Tribunal: TJMT
Processo: 1114887-97.2025.8.11.0041
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-05-06
Data de publicação: 2026-05-13

Ementa:
EMENTA
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO PARA DOR CRÔNICA. AUSÊNCIA DE JUSTIFICATIVA TÉCNICA IDÔNEA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSOS DESPROVIDOS.
I. CASO EM EXAME
Apelações cíveis interpostas por SIMONE ALICE DE OLIVEIRA BATISTA / GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, julgou parcialmente procedentes os pedidos para confirmar tutela de urgência que determinou a autorização de tratamento médico, mas indeferiu a compensação por danos morais .
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do procedimento médico indicado à autora foi lícita; (ii) estabelecer se a recusa inicial da operadora configura dano moral indenizável .
III. RAZÕES DE DECIDIR
A operadora de plano de saúde recusa a autorização do procedimento sem apresentar justificativa técnica idônea ou comprovar exclusão contratual válida, caracterizando conduta abusiva .
A interpretação do contrato deve observar a boa-fé objetiva e a função social, de modo que cláusulas não podem restringir indevidamente o acesso a tratamento necessário ao beneficiário .
A exigência de utilização da rede credenciada não prevalece quando compromete a efetividade do tratamento indicado ao paciente.
O dano moral não se configura automaticamente pela negativa de cobertura, exigindo demonstração de circunstâncias excepcionais que ultrapassem o mero inadimplemento contratual .
A autorização do procedimento após tutela de urgência e a ausência de prova de agravamento relevante do quadro clínico ou de consequências extraordinárias afastam a indenização por dano moral .
A existência de dúvida razoável na interpretação contratual reforça a inexistência de conduta ilícita apta a ensejar reparação extrapatrimonial.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recursos desprovidos.
Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura de tratamento médico sem justificativa técnica idônea ou exclusão contratual válida configura abusividade, devendo ser assegurado o tratamento indicado. 2. O mero inadimplemento contratual decorrente de negativa de cobertura não gera dano moral presumido, sendo necessária a demonstração de agravamento relevante ou circunstâncias excepcionais.
Dispositivos relevantes citados: CC, arts. 113, 421 e 422; CPC, art. 85, §§ 2o e 8o.
Jurisprudência relevante citada: TJMT, Apelação n. 1014165-89.2024.8.11.0041, Segunda Câmara de Direito Privado, j. 01/04/2026; TJMT, Apelação n. 1008448-04.2021.8.11.0041, Segunda Câmara de Direito Privado, j. 25/03/2026.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1114887-97.2025.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). HELIO NISHIYAMA, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]
Parte(s):

[SIMONE ALICE DE OLIVEIRA BATISTA - CPF: 615.579.001-91 (APELADO), SIMONE ALICE DE OLIVEIRA BATISTA - CPF: 615.579.001-91 (ADVOGADO), GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE - CNPJ: 03.658.432/0001-82 (APELANTE), LETICIA DE AMORIM PEREIRA - CPF: 048.874.491-19 (ADVOGADO), MARCELLO ROGER RODRIGUES TELES - CPF: 039.564.201-95 (ADVOGADO), DANDARA LESCANO - CPF: 030.247.361-07 (ADVOGADO), EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE - CPF: 859.755.161-53 (ADVOGADO), SIMONE ALICE DE OLIVEIRA BATISTA - CPF: 615.579.001-91 (APELANTE), SIMONE ALICE DE OLIVEIRA BATISTA - CPF: 615.579.001-91 (ADVOGADO), GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE - CNPJ: 03.658.432/0001-82 (APELADO), EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE - CPF: 859.755.161-53 (ADVOGADO)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSOS DESPROVIDOS. UNÂNIME.
E M E N T A

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO PARA DOR CRÔNICA. AUSÊNCIA DE JUSTIFICATIVA TÉCNICA IDÔNEA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSOS DESPROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

Apelações cíveis interpostas por
SIMONE ALICE DE OLIVEIRA BATISTA / GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE
contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, julgou parcialmente procedentes os pedidos para confirmar tutela de urgência que determinou a autorização de tratamento médico, mas indeferiu a compensação por danos morais .

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do procedimento médico indicado à autora foi lícita; (ii) estabelecer se a recusa inicial da operadora configura dano moral indenizável .

III. RAZÕES DE DECIDIR

A operadora de plano de saúde recusa a autorização do procedimento sem apresentar justificativa técnica idônea ou comprovar exclusão contratual válida, caracterizando conduta abusiva .

A interpretação do contrato deve observar a boa-fé objetiva e a função social, de modo que cláusulas não podem restringir indevidamente o acesso a tratamento necessário ao beneficiário .

A exigência de utilização da rede credenciada não prevalece quando compromete a efetividade do tratamento indicado ao paciente.

O dano moral não se configura automaticamente pela negativa de cobertura, exigindo demonstração de circunstâncias excepcionais que ultrapassem o mero inadimplemento contratual .

A autorização do procedimento após tutela de urgência e a ausência de prova de agravamento relevante do quadro clínico ou de consequências extraordinárias afastam a indenização por dano moral .

A existência de dúvida razoável na interpretação contratual reforça a inexistência de conduta ilícita apta a ensejar reparação extrapatrimonial.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recursos desprovidos.

Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura de tratamento médico sem justificativa técnica idônea ou exclusão contratual válida configura abusividade, devendo ser assegurado o tratamento indicado. 2. O mero inadimplemento contratual decorrente de negativa de cobertura não gera dano moral presumido, sendo necessária a demonstração de agravamento relevante ou circunstâncias excepcionais.

Dispositivos relevantes citados: CC, arts. 113, 421 e 422; CPC, art. 85, §§ 2o e 8o.

Jurisprudência relevante citada: TJMT, Apelação n. 1014165-89.2024.8.11.0041, Segunda Câmara de Direito Privado, j. 01/04/2026; TJMT, Apelação n. 1008448-04.2021.8.11.0041, Segunda Câmara de Direito Privado, j. 25/03/2026.

R E L A T Ó R I O

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE MATO GROSSO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL N. 1114887-97.2025.8.11.0041

ORIGEM: 9a VARA CÍVEL DA COMARCA DE CUIABÁ/MT

APELANTES: SIMONE ALICE DE OLIVEIRA BATISTA / GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE

APELADOS: OS MESMOS

RELATÓRIO

Trata-se de Recursos de Apelação interpostos por
SIMONE ALICE DE OLIVEIRA BATISTA / GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE

contra sentença proferida pelo Juízo da 9a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Danos Morais c.c Liminar
Inaudita Altera Pars
n. 1114887-97.2025.8.11.0041, julgou parcialmente procedente o pedido, confirmando a tutela de urgência para determinar à operadora a autorização do tratamento médico indicado, mas indeferindo a compensação por danos morais.

A autora/Apelante sustenta, em síntese, que a negativa de cobertura foi abusiva e agravou seu quadro de dor crônica severa, defendendo a ocorrência de dano moral
in re ipsa
diante da recusa injustificada do tratamento essencial.

A ré/Apelante, por sua vez, alega que não houve negativa indevida, mas mera observância das regras contratuais, especialmente quanto à utilização da rede credenciada, sustentando a inexistência de ilicitude e, subsidiariamente, a improcedência integral dos pedidos.

Contrarrazões apresentadas.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

A controvérsia cinge-se a verificar:

(i) a legalidade da negativa de cobertura do procedimento médico;

(ii) a existência de dano moral indenizável.

Pois bem. Conforme documentado nos autos, a autora é beneficiária do plano de saúde administrado pela requerida, tendo sido indicado por médica assistente procedimento específico para controle de dor crônica incapacitante.

A operadora, entretanto, recusou a autorização inicial do procedimento, sem apresentar justificativa técnica idônea ou prova de exclusão contratual válida.

A alegação da ré de que apenas exigiu a observância da rede credenciada não se sustenta no caso concreto.

Isso porque, sob interpretação do contrato, à luz dos arts. 421, 422 e 113 do Código Civil, a finalidade do ajuste é assegurar tratamento adequado ao beneficiário, não podendo cláusulas contratuais restringir indevidamente o acesso à terapêutica necessária.

Com relação ao Dano Moral, os elementos constantes dos autos não evidenciam circunstâncias aptas a configurar dano moral indenizável.

Conforme se observa, o procedimento foi autorizado após a concessão de tutela de urgência, não havendo demonstração de agravamento significativo do quadro clínico decorrente da recusa inicial, tampouco prova de consequências extraordinárias que ultrapassem o mero inadimplemento contratual.

A jurisprudência do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso tem se orientado no sentido de que nem toda negativa de cobertura enseja, automaticamente, dano moral, sendo necessária a demonstração de circunstâncias excepcionais que evidenciem violação relevante aos direitos da personalidade.

A saber:

“E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PARCIAL PROCEDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. CANCELAMENTO UNILATERAL. CONTRATO COM MENOS DE TRINTA BENEFICIÁRIOS. NECESSIDADE DE JUSTIFICATIVA IDÔNEA. MENORES PORTADORAS DE SEQUELAS NEUROLÓGICAS GRAVES. TRATAMENTO MÉDICO CONTÍNUO. MANUTENÇÃO DO PLANO DE SAÚDE. DANOS MORAIS. NÃO OCORRENCIA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

Apelação Cível interposta contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, para determinar o restabelecimento do plano de saúde, cancelado unilateralmente pela operadora e condenando ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais. As menores, portadoras de graves sequelas neurológicas decorrentes de infecção congênita pelo Zika Vírus, necessitam de tratamento médico multidisciplinar contínuo e foram surpreendidas com o cancelamento do plano sem justificativa idônea.

II. Questão em discussão

Há duas questões em discussão: (i) verificar saber se o cancelamento unilateral do plano de saúde coletivo por adesão com apenas duas beneficiárias, sem apresentação de justificativa idônea, durante tratamento médico contínuo e indispensável, configura conduta ilícita que autoriza a manutenção do contrato; (ii) examinar se o cancelamento indevido do plano de saúde, revertido por decisão judicial, configura dano moral indenizável.

III. Razões de decidir

A jurisprudência do STJ reconhece que contratos de planos de saúde coletivos com menos de trinta usuários não admitem rescisão unilateral imotivada pela operadora, exigindo-se justificativa idônea em razão da vulnerabilidade do grupo reduzido de beneficiários e da incidência da legislação consumerista.

A operadora limitou-se à alegação genérica de que o cancelamento decorreu de decisão administrativa, sem apresentar qualquer motivação concreta que justifique a rescisão contratual.

A interrupção da cobertura assistencial durante tratamento médico essencial de menores portadoras de graves sequelas neurológicas permanentes viola os princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana e da boa-fé objetiva, impondo a manutenção do plano enquanto perdurar a necessidade terapêutica.

O cancelamento do plano de saúde configura mero inadimplemento contratual, que não gera dano moral presumido, sendo necessária a comprovação de prejuízo concreto.

A ausência de prova de que as menores tenham ficado sem atendimento médico por período prolongado ou que tenham sofrido agravamento em seu estado de saúde em decorrência da comunicação de cancelamento afasta a caracterização de dano moral indenizável.

IV. Dispositivo e tese

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento: "1. Contratos de planos de saúde coletivos com menos de trinta beneficiários não admitem rescisão unilateral imotivada pela operadora, exigindo-se justificativa idônea como condição de validade da rescisão, em razão da vulnerabilidade do grupo reduzido de usuários e da incidência da legislação consumerista. 2. O cancelamento indevido de plano de saúde prontamente revertido por decisão judicial, sem comprovação de interrupção efetiva do tratamento médico ou agravamento do estado de saúde dos beneficiários, configura mero inadimplemento contratual que não gera dano moral presumido."-

(N.U 1014165-89.2024.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/04/2026, Publicado no DJE 17/04/2026)”

“EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS E MATERIAIS. IMPROCEDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CARÊNCIA CONTRATUAL. COLECISTECTOMIA. AUSÊNCIA DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. PROVA PERICIAL CONCLUSIVA. VALIDADE DA CLÁUSULA DE CARÊNCIA. RESPONSABILIDADE DO HOSPITAL CREDENCIADO. COBRANÇA LEGÍTIMA. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

Apelação interposta contra sentença que julgou improcedentes os pedidos de obrigação de fazer e indenização por danos morais formulados em face de operadora de plano de saúde e hospital credenciado. A controvérsia originou-se da negativa de cobertura de procedimento cirúrgico (colecistectomia videolaparoscópica) realizado em março de 2021, quando a beneficiária havia aderido ao plano em novembro de 2020, não tendo cumprido o prazo de carência contratual de 180 dias.

II. Questão em discussão

Há três questões em discussão: (i) verificar se o quadro clínico apresentado pela apelante caracterizava situação de urgência ou emergência capaz de afastar a aplicação do prazo de carência contratual de 180 dias para procedimentos cirúrgicos; (ii) analisar a legitimidade da cobrança realizada pelo hospital credenciado diante da negativa de cobertura pela operadora; (iii) examinar a configuração de danos morais decorrentes da recusa de cobertura e da cobrança hospitalar.

III. Razões de decidir

A prova pericial produzida demonstrou de forma técnica e fundamentada que a apelante apresentava quadro de colelitíase sintomática e colecistite crônica, patologia que admite tratamento eletivo, sem caracterização de urgência ou emergência nos termos médicos e legais, ausentes sinais clínicos, laboratoriais ou radiológicos compatíveis com colecistite aguda que justificassem intervenção cirúrgica imediata.

A aplicação da exceção legal que reduz a carência para 24 horas exige demonstração inequívoca de risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, conforme estabelecido no artigo 35-C da Lei 9.656/98, requisito não preenchido no caso concreto, prevalecendo a cláusula contratual de carência de 180 dias para procedimentos cirúrgicos eletivos, plenamente válida e em conformidade com o artigo 12, inciso V, alínea b, da legislação aplicável.

A relação contratual entre a beneficiária e a operadora do plano de saúde não interfere na legitimidade da cobrança hospitalar pelos serviços efetivamente prestados, especialmente quando inexiste prova de conduta abusiva ou de cobrança indevida por parte do hospital, que exerceu regularmente seu direito de cobrar pelos serviços diante da negativa de cobertura fundamentada em cláusula contratual válida.

A alegação de coação na assinatura do termo de confissão de dívida não encontra respaldo probatório suficiente, tendo sido firmado em data posterior ao procedimento cirúrgico, quando a paciente já havia se recuperado dos efeitos da anestesia, contando ainda com a assinatura de ambos os autores, inclusive do segundo apelante que não se submeteu a qualquer procedimento anestésico.

A negativa de cobertura pela operadora fundamentou-se em cláusula contratual válida diante da não caracterização de urgência ou emergência, não configurando abusividade ou má-fé, sendo certo que o mero descumprimento contratual, por si só, não gera dano moral indenizável quando a recusa se fundamenta em interpretação razoável de cláusula contratual expressamente prevista e amparada pela legislação vigente.

IV. Dispositivo e tese

Recurso desprovido.

Tese de julgamento: "1. A caracterização de urgência ou emergência para fins de afastamento da carência contratual em planos de saúde exige demonstração técnica de risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, prevalecendo a prova pericial sobre a mera classificação administrativa em guias de atendimento. 2. O hospital credenciado que presta serviços médico-hospitalares diante de negativa de cobertura fundamentada em cláusula contratual válida entre beneficiário e operadora exerce regularmente seu direito de cobrar pelos serviços efetivamente prestados, não configurando ato ilícito ou responsabilidade solidária. 3. A negativa de cobertura baseada em aplicação de prazo de carência contratual expressamente previsto e amparado pela legislação não configura abusividade ou má-fé, não gerando dano moral indenizável."-

(N.U 1008448-04.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/03/2026, Publicado no DJE 31/03/2026)”

No caso concreto, a sentença reconheceu a existência de dúvida razoável na interpretação contratual, o que afasta a caracterização de conduta ilícita apta a ensejar reparação extrapatrimonial.

Ademais, não se verifica nos autos prova robusta de sofrimento psíquico intenso ou situação de agravamento relevante que autorize o reconhecimento do dano moral.

Ante o exposto, CONHEÇO dos recursos de apelação e
NEGO PROVIMENTO
à apelação interposta por SIMONE ALICE DE OLIVEIRA BATISTA;
NEGO PROVIMENTO
à apelação interposta por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, mantendo integralmente a sentença recorrida.

Majoro os honorários advocatícios, readequando a proporção nos seguintes termos:

10% (dez por cento) sobre o valor da causa, nos termos do que preceitua parágrafo 2o e 8o do art. 85 do CPC, na proporção de 52% em favor da requerida e 48% em favor da autora, sendo que a cota parte da autora fica suspensa por ser beneficiário da justiça gratuita.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/05/2026