Tribunal: TJMT
Processo: 1003168-47.2024.8.11.0041
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-10-30
Data de publicação: 2025-11-05

Ementa:
Ementa: DIREITO À SAÚDE E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE EM REGIME DE AUTOGESTÃO. INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE). ENFERMAGEM EM TEMPO INTEGRAL. PACIENTE IDOSA, ACAMADA E DEPENDENTE. INDICAÇÃO MÉDICA E CONFIRMAÇÃO PERICIAL. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde em regime de autogestão contra sentença que julgou procedente pedido de fornecimento de home care com enfermagem 24h, fisioterapia, fonoaudiologia, nutrição, psicologia e demais insumos à idosa acamada e com múltiplas comorbidades, tornando definitiva a tutela antecipada.
II. Questão em discussão
2. A controvérsia consiste em verificar: (i) se é obrigatória a cobertura de enfermagem 24h em regime de home care para paciente com quadro clínico grave; (ii) se o serviço requerido extrapola a cobertura contratual obrigatória ou se constitui extensão da internação hospitalar; (iii) se a negativa de cobertura com base em protocolos internos e em interpretação restritiva do Rol da ANS é legítima.
III. Razões de decidir
3. Embora a Súmula 608 do STJ disponha que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão, tal afastamento não afasta a observância dos princípios fundamentais que regem o direito à saúde e a dignidade da pessoa humana.
4. A internação domiciliar “home care” é definida pelo art. 4°, III, da RN n° 465/2021 da ANS como "conjunto de atividades prestadas no domicílio, caracterizadas pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada".
5. A perícia atestou que a paciente idosa, acamada, portadora de demência vascular, obesidade, arritmia e gastrostomia, demanda cuidados técnicos contínuos e complexos, que não podem ser prestados por cuidadores leigos.
6. A operadora que já fornece serviço de home care, ainda que parcial, reconhece a necessidade de substituição da internação hospitalar pelo atendimento domiciliar.
7. A cobertura parcial de 12 horas é insuficiente, e a negativa da cobertura integral por 24 horas com base em critérios internos da operadora desconsidera as condições específicas da paciente, o que configura recusa indevida de cobertura.
IV. Dispositivo e tese
8. Recurso conhecido e desprovido.
Tese de julgamento: "1. A operadora de plano de saúde em regime de autogestão deve garantir internação domiciliar com enfermagem 24h quando comprovada a necessidade clínica do paciente, especialmente quando se tratar de substituição à internação hospitalar.
2. A negativa de cobertura com base em diretrizes internas ou ausência de previsão no Rol da ANS é indevida quando o tratamento é prescrito por médico assistente e ratificado por perícia judicial."
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6o e 196; Lei no 9.656/1998, art. 12, II, alíneas “c”, “d”, “e” e “g”; RN/ANS no 465/2021, art. 13; RDC/ANVISA no 503/2021, art. 49.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.599.436/RJ, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 3a Turma, j. 23.10.2018; TJMT, ApC 1001949-72.2019.8.11.0041, Rel. Des. Sebastião Barbosa Farias, 1a Câm. Cível, j. 27.05.2021.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1003168-47.2024.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento Domiciliar (Home Care)]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[NADIR CARDOSO REZENDE - CPF: 629.446.651-20 (APELADO), REINALDO BISPO DE ARAUJO FILHO - CPF: 016.856.811-07 (ADVOGADO), GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE - CNPJ: 03.658.432/0001-82 (APELANTE), DANDARA LESCANO - CPF: 030.247.361-07 (ADVOGADO), WANESSA RODRIGUES DA SILVA MONTES - CPF: 042.294.706-73 (ADVOGADO), LETICIA DE AMORIM PEREIRA - CPF: 048.874.491-19 (ADVOGADO), EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE - CPF: 859.755.161-53 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

Ementa
: DIREITO À SAÚDE E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE EM REGIME DE AUTOGESTÃO. INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE). ENFERMAGEM EM TEMPO INTEGRAL. PACIENTE IDOSA, ACAMADA E DEPENDENTE. INDICAÇÃO MÉDICA E CONFIRMAÇÃO PERICIAL. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde em regime de autogestão contra sentença que julgou procedente pedido de fornecimento de home care com enfermagem 24h, fisioterapia, fonoaudiologia, nutrição, psicologia e demais insumos à idosa acamada e com múltiplas comorbidades, tornando definitiva a tutela antecipada.

II. Questão em discussão

2. A controvérsia consiste em verificar: (i) se é obrigatória a cobertura de enfermagem 24h em regime de home care para paciente com quadro clínico grave; (ii) se o serviço requerido extrapola a cobertura contratual obrigatória ou se constitui extensão da internação hospitalar; (iii) se a negativa de cobertura com base em protocolos internos e em interpretação restritiva do Rol da ANS é legítima.

III. Razões de decidir

3. Embora a Súmula 608 do STJ disponha que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão, tal afastamento não afasta a observância dos princípios fundamentais que regem o direito à saúde e a dignidade da pessoa humana.

4. A internação domiciliar “
home care
” é definida pelo art. 4°, III, da RN n° 465/2021 da ANS como "
conjunto de atividades prestadas no domicílio, caracterizadas pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada
".

5.

A perícia atestou que a paciente idosa, acamada, portadora de demência vascular, obesidade, arritmia e gastrostomia, demanda cuidados técnicos contínuos e complexos, que não podem ser prestados por cuidadores leigos.

6. A operadora que já fornece serviço de
home care
, ainda que parcial, reconhece a necessidade de substituição da internação hospitalar pelo atendimento domiciliar.

7. A cobertura parcial de 12 horas é insuficiente, e a negativa da cobertura integral por 24 horas com base em critérios internos da operadora desconsidera as condições específicas da paciente, o que configura recusa indevida de cobertura.

IV. Dispositivo e tese

8. Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento
: "1. A operadora de plano de saúde em regime de autogestão deve garantir internação domiciliar com enfermagem 24h quando comprovada a necessidade clínica do paciente, especialmente quando se tratar de substituição à internação hospitalar.
2. A negativa de cobertura com base em diretrizes internas ou ausência de previsão no Rol da ANS é indevida quando o tratamento é prescrito por médico assistente e ratificado por perícia judicial."

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 6o e 196; Lei no 9.656/1998, art. 12, II, alíneas “c”, “d”, “e” e “g”; RN/ANS no 465/2021, art. 13; RDC/ANVISA no 503/2021, art. 49.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp 1.599.436/RJ, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 3a Turma, j. 23.10.2018; TJMT, ApC 1001949-72.2019.8.11.0041, Rel. Des. Sebastião Barbosa Farias, 1a Câm. Cível, j. 27.05.2021.

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de APELAÇÃO CÍVEL interposta por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE contra a r. sentença proferida pelo Juízo da 7a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que, nos autos da “
ação declaratória de obrigação de fazer (home care) cumulada com pedido de antecipação de tutela inaudita altera pars
” (Processo no 1003168-47.2024.8.11.0041), ajuizada por NADIR CARDOSO REZENDE, julgou procedentes os pedidos formulados na inicial para tornar definitiva a decisão liminar que determinara à requerida o fornecimento de tratamento multidisciplinar domiciliar (
home care
), com assistência de enfermagem 24 horas por dia, fisioterapia motora e respiratória cinco vezes por semana, acompanhamento nutricional quinzenal, sessões de fonoaudiologia duas vezes por semana e acompanhamento psicológico semanal, além de insumos e medicamentos necessários ao tratamento, condenando a demandada ao pagamento das custas e honorários advocatícios fixados em 20% sobre o valor da causa (cf. id. n° 310718397).

Em suas razões recursais, a apelante sustenta, inicialmente, que não houve negativa de cobertura para o tratamento domiciliar solicitado, mas apenas a necessidade de avaliação técnica periódica do quadro clínico do beneficiário, segundo critérios estabelecidos pela Tabela NEAD e pelas normas internas de regulação médica, que definem o grau de complexidade do atendimento e o tempo de permanência no regime de internação domiciliar.

Alega que o quadro clínico do recorrido não justificaria o atendimento em regime de home care integral com enfermagem contínua, pois o escore obtido na avaliação médica (8 pontos) indicaria apenas o enquadramento no programa de gerenciamento de casos crônicos (PGC), com visitas periódicas de equipe multiprofissional. Assevera que a GEAP jamais negou o tratamento médico prescrito, mas que a sentença impôs obrigação além das previsões contratuais e das diretrizes técnicas da ANS, violando o princípio da legalidade e a autonomia contratual.

Defende, ademais, que o serviço de home care não tem natureza vitalícia nem substitui a função de cuidador domiciliar, cuja contratação seria de responsabilidade dos familiares do paciente. Argumenta que o rol de procedimentos da ANS é taxativo, conforme o entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça no REsp no 1.733.013/PR e nos Embargos de Divergência no REsp no 1.886.929/SP, razão pela qual o tratamento em domicílio com enfermagem contínua não integra a cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde, sobretudo os administrados sob o regime de autogestão, como é o caso da apelante.

Por fim, pugna pela reforma integral da sentença, com a improcedência dos pedidos iniciais, e pela condenação do recorrido ao pagamento das custas e honorários sucumbenciais (cf. Id. no 310718399).

Devidamente intimada, a parte apelada deixou de apresentar contrarrazões no prazo legal.

É o relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

Conheço do recurso, pois presentes os pressupostos de admissibilidade.

A controvérsia central reside na extensão da cobertura do serviço de Home Care a ser prestado pela apelante à apelada, especificamente quanto à necessidade de assistência de enfermagem em regime de 24 horas diárias.

O recurso não merece prosperar.

Inicialmente, cumpre destacar que a GEAP Autogestão em Saúde é uma fundação de direito privado classificada perante a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) como Operadora de Saúde na modalidade de autogestão multipatrocinada, conforme documentação constante dos autos (cf. id. n° 143272902).

Nesse contexto, aplica-se o entendimento consolidado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça:
"Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão."

Contudo, o afastamento das normas consumeristas não implica a desconsideração dos princípios fundamentais que regem o direito à saúde e a dignidade da pessoa humana, nem confere à operadora de autogestão a prerrogativa de limitar ou excluir arbitrariamente coberturas essenciais à vida e à saúde de seus beneficiários.

Feitas essas considerações iniciais, passo à análise do mérito.

No caso concreto, a perícia médica realizada nos autos foi conclusiva ao atestar a gravidade do quadro clínico da apelada (cf. id. n° 186233622).

Segundo o laudo, a Sra. Nadir Cardoso Rezende, com 87 anos de idade, encontra-se totalmente acamada, não permanece em pé ou deambula, e enfrenta os seguintes problemas de saúde: Acidente Vascular Cerebral Isquêmico prévio, Demência Vascular, Arritmia cardíaca (Fibrilação atrial paroxística), Hipertensão Arterial Sistêmica, Obesidade e Osteoporose.

Ainda, a perita constatou que a paciente necessita de cuidados de profissionais especialistas, não podendo ser atendida por familiares ou cuidadores sem formação técnica especializada (Resposta à questão 5, pág. 4). Destacou ainda que, tendo em vista seu quadro de obesidade, não é possível ser movimentada por apenas uma pessoa, necessitando para sua segurança de equipamento para elevação de pacientes acamados (conclusões – pág. 1).

Quanto aos cuidados necessários, o laudo pericial especificou que a apelada necessita de enfermagem diária - 24h por dia para administração de dieta enteral por gastrostomia conforme prescrição médica e nutricional; administração de medicações por gastrostomia conforme prescrição médica; banho no leito diário; higienização/troca de fraldas cerca de 5x/dia; aspiração de vias aéreas superiores quando ocorre acúmulo excessivo de saliva e secreções; curativo simples e higienização do orifício de gastrostomia.

Também necessita de fisioterapeuta diário para fisioterapia motora e respiratória visando reabilitação, prevenção de tromboses venosas, fortalecimento dos músculos respiratórios e prevenção do acúmulo de secreções; fonoaudiologia três vezes por semana visando prevenção do risco de broncoaspiração e diminuição da sialorreia; nutricionista semanal para orientar familiares e equipe de enfermagem quanto aos aspectos dietéticos; psicólogo/terapeuta ocupacional semanal para avaliação e acompanhamento do desempenho ocupacional da paciente; e médico semanal para avaliação clínica da paciente.

Além disso, a perita foi categórica ao afirmar que a paciente é totalmente dependente de auxílio para as atividades básicas de vida diária, inclusive para mudá-la de decúbito a cada 02 horas, apresenta fraqueza nos membros inferiores, não consegue deambular ou manter-se em pé, apresenta dificuldade para deglutir alimentos sólidos e líquidos - com sério risco de broncoaspiração inclusive de saliva - e as medicações de uso contínuo da paciente são administradas pela gastrostomia, o que exige acompanhamento contínuo de profissional de enfermagem (pág. 2/4).

Em complementação ao laudo pericial (cf. id. n° 190509154), a perita esclareceu que, de acordo com a RDC N° 503 DE 27 DE MAIO DE 2021, que dispõe sobre os requisitos mínimos exigidos para a Terapia de Nutrição Enteral,
"Art. 49. O enfermeiro é o responsável pela conservação após o recebimento da NE e pela sua administração."

Quanto à utilização das tabelas ABEMID e NEAD para avaliação da necessidade de internação domiciliar, a perita reconheceu que a apelada se enquadra como média complexidade pela ABEMID e obteve 26 pontos pela NEAD.

No entanto, ressaltou que essas tabelas são apenas auxiliares e não exaustivas, não contemplando todos os fatores que justificam a necessidade de 24 horas de enfermagem no caso concreto, como a obesidade da paciente que demanda o uso de um guincho para mobilização e exige o auxílio de duas pessoas para o banho e troca de fraldas, bem como a necessidade de mudança de decúbito a cada 2 horas.

Diante desse quadro fático delicado, ao contrário do sustentado pela parte apelante, verifico que os cuidados necessários à apelada vão muito além daqueles que poderiam ser prestados por um simples cuidador de idosos.

A necessidade de administração de medicações e dieta enteral por gastrostomia, a aspiração de vias aéreas superiores, a realização de curativos, o monitoramento constante devido ao risco de broncoaspiração e a necessidade de mobilização adequada para prevenção de lesões por pressão são procedimentos técnicos que exigem conhecimento especializado e formação em enfermagem, não podendo tal função ser delegada a cuidadores sem formação técnica.

Além disso, a apelada necessita de acompanhamento multidisciplinar regular, incluindo fisioterapia diária, fonoaudiologia, nutrição e psicologia, o que evidencia a complexidade de seu quadro clínico e a necessidade de cuidados especializados.

Como sabido, a internação domiciliar (
home care
) é definida pela RN n° 465/2021 da ANS como "
conjunto de atividades prestadas no domicílio, caracterizadas pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada
" (art. 4°, III).

A documentação médica juntada aos autos (cf. id. n° 139878943) comprova que a apelada sofreu um AVCI com transformação hemorrágica em outubro de 2021, ficando totalmente dependente para atividades de vida diária após internação prolongada no Hospital Santa Rosa. O relatório médico atesta que ela necessita de cuidados de equipe multidisciplinar e de equipamentos para manejo da Síndrome de Imobilidade, recebendo dieta enteral por gastrostomia e oral de conforto.

Portanto, resta evidente que os cuidados pleiteados pela apelada configuram efetivamente uma substituição à internação hospitalar, caracterizando o regime de home care, e não apenas o fornecimento de serviço de cuidador de idoso em período integral.

A propósito:

“RECURSO DE APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO “HOME CARE” - PACIENTE IDOSA QUE REALIZOU 4 (QUATRO CIRURGIAS) QUADRIL DIREITO NECESSIDADE DE TÉCNICO DE ENFERMAGEM 24 HORAS – TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE – PLANO DE SAÚDE ENTENDE DESNCESSÁRIO O ACOMPANHAMENTO TÉCNICO DE ENFERMAGEM POR 24 H0RAS – ABUSIVIDADE - PROTEÇÃO DO BEM MAIOR (A VIDA)– SENTENÇA MANTIDA – APELO DESPROVIDO.

O fornecimento de HOME CARE pelo plano de saúde não é mera liberalidade, mas sim efetiva obrigação, por ser apenas uma extensão do atendimento e tratamento hospitalar.

O Plano de Saúde deve fornecer o tratamento indicado ao paciente, inclusive em relação ao tratamento “home care” com acompanhamento de técnico de enfermagem e demais profissionais designados pelo médico habilitado, quando essencial para garantir a saúde ou a sua vida.

O Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento no sentido de que é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar, uma vez que diante natureza do negócio firmado entre as partes, existem situações em que essa forma de procedimento mostra-se necessária à recuperação do paciente.”

(TJMT - N.U 1001949-72.2019.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/05/2021, Publicado no DJE 27/05/2021)

“RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. 'HOME CARE'. ALTA GRADATIVA. REDUÇÃO DO REGIME DE 24H/DIA PARA 3H/DIA. DISTINÇÃO ENTRE INTERNAÇÃO DOMICILIAR E ASSISTÊNCIA DOMICILIAR. CONSIDERAÇÕES SOBRE O EQUILÍBRIO DO CONTRATO. CASO CONCRETO. LAUDO DO MÉDICO ASSISTENTE RECOMENDANDO A MANUTENÇÃO DO REGIME DE 24 H/DIA. INVERSÃO DO JULGADO. ÓBICE DA SÚMULA 7/STJ.

1. Controvérsia acerca da alta gradativa (ou "desmame") do serviço de "home care" oferecido pela operadora de plano de saúde, não obstante a ausência de previsão contratual.

2. Distinção entre internação domiciliar e assistência domiciliar, como modalidades do serviço de "home care".

3. Caso concreto em que o acórdão recorrido encontra-se fundamentado, dentre outras provas, no laudo do médico assistente, recomendando a manutenção da assistência em regime de 24 horas diárias.

4. Inviabilidade de se contrastar o entendimento do Tribunal de origem, quanto a esse ponto, em virtude das limitações da cognição desta Corte Superior em matéria probatória. Óbice da Súmula 7/STJ.

5. Julgamento conjunto do recurso especial interposto nos autos da cautelar inominada (REsp 1.599.435/RJ). 6. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO.”

(STJ - REsp n. 1.599.436/RJ, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 23/10/2018, DJe de 29/10/2018.)

Quanto à alegação da apelante de que o serviço de home care não está previsto no Rol de Procedimentos da ANS, sendo oferecido por mera liberalidade da operadora, cabe destacar que o art. 13 da RN n° 465/2021 da ANS estabelece que "
caso a operadora ofereça a internação domiciliar em substituição à internação hospitalar, com ou sem previsão contratual, deverá obedecer às exigências previstas nos normativos vigentes da Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA e nas alíneas 'c', 'd', 'e' e 'g' do inciso II do art. 12 da Lei n° 9.656, de 1998
."

Assim, uma vez que a operadora já fornecia o serviço de
home care
à apelada, ainda que por 12 horas diárias, reconheceu a necessidade de substituição da internação hospitalar pelo atendimento domiciliar.

O que se discute no presente caso, portanto, não é a obrigatoriedade de fornecimento do serviço em si, mas a extensão da cobertura para 24 horas diárias.

Nesse contexto, a decisão sobre a necessidade de assistência de enfermagem em tempo integral deve se basear em critérios técnicos e médicos, e não em tabelas internas da operadora que, conforme destacado pela perita, não contemplam todas as particularidades do caso concreto.

Ressalte-se que a conduta da apelante em limitar o atendimento a 12 horas, baseando-se em critérios internos que se mostraram insuficientes para a avaliação integral do quadro da paciente, configura uma negativa indevida de cobertura, especialmente considerando a gravidade e complexidade do quadro clínico da apelada.

Por fim, quanto à alegação de taxatividade do rol da ANS, conforme entendimento do STJ firmado no julgamento dos Embargos de Divergência em REsp n° 1.886.929/SP, cabe destacar que o próprio acórdão estabeleceu exceções à regra da taxatividade, entre elas a possibilidade de cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente quando não houver substituto terapêutico ou quando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, desde que haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências.

No caso em análise, a eficácia e necessidade do tratamento domiciliar com assistência de enfermagem 24 horas foram amplamente comprovadas pela perícia médica, não havendo nos autos qualquer indicação de tratamento alternativo que pudesse atender adequadamente às necessidades da apelada, devendo, portanto, ser mantida a sentença na integra.

Diante do exposto, nego provimento ao recurso, mantendo integralmente a sentença recorrida.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 30/10/2025