Tribunal: TJMT
Processo: 1029948-44.2024.8.11.0002
Órgão julgador: HELIO NISHIYAMA
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-02-11
Data de publicação: 2026-02-18

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL (198) 1029948-44.2024.8.11.0002
EMENTA
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. RECURSO DA OPERADORA. BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA. CLASSIFICAÇÃO COMO DISPOSITIVO MÉDICO. INAPLICABILIDADE DA EXCLUSÃO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO APÓS LEI N. 14.454/2022. EMERGÊNCIA MÉDICA CONFIGURADA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANOS MORAIS. NEGATIVA FUNDADA EM CONTROVÉRSIA JURÍDICA LEGÍTIMA. TRATAMENTO ASSEGURADO POR TUTELA DE URGÊNCIA. AUSÊNCIA DE AGRAVAMENTO DO QUADRO CLÍNICO. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta pela operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, para fornecimento de sistema de infusão contínua de insulina e insumos a menor portadora de Diabetes Mellitus tipo 1, com condenação em danos morais.
2. Requerimentos do recurso: (i) afastamento da obrigação de fazer, sob fundamento de legalidade da negativa por ausência de previsão no Rol da ANS e exclusão legal de medicamento de uso domiciliar; e (ii) afastamento da condenação por danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. As questões em discussão consistem em: (i) verificar a natureza jurídica do sistema de infusão contínua de insulina e sua classificação como medicamento de uso domiciliar ou dispositivo médico; (ii) examinar os requisitos para cobertura de tratamento não previsto no Rol da ANS após a Lei n. 14.454/2022; (iii) aferir a caracterização de emergência médica; (iv) verificar a configuração de danos morais decorrentes da negativa de cobertura.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. O sistema de infusão contínua de insulina é classificado como dispositivo médico pela RDC n. 751/2022 da ANVISA, o que afasta seu enquadramento nas exclusões previstas no art. 10, VI, da Lei n. 9.656/98, referentes a medicamentos de uso domiciliar (Precedentes do STJ).
5. Com o advento da Lei n. 14.454/2022, o Rol da ANS constitui referência básica, de modo que a cobertura de tratamento não previsto no rol é obrigatória quando comprovada a eficácia baseada em evidências científicas e a necessidade clínica, requisitos demonstrados no caso concreto diante da falência terapêutica dos métodos convencionais.
6. Configura emergência médica, nos termos do art. 35-C, I, da Lei n. 9.656/98, a situação de paciente portador de Diabetes Mellitus tipo 1 com histórico de hipoglicemias graves e risco iminente de complicações neurológicas, coma ou morte súbita, contexto que torna obrigatória a cobertura independentemente de previsão no Rol da ANS ou de cláusula contratual excludente.
7. A negativa de cobertura fundada em interpretação contratual e regulatória, em matéria cuja definição vinculante ainda se encontra pendente perante o Superior Tribunal de Justiça (Tema 1316), sem demonstração de agravamento do quadro clínico ou de prejuízo concreto à saúde da beneficiária, não transcende o âmbito do descumprimento contratual e é insuficiente para configurar dano moral indenizável.
IV. DISPOSITIVO
8. Recurso parcialmente provido.
_____________
Dispositivos relevantes citados: CC, arts. 113, 187, 421, 422, 927, parágrafo único; Lei n. 9.656/98, arts. 10, VI, §§ 12 e 13, e 35-C, I; CPC, art. 85, § 11.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608, AgInt no REsp 1.765.668/DF, REsp 2.163.631/DF, EDcl no AgInt no REsp 2160391/SP, AgInt no AREsp 2637342/SP, AgInt no REsp 2138530/SP; TJMT, ApCiv 1020071-75.2023.8.11.0015.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1029948-44.2024.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de insumos, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
HELIO NISHIYAMA

Turma Julgadora:

[DES(A). HELIO NISHIYAMA, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE - CNPJ: 03.658.432/0001-82 (APELANTE), EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE - CPF: 859.755.161-53 (ADVOGADO), DANDARA LESCANO - CPF: 030.247.361-07 (ADVOGADO), A. V. D. M. R. - CPF: 067.420.851-00 (APELADO), LEIA DE ALVARENGA NUNES ALMEIDA - CPF: 008.045.741-03 (ADVOGADO), ADRIANA MARTINS - CPF: 997.092.441-91 (ADVOGADO), DANIELLI RIBEIRO DE MATTOS DANTAS - CPF: 794.985.311-53 (APELADO), DANIELLI RIBEIRO DE MATTOS DANTAS - CPF: 794.985.311-53 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNÂNIME.

EMENTA

DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. RECURSO DA OPERADORA. BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA. CLASSIFICAÇÃO COMO DISPOSITIVO MÉDICO. INAPLICABILIDADE DA EXCLUSÃO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO APÓS LEI N. 14.454/2022. EMERGÊNCIA MÉDICA CONFIGURADA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANOS MORAIS. NEGATIVA FUNDADA EM CONTROVÉRSIA JURÍDICA LEGÍTIMA. TRATAMENTO ASSEGURADO POR TUTELA DE URGÊNCIA. AUSÊNCIA DE AGRAVAMENTO DO QUADRO CLÍNICO. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta pela operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, para fornecimento de sistema de infusão contínua de insulina e insumos a menor portadora de Diabetes Mellitus tipo 1, com condenação em danos morais.

2. Requerimentos do recurso:
(i)
afastamento da obrigação de fazer, sob fundamento de legalidade da negativa por ausência de previsão no Rol da ANS e exclusão legal de medicamento de uso domiciliar; e
(ii
) afastamento da condenação por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3.

As questões em discussão consistem em:
(i)
verificar a natureza jurídica do sistema de infusão contínua de insulina e sua classificação como medicamento de uso domiciliar ou dispositivo médico;
(ii)
examinar os requisitos para cobertura de tratamento não previsto no Rol da ANS após a Lei n. 14.454/2022;
(iii)
aferir a caracterização de emergência médica;
(iv)
verificar a configuração de danos morais decorrentes da negativa de cobertura.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. O sistema de infusão contínua de insulina é classificado como dispositivo médico pela RDC n. 751/2022 da ANVISA, o que afasta seu enquadramento nas exclusões previstas no art. 10, VI, da Lei n. 9.656/98, referentes a medicamentos de uso domiciliar (Precedentes do STJ).

5. Com o advento da Lei n. 14.454/2022, o Rol da ANS constitui referência básica, de modo que a cobertura de tratamento não previsto no rol é obrigatória quando comprovada a eficácia baseada em evidências científicas e a necessidade clínica, requisitos demonstrados no caso concreto diante da falência terapêutica dos métodos convencionais.

6. Configura emergência médica, nos termos do art. 35-C, I, da Lei n. 9.656/98, a situação de paciente portador de Diabetes Mellitus tipo 1 com histórico de hipoglicemias graves e risco iminente de complicações neurológicas, coma ou morte súbita, contexto que torna obrigatória a cobertura independentemente de previsão no Rol da ANS ou de cláusula contratual excludente.

7. A negativa de cobertura fundada em interpretação contratual e regulatória, em matéria cuja definição vinculante ainda se encontra pendente perante o Superior Tribunal de Justiça (Tema 1316), sem demonstração de agravamento do quadro clínico ou de prejuízo concreto à saúde da beneficiária, não transcende o âmbito do descumprimento contratual e é insuficiente para configurar dano moral indenizável.

IV. DISPOSITIVO

8.

Recurso parcialmente provido.

_____________

Dispositivos relevantes citados
: CC, arts. 113, 187, 421, 422, 927, parágrafo único; Lei n. 9.656/98, arts. 10, VI, §§ 12 e 13, e 35-C, I; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 608, AgInt no REsp 1.765.668/DF, REsp 2.163.631/DF, EDcl no AgInt no REsp 2160391/SP, AgInt no AREsp 2637342/SP, AgInt no REsp 2138530/SP; TJMT, ApCiv 1020071-75.2023.8.11.0015.

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. HÉLIO NISHIYAMA

Egrégia Câmara de Direito Privado:

Trata-se de recurso de apelação cível interposto pela requerida
GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE
contra a sentença proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande, que julgou procedentes os pedidos iniciais, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais n. 1029948-44.2024.8.11.0002, ajuizada por
A.V.M.R.
, representada por sua genitora,
DANIELLI RIBEIRO DE MATTOS DANTAS
.

Na
origem
, a autora, menor impúbere de 11 (onze) anos, representada por sua genitora, expôs ser beneficiária do plano GEAP Saúde – Referência Vida II, na condição de dependente e que, aos 8 (oito) anos e 6 (seis) meses de idade, foi diagnosticada com Diabetes Mellitus tipo 1, com necessidade de tratamento contínuo.

No entanto, apontou que as abordagens convencionais adotadas — Insulina Glargina e Lispro, bomba de insulina Accu-Chek Combo e sensor FreeStyle Libre — não alcançaram controle metabólico satisfatório, pois persistiam os episódios frequentes de hipoglicemia e hiperglicemia.

Elucidou que, diante desse cenário, a médica endocrinologista pediátrica prescreveu, de forma categórica, a bomba de infusão de insulina Medtronic Minimed 780G e insumos mensais específicos, sob o fundamento de que as hipoglicemias noturnas e sua detecção tardia representam risco iminente de complicações neurológicas, coma e morte súbita.

Não obstante a urgência da obtenção do dispositivo, a autora apontou que a operadora negou administrativamente a cobertura, sob a justificativa de que o equipamento é de administração domiciliar e não possui cobertura obrigatória nos termos da Lei n. 9.656/98.

Pelas razões expostas, requereu, liminarmente e no mérito, o fornecimento imediato do equipamento e insumos, bem como indenização por danos morais (id. 323766396).

A tutela de urgência foi deferida, com determinação de fornecimento da bomba de infusão e insumos, sob pena de multa diária (id. 323766867).

Na
contestação
, a requerida pugnou pela improcedência dos pedidos. Para tanto, sustentou a legalidade da negativa administrativa, sob o argumento de que a bomba de infusão de insulina Medtronic Minimed 780G não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e é classificada como insumo de uso domiciliar, excluído da cobertura contratual e legal.

Para reforçar seus argumentos, invocou o artigo 10 da Lei n. 9.656/98 e o entendimento firmado nos Embargos de Divergência em Recurso Especial n. 1.886.929/SP, que reconheceu o caráter taxativo mitigado do Rol da ANS. Impugnou a pretensão indenizatória, com base na inexistência de conduta ilícita ou de violação a direitos da personalidade (id. 323766876).

O Ministério Público manifestou-se pela procedência dos pedidos (id. 323766903).

Na
sentença
, o Juízo
a quo
destacou que os documentos médicos juntados pela autora comprovam o risco iminente de morte, além da ineficácia dos tratamentos anteriores. Assim, reconheceu o caráter de urgência e emergência, o que torna obrigatória a cobertura do dispositivo, nos termos do artigo 35-C da Lei n. 9.656/98.

Consignou que, após a Lei n. 14.454/2022, o Rol da ANS constitui referência básica, e não taxativa, desde que o tratamento prescrito atenda a critérios técnicos.

Além disso, apontou abusividade da cláusula contratual de exclusão de medicamentos de uso domiciliar, com fundamento no artigo 51, IV, e § 1°, do Código de Defesa do Consumidor, bem como fundamentou que a negativa de cobertura ao tratamento prescrito frustra a legítima expectativa do consumidor de receber assistência médica eficaz quando acometido por moléstia grave, o que subverte a finalidade do contrato de plano de saúde e viola a boa-fé objetiva (arts. 421 e 422 do Código Civil).

Quanto aos danos morais, entendeu que a negativa de cobertura lesou os direitos da personalidade da menor, em situação de manifesta vulnerabilidade.

Assim, condenou a requerida ao fornecimento da bomba de infusão Medtronic Minimed 780G e insumos, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a 30 (trinta) dias, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 13.000,00 (treze mil reais), custas processuais e honorários advocatícios de 10% sobre o valor da condenação (id. 323766905).

A requerida opôs
embargos de declaração
com pedido de efeitos infringentes, no qual alegou omissão quanto à inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor às entidades de autogestão, conforme Súmula n. 608 do STJ. Sustentou que a GEAP é fundação de direito privado sem finalidade lucrativa, classificada como operadora na modalidade autogestão multipatrocinada, razão pela qual a relação entre as partes não se submete ao regime consumerista. Requereu, ainda, o afastamento ou a minoração da condenação por danos morais (id. 323766906).

Os embargos foram
rejeitados
. O Juízo consignou que a sentença enfrentou com clareza e fundamentação adequada todos os pontos relevantes para o deslinde da controvérsia, inclusive quanto à aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor às operadoras de planos de saúde em autogestão, nos moldes da interpretação atual conferida pela jurisprudência, em razão da natureza da prestação de serviços remunerados e dos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato.

Quanto ao valor fixado a título de danos morais, destacou que a fundamentação da sentença expôs, de forma detalhada, as circunstâncias que justificaram a condenação, com base na jurisprudência consolidada e nos critérios legais de proporcionalidade, razoabilidade e gravidade da conduta da ré.

Por derradeiro, aplicou multa de 1% sobre o valor atualizado da causa, por considerar os embargos manifestamente protelatórios (id. 323766911).

Nas
razões recursais
, a apelante reitera os termos declinados na contestação e requer o provimento do recurso para julgar improcedentes os pedidos iniciais.

Assim, argumenta que a bomba de infusão de insulina não consta no Rol de Procedimentos (RN n. 465/21) e configura medicamento de uso domiciliar, excluído da cobertura obrigatória pelo art. 12, II, “
d
”, da Lei n. 9.656/98.

Acrescenta que o Parecer Técnico n. 20/GCITS/GGRAS/DIPRO/2024 da ANS delimita que somente possuem cobertura obrigatória os medicamentos administrados durante internação hospitalar ou os antineoplásicos orais previstos no Rol. Afirma que os requisitos da Lei n. 14.454/2022 para cobertura de procedimentos não previstos no Rol da ANS não foram demonstrados nos autos.

Alega, ainda, violação aos artigos 421 e 422 do Código Civil e, nessa linha de raciocínio, roga pela observância ao princípio do
pacta sunt servanda
e à boa-fé contratual (id. 323766912).

Em sede de
contrarrazões
, a apelada pugna pela manutenção da sentença e reitera os termos declinados na inicial. Acrescenta que a bomba de infusão de insulina é classificada como dispositivo médico — e não medicamento —, conforme RDC n. 751/2022 da ANVISA e o REsp n. 2163631/DF do STJ (id. 323766917).

A
Procuradoria-Geral de Justiça
opinou pelo desprovimento do recurso, sob o fundamento de que a negativa de cobertura para tratamento prescrito por médica especialista viola os direitos à vida, à saúde e à dignidade da pessoa humana, além de contrariar a boa-fé contratual (id. 340233876).

É a síntese do necessário.

VOTO

EXMO. SR. DES. HÉLIO NISHIYAMA (RELATOR)

Egrégia Câmara de Direito Privado:

Cuida-se de apelação cível interposta por
GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE
contra a sentença proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande, que julgou procedentes os pedidos formulados na Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, ajuizada por
A.V.M.R.
, menor impúbere representada por sua genitora.

A sentença condenou a apelante ao fornecimento da bomba de infusão de insulina e respectivos insumos, sob pena de multa diária, bem como ao pagamento de indenização por danos morais, custas processuais e honorários advocatícios.

A controvérsia recursal cinge-se a verificar a obrigatoriedade de cobertura da bomba de infusão de insulina, à luz do Rol de Procedimentos da ANS e da Lei n. 9.656/98, e a configuração do dever de indenizar por danos morais.

O recurso merece parcial acolhimento, apenas para afastar o dano moral.

FORNECIMENTO DA BOMBA DE INSULINA

Inicialmente, cumpre consignar que a apelante GEAP Autogestão em Saúde é entidade de autogestão, modalidade na qual a operadora e os beneficiários integram o mesmo grupo econômico ou associativo, sem finalidade lucrativa.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é consolidada no sentido de que o Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão, conforme enunciado na Súmula n. 608.

Todavia, a exclusão da legislação consumerista não afasta a incidência das regras do Código Civil em matéria contratual, notadamente aquelas relativas à boa-fé objetiva e à função social do contrato, conforme jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

“
1. O fato de não ser aplicável a legislação consumerista aos contratos de plano de saúde sob a referida modalidade não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo imperiosa a incidência das regras do Código Civil em matéria contratual, tão rígidas quanto às da legislação consumerista, notadamente acerca da boa-fé objetiva e dos desdobramentos dela decorrentes. Precedentes.
” (STJ, AgInt no REsp 1765668/DF, rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, DJe 06/05/2019).

Assim, a análise da controvérsia deve pautar-se pelos princípios da boa-fé objetiva (artigos 113 e 422 do Código Civil), da função social do contrato (artigo 421 do Código Civil) e da vedação ao abuso de direito (artigo 187 do Código Civil), além das normas específicas que regem os planos de saúde.

Estabelecida essa premissa, cumpre analisar a natureza jurídica do equipamento cuja cobertura foi negada pela apelante.

A operadora sustenta que a bomba de infusão de insulina constitui medicamento de uso domiciliar, excluído da cobertura obrigatória pelo artigo 10, inciso VI, da Lei n. 9.656/98; contudo, o argumento não prospera. Conforme sustentado pela apelada, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária, por meio do Ofício n. 15/2023/SEI/GEVIT/GGTPS/DIRE3/ANVISA, esclareceu que a RDC n. 751/2022 classifica o sistema de infusão contínua de insulina como dispositivo médico, e não como medicamento.

A bomba de infusão constitui equipamento destinado a administrar insulina de forma controlada e contínua, mediante programação personalizada, com monitoramento em tempo real dos níveis glicêmicos do paciente.

O Superior Tribunal de Justiça, em recentes julgados, firmou entendimento de que o sistema de infusão contínua de insulina não se enquadra nas exclusões previstas no artigo 10, inciso VI, da Lei n. 9.656/98.

No julgamento do REsp n. 2163631/DF, a Quarta Turma fixou a seguinte tese: “
1. O sistema de infusão contínua de insulina é classificado como dispositivo médico e não pode ser excluído da cobertura dos planos de saúde. 2. A cobertura do tratamento é obrigatória, mesmo não estando no rol da ANS, desde que observados os parâmetros estabelecidos pela jurisprudência e pela Lei 14.454/2022
” (STJ, REsp 2163631/DF, rel. Ministro Antônio Carlos Ferreira, Quarta Turma, DJe 31/01/2024. No mesmo sentido: EDcl no AgInt no REsp 2160391/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, DJe 10/04/2025).

Esta Corte de Justiça, em consonância com a orientação da Corte Cidadã, firmou compreensão idêntica: “
O sistema de infusão contínua de insulina é classificado como dispositivo médico e sua cobertura pelos planos de saúde é obrigatória, independentemente de sua previsão no rol da ANS”
(ApCiv n. 1020071-75.2023.8.11.0015, relatora Desembargadora Maria Helena Gargaglione Povoas, julgado em 19/03/2025).

Dessa forma, a cláusula contratual invocada pela apelante para excluir a cobertura do tratamento prescrito não se aplica ao caso concreto, pois o sistema de infusão contínua de insulina não se enquadra no conceito de medicamento de uso domiciliar.

Do mesmo modo, não procede o argumento de que o fornecimento do dispositivo não seria devido por não constar no Rol de Procedimentos da ANS.

Com o advento da Lei n. 14.454/2022, que acrescentou os §§ 12 e 13 ao artigo 10 da Lei n. 9.656/98, o rol de procedimentos da ANS passou a constituir referência básica para fins de cobertura assistencial. Nos termos do § 13, a cobertura de tratamento não previsto no rol deve ser autorizada pela operadora desde que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou existam recomendações por órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.

No caso em exame, os relatórios médicos acostados aos autos demonstram, de forma inequívoca, a eficácia do tratamento prescrito e a necessidade de sua utilização pela apelada. O relatório médico subscrito pela endocrinologista pediátrica evidencia que a menor foi submetida a tratamentos convencionais sem que se obtivesse controle metabólico satisfatório, com persistência de episódios frequentes de hipoglicemia e hiperglicemia e risco concreto à vida da paciente.

A prescrição da bomba de infusão de insulina Medtronic Minimed 780G decorreu, portanto, da ineficácia dos tratamentos anteriores, com fundamento em evidências científicas e na necessidade clínica da paciente, o que demonstra o preenchimento de um dos requisitos alternativos estabelecidos pela Lei n. 14.454/2022.

Ademais, o artigo 35-C da Lei n. 9.656/98 estabelece a obrigatoriedade de cobertura para atendimentos emergenciais, assim considerados aqueles que implicam risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.

Os elementos probatórios constantes dos autos demonstram que a apelada se encontrava em emergência médica, porquanto a declaração da profissional é categórica ao afirmar que a persistência de hipoglicemias noturnas e sua detecção tardia constituem risco agudo e iminente de complicações neurológicas, coma e morte súbita.

Essa circunstância, por si só, torna obrigatória a cobertura nos termos do artigo 35-C, inciso I, da Lei n. 9.656/98, independentemente de previsão no rol da ANS ou de cláusula contratual excludente, conforme apontado na sentença.

Nesse contexto, a negativa de cobertura perpetrada pela apelante viola não apenas as normas legais de regência, mas também os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, na medida em que frustra a legítima expectativa da beneficiária de receber assistência médica eficaz quando acometida por moléstia grave.

Portanto, conclui-se que o Juízo de origem procedeu com acerto ao determinar o fornecimento do dispositivo.

DANO MORAL

O dano moral pressupõe a ocorrência de ato ilícito que viole direitos da personalidade e cause abalo psíquico que transcenda os dissabores ordinários da vida em sociedade. Diferencia-se do dano material precisamente por não recair sobre o patrimônio economicamente apreciável da vítima, mas sobre sua esfera íntima e existencial.

A partir dessa premissa, nem toda negativa de cobertura por operadora de plano de saúde configura, automaticamente, lesão moral indenizável. É necessário aferir as circunstâncias do caso concreto, notadamente se a recusa decorreu de interpretação flagrantemente abusiva ou se havia, ao tempo da negativa, fundamento jurídico minimamente razoável para a conduta, bem como se a negativa acarretou prejuízo efetivo ao estado de saúde da beneficiária.

Nessa linha de raciocínio, o Superior Tribunal de Justiça firmou compreensão de que a operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento segundo sua interpretação contratual, de modo que, para a reparação a título de danos morais, é imprescindível que a negativa de cobertura, com o consequente retardo no tratamento, ocasione danos irreversíveis aos direitos de personalidade do paciente (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP; AgInt no REsp 1812237/SP).

Esta Segunda Câmara de Direito Privado, em caso análogo, enfrentou situação em que a operadora negou o fornecimento da bomba de insulina e, mesmo reconhecendo a obrigação de cobertura, concluiu que a negativa contratual não gera dano moral
in re ipsa
, salvo quando presente flagrante abusividade ou risco grave à saúde do paciente

(ApCiv n. 1020071-75.2023.8.11.0015, relatora Desembargadora Maria Helena Gargaglione Póvoas, Segunda Câmara de Direito Privado, julgado em 26/03/2025).

À luz dessas premissas, o exame do caso concreto revela que a conduta da operadora não ultrapassou os limites do descumprimento contratual, tampouco configurou recusa manifestamente abusiva ou dolosa apta a ensejar reparação por dano extrapatrimonial.

A negativa administrativa baseou-se na interpretação de que a bomba de infusão de insulina configuraria medicamento de uso domiciliar, excluído da cobertura pelo artigo 10, inciso VI, da Lei n. 9.656/98, e no Parecer Técnico n. 20/GCITS/GGRAS/DIPRO/2024, expedido pela própria ANS.

Embora a jurisprudência predominante do Superior Tribunal de Justiça tenha se orientado no sentido da obrigatoriedade de cobertura – ao classificar o sistema de infusão contínua de insulina como dispositivo médico –, a questão não é pacífica.

A própria Corte Superior afetou o Tema 1316 ao rito dos recursos repetitivos, no qual se discute justamente “
se é obrigatória a cobertura dos planos de saúde para o fornecimento de bomba de infusão de insulina utilizada no controle contínuo de glicose pelos portadores de diabetes
”.

A afetação do tema ao regime dos recursos repetitivos revela, por si só, a existência de controvérsia jurídica relevante e disseminada nos tribunais do país, o que evidencia que a matéria ainda carece de definição vinculante pelo Superior Tribunal de Justiça.

Não se pode, portanto, imputar à operadora conduta manifestamente abusiva ou de má-fé quando a negativa de cobertura encontrava amparo em interpretação contratual e regulatória respaldada pela própria agência reguladora e cuja definição jurisdicional definitiva permanece pendente.

Além disso, a tutela de urgência foi deferida no curso do processo e determinou o fornecimento imediato do equipamento e insumos, o que assegurou a continuidade do tratamento da menor. Não há nos autos demonstração de que a negativa inicial tenha acarretado agravamento do quadro clínico da apelada ou comprometido a efetividade terapêutica do tratamento prescrito.

Registre-se que, embora a nota fiscal acostada aos autos (id. 323766881) comprove que a representante legal da menor arcou, inicialmente, com o custeio do equipamento por meios próprios, essa circunstância configura dano de natureza patrimonial, cuja reparação é assegurada pelo reconhecimento da obrigação de fazer e pela possibilidade de ressarcimento em sede própria, e não abalo moral autônomo.

Nessas circunstâncias, a situação vivenciada, conquanto desagradável e compreensível sob a perspectiva humana, especialmente diante da vulnerabilidade da menor, não extrapola o âmbito do descumprimento contratual, de modo que se revela insuficiente para caracterizar lesão moral indenizável.

A obrigação de fornecimento do dispositivo foi devidamente reconhecida na esfera judicial, o que assegurou à apelada a tutela de seu direito à saúde, sem que se tenha demonstrado, nestes autos, prejuízo extrapatrimonial autônomo e concreto que justifique condenação adicional a título de danos morais.

Dessa forma, a sentença merece reforma no ponto para afastar a condenação por danos morais.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso de apelação interposto por
GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE
, tão somente para afastar a condenação por danos morais, em parcial consonância com o parecer ministerial.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/02/2026