Tribunal: TJMT
Processo: 1012408-31.2022.8.11.0041
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-02-05
Data de publicação: 2025-02-21

Ementa:
EMENTA
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – SAÚDE – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA AUTISMO – DEVER DE COBERTURA – TAXATIVIDADE MITIGADA – PRECEDENTES DO STJ – REEMBOLSO NOS LIMITES DO CONTRATO – AUSÊNCIA DE NEGATIVA EXPRESSA OU RETARDO SIGNIFICATIVO NO ATENDIMENTO SOLICITADO – DANOS MORAIS AFASTADOS – APELO PARCIALMENTE PROVIDO.
A hipótese de terapia multidisciplinar foi expressamente admitida como uma mitigação da taxatividade pela Segunda Seção do STJ, por ocasião do julgamento do REsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luís Felipe Salomão, razão pela qual é devido o fornecimento dos tratamentos prescritos pelo médico assistente.
Nos contratos cuja modalidade é o reembolso, este se dará na forma integral somente nas hipóteses em que a operadora não dispuser de rede credenciada na região domiciliar do segurado, situação essa não verificada no caso.
Quanto aos danos morais, se não restou provada a negativa expressa de tratamento ou ainda retardo significativo no atendimento solicitado, não há elementos que justifiquem o pagamento da indenização.
Apelo parcialmente provido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1012408-31.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). TATIANE COLOMBO]
Parte(s):

[BRADESCO SEGUROS S/A - CNPJ: 33.055.146/0001-93 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), JOMANA FARES OKDE - CPF: 027.075.811-94 (APELADO), MIGUEL JORGE PRADO DE CAMARGO LIBOS - CPF: 043.373.801-40 (ADVOGADO), M. F. A. - CPF: 093.550.011-18 (APELADO), JOMANA FARES OKDE - CPF: 027.075.811-94 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIME
E M E N T A

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – SAÚDE – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA AUTISMO – DEVER DE COBERTURA – TAXATIVIDADE MITIGADA – PRECEDENTES DO STJ – REEMBOLSO NOS LIMITES DO CONTRATO – AUSÊNCIA DE NEGATIVA EXPRESSA OU RETARDO
SIGNIFICATIVO NO ATENDIMENTO SOLICITADO
– DANOS MORAIS AFASTADOS –
APELO PARCIALMENTE PROVIDO.

A hipótese de terapia multidisciplinar foi expressamente admitida como uma mitigação da taxatividade pela Segunda Seção do STJ, por ocasião do julgamento do REsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luís Felipe Salomão, razão pela qual é devido o fornecimento dos tratamentos prescritos pelo médico assistente.

Nos contratos cuja modalidade é o reembolso, este se dará na forma integral somente nas hipóteses em que a operadora não dispuser de rede credenciada na região domiciliar do segurado, situação essa não verificada no caso.

Quanto aos danos morais, se não restou provada a negativa expressa de tratamento ou ainda retardo significativo no atendimento solicitado, não há elementos que justifiquem o pagamento da indenização.

Apelo parcialmente provido.

R E L A T Ó R I O

APELAÇÃO CÍVEL N. 1012408-31.2022.8.11.0041

APELANTE: BRADESCO SEGUROS S/A

APELADO: M. F. A, representado por sua genitora JOMANA FARES OKDE

RELATÓRIO

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto por
BRADESCO SAÚDE S/A
contra sentença que julgou procedente a
Ação de Obrigação de Fazer n. 1012408-31.2022.8.11.0041, ajuizada por
M. F. A, representado por sua genitora JOMANA FARES OKDE
,

e

condenou a ora Apelante a custear/fornecer todo o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor para Transtorno de Espectro Autista (CID F.840), respeitando os métodos e quantitativos indicados pela médica especialista que o assiste, e na hipótese de indisponibilidade do tratamento na rede credenciada, caberá à Apelante efetuar o pagamento integral das despesas.

A sentença ainda condenou a Apelante ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$8.000,00 (oito mil reais), além das custas processuais e dos honorários de sucumbência, que foram fixados em 10% (dez por cento) do valor da condenação.

Inconformada, a Apelante pugna pela exclusão da cobertura de terapias ministradas fora do ambiente clínico, ou seja, na escola e no âmbito domiciliar.

Ainda, requer que eventual reembolso das despesas observe os limites e tabelas contratuais, bem como busca a exclusão ou redução dos danos morais.

C
ontrarrazões ID. 248045185, pelo desprovimento do Recurso.

Parecer da d. PGJ, pelo desprovimento do apelo (ID.

260004689).

É o relatório.

Cuiabá/MT, data do sistema.

DESA.

MARIA HELENA G. PÓVOAS,

Relatora.

VIII

V O T O R E L A T O R

VOTO

Como relatado, trata-se de Recurso interposto contra sentença que julgou procedente a
Ação de Obrigação de Fazer n. 1012408-31.2022.8.11.0041, e

condenou a ora Apelante a custear/fornecer todo o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor para Transtorno de Espectro Autista (CID F.840), respeitando os métodos e quantitativos indicados pela médica especialista que o assiste, e na hipótese de indisponibilidade do tratamento na rede credenciada, caberá à Apelante efetuar o pagamento integral das despesas.

A sentença ainda condenou a Recorrente ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$8.000,00 (oito mil reais), além das custas processuais e dos honorários de sucumbência, que foram fixados em 10% (dez por cento) do valor da condenação.

Inconformada, recorre a Apelante.

O apelo comporta parcial provimento.

Denota-se dos autos que o autor foi diagnosticado com
Transtorno do Espectro Autista
, e recebeu indicação médica de tratamento integralmente baseado na ciência ABA, sendo: psicólogo/acompanhante terapêutico (30 horas semanais); fonoaudiólogo (04 horas semanais); e terapeuta ocupacional com foco em integração sensorial (03 horas semanais) – laudo ID. 248043719.

Pois bem. De acordo com o texto da
LEI

No 14.454, DE 21 DE SETEMBRO DE 2022:

“O
rol
de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação,
constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde
contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13.
Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que
não
estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde,
desde que
:

I
- exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico;
ou

II
- existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”

Ademais,
há
entendimento do Colendo
STJ
(EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP), no sentido da “Taxatividade mitigada”, sendo que o rol da ANS, em regra, é taxativo, e o fornecimento de medicamento/terapia fora do rol é medida excepcional, e depende de provas de que houve o preenchimento de 04 (quatro) requisitos para o deferimento excepcional da cobertura reivindicada pelo segurado. São eles:

“(...) (i) não tenha sido indeferida expressamente pela
ANS
a incorporação do procedimento ao
Rol
da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do
Rol
de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da
ANS
.”

Assim, tem-se que na hipótese de terapia multidisciplinar, especialmente nos casos de autismo, foi expressamente admitida a tese da
taxatividade mitigada
do rol da ANS, pela Segunda Seção do STJ, por ocasião do julgamento dos EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luís Felipe Salomão.

Confira-se:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR ABA. PACIENTE DIAGNOSTICADO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA CORTE SUPERIOR ACERCA DA ABUSIVIDADE DA LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. PRECEDENTE DA TAXATIVIDADE DO ROL. INAPLICABILIDADE AOS CASOS DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR.

1. Controvérsia pertinente à cobertura de terapia multidisciplinar sem limite de número de sessões a paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - TEA.

2. Jurisprudência pacificada no âmbito desta Turma no sentido da abusividade da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar a paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - TEA.

3. A hipótese de terapia multidisciplinar foi expressamente admitida como uma mitigação da taxatividade pela Segunda Seção, por ocasião do julgamento dos EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão.

Agravo interno improvido.
(AgInt no REsp n. 2.023.441/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 19/8/2024, DJe de 22/8/2024) (destaquei).

Sendo assim, não há que se falar em exclusão de cobertura.

A propósito, colaciono ementa de julgado do Colendo
Superior Tribunal de Justiça
:

“PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES: FONOAUDIOLOGIA, PSICOLOGIA ESPECIALIZADA ABA E TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL E FOCO EM SELETIVIDADE ALIMENTAR. TEA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. 1. A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte de que a natureza do referido rol é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a imposição de limite às terapias especializadas prescritas para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 2. Recurso especial conhecido e provido.”
(STJ, RECURSO ESPECIAL No 1961601 - SP (2021/0266420-9), RELATORA : MINISTRA NANCY ANDRIGHI, 10 de novembro de 2021).

Ademais, em decisão proferida pelo Relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, do
Superior Tribunal de Justiça,
no bojo do Agravo Interno no REsp 1963427, publicada em 16/06/2023, constou o seguinte:

“ (...) Vale mencionar também a Convenção Internacional sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência e seu Protocolo Facultativo, assinados em Nova York, em 30 de março de 2007, da Organização das Nações Unidas (ONU), incorporada no Ordenamento Jurídico pátrio pelo Decreto no 6.949/2009, e que detém estatura constitucional, assegurando, em seu art. 25,
que 'as pessoas com deficiência têm o direito de gozar do estado de saúde
mais elevado possível
, sem discriminação baseada na deficiência', sendo vedada a 'discriminação contra pessoas com deficiência na provisão de seguro de saúde e seguro de vida, caso tais seguros sejam permitidos pela legislação nacional, os quais deverão ser providos de maneira razoável e justa' (art. 25, 'e').

A Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista prevê que 'a pessoa com transtorno do espectro autista é considerada pessoa com deficiência, para todos os efeitos legais'
(art. 1o, § 2o, da Lei no 12.765/2012), cabendo ressaltar as seguintes diretrizes e direitos relacionados com a saúde:

'Art. 2o
São diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista:

(...)

III -
a
atenção integral às necessidades de saúde
da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce, o
atendimento multiprofissional
e o acesso a medicamentos e nutrientes;

(...)

Art. 3o
São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista:

I -
a
vida digna
, a integridade física e moral, o
livre desenvolvimento
da personalidade, a segurança e o lazer;

II - a proteção contra qualquer forma de abuso
e exploração;

III
- o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à
atenção integral
às suas necessidades de saúde
, incluindo:

a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo;

b)
o atendimento multiprofissional;

c) a nutrição adequada e a terapia nutricional;

d) os medicamentos;

e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento;

(...)
(destaquei).

Por outro lado, no que tange ao
reembolso
, devem ser respeitados os limites contratuais, sendo que o cálculo deverá seguir às

regras pré-estabelecidas e, por vezes,
poderá atingir valor menor do que o dispendido pelo segurado em seu tratamento
.

A propósito, colaciono ementa de julgado do C. STJ:

“RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. ATENDIMENTO FORA DA REGIÃO GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA DO CONTRATO. REEMBOLSO LIMITADO À TABELA DO CONTRATO. JULGAMENTO: CPC/2015. 1. Ação de ressarcimento de despesas médicas c/c indenização por danos materiais ajuizada em 09/10/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 05/07/2021 e concluso ao gabinete em 21/01/2022. 2. O propósito recursal é decidir sobre a obrigação de a operadora de plano de saúde reembolsar, integralmente, os valores despendidos pelo recorrido para custear a sua internação e a realização de procedimento cirúrgico de emergência em hospital não credenciado. 3. Segundo os arts. 8o, VII, e 16, X, da Lei 9.656/1998, e de acordo com os arts. 1o, § 1o, I, e 2o da Resolução 259/2011, a operadora deverá garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos de saúde para o atendimento integral das coberturas previstas nos arts. 10, 10-A e 12 da Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998, no município onde o beneficiário os demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto.
4. O reembolso previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, limitado à tabela do contrato, é obrigação cuja fonte é o próprio contrato,
cabível nos casos de atendimento de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras; o reembolso integral constitui obrigação diversa, de natureza indenizatória, cuja fonte é a inexecução do contrato, e visa, na realidade, a reparação do consequente dano material suportado pelo beneficiário ( REsp 1.840.515/CE, Terceira Turma, julgado em 24/11/2020, DJe 01/12/2020).
5. Hipótese em que não se imputa à operadora o descumprimento de seu dever de prestar a assistência à saúde do beneficiário, que se encontrava fora da área geográfica de abrangência e de atuação do produto, razão pela qual não há falar em indenização por danos materiais e, por conseguinte, em reembolso integral, fazendo ele jus, portanto, ao
reembolso nos limites da tabela do contrato.
6. Recurso especial conhecido e provido.”
(STJ - REsp: 1979876 SP 2021/0402343-1, Data de Julgamento: 03/05/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 05/05/2022) (destaquei).

Desse modo, como bem esclarecido pelo STJ no julgado acima citado, o reembolso integral somente terá lugar nos casos em que a operadora não dispuser de rede credenciada.

Quanto aos
danos morais
, entendo que deve ser afastada a condenação da Apelante, pois não restou provada a negativa expressa de tratamento ou ainda retardo significativo no atendimento solicitado, de forma a justificar o pagamento da indenização perseguida.

Com essas considerações,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao apelo, para consignar que eventuais reembolsos devem ocorrer nos limites do contrato, bem como para afastar a condenação em danos morais.

No mais, em razão da exclusão dos danos morais, redistribuo o ônus da sucumbência, fixando-o em 70% para a Apelante e 30% para o Apelado, respeitada a gratuidade da justiça.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/02/2025