Tribunal: TJMT
Processo: 1009794-48.2025.8.11.0041
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-12-17
Data de publicação: 2026-01-21

Ementa:
EMENTA
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. DOIS RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. ILEGITIMIDADE PASSIVA DO HOSPITAL. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSOS DESPROVIDOS.
I. Caso em exame
1. Dois Recursos de Apelação interpostos por GEAP Autogestão em Saúde e pelo autor contra sentença que: (i) extinguiu o feito, sem resolução de mérito, quanto ao Hospital Santa Rosa S.A., por ilegitimidade passiva, com condenação do autor aos honorários; e (ii) julgou procedente a ação quanto à GEAP, determinando a cobertura integral da internação e procedimentos indicados, afastando a carência contratual e fixando indenização por danos morais em R$ 7.000,00.
II. Questões em discussão
2. Há três questões em discussão: (i) saber se a recusa de cobertura fundada na carência contratual é legítima diante da configuração de urgência;
(ii) saber se a negativa caracteriza dano moral indenizável e se o valor arbitrado comporta majoração ou redução; (iii) saber se o Hospital Santa Rosa S.A. deve permanecer no polo passivo da demanda.
III. Razões de decidir
3. A documentação médica comprova agravamento clínico súbito, com quadro compatível com urgência, impondo a cobertura obrigatória prevista no art. 35-C da Lei n. 9.656/1998, ainda durante o período de carência.
4. A recusa de cobertura em situação emergencial configura falha na prestação do serviço, frustrando legítima expectativa do beneficiário e violando direitos da personalidade, sendo devida a compensação moral. O valor de R$ 7.000,00 revela-se proporcional.
5. O Hospital Santa Rosa S.A. demonstrou atuação regular como prestador de serviços, sem participação no ato de negativa, que é exclusiva da operadora, não havendo nexo de imputação para mantê-lo na demanda.
IV. Dispositivo e tese
6. Recursos desprovidos.
Tese de julgamento: “1. A cláusula de carência não prevalece diante de situação de urgência clinicamente comprovada, impondo à operadora o dever de cobertura nos termos do art. 35-C da Lei n. 9.656/1998. 2. A negativa de cobertura em contexto emergencial configura dano moral indenizável. 3. O hospital prestador não responde pela negativa contratual de cobertura quando demonstrada a ausência de participação na recusa e a regular prestação do serviço.”.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1009794-48.2025.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). TATIANE COLOMBO]
Parte(s):

[GENESIO JOSE DA SILVA NETO - CPF: 046.400.301-69 (APELADO), GEISSANY GIULIA MARTINS SILVA - CPF: 020.080.811-76 (ADVOGADO), GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE - CNPJ: 03.658.432/0001-82 (APELANTE), DANDARA LESCANO - CPF: 030.247.361-07 (ADVOGADO), MARCELLO ROGER RODRIGUES TELES - CPF: 039.564.201-95 (ADVOGADO), HOSPITAL SANTA ROSA S.A. - CNPJ: 07.434.456/0001-09 (APELANTE), ALINE ARANTES OLIVEIRA LOUREIRO - CPF: 036.958.141-52 (ADVOGADO), EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE - CPF: 859.755.161-53 (ADVOGADO), HOSPITAL SANTA ROSA S.A. - CNPJ: 07.434.456/0001-09 (TERCEIRO INTERESSADO), GENESIO JOSE DA SILVA NETO - CPF: 046.400.301-69 (APELANTE), GEISSANY GIULIA MARTINS SILVA - CPF: 020.080.811-76 (ADVOGADO), GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE - CNPJ: 03.658.432/0001-82 (APELADO), EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE - CPF: 859.755.161-53 (ADVOGADO), DANDARA LESCANO - CPF: 030.247.361-07 (ADVOGADO), HOSPITAL SANTA ROSA S.A. - CNPJ: 07.434.456/0001-09 (APELADO), TERENCE ZVEITER - CPF: 556.041.291-00 (ADVOGADO)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.
E M E N T A

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. DOIS RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. ILEGITIMIDADE PASSIVA DO HOSPITAL. DANO MORAL CONFIGURADO.
RECURSOS DESPROVIDOS
.

I. Caso em exame

1.

Dois Recursos de Apelação interpostos por GEAP Autogestão em Saúde e pelo autor contra sentença que: (i) extinguiu o feito, sem resolução de mérito, quanto ao Hospital Santa Rosa S.A., por ilegitimidade passiva, com condenação do autor aos honorários; e (ii) julgou procedente a ação quanto à GEAP, determinando a cobertura integral da internação e procedimentos indicados, afastando a carência contratual e fixando indenização por danos morais em R$ 7.000,00.

II. Questões em discussão

2. Há três questões em discussão: (i) saber se a recusa de cobertura fundada na carência contratual é legítima diante da configuração de urgência;
(ii) saber se a negativa caracteriza dano moral indenizável e se o valor arbitrado comporta majoração ou redução; (iii) saber se o Hospital Santa Rosa S.A. deve permanecer no polo passivo da demanda.

III. Razões de decidir

3. A documentação médica comprova agravamento clínico súbito, com quadro compatível com urgência, impondo a cobertura obrigatória prevista no art. 35-C da Lei n. 9.656/1998, ainda durante o período de carência.

4. A recusa de cobertura em situação emergencial configura falha na prestação do serviço, frustrando legítima expectativa do beneficiário e violando direitos da personalidade, sendo devida a compensação moral. O valor de R$ 7.000,00 revela-se proporcional.

5. O Hospital Santa Rosa S.A. demonstrou atuação regular como prestador de serviços, sem participação no ato de negativa, que é exclusiva da operadora, não havendo nexo de imputação para mantê-lo na demanda.

IV. Dispositivo e tese

6. Recursos desprovidos.

Tese de julgamento
:
“1. A cláusula de carência não prevalece diante de situação de urgência clinicamente comprovada, impondo à operadora o dever de cobertura nos termos do art. 35-C da Lei n. 9.656/1998. 2. A negativa de cobertura em contexto emergencial configura dano moral indenizável. 3. O hospital prestador não responde pela negativa contratual de cobertura quando demonstrada a ausência de participação na recusa e a regular prestação do serviço.”.

R E L A T Ó R I O

APELAÇÃO CÍVEL N. 1009794-48.2025.8.11.0041

APELANTES: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE e GENÉSIO JOSÉ DA SILVA NETO

APELADOS: GENÉSIO JOSÉ DA SILVA NETO, GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE e HOSPITAL SANTA ROSA S.A.

RELATÓRIO

Trata-se de dois Recursos de Apelação Cível interpostos por
GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE
e
GENÉSIO JOSÉ DA SILVA NETO,
contra sentença proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais n. 1009794-48.2025.8.11.0041, que julgou extinta sem resolução do mérito, por ilegitimidade passiva, a demanda em relação ao HOSPITAL SANTA ROSA S.A., condenando o autor ao pagamento de R$3.000,00 (três mil reais) a título de honorários de sucumbência, bem como julgou procedente a ação em relação à GEAP, para condená-la a
autorizar/custear

os procedimentos médicos, hospitalares e clínicos indicados ao autor, independentemente de qualquer limitação contratual, inclusive a carência, e, ainda, condenou a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais), além das custas processuais e da verba honorária arbitrada em R$ 1.500,00, na forma do artigo 85, §§ 2° e 8°, do CPC.

A
Apelante

GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE
aduz que

deve ser respeitada a carência contratual e, diante desse contexto, não há que se falar em descumprimento pactual.

Pugna pela exclusão dos danos morais, ou, subsidiariamente, pela redução do
quantum.

A autora/Apelante, por sua vez, requer a majoração do valor da indenização por danos morais, e a manutenção do
HOSPITAL SANTA ROSA S.A., no polo passivo da lide.

C
ontrarrazões, ID. 327139928 e 327139929, pelo desprovimento do apelo.

É o relatório.

Cuiabá/MT, data do sistema.

DESA.

MARIA HELENA G. PÓVOAS,

Relatora.

V O T O R E L A T O R

VOTO:

Como relatado, trata-se de dois Recursos de Apelação Cível interpostos contra sentença proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais n. 1009794-48.2025.8.11.0041, que julgou extinta sem resolução do mérito, por ilegitimidade passiva, a demanda em relação ao HOSPITAL SANTA ROSA S.A., condenando o autor ao pagamento de R$3.000,00 (três mil reais) a título de honorários de sucumbência, bem como julgou procedente a ação em relação à GEAP, para condená-la a
autorizar/custear

os procedimentos médicos, hospitalares e clínicos indicados ao autor, independentemente de qualquer limitação contratual, inclusive a carência, e, ainda, condenou a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais), além das custas processuais e da verba honorária arbitrada em R$ 1.500,00, na forma do artigo 85, §§ 2° e 8°, do CPC.

A
Apelante

GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE
aduz que

deve ser respeitada a carência contratual e, diante desse contexto, não há que se falar em descumprimento pactual.

Pugna pela exclusão dos danos morais, ou, subsidiariamente, pela redução do
quantum.

A autora/Apelante, por sua vez, requer a majoração do valor da indenização por danos morais, e a manutenção do
HOSPITAL SANTA ROSA S.A., no polo passivo da lide.

Pois bem. De início, a tese da requerida de que deve ser respeitada a carência contratual e que não houve descumprimento, já que foram ofertadas ao autor 12 horas de internação, não merece prosperar.

Analisando os autos, denota-se que o quadro de saúde do autor era grave na data em que buscou a internação (02/03/2025), e consistia em crise de cirrose hepática descompensada, o que lhe causou diarreia, náusea, vômitos de conteúdo amarelado, febre, calafrios, além de icterícia e diminuição da frequência miccional (ID. 327139850).

Solicitada a internação, houve a negativa da GEAP Saúde, conforme ID. 327138877.

Ocorre que, a recusa da cobertura pelo plano de saúde durante o período de
carência
contratual não se sustenta quando comprovada a situação de
urgência
ou
emergência
médica, nos termos do art. 35-C da L. no 9.656/1998.

In casu,
a documentação médica apresentada atesta que o procedimento recomendado ao paciente decorre de agravamento do quadro clínico, com febre persistente e vômitos, caracterizando hipótese de
urgência
.

A jurisprudência pátria e a legislação vigente impõem à operadora a obrigação de cobertura, mesmo durante a
carência
, quando demonstrado risco à saúde ou à vida do beneficiário.

A propósito:

DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO DE APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA CONFIGURADA. DANO MORAL AFASTADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que reconheceu a ilegalidade da negativa de cobertura de procedimento de urgência, tornando definitiva a tutela provisória deferida e fixando indenização por danos morais no valor de R$ 6.500,00.

II. Questão em discussão

2. Há duas questões em discussão:

(i) saber se é legítima a recusa de cobertura de procedimento médico durante o período de carência, diante da caracterização de situação de urgência; e

(ii) saber se a negativa contratual de cobertura justifica, no caso concreto, a condenação por danos morais.

III. Razões de decidir

3. A recusa da cobertura pelo plano de saúde durante o período de carência contratual não se sustenta quando comprovada a situação de urgência ou emergência médica, nos termos do art. 35-C da L. no 9.656/1998.

4. A documentação médica apresentada atesta que o procedimento recomendado à paciente decorre de agravamento do quadro clínico, com febre persistente e vômitos incoercíveis, caracterizando hipótese de urgência.

5. A jurisprudência pátria e a legislação vigente impõem à operadora a obrigação de cobertura, mesmo durante a carência, quando demonstrado risco à saúde ou à vida do beneficiário.

6. Por outro lado, a negativa de cobertura fundamentada na interpretação contratual, sem demonstração de agravamento significativo da condição clínica da paciente em razão da recusa, não configura, por si só, ato ilícito indenizável.

7. A reparação por dano moral exige a demonstração de abalo concreto aos direitos da personalidade, o que não se verifica na hipótese em exame.

IV. Dispositivo e tese

8. Recurso conhecido e parcialmente provido, para afastar a condenação por danos morais e redimensionar os honorários advocatícios.

Tese de julgamento:

"1. A cláusula de carência contratual em plano de saúde não prevalece em casos de urgência ou emergência médica, nos termos do art. 35-C da L. no 9.656/1998.

2. A negativa de cobertura, ainda que indevida, não enseja reparação por danos morais quando pautada em interpretação contratual razoável e ausente prova de agravamento relevante da condição do beneficiário."
(N.U 1015067-76.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, TATIANE COLOMBO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 17/11/2025, Publicado no DJE 17/11/2025)

Por outro lado, a negativa de cobertura em quadro clínico emergencial frustra a legítima expectativa do consumidor e caracteriza falha na prestação do serviço, nos termos do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor.

Nesse norte, a jurisprudência do STJ (AgInt no AREsp 2758245/PE) e do TJMT reconhece que a recusa de atendimento em casos de
urgência
, mesmo durante o período de
carência
, é indevida e enseja responsabilização da operadora.

Assim, o dano moral é evidente diante da recusa indevida em momento de
vulnerabilidade extrema
, afetando direitos da personalidade, como a dignidade e a saúde, não se tratando de mero aborrecimento, razão pela qual deve ser mantida a condenação em danos morais, cujo
quantum
fixado em R$7.000,00 (sete mil reais) se mostra razoável e proporcional.

Nesse sentido:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO EMERGENCIAL. PERÍODO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação cominatória de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. A sentença confirmou a tutela de urgência, condenou a ré a custear integralmente a internação do autor e os procedimentos médicos indicados para tratamento de cálculo ureteral em situação de urgência, e fixou indenização por danos morais em R$ 10.000,00, além das custas e honorários advocatícios.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) verificar se é válida a negativa de cobertura de internação em caráter de urgência, sob fundamento de período de carência contratual; (ii) analisar a existência de responsabilidade civil da operadora de saúde por danos morais decorrentes da recusa.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A legislação específica (Lei no 9.656/1998, art. 12, V, "c") impõe cobertura obrigatória para situações de urgência ou emergência após 24 horas da contratação, sendo abusiva a cláusula que amplia esse prazo.

A situação médica do autor, diagnosticado com cálculo ureteral obstrutivo e dores intensas, foi classificada como urgente, conforme documentos médicos juntados aos autos, o que afasta a alegação da apelante de inexistência de urgência.

A negativa de cobertura em quadro clínico emergencial frustra a legítima expectativa do consumidor e caracteriza falha na prestação do serviço, nos termos do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor.

A jurisprudência do STJ (AgInt no AREsp 2758245/PE) e do TJMT reconhece que a recusa de atendimento em casos de urgência, mesmo durante o período de carência, é indevida e enseja responsabilização da operadora.

O dano moral é evidente diante da recusa indevida em momento de vulnerabilidade extrema, afetando direitos da personalidade, como a dignidade e a saúde, não se tratando de mero aborrecimento.

O valor fixado em R$ 10.000,00 é razoável, proporcional e em consonância com os parâmetros adotados por este Tribunal, não comportando redução.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso não provido.

Tese de julgamento:

O Superior Tribunal de Justiça consolidou jurisprudência no sentido de ser abusiva a negativa, pelo plano de saúde, de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando injusta recursa decobertura que enseja indenização por danos morais

O valor de R$ 10.000,00 é adequado como compensação pelos danos morais causados pela negativa injustificada de atendimento médico emergencial.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, V e X; CDC, arts. 6o, I e VI, 14, 18, §6o, III e 20, §2o; CC, art. 944; Lei no 9.656/1998, art. 12, V, "c"; CPC, art. 85, §11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 2758245/PE, Rel. Min. Moura Ribeiro, j. 17.02.2025; TJMT, Apelação Cível no 1007741-10.2019.8.11.0040, Rel. Des. Clarice Claudino da Silva, j. 26.01.2022; TJMT, Apelação Cível no 1021055-15.2022.8.11.0041, Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, j. 17.07.2024.
(N.U 1041122-84.2023.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/11/2025, Publicado no DJE 13/11/2025)

Por fim, deve ser mantida a exclusão do
HOSPITAL SANTA ROSA S.A do polo passivo da demanda, com a consequente condenação do autor ao pagamento de honorários, visto que referida instituição em nada colaborou para a ocorrência da falha na prestação dos serviços imputada à operadora do plano de saúde.

Como bem lançado na sentença,
“a atuação do Hospital Santa Rosa evidencia postura compatível com os ditames da boa-fé objetiva e com o dever geral de solidariedade na prestação dos serviços médicos, sobretudo em situações emergenciais. Ademais, ao esclarecer a dinâmica de sua atuação como prestador do serviço, a instituição afasta a imputação de qualquer conduta abusiva ou omissiva, direcionando a responsabilidade pela negativa de cobertura exclusivamente à operadora GEAP, esta sim responsável pela análise contratual e liberação dos procedimentos recomendados.”.

Com essas considerações,
NEGO PROVIMENTO
aos dois Recursos interpostos, e majoro os honorários para R$1.800,00 (mil e oitocentos reais) em favor da advogada do autor.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/12/2025