Tribunal: TJMT
Processo: 1010146-14.2022.8.11.0040
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-02-05
Data de publicação: 2025-02-13

Ementa:
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA – DANO MORAL RECONHECIDO – VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – QUANTUM MANTIDO – REEMBOLSO LIMITADO AO VALOR DA TABELA PRATICADA PELO PLANO DE SAÚDE – SENTENÇA MODIFICADA NO PONTO – INCONFORMISMO – PRETENSA REDISCUSSÃO – INEXISTÊNCIA DOS REQUISITOS DO ART. 1.022 DO CPC – EMBARGOS REJEITADOS.
Para evitar enriquecimento sem causa e somente em hipóteses excepcionais, o reembolso do valor deve ser limitado à tabela praticada pela rede credenciada (TJ-MT - AC: 10152268720218110041, Relator: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 15/03/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/03/2023).
Inexistindo vício a ser sanado, o recurso deve ser rejeitado, pois a matéria foi apreciada na oportunidade do acórdão recorrido, permitindo à parte, se assim desejar, a interposição futura de recurso dirigido às Cortes Excepcionais de Justiça.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1010146-14.2022.8.11.0040
Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[I. C. T. - CPF: 104.326.541-43 (EMBARGANTE), PAULO CESAR BARBIERI - CPF: 015.620.581-50 (ADVOGADO), VANESSA DALSOQUIO BARBIERI - CPF: 036.318.971-89 (ADVOGADO), DEBORA CANAN - CPF: 035.794.301-57 (EMBARGANTE), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (EMBARGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), DEBORA CANAN - CPF: 035.794.301-57 (TERCEIRO INTERESSADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, REJEITOU OS EMBARGOS DE DECLARACAO.

E M E N T A

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA – DANO MORAL RECONHECIDO – VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE –
QUANTUM
MANTIDO – REEMBOLSO LIMITADO AO VALOR DA TABELA PRATICADA PELO PLANO DE SAÚDE – SENTENÇA MODIFICADA NO PONTO –
INCONFORMISMO

– PRETENSA REDISCUSSÃO – INEXISTÊNCIA DOS REQUISITOS DO ART. 1.022 DO CPC –
EMBARGOS REJEITADOS.

Para evitar enriquecimento sem causa e somente em hipóteses excepcionais, o reembolso do valor deve ser limitado à tabela praticada pela rede credenciada
(TJ-MT - AC: 10152268720218110041, Relator: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 15/03/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/03/2023).

Inexistindo vício a ser sanado, o recurso deve ser rejeitado, pois a matéria foi apreciada na oportunidade do acórdão recorrido, permitindo à parte, se assim desejar, a interposição futura de recurso dirigido às Cortes Excepcionais de Justiça.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de embargos de declaração opostos por I. C. T., representada por Débora Canan, em face do acórdão proferido por esta c. 3a Câmara Cível que, à unanimidade, deu parcial provimento ao recurso interposto por UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO.

O acórdão embargado seguiu ementado nos seguintes termos:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA – DANO MORAL RECONHECIDO – VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – QUANTUM MANTIDO – REEMBOLSO LIMITADO AO VALOR DA TABELA PRATICADA PELO PLANO DE SAÚDE – SENTENÇA MODIFICADA NO PONTO – DISSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO”.

Nas razões do recurso, a parte embargante sustenta a presença do vício de omissão no julgado, na medida em que foi determinado no acórdão que os reembolsos das parcelas pagas em estabelecimentos particulares devem ser limitados aos valores praticados na rede credenciada da operadora. Todavia, a embargada em nenhum momento apresentou tabela desses valores, ou mesmo o cálculo que aponte os valores impugnados, de modo que não é possível saber efetivamente qual o valor a ser reembolsado, não podendo essa dedução ficar a bel prazer da embargada.

Em resumo, pede o acolhimento destes aclaratórios, com aplicação de efeitos infringentes, para o fim de modificar o julgado anterior e, ante a ausência de demonstrativo dos valores praticados na rede credenciada, obter o desprovimento do recurso da parte adversa

Manifestação da parte embargada, no Id. 258972184, pela rejeição do recurso.

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

Desembargador DIRCEU DOS SANTOS

RELATOR

V O T O R E L A T O R

Colenda Câmara

Os embargos de declaração são cabíveis somente quando houver, na sentença ou no acórdão, obscuridade, omissão ou contradição,
não sendo viável a sua oposição com o escopo único de prequestionamento ou reapreciação do julgado
, salvo nos casos em que se constate quaisquer dos vícios apontados e a correção destes leve à modificação da decisão embargada. Admite-se, ainda, a possibilidade de acolher os embargos para correção de eventual erro material identificado (art. 1.022 do CPC).

Ao julgar os feitos que lhe são conferidos, cabe ao magistrado declinar o seu entendimento sobre o caso, expondo os motivos que o levaram a tal desiderato, conforme preleciona o art. 93, IX, da Carta Magna do país.

Tem-se o seguinte posicionamento do STJ,
in verbis
:

“É entendimento assente de nossa jurisprudência que o órgão judicial, para expressar a sua convicção, não precisa aduzir comentários sobre todos os argumentos levantados pelas partes. Sua fundamentação pode ser sucinta, pronunciando-se acerca do motivo que, por si só, achou suficiente para a composição do litígio”
. (STJ – 1a Turma – AI 169.079 – SP – Ag.Rg. – Rel. Min. José Delgado).

Pela análise das razões apresentadas nos embargos de declaração,
tem-se que a parte embargante entendeu perfeitamente o desfecho dado ao recurso e apenas reagita questão já superada por não se conformar com o resultado obtido, buscando, pela via inadequada, rediscutir a matéria.

No acórdão embargado, especificamente quanto
ao reembolso dos gastos com o tratamento em estabelecimento particular
, restou bem consignado que
a
jurisprudência sedimentada diz que
as operadoras de planos de saúde possuem o dever de reembolsar os valores nos limites do que estabelecido contratualmente
, a ser devidamente apurado em sede de liquidação de sentença,
impondo-se a reforma da sentença neste ponto
.

Sobre o tema, o c. Superior Tribunal de Justiça tem entendimento firme no sentido de que o reembolso tão somente ocorrerá em casos excepcionais, respeitados os limites da relação de preços de serviços médico/hospitalares praticados pelas redes credenciadas, senão vejamos:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE COBRANÇA. PLANO DE SAÚDE. DESPESAS REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. REEMBOLSO DEVIDO, LIMITADO AO MONTANTE ESTABELECIDO CONTRATUALMENTE. 1. Ação de cobrança visando o reembolso de despesas médicas efetuadas fora da rede credenciada. 2. O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento,
e nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares estabelecidos contratualmente.
3. Agravo interno não provido.”
(AgInt nos EDcl no REsp n. 1.946.403/PR, Terceira Turma, Relatora Ministra Nancy Andrighi, j. 28.3.2022).

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. INTERNAÇÃO DE BENEFICIÁRIO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. REEMBOLSO DE VALORES. LIMITAÇÃO. OBSERVÂNCIA DOS LIMITES PREVISTOS NO CONTRATO. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte Superior se consolidou no sentido de que
o beneficiário deve ser reembolsado caso opte pelo atendimento em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora, respeitados os limites estabelecidos contratualmente
. 2. Agravo interno desprovido.”
( AgInt no AgInt no AREsp n. 1.551.521/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 24/8/2020, DJe de 1/9/2020).

No mesmo sentido, já decidi em oportunidades anteriores:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PRELIMINAR - CERCEAMENTO DE DEFESA - REJEITADA – MÉRITO – TRATAMENTO MÉDICO REALIZADO EM COMPLEXO HOSPITALAR DE ALTO CUSTO – DIREITO AO RESSARCIMENTO DAS DESPESAS DE ACORDO COM A TABELA PRATICADA PELO PLANO DE SAÚDE – PRECEDENTES DO STJ E DESTA CORTE DE JUSTIÇA – DANO MORAL – NÃO OCORRÊNCIA – SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Não configura cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide quando houver no processo prova suficiente para formar o convencimento do magistrado. Consoante orientação jurisprudencial desta Corte de Justiça,
“Havendo hospitais e profissionais credenciados para atendimento e tendo o consumidor optado por tratamento em complexo hospitalar de alto custo com tabela própria e sem a comprovação do caráter de urgência ou emergência, o ressarcimento deverá ser realizado de acordo com a tabela contratada
. A negativa de reembolso da integralidade despendida na internação e cirurgia realizados no Hospital Sírio Libanês não configura ato ilícito, capaz de ensejar reparação moral.” (TJ-MT 10323858220178110041 MT, Relator: DES. DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 03/02/2021, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/02/2021).Havendo sucumbência recíproca, as custas processuais e os honorários advocatícios devem ser distribuídos proporcionalmente entre os litigantes.”
(RAC n.o 1005099-95.2018.8.11.0041, 3a Câm. Direito Privado, Relatora Desa. Antônia Siqueira Gonçalves, j. 17.11.2021).

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE – ALEGAÇÃO DE CERCEAMENTO DE DEFESA – JULGAMENTO DA LIDE SEM REALIZAÇÃO DE PERÍCIA E OITIVA TESTEMUNHAL – DESNECESSIDADE – PRESENÇA DE ROBUSTO CONJUNTO PROBATÓRIO – NEGATIVA DE CUSTEIO DE ATENDIMENTO EM HOSPITAL FORA DA ÁREA DE COBERTURA E NÃO CONVENIADO À UNIMED NACIONAL – HOSPITAL SÍRIO LIBANÊS, DE SÃO PAULO – EXPRESSA EXCLUSÃO CONTRATUAL – EXISTÊNCIA DE HOSPITAL CONVENIADO NA REDE NACIONAL NA MESMA CIDADE – PAGAMENTO DAS DESPESAS PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE NOS LIMITES DA TABELA INDICADA NO CONTRATO VIGENTE – EXCLUSÃO DO DANO MORAL CONCEDIDO EM PRIMEIRO GRAU – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.(...)Age em exercício regular de direito a operadora de plano de saúde de Cuiabá que se nega a custear as despesas e tratamento de segurado em outro Estado da Federação, feito fora da área de cobertura do contrato e em hospital de alto custo, não conveniado ao Sistema de UNIMED, pelo contrário, com expressa exclusão contratual, sem que fosse oportunizada à administradora a oferta de tratamento em nosocômio conveniado, não sendo civilmente responsável por reembolsar a totalidade dos valores pagos nem a indenizar eventuais danos morais, especialmente se estes não se configuraram.
O reembolso dos gastos médicos do cliente pela administradora do seguro saúde se dará nos parâmetros fixados na tabela vinculada ao contrato firmado entre as partes.”

(RAC n.o 1024283-37.2018.8.11.0041, 3a Câm. Direito Privado, Rel. Des. Dirceu dos Santos, j. 23.11.2022).

Portanto, a sentença comporta parcial reforma para determinar que o reembolso das despesas pagas em estabelecimentos particulares seja observado os limites das relações de preços e serviços médicos e hospitalares praticados na rede credenciada da operadora, vinculada ao contrato firmado entre as partes.

Como se vê, não há no julgado qualquer vício a ser sanado e, nesta hipótese, o recurso deve ser rejeitado, pois
a matéria foi apreciada na oportunidade do acórdão recorrido, permitindo à parte, se assim desejar, a interposição futura de recurso dirigido às Cortes Excepcionais de Justiça.

Há de ser considerado, ainda, que o prequestionamento, para eventual interposição de recursos aos Tribunais Superiores, só é viável quando o acórdão padece de vícios a que se refere o art. 1.022 do CPC, o que não se verifica na espécie.

Por fim, advirto que nova
reiteração
da tese aqui tratada ensejará a aplicação da sanção descrita no art. 1.026, § 2o, do CPC.

Dispositivo.

Com estas considerações, conheço dos embargos, porque tempestivos e, no mérito,
REJEITO-LHES.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/02/2025