Tribunal: TJMT
Processo: 1007745-73.2024.8.11.0007
Órgão julgador: TATIANE COLOMBO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-09-24
Data de publicação: 2025-10-01

Ementa:
DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) E SÍNDROME DE DOWN. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. CARGA HORÁRIA PRESCRITA POR MÉDICO ASSISTENTE. REDUÇÃO UNILATERAL PELA OPERADORA. IMPOSSIBILIDADE. CUSTEIO DE TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. RESSARCIMENTO LIMITADO À TABELA DO PLANO. INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente pedido de custeio integral de terapias prescritas a menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e Síndrome de Down, determinando também o pagamento de danos morais no valor de R$ 5.000,00.
II. Questão em discussão
2. Há duas questões em discussão:
(i) saber se é legítima a redução da carga horária das terapias multidisciplinares prescritas por médico assistente com base em parecer de junta médica da operadora;
(ii) saber se é cabível a condenação por danos morais diante da divergência contratual quanto à extensão da cobertura e à rede credenciada.
III. Razões de decidir
3. A operadora de plano de saúde não pode se sobrepor à prescrição fundamentada de profissional habilitado que acompanha o paciente, especialmente quando a junta médica se limita à análise documental e possui vínculo com a operadora, comprometendo a imparcialidade.
4. É abusiva a negativa de cobertura integral ao tratamento multidisciplinar quando indicada por especialista, nos termos da L. no 14.454/2022, da jurisprudência consolidada e da Súmula 608 do STJ, devendo-se garantir a máxima efetividade do direito à saúde.
5. O custeio de tratamento fora da rede credenciada é medida excepcional e, no caso concreto, admite-se o reembolso limitado aos valores previstos na tabela do plano de saúde, dada a ausência de comprovação de urgência, recusa formal de atendimento ou inexistência de rede credenciada habilitada.
6. A negativa parcial de cobertura, fundamentada em interpretação contratual e sem demonstração de má-fé ou agravamento da condição do menor, não configura, por si, dano moral indenizável, conforme orientação pacífica do STJ.
IV. Dispositivo e tese
7. Recurso parcialmente provido, apenas para afastar a condenação por danos morais.
Tese de julgamento:
"1. É abusiva a negativa de cobertura integral ao tratamento multidisciplinar prescrito por médico assistente de paciente com TEA e Síndrome de Down, especialmente quando fundada exclusivamente em parecer de junta médica da operadora sem avaliação clínica direta.
2. O reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada deve observar os valores da tabela contratada com a operadora, salvo comprovação de urgência ou ausência de rede credenciada compatível.
3. A mera negativa parcial de cobertura, motivada por interpretação contratual razoável, não configura ato ilícito apto a gerar indenização por dano moral."

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1007745-73.2024.8.11.0007
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
TATIANE COLOMBO

Turma Julgadora:

[DES(A). TATIANE COLOMBO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), ALLANA CAROLINE PICOLI - CPF: 049.060.601-61 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), F. N. B. - CPF: 082.378.531-99 (APELADO), MELORI ESTELA FAVETTI - CPF: 014.871.011-55 (ADVOGADO), FABIOLA NUNES BERLANDA - CPF: 012.538.865-98 (TERCEIRO INTERESSADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) E SÍNDROME DE DOWN. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. CARGA HORÁRIA PRESCRITA POR MÉDICO ASSISTENTE. REDUÇÃO UNILATERAL PELA OPERADORA. IMPOSSIBILIDADE. CUSTEIO DE TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. RESSARCIMENTO LIMITADO À TABELA DO PLANO. INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL.
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente pedido de custeio integral de terapias prescritas a menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e Síndrome de Down, determinando também o pagamento de danos morais no valor de R$ 5.000,00.

II. Questão em discussão

2. Há duas questões em discussão:

(i) saber se é legítima a redução da carga horária das terapias multidisciplinares prescritas por médico assistente com base em parecer de junta médica da operadora;

(ii) saber se é cabível a condenação por danos morais diante da divergência contratual quanto à extensão da cobertura e à rede credenciada.

III. Razões de decidir

3. A operadora de plano de saúde não pode se sobrepor à prescrição fundamentada de profissional habilitado que acompanha o paciente, especialmente quando a junta médica se limita à análise documental e possui vínculo com a operadora, comprometendo a imparcialidade.

4. É abusiva a negativa de cobertura integral ao tratamento multidisciplinar quando indicada por especialista, nos termos da L. no 14.454/2022, da jurisprudência consolidada e da Súmula 608 do STJ, devendo-se garantir a máxima efetividade do direito à saúde.

5. O custeio de tratamento fora da rede credenciada é medida excepcional e, no caso concreto, admite-se o reembolso limitado aos valores previstos na tabela do plano de saúde, dada a ausência de comprovação de urgência, recusa formal de atendimento ou inexistência de rede credenciada habilitada.

6. A negativa parcial de cobertura, fundamentada em interpretação contratual e sem demonstração de má-fé ou agravamento da condição do menor, não configura, por si, dano moral indenizável, conforme orientação pacífica do STJ.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso parcialmente provido, apenas para afastar a condenação por danos morais.

Tese de julgamento:

"1. É abusiva a negativa de cobertura integral ao tratamento multidisciplinar prescrito por médico assistente de paciente com TEA e Síndrome de Down, especialmente quando fundada exclusivamente em parecer de junta médica da operadora sem avaliação clínica direta.

2. O reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada deve observar os valores da tabela contratada com a operadora, salvo comprovação de urgência ou ausência de rede credenciada compatível.

3. A mera negativa parcial de cobertura, motivada por interpretação contratual razoável, não configura ato ilícito apto a gerar indenização por dano moral."

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação interposto por
Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa Trabalho Medico
em face da sentença proferida pelo juízo da 5a Vara Cível da Comarca de Alta Floresta nos autos da Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por
F.N.B.
representado por sua genitora
Fabiola Nunes Berlanda
.

A sentença recorrida (ID. 298464359) julgou procedente os pleitos inicias determinando que a requerida custeie as terapias indicadas pelo médico especialista do infante, observando os limites de cobertura do plano de saúde, bem como ao pagamento de danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais e ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da causa.

Em suas razões recursais de ID. 298464370, a apelante alega, que não houve negativa de cobertura de tratamento, mas apenas divergência técnica quanto à carga horária prescrita.

Sustenta que, a Junta Médica validamente constituída concluiu pela necessidade de redução da carga horária das terapias solicitadas.

Alega que, a imposição judicial para custear as terapias com profissionais fora da rede credenciada viola cláusulas contratuais válidas e não há previsão legal que obrigue a operadora a autorizar atendimentos fora da rede própria.

Aduz que, a carga horária prescrita (37 horas semanais), somada à carga escolar do infante, comprometeria seu bem-estar, sendo desproporcional e sem amparo em evidência científica robusta.

Assevera que, não há que se falar em danos morais, uma vez que a operadora nunca se recusou a prestar atendimento, mas agiu com base em critérios técnicos e regulamentares.

Destaca que não houve qualquer ilicitude ou má-fé por parte da operadora, e que a conduta adotada esteve amparada em exercício regular de direito.

Por fim, requer o provimento do recurso para que seja julgada improcedente a ação. Subsidiariamente, requer que a condenação por danos morais seja afastada; ou, caso mantida, que seu valor seja reduzido a patamar proporcional e razoável.

Sem contrarrazões.

A Douta Procuradoria Geral de Justiça se manifestou nos autos pelo parcial provimento do recurso, apenas para afastar a condenação em danos morais.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

Analisando os autos da Ação de Obrigação de Fazer, extrai-se da exordial que o autor, ora apelado, é segurado da operadora do plano de saúde possuindo carteirinha de no 0 279 2768000000110 0.

Constata-se também, através do Laudo Médico de ID. 298461923, que é portador de Síndrome de Down, associada a Transtorno do espectro Autista e Transtorno do Desenvolvimento Intelectual, sendo-lhe indicado por tempo indeterminado, em caráter de urgência as seguintes terapias:

Ademais, o autor narra também em sua exordial que possui uma rotina intensa de terapias com diversos profissionais desde os primeiros dias de vida. Entretanto, quando foi renovar os pedidos de terapias junto a requerida, o plano de saúde reduziu a carga horária.

Dessa forma, ajuizou a ação de origem objetivando compelir a operadora do plano de saúde a custear as terapias do autor conforme indicado pelo médico especialista, bem como a condenação ao pagamento de danos morais.

Pois bem, a controvérsia recursal do presente feito limita-se em verificar a possibilidade de redução da carga horaria das terapias multidisciplinares, bem como a possibilidade de excluir a condenação em danos morais.

Insta salientar que, conforme estabelecido pela Súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça, os contratos de planos de saúde estão submetidos à aplicação do Código de Defesa do Consumidor. Vejamos:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Assim, impõe-se a aplicação do art. 47 do Código de Defesa do Consumidor, que consagra a diretriz interpretativa segundo a qual as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da forma mais favorável ao aderente.

Ressalto que, no presente recurso, o plano de saúde não questiona a necessidade dos tratamentos e terapias multidisciplinares, e sim a carga horaria de terapias multidisciplinares do infante, defendendo que após instaurar junta médica, houve divergência acerca da carga horaria semanal que o autor seria submetido.

Analisando o parecer da junta médica acostado ao ID. 298461948, observa-se que tal parecer fundou-se exclusivamente em análise documental indireta, desprovida de contato clínico direto com o menor ou de qualquer protocolo avaliativo objetivo dos profissionais que o acompanham.

Ademais, ressalto que a junta médica, responsável por emitir parecer desfavorável ao autor, era composta por profissionais vinculados à operadora, circunstância que compromete sua imparcialidade.

Desse modo, ainda que formalmente regulamentado, o procedimento de desempate não pode se sobrepor à autonomia técnica do médico assistente, tampouco prevalecer sobre prescrição fundamentada em evidência clínica individualizada, elaborada por profissional que acompanha de forma contínua o desenvolvimento neuropsicomotor da criança.

Nesse contexto, revela-se abusiva a limitação administrativa imposta pela operadora, por contrariar a boa-fé objetiva, a função social do contrato e o direito fundamental à saúde do menor.

Nesse sentido, trago o julgado por este e. Tribunal de Justiça em caso similar:

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL -AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – REDUÇÃO DA CARGA HORÁRIA – IMPOSSIBILIDADE - ROL DA ANS - LEI No 14.454/2022 - INTERPRETAÇÃO EXEMPLIFICATIVA - PRESCRIÇÃO MÉDICA - NECESSIDADE DE ATENDIMENTO INDIVIDUALIZADO - DECISÃO MANTIDA EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL - RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência, determinando a cobertura integral do tratamento multidisciplinar a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), na carga horária de 20 horas semanais, conforme prescrição médica. II. Questão em discussão. A controvérsia reside na obrigatoriedade da operadora de saúde em custear a totalidade do tratamento na forma indicada pela médica assistente, frente às limitações impostas pela Junta Médica da operadora e ao rol de procedimentos da ANS. III. Razões de decidir. O Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento de que o rol de procedimentos da ANS tem natureza exemplificativa, e não taxativa especialmente após a edição da Lei no 14.454/2022, que reforçou essa interpretação, garantindo a cobertura de tratamentos cuja eficácia seja cientificamente comprovada e prescrita por profissional habilitado. 4. A jurisprudência dominante assegura que a operadora de plano de saúde não pode negar cobertura a tratamento essencial indicado pelo médico assistente do paciente, sob pena de afronta à dignidade da pessoa humana e ao direito fundamental à saúde. 5. O laudo médico apresentado indica a necessidade do tratamento multidisciplinar com a carga horária prescrita, não cabendo à operadora revisá-lo unilateralmente com base em avaliação administrativa interna. 6. Presente a probabilidade do direito e o perigo de dano impõe-se a manutenção da decisão que deferiu a tutela de urgência, garantindo a continuidade do tratamento ao menor. IV. Dispositivo e tese. Recurso desprovido. Tese de julgamento: "A operadora de plano de saúde deve custear tratamento multidisciplinar indicado por profissional médico habilitado para paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), independentemente de eventuais limitações impostas pela ANS, desde que comprovada a sua necessidade". Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1o, III, 5o, 6o e 196; Lei no 9.656/1998; Lei no 14.454/2022; CDC, arts. 6o e 51. Jurisprudência relevante citada: TJ-MT, AI 1018287-11.2023.8.11.0000, Rel. Des. Serly Marcondes Alves, Quarta Câmara de Direito Privado, j. 29.11.2023; TJ-MT, AI 1017248-13.2022.8.11.0000, Rel. Desa. Antônia Siqueira Gonçalves, Terceira Câmara de Direito Privado, j. 01.02.2023; TJ-MT, AI 1016614-17.2022.8.11.0000, Rel. Des. Dirceu dos Santos, Terceira Câmara de Direito Privado, j. 25.01.2023.” (N.U 1036128-82.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 19/03/2025, Publicado no DJE 23/03/2025)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE TRATAMENTO DE SAÚDE MULTIDISCIPLINAR À CRIANÇA AUTISTA – LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES E HORAS – IMPOSSIBILIDADE – ABUSO DE DIREITO – RESOLUÇÕES NORMATIVAS N. 469/2021

E N. 539/2022 DA ANS – DECISÃO MANTIDA – AGRAVO DESPROVIDO. É pacífico que para o tratamento de AUTISMO não há mais limitação do número de sessões para psicoterapia (incluindo ABA), fonoterapia (transtorno de linguagem e outras especialidades), fisioterapia e terapia ocupacional (clínica, atividades da vida diária e/ou

integração sensorial), conforme reconhecido expressamente pela ANS nas Resoluções Normativas n. 469/2021 e n. 539/2022. Portanto, é manifestamente abusiva a negativa da Agravante com base na alegação de “excesso de horas”, pautada em parecer da Junta Médica da

operadora do plano de saúde. Agravo desprovido.” (TJ-MT - N.U 1020910-14.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/09/2024, publicado no DJE 16/09/2024)

Assim, não há que se cogitar de redução da carga horária prescrita pelo médico especialista responsável pelo acompanhamento do infante, sendo de rigor a manutenção da sentença nesse ponto.

Acerca do custeio dos tratamentos fora da rede credenciada, em abril de 2023, o Superior Tribunal de Justiça firmou a tese de que o tratamento multidisciplinar de autismo deve ser coberto de maneira ampla pelo plano de saúde, conforme REsp n. 2.043.003/SP, de relatoria da Ministra Nancy Andrighi, assim ementado:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NATUREZA TAXATIVA, EM REGRA, DO ROL DA ANS. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MUSICOTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. REEMBOLSO INTEGRAL. EXCEPCIONALIDADE. (...) 4. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da
Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 5. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais se inclui o transtorno do espectro autista, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado.
6(...) (REsp n. 2.043.003/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 21/3/2023, DJe de 23/3/2023.) – destaquei.

Portanto, o aresto pacificou a questão em relação aos portadores de Transtorno do Espectro Autista, reconhecendo a amplitude dos tratamentos multidisciplinares a serem ofertados.

Desta forma, uma vez que fora comprovada a relação contratual entre o Apelante e a Apelada, tal como o diagnostico do paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA), gera ao plano de saúde a obrigação do fornecimento do tratamento indicado pelo médico que lhe acompanha.

Por outro lado, não se olvide dizer que o tratamento fora da rede credenciada é uma medida excepcional, entretanto, caso a operadora não tenha profissionais habilitados deverá custeá-los através do seu ressarcimento conforme os valores previstos na tabela praticada pelo plano de saúde.

Desse modo, para que o beneficiário do plano de saúde faça jus ao reembolso integral, é imprescindível a comprovação de que a situação configurava urgência ou emergência, bem como a demonstração da impossibilidade de utilização da rede conveniada, seja por indisponibilidade do tratamento ou procedimento nos hospitais credenciados, ausência de profissionais habilitados ou recusa de atendimento pela rede assistencial.

No caso dos autos, a parte autora realiza seus tratamentos em clínica não credenciada ao plano de saúde, dessa forma, faz jus ao reembolso nos valores praticados pela tabela do plano de saúde.

Nesse sentido, é o entendimento desta e. Câmara:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PROCEDÊNCIA – PRELIMINAR – PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO - INDEFERIMENTO - AUSÊNCIA DE RISCO DE DANO GRAVE OU DE DIFÍCIL REPARAÇÃO - PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBERTURA OBRIGATÓRIA – RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS No 539/2022 – LEI No 14.454/2022 – ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR/DOMICILIAR – EXCLUSÃO – REEMBOLSO LIMITADO À TABELA DO PLANO – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – MANUTENÇÃO DO PERCENTUAL FIXADO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

(...).

2. Conforme a Resolução Normativa ANS no 539/2022, é obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento de pacientes diagnosticados com transtornos enquadrados na CID F84, onde se inclui o Transtorno do Espectro Autista.

3. A Lei no 14.454/2022 estabelece que, em caso de tratamento prescrito por médico que não esteja previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora desde que exista comprovação da eficácia à luz das ciências da saúde ou recomendações de órgãos técnicos.

4. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado, especialmente quando prescrito por médico especialista.

5. A cobertura de acompanhante terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar não é obrigatória, pois extrapola o âmbito clínico e possui natureza educacional, não integrando o escopo dos contratos de planos e seguros saúde.

6. O reembolso das despesas realizadas fora da rede credenciada pode ser limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde, conforme entendimento jurisprudencial consolidado.

(...) (N.U 1004531-06.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/09/2025, Publicado no DJE 08/09/2025)
(destaquei).

Por fim, ressalto que se a recomendação do referido profissional é pela manutenção da mesma equipe multiprofissional, sob o risco de prejuízo decorrente da quebra do vínculo terapêutico já estabelecido, tal orientação deve ser respeitada. Dessa forma, não há que se falar em reforma da sentença nesse aspecto.

Superado esse ponto, resta esclarecer quanto ao dano moral. Nas hipóteses em que a operadora do plano de saúde recusa o fornecimento do tratamento, a mera interpretação contratual não gera ato ilícito passível de indenização por danos morais.

Isso porque, a negativa de cobertura com base na interpretação do contrato se revela justificável, conforme entendimento consolidado por essa Colenda Câmara, sobretudo quando,
in casu
, não há comprovação de um agravamento na condição do Apelante.

Nesse sentido:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – Ação de Obrigação de Fazer – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – DESCUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL – EMERGÊNCIA GESTACIONAL E NEONATAL – ART. 35-C DA LEI No 9.656/98 – DANO MORAL – NÃO OCORRÊNCIA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Em relação à negativa de cobertura, a jurisprudência e a legislação aplicáveis (Lei no 9.656/98, art. 35-C e art. 12, inciso V, alínea “c”) são claras ao afirmar que os prazos de carência não se aplicam em situações de urgência e emergência, como no caso em análise, caracterizado por complicações gestacionais e necessidade de internação neonatal em UTI.

2. Não cabe à operadora de plano de saúde discutir a carência em situações de urgência, devendo fornecer o atendimento médico imediato, conforme determinado pela legislação consumerista, que se aplica às relações de plano de saúde.

3. A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).

5. Recurso parcialmente provido.-

(N.U 1006748-88.2024.8.11.0040, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/04/2025, Publicado no DJE 22/04/2025)

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO ORDINÁRIA – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - HOME CARE – RECUSA INJUSTIFICADA – TRATAMENTO INDICADO POR PROFISISONAL MÉDICO RESPONSÁVEL – COBERTURA DEVIDA – PRESERVAÇÃO DO BEM MAIOR (VIDA) - DANO MORAL – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, na espécie, incide o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

2. O serviço de Home Care (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde. Na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão deve ser feita da forma mais favorável ao consumidor. (STJ, AgInt no AgInt no AREsp 1813690/RJ).

3. A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).-

(N.U 1018736-40.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/02/2025, Publicado no DJE 11/02/2025)
(destaquei).

Ademais, é cediço que o descumprimento contratual, em que pese seja desgastante para o consumidor, não tem o condão, por si só, de violar a honra, a dignidade ou a intimidade da Autor/Apelado, não ultrapassando o mero dissabor do cotidiano.

Diante do exposto
conheço
e
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso, apenas para afastar a condenação por danos morais.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/09/2025