Tribunal: TJMT
Processo: 1007175-87.2024.8.11.0007
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-07-16
Data de publicação: 2025-07-21

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALAR C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO MÉDICO HOSPITALAR REALIZADO POR MÉDICO PEDIATRA NÃO CREDENCIADO – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA – RESSARCIMENTO DEVIDO – REEMBOLSO INTEGRAL DOS VALORES DESPENDIDOS – DANO MORAL NÃO COMPROVADO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
É devido o ressarcimento das despesas médico-hospitalares suportadas fora da rede credenciada quando demonstrada situação de urgência e a ausência de profissional habilitado disponível na rede indicada pela operadora, nos termos do art. 12, VI, da Lei no 9.656/98.
A negativa de reembolso integral, ainda que indevida, não se revela, por si só, como ato ilícito ensejador de indenização por dano moral, notadamente quando ausente demonstração de prejuízo concreto à saúde da beneficiária ou de abalo psíquico significativo.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1007175-87.2024.8.11.0007
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[C. G. - CPF: 119.797.911-55 (APELANTE), MARY CLAUDIA DA SILVA GONCALVES - CPF: 018.800.051-82 (ADVOGADO), MARY CLAUDIA DA SILVA GONCALVES - CPF: 018.800.051-82 (APELANTE), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELADO), ALLANA CAROLINE PICOLI - CPF: 049.060.601-61 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), MARY CLAUDIA DA SILVA GONCALVES - CPF: 018.800.051-82 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALAR C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO MÉDICO HOSPITALAR REALIZADO POR MÉDICO PEDIATRA NÃO CREDENCIADO – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA – RESSARCIMENTO DEVIDO – REEMBOLSO INTEGRAL DOS VALORES DESPENDIDOS – DANO MORAL NÃO COMPROVADO – SENTENÇA MANTIDA –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

É devido o ressarcimento das despesas médico-hospitalares suportadas fora da rede credenciada quando demonstrada situação de urgência e a ausência de profissional habilitado disponível na rede indicada pela operadora, nos termos do art. 12, VI, da Lei no 9.656/98.

A negativa de reembolso integral, ainda que indevida, não se revela, por si só, como ato ilícito ensejador de indenização por dano moral, notadamente quando ausente demonstração de prejuízo concreto à saúde da beneficiária ou de abalo psíquico significativo.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de apelação cível interposta por C. G., representada por MARY CLAUDIA DA SILVA GONCALVES visando reformar a sentença proferida pelo Juízo da 5a Vara Cível da Comarca de Alta Floresta que, nos autos da Ação de Indenização por Danos Materiais e Morais no 1007175-87.2024.8.11.0007, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil, para condenar a parte ré ao ressarcimento da quantia de R$1.583,45, correspondente às despesas médico-hospitalares suportadas pela autora fora da rede credenciada, montante este a ser atualizado monetariamente pela taxa SELIC, a partir do desembolso.

Diante da sucumbência recíproca, nos moldes do art. 86 do CPC, o Juízo
a quo
condenou ambas as partes ao pagamento das custas processuais, em proporção de 50% para cada uma, bem como ao pagamento de honorários advocatícios arbitrados em 10% sobre o valor das respectivas perdas, observando-se, no caso da parte autora, a condição suspensiva de exigibilidade prevista no art. 98, §3o, do mesmo diploma legal (Id. 286832863).

Em suas razões de Id. 286832864, a apelante fundamenta a pretensão de reforma da sentença no que tange aos danos morais, essencialmente, nos seguintes pontos:

(i) A negativa de atendimento emergencial especializado (ausência de pediatra de plantão) por parte da operadora do plano de saúde impôs à autora, com apenas 10 meses de idade à época dos fatos, riscos reais à saúde e sofrimento indevido;

(ii) A internação fora da rede credenciada decorreu da absoluta inexistência de alternativa viável de atendimento pediátrico na rede da apelada, conforme documento e áudio juntados aos autos;

(iii) A jurisprudência dominante, inclusive do próprio Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, reconhece que a falha na prestação de serviço em situação de emergência enseja reparação por danos morais in re ipsa;

Requer a reforma da sentença para que seja reconhecido o direito à indenização por dano moral, no valor sugerido de R$5.000,00 (cinco mil reais).

As contrarrazões foram ofertadas ao Id. 286832867, pelo desprovimento do recurso.

O d. representante ministerial, Dr. Marcelo Ferra de Carvalho, opinou pelo provimento do recurso no parecer de Id. 289447381.

É o relatório.

Peço dia para julgamento.

Des. DIRCEU DOS SANTOS

Relator

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara.

Cuida-se de apelação interposta por CLARA GONÇALVES, menor representada por sua genitora, contra sentença proferida nos autos da ação de indenização por danos materiais e morais em face da UNIMED NORTE DO MATO GROSSO, que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, condenando a requerida ao ressarcimento integral das despesas hospitalares suportadas fora da rede credenciada, mas afastando a indenização por danos morais.

A controvérsia devolvida à apreciação deste Tribunal cinge-se, exclusivamente, à verificação da ocorrência de dano moral decorrente da negativa de reembolso integral das despesas médico-hospitalares, havidas em contexto de urgência.

Pois bem.

A sentença, da lavra do Juízo da 5a Vara de Alta Floresta, com invocação precisa de dispositivos legais e interpretação conforme a jurisprudência dominante, entendeu que não houve demonstração nos autos de abalo psicológico significativo, tampouco de circunstância que extrapolasse o mero aborrecimento ou frustração contratual. Por conseguinte, rejeitou o pleito indenizatório de natureza extrapatrimonial, mantendo, todavia, a obrigação da operadora de saúde de ressarcir integralmente os valores despendidos em razão do atendimento realizado fora da rede credenciada, por inexistência de pediatra em horário de plantão, no hospital referenciado.

E mantenho tal entendimento.

Com efeito, conforme sedimentado pela jurisprudência desta Corte e do Colendo Superior Tribunal de Justiça, a negativa de cobertura ou de reembolso por operadora de plano de saúde não enseja automaticamente a configuração de dano moral. Para tanto, exige-se que a conduta revele gravidade e repercussão lesiva à esfera íntima ou à dignidade do consumidor, sendo insuficiente a simples violação contratual, por mais reprovável que se afigure sob o prisma objetivo.

O caso dos autos, embora envolva situação de fragilidade — criança com 10 meses de idade em tratamento de broncopneumonia —, não demonstra, em nenhum momento, que a negativa de reembolso parcial tenha acarretado abalo psíquico relevante, comprometimento da saúde da infante, ou exposição vexatória ou humilhante, sequer alegada com precisão ou comprovada nos autos.

A própria sentença reconheceu a existência de urgência e a falha da ré quanto à rede insuficiente para atendimento especializado, motivo pelo qual impôs o ressarcimento integral dos valores despendidos. Não obstante, não houve qualquer demonstração de que a negativa de reembolso parcial tenha causado sofrimento, angústia ou desequilíbrio emocional de ordem superior ao dissabor contratual, tampouco agravamento clínico da menor.

A jurisprudência desta Câmara é firme no sentido de que o inadimplemento contratual por si só, salvo situações excepcionais de ofensa evidente a direitos da personalidade, não enseja reparação moral automática:

“AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE REEMBOLSO C/C DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO – CLÍNICA NÃO CREDENCIADA – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA CONFIGURADA – REEMBOLSO LIMITADO AO VALOR DA TABELA PRATICADA PELO PLANO DE SAÚDE – DANO MORAL – DESCABIMENTO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Revelando-se de urgência/emergência o tratamento buscado, inclusive com indicação de profissional especialista, deve a operadora do plano de saúde custear as despesas, mesmo que o nosocômio não seja na rede credenciada. Para evitar enriquecimento sem causa e somente em hipóteses excepcionais, o reembolso do valor deve ser limitado à tabela praticada pela rede credenciada.
A recusa de reembolso das despesas de internação realizadas em clínica fora da rede credenciada, por si só, não configura ato ilícito, apto a ensejar indenização por dano moral .
” (TJ-MT - AC: 10152268720218110041, Relator.: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 15/03/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/03/2023).

A par disso, a conduta da operadora não se revestiu de dolo, desprezo ou desprestígio à dignidade da beneficiária, mas sim decorreu de interpretação contratual — embora incorreta —, o que afasta a configuração do elemento subjetivo do ato ilícito e, por conseguinte, a responsabilidade civil por dano moral, nos moldes do art. 186 do Código Civil.

Não se ignora que o serviço de saúde impõe deveres reforçados de boa-fé, diligência e proteção da confiança legítima do consumidor, mas tais deveres não podem converter cada descumprimento administrativo ou contratual em responsabilidade extrapatrimonial, sob pena de banalização do instituto do dano moral e de desvirtuamento de sua função compensatória e punitiva.

Portanto, à míngua de demonstração de repercussão efetiva na esfera anímica da parte autora, impõe-se a manutenção da sentença de primeiro grau em todos os seus termos.

Dispositivo.

Por todo o exposto, em dissonância do parecer ministerial, conheço do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO.

Nos termos do art. 85, §11, do CPC, majoro os honorários advocatícios em favor dos patronos da parte apelada, fixando-os em adicional de 2% (dois por cento) sobre o valor da condenação, com a ressalva do disposto no art. 98, § 3o, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/07/2025