Tribunal: TJMT
Processo: 1005477-17.2022.8.11.0007
Órgão julgador: EDSON DIAS REIS
Órgão colegiado: Segunda Turma Recursal
Data de julgamento: 2025-09-08
Data de publicação: 2025-09-12

Ementa:
EMENTA
RECURSOS INOMINADOS. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA COM INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. CONDUTA ILÍCITA CONFIGURADA. DANO MORAL DEVIDO. RECURSOS CONHECIDOS E PARCIALMENTE PROVIDO APENAS DO AUTOR-RECORRENTE.
A cirurgia plástica prescrita por profissional habilitado como etapa do tratamento pós-cirurgia bariátrica tem natureza reparadora e funcional, sendo de cobertura obrigatória, conforme o art. 35-F da Lei 9.656/1998 e o Tema Repetitivo no 1.069 do STJ.
A negativa de cobertura baseada em alegação genérica de estética revela-se abusiva, pois ignora a finalidade terapêutica do procedimento e caracteriza falha na prestação do serviço, nos termos do art. 14 do CDC.
O dano moral é configurado in re ipsa, diante da indevida recusa de tratamento essencial, impondo à consumidora sofrimento psíquico e abalo emocional.
Recursos conhecidos e parcialmente provido apenas do autor-recorrente.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1005477-17.2022.8.11.0007
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a).
EDSON DIAS REIS

Turma Julgadora:

[DES(A). EDSON DIAS REIS, DES(A). JOAO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE, DES(A). SUZANA GUIMARAES RIBEIRO]

Parte(s):

[CAMILA BRAZ DE OLIVEIRA - CPF: 721.653.401-87 (RECORRENTE), NILTON NUNES GABRIEL - CPF: 654.817.479-87 (ADVOGADO), ANNA LAIS PACHECO GABRIEL - CPF: 023.877.531-35 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (RECORRIDO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
VOTO DO DR. EDSON DIAS REIS - RELATOR: Dou Parcial Provimento ao Recurso. DECLARAÇÃO DE VOTO DO DR. JOÃO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE - 1o VOGAL: Acompanho a divergência. DECLARAÇAO DE VOTO DA DRA. SUZANA GUIMARÃES RIBEIRO - 1a VOGAL: Com a devida vênia, acompanho parcialmente o voto do eminente Relator, por entender que a indenização por danos morais deve ser fixada no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E DEU-LHE PARCIAL PROVIMENTO VENCIDO O RELATOR NO QUE SE REFERE AO VALOR INDENIZATÓRIO.

EMENTA

RECURSOS INOMINADOS.

PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA COM INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. CONDUTA ILÍCITA CONFIGURADA. DANO MORAL DEVIDO. RECURSOS CONHECIDOS E PARCIALMENTE PROVIDO APENAS DO AUTOR-RECORRENTE.

A cirurgia plástica prescrita por profissional habilitado como etapa do tratamento pós-cirurgia bariátrica tem natureza reparadora e funcional, sendo de cobertura obrigatória, conforme o art. 35-F da Lei 9.656/1998 e o Tema Repetitivo no 1.069 do STJ.

A negativa de cobertura baseada em alegação genérica de estética revela-se abusiva, pois ignora a finalidade terapêutica do procedimento e caracteriza falha na prestação do serviço, nos termos do art. 14 do CDC.

O dano moral é configurado
in re ipsa
, diante da indevida recusa de tratamento essencial, impondo à consumidora sofrimento psíquico e abalo emocional.

Recursos conhecidos e parcialmente provido apenas do autor-recorrente.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recursos Inominados interpostos por ambas as partes contra sentença de parcial procedência:

“[...]

Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE a pretensão contida na peça inicial com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC, para:

a) CONFIRMAR a liminar deferida nos presentes autos (Id n. 92886624), mantendo-se a decisão quanto à determinação para que a requerida autorize a realização dos procedimentos cirúrgicos objetos dos presentes autos, elencados na guia de solicitação n. 21791852;

b) JULGAR IMPROCEDENTE o pedido autoral quanto à indenização por danos morais.

Sem custas processuais e honorários advocatícios, conforme inteligência dos artigos 54 e 55 da Lei no. 9.099/95.

[...]”

Em suas razões recursais, a parte ré-recorrente pugna pela reforma da sentença para julgar improcedente os pedidos da petição inicial.

A parte autora-recorrente requer a fixação da condenação em danos morais.

É o relato do necessário.

VOTO RELATOR

Presentes os pressupostos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos.

Cinge-se a controvérsia em analisar se houve falha na prestação do serviço e, consequentemente, se a eventual falha é capaz de ensejar condenação em danos morais.

Eis o trecho da sentença recorrida:

“[...]

Conforme se depreende da narrativa inaugural, a requerente foi submetida a cirurgia bariátrica, procedimento que resultou na perda de 48 (quarenta e oito) kg (quilos), circunstância que, por suas implicações clínicas e funcionais, ensejou a indicação médica expressa, constante do documento de Id n. 92760892, para a realização de cirurgia plástica reparadora.

Todavia, tem-se que a requerida negou a cobertura, sob a alegação de ausência de previsão no rol da ANS, bem como ao fundamento de que o procedimento cirúrgico seria puramente estético.

É forçoso reconhecer que a recusa da requerida ao atendimento do pleito inicial em cotejo com o relatório médico, ofende o direito básico da consumidora-paciente inscrito no artigo 47 da Lei n. 8.078/90, sendo nula de pleno direito, de acordo com o artigo 51, § 1o, inciso II, do mesmo dispositivo legal, bem como ao princípio constitucional inscrito no artigo 170, inciso V, da Carta Magna.

Ressalte-se que a negativa afigura-se abusiva, mormente ao se constatar que a realização da cirurgia plástica em comento é indispensável ao tratamento adequado da requerente.

Trata-se, destarte, de procedimento cirúrgico que deveria ser amparado pela requerida, não cabendo esta julgar a adequação, ou não, ao caso concreto da forma lacônica realizada.

É importante ressaltar que o procedimento cirúrgico em comento não tem caráter eminentemente estético, o que é secundário na hipótese diante das ocorrências que se desencadearam em virtude de cirurgia realizada.

E de forma conclusiva, em precedente qualificado (art. 927, inciso III, do Código de Processo Civil), exortou do e. Superior Tribunal de Justiça ao fixar as teses para o Tema 1069, não se olvidando, in casu, a inexistência de dúvida do caráter reparador ou funcional e não estético da cirurgia executada:

[...]

Por outro lado, embora tenha sido reconhecida a abusividade da negativa da requerida em cobrir a cirurgia plástica em questão, os incômodos, contrariedades e frustrações mencionadas na inicial, neste caso, não caracterizam dano moral, pois não houve ofensa à personalidade da requerente. Assim, não há fundamento para a concessão de indenização nesse sentido. Vale lembrar que a cobertura ou não do respectivo tratamento pelo plano de saúde era uma questão controversa até a decisão acima mencionada do e. Superior Tribunal de Justiça.

[...]”

Pois bem. Conforme demonstrado nos autos, a autora foi submetida previamente à cirurgia bariátrica, da qual resultaram alterações corporais significativas. Em razão dessas consequências clínicas, o médico = prescreveu a realização de reconstrução mamária com prótese e/ou expansor, bem como abdominoplastia pós-bariátrica.

A negativa de cobertura perpetrada pela ré, sob alegação de que o procedimento possuiria natureza exclusivamente estética, revela-se indevida à luz do artigo 35-F da Lei n. 9.656/1998, que estabelece que os planos de saúde devem garantir todas as ações necessárias à prevenção da doença, bem como à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde de seus beneficiários.

No presente caso, restou evidenciado que o procedimento cirúrgico pleiteado tem finalidade reparadora, sendo parte essencial da continuidade do tratamento clínico, e não simples intervenção estética, como sustentado pela operadora.

A negativa injustificada da cobertura configura falha na prestação do serviço e descumprimento contratual, atraindo a responsabilidade civil da requerida nos moldes do artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor. Ressalte-se que, tratando-se de típica relação de consumo, aplica-se ao caso a responsabilidade objetiva do fornecedor, sendo desnecessária a demonstração de culpa.

Considerando que o procedimento cirúrgico indicado, incluindo a colocação de prótese mamária, integra o tratamento necessário e prescrito por profissional médico como etapa essencial à reabilitação da autora após a cirurgia bariátrica, não há que se falar em exclusão da cobertura da prótese, tampouco em limitação do reembolso com base em tabela interna da operadora de saúde. Tal conduta representa restrição indevida ao tratamento integral assegurado pelo artigo 35-F da Lei no 9.656/98 e afronta o princípio da boa-fé objetiva na relação contratual, sendo inadmissível impor ao consumidor cláusulas restritivas que comprometam a eficácia do tratamento médico prescrito.

Quanto aos danos morais, entendo que a recusa indevida da cobertura do tratamento essencial, somada à angústia e ao abalo psicológico enfrentado pela autora, ultrapassa o mero aborrecimento cotidiano, configurando lesão a direito da personalidade, apta a ensejar reparação.

Nesse sentido:

DIREITO DO CONSUMIDOR E À SAÚDE. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA COM INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. CONDUTA ILÍCITA CONFIGURADA. DANO MATERIAL DEVIDO. DANO MORAL REDUZIDO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso inominado interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados por beneficiária, condenando a ré ao pagamento de R$ 8.717,00 a título de reembolso por despesas médicas com cirurgia reparadora e R$ 10.000,00 por danos morais, em razão da negativa de cobertura sob alegação de caráter estético do procedimento.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico foi indevida; (ii) estabelecer se é cabível o reembolso integral das despesas com o procedimento, incluindo próteses; (iii) determinar a existência e o valor adequado da indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A cirurgia plástica prescrita por profissional habilitado como etapa do tratamento pós-cirurgia bariátrica tem natureza reparadora e funcional, sendo de cobertura obrigatória, conforme o art. 35-F da Lei 9.656/1998 e o Tema Repetitivo no 1.069 do STJ.

4. A negativa de cobertura baseada em alegação genérica de estética revela-se abusiva, pois ignora a finalidade terapêutica do procedimento e caracteriza falha na prestação do serviço, nos termos do art. 14 do CDC.

5. A cláusula contratual que limita reembolso ou exclui cobertura de próteses essenciais ao tratamento indicado é considerada abusiva, por comprometer o alcance terapêutico e contrariar o princípio da boa-fé objetiva.

6. A comprovação do desembolso por meio de notas fiscais justifica o reembolso integral dos valores pagos pela autora, nos termos do art. 389 do Código Civil.

7. O dano moral é configurado in re ipsa, diante da indevida recusa de tratamento essencial, impondo à consumidora sofrimento psíquico e abalo emocional; contudo, o valor inicialmente fixado é reduzido para R$ 5.000,00, com base nos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, e em conformidade com precedentes da Turma Recursal.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento: “1. É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica reparadora indicada por médico assistente a paciente pós-cirurgia bariátrica, como desdobramento terapêutico do tratamento da obesidade mórbida. 2. A negativa injustificada de cobertura configura falha na prestação do serviço e enseja o dever de indenizar por danos morais. 3. O reembolso integral das despesas com o procedimento, incluindo próteses, é devido quando comprovado o caráter terapêutico da intervenção e o efetivo desembolso pelo consumidor. 4. O valor da indenização por danos morais deve observar os critérios de proporcionalidade, razoabilidade e os parâmetros jurisprudenciais da Turma Recursal.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, V e X; CDC, arts. 6o, I e VIII, 14 e 51, § 1o, I; CC, arts. 186, 389 e 406, § 1o; Lei 9.656/1998, art. 35-F.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema Repetitivo no 1.069

(N.U 1055050-71.2024.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, Terceira Turma Recursal, Julgado em 07/08/2025, Publicado no DJE 07/08/2025)

Relativo ao quantum indenizatório afere-se o que a doutrina e jurisprudência assinalam para o balizamento, como a condição educacional, econômica e profissional do lesado, a intensidade de seu sofrimento, o grau de culpa ou dolo do ofensor, a sua situação econômica e os benefícios/reflexos advindos do ato lesivo, bem como a extensão do dano, tudo pelo critério da razoabilidade.

Por essas premissas, fixo em
R$ 3.000,00 (três mil reais)
, quantia essa que converge com os pontos elencados e, ainda, não caracteriza o enriquecimento indevido da parte recorrente.

Em face do exposto,
CONHEÇO
dos recursos e, no mérito,
DOU PARCIAL PROVIMENTO apenas para o autor-recorrente
, para condenar a parte reclamada ao pagamento de
R$ 3.000,00 (três mil reais)
a título de danos morais, que deverá ser atualizado monetariamente, a partir desta data, pela variação do Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA), nos termos do disposto no Parágrafo Único do art. 389 do Código Civil (com redação dada pela Lei 14.905, de 28/06/2024) e acrescido de juros, a contar do evento danoso, pela taxa legal, que corresponde à taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (Selic), deduzido o índice de atualização monetária de que trata o parágrafo único do art. 389 do referido código, em conformidade com o estatuído no art. 406 e § 1o do Código Civil (também com redação dada pela Lei 14.905, de 28/06/2024).

Ante o resultado, deixo de fixar honorários advocatícios (art. 55, Lei n. 9.099/1995), em relação ao autor-recorrente.

Condeno a parte ré-recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.

Edson Dias Reis

Juiz de Direito Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 08/09/2025