Tribunal: TJMT
Processo: 1027972-79.2024.8.11.0041
Órgão julgador: MARCOS REGENOLD FERNANDES
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-09-23
Data de publicação: 2025-09-25

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA TRATAMENTO DE LIPEDEMA (CID 11 EF 02.2). PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA NA AUSÊNCIA DO ROL DA ANS. LEI No 14.454/2022. ROL COM NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. CDC. SÚMULA 608/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO MANTIDA. CONSECTÁRIOS LEGAIS ADEQUADOS À LEI No 14.905/2024. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Apelação cível interposta por Bradesco Saúde S.A. contra sentença que, em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, determinou a cobertura de cirurgia reparadora para tratamento de lipedema e condenou a operadora ao pagamento de indenização de R$ 5.000,00 por danos morais, fixando juros e correção monetária.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há três questões em discussão: (i) verificar a obrigatoriedade de cobertura do tratamento cirúrgico indicado para lipedema, ainda que ausente do rol da ANS; (ii) definir a existência de dano moral indenizável pela negativa de cobertura; (iii) adequar os consectários legais da condenação diante da superveniência da Lei no 14.905/2024.
III. RAZÕES DE DECIDIR
O Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos de planos de saúde, salvo os de autogestão (Súmula 608/STJ).
A Lei no 14.454/2022 atribui ao rol da ANS natureza meramente exemplificativa, impondo a cobertura de tratamentos com eficácia comprovada e prescrição médica fundamentada.
Laudos e exames comprovaram o caráter progressivo, incapacitante e funcional da patologia, tornando abusiva a negativa de cobertura.
A recusa indevida de cobertura agrava o sofrimento do beneficiário e caracteriza dano moral in re ipsa, sendo proporcional a indenização fixada em R$ 5.000,00.
Com a entrada em vigor da Lei no 14.905/2024, o percentual dos juros de mora deve ser calculado de acordo com a Taxa Selic, em consonância com o entendimento fixado pelo Superior Tribunal de Justiça (Tema 112), até a data em que a nova legislação começou a produzir efeitos. A partir de então, o cálculo da correção monetária e dos juros de mora deverá observar as alterações introduzidas no Código Civil, aplicando-se o IPCA como índice de correção monetária e, para os juros legais, deverá ser aplicada a taxa SELIC, deduzido o índice de atualização monetária, conforme dispõe os artigos 389 e 406, do Código Civil.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso parcialmente provido.
Tese de julgamento: 1. O rol da ANS possui natureza exemplificativa após a Lei no 14.454/2022, sendo obrigatória a cobertura de tratamento prescrito e com eficácia científica comprovada. 2. A recusa injustificada de cobertura de tratamento essencial caracteriza abusividade e gera dano moral in re ipsa. 3. Com a entrada em vigor da Lei no 14.905/2024, o percentual dos juros de mora deve ser calculado de acordo com a Taxa Selic, em consonância com o entendimento fixado pelo Superior Tribunal de Justiça (Tema 112), até a data em que a nova legislação começou a produzir efeitos. A partir de então, o cálculo da correção monetária e dos juros de mora deverá observar as alterações introduzidas no Código Civil, aplicando-se o IPCA como índice de correção monetária e, para os juros legais, deverá ser aplicada a taxa SELIC, deduzido o índice de atualização monetária, conforme dispõe os artigos 389 e 406, do Código Civil.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1o, III, 5o e 6o; CC, arts. 389, 405 e 406; CDC, arts. 6o, III, e 51, §1o, IV; CPC, arts. 355, I, 489, §1o, IV, e 85, §11; Lei no 9.656/1998, art. 10; Lei no 14.454/2022; Lei no 14.905/2024.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no REsp 2.136.426/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3a Turma, j. 18.11.2024, DJe 22.11.2024; STJ, AgInt no AREsp 1.021.159/RJ, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3a Turma, j. 18.05.2017, DJe 30.05.2017; STJ, AgInt no REsp 1.837.756/PB, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 3a Turma, j. 31.08.2020, DJe 04.09.2020.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1027972-79.2024.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Serviços de Saúde, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Cirurgia, Urgência]
Relator:
Des(a).
MARCOS REGENOLD FERNANDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), LAURA CATALA DA SILVA - CPF: 010.404.591-45 (APELADO), WILLIAN DA SILVA VIEIRA - CPF: 045.464.881-22 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA TRATAMENTO DE LIPEDEMA (CID 11 EF 02.2). PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA NA AUSÊNCIA DO ROL DA ANS. LEI No 14.454/2022. ROL COM NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. CDC. SÚMULA 608/STJ. DANO MORAL
CONFIGURADO
. INDENIZAÇÃO MANTIDA. CONSECTÁRIOS LEGAIS ADEQUADOS À LEI No 14.905/2024. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por Bradesco Saúde S.A. contra sentença que, em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, determinou a cobertura de cirurgia reparadora para tratamento de
lipedema
e condenou a operadora ao pagamento de indenização de R$ 5.000,00 por danos morais, fixando juros e correção monetária.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) verificar a obrigatoriedade de cobertura do tratamento cirúrgico indicado para
lipedema
, ainda que ausente do rol da ANS; (
ii
) definir a existência de dano moral indenizável pela negativa de cobertura; (
iii
) adequar os consectários legais da condenação diante da superveniência da Lei no 14.905/2024.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos de planos de saúde, salvo os de autogestão (Súmula 608/STJ).

A Lei no 14.454/2022 atribui ao rol da ANS natureza meramente exemplificativa, impondo a cobertura de tratamentos com eficácia comprovada e prescrição médica fundamentada.

Laudos e exames comprovaram o caráter progressivo, incapacitante e funcional da patologia, tornando abusiva a negativa de cobertura.

A recusa indevida de cobertura agrava o sofrimento do beneficiário e caracteriza dano moral in
re

ipsa
, sendo proporcional a indenização fixada em R$ 5.000,00.

C
om a entrada em vigor da Lei no 14.905/2024,
o
percentual dos juros de mora deve ser calculado de acordo com a Taxa Selic, em consonância com o entendimento fixado pelo Superior Tribunal de Justiça (Tema 112), até a data em que a nova legislação começou a produzir efeitos. A partir de então, o cálculo da correção monetária e dos juros de mora deverá observar as alterações introduzidas no Código Civil, aplicando-se o IPCA como índice de correção monetária e, para os juros legais, deverá ser aplicada a taxa SELIC, deduzido o índice de atualização monetária, conforme dispõe os artigos 389 e 406, do Código Civil.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
: 1. O rol da ANS possui natureza exemplificativa após a Lei no 14.454/2022, sendo obrigatória a cobertura de tratamento prescrito e com eficácia científica comprovada. 2. A recusa injustificada de cobertura de tratamento essencial caracteriza abusividade e gera dano moral in
re

ipsa
. 3.
C
om a entrada em vigor da Lei no 14.905/2024
,
o percentual dos juros de mora deve ser calculado de acordo com a Taxa Selic, em consonância com o entendimento fixado pelo Superior Tribunal de Justiça (Tema 112), até a data em que a nova legislação começou a produzir efeitos. A partir de então, o cálculo da correção monetária e dos juros de mora deverá observar as alterações introduzidas no Código Civil, aplicando-se o IPCA como índice de correção monetária e, para os juros legais, deverá ser aplicada a taxa SELIC, deduzido o índice de atualização monetária, conforme dispõe os artigos 389 e 406, do Código Civil.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988,
arts
. 1o, III, 5o e 6o; CC,
arts
. 389, 405 e 406; CDC,
arts
. 6o, III, e 51, §1o, IV; CPC,
arts
. 355, I, 489, §1o, IV, e 85, §11; Lei no 9.656/1998, art. 10; Lei no 14.454/2022; Lei no 14.905/2024.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 608; STJ,
AgInt
no REsp 2.136.426/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas
Cueva
, 3a Turma, j. 18.11.2024,
DJe
22.11.2024; STJ,
AgInt
no
AREsp
1.021.159/RJ, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas
Cueva
, 3a Turma, j. 18.05.2017,
DJe
30.05.2017; STJ,
AgInt
no REsp 1.837.756/PB, Rel. Min. Paulo de Tarso
Sanseverino
, 3a Turma, j. 31.08.2020,
DJe
04.09.2020
.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES (RELATOR):

Egrégia Câmara:

T
rata-se de apelação cível interposta por
BRADESCO SAÚDE S/A

contra sentença proferida pela MM. Juíza de Direito

Olinda de Quadros
Altomare
,
da 11a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que julgou procedentes os pedidos formulados por Laura
Catala
da Silva em
ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais
,
para determinar que a operadora do plano de saúde autorize/custeie o procedimento cirúrgico conforme prescrição médica no prazo de 15 dias e condená-la ao pa
gamento do valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) à parte autora, a título de indenização por danos morais,acrescido de juros e correção monetária pela TaxaSelicaté a vigência da Lei no 14.905/2024, quando então será aplicado o IPCA para correção eSelicpara juros, abatido desta o valor do IPCA, ambos a partir da citação e do arbitramento, respectivamente
.

Inconformada, a apelante interpôs o presente recurso, sustentando, em síntese
,

a ausência
de previsão contratual e inexistência de dever de cobertura pelo Rol da ANS
. Defende, também,

a
necessidade de observância aos termos contratuais para eventual reembolso dentro dos limites da tabela de honorários
. Alega, ainda, a
inexistência de danos morais indenizáveis
e a
necessidade de aplicação da Taxa Selic para correção monetária e juros
, bem como a
configuração de sucumbência recíproca na hipótese de afastamento dos danos morais.

A apelada apresentou contrarrazões, pugnando pela manutenção integral da sentença, refutando os argumentos recursais e destacando que a Lei no 14.454/2022 tornou o rol da ANS meramente exemplificativo, sendo obrigatória a cobertura de procedimentos com eficácia científica comprovada e necessidade clínica.

Cumpridos os requisitos de admissibilidade, submeto o recurso ao julgamento colegiado.

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

V O T O R E L A T O R

EXMO. SR. DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES (RELATOR):

Egrégia Câmara:

Como visto, t
rata-se de apelação cível interposta por
BRADESCO SAÚDE S/A

contra sentença proferida pela MM. Juíza de Direito

Olinda de Quadros
Altomare
,
da 11a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que julgou procedentes os pedidos formulados por Laura
Catala
da Silva em
ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais
.

A demanda originária teve por objeto a obrigação de a operadora de plano de saúde autorizar e custear integralmente procedimento cirúrgico para tratamento de
lipedema
(CID 11 EF 02.2), além de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00.

Segundo a narrativa inicial, a autora é beneficiária de plano de saúde coletivo empresarial fornecido pela requerida desde 2018, tendo sido diagnosticada com
lipedema
, doença crônica e progressiva caracterizada pelo acúmulo desproporcional de gordura nos membros inferiores, causando dores agudas, limitações de mobilidade e impactos psicológicos severos. Após tentativas infrutíferas de tratamento conservador, foi indicada cirurgia reparadora por lipoaspiração como única alternativa terapêutica eficaz.

A operadora negou cobertura sob o fundamento de que o procedimento não consta do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e de que haveria exclusão contratual específica.

Após regular instrução processual, a magistrada singular julgou procedentes os pedidos,
nos seguintes termos:

“
Vistos, etc.

Trata-se deação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgênciaajuizada por
Laura
Catala
da Silva
em face de
Bradesco Saúde S/A,
todos devidamente qualificados nos autos, por meio da qual a parte autora busca a determinação para que a parte requerida autorize e custeie integralmente o procedimento cirúrgico para tratamento de
lipedema
, além de pleitear indenização por danos morais.

Aduz a parte autora que é titular de plano de saúde coletivo empresarial fornecido pela requerida desde 2018 e foi diagnosticada com
Lipedema
(CID 11 EF 02.2), uma doença crônica e progressiva que se manifestou na puberdade e se agravou com o tempo.

Alega que a patologia causa acúmulo desproporcional de gordura, dores agudas, cansaço, peso nos membros inferiores, hematomas e pode evoluir para comprometimento do sistema linfático.

Sustenta que, apesar de ter realizado diversas tentativas de tratamento conservador, como emagrecimento, não obteve sucesso, sendo a reparação cirúrgica a única alternativa terapêutica indicada pelos médicos para conter a doença e seus sintomas.

A parte autora requereu, em sede de tutela de urgência, que a requerida fosse compelida a autorizar e custear integralmente a realização das cirurgias plásticas reparadoras e do tratamento de
lipedema
, conforme as prescrições médicas, no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais).

Pleiteou, alternativamente, que na hipótese de não haver equipe médica conveniada e especializada para a realização das cirurgias, a requerida fosse compelida a contratar e custear integralmente os honorários de médicos particulares de confiança da requerente.

Requereu, ademais, a inversão do ônus da prova com base no Código de Defesa do Consumidor e a condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais, sugerindo o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

No mérito, aduz ainda que a recusa da operadora de saúde é abusiva, uma vez que o
Lipedema
é uma doença reconhecida, com CID específico, e que o tratamento cirúrgico indicado, a lipoaspiração, não possui finalidade estética, mas sim reparadora e funcional, sendo o único meio para a remoção do tecido doente.

Alega também que o contrato deve ser interpretado de maneira mais favorável ao consumidor e que a jurisprudência, inclusive com a edição da Lei no 14.454/2022, consolidou o entendimento de que o rol da ANS possui natureza exemplificativa, sendo obrigatória a cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente.

Sustenta, por fim, que a negativa de cobertura lhe causou grande angústia e sofrimento, o que ultrapassa o mero aborrecimento e configura dano moral passível de indenização, com base no Código de Defesa do Consumidor e no Código Civil.

Ao fim, pugna pela procedência dos pedidos para confirmar a tutela de urgência, tornando definitiva a obrigação da requerida de custear integralmente os procedimentos, bem como para condená-la ao pagamento de indenização por danos morais, custas processuais e honorários advocatícios.

Atribuiu à causa o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

A autora instruiu a inicial com documentos id. 161010586 a id. 161014327.

Em decisão de id. 161250124 foi deferida a tutela de urgência para determinar à requerida que autorizasse e custeasse o procedimento cirúrgico, sendo designada audiência de conciliação.

A parte autora informou o descumprimento da liminar id. 163557397, e a decisão de id. 164285440 intimou a requerida para cumprimento, sob pena de multa.

Contudo, a requerida interpôs agravo de instrumento, obtendo efeito suspensivo id. 165773727 e, posteriormente, provimento do recurso para revogar a tutela concedida id. 168645417.

A parte autora peticionou nos autos informando o desinteresse na audiência de conciliação id. 167835080 e juntou novos exames e laudos médicos para reforçar a urgência do caso id. 169330030.

A parte requerida apresentou contestação no id. 170025863 alegando que o contrato de seguro saúde é regido pela Lei no 9.656/98 e vinculado ao Rol de Procedimentos da ANS, constituindo este a referência básica para cobertura.

Aduz que a solicitação de internação cirúrgica foi negada por não haver cobertura contratual para o procedimento de correção de lipodistrofia de membros inferiores, uma vez que este não consta no referido rol.

Sustenta que, mesmo com a edição da Lei no 14.454/2022, a autora não cumpriu os requisitos para a cobertura de tratamento não listado, como a comprovação de eficácia científica ou recomendação da CONITEC.

Argumenta, em sede de mérito, que o contrato celebrado entre as partes prevê expressamente a exclusão de cobertura para procedimentos não listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

Defende que a negativa de cobertura foi legítima, baseada nas cláusulas contratuais e na legislação vigente, não configurando ato ilícito, e que a obrigação de prestar assistência à saúde de forma ilimitada pertence ao Estado.

Por fim, sustenta a inexistência de dano moral indenizável, pois a negativa decorreu de uma controvérsia contratual, e se opõe à inversão do ônus da prova, por entender que não foi demonstrada a hipossuficiência técnica da autora.

Ao final, pugna pela total improcedência dos pedidos e, subsidiariamente, caso haja condenação, que o reembolso das despesas obedeça aos limites e tabelas previstos no contrato.

A parte autora apresentou impugnação à contestação no id. 170914077.

Em decisão saneadora de id. 177832220, foi indeferido novo pedido de tutela de urgência e fixados os pontos controvertidos.

Foi deferida a produção de prova pericial, a pedido da autora id. 178576974.

A requerida apresentou quesitos e indicou assistente técnico id. 187435312.

Após a recusa de dois peritos nomeados id. 187682905 e id. 194785408, a parte autora desistiu da prova pericial, pugnando pelo julgamento antecipado da lide e juntando novos documentos que evidenciam o agravamento de seu estado de saúde id. 196832994.

Vieram os autos conclusos.

É o relatório.

Fundamento.

DECIDO.

Trata-se deação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgênciaajuizada por
Laura
Catala
da Silva
em face de
Bradesco Saúde S/A,
todos devidamente qualificados nos autos, por meio da qual a parte autora busca a determinação para que a parte requerida autorize e custeie integralmente o procedimento cirúrgico para tratamento de
lipedema
, além de pleitear indenização por danos morais.

Inicialmente,
homologo
o pedido de desistência da produção de prova pericial, formulado pela parte autora na petição de id. 196832994.

Em consequência, considerando que a parte requerida também manifestou desinteresse na produção de outras provas id. 178905716, a matéria em debate torna-se eminentemente de direito.

Desta forma, passo ao julgamento antecipado do mérito, nos termos do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil, uma vez que a controvérsia prescinde da produção de outras provas, sendo o acervo documental constante dos autos suficiente para a formação do convencimento deste juízo e o deslinde da causa.

Passo, então, a decidir a causa.

A controvérsia cinge-se à obrigatoriedade de cobertura, pela operadora de plano de saúde requerida, do tratamento cirúrgico para
Lipedema
(CID 11 EF 02.2), indicado por laudos médicos como única terapia eficaz para a remoção do tecido doente e alívio dos sintomas funcionais, como dor e limitação de mobilidade.

A recusa da parte requerida fundamenta-se na ausência do procedimento no Rol da ANS e em suposta exclusão contratual.

Conquanto seja lícito à operadora de plano de saúde estabelecer as doenças cobertas, é inegável que a relação jurídica em tela é de consumo, o que atrai a incidência do Código de Defesa do Consumidor.

Em se tratando de contrato de adesão, suas cláusulas devem ser interpretadas de maneira mais favorável à parte autora, reputando-se nulas as disposições que restrinjam direitos ou obrigações fundamentais inerentes à sua natureza, de modo a ameaçar seu objeto, que é a preservação da saúde da beneficiária.

Aliás, o entendimento do STJ é firme quanto à aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, de maneira que irrelevante a discussão acerca da aplicação ou não das disposições contidas na Lei n. 9.656/98. Vejamos:

“Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”.

Por sua vez, não é possível recusar o tratamento na forma como prescrito pelo médico responsável, nem, tampouco, estabelecer limites ou alternativas menos dispendiosas quando a indicação tem por base a eficácia e a necessidade para a saúde do paciente.

Consoante se pode aferir dos múltiplos laudos e exames médicos acostados aos autos, houve indicação uníssona para a realização de tratamento cirúrgico (lipoaspiração) para a remoção do tecido adiposo doente, decorrente do diagnóstico de
Lipedema
(CID 11 EF 02.2).

Contudo, a requerida apresentou negativa de cobertura id. 161012009, sob a justificativa de ausência de previsão contratual e exclusão do procedimento do Rol da ANS.

Realça-se que a integridade da vida e da saúde são direitos fundamentais art. 5o e 6o da Constituição Federal.

No presente caso, a urgência é evidenciada pelo caráter progressivo e funcionalmente incapacitante da patologia, que impõe à autora dores crônicas, limitações de mobilidade e severo abalo psicológico, conforme atestado nos laudos médicos e psiquiátricos juntados ao processo.

Importante mencionar que a escolha da terapia adequada para a patologia que acomete a paciente é atribuição do médico que a acompanha, não cabendo à operadora do plano de saúde questionar a conduta indicada ou substituí-la por outra.

Assim, demonstrada a natureza funcional e reparadora do procedimento, bem como a necessidade de conter a progressão de uma doença incapacitante, mostra-se abusiva e ilegal a negativa de cobertura por parte do plano de saúde, pois vai de encontro à finalidade do próprio contrato, que é o de garantir a saúde da beneficiária.

A tese defensiva da requerida pautou-se, essencialmente, no argumento de que o procedimento não possui cobertura por não constar no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e por haver cláusula contratual de exclusão.

Tal argumento, contudo, não se sustenta diante da jurisprudência consolidada que considera o referido rol como meramente exemplificativo, especialmente após a vigência da Lei no 14.454/2022, e da aplicação do Código de Defesa do Consumidor, que veda cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada.

Nesse sentido:

[...]

Nesse sentido, evidencia-se que o procedimento requisitado pela parte autora não tem finalidade meramente estética, mas está associado à recuperação da funcionalidade e da autoestima da paciente, em consonância com os princípios da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde (
arts
. 1o, III, e 6o da Constituição Federal).

Outrossim, a parte autora comprovou, por meio de farta documentação acostada aos autos, a inequívoca indicação médica para o tratamento cirúrgico.

Os múltiplos laudos médicos, exames de imagem como ultrassom e ressonância magnética, e relatórios psicológicos e psiquiátricos atestam não apenas o diagnóstico de
Lipedema
(CID 11 EF 02.2
) ,
o caráter progressivo e funcionalmente incapacitante da doença — com dores crônicas e limitações de mobilidade —, mas também os severos impactos na saúde mental da requerente.

Ressalta-se que, embora deferida a produção de prova pericial a requerimento da própria autora, a recusa sucessiva dos peritos nomeados levou a requerente a desistir da prova e pugnar pelo julgamento antecipado do feito id. 196832994.

A parte requerida, por sua vez, já havia manifestado o desinteresse em produzir outras provas id. 178905716, restringindo-se a alegações de ausência de cobertura contratual.

Tal conjuntura processual enseja o reconhecimento da preclusão para a produção de outras provas.

Portanto, ausente qualquer demonstração concreta por parte da requerida de que o procedimento pleiteado teria cunho exclusivamente estético, e, ao contrário, estando fartamente caracterizada sua natureza funcional e reparadora por meio dos documentos médicos acostados, é de rigor o reconhecimento da abusividade da negativa de cobertura.

Por conseguinte, em se tratando à espécie de direitos indisponíveis, qual seja, direito à vida e à saúde de um ser humano, certo é que a recusa indevida da prestadora de serviços médicos e hospitalares em autorizar a realização do procedimento caracteriza dano moral, com o consequente dever de indenizar, pois, é evidente que tal recusa interfere de maneira significativa no seu comportamento psicológico, causando-lhe angústia e aflições.

Isso porque, a recusa injustificada do plano de saúde em assistir o beneficiário ultrapassa o mero inadimplemento contratual, ensejando a reparação civil, principalmente por ser a parte consumidora presumidamente hipossuficiente.

Na verdade, é suficiente, para fins de reparação por dano moral, a ocorrência do fato descrito, sendo desnecessária a demonstração da dor experimentada, pois, o dano opera-se in
re

ipsa
no caso em comento.

A propósito:

[...]

Nessa trilha, a recusa indevida de cobertura para um tratamento indispensável submeteu a parte autora à angústia e ao prolongamento de seu sofrimento físico e psíquico, situação que extrapola o mero dissabor do inadimplemento contratual.

O dano moral, no caso, éin
re

ipsa
, ou seja, decorre da própria gravidade do ato ilícito praticado pela requerida, qual seja, a negativa de autorização para procedimento cirúrgico de caráter funcional e reparador, essencial para o tratamento de sua patologia, o que agrava a ofensa à sua dignidade e aos seus direitos da personalidade, sendo, portanto, imperiosa a condenação da requerida.

Destarte, na espécie, os fatos apresentados e a documentação que instrui os autos, em especial os relatórios psicológico e psiquiátrico, são mais do que suficientes para demonstrar o abalo anímico causado à autora pela injusta negativa de cobertura.

Assim sendo, no que se refere aoquantuma ser fixado, a sua estipulação para a reparação do dano moral deve ser pautada pelos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

Nesta ótica, o princípio do livre convencimento confere ao magistrado a prudente prerrogativa de arbitrar o valor que entender justo, sempre de acordo com as peculiaridades do caso concreto, levando em consideração a capacidade econômica da ofensora, a gravidade e a repercussão da ofensa na esfera íntima da ofendida, e o caráter pedagógico-punitivo da medida, que visa a desestimular a reiteração de condutas semelhantes, sem, contudo, ensejar o enriquecimento ilícito da vítima.

Não é demais ressaltar que o valor indenizatório devido no dano moral tem dupla função: compensatória em relação ao dano sofrido e penalizadora pela conduta negligente do agente causador.

Logo, considerando as particularidades do caso, o grau de responsabilidade da requerida frente ao dano causado e o abalo moral sofrido pela autora, fixo a indenização por danos morais em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), valor este pleiteado na inicial, que se mostra adequado para cumprir a finalidade de inibir a requerida na repetição da falha e reparar o erro, sem configurar enriquecimento sem causa.

Deixo de enfrentar os demais argumentos deduzidos no processo, porque desnecessários para diminuir a autoridade desta sentença, conforme art. 489, §1o, IV do CPC, agindo, este Juízo, em obediência também ao comando Constitucional do art. 5o, LXXVIII.

Posto isto, nos termos do art. 487, I, do CPC,
JULGO PROCEDENTES
os pedidos formulados naação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgênciaajuizada por
Laura
Catala
da Silva
em face de
Bradesco Saúde S/A
, para:

a.
Determinar
que a parte requerida, no prazo de 15 (quinze) dias, autorize/custeie o procedimento cirúrgico conforme prescrição médica;

b.
Condenar
a parte requerida ao pagamento do valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) à parte autora, a título de indenização por danos morais,acrescido de juros e correção monetária pela TaxaSelicaté a vigência da Lei no 14.905/2024, quando então será aplicado o IPCA para correção eSelicpara juros, abatido desta o valor do IPCA, ambos a partir da citação e do arbitramento, respectivamente;

c.
Condenar
a parte requerida ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios sucumbenciais, os quais fixo, por apreciação equitativa, no valor de R$ 1.500,00 (mil e quinhentos reais), nos termos do art. 85, §8o, do Código de Processo Civil.

Transitado em julgado,
arquivem-se
os autos com as baixas e comunicações de estilo.
”

Inconformada, a apelante interpôs o presente recurso, sustentando, em síntese, a ausência de previsão contratual e inexistência de dever de cobertura pelo Rol da ANS.

Defende, também, a necessidade de observância aos termos contratuais para eventual reembolso dentro dos limites da tabela de honorários.

Alega, ainda, a inexistência de danos morais indenizáveis e a necessidade de aplicação da Taxa Selic para correção monetária e juros, bem como a configuração de sucumbência recíproca na hipótese de afastamento dos danos morais.

Pois bem.

C
inge-se
a controvérsia
à obrigatoriedade de cobertura, pela operadora de plano de saúde, de procedimento cirúrgico para tratamento de
lipedema
não previsto expressamente no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, bem como à configuração de danos morais decorrentes da negativa de cobertura.

Inicialmente, cumpre destacar que a relação jurídica estabelecida entre as partes
se caracteriza
como relação de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, conforme consolidado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: "
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
".

A primeira questão a ser enfrentada
se
refere à natureza do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. A apelante sustenta que a ausência de previsão do procedimento no referido rol constitui óbice intransponível à obrigação de cobertura.
C
ontudo,
tal argumento
não mais subsiste diante da evolução legislativa e jurisprudencial da matéria.

A Lei no 14.454/2022, que alterou a Lei no 9.656/1998, estabeleceu expressamente que o rol da ANS constitui "referência básica" para cobertura, determinando que procedimentos e tratamentos não previstos terão cobertura obrigatória quando demonstrados a eficácia baseada em evidências científicas
;
a recomendação pela CONITEC ou por órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional
;

ou
quando se tratar de tratamento prescrito por médico ou odontólogo assistente que comprove a eficácia para a doença em questão.

A propósito:

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA - AMPUTAÇÃO DE PERNA - TRATAMENTO COM OXIGENAÇÃO HIPERBÁRICA – PRESCRIÇÃO MÉDICA – RISCO DE LESÃO IRREPARÁVEL – CUSTEIO DEVIDO – ROL DA ANS – REFERÊNCIA BÁSICA – DANOS MORAIS CARACTERIZADOS – VALOR ARBITRADO RAZOÁVEL - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Embora o STJ tenha decidido no recente julgamento dos
EREsp
1886929/SP e
EREsp
1889704/SP que a relação da ANS é taxativa, a Lei 14.454/2022, que altera a Lei no 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde dispõe que o rol será apenas a
“referência básica”
, e os tratamentos e procedimentos sem previsão terão cobertura obrigatória quando comprovada sua eficácia científica; seja recomendado pela
Conitec
ou por órgão internacional. Há que ser considerada abusiva a recusa da operadora do plano de saúde em fornecer o
tratamento prescrito pelo médico assistente ao autor
como essencial e urgente para evitar a gangrena do membro amputado, independentemente de não fazer parte do rol da ANS. A recusa de cobertura pelo plano de saúde em fornecer tratamento prescrito, mormente quando agrava a já fragilizada situação psicológica e física do paciente, gera indenização por danos morais. Não comporta redução a indenização por danos morais arbitrada com razoabilidade
.” (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 1044166-62 .2021.8.11.0041, Relator.: GUIOMAR TEODORO BORGES, Data de Julgamento: 29/05/2024, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 31/05/2024)

No caso concreto, a documentação médica acostada aos autos demonstra de forma inequívoca a necessidade do procedimento cirúrgico. Os
múltiplos
laudos médicos, exames de imagem e relatórios psicológicos atestam não apenas o diagnóstico de
lipedema
, mas também o caráter progressivo e funcionalmente incapacitante da patologia, com manifestações de dor crônica, limitações de mobilidade e severos impactos na saúde mental da paciente.

Fundamental observar que a escolha da terapêutica adequada constitui ato médico privativo, não cabendo à operadora questionar a indicação técnica ou substituí-la por alternativa menos dispendiosa quando demonstrada a necessidade do tratamento para a preservação da saúde do beneficiário.

Nessa linha de intelecção:

“
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL.PLANODESAÚDEDE AUTOGESTÃO. RECUSA DECOBERTURADE TRATAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. INCIDÊNCIA DA LEI No 14.454/2022. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO CONHECIDO EM PARTE E DESPROVIDO. [...] 1. A operadora deplanodesaúdedeve custear procedimento médico não incluído no rol da ANS quando presentes: prescrição médica fundamentada, ausência de substituto terapêutico eficaz e comprovação científica de eficácia. 2. É incabível o conhecimento do recurso quanto a matérias não impugnadas de forma específica, em observância ao princípio da dialeticidade
.” (TJ-MT 1011297-55.2024.8.11.0004, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 10/09/2025,
Publicado
no DJE 10/09/2025)

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO PORDANOSMORAIS–PLANODESAÚDE– PACIENTE IDOSA COM QUADRO DE DORSALGIA CRÔNICA E OUTRAS PATOLOGIAS DA COLUNA VERTEBRAL – PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA CIRURGIA DE MAMOPLASTIA REDUTORA –
NEGATIVADECOBERTURAPELA OPERADORA
–
NATUREZA REPARADORA E FUNCIONAL DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DEVIDAMENTE COMPROVADA – EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA –NEGATIVADECOBERTURASOB ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA NO ROL DA ANS – ABUSIVIDADE CONFIGURADA – ROL DA ANS COM CARÁTER EXEMPLIFICATIVO
– APLICAÇÃO DO CDC –DANOMORALCONFIGURADO – VALOR INDENIZATÓRIO MANTIDO – DISSONÂNCIA DO PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. [...] A recusa da operadora em autorizar a realização de cirurgia de
mamoplastia
redutora, sob o fundamento de ausência decoberturacontratual ou de previsão no rol de procedimentos/diretrizes de utilização da ANS, é considerada abusiva e, portanto, deve ser afastada. A
mamoplastia
redutora, quando prescrita para aliviar dores decorrentes de gigantomastia, possui caráter funcional e não meramente estético. A recusa injustificada da operadora viola a boa-fé objetiva e configura ato ilícito indenizável. Odanomoralé presumido diante da conduta abusiva e do agravamento da condição desaúdeda beneficiária. Valor indenizatório mantido por atender aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade
.” (TJ-MT 1003359-40.2023.8.11.0005, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 10/09/2025,
Publicado
no DJE 10/09/2025)

O argumento da apelante quanto à exclusão contratual também não prospera. Tratando-se de contrato de adesão submetido ao Código de Defesa do Consumidor, suas cláusulas devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, sendo nulas as disposições que restrinjam direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato. A
lém disso, a
preservação da saúde e da vida constituem a própria essência dos contratos de assistência médica, não podendo ser frustrada por cláusulas limitativas genéricas.

Quanto à alegação de que o procedimento teria natureza estética, verifica-se que tal assertiva não encontra respaldo na documentação médica dos autos. O
lipedema
constitui
patologia reconhecida com CID específico
(11 EF 02.2), e o tratamento cirúrgico indicado possui
finalidade eminentemente funcional e reparadora
, visando ao alívio dos sintomas e à contenção da progressão da doença.

No que tange aos danos morais, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que a recusa indevida de cobertura por parte de operadora de plano de saúde ultrapassa o mero inadimplemento contratual. Isso porque tal conduta submete o beneficiário a situação de angústia e prolongamento do sofrimento, em momento de especial vulnerabilidade decorrente da própria enfermidade.

Vejamos
:

“[...]
2. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que é obrigatório o custeio pelo plano de saúde de exames, medicamentos e procedimentos para o tratamento de câncer, sendo irrelevante a natureza taxativa ou exemplificativa do Rol da ANS. Precedentes. 3.
Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual.
4. Existem casos em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, afastando a pretensão de compensação por danos morais, o que não é o caso dos autos
.” (STJ -
AgInt
no REsp: 2136426 DF 2024/0130406-0, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 18/11/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
22/11/2024, grifo nosso)

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME (PET SCAN). ABUSIVIDADE COMPROVADA. DANO MORAL IN RE IPSA. CONFIGURAÇÃO. 1. A orientação do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de ser
devida a indenização por danos morais decorrente da negativa indevida do plano de saúde em arcar com os custos de procedimentos médicos e de realização de exames necessários ao acompanhamento e ao diagnóstico preciso, como no caso dos autos, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do paciente.
2. O valor fixado a título de indenização por danos morais baseia-se
nas
peculiaridades da causa. Assim, afastando-se a incidência da Súmula no 7/STJ, somente comporta revisão por este Tribunal quando irrisório ou exorbitante, o que não ocorreu na hipótese dos autos, em que arbitrado em R$ 9.000,00 (nove mil reais). 3. Agravo interno não provido
.” (STJ -
AgInt
no
AREsp
: 1021159 RJ 2016/0308188-1, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 18/05/2017, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
30/05/2017, grifo nosso)

“[...] Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do beneficiário do plano de saúde. Precedentes do STJ. 2. A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em fornecer o material necessário para a cirurgia, devidamente prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano, configurou danos morais indenizáveis, pois
"não bastasse o sofrimento físico da autora, ainda teve de suportar a dor psíquica do constrangimento e da humilhação, ante a demora na autorização do referido procedimento
.”

(STJ -
AgInt
no REsp: 1837756 PB 2019/0273397-0, Relator.: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 31/08/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
04/09/2020, grifo nosso)

No presente caso, a recusa indevida de cobertura para tratamento essencial à saúde da apelada, diagnosticada com
doença progressiva e incapacitante
, causou-lhe inequívoco abalo psicológico, conforme atestado pelos relatórios psicológicos e psiquiátricos acostados aos autos.

Diante disso
, o
valor arbitrado pela magistrada singular (R$ 5.000,00)
se
mostra adequado e proporcional, atendendo aos critérios de razoabilidade e às peculiaridades do caso concreto.
Tenho, ainda, que o
quantum
arbitrado não comporta redução, ante o risco de se esvaziar o caráter punitivo-pedagógico da medida.

No mais, a
pretensão da apelante de limitação do reembolso aos valores de sua tabela interna não pode ser acolhida
. Embora a operadora fundamente sua tese na natureza de "seguro de reembolso" do contrato, sustentando que eventual obrigação de custeio limitar-se-ia aos valores de sua tabela de honorários, tal argumento ignora que a responsabilidade da operadora de plano de saúde transcende as limitações contratuais quando há negativa indevida de cobertura.

No caso concreto, demonstrada a
ilicitude da negativa inicial de cobertura
, a operadora não pode pretender
se
beneficiar de sua própria conduta antijurídica para limitar o ressarcimento devido.
A
obrigação de custeio integral decorre diretamente da abusividade da recusa, não podendo a beneficiária ser penalizada pela ausência de rede credenciada adequada ou pela negativa indevida da operadora.

Quanto aos índices monetários, a publicação da Lei no 14.905/2024, que promoveu alterações significativas em dispositivos do Código Civil, notadamente nos que disciplinam a correção monetária e os juros moratórios incidentes nas relações cíveis (
arts
. 389 e 406).

Referida norma estabeleceu que, nas hipóteses em que não houver pactuação ou previsão legal específica, deverão ser aplicados o IPCA como índice de atualização monetária e a Taxa Selic, deduzindo-se a correção monetária aplicável, como base para o cálculo dos juros moratórios. As referidas alterações passaram a produzir efeitos 60 dias após a publicação da lei (art. 5o, II), ocorrida em 1o/07/2024.

Assim, com a entrada em vigor da Lei no 14.905/2024, entendo que o percentual dos juros de mora deve ser calculado de acordo com a Taxa Selic, em consonância com o entendimento fixado pelo Superior Tribunal de Justiça (Tema 112), até a data em que a nova legislação começou a produzir efeitos.

A partir de então, o cálculo da correção monetária e dos juros de mora deverá observar as alterações introduzidas no Código Civil, aplicando-se o IPCA como índice de correção monetária e, para os juros legais, deverá ser aplicada a taxa SELIC, deduzido o índice de atualização monetária, conforme dispõe os artigos 389 e 406, do Código Civil.

No caso concreto, tratando-se de indenização por danos morais decorrentes de responsabilidade contratual, a correção monetária deve incidir a partir do arbitramento (data da sentença), nos termos da Súmula 362 do STJ, enquanto os juros de mora devem fluir desde a citação, marco da constituição em mora do devedor nas obrigações contratuais, consoante o artigo 405 do Código Civil.

Ante o exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso de BRADESCO SAÚDE S.A.,
tão somente para adequar os consectários legais às modificações realizadas pela
Lei no 14.905/2024
, nos termos acima delineados.

Deixo de proceder à majoração dos honorários recursais (art. 85, § 11, do CPC), uma vez que condicionada
esta
ao desprovimento ou não conhecimento do recurso da parte anteriormente vencida, sendo, portanto, incabível quando for provida a apelação, ainda que parcialmente, como na espécie (Tema 1059 do STJ).

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/09/2025