Tribunal: TJMT
Processo: 1002097-85.2025.8.11.0037
Órgão julgador: ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2025-10-21
Data de publicação: 2025-10-24

Ementa:
RECURSO INOMINADO No 1002097-85.2025.8.11.0037.
ORIGEM: JUIZADOS ESPECIAIS DE PRIMAVERA DO LESTE
RECORRENTES: SAMARA GUIMARAES MATOS e INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO ESTADO DE MATO GROSSO-
RECORRIDOS: SAMARA GUIMARAES MATOS e INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO ESTADO DE MATO GROSSO-
JUIZ RELATOR: ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA
DATA DO JULGAMENTO: 21 a 23/10/2025 ( PLENÁRIO VIRTUAL)
SÚMULA DO JULGAMENTO
1. Trata-se de Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos materiais e morais em que a reclamante alega que e é beneficiária do plano de saúde fornecido pela Ré desde o ano de 2015, mantendo contrato ativo para a prestação de serviços médicos e hospitalares e que durante sua segunda gestação, procurou atendimento junto à rede credenciada da operadora em sua cidade, Primavera do Leste/MT, com o objetivo de realizar o acompanhamento pré-natal e que o hospital conveniado não dispunha de equipe técnica adequada para acompanhamento de gestação de risco. Relata que, no primeiro trimestre da gestação, apresentou episódio de sangramento intenso, caracterizando situação de urgência médica, procurou o único profissional disponível na rede credenciada, tendo sido submetida a um único exame ultrassonográfico, acompanhado de orientações vagas e ineficazes, como a de “contar com a sorte”, sem a adoção de providências mínimas à preservação de sua saúde e a do feto.Alega ainda que o episódio foi agravado por seu histórico gestacional, uma vez que, na primeira gestação, sofreu a perda do feto (natimorto) em razão de erro médico atribuído a profissional da mesma rede credenciada da Ré, que não identificou o envolvimento do cordão umbilical no pescoço da criança, resultando no óbito intra-parto.Diante da ausência de atendimento técnico adequado, e temendo novo desfecho trágico, a autora afirma ter sido compelida a buscar atendimento médico e psicológico particular, arcando integralmente com os custos relativos ao pré-natal, parto e sessões de terapia, totalizando R$ 11.140,44.Informa que tentou o reembolso administrativo junto à operadora, apresentando notas fiscais e relatórios médicos, mas teve o pedido negado com a justificativa de que os atendimentos ocorreram fora da rede conveniada
2.Sentença de parcial procedência. Recuso inominado interposto por ambas as partes. A reclamante objetiva a reforma da sentença com reembolso integral das despesas médicas e hospitalares referentes ao parto e a majoração do quantum indenizatório para R$ 8.000,00 e a reclamada objetiva a reforma da sentença para improcedência e a redução do quantum indenizatório.
3. Utilizo a sentença recorrida como fundamento para julgar o presente recurso: “ (...)Pois bem. No mérito, quanto ao pedido de reembolso das despesas com pré-natal e parto, não restou comprovada a ausência total de rede credenciada apta a realizar os procedimentos, tampouco a configuração de situação de urgência ou emergência que justificasse o atendimento fora da cobertura contratual. Ao contrário, a própria narrativa da autora indica que sua escolha foi motivada por desconfiança e desconforto, mas sem elementos concretos de impossibilidade de atendimento.Além disso, a própria autora afirma que na rede credenciada possuía dois médicos obstetras, o que realizou o atendimento e parto na primeira gestação e um outro profissional, sendo que a autora não juntou qualquer comprovação de que o segundo profissional credenciado não era apto para atender seu caso em específico.Aplica-se, aqui, o entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça:“DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA NÃO CONFIGURADA. INSUFICIÊNCIA DE OFERTA NÃO CONFIGURADA. LIVRE OPÇÃO DO PACIENTE. REEMBOLSO. IMPROCEDÊNCIA. PRECEDENTES. 1. O Tribunal de origem, apesar de concluir que o tratamento em clínica não credenciada se deu por opção do paciente e em situação sem urgência ou emergência, reformou a sentença de improcedência para determinar o reembolso das despesas médico-hospitalares nos limites de tabela. Entendimento em desacordo com a jurisprudência do STJ. 2."O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp n. 1.459.849/ES, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). Recurso especial provido. (REsp n. 1.835.265/PR, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 14/4/2025, DJEN de 23/4/2025.)”. GrifeiDessa forma, o pedido de reembolso integral das despesas médicas referentes ao acompanhamento pré-natal e parto não merecem acolhimento.Por outro lado, houve comprovação documental da despesa com tratamento psicológico no valor de R$ 850,00 (oitocentos e cinquenta reais), e, a parte ré não comprovou a disponibilidade de profissional em sua rede credenciada, o que justifica a sua realização na rede particular e impõe à Ré a obrigação de ressarcimento do valor atualizado e com os devidos juros.Quanto ao dano moral, verifica-se nos autos que houve o requerimento administrativo para reembolso das referidas despesas, tendo a parte autora apresentado as notas fiscais e relatórios médicos pertinentes, que, no entanto, demorou injustificadamente em analisar e responder ao pedido (id. 185754723).Essa omissão e demora em responder adequadamente à solicitação de reembolso, especialmente considerando o histórico de fragilidade emocional da autora, que vivenciou um natimorto na gestação anterior, evidencia a falha na prestação do serviço, ensejando responsabilidade do fornecedor. O CDC, em seu art. 14, prevê a responsabilidade objetiva do fornecedor por vícios na prestação, bastando a comprovação do dano e do nexo com a conduta omissiva.Assim, a demora injustificada na análise do reembolso de despesa razoável, devidamente comprovada e relacionada à saúde psíquica da gestante, caracteriza aborrecimento que ultrapassa o mero dissabor do cotidiano e justifica plenamente a reparação por dano moral.Com relação ao valor da indenização, entendo que o montante de R$ 4.000,00 (quatro mil reais) mostra-se adequado e proporcional às circunstâncias do caso.No que se refere ao pedido de custeio de tratamentos futuros, trata-se de pretensão genérica, eventual e incerta. O processo civil exige que os pedidos estejam devidamente fundamentados em fatos concretos, atuais e comprováveis, sendo inadmissível a antecipação de tutela sobre situação futura, incerta e condicionada a eventos não demonstrados nos autos.A autora não especificou quais seriam os tratamentos pretendidos, tampouco apresentou prescrição médica indicando a necessidade ou urgência de procedimentos futuros. Assim, inexiste prova mínima de que há efetiva obrigação contratual ou legal da Ré em arcar com quaisquer tratamentos além daqueles já realizados.Nos termos do art. 489, §1o, IV, do CPC, a decisão judicial deve enfrentar todos os argumentos relevantes capazes de, em tese, infirmar a conclusão adotada. No caso, o pedido é genérico, destituído de prova ou justificativa técnica, o que impede seu acolhimento.Diante do exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial e:a) Condeno a Ré ao reembolso da quantia de R$ 850,00 (oitocentos e cinquenta reais), relativa a tratamento psicológico, corrigida monetariamente pela Taxa Selic, que engloba juros e correção monetária, nos termos do artigo 3o da Emenda Constitucional n o 113/2021, contados da data do desembolso; b) Condeno a Ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais), devidamente atualizado pela Taxa Selic, que engloba juros e correção monetária, nos termos do artigo 3o da Emenda Constitucional n o 113/2021, contados da data desta sentença.c) Indefiro o pedido de reembolso das despesas com consultas médicas e parto;d) Indefiro o pedido de custeio de tratamentos futuros.Sem ônus sucumbenciais e custas, face o disposto no artigo 55, da Lei no 9.099/95..(...)”
4. Contexto probatório trazido aos autos demonstra de forma inequívoca, que não houve o preenchimento dos requisitos contratuais para o reembolso, tampouco se configurou a hipótese excepcional de urgência ou emergência que justificasse a utilização de prestador alheio à rede conveniada.
5. Ressalto ainda que, não há obrigação de reembolso integral quando o beneficiário, por mera conveniência, opta por atendimento fora da rede credenciada, salvo comprovada situação de urgência ou emergência; o que não se verifica.
6. Nesse sentido a Turma Recursal:
EMENTA:DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS FORA DA REDE CREDENCIADA SEM COMPROVAÇÃO DE URGÊNCIA E NEGATIVA PRÉVIA. DA NON REFORMATIO IN PEJUS. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.I. CASO EM EXAME1. Recurso inominado interposto por beneficiária de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente pedido de reembolso de despesas médicas, limitando-o aos valores contratados com a operadora, e que indeferiu o pleito de indenização por danos morais. A autora alegou urgência na internação hospitalar de seu filho menor, decorrente de quadro de pneumonia, tendo optado por atendimento particular sem prévia solicitação ou autorização da operadora. Pretende, no recurso, a restituição integral do valor despendido com o tratamento e a condenação da operadora em danos morais.II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO2. Há duas questões em discussão: (i) definir se houve negativa indevida de cobertura pelo plano de saúde que justifique o reembolso integral das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada; e (ii) determinar se estão presentes os requisitos para a configuração de dano moral indenizável.III. RAZÕES DE DECIDIR3. A jurisprudência consolidada exige, para o reembolso integral de despesas fora da rede credenciada, a demonstração cumulativa de situação de urgência/emergência e negativa injustificada da operadora, o que não foi comprovado nos autos.4. A parte autora contratou os serviços médicos diretamente, sem prévio aviso ou tentativa de autorização junto à operadora, tampouco apresentou prova daurgência ou da negativa por parte do plano de saúde, inviabilizando a responsabilização da ré.5. A ausência de prova da negativa de cobertura e da urgência do atendimento impede o reconhecimento do direito ao reembolso integral e afasta o dever de indenizar por danos morais.6. A reformatio in pejus é vedada no sistema dos Juizados Especiais, razão pela qual a sentença deve ser mantida mesmo que contenha benefício à parte recorrente não impugnado pela parte contrária.IV. DISPOSITIVO E TESE7. Recurso desprovido.Tese de julgamento:1. O reembolso integral de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada somente é devido quando comprovadas, cumulativamente, a urgência/emergência do atendimento e a negativa injustificada de cobertura pela operadora.2. A ausência de prova da negativa de cobertura e da urgência inviabiliza o reembolso integral e a reparação por danos morais.3. A vedação à reformatio in pejus impede a modificação da sentença em prejuízo exclusivo da parte recorrente, na ausência de recurso da parte contrária.Dispositivos relevantes citados: CC, arts. 389 (parágrafo único), 405 e 406 (com redação da Lei no 14.905/2024); CDC, art. 6o, VIII; CPC, art. 373, I; Lei no 9.099/95, arts. 46 e 55. Jurisprudência relevante citada: TJ-RO, AC no 7044382-98.2022.822.0001, Rel. Kiyochi Mori, j. 25.07.2023; TJ-GO, AC no 06609421520198090051, Rel. Amaral Wilson de Oliveira, j. 22.03.2021; TJ-MT, RI no 1001160-38.2022.8.11.0051, Rel. Juíza Eulice Cherulli, j. 05.09.2024; TRU/MT, RI 8015776-85.2018.811.0002, Rel. Sebastião de Arruda Almeida, j. 01.03.2019.(N.U 1000297-15.2025.8.11.0007, TURMA RECURSAL CÍVEL, VALDECI MORAES SIQUEIRA, Terceira Turma Recursal, Julgado em 29/09/2025, Publicado no DJE 29/09/2025)
7. O valor fixado a título de danos morais (R$ 4.000,00) observa os critérios da razoabilidade e proporcionalidade, atendendo às funções compensatória e pedagógica da indenização, eis que conforme mencionado em sentença : (...) a demora injustificada na análise do reembolso de despesa razoável, devidamente comprovada e relacionada à saúde psíquica da gestante, caracteriza aborrecimento que ultrapassa o mero dissabor do cotidiano e justifica plenamente a reparação por dano moral “
8. A sentença não merece reparos e deve ser mantida por seus próprios fundamentos. A súmula do julgamento serve de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei no 9.099/95.
9.Recursos conhecidos e improvidos.
10.Condeno a parte Recorrente ao pagamento das custas e honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, ficando para a reclamante suspensa a exigibilidade, nos termos do art. 98, §3o do CPC.
ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA
Juiz de Direito Relator

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1002097-85.2025.8.11.0037
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Direito de Imagem, Acidente de Trânsito]
Relator:
Des(a).
ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA

Turma Julgadora:

[DES(A). ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, DES(A). HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES, DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS]

Parte(s):

[SAMARA GUIMARAES MATOS - CPF: 040.592.021-00 (RECORRENTE), LILIANE DE MORAES ROSA - CPF: 381.135.518-08 (ADVOGADO), INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 05.794.356/0001-68 (RECORRIDO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DOS RECURSOS E A ELES NEGOU PROVIMENTO.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 21/10/2025