Tribunal: TJMT
Processo: 1079790-70.2024.8.11.0041
Órgão julgador: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-02-03
Data de publicação: 2026-02-10

Ementa:
APELANTE(S): BRADESCO SAUDE S/A.
APELADO(S): IOCO - INSTITUTO DE OFTALMOLOGIA DO CENTRO OESTE LTDA.
JAIR GIAMPANI JUNIOR.
EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO EMERGENCIAL. CLÁUSULA DE CPT. ILEGALIDADE. REEMBOLSO INTEGRAL. EXCLUSÃO DE DANO MORAL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Apelação cível interposta por BRADESCO SAÚDE S/A contra sentença da 7a Vara Cível de Cuiabá/MT que, nos autos de Ação de Indenização por Danos Materiais Cumulada com Dano Moral ajuizada por IOCO – Instituto de Oftalmologia do Centro Oeste Ltda., representado por JAIR GIAMPANI JUNIOR, julgou procedente o pedido inicial para condenar a operadora ao reembolso integral das despesas médico-hospitalares (R$ 93.543,12) e ao pagamento de indenização por danos morais (R$ 30.000,00), acrescidos da taxa Selic. A controvérsia decorre da negativa de cobertura de procedimento cardíaco realizado em situação de emergência, sob a justificativa contratual de Cobertura Parcial Temporária (CPT) para doença preexistente.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há três questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura, com fundamento na cláusula de Cobertura Parcial Temporária (CPT), foi abusiva diante da urgência do atendimento; (ii) estabelecer se é cabível o reembolso integral das despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede credenciada; e (iii) verificar se é devida a indenização por danos morais em favor da pessoa jurídica estipulante do plano de saúde.
III. RAZÕES DE DECIDIR
A cláusula de Cobertura Parcial Temporária (CPT) não prevalece em hipóteses de urgência/emergência médica, conforme art. 35-C, I, da Lei no 9.656/98 e Súmulas 302 e 597 do STJ, sendo ilícita a recusa de cobertura diante de quadro clínico grave de taquicardia ventricular sustentada, com risco de morte iminente.
A negativa de cobertura caracteriza falha na prestação do serviço e impõe à operadora de saúde o dever de reembolsar integralmente as despesas médicas, cuja comprovação nos autos está lastreada em documentos idôneos (notas fiscais e comprovantes de pagamento), sendo inaplicável, no caso concreto, qualquer limitação contratual de valores, ante a conduta ilícita.
O reembolso, nesse contexto, tem natureza indenizatória e não contratual, conforme orientação do STJ (REsp 1.840.515/CE), sendo medida reparatória pela inexecução contratual.
A indenização por danos morais não é devida à pessoa jurídica estipulante do plano de saúde, por ausência de comprovação de abalo à sua honra objetiva, reputação ou imagem institucional, nos termos da jurisprudência consolidada do STJ e do Tema Repetitivo no 1059.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso parcialmente provido.
Tese de julgamento:
A cláusula de Cobertura Parcial Temporária (CPT) não pode ser invocada para negar cobertura em situações de urgência ou emergência médica, ainda que relacionadas a doença preexistente.
A recusa indevida de cobertura gera o dever de reembolso integral das despesas médicas assumidas pelo beneficiário, independentemente das tabelas ou limites contratuais.
A pessoa jurídica não faz jus a indenização por danos morais sem demonstração de prejuízo à sua imagem, reputação ou credibilidade no mercado.
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/98, arts. 11 e 35-C, I; Código de Defesa do Consumidor, arts. 6o, VI, e 47; Código de Processo Civil, arts. 85, § 11.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas 302, 597 e 609; STJ, REsp no 1.840.515/CE, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 24.11.2020; STJ, AgInt no AREsp no 2664087/CE, Rel. Min. Daniela Teixeira, j. 28.04.2025; STJ, AgInt no REsp no 1832535/SP, j. 12.09.2022; TJMT, N.U 1029488-71.2023.8.11.0041, Rel. Des. Clarice Claudino da Silva, j. 26.08.2025.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1079790-70.2024.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Serviços de Saúde, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES]

Parte(s):

[IOCO - INSTITUTO DE OFTALMOLOGIA DO CENTRO OESTE LTDA - CNPJ: 05.483.671/0001-74 (APELADO), ROSANGELA PASSADORE DOS SANTOS - CPF: 630.607.601-87 (ADVOGADO), JAIR GIAMPANI JUNIOR - CPF: 153.158.138-27 (APELADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

APELANTE(S):

BRADESCO SAUDE S/A
.

APELADO(S):

IOCO - INSTITUTO DE OFTALMOLOGIA DO CENTRO OESTE LTDA
.

JAIR GIAMPANI JUNIOR
.

EMENTA
:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO EMERGENCIAL. CLÁUSULA DE CPT. ILEGALIDADE.
REEMBOLSO INTEGRAL
. EXCLUSÃO DE DANO MORAL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por BRADESCO SAÚDE S/A contra sentença da 7a Vara Cível de Cuiabá/MT que, nos autos de Ação de Indenização por Danos Materiais Cumulada com Dano Moral ajuizada por IOCO – Instituto de Oftalmologia do Centro Oeste Ltda., representado por JAIR GIAMPANI JUNIOR, julgou procedente o pedido inicial para condenar a operadora ao reembolso integral das despesas médico-hospitalares (R$ 93.543,12) e ao pagamento de indenização por danos morais (R$ 30.000,00), acrescidos da taxa Selic. A controvérsia decorre da negativa de cobertura de procedimento cardíaco realizado em
situação de emergência
, sob a justificativa contratual de Cobertura Parcial Temporária (CPT) para doença preexistente.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura, com fundamento na cláusula de Cobertura Parcial Temporária (CPT), foi abusiva diante da urgência do atendimento; (
ii
) estabelecer se é cabível o reembolso integral das despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede credenciada; e (
iii
) verificar se é devida a indenização por danos morais em favor da pessoa jurídica estipulante do plano de saúde.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A cláusula de Cobertura Parcial Temporária (CPT) não prevalece em hipóteses de urgência/emergência médica, conforme art. 35-C, I, da Lei no 9.656/98 e Súmulas 302 e 597 do STJ, sendo ilícita a recusa de cobertura diante de quadro clínico grave de taquicardia ventricular sustentada, com risco de morte iminente.

A negativa de cobertura caracteriza falha na prestação do serviço e impõe à operadora de saúde o dever de reembolsar integralmente as despesas médicas, cuja comprovação nos autos está lastreada em documentos idôneos (notas fiscais e comprovantes de pagamento), sendo inaplicável, no caso concreto, qualquer limitação contratual de valores, ante a conduta ilícita.

O reembolso, nesse contexto, tem natureza indenizatória e não contratual, conforme orientação do STJ (REsp 1.840.515/CE), sendo medida reparatória pela inexecução contratual.

A indenização por danos morais não é devida à pessoa jurídica estipulante do plano de saúde, por ausência de comprovação de abalo à sua honra objetiva, reputação ou imagem institucional, nos termos da jurisprudência consolidada do STJ e do Tema Repetitivo no 1059.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

A cláusula de Cobertura Parcial Temporária (CPT) não pode ser invocada para negar cobertura em situações de urgência ou emergência médica, ainda que relacionadas a doença preexistente.

A recusa indevida de cobertura gera o dever de reembolso integral das despesas médicas assumidas pelo beneficiário, independentemente das tabelas ou limites contratuais.

A pessoa jurídica não faz jus a indenização por danos morais sem demonstração de prejuízo à sua imagem, reputação ou credibilidade no mercado.

Dispositivos relevantes citados
: Lei no 9.656/98,
arts
. 11 e 35-C, I; Código de Defesa do Consumidor,
arts
. 6o, VI, e 47; Código de Processo Civil,
arts
. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmulas 302, 597 e 609; STJ, REsp no 1.840.515/CE, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 24.11.2020; STJ,
AgInt
no
AREsp
no 2664087/CE, Rel. Min. Daniela Teixeira, j. 28.04.2025; STJ,
AgInt
no REsp no 1832535/SP, j. 12.09.2022; TJMT, N.U 1029488-71.2023.8.11.0041, Rel. Des. Clarice Claudino da Silva, j. 26.08.2025.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de
APELAÇÃO CÍVEL
, interposto por
BRADESCO SAÚDE S/A
, contra sentença (ID. 330987901 – Autos de Origem no 1079790-70.2024.8.11.0041), proferida pelo Juízo da 7a Vara Cível da Comarca de Cuiabá-MT, que julgou procedente o pedido inicial, nos autos da Ação de Indenização por Danos Materiais Cumulada com Dano Moral, sob os seguintes fundamentos:

[...] "JULGO PROCEDENTE o pedido inicial, formulado por IOCO - INSTITUTO DE OFTALMOLOGIA DO CENTRO OESTE LTDA – ME representado por JAIR GIAMPANI JUNIOR para CONDENAR a Requerida BRADESCO SAÚDE S/A ao reembolso integral das despesas médico-hospitalares no valor de R$ 93.543,12 [...], bem como, ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 30.000,00 [...], acrescidos da Taxa Selic [...]" [...]

Irresignada, a parte requerida interpôs o presente recurso de apelação (ID. 330987911), por meio do qual busca a reforma total da sentença, sustentando, em síntese:

A regularidade da negativa de cobertura, amparada na cláusula contratual que estipula Cobertura Parcial Temporária (CPT) para doenças preexistentes, devidamente informada na apólice e prevista na legislação setorial;

A ausência de cláusula abusiva, destacando a validade e legalidade do contrato firmado entre as partes, em conformidade com a Lei no 9.656/98 e as normas da ANS;

A inviabilidade do reembolso integral, por não estarem as despesas comprovadamente vinculadas a procedimentos cobertos e por não observarem os limites de tabela contratual;

A impossibilidade de condenação por danos morais em favor de pessoa jurídica, especialmente quando não demonstrado efetivo abalo à honra objetiva ou imagem.

Em contrarrazões (ID
. 330987912
), a parte apelada pugna pelo desprovimento integral do recurso, sustentando que
o
procedimento foi realizado em contexto de emergência vital, de modo que a invocação de cláusulas restritivas, como a CPT, mostra-se ilegal e abusiva;
que a
boa-fé contratual foi observada, inexistindo qualquer conduta dolosa ou omissiva na declaração de saúde;
que a
recusa de cobertura violou princípios da função social do contrato e do direito à vida, sendo cabível a indenização por danos morais;
que as
despesas estão devidamente comprovadas, sendo irrelevante, no caso concreto, a limitação por tabela, em razão da conduta ilícita da operadora.

Dispensado o Parecer Ministerial em razão da matéria e por inexistir parte incapaz.

Recurso tempestivo,
e
preparo
devidamente comprovado
.

É o relatório.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

V O T O R E L A T O R

APELANTE(S):

BRADESCO SAUDE S/A
.

APELADO(S):

IOCO - INSTITUTO DE OFTALMOLOGIA DO CENTRO OESTE LTDA
.

JAIR GIAMPANI JUNIOR
.

VOTO

EXMO. SR. DES.
SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA.

Egrégia Câmara:

Inicialmente, verifico a presença dos requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal.

Reitero que se trata de
recurso de apelação cível interposto por
BRADESCO SAÚDE S/A
, contra a sentença proferida pelo Juízo da 7a Vara Cível da Comarca de Cuiabá-MT, que julgou totalmente procedentes os pedidos formulados na Ação de Indenização por Danos Materiais Cumulada com Dano Moral, ajuizada por IOCO – Instituto de Oftalmologia do Centro Oeste Ltda – ME, condenando a parte apelante ao reembolso integral das despesas médico-hospitalares no valor de R$ 93.543,12, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 30.000,00.

Em síntese, o juízo a quo concluiu que
a
recusa de cobertura por parte da operadora de saúde, diante de um quadro de emergência médica caracterizado por taquicardia ventricular sustentada, foi ilícita e abusiva, violando o disposto no art. 35-C, I, da Lei n.o 9.656/98 e contrariando os princípios da boa-fé objetiva e da proteção da vida e da saúde do consumidor;
e que a
conduta da ré impôs ao autor o custeio integral do procedimento em hospital de referência, ensejando, além do dano material, dano moral indenizável, em razão da angústia, insegurança e constrangimento suportados.

Passo ao exame das teses sustentadas pelo
apelante
.

1.
Da legalidade da negativa de cobertura e da aplicação da CPT
A
.

A operadora de saúde
apelante
fundamenta sua insurgência na alegação de que a recusa de cobertura do procedimento médico em questão decorreu da aplicação legítima da cláusula contratual que instituiu a Cobertura Parcial Temporária (CPT) por 24 (vinte e quatro) meses, em razão de doença preexistente declarada pela beneficiária no momento da contratação do plano de saúde.

Conforme relatado, a cláusula de CPT teria sido inserida com fulcro no art. 11 da Lei no 9.656/98, sendo expressamente prevista nas Condições Gerais do contrato firmado entre as partes. A apelante alega, ainda, que o procedimento ablação cardíaca
,
está expressamente relacionado à enfermidade preexistente indicada pela própria beneficiária.

Não obstante os argumentos expendidos pela operadora, é forçoso reconhecer que, no caso concreto, a justificativa contratual encontra óbice intransponível na legislação de regência e na jurisprudência consolidada dos tribunais superiores, sobretudo em razão da natureza emergencial do atendimento prestado à beneficiária.

Conforme amplamente demonstrado nos autos, especialmente pelos laudos médicos e relatórios clínicos acostados, a paciente foi acometida por quadro grave de taquicardia ventricular sustentada, com instabilidade clínica e refratariedade aos medicamentos administrados, circunstância que impôs a necessidade de intervenção cirúrgica imediata, em caráter de urgência, no Hospital Sírio-Libanês.
Vejamos:

A Lei no 9.656/98, em seu art. 35-C, inciso I, estabelece que:

“
Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I -
de
emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;
”

Além disso, o próprio contrato da operadora recorrente, em sua cláusula 2.17 (ID.
3309
86945, fls.7
), reconhece como
situação de emergência
aquela em que há risco imediato de vida ou de lesão irreparável, conforme declaração do médico assistente.

No mesmo sentido caminha o entendimento consagrado do Superior Tribunal de Justiça, que editou a Súmula 597, a qual dispõe:

DIREITO DO CONSUMIDOR - PLANO DE SAÚDE A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas
situações de emergência
ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. (SÚMULA
597 ,
SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 08/11/2017,
DJe
20/11/2017)

No caso dos autos, ultrapassado o prazo de 24 horas, e estando plenamente demonstrada a
situação de emergência
, não há como se admitir a invocação da cláusula de CPT como excludente da responsabilidade da operadora.

Nessas condições, é plenamente aplicável o entendimento consolidado no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que a cláusula de carência contratual não pode prevalecer em casos de urgência ou emergência, ainda que se trate de doença preexistente.

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA EM CASO DE URGÊNCIA. CLÁUSULA DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. SÚMULAS 302 E 597/STJ. REEXAME DE MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRIA. SÚMULA 7/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME1. Agravo interno interposto contra decisão monocrática que negou provimento
a
recurso especial, sob os fundamentos de que: (i) a negativa de cobertura pelo plano de saúde foi abusiva, em razão da urgência do procedimento; (
ii
) a revisão da premissa fática quanto à urgência demandaria reexame de provas, o que é vedado pela Súmula 7/STJ; e (
iii
) o valor da indenização por danos morais não se mostra exorbitante, não justificando intervenção desta
Corte .
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO2. Há três questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura, com fundamento no prazo de carência contratual, foi abusiva diante da urgência do atendimento; (
ii
) estabelecer se a revisão da caracterização da situação de urgência é viável em sede de recurso especial; e (
iii
) verificar se o quantum indenizatório fixado a título de danos morais comporta revisão. III. RAZÕES DE DECIDIR3. Nos termos das Súmulas 302 e 597/STJ, é abusiva a cláusula contratual que prevê carência superior a 24 horas para atendimento de urgência ou emergência e que limita o período de internação a 12 horas. 4. O Tribunal de origem concluiu, com base nas provas dos autos, que o paciente necessitava de atendimento emergencial e que a negativa de cobertura pelo plano de saúde violou o direito do consumidor. A revisão desse entendimento demandaria reexame do acervo fático-probatório, o que é vedado pelo enunciado da Súmula 7/STJ. 5. A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que a recusa indevida de cobertura para tratamento de urgência gera dano moral presumido, não se tratando de mero inadimplemento contratual. 6. A indenização fixada em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, não se configurando excessiva ou desproporcional, afastando-se a possibilidade de revisão pelo STJ. IV. DISPOSITIVO E TESE7. Agravo interno desprovido. (STJ -
AgInt
no
AREsp
: 2664087 CE 2024/0208577-1, Relator.: Ministra DANIELA TEIXEIRA, Data de Julgamento: 28/04/2025, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJEN 05/05/2025)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA TRATAMENTO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA EM PERÍODO DE CARÊNCIA. CLÁUSULA ABUSIVA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. INDENIZAÇÃO. CABIMENTO. AGRAVO INTERNO A QUE SE NEGA PROVIMENTO. 1. Nos termos da Súmula 597 do STJ, "a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica na
situação de emergência
ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação". 2. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, há configuração de danos morais indenizáveis nas hipóteses de injusta recusa de cobertura dos serviços de assistência médica, nas situações de urgência ou emergência, com base na cláusula de carência. Precedentes. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ -
AgInt
no REsp: 1832535 SP 2019/0245016-2, Data de Julgamento: 12/09/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação:
DJe
29/09/2022)

Ademais, não há demonstração de má-fé por parte da beneficiária, pelo contrário: há nos autos a declaração expressa da condição de saúde preexistente no momento da adesão ao plano, o que atrai a incidência da Súmula 609 do STJ:

DIREITO DO CONSUMIDOR - PLANO DE SAÚDE A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado. (SÚMULA
609 ,
SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018,
DJe
17/04/2018)

Portanto, restando incontroverso que a condição clínica foi informada e aceita pela operadora, não pode a recorrente, em momento posterior, escusar-se da obrigação contratual em momento crítico, quando se exigia proteção máxima à saúde da paciente.

Assim, mesmo havendo previsão contratual acerca da cobertura parcial temporária (CPT), a sua aplicação deve ser compatibilizada com os princípios da boa-fé, da dignidade da pessoa humana e da função social do contrato.

Não se ignora que a operadora agiu com amparo em cláusula contratual formalmente válida, o que afasta a caracterização de má-fé subjetiva. No entanto, a legalidade aparente da cláusula não exime a operadora da responsabilidade objetiva, decorrente da falha na prestação do serviço, quando o desatendimento à necessidade médica urgente implica risco concreto à saúde da paciente.

Diante de tais premissas, é evidente a ilegalidade da negativa de cobertura, o que justifica a condenação da operadora ao reembolso integral das despesas assumidas pela parte autora, conforme decidido em primeiro grau.

2.
Do reembolso integral das despesas médicas
.

Outro ponto levantado pela operadora
apelante
diz respeito à suposta inadequação do valor reembolsado, sustentando que o reembolso deveria observar os limites previstos em tabela própria ou parâmetros contratualmente estipulados.

Contudo, referida tese não encontra amparo no caso concreto, por dois fundamentos principais:

Primeiro, a negativa indevida de cobertura por parte da operadora obrigou a parte autora a buscar atendimento particular fora da rede credenciada, situação que afasta a incidência de qualquer limitação contratual quanto a valores de reembolso, sob pena de agravar ainda mais a lesão causada pela conduta ilícita da operadora.

Segundo, as despesas estão documentalmente comprovadas nos autos por meio de notas fiscais e comprovantes de pagamento, não tendo a parte ré demonstrado, de forma técnica ou objetiva, que os valores ali constantes sejam abusivos ou desvinculados do procedimento efetivamente realizado.

Desse modo, entendo que talrestituição tem natureza reparatória.O STJ já se manifestou sobre a matéria:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE.NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO ONCOLÓGICO. ABUSIVIDADE.REEMBOLSO INTEGRAL. ACÓRDÃO NO MESMO SENTIDO DA JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N. 83/STJ.

1. As operadoras de
plano
de saúde têm o dever de cobertura de fármacos antineoplásicos utilizados para tratamento contra o câncer, sendo irrelevante analisar a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS. Precedentes 2. "O reembolso previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 é obrigação cuja fonte é o próprio contrato, cabível nos casos de atendimento de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras;o reembolso integral, como pleiteado pela beneficiária e determinado pelo Tribunal de origem, constitui obrigação diversa, de natureza indenizatória, cuja fonte é a inexecução do contrato, e visa, na realidade, a reparação do consequente dano material suportado. [...] após a recusa manifestamente indevida de cobertura pela operadora de plano de saúde, em flagrante desrespeito à obrigação assumida no contrato, faz jus ao reembolso
integral, a título de indenização pelo dano material(REsp n. 1.840.515/CE, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 24/11/2020,
DJe
de 1o/12/2020).Agravo interno improvido.

(
AgInt
no REsp n. 2.049.569/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 29/4/2024,
DJe
de 2/5/2024.)

Por conseguinte, mostra-se legítima e devida a restituição integral dos valores despendidos, como corretamente decidiu o juízo de primeiro grau.

3.
Da condenação por danos morais
.

No que tange à condenação ao pagamento de indenização por danos morais, entendo que merece reforma parcial a sentença, pelas razões que passo a expor.

Embora a jurisprudência admita a possibilidade de pessoa jurídica ser titular de direito à indenização por dano moral, tal reparação não decorre automaticamente da negativa de cobertura contratual, sendo imprescindível a demonstração inequívoca de abalo à honra objetiva, à imagem ou à credibilidade da empresa
.

Nesse sentido:

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL.PLANODESAÚDE. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO EM PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL EXPRESSA.DANOMORALNÃO CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame:

1.

Trata-se de Recurso de Apelação contra sentença que, em Ação de Inexistência de Débito c/cDanosMorais, declarou inexigível a cobrança de coparticipação por procedimento cirúrgico e condenou a operadora deplanodesaúdeao pagamento de indenização pordanosmorais, por entender abusiva a cobrança sem previsão contratual clara.

II. Questão em discussão:

2. A questão em discussão consiste em saber se a cobrança indevida de coparticipação em procedimento cirúrgico, sem inscrição do nome dos consumidores em cadastro de inadimplentes, configuradanomoralindenizável à pessoa física beneficiária e à pessoa jurídica estipulante doplanodesaúde.

III. Razões de decidir:

3. A relação entre a operadora deplanodesaúdee o beneficiário é de consumo, sujeitando-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme o enunciado da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ). As cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47 do CDC.

4. A cobrança de coparticipação, embora ausente previsão contratual expressa para procedimentos cirúrgicos, configura falha na prestação do serviço. No entanto, a mera cobrança indevida, sem a negativação do nome do consumidor ou outra
consequência que ofenda os direitos da personalidade, não gera, por si só, o dever de indenizar pordanosmorais.

5. Para a pessoa jurídica, odanomoralnão é presumido (danoin
re

ipsa
), exigindo a comprovação de ofensa à suahonraobjetiva(reputação, imagem, bom nome no mercado), o que não ocorreu no caso.

6. A ausência de condenação da apelante por litigância de má-fé justifica-se pela não comprovação de conduta processual dolosa ou temerária, nos termos dos
arts
. 79 e 80 do Código de Processo Civil.

7. O provimento parcial do recurso impede a majoração dos honorários advocatícios em grau recursal, conforme entendimento firmado pelo STJ no Tema 1059.

IV. Dispositivo e tese:

8. Recurso parcialmente provido para afastar a condenação ao pagamento de indenização pordanosmorais.

Tese de julgamento: “1. A cobrança de coparticipação em procedimento cirúrgico por operadora deplanodesaúde, quando não prevista de forma expressa e clara no contrato, é indevida, configurando falha na prestação do serviço. 2. A mera cobrança indevida, desacompanhada de inscrição em cadastros de inadimplentes ou de outra prova de violação a direito da personalidade, não acarreta, por si só,danomoralindenizável, tratando-se de mero aborrecimento.”

Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor,
arts
. 6o, IV, V, VI, VIII, e 47; Código de Processo Civil,
arts
. 79, 80 e 85.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula no 608; STJ, Tema Repetitivo no 1059.

(N.U 1029488-71.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/08/2025,
Publicado
no DJE 29/08/2025)

No presente feito, a autora da ação é a pessoa jurídica estipulante do plano de saúde, não a beneficiária direta do procedimento médico negado. Não se extrai dos autos a ocorrência de qualquer abalo à sua reputação, à sua relação com clientes, fornecedores ou qualquer prejuízo à sua atividade-fim.

O simples fato de ter arcado com os custos de tratamento médico em benefício de sua dependente, embora lamentável, não configura por si só ofensa extrapatrimonial capaz de justificar a indenização por danos morais, principalmente em se tratando de pessoa jurídica que, por sua natureza, não sofre dor, angústia ou humilhação.

Destarte, a condenação ao pagamento de indenização por danos morais deve ser afastada, diante da ausência de prova do efetivo prejuízo de ordem extrapatrimonial, limitando-se a reparação judicial aos danos materiais efetivamente comprovados.

Dispositivo

Diante do exposto, conheço do recurso e
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
,
para o fim de excluir da condenação o pagamento de indenização por danos morais, mantendo-se, no mais, a sentença recorrida
.

Aplicável à hipótese o Tema Repetitivo n. 1059, que não autoriza a majoração da verba em caso de provimento parcial do recurso. Confira-se: TEMA REPETITIVO 1059: A majoração dos honorários de sucumbência prevista no art. 85, § 11, do CPC pressupõe que o recurso tenha sido integralmente desprovido ou não conhecido pelo tribunal, monocraticamente ou pelo órgão colegiado competente. Não se aplica o art. 85, § 11, do CPC em caso de provimento total ou parcial do recurso, ainda que mínima a alteração do resultado do julgamento ou limitada a consectários da condenação.

É como voto.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/02/2026