Tribunal: TJMT
Processo: 1076976-85.2024.8.11.0041
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-02-11
Data de publicação: 2026-02-18

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO DE URGÊNCIA – INTERNAÇÃO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA – DEPENDÊNCIA QUÍMICA – COMPROVAÇÃO DE SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA – OMISSÃO DA OPERADORA EM INDICAR REDE CREDENCIADA APTA – CLÁUSULA LIMITATIVA – ABUSIVIDADE – CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE – REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO – CONFORMIDADE COM O PARECER MINISTERIAL – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que exclui cobertura de tratamento em clínica não credenciada em hipóteses de urgência e emergência, notadamente quando não comprovada a existência de unidade apta a oferecer o atendimento necessário no momento da internação.
Demonstrada por relatório médico a gravidade do quadro psiquiátrico do autor, com indicação de internação imediata para desintoxicação em regime fechado (CID F19), resta configurada a urgência médica, nos termos do art. 12, VI, da Lei 9.656/98.
O plano de saúde que, mesmo instado, deixa de indicar alternativa viável e tempestiva em sua rede conveniada, assume o risco da omissão e não pode posteriormente recusar o reembolso das despesas com tratamento realizado por meios próprios.
A interpretação contratual deve se dar de maneira mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC), especialmente em se tratando de contrato de adesão e diante da aplicação da Súmula 608 do STJ.
O reembolso integral é admitido em hipóteses excepcionais, como urgência/emergência e inexistência de rede credenciada compatível, conforme jurisprudência pacificada deste Tribunal.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

NÚMERO ÚNICO
: 1076976-85.2024.8.11.0041

CLASSE:
APELAÇÃO CÍVEL (198)

ASSUNTO:
[CLÁUSULAS ABUSIVAS, TRATAMENTO MÉDICO-HOSPITALAR]

RELATOR:
EXMO. SR.
DES. DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:
[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANT
Ô
NIA SIQUEIRA GON
Ç
ALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[FELIPE FREITAS STEFFEN - CPF: 059.365.651-22 (APELANTE), LET
Í
CIA MARCELINO COVOS - CPF: 331.748.348-21 (ADVOGADO), UNIMED CUIAB
Á
COOPERATIVA DE TRABALHO
MÉDICO
- CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência
do
Des(a). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
– PLANO
DE SAÚDE – TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO DE URGÊNCIA – INTERNAÇÃO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA – DEPENDÊNCIA QUÍMICA – COMPROVAÇÃO DE
SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA
– OMISSÃO DA OPERADORA EM INDICAR REDE CREDENCIADA APTA – CLÁUSULA LIMITATIVA – ABUSIVIDADE – CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE – REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO – CONFORMIDADE COM O PARECER MINISTERIAL – SENTENÇA REFORMADA –
RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que exclui cobertura de tratamento em clínica não credenciada em hipóteses de urgência e emergência, notadamente quando não comprovada a existência de unidade apta a oferecer o atendimento necessário no momento da internação.

Demonstrada por relatório médico a gravidade do quadro psiquiátrico do autor, com indicação de internação imediata para desintoxicação em regime fechado (CID F19), resta configurada a urgência médica, nos termos do art. 12, VI, da Lei 9.656/98.

O plano de saúde que, mesmo instado, deixa de indicar alternativa viável e tempestiva em sua rede conveniada, assume o risco da omissão e não pode posteriormente recusar o reembolso das despesas com tratamento realizado por meios próprios.

A interpretação contratual deve se dar de maneira mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC), especialmente em se tratando de contrato de adesão e diante da aplicação da Súmula 608 do STJ.

O reembolso integral é admitido em hipóteses excepcionais, como urgência/emergência e inexistência de rede credenciada compatível, conforme jurisprudência pacificada deste Tribunal.

R E L A T Ó R I O

E
XM
O. SR. DES.
DIRCEU DOS SANTOS
(RELATOR):

Trata-se de recurso de apelação cível, interposta por FELIPE FREITAS SETEFFEN contra a sentença de ID 309677863 proferida pelo Juízo da 6a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que julgou improcedente a AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER no 1076976-85.2024.8.11.0041 condenando a parte reclamante ao pagamento das custas e honorários sucumbenciais na quantia equivalente a 10% do valor da causa, suspendendo a sua exigibilidade em razão do deferimento das benesses da assistência judiciária.

Na origem, o autor, ora apelante, narrou ser beneficiário de plano de saúde fornecido pela UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e que, em razão de grave quadro psiquiátrico decorrente do uso de múltiplas substâncias psicoativas (CID F19), precisou ser internado com urgência na clínica Rede
Focoh
, situada no município de Cotia/SP.

Sustentou, desde a petição inicial, que o quadro clínico demandava intervenção imediata em ambiente hospitalar fechado, ante o risco grave de complicações irreversíveis. Alegou que não havia no momento da internação, dentro da rede credenciada da operadora, unidade com estrutura e especialização apta a oferecer o tratamento necessário, especialmente na modalidade de internação integral em clínica psiquiátrica com abordagem de dependência química.

Apontou que, diante da omissão da operadora em indicar alternativa compatível no momento crítico, promoveu por meios próprios a internação na referida unidade de saúde, com posterior solicitação de reembolso integral das despesas, o que lhe foi negado sob o fundamento de que a clínica não integra a rede conveniada.

Com a improcedência da ação, a parte autora interpôs recurso de apelação de ID 309677865, reiterando as alegações constantes da inicial e sustentando, em síntese, que houve comprovação documental da situação de urgência e emergência que justificou a internação, conforme relatório médico acostado aos autos, o qual registra risco grave à saúde do paciente no período de desintoxicação. Alega que a negativa de cobertura violou o dever de boa-fé objetiva da operadora, pois a internação decorreu de imperiosa necessidade clínica e não de simples conveniência ou escolha pessoal. Defende que não houve qualquer indicação tempestiva por parte da Unimed Cuiabá de unidade alternativa credenciada, apta a prestar o mesmo tipo de tratamento exigido pela condição do autor. Argui que a cláusula contratual que limita a cobertura exclusivamente à rede credenciada deve ser considerada abusiva em hipóteses de urgência/emergência, nos termos do art. 47 do Código de Defesa do Consumidor e da Súmula 608 do STJ.

Requereu, ao final, a reforma da sentença de improcedência, para que seja julgado procedente o pedido inicial, com a consequente condenação da ré ao reembolso integral das despesas médicas com a clínica Rede
Focoh
, e ao pagamento das verbas sucumbenciais.

A apelada apresentou contrarrazões no ID 309677869, defendendo a manutenção da sentença.

O Ministério Público, em parecer de ID 326474375 de lavra do i. Procurador de Justiça Dr. José
Zuqueti
opinou pelo provimento da apelação, destacando que, comprovada a situação de urgência e a ausência de alternativa equivalente na rede credenciada, a negativa da operadora caracteriza prática abusiva e impõe o dever de reembolso integral das despesas.

Eis os relatos necessários.

V O T O (VENCEDOR)

EXMO. SR. DES.
DIRCEU DOS SANTOS
(RELATOR):

Egrégia Câmara
,

O recurso merece prosperar.

A controvérsia posta neste recurso diz respeito à negativa de reembolso integral pelo plano de saúde Unimed Cuiabá, quanto ao custeio de tratamento psiquiátrico de urgência realizado fora da rede credenciada, especificamente na Clínica Rede
Focoh
, localizada no município de Cotia/SP.

A sentença recorrida julgou improcedente o pedido com base na ausência de obrigação contratual da operadora para arcar com despesas em estabelecimento não credenciado, especialmente por não ter sido demonstrada, a seu ver, omissão ou impossibilidade de atendimento pela rede referenciada.

Todavia, os autos permitem conclusão diversa.

Consta dos autos o relatório médico de ID 177965574, no qual o profissional que acompanhou o paciente atesta expressamente que Felipe Freitas Steffen apresentava risco grave durante o período de desintoxicação, sendo imprescindível sua internação imediata em regime fechado, ante o quadro de transtorno mental e comportamental em decorrência do uso de múltiplas drogas (CID F19).

A situação descrita configura-se como urgência e emergência médica, conforme parâmetros clínicos e jurídicos, atraindo a incidência do art. 12, inciso VI, da Lei no 9.656/1998, que impõe às operadoras de planos de saúde a cobertura obrigatória de atendimento emergencial, inclusive fora da rede contratada, quando não comprovada alternativa viável.

Além disso, nos termos do art. 5o e 6o da Constituição Federal, a saúde é direito fundamental indisponível, sendo incompatível com a negativa de cobertura sob fundamentos meramente formais, quando a inércia da operadora pode comprometer a integridade do beneficiário.

A operadora não demonstrou ter apresentado, à época dos fatos, qualquer alternativa viável e tempestiva de atendimento em sua rede conveniada. A alegação genérica de existência de clínicas credenciadas não é suficiente, sendo seu dever apresentar opção compatível e eficaz ao quadro clínico apresentado, especialmente quando provocado formalmente ou diante da iminência da internação.

No agravo de instrumento já julgado nos autos correlatos (RAI 1001144-38.2025), esta Câmara já se manifestou favoravelmente ao autor, mantendo a tutela de urgência que determinou à ré o custeio do tratamento, precisamente porque:

“Se há indicação médica, comprovação da urgência e a operadora do plano deixou de indicar outra clínica credenciada dentro da regionalidade contratual, deve ser mantida a decisão que bem determinou que a ré assegure/custeie o tratamento indicado para internação do dependente.”

Essa constatação por si só já evidencia a conduta omissiva da operadora, que atrai o dever de arcar com as despesas do atendimento, mesmo fora da rede contratada.

Nos termos da Súmula 608 do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os de autogestão. No caso dos autos, não se trata de entidade de autogestão, razão pela qual a cláusula contratual que exclui o reembolso fora da rede, mesmo em situações de urgência, deve ser interpretada como abusiva, à luz do art. 47 do CDC:

“
Art. 47 – As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.”

O próprio parecer ministerial invoca precedentes da Terceira Câmara de Direito Privado que reforçam essa tese, como:

“Revelando-se de urgência/emergência o tratamento buscado, inclusive com indicação de profissional especialista, deve a operadora do plano de saúde custear as despesas, mesmo que o nosocômio não seja da rede credenciada.” (TJMT, N.U 1015226-87.2021.8.11.0041 – Rel. Des. Carlos Alberto Alves da Rocha)

E ainda:

“Demonstrada a existência de expressa indicação por médico especializado para o tratamento, não compete ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente, ainda que se trate de tratamento que não conste no rol de procedimentos da ANS.” (TJMT, N.U 1017858-52.2022.8.11.0041 – Rel. Desa.
Serly
Marcondes Alves)

As cláusulas contratuais que excluem cobertura para tratamentos urgentes por motivos meramente formais ou territoriais, em regra, ferem os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana, conforme bem pontuado no parecer do Ministério Público.

Ademais, a jurisprudência admite o reembolso integral em casos excepcionais, como o presente, em que houve a inexistência de unidade credenciada apta, situação de urgência/emergência e internação por indicação médica inequívoca.

Conforme destacado no parecer do
parquet
, este entendimento encontra guarida em precedente da 1a Câmara de Direito Privado deste Tribunal:

“O colendo Superior Tribunal de Justiça já se pronunciou acerca do reembolso integral, declarando que, em casos excepcionais, como inexistência de estabelecimento credenciado no local, situação de urgência ou emergência, ou mesmo impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, é admitido o reembolso integral de despesas efetuadas.” (TJMT, N.U 1002946-24.2020.8.11.0040 – Rel. Des. Sebastião Barbosa Farias)

Portanto, não se aplica ao caso a limitação ao valor de tabela da rede conveniada, pois não houve qualquer demonstração de que a operadora dispunha de alternativa semelhante no momento da urgência.

Dispositivo.

Ante o exposto, em conformidade com o parecer ministerial, CONHEÇO do recurso e
DOU-LHE PROVIMENTO

para reformar a sentença recorrida, julgando procedente o pedido inicial para condenar a apelada a reembolsar integralmente as despesas médico-hospitalares despendidas pelo apelante com a internação do autor na Clínica Rede
Focoh
, conforme comprovantes nos autos e condená-la ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da condenação, conforme o art. 85, § 2o, do CPC.

É como voto.

V O T O

EXM
A. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES
(
1a
VOGAL):

Peço vista dos autos para melhor analisar a matéria.

V O T O

EXMO. SR. DES.
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
(
2
o VOGAL
)
:

Aguardo o pedido de vista dos autos.

SESSÃO DE 04 DE FEVEREIRO DE 2026 (CONTINUAÇÃO DE JULGAMENTO)

V O T O (VISTA)

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (1a VOGAL):

Egrégia Câmara,

Após o voto do eminente Relator, Desembargador Dirceu dos Santos, pedi vista dos autos para melhor analisar a matéria
.

Como já relatado, trata-se de apelação cível, interposta por
FELIPE FREITAS STEFFE
contra a sentença proferida pelo Juízo da 6a Vara Cível da Comarca de Cuiabá,
Dr.
Luis
Otávio Pereira Marques
, que julgou improcedente a pretensão inicial, condenando a parte reclamante ao pagamento das custas e honorários sucumbenciais na quantia equivalente a 10% (dez por cento) do valor da causa (art. 85, §2o, CPC), suspendendo a sua exigibilidade em razão do deferimento das benesses da assistência judiciária (art. 98, §6o).

Na origem, o autor, ora apelante, narrou ser portador de transtorno mental e comportamental decorrente do uso de múltiplas drogas (CID F19.2) e que, diante de um quadro de urgência, necessitou de internação em clínica especializada. Alegou que, por omissão da operadora em indicar rede credenciada apta e disponível, a família o internou na clínica Rede
Focoh
, em Cotia/SP, arcando com os custos. Pleiteou, liminarmente e no mérito, que a ré fosse compelida a custear integralmente o tratamento.

O magistrado
a quo
julgou a ação improcedente, sob o fundamento de que não houve recusa de cobertura e que a transferência para a clínica não credenciada foi uma opção unilateral da família, não se configurando, assim, a hipótese legal para custeio fora da rede.

Inconformado, o autor interpôs o presente recurso de apelação, sustentando, em síntese, o caráter de urgência e emergência da internação, comprovado por relatório médico. Afirma que a operadora foi omissa em indicar, no momento da crise, uma clínica credenciada com a mesma capacidade técnica da Rede
Focoh
, o que legitima a busca por tratamento fora da rede e impõe o dever de custeio integral.

A apelada, em contrarrazões (Id. 309677869), pugnou pela manutenção da sentença, reiterando a tese de que não houve negativa de cobertura, mas sim uma escolha deliberada da família do autor por um prestador não credenciado, e que dispunha de rede apta para o tratamento.

A douta Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer da lavra do
Dr. José
Zuqueti
(Id. 326474375), opinou pelo
provimento
do recurso, por entender que, comprovada a urgência e a necessidade do tratamento, a recusa de custeio em clínica não credenciada se mostra abusiva.

Em sessão de julgamento, o eminente Relator proferiu voto no sentido de dar provimento ao recurso para reformar a sentença, julgando procedente o pedido inicial e condenando a apelada ao reembolso
integral
das despesas médico-hospitalares. Fundamentou seu voto na comprovação da urgência, na omissão da operadora em indicar alternativa viável e na abusividade da cláusula restritiva em situações emergenciais.

No entanto, com a devida vênia, divirjo
em parte
do seu judicioso voto. Explico.

DA CONVERGÊNCIA QUANTO AO DEVER DE COBERTURA

Inicialmente,
acompanho
o nobre Relator quanto ao reconhecimento da situação de urgência/emergência e a consequente obrigação da operadora de saúde em garantir a cobertura do tratamento, ante a falha na indicação tempestiva de rede credenciada apta ao manejo do quadro clínico do autor (CID F19.2 - Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de múltiplas drogas).

Isso porque restou evidenciado que a operadora não desincumbiu do seu ônus de provar que ofereceu, no momento da crise, alternativa viável dentro da rede credenciada para a internação em regime fechado necessária.

Portanto, o custeio é devido.

DA DIVERGÊNCIA: APLICABILIDADE DO TEMA 1.032 DO STJ (COPARTICIPAÇÃO)

Ouso
divergir
, contudo, no ponto em que o voto condutor determina o custeio/reembolso integral de forma irrestrita, sem observar a modulação necessária para internações psiquiátricas de longa duração, conforme pacificado pela Corte Superior.

O tratamento de dependência química e transtornos psiquiátricos, por sua natureza, muitas vezes exige longos períodos de internação. O colendo Superior Tribunal de Justiça, visando preservar o equilíbrio econômico-financeiro dos contratos e o mutualismo, fixou a seguinte tese no julgamento do Tema Repetitivo 1.032 (REsp no 1.809.486/SP):

"Nos contratos de plano de saúde
não é abusiva a cláusula de coparticipação
expressamente ajustada e informada ao consumidor,
à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos
, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro.”

No caso em tela, a Unimed Cuiabá, em suas contrarrazões e contestação, invocou expressamente a aplicação deste Tema e a existência de previsão contratual para coparticipação.

Ao determinar o custeio "integral" sem fazer a ressalva do Tema 1.032, o acórdão acabaria por conceder ao autor um direito superior ao que ele teria se estivesse internado na própria rede credenciada. Se na rede credenciada é lícita a cobrança de coparticipação após o 30o dia de internação psiquiátrica (havendo previsão contratual), com mais razão deve ser aplicada tal regra quando o tratamento ocorre fora da rede, ainda que custeado pela operadora em razão da urgência.

A ausência dessa limitação onera excessivamente a operadora e desequilibra o contrato, indo de encontro ao precedente vinculante do STJ.

Portanto, o custeio deve ser integral apenas nos primeiros 30 (trinta) dias de internação. A partir do 31o dia, é legítima a cobrança de coparticipação, nos termos do contrato, limitada a 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, conforme a tese vinculante supracitada.

A propósito, cito precedente deste Sodalício:

“CIVIL – CONSUMIDOR – APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO PARA TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO – PRELIMINAR – AUSÊNCIA DE INTERESSE DE AGIR – REJEITADA –
SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA
DEMONSTRADA – CLÍNICA NÃO CREDENCIADA – CUSTEIO – COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSA – TEMA 1.032

STJ
– SENTENÇA MANTIDA – RECURSOS DESPROVIDOS.

Deve ser rejeitada a preliminar de ausência de interesse de agir, quando comprovada a demora na resposta da solicitação do pedido de internação em caráter de emergência, o que equivale à negativa de cobertura.

In
casu
, restou demonstrada a necessidade premente de internação psiquiátrica do paciente, diante do seu estado de saúde, o grau de sua patologia e a necessidade de se submeter ao tratamento indicado em regime de emergência, nos termos do relatório médico apresentado nos autos, surgindo a obrigação da operadora do plano de saúde custear o tratamento.
Contudo, a cobrança de coparticipação decorrente de internação por período superior a trinta dias em clínica psiquiátrica mostra-se possível
, havendo contratação prévia, expressa e clara de participação no custeio do tratamento, o que se verificou no caso.

“Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro. Precedentes STJ
.”
(N.U 1022772-62.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 19/08/2024,
Publicado
no DJE 19/08/2024)

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PLANO DE SAÚDE - INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA – CLÍNICA NÃO CREDENCIADA – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA COMPROVADA – ESTRUTURA ADEQUADA PARA O TRATAMENTO – IMPOSSIBILIDADE DE TRANSFERÊNCIA –
COPARTICIPAÇÃO APÓS 30 DIAS DE INTERNAÇÃO – LEGALIDADE – TEMA 1032 DO STJ –
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. É obrigatória a cobertura para tratamento de transtornos mentais, incluindo aqueles decorrentes do uso de substâncias psicoativas, nos termos da Lei no 9.656/98 e da Resolução Normativa no 465/2021 da ANS.

2. Em situação de urgência ou emergência, havendo impossibilidade de utilização da rede credenciada ou ausência de estabelecimento apto a prestar o atendimento necessário, é legítima a busca por serviços médicos fora da rede, cabendo à operadora o custeio do tratamento.

3
. Nos termos da RN no 465/2021 da ANS e do entendimento firmado pelo STJ no julgamento do Tema 1032 dos Recursos Repetitivos (REsp 1.809.486/SP), é legal a cobrança de coparticipação de até 50% para internações psiquiátricas que ultrapassem 30 dias.

3. Recurso parcialmente provido.”
(N.U 1024631-37.2025.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/10/2025,
Publicado
no DJE 25/10/2025)

“DIREITO CIVIL E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE REDE APTA. COBERTURA INTEGRAL. COPARTICIPAÇÃO CONTRATUAL. POSSIBILIDADE. PARCIAL PROVIMENTO.

I. Caso em exame

1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar o custeio de internação psiquiátrica do paciente em clínica não credenciada, indicada em laudo médico, diante da inexistência de rede conveniada com estrutura compatível.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em: (i) saber se é legítima a determinação judicial que impõe à operadora o custeio integral da internação em clínica não credenciada, diante da ausência de rede apta; e (
ii
) saber se é possível a cobrança de coparticipação contratual após os 30 dias de internação, conforme autorização normativa e contratual.

III. Razões de decidir

3. A operadora de saúde não comprovou possuir rede credenciada apta a fornecer o tratamento psiquiátrico prescrito, tampouco impugnou o laudo médico que recomendou a internação.

4. Diante da urgência e da ausência de alternativas viáveis dentro da rede credenciada, é legítima a imposição do custeio integral em clínica não conveniada.

5. A cláusula de coparticipação, quando expressamente prevista no contrato, é válida e aplicável nas internações psiquiátricas que ultrapassem 30 dias anuais, conforme previsão da RN no 465/2021 da ANS e do Tema 1.032/STJ.

6. O pedido de caução não foi objeto de apreciação em primeiro grau, não podendo ser conhecido por esta instância, sob pena de supressão de instância.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso parcialmente conhecido e, na parte conhecida, parcialmente provido para autorizar a cobrança de coparticipação de até 50% das despesas de internação psiquiátrica, após os primeiros 30 dias, desde que expressamente prevista em contrato.

Tese de julgamento:

"1. É legítima a determinação judicial para custeio de internação psiquiátrica fora da rede credenciada, quando inexistente alternativa adequada oferecida pela operadora. 2. A cláusula de coparticipação em internações psiquiátricas superiores a 30 dias por ano é válida, desde que prevista expressamente no contrato
."
(N.U 1028815-36.2025.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, TATIANE COLOMBO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 12/11/2025,
Publicado
no DJE 14/11/2025)

Assim, renovando as vênias ao insigne Relator,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso de apelação, divergindo do voto condutor,
apenas para determinar que a obrigação de custeio integral das despesas médico-hospitalares na clínica indicada subsista pelo período de 30 (trinta) dias de internação, todavia, autorizar, a partir do 31o dia de internação, a incidência de coparticipação do beneficiário, caso haja previsão contratual expressa, limitada ao percentual de 50% (cinquenta por cento) das despesas, em estrita observância à tese firmada no Tema 1.032 do STJ
.

Mantém-se, no mais, a distribuição dos ônus sucumbenciais fixada pelo Relator, considerando que a parte autora decaiu de parte mínima do pedido (apenas quanto à extensão da gratuidade após o 30o dia).

É como voto.

V O T O
(RETIFICADO)

EXMO. SR. DES. DIRCEU DOS SANTOS (RELATOR):

Senhor Desembargador Presidente,

Necessito de uma análise mais profunda sobre a matéria, de modo que haja a conformação do entendimento deste processo nesta Câmara em relação às demais. Por essa razão, peço vista dos autos para
examinar detidamente o voto da Desembargadora Antônia Siqueira
Gonçal
ves.

Dessa forma,

na próxima sessão,
poderei
manter
o
meu posicionamento ou aderir ao voto da
1a Vogal
, conforme a necessidade e a adequação ao caso concreto.

V O T O

EXMO. SR. DES. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA (2o VOGAL):

Aguardo o pedido de vista dos autos.

SESSÃO DE 11 DE FEVEREIRO DE 2026 (CONTINUAÇÃO DE JULGAMENTO)

V O T O (RATIFICADO)

EXMO. SR. DES. DIRCEU DOS SANTOS (RELATOR):

Ratifico o voto anteriormente proferido pelo
provimento
do recurso.

V O T O (RETIFICADO)

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (1a VOGAL):

Adiro ao voto do Relator.

V O T O

EXMO. SR. DES. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA (2o VOGAL):

Voto de acordo com o Relator.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/02/2026