Tribunal: TJMT
Processo: 1030855-79.2025.8.11.0003
Órgão julgador: VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2026-04-14
Data de publicação: 2026-04-17

Ementa:
E M E N T A
DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE INTERNAÇÃO SOB ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA. POSTERIOR RECONHECIMENTO DA AUSÊNCIA DE CARÊNCIA CONTRATUAL. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. ERRO SISTÊMICO. IRRELEVÂNCIA. DANO MATERIAL E MORAL CONFIGURADOS. MANUTENÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO IMPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso inominado interposto contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos para declarar a ausência de carência contratual para internações, reconhecer a indevida negativa de autorização ocorrida em atendimento de urgência, e condenar ao pagamento de danos materiais e morais, em razão de recusa de cobertura para internação de menor posteriormente viabilizada mediante pagamento particular pelos responsáveis.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de autorização para internação, sob alegação de carência posteriormente afastada pelos elementos do contrato e pelos registros da própria operadora, configura falha na prestação do serviço apta a ensejar responsabilidade civil; (ii) estabelecer se o valor fixado a título de danos morais atende aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor à relação jurídica, impondo responsabilidade objetiva à operadora por falha na prestação do serviço.
4. Comprova-se que o beneficiário estava regularmente vinculado ao plano e não se submetia à carência para internações, razão pela qual a negativa de autorização se mostra indevida.
5. Os registros da própria operadora evidenciam que a recusa inicial por carência não correspondia à cobertura efetivamente contratada.
6. Erro sistêmico ou falha no fluxo de intercâmbio entre cooperativas integra o risco da atividade econômica e não afasta a responsabilidade da operadora.
7. O atendimento somente se viabiliza mediante pagamento antecipado pelos responsáveis, o que demonstra a não prestação do serviço no momento em que era exigível.
8. Os desembolsos comprovados e não integralmente restituídos caracterizam dano material indenizável.
9. A negativa indevida de cobertura, em contexto de internação indicada para criança de dois anos, submete os responsáveis a situação de angústia e insegurança que ultrapassa mero inadimplemento contratual e configura dano moral.
10. O valor fixado para a indenização por dano moral observa os critérios de proporcionalidade e razoabilidade, não havendo fundamento para sua redução.
IV. DISPOSITIVO E TESE
11. Recurso improvido.
Tese de julgamento: 1. A negativa de internação por plano de saúde fundada em alegação de carência desamparada pelo contrato configura falha na prestação do serviço e enseja responsabilidade objetiva. 2. Erros sistêmicos internos e falhas no intercâmbio entre cooperativas não afastam a responsabilidade da operadora, por integrarem o risco da atividade econômica. 3. A exigência de pagamento particular para viabilizar atendimento coberto contratualmente caracteriza dano material indenizável. 4. A recusa indevida de cobertura em contexto de urgência médica envolvendo menor configura dano moral indenizável. 5. Mantém-se a indenização por dano moral quando o valor arbitrado observa os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1030855-79.2025.8.11.0003
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material]
Relator:
Des(a).
VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, DES(A). ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA]

Parte(s):

[ALEX JUNIOR CAMBRUZZI - CPF: 079.797.029-05 (RECORRENTE), THAMARA GUERRA SOARES DA FONSECA - CPF: 046.549.411-00 (ADVOGADO), UNIMED PORTO ALEGRE - COOPERATIVA MEDICA LTDA - CNPJ: 87.096.616/0001-96 (RECORRIDO), MARCELO CORREA DA SILVA - CPF: 605.016.770-20 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

VALDECI MORAES SIQUEIRA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE INTERNAÇÃO SOB ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA. POSTERIOR RECONHECIMENTO DA AUSÊNCIA DE CARÊNCIA CONTRATUAL. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. ERRO SISTÊMICO. IRRELEVÂNCIA. DANO MATERIAL E MORAL CONFIGURADOS. MANUTENÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO IMPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Recurso inominado interposto contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos para declarar a ausência de carência contratual para internações, reconhecer a indevida negativa de autorização ocorrida em atendimento de urgência, e condenar ao pagamento de danos materiais e morais, em razão de recusa de cobertura para internação de menor posteriormente viabilizada mediante pagamento particular pelos responsáveis.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de autorização para internação, sob alegação de carência posteriormente afastada pelos elementos do contrato e pelos registros da própria operadora, configura falha na prestação do serviço apta a ensejar responsabilidade civil; (ii) estabelecer se o valor fixado a título de danos morais atende aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor à relação jurídica, impondo responsabilidade objetiva à operadora por falha na prestação do serviço.

4.

Comprova-se que o beneficiário estava regularmente vinculado ao plano e não se submetia à carência para internações, razão pela qual a negativa de autorização se mostra indevida.

5.

Os registros da própria operadora evidenciam que a recusa inicial por carência não correspondia à cobertura efetivamente contratada.

6.

Erro sistêmico ou falha no fluxo de intercâmbio entre cooperativas integra o risco da atividade econômica e não afasta a responsabilidade da operadora.

7.

O atendimento somente se viabiliza mediante pagamento antecipado pelos responsáveis, o que demonstra a não prestação do serviço no momento em que era exigível.

8.

Os desembolsos comprovados e não integralmente restituídos caracterizam dano material indenizável.

9.

A negativa indevida de cobertura, em contexto de internação indicada para criança de dois anos, submete os responsáveis a situação de angústia e insegurança que ultrapassa mero inadimplemento contratual e configura dano moral.

10.

O valor fixado para a indenização por dano moral observa os critérios de proporcionalidade e razoabilidade, não havendo fundamento para sua redução.

IV. DISPOSITIVO E TESE

11.

Recurso improvido.

Tese de julgamento: 1. A negativa de internação por plano de saúde fundada em alegação de carência desamparada pelo contrato configura falha na prestação do serviço e enseja responsabilidade objetiva. 2. Erros sistêmicos internos e falhas no intercâmbio entre cooperativas não afastam a responsabilidade da operadora, por integrarem o risco da atividade econômica. 3. A exigência de pagamento particular para viabilizar atendimento coberto contratualmente caracteriza dano material indenizável. 4. A recusa indevida de cobertura em contexto de urgência médica envolvendo menor configura dano moral indenizável. 5. Mantém-se a indenização por dano moral quando o valor arbitrado observa os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

Dispensado o relatório em face ao disposto no art. no 46 da Lei no 9.099 de 26 de setembro de 1995.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECUSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS

Recurso Inominado:

1030855-79.2025.8.11.0003

Classe CNJ:

460

Origem:

Primeiro Juizado Especial de Rondonópolis

Recorrente(s):

Unimed Porto Alegre – Cooperativa Médica Ltda

Recorrido(s):

Alex Junior Cambruzzi

Juiz Relator:

Valmir Alaércio dos Santos

Data do Julgamento:

14 a 16/04/2026 (Plenário Virtual)

VOTO

Colendos Pares;

Dispensado o relatório em face ao disposto no art. no 46 da Lei no 9.099 de 26 de setembro de 1995.

Trata-se de RECURSO INOMINADO intentado contra a sentença que apresentou a seguinte parte dispositiva:

“Diante do exposto, com fundamento no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil,
opino para JULGAR PARCIALMENTE
os pedidos, para:

a)
DECLARAR a inexistência de carência para internações no contrato de plano de saúde que vincula as partes
, reconhecendo a indevida negativa de autorização ocorrida em 21/10/2025;

b)
CONDENAR a requerida ao pagamento de indenização por danos materiais no valor de R$ 5.704,47 (cinco mil, setecentos e quatro reais e quarenta e sete centavos), na forma simples
, acrescido de correção monetária pelo INPC desde cada desembolso (Súmula 43 do STJ) e juros de mora de 1% ao mês a partir da citação;

c)
CONDENAR a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 6.000,00 (oito mil reais
. Saliento que o valor arbitrado deverá ser acrescido de correção monetária pelo índice oficial – IPCA, desde o seu arbitramento, conforme Súmula 362 do STJ, e juros de mora calculados conforme a TAXA LEGAL divulgada pelo Banco Central do Brasil, observando a metodologia estabelecida nos §§ 1o a 3o do artigo 406 do Código Civil, deduzido o índice de atualização monetária (IPCA), a partir da citação válida.

Sem custas e sem honorários, nos termos do art. 55 da Lei n.o 9.099/95.”

Em suas razões recursais, a recorrente sustenta, em síntese, que não houve negativa indevida de cobertura, mas apenas equívoco técnico pontual ligado ao sistema de intercâmbio entre cooperativas do Sistema Unimed, sem repercussão concreta apta a ensejar dano moral indenizável. Afirma que o atendimento foi prestado, que inexistiu agravamento do quadro clínico do menor e que a família optou pelo pagamento da caução hospitalar como medida preventiva. Subsidiariamente, pugna pela redução do quantum indenizatório.

Na petição inicial, narra o autor que seu filho menor, dependente regularmente inscrito e sem carência contratual para internações, necessitou de atendimento médico em 21/10/2025, ocasião em que, após avaliação clínica e exames, houve indicação de internação imediata com isolamento e antibioticoterapia venosa. Sustenta que, apesar da cobertura contratual, a operadora negou a autorização sob alegação de carência, o que levou o hospital a condicionar o atendimento ao pagamento antecipado de cinco diárias, no valor de R$ 9.498,70. Afirma que houve apenas estorno parcial de R$ 4.294,23, permanecendo prejuízo material de R$ 5.204,47, além de R$ 500,00 referentes a honorários médicos particulares. Diante disso, requer a declaração de inexistência de carência, a restituição dos valores despendidos e a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais.

Pois bem. A relação jurídica é de consumo, incidindo as normas do Código de Defesa do Consumidor, especialmente o art. 14, que estabelece a responsabilidade objetiva do fornecedor por falha na prestação do serviço.

No caso, restou comprovado que o filho do autor, menor de idade (dois anos), encontrava-se regularmente vinculado ao plano de saúde da ré, com ausência de carência para procedimentos hospitalares, conforme documento contratual juntado aos autos.

Apesar disso, em 21/10/2025, o pedido de internação foi negado sob alegação de carência, constando no sistema da própria operadora, às 13:05:53, o resultado “não autorizada” com esse fundamento. No mesmo dia, em registros administrativos posteriores, a própria ré reconheceu que o plano não possuía carência, evidenciando a inconsistência da negativa.

Diante da negativa, o atendimento foi condicionado ao pagamento antecipado de cinco diárias hospitalares, no valor de R$ 9.498,70, com posterior estorno parcial, permanecendo prejuízo de R$ 5.204,47, além de R$ 500,00 referentes a honorários médicos, valores devidamente comprovados por documentação fiscal.

Ainda que a operadora sustente tratar-se de erro sistêmico no fluxo de intercâmbio, tal circunstância não afasta sua responsabilidade. Problemas internos de organização, comunicação ou funcionamento do sistema integram o risco da atividade econômica e não podem ser transferidos ao consumidor, sobretudo em situação que envolve atendimento médico de menor com indicação de internação.

As provas produzidas comprovam que o atendimento somente foi viabilizado mediante pagamento particular, o que evidencia que a cobertura contratual não foi efetivamente prestada quando exigida.

A posterior realização do atendimento não descaracteriza a falha, pois decorreu da atuação direta do consumidor, e não da regular prestação do serviço contratado.

Nesse contexto, não se está diante de mero aborrecimento. A situação envolveu criança de dois anos, com indicação médica de internação e isolamento, sendo os responsáveis submetidos à incerteza quanto à viabilização do tratamento e compelidos a arcar, de imediato, com elevado custo para assegurar o atendimento.

Tal circunstância ultrapassa o inadimplemento contratual ordinário e atinge a esfera da dignidade e da segurança do consumidor, configurando dano moral indenizável, nos termos dos arts. 5o, X, da Constituição Federal e 14 do CDC.

Quanto ao valor fixado, o montante de R$ 6.000,00 mostra-se adequado às circunstâncias do caso, observando os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, não havendo elementos que justifiquem sua redução.

Por fim, os danos materiais foram corretamente reconhecidos com base nos valores efetivamente comprovados, inexistindo insurgência específica apta a afastar esse capítulo da decisão.

Ante o exposto
, conheço do recurso,
porém,
NEGO-LHE PROVIMENTO.
Condeno o recorrente ao pagamento de honorários advocatícios que fixo em 10% sobre o valor da condenação.

É como voto.

Valmir Alaércio dos Santos

Juiz de Direito – Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/04/2026