Tribunal: TJMT
Processo: 1038930-19.2025.8.11.0000
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-02-11
Data de publicação: 2026-02-18

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. CIRURGIA PRESCRITA POR MÉDICO ASSISTENTE. MATERIAIS E PROCEDIMENTOS NEGADOS POR JUNTA MÉDICA DA OPERADORA. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA INDIVIDUALIZADA. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde (UNIMED) contra decisão da 11a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência e Indenização por Danos Morais no 1104722-88.2025.8.11.0041, deferiu tutela antecipada determinando o custeio integral, pela agravante, de cirurgia agendada para 14/11/2025, com todos os materiais e procedimentos indicados pelo médico assistente do menor agravado, diagnosticado com sequelas de mielomeningocele e luxação congênita bilateral do quadril. A operadora alegou ausência dos requisitos legais para concessão da tutela de urgência e defendeu a legitimidade da negativa parcial de cobertura com base em parecer técnico de junta médica formada nos termos da Resolução Normativa ANS no 424/2017.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há duas questões em discussão: (i) definir se é válida a negativa da operadora de plano de saúde quanto ao custeio de materiais e procedimentos prescritos por médico assistente, com base em parecer de junta médica própria; e (ii) determinar se estão presentes os requisitos legais para a concessão da tutela de urgência.
III. RAZÕES DE DECIDIR
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que, em havendo divergência entre o médico assistente e a junta médica da operadora, deve prevalecer a prescrição do profissional que acompanha diretamente o paciente, por conhecer melhor suas necessidades específicas.
A prescrição médica elaborada pelo médico assistente foi detalhada e individualizada, justificando a necessidade dos materiais solicitados com base na complexidade do quadro clínico, má qualidade óssea do paciente e previsão de cirurgia prolongada.
A negativa da operadora baseou-se em parecer genérico e dissociado da realidade clínica do agravado, não havendo demonstração de que os materiais liberados seriam equivalentes ou suficientes para o sucesso da cirurgia.
Relatório médico atesta agravamento do quadro clínico e crises neurológicas decorrentes da dor, o que demonstra o risco de dano e reforça a urgência na realização do procedimento indicado.
A cláusula contratual que prevê a utilização de junta médica não pode se sobrepor à autonomia do médico assistente quando demonstrada a necessidade específica do tratamento, sob pena de configurar prática abusiva.
Presentes os requisitos do art. 300 do CPC — probabilidade do direito e perigo de dano — é legítima a concessão da tutela de urgência para assegurar a realização do procedimento conforme prescrito.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso não provido.
Tese de julgamento:
A prescrição médica individualizada prevalece sobre o parecer de junta médica da operadora de plano de saúde quando há indicação específica e fundamentada do profissional que acompanha diretamente o paciente.
Estão presentes os requisitos legais da tutela de urgência quando o adiamento do procedimento indicado implica agravamento do quadro clínico e risco de dano à saúde do paciente.
Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300, caput e § 3o; Resolução Normativa ANS no 424/2017.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AREsp no 2057262, Rel. Min. Raul Araújo, DJe 02.05.2024; TJMT, Apelação Cível no 1008726-60.2021.8.11.0055, Rel. Des. Serly Marcondes Alves, j. 31.03.2023.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1038930-19.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), J. M. L. D. S. - CPF: 071.280.071-99 (AGRAVADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), ANA BRASILINA LOPES DOS SANTOS - CPF: 365.193.108-08 (AGRAVADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), ANA BRASILINA LOPES DOS SANTOS - CPF: 365.193.108-08 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), EDUARDO VITALINO BARBOSA - CPF: 570.658.021-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO.
PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. CIRURGIA PRESCRITA POR MÉDICO ASSISTENTE. MATERIAIS E PROCEDIMENTOS NEGADOS POR JUNTA MÉDICA DA OPERADORA. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA INDIVIDUALIZADA.

RECURSO NÃO PROVIDO
.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde (UNIMED) contra decisão da 11a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência e Indenização por Danos Morais no 1104722-88.2025.8.11.0041, deferiu tutela antecipada determinando o custeio integral, pela agravante, de cirurgia agendada para 14/11/2025, com todos os materiais e procedimentos indicados pelo médico assistente do menor agravado, diagnosticado com sequelas de
mielomeningocele
e luxação congênita bilateral do quadril. A operadora alegou ausência dos requisitos legais para concessão da tutela de urgência e defendeu a legitimidade da negativa parcial de cobertura com
base em parecer técnico de junta médica formada nos termos da Resolução Normativa ANS no 424/2017.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é válida a negativa da operadora de plano de saúde quanto ao custeio de materiais e procedimentos prescritos por médico assistente, com base em parecer de junta médica própria; e (
ii
) determinar se estão presentes os requisitos legais para a concessão da tutela de urgência.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que, em havendo divergência entre o médico assistente e a junta médica da operadora, deve prevalecer a prescrição do profissional que acompanha diretamente o paciente, por conhecer melhor suas necessidades específicas.

A prescrição médica elaborada pelo médico assistente foi detalhada e individualizada, justificando a necessidade dos materiais solicitados com base na complexidade do quadro clínico, má qualidade óssea do paciente e previsão de cirurgia prolongada.

A negativa da operadora baseou-se em parecer genérico e dissociado da realidade clínica do agravado, não havendo demonstração de que os materiais liberados seriam equivalentes ou suficientes para o sucesso da cirurgia.

Relatório médico atesta agravamento do quadro clínico e crises neurológicas decorrentes da dor, o que demonstra o risco de dano e reforça a urgência na realização do procedimento indicado.

A cláusula contratual que prevê a utilização de junta médica não pode se sobrepor à autonomia do médico assistente quando demonstrada a necessidade específica do tratamento, sob pena de configurar prática abusiva.

Presentes os requisitos do art. 300 do CPC — probabilidade do direito e perigo de dano — é legítima a concessão da tutela de urgência para assegurar a realização do procedimento conforme prescrito.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso
não provido
.

Tese de julgamento
:

A prescrição médica individualizada prevalece sobre o parecer de junta médica da operadora de plano de saúde quando há indicação específica e fundamentada do profissional que acompanha diretamente o paciente.

Estão presentes os requisitos legais da tutela de urgência quando o adiamento do procedimento indicado implica agravamento do quadro clínico e risco de
dano
à saúde do paciente.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 300, caput e § 3o; Resolução Normativa ANS no 424/2017.

Jurisprudência relevante citada
: STJ,
AREsp
no 2057262, Rel. Min. Raul Araújo,
DJe
02.05.2024; TJMT, Apelação Cível no 1008726-60.2021.8.11.0055, Rel. Des.
Serly
Marcondes Alves, j. 31.03.2023.

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento de decisão do juízo da 11a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, em Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência e Indenização por Danos Morais no 1104722-88.2025.8.11.0041, deferiu tutela de urgência para determinar que a operadora de plano de saúde autorize e custeie integralmente todos os materiais, órteses e procedimentos prescritos pelo médico assistente para a realização de cirurgia agendada para 14 de novembro de 2025.

A agravante afirma decisão agravada deferiu a tutela de urgência para obrigar a UNIMED a autorizar e custear cirurgia marcada para o dia 14 de novembro de 2025, sob pena de multa diária de R$ 10.000,00.

Aduz que o pedido do autor
baseia-se
exclusivamente em relatório do médico assistente, Dr. Miguel
Aprelino
Alito, que solicitou materiais e procedimentos específicos (OPME), muitos dos quais considerados inadequados pela junta médica formada pela operadora.

Assinala que a UNIMED instaurou junta médica para resolver a divergência técnico-assistencial, conforme autorizado pela Resolução Normativa ANS no 424/2017, sendo o parecer emitido por médico desempatador especialista, Dr. Emanuel Smith do Amaral Lobato, que considerou impertinentes diversos materiais solicitados e indicou outros adequados e suficientes para o procedimento.

Destaca que a decisão agravada ignorou esse parecer técnico imparcial e colegiado e concedeu a tutela antecipada com base exclusiva em prescrição médica particular, o que fere o devido processo legal e os requisitos do art. 300 do CPC.

Argumenta que a cirurgia em questão é de caráter eletivo, planejada com antecedência e agendada estrategicamente
para coincidir com o período de férias escolares do menor, o que descaracteriza urgência ou emergência médica.

Diz que a mera prescrição médica particular não constitui prova irrefutável da necessidade ou adequação do tratamento, sendo documento unilateral e com possível viés econômico.

Ressalta que a ausência de urgência real retira o requisito do “perigo de dano” exigido para concessão da tutela de urgência, conforme entendimento doutrinário e jurisprudencial.

Destaca que a negativa da UNIMED não foi genérica, mas técnica, fundamentada em laudo imparcial da junta médica prevista contratualmente e respaldada pelas normas da ANS.

Argui que não há, portanto, a probabilidade do direito, outro requisito essencial para concessão da tutela antecipada, já que o procedimento solicitado não é o único possível ou necessário.

Defende que o cumprimento da decisão agravada causará prejuízos financeiros irreversíveis à UNIMED, especialmente considerando que a parte agravada é beneficiária da justiça gratuita e provavelmente não terá condições de ressarcir os custos, caso o pedido final seja julgado improcedente.

Pontua que a decisão antecipatória viola o §3o do art. 300 do CPC, que veda a concessão de tutela de urgência quando houver perigo de irreversibilidade da medida.

Garanteque a cláusula contratual que prevê a utilização da junta médica é válida, clara e respaldada em normativas da ANS e do Conselho Nacional de Justiça, inexistindo abusividade.

Pede que seja concedido efeito suspensivo ao presente Agravo de Instrumento para sustar os efeitos da liminar
concedida no juízo de origem, permitindo que o procedimento ocorra apenas com os materiais autorizados pela junta médica.

Pleiteia que seja dado provimento ao recurso para revogar definitivamente a tutela de urgência deferida, reconhecendo a ausência dos requisitos legais para sua concessão.

Subsidiariamente, caso mantida a obrigação de custeio, requer que o seja nos termos da tabela contratual da operadora e com aplicação de coparticipação, ou, ainda, que a parte agravada preste caução idônea.

Efeito suspensivo deferido no Id.
326986892
.

Apesar de intimada, a parte agravada não apresentou contraminuta.

Parecer da Douta Procuradoria-Geral de Justiça pelo não provimento do Recurso no Id.
343092864
.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

Agravo de Instrumento de decisão do juízo da 11a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, em Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência e Indenização por Danos Morais no 1104722-88.2025.8.11.0041, deferiu tutela de urgência para determinar que a operadora de plano de saúde autorize e custeie integralmente todos os materiais, órteses e procedimentos prescritos
pelo médico assistente para a realização de cirurgia agendada para 14 de novembro de 2025.

O agravado, menor de 12 anos, é portador de sequelas de
Mielomeningocele
(CID Q05), que resultou em luxação congênita bilateral do quadril (CID Q65.1). O médico assistente, Dr. Miguel
Aprelino
Alito, prescreveu a segunda etapa do tratamento cirúrgico (correção do quadril esquerdo), com utilização de procedimentos e materiais específicos (OPME).

A agravante instaurou junta médica para dirimir divergência técnico-assistencial, conforme Resolução Normativa ANS no 424/2017. O médico desempatador, Dr. Emanuel Smith do Amaral Lobato (CRM 11633-AM), especialista em Ortopedia e Traumatologia, considerou impertinentes diversos materiais solicitados, autorizando procedimentos e materiais tecnicamente adequados e suficientes para o ato cirúrgico.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem se firmado no sentido de que, havendo divergência entre o médico assistente e a operadora do plano de saúde quanto ao tratamento mais adequado, deve prevalecer a indicação do profissional que acompanha o paciente, por ter melhor conhecimento do caso concreto e das necessidades específicas do tratamento (STJ -
AREsp
: 2057262, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Publicação: 02/05/2024).

Deste Tribunal:

RECURSO DE APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS –
MATERIAIS A SEREM UTILIZADOS NO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE DA PACIENTE – NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – ABUSIVIDADE – PARECER DIVERGENTE DA JUNTA MÉDICA
- IRRELEVÂNCIA - DANO
MORAL “IN RE IPSA” – “QUANTUM” INDENIZATÓRIO – FIXAÇÃO EM PATAMAR EXCESSIVO – MINORAÇÃO – VIABILIDADE – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Incumbe ao médico que acompanha o paciente, e, não à operadora do plano de saúde, decidir sobre o melhor tratamento a ser realizado, incluindo os materiais a serem utilizados e, na hipótese, a indicação médica (id. 159221217 – págs. 1 e 2) foi clara ao afirmar que a requerente, ora apelada, necessitava de intervenção cirúrgica para reparar a formação incorreta do seu maxilar.

Efetivamente, podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente.

Assim, existindo indicação médica, é abusiva a negativa da operadora de plano de saúde em autorizar a realização do ato cirúrgico, ainda mais, sob o argumento de que o médico assistente da requerente, ora apelada, teve seu parecer vencido por sua junta médica.

Não compete à operadora de plano de saúde decidir qual a opção terapêutica mais adequada a ser realizada, assim como quais os materiais específicos a serem utilizados, pois esta incumbência é do profissional médico que acompanha o paciente.

Em casos de recusa injustificada de cobertura do tratamento pela operadora do plano de saúde, como na hipótese, a caracterização do dano moral é “in
re

ipsa
”, eis que, evidentemente, a situação de aflição psicológica e de angústia da requerente, ora apelada, foi agravada em razão da negativa da realização do seu procedimento cirúrgico, não podendo ser tratada como mero aborrecimento.

No que se refere ao “quantum” da compensação, é pacífico o entendimento da jurisprudência pátria, no sentido de que o valor da indenização por danos extrapatrimoniais não deve
implicar em enriquecimento ilícito da vítima, tampouco pode ser irrisório, a ponto de afastar o caráter pedagógico que é inerente à medida. (N.U 1008726-60.2021.8.11.0055, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 31/03/2023,
Publicado
no DJE 31/03/2023)

No caso concreto, a doença (luxação congênita do quadril decorrente de
Mielomeningocele
) possui cobertura contratual, e o procedimento cirúrgico é a única via terapêutica para a correção. A negativa recaiu sobre a adequação dos materiais e de procedimentos acessórios, o que representa indevida interferência na esfera da autonomia médica.

O médico assistente, Dr. Miguel
Aprelino
Alito, fundamentou detalhadamente a necessidade dos materiais específicos solicitados, considerando as particularidades do caso: má qualidade óssea do paciente, complexidade da cirurgia (estimada em 5 horas) e necessidade de enxerto ósseo específico (
Vitagraft
) para o sucesso da intervenção.

A prescrição médica individualizada, elaborada pelo profissional que acompanha o paciente e conhece suas particularidades clínicas, deve prevalecer sobre o parecer genérico da junta médica da operadora, que não teve contato direto com o paciente e não possui o mesmo grau de conhecimento sobre as especificidades do caso.

Por outro lado, a Junta Médica da operadora, embora tenha negado a liberação do tratamento solicitado, não esclareceu de forma pormenorizada a plena adequação do material liberado pelo plano à solução da gravidade do quadro clínico apresentado pela
parte
autora.

Ademais, há nos autos relatório médico que atesta o agravamento do quadro clínico da paciente em razão da demora na realização do procedimento, indicando que
o
menor

“tem dor de difícil controle em quadril que exacerbam crises
neurológicas.”

Nesse contexto, considerando a gravidade do quadro clínico da
parte
agravada, a indicação específica e fundamentada do médico assistente, bem como o entendimento jurisprudencial consolidado no sentido de que deve prevalecer a indicação do profissional que acompanha o paciente, entendo que a decisão agravada não merece reforma.

Pelo exposto, revogo o efeito suspensivo anteriormente concedido e
nego provimento
ao recurso.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/02/2026