Tribunal: TJMT
Processo: 1078734-88.2025.8.11.0001
Órgão julgador: HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2026-04-07
Data de publicação: 2026-04-10

Ementa:
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME EXTRARROL. TAXATIVIDADE MITIGADA. LEI N. 14.454/2022. REEMBOLSO INTEGRAL. AUSÊNCIA DE TABELA DE PREÇOS. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso inominado interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao reembolso de valores e ao pagamento de indenização por danos morais, em razão de negativa de cobertura do exame "TAP TEST" solicitado para beneficiária idosa (75 anos) com suspeita de hidrocefalia, sob o fundamento de ausência de previsão no Rol da ANS.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (i) saber se é devida a cobertura de exame não constante no Rol da ANS à luz da Lei no 14.454/2022; (ii) definir se o reembolso das despesas deve ser integral ou limitado à tabela do plano; e (iii) verificar a ocorrência de danos morais e a razoabilidade do quantum indenizatório fixado.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A Lei no 14.454/2022 estabeleceu a taxatividade mitigada do Rol da ANS, tornando obrigatória a cobertura de procedimento extrarrol quando houver comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e inexistir substituto terapêutico eficaz no rol. A operadora não comprovou a ineficácia do exame prescrito nem indicou alternativa terapêutica, tornando a recusa abusiva.
4. Embora o reembolso seja, em regra, limitado aos preços de tabela do plano, a ausência de juntada desse documento pela operadora nos autos inviabiliza a aferição dos limites contratuais, impondo-se o dever de restituir integralmente o valor desembolsado pela consumidora.
5. A recusa indevida de cobertura de exame essencial para diagnóstico de doença neurológica em paciente idosa ultrapassa o mero dissabor contratual, agravando o estado de aflição e angústia da beneficiária. O valor indenizatório de R$ 5.000,00 observa os princípios da proporcionalidade e razoabilidade.
IV. DISPOSITIVO E TESE
6. Recurso não provido.
Tese de julgamento: "1. A recusa de cobertura de procedimento prescrito pelo médico assistente, sob o argumento de não constar no Rol da ANS, é abusiva quando preenchidos os requisitos da Lei no 14.454/2022. 2. A falta de apresentação da tabela de referência pela operadora de plano de saúde nos autos impõe o reembolso integral das despesas médicas custeadas pelo beneficiário."
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, arts. 10, §§ 12 e 13, e 12, VI; Lei no 14.454/2022; CC, art. 944.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp no 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1078734-88.2025.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Serviços de Saúde, Lei de Imprensa, Serviços de Saúde]
Relator:
Des(a).
HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES

Turma Julgadora:

[DES(A). HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES, DES(A). ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS]

Parte(s):

[MERCEIS RODRIGUES DA SILVA - CPF: 275.451.301-97 (RECORRENTE), MAURICIO DA SILVA OLIVEIRA - CPF: 025.140.511-77 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRIDO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

VALDECI MORAES SIQUEIRA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME EXTRARROL. TAXATIVIDADE MITIGADA. LEI N. 14.454/2022. REEMBOLSO INTEGRAL. AUSÊNCIA DE TABELA DE PREÇOS. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso inominado interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao reembolso de valores e ao pagamento de indenização por danos morais, em razão de negativa de cobertura do exame "TAP TEST" solicitado para beneficiária idosa (75 anos) com suspeita de hidrocefalia, sob o fundamento de ausência de previsão no Rol da ANS.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão: (i) saber se é devida a cobertura de exame não constante no Rol da ANS à luz da Lei no 14.454/2022; (
ii
) definir se o reembolso das despesas deve ser integral ou limitado à tabela do plano; e (
iii
) verificar a ocorrência de danos morais e a razoabilidade do
quantum
indenizatório fixado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A Lei no 14.454/2022 estabeleceu a taxatividade mitigada do Rol da ANS, tornando obrigatória a cobertura de procedimento
extrarrol
quando houver comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e inexistir substituto terapêutico eficaz no rol. A operadora não comprovou a ineficácia do exame prescrito nem indicou alternativa terapêutica, tornando a recusa abusiva.

4.
Embora o reembolso seja, em regra, limitado aos preços de tabela do plano, a ausência de juntada desse documento pela operadora nos autos inviabiliza a aferição dos limites contratuais, impondo-se o dever de restituir integralmente o valor desembolsado pela consumidora.

5.
A recusa indevida de cobertura de exame essencial para diagnóstico de doença neurológica em paciente idosa ultrapassa o mero dissabor contratual, agravando o estado de aflição e angústia da beneficiária. O valor indenizatório de R$ 5.000,00 observa os princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

IV. DISPOSITIVO E TESE

6.
Recurso não provido.

Tese de julgamento: "1. A recusa de cobertura de procedimento prescrito pelo médico assistente, sob o argumento de não constar no Rol da ANS, é abusiva quando preenchidos os requisitos da Lei no 14.454/2022. 2. A falta de apresentação da tabela de referência pela operadora de plano de saúde nos autos impõe o reembolso integral das despesas médicas custeadas pelo beneficiário."

Dispositivos relevantes citados
: Lei no 9.656/1998,
arts
. 10, §§ 12 e 13, e 12, VI; Lei no 14.454/2022; CC, art. 944.

Jurisprudência relevante citada
: STJ,
EREsp
no 1.886.929/SP, Rel. Min.
Luis
Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022.

R E L A T Ó R I O

Recurso Inominado
: 1078734-88.2025.8.11.0001

Origem
: 5o JUIZADO ESPECIAL CÍVEL DE CUIABÁ

Recorrente
: UNIMED CUIABÁ
-
C
OOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Recorrido
: MERCEIS RODRIGUES DA SILVA

RELATÓRIO

Egrégia Turma.

MERCEIS RODRIGUES DA SILVA ajuizou reclamação em face de UNIMED CUIABÁ
-
C
OOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. Noticiou que: a) é beneficiária do plano de saúde da
parte

r
eclamada
desde 2010; b) em 21/5/2025, em razão de seu quadro clínico (distúrbio cognitivo progressivo, crises epilépticas, incontinência urinária), sua médica solicitou a realização do exame "TAP TEST" para investigação de Hidrocefalia de Pressão Normal (CID G91.2); c) em 28/5/2025, a
parte
r
eclamada
negou a cobertura do exame sob o argumento de que o procedimento não consta no rol da ANS; d) diante da negativa, arcou com o custo do exame de forma particular, despendendo o valor de R$ 2.085,94. Requereu a condenação da
parte
r
eclamada
ao reembolso do dano material de R$ 2.085,94
, bem como ao pagamento de
indenização por danos morais.

O juízo singular concluiu que: a) a relação é de consumo, sendo aplicável o CDC; b) o contrato firmado entre as partes não exclui expressamente o exame médico solicitado; c) as restrições de direito em contratos de consumo devem ser claras e não podem ser interpretadas extensivamente em prejuízo do consumidor; d) o plano de saúde pode delimitar as doenças cobertas, mas não os tratamentos indicados para combatê-las, cuja escolha é prerrogativa do médico assistente; e) a recusa foi ilegítima, o que gera o dever de reembolsar integralmente o valor pago, uma vez que a
parte
r
eclamada
não apresentou as tabelas do plano para justificar uma limitação; f) a recusa indevida de tratamento médico necessário causa frustração e angústia que ultrapassam o mero dissabor, caracterizando dano moral. Ao final, proferiu
sentença
de parcial procedência para
condenar
a
parte
reclamada ao pagamento de indenização por danos materiais no valor de R$ 2.085,94,
além de
indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00.

O
Recurso Inominado
foi interposto pela parte reclamada. Sustentou que: a) a negativa de cobertura foi lícita, pois o exame TAP TEST não consta no rol de procedimentos da ANS (RN 465/2021); b) a Lei no 9.656/98 (com as alterações da Lei no 14.454/2022) estabelece a taxatividade mitigada do rol, exigindo, para procedimentos não listados, requisitos como comprovação de eficácia e recomendação de órgãos técnicos, os quais não foram preenchidos no caso; c) a conduta foi pautada no exercício regular de direito, com base no contrato e na legislação, o que afasta a ilicitude e o dever de indenizar; d) a mera divergência contratual sobre a cobertura não configura dano moral, mas mero dissabor; e) subsidiariamente, o valor da indenização por danos morais é excessivo e deve ser reduzido; f) caso mantida a condenação material, o reembolso deve ser limitado aos valores da tabela do plano, e não de forma integral. Requereu o provimento do recurso para: a) julgar improcedente
s os pedidos iniciais
; b) subsidiariamente, afastar a condenação por danos morais, ou, sucessivamente, reduzir seu valor e limitar o reembolso material aos parâmetros contratuais.

As
contrarrazões
foram apresentadas argumentando que a sentença deve ser mantida
.

É a síntese.

V O T O R E L A T O R

VOTO DO RELATOR

Colendos pares.

Passo à análise das matérias devolvidas à apreciação do Poder Judiciário.

Cobertura negada.

As operadoras de Planos de Saúde podem recusar atendimento para tratamento excluído pela lei (art. 10 da Lei 9.656/1998), assim como por hipóteses expressamente excluídas no contrato, desde que este seja redigido de forma clara e de fácil compreensão.

Em regra, os tratamentos e exames experimentais não são cobertos pelos planos de saúde, visto que, logicamente não estão inclusos no rol da ANS.

Todavia, o simples fato de o tratamento ou exame não estar previsto no rol da ANS não significa que ele é experimental, até mesmo porque este rol constitui apenas referência básica para os planos privados de assistência à saúde, conforme preconiza o § 12, do art. 10, da Lei 9.656/1998.

Com base neste parágrafo, o STJ entendia que o rol da ANS era meramente exemplificativo, devendo outros tratamentos e exames serem cobertos, desde que houvesse recomendação médica (STJ
AgInt
no REsp 1978338/SP).

Todavia, este entendimento foi superado, prevalecendo o posicionamento de que o rol possui natureza taxativa mitigada, conforme se extrai do § 13, do art. 10, da Lei 9.656/1998, bem como pela mudança de entendimento do STJ (
EREsp
no 1.886.929/SP e
EREsp
1.889.704/SP).

Para melhor compreensão, segue a transcrição do novo § 13, bem como dos julgados do STJ:

“Art. 10// (...) § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)

I -
exista
comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II -
existam
recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (
Conitec
), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”

“(...) 11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento
extrarrol
; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (
ii
) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (
iii
) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como
Conitec
e
NatJus
) e estrangeiros; e (
iv
) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. (...) (STJ//
EREsp
n. 1.886.929/SP, relator Ministro
Luis
Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022,
DJe
de 3/8/2022.)”

Aplicando conjuntamente a nova redação da norma que regulamenta os planos de saúde e o novo entendimento jurisprudencial, extraem-se os seguintes requisitos para a mitigação do rol da ANS: a) existência de prescrição médica; b) comprovação de evidência científica de eficácia; c) recomendação do CONITEC ou algum órgão de avaliação de tecnologia em saúde; d) inexistência de tratamento eficaz constante no rol da ANS; e) inexistência de indeferimento expresso da inclusão do tratamento no rol da ANS.

O STJ sinaliza que todos estes pressupostos são necessários para a mitigação do rol taxativo da ANS:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA COM PEDIDO DE COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS E INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. ELETROCONVULSOTERAPIA. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. SÚMULA 282/STF. PROCEDIMENTO OU EVENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. SUPERVENIÊNCIA DA LEI 14.454/2022. REEXAME DO CONTEXTO FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. 1. Tutela provisória de urgência c/c compensação por danos morais e indenização por danos materiais. 2. A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial. 3. A Segunda Seção, ao julgar o
EREsp
1.889.704/SP e o
EREsp
1.886.929/SP, estabeleceu as seguintes teses, com a ressalva do meu entendimento pessoal: 1 - o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não
éobrigada
a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro
jáincorporado
ao Rol; 3 -
épossível
a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (
ii
) haja comprovação da eficácia do tratamento
àluz
da medicina baseada em evidências; (
iii
) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (
iv
) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. 4. Em 22/09/2022, entrou em vigor a Lei 14.454/2022, que reafirmou a natureza exemplificativa do rol da ANS, estabelecendo, no § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998, as condições para a cobertura obrigatória, pelas operadoras de planos de saúde, de procedimentos e eventos não listados naquele rol, a saber: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (
Conitec
), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. 5. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível. 6. Agravo interno desprovido. (STJ//
AgInt
no
AREsp
n. 2.513.682/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/5/2024,
DJe
de 23/5/2024).”

No caso em apreço, verifica-se que a parte reclamante, pessoa idosa (75 anos), apresentou prescrição médica fundamentada para a realização do exame "TAP TEST", com o objetivo de investigar Hidrocefalia de Pressão Normal (CID G91.2), conforme documento colacionado no ID/PJe2 349229394.

A recusa da operadora baseou-se unicamente na ausência de previsão no Rol da ANS. Contudo, considerando a legislação vigente e a jurisprudência, a operadora não demonstrou a ineficácia do procedimento para o quadro clínico da paciente ou a existência de substituto terapêutico eficaz no rol que justificasse a negativa. Assim, a recusa mostra-se abusiva e em desconformidade com a Lei no 14.454/2022.

Portanto, a negativa de cobertura foi indevida, devendo a sentença ser mantida neste ponto.

Reembolso de despesas médicas.

É garantido aos beneficiários de plano de saúde o reembolso das despesas efetuadas, nos limites das obrigações contratuais, nas hipóteses de urgência/emergência ou quando não for possível a utilização dos serviços prestados por médicos e estabelecimentos credenciados.

Nesses termos, dispõe o artigo 12, inciso VI, da Lei no 9.656/98:

“VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;”

Não destoa o entendimento jurisprudencial:

“PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. (...) FALTA DOS REQUISITOS PARA CABIMENTO DO CUSTEIO. EXISTÊNCIA DE ESTABELECIMENTO ADEQUADO NA ÁREA DE ABRANGÊNCIA DA OPERADORA CONTRATADA. ART. 12, VI, DA LEI No 9.656/98. REEMBOLSO. NÃO CABIMENTO. RECURSO MANIFESTAMENTE INADMISSÍVEL. INCIDÊNCIA DA MULTA DO ART. 1.021, § 4o, DO NCPC. AGRAVO NÃO PROVIDO. (...) 3. Nos termos do art. 12, VI, da Lei no 9.656/98, somente em casos excepcionais, como inexistência de estabelecimento credenciado no local, situação de urgência ou emergência, ou mesmo impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, é admitido o reembolso de despesas efetuadas com profissional de saúde não credenciado. (...) 9. Agravo interno não provido, com imposição de multa. (STJ//
AgInt
no
AREsp
1170106/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/04/2018,
DJe
30/04/2018)”

Uma vez sendo devido o reembolso, em regra, deve respeitar a tabela de referência praticada pela operadora de saúde, nos termos do art. 12, inciso VI, da Lei 9.656/98.

A propósito:

“(...) Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição, que conta com expressa previsão legal (STJ,
AgInt
no
AREsp
n. 2.443.035/MT, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19.3.2024,
DJe
de 22.3.2024). (N.U 1012450-04.2025.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO//, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/07/2025,
Publicado
no DJE 14/07/2025)”

Todavia, quando não houver efetiva disponibilidade de profissionais habilitados na rede credenciada, o reembolso deve ocorrer de forma integral, descontada apenas a taxa de coparticipação, caso tenha sido contratada.

Nesse sentido:

“DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MÉTODOS ESPECÍFICOS E TERAPIAS COMPLEMENTARES. COBERTURA OBRIGATÓRIA. REEMBOLSO FORA DA REDE LIMITADO À TABELA DA OPERADORA. DANOS MORAIS AFASTADOS. PARCIAL PROVIMENTO. (...) RAZÕES DE DICIDIR. (...) A operadora deve disponibilizar tratamento com profissionais credenciados e aptos à execução dos métodos indicados. Na ausência de tais profissionais, o reembolso deve ser integral. Havendo disponibilidade na rede, o reembolso por atendimento fora dela deve observar os limites contratuais. (...) Tese de julgamento: (...) O reembolso por tratamento realizado fora da rede credenciada deve observar os limites contratuais, salvo ausência de profissional habilitado para o método prescrito, hipótese em que é devido de forma integral. (...) (N.U 1008743-32.2019.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO//, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 12/07/2025, publicado no DJE 12/07/2025)”

A recusa indevida da operadora obrigou a consumidora a custear o exame de forma particular. Além disso, a recorrente não comprovou a existência de tabela limitadora de reembolso nos autos, documento essencial para pleitear qualquer limitação de valor.

Quando a tabela de referência não for juntada nos autos, a restituição deverá ser integral.

Portanto, correta a sentença que determinou o reembolso integral do valor de R$ 2.085,94.

Dano moral.

Dano moral consiste na ofensa aos direitos da personalidade, podendo atingir a honra objetiva, caracterizada pela lesão à reputação social, ou a honra subjetiva, relacionada ao sofrimento experimentado pela pessoa.

Nesse sentido:

“(...) 5. Os danos morais dizem respeito à dignidade humana, às lesões aos direitos da personalidade relacionados a atributos éticos e sociais próprios do indivíduo, bens personalíssimos essenciais para o estabelecimento de relações intersubjetivas em comunidade, ou, em outras palavras, são atentados à parte afetiva (honra subjetiva) e à parte social da personalidade (honra objetiva). 6. As pessoas jurídicas merecem, no que couber, a adequada proteção de seus direitos da personalidade, tendo a jurisprudência dessa Corte consolidado, na Súmula 227/STJ, o entendimento de que as pessoas jurídicas podem sofrer dano moral. 7. A tutela da personalidade da pessoa jurídica, que não possui honra subjetiva, restringe-se à proteção de sua honra objetiva, a qual é vulnerada sempre que os ilícitos afetarem seu bom nome, sua fama e reputação. 8. A distinção entre o dano moral da pessoa natural e o da pessoa jurídica acarreta uma diferença de tratamento, revelada na necessidade de comprovação do efetivo prejuízo à valoração social no meio em que a pessoa jurídica atua (bom nome, credibilidade e reputação). 9. É, portanto, impossível ao julgador avaliar a existência e a extensão de danos morais supostamente sofridos pela pessoa jurídica sem qualquer tipo de comprovação, apenas alegando sua existência a partir do cometimento do ato ilícito pelo ofensor (in
re

ipsa
). Precedente. (...) (STJ// REsp 1807242/RS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 20/08/2019,
REPDJe
18/09/2019,
DJe
22/08/2019)"

A falha na prestação de serviço que frustra significativamente a expectativa do consumidor, caracteriza dano moral.

“APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO EMERGENCIAL. PERÍODO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO NÃO PROVIDO. (...) A situação médica do autor, diagnosticado com cálculo ureteral obstrutivo e dores intensas, foi classificada como urgente, conforme documentos médicos juntados aos autos, o que afasta a alegação da apelante de inexistência de urgência. A negativa de cobertura em quadro clínico emergencial frustra a legítima expectativa do consumidor e caracteriza falha na prestação do serviço, nos termos do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor. (...) (N.U 1041122-84.2023.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/11/2025,
Publicado
no DJE 13/11/2025)”

No caso concreto, a recusa indevida de cobertura de exame essencial para o diagnóstico de doença neurológica progressiva em paciente idosa (75 anos) ultrapassou o inadimplemento contratual. A conduta da operadora agravou o estado de aflição e angústia da consumidora, que já se encontrava com a saúde fragilizada, configurando o dever de indenizar.

Ademais, a parte reclamante teve que dispor de recursos financeiros de forma indevida, ante a negativa de cobertura pela parte reclamada.

Portanto, o dano moral está devidamente caracterizado.

Quantum
indenizatório do dano moral.

Em relação ao
quantum
indenizatório, deve atender às finalidades de compensação e repressão (art. 944 do Código Civil), observando a capacidade econômica da vítima e do ofensor, evitando o enriquecimento injustificado e garantindo o viés pedagógico da medida.

A extensão da culpa e do dano deve ser igualmente observada, em atendimento aos Princípios da Razoabilidade e da Proporcionalidade, conforme a jurisprudência do c. STJ:

“(...) 1. A revisão do valor fixado a título de danos morais e estéticos para os autores em razão de acidente de trânsito provocado por agente estatal, encontra óbice na Súmula 07/STJ, uma vez que fora estipulado em razão das peculiaridades do caso concreto, a exemplo, da capacidade econômica do ofensor e do ofendido, a extensão do dano, o caráter pedagógico da indenização. 2. Somente é possível rever o valor a ser indenizado quando exorbitante ou irrisória a importância arbitrada, em violação dos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, o que não se observa no presente caso. 3. Agravo Regimental do ESTADO DE SANTA CATARINA desprovido. (STJ//
AgRg
no
AREsp
253.665/SC, Rel. Ministro NAPOLEÃO NUNES MAIA FILHO, PRIMEIRA TURMA, julgado em 21/03/2013,
DJe
11/04/2013)”

Portanto, sopesando estes critérios e considerando as peculiaridades do caso concreto (negativa de exame para idosa com suspeita de doença grave), tenho que o valor arbitrado na sentença R$ 5.000,00 (cinco mil reais) atende a esses requisitos, porquanto satisfaz ao caráter compensatório e serve como desincentivo à repetição da conduta ilícita.

Dispositivo.

Posto isso,
conheço
do recurso, mas
nego-lhe
provimento.

Nos termos do artigo 55 da Lei no 9.099/95 e diante do não provimento do recurso,
condeno
a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 1
5
% sobre o valor da condenação.

É como voto.

Cuiabá/MT, data registrada no sistema.

Hildebrando da Costa Marques

Juiz de Direito – Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/04/2026