Tribunal: TJMT
Processo: 1000134-64.2024.8.11.0041
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-02-04
Data de publicação: 2026-02-12

Ementa:
E M E N T A
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E MATERIAIS. IMPROCEDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ENOXAPARINA SÓDICA. GESTANTE COM TROMBOFILIA. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO LEGAL. INAPLICABILIDADE DO CDC AOS PLANOS DE AUTOGESTÃO. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e materiais, ajuizada em face de entidade de autogestão em saúde.
2. A apelante, gestante diagnosticada com trombofilia combinada e gravidez de alto risco, necessita do medicamento Enoxaparina Sódica 40mg para uso contínuo durante toda a gestação e até 45 dias após o parto, conforme prescrição médica.
3. A apelante alega que a negativa de cobertura configura conduta abusiva, pois coloca em risco sua vida e a do feto, e que o medicamento caracteriza-se como "medicação assistida", por necessitar de supervisão médica contínua.
4. A apelante sustenta ainda que a Lei no 14.307/2022 determina a inclusão automática no Rol da ANS de tecnologias recomendadas pela CONITEC, como a Enoxaparina Sódica, incorporada ao SUS desde 2018.
II. Questão em discussão
5. A questão em discussão consiste em definir se a negativa de cobertura do medicamento Enoxaparina Sódica para uso domiciliar por entidade de autogestão em saúde configura conduta ilícita, considerando a exclusão prevista no art. 10, VI, da Lei no 9.656/98 e as particularidades do caso concreto.
III. Razões de decidir
6. Aos contratos de planos de saúde administrados por entidades de autogestão não se aplica o Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ.
7. O art. 10, VI, da Lei no 9.656/98 estabelece expressamente a exclusão de cobertura para fornecimento de medicamentos de uso domiciliar, ressalvados apenas os tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral e medicamentos para controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento antineoplásico.
8. O medicamento Enoxaparina Sódica, prescrito para aplicação subcutânea em ambiente domiciliar, enquadra-se na hipótese de exclusão prevista no art. 10, VI, da Lei no 9.656/98, conforme indicado no próprio laudo médico que atesta a possibilidade de uso domiciliar sem necessidade de aplicação intra-hospitalar.
9. A necessidade de acompanhamento médico periódico e realização de exames para monitoramento não descaracteriza a natureza domiciliar do medicamento, que pode ser administrado pelo próprio paciente ou familiar após orientação básica.
10. A inclusão automática no Rol da ANS de tecnologias aprovadas pela CONITEC, prevista no art. 10, §10, da Lei no 9.656/98, não revoga nem modifica a exclusão expressa de medicamentos de uso domiciliar estabelecida no inciso VI do mesmo artigo.
11. O art. 35-C, II, da Lei no 9.656/98, que prevê cobertura obrigatória nos casos de urgência resultantes de complicações no processo gestacional, não afasta a exclusão específica de medicamentos para uso domiciliar.
12. A negativa de cobertura baseou-se em previsão legal expressa e no exercício regular de direito, não configurando ato abusivo ou ilícito capaz de ensejar indenização por danos morais ou materiais.
IV. Dispositivo e tese
13. Recurso desprovido.
Tese de julgamento: "1. É lícita a negativa de cobertura de medicamento de uso domiciliar por entidade de autogestão em saúde quando fundada no art. 10, VI, da Lei no 9.656/98, mesmo em casos de gravidez de alto risco. 2. A inclusão de medicamento no SUS via CONITEC não afasta a exclusão legal de cobertura para medicamentos de uso domiciliar pelos planos de saúde. 3. A necessidade de acompanhamento médico periódico não descaracteriza a natureza domiciliar do medicamento que pode ser autoadministrado pelo paciente."-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000134-64.2024.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Fornecimento de medicamentos, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). HELIO NISHIYAMA, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS]

Parte(s):

[SUELEN ESTULANO MARCAL - CPF: 730.072.691-72 (APELANTE), JOSIANE GONTIJO DE ARAUJO MACEDO - CPF: 854.968.201-20 (ADVOGADO), GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE - CNPJ: 03.658.432/0001-82 (APELADO), DANDARA LESCANO - CPF: 030.247.361-07 (ADVOGADO), LETICIA DE AMORIM PEREIRA - CPF: 048.874.491-19 (ADVOGADO), EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE - CPF: 859.755.161-53 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

E M E N T
A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E MATERIAIS. IMPROCEDÊNCIA.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ENOXAPARINA SÓDICA. GESTANTE COM TROMBOFILIA. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO LEGAL. INAPLICABILIDADE DO CDC AOS PLANOS DE AUTOGESTÃO. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e materiais, ajuizada em face de entidade de autogestão em saúde.

2. A apelante, gestante diagnosticada com trombofilia combinada e gravidez de alto risco, necessita do medicamento Enoxaparina Sódica 40mg para uso contínuo durante toda a gestação e até 45 dias após o parto, conforme prescrição médica.

3. A apelante alega que a negativa de cobertura configura conduta abusiva, pois coloca em risco sua vida e a do feto, e que o medicamento
caracteriza-se
como "medicação assistida", por necessitar de supervisão médica contínua.

4. A apelante sustenta ainda que a Lei no 14.307/2022 determina a inclusão automática no Rol da ANS de tecnologias recomendadas pela CONITEC, como a Enoxaparina Sódica, incorporada ao SUS desde 2018.

II. Questão em discussão

5. A questão em discussão consiste em definir se a negativa de cobertura do medicamento Enoxaparina Sódica para uso domiciliar por entidade de autogestão em saúde configura conduta ilícita, considerando a exclusão prevista no art. 10, VI, da Lei no 9.656/98 e as particularidades do caso concreto.

III. Razões de decidir

6. Aos contratos de planos de saúde administrados por entidades de autogestão não se aplica o Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ.

7. O art. 10, VI, da Lei no 9.656/98 estabelece expressamente a exclusão de cobertura para fornecimento de medicamentos de uso domiciliar, ressalvados apenas os tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral e medicamentos para controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento antineoplásico.

8. O medicamento Enoxaparina Sódica, prescrito para aplicação subcutânea em ambiente domiciliar, enquadra-se na hipótese de exclusão prevista no art. 10, VI, da Lei no 9.656/98, conforme indicado no próprio laudo médico que atesta a possibilidade de uso domiciliar sem necessidade de aplicação intra-hospitalar.

9. A necessidade de acompanhamento médico periódico e realização de exames para monitoramento não descaracteriza a natureza domiciliar do medicamento, que pode ser administrado pelo próprio paciente ou familiar após orientação básica.

10. A inclusão automática no Rol da ANS de tecnologias aprovadas pela CONITEC, prevista no art. 10, §10, da Lei no 9.656/98, não revoga nem
modifica a exclusão expressa de medicamentos de uso domiciliar estabelecida no inciso VI do mesmo artigo.

11. O art. 35-C, II, da Lei no 9.656/98, que prevê cobertura obrigatória nos casos de urgência resultantes de complicações no processo gestacional, não afasta a exclusão específica de medicamentos para uso domiciliar.

12. A negativa de cobertura baseou-se em previsão legal expressa e no exercício regular de direito, não configurando ato abusivo ou ilícito capaz de ensejar indenização por danos morais ou materiais.

IV. Dispositivo e tese

13. Recurso desprovido.

Tese de julgamento: "1. É lícita a negativa de cobertura de medicamento de uso domiciliar por entidade de autogestão em saúde quando fundada no art. 10, VI, da Lei no 9.656/98, mesmo em casos de gravidez de alto risco. 2. A inclusão de medicamento no SUS via CONITEC não afasta a exclusão legal de cobertura para medicamentos de uso domiciliar pelos planos de saúde. 3. A necessidade de acompanhamento médico periódico não descaracteriza a natureza domiciliar do medicamento que pode ser autoadministrado pelo paciente."
-

R E L A T Ó R I O

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL No 1000134-64.2024.8.11.0041 – COMARCA DE CUIABÁ/MT

APELANTE:

SUELEN ESTULANO MARCAL

APELADO:

GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recursos de Apelação Cível interposto por
SUELEN ESTULANO MARCAL
,
contra a sentença proferida na
Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais e Materiais
ajuizada
em face de

GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE
,
a qual julgou
improcedentes os pedidos formulados na inicial e condenou

a requerente ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como
aos
honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, nos termos do artigo 85, § 2o, do
CPC/15
, cuja exigibilidade fica suspensa pelo prazo previsto em lei, uma vez que beneficiária da

justiça gratuita
, consoante sentença de ID
322792405
.

Em suas razões recursais, a apelante sustenta, preliminarmente, a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor ao caso, ainda que mitigada, em razão da vulnerabilidade da beneficiária e da natureza da relação jurídica.

No mérito, alega que a negativa de cobertura do medicamento Enoxaparina Sódica 40mg configura conduta abusiva, pois coloca em risco sua vida e a do feto, uma vez que possui diagnóstico de trombofilia e gravidez de alto risco
.

Aduz que
o medicamento, embora administrado em domicílio, caracteriza-se como "medicação assistida", pois necessita de
supervisão médica contínua, com controle rigoroso e ajuste de dose a partir de exames laboratoriais
.

Aduz que
a Lei no 14.307/2022, ao modificar o art. 10, §10, da Lei no 9.656/98, determina a inclusão automática no Rol da ANS de tecnologias avaliadas e recomendadas positivamente pela CONITEC, como ocorre com a Enoxaparina Sódica, incorporada ao SUS desde 2018
, bem como que
o caso se enquadra nas exceções ao rol taxativo reconhecidas pelo STJ, pois o medicamento tem registro na ANVISA, possui eficácia comprovada e não existe tratamento alternativo
.

Defende que
o art. 35-C, II, da Lei no 9.656/98 garante cobertura obrigatória em casos de urgência resultantes de complicações no processo gestacional, independentemente do regime de tratamento
, tal como, que
a negativa de cobertura causou danos morais e materiais passíveis de indenização.

Por fim
, requer o provimento do recurso para reformar a sentença e julgar procedentes os pedidos iniciais, condenando a apelada ao fornecimento do medicamento e ao pagamento de indenização por danos morais e materiais.

Contrarrazões
pelo
desprovimento do recurso
(ID
322792409
)
.

É o
relatório.
-

V O T O R E L A T O R

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL No 1000134-64.2024.8.11.0041 – COMARCA DE CUIABÁ/MT

APELANTE:

SUELEN ESTULANO MARCAL

APELADO:

GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE

V O T O

Extrai-se da petição inicial que a parte autora, SUELEN ESTULANO MARÇAL, foi diagnosticada com trombofilia, sendo portadora de Polimorfismo do Plasminogênio Tipo 1 (Pai-1 4G/4G Heterozigoto), MTHFR - mutação no Gene
Metilenotetrahidrofolato
redutase com as duas variações (genes A1298c e C677T),
Fibrinogênio
acima de 400, SAF (Síndrome do Anticorpo
Antifosfolipídeo
),
Anticardiolipina
IGM e
Anti
Beta 2 Glicoproteína 1 IGM, resultando em uma série de trombofilias combinadas.

A autora estava gestante, com gravidez classificada como de alto risco devido à sua condição de trombofilia combinada, necessitando realizar tratamento com a utilização do medicamento Enoxaparina Sódica 40mg, conforme prescrição médica, para uso contínuo durante toda a gestação e até 45 dias após o parto.

Segundo o laudo médico, a não utilização do medicamento implicaria riscos gravíssimos à saúde materna e fetal, incluindo doença hipertensiva, pré-eclâmpsia e eclâmpsia, insuficiência placentária, descolamento prematuro de placenta, restrição de crescimento fetal, abortamento e até mesmo risco de morte tanto materna quanto do bebê.

O médico especialista que acompanhava a autora prescreveu o medicamento Enoxaparina Sódica 40mg para uso diário, indicando expressamente que "
a medicação é injetável, entretanto, por ser
subcutânea e de fácil técnica, poderá ser realizada com segurança pela própria paciente em ambiente domiciliar, após a sua devida instrução"
. Tal medida foi considerada necessária para evitar a hospitalização desnecessária ou deslocamentos diários para aplicação em ambiente hospitalar ou ambulatorial.

Diante da prescrição médica, a autora solicitou à GEAP Autogestão em Saúde o fornecimento do medicamento, tendo seu pedido negado sob a alegação de que se tratava de medicamento de uso domiciliar, cuja cobertura não é obrigatória conforme o art. 10, VI, da Lei no 9.656/98, além de não estar previsto no Rol de Procedimentos da ANS.

Em razão do deferimento do pedido liminar pelo magistrado singular, a requerida interpôs recurso de agravo de instrumento no 1000613-83.2024.8.11.0000, o qual foi provido para revogar a tutela antecipada anteriormente concedida.

Ao apreciar o feito,
o
magistrad
o
singular
Dr
.
Luis
Otávio Pereira Marques

julgou
im
p
r
ocedente
s
o
s
pedido
s
formulado
s
na inicial, conforme relatado.

Contra a referida sentença

r
ecorre
a parte autora
.

Pois bem.

Inicialmente, cumpre destacar que a matéria em discussão já passou pelo crivo desta Corte quando do julgamento do Agravo de Instrumento no 1000613-83.2024.8.11.0000, interposto pela GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE contra decisão que havia concedido a tutela de urgência para determinar o fornecimento do medicamento Enoxaparina Sódica à apelante.

Na ocasião, esta Segunda Câmara de Direito Privado deu provimento ao recurso para revogar a tutela antecipada, reconhecendo a legalidade da negativa de cobertura do medicamento de uso domiciliar, conforme ementa:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS -PLANO DE SAÚDE - TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA PARA DETERMINAR O CUSTEIO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA SÓDICA EM TODO O PERÍODO GESTACIONAL DA AGRAVADA - IMPOSSIBILIDADE - MEDICAMENTO USO DOMICILIAR - VEDAÇÃO QUE ENCONTRA AMPARO NO ART. 10 DA LEI 9.656/98 - AUSÊNCIA SIMULTANEA DOS REQUISITOS PARA A CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA - RECURSO PROVIDO.

As operadoras de planos de saúde não estão obrigadas ao custeio aos seus usuários de fármacos para uso em ambiente doméstico, amparadas nos normativos legais aplicáveis à matéria (art. 10 da Lei no 9.656/98).

Assim, se o medicamento prescrito à autora/agravada - ENOXAPARINA - é para utilização domiciliar, ausente um dos requisitos para a concessão da tutela de urgência, qual seja, a plausibilidade do direito da agravada, pelo que, há que ser reformada a decisão do magistrado
singular.-
”

Passo à análise do mérito recursal.

A controvérsia central reside na obrigatoriedade ou não de fornecimento do medicamento Enoxaparina Sódica 40mg pela GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE à apelante, gestante diagnosticada com trombofilia, para uso durante toda a gestação e até 45 dias após o parto.

Quanto à aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, a sentença recorrida acertadamente afastou sua incidência ao caso, com base na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, que dispõe:

“
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
”

No entanto, ainda que não se aplique o CDC à espécie, a relação entre as partes é regida pela Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, bem como pelos princípios contratuais da boa-fé objetiva e da função social dos contratos, previstos nos artigos 421 e 422 do Código Civil.

No mérito propriamente dito, a questão central consiste em definir se a negativa de cobertura do medicamento Enoxaparina Sódica para uso domiciliar configura conduta ilícita da operadora de plano de saúde.

O art. 10,
inciso
VI, da Lei no 9.656/98 estabelece expressamente:

“Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

(...)

VI -
fornecimento
de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto
nas
alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12;”

As exceções previstas no dispositivo referem-se apenas aos tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral (art. 12, I, 'c') e aos medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes relacionados ao tratamento antineoplásico (art. 12, II, 'g'), hipóteses que não contemplam o medicamento Enoxaparina Sódica prescrito à apelante.

No caso em análise, conforme documentação acostada aos autos, o medicamento Enoxaparina Sódica foi prescrito para uso contínuo durante toda a gestação e até 45 dias após o parto, com aplicação subcutânea em ambiente domiciliar.

O próprio laudo médico (ID
322792354
) indica que o medicamento "
poderá ser utilizado em domicílio, sem a necessidade de aplicação intra-hospitalar, por ser de uso subcutâneo, de fácil administração e com raríssimos efeitos necessário"
.

Essa caracterização enquadra o medicamento na hipótese de exclusão prevista no art. 10, VI, da Lei no 9.656/98, tornando legítima a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde.

A apelante argumenta que o medicamento, embora administrado em domicílio, caracteriza-se como "medicação assistida", pois necessita de supervisão médica contínua. Contudo, tal argumento não prospera, pois a mera necessidade de acompanhamento médico periódico e realização de exames para monitoramento não descaracteriza a natureza domiciliar do medicamento.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consolidou-se no sentido de que "é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais e correlacionados, a medicação assistida (home
care
) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim"
(REsp 1.692.938/SP, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas
Cueva
, Terceira Turma, julgado em 27/04/2021).

No caso da Enoxaparina Sódica, trata-se de medicamento injetável de aplicação subcutânea, que pode ser administrado pelo próprio paciente ou por familiar após orientação básica, sem necessidade de intervenção direta de profissional de saúde a cada aplicação, o que o caracteriza como medicamento de uso domiciliar.

Quanto ao argumento de que a Lei no 14.307/2022, ao modificar o art. 10, §10, da Lei no 9.656/98, determinaria a inclusão automática do medicamento no Rol da ANS por ter sido incorporado ao SUS via CONITEC, também não merece acolhimento.

O art. 10, §10, da Lei no 9.656/98, incluído pela Lei no 14.307/2022, dispõe:

“§ 10. As tecnologias avaliadas e recomendadas positivamente pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (
Conitec
), instituída pela Lei no 12.401, de 28 de abril de 2011, cuja decisão de incorporação ao SUS já tenha sido publicada, serão incluídas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar no prazo de até 60 (sessenta) dias.”

Ocorre que essa disposição não revoga nem modifica a exclusão expressa de medicamentos de uso domiciliar prevista no art. 10, VI, da mesma Lei. A inclusão automática no Rol da ANS de tecnologias aprovadas pela CONITEC não afasta as exclusões legais de cobertura, como a de medicamentos para tratamento domiciliar.

Ademais, mesmo que o medicamento tenha sido incorporado ao SUS, tal fato não implica automaticamente sua cobertura pelos planos de saúde para uso domiciliar, pois as regras que regem o sistema
público de saúde e a saúde suplementar são distintas, cada qual com suas especificidades e limitações.

Nesse sentido, o Tribunal de Justiça de Mato Grosso já se manifestou em caso análogo:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ENOXAPARINA – USO DOMICILIAR – TUTELA DE URGÊNCIA – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC – PROBABILIDADE DO DIREITO NÃO CONFIGURADA – EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA E AMPARO LEGAL – ART. 10, VI, DA LEI No 9.656/1998 – RECURSO PROVIDO. A análise do agravo de instrumento limita-se à verificação dos requisitos para a concessão da tutela de urgência, nos termos do artigo 300 do Código de Processo Civil, quais sejam, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Os contratos de planos de saúde são regidos pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608 do STJ, aplicando-se a interpretação mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC). Todavia, essa interpretação deve ser compatível com as disposições contratuais e legais. A cláusula contratual que exclui a cobertura de medicamentos de uso domiciliar, salvo nos casos de internação domiciliar, encontra respaldo no artigo 10, VI, da Lei no 9.656/1998, que autoriza a exclusão do custeio de medicamentos para tratamento domiciliar, excetuando apenas os tratamentos antineoplásicos orais e correlatos. A prescrição médica, por si só, não obriga a operadora do plano de saúde ao fornecimento do medicamento Enoxaparina para uso domiciliar, especialmente quando há expressa exclusão de cobertura no
contrato e em normativo legal. Ausente a probabilidade do direito da Agravada, impõe-se a reforma da decisão agravada que concedeu a tutela de urgência. Recurso provido.”
(TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 10234149020248110000, Relator.: TATIANE COLOMBO, Data de Julgamento: 06/11/2024, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/11/2024)

E ainda, da minha relatoria:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CONCESSÃO DA TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA - CUSTEIO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG NO PERÍODO GESTACIONAL E APÓS O PARTO – IMPOSSIBILIDADE - CLAÚSULA OBSTATIVA EM CONSONÂNCIA COM OS NORMATIVOS LEGAIS – MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR - AUSÊNCIA DOS REQUISITOS PARA CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA – RECURSO PROVIDO. 1 - Não se mostra indevida ou abusiva a recusa da operadora de plano de saúde no fornecimento de fármaco para uso domiciliar, quando fundada em cláusula contratual que não prevê citada cobertura, mormente se amparada nos normativos legais aplicáveis à matéria, a exemplo da Lei 9.656/98 e da Resolução Normativa 465/2021 da ANS. 2 - Se o medicamento prescrito Enoxaparina 40mg é para uso domiciliar, não há falar na concessão da tutela de urgência. 3 – Recurso
provido.-
”
(TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 10007356220258110000, Relator.: MARILSEN ANDRADE
ADDARIO, Data de Julgamento: 10/03/2025, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 10/03/2025)

A apelante também invoca o art. 35-C, II, da Lei no 9.656/98, que prevê a cobertura obrigatória nos casos de urgência resultantes de complicações no processo gestacional. Contudo, tal dispositivo não afasta a exclusão específica de medicamentos para uso domiciliar prevista no art. 10, VI, da mesma Lei.

O art. 35-C trata da obrigatoriedade de atendimento nos casos de urgência e emergência, mas não impõe a cobertura de medicamentos expressamente excluídos pela legislação. A interpretação sistemática da Lei no 9.656/98 indica que, mesmo nos casos de urgência e emergência, permanecem válidas as exclusões legais de cobertura, como a de medicamentos para tratamento domiciliar.

Por fim, quanto aos pedidos de indenização por danos morais e materiais, não se vislumbra conduta ilícita da operadora de plano de saúde que possa ensejar o dever de indenizar. A negativa de cobertura baseou-se em previsão legal expressa e no exercício regular de direito, não configurando ato abusivo ou ilícito.

No caso em análise, não se constata situação excepcional que caracterize afronta a direito da personalidade, uma vez que a negativa de cobertura
fundamentou-se
em previsão legal expressa, não configurando conduta abusiva ou ilícita da operadora de plano de saúde.

Ante o exposto,
nego provimento
ao
recurso
.

É como
voto.
-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/02/2026