Tribunal: TJMT
Processo: 1001193-44.2023.8.11.0002
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-05-26
Data de publicação: 2026-05-29

Ementa:
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO FORA DA REDE. LIMITAÇÃO À TABELA CONTRATUAL. COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO JUDICIAL. CRIANÇA. PROTEÇÃO INTEGRAL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. Caso em exame
Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer para determinar o custeio integral de tratamento multidisciplinar (fisioterapia, fonoaudiologia e outras terapias) a criança com atraso neuropsicomotor, inclusive fora da rede credenciada, com reembolso integral, além de limitar a coparticipação ao equivalente a duas mensalidades do plano.
II. Questão em discussão
2. Há três questões em discussão: (i) saber se é devido o custeio de tratamento multidisciplinar prescrito ao beneficiário; (ii) saber se o reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada deve ocorrer de forma integral ou nos limites contratuais; (iii) saber se é válida a limitação judicial da coparticipação em razão de eventual abusividade.
III. Razões de decidir
3. A relação jurídica entre as partes submete-se ao CDC, sendo abusivas cláusulas que restrinjam indevidamente o acesso ao tratamento essencial, especialmente quando comprovada a necessidade médica.
4. O custeio do tratamento multidisciplinar é devido, diante da comprovação da imprescindibilidade terapêutica para o desenvolvimento do menor, em observância aos princípios da dignidade da pessoa humana e da proteção integral da criança.
5. O reembolso de despesas fora da rede credenciada possui caráter excepcional e, inexistindo comprovação de indisponibilidade da rede, deve observar os limites da tabela contratual, conforme art. 12, VI, da Lei no 9.656/1998, sob pena de desequilíbrio econômico do contrato.
6. A cláusula de coparticipação é válida, porém sujeita ao controle judicial quando sua aplicação concreta inviabiliza o acesso ao tratamento, sendo legítima a limitação ao patamar de duas mensalidades como medida de razoabilidade e preservação do equilíbrio contratual.
IV. Dispositivo e tese
7. Recurso parcialmente provido.
Tese de julgamento:
“1. O custeio de tratamento multidisciplinar prescrito é obrigatório quando comprovada sua necessidade clínica, especialmente em favor de criança.
2. O reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada deve observar os limites da tabela contratual, salvo hipóteses excepcionais devidamente comprovadas.
3. A coparticipação em plano de saúde, embora válida, pode ser limitada judicialmente quando se revelar excessiva e comprometer o acesso ao tratamento.”
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1o, III, e 227; CDC; Lei no 9.656/1998, art. 12, VI.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2136938/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3a Turma, j. 28.10.2024; Súmula no 608/STJ.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001193-44.2023.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de insumos]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). RICARDO GOMES DE ALMEIDA]

Parte(s):

[WAGNER DE BARROS BERNARDES - CPF: 704.767.681-36 (APELADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), J. G. D. S. B. - CPF: 111.409.671-77 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY registrado(a) civilmente como JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), WAGNER DE BARROS BERNARDES - CPF: 704.767.681-36 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DEU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO FORA DA REDE. LIMITAÇÃO À TABELA CONTRATUAL. COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO JUDICIAL. CRIANÇA. PROTEÇÃO INTEGRAL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer para determinar o custeio integral de tratamento multidisciplinar (fisioterapia, fonoaudiologia e outras terapias) a criança com atraso neuropsicomotor, inclusive fora da rede credenciada, com reembolso integral, além de limitar a coparticipação ao equivalente a duas mensalidades do plano.

II. Questão em discussão

2. Há três questões em discussão: (i) saber se é devido o custeio de tratamento multidisciplinar prescrito ao beneficiário; (ii) saber se o reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada deve ocorrer de forma integral ou nos limites contratuais; (iii) saber se é válida a limitação judicial da coparticipação em razão de eventual abusividade.

III. Razões de decidir

3. A relação jurídica entre as partes submete-se ao CDC, sendo abusivas cláusulas que restrinjam indevidamente o acesso ao tratamento essencial, especialmente quando comprovada a necessidade médica.

4. O custeio do tratamento multidisciplinar é devido, diante da comprovação da imprescindibilidade terapêutica para o desenvolvimento do menor, em observância aos princípios da dignidade da pessoa humana e da proteção integral da criança.

5. O reembolso de despesas fora da rede credenciada possui caráter excepcional e, inexistindo comprovação de indisponibilidade da rede, deve observar os limites da tabela contratual, conforme art. 12, VI, da Lei no 9.656/1998, sob pena de desequilíbrio econômico do contrato.

6. A cláusula de coparticipação é válida, porém sujeita ao controle judicial quando sua aplicação concreta inviabiliza o acesso ao tratamento, sendo legítima a limitação ao patamar de duas mensalidades como medida de razoabilidade e preservação do equilíbrio contratual.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:

“1. O custeio de tratamento multidisciplinar prescrito é obrigatório quando comprovada sua necessidade clínica, especialmente em favor de criança.

2. O reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada deve observar os limites da tabela contratual, salvo hipóteses excepcionais devidamente comprovadas.

3. A coparticipação em plano de saúde, embora válida, pode ser limitada judicialmente quando se revelar excessiva e comprometer o acesso ao tratamento.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1o, III, e 227; CDC; Lei no 9.656/1998, art. 12, VI.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2136938/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3a Turma, j. 28.10.2024; Súmula no 608/STJ.

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. sentença proferida pela MMa. Juíza de Direito da 1a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT, que nos autos da ação de “Obrigação de Fazer” (Proc. no 1001193-44.2023.8.11.0002), ajuizada contra a apelante por JOÃO GABRIEL DA SILVA BARROS, representado por seu genitor Wagner de Barros Bernardes, julgou parcialmente procedente o pedido inicial para condenar a requerida a custear, integralmente, o tratamento multidisciplinar do autor de fisioterapia motora (3x na semana), fonoaudiologia (2x na semana) e outras terapias indicadas por profissional habilitado, conforme a evolução clínica do paciente, em clínica integrada ainda que não conveniada, desde que regularmente habilitada, mediante reembolso integral ou pagamento direto pela ré. Determinou, ainda, a limitação da cobrança da coparticipação ao valor correspondente a no máximo duas vezes o valor da coparticipação da mensalidade (cf. Id. no 342975355).

Em suas razões recursais, a apelante sustenta a prevalência da Lei no 9.656/98 sobre o Código de Defesa do Consumidor pelo princípio da especialidade.

Defende a legalidade da limitação do atendimento à rede credenciada, afirmando que possui profissionais aptos para o tratamento e que o reembolso de despesas fora da rede deve observar estritamente a tabela da operadora, nos termos do art. 12, VI, da Lei dos Planos de Saúde.

Argumenta, ainda, pela validade da cláusula de coparticipação de 30% sem a limitação imposta, invocando a preservação do equilíbrio econômico-financeiro e o princípio do mutualismo.

Pede, pois, o provimento do recurso, para que, reformada a sentença apelada, o pedido seja julgado improcedente, para afastar a condenação de custeio integral fora da rede, reembolso integral, limitação da coparticipação e o custeio de “outras terapias indicadas por profissional habilitado”. Alternativamente, que o custeio seja limitado ao valor de tabela praticado pela operadora, autorizada a cobrança do saldo remanescente nas faturas vincendas (cf. Id. no 342975361).

Intimado, o recorrido não apresentou contrarrazões ao recurso.

Em parecer a douta Procuradoria Geral de Justiça manifestou-se pelo provimento parcial do recurso, para permitir a cobrança da coparticipação nos limites do contrato, desde que ela não se torne abusiva ou excessiva ao consumidor e que o valor do reembolso seja estabelecido nos limites da tabela contratada (cf. Id. no 350215861).

É o relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, trata-se de Recurso de Apelação em que a Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico busca a reforma da sentença que julgou parcialmente procedente o pedido para determinar a manutenção do tratamento do autor.

A controvérsia central reside no dever de cobertura de tratamento multidisciplinar para criança com grave atraso neuropsicomotor e na viabilidade de realização dessas terapias fora da rede credenciada com reembolso integral.

O acervo probatório demonstra, de forma inequívoca, a necessidade premente das intervenções terapêuticas
(
Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional) ao menor com diagnostico de atraso do desenvolvimento neuropsicomotor e motor, sem sustento de tronco, hipotonia muscular, disfagia e atraso de linguagem.

Inicialmente, destaco que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, atraindo a incidência do Código de Defesa do Consumidor, conforme pacificado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

A recorrente alega que o contrato firmado entre as partes limita a cobertura aos atendimentos realizados por profissionais e estabelecimentos credenciados, tendo sido autorizado, desde o início, o tratamento na rede credenciada. Sustenta, ainda, que não houve negativa de fornecimento do tratamento à criança, esclarece que o atendimento fora da rede somente seria admitido na ausência de profissionais credenciados. Por fim, afirma que, em caso de opção por profissionais não credenciados, o reembolso deve observar os limites da tabela contratual, cabendo ao contratante arcar com eventual diferença.

Neste sentido, a jurisprudência reconhece que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento, ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento (STJ, 3a Turma, Rel. Min. MARCO AURÉLIO BELLIZZE, AgInt no REsp 2136938/SP, DJe 28/10/2024).

O art. 12, VI, da Lei 9.656/98 estabelece que o reembolso deve ocorrer “nos limites das obrigações contratuais”, ou seja, de acordo com os valores praticados pelo plano de saúde em sua rede credenciada. Assim, é indene de dúvidas que, optando-se pelo atendimento por profissional fora da rede credenciada, o custeio pela operadora deve observar os valores de tabela, sob pena de desequilíbrio contratual.

Nesse ponto, não há fundamento legal para impor à operadora o reembolso integral quando há rede credenciada disponível, ainda que se reconheça a excepcionalidade da situação que justifica o atendimento fora da rede.

Nesse sentido:

EMENTA. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS FORA DA REDE CREDENCIADA. TRATAMENTO DE COVID-19. INEXISTÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE URGÊNCIA E INDISPONIBILIDADE DE ATENDIMENTO PELA REDE CREDENCIADA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por Claudinei Passerini contra sentença que julgou improcedente pedido formulado em Ação de Obrigação de Fazer, na qual se pleiteava o reembolso integral de despesas médico-hospitalares, incluindo UTI aérea, no valor de R$ 564.374,95, decorrentes de tratamento de COVID-19 realizado fora da rede credenciada da operadora Unimed Barra do Garças. O juízo de origem entendeu ausentes os requisitos legais e contratuais para o reembolso integral, limitando-o aos parâmetros do plano de saúde contratado.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há quatro questões em discussão: (i) verificar a nulidade da sentença por negativa de prestação jurisdicional; (ii) definir se houve falha na prestação do serviço pela operadora do plano de saúde; (iii) estabelecer se o autor faz jus ao reembolso integral das despesas realizadas fora da rede credenciada; e (iv) determinar se há direito à indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A sentença não é nula, pois enfrentou adequadamente os fundamentos jurídicos da controvérsia, analisando o contexto fático-probatório e os requisitos legais para o reembolso, não se configurando negativa de prestação jurisdicional, mas simples inconformismo do apelante com a conclusão adotada.

A operadora não incorre em falha na prestação do serviço quando o atendimento em hospital não credenciado decorre de decisão pessoal do beneficiário e não há comprovação de negativa de cobertura, recusa de atendimento, inexistência de leitos disponíveis ou inviabilidade de utilização da rede credenciada.

O reembolso integral de despesas realizadas fora da rede credenciada somente é admissível em hipóteses excepcionais, nos termos do art. 12, VI, da Lei no 9.656/1998 e da Resolução Normativa ANS no 259/2011, mediante comprovação de urgência e da impossibilidade objetiva de atendimento pela rede contratada, o que não foi demonstrado no caso.

A ausência de conduta ilícita por parte da operadora, aliada à inexistência de recusa indevida de cobertura ou omissão em contexto de emergência comprovada, afasta o dever de indenizar por danos morais, inexistindo repercussão anormal na esfera extrapatrimonial do autor.

O prequestionamento de dispositivos legais é desnecessário quando o acórdão já enfrenta as matérias jurídicas suscitadas, mesmo sem menção expressa a todos os artigos indicados pela parte.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

A internação voluntária em hospital não credenciado, sem comprovação de negativa de cobertura, recusa de atendimento ou inexistência de alternativa viável na rede contratada, afasta o direito ao reembolso integral das despesas médicas.

O reembolso fora da rede credenciada depende da demonstração cumulativa de urgência/emergência e da impossibilidade objetiva de utilização da rede do plano no momento da necessidade.

A inexistência de conduta ilícita da operadora do plano de saúde impede a configuração de dano moral indenizável. (N.U 1000309-19.2022.8.11.0012, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 10/02/2026, Publicado no DJE 18/02/2026)

Quanto a coparticipação, verifica-se que a sentença recorrida limitou a cobrança de coparticipação ao valor correspondente a no máximo duas vezes o valor da mensalidade contratada, com base na documentação médica que atesta o diagnóstico de atraso do desenvolvimento neuropsicomotor e motor, sem sustento de tronco, hipotonia muscular, disfagia e atraso de linguagem do autor, na prescrição de tratamento multidisciplinar intensivo com fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional.

Sobre o tema, é certo que a cláusula de coparticipação, em si mesma, não é vedada no ordenamento jurídico e encontra previsão na Lei no 9.656/98, bem como nas resoluções normativas da ANS. No entanto, essa possibilidade não pode ser interpretada de forma isolada, alheia ao conteúdo e finalidade essencial do contrato de assistência à saúde, tampouco em desconformidade com a função social do contrato e a dignidade da pessoa humana.

A jurisprudência desta Colenda Corte é firme em reconhecer que, ainda que válida a previsão de coparticipação, a cobrança de valores que inviabilizem o acesso à saúde, especialmente em terapias necessárias, configura cláusula abusiva e deve ser limitada judicialmente.

A propósito:

EMENTA. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DE CRIANÇA COM TEA E COMORBIDADES. LIMITAÇÃO DO VALOR MENSAL. TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS PRESENTES. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu parcialmente tutela de urgência para limitar a cobrança de coparticipação em tratamento multidisciplinar de criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), TDAH e outras comorbidades, ao teto mensal equivalente ao valor da mensalidade do plano de saúde.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se estão presentes os requisitos para concessão de tutela de urgência que limita a coparticipação em plano de saúde; (ii) estabelecer se é possível, em sede de agravo de instrumento, apreciar pedido relativo à cobrança futura de eventual saldo excedente.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A validade abstrata da coparticipação não afasta o controle judicial de sua aplicação concreta, especialmente quando se revela excessiva e compromete o acesso ao tratamento.

4. A cobrança de coparticipação em terapias contínuas e intensivas, quando supera significativamente o valor da mensalidade, perde sua função regulatória e se torna barreira financeira ao tratamento.

5. O STJ entende que a coparticipação não pode ultrapassar limite razoável, sob pena de violar a dignidade da pessoa humana e descaracterizar o contrato, vedando-se práticas que impliquem financiamento integral do tratamento pelo usuário.

6. Os documentos demonstram, em análise perfunctória, que a coparticipação supera em mais de sete vezes o valor da mensalidade e evidencia a probabilidade do direito.

7. O perigo de dano está configurado, pois a interrupção do tratamento multidisciplinar de criança com TEA pode causar prejuízos irreversíveis ao seu desenvolvimento.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso desprovido.

Tese de julgamento: 1. A coparticipação em planos de saúde, embora lícita, deve observar limites razoáveis, sob pena de inviabilizar o acesso ao tratamento e violar a dignidade da pessoa humana. 2. É cabível a limitação judicial da coparticipação em tratamentos multidisciplinares contínuos, especialmente em casos de TEA, quando os valores cobrados se mostram excessivos. 3. A tutela de urgência é adequada quando demonstrados a probabilidade do direito e o risco de dano irreversível à saúde do beneficiário. (TJMT - Primeira Câmara de Direito Privado - Desa. CLARICE CLAUDINO DA SILVA - N.U 1001747-77.2026.8.11.0000, Julgado em 14/04/2026, Publicado no DJE 22/04/2026).

EMENTA. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DECLARATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). LEGALIDADE COM LIMITAÇÃO. REVISÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL. TRATAMENTO CONTINUADO. LIMITAÇÃO A DUAS MENSALIDADES. POSSIBILIDADE DE COBRANÇA DO EXCEDENTE. TAC 04/2024. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação declaratória cumulada com repetição de indébito e indenização, reconheceu a legalidade da coparticipação, porém limitou sua cobrança a duas vezes o valor da mensalidade em tratamentos relacionados ao Transtorno do Espectro Autista (TEA), declarando inexigíveis valores excedentes e vedando sua cobrança futura.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em: (i) verificar a legalidade da cláusula de coparticipação em contrato de plano de saúde; (ii) definir se a cobrança praticada revela abusividade por comprometer o acesso ao tratamento; (iii) apurar a possibilidade de limitação do valor cobrado; (iv) examinar a viabilidade de cobrança futura dos valores excedentes à luz de Termo de Ajustamento de Conduta 04/2024.

III. Razões de decidir

3. A coparticipação em contratos de plano de saúde é juridicamente admissível, desde que prevista contratualmente e compatível com a legislação de regência, não havendo incompatibilidade com o regime consumerista.

4. O controle judicial das cláusulas contratuais é legítimo quando evidenciada desvantagem exagerada ao consumidor, sobretudo em hipóteses que comprometam o acesso a tratamento essencial, como no caso de terapias contínuas para TEA.

5. A cobrança em patamar superior à própria mensalidade revela caráter restritivo de acesso, contrariando a finalidade do contrato e as diretrizes do sistema de saúde suplementar, impondo a limitação da coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade.

6. À luz do Termo de Ajustamento de Conduta no 04/2024, admite-se a cobrança do saldo excedente em faturas subsequentes, desde que respeitado o teto mensal fixado, sem implicar inadimplemento ou restrição ao tratamento.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:

"1. A cláusula de coparticipação em plano de saúde é válida, desde que não imponha restrição ao acesso ao tratamento, admitindo-se sua limitação a duas vezes o valor da mensalidade em casos de tratamento continuado.

2. É possível a cobrança do saldo excedente em faturas futuras, desde que respeitado o teto mensal fixado, observado os termos de Termo de Ajustamento de Conduta aplicável, que admite a possibilidade da cobrança do saldo excedente em faturas subsequentes, desde que respeitado o teto mensal fixado. (TJMT - Segunda Câmara de Direito Privado - Desa. MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS - N.U 1010552-61.2024.8.11.0041, Julgado em 09/04/2026, Publicado no DJE 15/04/2026).

OBRIGAÇÃO DE FAZER - TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - PRESCRIÇÃO DE TERAPIA POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL - DEVER DE COBERTURA – CO-PARTICIPAÇÃO - PREVISÃO CONTRATUAL - POSSIBILIDADE DE COBRANÇA - FATOR DE MODERAÇAO – 2 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei, e é considerada válido, se não constituir fator restrito ao acesso ao serviço e não implicar em custeio integral do procedimento pelo usuário.

“O afastamento da cláusula de coparticipação equivaleria a admitir-se a mudança do plano de saúde para que o usuário arcasse com valores reduzidos de mensalidade sem a necessária contrapartida, o que causaria grave desequilíbrio contratual por comprometer a atuária e por onerar, de forma desproporcional, a operadora, a qual teria que custear a integralidade do tratamento”. (STJ, REsp n. 1.566.062/RS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 01.07.16.) Malgrado a legalidade da cobrança da coparticipação, nas sessões de terapias para tratamento de Transtorno de Espectro Autista (TEA), deve ser imposto um fator moderador na cobrança, fixado em 2(duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, de modo a não inviabilizar o tratamento e por outro lado manter o equilíbrio atuarial do contrato. Recurso parcialmente provido.”

(TJMT - Terceira Câmara de Direito Privado - Rel. Des. Carlos Alberto Alves Da Rocha, RAC: 1000147-03.2022.8.11.0019, Julgado em 26/04/2023, Publicado no DJE 02/05/2023).

Logo, a jurisprudência evoluiu para reconhecer que, mesmo diante da autonomia contratual e do regime de mutualismo, não se pode admitir que cláusulas de coparticipação assumam caráter punitivo ou excludente do tratamento, ferindo a equidade e a boa-fé objetiva.

Esse entendimento se reforça quando o beneficiário do plano é criança em tratamento multidisciplinar contínuo, cuja interrupção pode gerar danos irreversíveis ao desenvolvimento cognitivo e funcional, o que atrai a incidência dos princípios da proteção integral da criança e do adolescente, conforme o art. 227 da Constituição Federal e o Estatuto da Criança e do Adolescente.

Deve-se considerar, ainda, que o tratamento do autor/apelado envolve sessões recorrentes e simultâneas de diversas especialidades, de modo que a cobrança de coparticipação individualizada por sessão gera, na prática, um custo mensal impagável, transformando o plano de saúde em mera figura simbólica, sem efetividade assistencial, o que se verifica no caso dos autos.

No caso, a situação retratada nos autos sugere que a aplicação irrestrita da cláusula de coparticipação, considerando a quantidade elevada de sessões terapêuticas necessárias ao tratamento do autor resulta em valores que comprometem substancialmente a capacidade econômica da família e criam obstáculo concreto à continuidade do tratamento.

Assim, a decisão recorrida adotou o parâmetro de duas vezes o valor da mensalidade do plano, critério que se mostra razoável e proporcional ao caso concreto, pois permite que o beneficiário tenha previsibilidade quanto ao desembolso mensal e que a operadora mantenha algum nível de compartilhamento de custos, ainda que limitado.

Ressalte-se, ainda, que a sentença recorrida não determinou a supressão total da coparticipação, mas apenas sua limitação a patamar razoável, de modo a preservar o equilíbrio entre o direito à saúde do beneficiário e a sustentabilidade do contrato.

Pelo exposto, dou parcial provimento ao recurso de apelação para limitar o reembolso aos valores da tabela praticada pela operadora em sua rede credenciada.

Considerando que houve parcial provimento do recurso, deixo de majorar os honorários advocatícios sucumbenciais.

Visando evitar a oposição de embargos declaratórios e, desde logo, para viabilizar eventual acesso às vias extraordinária e especial, considero prequestionada toda matéria infraconstitucional e constitucional, observado o pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, tratando-se de prequestionamento, é desnecessária a citação numérica dos dispositivos legais, bastando que a questão posta tenha sido decidida.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/05/2026