Tribunal: TJMT
Processo: 1046011-95.2022.8.11.0041
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-03-11
Data de publicação: 2025-03-17

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO DE TRATAMENTO. MÉTODO BOBATH. EXCLUSÃO DO CUSTEIO DE TERAPIA EXPERIMENTAL (THERASUIT). DANOS MORAIS. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Apelação cível interposta contra sentença que determinou à operadora de plano de saúde o custeio de tratamentos específicos, incluindo o método Bobath, bem como condenou ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, e honorários advocatícios fixados em 20% sobre o valor da condenação.
II. Questão em discussão
2. As questões em discussão consistem em: (i) saber se houve cerceamento de defesa pela ausência de provas técnicas; (ii) verificar a obrigatoriedade de custeio de tratamentos prescritos, especialmente o método Bobath e o método Therasuit; (iii) analisar a existência de danos morais e a proporcionalidade da indenização; e (iv) avaliar a razoabilidade dos honorários advocatícios fixados.
III. Razões de decidir
3. A alegação de cerceamento de defesa pela ausência de provas técnicas não prospera, uma vez que o juiz é o destinatário das provas e os elementos constantes dos autos foram suficientes para formar o convencimento do magistrado.
4. O método Bobath, prescrito para a reabilitação do menor, atende aos critérios de excepcionalidade fixados pelo STJ no REsp 1.886.929/SP, como a existência de prescrição médica fundamentada, a ausência de alternativas eficazes na rede credenciada e o respaldo pela medicina baseada em evidências.
5. Por outro lado, o método Therasuit, considerado experimental, não pode ser custeado pela operadora de saúde, conforme entendimento consolidado no STJ (AREsp 1.960.488/GO e AgInt no REsp 2.139.815/CE).
6. A negativa abusiva de cobertura ao tratamento essencial à saúde da parte autora caracteriza ato ilícito, ensejando indenização por danos morais. O valor de R$ 10.000,00 é proporcional às circunstâncias do caso.
7. O percentual de 20% sobre o valor da condenação, fixado a título de honorários advocatícios, está em conformidade com o artigo 85, §2o, do CPC, considerando a complexidade da demanda e o trabalho realizado.
IV. Dispositivo e tese
8. Recurso de apelação parcialmente provido, para excluir da condenação o custeio do método Therasuit, mantendo-se os demais termos da sentença.
Tese de julgamento: "1. O método Bobath, indicado em prescrição médica fundamentada e sem alternativas eficazes na rede credenciada, deve ser custeado pelo plano de saúde, conforme o caráter taxativo mitigado do rol da ANS. 2. O método Therasuit, por ser experimental, não integra a cobertura obrigatória dos planos de saúde. 3. A negativa abusiva de cobertura de tratamento essencial gera obrigação de reparação por danos morais."

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1046011-95.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES]

Parte(s):

[C. S. D. S. - CPF: 097.656.101-81 (APELADO), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO), LILIANE SIMOES SANTOS - CPF: 978.880.791-72 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), LILIANE SIMOES SANTOS - CPF: 978.880.791-72 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO APARECIDO GUEDES, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO DE TRATAMENTO. MÉTODO BOBATH. EXCLUSÃO DO CUSTEIO DE TERAPIA EXPERIMENTAL (THERASUIT). DANOS MORAIS. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

1.

Apelação cível interposta contra sentença que determinou à operadora de plano de saúde o custeio de tratamentos específicos, incluindo o método Bobath, bem como condenou ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, e honorários advocatícios fixados em 20% sobre o valor da condenação.

II. Questão em discussão

2. As questões em discussão consistem em: (i) saber se houve cerceamento de defesa pela ausência de provas técnicas; (ii) verificar a obrigatoriedade de custeio de tratamentos prescritos, especialmente o método Bobath e o método Therasuit; (iii) analisar a existência de danos morais e a proporcionalidade da indenização; e (iv) avaliar a razoabilidade dos honorários advocatícios fixados.

III. Razões de decidir

3. A alegação de cerceamento de defesa pela ausência de provas técnicas não prospera, uma vez que o juiz é o destinatário das provas e os elementos constantes dos autos foram suficientes para formar o convencimento do magistrado.

4. O método Bobath, prescrito para a reabilitação do menor, atende aos critérios de excepcionalidade fixados pelo STJ no REsp 1.886.929/SP, como a existência de prescrição médica fundamentada, a ausência de alternativas eficazes na rede credenciada e o respaldo pela medicina baseada em evidências.

5. Por outro lado, o método Therasuit, considerado experimental, não pode ser custeado pela operadora de saúde, conforme entendimento consolidado no STJ (AREsp 1.960.488/GO e AgInt no REsp 2.139.815/CE).

6. A negativa abusiva de cobertura ao tratamento essencial à saúde da parte autora caracteriza ato ilícito, ensejando indenização por danos morais. O valor de R$ 10.000,00 é proporcional às circunstâncias do caso.

7. O percentual de 20% sobre o valor da condenação, fixado a título de honorários advocatícios, está em conformidade com o artigo 85, §2o, do CPC, considerando a complexidade da demanda e o trabalho realizado.

IV. Dispositivo e tese

8. Recurso de apelação parcialmente provido, para excluir da condenação o custeio do método Therasuit, mantendo-se os demais termos da sentença.

Tese de julgamento:
"1. O método Bobath, indicado em prescrição médica fundamentada e sem alternativas eficazes na rede credenciada, deve ser custeado pelo plano de saúde, conforme o caráter taxativo mitigado do rol da ANS. 2. O método Therasuit, por ser experimental, não integra a cobertura obrigatória dos planos de saúde. 3. A negativa abusiva de cobertura de tratamento essencial gera obrigação de reparação por danos morais."

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação interposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face de sentença proferida pelo juízo da Sétima Vara Cível de Cuiabá, que nos autos n.o 1046011-95.2022.8.11.0041 – Ação Declaratória de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos Morais – proposta por C. S. D. S, representada por Liliane Simões Santos – julgou procedente referida ação, determinando que a Requerida custeie todos os procedimentos/tratamentos recomendados e solicitados à parte Autora desta ação C. S. D. S. (Id. 105349608; 105349609; 105349611; e 105349613) e pela equipe multidisciplinar que o acompanha, bem como, para CONDENAR ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de indenização por danos morais, acrescido de juros de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária (INPC) a partir do presente decisum. Condenou a Requerida ao pagamento das custas do processo e honorários advocatícios que fixo em 20% sobre o valor da condenação, de acordo com a orientação traçada no §2o do art. 85 do CPC.

Inconformada, a Apelante interpôs o presente recurso, sustentando em síntese:
Preliminarmente, cerceamento de defesa
: alega nulidade da sentença por cerceamento de defesa, tendo em vista o indeferimento de provas periciais e documentais essenciais para demonstrar a inexistência de eficácia dos tratamentos indicados, especialmente do método Therasuit, violando-se, assim, o direito à ampla defesa e ao contraditório.

No mérito, defende a
inexistência de ilicitude
na conduta adotada, uma vez que a negativa de cobertura baseou-se no contrato firmado entre as partes e na legislação vigente, em especial a
Lei no 9.656/98
e as normas da
ANS
, que não previam, à época, a obrigatoriedade de custeio dos tratamentos indicados;

Ressalta que o
rol de procedimentos da ANS é taxativo
, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça (REsp 1.886.929/SP), e que inexistiam evidências científicas que comprovassem a eficácia do método Therasuit;

Sustenta que disponibilizou profissionais e tratamentos adequados dentro de sua
rede credenciada
, sendo opção exclusiva da Apelada buscar profissionais particulares;

Requer, em caso de manutenção da condenação ao custeio do tratamento, a
modulação da obrigação de fazer
com base no Enunciado no 2 do CNJ, condicionando-se a apresentação de laudos médicos periódicos e definição de metas terapêuticas para avaliar a efetividade do tratamento;

Postula a
redução dos honorários de sucumbência
, fixados em percentual elevado, bem como a exclusão ou redução da indenização por danos morais, por entender inexistente qualquer ato ilícito ou conduta abusiva que justificasse tal condenação.

Prequestionamento expresso
das matérias suscitadas para fins de interposição de recursos às instâncias superiores.

Contrarrazões foram apresentadas, defendendo a manutenção da sentença e alegando a imprescindibilidade dos tratamentos para a saúde e qualidade de vida da Apelada.

Manifestação do Ministério Público (id.n.o 241083194) pelo parcial provimento do recurso, a fim de que o plano de saúde seja condenado ao fornecimento/custeio dos procedimentos/tratamentos recomendados e solicitados à parte Autora, com exceção apenas do método Therasuit.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, cuida de Recurso de Apelação interposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face de sentença proferida pelo juízo da Sétima Vara Cível de Cuiabá, que nos autos n.o 1046011-95.2022.8.11.0041 – Ação Declaratória de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos Morais – proposta por C. S. D. S, representada por Liliane Simões Santos – julgou procedente referida ação, determinando que a Requerida custeie todos os procedimentos/tratamentos recomendados e solicitados à parte Autora desta ação C. S. D. S. (Id. 105349608; 105349609; 105349611; e 105349613) e pela equipe multidisciplinar que o acompanha, bem como, para CONDENAR ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de indenização por danos morais, acrescido de juros de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária (INPC) a partir do presente decisum. Condenou a Requerida ao pagamento das custas do processo e honorários advocatícios que fixo em 20% sobre o valor da condenação, de acordo com a orientação traçada no §2o do art. 85 do CPC.

Extrai-se dos autos de origem que o menor foi diagnosticado com Encefalopatia Crônica não evolutiva e Eplepsia Estrutural devido a sequelas pós Enceflocele, possuindo atraso global, dificuldade de sustendo cefálico, necessidade auxilio para vida diária, transtorno de linguagem, dificuldade de deglutição e atro motor fino e grosso.

Necessitando das seguintes terapias, conforme laudo Médico (id.no 236076723):

Pois bem.

A controvérsia envolve questões preliminares, como o alegado cerceamento de defesa, bem como a análise do mérito, referente à obrigatoriedade do custeio dos tratamentos indicados, a caracterização de danos morais e a razoabilidade dos honorários sucumbenciais fixados.

Inicialmente, quanto a
preliminar de cerceamento de defesa
a apelante sustenta nulidade da sentença sob o argumento de que o indeferimento de provas periciais e documentais teria violado os princípios do contraditório e da ampla defesa, impedindo-a de demonstrar a ausência de eficácia científica dos tratamentos indicados, em especial o método Therasuit.

Todavia, não merece prosperar tal alegação. O juiz é o destinatário final das provas, conforme prevê o artigo 370 do CPC, cabendo-lhe a prerrogativa de indeferir diligências consideradas desnecessárias à formação do convencimento. No caso em tela, verifica-se que os elementos constantes dos autos foram suficientes para a formação da convicção do magistrado, especialmente diante dos laudos médicos apresentados e do contexto fático devidamente delineado.

Ademais, o indeferimento de prova técnica somente configura cerceamento de defesa quando demonstrada a imprescindibilidade de sua produção para a solução da controvérsia, o que não se verifica nos autos. Nesse sentido, é assente o entendimento jurisprudencial de que o mero inconformismo da parte com o julgamento antecipado da lide não implica cerceamento de defesa.

Assim, rejeita-se a preliminar de nulidade da sentença por cerceamento de defesa.

No mérito, quanto a obrigatoriedade de cobertura dos tratamentos indicados,
questão central do recurso reside na obrigatoriedade de custeio, pela apelante, dos tratamentos indicados à parte autora, especialmente com o uso do método Bobath, aplicado em fisioterapia, terapia ocupacional e fonoaudiologia, bem como no atendimento psicológico.

A apelante argumenta que disponibilizou profissionais capacitados em sua rede credenciada, mas a análise detalhada dos autos revela que, dos profissionais indicados pela operadora, apenas um possui formação em
introdução ao método Bobath
, sem evidências de qualificação técnica para sua aplicação efetiva. Essa limitação evidencia que a rede credenciada apresentada pela apelante não é capaz de atender integralmente à prescrição médica da parte autora.

De acordo com o Superior Tribunal de Justiça (STJ), no julgamento do REsp 1.886.929/SP (sob o rito dos recursos repetitivos), o rol de procedimentos da ANS tem caráter taxativo mitigado, podendo ser flexibilizado em situações excepcionais, quando:

Houver prescrição médica fundamentada;

Inexistirem alternativas eficazes na rede credenciada do plano de saúde;

O tratamento indicado for respaldado pela medicina baseada em evidências.

No caso concreto, os laudos médicos apresentados evidenciam que o método Bobath é indispensável para a reabilitação da parte autora, que necessita de tratamento especializado para o desenvolvimento motor e cognitivo. A ausência de profissionais qualificados na rede credenciada da apelante configura, portanto, hipótese de exceção que justifica a obrigatoriedade do custeio do tratamento fora da rede credenciada.

Importa ressaltar que a escolha de profissionais particulares pela parte autora não se deu por mera conveniência, mas pela inexistência, na rede credenciada, de profissionais com a formação necessária para aplicar o método específico indicado. Nesse contexto, a conduta da operadora, ao negar cobertura integral com base na rede credenciada, viola o princípio da boa-fé objetiva e os direitos fundamentais à saúde e à dignidade da pessoa humana.

Por outro lado, em relação ao método
Therasuit
, também mencionado nos autos, a negativa de custeio deve ser mantida. Conforme o entendimento consolidado no
AREsp 1.960.488/GO
, o Therasuit é considerado experimental e, portanto, não pode ser imposto às operadoras de saúde, nos termos do artigo 10 da Lei 9.656/1998.

Sobre o ponto, é importante destacar que o entendimento atual do Superior Tribunal de Justiça (STJ) sobre o caráter taxativo do rol da ANS, conforme decidido no REsp 1.886.929/SP, admite flexibilizações em casos excepcionais, especialmente quando há recomendação médica fundamentada e ausência de alternativa terapêutica eficaz dentro do rol de cobertura obrigatória.

Quanto ao método Therasuit, O Superior Tribunal de Justiça (STJ) consolidou o entendimento de que os planos de saúde não são obrigados a cobrir tratamentos fisioterapêuticos realizados pelo método Therasuit. Isso se deve ao fato de o Therasuit ser considerado um protocolo experimental, não incluído no rol de procedimentos obrigatórios estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. TEMPESTIVIDADE. SÚMULA No 126/STJ. RAZÕES DISSOCIADAS. SÚMULA No 284/STF. PLANO DE SAÚDE. MÉTODO THERASUIT. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. INEXISTÊNCIA.

1. É tempestivo o recurso especial protocolizado dentro do prazo de 15 (quinze) dias, de acordo com o art. 1.003, § 5o, c/c art. 219, caput, do Código de Processo Civil.

2. A alegação da incidência da Súmula no 126/STJ com base nos artigos indicados como violados no recurso especial inviabiliza a compreensão da controvérsia e atrai a incidência, por analogia, da Súmula no 284/STF. A Terceira e a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça entendem que o plano de saúde não está obrigado a custear as terapias conhecidas como Therasuit e Pediasuit.

3. Na hipótese, rever a premissa adotada pelo tribunal de origem, que afastou o cabimento do pedido de indenização por danos morais, demandaria o reexame de matéria de prova, providência inviável em recurso especial devido ao óbice da Súmula no 7/STJ.

4. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.139.815/CE, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 2/9/2024, DJe de 6/9/2024.)

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PELO MÉTODO THERASUIT. VIOLAÇÃO. PRINCÍPIO DA COLEGIALIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. DEVER DE COBERTURA AFASTADO. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Não viola o princípio da colegialidade a decisão monocrática calcada em jurisprudência dominante do Superior Tribunal de Justiça, tendo em vista a previsão regimental e a possibilidade de submissão do julgado ao exame do órgão colegiado, mediante a interposição de agravo interno.

2. A Terceira e a Quarta Turmas do Superior Tribunal de Justiça entendem que o plano de saúde não está obrigado a custear as terapias conhecidas como TheraSuit e PediaSuit. Precedentes.

3. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.

4. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.104.811/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 19/8/2024, DJe de 22/8/2024.)

Quanto a

condenação ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 também foi impugnada pela apelante, sob o argumento de inexistência de ato ilícito ou conduta abusiva.

No entanto, a jurisprudência é pacífica quanto à configuração de danos morais em situações nas quais a negativa de cobertura de tratamentos essenciais gera sofrimento e angústia ao consumidor, especialmente em casos envolvendo a saúde e a dignidade da pessoa humana. No presente caso, a recusa em autorizar os tratamentos necessários à parte autora, devidamente prescritos por médicos especializados, configura conduta abusiva, violando o disposto no artigo 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor.

O valor arbitrado pela sentença, de R$ 10.000,00, revela-se proporcional e adequado às circunstâncias do caso, não merecendo qualquer redução.

No que tange aos honorários advocatícios fixados em 20% sobre o valor da condenação, observa-se que o montante encontra-se em consonância com o disposto no artigo 85, §2o, do CPC, considerando-se o trabalho desenvolvido pelo patrono da parte autora e a complexidade da demanda. Não há, portanto, razão para acolher a pretensão de redução do percentual.

Isto posto,
dou parcial provimento
ao recurso de apelação, para excluir da condenação imposta à apelante, em relação à obrigatoriedade de custeio do método Therasuit, mantendo-se os demais termos da sentença, inclusive no que se refere à indenização por danos morais e aos honorários advocatícios sucumbenciais.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/03/2025