Tribunal: TJMT
Processo: 1001784-63.2022.8.11.0059
Órgão julgador: TATIANE COLOMBO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-07-16
Data de publicação: 2025-07-22

Ementa:
DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO PÓS-BARIÁTRICO. ROL DA ANS. DANO MORAL. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO. REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, determinando o custeio de cirurgia reparadora indicada por médico da autora, além do pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais.
II. Questão em discussão
2. Há duas questões em discussão: (i) saber se é devida a cobertura de cirurgia reparadora pós-cirurgia bariátrica não prevista no rol da ANS; e (ii) saber se a negativa de cobertura contratual configura, por si só, dano moral indenizável.
III. Razões de decidir
3. Os contratos de plano de saúde submetem-se às normas do CDC, sendo vedada a exclusão de procedimentos indicados por profissional habilitado com base exclusiva na ausência de previsão no rol da ANS, que possui natureza exemplificativa.
4. A cirurgia pleiteada é considerada etapa complementar do tratamento de obesidade mórbida, cuja cobertura é obrigatória nos termos do Tema 1.069 do STJ.
5. A negativa de cobertura fundada em interpretação contratual, sem demonstração de agravamento da condição de saúde da beneficiária, não configura, por si só, violação à dignidade ou à integridade psíquica da autora, afastando o dever de indenizar por danos morais.
IV. Dispositivo e tese
6. Recurso parcialmente provido, para excluir a condenação por danos morais.
Tese de julgamento:
"1. É abusiva a negativa de cobertura de cirurgia reparadora complementar à bariátrica, devidamente indicada por médico assistente, ainda que não prevista expressamente no rol da ANS.
2. A negativa de cobertura fundada em interpretação contratual não enseja, por si só, indenização por danos morais."

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001784-63.2022.8.11.0059
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
TATIANE COLOMBO

Turma Julgadora:

[DES(A). TATIANE COLOMBO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA - CNPJ: 42.163.881/0001-01 (APELANTE), BRUNA APARECIDA RONDELLI DAVIMERCATI - CPF: 342.524.688-76 (ADVOGADO), EDUARDO LOPES DE OLIVEIRA - CPF: 919.108.037-15 (ADVOGADO), DUDIELE MARQUES PEREIRA - CPF: 058.557.311-54 (APELADO), MARCIA VALERIA MOURA ANDREACI - CPF: 251.421.188-39 (ADVOGADO), JULIANA ARCANJO DOS SANTOS - CPF: 392.238.048-41 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO PÓS-BARIÁTRICO. ROL DA ANS. DANO MORAL. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO. REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA.
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, determinando o custeio de cirurgia reparadora indicada por médico da autora, além do pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais.

II. Questão em discussão

2. Há duas questões em discussão: (i) saber se é devida a cobertura de cirurgia reparadora pós-cirurgia bariátrica não prevista no rol da ANS; e (ii) saber se a negativa de cobertura contratual configura, por si só, dano moral indenizável.

III. Razões de decidir

3. Os contratos de plano de saúde submetem-se às normas do CDC, sendo vedada a exclusão de procedimentos indicados por profissional habilitado com base exclusiva na ausência de previsão no rol da ANS, que possui natureza exemplificativa.

4. A cirurgia pleiteada é considerada etapa complementar do tratamento de obesidade mórbida, cuja cobertura é obrigatória nos termos do Tema 1.069 do STJ.

5. A negativa de cobertura fundada em interpretação contratual, sem demonstração de agravamento da condição de saúde da beneficiária, não configura, por si só, violação à dignidade ou à integridade psíquica da autora, afastando o dever de indenizar por danos morais.

IV. Dispositivo e tese

6. Recurso parcialmente provido, para excluir a condenação por danos morais.

Tese de julgamento:

"1. É abusiva a negativa de cobertura de cirurgia reparadora complementar à bariátrica, devidamente indicada por médico assistente, ainda que não prevista expressamente no rol da ANS.
2. A negativa de cobertura fundada em interpretação contratual não enseja, por si só, indenização por danos morais."

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação interposto por
Unimed-Rio Cooperativa de Trabalho Médico do Rio de Janeiro Ltda.
em face da sentença proferida pelo juízo da 2a Vara de Porto Alegre do Norte da Comarca da Capital do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais com pedido de tutela de urgência, ajuizada por
Dudiele Marques Pereira
.

A sentença recorrida de ID 285617374 julgou procedentes os pleitos iniciais condenando a operadora do plano de saúde a custear integralmente os procedimentos cirúrgicos indicados pelo médico assistente da parte autora, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, e ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação.

Em suas razões recursais de ID. 285617377, a Apelante alega que não houve qualquer ato ilícito ou falha na prestação de serviços, pois seguiu os protocolos da ANS.

Afirma que os procedimentos indicados não são considerados cirurgias reparadoras, mas sim estéticas, ausentes provas de que os excessos de pele causam prejuízo funcional à autora.

Aduz que a negativa de cobertura é lícita, defendendo o caráter taxativo do rol de procedimentos obrigatório da ANS.

Requer, ao final, o provimento integral do recurso, com a reforma da sentença para afastar a obrigação de custeio dos procedimentos e a indenização por danos morais, bem como a reversão dos ônus sucumbenciais. Subsidiariamente, requer a redução do valor fixado a título de danos morais.

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso no ID. 285617382.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

A controvérsia recursal limita-se em verificar a possibilidade de reforma da sentença quanto à obrigação imposta à Unimed-Rio de custear os procedimentos cirúrgicos não previstos no rol da ANS, bem como ao pagamento de indenização por danos morais.

Inicialmente, conforme estabeleceu a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor.
In verbis
:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Assim, não há que se falar em prevalência da Lei no 9.656/98 no caso em apreço.

Aplicando-se ao presente feito, o artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor, o qual dispõe que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.

No presente feito, a Apelante sustenta que a negativa da operadora do plano de saúde decorreu da ausência de previsão dos procedimentos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), argumentando que, por não constarem no referido rol, tais procedimentos não estariam cobertos pelo plano.

Contudo, tal entendimento não prospera, isso porque, o Superior Tribunal de Justiça já se posicionou que o rol de procedimentos estabelecidos pela ANS
não é taxativo, mas exemplificativo, porquanto estabelece procedimentos
mínimos
a serem cobertos pelas operadoras de saúde.

Nesse sentido:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. SÚMULA N. 83/STJ. INOVAÇÃO RECURSAL. PRECLUSÃO CONSUMATIVA.

1. Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica.

2. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim" (AgInt no REsp n. 2.066.693/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 11/12/2023, DJe de 15/12/2023).

3. "A natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa" (AgInt nos EREsp 2.001.192/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Segunda Seção, julgado em 2/5/2023, DJe de 4/5/2023).

4. As questões levantadas apenas no âmbito do agravo interno são insuscetíveis de conhecimento, por caracterizarem indevida inovação recursal e, com isso, preclusão consumativa.

Agravo interno improvido.

(AgInt no REsp n. 1.923.813/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 9/9/2024, DJe de 11/9/2024.)

Desse modo, compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento de seu paciente.

Ademais, vale destacar que a matéria posta a baila no presente feito, se amolda ao Tema 1069 do Superior Tribunal de Justiça, que reconheceu a obrigação das operadoras de plano de saúde em custear as cirurgias plásticas reparadoras, complementares ao tratamento de obesidade mórbida,
in

verbis:

(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.

(ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.” (STJ. REsps 1.870.834-SP e 1.872.321-SP, 2a Seção, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, J. 13/09/2023)
.

Dessa forma, considerando a natureza exemplificativa do rol de procedimentos da ANS, bem como o entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema 1.069, segundo o qual o procedimento pleiteado integra o tratamento da obesidade mórbida, da qual a parte autora/apelada necessita, revela-se injustificada a negativa da cirurgia reparadora por parte da operadora do plano de saúde, não havendo o que se falar em reforma da sentença nesse aspecto.

Nesse sentido:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA REPARADORA POS BATIÁTRICA – NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA - RECURSO REPETITIVO – TEMA 1.069 DO STJ – RECURSO DESPROVIDO.

1 - Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, na espécie, incide o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

2 - Havendo indicação médica de cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não pode ser considerada simplesmente estética a cirurgia complementar de tratamento de obesidade mórbida, conforme TEMA no 1069 do STJ.

3 – Recurso desprovido.-

(N.U 1013627-16.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/06/2025, Publicado no DJE 11/06/2025)
(destaquei).

Superado esse ponto, resta esclarecer quanto ao dano moral. Nas hipóteses em que a operadora do plano de saúde recusa o fornecimento do tratamento, a mera interpretação contratual não gera ato ilícito passível de indenização por danos morais.

Isso porque, a negativa de cobertura com base na interpretação do contrato se revela justificável, conforme entendimento consolidado por essa Colenda Câmara, sobretudo quando,
in casu
, não há comprovação de um agravamento na condição da Apelada.

Nesse sentido, trago os julgados por esta e. Câmara em casos análogos:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – Ação de Obrigação de Fazer – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – DESCUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL – EMERGÊNCIA GESTACIONAL E NEONATAL – ART. 35-C DA LEI No 9.656/98 – DANO MORAL – NÃO OCORRÊNCIA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Em relação à negativa de cobertura, a jurisprudência e a legislação aplicáveis (Lei no 9.656/98, art. 35-C e art. 12, inciso V, alínea “c”) são claras ao afirmar que os prazos de carência não se aplicam em situações de urgência e emergência, como no caso em análise, caracterizado por complicações gestacionais e necessidade de internação neonatal em UTI.

2. Não cabe à operadora de plano de saúde discutir a carência em situações de urgência, devendo fornecer o atendimento médico imediato, conforme determinado pela legislação consumerista, que se aplica às relações de plano de saúde.

3. A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).

5. Recurso parcialmente provido.-

(N.U 1006748-88.2024.8.11.0040, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/04/2025, Publicado no DJE 22/04/2025)

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO ORDINÁRIA – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - HOME CARE – RECUSA INJUSTIFICADA – TRATAMENTO INDICADO POR PROFISISONAL MÉDICO RESPONSÁVEL – COBERTURA DEVIDA – PRESERVAÇÃO DO BEM MAIOR (VIDA) - DANO MORAL – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, na espécie, incide o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

2. O serviço de Home Care (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde. Na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão deve ser feita da forma mais favorável ao consumidor. (STJ, AgInt no AgInt no AREsp 1813690/RJ).

3. A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).-

(N.U 1018736-40.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/02/2025, Publicado no DJE 11/02/2025)
(destaquei).

Ademais, é cediço que o descumprimento contratual, em que pese seja desgastante para o consumidor, não tem o condão, por si só, de violar a honra, a dignidade ou a intimidade da Autora/Apelada, não ultrapassando o mero dissabor do cotidiano.

Diante do exposto,
conheço
do recurso e
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso, tão somente para afastar a condenação em dano moral.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/07/2025