Tribunal: TJMT
Processo: 1042889-69.2025.8.11.0041
Órgão julgador: MARCOS REGENOLD FERNANDES
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-04-22
Data de publicação: 2026-04-29

Ementa:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. ELETROCONVULSOTERAPIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. TRATAMENTO ESSENCIAL. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME:
Apelação cível interposta por GEAP Autogestão em Saúde contra sentença que, nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, julgou parcialmente procedentes os pedidos para determinar o custeio de tratamento de eletroconvulsoterapia (ECT) a beneficiário diagnosticado com transtorno esquizoafetivo resistente ao tratamento medicamentoso, afastando, contudo, a indenização por danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO:
Há duas questões em discussão: (i) definir se houve cerceamento de defesa em razão do julgamento antecipado sem produção de prova pericial; (ii) estabelecer se é lícita a negativa de cobertura de tratamento de eletroconvulsoterapia não previsto no rol da ANS, bem como se há dano moral indenizável.
III. RAZÕES DE DECIDIR:
O juiz, como destinatário da prova, pode julgar antecipadamente a lide quando os elementos constantes dos autos são suficientes, inexistindo cerceamento de defesa, especialmente quando a parte não requereu oportunamente a produção de prova pericial.
A inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos planos de autogestão não afasta a incidência dos princípios contratuais do Código Civil, especialmente a boa-fé objetiva, a função social do contrato e a equidade.
O rol de procedimentos da ANS possui natureza taxativa mitigada, admitindo exceções quando demonstradas a imprescindibilidade do tratamento, a inexistência de alternativa terapêutica eficaz e a eficácia comprovada à luz da medicina baseada em evidências.
A negativa de cobertura fundada exclusivamente na ausência do procedimento no rol da ANS revela-se abusiva quando o tratamento é essencial à preservação da saúde e da vida do paciente.
A prescrição médica por profissional habilitado, aliada à comprovação de ineficácia dos tratamentos anteriores e à gravidade do quadro clínico, legitima a obrigação de custeio do procedimento pela operadora.
A ausência de demonstração de efetivo abalo aos direitos da personalidade impede o reconhecimento de dano moral, caracterizando o caso como mero inadimplemento contratual sem repercussão extrapatrimonial relevante.
IV. DISPOSITIVO E TESE:
Recurso desprovido.
Tese de julgamento: 1. O julgamento antecipado da lide não configura cerceamento de defesa quando a prova pericial não foi requerida oportunamente e o conjunto probatório é suficiente. 2. A taxatividade do rol da ANS é mitigada, admitindo cobertura de tratamento não previsto quando comprovadas sua imprescindibilidade, eficácia e ausência de alternativa terapêutica. 3. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento essencial prescrito por médico habilitado, ainda que não constante do rol da ANS. 4. O inadimplemento contratual, desacompanhado de lesão relevante a direitos da personalidade, não enseja dano moral.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1o, III, e 196; CPC, arts. 355, I, 370 e 373, II; Lei no 9.656/98, art. 10, §13; Lei no 14.454/2022.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.747.519/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, j. 11.05.2020; STJ, EREsp 1.889.704/SP e EREsp 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 08.06.2022; STJ, AgInt no AREsp 1.100.866/CE, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 21.11.2017; TJMT, AC 1053673-81.2020.8.11.0041, Rel. Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho, j. 22.08.2023; TJMT, AC 1008982-11.2022.8.11.0041, Rel. Des. João Ferreira Filho, j. 23.04.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1042889-69.2025.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARCOS REGENOLD FERNANDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[HEGINO APARECIDO SALES FILHO - CPF: 025.061.981-48 (APELADO), ADEMIR SOARES GUIMARAES JUNIOR - CPF: 545.167.221-00 (ADVOGADO), GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE - CNPJ: 03.658.432/0001-82 (APELANTE), LUISA CAROLINE GOMES GADELHA - CPF: 036.435.111-08 (ADVOGADO), DANDARA LESCANO - CPF: 030.247.361-07 (ADVOGADO), EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE - CPF: 859.755.161-53 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. ELETROCONVULSOTERAPIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. TRATAMENTO ESSENCIAL. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME
:

Apelação cível interposta por GEAP Autogestão em Saúde contra sentença que, nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, julgou parcialmente procedentes os pedidos para determinar o custeio de tratamento de eletroconvulsoterapia (ECT) a beneficiário diagnosticado com transtorno esquizoafetivo resistente ao tratamento medicamentoso, afastando, contudo, a indenização por danos morais
.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
:

Há duas questões em discussão: (i) definir se houve cerceamento de defesa em razão do julgamento antecipado sem produção de prova pericial; (
ii
) estabelecer se é lícita a negativa de cobertura de tratamento de eletroconvulsoterapia não previsto no rol da ANS, bem como se há dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR
:

O juiz, como destinatário da prova, pode julgar antecipadamente a lide quando os elementos constantes dos autos são suficientes, inexistindo cerceamento de defesa, especialmente quando a parte não requereu oportunamente a produção de prova pericial.

A inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos planos de autogestão não afasta a incidência dos
princípios contratuais do Código Civil, especialmente a boa-fé objetiva, a função social do contrato e a equidade.

O rol de procedimentos da ANS possui natureza taxativa mitigada, admitindo exceções quando demonstradas a imprescindibilidade do tratamento, a inexistência de alternativa terapêutica eficaz e a eficácia comprovada à luz da medicina baseada em evidências.

A negativa de cobertura fundada exclusivamente na ausência do procedimento no rol da ANS revela-se abusiva quando o tratamento é essencial à preservação da saúde e da vida do paciente.

A prescrição médica por profissional habilitado, aliada à comprovação de ineficácia dos tratamentos anteriores e à gravidade do quadro clínico, legitima a obrigação de custeio do procedimento pela operadora.

A ausência de demonstração de efetivo abalo aos direitos da personalidade impede o reconhecimento de dano moral, caracterizando o caso como mero inadimplemento contratual sem repercussão extrapatrimonial relevante.

IV. DISPOSITIVO E TESE
:

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
: 1. O julgamento antecipado da lide não configura cerceamento de defesa quando a prova pericial não foi requerida oportunamente e o conjunto probatório é suficiente. 2. A taxatividade do rol da ANS é mitigada, admitindo cobertura de tratamento não previsto quando comprovadas sua imprescindibilidade, eficácia e ausência de alternativa terapêutica. 3. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento essencial prescrito por médico habilitado, ainda que não constante do rol da ANS. 4. O inadimplemento contratual, desacompanhado de lesão relevante a direitos da personalidade, não enseja dano moral.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988,
arts
. 1o, III, e 196; CPC,
arts
. 355, I, 370 e 373, II; Lei no 9.656/98, art. 10, §13; Lei no 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ,
AgInt
no REsp 1.747.519/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, j. 11.05.2020; STJ,
EREsp
1.889.704/SP e
EREsp
1.886.929/SP, Rel. Min.
Luis
Felipe Salomão, j. 08.06.2022; STJ,
AgInt
no
AREsp
1.100.866/CE, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 21.11.2017; TJMT, AC 1053673-81.2020.8.11.0041, Rel. Desa. Nilza Maria
Pôssas
de Carvalho, j. 22.08.2023; TJMT, AC 1008982-11.2022.8.11.0041, Rel. Des. João Ferreira Filho, j. 23.04.2024.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES.
MARCOS REGENOLD FERNANDES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Trata-se
de recurso
de
A
pelação
interposto

por
GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE

cont
ra
sentença proferida
pelo MM. Juiz de Direito
7
a Vara Cível da Comarca de
Cuiabá
/MT,
que
,
nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais
ajuizada por
HEGINO APARECIDO SALES FILHO
,
julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para determinar o custeio do tratamento de eletroconvulsoterapia (ECT), tornando definitiva a tutela de urgência anteriormente concedida, bem como condenando a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor atualizado da causa.

Em suas razões recursais, a apelante suscita, preliminarmente, nulidade da sentença por cerceamento de defesa, ao argumento de que houve julgamento antecipado da lide sem oportunizar a produção de prova pericial, reputada imprescindível diante da natureza técnica da controvérsia, sustentando que a decisão se baseou exclusivamente em relatório do médico assistente da parte autora, em afronta aos princípios do contraditório e da ampla defesa.

Defende, ainda, a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor ao caso, por se tratar de plano de saúde na modalidade de autogestão, invocando a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.

No mérito, sustenta a inexistência de obrigação de custeio do tratamento pleiteado, ao fundamento de que a eletroconvulsoterapia não consta do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o qual possui natureza taxativa, nos termos da legislação de regência e da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e do Supremo Tribunal Federal.

Aduz que não restaram preenchidos os requisitos excepcionais que autorizariam a cobertura de procedimento não previsto no rol, especialmente quanto à comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e ausência de alternativa terapêutica adequada.

Argumenta, ainda, que a negativa de cobertura não se revela abusiva, porquanto pautada nas diretrizes normativas da ANS e nas cláusulas contratuais, inexistindo, portanto, ilicitude apta a ensejar a condenação imposta.

Ao final, requer o acolhimento das preliminares suscitadas para anular a sentença, com o retorno dos autos à origem para regular instrução probatória, ou, subsidiariamente, o provimento do recurso para reformar integralmente a sentença, julgando improcedentes os pedidos iniciais.

Preparo devidamente recolhido (ID
. 355957378
).

Devidamente intimad
o
,
o
a
pelad
o

apresentou contrarrazões requerendo o desprovimento recursal (ID
. 355957380
).

É o
relatório.

Inclua-se em pauta.

V O T O R E L A T O R

V O T O

– PRELIMINAR
ES

EXMO. SR. DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Preliminarmente, a apelante
sustenta a nulidade da sentença por cerceamento de defesa, ao argumento de que o Juízo de origem
julgou antecipadamente a lide sem oportunizar a produção de prova pericial, reputada indispensável diante da natureza técnica da controvérsia
.

Aduz, ainda, a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor ao caso, por se tratar de plano de saúde na modalidade de autogestão, defendendo a incidência da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual tais entidades não se submetem às normas consumeristas, razão pela qual seria indevida, inclusive, eventual inversão do ônus da prova.

Sem razão, contudo.

No tocante a
preliminar de nulidade por cerceamento de defesa
, denota-se que
o
M
agistrado é o destinatário da prova, competindo-lhe, nos termos do art. 370 do CPC, indeferir as diligências inúteis ou protelatórias, bem como julgar antecipadamente a lide quando entender suficientes os elementos constantes dos autos.

No caso, além de o conjunto probatório já se mostrar apto à formação do convencimento, verifica-se que a própria parte ré, em momento oportuno, limitou-se a requerer a adoção de providências de natureza documental — consistente na remessa dos autos ao NATJUS e expedição de ofício à ANS — não havendo, em nenhum momento, pedido de produção de prova pericial
.

Assim, não há falar em cerceamento de defesa, porquanto não se pode imputar nulidade ao julgamento antecipado quando a parte sequer postulou a produção da prova que ora reputa indispensável.

Em relação à
inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor
,
relevante consignar que
o fato de não ser aplicável o
CDC

aos contratos de plano de saúde sob a modalidade de autogestão não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo necessária a observância das regras do CC/2002 em matéria contratual, notadamente acerca da
boa-fé objetiva e dos desdobramentos dela decorrentes
(
AgInt
no REsp n.
1.747.519/SP, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Quarta Turma, julgado em 11/5/2020,
DJe
de 18/5/2020).

Assim, de acordo com o entendimento do Superior Tribunal de Justiça,
a inaplicabilidade do
CDC
aos planos de saúde administrados sob a modalidade de autogestão não os exime do dever de observância das obrigações legais e contratuais assumidas.

Desse modo,
os princípios da boa-fé objetiva, da equidade, da cooperação e da função social do contrato devem orientar a interpretação e a execução das avenças, sobretudo quando conjugados com valores de estatura constitucional, como o direito à vida, à saúde e à dignidade da pessoa humana.

Nesse sentido:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. SÚMULA 608/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NATUREZA ABUSIVA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Com relação à inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor ao caso em voga, incide a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, que dispõe: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
." Não obstante tal posicionamento, ressalta-se que permanece a obrigação dos planos de saúde de autogestão de cumprirem as obrigações legais e contratuais.
2. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que "
o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, e que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário"
(
AgInt
no
AREsp
1.100.866/CE, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/11/2017,
DJe
de 30/11/2017) 3. Agravo interno a que se nega provimento.”
(STJ -
AgInt
no REsp: 1739747 SP 2018/0108646-1, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 16/10/2018, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação:
DJe
30/10/2018)
(
g.n
.)

Essas são as razões pelas quais
REJEITO as preliminares aventadas.

V O T O
–
MÉRITO

EXMO. SR. DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Conforme relatado, trata-se de
Ação de Obrigação de Fazer c/c Tutela Antecipada e Indenização por Danos Morais
ajuizada por HEGINO APARECIDO SALES FILHO em face de GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE
, afirmando
o autor
ser
portador de transtorno esquizoafetivo e apresentar episódios psicóticos persistentes (delírios persecutórios) não controlados pelo tratamento medicamentoso, fato agravado pelo uso de cocaína.

Sustentou também possuir histórico de múltiplas internações psiquiátricas, razão pela qual, dada a resistência ao tratamento farmacológico e a persistência dos sintomas psicóticos, a
Eletroconvulsioterapia
(ECT) foi indicada para estabilização do quadro e controle dos sintomas, por se tratar de uma opção terapêutica eficaz em casos refratários.

Ainda, salientou que a solicitação de cobertura para a
eletroconvulsioterapia
foi negada pela GEAP, sob o argumento de que o procedimento não estaria listado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, presente nos Anexos I das RN 465/2021 e RN 541/2022.

O Magistrado de origem, ao analisar
os fatos
, entendeu por bem
deferir a tutela de urgência pleiteada
na referida ação
e, posteriormente,

julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para determinar o custeio do tratamento de eletroconvulsoterapia (ECT), tornando definitiva a tutela anteriormente concedida
.

Eis o teor da sentença:

“(...)
Não subsistem questões preliminares pendentes que exijam exame e, conforme se depreende da análise do processo os ditames processuais foram observados, não existindo quaisquer nulidades/vícios processuais a serem decretadas. Destarte, enfrentados estes temas e superada a etapa de realização do exame dos requisitos de admissibilidade da lide (condições da ação e pressupostos processuais), passo a análise da questão de fundo da demanda, tomando por base as provas carreadas no
caderno processual,
passo a sentenciar o feito, na forma do inciso I do artigo 355 do Código de Processo Civil.

Cumpre ressaltar que à relação jurídica entabulada entre a parte Autora e a parte Ré deve ser aplicado o Código de Proteção e Defesa do Consumidor, conforme dispõe o Enunciado n.o 469 da Súmula de Jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde".

Além disso, o contrato em questão é notoriamente de adesão, modalidade de contrato essa em que não há espaço para a parte aderente discutir ou modificar cláusulas restritivas de cobertura, posto que estabelecidas unilateralmente pela administradora do plano de saúde, no caso, a parte Requerida.

Ressalte-se, por fim, que a saúde, como bem relevante à vida e à dignidade da pessoa humana, foi elevada pela atual Constituição da República à condição de direito fundamental do homem, impondo às administradoras de plano de saúde o dever de agir com boa-fé, tanto na elaboração, quanto no cumprimento do contrato.

A questão, também, traz à tona a aplicação do artigo 47 do CDC, segundo o qual as cláusulas contratuais serão interpretadas da maneira mais benéfica ao consumidor.

Feitas tais considerações, passo à análise do caso concreto.

Pretende a parte Autora na tutela jurisdicional invocada, a autorização e custeio do tratamento de eletroconvulsoterapia (ECT) na quantidade de sessões solicitadas pela médica psiquiatra, sendo portador de Transtorno Depressivo Recorrente CID -10 F25.8.

A parte Ré, por sua vez, alega que a parte Requerente não comprova que os tratamentos já disponibilizados não foram eficazes, e ainda, que o tratamento solicitado não se encontra nas exigências contidas na ANS.

In
casu
, verifica-se que a relação jurídica entre as partes restou demonstrada através do documento colacionado (Id. 194220525 – Fls. 21), bem como o laudo médico atesta que a paciente é portadora de transtorno esquizoafetivo, necessitando de cuidados constantes (Id. 194220525 – Fls. 22).

Aliado a esse fato, observa-se, também, que a paciente foi submetida a tratamento medicamentoso por longo tempo, todavia, não houve a remissão completa dos sintomas, tampouco a melhora do quadro clínico, porquanto, foi prescrito o tratamento de Eletroconvulsoterapia (Id. 194220525 – Fls. 29).

Outrossim, o caso da parte Autora também é de urgência, devido ao comportamento esquizofrênico apresentado, de modo que a negativa ao tratamento pela Requerida (Id. 194220525 – Fls. 23) importa
em flagrante violação ao direito fundamental à saúde, à vida e ao princípio fundamental da dignidade da pessoa humana.

Neste contexto, atualmente, a Eletroconvulsoterapia é usada principalmente para tratar a depressão grave, como é o caso da parte Autora, e pesquisas médicas evidenciam que o tratamento é eficaz para episódios de depressão grave e humor bipolar, incluindo aqueles resistentes à farmacoterapia, também caso dos autos, assim como, embora o ECT não esteja expressamente listado como procedimento de cobertura obrigatória, revela-se como método terapêutico na área de psiquiatria, cujo procedimento, sim, está previsto no rol obrigatório expedido pela Agência Nacional de Saúde (RN 465/2021).

(...)

No caso,
não há controvérsia quanto a limitação no casosub judiceapresenta-se abusiva, porquanto, a listagem de procedimentos estabelecida pela ANS não é exaustiva e deve ser verificada individualmente a situação de cada segurado, considerando a indicação médica e a evolução dos tratamentos para a cura da doença coberta pelo plano contratado.

Acerca da
taxatividade do rol da ANS,

com efeito, em 22/9/2022, foi publicada a Lei no 14.454/2022, que alterou a Lei no 9.656/98 e estabeleceu critérios que permitem a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos da ANS:

Art. 10. (...) § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)

I -
exista
comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)

II -
existam
recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (
Conitec
), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)

Por sua vez, o STJ firmou entendimento, no julgamento dos
EREsp
1889704/SP e
EREsp
1886929/SP, relatados pelo
em
. Min.
Luis
Felipe Salomão em 08/06/2022, que a taxatividade pode ser mitigada.

(...)

Na espécie, com relação ao tratamento de Eletroconvulsoterapia, segundo o STJ, a recusa de cobertura que não se
sustenta porque compromete o restabelecimento da saúde do beneficiário, principalmente em paciente com depressão severa, com múltiplas tentativas de medicamentos, sem resposta,
como é a hipótese dos autos
, devendo ser observado à boa-fé objetiva que caracteriza as relações contratuais, conforme jurisprudência do STJ.

(...)

Logo, é ilícita a negativa de cobertura de procedimentos pela operadora do plano de saúde quando estes forem indispensáveis para o tratamento do paciente.

Ademais, cabia a parte Requerida demonstrar a existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da autora (art. 373, II, do CPC), o que não fez.

Some-se a isso o fato de que a relação
jurídica entre
as partes está
vinculado
às normas de ordem pública do Código de Defesa do Consumidor, artigo 3°, §2°. Dessa maneira, deve ser rechaçada qualquer cláusula contratual que prejudique o direito do beneficiário do plano de saúde, sobretudo
a que
poderia importar em risco complicação saúde, como neste caso.

Dessa forma, a parte Autora demonstrou a existência de expressa indicação por médico especializado para seu tratamento, não competindo ao plano de saúde Réu discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente, restando preenchidas as diretrizes para o custeio do procedimento descrito na exordial.

Quanto aos
danos morais,
embora desgastante a situação, a demandada não produziu prova concreta a respeito, além do alegado descumprimento contratual, vez que não se nega o transtorno decorrente da negativa de cobertura, porém, não houve a demonstração de que houve a repercussão negativa de dor, sofrimento e humilhação.

Diante dessa peculiaridade, embora o transtorno, evidente que a negativa de cobertura teve suporte justificável, afastando o reconhecimento do ato ilícito ensejador do dever de indenizar.

(...)

A situação vivenciada pela parte Autora, no caso, em relação à negativa de cobertura, não caracteriza lesão moral indenizável, mas sim a ocorrência de um mero dissabor, eis que não violados os direitos de personalidade, tais como sua honra, dignidade, intimidade e vida.

O entendimento recente do Superior Tribunal de Justiça tem sido no sentido de que o descumprimento contratual sem que tenha havido um dano efetivo, não implica em dano moral indenizável. Vejamos:

(...)

Neste sentido, cenário fático descrito nos autos revela que o sofrimento experimentado pela parte Autora não foge à normalidade, não
interferindo intensamente em seu comportamento psicológico a causar aflições, angústias e desequilíbrio em seu bem-estar.

ANTE AO EXPOSTO,
nos termos do artigo 487, I, do Código de Processo Civil,
JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES
os pedidos iniciais formulados pela parte Requerente

HEGINO APARECIDO SALES FILHO,
em face de

GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE,

e por consequência,
TORNO
definitiva a tutela de urgência concedida (Id. 201774578)
.
”

Pois bem.

A controvérsia recursal
se
cinge em verificar a legalidade da negativa de cobertura do tratamento de eletroconvulsoterapia (ECT) pela operadora de plano de saúde, sob o fundamento de ausência de previsão no rol da ANS, bem como a existência, ou não, de dano moral indenizável.

No caso concreto, restou devidamente comprovado que o apelado é portador de transtorno esquizoafetivo, com episódios psicóticos persistentes, não havendo resposta satisfatória ao tratamento medicamentoso anteriormente empregado, circunstância que ensejou a prescrição médica do tratamento de eletroconvulsoterapia, como medida necessária à estabilização do quadro clínico
.

Ademais, a documentação constante dos autos evidencia a urgência da medida, diante da gravidade do quadro apresentado, inclusive com risco de agravamento significativo da condição de saúde, o que reforça a imprescindibilidade do tratamento indicado.

Nesse contexto, embora o procedimento não conste expressamente do rol da ANS, tal circunstância, por si só, não autoriza a negativa de cobertura, sobretudo após a alteração promovida pela Lei no 14.454/2022, que passou a admitir, em hipóteses excepcionais, a cobertura de procedimentos não previstos, desde que demonstrada sua eficácia à luz da medicina baseada em evidências, bem como a inexistência de alternativa terapêutica eficaz.

A propósito, o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que o rol da ANS possui natureza, em regra, taxativa,
admitindo, contudo, mitigação em situações excepcionais, notadamente quando comprovada a necessidade do tratamento e a ausência de substituto terapêutico adequado, o que se verifica na hipótese em análise.

Com efeito, a negativa de cobertura, fundada exclusivamente na ausência do procedimento no rol da ANS, revela-se abusiva quando demonstrada a imprescindibilidade do tratamento à preservação da saúde do paciente, sob pena de esvaziamento do próprio objeto do contrato de assistência à saúde.

No caso dos autos, verifica-se que o tratamento prescrito
se mostra
adequado e necessário, sendo corroborado por elementos técnicos constantes do caderno processual, não tendo a parte apelante logrado êxito em demonstrar a existência de alternativa terapêutica eficaz capaz de substituir o procedimento indicado.

Destaca-se ainda, que há recomendações dos
NatJus
nacionais, conforme nota técnica
NatJus
/PR 89.581, para imposição do custeio do referido tratamento, bem como comprovação da sua eficácia, nos termos da Resolução CFM no 1.640/2002,
in
verbis
:

“Art. 9o - A
eletroconvulsoterapia
tem indicações
precisas e específicas
, não se tratando, por conseguinte, de terapêutica de exceção.

Parágrafo primeiro -
Suas principais indicações são: depressão maior unipolar e bipolar; mania (em especial, episódios mistos e psicóticos);
certas formas de esquizofrenia (em particular, a forma catatônica), certas formas agudas e produtivas resistentes aos neurolépticos atuais; transtorno esquizoafetivo; certas condições mentais secundárias às condições clínicas (estados confusionais e catatônicos secundários aa doenças tóxicas e metabólicas); certas formas de doença de Parkinson; pacientes que apresentam impossibilidade do uso de terapêutica psicofarmacológica.”
(g. n.)

Logo, é indevida a negativa do tratamento prescrito quando alicerçada na ausência de cobertura contratual obrigatória, conforme o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar definido pela ANS.

Destarte, eventual disposição contratual que restrinja o alcance das coberturas ao rol fixado pela agência reguladora, seja dos procedimentos, se
ja das diretrizes de utilização,

acaba desvirtuando
a função social do plano, contratado justamente para prover assistência à saúde do beneficiário.

Por essas razões, entendo que a prescrição médica formulada por profissional habilitado indicando
a necessidade do tratamento
é suficiente a balizar
a sua realização
, sobretudo porque deve o plano de saúde oferecer todos os meios necessários para o efetivo tratamento pleiteado, sob pena de se frustrar a expectativa d
e
cura da enfermidade descoberta.

Sobre o tema:

“APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS ––
PACIENTE COM DEPRESSÃO SEVERA– SOLICITAÇÃO DE TRATAMENTO URGENTE COM ELETROCONVULSOTERAPIA - ALEGAÇÃO DE QUE O PROCEDIMENTO NÃO ESTÁ PREVISTO NO ROL DA ANS
– NEGATIVA INDEVIDA – DANO MORAL CONFIGURADDO – FRAGILIDADE DA PACIENTE – VALOR MANTIDO – RECURSO DESPROVIDO. Embora o STJ tenha decidido no recente julgamento dos
EREsp
1886929/SP e
EREsp
1889704/SP que o rol da ANS é taxativo, foram estabelecidas algumas diretrizes a serem observadas.
No caso, restou preenchidas as diretrizes, portanto, deve ser mantida a decisão que reconheceu como abusiva a negativa de realização do procedimento de eletroconvulsoterapia, em paciente com depressão severa, com múltiplas tentativas de medicamentos, sem resposta, acompanhado de intensas dores musculares., e indicação médica do tratamento de urgência.
A indenização por danos morais possui tríplice função, a compensatória, para mitigar os danos sofridos pela vítima; a punitiva, para condenar o autor da prática do ato ilícito lesivo, e a preventiva, para dissuadir o cometimento de novos atos ilícitos. Ainda, o valor da indenização deverá ser fixado de forma compatível com a gravidade e a lesividade do ato ilícito e as circunstâncias pessoais dos envolvidos.”
(TJ-MT - AC: 10536738120208110041, Relator.: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Data de Julgamento: 22/08/2023, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/08/2023) (g. n.)

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PRELIMINAR DE
CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEIÇÃO -
BENEFICIÁRIO DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR E QUADRO DEPRESSIO GRAVE – TRATAMENTO COM ELETROCONVULSOTERAPIA – INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS –
MÉTODO COM COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA DE EFICIÊNCIA – RECOMENDAÇÃO DE ÓRGÃO TÉCNICO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. 1. Rejeita-se a preliminar de cerceamento de defesa pela ausência de produção de prova pericial, eis que o juiz é o destinatário das provas, cabendo a ele aferir sobre a necessidade ou não de sua realização, podendo determiná-las inclusive de ofício, nos termos do art. 370 do CPC/15, mormente no caso em que os documentos juntados aos autos são suficientes para embasar o seu convencimento.
2. O Superior Tribunal de Justiça, em recente julgamento proferido pela Segunda Seção (
EREsp
1.886.929 e
EREsp
1 .889.704), entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista. No entanto, foram fixados parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista. 3. No caso, havendo comprovação da eficácia do tratamento de tratamento por eletroconvulsoterapia é abusiva a negativa de cobertura de tratamento pela operadora de saúde.
”
(TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 1008982-11.2022.8 .11.0041, Relator.: JOAO FERREIRA FILHO, Data de Julgamento: 23/04/2024, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/04/2024) (g. n.)

Diante desse cenário, não há reparos a serem feitos na sentença recorrida, que analisou adequadamente os elementos constantes dos autos e aplicou corretamente o direito à espécie.

Ante o exposto
,
REJEITO
as preliminares suscitadas e, no mérito,
NEGO PROVIMENTO
AO RECURSO
,
mantendo
incólume
a sentença por seus próprios fundamentos.

Majoro os honorários advocatícios anteriormente fixados para 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, §11, do Código de Processo Civil.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/04/2026