Tribunal: TJMT
Processo: 1012665-77.2025.8.11.0000
Órgão julgador: ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-08-13
Data de publicação: 2025-08-18

Ementa:
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). CONTINUIDADE DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR EM CLÍNICA DESCREDENCIADA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA INADEQUAÇÃO OU INSUFICIÊNCIA DO ESTABELECIMETO CONVENIADO INDICADO. NEGADO PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu o pedido de tutela provisória para manutenção de tratamento terapêutico em clínica descredenciada do plano de saúde GEAP, com fundamento na necessidade de manutenção do vínculo terapêutico.
2. Decisões anteriores. Pedido de tutela recursal indeferido. Agravo interno interposto reiterando urgência e risco de dano irreparável.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. A questão em discussão consiste em saber se estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC para concessão de tutela de urgência a fim de determinar o custeio, por plano de saúde, de tratamento em clínica não credenciada, diante da substituição por clínica integrante da rede autorizada.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. O descredenciamento de prestadores de serviço é admitido pela Lei no 9.656/1998, desde que respeitados os requisitos legais e regulamentares, com substituição por outro prestador equivalente.
5. A operadora ofereceu clínica substituta com habilitação técnica compatível e notificou a beneficiária com antecedência, inexistindo negativa de cobertura.
6. Não houve demonstração da inadequação da nova clínica indicada ou de agravamento do quadro clínico da menor. O laudo médico apenas recomenda a continuidade do tratamento, sem apontar risco grave, iminente ou irreparável.
7. Nos termos da RN no 566/2022 da ANS, o custeio fora da rede credenciada somente é obrigatório na ausência de serviço disponível, o que não se verificou no caso.
8. A jurisprudência do STJ exige a demonstração de urgência e ausência de alternativa viável na rede credenciada para autorizar reembolso ou custeio fora da rede.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Agravo de instrumento desprovido. Agravo interno julgado prejudicado.
Tese de julgamento: “1. O custeio de tratamento em clínica não credenciada somente se impõe quando comprovada a inexistência de serviço equivalente na rede autorizada. 2. A simples alegação de necessidade de manutenção do vínculo terapêutico anterior, sem a demonstração de condição excepcional do paciente, não autoriza a obrigatoriedade de manutenção do atendimento fora da rede.”
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6o; CPC, art. 300; Lei no 9.656/1998, art. 17; RN ANS no 566/2022, arts. 2o e 4o.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.959.248/SP, Rel. Min. Humberto Martins, 3a Turma, j. 09.09.2024, DJe 11.09.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1012665-77.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO REGIMENTAL CÍVEL (206)
Assunto:

[Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[PAULO MARCEL GRISOSTE SANTANA BARBOSA - CPF: 012.695.861-06 (ADVOGADO), M. S. G. - CPF: 078.034.831-19 (AGRAVANTE), GRACYELI SANTOS SOUZA GUARIENTI - CPF: 035.734.471-55 (AGRAVANTE), GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE - CNPJ: 03.658.432/0001-82 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), GRACYELI SANTOS SOUZA GUARIENTI - CPF: 035.734.471-55 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE - CPF: 859.755.161-53 (ADVOGADO), LETICIA DE AMORIM PEREIRA - CPF: 048.874.491-19 (ADVOGADO), ALAN JUNIOR GONCALVES - CPF: 127.471.216-58 (ADVOGADO), DANDARA LESCANO - CPF: 030.247.361-07 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNANIME

E M E N T A

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

CONTINUIDADE DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR EM CLÍNICA DESCREDENCIADA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA INADEQUAÇÃO OU INSUFICIÊNCIA DO ESTABELECIMETO CONVENIADO INDICADO. NEGADO PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu o pedido de tutela provisória para manutenção de tratamento terapêutico em clínica descredenciada do plano de saúde GEAP, com fundamento na necessidade de manutenção do vínculo terapêutico.

2. Decisões anteriores. Pedido de tutela recursal indeferido. Agravo interno interposto reiterando urgência e risco de dano irreparável.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. A questão em discussão consiste em saber se estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC para concessão de tutela de urgência a fim de determinar o custeio, por plano de saúde, de tratamento em clínica não credenciada, diante da substituição por clínica integrante da rede autorizada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. O descredenciamento de prestadores de serviço é admitido pela Lei no 9.656/1998, desde que respeitados os requisitos legais e regulamentares, com substituição por outro prestador equivalente.

5. A operadora ofereceu clínica substituta com habilitação técnica compatível e notificou a beneficiária com antecedência, inexistindo negativa de cobertura.

6. Não houve demonstração da inadequação da nova clínica indicada ou de agravamento do quadro clínico da menor. O laudo médico apenas recomenda a continuidade do tratamento, sem apontar risco grave, iminente ou irreparável.

7. Nos termos da RN no 566/2022 da ANS, o custeio fora da rede credenciada somente é obrigatório na ausência de serviço disponível, o que não se verificou no caso.

8. A jurisprudência do STJ exige a demonstração de urgência e ausência de alternativa viável na rede credenciada para autorizar reembolso ou custeio fora da rede.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9.

Agravo de instrumento desprovido. Agravo interno julgado prejudicado.

Tese de julgamento: “1. O custeio de tratamento em clínica não credenciada somente se impõe quando comprovada a inexistência de serviço equivalente na rede autorizada. 2. A simples alegação de necessidade de manutenção do vínculo terapêutico anterior, sem a demonstração de condição excepcional do paciente, não autoriza a obrigatoriedade de manutenção do atendimento fora da rede.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6o; CPC, art. 300; Lei no 9.656/1998, art. 17; RN ANS no 566/2022, arts. 2o e 4o.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.959.248/SP, Rel. Min. Humberto Martins, 3a Turma, j. 09.09.2024, DJe 11.09.2024.

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por M.S.G., menor impúbere representada por sua genitora, contra a decisão proferida nos autos da ação cominatória de obrigação de fazer c/c danos morais e pedido de tutela de urgência (Proc. n.o 1020641-12.2025.8.11.0041), na qual se indeferiu o pleito de tutela provisória para manutenção do tratamento da autora na clínica anteriormente credenciada pela operadora de saúde agravada (Clínica Psico Company).

Alega a agravante, em síntese, ser beneficiária do plano de saúde da GEAP e que, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista – TEA, vem realizando, desde agosto de 2024, tratamento multidisciplinar na mencionada clínica, cuja descontinuidade comprometeria a eficácia terapêutica e afrontaria a recomendação médica que destaca a importância da manutenção do vínculo terapêutico com a equipe assistente. Ressalta que o descredenciamento da clínica ocorreu de forma unilateral, sem a devida consideração dos impactos clínicos da transição. Pugna, assim, pela reforma da decisão para que seja assegurada a continuidade do tratamento na Clínica Psico Company, mesmo fora da rede credenciada.

O pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal foi indeferido (ID 282372356), decisão mantida após a oposição de embargos de declaração pela agravante.

Contra o indeferimento da liminar recursal, a agravante interpôs Agravo Interno (ID 289969390) reiterando os fundamentos da urgência e do risco de dano irreparável em decorrência da troca de instituição terapêutica.

O agravado, GEAP Autogestão em Saúde, apresentou contrarrazões ao Agravo de Instrumento, defendendo a legalidade do descredenciamento da clínica, com base na legislação aplicável e na normativa da ANS. Sustenta que a nova clínica indicada possui qualificação técnica compatível e que a continuidade do tratamento foi garantida, inexistindo prova de que a alteração proposta importe prejuízo clínico. Ressalta, ainda, que não houve negativa de cobertura e que permanece assegurado o atendimento dentro da rede credenciada.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara

Conheço do recurso.

A controvérsia recursal reside na verificação da presença dos pressupostos legais para concessão de tutela de urgência (art. 300 do CPC), para fins de determinar à agravada o custeio de tratamento multidisciplinar para portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA), a fim de manter o atendimento em clínica não mais credenciada pelo plano.

A relação contratual estabelecida entre as partes encontra-se disciplinada pela Lei no 9.656/98, sendo a operadora obrigada a garantir a cobertura dos procedimentos contratualmente previstos, desde que observadas as normas regulamentares e contratuais aplicáveis.

No caso dos autos, verifica-se que a agravada disponibilizou à agravante o atendimento em estabelecimento integrante da rede credenciada, em substituição à Clínica Psico Company, descredenciada.

O descredenciamento de prestadores é legalmente permitido pelo artigo 17 da Lei no 9.656/98, desde que haja comunicação prévia aos beneficiários e disponibilização de prestador equivalente para continuidade do atendimento.

Pelo que se extrai dos autos, a operadora observou os requisitos legais e regulatórios para o descredenciamento, promovendo a substituição por prestador equivalente e notificando a beneficiária com a antecedência exigida, o que afasta situação de surpresa ou descontinuidade abrupta no atendimento, especialmente diante da inexistência de negativa de cobertura.

Além disso, não há qualquer elemento que indique a inadequação do estabelecimento conveniado (Clínica Integrar Multidisciplinar). A agravante sustenta o pedido unicamente na necessidade de manutenção do vínculo terapêutico anteriormente estabelecido com a clínica descredenciada, sem apresentar qualquer argumento acerca da inadequação ou insuficiência dos serviços prestados pela nova instituição, limitando-se a afirmar que a agravada não comprovou a adequação do estabelecimento. No entanto, é ônus da parte autora, ao pleitear a tutela provisória, demonstrar desde logo os elementos constitutivos do direito alegado, inclusive mediante prova pré-constituída da inadequação do serviço substituto, nos termos do art. 300,
caput
, do CPC.

Por fim, o laudo médico acostado aos autos, embora conte com recomendação para
evitar trocas de profissionais/clínica
s, apenas esclarece a necessidade de manter o seguimento continuo e regular das terapias indicadas e tempo mínimo das sessões, sem apontar circunstância excepcional quanto à condição da menor que possa ensejar risco iminente, grave ou irreparável

(ID 281739886). Assim, não há qualquer elemento probatório que indique quadro clínico instável ou vulnerabilidade peculiar que torne inviável a transição para outro profissional capacitado.

Nesse sentido, o art. 2° da RN 566/2022 da ANS estabelece obrigação da operadora de garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos definidos no Rol da ANS. Contudo, conforme previsto no art. 4o da referida Resolução, apenas no caso de indisponibilidade de estabelecimento credenciado que ofereça o serviço ou procedimento demandado, a operadora deverá garantir atendimento em prestador não integrante da rede assistencial, o que não é o caso.

Assim, determinar o custeio integral de tratamento em clínica não conveniada, quando há rede credenciada disponível, implicaria desequilíbrio contratual e oneração desproporcional da operadora, ultrapassando as balizas estabelecidas pela regulamentação setorial.

O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que "
configurada a excepcional situação de emergência ou de urgência,
sempre que inviabilizada pelas circunstâncias a utilização da rede própria ou contratada
, cabe à operadora reembolsar o beneficiário pelos custos das despesas médicas realizadas
". (AgInt no REsp n. 1.959.248/SP Relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 9/9/2024, DJe de 11/9/2024).

Na mesma linha, recentíssimo julgado deste Egrégio Tribunal de Justiça:

"Não configura contradição o acórdão que reconhece a obrigatoriedade de cobertura de tratamento para TEA conforme prescrição médica, mas
condiciona a cobertura fora da rede credenciada à comprovação de inexistência de profissionais habilitados na rede própria da operadora, tratando-se de proposições jurídicas logicamente harmônicas que preservam o equilíbrio sistêmico da saúde suplementar
." (N.U 1006392-82.2025.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, Vice-Presidência, Julgado em 03/07/2025, Publicado no DJE 03/07/2025)

É imprescindível, portanto, a comprovação da ausência de profissionais habilitados no plano de saúde.

Assim, ausente a probabilidade do direito invocado pela agravante, uma vez que a operadora cumpriu suas obrigações contratuais, não havendo comprovação de inadequação ou indisponibilidade dos serviços.

Diante do exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao Agravo de Instrumento, julgando prejudicado o Agravo Interno interposto pela autora.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/08/2025