Tribunal: TJMT
Processo: 1036567-92.2021.8.11.0002
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-05-21
Data de publicação: 2025-05-27

Ementa:
I. EMENTA
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TERAPIAS REALIZADAS FORA DO AMBIENTE CLÍNICO. LIMITAÇÃO CONTRATUAL. CRITÉRIOS DE ATUALIZAÇÃO MONETÁRIA E JUROS. REEMBOLSO INTEGRAL EM CASO DE INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA. EMBARGOS PARCIALMENTE PROVIDOS.
I. CASO EM EXAME
Embargos de declaração opostos por BRADESCO SAÚDE S/A contra acórdão unânime que negou provimento ao recurso de apelação da operadora. A embargante alega omissão quanto (i) à limitação contratual da cobertura de terapias realizadas em ambiente domiciliar, escolar ou não clínico; (ii) à necessidade de observância dos limites contratuais para reembolso; e (iii) aos critérios legais de atualização monetária e juros moratórios à luz da Lei no 14.905/2024.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há três questões em discussão: (i) definir se há omissão no acórdão quanto à análise da cláusula contratual que restringe o custeio de terapias fora de ambiente clínico; (ii) estabelecer se há omissão quanto à limitação contratual dos valores de reembolso; e (iii) determinar se o acórdão deixou de aplicar os critérios atualizados de juros e correção monetária previstos na Lei no 14.905/2024.
III. RAZÕES DE DECIDIR
O acórdão embargado enfrenta expressamente a alegação de que o reembolso deveria se limitar aos valores contratuais, reafirmando a jurisprudência do STJ segundo a qual é devido o reembolso integral das despesas médicas quando inexistente rede credenciada compatível com o tratamento prescrito.
Reconhece-se a omissão do acórdão quanto à ausência de manifestação específica sobre a limitação contratual da cobertura de terapias fora de ambiente clínico, sendo suprida para afirmar a legitimidade da exclusão desses tratamentos da cobertura obrigatória, conforme o Parecer Técnico no 25/2022 da ANS e a Lei no 9.656/1998.
Identifica-se omissão quanto aos critérios de atualização da condenação, sendo determinado que a correção monetária observe o IPCA e os juros moratórios sejam calculados pela Taxa Legal, conforme os arts. 389 e 406 do Código Civil, com a redação dada pela Lei no 14.905/2024, em consonância com a jurisprudência do STJ.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Embargos de declaração parcialmente providos.
Tese de julgamento:
O reembolso integral de despesas médicas é devido quando inexistente rede credenciada adequada ao tratamento prescrito, independentemente das limitações contratuais.
A cobertura obrigatória dos planos de saúde não se estende a terapias realizadas fora de ambiente clínico ou hospitalar, salvo previsão legal ou justificativa técnica específica.
A atualização monetária das condenações deve observar o IPCA e os juros moratórios devem seguir a Taxa Legal, conforme os artigos 389 e 406 do Código Civil com redação dada pela Lei no 14.905/2024.
Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 489, § 1o, IV, e 1.022, II; CC, arts. 389 e 406, com redação da Lei no 14.905/2024; CDC, art. 51, IV e § 1o, II; Lei no 9.656/1998.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 2.070.372/SP, Rel. Min. João Otávio de Noronha, Quarta Turma, j. 09.09.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1036567-92.2021.8.11.0002
Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
Assunto:

[Efeitos, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[JORGE WILLYAN NECKEL COSTA - CPF: 038.242.511-16 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (EMBARGANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), B. M. N. C. - CPF: 091.916.111-13 (EMBARGADO), PAULINHO REIS DE SOUZA JUNIOR - CPF: 020.263.011-07 (ADVOGADO), ELCI JACQUES ANDRADE - CPF: 626.906.981-53 (ADVOGADO), JORGE WILLYAN NECKEL COSTA - CPF: 038.242.511-16 (EMBARGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE ACOLHIDOS, UNANIME

E M E N T A

I.

EMENTA

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TERAPIAS REALIZADAS FORA DO AMBIENTE CLÍNICO. LIMITAÇÃO CONTRATUAL. CRITÉRIOS DE ATUALIZAÇÃO MONETÁRIA E JUROS. REEMBOLSO INTEGRAL EM CASO DE INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA. EMBARGOS PARCIALMENTE PROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

Embargos de declaração opostos por BRADESCO SAÚDE S/A contra acórdão unânime que negou provimento ao recurso de apelação da operadora. A embargante alega omissão quanto (i) à limitação contratual da cobertura de terapias realizadas em ambiente domiciliar, escolar ou não clínico; (ii) à necessidade de observância dos limites contratuais para reembolso; e (iii) aos critérios legais de atualização monetária e juros moratórios à luz da Lei no 14.905/2024.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se há omissão no acórdão quanto à análise da cláusula contratual que restringe o custeio de terapias fora de ambiente clínico; (ii) estabelecer se há omissão quanto à limitação contratual dos valores de reembolso; e (iii) determinar se o acórdão deixou de aplicar os critérios atualizados de juros e correção monetária previstos na Lei no 14.905/2024.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O acórdão embargado enfrenta expressamente a alegação de que o reembolso deveria se limitar aos valores contratuais, reafirmando a jurisprudência do STJ segundo a qual é devido o reembolso integral das despesas médicas quando inexistente rede credenciada compatível com o tratamento prescrito.

Reconhece-se a omissão do acórdão quanto à ausência de manifestação específica sobre a limitação contratual da cobertura de terapias fora de ambiente clínico, sendo suprida para afirmar a legitimidade da exclusão desses tratamentos da cobertura obrigatória, conforme o Parecer Técnico no 25/2022 da ANS e a Lei no 9.656/1998.

Identifica-se omissão quanto aos critérios de atualização da condenação, sendo determinado que a correção monetária observe o IPCA e os juros moratórios sejam calculados pela Taxa Legal, conforme os arts. 389 e 406 do Código Civil, com a redação dada pela Lei no 14.905/2024, em consonância com a jurisprudência do STJ.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Embargos de declaração parcialmente providos.

Tese de julgamento
:

O reembolso integral de despesas médicas é devido quando inexistente rede credenciada adequada ao tratamento prescrito, independentemente das limitações contratuais.

A cobertura obrigatória dos planos de saúde não se estende a terapias realizadas fora de ambiente clínico ou hospitalar, salvo previsão legal ou justificativa técnica específica.

A atualização monetária das condenações deve observar o IPCA e os juros moratórios devem seguir a Taxa Legal, conforme os artigos 389 e 406 do Código Civil com redação dada pela Lei no 14.905/2024.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, arts. 489, § 1o, IV, e 1.022, II; CC, arts. 389 e 406, com redação da Lei no 14.905/2024; CDC, art. 51, IV e § 1o, II; Lei no 9.656/1998.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp 2.070.372/SP, Rel. Min. João Otávio de Noronha, Quarta Turma, j. 09.09.2024.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE EMBARGOS DE DECLARAÇÃO

1036567-92.2021.8.11.0002

Embargante(s):
BRADESCO SAUDE S/A

Embargado(s):
B. M. N. C. representado por JORGE WILLYAN NECKEL COSTA

Eminentes pares
:

Trata-se de embargos de declaração
opostos
por
BRADESCO SAUDE S/A

contra
a
córdão que
, por unanimidade,

negou
provimento ao recurso
de
apelação
interposto pelo
ora embarga
nte

(I
d.

281732352
)
.

Em síntese,
o
embargante
alega
que o acórdão é omisso, porque não analisou
a limitação contratual de cobertura para terapias realizadas em ambiente
domiciliar, escolar
ou outro espaço não clínico
, bem como quanto
à necessidade de observância dos limites contratuais para
reembolso de despesas médicas
, nos termos da jurisprudência do STJ
.

Aduz que há o
missão quanto aos critérios de atualização da condenação, à luz das alterações promovidas pela Lei 14.905/2024 nos
arts
. 389 e 406 do Código Civil, que estabeleceram o
IPCA como índice de correção monetária
e a Taxa Legal como parâmetro para incidência de juros moratórios.

Pugna pelo conhecimento e provimento dos embargos para sanar as omissões apontadas.

É o
relatório.

V O T O R E L A T O R

Eminentes pares:

O recurso de embargos de declaração é a ferramenta processual ofertada às partes para impugnar decisão judicial contraditória, obscura ou omissa (artigo 1.022 do CPC), no sentido de aclará-la, integrá-la a realidade dos autos, evitando que pontos nucleares ao deslinde da lide
restem negligenciados.

No caso, merece prosperar parcialmente o inconformismo recursal.

De início, verifica-se que a embargante sustenta que o acórdão foi omisso ao não observar a necessidade de que eventual reembolso de despesas médicas observe os limites contratuais, nos termos da jurisprudência consolidada do STJ.

Ao contrário, o acórdão proferido analisou detidamente a matéria e apresentou fundamentação robusta para determinar o reembolso total das despesas médicas efetuadas pelo autor, com base no entendimento jurisprudencial consolidado do Superior Tribunal de Justiça.

Consta expressamente no voto condutor que "
na ausência de rede credenciada compatível com as exigências clínicas do tratamento prescrito, é legítimo ao segurado buscar atendimento fora da rede e exigir o reembolso integral das despesas e, portanto, a pretensão de limitar o reembolso aos valores previstos contratualmente contraria o princípio da boa-fé objetiva e revela prática abusiva, nos termos do art. 51, IV e §1o, II, do Código de Defesa do Consumidor."

Portanto, o acórdão embargado não padece de qualquer omissão no tocante à determinação do reembolso integral das despesas médicas realizadas pelo autor, razão pela qual esse ponto específico deve ser mantido integralmente nos exatos termos em que foi originariamente decidido, por ausência de vício a ser sanado.

O
segundo
vício apontado consiste na alegada omissão quanto à ausência de cobertura contratual para terapias realizadas fora do ambiente clínico ou hospitalar, tendo em vista a previsão contratual de limitação a esses espaços.

Com efeito, ao examinar o acórdão embargado, constata-se que esse ponto não foi devidamente analisado e enfrentado, havendo omissão a ser suprida nos termos do art. 1.022, II, do CPC. O voto condutor limita-se a afirmar que "
restou igualmente demonstrado que a rede credenciada indicada pela operadora não dispunha de
profissionais habilitados para a aplicação da terapia ABA, o que legitima a contratação de serviços particulares e o consequente direito ao reembolso integral
".

Todavia, não houve análise específica quanto à limitação da cobertura, decorrente da previsão contratual, nem foram sopesados eventuais impactos dessa previsão na obrigatoriedade ou não do custeio das terapias realizadas em ambiente domiciliar ou escolar,
ensejando omissão e necessidade de manifestação complementar.

Assim, passo agora ao exame. Entendo que é caso de exclusão dos tratamentos indicados no parecer técnico da ANS no 25/2022, já que a cobertura obrigatória dos planos de saúde não inclui atendimentos realizados em ambiente domiciliar ou escolar, mas apenas aqueles realizados em ambiente clínico ou hospitalar.

Segue o fragmento do Parecer Técnico no 25/2022 da ANS:

“O acompanhamento terapêutico caracteriza-se por atendimento, em regra, realizado no ambiente do paciente (casa, escola, outros espaços de convivência familiar e/ou social), ou seja, fora da clínica ou estabelecimento de saúde, visando à sua reinserção social e ao desenvolvimento de repertórios alternativos. Vale destacar que a Lei no 9.656/1998 não garante a assistência à saúde fora do âmbito dos estabelecimentos de saúde, exceto em casos expressamente previstos, como fornecimento de medicamentos antineoplásicos domiciliares.”

Esse fragmento deixa claro que tratamentos fora do ambiente clínico ou hospitalar, como os realizados em domicílio ou escola, não estão incluídos no rol de cobertura obrigatória e, portanto, devem ser excluídos da condenação.

Por fim,
com relação ao
terceiro vício apontado
, o acórdão
embargado deixou de analisar os critérios de atualização da condenação, à luz das recentes modificações promovidas pela Lei no 14.905/2024 nos
arts
. 389 e 406 do Código Civil.

No caso em exame, observa-se que o acórdão, embora tenha enfrentado os temas centrais do recurso, não abordou a necessidade de adequação do índice de juros e correção monetária aos novos ditames legais, aplicáveis desde a vigência da referida lei e esta lacuna caracteriza omissão, uma vez que se trata de matéria de ordem pública, de conhecimento obrigatório pelo juízo, independentemente de provocação específica.

Cumpre ressaltar que a omissão sobre ponto relevante ao deslinde da causa viola o disposto no artigo 489, § 1o, inciso IV, e artigo 1.022, inciso II, do Código de
Processo Civil, que determinam o dever do magistrado de enfrentar todas as questões suscitadas e aquelas que, por força da lei, devem ser decididas.

No ponto, ressalta-se que o Superior Tribunal de Justiça já reconheceu, em casos análogos, que a aplicação das normas introduzidas pela Lei no 14.905/2024 é imediata e retroage para alcançar situações em curso, de modo a assegurar a uniformização do cálculo dos encargos legais e a observância da nova sistemática.

Nesse sentido, foi decidido no
AgInt
no
AREsp
2.070.372/SP, de relatoria do i. Min. João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 09/09/2024: "
A partir da produção dos efeitos da Lei no 14.905/2024, os juros moratórios e a correção monetária devem observar os índices e a atual forma de cálculo previstos nos artigos 389 e 406 do Código Civil.
"

Por fim, salienta-se que a aplicação imediata da nova legislação atende ao princípio da isonomia, garantindo que o cálculo de juros e correção
monetária obedeça aos critérios legalmente previstos, além de preservar o equilíbrio econômico-financeiro entre as partes.

Ante o exposto, DOU PROVIMENTO PARCIAL
ao recurso, para
afastar a obrigatoriedade de cobertura do tratamento multidisciplinar prescrito quando realizado em ambiente domiciliar, escolar ou outro local externo ao ambiente clínico/hospitalar, por ausência de previsão contratual e de justificativa técnica específica que demonstre cabalmente a inadequação dos ambientes permitidos;
p
ara manter a obrigação de reembolso integral das despesas médicas efetuadas pelo autor, por força do entendimento jurisprudencial consolidado do STJ;
e p
ara determinar que a atualização monetária da condenação se dê pelo IPCA, conforme art. 389, parágrafo único, do Código Civil,
com redação dada pela Lei 14.905/2024
e que os juros moratórios sejam calculados pela Taxa Legal, na forma do art. 406, parágrafo único, do Código Civil, também com redação dada pela Lei 14.905/2024.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 21/05/2025