Tribunal: TJMT
Processo: 1011156-27.2024.8.11.0007
Órgão julgador: ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2025-10-14
Data de publicação: 2025-10-16

Ementa:
RECURSO INOMINADO No 1011156-27.2024.8.11.0007
ORIGEM: JUIZADO ESPECIAL DE ALTA FLORESTA/MT.
RECORRENTE: UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO
RECORRIDA: ELAINE LOURENCO LIMA
JUIZ RELATOR: ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA
DATA DO JULGAMENTO: 14/10 a 16/10/2025 (PLENÁRIO VIRTUAL)
Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS FORA DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. INEXISTÊNCIA DE SOLICITAÇÃO PRÉVIA. IMPROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS INICIAIS. RECURSO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso inominado interposto por UNIMED NORTE MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que julgou parcialmente procedente a ação movida por ELAINE LOURENCO LIMA, beneficiária de plano de saúde, condenando a operadora ao reembolso de R$ 24.072,00 por despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, bem como ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de saúde tem o dever de reembolsar despesas médicas realizadas pela beneficiária em hospital não credenciado; e (ii) verificar se houve falha na prestação do serviço capaz de ensejar indenização por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada somente é devido quando comprovada a ocorrência de situação de urgência ou emergência e a inexistência de alternativa viável disponibilizada pela operadora de saúde.
4. O contrato firmado entre as partes limita o reembolso às hipóteses de atendimento em situação de urgência ou emergência, desde que o beneficiário esteja impossibilitado de acessar a rede credenciada.
5. Não houve qualquer solicitação de atendimento, comunicação prévia ou negativa de cobertura por parte da operadora, sendo a escolha do hospital particular ato unilateral da beneficiária.
6. Laudos médicos anexados aos autos não demonstram situação emergencial ou de urgência que justificasse o atendimento fora da rede conveniada, especialmente diante da existência de hospital credenciado na localidade (Hospital Santa Rita).
7. O diagnóstico de “pneumonia grave”, sem outros elementos que indiquem risco imediato de vida ou lesões irreparáveis, não basta para afastar a cláusula contratual de cobertura exclusiva em rede credenciada.
8. A livre escolha do consumidor por prestador não credenciado, por conveniência, não gera obrigação de reembolso pela operadora, sob pena de violação ao princípio do pacta sunt servanda.
9. Inexistente negativa indevida de cobertura ou conduta abusiva da operadora, não há fato gerador de dano moral passível de indenização.
10. A conduta da operadora encontra respaldo no exercício regular de direito previsto no art. 188, I, do Código Civil.
IV. DISPOSITIVO E TESE
11. Recurso provido.
Tese de julgamento: “1. A operadora de plano de saúde não é obrigada a reembolsar despesas realizadas fora da rede credenciada quando ausentes comprovação de urgência ou emergência e de impossibilidade de atendimento na rede contratada. 2. A ausência de solicitação prévia de atendimento ou de negativa de cobertura pela operadora afasta o dever de reembolso. 2. A escolha unilateral do beneficiário por prestador não credenciado, sem justificativa excepcional, não configura falha na prestação do serviço. 3. Inexistente conduta abusiva ou ilegal por parte da operadora, é indevida a indenização por danos morais.”
__________
Dispositivos relevantes citados: CC, arts. 188, I; 389 (parágrafo único), 405 e 406 (com redação da Lei no 14.905/2024); CF/1988, art. 5o, XXXII; Lei no 9.656/98, art. 12, VI; Lei no 9.099/95, arts. 54 e 55.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp n. 2.192.454/SC, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 07.04.2025, DJEN 10.04.2025

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1011156-27.2024.8.11.0007
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral]
Relator:
Des(a).
ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA

Turma Julgadora:

[DES(A). ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, DES(A). HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES, DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA]

Parte(s):

[ELAINE LOURENCO LIMA - CPF: 047.898.951-22 (RECORRENTE), NICOLAS MASSAHARU ISHITANI - CPF: 690.247.821-04 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (RECORRIDO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E DEU-LHE PROVIMENTO.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/10/2025