Tribunal: TJMT
Processo: 1000129-96.2023.8.11.0002
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-03-31
Data de publicação: 2026-04-07

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME D-DÍMERO. PROCEDIMENTO PREVISTO NO ROL DA ANS. AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DO PREENCHIMENTO DA DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO TÉCNICA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. SENTENÇA REFORMA. IMPROCEDÊNCIA. RECURSO DE APELAÇÃO PROVIDO. RECURSO ADESIVO PREJUDICADO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação Cível e Recurso Adesivo interpostos contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, julgou parcialmente procedentes os pedidos e determinou a autorização e realização do exame D-Dímero, mas rejeitou a pretensão indenizatória.
2. A operadora sustenta que a negativa de cobertura observou a Lei no 9.656/1998, o contrato e as normas da ANS, porque o exame, embora previsto no rol, depende do preenchimento da Diretriz de Utilização Técnica, o que não ocorreu no caso. A parte autora, em recurso adesivo, postula condenação por danos morais em razão da recusa de cobertura.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. Há duas questões em discussão: i) saber se a negativa de cobertura do exame D-Dímero foi indevida, apesar da ausência de comprovação dos requisitos previstos na Diretriz de Utilização Técnica da ANS; e ii) saber se a recusa da operadora gera indenização por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. Os contratos de plano de saúde submetem-se ao CDC, salvo os administrados por entidades de autogestão. A incidência do microssistema consumerista, porém, não afasta a observância da legislação específica da saúde suplementar e das normas técnicas editadas pela ANS.
5. O exame D-Dímero integra o rol da ANS, mas sua cobertura obrigatória depende do preenchimento das hipóteses previstas na Diretriz de Utilização Técnica correspondente. A solicitação médica juntada aos autos indicou exame de rotina, sem descrição de sinais, sintomas ou hipótese clínica compatíveis com os critérios regulatórios.
6. Não houve apresentação de relatório médico circunstanciado ou de outro elemento probatório apto a demonstrar suspeita de trombose venosa profunda, embolia pulmonar ou outra situação clínica enquadrável na diretriz técnica. A mera prescrição genérica não basta para impor a cobertura obrigatória.
7. A autora não se desincumbiu do ônus de provar a indevida recusa da operadora, nos termos do art. 373, I, do CPC. A negativa, nessas condições, decorreu da aplicação de critérios técnicos objetivos e caracteriza exercício regular de direito.
8. Inexistente recusa abusiva, falha na prestação do serviço ou ato ilícito, não há fundamento para condenação por danos morais.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Apelação Cível conhecida e provida para julgar improcedentes os pedidos iniciais. Recurso Adesivo prejudicado.
Tese de julgamento: “1. É lícita a negativa de cobertura de exame previsto no rol da ANS quando ausente prova do preenchimento da respectiva Diretriz de Utilização Técnica. 2. A solicitação médica genérica, desacompanhada de justificativa clínica idônea, não impõe à operadora o custeio obrigatório do procedimento. 3. A recusa fundada em critérios técnicos e regulatórios objetivos não configura dano moral.”
Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 6o, III, e 47; CPC, arts. 98, § 3o, e 373, I; Lei no 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STF, ADI no 7.265, Rel. Min. Luís Roberto Barroso, Plenário, publicação em 02.12.2025; STJ, EREsp no 1.886.929 e EREsp no 1.889.704, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 2a Seção, j. 08.06.2022.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000129-96.2023.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). RICARDO GOMES DE ALMEIDA]

Parte(s):

[GLECY KELLY NUNES DE MELO - CPF: 692.806.222-34 (APELANTE), GLECY KELLY NUNES DE MELO - CPF: 692.806.222-34 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), MICHEL ANDERSON AZEVEDO ACHITTI - CPF: 918.342.601-91 (ADVOGADO), GLECY KELLY NUNES DE MELO - CPF: 692.806.222-34 (APELADO), MICHEL ANDERSON AZEVEDO ACHITTI - CPF: 918.342.601-91 (ADVOGADO), GLECY KELLY NUNES DE MELO - CPF: 692.806.222-34 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO DA UNIMED E JULGOU PREJUDICADO O ADESIVO DE GLEICY KELLY NUNES DE MELO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME D-DÍMERO. PROCEDIMENTO PREVISTO NO ROL DA ANS. AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DO PREENCHIMENTO DA DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO TÉCNICA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. SENTENÇA REFORMA. IMPROCEDÊNCIA.
RECURSO DE APELAÇÃO PROVIDO. RECURSO ADESIVO PREJUDICADO.

I. CASO EM EXAME

1.
Apelação Cível e Recurso Adesivo interpostos contra sentença que, em
ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais
, julgou parcialmente procedentes os pedidos e determinou a autorização e realização do exame D-Dímero, mas rejeitou a pretensão indenizatória.

2. A operadora sustenta que a negativa de cobertura observou a Lei no 9.656/1998, o contrato e as normas da ANS, porque o exame, embora previsto no rol, depende do preenchimento da Diretriz de Utilização Técnica, o que não ocorreu no caso. A parte autora, em recurso adesivo, postula condenação por danos morais em razão da recusa de cobertura.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. Há duas questões em discussão: i) saber se a negativa de cobertura do exame D-Dímero foi indevida, apesar da ausência de comprovação dos requisitos previstos na Diretriz de Utilização Técnica da ANS; e
ii
) saber se a recusa da operadora gera indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. Os contratos de plano de saúde submetem-se ao CDC, salvo os administrados por entidades de autogestão. A incidência do microssistema consumerista, porém, não afasta a observância da legislação específica da saúde suplementar e das normas técnicas editadas pela ANS.

5. O exame D-Dímero integra o rol da ANS, mas sua cobertura obrigatória depende do preenchimento das hipóteses previstas na Diretriz de Utilização Técnica correspondente. A solicitação médica juntada aos autos indicou exame de rotina, sem descrição de sinais, sintomas ou hipótese clínica compatíveis com os critérios regulatórios.

6. Não houve apresentação de relatório médico circunstanciado ou de outro elemento probatório apto a demonstrar suspeita de trombose venosa profunda, embolia pulmonar ou outra situação clínica enquadrável na diretriz técnica. A mera prescrição genérica não basta para impor a cobertura obrigatória.

7. A autora não se desincumbiu do ônus de provar a indevida recusa da operadora, nos termos do art. 373, I, do CPC. A negativa, nessas condições, decorreu da aplicação de critérios técnicos objetivos e caracteriza exercício regular de direito.

8. Inexistente recusa abusiva, falha na prestação do serviço ou ato ilícito, não há fundamento para condenação por danos morais.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Apelação Cível conhecida e provida para julgar improcedentes os pedidos iniciais. Recurso Adesivo prejudicado.

Tese de julgamento:
“1. É lícita a negativa de cobertura de exame previsto no rol da ANS quando ausente prova do preenchimento da respectiva Diretriz de Utilização Técnica. 2. A solicitação médica genérica, desacompanhada de justificativa clínica idônea, não impõe à operadora o custeio obrigatório do procedimento. 3. A recusa fundada em critérios técnicos e regulatórios objetivos não configura dano moral.”

Dispositivos relevantes citados:
CDC,
arts
. 6o, III, e 47; CPC,
arts
. 98, § 3o, e 373, I; Lei no 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, Súmula 608; STF, ADI no 7.265, Rel. Min. Luís Roberto Barroso, Plenário, publicação em 02.12.2025; STJ,
EREsp
no 1.886.929 e
EREsp
no 1.889.704, Rel. Min.
Luis
Felipe Salomão, 2a Seção, j. 08.06.2022.

R E L A T Ó R I O

Recurso de Apelação n.o
1000129-96.2023.8.11.0002

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA)

Trata-se de Recurso de Apelação interposto por
Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico
e de Recurso Adesivo interposto por
Gleicy
Kelly Nunes de Melo
, em virtude da sentença proferida pela Juíza de Direito da 2a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Indenização por Danos Morais
.

A Juíza sentenciante julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais e condenou a requerida a autorizar e realizar o exame D-Dímero solicitado pelo médico, conforme o ID 106962329. Por outro lado, rejeitou o pedido de indenização por danos morais. Em razão da sucumbência recíproca, fixou os honorários advocatícios e as despesas processuais em 10% (dez por cento) do valor da causa, vedada a compensação, e determinou a divisão das custas e despesas processuais em partes iguais entre as partes, com suspensão da exigibilidade em relação à autora, em razão da gratuidade da justiça, nos termos do art. 98, § 3o, do CPC.

Em suas razões recursais, a
Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico
sustenta, em síntese, que a negativa de cobertura do exame D-Dímero observou o contrato e a legislação de regência dos planos de saúde. Argumenta que, na hipótese, incide a Lei n. 9.656/98, com aplicação apenas subsidiária do Código de Defesa do Consumidor, em atenção ao princípio da especialidade.

Alega que o exame pleiteado, embora previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, está sujeito às Diretrizes de Utilização, as quais não foram preenchidas no caso concreto, porque a solicitação médica indicou apenas “exame de rotina”, em desacordo com os critérios técnicos exigidos pela agência reguladora.

Relata que a recusa de cobertura decorreu de justificativa legal e contratual, fundada nas normas da ANS, nas cláusulas do pacto firmado entre as partes e no entendimento jurisprudencial acerca da taxatividade, em regra, do rol da ANS, razão pela qual não pode ser compelida a custear procedimento fora das hipóteses de cobertura obrigatória.

Ao final, requer o provimento do Recurso para reformar integralmente a sentença e julgar totalmente improcedentes os pedidos iniciais.

Em seu Recurso Adesivo,
Gleicy
Kelly Nunes de Melo
acentua que a sentença merece reforma no ponto em que rejeitou o pedido de indenização por danos morais, embora tenha reconhecido a abusividade da negativa de cobertura e condenado a operadora a autorizar e realizar o exame D-Dímero.

Afiança que a operadora adotou conduta contraditória, ao informar previamente a autorização do exame e, posteriormente, negá-lo no momento da realização, o que lhe causou frustração e abalo emocional, agravados por seu quadro de ansiedade.

Requer, ao final, o provimento do Recurso para condenar a Unimed Cuiabá ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00
(vinte mil reais)
, com os consectários legais.

Nas contrarrazões, as partes pugnam pelo não provimento dos Recursos.

É o relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

DES.a
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Relatora

V O T O R E L A T O R

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 31/03/2026