Tribunal: TJMT
Processo: 1077611-32.2025.8.11.0041
Órgão julgador: ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-03-25
Data de publicação: 2026-03-31

Ementa:
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. DESCREDECIAMENTO DE CLÍNICA. REGRESSÃO DE QUADRO CLÍNICO. VÍNCULO TERAPÊUTICO. CONTINUIDADE DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. CUSTEIO LIMITADO. AUSÊNCIA DE DANO MORAL. NEGADO PROVIMENTO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelações cíveis interpostas contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, para determinar o custeio de tratamento multidisciplinar em clínica não credenciada, com limitação aos valores da rede, e afastar a indenização moral.
2. Menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista e Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade realizava tratamento em clínica posteriormente descredenciada pela operadora, que indicou prestador substituto.
3. Sentença determinou a manutenção do tratamento na clínica originária, observando-se o limite de valores de clínicas credenciadas, e rejeitou o pedido de danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
4. Há duas questões em discussão: (i) saber se é legítima a substituição de clínica credenciada por outra indicada pela operadora, mesmo diante da necessidade de continuidade terapêutica específica; e (ii) saber se o redirecionamento do tratamento configura dano moral indenizável.
III. RAZÕES DE DECIDIR
5. O descredenciamento de prestador é permitido pelo art. 17 da Lei no 9.656/1998, desde que haja comunicação prévia e substituição por prestador equivalente.
6. A operadora observou, em tese, os requisitos legais e regulatórios, não havendo negativa de cobertura.
7. Contudo, prova médica demonstrou a imprescindibilidade da continuidade do tratamento com a mesma equipe, sob pena de regressão terapêutica, especialmente em razão das particularidades do quadro clínico do menor.
8. A substituição, embora lícita em abstrato, mostrou-se inadequada no caso concreto, pois comprometeu a efetividade do tratamento, violando o dever de adequada assistência à saúde.
9. Admite-se o custeio do tratamento fora da rede credenciada, com reembolso limitado aos valores contratuais, preservando o equilíbrio atuarial do plano.
10. Não configura dano moral o redirecionamento do atendimento, sem demonstração de conduta ilícita.
IV. DISPOSITIVO E TESE
11. Recursos de apelação conhecidos e desprovidos.
Tese de julgamento: “1. A operadora de plano de saúde pode descredenciar prestadores, desde que assegure substituição equivalente e continuidade do atendimento. 2. É devido o custeio de tratamento fora da rede credenciada, de forma excepcional, quando demonstrada a inadequação do prestador substituto às necessidades do paciente, limitado aos valores contratuais. 3. O redirecionamento do atendimento, sem demonstração de conduta ilícita, não configura dano moral.”
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, arts. 12, IV, e 17.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp no 1.575.764/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3a Turma, j. 07.05.2019; STJ, AgInt no REsp no 1.940.890/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4a Turma, j. 13.12.2021.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1077611-32.2025.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Serviços de Saúde, Serviços Hospitalares, Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[NATACHA CHABALIN FERRAZ - CPF: 956.037.351-04 (APELANTE), OSINEIA ALBINA BRUNELLI - CPF: 835.239.951-91 (ADVOGADO), M. C. F. L. D. S. - CPF: 081.237.411-89 (APELADO), GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE - CNPJ: 03.658.432/0001-82 (APELANTE), DANDARA LESCANO - CPF: 030.247.361-07 (ADVOGADO), NATACHA CHABALIN FERRAZ - CPF: 956.037.351-04 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE - CPF: 859.755.161-53 (ADVOGADO), M. C. F. L. D. S. - CPF: 081.237.411-89 (APELANTE), OSINEIA ALBINA BRUNELLI - CPF: 835.239.951-91 (ADVOGADO), GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE - CNPJ: 03.658.432/0001-82 (APELADO), EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE - CPF: 859.755.161-53 (ADVOGADO), DANDARA LESCANO - CPF: 030.247.361-07 (ADVOGADO), LUISA CAROLINE GOMES GADELHA - CPF: 036.435.111-08 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSOS NÃO PROVIDOS, UNÂNIME

E M E N T A

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. DESCREDECIAMENTO DE CLÍNICA. REGRESSÃO DE QUADRO CLÍNICO. VÍNCULO TERAPÊUTICO. CONTINUIDADE DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. CUSTEIO LIMITADO. AUSÊNCIA DE DANO MORAL. NEGADO PROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelações cíveis interpostas contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, para determinar o custeio de tratamento multidisciplinar em clínica não credenciada, com limitação aos valores da rede, e afastar a indenização moral.

2.

Menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista e Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade realizava tratamento em clínica posteriormente descredenciada pela operadora, que indicou prestador substituto.

3.

Sentença determinou a manutenção do tratamento na clínica originária, observando-se o limite de valores de clínicas credenciadas, e rejeitou o pedido de danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

4.

Há duas questões em discussão: (i) saber se é legítima a substituição de clínica credenciada por outra indicada pela operadora, mesmo diante da necessidade de continuidade terapêutica específica; e (ii) saber se o redirecionamento do tratamento configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

5.

O descredenciamento de prestador é permitido pelo art. 17 da Lei no 9.656/1998, desde que haja comunicação prévia e substituição por prestador equivalente.

6.

A operadora observou, em tese, os requisitos legais e regulatórios, não havendo negativa de cobertura.

7.

Contudo, prova médica demonstrou a imprescindibilidade da continuidade do tratamento com a mesma equipe, sob pena de regressão terapêutica, especialmente em razão das particularidades do quadro clínico do menor.

8.

A substituição, embora lícita em abstrato, mostrou-se inadequada no caso concreto, pois comprometeu a efetividade do tratamento, violando o dever de adequada assistência à saúde.

9.

Admite-se o custeio do tratamento fora da rede credenciada, com reembolso limitado aos valores contratuais, preservando o equilíbrio atuarial do plano.

10.

Não configura dano moral o redirecionamento do atendimento, sem demonstração de conduta ilícita
.

IV. DISPOSITIVO E TESE

11.

Recursos de apelação conhecidos e desprovidos.

Tese de julgamento:
“1. A operadora de plano de saúde pode descredenciar prestadores, desde que assegure substituição equivalente e continuidade do atendimento. 2. É devido o custeio de tratamento fora da rede credenciada, de forma excepcional, quando demonstrada a inadequação do prestador substituto às necessidades do paciente, limitado aos valores contratuais. 3. O redirecionamento do atendimento, sem demonstração de conduta ilícita, não configura dano moral.”

Dispositivos relevantes citados:
Lei no 9.656/1998, arts. 12, IV, e 17.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, REsp no 1.575.764/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3a Turma, j. 07.05.2019; STJ, AgInt no REsp no 1.940.890/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4a Turma, j. 13.12.2021.

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara

Trata-se de recursos de apelação interpostos por GEAP Autogestão em Saúde e por M. C. F. L. D. S., menor representado por sua genitora Natacha Chabalin Ferraz, contra sentença proferida pelo Juízo da 9a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT nos autos da Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais, que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para determinar que a operadora mantenha o custeio do tratamento multidisciplinar na clínica Mezza Clin Fonoaudiologia e Espaço Integrado Multidisciplinar Ltda., nos termos prescritos pelo médico assistente, observando-se o limite de valores de clínicas credenciadas e afastando a pretensão indenizatória por danos morais.

A operadora GEAP Autogestão em Saúde sustenta, em síntese, a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de autogestão, nos termos da Súmula 608 do STJ, e a consequente impossibilidade de inversão do ônus da prova. Aduz a legalidade da alteração da rede credenciada, com fundamento no art. 17 da Lei no 9.656/98 e nas normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar, afirmando que o descredenciamento da clínica anteriormente responsável pelo atendimento foi acompanhado da indicação de prestadora substituta apta a realizar o tratamento, inexistindo negativa de cobertura ou interrupção da assistência.

Sustenta que o denominado vínculo terapêutico não constitui fundamento jurídico suficiente para impor o custeio de tratamento em clínica não credenciada e requer a reforma integral da sentença.

Em contrarrazões, o apelado sustenta a manutenção da sentença e, no mesmo ato, interpõe recurso de apelação adesiva postulando a reforma parcial do julgado para reconhecer o direito à indenização por danos morais.

Nas contrarrazões ao recurso adesivo, a operadora sustenta a inexistência de dano moral, afirmando que não houve negativa de cobertura do tratamento prescrito, mas apenas redirecionamento para clínica integrante da rede credenciada.

A Procuradoria-Geral de Justiça opinou pela procedência parcial dos pedidos.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara

A controvérsia recursal consiste em definir se é legítima a substituição da clínica responsável pelo tratamento multidisciplinar do menor beneficiário do plano de saúde por prestadora não integrante da rede credenciada, bem como se a situação narrada autoriza a condenação da operadora ao pagamento de indenização por danos morais.

Consta dos autos que a ação foi ajuizada por menor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista e Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade, alegando a necessidade de acompanhamento terapêutico contínuo e multidisciplinar. Sustenta que o menor realizava tratamento na clínica Mezza Clin até o descredenciamento promovido pela operadora, que passou a direcionar o atendimento para outra clínica da rede credenciada.

A parte autora afirmou que a alteração teria causado prejuízos ao tratamento em razão da
instabilidade do atendimento e da rotatividade de profissionais na nova clínica indicada
, requerendo o custeio do tratamento na clínica anteriormente responsável pelo acompanhamento do menor, bem como indenização por danos morais.

O juízo de origem julgou antecipadamente a ação, determinando o custeio do tratamento na clínica indicada pela parte autora, observando-se o limite de valores de clínicas credenciadas.

A relação contratual estabelecida entre as partes encontra-se disciplinada pela Lei no 9.656/98, sendo a operadora obrigada a garantir a cobertura dos procedimentos contratualmente previstos, desde que observadas as normas regulamentares e contratuais aplicáveis.

Restou comprovado que o diagnóstico do menor, portador de Transtorno do Espectro Autista – TEA e Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade – TDAH, com prescrição médica detalhada para acompanhamento multidisciplinar contínuo com
1) Abordagens Psicossociais: Manutenção ABA 10 - 15 horas semanais. 2) 3) Terapia fonoaudiológica: Tal acompanhamento deverá ser mantido com frequência de 2 horas/semana Terapia ocupacional: Frequência indicada 2 horas/ semana. 4) Psicomotricidade: 1 hora/ semana
(ID 345024395). O laudo médico acostado à inicial descreve a imprescindibilidade de
manter consistência e regularidade em relação a espaços e profissionais envolvidos. Miguel apresenta inflexibilidade cognitiva importante (com histórico de regressão no desenvolvimento relacionada a períodos de mudanças no tratamento) impactando de forma negativa no prognóstico.

Extrai-se que os tratamentos vinham sendo realizados em clínica credenciada pela operadora, com resultados positivos clinicamente atestados. As provas colacionadas indicam, ainda, que a operadora promoveu o descredenciamento da referida clínica e notificou a parte autora da alteração do prestador dos serviços, o que não configura, em princípio, ilicitude contratual.

O descredenciamento de prestadores é legalmente permitido pelo artigo 17 da Lei no 9.656/98, desde que haja comunicação prévia aos beneficiários e disponibilização de prestador equivalente para continuidade do atendimento.

Pelo que se extrai dos autos, a operadora observou os requisitos legais e regulatórios para o descredenciamento, promovendo a substituição por prestador habilitado e notificando o beneficiário, o que afasta situação de surpresa ou descontinuidade abrupta no atendimento, especialmente diante da inexistência de negativa de cobertura.

No entanto, conforme dispõe o art. 3o da Resolução Normativa no 567/2022 da ANS, a substituição de prestadores de serviços de atenção à saúde não hospitalares é facultada,
desde que por outro equivalen
te e mediante comunicação prévia aos beneficiários, com antecedência mínima de trinta dias. O art. 4o da mesma norma estabelece que a operadora
deve garantir uma rede assistencial apta a assegurar a continuidade do atendimento, respeitando atributos como
eficácia, eficiência, efetividade, aceitabilidade e segurança do paciente
.

No caso dos autos, ficou demonstrada a imprescindibilidade da continuidade do tratamento com profissionais já vinculados ao paciente (Mezza Clin), diante da regressão de marcos terapêuticos, prejuízo ao seu desenvolvimento e

atraso no quadro de evolução do acompanhamento após a alteração do prestador dos serviços, conforme relatório e laudo médico de IDs 345024395 e 345024394. Tais fatos comprovam que a substituição do prestador, embora lícita, foi prejudicial à continuidade do tratamento multidisciplinar especializado de que necessita o infante.

Embora o contrato celebrado entre as partes estabeleça cláusulas que expressamente excluem o custeio de atendimentos realizados por profissionais ou estabelecimentos não integrantes da rede credenciada, é importante destacar que as operadoras de planos de saúde possuem a obrigação de prestar adequada assistência médico-hospitalar ao usuário, de acordo com as suas necessidades, sendo possível o reembolso, limitado à tabela do plano de saúde, em analogia ao previsto no art. 12, IV, da Lei dos Planos de Saúde
[1]
.

Nessa linha, o entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça admite o reembolso das despesas realizadas fora da rede, quando cabível, nos limites do que foi pactuado contratualmente, preservando-se o equilíbrio atuarial do plano.

Nesse sentido, o STJ tem a seguinte orientação acerca do ressarcimento:

"Após refletir sobre esta aparente contradição cujo impasse, acaso mantida a interpretação restritiva do art. 12, VI, da LPS colocaria em clara desvantagem somente o próprio beneficiário -
por regra de boa-fé e da proteção da confiança nas relações privadas
a solução reside justamente na
possibilidade de ressarcimento ao beneficiário nos limites do que foi estabelecido contratualmente.

Esta interpretação respeita, a um só tempo, o equilíbrio atuarial das operadoras de plano de saúde (pois este custo diz respeito diretamente ao produto que coloca à disposição do consumidor os serviços de atenção à saúde de acordo com o valor mensal de contribuição) e o interesse do beneficiário, que escolhe hospital não integrante da rede credenciada de seu plano de saúde e, por conta disso, terá de arcar com o excedente da tabela de reembolso prevista no contrato
." (Recurso Especial No 1.575.764 - SP - 2015/0314408-2. Relatora: Min. Nancy Andrighi, j. 07/05/2019).

Este entendimento encontra respaldo na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

"
as duas Turmas de Direito Privado (do STJ) [...] Entendem ainda que o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde deve ser permitido quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, sendo as hipóteses de urgência e emergência apenas exemplos (e não requisitos) dessa segurança contratual dada aos consumidores
". (STJ - TERCEIRA TURMA - AgInt nos EDcl no AREsp 1576990/SP, Rel. Mina. NANCY ANDRIGHI, julgado em 17/02/2020, DJe 19/02/2020).

Portanto, diante da situação excepcional, é viável o custeio limitado, à vista das despesas que a operadora já teria caso o atendimento fosse realizado pela rede credenciada.

Assim, tendo em vista que a alternativa de atendimento ofertada pela apelante não atendeu efetivamente às necessidades específicas do autor, não merece reparo a sentença, que determinou o custeio do tratamento multidisciplinar prescrito,
observando-se o limite de valores de clínicas credenciadas, caso as clínicas não sejam credenciadas
.

Dos Danos Morais

Em relação aos danos morais, verifico que o recurso adesivo não merece provimento.

No contexto da responsabilidade civil, especialmente em contratos de planos de saúde, é preciso diferenciar o simples descumprimento contratual das situações que realmente causam impacto na esfera moral do indivíduo. A negativa de cobertura, não gera, automaticamente, direito à indenização por dano moral, em especial quando não demonstrada conduta ilícita da operadora.

Nesse sentido, é o posicionamento pacífico do Superior Tribunal de Justiça e desta Câmara:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE TRATAMENTO. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o
descumprimento contratual por parte da operadora de saúde,
que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente. 2. Na hipótese, deve ser confirmado o v. acórdão, no que tange à ausência do dever de indenizar, por considerar não ter ficado demonstrada situação capaz de colocar em risco a integridade física e psíquica da agravante, bem como de gerar abalo que ultrapasse o mero dissabor decorrente do inadimplemento contratual. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp 1940890/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 13/12/2021, DJe 1/2/2022)

A recusa administrativa de cobertura não configura dano moral quando baseada em dúvida razoável na interpretação contratual e ausente risco à saúde do paciente. [...] (N.U 1025361-90.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/04/2025, Publicado no DJE 25/04/2025)

Diante do exposto, NEGO PROVIMENTO aos recursos de apelação de
GEAP Autogestão em Saúde e M. C. F. L. D. S, mantendo integralmente a sentença.

É como voto.

[1]

Art. 12, VI, da
Lei 9.656/1998
- reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1
o
do art. 1
o
desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário

com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência,
quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada
;

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/03/2026