Tribunal: TJMT
Processo: 1046833-08.2025.8.11.0000
Órgão julgador: ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-04-09
Data de publicação: 2026-04-14

Ementa:
EMENTA
DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO A MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). MÉTODOS JASPER E DIR/FLOORTIME. AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. HIPOSSUFICIÊNCIA ECONÔMICA COMPROVADA. CUSTEIO DIRETO PELA OPERADORA. RECURSO PROVIDO.
I. Caso em exame
Agravo de instrumento contra decisão que deferiu parcialmente pedido liminar para determinar que a Agravada autorizasse tratamento psicológico pelos métodos JASPER ou DIR/Floortime mediante reembolso, diante da ausência de profissionais habilitados na rede credenciada.
II. Questão em discussão
A questão em discussão consiste em determinar: (i) se é cabível impor o custeio direto pela operadora de plano de saúde quando não há rede credenciada apta a fornecer o tratamento prescrito; e (ii) se a sistemática de reembolso pode ser afastada em razão da hipossuficiência econômica da família do paciente.
III. Razões de decidir
O menor foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), nível 1 de suporte, com prescrição médica de tratamento multidisciplinar incluindo psicologia pelos métodos DIR/Floortime ou JASPER, não disponíveis na rede credenciada.
A genitora do Agravante encontra-se desempregada e não possui condições financeiras de custear previamente o tratamento de elevado custo para posterior reembolso.
O art. 4o, § 1o, da Resolução ANS no 539/2022 determina que, na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço será realizado pela operadora ao prestador, mediante acordo entre as partes.
O custeio direto pela operadora de plano de saúde é autorizado, em virtude quando comprovada a hipossuficiência econômica da família do paciente e a urgência do tratamento.
IV. Dispositivo e tese
Recurso provido.
Tese de julgamento:
A operadora de plano de saúde deve custear diretamente o tratamento indicado quando não houver rede credenciada apta a fornecer o serviço prescrito e restar demonstrada a impossibilidade de antecipação dos valores pela parte.
A sistemática de reembolso pode ser afastada quando comprovada a hipossuficiência econômica da família do paciente e a urgência do tratamento, especialmente em se tratando de menor com Transtorno do Espectro Autista em fase crítica de desenvolvimento.
Dispositivos e Jurisprudência Citados
Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300; Resolução ANS no 539/2022, art. 4o, § 1o.
Jurisprudência relevante citada: TJMT, RAI no 1025129-36.2025.8.11.0000, Rel. Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, Terceira Câmara de Direito Privado, j. 24.09.2025;

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1046833-08.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[S. M. A. D. S. - CPF: 119.077.321-01 (AGRAVANTE), JEANDRES KERLLYS BRITO GUIMARAES - CPF: 689.372.611-20 (ADVOGADO), UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JULIANE FRANCISCA PINHEIRO ALVES DOS SANTOS - CPF: 061.390.771-09 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO A MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). MÉTODOS JASPER E DIR/FLOORTIME. AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. HIPOSSUFICIÊNCIA ECONÔMICA COMPROVADA. CUSTEIO DIRETO PELA OPERADORA. RECURSO PROVIDO.

I. Caso em exame

Agravo de instrumento contra decisão
que
deferiu parcialmente pedido liminar para determinar que a Agravada autorizasse tratamento psicológico pelos métodos JASPER ou DIR/
Floortime
mediante reembolso, diante da ausência de profissionais habilitados na rede credenciada.

II. Questão em discussão

A questão em discussão consiste em determinar: (i) se é cabível impor o custeio direto pela operadora de plano de saúde quando não há rede credenciada apta a fornecer o tratamento prescrito; e (
ii
) se a sistemática de reembolso pode ser afastada em razão da hipossuficiência econômica da família do paciente.

III. Razões de decidir

O menor foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), nível 1 de suporte, com prescrição médica de tratamento multidisciplinar incluindo psicologia pelos métodos DIR/
Floortime
ou JASPER, não disponíveis na rede credenciada.

A genitora do Agravante encontra-se desempregada e não possui condições financeiras de custear previamente o tratamento de elevado custo para posterior reembolso.

O art. 4o, § 1o, da Resolução ANS no 539/2022 determina que, na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço será realizado pela operadora ao prestador, mediante acordo entre as partes.

O custeio direto
pela operadora de plano de saúde
é autorizado, em virtude
quando comprovada a hipossuficiência econômica da família do paciente e a urgência do tratament
o.

IV. Dispositivo e tese

Recurso provido.

Tese de julgamento:

A operadora de plano de saúde deve custear diretamente o tratamento indicado quando não houver rede credenciada apta a fornecer o serviço prescrito e restar demonstrada a impossibilidade de antecipação dos valores pela parte.

A sistemática de reembolso pode ser afastada quando comprovada a hipossuficiência econômica da família do paciente e a urgência do tratamento, especialmente em se tratando de menor com Transtorno do Espectro Autista em fase crítica de desenvolvimento.

Dispositivos e Jurisprudência Citados

Dispositivos relevantes citados:

CPC, art. 300; Resolução ANS no 539/2022, art. 4o, § 1o.

Jurisprudência relevante citada
:
TJMT, RAI no 1025129-36.2025.8.11.0000, Rel. Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, Terceira Câmara de Direito Privado, j. 24.09.2025;

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR.
DR. ANTÔNIO VELOSO PELEJA JÚNIOR (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Cuida-se de Agravo de Instrumento interposto por

S. M. A. D. S. representado por JULIANE FRANCISCA PINHEIRO ALVES DOS SANTOS
em face da decisão proferida nos autos de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais no
1046407-87.2025.8.11.0002,
em que o juízo singular deferiu parcialmente
o pedido liminar para determinar que a Agravada autorizasse o tratamento psicológico
pelos métodos JASPER ou DIR/
Floortime
prescrito ao menor de forma integral e imediata na rede não credenciada

mediante reembolso
(id. 218074407 dos autos de origem).

Em suas razões recursais, sustenta que
a obrigação de custeio direto decorre de imposição expressa da ANS, não se tratando de mera faculdade ou liberalidade da operadora
.

Defende que, sendo reconhecida a inexistência de profissionais certificados e habilitados na rede credenciada, é necessário impor o custeio direto do tratamento na rede par
ticular, sendo ilegal e inadequada a sistemática de reembolso.

Assevera que é fundamental a reforma da decisão para assegurar a cobertura integral por parte da Agravada, nos termos da prescrição médica, mediante pagamento direto
à clínica sem exigência de prévio desembolso pela família.

Ao final, requer, liminarmente,
a antecipação da tutela recursal, para determinar que a Agravada realize o custeio direto do tratamento junto à clínica, afastando-se a sistemática de reembolso, em virtude de os genitores não terem condições de antecipar os custos do tratamento da criança. No mérito, pugna pela ratificação da liminar.

A liminar foi deferida conforme id. 338869898.

Não foram apresentadas as contrarrazões conforme certidão de id. 346879373.

A Procuradoria Geral de Justiça, em parecer de lavra do Dr. Luiz Eduardo Martins Jacob, manifestou-se pelo provimento do presente recurso em id.
348578374.

Informações prestadas pelo juízo singular em id. 348608852.

É o relatório.

V O T O

EXMO. SR.
DR. ANTÔNIO VELOSO PELEJA JUNIOR (RELATOR)

Egrégia Câmara:

De início, observa-se que o objeto do presente recurso
envolve a possibilidade de custeio direto
de tratamento fora da rede credenciada em favor do Agravante.

No caso dos autos, o menor Samuel foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA)
, nível 1 de suporte,
e, por essa razão,
o médico que acompanha o paciente indicou a necessidade de tratamento multidisciplinar (id. 216
107046 dos autos de origem).

Dentre dos tratamentos indicados, consta a indicação de psicologia pelo método DIR
Floortime
ou Jasper
. Contudo, a rede credenciada não dispunha de profissional
com essa
especialidade (id. 216
1
07056
dos autos de origem).

Por essa razão, o juízo singular deferiu a medida liminar para determinar que o tratamento fosse realizado fora da rede credenciada pelo sistema de reembolso. No entanto, o Agravante sustenta que não possui condições de realizar prévio desembolso
dos valores para posteriormente ser reembolsado, razão pela qual pugna pelo custeio direto do tratamento pela operadora.

No caso em exame, é possível inferir que não se trata de livre escolha de prestador, mas sim na ausência de tratamento
especializado na rede credenciada, sendo possível a determinação do custeio fora da rede.

Nessa perspectiva, cumpre pontuar que a genitora do Agravante
é hipossuficiente economicamente
, em razão de estar desempregada
, não possuindo condições financeiras de custear previamente o tratamento de elevado custo.

A meu sentir, é possível determinar o custeio direto pela Agravada, especialmente em virtude do artigo 4o, §1o da Resolução no539/2022 da ANS:

Art. 4o Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no
município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em:

I -
prestador
não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou

II -
prestador
integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este.

§ 1o No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço
ou do procedimento, mediante acordo entre as partes.

Portanto, considerando que não há r
ede credenciada apta para atender o infante na especialidade que necessita e a determinação de reembolso pode frustrar a realização do tratamento, entendo que seja necessário determinar o custeio direto pela operadora no caso dos autos.

A propósito, cito parecer da Procuradoria Geral de Justiça, que assim consignou
(id. 348578374)
:

Nesse aspecto, a probabilidade do direito mostra-se suficientemente demonstrada no caso concreto, porquanto restou comprovado nos autos o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), a prescrição médica expressa dos métodos terapêuticos específicos DIR/
Floortime
e JASPER, bem como o reconhecimento judicial da inexistência de profissionais habilitados na rede credenciada da operadora para a adequada execução do tratamento indicado.

O perigo de dano, por sua vez, revela-se ainda mais expressivo e sensível. Trata-se de criança em tenra idade, inserida em fase crucial de desenvolvimento neurológico, período reconhecido pela literatura médica como janela terapêutica da neuroplasticidade infantil, na qual a intervenção precoce e intensiva é determinante para a evolução cognitiva, comunicacional e comportamental. Soma-se a isso a vulnerabilidade econômica da família, circunstância que evidencia a impossibilidade de arcar com os elevados custos das terapias para posterior reembolso.

A interrupção, o adiamento ou a inviabilização do tratamento especializado pode acarretar prejuízos graves e potencialmente irreversíveis ao desenvolvimento global do menor, comprometendo sua autonomia futura e qualidade de vida.

Aliás,
esta
e. Câmara já admitiu o custeio direto
pela operadora de tratamento destinado à menor com autismo, devido à impossibilidade da família em arcar com o custo financeiro das terapias:

DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO A MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE DE CUSTEIO DIRETO PELA OPERADORA. RECURSO PROVIDO.

I. Caso em exame

Agravo de instrumento contra decisão que condicionou o custeio de tratamento multidisciplinar a menor com TEA ao reembolso posterior, diante da ausência de rede credenciada no domicílio.

II. Questão em discussão

A questão em discussão consiste em saber se, diante da inexistência de rede credenciada, é cabível determinar que a operadora custeie diretamente o tratamento médico indicado fora da rede.

III. Razões de decidir

A imposição do reembolso transfere à parte o ônus de antecipar valores para tratamento essencial e urgente, contrariando os princípios da efetividade da jurisdição, da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde.

Em sede de cognição sumária, restou demonstrado que o reembolso, na forma determinada pela decisão agravada, inviabiliza o tratamento.

A Resolução ANS no 566/2022 autoriza o pagamento direto ao prestador.

A jurisprudência admite o custeio direto quando não há rede credenciada e a antecipação de valores se apresentar inviável no caso concreto.

A tutela de urgência exige a demonstração da probabilidade do direito e do perigo de dano, nos termos do art. 300 do CPC.

IV. Dispositivo e tese

Recurso provido.

Tese de julgamento: “A operadora poderá custear diretamente o tratamento indicado, quando não houver rede credenciada e restar
demonstrada a impossibilidade de antecipação dos valores pela parte.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988,
arts
. 1o, III, 6o e 196; CPC, art. 300; Resolução ANS no 566/2022, art. 4o, § 1o.

Jurisprudência relevante citada: TJMT, RAI no 1026317-35.2023.8.11.0000, Rel. Des. Guiomar Borges, j. 02.03.2024; TJSP, RAI no 23631024920248260000, Rel. Des. Vitor
Kümpel
, j. 29.01.2025.

(N.U 1025129-36.2025.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/09/2025,
Publicado
no DJE 26/09/2025)

Em face d
o exposto,
em
consonância
com o parecer ministerial,
DOU
PROVIMENTO
a
o rec
urso
.

É como voto.

ANTÔNIO VELOSO PELEJA JÚNIOR

Juiz de Direito
Convocado

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/04/2026