Tribunal: TJMT
Processo: 1003257-58.2024.8.11.0045
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-02-03
Data de publicação: 2026-02-11

Ementa:
ementa: direito civil e processual civil. apelação cível. ação de obrigação de fazer. plano de saúde. cirurgia pós-bariátrica. preliminar de cerceamento de defesa. acolhimento. necessidade de dilação probatória. dúvida sobre o caráter estético ou reparador dos procedimentos. tema 1.069/stj. sentença anulada. recurso provido.
I. caso em exame
1. Recurso de Apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que, em julgamento antecipado da lide, a condenou a custear cirurgias plásticas indicadas a uma beneficiária como tratamento para as sequelas de uma cirurgia bariátrica, com base em laudos médicos unilaterais apresentados pela autora.
II. questão em discussão
2. A questão central consiste em definir se o julgamento antecipado da lide, sem oportunizar à operadora de saúde a produção de provas para aferir a natureza dos procedimentos cirúrgicos pós-bariátrica (se reparadores ou estéticos), configura cerceamento de defesa, especialmente à luz da tese firmada no Tema 1.069 do STJ.
III. razões de decidir
3. O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Tema Repetitivo 1.069, embora tenha firmado a obrigatoriedade da cobertura de cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional pós-bariátrica, ressalvou expressamente a possibilidade de a operadora, diante de dúvidas justificadas e razoáveis, utilizar-se de mecanismos de apuração técnica, como a junta médica, para dirimir a controvérsia sobre o caráter eminentemente estético do procedimento.
4. A previsão de um mecanismo de divergência técnico-assistencial pelo STJ reconhece que a natureza reparadora da cirurgia pós-bariátrica não é absoluta, demandando análise casuística, o que torna a dilação probatória, quando requerida, essencial para a correta solução da lide.
5. Configura cerceamento de defesa o julgamento antecipado do mérito que impede a operadora de produzir provas técnicas (pericial ou documental complementar) destinadas a comprovar a natureza estética dos procedimentos pleiteados, violando o contraditório e a ampla defesa, mormente quando a controvérsia fática sobre o caráter da cirurgia é o ponto nevrálgico da demanda.
6. A anulação da sentença para reabertura da instrução processual não representa uma negativa ao direito material da beneficiária, mas sim uma medida de garantia ao devido processo legal, assegurando que a decisão final seja proferida com base em um conjunto probatório completo e submetido ao contraditório.
IV. dispositivo e tese
7. Recurso provido.
Tese de julgamento: “1. Configura cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide que indefere a produção de prova pericial ou impede a instauração de dilação probatória quando há controvérsia fática relevante sobre o caráter reparador ou estético de cirurgias plásticas pós-bariátrica. 2. A faculdade de a operadora de saúde instaurar junta médica, prevista no Tema 1.069/STJ, pressupõe a necessidade de dilação probatória para a correta aplicação do precedente, não autorizando o julgamento da causa com base apenas em laudos unilaterais quando há dúvida razoável sobre a natureza do procedimento.”
_________
Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 370.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema 1.069 (REsp 1.870.834/SP e REsp 1.872.321/SP). TJMT, Segunda Câmara de Direito Privado, Rel. Tatiane Colombo, Apelação Cível no 1045134-58.2022.8.11.0041, j. 02/10/2024. TJMT, Quarta Câmara de Direito Privado, Rel. Serly Marcondes Alves, Apelação Cível no 1001503-97.2023.8.11.0051, j. 22/05/2024. TJMT, Primeira Câmara de Direito Privado, Rel. Marcio Aparecido Guedes, Apelação Cível no 1007094-27.2022.8.11.0002, j. 01/04/2025.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1003257-58.2024.8.11.0045
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Cláusulas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). RICARDO GOMES DE ALMEIDA]

Parte(s):

[KREIS MARIA MATHEUS BARBOZA - CPF: 043.323.961-11 (APELADO), TAINA TAMYRIS ARCO E FLEXA RODRIGUES NOMURA - CPF: 336.319.128-62 (ADVOGADO), BRF S.A. - CNPJ: 01.838.723/0001-27 (APELANTE), MARCELO KASSAWARA - CPF: 093.938.888-09 (ADVOGADO), PRISCILLA AQUINO DE OLIVEIRA - CPF: 088.384.279-33 (ADVOGADO), FELIPE HASSON - CPF: 008.935.849-08 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DEU PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

ementa: direito civil e processual civil. apelação cível. ação de obrigação de fazer. plano de saúde. cirurgia pós-bariátrica. preliminar de cerceamento de defesa. acolhimento. necessidade de dilação probatória. dúvida sobre o caráter estético ou reparador dos procedimentos. tema 1.069/stj. sentença anulada. recurso provido.

I. caso em exame

1. Recurso de Apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que, em julgamento antecipado da lide, a condenou a custear cirurgias plásticas indicadas a uma beneficiária como tratamento para as sequelas de uma cirurgia bariátrica, com base em laudos médicos unilaterais apresentados pela autora.

II. questão em discussão

2. A questão central consiste em definir se o julgamento antecipado da lide, sem oportunizar à operadora de saúde a produção de provas para aferir a natureza dos procedimentos cirúrgicos pós-bariátrica (se reparadores ou estéticos), configura cerceamento de defesa, especialmente à luz da tese firmada no Tema 1.069 do STJ.

III. razões de decidir

3. O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Tema Repetitivo 1.069, embora tenha firmado a obrigatoriedade da cobertura de cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional pós-bariátrica, ressalvou expressamente a possibilidade de a operadora, diante de dúvidas justificadas e razoáveis, utilizar-se de mecanismos de apuração técnica, como a junta médica, para dirimir a controvérsia sobre o caráter eminentemente estético do procedimento.

4. A previsão de um mecanismo de divergência técnico-assistencial pelo STJ reconhece que a natureza reparadora da cirurgia pós-bariátrica não é absoluta, demandando análise casuística, o que torna a dilação probatória, quando requerida, essencial para a correta solução da lide.

5. Configura cerceamento de defesa o julgamento antecipado do mérito que impede a operadora de produzir provas técnicas (pericial ou documental complementar) destinadas a comprovar a natureza estética dos procedimentos pleiteados, violando o contraditório e a ampla defesa, mormente quando a controvérsia fática sobre o caráter da cirurgia é o ponto nevrálgico da demanda.

6. A anulação da sentença para reabertura da instrução processual não representa uma negativa ao direito material da beneficiária, mas sim uma medida de garantia ao devido processo legal, assegurando que a decisão final seja proferida com base em um conjunto probatório completo e submetido ao contraditório.

IV. dispositivo e tese

7. Recurso provido.

Tese de julgamento:
“1. Configura cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide que indefere a produção de prova pericial ou impede a instauração de dilação probatória quando há controvérsia fática relevante sobre o caráter reparador ou estético de cirurgias plásticas pós-bariátrica. 2. A faculdade de a operadora de saúde instaurar junta médica, prevista no Tema 1.069/STJ, pressupõe a necessidade de dilação probatória para a correta aplicação do precedente, não autorizando o julgamento da causa com base apenas em laudos unilaterais quando há dúvida razoável sobre a natureza do procedimento.”

_________

Dispositivos relevantes citados:
CPC, art. 370.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Tema 1.069 (REsp 1.870.834/SP e REsp 1.872.321/SP). TJMT, Segunda Câmara de Direito Privado, Rel. Tatiane Colombo, Apelação Cível no 1045134-58.2022.8.11.0041, j. 02/10/2024. TJMT, Quarta Câmara de Direito Privado, Rel. Serly Marcondes Alves, Apelação Cível no 1001503-97.2023.8.11.0051, j. 22/05/2024. TJMT, Primeira Câmara de Direito Privado, Rel. Marcio Aparecido Guedes, Apelação Cível no 1007094-27.2022.8.11.0002, j. 01/04/2025.

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto por BRF S.A. contra a r. sentença proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível da Comarca de Lucas do Rio Verde/MT, que, nos autos da “Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais” (Processo no 1003257-58.2024.8.11.0045), ajuizada por KREIS MARIA MATHEUS BARBOZA, ora apelada, contra a apelante, julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, condenando a ré ao custeio integral dos procedimentos cirúrgicos reparadores prescritos à autora, quais sejam (i) dermolipectomia abdominal; (ii) reconstrução da mama com prótese; (iii) correção de lipodistrofias crurais e trocantéricas; e (iv) correção de lipodistrofias braquiais, bem como todos os exames pré-operatórios, procedimentos anestésicos, materiais cirúrgicos, internação hospitalar, acompanhamento pós-operatório e demais atos médicos que sejam diretamente relacionados à realização das referidas cirurgias reparadoras (cf. Id. no 335594864).

A r. sentença, ainda, ao reconhecer a sucumbência recíproca, condenou as partes ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, devidamente atualizado pelo IPCA/IBGE. Desse montante, coube à apelante o pagamento de 85% (oitenta e cinco por cento), enquanto à autora foi atribuída a responsabilidade pelo remanescente de 15% (quinze por cento), nos termos do art. 85, § 2o, do Código de Processo Civil. Ressalte-se, contudo, que a exigibilidade da verba devida pela autora encontra-se suspensa, na forma do art. 98, § 3o, do CPC.

Em suas razões recursais, a apelante, preliminarmente, reitera a preliminar de carência de ação por falta de interesse de agir e alega cerceamento de defesa, argumentando que a ausência de pedido administrativo a impediu de instaurar junta médica para dirimir a controvérsia técnica.

No mérito, insiste na tese de que os procedimentos possuem finalidade puramente estética, não se enquadrando na cobertura obrigatória.

Invoca a taxatividade do rol da ANS e os critérios fixados pelo Supremo Tribunal Federal na ADI 7265 para cobertura de tratamentos extra-rol, os quais sustenta não terem sido preenchidos.

Por fim, reforça o argumento do risco ao equilíbrio atuarial do plano de autogestão.

Pede, sob esses fundamentos, o provimento do recurso, com vistas a reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos iniciais (cf. Id. no 335594870).

Em contrarrazões, a apelada refuta os argumentos recursais e torce pelo desprovimento do apelo (cf. Id. no 335594877).

É o relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso e passo à sua análise.

A apelante suscita, em sede de preliminar, a nulidade da sentença por cerceamento de defesa, ao argumento de que lhe foi suprimida a possibilidade de produção de prova pericial apta a infirmar os laudos unilaterais apresentados pela apelada, tendo o juízo de origem julgado antecipadamente o mérito da demanda, o que, a meu ver,
merece acolhimento.

Conforme relatado, cuida-se de recurso de apelação cível em que a parte recorrente, BRF S.A., busca a reforma da sentença que julgou parcialmente procedente a Ação de Obrigação de Fazer, condenando-a a custear integralmente os procedimentos cirúrgicos reparadores pós-bariátrica indicados à parte recorrida.

Nesses termos, o MM. Juízo sentenciou da seguinte forma:

“II – Fundamentação

Processo em ordem, sem vícios ou irregularidades pendentes de saneamento, presentes estando os pressupostos processuais de existência e de validade da relação constituída, bem como as correlatas condições da ação.

DAS PRELIMINARES

FALTA DE INTERESSE DE AGIR

Em análise à preliminar de falta de interesse de agir por ausência de negativa administrativa, este Juízo entende que não merece acolhimento.

O interesse manifesta-se pela necessidade de se obter, através do processo, a proteção ao interesse substancial, revelando-se pela necessidade da tutela jurisdicional pleiteada em face da impossibilidade de obtenção do bem da vida por outros meios que não pela via judicial.

No caso em análise, o interesse processual da parte autora resta evidenciado pela necessidade concreta de obtenção da tutela jurisdicional, uma vez que se encontra em situação de necessidade médica, na qual entende que pelos laudos acostados aos autos e e prescrição médica específica, lhe permite vindicar os procedimentos pleiteados.

A negativa de cobertura não precisa necessariamente ser expressa para configurar o interesse de agir, podendo essa ser tácita, manifestando-se pela omissão da operadora em autorizar o procedimento solicitado ou pela criação de óbices burocráticos que inviabilizem o acesso ao tratamento, como o fato de contestar o mérito, no caso em tela.

Ademais, a Constituição Federal, em seu art. 5o, inciso XXXV, assegura que "a lei não excluirá da apreciação do Poder Judiciário lesão ou ameaça a direito", sendo certo que a exigência de esgotamento da via administrativa não constitui condição para o exercício do direito de ação, especialmente quando se trata de direito fundamental à saúde.

No tocante à utilidade, verifica-se que a procedência da ação é apta a proporcionar ao requerente a situação jurídica mais vantajosa, qual seja, a garantia de cobertura dos procedimentos médicos prescritos, sendo evidente que a tutela jurisdicional postulada é capaz de melhorar a situação fática e jurídica da parte autora.

Diante do exposto, este Juízo REJEITA a preliminar ventilada.

DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR

A relação jurídica estabelecida entre as partes não se caracteriza como relação de consumo, razão pela qual não incidem as disposições do Código de Defesa do Consumidor.

A requerida opera plano de saúde na modalidade de autogestão (Id n. 173030842), oferecendo por mera liberalidade benefício de ordem trabalhista aos seus empregados, revestindo-se da natureza jurídica de operadora de planos privados de assistência à saúde na referida, prevista na Resolução Normativa no 137/2006 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

As entidades de autogestão caracterizam-se por: (i) ausência de finalidade lucrativa - não operam com objetivo de obtenção de lucro, mas sim como benefício oferecido aos empregados; (ii) sistema fechado - o plano não está disponível no mercado consumidor em geral, sendo restrito a um grupo específico de beneficiários (empregados, ex-funcionários e seus dependentes); (iii) natureza trabalhista do benefício - o plano de saúde constitui benefício decorrente da relação de trabalho, não se tratando de contratação no mercado de consumo; (iv) autofinanciamento - os recursos são provenientes dos próprios beneficiários e da empresa, sem intermediação comercial típica do mercado de consumo.

Assim sendo, a autora não faz jus à condição de consumidora inerente ao CDC, motivo pelo qual não se encontra presente qualquer interesse pelos mesmos tutelado, não se lhe aplicando, portanto, os benefícios processuais correlatos, a exemplo da inversão do ônus da prova.

A relação jurídica estabelecida rege-se pelas normas específicas da Lei no 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) e pelas regulamentações da ANS, bem como pelo regulamento interno do plano de saúde, não incidindo as disposições consumeristas.

Por conseguinte, AFASTA-SE a aplicação do Código de Defesa do Consumidor.

DA PROVA PERICIAL

A questão controvertida deve ser analisada sob a ótica do Tema 1069 do Superior Tribunal de Justiça, que estabeleceu diretrizes claras sobre a obrigatoriedade de cobertura de cirurgias plásticas pós-bariátricas pelos planos de saúde.

O Colendo Superior Tribunal de Justiça fixou entendimento no sentido de que a operadora somente pode questionar o caráter reparador da cirurgia quando houver "dúvidas justificadas e razoáveis" quanto ao caráter eminentemente estético do procedimento.

No caso em análise, verifica-se que a requerida não apresentou qualquer fundamentação técnica específica que justifique sua alegação de que os procedimentos prescritos teriam caráter meramente estético. Limitou-se a apresentar negativa genérica e desprovida de qualquer embasamento científico ou técnico.

Para que a operadora possa questionar a natureza de cirurgias pós-bariátricas se reparadoras ou estéticas, deve haver dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter do procedimento, tais como a apresentação de elementos técnicos concretos que fundamentem a divergência e utilização de mecanismos administrativos adequados, principalmente a junta médica prevista na RN-ANS 424/2017 da Agência Nacional de Saúde.

No presente caso, a requerida não demonstrou o preenchimento de nenhum desses requisitos. Não há nos autos qualquer parecer técnico especializado que questione a prescrição médica, laudo médico da operadora que fundamente a alegação de caráter estético, bem como executado o procedimento de junta médica para dirimir divergência técnico-assistencial, que seriam elementos objetivos que contradigam a prescrição do médico assistente.

O STJ foi categórico ao estabelecer que existe presunção de necessidade terapêutica das cirurgias plásticas pós-bariátricas (TEMA 1069), conforme destacado no voto do Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva:

(...)

A tese repetitiva do Tema 1.069 do STJ estabeleceu claramente que a cobertura é obrigatória quando há "cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica".

No caso dos autos, há prescrição médica especializada atestando a necessidade dos procedimentos (Id n. 153474422 a 153474437), sem qualquer contestação técnica fundamentada por parte da requerida. A mera alegação genérica de caráter estético, desprovida de qualquer elemento técnico-científico, não é suficiente para afastar a presunção de necessidade terapêutica estabelecida pela jurisprudência.

O art. 370 do Código de Processo Civil estabelece que "caberá ao juiz, de ofício ou a requerimento da parte, determinar as provas necessárias ao julgamento do mérito". No presente caso, a prescrição médica especializada, aliada à ausência de contestação técnica fundamentada, fornece elementos suficientes para o julgamento da causa.

Por fim, o indeferimento da prova pericial encontra amparo no art. 139, VIII, do CPC, que confere ao juiz o poder de determinar o suprimento de lacunas e correção de vícios que comprometam a efetividade do processo, evitando dilações probatórias desnecessárias quando os elementos dos autos já permitem a formação do convencimento judicial.

Diante do exposto, este Juízo REJEITA o pedido de produção de prova pericial, por se mostrar desnecessária à formação do convencimento judicial, tendo em vista a ausência de controvérsia técnica fundamentada e a suficiência dos elementos probatórios constantes dos autos, mormente pelo fato de o requerido não ter instaurado dúvidas razoáveis a respeito da tese de que a cirurgia possui natureza estética.

DO MÉRITO

Não havendo preliminares e outras questões prejudiciais a serem decididas no processo, mostra-se cabível a análise do mérito da demanda, expondo-se as razões do convencimento, nos termos do art. 93, inciso IX da Constituição Federal de 1988, bem como do art. 371 do Código de Processo Civil.

DIREITO CONSTITUCIONAL À SAÚDE

O art. 1o, inciso III, da Constituição Federal de 1988, estabelece dentre os princípios fundamentais, o da dignidade da pessoa humana, tratando-se de um valor moral e espiritual, o qual outras normas são extraídas como expressão máxima do Estado Democrático de Direito.

Além disso, no art. 3o da Constituição Federal de 1988, constitui-se, dentre outros, como objetivos fundamentais da República Federativa do Brasil a promoção do bem de todos, sem preconceitos de origem, raça, cor, idade e quaisquer outras formas de discriminação.

No tocante aos direitos fundamentais, o art. 5o, “caput” da CF/1988 estabelece que todos são iguais perante a lei, sem distinção de qualquer natureza, garantindo-se aos brasileiros e aos estrangeiros residentes no País a inviolabilidade ao direito à vida, liberdade, igualdade, segurança e à propriedade.

Além disso, no título dos direitos e garantias fundamentais, na perspectiva da segunda dimensão dos direitos humanos, o art. 6o da Constituição Federal se destaca ao estabelecer como direito social, dentre outros não menos importante, a saúde.

Aliás, o art. 23, inciso II da CF/1988 estabelece a competência comum administrativa para que União, Estados, Distrito Federal e Municípios cuidem da saúde e da assistência pública, bem como da proteção e garantia das pessoas portadoras de deficiência.

No aspecto da Ordem Social, art. 194 da Constituição Federal de 1988 inaugura o sistema de seguridade social contemplando ações de iniciativa dos Poderes Públicos e da sociedade, destinados a assegurar os direitos relativos à saúde, à previdência e à assistência social.

Em capítulo próprio, o art. 196 da CF/1988 estabelece de forma expressa que a saúde é direito de todos e devedor do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos, bem como ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

E, mais especificamente a respeito do caso em tela, o art. 199 da Constituição Federal de 1988[1] também consignou que a assistência à saúde seja executada pela iniciativa privada.

Portanto, a Constituição Federal é permeada nos seus diversos títulos e capítulos a respeito do tema relacionado à saúde, o que mostra o total compromisso do legislador constituinte com os brasileiros (as) e estrangeiros (as) residentes no País na efetivação dos direitos fundamentais.

LEI FEDERAL N. 9.656/1998 (“LEI DOS PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE”)

No caso em tela, é incontroverso no processo acerca da existência da relação contratual firmada entre a autora, na qualidade de beneficiária do plano de saúde, e a requerida.

Assim, deve também ser aplicada as normativas, nos termos do art. 1o da Lei n. 9.656/1998.

A referida norma também instituiu um plano-referência para que as entidades que se submetem à lei dos planos de saúde possam oferecer no mercado. Contudo, há ressalvadas em alguns procedimentos listados nos incisos do art. 10o da Lei n. 9.656/1998[2], os quais devem ser objeto de regulamentação específica pela Agência Nacional de Saúde (ANS), conforme o parágrafo primeiro do dispositivo.

O parágrafo sétimo do art. 10o da Lei n. 9.656/1998 estabelece que deve haver a atualização dos procedimentos e eventos em saúde suplementar pela ANS por meio de procedimento administrativo a ser concluído no prazo de 180 (cento e oitenta) dias, contados do protocolo, podendo ser prorrogado por 90 (noventa) dias.

Por sua vez, é importante mencionar também que as tecnologias avaliadas e recomendadas de forma positivas pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC), cuja decisão de incorporação ao SUS já tenha sido publicada, serão incluídas no “Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar” em até 60 (sessenta) dias, conforme estabelece o art. 10, §10o da Lei n. 9.656/1998[3].

É relevante destacar que o art. 10o, §12o da Lei n. 9.656/1998 direciona que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde.

Não obstante, conforme o art. 10o, §3o da Lei n. 9.656/1998, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico assistente que não estejam previstos no Rol de Procedimentos e Eventos de Saúde Suplementar divulgado pela ANS, a cobertura, mesmo assim, deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (i) exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e planos terapêuticos; ou (ii) existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

DO ROL TAXATIVO VS EXEMPLIFICATIVO

Muito se tem discutido a respeito da relevância do “Rol de Procedimentos e Eventos de Saúde Suplementar” divulgado pela ANS, isto é, se ele possui natureza taxativa ou exemplificativa. Na primeira hipótese, somente os procedimentos ali elencados são passíveis de coberturas e exercitáveis perante os planos de saúde. Por outro lado, a segunda situação, pela própria nomenclatura, haveria cobertura mesmo que não houvesse expressamente descrito pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ou seja, tratando-se os procedimentos ali listados apenas como mera exemplificação, sendo passíveis outros que eventualmente possam ser também utilizados no tratamento acometido pelo paciente.

A referida discussão foi apreciada pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça no julgamento dos Embargos de Divergência em Recurso Especial n. 1.886.926/SP, sob a relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão que, em resumo, por maioria de votos, entendeu pelo reconhecimento, em regra, da taxatividade do “Rol de Procedimentos e Eventos de Saúde Suplementar”. Nesse sentido, colhe-se o resumo da ementa do aresto:

(...)

Portanto, a conclusão externada pela 2a Seção de Direito Privado do Colendo Superior Tribunal de Justiça, a é a de que o “Rol de Procedimentos e Eventos de Saúde Suplementar” detém, em regra, natureza taxativa, ou seja, a operadora de saúde privado “não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista, porém, sendo possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol”.

Contudo, conforme mencionado no referido julgamento, será possível a obrigação de fornecimento do serviço não elencados no Rol da ANS quando houver circunstâncias especiais, quais sejam: (i) inexistência de substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos indicados no Rol da ANS; (ii) prescrição de médico assistente do procedimento especifico; (iii) ausência de indeferimento pela ANS a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (iv) comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (v) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros.

O referido julgamento do EResp n. 1.886.929/SP ocorreu no dia 08/06/2022.

Em reação legislativa da referida jurisprudência, que a doutrina denomina de “efeito backlash”, em 21 de setembro de 2022, entrou em vigor a Lei n. 14.454/2022, alterando alguns dispositivos da Lei n. 9.656/1998, dentre esses, destaca-se aquele que trata a respeito dos critérios para permitir a cobertura de exames e tratamentos de saúde que não estão previstos no “Rol de Procedimentos e Eventos de Saúde Suplementar”.

O citado artigo 10o, §12o e §13o da Lei n. 9.656/1998 assim restou alterado:

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.(Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) (Destaque)

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:(Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)

Em seguida, em novembro de 2022 o Colendo Supremo Tribunal Federal no julgamento das ações de controle de constitucionalidade ADPF’s 986 e 990, bem como das ADI’s 7.088, 7.183 e 7.193, embora não conhecendo do mérito pela perda do objeto em razão do advento da Lei n. 14.454/2022, externaram a reação legislativa na modificação do entendimento de modo a expressar que o rol dos procedimentos da ANS passou a ser exemplificativo.

Nesse sentido, colhe-se a ementa exarada pela relatoria do Ministro Roberto Barroso:

(...)

Assim, o “Rol de Procedimentos e Eventos de Saúde Suplementar” possui caráter exemplificativo, apesar de ser considerado uma “referência básica para os planos privados de assistência à saúde”, conforme o Enunciado 21 da Jornada de Direito da Saúde[4].

Portanto, é possível compelir a operadora do plano de saúde a fornecer o tratamento ou procedimento prescrito por médico assistente que não estejam previstos no citado rol desde que observadas algumas circunstâncias do caso concreto, ressaltando-se:

(1) exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022); (2) existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)

Nesse sentido, em atenção ao regramento, este Juízo manifesta expressa adesão à tese do rol exemplificativo, ressalvados os temperamentos indicados no citado §13o do art. 10o da Lei n. 9.656/1998, bem como no Enunciado 26 da Jornada do Direito de Saúde[5].

CIRURGIA RECONSTRUTIVA PÓS-BARIÁTRICA

A requerente pleiteia a cobertura integral dos seguintes procedimentos cirúrgicos: (i) dermolipectomia abdominal; (ii) reconstrução da mama com prótese; (iii) correção de lipodistrofias crurais e trocantéricas; e (iv) correção de lipodistrofias braquiais.

A controvérsia estabelecida nos autos demanda, primordialmente, a análise da natureza dos procedimentos cirúrgicos solicitados pela requerente, especificamente se possuem caráter reparador/funcional ou meramente estético, questão que se mostra determinante para o deslinde da demanda.

Conforme amplamente demonstrado nos autos, a requerente foi submetida à cirurgia bariátrica para tratamento de obesidade mórbida, incontroverso nos autos, procedimento reconhecidamente coberto pelos planos de saúde. Em decorrência da significativa perda ponderal resultante da intervenção cirúrgica, desenvolveu sobras de pele e deformidades corporais que demandam correção por meio dos procedimentos ora pleiteados, conforme se verifica no laudo acostado nos eventos 153474422 e 153474424.

Em relação às evidências científicas, merece colacionar para demonstrar a existência, a Nota Técnica no 2653/2022 do NAT-JUS/SP[6], elaborada pelo Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário do Tribunal de Justiça de São Paulo, a qual demonstra a necessidade e adequação dos procedimentos solicitados visando à reparação das consequências da cirurgia pós-bariátrica. O referido documento técnico consigna expressamente que:

"é esperado que estes pacientes tenham sobras de pele e tecido subcutâneo após a perda de grandes quantidades de massa corporal. Isso pode acarretar problemas de locomoção, pode predispor a infecções nos locais de dobra e pode levar a mau cheiro, atrapalhando a vida social. Tudo isso corresponde a perda de funcionalidade e qualidade de vida".

A expertise técnica do NAT-JUS/SP, órgão especializado na análise de evidências científicas para subsidiar decisões judiciais na área da saúde, reconhece expressamente o caráter reparador dos procedimentos, afirmando que "cirurgias plásticas para remoção deste excesso de pele e criar um contorno no corpo (body contouring, em inglês) estão associadas com melhor qualidade de vida e funcionalidade".

A Lei no 9.656/98, com as alterações promovidas pela Lei no 14.454/2022, estabelece no art. 10, §13, que a cobertura de tratamentos não previstos expressamente no rol da ANS deverá ser autorizada pelas operadoras desde que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico.

No caso em apreço, as evidências científicas restaram amplamente demonstradas através da Nota Técnica do NAT-JUS/SP, que fundamentou seu parecer favorável em literatura científica especializada, citando estudos internacionais que comprovam os benefícios funcionais das cirurgias pós-bariátricas. O documento técnico referencia, dentre outros, o estudo "Does Body Contouring After Bariatric Weight Loss Enhance Quality of Life? A Systematic Review of QOL Studies" (Obes Surg. 2018), que demonstra a melhora da qualidade de vida proporcionada pelos procedimentos.

Ademais, a própria Nota Técnica menciona decisão do Superior Tribunal de Justiça reconhecendo que "os planos de saúde devem cobrir cirurgias reparadoras pós-bariátrica", evidenciando o consenso jurisprudencial acerca da obrigatoriedade de cobertura.

A prescrição médica especializada também constitui elemento técnico-científico robusto, conforme o laudo acostado pela requerente (Id n. 153474422 e 153474424), pois elaborada por profissional habilitado que avaliou as condições específicas da paciente e concluiu pela necessidade dos procedimentos para sua integral reabilitação física e psicológica.

O Tema 1069 do Superior Tribunal de Justiça, julgado sob o rito dos recursos repetitivos, estabeleceu tese no sentido de que:

"é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida".

As cirurgias reparadoras pós-bariátricas constituem continuidade necessária do tratamento da obesidade, não podendo as operadoras custear apenas parte do tratamento e se eximir de suas responsabilidades quanto às sequelas decorrentes.

Nesse contexto, a integralidade da assistência à saúde constitui princípio fundamental que impede a fragmentação do tratamento, devendo a operadora arcar com todas as etapas terapêuticas necessárias à completa reabilitação da paciente.

Portanto, demonstrada a necessidade médica, as evidências científicas favoráveis e o caráter reparador dos procedimentos, a negativa da requerida mostra-se manifestamente injustificada, caracterizando falha na prestação dos serviços contratados.

Cumpre destacar que, tratando-se de entidade de autogestão, conforme expressamente consignado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor à presente relação jurídica, sendo o regramento aplicável aquele estabelecido no Código Civil e na Lei no 9.656/98.

O art. 186 do Código Civil estabelece que "aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito".

A conduta da requerida em negar cobertura a procedimentos com a Prescrição médica especializada (Id n. 153474422 e 153474422, evidências científicas comprobatórias (Nota Técnica NAT-JUS/SP); caráter reparador/funcional reconhecido tecnicamente e havendo jurisprudência consolidada do STJ (Tema 1069), configura ato ilícito passível de responsabilização civil, nos termos dos arts. 186 e 927 do Código Civil.

O art. 422 do Código Civil consagra o princípio da boa-fé objetiva ao disponer que "os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé".

A recusa em custear procedimentos com fundamentação técnico-científica sólida, respaldados em prescrição médica especializada e em evidências científicas robustas, constitui violação aos deveres anexos decorrentes da boa-fé objetiva, especialmente o dever de cooperação e lealdade contratual.

Conforme estabelece o art. 389 do Código Civil, "não cumprida a obrigação, responde o devedor por perdas e danos, mais juros e atualização monetária segundo índices oficiais regularmente estabelecidos, e honorários de advogado".

O art. 35-F da Lei no 9.656/98 estabelece que "a assistência a que alude o art. 1o desta Lei compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde".

A fragmentação do tratamento, com cobertura da cirurgia bariátrica mas negativa das cirurgias reparadoras consequentes, viola o princípio da integralidade da assistência, constituindo inadimplemento parcial do contrato e ato contrário à finalidade da Lei dos Planos de Saúde.

Portanto, demonstrada a ilicitude da negativa através da violação aos princípios contratuais fundamentais, do abuso de direito e do inadimplemento dos deveres estabelecidos na Lei no 9.656/98, impõe-se o acolhimento da pretensão autoral para compelir a requerida ao cumprimento de sua obrigação contratual.

Em sentido análogo, colhe-se a ementa do Egrégio Tribunal de Justiça de Mato Grosso:

(...)

DANOS MORAIS

Embora se reconheça a procedência do pedido principal, no que se refere ao pedido de indenização por danos morais, a pretensão não merece acolhimento, pelos fundamentos que se passa a expor.

Para a configuração do dever de indenizar por danos extrapatrimoniais, faz-se necessária a presença dos elementos essenciais previstos no art. 186 do Código Civil: (i) conduta antijurídica, (ii) dano e (iii) nexo de causalidade entre a conduta e o resultado lesivo.

O dano moral caracteriza-se pela ofensa a direitos da personalidade, causando abalo psíquico significativo que extrapole os dissabores cotidianos inerentes à vida em sociedade. Não se confunde, portanto, com mero aborrecimento, contrariedade ou frustração decorrente de situações corriqueiras.

No caso em exame, verifica-se que a negativa de cobertura decorreu de interpretação contratual adotada pela requerida, ainda que posteriormente considerada equivocada pelo Poder Judiciário. Não se vislumbra, na conduta da operadora, má-fé manifesta ou intuito deliberado de causar constrangimento à requerente.

O dano moral não se presume, devendo ser efetivamente demonstrado através de abalo psíquico que transcenda os aborrecimentos ordinários da vida em sociedade. No caso dos autos, não restou comprovado constrangimento excepcional ou humilhação que justifique a concessão de indenização extrapatrimonial.

A mera contrariedade decorrente da necessidade de buscar a via judicial para fazer valer direito contratual não configura lesão à dignidade da pessoa humana ou aos atributos da personalidade aptos a ensejar reparação moral.

Ante o exposto, verifica-se que a negativa de cobertura, embora considerada injustificada para fins de procedência do pedido principal, não configura ato ilícito apto a gerar dano moral indenizável, uma vez que fundada em interpretação contratual razoável e ausente comprovação de abalo psíquico significativo que transcenda os dissabores cotidianos.

Dessa forma, o pedido de indenização por danos morais deve ser rejeitado, por ausência dos requisitos legais necessários à sua configuração.

III – Dispositivo

Ante o exposto, este Juízo JULGA PARCIALMENTE PROCEDENTE os pedidos iniciais, para o fim de:

A) condenar a requerida a custear integralmente os seguintes procedimentos cirúrgicos reparadores prescritos à requerente: (i) dermolipectomia abdominal; (ii) reconstrução da mama com prótese; (iii) correção de lipodistrofias crurais e trocantéricas; e (iv) correção de lipodistrofias braquiais (Id n. 153474429), bem como todos os exames pré-operatórios, procedimentos anestésicos, materiais cirúrgicos, internação hospitalar, acompanhamento pós-operatório e demais atos médicos que sejam diretamente relacionados à realização das referidas cirurgias reparadoras, conforme prescrição médica especializada;

B) julgar improcedente o pedido de indenização por danos morais, pelos fundamentos expendidos na fundamentação.

Por conseguinte, JULGA-SE EXTINTO o processo com resolução do mérito, nos termos do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil.

Em face da sucumbência recíproca, nos termos do art. 86 do CPC, este Juízo CONDENA as partes ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como honorários advocatícios em 10 % (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa pelo IPCA/IBGE. No entanto, considerando que a requerente decaiu em menor parte, isto é, apenas no pedido de danos morais, CONDENA-SE a parte requerida ao pagamento de 85% (oitenta e cinco por cento) desse valor, enquanto que a autora o remanescente de 15 % (quinze por cento), nos termos do art. 85, §§ 2o do Código de Processo Civil. Em relação à demandante, este Juízo DETEMRINA a suspensão da exigibilidade da verba, nos termos do art. 98, §3o do CPC.”

Embora o acesso à justiça seja uma garantia fundamental que, em regra, não se condiciona ao esgotamento da via administrativa, como faz crer a apelante, a particularidade das controvérsias envolvendo planos de saúde, especialmente aquelas de natureza eminentemente técnica, impõe uma análise diferenciada. A judicialização prematura de questões que poderiam ser resolvidas por mecanismos administrativos específicos pode, de fato, configurar um entrave ao devido processo legal e à ampla defesa.

Tem-se que a matéria em debate foi objeto de pacificação pelo Superior Tribunal de Justiça, que, em sede de recurso repetitivo, no julgamento do Tema 1.069, fixou a seguinte tese:

“(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.

(ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.”

Diante desse contexto, depreende-se que o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que a cirurgia plástica de natureza reparadora ou funcional, quando indicada pelo médico assistente a paciente submetido à cirurgia bariátrica, possui cobertura obrigatória pelos planos de saúde, por integrar o próprio tratamento da obesidade mórbida, não se caracterizando como procedimento meramente estético.

Nessa linha, a segunda parte da tese estabelece que, havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter da cirurgia plástica, a operadora pode valer-se da realização de junta médica.

Ocorre que, no caso dos autos, não se verifica a existência de prévia recusa administrativa, tampouco foi oportunizado à apelante indicar e especificar as provas que pretendia produzir, circunstância que configura inequívoco cerceamento de defesa.

Adiante, no processo de definição do referido tema, participaram diversas entidades da área que ressaltaram a necessidade de cautela do Judiciário, dentre elas a Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica, que registrou o seguinte:

“(...) Nos últimos anos um número significativo de cirurgiões plásticos associados a grupos de advogados se uniu para atrair pacientes bariátricos nas diversas redes sociais. Oferecem seus serviços geralmente com intuito maior de angariar ganhos financeiros além do cobrado pelo mercado, muitas vezes levando a justiça ao erro. Passam ao juiz que seu objetivo é a saúde da paciente, com subterfúgios de nomenclaturas enganosas como 'reconstrução de mama, quando no caso é apenas uma mamoplastia ou reconstrução de parede abdominal com retalhos musculares, quando na realidade é só correção de diástase de musculo reto abdominal”(Resp. 1.870.834– pg. 21).

À luz desse panorama e ao reexaminar os elementos probatórios constantes dos autos de origem, a apelada instruiu a petição inicial com documentação médica e psicológica (cf. Ids. no 335593513, 335593515 e 335593516), que visa atestar de forma pormenorizada as sequelas decorrentes da expressiva perda de peso após a cirurgia bariátrica.

Os relatórios descrevem a presença de “abdome em avental”, “ptoses mamárias deformantes e assimétricas”, e “distrofias cutâneas” em diversas áreas, condições que, segundo os arquivos, acarretam complicações funcionais como intertrigo, celulites bacterianas de repetição, dificuldade de higiene, além de severo abalo psicológico, com diagnóstico de transtorno depressivo e de imagem corporal.

Ocorre que tal fato, por si só, não é suficiente para demonstrar, com a segurança necessária nesta fase processual, que os procedimentos solicitados possuem efetivamente caráter reparador ou funcional, conforme exigido pela tese firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema no 1069.

Com efeito, ao julgar os Recursos Especiais no 1.870.834/SP e no 1.872.321/SP, o STJ fixou a tese de que é
“de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional, indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida”
.

É fundamental destacar que o STJ não determinou que toda e qualquer cirurgia pós-bariátrica seja necessariamente considerada como de caráter reparador ou funcional.

No julgamento do referido tema, o relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva expressamente consignou que
“não é qualquer cirurgia plástica que estará coberta para os pacientes que se submeteram à cirurgia bariátrica, mas tão somente aquelas de natureza reparadora devidamente indicadas pelo médico assistente”
, destacando ainda a necessidade de distinguir entre os procedimentos que efetivamente se prestam a finalidades reparadoras daqueles que possuem finalidades apenas estéticas.

Portanto, a segunda parte da tese firmada no Tema 1069 do STJ expressamente prevê a possibilidade de a operadora
“utilizar-se do procedimento de junta médica para dirimir divergências técnico-assistenciais quanto ao caráter estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica”
.

Essa previsão demonstra o reconhecimento pelo STJ de que nem todos os procedimentos indicados após cirurgia bariátrica possuem necessariamente caráter reparador, sendo imprescindível a avaliação técnica como medida necessária para esclarecer a real natureza dos procedimentos solicitados.

Portanto, o julgamento antecipado da lide, com base exclusivamente nos laudos unilaterais da parte autora, sem que fosse oportunizado à apelante o exercício do contraditório técnico, conforme delineado pelo STJ, viola o devido processo legal. A anulação da sentença é medida que se impõe, não para negar o direito material da apelada, mas para assegurar que o processo siga o rito adequado, garantindo a ambas as partes o pleno exercício de seus direitos.

Nesse sentido, é o entendimento deste Tribunal de Justiça:

“EMENTA:APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA PÓS-BARIÁTRICA –PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA – ACOLHIMENTO – NECESSIDADE DE PERÍCIA MÉDICA – DÚVIDA SOBRE O CARÁTER ESTÉTICO OU REPARADOR DAS CIRURGIAS – ANULAÇÃO DA SENTENÇA– RETORNO À ORIGEM PARA REALIZAÇÃO DE PROVA PERICIAL – RECURSO PROVIDO.Caracteriza cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide sem a realização de prova pericial, especialmente quando esta é necessária para esclarecer controvérsias técnicas sobre o caráter das cirurgias indicadas (estético ou reparador). Conforme o Tema 1.069 do STJ, é obrigatória a cobertura de cirurgias plásticas de caráter reparador indicadas por médico assistente em pacientes pós-bariátricos. Entretanto, quando houver dúvida justificada quanto ao caráter meramente estético da intervenção, a operadora de plano de saúde pode recorrer à junta médica para dirimir a divergência técnico-assistencial. Em face do cerceamento de defesa, anula-se a sentença e determina-se o retorno dos autos à origem para a realização da perícia médica, visando esclarecer se as cirurgias possuem caráter estético ou reparador.Recurso Provido.”

(TJMT - Segunda Câmara de Direito Privado - Rel. TATIANE COLOMBO - Apelação Cível no 1045134-58.2022.8.11.0041, Julgado em 02/10/2024, Publicado no DJE 04/10/2024)

“EMENTA:DOIS RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA A REALIZAÇÃO DE CIRURGIA PLÁSTICA - SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA - -PRELIMINAR - CERCEAMENTO DE DEFESA - TEMA 1069/STJ ITEM II - DÚVIDA QUANTO AO CARÁTER ESTÉTICO OU FUNCIONAL DOS PROCEDIMENTOS - JUNTA MÉDICA DESFAVORÁVEL - PRODUÇÃO DE PROVA PERICIAL MÉDICA - NECESSIDADE - SENTENÇA ANULADA- RECURSO DA REQUERIDA PROVIDO E RECURSO DA AUTORA PREJUDICADO.O entendimento firmado pelo STJ, na sistemática dos recursos repetitivos, é de que “(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida” e “(ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador” (Tema 1069/STJ). Configurado cerceamento de defesa, que demanda anulação da sentença e retorno dos autos à origem, porquanto, ainda que presente parecer desfavorável de junta médica, bem assim devidamente postulada a perícia médica, não foi determinada a sua produção.”

(TJMT - Quarta Câmara de Direito Privado - Rel. SERLY MARCONDES ALVES - Apelação Cível no 1001503-97.2023.8.11.0051, Julgado em 22/05/2024, Publicado no DJE 24/05/2024)

Inclusive, de minha relatoria:

“Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PÓS BARIÁTRICA. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE ARGUIDA EM CONTRARRAZÕES. TEORIA DA APARÊNCIA. LEGITIMIDADE PASSIVA DA APELANTE RECONHECIDA DE OFÍCIO. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA ACOLHIDA. NECESSIDADE DE PRODUÇÃO DE PROVA PERICIAL. ANULAÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DA COOPERATIVA PROVIDO. RECURSO DA AUTORA PREJUDICADO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação interposta por Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que julgou procedente o pedido da autora Odimara Creidiane Botelho Leite, em ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela de urgência e reparação de danos morais, para determinar que a ré fornecesse à autora o tratamento cirúrgico indicado.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em saber (i) acerca da legitimidade passiva da apelante; (ii) se houve cerceamento de defesa em virtude da ausência de produção de prova pericial para determinar se as cirurgias requeridas possuem caráter estético ou reparador, conforme alegado pela Unimed Cuiabá.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. É admitido no ordenamento jurídico o reconhecimento de ofício da legitimidade da parte através de documentos e fatos novos, não apreciados anteriormente, de acordo com as circunstâncias do caso concreto e da jurisprudência.

4. De acordo com o Tema 1069 do STJ, é obrigatória a cobertura de cirurgias plásticas de caráter reparador para pacientes pós-bariátricos. No entanto, havendo dúvida quanto ao caráter estético ou reparador do procedimento, cabe à operadora de plano de saúde solicitar a formação de junta médica.

5. A Unimed Cuiabá requereu, na origem, a produção de prova pericial para esclarecer a natureza das cirurgias prescritas, o que não foi apreciado, caracterizando cerceamento de defesa.

6. Diante da necessidade de esclarecimento técnico, é imprescindível a realização de perícia para definir a cobertura do procedimento, conforme a jurisprudência e entendimento do STJ.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso da Unimed Cuiabá conhecido e provido. Sentença anulada para que seja realizada a produção de prova pericial.

(TJMT - Primeira Câmara de Direito Privado - Relator: Marcio Aparecido Guedes - Apelação Cível no 1007094-27.2022.8.11.0002, Julgado em 01/04/2025, Publicado no DJE 05/04/2025)

Diante do exposto, ACOLHO a preliminar de cerceamento de defesa e DOU PROVIMENTO ao recurso interposto pela requerida, para anular a sentença e determinar o retorno dos autos à origem, a fim de que seja oportunizado às partes requerer a produção das provas que entenderem pertinentes, cabendo ao juízo de origem apreciar sua necessidade e pertinência, nos termos do seu livre convencimento motivado.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/02/2026