Tribunal: TJMT
Processo: 1035754-32.2025.8.11.0000
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-03-11
Data de publicação: 2026-03-17

Ementa:
EMENTA
DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA. PLANO DE SAÚDE. MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA POR CARÊNCIA CONTRATUAL. URGÊNCIA MÉDICA CARACTERIZADA. AFASTAMENTO DA CARÊNCIA. TRATAMENTO PREFERENCIALMENTE NA REDE CREDENCIADA. EXCEÇÃO MEDIANTE COMPROVAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS HABILITADOS. REEMBOLSO LIMITADO AOS VALORES CONTRATUAIS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar que a operadora de plano de saúde autorize e custeie integralmente o tratamento multidisciplinar de menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista junto à equipe médica já responsável por sua avaliação.
2. A operadora de plano de saúde negou a cobertura sob o fundamento de que o contrato prevê Cobertura Parcial Temporária (CPT) para as patologias diagnosticadas pelo período de 24 meses (de 30/07/2025 a 29/07/2027).
3. A agravante alega ainda a necessidade de utilização da rede credenciada e que eventual reembolso deve observar os limites contratuais, além de apontar a exiguidade do prazo de 48 horas para cumprimento da decisão.
II. Questão em discussão
4. A questão em discussão consiste em verificar: (i) se a carência contratual pode ser afastada em razão da urgência do tratamento para TEA; (ii) se o tratamento deve ser realizado necessariamente na rede credenciada ou pode ser mantido com a equipe que já acompanha o menor; e (iii) se o prazo para cumprimento da obrigação mostra-se adequado.
III. Razões de decidir
5. A relação jurídica estabelecida entre as partes caracteriza-se como relação de consumo, aplicando-se as disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 469 do STJ.
6. Em se tratando de tratamento para Transtorno do Espectro Autista, patologia grave que compromete o desenvolvimento neuropsicomotor da criança, a urgência médica resta caracterizada, afastando-se a aplicação do período de carência.
7. As cláusulas de carência não prevalecem em situações de urgência ou emergência, nas quais o atraso no tratamento pode acarretar danos irreversíveis à saúde do paciente, conforme art. 35-C da Lei no 9.656/98.
8. O artigo 227 da CF assegura à criança, com absoluta prioridade, o direito à saúde, devendo tal garantia constitucional prevalecer sobre disposições contratuais restritivas.
9. A regra geral impõe a utilização da rede credenciada disponibilizada pela operadora do plano de saúde, admitindo-se excepcionalmente o atendimento por profissionais não credenciados apenas mediante comprovação da inexistência de prestadores habilitados na rede.
10. Na hipótese de atendimento fora da rede credenciada, o reembolso deve observar os limites estabelecidos no contrato, conforme tabela de honorários e serviços da operadora, nos termos do art. 12, VI, da Lei no 9.656/98.
11. O prazo de 5 (cinco) dias para cumprimento da obrigação revela-se adequado e proporcional, considerando a natureza da prestação e a urgência do tratamento.
IV. Dispositivo e tese
12. Recurso parcialmente provido.
Tese de julgamento: "1. A carência contratual não prevalece diante da urgência médica caracterizada pela necessidade de tratamento multidisciplinar para menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), cujo atraso pode ocasionar prejuízos irreversíveis ao desenvolvimento neuropsicomotor. 2. O tratamento deve ser realizado preferencialmente na rede credenciada da operadora, admitindo-se excepcionalmente o atendimento por profissionais não credenciados mediante comprovação da inexistência de prestadores habilitados, caso em que o reembolso observará os limites contratuais." -

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1035754-32.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). HELIO NISHIYAMA, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS]

Parte(s):

[GAYA LEHN SCHNEIDER PAULINO - CPF: 935.085.061-34 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), B. M. D. A. - CPF: 101.231.201-10 (AGRAVADO), LARYSSA ANANDA MENDES MOREIRA - CPF: 041.401.321-24 (AGRAVADO), LARYSSA ANANDA MENDES MOREIRA - CPF: 041.401.321-24 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), LARYSSA ANANDA MENDES MOREIRA - CPF: 041.401.321-24 (ADVOGADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), WESLLEY SILVA DE ARAUJO - CPF: 042.958.831-31 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
À UNANIMIDADE, RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO, NOS TERMOS DO VOTO DA RELATORA.

E M E N T A

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
TUTELA DE URGÊNCIA
DEFERIDA. PLANO DE SAÚDE. MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA POR CARÊNCIA CONTRATUAL. URGÊNCIA MÉDICA CARACTERIZADA. AFASTAMENTO DA CARÊNCIA. TRATAMENTO PREFERENCIALMENTE NA REDE CREDENCIADA. EXCEÇÃO MEDIANTE COMPROVAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS HABILITADOS. REEMBOLSO LIMITADO AOS VALORES CONTRATUAIS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar que a operadora de plano de saúde autorize e custeie integralmente o tratamento multidisciplinar de menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista junto à equipe médica já responsável por sua avali
ação.

2. A operadora de plano de saúde negou a cobertura sob o fundamento de que o contrato prevê Cobertura Parcial Temporária (CPT) para as patologias diagnosticadas pelo período de 24 meses (de 30/07/2025 a 29/07/2027).

3. A agravante alega ainda a necessidade de utilização da rede credenciada e que eventual reembolso deve observar os limites contratuais, além de apontar a exiguidade do prazo de 48 horas para cumprimento da decisão.

II. Questão em discussão

4. A questão em discussão consiste em verificar: (i) se a carência contratual pode ser afastada em razão da urgência do tratamento para TEA; (
ii
) se o tratamento deve ser realizado necessariamente na rede credenciada ou pode ser mantido com a equipe que já acompanha o menor; e (
iii
) se o prazo para cumprimento da obrigação mostra-se adequado.

III. Razões de decidir

5. A relação jurídica estabelecida entre as partes caracteriza-se como relação de consumo, aplicando-se as disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 469 do STJ.

6. Em se tratando de tratamento para Transtorno do Espectro Autista, patologia grave que compromete o desenvolvimento neuropsicomotor da criança, a urgência médica resta caracterizada, afastando-se a aplicação do período de carência.

7. As cláusulas de carência não prevalecem em situações de urgência ou emergência, nas quais o atraso no tratamento pode acarretar danos irreversíveis à saúde do paciente, conforme art. 35-C da Lei no 9.656/98.

8. O artigo 227 da
CF
assegura à criança, com absoluta prioridade, o direito à saúde, devendo tal garantia constitucional prevalecer sobre disposições contratuais restritivas.

9. A regra geral impõe a utilização da rede credenciada disponibilizada pela operadora do plano de saúde, admitindo-se excepcionalmente o atendimento por profissionais não credenciados apenas mediante comprovação da inexistência de prestadores habilitados na rede.

10. Na hipótese de atendimento fora da rede credenciada, o reembolso deve observar os limites estabelecidos no contrato, conforme tabela de honorários e serviços da operadora, nos termos do art. 12, VI, da Lei no 9.656/98.

11. O prazo de 5 (cinco) dias para cumprimento da obrigação revela-se adequado e proporcional, considerando a natureza da prestação e a urgência do tratamento.

IV. Dispositivo e tese

12. Recurso parcialmente provido
.

Tese de julgamento:
"1. A carência contratual não prevalece diante da urgência médica caracterizada pela necessidade de tratamento multidisciplinar para menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), cujo atraso pode ocasionar prejuízos irreversíveis ao desenvolvimento neuropsicomotor. 2. O tratamento deve ser realizado preferencialmente na rede credenciada da operadora, admitindo-se excepcionalmente o atendimento por profissionais não credenciados mediante comprovação da inexistência de prestadores habilitados, caso em que o reembolso observará os limites contratuais."
-

R E L A T Ó R I O

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1035754-32.2025.8.11.0000 – COMARCA DE VÁRZEA GRANDE/MT

AGRAVANTE:

BRADESCO SAÚDE S/A

AGRAVADO:

B. M. D. A.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de Agravo de Instrumento interposto pela
BRADESCO SAÚDE S/A
contra a decisão proferida na
Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Indenização por Danos Morais (no 1035541-20.2025.8.11.0002)
proposta por
B. M. D. A.
,
que deferiu a tutela de urgência para determinar que a requerida autorize e custeie integralmente, de forma imediata, o tratamento multidisciplinar do autor (terapia ocupacional, fonoaudiologia, psicopedagogia e terapia ABA – 20h semanais), junto à equipe médica já responsável por sua avaliação, no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária de R$ 400,00 (quatrocentos reais), limitada inicialmente a 30 dias, conforme ID 208034474 dos autos de origem.

A parte agravante sustenta, em síntese, a inobservância ao período de carência previsto no contrato celebrado, sob o argumento de que o menor beneficiário foi incluído no plano em 30/07/2025, com Cobertura Parcial Temporária (CPT) para Transtorno do Espectro Autista e TDAH pelo período de 24 meses (até 29/07/2027).

Aduz a inexistência dos requisitos autorizadores da tutela e a necessidade de assegurar o contraditório e a ampla defesa, bem como a ausência de obrigatoriedade na cobertura em clínica não credenciada.

Alega, ainda, a necessidade de observância aos termos do contrato quanto a eventual reembolso, que deve ocorrer dentro dos limites fixados pela tabela de honorários e serviços, e aponta a exiguidade do prazo de 48 horas para cumprimento da liminar.

Por fim, requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, o provimento do agravo para reformar a decisão agravada.

A liminar postulada foi
d
eferida
parcialmente
,

conforme

decisão de
ID
322533896
.

C
ontrarrazões
pelo desprovimento

(
ID

327217882)
.

A Procuradoria Geral de Justiça, em parecer da lavra d
a
dout
a
Procurador
a

Dalva Maria de Jesus Almeida
, opina pelo
parcial
provimento do recurso

(ID
336135886
).

É o
relatório.
-

V O T O R E L A T O R

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1035754-32.2025.8.11.0000 – COMARCA DE VÁRZEA GRANDE/MT

AGRAVANTE:

BRADESCO SAÚDE S/A

AGRAVADO:

B. M. D. A.

VOTO

Extrai-se dos autos que a parte autora/agravada
B. M. D. A.
, ajuizou a Obrigação de Fazer c/c Indenização por Dano Moral em face da requerida/agravante BRADESCO SAÚDE S.A. aduzindo que é beneficiário do plano de saúde, conforme carteirinha n° 611189410001025 apresentada nos autos de origem.

Narrou que o menor foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – CID 11 6A02.2, nível de suporte 2, e TDAH – CID 6A05.2, e que necessita do plano de saúde para realização do tratamento multidisciplinar necessário para evolução, adaptação à sociedade e para qualidade de vida.

Ademais, relata que por recomendação médica, necessita com urgência de tratamento especializado sob risco de prejuízos ao seu neurodesenvolvimento, tendo iniciado acompanhamento com equipe composta por profissionais de Terapia Ocupacional (5h), Fonoaudiologia (5h), Psicopedagogia (5h) e ABA (20h), conforme laudos e relatórios médicos anexados aos autos.

Em 19/08/2025, foi protocolado pedido de cobertura junto à agravante (protocolo n° 00571120250819012191), informando tratar-se de situação urgente, portanto isenta de carência. Após envio da
documentação complementar solicitada em novo contato realizado em 21/08/2025 (protocolo n° 00571120250821006564), a genitora do agravado foi informada pela central de atendimento de que a solicitação havia sido indeferida sob a justificativa de existência de carência contratual até 2026, apesar da portabilidade de carência do plano anterior (UNIMED), que foi reconhecida de forma parcial sem contemplar as terapias indicadas.

Assim, ajuizou a presente demanda, requerendo em sede de tutela de urgência que a operadora requerida autorize e custeie integralmente e de forma direta o tratamento do agravado a ser realizado obrigatoriamente pela equipe multidisciplinar que já realiza seu acompanhamento terapêutico, incluindo psicoterapia e acompanhamento terapêutico.

Ao decidir,
o
magistrad
o
de primeiro grau
deferiu a concessão da tutela antecipada, conforme relatado.

Contra a referida decisão recorre a parte requerida.

Pois bem.

Conforme relatado, a controvérsia cinge-se à análise da decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar que a agravante autorize e custeie integralmente o tratamento multidisciplinar do agravado (terapia ocupacional, fonoaudiologia, psicopedagogia e terapia ABA – 20h semanais) junto à equipe médica já responsável por sua avaliação.

Inicialmente, cumpre destacar que a relação jurídica estabelecida entre as partes
caracteriza-se
como relação de consumo, aplicando-se, portanto, as disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça:

"Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde".

No caso em análise, o agravado, menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) – CID 11 6A02.2, nível de suporte 2, e TDAH – CID 6A05.2, necessita de tratamento multidisciplinar especializado, conforme prescrição médica, incluindo terapia ocupacional (5h), fonoaudiologia (5h), psicopedagogia (5h) e ABA (20h).

A agravante negou a cobertura do tratamento sob o fundamento de que o contrato prevê Cobertura Parcial Temporária (CPT) para as patologias diagnosticadas, pelo período de 24 meses (de 30/07/2025 a 29/07/2027).

Quanto à alegação de carência contratual, verifica-se que, em se tratando de tratamento para Transtorno do Espectro Autista, patologia grave que compromete o desenvolvimento neuropsicomotor da criança, a urgência médica resta caracterizada, afastando-se a aplicação do período de carência.

Nesse sentido, este Tribunal de Justiça já se manifestou em casos análogos,
vejamos
:

“AGRAVO INTERNO EM SEDE DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – NECESSIDADE DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA COMPROVADAS – CIRCUNSTÂNCIA QUE AFASTA O PERÍODO DE CARÊNCIA – RECUSA INDEVIDA – DECISÃO
MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. A probabilidade do direito da beneficiária, reside na necessidade e urgência de ser-lhe autorizado o tratamento multidisciplinar pelo plano de saúde tratamento prescrito pela sua médica, independentemente do tempo de carência, restando, assim, presentes os requisitos necessários à manutenção da decisão agravada.”
(TJ-MT - AGRAVO REGIMENTAL CÍVEL: 1003848-58.2024 .8.11.0000, Relator.: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 15/05/2024, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 18/05/2024)

“DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE
SAÚDE.
NEGATIVA DE COBERTURA POR PERÍODO DE CARÊNCIA. TRATAMENTO PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. URGÊNCIA CARACTERIZADA. RECURSO
PROVIDO.

I. Caso em exame

Trata-se de agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu a tutela antecipada para realização de tratamento multidisciplinar. A operadora de plano de saúde negou a cobertura sob o argumento de que o beneficiário se encontra em período de carência contratual.

[...]
IV. Dispositivo e tese

8. Recurso provido para reformar a decisão recorrida, autorizando a realização do tratamento multidisciplinar indicado.
O plano de saúde deverá custear o tratamento, sob pena de multa diária de R$ 500,00, limitada a R$ 50.000,00.

Tese de julgamento: "O plano de saúde não pode recusar cobertura de tratamento essencial para desenvolvimento de criança com Transtorno do Espectro Autista, ainda que em período de carência, se constatada a urgência da intervenção terapêutica."

[...].”
(TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 10172873920248110000, Relator.: MARCOS REGENOLD FERNANDES, Data de Julgamento: 29/10/2024, Quinta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 01/11/2024)

A jurisprudência pátria consolidou o entendimento de que as cláusulas de carência não prevalecem em situações de urgência ou emergência, nas quais o atraso no tratamento pode acarretar danos irreversíveis à saúde do paciente, especialmente quando se trata de criança com TEA, cuja intervenção precoce mostra-se fundamental para o prognóstico.

Nesse sentido, o artigo 35-C da Lei no 9.656/98 estabelece:

"Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I -
de
emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II -
de
urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;"

Ademais, o artigo 227 da
CF
assegura à criança, com absoluta prioridade, o direito à saúde, devendo tal garantia constitucional prevalecer sobre disposições contratuais restritivas.

No tocante à realização do tratamento por profissionais específicos não credenciados, a regra geral impõe a utilização da rede credenciada disponibilizada pela operadora do plano de saúde, conforme previsão contratual e regulamentação da ANS.

A Resolução Normativa no 539/2022 da ANS determina que as operadoras devem oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratamento de pacientes com TEA, mas não impõe a cobertura por profissionais específicos escolhidos pelo beneficiário.

Contudo, em casos excepcionais, quando comprovada a inexistência de profissionais habilitados na rede credenciada para o tratamento específico prescrito ou a necessidade de preservação do vínculo terapêutico já estabelecido, admite-se o atendimento por profissionais não credenciados, com reembolso limitado aos valores praticados pela rede credenciada para procedimentos equivalentes, nos termos do art. 12, VI, da Lei no 9.656/98.

No caso dos autos, o agravado alega possuir vínculo terapêutico com os profissionais que já o atendem e destaca a importância da continuidade do tratamento com a mesma equipe devido à rigidez cognitiva característica do TEA. Tal circunstância merece especial atenção, considerando as peculiaridades do transtorno, que incluem dificuldade em lidar com mudanças e estabelecer novos vínculos.

No entanto, considerando a fase processual e a necessidade de instrução probatória para comprovação efetiva da
inexistência de profissionais habilitados na rede credenciada ou da imprescindibilidade da manutenção do vínculo terapêutico já estabelecido, mostra-se prudente a solução adotada na decisão que deferiu parcialmente o efeito suspensivo ao recurso (ID 322533896).

Tal decisão equilibra adequadamente os interesses em conflito, ao manter a obrigação de cobertura do tratamento multidisciplinar essencial ao desenvolvimento do menor, afastando a alegação de carência contratual, mas determinando preferencialmente a utilização da rede credenciada, salvo comprovação de inexistência de profissionais habilitados, caso em que o reembolso deverá observar os limites contratuais.

Quanto ao prazo para cumprimento da obrigação, considera-se razoável a ampliação para 05 (cinco) dias, conforme estabelecido na decisão que deferiu parcialmente o efeito suspensivo ao recurso, prazo suficiente para que a operadora adote as providências necessárias ao cumprimento da determinação judicial, sem prejuízo à urgência do tratamento.

Desse modo, em consonância com o parecer ministerial,
dou parcial provimento ao recurso
para manter a decisão de ID 322533896, que:

a)
Mantém a obrigação da agravante em autorizar e custear integralmente, de forma imediata, o tratamento multidisciplinar do autor (terapia ocupacional, fonoaudiologia, psicopedagogia e terapia ABA – 20h semanais), afastando-se a alegação de carência contratual em razão da natureza essencial do tratamento;

b)
Determina que o tratamento deverá realizar-se por profissionais integrantes da rede credenciada da operadora de
plano de saúde, no prazo de cinco dias, salvo comprovação de inexistência de profissionais habilitados na rede para a realização do tratamento específico;

c)
Estabelece que, na hipótese de comprovada inexistência de profissionais habilitados na rede credenciada para a realização do tratamento específico, eventual reembolso de despesas com profissionais não credenciados deverá observar os limites estabelecidos no contrato, conforme tabela de honorários e serviços da operadora;

d)
Amplia o prazo para cumprimento da obrigação para 05 (cinco) dias, mantida a multa diária de R$ 400,00 (quatrocentos reais), limitada inicialmente a 30 dias.

É como
voto.
-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/03/2026