Tribunal: TJMT
Processo: 1000791-06.2024.8.11.0041
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-05-26
Data de publicação: 2026-05-29

Ementa:
ementa: direito civil e processual civil. embargos de declaração. plano de saúde. negativa de cobertura cirúrgica. junta médica. urgência e emergência. tema 1.365/stj. dano moral não presumido. comprovação de elementos concretos de sofrimento psicológico e risco à vida. integração do acórdão sem efeitos infringentes. embargos parcialmente acolhidos.
i. caso em exame
1. Embargos de declaração opostos por operadora de plano de saúde contra acórdão que negou provimento à apelação e manteve condenação ao custeio integral de procedimento cirúrgico e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00, em razão de negativa de cobertura em contexto de urgência médica envolvendo paciente acometida por aneurisma cerebral com hemorragia subaracnóidea aguda.
2. A embargante sustenta omissão quanto ao enfrentamento da regularidade da instauração de junta médica prevista na Resolução Normativa ANS no 424/2017, bem como quanto à incidência do Tema 1.365 do STJ, que afasta o reconhecimento automático de dano moral em hipóteses de negativa de cobertura securitária.
ii. questão em discussão
3. Há duas questões em discussão: (i) saber se o acórdão embargado incorreu em omissão ao deixar de apreciar a alegada regularidade da instauração de junta médica como excludente de ilicitude; e (ii) saber se a tese firmada no Tema 1.365 do STJ afasta, no caso concreto, a condenação por danos morais decorrentes da negativa de cobertura médico-hospitalar.
iii. razões de decidir
4. Não se verifica omissão quanto à análise da junta médica, pois o acórdão embargado consignou expressamente que a Resolução Normativa ANS no 424/2017 não autoriza a instauração desse procedimento em hipóteses de urgência e emergência, especialmente quando evidenciado risco iminente de morte.
5. A utilização da junta médica, embora prevista regulamentarmente para dirimir divergências técnicas, não pode servir de obstáculo ao tratamento prescrito pelo médico assistente em contexto clínico grave e emergencial.
6. Quanto ao Tema 1.365 do STJ, reconhece-se a necessidade de integração do julgado para explicitar que a tese vinculante afasta apenas o dano moral presumido decorrente da simples negativa contratual, exigindo a demonstração de circunstâncias concretas aptas a revelar abalo psíquico relevante.
7. No caso concreto, o dano moral foi reconhecido com fundamento em elementos específicos e efetivamente comprovados, consistentes no risco iminente de morte, no sofrimento psicológico decorrente da recusa do tratamento cirúrgico indicado, na gravidade do quadro neurológico da autora e na ocorrência de novo acidente vascular cerebral durante o período de resistência indevida da operadora.
8. A controvérsia, portanto, não envolve dano moral automático ou abstrato, mas lesão extrapatrimonial concretamente demonstrada, em conformidade com os parâmetros definidos pelo Tema 1.365 do STJ.
iv. dispositivo e tese
9. Embargos de declaração parcialmente acolhidos, sem efeitos infringentes, apenas para integrar o acórdão com o exame expresso do Tema 1.365 do STJ, mantido inalterado o dispositivo do julgado.
Tese de julgamento: “1. A instauração de junta médica prevista na Resolução Normativa ANS no 424/2017 não constitui excludente de ilicitude quando utilizada em contexto de urgência e emergência incompatível com a postergação do tratamento indicado pelo médico assistente. 2. O Tema 1.365 do STJ afasta apenas o dano moral presumido decorrente da simples negativa de cobertura médico-assistencial, não impedindo a reparação quando demonstrados elementos concretos de sofrimento psicológico intenso e risco efetivo à vida do paciente.”

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000791-06.2024.8.11.0041
Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). RICARDO GOMES DE ALMEIDA]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (EMBARGANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY registrado(a) civilmente como JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), SONIA MARCONDES FERREIRA - CPF: 811.141.251-72 (EMBARGADO), NERY BARCO HERNANDES JUNIOR - CPF: 712.488.031-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, ACOLHEU PARCIALMENTE OS EMBARGOS.

E M E N T A

ementa: direito civil e processual civil. embargos de declaração. plano de saúde. negativa de cobertura cirúrgica. junta médica. urgência e emergência. tema 1.365/stj. dano moral não presumido. comprovação de elementos concretos de sofrimento psicológico e risco à vida. integração do acórdão sem efeitos infringentes. embargos parcialmente acolhidos.

i. caso em exame

1. Embargos de declaração opostos por operadora de plano de saúde contra acórdão que negou provimento à apelação e manteve condenação ao custeio integral de procedimento cirúrgico e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00, em razão de negativa de cobertura em contexto de urgência médica envolvendo paciente acometida por aneurisma cerebral com hemorragia subaracnóidea aguda.

2. A embargante sustenta omissão quanto ao enfrentamento da regularidade da instauração de junta médica prevista na Resolução Normativa ANS no 424/2017, bem como quanto à incidência do Tema 1.365 do STJ, que afasta o reconhecimento automático de dano moral em hipóteses de negativa de cobertura securitária.

ii. questão em discussão

3. Há duas questões em discussão: (i) saber se o acórdão embargado incorreu em omissão ao deixar de apreciar a alegada regularidade da instauração de junta médica como excludente de ilicitude; e (ii) saber se a tese firmada no Tema 1.365 do STJ afasta, no caso concreto, a condenação por danos morais decorrentes da negativa de cobertura médico-hospitalar.

iii. razões de decidir

4. Não se verifica omissão quanto à análise da junta médica, pois o acórdão embargado consignou expressamente que a Resolução Normativa ANS no 424/2017 não autoriza a instauração desse procedimento em hipóteses de urgência e emergência, especialmente quando evidenciado risco iminente de morte.

5. A utilização da junta médica, embora prevista regulamentarmente para dirimir divergências técnicas, não pode servir de obstáculo ao tratamento prescrito pelo médico assistente em contexto clínico grave e emergencial.

6. Quanto ao Tema 1.365 do STJ, reconhece-se a necessidade de integração do julgado para explicitar que a tese vinculante afasta apenas o dano moral presumido decorrente da simples negativa contratual, exigindo a demonstração de circunstâncias concretas aptas a revelar abalo psíquico relevante.

7. No caso concreto, o dano moral foi reconhecido com fundamento em elementos específicos e efetivamente comprovados, consistentes no risco iminente de morte, no sofrimento psicológico decorrente da recusa do tratamento cirúrgico indicado, na gravidade do quadro neurológico da autora e na ocorrência de novo acidente vascular cerebral durante o período de resistência indevida da operadora.

8. A controvérsia, portanto, não envolve dano moral automático ou abstrato, mas lesão extrapatrimonial concretamente demonstrada, em conformidade com os parâmetros definidos pelo Tema 1.365 do STJ.

iv. dispositivo e tese

9. Embargos de declaração parcialmente acolhidos, sem efeitos infringentes, apenas para integrar o acórdão com o exame expresso do Tema 1.365 do STJ, mantido inalterado o dispositivo do julgado.

Tese de julgamento: “1. A instauração de junta médica prevista na Resolução Normativa ANS no 424/2017 não constitui excludente de ilicitude quando utilizada em contexto de urgência e emergência incompatível com a postergação do tratamento indicado pelo médico assistente. 2. O Tema 1.365 do STJ afasta apenas o dano moral presumido decorrente da simples negativa de cobertura médico-assistencial, não impedindo a reparação quando demonstrados elementos concretos de sofrimento psicológico intenso e risco efetivo à vida do paciente.”

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de recurso de EMBARGOS DE DECLARAÇÃO opostos por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra o v. acórdão prolatado por esta Primeira Câmara de Direito Privado, que, nos autos da Apelação Cível (Processo no 1000791-06.2024.8.11.0041), em que figura como apelada SONIA MARCONDES FERREIRA, negou provimento ao recurso da operadora, mantendo a condenação ao custeio integral do procedimento cirúrgico prescrito e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00, com majoração dos honorários sucumbenciais para 17% sobre o valor atualizado da condenação (cf. Id. no 358464353).

Em suas razões recursais, a embargante sustenta omissão no acórdão embargado, o qual teria deixado de enfrentar argumento central e prejudicial da defesa: o de que sua conduta não foi arbitrária ou injustificada, mas pautada no rito regulamentar de instauração de junta médica previsto na Resolução Normativa ANS no 424/2017, diante de legítima divergência técnica entre o médico assistente e a auditoria da operadora.

Aduz que, ao instaurar o procedimento desempatador, a Unimed Cuiabá atuou no exercício regular de direito, nos termos do art. 188, I, do Código Civil, inexistindo conduta manifestamente ilícita apta a ensejar reparação por danos morais.

Sustenta, ainda, a incidência do Tema 1.365 do Superior Tribunal de Justiça, segundo o qual a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido, sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor.

Argumenta que o acórdão embargado, ao manter a condenação por danos morais sem enfrentar expressamente a regularidade da junta médica e sem apreciar o referido precedente vinculante, incorreu em omissão nos termos do art. 1.022, parágrafo único, I, do CPC.

Pede, sob esses fundamentos, o conhecimento e provimento dos embargos para sanar a omissão apontada, requerendo sejam conferidos efeitos infringentes ao julgado para afastar integralmente a condenação por danos morais (cf. Id. no 360623861).

Em contrarrazões, a embargada refuta os argumentos recursais, sustenta a inexistência de omissão real e pugna pela rejeição dos embargos (cf. Id. no 363619356).

É o relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

Os embargos de declaração constituem recurso de fundamentação vinculada, cabíveis exclusivamente para suprir omissão, eliminar contradição, afastar obscuridade ou corrigir erro material, nos termos do art. 1.022 do CPC. Não se prestam à revisão do mérito da decisão embargada nem à rediscussão de matéria já examinada pelo órgão julgador, salvo quando o acolhimento do vício formal implicar, por via de consequência, a modificação do julgado.

A embargante aponta omissão em dois pontos: ausência de enfrentamento da regularidade do procedimento de junta médica como excludente de ilicitude e inaplicação do Tema 1.365 do Superior Tribunal de Justiça, que afasta o dano moral in re ipsa nas hipóteses de recusa de cobertura por plano de saúde.

Quanto ao primeiro ponto, não se verifica a omissão apontada.

O acórdão embargado examinou expressamente a questão da junta médica, consignando que, embora a Resolução Normativa ANS no 424/2017 preveja tal procedimento para dirimir divergências técnicas, sua utilização não pode servir de óbice ao tratamento prescrito pelo médico assistente em situações de urgência e emergência, nas quais há risco iminente de morte. Registrou, ainda, que a própria norma regulamentar invocada pela embargante veda a instauração de junta médica em hipóteses de urgência e emergência, circunstância que a sentença igualmente identificou com base em precedente do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará.

A questão, portanto, foi enfrentada e decidida. O fato de a conclusão não ter sido favorável à embargante não configura omissão.

Quanto ao segundo ponto, a invocação do Tema 1.365 do STJ, reconheço a pertinência formal da alegação, uma vez que o precedente, embora afetado antes da prolação do acórdão, teve sua tese definitivamente firmada em momento próximo à publicação do julgado, sem que o Colegiado o tenha expressamente examinado. Acolho os embargos neste aspecto, exclusivamente para integrar o acórdão com a análise do referido tema, esclarecendo que tal circunstância não conduz à modificação do dispositivo.

A tese firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema 1.365 é a seguinte: “A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor.”

Ocorre que o precedente não socorre a embargante no caso concreto.

Com efeito, o Tema 1.365 afasta o dano moral automático e abstrato, aquele que decorreria da simples negativa de cobertura, independentemente de qualquer circunstância fática. Não afasta, porém, o dano moral devidamente demonstrado por meio de elementos concretos. E é exatamente isso o que se verifica nos presentes autos.

A sentença, integralmente mantida pelo acórdão embargado, não reconheceu o dano moral como presumido pela mera recusa. Ao contrário, identificou e descreveu elementos fáticos específicos que revelam alteração anímica da vítima em grau muito superior ao mero dissabor: a autora é paciente de aneurisma cerebral com hemorragia subaracnóidea aguda, cujo médico assistente foi categórico ao alertar para o risco iminente de morte caso o segundo procedimento não fosse realizado com urgência; teve negada a cobertura cirúrgica por junta médica cujo parecer o próprio neurocirurgião qualificou como “completamente distorcido”; foi exposta a situação de extremo sofrimento psicológico e angústia; e, durante o período de negativa, sofreu novo acidente vascular cerebral, do qual sobreviveu apenas em razão da intervenção judicial que assegurou o tratamento. Esses elementos foram expressamente consignados na fundamentação da sentença e incorporados ao acórdão.

Trata-se, portanto, de dano moral devidamente comprovado por elementos concretos graves, e não de dano in re ipsa abstraído da simples negativa contratual. O caso concreto preenche exatamente o requisito que o Tema 1.365 exige: a presença de “outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor.”

Ficam, assim, esclarecidos os fundamentos do acórdão embargado quanto a este ponto, sem qualquer modificação do dispositivo.

Registro, por fim, que, não obstante os presentes embargos busquem, em parte, rediscutir matéria já decidida sob o pretexto de sanar omissão inexistente, não há, neste momento, elementos suficientes para caracterizar má-fé processual. Todavia, a embargante fica advertida de que a reiteração de embargos de declaração com caráter manifestamente infringente implicará a aplicação das penalidades previstas no art. 1.026, §2o, do CPC.

Pelo exposto, ACOLHO PARCIALMENTE os embargos de declaração, sem efeitos infringentes, apenas para integrar o acórdão com a análise do Tema 1.365 do Superior Tribunal de Justiça, mantendo inalterado o dispositivo do julgado.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/05/2026