Tribunal: TJMT
Processo: 1022150-29.2024.8.11.0003
Órgão julgador: ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-05-27
Data de publicação: 2026-05-29

Ementa:
EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. JUÍZO DE RETRATAÇÃO. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO OFF-LABEL (ZELBORAF/VEMURAFENIB). TRICOLEUCEMIA. PACIENTE IDOSO. TEMA 1.365/STJ. INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL PRESUMIDO. COMPROVAÇÃO DE ABALO PSICOLÓGICO CONCRETO. VULNERABILIDADE EXTREMA. MANUTENÇÃO DO ACÓRDÃO COM ADEQUAÇÃO DA FUNDAMENTAÇÃO.
I. Caso em exame
1. Juízo de retratação instaurado nos termos do art. 1.030, II, do Código de Processo Civil, em razão da devolução dos autos pela Vice-Presidência desta Corte para adequação ao entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema Repetitivo 1.365. Na origem, o autor, idoso de 80 anos, portador de tricoleucemia, ajuizou ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais em face de operadora de plano de saúde, diante da negativa de cobertura do medicamento Zelboraf (Vemurafenib) 240mg, sob a justificativa de tratar-se de uso off-label não previsto no Rol da ANS.
II. Questão em discussão
3. A questão em discussão consiste em verificar se a condenação por danos morais anteriormente mantida por esta Câmara subsiste à luz da tese firmada no Tema 1.365/STJ, que afastou o reconhecimento automático do dano moral em hipóteses de negativa indevida de cobertura médico-assistencial.
III. Razões de decidir
4. O Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o Tema 1.365, firmou orientação no sentido de que a mera recusa indevida de cobertura securitária não enseja, por si só, dano moral presumido, exigindo-se a demonstração de circunstâncias concretas aptas a evidenciar abalo anímico relevante, capaz de ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor.
5. A obrigação de custeio do medicamento permanece inalterada, haja vista a jurisprudência consolidada do STJ no sentido de que é abusiva a negativa de cobertura fundada exclusivamente na natureza off-label do fármaco ou na ausência de previsão no Rol da ANS, quando presentes eficácia cientificamente comprovada, prescrição de especialista e amparo na Lei no 14.454/2022.
6. Embora o acórdão originário tenha reconhecido inicialmente o dano moral sob a perspectiva do dano in re ipsa, o reexame do conjunto probatório evidencia a existência de elementos concretos e excepcionais aptos a justificar a manutenção da condenação indenizatória.
7. Os autos demonstram que o autor era portador de tricoleucemia — doença rara e de evolução potencialmente fatal —, com 80 anos de idade e quadro de saúde gravemente debilitado após o insucesso de ciclos anteriores de quimioterapia, circunstâncias que evidenciavam vulnerabilidade acentuada e necessidade de intervenção terapêutica imediata, sem espaço para substituições ou postergações.
8. A negativa de cobertura do único fármaco com eficácia cientificamente comprovada para o perfil genético do autor, em contexto de extrema vulnerabilidade etária e oncológica, impôs-lhe estado de angústia e desamparo que transcende o mero inadimplemento contratual, atingindo diretamente sua dignidade e integridade psíquica, configurando efetivo dano moral subjetivo.
9. A manutenção da indenização no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) revela-se proporcional e adequada às peculiaridades do caso concreto, observados os princípios da razoabilidade, da reparação integral e o propósito pedagógico da medida.
IV. Dispositivo e tese
10. Juízo de retratação parcialmente exercido apenas para adequação da fundamentação, mantendo-se integralmente o acórdão que negou provimento ao recurso de apelação da operadora de plano de saúde.
Tese de julgamento:
"1. O Tema 1.365/STJ afasta o reconhecimento automático do dano moral em hipóteses de negativa indevida de cobertura médico-assistencial, exigindo demonstração concreta de abalo psicológico relevante.
2. Configura dano moral indenizável a negativa de cobertura de medicamento oncológico indispensável quando comprovado quadro clínico grave, em paciente idoso e em situação de extrema vulnerabilidade, cujo sofrimento ultrapassa o mero inadimplemento contratual."
Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 1.030, II; CC, art. 944; CDC, arts. 6o, I e VI, e 14; Lei no 14.454/2022; CF/1988, arts. 1o, III, e 196.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema Repetitivo 1.365; STJ, REsp 2.197.574/SP.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1022150-29.2024.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Serviços de Saúde, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[FRANCISCO AMANDO DE FREITAS - CPF: 005.012.471-49 (APELADO), MATHEUS HENRIQUE SALVADOR DE OLIVEIRA SANCHES - CPF: 043.679.211-74 (ADVOGADO), JOAO VICTOR MARTINS RAMOS - CPF: 051.777.341-45 (ADVOGADO), LETICIA FERNANDA NIERI MINOZZI - CPF: 059.033.731-94 (ADVOGADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (APELANTE), PAULO SERGIO CIRILO - CPF: 609.261.809-59 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

EMENTA:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. JUÍZO DE RETRATAÇÃO. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO OFF-LABEL (ZELBORAF/VEMURAFENIB). TRICOLEUCEMIA. PACIENTE IDOSO. TEMA 1.365/STJ. INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL PRESUMIDO. COMPROVAÇÃO DE ABALO PSICOLÓGICO CONCRETO. VULNERABILIDADE EXTREMA. MANUTENÇÃO DO ACÓRDÃO COM ADEQUAÇÃO DA FUNDAMENTAÇÃO.

I. Caso em exame

1. Juízo de retratação instaurado nos termos do art. 1.030, II, do Código de Processo Civil, em razão da devolução dos autos pela Vice-Presidência desta Corte para adequação ao entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema Repetitivo 1.365. Na origem, o autor, idoso de 80 anos, portador de tricoleucemia, ajuizou ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais em face de operadora de plano de saúde, diante da negativa de cobertura do medicamento Zelboraf (Vemurafenib) 240mg, sob a justificativa de tratar-se de uso off-label não previsto no Rol da ANS.

II. Questão em discussão

3. A questão em discussão consiste em verificar se a condenação por danos morais anteriormente mantida por esta Câmara subsiste à luz da tese firmada no Tema 1.365/STJ, que afastou o reconhecimento automático do dano moral em hipóteses de negativa indevida de cobertura médico-assistencial.

III. Razões de decidir

4. O Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o Tema 1.365, firmou orientação no sentido de que a mera recusa indevida de cobertura securitária não enseja, por si só, dano moral presumido, exigindo-se a demonstração de circunstâncias concretas aptas a evidenciar abalo anímico relevante, capaz de ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor.

5. A obrigação de custeio do medicamento permanece inalterada, haja vista a jurisprudência consolidada do STJ no sentido de que é abusiva a negativa de cobertura fundada exclusivamente na natureza off-label do fármaco ou na ausência de previsão no Rol da ANS, quando presentes eficácia cientificamente comprovada, prescrição de especialista e amparo na Lei no 14.454/2022.

6. Embora o acórdão originário tenha reconhecido inicialmente o dano moral sob a perspectiva do dano in re ipsa, o reexame do conjunto probatório evidencia a existência de elementos concretos e excepcionais aptos a justificar a manutenção da condenação indenizatória.

7. Os autos demonstram que o autor era portador de tricoleucemia — doença rara e de evolução potencialmente fatal —, com 80 anos de idade e quadro de saúde gravemente debilitado após o insucesso de ciclos anteriores de quimioterapia, circunstâncias que evidenciavam vulnerabilidade acentuada e necessidade de intervenção terapêutica imediata, sem espaço para substituições ou postergações.

8. A negativa de cobertura do único fármaco com eficácia cientificamente comprovada para o perfil genético do autor, em contexto de extrema vulnerabilidade etária e oncológica, impôs-lhe estado de angústia e desamparo que transcende o mero inadimplemento contratual, atingindo diretamente sua dignidade e integridade psíquica, configurando efetivo dano moral subjetivo.

9. A manutenção da indenização no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) revela-se proporcional e adequada às peculiaridades do caso concreto, observados os princípios da razoabilidade, da reparação integral e o propósito pedagógico da medida.

IV. Dispositivo e tese

10. Juízo de retratação parcialmente exercido apenas para adequação da fundamentação, mantendo-se integralmente o acórdão que negou provimento ao recurso de apelação da operadora de plano de saúde.

Tese de julgamento:

"1. O Tema 1.365/STJ afasta o reconhecimento automático do dano moral em hipóteses de negativa indevida de cobertura médico-assistencial, exigindo demonstração concreta de abalo psicológico relevante.

2. Configura dano moral indenizável a negativa de cobertura de medicamento oncológico indispensável quando comprovado quadro clínico grave, em paciente idoso e em situação de extrema vulnerabilidade, cujo sofrimento ultrapassa o mero inadimplemento contratual."

Dispositivos relevantes citados:
CPC, art. 1.030, II; CC, art. 944; CDC, arts. 6o, I e VI, e 14; Lei no 14.454/2022; CF/1988, arts. 1o, III, e 196.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, Tema Repetitivo 1.365; STJ, REsp 2.197.574/SP.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DR. JUIZ ANTÔNIO VELOSO PELEJA JUNIOR (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Trata-se de reexame de acórdão proferido por esta Terceira Câmara de Direito Privado, em sede de juízo de retratação, por força do disposto no artigo 1.030, inciso II, do Código de Processo Civil.

A demanda originária versa sobre obrigação de fazer c/c danos morais, movida por
FRANCISCO AMANDO DE FREITAS
, idoso, 80 anos, portador de tricoleucemia, em face da
UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MÉDICO LTDA
. O autor pleiteou o fornecimento do fármaco Zelboraf (Vemurafenib) 240mg, cuja cobertura foi negada administrativamente sob a justificativa de tratar-se de uso off-label não previsto no Rol da ANS.

A sentença de primeiro grau julgou procedentes os pedidos, determinando o fornecimento da medicação e fixando indenização por danos morais em R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Esta Câmara, em acórdão unânime (id.322787896), negou provimento ao recurso da operadora, mantendo a condenação sob o fundamento de que a recusa indevida em situações de urgência e gravidade clínica enseja reparação moral.

Inconformada, a Unimed interpôs Recurso Especial. A Vice-Presidência deste Tribunal, verificando que o tema dos danos morais em saúde suplementar foi submetido à sistemática dos recursos repetitivos (Tema 1.365 do STJ) determinou o sobrestamento do feito.

Após o julgamento do REsp 2.197.574/SP (Tema 1.365), os autos retornaram a este órgão fracionário para eventual adequação do julgado à tese firmada pela Corte Superior.

Tese Firmada pelo STJ Tema 1.365:

"A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor."

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMO. SR. DR. JUIZ ANTÔNIO VELOSO PELEJA JUNIOR (RELATOR)

Egrégia Câmara:

O retorno dos autos tem por objetivo adequar o entendimento desta Câmara à orientação vinculante do Superior Tribunal de Justiça quanto à configuração do dano moral nas hipóteses de negativa de cobertura por planos de saúde.

A obrigação da operadora em fornecer o medicamento Zelboraf permanece inalterada A negativa baseada na natureza
off-label
ou na taxatividade do Rol da ANS é abusiva, visto que a eficácia do fármaco para a patologia do autor está amparada em evidências científicas e prescrição de especialista, em conformidade com a Lei no 14.454/2022.

No que tange ao dano moral, a tese firmada no Tema 1.365 do STJ afastou o dano moral
in re ipsa
(presumido) na simples recusa de cobertura. Exige-se, agora, a comprovação de elementos que demonstrem que a conduta da operadora gerou sofrimento que extrapola o mero inadimplemento contratual.

Analisando o caso concreto, verifica-se que os elementos fáticos narrados e provados ultrapassam, e muito, o mero dissabor.

O autor, com 80 anos de idade e quadro de saúde gravemente debilitado após o insucesso de ciclos anteriores de quimioterapia, apresentava vulnerabilidade acentuada, tanto pela idade avançada quanto pela gravidade da patologia. A tricoleucemia, doença rara e de evolução potencialmente fatal, exigia intervenção terapêutica imediata, sem espaço para substituições ou postergações.

Nesse cenário, a negativa da operadora em fornecer o único fármaco com eficácia cientificamente comprovada para o perfil genético do autor impôs-lhe estado de angústia e desamparo que transcende o mero inadimplemento contratual, atingindo diretamente sua dignidade e integridade psíquica.

Portanto, embora o Tema 1.365 vede a presunção do dano, ele autoriza a condenação quando presentes elementos que constatam a "alteração anímica da vítima". A negativa de medicamento para tratamento de câncer em paciente de 80 anos é, por si só, um fato de densidade traumática evidente, que foge completamente à figura do "mero aborrecimento".

Dessa forma, a decisão colegiada anterior não carece de reforma quanto ao resultado, mas apenas de adequação da fundamentação para explicitar que o dano moral aqui reconhecido decorre das peculiaridades do caso concreto, e não de mera presunção jurídica de inadimplemento.

O valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) fixado na origem e mantido por esta Câmara guarda proporcionalidade com a gravidade da conduta e a extensão do dano, servindo ao propósito pedagógico da medida.

Em face do exposto, em
JUÍZO DE RETRATAÇÃO
, voto no sentido de
MANTER O RESULTADO DO ACÓRDÃO ANTERIOR
, que desproveu o recurso de apelação da Unimed Rondonópolis, porém adaptando a fundamentação à tese fixada pelo STJ no Tema 1.365.

Fica reafirmada a condenação da operadora à cobertura do tratamento e ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais, ante a comprovação, no caso específico, de abalo psicológico extraordinário sofrido pelo autor, idoso e paciente oncológico.

É como voto.

ANTÔNIO VELOSO PELEJA JÚNIOR

Juiz de Direito Convocado

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 27/05/2026