Tribunal: TJMT
Processo: 1012506-89.2025.8.11.0015
Órgão julgador: VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2026-02-24
Data de publicação: 2026-02-27

Ementa:
E M E N T A
DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. PRESCRIÇÃO. PRAZO DECENAL. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL ESPECIALIZADO NA REDE CREDENCIADA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANOS MATERIAIS. DANOS MORAIS. INDENIZAÇÃO FIXADA NOS PARÂMETROS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RECURSO IMPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso inominado interposto contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar a operadora de plano de saúde ao ressarcimento de R$ 7.730,00, a título de reembolso de despesas médico-hospitalares, e ao pagamento de R$ 5.000,00 por danos morais, em razão de reembolso parcial de procedimento cirúrgico realizado fora da rede credenciada, sem condenação em custas e honorários, nos termos dos arts. 54 e 55 da Lei no 9.099/95. A recorrente sustenta a prescrição anual da pretensão, com fundamento no art. 206, § 1o, II, “b”, do Código Civil, a regularidade do reembolso nos limites contratuais e a inexistência de dano moral, postulando a improcedência dos pedidos.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (i) definir se incide a prescrição anual prevista no art. 206, § 1o, II, “b”, do Código Civil ou o prazo decenal do art. 205 do Código Civil; (ii) estabelecer se o reembolso parcial efetuado pela operadora, diante da inexistência de especialista credenciado disponível, é regular; e (iii) determinar se a situação configura dano moral indenizável e, em caso positivo, se o quantum fixado deve ser mantido.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Aplica-se o prazo prescricional decenal do art. 205 do Código Civil às pretensões de reembolso de despesas médico-hospitalares fundadas em relação contratual de plano de saúde, conforme jurisprudência do STJ (AgInt no AgInt no REsp 1.856.896/SP), não incidindo a prescrição anual do art. 206, § 1o, II, do Código Civil.
4. Não transcorre o prazo prescricional entre a realização do procedimento cirúrgico e o ajuizamento da demanda.
5. Incumbe à operadora comprovar a efetiva disponibilização de profissional habilitado na rede credenciada, apto a atender a situação de urgência, nos termos do art. 14 do CDC e do art. 373, II, do CPC.
6. A ausência de demonstração de especialista em cirurgia da mão disponível na localidade, no período compreendido entre o atendimento inicial e a realização da cirurgia, caracteriza falha na prestação do serviço.
7. O limite contratual de reembolso não prevalece quando inviabilizada, na prática, a utilização da rede credenciada, sob pena de afronta à boa-fé objetiva e à função social do contrato (arts. 421 e 422 do Código Civil).
8. O ressarcimento do saldo de R$ 7.730,00 corresponde à recomposição do prejuízo material suportado em razão da não disponibilização eficaz do serviço contratado.
9. A necessidade de intervenção cirúrgica urgente, aliada à ausência de cobertura assistencial adequada, ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura dano moral indenizável, nos termos dos arts. 186 e 927 do Código Civil e do art. 14 do CDC.
10. O valor da indenização fixado na sentença observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sendo suficiente para compensar os danos sofridos sem configurar enriquecimento sem causa.
IV. DISPOSITIVO E TESE
11. Recurso parcialmente provido.
Tese de julgamento: 1. Aplica-se o prazo prescricional decenal do art. 205 do Código Civil às pretensões de reembolso de despesas médico-hospitalares em contratos de plano de saúde. 2. A operadora responde pelo reembolso integral das despesas realizadas fora da rede credenciada quando não comprova a efetiva disponibilização de profissional habilitado em situação de urgência. 3. A ausência de cobertura assistencial adequada em contexto de necessidade cirúrgica urgente configura dano moral indenizável, devendo o quantum observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1012506-89.2025.8.11.0015
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Serviços de Saúde]
Relator:
Des(a).
VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, DES(A). ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA]

Parte(s):

[UNIMED SEGUROS SAUDE S/A - CNPJ: 04.487.255/0001-81 (RECORRENTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), CRISTIANO DE SOUZA ARAUJO - CPF: 015.309.701-99 (RECORRIDO), MARCIO FERNANDO CARNEIRO - CPF: 734.827.221-53 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

VALDECI MORAES SIQUEIRA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. PRESCRIÇÃO. PRAZO DECENAL. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL ESPECIALIZADO NA REDE CREDENCIADA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANOS MATERIAIS. DANOS MORAIS. INDENIZAÇÃO FIXADA NOS PARÂMETROS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RECURSO IMPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Recurso inominado interposto contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar a operadora de plano de saúde ao ressarcimento de R$ 7.730,00, a título de reembolso de despesas médico-hospitalares, e ao pagamento de R$ 5.000,00 por danos morais, em razão de reembolso parcial de procedimento cirúrgico realizado fora da rede credenciada, sem condenação em custas e honorários, nos termos dos arts. 54 e 55 da Lei no 9.099/95. A recorrente sustenta a prescrição anual da pretensão, com fundamento no art. 206, § 1o, II, “b”, do Código Civil, a regularidade do reembolso nos limites contratuais e a inexistência de dano moral, postulando a improcedência dos pedidos.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há três questões em discussão: (i) definir se incide a prescrição anual prevista no art. 206, § 1o, II, “b”, do Código Civil ou o prazo decenal do art. 205 do Código Civil; (ii) estabelecer se o reembolso parcial efetuado pela operadora, diante da inexistência de especialista credenciado disponível, é regular; e (iii) determinar se a situação configura dano moral indenizável e, em caso positivo, se o quantum fixado deve ser mantido.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

Aplica-se o prazo prescricional decenal do art. 205 do Código Civil às pretensões de reembolso de despesas médico-hospitalares fundadas em relação contratual de plano de saúde, conforme jurisprudência do STJ (AgInt no AgInt no REsp 1.856.896/SP), não incidindo a prescrição anual do art. 206, § 1o, II, do Código Civil.

4.

Não transcorre o prazo prescricional entre a realização do procedimento cirúrgico e o ajuizamento da demanda.

5.

Incumbe à operadora comprovar a efetiva disponibilização de profissional habilitado na rede credenciada, apto a atender a situação de urgência, nos termos do art. 14 do CDC e do art. 373, II, do CPC.

6.

A ausência de demonstração de especialista em cirurgia da mão disponível na localidade, no período compreendido entre o atendimento inicial e a realização da cirurgia, caracteriza falha na prestação do serviço.

7.

O limite contratual de reembolso não prevalece quando inviabilizada, na prática, a utilização da rede credenciada, sob pena de afronta à boa-fé objetiva e à função social do contrato (arts. 421 e 422 do Código Civil).

8.

O ressarcimento do saldo de R$ 7.730,00 corresponde à recomposição do prejuízo material suportado em razão da não disponibilização eficaz do serviço contratado.

9.

A necessidade de intervenção cirúrgica urgente, aliada à ausência de cobertura assistencial adequada, ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura dano moral indenizável, nos termos dos arts. 186 e 927 do Código Civil e do art. 14 do CDC.

10.

O valor da indenização fixado na sentença observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sendo suficiente para compensar os danos sofridos sem configurar enriquecimento sem causa.

IV. DISPOSITIVO E TESE

11.

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento: 1. Aplica-se o prazo prescricional decenal do art. 205 do Código Civil às pretensões de reembolso de despesas médico-hospitalares em contratos de plano de saúde. 2. A operadora responde pelo reembolso integral das despesas realizadas fora da rede credenciada quando não comprova a efetiva disponibilização de profissional habilitado em situação de urgência. 3. A ausência de cobertura assistencial adequada em contexto de necessidade cirúrgica urgente configura dano moral indenizável, devendo o quantum observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

Dispensado o relatório em face ao disposto no art. no 46 da Lei no 9.099 de 26 de setembro de 1995.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS

Recurso Inominado:

1012506-89.2025.8.11.0015

Classe CNJ:

460

Origem:

Segundo Juizado Especial Cível de Sinop

Recorrente(s):

Unimed Seguros Saúde S/A

Recorrido(s):

Cristiano de Souza Araujo

Juiz Relator:

Valmir Alaércio dos Santos

Data do Julgamento:

24 a 26/02/2026 (Plenário Virtual)

V O T O:

Colendos Pares;

Dispensado o relatório em face ao disposto no art. no 46 da Lei no 9.099 de 26 de setembro de 1995.

Trata-se de RECURSO INOMINADO que intentado contra sentença que apresentou a seguinte parte dispositiva:

Ante o exposto, OPINO PELA PARCIAL PROCEDÊNCIA dos pedidos formulados, conforme os termos do art. 487, I, do CPC, para:

A) CONDENAR a ré a restituir ao autor a quantia de R$ 7.730,00 (sete mil, setecentos e trinta reais), corrigida monetariamente desde cada desembolso e acrescida de juros de mora a contar da citação. Observados os respectivos termos iniciais retro fixados, a correção monetária incidirá pelo INPC e os juros de mora na alíquota de 1% ao mês até 29/08/2024, ao passo que partir de 30/08/2024 a correção deve se dar pelo IPCA (CC, art. 389) e os juros moratórios de acordo com a taxa legal (CC, art. 406).

B) CONDENAR a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), corrigido monetariamente pelo IPCA desde esta data e acrescido de juros de mora, segundo a taxa legal, contados da citação.

Sem condenação em custas e honorários, nos termos do art. 54 e art. 55, ambos da Lei no 9.099/95.

Em suas razões recursais, a ré, ora recorrente, sustenta, em síntese, a ocorrência de prescrição anual da pretensão de reembolso, ao argumento de incidência do art. 206, §1o, II, “b”, do Código Civil, bem como a regularidade do reembolso efetuado nos limites contratuais da apólice coletiva empresarial, defendendo a inexistência de negativa de cobertura, de falha na prestação do serviço assistencial e, por conseguinte, de dano moral indenizável, postulando, ao final, a reforma integral da decisão para julgamento de improcedência dos pedidos.

PREJUDICIAL DE MÉRITO - PRESCRIÇÃO

Colendos Pares;

A alegação de prescrição anual não se sustenta.

A pretensão deduzida decorre de relação de assistência à saúde submetida à disciplina da Lei no 9.656/98 e do Código de Defesa do Consumidor, não se confundindo com seguro típico regido pelo art. 206, §1o, II, do Código Civil.

Em hipóteses de reembolso de despesas médico-hospitalares em contratos de plano ou seguro-saúde, a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça reconhece a incidência do prazo decenal previsto no art. 205 do Código Civil. Considerando que o evento cirúrgico ocorreu em 08/02/2022 e a demanda foi proposta em 23/04/2025, não transcorreu o lapso prescricional.

A propósito:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. PEDIDO DE REEMBOLSO. PRESCRIÇÃO DECENAL. RELAÇÃO CONTRATUAL. 1.
O prazo prescricional aplicável nas hipóteses em que se discute o reembolso de despesas médico-hospitalares cobertas pelo contrato de plano de saúde (ou de seguro saúde), mas que não foram pagas pela operadora, é de 10 (dez) anos.
Precedentes. 2. Não se aplica a prescrição trienal do art . 206, § 3o, IV, do Código Civil, nem a tese fixada no julgamento dos Recursos Especiais Repetitivos nos 1.361.182/RS e 1.360 .969/RS à pretensões relativas à responsabilidade contratual de reembolso de despesas médico-hospitalares. Precedentes. 3. Agravo interno não provido.

(STJ - AgInt no AgInt no REsp: 1856896 SP 2020/0005055-8, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 13/03/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 16/03/2023)

Portanto, rejeito a prejudicial arguida.

É como voto.

MÉRITO

Colendos Pares;

Na petição inicial, o autor relata ter sofrido acidente doméstico em 08/02/2022, ocasionando lesão grave no tendão flexor profundo do terceiro quirodáctilo, com necessidade de intervenção cirúrgica urgente. Sustenta que, ao buscar atendimento na rede credenciada na cidade de Sinop/MT, não encontrou médico especialista em cirurgia da mão, razão pela qual realizou o procedimento de forma particular, suportando despesas médicas que totalizaram R$ 10.800,00, incluída consulta no valor de R$ 400,00. Afirma ter requerido reembolso à operadora, que efetuou pagamento parcial de R$ 3.070,00, permanecendo saldo de R$ 7.730,00, além de ter experimentado abalo moral decorrente da falha assistencial.

Pois bem. a controvérsia recursal cinge-se à verificação da regularidade do reembolso parcial efetuado pela operadora e à existência, ou não, de falha assistencial apta a ensejar ressarcimento complementar e indenização extrapatrimonial.

Os documentos médicos comprovam que o autor sofreu ferimento perfuro-contuso na base do 3o dedo da mão esquerda, com suspeita de lesão do tendão flexor profundo, tendo sido inicialmente atendido em 30/01/2022 no Hospital Santo Antônio, ocasião em que foi encaminhado para especialista em cirurgia da mão, diante da gravidade funcional da lesão.

Na sequência, realizou consulta ortopédica em 31/01/2022, ao custo de R$ 400,00, sendo indicado afastamento das atividades e necessidade de tratamento cirúrgico.

O procedimento cirúrgico, qual seja, tenorrafia do flexor profundo do 3o dedo esquerdo, ocorreu em 08/02/2022, no Hospital e Maternidade Jacarandás, sem intercorrências, conforme relatório cirúrgico juntado.

O orçamento médico apresentado demonstra que os honorários profissionais totalizaram R$ 10.400,00, compreendendo cirurgião (R$ 6.000,00), primeiro auxiliar (R$ 1.800,00), instrumentadora (R$ 600,00) e seguimento pós-operatório (R$ 2.000,00), além da consulta previamente realizada.

A própria recorrente reconhece a realização do procedimento e efetuou reembolso parcial de R$ 3.070,00, restando diferença de R$ 7.730,00 suportada diretamente pelo consumidor.

Todavia, a operadora não demonstrou ter disponibilizado, no momento do evento agudo entre 30/01/2022 e 08/02/2022, profissional credenciado com habilitação em cirurgia da mão na localidade de atendimento, tampouco comprovou alternativa assistencial tempestiva capaz de evitar o custeio particular do procedimento.

Essa ausência probatória é juridicamente relevante, pois, em contratos de assistência à saúde, o limite de reembolso somente se legitima quando comprovada a efetiva possibilidade de utilização da rede credenciada, ônus que incumbia à fornecedora, nos termos do art. 14 do CDC e do art. 373, II, do CPC.

A limitação contratual invocada, aplicada de forma dissociada da realidade assistencial enfrentada pelo consumidor em situação de urgência funcional da mão, revela-se incompatível com a finalidade do contrato de cobertura médico-hospitalar e com os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato (arts. 421 e 422 do Código Civil).

Diante desse contexto fático-probatório, o ressarcimento integral do valor despendido, correspondente ao saldo de R$ 7.730,00, não constitui ampliação indevida de cobertura, mas mera recomposição do prejuízo material decorrente da não disponibilização eficaz do serviço contratado.

A propósito:

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. RECURSO INOMINADO.
PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE CONSULTA MÉDICA PARTICULAR. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL ESPECIALIZADO NA REDE CREDENCIADA.
DEMORA INJUSTIFICADA NO PAGAMENTO. RECURSO NÃO PROVIDO.

(...)

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.
A operadora de plano de saúde deve reembolsar integralmente o valor pago pelo beneficiário quando não houver profissional especializado disponível na rede credenciada, conforme art. 12, VI, da Lei no 9.656/98.

4. A demora injustificada de mais de 70 dias para efetuar o reembolso, somada ao descaso nas comunicações com o consumidor, configura falha na prestação do serviço que ultrapassa o mero inadimplemento contratual, ensejando reparação por danos morais.

5. O quantum indenizatório deve atender às finalidades compensatória e pedagógica, observando a capacidade econômica das partes, a extensão do dano e os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, conforme jurisprudência consolidada do STJ.

(...) (N.U 1047073-91.2025.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES, Terceira Turma Recursal, Julgado em 04/11/2025, Publicado no DJE 07/11/2025)

No tocante ao dano moral, este decorre da comprovada necessidade de intervenção cirúrgica especializada em curto intervalo temporal após lesão grave no tendão flexor profundo do terceiro quirodáctilo, ocorrida em 08/02/2022, aliada à ausência de disponibilização eficaz de profissional habilitado na rede credenciada local, circunstância que impôs ao consumidor o custeio imediato do tratamento indispensável à preservação da função da mão.

Tal situação ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura violação a direitos da personalidade, ensejando reparação extrapatrimonial, nos termos dos arts. 186 e 927 do Código Civil e do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor.

Quanto ao valor da indenização fixado na sentença, verifico que observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sendo suficiente para compensar os danos sofridos sem configurar enriquecimento sem causa.

Ante o exposto
, conheço do recurso, porém,
nego-lhe provimento.
Condeno o Recorrente ao pagamento de honorários advocatícios que fixo em 15% sobre o valor da condenação.

É como voto.

Valmir Alaércio dos Santos

Juiz de Direito – Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/02/2026