Tribunal: TJMT
Processo: 1010334-88.2026.8.11.0000
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-04-29
Data de publicação: 2026-05-06

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 1010334-88.2026.8.11.0000.
AGRAVANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.
AGRAVADO: FELIPE VILELLA DA SILVA FERREIRA.
EMENTA.
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. CARÊNCIA CONTRATUAL. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. URETEROLITÍASE OBSTRUTIVA. INTERPRETAÇÃO SISTEMÁTICA E TELEOLÓGICA DA LEI No 9.656/1998. COBERTURA OBRIGATÓRIA APÓS 24 HORAS. PREVALÊNCIA DO DIREITO À VIDA E À SAÚDE. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
1. Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, deferiu tutela de urgência para determinar a autorização e custeio de procedimento cirúrgico urológico, afastando cláusula de carência contratual, diante de quadro clínico de ureterolitíase obstrutiva com indicação médica de urgência.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em saber se é legítima a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico indicado em caráter de urgência, sob o fundamento de não cumprimento do prazo de carência contratual.
III. Razões de decidir
3. A Lei no 9.656/1998 estabelece que, nos casos de urgência e emergência, o prazo máximo de carência é de 24 horas, impondo a obrigatoriedade de cobertura assistencial, nos termos do art. 12, V, “c”, e art. 35-C.
4. A interpretação sistemática e teleológica da norma evidencia que a finalidade do contrato de assistência à saúde é assegurar atendimento em situações críticas, sendo inadmissível cláusula contratual que inviabilize o acesso a tratamento essencial à preservação da vida.
5. A recusa de cobertura, fundada exclusivamente em período de carência, mostra-se incompatível com os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, especialmente diante da comprovação da urgência médica.
6. Presentes a probabilidade do direito, demonstrada pela documentação médica, e o perigo de dano, consubstanciado no risco de agravamento do quadro clínico, impõe-se a manutenção da tutela de urgência concedida.
IV. Dispositivo e tese
7. Recurso desprovido.
Tese de julgamento: “1. A operadora de plano de saúde não pode negar cobertura de procedimento médico em situação de urgência com base em cláusula de carência, desde que decorridas 24 horas do início da vigência contratual. 2. A interpretação das normas de regência dos planos de saúde deve privilegiar a efetividade do direito fundamental à saúde e à vida, afastando limitações contratuais incompatíveis com situações emergenciais.”

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1010334-88.2026.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). HELIO NISHIYAMA, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]
Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY registrado(a) civilmente como JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), FELIPE VILELLA DA SILVA FERREIRA - CPF: 069.514.281-07 (AGRAVADO), ROBSON DA SILVA - CPF: 707.370.371-72 (ADVOGADO)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNÂNIME.
E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 1010334-88.2026.8.11.0000.

AGRAVANTE:
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

AGRAVADO:
FELIPE VILELLA DA SILVA FERREIRA.

EMENTA.

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. CARÊNCIA CONTRATUAL. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. URETEROLITÍASE OBSTRUTIVA. INTERPRETAÇÃO SISTEMÁTICA E TELEOLÓGICA DA LEI No 9.656/1998. COBERTURA OBRIGATÓRIA APÓS 24 HORAS. PREVALÊNCIA DO DIREITO À VIDA E À SAÚDE. DECISÃO MANTIDA.
RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1.

Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, deferiu tutela de urgência para determinar a autorização e custeio de procedimento cirúrgico urológico, afastando cláusula de carência contratual, diante de quadro clínico de ureterolitíase obstrutiva com indicação médica de urgência.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em saber se é legítima a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico indicado em caráter de urgência, sob o fundamento de não cumprimento do prazo de carência contratual.

III. Razões de decidir

3. A Lei no 9.656/1998 estabelece que, nos casos de urgência e emergência, o prazo máximo de carência é de 24 horas, impondo a obrigatoriedade de cobertura assistencial, nos termos do art. 12, V, “c”, e art. 35-C.

4. A interpretação sistemática e teleológica da norma evidencia que a finalidade do contrato de assistência à saúde é assegurar atendimento em situações críticas, sendo inadmissível cláusula contratual que inviabilize o acesso a tratamento essencial à preservação da vida.

5. A recusa de cobertura, fundada exclusivamente em período de carência, mostra-se incompatível com os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, especialmente diante da comprovação da urgência médica.

6. Presentes a probabilidade do direito, demonstrada pela documentação médica, e o perigo de dano, consubstanciado no risco de agravamento do quadro clínico, impõe-se a manutenção da tutela de urgência concedida.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso desprovido.

Tese de julgamento: “1. A operadora de plano de saúde não pode negar cobertura de procedimento médico em situação de urgência com base em cláusula de carência, desde que decorridas 24 horas do início da vigência contratual. 2. A interpretação das normas de regência dos planos de saúde deve privilegiar a efetividade do direito fundamental à saúde e à vida, afastando limitações contratuais incompatíveis com situações emergenciais.”

R E L A T Ó R I O

AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 1010334-88.2026.8.11.0000.

AGRAVANTE:
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

AGRAVADO:
FELIPE VILELLA DA SILVA FERREIRA.

RELATÓRIO.

Egrégia Câmara:

Cuida-se de Agravo de Instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face de decisão proferida pelo Juízo da 4a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer cumulada com indenização por danos morais no 1009306-59.2026.8.11.0041, ajuizada por
Felipe Vilella da Silva Ferreira
.

Consta dos autos de origem que o autor, ora agravado, é beneficiário de plano de saúde administrado pela agravante e, após apresentar quadro clínico de ureterolitíase obstrutiva, buscou atendimento médico, sendo-lhe indicada a realização de procedimento cirúrgico em caráter de urgência, diante do risco de agravamento do quadro, inclusive com possibilidade de complicações graves.

Narra que, não obstante a prescrição médica, a operadora de saúde recusou a cobertura do procedimento sob o fundamento de não cumprimento do prazo de carência contratual, o qual, segundo alegado, somente se encerraria em momento posterior.

Diante disso, requereu a concessão de tutela de urgência para compelir a ré a autorizar e custear imediatamente a internação hospitalar e o procedimento cirúrgico indicado, o que foi deferido pelo juízo de origem, que determinou o cumprimento da obrigação no prazo de 12 horas, sob pena de multa diária.

Irresignada, a operadora interpôs o presente recurso, sustentando, em síntese, a legalidade da negativa de cobertura, em razão da existência de cláusula contratual de carência ainda não cumprida, nos termos da Lei no 9.656/98.

Alega, ainda, a ausência dos requisitos autorizadores da tutela de urgência, notadamente a inexistência de situação caracterizada como urgência ou emergência, bem como o risco de irreversibilidade da medida.

Requereu, liminarmente, a concessão de efeito suspensivo ao recurso, a fim de sustar os efeitos da decisão agravada, e, no mérito, o seu provimento para revogar a tutela concedida.

O pedido de efeito suspensivo foi indeferido, nos termos da decisão de Id. 352670381.

Sem Contrarrazões.

É o relatório.

Peço dia para julgamento.

Desa. Maria Helena G. Póvoas,

Relatora

V O T O R E L A T O R

Voto Mérito.

Egrégia Câmara:

Cuida-se de Agravo de Instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra decisão proferida pelo Juízo da 4a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, nos autos da ação de obrigação de fazer, deferiu tutela de urgência para determinar a imediata autorização e custeio de procedimento cirúrgico urológico em favor do agravado, afastando, em sede liminar, a cláusula contratual de carência.

Conforme se extrai dos autos, especialmente da petição recursal, o agravado aderiu ao plano de saúde em dezembro de 2025 e, em fevereiro de 2026, apresentou quadro de ureterolitíase obstrutiva, com indicação médica de internação e procedimento cirúrgico.

A operadora recusou a cobertura sob o fundamento de não cumprimento do prazo de carência contratual de 180 dias.

Todavia, a interpretação da legislação de regência não pode ser realizada de forma isolada e restritiva.

Com efeito, a Lei no 9.656/98, em seu art. 12, inciso V, alínea “c”, estabelece que o prazo máximo de carência para cobertura de atendimentos de urgência e emergência é de 24 horas, ao passo que o art. 35-C impõe a obrigatoriedade de cobertura nesses casos.

Sob a perspectiva da interpretação sistemática, tais dispositivos devem ser analisados em conjunto, de modo a assegurar a efetividade do direito fundamental à saúde e à vida, não sendo admissível interpretação que esvazie a proteção conferida às situações emergenciais.

A interpretação teleológica, por sua vez, conduz à mesma conclusão, pois a finalidade do contrato de plano de saúde é justamente garantir assistência adequada em situações críticas, não podendo cláusulas contratuais ou limitações temporais inviabilizar o acesso ao tratamento indispensável à preservação da vida.

Nesse contexto, a negativa de cobertura baseada exclusivamente em período de carência, diante de quadro clínico grave e urgente, revela-se, em juízo de cognição sumária, incompatível com a legislação aplicável e com os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato.

Ademais, a probabilidade do direito encontra respaldo nos elementos probatórios constantes dos autos, notadamente os documentos médicos que evidenciam a urgência da internação.

O perigo de dano, por sua vez, é evidente, uma vez que a ausência de tratamento adequado poderia acarretar agravamento irreversível do quadro clínico ou mesmo o óbito do paciente.

Diante desse cenário, correta a decisão agravada ao deferir a tutela de urgência.

Nesse sentido:

“DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS EXTRAPATRIMONIAIS C/C QUEBRA CONTRATUAL E PROPAGANDA ENGANOSA. PARCIAL PROCEDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. CARÊNCIA CONTRATUAL. EXCEÇÃO LEGAL PARA URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. DANO MORAL. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. AFASTAMENTO. RECURSO DA REQUERIDA PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DA PARTE AUTORA DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Recursos de apelação interpostos por operadora de plano de saúde e autora contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de indenização por danos morais, condenando a operadora ao pagamento de R$ 5.000,00, em razão de negativa de cobertura de exame de urgência durante período de carência contratual.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em determinar: (i) se a negativa de cobertura de exame especializado durante período de carência contratual, em situação de urgência médica, é legítima; (ii) se há dano moral indenizável decorrente da recusa de cobertura; e (iii) se o
quantum
indenizatório deve ser mantido, majorado ou afastado.

III. Razões de decidir

3. A Lei no 9.656/98, em seu artigo 12, inciso V, alínea "c", e artigo 35-C, estabelece que o prazo máximo de carência para cobertura de casos de urgência e emergência é de 24 horas, independentemente da carência geral para exames especializados.

4. No caso concreto, a autora procurou atendimento médico em 26/06/2023, 25 dias após o início da vigência contratual (01/06/2023), apresentando quadro de urgência com suspeita de apendicite aguda, conforme atestado pelo médico assistente e exame laboratorial com amilase elevada.

5. A operadora fundamentou a negativa em cláusula de carência de 180 dias para exames especializados, desconsiderando a exceção legal expressa para situações de urgência e emergência, prevista tanto na Lei no 9.656/98 quanto na cláusula 13-I do próprio contrato firmado entre as partes.

6. A negativa de cobertura, embora ilegítima, decorreu de interpretação restritiva do contrato, não caracterizando lesão moral indenizável, mas mero dissabor decorrente de inadimplemento contratual, conforme jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso da requerida parcialmente provido. Recurso da parte autora desprovido.

Tese de julgamento:
“1. A operadora de plano de saúde não pode recusar cobertura para exame de urgência, mesmo durante período de carência para exames especializados, desde que caracterizada a emergência médica e decorridas 24 horas do início da vigência contratual. 2. A negativa de cobertura baseada em interpretação contratual equivocada, mas razoável, não enseja, por si só, indenização por danos morais, configurando mero descumprimento contratual. 3. A sucumbência deve ser recíproca quando ambas as partes decaem parcialmente de suas pretensões.”
(N.U 1028696-20.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/03/2026, Publicado no DJE 17/03/2026).

Dispositivo.

Diante do exposto, conheço do agravo de instrumento interposto e
NEGO-LHE PROVIMENTO.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 29/04/2026