Tribunal: TJMT
Processo: 0024378-94.2012.8.11.0041
Órgão julgador: TATIANE COLOMBO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Público e Coletivo
Data de julgamento: 2026-04-28
Data de publicação: 2026-05-06

Ementa:
EMENTA:
DIREITO ADMINISTRATIVO E CIVIL. AGRAVO INTERNO. PROVIMENTO DO RECURSO DE APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. SÚMULA 608 DO STJ. INTERRUPÇÃO DO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL IN RE IPSA. MANUTENÇÃO DA DECISÃO MONOCRÁTICA. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
1. Agravo interno interposto contra decisão monocrática que deu provimento à apelação para reformar a sentença e condenar a entidade de autogestão ao pagamento de indenização por danos morais, em razão da interrupção do fornecimento de medicamento.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em saber se: (i) é aplicável o dano moral presumido em caso de negativa indevida de cobertura por plano de saúde de autogestão; (ii) a recusa administrativa fundada em interpretação de norma regulamentar afasta a responsabilidade civil; (iii) é excessivo o valor fixado a título de danos morais.
III. Razões de decidir
3. As entidades de autogestão não se submetem ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ, mas estão sujeitas às normas do Código Civil, especialmente aos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato.
4. A interrupção indevida do fornecimento de medicamento essencial ao tratamento de doença grave configura falha na prestação do serviço e violação à legítima expectativa do beneficiário, caracterizando ato ilícito indenizável.
5. A concessão posterior de tutela judicial não afasta o dano moral decorrente da negativa administrativa inicial, sendo o dano presumido diante da própria interrupção do tratamento.
6. O valor da indenização fixado mostra-se razoável e proporcional, em consonância com os parâmetros jurisprudenciais.
IV. Dispositivo e tese
7. Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
“1. A recusa indevida de cobertura por plano de saúde de autogestão, com interrupção de tratamento médico essencial, configura dano moral presumido.”
“2. A inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor às entidades de autogestão não afasta a responsabilidade civil fundada na boa-fé objetiva e na função social do contrato.”.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PÚBLICO E COLETIVO

Número Único
:

0024378-94.2012.8.11.0041
Classe:

AGRAVO REGIMENTAL CÍVEL (206)
Assunto:

[Assistência Social, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
MARIA APARECIDA FERREIRA FAGO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA APARECIDA FERREIRA FAGO, DES(A). DEOSDETE CRUZ JUNIOR, DES(A). MARIO ROBERTO KONO DE OLIVEIRA]

Parte(s):

[ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 03.507.415/0020-07 (AGRAVADO), JOAO GABRIEL SILVA XAVIER - CPF: 059.342.561-81 (AGRAVADO), WILSON MOLINA PORTO - CPF: 395.103.281-20 (ADVOGADO), MARIA JOSE DA SILVA XAVIER - CPF: 395.115.371-72 (AGRAVANTE), ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 03.507.415/0001-44 (AGRAVADO), CASA CIVIL DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 03.507.415/0007-30 (REPRESENTANTE), MARIA JOSE DA SILVA XAVIER - CPF: 395.115.371-72 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 03.507.415/0020-07 (TERCEIRO INTERESSADO), MATO GROSSO PREVIDENCIA - MTPREV - CNPJ: 22.594.192/0001-44 (AGRAVADO), INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 05.794.356/0001-68 (AGRAVANTE)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PÚBLICO E COLETIVO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIO ROBERTO KONO DE OLIVEIRA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO. PARTICIPARAM DO JULGAMENTO A EXCELENTÍSSIMA SRA. DESA. RELATORA MARIA APARECIDA FERREIRA FAGO, 1o VOGAL, EXMO. SR. DES. DEOSDETE CRUZ JÚNIOR E 2o VOGAL, EXMO. SR. DES. MÁRIO ROBERTO KONO DE OLIVEIRA.

EMENTA:

DIREITO ADMINISTRATIVO E CIVIL. AGRAVO INTERNO. PROVIMENTO DO RECURSO DE APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. SÚMULA 608 DO STJ. INTERRUPÇÃO DO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL
IN RE IPSA
. MANUTENÇÃO DA DECISÃO MONOCRÁTICA. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Agravo interno interposto contra decisão monocrática que deu provimento à apelação para reformar a sentença e condenar a entidade de autogestão ao pagamento de indenização por danos morais, em razão da interrupção do fornecimento de medicamento.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em saber se: (i) é aplicável o dano moral presumido em caso de negativa indevida de cobertura por plano de saúde de autogestão; (ii) a recusa administrativa fundada em interpretação de norma regulamentar afasta a responsabilidade civil; (iii) é excessivo o valor fixado a título de danos morais.

III. Razões de decidir

3. As entidades de autogestão não se submetem ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ, mas estão sujeitas às normas do Código Civil, especialmente aos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato.

4. A interrupção indevida do fornecimento de medicamento essencial ao tratamento de doença grave configura falha na prestação do serviço e violação à legítima expectativa do beneficiário, caracterizando ato ilícito indenizável.

5. A concessão posterior de tutela judicial não afasta o dano moral decorrente da negativa administrativa inicial, sendo o dano presumido diante da própria interrupção do tratamento.

6. O valor da indenização fixado mostra-se razoável e proporcional, em consonância com os parâmetros jurisprudenciais.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

“1. A recusa indevida de cobertura por plano de saúde de autogestão, com interrupção de tratamento médico essencial, configura dano moral presumido.”

“2. A inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor às entidades de autogestão não afasta a responsabilidade civil fundada na boa-fé objetiva e na função social do contrato.”.

RELATÓRIO:

Egrégia Câmara:

Trata-se de
“AGRAVO INTERNO”,
interposto pelo INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO ESTADO DE MATO GROSSO (MATO GROSSO SAÚDE), contra a decisão monocrática que DEU PROVIMENTO ao recurso de apelação interposto por JOÃO GABRIEL SILVA XAVIER, para reformar a sentença e condenar a parte embargante ao pagamento de indenização por danos morais, nos seguintes termos (ID. 333277874):

“
DECISÃO MONOCRÁTICA

Vistos, etc.

Trata-se de
“RECURSO DE APELAÇÃO”,
interposto por
JOÃO GABRIEL SILVA XAVIER
, contra a sentença proferida pelo Excelentíssimo Juiz de Direito, Dr. João Thiago de França Guerra, que, na
“AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO LIMINAR DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA E DANOS MORAIS”
n.o 0024378-94.2012.8.11.0041, ajuizada pela parte apelante
em desfavor do MT SAÚDE – ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO ESTADO DE MATO GROSSO (CNPJ: 05.794.356/0001-68)
, em trâmite

na 3a Vara Especializada da Fazenda Pública Pública da Comarca de Cuiabá, MT, que, após o acolhimento dos embargos de declaração opostos pela parte autora,

julgou parcialmente procedente o feito, nos seguintes termos (ID. 169490714):

“Vistos, etc.

A parte autora opôs embargos de declaração contra a sentença de fls. 78/80, aduzindo, em síntese, haver omissão no supramencionado comando judicial.

Sustenta a embargante, em resumo, que a sentença prolatada neste feito padece de vício de “omissão” ao argumento de que não analisou “o pedido de danos morais”.

Manifestação do embargado às fls.89/102.

Pois bem.

A interposição dos embargos de declaração sempre é possível quando, na sentença ou acórdão, houver obscuridade, contradição ou omissão sobre ponto que deveria o Juiz ou Tribunal se pronunciar (CPC, art. 1.022).

No que tange a omissão, reconheço o vício apontado pela embargante frente à decisão. No pormenor, este Juízo analisou o pedido principal (fornecimento de medicamento), porém deixou de apreciar o pleito de danos morais.

Pelo exposto,
CONHEÇO dos embargos de declaração, razão pela qual saneio o vício de omissão,
acrescentando à sentença de fls.78/80 o seguinte conteúdo:

“Quanto aos danos morais, tenho que a pretensão do autor não merece prosperar. Explico.

Em que pese a negativa administrativa da requerida nos termos do documento acostado à fl. 36, fora desconsiderada ante os fundamentos jurídicos da decisão de fls. 78/80, notadamente para a realização do tratamento de saúde (medicamentos), fato é que na esfera do direito administrativo, sendo a requerida uma autarquia dotada de personalidade jurídica de direito público, a justificativa apresentada possui revestimento legal, qual seja: o Decreto n. 5.729/05.

Veja-se o que estabelece o indigitado Decreto, “verbis”:

“Art. 2o Serão cobertos pelo PLANO MATO GROSSO SAÚDE todos os procedimentos especificados no Rol de Procedimentos dos Planos Ambulatoriais, Hospitalar e Hospitalar com Cobertura Obstetrícia, observando-se no que couber, a lei 9.656/98, nas seguintes coberturas: (...)

Art. 3o Excluem-se da assistência prevista no art. 2o neste regulamento: (...)

IV - tratamentos relacionados com métodos de anticoncepção e infertilidade e suas consequências, inseminação artificial, procedimentos de esterilização, tratamentos de impotência; (...)”

Neste aspecto, a negativa por parte da requerida NÃO configura ato ilícito para fins de responsabilização contratual civil, porquanto, frise-se, na condição de “gestor público”, toda conduta do agente deve se sujeitar a previsão legal.

Em outras palavras, embora tenha se descortinado a abusividade da cláusula contratual embasada no artigo 3o do Decreto n. 5.729/05 e, com efeito, sendo exitoso o bem da vida em relação a medicamento pretendido, esta mesma hipótese não configura ato ilícito para fins de reparação extrapatrimonial, porquanto, a requerida, investida da função tipicamente pública, não poderia agir com discricionariedade frente a aplicação da norma que exclui a cobertura no caso em concreto.

Neste particular, a recusa deve ser analisada sob a ótica do direito administrativo com respaldo no princípio da legalidade, onde a norma não confere margem ao agente público para atuar diferente daquilo que esteja previsto no texto legal.

Ainda que da relação consumerista emerja responsabilidade objetiva que prescinde de dolo ou culpa do agente, a hipótese afasta os demais elementos necessários à responsabilidade civil.

A propósito:

“As cláusulas restritivas ao direito do consumidor devem ser interpretadas da forma mais benéfica em relação e este, não sendo razoável a seguradora de PLANO de SAÚDE negar COBERTURA do tratamento médico, mormente quando comprovados a urgência no procedimento cirúrgico e a adimplência do segurado, todavia, não configura DANO MORAL a ensejar indenização o mero DISSABOR ante a NEGATIVA de COBERTURA de PLANO de SAÚDE. (...)” (TJMT – 4a Câmara Cível - Apelação/Remessa Necessária 79919/2014) (N.U 0010464-17.2011.8.11.0002, EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 30/01/2019, Publicado no DJE 01/02/2019).

Portanto, não há como acolher o pedido de danos morais.

EX POSITIS
, e tudo o mais que dos autos consta,
JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE
a presente Ação de Obrigação de Fazer para determinar ao Requerido que assegure ao Requerente a devida assistência conforme indicação do médico que acompanha seu caso, com dispensa de procedimento licitatório, consoante o artigo 24, da Lei no. 8.666/93, disponibilizando todos os necessários recursos para a disponibilização do medicamento HUMIRA 40mg (Adalimumab), sem qualquer custo para o Requerente, via de consequência,
JULGO EXTINTO O PROCESSO
, com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC.

Outrossim, nos termos do artigo 497 do CPC, ratifico a liminar concedida e diante da notícia do descumprimento, DETERMINO a intimação do MT DE SAÚDE - ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO ESTADO DE MATO GROSSO, para que forneça o fármaco indicado, no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de determinar Bloqueio Judicial.

Em razão da sucumbência recíproca, em atenção ao art. 86 do CPC, ambas as partes devem arcar com os honorários advocatícios, os quais fixo em 10% (dez por cento) do valor atualizado da causa a teor do art. 85, § 8o, CPC, cabendo ao requerente responder por 50% (cinquenta por cento) do encargo e ao requerido por 50% (cinquenta por cento).

Sem custas processuais.

P.R.I.

Após, não havendo recurso voluntário, deixo de remeter os autos ao E. TJ/MT, para reexame necessário, nos termos do art. 496, § 3o do Código de Processo Civil.”

Intime-se.

Cumpra-se.

Cuiabá/MT, data registrada no sistema.

JOÃO THIAGO DE FRANÇA GUERRA

Juiz de Direito”

Contra esse
decisum
, opostos
“EMBARGOS DE DECLARAÇÃO”,
os quais, conhecidos e rejeitados (169490719).

Nas razões recursais, a parte apelante alega, em síntese,a

ocorrência de danos morais em virtude da conduta ilícita da requerida, que suspendeu abruptamente o fornecimento do medicamento vital sem notificação prévia, expondo a parte autora a intenso sofrimento físico e emocional.

Com base no exposto, “requer a Vossas Excelências conheçam o presente recurso, por tempestivo e próprio, no mérito provê-lo, reformando a sentença para condenar a Recorrida ao pagamento da indenização danos morais, conforme pleiteado no petitório inicial, bem como
afastando a reciprocidade da verbas sucumbenciais, devendo o Recorrido arcar integralmente com as custas processuais e honorários advocatícios de sucumbência, por ser medida da mais intrépida Justiça”
(ID. 169490720).

Contrarrazões (ID. 169490725).

A Procuradoria-Geral de Justiça absteve de se manifestar sobre o mérito da causa, por não vislumbrar nenhuma das hipóteses elencadas no art. 178, do CPC (ID. 175646160).

Em
07.02.2024
, foi determinado a suspensão do feito até o julgamento do Incidente de Resolução de Demandas Repetitivas (IRDR) n.o 1023732-44.2022.8.11.0000 (ID. 201159283).

Os autos foram conclusos para julgamento, em
26.11.2025
, conforme certidão de ID. 331849881.

É o relatório.

DECIDO.

O recurso de apelação é regular, tempestivo e cabível, estando dispensado do recolhimento de preparo, diante da gratuidade de justiça concedida à parte apelante pelo juízo
a quo
.

De acordo com o artigo 932, incisos IV e V, do CPC, o relator poderá julgar monocraticamente, desprovendo ou provendo um recurso, a fim de conferir maior coesão e celeridade ao sistema de julgamento monocrático, com base em precedentes dos tribunais, sumulados ou derivados de enunciados de julgamentos de casos repetitivos, jurisprudência pacificada ou dominante acerca do tema.

Como relatado, trata-se de recurso de apelação interposto
por
JOÃO GABRIEL SILVA XAVIER
, contra a sentença proferida pelo juízo da 3a Vara Especializada da Fazenda Pública Pública da Comarca de Cuiabá, MT, que julgou parcialmente procedente o feito.

Quanto aos ônus da sucumbência, reconheceu a sucumbência recíproca, impondo às partes a divisão proporcional de 50% (cinquenta por cento) dos honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa.

Com essas considerações, passo à análise das insurgências recursais.

Do exame dos elementos e circunstâncias que envolvem a controvérsia, verifica-se que a insurgência
refere-se ao pleito de indenização por danos morais, formulado com base na interrupção injustificada do fornecimento de medicamento essencial à saúde do autor, então adolescente, por parte do plano de saúde.

Como cediço, o Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Estado de Mato Grosso (MT SAÚDE) é uma autarquia estadual, instituida pela Lei Complementar n.o 127/2003 e regulamentada pelo Decreto Estadual n.o 5.729/2005.

Os artigos 2.o e 3.o regulamentam os eventos cobertos e as exceções de assistência:

“Art. 2o Serão cobertos pelo PLANO MATO GROSSO SAÚDE todos os procedimentos especificados no Rol de Procedimentos dos Planos Ambulatoriais, Hospitalar e Hospitalar com Cobertura Obstetrícia, observando-se no que couber, a lei 9.656/98, nas seguintes coberturas:

I - consultas médicas, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;

II - serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente;

III - internações hospitalares, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;

IV - internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, a critério do médico assistente;

V - despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação;

VI - exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnostica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar;

VII - toda e quaisquer taxas, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção terrestre do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica prevista neste regulamento;

VIII - despesas de um acompanhante, no caso de pacientes menores de 12 (doze) anos e igual ou maior de 60 (sessenta) anos;

IX - assistência ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do Usuário Titular, ou de seu dependente, durante os primeiros 30 (trinta) dias após o parto;

X - transplantes de rim e córnea;

XI - transtornos psiquiátricos e dependência química dentro das seguintes limitações, conforme Resolução no 11/98 do CONSU - Conselho Nacional de Saúde Suplementar, garantindo;

a) o atendimento às emergências, assim consideradas as situações que impliquem em risco de vida ou de danos físicos para o próprio ou para terceiros (incluídas as ameaças e tentativas de suicídio e auto-agressão) e/ou em risco de danos morais e patrimoniais importantes;

b) a psicoterapia de crise, entendida esta como o atendimento intensivo prestado por um ou mais profissionais da área da saúde mental, com duração máxima de 12 (doze) semanas, tendo início imediatamente após o atendimento de emergência, limitadas a 12 (doze) sessões por ano de contrato, não cumulativas;

c) o tratamento básico prestado por médico, incluindo cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamento e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente;

d) o custeio integral de até 30 (trinta) dias de internação, por ano de contrato não cumulativos, em hospital psiquiátrico ou em hospital geral, para portadores de transtornos psiquiátricos em situação de crise;

e) o custeio integral de até 15 (quinze) dias de internação, por ano de contrato não cumulativos, em hospital geral, para pacientes portadores de quadros de intoxicação ou abstinência provocados por alcoolismo ou outras formas de dependência química que necessitem de hospitalização;

XII - fonoaudiologia e psicologia.

§ 1o A Assistência mencionada neste artigo compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde do Usuário.

(...)

Art. 3o Excluem-se da assistência prevista no art. 2o neste regulamento:

I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental;

II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, abrasão química, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;

III - cirurgia de acne, fulguração de telangiectasias, gesso sintético;

IV - tratamentos relacionados com métodos de anticoncepção e infertilidade e suas consequências, inseminação artificial, procedimentos de esterilização, tratamentos de impotência;

V - fornecimento de medicamentos importados, não nacionalizados ou medicamentos não reconhecidos por órgão governamental competente;

VI - medicamento não constante de fatura hospitalar;

VII - aluguel de equipamentos e aparelhos, exceto aqueles necessários em regime de internação hospitalar;

VIII - consultas, serviços de enfermagem e fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar;

IX - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;

X - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;

XI - doenças e acidentes provocados por ato ou operação e guerra e qualquer outra perturbação da ordem pública, envenenamento e exposição à radioatividade ou radiação de qualquer natureza de caráter coletivo, casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente;

XII - medicina ortomolecular e mineralograma de cabelo;

XIII - exames do PCMSO (Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional) e acidentes do trabalho;

XIV - tratamento de senilidade, rejuvenescimento, emagrecimento, repouso, convalescença e suas conseqüências;

XV - tratamentos em clínicas de repouso, de emagrecimento, em estâncias hidrominerais ou hidrotermais, ou outros tipos de internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar;

XVI - transplantes, exceto os de rim e córnea;

XVII - cirurgia plástica com exceção das decorrentes de acidentes ou da reconstrutiva da mama decorrente de câncer;

XVIII - check-up preventivo, sob regime de internação hospitalar;

XIX - condicionamento tísico, exceto em caráter temporário, decorrente de lesões traumáticas;

XX - atos ilícitos e suas consequências imediatas ou tardias, tratamentos clínicos ou cirúrgicos não éticos e alterações do corpo;

XXI - excimer laser e demais cirurgias refrativas;

XXII - despesas com extraordinários não relacionados com o atendimento médico-hospitalar;

XXIII - despesas com acompanhantes no caso de internação em apartamento para pacientes com idade igual ou superior a 12 (doze) anos e inferior a 60 (sessenta) anos;

XXIV - doenças ou lesões pré-existentes no caso de agregados;

XXV - procedimentos, serviços e exames não previstos no art. 2o

(...)”

Narra a petição inicial, datada de
13.07.2012,
que o autor (
JOÃO GABRIEL SILVA XAVIER)
, à época com 15 anos de idade (DN: 22.08.1996), encontrava-se regularmente inscrito como dependente no plano de saúde contratado por sua genitora (MARIA JOSE DA SILVA XAVIER – servidora pública na função de analista ambiental), conforme demonstrado pelo cartão do convênio n.o 10034474100 (ID. 169490713 - Pág. 2).

Consta do laudo médico, subscrito pelo Dr. José Eduardo Aguilar Nascimento (CRM 856 MT), que o autor é portador de Doença de Crohn, em localização ileal (CID K50.0) e necessita continuamente do medicamento Humira (Adalimumabe).

A recorrência do fornecimento do referido fármaco pela autarquia é evidenciada pelo cartão de controle do Centro de Infusão de Biológicos do Hospital Geral Universitário (ID. 169490713 - Pág. 5) e pelos relatórios de atendimento (ID. 169490713 - Pág. 9/13).

Quanto à interrupção da cobertura, observa-se do processo administrativo n.o 357058/2012/MT SAÚDE, protocolado em
06.07.2012
, que a justificativa apresentada foi no sentido de que:

“o medicamento denominado "Humira" administrado em regime ambulatorial por via subcutânea encontra-se excluído do rol de cobertura obrigatória, na esteira do que dispõem a Resolução Normativa no 262/ANS, datada de 02 de agosto de 2011, e o art. 2o, inciso VI, do Decreto Estadual no 5.729/2005” (ID. 169490713 - Pág. 8).

Ressalte-se que, tratando-se de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, incide o regime jurídico do Direito Civil, e não o do Código de Defesa do Consumidor, conforme dispõe a Súmula 608 do STJ. Essa distinção, no entanto, não exime a operadora do dever de garantir cobertura contratualmente prevista, tampouco afasta a incidência dos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato.

Nesse contexto, como bem salientado pelo juízo de origem, ao deferir a tutela antecipada em
13.07.2012
, “em análise do Regulamento do aludido Plano de Saúde (Decreto Estadual no. 5.279/05) verifica-se que não subsiste qualquer impedimento que exclua da assistência solicitada. Ora, o art. 2°, que trata dos procedimentos cobertos, prevê, expressamente, no inciso VI a cobertura de tratamentos complementares ao controle da doença, dentre os quais, fornecimento do medicamento HUMIRA” (ID. 169490713 - Pág. 20/26).

Todavia, ao julgar o mérito, o magistrado de primeiro grau afastou o pedido indenizatório por danos morais sob fundamento diverso, qual seja, de que a conduta da autarquia encontraria respaldo no art. 3.o, inciso IV, do mesmo Decreto Estadual, o qual exclui da cobertura “tratamentos relacionados com métodos de anticoncepção e infertilidade e suas consequências, inseminação artificial, procedimentos de esterilização, tratamentos de impotência” (ID. 169490714).

Desse modo, a fundamentação revela-se incongruente, na medida em que a patologia enfrentada pelo autor (Doença de Crohn) e o medicamento prescrito (Humira), destinado ao controle imunológico de patologia intestinal grave, não guardam qualquer relação com procedimentos excluídos pelo dispositivo citado, sendo indevida a invocação do referido inciso como justificativa para afastar a reparação civil.

Ainda que houvesse dúvida quanto à obrigatoriedade contratual, o comportamento da autarquia

criou legítima expectativa de continuidade da prestação assistencial, não se compatibiliza com a posterior negativa unilateral.

Conclui-se, assim, que a recusa injustificada de cobertura de medicamento essencial à preservação da saúde do beneficiário não configura mero inadimplemento contratual, mas verdadeira violação a direito fundamental, ensejando a responsabilização civil do ente prestador.

Além disso, o abalo moral é presumido (
in re ipsa
), decorrente da própria violação do direito fundamental à saúde e à continuidade do tratamento.

Nesse sentido:

APELAÇÃO CÍVEL –
OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – MT SAÚDE – AUTARQUIA ESTADUAL
– AUTOGESTÃO – APLICAÇÃO DA SÚMULA 608 DO STJ – INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR
– RECUSA ILEGÍTIMA DO PLANO DE SAÚDE EM FORNECER OS MEDICAMENTOS NECESSÁRIOS À SAÚDE DO AUTOR
EM TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE) – RESPEITO AO PRINCÍPIO DA BOA-FÉ NA EXECUÇÃO DO CONTRATO – IMPOSSIBILIDADE DE COBRANÇA DA MULTA IMPOSTA PELO JUÍZO SINGULAR EM DECISÃO LIMINAR REVOGADA PELA SENTENÇA –
CONDENAÇÃO DO APELADO AO PAGAMENTO DE DANOS MORAIS
– RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO – SENTENÇA REFORMADA.

Em sendo o MT SAÚDE entidade de autogestão, não há falar-se na aplicação do Código de Defesa do Consumidor para a obtenção de ressarcimento, mas sim na incidência da lei de regência dessa autarquia, pois, de acordo com a súmula n. 608, do Superior Tribunal de Justiça, “O Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão”.

O regime de home care, por se tratar de tratamento domiciliar, pode ser considerado uma extensão hospitalar, de forma que, havendo previsão contratual que garante ao segurado internação hospitalar, sem limitação de prazo e com fornecimento de assistência médica, inclusive medicamentos, não há razão para que seja negado o fornecimento dos medicamentos necessários ao tratamento na modalidade home care.

Verificada a indicação médica para o serviço de Home Care, não há que se falar em ausência de cobertura para o tratamento em questão, ou seja, é necessário que o Apelado disponibilize todos os medicamentos necessários para essa modalidade de tratamento ao paciente.

Não se mostra correta a cobrança da multa arbitrada pelo Juízo singular em sede de decisão liminar, vez que esta foi revogada na sentença.

É cediço que a recusa indevida no fornecimento de medicamento por parte do plano de saúde, como ocorrido no presente caso, não configura apenas mero aborrecimento por inadimplemento contratual, mas sim dano moral.

(N.U 0041744-15.2013.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PÚBLICO, HELENA MARIA BEZERRA RAMOS, Primeira Câmara de Direito Público e Coletivo, Julgado em 26/06/2020, Publicado no DJE 26/06/2020)

APELAÇÃO CÍVEL – OBRIGAÇÃO DE FAZER – ARTOPLASTIA TOTAL COM IMPLANTES ORTOPÉDICOS -
PLANO DE SAÚDE – MT SAÚDE – AUTARQUIA ESTADUAL
– AUTOGESTÃO – APLICAÇÃO DA SÚMULA 608 DO STJ – INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – RECUSA DE FORNECIMENTO DE MATERIAIS CIRÚRGICOS -
PROCEDIMENTO NÃO EXCLUÍDO EXPRESSAMENTE NO PLANO DE SAÚDE – COBERTURA DEVIDA – DANOS MORAIS OCORRÊNCIA
- RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. “Em sendo o MT Saúde entidade de autogestão, não há falar-se na aplicação do Código de Defesa do Consumidor para a obtenção de ressarcimento, mas sim na incidência da lei de regência dessa autarquia, pois, de acordo com a súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça, ‘o Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão’’.(N.U 0037912-71.2013.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PÚBLICO, MARIA APARECIDA RIBEIRO, Segunda Câmara de Direito Público e Coletivo, Julgado em 04/06/2019, Publicado no DJE 06/06/2019)

2. Nos termos do art. 422 do Código Civil, os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé.

3. “O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico. O fato do procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, tendo em vista que se trata de rol meramente exemplificativo. 5. Agravo interno no recurso especial desprovido.” (AgInt no AREsp 1345913/PR, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/02/2019, DJe 27/02/2019)

4. A recusa em fornecer o tratamento indicado pelo médico que assiste o paciente, configura dano moral, pois restou configurada a falha na prestação do serviço.

5. “As condenações judiciais de natureza administrativa em geral impostas à Fazenda Pública, , sujeitam-se aos seguintes encargos: (a) até dezembro/2002: juros de mora de 0,5% ao mês; correção monetária de acordo com os índices previstos no Manual de Cálculos da Justiça Federal, com destaque para a incidência do IPCA-E a partir de janeiro/2001; (b) no período posterior à vigência do CC/2002 e anterior à vigência da Lei 11.960/2009: juros de mora correspondentes à taxa Selic, vedada a cumulação com qualquer outro índice; (c) período posterior à vigência da Lei 11.960/2009: juros de mora segundo o índice de remuneração da caderneta de poupança; correção monetária com base no IPCA-E.” (REsp 1492221/PR, Rel. Ministro Mauro Campbell Marques, Primeira Seção, julgado em 22/02/2018, DJe 20/03/2018).

6. Com a rejeição dos embargos de declaração opostos em relação ao Tema 810, manteve-se o entendimento firmado no Tema 905 do STJ.

7. Recurso parcialmente provido.

(N.U 0020349-30.2014.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PÚBLICO, EDSON DIAS REIS, Segunda Câmara de Direito Público e Coletivo, Julgado em 18/03/2020, Publicado no DJE 18/03/2020)

Diante do exposto
e ante tudo o mais que dos autos consta
, CONHEÇO e
DOU PROVIMENTO
ao recurso de apelação interposto por
JOÃO GABRIEL SILVA XAVIER, para reformar a sentença e condenar a parte requerida (MT SAÚDE – ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO ESTADO DE MATO GROSSO), ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Diante do resultado, afasto a sucumbência recíproca, cabendo a parte apelada o pagamento integral dos honorários advocatícios, nos termos do art. 85,
caput
, do CPC.

Transcorrido
in albis
o prazo recursal, retornem os autos ao juízo de origem, com as cautelas e homenagens de estilo.

Intimem-se.

Cumpra-se.

Cuiabá, MT, data registrada no sistema.

Desa. Maria Aparecida Ferreira Fago

Relatora
”

Em suas razões recursais, a parte agravante alega, em síntese, a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, diante da natureza de entidade de autogestão, enquadrando-se na exceção prevista na Súmula 608 do STJ, razão pela qual não seria possível aplicar a presunção de dano moral
in re ipsa
.

Sustenta que não houve ato ilícito, pois a negativa de cobertura do medicamento decorreu de interpretação das normas regulamentares internas que disciplinam o plano, em observância ao princípio da legalidade administrativa, não sendo possível reconhecer dano moral apenas em razão do posterior entendimento judicial que determinou o fornecimento do tratamento.

Defende que o mero inadimplemento contratual não gera dano moral, sendo indispensável a comprovação de efetiva lesão a direitos da personalidade, o que não teria ocorrido, sobretudo porque houve concessão de tutela antecipada poucos dias após a negativa administrativa, circunstância que assegurou a continuidade do tratamento.

Reforça, ainda, que a condenação possui impacto coletivo, uma vez que o MT Saúde opera em regime de fundo mútuo, de modo que indenizações dessa natureza prejudicam a própria sustentabilidade do plano de saúde dos servidores públicos mato-grossenses.

Com base no exposto, requer (ID. 347587853):

“a) Conheça do presente Agravo Interno, por ser tempestivo e estar fundamentado em razões de fato e de direito;

b) No mérito, dê-lhe PROVIMENTO TOTAL, reformando a decisão monocrática para negar provimento ao recurso de apelação do Agravado e restabelecer a sentença de primeiro grau que corretamente indeferiu o pedido de danos morais;

c) Reconheça a inaplicabilidade do CDC e do dano moral
in re ipsa
ao MT SAÚDE, entidade de autogestão expressamente excluída pelo enunciado da Súmula 608 do STJ;

d) Subsidiariamente, caso não seja esse o entendimento, dê-lhe PROVIMENTO PARCIAL para reduzir o quantum indenizatório a patamar compatível com os princípios da razoabilidade, da proporcionalidade e da vedação ao enriquecimento sem causa, considerando a boa-fé da autarquia e a ausência de prova de dano concreto;

e) Condene o Agravado ao pagamento das verbas de sucumbência, nos termos do art. 85 do CPC.”

Sem contrarrazões.

É o relatório.

VOTO DA RELATORA

EXMA. SRA. DESA. MARIA APARECIDA FERREIRA FAGO

Egrégia Câmara:

Como relatado, trata-se de AGRAVO INTERNO interposto pelo INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO ESTADO DE MATO GROSSO (MATO GROSSO SAÚDE), contra a decisão monocrática que DEU PROVIMENTO ao recurso de apelação interposto por JOÃO GABRIEL SILVA XAVIER, para reformar a sentença e condenar a parte embargante ao pagamento de indenização por danos morais.

O agravo interno está previsto no ordenamento jurídico brasileiro, dispondo o artigo 1.021, do Código de Processo Civil, que:

“Art. 1.021. Contra decisão proferida pelo relator caberá agravo interno para o respectivo órgão colegiado, observadas, quanto ao processamento, as regras do regimento interno do tribunal.

§ 1o Na petição de agravo interno, o recorrente impugnará especificadamente os fundamentos da decisão agravada.

§ 2o O agravo será dirigido ao relator, que intimará o agravado para manifestar-se sobre o recurso no prazo de 15 (quinze) dias, ao final do qual, não havendo retratação, o relator levá-lo-á a julgamento pelo órgão colegiado, com inclusão em pauta.

§ 3o É vedado ao relator limitar-se à reprodução dos fundamentos da decisão agravada para julgar improcedente o agravo interno.

§ 4o Quando o agravo interno for declarado manifestamente inadmissível ou improcedente em votação unânime, o órgão colegiado, em decisão fundamentada, condenará o agravante a pagar ao agravado multa fixada entre um e cinco por cento do valor atualizado da causa.

§ 5o A interposição de qualquer outro recurso está condicionada ao depósito prévio do valor da multa prevista no § 4o, à exceção da Fazenda Pública e do beneficiário de gratuidade da justiça, que farão o pagamento ao final.”

Por sua vez, assim disciplina o Regimento Interno deste Sodalício:

“
Art. 134-A.
Contra decisão proferida pelo relator em recurso ou processo de competência originária caberá agravo interno para o respectivo órgão colegiado, no prazo de 15 (quinze) dias.

§ 1o - O agravo será dirigido ao relator, que intimará o agravado para se manifestar sobre o recurso no prazo de 15 (quinze) dias e, não havendo retratação, o relator o levará a julgamento no órgão colegiado, com inclusão em pauta. (Alterado pela E.R. n.o 028/2017 - TP)

§ 2o -
Quando o agravo interno for declarado manifestamente inadmissível ou improcedente em votação unânime, o órgão colegiado, em decisão fundamentada, condenará o agravante a pagar ao agravado multa fixada entre um e cinco por cento do valor atualizado da causa.

§ 3o - A interposição de qualquer outro recurso está condicionada ao depósito prévio do valor da multa prevista no parágrafo anterior, à exceção da Fazenda Pública e do beneficiário de gratuidade da justiça, que farão o pagamento ao final.

§ 4o -
A sustentação oral em agravo interno é cabível apenas nas hipóteses de extinção da ação rescisória, mandado de segurança de competência originária e reclamação, nos termos do art. 937, §3o, do Código de Processo Civil.

§ 5o -
Além das regras gerais previstas no Código de Processo Civil, serão observadas as disposições da Lei n. 8.038/90. (Acrescido pela E.R. n.o 025/2016 - TP)”

Com essas considerações, passo à análise das insurgências recursais.

No caso, a parte agravante sustenta a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor às entidades de autogestão, a inexistência de ato ilícito na negativa administrativa, a impossibilidade de reconhecimento de dano moral presumido, a ausência de comprovação de prejuízo extrapatrimonial, bem como o impacto coletivo da condenação.

Inicialmente, cabe frisar que a decisão agravada não reconheceu a responsabilidade civil com fundamento no Código de Defesa do Consumidor. Ao contrário, foi expressamente consignado que, tratando-se de entidade de autogestão, não incide o regime consumerista, nos termos da Súmula 608, do Superior Tribunal de Justiça, tendo a controvérsia sido analisada à luz das normas do Código Civil e dos princípios que regem as relações contratuais, especialmente a boa-fé objetiva e a função social do contrato.

Na hipótese, é incontroverso que a parte autora é portadora de Doença de Crohn e necessita de uso contínuo do medicamento Humira (Adalimumabe), tendo a própria autarquia fornecido o fármaco anteriormente, circunstância que gerou legítima expectativa de continuidade do tratamento.

A posterior negativa administrativa, fundada em interpretação restritiva das normas regulamentares, mostrou-se indevida, pois o regulamento do plano prevê cobertura de tratamentos necessários ao controle da doença, inclusive fornecimento de medicamentos, não se enquadrando a hipótese nas exclusões previstas no art. 3.o, do Decreto Estadual n.o 5.729/2005.

Desse modo, a recusa injustificada de cobertura de tratamento essencial à saúde do beneficiário não configura simples descumprimento contratual, mas falha na prestação do serviço assistencial, apta a ensejar responsabilização civil.

No direito brasileiro, a regra é que o dano moral deve ser comprovado. Todavia, em situações excepcionais, admite-se o denominado dano moral
in re ipsa
, quando o prejuízo é presumido a partir da própria ocorrência do fato ilícito, especialmente nas hipóteses em que a conduta atinge direitos da personalidade ou direitos fundamentais, tornando desnecessária a prova específica do prejuízo extrapatrimonial.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou orientação no sentido de que a recusa indevida de cobertura de tratamento médico a que o plano esteja obrigado enseja reparação por danos morais, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário, caracterizando dano moral presumido:

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. RECUSA DE COBERTURA. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. DANOS MORAIS DEMONSTRADOS NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

(...)

2. A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada enseja reparação a título de dano moral por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, estando caracterizado o dano
in re ipsa
(AgRg no REsp 1.505.692/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 2/8/2016).

3. Agravo interno não provido.

(STJ - AgInt no REsp 2006867 DF, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, Terceira Turma, Data de Julgamento: 24/10/2022, Data de Publicação: DJe 26/10/2022)

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. OPERADORA CONSTITUÍDA NA MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. MEDICAMENTO PRESCRITO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER. RECUSA INDEVIDA. AGRAVAMENTO DA SITUAÇÃO DE ANGÚSTIA. DANO MORAL CONFIGURADO.

(...)

4. A jurisprudência desta Corte orienta que os contratos de plano de saúde, celebrados com operadora constituída sob a modalidade de autogestão, regem-se pelas regras do Código Civil em matéria contratual,
tão rígidas quanto às da legislação consumerista, notadamente acerca da boa-fé objetiva e dos desdobramentos dela decorrentes.

5. Hipótese em que se reputa abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de cobertura do procedimento médico prescrito para o tratamento da doença que acometeu a beneficiária, recusa essa que, por causar o agravamento da situação de angústia e a piora do seu estado de saúde, configura dano moral.

6. Agravo interno não provido.

(STJ – AgInt no REsp 1939451/DF, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, Terceira Turma, julgado em 11/10/2021, DJe 15/10/2021)

A propósito, esse entendimento também tem sido aplicado em demandas envolvendo planos de saúde de autogestão destinados à assistência à saúde de servidores públicos, como o Instituto de Saúde dos Servidores do Estado do Ceará (ISSEC) e o Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal (INAS), confira-se:

DIREITO ADMINISTRATIVO E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS POR PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. ISSEC. APLICABILIDADE DA LEI DOS PLANOS DE SAÚDE. EXCLUSÃO DE COBERTURA DE MEDICAMENTOS EM CASO DE NÃO INTERNAÇÃO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação interposta pelo Instituto de Saúde dos Servidores do Estado do Ceará - ISSEC - contra sentença da 2a Vara da Comarca de Trairi, que julgou procedentes os pedidos de Nome, condenando o ISSEC ao fornecimento de medicamentos prescritos, à indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 e ao pagamento de honorários advocatícios fixados em R$ 1.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão: (i) a aplicabilidade da Lei no 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde) ao ISSEC, autarquia estadual de assistência à saúde suplementar; (ii) a possibilidade de exclusão da cobertura de fornecimento de medicamentos fora do regime de internação hospitalar; (iii) a configuração ou não de dano moral indenizável pela recusa na prestação do serviço.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A Lei n° 9.656/1998 é aplicável às entidades de autogestão como o ISSEC, conforme entendimento consolidado do STJ, ainda que não se aplique o Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608/STJ).

4. A exclusão de cobertura de medicamentos fora do regime de internação, prevista na Lei Estadual no 16.530/2018, configura cláusula abusiva, quando se trata de tratamento antineoplásico de uso domiciliar, obrigatório nos termos da Lei no 9.656/1998.

5. A negativa indevida de cobertura de medicamento essencial ao tratamento de doença grave gera dano moral, configurado
in re ipsa
, dado o abalo psicológico e a aflição provocados pela incerteza quanto à continuidade do tratamento necessário à preservação da vida.

IV. DISPOSITIVO

6. Recurso conhecido e desprovido.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, V e X; Código Civil, arts. 186, 927 e 944; CPC, art. 85, § 8o; Lei Federal no 9.656/1998, art. 12, I, c, II; Lei Estadual no 16.530/2018, art. 43.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, REsp 1766181/PR, Rel. Min. Nome, Rel. p/ Acórdão Min. Nome, Terceira Turma, julgado em 03/12/2019, DJe 13/12/2019; TJCE, diversos precedentes citados no voto.

(TJ-CE - Apelação Cível: 0200382-87.2024.8.06.0175, Relator: INACIO DE ALENCAR CORTEZ NETO, 1a Câmara Direito Público, Data de Julgamento: 31/03/2025, Data de Publicação: 01/04/2025)

APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. EXAME PET-CT. SOLICITAÇÃO MÉDICA. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. NEGATIVA DE COBERTURA. INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Comprovados o quadro clínico do apelado e a necessidade da realização do exame indicado pelo médico assistente do paciente não se justifica a recusa de autorização do plano de saúde para realização de exame necessário ao diagnóstico e continuidade de tratamento de paciente que já vem em longo acompanhamento para controle de moléstia. 1.1. O médico assistente, responsável pelo acompanhamento clínico do paciente, é quem detém as condições necessárias para indicar os exames e tratamentos mais adequados ao caso específico que acompanha.

2. A recusa indevida do plano de saúde em custear o exame prescrito por médico, cuja finalidade é determinar o melhor tratamento ao paciente, configura ilícito contratual, capaz de ensejar dano moral indenizável.
2.1. A ofensa aos direitos da personalidade do apelado, diante da incerteza de ter acesso ao atendimento e tratamento médicos de que necessitava, decorrentes da negativa indevida do plano de saúde, configura o dano moral
in re ipsa.

3. A fixação do valor da indenização pelo dano moral deve levar em conta critérios doutrinários e jurisprudenciais, tais como o efeito pedagógico e inibitório para o ofensor e a vedação ao enriquecimento sem causa do ofendido, além de critérios gerais de equidade, proporcionalidade e razoabilidade, bem como atender a outros específicos, como o grau de culpa do agente, o potencial econômico e características pessoais das partes, a repercussão do fato no meio social e a natureza do direito violado.

4. No caso em tela, verifica-se que a sentença analisou adequadamente esses critérios, de tal sorte que cumpre com adequação à finalidade preventiva e compensatória da condenação, razão pela qual deve ser confirmada.

5. Dano moral mantido em R$ 8.000,00 (oito mil reais), consideradas as peculiaridades do caso concreto.

6. Recurso não provido.

(TJ-DF - Apelação Cível: 0710394-96.2023.8.07.0018, Relator: LEONOR AGUENA, Quinta Turma Cível, Data de Julgamento: 06/06/2024, Data de Publicação: 18/06/2024)

Nesse contexto, o dano moral decorre da própria negativa indevida de cobertura de tratamento essencial, situação que expõe o paciente a sofrimento, angústia e insegurança quanto à continuidade do tratamento médico, circunstâncias que ultrapassam o campo do mero dissabor cotidiano, atingindo a esfera da dignidade da pessoa humana e do direito fundamental à saúde.

Ressalte-se que o fato de ter sido posteriormente concedida tutela antecipada não afasta o dano moral, pois a interrupção indevida do tratamento e a necessidade de recorrer ao Poder Judiciário para assegurar o fornecimento de medicamento essencial configuram situação apta a gerar abalo moral indenizável.

Também não prospera a alegação de que a condenação causaria impacto coletivo, por se tratar de fundo mútuo, pois tal circunstância não afasta a responsabilidade civil decorrente de falha na prestação do serviço, sobretudo quando verificada a recusa indevida de cobertura de tratamento essencial à saúde do beneficiário.

Quanto ao valor fixado a título de danos morais, a indenização arbitrada em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) mostra-se compatível com as circunstâncias do caso concreto e com os parâmetros adotados por esta Corte em casos análogos (processo n.o 0041744-15.2013.8.11.0041 e n.o 0020349-30.2014.8.11.0041), não se revelando excessiva.

Desse modo, o mero inconformismo da parte agravante, desprovido de elementos aptos a modificar a conclusão adotada na decisão impugnada, não se mostra suficiente para o provimento do recurso
.

Ante o exposto, CONHEÇO e
NEGO PROVIMENTO
ao recurso de AGRAVO REGIMENTAL CÍVEL, mantendo incólume a decisão atacada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/04/2026