Tribunal: TJMT
Processo: 1058551-73.2025.8.11.0041
Órgão julgador: MARCOS REGENOLD FERNANDES
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-05-26
Data de publicação: 2026-05-29

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DIABETES MELLITUS TIPO 1. SISTEMA DE INFUSÃO CONTÍNUA DE INSULINA (BOMBA MINIMED 780G). NEGATIVA DE COBERTURA. USO DOMICILIAR. INAPLICABILIDADE DA EXCLUSÃO LEGAL. TEMA 1.316/STJ. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RISCO CONCRETO À SAÚDE. TEMA 1.365/STJ. TAXA SELIC. TEMA 1.368/STJ E LEI N. 14.905/2024. RECURSO DESPROVIDO, COM ADEQUAÇÃO DE OFÍCIO DOS CONSECTÁRIOS LEGAIS.
I. Caso em exame
1. Apelação interposta por Operadora de Plano de Saúde contra sentença que a condenou a fornecer à beneficiária, portadora de diabetes mellitus tipo 1, o sistema de infusão contínua de insulina Minimed 780G e respectivos insumos, além de indenização por danos morais de R$ 10.000,00.
II. Questão em discussão
2. Discute-se se a operadora de saúde deve custear o sistema de infusão contínua de insulina prescrito à paciente, se a recusa caracteriza dano moral indenizável e qual a forma correta de incidência dos consectários legais após a Lei n. 14.905/2024.
III. Razões de decidir
3. A ratio decidendi principal consiste na aplicação do Tema 1.316/STJ, segundo o qual o sistema de infusão contínua de insulina não se enquadra nas exclusões dos incisos VI e VII do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, sendo inválidas cláusulas contratuais que afastem sua cobertura sob o fundamento de uso domiciliar.
4. No caso concreto, a prescrição médica individualizada, a falha do tratamento convencional por múltiplas doses de insulina e o risco de episódios graves de hipoglicemia demonstram a necessidade terapêutica do equipamento, nos termos da Lei n. 14.454/2022 e dos parâmetros fixados pelo STJ e pelo STF na ADI n. 7.265.
5. A negativa de cobertura ultrapassou o mero inadimplemento contratual, pois expôs a beneficiária a risco concreto de agravamento clínico, circunstância suficiente para configurar dano moral, em conformidade com o Tema 1.365/STJ, observando a indenização de R$ 10.000,00 os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, não comportando redução.
6. Os consectários legais devem ser adequados de ofício à Lei n. 14.905/2024 e ao Tema 1.368/STJ, vedada a cumulação da taxa SELIC com outro índice de correção monetária.
IV. Dispositivo e tese
7. Recurso conhecido e desprovido, com adequação de ofício dos consectários legais. Tese de julgamento: “1. É abusiva a negativa de cobertura do sistema de infusão contínua de insulina prescrito a paciente com diabetes mellitus tipo 1, quando demonstrada a necessidade terapêutica, não se aplicando a exclusão legal ou contratual de tratamento domiciliar, conforme o Tema 1.316/STJ. 2. A recusa indevida de cobertura gera dano moral quando expõe o beneficiário a risco concreto à saúde, nos termos do Tema 1.365/STJ. 3. Nos débitos civis, os consectários legais devem observar a Lei n. 14.905/2024 e o Tema 1.368/STJ, vedada a cumulação da SELIC com outro índice.”
Dispositivos legais relevantes citados: CDC, arts. 47 e 51, IV; CC, arts. 389, 405 e 406; CPC, art. 85, § 11; Lei n. 9.656/1998, art. 10, VI, VII, §§ 12 e 13; Lei n. 14.454/2022; Lei n. 14.905/2024. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula n. 362; STJ, Súmula n. 608; STJ, Tema Repetitivo n. 1.316; STJ, Tema Repetitivo n. 1.365; STJ, Tema Repetitivo n. 1.368; STF, ADI n. 7.265; TJMT, RAC n. 1012155-24.2022.8.11.0015.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1058551-73.2025.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Serviços de Saúde, Fornecimento de insumos, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
MARCOS REGENOLD FERNANDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY registrado(a) civilmente como JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), LETICIA ROCHA LIMA - CPF: 152.480.336-75 (APELADO), KARINE LOPES LELIS DE MEDEIROS - CPF: 044.901.291-30 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DIABETES MELLITUS TIPO 1. SISTEMA DE INFUSÃO CONTÍNUA DE INSULINA (
BOMBA

MINIMED 780G
). NEGATIVA DE COBERTURA. USO DOMICILIAR. INAPLICABILIDADE DA EXCLUSÃO LEGAL. TEMA 1.316/STJ. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RISCO CONCRETO À SAÚDE. TEMA 1.365/STJ. TAXA SELIC. TEMA 1.368/STJ E LEI N. 14.905/2024. RECURSO DESPROVIDO, COM ADEQUAÇÃO DE OFÍCIO DOS CONSECTÁRIOS LEGAIS.

I. Caso em exame

1. Apelação interposta por Operadora de Plano de Saúde contra sentença que a condenou a fornecer à beneficiária, portadora de diabetes mellitus tipo 1, o sistema de infusão contínua de insulina
Minimed 780G
e respectivos insumos, além de indenização por danos morais de R$ 10.000,00.

II. Questão em discussão

2. Discute-se se a operadora de saúde deve custear o sistema de infusão contínua de insulina prescrito à paciente, se a recusa caracteriza dano moral indenizável e qual a forma correta de incidência dos consectários legais após a Lei n. 14.905/2024.

III. Razões de decidir

3. A
ratio decidendi
principal consiste na aplicação do Tema 1.316/STJ, segundo o qual o sistema de infusão contínua de insulina não se enquadra nas exclusões dos incisos VI e VII do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, sendo inválidas cláusulas contratuais que afastem sua cobertura sob o fundamento de uso domiciliar.

4. No caso concreto, a prescrição médica individualizada, a falha do tratamento convencional por múltiplas doses de insulina e o risco de episódios graves de hipoglicemia demonstram a necessidade terapêutica do equipamento, nos termos da Lei n. 14.454/2022 e dos parâmetros fixados pelo STJ e pelo STF na ADI n. 7.265.

5. A negativa de cobertura ultrapassou o mero inadimplemento contratual, pois expôs a beneficiária a risco concreto de agravamento clínico, circunstância suficiente para configurar dano moral, em conformidade com o Tema 1.365/STJ, observando a indenização de R$ 10.000,00 os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, não comportando redução.

6. Os consectários legais devem ser adequados de ofício à Lei n. 14.905/2024 e ao Tema 1.368/STJ, vedada a cumulação da taxa SELIC com outro índice de correção monetária.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso conhecido e desprovido, com adequação de ofício dos consectários legais. Tese de julgamento: “1. É abusiva a negativa de cobertura do sistema de infusão contínua de insulina prescrito a paciente com diabetes mellitus tipo 1, quando demonstrada a necessidade terapêutica, não se aplicando a exclusão legal ou contratual de tratamento domiciliar, conforme o Tema 1.316/STJ. 2. A recusa indevida de cobertura gera dano moral quando expõe o beneficiário a risco concreto à saúde, nos termos do Tema 1.365/STJ. 3. Nos débitos civis, os consectários legais devem observar a Lei n. 14.905/2024 e o Tema 1.368/STJ, vedada a cumulação da SELIC com outro índice.”

Dispositivos legais relevantes citados: CDC, arts. 47 e 51, IV; CC, arts. 389, 405 e 406; CPC, art. 85, § 11; Lei n. 9.656/1998, art. 10, VI, VII, §§ 12 e 13; Lei n. 14.454/2022; Lei n. 14.905/2024. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula n. 362; STJ, Súmula n. 608; STJ, Tema Repetitivo n. 1.316; STJ, Tema Repetitivo n. 1.365; STJ, Tema Repetitivo n. 1.368; STF, ADI n. 7.265; TJMT, RAC n. 1012155-24.2022.8.11.0015.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES [RELATOR]

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação cível interposto por
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a sentença proferida pela Dra. Sinii Savana Bosse Saboia Ribeiro, MM. Juíza de Direito da 10a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer n. 1058551-73.2025.8.11.0041, ajuizada por
LETÍCIA ROCHA LIMA
, que julgou procedente a pretensão deduzida na inicial para condenar a operadora de saúde a fornecer o sistema de infusão contínua de i’nsulina (
Minimed 780G
) e seus respectivos insumos, confirmando a tutela de urgência deferida no início da lide e condenando a Apelante ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de indenização por danos morais, com honorários sucumbenciais fixados em 10% sobre o valor atualizado da causa (ID. 365524851).

Em suas razões (ID. 365524853), a Apelante alega, em síntese, que o tratamento possui natureza puramente domiciliar, o que atrairia a exclusão de cobertura prevista no art. 10, VI, da Lei n. 9.656/98 e em cláusulas contratuais expressas, defendendo a taxatividade do rol da ANS e asseverando que pareceres do NATJUS e da CONITEC não recomendam o dispositivo por ausência de superioridade clínica comprovada frente ao tratamento convencional de múltiplas doses de insulina (MDI), bem como que o dever de assistência à saúde recai exclusivamente sobre o Estado, inexistindo ato ilícito capaz de gerar danos morais, e contesta a metodologia de aplicação dos consectários legais em face da Lei n. 14.905/2024.

A Apelada apresentou contrarrazões no ID. 365524856, alegando que a bomba de insulina é classificada pela ANVISA como dispositivo médico e não medicamento, sendo o rol da ANS meramente exemplificativo nos termos da Lei n. 14.454/2022, defendendo a abusividade das cláusulas restritivas frente ao Código de Defesa do Consumidor e a configuração do dano moral pela negativa de tratamento essencial ante o risco iminente de morte por hipoglicemia grave.

Desnecessário o parecer da Procuradoria-Geral de Justiça, uma vez que ausente interesse público ou social que justifique a intervenção ministerial.

Recurso tempestivo e preparado (ID. 365596358).

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

V O T O R E L A T O R

EXMO. SR. DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES [RELATOR]

Egrégia Câmara:

Conforme relatado, a
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
pretende a reforma integral da sentença para afastar a obrigação de fornecimento do sistema de infusão contínua de insulina e a condenação por danos morais, sob o argumento central de legalidade da exclusão contratual e legal de tratamentos domiciliares, bem como de ausência de cobertura obrigatória perante a agência reguladora, pleiteando, de forma subsidiária, a correção dos marcos para cálculo do valor devido em adequação à Lei n. 14.905/2024.

Em que pese os argumentos vertidos pela Operadora de Plano de Saúde apelante, contudo, tenho que
o recurso

não

comporta provimento
, devendo apenas ser adequado de ofício os consectários legais. Vejamos.

Constou da sentença recorrida, no que pertine:

“(...) Trata-se de ação de obrigação de fazer, com pedido de tutela de urgência, ajuizada por
LETÍCIA ROCHA LIMA
, em desfavor de
Unimed Cuiabá Cooperativa De Trabalho Médico
, na qual alega que foi diagnostica como portadora de diabetes mellitus tipo 1 (CID E10), necessitando, para o adequado tratamento da doença, de bomba de infusão de insulina do tipo Minimed 780G MMT-1896BP, conforme prescrição de seu médico endocrinologista, contudo a parte requerida negou a autorização do tratamento. Relata que os episódios de hipoglicemia têm se tornado mais frequentes, aumentando o risco de complicações micro e macrovasculares, e que o tratamento atual (terapia Basal-Bolus), com aplicação intensiva de insulina durante o dia e automonitorização do nível glicêmico de 8 a 10 vezes diárias, tem se mostrado insuficiente para o controle da doença. Assevera que a requerida se negou a fornecer o medicamento e os insumos sob o argumento de que não são de uso restrito hospitalar e, portanto, estariam excluídos de cobertura conforme Resolução da ANS e Lei 9.656/98.

Requer a concessão de tutela de urgência para que a requerida autorize, arque e forneça o tratamento com bomba de infusão de insulina e todos os insumos mensais, conforme laudo médico. No mérito, pede a confirmação da liminar, tornando-a definitiva, bem como a condenação da requerida ao pagamento de danos morais no montante de R$ 10.000,00.

Foi proferida decisão interlocutória, id. 198590250, deferindo o pedido urgente, determinando a inversão do ônus da prova e deferindo a gratuidade de justiça à parte autora.

Em sede de contestação, id. 209157275, a requerida defende a legalidade da negativa. Sustenta que o tratamento (bomba de insulina e insumos) constitui equipamento de uso domiciliar, excluído contratualmente e pelo artigo 10, VI, da Lei 9.656/98, que veda medicamentos domiciliares, salvo antineoplásicos orais. Afirma que a bomba não consta no Rol ANS como obrigatória e que a autora já fez tratamento convencional eficaz (MDI). Argumenta que insulina e insumos são materiais domiciliares. Alega validade das cláusulas contratuais excludentes e que prescrição médica não é título executivo. Nega dano moral. Requer improcedência total.

Réplica à contestação em id. 209689867.

Instados a especificarem provas, a requerida pediu a produção de provas documental e pericial, id. 214157257, enquanto a autora pediu o julgamento antecipado da lide, id. 214526263.

É o relatório. Decido
.

Verifica-se a desnecessidade da produção das provas requeridas, uma vez que se trata de matéria exclusivamente de direito, já pacificada na jurisprudência. Assim, indefiro do pedido da parte requerida e, com fundamento nos princípios da celeridade e da economia processual, impõe-se o julgamento antecipado da lide, nos termos do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil.

Ressalte-se que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, tratando-se de relação de consumo, consoante traduz o artigo 3o, § 2o do CDC:

artigo 3o, § 2o do CDC: (...)

Para afastar qualquer dúvida quanto à aplicação do CDC ao contrato em análise, confira-se a Súmula 608 do STJ:

Súmula 608 do STJ: (...)

Logo, é possível a adequação dos contratos aos ditames legais, de modo a viabilizar inclusive, se for o caso, a decretação da nulidade das cláusulas que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou seja, incompatíveis com a boa-fé ou a equidade (art. 6o, V c/c art. 51, IV do CDC).

A questão também traz à tona a aplicação do artigo 47, do Código de Defesa do Consumidor, segundo o qual as cláusulas contratuais serão interpretadas da maneira mais benéfica ao consumidor.

Verifica-se que a parte autora necessitou do tratamento com bomba de infusão de insulina do tipo Minimed 780G MMT-1896BP, conforme indicado pelo médico assistente, id. 198349939, todavia, a requerida nega a cobertura, sob justificativa de que não há cobertura obrigatória prevista no rol da ANS e que não se trata de tratamento de uso exclusivo hospitalar, id. 198351143.

Pois bem. Sobre a cobertura no rol da ANS, a jurisprudência é firme no sentido de ser abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, exame, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente, mesmo porque a opção da técnica a ser utilizada cabe ao médico especialista. Além disso, mesmo eventualmente não constando o procedimento do rol da ANS, isso não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, já que se trata de rol meramente exemplificativo.

Nesse sentido, o pacífico entendimento jurisprudencial (inclusive, em demandas em que se pleiteia pelo mesmo medicamento):

(...) (TJMG - Apelação Cível 1.0000.19.157698-2/003, Relator(a): Des.(a) Cláudia Maia, 14a CÂMARA CÍVEL, julgamento em 27/01/2023, publicação da súmula em 27/01/2023).

Ademais, as decisões recentes do Superior Tribunal de Justiça têm entendido que as operadoras de planos de saúde devem cobrir o fornecimento de bomba de insulina para os beneficiários diagnosticados com diabetes tipo 1 quando devidamente comprovada a necessidade do equipamento.

Nesse sentido:

(...) (REsp n. 2.162.963/RJ, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 17.12.2024, Publicação 23.12.2024).

(...) (TJSP; Apelação Cível 1046509-23.2020.8.26.0114; Relator (a): Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes; Órgão Julgador: 10a Câmara de Direito Privado; Foro de Campinas - 10a Vara Cível; Data do Julgamento: 25/02/2025; Data de Registro: 26/02/2025)

Portanto, a negativa da requerida configura prática abusiva, nos termos do art. 51 do CDC, uma vez que coloca o consumidor em desvantagem exagerada e compromete o equilíbrio contratual, além de colocar em risco a saúde e a vida do paciente.

É suficiente, para fins de reparação por dano moral, a ocorrência do fato descrito, sendo desnecessária a demonstração da dor experimentada, pois o dano opera-se in re ipsa.

A propósito:

(...) (TJ-DF - APC: 20150910039936, Relator: FLAVIO ROSTIROLA, Data de Julgamento: 16/12/2015, 3a Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 29/01/2016 . Pág.: 197)

Ao arbitrar a indenização por danos morais, deve-se observar a condição pessoal da vítima, a capacidade econômica do ofensor, a natureza e a extensão da dor moral ocasionada por ato injusto de outrem, a fim de atingir seu objetivo, qual seja, a compensação do lesado e a punição do ofensor. Nesse rumo, em atenção aos princípios de moderação e da razoabilidade, fixo a condenação da requerida no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), valor este condizente com o caso.

Posto isso, com fundamento no artigo 487, I, do Código de Processo Civil,
JULGO PROCEDENTES
os pedidos formulados nesta ação para, confirmando a liminar, condenar a requerida a fornecer à autora bomba de infusão de insulina do tipo
Minimed 780G MMT-1896BP
, conforme prescrição médica, durante todo o período de tratamento necessário.

Condeno a requerida ao pagamento da quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de indenização por danos morais, sendo que juros de mora se darão pela aplicação da SELIC (art. 406, §1o, do CC), a partir da citação e correção monetária pelo IPCA (art. 389, § único, do CC), a partir do arbitramento (sentença).

Condeno a parte requerida ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios, este que fixo em 10% sobre o valor atualizado da causa, com fundamento no artigo 85, § 2o, do CPC. (...)” (ID. 365524448) (g.n.)

Como visto, o recurso cinge-se à aferição da legalidade da conduta da
UNIMED CUIABÁ
em negar a cobertura do Sistema de Infusão Contínua de Insulina (bomba
Minimed 780G
) prescrito à paciente diagnosticada com Diabetes Mellitus Tipo 1, sob a justificativa de se tratar de equipamento não elencado no rol da ANS e enquadrado na exclusão genérica de uso domiciliar.

De proêmio, impende registrar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é tipicamente de consumo, o que atrai a incidência protetiva do Código de Defesa do Consumidor, consoante consolidado na Súmula n. 608 do c. STJ, impondo-se, sob esse espectro, a aplicação do art. 47 do CDC para a interpretação das cláusulas contratuais limitativas da maneira mais favorável à aderente consumidora.

Ressalte-se que o caso destes autos impõe ainda a análise sobre a pertinência e adequação dos fatos aos novos precedentes vinculantes do Superior Tribunal de Justiça atinentes à cobertura do dispositivo (Tema 1.316) e à caracterização dos danos morais na saúde suplementar (Tema 1.365), além da escorreita aplicação dos consectários legais de ordem pública à luz da Lei n. 14.905/2024 (Tema 1.368).

Pois bem
.

Com efeito, tenho que a argumentação da Operadora Apelante, fundada primordialmente na taxatividade do Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), encontra-se peremptoriamente superada pelo ordenamento jurídico pátrio.

É que a promulgação da Lei n. 14.454/2022 adicionou o § 13 ao art. 10 da Lei n. 9.656/1998, sepultando o dogma restritivo e consolidando que a referida listagem constitui mera referência básica, a partir do que a cobertura de terapias não listadas se tornou obrigatória quando houver prescrição médica aliada à demonstração de eficácia baseada em evidências científicas, nos seguintes termos:

“Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (Redação dada pela Medida Provisória n. 2.177-44, de 2001)

I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental; (Redação dada pela Medida Provisória n. 2.177-44, de 2001)

II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;

III - inseminação artificial;

IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;

V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;

VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12
; (Redação dada pela Lei n. 12.880, de 2013) (Vigência)

VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico
; (Redação dada pela Medida Provisória n. 2.177-44, de 2001)

VIII - (Revogado pela Medida Provisória n. 2.177-44, de 2001)

IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;

X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente.

(...)

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. (Incluído dada pela Lei n. 14.454, de 2022)

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que
:
(Incluído dada pela Lei n. 14.454, de 2022)

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico
; ou
(Incluído dada pela Lei n. 14.454, de 2022)

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais
.
(Incluído dada pela Lei n. 14.454, de 2022)
(...)”

Nesse sentido, há muito está consolidada a jurisprudência deste Sodalício:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - DECISÃO CONCEDEU TUTELA DE URGÊNCIA - FORNECIMENTO DE BOMBA INFUSORA DE INSULINA - AUTORA COM QUADRO DE DIABETES MELLITUS TIPO 1 - INEFICÁCIA TRATAMENTO CONVENCIONAL - URGÊNCIA CARACTERIZADA - ROL ANS CONSTITUI REFERÊNCIA BÁSICA (LEI 14.454/2022) - REQUISITOS TUTELA URGÊNCIA DEMONSTRADOS - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.
Após a entrada em vigor da Lei 14.454/2022 ficou definido que o rol da ANS constitui referência básica dos procedimentos de cobertura obrigatória, porém deve prevalecer o tratamento indicado pelo profissional que acompanha a parte autora
. (...)” (TJMT. N.U 1001165-82.2023.8.11.0000, rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, 4a Câmara de Direito Privado, j. 29/03/2023, DJe 29/03/2023) (g.n.)

O inconformismo da Apelante busca ainda eximir a Cooperativa do custeio enquadrando a bomba de infusão de insulina e a própria medicação na exclusão de fornecimento de tratamentos de uso domiciliar, chancelada pelo art. 10, VI, da Lei n. 9.656/1998, acima transcrito e destacado.

Ocorre que a referida tese desmorona por completo frente à recentíssima jurisprudência vinculante das Cortes Superiores, tendo em vista que o STJ, ao compor o mérito sob o rito qualificado dos recursos repetitivos no Tema n. 1.316 (REsp 2.168.627/SP), julgado em 05 de março de 2026, dissipou qualquer divergência jurisprudencial sobre a matéria, nos seguintes termos:

“1. As inovações trazidas pela Lei n. 14.454/2022 aplicam-se de imediato a partir da sua vigência aos contratos de plano de saúde, mesmo que tenham sido firmados anteriormente.

2.
O sistema de infusão contínua de insulina não se enquadra nas exceções dos incisos VI e VII do art. 10 da Lei 9.656/98 sendo inválidas as cláusulas contratuais que de qualquer forma excluírem a cobertura de tal sistema
.

3. A análise pelo Poder Judiciário quanto à obrigatoriedade de custeio, pela operadora do plano de saúde, do sistema de infusão contínua de insulina, por ser tratamento não elencado no rol da ANS, deve observar os parâmetros estabelecidos pelo Supremo Tribunal Federal na Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 7265.

4. Sendo comuns a todos os pedidos de cobertura da bomba de insulina, consideram-se preenchidos os seguintes requisitos constantes da tese fixada na ADI 7265: item 2. ii. (inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol); item 2. iv. (comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível); e item 3. b. (análise do ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo).

5. Em relação aos demais requisitos do item 2 da tese da ADI 7265, deverá o Poder Judiciário analisar em relação a cada caso concreto a presença de: 2. i. (prescrição por médico assistente habilitado); 2. iii. (ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS); e 2. v. (existência de registro na Anvisa ), todos a serem demonstrados na forma do art. 373 do CPC.

6. Sob pena de nulidade da decisão judicial, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura do sistema de infusão contínuo de insulina, deverá obrigatoriamente atender, ainda, aos seguintes itens, também constantes da tese fixada na ADI 7265: 3. a. (verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS); 3. c. (aferir a presença dos requisitos previstos no item 2. i., 2. iii. e 2. v., a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte); e 3. d. (em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória) da tese fixada na ADI 7265.” (STJ. Tema 1316, REsp n. 2.168.627/SP, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 2a Seção, j. 05/03/2026, DJEN de 10/03/2026) (g.n.)

Ou seja, a tese fixada com força obrigatória
consagra expressamente que o sistema de infusão contínua de insulina não se subsume às exceções dos incisos VI e VII do art. 10 da referida lei
, fulminando de nulidade as cláusulas contratuais que invoquem o simplório rótulo de “uso domiciliar” para excluir a cobertura desta tecnologia de suporte à vida, assentando, de forma inequívoca, que a bomba de infusão é classificada pela ANVISA como um “dispositivo médico” ou “produto para saúde”, não se confundindo sob qualquer ótica com mero fármaco de prateleira.

Diante desse contundente cenário clínico e jurídico, a indicação do sistema deixa de representar mera preferência terapêutica para configurar medida estritamente necessária à preservação da vida, da saúde e da dignidade da apelada
LETÍCIA ROCHA LIMA
, especialmente se considerado que se trata
“estudante de medicina, curso este que tem sua carga horária período integral com eventuais plantões noturnos o que faz com que a paciente passe longos períodos fora de casa, frequentemente tenha suas refeições realizadas fora de seu lar e que também durma em ambiente hospitalar, o que atrapalha significativamente seu controle alimentar e da glicemia, assim como o armazenamento, transporte e uso de insulina”
, conforme destacado pela médica endocrinologista que acompanha (ID. 365524405 -
Documento de comprovação (4 LAUDO MEDICO + PRESCRIÇÃO)
- ID de origem 198349939).

Justifica ainda o referido Relatório Médico a indicação premente do equipamento
Minimed 780G MMT-1896BP
, com base na ausência de alternativa terapêutica adequada no rol, porquanto o tratamento convencional (terapia
Basal-Bolus
com injeções múltiplas) culminou em falência terapêutica absoluta para a biologia da paciente, sujeitando-a a intensa descompensação metabólica e episódios incontroláveis de hipoglicemia.

Nesse contexto, embora a Operadora Apelante tente desqualificar a indicação médica valendo-se de manifestações técnicas genéricas do NATJUS que supostamente não recomendariam o dispositivo frente ao tratamento convencional, a prova clínica individualizada trazida aos autos é inquestionável

Mesmo que assim não o fosse, cumpre ressaltar,
ad argumentandum tantum
que, não obstante ausente dos autos uma requisição pericial específica àquele Núcleo Técnico – o que, ressalte-se, por si só não deve vincular a conclusão do Juízo, à luz do princípio do livre convencimento motivado (art. 371 do CPC) -, já que existe parecer do NATJUS estritamente favorável a casos análogos consubstanciado na Nota Técnica n. 362937.

O referido expediente, elaborado pelo núcleo técnico do Poder Judiciário do Rio Grande do Sul (e-NatJus/RS), realizou auditoria minuciosa em quadro clínico idêntico ao caso tratado nestes autos (
Diabetes mellitus insulino-dependente - CID E10.9
), validando não apenas o registro na ANVISA, mas atestando categoricamente o
status
da avaliação como “Favorável” ao fornecimento do sistema
Minimed 780G
, concluindo que:

“Há evidência científica de boa qualidade que demonstra que o uso de bomba de insulina (ou sistema de infusão contínua de insulina, SICI) ao invés de múltiplas doses de insulina (MDI) como tratamento para DM1, tem um pequeno impacto no controle glicêmico e pouco ou nenhum impacto sobre a ocorrência de hipoglicemias graves.

Por sua vez, o uso de bombas de insulina associadas a sensor de glicose com interrupção da infusão com a ocorrência de hipoglicemias parece levar a uma diminuição dos episódios de hipoglicemia, porém ainda há grande incerteza acerca desse benefício em função das limitações apresentadas pelos estudos que avaliaram esta questão de pesquisa.

Cabe ainda ressaltar que a tecnologia pleiteada apresenta alto custo de aquisição e também de manutenção. Ressaltamos a imprescindibilidade da consideração deste aspecto, não só na definição de política de saúde pública mas também em decisões individuais, sob risco de inadvertidamente prover atendimento privilegiado, com recursos públicos extraídos da coletividade - recursos públicos que, mesmo em países ricos, são finitos e possuem destinações orçamentárias específicas com pouca margem de realocação, e cuja destinação inadequada pode acarretar prejuízos à toda população assistida pelo SUS.

Apesar disso, entendemos que o caso em tela apresenta algumas características que devem ser levadas em consideração no momento desta avaliação:
o paciente parece ter esgotado as alternativas terapêuticas disponíveis no SUS, realizando otimização de tratamento, monitoramento contínuo de glicemia e contagem de carboidratos e apresentou episódios de hipoglicemia grave e assintomática recentemente, com episódio de coma, necessitando de ajuda de terceiros
.

Dessa forma, entendemos que (apesar da evidência científica de benefício ser limitada) o pleito para tratamento com bomba de insulina é adequado, em caráter excepcional, em função das características apresentadas pela paciente.” (e-NatJus, Nota Técnica n. 362937, NatJus/RS, emitida em 13/06/2025 – acessível em:
https://www.pje.jus.br/e-natjus/notaTecnica-dados.php?idNotaTecnica=362937
) (g.n.)

Desse modo, a Nota Técnica n. 362937 presta um serviço inestimável ao corroborar cientificamente a superioridade dos sistemas híbridos de alça fechada na estabilização de limiares glicêmicos imprevisíveis quando há falha documentada do método injetável, alinhando-se com exatidão à Medicina Baseada em Evidências exigida pelo STJ no Tema 1.316 e na ADI 7.265 do STF, resta, por conseguinte, fulminada a tese de que a medicina técnica e os órgãos de inteligência do Judiciário repudiam o tratamento; pois, ao contrário do alegado, endossam-no firmemente quando evidenciada a refratariedade do paciente ao método tradicional.

Prosseguindo, igualmente insubsistente é a escusa da Operadora de Saúde apelante assentada na transferência irrestrita do ônus assistencial de alta tecnologia exclusivamente ao Estado via SUS.

Ora, evidentemente, ao ingressar no mercado de saúde suplementar auferindo as contraprestações, a Operadora atrai para si a responsabilidade civil e contratual de prestar o tratamento adequado à patologia coberta, sendo certo que o equilíbrio econômico não possui envergadura para chancelar a supressão de tecnologia vital capaz de preservar a incolumidade física da contratante.

A Apelante insurge-se também contra a condenação à reparação moral no importe de R$ 10.000,00, alegando mero dissabor decorrente de exercício regular de direito.

Sobre a matéria, não se descura que a jurisprudência do STJ promoveu balizamento lapidar através do Tema Repetitivo 1.365, consolidando a diretriz de que
“
A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa),
sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor
”

(Tema 1365, REsp n. 2.165.670/SP, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 2a Seção, j. 11/03/2026, DJEN 20/03/2026).

Em outras palavras, se por um lado aquela Corte Superior afirmou que a simples recusa indevida de cobertura não gera, de forma automática e isolada, dano moral presumido (
in re ipsa
), também assentou que o ilícito extrapatrimonial pode ser plenamente configurado quando a recusa agrava o risco à incolumidade física do beneficiário ou prolonga indevidamente o seu sofrimento psicológico.

E isto é exatamente o que ocorreu no caso dos autos, pois a recusa impingida pela Operadora frustrou o imediato acesso de uma paciente com histórico clínico de diuturnas e incontroláveis hipoglicemias a um dispositivo insubstituível para sua sobrevivência, de modo que, ao ser arbitrariamente privada do aparelho
Minimed 780G
, a paciente restou gravemente exposta a iminente risco letal, letargia e coma, sendo inarredável a conclusão concreta de que, ao submeter a consumidora, já cronicamente vulnerável, ao imensurável desespero de vivenciar o esgotamento do próprio corpo frente à inoperância do tratamento convencional consubstancia ofensa letal à sua dignidade e integridade psíquica.

Em caso análogo, envolvendo idêntico procedimento, já decidiu recentemente este Sodalício, já sob a luz do Tema 1316 do STJ:

“DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE.
FORNECIMENTO DE BOMBA INFUSORA DE INSULINA
. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. DISPOSITIVO MÉDICO ESSENCIAL. FALHA TERAPÊUTICA COMPROVADA. RECUSA ABUSIVA. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame. Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer, determinando o fornecimento contínuo de
bomba infusora de insulina (Sistema MiniMed 780G
) e insumos a menor portador de Diabetes Mellitus Tipo 1, associada a Transtorno do Espectro Autista e epilepsia, diante da ineficácia dos tratamentos convencionais, afastando, contudo, o pedido de danos morais. II. Questão em discussão. 2. A questão em discussão consiste em verificar se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear bomba de infusão contínua de insulina não prevista expressamente no rol da ANS, diante de prescrição médica e falha terapêutica dos métodos convencionais. III. Razões de decidir. 3. O Supremo Tribunal Federal, ao julgar a ADI 7265, firmou entendimento pela natureza exemplificativa do rol da ANS, admitindo a cobertura de tratamentos não listados, desde que comprovada sua eficácia científica ou recomendação por órgãos técnicos reconhecidos. 4. O Superior Tribunal de Justiça, no Tema 1316, consolidou a obrigatoriedade de cobertura do sistema de infusão contínua de insulina, afastando sua classificação como medicamento de uso domiciliar ou órtese excluída, por se tratar de dispositivo essencial ao tratamento da diabetes em casos de difícil controle. 5.
No caso concreto, restou demonstrado o esgotamento das terapias convencionais, com histórico de complicações graves, inclusive internação em UTI, sendo a tecnologia prescrita medida indispensável à preservação da vida e da integridade física do paciente
. 6. A negativa de cobertura revela violação à boa-fé objetiva e à função social do contrato, tornando abusiva a cláusula restritiva quando aplicada a tratamento essencial de doença coberta. IV. Dispositivo e tese. 7. Recurso de apelação desprovido. Tese de julgamento: "1. O rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa, admitindo a cobertura de tratamentos não previstos, desde que comprovada sua eficácia e necessidade. 2.
A bomba de infusão contínua de insulina constitui dispositivo médico essencial, cuja cobertura é obrigatória quando demonstrada a ineficácia das terapias convencionais
." (...)” (TJMT. N.U 1012155-24.2022.8.11.0015, rel. Dr. Antonio Veloso Peleja Junior, 3a Câmara de Direito Privado, j. 22/04/2026, DJe 28/04/2026) (g.n.)

Por sua vez, a quantificação arbitrada em R$ 10.000,00 (dez mil reais), a meu ver, obedece primorosamente aos postulados da razoabilidade e proporcionalidade e deve ser mantida, estando até abaixo dos valores comumente fixados por este Sodalício em casos análogos, devendo, contudo, ser mantido tal valor, uma vez que não houve recurso da parte Apelada.

Por fim, a Apelante postula a readequação do cômputo dos consectários legais incidentes sobre a condenação por dano moral, escudando-se na hodierna redação do art. 406 do Código Civil conferida pela Lei n. 14.905/2024.

De fato, tratando-se de matéria de ordem pública,
cognoscível de ofício
, impõe-se o saneamento da métrica, não implicando
reformatio in pejus
, tendo em vista que constou no dispositivo da sentença a incidência de juros de mora pela taxa SELIC a partir da citação e correção monetária pelo IPCA a contar do arbitramento, sem observar a natureza composta daquela Taxa, que já engloba simultaneamente os juros de mora e a correção inflacionária da moeda.

A propósito, a Corte Especial do STJ, ao exarar o paradigmático Tema Repetitivo 1.368, sedimentou a referida taxa como o índice generalizado aplicável a débitos civis, quando o termo inicial dos juros coincide com o termo inicial da correção, estabelecendo a seguinte tese:

“
O art. 406 Código Civil de 2002, antes da entrada em vigor da Lei n° 14.905/2024,
deve ser interpretado no sentido de que é a SELIC a taxa de juros de mora aplicável às dívidas de natureza civil
, por ser esta a taxa em vigor para a atualização monetária e a mora no pagamento de impostos devidos à Fazenda Nacional
.” (STJ. Tema 1368. REsp n. 2.199.164/PR, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Corte Especial, j. 15/10/2025, DJEN 20/10/2025) (g.n.)

Observe-se, contudo, que o presente caso perfaz indiscutível reparação imaterial derivada de relação contratual (inadimplemento de assistência à saúde suplementar), sendo cediço que, de acordo com a jurisprudência sumulada do STJ, os marcos temporais não fluem de forma concomitante: já que os juros se constituem a partir da citação (art. 405 do Código Civil), enquanto a correção monetária referente ao dano moral passa a ser devida estritamente a partir de seu arbitramento (Súm. 362/STJ), razão pela qual aplicar a SELIC unificada de maneira imediata a partir da citação deflagraria afronta à referida Súmula do STJ, pois anteciparia indevidamente a incidência corretiva da moeda.

Assim, para harmonizar os marcos temporais divergentes, que não fluem de forma concomitante, à novel sistemática da Lei n. 14.905/2024 e expurgar vícios de
bis in idem
, o cálculo na fase de liquidação deverá observar que, da citação válida até a data do arbitramento, incidirá restritamente a Taxa Legal de Juros prevista no art. 406, § 1o, do CC (correspondente à Taxa SELIC deduzida do índice de atualização IPCA), operando de forma isolada como juros puros de mora; sendo que, a partir da data do arbitramento - momento de confluência dos encargos -, passará a incidir exclusivamente a Taxa SELIC (que já aglutina atualização e mora), vedada a cumulação com qualquer outro índice inflacionário.

Com tais considerações, restando irrefutável a falência da terapia convencional e preenchidos cumulativamente os requisitos do Tema Repetitivo 1.316 do STJ e da ADI 7.265/STF - com especial destaque para a eficácia clínica do sistema
Minimed 780G
e seu respectivo registro ativo na ANVISA -, afigura-se manifestamente ilícita a negativa da Operadora, impondo-se, destarte, a integral manutenção da obrigatoriedade de fornecimento contínuo do dispositivo vital e da condenação por danos morais face ao risco existencial concreto experimentado pela paciente (Tema 1.365 do STJ), cabendo tão somente a readequação de ofício da métrica dos consectários legais à novel sistemática da Lei n. 14.905/2024, para extirpar o
bis in idem
na fase de liquidação do julgado.

Diante do exposto, em estrito alinhamento com a recém-consolidada jurisprudência vinculante do STJ nos Temas Repetitivos 1.316, 1.365 e 1.368,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso de apelação interposto pela
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, mantendo incólumes a obrigação inafastável de fornecimento do sistema de infusão (
Bomba Minimed 780G
e insumos vitais) e a condenação atinente à integralidade dos danos morais, determinando,
de ofício
, que o cálculo dos consectários legais sobre a reparação extrapatrimonial deverá observar, na fase de liquidação, que os juros de mora serão calculados pela Taxa SELIC deduzida da inflação (IPCA) até o arbitramento, a partir do que incidirá exclusivamente a Taxa SELIC, em observância à Súm. 362/STJ e aos arts. 389 e 406 do Código Civil (Lei n. 14.905/2024), vedada a cumulação com outros encargos.

Por conseguinte,
majoro
a condenação em honorários advocatícios sucumbenciais de 10% para
15% (quinze por cento)
, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/05/2026