Tribunal: TJMT
Processo: 1029953-72.2024.8.11.0000
Órgão julgador: TATIANE COLOMBO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-02-05
Data de publicação: 2025-02-16

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA – FORNECIMENTO DE BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA MINIMED 780G E INSUMOS PARA DIABETES MELLITUS TIPO I – USO DOMICILIAR – PROBABILIDADE DO DIREITO NÃO CONFIGURADA – EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA E AMPARO LEGAL – ART. 10, VI, DA LEI No 9.656/1998 – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
I. Caso em exame
Agravo de instrumento interposto pela GEAP Autogestão em Saúde contra decisão que concedeu tutela de urgência, determinando o fornecimento de bomba de infusão de insulina Minimed 780G e insumos necessários para o tratamento de Diabetes Mellitus Tipo I.
II. Questão em discussão
A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde é obrigada a fornecer bomba de infusão de insulina e insumos para tratamento de Diabetes Mellitus Tipo I, quando há exclusão expressa desse tipo de cobertura no contrato e previsão legal que ampara a negativa.
III. Razões de decidir
A legislação aplicável (Lei no 9.656/1998, art. 10, VI) exclui expressamente a obrigatoriedade de cobertura de fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados a atos cirúrgicos, abrangendo, portanto, a bomba de infusão de insulina para uso domiciliar.
A cláusula contratual que prevê a exclusão desse tipo de cobertura não é abusiva, pois está em conformidade com a legislação vigente e com as diretrizes da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
A ausência de obrigação legal e contratual do plano de saúde inviabiliza o reconhecimento da probabilidade do direito, requisito essencial para a concessão da tutela de urgência.
IV. Dispositivo e tese
O plano de saúde não é obrigado a fornecer bomba de infusão de insulina e insumos para uso domiciliar quando há exclusão contratual expressa e previsão legal que ampara a negativa.
A exclusão de cobertura prevista no art. 10, VI, da Lei no 9.656/1998 não configura prática abusiva, desde que observadas as normas da ANS.
A probabilidade do direito não se configura quando a negativa do plano de saúde está fundamentada em disposição legal e contratual válida.
Recurso provido para revogar a tutela de urgência concedida na primeira instância.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1029953-72.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de insumos, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
TATIANE COLOMBO

Turma Julgadora:

[DES(A). TATIANE COLOMBO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[LETICIA DE AMORIM PEREIRA - CPF: 048.874.491-19 (ADVOGADO), GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE - CNPJ: 03.658.432/0001-82 (AGRAVANTE), A. V. D. M. R. - CPF: 067.420.851-00 (AGRAVADO), DANIELLI RIBEIRO DE MATTOS DANTAS - CPF: 794.985.311-53 (AGRAVADO), DANIELLI RIBEIRO DE MATTOS DANTAS - CPF: 794.985.311-53 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE - CPF: 859.755.161-53 (ADVOGADO), ADRIANA MARTINS - CPF: 997.092.441-91 (ADVOGADO), LEIA DE ALVARENGA NUNES ALMEIDA - CPF: 008.045.741-03 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA – FORNECIMENTO DE BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA MINIMED 780G E INSUMOS PARA DIABETES MELLITUS TIPO I – USO DOMICILIAR – PROBABILIDADE DO DIREITO NÃO CONFIGURADA – EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA E AMPARO LEGAL – ART. 10, VI, DA LEI No 9.656/1998 –
RECURSO CONHECIDO E PROVIDO
.

I. Caso em exame

Agravo de instrumento interposto pela GEAP Autogestão em Saúde contra decisão que concedeu tutela de urgência, determinando o fornecimento de bomba de infusão de insulina Minimed 780G e insumos necessários para o tratamento de Diabetes Mellitus Tipo I.

II. Questão em discussão

A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde é obrigada a fornecer bomba de infusão de insulina e insumos para tratamento de Diabetes Mellitus Tipo I, quando há exclusão expressa desse tipo de cobertura no contrato e previsão legal que ampara a negativa.

III. Razões de decidir

A legislação aplicável (Lei no 9.656/1998, art. 10, VI) exclui expressamente a obrigatoriedade de cobertura de fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados a atos cirúrgicos, abrangendo, portanto, a bomba de infusão de insulina para uso domiciliar.

A cláusula contratual que prevê a exclusão desse tipo de cobertura não é abusiva, pois está em conformidade com a legislação vigente e com as diretrizes da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

A ausência de obrigação legal e contratual do plano de saúde inviabiliza o reconhecimento da probabilidade do direito, requisito essencial para a concessão da tutela de urgência.

IV. Dispositivo e tese

O plano de saúde não é obrigado a fornecer bomba de infusão de insulina e insumos para uso domiciliar quando há exclusão contratual expressa e previsão legal que ampara a negativa.

A exclusão de cobertura prevista no art. 10, VI, da Lei no 9.656/1998 não configura prática abusiva, desde que observadas as normas da ANS.

A probabilidade do direito não se configura quando a negativa do plano de saúde está fundamentada em disposição legal e contratual válida.

Recurso provido para revogar a tutela de urgência concedida na primeira instância.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara:

Trata-se de
recurso de agravo de instrumento
, com pedido de liminar, interposto por
GEAP Autogestão em Saúde
contra a decisão proferida na
Ação de Obrigação de Fazer
, com pedido de tutela de urgência e indenização por dano moral, n.o 1029948-44.2024.8.11.0002, promovida por
A. V. D. M. R.
,
representada por sua genitora,
Danielli Ribeiro de Mattos Dantas
.

A decisão agravada concedeu a tutela antecipada pleiteada pela requerente, determinando, no prazo de 48 horas, o fornecimento da bomba de infusão de insulina
Minimed 780G
e dos insumos necessários, para o tratamento de
Diabetes Mellitus Tipo I
.

O agravante sustenta, em síntese, que a decisão agravada não analisou a legislação federal e as disposições contratuais, visto que estas não facultam a cobertura do medicamento objeto da demanda.

Alega que a Lei Federal n.o 9.656/1988, em seu artigo 10°, inciso VII, exclui da cobertura obrigatória pelos planos de saúde o fornecimento de órteses que não estejam ligadas a procedimentos cirúrgicos.

Aduz que o
Diabetes Mellitus Tipo I
é uma doença de origem endócrina, e não oncológica, motivo pelo qual não há obrigatoriedade de fornecimento de insulina em domicílio.

Efeito suspensivo indeferido, conforme ID 248062186.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

A controvérsia recursal diz respeito à possibilidade de fornecimento de insulina em domicílio.

Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, conforme estabelece a Súmula 608 do STJ.

Portanto, aplica-se, no caso, o artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Os autos versam sobre obrigação de fornecer bomba de insulina Minimed 780G e seus insumos necessários para o tratamento de “Diabetes Mellitus Tipo I”, sob o argumento de que a decisão agravada não analisou a legislação federal e as disposições contratuais.

No caso, há que se observar a existência ou não da probabilidade do direito da Agravada.

Conforme disposição do artigo 18, incisos IX e X, da Resolução Normativa - RN No 465, de 24 de fevereiro de 2021 - que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde regulamentados pela Lei 9.656/1998 - de autoria da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o fornecimento de medicamentos a nível domiciliar deve ser de garantia assistencial obrigatória das operadoras,
apenas
quando tratar-se de quimioterápicos e/ou medicamentos adjuvantes ao tratamento oncológico.

Além disso, o contrato firmado entre as partes (Regulamento do plano GEAP Saúde II) é claro ao dispor das garantias e coberturas contratuais, limitando-as ao rol da ANS de procedimentos e eventos em saúde e suas diretrizes de utilização. Confira:

TÍTULO IV

Das Garantias e Exclusões De Cobertura e Das Doenças e Lesões Preexistentes

CAPÍTULO I

Das Garantias de Coberturas

Art.21 O plano GEAPSaúde II garante assistência relativa aos atendimentos ambulatoriais, internações hospitalares, atendimentos obstétricos e odontológicos, previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e suas Diretrizes de Utilização (DUT) editadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e vigentes à época do evento, observada a área de atuação e rede assistencial do plano.

A supracitada previsão encontra-se em consonância com o disposto no artigo 10, inciso VI, da Lei no 9.656/1998, que foi alterado pela Lei no 12.880/2013, o qual transcrevo:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001)

(...)

VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12;

Desse modo, em que pese a necessidade da Agravada, se verifica a existência de exclusão de cobertura e custeio do medicamento, tanto em contrato, quanto em lei.

É importante consignar, ao menos neste momento, que o caso em exame não se enquadra às exceções previstas no artigo 12, inciso I, alínea “c”, e inciso II, alínea “g”, senão vejamos:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

I - quando incluir atendimento ambulatorial:

(...)

c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes;

(...)

II - quando incluir internação hospitalar:

(...)

g) cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar;

Logo, em que pese a urgência do pedido e a aplicação do Código de Defesa do Consumidor ao caso, não vislumbro, ao menos por ora, a possibilidade de compelir a operadora do plano de saúde ao fornecimento do medicamento, por se tratar de medicamento de uso domiciliar.

Nesse sentido vem decidindo o Tribunal de Justiça de Mato Grosso:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PEDIDO TE TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ENOXAPARINA. USO DOMICILIAR. AUSÊNICA DE OBRIGAÇÃO DE COBERTURA. PRECEDENTE DO STJ. AUSÊNCIA DA PROBABILIDADE DO DIREITO. REQUISITOS NÃO PREENCHIDOS. TUTELA INDEFERIDA. AGRAVO REGIMENTAL. PERDA DO OBJETO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

CASO EM EXAME

Recurso de agravo de instrumento interposto por UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO contra decisão que deferiu a tutela antecipada de urgência para determinar o custeio do medicamento Enoxaparina Sódica 60mg.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a fornecer medicamento de uso domiciliar, não relacionado a tratamento de câncer ou home care.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A decisão agravada deferiu a tutela antecipada com base na urgência do tratamento e na prescrição médica que indicava risco à saúde da paciente e do nascituro.

A jurisprudência do STJ reconhece a possibilidade de exclusão de cobertura para medicamentos de uso domiciliar, exceto em casos específicos como tratamentos antineoplásicos e de home care.

A orientação do Superior Tribunal de Justiça preconiza que "é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim "

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento: “Consoante disposição contida no artigo 10, VI, da Lei no 9.656/98, o plano-referência não é obrigado a custear o "fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12", que versam sobre medicamentos antineoplásicos, ou tratamento em home care”

Dispositivo relevante citado: Lei no 9.656/1998, art. 35-C, inciso II.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, j. 29.11.2022; STJ, AgInt no REsp 1.859.473/RJ, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 05.06.2023; STJ, AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1.860.635/MS, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 18.12.2023.

(N.U 1022741-97.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 15/10/2024, Publicado no DJE 18/10/2024).

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS -PLANO DE SAÚDE - TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA PARA DETERMINAR O CUSTEIO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA SÓDICA EM TODO O PERÍODO GESTACIONAL DA AGRAVADA - IMPOSSIBILIDADE - MEDICAMENTO USO DOMICILIAR - VEDAÇÃO QUE ENCONTRA AMPARO NO ART. 10 DA LEI 9.656/98 - AUSÊNCIA SIMULTANEA DOS REQUISITOS PARA A CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA - RECURSO PROVIDO.
As operadoras de planos de saúde não estão obrigadas ao custeio aos seus usuários de fármacos para uso em ambiente doméstico, amparadas nos normativos legais aplicáveis à matéria (art. 10 da Lei no 9.656/98). Assim, se o medicamento prescrito à autora/agravada - ENOXAPARINA - é para utilização domiciliar, ausente um dos requisitos para a concessão da tutela de urgência, qual seja, a plausibilidade do direito da agravada, pelo que, há que ser reformada a decisão do magistrado singular.
(N.U 1000613-83.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/03/2024, Publicado no DJE 20/03/2024) – destaquei.

Nota-se que o medicamento pode ser facilmente adquirido em farmácias, até mesmo na rede mundial de computadores, e pode ser administrado pelo próprio paciente.

Portanto, como a probabilidade do direito da Autora/Agravada não se encontra presente, impõe-se a reforma da decisão agravada, pois incabível a concessão da tutela de urgência no caso.

Diante do exposto,
dou provimento
ao Recurso de Agravo de Instrumento para
revogar
a tutela de urgência deferida pelo juízo de primeiro grau.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/02/2025