Tribunal: TJMT
Processo: 1010736-06.2025.8.11.0001
Órgão julgador: EDUARDO CALMON DE ALMEIDA CEZAR
Órgão colegiado: Primeira Turma Recursal
Data de julgamento: 2025-10-02
Data de publicação: 2025-10-06

Ementa:
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. RECURSO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Ação de reparação de danos materiais e morais ajuizada por parte autora em face de operadora de plano de saúde, em razão da negativa de reembolso de procedimento cirúrgico para tratamento de varizes com técnica a laser, sob o fundamento de ausência de previsão contratual e no rol da ANS.
A sentença julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há três questões em discussão: :(i) possibilidade de reembolso de procedimento não previsto no rol da ANS;(ii) existência de recomendação médica e necessidade do tratamento com técnica específica;(iii) configuração de dano moral pela negativa de cobertura.
III. RAZÕES DE DECIDIR
O procedimento solicitado não está previsto no rol da ANS, que possui natureza taxativa, e não foram preenchidos os requisitos legais para exceção à regra.
A negativa de cobertura encontra respaldo contratual e legal, caracterizando exercício regular de direito, não configurando dano moral indenizável.
IV. DISPOSITIVO
Recurso provido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1010736-06.2025.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Interpretação / Revisão de Contrato, Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material]
Relator:
Des(a).
EDUARDO CALMON DE ALMEIDA CEZAR

Turma Julgadora:

[DES(A). EDUARDO CALMON DE ALMEIDA CEZAR, DES(A). EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI, DES(A). WALTER PEREIRA DE SOUZA]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRENTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), KELLI CRISTINI PANAS HELATCZUK - CPF: 015.213.501-40 (RECORRIDO), KELLI CRISTINI PANAS HELATCZUK - CPF: 015.213.501-40 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E DEU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

EMENTA:

DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO
. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Ação de reparação de danos materiais e morais ajuizada por parte autora em face de operadora de plano de saúde, em razão da negativa de reembolso de procedimento cirúrgico para tratamento de varizes com técnica a laser, sob o fundamento de ausência de previsão contratual e no rol da ANS
.

A sentença julgou
parcialmente procedentes o
s pedidos iniciais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão:
:(i) possibilidade de reembolso de procedimento não previsto no rol da ANS;(
ii
) existência de recomendação médica e necessidade do tratamento com técnica específica;(
iii
) configuração de dano moral pela negativa de cobertura.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O
procedimento solicitado não está previsto no rol da ANS, que possui natureza taxativa, e não foram preenchidos os requisitos legais para exceção à regra
.

A
negativa de cobertura encontra respaldo contratual e legal, caracterizando exercício regular de direito, não configurando dano moral indenizável.

IV. DISPOSITIVO

Recurso provido.

R E L A T Ó R I O

I. RELATÓRIO

Ação de reparação de danos materiais e morais ajuizada por parte autora em face de operadora de plano de saúde, em razão da negativa de reembolso de procedimento cirúrgico para tratamento de varizes com técnica a laser, sob o fundamento de ausência de previsão contratual e no rol da ANS.

A sentença julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

II. FUNDAMENTAÇÃO

Consta dos autos que a parte Autora foi submetida a tratamento de varizes em membros inferiores pela técnica laser, diante da constatação de irregularidades no sistema venoso.

A Ré negou a cobertura, sob a justificativa de que o procedimento não está previsto na Resolução Normativa no
428
/2017 da ANS.

A informação procede, tendo em vista que busca pelo rol da resolução mencionada não logrou encontrar o procedimento requerido.

Tal fato ampara acertadamente a negativa da demandada.

Respeitados entendimentos em contrário, não se mostra possível obrigar a ré a custear tratamento/procedimento que não encontra previsão contratual, por não estar no rol e diretrizes de utilização da ANS, sob pena de implicar relevante aumento da contraprestação dos beneficiários, podendo inviabilizar-se a existência do próprio plano de saúde.

O rol de procedimentos e eventos em saúde, elaborado pela ANS, é de observância obrigatória, isto é, trata-se de cobertura mínima, mas, ausente ampliação na avença, o contrato a ele se restringe.

Aquele que deseja receber mais do que o rol obrigatório editado pela agência reguladora deve pagar por tanto. Não o fazendo, sujeita-se àquele rol e às respectivas diretrizes, na esteira do ajustado pelas partes. Não se pode elastecer o
âmbito de alcance do contrato, sob pena de serem vulneradas as características do próprio contrato, de caráter privado, suplementar e mutual.

Os planos de saúde utilizam-se de dados e critérios específicos para apuração da contraprestação a ser paga por cada um dos assistidos, com vista em projetada sinistralidade baseada no rol de procedimento da ANS.

Não se cogita da existência de plano de saúde sem que se tenha assegurada estanque listagem dos procedimentos que devem ser custeados, sob pena de sujeitar-se os usuários do plano à desmedida álea quanto ao valor da contraprestação, que tanto mais aumentará quanto mais numerosos forem os procedimentos autorizados, mesmo sem previsão de cobertura, algo por certo não querido por aqueles que contratam plano de saúde.

Além disso, inúmeros novos procedimentos surgem todos os dias, o que torna impossível às operadoras de saúde incluir em seus contratos uma lista taxativa de procedimentos não cobertos.

A respeito do tema, o Superior Tribunal de Justiça decidiu:

PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING).
CDC
. APLICAÇÃO, SEMPRE VISANDO HARMONIZAR OS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO E ATUARIAL E SEGURANÇA JURÍDICA. PRESERVAÇÃO. NECESSIDADE. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO
NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE.1. A Lei n.
9.961
/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por
finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art.
4o
, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n.
9.656
/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar.2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art.
10
,
§ 4o
, da Lei n.
9.656
/1998 c/c o art.
4o
,
III
, da Lei n.
9.961
/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n.
439
/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art.
10
da Lei n.
9.656
/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde.3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio
econômico-financeiro do setor.4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas.5. Quanto à invocação do diploma consumerista pela autora desde a exordial, é de se observar que as técnicas de interpretação do
Código de Defesa do Consumidor
devem reverência ao princípio da especialidade e ao disposto no art.
4o
daquele diploma, que orienta, por imposição do próprio Código, que todas as suas disposições estejam voltadas teleologicamente e
finalisticamente
para a consecução da harmonia e do equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores.6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade,
gerindo custos de forma racional e prudente.7. No caso, a operadora do plano de saúde está amparada pela excludente de responsabilidade civil do exercício regular de direito, consoante disposto no art.
188
,
I
, do
CC
. É incontroverso, constante da própria causa de pedir, que a ré ofereceu prontamente o procedimento de
vertebroplastia
, inserido do rol da ANS, não havendo falar em condenação por danos morais.8. Recurso especial não provido. (
REsp 1733013/PR
, Rel. Ministro
LUIS FELIPE SALOMÃO
, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019,
DJe
20/02/2020, grifou-se).

Assim, devida foi a negativa de cobertura efetuada pelo recorrente.

DISPOSITIVO

Ante o exposto, conheço do recurso inominado e
DOU-LHE
PROVIMENTO
, para

JULGAR
IM
PROCEDENTES
os pedidos iniciais
.

Sem custas e honorários, em razão do resultado do julgamento, nos moldes do art. 55 da Lei 9.099/95.

É o voto.

Eduardo
Calmon de Almeida Cézar

Juiz de Direito Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/10/2025