Tribunal: TJMT
Processo: 1022671-43.2025.8.11.0001
Órgão julgador: EDSON DIAS REIS
Órgão colegiado: Segunda Turma Recursal
Data de julgamento: 2026-03-24
Data de publicação: 2026-03-25

Ementa:
EMENTA
RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MATERIAIS CIRÚRGICOS INDICADOS PARA CIRURGIA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. DANO MORAL. QUANTUM INDENIZATÓRIO ADEQUADO. RECURSO DESPROVIDO.
A negativa de cobertura por parte da operadora, diante da indicação médica para uso da materiais cirúrgicos, configura falha na prestação do serviço, pois compromete a proteção à saúde e à vida da paciente.
O contrato de adesão firmado entre consumidor e plano de saúde deve ser interpretado de maneira mais favorável ao aderente, conforme o princípio da vulnerabilidade do consumidor.
Beneficiária submetida a período superior a 24 dias até obtenção de tutela jurisdicional que garantiu realização do procedimento necessário.
Configura dano moral a negativa injustificada de cobertura que submete o beneficiário a período de angústia e sofrimento, prolongando desnecessariamente sua situação de dor e incapacidade funcional.
O valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) mostra-se adequado e proporcional às circunstâncias específicas do caso, observando critérios de razoabilidade e proporcionalidade.
Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1022671-43.2025.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral]
Relator:
Des(a).
EDSON DIAS REIS

Turma Julgadora:

[DES(A). EDSON DIAS REIS, DES(A). GLEIDSON DE OLIVEIRA GRISOSTE BARBOSA, DES(A). SUZANA GUIMARAES RIBEIRO]

Parte(s):

[LECY FERREIRA MACHADO FIGUEIRA - CPF: 396.189.941-04 (RECORRIDO), WALTER DA SILVA MAIZMAN - CPF: 941.364.241-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRENTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SUZANA GUIMARAES RIBEIRO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

EMENTA

RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MATERIAIS CIRÚRGICOS INDICADOS PARA CIRURGIA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. DANO MORAL.
QUANTUM INDENIZATÓRIO ADEQUADO
. RECURSO DESPROVIDO.

A negativa de cobertura por parte da operadora, diante da indicação médica para uso da materiais cirúrgicos, configura falha na prestação do serviço, pois compromete a proteção à saúde e à vida da paciente.

O contrato de adesão firmado entre consumidor e plano de saúde deve ser interpretado de maneira mais favorável ao aderente, conforme o princípio da vulnerabilidade do consumidor.

Beneficiária submetida a período superior a 24 dias até obtenção de tutela jurisdicional que garantiu realização do procedimento necessário.

Configura dano moral a negativa injustificada de cobertura que submete o beneficiário a período de angústia e sofrimento, prolongando desnecessariamente sua situação de dor e incapacidade funcional.

O valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) mostra-se adequado e proporcional às circunstâncias específicas do caso, observando critérios de razoabilidade e proporcionalidade.

Recurso desprovido.

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso inominado interposto contra a sentença que julgou parcialmente procedente os pedidos formulados na inicial, que condenou a requerida na obrigação de cobertura integral do procedimento cirúrgico indicado, além de compensar o dano moral provocado na requerente, mediante o pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

A recorrente requer a reforma da sentença a fim de que os pedidos sejam julgados improcedentes.

Contrarrazões apresentadas, pugnando a manutenção da sentença.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO RELATOR

Presentes os pressupostos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos.

No caso, a reclamante ajuizou a presente demanda pois houve negativa parcial de cobertura de procedimento cirúrgico prescrito por médico credenciado, notadamente quanto aos materiais cirúrgicos indicados.

Eis trechos da sentença recorrida:

“[...]

No presente caso, os materiais negados, conforme se extrai da guia no 00014855158, foram expressamente prescritos como necessários à efetiva realização do procedimento, pelo próprio médico da cooperativa, o que resta incompatível mais fortemente a negativa.

Nesse diapasão, declaro abusiva e ilícita a negativa parcial de cobertura pela requerida.

Ademais, no tocante ao dano moral, a negativa da ré impor à autora um período de mais de 24 dias de espera e sofrimento até a obtenção de ordem judicial para garantir o tratamento, gerou dano moral.

[...]”

Compulsando os autos, incontroversa a negativa de cobertura dos materiais pelo plano.

Com efeito, os contratos de assistência à saúde têm relevante finalidade social, não prevalecendo a exclusão de cobertura de tratamento prescrito por médico. Tal justificativa mostra-se abusiva e contrária à finalidade do contrato de assistência à saúde.

Em se tratando de restrição dos direitos dos consumidores, as exclusões contratuais é que devem ser consignadas expressamente, aplicando-se o disposto no artigo 54, § 4o do CDC.

Em suma, se o contrato não restringe a cobertura da doença, tampouco estabelece exclusão do procedimento, devendo ser garantido à paciente o acesso ao tratamento, cujo custo deverá ser suportado pela operadora de saúde Recorrente.

No caso dos autos, tenho que a restrição da cobertura assistencial da parte autora foi abusiva, afrontando, portanto, as disposições do Código de Defesa do Consumidor.

Assim, é certo que a recusa injustificada de cobertura médica enseja reparação extrapatrimonial, tendo em vista a angústia, insegurança e aflição causadas ao consumidor.

Nesse sentido:

RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ENOXAPARINA SÓDICA 40MG. NEGATIVA DE COBERTURA FUNDAMENTADA EM TRATAMENTO DOMICILIAR. RISCO DE TROMBOSE GESTACIONAL E DE ABORTO. ABUSIVIDADE. DEVER DE CUSTEIO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO DENTRO DO CRITÉRIO DA RAZOABILIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. A tese da recorrente é no sentido de que não está obrigada a fornecer tratamento não constante no rol da ANS, por se tratar de tratamento domiciliar.

2. Sendo o caso a restrição dos direitos dos consumidores, as exclusões contratuais devem ser consignadas expressamente, aplicando-se o disposto no artigo 54, § 4o do CDC.

3. Hipótese dos autos em que ficou demonstrada a necessidade do tratamento por meio da administração do fármaco, conforme indicação médica, a qual atesta o quadro de saúde com fatores de risco.

4. O artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor estabelece a responsabilidade objetiva ao fornecedor, devendo reparar, independente de culpa, os danos ocasionados por defeitos relativos à prestação dos serviços.

5. Falha na prestação do serviço configurada com extensão para enveredar no campo do dano moral, pois ostenta potencial ofensivo diretamente à higidez físico-psicológica da parte consumidora-usuária.

6. Quantum arbitrado dentro do critério da razoabilidade.

7. Manutenção pelos próprios fundamentos, com molde no artigo 46 da Lei n. 9.099/1995.

8. Recurso conhecido e desprovido.

(N.U 1002462-79.2023.8.11.0015, TURMA RECURSAL CÍVEL, ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR, Segunda Turma Recursal, Julgado em 28/03/2024, Publicado no DJE 28/03/2024)

A recorrida aguardou por período superior a 24 dias entre a solicitação inicial e a concessão da tutela de urgência, permanecendo em situação de dor crônica incapacitante, com a incerteza sobre a possibilidade de realização da cirurgia necessária. Essa circunstância caracteriza sofrimento psicológico que extrapola o mero dissabor contratual, justificando a reparação por dano moral.

O quantum indenizatório arbitrado mostra-se adequado e proporcional às circunstâncias específicas do caso, observando critérios de razoabilidade e proporcionalidade, não configurando enriquecimento sem causa da recorrida.

Em face do exposto, conheço do recurso e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

Diante do resultado do recurso, deixo de arbitrar honorários advocatícios, nos moldes do artigo 55 da Lei 9099/95.

Condeno a recorrente ao pagamento de honorários advocatícios recursais, que arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 55 da Lei no 9.099/95.

É como voto.

Edson Dias Reis

Juiz de Direito Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/03/2026