Tribunal: TJMT
Processo: 1047534-60.2025.8.11.0002
Órgão julgador: GLEIDSON DE OLIVEIRA GRISOSTE BARBOSA
Órgão colegiado: Segunda Turma Recursal
Data de julgamento: 2026-05-12
Data de publicação: 2026-05-15

Ementa:
Vide Súmula De Julgamento.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1047534-60.2025.8.11.0002
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material]
Relator:
Des(a). GLEIDSON DE OLIVEIRA GRISOSTE BARBOSA

Turma Julgadora:

[DES(A). GLEIDSON DE OLIVEIRA GRISOSTE BARBOSA, DES(A). JOAO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE, DES(A). SUZANA GUIMARAES RIBEIRO]

Parte(s):

[THAISE MAGDA DE MORAIS - CPF: 029.012.481-60 (RECORRIDO), MARIO PINTO DE ARRUDA NETO - CPF: 019.329.761-24 (ADVOGADO), COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DE POUSO ALEGRE - CNPJ: 21.490.586/0001-90 (RECORRENTE), ADILSON RALF SANTOS - CPF: 737.847.536-04 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRENTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY registrado(a) civilmente como JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SUZANA GUIMARAES RIBEIRO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
VOTO DO DR. GLEIDSON DE OLIVEIRA GRISOSTE BARBOSA - RELATOR: Nego Provimento ao Recurso. DECLARAÇÃO DE VOTO DO DR. JOÃO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE - 1o VOGAL: Com a devida vênia divirjo do e. Relator para dar parcial provimento ao recurso a fim de reduzir o quantum indenizatório para R$ 3.000,00 (três mil reais), que melhor atende aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade. DECLARAÇÃO DE VOTO DA DRA. SUZANA GUIMARÃES RIBEIRO - 2a VOGAL: Acompanho o Relator. POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E POR MAIORIA NEGOU-LHE PROVIMENTO, VENCIDO O PRIIMEIRO VOGAL.

E M E N T A

Vide Súmula De Julgamento.

R E L A T Ó R I O

Vide Súmula De Julgamento.

V O T O R E L A T O R

SÚMULA DO JULGAMENTO

DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE ECOCARDIOGRAMA FETAL. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO CONFIGURADA. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DAS OPERADORAS. TEORIA DA APARÊNCIA. SISTEMA DE INTERCÂMBIO. RISCO DO EMPREENDIMENTO. DANO MATERIAL COMPROVADO. DANO MORAL CONFIGURADO. TEMA REPETITIVO 1.365 DO STJ. ABALO ANÍMICO DEMONSTRADO PELAS CIRCUNSTÂNCIAS DO CASO CONCRETO. GESTAÇÃO DE ALTO RISCO. MÚLTIPLAS TENTATIVAS FRUSTRADAS DE RESOLUÇÃO ADMINISTRATIVA. FALHA DE GESTÃO ENTRE AS OPERADORAS. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

1.

Trata-se de Recurso Inominado interposto pela COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DE POUSO ALEGRE – UNIMED SUL MINEIRA contra a sentença (ID 223641634) que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados por THAISE MAGDA DE MORAIS, condenando as rés solidariamente à restituição de R$ 700,00 (setecentos reais) a título de danos materiais e ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais, em razão da negativa de cobertura de exame de Ecocardiograma Fetal. A Recorrente sustenta, em síntese, que o exame era de mera rotina, conforme consta do pedido médico (ID 217095312), que a falha decorreu exclusivamente de erro de processamento sistêmico da Unimed Cuiabá (operadora executora), que não houve ato ilícito de sua parte e que, à luz do Tema Repetitivo 1.365 do Superior Tribunal de Justiça, o dano moral não seria presumido, inexistindo prova de abalo relevante à personalidade da Recorrida (id. 359279858). O recurso, contudo, não comporta provimento.

2.

A relação jurídica em análise é nitidamente de consumo, atraindo a incidência do Código de Defesa do Consumidor e a responsabilidade objetiva do fornecedor de serviços, nos termos do art. 14 do CDC, independentemente da demonstração de culpa. Aplica-se, ainda, a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, que consagra a incidência do CDC aos contratos de plano de saúde.

3.

Os fatos estão bem delineados nos autos. A Recorrida, gestante de 31 semanas, portadora de hipertensão arterial e diabetes gestacional — condições que a classificavam tecnicamente como gestante de alto risco, conforme declaração médica de ID 217095314 —, teve solicitado por seu médico assistente, em 15 de outubro de 2025, a realização de Ecocardiograma Fetal para avaliação da condição cardiológica do nascituro (ID 217095312). Ao tentar obter a autorização para o exame junto à rede credenciada em Cuiabá, a Recorrida deparou-se com uma negativa que nenhuma das operadoras assumiu como sua. A Unimed Cuiabá, operadora executora no sistema de intercâmbio, atribuía a negativa à Unimed Sul Mineira, operadora de origem. Esta, por sua vez, alegava que a executora deveria manter a guia em status "pendente" para que a análise pudesse ser realizada (id. 359275381 –pág. 7). Ao retornar à Unimed Cuiabá, foi informada de que o prazo de 48 horas havia expirado, sendo exigida a emissão de novo pedido médico (id. 359275355 - Pág. 3 e não impugnado pela operadora). Mesmo após a reiteração do pedido, a falha sistêmica teria persistido, impedindo a autorização tempestiva do exame, conforme demonstrado pelos protocolos de atendimento (ID 217095315) e pelo áudio de atendimento (ID 217095317). Diante da impossibilidade de obter a cobertura contratada e da urgência imposta pelo seu estado clínico, a Recorrida custeou o exame de forma particular, desembolsando R$ 700,00 (setecentos reais), conforme comprovado pela Nota Fiscal no 4182 (ID 217095328) e pelo comprovante de pagamento (ID 217095326).

4.

A tese central da Recorrente — de que a falha seria exclusivamente imputável à Unimed Cuiabá, por erro de input no sistema de intercâmbio, conforme telas sistêmicas acostadas à contestação (ID 217095312) — não prospera. O sistema Unimed opera sob uma marca única e integrada, apresentando-se ao mercado consumidor como uma rede nacional de assistência à saúde, conforme se verifica pelo próprio cartão de identificação da beneficiária (ID 217095332). Para o beneficiário, que contrata um plano de saúde e recebe um cartão com a logomarca Unimed, não existe distinção operacional entre a cooperativa de origem e a cooperativa executora. A Teoria da Aparência, amplamente aplicada pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, impõe que as cooperativas do sistema Unimed respondam solidariamente perante o consumidor pelos danos decorrentes de falhas na prestação do serviço, independentemente de qual delas, internamente, tenha dado causa ao problema. Eventuais conflitos de atribuição no sistema de intercâmbio são questões internas ao grupo, que não podem ser opostas ao consumidor como excludente de responsabilidade. Nesse sentido, o art. 7o, parágrafo único, do CDC é expresso ao estabelecer a responsabilidade solidária de todos os que participam da cadeia de fornecimento.

5.

Ainda que se admitisse, por hipótese, que o erro de tramitação foi originado pela Unimed Cuiabá, tal circunstância não configura culpa exclusiva de terceiro apta a afastar a responsabilidade da Recorrente, nos termos do art. 14, § 3o, II, do CDC. Isso porque a Unimed Cuiabá não é um terceiro estranho à relação de consumo — é parte integrante do mesmo sistema de prestação de serviços que a Recorrente utiliza para cumprir suas obrigações contratuais perante os beneficiários. A falha de comunicação entre as operadoras é, portanto, um fortuito interno, inerente ao risco do empreendimento, e não um evento externo e imprevisível capaz de romper o nexo de causalidade. A ausência de uma gestão eficiente e coordenada entre as cooperativas do sistema de intercâmbio é um problema organizacional que não pode ser transferido ao consumidor.

6.

Quanto à natureza do exame, a Recorrente insiste que o pedido médico (ID 217095312) continha a expressão "rotina de pré-natal", o que afastaria qualquer caráter de urgência. O argumento, contudo, não resiste à análise do contexto clínico. A classificação formal do exame no formulário médico não pode ser dissociada da condição de saúde da paciente, documentada no ID 217095314. Uma gestante de alto risco, com 31 semanas de gestação,

que necessita de avaliação cardiológica do feto, encontra-se em situação de vulnerabilidade acentuada, na qual qualquer atraso no diagnóstico pode ter consequências irreversíveis para a saúde do nascituro. O Ecocardiograma Fetal, nesse contexto, não era um exame de conveniência, mas um procedimento essencial ao acompanhamento adequado da gestação de risco. A operadora de saúde, ao receber o pedido de uma beneficiária nessas condições, tinha o dever de agir com diligência redobrada, e não de se esquivar da responsabilidade com base em formalismos administrativos.

7.

O dano material está plenamente comprovado. A Recorrida desembolsou R$ 700,00 (setecentos reais) para a realização do exame de forma particular, conforme demonstrado pela Nota Fiscal no 4182 emitida pelo MP Medical Center Ltda. (ID 217095328) e pelo comprovante de pagamento via cartão de crédito (ID 217095326). Esse desembolso não foi uma liberalidade da consumidora, mas uma imposição fática decorrente da falha das operadoras em cumprir sua obrigação contratual. A manutenção da condenação ao reembolso integral é medida de rigorosa justiça.

8.

No que tange ao dano moral, a Recorrente invoca o Tema Repetitivo 1.365 do Superior Tribunal de Justiça, segundo o qual a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor. O precedente é correto e deve ser observado. Ocorre que, no caso concreto, esses elementos adicionais estão presentes de forma inequívoca, e a sentença de primeiro grau (ID 223641634) os identificou com precisão.

9.

A Recorrida não se deparou com uma simples negativa administrativa. Ela vivenciou uma situação de desamparo institucional em um momento de extrema vulnerabilidade física e emocional. Grávida de 31 semanas, classificada como gestante de alto risco (ID 217095314), ela precisou realizar múltiplas tentativas de contato com as duas operadoras — conforme demonstrado pelos protocolos de atendimento (ID 217095315) e pelo áudio juntado aos autos (ID 217095317) — sem obter qualquer solução. Foi orientada a buscar novo pedido médico, retornou ao consultório, obteve nova guia, e ainda assim não conseguiu a autorização. A angústia de uma gestante que, diante de um exame essencial para avaliar a saúde do coração do seu filho, é submetida a uma "via-crúcis" burocrática entre duas operadoras que se apontam mutuamente como responsáveis pela falha, ultrapassa em muito o conceito de mero aborrecimento cotidiano. Trata-se de sofrimento psicológico real, decorrente da incerteza sobre a saúde do nascituro e do sentimento de abandono por parte de quem tinha a obrigação contratual de amparar.

10.

Acrescente-se que a falha não foi pontual ou isolada. Ela decorreu de uma ausência crônica de coordenação entre as operadoras do sistema de intercâmbio, que não dispunham de um fluxo eficiente para resolver, em tempo hábil, as divergências de autorização entre a cooperativa de origem e a cooperativa executora. Essa falha de gestão, que se manifestou justamente no momento em que a beneficiária mais necessitava do serviço contratado, agrava a conduta das rés e reforça a caracterização do dano moral. O valor fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) pelo juízo de primeiro grau é proporcional à extensão do dano, ao grau de vulnerabilidade da vítima e ao caráter pedagógico da condenação, não merecendo qualquer redução.

11.

Dessa forma, a sentença (ID 223641634) não merece reparos, devendo ser mantida por seus próprios e jurídicos fundamentos, nos termos do artigo 46 da Lei no 9.099/95, devendo a presente súmula de julgamento servir de acórdão.

12.

Ante o exposto, conheço do recurso e NEGO-LHE PROVIMENTO.

13.

Condeno a parte Recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 55 da Lei no 9.099/95.

14.

É como voto.

Gleidson de Oliveira Grisoste Barbosa

Juiz de Direito Relator

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Data da sessão:
Cuiabá-MT, 12/05/2026