Tribunal: TJMT
Processo: 1031072-34.2025.8.11.0000
Órgão julgador: ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-11-19
Data de publicação: 2025-11-24

Ementa:
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA. IMUNOTERAPIA. ANAFILAXIA GRAVE. CARÁTER DE URGÊNCIA. NEGATIVA TÁCITA. MANUTENÇÃO DA TUTELA ANTECIPADA. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, em sede de tutela de urgência, determinou a autorização e o custeio integral de tratamento de imunoterapia prescrito a menor impúbere com diagnóstico de anafilaxia grave por picada de formiga de fogo.
2. A decisão agravada estabeleceu multa diária em caso de descumprimento. A agravante sustentou ausência de previsão contratual para cobertura de medicamentos fora do ambiente hospitalar e inexistência de negativa expressa. O pedido de efeito suspensivo foi indeferido.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. A questão em discussão consiste na análise dos requisitos para manutenção da tutela de urgência para impor à operadora de plano de saúde a autorização e o custeio integral de tratamento imunoterápico de aplicação ambulatorial, prescrito por médica especialista, diante de situação de urgência e negativa tácita da operadora.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. O tratamento indicado não se enquadra como medicamento de uso domiciliar ou autoadministrado, conforme entendimento do STJ.
5. Os relatórios médicos demonstram a gravidade do quadro clínico e o risco de morte do paciente, evidenciando o caráter urgente do tratamento.
6. A ausência de resposta efetiva da operadora por período superior a sessenta dias caracteriza negativa tácita de cobertura.
7. A jurisprudência do STJ reconhece como abusiva a negativa de cobertura de tratamento essencial à preservação da vida, mesmo fora da rede credenciada, sendo ilegítima a substituição da avaliação médica por juízo administrativo da operadora.
8. A multa diária fixada visa garantir a efetividade da decisão judicial e pode ser revista caso demonstrada sua desproporcionalidade.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso conhecido e não provido.
Tese de julgamento: “1. É abusiva a negativa tácita de cobertura de tratamento prescrito por profissional habilitado em razão de urgência e risco à vida do paciente. 2. O custeio de imunoterapia em ambiente clínico é obrigação do plano de saúde, ainda que fora da rede credenciada, quando ausente justificativa técnico-assistencial idônea.”
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1o, III; CPC, art. 300; Lei no 9.656/1998, art. 35-F.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1.555.404/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3a Turma, j. 17.02.2020; STJ, REsp 1.927.566/RS, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3a Turma, j. 24.08.2021, DJe 30.08.2021.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1031072-34.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), LOUISE SAHIONE BITTENCOURT - CPF: 036.137.146-20 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), ANA LUIZA SVERSUT BRIANTE - CPF: 046.890.781-57 (ADVOGADO), THAIS SVERSUT ACOSTA - CPF: 706.195.571-68 (AGRAVADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), C. B. F. - CPF: 094.345.271-63 (AGRAVADO), LOUISE SAHIONE BITTENCOURT - CPF: 036.137.146-20 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NAO PROVIDO, UNANIME

E M E N T A

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA. IMUNOTERAPIA. ANAFILAXIA GRAVE. CARÁTER DE URGÊNCIA. NEGATIVA TÁCITA. MANUTENÇÃO DA TUTELA ANTECIPADA. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, em sede de tutela de urgência, determinou a autorização e o custeio integral de tratamento de imunoterapia prescrito a menor impúbere com diagnóstico de anafilaxia grave por picada de formiga de fogo.

2.

A decisão agravada estabeleceu multa diária em caso de descumprimento. A agravante sustentou ausência de previsão contratual para cobertura de medicamentos fora do ambiente hospitalar e inexistência de negativa expressa. O pedido de efeito suspensivo foi indeferido.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. A questão em discussão consiste na análise dos requisitos para manutenção da tutela de urgência para impor à operadora de plano de saúde a autorização e o custeio integral de tratamento imunoterápico de aplicação ambulatorial, prescrito por médica especialista, diante de situação de urgência e negativa tácita da operadora.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. O tratamento indicado não se enquadra como medicamento de uso domiciliar ou autoadministrado, conforme entendimento do STJ.
5. Os relatórios médicos demonstram a gravidade do quadro clínico e o risco de morte do paciente, evidenciando o caráter urgente do tratamento.
6. A ausência de resposta efetiva da operadora por período superior a sessenta dias caracteriza negativa tácita de cobertura.

7. A jurisprudência do STJ reconhece como abusiva a negativa de cobertura de tratamento essencial à preservação da vida, mesmo fora da rede credenciada, sendo ilegítima a substituição da avaliação médica por juízo administrativo da operadora.

8. A multa diária fixada visa garantir a efetividade da decisão judicial e pode ser revista caso demonstrada sua desproporcionalidade.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso conhecido e não provido.

Tese de julgamento: “1. É abusiva a negativa tácita de cobertura de tratamento prescrito por profissional habilitado em razão de urgência e risco à vida do paciente. 2. O custeio de imunoterapia em ambiente clínico é obrigação do plano de saúde, ainda que fora da rede credenciada, quando ausente justificativa técnico-assistencial idônea.”

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 1o, III; CPC, art. 300; Lei no 9.656/1998, art. 35-F.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no AREsp 1.555.404/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3a Turma, j. 17.02.2020; STJ, REsp 1.927.566/RS, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3a Turma, j. 24.08.2021, DJe 30.08.2021.

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara:

Trata-se de agravo de instrumento interposto por Bradesco Saúde S/A em face da decisão proferida nos autos da ação de obrigação de fazer c/c obrigação de pagar (Proc. 1072527-50.2025.8.11.0041), proposta por Caio Bittencourt França, representado por sua genitora Louise Sahione Bittencourt, que deferiu a tutela de urgência para determinar que a agravante autorizasse e custeasse integralmente o tratamento de imunoterapia prescrito ao agravado, bem como os insumos e sessões correspondentes, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada a trinta dias.

Em suas razões recursais, sustenta a agravante, em síntese, que a apólice contratada é da modalidade coletiva empresarial, com cobertura ambulatorial e hospitalar, e que não há previsão contratual para cobertura de medicamentos administrados fora do ambiente hospitalar ou em regime domiciliar. Afirma, ainda, que não há obrigação legal ou contratual de reembolso integral das despesas e que não houve negativa expressa da cobertura, mas apenas contatos do beneficiário com o SAC da empresa. Aduz que o tratamento prescrito não possui caráter de urgência ou emergência, razão pela qual não se aplicam as exceções previstas em lei para cobertura fora da rede. Pugna, ao fim, pela concessão de efeito suspensivo e pelo provimento do recurso para revogar a decisão agravada.

O pedido de efeito suspensivo foi indeferido.

Os agravados apresentaram contrarrazões, pela manutenção da decisão agravada em todos os seus termos.

A Procuradoria de Justiça manifestou-se pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara

A controvérsia recursal limita-se à verificação da presença dos requisitos do art. 300 do CPC para manutenção da decisão agravada que, em sede de tutela de urgência, determinou à operadora de plano de saúde agravante a autorização e custeio integral do tratamento denominado "imunoterapia para formiga", prescrito a menor impúbere diagnosticado com anafilaxia grave, ante a suposta negativa tácita da cobertura pela operadora, em face da urgência do caso.

Na origem, Caio Bittencourt França, representado por sua genitora Louise Sahione Bittencourt, ajuizou ação de obrigação de fazer c/c obrigação de pagar em face de Bradesco Saúde S/A, pleiteando, liminarmente, a autorização e custeio integral do tratamento de imunoterapia para formiga, diante do diagnóstico de anafilaxia por picada de formiga de fogo – reação alérgica grave com risco de morte. A urgência do quadro motivou a genitora a custear, de forma particular, três sessões do tratamento nos dias 08, 16 e 22 de julho de 2025, em razão da ausência de resposta da operadora desde 28 de maio de 2025.

Em sede de aditamento, informou que a operadora autorizou posteriormente apenas um "atendimento único" e reembolsou ínfimo valor (R$ 45,79 por sessão), o que motivou a manutenção dos pedidos originais.

A agravante sustenta a legalidade da negativa de cobertura sob o argumento de que o contrato do agravado não possui cobertura para vacinas e medicamentos de uso domiciliar ou aplicação ambulatorial que não seja em caráter de urgência.

Todavia, segundo entendimento do Superior Tribunal de Justiça, o medicamento para tratamento domiciliar, é aquele prescrito para ser adquirido por pessoas físicas em farmácias de acesso ao público para administração em ambiente externo à unidade de saúde, “
e que não exige a intervenção ou supervisão direta de profissional de saúde habilitado – é autoadministrado pelo paciente
,
conceito que não se aplica ao caso em análise
(REsp 1.927.566/RS, Relatora Ministra NANCY” (AgInt nos E Dcl no AREsp n. ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/8/2021, DJe de 30/8/2021)

Além disso, os relatórios médicos que instruíram a inicial (IDs 202401627 e 202401631), subscritos por médica especialista em alergia e imunologia, atestam a gravidade do quadro de anafilaxia por picada de formiga que acomete o autor, uma reação alérgica que o expõe a risco de morte, destacando o caráter de urgência para evitar reações graves.

A negativa tácita de cobertura também restou caracterizada pela inércia da agravante fornecer resposta efetiva de autorização desde a solicitação realizada em 28/05/2025 até a propositura da demanda em 28/07/2025 (ID 202401636).

Nesse contexto, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme ao reconhecer que é abusiva a negativa de cobertura de tratamento prescrito por profissional habilitado, notadamente em se tratando de procedimento necessário à preservação da vida e da saúde do beneficiário, ainda que fora da rede credenciada. Nesse sentido, já decidiu:

“
3
. A exclusão da cobertura do produto farmacológico nacionalizado e indicado pelo médico assistente, de uso ambulatorial ou hospitalar e sem substituto eficaz para o tratamento da enfermidade, significa negar a própria essência do tratamento, desvirtuando a finalidade do contrato de assistência à saúde
(arts. 35-F da Lei no 9 .656/1998 e 7o, parágrafo único, e 17 da RN no 387/2015 da ANS). 4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de ser
abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente, mesmo porque a opção da técnica a ser utilizada cabe ao médico especialista.
5 . Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 1555404 SP 2019/0234086-5, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 17/02/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 20/02/2020)

Com efeito, não compete à operadora do plano substituir-se ao médico assistente na definição da terapêutica adequada. A exclusão de cobertura de tratamento indispensável à recuperação do paciente, sem justificativa técnico-assistencial plausível e em contexto de urgência, viola os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana.

Em relação à multa diária cominatória, trata-se de medida de natureza coercitiva, voltada à efetividade da decisão judicial, cujo valor poderá ser revisto oportunamente, pelo juízo de origem ou por este Tribunal, caso reste demonstrado excesso, desproporcionalidade ou impossibilidade de cumprimento da medida.

Diante do exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/11/2025