Tribunal: TJMT
Processo: 1014103-40.2022.8.11.0002
Órgão julgador: ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-02-04
Data de publicação: 2026-02-25

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO A DUAS MENSALIDADES. VEDAÇÃO DE COBRANÇA DE SALDO RESIDUAL. DANOS MORAIS. EXCLUSÃO. PROVIMENTO PARCIAL.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente pedido de obrigação de fazer e de indenização por danos morais. A sentença determinou o custeio de tratamento multidisciplinar prescrito para criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), limitando a coparticipação a duas mensalidades e fixando compensação por danos morais em R$ 10.000,00.
2. A apelante sustenta a legalidade da negativa, a validade da cláusula de coparticipação e a inexistência de dano moral. Requer a improcedência dos pedidos ou, subsidiariamente, a autorização para cobrança do saldo remanescente da coparticipação e a exclusão da indenização por danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. Há três questões em discussão: (i) legitimidade da negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar prescrito para criança com TEA, sob fundamento de ausência de previsão no rol da ANS; (ii) validade da limitação da cláusula de coparticipação a duas mensalidades, em razão da continuidade do tratamento e possibilidade de cobrança de saldo remanescente; e (iii) indenização por danos morais diante da recusa de cobertura pela operadora.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A jurisprudência do STJ e a legislação vigente (Lei no 14.454/2022 e RN ANS no 539/2022) reconhecem a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos multidisciplinares, quando houver prescrição médica e eficácia comprovada, ainda que não estejam previstos no rol da ANS.
5. A limitação da coparticipação é válida, desde que não inviabilize o acesso ao tratamento. A restrição da cobrança ao equivalente a duas mensalidades preserva o equilíbrio contratual e afasta obstáculo ao direito à saúde. A cobrança do saldo remanescente, em se tratando de tratamento contínuo e por prazo indeterminado, compromete o acesso ao serviço.
6. A recusa de cobertura, embora indevida, não gerou agravamento da condição clínica nem abalo psicológico demonstrado. Assim, não configura dano moral indenizável.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Recurso parcialmente provido para excluir a condenação por danos morais, mantida a obrigação de cobertura do tratamento e a limitação da coparticipação a duas mensalidades, sem cobrança do saldo excedente.
Tese de julgamento: “1. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar prescrito a paciente com Transtorno do Espectro Autista, ainda que não previsto no rol da ANS, quando comprovada sua eficácia e necessidade médica. 2. É válida a limitação da coparticipação ao equivalente a duas mensalidades do plano, sem autorização para cobrança do saldo remanescente, quando o tratamento for contínuo e por prazo indeterminado. 3. A negativa indevida de cobertura não gera dano moral automático, exigindo demonstração de efetivo prejuízo extrapatrimonial.”
______________
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6o e 196; CC, arts. 421 e 422; CDC, arts. 6o, I, e 51, IV; Lei no 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; Lei no 14.454/2022; Lei no 14.905/2024; CPC, art. 942.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 2a Seção, j. 08.06.2022; STJ, AgInt no REsp 2.085.472/MT, Rel. Min. Raul Araújo, 4a Turma, j. 20.11.2023; STJ, AgInt no REsp 1.940.890/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4a Turma, j. 13.12.2021.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

N
ÚMERO ÚNICO
: 1014103-40.2022.8.11.0002

CLASSE:
APELAÇÃO CÍVEL (198)

ASSUNTO:
[INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL, OBRIGAÇÃO DE FAZER / NÃO FAZER]

RELATOR
A
:
E
XMA. SRA. DESA. A
NGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

TURMA JULGADORA:
[
EXMA. SRA. DESA.
ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA,
E
XMO. SR. DES.
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO,
E
XMA. SRA. DESA.
SERLY MARCONDES ALVES]

PARTE(S):

[M. D. S. D. J. - CPF: 086.270.891-59 (APELADO), PAULINHO REIS DE SOUZA JUNIOR - CPF: 020.263.011-07 (ADVOGADO), ELCI JACQUES ANDRADE - CPF: 626.906.981-53 (ADVOGADO), VANIA DA SILVA DE JESUS - CPF: 942.201.311-91 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), VANIA DA SILVA DE JESUS - CPF: 942.201.311-91 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência
do Exmo. Sr. Des.
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
“
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO, APÓS A RELATORA ADERIR AO VOTO DA 2a VOGAL (DESA SERLY) E SEREM ACOMPANHADAS PELO 1o VOGAL (DES RUBENS)
”
.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO A DUAS MENSALIDADES. VEDAÇÃO DE COBRANÇA DE SALDO RESIDUAL. DANOS MORAIS. EXCLUSÃO. PROVIMENTO PARCIAL.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente pedido de obrigação de fazer e de indenização por danos morais. A sentença determinou o custeio de tratamento multidisciplinar prescrito para criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), limitando a coparticipação a duas mensalidades e fixando compensação por danos morais em R$ 10.000,00.

A apelante sustenta a legalidade da negativa, a validade da cláusula de coparticipação e a inexistência de dano moral. Requer a improcedência dos pedidos ou, subsidiariamente, a autorização para cobrança do saldo remanescente da coparticipação e a exclusão da indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) legitimidade da negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar prescrito para criança com TEA, sob fundamento de ausência de previsão no rol da ANS; (
ii
) validade da limitação da cláusula de coparticipação a duas mensalidades, em razão da continuidade do tratamento e possibilidade de cobrança de saldo remanescente; e (
iii
) indenização por danos morais diante da recusa de cobertura pela operadora.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A jurisprudência do STJ e a legislação vigente (Lei no 14.454/2022 e RN ANS no 539/2022) reconhecem a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos multidisciplinares, quando houver prescrição médica e eficácia comprovada, ainda que não estejam previstos no rol da ANS.

A limitação da coparticipação é válida, desde que não inviabilize o acesso ao tratamento. A restrição da cobrança ao equivalente a duas mensalidades preserva o equilíbrio contratual e afasta obstáculo ao direito à saúde. A cobrança do saldo remanescente, em se tratando de tratamento contínuo e por prazo indeterminado, compromete o acesso ao serviço.

A recusa de cobertura, embora indevida, não gerou agravamento da condição clínica nem abalo psicológico demonstrado. Assim, não configura dano moral indenizável.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido para excluir a condenação por danos morais, mantida a obrigação de cobertura do tratamento e a limitação da coparticipação a duas mensalidades, sem cobrança do saldo excedente.

Tese de julgamento: “1. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar prescrito a paciente com Transtorno do Espectro Autista, ainda que não previsto no rol da ANS, quando comprovada sua eficácia e necessidade médica. 2. É válida a limitação da coparticipação ao equivalente a duas mensalidades do plano, sem autorização para cobrança do saldo remanescente, quando o tratamento for contínuo e por prazo indeterminado. 3. A negativa indevida de cobertura não gera dano moral automático, exigindo demonstração de efetivo prejuízo extrapatrimonial.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988,
arts
. 6o e 196; CC,
arts
. 421 e 422; CDC,
arts
. 6o, I, e 51, IV; Lei no 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; Lei no 14.454/2022; Lei no 14.905/2024; CPC, art. 942.

Jurisprudência relevante citada: STJ,
EREsp
1.886.929/SP, Rel. Min.
Luis
Felipe Salomão, 2a Seção, j. 08.06.2022; STJ,
AgInt
no REsp 2.085.472/MT, Rel. Min. Raul Araújo, 4a Turma, j. 20.11.2023; STJ,
AgInt
no REsp 1.940.890/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4a Turma, j. 13.12.2021.

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA
.
ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA
(RELATORA)

Egrégia Câmara

Trata-se de Apelação Cível interposta por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença, parcialmente retificada em embargos de declaração, que julgou parcialmente procedente os pedidos formulados por
MARIANA DA SILVA DE JESUS
, representada por sua genitora
VANIA DA SILVA DE JESU
S, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais.

Na origem, a parte autora alegou ser beneficiária de plano de saúde oferecido pela ré e que, sendo diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e retardo mental moderado, necessita de acompanhamento por equipe multidisciplinar, conforme prescrição médica. A operadora de plano de saúde, contudo, recusou-se a autorizar os tratamentos sob o argumento de ausência de previsão no rol da ANS, o que ensejou o ajuizamento da demanda.

A sentença reconheceu o dever da ré em custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito, limitado o valor da coparticipação a duas mensalidades, e condenou a ré ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais. Houve, ainda, fixação de honorários advocatícios em 15% sobre o valor da condenação.

Em suas razões recursais, a apelante sustenta, inicialmente, a legalidade da negativa de cobertura dos procedimentos não previstos no rol da ANS, invocando o princípio da especialidade e a aplicação da Lei no 9.656/98 em detrimento do Código de Defesa do Consumidor. Argumenta que a coparticipação é expressamente prevista contratualmente, encontra respaldo legal e regulatório, e que sua limitação, como determinada na sentença, impõe grave desequilíbrio contratual. Requer, ao final, a reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos autorais, ou, subsidiariamente, a autorização para cobrança do saldo remanescente relativo à coparticipação e exclusão da condenação em danos morais.

Em contrarrazões, a apelada defende a manutenção da sentença.

A Procuradoria de Justiça manifestou-se pelo provimento parcial do recurso, para exclusão da condenação em danos morais.

É o relatório.

V O T
O

EXMA. SRA. DESA
.
ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA
(RELATORA),

Egrégia Câmara
,

Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

A controvérsia recursal à legalidade da negativa de cobertura, por parte do plano de saúde, a procedimentos terapêuticos prescritos para tratamento de menor diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, com base na ausência desses tratamentos no rol da ANS, à legitimidade da cláusula de coparticipação e à extensão de sua aplicação diante da sentença que impôs limite ao valor, bem como à ocorrência de danos morais.

Na origem, a parte autora, menor impúbere, representada por sua genitora, ajuizou ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de reparação por danos morais em desfavor da operadora de plano de saúde, após negativa de cobertura para terapias multidisciplinares (psicologia, fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicopedagogia), prescritas por profissional habilitado, sob justificativa de ausência de previsão contratual e ausência dos procedimentos no rol da ANS. Postulou a concessão de tutela de urgência para custeio do tratamento e indenização de R$ 20.000,00 por danos morais.

O pedido de tutela foi deferido. Após a instrução, a sentença reconheceu a abusividade da conduta da ré e a condenou ao custeio integral do tratamento, limitando a coparticipação a duas mensalidades, além de fixar indenização por danos morais em R$ 10.000,00. Acolhidos embargos de declaração da requerida,
para retificar a sentença no que tange ao critério de correção monetária, que deverá observar, a partir de 28 de agosto de 2024, a aplicação do IPCA-E como índice de atualização, e dos juros moratórios com base na taxa Selic, nos termos da Lei no 14.905/2024
.

Extrai-se que os médicos responsáveis pelo acompanhamento da autora, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista – TEA, prescreveram os seguintes tratamentos multidisciplinares, conforme laudo médico devidamente justificado (ID 325886472):
Psicoterapia pelo método ABA (Análise do Comportamento) ou Denver 10 horas semanais, Fonoaudiologia pelo método ABA ou Intervenção precoce 2 horas semanais, Terapia ocupacional com integração sensorial 2 horas semanais Equoterapia e psicopedagogia
.

A solicitação foi negada pela operadora, com a seguinte justificativa, enviada em 25/03/2022 (ID 325886471): “
a
técníca
/método denominado (PSICOTERAPIA PELO MÉTODO ABA. FONOAUDIOLOGIA PELO MÉTODO ABA OU INTERVENÇÃO PRECOCE e PSICOPEDAGOGIA) não foi autorizado, pois não
há
cobertura contratual e nem previsão no Rol da ANS”.

A tutela de urgência concedida para
determinar
que a ré autorize/realize o tratamento multidisciplinar do menor, conforme orientação médica.
(ID 325886486).

O STJ, no julgamento dos
EREsp
1886929/SP e
EREsp
1889704/SP, de relatoria do ministro Luís Felipe Salomão, decidiu que as operadoras de planos de saúde não estão obrigadas a financiar terapias não incluídas nos procedimentos da ANS, em razão da necessidade de preservar o equilíbrio atuarial e financeiro. Contudo acrescentou que essa orientação deve ser afastada em circunstâncias excepcionais. A Lei no 14.454/2022, acrescentou os §§ 12 e 13 ao art. 10 da Lei no 9.656/1998, estabelecendo expressamente a possibilidade de cobertura, pelos planos de saúde, de tratamentos não previstos no rol da ANS, quando houver comprovação da eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico.

A Resolução Normativa ANS no 539/2022 tornou obrigatória, a partir de 1o/7/2022, a cobertura de
qualquer método ou técnica indicados pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo dos transtornos globais do desenvolvimento
. Em seguida, a Resolução Normativa 541/2022, modificou a Resolução Normativa 465/2021 (Rol da ANS), alterando os procedimentos referentes aos atendimentos com esses profissionais para revogar suas diretrizes de utilização.

Além disso, o STJ também já firmou o posicionamento de que “o
plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas
” (
AgRg
no Ag 1350717/PA,
DJe
de 31/3/2011).

Nesse sentido, é a jurisprudência desta Egrégia Câmara:

APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – NECESSIDADE DE TERAPIA PRECOCE - PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA/DENVER – RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS N. 539/2022 – COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO – NEGATIVA INDEVIDA – REEMBOLSO – PEDIDO DE LIMITAÇÃO À TABELA CONSTANTE NO CONTRATO –COPARTICIPAÇÃO – SUSPENSÃO DA COBRANÇA – PEDIDO INDEFERIDO NA ORIGEM – AUSÊNCIA DE INTERESSE –DANO MORAL NÃO CONFIGURADO - DÚVIDA RAZOÁVEL - ART. 188, I, DO CC - HONORÁRIOS – VALOR JUSTO E PROPORCIONAL – SENTENÇA MANTIDA - RECURSOS NÃO PROVIDOS. Na RN n. 539/2022 a ANS ampliou as regras de cobertura assistencial para os pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles os com espectro autista. Assim, a partir de 01-07-2022 passou a ser obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com CID F84. O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição[...] (N.U 1003901-10.2020.8.11.0055, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Vice-Presidência, Julgado em 25/08/2022,
Publicado
no DJE 25/08/2022)

Portanto, não merece reparo a sentença quanto ao dever de cobertura para fornecimento dos tratamentos de acordo com os métodos indicados pelo médico assistente.

Da Limitação da Coparticipação

Em que pesem às alegações da apelante acerca da legalidade da coparticipação prevista em contrato e da necessidade de equilíbrio da relação negocial, a discussão envolve a sua aplicação a paciente que necessita de tratamento contínuo, por prazo indeterminado.

O Superior Tribunal de Justiça já
pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares,
desde que não inviabilize o acesso à saúde
.
[...] (STJ -
AgInt
no REsp: 2085472 MT 2023/0244579-8, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 20/11/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação:
DJe
23/11/2023).

No caso em análise, o percentual de coparticipação estabelecido contratualmente, se aplicado de forma integral, representa um obstáculo significativo para a continuidade do tratamento do autor, configurando inegável barreira contra o acesso à saúde.

No âmbito desta Câmara, a questão da limitação da cobrança de coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade foi objeto de análise através de técnica de julgamento ampliado, conforme previsto no artigo 942 do CPC, durante a apreciação da Apelação n. 1033144-07.2021.8.11.0041, na qual prevaleceu o entendimento adotado pela Eminente Desa.
Serly

Marcondes
Alves:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS –
PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA
– TEA – [...]
[...]. 3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos,
praticamente,

equiparando
ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional,
que,

via
de regra
, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação
. [...]”. (TJMT 10331440720218110041, relatora
Desa.

Serly

Marcondes
Alves, julgamento em 14-12-2022, Quarta Câmara de Direito Privado, publicação em 23-1-2023).

Ressalto, todavia, que o entendimento desta Câmara, na linha da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (REsp 2.001.108/MT, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 03.10.2023) é também no sentido de que a limitação imposta não implica em remissão da dívida,
inexistindo, portanto, impedimento à cobrança do valor remanescente nas mensalidades futuras
. Nesse sentido:

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO A DUAS MENSALIDADES.
SALDO REMANESCENTE. POSSIBILIDADE DE COBRANÇA NAS MENSALIDADES SUBSEQUENTES
. VÍCIO SANADO. EMBARGOS PROVIDOS. [...] III. RAZÕES DE DECIDIR [...] A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (REsp 2.001.108/MT, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 03.10.2023) estabelece que a limitação da coparticipação não extingue o débito, mas apenas parcela o excedente, garantindo o equilíbrio econômico-financeiro do contrato e evitando ônus excessivo ao consumidor. A interpretação que melhor concilia boa-fé contratual, equilíbrio contratual e proteção ao usuário do plano é a que reconhece a legitimidade da cobrança parcelada do saldo excedente, respeitado o limite mensal de duas mensalidades até a quitação integral. IV. DISPOSITIVO E TESE Embargos de Declaração providos. Tese de julgamento: A suscitação da possibilidade de cobrança do saldo remanescente em embargos de declaração no primeiro grau afasta a caracterização de inovação recursal.
A limitação da coparticipação a duas mensalidades não implica remissão do débito excedente, mas apenas seu parcelamento.
É legítima a cobrança do saldo remanescente da coparticipação em mensalidades subsequentes, desde que respeitado o limite mensal de duas mensalidades até a quitação integral. [...] (N.U 1004276-14.2024.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 17/10/2025,
Publicado
no DJE 17/10/2025)

Portanto, a cobrança do valor remanescente poderá ser efetuada, desde que respeitado o limite estabelecido na sentença.

Dos Danos Morais

Em relação aos danos morais, igualmente assiste razão à recorrente.

No contexto da responsabilidade civil, especialmente em contratos de planos de saúde, é preciso diferenciar o simples descumprimento contratual das situações que realmente causam impacto na esfera moral do indivíduo. A negativa de cobertura, mesmo se posteriormente considerada indevida, não gera, automaticamente, direito à indenização por dano moral, em especial quando não demonstrado que houve agravamento da condição clínica da paciente ou outros prejuízos à saúde, bem como diante da ausência de comprovação do alegado abalo psicológico.

Nesse sentido, é o posicionamento pacífico do Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE TRATAMENTO. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o
descumprimento contratual por parte da operadora de saúde,
que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde,
somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente
. 2. Na hipótese, deve ser confirmado o v. acórdão, no que tange à ausência do dever de indenizar, por considerar
não ter ficado demonstrada situação capaz de colocar em risco a integridade física e psíquica da agravante
, bem como de gerar abalo que ultrapasse o mero dissabor decorrente do inadimplemento contratual. 3. Agravo interno desprovido. (
AgInt
no REsp 1940890/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 13/12/2021,
DJe
1/2/2022)

Diante do exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso de apelação para
autorizar a cobrança do saldo remanescente de coparticipação
e excluir a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, mantendo-se, no mais, íntegra a sentença.

Reconheço a sucumbência recíproca, redistribuo os ônus sucumbenciais na proporção de 70% para a apelante e 30% para a parte apelada, observada, quanto à autora, a suspensão da exigibilidade em razão da gratuidade da justiça concedida.

É como voto.

V O T O

EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO (1o VOGAL)

Acompanho o voto da relatora.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. SERLY MARCONDES ALVES (2a VOGAL)

Peço vista dos autos para melhor análise da matéria.

SESSÃO DE
28 A 30
DE
JANEIRO
DE 202
6
(CONTINUAÇÃO DE JULGAMENTO)

V

O

T

O
(
V I S T A
)

EXMA. SRA. DESA. SERLY MARCONDES ALVES (
2a
VOGAL)

Eminentes Pares:

Pedi vista dos autos para melhor análise da matéria, após o voto da eminente Relatora, que deu parcial provimento ao recurso de apelação interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
para autorizar a cobrança do saldo remanescente de coparticipação e excluir a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

Inicialmente, acompanho a Relatora quanto à manutenção da obrigação de cobertura do tratamento multidisciplinar prescrito à menor diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), bem como quanto à exclusão da condenação por danos morais, por não ter ficado demonstrado agravamento da condição clínica da paciente ou outros prejuízos à saúde decorrentes da negativa de cobertura.

Também concordo com a limitação da cobrança mensal de coparticipação ao valor equivalente a duas mensalidades do plano contratado, medida necessária para evitar onerosidade excessiva ao consumidor e garantir o acesso ao tratamento de saúde.

Contudo, quanto à possibilidade de cobrança do saldo remanescente da coparticipação em parcelas futuras, peço vênia para divergir do entendimento da Relatora.

A questão central que se coloca é: qual a finalidade da limitação da coparticipação em duas mensalidades no caso de tratamento contínuo e permanente para paciente com Transtorno do Espectro Autista?

Ao analisarmos o caso concreto, verificamos que o tratamento multidisciplinar prescrito à beneficiária tem caráter permanente e continuado, não se tratando de intervenção pontual ou temporária. Diferentemente do precedente citado pela Relatora (REsp 2.001.108/MT), que tratava de procedimento com duração determinada, estamos diante de terapias que acompanharão a paciente por tempo indeterminado.

Permitir a cobrança do saldo remanescente, ainda que parcelado, significaria na prática a criação de uma "dívida perpétua" com a operadora, que se acumularia mês a mês, tornando-se impagável ao longo do tempo. Tal situação configuraria verdadeiro fator restritivo severo ao acesso aos serviços de saúde, expressamente vedado pelo art. 2o, VII, da Resolução no 8/1998 do Conselho de Saúde Suplementar.

Esta Câmara já se manifestou nesse sentido em julgados anteriores, reconhecendo que "a limitação da cobrança da coparticipação em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, mostra-se suficiente para assegurar o equilíbrio atuarial, por ser, praticamente, o mesmo de planos sem coparticipação, o que, por conseguinte, afasta a legitimidade de qualquer cobrança excedente."

O princípio do equilíbrio econômico-financeiro do contrato, invocado para justificar a cobrança do saldo remanescente, deve ser ponderado com outros princípios igualmente relevantes, como a função social do contrato, a boa-fé objetiva e, principalmente, o direito fundamental à saúde.

Ademais, as operadoras de planos de saúde têm plena ciência dos riscos assumidos ao oferecerem cobertura para tratamentos de condições como o TEA. O cálculo atuarial e a formação de preço dos planos já devem contemplar tais riscos, não sendo razoável transferir ao consumidor, parte vulnerável da relação, o ônus financeiro integral do tratamento, ainda que de forma parcelada.

A limitação da coparticipação em duas mensalidades, sem cobrança do saldo remanescente, representa solução equilibrada que preserva tanto o acesso ao tratamento de saúde quanto a sustentabilidade do sistema, especialmente considerando que o valor equivalente a duas mensalidades já corresponde aproximadamente ao valor cobrado em planos sem coparticipação.

Ante o exposto, acompanho parcialmente o voto da Relatora para
DAR PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso apenas para excluir a condenação ao pagamento de indenização por danos morais,

divergindo, contudo, quanto à possibilidade de cobrança do saldo remanescente da coparticipação, mantendo a limitação da cobrança mensal ao equivalente a duas mensalidades do plano contratado, sem autorização para cobrança do saldo excedente em parcelas futuras.

É como voto.

V O T O
(RETIFICADO)

EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO (1o VOGAL)

Peço de vista dos autos para melhor análise da matéria.

SESSÃO DE 04
A 06
DE FEVEREIRO DE 2026 (CONTINUAÇÃO DE JULGAMENTO)

V

O

T

O
V I S T A
(RETIFICADO)

EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO (1o VOGAL)

Apelação em Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais no 1014103-40.2022.8.11.0002, julgada parcialmente procedente para
DETERMINAR que a ré FORNEÇA ou CUSTEIE integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito a autora, incluindo as terapias de Psicologia especializada em tratamento modelo ABA, na quantidade de 15 horas semanais, 02 horas semanais de fisioterapia aplicada no método ABA/DENVER, 02 horas semanais de Terapia Ocupacional com integração sensorial, 02 horas semanais de fonoaudiologia especialista em terapia ABA, e 02 sessões semanais de psicopedagogia, ficando LIMITADA a cobrança de coparticipação ao máximo de 02 (duas) mensalidades
. Bem como condenar a ré ao pagamento de R$ 10.000,00 de danos morais; além das custas e honorários de 15% sobre o valor da condenação (Id. 325886523).

A
apelante

pede
, ainda, de forma subsidiária, que a diferença que excede o montante estipulado possa ser cobrada no decorrer das mensalidades subsequentes até a quitação integral do saldo residual.

A Douta relatora concluiu que a limitação imposta não implica em remissão da dívida, inexistindo, portanto, impedimento à cobrança do valor remanescente nas mensalidades futuras.

Todavia, da mesma forma, ressalvando meu entendimento, adoto o que foi decidido
por

esta
Câmara em técnica de julgamento ampliado (artigo 942 do CPC) realizada na Apelação n. 1006406-31.2023.8.11.0002, definiu que
tratando-se de tratamento multidisciplinar de caráter permanente e continuado, a cobrança do saldo remanescente, ainda que parcelada, criaria uma "dívida perpétua", configurando fator restritivo severo ao acesso aos serviços de saúde.

Assim, não é possível a cobrança do saldo remanescente da coparticipação em parcelas futuras quando se tratar de tratamento de caráter permanente e continuado.

A propósito:

DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO EM TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO
AUTISTA.
LIMITAÇÃO A DUAS MENSALIDADES.
IMPOSSIBILIDADE DE COBRANÇA DO SALDO REMANESCENTE.
RECURSO NÃO PROVIDO.
I.
CASO EM EXAME Apelação Cível interposta por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados por menor impúbere diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, limitando a cobrança de coparticipação ao valor equivalente a duas mensalidades do plano contratado. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO A questão em discussão consiste em definir se é abusiva a cláusula de coparticipação financeira em plano de saúde coletivo quando aplicada sobre tratamento multidisciplinar contínuo prescrito a beneficiária com Transtorno do Espectro Autista, bem como se é possível a cobrança futura do valor excedente ao teto de duas mensalidades fixado judicialmente.
III.
RAZÕES DE DECIDIR 1. A cláusula de coparticipação em planos de saúde encontra amparo no art. 16, VIII, da Lei n. 9 .656/98, não havendo, em abstrato, abusividade na sua estipulação. 2. No caso concreto, a cobrança ilimitada da coparticipação comprometeria o acesso do beneficiário a tratamento essencial e contínuo, configurando desequilíbrio contratual e obstáculo inaceitável ao direito à saúde.
3.
A limitação da cobrança da coparticipação em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado mostra-se suficiente para assegurar o equilíbrio atuarial, por ser equivalente ao valor de planos sem coparticipação.
4. Tratando-se de tratamento multidisciplinar de caráter permanente e continuado, a cobrança do saldo remanescente, ainda que parcelada, criaria uma "dívida perpétua", configurando fator restritivo severo ao acesso aos serviços de saúde.

IV.
DISPOSITIVO E TESE Recurso não provido. Tese de julgamento: 1. A cobrança de coparticipação em tratamento multidisciplinar contínuo para paciente com Transtorno do Espectro Autista deve ser limitada ao valor equivalente a duas mensalidades do plano contratado.
2.
Não é possível a cobrança do saldo remanescente da coparticipação em parcelas futuras quando se tratar de tratamento de caráter permanente e continuado.
(TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 10064063120238110002, Relator.: SERLY MARCONDES ALVES, Data de Julgamento: 03/12/2025, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/12/2025)

Pelo exposto,
acompanho a divergência instaurada pela Desa
Serly
(2a Vogal).

É como voto.

V O T O (RETIFICADO)

EXMA. SRA. DESA. ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA (RELATORA)

Retifico meu voto e adiro integralmente ao voto d
e

Vossa Excelência
, para dar parcial provimento ao Recurso, em consonância com o entendimento já pacificado por esta colenda Câmara.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/02/2026