Tribunal: TJMT
Processo: 1021594-25.2023.8.11.0015
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-06-11
Data de publicação: 2025-06-18

Ementa:
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA AUTISTA. RECUSA PARCIAL DE CUSTEIO. MANUTENÇÃO DO VÍNCULO TERAPÊUTICO. COPARTICIPAÇÃO DEVIDA. INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL INDEVIDA. RECURSO DA UNIMED PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DA AUTORA DESPROVIDO.
I. Caso em exame.
Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por dano moral. A decisão confirmou tutela de urgência para assegurar a continuidade de tratamento multidisciplinar a menor diagnosticado com TEA, nos moldes prescritos, com reembolso das terapias realizadas fora da rede credenciada, e rejeitou o pedido de indenização por dano moral.
II. Questão em discussão
Há três questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde pode recusar o custeio integral de tratamento multidisciplinar prescrito para paciente com TEA (ii) saber se é devida a manutenção do vínculo terapêutico com os profissionais indicados fora da rede; e (iii) saber se é cabível indenização por dano moral em razão da recusa da cobertura.
III. Razões de decidir.
A manutenção do vínculo terapêutico pode ser excepcionada com base na continuidade e na eficácia do tratamento, especialmente em casos de TEA, desde que inexistam alternativas adequadas na rede credenciada. A exigência de custeio de atividades pedagógicas, como psicopedagogia e acompanhamento escolar, extrapola as obrigações do plano de saúde, devendo ser suportadas pelo Estado. O dano moral não restou configurado, diante da ausência de conduta abusiva ou ilícita por parte da operadora quanto à negativa parcial da cobertura. A coparticipação pode ser admitida, desde que não represente obstáculo à continuidade do tratamento, observando-se o equilíbrio contratual e a função social do contrato.
IV. Dispositivo e tese
Recurso da Unimed parcialmente provido. Recurso da Autora desprovido.
Tese de julgamento: “É válida a cláusula contratual que prevê coparticipação do beneficiário em plano de saúde, desde que não inviabilize o acesso ao tratamento. O dano moral não se presume em hipóteses de negativa parcial de cobertura quando não há abuso ou ilicitude.”
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5o, 6o e 196; CDC, arts. 6o, III e 47; CC, arts. 421 e 422; CPC, arts. 85 e 487; Lei no 12.764/2012, arts. 2o e 3o.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, EREsp no 1.886.929; STJ, EREsp no 1.889.704; TJMT, RAC no 1054195-11.2020.8.11.0041, 4a Câm. Dir. Priv., Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, j. 16.10.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1021594-25.2023.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[H. M. A. D. Q. - CPF: 093.517.591-13 (APELADO), RENATO ANSELMO VILELA - CPF: 735.095.821-87 (ADVOGADO), KARINY DE SOUZA RIBEIRO - CPF: 034.145.801-52 (ADVOGADO), KAREN ARAUJO DE SOUZA - CPF: 009.073.511-07 (APELADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), ALLANA CAROLINE PICOLI - CPF: 049.060.601-61 (ADVOGADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), NATALIA COZER - CPF: 061.462.061-99 (ADVOGADO), POLIANA MORAES MINOZZO - CPF: 038.462.221-60 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), KAREN ARAUJO DE SOUZA - CPF: 009.073.511-07 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), H. M. A. D. Q. - CPF: 093.517.591-13 (APELANTE), KARINY DE SOUZA RIBEIRO - CPF: 034.145.801-52 (ADVOGADO), RENATO ANSELMO VILELA - CPF: 735.095.821-87 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, RECURSO DA UNIMED PARCIALMENTE PROVIDO E RECURSO DA AUTORA DESPROVIDO .

E M E N T A

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA AUTISTA. RECUSA PARCIAL DE CUSTEIO. MANUTENÇÃO DO VÍNCULO TERAPÊUTICO. COPARTICIPAÇÃO DEVIDA.

INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL INDEVIDA. RECURSO DA UNIMED PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DA AUTORA DESPROVIDO.

I. Caso em exame.

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por dano moral. A decisão confirmou tutela de urgência para assegurar a continuidade de tratamento multidisciplinar a menor diagnosticado com TEA, nos moldes prescritos, com reembolso das terapias realizadas fora da rede credenciada, e rejeitou o pedido de indenização por dano moral.

II. Questão em discussão

Há três questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde pode recusar o custeio integral de tratamento multidisciplinar prescrito para paciente com TEA (ii) saber se é devida a manutenção do vínculo terapêutico com os profissionais indicados fora da rede; e (iii) saber se é cabível indenização por dano moral em razão da recusa da cobertura.

III. Razões de decidir.

A manutenção do vínculo terapêutico pode ser excepcionada com base na continuidade e na eficácia do tratamento, especialmente em casos de TEA, desde que inexistam alternativas adequadas na rede credenciada. A exigência de custeio de atividades pedagógicas, como psicopedagogia e acompanhamento escolar, extrapola as obrigações do plano de saúde, devendo ser suportadas pelo Estado. O dano moral não restou configurado, diante da ausência de conduta abusiva ou ilícita por parte da operadora quanto à negativa parcial da cobertura. A coparticipação pode ser admitida, desde que não represente obstáculo à continuidade do tratamento, observando-se o equilíbrio contratual e a função social do contrato.

IV. Dispositivo e tese

Recurso da Unimed parcialmente provido. Recurso da Autora desprovido.

Tese de julgamento:
“É válida a cláusula contratual que prevê coparticipação do beneficiário em plano de saúde, desde que não inviabilize o acesso ao tratamento. O dano moral não se presume em hipóteses de negativa parcial de cobertura quando não há abuso ou ilicitude.”

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, arts. 5o, 6o e 196; CDC, arts. 6o, III e 47; CC, arts. 421 e 422; CPC, arts. 85 e 487; Lei no 12.764/2012, arts. 2o e 3o.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, Súmula 608; STJ, EREsp no 1.886.929; STJ, EREsp no 1.889.704; TJMT, RAC no 1054195-11.2020.8.11.0041, 4a Câm. Dir. Priv., Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, j. 16.10.2024.

R E L A T Ó R I O

Tratam-se dos recursos de apelação interpostos por
Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa de Trabalho Médico e M.A.D.Q., representado pela genitora Karen Araujo de Souza
, em face da r. sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 2a Vara Cível da Comarca de Sinop, que nos autos da
ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral,
julgou parcialmente procedente
a demanda, ara o fim de confirmar a tutela de urgência deferida nos autos e, consequentemente, determinar que a parte requerida mantenha o tratamento do requerente, nos moldes e pelo período descrito no laudo, com os profissionais destacados na inicial, mantendo-se o vínculo terapêutico com os profissionais/equipe, tudo em conformidade com as prescrições médicas, pelo período necessário e sem limitação de sessões, mediante tratativa direta com os profissionais/clínica. Por conseguinte, julgo extinto o processo com resolução do mérito, com fulcro no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil. Em face da sucumbência recíproca, condenou as partes ao pagamento das custas e despesas processuais, na forma “
pro rata
”, bem como honorários advocatícios em favor da parte contrária, os quais fixou em 10% (dez por cento) do valor atualizado da causa, nos termos do artigo 85, § 2o, I a IV, do Código de Processo Civil. A cobrança fica sobrestada em relação à parte requerente, em virtude dos benefícios da gratuidade (art. 98, § 3o, CPC).

Inconformada, a
Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa de Trabalho Médico

recorre aduzindo, em suma, a
inexistência de cláusula contratual autorizando a livre escolha de prestadores de serviço pelo beneficiário, com exigência legal de utilização da rede credenciada, a

desnecessidade de manutenção de vínculo terapêutico com profissionais específicos, apontando norma do CFP (Conselho Federal de Psicologia) que admite substituição de terapeutas, assim como a inexistência de negativa de cobertura das terapias cobertas contratualmente, ressaltando que apenas os atendimentos fora do escopo contratual (psicopedagogia e acompanhamento terapêutico em escola) foram indeferidos.

Alega que o acompanhamento terapêutico escolar e a psicopedagogia são de responsabilidade do Estado, não se tratando de obrigação da operadora de plano de saúde, Subsidiariamente, requer que eventual custeio de atendimento fora da rede seja limitado aos valores praticados pela tabela da operadora.

Por outro lado,
H.M.A.D.Q., representado pela genitora Karen Araujo de Souza requer o arbitramento de indenização por dano moral.

Ambas as partes apresentaram contrarrazões, pugnando pelo desprovimento do recurso da parte adversa (id. 285262660 e 285262659).

A Procuradoria-Geral de Justiça, através de parecer da lavra do Dr. Marcelo Ferra de Carvalho, opinou pelo provimento do recurso da autora (id.288820372).

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

Cuiabá, 11 de junho de 2025.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Cinge-se dos autos que H.M.A.D.Q., representado pela genitora Karen Araujo de Souza, move ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral contra a Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, aduzindo, em síntese, que é beneficiário do plano de saúde fornecido pela ré tratamento com equipe multidisciplinar especializada em análise do comportamento aplicada (ABA), método Denver, fisioterapia com método Cuevas Medek, fonoaudiologia, psicopedagogia e acompanhamento terapêutico escolar.

Sustenta que a ré, mesmo ciente da necessidade de continuidade do tratamento e da prescrição médica apresentada, passou a
negar o custeio de parte dos serviços
, especialmente os de psicopedagogia e acompanhamento escolar, e
interrompeu o reembolso das terapias já contratadas
com profissionais fora da rede credenciada.

Afirma que a operadora
não disponibiliza profissionais capacitados na rede credenciada para os métodos indicados no plano terapêutico
, razão pela qual o tratamento vinha sendo custeado diretamente pelos genitores e posteriormente reembolsado pela ré.

Destaca a essencialidade da manutenção do vínculo do menor com os profissionais que o acompanham desde o início do tratamento, sob pena de regressão e prejuízos ao seu desenvolvimento neuropsicomotor.

Sustenta a hipossuficiência econômica da família, agravada pela despesa mensal de aproximadamente R$ 4.200,00 com as terapias, o que inviabiliza a continuidade do tratamento em caso de não concessão de tutela.

Após a instrução processual, o
douto magistrado
a quo
julgou parcialmente procedente
a demanda, ara o fim de confirmar a tutela de urgência deferida nos autos e, consequentemente, determinar que a parte requerida mantenha o tratamento do requerente, nos moldes e pelo período descrito no laudo, com os profissionais destacados na inicial, mantendo-se o vínculo terapêutico com os profissionais/equipe, tudo em conformidade com as prescrições médicas, pelo período necessário e sem limitação de sessões, mediante tratativa direta com os profissionais/clínica. Por conseguinte, julgo extinto o processo com resolução do mérito, com fulcro no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil. Em face da sucumbência recíproca, condenou as partes ao pagamento das custas e despesas processuais, na forma “
pro rata
”, bem como honorários advocatícios em favor da parte contrária, os quais fixou em 10% (dez por cento) do valor atualizado da causa, nos termos do artigo 85, § 2o, I a IV, do Código de Processo Civil. A cobrança fica sobrestada em relação à parte requerente, em virtude dos benefícios da gratuidade (art. 98, § 3o, CPC).

Inconformada, a
Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa de Trabalho Médico

recorre aduzindo, em suma, a
inexistência de cláusula contratual autorizando a livre escolha de prestadores de serviço pelo beneficiário, com exigência legal de utilização da rede credenciada, a desnecessidade de manutenção de vínculo terapêutico com profissionais específicos, apontando norma do CFP (Conselho Federal de Psicologia) que admite substituição de terapeutas, assim como a inexistência de negativa de cobertura das terapias cobertas contratualmente, ressaltando que apenas os atendimentos fora do escopo contratual (psicopedagogia e acompanhamento terapêutico em escola) foram indeferidos.

Alega que o acompanhamento terapêutico escolar e a psicopedagogia são de responsabilidade do Estado, não se tratando de obrigação da operadora de plano de saúde, Subsidiariamente, requer que eventual custeio de atendimento fora da rede seja limitado aos valores praticados pela tabela da operadora.

Por outro lado,
H.M.A.D.Q., representado pela genitora Karen Araujo de Souza requer o arbitramento de indenização por dano moral.

Pois bem. Pois bem. A controvérsia cinge-se à legitimidade da recusa parcial da operadora de plano de saúde em custear tratamento multidisciplinar destinado a menor diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), bem como à extensão do reembolso deferido em sentença (danos material) e à possibilidade de indenização por dano moral.

Inicialmente, é
cediço
que os contratos de plano de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608, do STJ:
“
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
”
.

Portanto, incide no caso, o art. 47, do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Afirmo que não compete à operadora de planos de saúde a prerrogativa de eleger o tratamento mais adequado ao consumidor, prerrogativa esta que é exclusiva do médico especialista responsável pelo acompanhamento clínico, profissional detentor do saber técnico indispensável para a realização de tal avaliação.

Vislumbra-se do relatório médico acima colacionado que o apelado demonstrou a necessidade premente do tratamento terapêutico
por equipe multidisciplinar (id. 285261880).

A matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196,
caput
, da C. Federal,
verbis
:

“
A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

É de bom alvitre destacar que a Lei n. 12.764/12, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, prevê a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo, confira:

“Art. 2o São diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista:

(...)

III -
a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce,
o atendimento multiprofissional
e o acesso a medicamentos e nutrientes
;

Art. 3o São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista:

(...)

III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo:

a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo;

b)
o atendimento multiprofissional
;

c) a nutrição adequada e a terapia nutricional;

d) os medicamentos;

e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento;
”

Outrossim, em que pese o entendimento da 2a Seção do STJ, pela taxatividade moderada do rol da ANS, oportuno destacar que a citada agência reguladora, em Nota Técnica (no1/2022/GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO) menciona várias técnicas que são utilizadas para tratamento do autismo, sendo que, dentre elas, está o método ABA, consignando que tem sido uma proposta para o tratamento dos pacientes, além de consignar a variedade de formas de abordagem, a depender do caso.

Ressalta-se que a Resolução Normativa n. o 465/ANS, de 09/07/2021, que atualizou o rol de procedimentos e eventos de saúde, alterou as diretrizes de utilização dos procedimentos – sessões com fonoaudiólogo, com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional – para o tratamento de beneficiários portadores de TEA, estabelecendo, no Anexo, cobertura obrigatória
em número ilimitado de sessões para tratamento/manejo dos portadores de TEA
(104, item 4 e 106, item 2),
verbis
:

“
104.
SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO

(...)

4.
Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões
para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo
(CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9);

106.
SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL

(...)

2.
Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões
para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento
(CID F84).
” (grifei e negritei)

Ainda, destaca-se a recente aprovação da Resolução Normativa no 539/2022, pela Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), “
que amplia as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista” ̧
onde restou consignado que a partir de 1o de julho de 2022, passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças.

A normativa também ajustou o anexo II do Rol para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84).

Logo, restou indevida, em parte, a negativa do tratamento prescrito quando alicerçada na ausência de cobertura contratual obrigatória, na forma do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar definido pela ANS, ou pela não comprovação de maior eficácia dos métodos frente às terapias convencionais.

Em adição, em relação à “equoterapia”, é entendimento dessa Corte:

APELAÇÃO - AÇÃO COMINATÓRIA PARA CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE - PACIENTE MENOR DE IDADE – AUTISTA – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – EQUOTERAPIA – COBERTURA OBRIGATÓRIA – PRECEDENTES DO STJ - REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS – LIMITES CONTRATADOS – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
O Superior Tribunal de Justiça, em decisão recente, reconheceu a equoterapia e a musicoterapia, como métodos eficientes de reabilitação da pessoa com transtornos globais.O custeio das terapias pelo paciente com posterior reembolso deve respeitar os termos do Contrato, em especial os limites da tabela de preço praticada pelo plano
.
(RAC n.
1054195-11.2020.8.11.0041, 4a Câm. Dir. Priv., Des. Rel. Guiomar Teodoro Borges, j.16.10.24 - negritei).

25.10.2023).

Todavia, no que concerne a
o acompanhamento por um técnico de desenvolvimento humano no ambiente escolar, assim como a Sala de Recurso Funcional, a meu ver, são atribuições de natureza pedagógica que competem ao professor e à família dos alunos. Não há fundamento para impor ao plano de saúde essa responsabilidade.

Ainda, tal exigência acarreta uma onerosidade excessiva para a empresa ré, uma vez que ultrapassa as coberturas típicas dos contratos de planos de saúde, que se limitam, em regra, a serviços de caráter ambulatorial ou hospitalar. Razão pela qual o pedido de exclusão do dever de custear o acompanhamento terapêutico deve ser acolhido.

Cito, a seguir, a jurisprudência pertinente:

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA DE URGÊNCIA PARCIALMENTE DEFERIDA – PLANO DE SAÚDE – MENORES DIAGNOSTICADOS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA (CID 10 - F84.0)
- INDICAÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTOS COM PSICÓLOGA PELO MÉTODO ABA, TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL, FONOTERAPIA, FISIOTERAPIA, PSICOPEDAGOGA, MUSICOTERAPIA, EQUOTERAPIA E PSICOMOTRICIDADE
-
JULGAMENTO DE RECURSO REPETITIVO - ERESP. no 1.886.929 e ERESP. no 1.889.704 - MÉTODO/TÉCNICAS DAS TERAPIAS INDICADAS PELA MÉDICA QUE ATENDE OS PACIENTES CONTEMPLADAS NA RESOLUCAÇÃO NORMATIVA ANS 539/22 – PROFISSIONAIS PARA ACOMPANHAMENTO EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICÍLIO - DESCABIMENTO - ONEROSIDADE EXCESSIVA
- INOBSERVÂNCIA AOS LIMITES - CONTRATUAIS - ASTREINTES FIXADAS POR DESCUMPRIMENTO DE DETERMINAÇÃO JUDICIAL – POSSIBILIDADE – LIMITAÇÃO DO VALOR FIXADO -DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Nos termos dos precedentes firmados no julgamento dos EREsp no 1.886.929 e EREsp no 1.889.704, da Segunda Seção do STJ, cabe ao requerente/agravado o ônus da comprovação de que o tratamento pretendido, em que pese não constar do Rol de Eventos e Procedimentos em Saúde da ANS, se encaixa nas excepcionalidades à regra da taxatividade do rol, a saber: “(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a comissão de atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.” Deve ser mantida a liminar que determinou ao plano de saúde a cobertura do tratamento do beneficiário se abrangido pela Resolução Normativa no 539, de 23/06/2022 que alterou a Resolução Normativa - RN no 465, de 24/022021, para dispor em seu art. 6o, § 4o, que a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista.
(Rac n.1014327-47.2023.8.11.0000, 2a Câm. Dir. Priv., Desa. Marilsen Andrade Addario j. 25.10.2023).

Conclui-se, no caso em análise, que incumbe à operadora de saúde a obrigação de custear os tratamentos prescritos pelo médico, ressalvado o Acompanhamento Terapêutico (TA).

Por outro lado, a manutenção do vínculo terapêutico, especialmente em casos de neurodivergência como o TEA, é reconhecida como elemento essencial para o êxito clínico. No entanto, tal excepcionalidade
não afasta, por si só, os efeitos contratuais regulares da coparticipação
quando a operadora comprovar a existência de profissionais credenciados, habilitados e disponíveis para prestar o serviço.

Em observância ao equilíbrio contratual, e não se olvidando da função social do contrato e do princípio da boa-fé objetiva (art. 421 e 422 do Código Civil),
caso a operadora disponibilize em sua rede credenciada profissionais qualificados e aptos à prestação dos serviços indicados, é legítima a cobrança da coparticipação.

No caso em pauta, o contrato firmado entre as partes é na modalidade coparticipação, e prevê o percentual sobre o custo das consultas e sobre exames de rotina e especializados.

Dentro desse cenário, a operadora de saúde, sustenta que a limitação da cobrança da coparticipação nas terapêuticas fere o
pacta sunt servanda
e os princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva, e diz que o percentual cobrado está dentro do limite permitido.

Nessa ótica, a coparticipação é devida, mas, apesar de, em regra, não ser considerada abusiva, a importância cobrada não pode inviabilizar o tratamento, em atenção à relevância dos direitos fundamentais à vida e à saúde abrigada nos artigos 5o e 6o da CF.

No caso em pauta, o percentual previsto no contrato, por si, não configura abusividade, porque dentro do parâmetro jurisprudencial, todavia, se adicionado a cada sessão das terapias realizadas pelo autor, é indubitável que inviabiliza completamente a continuidade do tratamento, constituindo, pois, fator restritivo de acesso ao serviço de saúde.

Posto isto, no que concerne à cobrança de coparticipação entendo que a sentença não merece reforma, isto porque, à luz dessas peculiaridades, este e. Tribunal de Justiça, quando do julgamento do RAC n. 1033144-07.2021.8.11.0041, sob a técnica de julgamento ampliado (art. 942 do CPC) decidiu pela legalidade da cobrança da coparticipação nas sessões de terapias para os portadores de transtorno de espectro autista, mas impôs um teto de cobrança pelas operadoras, de modo a não inviabilizar o tratamento e por outro lado manter o equilíbrio atuarial.

No voto condutor, a i. Desa. Serly Marcondes esclareceu o fator limitador que determinou a cobrança da coparticipação fixada em 02 (duas) vezes o valor do plano contratado, transcrevo:

“(...)
Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação
.

Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido
.

Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelado, não ser interrompido, a requerida, ora apelante, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos. (...).”
(negritei).

Eis a ementa do julgado,
verbis
:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – 30% (TRINTA POR CENTO) SOBRE AS DESPESAS DO TRATAMENTO PRESCRITO – ABUSIVIDADE E ILEGALIDADE – INOCORRÊNCIA - APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE PARA EQUILIBRAR A LEGALIDADE DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃOPELO PLANO DE SAÚDE E A DESVANTAGEM EXAGERADA AO PACIENTE, IMPOSSIBILITANDO A CONTINUAÇÃO DO SEU TRATAMENTO – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAREM 02 (DUAS) VEZES O VALORDA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

(...)

3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado.

4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação.

5. Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido.

6. Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelante, não ser interrompido, a requerida, ora apelada, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos
. (RAC n. 1033144-07.2021.8.11.0041, 4a Câm. Dir. Priv., j. 14.12.2022).

Desse modo, ao fixar fator de moderação para a participação financeira, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, isto é, a manutenção da saúde, além de garantir o acesso pelo beneficiário aos serviços contratados, ainda que sejam de alto custo, sem falar inclusive em excedente. Nesse sentido, colaciono precedentes,
verbis
:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – AUTISMO – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA MULTIPROFISSIONAL – SUSPENSÃO DA COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável.

Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente.

Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto”
(TJMT, RAI n.

1032072-82.2021.8.11.0041, 4a Câm. Dir. Priv., Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 24.02.2023).

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE REVISÃO DE CONTRATO C/C NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA C/C DANOS MORAIS C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA PARA MANUTENÇÃO DAS TERAPIAS SEM INCIDÊNCIA DE COPARTICIPAÇÃO C/C RESTITUIÇÃO DE QUANTIA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTES DIAGNOSTICADOS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – DEVIDO, DESDE QUE NÃO ULTRAPASSE EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – PRECEDENTE DESTE SODALÍCIO FIRMADO EM TÉCNICA DE JULGAMENTO DO ART. 942 DO CPC – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

“3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação
”.
(N.U 1033548-58.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/12/2022, Publicado no DJE 19/12/2022).”
(TJMT, RAC n. 1015410-24.2021.8.11.0015, Rela. Desa. Antonia Siqueira Goncalves, j. 18.10.2023).

Por via de consequência, não deve ser reformada a sentença quanto a possibilidade de cobrança a titulo de coparticipação, ressaltando que a saúde é um direito fundamental a ser tutelado, não sendo possível eximir a cooperativa do pagamento das despesas referentes ao tratamento indicado ao autor de uma forma que viabilize o tratamento.

Avançando na resolução da celeuma, a questão em analisar se há a incidência de dano moral diante da negativa de cobertura para o tratamento médico solicitado pela parte autora.

Isto porque,
foi reconhecida da legalidade da cláusula, sendo aplicada apenas uma limitação do percentual previsto, logo não há o que se falar em falha na prestação de serviço.

A propósito, colaciono julgado recente deste Tribunal no mesmo sentido:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE –
PRESCRIÇÃO DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR – INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL - DÚVIDA JURÍDICA RAZOÁVEL NA INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL
– RECURSO PROVIDO.

Inexiste dever de indenizar por dano moral quando a negativa estiver fundada em dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, sobretudo quando as inovações legislativas que tornaram o tratamento obrigatório são posteriores ao indeferimento
.
” (RAC n.o 1005504-63.2020.8.11.0041, 4a Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 27.03.2024 – destaquei).

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – TRATAMENTO COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR – PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA EXCLUSIVA DE TRATAMENTOS E PROCEDIMENTOS PREVISTOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS – RESOLUÇÃO ANS No 539/2022 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – COBERTURA OBRIGATÓRIA, INCLUSIVE DE SESSÕES DE EQUOTERAPIA – REEMBOLSO DAS DESPESAS COM ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA – LIMITAÇÃO AO PREÇO DA TABELA PRATICADA PELA OPERADORA – DANO MORAL – NÃO CONFIGURADO – NEGATIVA PAUTADA EM CLÁUSULA CONTRATUAL – SENTENÇA EXTRA PETITA EM RELAÇÃO À COPARTICIPAÇÃO – RECURSO DA AUTORA PROVIDO – RECURSO DA RÉ PARCIALMENTE PROVIDO.

(...).

5. A negativa de cobertura contratual, ainda que indevida, não é causa suficiente para, por si só, ensejar o dano moral indenizável,
sobretudo ao se considerar que o litigio decorreu de uma divergência sobre a correta interpretação das disposições contratuais e legislação aplicável à espécie, constituindo, portanto, em mero descumprimento do contrato, não sendo demonstrado que os seus efeitos foram graves a ponto de exorbitar o aborrecimento e frustação ordinários, atingindo a dignidade do contratante
.
” (RAC n.o 1058102-28.2019.8.11.0041, 1a Câmara de Direito Privado, Rel. Des. João Ferreira Filho, j. em 02.04.2024 – destaquei).

Por todo o exposto, concluo que a r. sentença merece parcial reforma,
para
julgar improcedente a obrigação de custear/fornecer o tratamento de Acompanhamento Terapêutico (TA) prescrito pelo médico,
bem como havendo clínica especializada pela empresa de saúde ou conveniada em seus quadros, o tratamento deve ocorrer nesta e o reembolso das despesas deverá se dar nos limites da tabela, já a coparticipação limitada a 02 (duas) vezes o valor da mensalidade
. Outrossim, mantenha-se
incólume os demais pontos da sentença.

Posto isso, conheço de ambos recursos e,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso interposto pela Unimed e
NEGO PROVIMENTO
ao apelo do H.M.A.D.Q., representado pela genitora Karen Araujo de Souza.

Cuiabá, 11 de junho de 2025.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/06/2025