Tribunal: TJMT
Processo: 1036991-37.2021.8.11.0002
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-09-17
Data de publicação: 2025-09-22

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. DEMORA INJUSTIFICADA NA AUTORIZAÇÃO DE EXAME PRESCRITO. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL CONFIGURADO. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DA OPERADORA E DA ADMINISTRADORA. RECURSOS NÃO PROVIDOS.
I. CASO EM EXAME
Apelações cíveis interpostas por operadora (Hapvida) e administradora (Alter) de plano de saúde contra sentença proferida em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, proposta por beneficiária que alegou negativa de cobertura de exame essencial ao diagnóstico de enfermidade grave. A sentença confirmou a tutela de urgência e condenou as rés, solidariamente, ao reembolso de despesas médicas no valor de R$ 1.000,00 e ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais, além de honorários advocatícios.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há duas questões em discussão: (i) definir se a administradora de benefícios possui legitimidade passiva em ação que discute falha na prestação de serviços de saúde; (ii) determinar se houve falha na prestação de serviço apta a ensejar o dever de reembolso e a indenização por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
A administradora de benefícios possui legitimidade passiva, pois integra a cadeia de fornecimento dos serviços contratados, nos termos do art. 3o, § 2o, do CDC, e conforme entendimento consolidado do STJ, que reconhece a responsabilidade solidária com a operadora de plano de saúde.
A autora comprovou, por meio de documentos médicos, a necessidade da realização de exame essencial ao tratamento (seriografia esofágica), prescrito em 30/09/2021, cuja autorização pelas rés ocorreu somente em 26/10/2021, extrapolando o prazo de 10 dias úteis previsto na RN ANS no 259/2011.
A demora injustificada na autorização do exame configura inadimplemento contratual e falha na prestação do serviço, violando o dever de boa-fé (CC, art. 422) e a legítima expectativa do consumidor (CDC, arts. 18, § 6o, III, e 20, § 2o).
A reparação por danos morais é cabível, pois a conduta das rés ultrapassou o mero aborrecimento, expondo a autora a risco à saúde e angústia desnecessária, sendo o valor arbitrado (R$ 10.000,00) adequado aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.
O reembolso dos valores gastos com consulta e exames realizados por conta própria é devido, na forma simples, em razão da omissão das rés, devidamente demonstrada nos autos.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recursos não providos.
Tese de julgamento:
A administradora de benefícios possui legitimidade passiva para responder solidariamente com a operadora por falhas na prestação de serviços de plano de saúde.
A demora injustificada na autorização de exame prescrito por médico caracteriza falha na prestação do serviço e enseja o dever de indenizar.
É devida a restituição de despesas médicas realizadas pelo beneficiário em decorrência da omissão da operadora, ainda que o procedimento tenha sido posteriormente autorizado.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, XXXII; CDC, arts. 3o, § 2o, 6o, VIII, 18, § 6o, III, e 20, § 2o; CC, art. 422; CPC, arts. 85, §§ 2o e 11; Lei no 9.656/1998, arts. 12, VI, e 16, VIII; RN ANS no 259/2011, art. 3o, X; RN ANS no 515/2022.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 2307944/BA, Rel. Min. Raul Araújo, T4, j. 18.09.2023, DJe 22.09.2023; TJMT, Apelação Cível no 0009238-78.2016.811.0041, Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, j. 04.08.2021.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1036991-37.2021.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Tratamento médico-hospitalar, Tratamento Domiciliar (Home Care)]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98 (APELANTE), ANDRE MENESCAL GUEDES - CPF: 021.658.613-57 (ADVOGADO), NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), ALTER ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA - EPP - CNPJ: 22.103.116/0001-99 (APELANTE), GABRIEL SPOSITO - CPF: 175.587.678-57 (ADVOGADO), GABRIELA PATERLINI - CPF: 365.460.238-06 (ADVOGADO), JOAO RICARDO DE CASTRO BARBOSA DO AMARAL - CPF: 365.756.708-90 (ADVOGADO), ADILCE MARIA XAVIER DE CAMPOS - CPF: 314.232.051-20 (APELADO), MARCELLE MARIA DE FREITAS LEON BORDEST - CPF: 890.000.131-00 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDOS, UNÂNIME.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. DEMORA INJUSTIFICADA NA AUTORIZAÇÃO DE EXAME PRESCRITO. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL CONFIGURADO. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DA OPERADORA E DA ADMINISTRADORA. RECURSOS
NÃO PROVIDOS
.

I. CASO EM EXAME

Apelações cíveis interpostas por operadora (Hapvida) e administradora (Alter) de plano de saúde contra sentença proferida em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, proposta por beneficiária que alegou negativa de cobertura de exame essencial ao diagnóstico de enfermidade grave. A sentença confirmou a tutela de urgência e condenou as rés, solidariamente, ao
reembolso de despesas médicas no valor de R$ 1.000,00 e ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais, além de honorários advocatícios.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a administradora de benefícios possui legitimidade passiva em ação que discute falha na prestação de serviços de saúde; (
ii
) determinar se houve falha na prestação de serviço apta a ensejar o dever de reembolso e a indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A administradora de benefícios possui legitimidade passiva, pois integra a cadeia de fornecimento dos serviços contratados, nos termos do art. 3o, § 2o, do CDC, e conforme entendimento consolidado do STJ, que reconhece a responsabilidade solidária com a operadora de plano de saúde.

A autora comprovou, por meio de documentos médicos, a necessidade da realização de exame essencial ao tratamento (seriografia esofágica), prescrito em 30/09/2021, cuja autorização pelas rés ocorreu somente em 26/10/2021, extrapolando o prazo de 10 dias úteis previsto na RN ANS no 259/2011.

A demora injustificada na autorização do exame configura inadimplemento contratual e falha na prestação do serviço, violando o dever de boa-fé (CC, art. 422) e a legítima expectativa do consumidor (CDC,
arts
. 18, § 6o, III, e 20, § 2o).

A reparação por danos morais é cabível, pois a conduta das rés ultrapassou o mero aborrecimento, expondo a autora a risco à saúde e angústia desnecessária, sendo o valor arbitrado (R$ 10.000,00) adequado aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.

O reembolso dos valores gastos com consulta e exames realizados por conta própria é devido, na forma simples, em razão da omissão das rés, devidamente demonstrada nos autos.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recursos
não providos
.

Tese de julgamento:

A administradora de benefícios possui legitimidade passiva para responder solidariamente com a operadora por falhas na prestação de serviços de plano de saúde.

A demora injustificada na autorização de exame prescrito por médico caracteriza falha na prestação do serviço e enseja o dever de indenizar.

É devida a restituição de despesas médicas realizadas pelo beneficiário em decorrência da omissão da operadora, ainda que o procedimento tenha sido posteriormente autorizado.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, XXXII; CDC,
arts
. 3o, § 2o, 6o, VIII, 18, § 6o, III, e 20, § 2o; CC, art. 422; CPC,
arts
. 85, §§ 2o e 11; Lei no 9.656/1998,
arts
. 12, VI, e 16, VIII; RN ANS no 259/2011, art. 3o, X; RN ANS no 515/2022.

Jurisprudência relevante citada: STJ,
AgInt
no
AREsp
2307944/BA, Rel. Min. Raul Araújo, T4, j. 18.09.2023,
DJe
22.09.2023; TJMT, Apelação Cível no 0009238-78.2016.811.0041, Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, j. 04.08.2021.

R E L A T Ó R I O

Apelação em Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais julgada nos seguintes termos:

(...) JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados por
Adilce
Maria Xavier de Campos para:

1. Confirmar a tutela de urgência anteriormente concedida.

2. Condenar solidariamente as rés ao ressarcimento dos valores pagos pela autora, no montante de R$ 1.000,00 (mil reais), com correção monetária pelo INPC a partir do desembolso e juros de mora de 1% ao mês desde a citação.

3. Condenar solidariamente as rés ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), com correção monetária pelo INPC a partir desta sentença e juros de mora desde a citação.

Condeno as rés, ainda, ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, com fulcro no art. 85, § 2o, do CPC.

A apelante
Hapvida
alega
o contrato foi constituído em atendimento às normas da ANS, bem como à Lei n° 9.656/1998, devendo o caso adequar-se à legislação específica de saúde suplementar.

Sustenta que
a autora não comprova ter recebido negativ
a, isso porque
consultas não dependem de autorização prévia
. E
o recibo apresentad
o
somente informa ‘procedimento médico’ sem indicar quais procedimentos
, portanto
,
não há pedido médico ou negativa.

Aduz

que o pedido de radiografia foi autorizado “conforme guia anexa”.

Ressalta
o art. 12, VI, da Lei 9.656/98 e a RN ANS n. 566/2022 (art. 10) para sustentar que reembolso fora da rede é excepcional (inexistência de credenciado, recusa da rede, urgência/emergência com impossibilidade de atendimento regular).

Afirma que havia profissionais e estabelecimentos credenciados aptos na localidade.

D
efende a não ocorrência de ato ilícito, nexo e dano; logo, não há dever de reembolsar despesas feitas por liberalidade da autora “sem ter solicitado previamente a realização na rede credenciada.”

R
equer afastamento ou, subsidiariamente, redução para evitar enriquecimento sem causa, invocando proporcionalidade e razoabilidade.

Destaca
o risco de compelir cobertura fora da rede/rol, com impacto no cálculo atuarial, reajustes e sobrevivência das operadoras
.

Argui a
inaplicabilidade automática do art. 6o, VIII, do CDC
.

Reitera que
não houve omissão, negativa ou déficit na rede do plano
.

Argumenta que
eventual custeio fora da rede geraria desequilíbrio contratual, violando o pacta sunt servanda
.

Pleiteia que
,
caso
admitido algum custeio, que se preveja coparticipação (art. 16, VIII, Lei 9.656/98; RN 428/2017).

A apelante Alter Administradora, em sua apelação,
p
reliminarmente,
suscita
sua ilegitimidade passiva, uma vez que
a
tua como administradora de benefícios, não sendo operadora de plano de saúde
.

Aduz que é
regida pela Resolução Normativa no 515/2022 da ANS, a qual define suas atribuições estritamente administrativas e não assistenciais.

Diz que n
ão possui rede credenciada própria e é legalmente proibida de autorizar ou negar procedimentos médicos.

Pontua que n
ão possui capacidade técnica ou jurídica para cumprir a obrigação de fazer imposta pela sentença.

Assinala que a
responsabilidade pela assistência médica é exclusiva da operadora do plano de saúde, e não da administradora.

Afirma que a
sentença é equivocada ao imputar obrigação a quem não tem competência para executá-la.

Aponta a i
nexistência de falha na prestação do serviço, pois o exame solicitado (seriografia esofágica) foi autorizado pela Hapvida antes do ajuizamento da ação (em 26/10/2021), conforme relatório constante nos autos.

Relata que d
iversos outros exames também foram autorizados.

PROCURAÇÃO

Reitera

que n
ão há nos autos comprovação de negativa de cobertura.

Menciona que n
ão há verossimilhança nas alegações da autora, razão pela qual não se justifica a inversão do ônus da prova.

Destaca que n
ão houve ato ilícito, dano ou nexo causal — requisitos essenciais para a responsabilização civil.

Salienta que a
situação descrita não ultrapassa os limites do mero aborrecimento, não ensejando indenização por danos morais.

Anuncia
que
n
ão se pode imputar à administradora responsabilidade por danos materiais, uma vez que
e
ventuais condutas indevidas foram de responsabilidade exclusiva da operadora do plano.

Alega que n
ão pode ser responsabilizada por condutas assistenciais ou de cobertura médica.

Pede que
s
eja reconhecida sua ilegitimidade passiva, com a extinção do processo sem resolução de mérito, nos termos do artigo 485, VI do CPC.

Subsidiariamente,
pugna para
seja afastada a obrigação de fazer e a condenação ao pagamento de danos.

Caso mantida a condenação, que o valor da indenização por danos morais seja reduzido drasticamente, com base na proporcionalidade e jurisprudência do TJMT, que tem arbitrado valores inferiores a R$ 10.000,00 para casos semelhantes.

A apelada apresentou contrarrazões, refutando os argumentos das apelantes e pugnando pela manutenção da sentença ou, subsidiariamente, pela majoração do valor da indenização por danos morais para R$ 20.000,00 (vinte mil reais)

(I
d.
200206281)
.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

DA PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA DA
ALTER ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA

A apelante ALTER ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA sustenta sua ilegitimidade passiva sob o argumento de que, na condição de administradora de benefícios, não possui competência para autorizar ou negar procedimentos médicos, conforme estabelece a Resolução Normativa no 515/2022 da ANS.

Contudo, é cediço que as administradoras atuam como intermediárias entre as operadoras de saúde e os beneficiários, conforme disciplinado no art. 2o da RN 196/09 da ANS.

Ademais, tanto a operadora quanto a administradora são caracterizadas como fornecedoras, consoante artigo 3o, § 2o, do

CDC.

Assim, ainda que a operadora não preste ou ofereça serviços médicos diretamente, está inserida na cadeia de fornecedores dos serviços contratados, circunstância que lhe atribui legitimidade para as ações em que se questiona o cumprimento das disposições contratuais.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO DOS ARTS. 489 E 1.022 DO CPC. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA
DAADMINISTRADORA DE PLANO DE SAÚDE COM A OPERADORA DO BENEFÍCIO. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. No caso dos autos, o julgador apreciou a lide nos termos em que fora proposta, examinando detidamente o acervo probatório dos autos, adotando fundamentação clara e suficiente a amparar a improcedência dopedido, não havendo falar, portanto, em violação dos
arts
. 489 e 1.022 do CPC/2015.
2.A
jurisprudência desta Corte Superior perfilha o entendimento de que a administradora do plano de saúde possui responsabilidade solidária com a operadora do benefício, em razão do papel de destaque que ocupa na intermediação da contratação. Incidência da Súmula 83/STJ. 3. Agravo interno desprovido. (STJ -
AgInt
no
AREsp
: 2307944 BA 2023/0060957-8, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 18/09/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação:
DJe
22/09/2023).

Portanto,
rejeito a preliminar de ilegitimidade passiva suscitada.

Quanto ao mérito,

a
controvérsia central reside na existência ou não de falha na prestação de serviço por parte das apelantes, em razão da alegada negativa de cobertura para exames e consultas médicas solicitadas pela apelada.

Verifica-se da inicial
que a autora é
beneficiária do plano de saúde PLENO 410E, ofertado pelas rés, estando com as mensalidades em dia.

Sustenta que d
esde o final de 2019, sofre com sintomas como tosse, engasgos e dores ao se alimentar.
Diante disso,
Submeteu-se
a diversos exames e consultas médicas que identificaram
a existência de hérnia hiatal, refluxo gastroesofágico e
subestenose
esofágica, sendo indicado o procedimento de dilatação da
subestenose
com balão hidrostático.

Afirma que
Apesar da urgência médica e de reiteradas solicitações, a Requerente teve negado o exame de RX contrastado de esôfago e estômago (seriografia esofágica), essencial para avaliar o grau da obstrução e viabilizar o tratamento definitivo.

Aduz que f
oi obrigada a arcar com despesas de consulta médica com alergista no valor de R$ 400,00 e exames específicos no valor de R$ 600,00, totalizando R$ 1.000,00.

Destaca que m
esmo após pedidos administrativos de reembolso e diversas ligações para a central da ré HAPVIDA, não obteve resposta nem solução para a autorização do exame prescrito.

Não há nenhuma dúvida quanto a esta lide se submeter ao CDC, cujos artigos 18, § 6o, III, e 20, § 2o, enunciam a imprescindibilidade de adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor.

Evidentemente o contratante confia que, na hipótese de doença ou agravamento do seu estado de saúde, a contratada arcará com os custos da reabilitação. Assim, ele espera a integral assistência para sua cura ou melhora.

Da análise dos autos, verifica-se que a apelada comprovou, por meio de documentação médica (I
d
s
306310394
,
306310398
,
306310851
), a necessidade de realização do exame de seriografia esofágica, prescrito por profissional médico como imprescindível ao adequado diagnóstico e tratamento de sua enfermidade.

A apelante HAPVIDA alega que não houve negativa de cobertura, tendo o exame sido autorizado antes mesmo do ajuizamento da ação.

Contudo, o pedido médico é datado de
30-09-2021, e a autorização se deu apenas 26-10-2021
.

O artigo 3o, inc.
X
, da Resolução Normativa 259/2011 da ANS dispõe que, na hipótese
de
demais serviços de diagnóstico
,
o prazo para atendimento ao beneficiário é de
10
dias úteis.

E a suposta autorização para realização do exame
se deu em prazo superior ao previsto na Resolução.

E a demora injustificada na liberação do procedimento cirúrgico poderia agravar o quadro clínico d
a
paciente e, neste caso, caracteriza ato ilícito e inadimplemento contratual por parte da
s
apelante
s
.

A propósito:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA PARA EXAME – DEMORA INJUSTIFICADA – REPETIÇÃO DO INDÉBITO DEVIDA – DANOS MORAIS CARACTERIZADOS – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. A demora indevida na realização do exame, que decorreu da falta de comunicação da operadora com o laboratório, resta caracterizado o ato ilícito. A operadora tem o dever de restituir ao beneficiário do plano o valor comprovadamente pago para a realização do exame.
A demora injustificada é capaz de ferir a dignidade do autor e comprometer o seu bem-estar emocional e psicológico,
no momento em que
já se encontra com a saúde debilitada, caracteriza o dano moral e enseja a reparação
civil .

Diante dos princípios da moderação e da razoabilidade, se o valor da reparação fixado na sentença não se mostra excessivo ou ínfimo, não há razão para a sua redução.

(TJ-MT 00092387820168110041 MT, Relator.: GUIOMAR TEODORO BORGES, Data de Julgamento: 04/08/2021, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 05/08/2021)

Convém ressaltar

que, embora se tenha indicado que o procedimento já se encontrava liberado no sistema — ainda que após o prazo regulamentar —, por meio das solicitações e dos números de protocolo acostados aos autos, verifica-se que não houve efetiva
confirmação da realização
do referido procedimento, fato que, inclusive, não foi impugnado pela parte ré
e indicam que as informações não foram devidamente
prestadas.

Desse modo, é claro o dever de reparação pois a conduta das rés fere o disposto no art. 422 do Código Civil, que consagra o princípio da boa-fé contratual, até porque o procedimento em questão não estava excluído da avença.

Esse ressarcimento deve ser fixado em quantia que atenda ao caráter sancionatório e inibitório, além de ser suficiente a desestimular a repetição da conduta lesiva, considerando o grau da ofensa e a condição socioeconômica dos litigantes, de modo a não causar o enriquecimento injustificado nem ser irrisório a ponto de
tornar
a medida
inócua
.

À vista desses critérios, os R$ 10.000,00 definidos na sentença são adequados ao que têm aplicado o STJ e este Tribunal em situações análogas.

Quanto aos danos materiais, como bem ressaltado na sentença, a autora realizou pagamentos por conta da demora na autorização dos procedimentos por parte das rés, conforme comprovantes anexados, portanto, é devido o reembolso na forma simples.

Pelo exposto,
nego provimento
a
os
Recurso
s
.

Em razão do trabalho adicional realizado nesta fase, majoro os honorários advocatícios de 1
0
% para
15
% sobre o valor da condenação, conforme previsão do artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/09/2025