Tribunal: TJMT
Processo: 1034419-75.2025.8.11.0000
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-12-10
Data de publicação: 2025-12-16

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. MATERIAIS ESPECÍFICOS. DIVERGÊNCIA ENTRE MÉDICO ASSISTENTE E JUNTA MÉDICA. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
I. Caso em exame
1. Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar a autorização, custeio e disponibilização de procedimento cirúrgico e materiais específicos (equipo de bomba pressurizada, barreira antiaderência e pó hemostático) prescritos pelo médico assistente da beneficiária.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em determinar: (i) se deve prevalecer a prescrição do médico assistente ou o parecer da junta médica quanto à necessidade dos materiais específicos para o procedimento; (ii) se estão presentes os requisitos para concessão da tutela de urgência, considerando tratar-se de procedimento eletivo; e (iii) se a irreversibilidade financeira da medida impede sua concessão.
III. Razões de decidir
3. Em caso de divergência técnica entre o médico assistente e a junta médica da operadora de plano de saúde, deve prevalecer, em sede de cognição sumária, a prescrição do profissional que acompanha diretamente o paciente.
4. A irreversibilidade financeira da medida não impede a concessão de tutela de urgência quando em confronto com o risco à saúde do beneficiário.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1034419-75.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JUSCELIA GUIMARAES PIOVEZAN - CPF: 412.110.491-91 (AGRAVADO), GAIA DE SOUZA ARAUJO MENEZES - CPF: 022.321.631-30 (ADVOGADO), JAQUELINE PROENCA LARREA MEES - CPF: 011.532.941-25 (ADVOGADO), LUCIANO PEDROSO DE JESUS - CPF: 545.988.181-15 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. MATERIAIS ESPECÍFICOS. DIVERGÊNCIA ENTRE MÉDICO ASSISTENTE E JUNTA MÉDICA. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE.
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar a autorização, custeio e disponibilização de procedimento cirúrgico e materiais específicos (equipo de bomba pressurizada, barreira antiaderência e pó hemostático) prescritos pelo médico assistente da beneficiária.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em determinar: (i) se deve prevalecer a prescrição do médico assistente ou o parecer da junta médica quanto à necessidade dos materiais específicos para o procedimento; (ii) se estão presentes os requisitos para concessão da tutela de urgência, considerando tratar-se de procedimento eletivo; e (iii) se a irreversibilidade financeira da medida impede sua concessão.

III. Razões de decidir

3. Em caso de divergência técnica entre o médico assistente e a junta médica da operadora de plano de saúde, deve prevalecer, em sede de cognição sumária, a prescrição do profissional que acompanha diretamente o paciente.

4. A irreversibilidade financeira da medida não impede a concessão de tutela de urgência quando em confronto com o risco à saúde do beneficiário.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão proferida pelo Juízo da 7a Vara Cível da Comarca de Cuiabá-MT, que deferiu tutela de urgência nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com pedido de indenização por danos morais (Processo no 1087231-68.2025.8.11.0041), ajuizada por JUSCELIA GUIMARÃES PIOVEZAN.

A decisão agravada determinou que a operadora de plano de saúde autorizasse, custeasse e disponibilizasse, no prazo máximo de 15 dias, o procedimento cirúrgico prescrito pelo médico assistente da paciente, bem como os insumos necessários, especificamente: equipo de bomba pressurizada, barreira anti aderência (Adhesion STP) e pó hemostático (Bleed STP), sob pena de bloqueio de valores para garantir o custeio do tratamento.

Em suas razões recursais, a agravante alega, em síntese, que: a) Não houve negativa de cobertura do procedimento cirúrgico em si, mas apenas de alguns materiais específicos, após parecer técnico de junta médica; b) Os materiais negados (equipo de bomba, barreira antiaderência e pó hemostático) não seriam imprescindíveis para o procedimento, conforme parecer da junta médica; c) Não há urgência/emergência no caso, tratando-se de procedimento eletivo; d) A decisão baseou-se apenas no relatório unilateral do médico assistente da paciente, desconsiderando o parecer técnico da junta médica; e) Há risco de irreversibilidade da medida, pois dificilmente a agravante seria ressarcida em caso de improcedência da demanda.

A agravante também informa que, diante da divergência técnica, ofereceu à beneficiária a realização do procedimento com outro profissional da rede credenciada, o Dr. Marcelo da Rocha Dutra (CRM 5338), que se dispôs a realizar a cirurgia conforme autorizado pela operadora, sem os materiais negados, o que teria sido recusado pela beneficiária.

O Desembargador Relator indeferiu o pedido de efeito suspensivo, mantendo a decisão agravada até o julgamento final do recurso.

A agravada, devidamente intimada, não apresentou contraminuta ao recurso, conforme certificado nos autos.

É o relatório.

Peço dia para julgamento.

DES. DIRCEU DOS SANTOS

RELATOR

V O T O R E L A T O R

Colenda Câmara.

No caso em análise, a controvérsia central gira em torno da necessidade ou não de determinados materiais específicos para a realização de um procedimento cirúrgico. De um lado, temos a prescrição do médico assistente da paciente, que indicou a necessidade desses materiais. De outro, temos o parecer de uma junta médica formada pela operadora do plano de saúde, que considerou tais materiais dispensáveis.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem se consolidado no sentido de que, em regra, deve prevalecer a indicação do médico que acompanha diretamente o paciente. Isso porque é este profissional quem conhece as particularidades do caso concreto, acompanha a evolução do quadro clínico e possui melhores condições de avaliar as necessidades específicas do tratamento.

Reconheço que a Resolução Normativa 424/2017 da ANS estabelece critérios para a realização de junta médica para dirimir divergências técnico-assistenciais. No entanto, este procedimento não confere caráter absoluto ao parecer da junta, especialmente quando contraposto à indicação específica do médico que acompanha diretamente o paciente. A finalidade da junta médica é oferecer uma avaliação técnica adicional, mas não substitui o juízo clínico do médico assistente quanto às particularidades do caso concreto, especialmente em sede de cognição sumária própria das tutelas de urgência.

Quanto à alegação de que o médico assistente estaria indicando marcas específicas de materiais em violação à Resolução CFM no 2318/2022, observo que, neste momento processual, não há elementos suficientes para concluir que a prescrição médica tenha caráter exclusivamente comercial. A indicação de materiais específicos, quando fundamentada em características técnicas necessárias ao procedimento, não se confunde com a mera preferência por marcas comerciais. Ademais, eventual discussão sobre infração ética do profissional médico deve ser dirimida no âmbito do Conselho de Medicina, não podendo servir, por si só, como fundamento para negar cobertura de tratamento prescrito.

No caso concreto, o médico assistente da agravada prescreveu o uso de equipo de bomba pressurizada, barreira antiaderência e pó hemostático para o procedimento cirúrgico. A junta médica, por sua vez, considerou que esses materiais não seriam imprescindíveis, sugerindo alternativas como "equipo 4 vias sob gravidade", "técnica clássica convencional" e "técnica de hemostasia meticulosa e controle do sangramento por via farmacológica".

Ocorre que, neste momento processual, não temos elementos técnicos suficientes para afirmar, com segurança, que as alternativas sugeridas pela junta médica terão a mesma eficácia que os materiais prescritos pelo médico assistente. Em outras palavras, há um risco de que a não utilização dos materiais indicados possa comprometer o resultado do procedimento ou a recuperação da paciente.

No que tange à alegação de que a agravante teria oferecido outro profissional credenciado para realizar o procedimento, observo que tal circunstância não elide a obrigação da operadora de custear o tratamento conforme prescrito pelo médico assistente escolhido pela beneficiária. O direito de escolha do profissional médico dentro da rede credenciada é prerrogativa do beneficiário, não podendo a operadora impor a substituição do médico assistente como condição para autorização do procedimento ou dos materiais necessários.

Quanto ao argumento de que se trata de procedimento eletivo e não de urgência/emergência, é importante esclarecer que essa distinção não é determinante para a concessão ou não da tutela de urgência. O que importa, para fins de tutela de urgência, é a existência de risco de dano à saúde da paciente caso o procedimento não seja realizado com os materiais adequados, e não necessariamente a classificação do procedimento como eletivo ou emergencial.

A agravante também argumenta que a decisão baseou-se apenas no relatório unilateral do médico assistente. No entanto, como já mencionado, é natural que, em casos envolvendo questões médicas, seja dada especial relevância à opinião do profissional que acompanha diretamente o paciente, pois é ele quem possui melhores condições de avaliar as necessidades específicas do tratamento.

Quanto ao argumento de irreversibilidade da medida, é necessário realizar uma ponderação entre os valores em conflito. De um lado, temos o risco financeiro suportado pela operadora; de outro, o risco à saúde da beneficiária. O §3o do art. 300 do CPC veda a concessão de tutela de urgência quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão. No entanto, a jurisprudência tem mitigado esta regra em casos envolvendo o direito à saúde, aplicando a técnica de proporcionalidade para privilegiar o bem jurídico de maior valor constitucional.

No caso concreto, eventual prejuízo financeiro da operadora, ainda que de difícil reparação, não se equipara ao risco de comprometimento da saúde da paciente caso o procedimento não seja realizado com os materiais adequados. Ademais, sendo a agravante uma operadora de plano de saúde com capacidade econômica presumivelmente superior à da beneficiária, o risco financeiro se mostra menos gravoso que o risco à integridade física da paciente.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que, havendo divergência entre o plano de saúde e o médico assistente quanto à necessidade de determinado tratamento ou material, deve prevalecer a indicação do profissional que acompanha o paciente. Nesse sentido:

“Ementa: DIREITO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MATERIAIS CIRÚRGICOS PRESCRITOS POR MÉDICO ASSISTENTE A PACIENTE MENOR PORTADOR DE PÉ CONGÊNITO.
DIVERGÊNCIA ENTRE PRESCRIÇÃO MÉDICA E JUNTA MÉDICA DA OPERADORA. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO MÉDICA.
TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS PREENCHIDOS. MULTA DIÁRIA E PRAZO MANTIDOS. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar o custeio integral dos materiais cirúrgicos prescritos por médico assistente a paciente menor, portador de pé congênito, sob pena de multa diária.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em saber:
(i) se a operadora pode recusar materiais específicos indicados pelo médico assistente com base em parecer de junta médica;
(ii) se estão preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC para concessão da tutela de urgência; (iii) se a multa diária de R$ 1.500,00, limitada a R$ 50.000,00, e o prazo de cinco dias para cumprimento, mostram-se proporcionais.

III. Razões de decidir

3. A jurisprudência do STJ e deste Tribunal reconhece a prevalência da prescrição do médico assistente sobre parecer de junta médica da operadora, por ser aquele quem acompanha diretamente o paciente.

4. O indeferimento de parte dos materiais solicitados compromete o êxito da cirurgia e a recuperação do menor, evidenciando fumus boni iuris e periculum in mora.

5. A negativa da operadora caracteriza conduta abusiva à luz do CDC, pois restringe tratamento indispensável à saúde do beneficiário.

6. A multa diária arbitrada e o prazo fixado mostram-se adequados e proporcionais para compelir ao cumprimento da obrigação, considerando a urgência do quadro clínico e a capacidade econômica da operadora.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso de Agravo de Instrumento desprovido.

Tese de julgamento:

"1. É abusiva a negativa de fornecimento de materiais cirúrgicos prescritos pelo médico assistente quando tal conduta compromete o tratamento de paciente, sobretudo menor de idade portador de patologia congênita.

2. A prescrição médica individualizada deve prevalecer sobre o parecer da junta médica da operadora em situações de urgência ou de risco à saúde do beneficiário.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6o; CDC, arts. 47 e 51, IV; CPC, art. 300.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2.057.788/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3a T., j. 14.08.2023; TJMT, RAC 1008726-60.2021.8.11.0055, Rel. Desa. Serly Marcondes Alves, 4a Câm. Dir. Priv., j. 29.03.2023; TJMT, RAI 1015494-36.2022.8.11.0000, Rel. Desa. Marilsen Andrade Addario, 2a Câm. Dir. Priv., j. 21.09.2022.”

(N.U 1018296-02.2025.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARCIO APARECIDO GUEDES, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/10/2025, Publicado no DJE 01/10/2025)
(Negritei)

Diante de todo o exposto, entendo que estão presentes os requisitos para a manutenção da tutela de urgência concedida pelo juízo de primeiro grau, não havendo razões para sua reforma neste momento processual.

Dispositivo.

Ante o exposto, CONHEÇO do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/12/2025