Tribunal: TJMT
Processo: 1031139-12.2021.8.11.0041
Órgão julgador: JOSE LUIZ LEITE LINDOTE
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Público e Coletivo
Data de julgamento: 2025-03-26
Data de publicação: 2025-04-03

Ementa:
DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS. CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Apelação interposta pelo Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Estado de Mato Grosso – MT Saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de restituição de quantia paga c/c reparação de dano moral extrapatrimonial, condenando o réu ao ressarcimento dos valores despendidos pela autora com cirurgia reparadora pós-bariátrica, no montante de R$ 41.000,00.
II. Questão em discussão
2. A controvérsia recursal consiste em verificar a obrigatoriedade do plano de saúde em restituir os valores pagos pela Apelada na realização da cirurgia plástica reparadora decorrente da cirurgia bariátrica.
3. Preliminar de ilegitimidade ativa arguida pelo Apelante, sob o argumento de que a beneficiária do plano era dependente e não titular.
4. Alegação de que, por se tratar de Autarquia Estadual, o plano não estaria sujeito às normas da Lei no 9.656/98 e à regulação da ANS, não sendo obrigado a custear o procedimento.
III. Razões de decidir
5. Rejeição da preliminar de ilegitimidade ativa, uma vez que a solicitação do procedimento foi realizada pelo titular do plano e a negativa atingiu diretamente a Apelada, que suportou os custos do tratamento.
6. O STJ possui entendimento consolidado de que a cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica tem caráter funcional e reparador, sendo de cobertura obrigatória pelos planos de saúde quando prescrita por médico assistente.
7. O fato de o Apelante ser Autarquia Estadual não o exime do cumprimento dos princípios fundamentais do direito à saúde e da dignidade da pessoa humana, sendo vedada a recusa de cobertura de tratamento necessário ao restabelecimento da saúde da beneficiária.
IV. Dispositivo e tese
8. Recurso não provido. Sentença mantida.
Tese de julgamento: “1. A cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica tem caráter funcional e reparador e deve ser custeada pelo plano de saúde quando houver prescrição médica. 2. A negativa de cobertura do procedimento, sob o argumento de ausência de previsão contratual ou de regulação da ANS, viola os princípios do direito à saúde e da dignidade humana.”
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1o, III; CC, art. 422; Lei no 9.656/98, art. 10, II.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1886340/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 18.05.2021; STJ, REsp 1870834/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, j. 13.09.2023.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PÚBLICO E COLETIVO

Número Único
:

1031139-12.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material]
Relator:
Des(a). JOSE LUIZ LEITE LINDOTE

Turma Julgadora:

[DES(A). JOSE LUIZ LEITE LINDOTE, DES(A). HELENA MARIA BEZERRA RAMOS, DES(A). RODRIGO ROBERTO CURVO]

Parte(s):

[INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 05.794.356/0001-68 (APELANTE), MARIA MARCOS TORRES ARAUJO - CPF: 908.931.401-63 (APELADO), ANTONIA WERLANE DA PAZ TORRES BISPO - CPF: 973.109.642-68 (ADVOGADO), MONALIZA MARTINS RACHIK - CPF: 013.847.681-06 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 03.507.415/0020-07 (TERCEIRO INTERESSADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PÚBLICO E COLETIVO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA EROTIDES KNEIP, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO NOS TERMOS DO VOTO DO RELATOR.

E M E N T A

DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS. CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Apelação interposta pelo Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Estado de Mato Grosso – MT Saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de restituição de quantia paga c/c reparação de dano moral extrapatrimonial, condenando o réu ao ressarcimento dos valores despendidos pela autora com cirurgia reparadora pós-bariátrica, no montante de R$ 41.000,00.

II. Questão em discussão

2. A controvérsia recursal consiste em verificar a obrigatoriedade do plano de saúde em restituir os valores pagos pela Apelada na realização da cirurgia plástica reparadora decorrente da cirurgia bariátrica.

3. Preliminar de ilegitimidade ativa arguida pelo Apelante, sob o argumento de que a beneficiária do plano era dependente e não titular.

4. Alegação de que, por se tratar de Autarquia Estadual, o plano não estaria sujeito às normas da Lei no 9.656/98 e à regulação da ANS, não sendo obrigado a custear o procedimento.

III. Razões de decidir

5. Rejeição da preliminar de ilegitimidade ativa, uma vez que a solicitação do procedimento foi realizada pelo titular do plano e a negativa atingiu diretamente a Apelada, que suportou os custos do tratamento.

6. O STJ possui entendimento consolidado de que a cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica tem caráter funcional e reparador, sendo de cobertura obrigatória pelos planos de saúde quando prescrita por médico assistente.

7. O fato de o Apelante ser
A
utarquia
E
stadual não o exime do cumprimento dos princípios fundamentais do direito à saúde e da dignidade da pessoa humana, sendo vedada a recusa de cobertura de tratamento necessário ao restabelecimento da saúde da beneficiária.

IV. Dispositivo e tese

8. Recurso
não
provido. Sentença mantida.

Tese de julgamento:
“1. A cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica tem caráter funcional e reparador e deve ser custeada pelo plano de saúde quando houver prescrição médica. 2. A negativa de cobertura do procedimento, sob o argumento de ausência de previsão contratual ou de regulação da ANS, viola os princípios do direito à saúde e da dignidade humana.”

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 1o, III; CC, art. 422; Lei no 9.656/98, art. 10, II.

Jurisprudência relevante citada:
STJ,
AgInt
no REsp 1886340/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas
Cueva
, Terceira Turma, j. 18.05.2021; STJ, REsp 1870834/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas
Cueva
, Segunda Seção, j. 13.09.2023.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. JOSÉ LUIZ LEITE LINDOTE

Egrégia Câmara:

Trata-se de
apelação cível
interposta pelo
Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Estado de Mato Grosso – MT

Saúde
contra sentença proferida pelo Juízo da 1a Vara Especializada da Fazenda Pública de Cuiabá/MT, que julgou parcialmente procedente a
A
ção de
R
estituição de
Q
uantia
P
aga c/c
R
eparação de
D
ano
M
oral
E
xtrapatrimonial
, condenando a parte
R
equerida, a título de danos materiais, ao ressarcimento dos valores despendidos pela
A
utora com cirurgia reparadora pós-bariátrica
, no
montante de R$ 41.000,00, conformas Notas
Fiscais
constantes nos autos (
I
D’s

205472279; 205472280 e 205472281).

Em suas razões recursais, o
A
pelante sustenta, em síntese, a
ilegitimidade ativa da
A
utora
, sob o argumento de que a beneficiária do plano de saúde não era a titular, mas dependente. Ademais, argumenta que, por se tratar de
A
utarquia
E
stadual, não está
sujeito
às
norm
as da Lei no 9.656/98, tampouco à regulação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), motivo pelo qual não estaria obrigado a custear o procedimento.

Diante disso, requer o reconhecimento da ilegitimidade ativa da Apelada e a consequente extinção do feito sem resolução de mérito. Subsidiariamente, pleiteia a reforma da sentença para afastar a obrigação de ressarcimento.

Em contrarrazões, a Apelada sustenta a regularidade do pedido de reembolso, a necessidade médica do procedimento e a natureza reparadora da cirurgia, requerendo o desprovimento do recurso
e o arbitramento de honorários advocatícios no patamar de 20
%.

O preparo foi dispensado, nos termos do art. 1.007, §1o, do CPC e do art. 73, §1o, do Regimento Interno deste Tribunal de Justiça.

É o relatório.

Desembargador
JOSÉ LUIZ LEITE LINDOTE

Relator

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

Inaplicabilidade da tese fixada no IRDR – Tema 1/TJMT

Inicialmente, sobre a manifestação da parte Recorrente acerca da aplicabilidade da tese fixada no IRDR –Tema 1/TJMT, que trata da competência do Juizado Especial da Fazenda Pública para ações cujo valor da causa não ultrapasse 60 salários-mínimos, cumpre esclarecer que não se aplica ao presente caso, pois a ação foi distribuída em 07/09/2021, quando o salário-mínimo vigente era de R$ 1.100,00. Dessa forma, o limite de 60 salários-mínimos corresponderia a R$ 66.000,00, valor inferior ao atribuído à causa, que foi de R$ 68.000,00.

O critério para aferição da competência deve ser o salário-mínimo vigente na data da propositura da ação e não aquele atualizado posteriormente. Sendo assim, considerando que o valor da causa ultrapassa o limite estabelecido no art. 2o da Lei n.o 12.153/2009, conclui-se que a Justiça Comum é competente para o julgamento da demanda.

Desse modo, impõe-se o prosseguimento do julgamento recursal nesta instância.

Da Preliminar de ilegitimidade ativa

De plano,
rejeito a preliminar de ilegitimidade
ativa. Consoante consta dos autos,
a solicitação de análise de pedido
foi
formulado
pelo titular do plano, conforme procedimento administrativo regular (
ID

205472253
), de modo que a negativa do ressarcimento atingiu diretamente a apelada, que suportou os custos do procedimento, sendo inconteste sua legitimidade para pleiteá-lo.

Do Mérito

Conforme relatado,
trata-se de apelação cível interposta pelo Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Estado de Mato Grosso –
MT

Saúde
contra sentença proferida pelo Juízo da 1a Vara Especializada da Fazenda Pública de Cuiabá/MT, que julgou parcialmente procedente a ação de restituição de quantia paga c/c reparação de dano moral extrapatrimonial, condenando a parte requerida, a título de danos materiais, ao ressarcimento dos valores despendidos pela
A
utora com cirurgia reparadora pós-bariátrica.

A controvérsia recursal consiste em verificar a obrigatoriedade do Instituto de Assistênci
a à
Saúde
dos Servidores do Estado de Mato Grosso – MT
Saúde

em restituir os valores pagos pela
A
pelada na realização da cirurgia plástica reparadora decorrente de cirurgia bariátrica.

Observa-se que a sentença recorrida analisou a matéria com acuidade, concluindo pela obrigatoriedade de cobertura da cirurgia reparadora. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça
p
o
ssui entendimento consolidado no
sentido de que procedimentos cirúrgicos indicados
c
omo
complementares a um tratamento médico coberto pelo plano de saúde não podem ser recusados, desde que haja prescrição médica
expressa
.

À propósito:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. EVENTOS COBERTOS. FINALIDADE ESTÉTICA. AFASTAMENTO. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos
nos
2 e 3/STJ). 2. Estão excluídos da cobertura dos planos de saúde os tratamentos com finalidade puramente estética (art. 10, II, da Lei no 9.656/1998), quer dizer, de preocupação exclusiva do paciente com o seu embelezamento físico, a exemplo daqueles que não visam à restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita (art. 20, § 1o, II, da RN/ANS no 428/2017). 3. Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde. 4. Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não se qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial como procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador. Precedentes. 5. Apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei no 9.656/1998. 6.
Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor.
7. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual. 8. O Superior Tribunal de Justiça possui jurisprudência no sentido de que a operadora de plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, incluídas as suas consequências 9. Agravo interno não provido”. (
AgInt
no REsp 1886340/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021,
DJe
24/05/2021
- negritei
)
.

No caso concreto, restou demonstrado que a
A
pelada, após submeter-se à cirurgia bariátrica, passou a apresentar excesso de pele que lhe causava transtornos físicos e psicológicos, havendo prescrição médica para a realização da cirurgia reparadora.

As notas fiscais apresentadas nos autos comprovam os valores despendidos com o procedimento:

NF 108 – R$ 15.650,00 (ID 20547229);

NF 2914 – R$ 8.350,00 (ID 205472280);

NF 236 – R$ 1.000,00 e NF 70 – R$ 16.000,00 (ID 205472281).

O
Superior Tribunal de Justiça (
STJ
)
já assentou que a remoção do excesso de pele pós-bariátrica possui
caráter funcional e reparador
, sendo, portanto, de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, conforme se extrai do seguinte precedente:

RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. PROCEDIMENTO. NATUREZA E FINALIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. COBERTURA. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. RAZOABILIDADE. SÚMULA No 7/STJ. 1. Tratam os autos da definição acerca da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica. 2. Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015:
(i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida,
e, (
ii
) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto
a
o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. 3. Recurso especial não provido. (STJ - REsp: 1870834 SP 2019/0286782-1, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 13/09/2023, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação:
DJe
19/09/2023
- negritei
)

Nesse sentido, o argumento do
A
pelante de que não está submetido às regras da ANS ou à Lei no 9.656/98 não o exime do cumprimento dessa obrigação e dos princípios fundamentais previstos na Constituição Federal do direito à saúde e à dignidade humana, sobretudo pela natureza dos procedimentos, que se desdobraram da própria cirurgia bariátrica. O serviço prestado pelo MT Saúde, ainda que de natureza pública, possui caráter contratual e deve observar os deveres de boa-fé e equilíbrio na relação com os beneficiários.

Além disso, a situação da
A
utora se enquadrava em situação e critérios de necessidade e essencialidade à sua saúde, o que afasta a aplicação de limitação fundamentada exclusivamente no contrato, pois violaria a função social do plano, contrariando a boa-fé objetiva prevista no art. 422, do Código Civil. A operadora de saúde, nesses casos, independentemente de sua natureza, deve priorizar o atendimento necessário para evitar
dano
maior à saúde do beneficiário.

Diante disso, correta a sentença ao determinar o ressarcimento dos valores despendidos com o procedimento cirúrgico indicado por prescrição médica, nos valores devidamente comprovados nos autos (
ID’s
. 64836731; 64836732 e 64836734).

Ante o exposto,
CONHEÇO E
N
EGO PROVIMENTO
ao recurso de apelação e mantenho a sentença em seus precisos termos.

Majoro em 1% (um por cento) os honorários de sucumbência, nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/03/2025