Tribunal: TJMT
Processo: 1013374-19.2019.8.11.0002
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-05-14
Data de publicação: 2025-05-29

Ementa:
EMENTA
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. PROCEDIMENTOS REPARADORES PÓS-OPERATÓRIOS. NATUREZA REPARADORA RECONHECIDA. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. DANO MORAL AFASTADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta por BRADESCO SAÚDE S/A contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados por LINEIDE BENEVIDES DE FIGUEIREDO, condenando a operadora de saúde a custear cirurgias reparadoras prescritas após cirurgia bariátrica, além do pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. A apelante alegou nulidade da sentença por cerceamento de defesa, ausência de previsão contratual para os procedimentos indicados, natureza estética das cirurgias pleiteadas e inexistência de dano moral indenizável.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se houve cerceamento de defesa pelo indeferimento da prova pericial requerida pela operadora; (ii) determinar se os procedimentos cirúrgicos indicados possuem natureza reparadora e, portanto, são de cobertura obrigatória, bem como se a recusa injustificada configura dano moral indenizável.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O indeferimento da produção de prova pericial não configura cerceamento de defesa quando o juiz constata nos autos elementos suficientes para a formação do convencimento, conforme autorizam os arts. 370 e 371 do CPC.
4. As cirurgias plásticas indicadas após cirurgia bariátrica, como dermolipectomia, mamoplastia e correção de diástase, integram o tratamento da obesidade mórbida e possuem natureza reparadora, conforme reconhecido pelo STJ no Tema Repetitivo no 1.069.
5. A negativa de cobertura com fundamento em ausência de previsão contratual ou exclusão por natureza estética mostra-se abusiva quando os procedimentos visam restabelecer funções e prevenir complicações clínicas.
6. A ausência de profissionais habilitados na rede credenciada obriga o reembolso integral das despesas efetuadas com prestadores externos.
7. A negativa de cobertura, embora abusiva, não gera automaticamente dano moral quando fundada em cláusula contratual e não demonstrada violação concreta a direitos da personalidade, devendo ser afastada a condenação nesse ponto, conforme entendimento da jurisprudência do STJ.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso parcialmente provido.
Tese de julgamento:
1. Não configura cerceamento de defesa o indeferimento da prova pericial quando presentes nos autos elementos suficientes à formação do convencimento judicial.
2. É obrigatória a cobertura, por parte da operadora de plano de saúde, de cirurgias plásticas reparadoras indicadas após cirurgia bariátrica, por integrarem o tratamento da obesidade mórbida.
3. A recusa de cobertura baseada em cláusula contratual e sem demonstração de agravamento da saúde da paciente não configura dano moral indenizável.
4. A ausência de profissionais habilitados na rede credenciada autoriza o reembolso integral das despesas realizadas fora da rede.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, V e X; CPC, arts. 370, 371, 355, I e 86; CC, art. 188, I.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema Repetitivo no 1.069; STJ, AgInt no REsp 1979763/SP, j. 24.10.2022; TJMT, N.U 1003601-73.2023.8.11.0045, Quarta Câmara de Direito Privado, j. 26.03.2025; TJMT, N.U 1001033-10.2023.8.11.0005, Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, j. 19.06.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

NÚMERO ÚNICO
: 1013374-19.2019.8.11.0002

CLASSE:
APELAÇÃO CÍVEL (198)

ASSUNTO:
[EFEITOS, ELETIVA]

RELATORA:
EXMA. SRA. DESA. SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:
[EXMA. SRA. DESA. SERLY MARCONDES ALVES, EXMA. SRA. DESA. ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[LINEIDE BENEVIDES DE FIGUEIREDO - CPF: 361.596.201-00 (APELADO), LUCILAINE CRISTINA RISSI - CPF: 274.826.198-44 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELANTE), DANIELA CRISTINA VAZ PATINI - CPF: 918.859.651-68 (ADVOGADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência do Exmo. Sr. Des. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão: “
PRELIMINAR AFASTADA. PARCIALMENTE PROVIDO, APÓS A RELATORA ADERIR AO VOTO DO 2o VOGAL (EXMO. SR. DES RUBENS) E SEREM ACOMPANHADOS PELA 1a VOGAL (EXMA. SRA. DESA. ANGLIZEY).”

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. PROCEDIMENTOS REPARADORES PÓS-OPERATÓRIOS. NATUREZA REPARADORA RECONHECIDA. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. DANO MORAL AFASTADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelação cível interposta por BRADESCO SAÚDE S/A contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados por LINEIDE BENEVIDES DE FIGUEIREDO, condenando a operadora de saúde a custear cirurgias reparadoras prescritas após cirurgia bariátrica, além do pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. A apelante alegou nulidade da sentença por cerceamento de defesa, ausência de previsão contratual para os procedimentos indicados, natureza estética das cirurgias pleiteadas e inexistência de dano moral indenizável.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se houve cerceamento de defesa pelo indeferimento da prova pericial requerida pela operadora; (ii) determinar se os procedimentos cirúrgicos indicados possuem natureza reparadora e, portanto, são de cobertura obrigatória, bem como se a recusa injustificada configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

O indeferimento da produção de prova pericial não configura cerceamento de defesa quando o juiz constata nos autos elementos suficientes para a formação do convencimento, conforme autorizam os arts. 370 e 371 do CPC.

4.

As cirurgias plásticas indicadas após cirurgia bariátrica, como dermolipectomia, mamoplastia e correção de diástase, integram o tratamento da obesidade mórbida e possuem natureza reparadora, conforme reconhecido pelo STJ no Tema Repetitivo no 1.069.

5.

A negativa de cobertura com fundamento em ausência de previsão contratual ou exclusão por natureza estética mostra-se abusiva quando os procedimentos visam restabelecer funções e prevenir complicações clínicas.

6.

A ausência de profissionais habilitados na rede credenciada obriga o reembolso integral das despesas efetuadas com prestadores externos.

7.

A negativa de cobertura, embora abusiva, não gera automaticamente dano moral quando fundada em cláusula contratual e não demonstrada violação concreta a direitos da personalidade, devendo ser afastada a condenação nesse ponto, conforme entendimento da jurisprudência do STJ.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8.

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1.

Não configura cerceamento de defesa o indeferimento da prova pericial quando presentes nos autos elementos suficientes à formação do convencimento judicial.

2.

É obrigatória a cobertura, por parte da operadora de plano de saúde, de cirurgias plásticas reparadoras indicadas após cirurgia bariátrica, por integrarem o tratamento da obesidade mórbida.

3.

A recusa de cobertura baseada em cláusula contratual e sem demonstração de agravamento da saúde da paciente não configura dano moral indenizável.

4.

A ausência de profissionais habilitados na rede credenciada autoriza o reembolso integral das despesas realizadas fora da rede.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5o, V e X; CPC, arts. 370, 371, 355, I e 86; CC, art. 188, I.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Tema Repetitivo no 1.069; STJ, AgInt no REsp 1979763/SP, j. 24.10.2022; TJMT, N.U 1003601-73.2023.8.11.0045, Quarta Câmara de Direito Privado, j. 26.03.2025; TJMT, N.U 1001033-10.2023.8.11.0005, Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, j. 19.06.2024.

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. SERLY MARCONDES ALVES (RELATORA):

Eminentes pares:

Trata-se de recurso de apelação cível interposto por
BRADESCO SAUDE S/A
, com o fito de reformar a sentença que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c danos morais, que lhe move
LINEIDE BENEVIDES DE FIGUEIREDO
, julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, para condenar a ré a fornecer e/ou custear imediatamente as cirurgias reparadoras indicadas no relatório médico anexo aos autos e ao pagamento de indenização por danos morais em favor da autora, em R$ 10.000,00 com juros de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária a partir do arbitramento. Ainda, condenou a ré ao pagamento de custas processuais e verbas advocatícias, que arbitrou em 15% sobre o valor da condenação.

A apelante suscita preliminar de nulidade da sentença por cerceamento de defesa, ante a não realização de prova pericial pleiteada para avaliar a natureza dos procedimentos cirúrgicos pretendidos (estética ou reparadora).

No mérito, defende a necessidade de reforma do julgado, por ausência de previsão contratual e no rol da ANS para cobertura dos procedimentos pleiteados (plástica mamária, dermolipectomia, lipodistrofias), que seriam de natureza estética e entende pela impossibilidade de considerar todas as cirurgias pós-bariátrica como reparadoras, em dissonância com o Tema 1.069 do STJ.

Alega a legalidade do contrato celebrado, ausência de cláusulas abusivas e a impossibilidade de custeio integral dos procedimentos em hospital/profissionais não credenciados, devendo observar os limites contratuais de reembolso, além da inexistência de danos morais indenizáveis ou, alternativamente, necessidade de redução do
quantum
fixado.

Contrarrazões pelo desprovimento (Id. 281849420).

É o relatório.

V O T O (PRELIMINAR - CERCEAMENTO DE DEFESA)

EXMA. SRA. DESA. SERLY MARCONDES ALVES (RELATORA):

Eminentes pares:

A operadora do plano de saúde requerida suscita preliminar de nulidade da sentença por cerceamento de defesa, em razão do indeferimento da produção de prova pericial médica.

Como cediço, o juiz detém a faculdade de indeferir as diligências inúteis ou meramente protelatórias, bem assim de livremente apreciar a prova, empregando-lhe o valor que entende devido, conforme os artigos 370 e 371 do Código de Processo Civil.

Sobre o assunto a r. sentença impugnada assim de pronunciou:

“(...) Muito embora as provas se destinem ao processo, no que dispõe o artigo 355, I do Código de Processo Civil, é faculdade do juiz analisar a sua suficiência.

No entanto Julgo esta ação antecipadamente por verificar nos autos elementos necessários à formação de meu convencimento. (...)”.

No caso, considerando os princípios que regem o processo legal, não se verifica o cerceamento de defesa pela negativa de produção de prova.

Cumpre ressaltar que o indeferimento se sustenta na medida em que a prova requerida não se mostra imprescindível ao deslinde do feito, ou seja, as questões postas a julgamento podem ser devidamente esclarecidas por outros meios probatórios já constantes nos autos, notadamente a prova documental.

Ademais, ressalta-se que o magistrado detém a prerrogativa de direcionar a fase instrutória, indeferir as diligências que considere desnecessárias, em busca da máxima eficiência na administração da justiça e a adequada distribuição do ônus probatório.

Ante o exposto,
REJEITO
a preliminar.

É como voto.

V O T O (MÉRITO)

EXMA. SRA. DESA. SERLY MARCONDES ALVES (RELATORA):

Eminentes pares:

O presente recurso tem por objeto a análise da obrigatoriedade de cobertura, por parte da operadora de plano de saúde recorrente, dos procedimentos cirúrgicos reparadores indicados à recorrida após a realização de cirurgia bariátrica para tratamento de obesidade mórbida.

Consoante os elementos fáticos delineados nos autos, a demandante, beneficiária do plano de saúde da recorrente, foi submetida a gastroplastia (cirurgia bariátrica) para o tratamento da obesidade grave, obtendo significativa perda ponderal. Contudo, como sequela do expressivo emagrecimento, passou a apresentar acúmulo excessivo de pele flácida em diversas regiões corporais, acarretando desconfortos físicos, complicações dermatológicas e deformidades estéticas.

Diante desse quadro clínico, a equipe médica que acompanha a paciente prescreveu a realização de procedimentos cirúrgicos reparadores, como plástica mamária, dermolipectomia abdominal e crural, correção de diástase abdominal, herniorrafia umbilical, lipodistrofia de dorso e ritidoplastia com plicatura. Todavia, a operadora de plano de saúde recorrente negou cobertura para parte dos procedimentos solicitados, sob o fundamento de que estes possuiriam natureza estética.

A controvérsia, portanto, está em saber se os procedimentos cirúrgicos indicados e negados pela recorrente enquadram-se como de natureza reparadora, vinculados ao tratamento da obesidade mórbida pregressa, ensejando a obrigatoriedade de cobertura pela operadora de plano de saúde, ou se efetivamente devem ser caracterizados como intervenções meramente estéticas, passíveis de exclusão contratual.

Essa delicada distinção entre procedimentos reparadores e estéticos, no contexto do paciente pós-bariátrico, exige análise técnica e jurídica, com aplicação dos princípios, normas e entendimentos doutrinários e jurisprudenciais pertinentes à matéria, a fim de se estabelecer a solução mais adequada e justa para o caso concreto.

Entendo que o presente recurso não merece prosperar. As razões recursais apresentadas pela apelante não lograram desconstituir os robustos fundamentos lançados na sentença guerreada, a qual deve ser integralmente mantida por seus próprios e jurídicos fundamentos.

Conforme bem delineado na sentença, os procedimentos reparadores recomendados, como a dermolipectomia abdominal e crural, cirurgia plástica mamária e correção de disformidades decorrentes do acúmulo excessivo de pele, não podem ser enquadrados como intervenções de natureza meramente estética ou embelezadora.

Em verdade, constituem consequências diretas e inevitáveis da própria cirurgia bariátrica realizada previamente para o tratamento da obesidade mórbida, destinando-se a restaurar as condições anatômicas e funcionais do organismo, além de prevenir complicações clínicas como infecções, hérnias e outros males passíveis de advir do excesso de pele flácida. Nesse contexto, representam desdobramentos necessários ao pleno restabelecimento da saúde da paciente após o emagrecimento acentuado.

Deve-se ponderar que o rol de procedimentos da ANS possui caráter meramente exemplificativo, definindo uma cobertura mínima obrigatória, mas não limitadora da extensão do tratamento necessário ao restabelecimento integral da saúde do beneficiário.

Ademais, compete precipuamente aos médicos assistentes, profissionais habilitados e conhecedores do quadro clínico de cada paciente, determinar as intervenções e tratamentos mais adequados, não cabendo à operadora de plano de saúde, desprovida de conhecimentos técnicos na área médica, substituir ou restringir essa prerrogativa profissional sob alegações de conveniência financeira.

Nesse sentido, o próprio Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o Tema Repetitivo no 1.069, consolidou o entendimento de que é obrigatória a cobertura pelas operadoras de planos de saúde das cirurgias plásticas reparadoras indicadas pelo médico assistente em pacientes pós-bariátricos, por se tratar de procedimentos decorrentes e integrados ao tratamento da obesidade mórbida.

Logo, não se sustenta a tentativa recursal de restringir o alcance desse entendimento jurisprudencial consolidado, pretendendo-se que os procedimentos sejam previamente limitados ou delimitados por critérios unilaterais da operadora de plano, sob pena de violação à técnica profissional e independência médica no estabelecimento da terapêutica mais adequada.

No que tange à alegação de impossibilidade de custeio integral dos procedimentos e de observância aos limites contratuais de reembolso, também não merece guarida, porquanto os elementos fáticos narrados não evidenciam a existência de especialistas habilitados na rede credenciada da operadora aptos a realizar os procedimentos indicados, o que implica na obrigatoriedade de reembolso integral, e não nos limites convencionados, das despesas com os profissionais eleitos pela paciente. Caso contrário, restaria inviabilizado o próprio tratamento prescrito.

Por fim, no tocante à pretensão de afastamento da condenação em danos morais ou sua redução, igualmente não assiste razão à recorrente, já que a negativa injustificada de cobertura para procedimentos médicos necessários, frustrando a legítima expectativa da paciente/consumidora em obter o tratamento médico contratado, configura, por si só, dano extrapatrimonial indenizável, sob pena de relegar a institutos da responsabilidade civil a meros aborrecimentos corriqueiros.

A recusa injustificada de cobertura para procedimentos indicados por imperiosa necessidade terapêutica agrava sobremaneira o sofrimento psíquico e a angústia experimentados pela beneficiária, já combalida pelas condições debilitadas de saúde, não se tratando de singelo dissabor inerente às situações de inadimplemento contratual.

Cabe ressaltar que o valor de R$ 10.000,00 arbitrado a título de compensação pelos danos morais suportados se revela consentâneo com os parâmetros da razoabilidade e proporcionalidade, bem como com os precedentes jurisprudenciais aplicáveis à espécie, não merecendo reparos portanto.

Portanto, tendo em conta que a requerida, ora apelante, não demonstrou qualquer desacerto na sentença recorrida, esta deve permanecer inalterada.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

É como voto.

V O T O (DIVERGENTE)

EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO (1o VOGAL):

Eminentes pares:

Apelação em Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais julgada parcialmente procedente para condenar a ré a fornecer e/ou custear imediatamente as cirurgias reparadoras indicadas no relatório médico anexo aos autos e ao pagamento de indenização por danos morais em favor da autora, em R$ 10.000,00 com juros de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária a partir do arbitramento.

Quanto aos danos morais, a negativa indevida, por si só, não gera esse direito, e não se verifica, nesta demanda, os requisitos autorizadores, tendo em vista que não foi demonstrada violação à imagem, à intimidade ou à honra do autor (art. 5o, V e X, da CF/88).

A propósito:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA.
CIRURGIAS REPARADORAS PÓS-BARIÁTRICA
. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL.
DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS
. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA N. 7/STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL PREJUDICADO. AGRAVO NÃO PROVIDO
. 1 . Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o mero inadimplemento contratual não enseja condenação por danos morais.
2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ). 3. A necessidade do reexame da matéria fática inviabiliza o recurso especial também pela alínea c do inciso III do art. 105 da Constituição Federal, ficando, portanto, prejudicado o exame da divergência jurisprudencial. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 1979763 SP 2022/0008918-2, Data de Julgamento: 24/10/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 27/10/2022)

Desta Câmara:

DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE.
CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA
. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. INTERPRETAÇÃO CONFORME O CDC. ABUSIVIDADE.
DANO MORAL NÃO CONFIGURADO
. PARCIAL PROVIMENTO.

(...) III. RAZÕES DE DECIDIR

3. As cirurgias possuem caráter reparador e funcional, enquadrando-se no Tema 1.069/STJ. A recusa sob alegação de rol taxativo da ANS é abusiva.

4. No caso concreto, os laudos médicos demonstram a necessidade dos procedimentos para evitar complicações de saúde, descaracterizando o argumento de mera finalidade estética.

5. A negativa de cobertura, fundada em parecer técnico e dúvida razoável, não configura ato ilícito passível de danos morais.

IV. DISPOSITIVO E TESE

6. Recurso parcialmente provido para afastar a condenação por danos morais e redistribuir os ônus sucumbenciais.

Tese de julgamento: “É abusiva a negativa de cobertura de cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica prescrita pelo médico assistente, uma vez que se trata de continuidade do tratamento da obesidade mórbida. A recusa da operadora, quando fundada em cláusula contratual e sem agravamento da condição do paciente, não configura dano moral.”

Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 86; CC, art. 188, I.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema 1.069; STJ, AgRg no AREsp 273.368/SC, Rel. Ministro Raul Araújo, 4a Turma, j. 21/02/2013; TJMT, N.U 1001033-10.2023.8.11.0005, Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, j.19-6-2024. (N.U 1003601-73.2023.8.11.0045, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/03/2025, Publicado no DJE 27/03/2025)

Por conseguinte, a autora não faz jus a essa reparação.

Pelo exposto, divirjo da relatora para
dar parcial provimento
ao recurso para afastar o dano moral.

V O T O (RETIFICADO)

EXMA. SRA. DESA. SERLY MARCONDES ALVES (RELATORA):

Adiro ao voto do 2o vogal, Exmo. Sr. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA (1a VOGAL):

Acompanho o voto retificado da relatora.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/05/2025.