Tribunal: TJMT
Processo: 1086385-11.2024.8.11.0001
Órgão julgador: VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2025-06-09
Data de publicação: 2025-06-13

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TERCEIRA TURMA RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS
Recurso Inominado:
1086385-11.2024.8.11.0001
Classe CNJ:
460
Origem:
Segundo Juizado Especial Cível de Cuiabá/MT
Recorrente(s):
Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico
Recorrido(s):
Cristiane Luzia da Silva Campos e
Gilmar Peixoto
Juiz Relator:
Valmir Alaércio dos Santos
Data do Julgamento:
09 a 12/06/2025 (Plenário Virtual)
SÚMULA DO JULGAMENTO
RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO HOSPITALAR. COVID-19. NEGATIVA DE COBERTURA. COBRANÇA POSTERIOR. INCLUSÃO DO NOME DOS AUTORES NOS ORGÃOS DE PROTEÇÃO AO CRÉDITO. URGÊNCIA E/OU EMERGÊNCIA CARACTERIZADA. ILEGALIDADE NA NEGATIVA DE COBERTURA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DEVER DE INDENIZAR. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO IMPROVIDO.
1. A parte autora alega que possui plano de saúde da Ré UNIMED SUPER CLASS NACIONAL EMPRESARIAL ENFERMARIA e em 26/02/2021 buscou atendimento médico, sendo solicitada a sua internação, em caráter de urgência, na Unidade de Terapia Intensiva – UTI, em razão de infecção respiratória causada pela COVID-19, vindo a receber alta em 02/03/2021.
2. Ocorre que, após a alta médica, recebeu e-mail de cobrança do Hospital Santa Rosa, no valor de R$ 19.997,10, referente ao período de internação, pois, o plano de saúde havia negado a cobertura do atendimento e, em razão do não pagamento, foi incluído seu nome nos órgãos de proteção ao crédito.
3. A Recorrente Unimed sustenta que o contrato foi firmado entre as partes em 01/01/2021 e que não há cobertura o período de internação da autora, em razão do prazo de carência, não sendo ilícita a negativa de cobertura, haja vista a previsão contratual e a inexistência de demonstração de urgência e/ou emergência do tratamento da autora.
4. Analisando os autos, em que pese haver a previsão contratual quanto o período de carência, verifica-se que é incontroversa a urgência e/ou emergência da internação hospitalar da autora, haja vista ter sido encaminhada diretamente a UTI, bem como há informação clara na ficha médica e na guia de solicitação da internação.
5. A respeito da matéria discutida, o Superior Tribunal de Justiça (STJ), na tese firmada, na Súmula 597 estabelece que a cláusula contratual de planos de saúde que prevê carência para utilização de serviços em situações de urgência ou emergência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas após a contratação do plano.
6. De igual modo, a Súmula 302 do STJ reconhece a abusividade da cláusula contratual de plano de saúde que limita o tempo da internação hospitalar do segurado.
7. Neste sentido: "4. Ocorrendo atendimento de urgência ou emergência durante o prazo de carência na modalidade de plano hospitalar, hipótese dos autos, inexiste limitação de cobertura para as primeiras 12 horas do atendimento, devendo ser garantida cobertura inclusive quando evoluir a internação do paciente desde que ‘sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções’, de acordo com o art. 3o da Resolução n° 13/98 do Conselho De Saúde Suplementar – CONSU. 4.1. Descabido pretender impedir a garantia ou restringir a cobertura para internação durante o atendimento de urgência ou emergência na hipótese retratada nos autos, nos termos da Súmula n° 302 do STJ.” (Acórdão 1956686, 0701910-94.2024.8.07.0006, Relator(a): JOÃO EGMONT, 2a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 11/12/2024, publicado no DJe: 21/01/2025).
8. Eis a jurisprudência do Tribunal de Justiça do Mato Grosso:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA – PACIENTE EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA – RECUSA DE COBERTURA FUNDADA EM PERÍODO DE CARÊNCIA – ABUSIVIDADE VERIFICADA – ATO ILÍCITO – DANO MORAL CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – FIXAÇÃO EM OBSERVÂNCIA AOS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
A recusa da operadora de plano de saúde em autorizar internação em Unidade de Terapia Intensiva, mesmo diante de situação emergencial comprovada por relatório médico, sob o argumento de carência contratual, configura ato ilícito, passível de indenização por danos morais.
O arbitramento do valor da indenização por dano moral deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, levando-se em consideração o grau de culpa, a extensão do dano e a capacidade econômica das partes.
(N.U 1003806-85.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 02/04/2025, Publicado no DJE 09/04/2025)
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DE EMERGÊNCIA. RECUSA SOB O ARGUMENTO DE PERÍODO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DEVER DE COBERTURA. SÚMULAS 597 E 608 DO STJ. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. FIXAÇÃO COMPATÍVEL COM O ORDENAMENTO JURÍDICO. SENTENÇA MANTIDA.
I. Caso em exame
1. Recurso de Apelação interposto por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que condenou a operadora de plano de saúde a custear internação médica de emergência, afastando a aplicação do período de carência, e ao pagamento de indenização por danos morais no montante de R$ 8.000,00.
II. Questão em discussão
2. A controvérsia reside em verificar a legalidade da negativa de cobertura de internação hospitalar sob o fundamento do período de carência e a configuração do dano moral decorrente da recusa indevida.
III. Razões de decidir
3. Nos termos da Súmula 608 do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
4. O STJ, em diversos precedentes, consolidou o entendimento de que a cláusula de carência não pode prevalecer diante da necessidade de atendimento de urgência ou emergência, sendo abusiva a negativa de cobertura e a limitação do tempo de internação/atendimento (Súmulas 597 e 302 do STJ).
5. O artigo 14 do CDC estabelece a responsabilidade objetiva do fornecedor pelos danos decorrentes de falha na prestação de serviço, incluindo a negativa indevida de cobertura.
6. Restando demonstrado nos autos que a internação hospitalar era necessária e urgente, a recusa da operadora foi abusiva e contrariou a legislação aplicável, impondo-se a manutenção da sentença.
7. O dano moral decorre da aflição e angústia impostas à parte consumidora, que se viu impossibilitada de obter tratamento de saúde essencial. O valor de R$ 8.000,00 fixado na sentença observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, devendo ser mantido.
IV. Dispositivo e tese
8. Recurso desprovido.
Tese de julgamento: “1. É abusiva a negativa de cobertura de internação hospitalar em casos de urgência ou emergência, sob o fundamento do período de carência, nos termos das Súmulas 597 e 302 do STJ. 2. A recusa indevida de tratamento essencial configura falha na prestação do serviço e enseja indenização por danos morais.”
Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 6o, VIII, e 14; CPC, art. 373, II.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas 302, 597 e 608; AgInt no AREsp 2.758.245/PE, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 17/2/2025; AgInt no AREsp 2.644.376/CE, Rel. Min. João Otávio de Noronha, Quarta Turma, j. 16/12/2024.
(N.U 1033728-40.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/03/2025, Publicado no DJE 28/03/2025)
9. Assim, a negativa de cobertura da internação da segurada configura falha na prestação de serviço, somado ao fato de que houve a inclusão do nome dos segurados nos órgãos de proteção ao crédito, por dívida oriunda do tratamento de saúde realizado durante a internação clínica da autora na unidade hospitalar.
10. A inclusão do nome do consumidor nos órgãos de proteção ao crédito, por obrigação considerada indevida, configura falha na prestação do serviço e gera a obrigação de indenizar por dano moral, na modalidade "in re ipsa", que prescinde da comprovação efetiva do dano, bastando à prova do fato.
11. Se o quantum indenizatório se encontra fixado dentro dos parâmetros da razoabilidade e proporcionalidade, mantém-se o valor arbitrado pelo juízo “a quo”.
12. A sentença que apresentou a seguinte parte dispositiva: “Ante o exposto, nos termos do artigo 487, inciso I, do CPC, OPINO pela PROCEDÊNCIA dos pedidos contidos na inicial para: a) CONFIRMAR a r. decisão liminar constante do ID 178094511; b) CONDENAR a Reclamada Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico a custear o valor de R$ 19.997,10 (dezenove mil, novecentos e noventa e sete reais e dez centavos), referentes às despesas hospitalares junto ao Hospital Santa Rosa que já foram realizadas. c) CONDENAR a Reclamada Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico ao pagamento de indenização por danos morais nos valores de R$ 2.500,00 (dois mil e quinhentos reais) para a autora Cristiane Luzia da Silva Campos e R$ 5.000,00 (cinco mil reais) para o autor Gilmar Peixoto, ambos com juros de mora segundo a taxa SELIC a contar da citação e correção monetária pelo índice IPCA a partir desta data (Súmula 362 do STJ), extinguindo-se o processo com resolução do mérito.”, não merece reparos e deve ser mantida por seus próprios fundamentos. A súmula do julgamento serve de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei no 9.099/95.
13. Recurso improvido. Condeno a parte Recorrente ao pagamento de honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.
Valmir Alaércio dos Santos
Juiz de Direito – Relator

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1086385-11.2024.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Adimplemento e Extinção]
Relator:
Des(a).
VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, DES(A). HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES, DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA]

Parte(s):

[CRISTIANE LUZIA DA SILVA CAMPOS PEIXOTO - CPF: 667.980.941-04 (RECORRENTE), ANTONIO DA SILVA CAMPOS JUNIOR - CPF: 630.237.841-91 (ADVOGADO), GILMAR PEIXOTO - CPF: 570.562.771-87 (RECORRENTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRIDO), ALINE MACEDO COSTA - CPF: 052.449.971-30 (ADVOGADO), Erika Oliveira Arruda Souza - CPF: 731.218.511-87 (ADVOGADO), HOSPITAL SANTA ROSA S.A. - CNPJ: 07.434.456/0001-09 (RECORRIDO), TERENCE ZVEITER - CPF: 556.041.291-00 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS

Recurso Inominado:

1086385-11.2024.8.11.0001

Classe CNJ:

460

Origem:

Segundo Juizado Especial Cível de Cuiabá/MT

Recorrente(s):

Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico

Recorrido(s):

Cristiane Luzia da Silva Campos e

Gilmar Peixoto

Juiz Relator:

Valmir Alaércio dos Santos

Data do Julgamento:

09 a 12/06/2025 (Plenário Virtual)

SÚMULA DO JULGAMENTO

RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO HOSPITALAR. COVID-19. NEGATIVA DE COBERTURA. COBRANÇA POSTERIOR. INCLUSÃO DO NOME DOS AUTORES NOS ORGÃOS DE PROTEÇÃO AO CRÉDITO. URGÊNCIA E/OU EMERGÊNCIA CARACTERIZADA. ILEGALIDADE NA NEGATIVA DE COBERTURA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DEVER DE INDENIZAR. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO IMPROVIDO.

1. A parte autora alega que possui plano de saúde da Ré UNIMED SUPER CLASS NACIONAL EMPRESARIAL ENFERMARIA e em 26/02/2021 buscou atendimento médico, sendo solicitada a sua internação, em caráter de urgência, na Unidade de Terapia Intensiva – UTI, em razão de infecção respiratória causada pela COVID-19, vindo a receber alta em 02/03/2021.

2. Ocorre que, após a alta médica, recebeu e-mail de cobrança do Hospital Santa Rosa, no valor de R$ 19.997,10, referente ao período de internação, pois, o plano de saúde havia negado a cobertura do atendimento e, em razão do não pagamento, foi incluído seu nome nos órgãos de proteção ao crédito.

3. A Recorrente Unimed sustenta que o contrato foi firmado entre as partes em 01/01/2021 e que não há cobertura o período de internação da autora, em razão do prazo de carência, não sendo ilícita a negativa de cobertura, haja vista a previsão contratual e a inexistência de demonstração de

urgência e/ou emergência do tratamento da autora.

4. Analisando os autos, em que pese haver a previsão contratual quanto o período de carência, verifica-se que é incontroversa a urgência e/ou emergência da internação hospitalar da autora, haja vista ter sido encaminhada diretamente a UTI, bem como há informação clara na ficha médica e na guia de solicitação da internação.

5. A respeito da matéria discutida, o Superior Tribunal de Justiça (STJ), na tese firmada, na Súmula 597 estabelece que a cláusula contratual de planos de saúde que prevê carência para utilização de serviços em situações de urgência ou emergência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas após a contratação do plano.

6. De igual modo, a Súmula 302 do STJ reconhece a abusividade da cláusula contratual de plano de saúde que limita o tempo da internação hospitalar do segurado.

7. Neste sentido: "4.
Ocorrendo atendimento de urgência ou emergência durante o prazo de carência na modalidade de plano hospitalar, hipótese dos autos, inexiste limitação de cobertura para as primeiras 12 horas do atendimento, devendo ser garantida cobertura inclusive quando evoluir a internação do paciente desde que ‘sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções’
,
de acordo com o art. 3o da Resolução n° 13/98 do Conselho De Saúde Suplementar – CONSU. 4.1.

Descabido pretender impedir a garantia ou restringir a cobertura para internação durante o atendimento de urgência ou emergência na hipótese retratada nos autos, nos termos da Súmula n° 302 do STJ.” (
Acórdão 1956686, 0701910-94.2024.8.07.0006, Relator(a): JOÃO EGMONT, 2a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 11/12/2024, publicado no DJe: 21/01/2025).

8. Eis a jurisprudência do Tribunal de Justiça do Mato Grosso:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA – PACIENTE EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA – RECUSA DE COBERTURA FUNDADA EM PERÍODO DE CARÊNCIA – ABUSIVIDADE VERIFICADA – ATO ILÍCITO – DANO MORAL CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – FIXAÇÃO EM OBSERVÂNCIA AOS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

A recusa da operadora de plano de saúde em autorizar internação em Unidade de Terapia Intensiva, mesmo diante de situação emergencial comprovada por relatório médico, sob o argumento de carência contratual, configura ato ilícito, passível de indenização por danos morais.

O arbitramento do valor da indenização por dano moral deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, levando-se em consideração o grau de culpa, a extensão do dano e a capacidade econômica das partes.

(N.U 1003806-85.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 02/04/2025, Publicado no DJE 09/04/2025)

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DE EMERGÊNCIA. RECUSA SOB O ARGUMENTO DE PERÍODO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DEVER DE COBERTURA. SÚMULAS 597 E 608 DO STJ. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. FIXAÇÃO COMPATÍVEL COM O ORDENAMENTO JURÍDICO. SENTENÇA MANTIDA.

I. Caso em exame

1. Recurso de Apelação interposto por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que condenou a operadora de plano de saúde a custear internação médica de emergência, afastando a aplicação do período de carência, e ao pagamento de indenização por danos morais no montante de R$ 8.000,00.

II. Questão em discussão

2. A controvérsia reside em verificar a legalidade da negativa de cobertura de internação hospitalar sob o fundamento do período de carência e a configuração do dano moral decorrente da recusa indevida.

III. Razões de decidir

3. Nos termos da Súmula 608 do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

4. O STJ, em diversos precedentes, consolidou o entendimento de que a cláusula de carência não pode prevalecer diante da necessidade de atendimento de urgência ou emergência, sendo abusiva a negativa de cobertura e a limitação do tempo de internação/atendimento (Súmulas 597 e 302 do STJ).

5. O artigo 14 do CDC estabelece a responsabilidade objetiva do fornecedor pelos danos decorrentes de falha na prestação de serviço, incluindo a negativa indevida de cobertura.

6. Restando demonstrado nos autos que a internação hospitalar era necessária e urgente, a recusa da operadora foi abusiva e contrariou a legislação aplicável, impondo-se a manutenção da sentença.

7. O dano moral decorre da aflição e angústia impostas à parte consumidora, que se viu impossibilitada de obter tratamento de saúde essencial. O valor de R$ 8.000,00 fixado na sentença observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, devendo ser mantido.

IV. Dispositivo e tese

8. Recurso desprovido.

Tese de julgamento: “1. É abusiva a negativa de cobertura de internação hospitalar em casos de urgência ou emergência, sob o fundamento do período de carência, nos termos das Súmulas 597 e 302 do STJ. 2. A recusa indevida de tratamento essencial configura falha na prestação do serviço e enseja indenização por danos morais.”

Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 6o, VIII, e 14; CPC, art. 373, II.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas 302, 597 e 608; AgInt no AREsp 2.758.245/PE, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 17/2/2025; AgInt no AREsp 2.644.376/CE, Rel. Min. João Otávio de Noronha, Quarta Turma, j. 16/12/2024.

(N.U 1033728-40.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/03/2025, Publicado no DJE 28/03/2025)

9.

Assim, a negativa de cobertura da internação da segurada configura falha na prestação de serviço, somado ao fato de que houve a inclusão do nome dos segurados nos órgãos de proteção ao crédito, por dívida oriunda do tratamento de saúde realizado durante a internação clínica da autora na unidade hospitalar.

10.
A inclusão do nome do consumidor nos órgãos de proteção ao crédito, por obrigação considerada indevida, configura falha na prestação do serviço e gera a obrigação de indenizar por dano moral, na modalidade "in re ipsa", que prescinde da comprovação efetiva do dano, bastando à prova do fato.

11. Se o quantum indenizatório se encontra fixado dentro dos parâmetros da razoabilidade e proporcionalidade, mantém-se o valor arbitrado pelo juízo “a quo”.

12. A sentença que apresentou a seguinte parte dispositiva:
“
Ante o exposto, nos termos do artigo 487, inciso I, do CPC,
OPINO pela PROCEDÊNCIA
dos pedidos contidos na inicial para: a) CONFIRMAR a r. decisão liminar constante do ID 178094511; b)
CONDENAR a Reclamada Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico a custear o valor de R$ 19.997,10
(dezenove mil, novecentos e noventa e sete reais e dez centavos), referentes às despesas hospitalares junto ao Hospital Santa Rosa que já foram realizadas. c)
CONDENAR a Reclamada Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico ao pagamento de indenização por danos morais nos valores de R$ 2.500,00 (dois mil e quinhentos reais) para a autora Cristiane Luzia da Silva Campos e R$ 5.000,00 (cinco mil reais) para o autor Gilmar Peixoto
, ambos com juros de mora segundo a taxa SELIC a contar da citação e correção monetária pelo índice IPCA a partir desta data (Súmula 362 do STJ), extinguindo-se o processo com resolução do mérito.”,
não merece reparos e deve ser mantida por seus próprios fundamentos. A súmula do julgamento serve de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei no 9.099/95.

13. Recurso improvido.

Condeno a parte Recorrente ao pagamento de honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

Valmir Alaércio dos Santos

Juiz de Direito – Relator

R E L A T Ó R I O

Dispensado o relatório em face ao disposto no art. no 46 da Lei no 9.099 de 26 de setembro de 1995.

V O T O R E L A T O R

Vide Súmula do Julgamento

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/06/2025