Tribunal: TJMT
Processo: 1045012-63.2025.8.11.0001
Órgão julgador: EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI
Órgão colegiado: Primeira Turma Recursal
Data de julgamento: 2025-12-04
Data de publicação: 2025-12-04

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PRIMEIRA TURMA RECURSAL
GABINETE 4
RECURSO INOMINADO N.° 1045012-63.2025.8.11.0001
Recurso Cível Inominado n.° 1045012-63.2025.8.11.0001
Recorrente: Rafael Lemos Moussa
Recorrido: Bradesco Saúde S/A
EMENTA
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RECURSO INOMINADO CÍVEL. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA. PROCEDIMENTO POSTERIORMENTE INCLUÍDO NO ROL DA ANS. ROL TAXATIVO MITIGADO. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. DANO MORAL CONFIGURADO IN RE IPSA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso Inominado Cível interposto por beneficiário de plano de saúde contra sentença que julgou improcedentes os pedidos de indenização por danos materiais e morais, sob o fundamento de que o exame indicado não estava incluído no rol da ANS nem previsto contratualmente.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) verificar a legalidade da negativa de cobertura de exame prescrito por três médicos especialistas; (ii) definir se a conduta da operadora enseja reembolso integral e indenização por dano moral.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A negativa de cobertura de exame prescrito por profissionais habilitados, essencial ao diagnóstico de doença grave, configura conduta abusiva e viola o direito fundamental à saúde, especialmente quando o procedimento, embora inicialmente ausente no rol da ANS, já foi posteriormente incorporado pela Resolução Normativa no 465/2021.
4. O rol de procedimentos da ANS deve ser interpretado de forma mitigada, como parâmetro mínimo de cobertura, admitindo-se a autorização excepcional quando comprovada a necessidade médica e inexistirem alternativas eficazes no rol.
5. O contrato de plano de saúde deve ser interpretado em favor do consumidor, de modo a garantir a efetividade da assistência médica e impedir que cláusulas limitativas esvaziem a finalidade do serviço contratado.
6. O reembolso deve ser integral, pois o consumidor não escolheu livremente custear o procedimento fora da rede credenciada, mas o fez em razão da recusa indevida da operadora.
7. O dano moral decorre da própria gravidade da negativa indevida em contexto de urgência médica, caracterizando situação de aflição e angústia que ultrapassa o mero aborrecimento, configurando dano moral presumido.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso parcialmente provido.
Tese de julgamento:
1. É abusiva a negativa de cobertura de exame prescrito por médicos especialistas, ainda que inicialmente ausente no rol da ANS, quando comprovada sua necessidade e eficácia clínica.
2. O rol da ANS possui caráter taxativo mitigado, devendo ser interpretado de forma a garantir a proteção da saúde do consumidor.
3. O reembolso deve ser integral quando o consumidor custeia o procedimento em razão da recusa indevida da operadora.
4. A negativa injustificada de cobertura médica configura dano moral in re ipsa, por violar o direito fundamental à saúde e gerar sofrimento que excede o mero dissabor contratual.
Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor, artigos 6o e 14; Código Civil, artigo 406; Código de Processo Civil, artigo 487, inciso I; Lei no 9.099 de 1995, artigo 55; Resolução Normativa ANS no 465/2021.
Jurisprudência relevante citada: TJMT, N.U. 1012905-74.2024.8.11.0041, Rel. Sebastião de Arruda Almeida, julgado em 24.04.2025. TJMT, N.U. 1028658-08.2023.8.11.0041, Rel. Valdeci Moraes Siqueira, julgado em 09.05.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

GABINETE 4

Número Único
:

1045012-63.2025.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral]
Relator:
Des(a). EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI

Turma Julgadora:

[DES(A). EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI, DES(A). GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO, DES(A). WALTER PEREIRA DE SOUZA]

Parte(s):

[RAFAEL LEMOS MOUSSA - CPF: 054.559.811-70 (RECORRENTE), RENATO DE PERBOYRE BONILHA - CPF: 353.882.771-00 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (RECORRIDO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E DEU-LHE PARCIAL PROVIMENTO.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

GABINETE 4

RECURSO INOMINADO N.° 1045012-63.2025.8.11.0001

Recurso Cível Inominado n.°
1045012-63.2025.8.11.0001

Recorrente:
Rafael Lemos Moussa

Recorrido:
Bradesco Saúde S/A

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RECURSO INOMINADO CÍVEL. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA. PROCEDIMENTO POSTERIORMENTE INCLUÍDO NO ROL DA ANS. ROL TAXATIVO MITIGADO. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. DANO MORAL CONFIGURADO
IN RE IPSA
. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Recurso Inominado Cível interposto por beneficiário de plano de saúde contra sentença que julgou improcedentes os pedidos de indenização por danos materiais e morais, sob o fundamento de que o exame indicado não estava incluído no rol da ANS nem previsto contratualmente.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão: (i) verificar a legalidade da negativa de cobertura de exame prescrito por três médicos especialistas; (ii) definir se a conduta da operadora enseja reembolso integral e indenização por dano moral.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

A negativa de cobertura de exame prescrito por profissionais habilitados, essencial ao diagnóstico de doença grave, configura conduta abusiva e viola o direito fundamental à saúde, especialmente quando o procedimento, embora inicialmente ausente no rol da ANS, já foi posteriormente incorporado pela Resolução Normativa no 465/2021.

4.

O rol de procedimentos da ANS deve ser interpretado de forma mitigada, como parâmetro mínimo de cobertura, admitindo-se a autorização excepcional quando comprovada a necessidade médica e inexistirem alternativas eficazes no rol.

5.

O contrato de plano de saúde deve ser interpretado em favor do consumidor, de modo a garantir a efetividade da assistência médica e impedir que cláusulas limitativas esvaziem a finalidade do serviço contratado.

6.

O reembolso deve ser integral, pois o consumidor não escolheu livremente custear o procedimento fora da rede credenciada, mas o fez em razão da recusa indevida da operadora.

7.

O dano moral decorre da própria gravidade da negativa indevida em contexto de urgência médica, caracterizando situação de aflição e angústia que ultrapassa o mero aborrecimento, configurando dano moral presumido.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8.

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1.

É abusiva a negativa de cobertura de exame prescrito por médicos especialistas, ainda que inicialmente ausente no rol da ANS, quando comprovada sua necessidade e eficácia clínica.

2.

O rol da ANS possui caráter taxativo mitigado, devendo ser interpretado de forma a garantir a proteção da saúde do consumidor.

3.

O reembolso deve ser integral quando o consumidor custeia o procedimento em razão da recusa indevida da operadora.

4.

A negativa injustificada de cobertura médica configura dano moral
in re ipsa
, por violar o direito fundamental à saúde e gerar sofrimento que excede o mero dissabor contratual.

Dispositivos relevantes citados
: Código de Defesa do Consumidor, artigos 6o e 14; Código Civil, artigo 406; Código de Processo Civil, artigo 487, inciso I; Lei no 9.099 de 1995, artigo 55; Resolução Normativa ANS no 465/2021.

Jurisprudência relevante citada
: TJMT, N.U. 1012905-74.2024.8.11.0041, Rel. Sebastião de Arruda Almeida, julgado em 24.04.2025. TJMT, N.U. 1028658-08.2023.8.11.0041, Rel. Valdeci Moraes Siqueira, julgado em 09.05.2024.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

GABINETE 4

RECURSO INOMINADO N.° 1045012-63.2025.8.11.0001

Recurso Cível Inominado n.°
1045012-63.2025.8.11.0001

Recorrente:
Rafael Lemos Moussa

Recorrido:
Bradesco Saúde S/A

RELATÓRIO

Recurso Inominado Cível de Rafael Lemos Moussa.

Ação:
de Indenização por Dano Material e Moral.

Origem:
7° Juizado Especial Cível de Cuiabá.

Sentença
(Id. 321248892)
:
julgou improcedentes os pedidos autorais,
sob o fundamento de que não há no rol da ANS não incluiu o tratamento específico requerido pelo autor, bem como q
ue o contrato firmado entre as partes não prevê a cobertura para o procedimento pleiteado.

Recurso Cível Inominado
(Id. 321248898): requer q reforma da sentença a fim de que sejam julgados procedentes os pedidos iniciais.

Contrarrazões (Id.

321249353):
pugna pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

GABINETE 4

RECURSO INOMINADO N.° 1045012-63.2025.8.11.0001

Recurso Cível Inominado n.°
1045012-63.2025.8.11.0001

Recorrente:
Rafael Lemos Moussa

Recorrido:
Bradesco Saúde S/A

VOTO

Eminentes Pares;

Trata-se de Recurso Inominado interposto por Rafael Lemos Moussa contra a sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados na presente ação de indenização por danos materiais e morais ajuizada pelo recorrente em face de Bradesco Saúde S.A.

Da narrativa dos fatos, o autor afirma que é beneficiário titular de um Seguro Coletivo Empresarial de Reembolso de Despesas Médico-Hospitalares (Plano Privado de Saúde) junto à Recorrida e que, ao apresentar um quadro clínico complexo (diarreia, anemia crônica, suspeita de doença de Crohn), buscou auxílio médico, consultando-se com três especialistas distintos, os quais, de forma unânime, solicitaram a realização do exame de Cápsula Endoscópica do Intestino Delgado.

Alega que, inicialmente, a recorrida autorizou a realização do exame, conforme e-mail apresentado no Id. 321248869. Contudo, posteriormente, a operadora voltou atrás em sua decisão e negou a cobertura, alegando que o procedimento não possuía cobertura contratual.

Relata que, diante da urgência de seu quadro de saúde, o, Recorrente custeou o exame de forma particular, desembolsando a quantia de R$ 6.875,00 (seis mil oitocentos e setenta e cinco reais) e, após a realização do procedimento, buscou junto à recorrida o reembolso do valor despendido, mas teve o pedido negado.

A recorrida, por sua vez, sustenta que o exame não estava previsto no Rol de Procedimentos da ANS, que seria taxativo, e que não houve solicitação prévia de autorização. Argumentou, ainda, que eventual reembolso deveria se limitar aos valores de tabela do plano.

Ocorre que, conforme se extrai dos documentos acostados aos autos, especialmente dos pedidos médicos (Id. 321248868), o procedimento foi indicado pelos médicos como a melhor opção de exame para o caso específico, considerando as particularidades de sua condição clínica. No caso em tela, o exame foi prescrito por três médicos especialistas distintos, de forma unânime e convergente, o que demonstra a eficácia e necessidade do procedimento para o diagnóstico adequado da suspeita de Doença de Crohn que acometia o recorrente.

Nesse contexto, é importante destacar que, embora o rol de procedimentos da ANS estabeleça a cobertura mínima obrigatória, não pode ser interpretado como limitador absoluto do direito à saúde do beneficiário, especialmente quando há indicação médica específica para determinado exame.

O Superior Tribunal de Justiça, em recente julgamento, estabeleceu que o rol da ANS é, em regra, taxativo. No entanto, previu hipóteses excepcionais em que pode haver cobertura de procedimentos não listados, entre elas quando há comprovação da necessidade do exame à luz da medicina baseada em evidências.

Ademais, é importante destacar que o exame de Cápsula Endoscópica do Intestino Delgado já foi incorporado ao rol da ANS pela Resolução Normativa no 465/2021, o que torna a negativa da Recorrida ainda mais injustificável.

Ressalte-se que o contrato de plano de saúde tem como objetivo principal garantir a saúde do beneficiário, não podendo a operadora se eximir de sua responsabilidade com base em interpretações restritivas das cláusulas contratuais, especialmente quando há indicação médica específica.

O médico assistente é quem detém o conhecimento técnico necessário para indicar o tratamento mais adequado ao paciente, não cabendo à operadora do plano de saúde interferir na conduta médica, substituindo-a por outra que considere mais conveniente do ponto de vista econômico.

Neste sentindo:

“DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA ROBÓTICA. PROCEDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO CREDENCIADO.
NEGATIVA DE REEMBOLSO. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. RESPONSABILIDADE DA OPERADORA. REEMBOLSO DEVIDO.
DANO MORAL AFASTADO. PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO DA RÉ. DESPROVIMENTO DO RECURSO DO AUTOR. I. CASO EM EXAME Recursos de apelação interpostos por plano de saúde (UNIMED CUIABÁ) e beneficiário (EDYR BISPO SANTOS) contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, para condenar a operadora ao reembolso de despesas médico-hospitalares relativas à realização de cirurgia robótica e ao pagamento de danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.
A controvérsia reside na análise da abusividade da negativa de reembolso de cirurgia robótica, indicada por médico credenciado, com fundamento na ausência do procedimento no rol da ANS, e na existência
ou não de dano moral decorrente da negativa. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. É aplicável ao caso o Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento pacificado pela Súmula 608 do STJ, não prevalecendo a tese da exclusividade da Lei 9.656/1998. 4.
O rol da ANS possui caráter exemplificativo, sendo devido o custeio de procedimento prescrito por médico habilitado, cuja eficácia é reconhecida por evidências científicas, especialmente diante da condição clínica do paciente idoso, com comorbidades e histórico de câncer. 5. Comprovada a indicação médica e a inexistência do procedimento na rede credenciada, é cabível o reembolso das despesas com base na boa-fé contratual e proteção da saúde do consumidor.
6. A negativa de reembolso, no entanto, não configura, por si só, abalo moral indenizável, pois ausente demonstração de ofensa relevante à personalidade do autor. 7. Sentença parcialmente reformada apenas para afastar a condenação por danos morais. Mantido o reembolso das despesas médicas. IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso do autor desprovido. Recurso da ré parcialmente provido. Tese de julgamento: “É abusiva a negativa de cobertura, ainda que a título de reembolso, de procedimento cirúrgico prescrito por médico credenciado, sob a alegação de ausência no rol da ANS, desde que presente a indicação médica fundamentada e ausência de alternativa viável na rede credenciada. A negativa de reembolso, por si só, não enseja reparação por danos morais.” Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, arts. 10, §12 e §13; Código de Defesa do Consumidor, arts. 6o, VIII, e 47. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1442296/SP; STJ, AgInt no AREsp 1514104/RS; STJ, EDcl no AgInt no AREsp 1514104/RS; TJMT, Apelação Cível 1000381-38.2019.8.11.0003; TJMT, Apelação Cível 1014603-28.2018.8.11.0041. Resolução relevante: CFM n.o 2.311/2022.

(N.U 1012905-74.2024.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, Vice-Presidência, Julgado em 24/04/2025, Publicado no DJE 24/04/2025)”.

“RECURSO INOMINADO - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME DE ENTEROSCOPIA DO INTESTINO DELGADO COM CÁPSULA ENDOSCÓPICA - PROCEDIMENTO INCLUÍDO NO ROL DA ANS, ATRAVÉS DA RESOLUÇÃO NORMATIVA 465/2021 – PACIENTE IDOSA COM DOENÇA GRAVE - INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA - RESPONSABILIDADE OBJETIVA - DANO MORAL CONFIGURADO IN RE IPSA - DEVER DE INDENIZAR - QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO - REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS - DEVIDO - RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. A recorrente não se desincumbiu do ônus de comprovar fato modificativo, impeditivo ou extintivo do direito da recorrida, portanto, restou evidenciada a abusividade da requerida na negativa de cobertura de exame solicitado pelo médico que acompanha a reclamante (endoscopia, enteroscopia do intestino delgado com cápsula), devidamente previsto na atualização do rol da ANS (RN 465/2021 da ANS). 2. Os transtornos sofridos pela parte requerente ultrapassam o limite do razoável, de modo que a injusta recusa de cobertura pelo plano de saúde agrava a situação de aflição psicológica e de angústia, o que enseja indenização por dano moral. 3. Ressalte-se ser desnecessária a comprovação específica do prejuízo, pois o dano se extrai pela só verificação da conduta, ocorrendo o chamado dano in re ipsa. 4. Com relação ao valor indenizatório, tenho que a quantia arbitrada na sentença deve ser mantida, pois se mostra adequada ao caso concreto, estando em conformidade com os parâmetros da proporcionalidade e da razoabilidade, servindo para compensar a recorrida pelos transtornos sofridos, sem lhe causar enriquecimento ilícito. 5. Comprovado o dano material, a parte autora faz jus à indenização fixada na sentença. 6. Recurso conhecido e improvido. (N.U 1028658-08.2023.8.11.0041, TURMA RECURSAL CÍVEL, VALDECI MORAES SIQUEIRA, Terceira Turma Recursal, Julgado em 09/05/2024, Publicado no DJE 09/05/2024)”.

Quanto ao argumento de limitação do reembolso, neste caso, deve ser integral e não limitado a tabelas internas da operadora. O recorrente não optou por realizar o exame fora da rede por livre escolha; ele foi forçado a custear o procedimento em caráter de urgência devido à recusa ilegal da Recorrida.

No que tange ao dano moral, em casos como este, é presumido (
in re ipsa
), decorrendo da própria gravidade do ato ilícito. A situação vivida pelo recorrente ultrapassa muito o mero dissabor: um paciente com um quadro de saúde complexo e a indicação de três especialistas recebe a autorização para um exame diagnóstico crucial, planeja sua realização e, de forma abrupta, tem a cobertura negada, sendo deixado ao desamparo.

A angústia, a aflição e a incerteza geradas por essa conduta configuram dano moral
in re ipsa
, ou seja, um dano presumido que decorre da própria gravidade do ato ilícito.

Considerando os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como o caráter compensatório e pedagógico da medida, entendo adequado o montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Diante do exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto e, no mérito,
DOU-LHE PARCIAL
PROVIMENTO,
para reformar a sentença de origem,
JULGAR PARCIALMENTE PROCEDENTES
os pedidos iniciais, na forma do artigo 487, I, do Código de Processo Civil e
CONDENAR

a empresa recorrida ao pagamento de R$ 6.875,00 (seis mil oitocentos e setenta e cinco reais), a título de indenização por danos materiais, atualizado pelo Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA) a partir da data do respectivo pagamento, acrescidos de juros legais, a partir do efetivo prejuízo, e de R$5.000,00(cinco mil reais), por danos morais, a ser corrigido monetariamente pelo IPCA, a partir do arbitramento, e acrescido de juros legais, deduzido o índice de atualização monetária, a partir da citação, consoante disposto no artigo 406, do Código Civil.

Sem custas e sem honorários advocatícios, em razão do resultado do julgamento, nos termos do que dispõe o artigo 55,
caput
, da Lei no 9.099/95.

Preclusa a via recursal, retornem os autos ao Juizado de origem.

É como voto

Dra. Eulice Jaqueline da Costa Silva Cherulli

Juíza de Direito/Relatora

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/12/2025