Tribunal: TJMT
Processo: 1037175-91.2024.8.11.0000
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-02-05
Data de publicação: 2025-02-13

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR TRATAMENTO MÉDICO INDICADO. PROCEDIMENTO DE ELETROCONVULSOTERAPIA. URGÊNCIA E RISCO À SAÚDE. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela provisória, determinando que o plano de saúde custeasse tratamento de eletroconvulsoterapia indicado por médica especialista para paciente diagnosticada com quadro grave de depressão e ideação suicida.
II. Questão em discussão
A questão em discussão consiste em saber se o plano de saúde pode recusar a cobertura de tratamento médico prescrito sob o argumento de não estar previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e se estão presentes os requisitos para concessão da tutela de urgência.
III. Razões de decidir
O rol da ANS é taxativo, mas admite exceções quando não há substituto terapêutico eficaz ou quando os tratamentos disponíveis no rol se mostram insuficientes, conforme jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça. Demonstrados a urgência e o risco à saúde da paciente, além da probabilidade do direito, restam preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC/2015 para a concessão da tutela de urgência. A negativa do plano de saúde em custear o tratamento, prescrito por profissional habilitado, configura prática abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor.
IV. Dispositivo e tese
Recurso desprovido.
Tese de julgamento: "A negativa de cobertura de tratamento médico prescrito por especialista configura prática abusiva, ainda que não previsto no rol da ANS, desde que demonstrada a ausência de substituto eficaz e a urgência do procedimento. Presentes os requisitos do art. 300 do CPC/2015, é cabível a concessão de tutela provisória para determinar o custeio do tratamento pelo plano de saúde."
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CPC, art. 300; CDC, arts. 47 e 51, inc. IV.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1765668/DF, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3a Turma, j. 29.04.2019; TJ-MT, AI 10200528020248110000, Rel. Des. Nilza Maria Possas de Carvalho, 1a Câmara de Direito Privado, j. 24.09.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1037175-91.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[EDDYLANGE ALVES DE OLIVEIRA ALVARENGA - CPF: 969.167.291-04 (ADVOGADO), UNIMED CACERES COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO - CNPJ: 01.143.922/0001-10 (AGRAVANTE), ANDREA CLAUDIA ALVES - CPF: 037.804.271-84 (AGRAVADO), AIR PRAEIRO ALVES - CPF: 107.659.301-10 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR TRATAMENTO MÉDICO INDICADO. PROCEDIMENTO DE ELETROCONVULSOTERAPIA. URGÊNCIA E RISCO À SAÚDE. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela provisória, determinando que o plano de saúde custeasse tratamento de eletroconvulsoterapia indicado por médica especialista para paciente diagnosticada com quadro grave de depressão e ideação suicida.

II. Questão em discussão

A questão em discussão consiste em saber se o plano de saúde pode recusar a cobertura de tratamento médico prescrito sob o argumento de não estar previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e se estão presentes os requisitos para concessão da tutela de urgência.

III. Razões de decidir

O rol da ANS é taxativo, mas admite exceções quando não há substituto terapêutico eficaz ou quando os tratamentos disponíveis no rol se mostram insuficientes, conforme jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça. Demonstrados a urgência e o risco à saúde da paciente, além da probabilidade do direito, restam preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC/2015 para a concessão da tutela de urgência. A negativa do plano de saúde em custear o tratamento, prescrito por profissional habilitado, configura prática abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor.

IV. Dispositivo e tese

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

"A negativa de cobertura de tratamento médico prescrito por especialista configura prática abusiva, ainda que não previsto no rol da ANS, desde que demonstrada a ausência de substituto eficaz e a urgência do procedimento. Presentes os requisitos do art. 300 do CPC/2015, é cabível a concessão de tutela provisória para determinar o custeio do tratamento pelo plano de saúde."

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 196; CPC, art. 300; CDC, arts. 47 e 51, inc. IV.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no REsp 1765668/DF, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3a Turma, j. 29.04.2019; TJ-MT, AI 10200528020248110000, Rel. Des. Nilza Maria Possas de Carvalho, 1a Câmara de Direito Privado, j. 24.09.2024.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido de tutela antecipada recursal, interposto pela
Unimed Cáceres Cooperativa de Trabalho Médico,
em face da decisão interlocutória proferida pelo MM. Juiz de Direito da 3a Vara Cível da Comarca de Cáceres, que nos autos
da ação cominatória, proposta por
Andrea Cláudia Alves,
deferiu a tutela provisória requestada para determinar à operadora de saúde autorize/custeie o tratamento solicitado pela médica da autora, na forma indicada e nos termos da prescrição médica, no prazo máximo de 72 horas, com a devida comprovação do feito, sob pena de multa diária de R$300,00 até o limite de R$10.000,00, com inicio a partir do descumprimento da medida.

Inconformada, aduz a agravante, em suma, que não restou correta a interpretação formada pelo douto magistrado, diante da ausência de preenchimento dos requisitos legais indispensáveis para a concessão da tutela de urgência, pleiteando, com base nesse argumento, a atribuição de efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento, visando, ao final, o provimento recursal.

Defende que a tutela antecipada concedida em primeiro grau deve ser revogada, sob a alegação de que não possui obrigação legal ou contratual de custear tratamentos que não estejam previstos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Ressalta, especificamente, que o tratamento de
Eletroconvulsoterapia (ECT)
, solicitado pela parte adversa, não se encontra incluído nas Diretrizes de Utilização da RN 465/2021, atualmente em vigor, e que, além disso, não se trata de uma situação que configure urgência ou emergência, motivo pelo qual entende não ser devida a cobertura pretendida.

Ademais, alega que a simples prescrição médica sem a submissão das regras determinadas pela Agência que regula a atividade acaba por gerar um expediente insustentável.

O pleito de antecipação recursal foi indeferido (id. 261739257).

As informações foram prestadas (id. 262535787).

A agravada apresentou contraminuta, pugnando pelo desprovimento do recurso (id. 262371276).

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

Cuiabá, 05 de fevereiro de 2025.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Cinge-se dos autos que
Andrea Cláudia Alves
ajuizou
ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral

contra a
Unimed Cáceres Cooperativa de Trabalho Médico,
aduzindo que possui diagnóstico de
enfrenta grave quadro clínico, caracterizado por depressão severa, ideação suicida e condições de risco à sua integridade física e mental.

Firme em seu propósito, sustentou que foi solicitado pelo médico psiquiatra que a acompanha o procedimento de “
eletroconvulsoterapia
”, em caráter de urgência, contudo, o pedido foi negado pela operadora, razão pela qual ajuizou a presente demanda, visando
compelir o plano de saúde a custear o tratamento indicado.

O d. magistrado
a quo

,
deferiu a tutela provisória requestada para determinar à operadora de saúde autorize/custeie o tratamento solicitado pela médica da autora, na forma indicada e nos termos da prescrição médica, no prazo máximo de 72 horas, com a devida comprovação do feito, sob pena de multa diária de R$300,00 até o limite de R$10.000,00, com inicio a partir do descumprimento da medida.

Contra essa decisão se insurge a agravante, aduzindo
em suma, que não restou correta a interpretação formada pelo douto magistrado, diante da ausência de preenchimento dos requisitos legais indispensáveis para a concessão da tutela de urgência, pleiteando, com base nesse argumento, a atribuição de efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento, visando, ao final, o provimento recursal.

Defende que a tutela antecipada concedida em primeiro grau deve ser revogada, sob a alegação de que não possui obrigação legal ou contratual de custear tratamentos que não estejam previstos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Ressalta, especificamente, que o tratamento de
Eletroconvulsoterapia (ECT)
, solicitado pela parte adversa, não se encontra incluído nas Diretrizes de Utilização da RN 465/2021, atualmente em vigor, e que, além disso, não se trata de uma situação que configure urgência ou emergência, motivo pelo qual entende não ser devida a cobertura pretendida.

Ademais, alega que a simples prescrição médica sem a submissão das regras determinadas pela Agência que regula a atividade acaba por gerar um expediente insustentável. Pugna pela reforma da decisão.

Pois bem. A
pós detida análise dos autos, verifico que a razão não acompanha a recorrente. Explico.

É cediço que
a tutela de urgência trata de medida que defere
ab initio
o pedido inicial, observando-se preambularmente a possibilidade do acolhimento do mérito da ação, e por isso deve ser analisada com cautela e ser consubstanciada na probabilidade do direito.

Nesse diapasão, o magistrado deve estar convencido da probabilidade do direito alegado, do perigo de dano ou o risco ao resultado útil ao processo, considerando ainda o perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.

In casu
, em que pese as alegações da agravante, não há como negar, ao menos em análise perfunctória, a existência dos requisitos mencionados.

Digo isso porque a agravada demonstrou cabalmente a probabilidade do direito invocado, mediante os documentos apresentados que comprovam a utilização dos serviços de assistência médica, além do perigo de dano, visto que possui diagnóstico de “
episódio depressivo grave necessitando urgente do procedimento, pelo risco iminente de tentativa de suicídio”
,
necessitando da realização do tratamento indicado pela médica especialista que a acompanha (id. 176186150 – autos de origem).

Sendo assim, é cediço que a matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196,
caput
, da C. Federal,
verbis
:
“A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação
”.

Destarte, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que se permite que a atividade seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços.

Na espécie, não se pode negar a necessidade e urgência do citado procedimento, visto que tal medida, além de se mostrar desumana, poderá ocasionar complicações na saúde da agravada.

Por conseguinte,
“não se afigura legítimo que o Poder Judiciário se curve a argumentação amparada em cláusulas contratuais das operadoras de planos de assistência à saúde, que restringem tratamento médico-hospitalar aos usuários do plano, quando se encontra em risco a vida, direito absoluto amparado por normas de ordem pública dispostas na Constituição Federal, no Código de Defesa do Consumidor e na lei que regulamenta os planos de saúde”
(RAI n. 97.380/2013, 5a Câm. Cív., Rel. Des. Cleuci Terezinha Chagas, j. 23.10.2013).

Destarte, o MM. Juiz agiu com o costumeiro acerto ao deferir a tutela de urgência pretendida pela recorrida, assim asseverando:

“Dos autos, infere-se que em seu pedido exordial a parte autora juntou laudo médico emitido pela médica Dra. Andréa Fetter – CRM/MT 3723 (id 176186150), prescrevendo à autora o tratamento de 15 sessões de Eletroconvulsoterapia (ECT).

Sobre o tema, o Superior Tribunal de Justiça já adotou o posicionamento de que compete “ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas”. (Terceira Turma - AgInt no REsp 1765668/DF - Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE - Julgado em 29/04/2019 - DJe 06/05/2019).

De acordo com o atestado do médico solicitante (id 176186150): “Atesto para fins de solicitação de Eletroconvulsoterapia (ECT) ( 15 sessões) que o(a) paciente acima citada encontra-se em episódio depressivo grave necessitando urgente do procedimento, pelo risco iminente de tentativa de suicídio”.

Nesses termos, da documentação acostada nos autos extrai-se o diagnóstico e o estado de saúde da requerente, bem como o tratamento médico indicado pela médica solicitante, sendo ilegítima, a princípio, por abusividade, qualquer negativa da requerida em fornecer o tratamento prescrito para a autora.

Sob tal conjuntura, há elementos processuais que denotam a pertinência do direito material, notadamente pelo vínculo firmado entre as partes (id 176186148), que comprova a relação jurídica entre as partes, bem como a prescrição médica para realização do tratamento mencionado na exordial (id 176186150), evidenciando a probabilidade do direito da parte autora.

Fica igualmente comprovada a negativa da operada do plano de saúde (id 176186175).

Ademais, o deferimento encontra-se em consonância com o entendimento deste Tribunal:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE ELETROCONVULSOTERAPIA. DIREITO À SAÚDE. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. Evidenciada a ineficácia do tratamento convencional, devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde da agravada.

(TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 10200528020248110000, Relator: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Data de Julgamento: 24/09/2024, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 25/09/2024)

E M E N T A AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – INDICAÇÃO DE ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT) COM URGÊNCIA –RELAÇÃO DA ANS – TRATAMENTO CONVENCIONAL INEFICAZ - PRÉVIA RECOMENDAÇÃO MÉDICA – EXCEÇÃO AO ROL TAXATIVO – CUSTEIO DEVIDO – TUTELA DE URGÊNCIA – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO CONSTATADO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que embora o STJ tenha decidido no recente julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que o rol da ANS é taxativo, foram estabelecidas algumas diretrizes, dentre elas a ausência de substituto terapêutico ou o esgotamento dos procedimentos autorizados pela ANS. Dessa forma, evidenciada a ineficácia do tratamento convencional, devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde da agravada.

(TJ-MT 10084359420228110000 MT, Relator: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 10/08/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/08/2022)

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA DETERMINANDO QUE O PLANO DE SAÚDE AUTORIZE/CUSTEIE AS SESSÕES DE ELETROCONVULSOTERAPIA, NECESSÁRIOS AO TRATAMENTO MÉDICO PRESCRITO AO AGRAVADO – RECUSA DA OPERADORA – PERIGO DE DANO E PROBABILIDADE DO DIREITO CONSTATADOS – ART. 300 DO CPC – RECUSA INDEVIDA – DECISÃO MANTIDA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. “Demonstrado nos autos que, embora nas conste na legislação de regência ou no contrato entabulado entres as partes, a cobertura de tratamento denominado “eletroconvulsoterapia”, este se revela como método de abordagem terapêutica na área de psiquiatria, cujo procedimento, este sim encontra-se previsto tanto no rol obrigatório expedido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar como no contrato entabulado entre as partes. Logo, não há falar em negativa do tratamento. Não há perigo de irreversibilidade da medida face à ausência de caução, pois em caso de improcedência dos pedidos, deverá o autor indenizar a parte contrária pelos prejuízos decorrentes da execução da medida. (N.U 1029019-51.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 28/02/2024, Publicado no DJE 04/03/2024)”

(TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 1029823-19.2023.8.11.0000, Relator: DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 22/05/2024, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 27/05/2024)

Nesse contexto, deve-se deferir a liminar para determinar que o plano de saúde proceda à cobertura do tratamento médico da autora, não podendo a requerida negar a cobertura do tratamento, máxime se há indicação médica.
”
(id. 176980712 – autos de origem)

Por conseguinte, considerando a aplicação do CDC na espécie, nos
termos do enunciado da súmula n. 608, do STJ,
resta evidenciada a proteção concedida pela norma, ao consumidor adquirente do plano de saúde. Posto isso, vem a calhar o teor dos artigos 47 e 51, inciso IV,
ipsis litteris:

“Art. 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”.

(...)

“Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:

(...)

IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade”.

Logo, não há afronta ao art. 5o, inc. II, da CF, pois, conforme analisado alhures, é com respaldo na lei que a recorrente deve cobrir os custos do procedimento prescrito para a recorrida, incidindo, no caso, o art. 47, do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Assim, revela-se injusta, à luz do Código de Defesa do Consumidor, a recusa realizada pela agravante. Neste sentido já tive a oportunidade de me manifestar,
verbis
:

“AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA DE GASTROPLASTIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA – PAGAMENTO DE DESPESAS – RECUSA DO PLANO DE SAÚDE – ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL – RECURSO DESPROVIDO.

A operadora de plano de saúde não pode negar a realização de cirurgia bariátrica por videolaparoscopia se o contrato não a exclui expressamente, sobretudo porque os termos pactuados devem ser interpretados da maneira mais favorável ao consumidor (art. 47, CDC).”
(RAI n. 0044855-75.2011.8.11.0041, 3a Câm. de Direito Privado, j. 28.09.2016)

Além disso, importante destacar que a negativa pode causar prejuízos irreparáveis à agravada, especialmente se levarmos em consideração a gravidade do seu quadro clínico e a natureza do pacto que é a proteção à saúde.

Nesse sentido soa a jurisprudência deste e. Tribunal, confira:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS REINCIDENTES E DE DIFÍCIL CONTROLE – INEFICÁCIA DOS TRATAMENTOS TRADICIONAIS – PRESCRIÇÃO DE ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT) – NEGATIVA DO CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE – AUSÊNCIA NO ROL DAS COBERTURAS OBRIGATÓRIAS DA ANS –

ARGUMENTO IMPROCEDENTE – LISTA NÃO TAXATIVA –REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/2015 PREENCHIDOS – TRATAMENTO FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA DO CONTRATO – QUESTÃO NÃO APRECIADA NA ORIGEM – ANÁLISE VEDADA NESTA VIA – SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA –RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E NESSE PONTO NÃO PROVIDO.

A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso, pois devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário.

O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição, sem suporte científico.

Ao Tribunal é vedado analisar questões não apreciadas no juízo a quo, sob pena de supressão de instância e violação ao princípio do duplo grau de jurisdição.”
(RAI n. 1012074-57.2021.8.11.0000, 4a Câm. de Direito Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 25.08.2021)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE COBERTURA DE SESSÕES DE ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT) – AUTORA PORTADORA DE TRANSTORNO DEPRESSIVO RECORRENTE - DEFERIMENTO DO PEDIDO PARA QUE A REQUERIDA AUTORIZE/CUSTEIE O PROCEDIMENTO NA QUANTIDADE DE SESSÕES NECESSÁRIAS AO TRATAMENTO DA AUTORA, NO PRAZO DE 72 (SETENTA E DUAS) HORAS, SOB PENA DE MULTA – POSSIBILIDADE – ROL DA ANS – EXEMPLIFICATIVO – PRECEDENTES DO STJ - RECURSO DESPROVIDO.

O entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça se faz no sentido de que, o fato do procedimento não constar de Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, por si só, não afasta a obrigação do plano de saúde de cobertura do tratamento, uma vez que se trata de rol meramente exemplificativo.

A expectativa do consumidor ao contratar um plano de saúde é que, caso necessário o atendimento ou tratamento de saúde, o seguro forneça a cobertura, afigurando-se como abusiva e incompatível com a boa-fé, a negativa do tratamento necessários à melhora do quadro clínico do Agravado.

Não há se falar em prazo exíguo para cumprimento, uma vez que se afigura perfeitamente razoável, dispondo a agravante de estrutura técnica para, no prazo de 72 horas, proceder à liberação/autorização das sessões.

Igualmente, não se mostra desproporcional a multa fixada para o caso de descumprimento, tendo em vista que a agravante se trata de grupo econômico de planos de saúde de abrangência nacional, sendo razoável o valor arbitrado.”
(RAI n. 1009759-56.2021.8.11.0000, 2a Câm. de Direito Privado, Rel. Des. Sebastião de Moraes Filho, j. 11.08.2021)

No que tange à tese de que o procedimento prescrito não possui previsão no rol da Agência Nacional de Saúde, filio-me ao entendimento jurisprudencial de que a lista das Resoluções da ANS é meramente exemplificativa, mormente por constar o mínimo indispensável de procedimento a serem pagos pela operadora, não bastando, portanto, para a reforma da decisão.

Nesse sentido, colaciono o entendimento do c. Superior Tribunal:

“
CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC . AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA NEUROLÓGICA GRAVE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. ROL DA ANS. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM A JURISPRUDÊNCIA DA TERCEIRA TURMA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. CABIMENTO. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (...) 3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp no 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. Precedentes da Terceira Turma. 4. É assente a jurisprudência desta Casa no sentido de que, em regra, sendo indevida a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde do tratamento médico pleiteado, caracterizado fica o ilícito civil ensejador da reparação por danos morais. Incidência da Súmula no 83 do STJ. 5. Agravo interno não provido
”. (AgInt no Agravo em Recurso Especial n. 1903435 – RJ, 3a Turma, Rel. Min. Moura Ribeiro, j. 16.11.21)

Em situação análoga já se manifestou esta Câmara,
verbis
:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – RECUSA NO FORNECIMENTO DE TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DO PACIENTE - TUTELA DE URGÊNCIA – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO CONSTATADO - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça.”
(RAI n. 1017061-39.2021.8.11.0000, 3a Câm. de Direito Privado, Rela. Desa. Antônia Siqueira Gonçalves, j. 10.11.2021)

Por outro lado, caso o desfecho processual seja diverso do entendimento esboçado na decisão inicial, a agravante poderá ser ressarcida posteriormente, de qualquer despesa reconhecida como indevida.

A meu ver, portanto, não resta dúvida quanto ao acerto da decisão
, na medida em que a saúde é um direito fundamental a ser tutelado, não sendo possível eximir a recorrente de arcar com as despesas referentes ao tratamento solicitado pela paciente, fato que implicaria em submetê-la a situação de risco e sofrimento desnecessário, verdadeiro atentado ao princípio da dignidade da pessoa humana, norteador de qualquer relação jurídica.

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que o
decisum
objurgado está em consonância com a legislação pátria, doutrina e jurisprudência, devendo ser mantido por seus próprios fundamentos.

Posto isso, conheço do recurso e lhe
NEGO PROVIMENTO
.

Cuiabá, 05 de fevereiro de 2025.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/02/2025