Tribunal: TJMT
Processo: 1034779-23.2021.8.11.0041
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-03-05
Data de publicação: 2025-03-12

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL No 1034779-23.2021.8.11.0041
APELANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
APELADO: G.D.F.B., representado pelo genitor ANDRÉ LUIZ SILVA BARRETO
E M E N T A
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES - COPARTICIPAÇÃO – VALOR QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
1 - A colenda Corte do STJ já pacificou o entendimento quanto à licitude da cobrança de coparticipação quando expressamente pactuada entre as partes, conforme recurso repetitivo que deu origem ao TEMA 1032.
2 - Os valores cobrados a título de coparticipação não devem ultrapassar em duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde contratado, pois equipara o valor da mensalidade cobrada pela requerida na modalidade tradicional, ou seja, se o pagamento da mensalidade na modalidade tradicional cobre todos os procedimentos ofertados pela requerida/apelante, o valor do plano com coparticipação, cobrado em duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado, beneficia o paciente que necessita do tratamento e possibilita o acesso as terapias para o seu desenvolvimento.
3 - Recurso desprovido.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1034779-23.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Liminar, Reajuste contratual, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), G. D. F. B. - CPF: 085.018.041-42 (APELADO), PAULINHO REIS DE SOUZA JUNIOR - CPF: 020.263.011-07 (ADVOGADO), ELCI JACQUES ANDRADE - CPF: 626.906.981-53 (ADVOGADO), ANDRE LUIZ SILVA BARRETO - CPF: 855.161.711-72 (APELADO), ANDRE LUIZ SILVA BARRETO - CPF: 855.161.711-72 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL No 1034779-23.2021.8.11.0041

APELANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO: G.D.F.B., representado pelo genitor ANDRÉ LUIZ SILVA BARRETO

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO

– PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES -
COPARTICIPAÇÃO – VALOR QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

1 - A colenda Corte do STJ já pacificou o entendimento quanto à licitude da cobrança de coparticipação quando expressamente pactuada entre as partes, conforme recurso repetitivo que deu origem ao TEMA 1032.

2 - Os valores cobrados a título de coparticipação não devem ultrapassar em duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde contratado, pois equipara o valor da mensalidade cobrada pela requerida na modalidade tradicional, ou seja, se o pagamento da mensalidade na modalidade tradicional cobre todos os procedimentos ofertados pela requerida/apelante, o valor do plano com coparticipação, cobrado em duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado, beneficia o paciente que necessita do tratamento e possibilita o acesso as terapias para o seu desenvolvimento.

3 - Recurso desprovido.-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
na

Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Pedido de Tutela Provisória de Urgência n. 1034779-23.2021.8.11.0041

ajuizada por
G.D.F.B., representado pelo genitor ANDRÉ LUIZ SILVA BARRETO
,
contra a sentença que julgou PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial
para:

a. Reconhecer a legalidade da cláusula de coparticipação prevista no contrato acostado aos autos e limitar a cobrança – em relação às terapias realizadas para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (processo n. 1046234-19.2020.8.11.0041), em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade;

b. Determinar a revisão da fatura referente aos meses de setembro/2021 e subsequentes, limitando a cobrança da coparticipação em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade;

c. Condenar a parte requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que arbitro em R$ 1.500,00 (um mil e quinhentos reais), nos termos do art. 85, §§ 2o e § 8o, do CPC/15.

Sustenta ser aplicável no caso a Lei no 9.656/98 em detrimento do Código de Defesa do Consumidor, em razão do princípio da especialidade.

Alega a apelante que
a equoterapia não possui cobertura mesmo diante das mudanças trazidas pela Resolução Normativa no 539/2022, conforme entendimento da ANS, visando regulamentar a sua aplicação, eis que não é um procedimento que se caracteriza como consulta ou sessão por profissionais de saúde, pois trata de um método alternativo aplicado por profissionais não ligados à saúde e que não possui qualquer comprovação científica de seus resultados.

Aduz que
a equoterapia deve ser tratada como um método terapêutico que não preenche os critérios de cobertura estabelecidos pela ANS, conforme a Lei n. 14.454/2022, que visa “alinhar as ideias de órgãos técnicos e da sociedade civil, garantindo, sempre, a segurança e a saúde dos milhões de beneficiários de planos de assistência à saúde do País” e pelo contrato firmado entre as partes, razão pela qual não há que se falar em cobertura pelo plano de saúde.

Destaca que os procedimentos elencados na Resolução Normativa da ANS no 465/2021, não faz referência às sessões de equoterapia, tampouco em relação aos profissionais de saúde está o professor de equitação, ou seja, o art. 6o, § 4o, da Resolução Normativa no 465/2021, modificado pela Resolução Normativa no 539/2022 não alcança a equoterapia.

Salienta que o regime de coparticipação nos planos de assistência médica possui amparo no artigo 16, inc. VIII, da Lei no 9.656/1998.

Assevera que o contrato firmado entre as partes prevê que o percentual de coparticipação será sempre sobre o valor pago pelo procedimento cobrado pelo prestador, seja ele credenciado ou não, não havendo que ser considerada fator restritivo ao serviço, sob pena de desequilíbrio contratual.

Argumenta que a coparticipação, no percentual de 50% (cinquenta por cento) sobre cada procedimento, não representa cobrança restritiva ou impeditiva de uso do plano, pois o total a ser cobrado pela coparticipação vai depender apenas da utilização dos serviços pela parte apelada, a qual, dentro de suas possibilidades financeiras, deve sopesar o quanto dos serviços requeridos poderá bancar, sendo apenas sua capacidade de pagamento a única causa restritiva de acesso, e não a conduta da apelante.

Sob tais argumentos, pugna pelo provimento do recurso. Alternativamente, se mantida a sentença quanto a limitação da coparticipação ao valor de 2 (duas) mensalidades, que sejam prestados esclarecimentos quanto ao saldo remanescente dos valores de coparticipação, bem como possibilidade de sua cobrança, conforme entendimento do STJ no Recurso Especial no 2.001.108 – MT.

Contrarrazões (ID 254988201), pelo desprovimento.

A douta Procuradoria Geral de Justiça opina pelo des
provimento do recurso
(ID
203008181
).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

V O T O - MÉRITO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se da petição inicial que o autor, ora apelado, é beneficiário da requerida/apelante por meio do plano de saúde UNIMED SUPER CLASS, registrado sob o número 455.716/07-6, tendo aderido ao referido contrato em junho/2017 (ID 254986710).

Consta que o menor, representado pelo genitor, foi diagnosticado com “Transtorno do Espectro Autista” (CID 10 – F84.0), sendo recomendado pela médica responsável, Dra. Viviane Cabral Quixabeira, tratamento multidisciplinar com psicóloga e fonoaudióloga pelo método ABA e terapeuta ocupacional com integração sensorial.

Relatou que solicitou o fornecimento dos tratamentos, mas obteve resposta negativa do plano de saúde, sendo necessário o ajuizamento da ação n. 1046234-19.2020.8.11.0041, momento em que o autor obteve resposta favorável, sendo determinado à requerida o fornecimento dos tratamentos prescritos pelo médico, o que vem sendo cumprido.

Salientou que foi surpreendido com o recebimento de fatura do mês de setembro/2021, no valor de R$ 8.575,04; dos quais R$ 7.489,00; são referentes à cobrança de coparticipação do tratamento realizado por força da decisão judicial.

Asseverou que por não possuir recursos financeiros para arcar com o valor cobrado pela requerida e em razão da possibilidade de interrupção do tratamento pela falta de pagamento, ajuizou a presente ação postulando pela suspensão da cobrança das coparticipações sobre a fatura do mês de setembro/2021 em que se cobra de forma retroativa coparticipação de consultas referentes ao tratamento, bem como se abstenha de realizar novas cobranças de coparticipação referente a tais consultas, até o julgamento da lide.

Ao apreciar o pedido, o magistrado singular deferiu a tutela antecipada de urgência determinando que a requerida suspendesse a cobrança da coparticipação sobre a fatura do mês de setembro/2021, se abstivesse de lançar a cobrança de coparticipação nas faturas vincendas, bem como de interromper o plano de saúde em razão do pagamento dos valores em discussão, sob pena de aplicação das medidas previstas no art. 297 do CPC/15 (ID 254986728),

Dessa decisão, a requerida interpôs agravo de instrumento no 1019281-10.2021.8.11.0000, o qual foi provido para reformar a decisão agravada a fim de que sejam mantidas as cobranças a título de coparticipação relativa às terapias prescritas ao autor/agravado, conforme cláusula de coparticipação expressamente contratada pelas partes.

Na contestação, a requerida alegou a regularidade das cobranças em razão da previsão contratual para o ato, inexistindo a ocorrência de dano moral. Ao final, requereu a improcedência dos pedidos.

A parte autora formulou novo pedido de tutela de urgência, o qual foi deferido parcialmente.

Ao decidir, a magistrada
Dra. Olinda de Quadros Altomare
, julgou parcialmente procedente a ação, nos termos relatados.

Pois bem.

Inicialmente, a despeito do argumento de prevalência da Lei no 9.656/98, convém destacar que as operadoras de planos de saúde estão enquadradas no conceito de fornecedor, previsto no artigo 3o do CDC, sendo seus conveniados considerados consumidores, para todos os fins de direito.

Desta feita, não há falar-se em prevalência da Lei no 9.656/98 em detrimento da legislação consumerista.

Cuida-se inclusive de matéria sumulada: “
aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde
” - Súmula 469 do STJ.

Assim, conquanto seja lícito à empresa prestadora de assistência à saúde estabelecer limites em suas avenças, tratando-se de relação de consumo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor e de modo a não comprometer a natureza e finalidade do contrato.

Salienta-se que a parte autora foi diagnosticada com “transtorno do espectro autista”, conforme laudo de ID 254986709, indicando a necessidade de submeter-se a tratamento multidisciplinar
com psicóloga, fonoaudióloga, pelo método ABA e terapia ocupacional com integração sensorial, sendo as terapias fornecidas pela operadora de plano de saúde, com a cobrança de coparticipação.

Ressalta-se que a coparticipação se encontra
expressamente disposta no art. 16 da Lei no 9.656/98, o qual estabelece que a operadora de plano de saúde cobrirá parte do procedimento, ficando o usuário/segurado responsável por um percentual previamente fixado no contrato. Vejamos:

Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

[...]

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;

No caso dos autos, constata-se do contrato firmado entre as partes (ID
254986710
), a expressa previsão de cobrança de coparticipação para a realização de consultas, exames, terapias e procedimentos ambulatoriais, conforme cláusula XVIII – PREÇOS:

Assim, quanto a cobrança de coparticipação
o e. Superior Tribunal de Justiça já se pronunciou sobre o tema recursal – legalidade da cobrança de coparticipação – e em julgamento de recursos especiais repetitivos
(TEMA 1.032)
, a Segunda Seção do STJ, fixou a tese de que, nos contratos de plano de saúde, não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor.

Ressalta-se que este Tribunal de Justiça, quando do julgamento do recurso de apelação no 10000147-03.2022.8.11.0019, decidiu pela legalidade da cobrança de coparticipação nas terapias para os portadores de transtorno de espectro autista - TEA, porém, impondo um teto de cobrança pelas operadoras, ou seja, “
um fator limitador que determina a cobrança da coparticipação fixada em duas vezes o valor do plano contratado
”, a fim de não prejudicar o tratamento da parte consumidora, bem como manter o equilíbrio contratual entre as partes.

Nesse sentido:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – 30% (TRINTA POR CENTO) SOBRE AS DESPESAS DO TRATAMENTO PRESCRITO – ABUSIVIDADE E ILEGALIDADE – INOCORRÊNCIA - APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE PARA EQUILIBRAR A LEGALIDADE DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃOPELO PLANO DE SAÚDE E A DESVANTAGEM EXAGERADA AO PACIENTE, IMPOSSIBILITANDO A CONTINUAÇÃO DO SEU TRATAMENTO – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAREM 02 (DUAS) VEZES O VALORDA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTEPROVIDO. (...) 3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação. 5. Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido. 6. Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelante, não ser interrompido, a requerida, ora apelada, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos. (RAC n. 1033144-07.2021.8.11.0041, 4a Câm. Dir. Privado, Rel. Desa Serly Marcondes, j. 14.12.22)

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – AUTISMO – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA MULTIPROFISSIONAL – SUSPENSÃO DA COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – RECURSO PARCIALMENTEPROVIDO. Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto” (RAI n. 1032072-

82.2021.8.11.0041, 4a Câm. Dir. Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 24.02.23).
(TJ/MT, Rac 1000147-03.2022.8.11.0019, Terceira Câmara de Direito Privado, Relator Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, julg. 26/04/2023)”

Logo, a cobrança da coparticipação é legal, no entanto, deve limitar-se em relação às terapias realizadas para o tratamento do apelado, em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade.

Na hipótese, os valores da fatura do mês de setembro/2021 (R$
R$ 8.575,04) e demais meses subsequentes,
extrapolam o limite estabelecido em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade, devendo a apelante proceder a revisão das referidas faturas, nos termos da sentença, a qual deve ser integralmente mantida.

Ante o exposto,
nego provimento
ao recurso e majoro os honorários para R$ 2.000,00 (art. 85, § 2o, do CPC/15).

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/03/2025