Tribunal: TJMT
Processo: 1036789-27.2025.8.11.0000
Órgão julgador: MARCOS REGENOLD FERNANDES
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-04-14
Data de publicação: 2026-04-16

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA. ESTABELECIMENTO NÃO CREDENCIADO. URGÊNCIA MÉDICA. INEXISTÊNCIA DE REDE APTA. NEGATIVA TÁCITA DE COBERTURA. MULTA COMINATÓRIA. COPARTICIPAÇÃO. COISA JULGADA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME:
1. Agravo de Instrumento interposto por UNIMED NACIONAL – COOPERATIVA CENTRAL contra decisão que, em Ação de Obrigação de Fazer, deferiu parcialmente tutela de urgência para determinar o custeio de internação psiquiátrica do autor em clínica não credenciada (Grupo Granjimmy), com imposição de multa diária, diante de quadro clínico grave com risco de auto e heteroagressão.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO:
2. Há três questões em discussão: (i) definir se estão presentes os requisitos para concessão de tutela de urgência que imponha o custeio de internação em clínica não credenciada; (ii) estabelecer se houve negativa de cobertura ou inexistência de rede credenciada apta; (iii) determinar a possibilidade de rediscussão da cláusula de coparticipação e a adequação da multa cominatória.
III. RAZÕES DE DECIDIR:
3. O laudo médico comprova quadro psiquiátrico grave, com dependência química e risco concreto à integridade do paciente e de terceiros, o que evidencia a urgência e a necessidade de internação imediata em regime integral.
4. A indicação de estabelecimento apenas ambulatorial não supre a necessidade clínica de internação contínua, revelando a inexistência de rede credenciada apta ao tratamento adequado.
5. A tentativa de obtenção de atendimento na rede credenciada, sem oferta eficaz, configura negativa tácita de cobertura pela operadora.
6. A urgência médica associada à ausência de rede adequada autoriza, de forma excepcional, o custeio de tratamento em estabelecimento não credenciado, conforme entendimento consolidado.
7. O contrato de plano de saúde não pode esvaziar sua finalidade essencial de garantir tratamento eficaz, sobretudo diante de risco à saúde e à vida do beneficiário.
8. A controvérsia relativa à coparticipação encontra-se acobertada pela coisa julgada, tendo sido previamente fixado o limite de duas mensalidades em decisão anterior.
9. A multa cominatória fixada revela-se proporcional e adequada para assegurar o cumprimento da obrigação, não havendo demonstração de excesso.
IV. DISPOSITIVO E TESE:
5. Recurso desprovido.
Tese de julgamento: 1. Em situações de urgência médica e inexistência de rede credenciada apta, o plano de saúde deve custear internação em estabelecimento não credenciado. 2. A indicação de serviço inadequado não afasta a obrigação de cobertura integral do tratamento necessário. 3. A ausência de resposta eficaz da operadora configura negativa tácita de cobertura. 4. A matéria decidida em recurso anterior quanto à coparticipação não pode ser rediscutida em razão da coisa julgada.
Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300, §§ 1o e 3o; Resolução Normativa ANS no 566/2022, art. 4o; Resolução Normativa ANS no 465/2021.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EAREsp 793.323/RJ; TJMT, RAI no 1012679-61.2025.8.11.0000, Rel. Des. Marcos Regenold Fernandes, j. 08.07.2025; TJMT, AI no 1034247-36.2025.8.11.0000, Rel. Des. Sebastião de Arruda Almeida, j. 25.11.2025.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1036789-27.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARCOS REGENOLD FERNANDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (AGRAVANTE), GILSON NONATO DIAS - CPF: 011.696.211-98 (AGRAVADO), MARLUZE DE ALMEIDA NONATO - CPF: 344.714.801-20 (AGRAVADO), MARLUZE DE ALMEIDA NONATO - CPF: 344.714.801-20 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), LEIDINEIA KATIA BOSI - CPF: 964.046.209-87 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA. ESTABELECIMENTO NÃO CREDENCIADO. URGÊNCIA MÉDICA. INEXISTÊNCIA DE REDE APTA. NEGATIVA TÁCITA DE COBERTURA. MULTA COMINATÓRIA. COPARTICIPAÇÃO. COISA JULGADA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME:

1.

Agravo de Instrumento interposto por UNIMED NACIONAL – COOPERATIVA CENTRAL contra decisão que, em Ação de Obrigação de Fazer, deferiu parcialmente tutela de urgência para determinar o custeio de internação psiquiátrica do autor em clínica não credenciada (Grupo Granjimmy), com imposição de multa diária, diante de quadro clínico grave com risco de auto e heteroagressão.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO:

2.

Há três questões em discussão: (i) definir se estão presentes os requisitos para concessão de tutela de urgência que imponha o custeio de internação em clínica não credenciada; (ii) estabelecer se houve negativa de cobertura ou inexistência de rede credenciada apta; (iii) determinar a possibilidade de rediscussão da cláusula de coparticipação e a adequação da multa cominatória.

III. RAZÕES DE DECIDIR:

3.

O laudo médico comprova quadro psiquiátrico grave, com dependência química e risco concreto à integridade do paciente e de terceiros, o que evidencia a urgência e a necessidade de internação imediata em regime integral.

4.

A indicação de estabelecimento apenas ambulatorial não supre a necessidade clínica de internação contínua, revelando a inexistência de rede credenciada apta ao tratamento adequado.

5.

A tentativa de obtenção de atendimento na rede credenciada, sem oferta eficaz, configura negativa tácita de cobertura pela operadora.

6.

A urgência médica associada à ausência de rede adequada autoriza, de forma excepcional, o custeio de tratamento em estabelecimento não credenciado, conforme entendimento consolidado.

7.

O contrato de plano de saúde não pode esvaziar sua finalidade essencial de garantir tratamento eficaz, sobretudo diante de risco à saúde e à vida do beneficiário.

8.

A controvérsia relativa à coparticipação encontra-se acobertada pela coisa julgada, tendo sido previamente fixado o limite de duas mensalidades em decisão anterior.

9.

A multa cominatória fixada revela-se proporcional e adequada para assegurar o cumprimento da obrigação, não havendo demonstração de excesso.

IV. DISPOSITIVO E TESE:

5.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
: 1. Em situações de urgência médica e inexistência de rede credenciada apta, o plano de saúde deve custear internação em estabelecimento não credenciado. 2. A indicação de serviço inadequado não afasta a obrigação de cobertura integral do tratamento necessário. 3. A ausência de resposta eficaz da operadora configura negativa tácita de cobertura. 4. A matéria decidida em recurso anterior quanto à coparticipação não pode ser rediscutida em razão da coisa julgada.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 300, §§ 1o e 3o; Resolução Normativa ANS no 566/2022, art. 4o; Resolução Normativa ANS no 465/2021.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EAREsp 793.323/RJ; TJMT, RAI no 1012679-61.2025.8.11.0000, Rel. Des. Marcos Regenold Fernandes, j. 08.07.2025; TJMT, AI no 1034247-36.2025.8.11.0000, Rel. Des. Sebastião de Arruda Almeida, j. 25.11.2025.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES.
MARCOS REGENOLD FERNANDES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Trata-se de Agravo de Instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por UNIMED NACIONAL – COOPERATIVA CENTRAL em face da decisão proferida pela MMa. Juíza de Direito da 10a Vara Cível de Cuiabá/MT, que, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência n.o 1085128-88.2025.8.11.0041
ajuizada por GILSON NONATO DIAS, deferiu parcialmente a tutela provisória de urgência para determinar que a operadora de saúde autorizasse a internação do autor na clínica não credenciada Grupo Granjimmy, localizada na Chapada dos Guimarães/MT, onde o paciente já se encontrava internado, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada a R$ 15.000,00.

A operadora de saúde sustenta, em síntese, que não foram preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC, pois o agravado não comprovou a probabilidade do direito nem o perigo de dano, visto que não houve negativa de cobertura, tampouco pedido administrativo de autorização de internação, tendo a internação em clínica não credenciada ocorrido por mera liberalidade dos familiares, sem prévia indicação médica ou autorização da operadora.

Argumenta que existem clínicas credenciadas em Cuiabá aptas ao tratamento psiquiátrico, de modo que não há fundamento legal para impor o custeio em clínica particular de livre escolha, invocando o art. 4o da Resolução Normativa no 566/2022 da ANS, segundo o qual somente é cabível o custeio de tratamento fora da rede credenciada quando houver indisponibilidade de prestadores.

Defende, ainda, que o contrato prevê coparticipação de 50% nas internações psiquiátricas que excedam 30 dias, conforme permitido pela Resolução Normativa no 465/2021 da ANS e pela jurisprudência consolidada do STJ (EAREsp 793.323/RJ), razão pela qual requer o reconhecimento da legalidade desta cláusula.

Alega, por fim, a desproporcionalidade da multa fixada pelo juízo
a quo
, no valor de R$ 1.000,00 por dia, limitada a R$ 15.000,00, e exíguo prazo de cinco dias para cumprimento da decisão, pugnando por sua redução à luz dos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Com essas considerações, requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso, a fim de suspender os efeitos da decisão recorrida, e, no mérito, pleiteia a reforma do
decisum
para indeferir a antecipação de tutela deferida em primeiro grau, com o reconhecimento da inexistência de negativa administrativa e a disponibilidade de rede credenciada.

Subsidiariamente, postula que o custeio seja limitado ao valor correspondente ao tratamento na rede credenciada, com aplicação da coparticipação contratual, bem como a redução da multa cominatória arbitrada.

Preparo devidamente recolhido (ID. 323910867).

O efeito suspensivo vindicado foi indeferido (ID. 325705884).

A UNIMED NACIONAL interpôs Agravo Interno (ID. 330832860), o que foi desprovido à unanimidade em julgamento realizado pela Quinta Câmara de Direito Privado em 03 de fevereiro de 2026 (ID. 344614853).

Devidamente intimado para apresentar contrarrazões, o agravado deixou transcorrer o prazo sem manifestação, conforme certificado ao ID. 351368858.

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

V O T O R E L A T O R

EXMO. SR. DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Conforme relatado,
trata-se de
Ação de Obrigação de Fazer
ajuizada por GILSON NONATO DIAS

em face de CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL, pleiteando o custeio imediato e integral de todo o seu tratamento e sua internação na Clínica Granjimmy,
localizada na Chapada dos Guimarães/MT
,
até a liberação médica.

A Magistrada de origem deferiu parcialmente a tutela de urgência pleiteada, sob os seguintes fundamentos:

“
(...) Verifica-se que restou demonstrada a existência de relação jurídica entre as partes através da carteira do plano de saúde (id. 206016307), e o médico que acompanha o autor prescreveu a internação, em caráter de urgência para reabilitação (id. 92862900), em razão de que o paciente
“[...] demonstrou agitação psicomotora e comportamento agressivo, acompanhados de uma completa ausência de insight sobre sua própria condição de saúde. Seu comportamento estava desorganizado, marcado por ideias paranoicas, desconfiança, interpretações distorcidas da realidade e flutuações de humor.[...]”
e ainda dispõe que ele representa
“[...] um sério perigo, tanto pela iminência de autoagressão quanto pela potencial ameaça à segurança de terceiros. Seu rápido e severo agravamento do quadro psíquico está diretamente associado ao uso abusivo e compulsivo de cocaína, pasta base, bebidas alcoólicas e maconha [...]”
. Assim, diante da plausibilidade das alegações tecidas pelo autor, se pode verificar, a existência de todos os pressupostos legais ensejadores da tutela de urgência requerida.

Verifica-se que o caso da parte autora também é de urgência, vez que sua internação é tida pelos profissionais médicos como imprescindível ao reestabelecimento de sua saúde, sendo que a negativa, neste momento de cognição sumária, importa em flagrante violação ao direito fundamental à saúde, à vida e ao princípio fundamental da dignidade da pessoa humana, por obstar sua recuperação.

(...)

Quanto ao pedido para que o plano de saúde se abstenha e efetuar a cobrança da coparticipação, por ora, entendo que não deve prosperar, vez que não haveria equilíbrio econômico do contrato de plano de saúde, pois o contrato pactuado pelas partes prevê cláusula de coparticipação.

Tem-se, ainda, que os efeitos da decisão não são irreversíveis, já que o provimento em si é apenas provisório e, mesmo em caso de a parte autora perder a demanda, não causará danos à parte Ré, já que poderá obter ressarcimento financeiro. Logo, a concessão da medida não afronta o § 3o do artigo 300 do Código de Processo Civil.

Diante do exposto, com amparo no artigo 300 do Código de Processo Civil,
DEFIRO EM PARTE
a tutela provisória urgente, para determinar a requerida que autorize a internação do autor, conforme prescrições dos médicos que o acompanham, na Clínica Granjimmy, localizada na Chapada dos Guimarães/MT, local este que ele deu início ao tratamento e deverá permanecer até a sua efetiva alta, no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00, por dia de descumprimento injustificado da medida. Fixo o patamar da penalidade em R$ 15.000,00. Cumpra-se pelo plantão.”

Pois bem.

De proêmio, vale destacar que o Agravo de Instrumento é um recurso
secundum eventum litis
, ou seja, tem a sua matéria de análise restrita ao acerto ou desacerto técnico da decisão recorrida, não podendo extrapolar para a questão de fundo e nem para as que não foram deduzidas em primeiro grau, sob pena de supressão de instância.

Tratando-se de pedido de tutela provisória de urgência para determinação de custeio de internação em estabelecimento não credenciado, a análise deve verificar se estão presentes, de forma inequívoca, os elementos de convicção que demonstrem:
(i)
a situação de urgência/emergência médica;
(ii)
a inexistência de estabelecimento credenciado adequado na área de abrangência geográfica do contrato; e
(iii)
o risco concreto e iminente à saúde ou à vida do beneficiário.

O Agravado é beneficiário do plano de saúde operado pela agravante na modalidade Coletivo Empresarial, com contrato vigente. Já o laudo médico psiquiátrico, subscrito pelo Dr. Miler Nunes Soares (CRM/MT 4687, RQE 9756), emitido em 24 de julho de 2025 (ID. 206016311 dos autos de origem), atesta que o paciente foi admitido em caráter de urgência psiquiátrica no Pronto Atendimento de Saúde Mental da Clínica
Granjimmy
, devido à gravidade de seu quadro clínico, apresentando
(a) dependência de Cannabis; (b) Transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de cocaína; (c) Transtorno do uso de álcool, dependência.

Constatou-se que o estado clínico representava risco concreto de autoagressão e à integridade de terceiros, exigindo intervenção imediata. Diante da gravidade, foi determinada internação imediata, com uso de psicofármacos para contenção e estabilização, permanecendo o paciente sob observação contínua.

Nesse cenário, denota-se que o quadro clínico apresentado pelo agravado não se compatibiliza com medidas terapêuticas de baixa complexidade, exigindo, ao revés,
internação em regime integral e contínuo
, com suporte multiprofissional apto a manejar crises psiquiátricas agudas, especialmente diante da associação entre transtorno mental grave e dependência de substâncias psicoativas, circunstância que potencializa o risco de descompensação abrupta e de comportamento auto e heteroagressivo.

Outrossim, verifica-se dos elementos constantes dos autos que houve
tentativa prévia de utilização da rede credenciada
, tendo a assistente do paciente entrado em contato com a operadora agravante, com o objetivo de obter autorização para a internação, bem como informações acerca de estabelecimentos aptos à prestação do serviço necessário.

Todavia, não houve disponibilização de alternativa eficaz dentro da área de abrangência contratual, o que configura, na espécie,
negativa tácita de cobertura
.

Embora a agravante sustente ter indicado a clínica CREAP, localizada em Cuiabá, observa-se que referido estabelecimento
não dispõe de estrutura para internação psiquiátrica continuada
, limitando-se à realização de atendimentos ambulatoriais. Tal fato, por si só, evidencia a inadequação da alternativa ofertada, uma vez que não atende às exigências clínicas impostas pelo quadro do paciente.

Com efeito, a mera indicação de serviço ambulatorial não se mostra suficiente para afastar o dever de cobertura, quando comprovada a necessidade de
internação integral em caráter emergencial
, sob pena de esvaziamento da própria finalidade do contrato de assistência à saúde, que visa à garantia de tratamento adequado e eficaz ao beneficiário.

Assim, diante da comprovação da urgência médica, da inexistência de estabelecimento credenciado apto ao atendimento adequado e do risco concreto à integridade física e psíquica do paciente, resta caracterizada a hipótese excepcional que autoriza o custeio do tratamento em estabelecimento não credenciado, nos termos da jurisprudência consolidada.

Sobre o tema, este Tribunal possui entendimento no sentido de que
"em situações de urgência e inexistência de rede credenciada, o plano de saúde deve custear integralmente internação psiquiátrica em clínica não conveniada"
.

Inclusive, em caso análogo envolvendo a mesma operadora, a mesma clínica e contexto fático semelhante, assim já deliberei:

“DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA POR AUSÊNCIA NA REDE. URGÊNCIA E RISCO DE MORTE. LIMITAÇÃO DA COPARTICIPAÇÃO A DUAS (2) MENSALIDADES. RECURSO PROVIDO. (...). III. RAZÕES DE DECIDIR. 3.
O beneficiário do plano de saúde comprova relação contratual vigente, urgência médica e risco de morte por surto psicótico e dependência química, além da inexistência de clínica credenciada para internação psiquiátrica de dependência química no estado, configurando hipótese excepcional que autoriza o custeio de internação em estabelecimento não credenciado
. 4.
A jurisprudência do STJ e do TJMT estabelece que, em situações de urgência e inexistência de rede credenciada, o plano de saúde deve arcar com o custeio integral do tratamento realizado em rede não conveniada, resguardando o direito fundamental à saúde
. (...). Tese de julgamento: 1.
Em situações de urgência e inexistência de rede credenciada, o plano de saúde deve custear integralmente internação psiquiátrica em clínica não conveniada
. (...)”
(TJ/MT. RAI 1012679-61.2025.8.11.0000, minha relatoria, Quinta Câmara de Direito Privado. Julgamento: 08/07/2025, DJe: 14/07/2025; g. n.).

Em outro sentido,
a questão da coparticipação foi analisada no Agravo de Instrumento n.o 1034247-36.2025.8.11.0000, em recurso interposto pelo agravado GILSON NONATO DIAS contestando em parte a liminar deferida na origem, que autorizou a sua internação, mas manteve a cobrança da coparticipação.

O Agravo, julgado em 25/11/2025 sob a relatoria do Des. Sebastião de Arruda Almeida, concluiu por reformar a decisão agravada exclusivamente no ponto relativo à coparticipação, a fim de limitá-la ao teto de duas vezes o valor da mensalidade contratual, assegurando, de um lado, a continuidade do tratamento essencial à saúde do agravante, e de outro, a preservação da equação econômico-financeira do contrato.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO

ao Agravo de Instrumento
, mantendo incólume a decisão agravada por seus próprios fundamentos, inclusive no que tange à determinação de custeio da internação do agravado em estabelecimento não credenciado, diante da configuração da situação excepcional autorizadora.

No que se refere à alegação de legalidade da cláusula de coparticipação e sua aplicação ao caso concreto, bem como às demais teses correlatas veiculadas nos últimos argumentos recursais,
verifica-se a incidência da coisa julgada
, uma vez que a matéria já foi objeto de análise e deliberação no âmbito do Agravo de Instrumento n.o 1034247-36.2025.8.11.0000, no qual restou definida a limitação da coparticipação ao teto de duas mensalidades, não sendo possível rediscutir a questão nesta sede recursal.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/04/2026