Tribunal: TJMT
Processo: 1000223-87.2024.8.11.0041
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-09-17
Data de publicação: 2025-09-23

Ementa:
EMENTA
DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE SISTEMA DE INFUSÃO CONTÍNUA DE INSULINA (BOMBA DE INSULINA) PARA MENOR PORTADOR DE DIABETES TIPO 1. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NECESSIDADE COMPROVADA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. APLICAÇÃO DA LEI No 14.454/2022. INTERPRETAÇÃO FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. ROL DA ANS COM NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE contra sentença proferida em ação de obrigação de fazer ajuizada por menor impúbere representado por seu genitor, que julgou procedente o pedido para condenar a operadora de plano de saúde a fornecer o sistema de infusão contínua de insulina (bomba Medtronic Minimed 780G MMT-1896BP) e seus insumos, conforme prescrição médica, além do pagamento das custas e honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) verificar se o recurso preenche os requisitos de admissibilidade, especialmente quanto à impugnação específica dos fundamentos da sentença (princípio da dialeticidade); e (ii) definir se é abusiva a negativa de cobertura do tratamento prescrito com bomba de infusão de insulina, sob o argumento de exclusão contratual e ausência no rol da ANS.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A dialeticidade recursal é observada quando o apelante demonstra, ainda que sucintamente, insatisfação com os fundamentos da decisão e apresenta argumentos jurídicos contrários à tese adotada pelo juízo de origem, permitindo o contraditório, motivo pelo qual a preliminar de ausência de dialeticidade deve ser rejeitada.
4. A relação entre consumidor e plano de saúde está submetida às normas do Código de Defesa do Consumidor, aplicando-se o princípio da interpretação mais favorável ao consumidor e a vedação a cláusulas abusivas que restrinjam direitos essenciais à saúde.
5. A negativa de fornecimento de bomba de insulina com base na ausência do procedimento no rol da ANS não se sustenta, pois esse rol tem natureza exemplificativa, especialmente após a vigência da Lei no 14.454/2022, que prevê hipóteses de cobertura obrigatória para tratamentos prescritos que demonstrem eficácia científica.
6. O equipamento solicitado está fundamentadamente prescrito por profissional médico, com comprovação de sua imprescindibilidade ao tratamento de diabetes tipo 1 em menor de idade, situação que demanda resposta imediata e adequada por parte do plano de saúde.
7. O sistema de infusão contínua de insulina é classificado como produto para saúde, e não como medicamento, não se enquadrando na hipótese de exclusão do art. 10, VI, da Lei no 9.656/1998, conforme entendimento pacificado no STJ.
8. A jurisprudência consolidada do STJ reconhece como abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento essencial à saúde, indicado por profissional habilitado, ainda que não listado no rol da ANS.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
1. A impugnação sucinta, mas específica, dos fundamentos da sentença é suficiente para o conhecimento do recurso de apelação.
2. A negativa de cobertura de bomba de insulina para paciente com diabetes tipo 1, devidamente prescrita por médico e com eficácia comprovada, é abusiva mesmo quando o procedimento não consta do rol da ANS.
3. O sistema de infusão contínua de insulina é produto para saúde, não se enquadrando na exclusão legal de medicamentos de uso domiciliar prevista no art. 10, VI, da Lei no 9.656/1998.
4. Aplica-se a Lei no 14.454/2022 para obrigar a cobertura de tratamentos fora do rol da ANS quando presentes os requisitos legais de eficácia e prescrição médica.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000223-87.2024.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Fornecimento de insumos, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE - CNPJ: 01.685.053/0001-56 (APELANTE), DENNER DE BARROS E MASCARENHAS BARBOSA - CPF: 568.962.041-68 (ADVOGADO), D. F. C. C. D. O. - CPF: 092.430.421-90 (APELADO), RAFAELLE OLIVEIRA NORONHA LUZ LOBATO - CPF: 009.606.781-07 (ADVOGADO), FILIPI CAMPOS CAMARGO DE OLIVEIRA - CPF: 731.625.071-20 (APELADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), FILIPI CAMPOS CAMARGO DE OLIVEIRA - CPF: 731.625.071-20 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PRELIMINAR REJEITADA. NÃO PROVIDO, UNANIME

E M E N T A

EMENTA

DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE SISTEMA DE INFUSÃO CONTÍNUA DE INSULINA (BOMBA DE INSULINA) PARA MENOR PORTADOR DE DIABETES TIPO 1. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NECESSIDADE COMPROVADA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. APLICAÇÃO DA LEI No 14.454/2022. INTERPRETAÇÃO FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. ROL DA ANS COM NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelação cível interposta por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE contra sentença proferida em ação de obrigação de fazer ajuizada por menor impúbere representado por seu genitor, que julgou procedente o pedido para condenar a operadora de plano de saúde a fornecer o sistema de infusão contínua de insulina (bomba Medtronic Minimed 780G MMT-1896BP) e seus insumos, conforme prescrição médica, além do pagamento das custas e honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão: (i) verificar se o recurso preenche os requisitos de admissibilidade, especialmente quanto à impugnação específica dos fundamentos da sentença (princípio da dialeticidade); e (ii) definir se é abusiva a negativa de cobertura do tratamento prescrito com bomba de infusão de insulina, sob o argumento de exclusão contratual e ausência no rol da ANS.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

A dialeticidade recursal é observada quando o apelante demonstra, ainda que sucintamente, insatisfação com os fundamentos da decisão e apresenta argumentos jurídicos contrários à tese adotada pelo juízo de origem, permitindo o contraditório, motivo pelo qual a preliminar de ausência de dialeticidade deve ser rejeitada.

4.

A relação entre consumidor e plano de saúde está submetida às normas do Código de Defesa do Consumidor, aplicando-se o princípio da interpretação mais favorável ao consumidor e a vedação a cláusulas abusivas que restrinjam direitos essenciais à saúde.

5.

A negativa de fornecimento de bomba de insulina com base na ausência do procedimento no rol da ANS não se sustenta, pois esse rol tem natureza exemplificativa, especialmente após a vigência da Lei no 14.454/2022, que prevê hipóteses de cobertura obrigatória para tratamentos prescritos que demonstrem eficácia científica.

6.

O equipamento solicitado está fundamentadamente prescrito por profissional médico, com comprovação de sua imprescindibilidade ao tratamento de diabetes tipo 1 em menor de idade, situação que demanda resposta imediata e adequada por parte do plano de saúde.

7.

O sistema de infusão contínua de insulina é classificado como produto para saúde, e não como medicamento, não se enquadrando na hipótese de exclusão do art. 10, VI, da Lei no 9.656/1998, conforme entendimento pacificado no STJ.

8.

A jurisprudência consolidada do STJ reconhece como abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento essencial à saúde, indicado por profissional habilitado, ainda que não listado no rol da ANS.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1.

A impugnação sucinta, mas específica, dos fundamentos da sentença é suficiente para o conhecimento do recurso de apelação.

2.

A negativa de cobertura de bomba de insulina para paciente com diabetes tipo 1, devidamente prescrita por médico e com eficácia comprovada, é abusiva mesmo quando o procedimento não consta do rol da ANS.

3.

O sistema de infusão contínua de insulina é produto para saúde, não se enquadrando na exclusão legal de medicamentos de uso domiciliar prevista no art. 10, VI, da Lei no 9.656/1998.

4.

Aplica-se a Lei no 14.454/2022 para obrigar a cobertura de tratamentos fora do rol da ANS quando presentes os requisitos legais de eficácia e prescrição médica.

R E L A T Ó R I O

A
P

1000223-87.2024.8.11.0041

SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE X DAVI FILIPI CAMPOS CAMARGO DE OLIVEIRA

RELATÓRIO

Eminentes pares:

Trata-se de recurso de apelação interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE com o fito de reformar a sentença que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c tutela de urgência ajuizada por D.F.C.C.D.O., menor impúbere representado por seu genitor, julgou procedentes os pedidos, para
determinar que
a requerida disponibiliz
e
o sistema de infusão contínua de insulina (Bomba
Medtronic

Minimed
780G MMT-1896BP) e seus insumos mensais e anuais,
bem como que reponha
qualquer item quando necessário, segundo a prescrição médica.
Ainda, c
ondenou
a
requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação.

Em suas razões, a apelante sustenta, em síntese, a ausência de cobertura contratual e legal para o fornecimento da bomba de insulina, argumentando que o tratamento pleiteado não está incluído no Rol da ANS, que seria taxativo. Alega que, mesmo após a publicação da Lei no 14.454/2022, que alterou a Lei no 9.656/1998, o apelado não preenche os requisitos para a excepcional cobertura do tratamento. Aduz ainda que
não há
obrigatoriedade de fornecimento de medicamento de uso domiciliar pelas operadoras de
plano
de saúde, conforme disposto no art. 10, VI, da Lei no 9.656/98.

Em contrarrazões, o apelado
suscita a ofensa ao princípio da dialeticidade, alegando que o recurso interposto pela apelante apresenta deficiências na impugnação específica dos fundamentos da sentença, limitando-se a repetir argumentos genéricos sem rebater adequadamente os pontos essenciais da decisão recorrida, o que impediria o conhecimento da apelação e, no mérito,
defende a manutenção da sentença
.

O parecer da
d. Procuradoria-Geral de Justiça é pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO PRELIMINAR (
DIALETICIDADE
)

Eminentes pares:

Antes de adentrar ao mérito recursal, cumpre analisar a preliminar suscitada pelo apelado em suas contrarrazões, referente à suposta ofensa ao princípio da dialeticidade.

O apelado sustenta que o recurso interposto pela apelante não ataca especificamente os fundamentos da sentença, limitando-se a repetir argumentos genéricos sobre a ausência do tratamento no rol da ANS, sem demonstrar em que ponto a decisão recorrida teria incorrido em equívoco.

O princípio da dialeticidade, corolário do princípio do contraditório, exige que o recorrente exponha os fundamentos de fato e de direito pelos quais impugna a decisão recorrida, indicando os motivos específicos pelos quais pretende a reforma do julgado. Tal princípio encontra-se positivado no art. 1.010, II e III, do Código de Processo Civil.

Após análise das razões recursais, verifico que, embora de forma sucinta, a apelante impugnou os fundamentos essenciais da sentença, especialmente quanto à interpretação da Lei no 14.454/2022 e à classificação da bomba de insulina como medicamento de uso domiciliar, cuja exclusão estaria prevista no art. 10, VI, da Lei no 9.656/98.

A apelante argumentou que o tratamento pleiteado não está incluído no Rol da ANS e que, mesmo após a publicação da Lei no 14.454/2022, o apelado não preencheria os requisitos para a excepcional cobertura do tratamento. Sustentou ainda que inexiste obrigatoriedade de fornecimento de medicamento de uso domiciliar pelas operadoras de
plano
de saúde.

Tais argumentos, ainda que possam ser considerados insuficientes para a reforma da sentença, demonstram minimamente a insatisfação da parte com os fundamentos da decisão recorrida, permitindo o exercício do contraditório pelo apelado, que efetivamente rebateu cada um dos pontos levantados em suas contrarrazões.

Portanto, ainda que as razões recursais possam ser consideradas sucintas, não se verifica completa dissociação entre os fundamentos da sentença e os argumentos apresentados no recurso, de modo que a preliminar de ofensa ao princípio da dialeticidade deve ser rejeitada.

Ante o exposto,
REJEITO
a preliminar suscitada.

É como voto.

VOTO
MÉRITO

Eminentes pares:

A controvérsia reside na obrigatoriedade ou não da operadora de plano de saúde em fornecer o referido equipamento e insumos, considerando que não constam expressamente no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Inicialmente, cumpre destacar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, conforme pacificado na Súmula 608 do STJ: "
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
."

Nesse contexto, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47 do CDC, sendo nulas aquelas que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade (art. 51, IV, do CDC).

No caso, restou comprovado nos autos que o autor, menor de idade, é portador de Diabetes Mellitus tipo 1, apresentando quadro de difícil controle glicêmico, com episódios frequentes de hipoglicemia e hiperglicemia que colocam sua saúde em risco
.

O laudo médico emitido pela médica endocrinologista pediátrica que acompanha o autor, Dra. Ana Paula Barros
Nince
Kanashiro (CRM-MT no 6173), é categórico ao afirmar que "
a melhor terapia possível para este paciente é o uso da bomba de infusão subcutânea de insulina do tipo
Medtronic
780G
", ressaltando que "
sem o citado equipamento sua condição de saúde estará em risco de graves complicações orgânicas que podem acarretar invalidez e morte precoce decorrentes do mau controle dos níveis de glicose no sangue
"
(ID 299015935).

A apelante fundamenta sua negativa de cobertura em dois argumentos principais: (i) o equipamento não consta no rol de procedimentos da ANS; e (
ii
) trata-se de medicamento para uso domiciliar, cuja exclusão é prevista no art. 10, VI, da Lei no 9.656/98.

Quanto ao primeiro argumento, é importante destacar que o Superior Tribunal de Justiça, em recentes julgados, tem firmado entendimento no sentido de que as operadoras de planos de saúde devem cobrir o fornecimento de bomba de insulina para beneficiários diagnosticados com diabetes tipo 1, quando devidamente comprovada a necessidade do equipamento.

Em dezembro de 2024, a 4a Turma do STJ, nos recursos REsp 2162963/RJ e REsp 2163631/DF, acompanhando o posicionamento da 3a Turma, firmou entendimento unânime
determinando que as operadoras de planos de saúde devem cobrir o fornecimento da bomba de insulina para pacientes com diabetes tipo 1.

Anteriormente, a 3a Turma do STJ, no julgamento do REsp 2130518/SP (Rel. Ministra Nancy Andrighi, julgado em 12/11/2024), já havia estabelecido que:

“(...)
4. O
Conitec
e a Anvisa classificam o sistema de infusão contínua de insulina como "produto para saúde"; logo, não se enquadra no conceito de medicamento, inserido no inciso VI do art. 10 da Lei 9.656/1998, embora seu uso se destine a tratamento domiciliar.

5. Não há autorização legal expressa à exclusão de cobertura, pela operadora do plano de saúde, do sistema de infusão contínua de insulina para tratamento domiciliar. (...)”.

Ademais, com a publicação da Lei no 14.454/2022, que alterou a Lei no 9.656/1998, foram estabelecidos critérios que permitem a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar editados pela ANS.

O art. 10, § 13, da Lei no 9.656/98, incluído pela Lei no 14.454/2022, dispõe:

"§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde desde que:

I -
exista
comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II -
existam
recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (
Conitec
) ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em
saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais."

Na hipótese
, verifica-se que o tratamento prescrito atende ao requisito previsto no inciso I do dispositivo legal supracitado, uma vez que há comprovação da eficácia do sistema
de infusão contínua de insulina para o controle da diabetes tipo 1, conforme evidenciado pelo laudo médico e pelos estudos científicos mencionados nas contrarrazões do apelado.

Quanto ao segundo argumento da apelante, de que se trata de medicamento para uso domiciliar, cuja exclusão é prevista no art. 10, VI, da Lei no 9.656/98, tal alegação não merece prosperar.

Conforme esclarecido pelo apelado e corroborado pela jurisprudência do STJ, o sistema de infusão contínua de insulina (bomba de insulina) é classificado pela ANVISA como "produto para saúde" (dispositivo médico) e não como medicamento, não se enquadrando, portanto, na exclusão prevista no art. 10, VI, da Lei no 9.656/98.

Nesse sentido, o STJ, no julgamento do REsp 2126466/MS (Rel. Ministra Nancy Andrighi, 3a Turma, julgado em 12/11/2024), afirmou expressamente que:

"4. O
Conitec
e a Anvisa classificam o sistema de infusão contínua de insulina como produto par
a saúde, logo não se enquadra no conceito de medicamento inserido no inciso VI do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, embora seu uso se destine a tratamento domiciliar.

5. A Anvisa, entidade legalmente responsável pelo registro dos produtos de que trata a Lei 6.360/1976 (medicamentos, drogas, insumos farmacêuticos e correlatos, cosméticos, saneantes e outros produtos), afirma que o sistema de infusão contínua de insulina não é classificado como órtese/prótese, logo também não se enquadra na exceção prevista no art. 10, VII, da Lei 9.656/1998.

6. Não há autorização legal expressa à exclusão de cobertura pela operadora do
plano de saúde do sistema de infusão contínua de insulina para tratamento domiciliar."

Ademais, é pacífico o entendimento jurisprudencial de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo certo que compete ao médico assistente, e não ao plano, a responsabilidade pela orientação terapêutica em cada caso.

Nesse sentido:

“
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO COM
BOMBA INFUSORA DE INSULINA. INDEFERIMENTO DE REALIZAÇÃO DE PERÍCIA TÉCNICA. ALEGAÇÃO DE CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO
CONFIGURAÇÃO. PROVA DOCUMENTAL SATISFATÓRIA. PRELIMINAR AFASTADA. NEGATIVA DE COBERTURA. EQUIPAMENTO CLASSIFICADO COMO DISPOSITIVO MÉDICO. NECESSIDADE DEMONSTRADA. APLICAÇÃO DA LEI N. 14.454/2022. RECURSO PROVIDO.
(...)
A bomba de infusão de insulina é classificada como dispositivo médico e não se enquadra na exclusão contratual prevista para medicamentos de uso domiciliar.

O tratamento indicado pelo médico, ainda que não conste no rol da ANS, deve ser custeado pelo plano de saúde quando comprovada a sua eficácia e necessidade, nos termos da Lei n. 14.454/2022.

A cláusula contratual que exclui a cobertura de procedimento essencial, indicado para o tratamento de doença incluída no rol da ANS, é abusiva e, por consequência, inválida, consoante disposto no CDC.
(...)”
(
TJMT,
N.U 1025277-55.2024.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Vice-Presidência, Julgado em 30/04/2025,
Publicado
no DJE 30/04/2025)
.

Dessa forma
, restou devidamente comprovada a essencialidade do fornecimento do produto de saúde pleiteado pelo autor. Excluir essa cobertura, quando essencial para garantir a saúde e a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato, tornando-se uma prática abusiva.

O direito à saúde suplementar está fundado na sua função social, e os planos de saúde não podem impedir que o indivíduo tenha acesso à saúde, que é um bem assegurado constitucionalmente como direito fundamental.

Assim, prevalece o entendimento de que é abusiva a negativa de cobertura pela operadora de saúde de tratamento, medicamento e/ou procedimento no qual o médico especialista indicou como sendo o melhor para preservação da saúde de seu paciente.

Portanto, a negativa da apelante em fornecer o tratamento prescrito não encontra respaldo legal nem jurisprudencial, devendo ser reconhecida a obrigação da operadora em fornecer o equipamento e insumos necessários ao tratamento adequado do autor.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso de apelação, mantendo integralmente a sentença recorrida por seus próprios fundamentos.

Em razão da sucumbência recursal, majoro os honorários advocatícios devidos pela apelante para 20% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/09/2025