Tribunal: TJMT
Processo: 1011383-80.2022.8.11.0041
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-03-11
Data de publicação: 2025-03-17

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA BARIÁTRICA. ALEGAÇÃO DE DOENÇA PRÉ-EXISTENTE. EXAMES PRÉVIOS NÃO REALIZADOS PELA OPERADORA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. MANUTENÇÃO DA CONDENAÇÃO. ADEQUAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Recurso de Apelação interposto contra sentença que julgou procedente a ação de obrigação de fazer, determinando à operadora de plano de saúde a cobertura da cirurgia bariátrica indicada à autora.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em verificar a abusividade da negativa de cobertura sob a justificativa de doença pré-existente, especialmente diante da ausência de exames admissionais exigidos pela operadora no momento da contratação.
3. Discute-se, ainda, a necessidade de adequação da base de cálculo dos honorários advocatícios, fixados sobre o valor da condenação em obrigação de fazer.
III. Razões de decidir
4. O Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos de plano de saúde, conforme a Súmula no 608 do STJ.
5. A negativa de cobertura com base em doença pré-existente sem a realização de exames admissionais pela operadora do plano de saúde é considerada abusiva, pois transfere ao consumidor o ônus de uma precaução que deveria ser tomada pela fornecedora do serviço.
6. O entendimento consolidado do STJ é no sentido de que a recusa da cobertura médica sob essa justificativa, quando não realizada prévia avaliação médica, caracteriza violação à boa-fé objetiva e ao equilíbrio contratual.
7. Quanto aos honorários advocatícios, considerando que a condenação imposta se trata de obrigação de fazer, a base de cálculo deve ser o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 2o, do CPC/2015.
IV. Dispositivo e tese
8. Recurso parcialmente provido apenas para determinar que os honorários advocatícios sejam fixados sobre o valor atualizado da causa.
Tese de julgamento: “A negativa de cobertura de procedimento cirúrgico essencial, sob alegação de doença pré-existente, sem a realização de exames admissionais pela operadora do plano de saúde, é abusiva, afrontando o Código de Defesa do Consumidor. Nos casos de condenação em obrigação de fazer, os honorários advocatícios devem ser calculados com base no valor atualizado da causa.”
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, XXXII; CDC, arts. 6o, VIII, e 51, IV; CPC/2015, art. 85, § 2o.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, REsp 980.326/RN, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 10.06.2008; STJ, REsp 1.330.509/RN, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 18.09.2013; STJ, AgInt no AREsp 1451789/MS, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 19.08.2019.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1011383-80.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de insumos, Planos de saúde]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES]

Parte(s):

[MARCIA MARIA DOS SANTOS MENDONCA - CPF: 000.292.791-86 (APELADO), GABRIEL AUGUSTO CAMILO ANCHIETA - CPF: 026.899.461-73 (ADVOGADO), PAULO ROGERIO LEMOS MELO DE MENEZES - CPF: 894.908.271-34 (ADVOGADO), BRADESCO SEGUROS S/A - CNPJ: 33.055.146/0001-93 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO APARECIDO GUEDES, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA BARIÁTRICA. ALEGAÇÃO DE DOENÇA PRÉ-EXISTENTE. EXAMES PRÉVIOS NÃO REALIZADOS PELA OPERADORA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. MANUTENÇÃO DA CONDENAÇÃO. ADEQUAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I.
Caso em exame

1. Recurso de Apelação interposto contra sentença que julgou procedente a ação de obrigação de fazer, determinando à operadora de plano de saúde a cobertura da cirurgia bariátrica indicada à autora.

II.
Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em verificar a abusividade da negativa de cobertura sob a justificativa de doença pré-existente, especialmente diante da ausência de exames admissionais exigidos pela operadora no momento da contratação.

3. Discute-se, ainda, a necessidade de adequação da base de cálculo dos honorários advocatícios, fixados sobre o valor da condenação em obrigação de fazer.

III.
Razões de decidir

4. O Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos de plano de saúde, conforme a Súmula no 608 do STJ.

5. A negativa de cobertura com base em doença pré-existente sem a realização de exames admissionais pela operadora do plano de saúde é considerada abusiva, pois transfere ao consumidor o ônus de uma precaução que deveria ser tomada pela fornecedora do serviço.

6. O entendimento consolidado do STJ é no sentido de que a recusa da cobertura médica sob essa justificativa, quando não realizada prévia avaliação médica, caracteriza violação à boa-fé objetiva e ao equilíbrio contratual.

7. Quanto aos honorários advocatícios, considerando que a condenação imposta se trata de obrigação de fazer, a base de cálculo deve ser o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 2o, do CPC/2015.

IV.
Dispositivo e tese

8. Recurso parcialmente provido apenas para determinar que os honorários advocatícios sejam fixados sobre o valor atualizado da causa.

Tese de julgamento:
“A negativa de cobertura de procedimento cirúrgico essencial, sob alegação de doença pré-existente, sem a realização de exames admissionais pela operadora do plano de saúde, é abusiva, afrontando o Código de Defesa do Consumidor. Nos casos de condenação em obrigação de fazer, os honorários advocatícios devem ser calculados com base no valor atualizado da causa.”

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 5o, XXXII; CDC, arts. 6o, VIII, e 51, IV; CPC/2015, art. 85, § 2o.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, Súmula 608; STJ, REsp 980.326/RN, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 10.06.2008; STJ, REsp 1.330.509/RN, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 18.09.2013; STJ, AgInt no AREsp 1451789/MS, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 19.08.2019.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto por
BRADESCO SEGUROS S/A
contra a r. sentença proferida pelo Juízo da
10a VARA CÍVEL DA COMARCA DE CUIABÁ – MT
que, nos autos da
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA

no
1011383-80.2022.8.11.0041
, ajuizada por
MARCIA MARIA DOS SANTOS MENDONÇA
, julgou procedentes os pedidos nos seguintes termos: (destaques no original)

[...]

Admitir que a parte requerida aceitasse o ingresso da autora em sua cobertura securitária sem submetê-la a exames prévios à contratação, recebesse as parcelas relativas ao contrato e, posteriormente, se negasse a custear o procedimento necessário sob o argumento de omissão quanto a doenças pré-existentes ou alegação de má-fé, seria permitir que o réu se beneficiasse de sua própria torpeza, haja vista que não adotou o mínimo de cautela, como examinar os membros incluídos em seguro familiar.

Tal conduta é vedada pelo ordenamento jurídico, em respeito ao princípio do
nemo auditur propriam turpitudinem allegans
, que repudia práticas que contradizem a boa-fé objetiva e os princípios que regem as relações contratuais, especialmente no que tange à proteção do consumidor e à lealdade nas relações de seguro.

Posto isso, com fundamento no artigo 487, I, do Código de Processo Civil,
JULGO PROCEDENTE
os pedidos formulados na inicial, confirmando a liminar, para determinar à requerida que libere/custeie a cirurgia de Gastroplastia com Derivação Intestinal por Videolaparoscopia, indicada pelo médico à autora.

Condeno a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, este que arbitro em 15% sobre o valor da condenação, com fundamento no artigo 85, § 2o, do Código de Processo Civil.

[...]

A apelante defende o provimento do recurso de apelação e a consequente reforma da sentença aduzindo, em síntese, que:

1)
“
[...] o procedimento adotado pela Apelante seguiu os termos do contrato e da legislação em vigor [...]
”;

2)
“
[...] houve patente fraude na Declaração de Saúde preenchida quando da contratação do seguro saúde, eis que, conforme se verifica no relatório médico anexado no ID. 80760689 há informação de que a parte Apelada já apresentava obesidade há pelo menos 5 anos [...]”
;

3)
“
[...] na declaração de saúde preenchida em 15/09/2021 foi informado que não apresentava obesidade ou comorbidades [...]
”; e

4)
“
[...] é inconteste que o Apelado omitiu informações acerca de seu estado de saúde, as quais são essenciais para correta análise do contrato e das suas características, sendo que, no referido caso, caso tivesse declarado todas as suas comorbidades, haveria a incidência de Cobertura Parcial Temporária [...]
”.

Assim, requer o provimento do recurso para o fim de se reformar a sentença recorrida, julgando totalmente improcedentes os pedidos iniciais.

A parte Apelada apresentou Contrarrazões Recursais (ID. 252039190) pugnando pelo desprovimento do apelo e manutenção da sentença recorrida.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, trata-se de Recurso de Apelação em que a operadora de plano de saúde busca a reforma da sentença que a condenou à custear “
cirurgia de Gastroplastia com Derivação Intestinal por Videolaparoscopia
”
.

Alega a parte Apelante que é indevida a sua condenação porque se trata de doença pré-existente omitida pela parte apelada.

A parte Apelada, por sua vez, defende a manutenção da sentença reiterando a necessidade do procedimento cirúrgico melhoria da sua saúde.

Pois bem.

O recurso comporta parcial acolhimento.

Como é sabido, conforme a Súmula no. 608 do Superior Tribunal de Justiça, “
aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
”.

O CDC, em seu art. 6o, VIII, prevê a inversão do ônus da prova em favor do consumidor, com o intuito de facilitar a defesa dos seus direitos:

Art. 6o São direitos básicos do consumidor: [...]

VIII - a facilitação da defesa de seus direitos, inclusive com a inversão do ônus da prova, a seu favor, no processo civil, quando, a critério do juiz, for verossímil a alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de experiências;

Sob essa ótica, merece ser destacado que a parte autora demonstra, pelos diversos documentos acostados nos autos, que é necessária a realização do tratamento cirúrgico em questão para a melhoria da sua saúde e de sua qualidade de vida.

Por outro lado, a Operadora de Plano de Saúde restringe sua defesa na tese de que houve indevida omissão da Apelada quanto ao seu estado de saúde, se tratando de doença pré-existente e, portanto, excluída da cobertura do contrato.

Ocorre que, a meu ver, a tese elencada pela Apelante não merece guarida. Isso porque, conforme julgados que transcrevo abaixo, o entendimento jurisprudencial, inclusive deste Tribunal, é no sentido de ser abusiva a negativa de cobertura sob o fundamento de doença pré-existente quando a operadora deixou de exigir exames necessários à sua comprovação no momento da contratação e assumiu o risco inerente à sua atividade:

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL - CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE - OBESIDADE MÓRBIDA - INDICAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA - NEGATIVA DE COBERTURA - ALEGAÇÃO DE DOENÇA PRÉ -EXISTENTE E AUSÊNCIA DE CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA - APLICAÇÃO DO CDC E DA LEI QUE REGULAMENTA OS PLANO DE SAÚDE - DANO MORAL - ACOLHIMENTO - VALOR DA INDENIZAÇÃO RAZOABILIDADE - RECURSO DESPROVIDO.
Em se tratando de contrato de plano de saúde demonstra-se abusiva a alegação de ausência de cobertura por se tratar de doença pre existente se a operadora deixou de exigir exames necessários à sua comprovação no momento da contratação e assumiu o risco inerente ao tipo de contrato em questão.
A invocação de ausência de cumprimento do período de carência para cobertura contratual não afasta a obrigação da seguradora quando a situação revela a premente necessidade de submeter o paciente ao tratamento que se revela a única alternativa para restabelecimento do seu grave quadro clínico sendo essencial à sua sobrevivência. A recusa de tratamento médico certamente causa transtorno, dor sofrimento e angústia ao paciente em razão da incerteza quanto a possibilidade de seu restabelecimento. O valor do dano moral não deve ser alterado quando atende a razoabilidade além do caráter punitivo pedagógico.

(TJ-MT - APL: 00269871620138110041 MT, Relator: MARIA HELENA GARGAGLIONE PÓVOAS, Data de Julgamento: 26/07/2017, SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Data de Publicação: 02/08/2017)

APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. UNIMED ARAGUAÍNA. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NEGATIVA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. PERÍODO DE CARÊNCIA. ALEGAÇÃO DE DOENÇA PRÉ-EXISTENTE. AUSÊNCIA DE PROVA. EXAME PRÉVIO NÃO SOLICITADO PELO PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. DANO MORAL IN RE IPSA CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO IMPROVIDO. 1. A incidência das normas do Código de Defesa do Consumidor, no caso em espeque, é incontestável, enquadrando-se a recorrente perfeitamente no conceito de fornecedora, conforme dispõe o artigo 3o, § 2o, da Lei no 8.078/90, e a recorrida na qualidade de consumidora do serviço prestado. Aplicação da Súmula no 469 do STJ. 2. A saúde, como bem intrinsecamente relevante à vida e à dignidade humana, foi elevada pela atual Constituição Federal à condição de direito fundamental do homem, de modo que não poderia a Unimed Araguaína se escusar da realização do serviço médico requerido pela autora/recorrida, no momento em que dele necessitou, sendo certo que, na hipótese, não logrou êxito a recorrente em fazer prova contrária de que a patologia apresentada pela autora era pré-existente à adesão do contrato de plano de saúde, ônus este que lhe competia, por se tratar de fato impeditivo do direito da autora ( CPC, art. 373, II). 3.
Segundo entendimento do STJ, não se justifica a recusa à cobertura de procedimento médico necessário à sobrevida do segurado, ao argumento de se tratar de doença pré-existente, quando a administradora do plano de saúde não se precaveu mediante realização de exames de admissão no plano
(REsp 980.326/RN). 4. Por se tratar de indevida negativa de cobertura, não há dúvidas de que o pedido de indenização por danos morais é procedente, o qual na hipótese é presumido (in re ipsa), dispensando, assim, prova do prejuízo suportado, e exigindo, pois, o dever da requerida de indenizar as consequências do ocorrido, que transcendem os limites do \"mero aborrecimento\". 5. Recurso conhecido e improvido.

(TJ-TO - AC: 00291149320198270000, Relator: JOSÉ DE MOURA FILHO)

APELANTE (S): RAQUEL LAURE CARDOSO UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO APELADA (S): UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO RAQUEL LAURE CARDOSO E M E N T A RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE DANOS MORAIS – PROCEDÊNCIA – NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA BARIÁTRICA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – DESENCADEAMENTO DE OUTRAS PATOLOGIAS – LESÃO NA COLUNA – URGÊNCIA VERIFICADA – ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE – PRAZO DE CARÊNCIA – INEXISTÊNCIA DE EXAMES MÉDICOS DE ADMISSÃO QUANDO DA CONTRATAÇÃO – AUSÊNCIA DE PROVA DE MÁ-FÉ – OBRIGAÇÃO DE COBERTURA – DANO MORAL CONFIGURADO – QUANTUM INDENIZATÓRIO – MANUTENÇÃO – CONSONÂNCIA COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – RECURSOS DESPROVIDOS. De acordo com a Súmula no 608 do STJ, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”.

A jurisprudência do STJ possui entendimento de que “não se justifica a recusa à cobertura de cirurgia necessária à sobrevida do segurado, ao argumento de se tratar de doença preexistente, quando a administradora do plano de saúde não se precaveu mediante realização de exames de admissão no plano, sobretudo no caso de obesidade mórbida, a qual poderia ser facilmente detectada.” (REsp no 1.330.509/RN 2012/0083716-4, Rel. Luis Felipe Salomão)
.A recusa injustificada da operadora do plano de saúde em autorizar procedimento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de dor, aflição psicológica e de angústia no espírito da parte beneficiária.

Não há falar-se em alteração do quantum indenizatório fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), pois em consonância com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.-

(TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 0000340-12.2015.8.11.0009, Relator: MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Data de Julgamento: 04/11/2020, Vice-Presidência, Data de Publicação: 11/11/2020)

Assim, considerando o art. 373, II, do CPC, a parte apelante deixou de comprovar a existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor.

Por outro lado, entendo que assiste razão à Apelante no tocante à necessidade de reforma da sentença a respeito dos honorários advocatícios. Isso porque, conforme bem apontado, no caso dos autos a sentença a condenou em obrigação de fazer, não havendo, portanto, como se apurar o montante dos honorários pelo critério de “valor da condenação” estabelecido no §2o do art. 85 do CPC. Diante de tal situação, o referenciado dispositivo legal dispõe que os honorários deverão ser fixados sobre o valor atualizado da causa, em consonância com a decisão de ID. 252039151.

Desse modo, a sentença recorrida não merece reforma, devendo ser mantida.

Ante todo exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO
apenas para estabelecer que os honorários advocatícios deverão ser calculados sobre o valor atualizado da causa, em consonância com a decisão de ID. 252039151, mantendo-se inalterados os demais termos da sentença.

Ao caso não se aplica o disposto no artigo 85, § 11, do CPC, porque, de acordo com o STJ,
“
não cabe a condenação ao pagamento de honorários advocatícios recursais de sucumbência no caso de parcial provimento ao recurso
”
. (AgInt no AREsp 1451789/MS, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 19/08/2019, DJe 22/08/2019).

Ao arremate, para viabilizar eventual acesso às vias extraordinária e especial, considera-se prequestionada toda matéria infraconstitucional e constitucional, observado o pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, tratando-se de prequestionamento, é desnecessária a citação numérica dos dispositivos legais, bastando que a questão posta tenha sido decidida (EDROMS 18.205/SP, Eminente Ministro Felix Fischer, DJ 08/05/2006, p. 240).

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/03/2025