Tribunal: TJMT
Processo: 1017294-71.2025.8.11.0040
Órgão julgador: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-05-12
Data de publicação: 2026-05-15

Ementa:
EMBARGANTE(S): MICHELE CRISTIANE LAUX DE AMORIM
EMBARGADO(S): UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO
EMENTA. DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO. ALEGAÇÃO DE OMISSÃO. INEXISTÊNCIA DE VÍCIO NO ACÓRDÃO. REDISCUSSÃO DA MATÉRIA. PREQUESTIONAMENTO. REJEIÇÃO. EMBARGOS CONHECIDOS E REJEITADOS.
I. CASO EM EXAME
Embargos de declaração opostos contra acórdão que negou provimento ao recurso de apelação, mantendo integralmente a sentença recorrida. A embargante sustenta omissão quanto à natureza ambulatorial da medicação Enoxaparina Sódica e à obrigatoriedade de custeio do tratamento em hipóteses de urgência ou emergência, com pedido de prequestionamento do art. 35-C, incs. I e II, da Lei no 9.656/1998.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
A questão em discussão consiste em saber se o acórdão embargado incorreu em omissão ao deixar de enfrentar alegações relacionadas à natureza ambulatorial do medicamento prescrito e ao dever de cobertura pela operadora do plano de saúde, bem como se os embargos de declaração podem ser utilizados para fins de rediscussão da matéria e prequestionamento.
III. RAZÕES DE DECIDIR
Os embargos de declaração possuem fundamentação vinculada, destinando-se exclusivamente ao saneamento de obscuridade, contradição, omissão ou erro material, nos termos do art. 1.022 do CPC.
O acórdão embargado enfrentou adequadamente as questões relevantes ao deslinde da controvérsia, apresentando fundamentação suficiente e coerente acerca da matéria submetida ao julgamento, inexistindo omissão apta a justificar a integração do julgado.
O órgão julgador não está obrigado a rebater, de forma individualizada, todos os argumentos deduzidos pelas partes, bastando que exponha fundamentação suficiente para sustentar a conclusão adotada, em observância ao princípio do livre convencimento motivado.
O inconformismo da parte embargante revela mera pretensão de rediscussão do mérito já apreciado, providência incompatível com a estreita via dos embargos declaratórios.
O prequestionamento da matéria não autoriza, por si só, o acolhimento dos aclaratórios, sendo imprescindível a demonstração efetiva de qualquer dos vícios previstos no art. 1.022 do CPC.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Embargos de declaração conhecidos e rejeitados.
Tese de julgamento: “1. Os embargos de declaração não se prestam à rediscussão da matéria já decidida, sendo cabíveis apenas nas hipóteses previstas no art. 1.022 do CPC.”
Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 1.022 e 1.026, § 2o; Lei no 9.656/1998, art. 35-C, incs. I e II.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1017294-71.2025.8.11.0040
Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES]

Parte(s):

[MICHELE CRISTIANE LAUX DE AMORIM - CPF: 033.792.401-50 (EMBARGANTE), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (EMBARGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, REJEITOU OS EMBARGOS.

E M E N T A

EMBAR
GANTE(S):
MICHELE CRISTIANE LAUX DE AMORIM

EMBARGADO(S):
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO
MEDICO

EMENTA.

DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO. ALEGAÇÃO DE OMISSÃO. INEXISTÊNCIA DE VÍCIO NO ACÓRDÃO. REDISCUSSÃO DA MATÉRIA. PREQUESTIONAMENTO. REJEIÇÃO. EMBARGOS CONHECIDOS E REJEITADOS.

I. CASO EM EXAME

Embargos de declaração opostos contra acórdão que negou provimento ao recurso de apelação, mantendo integralmente a sentença recorrida. A embargante sustenta omissão quanto à natureza ambulatorial da medicação Enoxaparina Sódica e à obrigatoriedade de custeio do tratamento em hipóteses de urgência ou emergência, com pedido de prequestionamento do art. 35-C,
incs
. I e II, da Lei no 9.656/1998.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em saber se o acórdão embargado incorreu em omissão ao deixar de enfrentar alegações relacionadas à natureza ambulatorial do medicamento prescrito e ao dever de cobertura pela operadora do plano de saúde, bem como se os embargos de declaração podem ser utilizados para fins de rediscussão da matéria e prequestionamento.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Os embargos de declaração possuem fundamentação vinculada, destinando-se exclusivamente ao saneamento de obscuridade, contradição, omissão ou erro material, nos termos do art. 1.022 do CPC.

O acórdão embargado enfrentou adequadamente as questões relevantes ao deslinde da controvérsia, apresentando fundamentação suficiente e coerente acerca da matéria submetida ao julgamento, inexistindo omissão apta a justificar a integração do julgado.

O órgão julgador não está obrigado a rebater, de forma individualizada, todos os argumentos deduzidos pelas partes, bastando que exponha fundamentação suficiente para sustentar a conclusão adotada, em observância ao princípio do livre convencimento motivado.

O inconformismo da parte embargante revela mera pretensão de rediscussão do mérito já apreciado, providência incompatível com a estreita via dos embargos declaratórios.

O prequestionamento da matéria não autoriza, por si só, o acolhimento dos
aclaratórios
, sendo imprescindível a demonstração efetiva de qualquer dos vícios previstos no art. 1.022 do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Embargos de declaração conhecidos e rejeitados.

Tese de julgamento:
“1. Os embargos de declaração não se prestam à rediscussão da matéria já decidida, sendo cabíveis apenas nas hipóteses previstas no art. 1.022 do CPC.”

Dispositivos relevantes citados:
CPC,
arts
. 1.022 e 1.026, § 2o; Lei no 9.656/1998, art. 35-C,
incs
. I e II.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA

Egrégia Câmara

Trata-se de Embargos de declaração opostos por

MICHELE CRISTIANE LAUX DE AMORIM
contra o acórdão em ID no
354976888
, exarado pela Colenda Quinta Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, que, por unanimidade de votos, negou provimento ao recurso, para manter, em todos os seus termos, a sentença recorrida.

A parte embargante assevera que o acórdão apresenta vícios de omissão quanto ao recente entendimento do Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que a Enoxaparina Sódica constitui medicação de natureza ambulatorial, bem como de que, em hipóteses de urgência ou emergência, impõe-se à operadora de plano de saúde o dever de custeio do tratamento prescrito.

Alega que o referido fármaco não se enquadra como medicamento de uso domiciliar, mas, sim, ambulatorial, cuja administração demanda acompanhamento por profissional de saúde habilitado, o que afasta a legitimidade da negativa apresentada.

Apresenta prequestionamento quanto ao artigo 35-C, incisos I e II, da Lei no 9.656/98.

Nesse contexto, requer o acolhimento dos presentes embargos de declaração, a fim de sanar o alegado vício, bem como para fins de prequestionamento.

A parte embargada apresentou contrarrazões no ID no 362593884, pugnando pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

V O T O R E L A T O R

EMBAR
GANTE(S):
MICHELE CRISTIANE LAUX DE AMORIM

EMBARGADO(S):
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO
MEDICO

VOTO

Egrégia Câmara

Conforme relatado, trata-se de Embargos de declaração opostos por

MICHELE CRISTIANE LAUX DE AMORIM
contra o acórdão em ID no
354976888
, exarado pela Colenda Quinta Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, que, por unanimidade de votos, negou provimento ao recurso, para manter, em todos os seus termos, a sentença recorrida.

O recurso de embargos de declaração tem fundamentação vinculada e estrita, possuindo a finalidade de esclarecer obscuridades, eliminar contradição, suprir omissão ou corrigir erro material observados na sentença, acórdão ou decisão, conforme disposto no artigo 1.022, CPC, vejamos
:

Art. 1.022. Cabem embargos de declaração contra qualquer decisão judicial para:

I -
esclarecer
obscuridade ou eliminar contradição;

II -
suprir
omissão de ponto ou questão sobre o qual devia se pronunciar o juiz de ofício ou a requerimento;

III - corrigir erro material.

Caso não existam, na decisão judicial embargada, tais defeitos de forma, não há que interpor embargos de declaração, pois estes não devem ser utilizados para reexame e novo julgamento do que já foi decidido, dado que, para tanto, há o recurso próprio previsto na legislação.

O acórdão Embargado restou assim proferido:

“APELANTE: MICHELE CRISTIANE LAUX DE AMORIM

APELADO: UNIMED NORTE MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

VOTO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA

Egrégia Câmara

Inicialmente, verifico a presença dos requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal.

Reitero que se trata de recurso de
APELAÇÃO CÍVEL
, interposto contra sentença proferida pelo Juízo da 2a Vara Cível da Comarca de Sorriso/MT, que, na ação originária, julgou improcedentes os pedidos de fornecimento do medicamento ENOXAPARINA SÓDICA 40MG e de indenização por danos morais, revogando a tutela anteriormente concedida e impondo à autora o pagamento das verbas sucumbenciais, com suspensão da exigibilidade em razão da gratuidade da justiça.

Em síntese, o Juízo a quo asseverou e concluiu que a Apelante, gestante e diagnosticada com trombofilia/Síndrome
Antifosfolipídeo
(SAF), recebeu prescrição de uso contínuo de Enoxaparina durante a gestação e puerpério, mas a operadora negou cobertura sob a justificativa de exclusão contratual para medicamento de uso domiciliar; consignou, ainda, que a própria Autora requereu o julgamento antecipado do mérito, reputando o feito suficientemente instruído.

Na fundamentação, assentou que a controvérsia se cinge à obrigatoriedade, ou não, de custeio da Enoxaparina em ambiente domiciliar; destacou a incidência do art. 10, VI, da Lei n. 9.656/98 e o entendimento do STJ no sentido da licitude da exclusão de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvadas as hipóteses legais e regulatórias.

Por fim, concluiu que, no caso concreto, não se trata de tratamento oncológico, nem de home
care
, mas de prescrição para uso contínuo em domicílio pela própria paciente, razão pela qual reputou lícita a negativa e afastou o dano moral.

Passo ao exame das teses sustentadas pela Recorrente.

DA NULIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL E DA OBRIGAÇÃO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE DE FORNECER O MEDICAMENTO

A recorrente sustenta, em síntese, que a sentença adotou fundamentação genérica e deixou de realizar o necessário
distinguishing
do caso concreto em relação ao precedente do STJ.

Afirma que existem hipóteses em que a medicação, embora administrada fora do hospital, não se confunde com uso domiciliar típico, sobretudo quando envolve risco, necessidade de orientação, treinamento e eventual supervisão direta por profissional habilitado.

Acrescenta que, em complicações do processo gestacional e situações de urgência, o art. 35-C da Lei n. 9.656/98 imporia cobertura mínima obrigatória, de modo que a recusa teria transferido ao consumidor o custo de tratamento essencial.

Ainda que se reconheça que a Enoxaparina seja amplamente utilizada em protocolos de gestação de risco, inclusive em casos de Síndrome
Antifosfolipídeo
, tal circunstância, por si só, não altera sua natureza jurídica de medicamento de uso domiciliar.

Tampouco a insere automaticamente nas hipóteses excepcionais de cobertura obrigatória previstas na legislação e na regulamentação da ANS, sendo imprescindível, para tanto, a demonstração concreta de que, no caso específico, sua administração demandaria suporte assistencial contínuo ou supervisão profissional direta, o que não restou evidenciado.

Ao final, requer a reforma da sentença para declarar abusiva a cláusula limitadora e condenar a operadora ao fornecimento do medicamento, inclusive com reembolso de valores comprovadamente despendidos.

A Apelada, por sua vez, argumenta que a sentença deve ser mantida, porque o medicamento pleiteado possui natureza domiciliar, incidindo a exclusão prevista no art. 10, VI, da Lei n. 9.656/98, no art. 17, VI, da RN n. 465/2021, além do entendimento consolidado do STJ, sustenta que a negativa ocorreu em exercício regular de direito e que não há ilegalidade na recusa de cobertura.

Pois bem.

A moldura fática e processual que emerge dos documentos efetivamente apresentados aponta, de um lado, que a Apelante postulou o custeio da ENOXAPARINA SÓDICA 40MG para uso contínuo durante a gestação e puerpério e, de outro, que o feito foi julgado antecipadamente, por reputar-se suficiente a prova documental já produzida, tendo a própria parte Autora dispensado dilação probatória.

Esse dado é relevante, porque a tese recursal se apoia justamente na necessidade de afastar o enquadramento do fármaco como medicamento de uso domiciliar típico, afirmando que, no caso concreto, haveria um contexto clínico diferenciado, com risco gestacional e necessidade de acompanhamento ou supervisão profissional.

Com efeito, a tese recursal parte da premissa de que a situação clínica da Autora afastaria o enquadramento do fármaco como medicamento de uso domiciliar, em razão do contexto gestacional de risco e da alegada necessidade de acompanhamento especializado.

Ocorre que, à vista dos documentos efetivamente disponibilizados, não se identifica suporte técnico suficientemente individualizado que evidencie, de modo seguro, que a administração da Enoxaparina, no caso concreto, dependia de supervisão direta de profissional de saúde, em termos aptos a descaracterizar a natureza domiciliar do tratamento reconhecida na sentença.

A propósito, a jurisprudência tem reconhecido que a exclusão prevista no art. 10, VI, da Lei n. 9.656/98 não se aplica quando demonstrado que o tratamento, embora não realizado em regime de internação tradicional, exige administração em ambiente hospitalar ou estrutura assistencial especializada, com supervisão técnica contínua.

Vejamos:

“[...] EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA (ELA). RADICAVA (EDARAVONA). ERRO DE PREMISSA FÁTICA. CLASSIFICAÇÃO INDEVIDA COMO USO DOMICILIAR. INFUSÃO INTRAVENOSA HOSPITALAR. ROL DA ANS. LEI No 14.454/2022. DUT 65. INDICAÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA DE CIRCUNSTÂNCIA EXCEPCIONAL. EFEITOS INFRINGENTES. RESTABELECIMENTO DA SENTENÇA.

Não se enquadra como medicamento de uso domiciliar, para fins do art. 10, VI, da Lei no 9.656/1998, o fármaco administrado por infusão intravenosa em ambiente hospitalar, com necessidade de supervisão técnica.
2. Demonstrada a cobertura contratual da enfermidade, a aprovação regulatória e a indicação médica fundamentada, a operadora de plano de saúde deve autorizar o tratamento, ainda que não previsto no rol da ANS, nos termos dos §§12 e 13 do art. 10 da Lei no 9.656/1998, introduzidos pela Lei no 14.454/2022.

3. A negativa indevida de cobertura não gera, por si só, dano moral, exigindo comprovação de circunstância excepcional que ultrapasse o mero inadimplemento contratual."

Dispositivos relevantes citados: CF/1988,
arts
. 5o, caput, 6o, 93, IX, e 196; Lei no 9.656/1998, art. 10, I e VI, §§ 12 e 13; Lei no 14.454/2022; Lei no 8.078/1990,
arts
. 6o, I e VI, 47 e 51, I; CC,
arts
. 421 e 422; CPC,
arts
. 1.022, 1.025 e 489, §1o.

Jurisprudência relevante citada: STJ,
AgInt
no
AREsp
1.713.784/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4a Turma, j. 15/03/2021; STJ, REsp 2.038.333/AM, Rel. Min. Nancy Andrighi/Rel. p/ acórdão Min. Ricardo Villas Bôas
Cueva
, Segunda Seção, j. 24/04/2024; STJ,
AgInt
no REsp 2.041.740/MA, Rel. Min. Raul Araújo, 4a Turma, j. 15/05/2023.

(N.U 1043411-33.2024.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARCIO APARECIDO GUEDES, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 10/03/2026,
Publicado
no DJE 17/03/2026)
grifo nosso

EMENTA. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. SPRAVATO (ESCETAMINA INTRANASAL 28MG). VALOR DA CAUSA. IMPUGNAÇÃO REJEITADA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. REGISTRO NA ANVISA. ADMINISTRAÇÃO SUPERVISIONADA EM AMBIENTE HOSPITALAR. NEGATIVA ABUSIVA. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer, rejeitou preliminar de impugnação ao valor da causa e julgou procedente o pedido para determinar o custeio de 107 dispositivos do medicamento
Spravato
(Escetamina 28mg – intranasal), prescrito para tratamento de Transtorno Depressivo Maior grave e resistente, com histórico de falha terapêutica e ideação suicida.

2. A sentença reconheceu a abusividade da negativa administrativa e determinou o fornecimento do fármaco enquanto perdurar a necessidade médica, esclarecendo, em embargos de declaração, a limitação à prescrição de 107 dispositivos.

II. Questão em discussão

3. Há duas questões em discussão: (i) saber se o valor da causa, fixado com base no custo estimado do tratamento, deve ser reduzido por suposta ausência de conteúdo patrimonial imediato; e (
ii
) saber se é legítima a negativa da operadora de plano de saúde em custear medicamento registrado na ANVISA, prescrito para tratamento de depressão resistente, sob o fundamento de ausência de cobertura contratual, não inclusão no rol da ANS e alegado caráter experimental ou off
label
.

III. Razões de decidir

4. O valor da causa deve refletir o proveito econômico perseguido, nos termos do art. 292, inc. VI, do CPC. Em obrigação de fazer com expressão econômica mensurável, a quantificação corresponde ao custo estimado da prestação pretendida. O pedido envolve custeio de tratamento médico específico, com valor determinado na inicial. Inexiste ilegalidade na fixação adotada pelo Juízo de origem.

5. A relação jurídica é de consumo, submetida ao CDC. Cláusulas restritivas devem ser interpretadas à luz da boa-fé objetiva e da função social do contrato. A exclusão genérica de medicamentos ambulatoriais não pode inviabilizar tratamento essencial à doença coberta.

6. O medicamento possui registro válido na ANVISA, afastando a alegação de caráter experimental. A apelante não demonstrou alternativa terapêutica eficaz. A jurisprudência admite a mitigação da taxatividade do rol da ANS quando comprovadas a imprescindibilidade do tratamento, a inexistência de substituto eficaz e a indicação médica fundamentada.

7. O
Spravato
exige administração supervisionada, com monitoramento clínico em ambiente hospitalar ou hospital-dia, não se caracterizando como simples medicamento de uso domiciliar comum. A obrigação limita-se ao custeio do fármaco e de sua aplicação supervisionada, nos termos da prescrição médica.

8. A negativa compromete a efetividade do direito à saúde e à continuidade terapêutica, sobretudo diante de quadro clínico grave e resistente, impondo a manutenção da sentença.

IV. Dispositivo e tese

9. Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento: “1. O valor da causa, nas ações de obrigação de fazer com expressão econômica mensurável, deve corresponder ao proveito econômico pretendido, nos termos do art. 292, VI, do CPC. 2. É abusiva a negativa de custeio de medicamento registrado na ANVISA, prescrito para tratamento de doença coberta pelo plano de saúde, quando demonstradas a imprescindibilidade terapêutica e a inexistência de substituto eficaz, ainda que não previsto expressamente no rol da ANS.”

(N.U 1020075-86.2025.8.11.0001, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 04/03/2026,
Publicado
no DJE 11/03/2026)

Ao contrário, a sentença foi expressa ao consignar que não se trata de tratamento oncológico nem de internação domiciliar (home
care
) que demande supervisão de profissionais de saúde, cuidando-se de prescrição para uso contínuo em domicílio pela própria paciente, tendo ainda registrado que, em Agravo de Instrumento vinculado aos autos, foi concedido efeito suspensivo à liminar sob o fundamento de licitude da exclusão de medicamentos para tratamento domiciliar não antineoplásicos (ID 341265887 – Autos do Agravo de Instrumento n. 1000393-17.2026.8.11.0000).

Nesse cenário, aplica-se a regra do art. 10, VI, da Lei n. 9.656/98, segundo a qual não há obrigatoriedade de custeio de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvadas as hipóteses legalmente previstas.

Cumpre pontuar, todavia, que a incidência da regra prevista no art. 10, VI, da Lei n. 9.656/98 não se opera de forma automática ou mecânica, exigindo a análise das particularidades do caso concreto, especialmente quanto à natureza efetiva do tratamento e à eventual necessidade de suporte assistencial contínuo ou supervisão profissional.

Assim, somente quando evidenciado, por meio de prova técnica idônea, que a terapêutica extrapola o âmbito do uso domiciliar típico, aproximando-se de modalidade assistida ou inserida em contexto clínico que demande acompanhamento especializado, é que se mostra possível afastar a exclusão legal.

No caso em exame, entretanto, como já consignado, não há nos autos elementos técnicos suficientes a infirmar a qualificação do tratamento como domiciliar.

A própria sentença, com apoio em precedente do Superior Tribunal de Justiça, destacou que a Enoxaparina, por ser medicamento adquirido em farmácia e autoadministrado por via subcutânea, enquadra-se, em princípio, como tratamento domiciliar.

Vejamos:

"É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, salvo os antineoplásicos orais, a medicação assistida (home
care
) e os incluídos no rol da ANS para esse fim."
(STJ,
AgInt
nos
EREsp
1.895.659/PR, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas
Cueva
, Segunda Seção,
DJe
09/12/2022)

Não desconheço a invocação, pela Apelante, do art. 35-C da Lei n. 9.656/98, referente à obrigatoriedade de cobertura em casos de urgência e de complicações no processo gestacional.

Contudo, à luz dos elementos efetivamente disponibilizados, essa norma, por si só, não basta para afastar a incidência da exclusão específica do art. 10, VI, da Lei
n.°
9.656/1998, quando a moldura fática reconhecida no processo de origem permaneceu assentada em medicamento de uso contínuo em domicílio, sem home
care
e sem prova técnica robusta de supervisão profissional direta.

Importa destacar que o art. 35-C da Lei n. 9.656/98 assegura cobertura obrigatória em hipóteses de urgência e emergência, no âmbito da assistência à saúde, mas não tem o condão de afastar, de forma indiscriminada, as limitações contratuais e legais regularmente admitidas, sobretudo quando não demonstrada a inserção do tratamento nas exceções reconhecidas pela legislação e pela jurisprudência.

Em outras palavras, a gravidade do quadro clínico ou o contexto gestacional de risco, por si sós, não são suficientes para impor o custeio de medicamento classificado como de uso domiciliar, sem que haja prova concreta de circunstâncias excepcionais aptas a modificar essa qualificação jurídica.

Registre-se, por oportuno, que não se está a desconsiderar a relevância e a sensibilidade do quadro clínico apresentado, especialmente por envolver gestação de risco. O que se
afirma
, à luz do conjunto probatório disponível, é a ausência de demonstração técnica suficiente a alterar o enquadramento jurídico do tratamento, o que impede o afastamento da regra legal incidente.

A urgência gestacional, desacompanhada de demonstração documental idônea capaz de descaracterizar a natureza domiciliar do tratamento, não conduz automaticamente à procedência do pedido.

Também não há base, no acervo fornecido, para acolher o pedido de reembolso. Isso porque a própria recorrente formula tal pretensão de modo condicionado, ao passo que a Recorrida sustenta inexistirem comprovantes de despesas com a medicação.

Assim, a improcedência do pleito de ressarcimento deve ser mantida. De todo modo, a pretensão ressarcitória, para prosperar, exigiria a comprovação do efetivo desembolso, bem como a demonstração do nexo entre a despesa realizada e obrigação contratual exigível da operadora, o que não se verifica nos elementos trazidos aos autos.

A interpretação das obrigações contratuais no âmbito da saúde suplementar deve, ainda, observar os princípios da boa-fé objetiva e do equilíbrio atuarial do sistema, não sendo possível impor à operadora obrigação não prevista contratualmente nem amparada pelas exceções legais, sob pena de desvirtuamento da lógica mutualista que rege o setor.

Não se verifica abusividade na cláusula limitadora, porquanto expressamente admitida pelo ordenamento jurídico (art. 10, VI, da Lei n. 9.656/98), não se tratando de restrição obscura ou contraditória, mas de delimitação objetiva do risco contratual, compatível com o equilíbrio atuarial do sistema e com a própria lógica da saúde suplementar.

Portanto, não identifico abusividade demonstrada na cláusula limitadora, tampouco ilicitude na negativa de cobertura, razão pela qual deve ser preservada a conclusão sentencial quanto à improcedência do pedido obrigacional.

DA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS

A Apelante sustenta que a recusa de cobertura, em contexto de gestação de risco, extrapola o mero inadimplemento contratual, pois lhe impôs angústia, insegurança e sofrimento psíquico relevantes, invocando precedentes do STJ sobre dano moral em hipóteses de negativa indevida de cobertura em situações de urgência ou emergência.

A recorrida rebate a tese, afirmando inexistir ato ilícito, agravamento comprovado da condição psicológica ou violação a direito da personalidade, aduzindo que a negativa decorreu do fiel cumprimento do contrato e da legislação de regência.

Pois bem.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que a recusa indevida de cobertura por plano de saúde pode ensejar dano moral quando caracterizada abusividade ou quando evidenciado agravamento concreto da condição do paciente.

Por outro lado, quando a negativa se mostra amparada em cláusula contratual válida e em interpretação legítima da legislação de regência, a controvérsia permanece no âmbito do inadimplemento contratual, não sendo suficiente, por si só, para configurar dano extrapatrimonial indenizável.

De toda sorte, mesmo sob perspectiva autônoma, os documentos fornecidos não permitem afirmar a presença de abalo moral indenizável em intensidade superior aos dissabores inerentes à controvérsia contratual.

As razões recursais descrevem aflição, incerteza e temor decorrentes da negativa, mas não vieram acompanhadas, nesta conversa, de prova específica de agravamento clínico, dano extrapatrimonial concretamente individualizado ou circunstância excepcional apta a demonstrar ofensa autônoma aos direitos da personalidade.

CONCLUSÃO

Assim, a tese permanece no plano argumentativo, sem lastro documental suficiente para reforma do julgado.

Nessas condições, e considerando que a sentença concluiu pela inexistência de ato ilícito ou abusividade na negativa, não se revela cabível a condenação da operadora ao pagamento de danos morais.

Diante do exposto,
CONHEÇO
do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, para manter, em todos os seus termos, a sentença recorrida.

Nos termos do art. 85, §11, do CPC, majoro os honorários advocatícios em 2% (dois por cento) sobre o percentual anteriormente fixado, permanecendo suspensa a exigibilidade em razão da gratuidade da justiça, nos moldes do art. 98, §3o, do CPC.

É como voto.”

A parte embargante alega que o acórdão padece de vício de omissão. Todavia, ao se proceder à análise da decisão impugnada, constata-se que a matéria foi amplamente enfrentada, conforme destacado no texto acima, com fundamentação jurídica e jurisprudencial suficiente para evidenciar o entendimento adotado pelo órgão julgador.

Além disso, importa salientar que o prequestionamento da matéria, por si só, não tem o condão de viabilizar o acolhimento dos embargos de declaração, pois é indispensável a demonstração inequívoca da ocorrência dos vícios enumerados no artigo 1.022 do CPC.

Nesse sentido é a jurisprudência desta Egrégio Câmara:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – ERRO MATERIAL – VÍCIO SANADO – ALEGAÇÃO DE CONTRADIÇÃO – INEXISTÊNCIA – REDISCUSSÃO DA MATÉRIA – PREQUESTIONAMENTO EXPLÍCITO – DESNECESSIDADE - RESULTADO MANTIDO – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE ACOLHIDO.

1. Se no acórdão há o vício apontado pela Embargante, o recurso de embargos de declaração deve ser acolhido para sanar o erro material.

2. “Os embargos de declaração são cabíveis somente para sanar omissão, obscuridade ou contradição contida no julgado, ou, ainda, para sanar erro material. Ausente qualquer dessas hipóteses, devem ser rejeitados os embargos, sob pena de se abrir a possibilidade de rediscussão da matéria de mérito encartada nos autos e já decidida.” (N.U 0015718-93.2019.8.11.0000, Maria Aparecida Ribeiro, Primeira Câmara de Direito Público e Coletivo, Julgado em 25/06/2018,
Publicado
no DJE 03/07/2018)

3.
Entende-se como
prequestionada
a matéria que foi objeto de análise e decisão no acórdão recorrido, sendo despicienda a referência expressa a dispositivo de lei federal (prequestionamento explícito), bastando que a questão jurídica tenha sido efetivamente decidida (prequestionamento implícito).

(N.U 0011076-95.2012.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PÚBLICO,
EDSON DIAS REIS
, Primeira Câmara de Direito Público e Coletivo, Julgado em 19/03/2024,
Publicado
no DJE
22/03/2024
) (grifo nosso)

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – AGRAVO INTERNO – AGRAVO DE INSTRUMENTO – TUTELA ANTECIPADA – INVIABILIDADE – OMISSÃO – NÃO CONSTATAÇÃO – PRONUNCIAMENTO SOBRE TODOS OS PONTOS RELEVANTES SUSCITADOS – PREQUESTIONAMENTO – ACLARATÓRIOS REJEITADOS.

1 –
Não há que se falar em omissão se a decisão recorrida deliberou sobre todos os pontos relevantes para o deslinde da causa
.

2 –
O órgão julgador não está obrigado a se manifestar sobre todos os pontos alegados pela parte, mas somente sobre os que entender necessários ao deslinde da controvérsia, de acordo com o livre convencimento motivado.

3 –
O prequestionamento, nos Embargos de Declaração, ainda deve seguir os pressupostos de admissão do aludido recurso, qual seja, a presença de omissão, contradição, obscuridade e erro material.

(N.U 1012212-53.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO
PÚBLICO,
HELENA
MARIA BEZERRA RAMOS
, Primeira Câmara de Direito Público e Coletivo, Julgado em 18/03/2024,
Publicado
no DJE
26/03/2024
) (grifo nosso)

Aliás, como brilhantemente a ilustre Desa. Helena Maria Bezerra Ramos descreve no caso citado acima, o órgão julgador não está obrigado a se manifestar sobre todos os pontos alegados pela parte, mas tão somente sobre os que entender necessários ao deslinde da controvérsia, seguindo o seu livre convencimento.

Em outras palavras, desde que suficientemente analisada a matéria posta nos autos, o órgão julgador não está obrigado a manifestar ponto a ponto sobre todos os argumentos e/ou dispositivos legais invocados pelas partes, mas sim realizar a devida entrega jurisdicional.

Dito isso, a irresignação do Embargante não ultrapassa o mero descontentamento com o entendimento aplicado, inexistindo vícios quando a matéria que foi suficientemente enfrentada.

Portanto, a decisão é clara, em seus fundamentos, há lógica entre a conclusão e suas premissas a não ensejar contradição, como todas as matérias questionadas na pretensão subjetiva foram examinadas a contento, não existindo, ainda, erro material a ser suprido.

O mero inconformismo do Embargante não pode ensejar a oposição de embargos de declaração, os quais não são apropriados para rediscussão da matéria já decidida, ainda que, supostamente, incoerente, segundo o entendimento dele.

Evidente, assim, a impropriedade do manejo dos embargos de declaração, que não se configuram como outra instância recursal, pois, mesmo para fins de prequestionamento, o uso deste recurso se limita à demonstração de ocorrência das hipóteses contempladas no art. 1.022, CPC.

Por essas razões,
CONHEÇO DOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO

opostos, PORÉM, REJEITO-OS.

Por fim, fica a parte embargante advertida de que a oposição de novos embargos de declaração manifestamente protelatórios, em que não aponte, de modo concreto e consistente, quaisquer dos vícios previstos no art. 1.022 do CPC, prolongando indevidamente a conclusão da demanda e distorcendo a finalidade do recurso, resultará na aplicação de multa sobre o valor da causa atualizado, conforme preceitua o art. 1.026, § 2o, do CPC.

É como voto.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 12/05/2026