Tribunal: TJMT
Processo: 1033020-53.2023.8.11.0041
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-02-11
Data de publicação: 2026-02-23

Ementa:
E M E N T A
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. PARCIAL PROCEDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA PARA TRATAMENTO DE DEPENDÊNCIA QUÍMICA. CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA COMPROVADA. AUSÊNCIA DE ESTABELECIMENTO CREDENCIADO NO ESTADO. LIMITAÇÃO DO CUSTEIO AOS VALORES DA TABELA DO PLANO. COPARTICIPAÇÃO. TEMA 1032 DO STJ. PARCELAMENTO DO SALDO REMANESCENTE. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na ação de obrigação de fazer c/c indenizatória por danos morais, condenando a operadora de plano de saúde a custear o tratamento do autor em clínica não credenciada, limitando a cobrança de coparticipação a 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado.
2. O autor, diagnosticado com transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de múltiplas drogas (CID 10 – F19.2), necessitou de internação urgente em razão de surto psicótico, agressividade e risco de morte, sendo internado em clínica especializada não credenciada ante a ausência de estabelecimentos conveniados no Estado de Mato Grosso.
3. A apelante sustenta a existência de rede credenciada em outros estados, a necessidade de limitação do custeio aos valores de sua tabela, a aplicação integral do Tema 1032 do STJ quanto à coparticipação, a possibilidade de cobrança parcelada do saldo remanescente e o reconhecimento da sucumbência recíproca.
II. Questão em discussão
4. Há quatro questões em discussão: (i) verificar se a operadora de plano de saúde deve custear integralmente o tratamento em clínica não credenciada ou se o reembolso deve limitar-se aos valores de sua tabela; (ii) analisar a aplicabilidade do Tema 1032 do STJ sobre coparticipação em internações psiquiátricas; (iii) definir a possibilidade de cobrança parcelada do saldo remanescente da coparticipação; e (iv) examinar a configuração de sucumbência recíproca diante da improcedência do pedido de danos morais.
III. Razões de decidir
5. A relação jurídica estabelecida entre as partes caracteriza-se como de consumo, aplicando-se as disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ, sem afastar a incidência da Lei no 9.656/98 e das normas regulamentares da ANS.
6. Comprovada a situação de urgência e a ausência de estabelecimento credenciado no Estado de Mato Grosso para o tratamento específico, mantém-se a obrigação da operadora de plano de saúde de custear a internação em clínica não credenciada.
7. A exigência de deslocamento para outro estado, em situação de crise aguda, mostra-se desarrazoada e potencialmente prejudicial ao paciente, comprometendo a eficácia do tratamento e agravando os riscos à sua saúde.
8. O custeio do tratamento em clínica não credenciada deve limitar-se aos valores da tabela praticada pela operadora para procedimentos análogos em sua rede credenciada, nos termos do art. 12, VI, da Lei no 9.656/98 e da jurisprudência consolidada do STJ.
9. A cláusula de coparticipação em internações psiquiátricas deve observar o Tema 1032 do STJ, que permite a cobrança de até 50% do valor das despesas após o 30o dia de internação por ano, por se tratar de precedente qualificado de observância obrigatória.
10. O saldo remanescente da coparticipação que exceder o limite mensal pode ser cobrado nas faturas subsequentes de forma parcelada, respeitando o mesmo teto mensal até a quitação integral do débito, evitando-se o enriquecimento sem causa do beneficiário.
11. Havendo sucumbência recíproca, com a procedência do pedido de obrigação de fazer e improcedência do pedido de danos morais no valor de R$ 24.240,00, que representava quase metade do valor atribuído à causa (R$ 50.000,00), os ônus sucumbenciais devem ser distribuídos proporcionalmente entre as partes, nos termos do art. 86, caput, do CPC/15.
IV. Dispositivo e tese
12. Recurso parcialmente provido para: limitar o custeio aos valores da tabela da operadora; aplicar integralmente o Tema 1032 do STJ quanto à coparticipação; esclarecer a possibilidade de cobrança parcelada do saldo remanescente; e reconhecer a sucumbência recíproca.
Tese de julgamento: "1. Em situações de urgência e ausência de estabelecimento credenciado no estado, a operadora de plano de saúde deve custear o tratamento em clínica não credenciada, limitado aos valores de sua tabela para procedimentos análogos. 2. A coparticipação em internações psiquiátricas deve observar o Tema 1032 do STJ, permitindo a cobrança de até 50% do valor das despesas após o 30o dia de internação por ano. 3. O saldo remanescente da coparticipação pode ser cobrado nas faturas subsequentes de forma parcelada, respeitando o mesmo teto mensal até a quitação integral."-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1033020-53.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Internação involuntária, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). HELIO NISHIYAMA, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), VINICIUS KENJI TANAKA - CPF: 398.159.268-96 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), CIRO DUARTE E CASTRO - CPF: 015.639.251-84 (APELADO), LEIDINEIA KATIA BOSI - CPF: 964.046.209-87 (ADVOGADO), ANIBAL FELICIO GARCIA NETO - CPF: 003.116.461-74 (ADVOGADO), GILMA DUARTE DE CASTRO - CPF: 360.822.875-68 (APELADO), GILMA DUARTE DE CASTRO - CPF: 360.822.875-68 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. PARCIAL PROCEDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA PARA TRATAMENTO DE DEPENDÊNCIA QUÍMICA. CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA COMPROVADA. AUSÊNCIA DE ESTABELECIMENTO CREDENCIADO NO ESTADO. LIMITAÇÃO DO CUSTEIO AOS VALORES DA TABELA DO PLANO. COPARTICIPAÇÃO. TEMA 1032 DO STJ. PARCELAMENTO DO SALDO REMANESCENTE. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na ação de obrigação de fazer c/c indenizatória por danos morais, condenando a operadora de plano de saúde a custear o tratamento do autor em clínica não credenciada, limitando a cobrança de coparticipação a 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado.

2. O autor, diagnosticado com transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de múltiplas drogas (CID 10 – F19.2), necessitou de internação urgente em razão de surto psicótico, agressividade e risco de morte, sendo internado em clínica especializada não credenciada ante a ausência de estabelecimentos conveniados no Estado de Mato Grosso.

3. A apelante sustenta a existência de rede credenciada em outros estados, a necessidade de limitação do custeio aos valores de sua tabela, a aplicação integral do Tema 1032 do STJ quanto à coparticipação, a possibilidade de cobrança parcelada do saldo remanescente e o reconhecimento da sucumbência recíproca.

II. Questão em discussão

4. Há quatro questões em discussão: (i) verificar se a operadora de plano de saúde deve custear integralmente o tratamento em clínica não credenciada ou se o reembolso deve limitar-se aos valores de sua tabela; (
ii
) analisar a aplicabilidade do Tema 1032 do STJ sobre coparticipação em internações psiquiátricas; (
iii
) definir a possibilidade de cobrança parcelada do saldo remanescente da coparticipação; e (
iv
) examinar a configuração de sucumbência recíproca diante da improcedência do pedido de danos morais.

III. Razões de decidir

5. A relação jurídica estabelecida entre as partes caracteriza-se como de consumo, aplicando-se as disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ, sem afastar a incidência da Lei no 9.656/98 e das normas regulamentares da ANS.

6. Comprovada a situação de urgência e a ausência de estabelecimento credenciado no Estado de Mato Grosso para o tratamento específico, mantém-se a obrigação da operadora de plano de saúde de custear a internação em clínica não credenciada.

7. A exigência de deslocamento para outro estado, em situação de crise aguda, mostra-se desarrazoada e potencialmente prejudicial ao paciente, comprometendo a eficácia do tratamento e agravando os riscos à sua saúde.

8. O custeio do tratamento em clínica não credenciada deve limitar-se aos valores da tabela praticada pela operadora para procedimentos análogos em sua rede credenciada, nos termos do art. 12, VI, da Lei no 9.656/98 e da jurisprudência consolidada do STJ.

9. A cláusula de coparticipação em internações psiquiátricas deve observar o Tema 1032 do STJ, que permite a cobrança de até 50% do valor das despesas após o 30o dia de internação por ano, por se tratar de precedente qualificado de observância obrigatória.

10. O saldo remanescente da coparticipação que exceder o limite mensal pode ser cobrado nas faturas subsequentes de forma parcelada, respeitando o mesmo teto mensal até a quitação integral do débito, evitando-se o enriquecimento sem causa do beneficiário.

11. Havendo sucumbência recíproca, com a procedência do pedido de obrigação de fazer e improcedência do pedido de danos morais no valor de R$ 24.240,00, que representava quase metade do valor atribuído à causa (R$ 50.000,00), os ônus sucumbenciais devem ser distribuídos proporcionalmente entre as partes, nos termos do art. 86,
caput
, do CPC
/15
.

IV. Dispositivo e tese

12. Recurso parcialmente provido para: limitar o custeio aos valores da tabela da operadora; aplicar integralmente o Tema 1032 do STJ quanto à coparticipação; esclarecer a possibilidade de cobrança parcelada do saldo remanescente; e reconhecer a sucumbência recíproca.

Tese de julgamento:
"1. Em situações de urgência e ausência de estabelecimento credenciado no estado, a operadora de plano de saúde deve
custear o tratamento em clínica não credenciada, limitado aos valores de sua tabela para procedimentos análogos. 2. A coparticipação em internações psiquiátricas deve observar o Tema 1032 do STJ, permitindo a cobrança de até 50% do valor das despesas após o 30o dia de internação por ano. 3. O saldo remanescente da coparticipação pode ser cobrado nas faturas subsequentes de forma parcelada, respeitando o mesmo teto mensal até a quitação integral."
-

R E L A T Ó R I O

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL No 1033020-53.2023.8.11.0041 – COMARCA DE CUIABÁ/MT

APELANTE:
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO

MÉDICO

APELADO:
CIRO DUARTE E CASTRO

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação Cível, com pedido de Tutela de Urgência, interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra
a
sentença que na
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória por Danos Morais

ajuizada em face da
CIRO DUARTE E CASTRO
, julgou
parcialmente procedentes os pedidos para

confirmar a liminar e condenar a ré à obrigação de fazer consistente em custear/autorizar o tratamento do autor na clínica
Granjimmy
, situada na Rodovia Emanuel Pinheiro, Aldeia Velha, KM 58, em Chapada dos Guimarães/MT, ou em outra clínica de sua rede credenciada de maior proximidade
,
declarar a abusividade da cobrança da coparticipação nos moldes aplicados pela operadora do plano de saúde e limitar a cobrança em no máximo 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado
e
determinar a revisão das faturas a partir da data de citação para adequação do valor cobrado a título de coparticipação
.

Por fim,
considerando que o autor decaiu de parte mínima do pedido, a sentença condenou a ré ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como de honorários advocatícios sucumbenciais fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa
.

A parte autora, ora apelante, sustenta, em síntese, que
possui rede credenciada apta a realizar o tratamento, ainda que em outros estados da federação, conforme demonstrado nos autos
.

Alega que
a escolha pela internação em clínica não credenciada partiu unilateralmente do beneficiário e seus familiares
e, que
eventual obrigação de custeio deve limitar-se aos valores da tabela praticada pela operadora para procedimentos análogos em sua rede credenciada, nos termos do art. 12, VI, da Lei no 9.656/98
.

Aduz que
a sentença contrariou o Tema 1032 do STJ ao limitar a coparticipação a 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, quando o precedente vinculante permite a cobrança de até 50% do valor das despesas após o 30o dia de internação por ano
, bem como
não esclareceu se o saldo remanescente da coparticipação que exceder o limite mensal poderá ser cobrado nas faturas subsequente
.

Defende, ainda
,
que
houve sucumbência recíproca, pois o pedido de danos morais, no valor de R$ 24.240,00, representava quase metade do valor atribuído à causa (R$ 50.000,00), não podendo ser considerado parte mínima.

Por fim, r
equer

o provimento do recurso para
r
eformar a sentença e julgar improcedente a demanda
,
subsidiariamente, limitar o custeio aos valores da tabela do plano de saúde
,
aplica
ndo
integralmente o Tema 1032 do STJ quanto à coparticipação
,
esclarecer que o saldo remanescente da coparticipação poderá ser cobrado nas faturas subsequentes
e,
reconhecer a sucumbência recíproca.

Sem c
ontrarrazões
.

É o
relatório.
-

V O T O R E L A T O R

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL No 1033020-53.2023.8.11.0041 – COMARCA DE CUIABÁ/MT

APELANTE:
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO

MÉDICO

APELADO:
CIRO DUARTE E CASTRO

V O T O

Extrai-se da petição inicial, que o autor é beneficiário da requerida por meio do Plano de Saúde, conforme documentação acostada aos autos. Relatou que foi diagnosticado com transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de múltiplas drogas (CID 10 – F19.2), e que apresentou um episódio de surto psicótico, colocando em risco sua própria vida e a de terceiros, especialmente seus familiares, chegando a agredir o próprio pai.

Aduziu que, diante da ineficácia de tratamento ambulatorial, foi encaminhado à internação em regime estritamente fechado e cuidados especializados em caráter emergencial, conforme relatório médico juntado aos autos (ID
331679515
).

Assim, diante do quadro clínico gravíssimo da parte requerente, caracterizado por uso descontrolado de múltiplas drogas, agressividade, pensamentos persecutórios, ideias delirantes, oscilação de humor e sem juízo crítico em relação à sua morbidez, bem como em razão da indisponibilidade de clínicas credenciadas no Estado, o autor foi internado em caráter de emergência na clínica
Granjimmy
, situada na Rodovia Emanuel Pinheiro, Aldeia Velha, KM 58, em Chapada dos Guimarães/MT,
não credenciada junto à requerida, mas especializada no tratamento para o qual a parte autora necessitava.

Ajuizou, então, a presente ação requerendo que a UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO fosse compelida a custear imediatamente e de forma integral o tratamento do requerente e a sua internação até ulterior deliberação médica, realizando tais pagamentos diretamente à aludida clínica, além de indenização por danos morais no valor de R$ 24.240,00.

Ao decidir,
a
magistrad
a
singular,
Dr
a
.
Ana Paula da Veiga Carlota Miranda
, julgou parcialmente procedente a ação, nos termos relatados.

Dessa decisão,
recorre a parte requerida
.

Pois bem.

Inicialmente, cumpre destacar que a relação jurídica estabelecida entre as partes
se caracteriza
como de consumo, aplicando-se as disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça:

“
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
”

Contudo, a aplicação do CDC não afasta a incidência da Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, tampouco das normas regulamentares expedidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), as quais devem coexistir harmonicamente no regramento da matéria.

A controvérsia central reside na obrigatoriedade de custeio, pela operadora de plano de saúde, de tratamento realizado em clínica não credenciada, bem como nos limites dessa obrigação.

Conforme se extrai dos autos, o autor, diagnosticado com transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de múltiplas drogas (CID 10 F19.2), necessitou de internação urgente em razão de surto psicótico, agressividade e risco de morte.

A situação de urgência encontra-se devidamente comprovada pelo relatório médico juntado aos autos (ID
331679515
), que atesta o uso abusivo e incontrolável de múltiplas drogas, tanto bebidas alcoólicas quanto pasta base e maconha, encontrando-se o paciente descuidado com higiene, agressivo, com pensamentos persecutórios, ideias delirantes, oscilação de humor e sem juízo crítico em relação à sua morbidez.

Quanto à existência de rede credenciada, a apelante afirma possuir estabelecimentos conveniados aptos a realizar o tratamento, porém em outros estados da federação, como Distrito Federal, São Paulo, Mato Grosso do Sul e Goiás, conforme documentação juntada aos autos
(ID 331682850)
.

A Lei no 9.656/98, em seu art. 12, VI, prevê o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, nos limites das obrigações contratuais.

No caso em análise, restou demonstrada a situação de urgência e a ausência de estabelecimento credenciado no Estado de Mato Grosso para o tratamento específico necessitado pelo autor. A exigência de deslocamento para outro estado, em situação de crise aguda, mostra-se
desarrazoada e potencialmente prejudicial ao paciente, comprometendo a eficácia do tratamento e agravando os riscos à sua saúde.

Nesse sentido
:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – INTERNAÇÃO INVOLUNTÁRIA PARA DEPENDENTE QUIMÍCO – PRESCRIÇÃO MÉDICA – RECUSA NO CUSTEIO – ABUSIVIDADE CARACTERIZADA – RISCO À VIDA E Á SAÚDE DO PACIENTE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.

Ao médico que acompanha o caso incumbe decidir qual o procedimento mais adequado ao tratamento da patologia que acometa a autora, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição.

Cabia à operadora demonstrar que oferece clínica credenciada e especializada no tratamento eficaz da moléstia que acomete a beneficiária, dentro da área de abrangência do contrato firmado, porém não o fez.”
(N.U 1020406-76.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 07/12/2022,
Publicado
no DJE 07/12/2022)

Portanto, mantém-se a obrigação da apelante de custear o tratamento do autor na clínica
Granjimmy
ou em outra de sua rede credenciada de maior proximidade.

Contudo, assiste razão à apelante quanto à limitação do custeio aos valores praticados em sua tabela para procedimentos análogos em sua rede credenciada.

O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado no sentido de que, mesmo em situações excepcionais que justifiquem o atendimento fora da rede credenciada, o reembolso deve observar os limites contratuais:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. CASO DE EMERGÊNCIA. LIMITAÇÃO DA ÁREA DE COBERTURA. HOSPITAL DE ALTO CUSTO. TRANSFERÊNCIA PARA REDE CREDENCIADA. INDISPONIBILIDADE DE VAGA. SÚMULA N. 7 DO STJ. REEMBOLSO DE DESPESAS FORA DA REDE CREDENCIADA. LIMITE DO CONTRATO. AGRAVO INTERNO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. [...] 3. O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde é admitido nos limites das obrigações contratuais e nos casos de urgência ou de emergência em que não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras (art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998).

4. Agravo interno parcialmente provido.”
(
AgInt
no
AREsp
n. 1.245.782/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 22/10/2024,
DJe
de 24/10/2024)

Assim,
necessário a reforma
parcial
d
a sentença para determinar que o custeio do tratamento na clínica não credenciada limite-se aos valores da tabela praticada pela
UNIMED CUIABÁ
para procedimentos análogos em sua rede credenciada, nos termos do art. 12, VI, da Lei no 9.656/98.

Com relação a c
oparticipação em internações psiquiátricas
, a
sentença declarou abusiva a cobrança da coparticipação nos moldes aplicados pela operadora do plano de saúde e limitou a cobrança em no máximo 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado.

No entanto, a
apelante sustenta que tal limitação contraria o Tema 1032 do STJ, que permite a cobrança de coparticipação de até 50% do valor das despesas após o 30o dia de internação por ano decorrente de transtornos psiquiátricos.

Com efeito, o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do
Tema Repetitivo 1032 (REsp 1.809.486/SP)
, firmou a seguinte tese:

“Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro.”

A Resolução Normativa no 465/2021 da ANS, em seu art. 19, II, também regulamenta a coparticipação para internações psiquiátricas, estabelecendo que ela só pode ser exigida após o 30o dia de internação e limitada a no máximo 50% do valor contratado entre a operadora e o prestador de serviços.

A propósito, trago precedente de minha relatoria que aborda questão análoga:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PLANO DE SAÚDE - INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA – CLÍNICA NÃO CREDENCIADA – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA COMPROVADA – ESTRUTURA ADEQUADA PARA O TRATAMENTO – IMPOSSIBILIDADE DE TRANSFERÊNCIA – COPARTICIPAÇÃO APÓS 30 DIAS DE INTERNAÇÃO – LEGALIDADE – TEMA 1032 DO STJ – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. É obrigatória a cobertura para tratamento de transtornos mentais, incluindo aqueles decorrentes do uso de substâncias psicoativas, nos termos da Lei no 9.656/98 e da Resolução Normativa no 465/2021 da ANS.

2. Em situação de urgência ou emergência, havendo impossibilidade de utilização da rede credenciada ou ausência de estabelecimento apto a prestar o atendimento necessário, é legítima a busca por serviços médicos fora da rede, cabendo à operadora o custeio do tratamento.

3. Nos termos da RN no 465/2021 da ANS e do entendimento firmado pelo STJ no julgamento do Tema 1032 dos
Recursos Repetitivos (REsp 1.809.486/SP), é legal a cobrança de coparticipação de até 50% para internações psiquiátricas que ultrapassem 30 dias.

3. Recurso parcialmente
provido.-
”
(N.U 1024631-37.2025.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 23/10/2025,
Publicado
no DJE 23/10/2025)

Portanto, reforma-se a sentença neste ponto para determinar a aplicação integral do
Tema 1032 do STJ
, permitindo a cobrança de coparticipação de até 50% do valor das despesas, após o 30o dia de internação por ano decorrente de transtornos psiquiátricos.

Ademais, a
apelante alega que a sentença não esclareceu se o saldo remanescente da coparticipação que exceder o limite mensal poderá ser cobrado nas faturas subsequentes.

Assiste razão à apelante neste ponto.

A limitação da cobrança mensal da coparticipação visa evitar que o beneficiário seja onerado excessivamente em um único mês, comprometendo sua subsistência ou inviabilizando a continuidade do tratamento. Contudo, tal limitação não implica na remissão do débito excedente, sob pena de enriquecimento sem causa do beneficiário e violação ao equilíbrio econômico-financeiro do contrato.

O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp 2.001.108/MT, embora referente a atendimentos ambulatoriais, ofereceu parâmetro elucidativo sobre a forma de cobrança do excedente em casos de limitação mensal:

“RECURSO ESPECIAL. AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO C/C NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL E COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. PROTOCOLO PEDIASUIT. PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. COBERTURA PELA OPERADORA. INCIDÊNCIA DA CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO PARA ATENDIMENTO AMBULATORIAL. ANÁLISE DA ABUSIVIDADE DO VALOR COBRADO PELA OPERADORA.

1. [...]

7. Com o fim de proteger a dignidade do usuário frente à incidência dos mecanismos financeiros de regulação, no que tange à exposição financeira do titular, mês a mês, é razoável fixar como parâmetro, para a cobrança da coparticipação, o valor equivalente à mensalidade paga, de modo que o desembolso mensal realizado por força do mecanismo financeiro de regulação não seja maior que o da contraprestação paga pelo beneficiário.

8.
Hipótese em que deve ser reformado o acórdão recorrido para manter a coparticipação, limitando o valor pago a cada mês pelo beneficiário ao valor da mensalidade, até a completa quitação, respeitado, quanto ao percentual cobrado por procedimento, o limite máximo de 50% do valor contratado entre a operadora de plano de saúde e o respectivo prestador de serviço
.

9. Recurso especial conhecido e provido em parte.”
(REsp n. 2.001.108/MT, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 3/10/2023,
DJe
de 9/10/2023) (
g.n
.)

Portanto, impõe-se a modificação da sentença para esclarecer que o saldo remanescente da coparticipação que exceder o limite mensal poderá ser cobrado nas faturas subsequentes de forma parcelada, respeitando o mesmo teto mensal até a quitação integral do débito.

Por fim, a apelante sustenta que houve sucumbência recíproca, pois o pedido de danos morais, no valor de R$ 24.240,00, representava quase metade do valor atribuído à causa (R$ 50.000,00), não podendo ser considerado parte mínima.

O art. 86,
caput
, do
CPC
/15
estabelece que
:

“Art. 86. Se cada litigante for, em parte, vencedor e vencido, serão proporcionalmente distribuídas entre eles as despesas.

Parágrafo único. Se um litigante sucumbir em parte mínima do pedido, o outro responderá, por inteiro, pelas despesas e pelos honorários.”

In
casu
, o autor formulou dois pedidos principais: a) obrigação de fazer consistente no custeio da internação; b) indenização por danos morais no valor de R$ 24.240,00.

A sentença julgou procedente o primeiro pedido e improcedente o segundo. Considerando que o pedido de danos morais representava valor expressivo, correspondente a quase metade do valor atribuído à causa (R$ 50.000,00), não se pode considerar que o autor tenha sucumbido em parte mínima do pedido.

Nesse sentido:

“EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE
CONDENATÓRIA - ACÓRDÃO DESTE ÓRGÃO FRACIONÁRIO QUE NEGOU PROVIMENTO AO AGRAVO INTERNO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA REQUERIDA.

1.
[...]
2. Verificada a existência de sucumbência recíproca, os honorários e ônus decorrentes devem ser distribuídos adequada e proporcionalmente, levando-se em consideração o grau de êxito de cada um dos envolvidos, bem como os parâmetros dispostos no art. 85, § 2o, do CPC/2015.

3.
[...]
4. Embargos de declaração acolhidos, com efeitos infringentes.
”
(
EDcl
no
AgInt
nos
EDcl
no
AREsp
n. 1.553.027/RJ, relator Ministro Marco
Buzzi
, Quarta Turma, julgado em 3/5/2022,
DJe
de 6/5/2022)

Diante do exposto, merece acolhimento o pleito recursal para reconhecer a sucumbência recíproca e determinar a distribuição proporcional dos ônus sucumbenciais entre as partes, nos termos do art. 86,
caput
, do CPC/15.

Considerando que o autor obteve êxito no pedido de obrigação de fazer e a ré no pedido de danos morais, fixa-se a proporção de 50% para cada parte quanto às custas processuais
,
observada a suspensão da exigibilidade em relação ao autor, por ser beneficiário da justiça gratuita.

Ante o exposto
,
dou parcial
provimento
ao recurso
para:

a)
Manter a obrigação da apelante de custear o tratamento do autor na clínica
Granjimmy
ou em outra de sua rede credenciada de maior proximidade, porém limitando o custeio aos valores da tabela praticada pela Unimed Cuiabá para
procedimentos análogos em sua rede credenciada, nos termos do art. 12, VI, da Lei no 9.656/98;

b)
Determinar a aplicação integral do
Tema 1032 do STJ
quanto à coparticipação, permitindo a cobrança de até 50% do valor das despesas, após o 30o dia de internação por ano decorrente de transtornos psiquiátricos;

c)
Esclarecer que o saldo remanescente da coparticipação que exceder o limite mensal poderá ser cobrado nas faturas subsequentes de forma parcelada, respeitando o mesmo teto mensal até a quitação integral do débito;

d)
Reconhecer a sucumbência recíproca e determinar a distribuição proporcional dos ônus sucumbenciais entre as partes, nos termos do art. 86,
caput
, do CPC/15, conforme fundamentação supra.

É como
voto.
-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/02/2026