Tribunal: TJMT
Processo: 1096797-41.2025.8.11.0041
Órgão julgador: HELIO NISHIYAMA
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-04-22
Data de publicação: 2026-04-29

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL (198) 1096797-41.2025.8.11.0041
EMENTA
DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO. URGÊNCIA CLÍNICA COMPROVADA. PRAZO DE CARÊNCIA. LIMITAÇÃO ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. MAJORAÇÃO DEVIDA. RECURSO DE APELAÇÃO DESPROVIDO. RECURSO ADESIVO PROVIDO EM PARTE.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação Cível e Recurso Adesivo interpostos contra sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais para confirmar a tutela de urgência, determinar o custeio de internação hospitalar, e condenar a operadora de saúde ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais).
2. Requerimentos do recurso: (i) da operadora apelante: a concessão de efeito suspensivo; o reconhecimento da licitude da negativa de cobertura baseada em prazo de carência contratual; a legalidade da transferência do paciente ao SUS; e o afastamento da condenação por danos morais ou a redução do valor; (ii) do beneficiário apelante (recurso adesivo): a majoração da indenização por danos morais para R$ 15.000,00 (quinze mil reais).
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. As questões em discussão consistem em: (i) verificar a regularidade formal do pedido de efeito suspensivo; (ii) analisar a preliminar de ofensa ao princípio da dialeticidade suscitada em contrarrazões ao recurso adesivo; (iii) aferir a legalidade da negativa de cobertura de internação de urgência por motivo de carência contratual; (iv) determinar a ocorrência de dano moral e a adequação do quantum indenizatório fixado.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. O pedido de concessão de efeito suspensivo não admite conhecimento quando formulado no corpo das razões da apelação, uma vez que o artigo 1.012, § 3o, do Código de Processo Civil exige petição autônoma dirigida ao Tribunal.
5. O recurso adesivo preenche o requisito da dialeticidade ao impugnar especificamente o valor da indenização fixado na sentença recorrida e indicar os critérios de proporcionalidade e o caráter pedagógico que justificariam a majoração pretendida, em conformidade com o artigo 1.010, III, do Código de Processo Civil.
6. O prazo máximo de carência para atendimentos de urgência e emergência é de 24 (vinte e quatro) horas após a contratação, conforme estabelecem os artigos 12, V, “c”, e 35-C da Lei n. 9.656/1998, o que torna abusiva qualquer cláusula contratual que amplie esse período para 180 (cento e oitenta) dias em situações de risco imediato.
7. A Súmula n. 597 do Superior Tribunal de Justiça consolida a abusividade da negativa de cobertura em urgências após o decurso de 24 (vinte e quatro) horas da vigência do contrato.
8. A limitação de cobertura às primeiras 12 (doze) horas de atendimento ou a imposição de transferência para o sistema público em casos de urgência é nula, por restringir direitos assegurados em lei federal e violar a dignidade da pessoa humana, nos termos da Súmula n. 302 do Superior Tribunal de Justiça.
9. A recusa injustificada de cobertura em situação de urgência ou emergência gera dano moral in re ipsa, pois agrava a aflição psicológica e a angústia do beneficiário que já se encontra em estado de vulnerabilidade clínica.
10. O montante indenizatório fixado a título de danos morais comporta majoração quando o valor arbitrado na origem não atende satisfatoriamente às funções compensatória e pedagógica da responsabilidade civil, e deve ser readequado em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade e às particularidades do caso concreto.
IV. DISPOSITIVO
11. Recurso de apelação desprovido. Recurso adesivo parcialmente provido para majorar a indenização por danos morais para R$ 3.000,00 (três mil reais).
___________________________
Dispositivos relevantes citados: CPC - art. 85, §§ 2o, 8o e 11, art. 1.010, III, art. 1.012, § 3o; Lei n. 9.656/1998 - art. 12, V, “c” art. 35-C.
Jurisprudências relevantes citadas: STJ - Súmula n. 302, Súmula n. 597, Tema Repetitivo n. 1.059, REsp n. 2.211.255/SP, AgInt no REsp n. 2.006.867/DF; TJMT - ApCiv n. 1009794-48.2025.8.11.0041, AI n. 1014952-13.2025.8.11.0000.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1096797-41.2025.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
HELIO NISHIYAMA

Turma Julgadora:

[DES(A). HELIO NISHIYAMA, DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS]

Parte(s):

[WILLIANS MENDES CARDOSO - CPF: 717.223.191-00 (APELADO), JEANDRES KERLLYS BRITO GUIMARAES - CPF: 689.372.611-20 (ADVOGADO), HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA S.A. - CNPJ: 63.554.067/0431-64 (APELANTE), ANDRE MENESCAL GUEDES - CPF: 021.658.613-57 (ADVOGADO), WILLIANS MENDES CARDOSO - CPF: 717.223.191-00 (APELANTE), JEANDRES KERLLYS BRITO GUIMARAES - CPF: 689.372.611-20 (ADVOGADO), HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA S.A. - CNPJ: 63.554.067/0431-64 (APELADO), ANDRE MENESCAL GUEDES - CPF: 021.658.613-57 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO RECURSO DE APELAÇÃO PARCIALMENTE CONHECIDO E NESSE PONTO, DESPROVIDO E RECURSO ADESIVO PARCIALMENTE PROVIDO. UNÂNIME.

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO. URGÊNCIA CLÍNICA COMPROVADA. PRAZO DE CARÊNCIA. LIMITAÇÃO ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO.
QUANTUM
INDENIZATÓRIO. MAJORAÇÃO DEVIDA. RECURSO DE APELAÇÃO DESPROVIDO. RECURSO ADESIVO PROVIDO EM PARTE.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação Cível e Recurso Adesivo interpostos contra sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais para confirmar a tutela de urgência, determinar o custeio de internação hospitalar, e condenar a operadora de saúde ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais).

2. Requerimentos do recurso:
(i)
da operadora apelante: a concessão de efeito suspensivo; o reconhecimento da licitude da negativa de cobertura baseada em prazo de carência contratual; a legalidade da transferência do paciente ao SUS; e o afastamento da condenação por danos morais ou a redução do valor;
(ii)
do beneficiário apelante (recurso adesivo): a majoração da indenização por danos morais para R$ 15.000,00 (quinze mil reais).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. As questões em discussão consistem em:
(i)
verificar a regularidade formal do pedido de efeito suspensivo;
(ii)
analisar a preliminar de ofensa ao princípio da dialeticidade suscitada em contrarrazões ao recurso adesivo;
(iii)
aferir a legalidade da negativa de cobertura de internação de urgência por motivo de carência contratual;
(iv)
determinar a ocorrência de dano moral e a adequação do
quantum
indenizatório fixado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. O pedido de concessão de efeito suspensivo não admite conhecimento quando formulado no corpo das razões da apelação, uma vez que o artigo 1.012, § 3o, do Código de Processo Civil exige petição autônoma dirigida ao Tribunal.

5. O recurso adesivo preenche o requisito da dialeticidade ao impugnar especificamente o valor da indenização fixado na sentença recorrida e indicar os critérios de proporcionalidade e o caráter pedagógico que justificariam a majoração pretendida, em conformidade com o artigo 1.010, III, do Código de Processo Civil.

6. O prazo máximo de carência para atendimentos de urgência e emergência é de 24 (vinte e quatro) horas após a contratação, conforme estabelecem os artigos 12, V, “c”, e 35-C da Lei n. 9.656/1998, o que torna abusiva qualquer cláusula contratual que amplie esse período para 180 (cento e oitenta) dias em situações de risco imediato.

7. A Súmula n. 597 do Superior Tribunal de Justiça consolida a abusividade da negativa de cobertura em urgências após o decurso de 24 (vinte e quatro) horas da vigência do contrato.

8. A limitação de cobertura às primeiras 12 (doze) horas de atendimento ou a imposição de transferência para o sistema público em casos de urgência é nula, por restringir direitos assegurados em lei federal e violar a dignidade da pessoa humana, nos termos da Súmula n. 302 do Superior Tribunal de Justiça.

9. A recusa injustificada de cobertura em situação de urgência ou emergência gera dano moral
in re ipsa
, pois agrava a aflição psicológica e a angústia do beneficiário que já se encontra em estado de vulnerabilidade clínica.

10. O montante indenizatório fixado a título de danos morais comporta majoração quando o valor arbitrado na origem não atende satisfatoriamente às funções compensatória e pedagógica da responsabilidade civil, e deve ser readequado em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade e às particularidades do caso concreto.

IV. DISPOSITIVO

11. Recurso de apelação desprovido. Recurso adesivo parcialmente provido para majorar a indenização por danos morais para R$ 3.000,00 (três mil reais).

___________________________

Dispositivos relevantes citados
: CPC - art. 85, §§ 2o, 8o e 11, art. 1.010, III, art. 1.012, § 3o; Lei n. 9.656/1998 - art. 12, V, “c” art. 35-C.

Jurisprudências relevantes citadas
: STJ - Súmula n. 302, Súmula n. 597, Tema Repetitivo n. 1.059, REsp n. 2.211.255/SP, AgInt no REsp n. 2.006.867/DF; TJMT - ApCiv n. 1009794-48.2025.8.11.0041, AI n. 1014952-13.2025.8.11.0000.

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. HÉLIO NISHIYAMA

Egrégia Câmara de Direito Privado:

Trata-se de recurso de apelação cível interposto pela requerida,
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S
.
A
., contra sentença do juízo da 8a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, nos autos da ação de tutela de urgência c/c indenização por danos morais n. 1096797-41.2025.8.11.0041, ajuizada por
WILLIANS MENDES CARDOSO
, julgou procedentes os pedidos da petição inicial.

Na
origem
, o requerente expôs que, em 23/setembro/2025, passou a sentir fortes dores precordiais e buscou atendimento de urgência no Hospital Amecor, onde realizou exames laboratoriais cujo laudo apontou diagnóstico de pielonefrite com abscesso em formação e hematoma subcapsular renal, quadro grave que demandava internação imediata, ante o risco de infecção generalizada e óbito (id. 346401442).

Relatou que, ao ser lançada a solicitação no sistema hospitalar, surpreendeu-se com a negativa de autorização pela operadora requerida, que, por meio de seu SAC (protocolo n. 36825320250924599930), informou que o contrato firmado em 19/setembro/2025 ainda se encontrava em período de carência.

Sustentou que a recusa era ilegal, uma vez que a Lei n. 9.656/1998, em seus artigos 12, V, “c”, e 35-C, garante cobertura obrigatória em casos de urgência e emergência, independentemente do prazo carencial.

Postulou, em sede de tutela de urgência, a autorização imediata para internação no Hospital Amecor e custeio integral do tratamento até a alta médica, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), além de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais).

O juízo de primeiro grau deferiu a tutela de urgência, determinou que a requerida custeasse a internação no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, sob pena de multa diária, e concedeu os benefícios da gratuidade da justiça e a inversão do ônus da prova em favor do requerente (id. 346401863).

Na
contestação
, a requerida arguiu, preliminarmente, a impugnação à gratuidade da justiça, sob o argumento de que a presunção de hipossuficiência ostenta caráter relativo e que o requerente não comprovou documentalmente sua situação econômica. No mérito, afirmou ter cumprido a liminar de forma espontânea, em observância à boa-fé (id. 346401872).

Defendeu que o contrato prevê carência de 180 (cento e oitenta) dias para internação clínica geral, consoante o artigo 12, V, “b”, da Lei n. 9.656/1998, e que, na data do atendimento, o beneficiário contava com apenas 7 (sete) dias de carência cumprida, o que afastaria a obrigatoriedade de cobertura.

Sustentou, subsidiariamente, a legitimidade da regulação do paciente ao Sistema Único de Saúde durante o período carencial, com fundamento em previsão contratual expressa.

Rechaçou a configuração do dano moral, por ausência de conduta ilícita e de comprovação de efetivo abalo emocional, e pleiteou, alternativamente, a redução do
quantum
indenizatório aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade.

Impugnou, por fim, a inversão do ônus da prova, por entender que os requisitos legais do artigo 6o, VIII, do Código de Defesa do Consumidor não foram preenchidos.

O requerente apresentou
réplica à contestação
, na qual refutou a preliminar de gratuidade, e ressaltou que a requerida não produziu prova concreta capaz de afastar a presunção legal. No mérito, reiterou os argumentos da petição inicial (id. 346401883).

A
sentença recorrida
julgou procedentes os pedidos iniciais (id. 346401897).

O juízo
a quo
fundamentou que a relação é regida pelo Código de Defesa do Consumidor e afastou a possibilidade de interferência do plano no tratamento indicado pelo médico assistente.

Consignou que, ainda que a recusa pudesse encontrar amparo inicial em cláusula contratual, a questão já estava pacificada pela jurisprudência dos Tribunais Superiores, de modo que manter a negativa configurava conduta abusiva apta a gerar dano moral.

Fixou a indenização em R$ 2.000,00 (dois mil reais), por entender que o valor atende aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, e confirmou a tutela de urgência anteriormente deferida.

Condenou a requerida ao pagamento de custas e honorários advocatícios fixados em R$ 2.000,00 (dois mil reais), com fundamento no artigo 85, §§ 2o e 8o, do Código de Processo Civil.

Inconformada com a sentença, a requerida interpôs recurso de apelação, ao qual o requerente aderiu com recurso adesivo.

Nas
razões recursais
, a apelante
Hapvida Assistência Médica S
.
A
. postula, preliminarmente, a concessão de efeito suspensivo, ante a relevância dos fundamentos e o risco de dano grave decorrente do cumprimento imediato da obrigação (id. 346401899).

No mérito, reitera as teses já deduzidas na contestação acerca da legitimidade da carência de 180 (cento e oitenta) dias, da regulação ao SUS e da inocorrência de dano moral indenizável, e acrescenta, em relação ao
quantum
, que eventual condenação deve ser arbitrada em patamar mínimo.

Invoca, ademais, o equilíbrio econômico-financeiro das operadoras, e sustenta que a desconsideração generalizada dos prazos carenciais compromete o cálculo atuarial e, em última análise, a própria sobrevivência do sistema de saúde suplementar.

Diante disso, requer o provimento do recurso para que seja julgada totalmente improcedente a pretensão autoral.

Em
contrarrazões
, o apelante
Willians Mendes Cardoso
pugna pela manutenção da sentença recorrida (id. 346401903).

Sustenta que o cumprimento da liminar foi coercitivo, não espontâneo, e que a inércia da apelante
Hapvida Assistência Médica S
.
A
. no Agravo de Instrumento n. 1036435-02.2025.8.11.0000, quando instada a se manifestar sobre os documentos médicos apresentados, reforça a veracidade do caráter urgente do quadro clínico.

No
recurso adesivo
, o apelante
Willians Mendes Cardoso
se insurge exclusivamente contra o
quantum
indenizatório fixado em R$ 2.000,00 (dois mil reais), valor que reputa irrisório diante da gravidade da conduta da operadora, de seu porte econômico nacional e da necessidade de atender à função pedagógica da responsabilidade civil (id. 346401907).

Pleiteia, assim, a majoração para R$ 15.000,00 (quinze mil reais).

Nas
contrarrazões
ao recurso adesivo, a apelante
Hapvida Assistência Médica S
.
A
.

arguiu, preliminarmente, a ofensa ao princípio da dialeticidade, por entender que o recurso não impugna especificamente os fundamentos da sentença (id. 357138859).

No mérito, renovou a tese da inocorrência de dano moral indenizável e pugnou pelo desprovimento do apelo adesivo.

É a síntese do necessário.

VOTO

EXMO. SR. DES. HÉLIO NISHIYAMA (RELATOR)

Egrégia Câmara de Direito Privado:

O cerne da controvérsia recursal reside na legitimidade da negativa de cobertura de internação hospitalar de urgência oposta pela operadora de plano de saúde durante o período de carência contratual, bem como na configuração e extensão dos danos morais decorrentes dessa recusa.

A apelação não comporta provimento.

O recurso adesivo comporta parcial provimento.

EFEITO SUSPENSIVO

De início,
não conheço
do pedido de concessão de efeito suspensivo formulado pela operadora apelante, pois veiculado no bojo das próprias razões recursais, em desconformidade com o artigo 1.012, § 3o, do Código de Processo Civil, que exige a formulação do requerimento por petição autônoma dirigida ao Tribunal.

Superada essa questão, passo à análise dos pontos controvertidos.

PRELIMINAR

OFENSA AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE DO RECURSO ADESIVO

Em contrarrazões ao recurso adesivo, a operadora apelante suscitou preliminar de não conhecimento, sob o fundamento de que as razões recursais seriam genéricas e dissociadas dos fundamentos da sentença recorrida, em violação ao princípio da dialeticidade recursal.

A preliminar não merece acolhimento.

O princípio da dialeticidade recursal, positivado no artigo 1.010, III, do Código de Processo Civil, exige que o recorrente apresente os fundamentos de fato e de direito que sustentam seu inconformismo, em diálogo argumentativo com a decisão recorrida.

O que se veda é a apresentação de razões genéricas, abstratas ou desconectadas da
ratio decidendi
do julgado recorrido.

No caso, o recurso adesivo tem objeto delimitado e específico: a insurgência contra o
quantum
indenizatório fixado a título de danos morais.

O beneficiário apelante indicou os critérios que entende violados pela sentença recorrida, notadamente a proporcionalidade, o caráter pedagógico da condenação e o porte econômico da operadora, além de invocar parâmetros jurisprudenciais do Superior Tribunal de Justiça para casos análogos.

A impugnação, portanto, é direcionada ao ponto específico da sentença que fixa o valor da indenização, o que satisfaz a exigência de dialeticidade.

Ressalte-se que a circunstância de o recorrente reiterar argumentos já deduzidos em peças anteriores não impede o conhecimento do recurso.

Nessas condições,
rejeito
a preliminar de ofensa à dialeticidade.

MÉRITO

OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DA INTERNAÇÃO DURANTE O PERÍODO DE CARÊNCIA

A Lei n. 9.656/1998, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece em seu artigo 12, V, as hipóteses e os prazos máximos de carência que as operadoras podem exigir de seus beneficiários.

Para os casos de urgência e emergência, a alínea “c” desse dispositivo fixa o prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas contadas da data da contratação.

Trata-se de norma cogente, que não admite ampliação por disposição contratual.

O artigo 35-C da referida lei complementa esse regime ao prever a obrigatoriedade de cobertura do atendimento nos casos de emergência, definidos como aqueles que implicam risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, e nos casos de urgência.

A conjugação desses dois dispositivos forma o núcleo normativo da questão: superado o prazo de 24 horas da contratação, a operadora não pode recusar cobertura a atendimentos de urgência ou emergência, independentemente do prazo de carência previsto para internações eletivas.

Nesse contexto, a Súmula n. 597 do Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.

Em reforço, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp n. 2.211.255/SP, reafirmou que, em situações de urgência comprovada por prescrição médica, a negativa de cobertura fundada em cláusula de carência contratual configura prática abusiva e ofende a boa-fé objetiva e a função social do contrato (STJ, REsp n. 2.211.255/SP, Relatora Min. Daniela Teixeira, 3a Turma, julgado em 25/08/2025).

No âmbito desta Corte, a Segunda Câmara de Direito Privado firmou entendimento no mesmo sentido, ao assentar que a cláusula de carência não prevalece diante de situação de urgência clinicamente comprovada, o que impõe à operadora o dever de cobertura nos termos do artigo 35-C da Lei n. 9.656/1998, e que a negativa de cobertura em contexto emergencial configura dano moral indenizável (TJMT, ApCiv n. 1009794-48.2025.8.11.0041, Relatora Desa. Maria Helena Gargaglione Póvoas, 2a Câmara de Direito Privado, julgado em 17/12/2025).

Delineadas essas premissas, passa-se à subsunção dos fatos do caso concreto.

Verifica-se que o beneficiário apelante contratou o plano de saúde “
PLENO 310E-CO
” (registro ANS n. 482995196-SF), com segmentação ambulatorial, hospitalar e obstétrica, em 19/setembro/2025 (id. 346401446).

Conforme relatado, 4 (quatro) dias após a contratação, em 23/setembro/2025, deu entrada no Pronto Atendimento do Hospital Amecor com quadro de dor torácica intensa, fadiga e mal-estar geral (id. 346401448).

Após a realização de exames clínicos e de imagem, foi diagnosticado com pielonefrite com abscesso em formação e hematoma subcapsular renal, condição infecciosa grave com risco concreto de evolução para sepse (ids. 346401850, 346401851, 346401852, 346401853, 346401854, 346401855, 346401856, 346401857, 346401858 e 346401859).

A documentação médica apresentada nos autos é inequívoca quanto à gravidade do quadro.

Os exames de imagem confirmaram a formação de abscessos renais e a presença de hematoma subcapsular no rim direito, enquanto os resultados laboratoriais indicaram estado infeccioso agudo e severo, com marcadores inflamatórios elevados.

A evolução hospitalar revela que o quadro demandou internação prolongada, com múltiplas trocas de esquema antimicrobiano intravenoso em razão da instabilidade infecciosa, e que o hematoma renal apresentou agravamento progressivo nos dias seguintes à admissão.

A situação, portanto, enquadra-se no conceito de emergência previsto no artigo 35-C da Lei n. 9.656/1998, o que atrai a carência máxima de 24 (vinte e quatro) horas estabelecida no artigo 12, V, “c”, do mencionado diploma.

Como o beneficiário apelante buscou atendimento 4 (quatro) dias após a contratação, o prazo de carência emergencial já havia sido integralmente cumprido, razão pela qual a negativa fundada na carência de 180 (cento e oitenta) dias para internações eletivas não se sustenta.

Na hipótese, a operadora apelante também sustenta, de forma subsidiária, a licitude da transferência do paciente para o Sistema Único de Saúde após as primeiras 12 (doze) horas de atendimento, com fundamento em previsão contratual e na Resolução CONSU n. 13/1998.

Igualmente sem razão.

Isso porque a limitação de cobertura a 12 (doze) horas de atendimento em urgência e emergência, prevista na referida Resolução, não pode restringir direito assegurado em lei federal e deve ser interpretada em consonância com o princípio da dignidade da pessoa humana e com o direito fundamental à saúde (TJMT, AI n. 1014952-13.2025.8.11.0000, Relatora Desa. Marilsen Andrade Addario, 2a Câmara de Direito Privado, julgado em 02/07/2025).

A Lei n. 9.656/1998, norma de hierarquia superior, impõe a cobertura integral do atendimento emergencial, sem limitação temporal, o que torna inaplicável a restrição regulamentar invocada pela apelante.

Aliás, a Súmula n. 302 do Superior Tribunal de Justiça reforça essa conclusão ao dispor que é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.

Acresça-se que o plano contratado pelo beneficiário apelante possui segmentação ambulatorial, hospitalar e obstétrica, e não exclusivamente ambulatorial.

A transferência compulsória para a rede pública, nas condições invocadas pela operadora apelante, aplica-se apenas a contratos de segmentação exclusivamente ambulatorial, hipótese diversa do caso concreto.

Não assiste razão à operadora apelante, por fim, quando invoca o impacto financeiro da condenação sobre o equilíbrio econômico do sistema de saúde suplementar.

Como se sabe, a atividade exercida pela operadora é empresarial e lucrativa, de modo que os riscos inerentes ao negócio não podem ser transferidos ao consumidor quando este mais necessita da prestação contratada.

Logo, o cumprimento de norma legal cogente não configura desequilíbrio contratual; ao contrário, integra o risco calculado e assumido pela operadora ao comercializar planos de assistência à saúde.

Dessa forma, a negativa de cobertura foi ilícita, e a sentença recorrida deve ser mantida no ponto que condenou a apelante ao custeio do tratamento.

DANOS MORAIS

O Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento segundo o qual a recusa injustificada de cobertura por operadora de plano de saúde, em situação de urgência ou emergência, configura dano moral
in re ipsa
, que dispensa a comprovação de prejuízo concreto, pois o próprio fato da recusa, em contexto de ameaça à saúde e à integridade física, já viola direitos da personalidade e gera abalo presumido (STJ, REsp n. 2.211.255/SP, Relatora Min. Daniela Teixeira, 3a Turma, julgado em 25/08/2025; STJ, AgInt no REsp n. 2.006.867/DF, Relator Min. Moura Ribeiro, 3a Turma, julgado em 24/10/2022).

No caso concreto, conforme demonstrado, o beneficiário apelante enfrentava quadro clínico grave com risco real de comprometimento da vida.

Nesse contexto, a recusa da operadora apelante não constituiu mero descumprimento contratual, mas conduta que o expôs a risco concreto à saúde e gerou angústia, insegurança e temor que ultrapassam o patamar dos dissabores cotidianos.

A operadora apelante argumenta que o dano moral não se configurou porque cumpriu a liminar deferida pelo juízo de primeiro grau, e autorizou a internação.

Todavia, o argumento não procede.

Na espécie, o ilícito se consumou no momento da negativa de cobertura, e o cumprimento posterior, determinado por ordem judicial, não elide a ilicitude do ato, tampouco afasta o dano moral já configurado.

Com efeito, a necessidade de o consumidor recorrer ao Poder Judiciário para obter direito assegurado por lei, em emergência médica, evidencia a gravidade da conduta e reforça a configuração do dano.

Mantém-se, portanto, a condenação por danos morais.

Em relação ao
quantum
indenizatório, o recurso adesivo do beneficiário merece parcial acolhimento.

A sentença recorrida fixou a indenização em R$ 2.000,00 (dois mil reais), valor que, embora se situe dentro da margem de discricionariedade do julgador, revela-se aquém do necessário para atender às funções compensatória e pedagógica da responsabilidade civil no caso concreto.

A gravidade da conduta, o porte econômico da operadora e a necessidade de desestimular a reiteração de práticas abusivas recomendam a majoração do valor indenizatório.

Por outro lado, a majoração pretendida pelo autor para R$ 15.000,00 (quinze mil reais) mostra-se desproporcional às circunstâncias do caso, notadamente porque a tutela de urgência foi deferida no dia seguinte ao ajuizamento da ação e a internação foi efetivamente autorizada em cumprimento à ordem judicial, o que mitigou parcialmente a extensão dos danos sofridos.

Assim, em atenção aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, majoro a indenização por danos morais para R$ 3.000,00 (três mil reais), valor que melhor se adequa à gravidade da conduta, à extensão do dano e ao caráter pedagógico da condenação, sem configurar enriquecimento indevido.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO

PARCIALMENTE
do recurso de apelação interposto por
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S
.
A
. e, nessa extensão,
NEGO-LHE PROVIMENTO
; e
CONHEÇO
e
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso adesivo interposto por
WILLIANS MENDES CARDOSO
, a fim de majorar a indenização por danos morais para R$ 3.000,00 (três mil reais), mantida, no mais, a sentença recorrida.

Majoro os honorários advocatícios anteriormente fixados na sentença de R$ 2.000,00 (dois mil reais) para R$ 2.500,00 (dois mil e quinhentos reais) em favor do patrono de
WILLIANS MENDES CARDOSO
, com fundamento no § 11 do artigo 85 do Código de Processo Civil e no Tema n. 1.059 do Superior Tribunal de Justiça, em razão do desprovimento do recurso de apelação.

Deixo de majorar os honorários advocatícios em favor do patrono de
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S
.
A
., porquanto, conforme dispõe o Tema n. 1.059 do Superior Tribunal de Justiça, a majoração prevista no § 11 do artigo 85 do Código de Processo Civil pressupõe que o recurso da parte contrária tenha sido integralmente desprovido ou não conhecido.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/04/2026