Tribunal: TJMT
Processo: 1020023-21.2024.8.11.0003
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-06-18
Data de publicação: 2025-06-25

Ementa:
E M E N T A
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PROCEDÊNCIA – MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM MÉTODO ABA – CLÍNICA NÃO CREDENCIADA – POSSIBILIDADE DE REEMBOLSO NOS LIMITES CONTRATUAIS – ATENDIMENTO EM REDE CREDENCIADA – PRIORIDADE – DANOS MORAIS – INOCORRÊNCIA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Conforme dispõe a legislação consumerista e a regulamentação da ANS, as operadoras de planos de saúde devem assegurar o tratamento de portadores de Transtorno do Espectro Autista (TEA), desde que prescrito por profissional habilitado, respeitados os limites contratuais de cobertura.
2. O atendimento deve ocorrer, preferencialmente, na rede credenciada da operadora, sendo possível o reembolso das despesas limitadamente ao valor praticado em sua rede, na hipótese de opção por clínica não credenciada.
3. A negativa de custeio integral do tratamento fora da rede, baseada em cláusula contratual e norma regulamentar, não configura dano moral indenizável, na ausência de prova de violação a direitos da personalidade.
4. Recurso parcialmente provido.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1020023-21.2024.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[A. M. A. - CPF: 082.221.391-50 (APELADO), CLICIA LUPINETT FERNANDES - CPF: 016.195.611-40 (ADVOGADO), DAIANE CRISTINA MOREIRA MARTINS - CPF: 041.123.031-06 (APELADO), UNIMED MONTES CLAROS COOPERATIVA TRABALHO MEDICO LTDA - CNPJ: 16.921.561/0001-63 (APELANTE), PRISCILA RODRIGUES MARIANO - CPF: 075.885.486-22 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), DAIANE CRISTINA MOREIRA MARTINS - CPF: 041.123.031-06 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), GABRIEL SANTOS CORDEIRO DE ANDRADE - CPF: 048.047.876-74 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
À UNANIMIDADE, RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO, NOS TERMOS DO VOTO DA RELATORA.

E M E N T A

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS

–

PROCEDÊNCIA –

MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA
–

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM MÉTODO ABA – CLÍNICA NÃO CREDENCIADA – POSSIBILIDADE DE REEMBOLSO NOS LIMITES CONTRATUAIS – ATENDIMENTO EM REDE CREDENCIADA – PRIORIDADE
–

DANOS MORAIS – INOCORRÊNCIA – RE
C
URSO PARCIALMENTE PROVIDO
.

1.
Conforme dispõe a legislação consumerista e a regulamentação da ANS, as operadoras de planos de saúde devem assegurar o tratamento de portadores de Transtorno do Espectro Autista (TEA), desde que prescrito por profissional habilitado, respeitados os limites contratuais de cobertura.

2.
O atendimento deve ocorrer, preferencialmente, na rede credenciada da operadora, sendo possível o reembolso das despesas limitadamente ao valor praticado em sua rede, na hipótese de opção por clínica não credenciada.

3.
A negativa de custeio integral do tratamento fora da rede, baseada em cláusula contratual e norma regulamentar, não configura dano moral indenizável, na ausência de prova de violação a direitos da personalidade.

4.
Recurso parcialmente
provido.
-

R E L A T Ó R I O

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL No 1020023-21.2024.8.11.0003 – COMARCA DE RONDONÓPOLIS/MT

APELANTE:
UNIMED MONTES CLAROS COOPERATIVA

TRABALHO MÉDICO LTDA

APELADO:
A. M. A.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto por
UNIMED MONTES CLAROS COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO LTDA
, contra a sentença proferida na
Ação de Obrigação de
F
azer c/c Danos Morais
ajuizada por
A. M. A.
, a qual julgou
procedente

o pedido inicial, ratificando a tutela de urgência concedida para determinar à operadora o custeio do tratamento do autor junto ao Instituto Nuvem, com abordagem terapêutica ABA, bem como condenando a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais)
, acrescido de
correção monetária incide a partir do arbitramento (Súmula 362/STJ) e os juros de mora, por se tratar de dano moral decorrente de relação contratual, desde a citação
, conforme sentença de ID

271533415
.

Por fim,
condenou a parte requerida ao pagamento das custas,

honorários advocatícios e despesas processuais, fixadas em 1
5
% sobre o valor atualizado da condenação, nos termos do artigo 85
, § 2o,
do CPC/15
.

Em suas razões recursais,
a apelante sustenta, em síntese, que a sentença violou os termos do contrato e a regulamentação da ANS, ao obrigá-la a custear tratamento prestado por clínica não credenciada, escolhida livremente pela parte autora, quando haveria possibilidade de atendimento na rede própria e contratada da operadora.

Alega que não está em discussão a cobertura da abordagem terapêutica ABA, mas sim a imposição do local de prestação do serviço, fora da rede conveniada. Reforça que a Resolução Normativa no 566/2022 da ANS assegura o direito ao tratamento, mas não garante livre escolha de prestador fora da rede credenciada, salvo nas hipóteses expressamente previstas de inexistência de rede apta.

Aduz, ainda,
que não houve demonstração de negativa injustificada ou de ausência de alternativas terapêuticas equivalentes na rede credenciada, sendo, portanto, indevida a imposição de custeio integral do serviço prestado por terceiros alheios ao sistema da operadora.

Defende
,
também
,
que a condenação ao pagamento de danos morais é indevida, uma vez que não houve prática de ato ilícito, conduta abusiva ou qualquer violação à honra, imagem ou integridade da parte autora, tratando-se de mera controvérsia contratual, passível de solução pela via judicial, a qual, por si só, não enseja reparação por danos extrapatrimoniais. Subsidiariamente, pleiteia a redução do valor fixado, caso mantida a condenação.

Sob tais argumentos, pugna pelo
provimento do recurso para que a sentença seja integralmente reformada, com a improcedência dos pedidos ou, alternativamente, com a limitação da obrigação ao reembolso previsto contratualmente e a exclusão ou minoração da indenização fixada.

C
ontrarrazões
pelo desprovimento

(
ID
271533421
)
.

A d. Procuradoria Geral de Justiça, em manifestação d
o
Dr.
Marcelo Ferra de Carvalho
,
opina pelo
des
provimento do recurso

(ID
281894350
).

É o
relatório.
-

V O T O R E L A T O R

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL No 1020023-21.2024.8.11.0003 – COMARCA DE RONDONÓPOLIS/MT

APELANTE:
UNIMED MONTES CLAROS COOPERATIVA

TRABALHO MÉDICO LTDA

APELADO:
A. M. A.

V O T O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se da petição inicial (ID
271533376
), que o autor

é
portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA
- CID F.84
), necessitando de tratamento multidisciplinar intensivo com método ABA (Análise do Comportamento Aplicada), prescrito por profissional especializado
(ID

271533381)
.

Relatou que
apesar da indicação médica e da necessidade de continuidade do tratamento na clínica Instituto Nuvem, a operadora de saúde recusou o custeio do atendimento sob o argumento de que a unidade escolhida não integra a rede credenciada.

Aduziu que
,

a negativa impôs risco à evolução do quadro clínico e afrontou direitos fundamentais da criança, motivo pelo qual
ajuizou a presente ação requerendo
a
concessão de tutela de urgência para assegurar o imediato custeio do tratamento no local indicado, além da condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais.

Ao decidir,
a
magistrad
a
singular,
Dr
a
.
Milene Aparecida Pereira Beltramini
, julgou procedente a ação, nos termos relatados.

Dessa decisão,
recorre a parte requerida
.

Pois bem.

In
casu
, convém destacar que as operadoras de planos de saúde estão enquadradas no conceito de fornecedor, previsto no artigo 3o do CDC, sendo seus conveniados considerados consumidores, para todos os fins de direito.

Desta feita, não há falar-se em prevalência da Lei no 9.656/98 em detrimento da legislação consumerista, sendo aplicável, de forma complementar, o Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça:
“
aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde
”
.

Assim, conquanto seja lícito à empresa prestadora de assistência à saúde estabelecer limites em suas avenças, tratando-se de relação de consumo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor e de modo a não comprometer a natureza e finalidade do contrato.

A controvérsia recursal restringe-se
à
obrigatoriedade de custeio de tratamento fora da rede credenciada e
à
condenação por danos morais.

Com relação ao custeio do tratamento em clínica não credenciada, é incontroverso nos autos que o autor, nascido em 17/01/2017, é portador de Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID F84), conforme laudo constante no ID 271533381, necessitando de tratamento multidisciplinar com método ABA, prescrito por profissional habilitado.
Também não se controverte que a clínica indicada – Instituto Nuvem – não integra a rede credenciada da operadora de saúde UNIMED MONTES CLAROS.

O atendimento em clínica não conveniada, todavia, somente é admissível em hipóteses excepcionais, tais como situação de urgência ou inexistência de prestadores capacitados na rede credenciada para realização do tratamento indicado, o que não restou demonstrado nos autos. Trata-se, portanto, de medida excepcional, voltada à preservação do equilíbrio contratual e da mutualidade que sustenta o sistema de saúde suplementar.

A princípio, os limites do contrato devem ser respeitados, a fim de se manter o equilíbrio financeiro da administradora do plano de saúde, uma vez que para cada tipo de plano de assistência médico-hospitalar, há um cálculo atuarial diverso.

Desse modo, o contrato entabulado entre as partes prevê que os procedimentos em saúde deverão ser realizados em rede própria, credenciada, e não por livre escolha do beneficiário.

Assim, nota-se que o tratamento realizado junto aos profissionais credenciados não trará prejuízos ao menor, uma vez que os profissionais que trabalham com crianças autistas possuem habilidade de realizar mudanças e estratégias.

Logo, o tratamento deverá ser realizado na rede credenciada da requerida/
apelante
.

Caso a parte autora opte pela continuidade em clínica particular, ou seja, fora da rede credenciada, deverá ser observado o reembolso dos valores na forma contratual, limitado à tabela de procedimentos do plano de saúde.

Nesse sentido, transcrevo ementa de minha relatoria:

“
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – DEFERIMENTO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PACIENTE COM AUTISMO – TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO ESPECIALISTA – COBERTURA NO LIMITE DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE CONTRATADO – IMPOSSIBILIDADE DE REEMBOLSO INTEGRAL DOS VALORES DESPENDIDOS – RECURSO DESPROVIDO. A operadora do plano de saúde deve responder pelo reembolso das despesas do montante despendido pelo autor no seu tratamento até o limite dos valores praticados pela tabela do plano contratado. Descabido o reembolso integral dos valores despendidos, sob pena de desequilíbrio do contrato, e em atenção aos princípios da razoabilidade, da boa-fé objetiva e da função social dos contratos, de ser mantida a cláusula contratual que embora restrinja atendimento ao usuário, encontra-se redigida de forma clara e devidamente informada ao contratante.
”
(TJ/MT, N.U 1010298-56.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/08/2020, publicado no DJE 02/09/2020)

No tocante à condenação por danos morais, entendo que esta deve ser afastada. Embora a situação seja sensível e naturalmente desgastante à família do autor, não restou comprovado que a conduta da operadora tenha ultrapassado os limites de uma divergência contratual. A
negativa baseou-se em cláusula contratual e em interpretação amparada por norma regulamentar vigente, o que afasta o elemento subjetivo necessário à configuração do ilícito civil.

Diante dessa peculiaridade, embora os transtornos ocorridos, evidente que a negativa de cobertura teve suporte justificável, afastando o reconhecimento do ato ilícito ensejador do dever de indenizar.

Sobre o dano moral, a lição de Sergio Cavalieri Filho:

“
Com efeito, a par dos direitos patrimoniais, que se traduzem em uma expressão econômica, o homem é ainda titular de relações jurídicas que, embora despidas de expressão pecuniária intrínseca, representam para o seu titular um valor maior; por serem atinentes à própria natureza humana. São os direitos da personalidade, que ocupam posição supraestatal, dos quais são titulares todos os seres humanos a partir do nascimento com vida (Código Civil,
arts
. 1o e 2o). São direitos inatos, reconhecidos pela ordem jurídica e não outorgados, atributos inerentes à personalidade, tais como o direito à vida, à liberdade, à saúde, à honra, ao nome, à imagem, à intimidade, à privacidade, enfim, à própria dignidade da pessoa humana.

Pois bem, logo no seu primeiro artigo, inciso III, a Constituição Federal consagrou a dignidade humana como um dos fundamentos do nosso Estado Democrático de Direito. Temos hoje o que pode ser chamado de direito subjetivo constitucional à dignidade. Ao assim fazer, a Constituição deu ao dano moral uma nova feição e maior dimensão, porque a dignidade humana nada mais é do que a base de todos os valores morais, a essência de todos os direitos personalíssimos.

Os direitos à honra, ao nome, à intimidade, à privacidade e à liberdade estão englobados no direito à dignidade, verdadeiro fundamento e essência de cada preceito constitucional relativo aos direitos da pessoa humana
." (CAVALIERI FILHO, Sergio, Programa de Responsabilidade Civil, 9a ed., ver. e
amp
. SP, Atlas, 2010,
pg
82)

A situação vivenciada pela parte autora, no caso, em relação à negativa de cobertura, não caracteriza lesão moral indenizável, mas sim a ocorrência de um mero dissabor, eis que não violados os direitos de personalidade, tais como sua honra, dignidade, intimidade e vida.

O entendimento do Superior Tribunal de Justiça tem sido no sentido de que o descumprimento contratual sem que tenha havido um dano efetivo, não implica em dano moral indenizável:

"
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PREVIDÊNCIA PRIVADA. RAZÕES QUE NÃO ENFRENTAM O FUNDAMENTO DA DECISÃO AGRAVADA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE DANOS MORAIS. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. PRECEDENTES. REEXAME. SÚMULA N. 7/STJ. HONORÁRIOS. OBRIGAÇÃO DE FAZER. ART. 20, § 4°, DO CPC/73. SÚM. 83/STJ.

1. As razões do agravo interno não enfrentam adequadamente o fundamento da decisão agravada.

2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula 7/STJ).

3. O mero descumprimento de cláusula contratual controvertida não enseja a condenação por dano moral. Precedentes.

4. "A ação que objetiva o cumprimento de obrigação de fazer não se confunde com a demanda relativa à obrigação de pagar quantia, devendo os honorários, naquela hipótese, ser fixados de acordo com o § 4o do art. 20 do CPC (
AgRg
no
AREsp
120.936/RS, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 12/2/2015,
DJe
19/2/2015).

5. Agravo interno a que se nega provimento
."
(
AgInt
no
REsp
1270321/RS, Rel.
Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 05/11/2019,
DJe
18/11/2019)

Destarte, há de ser reformada a sentença para afastar a condenação por danos morais, bem como para delimitar a obrigação da operadora ao reembolso nos limites da tabela contratual
.

Ante o exposto
, dou parcial provimento
ao recurso
, para
:

I) Determinar o custeio das terapias multidisciplinares prescritas ao menor na rede credenciada do plano de saúde ou, na inexistência, o reembolso nos limites do contrato;

II) Afastar a condenação em danos morais.

Julgada parcialmente procedente a demanda, devem ser readequados os ônus sucumbenciais, na proporção de 50% para cada parte, observando-se que a parte autora é beneficiária da justiça gratuita (art. 98, § 3o, do CPC/15).

É como
voto.
-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 18/06/2025