Tribunal: TJMT
Processo: 1000818-28.2024.8.11.0028
Órgão julgador: TATIANE COLOMBO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-11-19
Data de publicação: 2025-11-25

Ementa:
DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TERAPIA FOTODINÂMICA (PDT). PRESCRIÇÃO MÉDICA EM CARÁTER DE URGÊNCIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANO MORAL INEXISTENTE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, condenando-a à cobertura do tratamento denominado Terapia Fotodinâmica (PDT) prescrito ao autor, bem como ao pagamento de R$ 7.000,00 a título de indenização.
2. A sentença entendeu que a recusa da operadora à cobertura do tratamento oftalmológico, embora não incluído no rol da ANS, foi indevida diante da urgência reconhecida em laudo médico.
II. Questão em discussão
3. Há duas questões em discussão:
(i) saber se o plano de saúde é obrigado a custear procedimento não previsto no rol da ANS, quando prescrito em caráter de urgência; e
(ii) saber se a negativa de cobertura configura ato ilícito capaz de ensejar indenização por danos morais.
III. Razões de decidir
4. Os contratos de plano de saúde submetem-se ao CDC, nos termos da Súmula 608 do STJ, sendo as cláusulas contratuais interpretadas da forma mais favorável ao consumidor (art. 47, CDC).
5. A urgência do procedimento foi atestada por médico assistente, caracterizando risco iminente de cegueira irreversível, hipótese que atrai a incidência do art. 35-C da L. 9.656/1998, impondo a obrigatoriedade da cobertura.
6. Ainda que o procedimento não conste do rol da ANS, a urgência devidamente comprovada afasta a legitimidade da negativa contratual.
7. Contudo, a negativa baseada em interpretação contratual não configura, por si só, ato ilícito indenizável, inexistindo comprovação de agravamento da condição de saúde ou violação a direitos da personalidade.
IV. Dispositivo e tese
8. Recurso conhecido e parcialmente provido, para afastar a condenação ao pagamento de danos morais. Honorários sucumbenciais readequados para 10% sobre o valor da causa, a serem pagos de forma reciproca na proporção 50% para a parte autora e 50% para a parte requerida, observando o deferimento da assistência judiciaria gratuita à parte autora
Tese de julgamento:
“1. É obrigatória a cobertura de tratamento médico prescrito em caráter de urgência, ainda que não previsto no rol da ANS, quando caracterizado risco de lesões irreversíveis, nos termos do art. 35-C da L. 9.656/1998.
2. A negativa de cobertura fundada em interpretação contratual não configura, por si só, ato ilícito passível de indenização por danos morais.”

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000818-28.2024.8.11.0028
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
TATIANE COLOMBO

Turma Julgadora:

[DES(A). TATIANE COLOMBO, DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS]

Parte(s):

[RODRIGO JACKS SILVA NUNES - CPF: 913.192.181-72 (APELADO), ADRIANE DE LIMA MARTINS - CPF: 982.538.401-87 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TERAPIA FOTODINÂMICA (PDT). PRESCRIÇÃO MÉDICA EM CARÁTER DE URGÊNCIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANO MORAL INEXISTENTE.
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
.

I. Caso em exame

1. Recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, condenando-a à cobertura do tratamento denominado Terapia Fotodinâmica (PDT) prescrito ao autor, bem como ao pagamento de R$ 7.000,00 a título de indenização.

2. A sentença entendeu que a recusa da operadora à cobertura do tratamento oftalmológico, embora não incluído no rol da ANS, foi indevida diante da urgência reconhecida em laudo médico.

II. Questão em discussão

3. Há duas questões em discussão:

(i) saber se o plano de saúde é obrigado a custear procedimento não previsto no rol da ANS, quando prescrito em caráter de urgência; e

(ii) saber se a negativa de cobertura configura ato ilícito capaz de ensejar indenização por danos morais.

III. Razões de decidir

4. Os contratos de plano de saúde submetem-se ao CDC, nos termos da Súmula 608 do STJ, sendo as cláusulas contratuais interpretadas da forma mais favorável ao consumidor (art. 47, CDC).

5. A urgência do procedimento foi atestada por médico assistente, caracterizando risco iminente de cegueira irreversível, hipótese que atrai a incidência do art. 35-C da L. 9.656/1998, impondo a obrigatoriedade da cobertura.

6. Ainda que o procedimento não conste do rol da ANS, a urgência devidamente comprovada afasta a legitimidade da negativa contratual.

7. Contudo, a negativa baseada em interpretação contratual não configura, por si só, ato ilícito indenizável, inexistindo comprovação de agravamento da condição de saúde ou violação a direitos da personalidade.

IV. Dispositivo e tese

8. Recurso conhecido e parcialmente provido, para afastar a condenação ao pagamento de danos morais. Honorários sucumbenciais readequados para 10% sobre o valor da causa, a serem pagos de forma reciproca na proporção 50% para a parte autora e 50% para a parte requerida, observando o deferimento da assistência judiciaria gratuita à parte autora

Tese de julgamento
:

“1. É obrigatória a cobertura de tratamento médico prescrito em caráter de urgência, ainda que não previsto no rol da ANS, quando caracterizado risco de lesões irreversíveis, nos termos do art. 35-C da L. 9.656/1998.

2. A negativa de cobertura fundada em interpretação contratual não configura, por si só, ato ilícito passível de indenização por danos morais.”

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação interposto por
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
em face da sentença proferida pelo juízo da Vara Única de Poconé nos autos da Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por
Rodrigo Jacks Silva Nunes
.

A sentença recorrida julgou procedente o pedido contido na exordial, determinando que a requerida autorize o tratamento com PDT (Terapia Fotodinâmica), condenou o plano de saúde ao pagamento de R$ 7.000,00 (sete mil reais) a título de danos morais, bem como ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação.

Em suas razões recursais de ID. 324263382, a apelante defende, em síntese, que, deve ser aplicado ao presente feito, a Lei no 9.656/98 e subsidiariamente o Código de Defesa do Consumidor.

Assevera que a negativa de fornecimento do tratamento vindicado pelo autor foi legitima, uma vez que o referido procedimento não se encontra previsto no Rol de procedimento e eventos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Sustenta que não há configuração de dano moral, pois a negativa de cobertura foi baseada em exercício regular de direito, não constituindo ato ilícito.

Argumenta que, caso seja mantida a condenação por danos morais, o valor de R$ 7.000,00 é excessivo e desproporcional, configurando enriquecimento ilícito.

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso no ID. 324263386.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

Analisando os autos da ação de origem, extrai-se que o autor, ora apelado, foi diagnosticado com
degeneração da mácula e do pólo posterior e separação das
camadas da retina (CID – H35.3 + H35.7) (ID. 324263095).

Diante desse diagnostico, o médico oftalmologista que acompanha o autor, o Dr. André Mózena – CRM/MT – 6700, solicitou em caráter de urgência, o tratamento PDT (Terapia Fotodinâmica) com verteporfina (ID. 324263093).

Contudo, ao solicitar ao plano de saúde, lhe foi informado que, o procedimento não teria cobertura contratual para sua autorização, tampouco no rol de procedimentos da ANS.

Dessa forma, ajuizou a Ação de Obrigação de Fazer, buscando compelir o plano de saúde a autorizar a cobertura do procedimento denominado de Terapia Fotodinâmica (PDT).

Ao proferir a sentença, a magistrada
a quo
julgou procedentes os pleitos iniciais, determinando que a requerida autorize o tratamento com PDT (Terapia Fotodinâmica), condenou o plano de saúde ao pagamento de R$ 7.000,00 (sete mil reais) a título de danos morais.

Inconformada, a Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico interpôs o presente recurso de apelação buscando reformar a sentença para que seja julgada improcedente, subsidiariamente requer a minoração do valor fixado a título de danos morais.

Feitos os necessários esclarecimentos para o deslinde do presente feito, passo a analisa-lo.

A controvérsia recursal cinge-se à análise da obrigatoriedade de cobertura do tratamento oftalmológico prescrito à autora, bem como à existência de danos morais indenizáveis.

De início, ressalta-se que, conforme estabelece a Súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça, os contratos de plano de saúde estão submetidos às disposições do Código de Defesa do Consumidor.
In verbis
:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Assim, não há que se falar em prevalência da Lei no 9.656/98 no caso em apreço.

Por conseguinte, aplica-se ao presente feito, o artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor, o qual dispõe que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.

Pois bem, nos autos, é incontroverso que o plano de saúde negou o fornecimento do tratamento vindicado sob o fundamento de que este não estaria previsto no Rol de procedimentos e eventos da Agência Nacional de Saúde Suplementar e, diante da ausência de previsão expressa no referido rol, a negativa de fornecimento do tratamento vindicado pelo autor seria legitima.

Contudo, tal alegação não se sustenta
, isso porque, ao analisar o Laudo Oftalmológico, proferido pelo médico Dr. André Mozena, CRM 6700, acostado ao ID. 324263093, observa-se que o tratamento com PDT (Terapia Fotodinâmica) com verteporfina foi prescrita em caráter de urgência ao autor. Vejamos:

Diante desse contexto, impõe-se a aplicação do artigo 35 – C da Lei 9.656/98, o qual estabelece:

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional”.

Destaca-se que, conforme o Laudo Médico supracitado, o tratamento foi prescrito em caráter de urgência, diante do risco iminente de cegueira total e irreversível.

Em outras palavras, trata-se de procedimento indicado em razão de risco imediato à vida ou de possibilidade de danos permanentes à saúde do paciente, situação esta devidamente atestada pelo médico assistente, nos exatos termos do artigo 35-C da Lei n. 9.656/98.

Desse modo, não há que se falar em legalidade da negativa de fornecimento do tratamento, uma vez que, o mesmo foi prescrito em caráter de urgência.

Sobre o assunto, trago julgado por esta e. Câmara de Direito Privado em caso similar:

RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL E ADESIVO – AÇÃO COMINATÓRIA PARA CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA – PROCEDÊNCIA - PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO OFTALMOLÓGICO – RETINOPATIA DIABÉTICA PROLIFERATIVA – RISCO DE CEGUEIRA IRREVERSÍVEL – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA – ART. 35-C DA LEI No 9.656/98 – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – MERO DESCUMPRIEMNTO CONTRATUAL - MULTA COMINATÓRIA – REDUÇÃO – RECURSO DA REQUERIDA PARCIALMENTE PROVIDO E ADESIVO DA AUTORA DESPROVIDO.

1. Ainda que se considere a taxatividade do rol da ANS, conforme decidido pelo STJ nos EREsp 1886929/SP, mostra-se obrigatória a cobertura nos casos de emergência, assim definidos como aqueles que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente, nos termos do art. 35-C, I, da Lei no 9.656/98.

2. No caso concreto, restou demonstrado que o tratamento prescrito era o único capaz de evitar a cegueira irreversível da autora, não havendo nos autos qualquer indicação de tratamento alternativo disponível no rol da ANS.

(...). (N.U 1000917-74.2023.8.11.0014, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 23/10/2025, Publicado no DJE 23/10/2025)
(destaquei).

Em assim sendo, com base nos fundamentos anteriormente mencionados, a manutenção da sentença nesse aspecto é medida que se impõe.

Superado esse ponto, resta esclarecer quanto ao dano moral. Nas hipóteses em que a operadora do plano de saúde recusa o fornecimento do tratamento, a mera interpretação contratual não gera ato ilícito passível de indenização por danos morais.

Isso porque, a negativa de cobertura com base na interpretação do contrato se revela justificável, conforme entendimento consolidado por essa Colenda Câmara, sobretudo quando, in casu, não há comprovação de um agravamento na condição do Apelante.

Nesse sentido:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – Ação de Obrigação de Fazer – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – DESCUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL – EMERGÊNCIA GESTACIONAL E NEONATAL – ART. 35-C DA LEI No 9.656/98 – DANO MORAL – NÃO OCORRÊNCIA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Em relação à negativa de cobertura, a jurisprudência e a legislação aplicáveis (Lei no 9.656/98, art. 35-C e art. 12, inciso V, alínea “c”) são claras ao afirmar que os prazos de carência não se aplicam em situações de urgência e emergência, como no caso em análise, caracterizado por complicações gestacionais e necessidade de internação neonatal em UTI.

2. Não cabe à operadora de plano de saúde discutir a carência em situações de urgência, devendo fornecer o atendimento médico imediato, conforme determinado pela legislação consumerista, que se aplica às relações de plano de saúde.

3. A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).

5. Recurso parcialmente provido.-

(N.U 1006748-88.2024.8.11.0040, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/04/2025, Publicado no DJE 22/04/2025)
(destaquei).

Ademais, é cediço que o descumprimento contratual, em que pese seja desgastante para o consumidor, não tem o condão, por si só, de violar a honra, a dignidade ou a intimidade da Autor/Apelado, não ultrapassando o mero dissabor do cotidiano.

Diante do exposto
conheço
e
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso, apenas para afastar a condenação por danos morais.

Ante o novo resultado da lide, readéquo os honorários sucumbenciais, fixando-os em 10% sobre o valor da causa, a serem pagos de forma reciproca na proporção 50% para a parte autora e 50% para a parte requerida, observando o deferimento da assistência judiciaria gratuita à parte autora.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/11/2025