Tribunal: TJMT
Processo: 1034109-06.2024.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-02-18
Data de publicação: 2025-02-25

Ementa:
AGRAVANTE(S): H. H. H. R., representado por HELBERT DO NASCIMENTO RONDON
AGRAVADO(S): UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL
EMENTA:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. OBRIGAÇÃO DE FAZER. REDE CREDENCIADA DISPONÍVEL. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
Agravo de Instrumento interposto por H. H. H. R., representado por Helbert do Nascimento Rondon, contra decisão que indeferiu tutela de urgência para determinar que a operadora de plano de saúde custeie integralmente o tratamento com profissionais não credenciados.
II. Questão em discussão
2. A controvérsia recursal cinge-se à possibilidade de impor à operadora de plano de saúde a obrigação de custear tratamento de beneficiário com TEA junto a profissionais particulares, quando há rede credenciada disponível.
III. Razões de decidir
3. O plano de saúde não negou a cobertura do tratamento necessário, tendo autorizado as sessões com profissional credenciado.
4. A escolha do paciente por profissional não credenciado não vincula a operadora de saúde, salvo prova da inexistência de profissional habilitado na rede credenciada, o que não restou demonstrado nos autos.
5. A jurisprudência prevalente estabelece que, apenas na falta de prestadores habilitados na rede credenciada, é possível impor ao plano o custeio de tratamento externo.
IV. Dispositivo e tese
6. Recurso desprovido.
Tese de julgamento: "A obrigação de custeio de tratamento por operadora de plano de saúde está condicionada à inexistência de profissional habilitado na rede credenciada, não sendo permitido ao beneficiário impor a contratação de profissionais não credenciados sem comprovação de necessidade."
__________________________________________________________
Jurisprudência relevante citada: TJ-MT, n. 1035550-55.2020.8.11.0002, Rel. Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, j. 03/07/2024.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1034109-06.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES]

Parte(s):

[JOAO HENRIQUE SILVA MIRANDA DE SOUZA GOMES - CPF: 050.009.461-62 (ADVOGADO), H. H. H. R. - CPF: 099.659.911-89 (AGRAVANTE), HELBERT DO NASCIMENTO RONDON - CPF: 017.363.281-58 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO VIDAL, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DO RELATOR, DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA.

E M E N T A

AGRAVANTE(S):
H. H. H. R., representado por HELBERT DO NASCIMENTO RONDON

AGRAVADO(S): UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL

EMENTA:

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. OBRIGAÇÃO DE FAZER. REDE CREDENCIADA DISPONÍVEL. RECURSO DESPROVIDO.

I.
Caso em exame

Agravo de Instrumento interposto por H. H. H. R., representado por
Helbert
do Nascimento Rondon, contra decisão que indeferiu tutela de urgência para
determinar que
a operadora de plano de saúde custe
ie
integralmente
o
tratamento com profissionais não credenciados.

II.
Questão em discussão

2. A controvérsia recursal cinge-se à possibilidade de impor à operadora de plano de saúde a obrigação de custear tratamento de beneficiário com TEA junto a profissionais particulares, quando há rede credenciada disponível.

III.
Razões de decidir

3. O plano de saúde não negou a cobertura do tratamento necessário, tendo autorizado as sessões com profissional credenciado.

4. A escolha do paciente por profissional não credenciado não vincula a operadora de saúde, salvo prova da inexistência de profissional habilitado na rede credenciada, o que não restou demonstrado nos autos.

5. A jurisprudência prevalente estabelece que, apenas na falta de prestadores habilitados na rede credenciada, é possível impor ao plano o custeio de tratamento externo.

IV.
Dispositivo e tese

6. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:
"A obrigação de custeio de tratamento por operadora de plano de saúde está condicionada à inexistência de profissional habilitado na rede credenciada, não sendo permitido ao beneficiário impor a contratação de profissionais não credenciados sem comprovação de necessidade."

__________________________________________________________

Jurisprudência relevante citada
:
TJ-MT, n. 1035550-55.2020.8.11.0002, Rel. Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, j. 03/07/2024.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA.

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de
AGRAVO DE INSTRUMENTO COM EFEITO ATIVO
interposto por
H. H. H. R.
, representado por
HELBERT DO NASCIMENTO RONDON
, contra decisão interlocutória proferida (ID. 176616856 – Autos de Origem – no 1066750-21.2024.8.11.0041) pel
a
3a Vara Cível da comarca de Cuiabá-MT, que indeferiu a tutela provisória de urgência pleiteada pela agravante para determinar que a parte requerida, ora agravada, autorize e custeie integralmente o tratamento prescrito com profissionais que já acompanham a autora.

Em suas razões recursais, sustenta, em apertada síntese, que o perigo de dano surge da possibilidade da lesão do direito fundamental à saúde, uma vez que é essencial que a permanência dos Agravantes na clínica onde já possuí vínculo do tratamento.

Afirma que a interrupção do tratamento já fornecido, intensivo e adequado, com equipe multidisciplinar, pode gerar uma limitação permanente na capacidade dos indivíduos com TEA para realizar atividades diárias e participar da sociedade, influenciando, negativamente, nas suas conquistas educacionais e sociais, bem como nas oportunidades de emprego, resultando, a longo prazo, em maiores gastos à família, às operadoras de saúde e ao Estado como um todo.

Ao final, requer a concessão do efeito ativo ao presente Agravo de Instrumento, a fim de que seja reformada a decisão agravada para determinar que a Agravada autorize e custeie a permanência com a equipe/clínica que ao agravante já possuem vínculo. Por fim, requer o conhecimento e provimento do presente recurso para reformar a decisão atacada e confirmar
a
liminar recursal.

Tutela recursal indeferida em ID. 257913651.

Devidamente intimado, a empresa Agravada UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL apresentou suas contrarrazões em ID. 265359783, pugnando a ausência dos requisitos para a concessão da tutela de urgência, nos termos do artigo 300 do CPC, destacando que nunca houve negativa de atendimento ou ausência de rede credenciada.

Argumenta que a decisão recorrida deve ser mantida, pois o agravante possui acesso ao tratamento necessário junto à rede credenciada, não se justificando a obrigatoriedade de custeio de serviços particulares fora dessa rede.

Alega, ainda, que o plano de saúde contratado prevê a possibilidade de reembolso apenas em hipóteses específicas, inexistentes no caso concreto, e que a exigência de cobertura integral para tratamento fora da rede credenciada configuraria desequilíbrio contratual.

Destaca que a condição de saúde do agravante não se enquadra nas hipóteses de urgência ou emergência que justificariam a concessão do pleito, conforme previsto na legislação aplicável. Diante disso, requer a manutenção da decisão agravada.

ilustre representante do Parquet, ofereceu parecer ministerial, manifestando pelo provimento do recurso de Agravo de Instrumento. ID. 266084786.

Preparo recursal dispensado por se tratar de parte beneficiária da justiça gratuita, conforme certificado em ID. 255748696.

É o relatório.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

V O T O R E L A T O R

AGRAVANTE(S):
H. H. H. R., representado por HELBERT DO NASCIMENTO RONDON

AGRAVADO(S): UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL

VOTO

Egrégia Câmara:

Inicialmente, verifico a presença dos requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal.

Conforme anteriormente relatado, trata-se
de
recurso de
AGRAVO DE INSTRUMENTO COM EFEITO ATIVO
interposto por
H. H. H. R.
, representado por
HELBERT DO NASCIMENTO RONDON
, contra decisão interlocutória proferida (ID. 176616856 – Autos de Origem – no 1066750-21.2024.8.11.0041) pela 3a Vara Cível da comarca de Cuiabá-MT, que indeferiu a tutela provisória de urgência pleiteada pela agravante para determinar que a parte requerida, ora agravada, autorize e custeie integralmente o tratamento prescrito com profissionais que já acompanham a autora.

Em suas razões recursais, a parte Agravante sustentou que a decisão agravada lhe causa perigo de dano, uma vez que a interrupção do tratamento multidisciplinar, intensivo e adequado, já em curso, pode
acarretar em
limitação permanente em indivíduos com TEA para realizar atividades diárias e participar da sociedade.

Portanto, pleiteou pela reforma da decisão agravada, para que seja determinado que a empresa Agravada autorize e custeie a permanência do tratamento com a equipe/clínica em que o Agravante já possui vínculo.

Pois bem.

De início, ressalto que, o Agravo de Instrumento por ser um recurso
secundum
eventum
litis
, limita-se ao exame do acerto ou não da decisão impugnada, em vista que ao Tribunal incumbe aferir tão somente se o ato judicial vergastado está eivado de ilegalidade e abusividade, sendo defeso o exame de questões estranhas ao que ficou decidido na lide.

O cerne do presente recurso cinge-se à análise do acerto ou desacerto da decisão agravada que indeferiu o pedido de tutela de urgência.

Cumpre salientar que para concessão da tutela de urgência, neste caso, em primeiro grau,
mister a presença concomitante da probabilidade do direito e do perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, do CPC
.

A decisão agravada indeferiu o pedido sob o seguinte fundamento:

“Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela antecipada proposta por HELBERT HEYTOR HENDRIDI RONDON, menor impúbere, neste ato representado pelo seu genitor
Helbert
do Nascimento Rondon, em desfavor de CENTRAL NACIONAL UNIMED, objetivando a concessão da tutela de urgência para obrigar a ré a autorizar e custear o tratamento multidisciplinar do autor com profissionais que já o acompanham na Clínica Mundo Azul.

Em síntese, a inicial relata que o autor foi diagnosticado com autismo infantil (CID 10 F 84.0), de modo que necessita de acompanhamento diário e multidisciplinar contínuo para minimizar os efeitos do transtorno. Afirma que a equipe que o acompanha há mais de um ano recomenda a manutenção do vínculo terapêutico, visto que mudanças abruptas de ambiente ou de profissionais causam grande sofrimento ao paciente, dificultando seu desenvolvimento.

Aduz que recentemente recebeu a informação de que a clínica Mundo Azul, onde recebe o tratamento, não poderia mais emitir as guias de atendimento, sendo redirecionada para a Clínica Existir. Contudo, referido ato foi realizado sem aviso prévio, o que causou surpresa e desespero aos pais.

Sustenta que a troca de profissionais e ambiente é prejudicial ao progresso do tratamento, pois o autor possui forte apego à rotina e aos terapeutas com os quais já estabeleceu vínculo.

A inicia foi instruída com documentos.

Os autos vieram conclusos.

É o relatório. Decido.

Concedo ao autor os benefícios da assistência judiciária gratuita.

Em análise sumária aos autos e documentos que instruem o feito, verifico que a tutela pretendida pelo autor é a tutela provisória de urgência, prevista no art. 300, CPC.

O art. 300 do Código de Processo Civil traz os pressupostos necessários para o deferimento da liminar pretendida:

“A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.” Sobre esse tema,
Fredie

Didie
Jr. leciona: “As tutelas provisórias de urgência (satisfativa ou cautelar) pressupõem a demonstração de ‘probabilidade do direito’ e do ‘perigo da demora’ (art. 300, CPC).” (In curso de direito processual civil. Ed. Jus
Podivm
, Salvador, 2016, p.584).

Deste modo, para o deferimento da tutela, deve estar evidenciada a probabilidade do seu direito e o perigo da demora.

In
casu
, o autor afirma que está em tratamento junto a CLÍNICA MUNDO AZUL, contudo, recebeu a informação de que não poderiam mais ser emitidas guias de atendimento à referida clínica, devendo dar prosseguimento ao tratamento na Clínica Existir. Entretanto, entende que a troca de profissionais e ambiente é prejudicial ao progresso do tratamento, pois o autor possui forte apego à rotina e aos terapeutas com os quais já estabeleceu vínculo.

Em que pesem as alegações contidas na inicial, nesse juízo de cognição sumária, não resta evidenciada a probabilidade do direito e o perigo da demora, de modo que o indeferimento do pedido liminar é
medida
que se impõe.

Conforme consta, o autor não está sendo impedido de realizar os tratamentos, uma vez que a ré autorizou as sessões indicadas pelo profissional que acompanha a menor, perante a CLÍNICA EXISTIR. Tal situação demonstra inexistir risco ao resultado útil do processo.

No mais, não há como obrigar à ré a disponibilizar a clínica indicada pelo autor, se referida clínica não faz parte de sua rede credenciada. Posto isto, INDEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA PROVISÓRIA requerida.

Deixo de designar audiência de conciliação, eis que inexiste pauta disponível.”

Com efeito, percebo que não houve qualquer alteração dos elementos fáticos-jurídicos já analisados por ocasião do indeferimento da tutela liminar
recursal
, razão pela qual ratifico o entendimento anteriormente firmado por seus próprios fundamentos.

A controvérsia cinge tão somente quanto a possibilidade de impor ao plano de saúde o custeio de médico particular que já acompanha o menor, a despeito da possibilidade de atendimento pela rede credenciada.

De proêmio, como bem observado pelo juízo singular, a parte agravante não se encontra desamparada ao passo que não está sendo impedida de realizar os
tratamentos, uma vez que a agravada autorizou as sessões indicadas pelo profissional que acompanha a menor, perante a CLÍNICA EXISTIR.

Com efeito, é certo que o segurado não está
restrito
à rede de médicos credenciados do plano de saúde para definir qual a melhor estratégia a ser adotada para o seu tratamento. Sabe-se que
muitos médicos hoje em dia tem
se desvinculado dos planos de saúde para, dentre outros motivos, incrementar seus ganhos e, também, adquirirem independência técnica para a prescrição de tratamentos que, independe do interesse do plano de saúde a que estão vinculados os médicos credenciados, definir os melhores tratamentos para a saúde dos pacientes.

A escolha do paciente por recorrer a um médico particular e este prescrever tratamento diverso daquele prescrito por profissional do plano de saúde credenciado não representa quebra da relação contratual entre as partes, mas, antes, representa deliberado interesse em definir o tratamento que melhor atende ao paciente, independente de outros interesses que impactam economicamente o contrato sem olhar para o bem maior em discussão, a vida e a saúde da pessoa.

De toda sorte, não obstante o paciente possa recorrer a médico particular (não credenciado) para a definição do tratamento, uma vez escolhida a metodologia do tratamento e os profissionais que terão que acompanhar o paciente, é de todo razoável, como forma de preservar o equilíbrio econômico-financeiro do contrato, que o atendimento seja feito por profissionais credenciados pela agravada, desde que possuam as habilidades e capacitações que são exigidas para a execução do tratamento.

A propósito, assim é o hodierno entendimento deste
Eg
. Tribunal de Justiça:

OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL – TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL – DEVER DE COBERTURA – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – REDE CREDENCIADA – PREFERÊNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – DEVER DE INDENIZAR – DANO MORAL CONFIGURADO – SENTENÇA REFORMADA – HONORÁRIO RECURSAL. In
casu
, a parte autora foi diagnosticada com
Transtorno do Espectro Autista, sendo que os métodos de tratamento convencionais não apresentam resultado satisfatório, razão pela qual foi indicado o tratamento pelo método ABA, para que haja melhora na evolução do quadro clínico, de modo que a negativa de cobertura pode causar prejuízos irreparáveis à parte autora, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu estado e a natureza do pacto que é a proteção à saúde.
Apenas na hipótese de inexistência de profissionais aptos a atender às recomendações médicas, e vagas nas unidades referendadas, o plano de saúde deverá arcar com o custeio do tratamento necessário em rede não credenciada.
Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pelo beneficiário, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde. O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes. (N.U 1035550-55.2020.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 03/07/2024,
Publicado
no DJE 08/07/2024)

Na hipótese dos autos, a agravante não trouxe qualquer elemento de prova no intuito de comprovar a impossibilidade de adaptação do menor à assistência médica credenciada. Aliás, não há sequer prova da negativa do plano de saúde, visto que o print acostado sob ID. 176188341, demonstra que além de ter sido autorizado o tratamento em rede credenciada, o atendimento junto ao prestador Clínica Mundo Azul ainda estaria em análise.

Outrossim, não há nos autos qualquer informação do período em que o agravante teria feito o tratamento perante a clínica não conveniada, de modo que não se pode presumir que o menor já tenha criado vínculos profundos que impeçam sua adaptação na nova clínica credenciada
.

CONCLUSÃO

Desta maneira, atento às especificidades da situação fática e aos documentos anexos aos autos principais, entendo que não restaram configurados motivos que justifiquem a reforma da decisão.

Com essas considerações, conheço do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO,
ratificando a decisão liminar que manteve inalterados os termos da decisão agravada.

Por se tratar de recurso contra decisão interlocutória sem prévia fixação de honorários em primeira instância, deixo de condenar a parte agravante ao pagamento das verbas sucumbenciais.

É como voto.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 18/02/2025