Tribunal: TJMT
Processo: 1004832-33.2024.8.11.0003
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-07-22
Data de publicação: 2025-07-29

Ementa:
Direito do Consumidor. Recurso de Apelação. Plano de Saúde. Negativa de Cobertura. Cirurgia de coluna por via endoscópica. Recurso da Operadora. Reforma parcial da sentença. Recurso parcialmente conhecido e, na parte conhecida, provido.
I. Caso em exame:
1. Recurso de Apelação interposto por Operadora de plano de saúde em virtude de sentença de procedência de pedidos formulados Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Dano Moral ajuizada por beneficiário com o intuito de compeli-la a custear cirurgia de artrodese da coluna lombar por via endoscópica, indicada após insucesso de tratamentos clínicos.
II. Questões em discussão:
2. Consistem em verificar se: a) ao caso aplica-se a Lei n. 9.656/98 a contrato anterior à sua vigência; b) há abusividade da negativa de cobertura de procedimento prescrito por médico assistente; e c) o caso versa sobre dano moral presumido e, em não sendo, se há prova do dano moral indenizável.
III. Razões de decidir:
3. As teses relativas à irretroatividade da Lei n. 9.656/98 e exclusão contratual não foram conhecidas porque não foram decididas pelo Juiz singular e a parte não opôs Embargos de Declaração para suprir omissão da sentença.
4. O argumento de que o Recorrido pagou, de forma particular, a cirurgia particular e que requereu o reembolso também não foi conhecida, por nítida ofensa ao princípio da dialeticidade recursal.
5. A negativa de cobertura de procedimento que não é de urgência ou emergência, não se caracteriza dano moral presumido.
6. Inexistente prova de humilhação, sofrimento anormal ou abalo relevante à personalidade, não se justifica a indenização por dano moral.
IV. Dispositivo e tese:
7. Recurso de Apelação parcialmente conhecido e, na parte conhecida, provido.
Tese firmada: “A negativa indevida de cobertura de procedimento eletivo por plano de saúde não configura, por si só, dano moral indenizável.”
________________
Jurisprudência relevante aplicada: STJ, REsp 1.882.701/SP; AgInt no AREsp 2.664.087/CE; AgInt no REsp 1.979.022/SP.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1004832-33.2024.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[JOSE ILSON PESTANA DE OLIVEIRA - CPF: 604.243.031-91 (APELADO), PAULINHO REIS DE SOUZA JUNIOR - CPF: 020.263.011-07 (ADVOGADO), HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98 (APELANTE), ANDRE MENESCAL GUEDES - CPF: 021.658.613-57 (ADVOGADO), IGOR MACEDO FACO - CPF: 542.097.493-20 (ADVOGADO), NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, CONHECEU PARCIALMENTE DO RECURSO E, A ESSA PARTE, DEU PROVIMENTO.

E M E N T A

Direito do Consumidor. Recurso de Apelação. Plano de Saúde. Negativa de Cobertura. Cirurgia de coluna por via endoscópica. Recurso da Operadora. Reforma
parcial da sentença
. Recurso parcialmente conhecido e, na parte conhecida, provido.

I.
Caso em exame
:

1. Recurso de Apelação interposto por Operadora de plano de saúde em virtude de sentença de procedência de pedidos formulados
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Dano Moral ajuizada por beneficiário
com o intuito de
compeli
-la
a custear cirurgia de artrodese da coluna lombar por via endoscópica, indicada após insucesso de tratamentos clínicos.

II.
Questões em discussão
:

2.
Consistem em verificar se
: a) ao caso aplica-se a Lei n.
9.656/98 a contrato anterior à sua vigência
; b) há
abusividade
da negativa de cobertura de procedimento prescrito por médico assistente;
e c)
o caso versa sobre dano moral presumido e, em não se
ndo, se há prova do dano moral indenizável.

III.
Razões de decidir
:

3. As t
eses relativas à irretroatividade da Lei n
.
9.656/98 e exclusão contratual não foram conhecidas por
que não foram decididas pelo Juiz singular e a parte não opôs E
mbargos de
D
eclaração para suprir omissão da sentença
.

4.
O argumento de que o Recorrido pagou, de forma particular, a
cirurgia particular e
que requereu o
reembolso também não foi conhecida,
por nítida ofensa ao princípio da
dialeticidade recursal
.

5.
A negativa de cobertura
de
procedimento
que
não
é de
urgência ou emergência, não se caracteriza

dano moral
presumido.

6. Inexistente prova
de humilhação, sofrimento anormal ou abalo relevante à personalidade, não se justifica a indenização por dano moral.

IV.
Dispositivo e tese
:

7.
Recurso de Apelação parcialmente conhecido e,
na parte conhecida
, provido.

Tese firmada:
“
A negativa indevida de cobertura de procedimento eletivo por plano de saúde não configura, por si só, dano moral indenizável.
”

________________

Jurisprudência relevante aplicada:

STJ, REsp 1.882.701/SP;
AgInt
no
AREsp
2.664.087/CE;
AgInt
no REsp 1.979.022/SP.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE APELAÇÃO N. 1004832-33.2024.8.11.0003

Trata-se de Recurso de Apelação interposto por
Hapvida Assistência Médica S.A.
em virtude da sentença proferida pelo Juiz da Primeira Vara Cível da Comarca de Rondonópolis-MT nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada em face de
José Ilson Pestana de Oliveira.

Os pedidos foram julgados procedentes, a decisão que deferiu o pedido liminar foi ratificada, e a Apelante condenada
a fornecer os insumos necessários ao tratamento
do Recorrido,
cirurgia de coluna por via endoscópica,
a pagar indenização por dano moral no valor de
R$ 8.000,00 (oito mil reais),
com os consectários legais
,
e a arcar com as
custas processuais e honorários advocatícios
fixados

em
10% (dez por cento)
sobre o
valor da condenação.

Em suas razões recursais, a O
peradora sustenta que o contrato firmado
com o Recorrido
é anterior à vigência da Lei n
.
9.656/98 e não foi adaptado a ela
; logo, deve
prevalece
r
exclusivamente o que estiver previsto contratualmente
.

Alega que a sentença
ofendeu
o princípio constitucional da irretroatividade das
L
eis (art. 5o, XXXVI, da CF), pois aplicou dispositivos da Lei n
.
9.656/98 a
o
contrato celebrado antes de sua entrada em vigor.

Aduz que a
exclusão da cobertura do procedimento
solicitado pelo Apelado
está

expressamente
prevista no contrato
e, portanto, não pode ser obrigada a fornecê-lo
.

Sustenta
que não cometeu ato ilícito, tampouco praticou conduta culposa ou dolosa, e que o
Recorrido
optou por realizar o procedimento particular sem que houvesse previsão contratual de reembolso.

Insurge-se quanto à condenação ao pagamento de dano moral, sob a tese de que a negativa
administrativ
a
não caracteriza, por si só, abalo moral indenizável
e que, no caso, não há falar em
humilhação, vexame ou sofrimento anormal causado
ao
Recorrido
.

Alega que
a imposição de
procedimentos não previstos
no contrato
compromete o equilíbrio financeiro e desrespeita os princípios da mutualidade e da autonomia da vontade.

Com
esses
argumentos,
pugna pela
reforma da sentença para afastar a condenação imposta, tanto quanto à obrigação de custear o procedimento quanto à indenização por danos morais e materiais.

Contrarrazões no Id. 190635423, em que o Apelado rechaça as alegações da Recorrente e pugna que seja condenada ao pagamento de multa por litigância de má-fé.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SRA. DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Ao ajuizar a Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Dano Moral, em síntese, o Recorrido alegou
que,
desde 01/09/2000
,

é beneficiário do plano de saúde.

Aduziu
que

foi diagnosticado com
hérnia de disco, abaulamento discal e hipertrofia
facetária
, com piora progressiva.

Argumentou que depois de
diversos tratamentos clínicos ineficazes, o médico indicou cirurgia de artrodese da coluna lombar por via endoscópica, por ser menos invasiva e mais segura.

Diante da negativa de cobertura pela

O
peradora de saúde
, ajuizou a demanda para compeli-la a fornecer o tratamento cirúrgico e
condená-la
ao pagamento de indenização por dano moral.

Na contestação, a
Requerida
alegou
que
as partes celebraram o C
ontrato em 1994
e, portanto,
antes da vigência da
Lei
9.656/98,
e não
foi
adaptado ao novo regime legal.

Aduziu que não há falar em irretroatividade daquela Lei e que

as
cláusulas contratuais originais
devem prevalecer
, inclusive
as
excluem expressamente o procedimento solicitado, nos termos das cláusulas 11, 22 e 31 do
C
ontrato.

Argumentou que agiu no exercício regular do direito e, portanto, não houve falha na prestação do serviço e/ou ato ilícito para justificar a indenização por dano moral.

Diante da procedência dos pedidos,
Hapvida Assistência Médica S.A.
interpôs este Recurso.

S
ustenta que o contrato firmado com o Recorrido é anterior à vigência da Lei n. 9.656/98 e não foi adaptado a ela; logo, deve prevalecer exclusivamente o que estiver previsto contratualmente.

Alega que a sentença ofendeu o princípio constitucional da irretroatividade das Leis (art. 5o, XXXVI, da CF), pois aplicou dispositivos da Lei n. 9.656/98 ao contrato celebrado antes de sua entrada em vigor.

Aduz que a exclusão da cobertura do procedimento solicitado pelo Apelado está expressamente prevista no contrato e, portanto, não pode ser obrigada a fornecê-lo.

Essas teses não comportam conhecimento, haja vista que não foram analisadas na sentença e a Recorrente não opôs Embargos de Declaração para sanar o vício.

No mesmo sentido:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE REVISÃO DE CONTRATO. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA.
[...]
.

DESCARACTERIZAÇÃO DA MORA E MANUTENÇÃO DE POSSE. TÓPICOS NÃO ANALISADOS NA ORIGEM. SENTENÇA OMISSA. EMBARGOS DECLARATÓRIOS QUE NÃO FORAM INTERPOSTOS. RECURSO NÃO CONHECIDO NOS PONTOS.
SUSTENTADA NECESSIDADE DE REPETIÇÃO DE INDÉBITO EM DOBRO. SEM RAZÃO. REPETIÇÃO DO INDÉBITO DOBRADA QUE PRESSUPÕE PROVA DA MÁ-FÉ NA COBRANÇA, INEXISTENTE NO CASO DOS AUTOS. PRECEDENTES. PLEITO NEGADO. REPETIÇÃO SIMPLES. SENTENÇA MANTIDA. HONORÁRIOS RECURSAIS CABÍVEIS. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO, E NA EXTENSÃO, DESPROVIDO.
(TJ-SC - Apelação: 50552888520248240930, Relator.: Stephan K.
Radloff
, Data de Julgamento: 08/04/2025,
Segunda Câmara de Direito Comercial)
. (sem destaques no original)

A Recorrente a
rgumenta
que não cometeu ato ilícito, tampouco praticou conduta culposa ou dolosa, e que o Recorrido optou por realizar o procedimento particular sem que houvesse previsão contratual de reembolso.

De igual modo, esta alegação não deve ser conhecida, pois nitidamente afronta o princípio da dialeticidade recursal.

Com efeito, em nenhum momento o Recorrido alegou que realizou o procedimento cirúrgico por meios próprios e, muito menos, pediu qualquer reembolso.

Por lógico, nada disso consta da sentença recorrida que, conforme relatado, condenou a Apelante
a fornecer os insumos necessários
para
cirurgia de coluna por via endoscópica
e

a pagar indenização por dano moral no valor de
R$ 8.000,00 (oito mil reais),
com os consectários legais
.

De conseguinte,
não conheço
das teses recursais
e pedidos acima
expostos
.

A Recorrente também se i
nsurge quanto à condenação ao pagamento de dano moral, sob a tese de que a negativa administrativa não caracteriza, por si só, abalo moral indenizável e que, no caso, não há falar em humilhação, vexame ou sofrimento anormal causado Recorrido.

Neste capítulo razão lhe assiste.

Não olvido que, em 24/06/2025, o Superior Tribunal de Justiça afetou os Recursos Especiais n. 2197574/SP e n. 2165670/SP
e delimitou a seguinte controvérsia para julgamento sob a sistemática dos repetitivos:
“Definir se há configuração de danos morais in
re

ipsa
nas hipóteses de recusa indevida de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde”.

No julgamento da afetação, contudo, foi determinada apenas a suspensão dos Recursos Especiais e Agravos em Recursos Especiais; assim, nada obsta o julgamento deste Apelo.

Sobre o tema, sigo a linha da parcela de jurisprudência que entende que, exceto em casos de urgência ou emergência, a
negativa indevida de cobertura de plano de saúde, por si, não acarreta dano moral, devendo-se verificar, pelas especificidades de cada caso, se a conduta ilícita transbordou o mero inadimplemento contratual e
ensejou
significativo abalo a direitos da personalidade do segurado.
Ou seja, entendo que, em regra, não se trata de dano moral presumido.

N
o mesmo sentido, transcrevo trechos de Acórdãos da Corte Superior:

[...] 5
. A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que a recusa indevida de cobertura
para tratamento de urgência gera dano moral presumido, não se tratando de mero inadimplemento contratual.

(
AgInt
no
AREsp
n. 2.664.087/CE, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 28/4/2025, DJEN de 5/5/2025)
.

[...]
5. A recusa do plano de saúde em custear determinado tratamento não configura a hipótese de dano moral presumido - ou in
re

ipsa
-, razão pela qual se mostra indispensável a comprovação do efetivo prejuízo para que haja o dever de compensar. Merece reforma o acórdão, portanto, nesse ponto.

(REsp n. 1.882.701/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 28/4/2025, DJEN de 5/5/2025)
.

[...] 3.
A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral indenizável, quando fundada em razoável interpretação contratual. Precedentes.

(
AgInt
no REsp n. 1.979.022/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 27/11/2023,
DJe
de 30/11/2023)
.

De ac
ordo com a

Guia de Solicitação de Internação, observa-se q
ue
foi marcada em caráter eletiva e não de urgência/emergência; logo, o caso não versa sobre dano moral
presumido e
, e
m relação à existência de circunstâncias maiores capazes de acarretar dano moral indenizável, em que pese toda a alegação
do Recorrido
, não constato provas nesse sentido.

Aliás, neste capítulo
, apesar de o Recorrido ser um senhor
de 56 (cinquenta e seis anos) de idade,
foi consignado que:

A Requerente, uma mulher jovem de apenas de 34 anos de idade,

vem sofrendo com fortes dores, com grandes dificuldades para se locomover, com

perda de força nos membros do lado direito de seu corpo, ainda tem que passar

por tamanho sofrimento psíquico, constrangimento, irritação, desconforto,

desamparo, desalento, aliado ao fato que a atitude da Requerida é ilícita e abusiva
.

Se não bastasse, além das alegações,
não há qualquer prova de que
o Recorrido tenha sofrido qualquer humilhação capaz de gerar dano moral indenizável.

Com essas considerações,
conheço parcialmente do
Recurso de Apelação e
, na parte conhecida, dou-lhe provimento
e
afasto o dever de indenizar.

Diante da reforma parcial da sentença e da sucumbência recíproca, rateio as verbas de sucumbência e os honorários advocatícios em 50% (cinquenta por cento) para cada parte, com a ressalva de que a exigibilidade em relação
ao Apelado
está suspensa, porque é beneficiári
o
da justiça gratuita.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/07/2025