Tribunal: TJMT
Processo: 1045946-24.2025.8.11.0000
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-03-04
Data de publicação: 2026-03-11

Ementa:
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. NINTEDANIBE (OFEV). FIBROSE PULMONAR IDIOPÁTICA. NEGATIVA ADMINISTRATIVA. INTERPRETAÇÃO FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. URGÊENCIA CONFIGURADA. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
1. Agravo de Instrumento interposto contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, deferiu tutela de urgência para determinar o fornecimento do medicamento Nintedanibe 150 mg (OFEV), prescrito à autora, idosa de 87 anos, diagnosticada com Fibrose Pulmonar Idiopática (CID J84.1), diante da negativa administrativa sob o fundamento de tratar-se de fármaco de uso domiciliar sem cobertura contratual.
II. Questão em discussão
2. Há duas questões em discussão: (i) saber se a negativa de cobertura de medicamento de uso domiciliar encontra amparo na Lei no 9.656/98 e nas cláusulas contratuais; (ii) verificar se estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC para a manutenção da tutela de urgência deferida na origem.
III. Razões de decidir
3. A controvérsia deve ser analisada sob a perspectiva da tutela de urgência, exigindo a presença concomitante da probabilidade do direito e do perigo de dano, nos termos do art. 300 do CPC. O laudo médico demonstra quadro grave, progressivo e potencialmente letal, com prescrição fundamentada de uso contínuo e urgente do medicamento, evidenciando risco concreto de insuficiência respiratória irreversível e óbito.
4. Embora a Lei no 9.656/98 delimite a cobertura mínima obrigatória e exclua, em regra, medicamentos de uso domiciliar, a interpretação contratual deve observar a incidência do Código de Defesa do Consumidor, notadamente o art. 47, impondo leitura mais favorável ao beneficiário em hipóteses que envolvam risco à vida e à saúde.
5. O medicamento possui registro na ANVISA e integra o rol da ANS, ainda que com diretrizes específicas, sendo certo que o entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça, especialmente após a Lei no 14.454/2022, reconhece o caráter exemplificativo do rol, admitindo cobertura quando comprovada a imprescindibilidade terapêutica.
6. A negativa administrativa, diante da prescrição médica idônea e da situação de urgência comprovada, revela-se incompatível com a boa-fé objetiva e com a finalidade do contrato de assistência à saúde, que visa à proteção do bem jurídico vida.
IV. Dispositivo e tese
7. Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
1. É cabível a concessão de tutela de urgência para determinar o fornecimento de medicamento prescrito por médico assistente, quando demonstradas a imprescindibilidade terapêutica e o risco concreto à saúde do paciente.
2. O rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa, admitindo flexibilização contratual em hipóteses excepcionais, notadamente quando presente situação de urgência e risco à vida.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6o e 196; CPC, art. 300; Lei no 9.656/98, arts. 12 e 35-C; Lei no 14.454/2022; CDC, arts. 47 e 51, IV.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2.017.851/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, j. 26/02/2024 (Info 808); STJ, AgInt no AREsp 1.153.702/SP.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1045946-24.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). HELIO NISHIYAMA, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]
Parte(s):

[PAULO DE CAMPOS BORGES JUNIOR - CPF: 496.452.261-04 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), CLEUSA DE GUSMAO BORGES - CPF: 034.696.031-20 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNÂNIME.
E M E N T A

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR.
NINTEDANIBE (OFEV). FIBROSE PULMONAR
IDIOPÁTICA. NEGATIVA ADMINISTRATIVA. INTERPRETAÇÃO FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO.
URGÊENCIA CONFIGURADA.
RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1.

Agravo de Instrumento interposto contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, deferiu tutela de urgência para determinar o fornecimento do medicamento Nintedanibe 150 mg (OFEV), prescrito à autora, idosa de 87 anos, diagnosticada com Fibrose Pulmonar Idiopática (CID J84.1), diante da negativa administrativa sob o fundamento de tratar-se de fármaco de uso domiciliar sem cobertura contratual.

II. Questão em discussão
2. Há duas questões em discussão: (i) saber se a negativa de cobertura de medicamento de uso domiciliar encontra amparo na Lei no 9.656/98 e nas cláusulas contratuais; (ii) verificar se estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC para a manutenção da tutela de urgência deferida na origem.

III. Razões de decidir
3. A controvérsia deve ser analisada sob a perspectiva da tutela de urgência, exigindo a presença concomitante da probabilidade do direito e do perigo de dano, nos termos do art. 300 do CPC.
O laudo médico demonstra quadro grave, progressivo e potencialmente letal,
com prescrição fundamentada de uso contínuo e urgente do medicamento,
evidenciando risco concreto
de
insuficiência respiratória irreversível e óbito.

4. Embora a Lei no 9.656/98 delimite a cobertura mínima obrigatória e exclua, em regra, medicamentos de uso domiciliar, a interpretação contratual deve observar a incidência do Código de Defesa do Consumidor, notadamente o art. 47, impondo leitura mais favorável ao beneficiário em hipóteses que envolvam risco à vida e à saúde.
5. O medicamento possui registro na ANVISA e integra o rol da ANS, ainda que com diretrizes específicas, sendo certo que o entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça, especialmente após a Lei no 14.454/2022, reconhece o caráter exemplificativo do rol, admitindo cobertura quando comprovada a imprescindibilidade terapêutica.
6. A negativa administrativa, diante da prescrição médica idônea e da situação de urgência comprovada, revela-se incompatível com a boa-fé objetiva e com a finalidade do contrato de assistência à saúde, que visa à proteção do bem jurídico vida.

IV. Dispositivo e tese
7. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1.

É cabível a concessão de tutela de urgência para determinar o fornecimento de medicamento prescrito por médico assistente, quando demonstradas a imprescindibilidade terapêutica e o risco concreto à saúde do paciente.

2.

O rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa, admitindo flexibilização contratual em hipóteses excepcionais, notadamente quando presente situação de urgência e risco à vida.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6o e 196; CPC, art. 300; Lei no 9.656/98, arts. 12 e 35-C; Lei no 14.454/2022; CDC, arts. 47 e 51, IV.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2.017.851/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, j. 26/02/2024 (Info 808); STJ, AgInt no AREsp 1.153.702/SP.

R E L A T Ó R I O

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.
1045946-24-2025

AGRAVANTE:
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA:
CLEUSA DE GUSMÃO BORGES

RELATÓRIO:

Trata-se de
Agravo de Instrumento
interposto pela
Unimed Seguro Saúde S/A
, em face da decisão proferida pelo Juízo da 9a Vara cível da Comarca de Cuiabá que na Ação de Ação de Obrigação de Fazer c/c Tutela de urgência
deferiu liminar pleiteada pela Recorrida
para determinar que a requerida UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO forneça à autora CLEUSA DE GUSMÃO BORGES, no prazo de 03 dias, o medicamento NINTEDANIBE 150 mg (OFEV - ESILATO DE NINTEDANIBE), conforme prescrição médica, sob pena de bloqueio SISBAJUD.

Nas razões recursais a Agravante sustenta que a Agravada ajuizou Ação de Obrigação de Fazer visando
compelir a Agravante a autorizar/custear o medicamento denominado OFEV 150mg (Esilato de Nintedanibe), para tratamento indicado por médico assistente.

Argumentou na inicial ser idosa, com 87 (oitenta e sete) anos de idade, diagnosticada com Fibrose Pulmonar Idiopática (CID-10 J84.1), quadro classificado como grave e de caráter evolutivo, conforme laudo médico acostado, a paciente apresenta dispneia progressiva (mMRC 3), tosse crônica e distúrbio ventilatório 4 restritivo de grau acentuado, efaveolamento e que

em razão do risco de insuficiência respiratória irreversível e óbito, foi prescrito pelo médico pneumologista assistente o uso contínuo do medicamento OFEV 150mg (Nintedanibe), na posologia de 2 vezes ao dia ,

apontado como imprescindível para conter a progressão da doença
, não havendo substituto terapêutico eficaz disponível no rol padrão.

Argumenta a Agravante que a negativa do fornecimento do medicamento encontra-se em conformidade com a legislação pertinente, acrescentando que
a
Lei 9.656 de 03 de junho de 1998, que estabelece as diretrizes, os direitos e os deveres dos consumidores e das Operadoras,
acrescentando que
o CDC, deve ser aplicado subsidiariamente
nas relações de consumo entre as mantenedoras dos planos de saúde e seus usuários, nos termos do Art. 35-G da Lei 9.656/98, afastando-se a sua incidência no momento da aplicação da norma ao caso concreto.

Assevera que a
parte Agravada solicitou à Agravante cobertura do medicamento OFEV 150mg (Esilato de Nintedanibe), o qual foi negado sob argumento de que o referido medicamento é de cunho domiciliar, logo, não possui cobertura contratual e/ou legal.

Afirma que o Juízo
a quo
sustenta a probabilidade do direito apenas em razão da relação contratual existente entre as partes e na existência de prescrição médica, todavia,
o contrato de prestação de serviços de saúde não confere ao beneficiário cobertura ampla e irrestrita,
devendo ser observadas as cláusulas pactuadas e a exata disciplina da lei reguladora do Setor.

Assinala que Agravada utiliza-se do Poder Judiciário para obrigar a Agravante a prestar-lhe assistência farmacêutica, obrigação esta que não lhe é devida, em consonância com o disposto na Resolução Normativa 465/2021 ANS, atualmente em vigor, e com a Lei 9.656/98, que regulamenta o setor de saúde suplementar.

Verbera que os serviços contratados são de atendimento médico-hospitalar e não de fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, e que no caso a medicação NINTEDANIBE não precisa de manipulação especial ou conhecimento técnico para administração. Isto é, não necessita de nenhum apoio domiciliar e/ou hospitalar, bem como não demanda assistência de profissional da saúde.

Ressalta que
a Lei Federal no 9.656/98, quando disciplina sobre as coberturas assistenciais relativas às operadoras de planos de saúde prevê, expressamente, que estas não são obrigadas a fornecer medicação de uso domiciliar, sendo que a exceção é apenas a prevista no Artigo 12, inciso I, letra “c” e inciso II, letra “g”, que somente determina o fornecimento de antineoplásicos, situação não enquadrada em tal hipótese.

Acrescenta que o artigo 12, Inciso II, alínea “d”

da lei mencionada estabelece que é obrigação da Operadora o fornecimento de medicamentos, conforme prescrição médica, realizados ou ministrados
durante o período de internação hospitalar, não sendo esse o caso.

Afirma que a Lei 9.656/98, não prevê cobertura integral ou ilimitada, sendo plenamente possível a exclusão de cobertura de medicamentos de uso domiciliar,
questão devidamente regulamentada pela ANS, ademais, destaca destacar que a jurisprudência já firmou seu entendimento em relação ao não fornecimento de medicamento de uso domiciliar pelas operadoras de planos de saúde.

Afirma que Artigo 35-F da Lei 9.656/98, prevê a cobertura observando-se os termos da lei e do contrato firmado entre as partes, não havendo que se falar em cobertura, uma vez que as operadoras se comprometem ao fornecer atendimento dentro dos limites legais e contratuais
, não sendo possível ampliar a cobertura contratual não havendo abusividade praticada pela Recorrente.

Verbera que como se observa do Laudo o médico responsável apenas indicou como preventivo o uso a medicação NITENDANIBE, não relatando a urgência imediata capaz de justificar o perigo de dano ou de risco do resultado útil do processo,
não havendo urgência ou risco iminente de vida.

Argumenta que não se fazem presentes os requisitos para deferimento de tutela de urgência em favor da Agravada, pugnando pela concessão de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, pelo seu provimento.

Nas
contrarrazões
a Agravada sustenta que há ofensa ao princípio da Dialeticidade, tratando-se de recurso genérico

dissociado da realidade fática reconhecida pelo Juízo de origem
.
implicando em não conhecimento do recurso.

Assinala que a Agravada é pessoa idosa com
87 anos
e é beneficiária do Plano de Saúde há 27 (vinte e sete anos), e que foi diagnosticada com
Fibrose Pulmonar Idiopática (CID J84.1)
, doença grave, progressiva, irreversível e potencialmente letal.

Sustenta que em razão da evolução da doença e risco concreto de insuficiência respiratória irreversível e óbito, e da inexistência de alternativa terapêutica eficaz, o médico pneumologista assistente prescreveu o uso contínuo do medicamento
NINTEDANIBE 150 mg (OFEV)
, reconhecido cientificamente como fármaco de primeira linha para contenção da progressão da doença.

Sustenta que a Agravante negou a cobertura pela via administrativa ao argumento de que o medicamento é de uso domiciliar, motivando o ajuizamento da demanda pela Agravada na qual, o Juízo deferiu a tutela de urgência pleiteada para que a Agravante forneça o referido medicamento.

Assinala que a negativa do fornecimento do medicamento ao fundamento de que é de uso domiciliar revela-se abusiva e não deve prevalecer, acrescentando que o entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que o
rol da ANS possui natureza exemplificativa
, não podendo limitar tratamentos necessários à preservação da vida e da saúde do beneficiário.

Sustenta que acerca do
tema, a jurisprudência do STJ reconhece a possibilidade de cobertura de medicamentos fora do rol da ANS em hipóteses excepcionais, quando evidenciada a imprescindibilidade terapêutica e com o devido respaldo técnico, como é o caso, estando a decisão em conformidade com o entendimento da Corte Superior. Pugna pelo desprovimento do recurso.

A Procuradoria Geral de Justiça emitiu parecer pelo desprovimento do recurso.

É o relatório

Cuiabá, data do sistema

Desa Maria Helena G. Póvoas,

Relatora

V O T O R E L A T O R

PRELIMINAR – OFENSA A DIALETICIDADE.

Conforme visto, a Agravada sustenta que a peça recursal ofende ao princípio da Dialeticidade na medida em que a fundamentação para a negativa do medicamento é genérica e em desacordo com a realizada fática constante dos Autos.

Cumpre anotar que ofensa ao princípio da Dialeticidade se caracteriza na hipótese em que o
recurso não impugna os fundamentos da decisão recorrida, limitando-se a repetir argumentos anteriores ou expressando mero inconformismo.

Tal situação obsta o conhecimento do recurso, pois, o Recorrente não atende ao dever de apresentar as razões fáticas e jurídicas do seu inconformismo, valendo ressaltar que
no caso, o Agravante expõe de forma clara as razões da sua inconformidade com a decisão que determinou o fornecimento do medicamento à Agravada e os motivos pelos quais pretende a sua reforma
.

Ademais, não houve qualquer prejuízo à apresentação da peça de defesa, sendo que
a peça recursal atende, satisfatoriamente, os requisitos de admissibilidade.

Portanto, deixo de acolher a referida preliminar

MÉRITO

Como visto, trata-se de Agravo de Instrumento em face da decisão que deferiu tutela antecipada em favor da Agravada para determinar que a Agravante forneça o medicamento OFEV 150mg (Esilato de Nintedanibe), o qual foi negado sob argumento de que o referido medicamento é de cunho domiciliar, logo, não possui cobertura contratual e/ou legal.

Alega, ainda, a Agravante que não há situação de urgência ou risco de óbito, não estando obrigada a fornecer o referido medicamento em conformidade com a legislação de regência aplicável ao caso.

Anoto que em sede de Agravo de Instrumento cabe apenas verificar o acerto ou não da decisão agravada e não adentrar em questões que devem ser objeto de análise pelo Juízo de origem, sob pena de supressão de instância, ou seja,
deve ser apreciada a
presença da probabilidade do direito invocado
e
perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo,
conforme regra ditada pelo art. 300, caput, do CPC/15.

É cediço, portanto, que cabe
ao relator apenas a análise dos requisitos contidos no artigo 300 do CPC, ou seja,
deve ser apreciada a
presença da probabilidade do direito invocado
e
perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo,
conforme regra ditada pelo art. 300, caput, do CPC/15.

Portanto, constitui ônus de quem a postula demonstrar os requisitos que lhe são próprios, ou seja, a probabilidade do direito e o perigo que resulta, se reservado seu exame apenas para o final. Assim, compreende-se que tem lugar a antecipação de tutela se e quando se visualizarem os elementos próprios que a autorizam.

Dessa forma, o motivo que assenta o pedido na inicial deve ser verossímil à luz de elementos inequívocos, e deve ficar claro o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação à parte caso o direito perseguido seja reconhecido somente por ocasião do julgamento de mérito.

No caso, pelo que ressai dos Autos que a Agravada ajuizou a demanda na qual, afirma que mantém Plano de Saúde junto à Agravante há mais de 27 anos e,
conforme Laudo Médico juntado aos Autos, a mesma necessita do medicamento

NINTEDANIBE 150 mg,
sendo que
a Agravante negou o fornecimento do referido medicamento, argumentando que se trata de medicação de uso domiciliar
não estando obrigada ao seu fornecimento e,
além disso, a situação não evidencia emergência ou possibilidade de óbito para justificar o deferimento da liminar em favor da recorrida.

No caso, como se verifica, a Agravada é beneficiária do plano de saúde há 27 anos,

relatando que se trata de pessoa idosa contando com 87 anos de idade sendo diagnosticada
com
Fibrose Pulmonar Idiopática (CID J84.1)
, tendo o médico assistente prescrito o uso contínuo do medicamento
NINTEDANIBE 150 mg (OFEV)
, para contenção da progressão da doença.

Referido medicamento de alto custo aprovado pela ANVISA e que figura no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, tendo a Agravada requerido à UNIMED CUIABÁ o seu fornecimento, porém, o pedido foi negado

de modo que ajuizou a demanda, sendo deferida tutela de urgência à mesma.

A Operadora ingressou com o presente recurso em que busca a reforma da decisão.

Anoto que as Operadoras de Planos de Saúde não estão obrigadas contratualmente, a custear ou fornecer medicamentos de uso domiciliar, com exceção dos medicamentos antineoplasticos, valendo ressaltar que a negativa no caso em análise encontra amparo na legislação de regência Lei Lei no 9.656/98 senão vejamos: o que estabelece seu artigo 12 alínea “c”:

Art. 12.
São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1
o
do art. 1
o
desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

[...]

c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes.

Todavia, considerando a situação concreta retratada no presente Feito, especialmente, a

gravidade da patologia acometida pela Agravada, idosa, diagnosticada com
Fibrose Pulmonar Idiopática (CID J84.1)
, tendo o médico assistente prescrito o uso contínuo do medicamento
NINTEDANIBE 150 mg (OFEV)
, para o controle da evolução da patologia e seus efeitos adversos,
tenho que deve ser autorizada a flexibilização da norma com sua interpretação mais favorável ao consumidor, na forma do artigo

art. 47 do CDC.

Necessário colacionar o relatório médico que aponta a gravidade da situação da Recorrida e, inclusive, registra a possibilidade de risco de óbito, senão vejamos:

Constata-se do Laudo Médico ID 215600764 carreado ao processo de origem que registra o seguinte:

(...) “
Paciente CLEUSA DE GUSMAO BORGES está em acompanhamento médico regular ambulatorial com Pneumologista, em virtude de Fibrose Pulmonar Idiopática (CID-10: J 84.1). Esta é uma doença pulmonar grave, de caráter evolutivo e progressivo, com sintomas intensos de falta de ar e tosse. Conforme discussão multidisciplinar, baseada em dados clínicos e tomográficos, paciente apresenta critérios Tal paciente apresenta dispneia (graduação de dispneia atual em mMRC 3 - escala com variação de 0 a 4) e tosse crônica de caráter progressivo. Possui exames de prova de função pulmonar (Espirometria) de 12/02/25 que demonstram CVF de 1,0L (49,9%) /VEF1 de 0,96L (68,5%), caracterizando distúrbio ventilatório restritivo de grau acentuado. Apresenta tomografias de tórax com padrão de Pneumonia Intersticial Usual (PIU) com espessamento de septos, bronquieolectasias e FAVEOLAMENT. (...)

Consta que: (...)
“
paciente necessita de tratamento urgente,
imediato e contínuo e de forma indispensável com NINTEDANIBE 150 mg 2x ao dia, com tempo de uso indeterminado e de forma contínua. Considerando todas as informações acima
reitero a necessidade e urgência do uso de NINTEDANIBE para prevenção da progressão da doença e desenvolvimento de insuficiência ventilatória irreversível que pode cursar com o aumento da mortalidade e risco de óbito
,
caso a paciente não faça o uso da medicação”. (...).

Cumpre ressaltar que

a jurisprudência reconhece a obrigatoriedade de cobertura de tratamento nos casos de
urgência e emergência
, senão vejamos:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E TUTELA DE URGÊNCIA -
FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO ANTIANGIOGÊNICO - LUCENTIS® (RANIBIZUMABE)
- ALEGAÇÃO DE NÃO ENQUADRAMENTO DO PACIENTE NAS CONDIÇÕES DE COBERTURA OBRIGATÓRIA DO TRATAMENTO - ROL DA ANS - IRRELEVÂNCIA - TRATAMENTO PRESCRITO POR ESPECIALISTA -
EMERGÊNCIA CONFIGURADA
- RISCO DE PERDA DA VISÃO DE AMBOS OS OLHOS - ART. 35-C DA LEI 9.656/98 - DANOS MORAIS – INEXISTÊNCIA DE PROVA - MERO DESCUMPRIMENTO DE CLÁUSULA CONTRATUAL - SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1- O tratamento pretendido pelo Apelado consta do Rol de Eventos e Procedimentos da ANS e tem cobertura obrigatória para pacientes que apresentam a degeneração macular relacionada à idade – DRMI e, embora a Apelante sustente não é essa a patologia do Apelado, fato é que o tratamento em discussão fora prescrito pelo especialista que acompanha o Apelado, o que implica no reconhecimento de tratar-se de profissional apto a indicar o melhor e mais adequado tratamento para controle da patologia. 2- Existindo provas do iminente risco de comprometimento dos olhos do paciente/Apelado, configurada a emergência do art. 35-C da Lei 9.656/98. 3- “[...] A negativa indevida de cobertura de plano de saúde, por si, não acarreta dano moral, devendo-se verificar, pelas especificidades de cada caso, se a conduta ilícita transbordou o mero inadimplemento contratual ensejando significativo abalo a direitos da personalidade do segurado. Logo, não se trata de dano moral in re ipsa (presumido). [...]. (REsp 1800758/SP). No caso, afastada a condenação ao pagamento da verba indenizatória.
(N.U 0013595-24.2016.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 03/08/2022, Publicado no DJE 11/08/2022).

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE COM NEOPLASIA MALIGNA DE OVÁRIO (CID C56) – PRESCRIÇÃO DE ZELUJA (NIRAPARIBE) – NEGATIVA DO CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE – PERÍODO DE CARÊNCIA –
URGÊNCIA VERIFIADA
– CONTRATO QUE CONTÉM ADITIVO INFORMANDO A PREEXISTÊNCIA DA PATOLOGIA - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/2015 PREENCHIDOS - DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO. Verificada a probabilidade do direito e o perigo de dano à saúde de paciente que depende do medicamento prescrito, impõe-se a concessão da tutela de urgência, já que preenchidos os requisitos elencados no art. 300 do CPC. O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição, sem suporte científico. “A cláusula do prazo de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde não prevalece quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento necessário em caso de emergência ou de urgência. [...]” (STJ, AgInt no AREsp 1153702/SP)
(N.U 1004050-06.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 20/04/2022, Publicado no DJE 26/04/2022).

Nesse contexto apesar de a
Agravante sustentar a impossibilidade de fornecer o medicamento argumentando que não está obrigada, conforme contrato existente entre as partes, bem como a legislação aplicável ao caso, (Lei
9.656/98), que não prevê cobertura integral ou ilimitada, e que o medicamento é de uso domiciliar, contudo, pelo que se constata
a medicação foi prescrita à paciente em vista da

situação de urgência relatada no Laudo Médico
que expressamente
registra que o medicamento é indispensável à Agravada e a paciente necessita do mesmo com urgência para prevenção insuficiência ventilatória irreversível que pode levar a risco de óbito
na hipótese de não fazer uso da medicação.

No caso, resta demonstrado pelos documentos acostados aos autos que o quadro clínico compromete a saúde e qualidade de vida da Agravada,

pessoa idosa com 87 anos de idade, sendo que contrariamente as alegações da Recorrente consta da prescrição médica que se trata de situação de urgência, ou seja,

a paciente necessita usar urgente a medicação, conforme registra o médico assistente.

Neste contexto,
apesar de a Agravante sustentar que a medicação não é de fornecimento obrigatório
, necessário anotar que nos termos do artigo 35 da Lei no 9.656/98,
os contratos de planos de saúde estão também submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, por envolver típica relação de consumo.

Em seu artigo 47, o Código Consumerista determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor:

“As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”.

Ademais,

o Superior Tribunal de Justiça fixou que o rol de procedimentos estabelecidos pela ANS não é taxativo, mas exemplificativo, porquanto estabelece procedimentos mínimos a serem cobertos pelas operadoras do plano de saúde. (AgInt no REsp 2.017.851-SP, Rel. Min. Marco Buzzi, julgado em 26/2/2024 - Info 808).

Dessa forma, a Agravante pelo menos a princípio, desconsiderou a prescrição médica fundamentada inclusive, quanto

a necessidade do tratamento

colocando em risco a saúde da paciente/segurada
que mantém, contrato de
Plano de Saúde junto à Agravante há mais de 27 anos e é negado o fornecimento do medicamento quando a mesma mais necessita em afronta ao princípio da boa-fé contratual.

Anoto que em caso semelhante referente a idêntico fármaco, há precedente dessa Segunda Câmara na decisão proferida no Agravo de Instrumento n. 1002045-74-2023 senão vejamos:

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA - FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ESILATO DE NINTEDANIBE (OFEV®) 150MG PARA USO DOMICILIAR - POSSIBILIDADE - PACIENTE IDOSO COM FIBROSE PULMONAR IDIOPÁTICA - FÁRMACO JÁ INCORPORADO AO ROL DA ANS, AINDA QUE PARA OUTRA DOENÇA -EMERGÊNCIA CONFIGURADA - ART. 35-C DA LEI 9.656/98 - PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO IDÔNEA - DESNECESSIDADE - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

Se dos autos resta caracterizada a situação de emergência confirmada em declaração do médico assistente, de ser mantida a decisão que determinou o custeio pela operadora do plano de saúde do medicamento ESILATO DE NINTEDANIBE (OFEV®) 150MG ao agravado.

Muito mais se se considerar que o referido fármaco já possui registro na ANVISA e consta já do Rol de Eventos e Procedimentos da ANS, ainda que para patologia diversa do agravado, mas, com expressa indicação do especialista que o assiste.

Não há perigo de irreversibilidade da medida face à ausência de caução, pois em caso de improcedência dos pedidos, deverá o autor indenizar a parte contrária pelos prejuízos decorrentes da execução da medida. (Agravo de Instrumento n. 1002045-74-2023, Relatora Desa Marilsen Andradde Addario Segunda Câmara de Direito Privado TJMT, julgado em 19/04/2023).

Nesse mesmo sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. FIBROSE PULMONAR. NINTEDANIBE (OFEV). USO DOMICILIAR. PRESCRIÇÃO MÉDICA. DIREITO À SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA.
RECURSO NÃO PROVIDO
.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto contra decisão do juízo da 2a Vara Cível da Comarca de Sinop que, em sede de tutela de urgência, determinou à operadora de plano de saúde o fornecimento do medicamento OFEV (Nintedanibe)150mg, prescrito à autora diagnosticada com fibrose pulmonar, sob pena de multa diária. A agravante alega ausência dos requisitos do artigo 300 do CPC, ilegitimidade da obrigação por tratar-se de medicamento de uso domiciliar, ausência de urgência e risco de desequilíbrio contratual.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se estão presentes os requisitos legais para a concessão da tutela de urgência; e (
ii
) estabelecer se há obrigação da operadora de plano de saúde em custear medicamento de uso domiciliar
não previsto no rol da ANS, mas prescrito para tratamento de fibrose pulmonar.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A concessão da tutela de urgência encontra respaldo nos laudos médicos que atestam a gravidade do quadro clínico da autora, diagnosticada com fibrose pulmonar e em rápida evolução, preenchendo os requisitos do art. 300 do CPC (probabilidade do direito e perigo de dano).

O medicamento OFEV (Nintedanibe), embora originalmente incluído no rol da ANS para tratamento de câncer de pulmão , tem eficácia reconhecida, também, para fibrose pulmonar, sendo recomendado por profissional que acompanha a paciente, cuja prescrição deve prevalecer frente à negativa administrativa do plano de saúde.

A alteração promovida pela Lei 14.454/2022 na Lei 9.656/1998 confere ao rol da ANS caráter exemplificativo, permitindo a cobertura de tratamentos não expressamente previstos, desde que haja evidência científica e prescrição médica.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso não provido
.

Tese de julgamento:

A concessão de tutela de urgência para fornecimento de medicamento é cabível quando presentes os requisitos do art. 300 do CPC, notadamente urgência e prescrição médica fundamentada.

O rol da ANS possui natureza exemplificativa após a vigência da Lei 14.454/2022, não sendo excludente da cobertura contratual em casos devidamente justificados.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6o e art. 196; CPC, art. 300; Lei 9.656/1998, art. 35-C, I; Lei 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada: TJMT, AI n. 1009149-83.2024.8.11.0000, Rel. Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, 3a Câmara de Direito Privado, j. 20/06/2024, DJE 24/06/2024.

Direito do Consumidor e Processual Civil. Plano de Saúde. Negativa de cobertura de medicamento prescrito pelo médico assistente. Nintedanibe. Fibrose Pulmonar Progressiva. Abusividade Reconhecida. Manutenção da decisão que concedeu tutela de urgência.
Recurso Desprovido.

I.
Caso em exame

1. Recurso de Agravo de Instrumento interposto em virtude de decisão que deferiu tutela de urgência e determinou à Operadora de plano de saúde o custeio e fornecimento do medicamento
Nintedanibe
150 mg, para tratamento de fibrose pulmonar progressiva.

II.
Questão em discussão

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do medicamento
Nintedanibe
pela Operadora do plano de saúde não configura conduta abusiva; e (ii) verificar se estão presentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência.

III.
Razões de decidir

3. A operadora de plano de saúde não pode negar cobertura a tratamento prescrito por médico assistente sob o argumento de que o medicamento não está previsto no rol da ANS, quando há evidências científicas que atestam sua eficácia e necessidade para o quadro clínico do paciente.

4. O medicamento
Nintedanibe
possui registro na ANVISA, é indicado para doenças pulmonares fibrosantes e é considerado essencial para o tratamento da Agravada, diagnosticada com fibrose pulmonar progressiva (CID-10: J 84.9).

IV.
Dispositivo e tese

5. Recurso desprovido.

Teses de julgamento
: “A negativa de cobertura de medicamento registrado na ANVISA, essencial ao paciente e solicitado com urgência pelo médico, sob o fundamento de que no DUT é indicado para outra doença, caracteriza prática abusiva, ofende o direito fundamental à saúde e à vida do consumidor.”

_________________

Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 300; CDC, arts. 6o, I e 51, IV; Lei 9.656/98.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp n. 2.038.333/AM, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Rel. para acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, j. em 24/4/2024; STJ, AgInt no AREsp n. 1.922.396/PE, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, j. em 26/6/2023.

Portanto, ressalto, ainda, que o
medicamento Nintedanibe possui registro na ANVISA, é indicado para doenças pulmonares fibrosantes, sendo considerado essencial para o tratamento da Agravada, diagnosticada com
Fibrose Pulmonar Idiopática (CID J84.1)
valendo ressaltar que a situação fática impõe a necessidade de se conceder
especial proteção à dignidade da pessoa humana, cujo direito é inalienável e superior a qualquer espécie de restrição legal e administrativa, especialmente, em se tratando

uma senhora que já conta com idade avançada

e necessita de maior proteção, inclusive, assegurada pelo Estatuto do Idoso.

Logo, não há que se olvidar que, para fazer valer o Estado Democrático de Direito, entre o interesse do plano de saúde requerido (genérico) e o direito fundamental à saúde, é inevitável a opção pela garantia da vida do cidadão de forma que sobre referido prisma, nesta análise recursal, não há como acolher a pretensão do Agravante.

Dessa forma, no caso em específico, pelo que se constata o medicamento indicado é imprescindível à vida e a saúde da Agravada, tendo em vista os termos da
prescrição médica, valendo ressaltar que a negativa da Agravante frustra o próprio objetivo da contratação inter-partes e, ainda, viola as regras protetivas do CDC aplicáveis à situação, que levam, inclusive, em consideração o fato de que os consumidores, ao contratarem um plano de saúde, o fazem com o objetivo de ter acesso a tratamentos e procedimentos médicos e, assim, se verem resguardados contra riscos futuros ligados à sua saúde, cujos gastos não conseguiriam suportar sem o amparo de empresas especializadas em assistência médica.

Com efeito, especificamente no caso em análise, devido as condições apresentadas
a Unimed deve fornecer o medicamento visto que comprovada a necessidade do tratamento e
a urgência que a situação requer,
mesmo que o medicamento seja, de uso domiciliar.
A cobertura por planos de saúde é garantida pela lei e por decisões judiciais que reforçam a obrigatoriedade da cobertura em casos de indicação médica e situação
de urgência

como relatado no caso em análise.

Diante dessas considerações, em consonância com o parecer da Procuradoria Geral de Justiça,
nego provimento ao Agravo de Instrumento
e mantenho a decisão agravada.

É o voto

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/03/2026