Tribunal: TJMT
Processo: 1034861-75.2024.8.11.0000
Órgão julgador: MARCIO VIDAL
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-02-25
Data de publicação: 2025-03-05

Ementa:
DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIAS PLÁSTICAS REPARADORAS PÓS-BARIÁTRICA. NATUREZA FUNCIONAL. LAUDO MÉDICO. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
1. Agravo de instrumento interposto por Unimed Norte Mato Grosso - Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão que deferiu, em parte, a tutela de urgência para determinar que a operadora do plano de saúde custeasse à parte autora, ora agravada, cirurgias plásticas reparadoras decorrentes de perda de peso após cirurgia bariátrica.
II. Questão em discussão
2. A controvérsia cinge-se à obrigatoriedade de cobertura de procedimentos cirúrgicos reparadores pós-bariátricos por operadora de plano de saúde, diante da alegada natureza meramente estética das intervenções pleiteadas e da suposta taxatividade do rol da ANS.
III. Razões de decidir
3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, consolidada no Tema 1.069, firmou entendimento no sentido de que é obrigatória a cobertura de cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, como parte do tratamento de obesidade mórbida, cabendo junta médica apenas quando houver dúvida justificada e razoável sobre a natureza do procedimento.
4. No caso concreto, os procedimentos requeridos pela agravada foram indicados por médico especialista e visam não apenas a questões estéticas, mas também à saúde física e psicológica, dada a existência de dermatites e desconforto significativo devido ao excesso de pele.
5. O juízo de origem, ao conceder a tutela de urgência, restringiu a determinação à cobertura de procedimentos estritamente reparadores, afastando aqueles com finalidade exclusivamente estética, o que está em consonância com a jurisprudência do STJ.
6. A irreversibilidade da decisão não se verifica, pois, em caso de decisão final desfavorável à agravada, poderá a operadora pleitear eventual ressarcimento dos valores despendidos, ao passo que a negativa injustificada dos procedimentos impugnados impõe dano irreversível à saúde da beneficiária.
IV. Dispositivo e tese
7. Agravo de instrumento desprovido. Tese de julgamento: "É obrigatória a cobertura de cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica quando indicada por médico assistente e comprovada a sua necessidade funcional ou reparadora, não sendo justificável a negativa da operadora do plano de saúde com base em alegada natureza estética do procedimento."
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 14, 51, IV; CPC/2015, art. 300. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1872321/SP (Tema 1.069)."

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1034861-75.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARCIO VIDAL

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), ALBINA PEREIRA DE PINHO SILVA - CPF: 345.441.271-49 (AGRAVADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), COLUMBANO FEIJO - CPF: 364.160.628-44 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO VIDAL, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DO RELATOR, DES. MÁRCIO VIDAL.

DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIAS PLÁSTICAS REPARADORAS PÓS-BARIÁTRICA.

NATUREZA FUNCIONAL. LAUDO MÉDICO. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Agravo de instrumento interposto por Unimed Norte Mato Grosso - Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão que deferiu, em parte, a tutela de urgência para determinar que a operadora do plano de saúde custeasse à parte autora, ora agravada, cirurgias plásticas reparadoras decorrentes de perda de peso após cirurgia bariátrica.

II. Questão em discussão

2. A controvérsia cinge-se à obrigatoriedade de cobertura de procedimentos cirúrgicos reparadores pós-bariátricos por operadora de plano de saúde, diante da alegada natureza meramente estética das intervenções pleiteadas e da suposta taxatividade do rol da ANS.

III. Razões de decidir

3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, consolidada no Tema 1.069, firmou entendimento no sentido de que é obrigatória a cobertura de cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, como parte do tratamento de obesidade mórbida, cabendo junta médica apenas quando houver dúvida justificada e razoável sobre a natureza do procedimento.

4. No caso concreto, os procedimentos requeridos pela agravada foram indicados por médico especialista e visam não apenas a questões estéticas, mas também à saúde física e psicológica, dada a existência de dermatites e desconforto significativo devido ao excesso de pele.

5. O juízo de origem, ao conceder a tutela de urgência, restringiu a determinação à cobertura de procedimentos estritamente reparadores, afastando aqueles com finalidade exclusivamente estética, o que está em consonância com a jurisprudência do STJ.

6. A irreversibilidade da decisão não se verifica, pois, em caso de decisão final desfavorável à agravada, poderá a operadora pleitear eventual ressarcimento dos valores despendidos, ao passo que a negativa injustificada dos procedimentos impugnados impõe dano irreversível à saúde da beneficiária.

IV. Dispositivo e tese

7. Agravo de instrumento desprovido. Tese de julgamento: "É obrigatória a cobertura de cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica quando indicada por médico assistente e comprovada a sua necessidade funcional ou reparadora, não sendo justificável a negativa da operadora do plano de saúde com base em alegada natureza estética do procedimento."

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 196; CDC, arts. 14, 51, IV; CPC/2015, art. 300. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1872321/SP (Tema 1.069)."

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. MÁRCIO VIDAL (RELATOR)

Egrégia Câmara

Recurso de Agravo de Instrumento
, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela
Unimed Norte Mato Grosso – Cooperativa de Trabalho Médico
, contra decisão proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível da Comarca de Sinop, na Ação de Obrigação de Fazer,
ajuizada

por
Albina Pereira de Pinho Silva
, que deferiu, em parte, a tutela de urgência para
determinar que a operadora do plano de saúde custei a parte Autora, ora Agravada, cirurgias plásticas reparadoras
- d
ermolipectomia Abdominal; puboplastia; Mastopexia SEM prótese; dermolipectomia de crural direita e esquerda SEM lipoaspiração; dermolipectomia de Braços ou braquioplastia direita e esquerda SEM lipoaspiração; e, dermolipectomia dos grandes lábios
, pós bariátrica, no prazo de 30 dias, sob pena de multa.

Inconformada, a Agravante argumenta o equívoco do magistrado singular, porque as cirurgias pleiteadas pela parte autora da ação, ora Agravada, são de natureza estética, por essa razão não tem cobertura contratual, o que é reforçado por parecer da junta médica administrativa.

Por isso, requer o efeito suspensivo da decisão agravada. No mérito, o provimento do recurso (id. 257096166).

O efeito suspensivo foi indeferido (id. 257451192).

O Agravado contraminutou o recurso, rechaçando as alegações aventadas (id. 260415666).

A Procuradoria Geral de Justiça, por meio da Procuradora de Justiça, Eunice Helena Rodrigues de Barros, manifestou pela não intervenção no feito (id. 262508790).

É o relatório.

V O T O

EXMO. SR. DES. MÁRCIO VIDAL (RELATOR)

Egrégia Câmara

Revela este recurso que a irresignação da Agravante se refere à decisão que deferiu a antecipação de tutela na mencionada ação, cujo teor relevante ficou assim consignado:

“(...) Vistos etc.

Cuida-se de “AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE EVIDENCIA”, ajuizada por ALBINA PEREIRA DE PINHO SILVA em desfavor de UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, aduzindo, em suma, ser beneficiária do plano de saúde fornecido pela requerida e que necessita ser submetida às cirurgias reparadoras, uma vez que já eliminou mais de 38 kg após a realização de cirurgia bariátrica. (...)

12.
Ante o exposto, preenchidos os requisitos legais, nos termos do artigo 300 do CPC, defiro, em parte, a tutela de urgência, para determinar que a parte requerida autorize a cobertura dos seguintes procedimentos cirúrgicos:
Dermolipectomia Abdominal; Puboplastia; Mastopexia SEM prótese; Dermolipectomia de Crural direita e esquerda SEM lipoaspiração; Dermolipectomia de Braços ou Braquioplastia direita e esquerda SEM lipoaspiração; Dermolipectomia dos grandes lábios
; no prazo de 30 dias, sob pena de multa, caso ocorra o descumprimento da presente decisão.

12.1. Fica, desde logo indeferido a realização do demais procedimento, sendo: - Lipoaspiração do dorso com Renuvion para retração de pele com enxerto glúteo; - Blefaroplastia, haja vista não haver laudo de médico especialista que ateste haver interferência da visão da autora, e se tratar de um procedimento estético, bem como o procedimento de cirurgia de refinamentos pós procedimentos anteriores, haja vista que a probabilidade não se alcança, notadamente por não se saber se haverá necessidade ou não, a depender da recuperação da paciente. Probabilidade futura. Ainda, fica excluído o procedimento de Comenxertoglúteo – haja vista se tratar de implante com a própria gordura no bumbum, o qual é recomendado para quem deseja aumentar ou melhorar o formato, não sendo o caso de retirada de pele; bem como o procedimento de Ritidocervicoplastia, mais conhecido como lipo de papada.

12.2. Por fim, ficam excluídos, ainda, próteses de mama, cola Dermabond Prineo, o uso de KIT contendo espuma modeladora, cinta modeladora, meias antitrombo, assim como as drenagens e medicamentos extra hospitalares. (...)
” (Destaquei)

Inconformada, a agravante sustenta que os procedimentos solicitados pela Agravada possuem caráter meramente estético, não sendo passíveis de cobertura contratual, conforme parecer de junta médica administrativa. Alega, ainda, que o rol da ANS é taxativo, o que impediria a obrigatoriedade da cobertura dos procedimentos pleiteados.

A matéria em análise versa sobre a obrigatoriedade de cobertura de procedimentos cirúrgicos reparadores pós-bariátricos por operadora de plano de saúde.

A ação objetiva que a

Unimed Norte de Mato Grosso - Cooperativa de Trabalho Médico
, Agravante, custei à parte autora, Agravada, cirurgias plásticas reparadoras pós cirurgia bariátrica

-
Puboplastia não estética; Mastopexia com prótese não estética; Dermolipectomia de Crural direita e esquerda com lipoaspiração complementar não estéticas; Dermolipectomia de Braços ou Braquioplastia direita e esquerda com lipoaspiração complementar não estéticas; Lipoaspiração do Dorso com Renuvion para retração de pele; Comenxertoglúteo não estético; Dermolipectomia dos grandes lábios; Ritidocervicoplastia não estética; Blefaroplastia superior e inferior; e cirurgia de refinamentos pós procedimentos anteriores
, após recusa administrativa. Além de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (id. 173171744 - autos de origem).

Há relação jurídica primária entre a parte
Agravante e a parte Agravada, na modalidade plano de saúde coletivo por adesão.

No caso em apreço, consta que a Agravada, com 56 anos de idade, se submeteu a cirurgia bariátrica (Baypass), em razão de obesidade severa, com perda de aproximadamente 39 quilos e precisa de cirurgias plásticas reparadoras devido aos excessos de pele e dermatites, conforme relatórios dos médicos que a assistem (cirurgião plástico e

psicóloga).

No julgamento do recurso representativo de controvérsia (Tema 1.069), o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que a operadora de plano de saúde é obrigada a custear cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada por médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, com submissão da questão ao crivo da junta médica, desde que subsista dúvida justificada e razoável acerca do caráter eminentemente estético da cirurgia, o que, como pontuado, não é o caso dos autos. Confira-se:

RECURSOS ESPECIAIS REPETITIVOS. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE. POSSIBILIDADE. CERCEAMENTO DE DEFESA. AFASTAMENTO.
PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. PROCEDIMENTO. NATUREZA E FINALIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. COBERTURA
. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO. SÚMULA No 7/STJ. 1.
Tratam os autos da definição acerca da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica
. 2. Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: (i)
É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida,
e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. 3. Recursos especiais não providos.
(REsp 1872321/SP – RECURSO ESPECIAL 2020/0100878-0 – Relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva –

Assim, é possível concluir, desde logo, que a negativa do procedimento cirúrgico prescrito por profissional médico habilitado colocaria em risco a saúde da agravada, o que revela a adequação da decisão que compeliu a operadora de plano de saúde, ora agravante, a autorizar e custear o tratamento indicado. Nesse sentido, orienta a jurisprudência da Quarta Câmara Cível deste Tribunal:
SEGUNDA SEÇÃO – j. 13/09/2023 – Dje 19/09/2023).

No caso concreto, restou demonstrado que a Agravada, após realizar cirurgia bariátrica, perdeu
aproximadamente 39 kg
e sofre com
sequelas físicas e psicológicas
em decorrência do excesso de pele.

Há
relatórios médicos e psicológicos
que indicam a necessidade das cirurgias, não apenas por razões estéticas, mas também por comprometerem sua saúde e qualidade de vida.

O juízo de origem, ao conceder a tutela de urgência,
limitou-se a autorizar apenas os procedimentos estritamente reparadores, excluindo aqueles de caráter puramente estético
, como a lipoaspiração e implante de próteses mamárias.

A princípio
não há qualquer afronta ao entendimento consolidado pelo STJ, tampouco justificativa plausível para a negativa da agravante.

No mais, também não se verifica a irreversibilidade da decisão, já que, caso futuramente reconhecida a ausência do dever de cobertura, poderá a operadora buscar o ressarcimento dos valores eventualmente pagos. Por outro lado, a manutenção da negativa gera danos progressivos à saúde da agravada, tanto em âmbito físico quanto psicológico, tornando-se irreversível o prejuízo causado pela postergação do procedimento.

Forte nessas razões,
NEGO PROVIMENTO ao Agravo de Instrumento
, interposto por
Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa de Trabalho Médico
,
mantendo a decisão agravada em todos os seus termos.

É como voto

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/02/2025