Tribunal: TJMT
Processo: 1032695-88.2025.8.11.0015
Órgão julgador: HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2026-05-05
Data de publicação: 2026-05-08

Ementa:
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA NO MUNICÍPIO. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICAS. TEORIA DO DESVIO PRODUTIVO. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso inominado contra sentença que condenou operadora de plano de saúde ao pagamento de danos materiais e morais, em razão da negativa administrativa de custeio de cirurgia particular motivada pela inexistência de rede credenciada no domicílio do consumidor, agravada pela imposição de entraves burocráticos contraditórios pela empresa.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (i) saber se a operadora deve reembolsar integralmente as despesas médicas ante a ausência de rede credenciada e a não apresentação de tabela contratual; (ii) saber se os entraves burocráticos impostos configuram dano moral por desvio produtivo do consumidor; e (iii) saber se a interposição do recurso caracteriza litigância de má-fé.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A lei assegura o reembolso de despesas médicas quando inexistente rede credenciada no local. A restituição deve ocorrer de forma integral caso a operadora não comprove os limites da tabela de referência, descumprindo seu ônus probatório (art. 373, II, do CPC).
4. A conduta da operadora, ao exigir documentos já enviados e adotar comportamento contraditório no processo administrativo, caracteriza desvio produtivo. A perda do tempo útil e a frustração do consumidor justificam a indenização por danos morais fixada em R$ 3.000,00.
5. A mera utilização de recursos previstos em lei configura exercício regular do contraditório e da ampla defesa, não caracterizando litigância de má-fé (art. 80 do CPC) a ausência de dolo processual ou intenção manifesta de obstar o trâmite processual.
IV. DISPOSITIVO E TESE
6. Recurso não provido.
Tese de julgamento: 1. O reembolso de despesas médicas em localidade desprovida de rede credenciada deve ser integral caso a operadora de saúde não comprove documentalmente os limites de sua tabela de referência. 2. A imposição injustificada de entraves burocráticos e contraditórios para o reembolso de despesas de saúde caracteriza desvio produtivo do consumidor, configurando dano moral indenizável.
Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 6o, VIII; CC, art. 944; CPC, arts. 80 e 373, II; Lei no 9.656/1998, art. 12, VI; Lei no 9.099/1995, art. 55.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.807.242/RS, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 20.08.2019; STJ, REsp 1.737.412/SE, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 05.02.2019; STJ, AgInt no AREsp 1.170.106/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 24.04.2018; STJ, EDcl nos EDcl no AgInt no AREsp 563.934/SC, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 16.02.2017; STJ, AgRg no AREsp 253.665/SC, Rel. Min. Napoleão Nunes Maia Filho, Primeira Turma, j. 21.03.2013.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1032695-88.2025.8.11.0015
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[1/3 de férias]
Relator:
Des(a).
HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES

Turma Julgadora:

[DES(A). HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES, DES(A). ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS]

Parte(s):

[GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE - CNPJ: 03.658.432/0001-82 (RECORRENTE), LETICIA DE AMORIM PEREIRA - CPF: 048.874.491-19 (ADVOGADO), DANDARA LESCANO - CPF: 030.247.361-07 (ADVOGADO), DOUGLAS FERREIRA DE ALBUQUERQUE - CPF: 349.319.374-20 (RECORRIDO), THIAGO MAFRA SILVEIRA - CPF: 936.694.375-68 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA NO MUNICÍPIO. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICAS. TEORIA DO DESVIO PRODUTIVO. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso inominado contra sentença que condenou operadora de plano de saúde ao pagamento de danos materiais e morais, em razão da negativa administrativa de custeio de cirurgia particular motivada pela inexistência de rede credenciada no domicílio do consumidor, agravada pela imposição de entraves burocráticos contraditórios pela empresa.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão: (i) saber se a operadora deve reembolsar integralmente as despesas médicas ante a ausência de rede credenciada e a não apresentação de tabela contratual; (
ii
) saber se os entraves burocráticos impostos configuram dano moral por desvio produtivo do consumidor; e (
iii
) saber se a interposição do recurso caracteriza litigância de má-fé.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A lei assegura o reembolso de despesas médicas quando inexistente rede credenciada no local. A restituição deve ocorrer de forma integral caso a operadora não comprove os limites da tabela de referência, descumprindo seu ônus probatório (art. 373, II, do CPC).

4. A conduta da operadora, ao exigir documentos já enviados e adotar comportamento contraditório no processo administrativo, caracteriza desvio produtivo. A perda do tempo útil e a frustração do consumidor justificam a indenização por danos morais fixada em R$ 3.000,00.

5. A mera utilização de recursos previstos em lei configura exercício regular do contraditório e da ampla defesa, não caracterizando litigância de má-fé (art. 80 do CPC) a ausência de dolo processual ou intenção manifesta de obstar o trâmite processual.

IV. DISPOSITIVO E TESE

6. Recurso não provido.

Tese de julgamento: 1. O reembolso de despesas médicas em localidade desprovida de rede credenciada deve ser integral caso a operadora de saúde não comprove documentalmente os limites de sua tabela de referência. 2. A imposição injustificada de entraves burocráticos e contraditórios para o reembolso de despesas de saúde caracteriza desvio produtivo do consumidor, configurando dano moral indenizável.

Dispositivos relevantes citados
: CDC, art. 6o, VIII; CC, art. 944; CPC,
arts
. 80 e 373, II; Lei no 9.656/1998, art. 12, VI; Lei no 9.099/1995, art. 55.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp 1.807.242/RS, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 20.08.2019; STJ, REsp 1.737.412/SE, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 05.02.2019; STJ,
AgInt
no
AREsp
1.170.106/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 24.04.2018; STJ,
EDcl
nos
EDcl
no
AgInt
no
AREsp
563.934/SC, Rel. Min. Marco
Buzzi
, Quarta Turma, j. 16.02.2017; STJ,
AgRg
no
AREsp
253.665/SC, Rel. Min. Napoleão Nunes Maia Filho, Primeira Turma, j. 21.03.2013.

R E L A T Ó R I O

Recurso Inominado
: 1032695-88.2025.8.11.0015

Origem
: 2o JUIZADO ESPECIAL DE SINOP

Recorrente
: GEAP AUTOGEST
Ã
O EM SA
Ú
DE

Recorrido
: DOUGLAS FERREIRA DE ALBUQUERQUE

RELATÓRIO

Egrégia Turma.

DOUGLAS FERREIRA DE ALBUQUERQUE ajuizou reclamação em face de GEAP AUTOGEST
Ã
O EM SA
Ú
DE. Noticiou que: a) é beneficiário do plano de saúde da
parte
r
eclamada
e reside em Sinop/MT, onde não há prestadores credenciados; b) em razão disso, custeou procedimento cirúrgico particular no ombro esquerdo, no valor total de R$ 2.800,00 (honorários do cirurgião e do anestesista); c) ao solicitar o reembolso, a
parte
r
eclamada
criou entraves burocráticos, exigindo documentos já enviados e alterando contraditoriamente a justificativa para a pendência, culminando em indeferimento automático sob a alegação de que a nota fiscal não foi enviada no prazo, o que é inverídico. Requereu: a) a condenação da
parte
r
eclamada
ao pagamento de R$ 2.800,00 a título de danos materiais (reembolso integral); b) a condenação por danos morais no valor de R$ 25.000,00; c) a condenação por litigância de má-fé.

O juízo singular concluiu que: a) a relação é de consumo (Súmula 608/STJ) e a
parte
r
eclamada
não comprovou a existência de rede credenciada em Sinop para o procedimento, o que gera o dever de reembolso integral; b) as provas (e-mails e protocolos) demonstram que
a parte reclamante
enviou a documentação necessária antes dos indeferimentos, e a conduta da
parte
r
eclamada
foi contraditória, violando a boa-fé objetiva ao impor obstáculos indevidos; c) inexistindo prova de cláusula de coparticipação, o reembolso deve ser integral; d) a situação configura dano moral pela desídia da
parte
r
eclamada
e pelo desperdício do tempo útil do consumidor. Ao final, proferiu
sentença
de procedência para
condenar
a
parte
r
eclamada
ao pagamento de R$ 2.800,00 por danos materiais,
além de
R$ 3.000,00 por danos morais.

O
Recurso Inominado
foi interposto pela parte reclamada. Sustentou que: a) o indeferimento do reembolso foi legítimo, pois
a parte reclamante
não cumpriu o procedimento administrativo ao deixar de sanar a pendência documental no prazo contratual de cinco dias, e a nota fiscal foi emitida após a abertura do protocolo; b) a sentença errou ao determinar o reembolso integral, pois a lei e a jurisprudência do STJ limitam o valor à tabela do plano de saúde; c) a sentença inverteu indevidamente o ônus da prova, pois cabia
à parte reclamante
comprovar a inexistência de rede credenciada; d) não houve ato ilícito, tratando-se de mero aborrecimento contratual, o que afasta o dano moral. Requereu o provimento do recurso para: a) julgar improcedentes os pedidos iniciais; b) subsidiariamente, que o reembolso seja limitado aos valores da tabela da GEAP e que a indenização por dano moral seja afastada ou reduzida.

As
contrarrazões
foram apresentadas argumentando que: a) a documentação foi enviada tempestivamente, e a
parte
r
eclamada
agiu de forma contraditória e abusiva, inclusive exigindo a entrega presencial de documentos em Aracaju/SE, a mais de 2.700 km de distância; b) a própria r
eclamada
confessou administrativamente a ausência de rede credenciada e, posteriormente, aprovou o reembolso da fisioterapia com base na mesma documentação; c) a
parte
r
eclamada
não juntou sua tabela de preços, não podendo alegar a limitação do reembolso; d) a conduta reiterada e o descaso configuram dano moral e litigância de má-fé.

É a síntese.

V O T O R E L A T O R

VOTO DO RELATOR

Colendos pares.

Passo à análise das matérias devolvidas à apreciação do Poder Judiciário.

Litigância de má-fé.

A litigância de má-fé configura-se pela prática dolosa de alguma das hipóteses previstas no artigo 80 do CPC.

Não destoa a jurisprudência do STJ:

“(...) 1. Segundo a reiterada jurisprudência deste Superior Tribunal de Justiça, a mera utilização de recursos previstos em lei não caracteriza, por si só, litigância de má-fé, devendo ser demonstrado o caráter manifestamente infundado do reclamo ou o dolo da parte recorrente em obstar o normal trâmite do processo, o que não se vislumbra no caso concreto. 2. Embargos de declaração acolhidos, sem efeitos infringentes, para sanar a omissão acerca da apontada litigância de má-fé. (STJ//
EDcl
nos
EDcl
no
AgInt
no
AREsp
563.934/SC, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 16/02/2017,
DJe
22/02/2017)”

Em análise dos autos, a parte recorrida requereu, em sede de contrarrazões, a condenação da operadora por litigância de má-fé.

Contudo, a utilização dos recursos previstos em lei representa o exercício regular do contraditório e da ampla defesa. No caso concreto, não ficou demonstrado o dolo processual ou a intenção manifesta de obstar o andamento do feito, não incidindo as hipóteses do artigo 80 do CPC.

Portanto, o pedido de condenação por litigância de má-fé deve ser rejeitado.

Ônus probatório
.

Nas relações de consumo, o ônus probatório pode ser transferido para o fornecedor dos serviços ou do produto, visto que deve ser proporcionad
a
ao consumidor a facilitação de prova de seus direitos (art. 6o, VIII, CDC).

A operadora de plano de saúde alega, em sua defesa, o envio intempestivo de documentos por parte do consumidor. A parte reclamante, por sua vez, sustenta que toda a documentação foi encaminhada no prazo adequado.

Ao analisar o acervo probatório, constata-se que a tese recursal de envio intempestivo é infundada. As provas demonstram claramente que as notas fiscais e os relatórios médicos foram apresentados antes da emissão da negativa automática pela empresa
(ID/PJe2 357807866)
.

Além disso, a operadora adotou comportamento contraditório durante o processo administrativo. Primeiro, exigiu documentos que já estavam inseridos no sistema. Em seguida, deferiu o reembolso de sessões de fisioterapia utilizando rigorosamente a mesma base documental outrora rejeitada (
ID/PJe2 357807889, pág. 7
), fato que comprova a validade e a suficiência da documentação apresentada pelo consumidor.

Assim, afasta-se a alegação de irregularidade no envio dos documentos.

Reembolso de despesas médicas.

É garantido aos beneficiários de plano de saúde o reembolso das despesas efetuadas, nos limites das obrigações contratuais, nas hipóteses de urgência/emergência ou quando não for possível a utilização dos serviços prestados por médicos e estabelecimentos credenciados.

Nesses termos, dispõe o artigo 12, inciso VI, da Lei no 9.656/98:

“VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;”

Não destoa o entendimento jurisprudencial:

“PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. (...) FALTA DOS REQUISITOS PARA CABIMENTO DO CUSTEIO. EXISTÊNCIA DE ESTABELECIMENTO ADEQUADO NA ÁREA DE ABRANGÊNCIA DA OPERADORA CONTRATADA. ART. 12, VI, DA LEI No 9.656/98. REEMBOLSO. NÃO CABIMENTO. RECURSO MANIFESTAMENTE INADMISSÍVEL. INCIDÊNCIA DA MULTA DO ART. 1.021, § 4o, DO NCPC. AGRAVO NÃO PROVIDO. (...) 3. Nos termos do art. 12, VI, da Lei no 9.656/98, somente em casos excepcionais, como inexistência de estabelecimento credenciado no local, situação de urgência ou emergência, ou mesmo impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, é admitido o reembolso de despesas efetuadas com profissional de saúde não credenciado. (...) 9. Agravo interno não provido, com imposição de multa. (STJ//
AgInt
no
AREsp
1170106/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/04/2018,
DJe
30/04/2018)”

No presente caso, restou incontroversa a ausência de rede credenciada no município de Sinop/MT, situação que atrai o dever de reembolso por parte da operadora.

Importa mencionar que incumbia à parte reclamada comprovar que na localidade onde a parte requerente reside havia profissional disponível para atender à sua necessidade médica, o que não foi demonstrado.

A
parte
recorrente defende a limitação do pagamento aos valores estipulados em sua tabela de referência. No entanto, a empresa não apresentou a respectiva tabela nos autos, descumprindo o seu ônus probatório, conforme preceitua o art. 373, inciso II, do CPC.

Dessa forma, sem a demonstração dos limites contratuais aplicáveis, a restituição das despesas cirúrgicas e anestésicas deve ocorrer de forma integral, perfazendo o montante devido de R$ 2.800,00.

Dano moral.

Dano moral consiste na ofensa aos direitos da personalidade, podendo atingir a honra objetiva, caracterizada pela lesão à reputação social, ou a honra subjetiva, relacionada ao sofrimento experimentado pela pessoa.

Nesse sentido:

“(...) 5. Os danos morais dizem respeito à dignidade humana, às lesões aos direitos da personalidade relacionados a atributos éticos e sociais próprios do indivíduo, bens personalíssimos essenciais para o estabelecimento de relações intersubjetivas em comunidade, ou, em outras palavras, são atentados à parte afetiva (honra subjetiva) e à parte social da personalidade (honra objetiva). 6. As pessoas jurídicas merecem, no que couber, a adequada proteção de seus direitos da personalidade, tendo a jurisprudência dessa Corte consolidado, na Súmula 227/STJ, o entendimento de que as pessoas jurídicas podem sofrer dano moral. 7. A tutela da personalidade da pessoa jurídica, que não possui honra subjetiva, restringe-se à proteção de sua honra objetiva, a qual é vulnerada sempre que os ilícitos afetarem seu bom nome, sua fama e reputação. 8. A distinção entre o dano moral da pessoa natural e o da pessoa jurídica acarreta uma diferença de tratamento, revelada na necessidade de comprovação do efetivo prejuízo à valoração social no meio em que a pessoa jurídica atua (bom nome, credibilidade e reputação). 9. É, portanto, impossível ao julgador avaliar a existência e a extensão de danos morais supostamente sofridos pela pessoa jurídica sem qualquer tipo de comprovação, apenas alegando sua existência a partir do cometimento do ato ilícito pelo ofensor (in
re

ipsa
). Precedente. (...) (STJ// REsp 1807242/RS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 20/08/2019,
REPDJe
18/09/2019,
DJe
22/08/2019)"

A constatação do tempo do consumidor como recurso produtivo e da conduta abusiva do fornecedor ao não empregar meios para resolver, em tempo razoável, os problemas originados pelas relações de consumo, motivou o desenvolvimento da chamada teoria do desvio produtivo.

De acordo com o precursor dessa teoria, o doutrinador Marcos
Dessaune
, a atitude do fornecedor que se esquiva de sua responsabilidade pelo problema, causando diretamente o desvio produtivo do consumidor, gera a relação de causalidade existente entre a prática abusiva e o dano provocado pela perda do tempo útil.

O tempo é um bem precioso e o consumidor prejudicado pela conduta do fornecedor poderia tê-lo utilizado para o convívio familiar, investimento em cultura e lazer e em atividades profissionais, situação que extrapola os limites convencionais e caracteriza dano indenizável.

A tese tem sido reconhecida no c. STJ:

“RECURSO ESPECIAL. CONSUMIDOR. TEMPO DE ATENDIMENTO PRESENCIAL EM AGÊNCIAS BANCÁRIAS. DEVER DE QUALIDADE, SEGURANÇA, DURABILIDADE E DESEMPENHO. ART. 4o, II, "D", DO CDC. FUNÇÃO SOCIAL DA ATIVIDADE PRODUTIVA. MÁXIMO APROVEITAMENTO DOS RECURSOS PRODUTIVOS. TEORIA DO DESVIO PRODUTIVO DO CONSUMIDOR. DANO MORAL COLETIVO. OFENSA INJUSTA E INTOLERÁVEL. VALORES ESSENCIAIS DA SOCIEDADE. FUNÇÕES. PUNITIVA, REPRESSIVA E REDISTRIBUTIVA. (...) 7. O dever de qualidade, segurança, durabilidade e desempenho que é atribuído aos fornecedores de produtos e serviços pelo art. 4o, II, d, do CDC, tem um conteúdo coletivo implícito, uma função social, relacionada à otimização e ao máximo aproveitamento dos recursos produtivos disponíveis na sociedade, entre eles, o tempo. 8. O desrespeito voluntário das garantias legais, com o nítido intuito de otimizar o lucro em prejuízo da qualidade do serviço, revela ofensa aos deveres anexos ao princípio boa-fé objetiva e configura lesão injusta e intolerável à função social da atividade produtiva e à proteção do tempo útil do consumidor. (STJ// REsp 1737412/SE, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/02/2019,
DJe
08/02/2019)”

Na espécie, a conduta da operadora caracteriza evidente desvio produtivo. A parte consumidora precisou desperdiçar seu tempo útil para tentar solucionar um obstáculo burocrático criado exclusivamente pela própria empresa.

Por conseguinte, a exigência de documentos que já haviam sido entregues e a recusa injustificada de cobertura frustraram a legítima expectativa do paciente. Esse cenário configura ofensa direta aos direitos da personalidade, justificando a condenação imposta na origem.

Quantum
indenizatório do dano moral.

Em relação ao
quantum
indenizatório, deve atender às finalidades de compensação e repressão (art. 944 do Código Civil), observando a capacidade econômica da vítima e do ofensor, evitando o enriquecimento injustificado e garantindo o viés pedagógico da medida.

A extensão da culpa e do dano deve ser igualmente observada, em atendimento aos Princípios da Razoabilidade e da Proporcionalidade, conforme a jurisprudência do c. STJ:

“(...) 1. A revisão do valor fixado a título de danos morais e estéticos para os autores em razão de acidente de trânsito provocado por agente estatal, encontra óbice na Súmula 07/STJ, uma vez que fora estipulado em razão das peculiaridades do caso concreto, a exemplo, da capacidade econômica do ofensor e do ofendido, a extensão do dano, o caráter pedagógico da indenização. 2. Somente é possível rever o valor a ser indenizado quando exorbitante ou irrisória a importância arbitrada, em violação dos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, o que não se observa no presente caso. 3. Agravo Regimental do ESTADO DE SANTA CATARINA desprovido. (STJ//
AgRg
no
AREsp
253.665/SC, Rel. Ministro NAPOLEÃO NUNES MAIA FILHO, PRIMEIRA TURMA, julgado em 21/03/2013,
DJe
11/04/2013)”

Portanto, sopesando estes critérios e considerando as peculiaridades do caso concreto, tenho que o valor de R$ 3.000,00 arbitrado na sentença atende aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

A quantia mostra-se perfeitamente adequada para compensar o transtorno sofrido pela parte reclamante, servindo, ao mesmo tempo, como medida pedagógica para desestimular a repetição da conduta ilícita pela operadora. Logo, a manutenção do montante indenizatório é medida que se impõe.

Dispositivo.

Posto isso,
conheço
do recurso, mas
nego-lhe
provimento.

Nos termos do artigo 55 da Lei no 9.099/95 e diante do não provimento do recurso,
condeno
a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 1
5
% sobre o valor da condenação.

É como voto.

Cuiabá/MT, data registrada no sistema.

Hildebrando da Costa Marques

Juiz de Direito – Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/05/2026