Tribunal: TJMT
Processo: 1008821-50.2024.8.11.0002
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-02-18
Data de publicação: 2026-02-25

Ementa:
EMENTA
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – PREVISÃO CONTRATUAL E LEGAL – POSSIBILIDADE – VALOR EXORBITANTE QUE INVIABILIZA A CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – ONEROSIDADE EXCESSIVA AO CONSUMIDOR – FATOR RESTRITIVO SEVERO AO ACESSO À SAÚDE – NECESSIDADE DE LIMITAÇÃO EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – SENTENÇA MANTIDA, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO DESPROVIDO.
A cobrança sob a modalidade de coparticipação não é ilegal, posto que está em consonância com o art. 16, inc. VIII, da Lei n. 9.656/98. Entretanto, quando extrapola o limite da proporcionalidade deve ser ponderada, pois não pode onerar demasiadamente o consumidor, colocando-o em desvantagem exagerada, e impedindo-o de utilizar o plano de saúde contratado, colocando em risco sua saúde e vida.
Logo, ainda que não seja abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, em relação às terapias para tratamento de Transtorno de Espectro Autista (TEA), a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 (duas) mensalidades do paciente.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1008821-50.2024.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Reajuste contratual, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,

DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JEAN PATRIK PINHEIRO DE OLIVEIRA MATOS - CPF: 016.760.331-06 (APELADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), B. P. D. O. M. - CPF: 073.934.541-90 (APELADO), JEAN PATRIK PINHEIRO DE OLIVEIRA MATOS - CPF: 016.760.331-06 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – PREVISÃO CONTRATUAL E LEGAL – POSSIBILIDADE – VALOR EXORBITANTE QUE INVIABILIZA A CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – ONEROSIDADE EXCESSIVA AO CONSUMIDOR – FATOR RESTRITIVO SEVERO AO ACESSO À SAÚDE – NECESSIDADE DE LIMITAÇÃO EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – SENTENÇA MANTIDA, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL –
RECURSO DESPROVIDO.

A cobrança sob a modalidade de coparticipação não é ilegal, posto que está em consonância com o art. 16, inc. VIII, da Lei n. 9.656/98. Entretanto, quando extrapola o limite da proporcionalidade deve ser ponderada, pois não pode onerar demasiadamente o consumidor, colocando-o em desvantagem exagerada, e impedindo-o de utilizar o plano de saúde contratado, colocando em risco sua saúde e vida.

Logo, ainda que não seja abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, em relação às terapias para tratamento de Transtorno de Espectro Autista (TEA),

a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 (duas) mensalidades do paciente.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

RECURSO DE APELAÇÃO No
1010368-84.2022.8.11.0006

APELANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO: B. P. D. O. M., REPRESENTADO POR SEU GENITOR JEAN PATRICK PINHEIRO DE OLIVEIRA MATOS

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a r. sentença proferida pelo Juízo da 2a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande, que, nos autos da Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação c/c Danos Morais ajuizada por
B. P. D. O. M.
, menor representado por seu genitor
JEAN PATRICK PINHEIRO DE OLIVEIRA MATOS
, julgou parcialmente procedentes os pedidos para declarar indevida a cobrança de R$ 2.065,49 referente à coparticipação do mês de janeiro de 2024 e determinar que os valores futuros de coparticipação não ultrapassem o limite de 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, afastando o pedido de danos morais.

Ao final, arbitrou honorários advocatícios em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, nos termos do artigo 85 e seguintes, do Código de Processo Civil e ante a sucumbência recíproca, condeno a parte autora, vencida na maior parte, ao pagamento do percentual de 60% (sessenta por cento) e a parte requerida ao pagamento de 40% (quarenta por cento) das custas e honorários sucumbenciais arbitrados.

Em suas razões recursais a apelante sustenta, em suma, a legalidade da cobrança da coparticipação, com amparo na Lei n.o 9.656/98 e na expressa previsão contratual.

Defende a prevalência do princípio da especialidade da norma e a necessidade de manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do contrato (mutualismo).

Alega que a limitação imposta pela sentença representa indevida intervenção judicial, violando a autonomia da vontade e o
pacta sunt servanda
.

Por fim, pugna pela reforma total da sentença para que a ação seja julgada improcedente a pretensão inicial. Alternativamente, requer que, mantida a limitação, seja esclarecido que o saldo remanescente da coparticipação poderá ser cobrado de forma parcelada nas faturas futuras.

Devidamente intimado, o apelado não apresentou contrarrazões, conforme certidão de ID 338442897.

A douta Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer da lavra da
Dra. Eliana Cícero de Sá Maranhão Ayres Campos
, manifestou-se pelo conhecimento e
desprovimento
do recurso, mantendo-se a sentença por seus próprios fundamentos.

Preparo recursal devidamente recolhido no Id. 338560864.

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso e passo a sua análise.

A controvérsia cinge-se em verificar a legalidade e os limites da cobrança de coparticipação em plano de saúde para custear tratamento multidisciplinar de beneficiário menor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

A apelante defende a cobrança integral, baseada na legislação específica e no contrato. O juízo
a quo
, por sua vez, embora tenha reconhecido a validade da cláusula de coparticipação, limitou sua cobrança mensal a duas vezes o valor da mensalidade, por entender que o valor cobrado (R$ 2.065,49 em um único mês) era excessivamente oneroso e inviabilizaria a continuidade do tratamento.

A sentença não merece reparos.

De início, cumpre rechaçar a tese de inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor. É entendimento pacificado pelo Superior Tribunal de Justiça, consolidado na Súmula 608, que:
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”
. Não sendo a apelante uma entidade de autogestão, a relação jurídica estabelecida com o apelado é, inequivocamente, de consumo, o que autoriza a análise das cláusulas contratuais sob a ótica da proteção consumerista.

A possibilidade de cobrança de coparticipação está, de fato, prevista no artigo 16, inciso VIII, da Lei n.o 9.656/98. Contudo, tal previsão não confere à operadora um direito absoluto e ilimitado. A aplicação dessa cláusula deve ser interpretada em harmonia com os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana, além das normas protetivas do CDC.

No caso em tela, é incontroverso que o apelado, uma criança com TEA, necessita de tratamento multidisciplinar contínuo para seu desenvolvimento. Também é incontroverso que a cobrança de coparticipação no valor de R$ 2.065,49 em um único mês, para uma família que pagava uma mensalidade em torno de R$ 270,65, representa um encargo financeiro desproporcional e abrupto.

Tal cobrança, na prática, transforma a coparticipação em uma barreira intransponível ao acesso ao tratamento, esvaziando a própria finalidade do contrato. A Resolução CONSU n.o 08/1998, citada na sentença, é clara ao vedar mecanismos financeiros que representem um "fator restritivo severo ao acesso aos serviços". É exatamente o que ocorre na hipótese dos autos.

Dessa forma, a conduta da operadora, ao impor um encargo que inviabiliza a continuidade de um tratamento essencial à saúde do beneficiário, revela-se abusiva, nos termos do artigo 51, IV e § 1o, do CDC, por colocar o consumidor em desvantagem exagerada e por se mostrar excessivamente onerosa, considerando a natureza e o conteúdo do contrato.

Nesse contexto, a solução adotada pelo magistrado sentenciante, qual seja, limitar a cobrança mensal da coparticipação ao teto de 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, revela-se a mais justa e equilibrada, pois compatibiliza o direito da operadora de ser remunerada com a necessidade imperiosa do beneficiário de ter acesso ao tratamento.

Neste sentido é o entendimento desta Câmara julgadora, vejamos:

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – CANCELAMENTO UNILATERAL DE
PLANO
DE
SAÚDE
– PRIMEIRO APELO – RECURSO GENÉRICO QUE NÃO COMBATE ESPECIFICAMENTE OS FUNDAMENTOS DA SENTENÇA – VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE – SEGUNDO APELO –
COPARTICIPAÇÃO
– PREVISÃO CONTRATUAL – POSSIBILIDADE DE COBRANÇA – FATOR DE MODERAÇÃO – 2 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO
PLANO
CONTRATADO
– SENTENÇA MODIFICADA NO PONTO – 1o APELO NÃO CONHECIDO E 2o PARCIALMENTE PROVIDO.

As razões de recurso devem se contrapor à tese adotada pela decisão recorrida e combater especificamente os seus fundamentos, ou seja, não basta, para tanto, a mera reprodução das teses anteriores.

O emprego de tese recursal que não ataca a fundamentação da sentença suprime a norma processual inserta no art. 1.010 do CPC e importa ao não conhecimento do recurso.

Não há falar em ilegalidade na contratação de
plano
de
saúde
em regime de
coparticipação
, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo, ou até mesmo porque “percentual de
coparticipação
do consumidor ou beneficiário” (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei, e é considerada válida, se não constituir fator restrito ao acesso ao serviço e não implicar em custeio integral do procedimento pelo usuário.

O afastamento da cláusula de
coparticipação
equivaleria a admitir-se a mudança do
plano
de
saúde
para que o usuário arcasse com valores reduzidos de mensalidade sem a necessária contrapartida, o que causaria grave desequilíbrio contratual por comprometer a atuária e por onerar, de forma desproporcional, a operadora, a qual teria que custear a integralidade do tratamento (STJ, REsp n. 1.566.062/RS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 01.07.16.)

Malgrado a legalidade da cobrança da
coparticipação
, deve ser imposto um fator moderador na cobrança, fixado em 2 (duas) vezes o valor da mensalidade do
plano
contratado, de modo a não inviabilizar o tratamento e por outro lado manter o equilíbrio atuarial do contrato
”. (N.U 1060391-31.2019.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/09/2024, Publicado no DJE 30/09/2024).

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA SEM OITIVA DA PARTE CONTRÁRIA –
PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR
PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – RECUSA INDEVIDA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE
– COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO DEVIDA, DESDE QUE NÃO ULTRAPASSE EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – PRECEDENTES DESTE SODALÍCIO
– SENTENÇA MANTIDA, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO DESPROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de ausência de cobertura para tratamento clínico não previsto no Rol taxativo da Agência Nacional de Saúde – ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição da médica que assiste a paciente.

Assim, havendo previsão para cobertura dos procedimentos que envolvam os beneficiários portadores do espectro autista por qualquer método ou abordagem, é abusiva a recusa de custeio dos tratamentos indicados pelo médico que assiste o paciente, motivo pelo qual, merece ser mantida a sentença ora recorrida.

“
3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação
”.
(N.U 1033548-58.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/12/2022, Publicado no DJE 19/12/2022)”
. (N.U 1030187-62.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/09/2024, Publicado no DJE 01/10/2024)

Por fim, quanto ao pedido alternativo da apelante, é importante esclarecer, em linha com o parecer ministerial, que a limitação imposta pela sentença não significa o perdão do débito que excede o teto mensal. A decisão judicial apenas adequa a forma de pagamento, tornando-a exequível para o consumidor.

Portanto, nada impede que a apelante, apurado o valor total devido a título de coparticipação em um determinado mês, efetue a cobrança limitada a duas vezes o valor da mensalidade e, havendo saldo remanescente, o parcele para cobrança nos meses subsequentes, sempre observando o mesmo teto mensal, até a quitação integral da dívida. Esta interpretação, aliás, já está contida na parte dispositiva da sentença, que declarou a cobrança indevida
“sem prejuízo da concessionária de promover a cobrança de eventual débito que julgue devido”
dentro dos novos parâmetros.

Assim, a manutenção integral da sentença é medida que se impõe.

Ante o exposto e em consonância com o parecer ministerial,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo-se na íntegra a sentença proferida pelo magistrado de primeiro grau e, por consequência, devem ser majorados os honorários de sucumbência a cargo da recorrente em mais 5% sobre o valor fixado na origem.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 18/02/2026