Tribunal: TJMT
Processo: 1006057-45.2025.8.11.0006
Órgão julgador: GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO
Órgão colegiado: Primeira Turma Recursal
Data de julgamento: 2026-04-09
Data de publicação: 2026-04-14

Ementa:
Órgão: GABINETE 1 - 1a TURMA RECURSAL
No Recurso: 1006057-45.2025.8.11.0006
Origem: JUIZADOS ESPECIAIS DE CÁCERES
Recorrente: BRADESCO SAÚDE S/A
Recorrido: EVERALDO BATISTA FILGUEIRA JUNIOR
Relator: Juiz GONÇALO ANTUNES DE BARROS NETO
Data de Julgamento: 09 a 13/04/2026 (PLENÁRIO VIRTUAL)
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. NEGATIVA FUNDADA NA AUSÊNCIA DE REGISTRO NO CNES. INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. PRÁTICA ABUSIVA. DANOS MATERIAIS COMPROVADOS. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Recurso inominado interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos para condená-la ao reembolso de despesas médicas no valor de R$ 1.500,00, bem como ao pagamento de indenização por danos morais fixada em R$ 5.000,00, em razão da negativa de reembolso de consulta realizada em regime de livre escolha durante tratamento oncológico.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há duas questões em discussão:
(i) definir se é legítima a negativa de reembolso de despesas médicas com fundamento na ausência de registro do prestador no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES);
(ii) estabelecer se a recusa indevida enseja dano moral indenizável e se o valor arbitrado atende aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade.
III. RAZÕES DE DECIDIR
A relação jurídica é de consumo, submetendo-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, inclusive quanto à boa-fé objetiva e ao dever de transparência.
A operadora não comprovou a existência de cláusula contratual que condicione o reembolso à exigência de registro do prestador no CNES, ônus que lhe compete nos termos do art. 373, II, do CPC.
A exigência de registro no CNES aplica-se aos prestadores credenciados, não sendo extensível a profissionais ou clínicas particulares utilizadas em regime de livre escolha.
A negativa de reembolso baseada em requisito não previsto contratualmente configura prática abusiva e falha na prestação do serviço.
A parte autora comprova o fato constitutivo de seu direito mediante apresentação de nota fiscal, comprovante de pagamento e negativa expressa da operadora, sendo devido o ressarcimento dos valores despendidos.
A recusa indevida de reembolso em contexto de tratamento de saúde, especialmente de natureza oncológica, ultrapassa o mero inadimplemento contratual e caracteriza dano moral in re ipsa.
O valor da indenização por danos morais deve observar o método bifásico e os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, sendo cabível sua redução para adequação às circunstâncias do caso concreto.
IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Recurso parcialmente provido.
Tese de julgamento:
É abusiva a negativa de reembolso de despesas médicas fundada na ausência de registro do prestador no CNES quando inexistente previsão contratual, especialmente em regime de livre escolha.
A ausência de cadastro no CNES não constitui requisito válido para reembolso de serviços prestados por profissionais não credenciados.
A recusa indevida de reembolso de despesas médicas configura falha na prestação do serviço e enseja dano moral in re ipsa.
O valor da indenização por danos morais deve ser fixado com observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, admitindo redução quando excessivo.
Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor, arts. 6o, III, e 14; Código de Processo Civil, art. 373, II; Lei no 9.099/1995, art. 46.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp no 1.152.541, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, DJe 21/09/2011; TJMT, Turma Recursal Cível, N.U 1048203-19.2025.8.11.0001, Rel. Eulice Jaqueline da Costa Silva Cherulli, j. 26/02/2026; TJMT, Turma Recursal Cível, N.U 1061820-23.2025.8.11.0041, Rel. Aristeu Dias Batista Vilella, j. 02/12/2025; TJMT, N.U 1030470-43.2025.8.11.0000, Rel. Marcio Aparecido Guedes, j. 25/11/2025.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1006057-45.2025.8.11.0006
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Inclusão Indevida em Cadastro de Inadimplentes]
Relator:
Des(a).
GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO

Turma Julgadora:

[DES(A). GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO, DES(A). EDUARDO CALMON DE ALMEIDA CEZAR, DES(A). EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI]

Parte(s):

[EVERALDO BATISTA FILGUEIRA JUNIOR - CPF: 011.473.501-83 (RECORRIDO), EVERALDO BATISTA FILGUEIRA JUNIOR - CPF: 011.473.501-83 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (RECORRENTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

WALTER PEREIRA DE SOUZA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

Órgão:
GABINETE 1 - 1a TURMA RECURSAL

No Recurso:
1006057-45.2025.8.11.0006

Origem:
JUIZADOS ESPECIAIS DE CÁCERES

Recorrente:
BRADESCO SAÚDE S/A

Recorrido:
EVERALDO BATISTA FILGUEIRA JUNIOR

Relator
:

Juiz
GONÇALO ANTUNES DE BARROS NETO

Data de Julgamento:
09 a 13/04/2026 (PLENÁRIO VIRTUAL)

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. NEGATIVA FUNDADA NA AUSÊNCIA DE REGISTRO NO CNES. INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. PRÁTICA ABUSIVA. DANOS MATERIAIS COMPROVADOS. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Recurso inominado interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos para condená-la ao reembolso de despesas médicas no valor de R$ 1.500,00, bem como ao pagamento de indenização por danos morais fixada em R$ 5.000,00, em razão da negativa de reembolso de consulta realizada em regime de livre escolha durante tratamento oncológico.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão:

(i)

definir se é legítima a negativa de reembolso de despesas médicas com fundamento na ausência de registro do prestador no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES);

(ii)

estabelecer se a recusa indevida enseja dano moral indenizável e se o valor arbitrado atende aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A relação jurídica é de consumo, submetendo-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, inclusive quanto à boa-fé objetiva e ao dever de transparência.

A operadora não comprovou a existência de cláusula contratual que condicione o reembolso à exigência de registro do prestador no CNES, ônus que lhe compete nos termos do art. 373, II, do CPC.

A exigência de registro no CNES aplica-se aos prestadores credenciados, não sendo extensível a profissionais ou clínicas particulares utilizadas em regime de livre escolha.

A negativa de reembolso baseada em requisito não previsto contratualmente configura prática abusiva e falha na prestação do serviço.

A parte autora comprova o fato constitutivo de seu direito mediante apresentação de nota fiscal, comprovante de pagamento e negativa expressa da operadora, sendo devido o ressarcimento dos valores despendidos.

A recusa indevida de reembolso em contexto de tratamento de saúde, especialmente de natureza oncológica, ultrapassa o mero inadimplemento contratual e caracteriza dano moral
in re ipsa.

O valor da indenização por danos morais deve observar o método bifásico e os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, sendo cabível sua redução para adequação às circunstâncias do caso concreto.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10.

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:

É abusiva a negativa de reembolso de despesas médicas fundada na ausência de registro do prestador no CNES quando inexistente previsão contratual, especialmente em regime de livre escolha.

A ausência de cadastro no CNES não constitui requisito válido para reembolso de serviços prestados por profissionais não credenciados.

A recusa indevida de reembolso de despesas médicas configura falha na prestação do serviço e enseja dano moral
in re ipsa.

O valor da indenização por danos morais deve ser fixado com observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, admitindo redução quando excessivo.

Dispositivos relevantes citados:
Código de Defesa do Consumidor, arts. 6o, III, e 14; Código de Processo Civil, art. 373, II; Lei no 9.099/1995, art. 46.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, REsp no 1.152.541, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, DJe 21/09/2011; TJMT, Turma Recursal Cível, N.U 1048203-19.2025.8.11.0001, Rel. Eulice Jaqueline da Costa Silva Cherulli, j. 26/02/2026; TJMT, Turma Recursal Cível, N.U 1061820-23.2025.8.11.0041, Rel. Aristeu Dias Batista Vilella, j. 02/12/2025; TJMT, N.U 1030470-43.2025.8.11.0000, Rel. Marcio Aparecido Guedes, j. 25/11/2025.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

O reclamado pretende a reforma da decisão monocrática proferida no ID 347883433, que homologou o projeto de sentença elaborado por juíza leiga e julgou procedentes os pedidos iniciais, para condená-lo a restituir à parte autora o valor de R$ 1.500,00 (um mil e quinhentos reais), com incidência de juros de mora a partir da citação e correção monetária desde a data do efetivo prejuízo.

Ainda, condenou a reclamada ao pagamento, em favor do reclamante, a título de danos morais, da quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), com incidência de juros de mora a partir da citação e correção monetária a partir da data do arbitramento.

Não havendo convenção contratual acerca da taxa de juros e do índice de correção monetária, fixo, para os juros de mora, a taxa SELIC, deduzido o IPCA, conforme o art. 406, § 1o, c/c o art. 389, ambos do Código Civil, uma vez que tal taxa contempla tanto os juros moratórios quanto a correção monetária. Em relação à correção monetária, fixo o IPCA, conforme prevê o art. 389, parágrafo único, do Código Civil.

O recorrente sustenta:

a) a regularidade do procedimento adotado, ante a necessidade de CNES;

b) que eventual reembolso deve ser realizado dentro dos limites fixados pela tabela de honorários e serviços;

c) a inexistência de dano moral.

Ao final, requer a reforma da sentença proferida em primeiro grau.

Em
contrarrazões
, o recorrido sustenta, preliminarmente, violação ao princípio da dialeticidade. No mérito, refuta os fundamentos apresentados nas razões recursais, pugnando pela manutenção da sentença.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

O Senhor
Juiz
Gonçalo Antunes de Barros Neto – Relator

Egrégia 1a Turma Recursal:

Inicialmente,
rejeito
a preliminar de ofensa ao princípio da dialeticidade arguida pela parte
recorrida
, visto que as razões recursais não estão dissociadas da decisão proferida nos autos.

Segundo consta da petição inicial, o reclamante é beneficiário do plano de saúde Bradesco Saúde, tratando-se do plano TQN3 (Bradesco Saúde Top Nacional Q CE A), apólice no 652084, com início em 30/07/2019, na modalidade de livre escolha, mantendo em dia o pagamento das mensalidades.

Como parte de tratamento oncológico, teve a necessidade de se submeter a consulta médica com o médico Dr. Luiz Paulo Kowalski, na cidade de São Paulo/SP, cirurgião de cabeça e pescoço responsável pela realização de cirurgia de retirada de tumor da tireoide (tireoidectomia) no autor.

Realizou o pagamento ao médico no valor de R$ 1.500,00 (mil e quinhentos reais), todavia teve o reembolso negado.

Em
contestação
, a seguradora alega que confere cobertura conforme as determinações da ANS apenas a estabelecimentos de saúde com registro no CNES, sustentando que o prestador de serviço emissor da nota fiscal não estava devidamente registrado no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde na data do evento objeto da solicitação de reembolso.

Acrescenta que, se devido, o reembolso deve observar os limites contratuais.

O magistrado singular, ao homologar o projeto de sentença elaborado por juíza leiga, julgou parcialmente procedentes os pedidos da parte autora, condenando a seguradora a restituir o valor de
R$ 1.500,00 (um mil e quinhentos reais)
e ao pagamento da quantia de
R$ 5.000,00 (cinco mil reais)
a título de danos morais, sendo que, ao fundamentar sua decisão, ponderou:

Em que pese às alegações da Reclamada, a ré não provou, por meio de cláusula contratual específica, que há restrição quanto ao requisito de CNES ou credenciamento obrigatório para prestador, ou que isso foi expressamente aceito pelo autor.

Cabe à ré demonstrar que há cláusula contratual autorizando condicionar reembolso ao CNES, ou outro fundamento válido. Contudo, não foi anexado contrato que imponha esse requisito, apesar de ordem judicial.

Não obstante, o CNES é instrumento de registro de estabelecimentos de saúde, para fins estatísticos, de fiscalização, de políticas públicas. Contudo, a jurisprudência — inclusive no TJMT — entende que a ausência de cadastro no CNES não pode, por si só, autorizar a recusa de reembolso, quando os demais requisitos estão atendidos (serviço prestado, nota fiscal, prescrição médica, despesa comprovada, obrigação contratual de reembolso ou cobertura, etc.).

Assim, tenho que a parte Reclamada não se desincumbiu de extinguir o direito autoral e consideradas tais circunstâncias, não há como ser afastado o dever de reparação dos danos oriundos da negativa do reembolso integral.

Com efeito, devida a indenização pelos danos materiais que correspondem ao valor desembolsado pela parte Autora que não foi restituído no montante de R$1.500,00 (mil e quinhentos reais).

No que tange ao pedido de danos morais, tenho que, considerando o transtorno sofrido pela parte Reclamante, resta caracterizado o dever de indenizar os transtornos daí advindos.

A negativa de reembolso indevida, por motivo que não se sustenta nos autos, causa ao consumidor transtornos, angústia, abalo psicológico — especialmente considerando pessoa com condição de saúde grave (oncológica), que precisa de tratamento. O dano moral pode ser reconhecido in re ipsa nos casos de violação de direito contratual / legal de cobertura ou reembolso quando demonstrada a recusa injustificada.

Analisando o contexto fático-probatório constante dos autos,
verifica-se que a sentença não merece reforma.

No caso, a reclamada não se desincumbiu do ônus de demonstrar fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da autora, nos termos do art. 373, inciso II, do Código de Processo Civil.

Isso porque não comprovou a obrigatoriedade de registro do prestador no CNES como condição para o reembolso pretendido. Ao contrário, tal exigência não encontra respaldo contratual, sendo o referido cadastro aplicável apenas aos prestadores credenciados, não se estendendo a profissionais ou clínicas particulares utilizadas pelo beneficiário em hipóteses de livre escolha, como previsto no contrato.

Por outro lado, a parte autora comprovou satisfatoriamente o fato constitutivo de seu direito, por meio da juntada da nota fiscal e do comprovante de pagamento (ID 347883409), bem como do demonstrativo do coeficiente para cálculo do reembolso (ID 347883407, p. 11), além da negativa expressa da operadora, mesmo tratando-se de plano na modalidade de livre escolha e estando adimplente com as mensalidades.

A recusa da operadora, portanto, revela-se indevida, por impor requisito não previsto contratualmente, configurando prática abusiva, em afronta aos princípios da boa-fé objetiva e da transparência que regem as relações de consumo.

A propósito:

DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO CÍVEL.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REEMBOLSO. EXIGÊNCIA DE REGISTRO NO CADASTRO NACIONAL DE ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE(CNES). AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. PRÁTICA ABUSIVA. DANO MATERIAL COMPROVADO. DANO MORAL CONFIGURADO.
SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso inominado cível interposto por empresa operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de reembolso de tratamento sob a alegação de ausência de registro do prestador no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde; (ii) estabelecer se a recusa indevida de reembolso configura dano moral indenizável e se o valor fixado é proporcional.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A relação jurídica é de consumo, aplicando-se as normas de proteção ao consumidor, inclusive quanto ao dever de informação e à boa-fé objetiva.

4.
A exigência de registro do prestador no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde não consta do contrato nem foi previamente informada ao consumidor, não podendo ser criada unilateralmente pela operadora como condição para o reembolso.

5.
O cadastro mencionado é exigível apenas para prestadores credenciados, não se aplicando a profissionais ou clínicas particulares utilizados pelo beneficiário em hipóteses de reembolso contratualmente previsto.

6.
Comprovada a prescrição médica e a efetiva realização do tratamento, bem como o desembolso das despesas pelo consumidor, é devido o ressarcimento do valor pago.

7. A negativa injustificada de reembolso, em contexto de tratamento necessário à saúde do beneficiário, ultrapassa o mero inadimplemento contratual e gera angústia e insegurança suficientes para caracterizar dano moral.

8. O valor fixado a título de danos morais mostra-se adequado e proporcional, atendendo às funções compensatória e pedagógica da indenização.

9. Os critérios de incidência de juros de mora e correção monetária adotados na sentença estão em conformidade com a legislação civil e a jurisprudência consolidada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1.
É abusiva a negativa de reembolso de despesas médicas fundada exclusivamente na ausência de registro do prestador no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde, quando tal exigência não consta do contrato nem foi previamente informada ao consumidor.

2. A recusa indevida de reembolso de tratamento necessário à saúde do beneficiário configura falha na prestação de serviço e enseja indenização por dano moral.

3. O valor da indenização por danos morais deve observar os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, considerando as circunstâncias do caso concreto.

Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor, artigos 6o, inciso III, e 14; Código Civil, artigo 405.

Jurisprudência relevante citada:

· Turma Recursal Cível do Estado de Mato Grosso, processo número 1061820-23.2025.8.11.0041, relator Aristeu Dias Batista Vilella, julgado em 02 de dezembro de 2025.

· Turma Recursal Cível do Estado de Mato Grosso, processo número 1029886-70.2025.8.11.0001, relator Valmir Alaércio dos Santos, julgado em 02 de dezembro de 2025.

(N.U 1048203-19.2025.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI, Primeira Turma Recursal, Julgado em 26/02/2026, Publicado no DJE 03/03/2026) (grifei).

Nesse mesmo sentido, vejamos:

DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO.
PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. NEGATIVA FUNDADA NA AUSÊNCIA DE REGISTRO NO CNES. IMPOSSIBILIDADE. PRÁTICA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO.
SENTENÇA MANTIDA. RECURSO IMPROVIDO.

1. Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS, em que o reclamante alega que teve o reembolso das despesas médicas, no valor de R$ 900,00 negado, sob alegação que de que a nutricionista não possui registro no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde – CNES.

2. Sentença de parcial procedência.

3. Utilizo a sentença recorrida como fundamento para julgar o presente recurso: “ (...)No caso concreto, os argumentos da reclamada para embasar a negativa estão desacompanhados de respaldo, eis que a obrigatoriedade do registro no CNES se limita à relação jurídica instituída entre a operadora e a entidade hospitalar em decorrência do credenciamento. Não há necessidade de registro por profissionais não credenciados, de modo que indevido o condicionamento do reembolso ao registro perante o CNES.A corroborar: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. NEGATIVA FUNDADA NA AUSÊNCIA DE CADASTRO NO CNES. IMPOSSIBILIDADE. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso inominado interposto pela requerida contra sentença que julgou parcialmente procedente a ação para condená-la à obrigação de reembolsar as despesas referentes às notas fiscais, nos limites contratuais. A recorrente alega que o reembolso foi negado em razão de o emissor das notas fiscais não possuir registro no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES), o que, segundo a recorrente, o descaracterizaria como estabelecimento de saúde. Pugna pela improcedência da ação. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a ausência de registro no CNES pode ser utilizada como justificativa para negar o reembolso de despesas médicas; (ii) analisar a aplicação do Código de Defesa do Consumidor à relação contratual entre as partes . III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A ausência de registro no CNES não constitui fundamento válido para negar o reembolso das despesas, uma vez que tal exigência é aplicável apenas à relação entre operadoras de plano de saúde e seus prestadores credenciados. O CNES é um requisito de credenciamento, não sendo extensível aos prestadores não credenciados utilizados pelo consumidor. 4. A relação contratual entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, que impõe a inversão do ônus da prova, cabendo à operadora justificar a negativa do reembolso. Não demonstrada a ilegalidade das despesas, prevalece o direito do consumidor ao reembolso. 5. Precedentes do Tribunal de Justiça de São Paulo confirmam a irrelevância do registro no CNES para o pagamento de reembolso de despesas médicas em situações análogas, consolidando a interpretação de que tal exigência não pode ser imposta aos consumidores. 6. A sentença de primeiro grau está em conformidade com a legislação aplicável e os precedentes jurisprudenciais, devendo ser mantida integralmente. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A ausência de registro no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) não impede o reembolso de despesas médicas em planos de saúde, salvo nos casos de credenciamento direto entre o prestador de serviços e a operadora. 2. O Código de Defesa do Consumidor aplica-se às relações entre consumidores e operadoras de plano de saúde, impondo a inversão do ônus da prova em favor do consumidor. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, XXXII; Lei 8 .078/1990 ( CDC), arts. 2o, 3o, 6o, VIII; Lei 9.099/1995, art. 46 . Jurisprudência relevante citada: TJSP, Recurso Inominado Cível no 0007496-92.2024.8.26 .0405, Rel. Eduardo Francisco Marcondes, j. 30.09 .2024; TJSP, Agravo de Instrumento no 2203709-88.2024.8.26 .0000, Rel. Márcia Dalla Déa Barone, j. 26.08 .2024. (TJ-SP - Recurso Inominado Cível: 10122422520248260004 São Paulo, Relator.: Marcio Bonetti, Data de Julgamento: 25/10/2024, 6a Turma Recursal Cível, Data de Publicação: 25/10/2024)A operadora de plano de saúde não pode condicionar o reembolso de despesas médicas à demonstração de que o prestador de serviços ostente registro no CNES, que possui caráter meramente informativo, não estando a cargo do consumidor a verificação dessa condição. Nestas circunstâncias, conclui-se que o autor faz jus ao ressarcimento do valor de R$ 900,00 (novecentos reais), conforme os documentos colacionados (id. 199503382, 199503385 e 199503386).No que tange aos danos morais, verifico que situação narrada ultrapassa o mero descumprimento contratual, implicando injustificada ofensa à integridade psíquica da parte Requerente, diante do desnecessário e significativo sofrimento do demandante, em especial em decorrência da tentativa de solução administrativa do imbróglio, que somente foi amenizado após ingressar com ação judicial, daí por que entendo presente o agir abusivo da ré a dar ensejo ao abalo moral. Sobre o quantum compensatório, este deve conformar-se à extensão do dano (CC, arts. 186, 927 e 944) e há de levar em conta, bifasicamente, fatores como o interesse jurídico do lesado, o grau da ofensa e sua extensão à vítima, as circunstâncias ínsitas ao caso, tudo servindo para amparar o Juiz na tarefa de fixação do valor equitativo de compensação. Diante do exposto, CONHEÇO dos embargos opostos pela embargante e DOU-LHE PROVIMENTO para constar retificar o dispositivo da sentença guerreada que passa a vigorar nos seguintes termos: Diante do exposto, com fulcro no art. 487, I, do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTES os pedidos autorais para: I. CONDENAR a parte à obrigação de reembolsar o valor de R$ 900,00 (novecentos reais), que deverá ser atualizado monetariamente, a partir dos efetivos desembolsos, pela variação do IPCA, nos termos do disposto no parágrafo único do art. 389 do Código Civil, e acrescido de juros, a contar da citação, pela taxa legal, que corresponde à Selic, deduzido o IPCA, em conformidade com o previsto no art. 406 e § 1o do Código Civil; II. CONDENAR a parte requerida à obrigação de não negar o reembolso referente ao tratamento descrito na inicial, exclusivamente com base na falta de registro no CNES, sob pena de multa a ser arbitrada em ulterior decisão; eIII. CONDENAR a parte demandada ao pagamento do valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), que deverá ser atualizado monetariamente, a partir desta data, pelo IPCA, nos termos do art. 389, parágrafo único do Código Civil e acrescido de juros, a contar da citação, pela taxa legal, que corresponde à SELIC deduzido o IPCA, em conformidade com o disposto no art. 406 e § 1o do Código Civil. Permanecem inalteradas as disposições da sentença, que deve ser cumprida integralmente. Intimem-se. Transitada em julgado, arquivem-se.(...)”

4.
A exigência de registro no CNES para reembolso de despesas médicas é indevida, pois esse cadastro se aplica apenas aos prestadores credenciados, não sendo requisito para a cobertura de serviços contratualmente previstos.

5.
A negativa de reembolso com base na ausência de registro no CNES configura prática abusiva, vedada pelo Código de Defesa do Consumidor, pois impõe ao beneficiário uma restrição não prevista na legislação e na regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

6.
A conduta da operadora de plano de saúde gerou angústia e sofrimento ao autor, que precisou interromper o tratamento por dificuldades financeiras, caracterizando dano moral indenizável.

7. O valor da indenização por danos morais arbitrado na sentença observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando o impacto da conduta da operadora e a função pedagógica da reparação

8.A sentença não merece reparos e deve ser mantida por seus próprios fundamentos. A súmula do julgamento serve de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei no 9.099/95.

9.Recurso conhecido e improvido.

10. Condeno a parte Recorrente ao pagamento das custas e honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atribuído a condenação.

ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA

Juiz de Direito Relator

(
N.U 1061820-23.2025.8.11.0041, TURMA RECURSAL CÍVEL, ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, Terceira Turma Recursal, Julgado em 02/12/2025, Publicado no DJE 04/12/2025) (grifei).

Ementa: Direito do consumidor e processual civil. Agravo de instrumento. Plano de saúde. Transtorno do espectro autista. Reembolso integral de despesas médicas. Ausência de rede credenciada na localidade. Exigência de registro no cnes. Abusividade. Multa cominatória. Limitação temporal. Recurso parcialmente provido.

I. Caso em exame

1. Cuida-se de recurso de Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar que a operadora de plano de saúde procedesse com o reembolso integral de nota fiscal, referente a tratamento de menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), sob pena de multa diária, sem limitação temporal.

II. Questão em discussão

2 Há duas questões em discussão: (i) verificar se estão presentes os requisitos para concessão da tutela de urgência que determinou o reembolso integral de despesas médicas para tratamento de TEA, quando o prestador não possui registro no CNES; e (ii) analisar a proporcionalidade da multa diária fixada sem limitação temporal.

III. Razões de decidir

3. A jurisprudência do STJ firmou-se no sentido de que é abusiva a recusa de cobertura pela operadora do plano de saúde de terapia multidisciplinar, bem como a limitação do número de sessões, aos beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista.

4. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista.

5. É devido o reembolso integral das despesas realizadas em rede não credenciada quando há inexistência de profissionais conveniados na localidade, situação comprovada no caso concreto.

6.
A exigência de registro no CNES como condição para reembolso não encontra respaldo na jurisprudência quando se trata de situação excepcional em que não há rede credenciada disponível na localidade.

7. Embora o valor da multa diária de R$ 500,00 não se mostre desproporcional, é necessário estabelecer um limite temporal para sua incidência, a fim de evitar que atinja patamares excessivos.

IV. Dispositivo e tese

8. Recurso de Agravo de Instrumento parcialmente provido.

(N.U 1030470-43.2025.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARCIO APARECIDO GUEDES, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/11/2025, Publicado no DJE 01/12/2025). (grifei).

Logo, correta a sentença ao reconhecer o direito da parte autora ao reembolso dos valores despendidos, uma vez que observa o coeficiente aplicável para o cálculo do reembolso,
não havendo reparos a serem feitos.

No caso, os danos morais restaram caracterizados, uma vez que o reclamante foi submetido a transtornos e dissabores em razão da falha na prestação do serviço pelo reclamado, decorrente da negativa de reembolso, tendo este, inclusive, buscado solução na via administrativa junto ao demandado, porém não obteve êxito.

Nesse sentido, a 1a Turma Recursal do Estado de Mato Grosso editou a
Conclusão no 1
, nos seguintes termos:
“O DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL, POR SI SÓ, NÃO GERA DANO EXTRAPATRIMONIAL INDENIZÁVEL. CONTUDO, A COBRANÇA INDEVIDA OU
MÁ PRESTAÇÃO DE SERVIÇO
COM PRÉVIA TENTATIVA DE SOLUÇÃO ADMINISTRATIVA
E, COMPROVADA DESÍDIA DA EMPRESA NA RESPOSTA E/OU RETARDO INJUSTIFICADO NA SOLUÇÃO AUTORIZA, NO CASO CONCRETO, A FIXAÇÃO DE DANO MORAL
.”
(Destaquei).

Ressalte-se ser desnecessária a comprovação específica do prejuízo, pois o dano se extrai da simples verificação da conduta, ocorrendo o chamado dano
in re ipsa
.

Relativamente ao
quantum
indenizatório, o e. STJ já se posicionou no sentido de seguir o método bifásico para a definição do montante a ser pago a título de indenização por danos morais. “
Na primeira etapa, deve-se estabelecer um valor básico para a indenização, considerando o interesse jurídico lesado, com base em grupo de precedentes jurisprudenciais que apreciaram casos semelhantes. Na segunda etapa, devem ser consideradas as circunstâncias do caso, para fixação definitiva do valor da indenização, atendendo à determinação legal de arbitramento equitativo pelo juiz
” (REsp. 1.152.541, Terceira Turma, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Dje 21/09/2011).

Desse modo, o valor de
R$ 5.000,00 (cinco mil reais),
a título de danos morais, fixado no
decisum,
deve ser mantido
,
posto adequado aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.

O montante arbitrado visa compensar os transtornos sofridos pelo recorrido, sem lhe proporcionar enriquecimento indevido, além de cumprir a função pedagógica da indenização.

Pelas razões expostas, conheço do recurso, por ser tempestivo, e NEGO PROVIMENTO
,
mantendo a sentença, nos termos do artigo 46 da Lei no 9.099/95.

Sem custas e sem honorários advocatícios, em razão do resultado do julgamento, nos termos do que dispõe o artigo 55,
caput
, da Lei no 9.099/95.

É como voto
.

Juiz
GONÇALO ANTUNES DE BARROS NETO

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/04/2026