Tribunal: TJMT
Processo: 1016065-76.2025.8.11.0040
Órgão julgador: LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-05-19
Data de publicação: 2026-05-26

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. ENOXAPARINA SÓDICA. GESTANTE COM TROMBOFILIA. EXCLUSÃO LEGAL E CONTRATUAL EXPRESSA. AUSÊNCIA DE ATO ILÍCITO. RECURSO PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao fornecimento do medicamento Enoxaparina Sódica 60mg, prescrito para gestante com diagnóstico de trombofilia hereditária e histórico de óbito fetal, bem como ao reembolso de R$ 5.516,84 referente aos medicamentos adquiridos pela beneficiária às suas expensas, ao fundamento de que a negativa de cobertura seria abusiva.
II. Questão em discussão
2. Há duas questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear o fornecimento do medicamento Enoxaparina Sódica 60mg, de uso domiciliar, prescrito para gestante com trombofilia, diante de exclusão contratual e legal expressa; e (ii) saber se a negativa de cobertura, fundada em previsão legal e contratual, configura ato ilícito apto a ensejar o dever de reembolso dos valores despendidos pela beneficiária.
III. Razões de decidir
3. O art. 10, VI, da Lei no 9.656/98 exclui expressamente da cobertura obrigatória dos planos de saúde o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvadas as hipóteses de antineoplásicos orais e de medicamentos relacionados à continuidade de assistência hospitalar, exceções que não se aplicam ao caso concreto.
4. A Enoxaparina Sódica é medicamento de autoadministração subcutânea, comercializado em farmácias convencionais, com bula que instrui sua aplicação pelo próprio paciente sem necessidade de supervisão contínua de profissional habilitado, não se enquadrando, portanto, na categoria de medicação assistida (home care) nem de uso ambulatorial, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça.
5. A cláusula contratual que reproduz a exclusão legal de medicamentos de uso domiciliar não é abusiva, pois está em plena consonância com o regime jurídico da saúde suplementar, fundado em critérios de mutualismo e cálculo atuarial de risco, não comportando afastamento com base na gravidade do quadro clínico ou na prescrição médica isoladamente considerada.
6. O Enunciado no 117 da VI Jornada de Direito da Saúde esclarece que as alterações promovidas pela Lei no 14.454/2022, que relativizou a taxatividade do rol da ANS, não se aplicam às exclusões estruturais previstas no art. 10, VI, da Lei no 9.656/98, preservando a validade da exclusão de medicamentos de uso domiciliar não oncológicos.
7. A existência de via alternativa para obtenção do medicamento pelo Sistema Único de Saúde — no qual a Enoxaparina Sódica está incorporada desde 2018, com dispensação pelo Componente Especializado da Assistência Farmacêutica — reforça que a exclusão de cobertura no âmbito da saúde suplementar não implica negação do direito fundamental à saúde, mas sim delimitação da responsabilidade contratual da operadora, permanecendo o Estado como garantidor último do acesso ao tratamento essencial.
8. Reconhecida a licitude da negativa de cobertura, ausente ato ilícito imputável à operadora, não há nexo de causalidade apto a fundamentar o dever de reembolso dos valores despendidos pela beneficiária na aquisição do medicamento.
IV. Dispositivo e tese
9. Recurso de apelação provido para reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos formulados na inicial.
Tese de julgamento: "1. É lícita a exclusão contratual e legal de cobertura para o medicamento Enoxaparina Sódica, de uso domiciliar e autoadministração, nos termos do art. 10, VI, da Lei no 9.656/98, não se enquadrando nas exceções de antineoplásicos orais, medicação assistida (home care) ou fármacos incluídos no rol da ANS para esse fim. 2. A negativa de cobertura amparada em previsão legal e contratual expressa configura exercício regular de direito e não enseja o dever de reembolso de valores despendidos pelo beneficiário na aquisição do medicamento excluído."
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, arts. 10, VI, 12, I, "c", e II, "g", e 35-C; CC, arts. 421 e 422; CDC, art. 47 e 51; CF/1988, arts. 5o, caput, 6o e 196; CPC, art. 85, § 3o, e 98, § 3o.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, j. 29/11/2022; STJ, REsp n. 2.224.187/SP, Rel. Min. João Otávio de Noronha, Quarta Turma, j. 15/9/2025; STJ, REsp no 2.244.678/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 02/03/2026; STJ, REsp n. 2.172.359/SC, Rel. Min. Humberto Martins; Enunciado no 117 da VI Jornada de Direito da Saúde – FONAJUS; TJ-MT, Apelação Cível no 10079774920258110040, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 18/03/2026; TJ-MT, Agravo de Instrumento no 10316604120258110000, Rel. Des. Luiz Octávio Oliveira Saboia Ribeiro, j. 17/10/2025; TJ-MT, Apelação Cível no 10000043520238110033, Rel. Desa. Clarice Claudino da Silva, j. 24/10/2025.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1016065-76.2025.8.11.0040
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO

Turma Julgadora:

[DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES,

DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), LUANA MOREIRA SANTOS - CPF: 045.672.531-83 (APELADO), LUANA MOREIRA SANTOS - CPF: 045.672.531-83 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), MATEUS GIOVANI LAVARDA DE FREITAS - CPF: 063.139.701-95 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. ENOXAPARINA SÓDICA. GESTANTE COM TROMBOFILIA. EXCLUSÃO LEGAL E CONTRATUAL EXPRESSA. AUSÊNCIA DE ATO ILÍCITO. RECURSO PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao fornecimento do medicamento Enoxaparina Sódica 60mg, prescrito para gestante com diagnóstico de trombofilia hereditária e histórico de óbito fetal, bem como ao reembolso de R$ 5.516,84 referente aos medicamentos adquiridos pela beneficiária às suas expensas, ao fundamento de que a negativa de cobertura seria abusiva.

II. Questão em discussão

2. Há duas questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear o fornecimento do medicamento Enoxaparina Sódica 60mg, de uso domiciliar, prescrito para gestante com trombofilia, diante de exclusão contratual e legal expressa; e (ii) saber se a negativa de cobertura, fundada em previsão legal e contratual, configura ato ilícito apto a ensejar o dever de reembolso dos valores despendidos pela beneficiária.

III. Razões de decidir

3. O art. 10, VI, da Lei no 9.656/98 exclui expressamente da cobertura obrigatória dos planos de saúde o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvadas as hipóteses de antineoplásicos orais e de medicamentos relacionados à continuidade de assistência hospitalar, exceções que não se aplicam ao caso concreto.

4. A Enoxaparina Sódica é medicamento de autoadministração subcutânea, comercializado em farmácias convencionais, com bula que instrui sua aplicação pelo próprio paciente sem necessidade de supervisão contínua de profissional habilitado, não se enquadrando, portanto, na categoria de medicação assistida (home care) nem de uso ambulatorial, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça.

5. A cláusula contratual que reproduz a exclusão legal de medicamentos de uso domiciliar não é abusiva, pois está em plena consonância com o regime jurídico da saúde suplementar, fundado em critérios de mutualismo e cálculo atuarial de risco, não comportando afastamento com base na gravidade do quadro clínico ou na prescrição médica isoladamente considerada.

6. O Enunciado no 117 da VI Jornada de Direito da Saúde esclarece que as alterações promovidas pela Lei no 14.454/2022, que relativizou a taxatividade do rol da ANS, não se aplicam às exclusões estruturais previstas no art. 10, VI, da Lei no 9.656/98, preservando a validade da exclusão de medicamentos de uso domiciliar não oncológicos.

7. A existência de via alternativa para obtenção do medicamento pelo Sistema Único de Saúde — no qual a Enoxaparina Sódica está incorporada desde 2018, com dispensação pelo Componente Especializado da Assistência Farmacêutica — reforça que a exclusão de cobertura no âmbito da saúde suplementar não implica negação do direito fundamental à saúde, mas sim delimitação da responsabilidade contratual da operadora, permanecendo o Estado como garantidor último do acesso ao tratamento essencial.

8. Reconhecida a licitude da negativa de cobertura, ausente ato ilícito imputável à operadora, não há nexo de causalidade apto a fundamentar o dever de reembolso dos valores despendidos pela beneficiária na aquisição do medicamento.

IV. Dispositivo e tese

9. Recurso de apelação provido para reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos formulados na inicial.

Tese de julgamento:

"1. É lícita a exclusão contratual e legal de cobertura para o medicamento Enoxaparina Sódica, de uso domiciliar e autoadministração, nos termos do art. 10, VI, da Lei no 9.656/98, não se enquadrando nas exceções de antineoplásicos orais, medicação assistida (home care) ou fármacos incluídos no rol da ANS para esse fim. 2. A negativa de cobertura amparada em previsão legal e contratual expressa configura exercício regular de direito e não enseja o dever de reembolso de valores despendidos pelo beneficiário na aquisição do medicamento excluído."

Dispositivos relevantes citados:
Lei no 9.656/1998, arts. 10, VI, 12, I, "c", e II, "g", e 35-C; CC, arts. 421 e 422; CDC, art. 47 e 51; CF/1988, arts. 5o, caput, 6o e 196; CPC, art. 85, § 3o, e 98, § 3o.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, j. 29/11/2022; STJ, REsp n. 2.224.187/SP, Rel. Min. João Otávio de Noronha, Quarta Turma, j. 15/9/2025; STJ, REsp no 2.244.678/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 02/03/2026; STJ, REsp n. 2.172.359/SC, Rel. Min. Humberto Martins; Enunciado no 117 da VI Jornada de Direito da Saúde – FONAJUS; TJ-MT, Apelação Cível no 10079774920258110040, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 18/03/2026; TJ-MT, Agravo de Instrumento no 10316604120258110000, Rel. Des. Luiz Octávio Oliveira Saboia Ribeiro, j. 17/10/2025; TJ-MT, Apelação Cível no 10000043520238110033, Rel. Desa. Clarice Claudino da Silva, j. 24/10/2025.

R E L A T Ó R I O

EXMO. DES. LUIZ OCTÁVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO

Egrégia Câmara:

Trata-se de
recurso de apelação
(id. 361692861) interposto pela
UNIMED NORTE MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da sentença (id. 361692860) proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível da Comarca de Sorriso/MT, nos autos da ação de obrigação de fazer para fornecimento de medicamentos c/c pedido de tutela de urgência antecipada ajuizada por
LUANA MOREIRA SANTOS DA COSTA
.

Consta dos autos que a autora, beneficiária do plano de saúde da ré, gestante com diagnóstico de trombofilia e histórico de óbito fetal tardio decorrente de trombose placentária, obteve prescrição médica para uso contínuo do medicamento Enoxaparina Sódica 60mg durante toda a gestação e o puerpério. A operadora negou a cobertura sob o fundamento de tratar-se de medicamento de uso domiciliar, excluído contratual e legalmente da cobertura obrigatória.

O juízo de primeiro grau julgou procedentes os pedidos para condenar a ré: (i) ao fornecimento do medicamento Enoxaparina Sódica 60mg durante todo o período gestacional e até 45 dias após o parto; e (ii) à restituição do valor de r$ 5.516,84 (cinco mil, quinhentos e dezesseis reais e oitenta e quatro centavos), referente aos medicamentos adquiridos pela autora às suas expensas, com correção monetária e juros de mora, além de custas processuais e honorários advocatícios fixados em 20% sobre o valor da condenação.

Inconformada, a apelante interpôs o presente recurso (id. 361692861), sustentando, em síntese: (i) a legalidade da negativa, com fundamento no art. 10, vi, da lei no 9.656/98, no art. 17, vi, da ANS no 465/2021 e nas cláusulas contratuais expressas; (ii) a ausência de ato ilícito e, por consequência, a inexistência do dever de reembolso; (iii) a necessidade de reforma da condenação em honorários advocatícios, com fixação baseada no valor da causa; e (iv) a existência de jurisprudência consolidada do superior tribunal de justiça no sentido da licitude da exclusão de cobertura para medicamentos de uso domiciliar, inclusive para a enoxaparina.

A apelada apresentou contrarrazões (id. 361692866), pugnando pelo desprovimento do recurso e pela manutenção integral da sentença, argumentando que a enoxaparina sódica, por ser medicamento injetável subcutâneo, caracteriza-se como medicação assistida, hipótese de cobertura obrigatória, e invocando precedentes do superior tribunal de justiça e do tribunal de justiça do estado de mato grosso favoráveis à cobertura.

O preparo recursal foi devidamente recolhido (id. 364405852).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMO. DES. LUIZ OCTÁVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO

Egrégia Câmara:

Conforme relatado, trata-se de
recurso de apelação
(id. 361692861) interposto pela
UNIMED NORTE MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da sentença (id. 361692860) proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível da Comarca de Sorriso/MT, nos autos da ação de obrigação de fazer para fornecimento de medicamentos c/c pedido de tutela de urgência antecipada ajuizada por
LUANA MOREIRA SANTOS DA COSTA
.

Conheço do recurso, pois presentes os pressupostos de admissibilidade.

A controvérsia cinge-se a definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear o fornecimento do medicamento Enoxaparina Sódica 60mg (Clexane), prescrito para gestante com diagnóstico de trombofilia e histórico de óbito fetal, ou se a exclusão contratual e legal de medicamentos de uso domiciliar afasta tal obrigatoriedade.

Inicialmente, cumpre destacar que a relação entre as partes é de consumo, conforme Súmula 608 do STJ: "
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
".

No entanto, a aplicação do CDC não implica necessariamente na nulidade de cláusulas contratuais que estejam em conformidade com a legislação específica que rege os planos de saúde.

No caso em análise não há dúvidas da gravidade da situação, assim como da necessidade do uso da medicação, vez que o relatório médico especificou referida necessidade (id. 361691881).

O medicamento prescrito (Enoxaparina Sódica 60 mg) destina-se a tratamento em que se tenta evitar a perda gestacional em razão de trombofilia hereditária, situação grave, mas que, infelizmente, não se enquadra nas exceções legais previstas para cobertura obrigatória de medicamentos de uso domiciliar.

A negativa de cobertura do medicamento Enoxaparina 40mg está fundamentada no art. 10, VI, da Lei no 9.656/98, que expressamente exclui da cobertura obrigatória o "
fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas 'c' do inciso I e 'g' do inciso II do art. 12
".

Pois bem
.

O contrato firmado entre as partes (id. 361691895), em seu item VI – Exclusões de Cobertura, cláusula 8
a, ‘3’
, estabelece expressamente a exclusão de cobertura para "

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS PARA TRATAMENTO DOMICILIAR
".

Essa cláusula observa a disposição legal contida no art. 10, VI, da Lei n. 9.656/98 e a regulamentação da ANS, não podendo ser considerada abusiva ou nula, nos termos do art. 51 do Código de Defesa do Consumidor.

Inclusive, o Superior Tribunal de Justiça, em voto proferido recentemente estabeleceu que ‘
a cláusula contratual que reproduz essa exclusão legal não pode ser considerada abusiva, pois está em perfeita consonância com o regime jurídico da saúde suplementar, que se baseia em um sistema de mutualismo e cálculo atuarial de risco
. A obrigatoriedade de cobertura de todo e qualquer tratamento prescrito, independentemente das balizas legais e contratuais, subverteria a lógica do sistema, impondo às operadoras um ônus não previsto na precificação do plano, com potencial para gerar grave desequilíbrio econômico-financeiro em detrimento de toda a coletividade de beneficiários’
. (STJ - REsp: 00000000000002244678 SP 2025/0452264-3)

Vejamos o que dispõe o referido dispositivo legal (art. 10):

"Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei,
exceto
:

(...)

VI -
fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar
, ressalvado o disposto nas alíneas 'c' do inciso I e 'g' do inciso II do art. 12;"

As exceções mencionadas no dispositivo referem-se aos medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar e medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes relacionados ao tratamento antineoplásico.

Nesse sentido, peço vênia para realizar análise detalhada da questão em apreciação. O medicamento prescrito à recorrente –
Enoxaparina Sódica 60mg
– é um anticoagulante de baixo peso molecular, utilizado para prevenção e tratamento de eventos tromboembólicos, especialmente em pacientes com trombofilia durante a gestação. Conforme documentado nos autos, o médico assistente prescreveu o uso contínuo do medicamento, por via subcutânea, uma vez ao dia, durante todo o período gestacional e por mais 30 dias após o parto, para administração em ambiente domiciliar.

Sem embargo à gravidade do quadro de saúde da agravada e dos relatórios médicos apresentados, atestando a imprescindibilidade do medicamento prescrito, o contrato celebrado entre as partes prevê, expressamente, a exclusão dos medicamentos para tratamento domiciliar, experimentais, importados e sem registro na ANVISA - exatamente o caso dos autos.

O superior tribunal de justiça, após longa evolução jurisprudencial, consolidou o entendimento de que:

"
É lícita a exclusão, na saúde suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim." (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, rel. min. Ricardo Villas Bôas Cueva, segunda seção, j. 29/11/2022, dje 9/12/2022)

Mais recentemente, o STJ enfrentou diretamente a questão relativa ao medicamento clexane/enoxaparina, fixando tese específica sobre sua natureza jurídica para fins de cobertura em saúde suplementar:

"Esta Corte já consolidou o entendimento de que o medicamento Clexane/Enoxaparina 40mg é de uso domiciliar, pode ser adquirido em farmácias convencionais e possui bula com instruções de autoadministração, não se enquadrando nas exceções previstas na legislação
."
(REsp n. 2.224.187/SP, rel. min. João Otávio de Noronha, quarta turma, j. 15/9/2025, djen 19/9/2025)

No mesmo sentido, em julgado ainda mais recente e diretamente aplicável ao caso em exame, a terceira turma do STJ assentou:

"Por se tratar de medicamento de autoadministração (injetável subcutâneo) para uso domiciliar, o medicamento Clexane não exige supervisão de profissional habilitado. Não se trata de medicamento classificado como de uso ambulatorial ou medicação assistida, e assim se enquadra na hipótese do art. 10, VI, da Lei no 9.656/1998." (STJ, REsp no 2.244.678/SP, rel. min. Moura Ribeiro, terceira turma, j. 02/03/2026, djen
05/03/2026
)

Especificamente acerca da medicação em discussão nos autos (Enoxaparina Sódica 40mg), reconheço, ainda, que existem precedentes recentes da 3a Turma do Superior Tribunal de Justiça, especialmente aqueles relatados pela Ministra Daniela Teixeira, que estabelecem distinção quanto à natureza de medicamentos
injetáveis que necessitam de supervisão direta de profissional habilitado em saúd
e, não os considerando como de tratamento domiciliar, mas sim de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida,
in verbis
:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.
FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO INJETÁVEL (ENOXAPARINA).
PACIENTE GESTANTE DIAGNOSTICADA COM ALTERAÇÕES GENÉTICAS NO GENE MTHFR (MUTAÇÕES HETEROZIGÓTICAS C677T E A1298C).
NEGATIVA DE COBERTURA SOB ALEGAÇÃO DE USO DOMICILIAR E AUSÊNCIA NO ROL DA ANS
.
IMPOSSIBILIDADE. MEDICAÇÃO ASSISTIDA. COBERTURA OBRIGATÓRIA.
ROL DA ANS RELATIVIZADO PELA LEI N. 14.454/2022. ACÓRDÃO ESTADUAL EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5, 7 E 83/STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO.

I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS contra acórdão do TJSC que manteve a obrigação de fornecimento do medicamento Enoxaparina 40mg a paciente gestante diagnosticada com alterações genéticas para o gene MTHFR (mutações heterozigóticas C677T e A1298C), condição clínica responsável por abortos espontâneos, diante da negativa de cobertura pela operadora de saúde.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o medicamento Enoxaparina, prescrito para gestante pode ser considerado de uso domiciliar e, portanto, excluído da cobertura; (ii) verificar se a ausência do fármaco no rol da ANS autoriza a negativa da operadora diante da nova redação do art. 10 da Lei n. 9.656/1998. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A jurisprudência do STJ admite, como regra, a exclusão contratual de medicamentos de uso domiciliar, mas ressalva a cobertura obrigatória de fármacos antineoplásicos orais, medicação assistida (home care) e os previstos no rol da ANS.
4. Medicamentos injetáveis, como a Enoxaparina, que demandam aplicação subcutânea ou intravenosa sob supervisão de profissional de saúde, não se enquadram como de uso domiciliar, caracterizando-se como medicação assistida, hipótese de cobertura obrigatória.
5. A Lei n. 14.454/2022 relativizou a taxatividade do rol da ANS, impondo cobertura quando houver comprovação científica da eficácia do tratamento ou respaldo em protocolos oficiais, como no caso da Enoxaparina, prevista em diretrizes terapêuticas para gestantes com trombofilia. 6. A reforma do acórdão recorrido exigiria reexame de provas e de cláusulas contratuais, providência vedada pelas Súmulas 5 e 7 do STJ. 7. O entendimento do tribunal estadual está em conformidade com a jurisprudência pacífica do STJ sobre a abusividade de negativa de fornecimento de medicamento prescrito em situações de urgência e com respaldo científico, incidindo a Súmula 83/STJ.

IV. DISPOSITIVO 8. Recurso especial não conhecido. (REsp n.
2.225.502/SC
, TERCEIRA TURMA, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 22/9/2025, DJEN de
25/9/2025
– grifo nosso)

No mesmo sentido: REsp n. 2.210.124/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 8/9/2025, DJEN de 12/9/2025; REsp n. 2.214.109/MT, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 1/9/2025, DJEN de 4/9/2025; REsp n. 2.216.335/MG, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 12/8/2025, DJEN de 15/8/2025.

A matéria vem sendo, inclusive, decidida de modo monocrático no âmbito do c. STJ, conforme se extrai dos seguintes precedentes: AREsp n. 3.055.806, Ministro Marco Buzzi, DJEN de 22/12/2025; REsp n. 2.244.116, Ministro Antonio Carlos Ferreira, DJEN de 18/12/2025; RE no REsp n. 2.213.269, Ministro Luis Felipe Salomão, DJEN de 20/10/2025; e AREsp n. 2.475.414, Ministra Maria Isabel Gallotti, DJEN de 18/09/2025.

Saliento, ainda, que na análise do Resp no 2172359 - SC (2024/0361626-6), o Ministro Humberto Martins assentou o seguinte:

“A Enoxaparina Sódica,
embora de aplicação injetável subcutânea
,
é classificada como medicamento de uso domiciliar, pois pode ser autoadministrada pelo paciente em seu ambiente sem a necessidade de supervisão direta de profissional habilitado
. Ademais,
o tratamento para trombofilia não se enquadra como terapia antineoplásica oral ou medicação assistida (home care)
, que são as exceções expressamente previstas na Lei no 9.656/1998 e nas regulamentações da ANS.

Nesse sentido, decisões monocráticas recentes desta Corte Superior, proferidas em casos análogos envolvendo o mesmo medicamento (Enoxaparina), têm reformado acórdãos que impuseram a cobertura, ao reconhecer a licitude da recusa. Cito, a título de exemplo, o REsp n. 2.144.267, relatado pela Ministra Nancy Andrighi, com DJe de 28/06/2024, que explicitamente afirmou:

Do teor deste último julgado

[...] a controvérsia refere se ao fornecimento de medicamento Enoxaparina Sódica 40mg, de uso domiciliar, prescrito para tratamento de doença (trombofolia) que acomete a segurada, que se encontra grávida. Dito isso, observa se que a Corte local decidiu em desacordo com o entendimento firmado por ambas as Turmas que compõem a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça , segundo o qual "é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim" (AgInt no AgInt nos EDcl no REsp n. 1.964.771/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 5/9/2022, DJe de 8/9/2022).

[...]

No caso em estudo, considerando que a medicação pretendida não se enquadra como medicamento neoplásico, forçoso concluir que a solução jurídica esposada pelo TJMS, no sentido de obrigar a operadora do plano de saúde ao fornecimento do medicamento em testilha, encontra se em desacordo com o entendimento consolidado nesta Corte Superior , merecendo, portanto, reparo. (grifei)

Igualmente, o REsp n. 2.003.872, da relatoria da Ministra Maria Isabel Gallotti, com data de publicação em 20/03/2024, corrobora tal entendimento, ao dispor que:

"No caso em questão, o medicamento pleiteado (enoxaparina sódica, que apresenta nome comercial Clexane ou Versa) é um anticoagulante que p
ode ser autoadministrado pelo paciente em seu ambiente domiciliar por meio de seringas preenchidas prontas para usar.

[...]

O medicamento em questão, portanto, para a patologia da autora,
embora seja de aplicação por meio de injeção subcutânea, pode ser adquirido em farmácia para autoadministração em ambiente domiciliar sem a necessidade de supervisão direta de profissional habilitado.

[...]

Assim, considerando que o medicamento de uso domiciliar pleiteado não se enquadra como antineoplástico oral, nem como medicação assistida (home care), o acórdão recorrido merece reforma para julgar improcedentes os pedidos. Em face do exposto, dou provimento ao recurso especial para julgar improcedentes os pedidos contidos na inicial" (REsp n. 2003872, Relator Mina. Maria Isabel Gallotti,, Data de Publicação 20 3 2024, grifei).

Esses precedentes demonstram que, mesmo após a entrada em vigor da Lei n. 14.454/2022, que estabeleceu critérios para a cobertura de exames ou tratamentos de saúde não incluídos no rol da ANS, a exclusão de medicamentos de uso domiciliar não oncológicos permanece hígida. (...)

Dessa forma, o Tribunal de origem, ao impor a cobertura do medicamento, contrariou a literalidade do artigo 10, inciso VI, da Lei n. 9.656/1998, bem como divergiu da interpretação que esta Corte Superior tem dado ao tema. A simples indicação médica, embora relevante, não tem o condão de afastar uma exclusão legal expressa para medicamentos de uso domiciliar, que não se enquadram nas exceções taxativamente previstas. A eficácia da Lei n. 14.454/2022, que flexibilizou a taxatividade do rol da ANS, não se estende para derrubar as exclusões legais específicas de cobertura, especialmente aquelas relativas a medicamentos de uso domiciliar não oncológicos.

A análise da Recomendação da CONITEC e das Notas Técnicas do NATJUS, embora indicando a eficácia do medicamento para a patologia, não supera a barreira da exclusão legal expressa para medicamentos de uso domiciliar não enquadrados nas exceções taxativas. Tais recomendações podem ser relevantes para a incorporação no Sistema Único de Saúde (SUS), que possui regramento próprio e universalidade de cobertura, mas não para a saúde suplementar nos casos de exclusão legal específica.” (grifo nosso)

A análise do panorama jurisprudencial como um todo demonstra que os julgados mais recentes (2025 e 2026), que analisaram a questão com maior profundidade técnico-farmacológica, reconheceram a natureza domiciliar do medicamento. A tendência jurisprudencial consolida-se, portanto, no sentido do desprovimento.

No mesmo sentido caminha o eg. TJMT,
in verbis
:

(...)
III . RAZÕES DE DECIDIR
O art. 10, VI, da Lei no 9.656/98 exclui expressamente da cobertura obrigatória o fornecimento de medicamentos para uso domiciliar, ressalvadas hipóteses específicas não aplicáveis ao caso
. O Superior Tribunal de Justiça consolida entendimento de que é lícita a exclusão de medicamentos de uso domiciliar na saúde suplementar, salvo exceções legais
.
A Enoxaparina é medicamento de autoadministração, podendo ser adquirido em farmácia e utilizado fora do ambiente hospitalar, não exigindo supervisão profissional, o que reforça sua natureza domiciliar
. A cláusula contratual que exclui a cobertura de medicamentos domiciliares é válida, pois reproduz limitação legal e respeita o regime jurídico da saúde suplementar. O art. 35-C da Lei no 9 .656/98 não impõe o custeio de medicamentos domiciliares, restringindo-se à cobertura de atendimento em situações de urgência e emergência. A recusa da operadora, fundada em previsão legal e contratual, configura exercício regular de direito, afastando a ilicitude. A negativa de cobertura, quando legítima, não enseja dano moral, ausente demonstração de conduta abusiva ou violação a direito da personalidade. IV . DISPOSITIVO E TESE Recurso provido. Tese de julgamento:
1. É lícita a exclusão contratual de cobertura para medicamentos de uso domiciliar, nos termos do art. 10, VI, da Lei no 9 .656/98. 2. O medicamento Enoxaparina, por ser de autoadministração e uso domiciliar, não se enquadra nas exceções legais de cobertura obrigatória. 3 . A recusa de cobertura amparada em previsão legal e contratual configura exercício regular de direito e não gera dano moral
.
(TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 10079774920258110040, Relator.: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Data de Julgamento: 18/03/2026, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 20/03/2026)

(...) II. Questão em discussão A questão em discussão consiste em verificar a legalidade da decisão que concedeu tutela de urgência determinando o fornecimento de medicamento de uso domiciliar (Enoxaparina 60mg), diante de exclusão contratual expressa e previsão legal que afasta a obrigatoriedade da cobertura por planos de saúde. III. Razões de decidir 1. A Lei no 9.656/98, em seu art. 10, VI, exclui expressamente da cobertura obrigatória dos planos de saúde o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, salvo exceções específicas que não abrangem a Enoxaparina. 2. O medicamento prescrito à agravada se caracteriza como de uso domiciliar, destinado à autoadministração subcutânea e fora do ambiente hospitalar, não sendo classificado como antineoplásico, medicação assistida (home care) ou incluído no rol da ANS com cobertura obrigatória. 3. A cláusula contratual que exclui cobertura de medicamentos de uso domiciliar é válida, desde que clara e objetiva, conforme entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça. 4. A jurisprudência recente do STJ e do TJMT corrobora a licitude da negativa de cobertura nesses casos, afastando a caracterização de abusividade ou ilicitude na conduta da operadora de saúde. 5 . Ausente a probabilidade do direito da parte autora, não se justificam os requisitos para concessão da tutela de urgência, conforme previsto no art. 300 do CPC. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso provido. Tese de julgamento:
1. É lícita a exclusão contratual de cobertura de medicamentos de uso domiciliar por operadora de plano de saúde, desde que expressa e clara, nos termos do art. 10, VI, da Lei no 9.656/98. 2. A Enoxaparina, por ser medicamento de autoadministração e uso domiciliar, não se enquadra nas exceções legais que obrigam o fornecimento pela operadora de saúde. 3. A ausência de probabilidade do direito afasta a concessão de tutela de urgência para fornecimento de medicamento domiciliar não coberto contratualmente
. Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/98, art. 10, VI; CPC, art. 300. (TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 10025405020258110000, Relator.: MARCOS REGENOLD FERNANDES, Data de Julgamento: 30/04/2025, Vice-Presidência, Data de Publicação: 30/04/2025)

Direito À Saúde. Plano De Saúde. Medicamento De Uso Domiciliar. Enoxaparina. Gestante Com Trombofilia. Negativa De Cobertura. Recurso da Operadora do Plano Provido. Recurso da Usuária do Plano Desprovido I. Caso em exame 1. Gestante diagnosticada com trombofilia requereu fornecimento do medicamento Enoxaparina 60mg, prescrito para prevenção de eventos tromboembólicos durante a gravidez. 2. A operadora de plano de saúde recusou a cobertura com base em cláusula contratual que exclui medicamentos de uso domiciliar, motivando ação judicial com pedidos de obrigação de fazer e indenização por danos materiais e morais. II. Questão em discussão 3. A questão controvertida consiste em verificar: (i) se é abusiva a cláusula que exclui cobertura de medicamento de uso domiciliar prescrito por profissional médico; e (ii) se é devida indenização por danos materiais e morais pela negativa de cobertura. III. Razões de decidir 4. A exclusão de medicamentos de uso domiciliar é válida, salvo exceções legais, não configuradas no caso concreto, nos termos do art. 10, VI, da Lei no 9 .656/1998. 5. A Enoxaparina não está entre os medicamentos cuja cobertura é obrigatória no ambiente domiciliar, tampouco há comprovação de enquadramento nas exceções previstas em lei ou em diretrizes da ANS ou CONITEC. 6. A negativa de cobertura baseada em cláusula contratual respaldada por norma legal não configura, por si só, ato ilícito indenizável.
IV. Dispositivo e tese 7. Recurso da operadora provido e apelo da usuária desprovido. Tese de julgamento: "É válida a exclusão contratual de cobertura de medicamento de uso domiciliar que não se enquadre nas exceções legais expressas, não configurando abusividade nem ensejando reparação por danos materiais ou morais."
(TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 10000043520238110033, Relator.: CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Data de Julgamento: 24/10/2025, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 24/10/2025)

DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PEDIDO TE TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC. PLANO DE SAÚDE.
FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ENOXAPARINA. USO DOMICILIAR. AUSÊNICA DE OBRIGAÇÃO DE COBERTURA. PRECEDENTE DO STJ. AUSÊNCIA DA PROBABILIDADE DO DIREITO. REQUISITOS NÃO PREENCHIDOS.
TUTELA INDEFERIDA. AGRAVO REGIMENTAL. PERDA DO OBJETO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. CASO EM EXAME II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO.

A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a fornecer medicamento de uso domiciliar, não relacionado a tratamento de câncer ou home care. III. RAZÕES DE DECIDIR. A decisão agravada deferiu a tutela antecipada com base na urgência do tratamento e na prescrição médica que indicava risco à saúde da paciente e do nascituro. A jurisprudência do STJ reconhece a possibilidade de exclusão de cobertura para medicamentos de uso domiciliar, exceto em casos específicos como tratamentos antineoplásicos e de home care. A orientação do Superior Tribunal de Justiça preconiza que "
é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim
" IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido.
Tese de julgamento: “Consoante disposição contida no artigo 10, VI, da Lei no 9.656/98, o plano-referência não é obrigado a custear o "fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art . 12", que versam sobre medicamentos antineoplásicos, ou tratamento em home care
” (TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 10227419720248110000, Relator.: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, Data de Julgamento: 15/10/2024, Quinta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 18/10/2024)

No mesmo sentido, acórdão da minha lavra: TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 10316604120258110000, Relator: LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, Data de Julgamento: 17/10/2025, Quinta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 17/10/2025.

Como já frisado, a Enoxaparina Sódica, conquanto seja medicamento injetável, não se enquadra na categoria de medicamento assistido. Sua administração por via subcutânea é tecnicamente simples, podendo ser realizada pelo próprio paciente após orientação inicial quanto à técnica de aplicação, aos locais de aplicação recomendados e aos cuidados básicos de assepsia. Não há necessidade de monitoramento contínuo de sinais vitais durante ou imediatamente após a aplicação, não se exige equipamento médico-hospitalar especializado, e a técnica de aplicação subcutânea pode ser dominada por leigos após treinamento adequado, sendo amplamente utilizada por pacientes diabéticos para aplicação de insulina e por pacientes em tratamento anticoagulante domiciliar.

Ressalvo, ainda, que o Enunciado 117 da VI Jornada de Direito da Saúde, promovida pelo Fórum Nacional do Judiciário para a Saúde, estabelece que as alterações decorrentes da Lei no 14.454/22, que incluiu o
§ 1
3 ao artigo 10 da Lei no 9.656/98 e previu a cobertura excepcional não constante do Rol de Procedimentos e Eventos da ANS,
não se aplicam às hipóteses elencadas no artigo 10, inciso VI, da Lei no 9.656/98, o qual exclui da saúde suplementar o fornecimento de medicamentos de uso domiciliar
, ressalvada a previsão contratual.

Esse entendimento reflete a interpretação sistemática da legislação, reconhecendo que o
§
13 visa ampliar as coberturas para procedimentos e tratamentos não listados no rol da ANS, mas
não tem o alcance de revogar ou modificar as exclusões estruturais expressamente previstas nos incisos do caput do artigo 10.

Acrescenta-se que a Portaria Conjunta n.o 23/2021 indica a existência de
via alternativa pelo sistema público
para obtenção do medicamento, confirmando que o SUS incorporou a Enoxaparina em seus protocolos e deve fornecê-la aos pacientes que dela necessitem, independentemente de sua vinculação a plano de saúde privado.

Insisto, não se trata de medicamento de uso ambulatorial, mas sim domiciliar, e não restou demonstrado que seja situação capaz de superar as hipóteses previstas na norma de regência, de modo que o plano de saúde não pode ser compelido a fornecer o medicamento.

A gravidade do quadro clínico da agravada, portadora de trombofilia, com histórico de aborto e gestação de alto risco, é incontestável e merece toda a atenção e cuidado médico. O relatório médico consigna expressamente que a falta da medicação incorre em risco de morte materno-fetal, evidenciando a imprescindibilidade do tratamento prescrito. Entretanto, a gravidade da situação clínica e a essencialidade do tratamento não têm o condão de afastar a exclusão legal expressa de cobertura para medicamentos de uso domiciliar, impondo-se a observância do regime jurídico estabelecido pela legislação específica que rege a saúde suplementar.

Não se desconhece que a dissociação entre “atendimento médico” e “medicamento prescrito” pode parecer, em um primeiro momento, contraditória. Contudo, é preciso recordar que o sistema de saúde suplementar brasileiro opera com coberturas delimitadas por lei, e que o Estado, por meio do SUS, permanece como garantidor do fornecimento de medicamentos essenciais não cobertos pelos planos privados. A existência de dois sistemas complementares — privado e público — é o mecanismo institucional que o ordenamento jurídico brasileiro adota para equacionar a tensão entre universalidade do acesso e sustentabilidade do sistema suplementar.

O direito fundamental à saúde, consagrado no artigo 6o da Constituição Federal, e o direito à vida, previsto no artigo 5o, caput, da Carta Magna, impõem ao Estado o dever de garantir o acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação, nos termos do artigo 196 da Constituição Federal. Esse dever estatal concretiza-se por meio do Sistema Único de Saúde, que possui caráter universal e deve garantir a integralidade da assistência, incluindo o fornecimento de medicamentos essenciais, conforme estabelecido na Lei no 8.080/90 e na Política Nacional de Medicamentos.

A saúde suplementar, por sua vez, constitui sistema privado de assistência à saúde, de caráter facultativo e complementar ao sistema público, regido por legislação específica que estabelece coberturas mínimas obrigatórias e exclusões expressas, fundadas em critérios de sustentabilidade econômico-financeira e de delimitação do objeto contratual. A existência de exclusão legal de cobertura no âmbito da saúde suplementar não implica em negação do direito fundamental à saúde, mas sim em delimitação da responsabilidade contratual da operadora de plano de saúde, permanecendo o Estado como garantidor último do acesso aos tratamentos e medicamentos essenciais não cobertos pelos planos privados.

A ponderação entre o direito fundamental à saúde e à vida, de um lado, e a autonomia contratual e a observância das exclusões legais expressas, de outro, deve considerar que o ordenamento jurídico brasileiro estabeleceu um sistema dual de assistência à saúde, com responsabilidades e âmbitos de atuação distintos para o sistema público e para o sistema privado suplementar. A imposição às operadoras de planos de saúde de coberturas não previstas em lei ou em contrato, ainda que fundada na gravidade do quadro clínico e na essencialidade do tratamento, implica em desequilíbrio do sistema de saúde suplementar e em violação ao princípio da legalidade, que exige que as obrigações contratuais estejam previamente definidas em lei ou em contrato.

A agravada possui acesso ao tratamento necessário por meio do Sistema Único de Saúde, que tem o dever constitucional de fornecer medicamentos essenciais, incluindo a Enoxaparina Sódica para tratamento de trombofilia em gestantes de alto risco. A Política Nacional de Medicamentos e os Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde estabelecem as condições para o fornecimento de medicamentos pelo SUS, garantindo o acesso universal e gratuito aos tratamentos necessários. A existência de via alternativa para obtenção do medicamento, por meio do sistema público de saúde, reforça a conclusão de que a exclusão de cobertura no âmbito da saúde suplementar não implica em violação ao direito fundamental à saúde.

Registre-se que a remissão ao Sistema Único de Saúde como via alternativa para obtenção do medicamento não constitui mera indicação teórica. A Enoxaparina Sódica está incorporada ao SUS desde janeiro de 2018, conforme Portaria n.o 10, de 24 de janeiro de 2018, do Ministério da Saúde, e sua dispensação é realizada por meio do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (CEAF), com distribuição pelas Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde.

Não se desconhece que o acesso a medicamentos pelo SUS pode envolver trâmites administrativos. Contudo, em situações de urgência como a dos autos,
o ordenamento jurídico oferece instrumentos próprios para compelir o ente público ao fornecimento imediato
, inclusive por meio de tutela de urgência em face do Estado (União, Estado ou Município), com fundamento no art. 196 da Constituição Federal e na jurisprudência consolidada do STF e do STJ sobre o dever estatal de fornecimento de medicamentos essenciais. O Tema 106 do STJ (REsp 1.657.156/RJ), inclusive, estabeleceu os requisitos para o fornecimento judicial de medicamentos pelo SUS, via perfeitamente adequada à situação da agravada.

A gravidade do quadro clínico da agravada e o risco de morte materno-fetal atestado pelo médico assistente são elementos que, indubitavelmente, fundamentariam a concessão de tutela de urgência em face do ente público responsável, assegurando o fornecimento tempestivo do medicamento pelo sistema público. Compete ao Estado, e não à operadora de plano de saúde, suprir a necessidade medicamentosa quando o medicamento prescrito é de uso domiciliar e se encontra fora do escopo de cobertura obrigatória da saúde suplementar.

A interpretação que pretende impor às operadoras de planos de saúde a cobertura de medicamentos de uso domiciliar não previstos em lei ou em contrato, fundada exclusivamente na gravidade do quadro clínico e na prescrição médica, conduziria ao esvaziamento das exclusões legais expressamente previstas no artigo 10 da Lei no 9.656/98, comprometendo a sustentabilidade econômico-financeira do sistema de saúde suplementar e violando o princípio da segurança jurídica, que exige previsibilidade quanto às obrigações contratuais e respeito às delimitações estabelecidas pelo legislador.

A função social do contrato e o princípio da boa-fé objetiva, invocados pela agravada, não autorizam a desconsideração de exclusões legais expressas. A função social do contrato, prevista no artigo 421 do Código Civil, impõe que a liberdade contratual seja exercida em razão e nos limites da função social do contrato, mas não autoriza a imposição de obrigações não previstas em lei ou em contrato, especialmente quando a própria legislação estabelece expressamente a exclusão. A boa-fé objetiva, por sua vez, exige que as partes ajam com lealdade, transparência e cooperação, mas não pode ser invocada para criar obrigações contratuais inexistentes ou para afastar exclusões legais expressas, sob pena de violação ao princípio da legalidade e da segurança jurídica.

Como visto anteriormente, o contrato firmado entre as partes prevê expressamente a exclusão de cobertura para medicamentos de uso domiciliar, reproduzindo fielmente a disposição legal. A agravada, ao aderir ao plano de saúde, teve acesso ao inteiro teor do contrato, incluindo as exclusões de cobertura, tendo manifestado sua concordância com os termos pactuados mediante assinatura da proposta de adesão. O princípio da autonomia da vontade e da força obrigatória dos contratos (pacta sunt servanda) impõe o respeito às cláusulas livremente pactuadas, especialmente quando reproduzem disposições legais expressas.

A cláusula de exclusão de medicamentos de uso domiciliar não restringe direitos inerentes à natureza do contrato de plano de saúde, mas sim delimita seu objeto em conformidade com expressa previsão legal. O contrato de plano de saúde tem por objeto a prestação de serviços médico-hospitalares, de diagnóstico e terapêuticos, não abrangendo, por expressa disposição legal, o fornecimento de medicamentos para uso domiciliar, salvo as exceções taxativamente previstas.

A interpretação mais favorável ao consumidor, prevista no artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor, aplica-se às cláusulas contratuais ambíguas ou obscuras, não autorizando a desconsideração de cláusulas claras e expressas que reproduzem disposições legais. A cláusula de exclusão de medicamentos de uso domiciliar é clara, objetiva e está em perfeita consonância com a legislação específica que rege a saúde suplementar, não comportando interpretação diversa daquela que decorre de sua literalidade.

Assim, comprovada a ausência de cobertura contratual e legal para o fornecimento do medicamento Enoxaparina 40 mg de uso domiciliar pleiteado pela agravada, não se vislumbra a probabilidade do direito invocado, requisito indispensável para a concessão da tutela de urgência nos termos do art. 300 do CPC.

Reconhecida a licitude da negativa de cobertura, não há ato ilícito imputável à apelante. Sem ato ilícito, não há nexo de causalidade apto a fundamentar o
dever de indenizar ou de reembolsar os valores despendidos pela autora na aquisição do medicamento
.

O reembolso pressupõe que a operadora tenha descumprido obrigação contratual ou legal, o que não ocorreu no caso em exame. Assim, a condenação ao ressarcimento de r$ 5.516,84
não pode subsistir
.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso de apelação e lhe
DOU PROVIMENTO
, para reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos formulados na inicial.

Condeno
a apelada ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, observada a gratuidade de justiça deferida na origem (art. 98, § 3o, do cpc).

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/05/2026