Tribunal: TJMT
Processo: 1041122-84.2023.8.11.0002
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-11-12
Data de publicação: 2025-11-18

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO EMERGENCIAL. PERÍODO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação cominatória de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. A sentença confirmou a tutela de urgência, condenou a ré a custear integralmente a internação do autor e os procedimentos médicos indicados para tratamento de cálculo ureteral em situação de urgência, e fixou indenização por danos morais em R$ 10.000,00, além das custas e honorários advocatícios.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há duas questões em discussão: (i) verificar se é válida a negativa de cobertura de internação em caráter de urgência, sob fundamento de período de carência contratual; (ii) analisar a existência de responsabilidade civil da operadora de saúde por danos morais decorrentes da recusa.
III. RAZÕES DE DECIDIR
A legislação específica (Lei no 9.656/1998, art. 12, V, "c") impõe cobertura obrigatória para situações de urgência ou emergência após 24 horas da contratação, sendo abusiva a cláusula que amplia esse prazo.
A situação médica do autor, diagnosticado com cálculo ureteral obstrutivo e dores intensas, foi classificada como urgente, conforme documentos médicos juntados aos autos, o que afasta a alegação da apelante de inexistência de urgência.
A negativa de cobertura em quadro clínico emergencial frustra a legítima expectativa do consumidor e caracteriza falha na prestação do serviço, nos termos do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor.
A jurisprudência do STJ (AgInt no AREsp 2758245/PE) e do TJMT reconhece que a recusa de atendimento em casos de urgência, mesmo durante o período de carência, é indevida e enseja responsabilização da operadora.
O dano moral é evidente diante da recusa indevida em momento de vulnerabilidade extrema, afetando direitos da personalidade, como a dignidade e a saúde, não se tratando de mero aborrecimento.
O valor fixado em R$ 10.000,00 é razoável, proporcional e em consonância com os parâmetros adotados por este Tribunal, não comportando redução.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso não provido.
Tese de julgamento:
O Superior Tribunal de Justiça consolidou jurisprudência no sentido de ser abusiva a negativa, pelo plano de saúde, de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando injusta recursa decobertura que enseja indenização por danos morais
O valor de R$ 10.000,00 é adequado como compensação pelos danos morais causados pela negativa injustificada de atendimento médico emergencial.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, V e X; CDC, arts. 6o, I e VI, 14, 18, §6o, III e 20, §2o; CC, art. 944; Lei no 9.656/1998, art. 12, V, "c"; CPC, art. 85, §11.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 2758245/PE, Rel. Min. Moura Ribeiro, j. 17.02.2025; TJMT, Apelação Cível no 1007741-10.2019.8.11.0040, Rel. Des. Clarice Claudino da Silva, j. 26.01.2022; TJMT, Apelação Cível no 1021055-15.2022.8.11.0041, Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, j. 17.07.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1041122-84.2023.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[FABIO JUNIOR AMORIM - CPF: 026.921.651-01 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNANIME

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO EMERGENCIAL. PERÍODO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO.
RECURSO
NÃO PROVIDO
.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação cominatória de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. A sentença confirmou a tutela de urgência, condenou a ré a custear integralmente a internação do autor e os procedimentos médicos indicados para tratamento de cálculo ureteral em situação de urgência, e fixou indenização por danos morais em R$ 10.000,00, além das custas e honorários advocatícios.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) verificar se é válida a negativa de cobertura de internação em caráter de urgência, sob fundamento de período de carência contratual; (
ii
) analisar a existência de responsabilidade civil da operadora de saúde por danos morais decorrentes da recusa.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A legislação específica (Lei no 9.656/1998, art. 12, V, "c") impõe cobertura obrigatória para situações de
urgência ou emergência após 24 horas da contratação, sendo abusiva a cláusula que amplia esse prazo.

A situação médica do autor, diagnosticado com cálculo ureteral obstrutivo e dores intensas, foi classificada como urgente, conforme documentos médicos juntados aos autos, o que afasta a alegação da apelante de inexistência de urgência.

A negativa de cobertura em quadro clínico emergencial frustra a legítima expectativa do consumidor e caracteriza falha na prestação do serviço, nos termos do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor.

A jurisprudência do STJ (
AgInt
no
AREsp
2758245/PE) e do TJMT reconhece que a recusa de atendimento em casos de urgência, mesmo durante o período de carência, é indevida e enseja responsabilização da operadora.

O dano moral é evidente diante da recusa indevida em momento de vulnerabilidade extrema, afetando direitos da personalidade, como a dignidade e a saúde, não se tratando de mero aborrecimento.

O valor fixado em R$ 10.000,00 é razoável, proporcional e em consonância com os parâmetros adotados por este Tribunal, não comportando redução.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso
não provido
.

Tese de julgamento
:

O Superior Tribunal de Justiça consolidou jurisprudência no sentido de ser abusiva a negativa, pelo plano de saúde, de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando injusta recursa decobertura que enseja indenização por danos morais

O valor de R$ 10.000,00 é adequado como compensação pelos danos morais causados pela negativa injustificada de atendimento médico emergencial.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5o, V e X; CDC,
arts
. 6o, I e VI, 14, 18, §6o, III e 20, §2o; CC, art. 944; Lei no 9.656/1998, art. 12, V, "c"; CPC, art. 85, §11.

Jurisprudência relevante citada
: STJ,
AgInt
no
AREsp
2758245/PE, Rel. Min. Moura Ribeiro, j. 17.02.2025; TJMT, Apelação Cível no 1007741-10.2019.8.11.0040, Rel. Des. Clarice Claudino da Silva, j. 26.01.2022; TJMT, Apelação Cível no 1021055-15.2022.8.11.0041, Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, j. 17.07.2024.

R E L A T Ó R I O

Apelação
em
Ação Cominatória De Obrigação De Fazer Cumulada Com Indenização Por Danos Morais
julgada
nos seguintes termos:

“
(...)
1.CONFIRMAR A TUTELA DE URGÊNCIAanteriormente deferida (ID 135468721), tornando-a definitiva;

2.CONDENAR A RÉ à obrigação de custear integralmente a internação hospitalar do autor, bem como todos os procedimentos médicos e hospitalares indicados para o tratamento da
ureterolitíase
direita;

3.CONDENAR A RÉ ao pagamento de indenização por danos morais, no valor deR$ 10.000,00 (dez mil reais),
corrigida monetariamente peloIPCAa partir da data da sentença e acrescida de juros de mora pelataxa Selic simples, nos termos dos artigos 389 e 406 do Código Civil, com a redação dada pela Lei no 14.905/2024.

Condeno a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, na forma do art. 85, §2o, do CPC, em favor do Fundo de Apoio da Defensoria Pública do Estado de Mato Grosso, nos termos da legislação pertinente.
”

A
apelante afirma
que a solicitação de internação ocorreu em 27.11.2023, enquanto o contrato de plano de saúde da parte autora teve início em 23.06.2023, ou seja, ainda no período de carência contratual de 180 dias previsto para internações clínicas, cirúrgicas e em UTI/CTI.

A
rgumenta que a legislação específica aplicável (Lei no 9.656/98) autoriza expressamente a imposição de carência nos
contratos de planos de saúde, inclusive em casos de emergência, cujo atendimento deve se limitar às primeiras 12 horas, conforme regulamentação da Resolução CONSU no 13/98.

Alega que não restou demonstrado nos autos que a situação da parte autora se enquadra em emergência ou urgência nos moldes legais e regulatórios.

Sustenta ainda que o contrato firmado com a parte autora foi claro ao estabelecer os prazos de carência e que tais cláusulas foram redigidas de forma destacada, em conformidade com o Código de Defesa do Consumidor e com a normativa da ANS.

Assevera que não houve ilicitude ou descumprimento contratual, pois a negativa deu-se dentro dos parâmetros legais e contratuais previamente acordados.

Pede
que seja dado integral provimento ao recurso de apelação, para reformar a sentença de primeiro grau e julgar totalmente improcedente a ação, afastando-se a condenação à obrigação de custear a internação e à indenização por danos morais.

Subsidiariamente, requer, caso mantida a condenação, a minoração do valor fixado a título de danos morais, por entender excessivo diante da inexistência de conduta ilícita por parte da operadora.

Em contrarrazões
,
o a
pelado
argumenta
que, sendo relação de consumo, aplicam-se cumulativamente o Código de Defesa do Consumidor e a Lei 9.656/98. Defende que o caso
trata-se
de urgência, com risco de lesões irreparáveis, havendo obrigatoriedade de cobertura integral pela operadora, conforme previsão legal expressa.

Aduz que cláusulas que limitam o direito do consumidor em casos urgentes são abusivas e afrontam a dignidade da pessoa humana, o direito à saúde e a função social do contrato. Aponta que o plano de saúde não pode ser explorado sob a ótica
meramente mercantil, devendo observar a natureza do serviço ofertado.

Sustenta também que o sofrimento causado pela recusa injusta à cobertura médica caracteriza dano moral indenizável, sobretudo diante do abalo emocional, angústia e risco de agravamento do quadro clínico vivenciado pelo autor. Defende a manutenção da indenização fixada em R$ 10.000,00, por ser razoável e proporcional.

Por fim, requer o desprovimento do recurso de apelação e a integral manutenção da sentença de primeiro grau

(Id.
324211373
).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

Apelação Cível em Ação Cominatória de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais
julgada
procedente para condenar a ré
à obrigação de custear integralmente a internação hospitalar do autor, bem como todos os procedimentos médicos e hospitalares indicados para o tratamento da
ureterolitíase
direita
; bem como condenar ao pagamento de R$ 10.000,00

de danos morais

e custas e honorários de 10% sobre o valor da condenação.

O autor
é beneficiário do plano de saúde da requerida na modalidade Unimed Fácil

-

Coletivo Empresarial com vigência a partir de 23
/06/2023.

Narra a inicial que
, no dia 27/11/2023,

a parte autora buscou atendimento médico de urgência no Hospital Santa Rita com fortes dores lombares e sintomas associados, tendo sido diagnosticado com cálculo ureteral de 1,2 cm, com dilatação
ureteropiélica
.

O médico solicitou internação imediata para tratamento da
ureterolitíase
, com possibilidade de procedimento cirúrgico. A autorização, no entanto, foi negada pela operadora sob a justificativa de que o contrato ainda estaria em período de carência.

A matéria em discussão se submete às regras do CDC, cujos artigos 18, § 6o, III, e 20, § 2o, enunciam a imprescindibilidade de adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor.

O STJ considera legítima a cláusula que estabelece período de carência, contudo essa orientação deve ser afastada em circunstâncias excepcionais, quando a negativa de cobertura do procedimento afetar a essência do próprio negócio jurídico, que é a manutenção da saúde. Confira-se:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE
SAÚDE .

NEGATIVA DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR. EMERGÊNCIA CONFIGURADA
. REFORMA DO JULGADO. ANÁLISE DE MATÉRIA FÁTICO-
PROBATÓRA .
APLICAÇÃO DA SÚMULA N. 7 DO STJ. NEGATIVA DE COBERTURA. INEXIGIBILIDADE DO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA EM CASO DE
EMERGÊNCIA .
INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 597 DO STJ. ENTENDIMENTO DO TRIBUNAL EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. APLICAÇÃO DA SÚMULA
N .
568 DO STJ. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. REVISÃO DO
JULGADO .
REVISÃO DO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 7 DO STJ. DANO
MORAL .
QUANTUM INDENIZATÓRIO. REVISÃO. NÃO CABIMENTO. APLICAÇÃO DA SÚMULA
N .
7 DO STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL NÃO DEMONSTRADO NOS MOLDES LEGAIS. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.
1 .

Esta Corte Superior firmou o entendimento de que o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde não prevalece diante de situações emergenciais nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado
. Incidência das Súmulas n. 568 e 597 do STJ.
2 .
A alteração das conclusões do acórdão recorrido no tocante à configuração da
situação de emergência
e de ocorrência do dano moral, na hipótese, exige reapreciação do acervo fático-probatório da demanda, o que faz incidir o óbice da Súmula n. 7 do STJ. 3. A jurisprudência desta Corte é firme no sentido de que a redução ou a majoração do quantum indenizatório a título de dano moral é possível somente em hipóteses excepcionais, quando manifestamente irrisória ou exorbitante a indenização arbitrada, sob pena de incidência
do óbice da Súmula
n .
7 do STJ. Proporcionalidade e razoabilidade observadas no caso dos autos, a justificar a manutenção do valor fixado. 4. A não observância dos requisitos dos
arts
.
1.029, § 1o, do NCPC e 255, §§ 1o e 2o, do Regimento Interno do Superior Tribunal de Justiça torna inadmissível o conhecimento do recurso com fundamento na alínea c do permissivo constitucional. 5. Agravo interno não
provido .
(STJ -
AgInt
no
AREsp
: 2758245 PE 2024/0364456-4, Relator.: Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Julgamento: 17/02/2025, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJEN 21/02/2025)

E a Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, assim preceitua no art. 12, inciso V, alínea “c”, com redação dada pela Medida Provisória n. 2.177-44/2001:

“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) V -
quando fixar períodos de carência: (...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência
”. (Sem destaques no original).

Também nesse sentido:

RECURSO DE APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA DE REMOÇÃO DE
CÁLCULO NO URETER
–
PERÍODO DE CARÊNCIA

CONTRATUAL – RECUSA DE COBERTURA INJUSTIFICADA
– QUADRO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA CONFIGURADO – INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL AFASTADA – AUSÊNCIA DE PROVA DO AGRAVAMENTO DO ESTADO DE SAÚDE DO PACIENTE – SENTENÇA PARCIALMENTE ALTERADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Sobre a recusa de atendimento em virtude do período de carência, o Superior Tribunal de Justiça já pacificou o entendimento no sentido de que “a cláusula contratual do plano de saúde que prevê prazo de carência para utilização dos serviços de assistência médica nas
situações de emergência
ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”.
No caso, é injustificada a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico prescrito ao Apelado, vez que se tratava de situação de urgência
.

(...)
.
(TJ-MT 10077411020198110040 MT, Relator.: CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Data de Julgamento: 26/01/2022, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 28/01/2022)

Importante destacar que os prontuários médicos trazidos aos autos demonstram a classificação de risco como “urgente” (Id.
324209912
).

Desse modo, é clara a ilicitude da recusa, ante a flagrante urgência na internação do apelado.

Quanto aos danos morais, são claros no caso concreto ante a frustração, angústia e aflição a que foi submetido o apelado, que, além de já abalado física e emocionalmente, teve que lidar com a incerteza de que seria atendido a tempo. A falha na prestação do serviço ocorreu quando mais precisava ter retribuída a expectativa e boa-fé depositada na apelante, para a qual contribui financeiramente.

Para ver reconhecido seu direito a parte autora teve de ingressar na Justiça, o quemostra que o contexto extrapolou a esfera de meros aborrecimentos.

Quanto ao montante da reparação, deve-se levar em conta tanto ascircunstâncias da lide como as condições pessoais, econômicas e financeiras das partes (art. 944 doCódigo Civil).

Tambémdeve estar em sintonia com o grau da ofensa moral e sua repercussão sobre os direitos de personalidade, não pode causar enriquecimento imotivado e tem de ser suficiente para inibir a reincidência da apelante.

Posto isso, os R$10.000,00 atendem aos parâmetros acima descritos e coincidem com o comumente fixado neste Tribunal.

Nesse sentido:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS -
PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃOHOSPITALAR - INDICAÇÃO MÉDICA – RECUSA DA OPERADORA POR CARÊNCIA CONTRATUAL – DANO MORAL CONFIGURADO
– SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PROVIDO.

É obrigatória a cobertura pelo plano de saúde nos casos de urgência, que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente, até mesmo no caso de haver cláusula com previsão de período de carência.

A negativa indevida pelo plano de saúde ofende o direito à vida e a dignidade da pessoa humana, o que caracteriza o dano moral e impõe o dever de indenizar.

O valor arbitrado a título de danos morais deve levar em conta as circunstâncias do caso concreto, as condições das partes, o grau de culpa e, principalmente, a finalidade da reparação do dano moral, que é a de compensar o dano ocorrido, bem como
inibir a conduta abusiva.(N.U 1021055-15.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 17/07/2024,
Publicado
no DJE 20/07/2024)

Pelo exposto,
nego provimento ao Recurso.

Em razão do trabalho adicional realizado nesta fase, majoro os honorários advocatícios de 10% para 15% sobre o valor da condenação, conforme previsão do artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 12/11/2025