Tribunal: TJMT
Processo: 1006091-27.2024.8.11.0015
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-07-15
Data de publicação: 2025-07-23

Ementa:
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA PARA TRATAMENTO DE PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. CARÁTER SUBSTITUTIVO DE INTERVENÇÃO CIRÚRGICA. NEGATIVA INDEVIDA. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame:
1. Recurso de Apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer, determinando o fornecimento de órtese craniana para menor diagnosticado com plagiocefalia posicional severa, negando, contudo, pedidos de reembolso de sessões de osteopatia e indenização por danos morais.
II. Questão em discussão:
2. Há duas questões em discussão: (i) saber se é legítima a negativa de fornecimento de órtese craniana para tratamento de plagiocefalia posicional, sob alegação de ausência de cobertura contratual e inexistência de previsão normativa; (ii) saber se há vício na prescrição médica em razão de suposto conflito de interesses da profissional que indicou o tratamento.
III. Razões de decidir:
3. A relação contratual entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ, impondo-se interpretação favorável ao consumidor e vedação a cláusulas abusivas.
4. A órtese craniana, indicada para tratamento de plagiocefalia posicional, substitui procedimento cirúrgico invasivo, devendo ser coberta pelo plano de saúde, à luz do entendimento consolidado do STJ.
5. A alegação de irregularidade da prescrição médica não prospera ante a ausência de demonstração de alternativas viáveis de tratamento pela operadora e diante da urgência do tratamento.
6. A negativa de cobertura viola o princípio da boa-fé objetiva e a finalidade do contrato, que é a preservação da saúde do beneficiário, especialmente quando menor de idade.
7. O direito à saúde, previsto constitucionalmente, sobrepõe-se a restrições contratuais que inviabilizem tratamento essencial.
IV. Dispositivo e tese:
8. Recurso de Apelação desprovido.
Tese de julgamento: “1. A órtese craniana indicada para tratamento de plagiocefalia posicional possui caráter substitutivo de intervenção cirúrgica e deve ser fornecida pelo plano de saúde, ainda que não esteja vinculada a procedimento cirúrgico direto. 2. A negativa de cobertura fundada em cláusula contratual restritiva ou ausência de previsão normativa é abusiva quando frustra a finalidade essencial do contrato, que é a preservação da saúde do beneficiário.”
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6o, I; CC, art. 422; CDC, arts. 6o, I, IV e §1o; Lei no 9.656/98, art. 10, §13, I; CPC/2015, art. 85, §11.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2111676/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 03/06/2024; TJ-SP, Apelação Cível 1023467-15.2023.8.26.0477, Rel. Des. Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes, j. 10/09/2024; TJDFT, ApCiv 0706057-63.2020.8.07.0020, Rel. Des. Esdras Neves, j. 12/05/2021.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1006091-27.2024.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES]

Parte(s):

[UNIMED CACERES COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO - CNPJ: 01.143.922/0001-10 (APELANTE), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), ALLANA CAROLINE PICOLI - CPF: 049.060.601-61 (ADVOGADO), NATALIA COZER - CPF: 061.462.061-99 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), A. H. F. D. S. - CPF: 120.439.971-90 (APELADO), FILIPE AUGUSTO BARBOSA FERREIRA - CPF: 065.954.896-86 (ADVOGADO), RAFAEL BARBOSA DE MORAES - CPF: 058.891.596-31 (ADVOGADO), JAINARA ALCOBACA FERNANDES - CPF: 050.826.771-44 (APELADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JAINARA ALCOBACA FERNANDES - CPF: 050.826.771-44 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA PARA TRATAMENTO DE PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. CARÁTER SUBSTITUTIVO DE INTERVENÇÃO CIRÚRGICA. NEGATIVA INDEVIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame:

1. Recurso de Apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer, determinando o fornecimento de órtese craniana para menor diagnosticado com plagiocefalia posicional severa, negando, contudo, pedidos de reembolso de sessões de osteopatia e indenização por danos morais.

II. Questão em discussão:

2. Há duas questões em discussão: (i) saber se é legítima a negativa de fornecimento de órtese craniana para tratamento de plagiocefalia posicional, sob alegação de ausência de cobertura contratual e inexistência de previsão normativa; (ii) saber se há vício na prescrição médica em razão de suposto conflito de interesses da profissional que indicou o tratamento.

III. Razões de decidir:

3. A relação contratual entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ, impondo-se interpretação favorável ao consumidor e vedação a cláusulas abusivas.

4. A órtese craniana, indicada para tratamento de plagiocefalia posicional, substitui procedimento cirúrgico invasivo, devendo ser coberta pelo plano de saúde, à luz do entendimento consolidado do STJ.

5. A alegação de irregularidade da prescrição médica não prospera ante a ausência de demonstração de alternativas viáveis de tratamento pela operadora e diante da urgência do tratamento.

6. A negativa de cobertura viola o princípio da boa-fé objetiva e a finalidade do contrato, que é a preservação da saúde do beneficiário, especialmente quando menor de idade.

7. O direito à saúde, previsto constitucionalmente, sobrepõe-se a restrições contratuais que inviabilizem tratamento essencial.

IV. Dispositivo e tese:

8. Recurso de Apelação desprovido.

Tese de julgamento:
“1. A órtese craniana indicada para tratamento de plagiocefalia posicional possui caráter substitutivo de intervenção cirúrgica e deve ser fornecida pelo plano de saúde, ainda que não esteja vinculada a procedimento cirúrgico direto. 2. A negativa de cobertura fundada em cláusula contratual restritiva ou ausência de previsão normativa é abusiva quando frustra a finalidade essencial do contrato, que é a preservação da saúde do beneficiário.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6o, I; CC, art. 422; CDC, arts. 6o, I, IV e §1o; Lei no 9.656/98, art. 10, §13, I; CPC/2015, art. 85, §11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2111676/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 03/06/2024; TJ-SP, Apelação Cível 1023467-15.2023.8.26.0477, Rel. Des. Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes, j. 10/09/2024; TJDFT, ApCiv 0706057-63.2020.8.07.0020, Rel. Des. Esdras Neves, j. 12/05/2021.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de
Recurso de Apelação
interposto por
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
contra a r. sentença proferida pelo Juízo da
4a Vara Cível da Comarca de Sinop/MT
nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais
, registrada sob o no
1006091-27.2024.8.11.0015
, ajuizada por
A. H. F. D. S.
, representado por
JAINARA ALCOBACA FERNANDES
, em desfavor de
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
, que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais.

A sentença (ID. 286359909) julgou parcialmente procedente a demanda, ratificando a tutela de urgência na qual foi determinado que a parte requerida fornecesse o material ao requerente (órtese craniana) na Clínica Harmony Kids, no prazo de 10 (dez) dias, sob pena de multa diária. Em seguida, indeferiu o pedido de indenização por danos morais e o pedido de reembolso das despesas referentes às sessões de osteopatia, tendo em vista que (i) o requerente não mencionou eventual negativa de custeio das sessões por parte da requerida; (ii) não indicou quais seriam as despesas; e (iii) não apresentou recibos ou notas fiscais. Ademais, ao contestar os pedidos, a requerida informou que liberou as sessões necessárias de osteopatia ao beneficiário, apresentando guia de atendimento, fato que não foi impugnado pelo requerente.

A parte
apelante
interpôs recurso (ID. 286359912), alegando: (i) ausência de cobertura para o tratamento do apelado, que se trata de órtese craniana não ligada ao ato cirúrgico; (ii) irregularidade da prescrição médica, tendo em vista que a Dra. Milena Ribeiro Macitelli é filha dos proprietários da clínica Harmony Kids, sendo a Diretora Clínica; (iii) necessidade de cumprimento das cláusulas contratuais, sustentando que a cláusula VI, item 6.1.15 do contrato exclui expressamente a cobertura para órteses não ligadas ao ato cirúrgico; (iv) que o artigo 10, VII, da Lei no 9.656/98 e o artigo 17, inciso VII, da Resolução Normativa 465/2021 da ANS estabelecem a exclusão de cobertura para fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico. Com efeito, requereu a reforma da sentença para julgar totalmente improcedente a demanda.

Devidamente intimado, o
apelado
deixou de apresentar contrarrazões (ID. 286359916), conforme certidão de decurso de prazo.

O
Ministério Público
, em parecer (ID. 288066380), opinou: (i) pelo desprovimento do recurso; (ii) que a negativa da apelante fundada na ausência de previsão contratual para cobertura mostra-se ilegítima, diante da relevância do bem jurídico em discussão, qual seja, o direito à vida e à dignidade humana; (iii) que o contrato realizado entre as partes deve ser interpretado de acordo com as normas consumeristas, não podendo ser excluído da cobertura o procedimento que visa ao restabelecimento da saúde do segurado.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, trata-se de Recurso de Apelação em que a parte recorrente busca a reforma da sentença que julgou parcialmente procedente o pedido inicial para determinar que a requerida forneça o material ao requerente (órtese craniana) na Clínica Harmony Kids.

Alega a parte Apelante que não existe cobertura para o tratamento do apelado, sustentando que se trata de órtese craniana não ligada ao ato cirúrgico, bem como irregularidade na prescrição médica em razão de suposto conflito de interesses da médica prescritora.

Pois bem.
O recurso não comporta acolhimento.

É aplicável ao caso a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual
"Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão"
. Destarte, a relação estabelecida entre as partes configura inequívoca relação de consumo, devendo ser analisada sob a égide do Código de Defesa do Consumidor, que impõe interpretação mais favorável ao consumidor e declara nulas as cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada.

Ademais, é indispensável verificar que o menor Arthur Henrique Fernandes de Souza, conforme laudo médico acostado aos autos, apresenta diagnóstico de plagiocefalia posicional muito severa, condição que, quando não tratada adequadamente durante os primeiros anos de vida, pode acarretar graves consequências funcionais e estéticas, exigindo, posteriormente, intervenção neurocirúrgica para correção da deformidade craniana.

No que se refere à alegada irregularidade da prescrição médica, sustenta a parte apelante que haveria conflito de interesses porque a médica prescritora seria filha dos proprietários da clínica onde seria realizado o tratamento. Entretanto, constata-se que a operadora de plano de saúde não trouxe aos autos qualquer informação de outro local ou clínica credenciada na cidade de residência da parte consumidora que seria capaz de fornecer a órtese necessária pelo infante. Com efeito, não se pode impor ao consumidor o ônus de buscar alternativas quando a própria operadora não demonstra a existência de outras opções viáveis na região, especialmente considerando-se a especificidade e urgência do tratamento demandado para a correção da deformidade craniana.

Outrossim, embora o contrato preveja a desobrigação do fornecimento de próteses e órteses não relacionadas com procedimento cirúrgico,
o entendimento dos tribunais pátrios, especialmente do Superior Tribunal de Justiça, é no sentido de que no caso específico da plagiocefalia é obrigatória a cobertura da órtese pelo plano de saúde
, posto que busca evitar cirurgia futura em crianças para a correção da deformidade, possuindo, assim, caráter substitutivo de procedimento cirúrgico futuro, razão pela qual deve ser custeada pelas operadoras de planos de saúde.

Nesse sentido: (grifamos)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA. TRATAMENTO. ÓRTESE CRANIANA. SUBSTITUIÇÃO DE CIRURGIA. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NECESSIDADE. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA No 7/STJ. 1. Discute-se nos autos acerca do custeio pelo plano de saúde de órtese craniana indicada para tratamento de braquicefalia e plagiocefalia .
2. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de órtese craniana indicada para tratamento de braquicefalia e plagiocefalia, porquanto visa evitar cirurgia futura em recém-nascidos e crianças para a correção da deformidade
. 3. Na hipótese, rever a conclusão do aresto impugnado acerca da necessidade de procedimento cirúrgico demandaria o reexame fático-probatório dos autos, encontrando óbice na Súmula no 7/STJ . 4. Agravo interno não provido.

(STJ - AgInt no REsp: 2111676 SP 2023/0420397-9, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 03/06/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 05/06/2024)

PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE CUSTEIO – Menor autor portador de assimetria craniana posicional severa (plagiocefalia e braquicefalia posicional) - Indicação médica para tratamento da deformidade com uso de órtese craniana - Negativa de cobertura da operadora –
Alegação de que a órtese solicitada não está ligada a ato cirúrgico e inexistência no rol de procedimentos da ANS - Órtese craniana que substitui procedimento cirúrgico e, apesar de não estar ligada ao ato cirúrgico propriamente dito, sua utilização destina-se a evitar a realização de cirurgia futura, que exporia a risco desnecessário (elevada probabilidade de morbimortalidade) - Excepcionalidade de cobertura para os casos em que inexiste substituto terapêutico igualmente eficaz já incorporado ao rol da ANS
- Preenchimento ademais, do requisito previsto no inciso I, do § 13, art. 10 da Lei no 9.656/98, alterada pela Lei no 14.454/22 - Eficácia do tratamento fundada em utilização de órtese craniana, sem a qual o autor deveria ser submetida a grave e delicada neurocirurgia - R . sentença de procedência mantida – RECURSO DESPROVIDO.

(TJ-SP - Apelação Cível: 10234671520238260477 Praia Grande, Relator.: Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes, Data de Julgamento: 10/09/2024, 10a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 10/09/2024)

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER . FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO FORA DO ROL DA ANS. PRESCRIÇÃO MÉDICA . VERIFICAÇÃO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. MAJORAÇÃO DO VALOR. CABIMENTO .
A operadora de plano de saúde não pode negar a cobertura de órtese craniana, para tratamento de criança diagnosticada com plagiocefalia posicional, sem a qual teria de ser submetida a neurocirurgia de quebra e modulação do crânio. A órtese craniana está ligada à enfermidade com cobertura contratual e é essencial ao tratamento da paciente menor, que necessita de reposicionamento craniano, razão pela qual se mostra indevida a negativa de fornecimento.
A operadora de plano de saúde pode escolher as doenças que serão cobertas, mas não o tratamento que será disponibilizado ao beneficiário, de forma que, havendo necessidade e requerimento médico, a cobertura é obrigatória. Configura dano moral indenizável a recusa ilícita, pela operadora de plano de saúde, à cobertura de tratamento prescrito pelo médico ao paciente, devendo ser arbitrado de forma razoável e proporcional ao dano . É cabível a majoração do valor da condenação em danos morais quando fixados em quantia insuficiente para reparar o dano, bem como cumprir as funções pedagógica e preventiva do instituto.

(TJ-DF 07060576320208070020 DF 0706057-63.2020.8 .07.0020, Relator.: ESDRAS NEVES, Data de Julgamento: 12/05/2021, 6a Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 02/06/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada .)

Ademais, o princípio da boa-fé objetiva, consagrado no artigo 422 do Código Civil, impõe às partes contratantes o dever de agir com lealdade, probidade e transparência, tanto na formação quanto na execução do contrato. Dessarte, quando a operadora de plano de saúde nega cobertura para tratamento essencial à preservação da saúde e integridade física do beneficiário, especialmente tratando-se de menor de idade, viola flagrantemente os deveres inerentes à boa-fé contratual, posto que frustra a legítima expectativa do consumidor quanto à finalidade precípua do contrato, qual seja, a preservação de sua saúde.

Nesse contexto, verifica-se que a recusa da apelante em custear a órtese craniana prescrita para o tratamento da plagiocefalia posicional do menor não encontra respaldo na legislação aplicável nem na jurisprudência consolidada dos tribunais superiores, caracterizando-se como abusiva e contrária aos princípios que regem as relações de consumo. Com efeito, embora as operadoras de planos de saúde possam estabelecer limitações contratuais quanto à cobertura de determinados procedimentos, tais limitações não podem frustrar o objeto principal do contrato nem colocar o consumidor em situação de desvantagem exagerada, especialmente quando se trata de tratamento essencial para evitar danos irreversíveis à saúde.

Igualmente, cumpre destacar que o direito à saúde, consagrado constitucionalmente como direito fundamental, deve prevalecer sobre interpretações restritivas de cláusulas contratuais, mormente quando o tratamento prescrito visa evitar procedimento cirúrgico mais invasivo e de maior risco para o paciente. Dessa forma, a órtese craniana, no caso específico da plagiocefalia posicional, não pode ser considerada meramente acessória ou dispensável, mas sim tratamento substitutivo de intervenção cirúrgica, razão pela qual sua cobertura se mostra obrigatória.

Outrossim, é relevante observar que o parecer do Ministério Público, manifestando-se pelo desprovimento do recurso, corrobora o entendimento de que a negativa de cobertura se mostra injustificada e contrária aos interesses do menor. Com efeito, o órgão ministerial, atuando como custos legis, reconheceu a probabilidade do direito do apelado e a necessidade de disponibilização dos meios necessários para o resguardo de sua saúde pela operadora do plano de saúde.

Por conseguinte, impõe-se a manutenção da sentença recorrida, que corretamente reconheceu a obrigatoriedade de cobertura da órtese craniana para o tratamento da plagiocefalia posicional do menor, em consonância com a jurisprudência consolidada dos tribunais superiores e com os princípios que regem as relações de consumo.

Ante todo exposto,
NEGO PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO
para manter integralmente a sentença recorrida.

Para os fins do §11o, do artigo 85 do CPC, majoro para 15% os honorários advocatícios anteriormente fixados na sentença, de modo que, considerando a proporção anteriormente estabelecida, é devido 3% em favor dos advogados da empresa (mantendo-se suspensa a exigibilidade, em razão do benefício da justiça gratuita deferido no primeiro grau para a parte consumidora) e 12% para em favor dos advogados da parte consumidora.

Ao arremate, visando evitar a oposição de embargos declaratórios e, desde logo, para viabilizar eventual acesso às vias extraordinária e especial, considero prequestionada toda matéria infraconstitucional e constitucional, observado o pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, tratando-se de prequestionamento, é desnecessária a citação numérica dos dispositivos legais, bastando que a questão posta tenha sido decidida.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 15/07/2025