Tribunal: TJMT
Processo: 1022775-85.2020.8.11.0041
Órgão julgador: ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-04-15
Data de publicação: 2026-04-22

Ementa:
Ementa:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. PLANO DE SAÚDE EM REGIME DE AUTOGESTÃO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO FORA DO ROL DA ANS. CONTRADIÇÃO PARCIAL. INAPLICABILIDADE DO CDC. SÚMULA 608 DO STJ. LEI No 14.454/2022. ADI 7.265/STF. REQUISITOS PREENCHIDOS. AUSÊNCIA DE OMISSÃO. MANUTENÇÃO DO JULGADO. EMBARGOS PARCIALMENTE ACOLHIDOS SEM EFEITOS INFRINGENTES.
I. Caso em exame
Embargos de Declaração opostos por operadora de plano de saúde em face de acórdão que negou provimento à apelação, mantendo a condenação ao fornecimento do medicamento Belimumabe (Benlysta) para tratamento de lúpus eritematoso sistêmico, sob alegação de omissão e contradição quanto à aplicação do Código de Defesa do Consumidor e à análise dos requisitos da Lei no 14.454/2022.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em: (i) saber se há contradição no acórdão quanto à incidência do Código de Defesa do Consumidor em contrato de autogestão; (ii) verificar eventual omissão na análise dos requisitos legais para cobertura excepcional de tratamento fora do rol da ANS, à luz da Lei no 14.454/2022 e da ADI 7.265/STF.
III. Razões de decidir
3. Configurada contradição quanto à aplicação do Código de Defesa do Consumidor, devendo ser afastada sua incidência nos contratos de autogestão, nos termos da Súmula 608 do STJ.
4. O afastamento do regime consumerista não exonera a operadora do cumprimento da Lei no 9.656/98, tampouco dos deveres decorrentes da boa-fé objetiva e da função social do contrato previstos no Código Civil.
5. Inexistente omissão quanto à análise dos critérios da Lei no 14.454/2022, uma vez que o acórdão examinou, de forma fundamentada, os requisitos cumulativos definidos pelo STF: prescrição médica idônea, ausência de alternativa terapêutica eficaz, inexistência de vedação pela ANS, comprovação científica e registro na ANVISA.
6. Demonstrado que o medicamento possui registro sanitário, respaldo científico internacional e indicação médica fundamentada, sendo abusiva a negativa de cobertura fundada exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS.
7. A superveniência de normatização administrativa que passou a prever a cobertura do fármaco reforça a correção da conclusão judicial anteriormente firmada.
8. Inexistência de caráter protelatório dos embargos, ante o acolhimento parcial para saneamento de vício, afastando a aplicação de multa.
IV. Dispositivo e tese
9. Embargos de Declaração parcialmente acolhidos, sem efeitos infringentes.
Tese de julgamento: "1. Não se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde administrados por entidades de autogestão, nos termos da Súmula 608 do STJ. 2. É devida a cobertura de tratamento fora do rol da ANS quando demonstrado o preenchimento dos requisitos previstos na Lei no 14.454/2022, ainda que afastada a incidência da legislação consumerista."
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, art. 10, §13; Código Civil, arts. 421 e 422; CPC, arts. 1.022 e 1.025.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STF, ADI 7.265.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1022775-85.2020.8.11.0041
Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
Assunto:

[Efeitos, Reajuste contratual, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[NILSON OLIVEIRA DE MAGALHAES - CPF: 551.711.761-91 (EMBARGADO), FERNANDA VAUCHER DE OLIVEIRA KLEIM - CPF: 007.471.911-40 (ADVOGADO), BENEDITA LUCILA GONZAGA DA SILVA MAGALHAES - CPF: 468.977.041-72 (EMBARGADO), POSTAL SAUDE - CAIXA DE ASSISTENCIA E SAUDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS - CNPJ: 18.275.071/0001-62 (EMBARGANTE), IVAN PEREIRA PRADO - CPF: 060.334.286-84 (ADVOGADO), FELIPE MUDESTO GOMES - CPF: 069.836.456-26 (ADVOGADO), MARCIO DE CAMPOS CAMPELLO JUNIOR - CPF: 064.454.346-90 (ADVOGADO), BENEDITA LUCILA GONZAGA DA SILVA MAGALHAES - CPF: 468.977.041-72 (EMBARGANTE), FERNANDA VAUCHER DE OLIVEIRA KLEIM - CPF: 007.471.911-40 (ADVOGADO), NILSON OLIVEIRA DE MAGALHAES - CPF: 551.711.761-91 (EMBARGANTE), FELIPE MUDESTO GOMES - CPF: 069.836.456-26 (ADVOGADO), MARCIO DE CAMPOS CAMPELLO JUNIOR - CPF: 064.454.346-90 (ADVOGADO), POSTAL SAUDE - CAIXA DE ASSISTENCIA E SAUDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS - CNPJ: 18.275.071/0001-62 (EMBARGADO), EDUARDO SERRA ROSSIGNEUX VIEIRA - CPF: 717.011.411-91 (ADVOGADO), KARINE DE CARVALHO PAULINO - CPF: 032.753.631-40 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, ACOLHEU PARCIALMENTE OS EMBARGOS

E M E N T A

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. PLANO DE SAÚDE EM REGIME DE AUTOGESTÃO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO FORA DO ROL DA ANS. CONTRADIÇÃO PARCIAL. INAPLICABILIDADE DO CDC. SÚMULA 608 DO STJ. LEI No 14.454/2022. ADI 7.265/STF. REQUISITOS PREENCHIDOS. AUSÊNCIA DE OMISSÃO. MANUTENÇÃO DO JULGADO. EMBARGOS PARCIALMENTE ACOLHIDOS SEM EFEITOS INFRINGENTES.

I. Caso em exame

Embargos de Declaração opostos por operadora de plano de saúde em face de acórdão que negou provimento à apelação, mantendo a condenação ao fornecimento do medicamento
Belimumabe
(
Benlysta
) para tratamento de lúpus eritematoso sistêmico, sob alegação de omissão e contradição quanto à aplicação do Código de Defesa do Consumidor e à análise dos requisitos da Lei no 14.454/2022.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em: (i) saber se há contradição no acórdão quanto à incidência do Código de Defesa do Consumidor em contrato de autogestão; (
ii
) verificar eventual omissão na análise dos requisitos legais para cobertura excepcional de tratamento fora do rol da ANS, à luz da Lei no 14.454/2022 e da ADI 7.265/STF.

III. Razões de decidir

3. Configurada contradição quanto à aplicação do Código de Defesa do Consumidor, devendo ser afastada sua incidência nos contratos de autogestão, nos termos da Súmula 608 do STJ.

4. O afastamento do regime consumerista não exonera a operadora do cumprimento da Lei no 9.656/98, tampouco dos deveres decorrentes da boa-fé objetiva e da função social do contrato previstos no Código Civil.

5. Inexistente omissão quanto à análise dos critérios da Lei no 14.454/2022, uma vez que o acórdão examinou, de forma fundamentada, os requisitos cumulativos definidos pelo STF: prescrição médica idônea, ausência de alternativa terapêutica eficaz, inexistência de vedação pela ANS, comprovação científica e registro na ANVISA.

6. Demonstrado que o medicamento possui registro sanitário, respaldo científico
internacional e indicação médica fundamentada, sendo abusiva a negativa de cobertura fundada exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS.

7. A superveniência de normatização administrativa que passou a prever a cobertura do fármaco reforça a correção da conclusão judicial anteriormente firmada.

8. Inexistência de caráter protelatório dos embargos, ante o acolhimento parcial para saneamento de vício, afastando a aplicação de multa.

IV. Dispositivo e tese

9. Embargos de Declaração parcialmente acolhidos, sem efeitos infringentes.

Tese de julgamento:
"1. Não se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde administrados por entidades de autogestão, nos termos da Súmula 608 do STJ. 2. É devida a cobertura de tratamento fora do rol da ANS quando demonstrado o preenchimento dos requisitos previstos na Lei no 14.454/2022, ainda que afastada a incidência da legislação consumerista."

Dispositivos relevantes citados:
Lei no 9.656/1998, art. 10, §13; Código Civil,
arts
. 421 e 422; CPC,
arts
. 1.022 e 1.025.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, Súmula 608; STF, ADI 7.265.

R E L A T Ó R I O

EXMO
.
SR. DR. JUIZ CONVOCADO A
NTÔNIO VELOSO PELEJA JUNIOR (RELATOR)

Egrégia Câmara
:

Embargos de Declaração opostos por
POSTAL SAÚDE - CAIXA DE ASSISTÊNCIA E SAÚDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS
contra o acórdão de
id.
349289379, proferido por esta Terceira Câmara de Direito Privado, que, por unanimidade, negou provimento ao recurso de apelação da ora embargante, mantendo a sentença que a condenou a fornecer o medicamento
Belimumabe
(
Benlysta
) à embargada
BENEDITA LUCILA GONZAGA DA SILVA MAGALHÃES
.

Em suas razões (
id.
351628885), a operadora embargante aponta omissão e contradição no julgado, sustentando, em síntese
, a i
naplicabilidade do C
ódigo de Defesa do Consumidor
,

a
firma
ndo
que o acórdão utilizou como fundamento a Súmula no 469 do STJ
,
cancelada
em
abril/2018,
para aplicar o Código de Defesa do Consumidor, ignorando tratar-se de operadora na modalidade de autogestão. Requer a aplicação da Súmula no 608 do STJ, que afasta a incidência da legislação consumerista;

Defende que o acórdão
foi

omi
sso quanto aos requisitos da Lei no 14.454/2022 e
da
ADI 7265/STF
ao não analisar de forma concreta e individualizada os critérios cumulativos fixados pelo Supremo Tribunal Federal para a excepcionalidade da cobertura fora do rol da ANS
,
especialmente no tocante à demonstração da inexistência de alternativa terapêutica incorporada ao rol e à indicação de estudos científicos específicos.

Devidamente intimados, os embargados apresentaram contrarrazões (
id.
354011362), afirmando que a decisão está amplamente fundamentada. Pugnam pela rejeição dos embargos e pela condenação da embargante ao pagamento de multa por embargos protelatórios (art. 1.026, §2o, do CPC).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMO
.
SR. DR. JUIZ CONVOCADO A
NTÔNIO VELOSO PELEJA JUNIOR (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Embargos de Declaração opostos por
POSTAL SAÚDE - CAIXA DE ASSISTÊNCIA E SAÚDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS
contra o acórdão de id.349289379, proferido por esta Terceira Câmara de Direito Privado, que, por unanimidade, negou provimento ao recurso de apelação da ora embargante, mantendo a sentença que a condenou a fornecer o medicamento
Belimumabe
(
Benlysta
) à embargada
BENEDITA LUCILA GONZAGA DA SILVA

MAGALHÃES
.

O acórdão embargado restou assim ementado:

APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO (BELIMUMABE – BENLYSTA) PRESCRITO PARA TRATAMENTO DE LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO – REJULGAMENTO DO SEGUNDO APELO DETERMINADO PELO STJ – NECESSIDADE DE ANÁLISE DOS CRITÉRIOS TÉCNICOS PREVISTOS NA LEI No 14.454/2022 – ROL DA ANS COM NATUREZA REFERENCIAL – PRESCRIÇÃO FUNDAMENTADA POR MÉDICO ASSISTENTE – REGISTRO NA ANVISA – RECOMENDAÇÕES INTERNACIONAIS – ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA – MANUTENÇÃO DA SENTENÇA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Em sede de recurso especial, o Superior Tribunal de Justiça determinou o retorno dos autos à instância ordinária para o reexame do pedido da operadora de plano de saúde, especificamente quanto ao preenchimento dos critérios técnicos exigidos pela Lei no 14.454/2022, que modificou a Lei no 9.656/98, conferindo ao rol da ANS caráter exemplificativo.

Os contratos de plano de saúde estão submetidos, além da legislação especial, à normativa consumerista (Súmula 469 do STJ), sendo que cláusulas restritivas devem ser interpretadas em favor do consumidor, sobretudo quando envolvem tratamento de saúde.

Comprovado que o medicamento (
Belimumabe
–
Benlysta
) é registrado na ANVISA, prescrito de forma fundamentada por médico assistente e respaldado por evidências científicas e recomendações de entidades internacionais como a FDA (EUA) e EMA (Europa), resta configurado o atendimento aos requisitos legais para cobertura excepcional fora do rol da ANS, conforme o art. 10, §13, da Lei no 9.656/98.

A negativa de cobertura, fundada exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS, é abusiva, pois viola os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato, da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde.

Pois bem.
Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço dos embargos de declaração
.

Os embargos de declaração são cabíveis quando houver, na decisão judicial, obscuridade, contradição, omissão ou erro material, nos termos do artigo 1.022 do Código de Processo Civil.

Da aplicação do Código de Defesa do Consumidor (Súmulas 469 e 608 do STJ)

A embargante aduz que o acórdão incorreu em vício ao aplicar o C
ódigo de Defesa ao Consumidor
à relação firmada entre as partes, invocando a cancelada Súmula no 469 do STJ, ignorando tratar-se de entidade de autogestão.

Neste ponto, assiste razão à embargante quanto à contradição apontada.

Sendo a
embargada
POSTAL SAÚDE - CAIXA DE ASSISTÊNCIA E SAÚDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS
uma entidade constituída sob a modalidade de autogestão, incide o regramento da Súmula no 608 do STJ, que estabelece:
"Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde,
salvo os administrados por entidades de autogestão
".

Dessa forma, acolho o recurso neste particular para decotar da fundamentação a incidência do Código de Defesa do Consumidor.

Contudo, tal saneamento não possui efeitos infringentes. A inaplicabilidade do C
ódigo de Defesa do Consumidor
não isenta as operadoras de autogestão do cumprimento da Lei no 9.656/98, nem afasta a incidência das normas do Código Civil
no que
se refere a

boa-fé objetiva e função social do contrato
, nos termos do
s

artigos
421 e 422 do CC.

A recusa de tratamento essencial à preservação da vida da paciente continua sendo ilícita e abusiva sob a ótica estritamente civil e regulatória, conforme se demonstrará a seguir.

Da alegação de omissão quanto aos requisitos da ADI 7265/STF
e da Lei no 14.454/2022

A operadora sustenta omissão do acórdão quanto à análise concreta dos cinco critérios cumulativos previstos na Lei no 14.454/2022, interpretados pelo STF na ADI 7265, para autorizar cobertura excepcional fora do rol da ANS.

Neste ponto, não há qualquer omissão a ser sanada. A tese da embargante demonstra mero inconformismo com a valoração das provas realizada pelo Colegiado. O Acórdão objurgado enfrentou, de forma escorreita e fundamentada, o arcabouço fático-probatório à luz dos 5 (cinco) critérios cumulativos assentados pela Suprema Corte
, conforme análise abaixo
:

I - Prescrição fundamentada por médico assistente

O acórdão ancorou-se no laudo circunstanciado do médico reumatologista assistente Dr. Vander Fernandes, CRM-MT 2996, que atestou
de forma
pormenorizada que a paciente possui Lúpus Eritematoso Sistêmico (M321), mantendo "atividade moderada da doença (SLEDAI 8)" e condição "
corticodependente
"
. Ainda, o
médico justificou tecnicamente a necessidade do medicamento biológico
Belimumabe
para "controle da atividade e poupar corticoide", visando reduzir a agressão aos órgãos por autoanticorpos.

I
I - Inexistência de alternativa terapêutica eficaz e segura no Rol da ANS

A embargante sustenta a existência de omissão quanto ao ponto, alegação que não procede.
O acórdão transcreveu expressamente a informação médica de que a paciente é "refratária a outras opções (
azatioprina
, metotrexato)"
,
justamente as alternativas imunossupressoras padronizadas no rol da ANS para doenças autoimunes.

A alternativa do rol deve ser eficaz no caso concreto, o que não ocorreu; o STF exige eficácia em relação ao paciente, não apenas em tese

III - Ausência de recusa expressa da ANS na incorporação

A embargante recusou o tratamento sob a alegação de "ausência de enquadramento na DUT 65 da RN 428/2017", vigente à época dos fatos (maio/junho de 2020).

Ocorre que não preencher uma Diretriz de Utilização não equivale a uma recusa expressa da ANS/CONITEC na incorporação do fármaco por
ineficácia ou insegurança. O
Belimumabe
é tecnologia amplamente validada para Lúpus Eritematoso Sistêmico, não havendo nota técnica proibitiva do Estado brasileiro para seu uso.

Oportuno ressaltar que
a própria ANS, em atualização normativa posterior aos fatos
, na
Resolução Normativa no 465/2021, Anexo II, DUT 65.21, vigente a partir de 03 de novembro de 2025
,
passou a prever cobertura obrigatória do

Belimumabe
para o tratamento de pacientes adultos com LES em alta atividade da doença, desde que preenchidos os seguintes critérios:

Grupo I (cumulativos):

Diagnóstico confirmado de LES de acordo com os critérios EULAR/ACR 2019;

Autoanticorpos positivos (
anti-dsDNA
positivo e/ou complemento baixo);

Índice de Atividade da Doença do Lúpus Eritematoso Sistêmico - SLEDAI ≥ 10.

Assim, e
mbora a DUT atualizada não retroaja para atingir o caso concreto
,
que se deu em 2020 sob a égide da RN 428/2017, ela confirma, de forma inequívoca, a eficácia e segurança do medicamento, validando a decisão judicial que antecipou, com base em evidências científicas internacionais, o que a própria ANS viria a reconhecer anos depois.

IV - Comprovação de eficácia baseada em evidências e aprovação internacional

A embargante exige a transcrição de ensaios clínicos na decisão, o que configura preciosismo desnecessário e incompatível com a dinâmica processual. A Lei no 14.454/2022 exige, na falta de manifestação da CONITEC, a recomendação de pelo menos 1 (um) órgão de Avaliação de Tecnologias em Saúde de renome internacional.

O Acórdão supriu expressamente este requisito ao citar a aprovação da medicação pelo FDA (Food
and

Drug

Administration
- Estados Unidos) e pela EMA (
European
Medicines
Agency
- Europa). A posterior incorporação do medicamento ao rol da ANS (DUT 65.21/2025) ratifica a robustez das evidências científicas que já embasavam sua prescrição à época dos fatos.

V - Registro na ANVISA

O acórdão foi claro ao consignar, textualmente: "O medicamento BENLYSTA é registrado na ANVISA, indicado expressamente em bula para o tratamento de lúpus eritematoso sistêmico".

Trata-se de tratamento
on-label
(conforme a bula), regularizado sanitariamente no Brasil, afastando qualquer alegação de tratamento experimental.

Portanto,
o provimento jurisdicional colegiado aplicou o controle rigoroso exigido pelo STF, confrontando a Lei no 14.454/2022 e os parâmetros da ADI 7265 com as provas dos autos. A alegação de omissão revela apenas a tentativa da operadora de rediscutir o mérito da lide por via inadequada.

A superveniente atualização da DUT 65 pela ANS, reconhecendo expressamente a cobertura obrigatória do
Belimumabe
para Lúpus Eritematoso Sistêmico, confirma a correção da decisão judicial, que se antecipou, com base em sólida fundamentação técnico-científica, ao que a própria Agência Reguladora viria a reconhecer anos depois.

Não há, portanto, omissão a ser sanada.

Por fim, a
parte embargada pugnou pela condenação da embargante ao pagamento de multa de até 2% sobre o valor da causa, sob o argumento de que o recurso é manifestamente protelatório (art. 1.026, §2o, do CPC).

O pedido deve ser rejeitado. A oposição dos embargos revelou-se parcialmente pertinente para corrigir a premissa jurídica relativa à aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608/STJ). Logo, ausente o nítido caráter protelatório, descabe a penalidade.

Quanto ao prequestionamento (art. 10, §13, da Lei no
14.
454/2022
; art. 489, §1o, IV, do CPC e ADI 7265/STF), o art. 1.025 do CPC consagra a tese do prequestionamento ficto, considerando incluídos no acórdão os elementos suscitados pela embargante para fins de acesso às instâncias superiores.

Diante do exposto,
conheço
dos Embargos de Declaração e os
ACOLHO PARCIALMENTE,
sem efeitos infringentes
,
apenas para sanar a contradição apontada e declarar que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao caso vertente (Súmula no 608 do STJ), mantendo-se, contudo, a fundamentação remanescente pautada na Lei no 9.656/98 e no Código Civil, bem como a conclusão do acórdão que negou provimento à Apelação e determinou o fornecimento do medicamento
Belimumabe
(
Benlysta
).

Indefiro
o pedido de aplicação de multa formulado pelos
embargados.

É como voto
.

ANTÔNIO VELOSO PELEJA JÚNIOR

Juiz de
d
ireito
c
onvocado

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 15/04/2026