Tribunal: TJMT
Processo: 1029897-47.2023.8.11.0041
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-04-09
Data de publicação: 2026-04-14

Ementa:
E M E N T A
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PARCIAL PROCEDÊNCIA. SEGURO SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). COBERTURA OBRIGATÓRIA. FORMA DE CUSTEIO. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO CONTRATUAL. ART. 12, VI, DA LEI No 9.656/98. TERAPIAS FORA DO AMBIENTE CLÍNICO. EXCLUSÃO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Recurso de apelação interposto contra sentença que determinou o custeio de tratamento multidisciplinar para TEA e o reembolso integral das despesas realizadas fora da rede credenciada.
II. Questão em discussão
2. Verificar a extensão da cobertura do tratamento e a forma de reembolso das despesas médicas em contrato de seguro saúde com livre escolha de prestadores.
III. Razões de decidir
3. É obrigatória a cobertura do tratamento multidisciplinar para TEA, com profissionais aptos à técnica indicada pelo médico assistente, nos termos das normas da ANS.
4. Nos contratos de seguro saúde, o custeio ocorre por reembolso, devendo observar os limites contratuais, conforme art. 12, VI, da Lei no 9.656/98. 5. A imposição de reembolso integral desvirtua a natureza do contrato e compromete o equilíbrio atuarial, sendo legítima a limitação conforme tabela contratual (CRS).
6. A realização de terapias fora do ambiente clínico (domicílio ou escola) não integra a cobertura obrigatória, restringindo-se a atendimentos em consultórios ou clínicas especializadas.
IV. Dispositivo e tese
7. Recurso parcialmente provido.
Tese de julgamento: “1. Nos contratos de seguro saúde com livre escolha, o reembolso de despesas médicas deve observar os limites previstos contratualmente, nos termos do art. 12, VI, da Lei no 9.656/98. 2. A cobertura de tratamento para TEA não abrange terapias realizadas fora do ambiente clínico, como em domicílio ou ambiente escolar.”-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1029897-47.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). HELIO NISHIYAMA, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS]

Parte(s):

[B. M. A. M. - CPF: 111.479.861-42 (APELADO), ANDRE LUIS AUGUSTO MARTINS - CPF: 028.473.811-55 (ADVOGADO), ANDRE LUIS AUGUSTO MARTINS - CPF: 028.473.811-55 (APELANTE), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), ANDRE LUIS AUGUSTO MARTINS - CPF: 028.473.811-55 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PARCIAL PROCEDÊNCIA.
SEGURO SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). COBERTURA OBRIGATÓRIA. FORMA DE CUSTEIO. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO CONTRATUAL. ART. 12, VI, DA LEI No 9.656/98. TERAPIAS FORA DO AMBIENTE CLÍNICO. EXCLUSÃO.
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
.

I. Caso em exame

1.
Recurso de apelação interposto contra sentença que determinou o custeio de tratamento multidisciplinar para TEA e o reembolso integral das despesas realizadas fora da rede credenciada.

II. Questão em discussão

2.
Verificar
a extensão da cobertura do tratamento e a forma de reembolso das despesas médicas em contrato de seguro saúde com livre escolha de prestadores.

III. Razões de decidir

3. É obrigatória a cobertura do tratamento multidisciplinar para TEA, com profissionais aptos à técnica indicada pelo médico assistente, nos termos das normas da ANS.

4
. Nos contratos de seguro saúde, o custeio ocorre por reembolso, devendo observar os limites contratuais, conforme art. 12, VI, da Lei no 9.656/98.

5
. A imposição de reembolso integral desvirtua a natureza do contrato e compromete o equilíbrio atuarial, sendo legítima a limitação conforme tabela contratual (CRS).

6
. A realização de terapias fora do ambiente clínico (domicílio ou escola) não integra a cobertura obrigatória, restringindo-se a atendimentos em consultórios ou clínicas especializadas.

IV. Dispositivo e tese

7
. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:

“1.
Nos contratos de seguro saúde com livre escolha, o reembolso de despesas médicas deve observar os limites previstos contratualmente, nos termos do art. 12, VI, da Lei no 9.656/98.
2.
A cobertura de tratamento para TEA não abrange terapias realizadas fora do ambiente clínico, como em domicílio ou ambiente escolar
.
”
-

R E L A T Ó R I O

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL No 1029897-47.2023.8.11.0041 – COMARCA DE CUIABÁ/MT

APELANTE:
BRADESCO SAÚDE S/A

APELADO:
B. M. A. M.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto por
BRADESCO SAÚDE S/A
, contra a sentença proferida na
Ação de Obrigação de
F
azer
ajuizada por
B. M. A. M.
, a qual julgou
parcialmente procedente

os pedidos para determinar que a requerida disponibilize o tratamento necessário e a cobertura obrigatória dos procedimentos prescritos (exceto acompanhante terapêutico fora do ambiente clínico)
, bem como c
ondenar a ré ao reembolso integral dos valores referentes aos tratamentos já realizados
,
fixa
ndo a
correção monetária e juros nos termos da Lei no 14.905/2024
, conforme sentença de ID

341121390 e decisão dos Embargos de Declaração no ID
341121397
.

Por fim,
condenou a parte requerida ao pagamento das custas
, despesas processuais e

honorários advocatícios, fixad
o
s em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85 do CPC
.

Em suas razões recursais, a parte apelante sustenta
, em
síntese,
a regularidade de sua conduta, enfatizando preliminarmente a natureza jurídica do contrato celebrado como Seguro Saúde na modalidade de livre escolha, regido precipuamente pelo sistema de reembolso, distinguindo-o dos planos de pré-pagamento que impõem rede própria obrigatória.

A
rgumenta que houve incorreta aplicação do direito na sentença ao fundamentar a condenação de reembolso integral no art. 12, IV,
da Lei no 9.656/98, dispositivo este que trata especificamente de internações hospitalares odontológicas, sendo inaplicável à espécie.

Defende que a subsunção correta deve se dar pelo art. 12, VI, do mesmo diploma legal, o qual determina expressamente que o reembolso, nos produtos que prevejam a livre escolha, deve ocorrer "nos limites das obrigações contratuais".

A
duz que o custeio não pode ser integral e indiscriminado, sob pena de violação ao ato jurídico perfeito e desequilíbrio atuarial que prejudica toda a massa de segurados, devendo obedecer estritamente à fórmula matemática prevista nas
c
ondições
g
erais, consubstanciada na multiplicação do CRS (Coeficiente de Reembolso de Seguro) pelos múltiplos do plano contratado.

Invoca, ainda, a Resolução Normativa no 566/2022 da ANS, cujo art. 10, §1o, ratifica que o reembolso será efetuado nos limites contratuais quando a opção pelo prestador particular for do beneficiário.

Assevera, também, que
quanto ao local das terapias, a R
esolução
N
ormativa

no
465/2021 (art. 18) e o Parecer Técnico no 25 da ANS excluem a cobertura de atendimentos fora do ambiente clínico, como em domicílio ou escola, ressaltando que tal exclusão não se limita ao acompanhante terapêutico, mas abrange todas as terapias multidisciplinares que não sejam realizadas em consultórios ou ambulatórios.

Por fim,
requer a reformar da sentença, julgando improcedente os pleitos autorais, e subsidiariamente, caso não seja este o entendimento, para seja determinada a observância dos limites do reembolso em caso de tratamento fora da rede credenciada.

C
ontrarrazões
pelo desprovimento

(
ID
341121401
)
.

A d. Procuradoria Geral de Justiça, em manifestação d
o
Dr.
Ezequiel Borges de Campos
,
opina
provimento da apelação, afastando-se a obrigação de custeio integral do tratamento em prestador não referenciado e observando-se os limites pactuados nos reembolsos de tratamentos já realizados

(ID
353965350
).

É o
relatório.
-

V O T O R E L A T O R

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL No 1029897-47.2023.8.11.0041 – COMARCA DE CUIABÁ/MT

APELANTE:
BRADESCO SAÚDE S/A

APELADO:
B. M. A. M.

V O T O

Extrai-se da petição inicial, que o autor

é dependente
e
beneficiário do seguro saúde ofertado pela requerida, na condição dedependente de seu genitor, conforme carteira no ID 341120871
.

Relatou que o menor foi diagnosticado como portador de Transtorno do Espectro Autista - TEA (CID F.84),
sendo recomendada pela médica a realização de abordagem multidisciplinar com Fonoaudióloga método,
Psic
ó
l
o
g
a
(Método
ABA/
DENVER)
,
Terapia Ocupacional
e Equoterapia, bem como no ambiente escolar, sendo estimulado na sua
socialização, participação das atividades em coletivo e ser assistido nesse ambiente
.

Aduziu que
solicitou
a liberação das sessões recomendadas
, porém
,
nunca obteve resposta
,
a
ssim, ajuizou a presente ação requerendo
a concessão da
t
utela de
u
rgência para que a requerida seja submetida a fornecer/custear

as terapias
prescri
tas

e, n
o mérito
,
a declaração de obrigação de custear o tratamento necessário
, bem como condenação em danos morais
.

Ao decidir, o magistrado singular,
Dr.
Alexandre Elias Filho
, julgou parcialmente procedente a ação, nos termos relatados.

Pois bem.

In
casu
,
convém destacar que as operadoras de seguro saúde
se
enquadram no conceito de fornecedor, previsto no artigo 3o do CDC.

A matéria encontra-se sumulada pelo Superior Tribunal de Justiça
(Súmula 608)
:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”

Assim, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, sem, contudo,
descuidar
da natureza e finalidade do contrato e do equilíbrio econômico-financeiro da avença.

A
controvérsia
dos autos
cinge-se à extensão da cobertura do tratamento para o Transtorno do Espectro Autista (TEA) e, principalmente, à forma de reembolso (integral ou limitada ao contrato).

Observa-se que o autor, nascido em
23/04/2021
, comprovou ser portador de
Transtorno do Espectro Autista
(CID: F84), conforme laudo de ID
341120873
, indicando a necessidade de o menor submeter-se a tratamento multidisciplinar
:

Terapia Comportamental intensiva, baseada no conceito ABA, com profissional especializado (Psicólogo); Fonoterapia baseada no conceito ABA (Análise do Comportamento Aplicada), com profissional especializado (Fonoaudióloga)
;
Terapia Ocupacional Clínica e com foco em integração sensorial
e
Fisioterapia Motora/Psicomotricista
.

Quanto àobrigatoriedade de cobertura, não restam dúvidas. A Resolução Normativa no 539/2022 da ANS alterou a RN no
465/2021 para determinar que, para beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento (TEA), a operadora deve oferecer atendimento apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente (no caso, método ABA). Portanto, a recusa de cobertura do tratamento em si seria indevida
, conforme abaixo se transcreve:

“Art. 1o A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização do procedimento sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2o O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3o O art. 6o, da RN no 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4o, com a seguinte redação:

"Art. 6o (...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Art. 4o Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (www.gov.br/
ans
).

Art. 5o Esta Resolução entra em vigor no dia 1o de julho de 2022.”

Observa-se que o art. 6o, § 4o, dispõe que para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento dos portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Assim, a operadora de plano de saúde deve custear o tratamento multidisciplinar da parte autora/apelada com profissionais aptos a executar o método ou técnica indicados pelo médico que trata o paciente
.

Todavia, o ponto
central
reside naforma de custeio/reembolso, dada a natureza deSeguro Saúdedo contrato em
questão
.

Diferentemente dos planos de saúde convencionais (onde a regra é a prestação de serviço via rede própria ou credenciada), no seguro saúde a tônica é alivre escolhade prestadores pelo segurado, mediantereembolso das despesas.

Conforme bem pontuado pela d. Procuradoria Geral de Justiça
:

"
[...] Fato é que no contrato de seguro saúde, a insuficiência da rede conveniada não configura recusa de assistência pela operadora, na medida em que, pela própria essência do negócio, o usuário não está limitado aos prestadores
referenciados, detendo ampla liberdade para escolher o estabelecimento ou profissional de seu interesse e, depois, obter o reembolso dos custos incorridos nesse processo.

Consequentemente, muito embora esteja obrigada com a cobertura dos atendimentos, isto é, com o reembolso dos eventos cobertos, à seguradora não é cabível se exigir que disponha de rede credenciada para atender todos os servidos demandados pelos usuários do plano e, por inferência lógica, não há que ressarcir integralmente as despesas com tratamentos realizados em estabelecimentos não referenciados. [...]
"

Nesse cenário, se a parte autora opta por realizar o tratamento em clínica particular de sua confiança (livre escolha), ou se a utiliza em razão da dinâmica do seguro saúde, o reembolso não pode ser imposto de forma integral e irrestrita, sob pena de desvirtuar a natureza do contrato e ignorar os cálculos atuariais que definiram o prêmio pago mensalmente.

Assiste razão à apelante ao apontar o equívoco na fundamentação da sentença que utilizou o art. 12, IV, da Lei 9.656/98 (referente a internações odontológicas). O dispositivo regente da matéria é oart. 12, VI, da mesma Lei, que assegura o reembolso
"nos limites das obrigações contratuais"
.

O contrato
em questão,
prevê expressamente a fórmula de cálculo para o reembolso (utilizando o CRS - Coeficiente de Reembolso de Seguro). A determinação de reembolso integral, ignorando os limites da tabela contratual, cria um desequilíbrio na relação, impondo à seguradora um ônus não pactuado e pelo qual não houve contraprestação correspondente.

Nesse sentido:

“
CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE RITO ORDINÁRIO. SEGURO SAÚDE. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO À TABELA DO PLANO CONTRATADO. POSSIBILIDADE. INCIDÊNCIA. SÚMULA No 568 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.
[
.
..]
2.
Esta Corte Superior possui jurisprudência consolidada de que é lícita a cláusula que limita o valor de reembolso de despesas médicas suportadas pelo beneficiário em conformidade com a tabela da administradora do plano de saúde
, restrição válida inclusive nos casos de urgência e emergência. 3. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 4. Agravo interno não provido.”
(STJ -
AgInt
nos
EDcl
no REsp: 1799007 RS 2018/0321921-8, Relator.: Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Julgamento: 12/04/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
15/04/2021) (
g.n
.)

Ademais, a própria ANS, na RN no 566/2022 (art. 10, §1o), estabelece que, para produtos que prevejam a opção de livre escolha, o reembolso será efetuadonos limites do estabelecido contratualmente.

Portanto, a sentença merece reforma neste ponto, para determinar que o custeio/reembolso das despesas médicas realizadas fora da rede referenciada observe os limites da tabela contratual da apelante.

No que diz respeito à obrigatoriedade de terapias domiciliares ou em ambiente escolar, esta deve ser afastada, devendo ser mantida e realizada apenas as terapias recomendadas em consultórios e/ou clínicas, uma vez que é vedado sua realização em ambiente domiciliar ou escolar, bem como se realizado por profissionais não credenciados aoplanodesaúde, visto que deve ser limitado à cobertura prevista no contrato, conforme previsto no art. 12, inc. VI, da Lei no 9656/98.

A extensão do tratamento para ambientes sociais e educacionais extrapola a assistência à saúde
estrito sensu
coberta pelo contrato, adentrando na esfera pedagógica e social, que incumbe ao Estado e à família, e não à operadora de saúde suplementar.

A sentença de origem já havia excluído o
"acompanhante terapêutico fora do ambiente clínico"
, e tal entendimento deve ser mantido e reforçado para que não pairem dúvidas: todas as terapias devem ser custeadas apenas quando realizadas em clínicas ou consultórios especializados.

Ante o exposto
, dou parcial provimento
ao recurso
, para
:

I)
Reformar a sentença quanto à forma de custeio, determinando que o reembolso das despesas médicas realizadas com profissionais não referenciados observe estritamente os limites e a tabela (CRS) previstos no contrato de seguro saúde, conforme art. 12, VI, da Lei no 9.656/98
;

II)
Ratificar a exclusão da cobertura de terapias realizadas em ambiente domiciliar ou escolar, mantendo a obrigação apenas para o ambiente clínico/ambulatorial
.

Julgada parcialmente procedente a demanda, devem ser readequados os ônus sucumbenciais, na proporção de 50% para cada parte
, mantendo-se o valor dos honorários fixados na origem
, observando-se que a parte autora é beneficiária da justiça gratuita (art. 98, § 3o, do CPC
)
.

É como
voto.
-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/04/2026