Tribunal: TJMT
Processo: 1005205-44.2020.8.11.0055
Órgão julgador: ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-08-27
Data de publicação: 2025-08-29

Ementa:
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE MAMOPLASTIA REDUTORA. FINALIDADE TERAPÊUTICA. PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS AFASTADA. PARCIAL PROVIMENTO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, para determinar a cobertura de cirurgia de mamoplastia redutora e condenar a operadora de plano de saúde ao pagamento de R$ 8.000,00 por danos morais, diante da negativa de cobertura.
2. A operadora sustenta a natureza estética do procedimento e ausência de previsão no rol da ANS. Requer a improcedência dos pedidos iniciais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. Há duas questões em discussão: (i) saber se é obrigatória a cobertura de cirurgia de mamoplastia redutora com finalidade terapêutica, ainda que não prevista no rol da ANS; e (ii) saber se a recusa da operadora de saúde enseja a condenação por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A Lei no 14.454/2022 autoriza a cobertura de procedimentos fora do rol da ANS, desde que comprovada sua eficácia. A documentação médica e perícia confirmam a indicação terapêutica do procedimento.
5. O STJ entende que o rol da ANS é exemplificativo e que o plano de saúde deve cobrir tratamento eficaz indicado por profissional habilitado, mesmo que fora do rol. Jurisprudência do STJ e do TJMT reafirma o dever de cobertura nesses casos.
6. A negativa de cobertura foi fundamentada em interpretação contratual e dúvida razoável quanto à obrigatoriedade do procedimento, o que não caracteriza abalo moral indenizável, conforme precedentes desta Câmara.
7. Ausente conduta ilícita, impõe-se o afastamento da condenação por danos morais, mantida a obrigação de cobertura do procedimento.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso parcialmente provido para afastar a condenação por danos morais, mantida a obrigação de cobertura do procedimento cirúrgico.
Tese de julgamento: “1. É obrigatória a cobertura de procedimento cirúrgico com finalidade terapêutica e eficácia comprovada, ainda que não previsto no rol da ANS. 2. A negativa de cobertura fundada em dúvida razoável sobre cláusula contratual não configura dano moral indenizável.”
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; CC, arts. 186, 188, I, e 927.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.923.495/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3a Turma, j. 14.03.2022; TJMT, N.U 1004800-41.2022.8.11.0086, 4a Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 14.06.2025; TJMT, N.U 1001033-10.2023.8.11.0005, Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, j. 19.06.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1005205-44.2020.8.11.0055
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Cláusulas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELANTE), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (REPRESENTANTE), MARISA MONTEIRO ROSA - CPF: 946.772.201-15 (APELADO), DENNER MEDEIROS DE MOURA - CPF: 005.118.751-50 (ADVOGADO), FRANCIELE STALLBAUM DE MOURA - CPF: 074.954.839-89 (ADVOGADO), FRANCINE AUZANI STALLBAUM - CPF: 074.954.849-50 (ADVOGADO), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO), CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: 014.996.091-32 (ADVOGADO), RIKELLE GOMES MAIA - CPF: 044.863.621-28 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE MAMOPLASTIA REDUTORA. FINALIDADE TERAPÊUTICA. PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS AFASTADA. PARCIAL PROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, para determinar a cobertura de cirurgia de mamoplastia redutora e condenar a operadora de plano de saúde ao pagamento de R$ 8.000,00 por danos morais, diante da negativa de cobertura.

2.

A operadora sustenta a natureza estética do procedimento e ausência de previsão no rol da ANS. Requer a improcedência dos pedidos iniciais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3.

Há duas questões em discussão: (i) saber se é obrigatória a cobertura de cirurgia de mamoplastia redutora com finalidade terapêutica, ainda que não prevista no rol da ANS; e (ii) saber se a recusa da operadora de saúde enseja a condenação por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4.

A Lei no 14.454/2022 autoriza a cobertura de procedimentos fora do rol da ANS, desde que comprovada sua eficácia. A documentação médica e perícia confirmam a indicação terapêutica do procedimento.

5.

O STJ entende que o rol da ANS é exemplificativo e que o plano de saúde deve cobrir tratamento eficaz indicado por profissional habilitado, mesmo que fora do rol. Jurisprudência do STJ e do TJMT reafirma o dever de cobertura nesses casos.

6.

A negativa de cobertura foi fundamentada em interpretação contratual e dúvida razoável quanto à obrigatoriedade do procedimento, o que não caracteriza abalo moral indenizável, conforme precedentes desta Câmara.

7.

Ausente conduta ilícita, impõe-se o afastamento da condenação por danos morais, mantida a obrigação de cobertura do procedimento.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8.

Recurso parcialmente provido para afastar a condenação por danos morais, mantida a obrigação de cobertura do procedimento cirúrgico.

Tese de julgamento: “1. É obrigatória a cobertura de procedimento cirúrgico com finalidade terapêutica e eficácia comprovada, ainda que não previsto no rol da ANS. 2. A negativa de cobertura fundada em dúvida razoável sobre cláusula contratual não configura dano moral indenizável.”

Dispositivos relevantes citados:
Lei no 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; CC, arts. 186, 188, I, e 927.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no REsp 1.923.495/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3a Turma, j. 14.03.2022; TJMT, N.U 1004800-41.2022.8.11.0086, 4a Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 14.06.2025; TJMT, N.U 1001033-10.2023.8.11.0005, Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, j. 19.06.2024.

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara

Trata-se de Apelação Cível interposta por Unimed Vale do Sepotuba – Cooperativa de Trabalho Médico contra a sentença proferida pela 5a Vara Cível da Comarca de Tangará da Serra/MT, que julgou procedente a ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por Marisa Monteiro Rosa Stallbaum, para confirmar a liminar concedida e condenar a ré ao pagamento de R$ 8.000,00 (oito mil reais) a título de danos morais, em razão da negativa de cobertura para cirurgia de mamoplastia redutora.

Em suas razões recursais, alega a recorrente, em síntese, que o procedimento cirúrgico requerido possui caráter estético, sem cobertura obrigatória pelo Rol da ANS, afirmando que a sentença foi proferida sem a observância da tese firmada pelo STJ nos Recursos Especiais n.o 1.886.929/SP e 1.889.704/SP.

Pugna, ao fim, pela reforma da sentença, com a improcedência dos pedidos formulados pela autora.

Intimada, a parte recorrida apresentou contrarrazões, sustentando a manutenção da sentença.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara

A controvérsia cinge-se à obrigatoriedade de cobertura, pela operadora de plano de saúde, do procedimento de mamoplastia redutora prescrito à parte autora por indicação médica, à luz das disposições contratuais, da regulamentação da ANS e da tese firmada pelo STJ nos Recursos Especiais Repetitivos nos 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, especialmente quanto à taxatividade do rol de procedimentos.

Da obrigatoriedade de cobertura da cirurgia

A apelante alega ausência de cobertura obrigatória em razão da natureza estética do procedimento e sua não inclusão no rol da ANS, sustentando a inaplicabilidade da exceção à taxatividade.

Importante destacar que a Segunda Seção do STJ, ao julgar EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, posteriormente harmonizado com a Lei 14.454/2022 no REsp 2.038.333/AM, estabeleceu que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é, em regra, taxativo. Contudo, essa taxatividade comporta mitigações em situações excepcionais.

Quanto à questão central relativa à cobertura do tratamento não incluído no rol da ANS, é necessário ressaltar que a Lei no 14.454/2022, que entrou em vigor em 22/09/2022, acrescentou os §§ 12 e 13 ao art. 10 da Lei no 9.656/1998, estabelecendo expressamente a possibilidade de cobertura, pelos planos de saúde, de tratamentos não previstos no rol da ANS, desde que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional.

A mamoplastia redutora em caso de hipertrofia mamária (gigantomastia) tem comprovação científica e a tabela SUS inclui procedimento como plástica mamária feminina não estética (código 04.10.01.007-3).

No caso em análise, a documentação médica apresentada pela apelada revela que a cirurgia foi recomendada para fins terapêuticos, visando corrigir consequências físicas relevantes (
escoliose de coluna cervical e discopatia desidratativa)
, conforme laudo médico emitido por ortopedista e solicitação de cirurgião plástico (IDs 138448781 e 138448782):

DECLARO, PARA OS DEVIDOS FINS, QUE PACIENTE SUPRACITADA ENCONTRA-SE EM ACOMPANHAMENTO ORTOPÉDICO DEVIDO A CERVICALGIA, DORSALGIA, E LOMBALGIA DE LONGA DATA. RELATA QUE DOR É CONTINUA, MESMO ESTANDO EM REPOUSO E QUE PIORA AO REALIZAR ESFORÇO FÍSICO AO EXAME: DESVIO POSTURAL SUGESTIVO DE ESCOLIOSE E CIFOSE ACENTUADA A INSPEÇÃO, DOR A PALPAÇÃO EM TODA COLUNA VERTEBRAL, LIMITAÇÃO DOLOROSA DE MOBILIDADE, LASEGUE + BILATERAL. RX PANORAMICO DE COLUNA: ESCOLIOSE RNM DE COLUNA CERVICAL: DISCOPATIA DESIDRATATIVA SOLICITO AVALIAÇÃO DO CIRURGIÃO PLÁSTICO PARA POSSIBILIDADE DE CIRURGIA REPARADORA, JÁ QUE O QUADRO ÁLGICO ESTÁ DEBILITANDO A PACIENTE, INFLUENCIANDO DIRETAMENTE EM SUA QUALIDADE DE VIDA, JÁ QUE PACIENTE NÃO CONSEGUE REALIZAR ATIVIDADE FÍSICA, NEM ATIVIDADES LABORAIS SEM APRESENTAR DOR. CID: M54.3. M54.2

Além dos documentos iniciais, a perícia judicial realizada por profissional nomeado pelo juízo, concluiu pela hipertrofia mamaria com redução significativa da crise ortopédica após a realização do procedimento.

Por outro lado, a negativa de cobertura pelo plano de saúde se deu unicamente em razão da ausência de previsão no Rol de procedimentos obrigatórios da ANS, não tendo a operadora indicado qualquer alternativa terapêutica eficaz com cobertura contratual, embora devidamente intimada para esta finalidade (ID 297957491).

O STJ já firmou o posicionamento de que “
o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas
” (AgRg no Ag 1350717/PA, DJe de 31/03/2011) e, especificamente sobre a matéria analisada, decidiu pelo dever de cobertura. Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. REALIZAÇÃO DE CIRURGIA. MAMOPLASTIA REDUTORA. MELHORA FUNCIONAL. NATUREZA ESTÉTICA. AUSÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. INJUSTA RECUSA. DANOS MORAIS. COMPROVAÇÃO. REJULGAMENTO. IMPOSSIBILIDADE. [...] 2. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3. Na hipótese, acolher a tese pleiteada pela agravante, no sentido de que não tem obrigação de custear o tratamento médico indicado, exigiria exceder os fundamentos do acórdão impugnado e adentrar no exame das provas e na relação contratual estabelecida, procedimentos vedados em recurso especial, a teor das Súmulas nos 5 e 7/STJ. [...] (STJ - AgInt no REsp: 1923495 SP 2021/0051251-3, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 14/03/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 18/03/2022)

Na mesma linha, o entendimento do Egrégio Tribunal de Justiça de Mato Grosso, reafirmado recentemente por esta Câmara:

DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÕES. PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. MAMOPLASTIA REDUTORA PARA CORREÇÃO DE HIPERTROFIA MAMÁRIA.

PROCEDIMENTO DE CARÁTER CORRETIVO E FUNCIONAL.

ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA BÁSICA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANOS MORAIS AFASTADOS. RECURSO DA AUTORA NÃO PROVIDO E RECURSO DA RÉ PARCIALMENTE PROVIDO. [...]
A cirurgia de mamoplastia redutora, quando prescrita com finalidade terapêutica e com comprovação de eficácia científica, deve ser coberta pelo plano de saúde, ainda que não esteja no rol da ANS.

A recusa justificada de cobertura contratual baseada em interpretação jurídica razoável não configura dano moral indenizável.
[...] (N.U 1004800-41.2022.8.11.0086, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/06/2025, Publicado no DJE 14/06/2025)

Diante das provas nos autos e da jurisprudência consolidada, conclui-se que é obrigatória a cobertura do procedimento cirúrgico, de natureza reparadora e funcional, indicados à apelada, mantendo-se, neste ponto, a sentença.

Dos danos morais

Quanto ao pedido de reforma da condenação por danos morais, este ponto do recurso deve ser analisado de forma distinta, sendo cabível seu provimento.

No contexto da responsabilidade civil, especialmente em contratos de planos de saúde, é preciso diferenciar o simples descumprimento contratual das situações que realmente causam impacto na esfera moral do indivíduo. A negativa de cobertura, mesmo se posteriormente considerada indevida, nem sempre gera direito à indenização por dano moral.

O pedido da apelada foi negado pela operadora em razão de previsão contratual que exclui a cobertura, o que revela a existência de dúvida razoável obrigatoriedade.

Este E. Tribunal de Justiça já decidiu que a divergência interpretativa sobre aplicação das cláusulas contratuais, sem agravamento da situação de vulnerabilidade do paciente, não ultrapassa a esfera do mero aborrecimento. Nesse sentido, o entendimento desta Câmara:

"A recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde, por se tratar de divergência na interpretação de cláusula contratual, configura apenas o descumprimento contratual e, como tal, não enseja a reparação civil, porquanto se trata apenas de mero aborrecimento" (TJMT, N.U 1001033-10.2023.8.11.0005, Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, julgamento em 19-6-2024).

Assim, a conduta da operadora, embora caracterizando inadimplemento contratual a ser corrigido pela via judicial, enquadra-se no exercício regular de direito previsto no art. 188, I, do Código Civil, afastando a ilicitude necessária à configuração do dever de indenizar.

Por conseguinte, impõe-se a reforma parcial da sentença para afastar a condenação a título de danos morais.

Considerado o valor dos pedidos iniciais e a mínima sucumbência da apelada, deve ser mantida a sentença quanto às despesas processuais e honorários advocatícios.

Diante do exposto, DOU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO apenas para afastar a condenação em danos morais, mantenho, no mais, íntegra a sentença.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 27/08/2025