Tribunal: TJMT
Processo: 1011089-74.2024.8.11.0003
Órgão julgador: TATIANE COLOMBO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-07-16
Data de publicação: 2025-07-22

Ementa:
DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE RESTITUIÇÃO C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. DANO MORAL INOCORRENTE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de restituição de valores e indenização por danos morais. O juízo de origem condenou a operadora de plano de saúde a restituir o valor despendido com cirurgia de apendicite de menor acometido por quadro urgente, bem como ao pagamento de indenização por dano moral.
II. Questão em discussão
2. A controvérsia cinge-se às seguintes questões:
(i) saber se é abusiva a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico urgente durante o período de carência contratual;
(ii) saber se tal negativa configura ato ilícito ensejador de indenização por danos morais.
III. Razões de decidir
3. A relação contratual é regida pelo CDC, conforme Súmula 608/STJ, impondo-se a interpretação das cláusulas em favor do consumidor (CDC, art.47).
4. O procedimento cirúrgico de apendicectomia foi caracterizado como de urgência, conforme laudo médico, impondo-se a cobertura obrigatória nos termos do art. 35-C da L. 9.656/1998, ainda que não transcorrido o período de carência.
5. A negativa de cobertura em caso de urgência afronta a legislação e jurisprudência consolidada, configurando conduta abusiva.
6. Contudo, não restou comprovado agravamento da condição do beneficiário ou excesso que justifique a condenação em danos morais. A simples recusa, fundada em interpretação contratual, não enseja, por si só, reparação extrapatrimonial.
IV. Dispositivo e tese
7. Recurso parcialmente provido, para afastar a condenação por danos morais, mantendo-se a restituição dos valores despendidos com o procedimento cirúrgico.
Tese de julgamento:
"1. É abusiva a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico urgente mesmo durante o período de carência contratual, conforme art. 35-C da L. 9.656/1998.
2. A negativa de cobertura baseada em interpretação contratual, desacompanhada de agravamento da condição do beneficiário, não configura, por si só, dano moral indenizável."

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1011089-74.2024.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Material, Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Efeitos, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
TATIANE COLOMBO

Turma Julgadora:

[DES(A). TATIANE COLOMBO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[P. H. A. P. - CPF: 121.096.989-00 (APELADO), AMANDA VALLIN PEREIRA - CPF: 057.365.511-10 (ADVOGADO), ANTONIO HERCULANO PEREIRA JUNIOR - CPF: 043.836.269-12 (APELADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0009-14 (APELANTE), PAULO SERGIO CIRILO - CPF: 609.261.809-59 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), ANTONIO HERCULANO PEREIRA JUNIOR - CPF: 043.836.269-12 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE RESTITUIÇÃO C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. DANO MORAL INOCORRENTE.
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
.

I. Caso em exame

1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de restituição de valores e indenização por danos morais. O juízo de origem condenou a operadora de plano de saúde a restituir o valor despendido com cirurgia de apendicite de menor acometido por quadro urgente, bem como ao pagamento de indenização por dano moral.

II. Questão em discussão

2. A controvérsia cinge-se às seguintes questões:

(i) saber se é abusiva a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico urgente durante o período de carência contratual;

(ii) saber se tal negativa configura ato ilícito ensejador de indenização por danos morais.

III. Razões de decidir

3. A relação contratual é regida pelo CDC, conforme Súmula 608/STJ, impondo-se a interpretação das cláusulas em favor do consumidor (CDC, art.47).

4. O procedimento cirúrgico de apendicectomia foi caracterizado como de urgência, conforme laudo médico, impondo-se a cobertura obrigatória nos termos do art. 35-C da L. 9.656/1998, ainda que não transcorrido o período de carência.

5. A negativa de cobertura em caso de urgência afronta a legislação e jurisprudência consolidada, configurando conduta abusiva.

6. Contudo, não restou comprovado agravamento da condição do beneficiário ou excesso que justifique a condenação em danos morais. A simples recusa, fundada em interpretação contratual, não enseja, por si só, reparação extrapatrimonial.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso parcialmente provido, para afastar a condenação por danos morais, mantendo-se a restituição dos valores despendidos com o procedimento cirúrgico.

Tese de julgamento:

"1. É abusiva a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico urgente mesmo durante o período de carência contratual, conforme art. 35-C da L. 9.656/1998.

2. A negativa de cobertura baseada em interpretação contratual, desacompanhada de agravamento da condição do beneficiário, não configura, por si só, dano moral indenizável."

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação interposto por
Unimed Rondonópolis - Cooperativa De Trabalho Médico
em face da sentença proferida pelo juízo da 3a Vara Cível da comarca de Rondonópolis nos autos da Ação De Restituição C/C Danos Morais ajuizada por

P.H.A.P.
, representado por seu genitor

Antonio Herculano Pereira Júnior
.

A sentença recorrida (ID. 276677900) julgou parcialmente procedentes os pleitos contidos na exordial condenando a requerida a restituir ao autor, de forma simples, o valor pago pelo procedimento cirúrgico no montante de R$ 16.417,00 (dezesseis mil quatrocentos e dezessete reais) e condeno a ré a pagar ao autor, a título de ressarcimento pelo dano moral que lhe causou, o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), bem como ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, a favor do advogado do autor, em verba que fixo em 15%, sobre o valor da condenação.

Em suas razões recursais de ID. 276677904, a Apelante defende que não há prova nos autos de negativa de cobertura.

Alega que o Apelado se encontrava no período de carência do plano de saúde e que seu quadro não se enquadrava como caso de urgência.

Aduz que inexiste prova de ato ilícito ou falha na prestação de serviço por sua parte.

Por fim, requer a reforma integral da sentença, com a improcedência dos pedidos formulados na petição inicial. Subsidiariamente requer a exclusão da condenação por danos morais ou, alternativamente, a minoração do valor arbitrado.

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso no ID. 276677910.

A Douta Procuradoria Geral de Justiça se manifestou nos autos pelo desprovimento do recurso (ID. 289721876).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

Inicialmente, conforme estabeleceu a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor.
In verbis
:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Aplicando-se ao presente feito, o artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor, o qual dispõe que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.

Analisando os autos da ação originária, extrai-se que o Autor, ora Apelado, é beneficiário do plano de saúde da UNIMED RONDONÓPOLIS, com carteirinha de no 01390010707000043.

Observa-se ainda que em no dia 12/09/2023 às 23h o infante começou a sentir muita dor abdominal e no dia seguinte teve crises de vômito, sendo levado ao médico pediatra.

Diante das dores apresentadas pela criança, o profissional solicitou que fosse realizado exames e ultrassonografia com urgência, sendo constatado que se tratava de apendicite aguda, peritonite (ID. 276677863).

Assim, solicitaram ao plano de saúde a cobertura do procedimento, contudo, a seguradora de saúde informou que não cobriria os custos da cirurgia ante a existência do período de carência.

Dessa forma, os genitores do Autor arcaram com os custos do referido procedimento e ajuizaram a ação de origem buscando o ressarcimento dos valores e a condenação do plano de saúde ao pagamento de danos morais.

Acerca do cumprimento do prazo de carência para a utilização de serviços médicos, o artigo 11 da Lei no 9.656/1998, prevê a possibilidade do plano de saúde não autorizar um procedimento para tratamento de doenças e lesões preexistentes caso o segurado não tenha cumprido os respectivos prazos:

Art. 11. É vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data da contratação dos produtos que tratam o inciso I e o § 1o do artigo 1o desta Lei após vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor beneficiário.

Dessa forma, a exigência de prazo de carência por parte das operadoras de plano de saúde é, como regra geral, permitida pelo ordenamento jurídico brasileiro. Ou seja, não há proibição legal para que as operadoras estipulem períodos de carência antes de oferecerem cobertura para determinados procedimentos.

Contudo, existem exceções previstas expressamente na legislação, sendo os casos de urgência e emergência médica os principais exemplos.

Nesses casos excepcionais, a operadora de plano de saúde é obrigada a autorizar a cobertura do atendimento, mesmo que o período de carência ainda não tenha sido cumprido integralmente pelo beneficiário.

Sobre o assunto, o artigo 35-C da Lei no 9.656/1998 estabelece:

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional”.

No presente feito, a partir do laudo médico acostados ao ID. 276677862 constata-se a urgência para a realização do referido procedimento. Vejamos:

Assim, tendo o procedimento sido prescrito em caráter de urgência ao segurado, mesmo que dentro do período de carência contratual, não há que se falar em legalidade da negativa de cobertura do procedimento uma vez que comprovada a situação de urgência ou emergência para a realização do procedimento pelo segurado.

Nesse sentido, já decidiu esta e. Câmara em casos análogos:

DIREITO CIVIL E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO DE CATETERISMO. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. INCIDÊNCIA DO CDC. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. CERCEAMENTO DE DEFESA AFASTADO. RECURSOS DESPROVIDOS.

(...)

III. Razões de decidir

3. Os contratos de plano de saúde submetem-se às normas do CDC, conforme a Súmula 608 do STJ, o que impõe interpretação favorável ao consumidor, sobretudo em cláusulas restritivas.

4
. O laudo médico atesta urgência na realização do procedimento, situação que atrai a incidência do art. 35-C da L. 9.656/1998, tornando abusiva a negativa da operadora,
ainda que com fundamento em cláusula de carência por doença preexistente.(...).

IV. Dispositivo e tese

7. Recursos conhecidos e desprovidos.

Tese de julgamento:

"1. É indevida a negativa de cobertura de procedimento médico prescrito em caráter de urgência, ainda que em período de carência contratual por doença preexistente.

2. A negativa de cobertura fundada em interpretação contratual, sem agravamento da condição do beneficiário, não enseja, por si só, reparação por danos morais.

(...).

(N.U 1014931-16.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, TATIANE COLOMBO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 30/05/2025, Publicado no DJE 30/05/2025)
(destaquei).

DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. URGÊNCIA MÉDICA. PRAZO DE CARÊNCIA DE 180 DIAS. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS INEXISTENTES. RECURSOS DESPROVIDOS.

(...).

III. Razões de decidir

(...).

4.
Restou comprovado que a cirurgia solicitada revestia-se de urgência, conforme laudo médico atestando suspeita de câncer, o que impõe a cobertura imediata.

(...).

(N.U 1002800-11.2024.8.11.0050, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 28/04/2025, Publicado no DJE 28/04/2025)
(destaquei).

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – Ação de Obrigação de Fazer – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – DESCUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL – EMERGÊNCIA GESTACIONAL E NEONATAL – ART. 35-C DA LEI No 9.656/98 – DANO MORAL – NÃO OCORRÊNCIA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Em relação à negativa de cobertura, a jurisprudência e a legislação aplicáveis (Lei no 9.656/98, art. 35-C e art. 12, inciso V, alínea “c”) são claras ao afirmar que os prazos de carência não se aplicam em situações de urgência e emergência, como no caso em análise, caracterizado por complicações gestacionais e necessidade de internação neonatal em UTI.

2. Não cabe à operadora de plano de saúde discutir a carência em situações de urgência, devendo fornecer o atendimento médico imediato, conforme determinado pela legislação consumerista, que se aplica às relações de plano de saúde.

3. A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).

5. Recurso parcialmente provido.-

(N.U 1006748-88.2024.8.11.0040, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/04/2025, Publicado no DJE 22/04/2025)
(destaquei).

Desse modo, restando devidamente comprovado que a negativa pelo plano de saúde foi ilegal, não há que se falar em reforma da sentença recorrida quanto a obrigação de restituir a parte autora.

Superado esse ponto, resta esclarecer quanto ao dano moral. Nas hipóteses em que a operadora do plano de saúde recusa o fornecimento do tratamento, a mera interpretação contratual não gera ato ilícito passível de indenização por danos morais.

Isso porque, a negativa de cobertura com base na interpretação do contrato se revela justificável, conforme entendimento consolidado por essa Colenda Câmara, sobretudo quando,
in casu
, não há comprovação de um agravamento na condição da Apelada.

Nesse sentido, trago os julgados por esta e. Câmara em casos análogos:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – Ação de Obrigação de Fazer – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – DESCUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL – EMERGÊNCIA GESTACIONAL E NEONATAL – ART. 35-C DA LEI No 9.656/98 – DANO MORAL – NÃO OCORRÊNCIA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Em relação à negativa de cobertura, a jurisprudência e a legislação aplicáveis (Lei no 9.656/98, art. 35-C e art. 12, inciso V, alínea “c”) são claras ao afirmar que os prazos de carência não se aplicam em situações de urgência e emergência, como no caso em análise, caracterizado por complicações gestacionais e necessidade de internação neonatal em UTI.

2. Não cabe à operadora de plano de saúde discutir a carência em situações de urgência, devendo fornecer o atendimento médico imediato, conforme determinado pela legislação consumerista, que se aplica às relações de plano de saúde.

3. A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).

5. Recurso parcialmente provido.-

(N.U 1006748-88.2024.8.11.0040, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/04/2025, Publicado no DJE 22/04/2025)

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO ORDINÁRIA – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - HOME CARE – RECUSA INJUSTIFICADA – TRATAMENTO INDICADO POR PROFISISONAL MÉDICO RESPONSÁVEL – COBERTURA DEVIDA – PRESERVAÇÃO DO BEM MAIOR (VIDA) - DANO MORAL – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, na espécie, incide o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

2. O serviço de Home Care (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde. Na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão deve ser feita da forma mais favorável ao consumidor. (STJ, AgInt no AgInt no AREsp 1813690/RJ).

3. A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).-

(N.U 1018736-40.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/02/2025, Publicado no DJE 11/02/2025)
(destaquei).

Ademais, é cediço que o descumprimento contratual, em que pese seja desgastante para o consumidor, não tem o condão, por si só, de violar a honra, a dignidade ou a intimidade da Autora/Apelada, não ultrapassando o mero dissabor do cotidiano.

Diante do exposto,
conheço
do recurso e
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso, tão somente para afastar a condenação em dano moral.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/07/2025