Tribunal: TJMT
Processo: 1000334-73.2025.8.11.0029
Órgão julgador: TATIANE COLOMBO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-02-11
Data de publicação: 2026-02-20

Ementa:
DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. INSUFICIÊNCIA DE REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE REDE CREDENCIADA PELA OPERADORA. INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
1. Apelação cível interposta por Bradesco Saúde S/A contra sentença que julgou parcialmente procedente a ação de obrigação de fazer, proposta por L. A. F. K., representado por sua genitora, condenando a operadora ao reembolso de R$ 42.934,34 referentes a despesas médicas para tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA), com correção monetária e juros, além de rateio das custas e honorários.
II. Questão em discussão
2. As questões controvertidas envolvem:
(i) a possibilidade de reembolso integral por despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, diante da ausência de prestadores habilitados;
(ii) a validade das cláusulas contratuais que limitam o reembolso, frente à norma consumerista;
(iii) a correção monetária e os juros aplicáveis à condenação.
III. Razões de decidir
3. Os contratos de plano de saúde se submetem ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ, impondo-se a interpretação das cláusulas contratuais de forma mais favorável ao beneficiário.
4. Havendo comprovação de que o tratamento indicado à criança com TEA não era ofertado por profissional ou clínica credenciada na localidade do domicílio, justifica-se o reembolso integral das despesas assumidas diretamente pela família.
5. A operadora de saúde, embora instada, não demonstrou a existência de prestador credenciado apto a realizar o tratamento necessário, ônus probatório que lhe incumbia.
6. A alegação genérica de limitação contratual de reembolso não se sustenta diante da falha na prestação de serviço e da ausência de comprovação de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor.
7. Correta a fixação da correção monetária pelo INPC a partir do desembolso de cada valor e dos juros de mora a partir da citação, conforme precedentes do STJ.
IV. Dispositivo e tese
8. Recurso conhecido e desprovido.
Tese de julgamento:
“1. O plano de saúde deve reembolsar integralmente as despesas médicas realizadas fora da rede credenciada quando não comprova a existência de prestadores habilitados para atendimento especializado no município de residência do beneficiário.
2. Aplicam-se aos contratos de plano de saúde as normas do Código de Defesa do Consumidor, devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas em favor do consumidor.”

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000334-73.2025.8.11.0029
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Fornecimento de insumos]
Relator:
Des(a).
TATIANE COLOMBO

Turma Julgadora:

[DES(A). TATIANE COLOMBO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), L. A. F. K. - CPF: 101.350.071-78 (APELADO), MAIRA BOTELHO DE CARVALHO - CPF: 978.372.611-00 (ADVOGADO), FABIANA GONCALVES DIAS ROCHA - CPF: 919.309.521-04 (ADVOGADO), DANIELLY TAVARES FLORES KONZEN - CPF: 035.547.261-92 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. INSUFICIÊNCIA DE REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE REDE CREDENCIADA PELA OPERADORA. INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. SENTENÇA MANTIDA.
RECURSO DESPROVIDO
.

I. Caso em exame

1. Apelação cível interposta por Bradesco Saúde S/A contra sentença que julgou parcialmente procedente a ação de obrigação de fazer, proposta por L. A. F. K., representado por sua genitora, condenando a operadora ao reembolso de R$ 42.934,34 referentes a despesas médicas para tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA), com correção monetária e juros, além de rateio das custas e honorários.

II. Questão em discussão

2. As questões controvertidas envolvem:

(i) a possibilidade de reembolso integral por despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, diante da ausência de prestadores habilitados;

(ii) a validade das cláusulas contratuais que limitam o reembolso, frente à norma consumerista;

(iii) a correção monetária e os juros aplicáveis à condenação.

III. Razões de decidir

3. Os contratos de plano de saúde se submetem ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ, impondo-se a interpretação das cláusulas contratuais de forma mais favorável ao beneficiário.

4. Havendo comprovação de que o tratamento indicado à criança com TEA não era ofertado por profissional ou clínica credenciada na localidade do domicílio, justifica-se o reembolso integral das despesas assumidas diretamente pela família.

5. A operadora de saúde, embora instada, não demonstrou a existência de prestador credenciado apto a realizar o tratamento necessário, ônus probatório que lhe incumbia.

6. A alegação genérica de limitação contratual de reembolso não se sustenta diante da falha na prestação de serviço e da ausência de comprovação de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor.

7. Correta a fixação da correção monetária pelo INPC a partir do desembolso de cada valor e dos juros de mora a partir da citação, conforme precedentes do STJ.

IV. Dispositivo e tese

8. Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento
:

“1. O plano de saúde deve reembolsar integralmente as despesas médicas realizadas fora da rede credenciada quando não comprova a existência de prestadores habilitados para atendimento especializado no município de residência do beneficiário.

2. Aplicam-se aos contratos de plano de saúde as normas do Código de Defesa do Consumidor, devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas em favor do consumidor.”

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação interposto por

Bradesco Saúde S/A em face da sentença proferida pelo juízo da 2a Vara da Comarca de Canarana nos autos da Ação de obrigação de fazer ajuizada por
L. A. F. K.
representado por sua genitora
Danielly Tavares Flores Konzen
em face da
Bradesco Saúde S/A.

A sentença recorrida (ID. 337868385) julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, confirmando a tutela de urgência anteriormente concedida, condenou a requerida ao reembolso complementar no valor de R$ 42.934,34 (quarenta e dois mil, novecentos e trinta e quatro reais e trinta e quatro centavos), bem como ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação, a serem pagos de forma reciproca na proporção de 70% (setenta por cento) pela requerida e 30% (trinta por cento) pela parte autora, observada a suspensão da exigibilidade em relação à parte autora, por ser beneficiária da justiça gratuita.

Em suas razões recursais de ID. 337868398, a apelante defende a ausência de ato ilícito, asseverando que a conduta adotada foi regular e dentro dos limites das obrigações contratuais.

Argumenta que o reembolso de atendimentos realizados por prestadores particulares deve ocorrer nos limites das obrigações contratuais, mesmo em casos de indisponibilidade de rede credenciada ou urgência/emergência, não havendo respaldo para condenação ao reembolso integral.

Aduz que o plano não possui cobertura para atendimentos realizados em ambiente escolar ou domiciliar, bem como por profissionais não habilitados na área da saúde.

Sustenta que não possui obrigatoriedade de custeio em clínica particular, exceto caso haja indisponibilidade de prestador integrante no município ou nos municípios limítrofes.

Assevera que eventual reembolso deve ser realizado dentro dos limites fixados pela tabela praticada pelo plano de saúde.

Defende que as condenações indenizatórias civis devem observar o IPCA e a Taxa Legal como índices oficiais para os consectários da mora, em conformidade com a orientação firmada pelo STJ.

Por fim, requer o provimento do recurso para reformar a sentença a fim de que seja julgada improcedente.

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso no ID. 337868404.

A Douta Procuradoria Geral de Justiça se manifestou nos autos pelo desprovimento do recurso, conforme ID. 339307398.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

Na origem trata-se de Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por
L. A. F. K.
representado por sua genitora
Danielly Tavares Flores Konzen,
buscando a condenação da requerida ao reembolso integral das despesas médicas com tratamento multidisciplinar para Transtorno do Espectro Autista (TEA), bem como indenização por danos morais.

Ao proferir a sentença recorrida, o magistrado
a quo
julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais nos seguintes termos:

“DISPOSITIVO

Ante o exposto,
JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES
os pedidos formulados na inicial, com resolução do mérito, nos termos do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para:

a)
CONFIRMAR
a tutela de urgência anteriormente deferida;

b)
CONDENAR
a requerida ao reembolso complementar no valor de R
$ 42.934,34 (quarenta e dois mil, novecentos e trinta e quatro reais e trinta e quatro centavos)
, correspondente à diferença entre o valor total das despesas comprovadamente realizadas (R$ 46.292,17) e o valor já reembolsado pela requerida (R$ 3.357,83), acrescido de correção monetária pelo INPC a partir do desembolso de cada valor e juros de mora de 1% ao mês a partir da citação;

c)
JULGAR IMPROCEDENTE
o pedido de indenização por danos morais.

Considerando a sucumbência recíproca, condeno as partes ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2o, do Código de Processo Civil, devendo ser suportados na proporção de 70% (setenta por cento) pela requerida e 30% (trinta por cento) pela parte autora, observada a suspensão da exigibilidade em relação à parte autora, por ser beneficiária da justiça gratuita, nos termos do art. 98, §3o, do CPC.”

Pois bem, ao interpor o presente recurso, a
Bradesco Saúde S/A
busca a reforma da sentença para que seja julgada inteiramente improcedentes os pleitos autorais, para que sejam observados os limites contratuais de reembolso de atendimentos realizados por prestadores particulares.

conforme estabelecido pela Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor. Vejamos:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”

Portanto, aplica-se, no caso, o artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

No tocante ao reembolso das despesas em clínicas não credenciadas, a jurisprudência permite que haja ressarcimento integral de valos quando comprovada a insuficiência ou inaptidão da rede credenciada.

No caso
sub judice
, a requerida, ora apelante, não demonstrou de fato essencial à sua excludente de responsabilidade, qual seja, a existência de unidade clínica devidamente credenciada e apta a realizar o procedimento médico prescrito ao infante.

Ressalta-se que referida omissão compromete a plausibilidade da argumentação apresentada, uma vez que, mesmo na interposição do recurso de apelação, a parte não comprovou qualquer fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito afirmado na inicial. Nesse contexto, a tese recursal não se sustenta, uma vez que inexiste, nos autos, indício mínimo que a corrobore.

Assim, não há que se falar em reforma da sentença nesse ponto.

A proposito, sobre o assunto trago julgado em caso análogo:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIO MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DE PROCESSAMENTO SENSORIAL E TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, ESTANDO ATUALMENTE, EM INVESTIGAÇÃO PARA O TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE – INDICAÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MÉDICO COM NEUROLOGISTA INFANTIL – AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS NA CIDADE ONDE O AUTOR RESIDE – REEMBOLSO INTEGRAL – POSSIBILIDADE - ASTREINTES FIXADAS POR DESCUMPRIMENTO DE DETERMINAÇÃO JUDICIAL – VALOR EXCESSIVO - REDUÇÃO - LIMITAÇÃO DO VALOR FIXADO - DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Se ausente médico especialista na rede credenciada apta a realizar o acompanhamento indicado ao autor no Município onde reside, fica a operadora de plano de saúde obrigada a custeá-lo em rede privada, sendo inadmissível o deslocamento para localidade distante e que oneraria o beneficiário.

Dá-se parcial provimento ao recurso para reduzir a multa ficada em R$ 1.000,00 e limitá-la em R$ 20.000,00, a incidir a partir de 72 (setenta e duas) horas da data da intimação deste julgamento.-“ (N.U 1002802-34.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/05/2024, Publicado no DJE 13/05/2024)

(destaquei).

Diante do exposto,
conheço
em parte do recurso e na parte conhecida
NEGO PROVIMENTO
, mantendo inalterada a sentença recorrida.

Majoro os honorários sucumbenciais para 17% (dezessete por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do artigo 85, §11, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/02/2026