Tribunal: TJMT
Processo: 1014330-25.2021.8.11.0015
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-05-21
Data de publicação: 2025-05-28

Ementa:
DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRANSPORTE MÉDICO AÉREO EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. REEMBOLSO DEVIDO. RECURSO PROVIDO.
I. Caso em exame
Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedente ação indenizatória proposta por beneficiário de plano de saúde, visando ao reembolso de despesas com transporte aeromédico custeado por conta própria, após negativa de cobertura pela operadora.A beneficiária, em estado grave de saúde decorrente de câncer com metástase, teve a transferência recomendada por laudos médicos, sendo a remoção aérea contratada diretamente pelo autor diante da recusa injustificada da operadora.
II. Questão em discussão
Há duas questões em discussão: (i) saber se a negativa de cobertura de transporte aeromédico em situação de urgência/emergência, diante de cláusulas contratuais expressas, configura descumprimento contratual e falha na prestação do serviço; e (ii) saber se é devido o reembolso integral das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada diante da comprovada urgência e da insuficiência da estrutura local.
III. Razões de decidir
A cláusula contratual previa a cobertura de remoção em casos de urgência. Laudos médicos confirmam a gravidade do quadro clínico e a inexistência de condições técnicas no hospital de origem, com recomendação expressa para transferência à unidade especializada. A recusa da operadora, mesmo diante de justificativa médica e de cláusulas contratuais, caracteriza descumprimento contratual e ofensa aos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato. IV. Dispositivo e tese
Recurso provido.
Tese de julgamento: “É abusiva a negativa de cobertura de transporte aeromédico por plano de saúde em situação de urgência/emergência, quando comprovada a insuficiência de recursos na unidade hospitalar e prevista a cobertura contratual. É devido o reembolso integral das despesas suportadas pelo beneficiário com remoção aérea fora da rede credenciada, em razão da urgência e da falha na prestação do serviço."
Dispositivos relevantes citados: CC, arts. 421 e 422; CDC, arts. 14 e 51, IV; Lei no 9.656/1998, art. 12, II, “e”.
Jurisprudência relevante citada: TJMT, RAC n. 1001542-81.2018.8.11.0015, 2a Câmara de Direito Privado, Rel. Desa. Marilsen Andrade Addario, J. 08.03.23.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1014330-25.2021.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Material, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[WASHINGTON LUIZ PELLOSO - CPF: 136.044.142-53 (APELANTE), HUMBERTO LANOT HOLSBACH - CPF: 908.118.100-97 (ADVOGADO), LUIZ SERGIO ROSSI - CPF: 233.692.488-91 (ADVOGADO), SERGIO EDUARDO CARDOSO ROSSI - CPF: 024.526.129-01 (ADVOGADO), PAULA ALESSANDRA ROSSI - CPF: 884.820.229-20 (ADVOGADO), UNIMED REGIONAL MARINGA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 76.767.219/0001-82 (APELADO), FABIO BITTENCOURT FERRAZ DE CAMARGO - CPF: 052.221.529-79 (ADVOGADO), FORENSE LAB PERICIAS E CONSULTORIA LTDA - CNPJ: 30.359.101/0001-14 (TERCEIRO INTERESSADO), PAMELA CRISTINA ANTONIASSI ODEBRECHT (ASSISTENTE), CAMILA JORGE UNGARATTI RIBEIRO SUZUKI - CPF: 068.969.899-20 (ADVOGADO), FERNANDO YUJI RIBEIRO SUZUKI - CPF: 072.098.709-11 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRANSPORTE MÉDICO AÉREO EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. REEMBOLSO DEVIDO. RECURSO PROVIDO.

I. Caso em exame

Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedente ação indenizatória proposta por beneficiário de plano de saúde, visando ao reembolso de despesas com transporte aeromédico custeado por conta própria, após negativa de cobertura pela operadora.A beneficiária, em estado grave de saúde decorrente de câncer com metástase, teve a transferência recomendada por laudos médicos, sendo a remoção aérea contratada diretamente pelo autor diante da recusa injustificada da operadora.

II. Questão em discussão

Há duas questões em discussão: (i) saber se a negativa de cobertura de transporte aeromédico em situação de urgência/emergência, diante de cláusulas contratuais expressas, configura descumprimento contratual e falha na prestação do serviço; e (ii) saber se é devido o reembolso integral das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada diante da comprovada urgência e da insuficiência da estrutura local.

III. Razões de decidir

A cláusula contratual previa a cobertura de remoção em casos de urgência. Laudos médicos confirmam a gravidade do quadro clínico e a inexistência de condições técnicas no hospital de origem, com recomendação expressa para transferência à unidade especializada. A recusa da operadora, mesmo diante de justificativa médica e de cláusulas contratuais, caracteriza descumprimento contratual e ofensa aos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato.
IV. Dispositivo e tese

Recurso provido.

Tese de julgamento:
“É abusiva a negativa de cobertura de transporte aeromédico por plano de saúde em situação de urgência/emergência, quando comprovada a insuficiência de recursos na unidade hospitalar e prevista a cobertura contratual. É devido o reembolso integral das despesas suportadas pelo beneficiário com remoção aérea fora da rede credenciada, em razão da urgência e da falha na prestação do serviço."

Dispositivos relevantes citados:
CC, arts. 421 e 422; CDC, arts. 14 e 51, IV; Lei no 9.656/1998, art. 12, II, “e”.

Jurisprudência relevante citada:
TJMT, RAC n. 1001542-81.2018.8.11.0015, 2a Câmara de Direito Privado, Rel. Desa. Marilsen Andrade Addario, J. 08.03.23.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação cível interposto por
Washington Luiz Pelloso
, em face da r. sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 3a Vara Cível da Comarca de Sinop, que nos autos da ação indenizatória
movida em desfavor da
Unimed Regional Maringá, julgou improcedentes os pedidos. Condenou o requerente ao pagamento de custas judiciais e de honorários advocatícios fixados em 10% sob o valor da causa.

Nas razões recursais, o apelante sustenta, preliminarmente, a nulidade da sentença por cerceamento de defesa, uma vez que, embora deferida, a produção de prova testemunhal não foi oportunizada. No mérito, aponta que a filha do autor, Eliza Fioravante Pelloso, foi diagnosticada com câncer agressivo e necessitava de tratamento urgente no Hospital do Amor de Barretos/SP. Havia recomendação expressa dos médicos do Hospital Santo Antônio de Sinop/MT para sua remoção via UTI aérea. O plano de saúde possuía previsão contratual expressa para remoção, inclusive por UTI aérea, e a negativa da Ré obrigou o autor a custear o serviço no valor de R$ 43.750,00;

Aduz que a perícia judicial corroborou a necessidade da transferência e indicou falha no serviço prestado pelo plano. Forte em tais argumentos, pleiteia a reforma integral da sentença.

Contrarrazões no id n. 283494445, rechaçando as razoes recursais, postulando pelo desprovimento do apelo.

É o relatório.

Cuiabá, 21 de maio de 2025.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Na origem, cuida-se de ação indenizatória proposta por
Washington Luiz Pelloso
, em desfavor da
Unimed Regional Maringá – Cooperativa de Trabalho Médico.

Narra o autor, que é contratante de um plano de saúde familiar fornecido pela :
Unimed Regional Maringá – Cooperativa de Trabalho Médico
desde 2005, cujo contrato previa cobertura de transporte aeromédico (UTI aérea) em casos de urgência e emergência, conforme cláusulas expressas do contrato (cláusulas 7.2.5 e 7.3.11). Sua filha, Eliza Fioravante Pelloso, integrante do plano, foi internada em 29.07.2018 na UTI do Hospital Santo Antônio, em Sinop/MT, inicialmente com suspeita de crise convulsiva. Após exames, diagnosticou-se um câncer agressivo com metástases, sendo recomendada sua imediata transferência para o Hospital do Amor, em Barretos/SP – centro de referência oncológica.

Em 04.08.2018, os médicos do Hospital Santo Antônio recomendaram a transferência da paciente por meio de
UTI aérea
, dada a gravidade do estado clínico da paciente. O autor solicitou à Unimed a remoção, mas esta recusou o pedido, inicialmente por telefone e, posteriormente, por e-mail (em 09.08.2018).

Diante da urgência, o autor contratou por conta própria a empresa
Abelha Táxi Aéreo
, que realizou o transporte da paciente em 05.08.2018, ao custo de
R$ 43.750,00
, valor que foi integralmente desembolsado por ele.

A paciente veio a óbito em 30.10.2018 após tratamento no Hospital do Amor.

A negativa de cobertura por parte da Unimed, apesar das cláusulas contratuais e da urgência constatada, é apontada como abusiva e ilícita, ensejando, segundo o autor, a obrigação de indenizar.

O douto magistrado
a quo

julgou improcedentes os pedidos. Bem como condenou o requerente ao pagamento de custas judiciais e de honorários advocatícios fixados em 10% sob o valor da causa.

Pois bem.
Preliminarmente
,
rejeito
a alegação de nulidade da sentença por cerceamento de defesa, suscitada pelo apelante. Embora a parte tenha pleiteado a produção de prova testemunhal, é certo que a controvérsia posta nos autos mostra-se exclusivamente jurídica e documental, estando o acervo probatório composto por prontuários médicos, laudos técnicos e contrato de prestação de serviço, suficiente para a adequada solução da lide.

O art. 370 do CPC dispõe:
"Caberá ao juiz, de ofício ou a requerimento da parte, determinar as provas necessárias ao julgamento do mérito."

Assim, sendo o julgador o destinatário das provas e considerando que a matéria controvertida está devidamente esclarecida nos autos, não se vislumbra qualquer prejuízo que configure cerceamento de defesa, motivo pelo qual afasto a preliminar suscitada.

Superada essa questão,
é
incontroverso que a paciente era beneficiária do plano de saúde contratado junto à ré, e que se encontrava internada em estado grave, portadora de neoplasia maligna com metástases, conforme diagnóstico médico registrado em prontuário e corroborado por laudo pericial judicial.

A cláusula 7.2.5 do contrato firmado entre as partes previa expressamente a cobertura de remoção dentro da área de abrangência da operadora em casos de urgência/emergência, quando caracterizada a insuficiência de recursos da unidade hospitalar. A cláusula 7.3.11, por sua vez, assegurava a cobertura de despesas com remoção entre hospitais quando necessária.

O prontuário médico e laudos técnicos indicam que o Hospital Santo Antônio não possuía condições estruturais e profissionais adequados ao tratamento específico de oncologia avançada, o que motivou a recomendação médica de transferência imediata. A negativa do plano, ainda que inicialmente verbal e posteriormente confirmada por e-mail, forçou o autor a custear a remoção no valor de R$ 43.750,00, mediante contratação de empresa especializada (Abelha Táxi Aéreo e Manutenção Ltda.).

A recusa de cobertura, nos moldes do caso concreto, caracteriza flagrante descumprimento contratual e falha na prestação do serviço, atraindo a responsabilização objetiva da operadora de saúde, conforme o art. 14 do Código de Defesa do Consumidor:
“O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços (...).”

Igualmente, o art. 12, II, “e”, da Lei n.o 9.656/98, dispõe:
“Nos planos-referência de assistência médico-hospitalar com cobertura de internação hospitalar, é obrigatória a cobertura de (...) remoção do paciente para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato, em território brasileiro, quando necessária.”

Ainda que a sentença de primeiro grau tenha julgado improcedente a demanda, constata-se a existência de prova pericial favorável à tese autoral, colaciono alguns trechos,
verbis
:

1) Baseado nas informações e documentos apresentados no processo, qual era o quadro clínico da Sra. Eliza Fioravante Pelloso? R: Paciente deu entrada no Hospital Santo Antonio no município de Sinop apresentando cefaleia e crises convulsivas. Foi internada e submetida a exames que sugeriram implantes secundários em região cerebral. Devido a mesma possuir diagnostico de melanoma (câncer de pele) em 2016, foi possível concluir que as lesões no cérebro eram compativeis a metástase desse câncer prévio. Paciente foi transferida então para UTI devido gravidade do quadro e indicada pela equipe assistência a transferência ao Hospital do Amor em Barretos devido maiores recursos para o tratamento da paciente. 2) De acordo com os prontuários apresentados, a Sra. Eliza estava recebendo os atendimentos necessários para o seu quadro de saúde junto ao Hospital Santo Antônio em Sinop? R: Sim. A mesma foi estabilizada e realizou exames necessários para chegar à conclusão diagnóstica. Quando os recursos do Hospital em Sinop passaram a ser insuficientes para o tratamento do quadro, foi indicada a transferência para Barretos. 3) No processo existe alguma declaração médica afirmando que o Hospital Santo Antônio não possuía estrutura para continuidade do atendimento à Sra. Eliza? R: Sim, há relatório médico solicitando a transferência por esse motivo. 4) Na documentação trazida ao processo existe alguma declaração médica indicando a necessidade de transferência da Sra. Eliza de Hospital Santo Antônio para o Hospital do Amor de Barretos? Se sim, favor apontar. R: Sim, há relatório da Dra Nádia Vicariani solicitando essa transferência e informando que o Hospital do Amor já havia cedido a vaga para paciente Eliza. 5) Houve melhora no quadro clínico da Sra. Eliza após a transferência para o Hospital do Amor de Barretos? R: Houve por um período. VI – CONCLUSÃO: Este laudo pautou-se apenas em provas materiais, sendo que todos os quesitos foram devidamente respondidos, resultando que houve erro na negativa do plano de saúde em transportar a paciente, pois se tratava de uma paciente jovem, com quadro grave de câncer metastático e com necessidade de tratamento em hospital de maior recurso como o Hospital do Amor. Nada mais havendo a lavrar, é encerrado o presente Laudo Pericial, composto de 15 (quinze) folhas, o qual foi relatado pelo signatário, restando o mesmo devidamente conferido e assinado.”

(id. 283494427).

Os laudos médicos apresentados satisfazem a exigência contratual de comprovação da necessidade de remoção em caráter emergencial. Assim, a negativa da apelante em autorizar o transporte caracteriza descumprimento de obrigação contratual, sendo abusiva nos termos do art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor, aplicável supletivamente para proteger o consumidor em sua vulnerabilidade técnica.

Além disso, a liberdade contratual deve ser exercida em consonância com a função social do contrato e os princípios da dignidade da pessoa humana e da boa-fé objetiva (arts. 421 e 422 do Código Civil). O descumprimento contratual, mediante a negativa infundada de cobertura, representa ato abusivo e desleal.

A proposito
:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - “AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER” - PLANO DE SAÚDE - INDICAÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTOS - UTI AÉREA PARA REMOÇÃO DE PACIENTE - INDICAÇÃO MÉDICA ATESTANDO A URGÊNCIA - RISCO DE MORTE - CONTINUIDADE DE TRATAMENTO NECESSÁRIO PARA A REABILITAÇÃO - COBERTURA DEVIDA - CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

1. Ao caso, se aplica o Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de contratos de plano de saúde, consoante Súmula n.o 469 do Superior Tribunal de Justiça bem como nos termos do artigo 35-G da Lei n.o 9.656 de 1998.

2. Nos termos da orientação jurisprudencial exarada por este Tribunal de Justiça, se demonstrado nos autos que o autor necessitava de transferência, via UTI aérea, solicitada pelo médico responsável com a indicação de urgência em razão de seu estado de saúde para tratamento em outra cidade, a negativa do réu em realizar o custeio pleiteado se revela abusiva.

3. Quando há indicação e justificativa médica para tratamento, não há que se falar em ausência de cobertura ou de previsão em resoluções para a realização do procedimento.

4. As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

6. Uma vez indicado o tratamento pelo profissional que acompanha diretamente o caso do paciente, presentes estão os elementos que evidenciam a probabilidade do direito, notadamente diante do laudo médico pela juntado constando o caráter de urgência, eis que há a possibilidade de agravamento de seu quadro clínico.

7. Decisão mantida. 8. Recurso desprovido”.
(RAC n.

1019333-98.2024.8.11.0000, 1a Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Sebastiao Barbosa Farias J.

14/11/2024)

“EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE TRANSPORTE AÉREO COM UTI E ASSISTÊNCIA HOME CARE - INDICAÇÃO MÉDICA - SITUAÇÃO DE RISCO - RECUSA INDEVIDA – COBERTURA DEVIDA – INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – NÃO CARACTERIZADO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO - AUSÊNCIA DE OMISSÃO, CONTRADIÇÃO E OBSCURIDADE – RECURSO DESPROVIDO.

O recurso de embargos de declaração, cuja missão é completar o acórdão embargado por meio de sua função integrativa, tem por objeto sanar eventual omissão, obscuridade ou contradição, caso ocorra, e não a modificação do julgado.

Ainda que para fins de prequestionamento, os embargos devem, necessariamente, apontar a obscuridade, contradição ou omissão presente no acórdão recorrido
.( RAC n.

1006206-72.2021.8.11.0041, 4a Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, J. 18/08/2023)

Portanto, devido à urgência e emergência quanto ao tratamento indicado pelo médico assistente e da falta de opções na rede conveniada na localidade em que estava internada a autora, a recusa não se justifica, sendo devido o custeio

integral pela ré das despesas necessária à

remoção/transferência da autora via UTI aérea.

Quanto ao reembolso das despesas, jurisprudência é firme ao assegurar o reembolso integral das despesas médicas efetuadas fora da rede credenciada em casos excepcionais, como o presente, onde o transporte aéreo contratado foi medida emergencial necessária à preservação da vida e integridade física da paciente, dada a insuficiência da rede local.

Nesse sentido:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE REPARAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR –
REEMBOLSO DE DESPESAS COM UTI AÉREA – INDICAÇÃO MÉDICA ATESTANDO A URGÊNCIA – COMPROVAÇÃO - TRATAMENTO INDICADO POR PROFISISONAL MÉDICO RESPONSÁVEL – COBERTURA DEVIDA
– PRESERVAÇÃO DO BEM MAIOR (VIDA) - RECURSO DESPROVIDO.

Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, na espécie, incide o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Se demonstrado nos autos que o autor necessitava de transferência, via UTI aérea, solicitada pelo médico responsável com a indicação de urgência em razão de seu estado de saúde para tratamento em outra cidade, faz jus o apelado ao reembolso das despesas com sua remoção
.

Ainda que haja expressa previsão contratual aduzindo que a transferência, via UTI aérea, não é coberta pelo plano de saúde, o STJ já firmou posicionamento no sentido de que demostram abusivas as cláusulas que limitam a espécie de tratamento necessário a cura ou melhora do paciente vez que “o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura.”-(
RAC n.

1001542-81.2018.8.11.0015, 2a Câmara de Direito Privado, Rel. Desa. Marilsen Andrade Addario, J. 08.03.23)

Portanto, por esses termos e estribado nessas razões, tenho que a r.sentença merece reforma para julgar procedentes os pedidos da inicial, condenando a requerida ao pagamento de R$ 43.750,00 (quarenta e três mil, setecentos e cinquenta reais)

a parte autora, decorrente do reembolso do valor despedido ao pagamento da UTI aérea
.
Outrossim
, aplicam-se os novos critérios legais de juros e correção monetária, nos termos da Lei no 14.905/2024, respeitando a relação contratual existente entre as partes (art.397

do CC e Súmula 362 do STJ).
Por fim
, inverto a condenação das custas e dos honorários advocatícios, que serão arcados integralmente pela parte ré, nos moldes do artigo 85, §2o, do Código de Processo Civil.

Posto isso, conheço do recurso e lhe
DOU

PROVIMENTO
.

Cuiabá, 21 de maio de 2025.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 21/05/2025