Tribunal: TJMT
Processo: 1008920-17.2021.8.11.0037
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-09-24
Data de publicação: 2025-09-26

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR — APELAÇÃO CÍVEL — AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS — PACIENTE ACOMETIDO DE COVID-19 — REEMBOLSO DE DESPESAS FORA DA REDE CREDENCIADA — URGÊNCIA — IMPOSSIBILIDADE DE TRANSFERÊNCIA — MANUTENÇÃO DA SENTENÇA — RECURSO DESPROVIDO.
É devido o reembolso integral de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, quando comprovada a situação de urgência e a impossibilidade clínica de transferência do paciente.
A responsabilidade da operadora decorre da omissão no fornecimento tempestivo de atendimento adequado, não sendo possível imputar ao beneficiário a escolha do atendimento particular diante de risco iminente à vida.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1008920-17.2021.8.11.0037
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Serviços Hospitalares, Unidade de terapia intensiva (UTI) / unidade de cuidados intensivos (UCI), Tratamento médico-hospitalar, Internação/Transferência Hospitalar]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU

DOS SANTOS]

Parte(s):

[SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA - CNPJ: 01.613.433/0001-85 (APELANTE), ANDRE MENESCAL GUEDES - CPF: 021.658.613-57 (ADVOGADO), NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), TRANSPORTES ESTRADEIRO LTDA - CNPJ: 05.757.112/0001-05 (APELADO), VINICIUS EMIDIO CEZAR - CPF: 025.717.701-95 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR — APELAÇÃO CÍVEL — AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS — PACIENTE ACOMETIDO DE COVID-19 — REEMBOLSO DE DESPESAS FORA DA REDE CREDENCIADA — URGÊNCIA — IMPOSSIBILIDADE DE TRANSFERÊNCIA — MANUTENÇÃO DA SENTENÇA —
RECURSO DESPROVIDO
.

É devido o reembolso integral de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, quando comprovada a situação de urgência e a impossibilidade clínica de transferência do paciente.

A responsabilidade da operadora decorre da omissão no fornecimento tempestivo de atendimento adequado, não sendo possível imputar ao beneficiário a escolha do atendimento particular diante de risco iminente à vida.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL No 1008920-17.2021.8.11.0037

APELANTE:

SÃO FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE SOCIEDADE EMPRESÁRIA LIMITADA

APELADO:

TRANSPORTES ESTRADEIRO LTDA

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação interposto por
SÃO FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE SOCIEDADE EMPRESÁRIA LTDA
., contra sentença proferida pela MMa Juíza
Patrícia Cristiane Moreira
, da 2a Vara Cível da Comarca de Primavera do Leste/MT, que, nos autos da Ação de Ressarcimento de Despesas Médicas no 1008920-17.2021.8.11.0037, ajuizada por
TRANSPORTES ESTRADEIRO LTDA
, julgou procedente o pedido para condenar a requerida ao pagamento da quantia de R$240.682,28 (duzentos e quarenta mil, seiscentos e oitenta e dois reais e vinte e oito centavos), a título de reembolso de despesas médico-hospitalares, fixando juros de mora a partir da citação (art. 407 do CC) e correção monetária desde o desembolso (art. 389 do CC), além de impor o pagamento das custas e de honorários advocatícios arbitrados em 10% sobre o valor da condenação (art. 85, § 2o, CPC).

Em suas razões, a apelante alega, em síntese, que não houve negativa de cobertura, mas tão somente a exigência de que o atendimento fosse realizado dentro da rede credenciada do plano contratado, nos termos da legislação específica (arts. 10 e 12 da Lei no 9.656/1998).

Defende que a utilização de profissionais ou unidades não credenciadas somente é cabível em situações excepcionais de urgência ou emergência e quando não há possibilidade de utilização dos serviços credenciados, o que não ocorreu na hipótese dos autos.

Assevera que a própria operadora, no dia seguinte à internação em UTI, disponibilizou vaga em hospital credenciado em Cuiabá/MT, circunstância que descaracterizaria a alegada impossibilidade de atendimento pela rede. Argumenta que a autora, ao optar pelo atendimento particular, assumiu os custos, não podendo imputá-los ao plano de saúde.

Invoca precedentes do Tribunal de Justiça de São Paulo e do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que não se admite o reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada quando há possibilidade de atendimento por estabelecimentos conveniados. Ressalta, ainda, a distinção entre plano de saúde e seguro saúde, observando que apenas neste último existe liberdade de escolha de profissionais e reembolso integral.

Sustenta a ausência dos pressupostos da responsabilidade civil, notadamente inexistência de ato ilícito e de nexo causal, razão pela qual não há falar em obrigação de indenizar. Reforça que a responsabilidade civil exige a presença simultânea de dano, conduta culposa ou dolosa e nexo causal, não comprovados no caso concreto.

Argumenta, ademais, que eventual manutenção da condenação implicaria desequilíbrio econômico-financeiro do contrato e da própria operadora, visto que o plano contratado pela autora não prevê cobertura ilimitada. Alega que impor às operadoras o dever de custear tratamentos irrestritos fora da rede credenciada compromete a sustentabilidade do setor, afetando todos os beneficiários e repercutindo até mesmo no Sistema Único de Saúde.

Nesse contexto, afirma que a judicialização da saúde deve observar os limites contratuais, legais e regulatórios impostos pela ANS, sob pena de inviabilizar a continuidade das operadoras de planos de saúde.

Ao final, requer o provimento da apelação, para que seja reformada integralmente a sentença de primeiro grau e julgada improcedente a pretensão deduzida pela autora (Id. 308579925).

A apelada, por sua vez, apresenta contrarrazões, onde sustenta que o caso revela urgência médica inquestionável, pois o empregado Daniel de Oliveira se encontrava internado em estado grave por COVID-19, com necessidade de UTI às 20h de 15/06/2021.

Argumenta que a apelante foi contatada, mas se limitou a informar que não havia fechado valores com o hospital, deixando de apresentar solução por mais de 14 horas.

Nesse intervalo, a apelada, para preservar a vida do empregado, efetuou depósito de R$60.000,00 (sessenta mil reais) para custear a vaga na UTI. Alega que apenas no dia seguinte, às 10h00, a apelante ofereceu vaga em Cuiabá/MT, quando o paciente já estava entubado e sem condições de transporte.

Cita relatório médico datado de 18/06/2021, elaborado pelo Supervisor da UTI, que atestou a impossibilidade de transferência em razão da gravidade do quadro clínico e da instabilidade hemodinâmica e ventilatória. A partir dessa prova, defende que não houve "livre escolha" por hospital não credenciado, mas necessidade médica urgente.

Acrescenta que a prova testemunhal corrobora tais dados, inclusive quanto à indisponibilidade de UTI na rede credenciada em 15/06/2021 e à oferta tardia em 16/06/2021.

Reforça a incidência do art. 12, VI, combinado com o art. 35-C da Lei no 9.656/1998, a aplicação do CDC (Súmula 469/STJ) e a jurisprudência do STJ que admite reembolso integral quando impossível a utilização da rede, não se tratando de “livre escolha” por hospital não credenciado.

Registre-se, por oportuno, que a sentença se lastreia em prova documental e testemunhal, reconhece a urgência e a impossibilidade de transferência, aplica o art. 12, VI e o art. 35-C da Lei no 9.656/1998, e afasta a limitação a tabela da operadora, fixando a condenação nos limites do pedido, notadamente R$240.682,28 (duzentos e quarenta mil, seiscentos e oitenta e dois reais e vinte e oito centavos), como já consignado.

Além disso, ressalta que a conduta da apelante configurou má-fé processual, ao omitir pontos essenciais, tais como: a gravidade do estado do paciente, a demora superior a 14 horas para resposta, a inexistência de vaga em UTI na rede credenciada no momento da necessidade e a inviabilidade de transporte quando surgiu a alternativa.

Por derradeiro, pontua que o
quantum
fixado (R$240.682,28) corresponde ao efetivamente desembolsado e que a sentença respeita o princípio da congruência, razão pela qual requer o desprovimento do apelo (Id. 308579929).

O preparo foi recolhido (Id. 310163358).

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Presentes os pressupostos de conhecimento, conheço do recurso.

Cuida-se de apelação cível interposta por
SÃO FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE SOCIEDADE EMPRESÁRIA LTDA
. contra sentença que julgou procedente a Ação de Ressarcimento de Despesas Médicas proposta por
TRANSPORTES ESTRADEIRO LTDA.
, para condenar a operadora ao reembolso integral de R$240.682,28 (duzentos e quarenta mil, seiscentos e oitenta e dois reais e vinte e oito centavos), com juros de mora a partir da citação e correção monetária desde cada desembolso, além de custas e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação.

A autora, TRANSPORTES ESTRADEIRO LTDA., relata que mantém contrato de assistência à saúde para seus empregados junto à ré, SÃO FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE SOCIEDADE EMPRESÁRIA LTDA., abrangendo o colaborador Daniel de Oliveira.

Informa que após cerca de uma semana de internação por COVID-19 no Hospital das Clínicas de Primavera do Leste/MT, o empregado necessitou, às 20h de
15/06/2021
, de vaga imediata em UTI.

Menciona que comunicou a operadora, que informou não haver “valores fechados” com o hospital para UTI e que seriam necessárias negociações; registra-se reclamação no SAC.

Aponta que sem retorno útil da ré e diante do risco iminente, o sócio da autora antecipou R$60.000,00 (sessenta mil reais) naquela mesma noite para garantir a única vaga disponível em UTI. E somente às 10h de
16/06/2021
a operadora informa ter localizado leito credenciado em Cuiabá/MT; nesse ínterim, o paciente agrava, é entubado e, em 18/06/2021, tem identificada infecção por superbactéria, permanecendo internado por vários dias.

A controvérsia recursal cinge-se à possibilidade de reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada diante de quadro de urgência e da alegada disponibilidade de leito credenciado ofertado no dia seguinte ao evento crítico.

A operadora sustenta que não houve negativa de cobertura, mas tão somente a exigência de utilização da rede credenciada, com apoio nos arts. 10 e 12 da Lei no 9.656/1998, enfatizando que o reembolso fora da rede seria excepcional.

Afirma que, no dia subsequente à internação em UTI (16/06/2021, às 10h), ofereceu vaga em hospital credenciado em Cuiabá/MT; defende inexistirem ato ilícito e nexo causal; e invoca risco de desequilíbrio econômico-financeiro do contrato em caso de manutenção da condenação, além de precedentes do TJSP e STJ a limitar reembolso quando possível o atendimento na rede abarcada.

O conjunto probatório é firme ao atestar a urgência e a
impossibilidade clínica de transferência
, uma vez que o empregado Daniel de Oliveira demandou vaga em UTI por volta das 20h de 15/06/2021, na cidade de Primavera do Leste-MT.

A operadora não providenciou rede credenciada “em tempo real”, sendo a oferta apresentada apenas às 10h do dia 16/06/2021, em Cuiabá-MT, quando o paciente já se encontrava em piora importante, inclusive com subsequente intubação.

O relatório médico de 18/06/2021 (supervisor da UTI) consignou instabilidade hemodinâmica e ventilatória, desaconselhando transferência, o que foi corroborado por prova testemunhal.

Nesse interregno, para preservar a vida do trabalhador, a autora adiantou R$60.000,00 (sessenta mil reais) para garantir a vaga em UTI, seguindo-se pagamentos fracionados até perfazer o montante efetivamente comprovado, limitado na sentença ao valor postulado (R$240.682,28) por respeito à congruência.

À luz desse quadro fático, incide o regime legal específico dos planos de saúde:

Lei no 9.656/1998, art. 12, VI:

“VI – reembolso, em todos os tipos de produtos [...] das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços [...] pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;”

Lei no 9.656/1998, art. 35-C, I:

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.”

No campo consumerista, a orientação consolidada do STJ é no sentido de que se aplica o CDC aos contratos de plano de saúde, ressalvada a autogestão (Súmula 608/STJ), impondo-se a interpretação pró consumidor das cláusulas, nos termos do art. 47 do CDC (
“As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”
).

A sentença expressamente adotou tais premissas, ancorada na prova documental e oral.

A jurisprudência da Corte Superior, inclusive com referência expressa no título sentencial, pacificou que
o reembolso fora da rede credenciada é admitido em hipóteses excepcionais – inexistência/insuficiência de rede no local e urgência/emergência
–, sendo tais hipóteses exemplificativas.

Em casos de UTI com paciente instável e impossibilidade de transporte, o reembolso integral é devido
, porque não se trata de “livre escolha” do consumidor, mas de impossibilidade fática e clínica de utilização da rede.

Sobre o tema, faço menção aos seguintes precedentes desta Casa:

“DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL –
PLANO DE SAÚDE – REMOÇÃO DE PACIENTE EM UTI AÉREA – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA – LAUDO MÉDICO QUE
DEMONSTRA INSUFICIÊNCIA DE RECURSOS NA REDE CREDENCIADA – NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA – DEVER DE REEMBOLSO INTEGRAL
– SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. A necessidade de remoção de paciente em situação de urgência/emergência para hospital com recursos técnicos adequados, quando comprovada pela inexistência de condições na unidade de saúde local e respaldada por laudos médicos, impõe ao plano de saúde o dever de custear integralmente o transporte aéreo. O regulamento do plano de saúde que prevê cobertura para remoção em UTI aérea em casos de emergência, desde que comprovada a ausência de recursos na unidade de origem, vincula a operadora, sendo abusiva a recusa de cobertura em tais circunstâncias.
O reembolso integral das despesas efetuadas pela genitora da paciente em situação emergencial encontra amparo no art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor e na jurisprudência do STJ, que considera abusiva a negativa de cobertura em casos de urgência/emergência e ausência de alternativa viável na rede credenciada. Recurso de apelação desprovido
.”
(TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 10013172820248110055, Relator.: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 22/01/2025, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/01/2025)

“APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS -
PLANO DE SAÚDE -

NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE TRANSPORTE AÉREO COM UTI E ASSISTÊNCIA HOME CARE - INDICAÇÃO MÉDICA - SITUAÇÃO DE RISCO - RECUSA INDEVIDA
– COBERTURA DEVIDA – INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – NÃO CARACTERIZADO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica.
As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual.”
(TJ-MT - AC: 10062067220218110041, Relator: GUIOMAR TEODORO BORGES, Data de Julgamento: 10/05/2023, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/05/2023)

“APELAÇÃO CÍVEL –
AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS
C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E ANTECIPAÇÃO DE TUTELA –
PLANO DE SAÚDE –

NEGATIVA DE COBERTURA DE TRANSPORTE AÉREO E DESPESAS MÉDICAS – URGÊNCIA VERIFICADA – REEMBOLSO INTEGRAL – MANUTENÇÃO
– DANO MORAL – DESCUMPRIMENTO DE CLÁUSULA CONTRATUAL CONTROVERTIDA – NÃO CONFIGURAÇÃO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Comprovado que a remoção da paciente via transporte aéreo se deu por URGÊNCIA, diante de risco de morte, é abusiva a negativa de cobertura por parte do plano de saúde.
Dessa forma, mostra-se devido o reembolso integral dos valores pagos, haja vista a urgência devidamente atestada. O descumprimento de atendimento à recomendação médica, por parte da operadora de plano de saúde, embasada em disposição contratual, somente enseja reparação a título de danos morais quando trouxer agravamento da condição de dor, abalo psicológico e prejuízos à saúde já debilitada da paciente, cujas situações não restavam configuradas no presente caso. Dano moral afastado.”
(TJ-MT - AC: 10218271220218110041, Relator.: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 26/07/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 03/08/2023)

A distinção evocada pela apelante entre plano de saúde e seguro-saúde não socorre sua tese.

De fato, o plano não assegura liberdade irrestrita de escolha; todavia, nos casos em que a rede não está disponível no momento crítico ou o transporte é contraindicado, a própria Lei 9.656/1998 desloca a prestação para o reembolso, justamente para não frustrar o direito fundamental à saúde (CF, arts. 6o e 196) e a dignidade da pessoa humana (CF, art. 1o, III), nem subverter a boa-fé objetiva e a função social do contrato (CC, arts. 421 e 422, “A liberdade contratual será exercida nos limites da função social do contrato”; “Os contratantes devem guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé”).

Também não convence a alegação de desequilíbrio econômico-financeiro, pois o que o ordenamento faz aqui é alocar o custo do risco próprio da atividade regulada quando, por circunstâncias do caso concreto, a operadora não viabiliza oportunamente o atendimento pela rede credenciada ou quando o estado clínico do beneficiário torna impossível a transferência.

A solução legal não universaliza reembolsos integrais; circunscreve-os a hipóteses excepcionais, comprovadas nos autos.

O risco sistêmico invocado pela operadora, portanto, não se materializa neste processo, em que a instabilidade clínica e a temporalidade da resposta da ré foram demonstradas de maneira cabal.

No tocante ao
quantum
, a sentença alinhavou exaustivamente notas fiscais e comprovantes de desembolso, inclusive o depósito inicial de R$60.000,00 (sessenta mil reais) e demais pagamentos correlacionados, reconhecendo que as despesas comprovadas até excediam ligeiramente o pedido, mas limitou a condenação a R$240.682,28 (duzentos e quarenta mil, seiscentos e oitenta e dois reais e vinte e oito centavos)
por princípio da congruência, observando a vinculação do julgador aos limites objetivos da demanda.

A solução guarda consonância com o CPC, art. 141 (
“O juiz decidirá o mérito nos limites propostos pelas partes”
) e art. 492 (
“É vedado ao juiz proferir decisão de natureza diversa da pedida, bem como condenar em quantidade superior ou em objeto diverso do que lhe foi demandado”
).

Mantêm-se, ainda, os critérios de correção monetária desde cada desembolso (CC, art. 389) e juros de mora desde a citação, tal como definido na origem.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo a sentença proferida pelo magistrado de primeiro grau.

Em razão do trabalho adicional na fase recursal,
majoro
a verba honorária
de 10 para 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da condenação, com fulcro no art. 85, §11, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/09/2025