Tribunal: TJMT
Processo: 1022574-46.2025.8.11.0000
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-08-19
Data de publicação: 2025-08-22

Ementa:
Ementa: direito civil e processual civil. agravo de instrumento. ação de obrigação de fazer. plano de saúde. cirurgia plástica pós-bariátrica. pedido de tutela de urgência para custeio de procedimentos cirúrgicos. insuficiência do relatório médico para comprovar a natureza reparadora. aplicação do tema 1069 do stj. necessidade de perícia prévia. recurso provido.
I. Caso em exame
Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, deferiu tutela de urgência determinando a autorização e o custeio de cirurgias plásticas indicadas à autora, beneficiária de plano de saúde, em razão de perda ponderal decorrente de cirurgia bariátrica.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em saber se é cabível o deferimento de tutela de urgência para compelir plano de saúde a custear cirurgias plásticas pós-bariátricas, sem a devida comprovação técnica da natureza reparadora dos procedimentos indicados.
III. Razões de decidir
3. A jurisprudência do STJ (Tema 1069) estabelece que o custeio de cirurgia plástica pós-bariátrica é obrigatório apenas quando o procedimento possuir natureza reparadora ou funcional, devendo haver indicação médica clara e fundamentada nesse sentido.
4. O relatório médico juntado aos autos descreve sintomas de ordem psicológica, mas não comprova, com a precisão exigida em sede de cognição sumária, que as cirurgias possuem natureza funcional ou reparadora, tampouco que sua realização configura urgência médica.
5. O Tema 1069 reconhece a possibilidade de formação de junta médica para dirimir divergências técnicas quanto à natureza do procedimento indicado, sendo legítima a exigência de perícia prévia antes da imposição de custeio compulsório.
6. Ausente prova inequívoca da urgência e da natureza reparadora dos procedimentos, impõe-se a reforma da decisão que concedeu tutela antecipada.
IV. Dispositivo e tese
7. Recurso provido.
Tese de julgamento: “1. É incabível a concessão de tutela de urgência para compelir plano de saúde a custear cirurgias plásticas pós-bariátricas sem demonstração técnica suficiente de que os procedimentos possuem natureza reparadora ou funcional. 2. A operadora pode exigir perícia técnica prévia ou formação de junta médica quando houver dúvida razoável sobre o caráter estético da cirurgia indicada.”

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1022574-46.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Serviços Hospitalares, Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[FABRICIO MONTEIRO OLIVEIRA - CPF: 998.341.111-34 (ADVOGADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (AGRAVANTE), DANIELLA ARAUJO DIAS - CPF: 006.214.531-29 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DEU PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

Ementa
: direito civil e processual civil. agravo de instrumento. ação de obrigação de fazer. plano de saúde. cirurgia plástica pós-bariátrica. pedido de tutela de urgência para custeio de procedimentos cirúrgicos. insuficiência do relatório médico para comprovar a natureza reparadora. aplicação do tema 1069 do stj. necessidade de perícia prévia. recurso provido.

I. Caso em exame

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, deferiu tutela de urgência determinando a autorização e o custeio de cirurgias plásticas indicadas à autora, beneficiária de plano de saúde, em razão de perda ponderal decorrente de cirurgia bariátrica.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em saber se é cabível o deferimento de tutela de urgência para compelir plano de saúde a custear cirurgias plásticas pós-bariátricas, sem a devida comprovação técnica da natureza reparadora dos procedimentos indicados.

III. Razões de decidir

3. A jurisprudência do STJ (Tema 1069) estabelece que o custeio de cirurgia plástica pós-bariátrica é obrigatório apenas quando o procedimento possuir natureza reparadora ou funcional, devendo haver indicação médica clara e fundamentada nesse sentido.

4. O relatório médico juntado aos autos descreve sintomas de ordem psicológica, mas não comprova, com a precisão exigida em sede de cognição sumária, que as cirurgias possuem natureza funcional ou reparadora, tampouco que sua realização configura urgência médica.

5. O Tema 1069 reconhece a possibilidade de formação de junta médica para dirimir divergências técnicas quanto à natureza do procedimento indicado, sendo legítima a exigência de perícia prévia antes da imposição de custeio compulsório.

6. Ausente prova inequívoca da urgência e da natureza reparadora dos procedimentos, impõe-se a reforma da decisão que concedeu tutela antecipada.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso provido.

Tese de julgamento: “1. É incabível a concessão de tutela de urgência para compelir plano de saúde a custear cirurgias plásticas pós-bariátricas sem demonstração técnica suficiente de que os procedimentos possuem natureza reparadora ou funcional. 2. A operadora pode exigir perícia técnica prévia ou formação de junta médica quando houver dúvida razoável sobre o caráter estético da cirurgia indicada.”

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de Recurso de Agravo de Instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por UNIMED NACIONAL COOPERATIVA CENTRAL contra decisão proferida pela MM. Juíza da 10a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência (Processo no 1012036-77.2025.8.11.0041), ajuizada contra a agravante por DANIELLA ARAUJO DIAS, deferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar que a agravante autorizasse/custeasse as cirurgias prescritas pelo médico assistente da agravada no prazo de 10 (dez) dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada ao montante de R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

Nas razões recursais, a agravante alega equívoco na decisão agravada ao determinar que arque com os custos e/ou autorize a realização das cirurgias indicadas pelo médico da parte agravada, no bojo de tutela de urgência. Sustenta que, diante da existência de dúvidas quanto à natureza estética e/ou reparadora dos procedimentos, mostra-se imprescindível a realização de perícia técnica para a devida elucidação da controvérsia.

Argumenta que não estão presentes os requisitos autorizadores da tutela de urgência, pois, os procedimentos solicitados (cirurgia reparadora de gigantomastia bilateral, hipertrofia mamária, reconstrução mamária, serviços hospitalares, materiais necessários, drenagem e fisioterapia) têm caráter exclusivamente estético, fato totalmente desconsiderado pela r. decisão agravada.

Aduz que a negativa de cobertura se deu em estrito cumprimento à Lei no 9.656/98 e às normas da ANS, especialmente o Parecer Técnico no 19, que estabelece os casos em que há obrigatoriedade de cobertura de cirurgia plástica mamária.

Alega que o Tema no 1069 do STJ não determina que toda e qualquer cirurgia pós-bariátrica seja considerada reparadora, havendo necessidade de avaliação técnica.

Ao final, requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, o provimento do agravo para reformar a decisão agravada, revogando a tutela de urgência concedida ou, subsidiariamente, ampliando o prazo para cumprimento e reduzindo o valor da multa cominatória.

Nas contrarrazões, a agravada refuta os argumentos recursais e pugna pelo desprovimento do Agravo (cf. Id. no 300996868).

É o relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, cuida-se de agravo de instrumento interposto por UNIMED NACIONAL – COOPERATIVA CENTRAL contra decisão proferida pela MM. Juíza da 10a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, nos autos da ação de obrigação de fazer no 1012036-77.2025.8.11.0041, deferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar que a agravante autorizasse/custeasse as cirurgias prescritas pelo médico assistente da agravada no prazo de 10 dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada a R$ 30.000,00.

Consta dos autos que a agravada Daniella Araujo Dias, beneficiária de plano de saúde da agravante, alega ter se submetido à cirurgia bariátrica com perda ponderal de 44 kg, necessitando de procedimentos cirúrgicos reparadores, quais sejam: cirurgia reparadora de gigantomastia bilateral, hipertrofia mamária, reconstrução mamária, além de materiais cirúrgicos, drenagem linfática e fisioterapia; requereu a concessão da tutela de urgência para que, de imediato, a Unimed fosse compelida à autorização/custeio dos procedimentos cirúrgicos que lhe fora indicado.

No caso, a r. decisão agravada deferiu a tutela de urgência pleiteada pela autora/agravada sob os seguintes fundamentos:

Trata-se de Ação de Obrigação de fazer com Pedido de Tutela de Urgência ajuizada por Daniella Araújo Dias em face de Central Nacional Unimed – Cooperativa Central, em que afirma ser beneficiária de contrato de prestação de serviços de plano de saúde mantido com a parte requerida, tendo se submetido à cirurgia bariátrica, com perda ponderal de 44 kg. Alega necessitar, em decorrência da significativa perda de peso, da realização dos seguintes procedimentos cirúrgicos reparadores, conforme prescrição médica gigantomastia bilateral (hipertrofia mamária) e reconstrução mamária. Ressalta que sem qualquer justificativa e comunicação o plano de saúde simplesmente negou o procedimento com a finalização da solicitação.

Diante disto, requer a concessão de tutela de urgência para determinar que a parte requerida autorize e custeie todos os procedimentos e materiais necessários para as cirurgias prescritas pelo médico, sob pena de multa.

Instada a se manifestar sobre o pedido de tutela de urgência, a parte requerida permaneceu inerte, conforme certificado pelo sistema PJe em 17.06.2025.

Decido.

A concessão da tutela de urgência, seja cautelar ou antecipada, exige os seguintes pressupostos: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do artigo 300, do Novo Código de Processo Civil.

Ressalte-se que esses pressupostos são cumulativos, sendo que a ausência de um deles inviabiliza a pretensão da parte autora.

A Probabilidade do Direito refere-se ao juízo de aparência quanto à questão fática narrada e a sua adequação ao direito pretendido.

Sobre esse requisito, Thereza Arruda Alvim leciona que:

“Diante das provas já produzidas, o magistrado, no mais das vezes baseado em um juízo de cognição meramente sumário, posiciona-se entre a dúvida e a certeza, mas se sente mais próximo desta. De se ressaltar que a análise não é só dos fatos, pois é também essencial que estes possam conduzir às consequências jurídicas que o autor almeja”.[1]

Verifica-se que a existência de relação jurídica entre as partes restou incontroversa nos autos, diante dos diversos documentos apresentados nos autos, e o médico que acompanha a autora atesta de maneira a necessidade da realização de todos os procedimentos cirúrgicos reparadores solicitados, ressaltando seu caráter não estético, mas reparador e funcional, decorrentes da perda de peso significativa após a realização da cirurgia bariátrica, sendo de urgência a realização das cirurgias, sob alegação de que a paciente “[...] evoluiu com dores cervicais, prejudicando a postura comprometendo a funcionalidade da coluna vertebral [...]” e que ela “[...] apresenta indicação de operar com MÁXIMA URGÊNCIA, devido ao grande transtorno físico e psicológico comprovados [...].” (id. 187393983)

O caso da parte autora é de urgência, vez que está impedida de exercer suas atividades diárias, comprometendo sua qualidade de vida, assim, a negativa, neste momento de cognição sumária, importa em flagrante violação ao direito fundamental à saúde, à vida e ao princípio fundamental da dignidade da pessoa humana, já que impede o pleno restabelecimento da saúde da autora.

Por oportuno registra-se que a ausência de manifestação da parte requerida quando intimada para se pronunciar sobre o pedido de tutela de urgência, embora não implique em confissão ficta, reforça a plausibilidade do direito alegado, uma vez que a operadora do plano de saúde não apresentou qualquer justificativa para a negativa cobertura dos procedimentos indicados pelo médico da autora.

Assim conspirando que estão presentes os requisitos necessários para a concessão da tutela de urgência, não se aplica, neste momento, ordem proferida nos autos dos Recursos Especiais n.o 1.870.834/SP, 1.872.321/SP como representativo da controvérsia repetitiva descrita no Tema 1069, no qual se busca a “Definição da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica”, vez que excetuada a concessão de tutelas provisórias de urgência[2].(...).

De outra parte, entendo que, por ora, não se mostra cabível o pedido de autorização para a realização das sessões de drenagem linfática, porquanto referido procedimento não integra o rol de cobertura mínima obrigatória do plano de saúde, tampouco há, nos autos, prescrição médica específica que justifique sua indicação.

Tem-se, ainda, que os efeitos da decisão não são irreversíveis, já que o provimento em si é apenas provisório e, mesmo em caso da parte autora perder a demanda, não causará danos à parte ré, já que poderá obter ressarcimento financeiro. Logo, a concessão da medida não afronta o § 3o do artigo 300 do Código de Processo Civil.

Diante do exposto, com amparo no artigo 300, do Código de Processo Civil, DEFIRO em parte a tutela provisória urgente, para determinar a requerida a liberar/custear as cirurgias prescritas pelo médico assistente da parte autora, relatório de id. 187393983, no prazo de 10 (dez) dias, sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00, por dia de descumprimento injustificado da medida. Fixo o patamar da penalidade em R$ 30.000,00. Diante da urgência, cumpra-se pelo plantão servindo a cópia desta decisão como mandado.

Quanto ao pedido de inversão do ônus da prova postulada pela parte autora na inicial, verifica-se que, neste caso, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor, artigos 4o, inciso I e 6o, inciso VIII:

“Art. 4o A Política Nacional das Relações de Consumo tem por objetivo o atendimento das necessidades dos consumidores, o respeito à sua dignidade, saúde e segurança, a proteção de seus interesses econômicos, a melhoria da sua qualidade de vida, bem como a transparência e harmonia das relações de consumo, atendidos os seguintes princípios: (Redação dada pela Lei no 9.008, de 21.3.1995)

I - reconhecimento da vulnerabilidade do consumidor no mercado de consumo;

Art. 6o São direitos básicos do consumidor:

VIII - a facilitação da defesa de seus direitos, inclusive com a inversão do ônus da prova, a seu favor, no processo civil, quando, a critério do juiz, for verossímil a alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de experiências”;

E, ainda, o art. 3o do CDC, assim dispõe:

“Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.

§ 1° Produto é qualquer bem, móvel ou imóvel, material ou imaterial.

§ 2° Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista”.

Para afastar qualquer dúvida quanto à aplicação do CDC ao contrato em análise, confira-se a Súmula 608 do STJ:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Assim, considerando a potencial relação de consumo (artigos 7o, 10o e 29o do CDC), a verossimilhança dos fatos arguidos e a vulnerabilidade da parte requerente em relação à requerida, principalmente quanto a produção das provas, nos termos do art. 6o, inciso VIII, do mesmo códex, acolho o pedido e DETERMINO a inversão do ônus da prova.

Inconformada, a agravante defende em suas razões recursais a necessidade de realização de perícia técnica prévia para determinar a natureza estética ou reparadora dos procedimentos, a ausência dos requisitos autorizadores da tutela de urgência, a inadequada aplicação do Tema 1069 do STJ, bem como a desproporcionalidade da multa cominatória e exiguidade do prazo.

No caso, ao reexaminar os elementos probatórios constantes dos autos de origem, verifico que a autora instruiu a petição inicial com relatório elaborado pelo médico que lhe indicou os procedimentos cirúrgicos, cujo teor apenas aponta que

"Há grande urgência na realização da cirurgia reparadora, tendo em vista que a demora na realização de tal cirurgia poderá ocasionar queixas de cunho psicológico relacionados ao excesso de pele, como crises de ansiedade, sintomas de depressão recorrentes e transtorno dismórfico corporal" (cf. Id. no 187393983).

Ocorre que tal fato, por si só, não é suficiente para demonstrar, com a segurança necessária nesta fase processual, que os procedimentos solicitados possuem efetivamente caráter reparador ou funcional, conforme exigido pela tese firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema no 1069.

Com efeito, ao julgar os Recursos Especiais no 1.870.834/SP e no 1.872.321/SP, o STJ fixou a tese de que é "de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional, indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida".

É fundamental destacar que o STJ não determinou que toda e qualquer cirurgia pós-bariátrica seja necessariamente considerada como de caráter reparador ou funcional.

No julgamento do referido tema, o relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva expressamente consignou que "não é qualquer cirurgia plástica que estará coberta para os pacientes que se submeteram à cirurgia bariátrica, mas tão somente aquelas de natureza reparadora devidamente indicadas pelo médico assistente", destacando ainda a necessidade de distinguir entre os procedimentos que efetivamente se prestam a finalidades reparadoras daqueles que possuem finalidades apenas estéticas.

A segunda parte da tese firmada no Tema 1069 do STJ expressamente prevê a possibilidade de a operadora “utilizar-se do procedimento de junta médica para dirimir divergências técnico-assistenciais quanto ao caráter estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica”.

Essa previsão demonstra o reconhecimento pelo STJ de que nem todos os procedimentos indicados após cirurgia bariátrica possuem necessariamente caráter reparador, sendo imprescindível a avaliação técnica como medida necessária para esclarecer a real natureza dos procedimentos solicitados.

Sob outro aspecto, vislumbro a existência de perigo de dano grave, de difícil ou impossível reparação à agravante, uma vez que a autorização imediata dos procedimentos, sem a prévia verificação técnica de sua natureza, poderia implicar em cobertura de cirurgias estéticas não obrigatórias, em desconformidade com o contrato e a legislação aplicável, causando prejuízos financeiros de difícil reversibilidade.

Por outro lado, não se evidencia, pelo teor do relatório médico, a existência de risco iminente à saúde da agravada que justifique a antecipação da tutela sem a prévia realização da perícia técnica, considerando que as consequências mencionadas são de ordem predominantemente psicológica e não caracterizam situação de urgência ou emergência médica que impossibilite o regular trâmite processual com a produção das provas necessárias.

Diante do exposto, dou provimento ao recurso, para reformar a decisão agravada e indeferir o pedido de concessão da tutela de urgência formulado pela agravada.

Custas pela agravada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/08/2025