Tribunal: TJMT
Processo: 1059959-59.2024.8.11.0001
Órgão julgador: EDSON DIAS REIS
Órgão colegiado: Segunda Turma Recursal
Data de julgamento: 2025-04-14
Data de publicação: 2025-04-22

Ementa:
RECURSO INOMINADO. INDENIZATÓRIA DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. EXAMES. NEGATIVA DE COBERTURA. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS. INCONTROVERSA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO DENTRO DOS PARÂMETROS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
Hipótese na qual a recorrente procedeu com a negativa de cobertura da realização de exames devidamente prescrito por médico.
Restituição devida ante a comprovação do efetivo desembolso vinculado ao exame realizado pelo recorrido.
O mero descumprimento contratual, por si só, não gera o dever de indenizar na esfera da personalidade.
Situação nos autos em que há nos autos carta de negativa da recorrente, o que demonstra a tentativa de solução administrativa.
Quantum indenizatório do dano moral deve ser fixado tendo como base a capacidade econômica da vítima e do ofensor, bem como a extensão da culpa e do dano, satisfazendo o caráter compensatório e desincentivando a repetição da conduta ilícita.
Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1059959-59.2024.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Material, Serviços de Saúde, Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Seguro, Serviços Profissionais, Serviços Hospitalares, Práticas Abusivas]
Relator:
Des(a).
EDSON DIAS REIS

Turma Julgadora:

[DES(A). EDSON DIAS REIS, DES(A). JOAO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE, DES(A). JUANITA CRUZ DA SILVA CLAIT DUARTE]

Parte(s):

[ERASMO CARLOS FURTADO CATUNDA - CPF: 011.888.697-52 (RECORRIDO), ERASMO CARLOS FURTADO CATUNDA - CPF: 011.888.697-52 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRENTE), ALINE MACEDO COSTA - CPF: 052.449.971-30 (ADVOGADO), ERIKA DE SOUZA OLIVEIRA - CPF: 731.218.511-87 (ADVOGADO), FLEURY S.A. - CNPJ: 60.840.055/0004-84 (RECORRENTE), RENATO CORTES NETO - CPF: 018.037.257-29 (ADVOGADO), ERASMO CARLOS FURTADO CATUNDA - CPF: 011.888.697-52 (ADVOGADO), ERASMO CARLOS FURTADO CATUNDA - CPF: 011.888.697-52 (RECORRENTE), ALINE MACEDO COSTA - CPF: 052.449.971-30 (ADVOGADO), ERIKA DE SOUZA OLIVEIRA - CPF: 731.218.511-87 (ADVOGADO), FLEURY S.A. - CNPJ: 60.840.055/0004-84 (RECORRIDO), RENATO CORTES NETO - CPF: 018.037.257-29 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRIDO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

RECURSO INOMINADO. INDENIZATÓRIA DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. EXAMES. NEGATIVA DE COBERTURA. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS. INCONTROVERSA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO DENTRO DOS PARÂMETROS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Hipótese na qual a recorrente procedeu com a negativa de cobertura da realização de exames devidamente prescrito por médico.

Restituição devida ante a comprovação do efetivo desembolso vinculado ao exame realizado pelo recorrido.

O mero descumprimento contratual, por si só, não gera o dever de indenizar na esfera da personalidade.

Situação nos autos em que há nos autos carta de negativa da recorrente, o que demonstra a tentativa de solução administrativa.

Quantum indenizatório do dano moral deve ser fixado tendo como base a capacidade econômica da vítima e do ofensor, bem como a extensão da culpa e do dano, satisfazendo o caráter compensatório e desincentivando a repetição da conduta ilícita.

Recurso conhecido e desprovido.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso Inominado interposto em face de sentença que julgou parcialmente procedente os pedidos da petição inicial:

“[...]

Ante o exposto, nos moldes do artigo 487, I, do CPC c/c art. 6o da Lei 9.099/95,
julgo parcialmente procedentes
os pedidos formulados na inicial para
condenar
a reclamada ao pagamento a título de
danos materiais
, na forma simples, do valor de
R$ 1.357,45
(um mil, trezentos e cinquenta e sete reais e quarenta e cinco centavos), corrigida monetariamente pelo IPCA (CC, art. 389, “caput” e parágrafo único), desde a data do desembolso, e juros de mora pela taxa Selic, contados da citação, deduzindo-se dela o índice de atualização monetária (CC, art. 406, “caput” e parágrafos), assim como
condenar
ao pagamento a título de
danos morais
o montante de
R$ 3.000,00 (três mil reais)
, com correção monetária pelo IPCA (CC, art. 389, “caput” e parágrafo único), desde o arbitramento (Súmula/STJ no 362) e juros moratórios pela taxa Selic, contados da citação, deduzindo-se dela o índice de atualização monetária (CC, art. 406, “caput” e parágrafos). [...]”

O móvel recursal é a reforma para julgar improcedente os pedidos da petição inicial sob a tese de inexistência de ato ilícito. Alternativamente, pugna a redução do
quantum
indenizatório.

Contrarrazões pela manutenção da sentença.

É o relato do necessário.

V O T O R E L A T O R

Presentes os pressupostos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos.

Em síntese, o cerne da controvérsia consiste em analisar falha na prestação de serviços decorrentes de negativa de cobertura de disponibilização de realização de exames, e se há o dever de indenizar e restituir o valor pago.

Eis trechos da sentença recorrida:

“[...]

Trata-se de ação de restituição de valor c/c indenização por danos morais em que a parte reclamante
ERASMO CARLOS FURTADO CATUNDA
sustenta que é beneficiário do plano de saúde oferecido pela reclamada sob no. 0.056.828300171800-7, e que em fevereiro de 2022 foi diagnosticado com doença diverticular.

Segue acrescentando, que após passar por alguns procedimentos cirúrgicos precisou realizar o exame de ENEMA OPACO, PARA COLOSTOMIZADOS - RX – ENEMA OPACO (DUPLO CONTRASTE), todavia, a reclamada procedeu com a negativa sem qualquer justificativa plausível.

Apresentada a contestação, a reclamada UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO alegou que não houve negativa de sua parte, tampouco contato prévio pelo reclamante, que realizou o tratamento de forma particular por livre e espontânea vontade.

Verifica-se que a solução do litígio não demanda muito esforço, mormente pela regra do Código de Processo Civil que estabelece que compete ao autor provar o fato constitutivo do seu direito e ao réu fato modificativo, impeditivo ou extintivo do referido direito.

Além disso, segundo as regras contidas nos artigos 336 e 341 do Código de Processo Civil, compete ao réu alegar, na contestação, toda matéria de defesa, expondo as razões de fato e de direito, com que impugna o pedido do autor, sob pena de presumirem verdadeiros os fatos não impugnados.

Compulsando os autos, verifico que a reclamada não se desincumbiu do ônus probatório a teor do artigo 373, inciso II do Código de Processo Civil, já que a defesa apresentada não veio instruída com provas suficientes a fim de fundamentar negativa de cobertura.

Lado outro, a parte reclamante comprovou nos autos o protocolo de solicitação de autorização do exame de ENEMA OPACO, PARA COLOSTOMIZADOS - RX – ENEMA OPACO (DUPLO CONTRASTE)
(id. 166887939)
, assim como a negativa empreendida pela reclamada
(id.166889048).

Comprovado o pagamento dos exames conforme nota fiscal apresentada e comprovante apresentados em
id’s. 166889043/166889042
compreendo por devida a restituição dos valores dispendidos no serviço particular, consistente em
R$ 1.357,45
(um mil, trezentos e cinquenta e sete reais e quarenta e cinco centavos).

[...]”

Portanto, conclui-se que a recusa no fornecimento do referido tratamento caracterizou conduta ilícita da parte reclamada.

A recusa de atendimento pelo plano de saúde, colocando em risco a vida ou a saúde do consumidor, gera dano moral in re ipsa, conforme a jurisprudência desta Turma Recursal:

RECURSO INOMINADO - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO PORDANOSMORAIS-PLANODESAÚDE- CIRURGIA - NECESSIDADE COMPROVADA -NEGATIVADE FORNECIMENTO DO MATERIAL - INDEVIDA –NEGATIVADE COBERTURA - AUSÊNCIA DE JUSTIFICATIVA PLAUSÍVEL – RESPONSABILIDADE OBJETIVA - DANOMORAL CONFIGURADOINREIPSA - DEVER DE INDENIZAR - QUANTUM INDENITÓRIO MANTIDO - RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. No caso, a requerida não logrou êxito em comprovar a legitimidade danegativade fornecimento do material cirúrgico solicitado pelo médico do autor, bem como a consequentenegativado procedimento cirúrgico. 2. Ressalte-se ser desnecessária a comprovação específica do prejuízo, pois odanose extrai pela só verificação da conduta, ocorrendo o chamadodanoin re ipsa. 3. Com relação ao valor indenizatório a título dedanosmorais, tenho que a quantia arbitrada na sentença deve ser mantida, pois se mostra adequada ao caso concreto, estando em conformidade com os parâmetros da proporcionalidade e da razoabilidade, servindo para compensar o reclamante pelos transtornos sofridos, sem lhe causar enriquecimento ilícito. 4. Sentença mantida por seus próprios fundamentos, consoante previsão do art. 46 da Lei no 9.099/95. (N.U 1000983-63.2023.8.11.0011, TURMA RECURSAL CÍVEL, VALDECI MORAES SIQUEIRA, Terceira Turma Recursal, Julgado em 06/11/2023, publicado no DJE 09/11/2023)

Em relação ao quantum indenizatório do dano moral, este deve atender a uma dupla finalidade: compensação e repressão. Assim, há que se observar tanto a capacidade econômica da vítima quanto do ofensor, evitando o enriquecimento injustificado e garantindo o viés pedagógico da medida. Ademais, deve ser considerada também a extensão da culpa e do dano (subjetivo e/ou objetivo), para que não sejam violados os Princípios da Razoabilidade e da Proporcionalidade.

Confira-se a jurisprudência do STJ:

(...) 1. A revisão do valor fixado a título de danos morais e estéticos para os autores em razão de acidente de trânsito provocado por agente estatal, encontra óbice na Súmula 07/STJ, uma vez que fora estipulado em razão das peculiaridades do caso concreto, a exemplo, da capacidade econômica do ofensor e do ofendido, a extensão do dano, o caráter pedagógico da indenização. 2. Somente é possível rever o valor a ser indenizado quando exorbitante ou irrisória a importância arbitrada, em violação dos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, o que não se observa no presente caso. 3. Agravo Regimental do ESTADO DE SANTA CATARINA desprovido. (STJ AgRg no AREsp 253.665/SC, Rel. Ministro NAPOLEÃO NUNES MAIA FILHO, PRIMEIRA TURMA, julgado em 21/03/2013, DJe 11/04/2013)

Portanto, sopesando estes critérios e considerando as peculiaridades do caso concreto, razoável e suficiente para a reparação do dano moral a importância de R$ 3.000,00 (três mil reais) que está de acordo com os precedentes da Turma Recursal em casos similares (N.U 1033938-14.2022.8.11.0002, TURMA RECURSAL CÍVEL, HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES, Terceira Turma Recursal, Julgado em 19/02/2024, Publicado no DJE 27/02/2024).

Ante o exposto, CONHEÇO do recurso interposto e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
para manter a sentença por seus próprios fundamentos.

Por derradeiro, retifico de ofício a sentença quanto aos índices consectários legais, para determinar a aplicação da taxa SELIC como fator de atualização monetária e juros de mora, deduzido o índice de atualização monetária de que trata o parágrafo único do artigo 389 do Código Civil, conforme determina o artigo 406, §1o, do referido Diploma Civil.

Condeno a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, arbitrados em 10% sobre o valor da condenação.

É como voto.

Edson Dias Reis

Juiz de Direito Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/04/2025