Tribunal: TJMT
Processo: 1045026-92.2023.8.11.0041
Órgão julgador: RICARDO GOMES DE ALMEIDA
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-04-28
Data de publicação: 2026-05-04

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. Apelação cível. Plano de saúde. Obrigação de fazer. Tratamento de alta complexidade. Urgência médica. Demora na autorização. Equiparação à negativa indevida. Custeio fora da rede credenciada. Inexistência de serviço local. Danos morais configurados. Adequação dos consectários legais. Recurso desprovido.
I. Caso em exame
1.Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação para compelir o custeio integral de tratamento médico de alta complexidade fora do domicílio, bem como condenou ao pagamento de danos morais, em razão de demora na autorização de procedimento urgente indicado para nascituro com cardiopatia congênita.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em saber se (i) a demora na autorização de tratamento médico urgente configura negativa indevida de cobertura; (ii) há obrigação de custeio fora da rede credenciada diante da inexistência de serviço adequado na localidade; e (iii) tal conduta enseja indenização por danos morais.
III. Razões de decidir
3. A demora injustificada na autorização de procedimento essencial, em contexto de urgência e risco à vida, equipara-se à negativa indevida de cobertura, caracterizando conduta abusiva da operadora. 4. Nos termos do art. 35-C da Lei no 9.656/1998, é obrigatória a cobertura em situações de urgência e emergência, devendo o atendimento ser imediato e livre de entraves administrativos incompatíveis com a gravidade do quadro clínico. 5. A inexistência, na rede credenciada local, de estabelecimento apto à realização do procedimento impõe o custeio do tratamento fora da rede, sob pena de esvaziamento da finalidade do contrato. 6. A conduta da operadora, ao submeter a paciente a incerteza e angústia diante de risco concreto à vida do nascituro, ultrapassa o mero inadimplemento contratual, configurando dano moral in re ipsa. 7. A taxa SELIC, nos termos do art. 406, § 1o, do CC, não pode ser cumulada com outro índice de correção monetária, impondo-se a adequação dos consectários legais.
IV. Dispositivo e tese
8. Recurso conhecido e desprovido, com adequação, de ofício, dos consectários legais.
Tese de julgamento:
“1. A demora injustificada na autorização de tratamento médico urgente equipara-se à negativa indevida de cobertura por operadora de plano de saúde.
2. É obrigatório o custeio de tratamento fora da rede credenciada quando inexistente, na localidade, estabelecimento apto à realização do procedimento indicado.
3. A recusa ou resistência indevida em contexto de risco à vida enseja dano moral presumido.”
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 6o, I, e 51, IV; Lei no 9.656/1998, art. 35-C; CC, art. 406, § 1o; CPC, art. 85, § 11.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp (precedentes sobre negativa indevida por demora em autorização); STJ, Súmula 469.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1045026-92.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RICARDO GOMES DE ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). RICARDO GOMES DE ALMEIDA, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY registrado(a) civilmente como JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), ANDRESSA PORTELLA JACOB VILELA - CPF: 031.653.011-58 (APELADO), ANDRESSA PORTELLA JACOB VILELA - CPF: 031.653.011-58 (ADVOGADO), MARIANA DA CUNHA PEREIRA - CPF: 011.403.391-92 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. Apelação cível. Plano de saúde. Obrigação de fazer. Tratamento de alta complexidade. Urgência médica. Demora na autorização. Equiparação à negativa indevida. Custeio fora da rede credenciada. Inexistência de serviço local. Danos morais configurados. Adequação dos consectários legais. Recurso desprovido
.

I. Caso em exame

1.
Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação para compelir o custeio integral de tratamento médico de alta complexidade fora do domicílio, bem como condenou ao pagamento de danos morais, em razão de demora na autorização de procedimento urgente indicado para nascituro com cardiopatia congênita.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em saber se (i) a demora na autorização de tratamento médico urgente configura negativa indevida de cobertura; (
ii
) há obrigação de custeio fora da rede credenciada diante da inexistência de serviço adequado na localidade; e (
iii
) tal conduta enseja indenização por danos morais.

III. Razões de decidir

3. A demora injustificada na autorização de procedimento essencial, em contexto de urgência e risco à vida, equipara-se à negativa indevida de cobertura, caracterizando conduta abusiva da operadora.

4. Nos termos do art. 35-C da Lei no 9.656/1998, é obrigatória a cobertura em situações de urgência e emergência, devendo o atendimento ser imediato e livre de entraves administrativos incompatíveis com a gravidade do quadro clínico.

5. A inexistência, na rede credenciada local, de estabelecimento apto à realização do procedimento impõe o custeio do tratamento fora da rede, sob pena de esvaziamento da finalidade do contrato.

6. A conduta da operadora, ao submeter a paciente a incerteza e angústia diante de risco concreto à vida do nascituro, ultrapassa o mero inadimplemento contratual, configurando dano moral in
re

ipsa
.

7. A taxa SELIC, nos termos do art. 406, § 1o, do CC, não pode ser cumulada com outro índice de correção monetária, impondo-se a adequação dos consectários legais.

IV. Dispositivo e tese

8. Recurso conhecido e desprovido, com adequação, de ofício, dos consectários legais.

Tese de julgamento:

“1. A demora injustificada na autorização de tratamento médico urgente equipara-se à negativa indevida de cobertura por operadora de plano de saúde.

2. É obrigatório o custeio de tratamento fora da rede credenciada quando inexistente, na localidade, estabelecimento apto à realização do procedimento indicado.

3. A recusa ou resistência indevida em contexto de risco à vida enseja dano moral presumido.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC,
arts
. 6o, I, e 51, IV; Lei no 9.656/1998, art. 35-C; CC, art. 406, § 1o; CPC, art. 85, § 11
.

Jurisprudência relevante citada: STJ,
AgInt
no REsp (precedentes sobre negativa indevida por demora em autorização); STJ, Súmula 469.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação cível interposto por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença proferida pelo Juízo da 10a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, nos autos da Ação Declaratória de Obrigação de Fazer c/c pedido de tutela de urgência, ajuizada por ANDRESSA PORTELLA JACOB VILELA, que julgou procedentes os pedidos iniciais.

Na origem, a ação visa compelir a operadora de plano de saúde a autorizar e custear integralmente tratamento médico de alta complexidade, consistente na realização de parto e atendimento neonatal em unidade hospitalar especializada fora do domicílio da
autora, em razão de diagnóstico de cardiopatia congênita no nascituro, com indicação de intervenção cirúrgica imediata após o nascimento.

A parte autora sustentou que, diante da inexistência, no Estado de Mato Grosso, de unidade hospitalar apta à realização do procedimento indicado, recebeu orientação para se deslocar à cidade de Curitiba/PR, onde há hospital especializado com equipe multidisciplinar capacitada para o tratamento da enfermidade. Alegou, contudo, que, apesar das reiteradas solicitações administrativas formuladas junto à operadora, instruídas com relatórios médicos e documentos comprobatórios da urgência do caso, a requerida não autorizou o tratamento em tempo razoável, submetendo o pedido a trâmite administrativo incompatível com a gravidade do quadro clínico.

Diante desse contexto, requereu a concessão de tutela de urgência para determinar o custeio integral do tratamento fora do domicílio, incluindo despesas médicas, hospitalares e correlatas, bem como passagens e hospedagem, além da condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais.

A tutela de urgência foi parcialmente deferida para determinar à requerida que autorizasse e custeasse os procedimentos prescritos pelos médicos assistentes — compreendendo exames, consultas, o parto e a cirurgia cardíaca no nascituro — a serem realizados no Hospital Pequeno Príncipe, com a equipe dos Drs. Julian Arango Gutierrez e
Gleden
Teixeira Prates, no prazo de 10 (dez) horas, sob pena de multa diária.

Em contestação (ID. 350824423), a requerida alegou ausência de interesse processual, sob o argumento de que os tratamentos pleiteados estariam autorizados dentro da rede credenciada, e pugnou pela extinção do feito sem resolução do mérito ou, alternativamente, pela improcedência dos pedidos. Houve impugnação (ID. 350824445).

Sobreveio sentença de procedência, por meio da qual o Juízo a quo confirmou a tutela anteriormente concedida, determinou o custeio integral do tratamento indicado, abrangendo as despesas necessárias à sua realização, condenou a requerida ao ressarcimento do valor de R$ 2.276,29 (Ids. 136128357 e 137090496) e ao pagamento de indenização por danos morais no montante de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), além de fixar custas processuais e honorários advocatícios em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação. Determinou, ainda, a incidência de juros de mora pela taxa SELIC, a partir da citação, e correção monetária pelo IPCA, a partir do arbitramento.

Inconformada, a parte apelante interpôs recurso no qual sustenta, em síntese: (i) a inexistência de negativa indevida de cobertura, ao argumento de que o pedido se encontrava em regular análise administrativa; (
ii
) a inexistência de dano moral indenizável, por se tratar de mero dissabor contratual; e (
i
ii
) a necessidade de revisão dos critérios de atualização do débito fixados na sentença.

Ao final, pugna pela reforma da sentença, com a improcedência dos pedidos iniciais ou, subsidiariamente, pela redução do valor arbitrado a título de danos morais e adequação dos consectários legais.

Contrarrazões apresentadas.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Presentes os pressupostos de admissibilidade,

verifica-se que o recurso é tempestivo e que o preparo foi devidamente recolhido
,
razão pela qual dele conheço.

A controvérsia cinge-se em verificar se é legítima a conduta da operadora de plano de saúde que, diante de quadro clínico grave e urgente, deixou de autorizar, em tempo razoável, o tratamento indicado por médicos assistentes em unidade especializada fora da rede/localidade, bem como se tal conduta enseja reparação por danos morais.

No caso concreto, restou amplamente demonstrado que a autora, gestante em estágio avançado, recebeu diagnóstico de que o nascituro é portador de cardiopatia congênita (coarctação da aorta), condição que demanda intervenção cirúrgica nos primeiros dias de vida, sob pena de agravamento do quadro clínico e risco concreto de morte.

Os relatórios médicos evidenciam, ainda, a existência de indicação expressa e fundamentada para a realização do parto em centro de referência em cardiologia pediátrica, com estrutura apta à realização de cirurgia neonatal imediata, inexistente no Estado de Mato Grosso. Por essa razão, impôs-se o deslocamento da paciente para unidade hospitalar situada na cidade de Curitiba/PR.

Nesse contexto, não prospera a alegação da apelante quanto à inexistência de negativa de cobertura.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece que a demora injustificada na autorização de procedimento essencial, sobretudo em hipóteses de urgência, equivale à negativa indevida de cobertura e caracteriza conduta abusiva da operadora de saúde.

No caso, o pedido foi submetido a trâmite administrativo incompatível com a urgência do quadro — com prazos que poderiam alcançar até 15 (quinze) dias úteis —, além da exigência de providências burocráticas. Tal conduta configura resistência indevida e caracteriza a ilicitude.

Ressalte-se que, nos termos do art. 35-C da Lei n.o 9.656/98, é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de urgência e emergência, isto é, nas hipóteses que implicam risco imediato à vida ou à integridade do paciente, situação presente nos autos.

De igual modo, a regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar determina a prestação imediata do atendimento nessas hipóteses, vedando condicionantes administrativas que esvaziem a efetividade do direito à saúde.

Além disso, trata-se de relação de consumo, incidindo as normas do Código de Defesa do Consumidor, especialmente os
arts
. 6o, I, e 51, IV, que vedam práticas abusivas e asseguram a proteção da vida e da saúde do consumidor.

No tocante à alegação de ausência de obrigação de custeio fora da rede credenciada, também não assiste razão à apelante.

Havendo indicação médica e inexistindo, na rede credenciada local, estabelecimento apto à realização do procedimento, impõe-se o custeio em unidade não credenciada, sob pena de esvaziamento da finalidade do contrato.

No caso, a escolha do estabelecimento hospitalar decorreu de indicação médica fundamentada na necessidade de atendimento em centro especializado, com capacidade de intervenção cirúrgica imediata.

Nesse cenário, mostra-se legítima a determinação de custeio integral do tratamento, incluindo despesas indispensáveis à sua realização, como transporte e hospedagem.

No que tange ao dano moral, igualmente não merece acolhida a insurgência.

A conduta da operadora ultrapassa o mero inadimplemento contratual, pois expõe a autora, gestante em situação de risco, a intensa angústia e insegurança, diante da possibilidade concreta de agravamento do quadro e risco à vida do nascituro.

Nessas hipóteses, o dano moral é in
re

ipsa
.

O valor arbitrado (R$ 15.000,00) mostra-se adequado e proporcional, em consonância com os parâmetros desta Corte, não comportando redução.

Dos consectários legais

No ponto, assiste parcial razão à apelante.

A sentença cumulou a taxa SELIC com índice de correção monetária, o que não se admite.

Nos termos do art. 406, § 1o, do Código Civil Brasileiro, com a redação da Lei n.o 14.905/2024, a SELIC engloba juros e correção monetária, vedada sua cumulação com outro índice.

Assim, sobre o valor da condenação deve incidir, a partir da citação, exclusivamente a taxa SELIC.

Desse modo, impõe-se a adequação, de ofício, dos consectários legais.

Diante do exposto, NEGO PROVIMENTO AO RECURSO, mantendo a sentença, com a adequação, de ofício, dos consectários legais.

Majoram-se os honorários advocatícios, nos termos do art. 85, § 11, do CPC, de 15% para 20% sobre o valor da condenação.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/04/2026