Tribunal: TJMT
Processo: 1017737-24.2022.8.11.0041
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-01-22
Data de publicação: 2025-01-29

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. CANCELAMENTO UNILATERAL POR INADIMPLÊNCIA. NOTIFICAÇÃO PRÉVIA NÃO COMPROVADA. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. LIMITAÇÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação Cível interposta por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de indenização por danos morais com tutela antecipada de urgência, determinando o restabelecimento do contrato de plano de saúde e limitando a coparticipação a até duas vezes o valor da mensalidade. Fixou-se indenização de R$ 7.000,00 por danos morais, além da condenação em custas processuais e honorários advocatícios de 15% sobre o valor da condenação.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão:
(i) verificar a regularidade da notificação prévia do consumidor e diante disso, analisar a legalidade do cancelamento do plano de saúde por inadimplência;
(ii) avaliar a abusividade da cobrança de coparticipação e sua limitação a duas vezes o valor da mensalidade.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O cancelamento unilateral do plano de saúde somente é legal se a operadora comprovar o cumprimento do requisito de notificação prévia conforme o art. 13 da Lei 9.656/98, o que não foi efetivamente demonstrado pela apelante, visto que a notificação enviada não alcançou o consumidor.
4. A ausência de notificação prévia efetiva configura prática abusiva, violando o Código de Defesa do Consumidor (CDC), artigos 18, § 6o, III, e 20, § 2o, que asseguram a legítima expectativa de assistência contratual em situações de agravamento de saúde.
5. A cobrança de coparticipação contratualmente prevista é válida, desde que não imponha desvantagem excessiva ao consumidor. A limitação a duas vezes o valor da mensalidade assegura proporcionalidade e razoabilidade, evitando o comprometimento do tratamento médico.
6. A interrupção indevida do plano, aliada à hipervulnerabilidade da beneficiária, menor de idade com necessidades especiais, configura dano moral, cujo quantum arbitrado em R$ 7.000,00 revela-se adequado às peculiaridades do caso.
7. A majoração dos honorários advocatícios para 20% do valor da condenação decorre do trabalho adicional em grau recursal, conforme art. 85, § 11, do CPC.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso não provido.
Tese de julgamento:
1. O cancelamento unilateral de plano de saúde por inadimplência exige notificação prévia válida, com prazo de regularização, para não incorrer em abusividade.
2. A cobrança de coparticipação deve ser limitada a duas vezes o valor da mensalidade, visando equilíbrio contratual e continuidade do tratamento médico.
3. A suspensão indevida de plano de saúde contratual justifica reparação por danos morais, especialmente em casos de hipervulnerabilidade do beneficiário.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6o; CDC, arts. 18, § 6o, III, e 20, § 2o; Lei 9.656/98, art. 13; CPC, art. 85, § 11.
Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no AREsp no 1771584/SE, Rel. Min. Raul Araújo, j. 19/04/2021; TJMT, Ap no 1033144-07.2021.8.11.0041, rel. Desa. Serly Marcondes Alves, j. 14/12/2022; TJMT, Ap no 1032469-64.2021.8.11.0002, rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, j. 25/09/2024.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1017737-24.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Reajuste contratual]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[K. E. L. P. - CPF: 060.196.781-05 (APELADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), JAIME DA CRUZ BORGES ASSUMPCAO - CPF: 482.011.201-59 (ADVOGADO), VALDEMILDES CRISTINA DIAS LIMA - CPF: 631.099.641-04 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), VALDEMILDES CRISTINA DIAS LIMA - CPF: 631.099.641-04 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. CANCELAMENTO UNILATERAL POR INADIMPLÊNCIA. NOTIFICAÇÃO PRÉVIA NÃO COMPROVADA. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. LIMITAÇÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE.
RECURSO NÃO PROVIDO
.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelação Cível interposta por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de indenização por danos morais com tutela antecipada de urgência, determinando o restabelecimento do contrato de plano de saúde e limitando a coparticipação a até duas vezes o valor da mensalidade. Fixou-se indenização de R$ 7.000,00 por danos morais, além da condenação em custas processuais e honorários advocatícios de 15% sobre o valor da condenação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão:
(i) verificar a regularidade da notificação prévia do consumidor e diante disso, analisar a legalidade do cancelamento do plano de saúde por inadimplência;
(ii) avaliar a abusividade da cobrança de coparticipação e sua limitação a duas vezes o valor da mensalidade.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

O cancelamento unilateral do plano de saúde somente é legal se a operadora comprovar o cumprimento do requisito de notificação prévia conforme o art. 13 da Lei 9.656/98, o que não foi efetivamente demonstrado pela apelante, visto que a notificação enviada não alcançou o consumidor.

4.

A ausência de notificação prévia efetiva configura prática abusiva, violando o Código de Defesa do Consumidor (CDC), artigos 18, § 6o, III, e 20, § 2o, que asseguram a legítima expectativa de assistência contratual em situações de agravamento de saúde.

5.

A cobrança de coparticipação contratualmente prevista é válida, desde que não imponha desvantagem excessiva ao consumidor. A limitação a duas vezes o valor da mensalidade assegura proporcionalidade e razoabilidade, evitando o comprometimento do tratamento médico.

6.

A interrupção indevida do plano, aliada à hipervulnerabilidade da beneficiária, menor de idade com necessidades especiais, configura dano moral, cujo quantum arbitrado em R$ 7.000,00 revela-se adequado às peculiaridades do caso.

7.

A majoração dos honorários advocatícios para 20% do valor da condenação decorre do trabalho adicional em grau recursal, conforme art. 85, § 11, do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8.

Recurso não provido.

Tese de julgamento
:

1.

O cancelamento unilateral de plano de saúde por inadimplência exige notificação prévia válida, com prazo de regularização, para não incorrer em abusividade.

2.

A cobrança de coparticipação deve ser limitada a duas vezes o valor da mensalidade, visando equilíbrio contratual e continuidade do tratamento médico.

3.

A suspensão indevida de plano de saúde contratual justifica reparação por danos morais, especialmente em casos de hipervulnerabilidade do beneficiário.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 6o; CDC, arts. 18, § 6o, III, e 20, § 2o; Lei 9.656/98, art. 13; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada
:
STJ, AgInt no AREsp no 1771584/SE, Rel. Min. Raul Araújo, j. 19/04/2021; TJMT, Ap no 1033144-07.2021.8.11.0041, rel. Desa. Serly Marcondes Alves, j. 14/12/2022; TJMT, Ap no 1032469-64.2021.8.11.0002, rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, j. 25/09/2024.

R E L A T Ó R I O

Apelação Cível em Ação de Indenização por Danos Morais com Pedido de Tutela Antecipada de Urgência julgada parcialmente procedente para determinar o restabelecimento do contrato de plano de saúde, bem como para estabelecer que o valor da coparticipação seja limitado em até duas vezes o valor da mensalidade da parte autora.

Com condenação da ré, ainda, ao pagamento de R$ 7.000,00 de danos morais e ao pagamento das custas e honorários de 15% sobre o valor da condenação.

A apelante pugna pela aplicação da Lei n. 9.656/98 sob o argumento de que o caso se submete ao Código de Defesa do Consumidor apenas de forma subsidiária.

Alega que o contrato foi suspenso devido a inadimplência da apelada, logo não há qualquer ilegalidade.

Afirma que cumpriu com todos os ditames legais, encaminhando a notificação dos débitos via AR, contudo a correspondência foi devolvida pelo motivo “ausente”. E ainda procedeu com a notificação por meio de Edital de Notificação.

Acrescenta que a coparticipação é autorizada pela Lei Federal n. 9.656/98 bem como pela Autarquia Reguladora, além de ter clara e expressa previsão contratual.

Discorre sobre a necessidade do equilíbrio financeiro do contrato.

Ressalta que o Juízo de origem não esclareceu a viabilidade de o montante excedente ser cobrado em mensalidades futuras até a quitação total do débito.

Aduz que não houve prática de ato ilícito, e dessa forma, não há indenização por danos morais.

Subsidiariamente, pede a redução dessa verba.

Pugna pela redução da verba honorária.

Nas contrarrazões, a parte apelada defende a aplicação da norma consumerista bem como a abusividade da cobrança de coparticipação (Id. 249622186).

Parecer da Douta Procuradoria Geral de Justiça pelo parcial provimento do Recurso apenas para reduzir o quantum indenizatório (Id. 256678656).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

VOTO

A apelada tem 12 anos, é beneficiária do plano de saúde da requerida na modalidade Unimed Premium Ind./Familiar desde 17/05/2013 (Id. 221115666).

Foi diagnosticada com encefalopatia crônica não evolutiva e síndrome epiléptica (CID 10: G80 e G40), e diante disso, ajuizou ação para assegurar tratamento multidisciplinar, incluindo fisioterapia pelo método Pediasuit e fonoaudiologia, que foram previamente garantidos em decisão judicial no Processo no 1033153-37.2019.8.11.0041.

Contudo, segundo narra a inicial, o plano foi cancelado em março de 2022 sob a justificativa de inadimplência nas faturas de coparticipação, sem qualquer notificação formal.

A presente lide é regida pelo CDC, cujos artigos 18, § 6o, III, e 20, § 2o, enunciam a imprescindibilidade de adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor.

Evidentemente o contratante confia que, na hipótese de doença ou agravamento do seu estado de saúde, a contratada arcará com os custos da reabilitação. Assim, ele espera a integral assistência para sua cura ou melhora.

De acordo com a Lei de Planos de Saúde (9.656/98) as Operadoras e Seguradoras só podem suspender e rescindir unilateralmente os contratos individuais em caso de fraude ou por inadimplemento.

Nesta última hipótese, a Lei estabelece que o plano individual pode ser cancelado por uma só das partes quando o pagamento estiver atrasado há 60 (sessenta) dias consecutivos dentro de um período de 12 meses.

Contudo, a operadora tem a obrigação de encaminhar notificação prévia no quinquagésimo dia informando o consumidor sobre o valor em atraso, tendo ele que regularizar essa situação em 10 dias.

E o Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento de que é permitida a rescisão unilateral de plano de saúde coletivo, desde que haja
previsão contratual e sejam obedecidos os prazos mínimos de vigência e de notificação prévia de 60 dias
.

Acerca das provas produzidas pela autora, cabia a ré demonstrar fatos impeditivos, modificativos ou extintivos do direito arguido, ônus que não se desincumbiu.

Nesse caso, a Unimed afirma enviou aviso prévio por escrito à autora, pelo qual notificou o cancelamento da avença.

Ocorre que o documento juntado pela ré é datado de 24-01-2022

e informa que não houve a notificação da parte autora pelo motivo “ausente”, ou seja, não houve a efetiva notificação.

Todo esse cenário mostra que a atitude da apelante gerou danos morais, sobretudo pelo fato de que, na condição de menor, teve seu tratamento suspenso, e deveria ter lhe sido assegurada proteção especial diante da hipervulnerabilidade.

O valor deve ser definido em sintonia com as circunstâncias do caso, com as condições pessoais, econômica e financeira das partes, com o grau da ofensa moral e sua repercussão sobre a honra do autor. Não pode causar enriquecimento injustificado e tem de ser suficiente para inibir a reincidência na conduta.

Posto isso, R$7.000,00 atendem aos parâmetros acima descritos e coincidem com o comumente fixado neste Tribunal.

Sobre a matéria:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL.
PLANO DE SAÚDE. CANCELAMENTO. AUSÊNCIA DE NOTIFICAÇÃO PRÉVIA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL
. AGRAVO DESPROVIDO. 1. É indevido o cancelamento automático do plano de saúde se a operadora deixa de cumprir o requisito de notificação prévia do beneficiário para quitação do débito existente. 2. No caso, o Tribunal de Justiça, com arrimo no acervo fático-probatório carreado aos autos, concluiu que a ora agravante não realizou a referida notificação prévia. A pretensão de revisar tal entendimento, sob alegada ofensa ao art. 13 da Lei 9.656/98, demandaria o reexame de matéria fático-probatória. 3. Na hipótese, o valor da indenização por danos morais, arbitrado em R$ 3.000,00 (três mil reais) para cada agravada, não é exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos, de modo que não se viabiliza a excepcional intervenção desta Corte. 4. Agravo interno desprovido.

(STJ - AgInt no AREsp: 1771584 SE 2020/0260809-9, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 19/04/2021, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 24/05/2021)

Deste Tribunal:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - RESCISÃO UNILATERAL DE PLANO DE SAÚDE – POSSIBILIDADE DESDE QUE CUMPRIDOS OS REQUISITOS ENUMERADOS NA RESOLUÇÃO NORMATIVA N° 195/2009 DA ANS – AUSÊNCIA DE ENVIO DE NOTIFICAÇÃO PRÉVIA NO PRAZO PREVISTO – DANO MORAL – CONFIGURADO – QUANTUM INDENIZATÓRIO – REDUÇÃO – POSSIBILIDADE – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
. É possível a rescisão unilateral em plano de saúde coletivo, desde que cumpridos os requisitos da Resolução Normativa n° 195/2009 da ANS. No caso, a operadora do plano de saúde não demonstrou ter promovido a notificação prévia da outra parte no prazo mínimo exigido na RN (60 dias), portanto ilegal a rescisão unilateral.
O valor arbitrado a título de danos morais deve levar em conta tanto a capacidade econômica do ofensor quanto as condições do ofendido, a fim de atender o caráter reparatório e pedagógico da sanção.(N.U 1047591-63.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/05/2024, Publicado no DJE 12/05/2024)

Quanto a legalidade da coparticipação, os documentos juntados aos autos atestam a contratação clara e expressa de 30% de coparticipação para todos os procedimentos. Nessa modalidade o valor da mensalidade é reduzido, pois o beneficiário arca com parte das consultas e exames (Id.

221115666).

Por conseguinte, conclui-se, ao menos em análise sumária, que a cobrança da coparticipação não é abusiva, já que consta no termo firmado entre as partes.

Todavia, apesar de entender que é devida, adoto a conclusão obtida na técnica de julgamento ampliado (artigo 942 do CPC) realizada na Apelação n. 1033144-07.2021.8.11.0041, cuja ementa segue transcrita:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA –TEA –
COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – 30% (TRINTA POR CENTO) SOBRE AS DESPESAS DO TRATAMENTO PRESCRITO – ABUSIVIDADE E ILEGALIDADE – INOCORRÊNCIA - APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE PARA EQUILIBRAR A LEGALIDADE DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE E A DESVANTAGEM EXAGERADA AO PACIENTE, IMPOSSIBILITANDO A CONTINUAÇÃO DO SEU TRATAMENTO – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO
- SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. A cobrança na modalidade coparticipação, desde que clara e expressano contrato e não ultrapassando o percentual de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, não pode ser taxada de abusiva ou ilegal.
2. Como já decidido em caso semelhante, deve existir um equilíbrio entre a legalidade da cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a cobrança de valores que impõe ao paciente uma desvantagem exagerada e que inviabiliza totalmente a continuidade do seu tratamento. 3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação
. 5. Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidadee razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido. 6. Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade,clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelante, não ser interrompido, a requerida, ora apelada, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos”. (TJMT 10331440720218110041, relatora Desa. Serly Marcondes Alves, julgamento em 14-12-2022, Quarta Câmara de Direito Privado, publicação em 23-1-2023).

Assim, nos tratamentos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades.

Ao fixar fator de moderação para a participação financeira busca-se evitar o comprometimento da essência do próprio negócio jurídico, ou seja, a manutenção da saúde, além de garantir o acesso aos serviços contratados, ainda que sejam de alto custo.

Sobre a matéria:

APELAÇÃO – AÇÃO DE CONHECIMENTO C/C TUTELA DE URGÊNCIA – CUSTEIO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO – cobrança da coparticipação – LEGALIDADE DA COBRANÇA DESDE QUE NÃO CONFIGURE FATOR RESTRITIVO SEVERO À CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO LIMITADA A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE CONTRATADA – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.Segundo o entendimento do STJ, “(...) não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços (REsp no 1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 1o/7/2016).
A cobrança da coparticipação, limitada a duas vezes o valor da mensalidade contratada, permite ao beneficiário prever o valor que terá que pagar além da mensalidade contratada e, ao mesmo tempo, privilegia o equilíbrio contratual porque não onera a operadora com o custo integral do tratamento.
(N.U 1032469-64.2021.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/09/2024, Publicado no DJE 30/09/2024)

A apelante assinala também que não foi mencionado na decisão recorrida que a diferença que excede o montante estipulado deve ser cobrada no decorrer das outras mensalidades.

Porém, ao limitar a cobrança em duas vezes o valor da mensalidade, não houve qualquer remição de dívida, e portanto não há qualquer prejuízo a eventual cobrança do valor residual.

Pelo exposto,
nego provimento ao Recurso.

Em razão do trabalho adicional realizado nesta fase, majoro os honorários advocatícios de 15% para 20% sobre o valor da condenação, conforme previsão do artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/01/2025