Tribunal: TJMT
Processo: 1050479-73.2020.8.11.0041
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-01-21
Data de publicação: 2026-01-27

Ementa:
E M E N T A
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS COM PEDIDO DE LIMINAR – PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO NA APELAÇÃO – NECESSIDADE DE REQUERIMENTO AUTÔNOMO - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – PRESCRIÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA – RECUSA INDEVIDA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – COPARTICIPAÇÃO – PREVISÃO CONTRATUAL – LEGALIDADE DA COBRANÇA – FATOR DE MODERAÇÃO – 2 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - COBRANÇA POSTERIOR DO REMANESCENTE – POSSIBILIDADE DE PARCELAMENTO TEMPORAL DO EXCEDENTE - SENTENÇA PARCIAMENTE RETIFICADA EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
O pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso de apelação deve ser formulado em petição incidental em apartado e não no bojo da própria peça recursal, consoante disposto no Código de Processo Civil.
O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha a paciente, ao fundamento de ausência de cobertura para tratamento clínico não previsto no Rol taxativo da Agência Nacional de Saúde – ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição da médica que assiste o paciente.
Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, conforme precedentes desta Câmara Julgadora.
Ainda, “admite-se a viabilidade do fracionamento temporal da quantia excedente à limitação mensal dos valores relativos à coparticipação, desde que (I) mantido o limite máximo de cobrança de até duas mensalidades por fatura; (II) vedada a incidência de juros, multa ou encargos moratórios, enquanto adimplidas as parcelas; e (III) garantida ao consumidor a informação clara, prévia e discriminada sobre os valores cobrados e o critério de diluição. A interpretação acolhida concilia o direito do consumidor à previsibilidade e acessibilidade do tratamento médico com o dever de reequilíbrio financeiro do contrato, evitando-se enriquecimento sem causa e assegurando a boa-fé objetiva”. (N.U 1032470-29.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/07/2025, Publicado no DJE 14/07/2025)

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1050479-73.2020.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Cláusulas Abusivas, Fornecimento de insumos]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,

DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[A. D. S. D. - CPF: 094.169.451-88 (APELADO), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO), DIONY MARCISLAINE DE SOUZA BARBOSA - CPF: 034.474.441-85 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), ADRIANA REGINA JULIO - CPF: 690.871.051-34 (TERCEIRO INTERESSADO), KAROLINE APARECIDA JANONES - CPF: 046.283.101-90 (TERCEIRO INTERESSADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), DIONY MARCISLAINE DE SOUZA BARBOSA - CPF: 034.474.441-85 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS COM PEDIDO DE LIMINAR –
PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO NA APELAÇÃO – NECESSIDADE DE REQUERIMENTO AUTÔNOMO -
PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – PRESCRIÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA –
RECUSA INDEVIDA –
DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE –

COPARTICIPAÇÃO – PREVISÃO CONTRATUAL – LEGALIDADE DA COBRANÇA – FATOR DE MODERAÇÃO – 2 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO -
COBRANÇA POSTERIOR DO REMANESCENTE – POSSIBILIDADE DE PARCELAMENTO TEMPORAL DO EXCEDENTE
-
SENTENÇA PARCIAMENTE RETIFICADA EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL -

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

O pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso de apelação deve ser formulado em petição incidental em apartado e não no bojo da própria peça recursal, consoante disposto no Código de Processo Civil.

O
plano
de
saúde
não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico
especialista que acompanha
a paciente, ao fundamento de ausência de cobertura para tratamento clínico
não previsto no Rol taxativo da Agência Nacional de Saúde – ANS
, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição da médica que assiste o paciente.

Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, conforme precedentes desta Câmara Julgadora.

Ainda, “
admite-se a viabilidade do fracionamento temporal da quantia excedente à limitação mensal dos valores relativos à coparticipação, desde que (I) mantido o limite máximo de cobrança de até duas mensalidades por fatura; (II) vedada a incidência de juros, multa ou encargos moratórios, enquanto adimplidas as parcelas; e (III) garantida ao consumidor a informação clara, prévia e discriminada sobre os valores cobrados e o critério de diluição. A interpretação acolhida concilia o direito do consumidor à previsibilidade e acessibilidade do tratamento médico com o dever de reequilíbrio financeiro do contrato, evitando-se enriquecimento sem causa e assegurando a boa-fé objetiva”
. (N.U 1032470-29.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/07/2025, Publicado no DJE 14/07/2025)

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

RECURSO DE APELAÇÃO No
1050479-73.2020.8.11.0041

APELANTE:
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA :
A. D. S. D., REPRESENTADO POR SUA GENITORA DIONY MARCISLAINE DE SOUZA DUTRA

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES
(RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 6a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT,
Dr. Luis Otávio Pereira Marques
, l
ançada nos autos da
Ação Declaratória de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos Morais com Pedido de Liminar, proposta por
ADRIAN DE SOUZA DUTRA
, representado por sua genitora
DIONY MARCISLAINE DE SOUZA DUTRA
, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, determinando que a requerida forneça os tratamentos prescritos pelo médico assistente — consistentes em sessões de psicologia e fonoaudiologia com método Denver, terapia ocupacional com integração sensorial/método Ayres, musicoterapia e equoterapia —, com possibilidade de reembolso e limitação da coparticipação a 10%, confirmando a liminar anteriormente deferida. Houve condenação das partes ao pagamento “pro rata” das custas e honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da causa, sendo suspensa a exigibilidade quanto ao autor em razão da gratuidade da justiça.

Inicialmente, a parte apelante requer que o recurso seja recebido também em seu efeito suspensivo, em razão do preenchimento dos requisitos para tanto, fumus boni iuris e pericullum in mora.

No mérito, a apelante sustenta, em suas razões recursais que a sentença incorreu em
error in judicando
, porquanto desconsiderou a legislação específica que rege os planos de saúde (Lei no 9.656/98), que, à luz do princípio da especialidade, deve prevalecer sobre o Código de Defesa do Consumidor.

Afirma que a negativa de cobertura dos tratamentos prescritos, especialmente da equoterapia, decorreu da ausência de previsão no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), conforme Resolução Normativa no 465/2021, sustentando que tal rol é taxativo.

Argumenta que a cobertura obrigatória restringe-se aos métodos e técnicas expressamente previstos na resolução e seus anexos, não estando a equoterapia entre os procedimentos listados.

Sustenta, ainda, a licitude da cobrança de coparticipação prevista contratualmente, amparada no art. 16, VIII, da Lei no 9.656/98, e afirma não haver abusividade, pois o percentual não ultrapassa o limite de 30%, conforme jurisprudência do STJ.

Forte nesses argumentos, pugna pelo provimento do recurso com a reforma da sentença, para afastar a condenação da apelante ao custeio da Equoterapia e que a cobrança da coparticipação se afigure plenamente legal, ou alternativamente, se mantida a limitação da coparticipação,
que seja esclarecido que o valor remanescente poderá ser cobrado nas faturas vincendas, sempre respeitando o limite imposto

(Id.
318722995)

Em contrarrazões, o apelado sustenta que o tratamento multidisciplinar prescrito é essencial para o desenvolvimento da criança diagnosticada com transtorno do espectro autista (TEA) e que a negativa de cobertura representa prática abusiva e violação aos princípios da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde.

Aduz que o rol da ANS possui caráter exemplificativo e representa apenas referência mínima, sendo obrigatória a cobertura de tratamentos indicados pelo médico assistente quando necessários à preservação da vida e saúde do beneficiário.

Argumenta que a equoterapia, ainda que não expressamente listada, deve ser abrangida pela cobertura, pois se trata de técnica reconhecida e recomendada no tratamento de autistas, devendo-se interpretar as cláusulas contratuais de forma mais favorável ao consumidor, conforme art. 47 do CDC e art. 35-F da Lei no 9.656/98, bem como o reembolso e a limitação da coparticipação, requerendo, ao final, o desprovimento do recurso (Id.
318722998)

A douta Procuradoria Geral de Justiça, na lavra do douto Procurador de Justiça,
Dr. Marcelo Ferra de Carvalho
, opinou pelo “
provimento parcial do recurso, a fim de que seja mantida a sentença e estabelecido que a diferença que excede o montante estipulado, deve ser cobrada no decorrer das outras mensalidades, até que o saldo da coparticipação seja totalmente quitado, mas sempre respeitando o limite estipulado” (Id.
322730865).

A parte autora efetuou o recolhimento do preparo no Id.
318722996.

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Recolhido o preparo, e estando adequado e tempestivo,
CONHEÇO
o apelo interposto, o que faço com fulcro no artigo 1.009 do Código de Processo Civil.

Inicialmente,
a parte requerida/apelante pleiteia que o apelo seja recebido também pelo efeito suspensivo, em razão da presença do
periculum in mora
e o
fumus boni iuris
ensejadores para tanto.

Entretanto, quanto ao efetivo pleito de atribuição do efeito suspensivo ao recurso interposto, não vejo como conferir-lhe guarida, considerando o disposto no art. 1.012 do CPC, em seus §§ 1o, III e §3, I e II, preleciona o seguinte:

“
Art. 1.012. A apelação terá efeito suspensivo.

§ 1o Além de outras hipóteses previstas em lei, começa a produzir efeitos imediatamente após a sua publicação a sentença que:

(...)

§ 3o O pedido de concessão de efeito suspensivo nas hipóteses do § 1o poderá ser formulado por requerimento dirigido ao:

I - tribunal, no período compreendido entre a interposição da apelação e sua distribuição, ficando o relator designado para seu exame prevento para julgá-la;

II - relator, se já distribuída a apelação.
”

Da leitura do supracitado dispositivo processual, evidencia-se que o pedido de atribuição de efeito suspensivo em recurso de apelação deve ser formulado por petição autônoma, dirigida ao tribunal, ou, quando já distribuído o recurso, ao relator, também por petição própria, e não como preliminar recursal, tal qual o caso em tela, o que obsta seu reconhecimento.

Nesse sentido, colaciono entendimentos desta Corte de Justiça e do Tribunal de Justiça de Minas Gerais,
in verbis
:

“TRIBUTÁRIO –
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL
– EXECUÇÃO FISCAL –
PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO NA APELAÇÃO – NECESSIDADE DE REQUERIMENTO AUTÔNOMO – NÃO CONHECIDO
- SISTEMÁTICA PARA CONTAGEM DA PRESCRIÇÃO INTERCORRENTE – TERMO INICIAL DO PRAZO DE SUSPENSÃO – PRIMEIRA INTIMAÇÃO ACERCA DA NÃO LOCALIZAÇÃO DE BENS OU DO DEVEDOR – INTIMAÇÃO OBSERVADA NO FEITO – INÉRCIA DA FAZENDA PÚBLICA POR MAIS DE 5 (CINCO) ANOS APÓS INÍCIO DO RESPECTIVO PRAZO PRESCRICIONAL - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. “O pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso de apelação depende de procedimento próprio, consubstanciado na formulação de requerimento autônomo dirigido ao tribunal, restando inviável o exame do pedido efetuado no próprio recurso de apelação.
”

(N.U 1010000-67.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PÚBLICO, MARIO ROBERTO KONO DE OLIVEIRA, Segunda Câmara de Direito Público e Coletivo, Julgado em 29/11/2022, Publicado no DJE 13/12/2022).”

(N.U 0016170-29.2009.8.11.0041, Câmaras Isoladas Cíveis de Direito Público, Relator: Edson Dias Reis, Primeira Câmara de Direito Público e Coletivo, julgado em 14/02/2023, publicado no DJE 24/02/2023) (grifei)

“
APELAÇÃO

CÍVEL
. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
PRELIMINARES. PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO.
ARTIGO 375-A DO TJMG. NÃO CONHECIDO. IMPUGNAÇÃO À GRATUIDADE DA JUSTIÇA. REJEIÇÃO. MÉRITO. EMPRÉSTIMOS CONSIGNADOS. DESCONTO DE PRESTAÇÕES SUPERIOR A 30% DOS PROVENTOS DA AUTORA. CONTRATOS DE EMPRÉSTIMOS BANCÁRIOS CONSIGNADOS. IMPOSSIBILIDADE. TEMA 1.085 DO STJ. SENTENÇA MANTIDA.

O pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso de apelação deve ser formulado em petição incidental em apartado e não no bojo da própria peça recursal, consoante disposto no Código de Processo Civil.

O benefício da justiça gratuita somente pode ser revogado se o impugnante demonstrar, de forma cabal, que o beneficiário detém capacidade financeira, o que não ocorreu no presente caso.

Nos termos do que foi decidido no Tema 1.085, do STJ, deve ser obedecido o limite de 30% de descontos dos proventos nos empréstimos consignados.

Deve-se manter a sentença que determinou a limitação dos descontos no benefício previdenciário da apelada em 30% (trinta por cento), diante do caráter alimentar dessa verba.”
(TJMG - Apelação Cível 1.0000.23.231925-1/001, Relator(a): Des.(a) Aparecida Grossi, 17a CÂMARA CÍVEL, julgamento em 21/02/2024, publicação da súmula em 21/02/2024) (grifei)

Desse modo, resta inviável o exame do pedido formulado na própria apelação, razão pelo qual
não conheço do pedido
, diante da manifesta inadequação da via eleita.

Quanto ao mérito, cinge-se dos autos que
A. D. S. D
, representado por sua genitora
DIONY MARCISLAINE DE SOUZA BARBOSA,
ajuizou a presente ação declaratória de obrigação de fazer c/c reparação de danos morais com pedido de liminar em face de
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, relatando, em síntese, que foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), necessitando de tratamento multidisciplinar contínuo e intensivo, conforme expressa recomendação médica.

Aduz que o tratamento indicado envolve sessões semanais de psicologia com método Denver (30 horas), fonoaudiologia com método Denver (2 sessões), terapia ocupacional com integração sensorial/método Ayres (2 sessões), musicoterapia (1 sessão) e equoterapia (1 sessão), todos prestados por profissionais especializados.

Afirma que apesar das solicitações administrativas e da urgência envolvida, a operadora de saúde requerida recusou-se a autorizar a cobertura do tratamento, alegando que alguns procedimentos não constam no rol da ANS, ou não oferecendo profissionais com as técnicas específicas necessárias na quantidade prescrita.

Diante da negativa, sustenta que a genitora do autor vem custeando parcialmente os tratamentos, arcando com despesas mensais de aproximadamente R$ 2.000,00 (dois mil reais), sendo que o tratamento completo custaria cerca de R$ 7.000,00 (sete mil reais) mensais, valor incompatível com sua renda líquida de servidora pública (R$ 866,71).

Argumenta que a conduta da requerida viola os deveres contratuais e legais, além de ferir o princípio da dignidade da pessoa humana e o direito à saúde, sendo a cobertura do tratamento obrigatória à luz das normas da ANS e do Código de Defesa do Consumidor.

Assim, pugnou além da concessão de tutela de urgência para custeio imediato do tratamento, pela declaração de abusividade das cláusulas contratuais que limitam o acesso aos tratamentos, como também pela condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

Sobreveio sentença em que a magistrada
julgou parcialmente procedentes os pedidos
, tornando definitiva a tutela de urgência concedida, para determinar que a requerida forneça/custeie o tratamento multidisciplinar indicado à autora, reconhecendo a
legalidade da cláusula de coparticipação
, porém
limitando a cobrança a até duas vezes o valor da mensalidade
, e condenando a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em
R$ 2.500,00 (dois mil e quinhentos reais)
,
nos termos do art. 85, §§ 2o e 8o, do Código de Processo Civil.

Inconformada, a apelante sustenta que a
negativa de cobertura dos tratamentos prescritos, especialmente da equoterapia, decorreu da ausência de previsão no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Argumenta que a cobertura obrigatória restringe-se aos métodos e técnicas expressamente previstos na resolução e seus anexos, não estando a equoterapia entre os procedimentos listados.

Sustenta, ainda, a licitude da cobrança de coparticipação prevista contratualmente, amparada no art. 16, VIII, da Lei no 9.656/98, e afirma não haver abusividade, pois o percentual não ultrapassa o limite de 30% (trinta por cento).

Forte nesses argumentos, pugna pelo provimento do recurso com a reforma da sentença, para afastar a condenação da apelante ao custeio da Equoterapia e que a cobrança da coparticipação se afigure plenamente legal, ou alternativamente, se mantida a limitação da coparticipação,
que seja esclarecido que o valor remanescente poderá ser cobrado nas faturas vincendas, sempre respeitando o limite imposto.

A controvérsia está em saber se é caso de reformar a r. sentença, a fim de julgar improcedentes os pedidos formulados na inicial ou, subsidiariamente, afastar a obrigatoriedade do fornecimento
/custeio da equoterapia, mantendo os demais tratamentos, conforme prescrição médica.

De início,
cumpre ressaltar que a relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços”.

Destaque-se, nesse sentido, o verbete sumular n. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Infere-se do verbete sumular que aos contratos de plano de saúde estão submetidos ao CDC, sendo que, no caso em apreço, aplica-se o artigo 47 do mesmo diploma legal, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Complementa que necessita realizar terapias adequadas para que não tenha prejuízos no seu neorodesenvolvimento, sendo necessário o imediato início do tratamento, para minimizar os prejuízos identificados, conforme diagnóstico e laudo médico anexado aos autos, conforme relatório médico anexado no Id. 318709884.

Com relação a equoterapia, regulamentada pela Lei no 13.830/2019, como método de reabilitação interdisciplinar, constitui técnica terapêutica válida para o tratamento de TEA, devendo ser custeada quando prescrita pelo médico assistente, em observância ao Princípio da integralidade do tratamento, devendo o tratamento ser oferecido pela requerida.

A propósito, segue jurisprudência deste Tribunal de Justiça:

“
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE.
PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TEA. PRESCRIÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR
. NEGATIVA DE COBERTURA.
EQUOTERAPIA
. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS MINORADOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

Apelação cível interposta pela operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer. O juízo de origem determinou a cobertura integral do tratamento multiprofissional de paciente apresentado com transtorno do espectro autista – TEA. Além disso, condenou a parte ré ao pagamento das custas e honorários advocatícios arbitrados em R$4.000,00.

II. Questão em discussão

Há duas questões em discussão: (i) saber se é abusiva a negativa de cobertura de terapias prescritas para tratamento de TEA por plano de saúde sob a justificativa de ausência de previsão no rol da ANS; e (ii) saber se os honorários advocatícios fixados em R$ 4.000,00 são desproporcionais, à luz dos critérios do art. 85, § 2o, do CPC.

III. Razões de decidir

O contrato de plano de saúde submete-se às normas do CDC, conforme Súmula 608 do STJ.A indicação do tratamento compete ao profissional médico responsável, e não à operadora do plano de saúde. A Lei no 12.764/2012 assegura à pessoa com TEA atendimento multiprofissional integral, sendo obrigatória a cobertura, inclusive com sessões ilimitadas, conforme RNs no 465/2021 e no 539/2022 da ANS.
A notificação do STJ confirma a obrigatoriedade de cobertura de terapias como equoterapia, hidroterapia e musicoterapia
. No tocante aos honorários, considerando a baixa complexidade da demanda e a ausência de controvérsia jurídica relevante, justifica-se sua redução para R$ 2.500,00, em observância aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade (CPC, art. 85, § 2o).

IV. Dispositivo e tese.

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento: " É abusiva a negativa de cobertura de terapias prescritas para tratamento de Transtorno do Espectro Autista, ainda que não previstas expressamente no rol da ANS, quando clinicamente indicadas pelo médico assistente. 2. É possível a redução dos honorários advocatícios fixados por equidade quando o valor arbitrado se mostrar desproporcional à complexidade da causa.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, artes. 6o, I e III, e 47; Lei no 9.656/1998, arts. 10 e 12; Lei no 12.764/2012, arts. 2o e 3o.

Jurisprudência relevante citada: TJMT, RAC n.1054195-11.2020.8.11.0041, 4a Câm. Dir. Priv., Des. Rel. Guiomar Teodoro Borges, j.16.10.24.
(N.U 1006351-17.2022.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 02/10/2025, Publicado no DJE 02/10/2025).

Por outro lado, a apelante sustenta que a licitude da cobrança de coparticipação prevista contratualmente, amparada no art. 16, VIII, da Lei no 9.656/98, não é abusiva, pois o percentual não ultrapassa o limite de 30%.

A cobrança sob a modalidade coparticipação não é ilegal, e está em consonância com o art. 16, inc. VIII, da Lei no. 9.656/98,
verbis
:

“Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

(...)

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;”

Nessa toada, dispõe o art. 3o, inc. II, da Resolução no. 8/1998 do CONSU (Conselho de Saúde Suplementar):

“Art. 3o Para efeitos desta regulamentação, entende-se como:

(...)

II – "co-participação", a parte efetivamente paga pelo consumidor à operadora de plano ou seguro privado de assistência à saúde e/ou operadora de plano odontológico, referente a realização do procedimento.”

Dessa forma, o dispositivo previsto na lei de planos e seguros privados de assistência à saúde (Lei no. 9.656/98), autoriza a inserção de fatores de moderação, como a coparticipação e a franquia, ao lado das mensalidades, a fim de custear os planos de saúde.

Entretanto, tais fatores moderadores devem estar indicados com clareza e não podem acarretar a deturpação da escolha do consumidor, de forma que, quando extrapolam o limite da razoabilidade e proporcionalidade, devem ser ponderados.

Desta forma, é fundamental limitar a cobrança de coparticipação em duas vezes o valor da mensalidade do paciente, como fator de moderação para resguardar os interesses envolvidos, devendo ser mantida a sentença nesse ponto.

Aliás, recentemente esta c. Câmara já decidiu, vejamos:

“AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO-
TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA)
– PRESCRIÇÃO DE TERAPIA POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL – DEVER DE COBERTURA
– COPARTICIPAÇÃO – PREVISÃO CONTRATUAL – LEGALIDADE DA COBRANÇA – FATOR DE MODERAÇAO – 2 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO
– RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência.
Em que pese não seja abusiva a cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, em relação às terapias para tratamento de Transtorno de Espectro Autista (TEA), a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2(duas) mensalidades do paciente. Recurso parcialmente provido”.
(N.U 1017481-39.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/08/2024, Publicado no DJE 18/08/2024)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA –
COPARTICIPAÇÃO – POSSIBILIDADE – LIMITAÇÃO A 2 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – FATOR DE MODERAÇÃO
– PRECEDENTES DESTE TRIBUNAL – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO

Não é abusiva a cláusula de coparticipação previamente pactuada em contrato, todavia deve ser limitada quando ficar constatada que a cobrança poderá acarretar fator restritor severo ao tratamento”.
(N.U 1006262-29.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/07/2024, Publicado no DJE 29/07/2024).

Com relação ao remanescente, a solução encontra respaldo na jurisprudência do STJ, que admite a modulação da cobrança de coparticipação para preservar o equilíbrio contratual, a transparência e a acessibilidade do consumidor ao serviço de saúde contratado.

A propósito:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PRETENSÃO DE CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – AUTOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – COPARTICIPAÇÃO – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS –
COBRANÇA POSTERIOR DO REMANESCENTE – VIABILIDADE DE PARCELAMENTO TEMPORAL DO EXCEDENTE, SOB CONDIÇÕES
– DISSONÂNCIA DO PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

“Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto.” (TJMT, RAC 1000147-03.2022.8.11.0019, Terceira Câmara de Direito Privado, Relator Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, julg. 26/04/2023)

Admite-se a viabilidade do fracionamento temporal da quantia excedente à limitação mensal dos valores relativos à coparticipação, desde que (i) mantido o limite máximo de cobrança de até duas mensalidades por fatura; (ii) vedada a incidência de juros, multa ou encargos moratórios, enquanto adimplidas as parcelas; e (iii) garantida ao consumidor a informação clara, prévia e discriminada sobre os valores cobrados e o critério de diluição.

A interpretação acolhida concilia o direito do consumidor à previsibilidade e acessibilidade do tratamento médico com o dever de reequilíbrio financeiro do contrato, evitando-se enriquecimento sem causa e assegurando a boa-fé objetiva”.

(N.U 1001579-90.2024.8.11.0050, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/07/2025, Publicado no DJE 24/07/2025)

Assim, entendo ser juridicamente admissível que os valores de coparticipação que ultrapassem o teto mensal sejam cobrados em períodos posteriores, observando-se: o limite mensal de cobrança já fixado judicialmente (duas mensalidades); a vedação à incidência de juros, multa ou encargos moratórios, exceto se inadimplido o parcelamento; o dever de informação clara, prévia e adequada ao consumidor, conforme determinam os arts. 6o, III, e 46 do CDC.

Ressalte-se que a possibilidade de fracionamento temporal do valor excedente não desnatura a proteção conferida pela limitação judicial, tampouco vulnera os princípios do CDC, porquanto não onera desproporcionalmente o consumidor, apenas reorganiza a exigibilidade do crédito contratual, em conformidade com a função social do contrato e a boa-fé objetiva.

A tese ora acolhida, vem estabelecer um ponto de equilíbrio entre os direitos do consumidor e os deveres contratuais da operadora.

Diante do exposto e em consonância com o parecer Ministerial,
DOU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO
, apenas
para autorizar a possibilidade de cobrança, em meses subsequentes, dos valores de coparticipação que excedam o teto mensal, observados os critérios ora fixados,
mantendo os demais termos da sentença.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 21/01/2026