Tribunal: TJMT
Processo: 1001085-17.2022.8.11.0045
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-02-04
Data de publicação: 2026-02-10

Ementa:
E M E N T A
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PARCIAL PROCEDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. ALEGAÇÃO DE MEDICAMENTOS OFF-LABEL. VEMURAFENIBE E COBIMETINIBE. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. REEMBOLSO. LIMITES CONTRATUAIS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Ação de obrigação de fazer com pedido de tutela provisória de urgência e indenização por danos morais proposta por beneficiário de plano de saúde diagnosticado com Sarcoma Histiocítico, que teve negado o fornecimento e reembolso dos medicamentos Vemurafenibe (Zelboraf 240mg) e Cobimetinibe 60mg, prescritos por sua médica, sob a justificativa de uso off-label, não constante na bula da ANVISA nem no rol da ANS para a patologia em questão.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) determinar se é abusiva a negativa de cobertura de medicamentos prescritos para uso off-label, não previstos no rol da ANS para a patologia específica do paciente; e (ii) estabelecer se o reembolso dos valores gastos pelo beneficiário com a aquisição dos medicamentos deve ser integral ou limitado aos parâmetros contratuais previstos na apólice.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O rol de procedimentos da ANS constitui referência importante na organização do sistema de saúde privado, mas não pode restringir a cobertura legalmente assegurada nem servir como imposição genérica quanto ao que deve ser coberto pelos planos, impedindo a definição individualizada do tratamento pelo médico.
4. Conforme orientação da ANVISA, o uso off-label de medicamentos, embora não autorizado pela agência reguladora, não implica necessariamente em uso incorreto, sendo possível que o médico prescreva medicamento para condição diversa daquela prevista na bula quando entender ser o tratamento mais adequado ao paciente.
5. Cabe exclusivamente ao médico assistente, e não ao plano de saúde, definir o tratamento mais adequado ao paciente, sendo abusiva a negativa de cobertura baseada apenas no fato de o medicamento não constar no rol da ANS ou não ter indicação na bula para a patologia específica.
6. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que os planos de saúde podem estabelecer quais doenças estão cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados quando a doença está prevista no contrato (REsp n° 668216).
7. Embora seja devida a cobertura dos medicamentos prescritos, o reembolso deve observar os limites contratuais previstos na apólice, conforme estabelecido no art. 12, VI, da Lei n° 9.656/98 e nas cláusulas do contrato que preveem fórmula específica para cálculo do valor a ser reembolsado.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso parcialmente provido para determinar que o reembolso dos medicamentos Vemurafenibe e Cobimetinibe seja realizado nos limites contratuais previstos na apólice.
Tese de julgamento: 1. É abusiva a negativa de cobertura de medicamento prescrito pelo médico assistente para uso off-label, ainda que não previsto no rol da ANS ou na bula da ANVISA para a patologia específica, quando não houver tratamento alternativo eficaz. 2. O reembolso de despesas médicas realizadas pelo beneficiário em regime de livre escolha deve observar os limites contratuais previstos na apólice, conforme estabelecido no art. 12, VI, da Lei n° 9.656/98.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001085-17.2022.8.11.0045
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). HELIO NISHIYAMA, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS]

Parte(s):

[HILARIO RENATO PICCINI - CPF: 224.818.269-49 (APELADO), FABIA CAROLINA MORETTO RIZZATO RODRIGUES - CPF: 029.609.789-60 (ADVOGADO), LIANA MARA COCCO MUNARETTO - CPF: 693.823.871-53 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PARCIAL PROCEDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. ALEGAÇÃO DE MEDICAMENTOS OFF-LABEL. VEMURAFENIBE E COBIMETINIBE. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. REEMBOLSO. LIMITES CONTRATUAIS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Ação de obrigação de fazer com pedido de tutela provisória de urgência e indenização por danos morais proposta por beneficiário de plano de saúde diagnosticado com Sarcoma Histiocítico, que teve negado o fornecimento e reembolso dos medicamentos Vemurafenibe (Zelboraf 240mg) e Cobimetinibe 60mg, prescritos por sua médica, sob a justificativa de uso off-label, não constante na bula da ANVISA nem no rol da ANS para a patologia em questão.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) determinar se é abusiva a negativa de cobertura de medicamentos prescritos para uso off-label, não previstos no rol da ANS para a patologia específica do paciente; e (ii) estabelecer se o reembolso dos valores gastos pelo beneficiário com a aquisição dos medicamentos deve ser integral ou limitado aos parâmetros contratuais previstos na apólice.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O rol de procedimentos da ANS constitui referência importante na organização do sistema de saúde privado, mas não pode restringir a cobertura legalmente assegurada nem servir como imposição genérica quanto ao que deve ser coberto pelos planos, impedindo a definição individualizada do tratamento pelo médico.

4. Conforme orientação da ANVISA, o uso off-label de medicamentos, embora não autorizado pela agência reguladora, não implica necessariamente em uso incorreto, sendo possível que o médico prescreva medicamento para condição diversa daquela prevista na bula quando entender ser o tratamento mais adequado ao paciente.

5. Cabe exclusivamente ao médico assistente, e não ao plano de saúde, definir o tratamento mais adequado ao paciente, sendo abusiva a negativa de cobertura baseada apenas no fato de o medicamento não constar no rol da ANS ou não ter indicação na bula para a patologia específica.

6. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que os planos de saúde podem estabelecer quais doenças estão cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados quando a doença está prevista no contrato (REsp n° 668216).

7. Embora seja devida a cobertura dos medicamentos prescritos, o reembolso deve observar os limites contratuais previstos na apólice, conforme estabelecido no art. 12, VI, da Lei n° 9.656/98 e nas cláusulas do contrato que preveem fórmula específica para cálculo do valor a ser reembolsado.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso parcialmente provido para determinar que o reembolso dos medicamentos Vemurafenibe e Cobimetinibe seja realizado nos limites contratuais previstos na apólice.

Tese de julgamento: 1. É abusiva a negativa de cobertura de medicamento prescrito pelo médico assistente para uso off-label, ainda que não previsto no rol da ANS ou na bula da ANVISA para a patologia específica, quando não houver tratamento alternativo eficaz. 2. O reembolso de despesas médicas realizadas pelo beneficiário em regime de livre escolha deve observar os limites contratuais previstos na apólice, conforme estabelecido no art. 12, VI, da Lei n° 9.656/98.-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação interposto por
BRADESCO SAÚDE S/A
contra sentença proferida na
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais no 1001085-17.2022.8.11.0045
ajuizada por
HILÁRIO RENATO PICCINI,
que julgou
parcialmente procedente
o pedido formulado na inicial para determinar que o requerido disponibilize em favor da parte autora o fármaco VEMURAFENIBE (ZELBORAF) 240G e/ou COBIMETINIBE 60MG, conforme prescrição médica, para tratamento do quadro de Leucemia Linfocítica Crônica, com evolução de Síndrome de Richter para Sarcoma Histiocítico, de forma contínua até a perda de resposta ou efeitos colaterais não-manejáveis a serem determinados pelo médico do autor, em quantidade a serem determinadas mediante laudo médico, conforme Resolução n. 469/2021 da ANS, bem como determinar que o reembolso seja somente dos valores dispendidos para aquisição dos fármacos VEMURAFENIBE (ZELBORAF) 240G e COBIMETINIBE 60MG, com juros de mora no importe de 1% ao mês, a partir da citação, e correção monetária pelo INPC, a partir do efetivo desembolso (aquisição dos fármacos).

Condenou o requerido ao pagamento das custas e honorários advocatícios da parte adversa, arbitrados em 10 % (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, ante a sucumbência mínima do pedido (art. 86, parágrafo único, do CPC).

Inconformada, a requerida interpôs recurso de apelação alegando que a medicação prescrita para a patologia do autor configura tratamento experimental, uma vez que o medicamento é indicado para patologias totalmente diversas da que acomete o autor.

Aduz que o contrato de adesão celebrado entre as partes atende todas as normas legais vigentes.

Salienta que eventual reembolso deve ser realizado dentro dos limites fixados pela tabela de honorários e serviços, conforme previsão contratual.

Assevera que deve ser reconhecida a sucumbência recíproca, considerando que o autor decaiu de 50% de seus pedidos.

Ao final, requer o provimento do recurso para julgar improcedente a ação. Subsidiariamente, eventual reembolso deve ser dar nos limites do contrato, com a instalação de posterior liquidação de sentença para apuração do valor eventualmente devido.

Em contrarrazões (ID 322887433), o apelado pugnou pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

VOTO

Extrai-se dos autos que
HILÁRIO RENATO PICCINI
ajuizou a
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais no 1001085-17.2022.8.11.0045
em face de
BRADESCO SAÚDE S/A,
aduzindo que é beneficiário do plano de saúde Bradesco Saúde Top Nacional Plus (ID 322886462).

Alegou que foi diagnosticado em outubro/2020 com Linfonodomegalia Cervical e posteriormente com Sarcoma Histiocítico e para tratar a doença, passou por intenso regime de quimioterapia com protocolo DA-EPOCH, seguido por transplante autólogo de medula óssea e sessões de radioterapia.

Relatou que, em novembro/2021, apresentou recidiva da doença, sendo prescrito pela médica, Dra. Yana A. S. Novis, o medicamento Vemurafenibe 240mg (Zelboraf), na dosagem de 2 comprimidos ao dia, via oral, de 12/12 horas, até progressão da doença. Posteriormente, também foi prescrito o medicamento Cobimetinibe 60mg.

Afirmou que o plano de saúde negou a cobertura dos medicamentos, sob a justificativa de que a indicação clínica não constava em bula da ANVISA e no rol da ANS.

Diante da negativa, adquiriu os medicamentos com recursos próprios (R$ 13.200,00), pleiteando o reembolso dos valores despendidos.

O pedido de tutela de urgência foi deferido para determinar que a requerida custeasse integralmente o tratamento medicamentoso prescrito pela médica do autor.

Em contestação, a requerida alegou que a negativa ao reembolso do medicamento se justificava pelo fato de a bula do medicamento indicar seu uso para melanoma e não para a condição do autor (sarcoma histiocítico), caracterizando uso off-label. Sustentou que o medicamento Vemurafenibe está listado pela ANS apenas para o tratamento de melanoma metastático, com indicação diferente daquela apresentada pela médica do autor. Ao final, requereu a improcedência da ação.

Ao decidir, o magistrado
Dr. Luis Felipe Lara de Souza
, julgou parcialmente procedente a demanda, conforme relatado.

Pois bem.

Inicialmente, cumpre destacar que a relação entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento pacífico da jurisprudência.

No caso, o autor/apelado foi diagnosticado com
Sarcoma Histiocítico
, tendo sido prescrito pela médica que o acompanha os medicamentos Vemurafenibe (Zelboraf 240mg) e Cobimetinibe 60mg para tratamento da doença (ID 322886465).

Salienta-se que a negativa de cobertura pelo plano de saúde fundamentou-se no fato de que tais medicamentos não possuem indicação em bula para o tratamento da patologia que acomete o autor, caracterizando uso off-label, além de não constarem no rol da ANS para essa finalidade específica.

Em relação à obrigatoriedade de cobertura de medicamentos para uso off-label, a jurisprudência tem se firmado no sentido de que cabe ao médico assistente, e não ao plano de saúde, definir qual o tratamento adequado para a cura da doença coberta pelo contrato.

Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça já se manifestou:

"1. As operadoras de planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os medicamentos experimentais. Precedentes."
(AgInt no AREsp 1014782/AC, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 17/08/2017, DJe 28/08/2017)

Ademais, conforme orientação da própria ANVISA, o uso off-label de medicamentos, embora não autorizado pela agência reguladora, não implica necessariamente em uso incorreto, sendo possível que o médico prescreva medicamento para condição diversa daquela prevista na bula quando entender ser o tratamento mais adequado ao paciente.

Portanto, mostra-se abusiva a negativa de cobertura baseada apenas no fato de o medicamento não constar no rol da ANS ou não ter indicação na bula para a patologia específica, quando há expressa indicação médica para o tratamento.

No entanto, no que tange ao reembolso dos valores despendidos pelo autor com a aquisição dos medicamentos, assiste razão parcial à apelante.

Isto porque, conforme estabelecido no art. 12, VI, da Lei no 9.656/98, o reembolso deve observar os limites das obrigações contratuais:

"Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

(...)

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;"

Denota-se que o contrato firmado entre as partes estabelece expressamente os critérios para cálculo do valor a ser reembolsado, conforme cláusulas contratuais que preveem fórmula específica para tal finalidade.

Assim, embora seja devida a cobertura dos medicamentos prescritos, o reembolso deve observar os limites contratuais previstos na apólice, não sendo cabível a imposição de reembolso integral sem observância das cláusulas contratuais.

Nesse sentido:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS HOSPITALARES C/C EXIBIÇÃO DE DOCUMENTOS – PLANO DE SAÚDE – REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS – TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA – OMISSÃO DA OPERADORA – BOA-FÉ OBJETIVA – CDC – REEMBOLSO DEVIDO – LIMITAÇÃO À TABELA CONTRATUAL – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. O contrato de plano de saúde encontra-se submetido à disciplina da Lei no 9.656/98 e aos princípios do Código de Defesa do Consumidor, sendo interpretado sob a ótica da função social do contrato, da boa-fé objetiva e da dignidade da pessoa humana. Tratando-se de procedimento médico de alta complexidade, realizado em caráter de urgência e diante de reiteradas omissões da operadora na prestação de suporte e informação ao segurado, é legítimo o reembolso das despesas efetuadas fora da rede credenciada, consoante o art . 12, VI, da Lei no 9.656/98. A operadora que não comprova, de forma tempestiva e eficaz, ter disponibilizado meios idôneos para o atendimento necessário ao beneficiário em situação crítica, revela violação aos deveres contratuais e de confiança, ensejando o dever de ressarcimento. O laudo pericial que atesta a existência de profissionais aptos na rede credenciada não elide a obrigação de reembolso quando ausente prova de indicação específica e acessível à época do tratamento, nem anula o histórico de negativas anteriores. É legítima a limitação do valor do reembolso à tabela prevista no plano contratado, afastando-se qualquer alegação de enriquecimento sem causa ou desequilíbrio atuarial. Jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça admite, em hipóteses excepcionais, o reembolso de despesas realizadas fora da rede, nos limites contratuais, quando evidenciada a urgência ou falha da operadora
.

(TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 10062541420198110037, Rel. Desa. ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 25/09/2025, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 25/09/2025)

Quanto à sucumbência, considerando que o autor decaiu apenas do pedido de indenização por danos morais, tendo obtido êxito no pedido principal de cobertura dos medicamentos, correta a sentença ao reconhecer a sucumbência mínima do autor, nos termos do art. 86, parágrafo único, do CPC.

Por fim, no que tange aos critérios de atualização da condenação, deve ser aplicada a Lei no 14.905/2024, que alterou os artigos 389 e 406 do Código Civil, estabelecendo o IPCA-E como índice de correção monetária e a taxa legal de juros para as condenações civis.

Ante o exposto,
dou parcial provimento
ao recurso apenas para determinar que o reembolso dos medicamentos Vemurafenibe (Zelboraf 240mg) e Cobimetinibe 60mg, seja realizado nos limites contratuais previstos no seguro saúde.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/02/2026