Tribunal: TJMT
Processo: 1023615-48.2025.8.11.0000
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-08-13
Data de publicação: 2025-08-19

Ementa:
EMENTA
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO LIMINAR - NEGATIVA DE COBERTURA – TRATAMENTO – ÓRTESE CRANIANA – NEGATIVA INDEVIDA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – ABUSIVIDADE – PROCEDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – COBERTURA DEVIDA – DECISÃO MANTIDA EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL - RECURSO DESPROVIDO.
Conforme entendimento assente no Superior Tribunal de Justiça, a operadora do plano de saúde “pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura” (AgInt no AREsp 1096312/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2017, DJe 04/12/2017).
O tratamento imprescindível para o regular desenvolvimento do menor, foi prescrito pelo médico assistente, visando o restabelecimento da sua saúde, razão pela qual se mostra injustificável a recusa da cobertura pelo plano de saúde, ora agravante.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1023615-48.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Fornecimento de insumos, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,

DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), BRUNA HELLEN DA SILVA XAVIER - CPF: 056.537.401-01 (AGRAVADO), G. X. B. - CPF: 122.643.001-59 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), BRUNA HELLEN DA SILVA XAVIER - CPF: 056.537.401-01 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), FERNANDO BELLANDI - CPF: 027.672.161-66 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO LIMINAR - NEGATIVA DE COBERTURA –
TRATAMENTO – ÓRTESE CRANIANA – NEGATIVA INDEVIDA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – ABUSIVIDADE – PROCEDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – COBERTURA DEVIDA – DECISÃO MANTIDA EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL
- RECURSO DESPROVIDO.

Conforme entendimento assente no Superior Tribunal de Justiça, a operadora do plano de saúde
“pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura”
(AgInt no AREsp 1096312/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2017, DJe 04/12/2017).

O tratamento imprescindível para o regular desenvolvimento do menor, foi
prescrito pelo médico assistente, visando o restabelecimento da sua saúde,
razão pela qual se mostra injustificável a recusa da cobertura pelo plano de saúde, ora agravante.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 1023615-48.2025.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: G. X. B, REPRESENTADO POR SUA GENITORA BRUNA HELLEN DA SILVA XAVIER

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra decisão interlocutória proferida pela MM. Juíza da 2a Vara Cível da Comarca de Campo Verde,
Dra. Maria Lúcia Prati
, lançada nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Liminar no. 1002385-88.2025.8.11.0051, ajuizada por
G. X. B.
, representado por sua genitora
BRUNA HELLEN DA SILVA XAVIER
, que deferiu a tutela provisória de urgência, determinando que a parte requerida, no prazo de 10 (dez) dias, forneça a órtese craniana prescrita para o tratamento da parte requerente, sob pena de incidir em multa diária por dia de descumprimento.

Irresignada, a parte agravante alega em suas razões que
“a decisão proferida não foi pronunciada de maneira acertada, tendo sido baseada em premissas equivocadas, além de ter se desgarrado dos requisitos autorizadores da concessão do provimento de tutelas antecipatórias, nos termos do artigo 300 do CPC (...)”
(sic).

Aduziu que “
o caso em análise clama pela REVOGAÇÃO DA TUTELA CONCEDIDA, ao passo que a Agravante não tem obrigação legal ou contratual de custear tratamento não previsto no rol da Agência Nacional de Saúde como é o caso da ÓRTESE CRANIANA, não incluída no Rol da Agência Nacional de Saúde
” (sic).

Assevera que
“inexiste qualquer um dos pressupostos de admissibilidade que justifiquem o deferimento de tutela antecipada para o presente caso, conforme será demonstrado a seguir”
(sic).

Pontua que
“o quadro clínico do Agravado não se configura como hipótese “urgência/emergência”, de acordo com a definição legal do termo, conforme dispõe o artigo 35-C da Lei no 9.656/98”
(sic).

Relata que “
o tratamento solicitado não se insere no âmbito das urgências médicas, mas sim de TRATAMENTO DE CARÁTER ELETIVO, não restam configurados os requisitos de perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo que justifiquem a concessão da tutela de urgência, consequentemente, resta afastada também a necessidade imediata de impor o custeio do tratamento fora do rol pela parte agravada, ao arrepio da lei e do contrato”
(sic).

Declara que
“a concessão do tratamento pleiteado ao final da demanda, posteriormente à instrução e julgamento da ação, não ameaça à vida, dignidade humana, nem tampouco apresenta risco irreversível à parte agravada, e, muito menos, urgência na prestação jurisdicional, eis que seu tratamento pode ser realizado com os métodos e medicamentos que são cobertos pelo rol da ANS”
(sic).

Diz que o procedimento que não integra no rol de coberturas da ANS, não possui cobertura obrigatória dos planos de saúde, sendo exceção os tratamentos que cumprem dos incisos I e II do §13o do art. 10 da Lei no. 9.656/98.

A par desses argumentos pugna inicialmente pelo deferimento do efeito suspensivo, nos termos do art. 1.019, I do CPC e no mérito, o provimento do recurso para:
“(i) afastar obrigação de custeio/fornecimento de Órtese Craniana. (ii) modular a obrigação de fazer nos termos do enunciado n. 2 do CNJ, condicionando a validade e eficácia da tutela provisória ou definitiva, mediante renovação periódica do relatório médico, com definição de metas terapêuticas a fim de avaliar a efetividade do tratamento e adesão do paciente e prescrição médicas, a serem apresentadas à Unimed Cuiabá, no prazo legal ou naquele que este n. julgador entender como razoável, considerada a natureza da enfermidade, de acordo com a legislação sanitária (Portaria SVS/MS no 344/98), sob pena de perda de eficácia da medida”
(sic).

A liminar foi
indeferida
por esta Relatora, na data de 25 de julho de 2025 (Id.
301004397).

A parte agravada ofertou as contrarrazões, pugnando pelo desprovimento do recurso (id.
303281886)

A douta Procuradoria Geral de Justiça, da lavra do
Dr.
Paulo Ferreira Rocha
, opinou pelo
desprovimento
do recurso (Id. 303884396).

Houve o recolhimento do preparo, conforme Id. 300721877.

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Na origem o autor agravado
postulou pelo deferimento da tutela provisória de urgência, para que a demandada seja compelida a fornecer a órtese craniana conforme indicação médica.

Em análise ao feito, a magistrada
a quo
proferiu a seguinte decisão agravada:

“(...) Com efeito, revela-se inequívoca a relação contratual estabelecida entre as partes e o cumprimento da carência da cobertura do plano de saúde contratado, na medida em que a parte requerida negou o atendimento postulado sob a justificativa de que não há cobertura para o fornecimento da órtese, haja vista a ausência de previsão contratual e a inexistência de regulamentação pela ANS.

Não obstante, comprovada a necessidade do tratamento prescrito pelo médico assistente, bem como sua emergência, a recusa apresentada pela operadora requerida se revela, a princípio, como indevida, máxime se considerado que a Lei no 14.454/2022 modificou o dispositivo do § 13 do art. 10 da Lei no 9.656/1998 para dispor que “Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais”.

In casu, como registrado acima, a petição inicial foi instruída com documentação médica justificando a pertinência da prescrição do uso da órtese e a sua eficácia para o tratamento de saúde do usuário, ora requerente, de modo que inarredável a presença da probabilidade do direito invocado.

A sopesar, o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo é inequívoco, na medida em que o retardo na realização do tratamento prescrito culminará no agravamento do quadro de saúde da parte autora, podendo, inclusive, culminar em prejuízo irreversíveis.

(...)

Assim, uma vez que presentes a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano e risco ao resultado útil do processo, o deferimento da tutela provisória de urgência é medida que se impõe.

Por fim, registra-se apenas que o direito que aqui se reconhece é aquele derivado de uma cognição sumária, suficiente apenas para identificar uma simples plausibilidade do direito invocado pela parte autora. Não se quer confiar a essa análise sumária o status – ou mesmo o efeito – garantido por uma cognição mais detida e completa, dita exauriente. Reconhece-se, aqui, apenas que o direito alegado pela parte requerente é plausível, mas que pode, ou não, ser reconhecido após uma análise mais acirrada dos fatos que gravitam em torno da presente demanda.

(...)

Diante do exposto, com amparo na fundamentação acima, DECIDO: a) DEFIRO a tutela provisória de urgência, motivo pelo qual DETERMINO que a parte requerida, no prazo de 10 (dez) dias, FORNEÇA a órtese craniana prescrita para o tratamento da parte requerente, sob pena de incidir em multa diária por dia de descumprimento(...)“
(sic).

Inconformada, a Unimed, ora agravante, argumenta que não foi comprovado que o quadro clínico do agravado se configura como hipótese de urgência/emergência, sendo o tratamento de caráter eletivo.

Verbera que inexiste probabilidade do direito ante a ausência de previsão do tratamento no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, não possuindo cobertura contratual, conforme expressamente informado no ajuste firmado.

Aduz que somente será de cobertura obrigatória dos planos de saúde procedimento não inserido que exista comprovação da eficácia, ou caso existam recomendações pela CONITEC, o que não é o caso dos autos.

Assevera que, nos termos do inciso VII, do art. 10, da Lei no 9.656/98, excetua-se da cobertura obrigatória o fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico.

Sustenta que as cláusulas contratuais firmadas são claras e válidas, inexistindo, portanto, qualquer abusividade na contratação à luz do CDC.

In casu
, verifica-se relevância na fundamentação ofertada pelo autor/agravado, a qual instruiu os autos originários com documentos pessoais [id.
198593487
]; certidão de nascimento [id.
198593486
];
bem como o laudo médico [id.
198595395
], subscrito pelo
Dr. Gerd Schreen.

Aliado a isso, constata-se que o agravada atualmente com 10 (dez) meses, f
oi diagnosticado com “Braquicefalia Posicional” (CID 10: Q67.3), condição que expõe a criança a riscos funcionais, como alteração da anatomia óssea do crânio e da face, desalinhamento da mandíbula e da arcada dentária inferior, com consequências na mastigação, dor na ATM e prejuízo no campo visual (Id. 300337885, págs. 30/33).

Nos termos do relatório médico, da lavra do Dr. Gerd Schreen, “
é de fundamental importância que o tratamento seja realizado em caráter de urgência, uma vez que a velocidade de crescimento craniano diminui exponencialmente e praticamente para após os 18 meses de vid
a”. Destaca, ainda que “
o tratamento ortótico é a única possibilidade de tratamento para este caso, pois tanto o reposicionamento quanto a fisioterapia não são mais capazes de corrigir a assimetria craniana do paciente
” (Id. 300337885, pág. 32).

Assim, deve prevalecer a proteção da vida, da saúde e da dignidade da parte agravada, de modo que deve ser fornecido todo o tratamento solicitado pelo médico, sendo evidente aqui o caráter de urgência, uma vez que se trata de uma criança em pleno desenvolvimento (10 meses de vida).

Nesse viés, não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da Cooperativa Médica, uma vez que o direito ao bem-estar da paciente deve sobrepujar a conveniência da requerida/agravante, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1o, III, 5o,
“caput”
e 6o,
“caput”
.

A propósito:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – LIMINAR CONCEDIDA – DIAGNÓSTICO DE PLAGIOCEFALIA POSICIONAL (CID Q67.3) – TRATAMENTO –
ÓRTESE CRANIANA – NEGATIVA INDEVIDA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – ABUSIVIDADE – PROCEDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – COBERTURA DEVIDA
– RECURSO DESPROVIDO. 1. Demonstrado no caso concreto que o menor agravado (um ano de idade) é portador de plagiocefalia posicional, condição que, segundo a médica especialista, até os 18 meses de idade, pode ser tratada por meio da colocação de uma órtese craniana, mas após esse período, gerará severas consequências funcionais e somente poderá ser corrigida por meio de neurocirurgia, reputa-se presente a probabilidade do direito da criança. 2. O entendimento já adotado pelo c. STJ, no sentido de fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado pelas operadoras de planos de saúde, com muito mais razão deve ser garantido o tratamento com "órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia
" (REsp 1731762/GO, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22/05/2018, DJe 28/05/2018). (...)”. (TJMT. N.U 1036440-58.2024.8.11.0000, Câmaras Isoladas Cíveis De Direito Privado, Marilsen Andrade Addário, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/03/2025, publicado no DJE 24/03/2025) (g.n.).

“DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA.
TRATAMENTO COM ÓRTESE CRANIANA PARA PLAGIOCEFALIA POSICIONAL SEVERA. ABUSIVIDADE.
MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO. (...) 4. O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo. A ausência de previsão expressa não afasta a obrigação de cobertura de tratamento necessário, quando prescrito por profissional habilitado. 5. A jurisprudência do STJ reconhece que é devida a cobertura de órtese com função substitutiva à cirurgia, quando comprovada a sua eficácia para o tratamento de moléstia coberta contratualmente (REsp 1.731.762/GO). 6. Nos autos, restou comprovada a necessidade e a adequação do tratamento com órtese, prescrito por profissional médico e indicado como alternativa à neurocirurgia, procedimento este mais gravoso. 7. A negativa de cobertura mostra-se abusiva, razão pela qual se mantém a sentença de procedência do pedido. (...)”.
(TJMT. N.U 1001046-61.2024.8.11.0041, Câmaras Isoladas Cíveis De Direito Privado, Anglizey Solivan De Oliveira, Vice-Presidência, Julgado em 01/05/2025, publicado no DJE 01/05/2025)

Diante desse cenário, ausente os requisitos autorizadores para a concessão da tutela almejada neste recurso, a decisão agravada proferida pelo juiz primevo merece ser mantida, onde o juiz mais próximo das provas, poderá solucionar a demanda de forma mais segura.

Feitas essas considerações e em consonância com o parecer ministerial,
NEGO PROVIMENTO
mantendo a decisão objurgada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/08/2025