Tribunal: TJMT
Processo: 1078518-30.2025.8.11.0001
Órgão julgador: ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2026-04-14
Data de publicação: 2026-04-16

Ementa:
RECURSO INOMINADO No 1078518-30.2025.8.11.0001
ORIGEM: 5.o JUIZADO ESPECIAL CÍVEL DE CUIABÁ
RECORRENTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
RECORRIDO: JULIANA CRISTINA DA SILVA FERREIRA
JUIZ RELATOR: ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA
DATA DO JULGAMENTO: 14 a 16/04/2026 (PLENÁRIO VIRTUAL)
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO INJETÁVEL PARA TRATAMENTO DE ENXAQUECA CRÔNICA. RESTITUIÇÃO DE DESPESAS. DANOS MORAIS. PARCIAL PROVIMENTO.
I. CASO EM EXAME
Recurso inominado interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização, julgou parcialmente procedentes os pedidos para determinar o fornecimento do medicamento AJOVY (fremanezumabe), prescrito para tratamento de enxaqueca crônica, condenar à restituição de R$ 11.058,99 despendidos pela autora com a aquisição do fármaco e ao pagamento de indenização por danos morais, inicialmente fixada em R$ 7.000,00. A recorrente sustenta a licitude da negativa de cobertura, ao argumento de que se trata de medicamento de uso domiciliar, e requer a improcedência dos pedidos ou, subsidiariamente, a redução da indenização.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há 2 questões em discussão: (i) definir se é legítima a recusa de cobertura do medicamento AJOVY (fremanezumabe), prescrito para tratamento de enxaqueca crônica, sob o fundamento de se tratar de medicamento de uso domiciliar, nos termos do art. 10, VI, da Lei no 9.656/98; e (ii) estabelecer se o valor fixado a título de danos morais observa os critérios de razoabilidade e proporcionalidade diante das circunstâncias concretas do caso.
III. RAZÕES DE DECIDIR
A exclusão legal de cobertura de medicamento de uso domiciliar deve ser interpretada teleologicamente e em harmonia com os direitos do consumidor, não alcançando, de forma automática, toda medicação administrada fora do ambiente hospitalar.
O AJOVY (fremanezumabe) possui natureza injetável e aplicação subcutânea, característica que o distingue dos medicamentos de uso comum, como os fármacos orais de administração simples.
A jurisprudência do STJ afasta a equiparação entre medicamento injetável que demanda técnica específica e medicamento domiciliar excluído da cobertura obrigatória, reconhecendo que medicação injetável ou intravenosa não se enquadra, em regra, no conceito restritivo de tratamento domiciliar.
A negativa de cobertura, baseada em interpretação literal e restritiva do art. 10, VI, da Lei no 9.656/98, revela-se abusiva quando impede tratamento indispensável a doença coberta pelo contrato e esvazia o próprio objeto do plano de saúde.
A manutenção da condenação ao fornecimento do medicamento impõe, por consequência, a restituição dos valores comprovadamente desembolsados pela beneficiária para a sua aquisição, a fim de evitar enriquecimento ilícito da operadora.
A recusa indevida de cobertura médica, em contexto de fragilidade da saúde da beneficiária, ultrapassa o mero dissabor e configura dano moral indenizável, pois agrava a aflição e a angústia da paciente, compelida a suportar o custo elevado do tratamento.
O valor da indenização por dano moral deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, com função compensatória e pedagógica, sem gerar enriquecimento sem causa.
A ausência de agravamento do quadro clínico da autora e a necessidade de adequação do quantum indenizatório às circunstâncias específicas do caso justificam a redução da indenização por danos morais para R$ 5.000,00.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso parcialmente provido.
Tese de julgamento: "1. A exclusão de cobertura de medicamento de uso domiciliar, prevista no art. 10, VI, da Lei no 9.656/98, não abrange medicamento injetável subcutâneo prescrito para tratamento de enfermidade coberta pelo contrato quando sua natureza o distingue dos fármacos de administração comum. 2. A negativa abusiva de cobertura de tratamento essencial autoriza a condenação da operadora ao fornecimento do medicamento e à restituição das despesas comprovadamente suportadas pela beneficiária. 3. A recusa indevida de cobertura médica gera dano moral indenizável, mas o valor da reparação deve ser fixado conforme as circunstâncias concretas do caso, com observância da razoabilidade e da proporcionalidade."
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Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/98, art. 10, VI; CPC, art. 1.022; Lei no 9.099/95, art. 55; Súmula 362/STJ.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 1.873.491/RJ, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 08.04.2024, DJe 11.04.2024; STJ, AgInt nos EDcl no REsp n. 2.108.874/SP, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 27.05.2024, DJe 29.05.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1078518-30.2025.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Lei de Imprensa, Indenização por Dano Material]
Relator:
Des(a).
ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA

Turma Julgadora:

[DES(A). ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, DES(A). HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES, DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA]

Parte(s):

[JULIANA CRISTINA DA SILVA FERREIRA - CPF: 693.171.191-15 (RECORRIDO), CAMILA CLAUDINO DE SOUSA OLIVEIRA - CPF: 041.565.801-21 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRENTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

VALDECI MORAES SIQUEIRA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E DEU-LHE PARCIAL PROVIMENTO.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/04/2026