Tribunal: TJMT
Processo: 1002727-22.2020.8.11.0004
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-03-18
Data de publicação: 2025-03-24

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEITADA – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – INDICAÇÃO MÉDICA DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS: (I) ANTROPLASTIA PARA LUXAÇÃO RECIDIVANTE DA ARTICULAÇÃO TEMPORO - MANDIBULAR; (II) OSTEOPLASTIAS DE MANDÍBULA E (III) RECONSTRUÇÃO TOTAL DA MANDÍBULA COM PRÓTESE E OU ENXERTO ÓSSEO – NEGATIVA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE NA VIGÊNCIA DO CONTRATO – COMPROVAÇÃO DO VÍNCULO CONTRATUAL – NEGATIVA DE COBERTURA – ATO ILÍCITO – AGRAVAMENTO DO QUADRO CLÍNICO DA AUTORA DECORRENTE DA DEMORA NO INÍCIO DO TRATAMENTO – DANO MORAL – CONFIGURADO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Não ocorrerá cerceamento de defesa quando a questão de mérito for unicamente de direito, ou, sendo de direito e de fato, não houver necessidade de produzir prova em audiência. Deste modo, é facultado ao Magistrado dispensar a produção de provas e julgar antecipadamente a lide quando os elementos existentes nos autos bastaram para formar o seu livre convencimento, nos termos do que estabelece o artigo 355, I do CPC.
Está demonstrado o vínculo contratual entre as partes, visto que a negativa da operadora de plano de saúde é datada de 30.04.2020, no Termo de Rescisão do Contrato de Trabalho da autora consta a data do Aviso Prévio e Afastamento, ambos em 02.06.2020 e, quando da propositura da ação (07.10.2020), já existia o interesse de agir em razão da negativa no período de vigência do contrato.
“(...) A jurisprudência do STJ firmou o entendimento no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura" (AgInt no AREsp 1.573.618/GO, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, DJe de 30/6/2020). (...)” (AgInt no REsp n. 2.054.431/RN, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 27/11/2023, DJe de 30/11/2023.)
“(...) 2. De acordo com a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt no REsp n. 1.945.677/CE, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 4/12/2023, DJe de 7/12/2023). (...)” (AgInt no REsp n. 2.093.666/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 11/11/2024, DJe de 13/11/2024.)

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002727-22.2020.8.11.0004
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[THAYNARA KETTOLY CLAUDINO DE JESUS - CPF: 067.881.971-80 (APELADO), PAULO EMILIO MONTEIRO DE MAGALHAES - CPF: 617.247.261-53 (ADVOGADO), APOENA CAMERINO DE AZEVEDO - CPF: 707.423.241-68 (ADVOGADO), UNIMED SJRPRETO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 45.100.138/0001-09 (APELANTE), LIGIA MACAGNANI FLORIANO - CPF: 219.019.718-05 (ADVOGADO), JOSE THEOPHILO FLEURY NETTO - CPF: 036.684.528-49 (ADVOGADO), FREDERICO JURADO FLEURY - CPF: 133.360.848-90 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEITADA – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – INDICAÇÃO MÉDICA DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS:
(I)
ANTROPLASTIA PARA LUXAÇÃO RECIDIVANTE DA ARTICULAÇÃO TEMPORO - MANDIBULAR;
(II)
OSTEOPLASTIAS DE MANDÍBULA E
(III)
RECONSTRUÇÃO TOTAL DA MANDÍBULA COM PRÓTESE E OU ENXERTO ÓSSEO – NEGATIVA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE NA VIGÊNCIA DO CONTRATO – COMPROVAÇÃO DO VÍNCULO CONTRATUAL – NEGATIVA DE COBERTURA – ATO ILÍCITO – AGRAVAMENTO DO QUADRO CLÍNICO DA AUTORA DECORRENTE DA DEMORA NO INÍCIO DO TRATAMENTO – DANO MORAL – CONFIGURADO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Não ocorrerá cerceamento de defesa
quando a questão de mérito for unicamente de direito, ou, sendo de direito e de fato, não houver necessidade de produzir prova em audiência
. Deste modo, é facultado ao Magistrado dispensar a produção de provas e julgar antecipadamente a lide quando os elementos existentes nos autos bastaram para formar o seu livre convencimento, nos termos do que estabelece o artigo 355, I do CPC.

Está demonstrado o vínculo contratual entre as partes, visto que a negativa da operadora de plano de saúde é datada de
30.04.2020,
no Termo de Rescisão do Contrato de Trabalho da autora consta a data do Aviso Prévio e Afastamento, ambos em 02.06.2020 e, quando da propositura da ação (07.10.2020), já existia o interesse de agir em razão da negativa no período de vigência do contrato.

“(...)
A jurisprudência do STJ firmou o entendimento no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura" (AgInt no AREsp 1.573.618/GO, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, DJe de 30/6/2020). (...)”
(AgInt no REsp n. 2.054.431/RN, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 27/11/2023, DJe de 30/11/2023.)

“(...) 2. De acordo com a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt no REsp n. 1.945.677/CE, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 4/12/2023, DJe de 7/12/2023). (...)”
(AgInt no REsp n. 2.093.666/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 11/11/2024, DJe de 13/11/2024.)

R E L A T Ó R I O

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) 1002727-22.2020.8.11.0004

APELANTE:
UNIMED - SÃO JOSÉ DO RIO PRETO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA:
THAINARA KETOLY CLAUDINO DE JESUS

RELATÓRIO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO – RELATORA

Eminentes pares:

Trata-se de recurso de apelação interposto por
UNIMED - SÃO JOSÉ DO RIO PRETO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 1a Vara Cível da Comarca de Barra do Garças/MT, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c danos morais, que julgou procedentes os pedidos iniciais para condenar a ré na obrigação de fazer consistente em fornecer à paciente/autora o procedimento cirúrgico e materiais prescritos pelo cirurgião bucomaxilo nos laudos juntados sob o id. 40719408 e id. 40719409; condenar a ré no pagamento de reparação por danos morais, no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), com juros de mora no percentual de 1% a.m., a contar da citação ocorrida em 04.12.2020, e correção monetária pelo INPC, que deve incidir a partir da publicação desta sentença e ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados
em 10% sobre o valor da condenação
, tendo como base de cálculo a quantia de R$ 180.740,00 (cento e oitenta mil setecentos e quarenta reais), referente à somatória do conteúdo econômico da obrigação de fazer e obrigação de pagar indenização por danos morais, conforme artigo85, §2o, do CPC.

A apelante discorre que não há vínculo contratual entre as partes, visto que a apelada foi demitida da empresa Toyota Rodobens, contratante do plano de saúde, de modo que não tem direito à manutenção da condição de beneficiária do contrato, encerrando seu vínculo com a operadora.

Complementa que a demissão da apelada foi efetivada em 02.06.2020, e somente em 07.10.2020, a presente ação foi ajuizada; afirma que, embora a indicação cirúrgica tenha sido realizada anteriormente à demissão, “
obrigar a apelante ao custeio de um tratamento de altíssimo custo (superior a R$180.000,00) e de caráter eletivo (veja-se o tempo decorrido entre a indicação e o ajuizamento da ação), sem o recebimento de qualquer contraprestação, certamente levará ao desequilíbrio contratual inaceitável, que prejudicará toda sua massa de usuários.”

Assevera que
“a junta odontológica, que teve como parecerista o especialista em cirurgia Buco-Maxilo-Facial, Dr. Carlos Eduardo Chzanowski Pereira de Souza, escolhido pelo próprio cirurgião dentista que assiste a Apelada, foi parcialmente favorável aos procedimentos cirúrgicos e às OPMEs indicadas”
; menciona que foi “
pontuado pelo especialista consultado, a prótese customizada ATM não possui cobertura obrigatória pela ANS, nos termos do parecer no 13/2019 (Id. 47612116)”.

Aponta que o procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no §12 do artigo 10 da Lei 9.656/98, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, mas esta exceção somente se dará quanto o procedimento previsto no rol se mostrar ineficaz; cita que não há ato ilícito, mas sim em exercício de um direito da apelante, situação excludente da obrigação de reparar os danos.

Alega ocorrência de cerceamento de defesa, pois “
a matéria controvertida nos autos – a imprescindibilidade de todos os procedimentos e materiais -, em detrimento do tratamento cirúrgico e materiais aprovados pelo convênio médico - não se resolve pela mera apreciação da prova documental, exigindo-se o conhecimento técnico específico da área médica, que deve ser trazido aos autos por meio de prova pericial
.”

Requer ao final o provimento do recurso, para que sejam julgados improcedentes os pedidos da autora.

Em contrarrazões a apelada pugna pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Egrégia Câmara:

A apelante alega a
ocorrência de cerceamento de defesa, pois “
a matéria controvertida nos autos – a imprescindibilidade de todos os procedimentos e materiais -, em detrimento do tratamento cirúrgico e materiais aprovados pelo convênio médico - não se resolve pela mera apreciação da prova documental, exigindo-se o conhecimento técnico específico da área médica, que deve ser trazido aos autos por meio de prova pericial
.”

Em sua contestação a ré/apelante pugnou pelo
depoimento pessoal da autora, sob pena de confissão, oitiva de testemunhas, expedição de ofícios, em especial, prova pericial e requerimento de Nota Técnica ao NATJus, juntada de novos documentos e demais permitidas em Direito.

Ocorre que o Magistrado em sede de despacho saneador entendeu que o
feito não carecia de instrução probatória, sendo matéria de direito e de fato, e já existiam provas suficientes nos autos, estando o processo pronto para ser julgado, nos termos do que dispõe o artigo 355, I, do CPC.

Ademais, os procedimentos cirúrgicos e materiais a serem utilizados foram indicados por Médico Cirurgião e Traumatologia Bucomaxilofacial. Portanto, o Magistrado não se limitou a “
mera apreciação da prova documental”,
mas em indicação de médico especialista.

É cediço que não ocorrerá cerceamento de defesa
quando a questão de mérito for unicamente de direito, ou, sendo de direito e de fato, não houver necessidade de produzir prova em audiência
. Deste modo, é facultado ao Magistrado dispensar a produção de provas e julgar antecipadamente a lide quando os elementos existentes nos autos bastaram para formar o seu livre convencimento, nos termos do que estabelece o artigo 355, I do Código de Processo Civil:

“Art. 355. O juiz julgará antecipadamente o pedido, proferindo sentença com resolução de mérito, quando:

I - não houver necessidade de produção de outras provas.”

Nesse sentido a jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça:

“APELAÇÃO CÍVEL – EMBARGOS À EXECUÇÃO – CONTRATO DE COMPRA E VENDA DE MAQUINÁRIO –
PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA – INOCORRÊNCIA
– MÉRITO – INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – EXCESSO DE EXECUÇÃO – NOVAÇÃO DA DÍVIDA – EXCESSO VERIFICADO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Não há cerceamento de defesa, uma vez que o magistrado de primeira instância considerou suficientes as provas documentais para o julgamento antecipado da lide.
O contrato firmado entre as partes não configura relação de consumo, mas uma relação contratual paritária entre particulares, afastando-se a aplicação das normas protetivas do CDC. Após a novação da dívida, não é possível exigir o cumprimento das condições estabelecidas no primeiro contrato, como juros, prazos e penalidades, pois a novação cria uma obrigação com novas condições. Excesso reconhecido, tendo em vista o erro na aplicação da correção monetária e juros de mora e inaplicabilidade da multa moratória, haja vista a novação da dívida”
(N.U 1001545-82.2023.8.11.0040, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/09/2024, Publicado no DJE 28/09/2024)

A alegação de cerceamento de defesa não é pertinente ao caso dos autos, por entender o Magistrado que c
abível o julgamento antecipado da lide.

É como voto.

VOTO - MÉRITO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Tem-se dos autos que autora ajuizou a ação de obrigação de fazer e mencionou o
descumprimento contratual do plano de saúde firmado com a ré no momento de sua admissão trabalhista com a concessionária Toyota Rodobens na data de 22.07.2019; citou que passou a sentir sintomas como dores, ruídos e estalos na mandíbula direita de sua face e em fevereiro de 2020 deu início ao tratamento clínico buco-maxilo-facial, credenciado junto à ré com indicação de correção cirúrgica com osteotomia em mandíbula, bem como a necessidade de instalação de prótese customizada de ATM.

Relatou que o cirurgião solicitou à operadora de saúde a liberação para internação hospitalar, consistente em duas diárias e a realização dos seguintes procedimentos cirúrgicos:
(i)
antroplastia para luxação recidivante da articulação temporo-mandibular;
(ii)
osteoplastias de mandíbula e
(iii)
reconstrução total da mandíbula com prótese e ou enxerto ósseo.

Aduziu que o pedido médico é datado de 06.03.2020 e em 27.04.2020 foi enviado o primeiro e-mail da ré informando sobre a instauração de Junta Médica para analisar a solicitação do cirurgião bucomaxilofacial e, posteriormente, no dia 30.04.2020 sobreveio a resposta da ré concluindo pela cobertura parcial dos procedimentos indicados pelo médico assistente e cobertura parcial dos materiais por ele indicados.

Asseverou que até a data da propositura da ação o procedimento cirúrgico ainda não havia sido realizado, pois o cirurgião dentista discordou do material indicado pela operadora do plano de saúde, pois não atendia as necessidades da paciente e não era o mais adequado ao seu tratamento e bom restabelecimento de sua saúde.

Pois bem.

A operadora de plano de saúde alega que
não há vínculo contratual entre as partes, visto que a apelada foi demitida da empresa Toyota Rodobens, contratante do plano de saúde, efetivada em 02.06.2020, e somente em 07.10.2020 a presente ação foi ajuizada; afirma que, embora a indicação cirúrgica tenha sido realizada anteriormente à demissão, “
obrigar a apelante ao custeio de um tratamento de altíssimo custo (superior a R$180.000,00) e de caráter eletivo (veja-se o tempo decorrido entre a indicação e o ajuizamento da ação), sem o recebimento de qualquer contraprestação, certamente levará ao desequilíbrio contratual inaceitável, que prejudicará toda sua massa de usuários.”

A justificativa para realização de procedimento hospitalar (cirurgia) elaborada pelo médico da apelada é datada de 06.03.2020. Em seguida, na data de 30.04.2020, o
Dr. Carlos Eduardo C. Pereira de Souza, escolhido pela ré como cirurgião desempatador, concluiu pela cobertura PARCIAL dos procedimentos indicados pelo médico assistente e cobertura PARCIAL dos materiais indicados pelo médico assistente.

E, no Termo de Rescisão do Contrato de Trabalho da autora consta a data do Aviso Prévio e Afastamento, ambos em 02.06.2020. Quando da propositura da ação (07.10.2020) já existia o interesse de agir em razão da negativa da operadora de plano de saúde na vigência do contrato, ou seja, durante o vínculo contratual entre as partes.

Também não convence a argumentação de que o tratamento indicado pelo médico especialista é de caráter eletivo. No Relatório Bucomaxilofacial de 28.08.2020 o médico citou que a paciente apresentava dor em região pré-auricular Direita, ruídos e estalos associado à redução de amplitude de abertura bucal, com início do atendimento em fevereiro de 2020; mencionou que o pedido da cirurgia foi realizado em 06.03.2020 e, após 02 (dois) meses, registrou:

“Fica evidente que diante de tais alterações relatadas pela paciente e observadas clinicamente (dor em região pré-auricular Direita, ruídos e estalos associado à redução de amplitude de abertura bucal) e diante das alterações observadas em tomografia (Deformidade do côndilo mandibular direito e da fossa mandibular correspondente com alteração/retificacação de suas superfícies ósseas/articulares determinando hipomobilidade temporomandibular). Portanto, após o tempo decorrido se observa piora no quadro clinico das queixas da paciente, afetando sua alimentação, causando disfonia, potencializando dores de cabeça, cervicais e musculares
enquadrando para Critério de URGÊNCIA
.”

Aponta, ainda, a apelante, que o procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no §12 do artigo 10 da Lei 9.656/98, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, mas esta exceção somente se dará quando o procedimento previsto no rol se mostrar ineficaz.

Todavia, o Superior Tribunal de Justiça tem entendimento no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, mas não pode restringir o tipo de tratamento, medicamento ou procedimento indicado por profissional da saúde e considerado como imprescindível ao tratamento.

No caso, o profissional elaborou laudo médico com indicação da necessidade do procedimento e materiais pleiteados (id. 40719408 e id. 40719409). Com efeito, é abusiva a recusa da ré em permitir a realização do procedimento cirúrgico para tratamento clínico buco-maxilo-facial
.

Nesse sentido, o STJ:

“PROCESSUAL CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. HEMODIÁLISE E OXIGENOTERAPIA. ABUSO. DANOS MORAIS. DIMINUIÇÃO. REEXAME DE CONTEÚDO FÁTICO-PROBATÓRIO. INADMISSIBILIDADE. DECISÃO MANTIDA. 1. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmulas n. 5 e 7 do STJ).
2. O Tribunal de origem, com base em normas do CDC, considerou indevida a negativa de cobertura para tratamento de hemodiálise e oxigenoterapia, porque "a seguradora sequer menciona suposta cláusula contratual de exclusão dos tratamentos solicitados", e porque eventual cláusula seria "nula de pleno direito, uma vez que acaba por restringir direito inerente à natureza do contrato, qual seja, preservação da vida do segurado, o que fere o princípio da vulnerabilidade contido no Código de Defesa do Consumidor" (e-STJ fls. 278/279)
. (...)
5. "O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário" (AgInt no AREsp n. 1.577.124/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 20/4/2020, DJe de 4/5/2020).
(...) (AgInt no AREsp 1.722.400/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 15/12/2020, DJe 17/12/2020). 7. Agravo interno a que se nega provimento”
(AgInt no REsp n. 1.963.072/SP, relator Ministro Antônio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022.)

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE COMO ALTERNATIVA À INTERNAÇÃO HOSPITALAR. DEVER DE COBERTURA. SÚMULA N. 83/STJ. REEXAME. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. 1.
"A jurisprudência do STJ firmou o entendimento no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura" (AgInt no AREsp 1.573.618/GO, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, DJe de 30/6/2020).
2. De acordo com a jurisprudência desta Corte, reputa-se abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar. Incidência da Súmula n. 83/STJ. 3. Rever as conclusões do Tribunal de origem quanto à necessidade do tratamento demandaria, necessariamente, reexame do conjunto fático-probatório dos autos, o que é vedado em razão do óbice da Súmula n. 7 do STJ. Agravo interno improvido”
(AgInt no REsp n. 2.054.431/RN, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 27/11/2023, DJe de 30/11/2023.)

Acerca do ato ilícito, percebe-se que após a negativa da operadora de plano de saúde na realização do procedimento, houve agravamento no quadro clinico das queixas da paciente, afetando sua alimentação, causando disfonia, potencializando dores de cabeça, cervicais e musculares enquadrando para Critério de Urgência, ensejando o dever de indenizar os danos subjetivos experimentados.

STJ:

“
CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS IN RE IPSA. AFASTAMENTO.
1. A jurisprudência desta Corte pacificou-se no sentido de que "o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente" (AgInt no AREsp n. 1.185.578/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 3/10/2022, DJe de 14/10/2022).
2. O Tribunal de origem condenou a recorrente ao pagamento de compensação por danos morais considerando o dano como in re ipsa. 3. A recusa do plano de saúde em custear determinado tratamento não configura a hipótese de dano moral presumido - ou in re ipsa -, razão pela qual se mostra indispensável a comprovação do efetivo prejuízo para que haja o dever de compensar. Agravo interno improvido”
(AgInt no REsp n. 2.061.198/PB, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 2/12/2024, DJEN de 5/12/2024.)

“
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. PRECEDENTES. DANOS MORAIS. SÚMULA 7 E 83/STJ. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. Com efeito, a jurisprudência desta Corte reconhece que a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante quando se tratar da análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa.
2. De acordo com a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt no REsp n. 1.945.677/CE, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 4/12/2023, DJe de 7/12/2023).
2.1. Modificar o entendimento do Tribunal local, acerca da configuração do dano moral, incorrerá em reexame de matéria fático-probatória, o que é inviável, devido ao óbice da Súmula 7/STJ. 3. Agravo interno improvido”
(AgInt no REsp n. 2.093.666/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 11/11/2024, DJe de 13/11/2024.)

Por fim, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos EREsps 1.886.929 e EREsp 1.889.704, decidiu que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo e as operadoras de plano ou seguro de saúde não são obrigada a custear tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol.

Entretanto, na negativa a decisão da Junta Odontológica da Unimed concluiu pela cobertura parcial dos procedimentos indicados pelo médico assistente e cobertura parcial dos materiais indicados pelo médico assistente, sem mencionar expressamente qual seria o outro procedimento eficaz, efetivo e seguro.

Não há pedido para redução da indenização por dano moral.

Ante o exposto, DESPROVEJO o recurso e majoro os honorários recursais para
12% sobre o valor da condenação
, com fulcro no artigo 85, § 11 do CPC. Mantenho a sentença inalterada em seus demais termos.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 18/03/2025