Tribunal: TJMT
Processo: 1019527-63.2022.8.11.0002
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-09-09
Data de publicação: 2025-09-15

Ementa:
DIREITO CONSTITUCIONAL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES PARA AUTISTA. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL EXEMPLIFICATIVO DA ANS. IRREGULARIDADE DA EXCLUSÃO. TRATAMENTO FORA DA REDE. RECURSO PROVIDO.
I. Caso em exame
Apelação cível interposta por menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA), visando à condenação de plano de saúde ao custeio de terapias multidisciplinares prescritas, inclusive com profissionais não credenciados, diante da ausência de rede habilitada e da negativa de cobertura fundamentada na ausência de previsão contratual e no rol da ANS. Sentença de improcedência que revogou liminar e condenou o autor ao pagamento de honorários, com exigibilidade suspensa pela justiça gratuita.
II. Questão em discussão
2. A controvérsia reside em definir: (i) se é obrigatória a cobertura dos tratamentos indicados por médico assistente a paciente com TEA, ainda que não previstos no rol da ANS; e (ii) se é legítimo o custeio de terapias realizadas por profissionais não credenciados, quando inexistente rede apta.
III. Razões de decidir
3. A Resolução Normativa no 539/2022 da ANS, e a Lei no 14.454/2022, reconhecem a natureza exemplificativa do rol de procedimentos obrigatórios e asseguram o direito à cobertura dos tratamentos recomendados por profissional habilitado.
4. A jurisprudência do STJ firmou-se no sentido de que é abusiva a negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico assistente, ainda que não previsto no rol da ANS, especialmente no caso de pessoas com deficiência em desenvolvimento.
5. Restou demonstrada a inexistência de profissionais credenciados com qualificação técnica adequada, o que autoriza o custeio de profissionais externos, desde que observada a compatibilidade de preços.
6. A negativa de cobertura viola os princípios constitucionais da saúde e da dignidade da pessoa humana, sendo ineficaz cláusula contratual que limite tratamento essencial ao desenvolvimento de menor com TEA.
IV. Dispositivo e tese
7. Recurso de apelação provido. Sentença reformada para condenar a operadora de plano de saúde ao custeio integral dos tratamentos prescritos, inclusive com profissionais não credenciados, na hipótese de ausência de rede habilitada.
Tese de julgamento: "1. É abusiva a negativa de cobertura de terapias multidisciplinares prescritas a pessoa com TEA, ainda que não previstas no rol da ANS. 2. Inexistente profissional habilitado na rede credenciada, admite-se o custeio de atendimento externo, desde que compatível com os preços de mercado."

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1019527-63.2022.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES]

Parte(s):

[DOUGLAS FERNANDO CERQUEIRA - CPF: 028.855.671-20 (APELANTE), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), DOUGLAS FERNANDO CERQUEIRA - CPF: 028.855.671-20 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), I. D. C. - CPF: 108.422.721-51 (APELANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DEU PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CONSTITUCIONAL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES PARA AUTISTA. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL EXEMPLIFICATIVO DA ANS. IRREGULARIDADE DA EXCLUSÃO. TRATAMENTO FORA DA REDE. RECURSO PROVIDO.

I. Caso em exame

Apelação cível interposta por menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA), visando à condenação de plano de saúde ao custeio de terapias multidisciplinares prescritas, inclusive com profissionais não credenciados, diante da ausência de rede habilitada e da negativa de cobertura fundamentada na ausência de previsão contratual e no rol da ANS. Sentença de improcedência que revogou liminar e condenou o autor ao pagamento de honorários, com exigibilidade suspensa pela justiça gratuita.

II. Questão em discussão

2. A controvérsia reside em definir: (i) se é obrigatória a cobertura dos tratamentos indicados por médico assistente a paciente com TEA, ainda que não previstos no rol da ANS; e (ii) se é legítimo o custeio de terapias realizadas por profissionais não credenciados, quando inexistente rede apta.

III. Razões de decidir

3. A Resolução Normativa no 539/2022 da ANS, e a Lei no 14.454/2022, reconhecem a natureza exemplificativa do rol de procedimentos obrigatórios e asseguram o direito à cobertura dos tratamentos recomendados por profissional habilitado.

4. A jurisprudência do STJ firmou-se no sentido de que é abusiva a negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico assistente, ainda que não previsto no rol da ANS, especialmente no caso de pessoas com deficiência em desenvolvimento.

5. Restou demonstrada a inexistência de profissionais credenciados com qualificação técnica adequada, o que autoriza o custeio de profissionais externos, desde que observada a compatibilidade de preços.

6. A negativa de cobertura viola os princípios constitucionais da saúde e da dignidade da pessoa humana, sendo ineficaz cláusula contratual que limite tratamento essencial ao desenvolvimento de menor com TEA.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso de apelação provido. Sentença reformada para condenar a operadora de plano de saúde ao custeio integral dos tratamentos prescritos, inclusive com profissionais não credenciados, na hipótese de ausência de rede habilitada.

Tese de julgamento: "1. É abusiva a negativa de cobertura de terapias multidisciplinares prescritas a pessoa com TEA, ainda que não previstas no rol da ANS. 2. Inexistente profissional habilitado na rede credenciada, admite-se o custeio de atendimento externo, desde que compatível com os preços de mercado."

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto por
I. D. C., representado por seu genitor DOUGLAS FERNANDO CERQUEIRA, contra a r. sentença prolatada pelo juízo da 3a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande, que nos autos da Ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela antecipada de urgência sem oitiva da parte contrária n. 1019527-63.2022.8.11.0002 em desfavor de UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, julgou improcedentes os pedidos formulados na inicial, resolvendo o mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil e por consequência, revogando a liminar concedida. Condenou o requerente ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como os honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, nos termos do artigo 85, § 2o, do Código de Processo Civil, cuja exigibilidade fica suspensa pelo prazo previsto em lei, uma vez que beneficiária da justiça gratuita.

Sustenta o apelante que: o menor, ora Requerente, possui diagnostico já de Transtorno do Espectro Autista, sendo indicado para o seu caso, através de seu médico as seguintes terapias: psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, musicoterapia, entre outros tratamentos multidisciplinar conforme explanados na ação principal. No entanto, a genitora do Requerente ao procurar a Requerida Unimed a foi informada que a mesma não possuía em sua rede, profissionais que pudessem atender a demanda, bem como informou que os procedimentos não se encontravam no rol da ANS; a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), no dia 09/07/2021, em atenção às necessidades dos Autistas alterou o Anexo II (Diretrizes de Utilização) da Resolução Normativa no 465/2021, onde agora os Autistas beneficiários de planos de saúde de todo o País passam a ter direito a número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, o que se soma à cobertura ilimitada que já era assegurada para as sessões com fisioterapeutas.

Argumenta também: as referidas prescrições médicas evidenciam o caráter indispensável das intervenções terapêuticas determinadas pelos profissionais especializados, bem como sua necessidade e urgência para manter o quadro clínico da APELANTE.

Segue dizendo: que, não havendo mais limitação para as sessões de tratamento multiprofissional, (que era imposta após a quantidade anteriormente limitada), que se dava em razão da ausência de norma específica, em interpretação analógica à norma que não tratava especificamente de tratamento de psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional; a edição da RN 465/2021, atualmente em vigor, que como se viu, prevê expressamente que estão suspensas as limitações de número de sessões com psicólogo, terapeuta ocupacional, fisioterapia e fonoaudiologia previstas na Diretriz de Utilização para todos os beneficiários de planos de saúde portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Pugna pela reforma da decisão para que sejam custeados pela Apelada os profissionais que já acompanham o menor visto que se trata de uma criança que possui muita dificuldade de adaptação e de conhecer novas pessoas, logo, retirar a mesma de onde já vem fazendo terapias pode ser completamente prejudicial a mesma, alem de poder correr sérios riscos de involução.

Requer primeiramente o recebimento do recurso, eis que tempestivo, após, o conhecimento deste, seja totalmente liminarmente PROVIDO, para reformar a Sentença recorrida, no sentido de acolher o pedido inicial em sua totalidade; no mérito, seja reformada Sentença proferida pelo juízo a quo.

Contrarrazões. (id. 265207867)

O Ministério Público, em manifestação de segundo grau (id. 309870869), opinou pelo provimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme anteriormente relatado, trata-se de recurso de Apelação interposto por I. D. C., representado por seu genitor DOUGLAS FERNANDO CERQUEIRA, contra a r. sentença prolatada pelo juízo da 3a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande, que nos autos da Ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela antecipada de urgência sem oitiva da parte contrária n. 1019527-63.2022.8.11.0002 em desfavor de UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, julgou improcedentes os pedidos formulados na inicial, resolvendo o mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil e por consequência, revogando a liminar concedida. Condenou o requerente ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como aos honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, nos termos do artigo 85, § 2o, do Código de Processo Civil, cuja exigibilidade fica suspensa pelo prazo previsto em lei, uma vez que beneficiária da justiça gratuita.

Cinge-se a controvérsia à obrigatoriedade de cobertura, por parte da operadora de plano de saúde, dos tratamentos multidisciplinares prescritos a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo terapias como psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, musicoterapia e equoterapia, ainda que tais procedimentos não estejam expressamente previstos no rol de cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, e mesmo que realizados por profissionais não credenciados, ante a inexistência de rede apta a executar as terapias com a especialização técnica exigida.

Conforme documentalmente comprovado nos autos, a parte autora é menor impúbere diagnosticado com TEA (CID F84.0), sendo-lhe prescritos, por profissional habilitado, diversos tratamentos especializados, de caráter contínuo, intensivo e multidisciplinar, entre eles a musicoterapia e a equoterapia (Id. 1209978495), técnicas reconhecidamente eficazes no manejo clínico de crianças autistas, sobretudo quando iniciadas em fase precoce.

A negativa de cobertura pela operadora UNIMED CUIABÁ amparou-se na ausência de previsão contratual e na inexistência de tais procedimentos no rol da ANS. Todavia, tal justificativa não se sustenta juridicamente, diante da normatização superveniente à tese fixada no julgamento do EREsp 1886929/SP, então invocado pelas operadoras como fundamento de excludente de cobertura.

A Resolução Normativa no 539/2022 da ANS, ao alterar a RN no 465/2021, introduziu o § 4o ao artigo 6o, expressamente determinando que as operadoras devem assegurar o tratamento indicado pelo médico assistente aos pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, inclusive o TEA, por profissional apto a executar o método prescrito.

Essa diretriz, somada à alteração legislativa promovida pela Lei no 14.454/2022, que incluiu os §§ 12 e 13 ao artigo 10 da Lei no 9.656/98, é categórica ao afirmar a natureza exemplificativa do rol de procedimentos da ANS. Assim, vedada está qualquer exclusão de cobertura baseada unicamente na ausência de previsão normativa ou contratual, quando demonstrada a necessidade clínica e a recomendação médica fundamentada.

Destaca-se ainda a jurisprudência pacificada do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que “é abusiva a negativa de cobertura de tratamento indispensável ao beneficiário, devidamente prescrito por profissional da saúde, ainda que não previsto no rol da ANS”, em especial quando se cuida de pessoa com deficiência ou em desenvolvimento, cuja terapêutica adequada tem impacto direto sobre seu potencial de reabilitação e inclusão social (REsp 2064964/SP, julgado em 24/02/2024).

Ademais, restou incontroverso que a rede credenciada da operadora não dispõe de profissionais habilitados para os tratamentos especializados, sobretudo aqueles com enfoque em técnicas específicas, como a integração sensorial ou a abordagem ABA. Sendo assim, impõe-se reconhecer a possibilidade de reembolso ou custeio direto das terapias prestadas por profissionais externos, desde que respeitada a equivalência técnica e a razoabilidade dos custos.

Sob o prisma constitucional, o direito à saúde é assegurado como garantia fundamental, nos termos do artigo 6o e, principalmente, do artigo 196 da Constituição da República, cujo teor consagra a universalidade e a integralidade da atenção à saúde como dever do Estado e, por analogia, das entidades privadas que assumem tal obrigação por contrato.

Ainda, o princípio da dignidade da pessoa humana (art. 1o, III, da CF), deve orientar a interpretação da legislação infraconstitucional, de modo a impedir que cláusulas limitativas de cobertura, por si só, impeçam o acesso do beneficiário a tratamentos essenciais à sua saúde e bem-estar, sobretudo quando se trata de pessoa em desenvolvimento e notoriamente vulnerável, como é o caso dos autos.

Portanto, estando demonstrada a prescrição médica, a inexistência de alternativas na rede credenciada e a inadequação da negativa de cobertura com base em rol exemplificativo, revela-se legítima a pretensão do autor quanto à integral cobertura dos tratamentos indicados.

Ante o exposto, DOU PROVIMENTO ao recurso de apelação, para reformar integralmente a sentença de primeiro grau, a fim de: condenar a UNIMED CUIABÁ – Cooperativa de Trabalho Médico ao custeio integral e contínuo dos tratamentos multidisciplinares prescritos ao menor, incluindo psicoterapia, terapia ocupacional com ênfase em integração sensorial, fonoaudiologia, musicoterapia, equoterapia e fisioterapia, bem como os demais indicados por profissional habilitado; garantir a realização dos tratamentos por profissionais não credenciados, na hipótese de inexistência de atendimento equivalente na rede credenciada, desde que os valores cobrados sejam compatíveis com os praticados no mercado local; confirmar, em definitivo, os efeitos da tutela de urgência eventualmente concedida; condenar a parte apelada ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que arbitro em 12% (doze por cento) sobre o valor atualizado da causa, com fundamento no artigo 85, §§ 2o e 11, do Código de Processo Civil.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/09/2025