Tribunal: TJMT
Processo: 1017737-45.2025.8.11.0000
Órgão julgador: TATIANE COLOMBO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-07-16
Data de publicação: 2025-07-22

Ementa:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. INTERNAÇÃO EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA. ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência, determinando a imediata internação do Autor em UTI e a realização de exames e procedimentos clínicos, diante de quadro de emergência médica.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em saber se, mesmo durante o período de carência contratual, é obrigatória a cobertura do procedimento de internação hospitalar em UTI, diante de situação caracterizada como urgência ou emergência médica.
III. Razões de decidir
3. A L. no 9.656/1998 admite a imposição de carência contratual, mas excepciona os casos de urgência e emergência, nos termos do art. 35-C.
4. A prova constante dos autos evidencia risco imediato de vida do beneficiário, situação típica de emergência, conforme declarado por profissional médico.
5. Caracterizada a urgência, é ilegítima a recusa de cobertura, mesmo que fundadas em cláusulas de carência contratual, por afronta à legislação de regência e à jurisprudência consolidada.
IV. Dispositivo e tese
6. Recurso de agravo de instrumento desprovido.
Tese de julgamento:
“1. A cláusula de carência contratual em plano de saúde não prevalece quando caracterizada situação de urgência ou emergência médica, nos termos do art. 35-C da L. no 9.656/1998."

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1017737-45.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Fornecimento de insumos]
Relator:
Des(a).
TATIANE COLOMBO

Turma Julgadora:

[DES(A). TATIANE COLOMBO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), MARCELO ROCHA E SILVA LOPES MARQUES - CPF: 055.637.411-84 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), THIAGO GERALDO MARQUES - CPF: 693.823.441-87 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. INTERNAÇÃO EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA. ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA.
RECURSO DESPROVIDO
.

I. Caso em exame

1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência, determinando a imediata internação do Autor em UTI e a realização de exames e procedimentos clínicos, diante de quadro de emergência médica.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em saber se, mesmo durante o período de carência contratual, é obrigatória a cobertura do procedimento de internação hospitalar em UTI, diante de situação caracterizada como urgência ou emergência médica.

III. Razões de decidir

3. A L. no 9.656/1998 admite a imposição de carência contratual, mas excepciona os casos de urgência e emergência, nos termos do art. 35-C.

4. A prova constante dos autos evidencia risco imediato de vida do beneficiário, situação típica de emergência, conforme declarado por profissional médico.

5. Caracterizada a urgência, é ilegítima a recusa de cobertura, mesmo que fundadas em cláusulas de carência contratual, por afronta à legislação de regência e à jurisprudência consolidada.

IV. Dispositivo e tese

6. Recurso de agravo de instrumento desprovido.

Tese de julgamento
:

“1. A cláusula de carência contratual em plano de saúde não prevalece quando caracterizada situação de urgência ou emergência médica, nos termos do art. 35-C da L. no 9.656/1998."

R E L A T Ó R I O

Trata-se de agravo de instrumento interposto pela
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
em face da decisão interlocutória proferida pelo juízo da 5a Vara Cível da Comarca de Cuiabá nos autos da Ação de Obrigação de Fazer no 1043074-10.2025.8.11.0041 ajuizada por
Thiago Geraldo Marques
.

A decisão recorrida (ID. 194317767 – autos de origem), deferiu a tutela antecipada de urgência pleiteada, determinando que o plano de saúde fornecesse de forma imediata a internação do Autor em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), bem como todos os exames e procedimentos clínicos necessários ao tratamento.

Em suas razões de ID. 290459867, a Agravante sustenta a ausência dos requisitos autorizadores da concessão da tutela de urgência.

Defende que o quadro clínico do Agravado não se enquadra como situação de urgência ou emergência.

Alega a ausência de probabilidade de direito ante a existência de carência contratual de 180 (cento e oitenta) dias para internações.

Por fim, requer a concessão do efeito suspensivo a fim de suster os efeitos da decisão agravada até o julgamento do mérito do presente recurso.

No mérito, pleiteia o provimento do recurso, a fim de cassar a tutela de urgência concedida. Subsidiariamente requer que seja determinado ao Agravado que preste caução idônea condizente com o valor de todo o tratamento.

Efeito suspensivo indeferido conforme ID. 290806880.

Sem contrarrazões.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

A questão a ser decidida no mérito do presente Recurso de Agravo de Instrumento, diante de seus estreitos limites, envolve somente a análise da presença, ou não, dos requisitos autorizadores da antecipação da tutela de urgência pelo juízo de origem (artigo 300 do Código de Processo Civil).

A decisão recorrida (ID. 194317767 – autos de origem), deferiu a tutela antecipada de urgência pleiteada, determinando que o plano de saúde fornecesse a internação do Autor em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e todos os exames e procedimentos clínicos necessários.

Dessa forma, a Agravante interpôs o presente recurso buscando a reforma da decisão alegando ausência de probabilidade de direito ante a existência de carência contratual.

Acerca do cumprimento do prazo de carência para a utilização de serviços médicos, o artigo 11 da Lei no 9.656/1998, prevê a possibilidade do plano de saúde não autorizar um procedimento para tratamento de doenças e lesões preexistentes caso o segurado não tenha cumprido os respectivos prazos:

Art. 11. É vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data da contratação dos produtos que tratam o inciso I e o § 1o do artigo 1o desta Lei após vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor beneficiário.

Dessa forma, a exigência de prazo de carência por parte das operadoras de plano de saúde é, como regra geral, permitida pelo ordenamento jurídico brasileiro. Ou seja, não há proibição legal para que as operadoras estipulem períodos de carência antes de oferecerem cobertura para determinados procedimentos.

Contudo, existem exceções previstas expressamente na legislação, sendo os casos de urgência e emergência médica os principais exemplos.

Nesses casos excepcionais, a operadora de plano de saúde é obrigada a autorizar a cobertura do atendimento, mesmo que o período de carência ainda não tenha sido cumprido integralmente pelo beneficiário.

Sobre o assunto, o artigo 35-C da Lei no 9.656/1998 estabelece:

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional”.

No presente feito, a partir do laudo médico acostados ao ID. 194317110 dos autos de origem, constata-se a emergência para a internação do Agravado. Vejamos:

Assim, tendo o procedimento sido prescrito em caráter de emergência ao segurado, mesmo que dentro do período de carência contratual, não há que se falar em legalidade da negativa de cobertura do procedimento uma vez que comprovada a situação de urgência ou emergência para a realização do procedimento pelo segurado.

Nesse sentido, já decidiu esta e. Câmara em caso análogo:

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA -
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE CATETERISMO CARDÍACO
E/OU D COM CINEANGIOCORONARIOGRAFIA E VENTRICULOGRAFIA -
ALEGAÇÃO DE NÃO CUMPRIMENTO DE PRAZO DE CARÊNCIA E DOENÇA PREEXISTENTE - IRRELEVÂNCIA -

EMERGÊNCIA CONFIGURADA - ART. 35-C DA LEI 9.656/98 -
PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS PARA A CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA AO AUTOR - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

Se dos autos ficou caracterizada a situação excepcional que autoriza a cobertura do procedimento cirúrgico pretendido pelo autor, notadamente em razão da situação de emergência calcada em declaração médica, com alto risco de óbito do paciente, deve ser mantida a decisão que determinou à operadora o custeio do tratamento requerido pelo segurado/autor, independentemente do cumprimento do prazo de carência contratual para doenças preexistentes.-

(N.U 1003719-24.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/04/2022, Publicado no DJE 29/04/2022) (destaquei).

Diante do exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo inalterada a decisão interlocutória recorrida.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/07/2025