Tribunal: TJMT
Processo: 1030854-06.2025.8.11.0000
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-01-28
Data de publicação: 2026-02-03

Ementa:
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. MULTA DIÁRIA. COBERTURA DE TERAPIAS. REEMBOLSO FORA DA REDE CREDENCIADA. OMISSÃO NÃO CONFIGURADA. EMBARGOS REJEITADOS.
I. CASO EM EXAME
Embargos de Declaração opostos por ambas as partes contra acórdão que deu parcial provimento ao Agravo de Instrumento interposto pela operadora de plano de saúde, ora embargada. A ré embargante (Bradesco Saúde) alega omissões quanto à limitação da multa cominatória, à cobertura de atendimentos fora de ambientes clínicos e por profissionais não habilitados, e à forma de cobertura para procedimentos realizados fora da rede credenciada. A parte autora embargante aponta omissão quanto ao dever de reembolso integral em caso de inexistência de prestador apto na rede credenciada, nos termos da prescrição médica.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há quatro questões em discussão: (i) definir se há omissão no acórdão quanto à fixação de limite temporal ou valor máximo da multa diária (astreintes); (ii) estabelecer se houve omissão sobre a cobertura de atendimentos realizados fora de ambiente clínico e/ou por profissionais não habilitados na área da saúde; (iii) determinar se o acórdão foi omisso quanto à forma de cobertura de procedimentos realizados fora da rede credenciada; (iv) verificar se houve omissão no exame do dever de reembolso integral diante da inexistência de prestador apto na rede.
III. RAZÕES DE DECIDIR
O acórdão não está omisso quanto à multa diária, tendo fundamentado expressamente a desnecessidade de limitação temporal ou de valor máximo, sob pena de esvaziar a função coercitiva da medida, nos termos do art. 537, § 4o, do CPC e da doutrina processual pertinente.
A cobertura de terapias em ambiente escolar, domiciliar ou por profissionais não habilitados foi adequadamente enfrentada, esclarecendo-se que não há prescrição médica nos autos que indique atendimento fora de estabelecimentos clínicos, tampouco ficou demonstrada a inaptidão dos profissionais envolvidos. Destacou-se, ainda, que a Resolução Normativa n. 539/2022 da ANS garante cobertura por prestador apto, sem restrição quanto à natureza do profissional, considerando a abordagem multidisciplinar das terapias.
A forma de cobertura dos procedimentos fora da rede credenciada foi expressamente tratada no voto embargado, sendo fixado que, não comprovada a indisponibilidade de prestador apto na rede, aplica-se o reembolso nos limites contratuais.
Também não há omissão quanto ao dever de reembolso integral, pois a decisão assentou que a autora não demonstrou a inexistência de profissional ou estabelecimento credenciado disponível para o tratamento, o que afasta a obrigação de custeio integral, nos termos da jurisprudência consolidada.
Ausentes os vícios previstos no art. 1.022 do CPC, os embargos declaratórios não merecem acolhimento, sendo utilizados com nítido propósito infringente.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Embargos de Declaração rejeitados.
Tese de julgamento:
A ausência de limitação temporal ou valor máximo para astreintes não configura omissão quando devidamente fundamentada no objetivo coercitivo da medida.
A cobertura de terapias prescritas deve considerar a abordagem multidisciplinar e a aptidão do prestador, conforme previsto na RN no 539/2022 da ANS, ainda que o profissional não integre exclusivamente a área da saúde.
O reembolso integral fora da rede credenciada somente é devido mediante comprovação de inexistência de prestador apto disponível, sendo legítima a limitação ao valor contratual quando ausente tal prova.
Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 300 e 1.022; CC, art. 412; CDC, art. 51, IV; Lei no 9.656/98, art. 12, VI; RN ANS no 259/2011 e no 539/2022.
Jurisprudência relevante citada: TJMT, AI n. 1023957-30.2023.8.11.0000, Quarta Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, j. 22.11.2023, DJE 27.11.2023; TJMT, ApC n. 1004637-70.2020.8.11.0041, Quarta Câmara de Direito Privado, j. 10.03.2021, DJE 11.03.2021; STJ, AgInt no REsp 1960809/SP, Rel. Min. Humberto Martins, T3, j. 11.09.2023, DJe 13.09.2023; STJ, REsp 1645762/BA, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, T3, j. 12.12.2017, DJe 18.12.2017.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1030854-06.2025.8.11.0000
Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (EMBARGADO), IGOR MATHEUS DE OLIVEIRA TAVEIRA - CPF: 054.153.171-98 (EMBARGADO), F. F. T. - CPF: 038.476.671-49 (EMBARGANTE), VIVIAN DANIELLE DE ARRUDA E SILVA PIRES - CPF: 928.224.791-00 (ADVOGADO), F. F. T. - CPF: 038.476.671-49 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), IGOR MATHEUS DE OLIVEIRA TAVEIRA - CPF: 054.153.171-98 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
REJEITADOS, UNÂNIME

E M E N T A

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. MULTA DIÁRIA. COBERTURA DE TERAPIAS. REEMBOLSO FORA DA REDE CREDENCIADA. OMISSÃO NÃO CONFIGURADA.
EMBARGOS REJEITADOS.

I. CASO EM EXAME

Embargos de Declaração opostos por ambas as partes contra acórdão que deu parcial provimento ao Agravo de Instrumento interposto pela operadora de plano de saúde, ora embargada. A ré embargante (Bradesco Saúde) alega omissões quanto à limitação da multa cominatória, à cobertura de atendimentos fora de ambientes clínicos e por profissionais não habilitados, e à forma de cobertura para procedimentos realizados fora da rede credenciada. A parte autora embargante aponta omissão quanto ao dever de reembolso integral em caso de inexistência de prestador apto na rede credenciada, nos termos da prescrição médica.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há quatro questões em discussão: (i) definir se há omissão no acórdão quanto à fixação de limite temporal ou valor máximo da multa diária (astreintes); (
ii
) estabelecer se houve omissão sobre a cobertura de atendimentos realizados fora de ambiente clínico e/ou por profissionais não habilitados na área da saúde; (
iii
)
determinar se o acórdão foi omisso quanto à forma de cobertura de procedimentos realizados fora da rede credenciada; (
iv
) verificar se houve omissão no exame do dever de reembolso integral diante da inexistência de prestador apto na rede.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O acórdão não está omisso quanto à multa diária, tendo fundamentado expressamente a desnecessidade de limitação temporal ou de valor máximo, sob pena de esvaziar a função coercitiva da medida, nos termos do art. 537, § 4o, do CPC e da doutrina processual pertinente.

A cobertura de terapias em ambiente escolar, domiciliar ou por profissionais não habilitados foi adequadamente enfrentada, esclarecendo-se que não há prescrição médica nos autos que indique atendimento fora de estabelecimentos clínicos, tampouco ficou demonstrada a inaptidão dos profissionais envolvidos. Destacou-se, ainda, que a Resolução Normativa n. 539/2022 da ANS garante cobertura por prestador apto, sem restrição quanto à natureza do profissional, considerando a abordagem multidisciplinar das terapias.

A forma de cobertura dos procedimentos fora da rede credenciada foi expressamente tratada no voto embargado, sendo fixado que, não comprovada a indisponibilidade de prestador apto na rede, aplica-se o reembolso nos limites contratuais.

Também não há omissão quanto ao dever de reembolso integral, pois a decisão assentou que a autora não demonstrou a inexistência de profissional ou estabelecimento credenciado disponível para o tratamento, o que afasta a obrigação de custeio integral, nos termos da jurisprudência consolidada.

Ausentes os vícios previstos no art. 1.022 do CPC, os embargos declaratórios não merecem acolhimento, sendo utilizados com nítido propósito infringente.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Embargos de Declaração rejeitados.

Tese de julgamento
:

A ausência de limitação temporal ou valor máximo para astreintes não configura omissão quando devidamente fundamentada no objetivo coercitivo da medida.

A cobertura de terapias prescritas deve considerar a abordagem multidisciplinar e a aptidão do prestador, conforme previsto na RN no 539/2022 da ANS, ainda que o profissional não integre exclusivamente a área da saúde.

O reembolso integral fora da rede credenciada somente é devido mediante comprovação de inexistência de prestador apto disponível, sendo legítima a limitação ao valor contratual quando ausente tal prova.

Dispositivos relevantes citados
: CPC,
arts
. 300 e 1.022; CC, art. 412; CDC, art. 51, IV; Lei no 9.656/98, art. 12, VI; RN ANS no 259/2011 e no 539/2022.

Jurisprudência relevante citada
:

TJMT, AI n. 1023957-30.2023.8.11.0000, Quarta Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, j. 22.11.2023, DJE 27.11.2023;

TJMT,
ApC
n. 1004637-70.2020.8.11.0041, Quarta Câmara de Direito Privado, j. 10.03.2021, DJE 11.03.2021;

STJ,
AgInt
no REsp 1960809/SP, Rel. Min. Humberto Martins, T3, j. 11.09.2023,
DJe
13.09.2023;

STJ, REsp 1645762/BA, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas
Cueva
, T3, j. 12.12.2017,
DJe
18.12.2017.

R E L A T Ó R I O

Embargos de Declaração opostos ao acórdão que deu parcial provimento ao recurso de Agravo de Instrumento da oraembargadaId.
330426888
.

As duas partes opuseram em
bargos de
declaração.

A ré
embargante afirma que o
acórdão é omisso quanto à limitação da multa diária, ainda que tenha reduzido seu valor para R$ 1.000,00.

Diz que a
ausência de limitação temporal pode acarretar multa desproporcional, inclusive superando o valor da obrigação principal, contrariando o art. 412 do Código Civil.

Sustenta t
ambém
que
há omissão quanto à ausência de cobertura para atendimentos realizados em ambiente escolar, domiciliar e/ou por profissionais não habilitados na área da saúde.

Cita o Parecer Técnico no 39 da ANS, que delimita a obrigatoriedade de cobertura a sessões realizadas exclusivamente em consultórios, clínicas ou ambulatórios, e por profissionais de saúde devidamente habilitados.

Subsidiariamente, aponta omissão quanto à forma de cobertura dos procedimentos realizados fora da rede credenciada. Argumenta que, nesses casos, deve prevalecer o reembolso conforme os limites contratuais, com fundamento no art. 12, VI, da Lei no 9.656/98, mesmo em situações de urgência/emergência ou de indisponibilidade de rede.

Pede q
ue seja reconhecida e sanada a omissão quanto à limitação da multa diária, para evitar enriquecimento sem causa e garantir a observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade
.

Pleiteia qu
e
se reconheça a omissão sobre a ausência de cobertura para atendimentos fora de estabelecimentos de
saúde e/ou por profissionais não habilitados, declarando-se a improcedência do pedido do autor nesse ponto
.

Subsidiariamente,
pugna para
que seja sanada a omissão quanto à forma de cobertura dos procedimentos, fixando-se que eventuais atendimentos por prestadores não credenciados se deem via reembolso, nos limites contratuais
.

A parte autora embar
gante alega que
que o acórdão, embora parcialmente favorável, deixou de apreciar ponto essencial discutido nos autos: a necessidade de reembolso integral das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, nos casos em que não há profissional ou estabelecimento disponível na rede para o tratamento prescrito.

E
m suas palavras, “o acórdão embargado reconhece ‘o fato de a paralisia cerebral não estar enquadrada nos transtornos globais de desenvolvimento não afasta a obrigação de a operadora de saúde cobrir o tratamento recomendado pelo médico’”, mas limitou o reembolso aos valores contratuais, sem analisar o dever legal de custeio integral.

A
rgumenta que a omissão deve ser sanada nos termos do art. 1.022, II, do CPC, uma vez que a ausência de manifestação sobre a obrigação de reembolso integral compromete a efetividade da prestação jurisdicional. Ressalta que essa análise é fundamental à controvérsia e que sua apreciação poderia modificar o resultado do julgamento.

Sustenta ainda que a legislação e a regulamentação aplicáveis aos planos de saúde impõem o dever de custeio integral fora da rede credenciada quando não houver prestador apto disponível, caracterizando-se verdadeira inexecução contratual em caso de negativa.

I
nvoca a Resolução Normativa no 259/2011 da ANS, que obriga a operadora a garantir atendimento fora da rede e a realizar
reembolso integral quando não houver prestador credenciado disponível no município, inclusive com despesas de transporte.

Ressalta
que limitar o reembolso, nessas circunstâncias, é abusivo, contrariando o art. 51, IV, do CDC e os princípios da boa-fé objetiva, função social do contrato, e da dignidade da pessoa humana.

Destaca também que a jurisprudência e a doutrina têm reconhecido o dever de prevalência da proteção à saúde e à vida sobre cláusulas contratuais restritivas.

Pede que seja reconhecido o dever de reembolso integral

diante da inexistência de prestador apto na rede credenciada e da existência de prescrição médica fundamentada
.

Pugna para que seja atribuído
efeitos infringentes, reformando o acórdão para reconhecer a obrigação da operadora de reembolsar integralmente as despesas com o tratamento realizado fora da rede
.

Caso não seja esse o entendimento, que ao menos se manifeste expressamente sobre a tese jurídica, permitindo eventual acesso às instâncias superiores
.

Contrarrazões da Bradesco Saúde no Id.
335876365
e do autor no Id.
336052366
.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

Embargos de Declaração opostos ao acórdão que deu parcial provimento ao recurso de Agravo de Instrumento da oraembargadaId.
330426888
.

A ré embargante afirma que o
acórdão é omisso quanto à limitação da multa diária, ainda que tenha reduzido seu valor para R$ 1.000,00.

No tocante à limitação das astreintes, segundo lição de Cássio
Scarpinella
Bueno,
se a multa visa à realização de determinado comportamento ou abstenção e, por definição, ela representa uma forma de exercer pressão psicológica no obrigado para que realize a obrigação a que está sujeito, mais consentâneo que ela possa, eventualmente, superar o valor do contrato ou de eventual cláusula penal para que seja eficaz no atingimento dessa finalidade
(in Código de Processo Civil interpretado, Atlas, 2004).

Logo, é incoerente impor limite temporal e valor máximo neste momento, uma vez que tal medida frustraria a função coercitiva e possibilitaria à parte agravante optar pelo descumprimento deliberado da obrigação.

Ressalte-se também que a multa cominatória não faz coisa julgada material, podendo ser revista a qualquer tempo.

A propósito:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – OSCILAÇÕES E INTERRUPÇÕES NO FORNECIMENTO DE ENERGIA - PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS - MULTA DIÁRIA POR DESCUMPRIMENTO DE ORDEM JUDICIAL – VALOR EXCESSIVO – REDUÇÃO CABÍVEL
-
DESNECESSIDADE DE LIMITAÇÃO TEMPORAL
– RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

O pedido de tutela de urgência será deferido quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC, mostra-se prudente deferir a tutela de urgência, a fim de determinar que a concessionária se abstenha de efetuar a suspensão no fornecimento de energia elétrica no condomínio autor

Mostra-se devido o arbitramento de multa diária para efetividade de ordem judicial.

É possível a redução das astreintes fixadas fora dos parâmetros da razoabilidade, para se adequar ao valor da obrigação principal.

O art. 537, § 4o do CPC explicita que a multa diária “incidirá enquanto não for cumprida a decisão que a tiver cominado”, portanto desnecessário limitar a sua incidência.

(N.U 1023957-30.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/11/2023,
Publicado
no DJE 27/11/2023)

A
Bradesco Saúde
sustenta t
ambém
que
há omissão quanto à ausência de cobertura para atendimentos realizados em ambiente escolar, domiciliar e/ou por profissionais não habilitados na área da saúde.

Cita o Parecer Técnico no 39 da ANS, que delimita a obrigatoriedade de cobertura a sessões realizadas exclusivamente em
consultórios, clínicas ou ambulatórios, e por profissionais de saúde devidamente habilitados.

No entanto, não
há qualquer prescrição de acompanhamento em ambiente escolar ou domiciliar.

E sobre os profissionais serem exclusivamente
não habilitados na área da saúde
, convém ressaltar que
a
Resolução Normativa n. 539/2022

acrescentou o § 4o, que dispõe “
Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento
por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
.
”

E quanto ao prestador não fez qualquer distinção, até mesmo porque descaracterizaria a natureza multidisciplinar das terapias indicadas.

Inclusive, o próprio Superior Tribunal de Justiça não estabelece qualquer ressalva ao reconhecer a abusividade da negativa de cobertura de terapias aplicadas por profissionais que não são essencialmente da área da saúde como exemplo da equoterapia e musicoterapia.(STJ -
AgInt
no REsp: 1960809 SP 2021/0273390-1, Relator: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 11/09/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
13/09/2023)

E conforme mencionado no acórdão,
o fato de a paralisia cerebral não estar enquadrada nos transtornos globais de desenvolvimento não afasta a obrigação de a operadora de saúde cobrir o tratamento recomendado pelo médico.

A autora e a operadora de plano de saúde
apontaram omissão
quanto à forma de cobertura dos procedimentos
realizados fora da rede credenciada. Contudo, constou expressamente do voto o custeio deverá observar os limites contratados, ou seja, a tabela do plano.

Isso porque, a parte autora não comprovou minimamente a
indisponibilidade de prestador no município
, apenas alega que diante da impossibilidade buscou prestadores particulares.

Nesse sentido:

APELAÇÕES CÍVEIS - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – PACIENTES MENORES DE IDADE - SÍNDROME DO ZIKA CONGÊNITA – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO NEUROEVOLUTIVO COM FISIOTERAPIA INTENSIVA PELO MÉTODO BOBATH AVANÇADO E FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO COMPLEMENTAR – QUADRO DE DESNUTRIÇÃO SEVERA, EPILEPSIA, ATRASO GLOBAL NO DESENVOLVIMENTO E DISTÚRBIO DE DEGLUTIÇÃO - AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO – – COBERTURA DEVIDA – REEMBOLSO - DISPONIBILIZAÇÃO DE PROFISSIONAIS NA REDE CREDENCIADA – LIMITES DA TABELA – INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS – CUSTEIO INTEGRAL – DÚVIDA RAZOÁVEL - ART. 188, I, DO CC –DANO MORAL NÃO CONFIGURADO –MEDICAMENTOS DE USO DOMICILIAR – FORNECIMENTO DOS INSUMOS NECESSÁRIOS PARA O RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DAS PACIENTES - PRECEDENTES DO STJ – RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula no. 608 do STJ).

O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha da intervenção mais adequada ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.

O usuário do plano de saúde tem direito ao custeio integral das despesas médico-hospitalares em instituição não credenciada se provada a impossibilidade de utilização de rede habilitada e a indisponibilidade dos procedimentos nos locais capacitados. Provada a existência de profissionais disponíveis na rede credenciada, o reembolso é limitado à tabela convencionada.

“Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais” (REsp 1645762/BA, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/12/2017,
DJe
18/12/2017.)

A operadora do plano de saúde deve proporcionar os fármacos necessários para o restabelecimento da saúde das autoras, ainda que de uso domiciliar

(N.U 1004637-70.2020.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 10/03/2021,
Publicado
no DJE 11/03/2021)

Dessa forma, não ocorr
eram
o
s
vício
s
apontado
s
, e todas as questões suscitadas
e também
as imprescindíveis ao deslinde da controvérsia foram examinadas.

Posto isso,
rejeito ambos os
Embargos de Declaração.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/01/2026