Tribunal: TJMT
Processo: 1023797-34.2025.8.11.0000
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-09-03
Data de publicação: 2025-09-08

Ementa:
EMENTA
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL – AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA – LIMINAR DEFERIDA NA ORIGEM – NECESSIDADE DE CUSTEIO DO TRATAMENTO VINDICADO – QUADRO CLÍNICO URGENTE DO PACIENTE DECORRENTE DE ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL HEMORRÁGICO – LIMITAÇÃO DA COPARTICIPAÇÃO EM ATÉ DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – POSSIBILIDADE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO – AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.
Diante do diagnóstico, da indispensabilidade do tratamento e da indicação médica, deve prevalecer a proteção à saúde e a vida do paciente.
“O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura” (AgInt no AREsp 1096312/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2017, DJe 04/12/2017)” (N.U 1017412-41.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 12/09/2023, Publicado no DJE 15/09/2023).
Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, conforme precedente desta Câmara Julgadora.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1023797-34.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU

DOS SANTOS]

Parte(s):

[SIDNEY REGOZONI JUNIOR - CPF: 347.116.158-90 (ADVOGADO), UNIMED BARRA DO GARCAS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 37.436.920/0001-67 (AGRAVANTE), JOSE ROBERTO CASTELO - CPF: 537.702.181-91 (AGRAVADO), MARIA RITA SOARES CARVALHO - CPF: 994.840.301-06 (ADVOGADO), ELAINE CRISTINA OGLIARI - CPF: 880.800.131-87 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

EMENTA

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL – AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA – LIMINAR DEFERIDA NA ORIGEM – NECESSIDADE DE CUSTEIO DO TRATAMENTO VINDICADO – QUADRO CLÍNICO URGENTE DO PACIENTE DECORRENTE DE ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL HEMORRÁGICO – LIMITAÇÃO DA COPARTICIPAÇÃO EM ATÉ DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – POSSIBILIDADE – DECISÃO MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO

– AGRAVO INTERNO PREJUDICADO
.

Diante do diagnóstico, da indispensabilidade do tratamento e da indicação médica, deve prevalecer a proteção à saúde e a vida do paciente.

“O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura” (AgInt no AREsp 1096312/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2017, DJe 04/12/2017)”
(N.U 1017412-41.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 12/09/2023, Publicado no DJE 15/09/2023).

Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, conforme precedente desta Câmara Julgadora.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO INTERNO No
1023797-34.2025.8.11.0000

AGRAVANTE:

UNIMED BARRA DO GARCAS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:

JOSÉ ROBERTO CASTELO

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES
(RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo recursal interposto por
UNIMED BARRA DO GARCAS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra decisão interlocutória proferida pelo MM. Juiz de Direito da 8a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT,
Dr. Alexandre Elias Filho
, que nos autos de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Materiais com Pedido de Tutela de Urgência no. 1047356-91.2025.8.11.0041, ajuizada por
JOSÉ ROBERTO CASTELO
, deferiu o pedido de tutela de urgência, determinando que a requerida, no prazo de 48 horas, custeie o tratamento vindicado pelo reclamante, tendo por molde as indicações constantes no relatório médico acostado à exordial, deferindo o pedido de manutenção do tratamento com os profissionais já responsáveis pela reabilitação do autor, bem como, a limitação da cobrança de coparticipação a até duas vezes o valor da mensalidade contratada, sob pena de multa diária no valor de R$500,00 (quinhentos reais), limitada a R$30.000,00, para o caso de descumprimento da decisão de tutela de urgência.

Alega o recorrente que, não obstante a gravidade do quadro clínico do agravado e a necessidade de tratamento fisioterapêutico intensivo, a pretensão de compelir a operadora a custear atendimento em clínica particular não encontra respaldo contratual. Sustenta que o agravado é pessoa maior e plenamente capaz, que aderiu voluntariamente ao plano de saúde, o qual estabelece, de forma clara, que os serviços cobertos devem ser prestados pela rede credenciada, excetuando-se os casos de urgência/emergência, o que, no seu entender, não restou caracterizado nos autos.

Afirma que, conforme a própria petição inicial, o agravado já realizava o tratamento com os profissionais da clínica Reabilitare antes mesmo de formalizar pedido junto à operadora, não havendo comprovação de negativa formal ou protocolo regular de solicitação. A decisão agravada, portanto, impôs à operadora obrigação desarrazoada, com base em relatório médico unilateral, sem considerar a existência de rede credenciada apta à prestação do mesmo serviço.

Para reforçar sua alegação, argumenta que não há nos autos demonstração de que os profissionais da rede credenciada fossem incapazes de prestar o tratamento com a mesma qualidade, tampouco comprovação de vínculo terapêutico afetivo entre o agravado e os prestadores particulares, circunstância que poderia justificar exceção contratual em casos de hipervulnerabilidade, o que não é a hipótese dos autos.

Sustenta ainda que a imposição judicial de cobertura integral de tratamento fora da rede viola a lógica do sistema de saúde suplementar, compromete o equilíbrio atuarial do contrato e desconsidera os fluxos administrativos regulares previstos contratualmente. Reforça, por fim, que o requisito do “periculum in mora” tampouco se faz presente, pois o tratamento já vinha sendo realizado sem interrupção desde 2024, e a ação foi proposta meses após a recomendação médica, afastando qualquer urgência contemporânea à propositura da demanda.

Por fim, requer que seja concedido efeito suspensivo ao presente agravo, para sustar os efeitos da decisão agravada, e, ao final, que seja provido o recurso, com a revogação da tutela de urgência concedida no juízo
a quo
.

Preparo em dobro recolhido no Id. 301735368.

A almejada tutela recursal foi por mim
indeferida
em 28/07/2025, conforme decisão Id. 302078875, cujos efeitos são questionados por meio do agravo interno Id. 305592370, ainda pendente de julgamento.

O agravado,
JOSÉ ROBERTO CASTELO
, por sua vez, apresentou contrarrazões no Id. 309111381, argumentando que o plano agravante faltou com a verdade. Segundo a defesa do recorrido, ele fez duas solicitações de tratamento via guia médica, mas a Unimed não forneceu um profissional capacitado para realizar a fisioterapia neurofuncional intensiva. Além disso, tentou obter suporte formal da operadora, enviando uma carta em 13 de março de 2025, mas não obteve resposta, o que configura recusa tácita, violando a Resolução Normativa no. 395/2016 da ANS.

A defesa do agravado também ressalta que ele foi obrigado a buscar tratamento em uma clínica particular, a Reabilitare, devido à gravidade de seu quadro clínico, e que os documentos nos autos (Ids. 19544941 e 195449418) confirmam a inexistência de profissionais ou clínicas aptos na rede credenciada da Unimed para o tratamento prescrito. Pede, assim, o desprovimento do recurso e a manutenção da decisão recorrida.

Pedido de destaque formalizado pelo recorrido no Id. 309135866, na forma do art. 11, II, da Resolução no. 08/2025.

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso e passo ao seu exame.

Conforme relatado, a
Unimed Barra do Garças – Cooperativa de Trabalho Médico
visa infirmar a decisão singular que lhe impôs o custeio do tratamento vindicado pelo reclamante, conforme indicação médica, deferindo o pedido de manutenção do tratamento com os profissionais já responsáveis pela reabilitação do autor, bem como, a limitação da cobrança de coparticipação a até duas vezes o valor da mensalidade contratada, sob pena de multa diária no valor de R$500,00 (quinhentos reais), limitada a R$30.000,00, para o caso de descumprimento da decisão de tutela de urgência.

A insurgência da agravante centra-se na alegação de ausência de negativa formal de cobertura, inexistência de urgência contemporânea e inadequação da decisão por impor obrigação de custeio em clínica não credenciada.

Contudo, a decisão agravada deve ser integralmente mantida, pois os argumentos apresentados pela parte agravante não se sustentam e não trazem elementos novos capazes de modificar o entendimento já consolidado. O cerne da questão reside na análise dos requisitos para a concessão da tutela de urgência, previstos no artigo 300 do CPC, que se mostram amplamente preenchidos no caso em questão.

Inicialmente, no tocante à probabilidade do direito, infere-se que o autor agravado comprovou de forma inequívoca que o tratamento é imprescindível para a sua saúde e que a rede credenciada da Agravante não oferece o serviço necessário. A alegação da Unimed de que o Agravado optou por uma clínica particular por "mera preferência pessoal" é completamente refutada pelos fatos e documentos apresentados. O recorrido, após ter o quadro clínico agravado, foi obrigado a buscar o tratamento intensivo na clínica particular, pois a Agravante, por omissão, não garantiu o atendimento adequado.

O silêncio da operadora diante das tentativas do agravado de obter suporte formal — seja por meio de guias de solicitação médica, pesquisa no site ou envio de carta — configura uma recusa tácita. Esta recusa viola o dever legal de resposta previsto na Resolução Normativa no. 395/2016 da ANS e, por si só, já caracteriza o
fumus boni iuris
. Ademais, a operadora não pode prescrever o tratamento ou protocolo médico, visto que não tem competência para isso. O tratamento foi indicado por um profissional habilitado, e o plano de saúde não pode substituir, restringir ou oferecer um atendimento diferente, sob pena de negar o próprio objeto do contrato.

Com efeito, no campo da saúde suplementar, prevalece a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, em hipóteses de urgência e diante da necessidade comprovada do procedimento ou tratamento prescrito por profissional habilitado, não pode a operadora recusar cobertura com base em cláusulas restritivas contratuais, sobretudo quando tal negativa compromete o direito fundamental à saúde e à dignidade da pessoa humana (CF, art. 1o, III, e art. 196).

A ausência de pedido administrativo formal ou de negativa expressa por parte da operadora não tem o condão de afastar a tutela deferida, pois, como bem salientado pela decisão monocrática, o relevante, em juízo de cognição sumária, é a demonstração da urgência clínica, corroborada por relatórios técnicos, o que se encontra amplamente evidenciado nos autos.

Quanto à alegação de inexistência de urgência contemporânea, é de se observar que a gravidade da moléstia não se esgota no mero decurso do tempo. Tratamentos de reabilitação neurológica, pela sua própria natureza, exigem continuidade e regularidade, sob pena de retrocesso no quadro clínico.

Assim, o simples fato de o agravado já vir se submetendo ao tratamento desde 2024 não descaracteriza a urgência, mas, ao contrário, reforça a imprescindibilidade da sua manutenção.

Ademais, a jurisprudência desta Corte e dos Tribunais Superiores tem reiteradamente reconhecido que a imposição de cobertura de tratamento em clínica não credenciada, quando demonstrada a necessidade médica e a urgência, não viola, em caráter provisório, a lógica do contrato, devendo a análise aprofundada acerca de eventual desequilíbrio atuarial ou descumprimento contratual ser realizada em momento oportuno, no exame do mérito da demanda.

Da mesma forma está presente o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (
periculum in mora
).

A urgência do caso é inegável e persiste, apesar de o tratamento já ter sido iniciado. O agravado sofre de um quadro clínico grave decorrente de um acidente vascular cerebral hemorrágico, que resultou em hemiplegia flácida à esquerda, alterações cognitivas, espasticidade muscular e severa perda funcional neuromotora. O médico assistente no documento Id. 195449396 atestou que o paciente tem
“sequelas neurológicas pós-acidente vascular cerebral hemorrágico”
(sic). A fisioterapeuta Dra. Sandra Lima reforçou a
“extrema importância da continuidade no tratamento”
(sic).

Interromper ou substituir o tratamento por atendimentos genéricos não apenas causaria um retrocesso terapêutico, mas também implicaria em um grave risco de sequelas irreversíveis e à vida do paciente. O fato de o agravado já ter apresentado melhoras (chegando a andar com o auxílio de uma órtese) apenas reforça a eficácia do tratamento particular e a necessidade de sua continuidade, evidenciando o perigo de dano em caso de interrupção.

Portanto, a alegação de que não há urgência contemporânea é infundada, pois a própria natureza do tratamento de reabilitação neurológica exige continuidade e regularidade para evitar o retrocesso do quadro clínico. A decisão de primeiro grau foi acertada ao reconhecer a presença do
periculum in mora
, uma vez que a saúde e a vida do paciente estão em risco.

Diante do exposto, a decisão que concedeu a tutela de urgência e obrigou a Agravante a custear o tratamento deve ser mantida em sua integralidade.

Nesse mesmo sentido já decidi:

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS COM TUTELA DE URGÊNCIA – PACIENTE DISGNOSTICADA COM
ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
ISQUÊMICO (AVCI) – FISIOTERAPIA NEUROFUNCIONAL INTENSIVA E FONOAUDIOLOGIA –
TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICO QUE ASSISTE A PACIENTE
–
DEVER DE FORNECIMENTO DO TRATAMENTO MÉDICO PELO PLANO DE SAÚDE
– INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO – ATENDIMENTO FORA DA REDE – POSSIBILIDADE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
No caso de inexistência ou insuficiência de clínica ou profissional conveniado no local, o plano de saúde deve custear o tratamento em estabelecimento não credenciado.
Diante do diagnóstico, da indispensabilidade do tratamento e da indicação médica, deve prevalecer a proteção à saúde e a vida da paciente.
“O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura” (AgInt no AREsp 1096312/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2017, DJe 04/12/2017)” (N.U 1017412-41.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 12/09/2023, Publicado no DJE 15/09/2023).”
(N.U 1033085-40.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 12/03/2025, Publicado no DJE 12/03/2025)

Portanto, ausente demonstração de prejuízo de difícil ou impossível reparação à parte agravante, e presentes os requisitos da probabilidade do direito e do perigo de dano à saúde do agravado, impõe-se a manutenção da decisão singular por seus próprios fundamentos.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo-se integralmente a decisão de primeiro grau. Por conseguinte, julgo prejudicado o agravo interno Id. 305592370.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/09/2025