Tribunal: TJMT
Processo: 1037029-13.2025.8.11.0001
Órgão julgador: JOAO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE
Órgão colegiado: Segunda Turma Recursal
Data de julgamento: 2025-11-25
Data de publicação: 2025-11-26

Ementa:
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. TRATAMENTO COM OXIGENIOTERAPIA HIPERBÁRICA. DANO MATERIAL RESTITUÍVEL NA FORMA SIMPLES. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO PROVIDO PARCIALMENTE.
I. CASO EM EXAME
Recurso inominado interposto por beneficiário de plano de saúde contra sentença que reconheceu falha na prestação do serviço pelas operadoras ao negarem cobertura a tratamento de oxigenioterapia hiperbárica, determinando a restituição simples dos valores pagos pelo consumidor. O recurso busca o reconhecimento do dever de indenizar por danos morais e a restituição em dobro dos valores desembolsados.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há duas questões em discussão: (i) definir se é cabível a restituição em dobro dos valores pagos pelo consumidor em razão da negativa de cobertura do tratamento prescrito; e (ii) estabelecer se a negativa injustificada enseja indenização por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
A restituição em dobro, prevista no art. 42, parágrafo único, do CDC, exige a existência de cobrança indevida, o que não se verifica quando o consumidor realiza o pagamento por negativa de cobertura contratual injustificada, sem que tenha havido cobrança direta por parte da operadora.
A negativa de cobertura ao tratamento prescrito pelo médico assistente, diante de complicação pós-cirúrgica, configura falha na prestação do serviço e impõe ao consumidor suportar custos urgentes, o que justifica a restituição dos valores despendidos, porém na forma simples.
A demora injustificada na autorização do tratamento, aliada à exigência de perícia indevida e à omissão das operadoras, submeteu o consumidor a sofrimento físico e emocional excessivo, o que caracteriza violação à dignidade do paciente e enseja a condenação por danos morais.
O valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais) a título de danos morais mostra-se adequado, em conformidade com os princípios da proporcionalidade e razoabilidade e com precedentes da Turma Recursal em casos análogos.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso parcialmente provido.
Tese de julgamento:
A restituição de valores pagos por consumidor em razão da negativa de cobertura de tratamento médico urgente deve ser realizada na forma simples, quando não caracterizada cobrança indevida.
A negativa injustificada de cobertura de tratamento prescrito por profissional habilitado configura falha na prestação do serviço e enseja indenização por danos morais.
A exigência de perícia administrativa como condição para autorização de procedimento urgente acentua o dano e reforça a caracterização da conduta lesiva.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, V e X; CDC, art. 14 e art. 42, parágrafo único; CC, art. 406, §1o; Lei no 9.099/95, art. 55, caput.
Jurisprudência relevante citada: TJMT, Recurso Inominado no 1025104-54.2024.8.11.0001, Rel. Juiz Aristeu Dias Batista Vilella, j. 07.11.2024; TJMT, Recurso Inominado no 1007498-76.2025.8.11.0001, Rel. Juiz Gonçalo Antunes de Barros Neto, j. 19.06.2025.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1037029-13.2025.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Serviços de Saúde, Serviços de Saúde, Inclusão Indevida em Cadastro de Inadimplentes]
Relator:
Des(a).
JOAO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE, DES(A). EDSON DIAS REIS, DES(A). SUZANA GUIMARAES RIBEIRO]

Parte(s):

[MARCOS JOSETTI FARIA - CPF: 036.785.501-18 (RECORRENTE), FABÍOLA SCHWENGBER DE OLIVEIRA - CPF: 026.682.231-21 (ADVOGADO), UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0002-97 (RECORRIDO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRIDO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E DEU-LHE PARCIAL PROVIMENTO.

Ementa
:
DIREITO DO CONS
UMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. TRATAMENTO COM OXIGENIOTERAPIA HIPERBÁRICA. DANO MATERIAL RESTITUÍVEL NA FORMA SIMPLES. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO PROVIDO PARCIALMENTE.

I. CASO EM EXAME

Recurso inominado interposto por beneficiário de plano de saúde contra sentença que reconheceu falha na prestação do serviço pelas operadoras ao negarem cobertura a tratamento de oxigenioterapia hiperbárica, determinando a restituição simples dos valores pagos pelo consumidor. O recurso busca o reconhecimento do dever de indenizar por danos morais e a restituição em dobro dos valores desembolsados.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é cabível a restituição em dobro dos valores pagos pelo consumidor em razão da negativa de cobertura do tratamento prescrito; e (ii) estabelecer se a negativa injustificada enseja indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A restituição em dobro, prevista no art. 42, parágrafo único, do CDC, exige a existência de cobrança indevida, o que não se verifica quando o consumidor realiza o pagamento por negativa de cobertura contratual injustificada, sem que tenha havido cobrança direta por parte da operadora.

A negativa de cobertura ao tratamento prescrito pelo médico assistente, diante de complicação pós-cirúrgica, configura falha na prestação do serviço e impõe ao consumidor suportar custos urgentes, o que justifica a restituição dos valores despendidos, porém na forma simples.

A demora injustificada na autorização do tratamento, aliada à exigência de perícia indevida e à omissão das operadoras, submeteu o consumidor a sofrimento físico e emocional excessivo, o que caracteriza violação à dignidade do paciente e enseja a condenação por danos morais.

O valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais) a título de danos morais mostra-se adequado, em conformidade com os princípios da proporcionalidade e razoabilidade e com precedentes da Turma Recursal em casos análogos.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

A restituição de valores pagos por consumidor em razão da negativa de cobertura de tratamento médico urgente deve ser realizada na forma simples, quando não caracterizada cobrança indevida.

A negativa injustificada de cobertura de tratamento prescrito por profissional habilitado configura falha na prestação do serviço e enseja indenização por danos morais.

A exigência de perícia administrativa como condição para autorização de procedimento urgente acentua o dano e reforça a caracterização da conduta lesiva.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5o, V e X; CDC, art. 14 e art. 42, parágrafo único; CC, art. 406, §1o; Lei no 9.099/95, art. 55, caput.

Jurisprudência relevante citada
: TJMT, Recurso Inominado no 1025104-54.2024.8.11.0001, Rel. Juiz Aristeu Dias Batista Vilella, j. 07.11.2024; TJMT, Recurso Inominado no 1007498-76.2025.8.11.0001, Rel. Juiz Gonçalo Antunes de Barros Neto, j. 19.06.2025.

RELATÓRIO E VOTO

Eminentes pares,

Trata-se de recurso inominado interposto por MARCOS JOSETTI FARIA contra a sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, reconhecendo a falha na prestação do serviço pelas Reclamadas, e determinando a restituição das despesas médicas comprovadas, porém afastando a condenação por danos morais.

O Recorrente busca a reforma parcial do julgado, para ver reconhecido o dever de indenizar também na esfera extrapatrimonial, bem como obter a restituição em dobro dos valores despendidos com o início do tratamento negado administrativamente.

Contrarrazões apresentadas por ambas as Recorridas, pedindo, em suma, pela manutenção da sentença.

Ao analisar detidamente os autos, verifico que a insurgência merece
parcial provimento
.

Inicialmente, é incontroverso que o Recorrente foi submetido à situação de mora injustificada na análise e autorização do procedimento prescrito — oxigenioterapia hiperbárica — indicado por seu médico assistente como medida urgente diante de complicação pós-cirúrgica.

Os documentos juntados, especialmente as negativas emitidas pela operadora, e os comprovantes de pagamento das sessões realizadas às expensas do consumidor (ID.
315768994
), evidenciam que o autor precisou assumir o custo da terapia por ausência de resposta tempestiva do plano de saúde, o que caracteriza falha na prestação do serviço.

No que tange aos
danos materiais
, restou comprovado o pagamento de R$
4.050,00
(quatro mil e cinquenta reais) pelo autor, valor que deve ser restituído
na forma simples
, e não em dobro, como pretende o Recorrente. Isso porque a restituição em dobro, prevista no art. 42, parágrafo único, do CDC, assim dispõe:

Art. 42. Na cobrança de débitos, o consumidor inadimplente não será exposto a ridículo, nem será submetido a qualquer tipo de constrangimento ou ameaça.

Parágrafo único. O consumidor cobrado em quantia indevida tem direito à repetição do indébito, por valor igual ao dobro do que pagou em excesso, acrescido de correção monetária e juros legais, salvo hipótese de engano justificável.

Diante do exposto, resta claro que a lei exige a presença de cobrança indevida, situação que não se aplica ao caso dos autos, pois, diante da mora da operadora, o consumidor desembolsou valores para realizar o tratamento. Aqui não houve "cobrança", mas sim "ausência de cobertura", razão pela qual
não se caracteriza cobrança indevida apta a ensejar repetição em dobro
. A restituição é devida, porém no formato simples, devendo ser mantida a sentença em relação aos danos materiais.

Em relação aos danos morais, entendo que também são devidos no caso, pois, o Recorrente,

além de enfrentar desconforto físico e agravamento do sofrimento decorrente da própria condição clínica, foi submetido à angústia e ao desgaste de tentar, diversas vezes, obter uma autorização que lhe era devida, inclusive passando por perícia indevidamente exigida, o que acentua a falha na prestação do serviço.

A situação vivenciada pelo Recorrente revela nítida violação à sua dignidade, à tranquilidade e à segurança que deve permear a relação contratual de consumo, sobretudo quando se trata de cobertura de saúde. O dano moral, portanto, está configurado e deve ser indenizado.

No que tange ao quantum indenizatório, entendo que a fixação em
R$
7
.000,00 (
sete
mil reais)
mostra-se adequada às peculiaridades do caso, atendendo aos critérios de proporcionalidade e razoabilidade, bem como aos parâmetros adotados por esta Turma Recursal aplicados em casos semelhantes:

(N.U 1025104-54.2024.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, Terceira Turma Recursal, Julgado em 07/11/2024, Publicado no DJE 07/11/2024; N.U 1007498-76.2025.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO, Primeira Turma Recursal, Julgado em 19/06/2025, Publicado no DJE 19/06/2025).

Ante o exposto, verificados os pressupostos de admissibilidade, CONHEÇO do recurso inominado e, no mérito,
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
para reformar a sentença e condenar os recorridos, solidariamente, ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais), atualizados pelo IPCA a partir desta data e juros de mora pela taxa referencial SELIC a contar da citação, com a dedução da 2 a parte do §1o, do artigo 406, do Código Civil, mantendo-se a sentença quanto o mais.

Sem custas e sem honorários advocatícios, em razão do resultado do julgamento, nos termos do que dispõe o artigo 55, caput, da Lei no 9.099/95.

É como voto.

Preclusa a via recursal, devolvam-se os autos à origem.

Juiz
João Alberto Menna Barreto Duarte

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/11/2025