Tribunal: TJMT
Processo: 1028321-82.2024.8.11.0041
Órgão julgador: TATIANE COLOMBO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-07-02
Data de publicação: 2025-07-10

Ementa:
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO ORAL. CABOMETYX (CABOZANTINIBE). NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO INCLUÍDO NO ROL DA ANS. ROL NÃO TAXATIVO. INDICAÇÃO MÉDICA COMPROVADA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
1. Recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente pedido de fornecimento de medicamento quimioterápico oral (Cabozantinibe 40 mg) prescrito para tratamento de neoplasia maligna do tecido mole retroperitoneal com metástase pulmonar (CID C49.9), confirmando tutela antecipada e condenando ao pagamento de R$ 8.000,00 por danos morais.
II. Questão em discussão
2. Há duas questões em discussão: (i) saber se é devida a cobertura do medicamento antineoplásico oral CABOMETYX (Cabozantinibe), prescrito por profissional habilitado, diante da negativa da operadora de saúde fundada na ausência de previsão contratual e no rol da ANS; e (ii) saber se é cabível a condenação por danos morais e se o valor fixado é proporcional e razoável.
III. Razões de decidir
3. O medicamento em questão foi incluído no rol da ANS em 2021 e, ainda que assim não fosse, a jurisprudência consolidada do STJ entende que o rol da ANS é exemplificativo, sendo indevida a recusa de cobertura de medicamento essencial prescrito para tratamento de câncer.
4. A negativa de cobertura por parte da operadora, diante de prescrição médica idônea e necessidade urgente do tratamento, constitui conduta ilícita apta a gerar abalo moral indenizável, mormente em se tratando de quadro clínico grave com risco de morte.
5. O valor de R$ 8.000,00 fixado a título de danos morais revela-se proporcional e suficiente para reparar o abalo sofrido, observando-se os critérios de razoabilidade e a função pedagógica da indenização.
IV. Dispositivo e tese
6. Recurso de apelação desprovido.
Tese de julgamento:
“1. É abusiva a recusa de cobertura de medicamento antineoplásico oral prescrito por médico assistente, ainda que não previsto no contrato ou em rol da ANS, quando há urgência e imprescindibilidade clínica. 2. Configura dano moral a negativa de cobertura que compromete tratamento essencial à saúde e à vida do beneficiário do plano.”

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1028321-82.2024.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
TATIANE COLOMBO

Turma Julgadora:

[DES(A). TATIANE COLOMBO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S.A. - CNPJ: 44.649.812/0001-38 (APELANTE), FERNANDO MACHADO BIANCHI - CPF: 190.749.718-81 (ADVOGADO), ESPÓLIO DE HÉBER AMILCAR DE SÁ STÁBILE - CPF: 017.723.498-95 (APELADO), LUIZA PALACIO TAVARES CORADINI STABILE - CPF: 042.569.961-76 (ADVOGADO), FERNANDA TEREZAN P BARBOSA T STABILE - CPF: 038.440.238-01 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO ORAL. CABOMETYX (CABOZANTINIBE). NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO INCLUÍDO NO ROL DA ANS. ROL NÃO TAXATIVO. INDICAÇÃO MÉDICA COMPROVADA. DANO MORAL CONFIGURADO.
RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente pedido de fornecimento de medicamento quimioterápico oral (Cabozantinibe 40 mg) prescrito para tratamento de neoplasia maligna do tecido mole retroperitoneal com metástase pulmonar (CID C49.9), confirmando tutela antecipada e condenando ao pagamento de R$ 8.000,00 por danos morais.

II. Questão em discussão

2. Há duas questões em discussão: (i) saber se é devida a cobertura do medicamento antineoplásico oral CABOMETYX (Cabozantinibe), prescrito por profissional habilitado, diante da negativa da operadora de saúde fundada na ausência de previsão contratual e no rol da ANS; e (ii) saber se é cabível a condenação por danos morais e se o valor fixado é proporcional e razoável.

III. Razões de decidir

3. O medicamento em questão foi incluído no rol da ANS em 2021 e, ainda que assim não fosse, a jurisprudência consolidada do STJ entende que o rol da ANS é exemplificativo, sendo indevida a recusa de cobertura de medicamento essencial prescrito para tratamento de câncer.
4. A negativa de cobertura por parte da operadora, diante de prescrição médica idônea e necessidade urgente do tratamento, constitui conduta ilícita apta a gerar abalo moral indenizável, mormente em se tratando de quadro clínico grave com risco de morte.
5. O valor de R$ 8.000,00 fixado a título de danos morais revela-se proporcional e suficiente para reparar o abalo sofrido, observando-se os critérios de razoabilidade e a função pedagógica da indenização.

IV. Dispositivo e tese

6. Recurso de apelação desprovido.

Tese de julgamento:

“1. É abusiva a recusa de cobertura de medicamento antineoplásico oral prescrito por médico assistente, ainda que não previsto no contrato ou em rol da ANS, quando há urgência e imprescindibilidade clínica. 2. Configura dano moral a negativa de cobertura que compromete tratamento essencial à saúde e à vida do beneficiário do plano.”

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação interposto por
Notre Dame Intermédica Saúde

S.A.
em face da decisão proferida pelo juízo da 3a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Antecipada e Indenização por Danos Morais ajuizada por
Héber Amilcar de Sá Stábile
.

A sentença recorrida de ID. 273233028 julgou parcialmente procedente a ação confirmando a tutela provisória de urgência anteriormente deferida, e condenar a ré à obrigação de autorizar e custear o tratamento quimioterápico oral CABOMETYX (CABOZANTINIBE) 40 mg, bem como ao pagamento de R$ 8.000,00 (oito mil reais) a título de indenização por danos morais, acrescidos de juros moratórios e condenou a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação.

Em suas razões recursais de ID. 273233032, a Apelante alega, que inexiste obrigação de cobertura do medicamento pleiteado, por ausência de previsão no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, tampouco em cláusula contratual.

Sustenta que a sentença desconsiderou a regulação setorial exercida pela ANS, que estabelece os limites da cobertura assistencial no âmbito da saúde suplementar.

Defende que a condenação imposta representar risco à coletividade dos beneficiários do plano, por comprometer o cálculo atuarial e a sustentabilidade do contrato.

Aduz que inexiste dano moral a ser indenizado, por ausência de ilicitude, dolo ou culpa na conduta da operadora, tratando-se de mero inadimplemento contratual.

Por fim, requer a reforma total da sentença para julgar improcedente a demanda. Subsidiariamente, requer a redução do valor fixado a título de danos morais.

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso no ID. 273233037.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

Inicialmente, cumpre destacar que o presente recurso será julgado em conjunto com o recurso de apelação no 1027919-98.2024.8.11.0041 por envolver as mesmas partes e fatos.

Saliento ainda, que, conforme consta na Certidão de Óbito acostada ao ID. 273233040, o Autor faleceu em 01 de janeiro de 2025.

A controvérsia recursal do presente feito cinge-se em verificar a possibilidade de afastar a obrigação imposta à apelante de custear o medicamento CABOMETYX (CABOZANTINIBE) 40 mg, bem como excluir a condenação por danos morais ou, subsidiariamente, reduzir o valor arbitrado.

Analisando os autos da Ação De Obrigação De Fazer, constata-se que o Autor, ora Apelado, era segurado do plano de saúde ofertado pela Apelante através do plano Advance 700 - acomodação apartamento possuindo carteirinha de no 1473.1083.0000.0006.101.0124

Ademais, conforme ID. 273232970 o Requerente foi diagnosticado com neoplasia maligna do tecido mole retroperitoneal (CID C49.9), apresentando ainda, sarcoma com nódulos pulmonares secundários, caracterizados como tumores agressivos em estágio IV, com metástases pulmonares.

Diante desse quadro clínico, lhe foi prescrito o medicamento de uso oral Cabometyx (Cabozantinibe) 40 mg, contudo, ao solicitar o fornecimento ao plano de saúde, este lhe foi negado sob a justificativa de que o medicamento não se encontrava listado entre os medicamentos de cobertura obrigatória, conforme ID. 273232963.

A sentença julgou parcialmente procedentes os pedidos contidos na exordial condenando a recorrente a fornecer o tratamento quimioterápico oral conforme prescrição médica.

A Apelante busca por meio deste recurso afastar a obrigação imposta de custear o medicamento alegando que o mesmo não possui previsão no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), contudo, tal alegação não prospera.

Isso porque, diversamente das alegações da recorrente, há que se salientar que o medicamento Cabozantinibe foi incluído no Rol de procedimentos e evento em saúde da ANS no ano de 2021. (fonte: https://oncologiabrasil.com.br/cabozantinibe-e-incluido-no-rol-da-ans-para-tratamento-de-cancer-de-rim-metastatico/).

Saliento que, ainda que assim não fosse, Superior Tribunal de Justiça já se posicionou que o rol de procedimentos estabelecidos pela ANS não é taxativo, mas exemplificativo, porquanto estabelece procedimentos mínimos a serem cobertos pelas operadoras de saúde.

Nesse sentido:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. SÚMULA N. 83/STJ. INOVAÇÃO RECURSAL. PRECLUSÃO CONSUMATIVA.

1. Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica.

2. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim" (AgInt no REsp n. 2.066.693/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 11/12/2023, DJe de 15/12/2023).

3. "A natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa"
(AgInt nos EREsp 2.001.192/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Segunda Seção, julgado em 2/5/2023, DJe de 4/5/2023).

4. As questões levantadas apenas no âmbito do agravo interno são insuscetíveis de conhecimento, por caracterizarem indevida inovação recursal e, com isso, preclusão consumativa.

Agravo interno improvido.

(AgInt no REsp n. 1.923.813/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 9/9/2024, DJe de 11/9/2024.)
(destaquei).

Assim, compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete sua paciente, não incumbindo ao plano de saúde discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica.

In casu
, como mencionado, o laudo médico do especialista informa suficientemente os motivos do procedimento que pretende adotar, para assegurar a vida, a saúde e a dignidade do paciente.

No mesmo sentido, vem decidindo esta e. Câmara:

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PAZABANIBE – TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO DO PACIENTE – CÂNCER – MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA – RECUSA INDEVIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Segundo a jurisprudência do STJ é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label ou utilizado em caráter experimental.

(N.U 1031681-51.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 18/12/2024, Publicado no DJE 23/12/2024)
(destaquei).

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – Ação declaratória de obrigação de fazer c/c reparação de danos morais – PARCIAL PROCEDENCIA – PRELIMINAR DE VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE – REJEIÇÃO – NEOPLASIA DE PULMÃO METASTÁTICO – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO TAGRISSO (Mesilato de Osimertinibe) 80mg – MEDICAMENTO INCLUÍDO NO ROL DA ANS DESDE ABRIL DE 2021 – NEGATIVA INJUSTA – DANO MORAL CONFIGURADO – QUANTUM INDENIZATÓRIO – MANUTENÇÃO – PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE – RECURSO DESPROVIDO.

(...).

2. Constitui entendimento pacífico no Superior Tribunal de Justiça de que é o médico responsável pelo beneficiário quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do tratamento adequado para “Neoplasia de Pulmão Metastático”, sendo indevida a negativa por parte da operadora do plano de saúde em autorizar procedimento indicado pelo profissional para melhor tratamento da enfermidade coberta pelo plano.

(...).

(N.U 1005033-47.2020.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/02/2025, Publicado no DJE 11/02/2025)
(destaquei).

Portanto, não há que se falar em reforma da sentença quanto à obrigação imposta ao plano de saúde de fornecer o medicamento.

Superado esse ponto, resta esclarecer quanto a possibilidade de exclusão da condenação em danos morais ou, a minoração do valor arbitrado.

O magistrado
a quo
fixou o dano moral no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), valor que entendo estar dentro dos padrões da razoabilidade e proporcionalidade.

Alias, diante do quadro de extrema necessidade e fragilidade vivenciado pela parte Apelada, aliado à consolidada jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que tais circunstâncias justificam a reparação moral, revela-se inequívoca a condenação do Apelante ao pagamento de indenização por danos morais, como forma de restaurar minimamente a dignidade e compensar o abalo suportado.

Nesse sentido:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO DE DANOS MORAIS. PERÍODO DE CARÊNCIA. RECUSA DE COBERTURA A TRATAMENTO URGENTE. ILICITUDE DA CONDUTA. DANO MORAL CONFIGURADO. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. INOVAÇÃO RECURSAL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. De acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, é abusiva a cláusula contratual que estabelece prazo de carência para situações de emergência. Precedentes. Incidência do óbice previsto no enunciado n. 83 da Súmula desta Corte.

2. O entendimento firmado no STJ é no sentido de que há caracterização do dano moral quando a operadora do plano de saúde se recusa à cobertura do tratamento médico emergencial ou de urgência, como no caso dos autos, não havendo que se falar em mero aborrecimento por inadimplemento contratual.
Aplicação da Súmula 83/STJ.

3. Constatado que a agravante se utiliza do presente recurso para inaugurar o debate de questão não arguida por ocasião da interposição do recurso especial, é caso de incidência do instituto da preclusão consumativa, ante a evidente inovação recursal.

4. Razões recursais insuficientes para a revisão do julgado.

5. Agravo interno desprovido.”
(STJ, AgInt no AREsp n. 1.396.523/DF, 3o Turma, Rel.
Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 01.04.2019)
(destaquei).

Diante do exposto,
conheço
do recurso e
NEGO PROVIMENTO
, mantendo incólume a sentença objurgada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/07/2025