Tribunal: TJMT
Processo: 1006471-57.2024.8.11.0045
Órgão julgador: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-02-20
Data de publicação: 2026-02-25

Ementa:
APELANTE(S): O. C. W.
APELADO(S): UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO e UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL
EMENTA. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. CERCEAMENTO DE DEFESA. INOCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. CARDIOPATIA CONGÊNITA. TRATAMENTO COM EQUIPE MÉDICA NÃO CREDENCIADA. EXISTÊNCIA DE REDE APTA INDICADA PELA OPERADORA. AUSÊNCIA DE URGÊNCIA CONTEMPORÂNEA. IMPRESCINDIBILIDADE NÃO COMPROVADA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, na qual se postulou o custeio de cirurgia cardíaca de alta complexidade em hospital e com equipe médica não credenciados pela operadora de plano de saúde. Autor menor portador de cardiopatia congênita denominada origem anômala da artéria coronária esquerda (ALCAPA), com diagnóstico posterior de aneurisma no tronco da artéria coronária esquerda e indicação médica de acompanhamento especializado e eventual intervenção cirúrgica em hospital específico.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há três questões em discussão: (i) saber se há violação ao princípio da dialeticidade recursal; (ii) saber se há nulidade da sentença por cerceamento de defesa e ausência de inversão do ônus da prova; e (iii) saber se a operadora de plano de saúde deve custear tratamento com equipe médica não credenciada, sob o fundamento de maior expertise técnica, diante da existência de rede apta e da ausência de urgência atual.
III. RAZÕES DE DECIDIR
Não há ofensa ao art. 1.010, II, do CPC, pois as razões recursais impugnam especificamente os fundamentos da sentença, ainda que reiterem argumentos já deduzidos na inicial.
A Central Nacional Unimed possui legitimidade passiva, em razão da atuação integrada do sistema cooperativo, que gera legítima expectativa do consumidor quanto à responsabilidade solidária.
O julgamento antecipado da lide encontra amparo no art. 355, I, do CPC, sendo que não há cerceamento de defesa quando o magistrado entende suficientes os elementos constantes dos autos.
A Lei no 9.656/1998 impõe à operadora o dever de garantir cobertura por meio da rede credenciada e o custeio fora da rede é medida excepcional e depende da demonstração de inexistência de prestador habilitado ou de situação de urgência.
A operadora indicou hospital credenciado e habilitado como referência em cirurgia cardíaca infantil, não tendo sido demonstrado pelo autor a incapacidade técnica da rede disponibilizada nem a imprescindibilidade exclusiva da equipe escolhida.
Relatórios médicos posteriores afastaram a necessidade imediata de intervenção cirúrgica, inexistindo urgência contemporânea apta a justificar medida excepcional.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso conhecido e desprovido.
Tese de julgamento: “1. A operadora de plano de saúde não é obrigada a custear tratamento com equipe médica não credenciada quando disponibiliza rede apta ao procedimento contratado. 2. A alegação de maior expertise de profissional específico não autoriza o custeio fora da rede sem prova da inadequação técnica dos prestadores credenciados. 3. O julgamento antecipado da lide não configura cerceamento de defesa quando suficientes os elementos probatórios constantes dos autos.”
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, XXXV; CPC, arts. 355, I, 373, I, 1.010, II, e 85, § 11; CDC, art. 6o, VIII; Lei no 9.656/1998, art. 1o, I.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp no 1.665.698/CE, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3a Turma, j. 23.05.2017; AgInt no AREsp no 1.934.190/MG, Rel. Min. Marco Buzzi, 4a Turma, j. 08.08.2022; REsp no 2.192.454/SC, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3a Turma, j. 07.04.2025; TJMT, AC no 1024783-13.2024.8.11.0003, Rel. Des. Marcos Regenold Fernandes, Quinta Câmara de Direito Privado, j. 03.02.2026; AI no 1023219-71.2025.8.11.0000, Rel. Des. Dirceu dos Santos, Terceira Câmara de Direito Privado, j. 03.09.2025; AC no 1021371-57.2024.8.11.0041, Rel. Des. Luiz Octavio Oliveira Saboia Ribeiro, Quinta Câmara de Direito Privado, j. 03.02.2026.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1006471-57.2024.8.11.0045
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Serviços de Saúde, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES]

Parte(s):

[O. C. W. - CPF: 065.889.931-70 (APELANTE), LUDMILA FREITAS FERRAZ - CPF: 727.973.551-72 (ADVOGADO), LUCIANA AMORIM SANTOS JACINTO - CPF: 956.064.673-72 (ADVOGADO), LIGIA DE JESUS COSTA - CPF: 969.739.781-34 (APELANTE), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), ALLANA CAROLINE PICOLI - CPF: 049.060.601-61 (ADVOGADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (APELADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), LIGIA DE JESUS COSTA - CPF: 969.739.781-34 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELANTE(S):

O. C. W.

APELADO(S):

UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO
MEDICO
e UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL

EMENTA.
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL.
CERCEAMENTO DE DEFESA. INOCORRÊNCIA.
PLANO DE SAÚDE. CARDIOPATIA CONGÊNITA. TRATAMENTO COM EQUIPE MÉDICA NÃO CREDENCIADA. EXISTÊNCIA DE REDE APTA
INDICADA PELA OPERADORA
. AUSÊNCIA DE URGÊNCIA
CONTEMPORÂNEA. IMPRESCINDIBILIDADE NÃO COMPROVADA.

SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, na qual se postulou o custeio de cirurgia cardíaca de alta complexidade em hospital e com equipe médica não credenciados pela operadora de plano de saúde.

Autor menor portador de cardiopatia congênita denominada origem anômala da artéria coronária esquerda (ALCAPA), com diagnóstico posterior de aneurisma no tronco da artéria coronária esquerda
e indicação médica de
acompanhamento especializado e eventual intervenção cirúrgica em hospital específico.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) saber se há violação ao princípio da dialeticidade recursal; (
ii
) saber se há nulidade da sentença por cerceamento de defesa e ausência de inversão do ônus da prova; e (
iii
) saber se a operadora de plano de saúde deve custear tratamento com equipe médica não credenciada, sob o fundamento de maior expertise técnica, diante da existência de rede apta e da ausência de urgência atual.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Não há ofensa ao art. 1.010, II, do CPC, pois as razões recursais impugnam especificamente os fundamentos da sentença, ainda que reiterem argumentos já deduzidos na inicial.

A Central Nacional Unimed possui legitimidade passiva, em razão da atuação integrada do sistema cooperativo, que gera legítima expectativa do consumidor quanto à responsabilidade solidária.

O julgamento antecipado da lide encontra amparo no art. 355, I, do CPC
, sendo que n
ão há cerceamento de defesa quando o magistrado entende suficientes os elementos constantes dos autos.

A Lei no 9.656/1998 impõe à operadora o dever de garantir cobertura por meio da rede credenciada
e o
custeio fora da rede é medida excepcional e depende da demonstração de inexistência de prestador habilitado ou de situação de urgência.

A operadora indicou hospital credenciado e habilitado como referência em cirurgia cardíaca infantil
, não tendo sido demonstrado pelo
autor a incapacidade técnica da rede disponibilizada nem a imprescindibilidade exclusiva da equipe escolhida.

Relatórios médicos posteriores afastaram a necessidade imediata de intervenção cirúrgica, inexistindo urgência contemporânea apta a justificar medida excepcional.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:
“1. A operadora de plano de saúde não é obrigada a custear tratamento com equipe médica não credenciada quando disponibiliza rede apta ao procedimento contratado. 2. A alegação de maior expertise de profissional específico não autoriza o custeio fora da rede sem prova da inadequação técnica dos prestadores credenciados. 3. O julgamento antecipado da lide não configura cerceamento de defesa quando suficientes os elementos probatórios constantes dos autos.”

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 5o, XXXV; CPC,
arts
. 355, I, 373, I, 1.010, II, e 85, § 11; CDC, art. 6o, VIII; Lei no 9.656/1998, art. 1o, I.

Jurisprudência relevante citada:

STJ, REsp no 1.665.698/CE, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas
Cueva
, 3a Turma, j. 23.05.2017;
AgInt
no
AREsp
no 1.934.190/MG, Rel. Min. Marco
Buzzi
, 4a Turma, j. 08.08.2022; REsp no 2.192.454/SC, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3a Turma, j. 07.04.2025; TJMT, AC no 1024783-13.2024.8.11.0003, Rel. Des. Marcos
Regenold
Fernandes, Quinta Câmara de Direito Privado, j. 03.02.2026; AI no 1023219-71.2025.8.11.0000, Rel. Des. Dirceu dos Santos, Terceira Câmara de Direito Privado, j. 03.09.2025; AC no 1021371-57.2024.8.11.0041, Rel. Des. Luiz Octavio Oliveira Saboia Ribeiro, Quinta Câmara de Direito Privado, j. 03.02.2026.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação interposto por O.C.W., representado por sua genitora Lígia de Jesus Costa, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de condenação em danos morais com tutela antecipada de urgência, processo número 1006471-57.2024.8.11.0045, em trâmite perante a 1a Vara Cível da Comarca de Lucas do Rio Verde/MT, tendo como apeladas UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e UNIMED NACIONAL COOPERATIVA CENTRAL.

A causa de pedir na origem se refere a
pedido de cobertura integral de tratamento cirúrgico cardíaco de alta complexidade em favor d
o Apelante,
criança com
10 (dez)
anos de idade portadora de cardiopatia congênita denominada origem anômala da artéria coronária esquerda

(ALCAPA
e

aneurisma no tronco da artéria coronária esquerda,
com
quadro clínico de risco iminente de rompimento e morte súbita.

Apontou o Recorrente que o pleito exordial restou subsidiado por prescrição médica de pelo menos 03 (
três
)
cardiologistas pediátricos
sobre
a necessidade de intervenção cirúrgica de alta complexidade

no Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo, em razão da expertise técnica específica em casos raros de cardiopatia congênita e da infraestrutura hospitalar necessária ao caso, incluindo dispositivos de assistência circulatória mecânica e unidade de terapia intensiva especializada.

A sentença recorrida julgou improcedentes os pedidos iniciais, extinguindo o processo com resolução de mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, sob argumento que a operadora autorizou a realização do procedimento cirúrgico no Hospital Pequeno Príncipe, em Curitiba
/PR e
que a negativa de realizar o procedimento com a equipe médica específica escolhida pelo autor não configura negativa indevida de cobertura, mas sim exercício regular do direito da operadora de limitar o atendimento à sua rede credenciada, conforme
:

Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de condenação em danos morais c/c tutela antecipada de urgência proposta por
O.C.W.
representado por sua genitora
LIGIA DE JESUS COSTA
, em face de
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVAS TRABALHO MÉDICO
e
CENTRAL NACIONAL UNIMED
, todos devidamente qualificados nos autos em epígrafe.

Narra a parte autora que o menor nasceu com grave cardiopatia chamada origem anômala da artéria coronária esquerda (ALCAPA), tendo se submetido a uma cirurgia corretiva quando tinha apenas 6 meses de vida. Relata que em 2019, aos 7 anos, foi detectado um aneurisma no tronco da artéria coronária esquerda, o qual representa risco iminente de rompimento e morte súbita.

Aduz que exames recentes, incluindo angiotomografias realizadas em setembro de 2023 e abril de 2024, confirmaram a gravidade da dilatação do tronco coronariano, necessitando de intervenção cirúrgica urgente. Afirma que diversos especialistas indicam que a cirurgia deve ser realizada exclusivamente no Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo, com a equipe do Dr. Rodrigo Freire, devido à complexidade do procedimento e à necessidade de suporte técnico adequado.

Menciona que o plano de saúde não autorizou a cobertura da cirurgia com a equipe indicada, colocando em risco a vida do menor. Requer a concessão de tutela antecipada para obrigar as requeridas a custearem integralmente o tratamento, incluindo a cirurgia no Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo com a equipe do Dr. Rodrigo Freire, além de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Com a inicial, vieram os documentos (Id n. 164975597 a 164975620).

Em despacho de evento n. 165168013 determinou-se a intimação do plano de saúde para juntada de informações.

Ato contínuo, sobreveio decisão proferida em sede de agravo de instrumento deferindo a liminar (Id n. 165200141).

Em despacho de evento n. 165177249 foi determinado o cumprimento da decisão proferida em sede de agravo e designada audiência de conciliação.

A parte requerida informou o cumprimento da liminar (Id n. 165642660).

Decisão de mérito do recurso de agravo de instrumento (Id n. 170672168).

Em manifestação de evento n. 170853585 a parte autora informa que a equipe médica que neste momento pelo risco de óbito a cirurgia deveria aguardar. Solicita o acompanhamento trimestral rigoroso para monitorar a evolução do quadro.

Termo de audiência de conciliação (Id n. 175210282).

A parte requerida Unimed Nacional apresentou contestação (Id n. 177451189). Preliminarmente, alega sua ilegitimidade passiva. No mérito, sustenta a existência de rede referenciada apta para o atendimento das terapias solicitadas. Menciona sobre a observância dos limites contratuais para reembolso de despesas com profissionais particulares. Pugna pela improcedência dos pedidos iniciais.

A parte requerida Unimed Norte Mato Grosso apresentou contestação (Id n. 177588657). No mérito, sustenta a existência de rede referenciada apta para o atendimento das terapias solicitadas. Menciona sobre a observância dos limites contratuais para reembolso de despesas com profissionais particulares. Sustenta a ausência de cláusula de livre escolha de prestador de serviço. Pugna pela improcedência dos pedidos iniciais.

Réplica no evento n. 181465654.

O Ministério Público apresentou parecer pela parcial procedência da demanda (Id n. 189480652).

Vieram os autos conclusos.

II – Fundamentação

Diante do fato de que a demanda tem como ponto controvertido apenas quanto à matéria de direito, revela-se desnecessário inaugurar fase instrutória.

Neste passo, mostra-se cabível o abreviamento do rito procedimental, proferindo-se julgamento antecipado da pretensão, nos termos do artigo 355, inciso I do CPC
[1]
.

Processo em ordem, sem vícios ou irregularidades pendentes de saneamento, presentes estando os pressupostos processuais de existência e de validade da relação constituída, bem como as correlatas condições da ação.

PRELIMINAR – ILEGITIMIDADE PASSIVA

A Central Nacional Unimed suscitou preliminar de ilegitimidade passiva, alegando que não é responsável pelo contrato celebrado com o autor, sendo pessoa jurídica distinta da Unimed Norte Mato Grosso.

Razão não assiste à requerida.

Pela teoria da aparência, aplicada pelo Superior Tribunal de Justiça existe solidariedade entre as diversas cooperativas componentes da rede nacional da Unimed.

Nesse sentido:

PROCESSO CIVIL. AÇÃO DE CONHECIMENTO PLANO DE SAÚDE. CENTRAL UNIMED NACIONAL. ILEGITIMIDADE PASSIVA. COMPLEXO UNIMED E SUAS COOPERADAS. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. 1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é assente no sentido de que o Complexo Unimed do Brasil e suas cooperativas integrantes possuem responsabilidade solidária pelo fornecimento de serviços médicos e hospitalares. Precedentes. 2. Negou-se provimento ao recurso. (TJ-DF 0737569-22 .2023.8.07.0000 1814105, Relator.: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA, Data de Julgamento: 07/02/2024, 7a Turma Cível, Data de Publicação: 26/02/2024)

Portanto, este Juízo
REJEITA
a preliminar de ilegitimidade passiva.

Não havendo outras preliminares ou questões prejudiciais a serem decididas no processo, mostra-se cabível a análise do mérito da demanda, expondo-se as razões do convencimento, nos termos do art. 93, inciso IX da Constituição Federal de 1988, bem como do art. 371 do CPC.

MÉRITO

DIREITO CONSTITUCIONAL À SAÚDE

O artigo 1o, inciso III, da Constituição Federal de 1988, estabelece dentre os princípios fundamentais, o da dignidade da pessoa humana, tratando-se de um valor moral e espiritual, o qual outras normas são extraídas como expressão máxima do Estado Democrático de Direito.

Além disso, no art. 3o da Constituição Federal de 1988, constitui-se, dentre outros, como objetivos fundamentais da República Federativa do Brasil a promoção do bem de todos, sem preconceitos de origem, raça, cor, idade e quaisquer outras formas de discriminação.

No tocante aos direitos fundamentais, o art. 5o, “caput” da CF/1988 estabelece que todos são iguais perante a lei, sem distinção de qualquer natureza, garantindo-se aos brasileiros e aos estrangeiros residentes no País a inviolabilidade ao direito à vida, liberdade, igualdade, segurança e à propriedade.

Além disso, no título dos direitos e garantias fundamentais, na perspectiva da segunda dimensão dos direitos humanos, o art. 6o da Constituição Federal se destaca ao estabelecer como direito social, dentre outros não menos importante, a saúde.

Aliás, o art. 23, inciso II da CF/1988 estabelece a competência comum administrativa para que União, Estados, Distrito Federal e Municípios cuidem da saúde e da assistência pública, bem como da proteção e garantia das pessoas portadoras de deficiência.

No aspecto da Ordem Social, art. 194 da Constituição Federal de 1988 inaugura o sistema de seguridade social contemplando ações de iniciativa dos Poderes Públicos e da sociedade, destinados a assegurar os direitos relativos à saúde, à previdência e à assistência social.

Em capítulo próprio, o art. 196 da CF/1988 estabelece de forma expressa que a saúde é direito de todos e devedor do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos, bem como ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

E, mais especificamente a respeito do caso em tela, o art. 199 da Constituição Federal de 1988
[2]
também consignou que a assistência à saúde seja executada pela iniciativa privada.

No capítulo dedicado à Família, Criança,
Adolescente, Jovem e Idoso
, o art. 227 da Constituição Federal menciona também o dever da família, da sociedade e do Estado assegurar a criança, ao adolescente e ao jovem, com absoluta prioridade, o direito à vida, à saúde, à alimentação, à educação, ao lazer, dentre outros direitos.

Portanto, a Constituição Federal é permeada nos seus diversos títulos e capítulos a respeito do tema relacionado à saúde, o que mostra o total compromisso do legislador constituinte com os brasileiros (as) e estrangeiros (as) residentes no País na efetivação dos direitos fundamentais.

DA APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR

No caso em tela, nota-se a existência de contrato de prestação de serviços relacionados à saúde suplementar na qual o requerente é
beneficiária
do negócio jurídico e a cooperativa requerida. Assim, não há dúvidas a respeito da subsunção da regra do art. 2o e 3o do CDC.

Contudo, a interação do Código de Defesa do Consumidor com a Lei n. 9.656/1998 (“Leis dos Planos de Saúde”) é na realidade de
complementariedade
, ou seja, o usuário/contratante do plano de saúde tem o direito de ver reconhecido todos os seus direitos e princípios consumeristas na esfera da legislação especial ou administrativa, independentemente de qualquer relação de subsidiariedade, a qual traria uma ideia equivocada de que tais normas somente seriam aplicadas em caso de lacuna legislativa.

O próprio texto do art. 1o da Lei n. 14.454/2022 reafirmou esse entendimento
[3]
.

Ademais, cumpre também colacionar a Súmula 608 do Colendo Superior Tribunal de Justiça:

SÚMULA 608-STJ
:Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor, aos contratos de planos de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão

Aliás, com a redação do texto legal modificado, há de esperar uma possível modificação ou mutação do Enunciado 608 da Súmula do Colendo Superior Tribunal de Justiça de modo a assegurar a aplicação do Código de Defesa do Consumidor nos contratos de plano de saúde em uma relação dialógica de complementariedade, inclusive, naqueles administrados por autogestão, conforme se advogada algumas doutrinas balizadas
[4]
.

Sendo assim, este Juízo
CONSIGNA
que o Código de Defesa do terá a sua incidência imediata e complementarmente em todos os casos em que houver a contratação de plano de saúde, sem qualquer ressalva, numa espécie de simbiose.

DO ROL TAXATIVO VS EXEMPLIFICATIVO

Muito se tem discutido a respeito da relevância do “Rol de Procedimentos e Eventos de Saúde Suplementar” divulgado pela ANS, isto é, se ele possui natureza taxativa ou exemplificativa. Na primeira hipótese, somente os procedimentos ali elencados são passíveis de coberturas e exercitáveis perante os planos de saúde. Por outro lado, a segunda situação, pela própria nomenclatura, haveria cobertura mesmo que não houvesse expressamente descrito pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ou seja, tratando-se os procedimentos ali listados apenas como mera exemplificação, sendo passíveis outros que eventualmente possam ser também utilizados no tratamento acometido pelo paciente.

A referida discussão foi apreciada pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça no julgamento dos Embargos de Divergência em Recurso Especial n. 1.886.926/SP, sob a relatoria do Ministro
Luis
Felipe Salomão que, em resumo, por maioria de votos, entendeu pelo reconhecimento, em regra, da taxatividade do “Rol de Procedimentos e Eventos de Saúde Suplementar”. Nesse sentido, colhe-se o resumo da ementa do aresto:

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA
.
PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. DIVERGÊNCIA ENTRE AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO ACERCA DA TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS
. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, INEQUIVOCAMENTE ESTABELECIDA NA SUA PRÓPRIA LEI DE CRIAÇÃO. ATO ESTATAL DO REGIME JURÍDICO DE DIREITO ADMINISTRATIVO AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE DIREITO PRIVADO.
GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES. SOLUÇÃO CONCEBIDA E ESTABELECIDA PELO LEGISLADOR PARA EQUILÍBRIO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUA
L. ENUNCIADO N. 21 DA I JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ. CDC. APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA À RELAÇÃO CONTRATUAL, SEMPRE VISANDO O EQUILÍBRIO. HARMONIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DA PRIMEIRA E SEGUNDA SEÇÕES NO SENTIDO DE VELAR AS ATRIBUIÇÕES LEGAIS E A DISCRICIONARIEDADE TÉCNICA DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA. FIXAÇÃO DA TESE DA TAXATIVIDADE, EM REGRA, DA RELAÇÃO EDITADA PELA AGÊNCIA, COM ESTABELECIMENTO DE PARÂMETROS OBJETIVOS PARA SOLUÇÃO DE CONTROVÉRSIAS SUBMETIDAS AO JUDICIÁRIO. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a ANS, estabelecendo no art. 3o sua finalidade institucional de promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País. Já o art. 4o, III, elucida que compete à ANS elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998, e suas excepcionalidades. 2. Por inequívoca opção do legislador, extrai-se tanto do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 quanto do art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000 que é atribuição dessa agência elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Nessa toada, o Enunciado n. 21 da I Jornada de Direito da Saúde do CNJ propugna que se considere, nos contratos celebrados ou adaptados na
forma da Lei n. 9.656/1998, o Rol de procedimentos de cobertura obrigatória elencados nas resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar, ressalvadas as coberturas adicionais contratadas. 3. Por um lado, a Resolução Normativa ANS n. 439/2018, ora substituída pela Resolução Normativa ANS n. 470/2021, ambas dispondo sobre o rito processual de atualização do Rol, estabelece que as propostas de sua atualização serão recebidas e analisadas mediante critérios técnicos relevantes de peculiar complexidade, que exigem alto nível de informações, quais sejam, utilização dos princípios da avaliação de tecnologias em saúde - ATS, princípios da saúde baseada em evidências - SBE, manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. Por outro lado, deixando claro que não há o dever de fornecer todas e quaisquer coberturas vindicadas pelos usuários dos planos de saúde, ao encontro das mencionadas resoluções normativas da ANS, a Medida Provisória n. 1.067, de 2 de setembro de 2021, incluiu o art. 10-D, § 3o, I, II e III, na Lei 9.656/1998 para estabelecer, no mesmo diapasão do regramento infralegal, a instituição da Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, à qual compete assessorar a ANS nas atribuições de que trata o § 4o do art. 10, devendo apresentar relatório que considerará: I - as evidências científicas sobre a eficácia, a acurácia, a efetividade e a segurança do medicamento, do produto ou do procedimento analisado, reconhecidas pelo órgão competente para o registro ou a para a autorização de uso; II - a avaliação econômica comparativa dos benefícios e dos custos em relação às coberturas já previstas no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, quando couber; e III - a análise de impacto financeiro da ampliação da cobertura no âmbito da saúde suplementar. 4. O Rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para assegurar direito à saúde, a preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável economicamente da população. Por conseguinte, considerar esse mesmo rol meramente exemplificativo - devendo, ademais, a cobertura mínima, paradoxalmente, não ter limitações definidas - tem o condão de efetivamente padronizar todos os planos e seguros de saúde e restringir a livre concorrência, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, o que representaria, na verdade, suprimir a própria existência do "Rol mínimo" e, reflexamente, negar acesso à saúde suplementar à mais extensa faixa da população. 5. A par de o Rol da ANS ser harmônico com o CDC, a Segunda Seção já pacificou que "as normas do CDC
aplicam-se
apenas subsidiariamente nos planos de saúde, conforme previsão do art. 35-G da Lei no 9.656/1998. De qualquer maneira, em casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, há evidente prevalência da lei especial nova" (
EAREsp
n. 988.070/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas
Cueva
, Segunda Seção, julgado em 8/11/2018,
DJe
de 14/11/2018). Dessa maneira, ciente de que o Rol da ANS é solução concebida pelo próprio legislador para harmonização da relação contratual buscada nas relações consumeristas, também não caberia a aplicação insulada do CDC, alheia às normas específicas inerentes à relação contratual. 6. Não se pode perder de vista que se está a discutir direitos e obrigações da relação contratual que envolvem plano de saúde e usuário, e não o estabelecimento de obrigação de fazer ou de não fazer a terceiro, que nem mesmo integra a lide. A ANS, ao contrário do médico-assistente da parte litigante, analisa os procedimentos e eventos sob perspectiva coletiva, tendo em mira a universalização do serviço, de modo a viabilizar o atendimento do maior número possível de usuários. Mesmo o correto e regular exercício profissional da Medicina, dentro das normas deontológicas da profissão, usualmente possibilita ao profissional uma certa margem de subjetividade, que, por vezes, envolve convicções pessoais ou melhor conveniência, mas não pode nortear a elaboração do Rol.
7
. Conforme adverte a doutrina especializada, muito além de servir como arrimo para precificar os valores da cobertura básica e mínima obrigatória das contratações firmadas na vigência da lei de Planos de Saúde, o Rol de procedimentos, a cada nova edição, delineia também a relevante preocupação do Estado em não expor o consumidor e paciente a prescrições que não encontrem respaldo técnico estudado e assentado no mundo científico, evitando-se que virem reféns dos interesses - notadamente econômicos - da cadeia de fornecedores de produtos e serviços que englobam a assistência médico-hospitalar e odontológica suplementa
r
. 8. Legítima é a confiança que está de acordo com o direito, despertada a partir de circunstâncias objetivas. Com efeito, o entendimento de que o Rol - ato estatal, com expressa previsão legal e imperatividade inerente, que vincula fornecedores e consumidores - deve ser considerado meramente exemplificativo em vista da vulnerabilidade do consumidor, isto é, lista aberta sem nenhum paralelo no mundo, ignora que é ato de direito administrativo, e não do fornecedor de serviços, assim como nega vigência a diversos dispositivos legais, ocasionando
antisseleção
, favorecimento da concentração de mercado e esvaziamento da competência atribuída à ANS pelo Poder Legislativo para adoção de medidas regulatórias voltadas a equilibrar o setor de saúde suplementar de forma ampla e sistêmica, com prejuízo para toda a coletividade envolvida. Afeta igualmente a eficácia do direito constitucional à saúde (art. 196 da CF), pois a interferência no equilíbrio atuarial dos planos de saúde privados contribui de forma significativa para o encarecimento dos produtos oferecidos no mercado e para o incremento do reajuste da mensalidade no ano seguinte, dificultando o acesso de consumidores aos planos e seguros, bem como sua mantença neles, retirando-lhes a confiabilidade assegurada pelo Rol de procedimentos, no que tange à segurança dos procedimentos ali elencados, e ao Sistema Único de Saúde (SUS), que, com esse entendimento jurisprudencial, reflexamente teria sua demanda aumentada. 9. (...) 10. (...). Deveras, como assentado pela Corte Especial na esfera de recurso repetitivo, REsp n. 1.124.552/RS,
o melhor para a segurança jurídica consiste em não admitir que matérias técnicas sejam tratadas como se fossem exclusivamente de direito, resultando em deliberações arbitrárias ou divorciadas do exame probatório do caso concreto. Ressaltou-se nesse precedente que: a) não é possível a ilegítima invasão do magistrado em seara técnica à qual não é afeito; b) sem dirimir a questão técnica, uma ou outra conclusão dependerá unicamente do ponto de vista do julgador, manifestado quase que de forma ideológica, por vez às cegas e desprendido da prova dos autos; c) nenhuma das partes pode ficar ao alvedrio de valorações superficiais.

11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento
extrarrol
;
4 - NÃO HAVENDO SUBSTITUTO TERAPÊUTICO OU ESTANDO ESGOTADOS OS PROCEDIMENTOS DO ROL DA ANS, PODE HAVER, A TÍTULO DE EXCEPCIONALIDADE, A COBERTURA DO TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO OU ODONTÓLOGO-ASSISTENTE, DESDE QUE (I) NÃO TENHA SIDO INDEFERIDA EXPRESSAMENTE PELA ANS A INCORPORAÇÃO DO
PROCEDIMENTO AO ROL DA SAÚDE SUPLEMENTAR; (II) HAJA COMPROVAÇÃO DA EFICÁCIA DO TRATAMENTO À LUZ DA MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS; (III) HAJA RECOMENDAÇÕES DE ÓRGÃOS TÉCNICOS DE RENOME NACIONAIS (COMO CONITEC E NATJUS) E ESTRANGEIROS; E (IV) SEJA REALIZADO, QUANDO POSSÍVEL, O DIÁLOGO INTERINSTITUCIONAL DO MAGISTRADO COM ENTES OU PESSOAS COM EXPERTISE NA ÁREA DA SAÚDE, INCLUÍDA A COMISSÃO DE ATUALIZAÇÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR, SEM DESLOCAMENTO DA COMPETÊNCIA DO JULGAMENTO DO FEITO PARA A JUSTIÇA FEDERAL, ANTE A ILEGITIMIDADE PASSIVA AD CAUSAM DA ANS.
12. (...). 14. Embargos de divergência a que se nega provimento. (
EREsp
n. 1.886.929/SP, relator Ministro
Luis
Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022,
DJe
de 3/8/2022.) (
Destaque)

Portanto, a conclusão externada pela 2a Seção de Direito Privado do Colendo Superior Tribunal de Justiça, a é a de que o “Rol de Procedimentos e Eventos de Saúde Suplementar”
detém, em regra, natureza taxativa
, ou seja, a operadora de saúde privado “não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista, porém, sendo possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento
extrarrol
”. Contudo, conforme mencionado no referido julgamento, será possível a obrigação de fornecimento do serviço não elencados no Rol da ANS quando houver circunstâncias especiais, quais sejam: (i) inexistência de substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos indicados no Rol da ANS; (
ii
) prescrição de médico assistente do procedimento especifico; (
iii
) ausência de indeferimento pela ANS a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (
iv
) comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (v) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros.

O referido julgamento do
EResp
n. 1.886.929/SP ocorreu no dia
08/06/2022
.

Em reação legislativa da referida jurisprudência, que a doutrina denomina de “efeito
backlash
”, em
21 de setembro de 2022
, entrou em vigor a
Lei n. 14.454/2022
, alterando alguns dispositivos da Lei n. 9.656/1998, dentre esses, destaca-se aquele que trata a respeito dos critérios para permitir a cobertura de exames e tratamentos de saúde que não estão previstos no “Rol de Procedimentos e Eventos de Saúde Suplementar”.

O citado artigo 10o, §12o e §13o da Lei n. 9.656/1998 assim restou alterado:

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação,
constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde
contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.
(Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)
(
Destaque)

§ 13.
Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que
:
(Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)

I -
exista
comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico
; ou
(Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)

II -
existam
recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (
Conitec
), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais
.
(Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)

Em seguida, em novembro de 2022 o Colendo Supremo Tribunal Federal no julgamento das ações de controle de constitucionalidade
ADPF’s
986 e 990, bem como das
ADI’s
7.088, 7.183 e 7.193, embora não conhecendo do mérito pela perda do objeto em razão do advento da Lei n. 14.454/2022, externaram a reação legislativa na modificação do entendimento de modo a expressar que o rol dos procedimentos da ANS passou a ser
exemplificativo
.

Nesse sentido, colhe-se a ementa exarada pela relatoria do Ministro Roberto Barroso:

Direito constitucional
.
Ações diretas de inconstitucionalidade e arguições de descumprimento de preceito fundamental. Amplitude das coberturas de planos de saúde. Competência da ANS. Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar. Procedimento de atualização. Perda parcial do objeto
. Improcedência dos pedidos remanescentes. 1. Ações diretas de inconstitucionalidade e arguições de descumprimento de preceito fundamental contra o art. 4o, III, da Lei no 9.961/2000; os
arts
. 10, §§ 4o, 7o e 8o, em todas as suas redações, e 10-D, § 1o, § 2o, I, II, III, IV, V e VI, § 3o, I, II e III, e § 4o, da Lei no 9.656/1998; e o art. 2o da Resolução Normativa ANS no 465/2021. Os dispositivos impugnados estabelecem a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS para definir a amplitude das coberturas de planos de saúde, regulam o procedimento de atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar e afirmam o seu caráter taxativo. 2. As impugnações deduzidas nas ações podem ser divididas em duas partes:
(i) aquelas que se
voltam
contra atos normativos que dizem respeito à natureza do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (art. 4o, III, da Lei no 9.961/2000; art. 10, § 4o, da Lei no 9.656/1998; e art. 2o da Resolução Normativa ANS no 465/2021); e (
ii
) aquelas que têm por objeto dispositivos que regulam o procedimento de atualização desse rol (art. 10, §§ 7o e 8o, e art. 10-D da Lei no 9.656/1998).
3
. A Lei no 14.454, de 21 de setembro de 2022, reconheceu a exigibilidade de tratamentos não previstos no rol da ANS, desde que sua eficácia seja comprovada à luz das ciências da saúde ou haja recomendações à sua prescrição, feitas pela
Conitec
ou por órgãos de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional. A superveniência desse diploma forneceu solução legislativa, antes inexistente, à controvérsia constitucional apresentada na primeira categoria de impugnações, provocando alteração substancial do complexo normativo cuja constitucionalidade é ali questionada. Há, portanto, prejuízo ao conhecimento dessas impugnações, a determinar a perda de, ao menos, parte do objeto das ações
. 4. (...)9. ADI 7193 e
ADPFs
986 e 990 não conhecidas.
ADIs
7088 e 7183 parcialmente conhecidas, com julgamento de improcedência dos pedidos de declaração de inconstitucionalidade dos
arts
. 10, §§ 7o e 8o, e 10-D da Lei no 9.656/1998, com a redação dada pela Lei no 14.307/2022. (ADI 7088, Relator(a): ROBERTO BARROSO, Tribunal Pleno, julgado em 10-11-2022, PROCESSO ELETRÔNICO
DJe
-s/
n DIVULG
09-01-
2023 PUBLIC
10-01-2023) (
Destaque)

Assim, o “Rol de Procedimentos e Eventos de Saúde Suplementar” possui caráter exemplificativo, apesar de ser considerado uma “referência básica para os planos privados de assistência à saúde”, conforme o Enunciado 21 da Jornada de Direito da Saúde
[5]
.

Portanto, é possível compelir a operadora do plano de saúde a fornecer o tratamento ou procedimento prescrito por médico assistente que não estejam previstos no citado rol desde que observadas algumas circunstâncias do caso concreto:

(1)
exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico
; ou
(Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)
; (2)
existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (
Conitec
), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais
.
(Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)

Nesse sentido, em atenção ao regramento, este Juízo manifesta expressa adesão à tese do
rol exemplificativo
, ressalvados os temperamentos indicados no citado §13o do art. 10o da Lei n. 9.656/1998, bem como no Enunciado 26 da Jornada do Direito de Saúde
[6]
.

DA AUSÊNCIA DE CLÁUSULA DE LIVRE ESCOLHA DE PRESTADOR NO CONTRATO

De acordo com a documentação acostada aos autos, o contrato (id n. 177588681) firmado entre o autor e a Unimed não prevê cláusula de livre escolha de prestador. Ao contrário, estabelece expressamente que os serviços médicos serão executados na rede própria, cooperada ou contratada da operadora.

Tal modalidade de contratação encontra amparo legal no artigo 1o, inciso I, da Lei n. 9.656/98, que estabelece como definição de Plano Privado de Assistência à Saúde:“prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço
pré
ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor.”

A lei prevê ainda, em seu artigo 12, inciso VI, que o reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada somente é devido “em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras”.

No caso dos autos, a parte requerente ao realizar a solicitação de atendimento perante o plano de saúde requerido recebeu a seguinte informação (id n. 164975612):

Constata-se que a requerida não negou a cobertura para o procedimento cirúrgico necessário ao tratamento do autor. Pelo contrário, a operadora autorizou a realização do procedimento no Hospital Pequeno Príncipe, na rede credenciada, de abrangência do plano do autor.

Como ressaltado na contestação, o plano de saúde através da guia n. 27542446 autorizou os procedimentos em data de 09.08.2024 no Hospital Beneficência Portuguesa (rede básica), contudo, o pedido da parte autora se delimita ao atendimento com equipe específica.

Assim, tem-se que a negativa de realizar o procedimento com a equipe médica específica escolhida pelo autor não configura negativa indevida de cobertura, mas sim exercício regular do direito da operadora de limitar o atendimento à sua rede credenciada, conforme previsto contratualmente.

A Resolução Normativa ANS n. 566/2022, em seu artigo 3o, § 2o, é clara ao estabelecer que: “para fins de cumprimento dos prazos estabelecidos neste artigo, será considerado o acesso a qualquer prestador da rede assistencial, habilitado para o atendimento no município onde o beneficiário o demandar e, não necessariamente, a um prestador específico escolhido pelo beneficiário.”

Ressalta-se que o autor não comprovou a inexistência de profissionais habilitados na rede credenciada da operadora para a realização do procedimento cirúrgico necessário. Tampouco demonstrou que o procedimento com a equipe do Dr. Rodrigo Freire seria a única opção viável para seu tratamento, não havendo prova técnica nos autos que ateste a inadequação dos profissionais disponibilizados pela operadora.

Embora o autor tenha apresentado relatórios médicos indicando a preferência pelo tratamento com a equipe específica, tal preferência não se sobrepõe às regras contratuais validamente estabelecidas entre as partes, principalmente quando a operadora disponibiliza profissionais habilitados em sua rede para a realização do procedimento.

O Hospital credenciado Pequeno Príncipe é Centro de Referência Nacional para o tratamento de cardiopatia em crianças e adolescentes, conforme se verifica
[7]
:

Pequeno Príncipe é um dos mais importantes centros de cirurgia cardíaca pediátrica do Brasil

Acardiopatia congênita é a terceira maior causa de morte de bebês antes de completar 30 dias de vida, correspondendo a cerca de 10% das causas de óbitos infantis. Estima-se quenasçamcerca de30 mil bebêscom cardiopatias congênitastodos os anos no Brasil. Desse total, 70% a 80% (24 mil ao ano), segundo o Ministério da Saúde,precisam ser operados, metade deles (12 mil) ainda no primeiro ano de vida. No Brasil, há poucos centros especializados no atendimento a bebês de 0 a 29 dias. O Hospital Pequeno Príncipe é um deles. Veja a relevância do serviço da instituição para o país, segundo estudo feito pelo médico cirurgião
Valdester
Cavalcante Pinto Júnior, em sua tese de mestrado: – Dos 20 principais centros brasileiros, oPequeno Príncipe é o único que realiza mais de 50 cirurgias por ano para correção de cardiopatias congênitas em crianças de até 29 dias de idade pelo SUS; – Apenas sete serviços brasileiros realizam mais de 200 cirurgias por ano em crianças acima de 1 ano – um deles é o Pequeno Príncipe; e – Apenas dois serviços no Brasil realizam mais de 100 cirurgias em crianças com idade entre 1 mês e um ano – um deles é o Pequeno Príncipe. 2017: das 484 cirurgias cardíacas no Pequeno Príncipe: 64cirurgias embebêscomidade entre 1 e 29 diasde vida; 191cirurgias embebêsde30 dias a 1 ano; e 226cirurgias em crianças e adolescentesacima de 1 ano.

Pelo exposto, verifica-se que a rede credenciada é apta a atender o autor, não havendo nos autos provas no sentido que o Hospital credenciado não estaria habilitado ao tratamento do requerente.

Os contratos de plano de saúde são regidos pelo princípio da função social dos contratos, conforme estabelecido no artigo 421 do Código Civil, que dispõe: “A liberdade contratual será exercida nos limites da função social do contrato.”

Ao determinar que a operadora custeie procedimentos com profissionais escolhidos livremente pelo beneficiário, fora da rede credenciada, sem que haja previsão contratual para tanto, estar-se-ia comprometendo o equilíbrio econômico-financeiro do contrato, afetando toda a coletividade de beneficiários do plano de saúde.

Nesse sentido, segue a jurisprudência:

APELAÇÃO CÍVEL. Plano de saúde. Ação visando compelir a operadora a custear procedimento cirúrgico em hospital fora da rede credenciada e a indenizar gastos já efetuados com médicos particulares. Tutela de urgência concedida
parcialmente .
Sentença de improcedência
. Apelo do autor, beneficiário. O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas com tratamento ou atendimento de saúde fora da rede credenciada só pode ser admitido em hipóteses excepcionais, a exemplo da inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional referenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. Segundo requisito
demonstrado .

Ausência, no entanto, de prova mínima da alegada inexistência de profissionais capacitados no âmbito da rede credenciada do plano de saúde. Sentença mantida. Recurso desprovido
. (TJ-SP - AC: 11019116820198260100 SP 1101911-68 .2019.8.26.0100, Relator.: Maria de Lourdes Lopez Gil, Data de Julgamento: 10/08/2022, 7a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 18/08/2022)

Em razão de tudo exposto, este Juízo entende que a pretensão inicial deve ser julgada improcedente.

DA INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL

No que tange ao pedido de indenização por danos morais, verifico que este não merece prosperar. A jurisprudência atual do Superior Tribunal de Justiça tem firmado entendimento no sentido de que a mera negativa de cobertura baseada em interpretação de cláusulas contratuais, por si só, não enseja reparação por danos morais.

Para a configuração do dano moral indenizável, é necessário que ocorra uma situação excepcional que cause efetivo abalo psicológico ao beneficiário, o que não restou demonstrado nos autos. Não há prova de que o autor tenha ficado sem atendimento ou que tenha havido agravamento de sua condição de saúde em razão da conduta da operadora.

Pelo contrário, verifica-se que a requerida Unimed Norte Mato Grosso autorizou a realização do procedimento cirúrgico, apenas não o fez com o profissional específico escolhido pelo autor. Tal situação é insuficiente para configurar dano moral indenizável.

III – Dispositivo

Ante o exposto, este Juízo
JULGA

IMPROCEDENTE
os pedidos iniciais. Por conseguinte,
JULGA-SEEXTINTO
o processo com a resolução do mérito, nos termos do art. 487, inciso I do Código de Processo Civil.

Em face do princípio da causalidade,
CONDENA-SE
a parte requerente ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como honorários advocatícios no percentual de 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do artigo 85 do CPC. Entretanto,
SUSPENDE-SE
a exigibilidade da verba, nos termos do artigo 98, §3o do CPC.

Transitada em julgado,
ARQUIVEM-SE
os autos com as baixas e anotações necessárias.

CIÊNCIA
ao Ministério Público.

INTIMEM-SE. CUMPRA-SE.

Em suas razões recursais
(
ID
330096425
)
, a parte apelante invoca os seguintes argumentos fático-jurídicos:

1)
Nulidade absoluta da sentença por cerceamento de defesa e ausência de aplicação da inversão do ônus probatório
;

2)
Imprescindibilidade de cobertura em razão da alta complexidade e raridade do caso.

Ao final, pugna pelo conhecimento e provimento do recurso para, preliminarmente, declarar nula a sentença, com retorno dos autos à origem para produção de prova técnica, ou, subsidiariamente, reformar integralmente a decisão para julgar procedentes os pedidos formulados na inicial, condenando as apeladas ao custeio integral do tratamento cirúrgico no Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo com a equipe do Dr. Rodrigo Freire, bem como à continuidade do fornecimento de consultas e acompanhamento periódico com a referida equipe médica, além de indenização por danos morais.

O recurso é tempestivo
(Aba expedientes –
Sentença (42023675) - Prioridade: Normal - ID do documento (201826322)
– PJE 1o Grau) e o
preparo recursal foi dispensado em razão da concessão do benefício da gratuidade da justiça, conforme certidão de ID 328365443.

Houve a concessão de efeito suspensivo por este relator para suspender a eficácia da sentença recorrida até a análise do mérito do recurso de apelação e garantia da continuidade do tratamento ao Apelante, conforme ID.
304987352
nos autos
1025757-25.2025.8.11.0000
– PJE 2o Grau.

Contrarrazões apresentadas pela apelada Unimed Nacional Cooperativa Central, identificadas no documento de ID 330096430, pugnando pela manutenção integral da sentença, suscitando preliminar de violação ao princípio da dialeticidade recursal
e alegando
ilegitimidade passiva,
e, no mérito, destacando a
existência de rede credenciada apta ao atendimento
para descaracterizar existência de ato ilícito
e
sobre a
ausência de danos morais indenizáveis.

Contrarrazões apresentadas pela apelada Unimed Norte do Mato Grosso Cooperativa de Trabalho Médico, identificadas no documento de ID 330096431, igualmente pugnando pela manutenção integral da sentença, suscitando preliminar de violação ao princípio da dialeticidade recursal e
, no mérito,
quanto
a
ausência de cláusula de livre escolha de prestador, disponibilização de rede credenciada especializada e inexistência de danos morais.

A Procuradoria de Justiça manifestou-se pelo desprovimento do recurso interposto,
conforme parecer de ID 328365444, consignando que a preliminar de cerceamento de defesa não merece acolhida, porquanto o julgamento antecipado da lide foi legítimo, inexistindo demonstração da imprescindibilidade de prova técnica ou requerimento oportuno de dilação probatória. No mérito, opinou pela manutenção da sentença, ao fundamento de que a operadora disponibilizou rede credenciada apta ao procedimento, inexistindo prova técnica que demonstre a impossibilidade técnica da rede credenciada ou que o Dr. Rodrigo Freire seja o único profissional capacitado à realização do procedimento.

É o relatório.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

V O T O R E L A T O R

APELANTE(S):

O. C. W.

APELADO(S):

UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO
MEDICO
e UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL

VOTO
– PRELIMINAR

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA

Egrégia Câmara:

Da questão processual suscitada por UNIMED NACIONAL – COOPERATIVA CENTRAL
e
UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

V
iolação ao princípio da dialeticidade

As apeladas suscitam preliminar de violação ao princípio da dialeticidade recursal, ao argumento de que o apelante teria se limitado a reiterar os argumentos já expostos na petição inicial, sem apresentar motivos específicos para a reforma da sentença, não impugnando os fundamentos da decisão recorrida, apenas replicando os argumentos da exordial, o que configuraria afronta ao disposto no artigo 1.010, inciso II, do Código de Processo Civil.

A preliminar não merece acolhida.

O princípio da dialeticidade recursal, consagrado no artigo 1.010, inciso II, do Código de Processo Civil, impõe ao recorrente o dever de impugnar especificamente os fundamentos da decisão recorrida, expondo as razões do pedido de reforma ou de decretação de nulidade, não se admitindo recurso que se limite à mera reiteração genérica da tese sustentada em primeiro grau, dissociada dos fundamentos adotados pelo julgador.

Contudo, a exigência de dialeticidade não se confunde com a necessidade de inovação argumentativa absoluta, sendo plenamente admissível que o recorrente reitere os fundamentos já deduzidos na petição inicial quando estes guardem pertinência direta com os motivos pelos quais a sentença foi proferida, desde que haja correlação lógica entre as razões recursais e os fundamentos da decisão impugnada.

No caso concreto, verifica-se que o apelante, em suas razões recursais, não se limitou à mera reprodução da petição inicial, mas sim apresentou impugnação específica aos fundamentos da sentença, suscitando preliminar de nulidade absoluta da decisão por cerceamento de defesa e ausência de aplicação da inversão do ônus probatório, bem como enfrentando diretamente a conclusão do juízo de origem quanto à suficiência da rede credenciada e à desnecessidade de cobertura com equipe médica específica.

O apelante, no caso, questionou expressamente a conclusão de que teria havido julgamento antecipado da lide sem
oportunização
de produção probatória, impugnou o fundamento de que a rede credenciada seria apta ao atendimento sem comprovação técnica dessa aptidão, e contestou a afirmação de que a escolha da equipe do Dr. Rodrigo Freire configuraria mera preferência pessoal, demonstrando, assim, correlação direta entre suas razões recursais e os fundamentos da sentença impugnada.

Ademais, o Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento de que, embora a mera reprodução da petição inicial nas razões da apelação não enseje, por si só, afronta ao princípio da dialeticidade, se a parte não impugna os fundamentos da sentença, não há como conhecer da apelação, por descumprimento do artigo 1.010, inciso II, do Código de Processo Civil.

No caso dos autos, verifica-se que o apelante impugnou os fundamentos da sentença, ainda que tenha reiterado argumentos já deduzidos na inicial, porquanto tais argumentos guardam pertinência direta com os motivos pelos quais a sentença foi proferida, não se tratando de mera repetição descontextualizada, mas sim de reafirmação fundamentada de teses que foram expressamente rejeitadas pelo juízo de origem.

Nesse sentido:

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO BANCÁRIO. FINANCIAMENTO DE VEÍCULO. PRELIMINARES DE AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE E REVOGAÇÃO DA JUSTIÇA GRATUITA. ENCARGOS CONTRATUAIS. JUROS REMUNERATÓRIOS. CAPITALIZAÇÃO. TABELA PRICE. TARIFAS BANCÁRIAS. LEGALIDADE. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por consumidor contra sentença que julgou improcedente ação revisional de contrato bancário (cédula de crédito no AU0001093550), proposta em face de instituição financeira, objetivando a declaração de abusividade de cláusulas contratuais relativas a juros, capitalização e tarifas bancárias, bem como a restituição de valores pagos indevidamente. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões
em discussão: (i) verificar se o recurso de apelação deve ser inadmitido por violação ao princípio da dialeticidade e se há elementos que justifiquem a revogação da justiça gratuita concedida ao autor; (
ii
) examinar a existência de abusividade nas cláusulas contratuais relativas a encargos financeiros, tarifas bancárias e ao sistema de amortização utilizado. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A repetição de argumentos lançados na petição inicial, quando direcionada à impugnação dos fundamentos da sentença, não configura ofensa ao princípio da dialeticidade, sobretudo quando o recurso contém manifestação de inconformismo minimamente fundamentada. 4. A alegação de ausência de dialeticidade feita pela parte apelada foi genérica, sem indicação objetiva dos trechos que teriam deixado de impugnar a sentença, o que não autoriza a inadmissão do recurso com base no art. 932, III, do CPC. 5. A revogação da justiça gratuita exige prova inequívoca da capacidade financeira da parte beneficiária, cabendo ao impugnante o ônus da demonstração (art. 99, §§ 2o e 3o, CPC), o que não ocorreu no caso concreto. 6. A relação jurídica é regida pelo Código de Defesa do Consumidor (Súmula 297/STJ), aplicando-se os princípios protetivos da legislação consumerista. 7. A taxa de juros contratada (2,06% a.m. e 27,65% a.a.) é compatível com a taxa média de mercado divulgada pelo BACEN à época (1,91% a.m. e 25,43% a.a.), afastando-se a tese de abusividade. 8. A capitalização diária de juros é válida nos contratos firmados após a MP no 1.963-17/2000 (atual MP no 2.170-36/2001), desde que pactuada expressamente, o que foi observado nos itens “8” e “14” do contrato. 9. As tarifas bancárias impugnadas (cadastro, avaliação do bem e registro do contrato) foram expressamente pactuadas e estão respaldadas no Tema 958/STJ, que exige apenas a comprovação da prestação do serviço e a inexistência de onerosidade excessiva. 10. O uso da Tabela
Price
como sistema de amortização é lícito e não implica, por si só, em anatocismo ou ilegalidade, sendo admitido pela jurisprudência consolidada dos tribunais superiores. 11. A parte recorrente não demonstrou concretamente a existência de vícios contratuais ou desequilíbrio que justificasse a revisão pretendida, tampouco impugnou com precisão os fundamentos da sentença, incorrendo em deficiência argumentativa. IV. DISPOSITIVO E TESE 12. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A admissibilidade do recurso não
é
comprometida quando, ainda que de forma concisa, o apelante manifesta inconformismo com os fundamentos da sentença. 2. A revogação da justiça gratuita depende de prova inequívoca da capacidade financeira da parte, ônus que recai sobre o impugnante. 3. A taxa de juros que se mantém dentro dos parâmetros médios de mercado não é, por si só, abusiva. 4. É válida a capitalização de juros pactuada expressamente em contrato firmado após a MP no 2.170-36/2001. 5. As tarifas de cadastro, avaliação do bem e registro de contrato são lícitas quando pactuadas, prestados os serviços e ausente onerosidade excessiva. 6. A utilização da Tabela
Price
como critério de amortização não configura prática abusiva nem afronta à legislação vigente. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, XXXV; CDC,
arts
. 6o, III, e 52; CPC,
arts
. 99, §§ 2o e 3o, e 932, III. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1578553/SP (Tema 958), Rel. Min. Paulo de Tarso
Sanseverino
, 2a Seção, j. 28.11.2018; STJ, REsp 1.061.530/RS, Rel. Min. Nancy Andrighi, 2a Seção, j. 22.10.2008; STJ,
AgInt
no
AREsp
2276235/RS, Rel. Min. Raul Araújo, 4a Turma, j. 05.06.2023; STJ, REsp 2055899/MG, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3a Turma, j. 20.06.2023. (N.U 1024783-13.2024.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARCOS REGENOLD
FERNANDES, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 03/02/2026,
Publicado
no DJE 09/02/2026)

Assim, rejeito a preliminar de violação ao princípio da dialeticidade recursal, porquanto o apelante cumpriu o ônus de impugnar especificamente os fundamentos da sentença recorrida, demonstrando as razões pelas quais entende que a decisão deve ser reformada, o que autoriza o conhecimento integral do recurso.

Da ilegitimidade passiva de
UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL

Sustenta a
UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL

não ser parte legítima para figurar no polo passivo da demanda, pois a operadora contratada seria a
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO
MEDICO
, entidade autônoma e distinta.

Conforme a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça, as cooperativas singulares que integram o Sistema Unimed, bem como as federações e confederações que o compõem, integram uma rede de intercooperação, atuando de forma solidária no cumprimento das obrigações assumidas perante os beneficiários.

Essa orientação decorre do entendimento segundo o qual o consumidor, ao contratar plano de saúde vinculado ao sistema, não distingue a natureza jurídica de cada entidade cooperativa, tendo legítima expectativa de que será atendido por qualquer uma delas.

Nesse sentido:

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. SISTEMA
UNIMED .
RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. USUÁRIO EM INTERCÂMBIO. UNIMED EXECUTORA. LEGITIMIDADE PASSIVA AD
CAUSAM .
RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. UNIMED DE ORIGEM. COOPERATIVAS DE TRABALHO MÉDICO. REDE
INTERLIGADA .
MARCA ÚNICA. ABRANGÊNCIA NACIONAL. TEORIA DA APARÊNCIA. CADEIA DE
FORNECEDORES .
CDC. INCIDÊNCIA. 1. Cinge-se a controvérsia a saber se a cooperativa de trabalho médico que atendeu, por meio do sistema de intercâmbio, usuário de plano de saúde de cooperativa de outra localidade possui legitimidade passiva ad causam na hipótese de negativa indevida de
cobertura .
2. Apesar de os planos e seguros privados de assistência à saúde serem regidos pela Lei no 9.656/1998, as operadoras da área que prestarem serviços remunerados à população enquadram-se no conceito de fornecedor, existindo, pois, relação de consumo, devendo ser aplicadas também, nesses tipos contratuais, as regras do Código de Defesa do Consumidor (art. 35-G da Lei no 9 .656/1998 e Súmula no 469/STJ). 3. O Complexo Unimed do Brasil é constituído sob um sistema de cooperativas de
saúde, independentes entre si e que se comunicam através de um regime de intercâmbio, o que possibilita o atendimento de usuários de um plano de saúde de dada unidade em outras localidades, ficando a Unimed de origem responsável pelo ressarcimento dos serviços prestados pela Unimed executora. Cada ente é autônomo, mas todos são interligados e se apresentam ao consumidor sob a mesma marca, com abrangência em todo território nacional, o que constitui um fator de atração de novos
usuários .
4. Há responsabilidade solidária entre as cooperativas de trabalho médico que integram a mesma rede de intercâmbio, ainda que possuam personalidades jurídicas e bases geográficas distintas, sobretudo para aquelas que compuseram a cadeia de fornecimento de serviços que foram mal prestados (teoria da aparência). Precedente da Quarta Turma.
5 .
É transmitido ao consumidor a imagem de que o Sistema Unimed garante o atendimento à saúde em todo o território nacional, haja vista a integração existente entre as cooperativas de trabalho médico, a gerar forte confusão no momento da utilização do plano de saúde, não podendo ser exigido dele que conheça pormenorizadamente a organização interna de tal complexo e de suas unidades. 6. Tanto a Unimed de origem quanto a Unimed executora possuem legitimidade passiva ad causam na demanda oriunda de recusa injustificada de cobertura de plano de saúde.
7 .
Recurso especial não provido. (STJ - REsp: 1665698 CE 2016/0153303-6, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 23/05/2017, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
31/05/2017)

Trago, ainda, precedente deste e. Sodalício, in
verbis
:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER c/c INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – COBERTURA CONTRATUAL – ALEGAÇÃO DE ILEGITIMIDADE PASSIVA DA UNIMED NACIONAL – COOPERATIVA CENTRAL – NÃO OCORRÊNCIA – SOLIDARIEDADE ENTRE AS ENTIDADES DO SISTEMA UNIMED – TEORIA DA APARÊNCIA – PRECEDENTES DO STJ – TRATAMENTO ONCOLÓGICO – TUTELA DE URGÊNCIA – CONVENCIMENTO QUANTO À PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO – PRESENÇA – DETERMINAÇÃO DE CUSTEIO DE MEDICAMENTO – POSSIBILIDADE – TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA – ABUSIVIDADE CONSTATADA – COBERTURA DEVIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. A jurisprudência do STJ "é assente em reconhecer a legitimidade das unidades cooperativas ligadas à UNIMED, por aplicação da teoria da aparência" (
AgInt
nos
EDcl
no
AgInt
no
AREsp
833.153/MS, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 06/11/2018,
DJe
13/11/2018), sendo irrelevante para o reconhecimento da obrigação solidária e, consequentemente da legitimidade passiva, o fato das cooperativas médicas apresentaram personalidade jurídica distinta, ou mesmo, obviamente, distintos registros na ANS. Segundo orienta o Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, todavia, não lhe é permitido restringir o tipo de tratamento, medicamento ou procedimento indicado por médico considerado essencial para a cura de tais doenças. No caso em exame, verifica-se que a negativa de custeio do medicamento mostra-se ilegítima, tendo em vista que o
indicado é o único capaz de assegurar a saúde e a qualidade de vida do beneficiário do plano de saúde, evitando lesões irreversíveis e a progressão da doença que lhe acomete, conforme parecer médico. Ressalte-se, ademais, que a obrigatoriedade do plano de saúde cobrir tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei n° 9.656/98. O argumento de que o tratamento não consta no rol de procedimentos da ANS não constitui óbice à pretensão da parte autora, tendo em vista que o aludido rol é meramente exemplificativo, contendo apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora do plano de saúde. Não há que se falar em discussão da multa ou o seu valor por via recursal, sem que antes a matéria, referente ao excesso ou
irrisoriedade
de seu valor, tenha sido questionada, perante o Juiz que a fixou, principalmente se a obrigação ainda, sequer, foi descumprida. (N.U 1023219-71.2025.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 03/09/2025,
Publicado
no DJE 08/09/2025)

Assim, considerando que
o
autor é beneficiári
o
de plano de saúde vinculado ao sistema e que houve negativa de tratamento prescrito por profissional
médico
, rejeito a preliminar suscitada.

Da
preliminar
suscitada por
O. C. W.

1) Nulidade absoluta da sentença por cerceamento de defesa e ausência de aplicação da inversão do ônus probatório

A parte apelante sustenta nulidade absoluta da sentença por cerceamento de defesa, ao argumento de que o juízo de origem teria julgado antecipadamente a lide sem oportunizar a especificação de provas, ao mesmo tempo em que consignou a ausência de prova técnica quanto à imprescindibilidade da equipe médica indicada.

Alega, ainda, contradição na aplicação do Código de Defesa do Consumidor, porquanto reconhecida sua incidência sem a consequente inversão do ônus probatório.

A alegação, no entanto, não merece acolhimento.

É que o
julgamento antecipado da lide encontra respaldo no art. 355, I, do Código de Processo Civil, que autoriza a prolação de sentença quando a causa versar sobre matéria de direito ou quando os elementos constantes dos autos forem suficientes à formação do convencimento do magistrado.

Não configura cerceamento de defesa a dispensa de prova reputada desnecessária, desde que devidamente fundamentada a suficiência do conjunto probatório.

No caso, a controvérsia submetida ao juízo consistia em definir se a operadora estaria obrigada a custear tratamento com equipe específica não credenciada, diante da existência de profissionais habilitados na rede contratada.

Trata-se de questão cuja solução prescinde, em princípio, de dilação probatória complexa, uma vez que envolve a interpretação do contrato e da legislação de regência.

A sentença limitou-se a registrar a ausência de demonstração, pela parte autora, da inexistência de profissionais habilitados na rede credenciada ou da imprescindibilidade exclusiva da equipe indicada.

Tal conclusão decorre da aplicação da regra geral de distribuição do ônus da prova, prevista no art. 373, I, do CPC, não representando exigência de prova impossível nem deslocamento indevido do encargo probatório.

Quanto à invocada inversão do ônus da prova, a incidência do Código de Defesa do Consumidor não implica inversão automática.

Nos termos do art. 6o, VIII, do CDC, trata-se de faculdade judicial condicionada à verossimilhança das alegações ou à hipossuficiência da parte, a ser aferida no caso concreto.

Não há nulidade pelo simples fato de o magistrado não ter determinado a inversão, sobretudo quando a controvérsia foi decidida com base nos elementos já constantes dos autos.

Ademais, não se verifica requerimento específico e oportuno de produção de prova pericial indeferido pelo juízo, nem demonstração de prejuízo concreto decorrente do julgamento antecipado.

A parte autora instruiu a inicial com os documentos que entendeu pertinentes, sendo-lhe assegurado o contraditório e a ampla defesa.

Do mesmo modo, destaca-se que o Superior Tribunal de Justiça reconhece que o julgamento antecipado da lide não configura cerceamento de defesa quando a prova pretendida não se mostra útil ao desenrolar da causa:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. INDENIZAÇÃO POR DANO MATERIAL. OCORRÊNCIA DE CERCEAMENTO DO EXERCÍCIO DO DIREITO DE DEFESA. REEXAME DE
PROVAS .
SÚMULA N. 7/STJ. 1. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula
n .
7/STJ). 2.
Não configura cerceamento de defesa o julgamento da causa sem a produção da prova solicitada quando demonstrada a suficiência da prova existente nos autos (para a formação do convencimento do julgador) ou quando constatada a inutilidade da prova requerida.
Precedentes .
3. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ -
AgInt
no
AREsp
: 1934190 MG 2021/0209277-3, Data de Julgamento: 08/08/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação:
DJe
12/08/2022)

No presente caso, o Recorrente aponta que a prova pericial se revela como imprescindível como forma de demonstrar a
expertise
do profissional por ela indicada e a não habilitação do profissional indicado pela Recorrida.

Ocorre que, conforme já mencionado,
a parte autora teve ampla oportunidade de instruir a inicial com os documentos que entendesse pertinentes e não se desincumbiu do ônus de demonstrar que a rede credenciada da operadora não dispõe de profissionais habilitados para a realização do procedimento cirúrgico necessário.

Rejeito, portanto, a preliminar de nulidade absoluta da sentença.

É como voto.

VOTO
– MÉRITO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA

Egrégia Câmara:

De proêmio, consigno que o presente comporta juízo de admissibilidade positivo, em relação aos requisitos extrínsecos e intrínsecos da espécie recursal.

Reitero tratar-se de apelação cível interposta por O.C.W., representado por sua genitora, em face de sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, ajuizada contra Unimed Norte Mato Grosso e Central Nacional Unimed.

A demanda originária versava sobre a necessidade de cobertura de tratamento cirúrgico cardíaco de alta complexidade, com indicação médica específica para realização no Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo, sob os cuidados da equipe do Dr. Rodrigo Freire Bezerra, em razão de cardiopatia congênita grave (origem anômala da artéria coronária esquerda – ALCAPA), com evolução para
aneurisma no tronco da artéria coronária esquerda, representando risco iminente de morte súbita.

A parte apelante sustenta que a complexidade e raridade do caso demandam equipe altamente especializada, com expertise específica em aneurismas coronarianos pediátricos, não se tratando de mera escolha de prestador, mas de necessidade vital para garantia de segurança e efetividade do tratamento.

Sustenta que a indicação da equipe do Dr. Rodrigo Freire decorreu de prescrição médica fundamentada de diversos especialistas, inclusive cardiologistas pediátricos, que atestaram a imprescindibilidade do procedimento naquele centro de referência, dotado de infraestrutura tecnológica adequada, incluindo dispositivos de assistência circulatória mecânica (ECMO).

Afirma que a operadora não comprovou a existência de equipe credenciada apta a realizar procedimento de tamanha complexidade, limitando-se a indicar profissional em Curitiba/PR, sem demonstrar expertise equivalente.

Argumenta que a Resolução Normativa ANS n. 566/2022 impõe à operadora o dever de custear atendimento fora da rede credenciada quando inexistente prestador habilitado para a especialidade necessária.

Requer a reforma integral do julgado para acolhimento dos pedidos iniciais, com condenação da operadora ao custeio integral do tratamento com a equipe indicada, incluindo acompanhamento trimestral e realização da cirurgia tão logo autorizada pela equipe médica, além de indenização por danos morais.

A parte apelada Unimed Norte Mato Grosso, em suas contrarrazões, defende a manutenção integral da sentença, sustentando que o contrato firmado não prevê cláusula de livre escolha de prestador, estando os serviços médicos vinculados à rede própria, cooperada ou contratada da operadora, conforme previsão expressa no instrumento contratual e amparo legal no art. 1o, inciso I, da Lei n. 9.656/1998.

Argumenta que não houve negativa de cobertura, mas sim autorização para realização do procedimento no Hospital Pequeno Príncipe, em Curitiba/PR, instituição habilitada pelo Ministério da Saúde como serviço de referência em cirurgia cardíaca infantil, integrante da rede credenciada e com abrangência compatível com o plano contratado.

Aduz que a Resolução Normativa ANS n. 566/2022, em seu art. 3o, § 2o, estabelece que o cumprimento dos prazos de atendimento considera o acesso a
qualquer prestador da rede assistencial habilitado, e não necessariamente a prestador específico escolhido pelo beneficiário.

Sustenta que a parte autora não comprovou a inexistência de profissionais habilitados na rede credenciada para a realização do procedimento cirúrgico necessário, tampouco demonstrou que o procedimento com a equipe do Dr. Rodrigo Freire seria a única opção viável para o tratamento, não havendo prova técnica nos autos que ateste a inadequação dos profissionais disponibilizados pela operadora.

Afirma que a preferência manifestada em relatórios médicos não se sobrepõe às regras contratuais validamente estabelecidas entre as partes, principalmente quando a operadora disponibiliza profissionais habilitados em sua rede para a realização do procedimento.

Argumenta que determinar o custeio de procedimentos com profissionais escolhidos livremente pelo beneficiário, fora da rede credenciada, sem previsão contratual, comprometeria o equilíbrio econômico-financeiro do contrato, afetando toda a coletividade de beneficiários do plano de saúde.

Pugna pela improcedência dos pedidos recursais.

A parte apelada Central Nacional Unimed, em suas contrarrazões, sustenta a existência de rede referenciada apta para o atendimento das terapias solicitadas e a observância dos limites contratuais para reembolso de despesas com profissionais particulares.

Defende a manutenção integral da sentença.

Passo à análise das teses recursais.

2) Imprescindibilidade de cobertura em razão da alta complexidade e raridade do caso.

A parte apelante sustenta que a complexidade e raridade do quadro clínico exigem equipe altamente especializada, defendendo a imprescindibilidade do procedimento com a equipe do Dr. Rodrigo Freire Bezerra, no Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo.

Afirma que a operadora não demonstrou a existência de equipe credenciada apta a realizar procedimento de semelhante complexidade e invoca a Resolução Normativa ANS n. 566/2022 para justificar o custeio fora da rede.

Da narrativa autoral e defensiva, verifica-se que o
apelante é portador de cardiopatia congênita denominada origem anômala da artéria coronária esquerda (ALCAPA), tendo sido submetido a cirurgia corretiva aos
06
meses de vida
.

E
m 2019, aos
07
anos de idade, foi detectado aneurisma no tronco da artéria coronária esquerda
, sendo que, posteriormente,
exames realizados em setembro de 2023 e abril de 2024 confirmaram a dilatação do tronco coronariano
.

Em 28 de junho de 2024, sobreveio carta de
Garantia de Atendimento com médico CARDIOLOGISTA PEDIATRICO

(IDS.
330096352
e
330096411
) com indicação de “
avaliação (consulta) com o Dr. Marcelo
Credidio
Dias Pinto CRM: 15553-PR Cardiologia Pediátrica - RQE No: 422, para o dia 01/07/2024 às 11:20 horas. O profissional atende no Hospital Pequeno Príncipe que está localizado na Avenida Iguaçu n° 1458 Curitiba PR. Telefone para contato:(41)3310-1010. (Apresentar documentos pessoais
carteirinha
do convenio e comprovante de
residência
.)
O Hospital Pequeno Príncipe é habilitado pelo Ministério da Saúde como serviço de referência em cirurgia
cardíaca
infantil
”

(sic)
.

E
ntre

31
de julho de
2024
e
02
de agosto de 2024
diversos médicos assistentes indicaram a realização de procedimento cirúrgico com a equipe do Dr. Rodrigo Freire Bezerra, no Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo
(
IDs
.
330095446 a 330096351
).

A
operadora
, com isso,
disponibilizou atendimento no Hospital Pequeno Príncipe, em Curitiba/PR
, conforme guia de solicitação de internação, anexo de materiais especiais, conforme, ID.
330096413
a
330096416
.

Pois bem. Analisando os autos,
é
incontroverso que o autor é portador de cardiopatia congênita
(IDS.
330096357
,
330096358
e
330096359
)
, que houve indicação médica para eventual intervenção cirúrgica
(
IDs
.
330095446
,
330095447
,
330095448
,
330095449
,
330096350
e
330096351
),
e que a operadora
negou cobertura ao profissional pretendido pela família e
disponibilizou atendimento no Hospital Pequeno Príncipe, em Curitiba/PR, integrante da rede credenciada e habilitado como centro de referência em cirurgia cardíaca pediátrica
(ID.
330096352
)
.

Também é fato que, após reavaliação, a própria equipe indicada pelo autor recomendou acompanhamento clínico, afastando, por ora, a necessidade imediata de intervenção cirúrgica
(
IDs
.
330096388 e 330096391
).

A controvérsia limita-se a saber se a operadora pode ser compelida a custear tratamento com equipe específica não credenciada, sob o fundamento de maior expertise técnica.

Nos termos da Lei n. 9.656/1998, o dever da operadora consiste em garantir cobertura assistencial por meio da rede contratada, sendo o atendimento fora da rede hipótese excepcional, condicionada à inexistência de prestador habilitado ou à situação de urgência ou emergência que inviabilize o uso da rede própria.

A Resolução Normativa ANS n. 566/2022 reforça que o acesso deve ser assegurado a prestador habilitado da rede, não havendo direito subjetivo à escolha de profissional específico.

No caso, a operadora indicou hospital credenciado com reconhecida atuação em cirurgia cardíaca infantil.

Incumbia ao autor demonstrar, nos termos do art. 373, I, do CPC, a incapacidade técnica da equipe disponibilizada ou a inexistência de estrutura adequada para o procedimento, ônus do qual não se desincumbiu.

Os relatórios médicos juntados aos autos evidenciam preferência pela equipe indicada, mas não atestam a impossibilidade de realização do procedimento por profissionais da rede credenciada.

A alegação de maior expertise de profissional específico, desacompanhada de prova de inadequação da rede contratada, não autoriza a transferência à operadora do custeio de equipe não credenciada.

A cobertura contratual garante acesso a tratamento adequado, e não a escolha do médico de confiança do beneficiário, salvo situação excepcional devidamente comprovada, o que não se verifica.

Não obstante a seriedade do caso, não há demonstração de circunstância inusitada que justifique a autorização de cirurgia ou tratamento na forma pretendida pelo Apelante, visto que conforme o laudo mais recente do profissional indicado pela parte Autora o “
menor não tem sintomatologia relacionada ao quadro clínico os exames de imagem mantem sem piora da dilatação julgamos que, nesse momento, a conduta é clínica com acompanhamento cardiológico rigoroso. Deverá retornar com Dr. Rodrigo Freire (marcar no consultório) em janeiro de 2025
”
(ID.
330096388
).

Do mesmo modo, deve ser destacada que os laudos apresentados pela parte Apelante se deram após pelo menos 01 mês da garantia de cobertura
encaminhada pela operadora de saúde
com a informação da existência de rede credenciada.

Ora,
inexistindo indicação cirúrgica atual e imediata, resta afastada qualquer hipótese de urgência contemporânea apta a justificar medida excepcional.

Nesse sentido, julgado do Superior Tribunal de Justiça:

PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL E AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. CONTRATO DE PLANO DE
SAÚDE .
REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES FORA DA REDE CREDENCIADA. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL NÃO VERIFICADA. REEMBOLSO INDEVIDO. VIOLAÇÃO DO
ART .
489 DO CPC. INOCORRÊNCIA. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU
OBSCURIDADE .
NÃO OCORRÊNCIA. REEXAME DE FATOS. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS.
INADMISSIBILIDADE .
1. Ação de obrigação de fazer cumulada com compensação por danos morais. 2. Consoante jurisprudência do STJ, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, limitado ao valor da tabela do plano de saúde
contratado .
3. No particular, o Tribunal de origem verificou que não houve procura pela rede credenciada, bem como afirmou a inexistência de situação de urgência ou emergência do procedimento, sendo, portanto, indevido o reembolso das despesas médicas. 4. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e fundamentado corretamente o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há que se falar em violação do
art
. 489 do CPC. 5. Ausentes os vícios do art. 1 .022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração. 6. O reexame de fatos e a interpretação de cláusulas contratuais em recurso especial são inadmissíveis.
7 .
Recurso especial interposto por UNIMED conhecido e
provido. Agravo
interposto por GABRIELA conhecido para conhecer em parte do recurso especial e, nessa extensão, negar-lhe provimento. (STJ - REsp: 2192454 SC 2025/0010641-7, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 07/04/2025, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJEN 10/04/2025)

Do mesmo modo, entendimento desta Câmara:

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE SOLICITAÇÃO PRÉVIA. REEMBOLSO INTEGRAL. IMPOSSIBILIDADE. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA NÃO CONFIGURADA. RECURSO PROVIDO. I. Caso em exame 1. Apelação interposta contra sentença que condenou operadora de plano de saúde ao reembolso integral de despesas médicas referentes a procedimento cirúrgico (
Crosslinking
) realizado em estabelecimento não credenciado para tratamento de Ceratocone no olho esquerdo do beneficiário, além de indenização por danos morais. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em determinar se o beneficiário de plano de saúde tem direito
ao reembolso integral de despesas médicas por procedimento realizado fora da rede credenciada, sem prévia solicitação à operadora, quando não comprovada situação de urgência ou emergência. III. Razões de decidir 3. O reembolso integral de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada somente é devido quando presentes, cumulativamente, situação de urgência/emergência e impossibilidade de utilização dos serviços próprios ou credenciados da operadora, conforme art. 12, VI, da Lei no 9.656/98. 4. No caso concreto, não restou comprovada situação de urgência ou emergência que justificasse a realização do procedimento sem prévia autorização, considerando o intervalo de cinco dias entre a indicação médica e a realização da cirurgia, além da informação no próprio laudo de que o paciente "ainda mantém boa visão com tratamento proposto". 5. A ausência de solicitação prévia à operadora para realização do procedimento impede a caracterização de recusa injustificada, especialmente quando demonstrado que a mesma operadora autorizou prontamente o mesmo procedimento para o olho direito quando solicitado pelos canais adequados. IV. Dispositivo e tese 6. Recurso provido para julgar improcedentes os pedidos iniciais. Tese de julgamento: "O reembolso integral de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada somente é devido quando presentes, cumulativamente, situação de urgência/emergência e negativa injustificada da operadora, sendo legítima a recusa quando o procedimento é realizado sem prévia solicitação e fora das hipóteses excepcionais previstas em lei." Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/98, art. 12, VI e art. 35-C; CDC,
arts
. 4o, 47 e 51. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ,
EAREsp
1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio
Bellizze
; STJ, REsp 2192454/SC, Rel. Min. Nancy Andrighi; TJ-MT, Apelação Cível 10305561020228110003. (N.U 1021371-57.2024.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 03/02/2026,
Publicado
no DJE 11/02/2026)

Por essas razões, não demonstrada a imprescindibilidade de equipe específica nem a insuficiência da rede credenciada, mantém-se a sentença
de improcedência por seus próprios termos
.

Conclusão

Por essas razões, conheço do recurso
, rejeitando suas preliminares, e, de acordo com o parecer ministerial,
NEGO-LHE PROVIMENTO,
mantendo inalterada a r. sentença fustigada.

Ante o resultado do julgamento, majoro os honorários de sucumbência fixados pelo Juízo de 1o Grau, para o importe de 12%, nos termos do art. 85, § 11, do CPC, ressalvando-se eventual benefício da Justiça Gratuita, em relação à execução das verbas sucumbenciais.

É
como voto
.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 20/02/2026