Tribunal: TJMT
Processo: 1023307-12.2025.8.11.0000
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-09-10
Data de publicação: 2025-09-15

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. INSUFICIÊNCIA DA REDE CREDENCIADA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. ÓBITO DA BENEFICIÁRIA. OBRIGAÇÃO DE FAZER INTRANSMISSÍVEL. OBRIGAÇÃO DE PAGAR PELAS DESPESAS JÁ REALIZADAS. POSSIBILIDADE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Agravo de instrumento interposto contra decisão que, em ação cominatória c/c pedido de tutela de urgência e reembolso de despesas, determinou o custeio limitado à tabela da Unimed de internação no Hospital Sírio-Libanês e postergou a análise da restituição de depósito-caução de R$ 30.000,00. A agravante, idosa e com doença neurológica grave, sustentou ausência de recursos na rede credenciada e necessidade de tratamento especializado em São Paulo. A decisão agravada foi objeto de recurso visando ao custeio integral das despesas e restituição da caução.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há duas questões em discussão: (i) definir se o falecimento da agravante acarreta perda superveniente do objeto do recurso; (ii) estabelecer se a operadora do plano de saúde deve custear integralmente as despesas de tratamento realizado em hospital não credenciado, diante da urgência e da insuficiência da rede credenciada.
III. RAZÕES DE DECIDIR
A obrigação de fazer referente ao custeio de tratamento médico futuro perde objeto com o falecimento da beneficiária, por se tratar de prestação personalíssima e intransmissível.
As despesas já realizadas com o tratamento constituem obrigação de pagar, de natureza patrimonial, que se transmite ao espólio nos termos do art. 1.784 do Código Civil.
O Superior Tribunal de Justiça firmou distinção entre a obrigação de fazer (custeio de tratamento) e a obrigação de pagar (reembolso de despesas), reconhecendo apenas esta última como transmissível (EAREsp n. 1.595.021/SP).
A jurisprudência do STJ admite o reembolso integral de despesas com hospital não credenciado em hipóteses excepcionais, como insuficiência da rede credenciada e urgência do procedimento (EAREsp n. 1.459.849/ES).
No caso, restou comprovada a insuficiência da rede credenciada da Unimed Cuiabá para diagnóstico e tratamento da enfermidade neurológica da agravante, circunstância que justifica a transferência e o custeio integral do tratamento no Hospital Sírio-Libanês.
O pedido de restituição da caução deve ser apreciado pelo juízo de origem, sob pena de supressão de instância.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso parcialmente provido.
Tese de julgamento:
A obrigação de fazer consistente no custeio de tratamento médico é personalíssima e se extingue com o falecimento do beneficiário.
A obrigação de pagar referente a despesas já realizadas com tratamento é de natureza patrimonial e transmite-se ao espólio.
O plano de saúde deve custear integralmente tratamento realizado em hospital não credenciado quando demonstrada a insuficiência da rede credenciada e a urgência do caso.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CC, art. 1.784; Lei 9.656/1998, art. 12, VI; CDC, art. 14; CPC, art. 313, I.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EAREsp n. 1.595.021/SP, Corte Especial, j. 19.05.2021; STJ, EAREsp n. 1.459.849/ES, Segunda Seção, rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 14.10.2020; STJ, AgInt no AREsp n. 2.504.668/SE, rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 19.08.2024; TJ-MT, EDcl n. 1012993-88.2019.8.11.0041, rel. Des. Serly Marcondes Alves, j. 14.08.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1023307-12.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[LUIS CARLOS DE CARVALHO DORES - CPF: 710.818.951-87 (ADVOGADO), MARIA ALICE MENDES DA SILVA CARVALHO - CPF: 000.493.208-07 (AGRAVANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), MARCEL LUERSEN - CPF: 011.930.871-12 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. INSUFICIÊNCIA DA REDE CREDENCIADA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. ÓBITO DA BENEFICIÁRIA. OBRIGAÇÃO DE FAZER INTRANSMISSÍVEL. OBRIGAÇÃO DE PAGAR PELAS DESPESAS JÁ REALIZADAS. POSSIBILIDADE.
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto contra decisão que, em ação cominatória c/c pedido de tutela de urgência e reembolso de despesas, determinou o custeio limitado à tabela da Unimed de internação no Hospital Sírio-Libanês e postergou a análise da restituição de depósito-caução de R$ 30.000,00. A agravante, idosa e com doença neurológica grave, sustentou ausência de recursos na rede credenciada e necessidade de tratamento especializado em São Paulo. A
decisão agravada foi objeto de recurso visando ao custeio integral das despesas e restituição da caução.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se o falecimento da agravante acarreta perda superveniente do objeto do recurso; (
ii
) estabelecer se a operadora do plano de saúde deve custear integralmente as despesas de tratamento realizado em hospital não credenciado, diante da urgência e da insuficiência da rede credenciada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A obrigação de fazer referente ao custeio de tratamento médico futuro perde objeto com o falecimento da beneficiária, por se tratar de prestação personalíssima e intransmissível.

As despesas já realizadas com o tratamento constituem obrigação de pagar, de natureza patrimonial, que se transmite ao espólio nos termos do art. 1.784 do Código Civil.

O Superior Tribunal de Justiça firmou distinção entre a obrigação de fazer (custeio de tratamento) e a obrigação de pagar (reembolso de despesas), reconhecendo apenas esta última como transmissível (
EAREsp
n. 1.595.021/SP).

A jurisprudência do STJ admite o reembolso integral de despesas com hospital não credenciado em hipóteses excepcionais, como insuficiência da rede credenciada e urgência do procedimento (
EAREsp
n. 1.459.849/ES).

No caso, restou comprovada a insuficiência da rede credenciada da Unimed Cuiabá para diagnóstico e tratamento da enfermidade neurológica da agravante, circunstância que justifica a transferência e o custeio integral do tratamento no Hospital Sírio-Libanês.

O pedido de restituição da caução deve ser apreciado pelo juízo de origem, sob pena de supressão de instância.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:

A obrigação de fazer consistente no custeio de tratamento médico é personalíssima e se extingue com o falecimento do beneficiário.

A obrigação de pagar referente a despesas já realizadas com tratamento é de natureza patrimonial e transmite-se ao espólio.

O plano de saúde deve custear integralmente tratamento realizado em hospital não credenciado quando demonstrada a insuficiência da rede credenciada e a urgência do caso.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CC, art. 1.784; Lei 9.656/1998, art. 12, VI; CDC, art. 14; CPC, art. 313, I.

Jurisprudência relevante citada: STJ,
EAREsp
n. 1.595.021/SP, Corte Especial, j. 19.05.2021; STJ,
EAREsp
n.
1.459.849/ES, Segunda Seção, rel. Min. Marco Aurélio
Bellizze
, j. 14.10.2020; STJ,
AgInt
no
AREsp
n. 2.504.668/SE, rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 19.08.2024; TJ-MT,
EDcl
n. 1012993-88.2019.8.11.0041, rel. Des.
Serly
Marcondes Alves, j. 14.08.2024.

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento de decisão do juízo da 5a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, em Ação Cominatória (Obrigação de Fazer) c/c Pedido de Tutela de Urgência e Reembolso de Despesas n. 1066111-66.2025.8.11.0041, concedeu parcialmente a tutela de urgência para obrigar, de forma limitada à tabela da Unimed, o custeio da internação no Hospital Sírio-Libanês, bem como postergou a análise do reembolso do depósito caução.

A agravante
afirma que é idosa
e está
acometida por doença neurológica gravíssima e de rápida progressão
.

Sustenta que
a rede credenciada da Unimed Cuiabá se mostrou ineficaz para diagnóstico e tratamento, com laudos médicos atestando “ausência de recursos” e risco de deterioração neurológica irreversível
.

Alega que,
diante da urgência, a família a transferiu para o Hospital Sírio-Libanês, em São Paulo, onde se iniciou o tratamento que vem mantendo sua vida
.

Ressalta que
o juízo de primeiro grau reconheceu a urgência, mas deferiu parcialmente o pedido de tutela, limitando o custeio pela operadora aos valores da tabela da rede credenciada, e postergando a análise da restituição do depósito-caução de R$ 30.000,00.

Argumenta que
a escolha do Hospital Sírio-Libanês foi uma indicação médica, e não uma “livre eleição” da família
.

Destaca que
o médico especialista Dr. Rogério Tuma indicou o tratamento em São Paulo após constatar a gravidade do caso e a ausência de suporte local
.

Pontua que
a operadora não apresentou nenhuma alternativa viável de tratamento, descumprindo seu dever contratual e legal
.

Defende que
a limitação de custeio baseada no art. 12, VI, da Lei no 9.656/98 não se aplica, pois trata-se de
situação de emergência
e falha da operadora
.

Diz que
a retenção do valor da caução é indevida, já que foi paga em substituição à autorização de internação que deveria ter sido emitida pela operadora.

Assegura que
há risco grave e iminente de dano irreparável, caso o tratamento seja interrompido por questões financeiras
.

Reitera que
a responsabilidade da operadora é objetiva e integra o sistema de proteção do consumidor, conforme art. 14 do CDC
.

Aponta que
a negativa de restituição do depósito e a limitação do custeio violam os princípios da boa-fé, da continuidade do tratamento e do direito à saúde.

Pede que a ré
custeie integralmente todas as despesas com o tratamento no Hospital Sírio-Libanês
.

Pleiteia a restituição imediata da caução de R$ 30.000,00
.

Na contraminuta, a ré suscita, preliminarmente,
a perda superveniente do objeto recursal, uma vez que em 22-07-
2025,
a própria Agravante manifestou anuência à sua transferência para o Hospital Beneficência Portuguesa, da rede credenciada
.

Sustenta ainda
que
em 05/08/2025, a Agravante veio a óbito, tornando impossível o cumprimento da obrigação de fazer
.
E assim,
a utilidade do recurso desapareceu, tornando-se
inócuo
o seu prosseguimento.

Subsidiariamente, requer a suspensão do processo com base no art. 313, I, do CPC, para aguardar habilitação do espólio ou herdeiros da Agravante.

Quanto ao mérito, alega que
a decisão de 1o grau foi acertada ao reconhecer o caráter eletivo da escolha do Hospital Sírio-Libanês
.

Assevera que
a paciente estava sendo adequadamente tratada no Hospital Santa Rosa, unidade de alta complexidade da rede credenciada
.

Sustenta que
não houve internação em UTI, e a própria paciente informou que estava indo ao hospital em um carro de aplicativo, o que descaracteriza urgência absoluta
.

Destaca que
a transferência decorreu de decisão particular da família, orientada por neurologista particular, e não de prescrição médica vinculante
.

Assinala que
o contrato prevê expressamente a exclusão do Hospital Sírio-Libanês, conforme cláusula 13.10, sendo a limitação lícita e conhecida da contratante
.

Afirma que
a operadora jamais se recusou a fornecer tratamento adequado, tendo, inclusive, obtido vagas em hospitais de excelência da rede nacional, como o SEPACO e a Beneficência Portuguesa
.

Pontua que
não houve solicitação administrativa prévia para a internação no hospital fora da rede, tampouco negativa formal da operadora
.

Ressalta que
a jurisprudência dominante, inclusive do STJ, autoriza o reembolso apenas nos limites da tabela da rede credenciada, salvo situações excepcionais de comprovada ausência de alternativas, o que não se verificou.

Pede que
o recurso não seja conhecido, em razão da perda superveniente de objeto (transferência autorizada e falecimento da Agravante)
.

S
ubsidiariamente,
que
seja negado total provimento ao recurso, mantendo-se a limitação do custeio aos valores da tabela contratual
.

Pugna ainda para que
seja revogada a decisão monocrática que impôs o custeio integral pela operadora.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

Inicialmente,

cumpre analisar a
questão
preliminar de perda superveniente do objeto do recurso,

suscitada pela ré Unimed
que noticiou o falecimento da agravante em 05
-
08
-
2025, requerendo a declaração de prejudicialidade do recurso
.

A agravada sustenta que, com o óbito da beneficiária, a obrigação de fazer (custeio do tratamento) tornou-se impossível, esvaziando o objeto da tutela de urgência e, consequentemente, deste recurso. Invoca precedente da Corte Especial do STJ (
EAREsp
n. 1.595.021/SP) que reconheceu a intransmissibilidade da obrigação de fazer relacionada a tratamento médico.

O Espólio da agravante, por sua vez, defende que a obrigação de pagar pelo tratamento já prestado é de natureza
patrimonial e foi transmitida ao espólio, nos termos do art. 1.784 do Código Civil.

A
Corte Especial do STJ, no julgamento dos Embargos de Divergência no Agravo em Recurso Especial no 1.595.021/SP, firmou o entendimento de que "a morte da parte autora torna inservível o cumprimento da decisão que deferiu a antecipação dos efeitos da tutela, porquanto a ninguém mais aproveitará o tratamento pleiteado, a cuja cobertura foi obrigada a operadora do plano de saúde."

No mesmo julgado, o STJ estabeleceu importante distinção: "Há diferença entre o pedido de simples reembolso de despesas com saúde - obrigação de pagar, de natureza eminentemente patrimonial e, portanto, transmissível - e o pedido de cobertura de tratamento médico - obrigação de fazer, de natureza personalíssima, que, embora tenha expressão econômica, é intransmissível e, portanto, não admite a sucessão processual."

No caso em análise, o objeto principal da tutela de urgência era o custeio do tratamento da agravante no Hospital Sírio-Libanês (obrigação de fazer), que, com o falecimento, tornou-se impossível de ser cumprido em sua finalidade essencial. Nesse ponto específico, o recurso perdeu seu objeto.

Contudo, há um aspecto patrimonial que subsiste: as despesas já realizadas com o tratamento até a data do óbito. Conforme documentado nos autos, a agravante recebeu tratamento no Hospital Sírio-Libanês por aproximadamente um mês, gerando despesas que, segundo a decisão liminar, deveriam ser integralmente custeadas pela agravada.

Essas despesas já constituídas representam uma obrigação de pagar que, por sua natureza patrimonial, integra o espólio
e é transmissível aos sucessores, nos termos do art. 1.784 do Código Civil.

Nesse sentido:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. ASTREINTES. TRANSMISSIBILIDADE AOS HERDEIROS. CABIMENTO
. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO.

1. No caso dos autos, discute-se exclusivamente a transmissibilidade aos herdeiros, de astreintes em caso do falecimento da parte autora no curso da demanda e após sua fixação em tutela antecipatória.

2. "O fato de a obrigação material não mais poder ser cumprida por ser personalíssima (como é a hipótese dos autos, que versa sobre tratamento médico) não ocasiona a extinção da multa, que já se incorporou ao patrimônio dos beneficiados pela frustração da ordem judicial" (
EREsp
1.795.527/RJ, Relator para acórdão Min. OG FERNANDES, CORTE ESPECIAL, julgado em 3/8/2022,
DJe
de 21/11/2022).

3. Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial.

(
AgInt
no
AREsp
n. 2.504.668/SE, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19/8/2024,
DJe
de 2/9/2024.)

Portanto, o recurso está parcialmente prejudicado: quanto à obrigação de fazer (custeio de tratamento futuro), perdeu seu
objeto; quanto à obrigação de pagar (despesas já realizadas até a data do óbito), permanece o interesse recursal.

Quanto à alegação da perda superveniente
em razão da decisão
no AI
1023961-96.2025.8.11.0000
que
determinou
a transferência
para Hospital da rede credenciada,
é preciso considerar que
não houve revogação do decisum
destes autos

(AI
1023307-12.2025.8.11.0000
)
que determinou
o dever de custeio
(Id.
300365878
)
, sobretudo porque
a produção dos efeitos, em termos fát
icos,
se deu apenas
a partir do momento em que se tornou possível

o seu cumprimento, ou seja, quando houve a liberação médica para a transferência da autora ao Hospital Beneficência Portuguesa (Ids. 301313358 e 302442851).

Além disso,
c
onvém salientar, ainda, que a decisão em referência não extinguiu a obrigação de custeio, mas apenas viabilizou o cumprimento da obrigação em hospital da rede credenciada
(pedido subsidiário
da ré no AI
1023961-96.2025.8.11.0000
)
, opção que foi aceita pela própria autora.

Quanto ao mérito, verifica-se dos autos que a
autora ingressou em juízo sob o fundamento de que
é idosa e, em 25-06-2025, foi internada no Hospital Santa Rosa com um quadro neurológico grave e de rápida progressão (perda da capacidade de comunicação verbal e capacidade motora).

Sustenta que
a rede credenciada da Unimed Cuiabá se mostrou ineficaz para diagnóstico e tratamento, com laudos médicos atestando “ausência de recursos” e risco de deterioração neurológica irreversível
.

Alega que,
diante da urgência,
em 05-07-2025,
a família a transferiu para o Hospital Sírio-Libanês, em São Paulo, onde se iniciou o tratamento que
vinha mantendo sua vida.

Em 14-07-2025, o juízo da origem deferiu parcialmente a tutela de urgência pleiteada
para determinar que a ré, UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, AUTORIZE E CUSTEIE nos limites da tabela de valores praticada pela operadora para sua rede credenciada naquela urbe, a continuidade da internação e do tratamento da Requerente MARIA ALICE MENDES DA SILVA CARVALHO no Hospital Sírio-Libanês, incluindo diárias, exames, medicamentos, honorários e demais procedimentos necessários, devendo para tanto entrar em contato direto com o referido hospital para regularizar a situação financeira da paciente
,
sob pena de multa diária no valor de R$ 10.000,00.
E e
ventual diferença de valores cobrada pelo hospital não credenciado será de responsabilidade da parte Autora (Id. 200755959).

Em 15-07-2025
, a autora interpôs
os presentes autos (
AI
1023307-12.2025.8.11.0000
)
da referida decisão requerendo, em síntese, o custeio integral (sem limitação) de todas as despesas com o tratamento no Hospital Sírio-Libanês e ainda a restituição do valor de R$ 30.000,00 referente ao depósito caução exigido na internação.

A antecipação de tutela de urgência dos referidos autos foi parcialmente deferida, em 17-07-2025, para determinar que
a requerida
assuma
integralmente e de forma imediata todo o custeio do tratamento da autora no Hospital Sírio-Libanês
(Id.

300365878
).

Em 20-07-2025, a ré Unimed interpôs o AI
1023961-96.2025.8.11.0000
, alegando, em resumo, que não tem obrigação legal ou contratual de cobertura de tratamento em hospital fora da rede credenciada.

Pediu ainda a transferência da paciente para Hospital
Leforte
em sua rede credenciada, e posteriormente, no Hospital
Sepaco
.

Em 22-07-2025, como a Unimed ainda não vinha cumprindo a decisão, a família da autora aceitou a transferência para o Hospital
Beneficência Portuguesa
da
rede credenciada
da ré com o especialista Dr. Guilherme Olival (Id.

301474892)
.

Sobreveio em 25-07-2025, no bojo do AI
1023961-96.2025.8.11.0000
, a decisão deste juízo que deferiu parcialmente a
antecipação da tutela de urgência para que a autora
fosse
transferida para o Hospital Beneficência Portuguesa

(Id. 301313358).

Contudo, foi juntado nos autos, na mesma data, Relatório da equipe médica informando a impossibilidade da transferência/ transporte da paciente (Id.
302430882
).

Em 28-07-2025, a parte autora informou nos autos o descumprimento da obrigação quanto à não quitação dos débitos junto ao Hospital Sírio-Libanês no valor de R$ 334.600,76, e requereu o bloqueio dos referidos valores via SISBAJUD, bem com que fosse oficiado ao Hospital determinando a suspensão de qualquer cobrança e ameaça de negativação.

Apenas em 30-07-2025 houve a estabilização da paciente e a consequente liberação da equipe médica para transferência/ transporte para outra unidade de saúde (Id.
202737154
).

Posteriormente, em 07-08-2025, a ré Unimed peticionou nos autos informando o óbito da autora (04-08-2025), e pedindo a perda superveniente do objeto recursal nos AI
1023961-96.2025.8.11.0000
e AI
1023307-12.2025.8.11.0000
, bem como a
suspensão do processo para regularização da representação processual (Id.
203731097
).

Como dito anteriormente, não houve perda superveniente do objeto recursal e a habilitação do espólio se deu em 08-08-2025 (Id.

203898042
) e
a sucessão processual foi regularmente deferida pelo juízo da origem no Id.
204971799
.

A
nalisando detidamente os autos, verifico que a transferência d
a

agravante
para o Hospital Sírio-Libanês não decorreu de mera liberalidade, mas de indicação médica específica, conforme documentos juntados pela
autora
.

O laudo médico elaborado pelo Hospital Santa Rosa e a declaração da Dra. Heloise Helena, neurologista da paciente, atestam a necessidade de transferência para um "centro de referência neurológica" devido à insuficiência de recursos diagnósticos em Cuiabá
(Ids.
200689311
e
200689313
).

No caso em análise, restou demonstrada a insuficiência da rede credenciada em Cuiabá para o diagnóstico e tratamento da condição neurológica da
agravante
, o que justificou sua transferência para o Hospital Sírio-Libanês, onde foi atendida pelo Dr. Rogério
Tumas
, especialista em
neuroimunologia
.

Ademais, o fato de a parte autora ter aceitado a transferência para a continuidade do tratamento em outro hospital integrante da rede credenciada
evidencia
que tal decisão não decorreu de mera liberalidade, mas sim da insuficiência de recursos
e estrutura.

O STJ definiu em Embargos de Divergência que
o plano de saúde será obrigado a arcar com o tratamento realizado fora da rede credenciada apenas em hipóteses excepcionais, tais como de inexistência ou insuficiência de
estabelecimento ou profissional credenciado no local, e de urgência ou emergência do procedimento
.

A propósito:

“
EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS
. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS.

1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada.

2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida.

3.
O reembolso das despesas
médico-hospitalaes
efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ouprofissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento
.

4. Embargos de divergência desprovidos.”
(
EAREsp
. 1459849 ES 2019/0057940-8, relator ministro Marco Aurélio
Bellizze
, julgamento em 14-10-2020, Segunda Seção,
DJe
de 17-12-2020).

Desta Câmara:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO - DOIS RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO C/C REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS - - ALEGADA OMISSÃO - CUSTEIO INTEGRAL DO TRATAMENTO - NÃO VERIFICADA - AUSÊNCIA DE VÍCIO - REDISCUSSÃO DA MATÉRIA - INCABÍVEL PELA ESTREITA VIA DOS ACLARATÓRIOS - RECURSO NÃO PROVIDO.
1. O reembolso de despesas realizadas em hospitais de alto custo e não credenciados deve ser admitido somente em casos excepcionais (caráter urgente ou emergente do procedimento/tratamento, falta de rede hospitalar credenciada apta a satisfazer as necessidades do usuário, a recusa do hospital conveniado em receber o paciente, entre outras).

2 .
Caracterizado nos autos que o tratamento médico foi realizado em hospital de alto custo em decorrência de seu caráter urgente, a operadora do plano de saúde deve reembolsar as despesas médicas realizadas pelo paciente na sua integralidade. 3. Não havendo qualquer omissão, obscuridade, contradição ou erro material a ser sanado na decisão recorrida, impõe-se o não provimento do recurso de embargos de declaração.

(TJ-MT - EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL: 10129938820198110041, Relator.: SERLY MARCONDES ALVES, Data de Julgamento: 14/08/2024, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/08/2024)

Nesse contexto, entendo que a
agravada
deve arcar com os custos do tratamento realizado no Hospital Sírio-Libanês, não se limitando aos valores previstos em sua tabela de referência, uma vez que há probabilidade do direito, considerando que a transferência para referido nosocômio decorreu de necessidade médica, e não de mera escolha da beneficiária.

Ademais, o perigo de dano mostrou-se evidente, a ponto de a situação culminar no falecimento da autora.

No que concerne ao
pedido de restituição do valor do depósito-caução, deixo de apreciá-lo, devendo a questão ser analisada pelo juízo de primeiro grau, após a devida instrução probatória, evitando-se assim a supressão de instância.

Pelo exposto,
dou parcial provimento
ao recurso para manter a decisão que determinou
o custeio integral do tratamento da autora no Hospital
Sírio Libanês até o momento de sua transferência para o hospital da rede credenciada da ré.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/09/2025