Tribunal: TJMT
Processo: 1001934-98.2022.8.11.0041
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-01-29
Data de publicação: 2025-02-04

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO COM PEDIDO DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS C/C DANOS MORAIS – CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO DE PACIENTE DE COVID-19 EM ESTADO GRAVÍSSIMO EM HOSPITAL FORA DA REDE CREDENCIADA E DE ALTO CUSTO – POSSIBILIDADE – COMPROVAÇÃO DA SITUAÇÃO DE NECESSIDADE E EMERGÊNCIA – REEMBOLSO NECESSÁRIO – DANO MORAL INDEFERIDO – SENTENÇA ESCORREITA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
“Revelando-se de urgência/emergência o tratamento buscado, inclusive com indicação de profissional especialista, é obrigação da operadora do plano de saúde custear as despesas, mesmo que o nosocômio seja considerado de alto custo e fora da área de abrangência da prestadora.” (TJ-MT 10059174220218110041 MT, Relator: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 20/04/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/04/2022)

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001934-98.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Serviços de Saúde, Serviços de Saúde, Serviços Hospitalares, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[VALDIR MENDES BARRANCO - CPF: 616.746.301-82 (APELADO), DIANA GYSELE RODRIGUES FRANCO - CPF: 023.389.741-07 (ADVOGADO), JENYFFER DE MORAES RODRIGUES - CPF: 048.184.461-90 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO COM PEDIDO DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS C/C DANOS MORAIS – CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE –

TRATAMENTO DE PACIENTE DE COVID-19 EM ESTADO GRAVÍSSIMO EM HOSPITAL FORA DA REDE CREDENCIADA E DE ALTO CUSTO – POSSIBILIDADE – COMPROVAÇÃO DA SITUAÇÃO DE NECESSIDADE E EMERGÊNCIA – REEMBOLSO NECESSÁRIO – DANO MORAL INDEFERIDO – SENTENÇA ESCORREITA –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO
.

“Revelando-se de urgência/emergência o tratamento buscado, inclusive com indicação de profissional especialista, é obrigação da operadora do plano de saúde custear as despesas, mesmo que o nosocômio seja considerado de alto custo e fora da área de abrangência da prestadora.”
(TJ-MT 10059174220218110041 MT, Relator: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 20/04/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/04/2022)

R E L A T Ó R I O

Trata-se de apelação cível interposta por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra a sentença de ID 252612213 proferida pela Juízo da 9a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que na AÇÃO DE INDENIZAÇÃO COM PEDIDO DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS C/C DANOS MORAIS no 1001934-98.2022.8.11.0041 movida por VALDIR MENDES BARRANCO, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados para condenar a parte recorrente o pagamento da importância de R$58.700,72 em favor da parte autora, relativamente ao ressarcimento das despesas médicas comprovadas nos autos, valor este que deve ser atualizado monetariamente pelo INPC e com juros de mora de 1% desde a data do desembolso de cada valor.

Em razão da sucumbência recíproca, ambas as partes foram condenadas ao pagamento das custas e despesas processuais na proporção de 50% para cada, na quantia equivalente a 10% do valor da condenação.

A cooperativa recorrente, em suas razões de ID 252612221, alega que deve ser determinado o pagamento dos profissionais fora da rede credenciada de acordo com os valores praticados por ela, sob o fundamento no art. 12, inciso VI da Lei no 9.656/98.

Sustenta que não pode ser compelida a efetuar pagamento de honorários médicos para profissional que não faz parte da rede ofertada, quando comprovadamente disponibilizou todo o tratamento para a rede, com profissionais aptos.

Defende que a forma como o tratamento médico foi solicitado, configura nítida violação ao que o preconiza a legislação, eis que a modalidade de prestação de serviço prevista contratualmente consiste por meio de rede credenciada, de modo que a apelada detinha conhecimento acerca das limitações impostas referente ao atendimento.

Requer, ao final, o provimento do apelo para o feito ser julgado improcedente, invertendo-se o ônus sucumbencial.

Contrarrazões recursais devidamente apresentadas no ID 252612225.

É o relatório.

Peço dia.

Des. DIRCEU DOS SANTOS

RELATOR

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara.

Compulsando os autos, verifico que a parte apelada, Mariele Bolla, Valdir Mendes Barranco, ajuizou a presente ação em desfavor de Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, alegando que é cliente do plano de saúde empresarial, a fim de compelir a apelante a reembolsar os valores gastos na quantia total de R$58.700,72 com tratamentos realizados no Hospital Sírio Libânes em razão de no ano de 2021 ter sido acometido pela COVID-19 de forma gravíssima, sendo necessário realizar tratamento na cidade de São Paulo-SP.

Pois bem.

Capitulados, na essência, os fatos, convém registrar que as cláusulas limitadoras das obrigações assumidas pela operadora do plano de saúde devem ser interpretadas de maneira mais favorável e à luz da boa-fé objetiva, especialmente por se tratar de contrato sobre o qual o consumidor não tem liberdade para redigir ou discutir suas cláusulas.

Nessa esteira, assim dispõem os artigos 47 do CDC e 423 do Código Civil:

“Art. 47. CDC: As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.”

“Art. 423. CC. Quando houver no contrato de adesão cláusulas que gerem dúvida quanto à sua interpretação, será adotada a mais favorável ao aderente.

Parágrafo único. Nos contratos não atingidos pelo disposto no caput, exceto se houver disposição específica em lei, a dúvida na interpretação beneficia a parte que não redigiu a cláusula controvertida.”

No caso dos autos, a pretensão inicial fora deferida diante da comprovada urgência que o tratamento do recorrido necessitava, o que poderia desestabilizar o quadro de saúde do mesmo, levando até mesmo a óbito.

E a tutela em questão respalda-se na previsão contida no art. 35-C da Lei no. 9.656/98, que estabelece que os planos de saúde deverão cobrir os atendimentos em casos de urgência ou emergência. Vejamos:

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

III - de planejamento familiar.”

Pela redação do dispositivo acima, infere-se que, em caso de urgência ou emergência, é obrigatória a cobertura do tratamento conforme indicação médica, sendo que a gravidade do quadro ora analisado se mostra patente consoante se extrai dos relatórios médicos acostados aos autos.

Como bem pontuado pelo douto Juízo
a quo
, Dr. Gilberto Lopes Bussiki:

“O laudo pericial juntado aos autos (ID: 163721685) atestou a realização dos procedimentos médicos, destacando a urgência das intervenções e a impossibilidade de utilização de rede credenciada no momento da internação e durante o tratamento do autor. Assim, restou comprovado que a transferência para São Paulo e os procedimentos médicos realizados no Incor e no Hospital Sírio-Libanês eram imprescindíveis para a preservação da vida do autor, configurando, portanto, situação de urgência e emergência, conforme previsto no art. 12, inciso VI, da Lei 9.656/98.

(...)

O autor comprovou o desembolso do valor de R$ 58.700,72 referente a despesas médicas, conforme notas fiscais e documentos anexados. O laudo pericial também corrobora que tais procedimentos foram imprescindíveis e urgentes, motivo pelo qual entendo cabível a restituição integral desse montante. Assim, julgo procedente o pedido de reembolso no valor de R$58.700,72, conforme pleiteado na inicial.”

Portanto, a despeito das alegações da cooperativa apelante, entendo como devida a cobertura do plano de saúde para tratamento em hospital de alto custo e não credenciado, pois comprovada a urgência do tratamento indicado.

A propósito, cito precedentes deste Sodalício:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA PARA COMPELIR A UNIMED A AUTORIZAR E CUSTEAR A REALIZAÇÃO DA CIRURGIA INTRAUTERINA CORRETORA DE MIELOMENINGOCELE –
INDICAÇÃO MÉDICA DE CIRURGIA EM CENTRO DE GRANDE COMPLEXIDADE NO ESTADO DE SÃO PAULO - COMPROVAÇÃO DA URGÊNCIA E EMERGÊNCIA – NEGATIVA DE COBERTURA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE
– AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE HOSPITAL DA REDE CREDENCIADA COM INFRAESTRUTURA E EXPERTISES ESPECÍFICAS PARA REALIZAÇÃO DA CIRURGIA, AO TEMPO DA NECESSIDADE –
TRATAMENTO REALIZADO EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO – COBERTURA DEVIDA NA INTEGRALIDADE DOS CUSTOS
- PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO – EXIGÊNCIA INDEVIDA - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. “(...) A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de procedimento cirúrgico prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 3. Agravo interno no recurso especial desprovido” (AgInt no REsp 1930248/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/06/2021, DJe 11/06/2021). Demonstrada a urgência e emergência na realização da cirurgia intrauterina corretora de mielomeningocele e ausência de prova de que os procedimentos indicados pelo especialista poderiam ter sido realizados em instituição pertencente à rede conveniada do Unimed, a cobertura do plano de saúde para tratamento em hospital de alto custo deve se dar de forma integral. Indevida o condicionamento da eficácia da decisão à prestação de caução, pois constituiria óbice à satisfação do próprio direito reclamado.”
(N.U 1014599- 12.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 21/09/2021, Publicado no DJE 23/09/2021)

Nesse mesmo sentido já decidi:

“APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS – PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA REJEITADA – MÉRITO – PLANO DE SAÚDE –
AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE TRATAMENTO EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO NÃO CONVENIADO – COMPROVAÇÃO DA SITUAÇÃO DE NECESSIDADE E EMERGÊNCIA
– DANO MORAL CONFIGURADO – QUANTUM MANTIDO – RECURSOS DESPROVIDOS. Todos os integrantes da cadeia de consumo respondem solidariamente pelos prejuízos causados aos consumidores em razão de falha na prestação dos serviços.
Revelando-se de urgência/emergência o tratamento buscado, inclusive com indicação de profissional especialista, é obrigação da operadora do plano de saúde custear as despesas, mesmo que o nosocômio seja considerado de alto custo e fora da área de abrangência da prestadora.
A recusa de cobertura para o tratamento pleiteado enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito da consumidora, cujo valor se submete ao princípio da moderação e razoabilidade.”
(TJ-MT 10059174220218110041 MT, Relator: ANTONIA SIQUEIRA GONÇALVES, Data de Julgamento: 20/04/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/04/2022)"

Dispositivo.

Com essas considerações, conheço do recurso apresentado e
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

Inaplicável o §11 do art. 85 do CPC, visto que houve a fixação de sucumbência recíproca em primeiro grau.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 29/01/2025