Tribunal: TJMT
Processo: 1000309-19.2022.8.11.0012
Órgão julgador: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-03-17
Data de publicação: 2026-03-24

Ementa:
EMBARGANTE(S): CLAUDINEI PASSERINI
EMBARGADO(S): UNIMED BARRA DO GARCAS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
EMENTA. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. ALEGADA OMISSÃO E CONTRADIÇÃO. INOCORRÊNCIA. PRETENSÃO DE REDISCUSSÃO DA MATÉRIA. IMPOSSIBILIDADE. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA DOS VÍCIOS DO ART. 1.022 DO CPC. EMBARGOS CONHECIDOS E REJEITADOS.
I. CASO EM EXAME
Embargos de declaração opostos contra acórdão que negou provimento ao recurso de apelação, mantendo integralmente a sentença que julgou improcedente o pedido de reembolso integral de despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede credenciada do plano de saúde, relacionadas a tratamento de COVID-19, inclusive transporte por UTI aérea.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
A questão em discussão consiste em saber se o acórdão embargado incorreu em (i) omissão ou obscuridade ao reconhecer a ausência de comprovação de negativa de atendimento ou impossibilidade de utilização da rede credenciada, bem como quanto à (ii) distribuição do ônus da prova e ao (iii) pedido de prequestionamento dos arts. 1.022 e 489, §1o, IV e VI, do Código de Processo Civil, e dos arts. 12, VI, e 35-C da Lei no 9.656/1998.
III. RAZÕES DE DECIDIR
Os embargos de declaração possuem cabimento restrito às hipóteses previstas no art. 1.022 do CPC, não se prestando à rediscussão do mérito da decisão.
O acórdão embargado examinou a controvérsia relativa ao reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, consignando que tal ressarcimento possui natureza excepcional e depende da comprovação da urgência ou emergência do atendimento e da impossibilidade de utilização da rede contratada.
Com base no conjunto probatório, concluiu-se que não houve demonstração de negativa de cobertura, recusa de atendimento, inexistência de prestador apto ou indisponibilidade de leitos na rede credenciada, tampouco tentativa efetiva de acionamento da rede contratada, tendo a internação em hospital não credenciado decorrido de decisão pessoal e familiar.
Também ficou consignado que incumbia ao autor comprovar o fato constitutivo de seu direito, nos termos do art. 373, I, do CPC, não se verificando omissão quanto à distribuição do ônus da prova.
O pedido de prequestionamento, por si só, não autoriza o acolhimento dos embargos de declaração quando ausentes os vícios previstos no art. 1.022 do CPC.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Embargos de declaração conhecidos e rejeitados.
Tese de julgamento:
“1. Os embargos de declaração não se prestam à rediscussão do mérito da decisão quando ausentes os vícios previstos no art. 1.022 do CPC.”
Dispositivos relevantes citados: art. 1.022, art. 373, I do Código de Processo Civil; arts. 12, VI, e 35-C da Lei no 9.656/1998.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000309-19.2022.8.11.0012
Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
Assunto:

[Rescisão do contrato e devolução do dinheiro, Indenização por Dano Material]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES]

Parte(s):

[CLAUDINEI PASSERINI - CPF: 008.414.928-08 (EMBARGANTE), ANDREIA MESQUITA DA SILVA - CPF: 006.175.991-06 (ADVOGADO), DANIEL DA COSTA GARCIA - CPF: 870.457.371-49 (ADVOGADO), UNIMED BARRA DO GARCAS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 37.436.920/0001-67 (EMBARGADO), LUCIANA DO VALE MASCARENHAS - CPF: 036.490.286-89 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, REJEITOU OS EMBARGOS.

E M E N T A

EMBARGANTE(S)
:
CLAUDINEI PASSERINI

EMBARGADO(S):
UNIMED BARRA DO GARCAS COOPERATIVA DE TRABALHO
MEDICO

EMENTA. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE
.
REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA.
ALEGADA OMISSÃO E CONTRADIÇÃO.

INOCORRÊNCIA. PRETENSÃO DE REDISCUSSÃO DA MATÉRIA
.
IMPOSSIBILIDADE
.
PREQUESTIONAMENTO
.
AUSÊNCIA DOS VÍCIOS DO ART. 1.022 DO CPC
.
EMBARGOS CONHECIDOS E REJEITADOS
.

I. CASO EM EXAME

Embargos de declaração opostos contra acórdão que negou provimento ao recurso de apelação, mantendo integralmente a sentença que julgou improcedente o pedido de reembolso integral de despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede credenciada do plano de saúde, relacionadas a tratamento de COVID-19, inclusive transporte por UTI aérea.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em saber se o acórdão embargado incorreu em (i) omissão ou obscuridade ao reconhecer a ausência de comprovação de negativa de atendimento ou impossibilidade de utilização da rede credenciada, bem como quanto à (
ii
) distribuição do ônus da prova e ao (
iii
) pedido de prequestionamento dos
arts
. 1.022 e 489, §1o, IV e VI, do Código de Processo Civil, e dos
arts
. 12, VI, e 35-C da Lei no 9.656/1998.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Os embargos de declaração possuem cabimento restrito às hipóteses previstas no art. 1.022 do CPC, não se prestando à rediscussão do mérito da decisão.

O acórdão embargado examinou a controvérsia relativa ao reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, consignando que tal ressarcimento possui natureza excepcional e depende da comprovação da urgência ou emergência do atendimento e da impossibilidade de utilização da rede contratada.

Com base no conjunto probatório, concluiu-se que não houve demonstração de negativa de cobertura, recusa de atendimento, inexistência de prestador apto ou indisponibilidade de leitos na rede credenciada, tampouco tentativa efetiva de acionamento da rede contratada, tendo a internação em hospital não credenciado decorrido de decisão pessoal e familiar.

Também ficou consignado que incumbia ao autor comprovar o fato constitutivo de seu direito, nos termos do art. 373, I, do CPC, não se verificando omissão quanto à distribuição do ônus da prova.

O pedido de prequestionamento, por si só, não autoriza o acolhimento dos embargos de declaração quando ausentes os vícios previstos no art. 1.022 do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Embargos de declaração conhecidos e rejeitados.

Tese de julgamento:

“1. Os embargos de declaração não se prestam à rediscussão do mérito da decisão quando ausentes os vícios previstos no art. 1.022 do CPC.”

Dispositivos relevantes citados:

art. 1.022, art. 373, I do Código de Processo Civil;
arts
. 12, VI, e 35-C da Lei no 9.656/1998.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA

Egrégia Câmara

Trata-se de Embargos de declaração

opostos por

Claudinei
Passerini
contra o acórdão em ID no
346169872
, exarado pela Colenda Quinta Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, que, por unanimidade de votos, negou provimento ao re
curso,
mantendo-se, na integralidade, a r. sentença fustigada.

O embargante sustenta, em síntese, a existência de omissão e obscuridade no acórdão
quant
o a exig
ência de
comprovação de negativa formal ou tentativa formal frustrada de atendimento na rede credenciada, sem enfrentar a tese de que, em situações de urgência ou emergência, a dinâmica clínica poderia impedir a formalização prévia de tal negativa.

Aduz, ainda, que o acórdão teria sido omisso quanto à distribuição do ônus da prova, especialmente à luz da relação de consumo e da alegada inversão probatória, sustentando que competiria à operadora demonstrar a existência de alternativa viável e célere na rede credenciada no momento crítico.

Requer, por fim, o
prequestionamento
dos
arts
. 1.022 e 489, §1o, IV e VI, do Código de Processo Civil, bem como dos
arts
. 12, VI, e 35-C da Lei no 9.656/1998.

O embargado apresenta as contrarrazões no ID.
350052864,
sustenta que os embargos de declaração possuem
nítido caráter de rediscussão do mérito
, afirmando inexistir qualquer omissão, obscuridade ou contradição no acórdão
, requerendo o
não acolhimento dos embargos, com a manutenção integral do acórdão
.

É o
relatório.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

V O T O R E L A T O R

EMBARGANTE(S):
CLAUDINEI PASSERINI

EMBARGADO(S):
UNIMED BARRA DO GARCAS COOPERATIVA DE TRABALHO
MEDICO

V
OTO

Egrégia Câmara

Trata-se de Embargos de declaração opostos por
Claudinei
Passerini
contra o acórdão em ID no 346169872, exarado pela Colenda Quinta Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, que, por unanimidade de votos, negou provimento ao recurso, mantendo-se, na integralidade, a r. sentença fustigada.

Alega o embargante que o acórdão incorre em omissão e obscuridade, ao exigir a comprovação de “negativa formal” ou tentativa formal frustrada de atendimento na rede credenciada, sem enfrentar a premissa fático-jurídica sustentada desde a petição inicial de que, em situação de urgência ou emergência, o tempo constitui fator terapêutico e pode impedir a obtenção prévia de negativa formal da operadora.

Sustenta que o julgado deixou de enfrentar expressamente a tese de que, em cenários emergenciais, a ausência de negativa formal não pode ser interpretada automaticamente como inexistência de falha na prestação do serviço, sobretudo quando a dinâmica do caso exige atuação imediata para preservação da vida do paciente.

Alega ainda que o acórdão teria sido omisso quanto à distribuição do ônus da prova, pois teria atribuído ao autor o encargo de demonstrar a impossibilidade de utilização da rede credenciada, sem examinar a inversão do ônus probatório suscitada no recurso, bem como os deveres de diligência e cooperação da operadora de plano de saúde em contexto emergencial.

Requer, por fim, o prequestionamento dos
arts
. 1.022 e 489, §1o, IV e VI, do Código de Processo Civil, bem como dos
arts
. 12, VI, e 35-C da Lei no 9.656/1998.

O embargado apresenta as contrarrazões no ID.
350052864,
sustenta que os embargos de declaração possuem nítido caráter de rediscussão do mérito, afirmando inexistir qualquer omissão, obscuridade ou contradição no acórdão, requerendo o não acolhimento dos embargos, com a manutenção integral do acórdão.

O recurso de embargos de declaração tem fundamentação vinculada e estrita, possuindo a finalidade de esclarecer obscuridades, eliminar contradição, suprir omissão ou corrigir erro material observados na sentença, acórdão ou decisão, conforme disposto no artigo 1.022, CPC, vejamos
:

Art. 1.022. Cabem embargos de declaração contra qualquer decisão judicial para:

I -
esclarecer
obscuridade ou eliminar contradição;

II -
suprir
omissão de ponto ou questão sobre o qual devia se pronunciar o juiz de ofício ou a requerimento;

III - corrigir erro material.

Caso não existam, na decisão judicial embargada, tais defeitos de forma, não há que interpor embargos de declaração, pois estes não devem ser utilizados para reexame e novo julgamento do que já foi decidido, dado que, para tanto, há o recurso próprio previsto na legislação.

O acórdão Embargado restou assim proferido:

“
APELANTE(S):
CLAUDINEI PASSERINI.

APELADO(S):
UNIMED BARRA DO GARCAS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

VOTO

Egrégia Câmara:

De proêmio, consigno que o presente comporta juízo de admissibilidade positivo, em relação aos requisitos extrínsecos e intrínsecos da espécie recursal.

Reitero que se trata de recurso de apelação, interposto por Claudinei
Passerini
contra sentença (ID. 338743407), proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer no 1000309-19.2022.8.11.0012, pelo Juízo da 2a Vara Cível da Comarca de Nova Xavantina-MT, que julgou improcedente o pedido de reembolso integral das despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede credenciada, relacionadas ao tratamento de COVID-19, inclusive transporte por UTI aérea.

Em síntese, o Juízo a quo assentou que, embora se trate de relação de consumo, o reembolso fora da rede credenciada exige, além da urgência/emergência, a comprovação da impossibilidade de utilização da rede contratada, à luz da Lei no 9.656/98, notadamente o art. 12, VI, e do art. 35-C.

Ainda, registrou que não houve demonstração de negativa de atendimento ou insuficiência da rede credenciada e que a remoção/internação em hospital não credenciado decorreu de decisão particular:

Além disso, consignou-se que prova médica indicaria que, no dia posterior à admissão hospitalar, o estado do autor foi classificado como “bom”, reforçando o afastamento da tese de urgência/emergência nos termos postulados para justificar o ressarcimento integral.

Passo ao exame das teses do apelante.

1. PRELIMINAR

1.1. DA PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA POR NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL/AUSÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO ADQUEADA.

A preliminar não comporta acolhimento.

O apelante afirma que a sentença teria desconsiderado a inversão do ônus da prova e incorrido em contradições/omissões, supostamente mantidas mesmo após os embargos de declaração.

Contudo, verifica-se que o decisum enfrentou a controvérsia central, indicando os fundamentos jurídicos aplicáveis e explicitando a razão pela qual não reconheceu preenchidos os pressupostos exigidos para o ressarcimento integral, especialmente a ausência de prova de inviabilidade/insuficiência da rede credenciada e a natureza voluntária da opção pelo atendimento particular.

Não se configura, portanto, negativa de prestação jurisdicional, mas inconformismo com a conclusão adotada, o que se resolve no mérito.

Rejeito a preliminar.

É como voto.

2. MÉRITO.

2.1. DA FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO PELA OPERADORA. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA DO ATENDIMENTO.

Consta dos autos que o apelante é beneficiário de plano de saúde desde 11/03/2002, de abrangência nacional, e que, em 2021, foi acometido por COVID-19 com importante comprometimento pulmonar, relatando evolução para quadro de hipoxemia e necessidade de acompanhamento intensivo, com atendimento domiciliar e acompanhamento médico frequente.

Na petição inicial, o autor narra que, em razão de agravamento clínico, teria sido necessária sua remoção em caráter de urgência para o Hospital Sírio-Libanês, em Brasília/DF, mediante UTI aérea, pois as “vias administrativas” do plano teriam sido ineficazes, e que, após solicitar reembolso, a operadora teria efetuado pagamento parcial, apesar de “clara situação emergencial”.

O apelante sustenta que a operadora falhou na prestação do serviço porque o atendimento ocorreu em contexto de urgência e emergência e, ainda assim, não teria sido disponibilizada alternativa eficaz na rede credenciada, o que teria imposto a remoção e a internação em hospital não credenciado.

Pois bem. A gravidade do quadro clínico, por si só, não é suficiente para caracterizar falha do serviço. Para que se reconheça a responsabilidade da operadora, é indispensável a demonstração objetiva de que, no momento da decisão pela remoção e internação, houve negativa indevida de cobertura, ausência real de prestador apto, indisponibilidade de vaga na rede credenciada, recusa de atendimento, ou demora incompatível com o risco concreto.

No caso, a prova não confirma tais circunstâncias. A instrução oral evidencia que a internação em hospital não credenciado decorreu de decisão pessoal e familiar.

Não há comprovação de que o beneficiário tenha efetivamente acionado a rede credenciada e encontrado impedimento concreto para atendimento, nem se demonstra recusa formal, indisponibilidade comprovada de leito ou inviabilidade prática de encaminhamento para unidade credenciada.

Assim, ausente prova de conduta omissiva ou negativa indevida atribuível à operadora, não se reconhece falha na prestação do serviço.

2.2. DO DIREITO AO RESSARCIMENTO INTEGRAL.

O apelante pretende o ressarcimento integral das despesas realizadas fora da rede credenciada, inclusive transporte aéreo e internação em hospital particular, sob o argumento de que o atendimento ocorreu em contexto de urgência e emergência e que a operadora não teria assegurado alternativa adequada dentro da rede.

O reembolso de despesas efetuadas fora da rede constitui medida excepcional. Depende da comprovação de urgência ou emergência e, sobretudo, de que não era possível utilizar, no momento da decisão, os serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados, por inexistência de prestador apto, insuficiência comprovada da rede, indisponibilidade real de vaga, recusa indevida ou demora incompatível com o risco concreto.

Nesse contexto, é pertinente destacar o regramento específico da Agência Nacional de Saúde Suplementar, vigente à época, contido na Resolução Normativa ANS no 259 de 2011.

O art. 4o estabelece que, na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deve garantir o atendimento, inicialmente, por prestador não integrante da rede no mesmo município e, não sendo possível, por prestador integrante ou não da rede em municípios limítrofes.

A norma evidencia a preocupação em assegurar a assistência, sem romper a lógica do equilíbrio contratual, ao positivar uma ordem de busca por atendimento.

No mesmo sentido, o art. 12, inciso VI, da Lei no 9.656 de 1998 prevê o reembolso, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços praticados pelo respectivo produto.

A jurisprudência é firme no sentido de que o reembolso das despesas médico hospitalares efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada somente se admite em hipóteses excepcionais, como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e a urgência ou emergência do procedimento:

À proposito:

PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. ESTABELECIMENTO DE REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE. REEMBOLSO, NOS LIMITES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE. APENAS EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. 1. A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento' (
EAREsp
1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020,
DJe
de 17/12/2020) (
AgInt
no
AgInt
no
AREsp
n. 1.829.813/DF, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 23/5/2022,
DJe
de 25/5/2022). Com efeito,"
segundo a jurisprudência desta Corte, o reembolso de despesas hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento " (
AgInt
no
AREsp
n. 1.289.621/SP, relator Ministro Marco
Buzzi
, Quarta Turma,
DJe
de 28/5/2021).
2. O alegado fato de o nosocômio de escolha da recorrente fazer parte da rede credenciada de planos de saúde da "Unimed Paulistana", a toda evidência, não significa que é da rede credenciada de todos os planos de Saúde mesmo daquela Unimed, tampouco do plano de saúde específico da agravante (Unimed de Cuiabá). Isso porque os direitos dos usuários do plano de saúde, mormente a questão da rede credenciada, devem ser examinados à luz de cada plano de saúde específico, isto é, da respectiva relação contratual. 3. Agravo interno não provido.

(STJ -
AgInt
no
AREsp
: 1585959 MT 2019/0278813-3, Data de Julgamento: 08/08/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação:
DJe
15/08/2022)

A propósito:

APELANTE: JOSÉ ALECIO MICHELON E MARCIA MARIA PEREIRA MICHELONAPELADA: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO E M E N T A RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO COMINATÓRIA C/C DANOS MATERIAIS E MORAIS – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM COVID-19 - NEGATIVA DE COBERTURA DE UTI AÉREA – AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO MÉDICA ATESTANDO A NECESSIDADE – ATO ILÍCITO NÃO CONFIGURADO – DANOS MORAIS – NÃO CARACTERIZAÇÃO - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. O contrato de prestação de serviços médico-hospitalares submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e, por conta disso, eventual dúvida na interpretação de cláusula contratual deve ser favorável ao beneficiário do plano de saúde. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde (Súmula no 469 do STJ). Se a parte autora deixou de comprovar a urgência/emergência para a transferência, por meio de UTI aérea, para hospital não credenciado pelo plano de saúde, bem como
a indicação do médico que acompanha a paciente, demonstra que a transferência ocorreu por solicitação da família para obter tratamento médico numa estrutura hospitalar melhor, motivo pelo qual não há falar em reembolso.
O dissabor decorrente da negativa do plano em cobrir procedimentos em hospital de alto custo fora da área de abrangência não conduz ao dano moral, porque não implica lesão à honra nem ferimento ao princípio da dignidade humana, ainda que tenha sido necessário o ajuizamento de ação para a obtenção da
cobertura.-

(TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 1001189-33.2022.8.11.0037, Relator: MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Data de Julgamento: 08/02/2023, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/02/2023) (
g.n
.)

No caso concreto, não restou comprovada a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado na localidade, nem a impossibilidade efetiva de utilização da rede contratada no momento decisivo.

O conjunto probatório, ao contrário, aponta que a internação em hospital não credenciado resultou de decisão pessoal e familiar, sem demonstração de tentativa formal e frustrada de encaminhamento pela rede credenciada ou de recusa indevida da operadora.

O ônus de comprovar o fato constitutivo do direito alegado incumbia ao autor, nos termos do art. 373, inciso I, do Código de Processo Civil, o que não se verificou no caso.

Diante disso, ausentes os pressupostos legais e regulatórios que autorizariam o reembolso fora da rede nos moldes pretendidos, não há como impor à operadora a obrigação de ressarcimento integral das despesas realizadas em hospital não credenciado, razão pela qual deve ser mantida a conclusão de improcedência do pedido.

2.3. DOS DANOS MORAIS.

O apelante requer indenização por danos morais, ao argumento de que a conduta da operadora teria intensificado o sofrimento e gerado insegurança em momento de acentuada vulnerabilidade.

Ocorre que a reparação extrapatrimonial não decorre automaticamente da gravidade do quadro clínico ou da frustração quanto ao resultado administrativo do reembolso, exigindo, para sua configuração, a demonstração de conduta ilícita relevante imputável à operadora, como negativa indevida de cobertura, recusa injustificada, omissão concreta, demora abusiva em situação efetivamente emergencial ou qualquer outra atuação que, além de contrariar o dever contratual, produza repercussão anormal e significativa na esfera íntima do beneficiário.

No caso, contudo, não se evidenciou falha na prestação do serviço nem negativa indevida de cobertura.

A controvérsia gravita em torno do alcance do reembolso por atendimento realizado fora da rede credenciada, opção que, conforme delineado no conjunto probatório, não foi precedida de comprovação de impossibilidade real de utilização da rede contratada, tampouco de recusa ou obstáculo concreto imposto pela operadora ao atendimento em tempo oportuno.

Com efeito, ausente o ato ilícito e o nexo de causalidade com abalo extrapatrimonial indenizável, não há suporte para condenação por danos morais.

2.4. APRESENTA PREQUESTIONAMENTO A DISPOSITIVOS LEGAIS.

Rejeito o pedido de prequestionamento expresso, porquanto o prequestionamento decorre do efetivo enfrentamento da matéria no voto, sendo desnecessária a menção individualizada a todos os dispositivos invocados.

Conclusão

P Por essas razões, conheço do recurso de Apelação e
NEGO-LHE PROVIMENTO,

mantendo-se, na integralidade, a r. sentença fustigada.

Ante o resultado do julgamento, majoro os honorários de sucumbência, fixados pelo Juízo de 1o Grau para o importe de 15% (quine por cento).

É como voto.

Preclusa a via recursal, retornem os autos ao Juízo de origem.

É como voto.
”

No tocante às alegações de
omissão e
obscuridade suscitadas pela parte embargante, não se verifica a ocorrência de quaisquer dos vícios previstos no art. 1.022 do Código de Processo Civil.

Dessa forma, verifica-se que o acórdão
examinou expressamente a controvérsia relativa ao
reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada
, consignando que tal ressarcimento possui natureza excepcional e depende da
comprovação cumulativa da urgência ou emergência do atendimento e da impossibilidade objetiva de utilização da rede credenciada
, nos termos do art. 12, VI, da Lei no 9.656/1998 e da regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

A
ssim, o acórdão
concluiu que não houve demonstração de negativa de cobertura, recusa de atendimento, inexistência de prestador apto ou indisponibilidade de leitos na rede credenciada, tampouco comprovação de tentativa efetiva de acionamento da rede contratada. Registrou-se, ainda, que a internação em hospital não credenciado decorreu de decisão pessoal e familiar, não sendo possível imputar à operadora conduta ilícita ou falha na prestação do serviço.

Dessa forma, a menção à ausência de comprovação de acionamento da rede credenciada ou de recusa de atendimento não constitui imposição de requisito formal específico, mas sim
valoração do acervo probatório
, a partir da qual se concluiu pela inexistência de demonstração da impossibilidade de utilização da rede contrat
ada.

Também não se verifica omissão quanto à alegada distribuição do ônus da prova. O acórdão consignou expressamente que incumbia ao autor comprovar o fato constitutivo de seu direito, nos termos do art. 373, inciso I, do Código de Processo Civil, não tendo sido demonstrados os pressupostos fáticos que autorizariam o reembolso integral pretendido.

Além disso, importa salientar que o prequestionamento da matéria, por si só, não tem o condão de viabilizar o acolhimento dos embargos de declaração, pois é indispensável a demonstração inequívoca da ocorrência dos vícios enumerados no artigo 1.022 do CPC.

Nesse sentido é a jurisprudência desta Egrégio Câmara:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – ERRO MATERIAL – VÍCIO SANADO – ALEGAÇÃO DE CONTRADIÇÃO – INEXISTÊNCIA – REDISCUSSÃO DA MATÉRIA – PREQUESTIONAMENTO EXPLÍCITO – DESNECESSIDADE - RESULTADO MANTIDO – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE ACOLHIDO.

1. Se no acórdão há o vício apontado pela Embargante, o recurso de embargos de declaração deve ser acolhido para sanar o erro material.

2. “Os embargos de declaração são cabíveis somente para sanar omissão, obscuridade ou contradição contida no julgado, ou, ainda, para sanar erro material. Ausente qualquer dessas hipóteses, devem ser rejeitados os embargos, sob pena de se abrir a possibilidade de rediscussão da matéria de mérito encartada nos autos e já decidida.” (N.U 0015718-93.2019.8.11.0000, Maria Aparecida Ribeiro, Primeira Câmara de Direito Público e Coletivo, Julgado em 25/06/2018,
Publicado
no DJE 03/07/2018)

3.
Entende-se como
prequestionada
a matéria que foi objeto de análise e decisão no acórdão recorrido, sendo despicienda a referência expressa a dispositivo de lei federal (prequestionamento explícito), bastando que a questão jurídica tenha sido efetivamente decidida (prequestionamento implícito).

(N.U 0011076-95.2012.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PÚBLICO,
EDSON DIAS REIS
, Primeira Câmara de Direito Público e Coletivo, Julgado em 19/03/2024,
Publicado
no DJE
22/03/2024
) (grifo nosso)

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – AGRAVO INTERNO – AGRAVO DE INSTRUMENTO – TUTELA ANTECIPADA – INVIABILIDADE – OMISSÃO – NÃO CONSTATAÇÃO – PRONUNCIAMENTO SOBRE TODOS OS PONTOS RELEVANTES SUSCITADOS – PREQUESTIONAMENTO – ACLARATÓRIOS REJEITADOS.

1 –
Não há que se falar em omissão se a decisão recorrida deliberou sobre todos os pontos relevantes para o deslinde da causa
.

2 –
O órgão julgador não está obrigado a se manifestar sobre todos os pontos alegados pela parte, mas somente sobre os que entender necessários ao deslinde da controvérsia, de acordo com o livre convencimento motivado.

3 –
O prequestionamento, nos Embargos de Declaração, ainda deve seguir os pressupostos de admissão do aludido recurso, qual seja, a presença de omissão, contradição, obscuridade e erro material.

(N.U 1012212-53.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO
PÚBLICO,
HELENA
MARIA BEZERRA RAMOS
, Primeira Câmara de Direito Público e Coletivo, Julgado em 18/03/2024,
Publicado
no DJE
26/03/2024
) (grifo nosso)

Aliás, como brilhantemente a ilustre Desa. Helena Maria Bezerra Ramos descreve no caso citado acima, o órgão julgador não está obrigado a se manifestar sobre todos os pontos alegados pela parte, mas tão somente sobre os que entender necessários ao deslinde da controvérsia, seguindo o seu livre convencimento.

Em outras palavras, desde que suficientemente analisada a matéria posta nos autos, o órgão julgador não está obrigado a manifestar ponto a ponto sobre todos os argumentos e/ou dispositivos legais invocados pelas partes, mas sim realizar a devida entrega jurisdicional.

Dito isso, a irresignação do Embargante não ultrapassa o mero descontentamento com o entendimento aplicado, inexistindo vícios quando a matéria que foi suficientemente enfrentada.

Portanto, a decisão é clara, em seus fundamentos, há lógica entre a conclusão e suas premissas a não ensejar contradição, como todas as matérias questionadas na pretensão subjetiva foram examinadas a contento, não existindo, ainda, erro material a ser suprido.

O mero inconformismo do Embargante não pode ensejar a oposição de embargos de declaração, os quais não são apropriados para rediscussão da matéria já decidida, ainda que, supostamente, incoerente, segundo o entendimento dele.

Evidente, assim, a impropriedade do manejo dos embargos de declaração, que não se configuram como outra instância recursal, pois, mesmo para fins de prequestionamento, o uso deste recurso se limita à demonstração de ocorrência
das hipóteses contempladas no art. 1.022, CPC.

Por essas razões,
CONHEÇO DOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO

opostos, PORÉM, REJEITO-OS.

Por fim, fica a parte embargante advertida de que a oposição de novos embargos de declaração manifestamente protelatórios, em que não aponte, de modo concreto e consistente, quaisquer dos vícios previstos no art. 1.022 do CPC, prolongando indevidamente a conclusão da demanda e distorcendo a finalidade do recurso, resultará na aplicação de multa sobre o valor da causa atualizado, conforme preceitua o art. 1.026, § 2o, do CPC.

É como voto.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/03/2026