Tribunal: TJMT
Processo: 1036784-05.2025.8.11.0000
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-01-27
Data de publicação: 2026-02-02

Ementa:
Ementa: Direito do consumidor e processual civil. Agravo de instrumento. Plano de saúde. Negativa de cobertura de material específico para procedimento cirúrgico. Técnica minimamente invasiva. Rol da ans. Indicação médica. Prevalência do critério técnico do médico assistente. Tutela de urgência mantida. Recurso desprovido.
I. Caso em exame
1. Cuida-se de Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência determinando a liberação de material específico (Cage XLIF 2X - 04 Parafusos de Bloqueio de Cage ALIF) para tratamento de espondiloartrose lombar com quadro de lombociatalgia crônica.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em verificar a presença dos requisitos autorizadores da concessão da tutela de urgência para fornecimento de material específico associado a técnica minimamente invasiva não previsto expressamente no rol da ANS, mas indicado pelo médico assistente como necessário ao procedimento cirúrgico coberto pelo plano de saúde.
III. Razões de decidir
3. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, conforme pacificado pela Súmula 608 do STJ, devendo a interpretação das cláusulas contratuais ser feita da maneira mais favorável ao consumidor.
4. É abusiva a cláusula contratual que exclui da cobertura do plano de saúde o custeio de prótese ou material necessário ao pleno restabelecimento da saúde do segurado em procedimento cirúrgico coberto pelo plano, conforme entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça.
5. Em se tratando de questão técnica médica, deve prevalecer a indicação do profissional que acompanha o paciente, pois é quem detém conhecimento específico sobre o quadro clínico e as necessidades particulares do tratamento, não podendo a operadora substituir o critério técnico do médico assistente pelo seu próprio critério administrativo ou econômico.
6. O perigo de dano mostra-se evidente diante do quadro de saúde da agravada, que apresenta espondiloartrose lombar com quadro de lombociatalgia crônica, podendo a demora na realização do procedimento com o material adequado agravar seu estado de saúde e prolongar seu sofrimento.
7. Embora exista a possibilidade de a agravante não ser ressarcida em caso de improcedência da demanda, tal circunstância não se sobrepõe ao risco à saúde da agravada, devendo prevalecer a proteção ao direito à saúde e à vida digna sobre razões de ordem econômica.
IV. Dispositivo e tese
8. Recurso de Agravo de Instrumento desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1036784-05.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de insumos, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). RICARDO GOMES DE ALMEIDA]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JUDITE DA SILVA SANTOS - CPF: 971.235.791-00 (AGRAVADO), CRISTYNY LAYANA GONCALVES DE ALMEIDA - CPF: 008.551.021-10 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

Ementa
:
Direito do consumidor e processual civil. Agravo de instrumento. Plano de saúde. Negativa de cobertura de material específico para procedimento cirúrgico. Técnica minimamente invasiva. Rol da ans. Indicação médica. Prevalência do critério técnico do médico assistente. Tutela de urgência mantida. Recurso desprovido.

I. Caso em exame

1. Cuida-se de Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência determinando a liberação de material específico (Cage XLIF 2X - 04 Parafusos de Bloqueio de Cage ALIF) para tratamento de espondiloartrose lombar com quadro de lombociatalgia crônica.

II. Questão em discussão

2.

A questão em discussão consiste em verificar a presença dos requisitos autorizadores da concessão da tutela de urgência para fornecimento de material específico associado a técnica minimamente invasiva não previsto expressamente no rol da ANS, mas indicado pelo médico assistente como necessário ao procedimento cirúrgico coberto pelo plano de saúde.

III. Razões de decidir

3. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, conforme pacificado pela Súmula 608 do STJ, devendo a interpretação das cláusulas contratuais ser feita da maneira mais favorável ao consumidor.

4. É abusiva a cláusula contratual que exclui da cobertura do plano de saúde o custeio de prótese ou material necessário ao pleno restabelecimento da saúde do segurado em procedimento cirúrgico coberto pelo plano, conforme entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça.

5. Em se tratando de questão técnica médica, deve prevalecer a indicação do profissional que acompanha o paciente, pois é quem detém conhecimento específico sobre o quadro clínico e as necessidades particulares do tratamento, não podendo a operadora substituir o critério técnico do médico assistente pelo seu próprio critério administrativo ou econômico.

6. O perigo de dano mostra-se evidente diante do quadro de saúde da agravada, que apresenta espondiloartrose lombar com quadro de lombociatalgia crônica, podendo a demora na realização do procedimento com o material adequado agravar seu estado de saúde e prolongar seu sofrimento.

7. Embora exista a possibilidade de a agravante não ser ressarcida em caso de improcedência da demanda, tal circunstância não se sobrepõe ao risco à saúde da agravada, devendo prevalecer a proteção ao direito à saúde e à vida digna sobre razões de ordem econômica.

IV. Dispositivo e tese

8. Recurso de Agravo de Instrumento desprovido.

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de Recurso de agravo de instrumento interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a decisão proferida pelo Juiz da 8a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos da ação de Obrigação de Fazer (Processo n. 1086418-41.2025.8.11.0041), ajuizada contra a agravante por JUDITE DA SILVA SANTOS, deferiu a tutela de urgência, determinando que a agravante promovesse a liberação dos procedimentos solicitados em sua totalidade e materiais necessários no laudo médico, no prazo de 48 horas (cf. Id. no 208535511 do processo de origem).

Em suas razões recursais, a agravante alega, em síntese, que: (i) não há urgência ou emergência que justifique a concessão da tutela de urgência; (ii) o material solicitado (Cage XLIF 2X - 04 Parafusos de Bloqueio de Cage ALIF) não está previsto no rol da ANS para o tratamento em questão; (iii) o material está associado a uma técnica minimamente invasiva (XLIF) que não possui cobertura obrigatória segundo o Art. 12 da RN 465/21 da ANS; (iv) existem outras técnicas para a realização de artrodese da coluna que são cobertas pelo Rol da ANS e que são eficazes para o tratamento da patologia da agravada; (v) a operadora autorizou os procedimentos cirúrgicos, divergindo apenas quanto ao material específico; (vi) há perigo de irreversibilidade da medida, pois dificilmente a agravante será ressarcida em caso de improcedência da demanda.

Por essas razões, requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, o provimento do agravo para reformar a decisão recorrida (cf. Id. no 323408354).

A decisão contida no Id. no 324561390 indeferiu o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso.

Mesmo intimada, a agravada não ofereceu contrarrazões (cf. Id. no 331105886).

É o breve relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto pela parte requerida contra decisão que deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a agravante promova a liberação dos procedimentos solicitados em sua totalidade e materiais necessários no laudo médico.

Alega a parte agravante que não estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC para concessão da tutela de urgência, especialmente a probabilidade do direito, pois o material solicitado (Cage XLIF 2X - 04 Parafusos de Bloqueio de Cage ALIF) não está previsto no rol da ANS para o tratamento em questão.

Pois bem.

Inicialmente, cumpre esclarecer que o exame se restringe à apreciação da coerência ou não da decisão recorrida dentro do contexto e fase processual em que foi prolatada. As demais questões atinentes ao mérito não serão analisadas, sob pena de supressão de instância e desobediência ao princípio do Duplo Grau de Jurisdição.

A controvérsia central do presente recurso reside na verificação da presença ou não dos requisitos autorizadores da concessão da tutela de urgência, nos termos do art. 300 do Código de Processo Civil, que dispõe: “A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo”. No caso em análise, a tutela foi concedida para determinar que a operadora de plano de saúde forneça o material específico (Cage XLIF) para realização de procedimento cirúrgico prescrito pelo médico assistente da agravada.

Verifica-se que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, conforme pacificado pela Súmula 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Nesse contexto, a interpretação das cláusulas contratuais deve ser feita da maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47 do CDC.

A agravante sustenta que o material solicitado está associado a uma técnica minimamente invasiva (XLIF) que não possui cobertura obrigatória segundo o Art. 12 da RN 465/21 da ANS, que estabelece: “Os procedimentos realizados por laser, radiofrequência, robótica, neuronavegação ou outro sistema de navegação, escopias e técnicas minimamente invasivas somente terão cobertura assegurada quando assim especificados no Anexo I, de acordo com a segmentação contratada”.

Contudo, constata-se que a negativa da operadora não se deu em relação ao procedimento cirúrgico em si (artrodese da coluna), que foi autorizado, mas sim quanto ao material específico solicitado pelo médico assistente. Nesse ponto, é importante destacar que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que é abusiva a cláusula contratual que exclui da cobertura do plano de saúde o custeio de prótese ou material necessário ao pleno restabelecimento da saúde do segurado, em procedimento cirúrgico coberto pelo plano, conforme se verifica no AgInt no AREsp 2596765/PE, Rel. Min. ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, DJe 26/09/2024.

No caso em análise, o médico assistente da agravada justificou a necessidade do material específico por se tratar de paciente idosa com comorbidades, sendo a técnica minimamente invasiva mais adequada para seu caso. Cabe ressaltar que, em se tratando de questão técnica médica, deve prevalecer a indicação do profissional que acompanha o paciente, pois é quem detém conhecimento específico sobre o quadro clínico e as necessidades particulares do tratamento.

A jurisprudência dos tribunais superiores tem se orientado no sentido de que cabe ao médico, e não à operadora do plano de saúde, a escolha da terapia mais adequada ao paciente. Nesse sentido, é abusiva a recusa da operadora em custear tratamento prescrito pelo médico assistente, sob a alegação de que não está previsto no rol da ANS, quando se trata de procedimento necessário para o tratamento da doença coberta pelo plano.

Ademais, o fato de existirem outras técnicas para a realização de artrodese da coluna que são cobertas pelo Rol da ANS não justifica a negativa de cobertura do material específico indicado pelo médico assistente como o mais adequado para o caso concreto da paciente, considerando suas particularidades clínicas. A operadora não pode substituir o critério técnico do médico assistente pelo seu próprio critério administrativo ou econômico.

Quanto ao perigo de dano, este se mostra evidente diante do quadro de saúde da agravada, que apresenta espondiloartrose lombar com quadro de lombociatalgia crônica, conforme documentação médica apresentada. A demora na realização do procedimento com o material adequado pode agravar seu estado de saúde e prolongar seu sofrimento, caracterizando o requisito do periculum in mora.

Em relação ao argumento da agravante sobre a irreversibilidade da medida, prevista no § 3o do art. 300 do CPC, observa-se que, embora exista a possibilidade de a agravante não ser ressarcida em caso de improcedência da demanda, tal circunstância não se sobrepõe ao risco à saúde da agravada. Em situações como a dos autos, em que estão em conflito, de um lado, razões de ordem econômica e, de outro, o direito à saúde e à vida digna, deve prevalecer a proteção a estes últimos, bens jurídicos de maior relevância.

Nesse contexto, verifica-se que a decisão agravada está em consonância com a jurisprudência dominante sobre o tema e atende aos requisitos legais para a concessão da tutela de urgência, não merecendo reforma.

Pelo exposto, nego provimento ao recurso.

Visando evitar a oposição de embargos declaratórios e, desde logo, para viabilizar eventual acesso às vias extraordinária e especial, considero prequestionada toda matéria infraconstitucional e constitucional, observado o pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, tratando-se de prequestionamento, é desnecessária a citação numérica dos dispositivos legais, bastando que a questão posta tenha sido decidida.

Advirto, desde já, que a interposição de recurso manifestamente protelatório contra esta decisão ensejará a aplicação de multa (artigos 80, VII, 81 e 1.026, §2, todos do CPC).

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 27/01/2026