Tribunal: TJMT
Processo: 1000867-30.2024.8.11.0041
Órgão julgador: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-07-01
Data de publicação: 2025-07-07

Ementa:
APELANTE(S): UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.
APELADO(S): NEUZA MARIA LEITE DE CAMPOS.
EMENTA: DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO ANTERIOR À LEI No 9.656/98. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CARDIOLÓGICO EMERGENCIAL. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANO MORAL. ADEQUAÇÃO DOS ENCARGOS MORATÓRIOS À LEI No 14.905/2024. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
I. CASO EM EXAME
Apelação interposta por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais ajuizada por Neuza Maria Leite de Campos, julgou parcialmente procedentes os pedidos para (i) determinar que a ré custeasse procedimento de cateterismo cardíaco, prescrito em caráter emergencial, e (ii) condená-la ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, além de custas e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há quatro questões em discussão: (i) definir se é ilícita a negativa de cobertura do procedimento médico, considerando que o contrato é anterior à Lei no 9.656/98; (ii) estabelecer se a recusa caracteriza exercício regular de direito; (iii) avaliar a necessidade de revisão do valor fixado a título de indenização por danos morais; e (iv) adequar os critérios de juros e correção monetária aos parâmetros da Lei no 14.905/2024.
III. RAZÕES DE DECIDIR
O contrato, embora firmado antes da vigência da Lei no 9.656/98, submete-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula no 608 do STJ, sendo abusiva a negativa de cobertura de procedimento emergencial indispensável à preservação da vida da beneficiária.
A cláusula contratual que exclui cobertura para procedimentos essenciais, quando há previsão de cobertura para a especialidade médica (cardiologia), afronta os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana, não podendo ser considerada exercício regular de direito.
O valor fixado a título de indenização por danos morais (R$ 10.000,00) observa os critérios de proporcionalidade, razoabilidade, gravidade da conduta e caráter pedagógico, não comportando redução.
Assiste razão à apelante quanto à revisão dos encargos moratórios, que devem observar a nova sistemática introduzida pela Lei no 14.905/2024, aplicando-se correção monetária pelo IPCA e juros moratórios pela taxa SELIC, deduzindo-se o IPCA, de modo a evitar bis in idem.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso parcialmente provido, apenas para adequar os encargos moratórios aos termos da Lei no 14.905/2024, mantendo-se, no mais, integralmente a sentença recorrida.
Tese de julgamento:
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde celebrados antes da vigência da Lei no 9.656/98, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula no 608 do STJ).
É abusiva a cláusula que exclui cobertura de procedimento médico emergencial, quando há previsão contratual para a respectiva especialidade, especialmente quando o procedimento é essencial à preservação da vida.
A recusa indevida de cobertura, em contexto de urgência e risco à saúde, configura ato ilícito e enseja indenização por dano moral.
A fixação de juros moratórios e correção monetária deve observar os parâmetros estabelecidos pela Lei no 14.905/2024, vedada a cumulação do IPCA com a taxa SELIC.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1o, III; CDC, arts. 4o, III, 6o, IV e V, 47 e 51, IV; CC, arts. 389, parágrafo único, e 406, §1o; CPC, arts. 85, §§ 2o e 11, e 300; Lei no 9.656/98; Lei no 14.905/2024.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula no 608; STJ, AgInt no REsp 1.977.914/RS, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 02.05.2022, DJe 04.05.2022; STJ, AgInt no REsp 1977914/RS, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 02.05.2022, DJe 04.05.2022; TJMT, N.U. 1001608-71.2021.8.11.0010, Rel. Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, j. 27.07.2022; TJMT, N.U. 1044777-44.2023.8.11.0041, Rel. Des. Antonia Siqueira Gonçalves, j. 29.06.2025.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000867-30.2024.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Eletiva]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[NEUZA MARIA LEITE DE CAMPOS - CPF: 998.878.001-04 (APELADO), ELIANA CRISTINA DOS SANTOS - CPF: 009.603.181-60 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

APELANTE(S):

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MÉDICO
.

APELADO(S):

NEUZA MARIA LEITE DE CAMPOS
.

EMENTA
: DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO ANTERIOR À LEI No 9.656/98. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CARDIOLÓGICO EMERGENCIAL. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANO MORAL. ADEQUAÇÃO DOS ENCARGOS MORATÓRIOS À LEI No 14.905/2024. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.

I. CASO EM EXAME

Apelação interposta por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais ajuizada por Neuza Maria Leite de Campos, julgou parcialmente procedentes os pedidos para (i) determinar que a ré custeasse procedimento de cateterismo cardíaco, prescrito em caráter emergencial, e (
ii
) condená-la ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, além de custas e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há quatro questões em discussão: (i) definir se é ilícita a negativa de cobertura do procedimento médico, considerando que o contrato é anterior à Lei no 9.656/98; (
ii
) estabelecer se a recusa caracteriza exercício regular de direito; (
iii
) avaliar a necessidade de revisão do valor fixado a título de indenização por danos morais; e (
iv
) adequar os critérios de juros e correção monetária aos parâmetros da Lei no 14.905/2024.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O contrato, embora firmado antes da vigência da Lei no 9.656/98, submete-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula no 608 do STJ, sendo abusiva a negativa de
cobertura de procedimento emergencial indispensável à preservação da vida da beneficiária.

A cláusula contratual que exclui cobertura para procedimentos essenciais, quando há previsão de cobertura para a especialidade médica (cardiologia), afronta os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana, não podendo ser considerada exercício regular de direito.

O valor fixado a título de indenização por danos morais (R$ 10.000,00) observa os critérios de proporcionalidade, razoabilidade, gravidade da conduta e caráter pedagógico, não comportando redução.

Assiste razão à apelante quanto à revisão dos encargos moratórios, que devem observar a nova sistemática introduzida pela Lei no 14.905/2024, aplicando-se correção monetária pelo IPCA e juros moratórios pela taxa SELIC, deduzindo-se o IPCA, de modo a evitar bis in idem.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido, apenas para adequar os encargos moratórios aos termos da Lei no 14.905/2024, mantendo-se, no mais, integralmente a sentença recorrida.

Tese de julgamento
:

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde celebrados antes da vigência da Lei no 9.656/98, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula no 608 do STJ).

É abusiva a cláusula que exclui cobertura de procedimento médico emergencial, quando há previsão contratual para a respectiva
especialidade, especialmente quando o procedimento é essencial à preservação da vida.

A recusa indevida de cobertura, em contexto de urgência e risco à saúde, configura ato ilícito e enseja indenização por dano moral.

A fixação de juros moratórios e correção monetária deve observar os parâmetros estabelecidos pela Lei no 14.905/2024, vedada a cumulação do IPCA com a taxa SELIC.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 1o, III; CDC,
arts
. 4o, III, 6o, IV e V, 47 e 51, IV; CC,
arts
. 389, parágrafo único, e 406, §1o; CPC,
arts
. 85, §§ 2o e 11, e 300; Lei no 9.656/98; Lei no 14.905/2024.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula no 608; STJ,
AgInt
no REsp 1.977.914/RS, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 02.05.2022,
DJe
04.05.2022; STJ,
AgInt
no REsp 1977914/RS, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 02.05.2022,
DJe
04.05.2022; TJMT, N.U. 1001608-71.2021.8.11.0010, Rel. Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, j. 27.07.2022; TJMT, N.U. 1044777-44.2023.8.11.0041, Rel. Des.
Antonia
Siqueira Gonçalves, j. 29.06.2025.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA

Egrégia Câmara:

Trata-se de
r
ecurso de Apelação
,

interposto p
or

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, tirado contra sentença (ID

292479861)

proferida pelo Juízo
da
10a Vara Cível da Comarca de Cuiabá

que,
em
Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais
no
1000867-30.2024.8.11.0041
,

proposta
por
NEUZA MARIA LEITE DE CAMPOS
,

julgou
parcialmente procedente
s os pedidos formulados na inicial,
nestes termos:

[...]
Constata-se que a parte autora necessitou realizar procedimento de cateterismo cardíaco em caráter emergencial, conforme atestado pelo profissional médico que a acompanha em id. 138325313. No entanto, a parte
requerida recusou-se a fornecer cobertura para tal procedimento, fundamentando sua negativa em restrições contratuais, uma vez que o plano de saúde da autora não está submetido às regulamentações da Lei n.o 9.656/98, nem foi objeto de adaptação às novas regras conforme possibilidade legal, sendo
esta
uma escolha da própria beneficiária, que optou por manter o contrato original, o qual contempla certas restrições quanto a procedimentos médicos e benefícios.

Entretanto, apesar do contrato existente entre demandante e demandada não estar subordinado às disposições da Lei n.o 9.656/98, este se encontra necessariamente submetido às normativas protetivas estabelecidas pelo Código de Defesa do Consumidor, principalmente devido à previsão expressa no instrumento contratual quanto à cobertura para especialidade cardiológica (cláusula 5.3), ainda que existam eventuais limitações ou restrições relacionadas a procedimentos médicos e hospitalares.

[...]
O procedimento solicitado pelo especialista responsável pelo atendimento da requerente encontra-se devidamente fundamentado e apresenta-se como essencial para preservação da sua vida.

É suficiente, para fins de reparação por dano moral, a ocorrência do fato descrito, sendo desnecessária a demonstração da dor experimentada, pois o dano opera-se in
re

ipsa
.

[...]
Posto isso, com fundamento no artigo 487, I, do Código de Processo Civil,
JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES
os pedidos formulados na inicial para confirmar a liminar concedida nos autos no 1000941-84.2024.8.11.0041 e condenar a requerida a autorizar/custear o procedimento solicitado pelo médico assistente em id. 138325313.

Condeno a requerida ao pagamento da quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de indenização por danos morais, sendo que juros de mora se darão pela aplicação da SELIC (art. 406, §1o, do CC), a partir da citação, e correção monetária pelo IPCA (art. 389, § único, do CC), a partir do arbitramento (sentença).

Condeno a requerida ainda ao pagamento integral das custas processuais e dos honorários advocatícios, que arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2o c/c parágrafo único do artigo 86, do Código de Processo Civil.

[...]
[grifo original]

Em suas razões recursais
(ID
292
479866
)
,

a
apelante invoca

o
s
seguinte
s
questionamento
s
fático-jurídico
s
:

1.
Inexistência de ilicitude e de danos morais
,
argumentando que o contrato de plano de saúde da autora, firmado em 1997, não está submetido à Lei no 9.656/98 e não abrange o procedimento solicitado, razão pela qual não houve prática de ato ilícito;

2.
Exercício regular de direito
,
haja vista que a negativa de cobertura
se ampara
nas cláusulas contratuais vigentes;

3.
Alternativamente, requer a
redução do
quantum
indenizatório
.

4.
Revisão dos critérios de juros e correção monetária
,
especialmente no tocante à aplicação cumulativa da taxa SELIC e do IPCA.

A
s

apelad
a
s
, por sua vez,

apresentaram contrarrazões
nas quai
s r
ebate integralmente as alegações do recorrente, defendendo a manutenção da sentença, sob o argumento de que a recusa de cobertura foi abusiva, configurando dano moral presumido, conforme entendimento consolidado no âmbito do Superior Tribunal de Justiça (STJ).

Dispensado o Parecer Ministerial, em razão da natureza da matéria e da inexistência de parte incapaz.

Recurso tempestivo,
conforme
expedientes dos autos de origem
e preparo
recolhido
, conforme certidão de ID
293380898.

É o relatório.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador
Relator

V O T O R E L A T O R

APELANTE(S):
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

APELADO(S):

NEUZA MARIA LEITE DE CAMPOS
.

VOTO

Egrégia Câmara:

Inicialmente, verifico a presença dos requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal.

Reitero que se trata de recurso de Apelação Cível, interposto contra sentença proferida pelo Juízo da 10a Vara Cível da Comarca de Cuiabá-MT, que, na Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados, para determinar que a requerida autorizasse e custeasse procedimento cirúrgico prescrito, bem como condenou-a ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, além de custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação.

Em síntese, o Juízo a quo concluiu que, embora o contrato firmado entre as partes seja anterior à vigência da Lei no 9.656/98, submete-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, reconhecendo que a cláusula limitativa de cobertura, especialmente em situações de emergência, reveste-se de caráter abusivo; entendeu, ainda, que a recusa injustificada da operadora do plano de saúde em autorizar procedimento cardiológico indispensável à preservação da vida da autora configura ilícito civil, apto a ensejar reparação por danos morais, razão pela qual fixou a indenização no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), determinando a incidência de juros de mora pela taxa SELIC, cumulada com correção monetária pelo IPCA; a seguir, passo ao exame das teses suscitadas pelos apelantes.

Passo ao exame das teses recursais.

1. Inexistência de ilicitude e de danos morais, argumentando que o contrato de plano de saúde da autora, firmado em 1997, não está submetido à Lei no 9.656/98 e não abrange o procedimento solicitado, razão pela qual não houve prática de
ato ilícito
.

A apelante sustenta que o contrato celebrado com a parte autora data de 1997, ou seja, anterior à vigência da Lei no 9.656/98, motivo pelo qual não estaria obrigada à cobertura do procedimento solicitado. Alega, ainda, que não há prática de ato ilícito a justificar a indenização por danos morais.

Sem razão.

Embora o contrato firmado entre as partes não esteja submetido às disposições da Lei no 9.656/98, é certo que se trata de contrato de trato sucessivo, o qual se submete às regras do Código de Defesa do Consumidor, conforme expressamente consagrado na Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça, que estabelece:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Nesse sentido:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE ANTERIOR À LEI 9656/98. RECUSA DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS.
NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. CONTRATO ANTIGO E NÃO ADAPTADO. LEI 9.656/1998. IRRETROATIVIDADE. APLICAÇÃO DO CDC. ABUSIVIDADE. RECUSA INDEVIDA. 1. A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de tratamento prescrito para doença coberta pelo plano de saúde.
2. A jurisprudência desta Corte firmou-se no sentido de que embora não se aplique as disposições da Lei 9.656/98 aos contratos celebrados antes de sua vigência e não adaptados, a análise de eventual abusividade pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor. Precedentes.
3. Agravo interno não provido”. (STJ,
AgInt
no
REsp.
1977914 RS 2021/0400658-1, julgamento em 2-5-2022, Terceira Turma,
DJe
de 4-5-2022).

Além disso, a negativa de cobertura, sobretudo em situação de urgência, configura conduta abusiva, violadora dos deveres anexos da boa-fé objetiva e da função social do contrato, fundamentos estes consagrados tanto na legislação consumerista (
arts
. 4o, III, e 6o, IV e V, do CDC)
.

Ademais, o próprio contrato, mesmo anterior à Lei no 9.656/98, prevê cobertura para especialidade cardiológica, sendo, portanto, abusiva qualquer cláusula que exclua procedimentos essenciais à preservação da vida e à recuperação da saúde.

À proposito:

DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTOS MÉDICOS DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. RECURSO DESPROVIDO. MANUTENÇÃO DA DECISÃO.

I. Caso em exame

Trata-se de agravo de instrumento interposto pela UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO em face de decisão que deferiu tutela de urgência em favor do beneficiário, determinando o custeio de procedimentos médicos realizados em caráter de urgência (angioplastia percutânea), sob pena de multa diária. O agravado, idoso (84 anos) e portador de doenças graves, realizou os procedimentos devido ao risco iminente de amputação de membro inferior.

II. Questão em discussão

2. A controvérsia reside em saber se o plano de saúde, cujo contrato é anterior à
Lei

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, está obrigado a custear os procedimentos médicos indicados, diante da negativa fundamentada na ausência de regulamentação contratual e na exclusão de cobertura para o tratamento.

III. Razões de decidir

3. Embora o contrato seja anterior à
Lei

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/
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, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ, interpretando-se as
cláusulas de forma mais favorável ao consumidor (art. 47, CDC), especialmente em casos que envolvem risco à vida e à saúde.

4. Os procedimentos médicos em questão estão previstos contratualmente e, mesmo diante da negativa da operadora, a urgência do tratamento, somada à hipossuficiência do agravado, justifica a concessão da tutela de urgência, visando à proteção da saúde e da dignidade da pessoa humana.

5. A jurisprudência é pacífica no sentido de que, mesmo em contratos antigos, a abusividade da negativa de cobertura pode ser aferida à luz do CDC, sendo irrelevante a ausência de adaptação à
Lei

9.656
/
98
.

IV. Dispositivo e tese

6. Recurso desprovido. Decisão de 1o grau mantida.

Tese de julgamento:

"1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde firmados antes da
Lei

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/
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, salvo os administrados por autogestão (Súmula 608 do STJ)." "2. A negativa de cobertura para tratamento essencial à saúde do consumidor, em caráter de urgência e prescrito por médico, configura prática abusiva, ainda que prevista contratualmente."

Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 47; CPC, art. 300;
Lei

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; Estatuto do Idoso (Lei 10.741/2003); Súmula 608 do STJ.

Jurisprudência relevante citada: STJ,
AgInt
no
AREsp
n. 2.132.206/SP, Rel. Min.
Antonio
Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 27/3/2023,
DJe
de 31/3/2023. TJ-DF 0722634-71.2023.8.07.0001, Rel. Vera Andrighi, 6a Turma Cível, julgado em 25/10/2023. TJ-SP, Apelação Cível 1025737-76.2023.8.26.0100, Rel.
Enio
Zuliani, julgado em 25/04/2024.

(N.U 1005250-43.2025.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARCOS REGENOLD FERNANDES, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 29/05/2025,
Publicado
no DJE 29/05/2025)

Portanto, corretamente decidiu o juízo de origem ao reconhecer a ilicitude da negativa de cobertura e a consequente obrigação de indenizar.

2.
Exercício regular de direito, haja vista que a negativa de cobertura se ampara nas cláusulas contratuais vigentes
.

Sustenta, ainda, a apelante, que a recusa no fornecimento do procedimento encontra respaldo nas cláusulas contratuais e, portanto, não haveria ilicitude, tratando-se de exercício regular de direito.

Tal tese não merece acolhimento.

Ainda que existam cláusulas limitativas no contrato firmado entre as partes, tais cláusulas não podem prevalecer sobre normas de ordem pública de proteção ao consumidor, especialmente quando estão em jogo direitos fundamentais, como o
direito à vida e à saúde, além dos princípios da dignidade da pessoa humana e da boa-fé objetiva.

O exercício regular de direito pressupõe que o ato esteja estritamente amparado na ordem jurídica, o que não se verifica quando a conduta se mostra abusiva e contrária aos princípios consumeristas.

APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE ANTERIOR À
LEI

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. COBERTURA DE EXAMES PRESCRITOS. ABUSIVIDADE CONTRATUAL. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DA OPERADORA NÃO PROVIDO E PARCIAL PROVIMENTO AO DA AUTORA.

I. CASO EM EXAME

Apelações interpostas contra sentença que julgou procedente Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais proposta por beneficiária de plano de saúde, determinando à operadora a realização de exames de angiotomografia coronariana, arterial de pescoço, aorta torácica, abdominal e arterial de pelve, além da continuidade do tratamento cardiológico, bem como condenando-a ao pagamento de R$ 4.000,00 por danos morais. A operadora (Unimed Cuiabá) alega que o contrato é anterior à
Lei

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e não adaptado, sendo a negativa de cobertura lícita. A autora, por sua vez, pleiteia majoração da indenização moral para R$ 30.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura, por plano de saúde não adaptado à
Lei

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, de exames indispensáveis ao tratamento de doença coberta; (
ii
) estabelecer se está configurado o dano moral e, em caso afirmativo, se o valor da indenização fixado em primeira instância deve ser majorado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A jurisprudência do STJ admite a aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde firmados antes da
Lei

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e não adaptados.

Cláusula contratual que limita os meios de tratamento de doença coberta é abusiva à luz do art. 51, IV, do CDC, especialmente quando o exame foi expressamente indicado por médico especialista.

O rol da ANS tem natureza exemplificativa, sendo indevida a negativa de cobertura de exame essencial ao diagnóstico e tratamento de cardiopatia grave.

A negativa indevida de cobertura, em contexto de fragilidade e urgência médica, configura ato ilícito gerador de dano moral, por extrapolar meros aborrecimentos.

O valor da indenização deve ser fixado em montante que atenda aos princípios da razoabilidade, proporcionalidade e à função compensatória e pedagógica da reparação civil. No caso, justifica-se a majoração para R$ 10.000,00.

Não se aplica a majoração dos honorários recursais, por já terem sido arbitrados no limite legal de 20%.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso da ré não provido. Recurso da autora parcialmente provido.

Tese de julgamento:

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde celebrados antes da vigência da
Lei

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e não adaptados, por se
tratarem
de relações de trato sucessivo.

É abusiva a cláusula contratual que exclui a cobertura de exames indispensáveis ao tratamento de doença coberta, especialmente quando prescritos por profissional médico habilitado.

A recusa indevida de cobertura por plano de saúde, em contexto de urgência e necessidade clínica, configura dano moral indenizável.

O valor da indenização por dano moral deve refletir a gravidade do sofrimento causado, a reiteração da conduta lesiva e a função pedagógica da medida, observando-se os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Dispositivos relevantes citados: CDC,
arts
. 6o, III; 14; 51, IV; CPC, art. 85, §§ 2o e 11.

Jurisprudência relevante citada: STJ,
AgInt
no REsp 1.977.914/RS,
Terceira

Turma, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 02.05.2022; TJMT, N.U 1001608-71.2021.8.11.0010, Rel. Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, j. 27.07.2022.

Portanto, a tese não merece prosperar.

3.
Alternativamente, requer a redução do
quantum
indenizatório.

Na remota hipótese de manutenção da condenação por danos morais, a apelante postula pela redução do quantum indenizatório, sob o argumento de que o valor fixado (R$ 10.000,00) é excessivo e ensejaria enriquecimento sem causa.

Sem razão.

O valor arbitrado pelo juízo de origem observa critérios de proporcionalidade e razoabilidade, levando em conta:
a
gravidade da conduta da requerida;
a
situação de risco à vida da autora;
a
capacidade econômica da operadora de plano de saúde;
e
o caráter pedagógico da indenização.

O valor de R$ 10.000,00, além de estar em consonância com os parâmetros adotados por esta Câmara em casos análogos, não revela excesso a ensejar sua redução.

Portanto, mantém-se inalterado o valor fixado a título de indenização por danos morais.

4. Revisão dos critérios de juros e correção monetária
.

Aqui, assiste razão à apelante.

De fato, com a superveniência da Lei no 14.905/2024, os critérios para apuração de juros de mora e correção monetária foram alterados.

Nos termos da novel legislação, restou definido que:
a
correção monetária incidirá pelo IPCA, salvo estipulação contratual diversa ou disposição legal específica
e os
juros de mora serão calculados pela taxa SELIC, deduzido o IPCA, impedindo, portanto, a sua incidência cumulativa.
Vejamos:

APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE ARBITRAMENTO DE HONORÁRIOS – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA – MÉRITO – CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS JURÍDICOS – RESCISÃO UNILATERAL E IMOTIVADA – TERMO DE QUITAÇÃO GENÉRICO – PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS INCONTROVERSA – ARBITRAMENTO JUDICIAL – POSSIBILIDADE – FIXAÇÃO DOS HONORÁRIOS DE ACORDO COM O TRABALHO DESEMPENHADO PELO CAUSÍDICO – MANUTENÇÃO – ADEQUAÇÃO DOS CONSECTÁRIOS LEGAIS À
LEI

No

14.905
/
2024
- RECURSO DO AUTOR DESPROVIDO E DO BANCO PARCIALMENTE PROVIDO.

Havendo elementos suficientes para a formação da convicção do julgador e solução do litígio, o magistrado pode julgar antecipadamente a lide, não havendo que se falar em cerceamento do direito de defesa.

Conforme entendimento consolidado do STJ, nos contratos de prestação de serviços advocatícios com cláusula de remuneração exclusivamente por verbas sucumbências, a rescisão unilateral do contrato pelo contratante justifica o arbitramento judicial dos honorários advocatícios ao advogado, pelo serviço proporcionalmente prestado.

O ajuste de quitação apresentado nos autos, embora expresso, não é claro na estipulação dos critérios para estabelecer a contraprestação financeira pelos serviços jurídicos realizados pela parte autora em favor da instituição financeira, de modo que não é possível afirmar que houve a liquidação do débito de forma administrativa.

Em observância ao disposto no artigo 22, § 2o, da Lei no. 8.906/94 c/c artigo 85, § 8o, do CPC, considerando a atuação do profissional no feito, as peculiaridades do caso, o período de atuação, as fases processuais percorridas, o valor da causa e o momento em que foi rompido o contrato, tenho que o quantum fixado na sentença se mostra adequado, devendo ser mantido pois atende os princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

Os consectários legais incidentes sobre o valor da condenação devem observar as regras dos artigos 389, parágrafo único, e 406, §1o, do Código Civil, com a redação conferida pela
Lei

no

14.905
/
2024
, aplicando-se correção monetária pelo IPCA e juros moratórios pela taxa SELIC, com a devida dedução do índice de atualização monetária já utilizado, a fim de evitar duplicidade.

(N.U 1044777-44.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 29/06/2025,
Publicado
no DJE 29/06/2025)
.

Logo, a sentença merece reforma parcial, tão somente para adequar os encargos moratórios aos critérios legais vigentes, nos termos da Lei no 14.905/2024.

Conclusão

Diante do exposto, conheço do recurso e
DOU-LHE PROVIMENTO PARCIAL
,

apenas para adequar os encargos moratórios aos parâmetros fixados pela Lei no 14.905/2024,
aplicando-se correção monetária pelo IPCA e juros moratórios pela taxa SELIC, com a devida dedução do índice de atualização monetária já utilizado, a fim de evitar duplicidade
,
mantendo-se, no mais, integralmente a sentença recorrida
.

Por fim,
deixo
de majorar os honorários advocatícios, nos termos do art. 85, §11, do CPC, por se tratar de provimento parcial.

É como voto.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador
Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 01/07/2025