Tribunal: TJMT
Processo: 1012579-29.2024.8.11.0037
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-02-25
Data de publicação: 2026-03-02

Ementa:
EMENTA
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. CUSTEIO DIRETO FORA DA REDE CREDENCIADA. ACOMPANHAMENTO ESCOLAR E DOMICILIAR. DANOS MORAIS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que determinou o custeio direto de tratamento multidisciplinar para menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA) na Clínica Evolution ou equivalente em Primavera do Leste/MT e condenou ao pagamento de R$ 5.000,00 por danos morais. A única clínica credenciada na localidade foi descredenciada em 15/10/2024 sem substituição por prestador apto a oferecer o método ABA, fonoaudiologia e terapia ocupacional prescritos.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há três questões em discussão: (i) definir se a operadora está obrigada a custear diretamente o tratamento em clínica não credenciada ou se limita-se ao reembolso contratual; (ii) estabelecer se há cobertura para acompanhamento escolar/domiciliar; e (iii) verificar se restou configurado dano moral indenizável.
III. RAZÕES DE DECIDIR
O artigo 12, VI, da Lei no 9.656/98 e a jurisprudência do STJ (EAREsp 1.459.849/ES) reconhecem o custeio fora da rede em hipóteses excepcionais: inexistência de estabelecimento credenciado e urgência/emergência.
A RN 539/2022 da ANS estabelece que a operadora deve oferecer atendimento por prestador apto a executar o método indicado pelo médico para tratamento de TEA. A ausência de comprovação de rede credenciada apta equivale à inexistência de cobertura na localidade.
A RN 566/2022 da ANS, art. 4o, §1o, prevê pagamento direto ao prestador não credenciado quando há indisponibilidade na rede. A imposição de reembolso posterior inviabiliza o tratamento diante da hipossuficiência econômica comprovada.
O art. 18, III, da RN 465/2021 da ANS limita a cobertura a atendimentos em consultório ou ambulatório. O Parecer no 25 da ANS exclui acompanhamento terapêutico fora de estabelecimentos de saúde. A jurisprudência reconhece que acompanhamento escolar extrapola o objeto do contrato (TJSP, Ap. 1060139-23.2022.8.26.0100; TJMT, Ap. 1013742-37.2021.8.11.0041).
A jurisprudência do STJ consolidou que a operadora não pratica ato ilícito gerador de dano moral ao negar cobertura segundo interpretação contratual razoável (AgInt no AREsp 1.134.706/SC). A questão sobre custeio direto envolve interpretação que admite divergência. Não há comprovação de agravamento da saúde ou sofrimento relevante, especialmente porque a tutela de urgência foi prontamente deferida.
O STJ, no REsp Repetitivo 2.199.164/PR (Tema 1368), fixou que a SELIC é aplicável antes da Lei no 14.905/2024. Após, aplica-se IPCA para correção e Taxa Legal para juros.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso de apelação parcialmente provido.
Tese de julgamento:
A operadora de plano de saúde está obrigada a custear diretamente tratamento para TEA em clínica não credenciada quando demonstrada inexistência de prestador apto na localidade e impossibilidade financeira de custeio antecipado para reembolso.
A obrigação de custeio não abrange acompanhamento escolar/domiciliar, limitando-se a procedimentos em estabelecimentos de saúde, conforme RN 465/2021 da ANS.
A negativa de cobertura baseada em interpretação contratual razoável não configura dano moral quando não comprovado agravamento da saúde ou sofrimento relevante, especialmente se deferida tutela de urgência.
Valores devidos devem ser atualizados pela SELIC até a Lei no 14.905/2024 e, após, pelo IPCA com juros pela Taxa Legal.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1012579-29.2024.8.11.0037
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0026-19 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), K. F. S. O. - CPF: 101.788.931-70 (APELADO), JACQUELINE OLIVEIRA DA SILVA - CPF: 051.064.671-95 (ADVOGADO), CLAUDINEIA DOS SANTOS REZENDE - CPF: 045.895.661-92 (APELADO), CLAUDINEIA DOS SANTOS REZENDE - CPF: 045.895.661-92 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. CUSTEIO DIRETO FORA DA REDE CREDENCIADA. ACOMPANHAMENTO ESCOLAR E DOMICILIAR. DANOS MORAIS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que determinou o custeio direto de tratamento multidisciplinar para menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA) na Clínica Evolution ou equivalente em Primavera do Leste/MT e condenou ao pagamento de R$ 5.000,00 por danos morais. A única clínica credenciada na localidade foi descredenciada em 15/10/2024 sem substituição por prestador apto a oferecer o método ABA, fonoaudiologia e terapia ocupacional prescritos.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se a operadora está obrigada a custear diretamente o tratamento em clínica não credenciada ou se limita-se ao reembolso contratual; (
ii
) estabelecer se há cobertura para acompanhamento escolar/domiciliar; e (
iii
) verificar se restou configurado dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O artigo 12, VI, da Lei no 9.656/98 e a jurisprudência do STJ (
EAREsp
1.459.849/ES) reconhecem o custeio fora da rede em hipóteses excepcionais: inexistência de estabelecimento credenciado e urgência/emergência.

A RN 539/2022 da ANS estabelece que a operadora deve oferecer atendimento por prestador apto a executar o método indicado pelo médico para tratamento de TEA. A ausência de comprovação de rede credenciada apta equivale à inexistência de cobertura na localidade.

A RN 566/2022 da ANS, art. 4o, §1o, prevê pagamento direto ao prestador não credenciado quando há indisponibilidade na rede. A imposição de reembolso posterior inviabiliza o tratamento diante da hipossuficiência econômica comprovada.

O art. 18, III, da RN 465/2021 da ANS limita a cobertura a atendimentos em consultório ou ambulatório. O Parecer no 25 da ANS exclui acompanhamento terapêutico fora de estabelecimentos de saúde. A jurisprudência reconhece que acompanhamento escolar extrapola o objeto do contrato (TJSP, Ap. 1060139-23.2022.8.26.0100; TJMT, Ap. 1013742-37.2021.8.11.0041).

A jurisprudência do STJ consolidou que a operadora não pratica ato ilícito gerador de dano moral ao negar cobertura segundo interpretação contratual razoável (
AgInt
no
AREsp
1.134.706/SC). A questão sobre custeio direto envolve interpretação que admite divergência. Não há comprovação de agravamento da saúde ou sofrimento relevante, especialmente porque a tutela de urgência foi prontamente deferida.

O STJ, no REsp Repetitivo 2.199.164/PR (Tema 1368), fixou que a SELIC é aplicável antes da Lei no 14.905/2024. Após, aplica-se IPCA para correção e Taxa Legal para juros.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso de apelação parcialmente provido.

Tese de julgamento:

A operadora de plano de saúde está obrigada a custear diretamente tratamento para TEA em clínica não credenciada quando demonstrada inexistência de prestador apto na localidade e impossibilidade financeira de custeio antecipado para reembolso.

A obrigação de custeio não abrange acompanhamento escolar/domiciliar, limitando-se a procedimentos em estabelecimentos de saúde, conforme RN 465/2021 da ANS.

A negativa de cobertura baseada em interpretação contratual razoável não configura dano moral quando não comprovado agravamento da saúde ou sofrimento relevante, especialmente se deferida tutela de urgência.

Valores devidos devem ser atualizados pela SELIC até a Lei no 14.905/2024 e, após, pelo IPCA com juros pela Taxa Legal.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL No
1012579-29.2024.8.11.0037

BRADESCO SAUDE S/A X KAIKE FERNANDO SANTOS OLIVEIRA

RELATÓRIO

Eminentes Pares:

Trata-se de recurso de apelação interposto por BRADESCO SAÚDE S/A com o fito de reformar a sentença que, nos autos da ação de obrigação de fazer
c/c
indenização por danos morais ajuizada por KAIKE FERNANDO SANTOS OLIVEIRA, representado por sua genitora CLAUDINEIA DOS SANTOS REZENDE, julgou procedentes os pedidos para declarar a obrigação da requerida de custear ou fornecer o tratamento do autor na clínica Evolution ou em outra clínica que ofereça os mesmos serviços, em Primavera do Leste – MT, em conformidade com a prescrição médica, bem como condenou a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), confirmou a tutela provisória de urgência anteriormente concedida e condenou a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação.

A apelante sustenta ausência de ato ilícito, pois o contrato é de reembolso e não houve negativa de atendimento, apenas descredenciamento regular da clínica.

Defende a inexistência de obrigação de custeio direto em clínica não credenciada, devendo prevalecer o reembolso nos limites contratuais.

Afirma que não há cobertura para acompanhamento escolar/domiciliar, conforme Parecer no 25 da ANS e RN 465/2021 e entende pela necessidade de observância aos limites contratuais para eventual reembolso.

Aduz pela inexistência de danos morais, tratando-se de mera interpretação contratual e requer a aplicação da Lei no 14.905/2024 quanto aos consectários legais. Pugna pela reforma integral da sentença.

O apelado, em contrarrazões, defende a manutenção integral da sentença.

O parecer da d. Procuradoria-Geral de Justiça é pelo provimento parcial do recurso, apenas para afastar a condenação por danos morais.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Eminentes Pares:

Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c pedido de indenização por danos morais ajuizada por menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Do exame, extrai-se que o menor Kaike Fernando Santos Oliveira vinha realizando tratamento multidisciplinar na Clínica Evolution, em Primavera do Leste/MT, única unidade credenciada pela operadora na localidade. Em 15 de outubro de 2024, a clínica foi descredenciada sem indicação de prestador substituto apto a oferecer os mesmos serviços especializados, notadamente o método ABA, fonoaudiologia e terapia ocupacional com integração sensorial.

Diante da interrupção do tratamento e da alegada impossibilidade financeira da família de custear antecipadamente as terapias para posterior reembolso, ajuizou-se a presente demanda. A sentença julgou procedentes os pedidos, determinando o custeio direto do tratamento e condenando ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais.

A controvérsia recursal está em saber: (i) se a operadora está obrigada a custear diretamente o tratamento em clínica não credenciada ou se sua obrigação se limita ao reembolso contratual; (
ii
) se há cobertura para acompanhamento escolar/domiciliar; e (
iii
) se restou configurado dano moral indenizável.

De início, a apelante sustenta que o contrato é de reembolso e que não há obrigação de custear diretamente serviços fora da rede credenciada.

O artigo 12, VI, da Lei no 9.656/98 estabelece o reembolso nos limites contratuais em casos de urgência/emergência quando não for possível utilizar a rede credenciada. A jurisprudência do STJ reconhece que o custeio fora da rede pode ocorrer em hipóteses excepcionais: inexistência ou insuficiência de estabelecimento credenciado e urgência/emergência (
EAREsp
1.459.849/ES).

No caso concreto, a situação excepcional está caracterizada. A operadora descredenciou a única clínica especializada em TEA na cidade sem comprovar prestador substituto apto a realizar o método ABA prescrito.

A RN 539/2022 da ANS estabelece que a operadora deve oferecer atendimento por prestador apto a executar o método indicado pelo médico assistente para tratamento de TEA. Não se trata de faculdade, mas de imperativo terapêutico vinculante.

A apelante não comprovou concretamente qual estabelecimento em Primavera do Leste estaria apto a oferecer o tratamento multidisciplinar com metodologia ABA. A ausência de comprovação equivale à inexistência de cobertura na localidade.

A RN 566/2022 da ANS, em seu art. 4o, §1o, prevê expressamente que, havendo indisponibilidade na rede, o pagamento será realizado pela operadora diretamente ao prestador não credenciado.

A imposição de reembolso posterior inviabilizaria o tratamento. A parte autora comprovou hipossuficiência econômica. Exigir custeio antecipado de tratamento de alto custo, com múltiplas sessões semanais, para posterior reembolso parcial representa obstáculo intransponível ao acesso à saúde, violando a dignidade da pessoa humana.

Este Tribunal já reconheceu a obrigação de custeio direto quando configurada a inexistência de rede credenciada e impossibilidade financeira do beneficiário (AI 1026317-35.2023.8.11.0000).

Portanto, mantenho a sentença neste ponto.

Por outro lado, a
apelante sustenta ausência de cobertura para acompanhamento em ambiente escolar ou domiciliar, invocando o Parecer no 25 da ANS e a RN 465/2021.

Aqui, entendo que r
azão lhe assiste.

O art. 18, III, da RN 465/2021 estabelece que o plano ambulatorial compreende atendimentos em consultório ou ambulatório. O Parecer no 25 da ANS esclarece que não há cobertura para acompanhante terapêutico fora de estabelecimentos de saúde.

A jurisprudência reconhece que o acompanhamento escolar extrapola o objeto do contrato de plano de saúde, que se destina a procedimentos médico-hospitalares e ambulatoriais, não abrangendo atividades pedagógicas (TJSP, Ap. 1060139-23.2022.8.26.0100; TJMT, Ap. 1013742-37.2021.8.11.0041).

A sentença não determinou expressamente tal cobertura, limitando-se ao tratamento na clínica conforme prescrição médica. Para evitar dúvidas interpretativas, ressalvo expressamente que a obrigação não abrange acompanhamento escolar/domiciliar, limitando-se a procedimentos em estabelecimentos de saúde.

Quando aos danos morais, a
sentença condenou ao pagamento de
indenização no valor de
R$ 5.000,00, sob fundamento de que o descredenciamento sem substituição constitui dano presumido.

A apelante sustenta ausência de ato ilícito, invocando jurisprudência do STJ de que mero inadimplemento contratual não gera dano moral.

O Ministério Público opinou pelo afastamento da condenação, ao fundamento de que a negativa decorreu de interpretação contratual legítima.

A jurisprudência do STJ consolidou que a operadora não pratica ato ilícito gerador de dano moral ao negar cobertura segundo sua interpretação contratual, quando há dúvida jurídica razoável (
AgInt
no
AREsp
1.134.706/SC).

No caso concreto, embora a conduta seja ilícita para fins de obrigação de fazer, não se pode afirmar, com a certeza necessária, que houve dolo ou culpa grave apta a caracterizar dano moral.

A questão sobre custeio direto em clínica não credenciada, embora tenha solução jurisprudencial consolidada, envolve interpretação que admite divergência razoável. A apelante invocou cláusulas contratuais e dispositivos legais, demonstrando que sua conduta decorreu de interpretação que, embora equivocada, não se revela manifestamente abusiva.

Ademais, não há comprovação de que a interrupção temporária, até a tutela de urgência, tenha causado agravamento da saúde do menor ou sofrimento psíquico de intensidade suficiente para caracterizar dano moral.

O dano moral não se presume em toda hipótese de inadimplemento. É necessário que a conduta ultrapasse o mero descumprimento e atinja direitos da personalidade, causando sofrimento relevante.

A tutela de urgência foi prontamente deferida, garantindo continuidade do tratamento, afastando alegação de interrupção prolongada.

Acolho o parecer ministerial e a jurisprudência do STJ para afastar a condenação por danos morais, por ausência
de ato ilícito extracontratual.

Por fim, a
apelante requer aplicação da Lei no 14.905/2024, que estabeleceu IPCA para correção e Taxa Legal para juros.

O STJ, no REsp Repetitivo 2.199.164/PR (Tema 1368), fixou que a SELIC é a taxa aplicável às dívidas civis antes da Lei no 14.905/2024.

Com a nova lei, a atualização passa a ser pelo IPCA e juros pela SELIC deduzido o IPCA (Taxa Legal).

Tratando-se de legislação que positivou entendimento consolidado, sua aplicação não caracteriza retroatividade indevida.

Os valores devidos deverão ser atualizados pela SELIC integral até a vigência da Lei no 14.905/2024 e, após, pelo
IPCA com juros pela Taxa Legal.

Ante o exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso, apenas para afastar a condenação por danos morais e para d
eterminar que os consectários observem
SELIC integral até a Lei no 14.905/2024 e, após, IPCA para correção e Taxa Legal para juros.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/02/2026