Tribunal: TJMT
Processo: 1003238-08.2022.8.11.0050
Órgão julgador: MARCIO VIDAL
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-03-18
Data de publicação: 2025-03-25

Ementa:
EMENTA
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. HIPERTROFIA MAMÁRIA. DORGALSIA E CIFOSE POSTURAL. MAMOPLASTIA REDUTORA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. RECUSA DE COBERTURA FUNDADA NA AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. CIRURGIA REPARADORA. PRÁTICA ABUSIVA. ROL EXEMPLIFICATIVO. BOA-FÉ CONTRATUAL. INTERPRETAÇÃO PRO CONSUMIDOR. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
1. Apelação Cível interposta pela Unimed Vale do Sepotuba contra sentença que determinou a cobertura do procedimento de mamoplastia redutora em favor da autora, Natany Taynara Boeira Miranda, em razão de hipertrofia mamária que lhe causa dorsalgia, lombalgia e cifose postural, afastando, contudo, a condenação por danos morais.
II. Questão em discussão
2. A controvérsia reside na obrigatoriedade do plano de saúde em custear o procedimento cirúrgico, diante da recusa pautada na ausência de previsão no rol da ANS e na suposta existência de tratamento alternativo menos invasivo.
III. Razões de decidir
3. O Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que o rol da ANS tem caráter exemplificativo, estabelecendo apenas um patamar mínimo de cobertura, não podendo ser utilizado para restringir tratamentos prescritos por profissional médico. (AgInt no REsp 2.017.851/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, julgado em 26/2/2024).
4. Compete ao médico assistente definir a necessidade do procedimento cirúrgico, não cabendo à operadora de plano de saúde interferir na escolha do tratamento adequado ao paciente. (AgInt no REsp 1765668/DF, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, julgado em 29/04/2019).
5. A recusa imotivada à cobertura configura prática abusiva, nos termos do artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor, que determina a interpretação mais favorável ao consumidor nas relações contratuais.
IV. Dispositivo e tese
6. Recurso de Apelação desprovido.
Tese de julgamento: "É abusiva a negativa de cobertura de procedimento médico essencial sob o argumento de ausência no rol da ANS, devendo o plano de saúde custear a intervenção cirúrgica prescrita por profissional habilitado."
Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 47; Lei no 9.656/98, art. 35.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2.017.851/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, julgado em 26/2/2024; STJ, AgInt no REsp 1765668/DF, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, julgado em 29/04/2019.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1003238-08.2022.8.11.0050
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARCIO VIDAL

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0007-28 (APELANTE), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), NATANY TAYNARA BOEIRA MIRANDA - CPF: 047.309.851-25 (APELADO), DEVANIR BATISTA DA GRACA JUNIOR - CPF: 039.721.371-92 (ADVOGADO), RODRIGO TERRA CYRINEU - CPF: 028.701.131-37 (ADVOGADO), JOAO LEOPOLDO BACAN - CPF: 003.683.881-07 (TERCEIRO INTERESSADO), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO), CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: 014.996.091-32 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO VIDAL, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DO RELATOR, DES. MÁRCIO VIDAL.

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. HIPERTROFIA MAMÁRIA. DORGALSIA E CIFOSE POSTURAL. MAMOPLASTIA REDUTORA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. RECUSA DE COBERTURA FUNDADA NA AUSÊNCIA NO ROL DA ANS.
CIRURGIA REPARADORA.
PRÁTICA ABUSIVA. ROL EXEMPLIFICATIVO. BOA-FÉ CONTRATUAL. INTERPRETAÇÃO PRO CONSUMIDOR. RECURSO DESPROVIDO.

I.
Caso em exame

1. Apelação Cível interposta pela Unimed Vale do Sepotuba contra sentença que determinou a cobertura do procedimento de mamoplastia redutora em favor da autora, Natany Taynara Boeira Miranda, em razão de hipertrofia mamária que lhe causa dorsalgia, lombalgia e cifose postural, afastando, contudo, a condenação por danos morais.

II. Questão em discussão

2. A controvérsia reside na obrigatoriedade do plano de saúde em custear o procedimento cirúrgico, diante da recusa pautada na ausência de previsão no rol da ANS e na suposta existência de tratamento alternativo menos invasivo.

III. Razões de decidir

3. O Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que o rol da ANS tem caráter exemplificativo, estabelecendo apenas um patamar mínimo de cobertura, não podendo ser utilizado para restringir tratamentos prescritos por profissional médico. (AgInt no REsp 2.017.851/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, julgado em 26/2/2024).
4. Compete ao médico assistente definir a necessidade do procedimento cirúrgico, não cabendo à operadora de plano de saúde interferir na escolha do tratamento adequado ao paciente. (AgInt no REsp 1765668/DF, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, julgado em 29/04/2019).
5. A recusa imotivada à cobertura configura prática abusiva, nos termos do artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor, que determina a interpretação mais favorável ao consumidor nas relações contratuais.

IV. Dispositivo e tese

6. Recurso de Apelação desprovido.

Tese de julgamento:
"É abusiva a negativa de cobertura de procedimento médico essencial sob o argumento de ausência no rol da ANS, devendo o plano de saúde custear a intervenção cirúrgica prescrita por profissional habilitado."

Dispositivos relevantes citados:
CDC, art. 47; Lei no 9.656/98, art. 35.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no REsp 2.017.851/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, julgado em 26/2/2024; STJ, AgInt no REsp 1765668/DF, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, julgado em 29/04/2019.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. MÁRCIO VIDAL (RELATOR)

Egrégia Câmara

Recurso de Apelação Cível
interposto por
Unimed Vale do Septuba
, contra sentença proferida pelo Juízo da 2a Vara Cível da Comarca de Campo Novo dos Parecis, na
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais
,
ajuizada por
Natany Taynara Boeira Miranda
,
que julgou parcialmente procedentes os pedidos da ação, para determinar que a operadora do plano de saúde
custear o procedimento pleiteado, de acordo com a prescrição médica, afastando as despesas com médicos e hospitais não cobertos pela operadora do plano de saúde (id. 268807797).

A operadora do plano de saúde recorre sob o argumento de: (1) ausência de cobertura contratual, pois a cirurgia não consta no rol da ANS; (2) laudo pericial inconclusivo quanto à necessidade da intervenção cirúrgica; e, (3) possibilidade de tratamento alternativo, afastando a urgência do procedimento.

Por isso, requer o provimento do recurso para reformar a sentença recorrida (id. 268807798).

A Apelada contrarrazoou o recurso, rechaçando os argumentos suscitados no apelo (id. 268807804).

É o relatório.

V O T O

EXMO. SR. DES. MÁRCIO VIDAL (RELATOR)

Egrégia Câmara

O apelo tem como objeto sentença que julgou parcialmente procedente os pedidos de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais interposta contra a Apelante.

A
ação
visa compelir a
Unimed
Vale do Sepotuba
a cobrir o procedimento de mamoplastia redutora indicado por recomendação médica à autora, Natany Taynara Boeira Miranda, devido à hipertrofia mamária que lhe causa dores intensas nas costas (dorsalgia, lombalgia e cifose postural). Além disso, requer indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (id. 268806295).

Após o regular processamento da ação, foi proferida a sentença que julgou parcialmente procedente a ação
, nos seguintes termos:

“
(...)
Vistos.

Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por
NATANY TAYNARA BOEIRA MIRANDA
em face de
UNIMED VALE DO SEPOTUBA
, ambos devidamente qualificados nos autos. (...)

Ressalte-se que a mamoplastia não possui apenas cunho estético e, no caso dos autos, visa a corrigir problemas de coluna. (...)

Dessa forma, o dano moral deve ser demonstrado concretamente, não se inserindo dentre aqueles casos em que o dano moral decorre do próprio fato em tese considerado.

No presente caso, não se verifica a existência de ofensa à honra ou dignidade da autora, ou, ainda, de situação capaz de lhe impor sofrimento anormal, não estando configurada, pois, a lesão moral. Assim, é improcedente o pedido indenizatório. (...)

Em face ao exposto,
JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE
o pedido para condenar a parte ré a custear o tratamento objeto da ação, nos termos acima consignados, ou seja, excluídas as despesas com médicos e hospitais não cobertos pelo convênio. (...)”

Inconformada, busca a reforma da sentença recorrida, alegando ausência de cobertura contratual, uma vez que a cirurgia não consta no rol da ANS, bem como que o laudo pericial é inconclusivo quanto à necessidade da intervenção cirúrgica. Além disso, sustenta a existência de tratamento alternativo, o que afastaria a urgência do procedimento.

A questão principal cinge-se à obrigatoriedade do plano de saúde em
cobrir a mamoplastia redutora
, diante da alegação de que
não há previsão expressa no rol da ANS
e de que
o procedimento não seria essencial
.

Da análise da documentação médica acostada aos autos, verifica-se que a Apelada é portadora de hipertrofia mamária bilateral, com indicação cirúrgica respaldada por ortopedista e cirurgião plástico. O quadro clínico inclui dorsalgia e cifose postural, comprometendo diretamente sua saúde e qualidade de vida. Diante da ineficácia do tratamento conservador, a cirurgia foi recomendada como única opção (id. 268807258).

Há relação jurídica primária entre a parte
Agravante e a parte Agravada, na modalidade (id. 268807760).

Incontroversa a recusa da operadora do plano de saúde, Apelante, com fundamento no fato de que o procedimento não consta no rol da ANS, por ter fins estéticos (id. 268807271).

O laudo pericial, elaborado por
expert
nomeado pelo juízo, revela que não há contraindicação da cirurgia, mas sugere opção de tentativa de tratamentos alternativos, conforme destacado na sentença.

Nos termos do artigo 35 da Lei no 9.656/98, os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor,

por envolver típica relação de consumo. Em seu artigo 47, o Código Consumerista determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor:

As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.

O Superior Tribunal de Justiça fixou que o rol de procedimentos estabelecidos pela ANS não é taxativo, mas exemplificativo, porquanto estabelece procedimentos mínimos a serem cobertos pelas operadoras do plano de saúde. (AgInt no REsp 2.017.851-SP, Rel. Min. Marco Buzzi, julgado em 26/2/2024 - Info 808).

Além disso, o Superior Tribunal de Justiça, de longa data, adota o posicionamento de que compete

"ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas".
(Terceira Turma - Aglnt no REsp 1765668/DF - Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE - Julgado em 29/04/2019 - DJe 06/05/2019).

Portanto, resta evidenciada a prática abusiva do plano de saúde, que desconsiderou a prescrição médica fundamentada; colocou em risco a saúde da segurada; e, violou o princípio da boa-fé e da dignidade da pessoa humana.

Resta claro que a sentença recorrida

autorizou procedimento de cunho estritamente reparado, que é dissociado daquelas de natureza estética, nos termos da prescrição médica.

Sendo assim, não merece reforma a sentença recorrida, que deve ser mantida por seus próprios fundamentos.

Forte nessas razões,
NEGO PROVIMENTO
ao Recurso de Apelação interposto pela
Unimed Vale do Septuba
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 18/03/2025