Tribunal: TJMT
Processo: 1000867-30.2024.8.11.0041
Órgão julgador: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-05-26
Data de publicação: 2026-05-29

Ementa:
APELANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
APELADA: NEUZA MARIA LEITE DE CAMPOS
EMENTA: DIREITO CIVIL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. JUÍZO DE RETRATAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL. DEVOLUÇÃO DO FEITO PELA VICE-PRESIDÊNCIA, NOS TERMOS DO ART. 1.030, II, DO CPC. JULGAMENTO DO TEMA REPETITIVO No 1.365/STJ. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA ASSISTENCIAL. PROCEDIMENTO MÉDICO PRESCRITO EM CARÁTER DE URGÊNCIA. INFARTO CARDÍACO AGUDO. RECUSA SEM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IDÔNEA. AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO À ORIENTAÇÃO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. HIPÓTESE EXCEPCIONAL RESSALVADA PELO PRECEDENTE QUALIFICADO. DISTINÇÃO ENTRE MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL E NEGATIVA EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. DANO MORAL CONFIGURADO. JUÍZO DE RETRATAÇÃO NEGATIVO. MANUTENÇÃO DO ACÓRDÃO QUE NEGOU PROVIMENTO AO APELO.
I. CASO EM EXAME
Juízo de retratação instaurado por determinação da Vice-Presidência deste Tribunal de Justiça, nos termos do art. 1.030, II, do Código de Processo Civil, para reexame de acórdão proferido em apelação cível, à luz do julgamento do Tema Repetitivo no 1.365 do Superior Tribunal de Justiça.
Na origem, a parte autora, beneficiária de plano de saúde, após diagnóstico de infarto cardíaco agudo e indicação médica de procedimento em caráter de urgência, teve a cobertura assistencial negada pela operadora, sob o fundamento de que o contrato não seria regulamentado pela Lei no 9.656/1998.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
A questão em discussão consiste em verificar se o acórdão anteriormente proferido, que reconheceu a configuração de dano moral em razão da negativa de cobertura assistencial, encontra-se em desconformidade com a tese firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema Repetitivo no 1.365, a justificar o exercício do juízo de retratação.
III. RAZÕES DE DECIDIR
O Tema Repetitivo no 1.365/STJ afasta a configuração automática do dano moral in re ipsa nas hipóteses de negativa de cobertura por operadora de plano de saúde, exigindo a demonstração de consequências fáticas que ultrapassem o mero inadimplemento contratual.
O próprio precedente qualificado, contudo, ressalva as hipóteses em que a negativa ocorre em situação de urgência ou emergência, quando há agravamento do estado de saúde, abalo psicológico comprovado ou outros prejuízos concretos à saúde já debilitada do paciente.
No caso concreto, a negativa de cobertura não se limitou a simples controvérsia contratual, pois ocorreu diante de quadro clínico de extrema gravidade, com diagnóstico de infarto cardíaco agudo, prescrição médica urgente e risco concreto e iminente à vida da beneficiária.
A recusa da operadora, desacompanhada de justificativa técnica idônea e fundada exclusivamente em argumento contratual, impôs à paciente situação de angústia, sofrimento e insegurança em momento de manifesta vulnerabilidade, extrapolando os limites do mero dissabor.
A hipótese dos autos enquadra-se nas exceções expressamente ressalvadas pelo Tema 1.365/STJ, razão pela qual inexiste violação à orientação firmada pelo Superior Tribunal de Justiça.
Mantém-se, portanto, o acórdão anteriormente proferido, por estar em consonância com o precedente repetitivo, sendo descabido o exercício do juízo de retratação.
IV. DISPOSITIVO
Juízo de retratação não exercido. Acórdão mantido.
Tese de julgamento:
O Tema Repetitivo no 1.365/STJ não afasta a possibilidade de reconhecimento de dano moral em toda negativa de cobertura por plano de saúde, mas apenas impede sua configuração automática nas hipóteses de mero inadimplemento contratual.
A negativa injustificada de cobertura de procedimento médico urgente, em contexto de risco iminente à vida da beneficiária, configura hipótese excepcional expressamente ressalvada pelo precedente qualificado.
Inexistindo violação à orientação do Superior Tribunal de Justiça, impõe-se o juízo de retratação negativo, com manutenção do acórdão anteriormente proferido.
Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 1.030, II; Lei no 9.656/1998.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema Repetitivo no 1.365; STJ, REsp no 2.197.574/SP.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000867-30.2024.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Eletiva]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES]

Parte(s):

[NEUZA MARIA LEITE DE CAMPOS - CPF: 998.878.001-04 (APELADO), ELIANA CRISTINA DOS SANTOS - CPF: 009.603.181-60 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY registrado(a) civilmente como JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA:
NEUZA MARIA LEITE DE CAMPOS

EMENTA:

DIREITO CIVIL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. JUÍZO DE RETRATAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL. DEVOLUÇÃO DO FEITO PELA VICE-PRESIDÊNCIA, NOS TERMOS DO ART. 1.030, II, DO CPC. JULGAMENTO DO TEMA REPETITIVO No 1.365/STJ. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA ASSISTENCIAL. PROCEDIMENTO MÉDICO PRESCRITO EM CARÁTER DE URGÊNCIA. INFARTO CARDÍACO AGUDO. RECUSA SEM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IDÔNEA. AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO À ORIENTAÇÃO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. HIPÓTESE EXCEPCIONAL RESSALVADA PELO PRECEDENTE QUALIFICADO. DISTINÇÃO ENTRE MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL E NEGATIVA EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. DANO MORAL CONFIGURADO. JUÍZO DE RETRATAÇÃO NEGATIVO. MANUTENÇÃO DO ACÓRDÃO QUE NEGOU PROVIMENTO AO APELO.

I. CASO EM EXAME

Juízo de retratação instaurado por determinação da Vice-Presidência deste Tribunal de Justiça, nos termos do art. 1.030, II, do Código de Processo Civil, para reexame de acórdão proferido em apelação cível, à luz do julgamento do Tema Repetitivo no 1.365 do Superior Tribunal de Justiça.

Na origem, a parte autora, beneficiária de plano de saúde, após diagnóstico de infarto cardíaco agudo e indicação médica de
procedimento em caráter de urgência, teve a cobertura assistencial negada pela operadora, sob o fundamento de que o contrato não seria regulamentado pela Lei no 9.656/1998.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em verificar se o acórdão anteriormente proferido, que reconheceu a configuração de dano moral em razão da negativa de cobertura assistencial, encontra-se em desconformidade com a tese firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema Repetitivo no 1.365, a justificar o exercício do juízo de retratação.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O Tema Repetitivo no 1.365/STJ afasta a configuração automática do dano moral in
re

ipsa
nas hipóteses de negativa de cobertura por operadora de plano de saúde, exigindo a demonstração de consequências fáticas que ultrapassem o mero inadimplemento contratual.

O próprio precedente qualificado, contudo, ressalva as hipóteses em que a negativa ocorre em situação de urgência ou emergência, quando há agravamento do estado de saúde, abalo psicológico comprovado ou outros prejuízos concretos à saúde já debilitada do paciente.

No caso concreto, a negativa de cobertura não se limitou a simples controvérsia contratual, pois ocorreu diante de quadro clínico de extrema gravidade, com diagnóstico de infarto cardíaco agudo, prescrição médica urgente e risco concreto e iminente à vida da beneficiária.

A recusa da operadora, desacompanhada de justificativa técnica idônea e fundada exclusivamente em argumento contratual, impôs à paciente situação de angústia, sofrimento e insegurança em momento
de manifesta vulnerabilidade, extrapolando os limites do mero dissabor.

A hipótese dos autos enquadra-se nas exceções expressamente ressalvadas pelo Tema 1.365/STJ, razão pela qual inexiste violação à orientação firmada pelo Superior Tribunal de Justiça.

Mantém-se, portanto, o acórdão anteriormente proferido, por estar em consonância com o precedente repetitivo, sendo descabido o exercício do juízo de retratação.

IV. DISPOSITIVO

Juízo de retratação não exercido. Acórdão mantido.

Tese de julgamento:

O Tema Repetitivo no 1.365/STJ não afasta a possibilidade de reconhecimento de dano moral em toda negativa de cobertura por plano de saúde, mas apenas impede sua configuração automática nas hipóteses de mero inadimplemento contratual.

A negativa injustificada de cobertura de procedimento médico urgente, em contexto de risco iminente à vida da beneficiária, configura hipótese excepcional expressamente ressalvada pelo precedente qualificado.

Inexistindo violação à orientação do Superior Tribunal de Justiça, impõe-se o juízo de retratação negativo, com manutenção do acórdão anteriormente proferido.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 1.030, II; Lei no 9.656/1998.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Tema Repetitivo no 1.365; STJ, REsp no 2.197.574/SP.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA
.

Egrégia Câmara:

Trata-se de
Juízo de Retratação

propiciado pela Vice-Presidência deste Tribunal de Justiça, para reapreciação da matéria já julgada por esta Primeira Câmara de Direito Privado, em consonância com o artigo 1.030, inciso II do Código de Processo Civil.

Em 0
8
/0
5
/2
6
, a atual Vice-Presidente deste Tribunal de Justiça, Desa.
Nilza Maria
Pôssas
de Carvalho
, deliberou pela devolução do feito a esta Câmara de Direito Privado para exercer o juízo de retratação, ante o julgamento definitivo do
REsp n.
2197574/SP
-
Tema
s
1365
,
firmado pelo Superior Tribunal de Justiça em sede derecurso repetitivo
(id.
365802859
).

Diante disso, os autos vieram-me conclusos, na forma estabelecida pelo artigo 1.030, inciso II do Código de Processo Civil.

É o relatório.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador

V O T O R E L A T O R

APELANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA:
NEUZA MARIA LEITE DE CAMPOS

VOTO

Egrégia Câmara:

Consoante relato anterior,
estes autos foram devolvidos a esta Câmara para eventual
juízo de retratação, nos moldes do artigo 1.030, II, do CPC, visto que o acórdão proferido no Recurso de Apelação Cível no
1000867-30.2024.8.11.0041
diverge dos entendimentos firmados pelo Superior Tribunal de Justiça, em sede da sistemática de recurso repetitivo, sob os Temas no
1365
do STJ.

Pois bem.

O caso é de manutenção do julgamento.

Na origem, extrai-se dos autos que a parte autora, após indicação médica de internação em regime de urgência, requereu à operadora do plano de saúde a autorização para a realização do procedimento cirúrgico prescrito, contudo, teve a cobertura negada pela requerida, sem apresentação de justificativa técnica idônea.

Consta, ainda, que a atendente da central de atendimento da operadora informou que a negativa se deu em razão de o contrato não ser regulamentado pela Lei no 9.656/1998, motivo pelo qual o procedimento não teria sido autorizado, ainda que se tratasse de situação de urgência e emergência.

Ao final, a autora sustentou a abusividade da recusa, sob o fundamento de que, em hipóteses de urgência médica, especialmente quando
evidenciado risco à saúde e à vida da beneficiária, as limitações contratuais não podem prevalecer sobre a necessidade de preservação da integridade física da paciente e sobre a própria finalidade assistencial do contrato de plano de saúde.

Inicialmente, cumpre registrar que o
Tema Repetitivo no 1.365 do Superior Tribunal de Justiça
foi submetido à sistemática dos recursos repetitivos com a finalidade de uniformizar a compreensão acerca da configuração, ou não, de dano moral nas hipóteses de negativa de cobertura assistencial por operadoras de
plano
de saúde.

A tese firmada pelo STJ no referido tema estabelece, em síntese, que:

"A recusa indevida ou o injustificado retardamento na autorização de procedimento médico pelo plano de saúde, por si só, não configura dano moral in
re

ipsa
, sendo necessária a demonstração de consequências fáticas que ultrapassem o mero inadimplemento contratual, salvo quando a negativa ocorrer em situação de urgência ou emergência, ou quando causar agravamento do estado de saúde, abalo psicológico comprovado ou outros prejuízos concretos à saúde já debilitada do paciente."

- [grifos nossos]

Importa, portanto, verificar se o caso concreto se enquadra nas
exceções
previstas na própria tese do Tema 1.365 — situações em que o dano moral
é
reconhecido, mesmo sob a nova orientação do STJ.

A análise dos autos revela que o presente caso
não se amolda à hipótese genérica
de mero inadimplemento contratual, mas sim às
situações excepcionais
que o próprio Tema 1.365 ressalva como ensejadoras de dano moral indenizável.

Confira-se o quadro fático incontroverso:

(i)
A recorrida foi diagnosticada com
infarto cardíaco agudo
, condição de gravidade extrema e risco iminente de morte;

(
ii
)
O procedimento de cateterismo cardíaco e cineangiocoronariografia foi prescrito pelo médico assistente em
caráter de urgência
, como medida indispensável à preservação da vida da paciente;

(
iii
)
A recorrente
negou a cobertura
sem apresentar justificativa técnica ou médica plausível, fundamentando-se exclusivamente na alegação de que o contrato não estava regulamentado pela Lei no 9.656/98;

(
iv
)
Diante do agravamento do quadro clínico e do
risco de morte
, a recorrida foi compelida a buscar tutela jurisdicional em sede de plantão judiciário, obtendo liminar para realização do procedimento;

(v)
Conforme noticiado nas contrarrazões ao Recurso Especial, a recorrida
veio a óbito
, fato que evidencia a gravidade extrema da situação vivenciada.

Esses elementos fáticos demonstram, de forma inequívoca, que a negativa de cobertura ocorreu em
situação de urgência e emergência
, com
risco concreto e imediato à vida
da beneficiária, causando-lhe angústia, sofrimento e abalo psicológico intensos — circunstâncias que, mesmo sob a ótica do Tema 1.365,
autorizam o reconhecimento do dano moral
.

Com efeito, a própria tese firmada no Tema 1.365 ressalva expressamente as hipóteses em que:

a negativa ocorre em
situação de urgência ou emergência
;

há
agravamento do estado de saúde
do paciente;

há
abalo psicológico
decorrente da negativa em momento de extrema vulnerabilidade.

Todas essas circunstâncias estão presentes no caso concreto, conforme os fatos incontroversos registrados nos autos.

Nesse sentido, o Tema 1.365 do STJ foi concebido para afastar a automática configuração do dano moral
in
re

ipsa
em casos de mero inadimplemento contratual — situações em que a negativa de cobertura, embora indevida, não ultrapassa o campo do dissabor ordinário e não causa
consequências fáticas graves ao beneficiário.

Não é essa, contudo, a situação dos autos.

Isso porque o presente caso revela circunstâncias fáticas de especial gravidade, que afastam por completo a caracterização da controvérsia como mero inadimplemento contratual.

Com efeito, a beneficiária foi acometida por infarto cardíaco, patologia de extrema gravidade, sabidamente associada a risco concreto e imediato à vida. Diante desse quadro, o médico assistente indicou a realização de procedimento cirúrgico em caráter emergencial, providência indispensável à tentativa de preservação da saúde e da própria sobrevivência da paciente.

Não obstante a urgência médica documentada nos autos, a operadora recusou a cobertura do tratamento, sem apresentar justificativa técnica idônea apta a infirmar a prescrição médica, amparando-se exclusivamente em argumento de natureza contratual, cuja abusividade já se encontra afastada pela jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça em hipóteses dessa natureza.

A gravidade do quadro clínico, ademais, restou ainda mais evidenciada pelo óbito superveniente da beneficiária, circunstância que, embora posterior à negativa, corrobora a seriedade da condição médica enfrentada e demonstra que não se tratava de simples divergência administrativa acerca de cobertura contratual.

Nesse contexto, a recusa da operadora não representou apenas descumprimento de obrigação contratual. Ao revés, impôs à beneficiária, já em estado crítico de saúde, sofrimento, angústia e insegurança quanto à própria sobrevivência, atingindo diretamente sua dignidade, integridade psíquica e expectativa legítima de assistência médico-hospitalar em momento de extrema vulnerabilidade.

Daí porque se mostra imprescindível a distinção entre a negativa ordinária de cobertura, fundada em controvérsia contratual sem repercussão
concreta relevante, e a negativa abusiva ocorrida em situação de urgência e emergência, com risco iminente à vida. Esta última hipótese, como no caso dos autos, foi expressamente ressalvada pelo Tema 1.365/STJ como apta à configuração do dano moral.

Desta feita, a partir do cotejo entre o acórdão recorrido e a tese firmada no Tema 1.365 do Superior Tribunal de Justiça, verifica-se que não há incompatibilidade entre o entendimento adotado por esta Câmara e o precedente qualificado.

Com efeito, o Tema 1.365/STJ não estabelece a inexistência automática de dano moral em toda e qualquer hipótese de negativa de cobertura por operadora de plano de saúde. Ao revés, a orientação firmada delimita que, nas situações caracterizadas como mero inadimplemento contratual, a configuração do dano extrapatrimonial depende da demonstração de consequências fáticas concretas, aptas a evidenciar efetiva violação a direitos da personalidade.

No caso em exame, contudo, a controvérsia não se restringe a simples descumprimento contratual. A negativa de cobertura ocorreu em contexto de urgência e emergência, diante de quadro clínico grave e com risco iminente de morte, circunstância que extrapola a esfera do inadimplemento ordinário e se insere nas hipóteses excepcionais expressamente ressalvadas pelo próprio precedente repetitivo.

Nesse cenário, o sofrimento, a angústia e a aflição experimentados pela parte beneficiária não decorreram apenas da recusa administrativa em si, mas da privação de assistência médico-hospitalar em momento de manifesta vulnerabilidade, quando a cobertura contratada era indispensável à preservação da saúde e da vida.

Assim, ao reconhecer a ocorrência de dano moral, o acórdão recorrido não divergiu da tese firmada no Tema 1.365/STJ. Pelo contrário, aplicou-a de forma adequada às particularidades do caso concreto, distinguindo a hipótese
de mero inadimplemento contratual da negativa abusiva de cobertura em situação emergencial.

Por conseguinte, eventual juízo de retratação implicaria indevida ampliação do alcance do precedente repetitivo, para abarcar situação fática que ele próprio excepciona, razão pela qual deve ser mantido o entendimento anteriormente adotado.

Destarte
, o
decisum
se encontra em conformidade com a orientação do STJ
, de forma que
não há fundamento para retratação
.

CONCLUSÃO

Ante o exposto, em sede de juízo de retratação, e constatada a inaplicabilidade do Tema Repetitivo no 1.365 do Superior Tribunal de Justiça às peculiaridades do caso concreto, notadamente por se tratar de negativa de cobertura em situação de urgência e emergência, com risco iminente de morte da beneficiária, concluo que o acórdão anteriormente proferido por esta 5a Câmara de Direito Privado permanece em consonância com a orientação firmada pelo Superior Tribunal de Justiça.

Isso porque a hipótese dos autos não se limita a mero inadimplemento contratual, mas envolve recusa de assistência médico-hospitalar em contexto de extrema gravidade, circunstância expressamente ressalvada pelo próprio precedente repetitivo como apta, em tese, à configuração do dano moral, desde que demonstradas consequências fáticas concretas, como ocorreu na espécie.

Dessa forma, inexistindo divergência entre o acórdão recorrido e a tese firmada no Tema 1.365/STJ, não há razão para o exercício de retratação.

Por essas razões, mantenho integralmente o acórdão proferido por esta 5a Câmara de Direito Privado, sem retratação.

É como voto.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/05/2026