Tribunal: TJMT
Processo: 1009134-47.2022.8.11.0045
Órgão julgador: RICARDO GOMES DE ALMEIDA
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-03-03
Data de publicação: 2026-03-11

Ementa:
DIREITO CONSTITUCIONAL E DO CONSUMIDOR. DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. MENOR IMPÚBERE. DIABETES MELLITUS TIPO 1. SISTEMA DE INFUSÃO CONTÍNUA DE INSULINA (BOMBA DE INSULINA) E INSUMOS. PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. ROL DA ANS. LEI No 14.454/2022. TAXATIVIDADE SUPERADA. EXCLUSÕES CONTRATUAIS. ABUSIVIDADE. TRATAMENTO ESSENCIAL. CUSTEIO INTEGRAL. HONORÁRIOS MAJORADOS. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
Recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que confirmou tutela de urgência e julgou procedente ação de obrigação de fazer, determinando o fornecimento de bomba de infusão contínua de insulina e respectivos insumos a menor portadora de Diabetes Mellitus Tipo 1, conforme prescrição médica, com condenação ao pagamento de custas e honorários advocatícios.
II. Questão em discussão
Há três questões em discussão: (i) saber se o plano de saúde está obrigado a custear bomba de insulina e insumos prescritos para tratamento de Diabetes Mellitus Tipo 1, ainda que não previstos no Rol da ANS; (ii) verificar a validade das cláusulas contratuais que excluem medicamentos de uso domiciliar e próteses não ligadas a ato cirúrgico; (iii) definir se o custeio pode ser limitado a reembolso segundo tabela contratual.
III. Razões de decidir
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde administrados por seguradora, impondo interpretação contratual mais favorável ao consumidor e vedação de cláusulas que restrinjam direitos essenciais à natureza do contrato.
A superveniência da Lei no 14.454/2022 afastou a taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, admitindo a cobertura de tratamentos não listados quando comprovada sua eficácia científica e a necessidade no plano terapêutico.
A prescrição médica fundamentada demonstrou a imprescindibilidade do sistema de infusão contínua de insulina para o adequado controle glicêmico da menor, inexistindo alternativa terapêutica eficaz, o que afasta a negativa de cobertura baseada em exclusões genéricas contratuais.
A bomba de insulina configura dispositivo médico indispensável ao tratamento de doença coberta, não se equiparando a medicamento de uso domiciliar ou a órtese desvinculada de tratamento terapêutico, sendo abusiva a cláusula que exclui seu fornecimento.
Tratando-se de obrigação de fazer, consistente no fornecimento direto dos insumos necessários ao tratamento, é incabível a limitação do custeio a valores de reembolso previstos em tabela interna do plano.
IV. Dispositivo e tese
Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
“1. É abusiva a negativa de cobertura de bomba de infusão contínua de insulina e respectivos insumos, prescritos para tratamento de Diabetes Mellitus Tipo 1, quando demonstrada sua necessidade clínica e eficácia científica, ainda que não previstos no Rol da ANS, à luz da Lei no 14.454/2022.
As cláusulas contratuais que excluem tratamento essencial à doença coberta desvirtuam a finalidade do contrato de plano de saúde e devem ser afastadas, impondo-se o custeio integral do tratamento prescrito.”
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6o e 196; Lei no 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; Lei no 14.454/2022; CDC, arts. 47 e 51, IV e §1o, II; CPC, arts. 1.012, §1o, V, e 85, §11.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; REsp no 2.163.631/DF, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma; TJMT, N.U. 1046872-81.2022.8.11.0041, Quarta Câmara de Direito Privado.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1009134-47.2022.8.11.0045
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de insumos]
Relator:
Des(a).
RICARDO GOMES DE ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). RICARDO GOMES DE ALMEIDA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES]

Parte(s):

[E. V. V. - CPF: 515.587.708-36 (APELADO), RAFAEL FONTELES RITT - CPF: 021.155.545-23 (ADVOGADO), NATASHA VALENTIM MOREIRA MEDINA VIEIRA - CPF: 294.724.878-31 (APELANTE), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), NATASHA VALENTIM MOREIRA MEDINA VIEIRA - CPF: 294.724.878-31 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), GUILHERME REIS SIMOES - CPF: 019.268.075-70 (ADVOGADO), FABIO BASANEZ ALELUIA COSTA - CPF: 024.465.215-50 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RICARDO GOMES DE ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CONSTITUCIONAL E DO CONSUMIDOR. DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. MENOR IMPÚBERE. DIABETES MELLITUS TIPO 1. SISTEMA DE INFUSÃO CONTÍNUA DE INSULINA (BOMBA DE INSULINA) E INSUMOS. PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. ROL DA ANS. LEI No 14.454/2022. TAXATIVIDADE SUPERADA. EXCLUSÕES CONTRATUAIS. ABUSIVIDADE. TRATAMENTO ESSENCIAL. CUSTEIO INTEGRAL. HONORÁRIOS MAJORADOS. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

Recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que confirmou tutela de urgência e julgou procedente ação de obrigação de fazer, determinando o fornecimento de bomba de infusão contínua de insulina e respectivos insumos a menor portadora de Diabetes Mellitus Tipo 1, conforme prescrição médica, com condenação ao pagamento de custas e honorários advocatícios.

II. Questão em discussão

Há três questões em discussão: (i) saber se o plano de saúde está obrigado a custear bomba de insulina e insumos prescritos para tratamento de Diabetes Mellitus Tipo 1, ainda que não previstos no Rol da ANS; (
ii
) verificar a validade das cláusulas contratuais que excluem medicamentos de uso domiciliar e próteses não ligadas a ato cirúrgico; (
iii
) definir se o custeio pode ser limitado a reembolso segundo tabela contratual.

III. Razões de decidir

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde administrados por seguradora, impondo interpretação contratual mais favorável
ao consumidor e vedação de cláusulas que restrinjam direitos essenciais à natureza do contrato.

A superveniência da Lei no 14.454/2022 afastou a taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, admitindo a cobertura de tratamentos não listados quando comprovada sua eficácia científica e a necessidade no plano terapêutico.

A prescrição médica fundamentada demonstrou a imprescindibilidade do sistema de infusão contínua de insulina para o adequado controle glicêmico da menor, inexistindo alternativa terapêutica eficaz, o que afasta a negativa de cobertura baseada em exclusões genéricas contratuais.

A bomba de insulina configura dispositivo médico indispensável ao tratamento de doença coberta, não se equiparando a medicamento de uso domiciliar ou a órtese desvinculada de tratamento terapêutico, sendo abusiva a cláusula que exclui seu fornecimento.

Tratando-se de obrigação de fazer, consistente no fornecimento direto dos insumos necessários ao tratamento, é incabível a limitação do custeio a valores de reembolso previstos em tabela interna do plano.

IV. Dispositivo e tese

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

“1. É abusiva a negativa de cobertura de bomba de infusão contínua de insulina e respectivos insumos, prescritos para tratamento de Diabetes Mellitus Tipo 1, quando demonstrada sua necessidade clínica e eficácia científica, ainda que não previstos no Rol da ANS, à luz da Lei no 14.454/2022.

As cláusulas contratuais que excluem tratamento essencial à doença coberta desvirtuam a finalidade do contrato de plano de saúde e devem ser afastadas, impondo-se o custeio integral do tratamento prescrito.”

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988,
arts
. 6o e 196; Lei no 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; Lei no 14.454/2022; CDC,
arts
. 47 e 51, IV e §1o, II; CPC,
arts
. 1.012, §1o, V, e 85, §11.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, Súmula 608; REsp no 2.163.631/DF, Rel. Min.
Antonio
Carlos Ferreira, Quarta Turma; TJMT, N.U. 1046872-81.2022.8.11.0041, Quarta Câmara de Direito Privado.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de
R
ecurso de
A
pelação
Cível interposto por
BRADESCO SAÚDE S/A
.,
contra a r. sentença proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível da Comarca de Lucas do Rio Verde/MT, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência
(no.1009134-47.2022.8.11.0045)
, ajuizada por
EVIE VALENTIM VIEIRA
, menor impúbere representada por sua genitora.

A sentença recorrida (ID 307081883) confirmou a tutela de urgência anteriormente deferida e julgou procedentes os pedidos iniciais, condenando a operadora de plano de saúde a fornecer os insumos necessários para o tratamento de Diabetes Mellitus Tipo 1 (DM1) da autora (bomba de infusão de insulina e acessórios), quais sejam: Transmissor
GuardianLink
3, Sensor
Enlite
3, Cateter
QuickSet
6mm e
Minimed

Reservoir
, conforme prescrição médica. Condenou, ainda, a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em R$ 1.500,00 (mil e quinhentos reais).

Em suas razões recursais (ID 307081885), a apelante sustenta, em síntese:

a) A necessidade de atribuição de efeito suspensivo ao recurso;

b) A ausência de cobertura contratual e legal para os itens solicitados, alegando que não constam no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS);

c) Que a bomba de insulina e seus insumos se enquadram como órteses/próteses não ligadas a ato cirúrgico, cuja exclusão é permitida pelo art. 10, VII, da Lei no 9.656/98;

d) Que se trata de tratamento/medicamento de uso domiciliar, também excluído de cobertura obrigatória (art. 10, VI, da Lei no 9.656/98);

e) Subsidiariamente, caso mantida a condenação, requer que o reembolso observe os limites contratuais e a tabela do plano.

Nas contrarrazões (ID 307081891), a apelada refuta os argumentos da seguradora, defendendo a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, a abusividade da negativa diante da prescrição médica e a aplicação da Lei no 14.454/2022, que superou a tese do rol taxativo da ANS quando houver comprovação científica da eficácia do tratamento. Pugna pela manutenção da sentença.

A Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer (ID 324503872), opinou pelo desprovimento do recurso, destacando a aplicabilidade do CDC, a natureza exemplificativa do Rol da ANS diante da Lei no 14.454/2022 e a necessidade de garantir o direito à saúde e à vida da menor.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado,
cuida-se
de
R
ecurso de
A
pelação
Cível interposto por
BRADESCO SAÚDE S/A
.,
contra a r. sentença proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível da Comarca de Lucas do Rio Verde/MT, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência
(no.1009134-47.2022.8.11.0045)
, ajuizada por
EVIE VALENTIM VIEIRA
, menor impúbere representada por sua genitora
que JULGOU PROCEDENTES
os pedidos iniciais, condenando a operadora de plano de saúde a fornecer os insumos necessários para o tratamento de Diabetes Mellitus Tipo 1 (DM1) da autora (bomba de infusão de insulina e acessórios), quais sejam: Transmissor
GuardianLink
3, Sensor
Enlite
3, Cateter
QuickSet
6mm e
Minimed

Reservoir
, conforme prescrição médica. Condenou, ainda, a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em R$ 1.500,00 (mil e quinhentos reais).

Pois bem.
Presentes os pressupostos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos, conheço do
R
ecurso de
A
pelação.

De início, indefiro o pedido de efeito suspensivo, uma vez que a sentença apenas confirmou a tutela de urgência já vigente, tratando-se de verba de natureza alimentar e saúde de criança, cuja interrupção pode causar dano irreparável, enquadrando-se na hipótese do art. 1.012, §1o, V, do CPC, que determina a produção imediata de efeitos.

No mérito, a controvérsia cinge-se à obrigatoriedade de o plano de saúde custear o tratamento de Diabetes Mellitus Tipo 1 com Sistema de Infusão Contínua de Insulina (Bomba de Insulina) e seus respectivos insumos (sensores, cateteres, reservatórios), prescritos à autora, criança de 06 anos de idade, em razão da dificuldade de controle glicêmico com as terapias convencionais (múltiplas doses de insulina).

A irresignação da apelante não merece prosperar.

A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, aplicando-se as disposições do Código de Defesa do Consumidor (CDC), conforme entendimento sumulado pelo Superior Tribunal de Justiça:

Súmula 608/STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Sendo a apelante uma seguradora de saúde (Bradesco Saúde), e não uma entidade de autogestão, a interpretação das cláusulas contratuais deve ser feita de maneira mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC), considerando-se abusivas as cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou que restrinjam direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato (art. 51, IV e §1o, II, do CDC).

A operadora fundamenta a negativa na ausência de previsão dos insumos no Rol da ANS e nas exclusões contratuais para medicamentos domiciliares e próteses não cirúrgicas.

Entretanto, é pacífico na jurisprudência que cabe ao médico assistente, e não à operadora do plano de saúde, a escolha do tratamento mais adequado para a patologia do paciente. Se a doença (Diabetes Mellitus Tipo 1) possui cobertura contratual, é abusiva a cláusula que limita a terapêutica prescrita pelo especialista.

Ademais, a discussão sobre a taxatividade do Rol da ANS foi superada com a promulgação da Lei no 14.454/2022, que alterou a Lei no 9.656/98 para estabelecer que o rol de procedimentos constitui apenas uma referência básica. O novo regramento (art. 10, §13) determina que a cobertura de tratamentos não previstos no rol deverá ser autorizada se: (I) existir comprovação da eficácia, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (II) existirem recomendações pela CONITEC ou por órgãos de avaliação de tecnologia em saúde de renome internacional.

No caso em tela, o relatório médico é contundente ao afirmar a necessidade do uso da bomba de insulina (
Minimed
780G) devido à labilidade glicêmica da menor,
risco de hipoglicemias severas e necessidade de
microdoses
não suportadas por canetas convencionais.

A eficácia desse tratamento para controle do diabetes tipo 1 é amplamente reconhecida pela comunidade científica (Sociedade Brasileira de Diabetes e American Diabetes
Association
), preenchendo os requisitos legais.

Não se sustenta a tese da apelante de que a bomba de insulina se enquadra na exclusão de "medicamento de uso domiciliar" ou "prótese não ligada a ato cirúrgico".

O Superior Tribunal de Justiça tem entendimento firmado de que a bomba de infusão de insulina é um dispositivo médico essencial ao tratamento de doença coberta, não se confundindo com simples medicação oral ou órtese de caráter estético. A negativa de fornecimento desvirtua a finalidade do contrato, que é a preservação da saúde e da vida.

Nesse sentido, destaca-se recente julgado da 4a Turma do STJ, citado na própria sentença recorrida e perfeitamente aplicável:

"(...)
3
. O sistema de infusão contínua de insulina é classificado como dispositivo médico e não pode ser excluído da cobertura dos planos de saúde. 2. A cobertura do tratamento é obrigatória, mesmo não estando no rol da ANS, desde que observados os parâmetros estabelecidos pela jurisprudência e pela Lei 14.454/2022." (STJ, REsp 2.163.631/DF, Rel. Ministro
Antonio
Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 17/12/2024).

E, ainda:

APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA E INSUMOS. USO DOMICILIAR. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ROL DA ANS. LEI No 14.454/2022. TAXATIVIDADE MITIGADA. NEGATIVA INDEVIDA. RECURSO NÃO PROVIDO.
(...)
O plano de saúde deve custear bomba de infusão de insulina e insumos quando houver prescrição médica fundamentada, ausência de alternativa terapêutica eficaz e risco de agravamento do quadro clínico, ainda que o tratamento não esteja previsto no rol da ANS.

O rol da ANS possui caráter exemplificativo, conforme Lei no 14.454/2022, e a negativa de cobertura baseada apenas em sua ausência viola o direito do consumidor à saúde e à efetividade do tratamento.

A cláusula contratual que exclui cobertura de tratamento necessário à doença coberta é abusiva e pode ser afastada com base no CDC.
(...)
(N.U 1046872-81.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO,
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 10/12/2025,
Publicado
no DJE 15/12/2025)

Portanto, a exclusão invocada pela seguradora é indevida, pois o tratamento visa garantir a sobrevivência e a qualidade de vida da criança, evitando complicações agudas (coma, cetoacidose) e crônicas.

Quanto ao pedido subsidiário para que o custeio observe limites de reembolso, este não comporta acolhimento.

A obrigação imposta na sentença é de fazer (fornecimento dos insumos), e não de mero reembolso de despesas já pagas.

Tratando-se de insumos específicos (bomba e sensores) que muitas vezes não são disponibilizados diretamente pela rede credenciada convencional (clínicas/hospitais), cabe à operadora adquirir e fornecer os materiais diretamente à beneficiária ou custear integralmente sua aquisição junto ao fornecedor habilitado, garantindo a efetividade da tutela jurisdicional. Limitar o custeio a tabelas de reembolso inviabilizaria o tratamento, transferindo indevidamente o ônus financeiro à consumidora.

Diante do exposto, em consonância com o parecer ministerial,
NEGO PROVIMENTO
ao Recurso de Apelação, mantendo inalterada a r. sentença.

Em atenção ao disposto no art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais devidos pela apelante para R$ 2.000,00 (dois mil reais), considerando o trabalho adicional realizado em grau recursal.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/03/2026