Tribunal: TJMT
Processo: 1009524-92.2023.8.11.0041
Órgão julgador: RICARDO GOMES DE ALMEIDA
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-03-03
Data de publicação: 2026-03-11

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA ONCOLÓGICA COM RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA. PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. INSUFICIÊNCIA DA REDE CREDENCIADA À ÉPOCA DA SOLICITAÇÃO. REEMBOLSO DEVIDO NOS LIMITES DA TABELA DO PLANO. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com reparação por danos morais, na qual se discutia o custeio de cirurgia oncológica com reconstrução mamária realizada por médico não credenciado, bem como a ocorrência de dano moral decorrente de suposta falha na prestação do serviço pelo plano de saúde.
II. Questão em discussão
2. Há duas questões em discussão: (i) saber se é devido o reembolso das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, diante da alegada inexistência de profissional habilitado disponível à época da solicitação; e (ii) saber se a conduta da operadora do plano de saúde configura dano moral indenizável.
III. Razões de decidir
3. Os contratos de plano de saúde submetem-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, impondo-se a interpretação das cláusulas contratuais de forma mais favorável ao beneficiário.
4. A operadora não comprovou a efetiva disponibilidade, no período crítico da solicitação, de profissional credenciado apto a realizar procedimento cirúrgico complexo de reconstrução mamária, limitando-se a comunicações genéricas, o que caracteriza insuficiência da rede assistencial.
5. Em situações excepcionais de urgência associadas à inexistência ou inoperância da rede credenciada, é legítimo o reembolso das despesas realizadas fora da rede, observado o limite dos valores previstos na tabela do plano, nos termos da Lei no 9.656/1998 e da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça.
6. A insuficiência da rede credenciada, por si só, não configura dano moral, ausente demonstração de negativa deliberada de cobertura, agravamento do estado de saúde, interrupção do tratamento ou violação concreta aos direitos da personalidade da beneficiária.
IV. Dispositivo e tese
Recurso parcialmente provido.
Tese de julgamento:
“1. É devido o reembolso das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada quando demonstrada a insuficiência de profissionais habilitados à época da solicitação, limitado aos valores previstos na tabela do plano de saúde.
2. A controvérsia contratual acerca do custeio do procedimento, desacompanhada de conduta ilícita qualificada ou de efetivo abalo aos direitos da personalidade, não configura dano moral indenizável. ”

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1009524-92.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Serviços Profissionais, Serviços Hospitalares]
Relator:
Des(a).
RICARDO GOMES DE ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). RICARDO GOMES DE ALMEIDA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES]

Parte(s):

[MARCIA JULIANA RODRIGUES CAMPOS - CPF: 014.747.621-66 (APELANTE), FABRICIO MONTEIRO OLIVEIRA - CPF: 998.341.111-34 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), VINICIUS KENJI TANAKA - CPF: 398.159.268-96 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RICARDO GOMES DE ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DEU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA ONCOLÓGICA COM RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA. PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. INSUFICIÊNCIA DA REDE CREDENCIADA À ÉPOCA DA SOLICITAÇÃO. REEMBOLSO DEVIDO NOS LIMITES DA TABELA DO PLANO. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS
. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

1.
Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com reparação por danos morais, na qual se discutia o custeio de cirurgia oncológica com reconstrução mamária realizada por médico não credenciado, bem como a ocorrência de dano moral decorrente de suposta falha na prestação
do serviço pelo plano de saúde.

II. Questão em discussão

2.
Há duas questões em discussão: (i) saber se é devido o reembolso das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, diante da alegada inexistência de
profissional habilitado disponível à época da solicitação; e (
ii
) saber se a conduta da operadora do plano de saúde co
nfigura dano moral indenizável.

III. Razões de decidir

3.
Os contratos de plano de saúde submetem-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, impondo-se a interpretação das cláusulas contratuais de forma mai
s favorável ao beneficiário.

4.
A operadora não comprovou a efetiva disponibilidade, no período crítico da solicitação, de profissional credenciado apto a realizar procedimento cirúrgico complexo de reconstrução mamária, limitando-se a comunicações genéricas, o que caracteriza insu
ficiência da rede assistencial.

5.
Em situações excepcionais de urgência associadas à inexistência ou inoperância da rede credenciada, é legítimo o reembolso das despesas realizadas fora da rede, observado o limite dos valores previstos na tabela do plano, nos termos da Lei no 9.656/1998 e da jurisprudência d
o Superior Tribunal de Justiça.

6.
A insuficiência da rede credenciada, por si só, não configura dano moral, ausente demonstração de negativa deliberada de cobertura, agravamento do estado de saúde, interrupção do tratamento ou violação concreta aos direitos da
personalidade da beneficiária.

IV. Dispositivo e tese

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:

“1. É devido o reembolso das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada quando demonstrada a insuficiência de profissionais habilitados à época da solicitação, limitado aos valores previstos na tabela do plano de saúde.

2. A controvérsia contratual acerca do custeio do procedimento, desacompanhada de conduta ilícita qualificada ou de efetivo abalo aos direitos da personalidade, não configura dano moral
indenizável
. ”

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação interposto por
MARCIA JULIANA RODRIGUES CAMPOS
contra a r. sentença proferida pelo Juízo da 6a Vara Cível da Comarca de Cuiabá
aos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/
c
Reparação de Danos Morais n. 1009524-92.2023.8.11.0041
, ajuizada em face de
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

A sentença (ID.
325595866
)
revogou a liminar anteriormente concedida e julgou improcedentes os pedidos da exordial, condenando a parte requerente ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios,
fixados em 85, §2o, do CPC/2015, cuja exigibilidade restou suspensa em razão da gratuidade de justiça anteriormente concedida.

Em razões recursais (ID.
325595875
), a apelante
sustenta a nulidade da sentença por vício de fundamentação.

No mérito, reitera que a comunicação da
requerida
foi falha e que a oferta de "rede credenciada" era genérica e ineficaz, pois a operadora não possuía,
à época, profissional habilitado para realizar o procedimento. Imp
ugna as provas unilaterais da requerida
e pugna pela reforma integral da sentença para confirmar a obrigação de custeio e condenar a
a
pelada ao pagamento de indenização por dano
s morais.

Contrarrazões pelo desprovimento (ID.
325595877
).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Consta dos autos que a autora, beneficiária de plano de saúde Unimed Cuiabá,
foi diagnosticada com
neoplastia de mama esquerda
que evoluiu em metástase para a mama direita,
e recebeu indicação médica para a realização urgente de uma cirurgia de
maste
ctomia
com reconstrução mamária (ID.
325594858
).

Em
31 de janeiro de 2023, a a
utora solicitou
à requerida a
autorização para realizar o procedimento com o Dr. Marcel Noronha, um médico especialista não credenciado.

A
a
utora alega que não recebeu resposta formal,
visualizando apenas o status "c
ancelado" no aplicativo do plano, o que interpretou como uma negativa
(ID.
325594859
)
.

Diante da urgência na realização do procedimento e da negativa de autorização, a autora ajuizou a presente ação, requerendo, liminarmente, a concessão de tutela provisória de urgência para que a cooperativa autorizasse a realização da cirurgia de
“
(...)

mastectomia
de mama direita, pesquisa de linfonodo sentinela auxiliar
reconstrução mamaria imediat
a unilateral direita, materiais
médicos e serviços hospitalare
s”
.

No mérito, pugnou que fosse julgada definitiva a tutela provisória, com a condenação da requerida ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) por danos morais.

O feito teve regular processamento. A liminar foi deferida (ID.
325594863
).

Em sede de contestação (ID.
325594894
), a
Unimed alegou que nunca negou a cobertura. Sustentou que o pedido estava em análise e que informou à
a
utora, por e-mail, que ela poderia usar a rede credenciada ou optar pelo médico particular, arcando com a diferença de honorários. Afirmou ainda que uma representante da
a
utora recusou a rede credenciada.

Posteriormente, o Juízo sentenciante julgou a ação improcedente, condenando a autora ao pagamento dos ônus sucumbenciais.

Inconformada, recorre a parte autora.

Presentes os pressupostos de admissibilidade,
conheço
do recurso.

Inicialmente, deixo de analisar a preliminar de ausência de fundamentação, vez que
sua matéria se confunde com a análise do mérito recursal.

Assim,
rejeito
a preliminar arguida.

No mérito, a
controvérsia recursal cinge-se a dois pontos: a obrigatoriedade de custeio integral de cirurgia oncológica realizada por médico não credenciado (Dr. Marcel Noronha), sob a alegação de inexistência de rede credenciada apta à
época, e
a configuração de danos morais decorrentes da suposta falha na prestação do serviço.

Como relatado,
a
sentença recorrida fundamentou a improcedência no fato de que a
cooperativa
teria ofertado a realização do procedimento
via rede credenciada, tendo a a
utora optado pelo médico particular por mera liberalidade
, vez que seria seu "médico de confiança"
.

Entretanto, entendo que a sentença merece reparo nesse ponto.

Destaca-se
conforme estabelecido pela Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de
Defesa do Consumidor:

“
Súmula 608/STJ
.
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”

Portanto, aplica-se, no caso, o artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

No tocante ao reembolso de procedimentos fora da rede credenciada,
é cediço que,
para que o beneficiário do plano de saúde faça jus ao reembolso, é imprescindível a comprovação de que a situação configurava urgência ou emergência, bem como a demonstração da impossibilidade de utilização da rede conveniada, seja por indisponibilidade do tratamento ou procedimento nos
hospitais credenciados, ausência de profissionais habilitados ou recusa de atendimento pela rede assistencial.

Na hipótese dos autos, embora a a
pelada sustente que "havia rede credenciada", a análise detida dos autos revela que
a cooperativa
não logrou êxito em comprovar
que,
no momento crítico da solicitação (janeiro/fevereiro de 2023)
, tinha à disposição
cirurgião plástico cooperado apto a realizar o procedimento complexo de reconstrução mamária pelos valores de tabela.

A cooperativa limitou-se a
enviar comunicação genérica
(ID. 325595854),
informando que a Autora deveria
"
(...)
fazer avaliação com os médicos da rede credenciada",
sem, contudo, indicar nominalmente qual profissional estaria apto e com agenda disponível para a urgência que o caso oncológico requeria.

A indicação concreta de médicos cooperados (Dr. Joaquim, Dr. Magno) só veio a ocorrer em
fevereiro/
2024, em demanda diversa
(ID. 325595875, p.
23)
, o que corrobora a tese de que, em 2023, a rede era insuficiente ou inoperante para tal especialidade.

Com efeito, a alegação é comprovada também pela gravação do atendimento presencial, que demonstra que, em conversa com a apelante e com uma terceira pessoa, Sra. Dafne, a preposta da Unimed confirma que não havia médico à disposição no momento do requerimento (ID.
325594895
):

14:48. Preposta:
“
(...) a
gente só pode inserir se tiver
esse termo [de dispensa de honorários], para gente poder assinar ou, se ela concordar,
fazer com um médico da rede, que aí depois,
assim que autorizar, o paciente entra em contato com a gente para a gente abrir uma demanda, que aí a Unimed vai localizar um médico que atenda ela pela Unimed
.
”
(
sic
).

15:14. Dafne:
“É que não tem. Não tem cirurgião que faça...”

15:16. Preposta:
(...) então,
mas como não tem, aí tem que fazer a busca de um que atenda pelo plano,
mas
pra
isso vocês precisam concordar que ela vai fazer com um pelo plano e,
depois que autorizar, a gente abre uma demanda de busca de rede
.
”

Desse modo, é incontroverso nos autos que a rede credenciada do plano de saúde não dispunha de profissionais disponíveis para atender à parte autora no período em que realizados os requerimentos, circunstância que, por si só, legitima o reembolso dos valores despendidos com o tratamento particular.

Contudo
, embora assista razão à parte autora quanto ao direito ao reembolso das despesas efetuadas, tal restituição deve observar os limites contratuais previamente estipulados, notadamente os valores estabelecidos na tabela de procedimentos adotada pela operadora do plano de saúde, não se tratando, portanto, de reembolso integral.

A propósito, o STJ decidiu em caso análogo:

“
PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO. RAZÕES QUE NÃO ENFRENTAM O FUNDAMENTO DA DECISÃO AGRAVADA. PLANO DE SAÚDE. HOSPITAL NÃO CREDENCIADO
. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. REEMBOLSO PARCIAL DE DESPESAS. LIMITES DA TABELA PRATICADA PELO PLANO.
REVALORAÇÃO JURÍDICA. INEXISTÊNCIA DOS ÓBICES PREVISTOS NAS SÚMULAS 5 E 7, DO
STJ.
(...)
2. Em que pese ser devido o atendimento em entidade não credenciada ou referenciada pela operadora de saúde, é lícita a cláusula que limita o reembolso à tabela da prestadora de assistência à saúde, nos termos do artigo 12, VI, da Lei 9.656/98.
Precedentes.
(...)

(STJ -
AgInt
no
AREsp
: 1338267 DF 2018/0192884-1, Relator: Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI,
Data de Julgamento: 21/05/2019, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação:
DJe
28/05/2019)
– destaquei.

Em mesmo norte:

“
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – DEFERIMENTO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA
- NEGATIVA DE CIRURGIA COM MÉDICO FORA DA REDE CREDENCIADA –
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ENDOMETRIOSE POR VIDEOLAPAROSCOPIA
– URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – RECUSA INJUSTIFICADA DA OPERADODORA DO PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO DEVIDO À URGÊNCIA – REEMBOLSO LIMITADO AOS PREÇOS DE SERVIÇOS DE TABELA DA OPERADORA
- RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Se a operadora do plano de saúde não demonstra ter rede credenciada e profissional apto para realização do tratamento prescrito ao paciente, a empresa de plano de saúde, mediante reembolso, responsabiliza-se pelas despesas médicas expendidas pelo contratante em tais condições, limitada, no mínimo, aos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pr
evisto em tabela da operadora.-
“

(N.U 1011179-62.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/07/2022, Publicad
o no DJE 01/08/2022) - destaquei
.

Assim, a sentença deve ser reformad
a para reconhecer o direito da a
pelante ao reembolso, porém, restrito aos valores de tabela da
a
pelada.

Por fim,
a apelante
sustenta a ocorrência de danos morais, alegando falha na comunicação da operadora e a angústia decorrente do status “Cancelado”
exibido no aplicativo do plano de saúde, bem como a suposta ausência de resposta formal ao pedido de autorização.

De fato, conforme já reconhecido, restou demonstrado que, à época da solicitação, a rede credenciada da apelada não se mostrava suficientemente estruturada para atender, de forma imediata, a complexidade do procedimento indicado, circunstância que justifica o reembolso das despesas realizadas fora da rede, nos limites contratuais.

Todavia, tal constatação, por si só, não é suficiente para carac
terizar dano moral indenizável.

Isso porque não se verifica, no caso concreto, conduta ilícita qualificada da operadora apta a ensejar abalo extrapatrimonial.

A controvérsia instaurada decorreu, essencialmente, da forma de operacionalização do contrato e da divergência quanto à possibilidade de realização do procedimento por médico não credenciado, inexistindo prova de negativa deliberada de cobertura, de recusa injustificada de atendimento ou de agravamento do estado de saúde da autora por culpa da operadora.

Com efeito, consta dos autos que a apelada encaminhou comunicação eletrônica
via e-mail
em 14/02/2023 (ID. 325595854), prestando esclarecimentos acerca da análise do pedido e das alternativas disponíveis (utilização da rede credenciada ou livre escolha com reembolso), cumprindo, assim, o dever de informação previsto no
CDC.

Importante destacar que o referido e-mail foi encaminhado para o endereço e
letrônico constante no contrato
(marcia_campos
pneus
@hotmail.com),
presumindo-se, portanto,
regular a comunicação, não havendo que se falar na ausência de resposta à autora (ID. 325594899 e 325595854):

O status “Cancelado” no sistema interno, embora possa ter gerado dúvida ou desconforto momentâneo à beneficiária, mostrou-se relacionado a trâmites administrativos internos e não se traduziu em negativa definitiva de cobertura, tam
pouco em abandono assistencial.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que o inadimplemento contratual ou a interpretação restritiva de cláusulas do plano de saúde, desacompanhados de circunstâncias excepcionais, não configuram automaticamente dano moral, exigindo-se a demonstração de efetiva violação aos direitos da personalidade, o que não se verifica na hipótese.

Nesse contexto, ainda que reconhecida a insuficiência da rede credenciada para fins de reembolso das despesas médicas realizadas, a situação
vivenciada pela autora não ultrapassa o campo do mero aborrecimento ou dissabor, especialmente porque não houve prova de agravamento do quadro clínico, interrupção do tratamento ou exposição da paciente a risco concreto por conduta imputável à operadora.

Nesse sentido:

“
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –
PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – DESCUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL – EMERGÊNCIA GESTACIONAL E NEONATAL – ART. 35-C DA LEI No 9.656/98
– DANO MORAL – NÃO OCORRÊNCIA

– RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
(...)

3. A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (
AgInt
no
REsp
1270321/RS;
AgInt
no
REsp
1790810/
SP e
AgInt
no
REsp
1812237/SP).

5.
Recurso parcialmente
provido.-
“
(
N.U 1006748-88.2024.8.11.0040, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/04/2025,
Publicado
no DJE 22/04/2025)

Portanto, ausentes os pressupos
tos da responsabilidade civil (qual sejam, o
a
to ilícito, dano e nexo causal)
, o pedido de indenização
por danos morais é improcedente, sendo imperiosa a manutenção da sentença nesse ponto.

Ante o exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso para reformar parcialmente a sentença, condenando a apelada a
reembolsar à
a
pelante as despesas com o procedimento cirúrgico (honorários médicos e custos correlatos), nos limites dos valores previstos em sua tabela para procedimentos análogos realizados na rede credenciada, a serem apurados em fase de liquidação de sentença, com correção monetária desde o desembolso (pagamento ao médico)
e juros de mora d
e 1% ao mês a partir da citação, mantendo-se o afastamento dos danos morais.

Diante da sucumbência recíproca (art. 86 do CPC),
condeno
ambas as partes ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios,
fixados em 12% sobre o valor da condenação, a ser suportado
na proporção de 50% (cinq
uenta por cento) para c
ada uma.

A exigibilidade permanece suspensa em relação à autora,
por ser beneficiária da justiça gratuita

(art. 98, § 3o, do CPC).

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/03/2026