Tribunal: TJMT
Processo: 1019527-63.2022.8.11.0002
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-11-04
Data de publicação: 2025-11-10

Ementa:
DIREITO PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA AUTISTA. CUSTEIO FORA DA REDE CREDENCIADA. VALORES COMPATÍVEIS COM O MERCADO. AUSÊNCIA DE VÍCIOS. EMBARGOS REJEITADOS.
I. Caso em exame:
1. Embargos de declaração opostos por operadora de plano de saúde contra acórdão que deu provimento ao recurso de apelação, condenando-a ao custeio integral de tratamentos multidisciplinares prescritos a menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA), inclusive com profissionais não credenciados na hipótese de inexistência de atendimento equivalente na rede credenciada, desde que os valores cobrados sejam compatíveis com os praticados no mercado local.
II. Questão em discussão:
2. A questão em discussão consiste em verificar se há erro material ou omissão no acórdão embargado quanto ao critério adotado para o custeio dos tratamentos fora da rede credenciada, considerando a alegação da embargante de que tal custeio deveria ser limitado aos valores de sua tabela própria.
III. Razões de decidir:
3. Não se verifica erro material ou omissão no acórdão embargado, que fundamentou adequadamente sua conclusão com base na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça sobre a abusividade da negativa de cobertura de tratamento indispensável ao beneficiário.
4. O acórdão embargado adotou critério compatível com a jurisprudência do STJ ao determinar que o custeio dos tratamentos fora da rede credenciada deve observar valores compatíveis com os praticados no mercado local.
5. Os embargos de declaração não se prestam à rediscussão do mérito da decisão ou à adequação do julgado ao entendimento da parte embargante, refletindo mero inconformismo com o critério adotado.
IV. Dispositivo e tese:
6. Embargos de declaração rejeitados.
Tese de julgamento:
"1. Não configura omissão ou erro material a determinação de que o custeio de tratamentos fora da rede credenciada observe valores compatíveis com os praticados no mercado local. 2. Os embargos de declaração não constituem via adequada para rediscussão do mérito da decisão."

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1019527-63.2022.8.11.0002
Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES]

Parte(s):

[DOUGLAS FERNANDO CERQUEIRA - CPF: 028.855.671-20 (EMBARGANTE), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (EMBARGANTE), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), DOUGLAS FERNANDO CERQUEIRA - CPF: 028.855.671-20 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), I. D. C. - CPF: 108.422.721-51 (EMBARGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), PEDRO PULINO MELATTE - CPF: 100.696.427-45 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, REJEITOU OS EMBARGOS.

E M E N T A

DIREITO PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA AUTISTA. CUSTEIO FORA DA REDE CREDENCIADA. VALORES COMPATÍVEIS COM O MERCADO. AUSÊNCIA DE VÍCIOS. EMBARGOS REJEITADOS.

I. Caso em exame:

1. Embargos de declaração opostos por operadora de plano de saúde contra acórdão que deu provimento ao recurso de apelação, condenando-a ao custeio integral de tratamentos multidisciplinares prescritos a menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA), inclusive com profissionais não credenciados na hipótese de inexistência de atendimento equivalente na rede credenciada, desde que os valores cobrados sejam compatíveis com os praticados no mercado local.

II. Questão em discussão:

2. A questão em discussão consiste em verificar se há erro material ou omissão no acórdão embargado quanto ao critério adotado para o custeio dos tratamentos fora da rede credenciada, considerando a alegação da embargante de que tal custeio deveria ser limitado aos valores de sua tabela própria.

III. Razões de decidir:

3. Não se verifica erro material ou omissão no acórdão embargado, que fundamentou adequadamente sua conclusão com base na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça sobre a abusividade da negativa de cobertura de tratamento indispensável ao beneficiário.

4. O acórdão embargado adotou critério compatível com a jurisprudência do STJ ao determinar que o custeio dos tratamentos fora da rede credenciada deve observar valores compatíveis com os praticados no mercado local.

5. Os embargos de declaração não se prestam à rediscussão do mérito da decisão ou à adequação do julgado ao entendimento da parte embargante, refletindo mero inconformismo com o critério adotado.

IV. Dispositivo e tese:

6. Embargos de declaração rejeitados.

Tese de julgamento:

"1. Não configura omissão ou erro material a determinação de que o custeio de tratamentos fora da rede credenciada observe valores compatíveis com os praticados no mercado local. 2. Os embargos de declaração não constituem via adequada para rediscussão do mérito da decisão."

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Embargos de Declaração opostos por
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face de acórdão prolatado nos autos do Recurso de Apelação interposto por
I. D. C.
, representado por seu genitor
DOUGLAS FERNANDO CERQUEIRA
, contra sentença proferida pelo Juízo da 3a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Antecipada de Urgência, registrada sob o no 1019527-63.2022.8.11.0002.

O acórdão embargado (ID. 313973862) deu provimento ao recurso de apelação para reformar integralmente a sentença de primeiro grau, condenando a UNIMED CUIABÁ ao custeio integral e contínuo dos tratamentos multidisciplinares prescritos ao menor, incluindo psicoterapia, terapia ocupacional com ênfase em integração sensorial, fonoaudiologia, musicoterapia, equoterapia e fisioterapia, bem como os demais indicados por profissional habilitado, garantindo a realização dos tratamentos por profissionais não credenciados na hipótese de inexistência de atendimento equivalente na rede credenciada, desde que os valores cobrados sejam compatíveis com os praticados no mercado local.

Foi lançada a seguinte ementa:

"DIREITO CONSTITUCIONAL E DIREITO DO CONSUMIDOR - APELAÇÃO CÍVEL - OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES PARA AUTISTA - NEGATIVA DE COBERTURA - ROL EXEMPLIFICATIVO DA ANS - IRREGULARIDADE DA EXCLUSÃO - TRATAMENTO FORA DA REDE - RECURSO PROVIDO. I - Caso em exame: Apelação cível interposta por menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA) visando à condenação de plano de saúde ao custeio de terapias multidisciplinares prescritas, inclusive com profissionais não credenciados, diante da ausência de rede habilitada e da negativa de cobertura fundamentada na ausência de previsão contratual e no rol da ANS. Sentença de improcedência que revogou liminar e condenou o autor ao pagamento de honorários, com exigibilidade suspensa pela justiça gratuita. II - Questão em discussão: 2. A controvérsia reside em definir: i) se é obrigatória a cobertura dos tratamentos indicados por médico assistente a paciente com TEA, ainda que não previstos no rol da ANS; e ii) se é legítimo o custeio de terapias realizadas por profissionais não credenciados quando inexistente rede apta. III - Razões de decidir: 3. A Resolução Normativa n. 539/2022 da ANS e a Lei n. 14.454/2022 reconhecem a natureza exemplificativa do rol de procedimentos obrigatórios e asseguram o direito à cobertura dos tratamentos recomendados por profissional habilitado. 4. A jurisprudência do STJ firmou-se no sentido de que é abusiva a negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico assistente, ainda que não previsto no rol da ANS, especialmente no caso de pessoas com deficiência em desenvolvimento. 5. Restou demonstrada a inexistência de profissionais credenciados com qualificação técnica adequada, o que autoriza o custeio de profissionais externos, desde que observada a compatibilidade de preços. 6. A negativa de cobertura viola os princípios constitucionais da saúde e da dignidade da pessoa humana, sendo ineficaz cláusula contratual que limite tratamento essencial ao desenvolvimento de menor com TEA. IV - Dispositivo e tese: 7. Recurso de apelação provido. Sentença reformada para condenar a operadora de plano de saúde ao custeio integral dos tratamentos prescritos, inclusive com profissionais não credenciados na hipótese de ausência de rede habilitada. Tese de julgamento: 1. É abusiva a negativa de cobertura de terapias multidisciplinares prescritas a pessoa com TEA, ainda que não previstas no rol da ANS. 2. Inexistente profissional habilitado na rede credenciada, admite-se o custeio de atendimento externo, desde que compatível com os preços de mercado."

A parte UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO** opôs os presentes aclaratórios (ID. 316396892) alegando erro material e omissão no acórdão embargado, sustentando que não existe no ordenamento jurídico previsão de que o custeio fora da rede credenciada deva ser compatível com os valores praticados no mercado local, mas sim que a regra adotada pelo ordenamento jurídico para o custeio fora da rede credenciada é a limitação ao reembolso conforme os valores de tabela praticados pela operadora.

Requer o acolhimento dos embargos para sanar o vício apontado, atribuindo-lhe efeito infringente para limitar o custeio do tratamento fora da rede credenciada ao reembolso no valor de tabela praticada pela operadora, nos termos da legislação vigente.

Em contrarrazões (ID. 319006392), o embargado sustenta a inexistência de vícios no acórdão, argumentando que o tratamento fora da rede credenciada resulta de necessidade, não de liberalidade, e que a limitação do reembolso na prática impossibilitaria o tratamento, impedindo o correto desenvolvimento do menor.

O Ministério Público, em parecer (ID. 322875897), opinou pela rejeição dos embargos.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, trata-se de Embargos de Declaração em que a parte alega existência de erro material e omissão no acórdão.

Alega a parte embargante que não existe no ordenamento jurídico previsão de que o custeio fora da rede credenciada deva ser compatível com os valores praticados no mercado local, sustentando que a regra adotada pelo ordenamento jurídico para o custeio fora da rede credenciada é a limitação ao reembolso conforme os valores de tabela praticados pela operadora.

Já a parte embargada defende que não há vícios no acórdão, argumentando que o tratamento fora da rede credenciada resulta de necessidade, não de liberalidade, e que a limitação do reembolso na prática impossibilitaria o tratamento, impedindo o correto desenvolvimento do menor.

O Ministério Público opinou pela rejeição dos embargos, entendendo que não há vícios no acórdão e que a decisão apenas definiu como razoável que os valores cobrados sejam compatíveis com os praticados no mercado local.

Pois bem.

Como se sabe, os embargos de declaração somente devem ser acolhidos quando presentes, na decisão embargada, quaisquer dos requisitos elencados no artigo 1.022 do Código de Processo Civil, quais sejam: obscuridade, contradição, omissão ou erro material.

Diga-se que o recurso de embargos de declaração serve ao esclarecimento/aclaramento de questões postas na decisão, não se prestando à reanálise ou rediscussão da matéria já decidida, de forma que o mero inconformismo da parte não tem o condão de gerar a reconsideração da decisão, razão pela qual
"não são cabíveis os embargos de declaração cujo objetivo é ver reexaminada a controvérsia"
(EDcl no REsp 1435687/MG, Rel. Ministro HUMBERTO MARTINS, Segunda Turma, julgado em 23/06/2015, DJe 30/06/2015)

No caso em exame, verifica-se que a embargante alega erro material e omissão no acórdão quanto à limitação do custeio fora da rede credenciada, sustentando que não existe no ordenamento jurídico previsão de que o custeio fora da rede credenciada deva ser compatível com os valores praticados no mercado local, mas sim que a regra adotada pelo ordenamento jurídico para o custeio fora da rede credenciada é a limitação ao reembolso conforme os valores de tabela praticados pela operadora.

Contudo, não se verifica a existência de erro material ou omissão no acórdão embargado. O que se observa, na verdade, é o inconformismo da embargante com o critério adotado pelo acórdão para o custeio dos tratamentos fora da rede credenciada.

No caso, o acórdão embargado analisou detidamente a questão relativa ao custeio dos tratamentos fora da rede credenciada, concluindo que, diante da inexistência de profissionais habilitados na rede credenciada da operadora para os tratamentos especializados, impõe-se reconhecer a possibilidade de reembolso ou custeio direto das terapias prestadas por profissionais externos, desde que respeitada a equivalência técnica e a razoabilidade dos custos.

Constata-se que o acórdão embargado fundamentou adequadamente sua conclusão, inclusive com base na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, que reconhece a abusividade da negativa de cobertura de tratamento indispensável ao beneficiário devidamente prescrito por profissional da saúde, ainda que não previsto no rol da ANS, em especial quando se cuida de pessoa com deficiência ou em desenvolvimento.

Ademais, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem se firmado no sentido de que, em casos de tratamento de cobertura obrigatória em que não sejam ofertados serviços médicos próprios ou credenciados na localidade, a operadora do plano de saúde é responsável pelo custeio ou reembolso integral das despesas médicas realizadas pelo beneficiário, conforme se verifica no precedente citado nas contrarrazões: "No caso de tratamento de cobertura obrigatória em que não sejam ofertados serviços médicos próprios ou credenciados na localidade, a operadora do plano de saúde é responsável pelo custeio ou reembolso integral das despesas médicas realizadas pelo beneficiário" (STJ - EDcl no AgInt no REsp 2062903 SP 2023/0104385-4, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 30/10/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/11/2023).

Verifica-se, portanto, que o acórdão embargado adotou critério compatível com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça ao determinar que o custeio dos tratamentos fora da rede credenciada deve observar valores compatíveis com os praticados no mercado local, não havendo omissão ou erro material a ser sanado.

Ressalta-se que
"os embargos de declaração não podem ser utilizados para adequar a decisão ao entendimento da parte embargante, acolher pretensões que refletem mero inconformismo ou rediscutir matéria já decidida"
(STJ – Jurisprudência em Teses, Edição n. 189, de 08 de abril de 2022; EDcl no AgRg no AREsp 1946653/SP, Rel. Ministro ANTONIO SALDANHA PALHEIRO, SEXTA TURMA, DJe 18/03/2022).

No caso em análise, verifica-se que a embargante pretende, na verdade, rediscutir o mérito da decisão, buscando a modificação do critério adotado pelo acórdão para o custeio dos tratamentos fora da rede credenciada, o que não é cabível em sede de embargos de declaração.

Ante todo o exposto,
REJEITO
os Embargos de Declaração.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/11/2025