Tribunal: TJMT
Processo: 1050950-16.2025.8.11.0041
Órgão julgador: ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-02-25
Data de publicação: 2026-03-03

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO RITUXIMABE. NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM DUT DA ANS. PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. COBERTURA DEVIDA. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, para determinar o custeio do medicamento Rituximabe e afastar a condenação por dano moral.
2. Beneficiária de plano de saúde diagnosticada com neuromielite óptica (CID G36.0) teve prescrição médica de Rituximabe, após insucesso terapêutico com imunossupressor convencional.
3. Concessão de tutela provisória para fornecimento do fármaco. Sentença que confirmou a obrigação de fazer e reconheceu sucumbência recíproca.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questões em discussão cinge-se à licitude da negativa de cobertura do medicamento Rituximabe, sob o fundamento de ausência de enquadramento nas Diretrizes de Utilização Técnica da ANS.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo hipóteses legais específicas, impondo interpretação mais favorável ao consumidor.
4. O medicamento Rituximabe possui previsão no rol da ANS e a prescrição médica está amparada em evidências científicas, sendo indevida a negativa de cobertura fundada exclusivamente em diretriz administrativa.
5. A definição do tratamento compete ao médico assistente, não podendo a operadora interferir na terapêutica indicada quando a doença é coberta pelo contrato.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Apelação cível desprovida. Manutenção da sentença. Majoração dos honorários advocatícios.
Tese de julgamento: “1. É indevida a negativa de cobertura de medicamento prescrito pelo médico assistente, quando a doença é coberta pelo contrato e há respaldo científico para a terapia, ainda que a indicação não se enquadre integralmente nas Diretrizes de Utilização da ANS.”
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5o, XXXII, e 196; CDC, arts. 6o, I, e 47; Lei no 9.656/1998, art. 35; CPC, art. 85, § 11.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2.037.616/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Rel. p/ acórdão Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 2a Seção, j. 24.04.2024; TJMT, N.U 1018487-52.2022.8.11.0000, 3a Câmara de Direito Privado, j. 14.12.2022.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1050950-16.2025.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), ROSA MARIA DIAS GONCALVES - CPF: 570.893.961-34 (APELADO), FLAVIO LUIS GONCALVES SIQUEIRA - CPF: 044.015.881-85 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO NÃO PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO RITUXIMABE. NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM DUT DA ANS. PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. COBERTURA DEVIDA. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, para determinar o custeio do medicamento Rituximabe e afastar a condenação por dano moral.

2. Beneficiária de plano de saúde diagnosticada com neuromielite óptica (CID G36.0) teve prescrição médica de Rituximabe, após insucesso terapêutico com imunossupressor convencional.

3. Concessão de tutela provisória para fornecimento do fármaco. Sentença que confirmou a obrigação de fazer e reconheceu sucumbência recíproca.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questões em discussão cinge-se à licitude da negativa de cobertura do medicamento Rituximabe, sob o fundamento de ausência de enquadramento nas Diretrizes de Utilização Técnica da ANS.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo hipóteses legais específicas, impondo interpretação mais favorável ao consumidor.

4. O medicamento Rituximabe possui previsão no rol da ANS e a prescrição médica está amparada em evidências científicas, sendo indevida a negativa de cobertura fundada exclusivamente em diretriz administrativa.

5. A definição do tratamento compete ao médico assistente, não podendo a operadora interferir na terapêutica indicada quando a doença é coberta pelo contrato.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Apelação cível desprovida. Manutenção da sentença. Majoração dos honorários advocatícios.

Tese de julgamento:
“1. É indevida a negativa de cobertura de medicamento prescrito pelo médico assistente, quando a doença é coberta pelo contrato e há respaldo científico para a terapia, ainda que a indicação não se enquadre integralmente nas Diretrizes de Utilização da ANS.”

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, arts. 5o, XXXII, e 196; CDC, arts. 6o, I, e 47; Lei no 9.656/1998, art. 35; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, REsp 2.037.616/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Rel. p/ acórdão Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 2a Seção, j. 24.04.2024; TJMT, N.U 1018487-52.2022.8.11.0000, 3a Câmara de Direito Privado, j. 14.12.2022.

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara

Trata-se de apelação cível interposta por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença proferida pelo Juízo da 3a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados por ROSA MARIA DIAS GONÇALVES, para confirmar a tutela provisória anteriormente concedida e condenar a ré na obrigação de fazer consistente em fornecer e custear integralmente o tratamento da autora com o medicamento Rituximabe, na dosagem e periodicidade indicadas na prescrição médica, enquanto perdurar a necessidade terapêutica, sob pena de multa diária, além de fixar a sucumbência recíproca, arbitrando honorários em 15% do valor da condenação, vedada a compensação, e julgou improcedente o pedido de indenização por danos morais.

Em suas razões, a apelante sustenta, preliminarmente, que deve ser aplicada a legislação específica dos planos de saúde (Lei 9.656/98), em prevalência ao Código de Defesa do Consumidor, invocando o princípio da especialidade. No mérito, argumenta pela legalidade da negativa de cobertura do medicamento prescrito (Rituximabe), em razão da ausência de previsão contratual e de enquadramento nas Diretrizes de Utilização Técnica (DUT n.o 65) da ANS, pugnando, assim, pela reforma integral da sentença e julgamento de improcedência da ação.

Em contrarrazões, a parte autora refuta as alegações da apelante, sustentando a abusividade da negativa de cobertura frente à prescrição médica idônea e à jurisprudência dominante acerca do fornecimento de medicamentos não listados pela ANS em casos de urgência e de eficácia comprovada, defendendo a manutenção da condenação na obrigação de fazer.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço dos recursos.

A controvérsia cinge-se à legalidade da recusa da operadora de plano de saúde em custear o medicamento Rituximabe, prescrito à autora, sob o fundamento de que referido fármaco não se encontra incluído no rol de procedimentos obrigatórios da ANS para tratamento do diagnóstico da autora, bem como o cabimento de indenização por danos morais.

A autora, beneficiária de plano de saúde da UNIMED CUIABÁ, ajuizou ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, alegando ser portadora de Neuromielite Óptica (CID G36.0), doença autoimune grave e progressiva que lhe impôs sequelas motoras e visuais severas, inclusive dependência de cadeira de rodas e perda visual bilateral. Diante do agravamento do quadro clínico, seu médico assistente prescreveu, em caráter de urgência, o medicamento Rituximabe como essencial para prevenir novos surtos.

A operadora recusou o fornecimento do medicamento sob a justificativa de ausência de cobertura contratual e inobservância da DUT no 65 da ANS. A autora, então, pleiteou judicialmente o custeio do tratamento e a reparação por danos morais. A liminar foi concedida para o fornecimento imediato do fármaco. Na sentença, o pedido de indenização foi rejeitado, mas a obrigação de fazer foi acolhida. O valor da causa foi fixado em R$ 46.156,35.

Inicialmente, vale ressaltar que, nos termos do artigo 35 da Lei no 9.656/98, os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, por envolver típica relação de consumo, e o artigo 47 do mesmo diploma determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

É pacífica a aplicabilidade do CDC aos contratos de plano de saúde, sendo irrelevante a discussão acerca da aplicação ou não das disposições contidas na Lei n. 9.656/98, conforme Súmula 608/STF:
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
.

Para além da aplicação do CDC, o principal fundamento do recurso de apelação interposto pela UNIMED CUIABÁ reside na tese de que não há obrigação contratual ou legal que imponha à operadora de plano de saúde a cobertura do medicamento RITUXIMABE (terapia imunobiológica intravenosa) prescrito à autora, uma vez que este não integra o rol de procedimentos obrigatórios da ANS para o diagnóstico em questão. A apelante sustenta que a indicação do medicamento para o tratamento requerido na inicial, não se encontra amparada por diretriz clínica específica (DUT 65), inexistindo, assim, obrigação de custeio.

No entanto, o laudo médico que instruiu a inicial informa, expressamente que a paciente
já vez uso do imunossupressor azatioprina, contudo apresentou infecções oportunistas de repetição, tendo esta medicação sido suspensa. Assim, a mesma deverá iniciar o uso do medicamento RITUXIMAB, pois vários trabalhos científicos evidenciam a
superioridade e segurança do RITUXIMAB para o tratamento da neuromielite óptica/Espectro-NMO
, tais como:

1) Effectiveness of rituximab versus oral immunosuppressive therapies in neuromyelitis optica spectrum disorder in a racially diverse cohort of subjects: A single-center retrospective study. Dresser L, Chaar WA, Reder AT, Abuaf AF, Cipriani VP, Javed A. Mult Scler Relat Disord. 2023 Jun;74:101478. 2) Na update on the evidence for the efficacy and safety of rituximab in the management of neuromyellitis óptica. Collongues N, et al. Ther Adv Neurol Disord. 2016. PMDI: 27134673
(ID 343044875),

O medicamento (Rituximabe) está incluído no rol da ANS, conforme anexo II da Resolução Normativa no 465/2021, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, definindo, então, a cobertura mínima a ser observada nos planos de saúde e a classificação dos procedimentos.

Ademais, a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça tem afastado a interpretação literal e restritiva das Diretrizes de Utilização Técnica (DUTs), especialmente quando o tratamento indicado estiver fundamentado em prescrição médica, respaldado por evidências científicas e restar demonstrado que as alternativas convencionais se mostraram ineficazes ou inadequadas à condição clínica do paciente. Consoante recente julgado da Segunda Seção do STJ:

"A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências." (REsp n. 2.037.616/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, relator para acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva , Segunda Seção, julgado em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024.).

Na mesma linha é o entendimento deste E. Tribunal de Justiça acerca da obrigatoriedade de cobertura:

[...] Havendo previsão de cobertura do medicamento - Rituximabe - no rol de ANS, conforme Anexo II, da Resolução Normativa n. 465/2021, ainda que para finalidade diversa da prevista no ato normativo, é indevida a negativa de cobertura pela operadora de saúde. Recurso desprovido. (N.U 1018487-52.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/12/2022, Publicado no DJE 23/01/2023)

Portanto, embora as operadoras de planos de saúde possam limitar a cobertura de seus planos, a definição do tratamento cabe ao profissional de saúde que acompanha o paciente, de modo que, se a doença está acobertada pelo contrato e o procedimento tem previsão de cobertura no rol da ANS, ainda que para finalidade diversa, não pode o plano de saúde negar a cobertura sob a justificativa de que a doença do paciente não está contida nas indicações de utilização do medicamento, considerando que representaria inegável ingerência na ciência médica, em prejuízo do paciente enfermo. Nesse sentido, já decidiu esta E. Câmara:

[...]
O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição.

(TJMT - N.U 1057828-30.2020.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/11/2022, Publicado no DJE 18/11/2022)

Diante do exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso de apelação de UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Majoro os honorários advocatícios fixados na sentença em favor dos patronos da autora para 17%, mantendo a sucumbência recíproca, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/02/2026