Tribunal: TJMT
Processo: 1001447-65.2024.8.11.0007
Órgão julgador: RICARDO GOMES DE ALMEIDA
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-03-03
Data de publicação: 2026-03-11

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA CRIANÇA COM TEA. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. CANCELAMENTO VOLUNTÁRIO DO CONTRATO. DANO MORAL INEXISTENTE. RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS.
I. CASO EM EXAME
Ação de Ressarcimento de Despesas Médicas c/c Dano Moral c/c Tutela de Urgência ajuizada por B. G. D. F., menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), representado por sua genitora, contra a UNIMED-RIO Cooperativa de Trabalho Médico do Rio de Janeiro Ltda., em razão da ausência de indicação, por parte da operadora, de profissionais habilitados na localidade de Alta Floresta/MT para o tratamento multidisciplinar prescrito por neurologista. O juízo de origem julgou parcialmente procedentes os pedidos para (i) confirmar a tutela de urgência; (ii) determinar o custeio contínuo do tratamento multidisciplinar (psicologia, terapia ocupacional e fonoaudiologia); (iii) condenar ao reembolso integral das despesas médicas particulares no valor de R$ 70.490,00; e (iv) julgar improcedente o pedido de danos morais. Ambas as partes interpuseram apelação.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há duas questões em discussão: (i) definir se é cabível a manutenção da condenação ao reembolso integral das despesas médicas particulares e à obrigação de custeio do tratamento multidisciplinar diante do cancelamento do contrato de plano de saúde; (ii) estabelecer se houve dano moral indenizável em razão da omissão da operadora em fornecer o tratamento prescrito.
III. RAZÕES DE DECIDIR
Aplica-se ao caso o Código de Defesa do Consumidor, sendo devida a interpretação mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47 do CDC e da Súmula 608 do STJ.
A Resolução Normativa ANS no 539/2022 assegura a obrigatoriedade da cobertura de tratamento multidisciplinar para pacientes diagnosticados com TEA, conforme indicação médica.
O STJ, no REsp no 2.043.003/SP, firmou entendimento pela obrigatoriedade de cobertura ampla e irrestrita dos tratamentos multidisciplinares para pacientes com TEA, ainda que não previstos de forma expressa no rol da ANS.
Comprovada a ausência de indicação de profissionais credenciados na localidade do autor, é cabível o reembolso integral das despesas particulares com o tratamento, respeitando-se o princípio da dignidade da pessoa humana.
O cancelamento contratual voluntário realizado pelo beneficiário com efeitos a partir de 30/06/2025 impõe limitação temporal à obrigação de fazer, que subsiste apenas até a data de extinção do vínculo contratual.
A negativa de cobertura, fundada em interpretação contratual e sem demonstração de agravamento do quadro de saúde do beneficiário, não configura, por si só, dano moral indenizável, conforme jurisprudência pacífica do STJ e deste Tribunal.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recursos conhecidos e desprovidos.
Tese de julgamento:
O reembolso integral de despesas médicas particulares é devido quando comprovada a inexistência de rede credenciada apta a realizar o tratamento prescrito, especialmente em casos de TEA.
A obrigação de custeio de tratamento multidisciplinar por operadora de plano de saúde subsiste até o término da vigência contratual, mesmo após o cancelamento voluntário pelo beneficiário.
A negativa de cobertura fundada em interpretação contratual, sem prova de agravamento no estado de saúde do consumidor, não enseja, por si só, dano moral indenizável.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001447-65.2024.8.11.0007
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RICARDO GOMES DE ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). RICARDO GOMES DE ALMEIDA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES]

Parte(s):

[B. G. D. F. - CPF: 092.067.751-70 (APELADO), PATRICIA ZAPELINI CORTI - CPF: 050.931.031-10 (ADVOGADO), MARCELA VICTOR GAUER - CPF: 015.364.811-22 (APELADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA - CNPJ: 42.163.881/0001-01 (APELANTE), ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA - CPF: 947.056.154-68 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), MARCELA VICTOR GAUER - CPF: 015.364.811-22 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (TERCEIRO INTERESSADO), B. G. D. F. - CPF: 092.067.751-70 (APELANTE), PATRICIA ZAPELINI CORTI - CPF: 050.931.031-10 (ADVOGADO), UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA - CNPJ: 42.163.881/0001-01 (APELADO), ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA - CPF: 947.056.154-68 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RICARDO GOMES DE ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AOS RECURSOS.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA CRIANÇA COM TEA. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. CANCELAMENTO VOLUNTÁRIO DO CONTRATO. DANO MORAL INEXISTENTE.
RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

Ação de Ressarcimento de Despesas Médicas c/c Dano Moral c/c Tutela de Urgência ajuizada por B. G. D. F., menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), representado por sua genitora, contra a UNIMED-RIO Cooperativa de Trabalho Médico do Rio de Janeiro Ltda., em razão da ausência de indicação, por parte da operadora, de profissionais habilitados na localidade de Alta Floresta/MT para o tratamento multidisciplinar prescrito por neurologista. O juízo de origem julgou parcialmente procedentes os pedidos para (i) confirmar a tutela de urgência; (
ii
) determinar o custeio contínuo do tratamento multidisciplinar (psicologia, terapia ocupacional e fonoaudiologia); (
iii
) condenar ao reembolso integral das despesas médicas particulares no valor de R$ 70.490,00; e (
iv
) julgar improcedente o pedido de danos morais. Ambas as partes interpuseram apelação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é cabível a manutenção da condenação ao reembolso integral das despesas médicas particulares e à obrigação de custeio do tratamento multidisciplinar diante do cancelamento do contrato de plano de saúde; (
ii
) estabelecer se houve dano moral indenizável em razão da omissão da operadora em fornecer o tratamento prescrito.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Aplica-se ao caso o Código de Defesa do Consumidor, sendo devida a interpretação mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47 do CDC e da Súmula 608 do STJ.

A Resolução Normativa ANS no 539/2022 assegura a obrigatoriedade da cobertura de tratamento multidisciplinar para pacientes diagnosticados com TEA, conforme indicação médica.

O STJ, no REsp no 2.043.003/SP, firmou entendimento pela obrigatoriedade de cobertura ampla e irrestrita dos tratamentos multidisciplinares para pacientes com TEA, ainda que não previstos de forma expressa no rol da ANS.

Comprovada a ausência de indicação de profissionais credenciados na localidade do autor, é cabível o reembolso integral das despesas particulares com o tratamento, respeitando-se o princípio da dignidade da pessoa humana.

O cancelamento contratual voluntário realizado pelo beneficiário com efeitos a partir de 30/06/2025 impõe limitação temporal à obrigação de fazer, que subsiste apenas até a data de extinção do vínculo contratual.

A negativa de cobertura, fundada em interpretação contratual e sem demonstração de agravamento do quadro de saúde do beneficiário, não configura, por si só, dano moral indenizável, conforme jurisprudência pacífica do STJ e deste Tribunal.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recursos conhecidos e desprovidos.

Tese de julgamento
:

O reembolso integral de despesas médicas particulares é devido quando comprovada a inexistência de rede credenciada apta a realizar o tratamento prescrito, especialmente em casos de TEA.

A obrigação de custeio de tratamento multidisciplinar por operadora de plano de saúde subsiste até o término da vigência contratual, mesmo após o cancelamento voluntário pelo beneficiário.

A negativa de cobertura fundada em interpretação contratual, sem prova de agravamento no estado de saúde do consumidor, não enseja, por si só, dano moral indenizável.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recursos de Apelação interpostos por
UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA
e
B. G. D. F.
representado por sua genitora
MARCELA VICTOR GAUER

em face da sentença proferida pelo juízo da 2a Vara Cível da Comarca de Alta Floresta/MT nos autos da Ação de Ressarcimento de Despesas Médicas c/c Dano Moral c/c Tutela de Urgência.

A sentença recorrida (ID. 313433412) julgou parcial procedente os pleitos exordias nos seguintes termos:

“Diante do exposto, e em conformidade com a fundamentação acima, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE a presente AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C DANO MORAL C/C TUTELA DE URGÊNCIA, e, em consequência, decido:

a) CONFIRMAR a tutela de urgência anteriormente concedida, para DETERMINAR que a UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO – FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS (UNIMED FERJ), sucessora da Unimed-Rio Cooperativa de Trabalho Médico do Rio de Janeiro Ltda., autorize e custeie, de forma contínua, o tratamento multidisciplinar do autor BENÍCIO GAUER DE FARIA, nas áreas de Psicologia, Terapia Ocupacional e Fonoaudiologia, por profissionais habilitados e em local acessível em Alta Floresta/MT ou nas proximidades, enquanto houver necessidade e indicação médica.

b) CONDENAR a UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO – FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS (UNIMED FERJ) ao reembolso integral das despesas médicas particulares suportadas pela Parte Autora com o tratamento de Benício Gauer de Faria, no valor total de R$ 70.490,00 (setenta mil quatrocentos e noventa reais). Sobre este valor, deverão incidir correção monetária pelo INPC/IBGE a partir de cada desembolso e juros de mora de 1% ao mês a partir da citação.

c) JULGAR IMPROCEDENTE o pedido de condenação em danos morais, nos termos da fundamentação.

Em razão da sucumbência recíproca, mas não equivalente, condeno a requerida ao pagamento de 80% das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor da condenação (material), e a parte autora ao pagamento dos 20% restantes das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor dos danos morais pleiteados (R$ 20.000,00), suspensa a exigibilidade para a Parte Autora, por ser beneficiária da justiça gratuita.”

Irresignadas com o
decisum
, ambas as partes interpuseram recurso de apelação.

Em seu recurso de Apelação (ID. 313433416) a Unimed-Rio Cooperativa de Trabalho
Médico
do Rio de Janeiro Ltda

alega, inicialmente, a inexistência de negativa de atendimento ao beneficiário, argumentando que jamais recusou procedimentos e que não houve falha na prestação do serviço. Defende a
ausência de interesse processual da parte autora, pleiteando, por isso, a extinção do feito sem resolução do mérito.

Sustenta que a obrigação de fazer imposta é inexequível, pois o próprio beneficiário solicitou o cancelamento voluntário do contrato em 30/06/2025, rompendo o vínculo contratual e tornando impossível o cumprimento da decisão judicial que impõe a continuidade da cobertura assistencial.

Alega, ainda, que não há previsão legal para reembolso integral de despesas particulares fora da rede credenciada, sendo imprescindível o requerimento prévio, a demonstração de urgência ou de inexistência de rede habilitada, o que não teria ocorrido nos autos.

Aduz que a ausência de solicitação administrativa de reembolso inviabiliza a condenação da operadora, pois o beneficiário optou por tratamento particular sem consultar previamente a rede credenciada ou requerer autorização formal de reembolso, contrariando os procedimentos previstos no contrato.

Por fim, requer o provimento do recurso para reformar integralmente a sentença, reconhecendo: (i) a necessidade de observância aos limites contratuais, especialmente no tocante ao reembolso; (
ii
) a inexequibilidade da obrigação de fazer em virtude do cancelamento contratual; e (
iii
) a improcedência dos pedidos formulados na petição inicial.

Por sua vez,
B. G. D. F.
representado por sua genitora
MARCELA VICTOR GAUER
em seu recurso de Apelação (ID. 313433424)

alega que a sentença merece reforma apenas quanto ao indeferimento do pedido de indenização por danos morais.

Sustenta que a negativa de cobertura médica, mesmo tácita ou por omissão, constitui falha grave na prestação do serviço e ofensa à boa-fé contratual, ensejando dano moral
in
re

ipsa
, principalmente diante da condição de
hipervulnerabilidade
do autor, menor e diagnosticado com TEA (Transtorno do Espectro Autista).

Alega que houve descumprimento reiterado da tutela de urgência deferida nos autos, com indicação de clínica em local geograficamente incompatível com a residência do autor, o que demonstra desrespeito à decisão judicial e resistência em cumprir a obrigação de fazer.

Aduz que a família do autor arcou com elevado ônus financeiro, superior a R$ 70.000,00, devido à omissão da operadora, o que gerou instabilidade emocional, frustração e angústia, extrapolando os limites do mero inadimplemento contratual e configurando evidente dano moral.

Por fim, requer o provimento do recurso para que seja reformada a sentença exclusivamente quanto à improcedência do pedido de indenização por danos morais, com a condenação da apelada ao pagamento do valor pleiteado na inicial (R$ 20.000,00), ou outro que este Tribunal entenda adequado. Subsidiariamente, requer a fixação dos honorários sucumbenciais em 20% sobre o valor da condenação em favor da parte recorrente.

Contrarrazões apresentas pela Unimed-Rio Cooperativa de Trabalho
Medico
do Rio de Janeiro Ltda acostadas
em
ID. 313433430.

Contrarrazões apresentadas por B. G. D. F. representado por sua genitora Marcela Victor Gauer acosta
da
s
em
ID. 313433431.

A Douta Procuradoria Geral de Justiça se manifestou nos autos pugnando pelo provimento do recurso interposto pelo autor e pelo desprovimento do recurso interposto pelo plano de saúde.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Na origem, trata-se de Ação de Ressarcimento de Despesas Médicas c/c Dano Moral c/c Tutela de Urgência ajuizada por B. G. D. F. representado por sua genitora Marcela Victor Gauer.

Ademais, extrai-se da exordial (ID. 313432536) que o autor foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), necessitando de acompanhamento médico regular
.

Além disso, conforme pedido médico da Neurologista Infantil Dra. Julia Webber (ID.
313432545
), foram
tratamentos multidisciplinares
para o infante
,
quais sejam:

acompanhamento com psicóloga (cinco vezes por semana, no período de seis meses);

fonoaudióloga (três vezes por semana, no período de seis meses);

terapia ocupacional (três vezes por semana, no período de seis meses).

Entretanto, ao solicitar os referidos tratamentos ao plano de saúde,
ele
permaneceu inerte por cerca de 08 (oito) meses, sem indicar profissionais credenciados aptos
à
atender o infante.

Assim, B. G. D. F. representado por sua genitora Marcela Victor Gauer ajuizou a ação de origem buscando
o reembolso dos valores despendidos, bem como a condenação da requerida em danos morais.

Ao proferir a sentença, a douta magistrada
a quo
julgou parcialmente procedentes os pleitos
iniciais
, confirmando a tutela anteriormente concedida, determinando que o plano de saúde autorize e custeie os tratamentos indicados ao infante, bem como ao reembolso das despesas médicas suportadas pela parte autora.

Irresignadas, ambas as partes interpuseram recurso de apelação.

Pois bem, feitos os necessários esclarecimentos fáticos para melhor deslinde do presente feito, passo para a análise do recurso interposto pela Unimed-Rio Cooperativa de Trabalho
Médico
do Rio de Janeiro Ltda.

A controvérsia recursal limita-se em verificar a possibilidade de manutenção da condenação ao reembolso integral das despesas médicas suportadas pelo apelado fora da rede credenciada, bem como na permanência da obrigação de fazer consistente no custeio contínuo de tratamento multidisciplinar, diante da alegada extinção do vínculo contratual por solicitação do próprio beneficiário.

Inicialmente, saliento que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, conforme estabelece a Súmula 608 do STJ.

Portanto, incide, na espécie, o artigo 47 do Código do Consumidor, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Ademais, uma vez que o presente feito versa acerca de tratamento multidisciplinar para infante diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), importante destacar que, a Agência Nacional de Saúde por meio da Resolução Normativa no 539, de 23 de junho de 2022, reconheceu a obrigatoriedade da cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme Classificação Internacional de Doenças. Vejamos:

“Art. 1o A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos
procedimentos sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2o O item sessão com fonoaudiólogo, do Anexo II da Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3o O art. 6o, da RN no 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4o, com a seguinte redação:

"Art. 6o (...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Art. 4o Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (
ans
">www.gov.br/
ans
).

Art. 5o Esta Resolução entra em vigor no dia 1o de julho de 2022.”.

Aliás,
em abril de 2023, o Superior Tribunal de Justiça firmou a tese de que o tratamento multidisciplinar de autismo deve ser coberto de maneira ampla pelo plano de saúde, conforme REsp n. 2.043.003/SP, de relatoria da Ministra Nancy Andrighi, assim ementado:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NATUREZA TAXATIVA, EM REGRA, DO ROL DA ANS. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MUSICOTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. REEMBOLSO INTEGRAL. EXCEPCIONALIDADE. (...) 4. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao
EREsp
1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da
Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 5. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais se
inclui
o transtorno do espectro autista, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado.
6. (...) (REsp n. 2.043.003/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 21/3/2023,
DJe
de 23/3/2023.) (destaquei).

Portanto, o aresto
pacificou
a questão em relação aos portadores de Transtorno do Espectro Autista, reconhecendo a amplitude dos tratamentos multidisciplinares a serem ofertados.

Desta forma, uma vez que fora comprovada a relação contratual entre o agravante e o agravado, tal como o
diagnóstico
do paciente com Transtorno do
Espectro Autista (TEA), gera ao plano de saúde a obrigação do fornecimento do tratamento indicado pelo médico que lhe acompanha.

Outrossim, embora se reconheça que a obrigação de fazer imposta à operadora de saúde encontra amparo na prescrição médica regularmente apresentada, no diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA) em infante
,
na essencialidade dos tratamentos multidisciplinares indicados
e no entendimento consolidado pelo STJ,
não se pode ignorar que, posteriormente à prolação da sentença, sobreveio aos autos informação de que o beneficiário solicitou, por ato próprio e documentado, o cancelamento do contrato de assistência à saúde, com efeitos a partir de 30/06/2025.

A superveniência desse fato

impõe redimensionamento da sua eficácia temporal, de modo a compatibilizar a força vinculante da sentença com a nova realidade jurídica constituída a partir da manifestação válida de vontade da parte beneficiária.

Com efeito, o dever de cobertura assistencial é corolário do contrato em vigor. Extinto este por iniciativa do consumidor, e não havendo nos autos elementos que apontem vício de vontade, coação, induzimento ou pressão decorrente da própria mora da operadora, tampouco determinação judicial para manutenção compulsória do vínculo contratual, é de se reconhecer que a obrigação de fazer deve subsistir até o exato termo final da vigência do plano, ou seja, até 30/06/2025, não se impondo à operadora dever de continuidade para além do vínculo extinto, sob pena de violação à lógica negocial da avença.

Superada essa controvérsia, passo para a análise da possibilidade de limitar o reembolso dos valores despendidos pela parte autora ao valor praticado pela tabela do plano de saúde.

Com efeito, a jurisprudência desta e. Corte é uníssona no sentido de que o reembolso só se dará da forma integral quando comprovado nos autos a ausência, insuficiência ou incapacidade da rede credenciada ao plano.

No caso dos autos, a ora Apelante deixou de indicar
clínicas
credenciadas aptas a realizar o tratamento da infante.

Assim, a Apelante deve prosseguir com o reembolso e custeio integral das despesas em clínica particular nos termos do que fora solicitado pela profissional especialista que vem acompanhando o menor, garantindo o princípio da dignidade da pessoa humana.

A propósito, nesse mesmo sentido, é o entendimento deste Tribunal:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO– AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIO MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DE PROCESSAMENTO SENSORIAL E TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, ESTANDO ATUALMENTE, EM INVESTIGAÇÃO PARA O TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE – INDICAÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MÉDICO COM NEUROLOGISTA INFANTIL – AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS NA CIDADE ONDE O AUTOR RESIDE – REEMBOLSO INTEGRAL – POSSIBILIDADE - ASTREINTES FIXADAS POR DESCUMPRIMENTO DE DETERMINAÇÃO JUDICIAL – VALOR EXCESSIVO - REDUÇÃO - LIMITAÇÃO DO VALOR FIXADO - DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Se ausente médico especialista na rede credenciada apta a realizar o acompanhamento indicado ao autor no
Município
onde reside, fica a operadora de plano de saúde obrigada a custeá-lo em rede privada, sendo inadmissível
odeslocamento para localidade distante e que oneraria o beneficiário.

Dá-se
parcial
provimento ao recurso para reduzir a multa ficada em R$ 1.000,00 e limitá-la em R$ 20.000,00, a incidir a partir de 72 (setenta e duas) horas da data da intimação deste
julgamento.-
“ (
N.U 1002802-34.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/05/2024,
Publicado
no DJE 13/05/2024)

Por fim, resta analisar o recurso interposto por B. G. D. F. representado por sua genitora Marcela Victor Gauer, onde a controvérsia limita-se em verificar a existência ou não de danos morais ante a inercia do plano de saúde em indicar
clínicas
credenciadas aptas a realizar os tratamentos prescritos ao infante.

Nas hipóteses em que a operadora do plano de saúde recusa o fornecimento do tratamento, a mera interpretação contratual não gera ato ilícito passível de indenização por danos morais.

Isso porque, a negativa de cobertura com base na interpretação do contrato se revela justificável, conforme entendimento consolidado por essa Colenda Câmara, sobretudo quando,
in
casu
, não há comprovação de um agravamento na condição da parte autora.

Nesse sentido:

DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO PÓS-BARIÁTRICO.
ROL DA ANS. DANO MORAL. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO. REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

(...).

III. Razões de decidir

(...).

5. A negativa de cobertura fundada em interpretação contratual, sem demonstração de agravamento da condição de saúde da beneficiária, não configura, por si só, violação à dignidade ou à integridade psíquica da autora, afastando o dever de indenizar por danos morais.

IV. Dispositivo e tese

6. Recurso parcialmente provido, para excluir a condenação por danos morais.

Tese de julgamento:

"1. É abusiva a negativa de cobertura de cirurgia reparadora complementar à bariátrica, devidamente indicada por médico assistente, ainda que não prevista expressamente no rol da ANS.

2. A negativa de cobertura fundada em interpretação contratual não enseja, por si só, indenização por danos morais."

(N.U 1001784-63.2022.8.11.0059, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, TATIANE COLOMBO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 20/07/2025,
Publicado
no DJE 20/07/2025)
(destaquei).

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO ORDINÁRIA – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - HOME CARE – RECUSA INJUSTIFICADA – TRATAMENTO INDICADO POR PROFISISONAL MÉDICO RESPONSÁVEL – COBERTURA DEVIDA – PRESERVAÇÃO DO BEM MAIOR (VIDA) - DANO MORAL – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, na espécie, incide o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

2. O serviço de Home
Care
(tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde. Na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão deve ser feita da forma mais favorável ao consumidor. (STJ,
AgInt
no
AgInt
no
AREsp
1813690/RJ).

3. A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (
AgInt
no REsp 1270321/RS;
AgInt
no REsp 1790810/SP e
AgInt
no REsp 1812237/SP
).
(
N.U 1018736-40.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN
ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/02/2025,
Publicado
no DJE 11/02/2025)
(destaquei).

Ademais, é cediço que o descumprimento contratual, em que pese seja desgastante para o consumidor, não tem o condão, por si só, de violar a honra, a dignidade ou a intimidade da Autora/Apelante, não ultrapassando o mero dissabor do cotidiano.

Assim, não há que se falar em condenação por danos morais, sendo a manutenção da sentença nesse ponto,
a
medida que se impõe.

Ante o exposto, conheço de ambos os recursos de apelação e
NEGO PROVIMENTO
ao recurso interposto por UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA, mantendo a condenação ao reembolso integral das despesas médicas particulares arcadas pela parte autora, bem como a obrigação de fazer relativa à continuidade do custeio do tratamento multidisciplinar, com restrição temporal de eficácia até a data de 30/06/2025, diante do cancelamento voluntário do contrato por parte do beneficiário.

Quanto ao recurso interposto por B. G. D. F., representado por sua genitora Marcela Victor Gauer,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo a improcedência do pedido de indenização por danos morais, por ausência de comprovação de abalo psíquico ou moral concreto apto a ultrapassar o mero inadimplemento contratual.

Mantenho, por conseguinte, a sentença de primeiro grau em sua integralidade, inclusive quanto à distribuição da sucumbência recíproca, com a suspensão da exigibilidade das verbas de sucumbência em relação à parte autora, por litigar sob o pálio da gratuidade da justiça.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/03/2026