Tribunal: TJMT
Processo: 1001678-49.2024.8.11.0086
Órgão julgador: HELIO NISHIYAMA
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-03-04
Data de publicação: 2026-03-11

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL (198) 1001678-49.2024.8.11.0086
EMENTA
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECURSO DA OPERADORA. NEGATIVA DE COBERTURA DE ÓRTESE CRANIANA. TRATAMENTO DE PLAGIOCEFALIA POSICIONAL SEVERA. ABUSIVIDADE. DISPOSITIVO MÉDICO DE NATUREZA PREVENTIVA E FUNCIONAL QUE SUBSTITUI A INTERVENÇÃO CIRÚRGICA. INTELECÇÃO DO STJ. DANOS MATERIAIS. LIMITAÇÃO AO REEMBOLSO CONTRATUAL. DESCABIMENTO. REPARAÇÃO INTEGRAL. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. VALOR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta pela operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de indenização por danos materiais e morais, ajuizada por menor representado por sua genitora, que condenou a apelante ao pagamento de danos materiais correspondentes ao valor despendido para custeio de órtese craniana e de danos morais pela negativa indevida de cobertura de tratamento prescrito em caráter de urgência para correção de plagiocefalia posicional severa.
2. Requerimentos do recurso: (i) reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos, ao argumento de que a exclusão de órteses não ligadas a ato cirúrgico está prevista no art. 10, VII, da Lei n. 9.656/98 e no art. 17, VII, da Resolução Normativa 465/2021 da ANS e de que a prescrição médica era parcial, visto que a profissional é filha dos fornecedores da órtese; (ii) afastamento dos danos morais, sob o fundamento de exercício regular de direito e ausência de ato ilícito; (iii) subsidiariamente, limitação do reembolso aos valores previstos na tabela da operadora, com fundamento no art. 12, VI, da Lei n. 9.656/98; (iv) redução do valor dos danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. As questões em discussão consistem em: (i) verificar a obrigatoriedade de cobertura de órtese craniana para tratamento de plagiocefalia posicional severa; (ii) examinar a configuração dos danos materiais e a aplicabilidade da limitação contratual de reembolso; (iii) aferir a ocorrência de danos morais decorrentes da negativa de cobertura de tratamento essencial prescrito em caráter de urgência para menor; (iv) avaliar a razoabilidade e a proporcionalidade do valor fixado a título de danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A exclusão prevista no art. 10, VII, da Lei n. 9.656/98 não alcança órtese craniana prescrita para tratamento de plagiocefalia posicional, pois o dispositivo, embora não ligado a ato cirúrgico propriamente dito, destina-se a corrigir deformidade craniana e a evitar a necessidade de intervenção neurocirúrgica futura, o que o configura como dispositivo médico de natureza preventiva e funcional.
5. A mera existência de vínculo familiar entre o profissional prescritor e os sócios da empresa fornecedora do dispositivo médico, desacompanhada de elementos objetivos que demonstrem irregularidade na prescrição, não afasta a presunção de legitimidade do ato médico.
6. A negativa administrativa de cobertura seguida de custeio do tratamento pelo beneficiário não configura hipótese de reembolso sujeita às limitações contratuais, mas sim indenização por perdas e danos decorrentes da recusa abusiva, com incidência do princípio da reparação integral previsto no art. 402 do Código Civil.
7. A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial prescrito em caráter de urgência para menor com risco de sequelas graves e irreversíveis ultrapassa os limites do mero aborrecimento cotidiano e configura dano moral indenizável, pois atinge a esfera dos direitos da personalidade do paciente.
8. A fixação da indenização por danos morais em R$ 5.000,00 observou o equilíbrio entre o caráter compensatório da reparação e a necessidade de desestímulo a práticas semelhantes, sem configurar enriquecimento sem causa.
IV. DISPOSITIVO
9. Recurso desprovido.
_______________
Dispositivos relevantes citados: CC, arts. 188, I, 402 e 944; CDC, art. 14, caput; CPC, arts. 85, § 11, e 373, II; Lei n. 9.656/98, arts. 10, VII, e 12, VI; Lei n. 14.454/2022; RN ANS 465/2021, art. 17, VII.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608, REsp 1.893.445/SP, AgInt no REsp 1.970.062/SP, REsp 2.146.530/SP, REsp 2.216.305/SP; TJMT, ApCiv 1017522-05.2021.8.11.0002.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001678-49.2024.8.11.0086
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
HELIO NISHIYAMA

Turma Julgadora:

[DES(A). HELIO NISHIYAMA, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[DANIELE MERISIO RAIMUNDI SANTOS - CPF: 040.582.481-57 (APELADO), EDYLAINE DA SILVA RODRIGUES SIQUEIRA - CPF: 386.426.768-41 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), DANIELE MERISIO RAIMUNDI SANTOS - CPF: 040.582.481-57 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), P. R. S. - CPF: 118.288.511-08 (APELADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNÂNIME.

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECURSO DA OPERADORA. NEGATIVA DE COBERTURA DE ÓRTESE CRANIANA
.
TRATAMENTO DE PLAGIOCEFALIA POSICIONAL SEVERA. ABUSIVIDADE. DISPOSITIVO MÉDICO DE NATUREZA PREVENTIVA E FUNCIONA
L
QUE SUBSTITUI A INTERVENÇÃO CIRÚRGICA. INTELECÇÃO DO STJ.
DANOS MATERIAIS. LIMITAÇÃO AO REEMBOLSO CONTRATUAL. DESCABIMENTO. REPARAÇÃO INTEGRAL.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS. VALOR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta pela operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de indenização por danos materiais e morais, ajuizada por menor representado por sua genitora, que condenou a apelante ao pagamento de danos materiais correspondentes ao valor despendido para custeio de órtese craniana e de danos morais pela negativa indevida de cobertura de tratamento prescrito em caráter de urgência para correção de plagiocefalia posicional severa.

2. Requerimentos do recurso:
(i)
reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos, ao argumento de que a exclusão de órteses não ligadas a ato cirúrgico está prevista no art. 10, VII,
da Lei n. 9.656/98 e no art. 17, VII, da Resolução Normativa 465/2021 da ANS
e
de
que a prescrição médica era parcial, visto que a profissional é filha dos fornecedores da órtese
;
(
ii
)
afastamento dos danos morais, sob o fundamento de exercício regular de direito e ausência de ato ilícito;
(
iii
)
subsidiariamente, limitação do reembolso aos valores previstos na tabela da operadora, com fundamento no art. 12, VI, da Lei n. 9.656/98;
(
iv
)
redução do valor dos danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. As questões em discussão consistem em:
(i)
verificar a obrigatoriedade de cobertura de órtese craniana para tratamento de plagiocefalia posicional severa;
(
ii
)
examinar a configuração dos danos materiais e a aplicabilidade da limitação contratual de reembolso;
(
iii
)
aferir a ocorrência de danos morais decorrentes da negativa de cobertura de tratamento essencial prescrito em caráter de urgência para menor;
(
iv
)
avaliar a razoabilidade e a proporcionalidade do valor fixado a título de danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. A exclusão prevista no art. 10, VII, da Lei n. 9.656/98 não alcança órtese craniana prescrita para tratamento de plagiocefalia posicional, pois o dispositivo, embora não ligado a ato cirúrgico propriamente dito, destina-se a corrigir deformidade craniana e a evitar a necessidade de intervenção neurocirúrgica futura,
o que o
configura
como
dispositivo médico de natureza preventiva e funcional.

5
. A mera existência de vínculo familiar entre o profissional prescritor e os sócios da empresa fornecedora do dispositivo médico, desacompanhada de elementos objetivos que demonstrem irregularidade na prescrição, não afasta a presunção de legitimidade do ato médico
.

6
. A negativa administrativa de cobertura seguida de custeio do tratamento pelo beneficiário não configura hipótese de reembolso sujeita às limitações contratuais, mas
sim
indenização por perdas e danos decorrentes da recusa abusiva, com incidência do princípio da reparação integral previsto no art. 402 do Código Civil.

7
. A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial prescrito em caráter de urgência para menor com risco de sequelas graves e irreversíveis ultrapassa os limites do mero aborrecimento cotidiano e configura dano moral indenizável, po
is
atinge a esfera dos direitos da personalidade do paciente.

8
. A fixação da indenização por danos morais
em R$ 5.000,00

observou
o equilíbrio entre o caráter compensatório da reparação e a necessidade de desestímulo
a
práticas semelhantes, sem configurar enriquecimento sem causa
.

IV. DISPOSITIVO

9
. Recurso desprovido
.

_______________

Dispositivos relevantes citados
: CC,
arts
. 188, I, 402 e 944; CDC, art. 14,
caput
; CPC,
arts
. 85, § 11, e 373, II; Lei n.
9.656/98,
arts
. 10, VII, e 12, VI; Lei n. 14.454/2022; RN ANS 465/2021, art. 17, VII.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 608, REsp 1.893.445/SP,
AgInt
no REsp 1.970.062/SP, REsp 2.146.530/SP, REsp 2.216.305/SP; TJMT,
ApCiv
1017522-05.2021.8.11.0002.

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. HÉLIO NISHIYAMA

Egrégia Câmara de Direito Privado:

Trata-se de recurso de apelação cível interposto p
ela requerida

UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença do Juízo da 1a Vara da Comarca de Nova Mutum,

que julgou procedentes os pedidos
formulados
nos autos da
A
ção
de

I
ndenização por
D
anos
M
ateriais e
M
orais n. 1001678-49.2024.8.11.0086,
ajuizada p
elo menor

P.R.S
.
, representado
por sua genitora
DANIELE MERISIO RAIMUNDI SANTOS
.

Na
origem
, a parte autora
, menor de 1 (um) an
o,
expôs
ser
portador de lesão no plexo braquial esquerdo
,
o que o levou

a
desenvolve
r
torcicolo congênito e plagiocefalia posicional severa. Sustent
ou
que, diante da necessidade urgente de tratamento com órtese craniana para correção da deformidade e prevenção de sequelas permanentes, solicitou cobertura ao plano de saúde, que foi negada em 27/
março
/2024. Aduz
iu
que a órtese é indispensável para evitar problemas futuros
,
como perda do campo visual, dificuldades auditivas e motoras,
e que
deve ser utilizada nos dois primeiros anos de vida.

Assim, r
equereu
, em liminar e no mérito,

o
custeio do tratamento, além de
condenação
a
indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00
(vinte mil reais)

ao final da demanda
(id.
340710964
).

Em aditamento à inicial, a parte autora informou
que, diante da janela de oportunidade para inserção da órtese e de relatório médico que indicava a urgência do tratamento, para evitar a necessidade de cirurgia,
custeou a colocação
da órtese

com recursos próprios
,
no valor de R$ 16.400,00
(dezesseis mil e quatrocentos reais)
.
Desse modo
, requereu
a conversão da ação
em
indenização por danos materiais e morais (id.
340710982
).

Na
contestação
,
a requerida
defendeu a ausência de obrigatoriedade de fornecer o tratamento vindicado, pois se trata de órtese craniana não ligada a ato cirúrgico, excluída da cobertura contratual conforme parecer técnico n
.
24/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 da ANS e artigo 17, inciso VII, da Resolução Normativa 465/2021.

Sustentou irregularidade na prescrição médica,
pois
a Dra. Milena Ribeiro
Macitelli
seria filha dos proprietários da clínica Harmony Kids
, responsável pelo
fornecimento da órtese
,
o que
configura
ria
conflito de interesses em violação à Resolução CFM n
.
1956/2010.

Apontou que
,
caso reconhecido o dano material, o reembolso das despesas médicas dev
eria
limitar
-se
ao preço praticado em tabela.
Refutou a tese

de
danos morais sob o argumento de exercício regular de direito e ausência de ato ilícito
.

Com base nessas alegações, requereu a improcedência dos pedidos

formulados
na exordial

(id.
340710989
).

Na
impugnação
à contestação
, a parte autora refutou as alegações da r
equerida e reiterou os termos da inicial
(id.
340711357
).

A sentença julgou procedentes os pedidos. O Juízo singular fundamentou que o STJ já decidiu pela cobertura de órtese craniana para tratamento de plagiocefalia, pois o dispositivo destina-se a evitar cirurgia futura. Reconheceu a ocorrência de dano moral pela negativa indevida.
Quanto
à
suposta parcialidade na prescrição da órtese pela médica que acompanhava o auto
r
, apontou que a requerida não foi capaz de comprovar a referida irregularidade,
como
,
por exemplo,
por meio da apresentação de
orçamentos de outros fornecedores,
ônus que lhe incumbia.

Assim, c
ondenou a requerida ao pagamento de R$ 16.400,00 a título de danos materiais, corrigidos pelo INPC desde o desembolso, e
de
R$ 5.000,00
(
cinco mil reais)
por danos morais, com juros pela SELIC, além de custas e honorários de 10% sobre o valor da condenação (id.
340711352
).

Nas
razões recursais
, a apelante sustenta a necessidade de cumprimento das cláusulas contratuais,
com a
invoca
ção

d
os artigos 421, 422 e 187 do Código Civil sobre função social do contrato e boa-fé.
Reitera
que a exclusão de órteses não ligadas a ato cirúrgico está prevista no artigo

10, VII, da Lei n
.
9.656/98 e no artigo 17, VII, da Resolução Normativa 465/2021 da ANS.

Além disso, aponta a
ausência de livre escolha de prestador no contrato
e argumenta
que o reembolso deveria observar os limites da tabela da operadora conforme artigo 12, VI, da Lei n
.
9.656/98. Questiona
, ainda,
a configuração de danos morais,
sob o argumento que agiu em
exercício regular de direito com base no artigo 188 do Código Civil
, o que afastaria

o
ato ilícito.

Desse modo, r
equer o provimento do recurso para julgar improcedente a ação ou, subsidiariamente, limitar o reembolso aos valores da tabela e reduzir os danos morais (id.
340711359
).

Em sede de
contrarrazões
, a parte apelada pugna pela manutenção da decisão.

Para tanto, d
efende que a órtese craniana possui natureza terapêutica essencial,
e
não estética
,
e, nessa linha, cita
a Lei n
.
14.454/2022
,
que conferiu caráter exemplificativo ao rol da ANS. Sustenta que não houve livre escolha de prestador, mas necessidade imposta pela omissão da operadora em não indicar clínica credenciada apta.

Refuta a alegação de conflito de interesses,
com o
argument
o de
que a prescrição foi fundamentada em critérios técnicos.
Indica
a configuração do dano moral como
in
re

ipsa
pela negativa indevida de tratamento essencial (id.
340711364
).

A Procuradoria-Geral de Justiça opina pelo
desprovimento
do recurso,
sob o argumento

de
que a jurisprudência do STJ reconhece a cobertura de órtese craniana para tratamento de plagiocefalia como medida preventiva e funcional. Pontua que a Lei n
.
14.454/2022 permite cobertura de tratamentos não incluídos no rol da ANS quando há prescrição médica fundamentada e comprovação de eficácia. Afasta a alegação de conflito de interesses por ausência de elementos probatórios (id. 343141380).

É a síntese do necessário.

VOTO

EXMO. SR. DES. HÉLIO NISHIYAMA (RELATOR)

Egrégia Câmara de Direito Privado:

Cuida-se de apelação cível interposta por
UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra
a
sentença proferida pelo Juízo da 1a Vara da Comarca de Nova Mutum, que julgou procedentes os pedidos formulados na Ação de Indenização por Danos Materiais e Morais n. 1001678-49.2024.8.11.0086, ajuizada pelo menor
P.R.S.
, representado por sua genitora
.

A sentença condenou a apelante ao pagamento de R$ 16.400,00 (dezesseis mil e quatrocentos reais) a título de danos materiais, correspondente ao valor despendido pela genitora do menor para custeio da órtese craniana, bem como de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais, acrescidos de custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da condenação.

A controvérsia recursal concentra-se em
verificar
a obrigatoriedade de cobertura da órtese craniana para tratamento de plagiocefalia posicional severa e
, por conseguinte,
a configuração
do
dever
da operadora
de indenizar
o autor
por danos
materiais e
morais.

O recurso não merece acolhimento.

DANOS MATERIAIS

A relação jurídica estabelecida entre as partes submete-se ao regime consumerista, conforme consolidado na Súmula 608 do Superior Tribunal
de Justiça, segundo a qual
“
aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
”
.

Ademais, a responsabilidade civil no Código de Defesa do Consumidor é, em regra, objetiva, o que significa que o fornecedor de serviços responde por defeitos relativos à prestação dos serviços independentemente de culpa (art. 14,
caput
, CDC).

A
ssim, a
configuração do dever de indenizar exige a presença de três pressupostos: o defeito na prestação do serviço, que se traduz na conduta ilícita do fornecedor; o dano experimentado pelo consumidor, seja de natureza patrimonial ou extrapatrimonial; e o nexo de causalidade entre o defeito do serviço e o resultado lesivo
.

Na hipótese dos autos, verifica-se a presença dos referidos requisitos.

A questão relativa à cobertura de órtese craniana para tratamento de plagiocefalia posicional encontra-se consolidada no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, que, em reiterados julgamentos, reconheceu que a exclusão prevista no artigo 10, inciso VII, da Lei n. 9.656/98 não alcança dispositivos cuja utilização visa
a
evitar a realização de cirurgia futura.

A razão de decidir reside no fato de que a órtese craniana, embora não esteja ligada a ato cirúrgico propriamente dito, destina-se a corrigir a deformidade craniana em recém-nascidos e crianças,
o que
imped
e
a consolidação e o agravamento da assimetria que, em estágio avançado, exigiria intervenção neurocirúrgica para sua correção.

Trata-se, portanto, de dispositivo médico de natureza preventiva e funcional, cuja finalidade é substituir procedimento cirúrgico complexo, invasivo e de alto custo, com riscos significativamente
superiores
para o paciente.

A Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça, ao apreciar caso com moldura fática idêntica à dos presentes autos, firmou o entendimento de que a negativa de cobertura de órtese craniana para tratamento de plagiocefalia e
braquicefalia
posicional é abusiva, mesmo quando o dispositivo não está ligado a ato cirúrgico, precisamente por objetivar evitar a necessidade de cirurgia futura, extremamente delicada e arriscada para o menor

(STJ, REsp n. 1.893.445/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 18/04/2023).

Na mesma direção, a Corte Superior reforçou que acolher a interpretação literal pretendida pelas operadoras iria de encontro à própria finalidade da Lei n. 9.656/98, pois uma neurocirurgia, além de extremamente complexa, é de alto custo, ao passo que a órtese constitui alternativa eficaz, segura e menos onerosa, inclusive sob a perspectiva atuarial da própria operadora (
AgInt
no REsp n. 1.970.062/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 26/02/2024).

Ademais, a Lei n. 14.454/2022, ao acrescentar os §§ 12 e 13 ao artigo 10 da Lei n. 9.656/98, conferiu caráter exemplificativo ao rol de procedimentos da ANS, de modo que a ausência de previsão expressa do tratamento na listagem da Agência Reguladora não constitui fundamento válido para a recusa, desde que haja comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde e prescrição médica fundamentada
,
circunstâncias verificadas no caso em exame.

Nessa linha
, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou que a cobertura de órtese craniana para tratamento de plagiocefalia e
braquicefalia
não encontra obstáculo legal, mesmo quando não prevista no rol da ANS, desde que haja indicação médica expressa e ausência de substitutivo terapêutico (REsp n. 2.216.305/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 15/08/2025).

Em consonância com a orientação da Corte Superior, esta Câmara de Direito Privado já se pronunciou de forma inequívoca sobre a matéria, ao reconhecer que é abusiva a cláusula que restringe material necessário ao tratamento imprescindível prescrito pelo médico e ao custeio de órtese craniana indispensável para a vida da criança em tenra idade (
ApCiv
n.
1017522-05.2021.8.11.0002, relatora Desembargadora Maria Helena
Gargaglione
Povoas,
julgado
em 31/07/2024).

Quanto à suposta irregularidade na prescrição médica, fundada no vínculo familiar entre a médica assistente e os proprietários da clínica fornecedora da órtese, a alegação não merece acolhimento. O ônus de comprovar a parcialidade da prescrição incumbe à apelante, nos termos do artigo 373, inciso II, do Código de Processo Civil.

Contudo
, a apelante limitou-se a formular alegação genérica sobre eventual conflito de interesses, sem apresentar qualquer elemento probatório concreto que demonstrasse irregularidade na prescrição, incompatibilidade do tratamento com o quadro clínico do menor, inadequação da órtese adquirida ou sobrepreço em relação aos valores praticados no mercado.

Não requereu, sequer, a realização de perícia técnica para verificar a necessidade do tratamento ou a razoabilidade do valor cobrado.

A mera existência de parentesco entre a profissional de saúde e os sócios da empresa fornecedora, desacompanhada de elementos objetivos que demonstrem irregularidade, não afasta a presunção de legitimidade da prescrição médica, sob pena de se criar obstáculo desarrazoado ao exercício da atividade profissional.

Assim, no que toca aos pressupostos da responsabilidade civil objetiva, o defeito na prestação do serviço está configurado pela negativa administrativa de cobertura da órtese craniana, em contrariedade à legislação de regência e à jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça.

O dano patrimonial, por sua vez, materializa-se no dispêndio de R$ 16.400,00 (dezesseis mil e quatrocentos reais) que a genitora do menor foi compelida a efetuar com recursos próprios, conforme nota fiscal acostada aos autos.

O nexo de causalidade é direto e imediato, pois o desembolso decorreu exclusivamente da recusa abusiva da apelante, que obrigou a família a custear o tratamento prescrito para preservar a saúde e o desenvolvimento da criança.

No tocante ao pleito subsidiário de limitação do reembolso aos valores previstos na tabela da operadora, com fundamento no artigo 12, inciso VI, da Lei n. 9.656/98, a pretensão é igualmente improcedente.

A questão não se resolve pela ótica do reembolso contratual, mas pelo regime da reparação integral dos danos.

A apelante negou administrativamente a cobertura do tratamento prescrito. Diante da recusa e da janela de oportunidade terapêutica que se
estrei
tava
, visto que
o tratamento
deveria
ser iniciad
o
antes dos dezoito meses de vida
, conforme relatório médico
e
que
, à época d
a
colocação
,

o autor
já contava com

quinze meses
, a genitora do menor foi compelida a custear o dispositivo com recursos próprios, no valor documentalmente comprovado de R$ 16.400,00 (dezesseis mil e quatrocentos reais).

Se a apelante houvesse cumprido regularmente a obrigação de cobrir a órtese prescrita, cuja utilização visava
a
evitar cirurgia futura de alto risco e custo, a parte autora não teria sido obrigada a efetuar o dispêndio.

Nesse contexto, o valor despendido não constitui reembolso sujeito às limitações contratuais, mas
sim
indenização por perdas e danos decorrentes da negativa abusiva de cobertura, com incidência do princípio da reparação integral previsto no artigo 402 do Código Civil.

É precisamente essa a orientação do Superior Tribunal de Justiça, que, em caso análogo, afastou a limitação contratual de reembolso ao reconhecer que a obrigação da operadora se resolve em indenização pelos valores que a parte autora foi obrigada a despender em virtude da negativa abusiva de cobertura
(
REsp n. 2.146.530/SP, relatora Ministra Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 17/11/2025).

Portanto, a sentença procedeu com acerto ao condenar a apelante ao pagamento integral do valor despendido pela genitora do menor.

DANOS MORAIS

A apelante impugna a condenação em danos morais, sob o argumento de que a negativa de cobertura constituiu exercício regular de direito,
com fundamento no artigo 188 do Código Civil, e
de
que não
se
configur
ou
ato ilícito.

Não assiste razão à apelante no ponto.

A excludente de ilicitude prevista no artigo 188, inciso I, do Código Civil pressupõe conduta amparada pelo ordenamento jurídico.

No caso dos autos, a negativa de cobertura contrariou orientação consolidada do Superior Tribunal de Justiça, a legislação de regência e os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, de modo que não se sustenta a invocação de exercício regular de direito.

Os elementos probatórios evidenciam que o menor, com 1 (um) ano à época dos fatos, foi diagnosticado com lesão no plexo braquial esquerdo, torcicolo congênito e plagiocefalia posicional severa, quadro clínico que impunha tratamento imediato com órtese craniana
,
sob pena de consolidação da deformidade e risco concreto de sequelas funcionais permanentes,
com
comprometimento visual, auditivo e motor.

Nesse contexto, os pressupostos da responsabilidade civil objetiva estão igualmente configurados no plano extrapatrimonial.

O defeito na prestação do serviço, consubstanciado na negativa administrativa ilegal, constitui a conduta ilícita.

O dano extrapatrimonial reside na apreensão, na angústia e no sofrimento impostos ao menor e à sua genitora, que se viu compelida a buscar recursos próprios para garantir tratamento vital ao filho, diante do risco concreto de sequelas graves e irreversíveis caso a janela terapêutica fosse perdida.

O nexo de causalidade é evidente, pois a situação de desamparo e aflição decorreu diretamente da recusa abusiva da apelante, que privou o menor do acesso ao tratamento prescrito e transferiu à família o ônus financeiro e emocional de assegurar a preservação de sua saúde.

A situação vivenciada ultrapassa os limites do mero aborrecimento cotidiano. A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial, prescrito em caráter de urgência para criança em tenra idade com risco de sequelas graves e irreversíveis, atinge diretamente a esfera dos direitos da personalidade, tanto do menor quanto de sua representante legal.

A propósito, o Superior Tribunal de Justiça já reconheceu como adequada a fixação de indenização por danos morais em hipótese de negativa abusiva de cobertura de órtese craniana para tratamento de plagiocefalia, considerada a ilicitude perpetrada pela operadora (REsp n. 2.216.305/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 15/08/2025).

Quanto ao valor arbitrado, a indenização de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) fixada pelo Juízo de origem mostra-se razoável e proporcional. A quantia guarda adequação com a extensão efetiva do dano, nos termos do artigo 944 do Código Civil, e observa o equilíbrio entre o caráter compensatório da reparação e a necessidade de desestímulo a práticas semelhantes, sem configurar enriquecimento sem causa.

Não se pode desconsiderar que o apelado é criança em tenra idade,
acometido por
condição clínica grave, e que a negativa ocorreu em momento crítico do tratamento, circunstâncias que conferem legitimidade ao montante arbitrado.

Impõe-se, portanto, a manutenção integral da condenação em danos morais.

DISPOSITIVO

Ante o
exposto, em consonância com o parecer ministerial,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso de apelação interposto por
UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

Em razão do desprovimento do recurso, majoro os honorários advocatícios para 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da condenação, nos termos do artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/03/2026