Tribunal: TJMT
Processo: 1028094-97.2021.8.11.0041
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-04-07
Data de publicação: 2026-04-14

Ementa:
Ementa: direito civil e processual civil. apelação cível. plano de saúde. ação de obrigação de fazer. transtorno do espectro autista (tea). terapias multidisciplinares. cobertura obrigatória. método terapêutico indicado pelo médico assistente. ausência de cerceamento de defesa. reembolso fora da rede credenciada. limitação contratual. recurso parcialmente provido.
I. Caso em exame
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer, determinando o custeio integral de tratamento multidisciplinar de menor diagnosticado com TEA, incluindo terapias como ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional, equoterapia e musicoterapia, inclusive com profissionais não credenciados, além de condenação em custas e honorários.
II. Questão em discussão
2. Há três questões em discussão: (i) saber se houve cerceamento de defesa pelo julgamento antecipado da lide sem produção de prova pericial; (ii) saber se é obrigatória a cobertura integral de terapias multidisciplinares indicadas para tratamento de TEA, inclusive fora do rol da ANS ou realizadas por profissionais não credenciados; e (iii) saber se o custeio fora da rede credenciada deve ocorrer de forma integral ou observar os limites contratuais de reembolso.
III. Razões de decidir
3. Não há cerceamento de defesa quando o conjunto probatório é suficiente para o julgamento do mérito, sendo legítimo o indeferimento de prova pericial desnecessária, em observância aos princípios da celeridade e da economia processual.
4. A relação jurídica é de consumo, aplicando-se o CDC, com interpretação mais favorável ao beneficiário e vedação de cláusulas restritivas abusivas.
5. É obrigatória a cobertura das terapias multidisciplinares prescritas para tratamento de TEA, sendo vedado à operadora limitar o método terapêutico indicado pelo médico assistente, ainda que não previsto expressamente no rol da ANS.
6. A equoterapia e demais terapias integrativas configuram métodos reconhecidos de reabilitação, devendo ser custeadas quando prescritas, à luz da regulamentação da ANS e da jurisprudência consolidada.
7. A manutenção do vínculo terapêutico justifica a continuidade do tratamento com profissionais não credenciados, porém não autoriza, por si só, o custeio integral em valores particulares quando houver rede apta.
8. O reembolso por serviços fora da rede credenciada deve observar os limites contratuais, salvo hipóteses excepcionais não demonstradas no caso concreto.
IV. Dispositivo e tese
9. Recurso parcialmente provido.
Tese de julgamento:
“1. É obrigatória a cobertura de terapias multidisciplinares prescritas para tratamento do Transtorno do Espectro Autista, inclusive quanto ao método indicado pelo médico assistente, ainda que não previsto no rol da ANS.
2. O julgamento antecipado da lide não configura cerceamento de defesa quando o conjunto probatório é suficiente.
3. O reembolso de tratamento realizado fora da rede credenciada deve observar os limites contratuais, salvo hipóteses excepcionais devidamente comprovadas.”
____________
Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 370 e 355; CDC, arts. 6o, IV, e 51; Lei no 9.656/1998, art. 12, VI.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 2.630.469/SP, Rel. Min. Daniela Teixeira, 3a Turma, j. 08.05.2025; STJ, REsp 2.049.092/RS, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3a Turma, j. 11.04.2023; STJ, AgInt no REsp 2.136.938/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3a Turma, j. 28.10.2024; Súmula no 608/STJ.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1028094-97.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). RICARDO GOMES DE ALMEIDA]

Parte(s):

[MARCO TULIO DIAS FERREIRA - CPF: 065.934.936-19 (APELADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), B. D. F. F. - CPF: 100.813.931-99 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), MARCO TULIO DIAS FERREIRA - CPF: 065.934.936-19 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DEU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

Ementa
:

direito civil e processual civil. apelação cível. plano de saúde. ação de obrigação de fazer. transtorno do espectro autista (tea). terapias multidisciplinares. cobertura obrigatória. método terapêutico indicado pelo médico assistente. ausência de cerceamento de defesa. reembolso fora da rede credenciada. limitação contratual. recurso parcialmente provido
.

I. Caso em exame

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer, determinando o custeio integral de tratamento multidisciplinar de menor diagnosticado com TEA, incluindo terapias como ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional, equoterapia e musicoterapia, inclusive com profissionais não credenciados, além de condenação em custas e honorários.

II. Questão em discussão

2. Há três questões em discussão: (i) saber se houve cerceamento de defesa pelo julgamento antecipado da lide sem produção de prova pericial; (ii) saber se é obrigatória a cobertura integral de terapias multidisciplinares indicadas para tratamento de TEA, inclusive fora do rol da ANS ou realizadas por profissionais não credenciados; e (iii) saber se o custeio fora da rede credenciada deve ocorrer de forma integral ou observar os limites contratuais de reembolso.

III. Razões de decidir

3. Não há cerceamento de defesa quando o conjunto probatório é suficiente para o julgamento do mérito, sendo legítimo o indeferimento de prova pericial desnecessária, em observância aos princípios da celeridade e da economia processual.

4. A relação jurídica é de consumo, aplicando-se o CDC, com interpretação mais favorável ao beneficiário e vedação de cláusulas restritivas abusivas.

5. É obrigatória a cobertura das terapias multidisciplinares prescritas para tratamento de TEA, sendo vedado à operadora limitar o método terapêutico indicado pelo médico assistente, ainda que não previsto expressamente no rol da ANS.

6. A equoterapia e demais terapias integrativas configuram métodos reconhecidos de reabilitação, devendo ser custeadas quando prescritas, à luz da regulamentação da ANS e da jurisprudência consolidada.

7. A manutenção do vínculo terapêutico justifica a continuidade do tratamento com profissionais não credenciados, porém não autoriza, por si só, o custeio integral em valores particulares quando houver rede apta.

8. O reembolso por serviços fora da rede credenciada deve observar os limites contratuais, salvo hipóteses excepcionais não demonstradas no caso concreto.

IV. Dispositivo e tese

9. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

“1. É obrigatória a cobertura de terapias multidisciplinares prescritas para tratamento do Transtorno do Espectro Autista, inclusive quanto ao método indicado pelo médico assistente, ainda que não previsto no rol da ANS.

2. O julgamento antecipado da lide não configura cerceamento de defesa quando o conjunto probatório é suficiente.

3. O reembolso de tratamento realizado fora da rede credenciada deve observar os limites contratuais, salvo hipóteses excepcionais devidamente comprovadas.”

____________

Dispositivos relevantes citados
: CPC, arts. 370 e 355; CDC, arts. 6o, IV, e 51; Lei no 9.656/1998, art. 12, VI.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp 2.630.469/SP, Rel. Min. Daniela Teixeira, 3a Turma, j. 08.05.2025; STJ, REsp 2.049.092/RS, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3a Turma, j. 11.04.2023; STJ, AgInt no REsp 2.136.938/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3a Turma, j. 28.10.2024; Súmula no 608/STJ.

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto por UNIMED CUIABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, contra a r. sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 8a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que, nos autos da ação de “Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Antecipada de Urgência” (Proc. no 1028094-97.2021.8.11.0041), ajuizado contra o apelante por BERNARDO DE FREITAS FERREIRA, representado por seu genitor, MARCO TULIO DIAS FERREIRA, julgou procedente os pedidos iniciais para condenar a ré ao custeio integral de tratamento multiprofissional do autor (incluindo psicoterapia pelo método ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional, equoterapia e musicoterapia), preferencialmente com os profissionais que já o acompanham, admitindo substituição gradual, além de condená-la ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor atualizado da causa (Id. no 347109451) .

A apelante sustenta, preliminarmente, a ocorrência de cerceamento de defesa, ao argumento de que o Juízo a quo julgou antecipadamente a lide sem oportunizar a produção de prova pericial médica requerida, a qual seria imprescindível para aferir a necessidade de manutenção dos profissionais fora da rede credenciada e a possibilidade de realização do tratamento no âmbito da rede própria.

Aduz que a legislação aplicável ao caso é a Lei no 9.656/98, a qual deve prevalecer sobre o Código de Defesa do Consumidor, por força do princípio da especialidade, sustentando que suas obrigações se limitam à cobertura dos serviços prestados na rede credenciada.

Enfatiza que não houve negativa de cobertura do tratamento, mas apenas limitação quanto ao local e profissionais, uma vez que existem prestadores credenciados aptos a realizar os procedimentos indicados, não sendo possível impor o custeio de atendimento fora da rede por mera conveniência do beneficiário.

Defende que o custeio integral de tratamento fora da rede credenciada somente é admissível em hipóteses excepcionais, como inexistência ou insuficiência de prestadores credenciados ou em situações de urgência/emergência, o que não restou demonstrado no caso concreto.

Sustenta, subsidiariamente, que eventual reembolso de despesas deve observar os limites contratuais e os valores de tabela praticados pela operadora, sendo indevido o custeio integral de tratamento particular.

Pede, ao final, o provimento do recurso para anular a sentença, com retorno dos autos à origem para produção de prova pericial, ou, subsidiariamente, para reformá-la, a fim de julgar improcedentes os pedidos iniciais ou, ao menos, limitar a obrigação ao fornecimento do tratamento na rede credenciada ou ao reembolso nos termos contratuais (Id. no 347109455).

Embora devidamente intimado pelo Id. no 347109461, o apelado não apresentou contrarrazões.

A douta Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso (Id. no 354076871).

É o relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

Segundo a petição inicial, o autor/apelado foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, tendo recebido recomendação médica para ser submetido, com urgência e de forma intensiva, à “intervenção com psicóloga pelo método ABA (mínimo de 20 horas semanais), fonoaudiologia (3 horas semanais), terapia ocupacional com foco em integração sensorial (3 horas semanais), equoterapia (1 hora semanal) e musicoterapia (1 hora semanal)”. Contudo, diante da recusa da ré quanto a parte do tratamento e da ausência de profissional conveniado com qualificação técnica necessária para a aplicação dos métodos recomendados, ajuizou a presente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e morais (Id. no 347108393).

Devidamente citada, a parte ré apresentou contestação, sustentando a inexistência de negativa de cobertura dos tratamentos convencionais oferecidos por sua rede credenciada, bem como a inaplicabilidade da obrigatoriedade de custeio de terapias não previstas no rol da ANS e realizadas por profissionais não credenciados.

Após o regular trâmite do feito, o magistrado de primeiro grau proferiu sentença de procedência, determinando o custeio integral do tratamento multidisciplinar prescrito, inclusive com a manutenção dos profissionais que já atendiam o menor, a fim de preservar o vínculo terapêutico.

Inconformada, a Unimed alega a nulidade da sentença por cerceamento de defesa, em razão do julgamento antecipado. No mérito, requer a reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos iniciais ou, subsidiariamente, caso mantido o custeio, que os tratamentos realizados fora da rede credenciada sejam reembolsados apenas nos limites contratuais e nas tabelas de reembolso.

Pois bem.

A preliminar de cerceamento de defesa não merece acolhimento.

Conforme entendimento há muito pacificado pelo eg. STJ, “o juiz pode julgar antecipadamente a lide se os elementos constantes dos autos forem suficientes à formação de sua convicção” (STJ – Primeira Turma - AgRg no Ag 1112762/RS - Rel. Min. ARI PARGENDLER– Julg., em 07/08/2014, DJe 18/08/2014).

E nos termos do art. 493 do CPC, se, após o ajuizamento da ação, algum fato constitutivo, modificativo ou extintivo do direito influir no julgamento da lide, caberá ao juiz tomá-lo em consideração, de ofício ou a requerimento da parte, no momento de proferir a sentença.

No caso, a sentença foi proferida sem a produção de prova pericial requerida pela ré/apelante, porque as provas constantes dos autos já eram suficientes para o julgamento da lide, diante do acervo probatório disponível ao magistrado.

A respeito do tema, leciona Alexandre Freitas Câmara:

“Sendo a matéria controvertida exclusivamente de direito, faz-se desnecessária a colheita de provas, na medida em que o direito deve ser conhecido pelo órgão judicial. Caberá, então, o julgamento antecipado do mérito. Ainda neste inciso I do art. 330 se prevê a situação em que haja controvérsia também sobre matéria fática, mas os elementos já constantes dos autos sejam suficientes para o julgamento do mérito, não havendo necessidade de colheita de outras provas” (CÂMARA, Alexandre Freitas, Lições de Direito Processual Civil, 19a edição, Rio de Janeiro: Editora Lúmen Júris, 2009, p. 344).

O julgador possui o dever-poder de indeferir a produção de provas desnecessárias ou protelatórias. Exigir a produção de toda e qualquer prova requerida pelas partes comprometeria a duração razoável do processo, princípio assegurado constitucionalmente.

Assim, estando o processo suficientemente instruído, o julgamento antecipado não configura cerceamento de defesa, mas sim observância aos princípios da celeridade e da economia processual.

Rejeito, pois, a preliminar.

No mérito, a controvérsia central reside na extensão da obrigação da operadora de saúde de custear as terapias prescritas para o tratamento de menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Inicialmente, cumpre registrar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, sujeitando-se, portanto, às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento pacificado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.

Sob essa ótica, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor, sendo consideradas abusivas aquelas que restrinjam direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio contratual.

No que tange à cobertura das terapias de psicologia (método ABA), fonoaudiologia, terapia ocupacional e musicoterapia, a recusa da operadora mostra-se manifestamente abusiva.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que, havendo previsão contratual para a cobertura da doença — no caso, TEA (CID F84.0) —, não cabe à operadora de saúde limitar ou eleger o método terapêutico mais adequado ao paciente, atribuição que compete exclusivamente ao médico assistente.

Nesse sentido, a Corte Superior já consolidou o entendimento de que “é abusiva a recusa de cobertura, pela operadora do plano de saúde, de terapia multidisciplinar, bem como a limitação do número de sessões, aos beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista – TEA” (STJ, AgInt no AREsp 2.630.469/SP, Rel. Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, DJe de 08/05/2025).

Tal entendimento foi, inclusive, acolhido pela própria agência reguladora, por meio da Resolução Normativa no 539/2022, que tornou obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicada por profissional de saúde para o tratamento dos Transtornos Globais do Desenvolvimento.

Portanto, agiu corretamente a sentença ao determinar o custeio integral e ilimitado de tais terapias.

Quanto à equoterapia, também se mostra devida a cobertura contratual na hipótese dos autos, por estar em consonância com as alterações normativas promovidas pela RN no 469/2021/ANS, que passou a prever, no âmbito da assistência médica suplementar, a cobertura de tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando as diretrizes de utilização desses procedimentos para o tratamento e manejo dos beneficiários portadores de Transtorno do Espectro Autista (TEA), bem como com as orientações constantes da RN no 539/2022/ANS.

A propósito, assentou o Superior Tribunal de Justiça que, “na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei 13.830/2019, na qual reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação, voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1o do art. 1o), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica; assim, considerando a orientação da ANS no sentido de que a escolha do método mais adequado para abordagem dos transtornos globais do desenvolvimento deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente, em conjunto com a família do paciente, e sendo a equoterapia método eficiente de reabilitação da pessoa com deficiência, há de ser tida como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de paralisia cerebral” (STJ, Terceira Turma, REsp no 2.049.092/RS, Rel. Ministra Nancy Andrighi, julgado em 11/04/2023).

Em outras palavras, “a jurisprudência mais recente desta Corte é no sentido de reconhecer a obrigatoriedade de custeio de terapias envolvendo equipes multidisciplinares para o tratamento de TEA, inclusive no que diz respeito especificamente à prescrição de equoterapia, musicoterapia e hidroterapia” (AgInt no REsp no 2.122.472/SP, Rel. Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 28/10/2024, DJe de 30/10/2024).

Nesse sentido:

“EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. COBERTURA INTEGRAL. SUFICIÊNCIA DO RELATÓRIO MÉDICO. NECESSIDADE DE TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7 DO STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão monocrática do Ministro Marco Aurélio Bellizze, que conheceu do agravo para conhecer parcialmente do recurso especial interposto por beneficiário portador de paralisia cerebral e, nessa extensão, deu-lhe provimento, para determinar o fornecimento do tratamento multidisciplinar prescrito, incluindo psicopedagogia e psicomotricidade. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) definir se há cerceamento de defesa pela não realização de perícia técnica; (ii) estabelecer se é obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, de terapias multidisciplinares não previstas expressamente no rol da ANS; e (iii) determinar se é devido o reembolso de despesas com tratamento fora da rede credenciada. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O juiz pode indeferir prova pericial sem configurar cerceamento de defesa, quando, à luz da jurisprudência consolidada, o relatório médico e os documentos apresentados são suficientes para o julgamento da causa. 4. A jurisprudência do STJ reconhece que a cobertura de terapias multidisciplinares para o tratamento de TEA ou transtornos correlatos é obrigatória, ainda que não estejam previstas de forma expressa no rol da ANS, desde que recomendadas por profissional habilitado. 5. A Resolução Normativa ANS no 539/2022 garante a cobertura dos tratamentos indicados por médico assistente, inclusive por profissionais aptos a aplicar a técnica recomendada. 6. A psicopedagogia integra as sessões de psicologia, conforme a Resolução no 14/2000 do CFP, e a psicomotricidade está prevista na TUSS e no rol da ANS como procedimento de reabilitação, não podendo ser excluídas da cobertura. 7. A negativa de cobertura com base na ausência de previsão expressa no rol é abusiva, especialmente quando atendidos os critérios estabelecidos pela Lei no 14.454/2022. 8. O reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada é admissível em hipóteses de ausência ou insuficiência de prestadores, conforme art. 9o da RN no 259/2011 da ANS. 9. A pretensão de reexame do conjunto fático-probatório atrai o óbice da Súmula 7/STJ. IV. DISPOSITIVO 10. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.777.770/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 19/5/2025, DJEN de 26/5/2025)

EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO CPC. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. SEM LIMITAÇÃO DE SESSÕES. DECISÃO DO PROFISSIONAL DE SAÚDE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. SÚMULA 83/STJ. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE PRESTADORES. REEMBOLSO INTEGRAL. ANÁLISE DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS, FATOS E PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. 1. Inexiste a alegada violação do art. 1.022 do CPC uma vez que o Tribunal de origem se manifestou, de forma clara e fundamentada, quanto ao ponto alegado como omisso. 2. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA) pelo método escolhido pela equipe de profissionais da saúde assistente com a família do paciente como mais adequado ao caso concreto. 3. A jurisprudência mais recente desta Corte é no sentido de reconhecer a obrigatoriedade de custeio de terapias envolvendo equipes multidisciplinares para o tratamento de TEA, inclusive no que diz respeito especificamente à prescrição de equoterapia, musicoterapia e hidroterapia - todos reconhecidos como métodos eficazes para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento. 4. De acordo com a jurisprudência do STJ, "Seja em razão da primazia do atendimento no município pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que por prestador não integrante da rede credenciada, seja em virtude da não indicação pela operadora de prestador junto ao qual tenha firmado acordo, bem como diante da impossibilidade de a parte autora se locomover a município limítrofe, afigura-se devido o reembolso integral das despesas realizadas, no prazo de 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, conforme previsão expressa do artigo 9° da RN n° 259/11 da ANS" (REsp n. 1.842.475/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Relator para acórdão Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/9/2022, DJe de 16/2/2023). 5. Rever o entendimento do Tribunal de origem acerca das premissas firmadas com base na análise do instrumento contratual e do acervo fático-probatório dos autos atrai a incidência das Súmulas n. 5 e 7 do STJ. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 2.113.334/SC, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 9/12/2024, DJEN de 12/12/2024)

Nesse contexto, considerando a legislação aplicável, a Nesse contexto, considerando a legislação aplicável, a regulamentação específica e a jurisprudência consolidada sobre o tema, não há como acolher a tese da apelante de que não estaria obrigada a fornecer cobertura para o tratamento de equoterapia prescrito ao autor.

Quanto à realização do tratamento na rede credenciada ou mediante reembolso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça estabelece que: “A jurisprudência desta Corte Superior, à luz do disposto no art. 12, VI, da Lei no 9.656/1998, assevera que o reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas pelo beneficiário do plano de saúde, com internação em estabelecimento não conveniado, em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada), deve ser limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com a operadora de saúde” (AgInt no REsp 2.136.938/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, DJe de 28/10/2024).

No caso em análise, embora a sentença tenha reconhecido a importância da manutenção do vínculo com as terapeutas atuais do menor — o que justifica a continuidade do tratamento com as referidas profissionais, a fim de evitar retrocessos no quadro clínico —, tal circunstância não autoriza a imposição de custeio integral pelo valor particular, quando a operadora alega possuir profissionais habilitados em sua rede.

Portanto, não sendo credenciada a clínica escolhida e havendo alternativas na rede conveniada, o reembolso deve limitar-se aos parâmetros contratuais, preservando-se o direito ao tratamento, mas dentro das balizas legais e contratuais que regem a saúde suplementar.

Ante o exposto, dou parcial provimento ao recurso, apenas para determinar que o reembolso das despesas médicas observe os termos e as limitações estabelecidos no contrato celebrado entre as partes.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/04/2026