Tribunal: TJMT
Processo: 1063319-65.2025.8.11.0001
Órgão julgador: EDUARDO CALMON DE ALMEIDA CEZAR
Órgão colegiado: Primeira Turma Recursal
Data de julgamento: 2026-03-26
Data de publicação: 2026-03-27

Ementa:
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. URGÊNCIA MÉDICA. INDISPONIBILIDADE DE EQUIPE NA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL IN RE IPSA. NULIDADE DE CITAÇÃO ELETRÔNICA AFASTADA. DESPROVIMENTO.
I. CASO EM EXAME
Recurso inominado interposto contra sentença que, em ação de indenização por danos materiais e morais, condenou solidariamente operadora de plano de saúde e hospital credenciado ao reembolso de despesas médicas custeadas pela autora e ao pagamento de indenização moral, em razão da ausência de equipe apta para cirurgia cardíaca de emergência na rede credenciada.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há duas questões em discussão: (i) definir se é válida a citação eletrônica com registro de ciência no sistema, diante de alegação de erro sistêmico; (ii) estabelecer se a operadora de plano de saúde deve reembolsar integralmente despesas realizadas fora da rede credenciada e indenizar danos morais em situação de urgência médica diante da indisponibilidade de prestador.
III. RAZÕES DE DECIDIR
A citação eletrônica regularmente certificada no sistema PJe possui presunção de veracidade, incumbindo à parte comprovar eventual falha sistêmica, o que não ocorreu, sendo inaplicável o art. 246, §1o-A, do CPC quando há confirmação de ciência.
A pessoa jurídica cadastrada no sistema eletrônico assume o dever de monitoramento contínuo das comunicações processuais, não podendo alegar desídia interna para invalidar o ato citatório.
A relação entre as partes é de consumo, admitindo-se a inversão do ônus da prova diante da hipossuficiência técnica do consumidor.
A operadora de plano de saúde tem o dever de garantir cobertura imediata em situações de urgência e emergência, nos termos do art. 35-C da Lei no 9.656/98.
A ausência de comprovação da disponibilidade de equipe apta na rede credenciada configura falha na prestação do serviço.
Em caso de indisponibilidade de prestador na rede, é devido o reembolso integral das despesas realizadas fora da rede, conforme interpretação do art. 12, VI, da Lei no 9.656/98 e jurisprudência do STJ.
A responsabilidade entre operadora e prestador credenciado é solidária, nos termos dos arts. 7o, parágrafo único, e 14 do CDC.
Comprovado documentalmente o valor desembolsado, é desnecessária a liquidação de sentença.
A negativa de cobertura em situação de urgência configura dano moral in re ipsa, diante da gravidade da situação e do risco à vida.
O valor fixado a título de dano moral observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.
Não se exige prévio esgotamento da via administrativa para o ajuizamento da ação, em observância ao art. 5o, XXXV, da CF.
O equilíbrio econômico-financeiro do contrato não afasta o dever de cobertura em situações emergenciais, sob pena de violação à função social do contrato.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso desprovido.
Tese de julgamento: 1. A citação eletrônica com registro de ciência no sistema é válida e somente pode ser afastada mediante prova robusta de falha sistêmica. 2. A operadora de plano de saúde deve garantir cobertura integral em situações de urgência, respondendo pelo reembolso das despesas realizadas fora da rede credenciada quando indisponível o serviço. 3. A recusa ou falha de cobertura em contexto de emergência configura dano moral presumido. 4. A responsabilidade entre operadora e prestadores credenciados é solidária perante o consumidor.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, XXXV; CPC, art. 246, §1o-A; Lei no 9.099/95, art. 55; Lei no 9.656/98, arts. 12, VI, e 35-C; CDC, arts. 6o, VIII, 7o, parágrafo único, e 14.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp no 1.990.471/DF, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3a Turma, j. 11.04.2023; STJ, AgInt no AREsp no 2.073.441/DF, 3a Turma, j. 15.08.2022; TJ-MG, AC no 5009369-58.2022.8.13.0701, j. 10.05.2023.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1063319-65.2025.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral]
Relator:
Des(a).
EDUARDO CALMON DE ALMEIDA CEZAR

Turma Julgadora:

[DES(A). EDUARDO CALMON DE ALMEIDA CEZAR, DES(A). GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO, DES(A). WALTER PEREIRA DE SOUZA]

Parte(s):

[MARIA DE JESUS BORGES E SILVA - CPF: 377.975.901-25 (RECORRENTE), KILSLENE SILVA DE FREITAS FRANTZ - CPF: 630.269.371-34 (ADVOGADO), HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98 (RECORRIDO), ANDRE MENESCAL GUEDES - CPF: 021.658.613-57 (ADVOGADO), HOSPITAL AMECOR LTDA. - CNPJ: 03.925.419/0001-42 (RECORRIDO), JOSE ARLINDO DO CARMO - CPF: 477.668.408-04 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

WALTER PEREIRA DE SOUZA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E DEU-LHE PARCIAL PROVIMENTO.

E M E N T A

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. URGÊNCIA MÉDICA. INDISPONIBILIDADE DE EQUIPE NA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL IN RE IPSA. NULIDADE DE CITAÇÃO ELETRÔNICA AFASTADA. DESPROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

Recurso inominado interposto contra sentença que, em ação de indenização por danos materiais e morais, condenou solidariamente operadora de plano de saúde e hospital credenciado ao reembolso de despesas médicas custeadas pela autora e ao pagamento de indenização moral, em razão da ausência de equipe apta para cirurgia cardíaca de emergência na rede credenciada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é válida a citação eletrônica com registro de ciência no sistema, diante de alegação de erro sistêmico; (
ii
) estabelecer se a operadora de plano de saúde deve reembolsar integralmente despesas realizadas fora da rede credenciada e indenizar danos morais em situação de urgência médica diante da indisponibilidade de prestador.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A citação eletrônica regularmente certificada no sistema
PJe
possui presunção de veracidade, incumbindo à parte comprovar eventual falha sistêmica, o que não ocorreu, sendo inaplicável o art. 246, §1o-A, do CPC quando há confirmação de ciência.

A pessoa jurídica cadastrada no sistema eletrônico assume o dever de monitoramento contínuo das comunicações processuais, não podendo alegar desídia interna para invalidar o ato citatório.

A relação entre as partes é de consumo, admitindo-se a inversão do ônus da prova diante da hipossuficiência técnica do consumidor.

A operadora de plano de saúde tem o dever de garantir cobertura imediata em situações de urgência e emergência, nos termos do art. 35-C da Lei no 9.656/98.

A ausência de comprovação da disponibilidade de equipe apta na rede credenciada configura falha na prestação do serviço.

Em caso de indisponibilidade de prestador na rede, é devido o reembolso integral das despesas realizadas fora da rede, conforme interpretação do art. 12, VI, da Lei no 9.656/98 e jurisprudência do STJ.

A responsabilidade entre operadora e prestador credenciado é solidária, nos termos dos
arts
. 7o, parágrafo único, e 14 do CDC.

Comprovado documentalmente o valor desembolsado, é desnecessária a liquidação de sentença.

A negativa de cobertura em situação de urgência configura dano moral in
re

ipsa
, diante da gravidade da situação e do risco à vida.

O valor fixado a título de dano moral observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Não se exige prévio esgotamento da via administrativa para o ajuizamento da ação, em observância ao art. 5o, XXXV, da CF.

O equilíbrio econômico-financeiro do contrato não afasta o dever de cobertura em situações emergenciais, sob pena de violação à função social do contrato.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento: 1. A citação eletrônica com registro de ciência no sistema é válida e somente pode ser afastada mediante prova robusta de falha sistêmica. 2. A operadora de plano de saúde deve garantir cobertura integral em situações de urgência, respondendo pelo reembolso das despesas realizadas fora da rede credenciada quando indisponível o serviço. 3. A recusa ou falha de cobertura em contexto de emergência configura dano moral presumido. 4. A responsabilidade entre operadora e prestadores credenciados é solidária perante o consumidor.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, XXXV; CPC, art. 246, §1o-A; Lei no 9.099/95, art. 55; Lei no 9.656/98,
arts
. 12, VI, e 35-C; CDC,
arts
. 6o, VIII, 7o, parágrafo único, e 14.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp no 1.990.471/DF, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3a Turma, j. 11.04.2023; STJ,
AgInt
no
AREsp
no 2.073.441/DF, 3a Turma, j. 15.08.2022; TJ-MG, AC no 5009369-58.2022.8.13.0701, j. 10.05.2023.

R E L A T Ó R I O

RELAT
Ó
RIO

Trata-se de Recurso Inominado interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. em face da sentença proferida pelo Juízo do 1o Juizado Especial Cível da Comarca de Cuiabá/MT (ID 338385908), que, nos autos da Ação de Indenização por Danos Materiais e Morais ajuizada por MARIA DE JESUS BORGES E SILVA, julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar as requeridas, de forma solidária, ao pagamento de R$ 35.000,00 (trinta e cinco mil reais) a título de danos materiais e R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais.

A demanda originária foi proposta pela autora, na qualidade de viúva de Washington Carlos de Melo,
ex-beneficiário
do plano de saúde administrado pela primeira ré, HAPVIDA. Narrou a autora que seu falecido esposo, portador de graves comorbidades, necessitou de cirurgia cardíaca de urgência para remoção de um trombo em prótese valvar, sendo internado no Hospital
Amecor
Ltda., integrante da rede credenciada. Diante da indisponibilidade de equipe de cirurgia cardiovascular habilitada na rede da operadora para realizar o procedimento em tempo hábil, a família foi compelida a contratar, com recursos próprios, uma equipe particular, despendendo o valor de R$ 35.000,00, cujo reembolso foi negado administrativamente.

A sentença de primeiro grau, reconhecendo a relação de consumo e a
situação de emergência
, aplicou a inversão do ônus da prova e concluiu pela falha na prestação do serviço, uma vez que as rés não comprovaram a disponibilidade de profissional apto na rede credenciada. Assim, condenou-as solidariamente ao ressarcimento do valor desembolsado e à indenização por danos morais.

Irresignada, a ré HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. interpôs o presente Recurso Inominado (ID 338385909), sustentando, em síntese: a ausência de prova da indisponibilidade da rede credenciada, a limitação da cobertura contratual, a necessidade de prévio pedido administrativo e de liquidação de sentença para apuração do valor a ser reembolsado, a impossibilidade de inversão automática do ônus da prova, a inexistência de dano moral indenizável e a necessidade de respeito ao equilíbrio econômico-financeiro do contrato. Requereu a reforma integral da sentença para julgar improcedentes os pedidos ou, subsidiariamente, a redução da condenação.

A Recorrida apresentou contrarrazões (ID 338385914), pugnando pelo desprovimento do recurso e pela manutenção da sentença.

Posteriormente, o HOSPITAL AMECOR LTDA., que havia sido declarado revel na instância de origem, peticionou nos autos (ID 341600350), arguindo a nulidade absoluta da citação, sob o fundamento de que, apesar do registro de ciência no sistema
PJe
, não teria recebido a comunicação em seu painel eletrônico, configurando-se erro sistêmico e violação ao artigo 246, §1o-A, do CPC.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Eminentes pares,

O recurso interposto é tempestivo e o preparo foi devidamente recolhido (
IDs
338385910 e 338385911), razões pelas quais dele conheço.

Analiso,
prefacialmente
, a arguição de nulidade absoluta de citação, formulada pelo HOSPITAL AMECOR LTDA. (ID 341600350), por se tratar de matéria de ordem pública, cognoscível a qualquer tempo e grau de jurisdição.

1. Da Rejeição da Preliminar de Nulidade de Citação

Aduz o nosocômio, em síntese, a nulidade de seu ato citatório, ao argumento de que, a despeito da certidão sistêmica que atesta a ciência da citação em 22 de setembro de 2025, tal comunicação jamais teria sido efetivamente disponibilizada em seu painel do Processo Judicial Eletrônico (
PJe
), tratando-se de um "erro sistêmico". Invoca, ainda, a inobservância do rito previsto no artigo 246, § 1o-A, do Código de Processo Civil, que determinaria a tentativa de citação por outros meios na ausência de confirmação de leitura.

A tese, contudo, não se sustenta.

É imperioso destacar que a citação por meio eletrônico, no âmbito do Poder Judiciário do Estado de Mato Grosso, encontra-se devidamente regulamentada, notadamente pela Portaria Conjunta no 291/2020-PRES/CGJ. Este ato normativo, em seu artigo 1o, estabelece, de forma inequívoca, a
obrigatoriedade
de as empresas privadas, com exceção das microempresas e empresas de pequeno porte, manterem cadastro nos sistemas de processo eletrônico para o fim precípuo de recebimento de citações e intimações. Tal regramento
visa a conferir maior celeridade e eficiência à comunicação dos atos processuais, em plena consonância com os princípios que norteiam o sistema dos Juizados Especiais e com a própria evolução do processo digital.

Ao se cadastrar no sistema
PJe
, a pessoa jurídica assume um ônus processual de vigilância e diligência, qual seja, o de monitorar diuturnamente o seu painel de comunicações eletrônicas. Esse dever de cuidado é a contrapartida necessária para a implementação de um sistema mais ágil, não podendo a parte se valer da própria desídia organizacional para, posteriormente, arguir nulidades que poderiam ter sido evitadas com o simples e regular acesso à plataforma.

No caso vertente, a sentença de primeiro grau foi clara ao registrar que, em consulta à aba de expedientes do
PJe
, constatou-se a devida citação e intimação do hospital, "com registro de ciência em 22/09/2025" (ID 338385908 - Pág. 5). A certidão emitida pelo sistema eletrônico, cumpre ressaltar, é dotada de fé pública e goza de presunção de veracidade e legitimidade. A alegação de um suposto "erro sistêmico" é grave e, para que pudesse ser minimamente considerada, deveria vir acompanhada de um lastro probatório robusto e inequívoco, como, por exemplo, um laudo pericial técnico, uma certidão expedida pela secretaria de tecnologia da informação deste Tribunal ou, ao menos,
prints
de tela datados e contextualizados que demonstrassem a falha no Domicílio Judicial Eletrônico. A argumentação veio desacompanhada de qualquer elemento nesse sentido (ID 341600350), limitando-se a uma afirmação unilateral que se contrapõe a um ato processual formalmente certificado.

Ademais, a invocação do artigo 246, § 1o-A, do CPC, introduzido pela Lei no 14.195/2021, é feita de forma descontextualizada. O referido dispositivo legal prevê a necessidade de citação por outros meios (correio, oficial de
justiça, etc.
) na hipótese de
ausência de confirmação
de recebimento da citação eletrônica no prazo legal. Ocorre que, no presente caso, não houve ausência de confirmação. Pelo contrário, o que se tem, segundo o registro judicial, é a
confirmação
do recebimento, com a ciência da parte sendo registrada pelo sistema. Uma vez que o sistema registra a leitura ou o decurso do prazo para tal (o que a lei equipara à ciência), o ato citatório se aperfeiçoa, tornando-se válido e eficaz, e, por conseguinte, dispensando qualquer outra modalidade de comunicação. A lógica do § 1o-A é justamente para as hipóteses em que o sistema
não
consegue confirmar o recebimento, o que não se amolda à situação descrita nos autos.

Por fim, é de se aplicar à hipótese o que a doutrina processual moderna denomina de responsabilidade objetiva processual ou dever de organização. A falha na estrutura interna da empresa, seja por falta de pessoal para monitorar o sistema, por desatenção dos seus prepostos ou por qualquer outro déficit organizacional, é um risco inerente à sua própria atividade e não pode ser imputado ao Poder Judiciário nem, muito menos, ser utilizado como escudo para prejudicar o direito da parte adversa e a razoável duração do processo. Aceitar a
tese da recorrente significaria premiar a ineficiência e a falta de zelo com os deveres processuais, criando um perigoso precedente que tornaria a citação eletrônica, concebida para agilizar, em um instrumento de incerteza e protelação.

Por todas essas razões, a presunção de validade da citação, certificada pelo sistema
PJe
e registrada na sentença, permanece hígida. A arguição de nulidade, por ser desprovida de qualquer suporte probatório e por se basear em interpretação equivocada da legislação processual, deve ser enfaticamente rechaçada.

Superada a preliminar, adentro o mérito do Recurso Inominado interposto pela HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

2. Do Desprovimento do Recurso Inominado (HAPVIDA)

No mérito, a sentença objurgada analisou com acuidade o conjunto fático-probatório e aplicou de forma irrepreensível o direito à espécie, não merecendo qualquer reparo. As teses recursais, examinadas uma a uma, revelam-se insuficientes para infirmar a robustez dos fundamentos adotados pelo juízo de origem.

A. Da Falha na Prestação do Serviço e do Dever de Cobertura Integral

O ponto fulcral da controvérsia reside na falha da operadora de saúde em prover a assistência necessária a um beneficiário em estado de manifesta urgência e emergência. Conforme fartamente documentado na petição inicial (ID 338385878) e reconhecido na sentença, o esposo da Recorrida foi internado com um diagnóstico gravíssimo: um trombo em uma prótese de válvula cardíaca, quadro clínico que, segundo os relatórios médicos, impunha um "risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis", enquadrando-se perfeitamente na definição de emergência do artigo 35-C da Lei no 9.656/98.

Nesses cenários, a lei não deixa margem para dúvidas: a cobertura é obrigatória e deve ser imediata. A Recorrente, todavia, busca se esquivar de sua responsabilidade principal sob a alegação de que a parte autora não teria comprovado a indisponibilidade da rede credenciada. Tal argumento, além de inverter a lógica da proteção consumerista, ignora a decisão de inversão do ônus da prova, corretamente aplicada pelo juízo
a quo
com base no artigo 6o, inciso VIII, do Código de Defesa do Consumidor (CDC). A hipossuficiência técnica da consumidora é patente, pois seria desarrazoado exigir que ela, em meio ao desespero de uma emergência familiar, produzisse prova negativa sobre a inexistência de uma equipe médica disponível em toda a rede da operadora.

Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento no sentido de que, em situações de urgência ou emergência, havendo indisponibilidade de prestador na rede credenciada, é dever da operadora arcar com os custos do tratamento realizado fora da rede, inclusive com reembolso integral das despesas suportadas pelo beneficiário:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. OMISSÃO. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA OPERADORA. 1. Ação de indenização por danos materiais c/c compensação por dano moral ajuizada em 11/02/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 15/12/2021 e concluso ao gabinete em 19/04/2022.2. O propósito recursal é decidir sobre a negativa de prestação jurisdicional e o dever de a operadora de plano de saúde reembolsar, integralmente, as despesas assumidas pelo beneficiário com o tratamento de saúde realizado fora da rede credenciada.3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15.4. No julgamento do
EAREsp
1.459.849/ES (julgado em 14/10/2020,
DJe
de 17/12/2020), a Segunda Seção, ao interpretar o art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, concluiu que "a lei de regência impõe às operadoras de
plano
de saúde a responsabilidade pelos custos de despesas médicas realizadas em situação de emergência ou de urgência, sempre que inviabilizada pelas circunstâncias a utilização da rede própria ou contratada, limitada, no mínimo, aos preços praticados pelo respectivo produto à data do evento".5. A Resolução Normativa 566/2022, que revogou a Resolução Normativa 259/2011, da ANS, impõe a garantia de atendimento na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, e estabelece, para a operadora, a obrigação de reembolso.6. Hipótese em que, a partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, bem como considerando o cenário dos autos em que se revela a omissão da operadora na indicação de prestador, da rede credenciada, apto a realizar o atendimento do beneficiário, faz este jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, inclusive sob pena de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial.7. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de
honorários.
(
STJ - REsp: 1990471 DF 2022/0069115-7, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 11/04/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
14/04/2023)

Cabia à HAPVIDA, detentora de toda a informação sobre sua estrutura e seus credenciados, demonstrar, de forma cabal e inequívoca, que indicou, tempestivamente, um cirurgião cardiovascular de sua rede, pronto e apto a realizar o procedimento no Hospital
Amecor
. Contudo, quedou-se inerte, limitando-se a alegações genéricas em sua defesa e recurso. A "Ficha Médica do Usuário" (ID 338385905), juntada pela própria operadora, embora demonstre uma série de autorizações para exames e outros procedimentos, nada prova sobre a crucial e específica questão: a disponibilização de uma equipe cirúrgica para a intervenção de emergência.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça também é firme no sentido de que, configurada situação de urgência que inviabiliza o atendimento na rede credenciada, é devido o reembolso das despesas realizadas fora da rede:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE COBRANÇA. REEMBOLSO. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INVIABILIDADE. SÚMULA N.o 7 DO STJ. CARÊNCIA. INOVAÇÃO RECURSAL. ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. URGÊNCIA. REEMBOLSO DEVIDO. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo n.o 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. O acórdão vergastado entendeu que a situação de urgência decorrente do AVC do qual acometido o agravado inviabilizou o atendimento em rede credenciada. Alterar as conclusões do acórdão impugnado exigiria incursão fático-probatória, em afronta à Súmula n.o 7 do STJ. 3. O segurado de plano de saúde tem direito ao reembolso de despesas médicas e hospitalares em situações de urgência ou emergência realizados fora da rede credenciada. 4. A suposta carência não foi objeto do recurso especial ou do acórdão recorrido, revelando-se a alegação inovação recursal, não podendo ser conhecida. 5. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 6. Agravo interno não provido. (STJ -
AgInt
no
AREsp
: 2073441 DF 2022/0045252-1, Data de Julgamento: 15/08/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
17/08/2022)

A falha na prestação do serviço é, portanto, manifesta. A operadora, ao não garantir a cobertura efetiva no momento de maior necessidade, violou o núcleo essencial do contrato de saúde e o princípio da boa-fé objetiva. Importa salientar a responsabilidade solidária que rege a cadeia de fornecimento, nos termos do parágrafo único do artigo 7o e do artigo 14 do CDC. Aos olhos do consumidor, a operadora e o hospital credenciado compõem uma única rede assistencial. A omissão da operadora em prover a equipe e a eventual falha do hospital em formalizar ou agilizar o pedido configuram, em conjunto, um defeito no serviço, pelo qual ambos respondem solidariamente.

B. Do Reembolso Integral e da Inaplicabilidade da Liquidação de Sentença

Uma vez configurada a falha na prestação do serviço em cenário de urgência, decorrente da indisponibilidade de prestador na rede credenciada, o reembolso das despesas arcadas pelo consumidor deve ser integral. A tese da Recorrente de que o reembolso deveria se limitar aos valores de sua tabela interna
não se coaduna com a disciplina legal aplicável ao caso concreto
e contrária ao disposto no artigo 12, inciso VI, da Lei no 9.656/98. Tal dispositivo, interpretado à luz do sistema de proteção ao consumidor, autoriza o reembolso integral justamente quando a busca por um prestador particular não é uma escolha de conveniência, mas uma imposição fática decorrente da omissão da própria operadora. Limitar o reembolso seria impor ao consumidor o prejuízo financeiro de uma falha que não causou, premiando a conduta ilícita da fornecedora.

Da mesma forma, a pretensão de remeter a apuração do valor para uma fase de liquidação de sentença é descabida e meramente protelatória. Os valores despendidos pela Recorrida estão cabalmente provados por meio do orçamento, dos comprovantes de pagamento via PIX e da nota fiscal de serviços emitida pela equipe médica, totalizando os R$ 35.000,00 (trinta e cinco mil reais) pleiteados e concedidos (ID 338385883). Não há controvérsia sobre o montante, nem complexidade a ser apurada. O valor é líquido e certo. A liquidação de sentença destina-se a apurar o
quantum
debeatur
quando este não pode ser determinado de plano, o que, definitivamente, não é o caso dos autos. A condenação ao pagamento da quantia específica está, portanto, correta e em conformidade com o direito.

C. Do Dano Moral
In Re
Ipsa
e da Razoabilidade do
Quantum

A Recorrente tenta descaracterizar a situação como um "mero dissabor", uma tese que
não se sustenta
diante da gravidade dos fatos. A recusa ou a falha na cobertura de um procedimento de saúde essencial, em uma situação de risco iminente de morte, não é um simples aborrecimento. É a quebra da mais legítima expectativa do consumidor, que contrata um plano de saúde justamente para ter segurança e amparo em momentos de extrema vulnerabilidade. A angústia de ver um ente querido em perigo, somada ao desespero de ter de buscar, às pressas, recursos financeiros vultosos para suprir a omissão da operadora, configura um profundo abalo psicológico e uma ofensa à dignidade da pessoa humana.

O dano moral, em tais casos, é
in
re

ipsa
, ou seja, decorre da própria gravidade do ato ilícito, prescindindo de prova específica do sofrimento. A conduta da operadora agravou a aflição que a família já vivenciava em razão da doença, transformando um momento que deveria ser de suporte em um de abandono e desamparo.

No mesmo sentido, a jurisprudência pátria reconhece que a recusa indevida de cobertura em situação de urgência enseja não apenas o reembolso integral das despesas, mas também a configuração de dano moral indenizável:

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - INDICAÇÃO DE CIRUGIA ROBÓTICA - CONDIÇÃO DE URGÊNCIA - INEXISTÊNCIA DE MÉDICO CREDENCIADO NA ÁREA DE ABRANGÊNCIA DO PLANO - PROCEDIMENTO REALIZADO NA REDE PARTICULAR - REEMBOLSO - CABIMENTO - VALOR INTEGRAL DA DESPESA - DANO MORAL - OCORRÊNCIA. - Não havendo na área de abrangência do plano de saúde, hospital ou profissional capacitado para a realização de procedimento de urgência, é dever da operadora oferecer ao beneficiário do referido plano condições para a realização do procedimento do qual ele necessita, ainda que em outra região que não a da área de abrangência do plano - O reembolso das despesas feitas por segurado de plano de saúde deve ocorrer em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras - Inexistindo profissionais credenciados para os tratamentos requeridos, deverá haver reembolso integral do valor pago - A recusa indevida de cobertura de plano de saúde é causa suficiente de danos morais.
(TJ-MG - AC: 50093695820228130701, Relator: Des.(a) Evandro Lopes da Costa Teixeira, Data de Julgamento: 10/05/2023, Câmaras Cíveis / 17a CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 11/05/2023)

Quanto ao valor da indenização, fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), considero-o não apenas razoável e proporcional, mas até mesmo módico, se comparado à média aplicada por esta e por outras Turmas Recursais em casos de semelhante gravidade. O montante cumpre sua dupla função – compensar a vítima pelo abalo sofrido e servir como medida pedagógica e punitiva ao ofensor, para que revise seus procedimentos e evite a reiteração de condutas semelhantes – sem implicar, de forma alguma, em enriquecimento sem causa para a Recorrida.

D. Da Inexigibilidade de Prévio Pedido Administrativo e da Função Social do Contrato

Por fim, a Recorrente argumenta que a ausência de pedido administrativo prévio de reembolso impediria o pleito judicial e que a condenação desequilibra financeiramente o contrato.
Nenhuma das teses recursais merece acolhimento
.
O princípio da inafastabilidade da jurisdição, consagrado no artigo 5o, inciso XXXV, da Constituição Federal, garante a todos o acesso ao Poder Judiciário em caso de lesão ou ameaça a direito, não se exigindo o esgotamento da via administrativa como condição da ação. Ainda assim, a Recorrida demonstrou ter buscado a solução extrajudicial da contenda, inclusive com a abertura de reclamação junto ao PROCON (ID 338385888), o que evidencia sua boa-fé e a resistência da operadora.

O argumento do equilíbrio econômico-financeiro, por sua vez, não pode ser erigido como um escudo absoluto para justificar o descumprimento de obrigações legais e contratuais básicas. A função social do contrato de plano de saúde impõe que a atividade econômica, embora vise ao lucro, não se sobreponha ao seu objetivo primordial: a proteção da vida e da saúde do consumidor. O risco de eventuais indisponibilidades na rede credenciada é inerente ao negócio da operadora e deve ser por ela suportado, não transferido ao
consumidor vulnerável. A manutenção do equilíbrio atuarial é importante, mas não a ponto de esvaziar o próprio objeto do contrato e de negar a assistência devida em momentos críticos.

Diante de todo o exposto, a sentença proferida pelo juízo de primeiro grau mostra-se justa, equânime e em estrita conformidade com a legislação e os princípios que regem a matéria. As razões recursais não apresentam qualquer argumento capaz de abalar seus sólidos fundamentos.

DISPOSITIVO

Ante o exposto, conheço do Recurso Inominado interposto e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, para manter integralmente a r. sentença de primeiro grau por seus próprios e jurídicos fundamentos.

Condeno a Recorrente, HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA., ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em
1
0% (
dez
por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 55 da Lei no 9.099/95.

É como voto.

EDUARDO CALMON DE ALMEIDA CEZAR

Juiz de Direito Relato

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/03/2026