Tribunal: TJMT
Processo: 1021929-05.2019.8.11.0041
Órgão julgador: ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-05-27
Data de publicação: 2026-05-30

Ementa:
Ementa: DIREITO PRIVADO. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO COM EFEITOS INFRINGENTES. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). MÉTODOS ABA E INTEGRAÇÃO SENSORIAL. AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA HABILITADA. REEMBOLSO INTEGRAL. LIMITAÇÃO À TABELA DO PLANO AFASTADA. EMBARGOS ACOLHIDOS.
I. CASO EM EXAME
1. Menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) buscou tratamento multidisciplinar especializado pelos métodos ABA e Integração Sensorial em rede particular, diante da ausência de profissionais habilitados na rede credenciada da operadora em 2018/2019. A sentença determinou reembolso integral de R$ 11.606,00; o acórdão de apelação limitou o reembolso aos valores da tabela do plano. Os embargos de declaração da parte autora, não apreciados na sessão anterior, retornaram ao Tribunal após declaração de nulidade dos atos executivos pelo juízo de origem.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o acórdão embargado incorreu em omissão ao limitar o reembolso à tabela do plano sem considerar que o beneficiário foi compelido ao atendimento externo pela ausência de rede credenciada habilitada; e (ii) estabelecer se a omissão reconhecida autoriza a atribuição de efeitos infringentes aos embargos de declaração para restaurar o reembolso integral.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Os embargos de declaração admitem efeitos infringentes quando a correção da omissão apontada importar, necessariamente, na modificação do resultado do julgamento, nos termos do art. 1.022 do CPC/2015.
4. A prova pericial confirmou que a operadora ofertava apenas terapias convencionais em 2018/2019, sem profissionais habilitados nos métodos ABA e Integração Sensorial, e que tais tratamentos convencionais não produziram avanços clínicos ao periciando.
5. A limitação do reembolso à tabela do plano aplica-se exclusivamente quando o beneficiário, por livre escolha, opta por atendimento fora da rede disponível, não incidindo quando o acesso externo decorre da insuficiência da própria rede credenciada.
6. A RN no 259/2011 da ANS, vigente à época, impunha à operadora o dever de garantir atendimento fora da rede diante da indisponibilidade de profissional habilitado, dever preservado pela RN no 566/2022.
7. Configurada a falha da operadora na estruturação de rede assistencial adequada, o reembolso deve ser integral, sob pena de transferir ao beneficiário o ônus decorrente de omissão exclusiva da operadora.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Embargos de declaração acolhidos com efeitos infringentes, para determinar o reembolso integral de R$ 11.606,00, afastada a limitação tabular, mantida a exclusão da cobertura de acompanhante terapêutico em ambiente escolar.
Tese de julgamento:
1. A limitação do reembolso de despesas médicas aos valores da tabela do plano de saúde somente se aplica quando o beneficiário, por livre escolha, opta por atendimento fora da rede credenciada disponível.
2. Comprovada a ausência de profissionais habilitados para o tratamento prescrito na rede credenciada, o reembolso deve ser integral, não se admitindo a limitação tabular.
3. Cabem efeitos infringentes aos embargos de declaração quando a correção da omissão apontada importar, necessariamente, na modificação do resultado do julgamento.
Dispositivos relevantes citados: CPC/2015, art. 1.022; ANS, RN no 259/2011; ANS, RN no 566/2022.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp n. 2.210.221/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 2/3/2026; STJ, AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1.704.048/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 24/8/2021.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1021929-05.2019.8.11.0041
Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
Assunto:

[Efeitos, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[R. D. V. C. N. - CPF: 100.534.001-35 (EMBARGANTE), ANA OLIVIA DE ALMEIDA CERQUEIRA - CPF: 834.871.581-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (EMBARGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY registrado(a) civilmente como JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), MAIRY NOCE BRASIL - CPF: 406.068.991-20 (TERCEIRO INTERESSADO), WILSIMARA ALMEIDA BARRETO CAMACHO - CPF: 830.474.091-53 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, ACOLHEU OS EMBARGOS

Ementa:
DIREITO PRIVADO. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO COM EFEITOS INFRINGENTES. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). MÉTODOS ABA E INTEGRAÇÃO SENSORIAL. AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA HABILITADA. REEMBOLSO INTEGRAL. LIMITAÇÃO À TABELA DO PLANO AFASTADA. EMBARGOS ACOLHIDOS.

I. CASO EM EXAME

1. Menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) buscou tratamento multidisciplinar especializado pelos métodos ABA e Integração Sensorial em rede particular, diante da ausência de profissionais habilitados na rede credenciada da operadora em 2018/2019. A sentença determinou reembolso integral de R$ 11.606,00; o acórdão de apelação limitou o reembolso aos valores da tabela do plano. Os embargos de declaração da parte autora, não apreciados na sessão anterior, retornaram ao Tribunal após declaração de nulidade dos atos executivos pelo juízo de origem.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o acórdão embargado incorreu em omissão ao limitar o reembolso à tabela do plano sem considerar que o beneficiário foi compelido ao atendimento externo pela ausência de rede credenciada habilitada; e (ii) estabelecer se a omissão reconhecida autoriza a atribuição de efeitos infringentes aos embargos de declaração para restaurar o reembolso integral.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Os embargos de declaração admitem efeitos infringentes quando a correção da omissão apontada importar, necessariamente, na modificação do resultado do julgamento, nos termos do art. 1.022 do CPC/2015.

4. A prova pericial confirmou que a operadora ofertava apenas terapias convencionais em 2018/2019, sem profissionais habilitados nos métodos ABA e Integração Sensorial, e que tais tratamentos convencionais não produziram avanços clínicos ao periciando.

5. A limitação do reembolso à tabela do plano aplica-se exclusivamente quando o beneficiário, por livre escolha, opta por atendimento fora da rede disponível, não incidindo quando o acesso externo decorre da insuficiência da própria rede credenciada.

6. A RN no 259/2011 da ANS, vigente à época, impunha à operadora o dever de garantir atendimento fora da rede diante da indisponibilidade de profissional habilitado, dever preservado pela RN no 566/2022.

7. Configurada a falha da operadora na estruturação de rede assistencial adequada, o reembolso deve ser integral, sob pena de transferir ao beneficiário o ônus decorrente de omissão exclusiva da operadora.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Embargos de declaração acolhidos com efeitos infringentes, para determinar o reembolso integral de R$ 11.606,00, afastada a limitação tabular, mantida a exclusão da cobertura de acompanhante terapêutico em ambiente escolar.

Tese de julgamento:

1. A limitação do reembolso de despesas médicas aos valores da tabela do plano de saúde somente se aplica quando o beneficiário, por livre escolha, opta por atendimento fora da rede credenciada disponível.

2. Comprovada a ausência de profissionais habilitados para o tratamento prescrito na rede credenciada, o reembolso deve ser integral, não se admitindo a limitação tabular.

3. Cabem efeitos infringentes aos embargos de declaração quando a correção da omissão apontada importar, necessariamente, na modificação do resultado do julgamento.

Dispositivos relevantes citados:
CPC/2015, art. 1.022; ANS, RN no 259/2011; ANS, RN no 566/2022.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, REsp n. 2.210.221/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 2/3/2026; STJ, AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1.704.048/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 24/8/2021.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DR. JUIZ ANTÔNIO VELOSO PELEJA JUNIOR (RELATOR)

Trata-se de Embargos de Declaração opostos por
REINALDO DO VALLE CAMACHO NETO,
menor impúbere representado por sua genitora, em face do v. acórdão proferido por esta colenda Terceira Câmara de Direito Privado (id. 283891856), que deu parcial provimento ao recurso de apelação interposto pela
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Na origem, o embargante, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), ajuizou ação de obrigação de fazer cumulada com danos morais e materiais, visando o custeio de tratamento multidisciplinar especializado, Métodos ABA, integração sensorial, exame: CGh – Array (hibridização Genômica Comparativa) (Código TUSS: 40503240), e o ressarcimento de valores pagos em rede particular diante da ausência de prestadores credenciados habilitados.

A sentença de primeiro grau (id.257295292) julgou os pedidos parcialmente procedentes, confirmando a tutela de urgência e determinando o reembolso integral dos danos materiais na importância de R$ 11.606,00 (onze mil, seiscentos e seis reais), sob o fundamento de que a operadora de saúde não disponibilizou profissionais aptos às técnicas prescritas à época do início do tratamento.

Em sede de apelação, este Tribunal, em acórdão de relatoria do Des. Dirceu dos Santos, deu parcial provimento ao recurso da Unimed para: (i) excluir a cobertura de acompanhante terapêutico (AT) escolar e (ii) limitar o reembolso das terapias aos valores previstos na tabela do plano de saúde.

Após a publicação do acórdão, ambas as partes opuseram embargos de declaração. No entanto, em sessão realizada em 31/05/2025, esta Câmara apreciou e rejeitou tão somente os aclaratórios da Unimed Cuiabá (id. 290305373), silenciando-se e deixando de julgar o recurso interposto pela parte autora (id.285761859).

Diante do lapso, certificou-se o trânsito em julgado (id.295924381) e os autos baixaram à origem, iniciando-se a fase de cumprimento de sentença. No curso da execução, o juízo
a quo
, provocado pelo exequente, constatou a existência de nulidade absoluta por ausência de prestação jurisdicional.

Pela decisão de id.356690865, o magistrado singular declarou nulos todos os atos praticados na fase executiva e determinou a remessa dos autos a este Sodalício para o exaurimento da instância recursal, mediante o julgamento dos embargos de declaração do autor.

Nas razões dos embargos, a parte autora/embargante sustenta, em síntese (id.285761859), que o acórdão incorreu em omissão ao aplicar a tese da limitação do reembolso ao valor da tabela.

Argumenta que o debate central e a prova pericial produzida demonstram que o autor não optou por atendimento fora da rede, mas foi obrigado a buscá-lo, uma vez que a Unimed não possuía profissionais especializados em ABA e Integração Sensorial em 2018/2019.

Alega que a limitação à tabela só seria aplicável em caso de livre escolha do usuário havendo rede disponível, o que não ocorreu no caso concreto. Requer a atribuição de efeitos infringentes para manter o reembolso integral fixado na sentença.

Instada, a requerida/embargada apresentou manifestação (id. 366583895), defendendo a manutenção do acórdão e alegando que a limitação ao valor de tabela é jurisprudência consolidada do STJ, mesmo em casos de ausência de rede credenciada.

O Ministério Público manifestou ciência do retorno dos autos (id. 368560897).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMO. SR. DR. JUIZ ANTÔNIO VELOSO PELEJA JUNIOR (RELATOR)

Egrégia Câmara

Trata-se de Embargos de Declaração opostos por
REINALDO DO VALLE CAMACHO NETO,
menor impúbere representado por sua genitora, em face do v. acórdão proferido por esta colenda Terceira Câmara de Direito Privado (id. 283891856), que deu parcial provimento ao recurso de apelação interposto pela
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

O acórdão embargado restou assim ementado:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA – SENTENÇA MODIFICADA APENAS PARA DETERMINAR QUE O REEMBOLSO PELO FORNECIMENTO DO TRATAMENTO TERAPÊUTICO DO MENOR, SEJA REALIZADO NOS LIMITES DA TABELA PRATICADA PELO PLANO DE SAÚDE, BEM COMO PARA EXCLUIR A OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DO ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR –
INCONFORMISMO

– PRETENSA REDISCUSSÃO – INEXISTÊNCIA DOS REQUISITOS DO ART. 1.022 DO CPC –
EMBARGOS REJEITADOS.

Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente, sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS.

Inexistindo vício a ser sanado, o recurso deve ser rejeitado, pois a matéria foi apreciada na oportunidade do acórdão recorrido, permitindo à parte, se assim desejar, a interposição futura de recurso dirigido às Cortes Excepcionais de Justiça.

Poi
s bem. O recurso é próprio, tempestivo e o interesse recursal é manifesto. O retorno dos autos a este E. Tribunal, após a declaração de nulidade dos atos executivos pelo juízo de origem (id.356690865), deve-se à omissão desta Câmara em julgar os embargos de declaração da parte autora (id.285761859), tendo apreciado apenas o recurso da ré em julgamento anterior. Desta forma, preenchidos os requisitos, conheço do recurso.

Mérito

Os embargos de declaração destinam-se a sanar omissão, contradição, obscuridade ou erro material, conforme o art. 1.022 do Código de Processo Civil. No presente caso, assiste razão ao Embargante quanto à necessidade de esclarecimento sobre o regime de reembolso aplicável.

Compulsando detidamente os autos, verifica-se que a r. sentença de primeiro grau havia determinado o reembolso integral das despesas, fundamentando-se na premissa de que a operadora de saúde não disponibilizou o tratamento adequado por profissionais especializados à época da recusa.

O acórdão recorrido aplicou a tese da limitação do reembolso aos valores de tabela, modificando o comando sentencial que havia determinado a restituição integral dos valores desembolsados. Contudo, não analisou a peculiaridade fática do caso em análise. A prova pericial e documental confirmou que, em 2018/2019, a Unimed Cuiabá oferecia apenas terapias convencionais, sem profissionais habilitados especificamente no método ABA ou Integração Sensorial.

A perícia médica judicial (257295280 - Pág. 7) foi enfática ao responder ao quesito no 10 da própria requerida, afirmando que: “No caso em tela, foram ofertados alguns profissionais que atenderam o periciando com técnicas que não resultaram em melhora clínica.” e que “os tratamentos convencionais não resultaram em avanços.”

O entendimento jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça (STJ) e deste Tribunal caminha no sentido de que a limitação à tabela do plano de saúde aplica-se quando o beneficiário, por mera conveniência, opta por prestador fora da rede. Todavia, quando o reembolso decorre da falta de rede credenciada ou da recusa injustificada em fornecer o tratamento específico prescrito, a responsabilidade da operadora transmuda-se em reparação integral do dano material. Neste sentido:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. VIOLAÇÃO DO ART. 330 DO CPC/2015. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. PLANO DE SAÚDE.
NEGATIVA DE COBERTURA. SÚMULA 7/STJ. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. SERVIÇO INEXISTENTE NA REDE CONVENIADA. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. POSSIBILIDADE.
DECISÃO MANTIDA. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO.

1. Fica inviabilizado o conhecimento de tema trazido na petição de recurso especial, mas não debatido e decidido nas instâncias ordinárias, porquanto ausente o indispensável prequestionamento.

Aplicação das Súmulas 282 e 356 do STF.

2. No presente caso, o Tribunal de origem consignou que ficou comprovada a recusa de atendimento ao menor diagnosticado com transtorno do espectro autista. Assim, a reforma do acórdão recorrido demandaria o reexame do acervo fático-probatório, situação inviável de ser apreciada no recurso especial, nos termos do disposto na Súmula 7 do STJ.

3. No caso, o acórdão recorrido apontou uma peculiaridade, consubstanciada no fato de o tratamento pleiteado não ser ofertado pelo plano de saúde em sua rede credenciada, "razão pela qual não há como se falar em aplicação da tabela da operadora do plano de saúde para atendimentos semelhantes, devendo o reembolso ser realizado de forma integral" (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1.704.048/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, julgado em 24/8/2021, DJe de 1o/9/2021).

4. Recurso especial a que se nega provimento. (REsp n. 2.210.221/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 2/3/2026, DJEN de 11/3/2026.)

A
RN no 259/2011 da ANS, vigente à época dos desembolsos realizados pela parte autora, entre 2018/2019, previa a obrigatoriedade de a operadora garantir o atendimento em prestador não integrante da rede assistencial caso houvesse indisponibilidade de profissional habilitado no município de abrangência. Cumpre ressaltar que referida resolução foi revogada pela RN no 566/2022, a qual consolidou as normas de garantia de atendimento, preservando a essência do dever da operadora em assegurar o acesso à assistência diante da insuficiência da rede credenciada

Portanto, havendo a inexecução do serviço por ausência de profissionais aptos na rede credenciada à época, o reembolso dos valores desembolsados pelo autor deve ser feito de forma integral, não se aplicando, neste cenário excepcional, a limitação por tabela.

Em face do exposto,
ACOLHO
os embargos de declaração, com efeitos infringentes, para sanar a omissão apontada e reformar o v. acórdão (id. 283891856), especificamente para:
(I)
reconhecer que, em virtude da ausência comprovada de profissionais especializados nas técnicas prescritas (ABA e Integração Sensorial) na rede credenciada da Unimed Cuiabá ao tempo do desembolso (2018/2019), o reembolso dos danos materiais fixados na sentença na importância de R$ 11.606,00 (onze mil, seiscentos e seis reais) deve ser realizado de forma integral, afastando-se a limitação ao valor de tabela do plano de saúde;
(II)
manter o acórdão inalterado quanto à exclusão da cobertura de acompanhante terapêutico (AT) em ambiente escolar/domiciliar, ante sua natureza eminentemente educacional/pedagógica.

É como voto.

ANTÔNIO VELOSO PELEJA JÚNIOR

Juiz de Direito Convocado

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 27/05/2026