Tribunal: TJMT
Processo: 1041636-06.2024.8.11.0001
Órgão julgador: GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO
Órgão colegiado: Primeira Turma Recursal
Data de julgamento: 2025-02-17
Data de publicação: 2025-02-21

Ementa:
Órgão : GABINETE 1 - 1a TURMA RECURSAL DO SISTEMA DE JUIZADOS ESPECIAIS
N. Recurso: 1041636-06.2024.8.11.0001.
Origem: 4o JUIZADO ESPECIAL CÍVEL DE CUIABÁ.
Recorrente(s): UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.
Recorrida(s): MARCIA SANTANA SOUZA.
Relator: Juiz GONÇALO ANTUNES DE BARROS NETO.
Data de julgamento: 17 A 20/02/2025 (PLENÁRIO VIRTUAL).
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. EXAME DE MAMOGRAFIA DIGITAL BILATERAL. PACIENTE COM NÓDULOS MAMÁRIOS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO DO ROL DA ANS. LEI No 14.454/2022. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Recurso inominado interposto contra decisão que julgou procedente o pedido inicial, condenando a reclamada ao pagamento a título de danos materiais e morais, em razão da negativa indevida de cobertura para exame de mamografia digital bilateral.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do exame solicitado configura falha na prestação do serviço; e (ii) estabelecer se o dano moral indenizável está caracterizado e se o quantum fixado na sentença deve ser mantido.
III. RAZÕES DE DECIDIR
A relação entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, que impõe ao fornecedor de serviços a responsabilidade objetiva pelos danos causados ao consumidor, nos termos do art. 14 do CDC.
O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, conforme Lei no 14.454/2022, devendo o plano de saúde autorizar procedimentos prescritos pelo médico responsável quando houver comprovação de eficácia, conforme o art. 10, §13, da Lei no 9.656/1998.
A recusa indevida na cobertura do exame essencial ao acompanhamento da condição clínica da paciente configura falha na prestação do serviço.
Os danos morais restaram caracterizados, considerando os transtornos e dissabores causados pela negativa de cobertura de exame essencial ao acompanhamento da condição clínica da paciente, agravados pela tentativa frustrada de solução administrativa, configurando-se o dano in re ipsa.
O valor da indenização por dano moral fixado em R$ 4.000,00 (quatro mil reais), mostra-se razoável e proporcional, observando o método bifásico adotado pelo STJ.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, devendo ser garantida a cobertura de tratamentos essenciais para a saúde do beneficiário, nos termos da Lei no 14.454/2022.
O dano moral decorrente de falha na prestação de serviço essencial e da frustração da tentativa de solução administrativa configura-se in re ipsa, dispensando comprovação específica do prejuízo.
Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor, art. 14; Lei no 9.656/1998, art. 10, §13; Lei no 14.454/2022; Lei no 9.099/95, arts. 46 e 55.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 1.987.842/DF, rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 06/06/2022; TJMT, N.U 1068151-15.2023.8.11.0001, rel. Luis Aparecido Bortolussi Junior, Primeira Turma Recursal, j. 10/06/2024; TJDFT, Acórdão 1384910, 0709111-60.2021.8.07.0001, rel. Getúlio de Moraes Oliveira, 7a Turma Cível, j. 16/11/2021.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1041636-06.2024.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral]
Relator:
Des(a).
GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO

Turma Julgadora:

[DES(A). GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO, DES(A). EDUARDO CALMON DE ALMEIDA CEZAR, DES(A). EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI]

Parte(s):

[MARCIA SANTANA SOUZA - CPF: 111.716.185-49 (RECORRENTE), FLAVIA FATIMA BATTISTETTI BALDO - CPF: 011.623.171-83 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRIDO), ERIKA DE SOUZA OLIVEIRA - CPF: 731.218.511-87 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

Órgão

:
GABINETE 1 - 1a TURMA RECURSAL DO SISTEMA DE JUIZADOS ESPECIAIS

N. Recurso:
1041636-06.2024.8.11.0001.

Origem:
4o JUIZADO ESPECIAL CÍVEL DE CUIABÁ.

Recorrente(s):
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Recorrida(s):
MARCIA SANTANA SOUZA
.

Relator
:
Juiz
GONÇALO ANTUNES DE BARROS NETO.

Data de julgamento:
17 A 20/02/2025 (PLENÁRIO VIRTUAL).

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR

E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. EXAME DE MAMOGRAFIA DIGITAL BILATERAL. PACIENTE COM NÓDULOS MAMÁRIOS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO DO ROL DA ANS. LEI No 14.454/2022. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Recurso inominado interposto contra decisão que julgou procedente o pedido inicial, condenando a reclamada ao pagamento a título de danos materiais e morais, em razão da negativa indevida de cobertura para exame de mamografia digital bilateral.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do exame solicitado configura falha na prestação do serviço; e (ii) estabelecer se o dano moral indenizável está caracterizado e se o
quantum
fixado na sentença deve ser mantido.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A relação entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, que impõe ao fornecedor de serviços a responsabilidade objetiva pelos danos causados ao consumidor, nos termos do art. 14 do CDC
.

O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, conforme Lei no 14.454/2022, devendo o plano de saúde autorizar procedimentos prescritos pelo médico responsável quando houver comprovação de eficácia, conforme o art. 10, §13, da Lei no 9.656/1998.

A recusa indevida na cobertura do exame essencial ao acompanhamento da condição clínica da paciente configura falha na prestação do serviço.

Os danos morais restaram caracterizados, considerando os transtornos e dissabores
causados pela negativa de cobertura de exame essencial ao acompanhamento da condição clínica da paciente
, agravados pela tentativa frustrada de solução administrativa, configurando-se o dano
in re ipsa
.

O valor da indenização por dano moral fixado em R$ 4.000,00 (quatro mil reais), mostra-se razoável e proporcional, observando o método bifásico adotado pelo STJ.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, devendo ser garantida a cobertura de tratamentos essenciais para a saúde do beneficiário, nos termos da Lei no 14.454/2022.

O dano moral decorrente de falha na prestação de serviço essencial e da frustração da tentativa de solução administrativa configura-se
in re ipsa
, dispensando comprovação específica do prejuízo.

Dispositivos relevantes citados:
Código de Defesa do Consumidor, art. 14; Lei no 9.656/1998, art. 10, §13; Lei no 14.454/2022; Lei no 9.099/95, arts. 46 e 55.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no REsp n. 1.987.842/DF, rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 06/06/2022; TJMT, N.U 1068151-15.2023.8.11.0001, rel. Luis Aparecido Bortolussi Junior, Primeira Turma Recursal, j. 10/06/2024; TJDFT, Acórdão 1384910, 0709111-60.2021.8.07.0001, rel. Getúlio de Moraes Oliveira, 7a Turma Cível, j. 16/11/2021.

R E L A T Ó R I O

Visa a recorrente reformar a decisão monocrática prolatada no id. 260688799, que homologou o projeto de sentença elaborado pelo juiz leigo e julgou procedente o pedido inicial, condenando a reclamada ao pagamento do valor de
R$ 250,00 (duzentos e cinquenta reais)
a título de
danos materiais
, corrigido pelo IPCA, desde a data do desembolso, e acrescido de juros moratórios de 1% (um por cento) ao mês, desde a citação, pela taxa Selic.

Ainda, condenou a reclamada ao pagamento do valor de
R$ 4.000,00 (quatro mil reais)
a título de
danos morais
, acrescido de correção monetária pelo índice IPCA, a partir do arbitramento, e juros de 1% (um por cento) ao mês pela taxa Selic, a partir da citação.

Em argumento recursal, a recorrente alega:

1)

Ausência de ato ilícito;

2)

Inexistência de falha na prestação do serviço;

3)

Inocorrência de danos morais;

4)

Redução do
quantum
indenizatório.

Ao final, requer a reforma da sentença recorrida.

Em contrarrazões, a recorrida, em preliminar, alega a ofensa ao princípio da dialeticidade. No mérito, rechaça os fundamentos lançados nas razões recursais, pugnando pela manutenção da sentença singular, bem como pela condenação da recorrente em litigância de má-fé
.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

O Senhor Juiz Gonçalo Antunes de Barros Neto – Relator

Egrégia 1a Turma Recursal Temporária:

Inicialmente,
afasto
a preliminar de ofensa ao princípio da dialeticidade arguida pela parte recorrida, visto que as razões recursais não estão dissociadas da decisão proferida nos autos.

Segundo consta na petição inicial, a reclamante
tem 71 anos e mantém vínculo contratual de assistência à saúde com a parte ré, por meio do plano de saúde UNIMED Premium Nacional, do qual é dependente, sendo o titular seu marido.

Relata que, em 2005, foi diagnosticada com nódulos mamários (BI-RADS III) e, desde então, realiza acompanhamento regular com sua médica ginecologista. Ocorre que, em junho de 2024, após uma consulta de rotina, tentou agendar o exame de mamografia digital bilateral, solicitado por sua médica, mas foi surpreendida com a negativa do plano de saúde.

Afirma que tentou resolver a questão administrativamente, porém, não obteve êxito (id. 260688772 e 260688773).

In casu
, a relação travada entre as partes é de natureza consumerista, devendo ser aplicado ao caso os ditames contidos no Código de Defesa do Consumidor.

O artigo 14, do Código de Defesa do Consumidor, dispõe:
O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre fruição e riscos
.

Tal responsabilidade é afastada apenas quando comprovada
que, tendo prestado o serviço, o defeito inexiste, ou, a culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro (§ 3o, inc. I e II, do art. 14, do CDC).
No entanto,

não tendo a prestadora do serviço se desincumbido do ônus da prova que lhe cabia, deve responder objetivamente pelos danos causados à parte autora em razão da falha na prestação de seu serviço.

É fundamental destacar que a Lei no 14.454/2022, que alterou a Lei no 9.656/1998, responsável pela regulamentação dos planos e seguros privados de assistência à saúde, conferiu caráter exemplificativo ao rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Nos termos da nova legislação, “
o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação,
constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde

(...)”
.

Assim, em conformidade com o art. 10, §13, da Lei no 9.656/1998, estabeleceu-se que:

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:
(Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
(Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
(Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)

Sob esse viés, tendo a parte autora demonstrado a necessidade da realização do exame de mamografia digital bilateral, em razão do diagnóstico de nódulos mamários (BI-RADS III) e da solicitação médica para o acompanhamento contínuo de sua condição clínica, a recusa do plano de saúde em custear o exame configura falha na prestação do serviço.

Nesse sentido:

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PLANO DE SAÚDE
.
MAMOGRAFIA DIGITAL BILATERAL
. EXAME. RECUSA.
ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS
.
EXEMPLIFICATIVO
. ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA. DANOS EXTRAPATRIMONIAIS CARACTERIZADOS. REEXAME DE PROVAS. DESCABIMENTO. SÚMULA No 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

(...)
2. Segundo a jurisprudência desta Corte,
o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida
, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS.

3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS,
esta eg. Terceira Turma
, no julgamento do REsp no 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021,
reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos
.

4. No caso, o Tribunal de Justiça consignou que, diante da recusa da operadora do plano de saúde em custear o tratamento requerido, houve agravamento da situação de aflição psicológica e de angústia experimentada pela parte recorrida. Nesse contexto, a alteração das conclusões adotadas pela Corte estadual (qua nto a afronta a direito da personalidade do autor e a ocorrência de danos morais indenizáveis) demandaria, necessariamente, novo exame do acervo fático-probatório constante dos autos, providência vedada em recurso especial, conforme a Súmula no 7 do STJ.

5. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.

6. Agravo interno não provido.
(STJ – AgInt no REsp n. 1.987.842/DF, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 6/6/2022, DJe de 8/6/2022) (grifei)

RECURSO INOMINADO – PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER –
MAMOGRAFIA DIGITAL BILATERAL
–
NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE
– SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA – INSURGÊNCIA DA RECLAMADA - PACIENTE FORA DA FAIXA ETÁRIA INDICADA NO ROL DA ANS (40 A 69 ANOS) – REFERÊNCIA BÁSICA – ROL EXEMPLIFICATIVO –
EXAME SOLICITADO PELA MÉDICA ASSISTENTE DA PACIENTE – PEDIDO JUSTIFICADO
– OBRIGATORIEDADE DA COBERTURA – FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO – DANO MORAL IN RE IPSA – QUANTUM MANTIDO – RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
(...)
3. Pois bem. O artigo 4o, II, da Lei no 9.961/2000, ao atribuir competência à ANS para enumerar os procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica,
não está facultando às empresas a possibilidade de escolher qual tratamento fornecerão para cada doença, mas tão somente definindo os procedimentos mínimos que devem ser oferecidos
, desde que coberta a respectiva doença. Assim,
o rol de procedimentos elaborados pela ANS traz o mínimo obrigatório
, não sendo ele taxativo, mas exemplificativo.

4. A mamografia digital é um exame voltado ao diagnóstico de lesões malignas da mama. Por possuir qualidade de imagem superior, permite achados precoces,
permite um tratamento rápido, impedindo a progressão de uma doença que se coloca como gravíssima e pode levar à morte
.

5. Assim, é importante que a paciente siga, estritamente, o
tratamento determinado pelo médico que a acompanha
, não havendo que se questionar a indicação médica, exceto se comprovada, por meio de prova técnica, sua imprestabilidade, o que não é o caso deste feito.

6. Portanto,
apesar da recorrida ter completado 73 (setenta e três) anos de idade, não há como considerar a sua idade como justificativa para a negativa do procedimento
, pois, conforme já exposto, a faixa etária indicada pela ANS define os procedimentos mínimos a serem prestados pelo plano de saúde, mas
a norma não deve ser interpretada para excluir este direito as mulheres que estejam nas demais faixas etárias e que podem vir a ter doenças mamárias
.
(TJMT - N.U 1068151-15.2023.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, LUIS APARECIDO BORTOLUSSI JUNIOR, Primeira Turma Recursal, Julgado em 10/06/2024, Publicado no DJE 14/06/2024) (grifei)

CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER.
MAMOGRAFIA DIGITAL BILATERAL
. EXAME.
NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE
.
ABUSIVIDADE
. DANOS MORAIS. CABIMENTO.

1. O Superior Tribunal de Justiça firmou a orientação de que o plano de saúde pode até restringir as doenças que são abrangidas pelo contrato, porém, não pode interferir no tipo de tratamento que o profissional de saúde responsável reputou adequado para alcançar a cura do paciente, sendo consideradas abusivas as cláusulas contratuais em contrário.

2.
Se a realização de exame para detecção de câncer de mama é essencial para a saúde da paciente, não pode a seguradora negar cobertura ao referido procedimento, sob alegação de que o exame não se encontra previsto no rol da ANS para pacientes com mais de 69 (sessenta e nove) anos
.

3. Firmou-se no TJDFT o entendimento pela configuração de danos morais em casos envolvendo recusa indevida de cobertura de tratamento médico pelo plano de saúde, considerando que a negativa inflige sofrimento muito maior que um mero descumprimento contratual.

4. Recurso de apelação conhecido e não provido.
(TJDFT – Acórdão 1384910, 0709111-60.2021.8.07.0001, Relator(a): GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, 7a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 16/11/2021, publicado no DJe: 28/11/2021) (grifei)

APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE.
AUTORA DIAGNOSTICADA COM NÓDULOS E CISTOS MAMÁRIOS
.
RECOMENDAÇÃO DA MÉDICA MASTOLOGISTA DE REGULAR ACOMPANHAMENTO E REALIZAÇÃO DE EXAME DE MAMOGRAFIA DIGITAL
.
NEGATIVA DE COBERTURA PELA OPERADORA
. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. RECURSO DA RÉ. ALEGAÇÃO DE QUE A AUTORA NÃO PREENCHE OS REQUISITOS PREVISTOS NA RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 262/2011 DA ANS PARA A COBERTURA DO EXAME. INSUBSISTÊNCIA.
RECUSA INDEVIDA E ABUSIVA
. EXAME COBERTO PELO PLANO DE SAÚDE CONTRATADO E PREVISTO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS.
MAMOGRAFIA DIGITAL AUTORIZADA PELA OPERADORA EM OUTRAS OPORTUNIDADES
.
OBRIGATORIEDADE DA APELANTE EM CUSTEAR O EXAME CONFORME A PRESCRIÇÃO MÉDICA
. APLICAÇÃO DAS NORMAS CONSUMERISTAS.
INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR
. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. RECURSO DA AUTORA. ALEGAÇÃO DE QUE A NEGATIVA DE COBERTURA CAUSOU-LHE ABALO MORAL. TESE ARREDADA. DANO MORAL NÃO CONSTATADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJSC, Apelação Cível n. 1022001-93.2013.8.24.0023, da Capital, rel. Saul Steil, Terceira Câmara de Direito Civil, j. 19-06-2018) (grifei)

Desse modo, evidenciado o prejuízo patrimonial experimentado pela reclamante, impõe-se a devida reparação no valor de
R$ 250,00 (duzentos e cinquenta reais)
, referente ao gasto comprovado no id 260688776.

No caso,
os danos morais restaram caracterizados, eis que a recorrida foi submetida a transtornos e dissabores em razão do serviço deficiente prestado pela recorrente,
tendo a autora, inclusive, buscado
uma solução administrativa junto à demandada
,
porém, não obteve êxito
.

Nesse sentido, a 1a Turma Recursal do Estado de Mato Grosso editou a Conclusão no 1, nos seguintes termos:

“
O DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL, POR SI SÓ, NÃO GERA DANO EXTRAPATRIMONIAL INDENIZÁVEL. CONTUDO,
A COBRANÇA INDEVIDA OU MÁ PRESTAÇÃO DE SERVIÇO COM PRÉVIA TENTATIVA DE SOLUÇÃO ADMINISTRATIVA E, COMPROVADA DESÍDIA DA EMPRESA NA RESPOSTA E/OU RETARDO INJUSTIFICADO NA SOLUÇÃO AUTORIZA, NO CASO CONCRETO, A FIXAÇÃO DE DANO MORAL.”
.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANOS DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CÂNCER. NATUREZA TAXATIVA OU EXEMPLIFICATIVA DO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. OBRIGAÇÃO. INDICAÇÃO MÉDICA. RECUSA. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS. SÚMULA N. 7 DO STJ. INCIDÊNCIA. LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ. NÃO OCORRÊNCIA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. As operadoras de plano de saúde têm o dever de cobrir fármacos para tratamento contra o câncer, sendo irrelevante analisar a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS.

2. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear tratamento indicado por médico assistente quando comprovada a necessidade do paciente.

3.

Havendo a indevida recusa ao fornecimento de tratamento pela operadora de saúde e reconhecendo a corte de origem ser inegável a dor e o sofrimento experimentados pelo beneficiário de plano, é cabível a condenação a indenização por danos morais
.

4. A litigância de má-fé, passível de ensejar a aplicação de multa e indenização, configura-se quando houver insistência injustificável da parte na utilização e reiteração indevida de recursos manifestamente protelatórios.

5. Agravo interno desprovido.
(STJ - AgInt no REsp n. 2.019.112/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 15/4/2024, DJe de 18/4/2024.) (grifei)

Ressalte-se ser desnecessária a comprovação específica do prejuízo, pois o dano se extrai pela só verificação da conduta, ocorrendo o chamado dano
in re ipsa
.

Relativamente ao
quantum
indenizatório, o e. STJ já se posicionou no sentido de seguir o método bifásico para a definição do montante a ser pago a título de indenização por danos morais. “
Na primeira etapa, deve-se estabelecer um valor básico para a indenização, considerando o interesse jurídico lesado, com base em grupo de precedentes jurisprudenciais que apreciaram casos semelhantes. Na segunda etapa, devem ser consideradas as circunstâncias do caso, para fixação definitiva do valor da indenização, atendendo à determinação legal de arbitramento equitativo pelo juiz
” (REsp. 1.152.541, Terceira Turma, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Dje 21/09/2011).

Desse modo, a quantia de
R$ 4.000,00 (quatro mil reais)
a título de
danos morais
, arbitrada na sentença, deve ser mantida, pois se mostra adequada ao caso concreto, estando em conformidade com os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, servindo para compensar a recorrida pelos transtornos sofridos, sem lhe causar o enriquecimento indevido. Também, como medida de caráter pedagógico
.

Por fim, no que tange ao pedido de condenação em litigância de má-fé, formulado nas contrarrazões recursais, não merece acolhimento, eis que não restou demonstrado que a recorrente tenha praticado qualquer uma das condutas previstas no art. 80, do Código de Processo Civil.

Pelas razões expostas, conheço do recurso, posto que tempestivo, e
NEGO PROVIMENTO

para manter na íntegra a sentença recorrida, nos termos do artigo 46, da Lei no 9.099/95.

Condeno a recorrente ao pagamento das custas judiciais e honorários advocatícios, que arbitro em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 55,
caput
, da Lei no 9.099/95.

É como voto
.

Juiz
GONÇALO ANTUNES DE BARROS NETO

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/02/2025