Tribunal: TJMT
Processo: 1033030-55.2025.8.11.0000
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-02-04
Data de publicação: 2026-02-10

Ementa:
EMENTA
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA. PLANO DE SAÚDE. MENOR COM SÍNDROME GENÉTICA RARA (DYRK1A) E ATRASO NO NEURODESENVOLVIMENTO (CID-10 Q99 E F84.9). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS No 539/2022. COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO. ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. LIMITAÇÃO DO CUSTEIO AOS VALORES DA TABELA CONTRATUAL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela provisória para compelir a operadora de plano de saúde a custear tratamento multidisciplinar à menor portadora de síndrome relacionada ao gene DYRK1A (CID-10 Q99) e atraso no neurodesenvolvimento (CID-10 F84.9).
2. A menor, com 1 ano e 9 meses de idade, necessita de tratamento multidisciplinar contínuo incluindo terapia ocupacional, fisioterapia motora global, fonoaudiologia, terapia nutricional infantil e psicomotricidade relacional, conforme prescrição médica.
3. A agravante sustenta ausência dos requisitos autorizadores da tutela de urgência, alegando que o diagnóstico não se enquadra nos critérios estabelecidos pelas Resoluções Normativas da ANS para cobertura obrigatória, além da inexistência de perigo de dano e comprometimento do equilíbrio econômico-financeiro do contrato.
II. Questão em discussão
4. A questão em discussão consiste em verificar: (i) se estão presentes os requisitos para concessão da tutela de urgência; (ii) se o diagnóstico da menor (CID-10 F84.9) está abrangido pela cobertura obrigatória prevista nas normativas da ANS; e (iii) se é possível determinar o custeio de tratamento fora da rede credenciada e em quais limites.
III. Razões de decidir
5. A documentação acostada aos autos comprova que a menor recebeu diagnóstico de alteração do gene DYRK1A (CID-10 Q99) e atraso no neurodesenvolvimento (CID-10 F84.9), condição genética rara com menos de 200 casos relatados na literatura médica global.
6. A Resolução Normativa no 539/2022 da ANS, em vigor desde 1o de julho de 2022, ampliou as regras de cobertura para transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o CID F84.9, tornando obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente.
7. O diagnóstico da agravada (CID F84.9) enquadra-se na categoria de Transtornos Globais do Desenvolvimento (TGD), estando abrangido pela cobertura obrigatória prevista na normativa da ANS.
8. Os laudos médicos demonstram que a menor apresenta fraqueza muscular significativa, déficit de planejamento motor, instabilidade postural, baixo tônus muscular e dificuldade na motricidade fina, impactando severamente sua autonomia nas Atividades de Vida Diária.
9. A interrupção do tratamento multidisciplinar comprometeria o alcance de metas essenciais para o desenvolvimento neuropsicomotor da menor, configurando perigo de dano de difícil reparação.
10. A jurisprudência admite o atendimento fora da rede credenciada quando demonstrada a insuficiência da rede para tratamento específico, especialmente em casos de doenças raras, contudo, essa excepcionalidade deve observar os limites contratuais.
11. A operadora não indicou alternativa funcionalmente equivalente nem comprovou que os profissionais da rede estariam aptos a executar o protocolo especializado prescrito para o tratamento da Síndrome DYRK1A.
12. O custeio do tratamento fora da rede credenciada deve observar os limites dos valores que seriam pagos aos prestadores credenciados para procedimentos equivalentes, preservando o equilíbrio econômico-financeiro do contrato.
IV. Dispositivo e tese
13. Recurso parcialmente provido.
Tese de julgamento: "1. O diagnóstico de atraso no neurodesenvolvimento (CID F84.9) enquadra-se na categoria de Transtornos Globais do Desenvolvimento, estando abrangido pela cobertura obrigatória prevista na RN 539/2022 da ANS. 2. É possível determinar o custeio de tratamento fora da rede credenciada quando demonstrada a insuficiência técnica da rede para o tratamento de doença rara, observados os limites dos valores que seriam pagos aos prestadores credenciados para procedimentos equivalentes."-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1033030-55.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Irregularidade no atendimento, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). HELIO NISHIYAMA, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS]

Parte(s):

[BRUNA GABRIELA DE BARROS BERLINI - CPF: 094.551.746-77 (ADVOGADO), UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (AGRAVANTE), A. F. B. - CPF: 039.390.901-82 (AGRAVADO), PAULA REGINA GUERRA DE RESENDE COURI - CPF: 003.637.526-84 (ADVOGADO), CLICIA LUPINETT FERNANDES - CPF: 016.195.611-40 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JENER ALBERTO DA GAMA BARROSO - CPF: 120.090.037-56 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

EMENTA

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. TUTELA DE URGÊNCIA
DEFERIDA.
PLANO DE SAÚDE. MENOR COM SÍNDROME GENÉTICA RARA (DYRK1A) E ATRASO NO NEURODESENVOLVIMENTO (CID-10 Q99 E F84.9). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS No 539/2022. COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO. ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. LIMITAÇÃO DO CUSTEIO AOS VALORES DA TABELA CONTRATUAL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela provisória para compelir a operadora de plano de saúde a custear tratamento multidisciplinar à menor portadora de síndrome relacionada ao gene DYRK1A (CID-10 Q99) e atraso no neurodesenvolvimento (CID-10 F84.9).

2. A menor, com 1 ano e 9 meses de idade, necessita de tratamento multidisciplinar contínuo incluindo terapia ocupacional, fisioterapia motora
global, fonoaudiologia, terapia nutricional infantil e psicomotricidade relacional, conforme prescrição médica.

3. A agravante sustenta ausência dos requisitos autorizadores da tutela de urgência, alegando que o diagnóstico não se enquadra nos critérios estabelecidos pelas Resoluções Normativas da ANS para cobertura obrigatória, além da inexistência de perigo de dano e comprometimento do equilíbrio econômico-financeiro do contrato.

II. Questão em discussão

4. A questão em discussão consiste em verificar: (i) se estão presentes os requisitos para concessão da tutela de urgência; (
ii
) se o diagnóstico da menor (CID-10 F84.9) está abrangido pela cobertura obrigatória prevista nas normativas da ANS; e (
iii
) se é possível determinar o custeio de tratamento fora da rede credenciada e em quais limites.

III. Razões de decidir

5. A documentação acostada aos autos comprova que a menor recebeu diagnóstico de alteração do gene DYRK1A (CID-10 Q99) e atraso no neurodesenvolvimento (CID-10 F84.9), condição genética rara com menos de 200 casos relatados na literatura médica global.

6. A Resolução Normativa no 539/2022 da ANS, em vigor desde 1o de julho de 2022, ampliou as regras de cobertura para transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o CID F84.9, tornando obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente.

7. O diagnóstico da agravada (CID F84.9) enquadra-se na categoria de Transtornos Globais do Desenvolvimento (TGD), estando abrangido pela cobertura obrigatória prevista na normativa da ANS.

8. Os laudos médicos demonstram que a menor apresenta fraqueza muscular significativa, déficit de planejamento motor, instabilidade postural, baixo
tônus muscular e dificuldade na motricidade fina, impactando severamente sua autonomia nas Atividades de Vida Diária.

9. A interrupção do tratamento multidisciplinar comprometeria o alcance de metas essenciais para o desenvolvimento neuropsicomotor da menor, configurando perigo de dano de difícil reparação.

10. A jurisprudência admite o atendimento fora da rede credenciada quando demonstrada a insuficiência da rede para tratamento específico, especialmente em casos de doenças raras, contudo, essa excepcionalidade deve observar os limites contratuais.

11. A operadora não indicou alternativa funcionalmente equivalente nem comprovou que os profissionais da rede estariam aptos a executar o protocolo especializado prescrito para o tratamento da Síndrome DYRK1A.

12. O custeio do tratamento fora da rede credenciada deve observar os limites dos valores que seriam pagos aos prestadores credenciados para procedimentos equivalentes, preservando o equilíbrio econômico-financeiro do contrato.

IV. Dispositivo e tese

13. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:
"1. O diagnóstico de atraso no neurodesenvolvimento (CID F84.9) enquadra-se na categoria de Transtornos Globais do Desenvolvimento, estando abrangido pela cobertura obrigatória prevista na RN 539/2022 da ANS. 2. É possível determinar o custeio de tratamento fora da rede credenciada quando demonstrada a insuficiência técnica da rede para o tratamento de doença rara, observados os limites dos valores que seriam pagos aos prestadores credenciados para procedimentos equivalentes."
-

R E L A T Ó R I O

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1033030-55.2025.8.11.0000 – COMARCA DE RONDONÓPOLIS/MT

AGRAVANTE:

UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL

AGRAVADO:

A. F. B.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de Agravo de Instrumento interposto pela
UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL
contra a decisão proferida na
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Dano Moral (no 1021982-90.2025.8.11.0003)
proposta por
A. F. B.,
que deferiu a tutela provisória para compelir a ré a custear, no prazo de cinco dias, tratamento multidisciplinar indicado à infante portadora de síndrome relacionada ao gene DYRK1A e atraso no neurodesenvolvimento (CID-10 Q99 e F84.9), com terapias de terapia ocupacional, fisioterapia motora global, fonoaudiologia, psicomotricidade e correlatas, fixando astreintes diárias de R$ 500,00, limitadas a R$ 10.000,00, de acordo com ID 205909748 dos autos principais.

A parte agravante sustenta, em síntese, a ausência dos requisitos autorizadores da tutela de urgência previstos no art. 300 do CPC/1
5
, sob a alegação que não há probabilidade do direito invocado pela agravada, uma vez que o diagnóstico apresentado (alteração do gene DYRK1A - CID-10Q99 e atraso no neurodesenvolvimento - CID-10 F84.9) não se enquadra nos critérios estabelecidos pelo Parecer Técnico no 39/GCITS/GGRAS/DIPRO/2024 e nas Resoluções Normativas da ANS (RN 465/2021 e RN 469/2021).

Argumenta que a RN 469/2021 dispõe sobre cobertura obrigatória para sessões com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional apenas para beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA), e não para o diagnóstico específico da agravada, não havendo, portanto, previsão contratual ou legal para o custeio das terapias solicitadas.

Sustenta, ainda, a ausência de perigo de dano, afirmando que o tratamento visa apenas "melhorar a qualidade de vida futura da beneficiária", não havendo risco imediato de vida ou lesão irreparável que justifique a concessão da tutela antecipada.

Aduz que a decisão agravada compromete o equilíbrio econômico-financeiro do contrato, impondo um ônus financeiro excessivo ao obrigar a operadora a custear tratamento fora da rede credenciada sem previsão contratual ou legal. Invoca os princípios do
pacta sunt servanda
, da função social dos contratos e do equilíbrio contratual, positivados nos
arts
. 421 e 422 do Código Civil.

Por fim, requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso, e, no mérito, o provimento do agravo para reformar a decisão agravada, afastando a obrigação de custear o tratamento pleiteado pela agravada.

A liminar postulada foi
ind
eferida,

conforme

decisão de
ID
318434852
.

C
ontrarrazões
pelo desprovimento

(
ID

320045370
)
.

A Procuradoria Geral de Justiça, em parecer da lavra d
o
dout
o
Procurador
José
Zuqueti
, opina pelo desprovimento do recurso (ID
327041365
).

É o
relatório.
-

V O T O R E L A T O R

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1033030-55.2025.8.11.0000 – COMARCA DE RONDONÓPOLIS/MT

AGRAVANTE:

UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL

AGRAVADO:

A. F. B.

VOTO

Denota-se dos autos que a parte autora, A. F. B., menor representada por seu genitor JENER ALBERTO DA GAMA BARROSO, ajuizou Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Materiais em face de CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, na qual foi deferida tutela de urgência determinando que a operadora de plano de saúde custeasse integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito em razão da Síndrome relacionada ao gene DYRK1A (CID-10 Q99) e atraso no neurodesenvolvimento (CID-10 F84.9).

Constou que, diante da complexidade do quadro clínico e da recomendação expressa da Neurologista Infantil Dra. Gisele
Reck
Claudino e do Geneticista Dr. Marcelo
Szeremeta
, foi indicado tratamento multidisciplinar contínuo incluindo Terapia Ocupacional (2 vezes por semana), Fisioterapia Motora Global (3 vezes por semana), Fonoaudiologia, Terapia Nutricional Infantil (1 vez por semana) e Psicomotricidade Relacional (2 vezes por semana).

Alegou ausência de profissionais habilitados na rede credenciada da operadora com experiência e especialização em síndromes raras e neurodesenvolvimento atípico, e da falta de resposta efetiva ao pedido de autorização, a parte autora optou por iniciar o protocolo terapêutico nas
Clínicas Ponto de Equilíbrio e Espaço
PsicoBrincar
, estabelecimentos não conveniados, mediante pagamento direto inicial no valor de R$ 3.570,00, conforme comprovado nos autos.

Os documentos acostados aos autos pela UNIMED, que sustentam a existência de profissionais capacitados na rede, são genéricos e não demonstram aptidão específica para o tratamento da Síndrome DYRK1A, condição rara com menos de 200 indivíduos afetados relatados na literatura global, não tendo sido considerados pelo juízo de origem ao apreciar o pedido de urgência.

Ademais, a operadora não indicou, à época, alternativa funcionalmente equivalente nem comprovou tecnicamente que os profissionais da rede estariam aptos a executar o protocolo especializado prescrito.

Diante da negativa administrativa da operadora, documentada através de reclamação na ANS (NIP n° 10309536) protocolada em 13 de junho de 2025, da notificação extrajudicial enviada em 29 de julho de 2025 sem resposta, da continuidade do tratamento já iniciado e da inexistência de alternativa técnica eficaz identificada à época na rede credenciada, a parte autora requereu judicialmente o custeio integral do tratamento em clínicas não conveniadas.

Ao decidir,
o
magistrad
o

Dr.
Luiz
Antonio

Sari
, deferiu a tutela de urgência, conforme já relatado.

Contra a referida decisão recorre a parte requerida.

Pois bem.

No caso em análise, a documentação acostada aos autos comprova que a menor agravada, nascida em janeiro de 2024, atualmente com 1 ano e 9 meses de idade, recebeu diagnóstico de alteração do gene
DYRK1A (CID-10 Q99) e atraso no neurodesenvolvimento (CID-10 F84.9), conforme laudo médico juntado aos autos originários (ID 204899083).

O laudo médico indica a necessidade de tratamento multidisciplinar contínuo, incluindo Terapia Ocupacional (2 vezes por semana), Fisioterapia Motora Global (3 vezes por semana), Fonoaudiologia, Terapia Nutricional Infantil (1 vez por semana) e Psicomotricidade Relacional (2 vezes por semana), com os profissionais indicados, de forma contínua e por tempo indeterminado.

A agravante negou a autorização dos atendimentos sob o fundamento de que a agravada não possui diagnóstico compatível com o fornecimento das terapias, argumentando que a Resolução Normativa no 469/2021 da ANS dispõe sobre cobertura obrigatória para sessões com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional apenas para beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Entretanto, tal argumento não merece prosperar.
A decisão recorrida ampara-se em prescrição médica destinada a paciente diagnosticada com transtorno enquadrado no CID F84.9, situação expressamente contemplada pela normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que, desde 1o de julho de 2022, impõe cobertura obrigatória de qualquer método ou técnica indicado por profissional habilitado para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento (informação disponível em: https://www.gov.br/
ans
/
pt-br
/assuntos/
noticias
/
periodo
-eleitoral/ans-amplia-regras-de-cobertura-para-tratamento-de-transtornos-globais-do-desenvolvimento).

A Resolução Normativa no 539, de 23 de junho de 2022, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), em vigor desde 1o de
julho de 2022, alterou o art. 6o da RN no 465/2021, acrescentando o § 4o, que dispõe:

"Art. 6o [...]

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Conforme se verifica, a normativa atual da ANS ampliou as regras de cobertura para transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o CID F84.9 (atraso no neurodesenvolvimento), tornando obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente.

O diagnóstico da agravada (CID F84.9) enquadra-se na categoria de Transtornos Globais do Desenvolvimento (TGD), estando, portanto, abrangido pela cobertura obrigatória prevista na normativa da ANS.

Nesse sentido, a jurisprudência deste Tribunal de Justiça tem se firmado:

"AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - PACIENTE MENOR DE IDADE - PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR MÉTODO ABA - DECISÃO QUE ATUALIZA CARGA HORÁRIA DE TERAPIAS - MATÉRIA JÁ DECIDIDA EM AGRAVO DE INSTRUMENTO ANTERIOR -
VEDADA REDISCUSSÃO - RECURSO NÃO CONHECIDO. A ANS, por meio da RN n. 539/2022, ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles àqueles com transtorno do espectro autista. Assim, a partir de 01/07/2022, passou a ser obrigatória o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com diagnóstico dentro da CID F84. O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição. É vedada a apreciação de questões já decididas, relativas à mesma lide (art. 505 do CPC)."
(N.U 1018257-10.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/12/2022,
Publicado
no DJE 16/12/2022)

No caso em análise, há expressa indicação médica para o tratamento multidisciplinar da menor, conforme laudos médicos juntados aos autos, o que torna injustificada a negativa de cobertura pela agravante, considerando a normativa vigente da ANS.

Quanto à necessidade de atendimento fora da rede credenciada, a jurisprudência tem admitido tal possibilidade quando demonstrada a insuficiência da rede para o tratamento específico, especialmente em casos de doenças raras, como ocorre no presente caso.
Contudo, essa excepcionalidade deve observar os limites contratuais, de modo a preservar o equilíbrio econômico-financeiro do contrato.

A Síndrome relacionada ao gene DYRK1A constitui condição genética rara, com menos de 200 indivíduos afetados relatados na literatura global, conforme informado pela agravada, o que justifica a necessidade de profissionais especializados, não disponíveis na rede credenciada da agravante.

No tocante ao perigo de dano, este resta evidenciado pela idade da menor (1 ano e 9 meses) e pela necessidade de intervenção precoce para seu adequado desenvolvimento neuropsicomotor.

Os laudos médicos juntados aos autos demonstram que a menor apresenta fraqueza muscular significativa (grau 2 em abdômen, paravertebrais e oblíquos), déficit de planejamento motor, insegurança gravitacional, atraso significativo nos marcos motores, instabilidade postural, baixo tônus muscular e dificuldade na motricidade fina, além de defensividade tátil leve e resposta proprioceptiva diminuída, o que impacta severamente sua autonomia nas Atividades de Vida Diária (
AVDs
).

A interrupção do tratamento multidisciplinar comprometeria o alcance de metas essenciais para o desenvolvimento da menor, como o aumento da força muscular, o aprimoramento das transições posturais e do equilíbrio, a melhoria da regulação emocional e a execução de atividades motoras complexas.

Conforme destacado pelo Procurador de Justiça em seu parecer
:

"
[...]
o perigo de dano irreparável ou de difícil reparação in
casu
milita em favor do agravado, uma vez que
a interrupção do seu tratamento sucederiam
em efeitos de sérias
consequências, como a mais importante interação e comunicação social, progresso na atividade cerebral e desenvolvimento saudável".

Nesse contexto, o risco de dano de difícil ou impossível recomposição ao desenvolvimento de uma criança com doença rara prevalece indiscutivelmente sobre o risco financeiro genérico alegado pela operadora, que pode ser ressarcido em caso de eventual vitória no mérito.

Quanto ao argumento de desequilíbrio econômico-financeiro do contrato, este merece parcial acolhimento, na medida em que o custeio do tratamento fora da rede credenciada deve observar os limites dos valores que seriam pagos aos prestadores credenciados para procedimentos equivalentes, preservando assim o equilíbrio contratual.

A jurisprudência pátria reconhece que, embora a saúde constitua direito fundamental a ser tutelado primordialmente pelo Estado, as operadoras de planos de saúde, ao assumirem a prestação de serviços de assistência à saúde, submetem-se aos princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva, não podendo negar cobertura de tratamento médico necessário sob argumentos puramente econômicos. Contudo, o custeio deve respeitar os parâmetros contratuais.

A propósito
:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE IDOSA – FISIOTERAPIA NEUROFUNCIONAL INTENSIVA E FONOTERAPIA NEUROFUNCIONAL INTENSIVA – TRATAMENTO OFERECIDO DISTINTO DA
RECOMENDAÇÃO MÉDICA – INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO – ATENDIMENTO FORA DA REDE – POSSIBILIDADE - REEMBOLSO LIMITADO À TABELA CONSTANTE NO CONTRATO – QUESTÃO NÃO SUSCITADA NA ORIGEM – ANÁLISE VEDADA NESTA VIA - SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA - RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E NESSE PONTO NÃO PROVIDO. No caso de inexistência ou insuficiência de clínica ou profissional conveniado no local, o plano de saúde deve custear o tratamento em estabelecimento não credenciado. É vedado ao Tribunal analisar questões não suscitadas e nem apreciadas no juízo a quo, sob pena de supressão de instância e afronta ao princípio do duplo grau de jurisdição.”
(TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 10300475420238110000, Relator.: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Data de Julgamento: 10/07/2024, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/07/2024)

Diante do exposto, verifico que a decisão agravada encontra respaldo na documentação acostada aos autos e na legislação aplicável à espécie, merecendo, contudo, parcial reforma quanto aos limites do custeio do tratamento fora da rede credenciada.

Desse modo,
dou parcial
provimento
ao recurso
, apenas para determinar que o custeio do tratamento multidisciplinar fora da rede credenciada observe os limites dos valores que seriam pagos aos prestadores credenciados para procedimentos equivalentes, mantendo-se os demais termos da decisão agravada
.

É como
voto.
-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/02/2026