Tribunal: TJMT
Processo: 1005754-15.2026.8.11.0000
Órgão julgador: ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-05-06
Data de publicação: 2026-05-09

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DE MENOR COM TEA E SURDEZ NEUROSSENSORIAL. MÉTODOS TERAPÊUTICOS ESPECÍFICOS. INSUFICIÊNCIA DA REDE CREDENCIADA. CUSTEIO FORA DA REDE. POSSIBILIDADE CONDICIONADA. MULTA COMINATÓRIA. PROPORCIONALIDADE. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu parcialmente tutela de urgência para determinar que operadora de plano de saúde autorize e custeie tratamento multidisciplinar especializado a menor diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e surdez neurossensorial, com previsão de indicação prévia de rede credenciada apta e, na sua ausência, custeio integral em clínica não conveniada.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em verificar: (i) a presença dos requisitos autorizadores da tutela de urgência; (ii) a possibilidade de imposição de custeio de terapias com metodologias específicas indicadas por prescrição médica; (iii) a legitimidade do custeio fora da rede credenciada diante da alegada disponibilidade de atendimento; e (iv) a adequação da multa cominatória fixada.
III. Razões de decidir
3. A probabilidade do direito encontra-se demonstrada pela prescrição médica detalhada e pela comprovação da inexistência, na rede credenciada, de profissionais habilitados nas metodologias terapêuticas indicadas, evidenciando falha na prestação do serviço.
4. A tutela deferida observou critério de proporcionalidade ao condicionar o custeio fora da rede à prévia oportunidade de indicação de prestadores credenciados aptos, resguardando simultaneamente o direito contratual da operadora e a efetividade do tratamento.
5. A normativa da ANS assegura a cobertura das técnicas indicadas pelo profissional assistente, desde que executadas por profissionais habilitados, não se restringindo à mera especialidade genérica.
6. A jurisprudência do STJ consolida o entendimento de que a inexistência ou insuficiência da rede credenciada impõe à operadora o dever de garantir o atendimento fora da rede, com custeio integral.
7. O perigo de dano é evidente diante da condição clínica da menor, sendo o tratamento contínuo essencial ao seu desenvolvimento, prevalecendo os princípios da dignidade da pessoa humana e da proteção integral da criança.
8. A limitação de reembolso não se aplica em hipóteses de falha da rede assistencial, não se tratando de livre escolha do beneficiário.
9. A multa cominatória fixada revela-se proporcional e adequada à efetividade da decisão, inexistindo excesso.
IV. Dispositivo e tese
10. Recurso de agravo de instrumento desprovido.
Tese de julgamento:
“1. É legítima a imposição de custeio de tratamento multidisciplinar com métodos específicos quando comprovada a indicação médica e a inexistência de profissionais habilitados na rede credenciada.
2. A insuficiência da rede assistencial autoriza, de forma condicionada, o custeio integral de tratamento fora da rede, sem limitação aos valores contratuais de reembolso.”
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 227; CPC, art. 300; Lei no 9.656/1998, art. 12, VI; RN ANS no 539/2022.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 2.700.864/MS, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 17/03/2025.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1005754-15.2026.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[MATHEUS SILVEIRA PUPO - CPF: 315.393.878-44 (ADVOGADO), UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (AGRAVANTE), R. F. V. - CPF: 113.697.241-28 (AGRAVADO), MARIANA ROSA FERREIRA - CPF: 056.826.881-47 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

Ementa:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DE MENOR COM TEA E SURDEZ NEUROSSENSORIAL. MÉTODOS TERAPÊUTICOS ESPECÍFICOS. INSUFICIÊNCIA DA REDE CREDENCIADA. CUSTEIO FORA DA REDE. POSSIBILIDADE CONDICIONADA. MULTA COMINATÓRIA. PROPORCIONALIDADE. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu parcialmente tutela de urgência para determinar que operadora de plano de saúde autorize e custeie tratamento multidisciplinar especializado a menor diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e surdez neurossensorial, com previsão de indicação prévia de rede credenciada apta e, na sua ausência, custeio integral em clínica não conveniada.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em verificar: (i) a presença dos requisitos autorizadores da tutela de urgência; (ii) a possibilidade de imposição de custeio de terapias com metodologias específicas indicadas por prescrição médica; (iii) a legitimidade do custeio fora da rede credenciada diante da alegada disponibilidade de atendimento; e (iv) a adequação da multa cominatória fixada.

III. Razões de decidir

3. A probabilidade do direito encontra-se demonstrada pela prescrição médica detalhada e pela comprovação da inexistência, na rede credenciada, de profissionais habilitados nas metodologias terapêuticas indicadas, evidenciando falha na prestação do serviço.

4. A tutela deferida observou critério de proporcionalidade ao condicionar o custeio fora da rede à prévia oportunidade de indicação de prestadores credenciados aptos, resguardando simultaneamente o direito contratual da operadora e a efetividade do tratamento.

5. A normativa da ANS assegura a cobertura das técnicas indicadas pelo profissional assistente, desde que executadas por profissionais habilitados, não se restringindo à mera especialidade genérica.

6. A jurisprudência do STJ consolida o entendimento de que a inexistência ou insuficiência da rede credenciada impõe à operadora o dever de garantir o atendimento fora da rede, com custeio integral.

7. O perigo de dano é evidente diante da condição clínica da menor, sendo o tratamento contínuo essencial ao seu desenvolvimento, prevalecendo os princípios da dignidade da pessoa humana e da proteção integral da criança.

8. A limitação de reembolso não se aplica em hipóteses de falha da rede assistencial, não se tratando de livre escolha do beneficiário.

9. A multa cominatória fixada revela-se proporcional e adequada à efetividade da decisão, inexistindo excesso.

IV. Dispositivo e tese

10. Recurso de agravo de instrumento desprovido.

Tese de julgamento:

“1. É legítima a imposição de custeio de tratamento multidisciplinar com métodos específicos quando comprovada a indicação médica e a inexistência de profissionais habilitados na rede credenciada.

2. A insuficiência da rede assistencial autoriza, de forma condicionada, o custeio integral de tratamento fora da rede, sem limitação aos valores contratuais de reembolso.”

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 227; CPC, art. 300; Lei no 9.656/1998, art. 12, VI; RN ANS no 539/2022.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no AREsp 2.700.864/MS, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 17/03/2025.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DR. JUIZ ANTÔNIO VELOSO PELEJA JUNIOR (RELATOR)

Egrégia Câmara

Trata-se de recurso de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por
UNIMED NACIONAL – COOPERATIVA CENTRAL
contra a decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 10a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência (no 1110500-39.2025.8.11.0041), ajuizada pela menor R. F. V., representada por sua genitora.

A decisão agravada (id.218795028 na origem) deferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar que a operadora ré autorize e custeie as terapias multidisciplinares prescritas; indique, em 5 dias, estabelecimentos de sua rede credenciada aptos a realizar integralmente o tratamento nos moldes e métodos prescritos; caso não indique profissionais habilitados na rede credenciada, autorize a realização na Clínica Comunique, com custeio integral. Fixou multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) para o descumprimento, limitada a R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

Em suas razões (id.345721354), a agravante sustenta, a inexistência dos requisitos do art. 300 do CPC, alegando que a decisão se baseou em afirmações unilaterais, sem análise técnica adequada acerca da existência de rede credenciada apta ao atendimento.

Alega a impossibilidade de imposição de métodos terapêuticos específicos (JASPER, Bobath), alegando que a operadora deve cobrir a especialidade (psicologia, fonoaudiologia), mas não é obrigada a custear linhas técnicas de escolha do beneficiário ou de seu médico.

Defende a obrigatoriedade de observância da rede credenciada, afirmando que o custeio fora da rede é medida excepcional não demonstrada no caso. Pugnou pela concessão de efeito suspensivo e, no mérito, a reforma da decisão para revogar a liminar.

O pedido de efeito suspensivo foi indeferido (id.346672886), sob o fundamento de que a negativa de cobertura para tratamento de TEA é abusiva e que a decisão de primeiro grau foi prudente ao oportunizar que a operadora indique profissionais aptos em sua rede antes de autorizar o custeio particular.

A agravada, embora devidamente intimada, não apresentou contrarrazões (id.352892353).

A douta Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer do Dr. Ezequiel Borges de Campos (ID 360830881), manifestou-se pelo desprovimento do recurso, destacando que há prova da indisponibilidade de profissionais habilitados nos métodos JASPER e Bobath na rede credenciada e que a continuidade do tratamento é essencial para o desenvolvimento da menor.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMO. SR. DR. JUIZ ANTÔNIO VELOSO PELEJA JUNIOR (RELATOR)

Egrégia Câmara

Juízo de Admissibilidade

O recurso é próprio, tempestivo e o preparo foi comprovado. Conheço do agravo.

Mérito

A controvérsia reside na legalidade da decisão que determinou o custeio de tratamento multidisciplinar intensivo para menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e surdez neurossensorial, utilizando metodologias específicas, condicionando o atendimento em clínica fora da rede credenciada à comprovação de indisponibilidade de prestadores aptos na rede própria.

De início, insta salientar que, em sede de agravo de instrumento interposto contra decisão que analisa pedido de tutela de urgência, o exame da matéria deve se restringir à presença ou não dos pressupostos autorizadores da medida, insculpidos no art. 300 do Código de Processo Civil, quais sejam, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

No caso, a agravada é menor impúbere diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e surdez neurossensorial, portadora de prescrição médica para acompanhamento terapêutico multidisciplinar especializado.

A agravante sustenta que disponibilizou o tratamento em sua rede credenciada e que a beneficiária não detém o direito de eleger livremente prestador não credenciado às expensas da operadora.

Todavia, tal argumentação não se sustenta diante do contexto fático delineado nos autos e adequadamente valorado pelo magistrado de origem.

Conforme se extrai dos autos originários, há prova documental de que clínica integrante da rede credenciada da operadora informou expressamente a inexistência de atendimento especializado para criança com implante coclear e prescrição de tratamento multidisciplinar, notadamente, psicologia pelo método JASPER e de fonoaudiologia pelo método Bobath (id.216105686 – origem), o que demonstra, de plano, a insuficiência da rede própria para o atendimento integral das necessidades terapêuticas da menor.

Importa destacar que a tutela de urgência deferida foi parcial e condicionada, revelando extrema prudência do magistrado de origem.

O Juízo
a quo
não determinou, de imediato, o custeio irrestrito do tratamento fora da rede credenciada. Ao contrário, adotou solução intermediária e proporcional, consistente em: (i) determinar que a operadora indique, no prazo de 5 dias, estabelecimentos de sua rede credenciada que possam realizar integralmente o tratamento prescrito, com profissionais habilitados nas metodologias indicadas; (ii) somente na hipótese de comprovada impossibilidade de indicação de prestadores aptos, autorizar o atendimento na Clínica Comunique, com custeio integral pela operadora.

A Resolução Normativa no 539/2022 da ANS garante que, para o tratamento de transtornos do espectro autista, as operadoras devem fornecer os métodos e técnicas indicados pelo profissional assistente, desde que realizados por profissional habilitado.

Essa medida preserva, de um lado, o direito da operadora de indicar prestador credenciado e, de outro, assegura à menor o acesso ao tratamento necessário ao seu desenvolvimento neuropsicomotor, caso demonstrada a insuficiência da rede disponibilizada.

Ademais, verificada a indisponibilidade de prestador credenciado habilitado para a metodologia específica indicada, é dever da operadora arcar integralmente com o tratamento em clínica não conveniada.

Neste sentido o entendimento do STJ:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. EXCEÇÃO. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. Decisão agravada reconsiderada, uma vez que as razões recursais foram elaboradas de forma integralmente compreensível.
2. Esta Corte Superior possui entendimento de que "a obrigação principal assumida pela operadora é a de disponibilizar, em sua rede credenciada, profissionais aptos a realizar o atendimento do beneficiário; apenas na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador credenciado, surge para a operadora o dever de garantir atendimento fora da rede credenciada ou fora do município, nos moldes do que estabelece a Resolução Normativa 566/2022" (REsp 2.008.283/SP, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023).
3. Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp n. 2.700.864/MS, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 17/3/2025, DJEN de 25/3/2025.) (destaquei)

Ne
sse cenário, a probabilidade do direito da menor está amplamente demonstrada pela prescrição médica específica, somada à ausência de comprovação de que a clínica credenciada dispõe de profissionais com a qualificação técnica necessária para a aplicação dos métodos terapêuticos prescritos.

De igual modo, o perigo de dano milita inteiramente em favor da infante. Conforme bem pontuado pelo parecer ministerial, a indisponibilidade de profissionais habilitados na rede credenciada e a continuidade do tratamento é essencial para o desenvolvimento da menor.

O alegado desequilíbrio econômico-financeiro defendido pela agravante não se sobrepõe ao princípio da dignidade da pessoa humana e à proteção integral da criança, nos termos do art. 227 da Constituição Federal e diretrizes do ECA. Eventuais acertos financeiros entre a operadora e a clínica, ou a futura demonstração, após instrução probatória no juízo de origem, de que a rede credenciada passou a ter profissionais habilitados, são matérias atinentes ao mérito da ação principal, não sendo aptas a revogar a tutela protetiva neste momento de cognição sumária.

No que tange ao pedido subsidiário de limitação do custeio aos valores previstos na tabela de reembolso contratual, este não prospera.

Em casos de falha na prestação do serviço, configurada pela ausência de profissional habilitado na rede credenciada para aplicar a metodologia específica prescrita, o custeio deve ser integral. A situação não decorre de livre escolha do beneficiário por conveniência pessoal, mas sim de deficiência da própria rede assistencial da operadora, o que afasta a aplicação dos limites de reembolso previstos no art. 12, VI, da Lei no 9.656/98, dispositivo voltado às hipóteses de urgência e emergência em que o beneficiário opta por atendimento fora da rede por razões de conveniência.

A multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a R$ 20.000,00 (vinte mil reais), revela-se adequada e proporcional ao caso concreto, visando conferir efetividade ao comando judicial em questão de saúde de menor. Não há desproporcionalidade a justificar sua redução ou afastamento neste momento processual.

Eventuais acertos financeiros entre a operadora e a clínica, ou a futura demonstração, após instrução probatória no juízo de origem, de que a rede credenciada passou a contar com profissionais habilitados nas metodologias prescritas, são matérias atinentes ao mérito da ação principal, não sendo aptas a revogar a tutela protetiva neste momento de cognição sumária.

Em face do exposto, em consonância com o parecer da Procuradoria-Geral de Justiça, CONHEÇO do recurso de agravo de instrumento interposto por Unimed Nacional – Cooperativa Central e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo inalterada a decisão de primeiro grau em todos os seus termos.

É como voto.

ANTÔNIO VELOSO PELEJA JÚNIOR

Juiz de Direito Convocado

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/05/2026