Tribunal: TJMT
Processo: 1035982-07.2025.8.11.0000
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-02-25
Data de publicação: 2026-03-03

Ementa:
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. OMISSÃO. OBSCURIDADE. ERRO MATERIAL. EMBARGOS REJEITADOS.
I. Caso em exame
Embargos de declaração opostos contra acórdão que deu parcial provimento ao agravo de instrumento interposto por menor com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), para determinar que o agravado autorize/custeie, as terapias multidisciplinares do autor, atualmente realizadas junto à “Clínica Adapta”, com carga horária terapêutica prescrita no laudo médico de id. 209372739 – autos de origem, incluindo todas as modalidades indicadas (psicologia/ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicomotricidade, psicopedagogia, equoterapia, dentre outras), sem imposição de limites de sessões, métodos ou técnicas, enquanto perdurar a indicação médica nesse sentido. Outrossim, mantenho o prazo de 05 (cinco) dias para cumprimento da decisão, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais), limitada inicialmente até R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), sem prejuízo de majoração posterior em caso de descumprimento reiterado, mantendo a coparticipação limitada a 2 vezes o valor da mensalidade.
II. Questão em discussão
A questão em discussão consiste em saber se houve omissão, obscuridade ou erro material no acórdão.
III. Razões de decidir
Não configurada qualquer das hipóteses do art. 1.022 do CPC. A decisão colegiada analisou de forma fundamentada os argumentos e dispositivos legais e regulamentares aplicáveis.
IV. Dispositivo e tese.
Embargos de declaração rejeitados
Tese de julgamento: "Não configura omissão o inconformismo da parte com a decisão adotada, quando todas as questões relevantes foram apreciadas."
Dispositivos relevantes citados: art. 1.022 CPC.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1035982-07.2025.8.11.0000
Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[MAURIZA RODRIGUES DOS SANTOS IBRAHIM - CPF: 020.443.801-29 (ADVOGADO), D. T. N. K. - CPF: 101.288.661-10 (EMBARGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (EMBARGANTE), THIAGO DANILO NEVES DA SILVA - CPF: 004.519.501-35 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, REJEITOU OS EMBARGOS.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. OMISSÃO. OBSCURIDADE. ERRO MATERIAL. EMBARGOS REJEITADOS.

I. Caso em exame

Embargos de declaração opostos contra acórdão que deu parcial provimento ao agravo de instrumento interposto por menor com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), para determinar que o agravado autorize/custeie, as terapias multidisciplinares do autor, atualmente realizadas junto à “Clínica Adapta”, com carga horária terapêutica prescrita no laudo médico de id. 209372739 – autos de origem, incluindo todas as modalidades indicadas (psicologia/ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicomotricidade, psicopedagogia, equoterapia, dentre outras), sem imposição de limites de sessões, métodos ou técnicas, enquanto perdurar a indicação médica nesse sentido. Outrossim, mantenho o prazo de 05 (cinco) dias para cumprimento da decisão, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais), limitada inicialmente até R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), sem prejuízo de majoração posterior em caso de descumprimento reiterado, mantendo a coparticipação limitada a 2 vezes o valor da mensalidade.

II. Questão em discussão

A questão em discussão consiste em saber se houve omissão, obscuridade ou erro material no acórdão.

III. Razões de decidir

Não configurada qualquer das hipóteses do art. 1.022 do CPC. A decisão colegiada analisou de forma fundamentada os argumentos e dispositivos legais e regulamentares aplicáveis.

IV. Dispositivo e tese.

Embargos de declaração rejeitados

Tese de julgamento:
"Não configura omissão o inconformismo da parte com a decisão adotada, quando todas as questões relevantes foram apreciadas."

Dispositivos relevantes citados:
art. 1.022 CPC.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Embargos de Declaração interposto por
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
, em face do v. acórdão proferido no recurso de agravo de instrumento cível sob a mesma numeração, apreciado por esta Câmara, sob o argumento de conter vícios.

Inconformado, o embargante sustenta, inicialmente, que, ao admitir a possibilidade de realização do tratamento fora da rede credenciada na hipótese de inexistência de profissionais habilitados, o decisum foi omisso quanto à necessidade limitações de reembolso aos valores previstos na tabela contratual da operadora, em consonância com a inclusão do Superior Tribunal de Justiça e do próprio Tribunal de Justiça de Mato Grosso, segundo a qual, ainda que inviável a utilização da rede credenciada, o custeio deve observar os parâmetros contratuais.

Aduz, ainda, omissão e erro material no tocante à determinação de cobertura da equoterapia, afirmando que tal procedimento não integra o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e não preenche os requisitos cumulativos estabelecidos pelo art. 10, § 13, da Lei no 9.656/98, com a redação conferida pela Lei no 14.454/2022, tampouco aquelas estabelecidas pelo Supremo Tribunal Federal no julgamento da ADI 7.265. Assevera que há alternativa terapêutica prevista no rol, bem como negativa expressa da ANS quanto à incorporação da equoterapia, conforme Pareceres Técnicos no 25 e no 39/2022, além de invocar o recente entendimento do Superior Tribunal de Justiça, no REsp 1.963.064/SP, que obteve a obrigatoriedade de cobertura desse método terapêutico. Argumento de que o acórdão teria se baseado em premissas fáticas equivocadas ao interpretar a Resolução Normativa no 539/2022 como fundamento para importação de tal cobertura.

Por fim, sustenta a existência de obscuridade ao afirmar que a decisão impõe obrigações genéricas, indeterminadas e de caráter contínuo, ao determinar o custeio das terapias “sem imposição de limites de sessões, métodos ou técnicas, enquanto perdurar a indicação médica”, o que configuraria ad aeternum e em desacordo com o art. 492 do CPC, por extrapolar os limites objetivos da lide e sujeitar a operadora a obrigações abertas e indefinidas. Ao final, requer o saneamento dos vícios apontados, com o afastamento da obrigatoriedade de custeio da equoterapia, a limitação do reembolso fora da rede aos valores de tabela e a delimitação expressa das obrigações impostas.

Sem manifestação.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Pois bem. Tanto a doutrina quanto a jurisprudência, manifestam no sentido que os embargos declaratórios visam, pela perspectiva legislativa, sanar omissão, afastar contradição ou aclarar obscuridade, porventura, detectadas na decisão embargada. E por construção jurisprudencial, essa modalidade recursal se presta também ao prequestionamento de teses e normas jurídicas deduzidas expressamente no recurso.

De acordo com o art. 1.022, do CPC, cabem embargos de declaração contra qualquer decisão judicial para:

“I - esclarecer obscuridade ou eliminar contradição;

II -
suprir omissão de ponto ou questão sobre o qual devia se pronunciar o juiz de ofício ou a requerimento
;

III - corrigir erro material.

Parágrafo único.
Considera-se omissa a decisão que
:

I –
deixe de se manifestar sobre teses firmada em julgamento de casos repetitivos ou em incidente de assunção de competência aplicável ao caso sob julgamento
;

II –
incorra em qualquer das condutas descritas no
art. 489, §1o
.
”
(negritei e grifei).

Já o referido art. 489, §1o, do CPC, assim dispõe:

“§1o. Não se considera fundamentada qualquer decisão judicial, seja ela interlocutória, sentença ou acórdão, que:

I - se limitar à indicação, à reprodução ou à paráfrase de ato normativo, sem explicar sua relação com a causa ou a questão decidida;

II - empregar conceitos jurídicos indeterminados, sem explicar o motivo concreto de sua incidência no caso;

III - invocar motivos que se prestariam a justificar qualquer outra decisão;

IV - não enfrentar todos os argumentos deduzidos no processo capazes de, em tese, infirmar a conclusão adotada pelo julgador;

V - se limitar a invocar precedente ou enunciado de súmula, sem identificar seus fundamentos determinantes nem demonstrar que o caso sob julgamento se ajusta àqueles fundamentos;

VI - deixar de seguir enunciado de súmula, jurisprudência ou precedente invocado pela parte, sem demonstrar a existência de distinção no caso em julgamento ou a superação do entendimento.”

Ainda que exista clínica credenciada apta, em tese, à prestação do serviço, é inegável que, no momento processual em que se analisa a controvérsia, está consolidado o vínculo terapêutico entre o menor e a equipe multidisciplinar que atualmente o acompanha, vínculo este que, especialmente em se tratando de paciente demonstrado com transtorno do espectro autista, assume relevância clínica e psicológica singular. Uma ruptura abrupta do tratamento ou uma transição imediata para nova equipe, sem planejamento técnico adequado, pode implicar regressões comportamentais, prejuízo à evolução já alcançada e abalo à estabilidade emocional da criança, razão pela qual uma eventual migração para rede credenciada deve ser direcionada com cautela, gradualidade e respaldo médico, preservando-se, acima de tudo, a continuidade e a efetividade do tratamento.

Consoante expressamente consignado no acórdão, houve julgamento pretérito da Ação de Obrigação de Fazer no 1041689-66.2021.8.11.0041, cujo objeto consistiu justamente na discussão acerca da suspensão da cobrança de coparticipação no tratamento multidisciplinar do menor agravante. Naquela demanda, sobreveio sentença de procedência parcial, posteriormente confirmada por sentença transitada em julgada em 11.01.2024, que reconheceu a legalidade da cobrança da coparticipação, desde que limitada ao teto correspondente a duas vezes o valor da mensalidade.

Desse modo, a matéria relativa à validade da coparticipação foi objeto de julgamento meritório definitivo, formando-se coisa julgada material, nos termos dos arts. 502 e 508 do Código de Processo Civil, que impedem a rediscussão da questão em nova demanda. O acórdão ora embargado ressaltou a autoridade da decisão anterior, consignando que a exigibilidade de coparticipação, dentro dos parâmetros já estabelecidos, não configura prática abusiva, sendo processualmente inviável e juridicamente descabida qualquer tentativa de afastá-la novamente.

Além disso, a determinação proferida nos presentes autos possui natureza eminentemente liminar e instrumental, voltada à manutenção do vínculo terapêutico do menor, à preservação de sua integridade psicológica e à garantia da efetividade do tratamento multidisciplinar prescrito, não se tratando de instruções genéricas ou obrigações ad aeternum. Cuida-se de medida provisória, condicionada à persistência da indicação médica e aos contornos da lide, não havendo, portanto, obscuridade ou extrapolação dos limites objetivos do julgado.

Assim, nenhuma das hipóteses acima elencadas quanto à omissão, obscuridade ou erro material estão configuradas no acórdão embargado.

Na verdade, as matérias articuladas no recurso de agravo de instrumento foram apreciadas e bem fundamentadas, a teor do que dispõe o art. 93, inc. IX, da CF, porém, esta Câmara chegou à conclusão diversa da pretendida pelo embargante, justificando assim a interposição do presente recurso.

Para que não paire qualquer dúvida, colaciono parte do v. acórdão em que consta a matéria julgada,
verbis
:

“
Cuida-se na origem, de ação de obrigação de fazer proposta por D.T.N.K., representado pelo genitor Thiago Danilo Neves da Silva, alegando, em apertada síntese, que ajuizou a ação de obrigação de fazer no 1023488-26.2021.8.11.0041, perante a 10a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, oportunidade em que foi proferida sentença condenando a requerida Unimed Cuiabá a custear integralmente o tratamento multidisciplinar, pelo método ABA/Denver, fonoaudiologia e terapia ocupacional com integração sensorial, conforme prescrição médica, inclusive fora da rede credenciada, caso inexistam profissionais habilitados A parte autora alega pleiteou que a ré continue a fornecer atendimento domiciliar à menor autora às segundas-feiras, e custeie os tratamentos receitados de equoterapia e acompanhamento terapêutico.

Alega que, de forma unilateral e sem qualquer notificação prévia aos responsáveis, a requerida passou a redirecionar compulsoriamente o autor para outra clínica credenciada.

Defende que a requerida, ao desrespeitar o vínculo terapêutico estabelecido na Clínica Adapta, ao negar os pedidos administrativos formalizados nos protocolos citados e ao impor mudança compulsória de clínica sem respaldo técnico ou judicial, está agindo em flagrante descumprimento da decisão judicial anterior e em afronta direta aos direitos da criança e do adolescente, especialmente àqueles em condição de pessoa com deficiência.

A douta magistrada a quo, manteve o direito à manutenção do vínculo terapêutico com a Clínica Adapta, porém limitou a medida ao prazo de 60 dias e manteve a cobrança de coparticipação, limitada a 2 vezes o valor da mensalidade.

Inconformado, o agravante sustenta a ilegalidade da limitação temporal do tratamento indicado por profissional habilitado, diante da necessidade clínica continuada, além da afronta ao princípio da dignidade da pessoa humana, ao direito à saúde, e ao princípio do melhor interesse da criança. Defende, ainda, a ilegalidade da cobrança de coparticipação frente à condição de pessoa com deficiência, amparada pela Lei no 12.764/2012, Estatuto da Pessoa com Deficiência e Resolução ANS no 541/2022. Narra acerca da existência de decisão judicial anterior que reconhece o direito ao custeio integral do tratamento fora da rede credenciada, diante da especificidade clínica e do vínculo terapêutico previsto.

Sustenta o risco concreto de regressão cognitiva e comportamental, caso não haja continuidade do tratamento com a mesma equipe multiprofissional. Requer, assim, a concessão de efeito suspensivo ao recurso, com o objetivo de suspender os efeitos da decisão agravada no que tange à limitação de 60 dias e à manutenção da coparticipação, assegurando à criança o custeio integral e contínuo das terapias indicadas.

Pois bem. Inicialmente mister se faz constar, que o agravo de instrumento constitui recurso secundum eventum litis, devendo limitar-se a atacar o que restou decidido pelo ato agravado, cabendo ao relator analisar, unicamente, o acerto ou desacerto da decisão agravada, que no caso em pauta está adstrito à presença dos requisitos da tutela provisória de urgência contidos no art. 300,
caput,
do CPC, consubstanciado n
a probabilidade do direito invocado e perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

De proêmio, não se discute
que os contratos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608, do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Portanto, incide no caso, o art. 47, do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Superado esse ponto, a matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196, caput, da Constituição Federal, verbis:

“A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

Além disso, com relação aos tratamentos multidisciplinares, tal tema não carece de maiores digressões, porquanto a partir de 01.07.2022, com a edição da Resolução Normativa n. 539 de 23.06.22 – ANS, que alterou a RN n. 465 de 24.11.21, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar as diretrizes de utilização dos procedimentos de sessões com fonoaudiólogo, com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional para o tratamento de beneficiários portadores de TEA, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados no CID-F84, como é o caso da autora, Vejamos:

“[...] Art. 1o A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2o O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3o O art. 6o, da RN no 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4o, com a seguinte redação:

"Art. 6o (...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. [...]”.

Sobre o tema, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça pacificou o seguinte entendimento:

“A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 8/6/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que
concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA)
.”
(STJ 3a Turma, AgInt no REsp 2.024.908/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 13.2.2023 - destaquei).

Além da própria permissiva da agência reguladora (ANS), com o advento da publicação da Lei n.o 14.454, está definitivamente ultrapassado o chamado “rol taxativo” para a cobertura de planos de saúde. Assim, as operadoras de assistência à saúde poderão ser obrigadas a oferecer cobertura de exames ou tratamentos que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. E justamente nesse ponto incluem-se os tratamentos indicados pela médica que assiste o menor. A propósito, decisões recentes do c. STJ sobre o assunto, in verbis:

“RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚM. 284/STF. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 282/STF. VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. NÃO CABIMENTO. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA AFASTADA. EQUOTRAPIA E MUSICOTERAPIA. COBERTURA DEVIDA. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA.

[...]

9. A Terceira Turma consolidou o entendimento de que, sendo a equoterapia e a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista
.10. Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foram rejeitadas as teses sustentadas pelos recorrentes, fica prejudicada a análise da divergência jurisprudencial.11. Recursos especiais conhecidos em parte e, nessa extensão, parcialmente providos.” (STJ - REsp: 2064964/SP, Terceira Turma, Rel. Ministra Nancy Andrighi, j. 20.02.2024 – destaquei).

“CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PARA TRATAMENTO DE PACIENTE COM SÍNDROME DE EHLERS-DANLOS. ABUSIVIDADE. 1
. Cinge-se a controvérsia à obrigatoriedade de o plano de saúde custear tratamento de fisioterapia e hidroterapia a paciente portador de síndrome de Ehlers-Danlos, encefalopatia crônica, epilepsia e atraso global. 2. A controvérsia sub examine foi resolvida no próprio âmbito regulatório, uma vez que a agência reguladora vem reconhecendo autonomia técnica do profissional da saúde para aplicar a terapia que entender apropriada ao quadro clínico do paciente, nos casos de transtornos globais do desenvolvimento.
3. A Segunda Seção desta Corte superior, apesar de ter formado precedente pelo caráter taxativo do Rol da ANS, manteve o entendimento pela abusividade da recusa de cobertura e da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar para os beneficiários com diagnóstico de "Transtorno do Espectro Autista" (EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022).Agravo interno improvido.” (STJ - AgInt no REsp: 2084901/SP, Terceira Turma, Rel. Ministro Humberto Martins, j. 27.11.2023 – destaquei).

Nesse mesmo sentido, já decidiu este e. Tribunal, verbis:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA - PLANO DE SAÚDE - MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INCORPORADO AO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE No 539/2022 DA ANS - OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA - PROFISSIONAIS PARA ACOMPANHAMENTO DO MENOR EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICÍLIO - DESCABIMENTO - ONEROSIDADE EXCESSIVA - INOBSERVÂNCIA AOS LIMITES CONTRATUAIS - DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Deve ser mantida a decisão que determinou o custeio do tratamento do menor/agravado, incluída a musicoterapia e hidroterapia, considerando a recente normativa da Agência Nacional de Saúde, que ampliou o rol de procedimentos e eventos mínimos para incluir o tratamento multidisciplinar, a critérios dos especialistas, para portadores de Transtornos Globais do Desenvolvimento, incluído o Transtorno do Espectro Autista
. (...).” (RAI n.o 1024675-61.2022.8.11.0000, 2a Câmara de Direito Privado, Rela. Desa. Marilsen Andrade Addario, j. 08.03.2023 – destaquei).

Cumpre registrar que a equoterapia encontra respaldo legal na Lei no 13.830/2019, que a reconhece como método de reabilitação voltado ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência, legitimando sua prescrição no contexto clínico e psicopedagógico, conforme prescrito por profissional habilitado.

Por outro lado, de forma reiterada, o STJ tem assentado que a recusa imotivada de cobertura de tratamento prescrito por profissional habilitado ao beneficiário diagnosticado com TEA configura prática abusiva, mesmo quando o procedimento não constar expressamente no rol da ANS, bem como reconhece a equoterapia como método de reabilitação funcional apto à cobertura.

É inegável que a negativa de cobertura em hipóteses como a dos autos afronta não apenas a boa-fé objetiva e a função social do contrato (art. 421 do CC), como também os princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana (CF, art. 1o, III) e da proteção à saúde (CF, art. 6o e 196).

No caso, verifico presentes os requisitos legais que autorizam a concessão da parcial da tutela de urgência, na medida em que demonstrado o vínculo contratual firmado entre as partes, bem como a necessidade do tratamento indicado como forma de propiciar o desenvolvimento cognitivo e motor do menor, sendo de se ressaltar que os relatórios médicos e demais documentos trazidos aos autos, descrevem o risco à saúde da infante, caso não implementados os tratamentos com brevidade e com os profissionais que a acompanham.

Ora, o perigo de dano consiste justamente no potencial prejuízo à integridade psíquica da criança, caso seja postergada para o fim do processo a entrega da prestação jurisdicional, na medida em que, como se sabe, o tratamento das patologias que o acometem torna-se menos eficaz à medida que o tempo passa.

Nesse sentido, é o parecer do Ministério Público, verbis:

“O recurso enseja parcial provimento.

Inicialmente, destaca-se que o recurso interposto deve analisar somente o acerto ou não da decisão que deferiu a liminar frente a probabilidade do direito e o perigo de dano pois, o mérito deve ser objeto do processo principal.

Pois bem, é cediço que negativas de atendimento como as combatidas no caso judicializado não podem prevalecer diante das normas cogentes do CDC, porquanto colocam o consumidor em demasiada desvantagem, tolhendo direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato que visa salvaguardar uma vida saudável - bem maior de uma pessoa.

A finalidade básica de um contrato assistencial de plano de saúde é manter hígida a saúde do contratante. Assim, se a base objetiva gravita em torno da manutenção da vida da pessoa humana, a “limitação na cobertura” outra coisa não é senão alguma forma de burlar essa responsabilidade. Aliás, hodiernamente é aceito que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Afinal, é decorrência lógica da previsão contratual de cobertura das doenças do CID 10 – Código Internacional de Doenças que se resguardem os meios e recursos necessários à superação da enfermidade.

Ante as flagrantes situações de risco, as normas e princípios constitucionais reclamam o alígero atendimento das necessidades da parte contratante, mormente porque restou amplamente comprovada em documentos médicos nos autos de origem as condições clínicas da Autor, criança com diagnóstico de transtorno do espectro autista, que necessita do tratamento diário, sistemático e eficaz com equipe multidisciplinar, e o palpável risco à múltiplas áreas do seu desenvolvimento pela sua recusa, bem como a configuração de relação consumerista entre ambas as partes, com fulcro no contrato celebrado entre elas.

Outrossim, a solução do litígio só pode ser realizada sob tais parâmetros, uma vez que não se trata de uma simples relação contratual, ou um simples contrato de adesão consumerista, mas versa sobre a opção de ter à disposição, profissionais e serviços garantidores da manutenção da integridade psicofísica das pessoas.

In casu, o direito vindicado pela parte, cuja condição de consumidora e criança em frágil estado de saúde atrai, para si, a especial proteção do Estado assegurada pela gama de dispositivos da CF/88, do CDC e do ECA, exalada da abusiva restrição imposta pela Ré.

Ademais, as hipóteses de exclusão de cobertura são limitadas pela razoabilidade, exatamente para que os tratamentos previstos e a própria finalidade do contrato não sejam obstados; devendo-se prestigiar, o quanto possível, a proximidade do profissional que tratou o consumidor, que conhece as nuances de seu estado de saúde e possui conhecimentos técnicos, ao que se presume, para opinar quanto ao melhor instrumento e/ou equipamento a ser empregado em sua técnica terapêutica.

Cabe ressaltar que, a definição do tratamento mais adequado, deve considerar a avaliação do profissional médico responsável, cuja prescrição, fundamentada em critérios técnicos e científicos, não pode ser arbitrariamente limitada pelas diretrizes da ANS, especialmente quando demonstrada a ineficácia de outros tratamentos. Trata-se de posicionamento, aliás, já absorvido por esta e. Corte estadual:

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PRECEITO COMINATÓRIO C/C PEDIDO DE DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - CUSTEIO DE MEDICAMENTO À BASE DE CANABIDIOL – AVALIAÇÃO - COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO- FÁRMACO DE USO DOMICILIAR - HOME CARE EM SUBSTITUIÇÃO À INTERNAÇÃO HOSPITALAR – CUSTEIO DEVIDO – INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL – DÚVIDA JURÍDICA RAZOÁVEL NA INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. ANS é taxativa, foram estabelecidas circunstâncias excepcionais, dentre elas a ausência de substituto terapêutico ou o esgotamento dos procedimentos autorizados. Assim, evidenciada a ineficácia do tratamento convencional, devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente. O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico. O Parecer Técnico no 40/2022 da ANS, que dispõe que “os produtos de cannabis regularizados, prescritos para pacientes internados, em conformidade com as indicações previstas em seu folheto informativo (bula), serão de cobertura obrigatória.” Inexiste dever de indenizar por dano moral quando a negativa estiver fundada em dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, sobretudo porque há expressa previsão contratual quanto à exclusão de medicamento de uso domiciliar. (N.U 1017361-58.2022.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 06/11/2024,Publicado no DJE 11/11/2024)

Entendimento divergente, limitando o fornecimento de todos os meios necessários à recuperação/manutenção da saúde, fere o direito fundamental à vida previsto na Constituição, e que deve prevalecer sobre qualquer outro.

Acerca do vínculo terapêutico, esta E. Corte possui entendimento no sentido de que se o profissional atestou a imprescindibilidade de continuidade com a equipe, tendo em vista risco de prejuízos, atrasos e regressões no tratamento, entende-se que se faz necessário a manutenção do tratamento nos moldes da prescrição médica:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. – TUTELA DE URGÊNCIA . PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO PSICOLÓGICO, FONOAUDIOLÓGICO, DE TERAPIA OCUPACIONAL E PSICOMOTRICIDADE. DESCREDENCIAMENTO DA CLÍNICA QUE PRESTAVA ATENDIMENTO . – NOVAS CLÍNICAS INDICADAS PELA RÉ COM DIFICULDADE DE AGENDAMENTO. DÚVIDAS QUANTO À CAPACITAÇÃO TÉCNICA. MANUTENÇÃO DE VÍNCULO TERAPÊUTICO. CIRCUNSTÂNCIAS EXCEPCIONAIS . AUTORIZAÇÃO PARA PERMANÊNCIA DE ATENDIMENTO NA CLÍNICA DESCREDENCIADA. – URGÊNCIA QUE DECORRE DA NATUREZA DA DOENÇA. NECESSIDADE DE ACOMPANHAMENTO CONTÍNUO. – CUSTEIO OU REEMBOLSO QUE DEVE OBSERVAR A TABELA DE VALORES PAGOS PARA A REDE CREDENCIADA . ATENÇÃO AO EQUILÍBRIO ATUARIAL. – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (TJ-PR 0098953-75.2023 .8.16.0000 Pinhais, Relator.: substituto rafael vieira de vasconcellos pedroso, Data de Julgamento: 13/04/2024, 9a Câmara Cível, Data de Publicação: 13/04/2024) EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. MENOR IMPÚBERE DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). PRETENSÃO DE CUSTEIO DE TERAPIAS FORA DA REDE CREDENCIADA AO PLANO DE SAÚDE . LIMINAR INDEFERIDA NA ORIGEM. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR REALIZADO COM OS MESMOS PROFISSIONAIS HÁ MAIS DE 4 ANOS. DESCREDENCIAMENTO DA CLÍNICA PELO PLANO DE SAÚDE. VÍNCULO TERAPÊUTICO ESTABELECIDO . ALTERAÇÃO DA EQUIPE MULTIDISCIPLINAR QUE PODERÁ CAUSAR PREJUÍZO À EVOLUÇÃO CLÍNICA DA AGRAVANTE. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. CONTINUIDADE DO TRATAMENTO DA INFANTE JUNTO À EQUIPE QUE JÁ A ATENDE JUSTIFICADA. PRINCÍPIO DO MELHOR INTERESSE DA CRIANÇA . CUSTEIO LIMITADO AOS VALORES PRATICADOS PELA OPERADORA DE SAÚDE JUNTO À SUA REDE CREDENCIADA. PRESERVAÇÃO DO EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO DA RELAÇÃO CONTRATUAL. PRECEDENTES DESTA CORTE. FUMAÇA DO BOM DIREITO E PERIGO NA DEMORA PRESENTES . REFORMA DA DECISÃO DE ORIGEM QUE SE IMPÕE. CONCESSÃO DA MEDIDA DE URGÊNCIA. AGRAVO CONHECIDO E PROVIDO. (TJ-RN - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 08048482820248200000, Relator.: MARTHA DANYELLE SANTANNA COSTA BARBOSA, Data de Julgamento: 24/09/2024, Terceira Câmara Cível, Data de Publicação: 25/09/2024) PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. INSURGÊNCIA CONTRA A DECISÃO DE INDEFERIMENTO DE TUTELA DE URGÊNCIA PARA AUTORIZAR A MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO MULTIPROFISSIONAL EM CLÍNICA CREDENCIADA. TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA . RESOLUÇÃO NORMATIVA n. 539 DA ANS. DISPONIBILIZAÇÃO DE PROFISSIONAIS APTOS EM REDE CREDENCIADA. NECESSIDADE DE MANUTENÇÃO DE VÍNCULO TERAPÊUTICO . MUDANÇAS ABRUPTAS. POSSÍVEIS DANOS AO TRATAMENTO. RECURSO PROVIDO. I . A matéria impugnada versa sobre a viabilidade (ou não) de imediata autorização do plano de saúde para ? manter o tratamento da primeira agravante em clínica credenciada (Única kids), onde há vínculo terapêutico, onde dispõe de todas as especialidades necessárias solicitadas no relatório médico e onde permanece em tratamento multidisciplinar o seu irmão, ora segundo agravante?. II. A Resolução Normativa da ANS 539, especialmente o art. 6o, § 4o, estabelece que para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente . III. No caso concreto, a agravante a demonstrou, por meio de relatório médico, a necessidade de manutenção do tratamento na clínica Única kids. A principal fundamentação é que pacientes autistas têm dificuldades de adaptação a mudanças repentinas e/ou frequentes de terapeutas, o que pode resultar em prejuízos comportamentais e piora do quadro clínico. IV . Resulta evidenciada a necessidade de manutenção do vínculo terapêutico com a clínica credenciada (Única kids), assim como o oferecimento das especialidades necessárias ao tratamento multiprofissional poderá evitar possíveis danos ao tratamento da parte agravante. V. Agravo de instrumento conhecido e provido. (TJ-DF 0750025-04 .2023.8.07.0000 1852167, Relator.: FERNANDO ANTONIO TAVERNARD LIMA, Data de Julgamento: 17/04/2024, 2a Turma Cível, Data de Publicação: 06/05/2024) (...) O tratamento a que deve ser submetido o menor, diagnosticado com autismo infantil, não depende de juízo a ser exercido pelo plano de saúde, mas sim pelo profissional de saúde responsável por seu atendimento, que é capaz de indicar os tipos de terapias e a quantidade de sessões necessárias para seu desenvolvimento. “E se a recomendação desse profissional é pela manutenção da mesma equipe sob risco de haver prejuízo em razão do vínculo já formado, deve ser respeitada (RAC n. 1003809- 66.2021.8.11.0000, 4a Câm. Direito Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho.” (N.U 1008249-71.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/07/2022, Publicado no DJE 15/07/2022) (Destacou-se) (...) O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico. E se a recomendação desse profissional é pela manutenção da mesma equipe sob risco de haver prejuízo em razão do vínculo já formado, deve ser respeitada. (N.U 1003809-66.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 19/05/2021, Publicado no DJE 24/05/2021) AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR MÉTODO ABA/DENVER – RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS N.o 539/2022 – COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA TODOS OS TRATAMENTOS INDICADOS PARA USUÁRIOS COM TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – CUSTEIO DEVIDO - REEMBOLSO – PEDIDO DE LIMITAÇÃO À TABELA CONSTANTE NO CONTRATO - SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – ABUSO NÃO CONSTATADO – MANUTENÇÃO DEVIDA ATÉ O DESLINDE DA CONTROVÉRSIA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. A ANS, por meio da RN no 539/2022, ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles àqueles com transtorno do espectro autista. Assim, a partir de 01-07-2022, passou a ser obrigatória o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com diagnóstico dentro da CID F84. O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição. O beneficiário do plano de saúde tem direito ao custeio e ao reembolso das despesas médico-hospitalares em instituição não credenciada se comprovada a impossibilidade de utilização de rede habilitada e a indisponibilidade dos procedimentos nos locais capacitados. Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. (N.U 1014669- 92.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 23/11/2022, Publicado no DJE 25/11/2022)

No tocante a isenção total de coparticipação, de fato, conforme o entendimento do STJ1 , não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, mas, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou seja, que configure um fator restritivo severo do acesso aos serviços, ainda mais quando o tratamento é contínuo e sem prazo para término. Sobre a temática, esse Egrégio Tribunal de Justiça, também alinhando-se ao entendimento exarado pela Corte Especial, definiu um fator de ponderação na cobrança da coparticipação que deve ser limitada ao valor de 2 (duas vezes) o valor da mensalidade. Nesse sentido: APELAÇÃO – Ação Declaratória De Inexistência De Débito c/c Reconhecimento de Inaplicabilidade da Coparticipação – CUSTEIO DE TRATAMENTO – cobrança da coparticipação – LEGALIDADE DA COBRANÇA DESDE QUE NÃO CONFIGURE FATOR RESTRITIVO SEVERO À CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO LIMITADA A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE CONTRATADA –HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA VALOR MANTIDO – SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. Segundo o entendimento do STJ, “(...) não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços (REsp no 1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 1o/7/2016). A cobrança da coparticipação, limitada a duas vezes o valor da mensalidade contratada, permite ao beneficiário prever o valor que terá que pagar além da mensalidade contratada e, ao mesmo tempo, privilegia o equilíbrio contratual porque não onera a operadora com o custo integral do tratamento. (N.U 1031555-77.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 12/06/2024, Publicado no DJE 15/06/2024)

Por fim, para conformar o parecer ao Termo de Ajustamento de Conduta 04/2024 celebrado na 6a Promotoria de Justiça Cível – Núcleo de Defesa da Cidadania de Cuiabá, registra-se a possibilidade de cobrar o saldo remanescente, que ultrapassa o limite de duas mensalidades, nas faturas subsequentes, até a completa liquidação do débito, observando-se o limite imposto. Destaca-se do TAC, pois, as cláusulas que aqui ganham relevo: “2.5 Os valores excedentes aos limites da coparticipação previstas no item “2.1” não implicará na inadimplência do usuário, bem como, em nenhuma hipótese, ensejará a interrupção/suspensão dos tratamentos, cancelamento do plano, ou qualquer medida restritiva de crédito (Serasa, SPC e similares); 2.5.1 Os valores excedentes ao teto (item “2.1”), mensalmente, integrarão o saldo credor da 1a COMPROMISSÁRIA e poderão ser cobrados naqueles meses em que o usuário não utilizar ou não atingir o teto da coparticipação, respeitada a limitação do caput; 2.5.2 O débito à título de coparticipação de um usuário autista dependente do plano, não poderá implicar restrições ou suspensões de tratamento do titular e demais dependentes; (...) 2.7 As partes acordam que a limitação da cobrança de coparticipação estabelecida (item2.1), não implica no reconhecimento da ilegalidade da cobrança dos valores excedentes, bem como não acarreta alteração ou modificação fática e/ou jurídica de qualquer situação já consolidada entre a 1a COMPROMISSÁRIA e seus usuários;” Verifica-se que as condições celebradas seguem o mesmo entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ)2 , no sentido de que o valor excedente da coparticipação não deve ser arcado integramente pela operadora de saúde, pois, tais valores integram um saldo credor que poderá ser cobrado naqueles meses em que o usuário não atingir o teto da coparticipação, até que o usuário atinja o adimplemento completo. Com essas considerações, ao que tudo indica essa é a solução que melhor atende os usuários dos planos de saúde, bem como garante o equilíbrio contratual para a operadora de saúde. Inclusive, essa e. Corte já demonstrou entendimento de que o TAC no 04/2024 pode ser utilizado como balizador da presente questão: AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – MENOR DIAGNOSTICADO COM AUTISMO – DECISÃO QUE SUSPENDEU A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE DEVE RESPEITAR OS LIMITES DO TAC DE No 04/2024 FIRMADO ENTRE A UNIMED E O MINISTÉRIO PÚBLICO – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. Havendo previsão contratual de coparticipação, como no caso, não há abusividade. Todavia, o percentual cobrado deverá respeitar os limites do TAC de no 04/2024 firmado entre a Unimed e o Ministério Público. (N.U 1022909-02.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/02/2025. Publicado no DJE 05/02/2025) Ante o exposto, aderindo ao entendimento do e. Relator quando da liminar, de que “o rompimento abrupto do vínculo terapêutico do paciente com TEA constitui frente ao princípio da continuidade do tratamento e ao melhor interesse da criança”, e que “a suspensão ou alteração da equipe terapêutica pode ocasionar regressão cognitiva, emocional e funcional severa, conforme reiteradamente alertado pelos profissionais que acompanham o menor”, o parecer é pelo provimento parcial do recurso de agravo de instrumento, mantendo-se apenas a permissão da cobrança da coparticipação de acordo com a razoabilidade e nos termos da jurisprudência desse Egrégio Tribunal de Justiça.” (id. 337869854).

Por outro lado, entendo que a imposição judicial de prazo de 60 (sessenta) dias para manutenção do tratamento configura intervenção indevida no plano terapêutico traçado por equipe especializada, contrariando a prescrição médica, a Resolução Normativa ANS no 541/2022, bem como os constitucionais do direito à saúde (art. 196, CF), da dignidade da pessoa humana (art. 1o, III, CF) e do melhor interesse da criança (art. 227, CF).

Por cautela, não verifico ser prudente determinar a transferência do menor antes da instrução processual para verificar a real importância na manutenção do vínculo terapêutico já estabelecido.

Assim, com a devida vênia, a situação posta, a princípio, demonstra o perigo da demora, considerando a neuroplasticidade (capacidade do cérebro se adaptar), que é maior durante infância. Ademais, é de conhecimento público e notório que os pacientes com Transtorno do Espectro Autista dependem de rápida e consistente intervenção para a garantia de seu correto desenvolvimento e bem-estar, circunstância que, a toda evidência, afasta, ao menos em sede de cognição sumária, a alegada soberania contratual.

Já tive a oportunidade de votar nesse sentido, verbis:

“DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MANUTENÇÃO DO VÍNCULO TERAPÊUTICO. ASTREINTES. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame.

Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência em ação de obrigação de fazer, para determinar que operadora de plano de saúde custeasse terapias a criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA), com profissionais não credenciados, diante de vínculo terapêutico pré-existente. A agravante sustenta a inexistência dos requisitos legais para a concessão da tutela de urgência, a legalidade da exigência de atendimento em rede credenciada e a ausência de urgência ou risco ao resultado útil do processo.

II. Questão em discussão

Há duas questões em discussão: (i) saber se é cabível a concessão de tutela de urgência para obrigar o plano de saúde a custear tratamentos com profissionais não credenciados, diante de vínculo terapêutico consolidado; e (ii) saber se é legítima a fixação de multa cominatória diária de R$ 1.000,00 em caso de descumprimento da decisão.

.III. Razões de decidir.

A continuidade do tratamento com os profissionais que já acompanham o menor é necessária para garantir sua eficácia terapêutica, considerando o vínculo previamente estabelecido. A negativa de cobertura viola o princípio da continuidade do tratamento e o direito fundamental à saúde, especialmente diante da urgência e da especificidade do caso. As Resoluções Normativas da ANS (no 465/2021 e no 539/2022) asseguram cobertura ilimitada para tratamentos de TEA, inclusive por métodos como ABA e com equipe multidisciplinar. A investigação do STJ admite a superação do rol atributivo da ANS em casos especiais, quando comprovada a eficácia e a necessidade do tratamento.

IV. Dispositivo e tese.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento: “É devido o direito à continuidade do tratamento com a equipe multiprofissional já estabelecido, ainda que em clínica não credenciada, quando comprovado o vínculo terapêutico e a eficácia do tratamento.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6o e 196; CDC, artes. 6o, I e 47; PCC, art. 300.

Jurisprudência relevante citada: TJMT, RAI n. 1012784-82.2018.8.11.0000, 3a Câm. de Direito Privado, Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, j. 15.05.2019.” (RAI n. 1015397-31.2025.8.11.0000, minha relatoria, 3a Cãm. Dir. Priv., j. 05.08.2025).

Avançando na resolução da celeuma, verifica-se que houve julgamento pretérito da Ação de Obrigação de Fazer n.o 1041689-66.2021.8.11.0041, cujo objeto foi a suspensão da cobrança de coparticipação no tratamento multidisciplinar do menor agravante. Naquela demanda, restou prolatada sentença de procedência parcial, com acórdão que confirmou a limitação da coparticipação em até duas vezes o valor da mensalidade, com trânsito em certificado julgado em 11/01/2024.

Com efeito, evidencia-se que a validade da cobrança da coparticipação foi objeto de julgamento meritório anterior, tendo a sentença reconhecida a sua legalidade, desde que limitada aos parâmetros ali definidos. A pretensão deduzida na presente demanda, ao buscar novamente afastar a incidência da coparticipação, encontra óbice na autoridade da coisa julgada material, nos moldes dos arts. 502 e 508 do CPC. Logo, não apenas o reconhecimento ocorreu da validade da cobrança, como também se assentou que sua exigibilidade não configura prática abusiva, desde que respeitado o teto de duas mensalidades, o que torna a nova tentativa de rediscussão da matéria processualmente inviável e juridicamente descabida.

Saliento, por oportuno, que o convencimento firmado neste estágio precoce do feito não vincula o Juízo de origem, quanto ao mérito da causa, devendo ser confrontado com as provas que forem colhidas ao longo da marcha processual.

Portanto, por esses termos e em consonância com o parecer ministerial, tenho que o decisum objurgado merece reforma apenas para determinar que o agravado autorize/custeie, as terapias multidisciplinares do autor, atualmente realizadas junto à “Clínica Adapta”, com carga horária terapêutica prescrita no laudo médico de id. 209372739 – autos de origem, incluindo todas as modalidades indicadas (psicologia/ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicomotricidade, psicopedagogia, equoterapia, dentre outras), sem imposição de limites de sessões, métodos ou técnicas, enquanto perdurar a indicação médica nesse sentido. Outrossim, mantenho o prazo de 05 (cinco) dias para cumprimento da decisão, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais), limitada inicialmente até R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), sem prejuízo de majoração posterior em caso de descumprimento reiterado, mantendo a coparticipação limitada a 2 vezes o valor da mensalidade.

Posto isso, conheço do recurso e lhe
DOU PARCIAL PROVIMENTO
.”
(id. 342504878 - negritei).

Cumpre registrar que a equoterapia encontra respaldo legal na Lei no 13.830/2019, que a reconhece como método de reabilitação voltado ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência, legitimando sua prescrição no contexto clínico e psicopedagógico, conforme prescrito por profissional habilitado.

Por outro lado, de forma reiterada, o STJ tem assentado que a recusa imotivada de cobertura de tratamento prescrito por profissional habilitado ao beneficiário diagnosticado com TEA configura prática abusiva, mesmo quando o procedimento não constar expressamente no rol da ANS, bem como reconhece a equoterapia como método de reabilitação funcional apto à cobertura.

É inegável que a negativa de cobertura em hipóteses como a dos autos afronta não apenas a boa-fé objetiva e a função social do contrato (art. 421 do CC), como também os princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana (CF, art. 1o, III) e da proteção à saúde (CF, art. 6o e 196).

Adicionalmente, destaco que as alegações quanto à ausência de eficácia científica, bem como aos critérios técnicos e administrativos estabelecidos pela ANS, são matérias afetas ao mérito, cuja devida instrução depende de dilação probatória a ser promovida em primeira instância. Em sede de agravo de instrumento, prima-se pela preservação da ordem liminar quando presentes os requisitos do art. 300 do CPC, notadamente o perigo de dano irreparável à saúde da criança.

Importante, por fim, assinalar que eventuais repercussões patrimoniais serão passíveis de ressarcimento em momento oportuno, sendo que o indeferimento da tutela causaria risco desproporcional ao embargado, submetendo-o a sofrimento e retrocesso terapêutico, em afronta à dignidade da pessoa humana.

Assim, não há falar em omissão ou erro material a ser sanado. O acórdão embargado se revela completo, claro e coerente com os elementos constantes dos autos e a jurisprudência dominante sobre a matéria.

Por fim, é vedada pela sistemática dos embargos de declaração, consoante a inteligência do artigo 1.022 do CPC, não se prestando este instrumento à rediscussão de mérito nem à inserção de fundamentos novos não apreciados anteriormente.

Portanto, se com tal conclusão a parte discorda, não é em sede de embargos de declaração que deve manifestar seu inconformismo, porque este recurso não se presta a tal finalidade.

Quanto ao prequestionamento, é certo que não há violação de nenhum dos dispositivos legais suscitados, bem como tendo o v. acórdão apreciado os fatos apresentados e as razões pelas quais se chegou a tal julgamento, ficam plenamente satisfeitos os requisitos exigidos para que a parte possa levar às instâncias superiores o seu eventual inconformismo.

Além disso, cumpre destacar que o art. 1.025, do CPC, prevê:

“Consideram-se incluídos no acórdão os elementos que o embargante suscitou, para fins de pré-questionamento, ainda que os embargos de declaração sejam inadmitidos ou rejeitados, caso o tribunal superior considere existentes erro, omissão, contradição ou obscuridade.”

Posto isso,
REJEITO
os embargos de declaração.

Cuiabá, 25 de fevereiro de 2026.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/02/2026