Tribunal: TJMT
Processo: 1001512-84.2021.8.11.0033
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-04-28
Data de publicação: 2026-05-06

Ementa:
Ementa: Direito do consumidor. Apelação cível. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Diagnostico de encefalopatia crônica. Tratamento multidisciplinar. Métodos Pediasuit. Registro na ANVISA. Rejeição da tese de natureza experimental do tratamento. Negativa de cobertura indevida. Responsabilidade objetiva e solidária de todos os participantes da cadeia de prestação do serviço. Teoria da aparência. Sentença mantida. Recurso das operadoras de plano de saúde desprovido. Recurso da administradora do benefício desprovido.
I. Caso em exame
1. Recursos de Apelação interpostos pela operadora de plano de saúde e pela administradora do benefício contra a sentença que julgou procedente o pedido da autora para condená-la a obrigação de fazer consistente em autorizar e custear o acompanhamento multiprofissional recomendado pela médica especialista, incluindo fonoterapia, terapia ocupacional com integração sensorial, fisioterapia motora, psicoterapia, equoterapia e hidroterapia, por meio do protocolo Pediasuit.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em verificar se é lícita a negativa de cobertura contratual, pelo plano de saúde, de terapias multidisciplinares não previstas expressamente no rol da ANS, e se a administradora do benefício é parte legitima para responder, ao lado da operadora do plano de saúde, à pretensão deduzida pelo consumidor em razão de indevida recusa de cobertura contratual.
III. Razões de decidir
3. Os contratos de plano de saúde encerram relação de natureza consumerista, de modo que a disposição e interpretação de suas cláusulas, assim como dos atores envolvidos na prestação do serviço ou produto, devem necessariamente guardar fina sintonia com as normas do CDC (STJ, Súmula no 608).
4. “A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido que a administradora do plano de saúde responde solidariamente com a operadora do benefício, em razão do papel de destaque que desempenha na intermediação da contratação” (STJ - Terceira Turma - AREsp n. 2.875.463/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 2/3/2026, DJEN de 5/3/2026).
5. “A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, em recente exame da matéria concluiu que é obrigatória a cobertura pelos planos de saúde dos tratamentos de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional, utilizando os métodos Pediasuit e Bobath, visto que estão previstos no rol da ANS e não podem ser considerados experimentais” (STJ - Terceira Turma - REsp n. 2.018.227/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 26/5/2025, DJEN de 30/5/2025)
IV. Dispositivo
6. Recursos desprovidos.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001512-84.2021.8.11.0033
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). RICARDO GOMES DE ALMEIDA]

Parte(s):

[UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA - CNPJ: 42.163.881/0001-01 (APELANTE), BRUNA APARECIDA RONDELLI DAVIMERCATI - CPF: 342.524.688-76 (ADVOGADO), JULIANA ARCANJO DOS SANTOS - CPF: 392.238.048-41 (ADVOGADO), EDUARDO LOPES DE OLIVEIRA - CPF: 919.108.037-15 (ADVOGADO), QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS S.A. - CNPJ: 07.658.098/0001-18 (APELANTE), LUANA LIMA DA SILVA - CPF: 042.934.331-04 (ADVOGADO), KELLY OLIVEIRA DE ARAUJO - CPF: 857.489.271-87 (ADVOGADO), M. L. C. S. - CPF: 076.496.921-83 (APELADO), ANDERSON DE SOUZA - CPF: 012.773.151-24 (ADVOGADO), MAYCON GLEISON FURLAN PICININ - CPF: 019.175.921-08 (ADVOGADO), ANDRESSA COSTA SOUZA - CPF: 041.195.301-08 (APELADO), UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA - CNPJ: 42.163.881/0001-01 (APELADO), BRUNA APARECIDA RONDELLI DAVIMERCATI - CPF: 342.524.688-76 (ADVOGADO), JULIANA ARCANJO DOS SANTOS - CPF: 392.238.048-41 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), UNIMED DO EST R J FEDERACAO EST DAS COOPERATIVAS MED - CNPJ: 31.432.792/0001-05 (APELADO), LUIS VITOR LOPES MEDEIROS - CPF: 107.574.107-66 (ADVOGADO), UNIMED DO EST R J FEDERACAO EST DAS COOPERATIVAS MED - CNPJ: 31.432.792/0001-05 (APELANTE), LUIS VITOR LOPES MEDEIROS - CPF: 107.574.107-66 (ADVOGADO), QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS S.A. - CNPJ: 07.658.098/0001-18 (APELADO), KELLY OLIVEIRA DE ARAUJO - CPF: 857.489.271-87 (ADVOGADO), MARINA ALVES MANDETTA - CPF: 044.597.361-79 (ADVOGADO), MARINA ALVES MANDETTA - CPF: 044.597.361-79 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AOS RECURSOS.

E M E N T A

Ementa: Direito do consumidor. Apelação cível.
Ação de
obrigação de fazer. Plano de saúde.
Diagnostico de e
ncefalopatia crônica
. T
ratamento multidisciplinar.
M
étodos
P
ediasuit
.
R
egistro na ANVISA.
Rejeição da tese de n
atureza experimental
do tratamento. Negativa
de cobertura indevida
.
Responsabilidade objetiva
e solidária de todos os participantes da cadeia de prestação do serviço
. Teoria da aparência. Sentença mantida. Recurso das operadoras de
plano
de saúde desprovido. Recurso da administradora do benefício desprovido.

I. Caso em exame

1. Recurso
s
de Apelação interposto
s
pela

operadora de plano de saúde
e pela
administradora do benefício
contra a sentença que julgou
procedente o pedido da autora
para
conden
á-la a obrigação de fazer consistente em
autorizar e custear
o
acompanhamento multiprofissional recomendado pela médica especialista
, incluindo
fonoterapia, terapia ocupacional com integração sensorial, fisioterapia motora, psicoterapia, equoterapia e hidroterapia, por meio do protocolo
Pediasuit
.

II. Questão em discussão

2.
A questão em discussão consiste em
verificar
se é lícita a
negativa
de cobertura contratual
, pelo plano de saúde, de terapias multidisciplinares não previstas expressamente no rol da ANS
, e se a administradora do benefício é parte legitima para responder, ao lado da operadora do plano de saúde, à pretensão deduzida pelo consumidor em razão de indevida recusa de cobertura contratual.

III. Razões de decidir

3.
Os contratos de plano de saúde encerram relação de natureza consumerista, de modo que a disposição e interpretação de suas cláusulas, assim como dos atores envolvidos na prestação do serviço ou produto, devem necessariamente guardar fina sintonia com as normas do CDC (STJ, Súmula no 608).

4. “
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido que a administradora do plano de saúde responde solidariamente com a operadora do benefício, em razão do papel de destaque que desempenha na intermediação da contratação
”

(
STJ -
Terceira Turma
-
AREsp
n. 2.875.463/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas
Cueva
, julgado em 2/3/2026, DJEN de 5/3/2026)
.

5. “
A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, em recente exame da matéria concluiu que é obrigatória a cobertura pelos planos de saúde dos tratamentos de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional, utilizando os métodos
Pediasuit
e
Bobath
, visto que estão previstos no rol da ANS e não podem ser considerados experimentais
”

(
STJ -
Terceira Turma

-
REsp n. 2.018.227/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas
Cueva
,
julgado em 26/5/2025, DJEN de 30/5/2025)

IV. Dispositivo

6
. Recurso
s

des
provido
s
.

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de Recursos de APELAÇÃO CÍVEL
interposto
s, respectivamente, por
UNIMED RIO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO
,
UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO – FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS

e QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S.A.

co
ntra a sentença proferida pela MMa.
Ju
íza
de Direito da
2a
Vara
Cível da Comarca de
São José do Rio Claro
/
MT
, que nos autos da
ação
de “Obrigação de Fazer”
(Proc.
no

1001512-84.2021.8.11.0033
), ajuizada
em face das apelantes por
MARIA LUÍZA COSTA SOUZA
, representada por sua mãe
ANDRESSA COSTA SOUZA
, julgou o pedido procedente
para condenar
a
s rés a autoriza
r e
custear
“
todo
o
acompanhamento multiprofissional recomendado pela médica especialista em neurologia pediátrica, consistente em fonoterapia, terapia ocupacional com integração sensorial, fisioterapia motora, psicoterapia, equoterapia e hidroterapia, com sessões semanais para melhor desempenho cognitivo e motor, por meio do protocolo intensivo do
Pediasuit
, em favor da parte autora
” (cf.
Id
. no
290958417
).

A apelante Qualicorp
insiste em que não é parte leg
i
tima para responder
à
pretensão autoral
, uma vez que são
d
istintos e autônomos
os
papéis
desempenhados pela
operadora de plano de saúde e a administradora
de benefícios
,

sendo que não possui ingerência em relação à autorização dos tratamentos médicos prescritos aos beneficiados, e, conforme a jurisprudência nacional, nas hipóteses em que
for possível delimitar o âmbito de atuação
da
operadora de plano de saúde
, assim como a responsabilidade exclusiva de cada um dos integrantes da cadeia de prestação de serviços
, e
não houver prejuízo
direto
para o consumidor
, é devida a exclusão da
administradora de benefícios
da lide.

Diz, no mérito, que, além de não dispor de meios para cumprir a obrigação de fazer imposta pela sentença, na medida em que foge das obrigações e atribuições que a lei lhe impõe, não consta dos autos prova de que tenha recusado atendimento ou negado o tratamento médico solicitado pela autora,
daí porque não pode ser responsabilizada pelos danos decorrentes de tais atos.

Pede, então,
o provimento do recurso, para que,
reformada a senten
ça, seja julgado improcedente o pedido
autoral em relação a si
(cf.
Id
. no
290958423
).

A apelante Unimed Rio
destaca que, desde
01
.
04
.
2024
, deixou de
atua
r
como operadora de planos de saúde,
havendo a
transferência integral da carteira de beneficiários à Unimed

FERJ,
consoante
autorizada pela
ANS, de modo que, a partir de então, está
impossibilitada de realizar qualquer ato administrativo ou financeiro em favor de seus antigos beneficiários
.

Defende
a
leg
alidade e legitimidade d
a negativa de cobertura
em relação
ao pedido de tratamento pelo m
étodo
Pediasuit
e de “
terapias alternativas, como equoterapia
e
hidroterapia
”, uma vez que
não possui obrigação
legal ou contratual
de cobrir o
s custos de

tratamentos
médicos

não

incluídos
n
o rol de coberturas obrigatórias
d
a
ANS e que, além disso,
são “
consideradas terapias experimentais, sequer reconhecidas pela ANS
”, que não têm respaldo
em medicina baseada em evidência e
nem
plano terapêutico com prognóstico de evolução
, razão pela qual pede
o provimento do recurso para que
seja
reformada a senten
ça, a
fim de
julga
r
improcedente o pedido autoral

(cf.
Id
. no
290958440
).

A apelante Unimed
FERJ
afirma que foi
legítima a
recusa
de cobertura
contratual
questionada nos autos, afinal, feita com apoio
na
disposiç
ão
contratua
l que expressamente vincula as coberturas ao rol da ANS e com o
respald
o

de
normas
legais e regulamentares editadas pela ANS a respeito do tema, tendo em
vista que o procedimento pelo método
Pediasuit
e
os tratamentos por
equoterapia e hidroterapia
não se encontram listados no rol taxativo da ANS, nem possuem eficácia tecnicamente comprovada; argumenta, no mais, que a sua
rede credenciada
é
apta a atend
er as necessidades do menor

no que se refere aos
tratamentos de fonoterapia, terapia ocupacional, fisioterapia motora, psicoterapia
, sendo
que,
se há psicólogo credenciado ao plano de saúde
, cabe somente a ele a “
indicação da necessidade para atendimento do paciente, não sendo esses métodos de escolha de um profissional específico
, muito menos da família”.

Pede,
pois
,
o provimento do recurso, para que,
reformada a senten
ça, seja julgado improcedente o pedido autoral

(cf.
Id
. no
321838857
).

Nas contrarrazões, a apelada
dá pontual combate às razões de cada apelo e pugna pelo desprovimento de todos eles
(cf.
Id
. no
290958445
e
336691382
).

A d. Procuradoria-Geral de Justiça opina pelo desprovimento de todos os recursos (cf.
Id
. no
307966361
e
351289396
).

É o relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

Observo, de início, que a
preliminar de ilegitimidade passiva
suscitada pela ré/apelante Qualicorp

versa sobre
matéria que envolve e se mistura com o próprio mérito
da causa
, com o qual, portanto, será
devidamente
analisado e decidido conjuntamente
a seguir.

Já a notícia de que a ré/apelante Unimed Rio está em processo de liquidação extrajudicial em nada
afeta ou
influencia o enfrentamento do mérito recursal,
inclusive
porque a sucessora d
a
carteira
beneficiários
, a também apelante
Unimed
d
o Estado
d
o Rio
d
e Janeiro – Federação Estadual
d
as Cooperativas Médicas
(“
Unimed FERJ
”), já foi admitida e incluída no polo passivo da lide pela sentença apelada.

Cuida-se de ação
de Obrigação de Fazer
ajuizada pela apelada
Maria Luíza Costa Souza
contra a
Unimed Rio – Cooperativa
d
e Trabalho Médico
d
o Rio
d
e Janeiro
e
Qualicorp Administradora
d
e Benefícios
S.A.
, com o posterior ingresso da
Unimed FERJ
, conforme acima mencionado, onde
a
autor
a/apelada
expôs que
foi diagnosticada com
“
encefalopatia crônica
”

(
CID G80.8
)
,

com

“
atraso no desenvolvimento motor,
não apresenta
ndo
sustentação do polo cefálico, além de tetraparesia espástica secundária à mal formação do sistema nervoso central
, a
lém disso, segundo
as
informações médicas, evoluiu com déficit motor e alteração do equilíbrio, espasticidade, alteração do eixo postural, do processo sensorial, propriocepção
”, e, por esse motivo, recebeu
recomendação médica
de submissão a

“
acompanhamento multiprofissional, com fonoterapia, terapia ocupacional com integração sensorial, fisioterapia motora, psicoterapia, equoterapia e hidroterapia, com sessões semanais para melhor desempenho cognitivo e motor, pelo protocolo intensivo
Pediasuit
”, contudo,
ao solicitar a autorização para que o tratamento
tivesse início, a Unimed recusou o tratamento pelo método
Pediasuit
, o que, então, dado ao grave e urgente quadro clínico, levou ao
ajuiz
amento

d
a presente ação de obrigação de fazer
para compeli-la, assim como a administradora
Qualicop
, a custear o tratamento médico nos moldes em que prescrito pelo médico assistente (cf. Id. no
290957942
).

A r. sentença apelada acolheu o pedido sob os seguintes fundamentos:

“(...), n
o caso
sub examine
, a parte autora ingressou com a presente demanda pois a infante Maria Luíza Costa Souza foi diagnosticada com Encefalopatia Crônica CID G80.8, doença que desencadeou diversas condições na menor, como déficit motor e alteração do equilíbrio, espasticidade, alteração do eixo postural, do processo sensorial, propriocepção, sendo necessário acompanhamento médico multiprofissional imprescindível para melhoras no quadro de saúde da paciente, conforme se infere no laudo médico acostado ao Id. 68098047.

De forma que a
expert
na área da saúde prescreveu tratamento com fonoterapia, terapia ocupacional com integração sensorial, fisioterapia motora, psicoterapia, equoterapia e hidroterapia, com sessões semanais para melhor desempenho cognitivo e motor, pelo protocolo intensivo do
Pediasuit
, destacando a necessidade de um tratamento
contínuo
.

(...)

Vale destacar, contudo, que o art. 10, inciso VII, da Lei no 9.656/98, prevê a exclusão de coberturas assistenciais obrigatórias relativas ao fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico e conforme disposto no art. 4o, inciso VI, da RN n.o 465/2021, órtese é entendida como material permanente ou transitório que auxilie as funções de um membro, órgão ou tecido.

De fato, as terapias multidisciplinares pelo método
PediaSuit
são realizadas mediante o auxílio de técnicas especializadas e da utilização de “exoesqueletos” - vestes - não ligadas ao ato cirúrgico.

Contudo, com o reconhecimento do dever de cobertura do fornecimento do método, não se está compelindo o plano de saúde a fornecer as referidas órteses para os profissionais que irão aplicar as terapias.

As vestes (órteses), com efeito, não devem ser fornecidas justamente pela exclusão legal de cobertura.

(...)

No entanto, a questão aqui tratada é diversa, pois a realização das terapias pelo método
Pediasuit
não impede que os prestadores forneçam as vestes, durante a aplicação - essa, inclusive, é a realidade dessas terapias, porque as vestes não são individualizadas para cada paciente, mas utilizadas durante a execução da sessão a depender do tamanho necessário.

O mesmo ocorre com outras modalidades terapêuticas, que demandam aparelhos específicos, tais como as salas de integração sensorial; academias fisioterápicas, que são compostas pelos mais variados aparelhos, com pesos, esteiras, dentre outros; consultórios de fonoaudiologia, que utilizam aparelhos correspondentes;
todos necessários
ao apoio e diagnóstico, os quais são compreendidos na exceção do art. 12, alínea b, da Lei no 9.656/1998.

Assim, a despeito da existência do Parecer Técnico no 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2024, da ANS, cabível compelir à operadora do plano de saúde à cobertura da terapia pelo método requerido, desde que aplicada por profissionais da área da saúde.

No caso dos autos, foi indicado ao autor o tratamento mediante protocolo PEDIASUIT (Id. 68098047). Descabe, pois, perquirir se o referido método está contemplado expressamente no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, vez que o procedimento prescrito (terapia multidisciplinar) será executado por profissionais de saúde habilitados, os quais têm seus serviços com previsão expressa de cobertura.

Em reforço ao entendimento adotado, registro que a ANS editou a Resolução Normativa no 539, de 23 de junho de 2022, vigente a partir de 1 de julho de 2022, que modificou o art. 6o da RN 465/2021, passando a conter a seguinte redação:
(...).

Assim, mostra-se injustificada a recusa do tratamento recomendado por parte da requerida, impondo, consequentemente, o julgamento de procedência da demanda.

A jurisprudência é firme na interpretação de ser abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente.

(...)

Ante o exposto, julgo extinto o processo, com resolução do mérito, na forma do art. 487, I, do Código de Processo Civil, e acolho os pedidos formulados na ação, nos termos da fundamentação retro, para condenar os réus, solidariamente, a autorizar/custear todo acompanhamento multiprofissional recomendado pela médica especialista em neurologia pediátrica, consistente em fonoterapia, terapia ocupacional com integração sensorial, fisioterapia motora, psicoterapia, equoterapia e hidroterapia, com sessões semanais para melhor desempenho cognitivo e motor, por meio do protocolo intensivo do
Pediasuit
, em favor da parte autora.
”

O
s
contratos de plano de saúde encerram relação de natureza consumerista, de modo que a
disposição e interpretação de suas cláusulas, assim como dos atores envolvidos na prestação do serviço ou produto, devem necessariamente guardar fina sintonia com as normas do
C
DC (STJ,
Súmula no 608
).

Então,
cuidando-se de falha na prestação de serviço no âmbito de relação de consumo, todos aqueles que participaram de algum modo da cadeia de fornecimento do serviço respondem não apenas solidariamente (CDC, art. 18),
mas
também objetivamente (CDC, art. 14) pelos danos
causados ao consumidor, logo,
como
não se pode e nem se admite
exigir do

consumidor a exata compreensão
quanto à existência de
regime jurídico
próprios e das especificidades da atuação da operadora do plano e da administradora de benefícios
dentro das suas
respectivas esferas de ação
, a ré/apelante Qualicorp é
objetiva e
solidariamente responsáve
l

pelo
s danos provenientes d
a indevida recursa de cobertura contratual
, não sendo oponível à
autora/
consumidor
a
a divisão de competências e/ou responsabilidade interna de cada pessoa jurídica que compõe a cadeia de fornecimento, cabendo à
s
empresas
envolvidas
discutirem entre si depois, se for o caso, qual é a parcela de culpa por eventual condenação solidária.

A propósito, a “
jurisprudência
(do STJ)
firmou entendimento no sentido da responsabilidade solidária entre operadoras de
plano
de saúde e

administradoras de rede credenciada em casos de negativa de cobertura indevida
” (STJ -
Quarta Turma

-
AgInt
no
AREsp
n. 2.696.436/SP, rel. Ministro Raul Araújo,
julgado em
19/12/2024)
.

Mais recentemente:

EMENTA:
AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. ÔNUS DA PROVA. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. SÚMULA No 282/STF.

1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido que a administradora do plano de saúde responde solidariamente com a operadora do benefício, em razão do papel de destaque que desempenha na intermediação da contratação.
(...).
(
AREsp
n. 2.875.463/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas
Cueva
, Terceira Turma, julgado em 2/3/2026, DJEN de 5/3/2026)

O “
Laudo
Médico” que acompanha a
petição
inicial, elaborado pela neurologista
pediátrica Ariane Meneguzzo
Tolari
(CRM
-
MT
no
10.
424
),
confirma que foi prescrito à autora/apelada o “
acompanhamento multiprofissional, com fonoterapia, terapia ocupacional com integração sensorial, fisioterapia motora, psicoterapia, equoterapia e hidroterapia, com sessões semanais para melhor desempenho cognitivo e motor, pelo protocolo intensivo
Pediasuit
”
(cf. Id. no
290957949
)
, enquanto o documento denominado de “
Informação
d
e Cobertura Assistencial – Plano Regulamentado
” mostra a negativa de cobertura contratual emitida pela ré/apelante Unimed Rio especificamente para o
método
Pediasuit
(cf. Id. no
290958351
), sendo esse ponto, portanto, o objeto desta lide.

O
pediasuit
é um método de tratamento para crianças e adultos com deficiência motora em consequência de causas neurológicas. O programa consiste em um protocolo de tratamento intensivo, através do uso de uma veste apropriada e um sistema de elásticos ajustáveis às necessidades de cada paciente, configurados para facilitar movimentos funcionais e inibir padrões inadequados de movimento; é usado por fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, que tem como objetivo principal a recuperação cinética funcional, em decorrência dos distúrbios que afetam o movimento, dinâmica circulatória e integridade musculoesquelética.

O atual entendimento da jurisprudência nacional, capitaneada pelo STJ, acerca da cobertura contratual em relação ao referido método/protocolo, é a de que “
é obrigatória a cobertura pelos planos de saúde dos tratamentos de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional, utilizando os métodos
Pediasuit
e
Bobath
, visto que estão previstos no rol da ANS e não podem ser considerados experimentais
” (STJ -
Terceira Turma
-
REsp n. 2.018.227/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas
Cueva
, julgado em 26/5/2025, DJEN de 30/5/2025)
.

Nesse sentido:

“EMENTA:
RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. PARALISIA CEREBRAL, MICROCEFALIA E EPILEPSIA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. HIDROTERAPIA. EQUOTERAPIA. MUSICOTERAPIA. FISIOTERAPIA. FONOAUDIOLOGIA. TERAPIA OCUPACIONAL. MÉTODOS BOBATH E
PEDIASUIT. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. NÃO CONFIGURAÇÃO.

1. A controvérsia dos autos diz respeito à legalidade ou não da negativa de cobertura, por parte do plano de saúde, de tratamento multidisciplinar para beneficiária com quadro de paralisia cerebral, microcefalia e epilepsia.

2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios.

3. Com a edição da Lei no 14.454/2022, que alterou a Lei no 9.656/1998, o Rol da ANS passou por sensíveis modificações em seu formato, suplantando a eventual oposição rol taxativo/rol exemplificativo.

4. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, em recente exame da matéria concluiu que é obrigatória a cobertura pelos planos de saúde dos tratamentos de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional, utilizando os métodos
Pediasuit
e
Bobath
, visto que estão previstos no rol da ANS e não podem ser considerados experimentais.

5. Recurso especial conhecido e não provido.
”
(REsp n. 2.018.227/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas
Cueva
, Terceira Turma, julgado em 26/5/2025, DJEN de 30/5/2025)

“EMENTA:
CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO. PEDIASUIT. REGISTRO NA ANVISA. NATUREZA EXPERIMENTAL AFASTADA. MÉTODO ADOTADO DURANTE AS SESSÕES DE FISIOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL. AGRAVO INTERNO PROVIDO.

1. A Segunda Seção do STJ, em julgado recente, consignou que, "com relação à terapia com uso do
Pediasuit
, não há norma do CFM que a defina como tratamento clínico experimental; o
Coffito
reconheceu a sua eficácia, atribuindo a fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais a competência para utilizá-lo nas sessões de fisioterapia e terapia ocupacional; o Referencial Nacional de Procedimentos Fisioterapêuticos (RNPF) elenca a cinesioterapia intensiva com vestes terapêuticas dentre as espécies de atendimento fisioterapêutico por meio de procedimentos, métodos ou técnicas manuais e/ou específicos (capítulo XV da Resolução 561/2022); não consta da lista
de órteses e próteses não implantáveis, elaborada pela ANS; e possui registro vigente na Anvisa (Registro ANVISA no 81265770001), como suporte de posicionamento" (REsp 2.108.440/GO, relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, Segunda Seção, julgado em 3/4/2025, DJEN de 23/4/2025).

2. Dentro desse contexto, conclui-se que a terapia pelo método
Pediasuit
, prescrita pelo médico assistente para o tratamento do beneficiário, deve ser coberta pela operadora do plano de saúde, porquanto, a partir dos parâmetros delineados pela ANS, não pode ser considerada experimental, não constando, ainda, na lista de órteses e próteses não implantáveis, elaborada pela ANS.

3. Agravo interno provido, para reconsiderar a decisão agravada e reestabelecer o acórdão da Corte de origem, que determinou a obrigação da operadora do plano de saúde de custear, de forma ilimitada, as sessões de fisioterapia pelo método
Pediasuit
, prescritas pelo médico assistente.

(
AgInt
no REsp n. 2.146.012/PE, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19/5/2025, DJEN de 27/5/2025)

“EMENTA:
RECURSO ESPECIAL. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA 211/STJ. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PARA TRATAMENTO DE BENEFICIÁRIO PORTADOR DE MICROCEFALIA, PARALISIA CEREBRAL E EPILEPSIA. PEDIASUIT. EFICÁCIA RECONHECIDA PELO CONSELHO FEDERAL DO PROFISSIONAL DE SAÚDE RESPONSÁVEL PELA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO. REGISTRO NA ANVISA. NATUREZA EXPERIMENTAL AFASTADA. MÉTODO ADOTADO DURANTE AS SESSÕES DE FISIOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL. PREVISÃO NO ROL DA ANS SEM DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO.

1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 28/04/2016, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 27/02/2023 e concluso ao gabinete em 26/05/2023.

2. O propósito recursal é decidir sobre a obrigação de cobertura, pela operadora de plano de saúde, de terapia pelo método
Pediasuit
.

3. A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial (súmula 211/STJ).

4. De acordo com o art. 17,
parágrafo único, I, da RN 465/2021 da ANS, que regulamenta o art. 10, I, da Lei 9.656/1998, são tratamentos clínicos experimentais aqueles que: a) empregam medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas não registrados/não regularizados no país; b) são considerados experimentais pelo Conselho Federal de Medicina - CFM, pelo Conselho Federal de Odontologia - CFO ou pelo conselho federal do profissional de saúde responsável pela realização do procedimento; ou c) fazem uso off-
label
de medicamentos, produtos para a saúde ou tecnologia em saúde, ressalvado o disposto no art. 24.

5. Das normas regulamentares e manifestações da ANS, extraem-se duas conclusões: a primeira, de que as sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas são ilimitadas para todos os beneficiários, independentemente da doença que os acomete; a segunda, de que a operadora deverá garantir a realização do procedimento previsto no rol e indicado pelo profissional assistente, cabendo ao prestador apto a executá-lo a escolha da técnica, método, terapia, abordagem ou manejo empregado.

6. Com relação à terapia com uso do
Pediasuit
, não há norma do CFM que a defina como tratamento clínico experimental; o
Coffito
reconheceu a sua eficácia, atribuindo a fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais a competência para utilizá-lo nas sessões de fisioterapia e terapia ocupacional; o Referencial Nacional de Procedimentos Fisioterapêuticos (RNPF) elenca a cinesioterapia intensiva com vestes terapêuticas dentre as espécies de atendimento fisioterapêutico por meio de procedimentos, métodos ou técnicas manuais e/ou específicos (capítulo XV da Resolução 561/2022); não consta da lista de órteses e próteses não implantáveis, elaborada pela ANS; e possui registro vigente na Anvisa (Registro ANVISA no 81265770001), como suporte de posicionamento.

7. Hipótese em que a terapia pelo método
Pediasuit
, prescrita pelo médico assistente para o tratamento do beneficiário, deve ser coberta pela operadora, seja porque é utilizada durante as sessões de fisioterapia e/ou terapia ocupacional, previstas no rol da ANS, em número ilimitado e sem quaisquer diretrizes de utilização; seja porque, a partir dos parâmetros delineados pela ANS, não pode ser considerada experimental.

8. Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, provido.
”
(REsp n. 2.108.440/GO, relatora Ministra Nancy Andrighi, Segunda Seção, julgado em 3/4/2025, DJEN de 23/4/2025)

Essa também é a orientação da jurisprudência deste
eg
. TJMT:

“EMENTA: APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA C/C PEDIDO DE DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA DO PROTOCOLO PEDIASUIT. MENOR PORTADOR DE HIDROCEFALIA, PARALISIA CEREBRAL, NASCIDO PREMATURO COM ANOXIA NEONATAL E HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR GRAU IV. INAPLICABILIDADE DO CDC. SÚMULA 608 DO STJ. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. LEI No 14.454/2022. PRESCRIÇÃO MÉDICA. EVIDÊNCIA TERAPÊUTICA. IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO. AUSÊNCIA DE CARÁTER EXPERIMENTAL. REGISTRO NA ANVISA. VIOLAÇÃO AO DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE. DANO MORAL CONFIGURADO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. MAJORAÇÃO PARCIAL. 1o APELO - CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 2o APELO - CONHECIDO E DESPROVIDO. (...). O protocolo
PediaSuit
não possui caráter experimental, contando com registro na ANVISA (81265770001) e reconhecimento do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional quanto à sua eficácia terapêutica para casos de distúrbios
neuromotores
. A negativa injustificada de cobertura de tratamento essencial à saúde de menor em situação de especial vulnerabilidade constitui dano moral in
re

ipsa
, ultrapassando a esfera do mero inadimplemento contratual para atingir direitos de personalidade constitucionalmente protegidos. (...).”

(
TJMT -
Terceira Câmara de Direito Privado
- RAC
1000953-49.2024.8.11.0025,
Rel. Des.
Dirceu
d
os Santos,
j
ulgado em 16/06/2025,
Publicado
no DJE 16/06/2025)

“EMENTA: EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM SEDE DE APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE TRATAMENTO MÉDICO PRESCRITO — TERAPIA PEDIASUIT — PACIENTE MENOR ACOMETIDO
COM PARALISIA CEREBRAL – RECUSA INDEVIDA –TRATAMENTO INDICADO FORA DO ROL DA ANS – IRRELEVÂNCIA – VÍCIO NÃO CONSTATADO – REDISCUSSÃO – MATÉRIA DEVIDAMENTE ANALISADA – EMBARGOS REJEITADOS. De acordo com o artigo 1.022 do Código de Processo Civil, os embargos de declaração são cabíveis quando houver, na decisão judicial, omissão, obscuridade, contradição ou erro material, e, na ausência de qualquer dos vícios, revela-se nítida a intenção da parte embargante em rever o resultado que lhe foi desfavorável. Para efeito de prequestionamento, cumpre ao julgador apenas a fundamentação adequada à decisão, não sendo, pois, indispensável a apreciação de todos os argumentos ou dispositivos legais invocados pela parte.”

(
TJMT -
Terceira Câmara de Direito Privado
- RED
1005657-06.2023.8.11.0037,
Rel. Desa.
Antônia Siqueira Goncalves,
j
ulgado em 15/06/2025, Publicado no DJE 15/06/2025)

“EMENTA: DIREITO CIVIL. RECURSO DE APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO MULTIDISCIPLINAR. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM PARALISIA CEREBRAL TETRAESPÁSTICA E EPILEPSIA ESTRUTURAL. MÉTODO PEDIASUIT. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. (...). 3. A obrigação da Operadora do plano de saúde de custear tratamentos indicados por médico assistente decorre do princípio da boa-fé objetiva e da função social do contrato, especialmente em situações de doenças raras, quando o tratamento prescrito é essencial ao paciente, independentemente de previsão no rol da ANS. 4. O método
Pediasuit
, conforme evidências apresentadas, não se limita ao uso de órteses e inclui outros equipamentos de fisioterapia, não se enquadra, portanto, na exclusão prevista no artigo 10, inciso VII, da Lei n. 9.656/1998.”

(
TJMT -
Primeira Câmara de Direito Privado
- RAC
1013031-32.2021.8.11.0041,
Rel. Desa.
Clarice Claudino Da Silva,
j
ulgado em 12/06/2025,
Publicado
no DJE 12/06/2025)

Logo
, como o contrato de plano de saúde firmado entre as partes
deve ser interpretado em favor do consumidor à luz da lei consumerista (STJ
,
Súmula no 469), que contém expressa previsão de cobertura à doença/condição que acomete
a
autor
a
, que o tratamento médico foi expressamente indicado pel
a

médic
a
assistente em caráter de urgência, e que, como visto, “
não há norma do CFM que a defina como tratamento clínico experimental; o
Coffito
reconheceu a sua eficácia, atribuindo a fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais a competência para utilizá-lo nas sessões de fisioterapia e terapia ocupacional; o Referencial Nacional de Procedimentos Fisioterapêuticos (RNPF) elenca a cinesioterapia intensiva com vestes terapêuticas dentre as espécies de atendimento fisioterapêutico por meio de procedimentos, métodos ou técnicas manuais e/ou específicos (capítulo XV da Resolução 561/2022); não consta da lista de órteses e próteses não implantáveis, elaborada pela ANS; e possui registro vigente na Anvisa (Registro ANVISA no 81265770001), como suporte de posicionamento
”

(
STJ -
Segunda Seção

-
REsp 2.108.440/GO, relatora Ministra
Nancy Andrighi
, julgado em 3/4/2025
),
a
dmito que
a conclusão sentencial merece ser integralmente ratificada, até porque evidente a injusta, e, portanto, ilícita, recusa de cobertura contratual na hipótese dos autos.

Ressalvo, no mais, que, conforme já citado, o objeto da lide é precisamente a cobertura do tratamento pelo método
Pediasuit
, na medida em que não há menção ou prova da negativa em relação às demais solicitações, daí porque sequer merece ser conhecido o tópico recursal relativo à cobertura de
equoterapia e hidroterapia
; não obstante, para que tal circunstância não venha a se voltar contra a autora/apelada, registro que,
mutatis mutandis
,
“a
jurisprudência mais recente desta Corte é no sentido de reconhecer a obrigatoriedade de custeio de terapias envolvendo equipes multidisciplinares para o tratamento de TEA, inclusive no que diz respeito especificamente à prescrição de equoterapia, musicoterapia e hidroterapia” (
AgInt
no REsp n. 2.122.472/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 28/10/2024,
DJe
de 30/10/2024).

De igual modo:

EMENTA:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. COBERTURA INTEGRAL. SUFICIÊNCIA DO RELATÓRIO MÉDICO. NECESSIDADE DE TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7 DO STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME

1. Agravo interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão monocrática do Ministro Marco Aurélio
Bellizze
, que conheceu do agravo para conhecer parcialmente do recurso especial interposto por beneficiário portador de paralisia cerebral e, nessa extensão, deu-lhe provimento, para determinar o fornecimento do tratamento multidisciplinar prescrito, incluindo psicopedagogia e psicomotricidade. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão: (i) definir se há cerceamento de defesa pela não realização de perícia técnica; (
ii
) estabelecer se é obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, de terapias multidisciplinares não previstas expressamente no rol da ANS; e (
iii
) determinar se é devido o reembolso de despesas com tratamento fora da rede credenciada. III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O juiz pode indeferir prova pericial sem configurar cerceamento de defesa, quando, à luz da jurisprudência consolidada, o relatório médico e os documentos apresentados são suficientes para o julgamento da causa.

4. A jurisprudência do STJ reconhece que a cobertura de terapias multidisciplinares para o tratamento de TEA ou transtornos correlatos é obrigatória, ainda que não estejam previstas de forma expressa no rol da ANS, desde que recomendadas por profissional habilitado.

5. A Resolução Normativa ANS no 539/2022 garante a cobertura dos tratamentos indicados por médico assistente, inclusive por profissionais aptos a aplicar a técnica recomendada.

6. A psicopedagogia integra as sessões de psicologia, conforme a Resolução no 14/2000 do CFP, e a psicomotricidade está prevista na TUSS e no rol da ANS como procedimento de reabilitação, não podendo ser excluídas da cobertura.

7. A negativa de cobertura com
base na ausência de previsão expressa no rol é abusiva, especialmente quando atendidos os critérios estabelecidos pela Lei no 14.454/2022.

8. O reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada é admissível em hipóteses de ausência ou insuficiência de prestadores, conforme art. 9o da RN no 259/2011 da ANS.

9. A pretensão de reexame do conjunto fático-probatório atrai o óbice da Súmula 7/STJ. IV. DISPOSITIVO

10. Agravo interno desprovido.

(
AgInt
no
AREsp
n. 2.777.770/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 19/5/2025, DJEN de 26/5/2025)

EMENTA:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO CPC. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. SEM LIMITAÇÃO DE SESSÕES. DECISÃO DO PROFISSIONAL DE SAÚDE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. SÚMULA 83/STJ. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE PRESTADORES. REEMBOLSO INTEGRAL. ANÁLISE DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS, FATOS E PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ
.
1. Inexiste a alegada violação do art. 1.022 do CPC uma vez que o Tribunal de origem se manifestou, de forma clara e fundamentada, quanto ao ponto alegado como omisso.

2. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA) pelo método escolhido pela equipe de profissionais da saúde assistente com a família do paciente como mais adequado ao caso concreto.

3. A jurisprudência mais recente desta Corte é no sentido de reconhecer a obrigatoriedade de custeio de terapias envolvendo equipes multidisciplinares para o tratamento de TEA, inclusive no que diz respeito especificamente à prescrição de equoterapia, musicoterapia e hidroterapia - todos reconhecidos como métodos eficazes para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento.

4. De acordo com a jurisprudência do STJ, "Seja em razão da primazia do atendimento no município pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que por prestador não integrante da rede credenciada, seja em virtude da não indicação pela operadora de prestador junto ao qual tenha firmado acordo, bem como
diante da impossibilidade de a parte autora se locomover a município limítrofe, afigura-se devido o reembolso integral das despesas realizadas, no prazo de 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, conforme previsão expressa do artigo 9° da RN n° 259/11 da ANS" (REsp n. 1.842.475/SP, relator Ministro
Luis
Felipe Salomão, Relator para acórdão Ministro Marco
Buzzi
, Quarta Turma, julgado em 27/9/2022,
DJe
de 16/2/2023).

5. Rever o entendimento do Tribunal de origem acerca das premissas firmadas com base na análise do instrumento contratual e do acervo fático-probatório dos autos atrai a incidência das Súmulas n. 5 e 7 do STJ.

Agravo interno improvido.

(
AgInt
no REsp n. 2.113.334/SC, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 9/12/2024, DJEN de 12/12/2024)

Ou seja,
a tese recursal de
que
os tratamentos de
equoterapia
e
hidroterapia
não possuem cobertura contratual vai de encontro à atual orientação da jurisprudência nacional a respeito do tema
.

Para finalizar, não conheço
do recurso da Unimed
UFERJ
no que diz respeito ao atendimento fora da rede credenciada ou reembolso de despesas pelo simples motivo de que nenhuma delas foi objeto de pedido, debate ou decisão nestes autos.

Pelo exposto, nego provimento a todos os recursos, e, em
obediência
ao disposto n
o
art. 85, §

11, do CPC,
seguindo o mesmo critério adotado na sentença à fixação da verba honorária (equidade -
art. 85, §

8o, do CPC),
majoro os honorários advocatícios
para
R$
5
.
5
00,00 (
cinco mil e quinhentos
reais)
.

Custas pelas apelantes.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/04/2026