Tribunal: TJMT
Processo: 1022052-18.2022.8.11.0002
Órgão julgador: HELIO NISHIYAMA
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-02-11
Data de publicação: 2026-02-18

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL (198) 1022052-18.2022.8.11.0002
EMENTA
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECURSO DA OPERADORA. PRELIMINAR DE INAPLICABILIDADE DO CDC. REJEITADA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MÉTODO ABA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO A DUAS MENSALIDADES. MANUTENÇÃO. PARCELAMENTO DO SALDO EXCEDENTE. CABIMENTO. DANOS MORAIS. NEGATIVA AMPARADA EM CONTROVÉRSIA JURÍDICA À ÉPOCA. AFASTAMENTO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta pela operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. O Juízo de origem determinou a cobertura de tratamento multidisciplinar pelo método ABA para beneficiário portador de Transtorno do Espectro Autista, com limitação da coparticipação a duas mensalidades e condenação por danos morais no valor de R$ 5.000,00.
2. Requerimentos do recurso: (i) reconhecimento da prevalência da Lei n. 9.656/98 sobre o Código de Defesa do Consumidor pelo princípio da especialidade; (ii) improcedência da demanda com reconhecimento da legalidade da coparticipação no percentual de 30%; (iii) subsidiariamente, autorização para parcelamento do saldo excedente da coparticipação nas faturas vincendas; (iv) afastamento da condenação por danos morais, sob o argumento de exercício regular de direito amparado na regulamentação vigente à época; (v) subsidiariamente, redução do quantum indenizatório e correção dos índices de juros de mora e correção monetária.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. As questões em discussão consistem em: (i) verificar a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor às relações entre operadoras de planos de saúde e beneficiários; (ii) examinar a obrigatoriedade de cobertura de tratamento multidisciplinar pelo método ABA para portadores de Transtorno do Espectro Autista; (iii) analisar a possibilidade de limitação da coparticipação e o cabimento de parcelamento do saldo excedente; (iv) aferir a configuração de dano moral decorrente de negativa de cobertura.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A Lei n. 9.656/98 e o Código de Defesa do Consumidor são diplomas que se complementam na regulamentação das relações entre operadoras de planos de saúde e beneficiários, de modo que o CDC incide de forma complementar à legislação setorial e orienta sua interpretação pelos princípios que regem as relações de consumo.
5. É obrigatória a cobertura de tratamento multidisciplinar indicado pelo médico assistente para pacientes com Transtorno do Espectro Autista, inclusive o método ABA, conforme art. 6o, § 4o, da Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS, com redação dada pela RN n. 539/2022, razão pela qual é vedada à operadora substituir ou alterar unilateralmente a abordagem terapêutica prescrita.
6. A coparticipação em tratamentos continuados de pacientes com TEA deve ser limitada a duas vezes o valor da mensalidade por fatura, a fim de evitar que o mecanismo financeiro de regulação funcione como barreira ao acesso à saúde.
7. O saldo excedente da coparticipação, que ultrapassar o limite mensal de duas mensalidades, pode ser cobrado nas faturas vincendas subsequentes, desde que respeitado o teto mensal e vedada a incidência de encargos moratórios, sob pena de enriquecimento sem causa do beneficiário em detrimento do equilíbrio econômico-financeiro do contrato.
8. A negativa de cobertura por operadora de plano de saúde não configura, por si só, lesão moral indenizável, pois se exige a demonstração de que a recusa decorreu de interpretação flagrantemente abusiva ou de má-fé, e não de controvérsia jurídica legítima existente à época.
9. Não se configura dano moral quando a negativa administrativa ocorre em período anterior à pacificação normativa sobre a obrigatoriedade de cobertura e quando não há demonstração de agravamento do quadro clínico ou prejuízo efetivo ao beneficiário.
IV. DISPOSITIVO
10. Recurso parcialmente provido.
_________________
Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 2o e 3o; Lei n. 9.656/98, art. 16, VIII; CPC, arts. 85, § 2o, e 86; RN ANS n. 465/2021, art. 6o, § 4o; RN ANS n. 539/2022.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608, REsp 2.043.003/SP, REsp 2.001.108/MT, AgInt no REsp 1900671/SP, AgInt no REsp 1270321/RS, AgInt no REsp 1790810/SP, AgInt no REsp 1812237/SP; TJMT, ApCiv 1028885-66.2021.8.11.0041, ApCiv 1012757-25.2020.8.11.0002, ApCiv 1030388-12.2025.8.11.0000, ApCiv n. 1075223-93.2024.8.11.0041, ApCiv n. 1016878-57.2024.8.11.0002, ApCiv n. 1023313-95.2022.8.11.0041, ApCiv n. 1004276-14.2024.8.11.0041, ApCiv 1030478-67.2020.8.11.0041.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1022052-18.2022.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Cláusulas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
HELIO NISHIYAMA

Turma Julgadora:

[DES(A). HELIO NISHIYAMA, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), H. G. S. A. - CPF: 067.579.151-03 (APELADO), PAULINHO REIS DE SOUZA JUNIOR - CPF: 020.263.011-07 (ADVOGADO), ELCI JACQUES ANDRADE - CPF: 626.906.981-53 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), ADRIANA CRISTINA SILVA AMARAL - CPF: 975.871.681-68 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNÂNIME.

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECURSO DA OPERADORA. PRELIMINAR DE INAPLICABILIDADE DO CDC. REJEITADA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MÉTODO ABA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO A DUAS MENSALIDADES. MANUTENÇÃO. PARCELAMENTO DO SALDO EXCEDENTE. CABIMENTO. DANOS MORAIS. NEGATIVA AMPARADA EM CONTROVÉRSIA JURÍDICA À ÉPOCA. AFASTAMENTO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta pela operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. O Juízo de origem determinou a cobertura de tratamento multidisciplinar pelo método ABA para beneficiário portador de Transtorno do Espectro Autista, com limitação da coparticipação a duas mensalidades e condenação por danos morais no valor de R$ 5.000,00.

2. Requerimentos do recurso:
(i)
reconhecimento da prevalência da Lei n. 9.656/98 sobre o Código de Defesa do Consumidor pelo princípio da especialidade;
(ii)
improcedência da demanda com reconhecimento da legalidade da coparticipação no percentual de 30%;
(iii)
subsidiariamente, autorização para parcelamento do saldo excedente da coparticipação nas faturas vincendas;
(iv)
afastamento da condenação por danos morais, sob o argumento de exercício regular de direito amparado na regulamentação vigente à época;
(v)
subsidiariamente, redução do
quantum
indenizatório e correção dos índices de juros de mora e correção monetária.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. As questões em discussão consistem em:
(i)
verificar a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor às relações entre operadoras de planos de saúde e beneficiários;
(ii)
examinar a obrigatoriedade de cobertura de tratamento multidisciplinar pelo método ABA para portadores de Transtorno do Espectro Autista;
(iii)
analisar a possibilidade de limitação da coparticipação e o cabimento de parcelamento do saldo excedente;
(iv)
aferir a configuração de dano moral decorrente de negativa de cobertura.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. A Lei n. 9.656/98 e o Código de Defesa do Consumidor são diplomas que se complementam na regulamentação das relações entre operadoras de planos de saúde e beneficiários, de modo que o CDC incide de forma complementar à legislação setorial e orienta sua interpretação pelos princípios que regem as relações de consumo.

5. É obrigatória a cobertura de tratamento multidisciplinar indicado pelo médico assistente para pacientes com Transtorno do Espectro Autista, inclusive o método ABA, conforme art. 6o, § 4o, da Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS, com redação dada pela RN n. 539/2022, razão pela qual é vedada à operadora substituir ou alterar unilateralmente a abordagem terapêutica prescrita.

6. A coparticipação em tratamentos continuados de pacientes com TEA deve ser limitada a duas vezes o valor da mensalidade por fatura, a fim de evitar que o mecanismo financeiro de regulação funcione como barreira ao acesso à saúde.

7. O saldo excedente da coparticipação, que ultrapassar o limite mensal de duas mensalidades, pode ser cobrado nas faturas vincendas subsequentes, desde que respeitado o teto mensal e vedada a incidência de encargos moratórios, sob pena de enriquecimento sem causa do beneficiário em detrimento do equilíbrio econômico-financeiro do contrato.

8. A negativa de cobertura por operadora de plano de saúde não configura, por si só, lesão moral indenizável, pois se exige a demonstração de que a recusa decorreu de interpretação flagrantemente abusiva ou de má-fé, e não de controvérsia jurídica legítima existente à época.

9. Não se configura dano moral quando a negativa administrativa ocorre em período anterior à pacificação normativa sobre a obrigatoriedade de cobertura e quando não há demonstração de agravamento do quadro clínico ou prejuízo efetivo ao beneficiário.

IV. DISPOSITIVO

10. Recurso parcialmente provido.

_________________

Dispositivos relevantes citados
: CDC, arts. 2o e 3o; Lei n. 9.656/98, art. 16, VIII; CPC, arts. 85, § 2o, e 86; RN ANS n. 465/2021, art. 6o, § 4o; RN ANS n. 539/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 608, REsp 2.043.003/SP, REsp 2.001.108/MT, AgInt no REsp 1900671/SP, AgInt no REsp 1270321/RS, AgInt no REsp 1790810/SP, AgInt no REsp 1812237/SP; TJMT, ApCiv 1028885-66.2021.8.11.0041, ApCiv 1012757-25.2020.8.11.0002, ApCiv 1030388-12.2025.8.11.0000, ApCiv n. 1075223-93.2024.8.11.0041, ApCiv n. 1016878-57.2024.8.11.0002, ApCiv n. 1023313-95.2022.8.11.0041, ApCiv n. 1004276-14.2024.8.11.0041, ApCiv 1030478-67.2020.8.11.0041.

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. HÉLIO NISHIYAMA

Egrégia Câmara de Direito Privado:

Trata-se de recurso de apelação cível interposto pela requerida
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a sentença proferida pelo Juízo da 2a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande, que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais n. 1022052-18.2022.8.11.0002, ajuizada por
H. G. S. A.
, representado por sua genitora,
ADRIANA CRISTINA SILVA
.

Na
origem
, o autor expôs ser beneficiária do plano de saúde ofertado pela requerida (cartão n. 0056.766800403300 1) e ter sido diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Sustentou que, diante da necessidade de acompanhamento com equipe multidisciplinar pelo método ABA (Psicologia 15h, Fonoaudiologia 2h, Terapia Ocupacional com Integração Sensorial 2h e Psicopedagogia), solicitou a cobertura, a qual foi negada pela operadora em 13/junho/2022.

Diante da negativa da operadora, requereu, liminarmente e no mérito, o custeio integral do tratamento prescrito, a vedação da cobrança de coparticipação em patamar desproporcional, e a condenação da requerida ao pagamento de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) a título de danos morais (id. 326182882).

A tutela de urgência foi concedida (id. 326182898).

Na
contestação
, a apelante requereu a improcedência dos pedidos formulados na inicial.

Nessa linha, defendeu a legalidade da conduta, e apontou que não houve negativa, mas indicação de profissionais credenciados. Argumentou que o método ABA não possuía, à época, comprovação científica suficiente e que a cobertura se restringe ao Rol da ANS, o qual alega ser taxativo.

Quanto à cobrança de coparticipação, pontuou ser devida a cobrança de 30% por procedimento, conforme previsão contratual e legal.

Por fim, refutou o pedido de condenação por danos morais sob o argumento de ausência de ato ilícito (id. 326183361).

O autor apresentou
impugnação
à contestação, na qual refutou as teses da defesa e ratificou os pedidos da exordial (id. 326183369).

Na
sentença
, integrada por decisão de embargos de declaração, o Juízo singular julgou parcialmente procedente a pretensão, para determinar o custeio do tratamento multidisciplinar, restrito, contudo, ao ambiente clínico (excluído o ambiente escolar/domiciliar). O magistrado fundamentou que, com a edição
da Resolução Normativa n. 539/2022 da ANS, tornou-se obrigatória a cobertura de
qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente para portadores de TEA.

Além disso, validou a cobrança de coparticipação, porém, limitada a 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano, para evitar onerosidade excessiva e resguardar a continuidade do tratamento.

Ademais, condenou a requerida ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) por danos morais, com incidência de juros de mora pela Taxa Selic e correção monetária pelo IPCA, nos termos da Lei n. 14.905/2024 (ids. 326183407 e 326183411).

Nas
razões recursais
, a apelante suscita, preliminarmente, a prevalência da Lei n. 9.656/98 sobre o Código de Defesa do Consumidor, em respeito ao princípio da legalidade.

No mérito, requer que a demanda seja julgada improcedente e que seja permitida a cobrança da coparticipação no percentual de 30%. Subsidiariamente, postula a permissão para cobrança parcelada do crédito remanescente nas parcelas futuras.

Ademais, pugna pelo afastamento da condenação por danos morais, ou, em caráter secundário, a redução do
quantum
indenizatório.

Por fim, requer a aplicação da Taxa Selic para juros moratórios e correção monetária, conforme a nova legislação civil.

Para subsidiar seu pleito, sustenta a legalidade da cobrança de coparticipação pactuada, amparada no art. 16, VIII, da Lei n. 9.656/98 e no equilíbrio financeiro do contrato (mutualismo). Argumenta que, caso mantida a limitação da cobrança a duas mensalidades, deve ser autorizado o parcelamento do saldo remanescente nas faturas vincendas até a quitação total, sob pena de remissão de dívida e enriquecimento sem causa.

Insurge-se contra a condenação por danos morais com base no argumento de que agiu em exercício regular de direito, amparada na Resolução Normativa n. 465/2021, vigente à época da negativa, e que o mero inadimplemento contratual não gera dever de indenizar (id. 326183413).

Em sede de
contrarrazões
, o apelado pugna pela manutenção da decisão. Defende a aplicação do CDC e do Estatuto da Criança e do Adolescente. Quanto à coparticipação, assevera que a sentença foi clara ao fixar o teto de duas mensalidades, e rechaça a possibilidade de cobrança posterior de valores excedentes. Por fim, sustenta que a negativa de cobertura foi abusiva e violou a dignidade humana, o que justifica a condenação por danos morais (id. 326183417).

A Procuradoria-Geral de Justiça opina pelo
parcial provimento
do recurso. Manifesta-se pela manutenção da cobertura do tratamento ABA (restrita ao ambiente clínico), da limitação da coparticipação a duas mensalidades por fatura e do pagamento de danos morais. Todavia, opina favoravelmente à tese recursal de possibilidade de cobrança do saldo remanescente da coparticipação nos meses subsequentes, desde que respeitado o teto mensal e sem incidência de encargos moratórios (id. 340011393).

É a síntese do necessário.

VOTO

EXMO. SR. DES. HÉLIO NISHIYAMA (RELATOR)

Egrégia Câmara de Direito Privado:

Cuida-se de apelação cível interposta por
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
contra a sentença proferida pelo Juízo da 2a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, ajuizada por
H. G. S. A.
, representado por sua genitora.

A sentença determinou o custeio do tratamento multidisciplinar pelo método ABA, restrito ao ambiente clínico, e validou a cobrança de coparticipação limitada a duas vezes o valor da mensalidade do plano. Condenou, ainda, a requerida ao pagamento de R$ 5.000,00 por danos morais, com incidência de juros de mora pela Taxa Selic e correção monetária pelo IPCA.

A pretensão recursal cinge-se a verificar, em caráter preliminar, a prevalência da Lei n.9.656/98 sobre o Código de Defesa do Consumidor; a obrigatoriedade do fornecimento das terapias pleiteadas; a legalidade da cobrança de coparticipação no percentual de 30% ou, subsidiariamente, a possibilidade de parcelamento do saldo remanescente nas faturas vincendas; a configuração do dever de indenizar por danos morais e a adequação do
quantum
arbitrado; e os índices aplicáveis aos encargos moratórios e à correção monetária.

O recurso merece parcial provimento.

APLICABILIDADE DO CDC

A apelante defende que a Lei n. 9.656/98, por ser norma especial, deve prevalecer sobre o Código de Defesa do Consumidor na regulação dos contratos de plano de saúde.

O argumento não prospera.

A Lei n. 9.656/98 regulamenta aspectos técnicos e contratuais da saúde suplementar, mas não afasta a incidência dos princípios protetivos consumeristas. Conquanto o legislador mencione a aplicação “
subsidiária
” do CDC na referida Lei (art. 35-G), a melhor doutrina defende que a terminologia escolhida é inadequada, por uma questão lógica referente à natureza do aludido Códex, que é de cumprimento obrigatório e coercitivo.

A este respeito, Cláudia Lima Marques leciona:

“
Este artigo da lei especial não está dogmaticamente correto, pois determina que norma de hierarquia constitucional, que é o CDC (artigo 48 ADCT/CF88), tenha apenas aplicação subsidiária a normas de hierarquia infraconstitucional, que é a Lei 9.656/98, o que dificulta a interpretação da lei e prejudica os interesses dos consumidores que queria proteger. Sua ratio deveria ser a de aplicação cumulativa de ambas as leis, no que couber, uma vez que a Lei 9.656/98 trata com mais detalhes os contratos de planos privados de assistência à saúde do que o CDC, que é norma principiológica e anterior à lei especial
” (MARQUES, Claudia Lima.
Contratos no Código de Defesa do Consumidor: o novo regime das relações contratuais
. 8a ed. rev. atual.e ampl. São Paulo: RT, 2016. p. 717-718).

Assim, a circunstância de existir legislação específica para o setor de saúde suplementar não afasta o regramento consumerista. O Código de Defesa do Consumidor constitui norma de caráter principiológico, de observância obrigatória em todas as relações de consumo, e não mero diploma concorrente.

Com efeito, a aplicação do diploma protetivo ocorre de forma complementar à legislação setorial, o que lhe confere interpretação conforme os princípios da vulnerabilidade do consumidor e da boa-fé objetiva. Nesse sentido:

“
A relação jurídica entre operadora de plano de saúde e beneficiário é de consumo, atraindo a incidência das normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme estabelece a Súmula 608 do STJ, ainda que haja regulamentação específica pela Lei no 9.656/98.
” (ApCiv n. 1028885-66.2021.8.11.0041, relator Desembargador Marcos Regenold Fernandes, Quinta Câmara de Direito Privado, DJe 05/12/2025).

No caso concreto, não há controvérsia quanto à natureza da relação jurídica estabelecida entre as partes: trata-se de contrato de plano de saúde firmado entre a operadora e o beneficiário, pessoa física, para fruição de serviços de assistência à saúde. Essa relação enquadra-se perfeitamente no conceito de relação de consumo previsto nos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor.

Ademais, a apelante não se enquadra na exceção prevista na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, porquanto não se trata de entidade de autogestão, mas de cooperativa de trabalho médico que opera plano de saúde no mercado.

Por conseguinte, aplica-se a normativa consumerista.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA O TEA

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por meio da Resolução Normativa n. 539/2022, ampliou as regras de cobertura assistencial para pessoas com transtornos globais do desenvolvimento, entre eles o Transtorno do Espectro Autista (TEA).

O art. 6o, § 4o, da Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS, com a redação dada pela RN n. 539/2022, estabelece expressamente que “
para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
”.

A normativa assegura a obrigatoriedade da cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo profissional de saúde responsável pelo acompanhamento do paciente, inclusive sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas para pacientes com TEA.

No julgamento do REsp 2.043.003/SP, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça, sob a relatoria da Ministra Nancy Andrighi, consolidou o entendimento de que é abusiva a recusa de cobertura de terapias especializadas prescritas para tratamento de Transtorno do Espectro Autista e, por conseguinte, é obrigatória a cobertura de quaisquer métodos ou técnicas indicadas pelo médico assistente.

A jurisprudência do STJ também fixou o entendimento de que os beneficiários de plano de saúde diagnosticados com TEA têm direito a sessões ilimitadas de terapia pelo método de Análise do Comportamento Aplicada (ABA), pois reconheceu que a limitação de sessões inviabiliza o tratamento, cuja eficácia depende de intensidade e continuidade (AgInt no REsp 1900671/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 12/12/2022).

Assim, cabe à operadora de plano de saúde fornecer o tratamento multidisciplinar prescrito, sem limitação de sessões, na medida em que não pode substituir ou alterar unilateralmente a abordagem terapêutica recomendada pelo profissional que acompanha o paciente.

No caso vertente, os relatórios médicos acostados aos autos atestam a necessidade de intervenção terapêutica multidisciplinar, com sessões de psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicopedagogia, pelo método ABA. A prescrição emana de profissional habilitado e contempla a especificação da carga horária necessária ao adequado desenvolvimento do menor.

Cabe ao médico assistente, e não à operadora, definir a abordagem terapêutica mais adequada ao paciente. A recusa em fornecer o tratamento indicado, sob o pretexto de inexistir cobertura contratual ou previsão no rol da ANS, frustra a própria finalidade do contrato de assistência à saúde.

Mantém-se, assim, a condenação à obrigação de fazer, nos termos fixados pelo Juízo de origem, restrita ao ambiente clínico.

COPARTICIPAÇÃO DO USUÁRIO

A coparticipação constitui mecanismo de regulação financeira expressamente autorizado pelo art. 16, VIII, da Lei n. 9.656/98. Não obstante,deve ser exercida dentro de certos parâmetros, de modo a não onerar excessivamente o usuário a ponto de ensejar restrição ao acesso aos serviços de saúde.

O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp 2.001.108/MT, também sob a relatoria da Ministra Nancy Andrighi, fixou parâmetros objetivos para a cobrança e determinou que é razoável fixar como limite, para a cobrança mensal da coparticipação, o valor equivalente à mensalidade paga pelo beneficiário, com o fim de proteger a dignidade do usuário frente à incidência dos mecanismos financeiros de regulação.

O entendimento visa impedir que a coparticipação funcione como barreira ao acesso à saúde, especialmente em tratamentos de longo prazo e de natureza contínua, como ocorre no caso de pacientes com Transtorno do Espectro Autista.

A jurisprudência desta Egrégia Câmara segue a mesma orientação, pois reconhece como abusiva a cláusula de coparticipação que impõe encargos superiores ao limite de duas mensalidades do plano, quando compromete a continuidade de tratamento essencial (ApCiv n. 1012757-25.2020.8.11.0002, relatora Desembargadora Marilsen Andrade Addario, DJe 25/3/2025; ApCiv n. 1030388-12.2025.8.11.0000, relatora Desembargadora Maria Helena Gargaglione Póvoas, DJe 26/11/2025).

Desse modo, a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça e deste Tribunal reconhece a necessidade de fixação de limites à coparticipação em tratamentos continuados de pacientes com TEA, a fim de evitar que o mecanismo financeiro de regulação funcione como barreira ao acesso à saúde.

Além disso, a apelante celebrou o Termo de Ajustamento de Conduta n. 04/2024 com o Ministério Público do Estado de Mato Grosso e o PROCON/MT, no qual se comprometeu a limitar a coparticipação mensal a uma mensalidade para beneficiários do BPC/LOAS e a duas mensalidades para os demais usuários com TEA (Cláusula 2.1).

Assim, os termos do ajuste devem ser observados pela operadora em relação a todos os beneficiários em situação análoga.

Mantém-se, portanto, a limitação da coparticipação estabelecida na origem.

PARCELAMENTO DO SALDO EXCEDENTE

A limitação da coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade por fatura tem por objetivo evitar que o beneficiário seja onerado de forma excessiva em um único mês, o que poderia inviabilizar o acesso ao tratamento. Contudo, essa limitação não implica perdão da diferença entre o percentual contratado e o teto estabelecido judicialmente.

Admitir que a operadora não possa cobrar o saldo excedente equivaleria a autorizar o enriquecimento sem causa do beneficiário, em detrimento do equilíbrio econômico-financeiro do contrato e do princípio do mutualismo que rege os planos de saúde.

Desse modo, o fracionamento temporal da cobrança constitui solução adequada para compatibilizar a proteção ao consumidor com a preservação do sinalagma contratual.

O Ministério Público, em seu parecer, manifestou-se favoravelmente à possibilidade de cobrança do saldo remanescente da coparticipação nos meses subsequentes, desde que respeitado o teto mensal e sem incidência de encargos moratórios.

A propósito, esse mecanismo é igualmente previsto no TAC firmado pela apelante, que estabelece que os valores excedentes aos limites de coparticipação integrarão o saldo credor da operadora e poderão ser cobrados nos meses em que o usuário não utilizar ou não atingir o teto da coparticipação, respeitada a limitação estabelecida (Cláusulas 2.5.1. e 2.7).

Assim, considerando que o TAC representa composição extrajudicial qualificada, com participação do órgão ministerial na defesa dos interesses dos consumidores portadores de TEA, impõe-se a aplicação integral de suas disposições ao presente caso, de modo a assegurar que a coparticipação observe rigorosamente os limites e condições nele estabelecidos, inclusive a possibilidade de parcelamento dos valores excedentes.

A propósito, esse tem sido o entendimento adotado pelas Câmaras de Direito Privado deste Egrégio Tribunal de Justiça em casos análogos (ApCiv n. 1075223-93.2024.8.11.0041, Primeira Câmara de Direito Privado, DJe 05/11/2025; ApCiv n. 1016878-57.2024.8.11.0002, Segunda Câmara de Direito Privado, DJe 11/12/2025; ApCiv n. 1023313-95.2022.8.11.0041, Terceira Câmara de Direito Privado, DJe 25/11/2025; ApCiv n. 1004276-14.2024.8.11.0041, Quarta Câmara de Direito Privado, DJe 21/10/2025).

Portanto, o recurso merece provimento para permitir que a operadora exija os valores remanescentes nas competências seguintes, desde que respeitado o mesmo limite mensal de duas mensalidades, vedada a incidência de encargos moratórios e garantida ao beneficiário informação clara e prévia sobre os montantes cobrados na fatura.

DANO MORAL

O dano moral pressupõe a ocorrência de ato ilícito que viole direitos da personalidade, e cause abalo psíquico que transcenda os dissabores ordinários da vida em sociedade.

Nem toda negativa de cobertura por operadora de plano de saúde configura, automaticamente, lesão moral indenizável. É necessário aferir as circunstâncias do caso concreto, notadamente se a recusa decorreu de interpretação flagrantemente abusiva ou se havia, ao tempo da negativa, fundamento jurídico minimamente razoável para a conduta.

Nessa linha de raciocínio, o Superior Tribunal de Justiça compreende que a operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP; AgInt no REsp 1812237/SP).

Esta Egrégia Câmara já se manifestou no mesmo sentido: “
A recusa de cobertura de determinado procedimento, por si só, não gera o dever de indenizar, salvo quando o caso é de tratamento médico emergencial ou de urgência, ou está demonstrado que a recusa trouxe agravamento ao estado de saúde do beneficiário. No caso de inexistência de entendimento pacífico quanto ao tema à época da negativa, deve ser afastado o dever de indenizar.
” (ApCiv n. 1030478-67.2020.8.11.0041, relatora Desembargadora Clarice Claudino da Silva, DJe 17/02/2023).

No caso em análise, a negativa administrativa ocorreu em junho/2022, quando ainda não havia consenso jurisprudencial acerca da obrigatoriedade de cobertura do tratamento multidisciplinar pelo método ABA. A Resolução Normativa n. 539/2022 da ANS, que pacificou a questão ao determinar expressamente a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para pacientes com TEA, somente entrou em vigor em 1o/julho/2022.

Assim, a conduta da operadora, embora posteriormente reconhecida como contrária ao direito do beneficiário, encontrava-se amparada em controvérsia jurídica legítima existente à época. Não se trata de recusa manifestamente abusiva ou de má-fé, mas de divergência interpretativa que somente veio a ser superada com a edição da norma regulamentar.

Ademais, a tutela de urgência foi deferida no curso do processo, o que garantiu a continuidade do tratamento. Não há nos autos demonstração de que a negativa inicial tenha acarretado agravamento do quadro clínico do menor ou prejuízo efetivo ao seu desenvolvimento.

Nessas circunstâncias, a situação vivenciada, conquanto desagradável, não ultrapassa os limites do descumprimento contratual, insuficiente para caracterizar lesão moral indenizável, visto que ausente ato ilícito e efetivo dano ao apelado.

Em razão do afastamento da condenação por danos morais, resta prejudicada a análise do pedido subsidiário de redução do
quantum
indenizatório, bem como a análise dos índices relativos aos juros de mora e à correção monetária.

DISPOSITIVO

Ante o exposto, em parcial consonância com o parecer ministerial,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
apenas para autorizar a cobrança do saldo remanescente da coparticipação que exceder o limite de duas vezes o valor da mensalidade, nas faturas vincendas subsequentes, desde que respeitado o teto mensal, vedada a incidência de juros ou correção monetária sobre o saldo parcelado, e garantida ao beneficiário informação clara e prévia sobre os montantes cobrados na fatura; e para afastar a condenação por danos morais.

Em razão do provimento parcial do recurso para afastar a condenação por danos morais, e subsistindo somente a condenação relativa à obrigação de fazer, determino que o percentual dos honorários advocatícios arbitrado na origem (20%) incida sobre o valor da causa (art. 85, § 2o,
caput
, CPC).

Por fim, reconheço a sucumbência recíproca e redistribuo os honorários na proporção de 40% a cargo do autor e 60% a cargo da requerida, com fundamento no artigo 86 do Código de Processo Civil,
observada a gratuidade da justiça deferida à autora.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/02/2026