Tribunal: TJMT
Processo: 1061390-31.2024.8.11.0001
Órgão julgador: GLEIDSON DE OLIVEIRA GRISOSTE BARBOSA
Órgão colegiado: Segunda Turma Recursal
Data de julgamento: 2026-02-24
Data de publicação: 2026-02-27

Ementa:
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS FORA DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE PRESTADOR HABILITADO. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. DANOS MORAIS. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. AUSÊNCIA DE SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. AFASTAMENTO. PARCIAL PROVIMENTO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso inominado interposto por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que julgou procedente pedido de reembolso de R$ 1.000,00 referente a exame de ressonância magnética da próstata realizado fora da rede credenciada por beneficiário com suspeita de câncer, além de condenação por danos morais no valor de R$ 5.000,00.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em definir se há direito ao reembolso integral de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada quando a operadora não possui prestador habilitado na localidade, e se a deficiência na rede credenciada configura dano moral indenizável.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O art. 12, VI, da Lei no 9.656/98 estabelece o direito ao reembolso quando não for possível a utilização dos serviços próprios ou credenciados da operadora, sendo que tal reembolso deve ser integral quando comprovada a ausência de prestador habilitado na rede, não se aplicando os limites contratuais de tabela de referência.
4. No caso concreto, a própria recorrente reconheceu expressamente a inexistência de rede credenciada para o procedimento específico na localidade do beneficiário, fornecendo apenas resposta genérica e evasiva que não constituiu solução efetiva ao problema, circunstância que impõe o reembolso integral do valor despendido.
5. Quanto aos danos morais, embora tenham ocorrido transtornos ao autor, não se verifica situação excepcional que extrapole o mero inadimplemento contratual, uma vez que não houve agravamento do quadro clínico, risco à incolumidade física ou conduta abusiva da operadora consistente em negar pedido administrativo, não configurando dano moral indenizável.
IV. DISPOSITIVO E TESE
6. Recurso conhecido e parcialmente provido para manter o reembolso integral e afastar a condenação por danos morais.
Tese de julgamento:
1. O reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada deve ser integral quando a operadora reconhece expressamente a ausência de prestador habilitado na localidade, não se aplicando os limites contratuais de tabela de referência.
2. A deficiência na rede credenciada que gera o dever de reembolso integral, sem comprovação de agravamento no quadro clínico do paciente, risco à incolumidade física ou conduta abusiva da operadora, não configura dano moral indenizável, tratando-se de mero inadimplemento contratual.
Dispositivos relevantes citados: Art. 12, VI, da Lei no 9.656/98; Resolução Normativa no 566/2022 da ANS; Lei no 9.099/95.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp n. 2.443.035/MT, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 19.3.2024; N.U 1008743-32.2019.8.11.0002, TJMT, Quarta Câmara de Direito Privado, j. 12/07/2025; N.U 1006674-22.2022.8.11.0002, TJMT, Quarta Câmara de Direito Privado, j. 17/12/2025; N.U 1012450-04.2025.8.11.0000, TJMT, Terceira Câmara de Direito Privado, j. 14/07/2025.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1061390-31.2024.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral]
Relator:
Des(a).
GLEIDSON DE OLIVEIRA GRISOSTE BARBOSA

Turma Julgadora:

[DES(A). GLEIDSON DE OLIVEIRA GRISOSTE BARBOSA, DES(A). JOAO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE, DES(A). SUZANA GUIMARAES RIBEIRO]

Parte(s):

[JOSE ELIZEU GASPAR - CPF: 174.414.399-49 (RECORRIDO), JORGE AUGUSTO TREVELIN - CPF: 021.028.441-29 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRENTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SUZANA GUIMARAES RIBEIRO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
VOTO DO DR. GLEIDSON DE OLIVEIRA GRISOSTE BARBOSA - RELATOR: Dou Parcial Provimento ao Recurso. DECLARAÇAO DE VOTO DO DR. JOÃO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE - 1o VOGAL: Acompanho o voto do Relator. DECLARAÇÃO DE VOTO DA DRA. SUZANA GUIMARÃES RIBEIRO - 2a VOGAL: Com a devida vênia ao eminente Relator, apresento divergência para negar provimento ao recurso, mantendo-se a sentença por seus próprios fundamentos e em sua integralidade. POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E POR MAIORIA DEU-LHE PARCIAL PROVIMENTO, VENCIDA A SEGUNDA VOGAL.

E M E N T A

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS FORA DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE PRESTADOR HABILITADO. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. DANOS MORAIS. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. AUSÊNCIA DE SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. AFASTAMENTO. PARCIAL PROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso inominado interposto por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que julgou procedente pedido de reembolso de R$ 1.000,00 referente a exame de ressonância magnética da próstata realizado fora da rede credenciada por beneficiário com suspeita de câncer, além de condenação por danos morais no valor de R$ 5.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em definir se há direito ao reembolso integral de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada quando a operadora não possui prestador habilitado na localidade, e se a deficiência na rede credenciada configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O art. 12, VI, da Lei no 9.656/98 estabelece o direito ao reembolso quando não for possível a utilização dos serviços próprios ou credenciados da operadora, sendo que tal reembolso deve ser integral quando comprovada a ausência de prestador habilitado na rede, não se aplicando os limites contratuais de tabela de referência.

4. No caso concreto, a própria recorrente reconheceu expressamente a inexistência de rede credenciada para o procedimento específico na localidade do beneficiário, fornecendo apenas resposta genérica e evasiva que não constituiu solução efetiva ao problema, circunstância que impõe o reembolso integral do valor despendido.

5. Quanto aos danos morais, embora tenham ocorrido transtornos ao autor, não se verifica situação excepcional que extrapole o mero inadimplemento contratual, uma vez que não houve agravamento do quadro clínico, risco à incolumidade física ou conduta abusiva da operadora consistente em negar pedido administrativo, não configurando dano moral indenizável.

IV. DISPOSITIVO E TESE

6. Recurso conhecido e parcialmente provido para manter o reembolso integral e afastar a condenação por danos morais.

Tese de julgamento:

1. O reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada deve ser integral quando a operadora reconhece expressamente a ausência de prestador habilitado na localidade, não se aplicando os limites contratuais de tabela de referência.

2. A deficiência na rede credenciada que gera o dever de reembolso integral, sem comprovação de agravamento no quadro clínico do paciente, risco à incolumidade física ou conduta abusiva da operadora, não configura dano moral indenizável, tratando-se de mero inadimplemento contratual.

Dispositivos relevantes citados: Art. 12, VI, da Lei no 9.656/98; Resolução Normativa no 566/2022 da ANS; Lei no 9.099/95.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp n. 2.443.035/MT, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 19.3.2024; N.U 1008743-32.2019.8.11.0002, TJMT, Quarta Câmara de Direito Privado, j. 12/07/2025; N.U 1006674-22.2022.8.11.0002, TJMT, Quarta Câmara de Direito Privado, j. 17/12/2025; N.U 1012450-04.2025.8.11.0000, TJMT, Terceira Câmara de Direito Privado, j. 14/07/2025.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso inominado interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que julgou procedente o pedido para condenar a recorrente ao reembolso de R$ 1.000,00 (um mil reais) referente a exame de ressonância magnética da próstata realizado de forma particular, bem como ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais.

Em suas razões recursais, sustenta a recorrente que não houve negativa de cobertura, mas sim orientação de que não possuía rede credenciada para o procedimento na localidade, tendo informado sobre a possibilidade de reembolso mediante apresentação da documentação necessária. Argumenta ainda que não praticou ato ilícito e que o mero inadimplemento contratual não gera dano moral indenizável.

Em contrarrazões, argumenta o recorrido que a recorrente confessou o evento danoso e não comprovou ter prestado o devido auxílio, limitando-se a apresentar
prints
de sistema interno facilmente manipuláveis.

V O T O R E L A T O R

Colendos Pares.

A questão central consiste em definir: (i) se há direito ao reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada quando a operadora não possui prestador habilitado na localidade; e (ii) se a situação configura dano moral indenizável.

No caso em análise, restou incontroverso que o autor necessitava de exame de ressonância magnética da próstata por suspeita de câncer, conforme prescrição médica (id.
302586397 - Pág. 1)
.

A recorrente alega que não houve negativa de cobertura e que o autor não solicitou administrativamente o reembolso à UNIMED CUIABÁ. Contudo, tal argumentação não merece prosperar.

A própria recorrente reconheceu, através do protocolo de atendimento no 34208420240724133232, que não possuía rede credenciada para o procedimento na localidade do beneficiário, id.
302586397 - Pág. 2,
orientando que "
a origem tome as providências necessárias contactando o beneficiário
". Ora, essa resposta genérica e evasiva não constitui solução efetiva ao problema do beneficiário, que necessitava do exame diante da suspeita de doença grave.

Ademais, o recorrido comprovou que tentou por diversas vezes contato com a recorrente para o agendamento do exame, contudo, restou infrutífero, id. 302586396.

O art. 12, VI, da Lei no 9.656/98 estabelece que as operadoras de planos de saúde devem garantir o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário quando não for possível a utilização dos serviços próprios ou contratados. A Resolução Normativa no 566/2022 da ANS reforça essa obrigação na hipótese de indisponibilidade de prestador no município.

Assim, sendo devido o reembolso, cumpre consignar que este, em regra, deve observar a tabela de referência praticada pela operadora de saúde, nos termos do art. 12, inciso VI, da Lei no 9.656/1998.

A propósito:

(...) Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição, que conta com expressa previsão legal (STJ, AgInt no AREsp n. 2.443.035/MT, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19.3.2024, DJe de 22.3.2024). (N.U 1012450-04.2025.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/07/2025, Publicado no DJE 14/07/2025)”.

Todavia, quando não houver efetiva disponibilidade de profissionais habilitados na rede credenciada, o reembolso deve ocorrer integralmente, descontada apenas a taxa de coparticipação, caso tenha sido contratada.

Nesse sentido, é a jurisprudência:

“DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MÉTODOS ESPECÍFICOS E TERAPIAS COMPLEMENTARES. COBERTURA OBRIGATÓRIA. REEMBOLSO FORA DA REDE LIMITADO À TABELA DA OPERADORA. DANOS MORAIS AFASTADOS. PARCIAL PROVIMENTO. (...) RAZÕES DE DICIDIR. (...) A operadora deve disponibilizar tratamento com profissionais credenciados e aptos à execução dos métodos indicados. Na ausência de tais profissionais, o reembolso deve ser integral. Havendo disponibilidade na rede, o reembolso
por atendimento fora dela deve observar os limites contratuais. (...) Tese de julgamento: (...) O reembolso por tratamento realizado fora da rede credenciada deve observar os limites contratuais, salvo ausência de profissional habilitado para o método prescrito, hipótese em que é devido de forma integral. (...) (N.U 1008743-32.2019.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 12/07/2025, Publicado no DJE 12/07/2025)

DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA PACIENTE COM TEA. MÉTODO ABA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RN ANS No 539/2022 E LEI No 14.454/2022. LIMITAÇÃO DE REEMBOLSO. DANO MORAL IN RE IPSA. VALOR MANTIDO. PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO DA OPERADORA. RECURSO DO AUTOR DESPROVIDO.(...) Tese de julgamento: (...) 2. O reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada pode ser limitado aos valores de tabela do plano, desde que não haja efetiva disponibilidade de profissionais habilitados. (...) (N.U 1006732-51.2024.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARCIO APARECIDO GUEDES, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/07/2025, Publicado no DJE 11/07/2025)

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO PARA DEPENDENTE QUÍMICO. FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO LIMITADO À TABELA DO CONTRATO. COPARTICIPAÇÃO LIMITADA. INEXISTÊNCIA DE OMISSÃO. EMBARGOS REJEITADOS. (...) A cobrança de coparticipação em plano de saúde é legítima, desde que proporcional, sendo razoável sua limitação a até duas vezes o valor da mensalidade para preservar a continuidade do tratamento. (...) (N.U 1001155-29.2024.8.11.0024, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/06/2025, Publicado no DJE 25/06/2025)
”.

No presente caso, a própria recorrente admitiu expressamente a inexistência de rede credenciada para o procedimento específico na localidade do beneficiário, conforme protocolo juntado aos autos. Esta circunstância afasta completamente a aplicação dos limites contratuais de reembolso, uma vez que a deficiência é da própria operadora.

Assim, o valor de R$ 1.000,00 comprovadamente despendido pelo autor deve ser integralmente reembolsado, não se aplicando qualquer limitação contratual diante da ausência de prestador habilitado na rede credenciada, id. 302586395.

No tocante aos danos morais, entendo que a condenação merece ser afastada.

Conforme pacífica jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o mero inadimplemento contratual, por si só, não é capaz de gerar danos morais indenizáveis, sendo necessária a demonstração de consequências fáticas que extrapolem o simples descumprimento da avença e causem efetivo abalo à dignidade da pessoa.

No caso em análise, embora tenham ocorrido transtornos ao autor em razão da necessidade de desembolso próprio para a realização do exame, verifica-se que tal circunstância não ocasionou agravamento do quadro clínico do recorrido, tampouco implicou risco à sua incolumidade física.

Ademais, imperioso registrar que sequer houve negativa de reembolso na esfera administrativa, porquanto a parte recorrida não logrou demonstrar o prévio requerimento junto à operadora, o que afasta a caracterização de conduta recalcitrante ou abusiva por parte da recorrente.

Não se verifica, portanto, exposição vexatória ou humilhação ao beneficiário, mas sim deficiência na rede credenciada que, embora gere o dever de reembolso integral dos valores despendidos, não configura situação excepcional apta a ensejar danos morais.

Nesse sentido:

“DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. REEMBOLSO INTEGRAL. DANOS MORAIS AFASTADOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (...) É abusiva a negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar pelo método ABA para paciente com Transtorno do Espectro Autista, conforme Resolução Normativa ANS no 539/2022 e Lei no 14.454/2022. O reembolso deve ser integral quando a utilização de serviços fora da rede credenciada decorre da inexistência de profissionais habilitados na rede da operadora.
A negativa de cobertura de tratamento, sem comprovação de agravamento no quadro clínico do paciente ou risco à sua incolumidade física, não configura dano moral indenizável.
(N.U 1006674-22.2022.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 17/12/2025, Publicado no DJE 20/12/2025)”

Assim, deve ser afastada a condenação ao pagamento de danos morais, por não se configurar situação excepcional.

Por essas razões, conheço do recurso e
DOU PARCIAL PROVIMENTO
para manter a condenação ao reembolso integral de R$ 1.000,00 (um mil reais), mas
AFASTAR
a condenação por danos morais.

Sem condenação em custas e honorários, nos termos da Lei no 9.099/95.

É como voto.

GLEIDSON DE OLIVEIRA GRISOSTE BARBOSA

Juiz de Direito

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Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/02/2026