Tribunal: TJMT
Processo: 1037006-07.2024.8.11.0000
Órgão julgador: ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-05-14
Data de publicação: 2025-05-21

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO CONTÍNUO PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. REQUISITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA DEMONSTRADOS. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão interlocutória que, nos autos de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência, determinou a limitação da coparticipação contratual ao teto de duas vezes o valor da mensalidade, diante da necessidade de continuidade de tratamento terapêutico de criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista – TEA.
2. A decisão agravada baseou-se na urgência da medida e na comprovação documental da imprescindibilidade das sessões para o desenvolvimento do menor, cuja família não possui recursos para suportar a integralidade dos custos.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. A questão em discussão consiste em saber se estão presentes os requisitos legais para a concessão da tutela de urgência (art. 300 do CPC), autorizando a limitação provisória da cobrança de coparticipação contratual, com o objetivo de garantir o acesso imediato ao tratamento de saúde contínuo e essencial.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A probabilidade do direito restou evidenciada pela documentação médica que comprova a necessidade do tratamento multidisciplinar, bem como pela demonstração de cobrança superior ao valor da mensalidade.
5. O perigo de dano está caracterizado pela possibilidade de regressão no quadro clínico da criança, caso as terapias sejam interrompidas.
6. A cláusula de coparticipação contratual, embora válida, não pode impedir o exercício do direito à saúde, especialmente quando o tratamento é contínuo e indispensável.
7. A jurisprudência do STJ admite a coparticipação, desde que não inviabilize o acesso aos serviços de saúde.
8. Precedente desta Câmara autoriza a limitação da coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade, como forma de assegurar razoabilidade e proporcionalidade na relação contratual.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Negado provimento ao recurso.
Tese de julgamento: “1. Estão presentes os requisitos da tutela de urgência quando demonstradas a probabilidade do direito e a urgência da medida para garantir tratamento contínuo indispensável à saúde do beneficiário. 2. A cláusula de coparticipação em plano de saúde não pode ser aplicada de forma a inviabilizar o tratamento, sendo legítima sua limitação ao valor de até duas vezes a mensalidade, em caráter provisório, enquanto perdurar a urgência do atendimento.”
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6o e 196; CPC, art. 300; CDC, arts. 6o, I, e 51, IV e § 1o, I.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2085472/MT, Rel. Min. Raul Araújo, 4a Turma, j. 20.11.2023; TJMT, Apelação Cível no 1033144-07.2021.8.11.0041, Rel. Desa. Serly Marcondes Alves, j. 14.12.2022; TJMT, Apelação Cível no 1029512-19.2023.8.11.0003, Rel. Desa. Anglizey Solivan de Oliveira, j. 19.03.2025.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1037006-07.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[ARMANDO GARCIA GARCIA - CPF: 063.198.409-78 (ADVOGADO), UNIMED DE LONDRINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 75.222.224/0001-47 (AGRAVANTE), JERUSA CRISTHYNA DINARDI PEIXOTO - CPF: 011.381.011-33 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), J. M. D. P. P. (AGRAVADO), MORGANNA TEIXEIRA MORAES - CPF: 734.254.781-68 (ADVOGADO), JERUSA CRISTHYNA DINARDI PEIXOTO - CPF: 011.381.011-33 (TERCEIRO INTERESSADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NAO PROVIDO, UNANIME.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO CONTÍNUO PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. REQUISITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA DEMONSTRADOS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão interlocutória que, nos autos de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência, determinou a limitação da coparticipação contratual ao teto de duas vezes o valor da mensalidade, diante da necessidade de continuidade de tratamento terapêutico de criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista – TEA.

2. A decisão agravada baseou-se na urgência da medida e na comprovação documental da imprescindibilidade das sessões para o desenvolvimento do menor, cuja família não possui recursos para suportar a integralidade dos custos.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. A questão em discussão consiste em saber se estão presentes os requisitos legais para a concessão da tutela de urgência (art. 300 do CPC), autorizando a limitação provisória da cobrança de coparticipação contratual, com o objetivo de garantir o acesso imediato ao tratamento de saúde contínuo e essencial.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. A probabilidade do direito restou evidenciada pela documentação médica que comprova a necessidade do tratamento multidisciplinar, bem como pela demonstração de cobrança superior ao valor da mensalidade.

5. O perigo de dano está caracterizado pela possibilidade de regressão no quadro clínico da criança, caso as terapias sejam interrompidas.

6. A cláusula de coparticipação contratual, embora válida, não pode impedir o exercício do direito à saúde, especialmente quando o tratamento é contínuo e indispensável.

7. A jurisprudência do STJ admite a coparticipação, desde que não inviabilize o acesso aos serviços de saúde.

8. Precedente desta Câmara autoriza a limitação da coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade, como forma de assegurar razoabilidade e proporcionalidade na relação contratual.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Negado provimento ao recurso.

Tese de julgamento: “1.
Estão presentes os requisitos da tutela de urgência quando demonstradas a probabilidade do direito e a urgência da medida para garantir tratamento contínuo indispensável à saúde do beneficiário. 2. A cláusula de coparticipação em plano de saúde não pode ser aplicada de forma a inviabilizar o tratamento, sendo legítima sua limitação ao valor de até duas vezes a mensalidade, em caráter provisório, enquanto perdurar a urgência do atendimento.
”

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 6o e 196; CPC, art. 300; CDC, arts. 6o, I, e 51, IV e § 1o, I.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp 2085472/MT, Rel. Min. Raul Araújo, 4a Turma, j. 20.11.2023; TJMT, Apelação Cível no 1033144-07.2021.8.11.0041, Rel. Desa. Serly Marcondes Alves, j. 14.12.2022; TJMT, Apelação Cível no 1029512-19.2023.8.11.0003, Rel. Desa. Anglizey Solivan de Oliveira, j. 19.03.2025.

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara:

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por Unimed de Londrina – Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão interlocutória que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Tutela de Urgência n.o 1030684-59.2024.8.11.0003, determinou a limitação da cobrança de coparticipação contratual em plano de saúde ao patamar máximo de duas vezes o valor da mensalidade, relativamente aos procedimentos terapêuticos realizados em favor do agravado.

Em suas razões, a agravante sustenta, em síntese, que: (i) a coparticipação no contrato firmado é de 50% por procedimento/sessão/atendimento, conforme previsão expressa; (ii) a decisão recorrida impõe desequilíbrio econômico-financeiro ao contrato e pode comprometer a sustentabilidade do sistema suplementar de saúde; (iii) não há comprovação de urgência ou risco à saúde do beneficiário, nem indicação médica que justifique a limitação imposta; (iv) o instituto da tutela de urgência foi desvirtuado; (v) não se aplica ao caso a vedação de coparticipação por procedimento em razão de inexistência de internação ou situação emergencial.

O efeito suspensivo foi indeferido.

A parte agravada não apresentou contrarrazões e a Procuradoria de Justiça opinou pelo provimento parcial do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara

Conheço do Recurso.

A controvérsia recursal cinge-se à análise da presença dos requisitos legais para concessão da tutela de urgência antecipada deferida em primeiro grau, consistente na limitação da cobrança de coparticipação contratual em plano de saúde ao teto de 02 (duas) vezes o valor da mensalidade.

Na origem, o autor/agravado propôs a demanda visando à limitação da cobrança de coparticipação contratual no plano de saúde de que é beneficiário. Alegou que, apesar da regularidade dos tratamentos terapêuticos prescritos para o menor, de 6 anos de idade, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID-10 - F84.0 / CID-11 - 6A02.2), a operadora vem exigindo coparticipação de 50% por sessão de atendimento, o que tornou financeiramente inviável a continuidade das terapias.

No caso em análise, ficou comprovada a necessidade e urgência do tratamento, bem como os riscos de prejuízo social e cognitivo para a criança em caso de suspensão ou interrupção das sessões de atendimento. Conforme laudo anexado à inicial (ID 260354690 – pág. 30), o médico assistente atestou que “
O paciente deve manter a intervenção com equipe multidisicplinar para fins de reabilitação, treino de habilidades e autonomia
, por tempo indeterminado
, da seguinte maneira: (...). Ressalto que
as terapias e o acompanhamento longitudinal são imprescindíveis para o adequado desenvolvimento de João á longo prazo, e por isso estes se fazem URGENTES, não deverão ser suspensos
e poderão sofrer alterações a de acordo com o desenvolvimento do paciente. (sic) (...)”.

De acordo com a narrativa inicial, atualmente a criança não faz o tratamento integral prescrito pela neuropediatra, justamente porque os genitores não têm condições financeiras de arcar com a despesa, extremamente onerosa para a família.

Assim, ao menos em sede de cognição sumária, ficou demonstrado que a cobrança ilimitada da coparticipação impõe risco considerável ao autor, podendo comprometer o acesso do beneficiário ao tratamento essencial, considerando que o seu desenvolvimento depende totalmente das sessões de atendimento multidisciplinar.

A probabilidade do direito restou comprovada pelos documentos anexados à inicial. Em junho e julho de 2024, por exemplo, a família do autor foi surpreendida com cobrança de cerca R$ 2.300,00 a título de coparticipação pelas sessões de atendimento da criança, valor significativamente superior à mensalidade contratada, que é de R$ 263,58, o que tornou inviável a continuidade do tratamento (ID 260354690 – pág. 35 e ss.).

Em que pesem às alegações da agravante acerca da legalidade da coparticipação prevista em contrato e da necessidade de equilíbrio da relação negocial, a discussão envolve a sua aplicação a paciente que necessita de tratamento contínuo, por prazo indeterminado.

O Superior Tribunal de Justiça já
pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares,
desde que não inviabilize o acesso à saúde
.
[...] (STJ - AgInt no REsp: 2085472 MT 2023/0244579-8, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 20/11/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/11/2023).

No caso em análise,
o percentual de coparticipação estabelecido contratualmente, se aplicado de forma integral, representa um obstáculo significativo para a continuidade do tratamento do autor, configurando inegável barreira contra o acesso à saúde.

No âmbito desta Câmara, a questão da limitação da cobrança de coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade foi objeto de análise através de técnica de julgamento ampliado, conforme previsto no artigo 942 do CPC, durante a apreciação da Apelação n. 1033144-07.2021.8.11.0041, na qual prevaleceu o entendimento adotado pela Eminente Desa. SerlyMarcondes Alves:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS –
PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA
– TEA – [...]
[...]. 3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente,equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que,via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação
. [...]”. (TJMT 10331440720218110041, relatora Desa.SerlyMarcondes Alves, julgamento em 14-12-2022, Quarta Câmara de Direito Privado, publicação em 23-1-2023).

O referido acórdão foi mantido pelo Superior Tribunal de Justiça, em sede de agravo em recurso especial, tendo a Relatora, Ministra, Maria Isabel Gallotti, destacado a inadmissibilidade do Recurso Especial, de acordo com a Súmula 283/STF, em razão da ausência de enfrentamento do
fundamento do acórdão recorrido no sentido de que, "além da desvantagem exagerada, o alto valor cobrado pela requerida, ora apelante, também acarreta o denominado 'fator restritor severo ao acesso aos serviços de saúde', impossibilitando ao requerente, ora apelado, a continuação do seu tratamento de saúde, evidência, uma desvantagem exagerada ao requerente, ora apelado, o que não se pode admitir”
, reconhecido como apto a manter a conclusão do aresto recorrido (ID 190168167 dos autos n. 10331440720218110041).

Em julgamento recente, esta Câmara mais uma vez reafirmou, à unanimidade, este posicionamento:

DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COPARTICIPAÇÃO EM SESSÕES TERAPÊUTICAS. LIMITAÇÃO A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO NÃO PROVIDO. [...] Tese de julgamento: “A cobrança de coparticipação em planos de saúde deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sendo legítima a limitação do valor total cobrado a, no máximo, duas vezes a mensalidade contratada, quando necessária à garantia do tratamento contínuo do beneficiário.” (N.U 1029512-19.2023.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 19/03/2025, Publicado no DJE 24/03/2025)

Diante desse cenário, deve ser mantida a decisão agravada, que limitou a cobrança a duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado, em conformidade com o entendimento deste E. Tribunal de Justiça.

Diante do exposto, NEGO PROVIMENTO ao agravo de instrumento, mantendo a limitação da cobrança de coparticipação, até o deslinde final da ação.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/05/2025