Tribunal: TJMT
Processo: 1031923-73.2025.8.11.0000
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-11-12
Data de publicação: 2025-11-17

Ementa:
EMENTA
DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. CUSTEIO. ADEQUAÇÃO DA CARGA HORÁRIA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Agravo de instrumento interposto contra decisão proferida em ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela antecipada, que deferiu medida de urgência para determinar o custeio integral de tratamento multidisciplinar de menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo 40 horas semanais de psicologia com método ABA, 1 hora de fonoaudiologia e 3 horas de terapia ocupacional. A operadora do plano de saúde alegou que não negou cobertura, mas apenas autorizou parcialmente o tratamento, após parecer de junta médica. Sustentou ausência de previsão contratual e legal para o método ABA, além de defender a insuficiência dos requisitos legais para concessão da tutela.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há duas questões em discussão: (i) verificar a presença dos requisitos para concessão da tutela de urgência com base no art. 300 do CPC; e (ii) definir a obrigação do plano de saúde quanto ao custeio do tratamento multidisciplinar intensivo, com base na indicação médica e nos limites técnicos e contratuais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
A concessão da tutela de urgência exige a presença concomitante da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300 do CPC.
O laudo médico psiquiátrico atesta a necessidade do tratamento intensivo para o adequado desenvolvimento do menor com TEA, o que evidencia a probabilidade do direito invocado.
A junta médica da operadora procedeu à redução unilateral da carga horária terapêutica, com base em critérios técnicos que apontam risco de sobrecarga sensorial e interferência na rotina escolar, sem realizar avaliação presencial do paciente.
A jurisprudência reconhece que a carga terapêutica deve observar critérios de razoabilidade, a fim de compatibilizar o tratamento com o melhor interesse da criança e sua rotina escolar.
A redução integral e unilateral da carga terapêutica pelo plano de saúde não pode prevalecer, sob pena de prejudicar o tratamento em andamento.
É razoável a fixação provisória da carga horária em 20 horas semanais, mantendo-se o vínculo terapêutico com a clínica atual, até que o juízo de origem reavalie a questão à luz de prova pericial interdisciplinar.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso parcialmente provido.
Tese de julgamento:
A concessão da tutela de urgência exige a demonstração simultânea da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.
A operadora de plano de saúde não pode impor, unilateralmente, redução drástica da carga horária terapêutica prescrita por médico assistente, sem avaliação presencial do paciente.
É admissível a fixação provisória de carga terapêutica reduzida, em respeito ao melhor interesse do menor e à moderação técnica, até realização de prova pericial.
Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300; RN ANS no 424/2017.
Jurisprudência relevante citada: TJMT, AI no 1016102-39.2019.8.11.0000, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 18.12.2019; TJSP, AI no 2035550-85.2024.8.26.0000, Rel. Des. Fernando Marcondes, j. 04.06.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1031923-73.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), UNIMED SEGUROS SAUDE S/A - CNPJ: 04.487.255/0001-81 (AGRAVANTE), P. N. - CPF: 102.149.341-44 (AGRAVADO), ALTAMIR AURIMAR JESUS NATALIO - CPF: 358.031.009-78 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), ALTAMIR AURIMAR JESUS NATALIO - CPF: 358.031.009-78 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), JOAO HENRIQUE SILVA MIRANDA DE SOUZA GOMES - CPF: 050.009.461-62 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNANIME

E M E N T A

EMENTA

DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. CUSTEIO. ADEQUAÇÃO DA CARGA HORÁRIA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto contra decisão proferida em ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela antecipada, que deferiu medida de urgência para determinar o custeio integral de tratamento multidisciplinar de menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo 40 horas semanais de psicologia com método ABA, 1 hora de fonoaudiologia e 3 horas de terapia ocupacional. A operadora do plano de saúde alegou que não negou cobertura, mas apenas autorizou parcialmente o tratamento, após parecer de junta médica. Sustentou ausência de previsão contratual e legal para o método ABA, além de defender a insuficiência dos requisitos legais para concessão da tutela.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) verificar a presença dos requisitos para concessão da tutela de urgência com base no art. 300 do CPC; e (
ii
) definir a obrigação do plano de saúde quanto ao custeio do tratamento multidisciplinar intensivo, com base na indicação médica e nos limites técnicos e contratuais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A concessão da tutela de urgência exige a presença concomitante da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300 do CPC.

O laudo médico psiquiátrico atesta a necessidade do tratamento intensivo para o adequado desenvolvimento do menor com TEA, o que evidencia a probabilidade do direito invocado.

A junta médica da operadora procedeu à redução unilateral da carga horária terapêutica, com base em critérios técnicos que apontam risco de sobrecarga sensorial e interferência na rotina escolar, sem realizar avaliação presencial do paciente.

A jurisprudência reconhece que a carga terapêutica deve observar critérios de razoabilidade, a fim de compatibilizar o tratamento com o melhor interesse da criança e sua rotina escolar.

A redução integral e unilateral da carga terapêutica pelo plano de saúde não pode prevalecer, sob pena de prejudicar o tratamento em andamento.

É razoável a fixação provisória da carga horária em 20 horas semanais, mantendo-se o vínculo terapêutico com a clínica atual, até que o juízo de origem reavalie a questão à luz de prova pericial interdisciplinar.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

A concessão da tutela de urgência exige a demonstração simultânea da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

A operadora de plano de saúde não pode impor, unilateralmente, redução drástica da carga horária terapêutica prescrita por médico assistente, sem avaliação presencial do paciente.

É admissível a fixação provisória de carga terapêutica reduzida, em respeito ao melhor interesse do menor e à moderação técnica, até realização de prova pericial.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 300; RN ANS no 424/2017.

Jurisprudência relevante citada
: TJMT, AI no 1016102-39.2019.8.11.0000, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 18.12.2019; TJSP, AI no 2035550-85.2024.8.26.0000, Rel. Des. Fernando Marcondes, j. 04.06.2024.

R E L A T Ó R I O

AGRAVO DE INSTRUMENTO
1031923-73.2025.8.11.0000.

UNIMED SEGURO SAÚDE S.A. X
P.N.

RELATÓRIO

Eminentes pares:

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED SEGURO SAÚDE S.A., com o fito de reformar a decisão que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Antecipada no 1082223-13.2025.8.11.0041, ajuizada por PITER NATALIO, representado por seu genitor ALTAMIR AURIMAR JESUS NATALIO,
deferiu a tutela de urgência para determinar o custeio integral do tratamento multidisciplinar indicado no laudo médico subscrito pelo psiquiatra assistente do menor, consistente em psicologia com método ABA (40 horas semanais), fonoaudiologia (1 hora semanal) e terapia ocupacional (3 horas semanais.

Para tanto, a agravante sustenta que não houve negativa de cobertura, mas autorização parcial após a formação de junta médica, que, observando os parâmetros da ANS, concluiu pela redução da carga horária para 9 horas semanais, de modo a compatibilizar o tratamento com a rotina escolar do paciente e evitar eventual sobrecarga física e cognitiva.

Alega, ainda, que o método ABA não possui cobertura obrigatória, e que o plano de saúde é de reembolso, nos limites contratuais, não havendo obrigação de custeio direto do tratamento por profissionais não credenciados.

Argumenta que não estão presentes os requisitos para concessão da tutela de urgência, pois não há risco de dano irreparável, nem se trata de situação de urgência ou emergência.

O pedido liminar recursal de efeito suspensivo foi indeferido.

Apesar de intimado, o agravado deixou de apresentar contrarrazões.

A Douta Procuradoria de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO MÉRITO

Eminentes pares:

No presente recurso, a agravante se volta contra a decisão que deferiu o pedido de tutela de urgência e determinou o custeio integral do tratamento multidisciplinar prescrito ao menor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme relatório médico que recomenda 44 horas semanais de terapias, sendo 40 horas de psicologia com método ABA, 1 hora de fonoaudiologia e 3 horas de terapia ocupacional.

Portanto, em sede recursal, cumpre apenas verificar o preenchimento dos requisitos para concessão da tutela provisória de urgência antecipada, previstos no artigo 300 do Código de Processo Civil,
in
verbis
:

Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

§ 1o Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la.

Da análise do artigo acima transcrito verifica-se a existência de dois requisitos para a concessão da tutela pretendida, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; e b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Acerca dos requisitos autorizadores da tutela de urgência antecipada, orienta a jurisprudência pátria:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE PROCESSUAL - TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA - ART. 300 DO CPC - REQUISITOS AUSENTES - RECURSO NÃO PROVIDO. Não é cabível o deferimento de tutela antecipada se ausentes ambos os requisitos do art. 300 do CPC – a probabilidade do direito arguido e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. (N.U 1016102-39.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 18/12/2019,
Publicado
no DJE 21/01/2020)

No caso em análise,
a divergência instaurou-se a partir do parecer emitido por junta médica formada pela operadora, que, após examinar os documentos clínicos, reduziu o tratamento global para 9 horas semanais, sob justificativa de que o paciente, com 6 anos de idade e em fase escolar, não deveria ser submetido a carga terapêutica intensiva em dois turnos, sob pena de sobrecarga sensorial e prejuízo ao convívio familiar.

A questão, portanto, demanda exame equilibrado entre dois polos de relevância constitucional: de um lado, o direito à saúde e o melhor interesse da criança, e, de outro, a necessidade de um tratamento proporcional, factível e adequado à idade e à rotina do paciente.

No caso, o laudo psiquiátrico encartando no ide de n. 205184277 que embasou o pedido inicial, firmado por médico especialista, é categórico ao apontar a importância do tratamento intensivo para o desenvolvimento do menor.

Ocorre que
,
não há nos autos elementos técnicos conclusivos que demonstrem a viabilidade de uma jornada terapêutica de 44 horas semanais, considerando-se a obrigatoriedade da
frequência escolar
e o tempo necessário para descanso e socialização.

Nesse cenário, a junta médica da operadora, ao reduzir a carga horária, não negou o tratamento, mas ponderou sobre os riscos da sobrecarga terapêutica e a necessidade de preservar a rotina da criança, adotando critério técnico de modulação, e não de restrição indevida de cobertura.

Entretanto, a redução imposta de forma unilateral e drástica, sem avaliação presencial do paciente, não pode prevalecer integralmente, sob pena de comprometer o resultado terapêutico já em curso.

Assim, a prudência impõe a busca por um ponto de equilíbrio, que garanta a continuidade do tratamento, mas em parâmetros provisoriamente ajustados, até que a prova técnica a ser produzida nos autos de origem, em especial a pericial interdisciplinar, possa esclarecer a real necessidade e compatibilidade da carga horária indicada.

Nesse sentido, a jurisprudência tem se posicionado pela necessidade de moderação quanto à carga terapêutica, reconhecendo que o excesso de horas pode se mostrar incompatível com o desenvolvimento saudável da criança e a necessária frequência em ambiente escolar:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – Tutela de urgência indeferida – Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais – Plano de saúde – Tratamento multidisciplinar para Transtorno do Espectro Autista – Método ABA –
Pretensão de que fossem deferidas 40 horas de terapia semanais a serem realizadas em ambiente clínico e escolar – Indeferimento por tratar-se de carga horária excessiva quando cumulada a carga horária escolar e por falta de previsão contratual para cobertura
– Insurgência – Pretensão de que a empresa ré seja obrigada a custear também mais 20 horas de terapias multidisciplinares em ambiente escolar totalizando 40 horas semanais – Impossibilidade – Apesar da indicação médica, falta de previsão contratual – Precedentes desta E. Turma Julgadora e de outras Câmaras de Direito Privado I – Decisão mantida – Agravo desprovido. (TJ-SP - Agravo de Instrumento: 2035550-85.2024 .8.26.0000 Santos, Relator.: Fernando Marcondes, Data de Julgamento: 04/06/2024, 2a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 04/06/2024)

Em casos análogos, esta Corte tem entendido que o tratamento deve ser mantido na clínica habitual, para não romper o vínculo terapêutico, mas neste caso em particular, deve haver ajuste prudencial da carga horária, até que o exame pericial possa determinar o número de sessões compatível com o quadro clínico e a idade do paciente.

Assim, diante da ausência de prova técnica conclusiva acerca da tolerância e da real necessidade da carga intensiva prescrita, mostra-se adequada a redução provisória para 20 horas semanais, preservando-se a continuidade do atendimento e o ambiente terapêutico habitual.

Ante o exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
, para reduzir provisoriamente a

carga horária das terapias multidisciplinares do agravado para 20 (vinte) horas semanais, mantendo-se o tratamento na clínica onde vem sendo realizado, até ulterior deliberação do juízo de origem, que deverá reavaliar a questão à luz das provas técnicas a serem produzidas.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 12/11/2025