Tribunal: TJMT
Processo: 1070167-45.2025.8.11.0041
Órgão julgador: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-03-24
Data de publicação: 2026-03-26

Ementa:
APELANTE(S): UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
APELADO(S): PRISCILA NATHALEE DIAS DA SILVA
EMENTA. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE. INOCORRÊNCIA. EFEITO SUSPENSIVO. INADEQUAÇÃO DA VIA ELEITA. COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE OPME. JUNTA MÉDICA. CARÁTER NÃO VINCULANTE. PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer, condenando-a ao custeio integral de procedimento cirúrgico em joelho, inclusive com fornecimento de OPMEs prescritos pelo médico assistente, após negativa parcial baseada em parecer de junta médica.
II. Questão em discussão
2. Há duas questões em discussão: (i) saber se a Lei no 9.656/1998 deve prevalecer sobre o CDC nas relações entre operadora de plano de saúde e beneficiário; e (ii) saber se o parecer de junta médica administrativa pode prevalecer sobre a prescrição do médico assistente para fins de exclusão de cobertura de materiais indispensáveis ao procedimento autorizado.
III. Razões de decidir
3. A relação entre operadora de plano de saúde e usuário configura relação de consumo, sendo aplicável o CDC de forma harmônica com a Lei no 9.656/1998, não havendo prevalência excludente, mas integração normativa voltada à proteção do consumidor e à efetividade do direito à saúde.
4. A junta médica constitui mecanismo administrativo legítimo para dirimir divergências técnicas, porém não possui caráter vinculante absoluto, especialmente quando contraria prescrição médica individualizada e fundamentada.
5. A negativa de cobertura de materiais indispensáveis ao procedimento cirúrgico autorizado equivale à própria negativa do tratamento, revelando prática abusiva incompatível com a finalidade do contrato de assistência à saúde.
6. A ausência de prova pericial judicial apta a infirmar a indicação médica impede o acolhimento da tese defensiva, não se desincumbindo a operadora do ônus previsto no art. 373, II, do CPC.
7. O parecer administrativo não demonstrou, de forma concreta, a desnecessidade dos insumos prescritos nem indicou alternativa terapêutica eficaz, devendo prevalecer a avaliação do médico assistente.
IV. Dispositivo e tese
8. Recurso conhecido e desprovido.
Tese de julgamento: “1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, de forma harmônica com a Lei no 9.656/1998. 2. O parecer de junta médica administrativa não prevalece sobre a prescrição do médico assistente quando ausente prova técnica idônea que afaste a necessidade do tratamento indicado. 3. É abusiva a negativa de cobertura de OPMEs indispensáveis à realização de procedimento cirúrgico autorizado.”
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5o, caput, e 196; CDC, arts. 2o, 3o, 4o, III, 47 e 51, IV; CPC, art. 373, II; Lei no 9.656/1998, art. 35-G. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp no 1.759.394/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3a Turma, j. 22.06.2021; STJ, AgInt nos EDcl no AREsp no 1.799.900/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3a Turma, j. 26.02.2024; TJMT, Apelação no 1040879-43.2023.8.11.0002, Rel. Des. Márcio Aparecido Guedes, j. 27.01.2026.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1070167-45.2025.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Fornecimento de insumos, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), PRISCILA NATHALEE DIAS DA SILVA - CPF: 034.148.891-70 (APELADO), JAQUELINE PROENCA LARREA MEES - CPF: 011.532.941-25 (ADVOGADO), GAIA DE SOUZA ARAUJO MENEZES - CPF: 022.321.631-30 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELANTE(S):

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MEDICO

APELADO(S):

PRISCILA NATHALEE DIAS DA SILVA

EMENTA. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE.
AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE. INOCORRÊNCIA. EFEITO SUSPENSIVO. INADEQUAÇÃO DA VIA ELEITA.
COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE OPME. JUNTA MÉDICA. CARÁTER NÃO VINCULANTE. PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I.
Caso em exame

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer, condenando-a ao custeio integral de procedimento cirúrgico em joelho, inclusive com fornecimento de
OPMEs
prescritos pelo médico assistente, após negativa parcial baseada em parecer de junta médica.

II. Questão em discussão

2. Há duas questões em discussão: (i) saber se a Lei no 9.656/1998 deve prevalecer sobre o CDC nas relações entre operadora de plano de saúde e beneficiário; e (
ii
) saber se o parecer de junta médica administrativa pode prevalecer sobre a prescrição do médico assistente para fins de exclusão de cobertura de materiais indispensáveis ao procedimento autorizado.

III. Razões de decidir

3.
A relação entre operadora de plano de saúde e usuário configura relação de consumo, sendo aplicável o CDC de forma harmônica com a Lei no 9.656/1998, não havendo prevalência excludente, mas integração normativa voltada à proteção do consumidor e à efetividade do direito à saúde.

4. A junta médica constitui mecanismo administrativo legítimo para dirimir divergências técnicas, porém não possui caráter vinculante absoluto, especialmente quando contraria prescrição médica individualizada e fundamentada.

5. A negativa de cobertura de materiais indispensáveis ao procedimento cirúrgico autorizado equivale à própria negativa do tratamento, revelando prática abusiva incompatível com a finalidade do contrato de assistência à saúde.

6. A ausência de prova pericial judicial apta a infirmar a indicação médica impede o acolhimento da tese defensiva, não se desincumbindo a operadora do ônus previsto no art. 373, II, do CPC.

7. O parecer administrativo não demonstrou, de forma concreta, a desnecessidade dos insumos prescritos nem indicou alternativa terapêutica eficaz, devendo prevalecer a avaliação do médico assistente.

IV. Dispositivo e tese

8. Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:
“1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, de forma harmônica com a Lei no 9.656/1998. 2. O parecer de junta médica administrativa não prevalece sobre a prescrição do médico assistente quando ausente prova técnica idônea que afaste a necessidade do tratamento indicado. 3. É abusiva a negativa de cobertura de
OPMEs
indispensáveis à realização de procedimento cirúrgico autorizado.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988,
arts
. 5o, caput, e 196; CDC,
arts
. 2o, 3o, 4o, III, 47 e 51, IV; CPC, art. 373, II; Lei no 9.656/1998, art. 35-G.

Jurisprudência relevante citada: STJ,
AgInt
no
AREsp
no 1.759.394/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3a Turma, j. 22.06.2021; STJ,
AgInt
nos
EDcl
no
AREsp
no 1.799.900/SP, Rel. Min. Marco Aurélio
Bellizze
, 3a Turma, j. 26.02.2024; TJMT, Apelação no 1040879-43.2023.8.11.0002, Rel. Des. Márcio Aparecido Guedes, j. 27.01.2026.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação interposto por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, nos autos do processo no 1070167-45.2025.8.11.0041, que tramita perante a 3a Vara Cível da Comarca de Cuiabá-MT, tendo como apelada Priscila
Nathalee
Dias da Silva.

A demanda originária consiste em ação de obrigação de fazer com pedido de tutela antecipada de urgência
na qual
parte autora sustenta ser beneficiária de plano de saúde operado pela ré e portadora de lesão
condral
no joelho esquerdo (CID S83.3), condição que lhe causa dores crônicas e severa limitação funcional.

Aduziu que, após a falha de tratamentos conservadores, seu médico assistente, Dr. Fellipe Ferreira Valle (CRM/MT 7413), prescreveu a realização de procedimento cirúrgico com a utilização de Órteses, Próteses e Materiais Especiais (
OPMEs
) específicos, a saber, matriz de colágeno tipo I/III porcina
Chondro
-Gide e cola de fibrina
Tisseal
Baxter.

Afirmou que, embora a cirurgia tenha sido autorizada, a ré negou a cobertura dos referidos materiais, sob a justificativa de parecer desfavorável de junta médica, conduta que reputou abusiva e ilegal.

Requereu, em sede de tutela de urgência, que a ré fosse compelida a autorizar e custear integralmente o tratamento, incluindo todos os
OPMEs
prescritos, e, ao final, pugnou pela confirmação da tutela e procedência da ação.

A sentença recorrida (ID 217231964), julgando antecipadamente a lide, indeferiu o pedido de produção de prova pericial formulado pela ré e, ao final, julgou procedentes os pedidos, confirmando a tutela de urgência anteriormente deferida e condenando a ré à obrigação de custear integralmente o procedimento cirúrgico no joelho esquerdo da autora, incluindo o fornecimento de todos os materiais (
OPMEs
) prescritos pelo médico assistente, notadamente a matriz de colágeno tipo I/III porcina
Chondro
-Gide e a cola de fibrina
Tisseal
Baxter, ou outros que possuam idêntica especificação técnica, qualidade e eficácia, conforme a prescrição médica
, conforme:

Trata-se de
ação de obrigação de fazer com pedido de tutela antecipada de urgência
ajuizada por
PRISCILA NATHALEE DIAS DA SILVA
em face de
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
ambas as partes devidamente qualificadas nos autos.

A autora narra, em sua petição inicial, ser beneficiária do plano de saúde operado pela ré e portadora de lesão
condral
no joelho esquerdo (CID S83.3), condição que lhe causa dores crônicas e severa limitação funcional. Afirma que, após a falha de tratamentos conservadores, seu médico assistente, Dr. Fellipe Ferreira Valle (CRM/MT 7413), prescreveu a realização de procedimento cirúrgico com a utilização de Órteses, Próteses e Materiais Especiais (
OPMEs
) específicos, a saber, "Matriz de colágeno tipo I/III porcina
Chondro
-Gide®" e "Cola de fibrina
Tisseal
Baxter®". Sustenta que, embora a cirurgia tenha sido autorizada, a ré negou a cobertura dos referidos materiais, sob a justificativa de parecer desfavorável de junta médica.

Alega que a recusa é abusiva e ilegal, pois os materiais são essenciais ao sucesso do tratamento indicado.

Diante disso, requereu, em sede de tutela de urgência, que a ré fosse compelida a autorizar e custear integralmente o tratamento, incluindo todos os
OPMEs
prescritos. Ao final, pugnou pela confirmação da tutela e procedência da ação.

A decisão de ID 202214614 deferiu o pedido de tutela provisória de urgência, determinando à ré a cobertura integral do procedimento e dos materiais solicitados.

Devidamente citada, a ré apresentou contestação (ID 204428999), na qual defendeu a legalidade de sua conduta. Argumentou que a negativa se baseou em decisão de junta médica, procedimento previsto na legislação e no contrato, que concluiu pela ausência de superioridade técnica dos materiais solicitados em relação a outras técnicas convencionais. Sustentou a impossibilidade de o médico assistente exigir marca comercial específica e a necessidade de se preservar o equilíbrio econômico-financeiro do contrato. Pugnou pela total improcedência dos pedidos.

A ré interpôs Agravo de Instrumento (ID 204585018) contra a decisão liminar, ao qual foi negado provimento, mantendo-se a tutela de urgência (ID 209120543).

A autora apresentou impugnação à contestação (ID 207417948).

Intimadas a especificarem as provas que pretendiam produzir, a autora requereu o julgamento antecipado da lide, enquanto a ré pugnou pela produção de prova pericial.

É o relatório.Fundamento.

Decido.

Inicialmente, cumpre analisar o pedido de produção
deprovas
formulado pela ré, consistente na realização de perícia médica para corroborar o parecer de sua junta médica.

Nos termos do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil, o juiz julgará antecipadamente o pedido, proferindo sentença com resolução de mérito, quando não houver necessidade de produção de outras provas.

O artigo 370 do mesmo diploma legal estabelece que caberá ao juiz, de ofício ou a requerimento da parte, determinar as provas necessárias ao julgamento do mérito, indeferindo, em decisão fundamentada, as diligências inúteis ou meramente protelatórias.

No caso em tela, a documentação acostada aos autos, em especial os relatórios médicos, exames, a prescrição detalhada, o parecer da junta médica e a impugnação técnica a este, é suficiente para a formação do convencimento deste juízo. A questão controvertida é eminentemente de direito, consistente na interpretação de cláusulas contratuais e normas legais à luz dos fatos já comprovados documentalmente.

A prova pericial requerida pela ré mostra-se desnecessária, pois visa validar um parecer técnico que, conforme demonstrado pela autora, contém aparente vício em sua fundamentação, ao analisar produto diverso do prescrito. A análise da abusividade da conduta da ré pode ser feita com base nos documentos já presentes, tornando a perícia uma diligência protelatória. Assim, impõe-se o julgamento antecipado da lide, nos termos dos artigos 355, inciso I, 12, § 2o, inc. VII (Prioridade Legal), do Código de Processo do Código de Processo Civil.

Portanto,
indefiro
o pedido de produção de prova pericial, por considerá-la desnecessária ao desfecho da lide.

Ultrapassada essa
questão, registro
a aplicação das normas do Código de Defesa do Consumidor ao presente caso, uma vez que a relação das partes é de consumo

Infere-se dos autos que a autora é portadora de portadora de lesão
condral
no joelho esquerdo (CID S83.3), condição que lhe causa dores crônicas e severa limitação funcional. O
médicoque
lhe estava assistindo prescreveu a realização de procedimento cirúrgico com a utilização de Órteses, Próteses e Materiais Especiais (
OPMEs
) específicos, a saber, "Matriz de colágeno tipo I/III porcina
Chondro
-Gide®" e "Cola de fibrina
Tisseal
Baxter®", uma vez que os tratamentos conservadores não surtiram o efeito esperado.

A ré fundamenta sua negativa na decisão da junta médica, a qual concluiu, com base na legislação e no contrato, pela inexistência de superioridade técnica dos materiais solicitados em relação às técnicas convencionais disponíveis.

A Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece em seu artigo 10 a obrigatoriedade de cobertura para as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID).

O artigo 12, inciso II, alínea 'e', da referida lei, ao tratar da segmentação hospitalar, prevê a cobertura de "toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados" durante a internação hospitalar, desde que vinculados ao ato cirúrgico.

A controvérsia, portanto, não reside na cobertura da doença ou do procedimento, mas sim nos meios terapêuticos eleitos pelo profissional de saúde para a sua execução.

O contrato de plano de saúde, por sua natureza, tem como objeto principal a proteção da saúde e da vida do beneficiário. Cláusulas que restringem direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de modo a ameaçar seu objeto, são consideradas abusivas, nos termos do artigo 51, inciso IV e § 1o, do Código de Defesa do Consumidor.

A recusa em fornecer um material essencial ao procedimento cirúrgico, devidamente prescrito pelo médico que acompanha o paciente, equivale, na prática, à negativa do próprio tratamento, esvaziando a finalidade do contrato.

No caso concreto, a autora demonstrou de forma convincente que o parecer da junta médica se baseou em um estudo clínico referente a um produto distinto daquele prescrito. Tal fato retira a credibilidade e a força probatória do referido parecer.

Por outro lado, a prescrição do médico assistente (ID 201784286 e 201784287) foi extensamente fundamentada, explicando as razões clínicas para a escolha da técnica e dos materiais, considerando as particularidades da paciente (jovem e ativa) e o objetivo de se obter o melhor resultado funcional a longo prazo.

A legislação de regência (Lei no 9.656/98) confere ao médico assistente a prerrogativa de indicar o tratamento mais adequado ao seu paciente. A operadora de saúde não pode se imiscuir na decisão técnica do profissional, substituindo seu critério pelo de seus auditores, sob pena de assumir a responsabilidade pela escolha terapêutica.

O argumento de que o médico não pode exigir marca específica não se sustenta no caso. A indicação não foi de uma marca por preferência comercial, mas de um material com características técnicas específicas ("Matriz de colágeno tipo I/III porcina"), cuja eficácia para o procedimento proposto foi devidamente justificada.

Acerca do tema:

APELAÇÃO CÍVEL. RECURSO ADESIVO. SEGUROS. PLANO DE
SAÚDE .
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. HÉRNIA DE DISCO LOMBAR. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PELA VIA ENDOSCÓPICA. DEVER DE COBERTURA PREVISTO NA RN 465/2021 DA
ANS .
DEVER DE INDENIZAR POR DANOS MORAIS INEXISTENTE. 1. OS PLANOS DE SAÚDE ESTÃO SUBMETIDOS ÀS DISPOSIÇÕES DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, RAZÃO PELA QUAL SE APLICA O DISPOSTO NO ART. 35 DA LEI 9 .656/98 AO CASO EM TELA, DECORRENTE DE INTERPRETAÇÃO LITERAL E MAIS BENÉFICA AOS ADERENTES. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 608 DO STJ. 2.
ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS QUE NÃO É TAXATIVO, PREVENDO APENAS A COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA A SER ASSEGURADA PELAS OPERADORAS DE PLANO DE
SAÚDE .
3. CIRURGIA ENDOSCÓPICA DA COLUNA VERTEBRAL - HÉRNIA DE DISCO LOMBAR INCLUÍDA NO ROL DE COBERTURAS MÍNIMAS OBRIGATÓRIAS DA ANS (RN 465/2021), DOENÇA QUE ACOMETE A PARTE DEMANDANTE. 4. A
CONCLUSÃO DESFAVORÁVEL DA JUNTA MÉDICA CRIADA PELA OPERADORA NÃO SERVE PARA ALTERAR O ENTENDIMENTO FIRMADO, POIS CABE AO MÉDICO ASSISTENTE DEFINIR QUAL É O MELHOR TRATAMENTO PARA O PACIENTE QUE ESTÁ AOS SEUS CUIDADOS E RESPONSABILIDADE.
5. DANOS MORAIS. O DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL, POR SI SÓ, NÃO DÁ ENSEJO AO RECONHECIMENTO DE DANOS EXTRAPATRIMONIAIS. CONSTITUI DANO MORAL APENAS A DOR, O VEXAME, O SOFRIMENTO OU A HUMILHAÇÃO QUE, EXORBITANDO A NORMALIDADE, AFETEM PROFUNDAMENTE O COMPORTAMENTO PSICOLÓGICO DO INDIVÍDUO, CAUSANDO-LHE AFLIÇÕES, DESEQUILÍBRIO E ANGÚSTIA, HIPÓTESE INOCORRENTE NA ESPÉCIE .RECURSOS DESPROVIDOS.(Apelação Cível, No 50126547320228210010, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator.: Isabel Dias Almeida, Julgado em: 29-11-2023) (TJ-RS - Apelação: 50126547320228210010 CAXIAS DO SUL, Relator: Isabel Dias Almeida, Data de Julgamento: 29/11/2023, Quinta Câmara Cível, Data de Publicação: 29/11/2023)

PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – Negativa de fornecimento de material prescrito pelo médico assistente – Cooperativa médica alega a existência de outros similares –
Formação de junta médica – Esclarecimento da ANS, em resposta a ofício do Juízo, quanto a cobertura obrigatória, tanto do procedimento quanto dos materiais exigidos, além da invalidade do procedimento de junta médica realizado – Abusividade da recusa
– Obrigação da operadora de arcar com os custos do material utilizado, situação que difere do reembolso contratual – Nulidade de cláusula restritiva ou limitativa, que impede o consumidor de obter o resultado necessário ao tratamento – Dano moral – Ocorrência – Situação concreta de prejuízo imaterial – Recurso da requerida não provido e recurso da autora provido parcialmente. (TJ-SP - Apelação Cível: 10095012620238260625 Taubaté, Relator.: Pedro Ferronato, Data de Julgamento: 11/02/2025, Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma III (Direito Privado 1), Data de Publicação: 11/02/2025)

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
CIRURGIA – DIVERGÊNCIA DE POSICIONAMENTO ENTRE O MÉDICO ASSISTENTE E O MÉDICO AUDITOR – INSTAURAÇÃO DE JUNTA MÉDICA – PREVALÊNCIA DA ESCOLHA DE MATERIAL PELO MÉDICO ASSISTENTE – NECESSIDADE PARA O SUCESSO DO PROCEDIMENTO – ABUSIVIDADE NA RECUSA –
DANOS MORAIS DEVIDOS – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1. Consta dos autos laudo médico satisfatoriamente fundamentado relatando o quadro clínico do autor e recomendando a realização de procedimento cirúrgico, bem como apresentando justificativa acerca dos materiais solicitados. E, tendo em vista a divergência de posicionamento entre o médico assistente do apelante e o médico auditor da operadora de plano de saúde, foi instaurada junta médica para dirimir a controvérsia, conforme determina o
art
. 6o, da Resolução Normativa no 424/2017. 2. No Parecer Técnico, o médico desempatador concluiu não haver evidência científica de superioridade dos materiais “MEMBRANA CHONDRO GIDE X1 e CARES S1 X1”, sem apresentar dados ou outros elementos que corroborassem tal conclusão. Nesta senda, tem-se que tal parecer não deve prevalecer sobre o laudo exarado pelo médico assistente do apelante, o qual acompanha a evolução de seu estado clínico, tendo capacidade de estabelecer o tratamento mais
adequado .
3.
Nesse contexto, importa ressaltar, a respeito do tema, que a jurisprudência pátria é predominante ao considerar indevida a recusa de fornecimento do material necessário ao bom êxito da cirurgia.
Precedentes do c.
STJ .
4. Em relação ao dano moral, é firme a jurisprudência do STJ no sentido de que “a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário” (
AgInt
nos
EDcl
no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado 14/2/2022,
DJe
de 21/2/2022) . Portanto, devida a condenação da apelada ao ressarcimento pretendido pelo apelante. 5. Recurso conhecido e provido. (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 5001617-24 .2022.8.08.0006, Relator.: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA, 1a Câmara Cível)

A alegação de risco ao equilíbrio econômico-financeiro do contrato também não prospera. Trata-se de argumento genérico, desprovido de qualquer comprovação nos autos.

O custo de um tratamento, ainda que elevado, não pode servir como justificativa para a recusa de cobertura, quando este se mostra essencial à saúde do beneficiário e está vinculado a uma doença coberta pelo plano. O risco financeiro é inerente à própria atividade empresarial da operadora de saúde.

A proteção à vida e à saúde são direitos fundamentais, previstos nos artigos 5o e 196 da Constituição Federal, e devem prevalecer sobre interesses meramente patrimoniais.

A obrigação de fazer, portanto, é medida que se impõe, para garantir que a autora tenha acesso ao tratamento que lhe foi prescrito, de forma integral e adequada.

DISPOSITIVO

Posto isto, nos termos do artigo 487, inciso I do CPC,
julgo procedentes
os pedidosformulados porPRISCILA NATHALEE DIAS DA SILVAem desfavor deUNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, para
confirmar a tutela de urgência
deferida no Id.202214614 e
condenar
a ré à obrigação de custear integralmente o procedimento cirúrgico no joelho esquerdo da autora, incluindo o fornecimento de todos os materiais (
OPMEs
) prescritos pelo médico assistente, notadamente a "Matriz de colágeno tipo I/III porcina
Chondro
-Gide®" e a "Cola de fibrina
Tisseal
Baxter®", ou outros que possuam idêntica especificação técnica, qualidade e eficácia, conforme a prescrição médica.

Custas e despesas processuais pela ré, assim como honorários advocatícios de sucumbência, que fixo em 15% do valor da causa.

Após o trânsito em julgado, arquive-se com baixa na distribuição.

P.I. Cumpra-se.

Cuiabá, data registrada no sistema.

Em suas razões recursais (ID
348041362
), a parte Recorrente invoca os seguintes argumentos fático-jurídicos:

Aplicação prioritária da Lei 9.656/98 em detrimento do Código de Defesa do Consumidor

Legalidade da instauração de junta médica e prevalência de seu parecer técnico sobre a prescrição do médico assistente

Ao final, pugna pelo conhecimento e provimento do recurso para reformar a sentença, julgando improcedentes os pedidos autorais, afastando a condenação que lhe foi imposta, ao argumento de que atuou em conformidade com as cláusulas contratuais pactuadas entre as partes, bem como de acordo com a legislação de regência, não havendo conduta ilegal ou abusiva. Subsidiariamente, requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso.

O recurso é tempestivo (
Aba Expedientes –
Sentença (45732063) - Prioridade: Normal - ID do documento (217475747
)
-
PJE 1o Grau)
e o preparo recursal foi
recolhido
(ID
348041365
).

Contrarrazões apresentadas pela parte apelada (ID
348041366
), nas quais suscita preliminar de não conhecimento do recurso por ausência de dialeticidade e ausência de fundamentação do pedido de efeito suspensivo. No mérito, defende a manutenção integral da sentença, ao argumento de que os materiais prescritos são indispensáveis ao procedimento cirúrgico autorizado, possuem eficácia e segurança comprovadas por estudos científicos, e que o parecer da junta médica é infundado e desconexo, pois se baseou em estudo relativo a produto diverso do efetivamente prescrito. Requer, ainda, a majoração dos honorários sucumbenciais para 20% do valor atualizado da causa.

Não houve manifestação da Procuradoria de Justiça em razão da matéria.

É o relatório.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

V O T O R E L A T O R

APELANTE(S):

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MEDICO

APELADO(S):

PRISCILA NATHALEE DIAS DA SILVA

VOTO
– PRELIMINAR

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA

Egrégia Câmara:

Da
concessão de efeito suspensivo ao recurso
de
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MEDICO

A Apelante sustenta a necessidade do deferimento do efeito suspensivo quanto à sentença que
condenou a ré na
obrigação de custear integralmente o procedimento cirúrgico no joelho esquerdo da autora, incluindo o fornecimento de todos os materiais (
OPMEs
) prescritos pelo médico assistente, notadamente a "Matriz de colágeno tipo I/III porcina
Chondro
-Gide®" e a "Cola de fibrina
Tisseal
Baxter®", ou outros que possuam idêntica especificação técnica, qualidade e eficácia
.

Pois bem. Quanto ao efetivo pleito de atribuição do efeito suspensivo ao recurso interposto, não vejo como conferir-lhe guarida, considerando o disposto no art. 1.012, § 1o, III e § 3o, I e II, do Código de Processo Civil, conforme cita-se:

Art. 1.012. A apelação terá efeito suspensivo.

§ 1o Além de outras hipóteses previstas em lei, começa a produzir efeitos imediatamente após a sua publicação a sentença que:

[...]

III - extingue sem resolução do mérito ou julga improcedentes os embargos do
executado;*

[...]

§ 3o O pedido de concessão de efeito suspensivo nas hipóteses do § 1o poderá ser formulado por requerimento dirigido ao:

I -
tribunal
, no período compreendido entre a interposição da apelação e sua distribuição, ficando o relator designado para seu exame prevento para julgá-la;

II -
relator
, se já distribuída a apelação.

[...]
[Grifo
nosso]

Conforme se depreende da leitura do dispositivo processual pertinente, a solicitação de efeito suspensivo em sede de apelação deve ser apresentada por meio de petição autônoma, dirigida ao tribunal competente.

Quando o recurso já tiver sido distribuído, tal requerimento deve ser endereçado ao relator, também por petição específica.

Assim, a formulação do pedido como preliminar recursal, como ocorre no presente caso, revela-se inadequada, impedindo o seu acolhimento.

A esse respeito:

E M E N T A RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE TUTELA DE URGÊNCIA DE NATUREZA CAUTELAR - PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO NA APELAÇÃO – NECESSIDADE DE REQUERIMENTO AUTÔNOMO – PLANO DE SAÚDE - RESCISÃO UNILATERAL DO CONTRATO – PACIENTE EM TRATAMENTO – NECESSIDADE DE MANUTENÇÃO DO PLANO EM RESPEITO AO ART. 8o, §3o, ALÍNEA ‘B’ DA LEI No. 9.656/1998 – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. O pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso de apelação deve ser formulado em petição incidental em apartado e não no bojo da própria peça recursal, consoante disposto no Código de Processo Civil. Embora a rescisão imotivada seja permitida em contratos na modalidade coletiva empresarial, torna-se abusiva a interrupção para beneficiários que estão em tratamento médico e/ou internados. (N.U 1079066-66.2024.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/10/2025,
Publicado
no DJE 24/10/2025)

Desse modo, não conheço do pedido de efeito suspensivo, diante da manifesta inadequação da via eleita.

Das questões processuais suscitadas
por
PRISCILA NATHALEE DIAS DA SILVA

em Contrarrazões ao recurso de apelação

A
usência de dialeticidade

A Recorrida sustenta que o recurso não merece conhecimento por ausência de dialeticidade, porquanto a Recorrente teria se limitado a reiterar, genericamente, a legitimidade abstrata da junta médica e a possibilidade de auditoria e desempatador, sem refutar especificadamente os fundamentos concretos que levaram o juízo a desconsiderar o parecer produzido pela junta médica, nos termos do artigo 1.010, incisos II e III, do Código de Processo Civil.

A preliminar não prospera.

O artigo 1.010 do Código de Processo Civil estabelece que a apelação devolverá ao tribunal o conhecimento da matéria impugnada, devendo as razões recursais
impugnar
especificadamente os fundamentos da decisão recorrida, demonstrando o desacerto da decisão impugnada e apresentando as razões de fato e de direito que justificam a reforma pretendida.

O princípio da dialeticidade recursal exige que o recorrente enfrente os fundamentos da decisão recorrida, demonstrando, de forma clara e objetiva, as razões pelas quais entende que a decisão deve ser reformada, não se admitindo recursos genéricos, que não impugnam especificadamente os fundamentos da decisão recorrida.

No caso concreto, a análise das razões recursais (ID
348041362
) revela que a Recorrente impugnou especificadamente os fundamentos da sentença recorrida, ao sustentar que a Lei 9.656/98 deve ser aplicada prioritariamente em relação ao Código de Defesa do Consumidor, em razão do princípio da especialidade, e que a negativa de cobertura dos materiais prescritos decorreu de divergência técnica entre o médico assistente e o auditor da operadora, o que levou à instauração de junta médica, cujo parecer foi desfavorável ao fornecimento dos materiais Equipo bomba, Matriz de colágeno tipo I/III
Chondro
-Gide 40x50 e Cola de Fibrina (
Tisseal
Baxter) 2ml, devendo prevalecer a conclusão do médico desempatador sobre a prescrição do médico assistente.

Embora a Recorrente não tenha enfrentado especificadamente o fundamento da sentença recorrida relativo ao vício técnico específico do parecer da junta médica, que se baseou em estudo científico relativo a produto diverso do efetivamente prescrito, tal circunstância não configura ausência de dialeticidade recursal
e seu teor será devidamente apreciado
no mérito do recurso.

A ausência de dialeticidade recursal somente se configura quando o recorrente deixa de impugnar os fundamentos da decisão recorrida, limitando-se a reiterar os argumentos da petição inicial ou da contestação, sem demonstrar, de forma clara e objetiva, as razões pelas quais entende que a decisão deve ser reformada, o que não se verifica no caso concreto.

Dessarte, rejeito a preliminar de não conhecimento do recurso por ausência de dialeticidade.

A
usência de fundamentação do pedido de efeito suspensivo

A Recorrida sustenta que o pedido de efeito suspensivo não merece conhecimento ou deve ser liminarmente indeferido, por ausência de motivação mínima e específica exigida pela norma excepcional, porquanto a Recorrente não apresentou qualquer fundamentação correspondente, tampouco demonstrou concretamente os indispensáveis requisitos correspondentes, de probabilidade de provimento e risco de dano grave ou de difícil reparação, em dissonância com o parágrafo 4o do artigo 1.012 do Código de Processo Civil.

No caso concreto,
considerando a inadequação da via eleita
, conforme fundamentação já exposta
, houve o não conhecimento do pedido, motivo pelo qual, resta prejudicado tal pleito.

É como voto.

VOTO
– MÉRITO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA

Egrégia Câmara:

De proêmio, consigno que o presente comporta juízo de admissibilidade positivo, em relação aos requisitos extrínsecos e intrínsecos da espécie recursal.

Reitero tratar-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela antecipada de urgência, na qual a parte autora, beneficiária de plano de saúde operado pela ré, portadora de lesão
condral
no joelho esquerdo (CID S83.3), que lhe causa dores crônicas e severa limitação funcional, postulou a condenação da operadora ao custeio integral de procedimento cirúrgico prescrito por seu médico assistente, incluindo todos os materiais (
OPMEs
) indicados, notadamente a matriz de colágeno tipo I/III porcina
Chondro
-Gide e a cola de fibrina
Tisseal
Baxter.

A sentença recorrida julgou procedentes os pedidos, confirmando a tutela de urgência anteriormente deferida e condenando a ré à obrigação de custear integralmente o procedimento cirúrgico no joelho esquerdo da autora, incluindo o fornecimento de todos os materiais (
OPMEs
) prescritos pelo médico assistente, ou outros que possuam idêntica especificação técnica, qualidade e eficácia, conforme a prescrição médica
.

A Recorrente sustenta, em síntese, que a Lei 9.656/98 deve ser aplicada prioritariamente em relação ao Código de Defesa do Consumidor, em razão do princípio da especialidade, e que a negativa de cobertura dos materiais prescritos decorreu de divergência técnica entre o médico assistente e o auditor da operadora, o que levou à instauração de junta médica, cujo parecer foi desfavorável ao fornecimento dos materiais Equipo bomba, Matriz de colágeno tipo I/III
Chondro
-Gide 40x50 e Cola de Fibrina (
Tisseal
Baxter) 2ml.

Argumenta que a prescrição médica não é prova absoluta e cabal da adequação do tratamento, de que tal material é indispensável ao procedimento e da existência de cobertura pelos planos de saúde, e que a junta médica foi instaurada em conformidade com a legislação de regência e com as cláusulas contratuais pactuadas entre as partes, razão pela qual a conclusão do médico desempatador deve prevalecer sobre a prescrição do médico assistente.

Requer, ao final, o conhecimento e provimento do recurso para reformar a sentença, julgando improcedentes os pedidos autorais, afastando a condenação que lhe foi imposta, ao argumento de que atuou em conformidade com as cláusulas contratuais pactuadas entre as partes, bem como de acordo com a legislação de regência, não havendo conduta ilegal ou abusiva. Subsidiariamente, requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso.

A Recorrida, em suas contrarrazões, defende a manutenção integral da sentença, ao argumento de que os materiais prescritos são indispensáveis ao procedimento cirúrgico autorizado, possuem eficácia e segurança comprovadas por estudos científicos, e que o parecer da junta médica é infundado e desconexo, pois se baseou em estudo relativo a produto diverso do efetivamente prescrito.

Argumenta que a prescrição do médico assistente, que examinou presencialmente, acompanha e conhece todo o histórico e particularidades da sua paciente, deve prevalecer sobre a análise de junta médica, sobretudo quando a negativa compromete os meios e materiais necessários ao melhor desempenho do procedimento cirúrgico, o qual a operadora está legal ou contratualmente obrigada a custear.

Delineado o contexto fático-probatório e as teses devolvidas a esta instância revisora, passo à análise das questões de mérito suscitadas no recurso.

Aplicação prioritária da Lei 9.656/98 em detrimento do Código de Defesa do Consumidor

A Recorrente sustenta que a Lei 9.656/98 deve ser aplicada prioritariamente em relação ao Código de Defesa do Consumidor, em razão do princípio da especialidade, devendo o CDC ser aplicado subsidiariamente nas relações de consumo entre as mantenedoras dos planos de saúde e seus usuários, nos termos do artigo 35-G da Lei 9.656/98.

A relação jurídica estabelecida entre operadora de plano de saúde e beneficiário constitui típica relação de consumo, porquanto a operadora enquadra-se no conceito de fornecedor previsto no artigo 3o do Código de Defesa do Consumidor, ao passo que o beneficiário configura destinatário final do serviço prestado, nos termos do artigo 2o do mesmo diploma legal.

A Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, hipótese que não se verifica no caso concreto.

O artigo 35-G da Lei 9.656/98, invocado pela Recorrente, não afasta a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, mas, ao contrário, determina expressamente sua aplicação subsidiária aos contratos entre usuários e operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o parágrafo 1o do artigo 1o daquela Lei.

A respeito, julgado do STJ no sentido:

CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE
FAZER .
PLANO DE SAÚDE. CDC. INCIDÊNCIA. APLICAÇÃO
COMPLEMENTAR .
NORMA PRINCIPIOLÓGICA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. INTERNAÇÃO
DOMICILIAR .
EXCLUDENTE DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA No 568 DO
STJ .
DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo no 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo
CPC .
2. Embora o art. 35-G da Lei no 9.656/98 dispõe ser subsidiária a aplicação do CDC a contratos celebrados com operadoras de
plano
de saúde, o diploma consumerista é norma principiológica e que radica da Constituição, incidindo de forma complementar, em diálogo das fontes, notadamente diante da natureza de adesão do contrato e do teor da Súmula no 608 do
STJ .
3. A ausência de determinado procedimento no rol da ANS não justifica a exclusão de cobertura para enfermidade coberta pelo plano, em face de sua natureza exemplificativa, não se exigindo do consumidor a ciência acerca de todos os milhares de procedimentos listados e dos não listados. Precedente.
4 .
As Turmas que compõem a Segunda Seção são uníssonas no sentido de que é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde excludente de cobertura para internação domiciliar (home
care
). 5. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.
6 .
Agravo interno não provido. (STJ -
AgInt
no
AREsp
: 1759394 SP 2020/0238571-5, Relator.: Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Julgamento: 22/06/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
25/06/2021)

A subsidiariedade, nesse contexto, não significa exclusão ou prevalência hierárquica da Lei 9.656/98, mas sim aplicação complementar e harmônica de ambos os diplomas normativos, de modo a assegurar a proteção do consumidor e a observância dos direitos fundamentais à saúde e à vida, consagrados nos artigos 5o, caput, e 196 da Constituição Federal.

A interpretação sistemática do ordenamento jurídico impõe que as normas contratuais e as disposições da Lei 9.656/98 sejam lidas à luz dos princípios e regras do Código de Defesa do Consumidor, notadamente os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato, da vedação de cláusulas abusivas e da interpretação mais favorável ao consumidor, previstos nos artigos 4o, inciso III, 47 e 51, inciso IV, do CDC.

Da mesma forma, é o entendimento desta Câmara:

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. FALECIMENTO DO TITULAR. CANCELAMENTO UNILATERAL. DEPENDENTE IDOSO. MANUTENÇÃO NAS MESMAS CONDIÇÕES CONTRATUAIS. DANOS MORAIS. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Apelação interposta contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, determinando a manutenção de plano de saúde coletivo de dependente idoso (82 anos) após falecimento do titular (seu filho), nas mesmas condições contratuais, com condenação da operadora ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em verificar: (i) a legalidade do cancelamento unilateral de plano de saúde coletivo após o falecimento do titular; (
ii
) o direito do dependente idoso à manutenção do vínculo contratual nas mesmas condições; e (
iii
) a ocorrência e quantificação dos danos morais. III. Razões de decidir 3.
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor subsidiariamente à Lei no 9.656/98 nos contratos de plano de saúde, conforme art. 35-G da Lei dos Planos de Saúde e Súmula 608 do STJ, especialmente quanto à interpretação mais favorável ao consumidor e vedação de cláusulas abusivas.
4. O falecimento do titular de plano de saúde coletivo não extingue o direito dos dependentes à manutenção do vínculo contratual nas mesmas condições, conforme art. 30, §3o da Lei no 9.656/98 e Súmula Normativa no 13/2010 da ANS, especialmente quando se trata de beneficiário idoso que contribuiu por mais de 10 anos. 5. A proposta de migração para plano individual com reajuste de 360% configura prática abusiva e exclusão indireta do consumidor idoso, violando os
arts
. 6o, V, 47 e 51 do CDC, além de contrariar a legítima expectativa criada pela manutenção do serviço por dois anos após o falecimento do titular. 6. O cancelamento unilateral de plano de saúde de pessoa idosa e vulnerável transcende o mero aborrecimento, configurando dano moral indenizável, cujo valor de R$ 10.000,00 mostra-se razoável e proporcional às circunstâncias do caso. IV. Dispositivo e tese 7. Recurso de Apelação conhecido e desprovido. Tese de julgamento: "1. O falecimento do titular de plano de saúde coletivo não extingue o direito dos dependentes à manutenção do vínculo contratual nas mesmas condições, mediante assunção do pagamento integral das mensalidades. 2. É abusivo o cancelamento unilateral de plano de saúde de beneficiário idoso após o falecimento do titular, especialmente quando mantida a prestação do serviço por período prolongado, gerando legítima expectativa de continuidade." Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/98,
arts
. 30, §3o e 31; CDC,
arts
. 6o, V, 47 e 51. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, REsp 1.874.326/RS, j. 01/09/2020; STJ,
AgInt
no
AREsp
2594984/SP, j. 19/08/2024; TJ-MT, AC 1047264-21.2022.8.11.0041, j. 16/04/2024; TJ-MT, AC 10325456820218110041, j. 12/06/2024; TJ-MG, AC 10000212145882001, j. 17/03/2022. (N.U 1025759-66.2025.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/12/2025,
Publicado
no DJE 21/01/2026)
(grifo nosso)

Assim
, não há falar em prevalência da Lei 9.656/98 em detrimento da legislação consumerista, mas sim em aplicação concomitante e harmônica de ambos os diplomas normativos, de modo a assegurar a proteção integral do consumidor e a efetividade do direito fundamental à saúde.

Legalidade da instauração de junta médica e prevalência de seu parecer técnico sobre a prescrição do médico assistente

A Recorrente sustenta que a negativa de cobertura dos materiais prescritos decorreu de divergência técnica entre o médico assistente e o auditor da operadora, circunstância que ensejou a instauração de junta médica, cujo parecer foi desfavorável ao fornecimento dos insumos indicados.

Defende que o procedimento administrativo observou as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar e as cláusulas contratuais, razão pela qual a conclusão do médico desempatador deveria prevalecer sobre a prescrição do profissional assistente.

A tese, contudo, não merece acolhimento.

É certo que a instauração de junta médica encontra respaldo na Resolução Normativa no 424/2017 da ANS e na Resolução CONSU no 08/1998, constituindo mecanismo administrativo destinado à solução de divergências técnico-assistenciais.

O Superior Tribunal de Justiça já consagrou o entendimento de que “
a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento dajunta médica, formada para dirimir adivergênciatécnico-assistencial
(...)
(STJ -
AgInt
nos
EDcl
no
AREsp
: 1799900 SP 2020/0319339-0, Relator.: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 26/02/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
28/02/2024)
”.

Todavia, tal procedimento não possui caráter vinculante absoluto, nem afasta o controle jurisdicional quando a negativa de cobertura compromete a efetividade do tratamento indicado.

Com efeito, a mera observância formal do procedimento administrativo não legitima, por si só, a recusa de cobertura, especialmente em hipóteses nas quais há prescrição médica fundamentada, individualizada ao quadro clínico do paciente e voltada à preservação de sua saúde.

Nesse contexto, prevalece o entendimento de que a junta médica constitui instrumento auxiliar, e não substitutivo da avaliação clínica realizada pelo médico assistente.

Assim, é o entendimento das Câmara
s
deste
Tribunal
:

Ementa: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE CIRURGIA DE
COLUNA .
TÉCNICA ENDOSCÓPICA PRESCRITA POR MÉDICO ASSISTENTE. PARECER DE JUNTA MÉDICA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. DANO MORAL NÃO
CONFIGURADO .
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. Caso em exame Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente pedido de cobertura de cirurgia de
discectomia
lombar por técnica minimamente invasiva e condenou a apelante ao pagamento de indenização por danos morais fixada em R$ 20.000,00, além de custas e
honorários .
II. Questão em
discussão Há
duas questões em discussão: (i) saber se a negativa de cobertura baseada em parecer de junta médica pode prevalecer sobre a indicação técnica do médico assistente, profissional credenciado; e (
ii
) saber se a recusa inicial configura dano moral indenizável. III. Razões de decidir A negativa de cobertura fundada exclusivamente em parecer de junta médica não prevalece sobre a prescrição fundamentada do médico assistente, sobretudo quando há cobertura para a doença e para o procedimento indicado, sendo abusiva a limitação do método terapêutico adotado pelo profissional que acompanha o
paciente .
A recusa contratual caracterizou interferência indevida na autonomia médica, contrariando o CDC e a orientação consolidada do STJ e deste Tribunal de que, havendo cobertura da patologia, não pode a operadora restringir a técnica prescrita, ainda que
existam
alternativas cirúrgicas. A reparação por dano moral exige demonstração de circunstâncias excepcionais que indiquem lesão significativa à dignidade, o que não se verifica no caso concreto, uma vez que não houve agravamento do quadro clínico nem demonstração de sofrimento psíquico relevante decorrente da negativa inicial de cobertura. IV. Dispositivo e tese Recurso parcialmente provido para afastar a condenação ao pagamento de indenização por dano moral, mantidos os demais termos da
sentença .
Tese de julgamento: “1. É abusiva a recusa de cobertura de técnica cirúrgica indicada por médico assistente quando há cobertura contratual para a doença e para o tratamento prescrito. 2. A negativa de cobertura não gera, por si só, dano moral indenizável, ausente prova de agravamento do quadro clínico ou de prejuízo extrapatrimonial
relevante .
” (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 10408794320238110002, Relator.: MARCIO APARECIDO GUEDES, Data de Julgamento: 27/01/2026, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/01/2026)

Tal orientação decorre da própria natureza da relação jurídica estabelecida entre as partes, regida pelas normas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente os
arts
. 6o, V, 47 e 51, que impõem a interpretação mais favorável ao consumidor e vedam cláusulas que restrinjam direitos essenciais inerentes à finalidade do contrato.

Nessa perspectiva, não compete à operadora do plano de saúde, por meio de auditorias internas ou junta médica administrativa, substituir o juízo clínico do profissional responsável pelo acompanhamento do paciente, sob pena de indevida ingerência na autonomia médica e esvaziamento da função assistencial do contrato.

No caso concreto, embora o procedimento cirúrgico tenha sido autorizado, houve recusa quanto aos materiais indispensáveis à sua realização, o que, na prática, equivale à negativa do próprio tratamento.

Tal conduta revela-se incompatível com a finalidade do contrato de assistência à saúde, que visa assegurar ao beneficiário acesso integral aos meios necessários ao restabelecimento de sua saúde.

Ademais, o parecer da junta médica não se mostra suficiente para afastar a prescrição do médico assistente, seja porque não possui força vinculante absoluta, seja porque não demonstrou, de forma concreta e individualizada, a desnecessidade dos materiais indicados, tampouco apontou alternativa terapêutica eficaz e adequada ao caso específico.

A alegação genérica de ausência de superioridade técnica de determinados materiais, desacompanhada de demonstração de equivalência terapêutica e adequação ao quadro clínico da paciente, não se presta a infirmar a indicação médica, sobretudo quando
esta
se encontra devidamente fundamentada.

Cumpre acrescentar que, em hipóteses como a dos autos, a eventual prevalência da conclusão da junta médica, em detrimento da prescrição do médico assistente, exigiria suporte probatório idôneo produzido sob o crivo do contraditório, notadamente mediante prova pericial judicial, apta a demonstrar, de forma técnica e individualizada, a inadequação ou desnecessidade dos materiais indicados ao caso concreto.

Ausente tal demonstração, não se desincumbiu a operadora do ônus que lhe competia, nos termos do art. 373, inciso II, do Código de Processo Civil, de comprovar fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da parte autora, não sendo suficiente, para esse fim, a mera invocação de parecer administrativo unilateral.

Nesse contexto, a recusa de cobertura configura prática abusiva, por limitar indevidamente o método terapêutico prescrito, em afronta à legislação de regência e à orientação consolidada desta Corte e do Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual é vedado ao plano de saúde restringir os meios necessários ao tratamento de doença coberta.

Portanto, ainda que instaurada junta médica nos moldes regulamentares, tal circunstância não afasta a abusividade da negativa quando evidenciada a necessidade do tratamento indicado, devendo prevalecer a prescrição do médico assistente.

Assim
,
deve ser rejeitada
a tese recursal
com a manutenção d
a conclusão adotada na sentença.

Conclusão

Por essas razões, conheço
, em parte,

do recurso
, rejeitando suas preliminares, e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO,
mantendo inalterada a r. sentença fustigada.

Quanto aos honorários advocatícios sucumbenciais, majoro-os, nos termos do artigo 85, parágrafo 11, do Código de Processo Civil, para
16
% sobre o valor atualizado da causa
.

É
como voto
.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/03/2026