Tribunal: TJMT
Processo: 1051933-49.2024.8.11.0041
Órgão julgador: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-04-28
Data de publicação: 2026-05-04

Ementa:
APELANTE: ROMEU MARTINS FERREIRA SALOMÃO, menor, representado por sua genitora, Sra. KAROLINA SOUZA SALOMÃO
APELADO: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
EMENTA. DIREITO CIVIL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. REDE CREDENCIADA. NECESSIDADE DE DEMONSTRAÇÃO CONCRETA DE APTIDÃO, SUFICIÊNCIA E DISPONIBILIDADE. VÍNCULO TERAPÊUTICO. TRANSIÇÃO GRADATIVA. REEMBOLSO LIMITADO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. Caso em exame
Apelação cível interposta contra sentença que, nos autos de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, julgou improcedentes os pedidos formulados por menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), revogou a tutela de urgência e afastou o dever da operadora de plano de saúde de custear terapias multidisciplinares realizadas por equipe não credenciada, bem como de ressarcir despesas e indenizar danos morais.
II. Questão em discussão
Há quatro questões em discussão: (i) saber se a mera indicação abstrata de rede credenciada é suficiente para afastar a pretensão de cobertura do tratamento multidisciplinar prescrito a menor com TEA; (ii) saber se a operadora pode substituir, de imediato, a equipe terapêutica já responsável pelo acompanhamento do paciente; (iii) saber se são devidos o ressarcimento das despesas suportadas com tratamento particular e em que extensão; e (iv) saber se a controvérsia instaurada autoriza condenação por danos morais.
III. Razões de decidir
A cobertura do tratamento multidisciplinar prescrito ao menor é devida, pois a patologia não é controvertida e a documentação médica comprova, com suficiência, a necessidade de terapias contínuas e especializadas, voltadas ao desenvolvimento neuropsicomotor e comunicacional da criança.
Em demandas dessa natureza, não basta à operadora afirmar, em tese, a existência de rede credenciada. Incumbe-lhe demonstrar, de forma objetiva e individualizada, que a rede ofertada é concretamente apta, suficiente e efetivamente disponível para atendimento regular, contínuo e tempestivo, em condições compatíveis com a prescrição médica.
O custeio de tratamento fora da rede credenciada não constitui regra geral, mas providência excepcional, admitida quando ausente, insuficiente ou indisponível alternativa idônea na rede contratada. Por isso, não há direito absoluto à livre escolha irrestrita de clínica ou profissionais particulares às expensas da operadora.
Em se tratando de criança com TEA, a substituição abrupta da equipe terapêutica pode comprometer adesão, previsibilidade ambiental e evolução clínica, razão pela qual se impõe solução intermediária que preserve, por prazo razoável, a continuidade assistencial e viabilize transição gradativa para a rede credenciada.
Revela-se adequado o prazo de 60 dias para manutenção provisória da equipe já responsável pelo atendimento, contado da intimação do acórdão, período em que a operadora deverá viabilizar, sem solução de continuidade, eventual absorção do tratamento por rede credenciada materialmente suficiente.
O ressarcimento de despesas não comporta acolhimento irrestrito, mas é devido quanto aos gastos comprovadamente realizados com as terapias prescritas no período de transição e, se persistir a ausência de demonstração concreta da suficiência da rede credenciada, também posteriormente, a ser apurado em liquidação, se necessário.
O pedido de indenização por danos morais deve ser rejeitado, pois a controvérsia dos autos gravita em torno do custeio de tratamento fora da rede credenciada, sem prova robusta de recusa absolutamente infundada, agravamento clínico extraordinário ou conduta abusiva qualificada apta a superar a esfera do inadimplemento contratual controvertido.
A preliminar de cerceamento de defesa suscitada em contrarrazões não prospera, uma vez que o acervo documental já constante dos autos é suficiente para o deslinde da controvérsia, nos termos do art. 355, I, do CPC.
IV. Dispositivo e tese
Recurso parcialmente provido para reformar em parte a sentença, a fim de reconhecer o dever de cobertura do tratamento multidisciplinar prescrito ao menor, estabelecer sua prestação preferencial pela rede credenciada, desde que concretamente apta, suficiente e disponível, assegurar a manutenção provisória da equipe terapêutica atual por 60 dias, condicionar eventual substituição à comprovação objetiva da suficiência da rede e condenar a operadora ao ressarcimento das despesas comprovadas nos limites da fundamentação, mantida a improcedência do pedido de danos morais. Sucumbência recíproca, nos termos do art. 86 do CPC.
Tese de julgamento:
“1. A operadora de plano de saúde, em caso de tratamento multidisciplinar prescrito a menor com Transtorno do Espectro Autista, não se desincumbe de sua obrigação assistencial mediante mera indicação abstrata de rede credenciada, devendo comprovar, de forma concreta, sua aptidão, suficiência e efetiva disponibilidade para atendimento contínuo, tempestivo e compatível com a prescrição médica.
2. O custeio de tratamento fora da rede credenciada é medida excepcional, mas, em atenção ao melhor interesse da criança e à continuidade terapêutica, admite-se a manutenção provisória da equipe já responsável pelo acompanhamento do paciente, pelo prazo de 60 (sessenta) dias, para viabilizar transição gradativa.
3. O ressarcimento das despesas particulares é devido quanto aos gastos comprovados no período de transição e, após ele, enquanto não demonstrada concretamente a suficiência da rede credenciada.
4. A controvérsia sobre custeio de tratamento fora da rede credenciada, sem prova de recusa absolutamente infundada ou agravamento extraordinário do quadro clínico, não configura, por si só, dano moral indenizável.”
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CPC, arts. 355, I, 487, I, 85, § 2o, 86 e 98, § 3o; CDC, arts. 6o, V, 14, 47 e 51, IV; Lei no 9.656/1998, art. 12, II; Lei no 12.764/2012, art. 3o; Lei no 14.454/2022; RN ANS no 539/2022.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EAREsp no 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 2a Seção, j. 14.10.2020; STJ, AgInt no REsp no 2.106.644/SP, Rel. Min. Humberto Martins, 3a Turma, j. 04.03.2024; STJ, REsp no 2.049.092/RS, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3a Turma, j. 11.04.2023; TJMT, AI no 1020212-08.2024.8.11.0000, Rel. Des. Sebastião de Arruda Almeida, 5a Câmara de Direito Privado, j. 22.10.2024; TJMT, AI no 1021022-80.2024.8.11.0000, Rel. Des. Antonia Siqueira Gonçalves, 3a Câmara de Direito Privado, j. 02.10.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1051933-49.2024.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). RICARDO GOMES DE ALMEIDA]

Parte(s):

[KAROLINA SOUZA SALOMAO - CPF: 031.939.521-92 (APELANTE), DIEGO MORAES DA SILVA - CPF: 038.281.341-30 (ADVOGADO), R. M. F. S. - CPF: 114.047.291-78 (APELANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY registrado(a) civilmente como JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), KAROLINA SOUZA SALOMAO - CPF: 031.939.521-92 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

APELANTE
:

ROMEU MARTINS FERREIRA SALOMÃO, menor, representado por sua genitora, Sra. KAROLINA SOUZA SALOMÃO

APELAD
O
:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

EMENTA.

DIREITO CIVIL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. REDE CREDENCIADA. NECESSIDADE DE DEMONSTRAÇÃO CONCRETA DE APTIDÃO, SUFICIÊNCIA E DISPONIBILIDADE. VÍNCULO TERAPÊUTICO. TRANSIÇÃO GRADATIVA. REEMBOLSO LIMITADO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

Apelação cível interposta contra sentença que, nos autos de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, julgou improcedentes os pedidos formulados por menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), revogou a tutela de urgência e afastou o dever da operadora de plano de saúde de custear terapias multidisciplinares realizadas por equipe não credenciada, bem como de ressarcir despesas e indenizar danos morais.

II. Questão em discussão

Há quatro questões em discussão: (i) saber se a mera indicação abstrata de rede credenciada é suficiente para afastar a pretensão de cobertura do tratamento multidisciplinar prescrito a menor com TEA; (
ii
) saber se a operadora pode substituir, de imediato, a equipe terapêutica já responsável pelo acompanhamento do paciente; (
iii
) saber se são devidos o ressarcimento das despesas suportadas com tratamento particular e em que extensão; e (
iv
) saber se a controvérsia instaurada autoriza condenação por danos morais.

III. Razões de decidir

A cobertura do tratamento multidisciplinar prescrito ao menor é devida, pois a patologia não é controvertida e a documentação médica comprova, com suficiência, a necessidade de terapias contínuas e especializadas, voltadas ao desenvolvimento neuropsicomotor e comunicacional da criança.

Em demandas dessa natureza, não basta à operadora afirmar, em tese, a existência de rede credenciada. Incumbe-lhe demonstrar, de forma objetiva e individualizada, que a rede ofertada é concretamente apta, suficiente e efetivamente disponível para atendimento regular, contínuo e tempestivo, em condições compatíveis com a prescrição médica.

O custeio de tratamento fora da rede credenciada não constitui regra geral, mas providência excepcional, admitida quando ausente, insuficiente ou indisponível alternativa idônea na rede contratada. Por isso, não há direito absoluto à livre escolha irrestrita de clínica ou profissionais particulares às expensas da operadora.

Em se tratando de criança com TEA, a substituição abrupta da equipe terapêutica pode comprometer adesão, previsibilidade ambiental e evolução clínica, razão pela qual se impõe solução intermediária que preserve, por prazo razoável, a continuidade assistencial e viabilize transição gradativa para a rede credenciada.

Revela-se adequado o prazo de 60 dias para manutenção provisória da equipe já responsável pelo atendimento, contado da intimação do acórdão, período em que a operadora deverá viabilizar, sem solução de continuidade, eventual absorção do tratamento por rede credenciada materialmente suficiente.

O ressarcimento de despesas não comporta acolhimento irrestrito, mas é devido quanto aos gastos comprovadamente realizados com as terapias prescritas no período de transição e, se persistir a ausência de demonstração concreta da suficiência da rede credenciada, também posteriormente, a ser apurado em liquidação, se necessário.

O pedido de indenização por danos morais deve ser rejeitado, pois a controvérsia dos autos gravita em torno do custeio de tratamento fora da rede credenciada, sem prova robusta de recusa absolutamente infundada, agravamento clínico extraordinário ou conduta abusiva qualificada apta a superar a esfera do inadimplemento contratual controvertido.

A preliminar de cerceamento de defesa suscitada em contrarrazões não prospera, uma vez que o acervo documental já constante dos autos é suficiente para o deslinde da controvérsia, nos termos do art. 355, I, do CPC.

IV. Dispositivo e tese

Recurso parcialmente provido para reformar em parte a sentença, a fim de reconhecer o dever de cobertura do tratamento multidisciplinar prescrito ao menor, estabelecer sua prestação preferencial pela rede credenciada, desde que concretamente apta, suficiente e disponível, assegurar a manutenção provisória da equipe terapêutica atual por 60 dias, condicionar eventual substituição à comprovação objetiva da suficiência da rede e condenar a operadora ao ressarcimento das despesas comprovadas nos limites da fundamentação, mantida a improcedência do pedido de danos morais. Sucumbência recíproca, nos termos do art. 86 do CPC.

Tese de julgamento:

“1. A operadora de plano de saúde, em caso de tratamento multidisciplinar prescrito a menor com Transtorno do Espectro Autista, não se desincumbe de sua obrigação assistencial mediante mera indicação abstrata de rede credenciada, devendo comprovar, de forma concreta, sua aptidão, suficiência e efetiva disponibilidade para atendimento contínuo, tempestivo e compatível com a prescrição médica.

2. O custeio de tratamento fora da rede credenciada é
medida
excepcional, mas, em atenção ao melhor interesse da criança e à continuidade terapêutica, admite-se a manutenção provisória da equipe já responsável pelo acompanhamento do paciente, pelo prazo de 60
(sessenta)
dias, para viabilizar transição gradativa.

3. O ressarcimento das despesas particulares é devido quanto aos gastos comprovados no período de transição e, após ele, enquanto não demonstrada concretamente a suficiência da rede credenciada.

4. A controvérsia sobre custeio de tratamento fora da rede credenciada, sem prova de recusa absolutamente infundada ou agravamento extraordinário do quadro clínico, não configura, por si só, dano moral indenizável.”

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 196; CPC,
arts
. 355, I, 487, I, 85, § 2o, 86 e 98, § 3o; CDC,
arts
. 6o, V, 14, 47 e 51, IV; Lei no 9.656/1998, art. 12, II; Lei no 12.764/2012, art. 3o; Lei no 14.454/2022; RN ANS no 539/2022.

Jurisprudência relevante citada:
STJ,
EAREsp
no 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio
Bellizze
, 2a Seção, j. 14.10.2020; STJ,
AgInt
no REsp no 2.106.644/SP, Rel. Min. Humberto Martins, 3a Turma, j. 04.03.2024; STJ, REsp no 2.049.092/RS, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3a Turma, j. 11.04.2023; TJMT, AI no 1020212-08.2024.8.11.0000, Rel. Des. Sebastião de Arruda Almeida, 5a Câmara de Direito Privado, j. 22.10.2024; TJMT, AI no 1021022-80.2024.8.11.0000, Rel. Des.
Antonia
Siqueira Gonçalves, 3a Câmara de Direito Privado, j. 02.10.2024.

R E L A T Ó R I O

APELANTE
:
ROMEU MARTINS FERREIRA SALOMÃO, menor, representado por sua genitora, Sra. KAROLINA SOUZA SALOMÃO

APELAD
O
:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA.

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de
APELAÇÃO CÍVEL
, interposto por
ROMEU MARTINS FERREIRA SALOMÃO
, representado por
KAROLINA SOUZA SALOMÃO
, contra a sentença (ID. 344509889 – Autos de Origem no 1051933-49.2024.8.11.0041), proferida pelo Juízo da 10a Vara Cível da Comarca de Cuiabá-MT, que julgou improcedentes os pedidos formulados na Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais, revogou a liminar anteriormente deferida e condenou a parte autora ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da causa, com exigibilidade suspensa em razão da gratuidade da justiça, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, sob os seguintes fundamentos:

“
[...
]
Trata-se de matéria de menor complexidade,cuja matéria em discussão é predominantemente de direito, estando o processo instruído com os documentos já acostados aos autos,impõe-se o julgamento do feito,nos termos do art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil.

A preliminar de defeito de representação não merece prosperar. O menor encontra-se regularmente representado por sua genitora, conforme procuração e documentos acostados aos autos. A representação por apenas um dos genitores é válida para a defesa dos interesses do menor em juízo, não havendo qualquer impedimento legal ou prejuízo à parte contrária. Assim,rejeitoa preliminar.

Rejeito,também, a preliminar de falta de interesse de agir. Restou comprovada a busca administrativa pela parte autora, conforme e-mail encaminhado à operadora solicitando a cobertura do tratamento com a equipe específica (Doc. 12). A resposta da requerida informando que os profissionais não integram a rede credenciada demonstra a resistência à pretensão da
forma como pretendida pela parte autora, configurando sua necessidade e adequação quanto à busca da via judicial.

Ressalte-se que os contratos de planos de saúde e seguro saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, tratando-se de relação de consumo, consoante traduz o artigo 3o, § 2o do CDC:

“Art. 3oFornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.

§ 1o Produto é qualquer bem, móvel ou imóvel, material ou imaterial.

§ 2o Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista”.

Para afastar qualquer dúvida quanto à aplicação do CDC ao contrato em análise, confira-se a Súmula 608 do STJ:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Logo, é possível a adequação dos contratos aos ditames legais, de modo a viabilizar inclusive, se for o caso, a decretação da nulidade das cláusulas que
estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou seja, incompatíveis com a boa-fé ou a equidade
(art. 6o, V c/c art. 51, IV do CDC).

A questão também traz à tona a aplicação do artigo 47, do Código de Defesa do Consumidor, segundo o qual
as cláusulas contratuais serão interpretadas da maneira mais benéfica ao consumidor.

Na hipótese dos autos, a controvérsia cinge-se à legalidade da conduta da seguradora em autorizar o tratamento multidisciplinar do autor, diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista (TEA), apenas em clínica de sua rede credenciada, em detrimento da autorização para acompanhamento com os profissionais que a parte autora solicitou.

Pois bem. Analisando detidamente os autos, verifica-se que a requerida jamais negou a cobertura do tratamento multidisciplinar prescrito ao autor. Conforme demonstrado na contestação e documentos acostados, a operadora disponibilizou e autorizou os procedimentos solicitados dentro de sua rede credenciada, inclusive com a inauguração de Unidade Multidisciplinar própria especializada no atendimento de pacientes com TEA.

Logo, a questão controvertida não reside na negativa de tratamento, mas sim na pretensão da parte autora de realizar as terapias com profissionais específicos não credenciados, custeados integralmente pela operadora.

Ocorre que o contrato de plano de saúde não confere cobertura ampla e irrestrita, devendo ser observadas as cláusulas pactuadas e os limites da rede credenciada. Havendo rede credenciada apta a prestar o serviço prescrito, não há obrigação legal de a operadora custear tratamento em estabelecimento ou com profissionais escolhidos livremente pelo beneficiário.

A legislação consumerista e as normas da ANS asseguram ao beneficiário o direito ao tratamento adequado, mas não o direito à livre escolha de profissionais fora da rede contratada quando há alternativas disponíveis e qualificadas.

Desde que garantida a disponibilidade de profissionais habilitados na rede credenciada, o que se verifica
in
casu
, não há ilegalidade ou abusividade na recusa de custeio de estabelecimento não conveniado. Neste sentido:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR - AGRAVO DE INSTRUMENTO - OBRIGAÇÃO DE FAZER -PLANO DE SAÚDE - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR-
LIMITAÇÃO À REDE CREDENCIADA
- RECURSO PROVIDO.

[...]
4. O custeio de tratamento fora da rede credenciada é
medida
excepcional, admitida apenas na ausência de profissionais habilitados na rede contratual do plano de saúde, o que não foi comprovado no caso em análise.
5. A Unidade Multidisciplinar de Terapias Especiais disponibilizada pelo agravante atende às necessidades do beneficiário, não havendo obrigação de custeio do tratamento fora da rede credenciada.
IV .
Dispositivo e tese 7. Recurso parcialmente provido para reformar a decisão quanto à obrigatoriedade de custeio fora da rede credenciada.
Tese de julgamento: "O custeio de tratamento multidisciplinar fora da rede credenciada por planos de saúde é excepcional e condicionado à inexistência de profissionais habilitados na rede contratual.

(TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 10113955220248110000, Relator.: TATIANE COLOMBO, Data de Julgamento: 27/11/2024, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/11/2024)

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA EM PRIMEIRO GRAU –PLANO DE SAÚDE – AUTISMO – TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA – DISPONIBILIZAÇÃO DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NA REDE DA PRESTADORA –
CUSTEIO DO TRATAMENTO EM CLÍNICA FORA
DA REDE CREDENCIADA – IMPOSSIBILIDADE
– RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
1. O fato de existir na rede credenciada, profissionais habilitados para a ministração do tratamento multidisciplinar prescrito in
casu
, não há que se falar em escolha de clínica não credenciada.
2 .
Mostra-se desproporcional a exigência de especialização, além daquela já exigida para a condução do referido tratamento multidisciplinar, evidenciando a clara tentativa de atendimento por profissionais específicos, não constantes da rede credenciada.
3. [...].

(TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 5009124-20.2023.8.08 .0000, Relator.: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY, 2a Câmara Cível)

Cabe pontuar que, não se olvida da importância do vínculo terapêutico no tratamento de pacientes com TEA, conforme amplamente demonstrado nos relatórios médicos acostados aos autos. Todavia, tal vínculo somente se formou porque a parte autora optou por iniciar o tratamento com profissionais de sua livre escolha, fora da rede credenciada, mesmo quando a requerida expressamente indicou a existência de rede credenciada.

A formação do vínculo terapêutico decorreu de escolha exclusiva da parte autora, não podendo ser imputada à requerida a responsabilidade por eventual necessidade de transição de equipe.

Ausente ato ilícito por parte da requerida, não há que se falar em danos morais ou materiais indenizáveis. A conduta da operadora limitou-se ao exercício regular de direito contratual, disponibilizando tratamento adequado dentro de sua rede credenciada.

Os valores despendidos pela parte autora decorrem de sua própria escolha em realizar o tratamento fora da rede, não podendo ser transferidos à operadora.

Ante o exposto,JULGO IMPROCEDENTESos pedidos formulados na inicial, com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil.

Restarevogadaa liminar deferida em id. 194357566.

Condeno a parte autora ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, nos termos do artigo 85, §2o, do CPC, cuja exigibilidade ficará suspensa em razão da concessão da gratuidade da justiça, nos termos do artigo 98, §3o, do Código de Processo Civil
. [
...]
”

Em razões recursais (ID. 344509891), a parte
R
ecorrente sustenta as
quanto ao t
ranstorno do
e
spectro
a
utista CID-10: F84.0
, a
s terapias especializadas
, a

r
ecomendação médica
,
a cobertura obrigatória
, conforme determina o

r
ol da ANS
e a
r
esolução
n
ormativa no 539/2022
(
l
ei no 14.454/2022
)
,
a negativa indevida de tratamento fora da rede credenciada – vínculo terapêutico
,
os danos materiais
e
danos morais.

Sustenta, em síntese, que o menor foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA, havendo prescrição médica para realização de psicologia pelo método ABA, fonoaudiologia e terapia ocupacional com integração sensorial, sendo abusiva a recusa da operadora em custear o tratamento com a equipe multidisciplinar já responsável pelo acompanhamento terapêutico.

Defende, ainda, o dever de reembolso das despesas suportadas particular e a condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais.

A parte
R
ecorrida apresenta contrarrazões (ID 344509893) nas quais
,
suscita preliminar/prejudicial de cerceamento de defesa, caso haja reforma da sentença, com pedido subsidiário de anulação para produção de prova pericial médica e, no mérito,

rebate as alegações recursais, sustentando a inexistência de negativa de cobertura, a regular disponibilização de atendimento na rede credenciada, a inexistência de obrigação de custeio em clínica não credenciada por mera liberalidade da parte autora, bem como a inocorrência de danos materiais e morais.

O Ministério Público apresentou parecer (ID.
358482369
), opinando pelo provimento do recurso.

Recurso tempestivo e preparo dispensado em razão da gratuidade da justiça, conforme certidão de ID. 344886359.

É o relatório.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador

V O T O R E L A T O R

APELANTE
:
ROMEU MARTINS FERREIRA SALOMÃO, menor, representado por sua genitora, Sra. KAROLINA SOUZA SALOMÃO

APELAD
O
:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

VOTO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA

Egrégia Câmara

Inicialmente, verifico a presença dos requisitos intrínsecos e extrínsecos de
admissibilidade recursal.

Reitero que se trata de
APELAÇÃO CÍVEL
, interposta por
ROMEU MARTINS FERREIRA SALOMÃO
, representado por
KAROLINA SOUZA SALOMÃO
, contra sentença
(ID
344509889
)
proferida pelo Juízo da 10a Vara Cível da Comarca de Cuiabá-MT, que, na Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, julgou improcedentes os pedidos iniciais, ao fundamento de que a operadora do plano de saúde disponibilizou rede credenciada apta ao atendimento, inexistindo ilicitude na recusa de custeio de clínica e profissionais não credenciados, além de afastar a ocorrência de danos materiais e morais indenizáveis.

E
m

síntese, o Juízo a quo asseverou e concluiu que, embora o tratamento do transtorno do espectro autista devesse ser assegurado, não se poderia impor à operadora o custeio de prestadores não conveniados quando existente alternativa idônea na rede credenciada; afirmou, ainda, que o alegado vínculo terapêutico decorreu de escolha da parte autora, não podendo ser automaticamente transferido à requerida o ônus financeiro dessa opção; por fim, reputou ausente ato ilícito apto a ensejar danos materiais ou morais.

A controvérsia devolvida a esta instância não reside na existência da cobertura contratual da patologia que acomete o menor, tampouco na necessidade de acompanhamento multidisciplinar, mas, especificamente, em definir se a mera indicação genérica de rede credenciada, desacompanhada de demonstração concreta de aptidão, disponibilidade e suficiência assistencial para atendimento contínuo, tempestivo e compatível com a prescrição médica, basta para afastar a pretensão autoral.

Passo ao exame das teses sustentadas pelo recorrente.

DA PRELIMINAR

DA
NECESSIDADE DE PERÍCIA E
DO
ALEGADO CERCEAMENTO DE DEFESA

A
A
pelada sustenta, em contrarrazões, que, caso haja reforma da sentença para acolher a tese de prejuízo na substituição da equipe ou imprescindibilidade do vínculo terapêutico, os autos deveriam retornar à origem para produção de prova pericial, sob pena de cerceamento de defesa.

Pois bem!

O julgamento da controvérsia, nos limites em que devolvida a esta instância, prescinde de dilação probatória suplementar, porquanto o acervo documental já constante dos autos se mostra suficiente para o deslinde da causa, nos termos do art. 355, I, do CPC.

A controvérsia posta possui núcleo eminentemente jurídico-documental, consistente em verificar se a operadora se desincumbiu de demonstrar, de modo concreto, a efetiva suficiência da rede credenciada para absorver, sem solução de continuidade, o tratamento multiprofissional prescrito ao menor diagnosticado com TEA.

A solução ora adotada não afirma direito absoluto e definitivo à manutenção eterna de profissionais específicos, nem conclui, com pretensão exauriente, que toda substituição de equipe seja tecnicamente inviável.

O que se reconhece, em sede de julgamento recursal, é

que a improcedência total não se sustenta diante da documentação médica produzida
, bem como
que a cobertura do tratamento é devida e que, por cautela clínica e observância ao melhor interesse da criança, eventual substituição de equipe não pode ocorrer de forma abrupta, devendo ser precedida de período de transição.

Trata-se, portanto, de solução de índole jurídica e prudencial, extraída do próprio conjunto documental já constante dos autos, em especial da prescrição terapêutica e da natureza da enfermidade, não se exigindo, para tal conclusão, dilação probatória adicional.

Registre-se, ademais, que o reconhecimento da nulidade somente se justifica quando evidenciado efetivo prejuízo processual, o que não se verifica na hipótese.

A solução ora conferida não estabelece direito absoluto e irrestrito à perpetuação de equipe particular, mas apenas afasta a improcedência total e assegura, em observância ao melhor interesse da criança, continuidade terapêutica provisória e transição gradativa, sem impedir que a suficiência concreta da rede credenciada seja demonstrada na fase de cumprimento, se necessário.

Rejeito, pois, a preliminar.

DO MÉRITO

DA COBERTURA DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO AO MENOR DIAGNOSTICADO COM TEA

A parte
R
ecorrente sustenta que o menor foi diagnosticado com TEA
(Transtorno do Espectro Autista)
, havendo recomendação médica para realização de terapias multidisciplinares intensivas, notadamente psicologia pelo método ABA, fonoaudiologia e terapia ocupacional com integração sensorial, defendendo que a recusa da operadora em custear o tratamento com a equipe já responsável pelo acompanhamento da criança configura negativa abusiva de cobertura.

Os documentos clínicos carreados aos autos evidenciam, em juízo de suficiência probatória, a necessidade de acompanhamento multiprofissional contínuo, com terapias voltadas ao desenvolvimento global da criança, não se tratando de atendimento episódico ou de baixa complexidade organizacional.

De outro lado, embora a operadora sustente haver disponibilizado rede credenciada apta ao atendimento, não se extrai, com o mesmo grau de concretude, demonstração segura de que os profissionais indicados estavam efetivamente disponíveis, em quantidade, regularidade e condições compatíveis com a integral absorção da terapêutica prescrita, em tempo oportuno e sem ruptura do processo terapêutico já instaurado.

É precisamente essa insuficiência demonstrativa que impede a manutenção da improcedência total.

A recorrida, em contrarrazões, afirma que não houve negativa de cobertura do tratamento, mas apenas recusa de custeio em clínica e com profissionais não credenciados, sustentando que disponibilizou rede apta e suficiente para a continuidade da assistência, e que a escolha da clínica particular decorreu de conveniência da parte
A
utora.

Pois bem.

A controvérsia não se estabelece em torno da existência da enfermidade, tampouco da necessidade de tratamento multidisciplinar especializado. Ao contrário, a documentação juntada revela, com suficiente clareza, que o menor é portador de
Transtorno do Espectro Autista, tendo sido expressamente prescritas terapias contínuas e especializadas, em caráter intensivo, voltadas ao seu desenvolvimento neuropsicomotor e comunicacional.

Assim, o ponto nodal da controvérsia consiste em definir se a operadora, diante de prescrição médica específica, pode limitar-se a indicar rede credenciada sem demonstrar, de forma concreta, que esta é efetivamente apta, disponível e suficiente para prestar, em tempo oportuno e sem descontinuidade, o tratamento prescrito ao beneficiário.

Em relações dessa natureza, não basta à operadora invocar, em tese, a existência de prestadores conveniados. Incumbe-lhe evidenciar que a rede ofertada possui aptidão real para atendimento do caso concreto, com profissionais habilitados, agenda compatível, regularidade mínima e possibilidade de continuidade assistencial, sob pena de a cobertura contratual reduzir-se a promessa formal destituída de utilidade prática.

Vejamos, julgado no mesmo sentido:

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR – RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – OPERADORA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE – DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – AUSÊNCIA PROFISSIONAIS NA REDE CREDENCIADA - COBERTURA OBRIGATÓRIA DE TERAPIAS - REEMBOLSO INTEGRAL – RECURSO DESPROVIDO.

“1. Controvérsia dos autos pertinente à cobertura de terapia multidisciplinar a paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - TEA fora da rede credenciada.

2. A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (
EAREsp
1.459.849/ES, relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020,
DJe
de 17/12/2020).
(...)(
AgInt
no REsp n. 2.106.644/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 4/3/2024,
DJe
de 6/3/2024)”

“(...) No tocante à equoterapia, esta Corte já considerou que, "Na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei 13.830/2019, na qual reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1o do art. 1o), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica" (REsp n. 2.049.092/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023,
DJe
de 14/4/2023).

(N.U 1010468-86.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARCIO VIDAL, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 02/07/2024,
Publicado
no DJE 08/07/2024)

Direito do Consumidor e Processual Civil.
Plano
de Saúde. Transtorno do Espectro Autista (
TEA
).
Musicoterapia
. Rol da
Ans
. Taxatividade Mitigada. Cobertura Obrigatória. Reembolso Integral. Dano Moral Afastado. Recurso Parcialmente Provido.

I. Caso em Exame

Recurso de Apelação interposto por Operadora de
plano
de saúde em virtude de sentença que determinou o custeio integral de tratamento multidisciplinar para paciente com Transtorno do Espectro Autista (
TEA
), incluindo a
musicoterapia
. O Juízo de primeiro grau também condenou a operadora ao pagamento de danos morais e ao reembolso de despesas médicas já realizadas.

II. Questão em Discussão

Há duas questões em discussão: (i) definir se a Operadora de
plano
de saúde deve custear integralmente a
musicoterapia
prescrita a paciente com
TEA
, à luz da taxatividade mitigada do rol da ANS; e (
ii
) estabelecer se a recusa administrativa justifica a condenação ao pagamento de danos morais.

III. Razões de Decidir

3. O contrato de assistência privada à saúde deve ser interpretado à luz do Código de Defesa do Consumidor, aplicando-se os princípios da boa-fé objetiva e da dignidade da pessoa humana.

4. O rol da ANS é taxativo em regra, mas admite exceções quando o tratamento não previsto no rol possui prescrição médica fundamentada, eficácia comprovada e recomendação por órgãos técnicos de referência.

5. A
musicoterapia
atende aos critérios para afastamento da taxatividade,
sendo reconhecida como prática terapêutica eficaz pelo Ministério da Saúde (Portaria no 849/2017) e amplamente adotada no tratamento de pacientes com
TEA
.

6. A negativa de cobertura pela operadora, sem indicar profissional credenciado apto a realizar o tratamento, impõe ao beneficiário o ônus indevido de custear o serviço, ensejando o direito ao reembolso integral.

7. A jurisprudência do STJ confirma que, na ausência de prestador credenciado indicado pela operadora, o beneficiário tem direito ao reembolso integral dos valores despendidos.

8. O afastamento da condenação por danos morais se justifica, vez que a recusa administrativa ocorreu em contexto de controvérsia jurisprudencial, sem configurar abuso ou ofensa à boa-fé contratual.

IV. Dispositivo e Tese

9. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento: “1.
A
musicoterapia
é de cobertura obrigatória para pacientes com
TEA
quando prescrita por profissional habilitado, independentemente de sua ausência expressa no rol da ANS
. 2. Na ausência de prestador credenciado indicado pela operadora, o beneficiário tem direito ao reembolso integral das despesas médicas particulares. 3. A negativa de cobertura, quando baseada em controvérsia jurídica razoável, não configura dano moral indenizável.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC,
arts
. 6o, 14 e 51; Lei no 9.656/1998, art. 12, II; Resolução Normativa ANS no 539/2022; Portaria MS no 849/2017.

Jurisprudência relevante citada: STJ,
EREsp
no 1.886.929/SP; STJ,
AgInt
no REsp no 2.161.153/SP; STJ, REsp no 2.031.301/SP.

(N.U 1013045-89.2024.8.11.0015, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 15/04/2025,
Publicado
no DJE 22/04/2025) - Grifei

O
contrato de assistência à saúde não pode ser interpretado de maneira a esvaziar sua própria finalidade, qual seja, a proteção integral da saúde do beneficiário. Em hipóteses que envolvem criança diagnosticada com TEA, a cobertura não pode ser apenas formal
,
deve ser materialmente idônea, apta e útil à preservação do desenvolvimento da criança.

Nessa linha, embora não se desconheça que a operadora, em regra, não esteja obrigada a custear indiscriminadamente profissional ou clínica livremente
escolhidos pelo beneficiário, também não se pode admitir que a simples alegação abstrata de existência de rede credenciada seja suficiente para afastar, por completo, a tutela jurisdicional, quando o acervo documental aponta para tratamento especializado, contínuo e intensivo, com risco de prejuízo concreto ao neurodesenvolvimento em caso de interrupção ou substituição abrupta.

A Lei no 12.764/2012, ao instituir a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, assegura, em seu art. 3o, o acesso a ações e serviços de saúde com vistas à atenção integral às necessidades da pessoa autista, incluindo atendimento multiprofissional. A Lei no 9.656/1998, por sua vez, não autoriza interpretação contratual que inviabilize, na prática, o tratamento necessário à enfermidade coberta.

Além disso, a disciplina regulatória da saúde suplementar, inclusive no que concerne à cobertura assistencial de beneficiários com transtornos do neurodesenvolvimento, reforça a exigência de prestação efetiva, útil e concretamente acessível, incompatível com oferta apenas formal de rede credenciada ou com encaminhamento que, na prática, inviabilize a continuidade do tratamento prescrito.

Desse modo
, a regularidade da conduta da operadora não se afere por mera indicação abstrata de conveniados, mas pela efetiva aptidão da rede disponibilizada para atender, em condições adequadas, a necessidade clínica do beneficiário.

DA DISTINÇÃO ENTRE COBERTURA OBRIGATÓRIA E LIVRE ESCOLHA IRRESTRITA DE CLÍNICA OU EQUIPE PARTICULAR

Reconhecido o direito do menor ao tratamento multidisciplinar prescrito, cumpre delimitar o alcance da obrigação da operadora.

O fato de a cobertura ser obrigatória não implica, por si só, que a parte
A
utora detenha direito absoluto à livre escolha irrestrita de clínica e profissionais particulares, às expensas da operadora, quando houver rede credenciada apta e efetivamente disponível para a prestação do serviço.

Tampouco se está a afirmar, de modo abstrato, a obrigatoriedade de custeio irrestrito de metodologia nominada ou de profissionais individualmente escolhidos pela família, independentemente da estrutura contratual do plano.

O que se reconhece é que, uma vez prescrita terapêutica multiprofissional necessária ao quadro clínico, a operadora deve assegurar sua prestação em condições concretamente adequadas, seja por rede própria/credenciada materialmente suficiente, seja, excepcionalmente, fora dela, quando ausente alternativa idônea e efetivamente disponível.

Com efeito, o custeio fora da rede credenciada constitui medida excepcional, admitida, em regra, quando demonstrada a inexistência, insuficiência ou indisponibilidade concreta de profissionais habilitados na rede contratada, ou quando a alternativa ofertada se revelar, no caso concreto, materialmente inadequada à continuidade do tratamento prescrito.

Nesse sentido, a orientação jurisprudencial indicada nos autos e nas razões apresentadas converge no sentido de que o reembolso ou custeio em rede não credenciada não é a regra do sistema, mas providência excepcional, autorizada quando a operadora não assegura, no âmbito da rede contratada, atendimento apto e eficaz ao beneficiário.

Vejamos:

EMENTA. DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MANUTENÇÃO DA EQUIPE MULTIDISCIPLINAR POR PERIODO DE TRANSIÇÃO. PARCIAL PROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de Instrumento interposto contra decisão interlocutória que deferiu parcialmente a tutela provisória de urgência, determinando que a operadora de plano de saúde forneça/custeie terapias multidisciplinares em clínica
credenciada
.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde deve manter a equipe multidisciplinar que já acompanha o paciente autista, ou se pode substitui-la por profissionais da rede
credenciada
.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Não há que se falar em não conhecimento do recurso por ferimento ao princípio da dialeticidade, quando evidente o cumprimento do princípio da dialeticidade e os requisitos estabelecidos no artigo 1.016 do CPC/15.

4. A decisão agravada deferiu parcialmente o pedido de tutela de urgência, determinando que a operadora forneça/custeie as terapias multidisciplinares
necessárias ao tratamento do paciente autista.

5. O agravante alegou que a troca da equipe multidisciplinar pode causar dificuldades no desenvolvimento do paciente, justificando a manutenção da equipe atual.

6. A jurisprudência reconhece que o tratamento fora da rede
credenciada
é
medida
excepcional.

7. A manutenção do vínculo terapêutico é crucial para pacientes com Transtorno do Espectro Autista (
TEA
), sendo de extrema importância evitar a interrupção do tratamento, conforme manifestado pelo representante ministerial.

8. Considerando a necessidade de tratamento contínuo e especializado, bem como a natureza crônica e progressiva da doença, evidencia-se o perigo de danos irreparáveis à saúde do menor caso o tratamento não seja eficaz.

9. A abertura de um período de transição da equipe multidisciplinar tem a função de evitar prejuízos ao desenvolvimento do paciente.

10. É razoável o prazo de 60
dias
para a transição da equipe atual para a equipe da rede
credenciada
.

IV. DISPOSITIVO E TESE

11. Recurso parcialmente provido

Tese de julgamento: “
Em casos excepcionais, a operadora de plano de saúde deve garantir a
continuidade
do tratamento multidisciplinar com a equipe que já acompanha o paciente autista, estabelecendo um período de transição para a nova equipe, ante a possibilidade de danos irreparáveis a saúde do paciente autista.”

Dispositivo relevante citado: Código de Processo Civil, art. 300.

Jurisprudência relevante citada: TJSP, Agravo de Instrumento 2123096-57.2019.8.26.0000; STJ,
EAREsp
1.459.849/ES; STJ, REsp n. 2.049.092/RS.

(N.U 1020212-08.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/10/2024,
Publicado
no DJE 23/10/2024)

Nesse sentido
também vem
sendo o posicionamento hodierno,
in
verbis
:

AGRAVODEINSTRUMENTO– AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – TUTELA INDEFERIDA NA ORIGEM – PRETENSÃO DE MANUTENÇÃO DA EQUIPE MULTIDISCIPLINAR FORA DA REDE CREDENCIADA – TRATAMENTO NA REDE CREDENCIADA OFERECIDO PELO PLANO DE SAÚDE – TRANSIÇÃO PARA NOVA EQUIPE
MÉDICA – POSSIBILIDADE – PREJUÍZO NA TROCA REPENTINA – PERÍODO DE TRANSIÇÃO A SER OBSERVADO – DECISÃO REFORMADA EM PARTE – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Como cediço, o tratamento fora da rede credenciada é uma medida excepcional. Assim, tendo a parte agravada apresentado rede credenciada para atender o menor, é indevida a determinação/manutenção do fornecimento das terapias fora da rede credenciada pela operadora do plano de saúde.

Dessa forma, considerando as peculiaridades do caso, entendo ser adequada uma avaliação profissional antes da concretização dessa transição, estabelecendo o prazo de 60 (sessenta) dias para a referida transição da equipe multidisciplinar.

(N.U 1021022-80.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 02/10/2024,
Publicado
no DJE 03/10/2024)

Logo, a sentença merece reforma, mas não para acolher integralmente a pretensão recursal nos moldes postulados pela apelante.

O que se impõe é solução intermediária
e
juridicamente mais equilibrada e consentânea com a jurisprudência desta Corte
, reconhecendo
o dever da operadora de cobrir o tratamento prescrito, porém estabelecendo que sua prestação se dê, preferencialmente, por meio da rede credenciada, desde que haja profissionais habilitados e efetiva disponibilidade para atendimento adequado, contínuo e tempestivo.

DA PROTEÇÃO AO VÍNCULO TERAPÊUTICO E DA NECESSIDADE DE TRANSIÇÃO GRADATIVA

Todavia, em se tratando de criança com TEA, não se pode ignorar a relevância do vínculo terapêutico já estabelecido com a equipe que a acompanha.

Em quadros de transtorno do espectro autista, marcados por especificidades comunicacionais, comportamentais e adaptativas, a continuidade relacional entre paciente e equipe assistente assume especial relevo prático, não por constituir direito absoluto à eternização de determinado corpo clínico, mas porque a ruptura abrupta do processo terapêutico pode comprometer adesão, previsibilidade ambiental e evolução
do tratamento.

A substituição abrupta de profissionais, em contextos dessa natureza, pode acarretar regressão, insegurança, perda de resposta terapêutica e comprometimento do processo de desenvolvimento, sobretudo quando se está diante de paciente em fase sensível de neuroplasticidade.

É justamente por isso que a jurisprudência mais recente desta Corte, tem admitido solução intermediária, consistente na manutenção temporária da equipe já responsável pelo atendimento, por prazo razoável, a fim de viabilizar avaliação técnica e eventual transição gradativa para a rede credenciada, evitando-se prejuízo abrupto ao tratamento.

Vejamos jurisprudência nesse sentido:

AGRAVO

DE

INSTRUMENTO

– AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – TUTELA INDEFERIDA NA ORIGEM – PRETENSÃO DE MANUTENÇÃO DA EQUIPE MULTIDISCIPLINAR FORA DA REDE CREDENCIADA – TRATAMENTO NA REDE CREDENCIADA OFERECIDO PELO PLANO DE SAÚDE – TRANSIÇÃO PARA NOVA EQUIPE MÉDICA – POSSIBILIDADE – PREJUÍZO NA TROCA REPENTINA – PERÍODO DE TRANSIÇÃO A SER OBSERVADO – DECISÃO REFORMADA EM PARTE – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Como cediço, o tratamento fora da rede credenciada é uma medida excepcional. Assim, tendo a parte agravada apresentado rede credenciada para atender o menor, é indevida a determinação/manutenção do fornecimento das terapias fora da rede credenciada pela operadora do plano de saúde.

Dessa forma, considerando as peculiaridades do caso, entendo ser adequada uma avaliação profissional antes da concretização dessa transição, estabelecendo o prazo de 60 (sessenta) dias para a referida transição da equipe multidisciplinar.

(N.U 1021022-80.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 02/10/2024,
Publicado
no DJE 03/10/2024)

Nesse ponto, mostra-se particularmente pertinente a possibilidade de
manutenção provisória da equipe multidisciplinar responsável pelo paciente autista, com estabelecimento de período de transição de 60 (sessenta) dias, justamente para resguardar a continuidade terapêutica e o melhor interesse da criança.

Tal solução também se harmoniza no sentido de que, havendo rede credenciada apta, é indevido impor o custeio irrestrito e permanente de equipe particular; contudo, a transição deve ocorrer de forma gradual, mediante avaliação prévia e com observância do melhor interesse do menor.

O prazo de 60 (sessenta) dias revela-se razoável e proporcional para esse fim, pois permite à operadora organizar, de maneira efetiva, a absorção do atendimento pela rede credenciada, ao mesmo tempo em que assegura período mínimo de adaptação clínica do menor, evitando-se descontinuidade abrupta, regressão terapêutica ou quebra indevida da rotina assistencial.

Somente após esse período, e desde que a operadora comprove, de forma objetiva e individualizada, a existência de rede credenciada apta, suficiente e efetivamente disponível para absorção integral ou substancialmente adequada do tratamento prescrito, com regularidade assistencial compatível, poderá ser promovida a substituição da equipe particular pela rede contratada, sempre sem solução de continuidade prejudicial ao paciente.

Caso contrário, isto é, verificada a inexistência ou a indisponibilidade concreta de profissionais aptos na rede, subsistirá o dever de custeio do tratamento em rede não credenciada.

DOS DANOS MATERIAIS

No que se refere aos danos materiais, a pretensão recursal não pode ser acolhida em caráter amplo e irrestrito, tal como formulada.

Embora a inicial e as razões recursais façam referência a gastos suportados com o tratamento particular, o ressarcimento integral depende da demonstração precisa da extensão do desembolso, do período correspondente, da correlação entre as despesas e a eventual falha de cobertura, bem como da verificação dos limites juridicamente exigíveis diante da dinâmica entre rede credenciada e rede particular.

Analisando os documentos apresentados
, não é possível afirmar, que todo
o dispêndio particular decorreu exclusivamente de ilícito contratual imputável à operadora, tampouco que inexistiu opção da família por prestadores fora da rede antes da demonstração da insuficiência concreta da rede credenciada.

Por isso, não se mostra cabível condenação genérica ao reembolso integral e irrestrito.

Todavia, reconhecido o dever de cobertura e a inadequação da improcedência total, é razoável assegurar à parte autora o ressarcimento das despesas comprovadamente efetuadas com o tratamento prescrito no período de transição de 60 (sessenta) dias, ou, ainda, por lapso superior, caso reste demonstrada a inexistência ou indisponibilidade concreta de profissionais aptos na rede credenciada, a ser apurado em liquidação, se necessário.

O ressarcimento, por conseguinte, deverá observar estrita correspondência com as despesas efetivamente comprovadas, vinculadas às terapias prescritas e realizadas no contexto da insuficiência assistencial reconhecida, afastada qualquer condenação genérica ou aberta a dispêndios não demonstrados ou desconectados da obrigação de cobertura delimitada neste julgamento.

Essa solução preserva o equilíbrio contratual, evita enriquecimento sem causa e impede que o ônus da insuficiência assistencial recaia integralmente sobre a família da criança.

DOS DANOS MORAIS

Quanto ao pedido de indenização por danos morais, mantenho a improcedência.

É certo que a negativa indevida de cobertura por plano de saúde pode, em situações específicas, ensejar dano moral indenizável, especialmente quando a recusa agrava quadro clínico sensível, expõe o beneficiário a situação de aflição excepcional ou traduz conduta manifestamente abusiva.

Não obstante, no caso em exame, a controvérsia delineada nos autos revela-se centrada, precipuamente, na discussão sobre custeio de tratamento fora da rede credenciada, e não em recusa absoluta e integral do tratamento da enfermidade. A recorrida sustenta ter disponibilizado alternativa na rede contratada, ao passo que a
parte autora pretende o custeio da equipe particular já estabelecida
.

Embora eu conclua pela reforma parcial da sentença, isso não conduz automaticamente ao reconhecimento do dano moral. Ausente, nos trechos efetivamente acessíveis, prova segura de recusa absolutamente infundada, humilhação, agravamento concreto e extraordinário ou conduta dolosamente abusiva, a hipótese não ultrapassa, por ora, o âmbito do inadimplemento contratual controvertido.

Para a configuração do dano extrapatrimonial, seria necessária demonstração segura de que a conduta da operadora extrapolou a esfera da controvérsia contratual e produziu abalo anormal, concreto e juridicamente relevante, circunstância que não se evidencia, com a robustez necessária, no acervo probatório disponível.

Não há, nos elementos examinados, comprovação segura de interrupção absoluta da assistência, agravamento clínico objetivamente demonstrado por ato abusivo inequívoco da ré, ou situação excepcional de aflição apta a justificar reparação moral autônoma.

Assim, a improcedência do pedido de danos morais deve ser mantida.

CONCLUSÃO

Diante do exposto,
CONHEÇO
do recurso e
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
, para reformar em parte a sentença e:

reconhecer o dever da
A
pelada de assegurar a cobertura do tratamento multidisciplinar prescrito ao menor, compreendendo as terapias clinicamente indicadas ao caso concreto, nos limites da fundamentação;

estabelecer que a prestação do tratamento deverá ocorrer, preferencialmente, por meio da rede credenciada, desde que esta se revele concretamente apta, suficiente e efetivamente disponível para atendimento adequado, contínuo e tempestivo;

assegurar, caso já esteja em curso tratamento fora da rede credenciada, a manutenção provisória da equipe atualmente
responsável pelo acompanhamento terapêutico do menor pelo prazo de 60 (sessenta) dias, a contar da intimação do acórdão, a fim de viabilizar avaliação e eventual transição gradativa, sem interrupção abrupta da assistência;

consignar que, decorrido o prazo assinalado, somente será legítima a substituição da equipe particular se a operadora comprovar, de forma objetiva e individualizada, a existência de rede credenciada apta, suficiente e efetivamente disponível para absorver o tratamento prescrito, sem prejuízo à continuidade terapêutica do paciente;

condenar a
A
pelada ao ressarcimento das despesas comprovadamente suportadas pela parte autora com as terapias prescritas no período de transição acima fixado e, após ele, enquanto persistir a ausência de demonstração concreta de suficiência da rede credenciada, tudo a ser apurado em liquidação, se necessário.

Considerando que a parte
A
utora obteve êxito quanto ao reconhecimento do dever de cobertura, à preservação transitória da equipe terapêutica e ao ressarcimento das despesas comprovadas nos limites fixados, mas restou vencida quanto à pretensão de custeio irrestrito e permanente da equipe particular e quanto ao pedido de indenização por danos morais, impõe-se o reconhecimento de sucumbência recíproca, a ser distribuída proporcionalmente pelo Juízo de origem, na forma do art. 86 do CPC, observada a gratuidade da justiça deferida à parte
A
utora.

Deixo de majorar honorários recursais, diante da reforma parcial da sentença.

É como voto.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/04/2026