Tribunal: TJMT
Processo: 1040954-91.2025.8.11.0041
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-05-05
Data de publicação: 2026-05-09

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO EM PERÍODO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. MANUTENÇÃO DA DECISÃO MONOCRÁTICA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo Interno interposto em virtude de decisão monocrática que negou provimento ao Recurso de Apelação e manteve sentença que julgou procedentes os pedidos de obrigação de fazer e indenização por danos morais, condenando operadora de plano de saúde ao custeio de internação hospitalar de bebê em situação de emergência e ao pagamento de indenização.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: i) saber se é válida a decisão monocrática fundada no art. 932, IV, “a”, do CPC; ii) saber se a negativa de cobertura de internação durante o período de carência é legítima em situação de urgência ou emergência; e iii) saber se há dano moral indenizável e se o valor fixado deve ser reduzido.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A decisão monocrática é válida quando fundada em jurisprudência dominante, nos termos do art. 932, IV, “a”, do CPC e da Súmula 568/STJ, sem violação ao princípio da colegialidade.
4. Os contratos de plano de saúde submetem-se ao CDC, impondo interpretação mais favorável ao consumidor em cláusulas restritivas.
5. A Lei no 9.656/1998 assegura cobertura obrigatória de urgência e emergência após 24 horas da contratação, afastando a carência contratual nesses casos.
6. Comprovada situação de emergência médica, caracterizada por risco à saúde da criança e indicação de internação imediata, revela-se abusiva a limitação de cobertura a 12 horas de atendimento.
7. A recusa indevida de cobertura em contexto de urgência configura falha na prestação do serviço e enseja dano moral in re ipsa.
8. O valor da indenização fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.
IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Recurso desprovido.
Tese de julgamento: “1. É válida a decisão monocrática fundada em jurisprudência dominante. 2. É abusiva a negativa de cobertura de internação por plano de saúde durante o período de carência quando caracterizada situação de urgência ou emergência, após 24 horas da contratação. 3. A recusa indevida de cobertura nessas hipóteses configura dano moral indenizável.”
Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 932, IV; CDC, arts. 14 e 47; Lei no 9.656/1998, arts. 12, V, “c” e 35-C; CC, arts. 389, p.u., e 406, § 1o.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas 302, 568, 597 e 608; STJ, AgInt no REsp 2002772/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3a Turma, j. 28.11.2022; STJ, AgInt no AREsp 2542962/SP, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, 4a Turma, j. 22.08.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1040954-91.2025.8.11.0041
Classe:

AGRAVO REGIMENTAL CÍVEL (206)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). RICARDO GOMES DE ALMEIDA]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY registrado(a) civilmente como JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), ANA VITORIA GARAY RODRIGUES CORREA - CPF: 056.992.521-50 (AGRAVADO), DILMA DE FATIMA RODRIGUES DE MORAES - CPF: 160.185.751-91 (ADVOGADO), M. G. B. - CPF: 075.543.381-53 (AGRAVADO), ANA VITORIA GARAY RODRIGUES CORREA - CPF: 056.992.521-50 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO EM PERÍODO DE CARÊNCIA.
SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA
. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO

MONOCRÁTICA.
RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.
Agravo
I
nterno interposto em virtude de decisão monocrática
que negou provimento
ao Recurso de

A
pelação e manteve sentença que julgou procedentes os pedidos de obrigação de fazer e indenização por danos morais, condenando operadora de plano de saúde ao custeio de internação hospitalar de
bebê em
situação de emergência

e ao pagamento de indenização.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2
.
Há três questões em discussão: i) saber se é válida a decisão monocrática fundada no art. 932, IV, “
a
”, do CPC;
ii
)
saber se a negativa de cobertura de internação durante o período de carência é legítima em situação de urgência ou emergência; e
iii
) saber se há dano moral indenizável e se o valor fixado deve ser reduzido.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

A decisão monocrática é válida quando fundada em jurisprudência dominante, nos termos do art. 932, IV,
“a”,
do CPC e da Súmula 568/STJ, sem violação ao princípio da colegialidade.

4.
Os contratos de plano de saúde submetem-se ao CDC, impondo interpretação mais favorável ao consumidor em cláusulas restritivas.

5.
A Lei no 9.656/1998 assegura cobertura obrigatória de urgência e emergência após 24 horas da contratação, afastando a carência contratual nesses casos.

6.
Comprovada
situação de emergência
médica, caracterizada por risco à saúde da criança e indicação de internação imediata, revela-se abusiva a limitação de cobertura a 12 horas de atendimento.

7.
A recusa indevida de cobertura em contexto de urgência configura falha na prestação do serviço e enseja dano moral
in
re

ipsa
.

8.
O valor da indenização fixado em R$ 10.000,00
(dez mil reais)
observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

“1. É válida a decisão monocrática fundada em jurisprudência dominante. 2. É abusiva a negativa de cobertura de internação por plano de saúde durante o período de carência quando caracterizada situação de urgência ou emergência, após 24 horas da contratação. 3. A recusa indevida de cobertura nessas hipóteses configura dano moral indenizável.”

Dispositivos relevantes citados:

CPC, art. 932, IV; CDC,
arts
. 14 e 47; Lei no 9.656/1998,
arts
. 12, V,
“c” e 35-C
; CC,
arts
. 389,
p.u
., e 406, § 1o.

Jurisprudência relevante citada:

STJ, Súmulas 302, 568, 597 e 608; STJ,
AgInt
no REsp 2002772/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas
Cueva
, 3a Turma, j. 28.11.2022; STJ,
AgInt
no
AREsp
2542962/SP, Rel. Min.
Antonio
Carlos Ferreira, 4a Turma, j. 22.08.2024.

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA)

Trata-se de Recurso de Agravo Interno interposto por
Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico
, em virtude da decisão monocrática que negou provimento ao seu Recurso de Apelação e manteve a sentença que julgou procedentes os pedidos formulados na
Ação de Obrigação de Fazer c/c pedido de Tutela Antecipada de Urgência e Indenização por Danos Morais
, ajuizada por
M. G. B.
, criança, representada por sua genitora Ana Vitória Garay Rodrigues Correa.

Em suas razões recursais, a Agravante sustenta, em síntese, que a matéria devolvida no Recurso de Apelação não comportava julgamento monocrático, por ausência das hipóteses previstas no art. 932, IV e V, do CPC e na Súmula 568 do STJ, ao argumento de que inexiste entendimento pacificado das Cortes Superiores sobre a controvérsia.

Alega que a decisão agravada adotou fundamentos incompatíveis com as peculiaridades do caso concreto, pois as jurisprudências mencionadas não corresponderiam aos fatos da demanda, especialmente porque o quadro clínico da Agravada não configuraria urgência ou emergência, além de inexistir cobertura para internação durante o período de carência após 12 (doze) horas de atendimento.

Afirma que a solicitação médica não indicou urgência, razão pela qual não seria cabível o afastamento da carência contratual de 180 (cento e oitenta) dias para internação, prevista no contrato e autorizada pela Lei n. 9.656/98, pela Resolução CONSU n. 13/98 e pelas normas da ANS.

Argumenta que a cláusula de carência é válida, clara e compatível com a legislação de regência, com o dever de informação e com
os princípios da boa-fé e da força obrigatória dos contratos, sustentando que a operadora atuou em conformidade com o pacto firmado ao limitar a cobertura ao atendimento ambulatorial de 12 (doze) horas.

Defende, ainda, a inexistência de ato ilícito e, por consequência, de dano moral indenizável, sob o fundamento de que não houve conduta abusiva da operadora, mas mero cumprimento das disposições contratuais e legais. Subsidiariamente, requer a redução do valor arbitrado a título de indenização.

Ao final, requer a reconsideração da decisão agravada ou, subsidiariamente, a submissão do recurso ao órgão colegiado, para que seja dado provimento ao Recurso de Apelação, com a reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos iniciais.

Contrarrazões no Id
358580356
.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Eminentes Pares,

A
Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico

interpôs Recurso de Apelação em virtude da sentençaproferida
nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c pedido de Tutela Antecipada de
Urgência e Indenização por Danos Morais
, ajuizada por
M.G.B.
,criança, representada por sua genitora

Ana Vitória Garay Rodrigues Correa
,

que julgou procedentes os pedidos, confirmou a liminar deferida em plantão e condenou a Ré ao fornecimento ou custeio do atendimento médico-hospitalar da Autora, inclusive internação, exames e procedimentos, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Fixou juros de mora pela taxa SELIC, a partir da citação, e correção monetária pelo IPCA, a contar da sentença. Condenou, ainda, a Requerida ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios de sucumbência, arbitrados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos dos
arts
. 82, § 2o, e 85, § 2o, do CPC.

Os Embargos de Declaração opostos pela Unimed Cuiabá foram acolhidos, apenas para aclarar a forma de incidência dos encargos da condenação, com fixação da taxa SELIC, mediante dedução do IPCA, nos termos dos
arts
. 389, parágrafo único, e 406, § 1o, do Código Civil, com a redação dada pela Lei n. 14.905/2024, mantidos os demais termos da sentença.

Sustentou, em síntese,
que a controvérsia diz respeito à legalidade da negativa de cobertura de internação durante o período de carência contratual, matéria disciplinada pela Lei n.o 9.656/98, com aplicação subsidiária do CDC, nos termos do art. 35-G.

Argumentou
que a beneficiária foi incluída no plano em 10/04/2025 e que a internação foi solicitada em 06/05/2025, quando ainda não havia transcorrido o prazo de carência de 180 dias para internações clínicas, cirúrgicas e em UTI/CTI, o que legitimaria a limitação da cobertura, nos termos do art. 12, V, da Lei n.o 9.656/98.

Ressaltou
que não houve negativa total de atendimento, pois foi autorizada a cobertura de urgência e emergência nas primeiras 12 (doze) horas, conforme o art. 2o da Resolução CONSU n.o 13/98, cabendo ao contratante o ônus pela continuidade da internação, na forma do parágrafo único do referido dispositivo.

Defendeu
a validade da cláusula de carência, ao argumento de que possui previsão legal e contratual e observa o dever de informação, razão pela qual sustenta a regularidade da conduta da operadora.

Ao final, r
equereu
o provimento do recurso, para reformar integralmente a sentença e julgar improcedentes os pedidos iniciais. Subsidiariamente,
pleiteio
o afastamento da condenação por danos morais ou a redução do valor arbitrado.

Na decisão monocrática proferida em 20/02/2026, neguei provimento ao recurso interposto por Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico, ao fundamento de que a negativa de cobertura da internação hospitalar da menor, sob alegação de carência contratual, revelou-se abusiva, pois o quadro clínico descrito nos autos caracterizava situação de emergência médica, com risco concreto de agravamento do estado de saúde, o que impunha a cobertura após o prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas da contratação, nos termos dos
arts
. 12, V, “c”, e 35-C da Lei n. 9.656/98.

Desde logo, registre-se que a possibilidade de o recurso ser decidido monocraticamente não implica afronta ao princípio da colegialidade. Ao contrário, tal princípio permanece resguardado, ante o direito de recurso da parte, que será julgado pelo colegiado, caso não concorde com a decisão. Logo, ainda que o relator julgue em nome do colegiado, será garantida a recorribilidade da decisão unipessoal. (CARDOSO, Oscar Valente. Decisões monocráticas nos tribunais: exceção ou regra? Escola da Magistratura do Tribunal Regional da Quarta Região.
Disponível em: <
https://www.trf4.jus.br/trf4/controlador.php?acao=pagina_visualizar&id_pagina=2293
>. Acesso em
17
/0
4
/2026).

Ademais, a consolidação de precedentes pelo colegiado, decorrente da reiterada adoção de decisões uniformes, dispensa a necessidade de formação reiterada de jurisprudência, pois a força vinculante atribuída ao precedente autoriza que uma única decisão colegiada sirva de fundamento para a resolução dos casos subsequentes de idêntica natureza.

Não é sem razão que o Superior Tribunal de Justiça editou o Verbete no 568 da Súmula da Jurisprudência que assim dispõe: “
O relator, monocraticamente e no Superior Tribunal de Justiça, poderá dar ou negar provimento ao recurso quando houver entendimento dominante acerca do tema
”.

De toda forma, a decisão impugnada foi proferida nos moldes do art. 932, IV, “a”, do CPC, que autoriza decisão unipessoal do relator quando o recurso se mostrar contrário à jurisprudência dominante da Corte Superior. Logo, tanto
o Apelo
quanto este
Recurso
se opõem a entendimento consolidado
em enunciado de Súmula do
Superior Tribunal de Justiça
.

No caso, a decisão monocrática encontra-se fundamentada na orientação consolidada do Superior Tribunal de Justiça, consubstanciada no Verbete 302 da Súmula, segundo o qual é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.

No mesmo sentido, a decisão agravada aplicou o disposto no Verbete 597 da Súmula do STJ, que estabelece serem abusivas as cláusulas contratuais de planos de saúde que preveem carência para cobertura de serviços de assistência médica de emergência ou de urgência quando
ultrapassado o prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas a contar da contratação.

Consignei, ainda, que os contratos de plano de saúde submetem-se ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, motivo pelo qual as cláusulas restritivas devem receber interpretação mais favorável ao consumidor, especialmente quando a limitação contratual compromete o acesso regular ao tratamento prescrito em contexto de urgência ou emergência.

Além disso, a conclusão adotada harmoniza-se com a jurisprudência deste Tribunal de Justiça, que, em casos análogos, reconhece a abusividade da negativa de cobertura hospitalar fundada em carência contratual quando evidenciada situação de urgência ou risco à saúde do beneficiário, assim como a configuração do dano moral em hipóteses dessa natureza.

Contudo, a Agravante insiste
na
legalidade da negativa de cobertura, sob alegação de inexistência de urgência ou emergência, incidência do prazo de carência contratual de 180 (cento e oitenta) dias, validade da limitação de atendimento às primeiras 12 (doze) horas, nos termos da Resolução CONSU n. 13/98, além de sustentar a inexistência de ato ilícito e de dano moral indenizável, com pedido subsidiário de redução do quantum fixado.

Patente o equívoco da Agravante.

Desde logo, registro que os contratos de plano de saúde estão submetidos às normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos do Verbete 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça:

“
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
”.

Assim, na hipótese, deve prevalecer a interpretação mais favorável ao consumidor (art. 47, CDC), especialmente em casos que envolvem cláusulas restritivas de direito, como as que tratam de coparticipação.

No caso,
a controvérsia permanece centrada na legalidade da negativa de cobertura da internação hospitalar da menor M. G. B., então com 1 (um) ano de idade, levada a atendimento médico em 06/05/2025, com diagnóstico de bronquiolite e pneumonia, febre, prostração, choro inconsolável, desconforto respiratório, exames laboratoriais indicativos de processo infeccioso relevante e prescrição médica expressa de internação imediata. A operadora, contudo, limitou a cobertura a 12 (doze) horas de observação, sob alegação de carência contratual.

Esse quadro fático, já examinado na decisão monocrática, evidencia
situação de emergência
médica. A própria decisão agravada consignou que os documentos médicos apontavam quadro respiratório agudo, sinais clínicos de gravidade, exames alterados e indicação expressa de internação hospitalar, inclusive com avaliação para UTI pediátrica, em razão do risco concreto de agravamento do estado clínico da paciente.

Nesse contexto, não prevalece a tese defensiva de que a guia médica não assinalou urgência ou de que o “status de internação 2” afastaria a natureza emergencial do atendimento. A qualificação jurídica do quadro clínico decorre do conjunto probatório, sobretudo da prescrição médica de internação imediata e do risco concreto à saúde da criança, e não de anotação isolada constante de formulário administrativo invocado pela Agravante. A insistência recursal, nesse ponto, não enfrenta adequadamente a fundamentação central da decisão agravada.

Quanto à legislação específica, a Lei no 9.656/98, que regula os planos de saúde, prevê, em seu art. 12, inciso V, alínea “c”, que a cobertura
de casos de urgência e emergência deve observar prazo máximo de vinte e quatro horas após a contratação:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

(...)

V -
quando
fixar períodos de carência:

a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;

b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;

O caso aqui tratado se insere exatamente nessa hipótese. A documentação médica evidencia que a bebê apresentou quadro respiratório agudo, com diagnóstico de bronquiolite e pneumonia, acompanhado de sinais clínicos de gravidade, exames laboratoriais alterados e indicação médica expressa de internação hospitalar, inclusive com avaliação para UTI pediátrica, em razão do risco concreto de agravamento do estado clínico.

Os relatórios e exames juntados comprovam a necessidade de intervenção imediata, com potencial risco à vida e à integridade da paciente, caso não houvesse pronto e adequado atendimento hospitalar, circunstância que caracteriza
situação de emergência
médica.

Assim, ainda que a adesão ao plano tenha ocorrido em 10/04/2025 e a solicitação de internação em 06/05/2025, com apenas 26 (vinte e seis) dias de vigência, a cláusula de carência não poderia ser oposta para obstar a cobertura integral de internação em situação emergencial.

Nesses casos, não se admite a invocação de carência contratual como obstáculo à cobertura, conforme expressamente prevê o art. 35-C da Lei n. 9.656/98:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I -
de
emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente
;

II -
de
urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

(...)

Ainda que a Apelante sustente que autorizou apenas 12 (doze) horas de observação em pronto atendimento, tal conduta, na prática, impôs limitação temporal ao acesso à internação hospitalar indicada ao caso, o que se mostra incompatível com a finalidade do contrato de assistência à saúde e com a tutela da vida e da integridade do paciente, sobretudo criança em quadro clínico grave, com recomendação expressa de internação e avaliação para UTI pediátrica.

Como consignado na decisão agravada, essa “liberação” parcial, desvinculada da real necessidade clínica da paciente, operou como limitação temporal indevida ao tratamento prescrito e, na prática, equivaleu à negativa de cobertura da internação indicada pelo médico assistente.

Nesse contexto, incide a orientação consolidada no Verbete n. 302 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça:
“É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.”

A invocação da Resolução CONSU n. 13/98 não altera essa conclusão. Isso porque a interpretação do regramento infralegal não pode conduzir ao esvaziamento da proteção legal conferida aos casos de urgência e emergência, tampouco autorizar restrição incompatível com a finalidade do contrato de assistência à saúde, sobretudo quando presente risco concreto à vida e à integridade física de criança em tenra idade. A decisão agravada, ao afastar a limitação temporal imposta pela operadora, observou a legislação de regência e a orientação jurisprudencial dominante.

Portanto, diante da situação de emergência evidenciada pelo risco à vida da Autora,
a aplicação da cláusula contratual de carência revela-se indevida no caso concreto, por contrariar a legislação de regência e a jurisprudência consolidada do STJ, notadamente o Verbete 597 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, que estabelece: “
As cláusulas contratuais de planos de saúde que preveem carência para cobertura de serviços de assistência médica de emergência ou de urgência são consideradas abusivas se ultrapassarem o prazo máximo de 24 horas a contar da contratação
.”.

Em situações semelhantes, as Câmaras de Direito Privado têm assim decidido essa questão:

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA SOB ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. URGÊNCIA E RISCO À SAÚDE DO BENEFICIÁRIO. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO.

I. Caso em exame

1. Recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao fornecimento de cobertura hospitalar e ao pagamento de indenização por
danos morais no valor de R$ 10.000,00, em razão da negativa de atendimento sob a justificativa de cumprimento do período de carência contratual.

II. Questão em discussão

2. A controvérsia recursal cinge-se à legalidade da negativa de cobertura hospitalar com base na carência contratual, frente à urgência e à necessidade de atendimento imediato da beneficiária.

III. Razões de decidir

3. Os contratos de plano de saúde, embora regidos por normas próprias (Lei no 9.656/98), estão sujeitos à principiologia consumerista, devendo eventuais cláusulas restritivas serem interpretadas em favor da parte hipossuficiente.

4. Nos termos do art. 12 da Lei no 9.656/98 e da Resolução Normativa no 259 da ANS, os planos de saúde devem garantir cobertura mínima para atendimentos de urgência e emergência após 24 horas da contratação, especialmente quando houver risco iminente à saúde do paciente.

5. A negativa de cobertura para internação hospitalar em caso de suspeita de doença grave configura conduta abusiva, passível de responsabilização civil da operadora.

6. O dano moral é presumido nas hipóteses em que a recusa indevida compromete a dignidade e a integridade do beneficiário, sendo razoável o valor arbitrado em R$ 10.000,00.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso de apelação desprovido. Majoração dos honorários advocatícios para 20% do valor da condenação.

Tese de julgamento: "
É abusiva a negativa de cobertura hospitalar por plano de saúde sob a justificativa de carência contratual, quando caracterizada situação de urgência ou risco iminente à saúde do beneficiário
." (TJMT, Primeira Câmara de Direito Privado, apelação 1012686-37.2019.8.11.0041, relator Desembargador Sebastião Barbosa Farias, publicado no DJE em 13/03/2025) (sem negrito no original).

No tocante ao dano moral,
a hipótese não se limita a mero inadimplemento contratual. Cuida-se de negativa de cobertura em contexto de evidente vulnerabilidade, envolvendo criança de apenas 1 (um) ano de idade, acometida por bronquiolite e pneumonia, com quadro clínico grave e indicação médica expressa de internação hospitalar imediata.

A conduta da operadora, ao invocar carência contratual e restringir a cobertura a apenas 12 (doze) horas de observação, revelou-se manifestamente desproporcional à gravidade do caso, comprometendo a adequada assistência à saúde da paciente e potencializando a aflição e a angústia suportadas por ela e por seus familiares, circunstância que extrapola o mero aborrecimento cotidiano e caracteriza lesão relevante à esfera extrapatrimonial.

Nesse cenário, encontra incidência a orientação consolidada do Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual a recusa indevida de cobertura securitária em situações de urgência ou emergência, fundada em cláusula de carência, configura prática abusiva e enseja a devida reparação por danos morais
:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. LIMITAÇÃO. ABUSIVIDADE. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CABIMENTO. SÚMULA No 568/STJ.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos
nos
2 e 3/STJ).

2.
O Superior Tribunal de Justiça consolidou jurisprudência no sentido de ser abusiva a negativa, pelo plano de saúde, de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando injusta recursa de cobertura que enseja indenização por danos morais.

3. Agravo interno não provido. (STJ, Terceira Turma,
AgInt
no REsp 2002772/DF, relator Ministro Ricardo Villas Bôas
Cueva
, publicado no
DJe
em 09/12/2022).

Entendimento reafirmado pelo Superior Tribunal de Justiça no julgamento do
AgInt
no
AREsp
2542962/SP, de relatoria do Ministro
Antonio
Carlos Ferreira, Quarta Turma, publicado no
DJe
em 22/08/2024.

Em igual sentido, este Tribunal tem decidido:

(...) III. Razões de decidir

Segundo a legislação aplicável (Lei no 9.656/1998), a situação dos autos caracteriza hipótese de urgência, demonstrada por documentos médicos, o que afasta a incidência da cláusula de carência contratual.

A recusa indevida de cobertura em situação de urgência compromete o direito à saúde e configura falha na prestação do serviço, apta a ensejar reparação por dano moral.

O valor indenizatório foi fixado com observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

IV. Dispositivo e tese

Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento: “1.
A operadora de plano de saúde é obrigada a garantir cobertura para procedimentos decorrentes de urgência, inclusive durante o período de carência, quando vinculados a complicações no processo gestacional. 2. A negativa indevida de cobertura, em tais hipóteses, configura falha na prestação do serviço e enseja indenização por dano moral
.”

Dispositivos citados: CF/1988, art. 5o, II; CDC,
arts
. 6o, III, 14 e 47; Lei no 9.656/1998,
arts
. 12, V, “c”, e 35-C, II.

Jurisprudência relevante citada: STJ,
AgInt
no
AREsp
1573989/MG, Rel. Min. Paulo de Tarso
Sanseverino
, 3a Turma, j. 24.08.2020; STJ,
AgInt
no REsp 2002772/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas
Cueva
, 3a Turma, j. 28.11.2022. (TJMT, Terceira Câmara de Direito Privado, apelação 1003075-04.2021.8.11.0037, relator Desembargador Carlos Alberto Alves da Rocha, publicado no DJE em 26/04/2025).

Quanto à fixação do valor da indenização por danos morais, certo é que não se mostra tarefa simples, pois envolve considerável grau de subjetividade e ampla controvérsia, já que mensurar a dor alheia é, por natureza, uma missão árdua. Afinal, é difícil dimensionar o sofrimento que não se experimentou, já que a dor ganha forma em cada corpo de maneira
única.

Se por um lado o valor não deve ser exorbitante, por outro, também não pode ser irrisório.

Nesse contexto, o montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais) fixado na sentença, revela-se adequado ao caso, por atender aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, além de cumprir a função reparatória e pedagógica da indenização.

Em conclusão, a decisão monocrática que negou provimento ao recurso mostra-se correta,
porquanto amparada na adequada valoração do conjunto probatório e em estrita consonância com a legislação de regência e a jurisprudência consolidada acerca da matéria.

Nessa perspectiva,
o
Recurso é contrário ao verbete de súmula da jurisprudência predominante no Superior Tribunal de Justiça
.

Dessume-se, pois, que as razões recursais não trazem argumentos inovadores ou capazes de infirmar os fundamentos da decisão agravada. Ao revés, limitam-se à reiteração das teses anteriormente deduzidas, com nítido propósito de rediscutir matéria já devidamente analisada.

Oportuno ressaltar que o Recurso de Agravo Interno tem por finalidade a submissão da decisão monocrática ao órgão colegiado, desde que demonstrado, de forma clara e objetiva, o desacerto do entendimento proferido, mediante a apresentação de fundamentos juridicamente relevantes e aptos a justificar a sua reforma.

A mera repetição das alegações já enfrentadas na decisão agravada, sem o acréscimo de novos argumentos ou demonstração de erro material ou de violação a norma jurídica, desvirtua a finalidade do recurso e não autoriza o seu provimento.

A propósito:

AGRAVO INTERNO – APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CONTRATO – CONTRATO DE CARTÃO DE CRÉDITO CONSIGNADO – CONTRATAÇÃO COMPROVADA – AUSÊNCIA DE ILEGALIDADE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

1. Havendo prova cabal da transação bancária questionada, incluindo o instrumento do contrato bancário subscrito pelo contratante, e não tendo a parte autora demonstrado que não recebeu o valor do empréstimo, não há falar em nulidade do negócio jurídico, ilegitimidade das cobranças daí decorrentes, muito menos em danos morais indenizáveis.

2. Se as razões recursais nada de novo acrescentam, o agravo interno deve ser desprovido diante do intuito de rediscussão dos fatos e fundamentos.
(TJMT, Primeira Câmara de Direito Privado, Agravo Interno 1004620-67.2021.8.11.0051, relator Juiz Convocado Márcio Aparecido Guedes, publicado no DJE em 18/03/2024). (sem destaque no original)

Feitas essas considerações,
nego provimento ao
R
ecurso
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/05/2026