Tribunal: TJMT
Processo: 1000288-61.2024.8.11.0048
Órgão julgador: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-09-16
Data de publicação: 2025-09-18

Ementa:
APELANTE(S): O. F. L. D. A., representado por MARIA THAIS FERREIRA BARBOSA
APELADO(S): UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL
EMENTA. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CANCELAMENTO UNILATERAL. CRIANÇA COM DEFICIÊNCIA (PERDA AUDITIVA E EM INVESTIGAÇÃO DE TEA). PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE ATIVA REJEITADA. DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE. CONTINUIDADE DO TRATAMENTO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. DESPROVIMENTO.
I. CASO EM EXAME
Apelações cíveis interpostas por O. F. L. D. A., representado por sua genitora, e pela CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL, contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer c/c tutela antecipada e indenização por dano moral, determinando a manutenção do plano de saúde e a migração para modalidade individual, afastando pedido de reparação moral.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Examina-se: (i) a legitimidade ativa do beneficiário dependente para postular judicialmente; (ii) a validade da rescisão contratual fundada em suposta fraude na adesão; (iii) a continuidade da cobertura do tratamento médico em favor de criança com deficiência; e (iv) a caracterização, ou não, de dano moral indenizável.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Rejeita-se a preliminar de ilegitimidade ativa, pois a condição de dependente é suficiente para legitimar a defesa judicial da manutenção da cobertura. / CPC, art. 17.
4. A rescisão unilateral do contrato, em contexto de tratamento indispensável à saúde do beneficiário, viola a função social do contrato e os princípios da boa-fé, impondo-se a continuidade da cobertura mediante migração para modalidade individual. / CF, art. 196; CC, arts. 421 e 422; Lei no 9.656/1998, art. 13, III; STJ, Tema 1082.
5. A mera rescisão administrativa, sem interrupção efetiva de tratamento ou negativa concreta de cobertura, não caracteriza dano moral, inexistindo nexo causal entre a conduta da operadora e prejuízo extrapatrimonial indenizável.
6. Correta a sentença ao equilibrar a proteção do direito à saúde com a preservação da contraprestação devida à operadora, impondo a manutenção do contrato em modalidade individual.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Recursos desprovidos.
Tese de julgamento: “É ilegítimo o cancelamento unilateral de plano de saúde quando comprovada a necessidade de continuidade de tratamento médico de beneficiário dependente, impondo-se a manutenção da cobertura mediante migração para modalidade individual, sendo indevida indenização por danos morais quando não demonstrada efetiva violação a direito da personalidade.”
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CPC, art. 17; CC, arts. 421 e 422; Lei no 9.656/1998, art. 13, III.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.842.751/RS (Tema 1082), Rel. Min. Luís Felipe Salomão, j. 01.08.2022; TJ-SP, AI 2214912-18.2022.8.26.0000, Rel. Des. Marcus Vinicius Rios Gonçalves, j. 30.09.2022; TJ-MT, N.U 1010699-16.2024.8.11.0000, Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, j. 31.07.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000288-61.2024.8.11.0048
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES]

Parte(s):

[O. F. L. D. A. - CPF: 107.615.751-38 (APELANTE), CLICIA LUPINETT FERNANDES - CPF: 016.195.611-40 (ADVOGADO), MARIA THAIS FERREIRA BARBOSA - CPF: 023.968.771-00 (APELANTE), UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (APELADO), GLACIANE PEREIRA DOS SANTOS - CPF: 384.662.378-44 (ADVOGADO), ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO - CPF: 038.499.054-11 (ADVOGADO), MEDCORP ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA - CNPJ: 41.058.486/0001-04 (APELADO), MARIA THAIS FERREIRA BARBOSA - CPF: 023.968.771-00 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MARCIO ANTONIO EBRAM VILELA - CPF: 138.440.048-66 (ADVOGADO), O. F. L. D. A. - CPF: 107.615.751-38 (APELADO), CLICIA LUPINETT FERNANDES - CPF: 016.195.611-40 (ADVOGADO), UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (APELANTE), MARCIO ANTONIO EBRAM VILELA - CPF: 138.440.048-66 (ADVOGADO), MEDCORP ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA - CNPJ: 41.058.486/0001-04 (APELANTE), MEDCORP ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA - CNPJ: 41.058.486/0001-04 (TERCEIRO INTERESSADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU AMBOS OS RECURSOS.

E M E N T A

APELANTE(S):

O. F. L. D. A.
, representado por
MARIA THAIS FERREIRA BARBOSA

APELADO(S):

UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL

EMENTA. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CANCELAMENTO UNILATERAL. CRIANÇA COM DEFICIÊNCIA (PERDA AUDITIVA E EM INVESTIGAÇÃO DE TEA). PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE ATIVA REJEITADA. DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE. CONTINUIDADE DO TRATAMENTO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. DESPROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

Apelações cíveis interpostas por O. F. L. D. A., representado por sua genitora, e pela CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL, contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer c/c tutela antecipada e indenização por dano moral, determinando a manutenção do plano de saúde e a migração para modalidade individual, afastando pedido de reparação moral.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Examina-se: (i) a legitimidade ativa do beneficiário dependente para postular judicialmente; (
ii
) a validade da rescisão contratual fundada em suposta fraude na adesão; (
iii
) a continuidade da cobertura do tratamento médico em favor de criança com deficiência; e (
iv
) a caracterização, ou não, de dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Rejeita-se a preliminar de ilegitimidade ativa, pois a condição de dependente é suficiente para legitimar a defesa judicial da manutenção da cobertura. / CPC, art. 17.

4. A rescisão unilateral do contrato, em contexto de tratamento indispensável à saúde do beneficiário, viola a função social do contrato e os princípios da boa-fé, impondo-se a continuidade da cobertura mediante migração para modalidade individual. / CF, art. 196; CC,
arts
. 421 e 422; Lei no 9.656/1998, art. 13, III; STJ, Tema 1082.

5. A mera rescisão administrativa, sem interrupção efetiva de tratamento ou negativa concreta de cobertura, não caracteriza dano moral, inexistindo nexo causal entre a conduta da operadora e prejuízo extrapatrimonial indenizável.

6. Correta a sentença ao equilibrar a proteção do direito à saúde com a preservação da contraprestação devida à operadora, impondo a manutenção do contrato em modalidade individual.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recursos desprovidos.

Tese de julgamento
: “É ilegítimo o cancelamento unilateral de plano de saúde quando comprovada a necessidade de continuidade de tratamento médico de beneficiário dependente, impondo-se a manutenção da cobertura mediante migração para modalidade individual, sendo indevida indenização por danos morais quando não demonstrada efetiva violação a direito da personalidade.”

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; CPC, art. 17; CC,
arts
. 421 e 422; Lei no 9.656/1998, art. 13, III.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp 1.842.751/RS (Tema 1082), Rel. Min. Luís Felipe Salomão, j. 01.08.2022; TJ-SP, AI 2214912-18.2022.8.26.0000, Rel. Des. Marcus Vinicius Rios Gonçalves, j. 30.09.2022; TJ-MT, N.U 1010699-16.2024.8.11.0000, Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, j. 31.07.2024.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de APELAÇÃO CÍVEL, interposto por O. F. L. D. A. (representado por MARIA THAIS FERREIRA BARBOSA) e por CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL, contra sentença (ID. 303241934 – Autos de Origem no 1000288-61.2024.8.11.0048), proferida pelo Juízo da Vara Única da Comarca de Juscimeira-MT, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Antecipada c/c Indenização por Dano Moral, julgou parcialmente procedente a demanda, determinando, em síntese, o seguinte:

“
1.
Trata-se de
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL
proposta por
O. F. L. D. A.,
representado por sua genitora
MARIA THAIS FERREIRA BARBOSA
em face de
CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL
e
MEDCORP ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA,
todos qualificados nos autos.

Aduz a parte autora:

“O autor é uma criança com deficiência, pois possui perda auditiva bilateral, atualmente utilizando aparelho auditivo e aguardando na fila do SUS para realização de implante de coclear. Além da surdez, está em pesquisa de Transtorno
do
Espctro
Autista, atualmente em atendimento pela
Dra
Gisele Claudino, Neuropediatra na cidade de Rondonópolis-MT. O autor possuía outro plano de saúde junto à Unimed FAMA, no entanto aquele plano de saúde não estava realizando a prestação de serviço adequada, o que foi até objeto de demanda judicial em tramite nesta comarca, mas sem sucesso mesmo com o processo. Assim, necessitando de um plano de saúde, porque o autor precisa realizar terapias de reabilitação por toda sua vida, iniciou a contratação de um plano de saúde com a corretora e tudo foi realizado de forma on-line pelo aplicativo de
Whatsapp
, número (47) 98916-7053 (...) A promessa da corretora de plano de saúde é uma adesão de plano de saúde sem dor de cabeça, mas não foi isso que aconteceu. Em 28 de fevereiro de 2024 a genitora do menor contratou o plano de saúde através do
whatsapp
com a referida corretora, sob promessa de que o plano estaria ativo em 03/2024 (...)A taxa de angariação foi parcelada para a corretora em 3x de 372,00 e pagas via transferência bancária, conforme comprovantes anexo doc. 13. Os documentos pessoais e comprovante de endereço das partes foram enviados pelo aplicativo
(...)No
mês de março a genitora do menor recebeu o boleto de pagamento e mesmo sem a adesão formalizada, porque não havia recebido nenhuma carteirinha, efetuou o pagamento, doc. 14. No mês de abril recebeu novo boleto, mas requereu o cancelamento junto à segunda requerida,
porque
como pagaria uma segunda mensalidade sendo que seu plano de saúde nem tinha sido ativado ainda? Doc 15. A adesão foi formalizada, conforme declaração de premência emitida pela operados Doc 05, sendo o autor incluído em 25/04/2024, cartão de identificação: 08650004444912109- plano regulamentado - 480987184 - ESTILO NACIONAL III E No mês de maio, para a surpresa do autor, seu plano foi cancelado sem qualquer aviso prévio por decisão da operadora (...) Fato geral é que o autor, de boa-fé, contratou um plano de saúde, investiu R$2.258,75 e não conseguiu usufruir um só mês do produto que contratou, sendo descartado do plano de saúde sem qualquer justificativa”.

Juntou a inicial os documentos necessários a propositura da demanda.

A medida liminar foi concedida no Id. 158983716.

Devidamente citada, a requerida
UNIMED RONDONÓPOLIS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
apresentou contestação (Id. 163280349), onde requereu a revogação da tutela anteriormente concedida, sem sede de preliminares alegou: aexistência de conexãoeilegitimidade ativa, no final, pugnou pela total improcedência da ação.

Audiência de conciliação infrutífera (Id. 163579617).

O autor apresentou impugnação a contestação (Id. 164041928), ratificando os pedidos iniciais.

Apesar de devidamente citada (Id. 168965476), a requerida
MEDCORP ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA
não se manifestou conforme consta na data de 28/09/2024.

Juntada de Acordão e
Transito
em julgado (Id. 191544385).

Vieram-me os autos conclusos.

Foi o relatório.

FUNDAMENTO E DECIDO.

2.
O processo encontra-se em condições de ser julgado, sendo que os pressupostos processuais de existência e de validade foram atendidos. Ainda, não se vislumbram nos autos quaisquer dos pressupostos processuais negativos.

Conheço diretamente da matéria discutidain
casu
, a teor do disposto no art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil, eis que basicamente de direito, dispensando a produção de provas em audiência. Entendo, ainda, que a produção de outras provas, além das consignadas nos autos, são irrelevantes para o deslinde da questão, portanto, a produção de outras provas teria efeito apenas protelatório.

Nesse aspecto, oportuna a assertiva da jurisprudência:

“A necessidade da produção de prova em audiência há de ficar evidenciada para que o julgamento antecipado da lide implique cerceamento de defesa. A antecipação é legítima se os aspectos decisivos da causa estão suficientemente líquidos para embasar o convencimento do magistrado.”
(RTJ 115/789
).

Ademais, em reação a requerida
MEDCORP ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA
reconheço os efeitos da revelia, uma vez que a parte requerida deixou o prazo transcorrer, sem apresentar resposta.

Contudo,
a
revelia não conduz necessariamente à procedência do pedido
, apesar do disposto nos artigos acima mencionados, vez que tal presunção é relativa, estando acima dela o livre convencimento do juiz.

Cuida-se de
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL
proposta por
O. F. L. D. A.,
representado por sua genitora
MARIA THAIS FERREIRA BARBOSA
em face de
CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL
e
MEDCORP ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA.

Antes de adentrar no mérito, passo a análise das preliminares avivadas pela parte requerida
UNIMED RONDONÓPOLIS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.
Em se tratando da
existência de conexão
, vejo que merece afastamento visto que a presente demanda além de manutenção visa a conversão da modalidade do plano para o individual/familiar. Já em relação a
ilegitimidade ativa
, também merece ser afastada, uma vez que os autores da presente ação são partes interessadas e legítimas.

Uma vez resolvidas às questões preliminares, passo a análise do mérito da ação.

Trata-se de ação visando à manutenção de plano de saúde, este contratado pela genitora do autor junto à empresa requerida. A divergência resta quanto à natureza do contrato, e quanto à possibilidade de rescisão pela parte requerida, e ainda, sobre a boa-fé quanto a realização do contrato.

Oportuno seja lembrado que o Código de Defesa do Consumidor se aplica a todas as relações de consumo, inclusive as decorrentes da contratação dos planos de
saúde, entendimento esse, inclusive, já pacificado nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, a qual declara: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. No mesmo sentido, a Súmula 100 do Egrégio Tribunal de Justiça dispõe que: “O contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98 ainda que a avença tenha sido celebrada antes da vigência desses diplomas legais”.

Cabe trazer
a
baila o Tema 1.082 do Supremo Tribunal de Justiça:

“A operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação devida”.

Desta forma, fica confirmada a regularidade da tutela concedida inicialmente, visto que apesar do cancelamento unilateral por parte da empresa requerida, esta, tem como obrigação, assegurar a continuidade dos cuidados a dependente/usuário do plano de saúde que se encontre em tratamento médico, desde que o titular esteja arcando com sua parte da contraprestação devida.

Ademais, vislumbra-se a necessidade de se resguardar a vida e a saúde das partes autoras, direito este fundamental previsto no artigo 5°, caput, da Constituição Federal de 1988.

A parte autora contratou o plano de saúde adespeito da necessidade de continuidade do tratamento do menor, dependente, que possui perda auditiva bilateral e está em pesquisa Transtorno do Espectro Autista – CID-11. Assim, não se pode admitir a resilição em tal cenário, sob pena de desequilíbrio contratual, devendo-se garantir a continuidade do tratamento a que já vinha sendo submetido até que haja total restabelecimento.

Dessa forma, tem cabimento a aplicação analógica do quanto disposto no art. 13, inciso III da Lei 9656/98, ensejando a manutenção do contrato para preservar bem maior, qual seja, a vida e a saúde dos beneficiários, vejamos:

“
Art. 13.
Os contratos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei têm renovação automática a partir do vencimento do prazo inicial de vigência, não cabendo a cobrança de taxas ou qualquer outro valor no ato da renovação.

(...)

III
- a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, em qualquer hipótese, durante a ocorrência de internação do titular”.

Seguindo esse entendimento, a ANS emitiu em junho de 2022, comunicado no sentido de que as operadoras de planos de saúde que já prestam tratamento a beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento não podem suspender o atendimento, sob pena de configurar negativa de cobertura.

A propósito:

"COMUNICADO No 95, DE 23 DE JUNHO DE 2022.

A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, no uso das atribuições que lhe confere o inciso III do art. 55, da Resolução Regimental no 21, de 26 de janeiro de 2022, considerando a decisão proferida na 14a Reunião Extraordinária de Diretoria Colegiada, contida no processo SEI no 33910.019120/2022-91, COMUNICA para todas as operadoras de planos de saúde que por determinação judicial ou por mera liberalidade, dentre outras hipóteses, já estiverem atendendo aos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e todos os beneficiários diagnosticados com
CIDs
que se referem aos Transtornos Globais do Desenvolvimento (CID-10 - F84) em determinada técnica/método/abordagem indicado pelo médico assistente, reconhecidos nacionalmente, tal como a ABA (Análise Aplicada do Comportamento), não poderão suspender o tratamento, sob pena de vir a configurar negativa de cobertura".

No mesmo sentido versa o Tribunal de Justiça de São Paulo:

“APELAÇÃO PLANO DE SAÚDE RESCISÃO DO CONTRATO HAVIDO COM OBENEFICIÁRIO PESSOA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) Impossibilidade Operadora que providenciou a emissão de carta de portabilidade para que a beneficiária possa contratar outro plano sem a necessidade de cumprir novo período de carência Impertinência do argumento Operadora que apenas cumpriu o quanto a ela é imposto pela Resolução Normativa ANS no 438/2018, e no art. 1o, da Resolução CONSU no 19/1999 Beneficiário que apresenta Transtorno do Espectro Autista (TEA), condição genética pela qual está submetido a tratamento que não pode ser simples e abruptamente interrompido Situação que permite a aplicação da tese formada em julgamento do STJ nos REsp1.846.123/SP e REsp 1.842.751/RS (Tema Repetitivo no 1.082) Necessidade de que seja dada continuidade ao tratamento
Hipervulnerabilidade
Característica pessoal que determina a incidência, na espécie, das regras do Código de Defesa do Consumidor Contrato por adesão Interpretação mais favorável de cláusulas em prol daquele que não as redigiu, interpretação que deve estar pautada pelo princípio contratual da boa-fé Circunstância que revela abusividade e nulidade da cláusula Inteligência dos
arts
. 47,
51,inc.
IV, e 54, do CDC; e dos
arts
. 113, caput, e § 1o, inc. III; e 422, do CC). Recurso desprovido.”
(TJSP; Apelação Cível 1099587-66.2023.8.26.0100; Relator (a): João Batista Vilhena; Órgão Julgador: 5a Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 9a Vara Cível; Data do Julgamento: 17/09/2024; Data de Registro: 17/09/2024).

Em suma, a situação dos autos admite interpretação excepcional da lei, a fim de salvaguardar o direito à manutenção de tratamento do paciente.

A rescisão do contrato, havendo usuário em tratamento, deve aguardar a conclusão do mesmo para garantir a sobrevivência e integridade física do paciente, homenageando-se a função social do contrato e o direito à saúde.

Nos casos de rescisão, existe abusividade quando este cancelamento não viabiliza outras possibilidades de contratação, como por exemplo, de planos individuais ou familiares. Vejamos:

“A Resolução CONSU 19/1999 estabelece o direito ao beneficiário do plano coletivo empresarial ou por adesão, no caso de cancelamento do benefício, à migração para plano individual com as mesmas características e sem cumprimento de carência”.

In
casu
, observa-se que existe a possibilidade de mudança do plano para outra modalidade.

Neste sentido, é clara a jurisprudência:

“PLANO DE SAÚDE COLETIVO Rescisão imotivada. Legitimidade ativa do beneficiário - Possibilidade de resilição unilateral de contrato coletivo de plano de saúde Ausência, no entanto, de comprovação de que tenha sido ofertado ao autor, que é portador de Transtorno do Espectro Autista e que estava em tratamento quando se operou a rescisão imotivada, a possibilidade de migração para contrato individual ou familiar, sem cumprimento de carência, nos termos da resolução CONSU 19/1999 - Impossibilidade, ademais, de resilição imotivada do contrato coletivo, quando o beneficiário está recebendo tratamento médico capaz de assegurar sua sobrevivência ou incolumidade física (Tema 1082,do C. STJ) Aplicação, por analogia, do art. 13, par. único, III, da Lei n. 9.656/98 que obsta a resilição do contrato de plano de saúde enquanto persistirem a enfermidade e o seu tratamento - Hipótese em que o plano coletivo deverá ser mantido, até que seja ofertado aos autores a possibilidade de migração Recursos desprovidos.”
(TJSP; Apelação Cível1004517-38.2023.8.26.0127; Relator (a): Marcus Vinicius Rios Gonçalves; Órgão Julgador: 6a Câmara de Direito Privado; Foro de Carapicuíba - 1a Vara Cível; Data do Julgamento:16/09/2024; Data de Registro: 16/09/2024).

Assim, não haverá qualquer prejuízo à operadora, pois será remunerada pelas mensalidades pagas pela parte autora.

Por outro lado, em análise dos autos, pode-se perceber que conforme alegado pela empresa requerida,
CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL
, foi acostado, durante a tramitação processual informações a respeito dos funcionários não cadastrados da empresa
PAULO HENRIQUE BUNO – ME
, inclusive com instauração de Inquérito Policial (no 706/24) para apurar os casos em relação à fraude contratual.

A requerida
CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL
justifica o cancelamento do plano de saúde dos autores em razão de tal fraude. Entretanto, tal justificativa não se mostra suficiente, visto que a parte autora e o representado foram vítimas da mesma fraude que acometeu a requerida.

Por fim, no tocante a indenização pleiteada pelo polo ativo, vejo que está não é cabível. Ao realizar o plano de saúde empresarial, o polo passivo,
CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL,
também o realizou de
boa fé
, como a autora o fez, não podendo prever que a empresa que realizou a contratação

procedia à contratação do plano de saúde de tal forma.

Dessa maneira, não há dano moral indenizável, na medida em que a conduta da requerida
baseou-se
em interpretação de cláusula contratual, inclusive procedendo
com a notificação junto a requerida
MEDCORP ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA
para a regularização do plano de saúde.

Por fim, outro não é o caminho se não o da parcial procedência ao pedido, para determinar a manutenção da parte autora e seu dependente no plano de saúde, mediante pagamento integral da mensalidade, devendo ser oferecida a migração para a modalidade individual/familiar.

3. DISPOSITIVO

3.1.
Ante o exposto, julgo
PARCIALMENTE

PROCEDENTE
a presente
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL
proposta por
O. F. L. D. A.,
representado por sua genitora
MARIA THAIS FERREIRA BARBOSA
em face de
CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL
e
MEDCORP ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA
, para:

a)

CONFIRMAR
medida liminar concedida inicialmente e
DETERMINAR
as requeridas,
solidariamente
, que mantenham o plano de saúde pactuado entre as partes,devendo ser oferecida a migração para a modalidade individual, estando a autora responsável pelo pagamento integral da mensalidade da nova modalidade.

3.2.
Pela sucumbência e já que devida, atento ao princípio da causalidade que a norteia, ficam as requeridas condenadas,
solidariamente
, ao pagamento da integralidade das custas e despesas processuais, além dos honorários advocatícios, os quais fixo em 20% (vinte por cento) sobre o valor da causa, nos termos do artigo 85, parágrafo 2o, do Código de Processo Civil.”

Em razões recursais (ID. 303241935), a parte recorrente O. F. L. D. A. sustenta
, em
sintese
, a g
ravidade do dano e necessidade de reparação;
a c
apacidade econômica da Apelada;
o c
aráter pedagógico da indenização;
e a i
mprudência/culpa da Apelada no cancelamento do plano.

Por sua vez, a
Apelante CENTRAL NACIONAL UNIMED (ID. 303241938), em suas razões recursais, sustenta, em linhas gerais, ilegitimidade ativa do autor para figurar na relação contratual e a regularidade da rescisão em razão de suspeita de fraude detectada em auditoria, pelo que pugna pela reforma integral da sentença.

Em contrarrazões (ID. 303241949), a parte apelada (autora no processo originário) sustenta a manutenção da sentença quanto à manutenção do plano e à migração para a modalidade individual/familiar, impugnando as alegações da UNIMED e repetindo a necessidade de continuidade dos atendimentos do menor.

O Ministério Público, em parecer acostado aos autos (ID. 312318854), manifestou-se acerca dos recursos, concluindo
pelo desprovimento de ambos
.

Recurso tempestivo,
e
preparo efetuado
(
ID.
303241940
).

É o relatório.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

V O T O R E L A T O R

APELANTE(S):

O. F. L. D. A.
, representado por
MARIA THAIS FERREIRA BARBOSA

APELADO(S):

UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL

VOTO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA.

Egrégia Câmara:

Inicialmente, verifico a presença dos requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal.

Reitero que se trata de recurso de Apelação Cível, interposto por O. F. L. D. A. (representado por MARIA THAIS FERREIRA BARBOSA) e por CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL, contra sentença proferida pelo Juízo da Vara Única da Comarca de Juscimeira-MT (ID. 303241934), nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Antecipada c/c Indenização por Dano Moral, que julgou parcialmente procedente a demanda para confirmar a liminar anteriormente deferida, determinando às requeridas a manutenção do plano de saúde e a oferta de migração para modalidade individual, imputando-lhes ainda a responsabilidade pelo pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios.

Em síntese, o Juízo a quo concluiu que, embora houvesse indícios de fraude na contratação, caberia às requeridas
assegurar
a continuidade da assistência médica ao autor, impondo a migração do contrato para modalidade individual, de modo a resguardar a proteção constitucional à saúde.

Passo ao exame dos recursos.

I – PRELIMINAR
- ARGUIDA PELA
CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL (ID. 303241938)

A recorrente suscita a preliminar de ilegitimidade ativa, sob o argumento de que o recorrido não possui vínculo contratual direto com a operadora, por se tratar de contrato coletivo empresarial, razão pela qual não poderia figurar no polo ativo da demanda.

A preliminar, contudo, não merece prosperar.

Nos termos do art. 17 do CPC, a legitimidade ativa ad causam decorre da titularidade do direito material em litígio ou da condição de beneficiário da relação jurídica. No caso dos planos de saúde, a condição de dependente ou beneficiário é suficiente para legitimar a parte a demandar em juízo a preservação da cobertura contratada.

O recorrido, representado por sua genitora, figura como dependente no contrato rescindido e, portanto, é diretamente afetado pela interrupção da assistência médica. O vínculo contratual não se restringe ao estipulante coletivo, mas abrange todos os beneficiários incluídos no plano. Logo, presentes os pressupostos da pertinência subjetiva, resta configurada a legitimidade ativa.

Rejeito, assim, a preliminar.

II – MÉRITO

1) RECURSO DA PARTE AUTORA -
O. F. L. D. A., REPRESENTADO POR MARIA THAIS FERREIRA BARBOSA
(ID. 303241935)

O autor/apelante, representado por sua genitora, insurge-se contra a sentença na parte em que deixou de condenar as rés ao pagamento de indenização por danos morais. Em suas razões, sustenta: (i) a gravidade da conduta da operadora
de plano de saúde ao cancelar unilateralmente o contrato; (
ii
) a capacidade econômica da apelada; (
iii
) o caráter pedagógico da reparação civil; e (
iv
) a imprudência/culpa da operadora ao proceder ao cancelamento sem comunicação adequada.

Pois bem.

É firme a jurisprudência pátria no sentido de que a caracterização do dano moral pressupõe a demonstração de ofensa a direito da personalidade, resultando em efetiva dor, sofrimento ou humilhação à parte. No campo dos contratos de plano de saúde, em especial, a negativa injustificada de cobertura ou a interrupção indevida de tratamento médico configuram hipóteses reconhecidas de violação a direito fundamental à saúde, aptas a ensejar reparação.

No caso em exame, entretanto, os elementos dos autos conduzem a solução diversa.

Conforme documentos encartados, a inclusão do autor no contrato ocorreu em 25/04/2024, sendo a exclusão efetivada em 13/05/2024, após apuração de indícios de fraude na adesão (ID.
303237375
). Verifica-se, portanto, que o período de permanência formal do autor no plano foi reduzido, de menos de vinte dias, e a rescisão contratual decorreu de auditoria interna realizada pela operadora, que constatou irregularidades.

Ressalte-se que não há, nos autos, notícia de que o menor tenha experimentado efetiva interrupção de tratamento médico, tampouco que lhe tenha sido negado atendimento em momento de urgência ou necessidade. A narrativa fática não aponta a ocorrência de situação concreta que tenha agravado o estado de saúde do beneficiário, limitando-se à irregularidade administrativa do cancelamento, prontamente revertido por determinação judicial.

Assim, não se verifica a presença de um dos requisitos essenciais à configuração da responsabilidade civil por dano moral: o nexo causal entre a conduta e o efetivo prejuízo extrapatrimonial.

Nessa linha, em consonância com o parecer do Ministério Público (ID. 312318854), concluo que não restou configurado dano moral indenizável, não sendo suficiente a mera irregularidade administrativa
– in
casu
, motivada –,
para justificar a condenação.

Portanto, o recurso da parte autora não comporta provimento.

2) RECURSO DA CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL (ID. 303241938)

No mérito, sustenta a apelante a regularidade da rescisão, fundada em indícios de fraude detectados em auditoria interna. Argumenta, ainda, que a decisão de primeiro grau gera ônus excessivo, perpetuando a obrigação de manutenção de contrato coletivo em caráter “ad aeternum”.

Sem razão.

Ainda que a operadora tenha identificado irregularidades na adesão do beneficiário, não pode transferir ao consumidor a integralidade dos riscos do negócio, mormente quando se trata de beneficiário menor de idade.

A Constituição Federal, em seu art. 196, estabelece que a saúde é direito de todos e dever do Estado, mas a doutrina e a jurisprudência reconhecem que os entes privados que exploram a atividade também assumem deveres correlatos, devendo observar os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato (
arts
. 421 e 422 do Código Civil).

Sobre o tema
, a ANS já emitiu em junho de 2022 comunicado no sentido de que as operadoras de planos de saúde que já prestam tratamento a beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento não podem suspender o atendimento, sob pena de configurar negativa de cobertura.

A propósito:

"COMUNICADO No 95, DE 23 DE JUNHO DE 2022

A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, no uso das atribuições que lhe confere o inciso III do art. 55, da Resolução Regimental no 21, de 26 de janeiro de 2022, considerando a decisão proferida na 14a Reunião Extraordinária de Diretoria Colegiada, contida no processo SEI no 33910.019120/2022-91, COMUNICA para todas as operadoras de planos de saúde que por determinação judicial ou por mera liberalidade, dentre outras hipóteses, já estiverem atendendo aos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e todos os beneficiários diagnosticados com
CIDs
que se referem aos Transtornos Globais do Desenvolvimento (CID-10 - F84) em determinada técnica/método/abordagem indicado pelo médico assistente, reconhecidos
nacionalmente, tal como a ABA (Análise Aplicada do Comportamento), não poderão suspender o tratamento, sob pena de vir a configurar negativa de cobertura."

Na hipótese
, ainda que se saiba que a operadora de plano de saúde pode promover a resilição unilateral do contrato, não pode ser obstada a continuidade de tratamento já prestado aos usuários.

É que o exercício do direito de resilição unilateral do contrato não pode violar sua função social e a legítima expectativa do consumidor, sob pena de caracterizar abuso de direito.

O tema, inclusive, já foi objeto de decisão pelo Superior Tribunal de Justiça (Tema 1082
-
Recurso Especial n. 1.842.751/RS
),
de relatoria do

Ministro Luís Felipe Salomão, publicado no Diário de Justiça eletrônico de 1o de agosto de 2022,
onde se
decidiu que:

"A operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação devida.”

Trata-se de entendimento de caráter vinculante, devendo ser observado pelos demais tribunais.

Sobre o tema,
cito
a jurisprudência
hodierna em casos análogos
:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE COLETIVO – RESCISÃO UNILATERAL – BENEFICIÁRIO PORTADOR DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – INTERRUPÇÃO PREJUDICIAL A SAÚDE DO AUTOR - MANUTENÇÃO DA COBERTURA – POSSIBILIDADE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Em aplicação analógica ao Tema 1082 dos recursos especiais repetitivos do STJ, demonstrados os pressupostos que autorizam a concessão da tutela de urgência, há que ser mantida a decisão de manutenção do contrato de plano de saúde do paciente autista, porquanto não recomendável a interrupção do tratamento realizado.

(N.U 1010699-16.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 31/07/2024,
Publicado
no DJE 31/07/2024)
– Grifo Nosso

AGRAVO DE INSTRUMENTO – Ação de obrigação de fazer – Decisão que deferiu a tutela de urgência para manutenção do plano do autor, menor acometido de TEA, e para continuidade do tratamento -
Pretensão de manutenção em plano de
saúde após ser informado pela ré do distrato entre a operadora e a administradora de benefícios - Beneficiário menor que se encontra sob tratamento médico após diagnóstico de TEA – Vedado o cancelamento do plano nessa circunstância - Inteligência do art. 13, par. único, III, da lei 9.656/1998
– Precedentes – Requisitos necessários à concessão da tutela de urgência configurados in
casu
– Astreintes fixadas em R$1.000,00, limitada a 30 dias, que não se afiguram excessivas, observada as particularidades do caso concreto - Decisão mantida - Recurso desprovido.

(TJ-SP - AI: 22149121820228260000 SP 2214912-18.2022.8.26.0000, Relator: Marcus Vinicius Rios Gonçalves, Data de Julgamento: 30/09/2022, 6a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/09/2022)
– Grifo Nosso

Assentado nessas premissas, a
conduta da operadora, ao simplesmente cancelar o contrato, expôs o consumidor à iminente vulnerabilidade, mesmo que por curto espaço de tempo, sendo imprescindível a atuação judicial para assegurar a continuidade da cobertura.

Com acerto, a sentença impôs a manutenção do plano de saúde mediante migração para modalidade individual, solução que equilibra os interesses contrapostos: de um lado, preserva o direito fundamental à saúde do beneficiário; de outro, permite à operadora ajustar contratualmente a prestação de serviços, recebendo contraprestação devida.

Logo, não há razão para reformar a decisão, devendo ser integralmente mantida.

Dispositivo

Diante do exposto,
conheço
das apelações
civeis
,

REJEITO
a preliminar suscitada pela CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL e, no mérito,
NEGO PROVIMENTO
a ambos os recursos, mantendo integralmente a sentença recorrida.

Nos termos do art. 85, §11, do CPC, majoro os honorários advocatícios em favor do patrono da parte autora em 2% (dois por cento) sobre o valor da causa, em razão do trabalho adicional em grau recursal.

É como voto.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador
Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/09/2025