Tribunal: TJMT
Processo: 1020322-67.2025.8.11.0001
Órgão julgador: EDUARDO CALMON DE ALMEIDA CEZAR
Órgão colegiado: Primeira Turma Recursal
Data de julgamento: 2025-09-11
Data de publicação: 2025-09-12

Ementa:
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS NA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Recurso Inominado interposto por beneficiários de plano de saúde contra sentença que julgou improcedentes os pedidos de ressarcimento de despesas médicas e indenização por danos morais, fundados na negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar de reabilitação neurológica após Acidente Vascular Cerebral (AVC). A operadora do plano alegou ausência de negativa formal, sustentando que os atendimentos estavam autorizados, embora não houvesse profissionais habilitados na rede credenciada. Os recorrentes comprovaram decisão anterior, transitada em julgado, que reconheceu a obrigação da operadora em custear o tratamento com profissionais não credenciados.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há três questões em discussão: (i) definir se a ausência de profissionais na rede credenciada configura negativa de cobertura; (ii) estabelecer se há dever de reembolso das despesas médicas suportadas pelos beneficiários; (iii) determinar se a conduta da operadora de saúde configura dano moral indenizável.
III. RAZÕES DE DECIDIR
A relação contratual entre os beneficiários e a operadora de plano de saúde é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 469 do STJ, sendo aplicável a inversão do ônus da prova em razão da hipossuficiência dos consumidores.
A alegação de ausência de negativa expressa não se sustenta, pois a falta de profissionais credenciados em situação de urgência e necessidade configura recusa tácita de cobertura, já reconhecida judicialmente em ação anterior com trânsito em julgado, o que impede a rediscussão da matéria por força da coisa julgada material (CPC, art. 502).
A decisão transitada em julgado no processo 1042942-55.2022.8.11.0041 reconheceu a ilicitude da conduta da operadora e a obrigatoriedade do custeio do tratamento, inclusive com profissionais externos, vinculando as partes.
A jurisprudência pátria entende que, em casos de ausência de profissionais habilitados, a operadora deve custear o tratamento fora da rede credenciada, especialmente quando caracterizada a urgência ou a inexistência de alternativa eficaz na rede contratada.
Diante da falha na prestação do serviço, impõe-se o dever de reembolso das despesas médicas arcadas pelos beneficiários, nos termos dos arts. 14 do CDC e 389 do CC.
A recusa indevida de cobertura em situação de vulnerabilidade do paciente caracteriza dano moral presumido (in re ipsa), pois impõe sofrimento e insegurança ao consumidor, sendo devida a indenização pleiteada.
A exigência de pedido administrativo prévio para reembolso, nas circunstâncias do caso, revela-se formalismo excessivo e incompatível com os princípios da celeridade e efetividade da tutela jurisdicional nos Juizados Especiais.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso provido.
Tese de julgamento:
A ausência de profissionais habilitados na rede credenciada, em contexto de urgência, configura negativa de cobertura por parte do plano de saúde.
A operadora de plano de saúde deve reembolsar integralmente as despesas médicas realizadas em razão de negativa de cobertura já reconhecida judicialmente.
A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial configura dano moral presumido e gera obrigação de indenizar.
É inaplicável a exigência de pedido administrativo prévio para reembolso quando a pretensão resistida já se encontra judicialmente reconhecida.
A inversão do ônus da prova é devida nas hipóteses de hipossuficiência do consumidor e verossimilhança das alegações, nos termos do art. 6o, VIII, do CDC.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1020322-67.2025.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material]
Relator:
Des(a).
EDUARDO CALMON DE ALMEIDA CEZAR

Turma Julgadora:

[DES(A). EDUARDO CALMON DE ALMEIDA CEZAR, DES(A). EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI, DES(A). WALTER PEREIRA DE SOUZA]

Parte(s):

[JOSE VICENTE MONTEIRO FILHO - CPF: 496.684.631-53 (RECORRENTE), THAYARA MONIQUE DA SILVA NASCIMENTO - CPF: 044.742.411-42 (ADVOGADO), LUANNA FERREIRA DOS SANTOS MONTEIRO - CPF: 011.593.171-60 (ADVOGADO), LUANNA FERREIRA DOS SANTOS MONTEIRO - CPF: 011.593.171-60 (RECORRENTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRIDO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E DEU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

EMENTA:

DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS NA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Recurso Inominado interposto por beneficiários de plano de saúde contra sentença que julgou improcedentes os pedidos de ressarcimento de despesas médicas e indenização por danos morais,
fundados
na negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar de reabilitação neurológica após Acidente Vascular Cerebral (AVC). A operadora do plano alegou ausência de negativa formal, sustentando que os atendimentos estavam autorizados, embora não houvesse profissionais habilitados na rede credenciada. Os recorrentes comprovaram decisão anterior, transitada em julgado, que reconheceu a obrigação da operadora em custear o tratamento com profissionais não credenciados.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se a ausência de profissionais na rede credenciada configura negativa de cobertura; (
ii
) estabelecer se há dever de reembolso das despesas médicas suportadas pelos beneficiários; (
iii
) determinar se a conduta da operadora de saúde configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A relação contratual entre os beneficiários e a operadora de plano de saúde é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 469 do STJ, sendo aplicável a inversão do ônus da prova em razão da hipossuficiência dos consumidores.

A alegação de ausência de negativa expressa não se sustenta,
pois
a falta de profissionais credenciados em situação de urgência e necessidade configura recusa tácita de cobertura, já reconhecida judicialmente em ação anterior com trânsito em
julgado, o que impede a rediscussão da matéria por força da coisa julgada material (CPC, art. 502).

A decisão transitada em julgado no processo 1042942-55.2022.8.11.0041 reconheceu a ilicitude da conduta da operadora e a obrigatoriedade do custeio do tratamento, inclusive com profissionais externos, vinculando as partes.

A jurisprudência pátria entende que, em casos de ausência de profissionais habilitados, a operadora deve custear o tratamento fora da rede credenciada, especialmente quando caracterizada a urgência ou a inexistência de alternativa eficaz na rede contratada.

Diante da falha na prestação do serviço, impõe-se o dever de reembolso das despesas médicas arcadas pelos beneficiários, nos termos dos
arts
. 14 do CDC e 389 do CC.

A recusa indevida de cobertura em situação de vulnerabilidade do paciente caracteriza dano moral presumido (in
re

ipsa
), pois impõe sofrimento e insegurança ao consumidor, sendo devida a indenização pleiteada.

A exigência de pedido administrativo prévio para reembolso, nas circunstâncias do caso, revela-se formalismo excessivo e incompatível com os princípios da celeridade e efetividade da tutela jurisdicional nos Juizados Especiais.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

Tese de julgamento
:

A ausência de profissionais habilitados na rede credenciada, em contexto de urgência, configura negativa de cobertura por parte do plano de saúde.

A operadora de plano de saúde deve reembolsar integralmente as despesas médicas realizadas em razão de negativa de cobertura já reconhecida judicialmente.

A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial configura dano moral presumido e gera obrigação de indenizar.

É inaplicável a exigência de pedido administrativo prévio para reembolso quando a pretensão resistida já se encontra judicialmente reconhecida.

A inversão do ônus da prova é devida nas hipóteses de hipossuficiência do consumidor e verossimilhança das alegações, nos termos do art. 6o, VIII, do CDC.

R E L A T Ó R I O

I. RELATÓRIO

Trata-se de Recurso Inominado (ID: 299628877) interposto por JOSÉ VICENTE MONTEIRO FILHO e LUANNA FERREIRA DOS SANTOS MONTEIRO contra a r. sentença (ID: 299628875) proferida pelo Juízo do 7o Juizado Especial Cível de Cuiabá, que julgou improcedentes os pedidos formulados na Petição Inicial (ID: 299628445).

Na exordial, os Recorrentes narraram que o Autor, JOSÉ VICENTE MONTEIRO FILHO, foi acometido por um grave Acidente Vascular Cerebral (AVC) isquêmico em 16/08/2022, necessitando de tratamento intensivo e contínuo com equipe multidisciplinar, composta por fisioterapeuta
neurofuncional
e fonoaudiólogo neurológico.

Afirmaram que, ao acionar a operadora do plano de saúde, UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, a cobertura foi negada sob a justificativa de ausência de profissionais habilitados na rede credenciada.

Em face dessa omissão, a família foi compelida a custear, por conta própria, as sessões de fisioterapia e fonoaudiologia, totalizando o montante de R$ 17.220,00 (dezessete mil, duzentos e vinte reais), conforme comprovantes anexos (
IDs
299628449 e 299628448).

Os Recorrentes destacaram, ademais, que a ilegalidade da negativa inicial da Recorrida já havia sido reconhecida judicialmente em ação anterior, de número 1042942-55.2022.8.11.0041, que tramitou perante a 11a Vara Cível de Cuiabá.

Naquele feito, a tutela de urgência foi deferida (ID 106391070 do processo 1042942-55.2022.8.11.0041, conforme ID 299628879), obrigando a UNIMED a custear o tratamento, e a sentença posterior (ID 158349006 do processo 1042942-55.2022.8.11.0041, conforme ID 299628879) confirmou a obrigação de cobertura, tendo transitado em julgado em 23/10/2024 (ID 173368840 do processo 1042942-55.2022.8.11.0041, conforme ID 299628879).

Diante desse quadro fático e processual, os Recorrentes pleitearam na presente demanda o ressarcimento dos valores despendidos e a condenação da Recorrida ao
pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), além da inversão do ônus da prova.

A Recorrida, em sua Contestação (ID: 299628864), arguiu, preliminarmente, a ausência de interesse processual, sustentando que não houve negativa de cobertura, mas sim que os atendimentos de fisioterapia e fonoaudiologia foram devidamente autorizados em seu sistema, e que os pagamentos particulares foram realizados por livre e espontânea vontade dos Autores, sem pretensão resistida.

No mérito, defendeu a inaplicabilidade irrestrita do Código de Defesa do Consumidor, a inexistência de ato ilícito e de dano moral indenizável, e a impossibilidade de inversão do ônus da prova.

Em Impugnação à Contestação (ID: 299628872), os Recorrentes refutaram as alegações da Recorrida, reiterando a efetiva negativa de cobertura, a qual, conforme já mencionado, foi objeto de reconhecimento judicial no processo anterior, cuja sentença transitou em julgado. Impugnaram os documentos apresentados pela Recorrida como unilaterais e insuficientes para desconstituir a verdade dos fatos já estabelecida.

A r. sentença (ID: 299628875), homologando o projeto de sentença do Juiz Leigo, julgou improcedentes os pedidos iniciais.

Fundamentou sua decisão na premissa de que os Autores não teriam comprovado a negativa expressa da operadora, mas sim a "ausência de rede credenciada para tratamento", o que, no entendimento do Juízo
a quo
, não ensejaria o direito ao reembolso sem prévio pedido administrativo.

O Recurso Inominado (ID: 299628877) busca a reforma integral da sentença, reiterando a tese de que a ausência de profissionais especializados na rede credenciada equivale a uma negativa de cobertura, já reconhecida em processo judicial anterior com trânsito em julgado. Pugna pela concessão dos benefícios da justiça gratuita, que foi deferida por decisão (ID: 299628881).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

II. FUNDAMENTAÇÃO

II.A. Do Juízo de Admissibilidade Recursal

Conforme já consignado na decisão de ID 299628881, o presente Recurso Inominado foi interposto tempestivamente, conforme certidão de ID 299628880. Outrossim, a condição de hipossuficiência dos Recorrentes restou devidamente demonstrada nos autos, o que ensejou o deferimento do benefício da gratuidade de justiça (ID 299628881), dispensando-os do recolhimento do preparo recursal.

Presentes, portanto, os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, conheço do recurso e passo à análise do mérito.

II.B. Da Relação de Consumo e da Aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor

Inicialmente, impende assinalar que a relação jurídica estabelecida entre os Recorrentes, na qualidade de beneficiários, e a Recorrida, operadora de plano de saúde, configura-se como típica relação de consumo.

Tal entendimento encontra-se amplamente consolidado na jurisprudência pátria, inclusive por meio da Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça, que preceitua a aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, ressalvados apenas aqueles administrados por entidades de autogestão, o que não é o caso dos autos.

A despeito da existência de legislação específica para o setor de saúde suplementar, qual seja, a Lei no 9.656/98, o Código de Defesa do Consumidor (Lei no 8.078/90) incide de forma cogente e primária, complementando e harmonizando-se com as normas setoriais.

A Lei no 9.656/98, em seu art. 35-G, estabelece a aplicação subsidiária do CDC, o que significa que as disposições consumeristas devem ser observadas em tudo o que não for expressamente regulado de forma diversa pela lei especial, ou quando as normas do CDC se mostrarem mais favoráveis ao consumidor, em virtude de sua vulnerabilidade inerente na relação contratual.

Nesse diapasão, a interpretação das cláusulas contratuais deve sempre pautar-se pelo princípio da boa-fé objetiva e pela função social do contrato, buscando a proteção da parte hipossuficiente e a garantia do direito fundamental à saúde, que se sobrepõe a interesses meramente econômicos da operadora.

Qualquer limitação de direitos deve ser interpretada de forma restritiva e em favor do consumidor, conforme o art. 47 do CDC.

II.C. Da Negativa de Cobertura e da Falha na Prestação do Serviço: A Relevância da Coisa Julgada Material

A tese central da Recorrida, acolhida pela sentença
a quo
, de que não houve negativa de cobertura, mas mera "ausência de rede credenciada", e que os pagamentos foram voluntários, não se sustenta diante do conjunto probatório e, mais significativamente, em face da existência de decisão judicial anterior transitada em julgado que versou sobre os mesmos fatos e partes.

Conforme exaustivamente demonstrado pelos Recorrentes, o processo no 1042942-55.2022.8.11.0041, que tramitou perante a 11a Vara Cível de Cuiabá, teve como objeto a obrigação de fazer para compelir a UNIMED a custear o tratamento de fisioterapia
neurofuncional
e fonoaudiologia neurológica do Autor, JOSÉ VICENTE MONTEIRO FILHO.

Naquele feito, a decisão liminar (ID 106391070 do processo 1042942-55.2022.8.11.0041, conforme ID 299628879) já havia deferido parcialmente a tutela de urgência, determinando que a Recorrida procedesse à autorização/custeio do tratamento multidisciplinar e,
na ausência de profissionais no quadro de serviços, que custeasse os profissionais que atendiam o paciente
.

Posteriormente, a sentença proferida naquele processo (ID 158349006 do processo 1042942-55.2022.8.11.0041, conforme ID 299628879) julgou
procedentes
os pedidos iniciais, tornando definitiva a tutela de urgência concedida.

Essa decisão, que reconheceu a obrigação da UNIMED de fornecer o tratamento, inclusive custeando profissionais externos na falta de credenciados, transitou em julgado em 23/10/2024 (ID 173368840 do processo 1042942-55.2022.8.11.0041, conforme ID 299628879).

É imperioso destacar que a alegação de "ausência de profissionais na rede credenciada" por parte da operadora de plano de saúde, em um contexto de urgência e
necessidade de tratamento contínuo para reabilitação de sequelas de AVC,
equivale a uma negativa de cobertura
.

Nesse sentido a jurisprudência é pacífica em diversos Estados Federativos:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAR. PLANO DE SAÚDE. MÉDICO NÃO
CREDENCIADO .
NEGATIVA DE TRATAMENTO. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL ESPECIALISTA DA REDE. REQUISITO DE COBERTURA PREENCHIDO. CONDUTA
ABUSIVA .
DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO IMPROVIDO. Cinge-se a controvérsia acerca da existência ou inexistência de obrigação de cobertura de tratamento cirúrgico realizado por médico fora da rede credenciada pelo plano de saúde, bem como se a negativa se caracteriza como conduta abusiva, ensejadora de indenização por dano moral. Segundo a jurisprudência pátria, a operadora de plano de saúde somente é obrigada a arcar, integralmente, com as despesas de profissional não credenciado, quando comprovada situação excepcional que justifique tal medida, seja urgência, emergência ou ausência de profissional
credenciado .
Ademais, a cirurgia indicada qualifica-se como um procedimento de risco e sensível, de difícil recuperação, sendo necessário um médico especialista para conduzi-lo. A apelada comprovou que o profissional responsável pelo seu tratamento é membro da Sociedade Brasileira de Coluna, sendo renomado especialista na área. O apelante, por sua vez, afirma que possui na rede credenciada médicos que poderiam realizar a cirurgia, colacionando imagem da tela em que supostamente foi registrado o atendimento da apelada. Contudo, não há nos autos comprovação de que as pessoas mencionadas são profissionais especialistas aptos a realizarem a cirurgia em
questão .
Aplicando-se o CDC aos contratos de plano de saúde, a negativa de cobertura do tratamento cirúrgico exarada pelo apelante, configurou defeito grave na prestação de serviço, revelando-se como conduta abusiva, a qual violou direito da personalidade da apelada, tais como saúde, dignidade e vida. Valor indenizatório arbitrado em quantia razoável. Recurso conhecido e improvido.

(TJ-BA - APL: 05038121420198050001, Relator.: ROBERTO MAYNARD FRANK, QUARTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 03/03/2020)

No mesmo sentido:

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - INDICAÇÃO DE CIRUGIA ROBÓTICA - CONDIÇÃO DE URGÊNCIA - INEXISTÊNCIA DE MÉDICO CREDENCIADO NA ÁREA DE ABRANGÊNCIA DO PLANO - PROCEDIMENTO REALIZADO NA REDE PARTICULAR - REEMBOLSO - CABIMENTO - VALOR INTEGRAL DA DESPESA - DANO MORAL - OCORRÊNCIA. - Não havendo na área de abrangência do plano de saúde, hospital ou profissional capacitado para a realização de procedimento de urgência, é dever da operadora oferecer ao beneficiário do referido plano condições para a realização do procedimento do qual ele necessita, ainda que em outra região que não a da área de abrangência do plano - O reembolso das despesas feitas por segurado de plano de saúde deve ocorrer em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras - Inexistindo profissionais credenciados para os tratamentos requeridos, deverá haver reembolso integral do valor pago - A recusa indevida de cobertura de plano de saúde é causa suficiente de danos morais.

(TJ-MG - AC: 50093695820228130701, Relator.: Des.(a) Evandro Lopes da Costa
Teixeira, Data de Julgamento: 10/05/2023, Câmaras Cíveis / 17a CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 11/05/2023)
.

Com efeito, a
operadora não pode se eximir de sua responsabilidade
contratual legal
sob o pretexto de que não possui profissionais em sua rede, especialmente quando a saúde e a vida do beneficiário estão em risco.

O art. 35-C, inciso I, da Lei no 9.656/98, é claro ao estabelecer a obrigatoriedade de cobertura em casos de emergência que impliquem risco imediato de vida ou lesões irreparáveis, caracterizados por declaração do médico assistente.

A situação do Recorrente, acometido por AVC isquêmico e necessitando de reabilitação neurológica, enquadra-se perfeitamente nesse cenário de urgência.

A decisão transitada em julgado no processo no 1042942-55.2022.8.11.0041 (
IDs
158349006 e 173368840 do processo 1042942-55.2022.8.11.0041, conforme ID 299628879) constitui
coisa julgada material
em relação à ilicitude da conduta da UNIMED e à sua obrigação de custear o tratamento.

O art. 502 do Código de Processo Civil preceitua que "denomina-se coisa julgada material a autoridade que torna imutável e indiscutível a decisão de mérito não mais sujeita a recurso".

A sentença recorrida, ao desconsiderar esse fato processual preexistente e definitivo, incorreu em erro de julgamento.

A questão da negativa de cobertura não é mais passível de discussão entre as partes, pois já foi resolvida por decisão judicial com força de lei.

Portanto, a tese da Recorrida de que "não houve negativa" é frontalmente contradita pela realidade processual já consolidada.

A conduta da operadora, ao não disponibilizar os profissionais necessários e compelir o paciente a buscar tratamento particular em momento crucial de sua recuperação, configura, indubitavelmente, falha na prestação do serviço, nos termos do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor.

II.D. Do Dever de Reembolso das Despesas Médicas

Uma vez reconhecida a ilicitude da conduta da operadora de plano de saúde em negar ou obstar o tratamento médico essencial, surge o dever de ressarcir os valores despendidos pelo beneficiário.

A urgência da situação clínica do Recorrente, que havia sofrido um AVC e necessitava de reabilitação imediata para minimizar sequelas, impôs à sua família o ônus de arcar com os custos do tratamento particular.

Os comprovantes de pagamento anexados à Petição Inicial (
IDs
299628449 e 299628448) demonstram o desembolso de valores para sessões de fisioterapia e fonoaudiologia neurológica. Embora os documentos apresentados cubram parcialmente o valor total pleiteado de R$ 17.220,00, a Petição Inicial (ID 299628445) expressamente afirma que "há outros pagamentos realizados, cujos comprovantes serão oportunamente juntados aos autos, uma vez que os serviços foram contratados de forma contínua e prolongada".

A sentença
a quo
(ID 299628875) também faz referência ao valor total de R$ 17.220,00 como prejuízo material alegado.

A exigência de um "prévio pedido administrativo de reembolso" para que o direito à restituição seja reconhecido, como sustentado pela sentença recorrida, é descabida e excessivamente formalista.

Quando a operadora já havia, de forma tácita ou expressa, negado a cobertura do tratamento (seja pela ausência de rede, seja pela recusa direta), compelindo o consumidor a buscar o serviço por meios próprios em situação de urgência, a pretensão resistida já se configurou.

Exigir um novo protocolo administrativo para reembolso de despesas já incorridas em razão da falha inicial da operadora seria impor um ônus desproporcional e desnecessário ao consumidor, em flagrante violação aos princípios da celeridade e da efetividade da tutela jurisdicional, especialmente no âmbito dos Juizados Especiais.

O dever de ressarcimento decorre diretamente do inadimplemento contratual da Recorrida e da falha na prestação do serviço, que obrigou o Recorrente a custear um tratamento que era de responsabilidade do plano de saúde.

O art. 389 do Código Civil estabelece que "não cumprida a obrigação, responde o devedor por perdas e danos, mais juros e atualização monetária segundo índices oficiais regularmente estabelecidos, e honorários de advogado".

A restituição deve ser integral, abrangendo o valor efetivamente despendido, devidamente corrigido monetariamente desde cada desembolso e acrescido de juros de mora a partir da citação, conforme o art. 405 do Código Civil.

II.E. Da Ocorrência de Dano Moral Indenizável

A conduta da Recorrida, ao negar ou obstar o tratamento essencial ao Recorrente em um momento de extrema vulnerabilidade decorrente de um AVC, transcende o mero aborrecimento ou inadimplemento contratual.

Tal postura configura uma grave afronta à dignidade da pessoa humana (art. 1o, III, da Constituição Federal) e ao direito fundamental à saúde, gerando angústia, sofrimento e insegurança ao paciente e sua família.

A jurisprudência dos tribunais superiores e estaduais é uníssona ao reconhecer que a recusa indevida de cobertura por plano de saúde, especialmente em casos de urgência ou quando o procedimento é essencial à preservação da saúde e da vida do paciente, acarreta dano moral
in
re

ipsa
. Isso significa que o dano é presumido da própria violação do direito, sendo desnecessária a comprovação de prejuízo extrapatrimonial concreto.

A situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, que se vê desamparado em um momento de fragilidade, é suficiente para configurar o abalo moral.

No caso em tela, a Recorrida, ao não disponibilizar os profissionais especializados para a reabilitação neurológica do Recorrente, forçou sua família a buscar e custear o tratamento por conta própria, em um período crítico para a recuperação pós-AVC.

Essa situação, além de gerar um ônus financeiro indevido, impôs um sofrimento adicional e desnecessário, caracterizando o dever de indenizar por danos morais.

A responsabilidade da operadora é objetiva, nos termos do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor, que dispensa a prova de culpa para a configuração do dever de indenizar, bastando a comprovação do dano e do nexo causal com a falha na prestação do serviço.

O valor da indenização por danos morais deve ser fixado em patamar que, ao mesmo tempo, compense o sofrimento da vítima e sirva como medida pedagógica para desestimular a reiteração de condutas abusivas pela operadora, observando-se os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

O valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) pleiteado pelos Recorrentes mostra-se adequado e em consonância com os parâmetros adotados em casos análogos.

II.F. Da Inversão do Ônus da Prova

A inversão do ônus da prova, prevista no art. 6o, inciso VIII, do Código de Defesa do Consumidor, é um instrumento processual fundamental para reequilibrar a relação entre consumidor e fornecedor.

No presente caso, a hipossuficiência técnica e econômica dos Recorrentes em relação à operadora de plano de saúde é manifesta.

A verossimilhança das alegações, por sua vez, é corroborada pela própria natureza da doença (AVC), pela prescrição médica e, sobretudo, pela decisão judicial anterior que já reconheceu a ilicitude da conduta da Recorrida.

A Recorrida possui maior facilidade na produção de provas relativas à sua rede credenciada, à disponibilidade de profissionais e aos procedimentos internos de autorização e reembolso.

Negar a inversão do ônus da prova seria impor aos Recorrentes uma "prova diabólica", dificultando excessivamente a defesa de seus direitos, o que é vedado pelo art. 373, § 2o, do Código de Processo Civil.

Assim, a manutenção da inversão do ônus da prova, conforme deferido na decisão de saneamento do processo anterior (ID 126035714 do processo 1042942-55.2022.8.11.0041, conforme ID 299628879), é medida que se impõe para assegurar a efetividade da tutela jurisdicional e a proteção dos direitos do consumidor.

III. DISPOSITIVO

Ante o exposto, conheço do Recurso Inominado e, no mérito, dou-lhe integral provimento para reformar a r. sentença (ID: 299628875) e, em consequência, julgar
procedentes os pedidos formulados na Petição Inicial (ID: 299628445), nos seguintes termos:

Condeno
a Recorrida, UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, ao ressarcimento da quantia de R$ 17.220,00 (dezessete mil, duzentos e vinte reais), a título de danos materiais, correspondente às despesas médicas suportadas pelo Recorrente JOSÉ VICENTE MONTEIRO FILHO. Sobre este valor,
determino
a incidência de correção monetária pelo Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo Especial (IPCA-E) desde a data de cada desembolso (
IDs
299628449 e 299628448) e juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação, nos termos do art. 398 do Código Civil c/c art. 405 do mesmo diploma.

Condeno
a Recorrida, UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) em favor dos Recorrentes JOSÉ VICENTE MONTEIRO FILHO e LUANNA FERREIRA DOS SANTOS MONTEIRO. Sobre este valor,
determino
a incidência de correção monetária pelo IPCA-E a partir da data deste acórdão (Súmula 362 do STJ) e juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação (Súmula 54 do STJ).

Mantenho
a inversão do ônus da prova, com fundamento no art. 6o, inciso VIII, do Código de Defesa do Consumidor.

Sem custas e honorários advocatícios nesta fase recursal, nos termos dos artigos 54 e 55 da Lei no 9.099/95.

É o voto.

Eduardo
Calmon de Almeida Cézar

Juiz de Direito Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/09/2025