Tribunal: TJMT
Processo: 1003503-55.2025.8.11.0001
Órgão julgador: GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO
Órgão colegiado: Primeira Turma Recursal
Data de julgamento: 2026-04-23
Data de publicação: 2026-05-01

Ementa:
Órgão: GABINETE 1 - 1a TURMA RECURSAL
N. Recurso: 1003503-55.2025.8.11.0001
Origem: NÚCLEO DE JUSTIÇA DIGITAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS
Recorrente: UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
Recorrida: GESIANE OLIVEIRA MORAIS
Relator: Juiz GONÇALO ANTUNES DE BARROS NETO
Data de julgamento: 23 a 27/04/2026 (PLENÁRIO VIRTUAL)
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIAS PLÁSTICAS PÓS-BARIÁTRICAS. DERMOLIPECTOMIA BRAQUIAL E CRURAL. NEGATIVA DE COBERTURA. ALEGADO CARÁTER ESTÉTICO. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. INDICAÇÃO MÉDICA. NATUREZA REPARADORA E FUNCIONAL. ABUSIVIDADE. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Recurso inominado interposto contra sentença que julgou procedente o pedido para determinar à operadora de plano de saúde o custeio de cirurgias de dermolipectomia braquial e crural indicadas à paciente pós-cirurgia bariátrica, afastando a negativa administrativa fundada no caráter estético do procedimento.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
A questão em discussão consiste em definir se a negativa de cobertura de cirurgias de dermolipectomia braquial e crural, sob o fundamento de natureza estética e ausência de previsão no rol da ANS, é legítima ou abusiva em paciente pós-bariátrica com indicação médica.
III. RAZÕES DE DECIDIR
A competência do Juizado Especial não é afastada pela eventual necessidade de prova técnica, quando a controvérsia pode ser resolvida com base em prova documental e técnica simplificada.
A relação jurídica entre as partes é de consumo, aplicando-se diretamente o Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608 do STJ.
A cirurgia plástica indicada à paciente pós-bariátrica possui natureza reparadora e funcional quando destinada à recuperação integral da saúde e à prevenção de complicações, não se restringindo à finalidade estética.
O Superior Tribunal de Justiça, no Tema Repetitivo no 1.069, estabelece que é obrigatória a cobertura de cirurgia plástica reparadora ou funcional indicada pelo médico assistente como desdobramento do tratamento da obesidade mórbida.
A negativa de cobertura baseada exclusivamente na ausência do procedimento no rol da ANS revela-se insuficiente, diante da taxatividade mitigada do rol e da previsão do art. 10, § 13, da Lei no 9.656/1998.
O art. 35-F da Lei no 9.656/1998 assegura a cobertura de todas as ações necessárias à prevenção, recuperação e reabilitação da saúde, impondo a integralidade do tratamento.
O parecer de junta médica não vincula o julgador e não afasta o dever de cobertura quando não apresenta fundamentação robusta capaz de infirmar a indicação do médico assistente.
A operadora não se desincumbiu do ônus de demonstrar fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da autora, nos termos do art. 373, II, do CPC.
A negativa fundada em critérios administrativos e restritivos configura prática abusiva, nos termos do art. 51, IV, do CDC, por frustrar a finalidade do contrato.
A jurisprudência das Turmas Recursais e do STJ reconhece a obrigatoriedade de cobertura de cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátricas quando evidenciada sua finalidade terapêutica.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
1. A cirurgia plástica reparadora ou funcional indicada a paciente pós-bariátrica integra o tratamento da obesidade mórbida e possui cobertura obrigatória pelos planos de saúde.
2. A ausência de previsão no rol da ANS não afasta o dever de cobertura quando demonstrada a necessidade terapêutica do procedimento.
3. A negativa baseada exclusivamente em alegação de caráter estético ou em parecer administrativo desacompanhado de fundamentação técnica robusta é abusiva.
4. A junta médica não vincula o julgador, devendo prevalecer a análise do conjunto probatório e a indicação do médico assistente.
Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 14 e 51, IV; CPC, art. 373, I e II; Lei no 9.656/1998, arts. 10, § 13, e 35-F.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema Repetitivo no 1.069; STJ, Súmula 608; TJMT, Turmas Recursais, N.U 1027787-30.2025.8.11.0001, j. 24.02.2026; TJMT, Turmas Recursais, N.U 1027603-74.2025.8.11.0001, j. 17.11.2025.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1003503-55.2025.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Serviços de Saúde]
Relator:
Des(a).
GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO

Turma Julgadora:

[DES(A). GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO, DES(A). EDUARDO CALMON DE ALMEIDA CEZAR, DES(A). EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI]

Parte(s):

[UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (RECORRENTE), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO), GESIANE OLIVEIRA MORAIS - CPF: 892.986.831-20 (RECORRIDO), GABRIELLY FERNANDA SOUZA SILVA BENETI - CPF: 040.155.711-18 (ADVOGADO), WANESSA CORREIA FRANCHINI VIEIRA - CPF: 981.952.631-00 (ADVOGADO), TASSIA DE AZEVEDO BORGES - CPF: 010.243.541-30 (ADVOGADO), MARIANA CRESTANI PALMA - CPF: 009.433.311-45 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

Órgão:
GABINETE 1
-
1a TURMA RECURSAL

N. Recurso:
1003503-55.2025.8.11.0001

Origem:
NÚCLEO DE JUSTIÇA DIGITAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS

Recorrente:
UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Recorrida:
GESIANE OLIVEIRA MORAIS

Relator
:
Juiz
GONÇALO ANTUNES DE BARROS NETO

Data de julgamento:
23 a 27/04/2026 (PLENÁRIO VIRTUAL)

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIAS PLÁSTICAS PÓS-BARIÁTRICAS. DERMOLIPECTOMIA BRAQUIAL E CRURAL. NEGATIVA DE COBERTURA. ALEGADO CARÁTER ESTÉTICO. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. INDICAÇÃO MÉDICA. NATUREZA REPARADORA E FUNCIONAL. ABUSIVIDADE. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Recurso inominado interposto contra sentença que julgou procedente o pedido para determinar à operadora de plano de saúde o custeio de cirurgias de dermolipectomia braquial e crural indicadas à paciente pós-cirurgia bariátrica, afastando a negativa administrativa fundada no caráter estético do procedimento.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir se a negativa de cobertura de cirurgias de dermolipectomia braquial e crural, sob o fundamento de natureza estética e ausência de previsão no rol da ANS, é legítima ou abusiva em paciente pós-bariátrica com indicação médica.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A competência do Juizado Especial não é afastada pela eventual necessidade de prova técnica, quando a controvérsia pode ser resolvida com base em prova documental e técnica simplificada.

A relação jurídica entre as partes é de consumo, aplicando-se diretamente o Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608 do STJ.

A cirurgia plástica indicada à paciente pós-bariátrica possui natureza reparadora e funcional quando destinada à recuperação integral da saúde e à prevenção de complicações, não se restringindo à finalidade estética.

O Superior Tribunal de Justiça, no Tema Repetitivo no 1.069, estabelece que é obrigatória a cobertura de cirurgia plástica reparadora ou funcional indicada pelo médico assistente como desdobramento do tratamento da obesidade mórbida.

A negativa de cobertura baseada exclusivamente na ausência do procedimento no rol da ANS revela-se insuficiente, diante da taxatividade mitigada do rol e da previsão do art. 10, § 13, da Lei no 9.656/1998.

O art. 35-F da Lei no 9.656/1998 assegura a cobertura de todas as ações necessárias à prevenção, recuperação e reabilitação da saúde, impondo a integralidade do tratamento.

O parecer de junta médica não vincula o julgador e não afasta o dever de cobertura quando não apresenta fundamentação robusta capaz de infirmar a indicação do médico assistente.

A operadora não se desincumbiu do ônus de demonstrar fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da autora, nos termos do art. 373, II, do CPC.

A negativa fundada em critérios administrativos e restritivos configura prática abusiva, nos termos do art. 51, IV, do CDC, por frustrar a finalidade do contrato.

A jurisprudência das Turmas Recursais e do STJ reconhece a obrigatoriedade de cobertura de cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátricas quando evidenciada sua finalidade terapêutica.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. A cirurgia plástica reparadora ou funcional indicada a paciente pós-bariátrica integra o tratamento da obesidade mórbida e possui cobertura obrigatória pelos planos de saúde.

2. A ausência de previsão no rol da ANS não afasta o dever de cobertura quando demonstrada a necessidade terapêutica do procedimento.

3. A negativa baseada exclusivamente em alegação de caráter estético ou em parecer administrativo desacompanhado de fundamentação técnica robusta é abusiva.

4. A junta médica não vincula o julgador, devendo prevalecer a análise do conjunto probatório e a indicação do médico assistente.

Dispositivos relevantes citados:
CDC, arts. 14 e 51, IV; CPC, art. 373, I e II; Lei no 9.656/1998, arts. 10, § 13, e 35-F.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, Tema Repetitivo no 1.069; STJ, Súmula 608; TJMT, Turmas Recursais, N.U 1027787-30.2025.8.11.0001, j. 24.02.2026; TJMT, Turmas Recursais, N.U 1027603-74.2025.8.11.0001, j. 17.11.2025.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso interposto pela reclamada contra a decisão monocrática (ID 355415375), que homologou o projeto de sentença elaborado por juíza leiga e
julgou parcialmente procedente
o pedido inicial, nos seguintes termos:

“
Quanto ao pedido indenizatório, entendo descabido no caso concreto.

Embora a recusa tenha sido considerada indevida por este Juízo, observa-se que a Ré não agiu com desídia total ou descaso absoluto. A negativa foi pautada em dúvida razoável de interpretação contratual, amparada, inclusive, em parecer técnico de uma Junta Médica e na ausência de previsão específica dos procedimentos (braços e coxas) no Rol da ANS.

A existência dessa divergência técnica prévia afasta a má-fé da operadora. O mero inadimplemento contratual, decorrente de divergência na interpretação de cláusulas ou normas técnicas, não gera, por si só, dano moral indenizável, salvo se houvesse comprovação de agravamento do estado de saúde ou situação vexatória excepcional, o que não restou demonstrado nos autos. (...)

Assim, rejeito o pedido de indenização por danos morais.

DISPOSITIVO

Ante o exposto, com fundamentação no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, PROPONHO a rejeição das preliminares e no mérito, JULGAR PARCIALMENTE PROCEDENTE a pretensão inaugural para determinar que a ré autorize e custeie integralmente a realização dos procedimentos cirúrgicos de Dermolipectomia de Braços (Braquial) e Dermolipectomia de Coxas (Crural), no prazo de 30 (trinta) dias, sob pena de multa que fixo em R$ 2.000,00 (dois mil reais) em caso de descumprimento (...)”.

Em suas
razões recursais
, a recorrente alega, preliminarmente, a incompatibilidade do Juizado Especial em razão da complexidade da causa. No mérito, sustenta:

1) Caráter estético dos procedimentos pleiteados;

2) Aplicação subsidiária do Código de Defesa do Consumidor.

Ao final, requer a reforma da sentença.

Foram apresentadas contrarrazões (ID 355415381), nas quais se pugnou pela manutenção da sentença.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

O Senhor
Juiz
Gonçalo Antunes de Barros Neto – Relator

Egrégia 1a Turma Recursal:

Inicialmente,
rejeito
a preliminar de incompatibilidade do Juizado Especial em razão da complexidade da causa, uma vez que a eventual necessidade de prova técnica não afasta, por si só, a sua competência, sobretudo quando a controvérsia pode ser dirimida com base em prova documental e prova técnica simplificada.

De igual modo,
afasto
a alegação de aplicação subsidiária do Código de Defesa do Consumidor, tendo em vista que a relação entre as partes é de consumo (Súmula 608 do STJ), incidindo, portanto, diretamente o Código de Defesa do Consumidor.

Superadas as questões preliminares, passo à análise do mérito.

O ponto central consiste em definir se a negativa de cobertura dos procedimentos cirúrgicos de dermolipectomia de braços (braquial) e de coxas (crural), fundamentada no caráter “estético” do tratamento, foi legítima ou abusiva.

A operadora de saúde ampara sua tese na alegada taxatividade do rol da ANS, bem como em parecer exarado por junta médica que afastou o caráter reconstrutivo das cirurgias indicadas.

Não obstante, tal fundamentação revela-se insuficiente, sobretudo quando confrontada com a prescrição do médico assistente e com o entendimento jurisprudencial dominante, que reconhece a natureza funcional de procedimentos dessa espécie em pacientes submetidos à cirurgia bariátrica.

Nesse contexto, o Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o Tema 1.069 dos recursos repetitivos, firmou orientação no sentido de que:

“(i)
É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.

(ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.”

O ministro Villas Bôas Cueva destacou que:
“(...) havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou de que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor.”

Cumpre ressaltar que o entendimento do STJ também evidencia que a retirada de excesso de pele, em muitos casos, transcende a finalidade estética, destinando-se à prevenção de complicações de saúde, como infecções recorrentes, lesões cutâneas e outros agravos decorrentes do acúmulo de tecido epitelial.

Apesar de a ANS ter incluído apenas a dermolipectomia abdominal (abdominoplastia) para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, considerando que a plástica complementar ao tratamento da obesidade previne agravos à saúde, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para que haja a integralidade das ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei no 9.656/1998:

"Art. 35-F. A assistência a que alude o art. 1o desta Lei
compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde
, observados os termos desta Lei e do contrato firmado entre as partes."

Ademais, segundo a nova redação do art. 10, § 13, da Lei no 9.656/1998:

"(...) Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais."

Nesse contexto, tais intervenções assumem nítido caráter reparador e funcional, não podendo ser excluídas da cobertura securitária.

Ressalta-se que, embora a operadora tenha emitido laudo técnico contrário à prescrição médica (ID 355414894), limitou-se a invocar apenas:
“(...) 2. Não há descrição em relatório médico e/ou evidência em exames diagnósticos de condição que justifique o caráter reconstrutivo da solicitação, tais como comprometimento funcional, deformidades, tumores, traumas, patologias, doenças ou síndromes relacionadas;”

3. O código 30101190 – correção de lipodistrofia braquial, crural ou trocantérica – não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, conforme a Resolução Normativa – RN no 465, de 24/02/2021
; (...)”

No caso concreto, embora seja possível a instauração de junta médica para dirimir eventual divergência técnica, tal mecanismo não vincula o julgador, devendo a operadora apresentar elementos robustos capazes de infirmar a indicação médica, não se limitando a invocar a ausência de previsão no rol e o parecer da junta médica. Tal postura mostra-se insuficiente para afastar o dever de cobertura, sobretudo diante da orientação consolidada sobre a matéria.

Desse modo, verifica-se que a parte autora se desincumbiu do ônus de comprovar os fatos constitutivos de seu direito, nos termos do art. 373, inciso I, do Código de Processo Civil, ao passo que a parte ré não demonstrou fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito alegado, nos termos do art. 373, inciso II, do mesmo diploma legal.

A propósito, a jurisprudência das Turmas Recursais do Tribunal de Justiça de Mato Grosso é firme no sentido de reconhecer a abusividade da negativa de cobertura de cirurgias plásticas pós-bariátricas quando evidenciada sua finalidade terapêutica, ainda que não expressamente previstas no rol da ANS, porquanto este não pode ser interpretado de forma restritiva a ponto de comprometer a efetividade do tratamento médico.

Nesse sentido:

DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. RECURSO INOMINADO.
PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. NEGATIVA DE COBERTURA. TEMA 1.069 DO STJ.
ROL DA ANS. LEI No 14.454/2022. DANO MORAL CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO FIXADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso inominado interposto contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos para determinar o custeio de cirurgias plásticas reparadoras indicadas após cirurgia bariátrica, indeferindo, contudo, o pedido de indenização por danos morais. A recorrente sustenta que a negativa administrativa de cobertura das cirurgias reparadoras, prescritas como etapa terapêutica subsequente ao tratamento da obesidade mórbida, configura conduta abusiva apta a ensejar reparação extrapatrimonial.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em definir se a negativa de cobertura de cirurgias plásticas reparadoras indicadas a paciente pós-bariátrica, posteriormente reconhecidas como de cobertura obrigatória, configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A cirurgia plástica reparadora indicada a paciente pós-bariátrica integra o tratamento da obesidade mórbida, conforme entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema 1.069, impondo às operadoras de saúde o dever de cobertura.

4. A recusa administrativa baseada exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS revela-se inadequada, sobretudo após a Lei no 14.454/2022, que atribui ao rol caráter de referência básica e admite a cobertura de procedimentos essenciais indicados pelo médico assistente.

5. A negativa indevida de cobertura de tratamento necessário à integridade física e psíquica da consumidora caracteriza falha relevante na prestação do serviço e afronta a finalidade assistencial do contrato.

6. A frustração injustificada da continuidade terapêutica, em contexto de tratamento de obesidade grave e de sequelas físicas e psicológicas decorrentes da expressiva perda ponderal, extrapola o mero dissabor cotidiano e atinge a esfera existencial da paciente, configurando violação aos direitos da personalidade.

7. A jurisprudência das Turmas Recursais reconhece que a recusa indevida de cobertura de cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica enseja reparação por danos morais, sendo adequada a fixação de indenização em valor moderado.

A fixação da indenização em R$ 4.000,00 observa os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, atendendo às funções compensatória e pedagógica da responsabilidade civil, sem ocasionar enriquecimento indevido.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento: 1.
A cirurgia plástica reparadora indicada a paciente pós-bariátrica integra o tratamento da obesidade mórbida e possui cobertura obrigatória pelo plano de saúde.
2. A negativa indevida de cobertura de procedimento reparador necessário, quando compromete a continuidade terapêutica e a integridade física e psíquica do paciente, configura dano moral indenizável. 3. A indenização por dano moral deve ser fixada com observância dos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, atendendo às funções compensatória e pedagógica.

(N.U 1027787-30.2025.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, Terceira Turma Recursal, Julgado em 24/02/2026, Publicado no DJE 27/02/2026). (grifei)

DIREITO DO CONSUMIDOR E À SAÚDE. RECURSO INOMINADO.
PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA COM INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. CONDUTA ILÍCITA CONFIGURADA.
DANO MATERIAL DEVIDO. DANO MORAL. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso inominado interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados por beneficiária, condenando a ré ao pagamento de R$ 36.950,00 a título de reembolso por despesas médicas com cirurgia reparadora e R$ 4.000,00 por danos morais, em razão da negativa de cobertura sob alegação de caráter estético do procedimento.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico foi indevida; (ii) estabelecer se é cabível o reembolso integral das despesas com o procedimento, incluindo próteses; (iii) determinar a existência e o valor adequado da indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A cirurgia plástica prescrita por profissional habilitado como etapa do tratamento pós-cirurgia bariátrica tem natureza reparadora e funcional, sendo de cobertura obrigatória, conforme o art. 35-F da Lei 9.656/1998 e o Tema Repetitivo no 1.069 do STJ.

4. A negativa de cobertura baseada em alegação genérica de estética revela-se abusiva, pois ignora a finalidade terapêutica do procedimento e caracteriza falha na prestação do serviço, nos termos do art. 14 do CDC.

5. A cláusula contratual que limita reembolso ou exclui cobertura de próteses essenciais ao tratamento indicado é considerada abusiva, por comprometer o alcance terapêutico e contrariar o princípio da boa-fé objetiva.

6. A comprovação do desembolso por meio de notas fiscais justifica o reembolso integral dos valores pagos pela autora, nos termos do art. 389 do Código Civil.

7. O dano moral é configurado in re ipsa, diante da indevida recusa de tratamento essencial, impondo à consumidora sofrimento psíquico e abalo emocional.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso desprovido.

Tese de julgamento: “
1. É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica reparadora indicada por médico a paciente pós-cirurgia bariátrica, como desdobramento terapêutico do tratamento da obesidade mórbida.
2. A negativa injustificada de cobertura configura falha na prestação do serviço e enseja o dever de indenizar por danos morais. 3. O reembolso integral das despesas com o procedimento, incluindo próteses, é devido quando comprovado o caráter terapêutico da intervenção e o efetivo desembolso pelo consumidor. 4. O valor da indenização por danos morais deve observar os critérios de proporcionalidade, razoabilidade e os parâmetros jurisprudenciais da Turma Recursal.”

________

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, V e X; CDC, arts. 6o, I e VIII, 14 e 51, § 1o, I; CC, arts. 186, 389 e 406, § 1o; Lei 9.656/1998, art. 35-F.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema Repetitivo no 1.069

(N.U 1027603-74.2025.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, Terceira Turma Recursal, Julgado em 17/11/2025, Publicado no DJE 19/11/2025).

Assim, a recusa baseada exclusivamente em critérios administrativos, como a ausência do procedimento no rol da ANS, configura prática abusiva, nos termos do art. 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, por frustrar a legítima expectativa do contratante e esvaziar a finalidade do contrato de assistência à saúde.

Diante desse cenário, impõe-se o reconhecimento da abusividade da negativa de cobertura, devendo ser mantida, em sua integralidade, a sentença recorrida.

Pelas razões expostas,
conheço do presente recurso, por ser tempestivo
, e
NEGO PROVIMENTO
para manter na íntegra a sentença recorrida, nos termos do artigo 46 da Lei no 9.099/95.

Condeno a recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que arbitro em 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do artigo 55,
caput
, da Lei no 9.099/95.

É como voto.

Juiz

GONÇALO ANTUNES DE BARROS NETO

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/04/2026