Tribunal: TJMT
Processo: 1011019-09.2025.8.11.0040
Órgão julgador: EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI
Órgão colegiado: Primeira Turma Recursal
Data de julgamento: 2026-03-19
Data de publicação: 2026-03-24

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PRIMEIRA TURMA RECURSAL
GABINETE 4
RECURSO INOMINADO N.° 1011019-09.2025.8.11.0040
Recurso Cível Inominado n.° 1011019-09.2025.8.11.0040
Recorrente: Unimed Seguros Saúde S.A.
Recorrido: Celso Leandro da Silva Júnior
EMENTA
DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. DIABETES MELLITUS TIPO 1. NEGATIVA DE COBERTURA DE INSULINAS E INSUMOS PARA CONTROLE GLICÊMICO. ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. CARÁTER TAXATIVO MITIGADO. PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. MANUTENÇÃO DA OBRIGAÇÃO DE FAZER. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso Inominado interposto por operadora de plano de saúde contra a sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar a operadora ao fornecimento contínuo, enquanto houver prescrição médica, de insulinas Degludeca e Fiasp, sensores e leitor Freestyle Libre, aparelho de glicemia capilar, fitas reagentes e agulhas, destinados ao tratamento de Diabetes Mellitus Tipo 1.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde pode recusar o fornecimento de insulinas e insumos prescritos para controle de Diabetes Mellitus Tipo 1 sob o fundamento de ausência de previsão no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação contratual estabelecida entre as partes é de consumo, submetendo-se às normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor.
4. O relatório médico demonstra a imprescindibilidade do tratamento prescrito, diante da dificuldade de controle glicêmico e do risco elevado de complicações agudas e crônicas.
5. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar constitui referência mínima obrigatória, não podendo ser interpretado como limitação absoluta quando comprovada a necessidade do tratamento à luz da medicina baseada em evidências.
6. A operadora pode delimitar as patologias cobertas, mas não pode restringir os meios terapêuticos necessários ao tratamento de doença abrangida pelo contrato.
7. A negativa de cobertura, baseada exclusivamente na ausência de previsão no rol administrativo, mostra-se abusiva quando há prescrição médica idônea e risco à saúde do beneficiário.
8. O argumento de desequilíbrio econômico-financeiro e violação ao mutualismo não prevalece diante da finalidade essencial do contrato de plano de saúde, que é assegurar o tratamento adequado da enfermidade coberta.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso desprovido.
Tese de julgamento: 1. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar possui caráter taxativo mitigado, admitindo cobertura de tratamento não expressamente previsto quando houver prescrição médica fundamentada e comprovação de necessidade. 2. A operadora de plano de saúde não pode recusar o fornecimento de insulinas e insumos indispensáveis ao controle de Diabetes Mellitus Tipo 1 quando a enfermidade está coberta pelo contrato.
Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor, artigos 2o, 3o, 47 e 51; Lei número 9.099/95, artigos 46 e 55; Código de Processo Civil, artigo 1.026, parágrafo segundo; Constituição Federal, artigo 196.
Jurisprudência relevante citada: Superior Tribunal de Justiça, Agravo Interno no Agravo em Recurso Especial 622.630/PE, rel. Ministra Maria Isabel Gallotti, j. 12/12/2017, DJe 18/12/2017; TJMT, N.U 1037080-35.2024.8.11.0041, rel. Antonia Siqueira Gonçalves, j. 21/01/2026, DJe 27/01/2026; TJMT, N.U 1000933-22.2024.8.11.0037, rel. Sebastião de Arruda Almeida, j. 02/12/2025, DJe 09/12/2025.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

GABINETE 4

Número Único
:

1011019-09.2025.8.11.0040
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Liminar]
Relator:
Des(a). EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI

Turma Julgadora:

[DES(A). EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI, DES(A). GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO, DES(A). WALTER PEREIRA DE SOUZA]

Parte(s):

[CELSO LEANDRO DA SILVA JUNIOR - CPF: 119.206.206-05 (RECORRENTE), RAFAEL FONTELES RITT - CPF: 021.155.545-23 (ADVOGADO), UNIMED SEGUROS SAUDE S/A - CNPJ: 04.487.255/0001-81 (RECORRIDO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

WALTER PEREIRA DE SOUZA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

GABINETE 4

RECURSO INOMINADO N.° 1011019-09.2025.8.11.0040

Recurso Cível Inominado n.° 1011019-09.2025.8.11.0040

Recorrente:
Unimed Seguros Saúde S.A.

Recorrido:
Celso Leandro da Silva Júnior

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. DIABETES MELLITUS TIPO 1. NEGATIVA DE COBERTURA DE INSULINAS E INSUMOS PARA CONTROLE GLICÊMICO. ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. CARÁTER TAXATIVO MITIGADO. PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. MANUTENÇÃO DA OBRIGAÇÃO DE FAZER. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Recurso Inominado interposto por operadora de plano de saúde contra a sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar a operadora ao fornecimento contínuo, enquanto houver prescrição médica, de insulinas Degludeca e Fiasp, sensores e leitor Freestyle Libre, aparelho de glicemia capilar, fitas reagentes e agulhas, destinados ao tratamento de Diabetes Mellitus Tipo 1.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde pode recusar o fornecimento de insulinas e insumos prescritos para controle de Diabetes Mellitus Tipo 1 sob o fundamento de ausência de previsão no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

A relação contratual estabelecida entre as partes é de consumo, submetendo-se às normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor.

4.

O relatório médico demonstra a imprescindibilidade do tratamento prescrito, diante da dificuldade de controle glicêmico e do risco elevado de complicações agudas e crônicas.

5.

O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar constitui referência mínima obrigatória, não podendo ser interpretado como limitação absoluta quando comprovada a necessidade do tratamento à luz da medicina baseada em evidências.

6.

A operadora pode delimitar as patologias cobertas, mas não pode restringir os meios terapêuticos necessários ao tratamento de doença abrangida pelo contrato.

7.

A negativa de cobertura, baseada exclusivamente na ausência de previsão no rol administrativo, mostra-se abusiva quando há prescrição médica idônea e risco à saúde do beneficiário.

8.

O argumento de desequilíbrio econômico-financeiro e violação ao mutualismo não prevalece diante da finalidade essencial do contrato de plano de saúde, que é assegurar o tratamento adequado da enfermidade coberta.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
: 1. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar possui caráter taxativo mitigado, admitindo cobertura de tratamento não expressamente previsto quando houver prescrição médica fundamentada e comprovação de necessidade. 2. A operadora de plano de saúde não pode recusar o fornecimento de insulinas e insumos indispensáveis ao controle de Diabetes Mellitus Tipo 1 quando a enfermidade está coberta pelo contrato.

Dispositivos relevantes citados
: Código de Defesa do Consumidor, artigos 2o, 3o, 47 e 51; Lei número 9.099/95, artigos 46 e 55; Código de Processo Civil, artigo 1.026, parágrafo segundo; Constituição Federal, artigo 196.

Jurisprudência relevante citada
: Superior Tribunal de Justiça, Agravo Interno no Agravo em Recurso Especial 622.630/PE, rel. Ministra Maria Isabel Gallotti, j. 12/12/2017, DJe 18/12/2017; TJMT, N.U 1037080-35.2024.8.11.0041, rel. Antonia Siqueira Gonçalves, j. 21/01/2026, DJe 27/01/2026; TJMT, N.U 1000933-22.2024.8.11.0037, rel. Sebastião de Arruda Almeida, j. 02/12/2025, DJe 09/12/2025.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

GABINETE 4

RECURSO INOMINADO N.° 1011019-09.2025.8.11.0040

Recurso Cível Inominado n.° 1011019-09.2025.8.11.0040

Recorrente:
Unimed Seguros Saúde S.A.

Recorrido:
Celso Leandro da Silva Júnior

RELATÓRIO

Recurso Inominado Cível de Unimed Seguros Saúde S.A.

Ação:
de Obrigação de Fazer.

Origem:
Juizado Especial de Sorriso-MT.

Sentença
(Id. 346781883)
:
julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais,
condenou a recorrente a fornecer de forma contínua enquanto houver prescrição médica
3 canetas/mês de insulina Degludeca; 2 canetas/mês de insulina Fiasp; 2 sensores Freestyle Libre; 1 leitor Freestyle Libre; 1 aparelho de glicemia capilar (compra única); 100 fitas reagentes/mês; 1 caixa com 100 agulhas 4mm/mês.

Recurso Cível Inominado
(Id. 346781884): requer a reforma da sentença a fim de que sejam julgados improcedentes os pedidos iniciais.

Contrarrazões
(Id. 346781889)
:
pugna pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

GABINETE 4

RECURSO INOMINADO N.° 1011019-09.2025.8.11.0040

Recurso Cível Inominado n.° 1011019-09.2025.8.11.0040

Recorrente:
Unimed Seguros Saúde S.A.

Recorrido:
Celso Leandro da Silva Júnior

VOTO

Eminentes Pares;

A sentença recorrida deve ser mantida por seus fundamentos, razão pela qual nos termos do artigo 46 da Lei n.o 9.099/95 e do artigo 60 parágrafo primeiro do Regimento Interno das Turmas Recursais Cíveis e Criminais dos Juizados Especiais do Estado de Mato Grosso (Resolução n.o 16 de novembro de 2023/TJMT), passam a integrar este voto.

Trata-se de recurso inominado interposto por Unimed Seguros Saúde S.A. contra a sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos feitos na presente ação de Obrigação de Fazer ajuizada por Celso Leandro da Silva Júnior em face da recorrente.

Da narrativa dos fatos, o autor afirma que é beneficiário do plano de saúde, com contrato registrado sob N° 09942644514444009. Relata que possui Diabete Mellitus Tipo 1(CID E10.9).

Diante desse quadro clínico, a médica endócrinologista prescreveu o tratamento mensal com 3 canetas de insulina Degludeca, 2 canetas de insulina Fiasp, 2 sensores Freestyle Libre,
1 leitor do Freestyle Libre; 1 aparelho de glicemia capilar; 100 fitas reagentes/mês; 1 caixa com 100 agulhas 4mm/mês
. Contudo, a recorrente negou a cobertura do procedimento sob a alegação de que tratamento não consta do Rol de cobertura obrigatória da ANS.

Diante da negativa de cobertura e da necessidade de realizar o procedimento, entrou com a presente demanda, a fim de que a recorrente autorize o procedimento, bem como seja condenada ao pagamento de indenização por danos morais.

A recorrente, por sua vez, sustenta que o tratamento não está previsto no Rol de Procedimentos da ANS, que seria taxativo, e que não houve solicitação prévia de autorização.

A controvérsia reside na negativa de cobertura do tratamento de Diabete Mellitus Tipo 1, sob a alegação de que o procedimento não consta do Rol de cobertura obrigatória da ANS.

O procedimento foi prescrito pela médica do autor como a melhor opção terapêutica para o seu caso, considerando tratar-se de uma doença com grande risco (Id. 346781545).

Além disso, conforme solicitação médica “Devido à dificuldade de manutenção de bom controle glicêmico, com risco elevado de complicações agudas e crônicas, é IMPRESCINDÍVEL que o paciente mantenha o tratamento mensal”.

Nesse contexto, é importante destacar que, embora o rol de procedimentos da ANS estabeleça a cobertura mínima obrigatória, não pode ser interpretado como limitador absoluto do direito à saúde do beneficiário, especialmente quando há indicação médica específica para determinado tratamento.

O Superior Tribunal de Justiça, em recente julgamento, estabeleceu que o rol da ANS é, em regra, taxativo. No entanto, previu hipóteses excepcionais em que pode haver cobertura de procedimentos não listados, entre elas quando há comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências.

Ressalte-se que o contrato de plano de saúde tem como objetivo principal garantir a saúde do beneficiário, não podendo a operadora se eximir de sua responsabilidade com base em interpretações restritivas das cláusulas contratuais, especialmente quando há indicação médica específica.

O médico assistente é quem detém o conhecimento técnico necessário para indicar o tratamento mais adequado ao paciente, não cabendo à operadora do plano de saúde interferir na conduta médica, substituindo-a por outra que considere mais conveniente do ponto de vista econômico.

Neste sentindo:

“EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE - PACIENTE COM DIABETES MELLITUS TIPO 1 – FORNECIMENTO DE “SENSOR FREESTYLE LIBRE” – PRESCRIÇÃO MÉDICA – RECUSA INDEVIDA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – DANO MORAL CONFIGURADO - VÍCIOS DO ARTIGO 1.022 DO CPC INEXISTENTES – REDISCUSSÃO – EMBARGOS REJEITADOS. Nos termos do artigo 1.022 do Código de Processo Civil, podem ser opostos embargos de declaração quando houver erro material, obscuridade, contradição ou omissão no acórdão. Todavia, não é viável tal modalidade de recurso com a finalidade de rediscutir os fundamentos do ato judicial embargado. (N.U 1037080-35.2024.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Gabinete 3 - Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 21/01/2026, Publicado no DJE 27/01/2026)”.

“DIREITO À SAÚDE. RECURSOS PRINCIPAL E ADESIVO DE APELAÇÃO. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. PACIENTE PORTADOR DE DIABETES INSULINODEPENDENTE. OBRIGAÇÃO DE FAZER CONSISTENTE NO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS E INSUMOS. INSURGÊNCIA RECURSAL DA OPERADORA DE SAÚDE. EQUIPAMENTOS E MEDICAMENTOS DE USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DE COBERTURA CONTRATUAL. IRRELEVÂNCIA. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. ROL DA ANS CONSTITUI REFERÊNCIA BÁSICA (LEI 14.454/2022). RELATÓRIO MÉDICO MINUCIOSO INDICANDO A NECESSIDADE URGENTE DO TRATAMENTO. DESCABIMENTO DA NEGATIVA. DANO MORAL INDENIZÁVEL. EXISTÊNCIA. CONFORMAÇÃO COM AS FINALIDADES LEGAIS. PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. RECURSO DESPROVIDO. CASO EM EXAME 1. Trata-se de recurso de apelação interposto contra sentença que condenou a operadora de plano de saúde a fornecer os medicamentos e insumos prescritos à paciente portadora de diabetes mellitus tipo 1, bem como ao pagamento de indenização por danos morais, em razão da negativa de cobertura. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO 2. Verificar se a operadora de plano de saúde pode recusar o custeio de medicamentos e insumos de uso domiciliar, indicados como imprescindíveis por prescrição médica, sob alegação de ausência de previsão contratual e exclusão pelo rol da ANS. 3. Analisar se a recusa administrativa da cobertura enseja reparação por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 4. A negativa de fornecimento de insumos e medicamentos pela operadora do plano, embora pautada em cláusula contratual e no rol da ANS, mostra-se abusiva, por comprometer a função social do contrato e o direito fundamental à saúde, nos termos do Código de Defesa do Consumidor. 5. Restou comprovado nos autos, por meio de relatório médico detalhado, que o tratamento prescrito é essencial ao controle da doença da paciente, portadora de diabetes insulinodependente com quadro clínico agravado por problema renal. 6. A cláusula que exclui cobertura de medicamentos e insumos de uso domiciliar revela-se incompatível com os princípios da boa-fé e da vulnerabilidade do consumidor, sendo afastada com fulcro nos arts 2o, caput, 3o, § 2o, 47 e 51, incisos IV e XV e §1o, incisos, I, II e III, do Código de Defesa do Consumidor. 7. Assim, "o contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura" (AgInt no AREsp 622.630/PE, Relatora a Ministra Maria Isabel Gallotti, julgado em 12/12/2017, DJe 18/12/2017). 8. A recusa injustificada de cobertura, em momento de vulnerabilidade da paciente, comprometeu sua dignidade e gerou sofrimento que transcende o mero aborrecimento, configurando dano moral. 9. O valor fixado a título de danos morais mostra-se adequado e proporcional à extensão do dano experimentado, à sua reparabilidade e à função pedagógica da indenização. IV. DISPOSITIVO E TESES DE JULGAMENTO 8. Apelação cível desprovida. Teses de julgamento: a) A operadora de plano de saúde pode estabelecer contratualmente quais patologias estão sendo cobertas, mas não pode recusar o fornecimento de medicamentos e insumos prescritos por profissional habilitado, ainda que não previstos no rol da ANS ou classificados como de uso domiciliar, quando comprovada a urgência e necessidade do tratamento de enfermidade constante da cobertura. b) A recusa injustificada de cobertura, diante de quadro clínico grave e risco à vida, caracteriza dano moral indenizável. (...) (N.U 1000933-22.2024.8.11.0037, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, Gabinete 3 - Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 02/12/2025, Publicado no DJE 09/12/2025)”.

Quanto ao argumento de desequilíbrio econômico-financeiro e violação ao princípio do mutualismo, entendo que não merece prosperar, pois a cobertura de tratamentos médicos indicados pelo profissional assistente, está dentro da área do contrato de plano de saúde, cujo objetivo primordial é garantir a saúde do beneficiário.

Portanto, entende-se que a sentença não merece reforma, devendo ser mantida a obrigação de fazer imposta à recorrente.

Por essas razões, conheço o recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
,
mantendo sentença de 1° grau em sua integralidade.

Diante do que dispõe o artigo 55 da Lei dos Juizados Especiais Cíveis e Criminais, condeno a recorrente ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios à base de
15% (quinze por cento)
sobre o valor corrigido da condenação.

Saliento que, em caso de eventual aviamento de Embargos de Declaração meramente protelatórios, será aplicada a multa do artigo 1.026, § 2o do Código de Processo Civil.

Preclusa a via recursal, retornem os autos ao Juizado de origem.

É como voto

Dra. Eulice Jaqueline da Costa Silva Cherulli

Juíza de Direito/Relatora

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/03/2026