Tribunal: TJMT
Processo: 1030903-26.2022.8.11.0041
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-10-21
Data de publicação: 2025-10-29

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. EXAME PET-SCAN. PACIENTE PORTADORA DE CÂNCER DE PÂNCREAS. ROL DA ANS E DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT). NATUREZA TAXATIVA MITIGADA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. RECUSA INDEVIDA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
Apelação cível interposta pela operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a autorizar e custear o exame PET-SCAN solicitado por médica assistente à paciente diagnosticada com carcinoma acinar pancreático metastático em fígado, mantendo o tratamento oncológico prescrito.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde pode negar cobertura ao exame PET-SCAN, prescrito para paciente com câncer de pâncreas, sob fundamento de ausência de enquadramento nas Diretrizes de Utilização (DUT) da Resolução Normativa no 465/2021 da ANS.
III. Razões de decidir
3. A relação contratual é regida pelo Código de Defesa do Consumidor que impõe a boa-fé objetiva e a proteção da parte hipossuficiente.
4. O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos Embargos de Divergência no REsp no 1.886.929/SP, firmou entendimento de que o rol de procedimentos da ANS é taxativo, mas com caráter mitigado, admitindo cobertura excepcional quando demonstrada a necessidade clínica e a inexistência de alternativa terapêutica eficaz.
5. A recusa baseada exclusivamente na ausência de previsão expressa nas DUT é considerada abusiva, sobretudo quando há prescrição médica fundamentada e a patologia envolve neoplasia maligna. Precedente: AgInt no REsp no 2.154.425/SP (STJ).
6. No caso, restou comprovada a pertinência e a necessidade do exame indicado, inexistindo justificativa técnica ou legal para a negativa.
IV. Dispositivo e tese
7. Recurso de apelação desprovido.
Tese de julgamento: "1. A negativa de cobertura de exame PET-SCAN por plano de saúde é abusiva quando houver prescrição médica fundamentada para paciente com neoplasia maligna, ainda que o procedimento não se enquadre estritamente nas Diretrizes de Utilização da ANS. 2. O rol da ANS tem caráter taxativo mitigado, devendo ser assegurada a cobertura em casos excepcionais, à luz da medicina baseada em evidências e da dignidade do paciente."

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1030903-26.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), MARIA LUCIA DE LIMA PESSOA FREITAS - CPF: 883.409.451-49 (APELADO), EDUARDO TADEU DE FREITAS - CPF: 161.764.721-72 (ADVOGADO), SONIA FRASSETTO - CPF: 361.593.011-87 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. EXAME PET-SCAN. PACIENTE PORTADORA DE CÂNCER DE PÂNCREAS. ROL DA ANS E DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT). NATUREZA TAXATIVA MITIGADA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. RECUSA INDEVIDA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

Apelação cível interposta pela operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a autorizar e custear o exame PET-SCAN solicitado por médica assistente à paciente diagnosticada com carcinoma acinar pancreático metastático em fígado, mantendo o tratamento oncológico prescrito.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde pode negar cobertura ao exame PET-SCAN, prescrito para paciente com câncer de pâncreas, sob fundamento de ausência de enquadramento nas Diretrizes de Utilização (DUT) da Resolução Normativa no 465/2021 da ANS.

III. Razões de decidir

3. A relação contratual é regida pelo Código de Defesa do Consumidor que impõe a boa-fé objetiva e a proteção da parte hipossuficiente.

4. O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos Embargos de Divergência no REsp no 1.886.929/SP, firmou entendimento de que o rol de procedimentos da ANS é taxativo, mas com caráter mitigado, admitindo cobertura excepcional quando demonstrada a necessidade clínica e a inexistência de alternativa terapêutica eficaz.

5. A recusa baseada exclusivamente na ausência de previsão expressa nas DUT é considerada abusiva, sobretudo quando há prescrição médica fundamentada e a patologia envolve neoplasia maligna. Precedente: AgInt no REsp no 2.154.425/SP (STJ).

6. No caso, restou comprovada a pertinência e a necessidade do exame indicado, inexistindo justificativa técnica ou legal para a negativa.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso de apelação desprovido.

Tese de julgamento: "1. A negativa de cobertura de exame PET-SCAN por plano de saúde é abusiva quando houver prescrição médica fundamentada para paciente com neoplasia maligna, ainda que o procedimento não se enquadre estritamente nas Diretrizes de Utilização da ANS. 2. O rol da ANS tem caráter taxativo mitigado, devendo ser assegurada a cobertura em casos excepcionais, à luz da medicina baseada em evidências e da dignidade do paciente."

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto pela UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. sentença proferida pela MMa. Juíza de Direito da 4a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação de “Obrigação de Fazer” (Proc. no 1030903-26.2022.8.11.0041), ajuizada contra a apelante por MARIA LUCIA DE LIMA PESSOA FREITAS, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, para condenar a parte ré à obrigação de fazer consistente em autorizar/custear o exame PET/SCAN, conforme prescrição médica; custas processuais e honorários advocatícios fixados em 15% (quinze por cento) do valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 2o, do Código de Processo Civil (cf. Id. no 315896940).

Em suas razões recursais, a apelante defende que a negativa de cobertura do exame PET-SCAN está amparada nas normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), especificamente na Resolução Normativa no 465/2021, que estabelece as Diretrizes de Utilização (DUT) para cobertura de procedimentos na saúde suplementar.

Sustenta que o exame solicitado, embora conste no rol da ANS, não atende aos requisitos específicos para sua cobertura no caso da autora, que é portadora de câncer de pâncreas, patologia não contemplada nas diretrizes para realização do referido exame.

Argumenta que o laudo pericial confirmou que o exame não era contemplado pelo rol da ANS para a finalidade pretendida e que não havia urgência médica para sua realização.

Pede, pois, o provimento do recurso, para reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos da inicial (cf. Id. no 315896947).

Nas contrarrazões, a apelada refuta os argumentos recursais e pugna pelo desprovimento do Apelo (cf. Id. no 315896951).

É o relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

Conforme exposto no relatório, trata-se de recurso de apelação interposto contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido inicial para condenar a operadora de plano de saúde a autorizar/custear o exame PET-SCAN conforme prescrição médica.

Inicialmente, cumpre destacar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, conforme dispõe o art. 35-G da Lei no 9.656/98: "Aplicam-se subsidiariamente aos contratos entre usuários e operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei as disposições da Lei no 8.078, de 1990".

Consta dos autos que a autora foi diagnosticada com “carcinoma acinar pancreático metastático em fígado” (CID C25), estando em tratamento com radioterapia e quimioterapia. Em setembro de 2021, a médica responsável pelo tratamento da autora solicitou a realização do exame PET-CT (PET-SCAN), o qual foi negado pelo plano de saúde.

A controvérsia cinge-se à análise da obrigatoriedade de cobertura do exame PET-SCAN pela operadora de plano de saúde, considerando as exigências contidas na Diretrizde Utilização (DUT) no 60, referente ao Anexo II da Resolução Normativa no 465/2021 da ANS, que diz o seguinte:

“60. PET-CT ONCOLÓGICO

1. Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para pacientes portadores de câncer pulmonar de células não pequenas comprovado por biópsia, quando pelo menos um dos seguintes critérios for preenchido:

a. para caracterização das lesões;

b. no estadiamento do comprometimento mediastinal e à distância;

c. na detecção de recorrências.

2. Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para pacientes portadores de linfoma, quando pelo menos um dos seguintes critérios for preenchido:

a. no estadiamento primário;

b. na avaliação da resposta terapêutica; c. no monitoramento da recidiva da doença nos linfomas Hodgkin e não-Hodgkin.

3. Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para pacientes portadores de câncer colo-retal, quando pelo menos um dos seguintes critérios for preenchido:

a. câncer recidivado potencialmente ressecável;

b. CEA elevado sem evidência de lesão por métodos de imagem convencional;

c. recidivas com achados radiológicos inconclusivos com ou sem CEA aumentado.

4. Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para avaliação de nódulo pulmonar solitário quando preenchido todos os seguintes critérios:

a. ressonância magnética ou tomografia computadorizada inconclusivas;

b. nódulo maior que um centímetro;

c. não espiculados;

d. sem calcificações.

5. Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para o diagnóstico do câncer de mama metastático quando os exames de imagem convencionais apresentarem achados equívocos.

6. Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para pacientes portadores de câncer de cabeça e pescoço, quando pelo menos um dos critérios for preenchido:

a. presença de imagem pulmonar ou hepática ou em outro órgão que seja suspeita de metástase quando outros exames de imagem não forem suficientemente esclarecedores quanto à natureza da lesão;

b. quando a biópsia por agulha de uma lesão ou linfonodo cervical apresentar como resultado “carcinoma de células escamosas, adenocarcinoma ou carcinoma epitelial anaplásico” cujo tumor primário for desconhecido e se outro exame de imagem não for suficientemente esclarecedor.

7. Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para pacientes portadores de melanoma, quando pelo menos um dos seguintes critérios for preenchido:

a. no estadiamento do melanoma de alto risco (tumor ≥1,5 mm de espessura, ou com linfonodo sentinela positivo, ou com linfonodo clinicamente positivo) sem evidência de metástases e quando os exames convencionais não forem suficientemente esclarecedores;

b. para avaliação de recidiva detectada por outro método diagnóstico em pacientes candidatos a metastectomia (exceto para lesões de SNC ou lesões muito pequenas < 3 mm de espessura).

8. Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para pacientes portadores de câncer de esôfago “localmente avançado” para a detecção de metástase à distância, quando outros exames de imagem não foram suficientemente esclarecedores (TC de tórax e USG ou TC de abdome).

9. Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico com análogos de somatostatina para pacientes portadores de Tumores Neuroendócrinos que potencialmente expressem receptores de somatostatina quando pelo menos um dos seguintes critérios for preenchido:

a. localização do tumor primário

b. detecção de metástases

c. detecção de doença residual, recorrente ou progressiva,

d. determinação da presença de receptores da somatostatina.”

A doutrina especializada sobre o tema ensina que as diretrizes de utilização estabelecidas pela ANS constituem parâmetros técnicos fundamentados em evidências científicas e conceitos de Avaliação de Tecnologias em Saúde, indicando as características e condições de saúde nas quais os ganhos e resultados clínicos são mais relevantes para os pacientes.

Tais diretrizes não representam meras formalidades burocráticas, mas sim critérios técnicos destinados a assegurar o uso racional e eficiente dos recursos assistenciais, garantindo que os procedimentos sejam realizados nas situações clínicas em que efetivamente agregam valor diagnóstico ou terapêutico.

O Superior Tribunal de Justiça tem orientação consolidada no sentido de que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo, conforme decidido nos Embargos de Divergência no Recurso Especial no 1.886.929/SP, que estabeleceu marco interpretativo definitivo acerca da natureza do rol da ANS.

O mesmo precedente determinou que é possível, a título excepcional, a cobertura de tratamento indicado pelo médico assistente quando não tenha sido indeferido expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao rol, haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, existam recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais e estrangeiros, e seja realizado o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde.

Importa destacar, ademais, que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça estabelece entendimento específico para pacientes portadores de neoplasia maligna confirmada, conforme se verifica no AgInt no REsp n. 2.154.425/SP, no qual se decidiu que "no que toca ao dever de cobertura de exame PET-CT ou PET-SCAN vinculado a tratamento de câncer, o entendimento desta Corte Superior é no sentido de que a cobertura é obrigatória, sendo abusiva a recusa de cobertura do plano de saúde com base somente na ausência de enquadramento nas diretrizes de utilização da ANS".

No caso em tela, restou demonstrado que o exame PET-SCAN se fez necessário para investigação e correto tratamento da patologia da autora, conforme prescrição da médica assistente.

Ante o exposto,
nego provimento
ao recurso de apelação, mantendo integralmente a sentença recorrida por seus próprios fundamentos. Considerando a regra do art. 85, §11, do CPC, majoro os honorários advocatícios em 2% (dois por cento) sobre o valor já arbitrado na sentença.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 21/10/2025