Tribunal: TJMT
Processo: 1020796-15.2025.8.11.0041
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-03-18
Data de publicação: 2026-03-24

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TEA. PRESCRIÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. EQUOTERAPIA. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
Apelação cível interposta pela operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente a inicial para confirmar a liminar constante do Id. 189015522 e obrigar a ré a custear/fornecer o tratamento multidisciplinar de Equoterapia na forma prescrita pelo médico.
II. Questão em discussão
Há duas questões em discussão: (i) saber se é abusiva a negativa de cobertura de terapias prescritas para tratamento de TEA por plano de saúde sob a justificativa de ausência de previsão no rol da ANS.
III. Razões de decidir
O contrato de plano de saúde submete-se às normas do CDC, conforme Súmula 608 do STJ.A indicação do tratamento compete ao profissional médico responsável, e não à operadora do plano de saúde. A Lei no 12.764/2012 assegura à pessoa com TEA atendimento multiprofissional integral, sendo obrigatória a cobertura, inclusive com sessões ilimitadas, conforme RNs no 465/2021 e no 539/2022 da ANS. A jurisprudência do STJ confirma a obrigatoriedade de cobertura de terapias como equoterapia, hidroterapia e musicoterapia.
IV. Dispositivo e tese.
Recurso desprovido.
Tese de julgamento: " É abusiva a negativa de cobertura de terapias prescritas para tratamento de Transtorno do Espectro Autista, ainda que não previstas expressamente no rol da ANS, quando clinicamente indicadas pelo médico assistente.”
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, artes. 6o, I e III, e 47; Lei no 9.656/1998, arts. 10 e 12; Lei no 12.764/2012, arts. 2o e 3o.
Jurisprudência relevante citada: TJMT, RAC n.1054195-11.2020.8.11.0041, 4a Câm. Dir. Priv., Des. Rel. Guiomar Teodoro Borges, j.16.10.24.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1020796-15.2025.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), J. P. M. N. - CPF: 104.042.421-03 (APELADO), PATRICIA DA SILVA PEREIRA - CPF: 720.322.941-68 (ADVOGADO), KAREN FERREIRA SANTANA DO CARMO - CPF: 061.990.811-45 (APELADO), KAREN FERREIRA SANTANA DO CARMO - CPF: 061.990.811-45 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TEA. PRESCRIÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. EQUOTERAPIA. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

Apelação cível interposta pela operadora de plano de saúde contra sentença que
julgou procedente a inicial para confirmar a liminar constante do Id. 189015522 e obrigar a ré a custear/fornecer o tratamento multidisciplinar de Equoterapia na forma prescrita pelo médico.

II. Questão em discussão

Há duas questões em discussão: (i) saber se é abusiva a negativa de cobertura de terapias prescritas para tratamento de TEA por plano de saúde sob a justificativa de ausência de previsão no rol da ANS.

III. Razões de decidir

O contrato de plano de saúde submete-se às normas do CDC, conforme Súmula 608 do STJ.A indicação do tratamento compete ao profissional médico responsável, e não à operadora do plano de saúde. A Lei no 12.764/2012 assegura à pessoa com TEA atendimento multiprofissional integral, sendo obrigatória a cobertura, inclusive com sessões ilimitadas, conforme RNs no 465/2021 e no 539/2022 da ANS. A jurisprudência do STJ confirma a obrigatoriedade de cobertura de terapias como equoterapia, hidroterapia e musicoterapia.

IV. Dispositivo e tese.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:
" É abusiva a negativa de cobertura de terapias prescritas para tratamento de Transtorno do Espectro Autista, ainda que não previstas expressamente no rol da ANS, quando clinicamente indicadas pelo médico assistente.”

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 196; CDC, artes. 6o, I e III, e 47; Lei no 9.656/1998, arts. 10 e 12; Lei no 12.764/2012, arts. 2o e 3o.

Jurisprudência relevante citada:
TJMT, RAC n.
1054195-11.2020.8.11.0041, 4a Câm. Dir. Priv., Des. Rel. Guiomar Teodoro Borges, j.16.10.24.

R E L A T Ó R I O

Trata-se do recurso de apelação interposto por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico em face da r. sentença proferida pela MMa. Juíza de Direito da 3a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos ação de obrigação de fazer que lhe move João Paiva Mendes Neto, representado pela genitora Karen Ferreira Santana do Carmo, julgou procedente a inicial para confirmar a liminar constante do Id. 189015522

e obrigar a ré a custear/fornecer o tratamento multidisciplinar de Equoterapia na forma prescrita pelo médico. Além disso, condenou a parte ré ao pagamento das custas e honorários advocatícios arbitrados em R$1.500,00.

Inconformada, a apelante
recorre aduzindo, em suma, a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor frente à Lei n.o 9.656/98. Defende a legalidade da negativa de cobertura aos tratamentos fora do papel da ANS, especialmente à equoterapia, cuja exclusão está amparada nas resoluções e pareceres técnicos da ANS (RN no 465/2021 e RN no 539/2022) e a
a
usência dos requisitos legais para obrigatoriedade de cobertura dos procedimentos pleiteados, inclusive pela ausência de comprovação de eficácia científica e recomendações por órgãos técnicos, conforme prevê a ADI 7.265 do STF.
Ao final, requer a reforma da sentença.

A parte apelada apresentou contrarrazões (id. 344785898).

A Procuradoria Geral de Justiça, através de parecer da lavra da Dra. Elisamara Sigles Vodonós Portela, manifestou pelo desprovimento do recurso. (id. 350523362).

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

Cuiabá, 18 de março de 2026.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Cuida-se na origem, de ação de obrigação de fazer proposta J.P.M.N., representado pela genitora Karen Ferreira Santana do Carmo, movida em desfavor da Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico.

Narra que é beneficiário de plano de saúde mantido pela ré, denominado Unimed Super Class Individual, com vigência desde agosto de 2019. Alega ter sido diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID 10 F84.0 e CID 11 6A02), necessitando de tratamento multiprofissional, com destaque para a terapia de
equoterapia
, além de psicoterapia infantil, fonoaudiologia, terapia ocupacional e terapia alimentar.

Informa que, ao solicitar a cobertura da terapia de equoterapia, a requerida negou a autorização, argumentando que o referido procedimento não integra o rol de cobertura obrigatória da ANS. Em relação às demais terapias, a requerida limitou o atendimento à sua rede credenciada, o que, segundo o autor, tem dificultado o acesso regular ao tratamento necessário.

Pleiteia a concessão da tutela de urgência para viabilizar a continuidade da terapia de
equoterapia
, inclusive em clínica não credenciada (Centro de Equoterapia Raça Forte, CNPJ 13.329.221/0001-50), sob pena de multa diária em caso de descumprimento.

Após a instrução processual, a
douta magistrada
a quo
julgou procedente a inicial para confirmar a liminar constante do Id. 189015522

e obrigar a ré a custear/fornecer o tratamento multidisciplinar de Equoterapia na forma prescrita pelo médico. Além disso, condenou a parte ré ao pagamento das custas e honorários advocatícios arbitrados em R$1.500,00.

Inconformada, a apelante
recorre aduzindo, em suma, a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor frente à Lei n.o 9.656/98. Defende a legalidade da negativa de cobertura aos tratamentos fora do papel da ANS, especialmente à equoterapia, cuja exclusão está amparada nas resoluções e pareceres técnicos da ANS (RN no 465/2021 e RN no 539/2022) e a
a
usência dos requisitos legais para obrigatoriedade de cobertura dos procedimentos pleiteados, inclusive pela ausência de comprovação de eficácia científica e recomendações por órgãos técnicos, conforme prevê a ADI 7.265 do STF.
Ao final, requer a reforma da sentença.

Pois bem.
Inicialmente, é
cediço
que os contratos de plano de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608, do STJ:
“
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
”
.

Portanto, incide no caso, o art. 47, do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Afirmo que não compete à operadora de planos de saúde a prerrogativa de eleger o tratamento mais adequado ao consumidor, prerrogativa esta que é exclusiva do médico especialista responsável pelo acompanhamento clínico, profissional detentor do saber técnico indispensável para a realização de tal avaliação.

A matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196,
caput
, da C. Federal,
verbis
:

“
A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

É de bom alvitre destacar que a Lei n. 12.764/12, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, prevê a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo, confira:

“Art. 2o São diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista:

(...)

III -
a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce,
o atendimento multiprofissional
e o acesso a medicamentos e nutrientes
;

Art. 3o São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista:

(...)

III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo:

a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo;

b)
o atendimento multiprofissional
;

c) a nutrição adequada e a terapia nutricional;

d) os medicamentos;

e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento;
”

Outrossim, em que pese o entendimento da 2a Seção do STJ, pela taxatividade moderada do rol da ANS, oportuno destacar que a citada agência reguladora, em Nota Técnica (no1/2022/GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO) menciona várias técnicas que são utilizadas para tratamento do autismo, sendo que, dentre elas, está o método ABA, consignando que tem sido uma proposta para o tratamento dos pacientes, além de consignar a variedade de formas de abordagem, a depender do caso.

Ressalta-se que a Resolução Normativa n. o 465/ANS, de 09/07/2021, que atualizou o rol de procedimentos e eventos de saúde, alterou as diretrizes de utilização dos procedimentos – sessões com fonoaudiólogo, com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional – para o tratamento de beneficiários portadores de TEA, estabelecendo, no Anexo, cobertura obrigatória
em número ilimitado de sessões para tratamento/manejo dos portadores de TEA
(104, item 4 e 106, item 2),
verbis
:

“
104.
SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO

(...)

4.
Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões
para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo
(CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9);

106.
SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL

(...)

2.
Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões
para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento
(CID F84).
” (grifei e negritei)

Ainda, destaca-se a recente aprovação da Resolução Normativa no 539/2022, pela Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), “
que amplia as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista” ̧
onde restou consignado que a partir de 1o de julho de 2022, passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças.

A normativa também ajustou o anexo II do Rol para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84).

Logo, restou indevida, em parte, a negativa do tratamento prescrito quando alicerçada na ausência de cobertura contratual obrigatória, na forma do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar definido pela ANS, ou pela não comprovação de maior eficácia dos métodos frente às terapias convencionais.

No caso dos autos, a prescrição médica fundamenta-se em evidências científicas sólidas quanto à eficácia dos tratamentos indicados para pacientes com Transtorno do Espectro Autista, não cabendo à operadora questionar a adequação terapêutica definida pelo profissional que acompanha o paciente.

A equoterapia foi reconhecida como método de reabilitação pela Lei 13.830/2019, que em seu artigo 1o a define como "
método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência"
.

Em que pese às alegações suscitadas pela apelante, no sentido de que não há obrigatoriedade de fornecimento de tratamento na forma pretendida pela paciente apelada, a jurisprudência majoritária dessa E. Corte, possui entendimento no sentido de compelir a operada ao custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico para o tratamento do paciente com autismo, inclusive equoterapia, in verbis:

“DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). EQUOTERAPIA E PSICOPEDAGOGIA. NECESSIDADE MÉDICA. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. RECURSO DESPROVIDO. (...) II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) se o plano de saúde é obrigado a cobrir tratamentos fora do rol da ANS, quando prescritos por médico especializado; e (ii) se os tratamentos de equoterapia e psicopedagogia podem ser considerados tratamentos de saúde indispensáveis ao paciente diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA). III. RAZÕES DE DECIDIR: O entendimento jurisprudencial majoritário afirma que o rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo, não podendo limitar a cobertura de tratamentos prescritos por médicos especializados, especialmente em casos que visam o restabelecimento da saúde do paciente. A indicação de tratamentos por médico especializado, neste caso um neurologista infantil, comprova a necessidade dos procedimentos e vincula a operadora do plano de saúde, que não possui competência para questionar a pertinência da prescrição. A jurisprudência aponta que terapias multidisciplinares, como equoterapia e psicopedagogia, são essenciais para o desenvolvimento de crianças diagnosticadas com TEA, visando o aprimoramento cognitivo e comportamental, o que configura uma finalidade terapêutica e não apenas educacional. A exclusão contratual de cobertura para a psicopedagogia revela-se abusiva, pois tal tratamento integra o conjunto de terapias multidisciplinares, como fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia, necessárias ao desenvolvimento do paciente. A aplicação do Código de Defesa do Consumidor (CDC) e a observância do princípio da boa-fé objetiva justificam a interpretação mais favorável ao consumidor, exigindo a cobertura dos tratamentos prescritos para a manutenção e recuperação da saúde do paciente. IV. DISPOSITIVO E TESE: Recurso desprovido. Tese de julgamento : O rol de procedimentos e eventos da ANS é exemplificativo, sendo obrigatória a cobertura de tratamentos prescritos por médicos especializados, mesmo que não previstos no rol. Tratamentos de equoterapia e psicopedagogia são considerados terapias de saúde, imprescindíveis ao tratamento de pacientes com transtorno do espectro autista (TEA), devendo ser cobertos pelos planos de saúde. (...)”
(RAC n. 1007389- 44.2022.8.11.0041, Desa. Serly Marcondes Alves, 4a Câmara de Direito Privado, j. 13.11.24).

Em adição:

APELAÇÃO - AÇÃO COMINATÓRIA PARA CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE - PACIENTE MENOR DE IDADE – AUTISTA – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – EQUOTERAPIA – COBERTURA OBRIGATÓRIA – PRECEDENTES DO STJ - REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS – LIMITES CONTRATADOS – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
O Superior Tribunal de Justiça, em decisão recente, reconheceu a equoterapia e a musicoterapia, como métodos eficientes de reabilitação da pessoa com transtornos globais.O custeio das terapias pelo paciente com posterior reembolso deve respeitar os termos do Contrato, em especial os limites da tabela de preço praticada pelo plano
.
(RAC n.
1054195-11.2020.8.11.0041, 4a Câm. Dir. Priv., Des. Rel. Guiomar Teodoro Borges, j.16.10.24 - negritei).

Quanto à cobertura de equoterapia, o Superior Tribunal de Justiça já se manifestou no sentido de que a equoterapia, a musicoterapia e a hidroterapia são de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para o tratamento de TEA (STJ, 3a Turma, Rel. Min. NANCY ANDRIGHI, AgInt no REsp 2161153/SP, DJEN 14/02/2025).

Ressalto, ainda, o seguinte entendimento:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NATUREZA TAXATIVA, EM REGRA, DO ROL DA ANS. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. EQUOTERAPIA E MUSICOTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. 1. Ação de obrigação de fazer, ajuizada em razão de negativa de custeio de tratamento multidisciplinar a menor diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA). 2. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 3. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado. 4. No tocante à equoterapia, esta Corte já considerou que, "Na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei 13 .830/2019, na qual reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1o do art. 1o), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica" (REsp n. 2.049 .092/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023). 5. A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria n. 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto (REsp n . 2.043.003/SP, Terceira Turma, DJe de 23/3/2023).Agravo interno improvido .”
(STJ - AgInt no REsp: 2049402 RS 2023/0020081-0, Rel. Min. Humberto Martins, T3, j. 26.02.24).

Conclui-se, no caso em análise, que incumbe à operadora de saúde a obrigação de custear os tratamentos prescritos pelo médico (id. 344785393).

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que a sentença objurgada está em consonância com a legislação pátria e jurisprudência, devendo ser mantida por seus próprios fundamentos.

Restando desprovido o recurso, majoro a condenação em honorários advocatícios para R$2.500,00, atendendo ao que dispõe o art. 85, §11, do CPC.

Posto isso, conheço do recurso lhe
NEGO PROVIMENTO
.

Cuiabá, 18 de março de 2026.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 18/03/2026