Tribunal: TJMT
Processo: 1030114-71.2023.8.11.0015
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-09-24
Data de publicação: 2025-09-30

Ementa:
EMENTA
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA DE MAMOPLASTIA REDUTORA COM FINALIDADE TERAPÊUTICA. ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA BÁSICA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente pedido de reembolso de despesas médicas formulado por beneficiária, condenando-a ao pagamento de R$ 16.556,55, corrigidos e acrescidos de juros, referentes à cirurgia de mamoplastia redutora bilateral. A operadora sustentou ausência de cobertura contratual por se tratar de procedimento estético fora do rol da ANS, pugnando pela reforma da sentença ou, subsidiariamente, pela limitação do reembolso aos valores praticados pela operadora.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico de mamoplastia redutora configura conduta lícita à luz do contrato e da legislação vigente; (ii) estabelecer se o reembolso das despesas realizadas deve ser integral ou limitado aos valores praticados pela operadora.
III. RAZÕES DE DECIDIR
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações contratuais entre operadoras de plano de saúde e beneficiários, nos termos da Súmula 469 do STJ e do art. 35-G da Lei no 9.656/98.
A cirurgia de mamoplastia redutora realizada pela autora possui finalidade terapêutica, comprovada por laudos médicos que atestam quadro de gigantomastia e dorsalgia crônica, o que afasta sua natureza meramente estética.
A jurisprudência reconhece o dever de cobertura pelos planos de saúde em casos de procedimentos com finalidade reparadora e eficácia terapêutica, mesmo que não previstos no rol da ANS.
A Lei no 14.454/2022 estabeleceu que o rol da ANS tem caráter exemplificativo e constitui referência básica, permitindo cobertura de tratamentos não incluídos, desde que haja indicação médica e comprovação de eficácia.
A recusa de cobertura viola os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, frustrando a legítima expectativa da consumidora de acesso ao tratamento necessário.
A limitação do reembolso aos valores da tabela da operadora não é cabível no caso, pois a apelada arcou com o custo do procedimento por força de negativa indevida, e a operadora não demonstrou os valores praticados por sua rede credenciada.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
A operadora de plano de saúde deve reembolsar integralmente as despesas médicas realizadas por beneficiária quando a negativa de cobertura de procedimento com finalidade terapêutica se revelar indevida.
O rol da ANS possui natureza exemplificativa, servindo como referência básica, não podendo ser utilizado como fundamento exclusivo para recusa de cobertura de tratamentos necessários e comprovadamente eficazes.
A negativa de cobertura de cirurgia com finalidade reparadora configura prática abusiva e infringe os princípios da boa-fé contratual e da proteção à saúde do consumidor.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1030114-71.2023.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Material, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), NATALIA COZER - CPF: 061.462.061-99 (ADVOGADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), ROSANE TEREZINHA ROCKEMBACH - CPF: 503.946.491-68 (APELADO), ANDREIA LUIZA BORGES DA SILVA - CPF: 926.413.771-87 (ADVOGADO), EDIONE BRANDAO DA SILVA - CPF: 632.473.131-68 (ADVOGADO), VANUZA ERRUAN ROCHA POROFO DOS SANTOS - CPF: 920.806.181-72 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNANIME

E M E N T A

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA DE MAMOPLASTIA REDUTORA COM FINALIDADE TERAPÊUTICA. ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA BÁSICA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente pedido de reembolso de despesas médicas formulado por beneficiária, condenando-a ao pagamento de R$ 16.556,55, corrigidos e acrescidos de juros, referentes à cirurgia de
mamoplastia
redutora bilateral. A operadora sustentou ausência de cobertura contratual por se tratar de procedimento estético fora do rol da ANS, pugnando pela reforma da sentença ou, subsidiariamente, pela limitação do reembolso aos valores praticados pela operadora.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico de
mamoplastia
redutora configura conduta lícita à luz do contrato e da legislação vigente; (
ii
) estabelecer se o reembolso das despesas realizadas deve ser integral ou limitado aos valores praticados pela operadora.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações contratuais entre operadoras de
plano
de saúde e beneficiários, nos termos da Súmula 469 do STJ e do art. 35-G da Lei no 9.656/98.

A cirurgia de
mamoplastia
redutora realizada pela autora possui finalidade terapêutica, comprovada por laudos médicos que atestam quadro de gigantomastia e dorsalgia crônica, o que afasta sua natureza meramente estética.

A jurisprudência reconhece o dever de cobertura pelos planos de saúde em casos de procedimentos com finalidade reparadora e eficácia terapêutica, mesmo que não previstos no rol da ANS.

A Lei no 14.454/2022 estabeleceu que o rol da ANS tem caráter exemplificativo e constitui referência básica, permitindo cobertura de tratamentos não incluídos, desde que haja indicação médica e comprovação de eficácia.

A recusa de cobertura viola os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, frustrando a legítima expectativa da consumidora de acesso ao tratamento necessário.

A limitação do reembolso aos valores da tabela da operadora não é cabível no caso, pois a apelada arcou com o custo do procedimento por força de negativa indevida, e a operadora não demonstrou os valores praticados por sua rede credenciada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde deve reembolsar integralmente as despesas médicas realizadas por beneficiária quando a negativa de cobertura de procedimento com finalidade terapêutica se revelar indevida.

O rol da ANS possui natureza exemplificativa, servindo como referência básica, não podendo ser utilizado como fundamento exclusivo para recusa de cobertura de tratamentos necessários e comprovadamente eficazes.

A negativa de cobertura de cirurgia com finalidade reparadora configura prática abusiva e infringe os princípios da boa-fé contratual e da proteção à saúde do consumidor.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL No.
1030114-71.2023.8.11.0015

UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO
MÉDICO
X ROSANE TEREZINHA ROCKEMBACH

RELATÓRIO

Eminentes Pares:

Trata-se de recurso de apelação interposto por UNIMED NORTE DO MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO co
m o fito de reformar a
sentença que
, nos autos da
ação de indenização por danos materiais ajuizada por ROSANE TEREZINHA ROCKEMBACH
,
julgou procedente o pedido
, para condenar
a apelante ao pagamento de indenização por danos materiais no valor de R$ 16.556,55, referente ao reembolso de despesas com cirurgia de
mamoplastia
redutora bilateral, com correção monetária pelo
IPCA a partir do desembolso e juros pela taxa Selic descontada a variação do IPCA a partir da citação.
Ainda, condenou a
requerida ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, que fixo
u
em 10% sobre o valor da condenação
.

Em suas razões, a apelante sustenta a inexistência de negativa ilícita, uma vez que o procedimento de
mamoplastia
redutora não está incluído no rol da ANS, conforme Parecer Técnico no 19/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021. Argumenta que a cobertura para cirurgia plástica mamária somente é obrigatória nos casos de tratamento de câncer ou lesões traumáticas, conforme art. 10-A da Lei no 9.656/98. Defende que o rol da ANS possui caráter taxativo, conforme entendimento do STJ no julgamento do
EREsp
1889704/SP. Alega a inexistência do dever de indenizar materialmente, pois não houve ato ilícito, e a necessidade de cumprimento das cláusulas previstas no contrato de prestação de serviço em saúde. Subsidiariamente, caso mantida a condenação, requer que o reembolso seja limitado aos valores praticados pela operadora, conforme art. 12, VI, da Lei no 9.656/98.

Em contrarrazões, a apelada defende a manutenção da sentença, argumentando que a cirurgia realizada não possui finalidade meramente estética, mas sim reparadora, conforme comprovado pelos laudos médicos.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Eminentes Pares:

Na origem, t
rata-se de ação de indenização por danos materiais proposta por ROSANE TEREZINHA ROCKEMBACH em face de UNIMED NORTE DO MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, objetivando o reembolso de despesas médicas no valor de R$ 16.556,55
,
referentes à cirurgia de
mamoplastia
redutora bilateral que a autora custeou particularmente após a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde.

Segundo os autos, a autora sofria de gigantomastia, condição que lhe causava dorsalgia crônica e dores severas, conforme atestado em laudos médicos. Diante da necessidade do procedimento cirúrgico, a autora solicitou autorização à operadora do plano de saúde, que negou a cobertura sob o fundamento de que se tratava de procedimento estético não previsto no rol da ANS.

A controvérsia central reside em definir se a recusa da apelante em autorizar e custear o procedimento cirúrgico foi legítima, considerando a alegação de que se trataria de procedimento estético não previsto no rol da ANS.

No mérito, o recurso não merece provimento.

Inicialmente, cumpre destacar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 469 do STJ: "
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde
".

Ademais, o artigo 35-G da Lei no 9.656/98 prevê expressamente a aplicação subsidiária do CDC aos contratos de plano de saúde: "
Aplicam-se subsidiariamente aos contratos entre usuários e operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei as disposições da Lei no 8.078, de 1990
".

Quanto à natureza do procedimento, os laudos médicos acostados aos autos (ID
312481391
) são claros ao indicar que a apelada sofria de gigantomastia, condição que lhe causava dorsalgia crônica, afetando significativamente sua qualidade de vida. Conforme relatório médico: "
Relato que Rosane Terezinha
Rockembach
na data de hoje que me procurou relatando dorsalgia crônica associada ao tamanho excessivo das mamas. Ao exame físico apresenta gigantomastia bilateral, aumento da base e da projeção em mamas densas com ptose gravíssima
".

Outro laudo médico atesta: "
Declaro para os devidos fins o
sra
ROSANE TEREZINHA ROCKEMBACH, 52 anos, apresenta hipertrofia mamária severa, mamas
hemisféricas com presença de prolongamento axilar, levando a dores em região de ombro. Indicado
mamoplastia
redutora sem finalidade estética
".

Resta evidente, portanto, que a cirurgia de
mamoplastia
redutora bilateral não possuía finalidade meramente estética, mas sim reparadora, visando o tratamento de uma condição que causava dores e
limitações físicas à apelada.

A jurisprudência deste Tribunal é pacífica no sentido de que, em casos como o presente, a cirurgia de
mamoplastia
redutora possui caráter reparador e não meramente estético, sendo devida a cobertura pelo plano de saúde:

“
DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÕES. PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. MAMOPLASTIA REDUTORA PARA CORREÇÃO DE HIPERTROFIA MAMÁRIA. PROCEDIMENTO DE CARÁTER CORRETIVO E FUNCIONAL. ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA BÁSICA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANOS MORAIS AFASTADOS. RECURSO DA AUTORA NÃO PROVIDO E RECURSO DA RÉ PARCIALMENTE PROVIDO.

(...)

A
mamoplastia
redutora prescrita à autora tem comprovação científica quanto à eficácia terapêutica e é autorizada pelo SUS, sendo considerada reparadora e não meramente estética, conforme documentos médicos juntados aos autos e nota técnica favorável do NATJUS.
(...)

A cirurgia de
mamoplastia
redutora, quando prescrita com finalidade terapêutica e com comprovação de eficácia científica, deve ser coberta pelo plano de saúde, ainda que não esteja no rol da ANS.
(...)”
(
TJMT,
N.U 1004800-41.2022.8.11.0086, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Vice-Presidência, Julgado em 14/06/2025,
Publicado
no DJE 14/06/2025)
.

Quanto à alegação de que o rol da ANS é taxativo, com base no julgamento do
EREsp
1889704/SP pelo STJ, é importante destacar que, posteriormente a esse julgamento, foi sancionada a Lei no 14.454/2022, que acrescentou o parágrafo 12 ao artigo
10 da Lei no 9.656/98, estabelecendo que o rol da ANS constitui "referência básica" para os planos de saúde, e não um rol taxativo.

Além disso, mesmo antes da edição da referida lei, a jurisprudência já reconhecia que o rol da ANS não poderia ser interpretado como uma limitação absoluta à cobertura de procedimentos necessários à saúde do beneficiário, especialmente quando comprovada a necessidade médica do tratamento.

No caso, ficou demonstrado que a cirurgia era necessária para o tratamento de uma condição que causava dores e limitações físicas à apelada, não se tratando de procedimento com finalidade meramente estética.

Nesse sentido, a negativa de cobertura pela apelante configurou conduta abusiva, em violação aos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, frustrando a legítima expectativa da consumidora de ter seu problema de saúde tratado adequadamente.

Quanto ao pedido subsidiário de limitação do reembolso aos valores praticados pela operadora, não merece acolhimento. Isso porque a apelante não demonstrou nos autos qual seria o valor do custo da cirurgia de acordo com sua tabela, ônus que lhe incumbia. Ademais, a limitação do reembolso somente seria aplicável em casos de atendimento por livre escolha do beneficiário, o que não ocorreu no presente caso, em que a apelada foi obrigada a custear particularmente o procedimento em razão da negativa indevida da operadora.

Assim, correta a sentença ao determinar o reembolso integral das despesas comprovadamente suportadas pela apelada com a realização da cirurgia.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo integralmente a sentença recorrida.

Em razão da sucumbência recursal, majoro os honorários advocatícios devidos pela apelante
para
12% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/09/2025