Tribunal: TJMT
Processo: 1003567-64.2024.8.11.0045
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-05-27
Data de publicação: 2026-05-29

Ementa:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA DE URGÊNCIA. INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA APTA NO ESTADO. REEMBOLSO INTEGRAL. DANOS MORAIS. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação indenizatória para condená-la ao pagamento de R$ 24.000,00 por danos materiais, correspondentes às despesas de internação psiquiátrica particular, e R$ 10.000,00 por danos morais, em razão da ausência de disponibilização de tratamento adequado a beneficiário acometido por grave crise psiquiátrica com ideação suicida. A apelante sustenta inexistência de negativa de cobertura, ausência de solicitação administrativa válida, legalidade da limitação contratual da rede credenciada e impossibilidade de reembolso integral e de condenação por danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há quatro questões em discussão: (i) definir se houve falha na prestação do serviço pela operadora diante da inexistência de rede credenciada apta à internação psiquiátrica no Estado de Mato Grosso; (ii) estabelecer se a situação clínica apresentada caracteriza hipótese de urgência ou emergência apta a justificar o tratamento fora da rede credenciada; (iii) determinar se o reembolso das despesas médicas deve ocorrer de forma integral; e (iv) verificar se a conduta da operadora configura dano moral indenizável.
III. RAZÕES DE DECIDIR
O vínculo contratual entre beneficiário e operadora submete-se ao Código de Defesa do Consumidor, impondo à prestadora o dever de fornecer serviço adequado e compatível com a legítima expectativa de assistência integral à saúde.
As mensagens encaminhadas pela genitora do beneficiário demonstram tentativa prévia de obtenção de atendimento junto à operadora, cuja orientação limitou-se à indicação de hospital geral sem estrutura especializada para manejo de crise psiquiátrica grave.
A própria operadora reconhece não possuir rede credenciada apta à internação psiquiátrica no Estado de Mato Grosso, indicando estabelecimentos apenas em outras unidades da federação, circunstância que evidencia falha na prestação do serviço.
O relatório médico comprova quadro de alucinações auditivas, vozes de morte e ideação suicida, com expressa recomendação de internação psiquiátrica urgente, configurando hipótese de emergência nos termos do art. 35-C, I, da Lei no 9.656/1998.
A ausência de rede credenciada adequada na área de abrangência contratual afasta a limitação contratual de reembolso e impõe à operadora o custeio integral das despesas realizadas pelo beneficiário em estabelecimento particular.
A jurisprudência do STJ reconhece o dever de reembolso integral quando inexistente prestador credenciado apto ao atendimento obrigatório, sobretudo em situações de urgência ou emergência.
A recusa de disponibilização de tratamento adequado e a postura protelatória no procedimento administrativo de reembolso violam os deveres de boa-fé, informação e transparência, configurando dano moral indenizável.
O valor arbitrado a título de danos morais revela-se proporcional e razoável diante da gravidade da situação clínica, do risco à vida do paciente e da vulnerabilidade dos autores.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso não provido.
Tese de julgamento:
A inexistência de rede credenciada apta ao tratamento médico especializado na área de abrangência contratual caracteriza falha na prestação do serviço pela operadora de plano de saúde.
A presença de ideação suicida associada a alucinações auditivas configura situação de emergência nos termos do art. 35-C, I, da Lei no 9.656/1998.
A operadora deve reembolsar integralmente as despesas realizadas fora da rede credenciada quando inexistente prestador apto ao atendimento obrigatório.
A ausência de atendimento adequado em situação de urgência psiquiátrica e a resistência injustificada ao reembolso configuram dano moral indenizável.
Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 18, § 6o, III, e 20, § 2o; CC, arts. 421 e 422; Lei no 9.656/1998, arts. 12, VI, e 35-C, I; CPC/2015, art. 85, §11.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp no 1.990.471/DF, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 11.04.2023, DJe 14.04.2023.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1003567-64.2024.8.11.0045
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Material, Fornecimento de insumos]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[TANIA LUISA ROSA - CPF: 938.247.181-20 (APELADO), ELIZIANE KOCH - CPF: 731.219.910-00 (ADVOGADO), MARCOS PAIXAO DE LIMA - CPF: 027.862.131-77 (APELADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), ALLANA CAROLINE PICOLI - CPF: 049.060.601-61 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA DE URGÊNCIA. INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA APTA NO ESTADO. REEMBOLSO INTEGRAL. DANOS MORAIS. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.
RECURSO
NÃO PROVIDO
.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação indenizatória para condená-la ao pagamento de R$ 24.000,00 por danos materiais, correspondentes às despesas de internação psiquiátrica particular, e R$ 10.000,00 por danos morais, em razão da ausência de disponibilização de tratamento adequado a beneficiário acometido por grave crise psiquiátrica com ideação suicida. A apelante sustenta inexistência de negativa de cobertura, ausência de solicitação administrativa válida, legalidade da limitação contratual da rede credenciada e impossibilidade de reembolso integral e de condenação por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há quatro questões em discussão: (i) definir se houve falha na prestação do serviço pela operadora diante da inexistência de rede credenciada apta à internação
psiquiátrica no Estado de Mato Grosso; (
ii
) estabelecer se a situação clínica apresentada caracteriza hipótese de urgência ou emergência apta a justificar o tratamento fora da rede credenciada; (
iii
) determinar se o reembolso das despesas médicas deve ocorrer de forma integral; e (
iv
) verificar se a conduta da operadora configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O vínculo contratual entre beneficiário e operadora submete-se ao Código de Defesa do Consumidor, impondo à prestadora o dever de fornecer serviço adequado e compatível com a legítima expectativa de assistência integral à saúde.

As mensagens encaminhadas pela genitora do beneficiário demonstram tentativa prévia de obtenção de atendimento junto à operadora, cuja orientação limitou-se à indicação de hospital geral sem estrutura especializada para manejo de crise psiquiátrica grave.

A própria operadora reconhece não possuir rede credenciada apta à internação psiquiátrica no Estado de Mato Grosso, indicando estabelecimentos apenas em outras unidades da federação, circunstância que evidencia falha na prestação do serviço.

O relatório médico comprova quadro de alucinações auditivas, vozes de morte e ideação suicida, com expressa recomendação de internação psiquiátrica urgente, configurando hipótese de emergência nos termos do art. 35-C, I, da Lei no 9.656/1998.

A ausência de rede credenciada adequada na área de abrangência contratual afasta a limitação contratual de reembolso e impõe à operadora o custeio integral das
despesas realizadas pelo beneficiário em estabelecimento particular.

A jurisprudência do STJ reconhece o dever de reembolso integral quando inexistente prestador credenciado apto ao atendimento obrigatório, sobretudo em situações de urgência ou emergência.

A recusa de disponibilização de tratamento adequado e a postura protelatória no procedimento administrativo de reembolso violam os deveres de boa-fé, informação e transparência, configurando dano moral indenizável.

O valor arbitrado a título de danos morais revela-se proporcional e razoável diante da gravidade da situação clínica, do risco à vida do paciente e da vulnerabilidade dos autores.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso
não provido
.

Tese de julgamento
:

A inexistência de rede credenciada apta ao tratamento médico especializado na área de abrangência contratual caracteriza falha na prestação do serviço pela operadora de plano de saúde.

A presença de ideação suicida associada a alucinações auditivas configura
situação de emergência
nos termos do art. 35-C, I, da Lei no 9.656/1998.

A operadora deve reembolsar integralmente as despesas realizadas fora da rede credenciada quando inexistente prestador apto ao atendimento obrigatório.

A ausência de atendimento adequado em situação de urgência psiquiátrica e a resistência injustificada ao reembolso configuram dano moral indenizável.

Dispositivos relevantes citados
: CDC,
arts
. 18, § 6o, III, e 20, § 2o; CC,
arts
. 421 e 422; Lei no 9.656/1998,
arts
. 12, VI, e 35-C, I; CPC/2015, art. 85, §11.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp no 1.990.471/DF, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 11.04.2023,
DJe
14.04.2023.

R E L A T Ó R I O

Apelação emAção
de

julgada procedente

para
condenar a ré
ao pagamento de R$ 24.000,00 a título de danos materiais e R$ 10.000,00 a título de danos morais, além de custas e honorários advocatícios
de 12%
sobre o valor da condenação.

A apelante
alega que
a sentença deve ser reformada porque “não observou as cláusulas contratuais firmada entre as partes que define a prestação dos serviços e atendimento em saúde com profissionais de rede própria/credenciada/negociada, mediante prévia solicitação”.

Afirma ainda que o apelado “realizou o tratamento em caráter particular para posteriormente solicitar o reembolso administrativo”, sem qualquer solicitação prévia de atendimento junto à operadora.

Argumenta que inexiste prova de negativa de cobertura, ressaltando que o autor não comprovou “sequer a solicitação de procedimentos à apelante, tampouco a negativa que culminou no custeio do tratamento em caráter particular”.

Destaca
que “não há registro de nenhuma solicitação administrativa realizada pelo requerente” e que o tratamento foi realizado por liberalidade do beneficiário, fora da rede credenciada.

Defende que o contrato firmado entre as partes não prevê cláusula de livre escolha de prestador e estabelece que os atendimentos devem ocorrer exclusivamente na rede própria, credenciada ou contratada da operadora.

Aduz que o apelado buscou compelir o plano de saúde a custear tratamento realizado com profissional e hospital de sua escolha, “fora da rede de prestadores e sem qualquer solicitação de atendimento anterior”.

Aponta
que a Lei no 9.656/98 admite atendimento fora da rede credenciada apenas em hipóteses excepcionais, como urgência ou emergência e impossibilidade de utilização da rede credenciada, circunstâncias que, segundo afirma, não se verificam no caso concreto.

Ressalta
que dispõe de rede credenciada apta à realização do tratamento indicado, inclusive na localidade da parte autora, e que eventual reembolso, quando cabível, deve observar os limites previstos contratualmente e os valores constantes da tabela praticada pela operadora, nos termos do artigo 12, inciso VI, da Lei no 9.656/98.

T
ranscreve dispositivos legais da Lei no 9.656/98 para sustentar a legalidade da prestação de serviços por meio de rede credenciada e a limitação do reembolso aos valores contratualmente previstos.

Defende que o atendimento fora da rede constitui situação excepcional e que a sentença recorrida viola o equilíbrio contratual e atuarial do sistema de saúde suplementar.

Argui
ainda que o protocolo administrativo de reembolso não foi concluído em razão da ausência de apresentação de toda a documentação necessária pelo beneficiário.

Enfatiza
que “existem requisitos a serem cumpridos pelo beneficiário a fim de obter o reembolso pretendido” e que “o protocolo foi finalizado ante a falta de documentação”.

Assinala
que o contrato prevê reembolso apenas em casos de urgência e emergência, observados os limites da tabela praticada pela operadora e mediante apresentação da documentação exigida.

Salienta
a necessidade de observância das cláusulas contratuais, invocando os artigos 421 e 422 do Código Civil, bem como os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da intervenção mínima nas relações privadas. Sustenta que o contrato foi livremente pactuado e que a operadora sempre cumpriu suas obrigações contratuais.

Quanto aos danos morais, sustenta inexistir ato ilícito apto a justificar a condenação indenizatória.

Argumenta que a operadora agiu em exercício regular de direito, observando as cláusulas contratuais, a legislação federal e as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, inexistindo violação à honra, dignidade ou integridade psicológica da parte autora.

Por fim, requer o conhecimento e provimento do recurso de apelação para reformar integralmente a sentença, julgando improcedente a demanda.

Subsidiariamente, requer que eventual reembolso seja limitado aos valores previstos na tabela praticada pela operadora,
nos termos do artigo 12, inciso VI, da Lei no 9.656/98, bem como a exclusão ou redução da condenação por danos morais.

Nas contrarrazões,
os apelados defendem
s
ustentam que o autor sofria grave crise psiquiátrica, com alucinações, ideação suicida e necessidade urgente de internação especializada, conforme relatório médico.

Alegam que a própria operadora admitiu não possuir rede credenciada para internação psiquiátrica no Estado de Mato Grosso, oferecendo atendimento apenas em outros Estados.

Afirmam que houve tentativa de obter atendimento junto ao plano, inclusive por mensagens de WhatsApp, mas a orientação prestada foi inadequada, limitando-se à indicação de internação hospitalar comum, incompatível com o quadro psiquiátrico apresentado.

Ressaltam
que, diante da urgência e da ausência de rede credenciada apta, o tratamento particular foi inevitável, sendo devido o reembolso integral das despesas, nos termos da Lei no 9.656/98, da RN 259/2011 da ANS e da jurisprudência do STJ e TJMT.

Quanto ao dano moral, sustentam que a negativa de cobertura e a recusa posterior de reembolso causaram extrema angústia ao paciente e à sua mãe, especialmente diante do risco de suicídio, configurando dano moral in
re

ipsa
.

Ao final, requerem o
não provimento
do recurso, a manutenção integral da sentença e a majoração dos honorários advocatícios em grau recursal
(Id.
361366377
).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

Apelação emAção dejulgada procedente

para
condenar a ré
ao pagamento de R$ 24.000,00 a título de danos materiais e R$ 10.000,00 a título de danos morais, além de custas e honorários advocatícios
de 12% sobre o valor da condenação.

Narra a inicial
que
o autor
Marcos possui retardo mental moderado e, após agravamento do quadro clínico em março de 2023, com ideação suicida, houve prescrição médica para internação psiquiátrica.

Sustentam que a Unimed não possuía clínica credenciada apta ao tratamento na cidade ou no Estado, razão pela qual buscaram atendimento particular na clínica “Vida Serena Premier”, onde o paciente permaneceu internado entre 04/04/2023 e 05/07/2023.

Afirmam que desembolsaram R$ 24.000,00 pela internação, conforme notas fiscais anexadas, e que a requerida recusou injustificadamente o reembolso administrativo, alegando ausência de documentos.

Destacam
falha na prestação do serviço, violação ao Código de Defesa do Consumidor e responsabilidade objetiva da operadora do plano de saúde.

Não há nenhuma dúvida quanto a esta lide se submeter ao CDC, cujos artigos 18, § 6o, III, e 20, § 2o, enunciam a imprescindibilidade de adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor.

Evidentemente o contratante confia que, na hipótese de doença ou agravamento do seu estado de saúde, a
contratada arcará com os custos da reabilitação. Assim, ele espera a integral assistência para sua cura ou melhora.

A apelante sustenta que os autores nunca formalizaram solicitação de atendimento junto à operadora, tendo optado livremente por estabelecimento particular.

As mensagens via WhatsApp acostadas pelos autores (Id. 174454828) demonstram que, em 03/04/2023 — véspera da internação —, a genitora do beneficiário buscou orientação junto à operadora. A resposta recebida foi de que "a internação é apenas hospitalar" no Hospital São Lucas, estabelecimento de natureza geral, sem estrutura especializada para o tratamento de surtos psicóticos.

A orientação prestada pela operadora foi inadequada e insuficiente. Hospital geral não equivale a clínica psiquiátrica especializada, que demanda estrutura específica para o manejo de crises como a vivenciada pelo beneficiário — alucinações auditivas, vozes de morte e ideação suicida, conforme atestado pelo relatório médico do Dr. Wagner Godoy (Id. 154423752).

Além disso, a própria apelante confessou, na contestação (Id. 165717710), que não dispunha de rede credenciada para internação psiquiátrica no Estado de Mato Grosso, indicando apenas estabelecimentos em Campo Grande/MS e São Paulo/SP.

A apelante alega que não se tratava de urgência/emergência, mas não apresentou qualquer contraprova técnica capaz de infirmar o diagnóstico médico.

No entanto, o
relatório médico do Dr. Wagner Godoy (Id. 154423752) atesta, de forma clara e objetiva, quadro de alucinações auditivas, vozes de morte e ideação suicida, com solicitação expressa de internação psiquiátrica urgente.

Tal quadro clínico caracteriza
situação de emergência
nos termos do art. 35-C, I, da Lei 9.656/1998, que define emergência como "os casos que implicam risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente". A ideação suicida ativa, associada a alucinações auditivas de conteúdo letal, configura, sem margem de dúvida, risco imediato de vida.

A apelante sustenta que eventual reembolso deve ser limitado aos valores da tabela contratual, nos termos do art. 12, VI, da Lei 9.656/1998
.

Contudo, a
jurisprudência do STJ reconhece que, inexistindo serviço credenciado na localidade e sendo o tratamento de cobertura obrigatória, a operadora deve custear ou reembolsar integralmente as despesas realizadas pelo beneficiário
.

Nesse sentido:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.
OMISSÃO .
AUSÊNCIA.
PLANO DE SAÚDE. INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA
OPERADORA
.
1. Ação de indenização por danos materiais c/c compensação por dano moral ajuizada em 11/02/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 15/12/2021 e concluso ao gabinete em 19/04/2022.2. O propósito recursal é decidir sobre a negativa de prestação jurisdicional e o dever de a operadora de plano de saúde reembolsar, integralmente, as despesas assumidas pelo beneficiário com o tratamento de saúde realizado fora da rede credenciada .3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em
violação do art. 1.022, II, do CPC/15 .4. No julgamento do
EAREsp
1.459.849/ES (julgado em 14/10/2020,
DJe
de 17/12/2020), a Segunda Seção, ao interpretar o
art
.
12, VI, da Lei 9.656/1998, concluiu que "a lei de regência impõe às operadoras de
plano
de saúde a responsabilidade pelos custos de despesas médicas realizadas em situação de emergência ou de urgência, sempre que inviabilizada pelas circunstâncias a utilização da rede própria ou contratada, limitada, no mínimo, aos preços praticados pelo respectivo produto à data do evento".5. A Resolução Normativa 566/2022, que revogou a Resolução Normativa 259/2011, da ANS, impõe a garantia de atendimento na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, e estabelece, para a operadora, a obrigação de reembolso
.6. Hipótese em que, a partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, bem como considerando o cenário dos autos em que se revela a omissão da operadora na indicação de prestador, da rede credenciada, apto a realizar o atendimento do beneficiário, faz este jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, inclusive sob pena de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial
.7. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários.

(STJ - REsp: 1990471 DF 2022/0069115-7, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 11/04/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
14/04/2023)

Como
n
ão se trata

de escolha do beneficiário por prestador fora da rede, mas de ausência total de rede adequada na área de abrangência contratual
,
as despesas devem ser reembolsadas integralmente.

A apelante
ainda
sustenta a inexistência de ato ilícito capaz de ensejar indenização por danos morais, argumentando que não houve negativa formal de atendimento e que agiu no exercício regular de seu direito.

No entanto
, o
s danos morais decorrem da falta de atendimento adequado em situação de urgência psiquiátrica, pois o beneficiário, em crise grave com ideação suicida, não teve internação disponibilizada pela operadora, obrigando a família a custear o tratamento.

Além disso, houve conduta protelatória no pedido administrativo de reembolso, com sucessivas exigências de documentos sem solução efetiva, violando os deveres de informação, boa-fé e transparência.

O valor fixado na sentença — R$ 5.000,00 para cada autor, totalizando R$ 10.000,00 — é proporcional e razoável, considerando a gravidade da conduta, a vulnerabilidade dos autores e os parâmetros adotados pelo TJMT em casos análogos. A redução pleiteada subsidiariamente pela apelante não encontra amparo nos fatos demonstrados nos autos.

Pelo exposto,
nego provimento ao recurso
e
para 15% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §11, do CPC/2015.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 27/05/2026