. Razões de decidir
A relação entre operadora e usuárias submete-se ao regime do CDC e à disciplina da Lei no 9.656/1998, de modo que cláusulas restritivas devem ser interpretadas em conformidade com a boa-fé objetiva, a função social do contrato e a finalidade assistencial do ajuste.
O art. 12, III, “b”, da Lei no 9.656/1998 assegura a inscrição do recém-nascido, filho do consumidor, e sua interpretação não pode ser reduzida a formalismo incompatível com a proteção da vida e da saúde, alcançando a filha de beneficiária dependente regularmente vinculada ao plano.
A negativa fundada apenas na ausência de previsão contratual para inclusão de neta da titular mostra-se abusiva, sobretudo em hipótese de recém-nascida prematura internada em UTI neonatal, situação que impõe leitura restritiva das limitações contratuais e máxima proteção à continuidade assistencial.
A recusa indevida de cobertura em contexto de urgência médica extrema ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura dano moral indenizável, por agravar a angústia e o sofrimento da genitora em momento de acentuada vulnerabilidade.
O nexo causal decorre do agravamento da aflição experimentada pela genitora em razão da incerteza quanto à continuidade do tratamento da filha, não se confundindo a indenização reconhecida com imputação de responsabilidade pelo óbito da menor.
O falecimento da beneficiária supervenientemente extinguiu a obrigação de fazer, mas não afasta a subsistência da pretensão reparatória, seja pela natureza patrimonial transmissível do crédito indenizatório, seja pelo dano moral próprio suportado pela genitora.
O valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) revela-se proporcional e razoável diante da gravidade da conduta, da situação clínica da recém-nascida e das funções compensatória e pedagógica da responsabilidade civil, não havendo descompasso apto a justificar a sua redução.
IV. Dispositivo e tese
Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
“1. É abusiva a negativa de inclusão e de cobertura, em plano de saúde, de recém-nascido filho de beneficiária dependente regularmente vinculada ao contrato, quando fundada exclusivamente em interpretação literal de cláusula restritiva incompatível com o art. 12, III, ‘b’, da Lei no 9.656/1998, com o CDC e com a finalidade assistencial do ajuste.
2. A recusa indevida de cobertura assistencial em contexto de internação de recém-nascido em UTI neonatal configura dano moral indenizável à genitora diretamente atingida pela conduta da operadora.
3. O falecimento superveniente da beneficiária extingue a obrigação de fazer, mas não afasta a pretensão indenizatória, de natureza autônoma e patrimonialmente transmissível.
4. Mantém-se a indenização por dano moral quando o montante fixado observa os critérios de proporcionalidade e razoabilidade.”
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1o, III, 5o, caput, e 227; CC, art. 943; CDC, arts. 47 e 51, IV; CPC, art. 85, § 11; Lei no 9.656/1998, arts. 12, III, “b”, e 35-C.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp no 2.049.636/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3a Turma, j. 25.04.2023; STJ, AgInt no REsp no 2.101.057/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4a Turma, j. 19.03.2024; TJMT, Apelação Cível no 1033643-59.2019.8.11.0041, Rel. Des. Serly Marcondes Alves, 4a Câmara de Direito Privado, j. 18.03.2026; TJMT, Agravo de Instrumento no 1010116-31.2024.8.11.0000, Rel. Des. Marilsen Andrade Addario, 2a Câmara de Direito Privado, j. 10.07.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1031346-40.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES]

Parte(s):

[RAFAELLY DE PAULA MORAIS - CPF: 711.202.461-72 (APELADO), TALLINY ESCOBAR ROMEIRO - CPF: 052.405.331-64 (ADVOGADO), VINICIUS CAPRIATA DE SOUZA LIMA - CPF: 057.232.111-29 (ADVOGADO), A. M. C. - CPF: 120.527.271-24 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), VINICIUS KENJI TANAKA - CPF: 398.159.268-96 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO JAURU COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 70.523.899/0001-02 (APELANTE), SILVONEY BATISTA ANZOLIN - CPF: 693.587.611-72 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (TERCEIRO INTERESSADO), ARLETIMA MORAIS DE OLIVEIRA - CPF: 383.460.521-20 (APELADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELANTE
:

UNIMED
VALE DO JAURU COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELAD
O
:

ARLETIMA MORAES DE OLIVEIRA e RAFAELLY DE PAULA MORAIS

EMENTA.

DIREITO CIVIL, DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECÉM-NASCIDA, FILHA DE BENEFICIÁRIA DEPENDENTE. NEGATIVA DE INCLUSÃO E DE COBERTURA EM UTI NEONATAL. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM MANTIDO. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, julgou parcialmente procedentes os pedidos para declarar ilícita a recusa de inclusão de recém-nascida, filha de beneficiária dependente, no plano de saúde mantido pela avó titular, reconhecer a abusividade da negativa de cobertura assistencial durante internação em UTI neonatal, extinguir a obrigação de fazer por perda superveniente do objeto em razão do falecimento da menor e condenar as requeridas ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00
(dez mil reais)
em favor da genitora.

II. Questão em discussão

Há três questões em discussão: (i) saber se é lícita a negativa de inclusão e de cobertura assistencial de recém-nascida, filha de beneficiária dependente regularmente vinculada ao plano, sob o fundamento de ausência de previsão contratual para inclusão de neta da titular; (
ii
) saber se a recusa de cobertura, em contexto de internação em UTI neonatal, configura dano moral indenizável e se há nexo causal apto a amparar a condenação; e (
iii
) saber se o valor fixado a título de indenização por dano moral comporta redução.

III. Razões de decidir

A relação entre operadora e usuárias submete-se ao regime do CDC e à disciplina da Lei no 9.656/1998, de modo que cláusulas restritivas devem ser interpretadas em conformidade com a boa-fé objetiva, a função social do contrato e a finalidade assistencial do ajuste.

O art. 12, III, “b”, da Lei no 9.656/1998 assegura a inscrição do recém-nascido, filho do consumidor, e sua interpretação não pode ser reduzida a formalismo incompatível com a proteção da vida e da saúde, alcançando a filha de beneficiária dependente regularmente vinculada ao plano.

A negativa fundada apenas na ausência de previsão contratual para inclusão de neta da titular mostra-se abusiva, sobretudo em hipótese de recém-nascida prematura internada em UTI neonatal, situação que impõe leitura restritiva das limitações contratuais e máxima proteção à continuidade assistencial.

A recusa indevida de cobertura em contexto de urgência médica extrema ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura dano moral indenizável, por agravar a angústia e o sofrimento da genitora em momento de acentuada vulnerabilidade.

O nexo causal decorre do agravamento da aflição experimentada pela genitora em razão da incerteza quanto à continuidade do tratamento da filha, não se confundindo a indenização reconhecida com imputação de responsabilidade pelo óbito da menor.

O falecimento da beneficiária supervenientemente extinguiu a obrigação de fazer, mas não afasta a subsistência da pretensão reparatória, seja pela natureza patrimonial transmissível do crédito indenizatório, seja pelo dano moral próprio suportado pela genitora.

O valor de R$ 10.000,00
(dez mil reais)
revela-se proporcional e razoável diante da gravidade da conduta, da situação clínica da recém-nascida e das funções compensatória e pedagógica da responsabilidade civil, não havendo descompasso apto a justificar a sua redução.

IV. Dispositivo e tese

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

“1. É abusiva a negativa de inclusão e de cobertura, em plano de saúde, de recém-nascido filho de beneficiária dependente regularmente vinculada ao contrato, quando fundada exclusivamente em interpretação literal de cláusula restritiva incompatível com o art. 12, III, ‘b’, da Lei no 9.656/1998, com o CDC e com a finalidade assistencial do ajuste.

2. A recusa indevida de cobertura assistencial em contexto de internação de recém-nascido em UTI neonatal configura dano moral indenizável à genitora diretamente atingida pela conduta da operadora.

3. O falecimento superveniente da beneficiária extingue a obrigação de fazer, mas não afasta a pretensão indenizatória, de natureza autônoma e patrimonialmente transmissível.

4. Mantém-se a indenização por dano moral quando o montante fixado observa os critérios de proporcionalidade e razoabilidade.”

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988,
arts
.
1o, III, 5o, caput, e 227; CC, art. 943; CDC, arts.
47 e 51, IV; CPC, art. 85, § 11; Lei no 9.656/1998,
arts
. 12, III, “b”, e 35-C.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, REsp no 2.049.636/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas
Cueva
, 3a Turma, j. 25.04.2023; STJ,
AgInt
no REsp no 2.101.057/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4a Turma, j. 19.03.2024; TJMT, Apelação Cível no 1033643-59.2019.8.11.0041, Rel. Des.
Serly
Marcondes Alves, 4a Câmara de Direito Privado, j. 18.03.2026; TJMT, Agravo de Instrumento no 1010116-31.2024.8.11.0000, Rel. Des.
Marilsen
Andrade
Addario
, 2a Câmara de Direito Privado, j. 10.07.2024.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA.

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de
APELAÇÃO CÍVEL
, interposto por
UNIMED VALE DO JAURU COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra sentença (ID. 348637380), proferida pelo Juízo da 6a Vara Cível da Comarca de Cuiabá-MT, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais, julgou parcialmente procedentes os pedidos para declarar a ilicitude da recusa das requeridas em incluir a menor
ANGELINA MORAIS CANÁRIO
como dependente no plano de saúde mantido pela titular
ARLETIMA MORAIS DE OLIVEIRA
,
bem como,
reconheceu a abusividade da negativa de cobertura assistencial durante o período em que a criança esteve viva e internada em UTI neonatal, extinguiu a obrigação de fazer por impossibilidade superveniente do objeto, em razão do falecimento da beneficiária, e condenou as
R
equeridas, solidariamente, ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00
(dez mil reais)
em favor de
RAFAELLY DE PAULA MORAIS

Em razões recursais
(ID
348637381
)
, a parte
R
ecorrente sustenta
quanto a
inexistência de ato ilícito a ensejar dever de indenizar
, bem como requer, subsidiariamente a
minoração do valor arbitrado.

Em síntese, a apelante aduz que a negativa de inclusão da recém-nascida decorreu do estrito cumprimento contratual, uma vez que não haveria previsão contratual e/ou legal para inclusão de netos como dependentes do plano de saúde da avó titular; afirma a inexistência de conduta ilícita, de nexo causal e de dano indenizável

e, subsidiariamente, requer a redução do quantum indenizatório fixado na sentença.

A parte recorrida não apresentou contrarrazões, conforme certidão de ID. 348637385.

O Ministério Público
em ID
356584872
,
manifestou-se pelo desprovimento do recurso, opinando pela manutenção integral da sentença.

Recurso tempestivo
e p
reparo
recursal
efetuado, conforme comprovante de ID. 350919397.

É o relatório.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador

V O T O R E L A T O R

APELANTE
:
UNIMED VALE DO JAURU COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELAD
O
:
ARLETIMA MORAES DE OLIVEIRA e RAFAELLY DE PAULA MORAIS

VOTO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA

Egrégia Câmara

Inicialmente, verifico a presença dos requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal.

Reitero que se trata de
APELAÇÃO CÍVEL

interposta por
UNIMED VALE DO JAURU COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença proferida pelo Juízo da 6a Vara Cível da Comarca de Cuiabá-MT, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais, a qual julgou parcialmente procedentes os pedidos para declarar ilícita a recusa de inclusão da recém-nascida como dependente no plano de saúde da avó titular, reconhecer a abusividade da negativa de cobertura assistencial durante a internação em UTI neonatal, extinguir a obrigação de fazer em razão da perda superveniente do objeto, decorrente do falecimento da beneficiária, e condenar solidariamente as requeridas ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00
(dez mil reais)
em favor da genitora e sucessora
RAFAELLY DE PAULA MORAIS
.

Em síntese, o Juízo a quo asseverou e concluiu que

a negativa de cobertura não poderia prevalecer diante da disciplina protetiva incidente sobre os contratos de assistência à saúde, notadamente em hipóteses envolvendo recém-nascido em situação de extrema vulnerabilidade
.

Ademais,
a recusa de inclusão da menor, filha de dependente regularmente vinculada ao plano, mostrou-se incompatível com o art. 12, III, “b”, da Lei no 9.656/1998, com a boa-fé objetiva, com a função social do contrato e com a tutela constitucional da vida, da saúde e da dignidade da pessoa humana
.

Por fim, frisou que
embora a obrigação de fazer tenha se tornado inexequível em razão do falecimento da menor, subsistiu o interesse processual quanto ao reconhecimento da abusividade da conduta e à reparação moral, por se tratar de pretensão indenizatória autônoma e transmissível.

Antes do exame do mérito propriamente dito, cumpre registrar que a devolução recursal abrange, em síntese, as seguintes insurgências: (i) inexistência de ato ilícito, ao argumento de que a recusa de inclusão da recém-nascida decorreu de estrito cumprimento das cláusulas contratuais; (
ii
) ausência de dano moral e de nexo causal; e (
iii
) subsidiariamente, excesso do quantum indenizatório.

Nesse contexto, a controvérsia devolvida a esta instância cinge-se à licitude da negativa de inclusão/cobertura assistencial da recém-nascida, à configuração da responsabilidade civil da operadora e à adequação do valor arbitrado a título de compensação moral, nos limites da impugnação recursal.

Passo ao exame das teses sustentadas pela recorrente.

DO MÉRITO

DA ALEGADA INEXISTÊNCIA DE ATO ILÍCITO

A
A
pelante sustenta que não praticou ato ilícito, ao argumento de que a negativa de inclusão da recém-nascida decorreu do estrito cumprimento contratual, uma vez que o pacto não preveria a inclusão de netos como dependentes do plano de saúde da avó titular.

Afirma, ainda, ter observado as balizas legais e regulamentares aplicáveis, inclusive com cobertura dos primeiros 30
(trinta)
dias de vida, razão pela qual não estariam presentes os pressupostos da responsabilidade civil.

Não se desconhece que as operadoras de
plano
de saúde podem estabelecer regras de elegibilidade e critérios para inclusão de beneficiários, desde que compatíveis com a legislação de regência e com os deveres anexos de boa-fé, informação e lealdade contratual.

Todavia, em contratos de assistência à saúde, a autonomia privada sofre legítima contenção pelo regime consumerista e pela disciplina específica da Lei no 9.656/1998, de modo que cláusulas restritivas não podem ser interpretadas de forma dissociada da finalidade do ajuste, que é assegurar proteção efetiva à saúde do usuário em situações que reclamem cobertura assistencial.

Pois bem.

O ponto central da controvérsia não reside apenas em verificar se o contrato, em sua literalidade, contempla a figura do neto como dependente. A questão jurídica relevante é mais ampla
,
definir se, à luz da legislação de regência, da natureza consumerista da relação, da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da tutela prioritária conferida à saúde e à vida, era lícita a recusa de cobertura e de inclusão da
recém-nascida, filha de beneficiária dependente regularmente vinculada ao plano, em contexto de urgência médica extrema.

Com efeito, a Constituição da República erige a dignidade da pessoa humana como fundamento do Estado Democrático de Direito (art. 1o, III) e assegura a inviolabilidade do direito à vida (art. 5o, caput), ao mesmo tempo em que atribui especial relevo à proteção da saúde.

Tais vetores irradiam eficácia sobre as relações privadas, impondo leitura contratual compatível com a máxima proteção da pessoa humana, sobretudo em hipóteses nas quais o objeto contratual se conecta diretamente à preservação da vida e da integridade física.

No plano infraconstitucional, é pacífica a incidência do Código de Defesa do Consumidor às relações entre operadoras e usuários de plano de saúde. Nessa perspectiva, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC), sendo nulas as disposições que estabeleçam obrigações abusivas, coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou contrariem a boa-fé e a equidade (art. 51, IV, do CDC).

Além disso, o art. 12, III, “b”, da Lei no 9.656/1998 assegura a inscrição do recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, como dependente, com aproveitamento das coberturas já contratadas, desde que requerida no prazo legal.

A exegese dessa disposição não pode ser meramente literal e descontextualizada, como pretende a operadora, sob pena de esvaziamento de sua finalidade protetiva.

Isso porque, no âmbito dos contratos familiares de assistência à saúde, a beneficiária dependente regularmente inscrita também integra a relação contratual de consumo, na condição de destinatária direta da cobertura, não se revelando juridicamente aceitável que a operadora, valendo-se apenas da nomenclatura formal de neta da titular, afaste a tutela legal de recém-nascida filha de usuária já vinculada ao plano.

E
m outras palavras, a condição da recém-nascida deve ser analisada a partir do vínculo assistencial efetivamente existente com sua genitora, beneficiária dependente regularmente coberta, e não sob enfoque excessivamente formal, incapaz de dialogar com a teleologia da norma, com a boa-fé objetiva e com a proteção reforçada devida à criança em situação de extrema
vulnerabilidade.
A
interpretação dessa norma não pode ser reduzida a um formalismo que esvazie sua finalidade protetiva, notadamente quando a beneficiária genitora já integrava o vínculo contratual na qualidade de dependente do plano mantido pela titular.

Foi exatamente nessa linha que a sentença examinou a controvérsia, concluindo pela abusividade da negativa. E o fez em consonância com a orientação jurisprudencial invocada no próprio
decisum
e reiterada no parecer ministerial, ambos lastreados no entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que a proteção legal alcança o recém-nascido filho do consumidor, seja ele titular, seja dependente, sendo abusiva a recusa injustificada de inscrição e cobertura.

Vejamos jurisprudência nesse sentido:

DIREITO CIVIL E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. TUTELA DE URGÊNCIA. INCLUSÃO DE DEPENDENTE EM PLANO DE SAÚDE. NETO RECÉM-NASCIDO DE TITULAR. FILHO DE DEPENDENTE. INTERPRETAÇÃO DO ART. 12, III, DA LEI No 9.656/1998. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que concedeu tutela de urgência para inclusão de neto recém-nascido do titular, filho de dependente, no plano de saúde individual/familiar no 00560160000187009.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em saber se é juridicamente possível a inclusão de neto, filho de dependente, como beneficiário em plano de saúde individual, mesmo diante da ausência de previsão contratual expressa para essa modalidade de dependência.

III. Razões de decidir

3. O art. 12, III, “b”, da L. no 9.656/1998, assegura a inclusão do recém-nascido, filho do consumidor ou de seu dependente, como beneficiário no plano de saúde.

4. A interpretação conferida pelo STJ estende esse direito aos filhos de dependentes, permitindo, portanto, a inclusão do neto do titular, em linha com os princípios protetivos do CDC e da Constituição Federal.

5. A negativa da operadora, fundada em ausência de previsão contratual, mostra-se abusiva frente ao ordenamento jurídico vigente, que não admite cláusulas restritivas de direitos legalmente assegurados.

6. Estão presentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência (art. 300, CPC/2015), ante a demonstração da probabilidade do direito e o perigo de
dano
à saúde do menor.

7. A reversibilidade da medida está garantida mediante contraprestação correspondente à faixa etária do beneficiário, preservando o equilíbrio econômico do contrato.

IV. Dispositivo e tese

8. Agravo de instrumento desprovido.

Tese de julgamento: "1. É juridicamente possível a inclusão de recém-nascido, filho de dependente, como beneficiário em plano de saúde individual contratado pelo avô, titular do plano, nos termos do art. 12, III, ‘b’, da L. no 9.656/1998. 2. A ausência de previsão contratual expressa não pode restringir direito assegurado por norma legal e interpretado de forma ampliativa pela jurisprudência do STJ."

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 227; CPC, art. 300; CDC,
arts
. 6o, IV e V; L. no 9.656/1998, art. 12, III, “b”.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2.049.636/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas
Cueva
, 3a Turma, j. 25.04.2023;
AgInt
no REsp 2.101.057/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4a Turma, j. 19.03.2024; TJGO, Ap.
Cív
. 5485909-06.2022.8.09.0051, Rel. Des.
Dioran
Jacobina, 4a Câm.
Cív
., j. 09.10.2023; TJPE, Ap.
Cív
. 0042528-56.2016.8.17.2001, Rel. Des. Frederico Ricardo de Almeida Neves, j. 17.04.2024.

(N.U 1002062-42.2025.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 15/04/2025,
Publicado
no DJE 05/05/2025)

EMENTA

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MATERIAIS E MORAIS – TUTELA DE URGÊNCIA EM
FAVOR DOS AUTORES/AGRAVADOS – INCLUSÃO DE RECÉM-NASCIDO NETO DO TITULAR DO PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA ABUSIVA – PRECEDENTE DO STJ – RECURSO DESPROVIDO.

Deve-se assegurar a inclusão no plano de saúde obstétrico, na condição de dependente, do recém-nascido filho do consumidor, o qual, por sua vez, pode ser do consumidor titular ou do consumidor dependente (art. 12, III, b da Lei no 9.656/1998 e
arts
. 23, II e III, da RN-ANS no 428/2017 e 21, II e III, da RN-ANS no 465/2021). Precedentes do STJ (
AgInt
no REsp n. 2.101.057/SP e REsp 2.049.636/SP).

(N.U 1010116-31.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 10/07/2024,
Publicado
no DJE 23/07/2024)

A
A
pelante, por sua vez, limita-se a sustentar a prevalência da literalidade contratual, afirmando inexistir previsão para inclusão de netos como dependentes. Contudo, tal argumentação não basta para afastar a ilicitude reconhecida na origem
.

Some-se a isso que eventual cláusula restritiva de cobertura ou de elegibilidade, em matéria de assistência à saúde, submete-se a controle estrito de transparência e interpretação restritiva, não bastando à operadora invocar, de modo abstrato, a existência de previsão contratual desfavorável ao consumidor.

Incumbia-lhe demonstrar, de forma clara e inequívoca, não apenas a existência de cláusula expressa, redigida com destaque e inteligibilidade compatíveis com a legislação consumerista, mas também sua compatibilidade material com a Lei dos Planos de Saúde e com a finalidade assistencial do contrato, ônus do qual não se desincumbiu de modo suficiente.

O
contrato não pode ser interpretado isoladamente, em detrimento do sistema normativo protetivo que disciplina os planos de saúde
. A
relação material debatida nos autos envolve recém-nascida prematura, internada em UTI neonatal, em quadro de especial vulnerabilidade, circunstância que impõe leitura ainda mais restritiva das cláusulas limitativas de cobertura
.

Ademais
, a recusa oposta pela operadora não foi neutra nem inofensiva, mas incidiu justamente em momento crítico, quando a necessidade de continuidade assistencial era imediata e vital.

A alegação de estrito cumprimento contratual, portanto, não exclui a ilicitude quando o comportamento da operadora revela incompatibilidade com o ordenamento jurídico, especialmente com a legislação consumerista e com a Lei dos Planos de Saúde.

Assim,
não há licitude no exercício de uma prerrogativa contratual quando esta, concretamente aplicada, afronta a finalidade social do contrato e a tutela mínima assegurada ao consumidor em matéria de saúde.

Ainda que se admita, apenas para argumentar, a alegação de cobertura inicial nos primeiros 30 (trinta) dias de vida, tal circunstância não afasta a abusividade da recusa de manutenção da assistência no período subsequente, sobretudo porque a menor permanecia internada em UTI neonatal, em quadro que reclamava continuidade terapêutica e estabilidade da cobertura, incompatíveis com solução de desassistência superveniente.

Vejamos:

DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL. RESCISÃO CONTRATUAL UNILATERAL SOB ALEGAÇÃO DE FRAUDE. NECESSIDADE DE CONTINUIDADE DO TRATAMENTO EM UTI NEONATAL. TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME:

Agravo de Instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, em sede de tutela de urgência, determinou o restabelecimento imediato do contrato da autora e de seu filho recém-nascido, com o custeio integral do tratamento em UTI neonatal, bem como a abstenção de qualquer novo cancelamento ou negativa de cobertura enquanto perdurar a internação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO:

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode cancelar contrato coletivo empresarial por suposta fraude na elegibilidade da beneficiária, mesmo durante internação hospitalar de urgência do recém-nascido; (
ii
) estabelecer se estão presentes os requisitos legais para concessão e manutenção da tutela provisória deferida na origem.

III. RAZÕES DE DECIDIR:

A resilição unilateral do contrato de plano de saúde, mesmo que amparada na alegação de fraude, não pode resultar na interrupção de tratamento médico urgente, especialmente em caso envolvendo recém-nascido internado em UTI, por envolver risco iminente à vida e à saúde, incidindo a proteção do art. 35-C, incisos I e II, da Lei no 9.656/98.

A suspeita de fraude na contratação, embora grave, demanda dilação probatória e não pode ser presumida como configurada na via estreita do agravo de instrumento, sobretudo por se tratar de relação de consumo regida pelo princípio da boa-fé objetiva.

O periculum in mora resta evidenciado pelo risco irreversível à saúde e à vida do recém-nascido, ao passo que o suposto prejuízo da operadora é meramente financeiro, não se configurando risco de dano inverso grave.

A jurisprudência do STJ (Tema 1.082) veda a rescisão unilateral imotivada de plano de saúde durante o tratamento, sendo que, no caso concreto, mesmo diante da alegação de justa causa, a interrupção da cobertura é inadmissível sem prévia instrução processual que comprove a má-fé.

IV. DISPOSITIVO E TESE:

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

A operadora de plano de saúde não pode cancelar contrato, ainda que coletivo empresarial, durante tratamento médico de urgência do beneficiário, especialmente em UTI neonatal, sem prévia comprovação de fraude mediante dilação probatória.

A tutela de urgência para assegurar continuidade do tratamento médico deve ser mantida quando demonstrados o risco à vida do paciente e a verossimilhança do direito à cobertura assistencial, nos termos do art. 300 do CPC.

A alegação de fraude na contratação do plano de saúde exige instrução probatória aprofundada e não autoriza, de plano, a exclusão do beneficiário em
situação de emergência
.

Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/98,
arts
. 12, III, “b”; 13, parágrafo único, II; 35-C, I e II; CPC, art. 300.

Jurisprudência relevante citada: TJMT, AI no 1010226-30.2024.8.11.0000, Rel. Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, j. 03.07.2024; TJDF, AI no 0728448-33.2024.8.07.0000, Rel. Des. Hector Valverde Santanna, j. 04.09.2024; STJ, Tema 1.082.

(N.U 1035825-34.2025.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARCOS REGENOLD FERNANDES, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/11/2025,
Publicado
no DJE 14/11/2025)

A interrupção ou ameaça de descontinuidade, em contexto de internação neonatal, constitui fator de agravamento da própria ilicitude, e não elemento excludente de responsabilidade.

DO DANO MORAL E DO NEXO DE CAUSALIDADE

A
R
ecorrente afirma inexistirem dano moral e nexo causal. É certo que o inadimplemento contratual, por si só, nem sempre enseja reparação extrapatrimonial.

Na espécie, não se está diante de simples controvérsia contratual patrimonial ou de inadimplemento incapaz de irradiar repercussão extrapatrimonial.

O que houve foi a recusa de cobertura/inclusão atinente a recém-nascida prematura internada em UTI neonatal, isto é, situação-limite em que a conduta da operadora transborda o plano do mero descumprimento obrigacional e atinge, de modo imediato, a esfera da dignidade, da segurança emocional e da confiança legítima depositada pelo consumidor no serviço de assistência à saúde.

Contudo, a jurisprudência consolidou orientação no sentido de que a negativa indevida de cobertura por plano de saúde, especialmente em situações de urgência, gravidade clínica ou risco à saúde, ultrapassa o mero aborrecimento e configura dano moral indenizável, pois intensifica a angústia, a aflição e o sofrimento psíquico do usuário e de seus familiares.

Senão, vejamos julgado desta Corte:

Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. AFASTAMENTO DA CLÁUSULA DE CARÊNCIA EM RAZÃO DA URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. CONDENAÇÃO MANTIDA. MAJORAÇÃO DO DANO MORAL.

I. CASO EM EXAME:

Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais ajuizada por idoso de 70 anos contra operadora de plano de saúde, em razão
da negativa de cobertura para internação em UTI e procedimentos médicos de emergência, sob a alegação de carência contratual. O autor requereu a tutela de urgência para imediata cobertura do tratamento, o que foi deferido em sede liminar, posteriormente ratificado pela sentença. A operadora foi condenada a custear o tratamento e ao pagamento de danos morais no valor de R$ 5.000,00. Ambas as partes interpuseram recursos, sendo objeto de análise a negativa de cobertura, o dever de indenizar e o quantum fixado a título de danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO:

Há três questões em discussão: (i) verificar a legalidade da negativa de cobertura pelo plano de saúde em razão da cláusula de carência, mesmo diante de situação de urgência e emergência; (
ii
) analisar a configuração do dever de indenizar em razão de dano moral; e (
iii
) revisar o quantum fixado a título de danos morais, considerando os critérios de proporcionalidade e razoabilidade.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O prazo de carência não prevalece diante de situações de urgência e emergência, conforme art. 12, V, "c", da Lei 9.656/1998, que estabelece o prazo máximo de 24 horas para cobertura de casos urgentes, e jurisprudência pacífica do Superior Tribunal de Justiça, consolidada na Súmula 597.

A recusa indevida de cobertura médica em casos de urgência e emergência constitui prática abusiva e viola o direito fundamental à saúde, previsto no art. 5o, caput, da Constituição Federal, agravando a situação de vulnerabilidade do consumidor e configurando ato ilícito passível de reparação por dano moral.

O dano moral decorre da angústia e do sofrimento causados ao autor, idoso e em situação de saúde grave, pela recusa injustificada do tratamento essencial. A indenização deve atender à dupla finalidade de compensar a vítima e sancionar a conduta do ofensor, observando os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Diante das peculiaridades do caso concreto, o valor dos danos morais fixado na sentença em R$ 5.000,00 revela-se insuficiente, sendo razoável majorá-lo para R$ 10.000,00, conforme entendimento consolidado do Tribunal.

IV. DISPOSITIVO E TESE:

Recurso da operadora de saúde desprovido. Recurso do autor parcialmente provido para majorar o valor da indenização por danos morais para R$ 10.000,00.

Tese de julgamento:

O prazo de carência previsto em contrato de plano de saúde deve ser mitigado diante de situações de urgência e emergência, nos termos do art. 12, V, "c", da Lei 9.656/1998, sendo abusiva a negativa de cobertura em tais hipóteses.

A recusa indevida de cobertura médica para tratamento de urgência e emergência caracteriza ato ilícito gerador de dano moral indenizável.

O quantum indenizatório por dano moral deve atender aos critérios de proporcionalidade, razoabilidade e dupla finalidade (compensatória e sancionatória), considerando as circunstâncias do caso concreto.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, caput; Lei 9.656/1998, art. 12, V, "c"; Código de Defesa do Consumidor, art. 6o, VI; CPC/2015, art. 85, §11.

Jurisprudência relevante citada:

STJ, Súmula 597;

STJ,
AgInt
no AREsp 1941325/PE, Rel.
Min. Raul Araújo, 4a Turma, j. 30.05.2022,
DJe

01.06.2022;

TJ-MT, N.U. 1025230-69.2022.8.11.0003, Rel. Des. Antônia Siqueira Gonçalves, 3a Câmara de Direito Privado, j. 16.10.2024, DJE 19.10.2024;

TJ-MT, N.U. 1008335-12.2017.8.11.0002, Rel. Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, 3a Câmara de Direito Privado, j. 20.06.2024, DJE 24.06.2024.

(N.U 1030722-59.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARCOS REGENOLD FERNANDES, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 17/12/2024,
Publicado
no DJE 21/01/2025)

No caso concreto, o contexto fático
apresentado nos autos,
revela circunstância excepcionalmente grave
, se
tratava de recém-nascida prematura, internada em UTI neonatal, cuja cobertura assistencial foi recusada pelas operadoras justamente quando mais se exigia proteção contratual efetiva.

Nessa hipótese, o prejuízo moral decorre da própria gravidade objetiva da situação, sendo prescindível a demonstração de abalo psíquico por prova autônoma, porque ele se extrai da experiência comum e das regras ordinárias da vida.

Ao contrário do que sustenta a
A
pelante, o nexo causal igualmente se encontra presente. O sofrimento experimentado pela genitora não decorreu apenas do quadro clínico da filha, mas foi inequivocamente agravado pela recusa de cobertura e pela incerteza quanto à continuidade do tratamento intensivo.

A conduta da operadora, longe de ser juridicamente indiferente, potencializou o estado de angústia em momento de extrema fragilidade emocional e material, circunstância bastante para caracterizar a responsabilidade civil.

Acresce
deixar clarividente
que a sentença não vinculou a indenização ao óbito da menor nem imputou à
R
ecorrente responsabilidade pelo resultado morte. O fundamento indenizatório foi outro
,
a abusividade da negativa de inclusão/cobertura e o sofrimento daí decorrente para a genitora e sucessora, o que afasta, de plano, qualquer objeção fundada na ausência de prova de causalidade entre a conduta da ré e o falecimento.

Nesse ponto, a decisão recorrida
se
mostra tecnicamente adequada e juridicamente prudente, pois reconheceu a perda superveniente do objeto quanto à obrigação de fazer, em razão do falecimento, mas preservou a análise da pretensão reparatória, de natureza patrimonial e transmissível. Não há, pois, confusão entre os planos obrigacional e indenizatório.

DA TRANSMISSIBILIDADE DA PRETENSÃO REPARATÓRIA E DA LEGITIMIDADE DA GENITORA

Ainda que a Apelante não tenha devolvido especificamente essa matéria, convém explicitar que a manutenção da condenação indenizatória não é infirmada pela superveniência do falecimento da menor.

Isso porque há, no caso, dois planos jurídicos distintos: de um lado, a perda superveniente do objeto da obrigação de fazer, corretamente reconhecida em razão da impossibilidade material de restabelecimento da cobertura; de outro, a subsistência da pretensão reparatória, seja pela natureza patrimonial transmissível do crédito indenizatório, nos termos do art. 943 do Código Civil, seja, sobretudo, pelo dano moral próprio experimentado pela genitora, diretamente atingida pela conduta abusiva da operadora em contexto de extrema gravidade clínica da filha recém-nascida.

Vejamos jurisprudência deste Tribunal:

EMENTA
.
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FALECIMENTO DO AUTOR NO CURSO DO PROCESSO. TRANSMISSIBILIDADE DOS PEDIDOS DE DANOS MATERIAIS E MORAIS. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta pelo espólio e familiares de beneficiário de plano de saúde contra sentença que extinguiu o processo sem resolução de mérito, com fundamento no art. 485, IX, do CPC, em ação que pleiteava fornecimento de medicamento oncológico (
Osimertinibe
) e indenização por danos materiais e morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir se, com o falecimento do beneficiário do plano de saúde, os pedidos de indenização por danos materiais e morais formulados na petição inicial podem prosseguir por meio de seus sucessores, ou se tais pretensões também se extinguem por estarem vinculadas ao direito personalíssimo à saúde.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O direito ao tratamento médico é personalíssimo e se extingue com o falecimento do autor principal, mas os pedidos de indenização por danos materiais e morais possuem natureza patrimonial e são transmissíveis aos herdeiros, conforme previsto no art. 943 do Código Civil.

O precedente invocado pelo juízo sentenciante (
EAREsp
1.595.021/SP) não se aplica integralmente ao caso concreto, pois trata de situação distinta onde se discutia apenas dano processual sofrido pela operadora de saúde.

O próprio acórdão do
EAREsp
1.595.021/SP distingue entre o pedido de reembolso de despesas com saúde (obrigação de pagar, transmissível) e o pedido de cobertura de tratamento médico (obrigação de fazer, personalíssima).

A extinção do processo sem resolução do mérito quanto aos pedidos indenizatórios representa negativa de prestação jurisdicional, uma vez que tais pretensões têm natureza patrimonial e são transmissíveis aos sucessores.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

Tese de julgamento:

Embora o direito ao tratamento médico seja personalíssimo e se extinga com o falecimento do beneficiário, os pedidos de indenização por danos materiais e morais possuem natureza patrimonial e são transmissíveis aos herdeiros.

A extinção do processo deve ocorrer apenas quanto à obrigação de fazer consistente no fornecimento do medicamento, devendo prosseguir quanto aos pedidos indenizatórios.

(N.U 1033643-59.2019.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 18/03/2026,
Publicado
no DJE 24/03/2026)

Assim, ainda que se abstraísse a sucessão processual, remanesceria a legitimidade autônoma da genitora para pleitear a compensação pelos danos morais que pessoalmente suportou.

Além disso, a genitora foi diretamente atingida pelos efeitos da conduta da operadora, ostentando legitimidade própria para a indenização reconhecida em seu favor.

Desse modo, a condenação não padece de vício por ilegitimidade ativa superveniente, nem por alegada substituição processual irregular.

DO QUANTUM INDENIZATÓRIO

Subsidiariamente, a
A
pelante requer a redução da indenização por danos morais
fixado no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais)
, sob o argumento de desproporcionalidade.

A fixação do dano moral deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, levando em conta a gravidade do ilícito, a intensidade do sofrimento imposto à vítima, o caráter pedagógico da medida, a capacidade econômica das partes e a vedação ao enriquecimento sem causa.

Ao mesmo tempo, não pode ser irrisória a ponto de estimular a reiteração da conduta lesiva, nem excessiva a ponto de se converter em fonte indevida de lucro
, n
o caso, o valor arbitrado em R$ 10.000,00
(dez mil reais)
revela-se adequado.

A recusa reputada abusiva ocorreu em contexto de máxima sensibilidade, envolvendo recém-nascida internada em UTI neonatal
, somado a
o sofrimento imposto à genitora, por evidente, não se confunde com dissabor cotidiano
.

Ademais
a quantia fixada não destoa dos parâmetros usualmente adotados em hipóteses semelhantes
, nã
o se trata de montante exorbitante, mas de cifra moderada, apta a cumprir simultaneamente as funções compensatória e pedagógica da responsabilidade civil.

Em hipóteses como a dos autos, a revisão do montante indenizatório em grau recursal reclama demonstração objetiva de descompasso evidente com os postulados da razoabilidade e proporcionalidade, o que não se configura quando o valor arbitrado se mostra moderado, compatível com a gravidade do ilícito e insuficiente, inclusive, para caracterizar qualquer enriquecimento sem causa.

A mera irresignação da
R
ecorrente com o valor arbitrado não autoriza sua revisão. A intervenção do Tribunal, nessa matéria, justifica-se apenas quando a quantia for manifestamente ínfima ou exagerada, o que não se verifica na espécie.

CONCLUSÃO

Diante do exposto,
CONHEÇO
do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, para manter integralmente a sentença recorrida, por seus próprios e jurídicos fundamentos, acrescidos dos ora expendidos.

Nos termos do art. 85, §11, do CPC,
MAJORO
os honorários advocatícios em 2%, totalizando 12%
(doze por cento)
sobre o valor da condenação, observada a base de cálculo fixada na sentença.

É como voto.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/04/2026