Tribunal: TJMT
Processo: 1040939-51.2025.8.11.0000
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-02-11
Data de publicação: 2026-02-18

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). RESCISÃO CONTRATUAL POR DESLIGAMENTO DO TITULAR. CONTINUIDADE DE TRATAMENTO ESSENCIAL. TEMA 1.082/STJ. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO DIR/FLOORTIME. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. ABUSIVIDADE. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Agravo de Instrumento interposto contra decisão que, em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, deferiu tutela de urgência para determinar que a operadora autorize e custeie todas as terapias necessárias ao atendimento de menor diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), nos termos da prescrição médica até ulterior deliberação judicial. A agravante sustenta fato superveniente consistente na rescisão do plano coletivo empresarial em razão do desligamento do titular, alegando impossibilidade de continuidade da prestação assistencial. No mérito, afirma inexistência de negativa de cobertura, suficiência da rede credenciada, excessividade da carga horária prescrita e inexistência de obrigação de custeio de método específico fora do rol da ANS.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há três questões em discussão: (i) definir se a rescisão do plano coletivo empresarial por desligamento do titular afasta a obrigação de continuidade do tratamento multidisciplinar de menor com TEA; (ii) estabelecer se é lícita a limitação de sessões e a imposição de métodos terapêuticos diversos daqueles prescritos pelo médico assistente; (iii) determinar se é possível compelir a operadora a custear tratamento em clínica diversa da indicada pela rede credenciada.
III. RAZÕES DE DECIDIR
O Tema 1.082 do STJ impõe à operadora, mesmo após a rescisão unilateral de plano coletivo, assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais a usuário em pleno tratamento garantidor de sua sobrevivência ou incolumidade física, desde que haja assunção da contraprestação integral.
A expressão “incolumidade física” deve ser interpretada de forma ampla, abrangendo o desenvolvimento neuropsicomotor e a saúde mental de criança em fase crítica de desenvolvimento, especialmente em casos de TEA.
A interrupção abrupta de tratamento multidisciplinar contínuo, com vínculo terapêutico consolidado, acarreta risco concreto de regressão de habilidades e prejuízo ao desenvolvimento global, caracterizando perigo de dano apto a justificar a tutela de urgência (art. 300 do CPC).
A Lei no 14.454/2022 atribui caráter exemplificativo ao rol da ANS, admitindo cobertura de procedimentos não expressamente previstos, desde que comprovada eficácia científica e recomendação técnica idônea.
A RN no 539/2022 da ANS garante cobertura ilimitada de sessões com psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o TEA.
A jurisprudência do STJ reconhece a impossibilidade de limitação de sessões terapêuticas para tratamento de autismo e admite a cobertura de métodos como ABA, quando prescritos e respaldados tecnicamente.
O método DIR/Floortime possui respaldo técnico e normativo, não sendo considerado experimental, de modo que sua negativa de cobertura quando prescrito configura abusividade.
A questão relativa à forma de reembolso não foi apreciada na origem, o que impede sua análise em sede recursal, sob pena de supressão de instância.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso não provido.
Tese de julgamento:
A rescisão de plano coletivo empresarial por desligamento do titular não afasta a obrigação da operadora de assegurar a continuidade de tratamento essencial em curso, nos termos do Tema 1.082 do STJ.
É abusiva a limitação de sessões ou a imposição de método terapêutico diverso daquele prescrito pelo médico assistente para tratamento de TEA, especialmente após a Lei no 14.454/2022 e a RN no 539/2022 da ANS.
A interrupção de tratamento multidisciplinar contínuo de criança com TEA configura perigo de dano apto a justificar tutela de urgência.
Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 300 e 493; Lei no 9.656/98, arts. 30, 31 e 35-C; Lei no 14.454/2022; CDC, arts. 6o, I, e 51, IV; CC, art. 422; RN ANS no 469/2021 e no 539/2022.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.817.453/AC (Tema 1.082), Rel. Min. Nancy Andrighi, Segunda Seção, j. 12.02.2020; STJ, AgInt no REsp 1.985.618/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, j. 30.09.2024; STJ, EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, Rel. Min. Luís Felipe Salomão; TJMT, AI no 1012468-25.2025.8.11.0000, Rel. Des. Maria Helena Póvoas, j. 23.06.2025; TJMT, AI no 1038493-75.2025.8.11.0000, Rel. Des. Serly Marcondes Alves, j. 28.01.2026.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1040939-51.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (AGRAVANTE), L. M. C. - CPF: 079.798.501-81 (AGRAVADO), PATRICIA SANTOS MIRANDA - CPF: 052.716.671-54 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), PATRICIA SANTOS MIRANDA - CPF: 052.716.671-54 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), JEANDRES KERLLYS BRITO GUIMARAES - CPF: 689.372.611-20 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). RESCISÃO CONTRATUAL POR DESLIGAMENTO DO TITULAR. CONTINUIDADE DE TRATAMENTO ESSENCIAL. TEMA 1.082/STJ. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO DIR/FLOORTIME. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. ABUSIVIDADE. RECURSO
NÃO PROVIDO
.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto contra decisão que, em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, deferiu tutela de urgência para determinar que a operadora autorize e custeie todas as terapias necessárias ao atendimento de menor diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), nos termos da prescrição médica

até ulterior deliberação judicial.

A agravante sustenta fato superveniente consistente na rescisão do plano coletivo empresarial em razão do desligamento do titular, alegando impossibilidade de continuidade da prestação assistencial. No mérito, afirma inexistência de negativa de cobertura, suficiência da rede credenciada, excessividade da carga horária prescrita e inexistência de obrigação de custeio de método específico fora do rol da ANS.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se a rescisão do plano coletivo empresarial por desligamento do titular afasta a obrigação de continuidade do tratamento multidisciplinar de menor com TEA; (
ii
) estabelecer se é lícita a limitação de sessões e a imposição de métodos terapêuticos diversos daqueles prescritos pelo médico assistente; (
iii
) determinar se é possível compelir a operadora a custear tratamento em clínica diversa da indicada pela rede credenciada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O Tema 1.082 do STJ impõe à operadora, mesmo após a rescisão unilateral de plano coletivo, assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais a usuário em pleno tratamento garantidor de sua sobrevivência ou incolumidade física, desde que haja assunção da contraprestação integral.

A expressão “incolumidade física” deve ser interpretada de forma ampla, abrangendo o desenvolvimento neuropsicomotor e a saúde mental de criança em fase crítica de desenvolvimento, especialmente em casos de TEA.

A interrupção abrupta de tratamento multidisciplinar contínuo, com vínculo terapêutico consolidado, acarreta risco concreto de regressão de habilidades e prejuízo ao desenvolvimento global, caracterizando perigo de dano apto a justificar a tutela de urgência (art. 300 do CPC).

A Lei no 14.454/2022 atribui caráter exemplificativo ao rol da ANS, admitindo cobertura de procedimentos não expressamente previstos, desde que
comprovada eficácia científica e recomendação técnica idônea.

A RN no 539/2022 da ANS garante cobertura ilimitada de sessões com psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o TEA.

A jurisprudência do STJ reconhece a impossibilidade de limitação de sessões terapêuticas para tratamento de autismo e admite a cobertura de métodos como ABA, quando prescritos e respaldados tecnicamente.

O método DIR/
Floortime
possui respaldo técnico e normativo, não sendo considerado experimental, de modo que sua negativa de cobertura quando prescrito configura abusividade.

A questão relativa à forma de reembolso não foi apreciada na origem, o que impede sua análise em sede recursal, sob pena de supressão de instância.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso
não provido
.

Tese de julgamento
:

A rescisão de plano coletivo empresarial por desligamento do titular não afasta a obrigação da operadora de assegurar a continuidade de tratamento essencial em curso, nos termos do Tema 1.082 do STJ.

É abusiva a limitação de sessões ou a imposição de método terapêutico diverso daquele prescrito pelo médico assistente para tratamento de TEA, especialmente após a Lei no 14.454/2022 e a RN no 539/2022 da ANS.

A interrupção de tratamento multidisciplinar contínuo de criança com TEA configura perigo de dano apto a justificar tutela de urgência.

Dispositivos relevantes citados
: CPC,
arts
. 300 e 493; Lei no 9.656/98,
arts
. 30, 31 e 35-C; Lei no 14.454/2022; CDC,
arts
. 6o, I, e 51, IV; CC, art. 422; RN ANS no 469/2021 e no 539/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp 1.817.453/AC (Tema 1.082), Rel. Min. Nancy Andrighi, Segunda Seção, j. 12.02.2020; STJ,
AgInt
no REsp 1.985.618/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, j. 30.09.2024; STJ,
EREsp
1.886.929/SP e
EREsp
1.889.704/SP, Rel. Min. Luís Felipe Salomão; TJMT, AI no 1012468-25.2025.8.11.0000, Rel. Des. Maria Helena Póvoas, j. 23.06.2025; TJMT, AI no 1038493-75.2025.8.11.0000, Rel. Des.
Serly
Marcondes Alves, j. 28.01.2026.

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento
de
decisão proferida pelo juízo da 2a Vara Cível da Comarca de Primavera do Leste, que, em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais no 1011598-63.2025.8.11.0037, deferiu tutela de urgência
para determinar
que a requerida autorize/custeie todas as terapias necessárias ao atendimento da menor, nos termos da prescrição médica, na Clínica Existir, até ulterior deliberação judicial, no prazo de 5 (cinco) dias
.

Alega que, após a decisão que concedeu a tutela, sobreveio fato novo: o plano de saúde vinculado ao titular responsável pela menor foi regularmente excluído em 09/10/2025, em razão do desligamento do beneficiário da empresa contratante
.

S
ustenta que, desde então, inexiste relação contratual ativa, tornando impossível a continuidade da prestação assistencial determinada judicialmente, por ausência de vínculo jurídico. Invoca o art. 493 do CPC e afirma que a vedação à rescisão contratual se restringe a hipóteses específicas, como internação hospitalar por doença grave, o que não se verificaria no caso.

Argumenta que o TEA, embora demande acompanhamento contínuo, não se enquadra como doença grave nos termos do rol legal exemplificativo (art. 151 da Lei 8.213/91, art. 6o, XIV, da Lei 7.713/88, entre outros), tampouco há situação de urgência ou emergência.

Defende que, sendo tratamento ambulatorial, haveria tempo hábil para nova contratação ou portabilidade de carências, nos termos das normas da ANS.

Subsidiariamente, sustenta a inexistência de probabilidade do direito e de perigo de dano.

Afirma que não houve negativa de cobertura, tendo sido autorizadas todas as terapias previstas no Rol da ANS e
compatíveis com o contrato, em rede credenciada próxima à residência da agravada, inclusive na Clínica Sarmentos, em Primavera do Leste/MT
.

Argui
que o que se discute é a imposição de custeio de clínica não credenciada e de carga horária de 23 horas semanais, considerada excessiva e sem respaldo técnico suficiente.

Destaca
que o relatório médico não especifica nível de suporte, marcos de desenvolvimento ou justificativa técnica detalhada para o volume pleiteado.

Invoca a Resolução Normativa no 259 da ANS, segundo a qual a indicação de prestador não credenciado somente é obrigatória em caso de indisponibilidade de profissional na rede assistencial, o que afirma não ocorrer no caso concreto.

Aduz que, conforme a Lei no 9.656/98, o reembolso apenas é devido em casos de urgência ou emergência quando não for possível utilizar a rede credenciada, circunstância inexistente nos autos.

Ressalta
que não há obrigatoriedade legal de custeio de métodos terapêuticos específicos (como ABA, JASPER, DIR/
Floortime
, Denver, PROMPT ou Integração Sensorial), mas apenas das sessões com profissionais habilitados (psicólogo, terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo), conforme previsto no Rol da ANS e na RN no 465/2021
.

Cita o Parecer Técnico no 39/2022 da ANS, segundo o qual a cobertura abrange o método indicado, desde que realizado por profissional habilitado, mas ressalta que a cobertura ocorre por sessão, não havendo obrigação de custeio em ambiente escolar ou domiciliar, tampouco de acompanhante terapêutico (ADI exclusivo).

Invoca ainda o Manual de Tópicos da Saúde Suplementar — Programa Parceiros da Cidadania, que esclarece que a operadora deve garantir a cobertura do procedimento previsto no Rol, “mas não necessariamente pela técnica exigida pelo usuário”.

Na
contraminuta,
a parte agravada aduz que
é criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), encontrando-se em tratamento multidisciplinar contínuo na Clínica Existir, com vínculo terapêutico consolidado e evolução satisfatória.

Sustenta que a operadora interrompeu abruptamente o custeio das terapias e dos métodos prescritos pela médica assistente, colocando em risco o desenvolvimento neuropsicomotor da menor.

Alega que a interrupção do tratamento implicaria risco concreto de regressão das habilidades adquiridas, motivo pelo qual o juízo de origem reconheceu a presença dos requisitos do art. 300 do CPC, especialmente o fumus boni iuris, consubstanciado nos relatórios médicos e psicológicos, e o periculum in mora, decorrente do risco de prejuízo irreversível ao desenvolvimento da criança.

Destaca
fato novo superveniente consistente no desligamento do titular do plano de saúde (genitor da menor), ocorrido em 09.10.2025.

Argumenta que tal circunstância não autoriza o cancelamento do plano nem a interrupção do tratamento, especialmente porque: (i) há tutela judicial vigente; (
ii
) a beneficiária está em tratamento contínuo; (
iii
) o desligamento do titular é fato alheio à vontade da dependente.

Invoca os
arts
. 30 e 31 da Lei no 9.656/98, defendendo a possibilidade de manutenção do plano mediante assunção do pagamento, e sustenta a aplicabilidade do Tema 1082 do STJ
.

Afirma que o caso se amolda exatamente à tese repetitiva, pois a menor encontra-se em pleno tratamento essencial à preservação de sua integridade física e desenvolvimento, sendo vedado o cancelamento ou suspensão da cobertura durante a continuidade terapêutica.

Rebate a alegação da agravante quanto à inexistência de cobertura no rol da ANS e à suficiência da rede credenciada. Sustenta que as clínicas indicadas pela operadora (Clínica
Rosaclin
e Clínica Sarmentos) não possuem profissionais devidamente certificados no método DIR/
Floortime
/JASPER, técnica expressamente prescrita à menor.

Destaca que o ICDL (
Interdisciplinary

Council

on

Development

and
Learning), entidade responsável pela certificação do método DIR/
Floortime
no Brasil, notificou formalmente a operadora acerca da necessidade de profissionais certificados no curso DIR 201, sendo que as clínicas indicadas possuem apenas certificação DIR 101, de caráter introdutório. Em contrapartida, as profissionais da Clínica Existir possuem certificação DIR 201, comprovada por certificados anexados à peça.

Assevera
que a conduta da operadora viola o art. 35-C, I e II, da Lei no 9.656/98, a Resolução Normativa no 566/2022 da ANS, bem como o art. 422 do Código Civil (boa-fé objetiva) e os
arts
. 6o, I, e 51, IV, do CDC.

Diz
, ainda, que não procede a alegação de desequilíbrio contratual, pois o custeio decorre da própria obrigação legal e contratual da operadora de assegurar tratamento adequado, especialmente em se tratando de criança, à luz do art. 227 da Constituição Federal e do Estatuto da Criança e do Adolescente.

No tocante ao rol da ANS,
menciona
que o método DIR/
Floortime
possui respaldo normativo, citando a RN no 539/2022,
o Parecer Técnico ANS no 39/2021 e a Nota Técnica no 1-2022-GGRAS/DIRAD-DIPRO, que reconhecem a desnecessidade de previsão específica do método terapêutico no rol, bem como a obrigatoriedade de cobertura de tratamento indicado pelo médico assistente.

Colaciona precedentes do STJ, inclusive o
AgInt
no REsp 1.956.863/SP, nos quais se reconhece a abusividade de cláusulas limitativas que restrinjam tratamento essencial prescrito para paciente com TEA, além de decisões que afastam a taxatividade do rol da ANS, especialmente após a Lei no 14.454/2022.
(Id.
333773381
).

Parecer da Douta Procuradoria-Geral de Justiça pelo não provimento do Recurso no Id.
341441855
.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

QUESTÃO PRELIMINAR: FATO SUPERVENIENTE – RESCISÃO CONTRATUAL

A agravante alega que o plano de saúde vinculado ao titular responsável pela agravada foi regularmente excluído em 09/10/2025, em razão do desligamento do beneficiário titular junto à empresa contratante, tornando impossível a continuidade da prestação assistencial determinada judicialmente por ausência de vínculo jurídico.

A questão merece análise à luz do Tema 1.082 do Superior Tribunal de Justiça, julgado sob o rito dos recursos repetitivos (REsp 1.817.453/AC, Rel. Min. Nancy Andrighi, Segunda Seção, j. 12/02/2020), cuja tese fixada estabelece:

"A operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação devida."

Nesse caso, a
expressão "incolumidade física" deve ser interpretada de forma ampla, compreendendo não apenas a integridade corporal, mas também o desenvolvimento neuropsicomotor e a saúde mental, especialmente quando se trata de criança em fase crítica de desenvolvimento.

Nesse sentido, a interrupção abrupta do tratamento multidisciplinar de criança com TEA, com vínculo terapêutico estabelecido há mais de um ano, representa risco concreto de regressão das habilidades adquiridas e prejuízo ao desenvolvimento
global, configurando ameaça à incolumidade física no sentido amplo adotado pela jurisprudência do STJ.

Portanto, a rescisão contratual por desligamento do titular não afasta, por si só, a obrigatoriedade de continuidade do tratamento, devendo ser assegurada à agravada a possibilidade de manutenção do plano mediante assunção do pagamento integral, até ulterior deliberação judicial sobre o mérito da demanda.

Rejeito a preliminar de impossibilidade superveniente de cumprimento da tutela.

Quanto ao mérito, a
parte autora
é beneficiári
a
do plano de saúde da ré na modalidade
Unimed
Basico
III
Emp
PJ
– Coletivo Empresarial
.

Alega na inicial que foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista
,
sendo-lhe prescrita reabilitação multidisciplinar com:

a) Psicologia Dir
Floortime
(profissionais capacitados com certificação pela ICDL) ou Método Jasper - 15 horas/semana; b) Terapia ocupacional com integração sensorial + especialista em seletividade alimentar

2 vezes por semana;
c)
Fonoterapia
Bobath
ou Prompt- 2 vezes por semana
;

d)
Fisioterapia
Bobath
/Hipotonia e Alteração na apraxia - 2 vezes/semana
;
d)
Psicopedagogia ABA 2 vezes/semana
.

Sustenta que vinha realizando o tratamento na Clínica Sarmento, situada na cidade onde reside, Primavera do Leste; todavia, de forma unilateral, a ré determinou a alteração do atendimento para a Clínica
Rosaclin
, localizada em Cuiabá, o que impossibilitou a continuidade do tratamento.

Assim, embora alegue que não tenha havido negativa de sua parte, a autora demonstra que foi impossibilitada de
dar continuidade ao tratamento, uma vez que a clínica designada para o atendimento
localiza-se
em outro município.

Além disso, a ré
a ré limitou a quantidade de sessõesde psicoterapia, e impôs os tipos de terapias e métodos a serem utilizados por meio das juntas médicas
(Id.
208329939
)
.

O STJ, no julgamento dos
EREsp
1886929/SP e
EREsp
1889704/SP, darelatoria do ministro Luís Felipe Salomão,consignouque as operadoras de
plano
de saúde não estão obrigadas a financiar terapias não incluídasna listada ANS,para evitar o desequilíbrio atuarial e financeiro.

Contudo acrescentou que essa orientação deve ser afastada em circunstâncias excepcionais, quando não houver substituto terapêutico ou quando esgotados os procedimentos do rol taxativo, desde que observadosos seguintesrequisitos:

“(i)não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar;

(
ii
)

haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;

(
iii
)

haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e

(
iv
)

seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamentodo feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

Além disso, em 21-9-2022 foi sancionada a Lei 14.454/2022, que altera a Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos de saúde privados.

Segundo a legislação, a relação de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas a “referência básica” para a cobertura dos planos, e as operadoras estão obrigadas a custear os tratamentos ou procedimentos que não estejam ali previstos,
desde que comprovada sua eficácia científica e recomendados pela
Conitec
ou por órgão de renome internacional
.

Assim, éóbvioque deve haver a análise individualizada de cada caso concreto.

No que tange especificamente ao tratamento do Transtorno do Espectro Autista,a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por meio da Resolução Normativa no 539/2022, estabeleceu em seu art. 6o, § 4o, que "para fins de cobertura, é garantido o acesso ilimitado para consultas e sessões com fonoaudiólogo, psicólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta, desde que solicitados pelo médico assistente, para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o Transtorno do Espectro Autista".

Nesse sentido, é pacífico o entendimento jurisprudencial de que para o tratamento de pessoas diagnosticadas com Transtorno do Espectro Autista não há mais limitação do número de sessões para psicoterapia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional, nos termos expressamente reconhecidos pela ANS nas Resoluções Normativas no 469/2021 e no 539/2022.

Ademais, o próprio STJ reconhece a impossibilidade de limitação do número de sessões terapêuticas:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO
MULTIDISCIPLINAR .
TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).
LIMITAÇÃO DE SESSÕES TERAPÊUTICAS. IMPOSSIBILIDADE
. INDICAÇÃO
TERAPÊUTICA .
MÉTODO ABA. INCLUSÃO. ROL DA ANS.
CUSTEIO .
OPERADORA. ACÓRDÃO ESTADUAL EM SINTONIA COM JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO NÃO
PROVIDO .

1. "Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a Segunda Seção, (...), que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS
, nos seguintes termos: 'a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde -
Conitec
, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA"(
AgInt
no REsp 1.941.857/SP, Relator Ministro
Antonio
Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 29/8/2022,
DJe
de 31/8/2022).
2 .
O Tribunal de origem julgou nos moldes da jurisprudência desta Corte. Incidência da Súmula n. 83 do STJ.
3 .
Agravo interno a que se nega
provimento.(
STJ -
AgInt
no REsp: 1985618 SP 2022/0036865-8, Relator.: Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Data de Julgamento: 30/09/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação:
DJe
03/10/2024)

Quanto à alegação da agravante de que a carga horária excessiva de terapias poderia ser prejudicial à criança, cabe ressaltar que incumbe ao médico responsável pelo tratamento do paciente a indicação do tratamento adequado, não cabendo à empresaque administra o plano de saúde estipular o que seria ou não conveniente para o usuário.

Nesse sentido, havendo indicação médica da quantidade de sessões necessárias ao tratamento, deve prevalecer a prescrição do médico que acompanha a paciente, que possui conhecimento específico sobre o caso concreto e as necessidades individuais da agravada.

Deste Tribunal:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE TRATAMENTO DE SAÚDE MULTIDISCIPLINAR À CRIANÇA AUTISTA –
LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES E HORAS – IMPOSSIBILIDADE
– ABUSO DE DIREITO – RESOLUÇÕES NORMATIVAS N. 469/2021 E N. 539/2022 – POSSIBILIDADE DE EXCLUSÃO APENAS DE ACOMPANHANTE TERAPEUTICO NA ESCOLA/CASA E LUGARES SOCIAIS DIARIAMENTE JÁ QUE FOGE À OBRIGAÇÃO CONTRATUAL – LOCAL DE TRATAMENTO – CUSTEIO INTEGRAL EM REDE CREDENCIADA E FORA DA REDE CREDENCIADA DEVE SER OBSERBADO O REEMBOLSO CONFORME OS LIMITES DA TABELA PRATICADA PELA OPERADORA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

É pacífico que para o tratamento de Autismo não há mais limitação do número de sessões para psicoterapia (incluindo ABA), fonoterapia (transtorno de linguagem e outras especialidades), fisioterapia e terapia ocupacional (clínica, atividades da vida diária e/ou integração sensorial), conforme reconhecido expressamente pela ANS nas Resoluções Normativas n. 469/2021 e n. 539/2022.

A limitação da carga horária ou fornecimento de tratamento com redução da carga horária indicada no tratamento do autismo, caracteriza conduta manifestamente abusiva da Operadora de Plano de Saúde, assim, deve fornecer o tratamento indicado sem redução ou limitação de carga horária em relação ao Agravante, inclusive, na
clinica
credenciada da Rede da Agravada onde já estásendo realizado o referido tratamento.

O tratamento deve ocorrer o custeio integral em rede credenciada
e em caso de ocorrer em
clinica
de escolha do Autor deve ser realizado o reembolso nos limites da tabela praticada pela Agravante.(N.U 1012468-25.2025.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 23/06/2025,
Publicado
no DJE 23/06/2025)

Ademais, a jurisprudência deste Tribunal reconheceo significativo respaldo técnico da terapia,
e
portanto, não pode ser consideradoexperimental:

EMENTA DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA
) .
TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. PRESCRIÇÃO MÉDICA POR TELECONSULTA.
MÉTODO DIR FLOORTIME
. LIMITE DE
SESSÕES .
NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. RECURSO NÃO PROVIDO.
I .
CASO EM EXAME

(...)
III .
RAZÕES DE DECIDIR

A concessão de tutela provisória de urgência requer demonstração da probabilidade do direito e do perigo de dano, nos termos do art. 300 do CPC.

Os laudos médicos atestam a necessidade de tratamento contínuo e integral à criança com TEA e esquizofrenia, demonstrando a probabilidade do direito invocado.

O perigo de dano se configura diante do risco de regressão no desenvolvimento neuropsicomotor da menor caso o tratamento seja interrompido ou
limitado .

A telemedicina está regulamentada pela Resolução CFM no 2.314/2022 e constitui modalidade legítima de atendimento médico, sendo válida a prescrição emitida nessa forma.

A operadora de saúde não pode se sobrepor ao juízo médico para questionar a modalidade da consulta ou a especialidade do profissional, desde que este possua registro no CRM.

A Resolução Normativa ANS no 539/2022 garante cobertura obrigatória e ilimitada para tratamentos indicados para pessoas com TEA, independentemente da técnica utilizada, desde que prescrita por profissional
habilitado .

O método DIR
Floortime
possui respaldo técnico e jurídico, não sendo considerado experimental para fins de cobertura obrigatória.

A jurisprudência do STJ e do TJMT reconhece como abusiva a limitação de sessões terapêuticas e a negativa de cobertura de tratamentos multidisciplinares prescritos para TEA.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso não
provido .

Tese de julgamento:

A tutela provisória de urgência é cabível quando demonstrada a probabilidade do direito e o perigo de dano.

A prescrição médica por teleconsulta é válida, desde que observadas as normas éticas e regulamentares.

A negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar para TEA, com base em alegações de
experimentalidade
ou limitação contratual de sessões, configura prática abusiva vedada pela legislação e jurisprudência.

Dispositivos relevantes citados: CPC,
art
.
300; Resolução CFM no 2.314/2022; RN ANS no 539/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ,
AgInt
no REsp 1.933 .015/SP, rel. Min. Raul Araújo, j. 24 .04.2023; STJ,
AgInt
no REsp 1.956.863/SP,
rel
.
Min. Humberto
Martins; TJMT, AI no 1012468-25.2025.8 .11.0000, rel. Des. Maria Helena Póvoas,
j .
23.06.2025.

(TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 10384937520258110000, Relator.: SERLY MARCONDES ALVES, Data de Julgamento: 28/01/2026, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/01/2026)

No que concerne ao reembolso, trata-se de questão não suscitada no juízo a quo, nem apreciada, por conseguinte, na decisão agravada. Fica, então, inviabilizada sua análise neste momento, sob pena de indevida supressão de instância.

Nesse sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E MATERIAIS - FISIOTERAPIA NEUROFUNCIONAL INTENSIVA - TRATAMENTO OFERECIDO DISTINTO DA RECOMENDAÇÃO MÉDICA – INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO – ATENDIMENTO FORA DA REDE – POSSIBILIDADE -
REEMBOLSO LIMITADO À TABELA CONSTANTE NO CONTRATO – QUESTÃO NÃO SUSCITADA NA ORIGEM – ANÁLISE VEDADA NESTA VIA - SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA
- RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E NESSE PONTO NÃO PROVIDO.

No caso de inexistência ou insuficiência de clínica ou profissional conveniado no local, o plano de saúde deve custear o tratamento em estabelecimento não credenciado.

É vedado ao Tribunal analisar questões não suscitadas e nem apreciadas no juízo a quo, sob pena de supressão de instância e afronta ao princípio do duplo grau de jurisdição. (N.U 1027787-67.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/11/2024,
Publicado
no DJE 26/11/2024)

Pelo exposto,
nego provimento
ao recurso.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/02/2026