Tribunal: TJMT
Processo: 1033846-37.2025.8.11.0000
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-02-04
Data de publicação: 2026-02-10

Ementa:
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME. ENTERESCOPIA DO INTESTINO DELGADO COM CÁPSULA ENDOSCÓPICA.TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA. RISCO À SAÚDE E À VIDA DO PACIENTE. MANUTENÇÃO DA TUTELA ANTECIPADA. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
Agravo de instrumento interposto pela operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu a tutela de urgência determinando que a agravante autorizasse e custeasse o exame de enteroscopia do intestino delgado com cápsula endoscópica, no prazo de 05 dias, sob pena de multa diária de R$ 1.500,00, limitada a R$ 30.000,00.
II. Questão em discussão
A questão em discussão consiste em saber se o plano de saúde pode se recusar a custear exame prescrito, sob o argumento de que o procedimento não consta no rol da ANS, mesmo diante da demonstração de necessidade médica imediata e da existência de cobertura para a doença.
III. Razões de decidir
A saúde é direito fundamental assegurado pela CF/1988 (art. 196), e, ao prestador privado que atua em substituição ao Estado, impõem-se os mesmos deveres constitucionais, especialmente diante de situações de urgência. A recorrente não se desincumbiu do ônus de comprovar fato modificativo, impeditivo ou extintivo do direito da recorrida, portanto, restou evidenciada a abusividade da requerida na negativa de cobertura de exame solicitado pelo médico que acompanha a reclamante (endoscopia, enteroscopia do intestino delgado com cápsula), devidamente previsto na atualização do rol da ANS (RN 465/2021 da ANS). A instrução é firme no sentido de que o papel da ANS é exemplificativo e que o plano de saúde deve custear o tratamento prescrito, se indicado como necessário pelo médico assistente. A negativa de cobertura revela-se afronta à dignidade da pessoa humana e aos direitos fundamentais à vida e à saúde, previstos na CF/1988, arts. 1o, III, 5o, caput, e 6o.
IV. Dispositivo e tese
Recurso desprovido.
Tese de julgamento: “É legítimo a concessão de tutela de urgência para garantir o custeio de tratamento não previsto no rol da ANS, quando demonstrada sua necessidade e urgência por prescrição médica. A negativa de cobertura, nestas condições, configura prática abusiva, vedada pelo CDC e incompatível com os direitos fundamentais à vida e à saúde.”
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5o, XXXII, 6o e 196; CC.
Jurisprudência relevante citada: TJMT, RAI n. 1009759-56.2021.8.11.0000, 2a Câm. de Direito Privado, Rel. Des. Sebastião de Moraes Filho, j. 11.08.2021.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1033846-37.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), MARIA DA GRACA NASCIMENTO DE NOVAES - CPF: 229.901.781-04 (AGRAVADO), DENISE FERNANDES BERGO - CPF: 540.769.000-49 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME. ENTERESCOPIA DO INTESTINO DELGADO COM CÁPSULA ENDOSCÓPICA.TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA. RISCO À SAÚDE E À VIDA DO PACIENTE. MANUTENÇÃO DA TUTELA ANTECIPADA. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

Agravo de instrumento interposto pela operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu a tutela de urgência determinando que a agravante autorizasse e custeasse o exame de enteroscopia do intestino delgado com cápsula endoscópica, no prazo de 05 dias, sob pena de multa diária de R$ 1.500,00, limitada a R$ 30.000,00
.

II. Questão em discussão

A questão em discussão consiste em saber se o plano de saúde pode se recusar a custear exame prescrito, sob o argumento de que o procedimento não consta no rol da ANS, mesmo diante da demonstração de necessidade médica imediata e da existência de cobertura para a doença.

III. Razões de decidir

A saúde é direito fundamental assegurado pela CF/1988 (art. 196), e, ao prestador privado que atua em substituição ao Estado, impõem-se os mesmos deveres constitucionais, especialmente diante de situações de urgência. A recorrente não se desincumbiu do ônus de comprovar fato modificativo, impeditivo ou extintivo do direito da recorrida, portanto, restou evidenciada a abusividade da requerida na negativa de cobertura de exame solicitado pelo médico que acompanha a reclamante (endoscopia, enteroscopia do intestino delgado com cápsula), devidamente previsto na atualização do rol da ANS (RN 465/2021 da ANS). A instrução é firme no sentido de que o papel da ANS é exemplificativo e que o plano de saúde deve custear o tratamento prescrito, se indicado como necessário pelo médico assistente. A negativa de cobertura revela-se afronta à dignidade da pessoa humana e aos direitos fundamentais à vida e à saúde, previstos na CF/1988, arts. 1o, III, 5o, caput, e 6o.

IV. Dispositivo e tese

Recurso desprovido.

Tese de julgamento: “É legítimo a concessão de tutela de urgência para garantir o custeio de tratamento não previsto no rol da ANS, quando demonstrada sua necessidade e urgência por prescrição médica. A negativa de cobertura, nestas condições, configura prática abusiva, vedada pelo CDC e incompatível com os direitos fundamentais à vida e à saúde.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5o, XXXII, 6o e 196; CC.

Jurisprudência relevante citada: TJMT,
RAI n. 1009759-56.2021.8.11.0000, 2a Câm. de Direito Privado, Rel. Des. Sebastião de Moraes Filho, j. 11.08.2021.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido de tutela antecipada recursal, interposto por
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
, em face da r. decisão proferida pela MMa. Juíza de Direito da 4a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos da ação de obrigação de fazer movida por
Maria da Graça Nascimento de Novaes
, deferiu a tutela de urgência antecipada determinando que a ora agravante autorizasse e custeasse o exame de enteroscopia do intestino delgado com cápsula endoscópica, no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de multa diária de R$ 1.500,00, limitada a R$ 30.000,00.

Inconformada a agravante sustenta, em suma, que
não estão presentes os requisitos legais
(probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo) para a concessão da tutela antecipada. Afirma a ausência de caracterização da probabilidade do direito invocado, pois o exame exigido não estaria previsto nas Diretrizes de Utilização da ANS (DUT no 141). Argumenta que a decisão liminar viola o equilíbrio contratual, afronta os princípios da mutualidade e onera indevidamente o plano.

Por fim, requer a concessão de efeito suspensivo ao presente recurso, a fim de obstar a produção imediata dos efeitos da decisão agravada. Subsidiariamente, requer a prestação de cautela idônea pela parte adversária.

A antecipação da tutela recursal foi indeferida

(id. 319672365).

Comunicação entre instâncias (id. 321456891).

A parte agravada não apresentou contraminuta.

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

Cuiabá, 04 de fevereiro de 2026.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Cinge-se dos autos que
Maria da Graça Nascimento de Novaes
propôs ação de obrigação de fazer contra a Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, em razão da negativa de cobertura de exame médico urgente.

Alega a demandante ser beneficiária do plano de saúde firmado com a parte ré, registrado sob o no 056.0160.000131.01-1.Relata que, em virtude de quadro clínico persistente de hematoquezia (sangue nas fezes) e anemia recorrente, inclusive com necessidade de internações hospitalares, foi submetida a exame endoscópico, sendo, ao final, indicado pelo médico assistente, Dr. Juliano Blanco Canavarros, especialista em Cirurgia do Aparelho Digestivo, CRM/MT 2422, a realização de exame denominada
“
Enteroscopia do intestino delgado com cápsula endoscópica”, procedimento esse necessário considerado para investigação diagnóstica adequada.

Sustenta que, não obstante a juntada do respectivo relatório médico e da prescrição devidamente fundamentada, a operadora de plano de saúde ora decidiu a cobertura do exame, sob o argumento de que o demandante não atenderia aos critérios normativos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), conforme carta de negativa igualmente acostada aos autos.

Contudo, defende a autora que preenche todos os requisitos regulamentares exigidos pela ANS para a realização do referido procedimento, destacando, ainda, tratar-se de pessoa idosa, com 77 (setenta e sete) anos de idade, portadora de sintomas persistentes e progressivos, quais são, hemorragia digestiva e quadro anêmico, situação que, segundo assevera, revela risco iminente à sua integridade física e, por conseguinte, evidencia a urgência e imprescindibilidade do exame pleiteado.

Aduz, por fim, que a conduta omissiva da operadora do plano compromete gravemente o seu direito à saúde, podendo culminar na perda de oportunidade terapêutica, razão pela qual, diante da negativa administrativa e da omissão contratual da requerida, não o restou outra via senão a judicialização da demanda, com o fito de garantir a tutela jurisdicional do seu direito à cobertura do procedimento prescrito.

A douta magistrada
a quo

deferiu a tutela de urgência antecipada determinando que a ora agravante autorizasse e custeasse o exame de enteroscopia do intestino delgado com cápsula endoscópica, no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de multa diária de R$ 1.500,00, limitada a R$ 30.000,00.

Inconformada a agravante sustenta, em suma, que
não estão presentes os requisitos legais
(probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo) para a concessão da tutela antecipada. Afirma a ausência de caracterização da probabilidade do direito invocado, pois o exame exigido não estaria previsto nas Diretrizes de Utilização da ANS (DUT no 141). Argumenta que a decisão liminar viola o equilíbrio contratual, afronta os princípios da mutualidade e onera indevidamente o plano.

Por fim, requer a concessão de efeito suspensivo ao presente recurso, a fim de obstar a produção imediata dos efeitos da decisão agravada. Subsidiariamente, requer a prestação de cautela idônea pela parte adversária.

Pois bem. Após detida análise dos autos, verifico que a questão não é de difícil elucidação.

É cediço que
a tutela de urgência trata de medida que defere
ab initio
o pedido inicial, observando-se preambularmente a possibilidade do acolhimento do mérito da ação, e por isso deve ser analisada com cautela e ser consubstanciada na probabilidade do direito.

Nesse diapasão, o magistrado deve estar convencido da probabilidade do direito alegado, do perigo de dano ou o risco ao resultado útil ao processo, considerando ainda o perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.

In casu
, em que pese as alegações da agravante, não há como negar, ao menos em análise perfunctória, a existência dos requisitos mencionados.

Digo isso porque a parte agravada demonstrou cabalmente a probabilidade do direito invocado, mediante os documentos apresentados (id. 207343420, 207343419, 207343418 e 207343422 – autos de origem) que comprovam o diagnóstico e a necessidade da realização do tratamento indicado pelo médico especialista que o acompanha.

Sendo assim, é cediço que a matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196,
caput
, da C. Federal,
verbis
:
“A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação
”.

Destarte, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que se permite que a atividade seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços.

Na espécie, não se pode negar a necessidade e urgência do citado procedimento, visto que tal medida, além de se mostrar desumana, poderá ocasionar complicações na saúde da parte agravada.

Por conseguinte,
“não se afigura legítimo que o Poder Judiciário se curve a argumentação amparada em cláusulas contratuais das operadoras de planos de assistência à saúde, que restringem tratamento médico-hospitalar aos usuários do plano, quando se encontra em risco a vida, direito absoluto amparado por normas de ordem pública dispostas na Constituição Federal, no Código de Defesa do Consumidor e na lei que regulamenta os planos de saúde”
(RAI n. 97.380/2013, 5a Câm. Cív., Rel. Des. Cleuci Terezinha Chagas, j. 23.10.2013).

Destarte, a MMa. Juíza agiu com o costumeiro acerto ao deferir a tutela de urgência pretendida pela recorrida, assim asseverando:

“Nesse contexto, para a concessão da tutela provisória de urgência, faz-se indispensável o preenchimento dos requisitos constantes no art. 300 e parágrafos do CPC, quais sejam: probabilidade do direito pleiteado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, requisitos também denominados como fumus boni iuris e periculum in mora.

O art. 301 do CPC, por sua vez, prevê diferentes modalidades da tutela de urgência cautelar, podendo ser efetivada “mediante arresto, sequestro, arrolamento de bens, registro de protesto contra alienação de bem e qualquer outra medida idônea para asseguração do direito”.

No tocante ao requisito da probabilidade do direito, verifica-se que a relação jurídica estabelecida entre as partes ostenta nítido caráter de consumo, razão pela qual as disposições contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável à parte consumidora, conforme preceitua o artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor:

Art. 47. “As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.”

Ademais, sabe-se que eventuais cláusulas que imponham obrigações excessivamente onerosas ou desproporcionais ao consumidor devem ser consideradas abusivas e, por conseguinte, afastadas do ordenamento contratual, à luz do art. 51, IV, e §1o, II e III, do mesmo diploma legal.

Na hipótese em apreço, cuida-se de pedido de tutela de urgência formulado por MARIA DA GRAÇA NASCIMENTO DE NOVAES, beneficiária de plano de saúde administrado pela UNIMED CUIABÁ, a quem o médico assistente prescreveu a realização de “enteroscopia do intestino delgado com cápsula endoscópica”, diante de quadro clínico marcado por anemia recorrente e sangramento intestinal, circunstâncias que recomendam investigação diagnóstica célere e precisa, sob pena de agravamento relevante do estado de saúde da Requerente, idosa, com setenta e sete anos de idade.

Por outro lado, a negativa de cobertura pela Ré (id. 207343422) funda-se em alegado não atendimento às Diretrizes de Utilização (DUT) e na leitura restritiva do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

Todavia, é cediço que tais instrumentos regulatórios ostentam natureza de referência técnica e de organização da prestação, não podendo ser transmutados em barreira intransponível à realização de método diagnóstico essencial, indicado por profissional habilitado que acompanha o caso concreto e que, por isso mesmo, detém a melhor capacidade técnica para eleger a terapêutica e os exames adequados.

A par disso, a disciplina legal dos planos de saúde (Lei n.o 9.656/1998), em diálogo com a legislação consumerista, impõe a cobertura do tratamento necessário à doença abrangida contratualmente, vedando práticas que esvaziem o núcleo da proteção à saúde.

Sob a ótica do Código de Defesa do Consumidor, a cláusula que, em termos abstratos, subtrai do beneficiário o procedimento imprescindível à salvaguarda de sua vida e integridade, conquanto a enfermidade esteja coberta, revela-se abusiva, por colocar o consumidor em desvantagem exagerada e frustrar a finalidade do contrato (arts. 47 e 51). Portanto, a boa-fé objetiva e a função social do contrato repelem interpretações que, por excesso de formalismo, sacrifiquem a tutela da saúde em favor de interesses meramente econômico-administrativos da operadora.

Nesse contexto, destaca-se que o Superior Tribunal de Justiça já sedimentou o entendimento de que: “
o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.
Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário” (AgInt no REsp 1.453.763/ES, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1o/6/2020, DJe 15/6/2020).

Da mesma forma, a Segunda Seção e a Terceira Turma da Corte Superior, ambas sob a relatoria da Min. Nancy Andrighi, já ditaram que a “Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar,
não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente
”, veja-se a ementa na íntegra:

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. ROL DA ANS. NATUREZA JURÍDICA. PRESSUPOSTOS DE SUPERAÇÃO. CRITÉRIOS DA SEGUNDA SEÇÃO. LEGISLAÇÃO SUPERVENIENTE. IRRETROATIVIDADE. CARÁTER INOVADOR. TRATAMENTO CONTINUADO. APLICAÇÃO EX NUNC. NEOPLASIA MALIGNA. MEDICAMENTO QUIMIOTERÁPICO.
DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT). MERO ELEMENTO ORGANIZADOR DA PRESCRIÇÃO FARMACÊUTICA. EFEITO IMPEDITIVO DE TRATAMENTO ASSISTENCIAL. AFASTAMENTO. 1. Tratam os autos da interpretação do alcance das normas definidoras do plano referência de assistência à saúde, também conhecido como Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sobretudo com relação às Diretrizes de Utilização (DUT).
2. Quando do julgamento dos EREsps nos 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 3. A Lei no 14.454/2022 promoveu alteração na Lei no 9.656/1998 (art. 10, § 13) para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar. 4. Com a edição da Lei no 14.454/2022, o Rol da ANS passou por sensíveis modificações em seu formato, suplantando a eventual oposição rol taxativo/rol exemplificativo. 5. A superveniência do novo diploma legal (Lei no 14.454/2022) foi capaz de fornecer nova solução legislativa, antes inexistente, provocando alteração substancial do complexo normativo. Ainda que se quisesse cogitar, erroneamente, que a modificação legislativa havida foi no sentido de trazer uma "interpretação autêntica", ressalta-se que o sentido colimado não vigora desde a data do ato interpretado, mas apenas opera efeitos ex nunc, já que a nova regra modificadora ostenta caráter inovador. 6. Em âmbito cível, conforme o Princípio da Irretroatividade, a lei nova não alcança fatos passados, ou seja, aqueles anteriores à sua vigência. Seus efeitos somente podem atingir fatos presentes e futuros, salvo previsão expressa em outro sentido e observados o ato jurídico perfeito, a coisa julgada e o direito adquirido. 7. Embora a lei nova não possa, em regra, retroagir, é possível a sua aplicação imediata, ainda mais em contratos de trato sucessivo. Assim, nos tratamentos de caráter continuado, deverão ser observadas, a partir da sua vigência, as inovações trazidas pela Lei no 14.454/2022, diante da aplicabilidade imediata da lei nova. Aplicação também do Enunciado no 109 das Jornadas de Direito da Saúde, ocorridas sob a coordenação do Conselho Nacional de Justiça (CNJ). 8. Mantém-se a jurisprudência da Segunda Seção do STJ, que uniformizou a interpretação da legislação da época, devendo incidir aos casos regidos pelas normas que vigoravam quando da ocorrência dos fatos, podendo a nova lei incidir, a partir de sua vigência, aos fatos daí sucedidos.
9.
A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente
, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências.
10. Na hipótese, aplicando os parâmetros definidos para a superação, em concreto, da taxatividade do Rol da ANS (que são similares à inovação trazida pela Lei no 14.454/2022, conforme também demonstra o Enunciado no 109 das Jornadas de Direito da Saúde), verifica-se que a autora faz jus à cobertura pretendida de tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico. 11. Recurso especial não provido. (REsp n. 2.037.616/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, relator para acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024.) Grifei.

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. CISÃO PARCIAL DA PESSOA JURÍDICA. ASSUNÇÃO DA POSIÇÃO PROCESSUAL DA PESSOA JURÍDICA CINDIDA. SUCESSÃO PROCESSUAL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. CDC. INAPLICABILIDADE. TRATAMENTO ANTINEOPLÁSICO. MEDICAMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS.
PRESCRIÇÃO NÃO ENQUADRADA NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA.
COPARTICIPAÇÃO. LEGALIDADE. JUÍZO DE RAZOABILIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR ARBITRADO. PROPORCIONALIDADE. 1. Ação de obrigação de fazer c/c declaratória de nulidade de cláusula contratual ajuizada em 05/06/2019, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 20/09/2022 e concluso ao gabinete em 07/02/2023. 2. O propósito recursal é decidir sobre (i) a negativa de prestação jurisdicional; (ii) a substituição processual; (iii) a incidência do CDC; (iv) a obrigação de cobertura, pela operadora, dos medicamentos prescritos para o tratamento de câncer não listados no rol da ANS ou fora das diretrizes de utilização; (v) a possibilidade de cobrança de coparticipação; (vi) a configuração de dano moral e a proporcionalidade do valor arbitrado a título compensatório. 3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15. 4. Na esfera do direito processual, o fenômeno da cisão parcial da pessoa jurídica pode ser equiparado à alienação da coisa ou do objeto litigioso do processo, de modo que deve seguir o regramento previsto no art. 109 do CPC, inclusive quanto ao disposto no § 1o, relativo à sucessão processual. 5. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (súmula 608/STJ).
6. A jurisprudência da Segunda Seção firmou-se no sentido de que o fato de o medicamento antineoplásico não estar listado no rol da ANS ou de
sua prescrição não estar enquadrada na diretriz de utilização estabelecida pela autarquia não autoriza a recusa de cobertura pela operadora do plano de saúde
.
7. “Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998), sendo vedada a instituição de fator que limite seriamente o acesso aos serviços de assistência à saúde, a evidenciar comportamento abusivo da operadora” (AgInt no AREsp n. 1.695.118/MG, Terceira Turma, julgado em 3/4/2023, DJe de 13/4/2023). 8. Na ausência de indicadores objetivos para o estabelecimento dos mecanismos financeiros de regulação e com o fim de proteger a dignidade do usuário, no que tange à sua exposição financeira, mês a mês, é razoável fixar como parâmetro, para a cobrança da coparticipação, o valor equivalente a uma mensalidade paga, de modo que o desembolso mensal realizado, por força do mecanismo financeiro de regulação, não seja maior que o correspondente à contraprestação paga pelo titular. 9. A recusa indevida de cobertura, pela operadora, capaz de agravar a situação de aflição e angústia a que já estava submetida a beneficiária “por força da notória gravidade da própria doença (câncer de mama) e da premente necessidade dos medicamentos que lhe foram prescritos”, ultrapassa o mero dissabor provocado pelo descumprimento contratual e, por isso, configura dano moral. 10. “Em âmbito de recurso especial, os valores fixados a título de indenização por danos morais, porque arbitrados com fundamento nas peculiaridades fáticas de cada caso concreto, só podem ser alterados em hipóteses excepcionais, quando constatada nítida ofensa aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade” (REsp n. 1.885.384/RJ, Terceira Turma, julgado em 18/5/2021, DJe de 24/5/2021), excepcionalidade essa, todavia, que não está presente na hipótese. 10. Recurso especial conhecido e parcialmente provido. (REsp n. 2.098.930/RJ, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/8/2024, DJe de 22/8/2024.) Grifei.

À propósito, julgou nesse mesmo sentido o eg. Tribunal de Justiça de Mato Grosso:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – EXAME “PET DEDICADO ONCOLÓGICO” – PACIENTE COM NEOPLASIA MALIGNA – COBERTURA RECUSADA – ROL DA ANS – REFERÊNCIA BÁSICA – NEGATIVA INDEVIDA – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
“A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar,
não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente
,

sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências” (REsp n. 2.037.616/SP).
É ilícita a negativa de cobertura de procedimentos pela operadora do plano de saúde quando estes forem indispensáveis para o tratamento do paciente.

(TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 10054097220248110015, Relator.: DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 21/11/2024, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/11/2024) Grifei.

Com fulcro no exposto, resta evidente o preenchimento dos pressupostos insculpidos no art. 300 do Código de Processo Civil, haja vista que a probabilidade do direito emerge do vínculo contratual válido e vigente, da inequívoca prescrição médica lançada por profissional habilitado e da manifesta abusividade em se utilizar as Diretrizes de Utilização da ANS como barreira restritiva ao acesso do consumidor a método diagnóstico imprescindível à tutela da saúde.

Repisa-se que as DUTs, conquanto relevantes no plano administrativo para organização do sistema suplementar, não podem se sobrepor ao juízo clínico do médico assistente, sob pena de desnaturar a própria causa do contrato de assistência em saúde, que tem por finalidade assegurar tratamento adequado e tempestivo. A prevalência de critérios meramente burocráticos sobre a concreta indicação médica importaria em subversão da lógica protetiva e esvaziamento da função social do pacto, afrontando, inclusive, os princípios da boa-fé objetiva e da confiança legítima que regem os contratos de adesão em matéria consumerista.

De outro lado, o perigo de dano mostra-se manifesto, porquanto a não realização imediata do exame prescrito pode acarretar agravamento irreversível do quadro clínico da Requerente, circunstância que se projeta sobre valores jurídicos fundamentais, como a dignidade da pessoa humana e o direito à vida.

Por derradeiro, em atenção ao disposto no §3o do art. 300 do CPC/15, importa destacar que a tutela antecipada em comento não possui caráter irreversível, visto que, em caso de eventual improcedência da ação, a parte Ré poderá exigir a compensação material dos valores despendidos para o cumprimento da medida liminar deferida.”
(id. 207405197 – autos de origem - destaquei).

Por conseguinte, considerando a aplicação do CDC na espécie, nos
termos do enunciado da súmula n. 608, do STJ,
resta evidenciada a proteção concedida pela norma, ao consumidor adquirente do plano de saúde. Posto isso, vem a calhar o teor dos artigos 47 e 51, inciso IV,
ipsis litteris:

“Art. 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”.

(...)

“Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:

(...)

IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade”.

Logo, não há afronta ao art. 5o, inc. II, da CF, pois, conforme analisado alhures, é com respaldo na lei que a recorrente deve cobrir os custos do procedimento prescrito para a recorrida, incidindo, no caso, o art. 47, do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Assim, revela-se injusta, à luz do Código de Defesa do Consumidor, a recusa realizada pela agravante. Neste sentido já tive a oportunidade de me manifestar,
verbis
:

“AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA DE GASTROPLASTIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA – PAGAMENTO DE DESPESAS – RECUSA DO PLANO DE SAÚDE – ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL – RECURSO DESPROVIDO.

A operadora de plano de saúde não pode negar a realização de cirurgia bariátrica por videolaparoscopia se o contrato não a exclui expressamente, sobretudo porque os termos pactuados devem ser interpretados da maneira mais favorável ao consumidor (art. 47, CDC).”
(RAI n. 0044855-75.2011.8.11.0041, 3a Câm. de Direito Privado, j. 28.09.2016)

Além disso, importante destacar que a negativa pode causar prejuízos irreparáveis a parte agravada, especialmente se levarmos em consideração que se trata de pessoa idosa, bem como a gravidade do seu quadro clínico e a natureza do pacto que é a proteção à saúde.

Nesse sentido soa a jurisprudência deste e. Tribunal, confira:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS REINCIDENTES E DE DIFÍCIL CONTROLE – INEFICÁCIA DOS TRATAMENTOS TRADICIONAIS – PRESCRIÇÃO DE ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT) – NEGATIVA DO CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE – AUSÊNCIA NO ROL DAS COBERTURAS OBRIGATÓRIAS DA ANS – ARGUMENTO IMPROCEDENTE – LISTA NÃO TAXATIVA –REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/2015 PREENCHIDOS – TRATAMENTO FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA DO CONTRATO – QUESTÃO NÃO APRECIADA NA ORIGEM – ANÁLISE VEDADA NESTA VIA – SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA –RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E NESSE PONTO NÃO PROVIDO.

A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso, pois devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário.

O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição, sem suporte científico.

Ao Tribunal é vedado analisar questões não apreciadas no juízo a quo, sob pena de supressão de instância e violação ao princípio do duplo grau de jurisdição.”
(RAI n. 1012074-57.2021.8.11.0000, 4a Câm. de Direito Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 25.08.2021)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE COBERTURA DE SESSÕES DE ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT) – AUTORA PORTADORA DE TRANSTORNO DEPRESSIVO RECORRENTE - DEFERIMENTO DO PEDIDO PARA QUE A REQUERIDA AUTORIZE/CUSTEIE O PROCEDIMENTO NA QUANTIDADE DE SESSÕES NECESSÁRIAS AO TRATAMENTO DA AUTORA, NO PRAZO DE 72 (SETENTA E DUAS) HORAS, SOB PENA DE MULTA – POSSIBILIDADE – ROL DA ANS – EXEMPLIFICATIVO – PRECEDENTES DO STJ - RECURSO DESPROVIDO.O entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça se faz no sentido de que, o fato do procedimento não constar de Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, por si só, não afasta a obrigação do plano de saúde de cobertura do tratamento, uma vez que se trata de rol meramente exemplificativo. A expectativa do consumidor ao contratar um plano de saúde é que, caso necessário o atendimento ou tratamento de saúde, o seguro forneça a cobertura, afigurando-se como abusiva e incompatível com a boa-fé, a negativa do tratamento necessários à melhora do quadro clínico do Agravado. Não há se falar em prazo exíguo para cumprimento, uma vez que se afigura perfeitamente razoável, dispondo a agravante de estrutura técnica para, no prazo de 72 horas, proceder à liberação/autorização das sessões .Igualmente, não se mostra desproporcional a multa fixada para o caso de descumprimento, tendo em vista que a agravante se trata de grupo econômico de planos de saúde de abrangência nacional, sendo razoável o valor arbitrado.”
(RAI n. 1009759-56.2021.8.11.0000, 2a Câm. de Direito Privado, Rel. Des. Sebastião de Moraes Filho, j. 11.08.2021).

No que tange à tese de que o procedimento prescrito não possui previsão no rol da Agência Nacional de Saúde, filio-me ao entendimento jurisprudencial de que a lista das Resoluções da ANS é meramente exemplificativa, mormente por constar o mínimo indispensável de procedimento a serem pagos pela operadora, não bastando, portanto, para a reforma da decisão.

Nesse sentido, colaciono o entendimento do c. Superior Tribunal:

“
CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC . AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA NEUROLÓGICA GRAVE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. ROL DA ANS. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM A JURISPRUDÊNCIA DA TERCEIRA TURMA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. CABIMENTO. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (...) 3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp no 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. Precedentes da Terceira Turma. 4. É assente a jurisprudência desta Casa no sentido de que, em regra, sendo indevida a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde do tratamento médico pleiteado, caracterizado fica o ilícito civil ensejador da reparação por danos morais. Incidência da Súmula no 83 do STJ. 5. Agravo interno não provido
”. (AgInt no Agravo em Recurso Especial n. 1903435 – RJ, 3a Turma, Rel. Min. Moura Ribeiro, j. 16.11.21)

Em situação análoga já se manifestou esta Câmara,
verbis
:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – RECUSA NO FORNECIMENTO DE TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DO PACIENTE - TUTELA DE URGÊNCIA – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO CONSTATADO - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça.”
(RAI n. 1017061-39.2021.8.11.0000, 3a Câm. de Direito Privado, Rela. Desa. Antônia Siqueira Gonçalves, j. 10.11.2021).

Ressalto, ainda, o exame de “
ENTEROSCOPIA DO INTESTINO DELGADO COM CÁPSULA ENDOSCÓPIA (RN n. 465/2021)”
, foi aprovado no Rol de Procedimentos da ANS para sangramento de origem obscura, persistente ou recorrente, após a realização de endoscopia digestiva alta e colonoscopia. As condições estipuladas na Diretriz de Utilização – DUT, se encontra descrita, no item 141, do anexo II, da seguinte forma:
“141. ENTEROSCOPIA DO INTESTINO DELGADO COM CÁPSULA ENDOSCÓPIA1. Cobertura obrigatória na investigação de sangramento gastrointestinal de origem obscura, persistente ou recorrente, após a realização de endoscopia digestiva alta e colonoscopia, ambas com resultado negativo para identificação da origem do sangramento.”
.

Avançando na resolução da celeuma,
não vislumbro decisão ultra petita, por quanto o provimento jurisdicional conceder limitou-se a reproduzir, com fidelidade, os exatos termos do pedido formulado na tutela de urgência, respeitando integralmente os limites da legalidade. Com efeito, pleiteou-se expressamente: “
A concessão de tutela de urgência, para determinar que a Requerida autoriza e custeie, imediatamente, a realização das 15 (quinze) sessões de Eletroconvulsoterapia (ECT), conforme prescrição médica, ressalvando a necessidade de mais sessões de acordo com o necessário, conforme prescrição médica, garantindo-se a continuidade do tratamento até a alta médica, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (hum mil reais), determinando o cumprimento do mandato em caráter de urgência, por se tratar de questão de saúde”
-id. 201752102 – autos de origem.

Este é exatamente o caso da agravada; vejamos o relatório do médico da agravada:
“Paciente realizou procedimento de endoscopia digestiva alta utilizando laser de argônio para queimar áreas de displasia, essa displasia pode estar no intestino delgado, é importante a sedação e realização de enteroscopia onde a medida que for sendo localizado os pontos de displasia que é o motivo que leva a paciente ficar anemiando, internando no hospital usaremos o argonio para solucionar o problema com mais precisão.”
(id. 207343420).
“Paciente com sangramento digestivo sangue nas fezes recorrente anemia profunda”.
(id. 207343419 – autos de origem).

Ultrapassado este ponto, urge dizer que a prestação de caução é desnecessária na hipótese, posto que em caso de improcedência do pedido inicial da ação principal, poderá a agravante buscar indenização pelos prejuízos sofridos, não vislumbrando o perigo de irreversibilidade.

Logo, ao menos por ora, afigura-se correta a interpretação dada pelo magistrado, até porque, a par do art. 302, inc. I, do CPC,
“a parte responde pelo prejuízo que a efetivação da tutela de urgência causar à parte adversa, se a sentença lhe for desfavorável”
.

A meu ver, portanto, não resta dúvida quanto ao acerto da decisão
, na medida em que a saúde é um direito fundamental a ser tutelado, não sendo possível eximir a recorrente de arcar com as despesas referentes ao tratamento solicitado pelo paciente, fato que implicaria em submetê-lo a situação de risco e sofrimento desnecessário, verdadeiro atentado ao princípio da dignidade da pessoa humana, norteador de qualquer relação jurídica.

Saliento, ainda, que o convencimento firmado neste estágio precoce do feito não vincula o juízo de origem, nem o mérito da causa, devendo ser confrontado com as provas que forem colhidas ao longo da marcha processual, que certamente elucidarão com maior acuidade os temas ventilados pela agravante.

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que o
decisum
objurgado está em consonância com a legislação pátria, doutrina e jurisprudência, devendo ser mantido por seus próprios fundamentos.

Posto isso, conheço do recurso e lhe
NEGO PROVIMENTO
.

Cuiabá, 04 de fevereiro de 2026.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/02/2026