Tribunal: TJMT
Processo: 1004294-09.2022.8.11.0040
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-05-20
Data de publicação: 2026-05-27

Ementa:
E M E N T A
JUÍZO DE RETRATAÇÃO EM RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – ART. 1.030, II DO CPC/15 – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO COM INJEÇÕES INTRAOCULARES – DEVOLUÇÃO DOS AUTOS PELA VICE-PRESIDÊNCIA PARA ADEQUAÇÃO AO TEMA 1.365 DO STJ – TESE FIRMADA DE QUE A RECUSA INDEVIDA NÃO GERA DANO MORAL PRESUMIDO (IN RE IPSA) – NECESSIDADE DE DEMONSTRAÇÃO DE ELEMENTOS QUE EXORBITEM O MERO ABORRECIMENTO – CASO CONCRETO QUE COMPORTA O DISTINGUISHING – RECUSA DE TRATAMENTO DE URGÊNCIA SOB RISCO IMINENTE DE CEGUEIRA IRREVERSÍVEL – EXCEPCIONAL GRAVIDADE – ABALO PSICOLÓGICO, ANGÚSTIA E AFLIÇÃO DEVIDAMENTE CARACTERIZADOS – DANO MORAL IN CONCRETO CONFIGURADO – MANUTENÇÃO DO ACÓRDÃO – JUÍZO NEGATIVO DE RETRATAÇÃO EXERCIDO.
De acordo com a tese fixada no Tema 1.365 do STJ, a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial não gera dano moral presumido, exigindo-se a comprovação de elementos que demonstrem alteração anímica profunda.
No caso vertente, a condenação não se fundou em mera presunção abstrata (in re ipsa), mas na gravidade excepcional da conduta da operadora que, diante de prescrição médica urgente e diagnóstico de risco iminente de cegueira irreversível, negou injustificadamente o tratamento.
A incerteza quanto à preservação de sentido vital (visão) e o desamparo imposto pela operadora em momento de vulnerabilidade extrema do paciente configuram abalo psicológico de monta, o qual ultrapassa o patamar do mero dissabor ou descumprimento contratual, caracterizando o dano moral in concreto.
Configurado o distinguishing (distinção) em relação à hipótese de "simples recusa" prevista no tema repetitivo, impõe-se a manutenção da condenação fixada no acórdão anterior.
Juízo de retratação negativo.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1004294-09.2022.8.11.0040
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Efeitos, Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR,

DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (EMBARGANTE), ALLANA CAROLINE PICOLI - CPF: 049.060.601-61 (ADVOGADO), NATALIA COZER - CPF: 061.462.061-99 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), RUDIMAR FELICETTI - CPF: 893.585.629-00 (EMBARGADO), JEFERSON CARLOTT - CPF: 503.684.350-91 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (EMBARGADO), JEFERSON CARLOTT - CPF: 503.684.350-91 (ADVOGADO), RUDIMAR FELICETTI - CPF: 893.585.629-00 (EMBARGANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, JUÍZO NEGATIVO DE RETRATAÇÃO

E M E N T A

JUÍZO DE RETRATAÇÃO EM RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – ART. 1.030, II DO CPC/15 – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO COM INJEÇÕES INTRAOCULARES – DEVOLUÇÃO DOS AUTOS PELA VICE-PRESIDÊNCIA PARA ADEQUAÇÃO AO TEMA 1.365 DO STJ – TESE FIRMADA DE QUE A RECUSA INDEVIDA NÃO GERA DANO MORAL PRESUMIDO (
IN RE IPSA
) – NECESSIDADE DE DEMONSTRAÇÃO DE ELEMENTOS QUE EXORBITEM O MERO ABORRECIMENTO – CASO CONCRETO QUE COMPORTA O
DISTINGUISHING
– RECUSA DE TRATAMENTO DE URGÊNCIA SOB RISCO IMINENTE DE CEGUEIRA IRREVERSÍVEL – EXCEPCIONAL GRAVIDADE – ABALO PSICOLÓGICO, ANGÚSTIA E AFLIÇÃO DEVIDAMENTE CARACTERIZADOS – DANO MORAL
IN CONCRETO
CONFIGURADO – MANUTENÇÃO DO ACÓRDÃO –
JUÍZO NEGATIVO DE RETRATAÇÃO EXERCIDO.

De acordo com a tese fixada no Tema 1.365 do STJ, a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial não gera dano moral presumido, exigindo-se a comprovação de elementos que demonstrem alteração anímica profunda.

No caso vertente, a condenação não se fundou em mera presunção abstrata (
in re ipsa
), mas na gravidade excepcional da conduta da operadora que, diante de prescrição médica urgente e diagnóstico de risco iminente de cegueira irreversível, negou injustificadamente o tratamento.

A incerteza quanto à preservação de sentido vital (visão) e o desamparo imposto pela operadora em momento de vulnerabilidade extrema do paciente configuram abalo psicológico de monta, o qual ultrapassa o patamar do mero dissabor ou descumprimento contratual, caracterizando o dano moral
in concreto
.

Configurado o
distinguishing
(distinção) em relação à hipótese de "simples recusa" prevista no tema repetitivo, impõe-se a manutenção da condenação fixada no acórdão anterior.

Juízo de retratação negativo.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL No 1004294-09.2022.8.11.0040

APELANTES: UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e RUDIMAR FELICETTI

APELADOS: OS MESMOS

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de reexame da matéria, em juízo de retratação, por determinação da Vice-Presidência deste Tribunal (Id. 365802864), nos termos do art. 1.030, II, do Código de Processo Civil, em razão da interposição de Recurso Especial pela
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra o acórdão proferido por esta Terceira Câmara de Direito Privado.

O acórdão originário (Id. 225755187) negou provimento ao recurso de apelação da concessionária, mantendo a sentença que julgou procedentes os pedidos formulados na inicial, para determinar que a parte requerida disponibilize o procedimento com aplicação de injeções intraoculares seriadas de antiangiogênico - EYLIA, enquanto se fizer necessário o tratamento segundo a prescrição médica, além disso, condenou a mesma ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$10.000,00 (dez mil reais), valor este que deve ser atualizado com correção monetária pelo INPC desde o arbitramento (S. 362 do STJ) e juros de mora legais desde a citação, bem como, ao pagamentos das custas e honorários advocatícios, fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, § 2o, do Código de Processo Civil.

O processo retornou a esta Relatoria por determinação da Vice-Presidência deste Tribunal, a fim de verificar a necessidade de adequação do julgado ao
Tema 1.365 do Superior Tribunal de Justiça (STJ)
, cuja tese firmada estabelece:

“A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor”.

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Em cumprimento ao disposto no art. 1.030, inciso II, do CPC, procedo ao reexame do acórdão que manteve a condenação da recorrente ao pagamento de indenização por danos morais, bem como a obrigação de fazer.

Após detida análise dos autos e do entendimento consolidado pela Corte Superior, entendo que o caso em tela comporta o
distinguishing
, não sendo hipótese de retratação.

1. Da Inaplicabilidade do Óbice do Tema 1.365/STJ: O Dano In Concreto.

O Tema 1.365/STJ veda a condenação em danos morais baseada exclusivamente na presunção (
in re ipsa
) decorrente de uma falha administrativa ou divergência de interpretação contratual. Exige-se, portanto, a prova ou a demonstração de circunstâncias que revelem um abalo psicológico extraordinário.

No caso concreto, a condenação imposta à UNIMED não decorreu de uma "simples recusa" burocrática. A negativa de cobertura incidiu sobre tratamento de extrema urgência, conforme demonstrado no laudo médico (Id. 220906270), que atestou o risco iminente de evolução para cegueira irreversível do paciente.

Diferente de situações em que a negativa envolve procedimentos eletivos ou de baixa gravidade, a recusa de tratamento essencial para a preservação de um sentido vital — a visão — impõe ao beneficiário um estado de angústia, aflição e desamparo que desborda, em muito, o mero dissabor cotidiano.

2. Da Gravidade Excepcional e do Abuso do Direito.

A instrução processual revelou que o autor-apelado foi diagnosticado com “descolamento do epitélio pigmentar da retina e fluido intra-retiniano em região macular central”. A negativa da operadora, fundada em questões administrativas do Rol da ANS, ignorou o perigo de dano irreparável.

In casu,
o nexo de causalidade entre a conduta da Unimed e o sofrimento do autor é evidente. O dano moral aqui é
in concreto
, pois decorre da situação de vulnerabilidade extrema a que o paciente foi exposto, vendo-se na iminência de perder a visão enquanto a operadora de saúde, a despeito da indicação médica precisa e do risco de cegueira, negava o fornecimento do insumo.

Portanto, a condenação não se fundamenta em presunção abstrata, mas na gravidade dos fatos narrados e comprovados, os quais caracterizam alteração anímica de monta, apta a justificar a reparação civil, em total consonância com a segunda parte da tese fixada no Tema 1.365 do STJ (presença de elementos que constatam a alteração anímica).

A propósito cito precedente desta Câmara Julgadora:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA - PLANO DE SAÚDE - PACIENTE INFANTE - CONSULTA COM NEUROPEDIATRA - ATRASO NO CUSTEIO DE PROFISSIONAL FORA DA REDE CREDENCIADA - DESCUMPRIMENTO DE TUTELA DE URGÊNCIA -
DANO MORAL CONFIGURADO -DISTINGUISHING AO TEMA 1.365 DO STJ
- MULTA COMINATÓRIA MANTIDA - EXCLUSÃO APENAS DOS JUROS DE MORA SOBRE AS ASTREINTES – SENTENÇA RETIFICADA NO PONTO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Não configura cerceamento de defesa ou decisão surpresa a inversão do ônus da prova operada na sentença quando a parte ré, intimada por três vezes consecutivas para especificar provas durante a fase instrutória, manifesta expressamente o desinteresse em produzi-las, operando-se a preclusão. Preliminar rejeitada.

A alegação de que a neuropediatria consubstancia mera área de atuação, aliada à justificativa de indisponibilidade de agenda de médico particular, não exime a operadora de saúde de suas obrigações. Inexistindo profissional credenciado apto ao atendimento no município, é dever da operadora garantir o custeio integral fora da rede assistencial, nos exatos termos da Resolução Normativa no 566/2022 da ANS. Evidenciada falha estrutural na prestação do serviço.

Do Dano Moral e do Distinguishing ao tema 1.365/STJ: Inaplicabilidade do óbice do Tema 1.365 do STJ ao caso concreto
.
A condenação não decorre de mera recusa administrativa ou divergência interpretativa de cláusula, mas de circunstâncias de excepcional gravidade (dano in concreto)
por se tratar de paciente infante, hipervulnerável, com suspeita de patologia neurológica grave, submetido a 17 (dezessete) dias de espera para a marcação de consulta, configurando flagrante descumprimento de ordem judicial (tutela de urgência). Abalo psicológico e angústia familiar que extrapolam o mero dissabor.

Com relação ao quantum indenizatório, o valor da indenização fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), revela proporcional, razoável e adequado à gravidade da conduta, à extensão do dano e ao caráter pedagógico-punitivo da medida, sem configurar enriquecimento ilícito.

O valor da multa cominatória fixada em R$ 4.250,00 (quatro mil e duzentos e cinquenta reais), não comporta redução, pois compatível com os 17 dias de recalcitrância no cumprimento da ordem judicial. Contudo, merece reforma a sentença apenas para decotar a incidência de juros de mora sobre as astreintes. Consoante firme jurisprudência do STJ, a incidência de juros moratórios sobre a multa cominatória configura indevido bis in idem, devendo o valor sofrer apenas

a incidência de correção monetária.
Recuso parcialmente provido”.
(N.U 1011704-13.2025.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/04/2026, Publicado no DJE 16/04/2026)

Dessa forma, demonstrado que o acórdão embargado não divergiu da tese do STJ, mas sim aplicou o direito diante de circunstâncias fáticas específicas que evidenciam o dano moral real e efetivo (risco de cegueira), não há que se falar em retratação.

Ante o exposto, em juízo de conformidade,
MANTENHO O ACÓRDÃO
em sua integralidade, exercendo o
JUÍZO NEGATIVO DE RETRATAÇÃO
, por ser inaplicável ao caso concreto a restrição do Tema 1.365/STJ ante a ocorrência de dano moral
in concreto
de excepcional gravidade.

Após o julgamento, restituam-se os autos à Vice-Presidência para as providências de rito quanto ao Recurso Especial.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 20/05/2026