Tribunal: TJMT
Processo: 1032762-43.2023.8.11.0041
Órgão julgador: ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-06-25
Data de publicação: 2025-07-01

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE MATERIAIS CIRÚRGICOS PRESCRITOS PARA MENOR COM TETRAPLEGIA ESPÁSTICA. NEGATIVA ABUSIVA. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, ajuizada por menor com diagnóstico de Tetraplegia Espástica. A sentença confirmou a obrigação de custear integralmente os materiais cirúrgicos indicados pelo médico assistente, afastando o pedido de indenização e reconhecendo a sucumbência recíproca.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em saber se é legítima a negativa da operadora de plano de saúde quanto ao fornecimento de materiais cirúrgicos específicos prescritos por médico assistente, com base em parecer técnico de junta médica contrária à exclusividade dos materiais indicados.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A negativa da operadora fundamentada na não exclusividade dos materiais não encontra amparo legal. A jurisprudência é firme no sentido de que o plano de saúde não pode restringir o tipo de tratamento indicado por médico assistente para doença coberta contratualmente.
4. A prevalência da indicação do profissional responsável pelo paciente está em consonância com o direito à saúde e à dignidade do menor, sendo abusiva cláusula contratual que exclua materiais imprescindíveis ao tratamento.
5. A justificativa para a indicação dos materiais específicos, apresentada pelo médico assistente demonstra a necessidade e adequação dos materiais solicitados para a realização da cirurgia, sendo abusiva a recusa de cobertura pela operadora.
IV. DISPOSITIVO E TESE
6. Apelação cível desprovida.
Tese de julgamento: “1. É abusiva a negativa de plano de saúde ao custeio de materiais prescritos por médico assistente para procedimento necessário à saúde do paciente. 2. Prevalece a indicação médica frente a parecer de junta técnica da operadora, especialmente em casos que envolvam enfermidade grave.”
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6o; CC, art. 421; CDC, arts. 6o, I, e 47; Lei no 9.656/1998, art. 35.
Jurisprudência relevante citada: STF, Súmula 608; STJ, AgRg no AREsp 801.687/PR, Rel. Min. Marco Buzzi, 4a Turma, j. 26.08.2019; TJMT, Apelação Cível no 1002963-09.2021.8.11.0078, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 23.11.2022; TJMT, Apelação Cível no 1008975-79.2021.8.11.0000, Rel. Des. Serly Marcondes Alves, j. 14.07.2021.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1032762-43.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Efeitos, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[V. D. P. E. S. - CPF: 052.309.031-55 (APELADO), AMIZAEL JOSE CANDIDO - CPF: 620.929.791-91 (ADVOGADO), ILZA ROSA DE PAULA E SILVA - CPF: 654.283.071-53 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), ILZA ROSA DE PAULA E SILVA - CPF: 654.283.071-53 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNANIME

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE MATERIAIS CIRÚRGICOS PRESCRITOS PARA MENOR COM TETRAPLEGIA ESPÁSTICA. NEGATIVA ABUSIVA. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, ajuizada por menor com diagnóstico de Tetraplegia Espástica. A sentença confirmou a obrigação de custear integralmente os materiais cirúrgicos indicados pelo médico assistente, afastando o pedido de indenização e reconhecendo a sucumbência recíproca.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

A questão em discussão consiste em saber se é legítima a negativa da operadora de plano de saúde quanto ao fornecimento de materiais cirúrgicos específicos prescritos por médico assistente, com base em parecer técnico de junta médica contrária à exclusividade dos materiais indicados.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

A negativa da operadora fundamentada na não exclusividade dos materiais não encontra amparo legal. A jurisprudência é firme no sentido de que o plano de saúde não pode restringir o tipo de tratamento indicado por médico assistente para doença coberta contratualmente.

4.

A prevalência da indicação do profissional responsável pelo paciente está em consonância com o direito à saúde e à dignidade do menor, sendo abusiva cláusula contratual que exclua materiais imprescindíveis ao tratamento.

5.

A justificativa para a indicação dos materiais específicos, apresentada pelo médico assistente demonstra a necessidade e adequação dos materiais solicitados para a realização da cirurgia, sendo abusiva a recusa de cobertura pela operadora.

IV. DISPOSITIVO E TESE

6.

Apelação cível desprovida.

Tese de julgamento: “1. É abusiva a negativa de plano de saúde ao custeio de materiais prescritos por médico assistente para procedimento necessário à saúde do paciente. 2. Prevalece a indicação médica frente a parecer de junta técnica da operadora, especialmente em casos que envolvam enfermidade grave.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6o; CC, art. 421; CDC, arts. 6o, I, e 47; Lei no 9.656/1998, art. 35.

Jurisprudência relevante citada: STF, Súmula 608; STJ, AgRg no AREsp 801.687/PR, Rel. Min. Marco Buzzi, 4a Turma, j. 26.08.2019; TJMT, Apelação Cível no 1002963-09.2021.8.11.0078, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 23.11.2022; TJMT, Apelação Cível no 1008975-79.2021.8.11.0000, Rel. Des. Serly Marcondes Alves, j. 14.07.2021.

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara

Trata-se de APELAÇÃO CÍVEL interposta por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a sentença proferida pelo Juízo da 9a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada por V. D. P. E. S., menor impúbere, representado por sua genitora Ilza Rosa de Paula e Silva.

A sentença determinou à requerida o custeio integral dos materiais cirúrgicos prescritos pelo médico responsável pelo tratamento do autor, bem como reconheceu a sucumbência recíproca.

Em suas razões recursais, a UNIMED sustenta a inaplicabilidade do CDC ao caso, com base no princípio da especialidade e alega que houve divergência técnica quanto aos materiais solicitados, sendo a junta médica regularmente constituída para resolver a controvérsia. Defende a legalidade da negativa de cobertura, amparada em parecer técnico desfavorável aos materiais requeridos, bem como reforça a inexistência de demonstração científica de sua superioridade ou exclusividade. Pugna, ao fim, pela reforma integral da sentença e a improcedência dos pedidos iniciais.

Intimados, os autores apresentaram contrarrazões, sustentando a manutenção da sentença. Reforçam a prevalência da indicação do profissional responsável pelo tratamento, especialmente em face da condição de saúde do menor, acometido por Tetraplegia Espástica, e da natureza essencial do procedimento cirúrgico postulado.

A Procuradoria de Justiça manifestou-se pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara

Conheço do Recurso.

A controvérsia recursal está delimitada à legalidade da negativa, por parte da operadora de plano de saúde, ao custeio integral dos materiais cirúrgicos específicos prescritos pelo médico assistente do menor autor, fundado em parecer técnico divergente proferido por junta médica, que justificou a negativa pela ausência de exclusividade dos materiais.

Na origem, a ação foi proposta por V. D. P. E. S., menor impúbere representado por sua genitora, usuário do plano de saúde da requerida e diagnosticado com Tetraplegia Espástica (CID G82.4) desde o nascimento, condição que demanda tratamento contínuo e especializado. Em virtude da evolução do quadro clínico, foi indicada a realização de cirurgia de alta complexidade, com solicitação de internação e uso de materiais específicos.

O procedimento, prescrito pelo médico assistente requeria, entre outros, os seguintes materiais:
(1) fixador externo fixo hexapodal para joelho, com montagem fêmur e tíbia (cerca de 8 anéis e 12 strutz); (2) fixador externo circular tipo True Lok (aproximadamente 2 anéis) para o pé; e (3) 2g de pó hemostático Starsil®
(ID 279027395).

A UNIMED CUIABÁ autorizou parcialmente o pedido, negando a cobertura dos materiais citados, baseando sua negativa em parecer de junta médica, que foi “
Desfavorável quanto à exclusividade
” dos materiais. Tal parecer, todavia, foi emitido sem avaliação presencial do paciente, pautando-se unicamente em literatura médica genérica.

O autor alegou que tais restrições comprometeriam sua qualidade de vida e inviabilizariam o tratamento necessário.

A tutela antecipada foi deferida (ID 279027870), assegurando provisoriamente o custeio integral do procedimento e dos materiais
. Após instrução, inclusive com perícia judicial, a sentença julgou parcialmente procedente o pedido inicial, confirmando a obrigação da ré em custear os materiais indicados, afastando a indenização por danos morais.

Inicialmente, vale ressaltar que, nos termos do artigo 35 da Lei no 9.656/98, os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, por envolver típica relação de consumo, e o artigo 47 do mesmo diploma determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

É pacífica a aplicabilidade do CDC aos contratos de plano de saúde, sendo irrelevante a discussão acerca da aplicação ou não das disposições contidas na Lei n. 9.656/98, conforme Súmula 608/STF:
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
.

A despeito dos argumentos recursais, a indicação justificada dos materiais necessários para a segurança e o sucesso do procedimento encontra-se devidamente comprovada nos autos, por meio do laudo médico de ID 279027394:

Nesse contexto, a negativa da operadora pautada na ausência de exclusividade dos materiais, não encontra respaldo legal, tendo em vista que os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão atendimento, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, pois essa incumbência é do profissional da medicina que assiste o paciente.

Assim, mesmo que se admitida a previsão de cláusulas limitativas dos direitos do consumidor nos contratos de plano de saúde, revela-se abusiva a exclusão de fornecimento dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento para a doença coberta pelo plano.

Nesse sentido, veja-se o seguinte precedente do Superior Tribunal de Justiça:

“2.
Nos termos da jurisprudência desta Corte, revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clinico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos a doença coberta. Incidência da Súmula 83/STJ
. [...] (AgRg no AREsp 801.687/PR, Rel. Ministro MARCO BUZZI , QUARTA TURMA, julgado em 26/8/2019, DJe 30/8/2019)

A despeito da divergência estabelecida entre a Junta Médica e o especialista que acompanha o paciente quanto aos materiais cirúrgicos a serem utilizados, deve prevalecer a indicação feita pelo profissional que acompanha o apelado, conforme jurisprudência desta Câmara:

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE -
CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE REVISÃO ALIF - NEGATIVA DE COBERTURA PAUTADA EM JUNTA MÉDICA – PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE QUE ACOMPANHA O PACIENTE
- RECURSO NÃO PROVIDO. Embora a instauração de junta médica seja respaldada pela legislação infra legal, o entendimento é de que é mais prudente que prevaleça a opinião do profissional responsável pelo paciente. Não demonstrada a existência de outros meios tão eficazes quanto o recomendado pelo médico que acompanha o caso, deve ser propiciado todos os recursos disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente.
(N.U 1002963-09.2021.8.11.0078, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 23/11/2022, Publicado no DJE 24/11/2022)

[...] -
Não obstante a junta médica instalada pela operadora ter sido contrária à indicação médica, havendo divergência entre a seguradora de saúde e o profissional médico quanto à técnica a ser adotada e o material a ser empregado, a escolha cabe ao profissional médico incumbido da realização do procedimento
.
(N.U 1008975-79.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/07/2021, Publicado no DJE 19/07/2021)

Assim, considerando que o médico assistente indicou expressamente tais materiais como indispensáveis para garantir a eficácia do tratamento cirúrgico, a evolução clínica e a qualidade de vida do paciente, a negativa da requerida caracteriza conduta abusiva, atentando contra o direito fundamental à saúde e à dignidade do autor, menor impúbere, portador de grave enfermidade crônica.

Diante do exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso, mantendo integralmente a sentença.

Majoro os honorários advocatícios fixados na sentença para R$ 5.000,00, nos termos do art. 85, § 11, CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/06/2025