Tribunal: TJMT
Processo: 1044730-07.2022.8.11.0041
Órgão julgador: ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-05-20
Data de publicação: 2026-05-26

Ementa:
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TERAPIA ABA. INTEGRAÇÃO SENSORIAL. PSICOMOTRICIDADE. ROL DA ANS. ABUSIVIDADE DA RECUSA. AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA. DEVER DE CUSTEIO INTEGRAL. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO. TEMA 1.365 DO STJ. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE AGRAVAMENTO CLÍNICO OU LESÃO EXTRAPATRIMONIAL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença proferida em ação declaratória de obrigação de fazer cumulada com reparação por danos morais ajuizada por menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), representado por sua genitora, que julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar a requerida ao custeio integral de tratamento multidisciplinar prescrito, incluindo terapias pelo método ABA, integração sensorial, fonoaudiologia e psicomotricidade, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode recusar cobertura de tratamento multidisciplinar prescrito para paciente com TEA sob fundamento de ausência de previsão no rol da ANS; (ii) estabelecer se a ausência de rede credenciada apta no município do beneficiário afasta a obrigação de custeio integral do tratamento; e (iii) determinar se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável, à luz da tese firmada no Tema 1.365 do STJ.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação jurídica entre as partes possui natureza consumerista, incidindo o Código de Defesa do Consumidor, que impõe interpretação contratual mais favorável ao beneficiário e veda cláusulas abusivas incompatíveis com a boa-fé objetiva e a função social do contrato.
4. A recusa de cobertura de terapias prescritas para tratamento de TEA revela-se abusiva quando fundada exclusivamente na ausência de previsão expressa no rol da ANS, pois compete ao médico assistente definir o método terapêutico adequado ao paciente.
5. A Lei no 14.454/2022 alterou a Lei no 9.656/1998 para admitir a cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS, desde que haja comprovação científica de eficácia e indicação terapêutica fundamentada.
6. A Resolução Normativa ANS no 539/2022 determina que a operadora disponibilize atendimento por profissional apto a executar o método ou técnica indicado pelo médico assistente para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, inclusive TEA.
7. A ausência de prestadores credenciados capacitados no município do beneficiário não exime a operadora de custear integralmente o tratamento prescrito, constituindo risco inerente à atividade empresarial da operadora, nos termos da Resolução Normativa ANS no 259/2011.
8. O Tema 1.365 do STJ firmou entendimento de que a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial não gera dano moral presumido, sendo indispensável a demonstração concreta de lesão aos direitos da personalidade ou agravamento relevante do quadro clínico.
9. O conjunto probatório não demonstrou agravamento clínico, regressão irreversível ou prejuízo permanente ao desenvolvimento do menor decorrente da negativa administrativa, tendo o laudo pericial registrado evolução positiva do quadro clínico e melhora na interação social e na fala.
10. A concessão de tutela de urgência no início da demanda assegurou tempestivamente o início e continuidade do tratamento multidisciplinar, neutralizando potenciais efeitos deletérios decorrentes da recusa inicial da operadora.
11. A ausência de comprovação de dano efetivo à esfera extrapatrimonial do beneficiário impede a condenação por danos morais, sob pena de banalização do instituto e afronta à tese vinculante fixada pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema 1.365.
IV. DISPOSITIVO E TESE
12. Recurso parcialmente provido.
Tese de julgamento: “1. A operadora de plano de saúde não pode recusar cobertura de tratamento multidisciplinar prescrito para paciente com TEA sob fundamento de ausência do método terapêutico no rol da ANS. 2. A ausência de rede credenciada apta no município do beneficiário não afasta a obrigação de custeio integral do tratamento indicado pelo médico assistente. 3. A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial não configura dano moral in re ipsa, sendo necessária prova concreta de lesão extrapatrimonial ou agravamento do quadro clínico, conforme o Tema 1.365 do STJ. 4. A concessão tempestiva de tutela de urgência que assegura a continuidade do tratamento afasta a configuração de dano moral quando inexistente demonstração de prejuízo efetivo ao desenvolvimento do paciente”.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1o, III, e 196; CDC, arts. 47 e 51, IV; CPC/2015, arts. 86 e 98, § 3o; Lei no 9.656/1998, art. 10, § 13; Lei no 14.454/2022; Resolução Normativa ANS no 259/2011; Resolução Normativa ANS no 465/2021; Resolução Normativa ANS no 539/2022.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula no 608; STJ, EREsp no 1.886.929/SP e EREsp no 1.889.704/SP; STJ, AgInt no AREsp no 2.630.469/SP, Rel. Min. Daniela Teixeira, Terceira Turma, DJe 08.05.2025; STJ, Tema no 1.365; TJMT, Embargos de Declaração Cível no 1006037-85.2021.8.11.0041, Rel. Antônio Veloso Peleja Junior, j. 29.04.2026; TJMT, Apelação Cível no 1013920-64.2025.8.11.0002, Rel. Hélio Nishiyama, j. 22.04.2026.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1044730-07.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 27.578.434/0001-20 (APELANTE), EUGENIO GUIMARAES CALAZANS - CPF: 369.977.306-04 (ADVOGADO), F. M. F. - CPF: 085.382.851-22 (APELADO), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO), FERNANDA PASCHOALIN MACIEL DE FIGUEIREDO - CPF: 024.873.101-70 (APELADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), FERNANDA PASCHOALIN MACIEL DE FIGUEIREDO - CPF: 024.873.101-70 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TERAPIA ABA. INTEGRAÇÃO SENSORIAL. PSICOMOTRICIDADE. ROL DA ANS. ABUSIVIDADE DA RECUSA. AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA. DEVER DE CUSTEIO INTEGRAL. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO. TEMA 1.365 DO STJ. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE AGRAVAMENTO CLÍNICO OU LESÃO EXTRAPATRIMONIAL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença proferida em ação declaratória de obrigação de fazer cumulada com reparação por danos morais ajuizada por menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), representado por sua genitora, que julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar a requerida ao custeio integral de tratamento multidisciplinar prescrito, incluindo terapias pelo método ABA, integração sensorial, fonoaudiologia e psicomotricidade, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há três questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode recusar cobertura de tratamento multidisciplinar prescrito para paciente com TEA sob fundamento de ausência de previsão no rol da ANS; (ii) estabelecer se a ausência de rede credenciada apta no município do beneficiário afasta a obrigação de custeio integral do tratamento; e (iii) determinar se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável, à luz da tese firmada no Tema 1.365 do STJ.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

A relação jurídica entre as partes possui natureza consumerista, incidindo o Código de Defesa do Consumidor, que impõe interpretação contratual mais favorável ao beneficiário e veda cláusulas abusivas incompatíveis com a boa-fé objetiva e a função social do contrato.

4.

A recusa de cobertura de terapias prescritas para tratamento de TEA revela-se abusiva quando fundada exclusivamente na ausência de previsão expressa no rol da ANS, pois compete ao médico assistente definir o método terapêutico adequado ao paciente.

5.

A Lei no 14.454/2022 alterou a Lei no 9.656/1998 para admitir a cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS, desde que haja comprovação científica de eficácia e indicação terapêutica fundamentada.

6.

A Resolução Normativa ANS no 539/2022 determina que a operadora disponibilize atendimento por profissional apto a executar o método ou técnica indicado pelo médico assistente para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, inclusive TEA.

7.

A ausência de prestadores credenciados capacitados no município do beneficiário não exime a operadora de custear integralmente o tratamento prescrito, constituindo risco inerente à atividade empresarial da operadora, nos termos da Resolução Normativa ANS no 259/2011.

8.

O Tema 1.365 do STJ firmou entendimento de que a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial não gera dano moral presumido, sendo indispensável a demonstração concreta de lesão aos direitos da personalidade ou agravamento relevante do quadro clínico.

9.

O conjunto probatório não demonstrou agravamento clínico, regressão irreversível ou prejuízo permanente ao desenvolvimento do menor decorrente da negativa administrativa, tendo o laudo pericial registrado evolução positiva do quadro clínico e melhora na interação social e na fala.

10.

A concessão de tutela de urgência no início da demanda assegurou tempestivamente o início e continuidade do tratamento multidisciplinar, neutralizando potenciais efeitos deletérios decorrentes da recusa inicial da operadora.

11.

A ausência de comprovação de dano efetivo à esfera extrapatrimonial do beneficiário impede a condenação por danos morais, sob pena de banalização do instituto e afronta à tese vinculante fixada pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema 1.365.

IV. DISPOSITIVO E TESE

12.

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
: “1. A operadora de plano de saúde não pode recusar cobertura de tratamento multidisciplinar prescrito para paciente com TEA sob fundamento de ausência do método terapêutico no rol da ANS. 2. A ausência de rede credenciada apta no município do beneficiário não afasta a obrigação de custeio integral do tratamento indicado pelo médico assistente. 3. A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial não configura dano moral
in re ipsa
, sendo necessária prova concreta de lesão extrapatrimonial ou agravamento do quadro clínico, conforme o Tema 1.365 do STJ. 4. A concessão tempestiva de tutela de urgência que assegura a continuidade do tratamento afasta a configuração de dano moral quando inexistente demonstração de prejuízo efetivo ao desenvolvimento do paciente”.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 1o, III, e 196; CDC, arts. 47 e 51, IV; CPC/2015, arts. 86 e 98, § 3o; Lei no 9.656/1998, art. 10, § 13; Lei no 14.454/2022; Resolução Normativa ANS no 259/2011; Resolução Normativa ANS no 465/2021; Resolução Normativa ANS no 539/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula no 608; STJ, EREsp no 1.886.929/SP e EREsp no 1.889.704/SP; STJ, AgInt no AREsp no 2.630.469/SP, Rel. Min. Daniela Teixeira, Terceira Turma, DJe 08.05.2025; STJ, Tema no 1.365; TJMT, Embargos de Declaração Cível no 1006037-85.2021.8.11.0041, Rel. Antônio Veloso Peleja Junior, j. 29.04.2026; TJMT, Apelação Cível no 1013920-64.2025.8.11.0002, Rel. Hélio Nishiyama, j. 22.04.2026.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. JUIZ CONVOCADO ANTÔNIO VELOSO PELEJA JÚNIOR (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto pela requerida
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a sentença proferida pelo Juízo da 10a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, nos autos da Ação Declaratória de Obrigação de Fazer c/c Reparação por Danos Morais n. 1044730-07.2022.8.11.0041, ajuizada por
F. M. F.
, menor incapaz, representado por sua genitora, FERNANDA PASCHOALIN MACIEL DE FIGUEIREDO, que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para condenar a requerida a custear integralmente os tratamentos multidisciplinares prescritos ao requerente e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais).

Na origem, a parte requerente narrou que o menor é seu dependente e beneficiário de plano de saúde mantido com a requerida, e que foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA - CID F84). Em razão de sua condição, foi-lhe prescrito, por equipe médica multidisciplinar, tratamento intensivo por meio de terapias específicas, a saber: Psicologia com método ABA (15 horas semanais), Fonoaudiologia com método ABA (2 sessões semanais), Terapia Ocupacional com integração sensorial (2 sessões semanais) e Psicomotricidade (1 sessão semanal). Alegou que, ao solicitar a cobertura, a operadora de saúde negou-se a custear os tratamentos sob a justificativa de que os métodos prescritos não constam no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e por não dispor de profissionais capacitados em sua rede credenciada no município de Cuiabá/MT. Diante disso, pugnou pela concessão de tutela de urgência para o custeio integral e imediato dos tratamentos e, no mérito, pela confirmação da liminar e a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

O juízo
a quo
, em decisão de Id. 111563449, deferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar que a requerida arcasse com o tratamento multidisciplinar prescrito, em rede credenciada ou, na indisponibilidade, fora dela.

A requerida apresentou contestação, arguindo, preliminarmente, a falta de interesse de agir por ausência de negativa de cobertura. No mérito, defendeu a taxatividade do rol da ANS, a ausência de obrigação contratual ou legal para custear os métodos específicos pleiteados, a legalidade da oferta de reembolso limitado e a inexistência de ato ilícito ou dano moral indenizável. Interpôs, ainda, Agravo de Instrumento contra a decisão liminar, ao qual foi negado provimento por esta Corte de Justiça (Id. 120410658).

Após a instrução processual, que incluiu a realização de perícia médica judicial (Id. 208348264) que confirmou o diagnóstico e a necessidade do tratamento multidisciplinar, sobreveio a r. sentença de mérito (Id. 361685466). O douto magistrado de primeiro grau julgou parcialmente procedentes os pedidos, confirmando a tutela de urgência para condenar a requerida ao custeio integral dos tratamentos prescritos e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), acrescido dos consectários legais. Condenou a ré, ainda, ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.

Nas razões recursais, a apelante sustenta a ausência de pretensão resistida, ao argumento de que não houve negativa expressa de cobertura e que a questão poderia ser resolvida administrativamente. Reafirma a legalidade da sua conduta, com base na taxatividade do rol da ANS, e alega que as normativas supervenientes não impõem a cobertura de qualquer método terapêutico. Por fim, insurge-se contra a condenação por danos morais, argumentando a inexistência de ato ilícito e, subsidiariamente, o excesso do quantum indenizatório, pugnando por sua redução (Id. 361685469)

Apesar de devidamente intimado, o Apelado não apresentou contrarrazões.

Instada a se manifestar, a douta Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer da lavra do Dr. Marcelo Ferra de Carvalho, opinou pelo desprovimento do recurso, mantendo-se integralmente a sentença vergastada (Id. 363459895).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMO. SR. DR. JUIZ ANTÔNIO VELOSO PELEJA JÚNIOR (RELATOR)

Egrégia Câmara:

O recurso é tempestivo, e o preparo foi devidamente recolhido (Ids. 361685470 e 361685471), preenchendo, assim, os demais requisitos de admissibilidade, razão pela qual dele conheço.

Da Controvérsia Recursal

A controvérsia central devolvida a esta Corte consiste em analisar a legalidade da recusa da operadora de plano de saúde em custear tratamento multidisciplinar, com métodos específicos, para menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), bem como a configuração de dano moral indenizável e, em caso positivo, a adequação do valor arbitrado.

Da Obrigação de Fazer – Custeio do Tratamento Multidisciplinar

A questão de fundo gravita em torno do direito fundamental à saúde, corolário do princípio da dignidade da pessoa humana, ambos insculpidos na Constituição Federal.

Conforme se extrai dos autos, o Apelado, menor impúbere, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme laudos médicos (Ids. 361684439 a 361684441) e corroborado de forma inequívoca pela perícia judicial (Id. 361685452), que confirmou a necessidade de tratamento multidisciplinar intensivo para o seu desenvolvimento.

A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, atraindo a incidência do Código de Defesa do Consumidor, nos termos do entendimento consolidado na Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça. Tal diploma legal estabelece, como princípio basilar, a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor (art. 47) e considera nulas as cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou que sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade (art. 51, IV).

Nesse diapasão, a recusa da Apelante em fornecer o tratamento prescrito, sob o argumento de que os métodos terapêuticos (ABA, Integração Sensorial, Psicomotricidade) não constam no rol de procedimentos da ANS, representa uma conduta abusiva. A função social do contrato de plano de saúde é a de garantir a assistência à saúde do beneficiário. Se a doença está coberta pelo contrato, não pode a operadora limitar as opções terapêuticas indicadas pelo médico assistente, que é o profissional com a expertise técnica para definir a melhor abordagem para o seu paciente.

A Apelante insiste na tese da taxatividade do rol da ANS, contudo, tal argumento foi superado pela evolução legislativa e regulatória. Primeiramente, o próprio Superior Tribunal de Justiça, ao julgar os Embargos de Divergência nos Recursos Especiais no 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, embora tenha fixado, como regra, a taxatividade do rol, estabeleceu exceções que permitem a cobertura de tratamentos não listados.

De forma ainda mais contundente, a Lei no 14.454, de 21 de setembro de 2022, alterou a Lei no 9.656/98 para estabelecer critérios objetivos para a cobertura de procedimentos fora do rol, dispondo em seu artigo 10, § 13, que a cobertura deve ser autorizada desde que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou recomendação pela CONITEC ou por órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.

Os tratamentos aqui pleiteados, notadamente a terapia ABA, possuem vasta comprovação científica de sua eficácia, conforme reconhecido em diversas notas técnicas (a exemplo das Notas de Ids. 361684449 e 361685406, juntadas aos autos).

Especificamente para o tratamento do TEA, a Agência Nacional de Saúde Suplementar, por meio da Resolução Normativa no 539, de 23 de junho de 2022, incluiu o § 4o ao art. 6o da RN no 465/2021, determinando expressamente que, "para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente".

Portanto, a legislação e a regulamentação setorial vigentes não deixam margem para a recusa da Apelante. A indicação médica para o tratamento multidisciplinar com os métodos prescritos é soberana e deve ser acatada pela operadora.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que, havendo previsão contratual para a cobertura da doença — no caso, TEA (CID F84.0) —, não cabe à operadora de saúde limitar ou eleger o método terapêutico mais adequado ao paciente, atribuição que compete exclusivamente ao médico assistente. Nesse sentido, a Corte Superior já consolidou o entendimento de que “
é abusiva a recusa de cobertura, pela operadora do plano de saúde, de terapia multidisciplinar, bem como a limitação do número de sessões, aos beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista– TEA
” (STJ, AgInt no AREsp 2.630.469/SP, Rel. Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, DJe de 08/05/2025).

A alegação de inexistência de rede credenciada no município de domicílio do beneficiário, por sua vez, não exime a Apelante de sua obrigação contratual. A falha na estruturação de uma rede de prestadores apta a atender às necessidades de seus beneficiários é um risco inerente à atividade empresarial da operadora e não pode ser transferido ao consumidor.

Conforme dispõe a Resolução Normativa ANS no 259/2011, na ausência de prestador credenciado no município, a operadora deve garantir o atendimento em prestador não credenciado no mesmo município, arcando com o pagamento diretamente, ou garantir o transporte do beneficiário para localidade onde o serviço esteja disponível. Não tendo a Apelante comprovado a oferta de qualquer dessas alternativas, impõe-se o dever de custear integralmente o tratamento realizado, ressalvado que na hipótese de indisponibilidade dos mesmos pela rede credenciada, deverão ser realizados fora da mesma, conforme acertadamente determinado na decisão liminar e confirmado pela sentença.

Dessa forma, a manutenção da obrigação de fazer é medida que se impõe, estando a sentença em perfeita consonância com o ordenamento jurídico e a jurisprudência pacífica deste Tribunal e das Cortes Superiores.

Do Dano Moral e da (In)existência de seus Pressupostos no Caso Concreto

Superada a questão relativa à obrigação de fazer, passo a analisar o pleito recursal de afastamento da condenação por danos morais. O pleito merece acolhimento.

Recentemente, o Superior Tribunal de Justiça, sob o rito dos recursos repetitivos, fixou tese no Tema 1.365, a qual possui caráter vinculante e deve nortear o julgamento de casos como o presente. Estabeleceu a Corte Superior que:
"A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor."

Dessa forma, a ilicitude da recusa, embora seja pressuposto para a análise da responsabilidade civil, não é, isoladamente, suficiente para caracterizar o dano moral. É imperativo que se examine o caso concreto em busca de elementos fáticos que demonstrem uma lesão efetiva a direitos da personalidade, um sofrimento que transcenda a esfera do mero dissabor decorrente do inadimplemento contratual.

No caso dos autos, embora a conduta da Apelante em negar a cobertura de tratamento essencial seja, sem dúvida, reprovável e frustrante, a análise detida do conjunto probatório não permite concluir pela ocorrência de um dano extrapatrimonial indenizável, nos termos do precedente vinculante.

O ponto fulcral para essa conclusão reside na ausência de comprovação de que a recusa administrativa tenha resultado em um agravamento concreto do quadro clínico do Apelado ou em prejuízos irreversíveis ao seu desenvolvimento.

O laudo pericial judicial (Id. 361685452), documento de maior peso técnico nos autos, embora confirme a necessidade das terapias, descreve a evolução do menor de forma positiva, sem apontar qualquer regressão ou dano permanente decorrente do período de espera. Pelo contrário, o genitor relatou à perita que o Apelado "apresentou melhora na interação social em todos os ambientes" e "melhora na fala", e a própria perita, em seu exame, constatou que o menor estava em "bom estado de saúde geral, ativo, corado, hidratado, eupneico, deambulando espontaneamente" (p. 2-3 do laudo).

O laudo não contém qualquer assertiva de que a demora inicial tenha causado um dano irreparável ou uma perda irrecuperável da "janela de oportunidade" terapêutica, limitando-se a confirmar a necessidade do tratamento contínuo, o que foi assegurado judicialmente.

Nesse contexto, assume especial relevo o fato de que a tutela de urgência foi deferida ainda no início da tramitação processual (Id. 111563449), garantindo que o tratamento prescrito fosse iniciado e custeado pela operadora.

Essa pronta intervenção do Poder Judiciário, embora não apague o dissabor da recusa inicial, atuou de forma eficaz para mitigar e neutralizar os potenciais efeitos deletérios que uma privação prolongada do tratamento poderia acarretar. A tutela jurisdicional cumpriu seu papel de assegurar o resultado prático equivalente ao adimplemento, impedindo que a ilicitude contratual se convertesse em um dano efetivo à saúde do Apelado.

Sendo assim, a situação vivenciada, por mais desagradável que tenha sido, enquadra-se na hipótese de descumprimento contratual que não desbordou para uma ofensa concreta aos direitos da personalidade do menor.

A ausência de prova de um dano efetivo e o fato de o tratamento ter sido garantido em tempo hábil pela via judicial obstam a configuração do dano moral indenizável, sob pena de se banalizar o instituto e contrariar a tese firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema 1.365.

Corroborando essa linha de raciocínio, este Egrégio Tribunal de Justiça já se posicionou no sentido de que a negativa de cobertura, quando amparada em controvérsia interpretativa razoável e na ausência de demonstração de agravamento do quadro clínico, não configura dano moral
in re ipsa
. Vejamos:

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. DANO MORAL. TEMA No 1.365 DO STJ. SUPERVENIÊNCIA DE TESE VINCULANTE. OMISSÃO CONFIGURADA. DANO MORAL IN RE IPSA. NÃO CONFIGURAÇÃO. DÚVIDA INTERPRETATIVA RAZOÁVEL. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE ABALO CONCRETO. EMBARGOS ACOLHIDOS COM EFEITOS INFRINGENTES. I. Caso em exame. 1. Embargos de Declaração opostos por operadora de plano de saúde contra acórdão que reconheceu dano moral decorrente de negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar para menor com transtorno do espectro autista, alegando omissão quanto à aplicação do Tema no 1.365 do STJ, julgado em 20/03/2026, e subsidiariamente, correção dos critérios de incidência de juros e correção monetária. II. Questão em discussão. 2. A questão em discussão consiste em determinar: (i) se houve omissão quanto à análise da tese vinculante fixada no Tema no 1.365 do STJ; (ii) se a recusa de cobertura configura dano moral in re ipsa; e (iii) se estão presentes os requisitos para reconhecimento de dano moral indenizável no caso concreto. III. Razões de decidir. 3. Os embargos de declaração são cabíveis para sanar omissão relevante no julgado, especialmente diante da superveniência de tese firmada em recurso repetitivo pelo Superior Tribunal de Justiça. 4. O Tema no 1.365 do STJ estabeleceu que a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor. 5. A sentença e o acórdão reconheceram dano moral presumido pela mera negativa de cobertura, em desconformidade com o entendimento vinculante do STJ. 6. A negativa de cobertura ocorreu em 2021, antes da Resolução Normativa no 539/2022 da ANS, que ampliou expressamente o rol de procedimentos para tratamento de transtorno do espectro autista, configurando dúvida interpretativa razoável quanto à obrigatoriedade de cobertura. IV. Dispositivo e tese Embargos de declaração acolhidos com efeitos infringentes. Tese de julgamento: A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera dano moral presumido, sendo necessária a comprovação de abalo concreto à esfera extrapatrimonial do beneficiário (Tema no 1.365 do STJ). A existência de dúvida interpretativa razoável quanto à obrigatoriedade de cobertura, especialmente antes da edição de norma regulamentadora específica, atenua o grau de reprovabilidade da conduta e afasta a presunção de dano moral. O reconhecimento de dano moral em casos de recusa de cobertura exige a demonstração de emergência médica, risco de vida, agravamento do quadro clínico ou efetiva comprovação de sofrimento e angústia que ultrapassem o mero dissabor. Dispositivos e Jurisprudência Citados Dispositivos relevantes citados: CPC/2015, art. 1 .022; Resolução Normativa ANS no 465/2021; Resolução Normativa ANS no 539/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema no 1.365, julgado em 20/03/2026. (TJ-MT - Embargos de Declaração Cível: 1006037-85.2021.8.11.0041, Relator. Antônio Veloso Peleja Júnior, Data de Julgamento: 29/04/2026, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/04/2026).

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). NEGATIVA DE COBERTURA DE EQUOTERAPIA E TERAPIA ALIMENTAR (MÉTODO ABA). ABUSIVIDADE RECONHECIDA. ROL DA ANS. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E, NESTA EXTENSÃO, PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME. 1. Apelação cível interposta pela requerida contra sentença que, em ação cominatória, julgou procedentes os pedidos iniciais para determinar o custeio integral de tratamento multidisciplinar para menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo equoterapia e terapia alimentar pelo método ABA, além de condenar a requerida ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais. 2. Requerimentos do recurso: (i) concessão de efeito suspensivo ao apelo; (ii) reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos, sob o argumento de taxatividade do rol da ANS e licitude da negativa de cobertura para equoterapia e terapia alimentar; (iii) afastamento ou minoração da condenação por danos morais; (iv) adequação dos encargos moratórios à Lei n. 14.905/2024. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO. 3. As questões em discussão consistem em: (i) verificar a admissibilidade do pedido de efeito suspensivo formulado nas razões recursais; (ii) determinar a obrigatoriedade de cobertura de equoterapia e terapia alimentar com nutricionista habilitada em ABA para paciente com TEA; (iii) aferir se a negativa de cobertura, calcada em controvérsia sobre o rol da ANS, caracteriza dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR. 4. O pedido de concessão de efeito suspensivo formulado no bojo das razões recursais não admite conhecimento, uma vez que deve ser deduzido por petição autônoma dirigida ao Tribunal, conforme rito estabelecido no artigo 1.012, § 3o, inciso I, do Código de Processo Civil. 5. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde operados por cooperativas de trabalho médico, não incidindo a exceção de autogestão prevista na Súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça. 6. A operadora de saúde deve obrigatoriamente cobrir qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento de pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, conforme estabelece a Resolução Normativa n. 539/2022 da ANS. 7. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do AREsp n. 3.075 .221/PB, consolidou o entendimento de que a equoterapia e outras terapias multidisciplinares integram o rol da ANS, não possuindo natureza experimental. 8. A recusa da operadora em fornecer o tratamento prescrito por médico especialista para conter regressão neurológica de paciente autista frustra a finalidade do contrato e viola os princípios da boa-fé objetiva e da dignidade da pessoa humana. 9. O inadimplemento contratual consistente na negativa de cobertura securitária, quando amparado em controvérsia interpretativa razoável acerca do rol da ANS e sem demonstração de agravamento do quadro clínico, não configura dano moral in re ipsa. IV. DISPOSITIVO. 10. Recurso parcialmente conhecido e, na parte conhecida, parcialmente provido para afastar a condenação por danos morais, com redistribuição dos ônus sucumbenciais. Dispositivos relevantes citados: CF - art. 1o, III, art. 196; CC - art. 406, art. 421, art. 422; CPC - art. 85, § 14, art. 86, art. 98, § 3o, art. 1.012, § 1o e § 3o, I, art. 1 .025; Lei n. 8.078/1990 (CDC); Lei n. 9 .656/1998 - art. 10, art. 35-G; Lei n. 14 .905/2024. Jurisprudências relevantes citadas: STJ - Súmula n. 608, AgInt no REsp n. 2161153/SP, AREsp n. 3.075.221/PB, AgInt no REsp n. 1270321/RS, AgInt no REsp n. 1790810/SP, AgInt no REsp n. 1812237/SP; TJMT - AI n. 1015291-69.2025 .8.11.0000, AI n. 1038733-64 .2025.8.11.0000. (TJ-MT - Apelação Cível: 1013920-64.2025.8.11.0002, Relator: Hélio Nishiyama, Data de Julgamento: 22/04/2026, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 27/04/2026).

Portanto, a reforma da sentença neste ponto é medida de rigor, para afastar a condenação imposta à Apelante a título de danos morais.

DISPOSITIVO

Ante o exposto, em parcial dissonância com o parecer ministerial,
CONHEÇO
do recurso, e no mérito
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
, para o fim exclusivo de reformar a r. sentença e afastar a condenação da Apelante ao pagamento de indenização por danos morais.

Em razão da reforma parcial da sentença e da configuração da sucumbência recíproca, nos termos do artigo 86,
caput
, do Código de Processo Civil, redistribuo os ônus sucumbenciais. Condeno ambas as partes, Apelante e Apelado, ao pagamento de 50% (cinquenta por cento) das custas e despesas processuais. Condeno, ainda, a Apelante ao pagamento de honorários advocatícios ao patrono do Apelado, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, atualizado, considerando o proveito econômico obtido com a manutenção da obrigação de fazer. Por outro lado, condeno o Apelado ao pagamento de honorários advocatícios ao patrono da Apelante, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação por danos morais que foi afastada (proveito econômico da Apelante). Fica, contudo, suspensa a exigibilidade de tais verbas em relação ao Apelado, por ser beneficiário da justiça gratuita, nos termos do artigo 98, § 3o, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 20/05/2026