Tribunal: TJMT
Processo: 1048374-76.2025.8.11.0000
Órgão julgador: MARCOS REGENOLD FERNANDES
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-02-10
Data de publicação: 2026-02-18

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE PRÓTESE CUSTOMIZADA. INDICAÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. MATERIAL NÃO PADRÃO. IDOSA EM SITUAÇÃO CLÍNICA GRAVE. TUTELA DE URGÊNCIA. MANUTENÇÃO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME:
Agravo de Instrumento interposto por UNIMED VALE DO JAURU COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão que, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência Antecipada Antecedente, determinou o custeio e fornecimento, de forma imediata, do “kit reconstrução de mandíbula de titânio com prótese customizada”, indicado por seu médico assistente como essencial à realização de cirurgia de reconstrução mandibular, diante de quadro clínico grave. A agravante sustenta a ausência de registro e codificação do material, classificando-o como experimental e não coberto contratualmente. Requereu a concessão de efeito suspensivo e, ao final, o provimento do recurso para excluir a obrigação de fornecimento da prótese customizada.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO:
Há duas questões em discussão: (i) definir se estão presentes os requisitos legais para concessão de tutela de urgência determinando o fornecimento de prótese customizada por plano de saúde; e (ii) estabelecer se é legítima a recusa da operadora em custear material indicado por profissional assistente sob alegação de ausência de registro na ANVISA e codificação TUSS.
III. RAZÕES DE DECIDIR:
A presença de quadro clínico grave e a demonstração da imprescindibilidade da prótese customizada, diante da idade avançada da autora, da falência das alternativas convencionais e do risco iminente de fratura patológica, evidenciam a probabilidade do direito e o perigo de dano, justificando a concessão da tutela de urgência.
A negativa da operadora fundamentada na ausência de codificação TUSS e de documentação técnica regular não prevalece frente à prescrição fundamentada do médico assistente, que avaliou as particularidades clínicas da paciente e descartou tecnicamente outras opções terapêuticas.
A jurisprudência do STJ e do TJMT é firme no sentido de que a escolha dos materiais necessários à efetivação do tratamento compete ao médico que acompanha o paciente, sendo abusiva a recusa de cobertura por parte da operadora quando se tratar de patologia coberta contratualmente.
A Lei no 14.454/2022 conferiu natureza exemplificativa ao Rol de Procedimentos da ANS, permitindo a cobertura de tratamentos e materiais fora do rol desde que haja prescrição fundamentada, inexistência de alternativa eficaz e comprovação técnico-científica.
Não se identificam prejuízos irreversíveis à operadora em razão do cumprimento da tutela provisória, sendo possível eventual ressarcimento, ao passo que o risco à saúde da agravada é iminente e potencialmente irreversível.
IV. DISPOSITIVO E TESE:
Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
A operadora de plano de saúde não pode recusar o custeio de prótese customizada indicada por médico assistente como imprescindível ao tratamento, ainda que não conste do rol da ANS, desde que presentes justificativas clínicas, ausência de alternativas eficazes e risco de agravamento do quadro.
A ausência de codificação TUSS ou de registro sanitário não afasta, por si só, a obrigatoriedade de cobertura, quando evidenciado que o material é necessário, seguro e prescrito com base técnico-científica.
A concessão de tutela de urgência é cabível quando demonstrada, ainda que em cognição sumária, a probabilidade do direito e o perigo de dano grave à saúde da parte autora.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5o, caput e XXXII; 6o; 170, V; 196 e 199; CPC, art. 300; CDC, arts. 2o, 3o, 6o, VIII; Lei no 9.656/1998; Lei no 14.454/2022.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1713875/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 09.08.2021, DJe 17.08.2021; TJMT, AI no 1027402-85.2025.8.11.0000, Rel. Des. Sebastião de Arruda Almeida, j. 24.09.2025.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1048374-76.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Efeito Suspensivo a Recurso ]
Relator:
Des(a).
MARCOS REGENOLD FERNANDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[UNIMED VALE DO JAURU COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 70.523.899/0001-02 (AGRAVANTE), SILVONEY BATISTA ANZOLIN - CPF: 693.587.611-72 (ADVOGADO), ADINEIVA BARBOSA DO AMARAL RODRIGUES - CPF: 772.110.141-72 (AGRAVADO), MARILIA DE CARVALHO SAMPAIO E SILVA LINDOLFO - CPF: 912.856.581-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE PRÓTESE CUSTOMIZADA. INDICAÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. MATERIAL NÃO PADRÃO. IDOSA EM SITUAÇÃO CLÍNICA GRAVE. TUTELA DE URGÊNCIA. MANUTENÇÃO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME
:

Agravo de Instrumento interposto por UNIMED VALE DO JAURU COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão que, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência Antecipada Antecedente, determinou o custeio e fornecimento, de forma imediata, do “kit reconstrução de mandíbula de titânio com prótese customizada”, indicado por seu médico assistente como essencial à realização de cirurgia de reconstrução mandibular, diante de quadro clínico grave. A agravante sustenta a ausência de registro e codificação do material, classificando-o como experimental e não coberto contratualmente. Requereu a concessão de efeito suspensivo e, ao final, o provimento do recurso para excluir a obrigação de fornecimento da prótese customizada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
:

Há duas questões em discussão: (i) definir se estão presentes os requisitos legais para concessão de tutela de urgência determinando o fornecimento de prótese customizada por plano de saúde; e (
ii
) estabelecer se é legítima a recusa da operadora em custear material indicado por profissional assistente sob alegação de ausência de registro na ANVISA e codificação TUSS.

III. RAZÕES DE DECIDIR
:

A presença de quadro clínico grave e a demonstração da imprescindibilidade da prótese customizada, diante da idade avançada da autora, da falência das alternativas convencionais e do risco iminente de fratura patológica, evidenciam a probabilidade do direito e o perigo de dano, justificando a concessão da tutela de urgência.

A negativa da operadora fundamentada na ausência de codificação TUSS e de documentação técnica regular não prevalece frente à prescrição fundamentada do médico assistente, que avaliou as particularidades clínicas da paciente e descartou tecnicamente outras opções terapêuticas.

A jurisprudência do STJ e do TJMT é firme no sentido de que a escolha dos materiais necessários à efetivação do tratamento compete ao médico que acompanha o paciente, sendo abusiva a recusa de cobertura por parte da operadora quando se tratar de patologia coberta contratualmente.

A Lei no 14.454/2022 conferiu natureza exemplificativa ao Rol de Procedimentos da ANS, permitindo a cobertura de tratamentos e materiais fora do rol desde que haja prescrição fundamentada, inexistência de alternativa eficaz e comprovação técnico-científica.

Não se identificam prejuízos irreversíveis à operadora em razão do cumprimento da tutela provisória, sendo possível eventual ressarcimento, ao passo que o risco à saúde da agravada é iminente e potencialmente irreversível.

IV. DISPOSITIVO E TESE
:

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde não pode recusar o custeio de prótese customizada indicada por médico assistente como
imprescindível ao tratamento, ainda que não conste do rol da ANS, desde que
presentes justificativas clínicas
, ausência de alternativas eficazes e risco de agravamento do quadro.

A ausência de codificação TUSS ou de registro sanitário não afasta, por si só, a obrigatoriedade de cobertura, quando evidenciado que o material é necessário, seguro e prescrito com base técnico-científica.

A concessão de tutela de urgência é cabível quando demonstrada, ainda que em cognição sumária, a probabilidade do direito e o perigo de dano grave à saúde da parte autora.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988,
arts
. 5o, caput e XXXII; 6o; 170, V; 196 e 199; CPC, art. 300; CDC,
arts
. 2o, 3o, 6o, VIII; Lei no 9.656/1998; Lei no 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ,
AgInt
no
AREsp
1713875/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas
Cueva
, Terceira Turma, j. 09.08.2021,
DJe
17.08.2021; TJMT, AI no 1027402-85.2025.8.11.0000, Rel. Des. Sebastião de Arruda Almeida, j. 24.09.2025.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES.
MARCOS REGENOLD FERNANDES
(RELATOR)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de Agravo de Instrumento interposto por
UNIMED VALE DO JAURU COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da decisão proferida
pelo Juízo da 1a Vara Cível da Comarca de Pontes e Lacerda/MT
que,
nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência Antecipada Antecedente n.o 1006785-65.2025.8.11.0013
ajuizada por ADINEIVA BARBOSA DO AMARAL RODRIGUES, deferiu tutela provisória para determinar que a requerida custeasse e fornecesse, de forma imediata, o material cirúrgico denominado
“kit reconstrução de mandíbula de titânio com prótese customizada”,
conforme orçamento apresentado pelo médico assistente da autora.

Inconformada, a agravante alega
que jamais negou cobertura ao procedimento cirúrgico principal, bem como aos materiais correlatos regularmente previstos, afirmando que a controvérsia
se
restringe exclusivamente ao fornecimento da prótese customizada indicada pelo profissional assistente.

Defende que o material denominado
“kit reconstrução mandíbula de titânio com prótese customizada”
não possui codificação TUSS, constando apenas a expressão “licença especial”, circunstância que inviabilizaria sua adequada identificação no sistema regulatório da saúde suplementar e a
verificação de sua regularização sanitária junto à ANVISA, tais como registro, bula, manual ou documentação técnica do fabricante.

Sustenta que a ausência de identificação técnica e regulatória autoriza o enquadramento do material como experimental, hipótese expressamente excluída da cobertura obrigatória, à luz da regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar, notadamente da RN n.o 465/2021.

Aduz, ainda, que a indicação de prótese sem identificação rastreável impede a análise comparativa com produtos similares disponíveis no mercado, acarretando indevido direcionamento de aquisição a fornecedor específico e oneração excessiva da operadora.

A
firma que relatório de auditoria técnica juntado aos autos classificou como desfavorável o fornecimento de prótese customizada, consignando que a cobertura obrigatória não se estende a próteses personalizadas ou
prototipadas
, ao passo que se manifestou favoravelmente à utilização de prótese padrão, regularmente empregada em procedimentos da mesma natureza, a qual reputa tecnicamente suficiente.

Argumenta que inexiste direito subjetivo da beneficiária à escolha da tecnologia mais onerosa ou personalizada, sobretudo na ausência de demonstração técnica circunstanciada da imprescindibilidade da customização, sendo suficiente o fornecimento de material adequado, seguro e eficaz, regularmente registrado na ANVISA.

Com essas considerações,
requereu
a atribuição de efeito suspensivo ao recurso, nos termos dos
arts
. 995, parágrafo único, e 1.019, inciso I, do CPC, a fim de suspender os efeitos da decisão agravada, ao argumento de que estão presentes a probabilidade do direito e o risco de dano grave, consubstanciado no elevado custo do material indicado e na irreversibilidade da obrigação imposta.

Ao final, pugna pelo
provimento do agravo
, para que seja reformada a decisão recorrida, afastando-se a obrigatoriedade de fornecimento da prótese customizada, autorizando-se o cumprimento da ordem judicial mediante
fornecimento de
prótese padrão registrada na ANVISA
, ou, subsidiariamente, condicionando-se a eficácia da decisão à prévia apresentação, pela parte agravada, da documentação técnica e regulatória do produto pretendido.

Preparo devidamente recolhido (ID.
339617886
).

O pedido de efeito suspensivo foi
analisado no plantão judiciário durante o recesso forense e
indeferido (ID.
339461358
).

Devidamente intimad
a
,
a agravada apresentou contrarrazões requerendo o desprovimento do recurso (ID. 340474383).

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

V O T O R E L A T O R

EXMO. SR. DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Cuida-se, na origem, de
Ação de Obrigação de Fazer

ajuizada por
ADINEIVA BARBOSA DO AMARAL RODRIGUES
em face de
UNIMED VALE DO JAURU COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
pleiteando,
em
caráter
antecedente, a autorização e o custeio de procedimento cirúrgico de reconstrução mandibular, com fornecimento de prótese customizada, alegando necessidade médica do material indicado.

O juízo de origem, entendendo presentes os requisitos do art. 300 do Código de Processo Civil, deferiu a tutela de urgência para compelir a operadora de saúde ao fornecimento do referido material.

Eis o teor da decisão combatida:

“
(...)
DA TUTELA DE URGÊNCIA

No que dispõe o art. 300 do CPC/2015, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito (fumus boni iuris) e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (periculum in mora).

Ou seja, extrai-se do referido dispositivo que havendo probabilidade
do
direito existir, aliado ao perigo de dano, têm-se os requisitos suficientes para a concessão da tutela antecipada.

No caso concreto, a parte autora requer a tutela de urgência de natureza antecipada, para que seja determinado à requerida que autorize e custeie integralmente o procedimento de reconstrução total de mandíbula com prótese customizada de titânio.

Em uma análise perfunctória, própria desse momento processual, verifico que assiste razão à requerente. Justifico.

Vale ressaltar que o caput do art. 5° da CF/88 estabelece como garantia fundamental a inviolabilidade do direito à vida, aí compreendido o direito à saúde, razão pela qual este último encontra-se albergado dentre as normas autoexecutáveis previstas no § 1° do art. 5° da Carta Política.

Outrossim, é certo que o direito subjetivo à saúde representa prerrogativa jurídica indisponível, assegurada à generalidade das pessoas pela própria Constituição Federal de nosso País (art. 196). Traduz, portanto, bem jurídico constitucionalmente tutelado, por cuja integridade se deve velar, de maneira responsável e representa, na concreção do seu alcance, um gesto reverente e solidário de apreço à vida e à saúde das pessoas, especialmente daquelas que nada têm e nada possui a não ser a consciência de sua própria humanidade e de sua essencial dignidade.

Noutro norte, é certo que Constituição Federal estabelece que o Estado possui o dever de prestar assistência médica a todos os seus cidadãos, de forma irrestrita, através do denominado SUS - Sistema Único de Saúde. Contudo, da redação do artigo 199 da Constituição Federal, denota-se que a assistência à saúde não é monopólio do Estado, podendo tal serviço ser prestado por particulares, desde que observadas as regras e políticas traçadas pelo ordenamento jurídico, o que dá margem à existência dos planos de saúde, nos quais a administradora estipula um prêmio a ser pago mensalmente pelo cliente, que receberá em troca assistência médica e atendimento ambulatorial e hospitalar.

A partir dessa premissa, as operadoras de planos de saúde, na elaboração e no cumprimento do contrato, possuem o dever de agir com boa-fé, a abranger o respeito e a lealdade, preservando-se a dignidade, a saúde, a segurança e a proteção dos interesses econômicos do segurado, em face da presunção legal de sua vulnerabilidade.

De fato, o direito à livre iniciativa, que garante a atuação destas empresas no mercado, deve ser exercido em harmonia com o princípio da boa-fé objetiva, respeitando-se a defesa dos consumidores, porquanto as restrições, quanto aos procedimentos complementares e opcionais, não podem abranger, em contrapartida, intervenções e
tratamentos indispensáveis à manutenção básica da saúde do usuário, tanto física quanto mental.

Assim, o contrato em discussão nos autos não pode ser visto tão-somente como um instrumento de circulação de riquezas, e sim como instrumento de desenvolvimento social, visto que o interesse das partes contratantes não pode contravir a valores constitucionais, como por exemplo, a defesa do consumidor (
arts
. 5.o, "caput", XXXII, e 170, "caput", V, da Constituição).

Portanto, em que pese o interesse econômico das empresas de plano de saúde, entendo ser mais relevante a proteção que deve ser conferida aos consumidores, especialmente aos idosos, como é o caso da requerente, que têm posição vulnerável na relação jurídica, sobretudo porque o objeto principal do negócio jurídico é a saúde, direito fundamental social.

Friso, ainda, que a matéria em discussão nos autos deve ser analisada à luz do entendimento consolidado pelo Colendo Tribunal Superior de Justiça que a respeito do tema fez editar a Súmula 608,
verbis
:

(...)

Noutro turno, a concessão da tutela de urgência, seja cautelar ou antecipada, exige os seguintes pressupostos: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do artigo 300, do Novo Código de Processo Civil.

(...)

Verifica-se que a existência de relação jurídica entre as partes restou demonstrada pelos documentos de ID 217137906 e 217137911 (contrato e carteirinha da Unimed), bem como a necessidade da autora no tratamento de reconstrução mandibular com prótese customizada de titânio (ID 217137922), imprescindível para sua saúde e qualidade de vida.

De acordo com o laudo médico de ID 217137922, a requerente necessita de reconstrução mandibular com prótese customizada de titânio, tendo sido descartadas as opções convencionais de reconstrução mandibular com placa sistema 2.4 e enxerto ósseo de crista ilíaca ou enxerto vascularizado de fíbula, em razão da maior morbidade cirúrgica, especialmente em virtude da idade da paciente, da possível limitação de locomoção decorrente da área doadora, do alto risco de falha de integração do enxerto em área previamente irradiada e do risco de eventos tromboembólicos locais com perda do enxerto.

A negativa da ré em custear a OPME customizada se deu conforme documento de ID 217137927, onde a operadora reconhece a cobertura do procedimento principal, mas condiciona a autorização da prótese customizada à apresentação de justificativa clínica de
imprescindibilidade, indicação de 3 marcas alternativas e realização de junta médica.

Importante destacar que em 21 de setembro de 2022 foi sancionada a Lei Federal n. 14.454/2022, que alterou substancialmente a Lei n. 9.656/98, estabelecendo de forma expressa e inequívoca que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS possui natureza exemplificativa e não taxativa.

No caso em análise, o procedimento de reconstrução total de mandíbula com prótese customizada de titânio preenche todos os requisitos legais para cobertura obrigatória:

I - Existência de evidências científicas e plano terapêutico individualizado: A solicitação do Dr. Judson Lopes Guimarães (CRO-MT 3491) apresenta justificativa clínica circunstanciada com descarte fundamentado das alternativas convencionais;

II - Recomendação por órgãos técnicos de renome: A própria requerida, na negativa, ressaltou a orientação da ANS de que as
OPMEs
ligadas ao ato cirúrgico previsto no Rol são de cobertura obrigatória;

III - Inexistência de substituto eficaz no Rol: A própria requerida autorizou o procedimento principal (Reconstrução mandibular), mas recusou a OPME customizada, apesar do laudo tomográfico confirmar osteonecrose/fibrose óssea refratária e risco iminente de fratura patológica em paciente octogenária.

Ademais, o Tribunal de Justiça do Mato Grosso já decidiu pelo deferimento da tutela em casos semelhantes, conforme jurisprudência citada na inicial:

(...)

O caso da requerente é de urgência, vez que o tratamento é essencial para sua saúde e qualidade de vida, e sua negativa, neste momento de cognição sumária, importa em flagrante violação ao direito fundamental à saúde, à vida e ao princípio fundamental da dignidade da pessoa humana, colocando em risco a saúde da autora.

A necessidade do tratamento específico e a urgência constam do laudo médico (ID 217137922), que evidencia dor intensa, exposição óssea, uso contínuo de analgésicos, dificuldade severa para alimentação e risco iminente de fratura patológica.

Tem-se, ainda, que os efeitos da decisão não são irreversíveis, já que o provimento em si é apenas provisório e, mesmo em caso de a parte autora perder a demanda, não causará danos à parte requerida, já que poderá obter ressarcimento financeiro. Logo, a concessão da medida não afronta o § 3o do artigo 300 do Código de Processo Civil.

Diante do exposto, por entender que nesta fase de cognição existem indícios de ausência de boa-fé, equidade, transparência e abuso
quando a operadora de planos de saúde deixou de fornecer meios de tratamento de saúde à idosa, com amparo no estabelecido pelo artigo 300 do Código de Processo Civil,
DEFIRO a tutela provisória de urgência vindicada na inicial, para determinar à requerida que autorize e custeie integralmente o procedimento de reconstrução total de mandíbula com prótese customizada de titânio (kit reconstrução mandíbula), conforme solicitação do Dr. Judson L. Guimarães, no prazo máximo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais), limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais).

Deve a requerida comprovar nos autos o cumprimento da tutela de urgência após o transcurso do prazo estabelecido.
”

Pois bem.

Inicialmente,
mister
se faz constar que ante a
devolutividade
restrita do Agravo de Instrumento, o recurso deve ser analisado apenas sob o aspecto da presença ou não dos requisitos autorizadores da antecipação da tutela de urgência, descritos no art. 300, do CPC.

A insurgência recursal
se
restringe à verificação da correção jurídica da decisão que, em caráter de tutela provisória de urgência, impôs à operadora de plano de saúde Unimed
Vale do Jauru
o dever
de custear
integralmente o procedimento de reconstrução total de mandíbula com prótese customizada de titânio (kit reconstrução mandíbula), conforme solicitação do Dr. Judson L. Guimarães
.

É pacífico o entendimento de que as operadoras de planos de saúde se enquadram na definição de fornecedor prevista no artigo 3o do Código de Defesa do Consumidor, ao passo que seus usuários ostentam a condição de consumidores para todos os efeitos legais.

Da análise dos autos de origem, é incontroversa a existência da relação jurídica entre as partes, bem como o
quadro clínico grave apresentado pela autora
, idosa, decorrente de tratamento oncológico previamente realizado, consistente em
irradiação na região facial
, que evoluiu para
necrose óssea mandibular
, diagnosticada por meio de laudo
histopatológico, com exposição óssea visível, dor crônica intensa, limitação funcional relevante para alimentação e risco de fratura patológica da mandíbula.

Consta que exames de imagem, notadamente tomografia computadorizada de feixe cônico realizada em 10/07/2025, evidenciaram áreas
hipodensas
compatíveis com
fibrose óssea, osteomielite ou osteonecrose
nas regiões correspondentes aos dentes 47, 48 e ângulo mandibular, além de múltiplas lesões periapicais associadas à
reabsorção óssea moderada a severa
, o que indica comprometimento estrutural significativo do segmento mandibular.

Diante desse quadro, o cirurgião bucomaxilofacial Dr. Judson L. Guimarães (CRO-MT 3491), após avaliação clínica e radiológica detalhada, descartou as técnicas convencionais de reconstrução mandibular, tais como a utilização de placa do sistema 2.4 associada a enxerto ósseo de crista ilíaca ou enxerto vascularizado de fíbula, em razão da idade avançada da paciente, da elevada morbidade dos procedimentos, da limitação das áreas doadoras, do alto risco de insucesso na integração do enxerto em tecido previamente irradiado e do risco tromboembólico local, com possibilidade de perda do enxerto.

Segundo consta da documentação médica, foi indicada como alternativa terapêutica a
reconstrução mandibular com prótese customizada de titânio (kit reconstrução de mandíbula)
, por ser considerada a opção tecnicamente mais adequada e de menor morbidade no contexto clínico apresentado
.

Registra-se, ainda, que a gravidade do quadro
foi
corroborada pelos receituários de controle especial emitidos pelo profissional assistente, com prescrição de antibióticos de amplo espectro, como
Clavulin
BD 875 mg e Metronidazol 400 mg, indicativos de processo infeccioso ativo e refratário, com potencial risco de disseminação sistêmica.

No caso concreto, a decisão impugnada
se
mostra devidamente respaldada pelos elementos probatórios previamente constituídos, em especial pelos relatórios médicos
acima citados
, os quais descrevem o
histórico clínico da paciente
,
a indicação de intervenção cirúrgica
e a utilização dos respectivos materiais
como medida necessária para obstar a progressão da
enfermidade.

Não obstante a operadora tenha autorizado a realização do
procedimento cirúrgico principal de reconstrução total da mandíbula, bem como os materiais correlatos, negou especificamente o fornecimento da OPME correspondente ao kit de reconstrução mandibular com prótese customizada, sob o fundamento de ausência de comprovação da imprescindibilidade clínica, inexistência de indicação de marcas alternativas regularizadas perante a ANVISA e necessidade de submissão do caso à junta médica.

Todavia, é assente na jurisprudência o entendimento de que a definição do tratamento adequado, bem como a escolha dos materiais indispensáveis à sua execução, insere-se na esfera de atribuição do médico que acompanha diretamente
a
paciente, não podendo a operadora de plano de saúde interferir na conduta terapêutica, a quem incumbe apenas o custeio do procedimento necessário, em observância às disposições contratuais e aos princípios que regem as relações de consumo.

Nesse sentido:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. RECUSA INDEVIDA. CÓDIGO DO CONSUMIDOR. LEI No 9.656/1998. SÚMULA No 568/STJ. DANO MORAL. INDENIZAÇÃO. SÚMULA No 7/STJ. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos
nos
2 e 3/STJ).
2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a abusividade da cláusula excludente do custeio de tratamento clínico, procedimento cirúrgico, medicamento ou materiais necessários à cura de doença coberta ante a flagrante frustração da finalidade precípua do contrato, qual seja, a garantia da saúde do usuário.
3. É firme a jurisprudência desta Corte Superior de que a abusividade das cláusulas contratuais de planos de saúde pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor sem significar ofensa ao ato jurídico perfeito. Precedentes. Súmula no 568/STJ.
4 .
A indevida negativa de cobertura de tratamento ou atendimento por parte de plano de saúde caracteriza dano moral indenizável. Súmula no
83/STJ. Precedentes.
5 .
No caso concreto, rever o entendimento do tribunal de origem, que concluiu pela ocorrência da ilicitude do ato e do abalo psicológico sofrido pelos recorridos, encontra o óbice da Súmula no 7/STJ. 6. É possível a revisão da indenização por danos morais nas hipóteses em que o valor fixado for exorbitante ou irrisório, o que não ocorreu na espécie, pois o montante arbitrado - R$ 15.000,00 (quinze mil reais) - não é excessivo nem desproporcional aos danos sofridos. 7. Agravo interno não provido.
”

(STJ -
AgInt
no
AREsp
: 1713875 SP 2020/0140021-2, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 09/08/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
17/08/2021)
(
g.n
.)

“
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. COBERTURA DE CIRURGIA E MATERIAIS (OPME). RECUSA PARCIAL FUNDADA EM PARECER DE JUNTA MÉDICA. PRESCRIÇÃO POR MÉDICO ASSISTENTE. PATOLOGIA COBERTA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME
(...)
2. A questão em discussão consiste em saber se
é legítima a negativa parcial de cobertura pela operadora de saúde quanto aos materiais prescritos para cirurgia, com base em parecer de junta médica interna, diante de prescrição fundamentada por profissional que acompanha a paciente, considerando ainda a urgência clínica e a presença dos requisitos legais para concessão da tutela provisória.
III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC: probabilidade do direito, evidenciada por relatórios médicos e prescrição detalhada com respaldo técnico e científico; e perigo de dano, decorrente da evolução do quadro clínico com dor crônica e limitação funcional. 4. A recusa da operadora em custear os materiais indicados não foi acompanhada de alternativas técnicas equivalentes nem de prova de inadequação da prescrição, o que contraria a jurisprudência consolidada no sentido de que cabe ao médico assistente a indicação do tratamento. 5. O caráter eletivo do procedimento não afasta, por si, o risco de dano irreversível à saúde da paciente, considerando os elementos clínicos e a falência das medidas conservadoras. 6. A decisão agravada está devidamente fundamentada, respeitando os requisitos legais e jurisprudenciais para a concessão de tutela provisória, sem caracterizar violação ao contraditório, dada a urgência e natureza da medida. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: “1.
É abusiva a recusa de cobertura de materiais cirúrgicos indicados por médico assistente, quando vinculados a patologia coberta pelo plano de saúde e justificados com base técnica e científica
. 2. O
caráter eletivo do procedimento não afasta, por si só, o perigo de dano que autoriza a concessão da tutela provisória, quando comprovado risco de agravamento do quadro clínico.”

(TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 10274028520258110000, Relator.: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, Data de Julgamento: 24/09/2025, Quinta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 24/09/2025)
(
g.n
.)

Desse modo, em juízo de cognição sumária, constata-se a presença dos requisitos autorizadores da tutela de urgência, consubstanciados na probabilidade do direito e no perigo de dano grave ou de difícil reparação à saúde da parte autora, ora agravada, uma vez evidenciado que o procedimento médico indicado
se
revela indispensável à preservação de sua integridade física, em harmonia com os postulados constitucionais de proteção à saúde, à vida e à dignidade da pessoa humana.

Por fim
, n
ão se identifica risco de dano inverso ou de prejuízo irreversível à parte agravante até que a controvérsia seja examinada de forma exauriente, à luz do contraditório e da ampla defesa. Cumpre salientar que, enquanto o interesse da operadora de saúde possui natureza eminentemente patrimonial, a pretensão da agravada está diretamente vinculada à tutela de direito fundamental, circunstância que recomenda sua prevalência, especialmente nesta fase de cognição não exauriente.

Logo, deve ser mantida a decisão recorrida, na medida em que a vida é o bem maior a ser protegido, não sendo possível excluir
a procedimento
requerido,
bem como os materiais utilizados para tanto.

Posto isso,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso interposto pela
UNIMED
VALE DO JAURU COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, mantendo
-se
incólume
a r. decisão combatida.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/02/2026