Tribunal: TJMT
Processo: 1037974-79.2022.8.11.0041
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-07-29
Data de publicação: 2025-08-01

Ementa:
EMENTA: DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. NEGATIVA DE COBERTURA. LEGITIMIDADE CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA DE ATO ILÍCITO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente pedido de indenização por danos morais decorrente de negativa de custeio de internação psiquiátrica em clínica não credenciada. O autor, diagnosticado com transtorno decorrente do uso de substância entorpecente, foi internado involuntariamente, diante da ausência de vagas na rede conveniada da operadora no Estado.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em saber se a negativa de cobertura do tratamento em clínica não credenciada, diante da alegada ausência de vagas na rede própria, configura ato ilícito gerador de indenização por danos morais, ou se trata de exercício regular de direito contratual.
III. Razões de decidir
3. A conduta da operadora, fundada em cláusula contratual e respaldada pela inexistência de negativa absoluta de atendimento, não ultrapassou os limites do exercício regular de direito.
4. Não restou comprovado que a recusa da operadora causou agravamento do quadro clínico ou impediu o tratamento do beneficiário.
5. O descumprimento contratual, por si só, não caracteriza dano moral, exigindo-se prova de abalo psíquico relevante e desproporcional, o que não ocorreu na hipótese.
6. Jurisprudência do STJ reconhece que é necessário demonstrar sofrimento anormal, e não meros dissabores contratuais, para justificar a reparação civil por dano extrapatrimonial.
IV. Dispositivo
7. Recurso de apelação cível provido para reformar a sentença e julgar improcedente o pedido de indenização por danos morais.
Tese de julgamento: "1. A negativa de custeio de tratamento em clínica não credenciada, quando fundamentada em cláusula contratual e sem demonstração de recusa absoluta ou agravamento do quadro clínico, não configura ato ilícito gerador de danos morais. 2. O mero inadimplemento contratual por operadora de plano de saúde, sem demonstração de sofrimento anormal ou lesão à dignidade, não enseja reparação por dano moral."
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5o, X; CC, arts. 186 e 927; CDC, arts. 6o, VI, e 14.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.876.446/SP, Rel. Min. Humberto Martins, Segunda Turma, j. 28.05.2020; TJMT, Ap. Cív. 1006748-88.2024.8.11.0040, Rel. Des. Marilsen A. Addario, j. 22.04.2025.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1037974-79.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Internação involuntária, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[RAFAEL HENRIQUE SANTOS DA COSTA - CPF: 228.806.968-60 (APELADO), LEIDINEIA KATIA BOSI - CPF: 964.046.209-87 (ADVOGADO), JUZELIA SANTOS - CPF: 017.901.158-84 (APELADO), UNIMED CAMPO GRANDE MS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.315.918/0001-18 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JUZELIA SANTOS - CPF: 017.901.158-84 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

EMENTA: DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. NEGATIVA DE COBERTURA. LEGITIMIDADE CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA DE ATO ILÍCITO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO PROVIDO.

I. Caso em exame

1.

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente pedido de indenização por danos morais decorrente de negativa de custeio de internação psiquiátrica em clínica não credenciada. O autor, diagnosticado com transtorno decorrente do uso de substância entorpecente, foi internado involuntariamente, diante da ausência de vagas na rede conveniada da operadora no Estado.

II. Questão em discussão

2.

A questão em discussão consiste em saber se a negativa de cobertura do tratamento em clínica não credenciada, diante da alegada ausência de vagas na rede própria, configura ato ilícito gerador de indenização por danos morais, ou se trata de exercício regular de direito contratual.

III. Razões de decidir

3. A conduta da operadora, fundada em cláusula contratual e respaldada pela inexistência de negativa absoluta de atendimento, não ultrapassou os limites do exercício regular de direito.

4. Não restou comprovado que a recusa da operadora causou agravamento do quadro clínico ou impediu o tratamento do beneficiário.

5. O descumprimento contratual, por si só, não caracteriza dano moral, exigindo-se prova de abalo psíquico relevante e desproporcional, o que não ocorreu na hipótese.

6. Jurisprudência do STJ reconhece que é necessário demonstrar sofrimento anormal, e não meros dissabores contratuais, para justificar a reparação civil por dano extrapatrimonial.

IV. Dispositivo

7. Recurso de apelação cível provido para reformar a sentença e julgar improcedente o pedido de indenização por danos morais.

Tese de julgamento:
"1. A negativa de custeio de tratamento em clínica não credenciada, quando fundamentada em cláusula contratual e sem demonstração de recusa absoluta ou agravamento do quadro clínico, não configura ato ilícito gerador de danos morais. 2. O mero inadimplemento contratual por operadora de plano de saúde, sem demonstração de sofrimento anormal ou lesão à dignidade, não enseja reparação por dano moral."

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 5o, X; CC, arts. 186 e 927; CDC, arts. 6o, VI, e 14.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp 1.876.446/SP, Rel. Min. Humberto Martins, Segunda Turma, j. 28.05.2020; TJMT, Ap. Cív. 1006748-88.2024.8.11.0040, Rel. Des. Marilsen A. Addario, j. 22.04.2025.

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra a r. sentença proferida pelo Juízo da 5a Vara Cível de Cuiabá, que nos autos da ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais (Proc. no 1037974-79.2022.8.11.0041), ajuizada por RAFAEL HENRIQUE SANTOS DA COSTA contra a apelante, julgou PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos iniciais para condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, com correção monetária e juros de mora, além de custas processuais e honorários advocatícios de 10% sobre o valor da condenação (cf. Id. no 287779418).

No recurso vinculado ao Id. no 287779419, a Apelante alega que há falta de interesse processual por inexistência de negativa, sustentando que jamais negou a internação do apelado e que possui clínicas credenciadas aptas ao atendimento.

Sustenta que a exclusão de cobertura para tratamento em clínica não credenciada é legal, havendo disponibilidade na rede credenciada, e que inexistem danos morais indenizáveis, tratando-se de mero inadimplemento contratual.

Pede, sob esses fundamentos, o provimento do recurso interposto, para que seja julgada improcedente a demanda ou, subsidiariamente, reduzido o quantum indenizatório.

Nas contrarrazões, o Apelado refuta os argumentos recursais, sustentando que a recorrente não possui clínica credenciada no Estado de Mato Grosso para o tratamento específico, configurando situação excepcional que justifica o custeio em clínica não conveniada, pugnando pelo desprovimento do recurso (cf. Id. no 287779422).

É o relatório.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, cuida-se de Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra a r. sentença proferida pelo Juízo da 5a Vara Cível de Cuiabá, que nos autos da ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, ajuizada por RAFAEL HENRIQUE SANTOS DA COSTA contra a apelante, julgou PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos iniciais para condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, com correção monetária e juros de mora, além de custas processuais e honorários advocatícios de 10% sobre o valor da condenação.

Extrai-se da inicial que RAFAEL HENRIQUE SANTOS DA COSTA ajuizou a presente demanda em desfavor de UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, requerendo o custeio integral de internação psiquiátrica realizada em clínica não credenciada e indenização por danos morais.

Alega que foi diagnosticado com transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de cocaína (CID 10 F14.2), encontrando-se em estado crítico com grave dependência química, ideação suicida e comportamento agressivo, necessitando de internação involuntária e emergencial. Sustenta que a família tentou obter vaga na rede credenciada da ré no Estado de Mato Grosso, não obtendo êxito, razão pela qual foi internado na Clínica Granjimmy, estabelecimento não credenciado, em caráter de urgência.

Devidamente citado, o Requerido, ora Apelado, apresentou contestação arguindo preliminar de falta de interesse processual por inexistência de negativa, e no mérito, defendendo a legalidade da exclusão de cobertura para tratamento em clínica não credenciada, alegando possuir estabelecimentos credenciados aptos ao atendimento.

Após regular trâmite do feito, o Magistrado de primeiro grau proferiu sentença satisfativa nos seguintes termos:

“Nos termos do art. 373 do CPC, o ônus da prova é do autor quanto aos fatos constitutivos do seu direito e do réu quanto à existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor.

Todavia, tratando-se de relação de consumo, e considerando a hipossuficiência técnica e informacional do consumidor, cabível a inversão do ônus da prova (art. 6o, VIII, CDC), como requerido.

Quanto ao mérito a demanda é simples, pois o autor alega falha na prestação de serviço, ante a negativa de cobertura e clinica não credenciada.

Destaca-se dos autos, que restou demonstrado por meio de laudos médicos e protocolos de atendimento, que o autor se encontrava em situação crítica, com grave dependência química, ideação suicida e comportamento agressivo, sendo a internação em regime fechado e involuntário medida indispensável à preservação de sua vida.

Inclusive, igualmente comprovado que, quando da tentativa de utilização do plano de saúde, não havia clínicas credenciadas que atendessem à urgência do caso e à complexidade do tratamento necessário.

Isto pois a própria ré confirma a negativa ante a ausência de clinica credenciadas no estado.

E ainda, destacou que não buscam pacientes em suas residências, ou seja, o paciente necessitaria estar internado, fato este, que confronta a negativa de internação do autor.

Neste sentido, a jurisprudência pátria admite, em situações excepcionais, a cobertura de tratamento realizado em estabelecimento não credenciado, quando comprovada a urgência e a ausência de rede apta, como decidiu o TJPE: (...)

E ainda, aplica-se ao caso o entendimento consolidado do STJ no sentido de que a operadora não pode recusar tratamento emergencial necessário à preservação da saúde e da vida do paciente, sobretudo em se tratando de cobertura contratual genérica, sem a indicação de alternativa viável no tempo adequado.

Assim, a negativa de cobertura revela-se abusiva, nos termos do art. 51, IV do CDC, (...)

Entretanto, considerando que o reclamante já recebeu alta da clínica qual se encontrava internado, conforme consta dos autos, entendo que não há o que se falar em deferimento do pedido de internação, posto que ocorreu a perda do interesse.

No mais, destaco que não houve a juntada de comprovantes de pagamentos do período que a parte ficou internada, restando prejudicado qualquer pedido referente a reembolso, ou indenização por dano material.

Da Indenização por Danos Morais

Com relação ao pedido de danos morais, a comprovada recusa injustificada em assistir o beneficiário ultrapassa o mero inadimplemento contratual, ensejando a reparação civil.

É suficiente, para fins de reparação por dano moral, a ocorrência do fato descrito, sendo desnecessária a demonstração da dor experimentada, pois o dano opera-se in re ipsa. (...)

Ao arbitrar a indenização por danos morais, deve-se observar a condição pessoal da vítima, a capacidade econômica do ofensor, a natureza e a extensão da dor moral ocasionada por ato injusto de outrem, a fim de atingir seu objetivo, qual seja, a compensação do lesado e a punição do ofensor. Nesse rumo, em atenção aos princípios de moderação e da razoabilidade, fixo a condenação da requerida no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), valor este condizente com o caso.

DISPOSITIVO

Ante o exposto, julgo PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido inicial, para:

a)Condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), com correção monetária a partir da presente data (Súmula 362 do STJ) e juros de mora desde a citação (art. 405, CC);

b)Condenar a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2o do CPC.”

Inconformada com o desfecho dado à lide, UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO interpôs o presente Apelo, o qual se passa à análise.

Cinge-se a controvérsia em definir se houve efetiva negativa de cobertura por parte da operadora de plano de saúde que configure ato ilícito gerador de danos morais indenizáveis, bem como se a conduta da apelante caracteriza exercício regular de direito contratual.

A apelante sustenta que não houve negativa formal de cobertura, argumentando que dispõe de clínicas credenciadas aptas ao atendimento do tipo de tratamento necessário, embora localizadas em outros Estados. Defende que a exclusão contratual para estabelecimentos não credenciados é legítima e que não praticou ato ilícito capaz de gerar responsabilidade civil por danos morais, tratando-se de mero inadimplemento contratual.

Neste particular, assiste razão à apelante em relação à configuração dos danos morais.

A análise detida dos elementos constantes dos autos revela que, embora a situação vivenciada pelo apelado seja digna de consideração pela gravidade do quadro clínico apresentado, não restou demonstrado que a conduta da operadora tenha extrapolado os limites do exercício regular de direito contratual, de modo a caracterizar ato ilícito gerador de danos morais indenizáveis.

Com efeito, o Superior Tribunal de Justiça tem entendimento consolidado no sentido de que o mero descumprimento contratual, ainda que em contratos de plano de saúde, não configura, por si só, dano moral indenizável, sendo necessária a demonstração de que os efeitos da negativa extrapolaram o mero aborrecimento e dissabor inerentes aos conflitos contratuais.

Nesse sentido, cite-se o precedente firmado no REsp 1.876.446/SP, relatado pelo Ministro Humberto Martins, que estabeleceu: "
o descumprimento contratual pela operadora de plano de saúde ante a recusa de cobertura, por si só, não configura dano extrapatrimonial passível de indenização, hipótese em que deve ser verificado caso a caso abalo que ultrapassa o mero dissabor
."

Da mesma forma, este Egrégio Tribunal de Justiça de Mato Grosso tem aplicado consistentemente o entendimento de que:

“E M E N T A. RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – Ação de Obrigação de Fazer – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – DESCUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL – EMERGÊNCIA GESTACIONAL E NEONATAL – ART. 35-C DA LEI No 9.656/98 – DANO MORAL – NÃO OCORRÊNCIA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Em relação à negativa de cobertura, a jurisprudência e a legislação aplicáveis (Lei no 9.656/98, art. 35-C e art. 12, inciso V, alínea “c”) são claras ao afirmar que os prazos de carência não se aplicam em situações de urgência e emergência, como no caso em análise, caracterizado por complicações gestacionais e necessidade de internação neonatal em UTI.

2. Não cabe à operadora de plano de saúde discutir a carência em situações de urgência, devendo fornecer o atendimento médico imediato, conforme determinado pela legislação consumerista, que se aplica às relações de plano de saúde.

3. A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).

5. Recurso parcialmente provido.-

(N.U 1006748-88.2024.8.11.0040, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/04/2025, Publicado no DJE 22/04/2025)”

No caso em exame, embora se reconheça a delicadeza da situação envolvendo paciente com necessidades urgentes de saúde mental e a natural angústia da família diante da ausência de cobertura em estabelecimento não credenciado, os elementos probatórios constantes dos autos não evidenciam que a postura da operadora tenha causado sofrimento anormal ou extraordinário que transcenda o dissabor natural de quem se vê envolvido em controvérsia para fazer valer direitos contratuais.

A configuração de danos morais exige demonstração inequívoca de abalo psíquico que supere aquele inerente às adversidades cotidianas e aos conflitos contratuais, devendo representar efetiva lesão à dignidade, à honra ou aos sentimentos da pessoa.

No presente caso, conquanto se compreenda o desconforto e a preocupação decorrentes da necessidade de custeio próprio do tratamento, não se vislumbra a presença dos elementos caracterizadores do dano extrapatrimonial indenizável.

Ademais, cumpre observar que a apelante não se recusou peremptoriamente a prestar qualquer tipo de atendimento ao beneficiário, mas apenas alegou que o tratamento deveria ser realizado em sua rede credenciada, conduta que, embora possa ser questionada quanto à adequação às circunstâncias específicas do caso, não caracteriza per se ato ilícito doloso ou de má-fé.

A interpretação contratual adotada pela operadora, ainda que posteriormente considerada inadequada pelas circunstâncias emergenciais, encontrava respaldo nas cláusulas pactuadas entre as partes e na legislação de regência aplicável aos planos de saúde.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem sido cautelosa em reconhecer danos morais decorrentes de negativas de cobertura por operadoras de planos de saúde, exigindo demonstração concreta de que a recusa produziu abalo psíquico relevante e desproporcional em relação aos transtornos ordinários da vida em sociedade.

A mera alegação de sofrimento ou angústia, embora compreensível em situações de saúde, não é suficiente para caracterizar o dano moral indenizável, sendo imprescindível a comprovação de lesão efetiva aos direitos da personalidade.

No caso dos autos, verifica-se que o autor conseguiu realizar o tratamento necessário na clínica escolhida, não havendo demonstração de que a falta de cobertura imediata tenha comprometido sua recuperação ou causado agravamento do quadro clínico.

A ausência de elementos probatórios que evidenciem prejuízo concreto decorrente da conduta da operadora milita contra o reconhecimento do dever de indenizar por danos morais.

Outrossim, deve-se considerar que os contratos de plano de saúde são instrumentos complexos que envolvem cálculos atuariais e limitações de rede credenciada, sendo legítima a expectativa das operadoras de que os atendimentos sejam preferencialmente realizados em estabelecimentos conveniados, onde há controle de qualidade e adequação de preços.

A extrapolação desses limites contratuais, embora possa ser justificada em casos excepcionais, não gera automaticamente direito à indenização por danos morais quando a operadora atua com base em interpretação razoável das cláusulas pactuadas.

A caracterização do dano moral deve ser criteriosa e fundamentada em elementos objetivos que demonstrem efetiva lesão aos direitos da personalidade, não se confundindo com os naturais dissabores decorrentes de discussões contratuais.

Dessa forma, embora se reconheça que a situação vivenciada pelo apelado era delicada e merecia atenção especial por parte da operadora, não restou demonstrado nos autos que a conduta da apelante tenha extrapolado os limites do exercício regular de direito contratual, de modo a caracterizar ato ilícito gerador de danos morais indenizáveis.

Diante do exposto,
DOU PROVIMENTO
ao Recurso de Apelação Cível interposto, para reformar a sentença e julgar improcedente o pedido de indenização por danos morais.

Em observância ao entendimento fixado pelo STJ no julgamento do REsp 1865553/PR (Tema 1059), deixo de majorar os honorários advocatícios tendo em vista o provimento do Recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 29/07/2025