Tribunal: TJMT
Processo: 1037728-35.2024.8.11.0002
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-05-05
Data de publicação: 2026-05-08

Ementa:
ementa: direito civil e do consumidor. apelação cível. plano de saúde. preliminar de falta de interesse de agir rejeitada. necessidade de atendimento médico especializado inexistente na rede credenciada local. custeio e reembolso integral de despesas fora da área de abrangência. cabimento. dano moral afastado. mero descumprimento contratual. parcial provimento.
I. caso em exame
1. Recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos, confirmando a tutela de urgência (que determinou o custeio de consulta médica com especialista fora da rede credenciada, além de passagens e hospedagem) e condenando a ré ao pagamento de indenização por danos morais. A apelante alega preliminar de falta de interesse de agir e, no mérito, defende a impossibilidade de custeio fora da rede credenciada, o direito à limitação do reembolso aos valores da tabela do plano e a inocorrência de danos morais.
II. questão em discussão
2. Há quatro questões em discussão: (i) definir se há interesse processual da beneficiária diante da alegação patronal de ausência de recusa formal expressa; (ii) estabelecer se a operadora é obrigada a custear tratamento em clínica não credenciada e as despesas de deslocamento para fora do Estado, diante da inexistência de especialista na rede local; (iii) determinar se o reembolso devido deve ser integral ou limitado aos valores da tabela do plano de saúde; e (iv) avaliar se a conduta da operadora, baseada em interpretação de cláusula contratual, configura ato ilícito passível de indenização por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O interesse processual está devidamente configurado, porquanto a imposição de barreiras burocráticas e a omissão na disponibilização tempestiva do tratamento em local adequado equivalem à resistência à pretensão (recusa tácita), tornando necessária a intervenção do Poder Judiciário.
4. A relação estabelecida entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ). Diante da comprovada inexistência de profissional capacitado na rede credenciada local para o tratamento da moléstia específica da menor, é dever da operadora custear o atendimento fora da rede.
5. A limitação do reembolso aos valores da tabela do plano aplica-se tão somente quando o consumidor, por mera liberalidade, escolhe profissional externo havendo alternativa na rede. Quando o atendimento decorre da absoluta deficiência da prestação local do serviço, o reembolso deve ser integral, evitando-se a transferência do ônus da inadimplência contratual ao consumidor vulnerável.
6. O STJ tem entendimento pacificado no sentido de que “a recusa do plano de saúde em custear determinado tratamento não configura a hipótese de dano moral presumido - ou in re ipsa -, razão pela qual se mostra indispensável a comprovação do efetivo prejuízo para que haja o dever de compensar” (STJ - Terceira Turma - relator Ministro Humberto Martins - AgInt no REsp n. 2.061.198/PB, julgado em 2/12/2024, DJEN de 5/12/2024).
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Recurso parcialmente provido para afastar a condenação em danos morais.
Tese de julgamento: “1. O interesse de agir do beneficiário do plano de saúde resta configurado mesmo sem negativa formal expressa, quando a operadora impõe entraves burocráticos ou omite-se na disponibilização do tratamento adequado em tempo hábil. 2. É dever da operadora de plano de saúde custear integralmente o tratamento particular, bem como as despesas de deslocamento e hospedagem fora da área de abrangência, não se aplicando a limitação à tabela do contrato, quando comprovada a inexistência de profissional capacitado na rede credenciada local. 3. O mero descumprimento contratual decorrente de recusa de cobertura baseada em interpretação de cláusula restritiva não enseja indenização por danos morais, salvo efetiva demonstração de agravamento do estado de saúde ou de sofrimento psicológico excepcional.”
__________
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 227; CC, art. 188, I; CDC, art. 51, IV; Lei no 9.656/1998, art. 12, VI; CPC, arts. 335, I, e 355, I.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, 3a Turma, REsp no 2.031.301/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 07.11.2023; STJ, 3a Turma, AgInt no REsp n. 2.061.198/PB, Rel. Min. Humberto Martins, j. 02.12.2024; TJMT, 1a Câmara de Direito Privado, Apelação Cível no 1030558-89.2024.8.11.0041, Rel. Des. Marcio Aparecido Guedes.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1037728-35.2024.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). RICARDO GOMES DE ALMEIDA]

Parte(s):

[GISELE DA SILVA FERREIRA MORAES - CPF: 019.713.811-01 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY registrado(a) civilmente como JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), E. V. F. D. M. - CPF: 079.503.011-80 (APELADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), GISELE DA SILVA FERREIRA MORAES - CPF: 019.713.811-01 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DEU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

ementa: direito civil e do consumidor. apelação cível. plano de saúde. preliminar de falta de interesse de agir rejeitada. necessidade de atendimento médico especializado inexistente na rede credenciada local. custeio e reembolso integral de despesas fora da área de abrangência. cabimento. dano moral afastado. mero descumprimento contratual. parcial provimento.

I. caso em exame

1. Recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos, confirmando a tutela de urgência (que determinou o custeio de consulta médica com especialista fora da rede credenciada, além de passagens e hospedagem) e condenando a ré ao pagamento de indenização por danos morais. A apelante alega preliminar de falta de interesse de agir e, no mérito, defende a impossibilidade de custeio fora da rede credenciada, o direito à limitação do reembolso aos valores da tabela do plano e a inocorrência de danos morais.

II. questão em discussão

2. Há quatro questões em discussão: (i) definir se há interesse processual da beneficiária diante da alegação patronal de ausência de recusa formal expressa; (ii) estabelecer se a operadora é obrigada a custear tratamento em clínica não credenciada e as despesas de deslocamento para fora do Estado, diante da inexistência de especialista na rede local; (iii) determinar se o reembolso devido deve ser integral ou limitado aos valores da tabela do plano de saúde; e (iv) avaliar se a conduta da operadora, baseada em interpretação de cláusula contratual, configura ato ilícito passível de indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O interesse processual está devidamente configurado, porquanto a imposição de barreiras burocráticas e a omissão na disponibilização tempestiva do tratamento em local adequado equivalem à resistência à pretensão (recusa tácita), tornando necessária a intervenção do Poder Judiciário.

4. A relação estabelecida entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ). Diante da comprovada inexistência de profissional capacitado na rede credenciada local para o tratamento da moléstia específica da menor, é dever da operadora custear o atendimento fora da rede.

5. A limitação do reembolso aos valores da tabela do plano aplica-se tão somente quando o consumidor, por mera liberalidade, escolhe profissional externo havendo alternativa na rede. Quando o atendimento decorre da absoluta deficiência da prestação local do serviço, o reembolso deve ser integral, evitando-se a transferência do ônus da inadimplência contratual ao consumidor vulnerável.

6. O STJ tem entendimento pacificado no sentido de que “a recusa do plano de saúde em custear determinado tratamento não configura a hipótese de dano moral presumido - ou in re ipsa -, razão pela qual se mostra indispensável a comprovação do efetivo prejuízo para que haja o dever de compensar” (STJ - Terceira Turma - relator Ministro Humberto Martins - AgInt no REsp n. 2.061.198/PB, julgado em 2/12/2024, DJEN de 5/12/2024).

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso parcialmente provido para afastar a condenação em danos morais.

Tese de julgamento:
“1. O interesse de agir do beneficiário do plano de saúde resta configurado mesmo sem negativa formal expressa, quando a operadora impõe entraves burocráticos ou omite-se na disponibilização do tratamento adequado em tempo hábil. 2. É dever da operadora de plano de saúde custear integralmente o tratamento particular, bem como as despesas de deslocamento e hospedagem fora da área de abrangência, não se aplicando a limitação à tabela do contrato, quando comprovada a inexistência de profissional capacitado na rede credenciada local. 3. O mero descumprimento contratual decorrente de recusa de cobertura baseada em interpretação de cláusula restritiva não enseja indenização por danos morais, salvo efetiva demonstração de agravamento do estado de saúde ou de sofrimento psicológico excepcional.”

__________

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 227; CC, art. 188, I; CDC, art. 51, IV; Lei no 9.656/1998, art. 12, VI; CPC, arts. 335, I, e 355, I.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, Súmula 608; STJ, 3a Turma, REsp no 2.031.301/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 07.11.2023; STJ, 3a Turma, AgInt no REsp n. 2.061.198/PB, Rel. Min. Humberto Martins, j. 02.12.2024; TJMT, 1a Câmara de Direito Privado, Apelação Cível no 1030558-89.2024.8.11.0041, Rel. Des. Marcio Aparecido Guedes.

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. sentença proferida pelo Juízo da 4a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande, que, nos autos da “Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais” (Processo no 1037728-35.2024.8.11.0002), ajuizado por ELISA VITÓRIA FERREIRA DE MORAES, representada por sua genitora GISELE DA SILVA FERREIRA MORAES, julgou parcialmente procedentes os pedidos, confirmando a tutela de urgência para custeio de consulta e despesas de viagem com especialista fora da rede credenciada, e condenando a operadora ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de indenização por danos morais (cf. Id. no 342144996).

A r. sentença, ainda, condenou a ré ao pagamento das custas e honorários advocatícios de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

Em suas razões recursais, a apelante sustenta, preliminarmente, a aplicação da legislação específica dos planos de saúde (Lei no 9.656/98), em detrimento do Código de Defesa do Consumidor, o qual teria incidência apenas subsidiária, invocando o princípio da especialidade para reger a relação jurídica estabelecida entre as partes.

No mérito, aduz, em síntese, a inexistência de negativa de cobertura, afirmando que o tratamento pleiteado pela parte autora foi devidamente autorizado dentro dos parâmetros contratuais, inexistindo pretensão resistida ou falha na prestação do serviço.

Argumenta que a demanda judicial seria desnecessária, diante da ausência de resistência por parte da operadora, inexistindo, portanto, interesse processual.

Sustenta, ainda, que não há obrigação de custeio de tratamento realizado com profissionais não credenciados, uma vez que o contrato firmado limita a cobertura à rede credenciada, sendo lícita tal restrição à luz da Lei no 9.656/98.

Defende que a parte apelada, ciente dessa limitação, optou voluntariamente por profissionais fora da rede, inexistindo, assim, dever de custeio ou reembolso integral.

Alega que o reembolso, quando cabível, deve observar os limites contratuais e a tabela praticada pela operadora, sendo admitido apenas em hipóteses excepcionais, como urgência, emergência ou inexistência de prestadores credenciados, situações que não estariam presentes no caso concreto.

No tocante aos danos morais, sustenta a inexistência dos pressupostos da responsabilidade civil, especialmente pela ausência de ato ilícito, dano e nexo causal, afirmando que houve regular exercício de direito contratual.

Defende que eventual inadimplemento contratual não enseja, por si só, indenização por dano moral, tratando-se de mero dissabor cotidiano.

Subsidiariamente, pugna pela redução do quantum indenizatório fixado, sob o argumento de que o valor arbitrado é excessivo e configura enriquecimento sem causa, devendo observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Pede, sob esses fundamentos, o conhecimento e provimento do recurso para reformar integralmente a sentença, julgando improcedentes os pedidos iniciais, ou, subsidiariamente, a redução do valor da indenização por danos morais, com a inversão dos ônus sucumbenciais (cf. Id. no 342144998).

Em contrarrazões, a apelada refuta os argumentos recursais e torce pelo desprovimento do apelo (cf. Id. no 342145002).

A d. Procuradoria-Geral de Justiça opinou pelo desprovimento do apelo (cf. Id no 354728398).

É o relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

VOTO - PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE INTERESSE DE AGIR

Apresenta a operadora recorrente a tese preliminar de que o processo deveria ser extinto sem resolução de mérito, sob o argumento de que nunca proferiu negativa expressa quanto ao tratamento pleiteado, tendo apenas informado sobre a indisponibilidade de agenda do médico e tentado direcionar a paciente para profissionais locais.

Em contrapartida, defende a parte recorrida que foram realizadas diversas tentativas administrativas frustradas e que a imposição de barreiras burocráticas sucessivas, enquanto a paciente padecia de fortes dores, equivaleu a uma verdadeira negativa de cobertura, tornando indispensável a intervenção judicial.

Desde já, verifica-se nos autos que a preliminar não merece prosperar.

Na hipótese dos autos, a parte apelada demonstrou a necessidade e utilidade da medida, uma vez que restou comprovado a necessidade da parte autora de realizar o tratamento almejado, de forma que rejeito a preliminar arguida.

À propósito, é a jurisprudência deste eg. Tribunal de Justiça:

“EMENTA: RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PRELIMINARES DE FALTA DE INTERESSE PROCESSUAL E ILEGITIMIDADE PASSIVA REJEITADAS – MÉRITO - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – RECUSA INDEVIDA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE - DANO MORAL CONFIGURADO – PROFISSIONAL PARA ACOMPANHAMENTO DO MENOR EM AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR – IMPOSSIBILIDADE – AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL - SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO DA UNIMED DO ESTADO DO RJ PARCIALMENTE PROVIDO E RECURSO DA UNIMED RONDONÓPOLIS DESPROVIDO.

O interesse de agir da beneficiária do plano de saúde pode ser reconhecido mesmo sem negativa formal da operadora, quando restar comprovada a necessidade do tratamento.

A Unimed Rondonópolis e a Unimed da Federação Estadual do Rio de Janeiro - pertencem ao sistema Unimed, que se apresenta aos consumidores como um conglomerado econômico único responsável pelo fornecimento de serviço de assistência à saúde em geral, com atuação em todo o território nacional, razão pela qual não há falar em ilegitimidade passiva da Unimed Rondonópolis.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha a paciente, ao fundamento de ausência de cobertura para tratamento clínico não previsto no Rol taxativo da Agência Nacional de Saúde – ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição da médica que assiste ao paciente.

Assim, havendo previsão para cobertura dos procedimentos que envolvam os beneficiários portadores do espectro autista por qualquer método ou abordagem, é abusiva a recusa de custeio dos tratamentos indicados pelo médico que assiste ao paciente, contudo, “descabe a determinação para fornecimento de Profissionais (Auxiliar de Desenvolvimento Infantil - ADI e Técnica de Desenvolvimento Educacional Especializado - TDEE) para atuação em ambiente escolar e doméstico, porquanto impõe ônus excessivo à operadora e extrapola as coberturas assistenciais do contrato de assistência à saúde.” (TJ-MT - AI: 10246756120228110000, Relator: MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Data de Julgamento: 08/03/2023, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/03/2023).

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pelo beneficiário, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.

(TJMT - Terceira Câmara de Direito Privado - Rel.

Antonia Siqueira Goncalves - Apelação Cível no 1018182-88.2024.8.11.0003, Julgado em 24/09/2025, Publicado no DJE 26/09/2025)

“EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. COPARTICIPAÇÃO LIMITADA AO VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que concedeu tutela de urgência para determinar o custeio da internação psiquiátrica de beneficiária em clínica não credenciada, devido à inexistência de rede credenciada no Estado e à urgência do tratamento. A agravante alegou ausência de negativa de cobertura, inexistência de urgência, possibilidade de tratamento em rede própria e necessidade de observância das cláusulas contratuais, incluindo a coparticipação e limitação de reembolso.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. As questões em discussão consistem em: (i) definir se há interesse de agir da beneficiária, diante da alegação de ausência de negativa formal do plano de saúde; (ii) estabelecer se a operadora do plano pode ser compelida a custear a internação em clínica não credenciada, diante da urgência do caso e da inexistência de estabelecimento adequado na rede credenciada no Estado; e (iii) determinar se a cláusula de coparticipação do contrato deve ser limitada ao valor da mensalidade do plano.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O interesse de agir da beneficiária se caracteriza pela necessidade e utilidade da prestação jurisdicional, sendo irrelevante a ausência de negativa formal quando há omissão na disponibilização do tratamento em tempo hábil e local adequado.

4. A exigência de internação em estabelecimento credenciado localizado em outro estado, para paciente em situação de emergência psiquiátrica, contraria o princípio da boa-fé objetiva e a própria finalidade do contrato de plano de saúde, sendo legítima a determinação para custeio do tratamento na clínica onde já se encontrava internada.

5. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça estabelece que, embora válida a cláusula de coparticipação em internações psiquiátricas superiores a 30 dias, o montante cobrado não pode exceder o valor da mensalidade do plano, sob pena de inviabilizar o tratamento necessário ao paciente.

IV. DISPOSITIVO E TESE

6. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento: “1. O interesse de agir do beneficiário do plano de saúde pode ser reconhecido mesmo sem negativa formal da operadora, quando há omissão na disponibilização de tratamento adequado em tempo hábil e local compatível com a urgência da situação. 2. Em casos de emergência médica e ausência de rede credenciada no Estado, a operadora do plano de saúde deve custear o tratamento em estabelecimento não credenciado, conforme indicação médica. 3. A cláusula de coparticipação em internação psiquiátrica superior a 30 dias deve observar o limite máximo da mensalidade do plano, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça.”

(TJMT - Quinta Câmara de Direito Privado - Rel.

Marcos Regenold Fernandes - Agravo de Instrumento no 1002890-38.2025.8.11.0000, Julgado em 01/04/2025, Publicado no DJE 09/04/2025)

Ademais, observa-se que a resistência à pretensão é tão evidente que a própria realização da consulta só ocorreu após o deferimento de tutela de urgência pelo juízo, somando-se ao fato de que a operadora, no presente recurso, contesta ativamente o mérito do dever de custeio.

Diante do exposto, REJEITO a preliminar de ausência de interesse processual.

VOTO - MÉRITO

O recurso é tempestivo e preenche os demais pressupostos de admissibilidade, razão pela qual dele conheço.

Conforme relatado, cuida-se de recurso de apelação cível interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença da 4a Vara Cível de Várzea Grande, que, em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, julgou parcialmente procedentes os pedidos para confirmar a tutela de urgência quanto ao custeio de consulta e despesas fora da rede credenciada e condenar a operadora ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais.

Inicialmente, o magistrado afastou a necessidade de dilação probatória, entendendo que a controvérsia era eminentemente de direito e que os fatos estavam suficientemente demonstrados por prova documental, especialmente quanto ao quadro clínico da menor, às recomendações médicas e à conduta da operadora.

Rejeitou a preliminar de ausência de interesse de agir, consignando que a autorização do tratamento somente ocorreu após intervenção judicial, configurando resistência da operadora, ainda que de forma tácita.

No mérito, reconheceu a incidência do Código de Defesa do Consumidor à relação jurídica, nos termos da Súmula 608 do STJ, destacando que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, sobretudo em se tratando de direito à saúde de criança.

O juízo de origem entendeu configurada a falha na prestação do serviço, uma vez que a operadora não comprovou a existência de profissional equivalente na rede credenciada nem ofereceu alternativa viável, sendo legítima, portanto, a realização do tratamento fora da rede, diante da urgência do caso e da inexistência de atendimento adequado.

Ressaltou, ainda, a prevalência do direito fundamental à saúde e à proteção integral da criança, à luz do art. 227 da Constituição Federal e do Estatuto da Criança e do Adolescente, bem como do Estatuto da Pessoa com Deficiência, concluindo que a conduta da operadora violou tais garantias.

Quanto aos danos morais, o magistrado entendeu que a recusa injustificada de cobertura, especialmente em se tratando de menor com condição grave, configura dano moral in re ipsa, dispensando prova específica do prejuízo, fixando a indenização em R$ 10.000,00, com base nos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Ao final, confirmou a tutela de urgência anteriormente deferida, reconhecendo o direito ao custeio da consulta com especialista, e condenou a requerida ao pagamento de indenização por danos morais, além das custas processuais e honorários advocatícios.

Eis a sentença vergastada:

“(...) Do Julgamento antecipado da lide.

Nos termos do art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil, é cabível o julgamento antecipado da lide quando a matéria controvertida for unicamente de direito ou quando os fatos estiverem suficientemente provados por meio documental, prescindindo-se de dilação probatória.

No presente caso, a controvérsia gira exclusivamente em torno da negativa de cobertura por parte da operadora de plano de saúde para a realização de consulta com especialista indicado pelos médicos assistentes da menor, fora da rede credenciada e em outro Estado.

Todos os fatos relevantes à solução da causa, a condição clínica da menor, os encaminhamentos médicos, a recusa da requerida, a posterior concessão de tutela provisória e o reembolso parcial, estão documentalmente comprovados nos autos.

Assim, a produção de prova testemunhal e pericial, requerida por ambas as partes (IDs 187338541 e 188106205), revela-se desnecessária, pois não contribuiria para o esclarecimento de pontos controvertidos.

A eventual oitiva de testemunhas seria meramente repetitiva das alegações já comprovadas por documentos, da mesma forma, a realização de perícia médica não se justifica, uma vez que há laudos e encaminhamentos firmados por profissionais habilitados que descrevem de forma clara e suficiente o quadro clínico da menor e a necessidade da consulta especializada.

Ressalte-se que, em matéria de plano de saúde, a recusa injustificada à cobertura de tratamento prescrito por médico assistente configura, por si só, violação contratual passível de controle judicial. Exigir produção probatória suplementar nessas hipóteses implicaria formalismo excessivo, incompatível com a celeridade e a efetividade processual.

Portanto, reconhece-se que o processo encontra-se em condições de imediato julgamento, motivo pelo qual indefiro os requerimentos probatórios e profiro sentença de mérito.

Da Preliminar de ausência de interesse processual.

Embora a requerida alegue inexistência de negativa, restou claro que a autorização da consulta com especialista somente foi viabilizada após determinação judicial. A medida liminar deferida em parte (ID 175057975) determinou o custeio da consulta, cuja realização ocorreu posteriormente, com posterior reembolso (ID 183884533).

A negativa tácita, a omissão no atendimento ou a exigência de condições não previstas contratualmente caracterizam resistência ao cumprimento espontâneo da obrigação, configurando o interesse de agir.

Da Aplicação do Código de Defesa do Consumidor.

A requerida sustenta que a interpretação do contrato de plano de saúde deve se dar conforme o princípio da especialidade. Contudo, a relação contratual entre as partes é nitidamente de consumo, razão pela qual se aplica o Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

A cláusula contratual que limita a cobertura em situações de urgência, ainda que respaldada em normas internas do plano, deve ser interpretada de forma mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC), especialmente quando em jogo está a saúde de uma criança com deficiência.

Da negativa de cobertura.

A tese de inexistência de negativa não se sustenta. A requerente apresentou diversos documentos demonstrando a tentativa frustrada de agendamento da consulta com o especialista indicado, a ausência de alternativas compatíveis pela rede credenciada e a recusa da requerida em assumir o custo. A liminar deferida reconheceu, ainda que parcialmente, a urgência e a pertinência da demanda. O fato de haver reembolso posterior não afasta a negativa pretérita, nem os efeitos dela decorrentes.

A alegação de ausência de obrigação de custear serviços de clínica não credenciada também não prospera. A operadora não trouxe aos autos qualquer elemento que comprove a tentativa de viabilizar o atendimento com especialista equivalente na localidade da requerente, tampouco demonstrou que contatou ou ofereceu alternativa viável com qualidade técnica equivalente.

Ficou demonstrada a urgência do caso e a inexistência de profissional ou serviço equivalente na rede credenciada, sendo dever da operadora custear o atendimento fora da rede, sob pena de violação à boa-fé contratual e à função social do contrato.

Ainda, nos termos do art. 227 da Constituição Federal e do art. 4o do Estatuto da Criança e do Adolescente, a criança tem direito à saúde com absoluta prioridade. A conduta da requerida colide frontalmente com essa diretriz constitucional, comprometendo o direito à vida e à saúde da menor.

Do dano moral.

A situação envolve uma menor de idade, portadora de deficiência grave (síndrome de microdeleção – CID Q93.9 – F84.0), cuja condição exige atenção multidisciplinar contínua e especializada. A negativa da requerida atrasou o acesso a tratamento essencial, causando não apenas angústia, mas violação à dignidade da menor e de sua representante legal.

Nos termos do art. 2o da Lei no 13.146/15 (Estatuto da Pessoa com Deficiência), é assegurado à pessoa com deficiência o direito ao atendimento prioritário e sem discriminação nos serviços de saúde. Ao negar o custeio da consulta com o profissional indicado, a requerida frustrou a expectativa legítima de proteção integral, descumprindo o contrato e violando norma de ordem pública.

A jurisprudência tem entendido que, em casos como este, o dano moral prescinde de comprovação, sendo presumido.

A recusa injustificada de cobertura por plano de saúde, especialmente em situações envolvendo crianças e pessoas com deficiência, configura dano moral in re ipsa.

O quantun indenizatório deve observar os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, de modo a compensar a vítima e desestimular condutas semelhantes por parte do fornecedor de serviços.

Assim, fixo a indenização por danos morais em R$ 10.000,00 (dez mil reais), quantia condizente com o porte da requerida, a extensão do dano e os princípios que regem a reparação civil.

Dispositivo.

Diante do exposto, com fulcro no art. 487, I, do CPC, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, para:

a) Confirmar a tutela de urgência deferida no ID 175057975, reconhecendo o direito da requerente ao custeio da consulta com especialista indicado e;

b) CONDENAR a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Os juros moratórios devem incidir a partir da citação e a correção monetária a partir da data do arbitramento, ou seja, com base na Lei 14.905/2024, aplica-se: (I) até sua vigência, juros de 1% ao mês e correção pelo INPC, (II) após sua vigência, juros pela taxa SELIC e correção pelo IPCA, de forma não cumulativa.

Condeno ainda a requerida ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2o, do CPC. (...)”

Irresignada, alega a parte apelante, preliminarmente, a ausência de interesse de agir por não ter havido recusa formal (cf. Id. no 342144998).

No mérito, defende a prevalência da Lei 9.656/1998, a exclusão contratual de atendimento fora da rede, a limitação de eventual reembolso à tabela do plano, a inexistência de danos morais e, subsidiariamente, a redução do valor indenizatório e a aplicação da taxa Selic.

Já a parte apelada, em contrarrazões, defende que a demora e a burocracia configuraram negativa velada, argumentando a incidência do Código de Defesa do Consumidor, a imperiosa necessidade do tratamento fora do Estado por falta de especialista local, e que o descaso com a saúde da criança gerou abalo moral passível de reparação, devendo a sentença ser mantida (cf. Id. no 342145002).

Por sua vez, a Procuradoria-Geral de Justiça manifestou-se pelo desprovimento do recurso, pontuando que ficou comprovada a urgência e a inexistência de profissional habilitado na rede credenciada local, circunstância que torna o custeio obrigatório e a recusa ensejadora de dano moral (cf. Id. no 354728398).

Pois bem.

A análise sistemática dos elementos carreados aos autos indica que a controvérsia central reside no dever da operadora de saúde em custear tratamento médico fora de sua rede credenciada e além de sua área de abrangência geográfica, bem como na ocorrência de danos morais decorrentes da demora na autorização.

Registro, inicialmente, que não há dúvidas acerca da incidência do Código de Defesa do Consumidor na hipótese em análise, eis que a autora/apelada, por meio de plano de saúde contratado, utiliza serviços médico-hospitalares, mediante contraprestação à ré/apelante, que é o pagamento de mensalidade. O Superior Tribunal de Justiça inclusive pacificou tal entendimento por meio da Súmula 608:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Diante da ausência de cobertura adequada na rede e da existência de prescrição médica fundamentada, correta a sentença ao determinar o custeio integral do tratamento. A negativa da operadora, nas circunstâncias, mostra-se abusiva, à luz do art. 51, inc. IV, do Código de Defesa do Consumidor, pois coloca o consumidor em desvantagem exagerada ao transferir-lhe o ônus de custear o tratamento que o plano se comprometeu a garantir.

Entendo que a prescrição médica firmada por profissional habilitado é suficiente para fundamentar a necessidade do tratamento requerido, cabendo à operadora o dever de disponibilizar os meios necessários para sua realização, sob pena de frustrar-se a legítima expectativa de recuperação da enfermidade. A falha da operadora em manter rede credenciada apta ao atendimento especializado não pode servir de óbice ao direito à saúde do menor.

No tocante ao reembolso integral, cumpre assentar que a premissa fática dos autos é de que não existe, na rede credenciada da Requerida, profissional habilitado a prestar o tratamento prescrito, fato incontroverso e reconhecido tanto na sentença como neste voto. Ou seja, não se trata de mera opção do beneficiário por tratamento fora da rede credenciada; trata-se de inexistência de alternativa equivalente.

Nesse contexto, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem firmado posição no sentido de que a limitação do reembolso aos valores de tabela somente se aplica quando o consumidor, por vontade própria, opta por tratamento fora da rede, e não quando inexiste prestador habilitado:

“EMENTA: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 282/STF. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. COBERTURA INTEGRAL DE TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO INCLUINDO INTERNAÇÃO. INÉRCIA DA OPERADORA EM INDICAR O PROFISSIONAL ASSISTENTE. TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA ÀS CUSTAS DO USUÁRIO. COPARTICIPAÇÃO INDEVIDA. REEMBOLSO INTEGRAL. CUMPRIMENTO DA ORDEM JUDICIAL. IMPOSIÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE PAGAR. AFASTAMENTO DA MULTA ARBITRADA.

(...) 6. A partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei 9 .656/1998 e das normas editadas pela ANS, e considerando o cenário dos autos - sinalizando a omissão da operadora na indicação de prestador da rede credenciada -, faz jus o beneficiário ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, sob pena, inclusive, de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial.

7. Hipótese em que, seja pelo cumprimento da obrigação de fazer pela operadora, seja pelo deferimento do pagamento de reembolso integral (obrigação de pagar), deve ser afastada a multa arbitrada.

(...)

10. Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, parcialmente provido.”

(STJ - Terceira Turma - Rel. Min. Nancy Andrighi - Resp. no 2031301 SP 2022/0317870-0, Data de Julgamento: 07/11/2023, Data de Publicação: DJe 14/11/2023).

Nesse sentido, também já decidiu esta Câmara, inclusive, de minha relatoria:

“EMENTA: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. FISIOTERAPIA NEUROFUNCIONAL INTENSIVA PRESCRITA. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. CUSTEIO EXCEPCIONAL. ROL TAXATIVO DA ANS. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS INDEFERIDA. ÔNUS SUCUMBENCIAL MANTIDO. RECURSO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DA OPERADORA DE SAÚDE DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Ação ajuizada por beneficiário de plano de saúde visando ao custeio de sessões diárias de Fisioterapia Neurofuncional Intensiva, por tempo indeterminado, realizadas fora da rede credenciada, bem como ao reembolso de despesas já realizadas e indenização por danos morais. Sentença de parcial procedência para determinar o custeio do tratamento indicado, nos limites da tabela contratual, e o reembolso das despesas efetuadas, com sucumbência recíproca fixada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há quatro questões em discussão: (i) saber se a operadora de saúde é obrigada a custear tratamento fora do rol da ANS, quando indicado por profissional habilitado e inexistente rede credenciada apta; (ii) saber se é legítima a limitação do reembolso ao valor da tabela contratual; (iii) saber se a negativa inicial de custeio configura dano moral indenizável; (iv) saber se a distribuição dos ônus sucumbenciais observou corretamente o art. 86 do CPC/2015.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento essencial à saúde do consumidor, sobretudo quando inexistentes profissionais habilitados na rede credenciada do plano de saúde.

4. Nessas circunstâncias, o reembolso das despesas suportadas pelo segurado deve ocorrer de forma integral, afastada a limitação prevista na tabela contratual, sob pena de transferir ao consumidor o ônus da inadimplência contratual da operadora.

5. Admite-se o reembolso integral quando a ausência de rede credenciada apta obriga o consumidor a custear tratamento particular indispensável à preservação de sua saúde.

6. A negativa de cobertura, embora abusiva, não gera por si só dano moral indenizável, quando ausente demonstração de abalo psíquico relevante ou exposição a situação de risco concreto.

7. A fixação da sucumbência recíproca foi correta, dada a procedência parcial dos pedidos, especialmente diante da improcedência do pedido de indenização e da limitação do reembolso.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso do autor parcialmente provido, para reconhecer o direito ao reembolso integral das despesas médicas comprovadas; recurso da operadora desprovido.

Tese de julgamento: “1. É possível compelir operadora de plano de saúde a custear tratamento não previsto no rol da ANS, desde que inexistente alternativa eficaz na rede credenciada e comprovada a necessidade médica. 2. Admite-se o reembolso integral quando a ausência de rede credenciada apta obriga o consumidor a custear tratamento particular indispensável à preservação de sua saúde. 3. A negativa de cobertura baseada em cláusula contratual, por si só, não caracteriza dano moral indenizável. 4. É legítima a fixação de sucumbência recíproca quando ambas as partes são, simultaneamente, vencedoras e vencidas.”

(TJMT - Primeira Câmara de Direito Privado - Rel. Marcio Aparecido Guedes - Apelação Cível no 1030558-89.2024.8.11.0041, publicado no DJe 08/10/2025)

Admitir a limitação, no caso concreto, significaria transferir ao consumidor, elo vulnerável da relação, o ônus da deficiência estrutural da rede contratada. Portanto, o reembolso/custeio deve abranger a integralidade dos valores comprovadamente pagos, inclusive para sessões futuras, enquanto não comprovada a disponibilidade de prestador apto na rede credenciada.

No que tange à condenação extrapatrimonial imposta pelo juízo de primeiro grau, entendo que a r. sentença comporta reforma. Conquanto o magistrado a quo tenha vislumbrado o dever de indenizar fixando a verba em R$ 10.000,00, uma análise detida dos elementos da responsabilidade civil demonstra que, no caso em testilha, não houve o preenchimento dos requisitos necessários para a manutenção de tal condenação.

Carlos Alberto Bittar leciona que “qualificam-se como morais os danos em razão da esfera da subjetividade, ou do plano valorativo da pessoa na sociedade, em que repercute o fato violador, havendo-se como tais aqueles que atingem os aspectos mais íntimos das personalidade humana (o da intimidade e da consideração pessoal), ou o da própria valoração da pessoa no meio em que vive e atua (o da reputação ou da consideração social)” (Reparação civil por danos morais, n.o 7, p. 41,inCAHALI, Yussef Said).

Pablo Stolze Gagliano em Novo curso de direito civil, 2. ed., São Paulo: Saraiva, 2004, vol. III, p. 85, pondera que propugnar pela ressarcibilidade do dano moral não implica no reconhecimento de todo e qualquer melindre ou suscetibilidade exacerbada:

“Superadas, portanto, todas as objeções quanto à reparabilidade do dano moral, é sempre importante lembrar, porém, a advertência brilhante de Antônio Chaves, para quem ‘propugnar pela mais ampla ressarcibilidade do dano moral não implica no reconhecimento de todo e qualquer melindre, toda suscetibilidade exacerbada, toda exaltação do amor próprio, pretensamente ferido, à mais suave sombra, ao mais ligeiro roçar de asas de uma borboleta, mimos, escrúpulos, delicadeza excessivas, ilusões insignificantes desfeitas, possibilitem sejam extraídas da caixa de pandora do Direito centenas de milhares de cruzeiros.”

A parte apelante sustenta que a demora na autorização não decorreu de ato ilícito abusivo, mas do exercício regular de um direito consubstanciado na tentativa de observar os trâmites do contrato, que restringe o atendimento fora da rede credenciada. Asso, a parte apelada, por sua vez, afirma que a burocracia gerou abalo passível de reparação. Importa registrar que, embora tenha se reconhecido judicialmente o dever de custeio diante da excepcionalidade da falta de médico com a qualificação recomendada no Estado, ônus do qual a requerida não se desincumbiu, a conduta inicial da operadora esteve alicerçada em disposições contratuais válidas e na legislação de regência (art. 12, inc. VI, da Lei 9.656/98), que priorizam o atendimento na rede própria.

Nessa perspectiva, a tentativa da apelante de primeiro submeter a paciente aos seus médicos cooperados locais (os quais, frise-se, vieram a confirmar a necessidade do tratamento externo) consubstancia o exercício de uma prerrogativa contratual (art. 188, inc. I, do Código Civil). Tenho, portanto, que não restou configurada uma recusa flagrantemente abusiva, despropositada ou dotada de má-fé, mas sim uma natural divergência de interpretação contratual acerca da abrangência da rede e da comprovação da excepcionalidade exigida para o custeio externo.

Logo, diferentemente do entendimento esposado na origem, o descumprimento contratual em análise não transbordou a esfera do mero aborrecimento cotidiano, inexistindo prova de situação vexatória ou humilhante.

O STJ tem entendimento pacificado no sentido de que “a recusa do plano de saúde em custear determinado tratamento não configura a hipótese de dano moral presumido - ou in re ipsa -, razão pela qual se mostra indispensável a comprovação do efetivo prejuízo para que haja o dever de compensar” (STJ – Terceira Turma - relator Ministro Humberto Martins - AgInt no REsp n. 2.061.198/PB, julgado em 2/12/2024, DJEN de 5/12/2024).

Reconhece-se, nessa perspectiva, que não estão presentes os elementos caracterizadores da responsabilidade civil, uma vez que, ao negar o custeio do tratamento prescrito por médico assistente, a operadora limitou-se a observar as disposições contratuais firmadas com a própria, certamente por entender que o pacto deveria ser respeitado à luz do princípio ético do pacta sunt servanda.

Para a configuração do dano extrapatrimonial, é necessária a demonstração de circunstâncias excepcionais que evidenciem violação à dignidade da pessoa humana, sofrimento psíquico de elevada gravidade ou agravamento significativo do estado de saúde.

No presente caso, embora reconheça a gravidade da condição clínica do autor/apelante e a importância do tratamento prescrito, não há prova de que a demora tenha resultado em agravamento do quadro de saúde, sofrimento psicológico relevante de natureza excepcional ou qualquer outra circunstância que ultrapasse o mero aborrecimento decorrente do descumprimento contratual.

Portanto, voto pela exclusão da condenação em danos morais, acolhendo a insurgência da apelante neste ponto específico para reformar o dispositivo da sentença.

Pelo exposto, DOU PARCIAL PROVIMENTO ao recurso de apelação para, reformando em parte a r. sentença, julgar improcedente o pedido de indenização por danos morais. Mantém-se a condenação da operadora à obrigação de fazer e ao reembolso integral das despesas médicas, nos termos da fundamentação.

Pela sucumbência recíproca, custas e honorários (mantidos em 10% sobre o valor da condenação/proveito econômico) deverão ser rateados em 70% em favor da Defensoria Pública do Estado de Mato Grosso e 30% ao patrono da ré, suspensa, contudo, a exigibilidade em relação à autora por ser beneficiário da justiça gratuita.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/05/2026