Tribunal: TJMT
Processo: 1036445-46.2025.8.11.0000
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-12-10
Data de publicação: 2025-12-15

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA PARA CUSTEIO DE MEDICAMENTO FORA DO ROL DA ANS. APLICAÇÃO IMEDIATA DA LEI No 14.454/2022. LEGITIMIDADE DO TRATAMENTO PRESCRITO. MANUTENÇÃO DA DECISÃO. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Agravo de Instrumento interposto contra decisão do juízo da 1a Vara de Pontes e Lacerda/MT, proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais no 1005138-35.2025.8.11.0013, que deferiu tutela de urgência determinando que a operadora de plano de saúde autorize e custeie, integralmente, tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico (aflibercepte – Eylia 40 mg/ml), em ambos os olhos do autor, portador de Retinopatia Diabética não proliferativa, conforme prescrição médica. A agravante sustenta ausência dos requisitos legais para concessão da tutela, a inexistência de cobertura contratual e legal, além de impugnar a fixação de astreintes.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há três questões em discussão: (i) definir se estão presentes os requisitos legais para concessão da tutela de urgência prevista no art. 300 do CPC; (ii) estabelecer se é obrigatória a cobertura do tratamento com o medicamento prescrito, à luz da Lei no 14.454/2022; (iii) verificar a razoabilidade e proporcionalidade da multa diária fixada em caso de descumprimento da ordem judicial.
III. RAZÕES DE DECIDIR
A concessão da tutela de urgência encontra amparo no art. 300 do CPC, diante da probabilidade do direito — consubstanciada na indicação médica do medicamento Eylia para tratamento de doença grave — e do perigo de dano, decorrente da possível deterioração do quadro clínico do paciente pela demora no tratamento.
A Lei no 14.454/2022, que alterou a Lei no 9.656/1998, prevê a possibilidade de cobertura de tratamentos não incluídos no Rol da ANS, desde que haja eficácia comprovada, recomendação da CONITEC ou de órgãos de renome internacional, requisitos atendidos no caso concreto.
A jurisprudência do STJ, em linha com a nova legislação, considera que a Diretriz de Utilização (DUT) da ANS possui caráter meramente organizador e não pode ser utilizada para restringir tratamento com eficácia comprovada e indicação médica justificada.
A regularização do medicamento na ANVISA e a nota técnica do NATJUS favorável ao seu uso reforçam a legitimidade da cobertura obrigatória do tratamento.
A multa diária fixada em R$ 1.000,00 atende aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, sendo adequada para compelir o cumprimento da obrigação judicial sem configurar excesso ou enriquecimento indevido.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso não provido.
Tese de julgamento:
É cabível a concessão de tutela de urgência para custeio de tratamento médico prescrito em caso de doença grave, quando presentes os requisitos do art. 300 do CPC.
A Lei no 14.454/2022 autoriza a cobertura de tratamentos fora do Rol da ANS, desde que preenchidos os critérios legais, independentemente da observância estrita às Diretrizes de Utilização.
A multa cominatória por descumprimento de ordem judicial deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, podendo ser mantida se adequada aos fins coercitivos.
Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 300 e 537; Lei no 9.656/1998, art. 10, § 13; Lei no 14.454/2022.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2.057.897/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Segunda Seção, j. 24.04.2024, DJe 08.05.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1036445-46.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[UNIMED SEGUROS SAUDE S/A - CNPJ: 04.487.255/0001-81 (AGRAVANTE), WELLINGTON DE CARVALHO ISSA - CPF: 067.518.108-90 (AGRAVADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), JOAO VICTOR LIMA TOMAS - CPF: 071.703.251-52 (ADVOGADO), RENAN VINICIUS SILVA GOMES - CPF: 002.031.342-06 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NAO PROVIDO, UNANIME

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA PARA CUSTEIO DE MEDICAMENTO FORA DO ROL DA ANS. APLICAÇÃO IMEDIATA DA LEI No 14.454/2022. LEGITIMIDADE DO TRATAMENTO PRESCRITO. MANUTENÇÃO DA DECISÃO.
RECURSO
NÃO PROVIDO
.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto contra decisão do juízo da 1a Vara de Pontes e Lacerda/MT, proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais no 1005138-35.2025.8.11.0013, que deferiu tutela de urgência determinando que a operadora de plano de saúde autorize e custeie, integralmente, tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico (
aflibercepte
–
Eylia
40 mg/ml), em ambos os olhos do autor, portador de Retinopatia Diabética não proliferativa, conforme prescrição médica. A agravante sustenta ausência dos requisitos legais para concessão da tutela, a inexistência de cobertura contratual e legal, além de impugnar a fixação de astreintes.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se estão presentes os requisitos legais para concessão da tutela de urgência prevista no art. 300 do CPC; (
ii
) estabelecer se é obrigatória a cobertura do tratamento com o medicamento prescrito, à luz da Lei no 14.454/2022; (
iii
) verificar a
razoabilidade e proporcionalidade da multa diária fixada em caso de descumprimento da ordem judicial.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A concessão da tutela de urgência encontra amparo no art. 300 do CPC, diante da probabilidade do direito — consubstanciada na indicação médica do medicamento
Eylia
para tratamento de doença grave — e do perigo de dano, decorrente da possível deterioração do quadro clínico do paciente pela demora no tratamento.

A Lei no 14.454/2022, que alterou a Lei no 9.656/1998, prevê a possibilidade de cobertura de tratamentos não incluídos no Rol da ANS, desde que haja eficácia comprovada, recomendação da CONITEC ou de órgãos de renome internacional, requisitos atendidos no caso concreto.

A jurisprudência do STJ, em linha com a nova legislação, considera que a Diretriz de Utilização (DUT) da ANS possui caráter meramente organizador e não pode ser utilizada para restringir tratamento com eficácia comprovada e indicação médica justificada.

A regularização do medicamento na ANVISA e a nota técnica do NATJUS favorável ao seu uso reforçam a legitimidade da cobertura obrigatória do tratamento.

A multa diária fixada em R$ 1.000,00 atende aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, sendo adequada para compelir o cumprimento da obrigação judicial sem configurar excesso ou enriquecimento indevido.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso
não provido
.

Tese de julgamento
:

É cabível a concessão de tutela de urgência para custeio de tratamento médico prescrito em caso de
doença grave, quando presentes os requisitos do art. 300 do CPC.

A Lei no 14.454/2022 autoriza a cobertura de tratamentos fora do Rol da ANS, desde que preenchidos os critérios legais, independentemente da observância estrita às Diretrizes de Utilização.

A multa cominatória por descumprimento de ordem judicial deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, podendo ser mantida se adequada aos fins coercitivos.

Dispositivos relevantes citados
: CPC,
arts
. 300 e 537; Lei no 9.656/1998, art. 10, § 13; Lei no 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp 2.057.897/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Segunda Seção, j. 24.04.2024,
DJe
08.05.2024.

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento de decisão do juízo da 1a Vara de Pontes e Lacerda/MT que, em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais no 1005138-35.2025.8.11.0013, deferiu tutela de urgência para determinar que a operadora de plano de saúde autorize e custeie integralmente o tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico (medicamento
Eylia
40 mg/ml) em ambos os olhos do autor, conforme prescrição médica.

A agravante alega ausência dos requisitos para concessão da tutela de urgência prevista no art. 300 do CPC.

Defende a inexistência de probabilidade do direito do autor, pois o tratamento pleiteado não se enquadra nos critérios técnicos estabelecidos pela Diretriz de Utilização no 74 da RN no 465/2021 da ANS.

Aduz que o medicamento
Eylia
(
aflibercepte
) não possui cobertura obrigatória, pois não atende aos requisitos clínicos da DUT, conforme avaliação da auditoria médica da seguradora.

Ressalta que a ausência de cobertura encontra respaldo na cláusula contratual, na legislação aplicável (Lei no 9.656/98) e nas normas da ANS.

Argumenta que não há previsão contratual ou legal para cobertura de tratamento experimental, medicamentos de uso domiciliar ou fora do rol da ANS, salvo se preenchidos requisitos específicos da Lei no 14.454/2022, o que não teria sido demonstrado pela parte autora.

Destaca que a concessão da tutela de urgência não se justifica, uma vez que não há comprovação de urgência real, tampouco de perigo de dano grave ou de difícil reparação.

Aponta ainda que a penalidade fixada (astreintes) é desproporcional e desarrazoada, sugerindo que a multa não deve ser superior ao valor da obrigação principal, citando precedentes
jurisprudenciais para embasar seu pedido de redução ou exclusão da multa.

Afirma que a negativa da cobertura está amparada pela legislação, pelo contrato celebrado e pelas normativas da ANS.

Pontua que a ampliação indiscriminada da cobertura compromete o equilíbrio atuarial dos planos de saúde e o fundo coletivo mantido pelos usuários.

Argui que o medicamento prescrito não foi demonstrado como tendo eficácia comprovada com base em evidências científicas aceitas pela comunidade médico-científica internacional, nos termos da Lei no 14.454/2022.

Assinala que a decisão de primeiro grau desconsidera o fato de que a operadora agiu dentro da legalidade ao negar cobertura, não cabendo, portanto, a imposição da obrigação.

Pede que seja atribuído efeito suspensivo ao agravo, diante da iminência de lesão grave e de difícil reparação à parte agravante, considerando o risco patrimonial e a ausência de caução.

Pleiteia que seja dado provimento ao recurso para reformar a decisão agravada, revogando a tutela de urgência concedida.

Pugna, subsidiariamente, para que a decisão seja reformada para ampliar o prazo de cumprimento da obrigação e reduzir ou excluir a multa aplicada.

Des. Rubens de Oliveira Santos

V O T O R E L A T O R

O autor ora agravado é beneficiário do plano de saúde da ré na modalidade Seguros Unimed – PME Efetivo APTO – Seguro Coletivo Empresarial.

Foi diagnosticada com Retinopatia Diabética não proliferativa, em
ambos olhos
, (CID: H36.0), apresenta visão de 20/400 olho direito e 20/200, olho esquerdo. Diante disso, foi-lhe prescrito a realização de 01 injeção intravítrea de antiangiogênico, em cada olho, (
aflibercept
–
Eylia
), 7 dias pré-operatório cirurgia de catarata. (
facoemulsificação
+ implante lente intraocular).

A agravante sustenta que a negativa de cobertura está amparada na ausência de preenchimento dos requisitos previstos na Diretriz de Utilização (DUT) no 74 da ANS, alegando que o quadro clínico do agravado não se enquadra em dois critérios descritos na referida diretriz.

Apesar da relevância dos argumentos da agravante, em 21-09-2022 foi sancionada a Lei 14.454/2022, que altera a Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos de saúde privados.

Segundo a nova legislação, a relação de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas a “referência básica” para a cobertura dos planos, e as operadoras estão obrigadas a custear os tratamentos ou procedimentos que não estejam ali previstos, desde que comprovada sua eficácia científica e sejam recomendados pela
Conitec
ou por órgão de renome internacional.

Como visto, o guia da ANS passa a ter definitivamente natureza meramente exemplificativa.

O medicamento
(
aflibercept
–
Eylia
)
tem comprovação científica
e
regularização na ANVISA por meio do n.
170560097
e há Nota Técnica
n.
300104
/2025 do NAT
JUS/SP favorável ao seu uso para retinopatia diabética
.

Ademais, o STJ já decidiu que a Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar,
não podendo a sua
função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências.

Sobre a matéria:

“RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. ROL DA ANS. NATUREZA JURÍDICA. PRESSUPOSTOS DE SUPERAÇÃO. CRITÉRIOS DA SEGUNDA SEÇÃO. LEGISLAÇÃO SUPERVENIENTE. IRRETROATIVIDADE. CARÁTER INOVADOR. TRATAMENTO CONTINUADO. APLICAÇÃO EX NUNC. NEOPLASIA MALIGNA. EXAME DE PET-SCAN.
DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT).
MERO ELEMENTO ORGANIZADOR DA PRESCRIÇÃO DE PROCEDIMENTOS. EFEITO IMPEDITIVO DE TRATAMENTO ASSISTENCIAL. AFASTAMENTO. 1. Tratam os autos da interpretação do alcance das normas definidoras do plano referência de assistência à saúde, também conhecido comoRol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sobretudo com relação às Diretrizes de Utilização (DUT). 2. Quando do julgamento dos
EREsps

nos
1.886.929/SP e 1.889.704/SP, a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 3. A Lei no 14.454/2022 promoveu alteração na Lei no 9.656/1998 (art. 10, § 13) para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar. 4. Com a edição da Lei no 14.454/2022, o Rol da ANS passou
por sensíveis modificações em seu formato, suplantando a eventual oposição rol taxativo/rol exemplificativo. 5. A superveniência do novo diploma legal (Lei no 14.454/2022) foi capaz de fornecer nova solução legislativa, antes inexistente, provocando alteração substancial do complexo normativo. Ainda que se quisesse cogitar, erroneamente, que a modificação legislativa havida foi no sentido de trazer uma "interpretação autêntica",
ressalta-seque
o sentido colimado não vigora desde a data do ato interpretado, mas apenas opera efeitos
ex
nunc, já que a nova regra modificadora ostenta caráter inovador.6. Em âmbito cível, conforme o Princípio da
Irretroatividade,a
lei nova não alcança fatos passados, ou seja, aqueles anteriores à sua vigência. Seus efeitos somente podem atingir fatos presentes e futuros, salvo previsão expressa em outro sentido e observados o ato jurídico perfeito, a coisa julgada e o direito adquirido. 7. Embora a lei nova não possa, em regra,
retroagir,épossível
a sua aplicação imediata, ainda mais em contratos de trato
sucessivo .Assim
, nos tratamentos de caráter continuado,deverão ser observadas, a partir da sua vigência, as inovações trazidas pela Lei no 14.454/2022, diante da aplicabilidade imediata da lei
nova.Aplicação
também do Enunciado no 109 das Jornadas de Direito da Saúde, ocorridas sob a coordenação do Conselho Nacional de Justiça (CNJ). 8. Mantém-se a jurisprudência da Segunda Seção do STJ, que uniformizou a interpretação da legislação da época, devendo incidir aos casos regidos pelas normas que vigoravam quando da ocorrência dos fatos, podendo a nova lei incidir, a partir de sua vigência, aos fatos daí sucedidos.
9. A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no
âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências.
10. Na hipótese, aplicando-se os parâmetros definidos para a superação, em concreto, da taxatividade do Rol da ANS (que são similares à inovação trazida pela Lei no 14.454/2022, conforme também demonstra o Enunciado no 109 das Jornadas de Direito da Saúde), verifica-se que a autora faz jus à cobertura pretendida de realização do PET-SCAN (ou PET-CT), ainda mais em se tratando de exame vinculado a tratamento de câncer.11. Recurso especial não provido”. (STJ – Resp. 2057897 SP 2023/0077970-4, relatora ministra Nancy Andrighi, julgamento em 24-4-2024, Segunda Seção,
DJe
de 8-5-2024).

Posto isso, cumpre analisar se estão presentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência (art. 300 do CPC).

A probabilidade do direito está consubstanciada no fato de que o agravado foi diagnosticadocom doençagrave, é beneficiáriodo plano de saúdedaagravante, e os laudos médicos demonstram a necessidade dotratamento.

Quanto ao perigo de dano, este é evidente, pois
está
acometido por
doença grava
, cuja demora no início do tratamento pode comprometer sua saúde e até mesmo sua vida.

Portanto, estão presentes os requisitos autorizadores da concessão da tutela de urgência, previstos no art. 300 do CPC, razão pela qual deve ser mantida a decisão agravada.

No que tange à multa diária por descumprimento, sua finalidade é justamente compelir a parte a atender o quanto antes à ordem judicial (art. 537 do CPC).

O valor deve ser adequado à satisfação desse objetivo. Não pode ser excessivo a ponto de causar enriquecimento ilícito, nem irrisório de modo a comprometer o cumprimento do decisum. Tem de estar em consonância com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Os R$
1.000,00
definidos na origem não comportam redução
e o prazo também de se mostra razoável
.

Ante o exposto,
nego provimento
ao recurso, mantendo integralmente a decisão agravada.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/12/2025