Tribunal: TJMT
Processo: 1004950-94.2024.8.11.0007
Órgão julgador: VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2025-04-25
Data de publicação: 2025-04-28

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA NO MUNICÍPIO DA BENEFICIÁRIA. GESTAÇÃO E PARTO HUMANIZADO. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICAS. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso inominado interposto contra sentença que julgou improcedente o pedido de reembolso de despesas médicas e indenização por danos morais decorrentes da ausência de rede credenciada em município do interior para atendimento obstétrico e neonatal. A parte autora, beneficiária de plano de saúde da operadora Unimed, contratou serviços particulares durante a gestação por não encontrar profissionais credenciados na localidade, arcando com custos de fisioterapia pélvica, equipe de parto humanizado e atendimento pediátrico. Requereu, sem sucesso, o reembolso dos valores, tendo seus pedidos administrativos indeferidos ou desconsiderados sob a alegação de ausência de documentação complementar.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é cabível o reembolso integral das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, diante da inexistência de profissionais habilitados no município da beneficiária; (ii) estabelecer se a conduta da operadora de plano de saúde caracteriza dano moral indenizável.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O art. 12, VI, da Lei no 9.656/1998 impõe às operadoras de plano de saúde a obrigação de reembolsar o beneficiário que, em situação de urgência ou diante da inexistência de rede credenciada, realiza atendimento médico particular, desde que demonstrada a omissão da operadora quanto à disponibilização de alternativa viável.
4. A Resolução Normativa no 566/2022 da ANS reforça o dever da operadora de garantir atendimento adequado quando não houver prestador credenciado na área de abrangência do plano, impondo a obrigação de reembolso.
5. Constatada nos autos a inexistência de rede credenciada disponível na cidade de Alta Floresta para os serviços de fisioterapia pélvica, equipe de parto e atendimento pediátrico, somada à ausência de resposta efetiva da operadora mesmo após diversas solicitações administrativas, justifica-se o reembolso integral das despesas realizadas pela usuária.
6. É ônus da operadora, nos termos do art. 373, II, do CPC, comprovar a existência de prestador apto na rede conveniada, o que não foi feito, não podendo imputar à beneficiária exigências desarrazoadas para obstar o direito à saúde.
7. A conduta da operadora transcende o inadimplemento contratual, configurando violação à dignidade da gestante e comprometendo seu direito à assistência médica durante momento delicado, o que justifica a condenação por danos morais.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso parcialmente provido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1004950-94.2024.8.11.0007
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Seguro, Seguro]
Relator:
Des(a).
VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, DES(A). ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA]

Parte(s):

[MILEIDE DIOMAZIO DE MACEDO SANTOS - CPF: 010.629.451-23 (RECORRENTE), TACIANE FABIANI - CPF: 064.689.499-47 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRIDO), ERIKA DE SOUZA OLIVEIRA - CPF: 731.218.511-87 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E DEU-LHE PARCIAL PROVIMENTO.

E M E N T A

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA NO MUNICÍPIO DA BENEFICIÁRIA. GESTAÇÃO E PARTO HUMANIZADO. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICAS. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Recurso inominado interposto contra sentença que julgou improcedente o pedido de reembolso de despesas médicas e indenização por danos morais decorrentes da ausência de rede credenciada em município do interior para atendimento obstétrico e neonatal. A parte autora, beneficiária de plano de saúde da operadora Unimed, contratou serviços particulares durante a gestação por não encontrar profissionais credenciados na localidade, arcando com custos de fisioterapia pélvica, equipe de parto humanizado e atendimento pediátrico. Requereu, sem sucesso, o reembolso dos valores, tendo seus pedidos administrativos indeferidos ou desconsiderados sob a alegação de ausência de documentação complementar.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se é cabível o reembolso integral das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, diante da inexistência de profissionais habilitados no município da beneficiária; (ii) estabelecer se a conduta da operadora de plano de saúde caracteriza dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

O art. 12, VI, da Lei no 9.656/1998 impõe às operadoras de plano de saúde a obrigação de reembolsar o beneficiário que, em situação de urgência ou diante da inexistência de rede credenciada, realiza atendimento médico particular, desde que demonstrada a omissão da operadora quanto à disponibilização de alternativa viável.

4.

A Resolução Normativa no 566/2022 da ANS reforça o dever da operadora de garantir atendimento adequado quando não houver prestador credenciado na área de abrangência do plano, impondo a obrigação de reembolso.

5.

Constatada nos autos a inexistência de rede credenciada disponível na cidade de Alta Floresta para os serviços de fisioterapia pélvica, equipe de parto e atendimento pediátrico, somada à ausência de resposta efetiva da operadora mesmo após diversas solicitações administrativas, justifica-se o reembolso integral das despesas realizadas pela usuária.

6.

É ônus da operadora, nos termos do art. 373, II, do CPC, comprovar a existência de prestador apto na rede conveniada, o que não foi feito, não podendo imputar à beneficiária exigências desarrazoadas para obstar o direito à saúde.

7.

A conduta da operadora transcende o inadimplemento contratual, configurando violação à dignidade da gestante e comprometendo seu direito à assistência médica durante momento delicado, o que justifica a condenação por danos morais.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8.

Recurso parcialmente provido.

R E L A T Ó R I O

Dispensado o relatório em face ao disposto no art. no 46 da Lei no 9.099 de 26 de setembro de 1995.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS

Recurso Inominado:

1004950-94.2024.8.11.0007

Classe CNJ:

460

Origem:

Juizado Especial Cível de Alta Floresta

Recorrente(s):

Mileide Diomazio de Macedo

Recorrido(s):

Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico

Juiz Relator:

Valmir Alaércio dos Santos

Data do Julgamento:

25/04/2025

Colendos Pares;

Dispensado o relatório em face ao disposto no art. no 46 da Lei no 9.099 de 26 de setembro de 1995.

Trata-se de RECURSO INOMINADO intentado contra a sentença que julgou IMPROCEDENTES os pedidos iniciais.

A autora é beneficiária do plano de saúde Unimed Premium Ambulatorial Hospitalar com Obstetrícia, vinculado ao registro no 465805111 na ANS, conforme consta no espelho contratual acostado aos autos.

Segundo a narrativa inicial, durante o período gestacional, em fevereiro de 2023, a autora buscou atendimento junto à operadora de saúde para realização de fisioterapia pélvica, ocasião em que foram abertos os protocolos no 34208420230223236122 e 34208420230227248321, relatando expressamente a ausência de fisioterapeuta pélvica credenciada no município de Alta Floresta, local de sua residência, e a urgência do atendimento.

Posteriormente, diante da continuidade da omissão por parte da operadora e da inexistência de rede credenciada disponível para os atendimentos específicos relacionados à gestação, a autora contratou equipe médica particular para viabilizar o parto humanizado, cuja realização se deu ainda no primeiro semestre de 2023.

Após a realização dos procedimentos, a autora protocolou múltiplos pedidos de reembolso, em especial por meio dos protocolos 34208420240306580489, 34208420240306580490, 34208420240306580492, 34208420240306580493 e 34208420240306580494, todos datados de 6 de março de 2024, os quais foram indeferidos ou não processados, sob a justificativa de ausência de documentação complementar.

O e-mail encaminhado pela Unimed em 11 de agosto de 2023 confirma a inexistência de rede pediátrica credenciada na localidade da usuária, reforçando a alegação de ausência de cobertura adequada para as necessidades obstétricas da autora, conforme imagem destacada abaixo:

As despesas médicas estão devidamente comprovadas por meio de notas fiscais emitidas em nome da autora.

Foram pagos R$ 3.500,00 à equipe de parto humanizado Nascer Junto, R$ 1.500,00 à pediatra Dra. Luiza Lima e R$ 3.320,00 à fisioterapeuta Elaine Tozetto, totalizando R$ 8.320,00 em desembolsos diretamente vinculados à gestação, parto e cuidados neonatais, os quais estão amparados pela cobertura contratada.

Embora a operadora alegue que não houve negativa de reembolso, mas apenas solicitação de complementação documental, é incontroverso que os pedidos foram realizados, os protocolos foram devidamente registrados, e não houve resposta satisfatória capaz de resolver a situação da usuária, ainda que a urgência dos atendimentos fosse evidente.

Com efeito, a jurisprudência pátria admite o reembolso de despesas médicas em casos excepcionais, como aqueles em que não há disponibilidade de rede credenciada, sendo vedada à operadora a imposição de exigências desarrazoadas que impeçam o exercício do direito à saúde por seus beneficiários.

A propósito:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. OMISSÃO.
AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA OPERADORA
. 1. Ação de indenização por danos materiais c/c compensação por dano moral ajuizada em 11/02/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 15/12/2021 e concluso ao gabinete em 19/04/2022.2. O propósito recursal é decidir sobre a negativa de prestação jurisdicional e o dever de a operadora de plano de saúde reembolsar, integralmente, as despesas assumidas pelo beneficiário com o tratamento de saúde realizado fora da rede credenciada .3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15 .4. No julgamento do EAREsp 1.459.849/ES (julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020), a Segunda Seção, ao interpretar o art . 12, VI, da Lei 9.656/1998, concluiu que "a lei de regência impõe às operadoras de plano de saúde a responsabilidade pelos custos de despesas médicas realizadas em situação de emergência ou de urgência, sempre que inviabilizada pelas circunstâncias a utilização da rede própria ou contratada, limitada, no mínimo, aos preços praticados pelo respectivo produto à data do evento".5. A Resolução Normativa 566/2022, que revogou a Resolução Normativa 259/2011, da ANS, impõe a garantia de atendimento na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, e estabelece, para a operadora, a obrigação de reembolso .6.
Hipótese em que, a partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, bem como considerando o cenário dos autos em que se revela a omissão da operadora na indicação de prestador, da rede credenciada, apto a realizar o atendimento do beneficiário, faz este jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, inclusive sob pena de a operadora incorrer em infração de natureza assistencia
l .7. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários.

(STJ - REsp: 1990471 DF 2022/0069115-7, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 11/04/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/04/2023)

APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. PEDIDO DE REEMBOLSO. PROCEDIMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA.
CONDENAÇÃO AO CUSTEIO INTEGRAL. POSSIBILIDADE. FALTA DE DEMONSTRAÇÃO DE DISPONIBILIZAÇÃO DE PROFISSIONAL E CLÍNICA NA REDE CREDENCIADA PARA REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO PELA SEGURADORA. REEMBOLSO INTEGRAL BEM DETERMINADO.
SENTENÇA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO. Quando a Operadora do Plano de Saúde não demonstra ter rede credenciada e profissional aptos para realização dos exames e tratamentos prescritos ao paciente, fica obrigada ao seu custeio integral fora de sua área de cobertura.

(TJ-SP - AC: 10103441520198260048 SP 1010344-15 .2019.8.26.0048, Relator.: Maria do Carmo Honorio, Data de Julgamento: 17/11/2020, 3a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 17/11/2020)

A ausência de profissionais habilitados em município diverso da capital, somada à ausência de qualquer encaminhamento eficaz por parte do plano, autoriza o custeio direto pelo consumidor e, por consequência, o reembolso integral, nos termos do art. 12, inciso VI, da Lei no 9.656/98.

Ressalta-se que, ainda que a operadora tenha enviado manual de reembolso com orientações genéricas, não demonstrou ter prestado apoio efetivo e tempestivo à gestante, tampouco indicou médicos, clínicas ou profissionais alternativos, mesmo após diversas comunicações formais. O ônus de demonstrar a existência de rede disponível, diante da alegação de sua inexistência, é da operadora, nos termos do art. 373, inciso II, do Código de Processo Civil, e não foi satisfeito.

No tocante ao pedido de indenização por danos morais, reputo-o procedente.

A situação vivenciada pela autora transcende o mero inadimplemento contratual, pois envolveu fase sensível de sua vida, marcada pela gravidez e pelo parto, momento em que se esperava do plano de saúde comportamento colaborativo e humanizado.

A frustração reiterada de suas solicitações, o desamparo em cidade desprovida de estrutura conveniada e a necessidade de suportar elevados custos com serviços particulares caracterizam abalo moral indenizável.

Em relação ao
quantum
indenizatório, entendo que deve ser fixado em obediência aos critérios da razoabilidade e proporcionalidade.

Ante ao exposto
, conheço do recurso,
dou-lhe parcial provimento
e
CONDENO a requerida UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ao reembolso integral das despesas médicas comprovadas, no montante de R$ 8.320,00 (oito mil trezentos e vinte reais),
corrigido monetariamente pelo IPCA, a partir de cada desembolso, acrescido de juros calculados conforme a taxa Selic, deduzido o IPCA, contados a partir da citação
. CONDENÁ-LA ainda, ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais),
corrigido monetariamente pelo IPCA, a partir dessa data e acrescido de juros calculados conforme a taxa Selic, deduzido o IPCA, contados a partir da citação.

Deixo de condenar a parte recorrente a pagar honorários advocatícios, por ter sido dado provimento em parte substancial do recurso.

É como voto.

Valmir Alaércio dos Santos

Juiz de Direito – Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/04/2025