Tribunal: TJMT
Processo: 1029877-42.2024.8.11.0002
Órgão julgador: EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI
Órgão colegiado: Primeira Turma Recursal
Data de julgamento: 2025-03-10
Data de publicação: 2025-03-13

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PRIMEIRA TURMA RECURSAL
GABINETE 4
RECURSO INOMINADO N°. 1029877-42.2024.8.11.0002
Recurso Cível Inominado n°. 1029877-42.2024.8.11.0002
Recorrente: Juliano Borges Gomes
Recorrida: Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
EMENTA
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. ALEGADA FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO NÃO COMPROVADA. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso Cível Inominado interposto pelo autor contra decisão que julgou improcedentes os pedidos formulados em ação de conhecimento em face prestadora de plano de saúde, na qual o autor busca o reembolso de despesas médicas sob alegação de falha na prestação de serviço.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) verificar se houve negativa indevida de cobertura pelo plano de saúde que justificasse o custeio particular dos exames; e (ii) avaliar se há prova suficiente para amparar o pedido de reembolso das despesas médicas.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O consumidor não apresenta prova da alegada exigência de prazo de três dias para autorização dos exames, tampouco comprova que o plano de saúde negou indevidamente a realização dos procedimentos dentro do prazo necessário.
4. A documentação anexada aos autos não comprova que o autor arcou com os custos dos exames, uma vez que o extrato apresentado está em nome de terceiro estranho à lide.
5. A inversão do ônus da prova, prevista no artigo 6o, VIII, do Código de Defesa do Consumidor, não exime o consumidor da obrigação de demonstrar minimamente a verossimilhança de suas alegações, conforme previsto no artigo 373, I, do Código de Processo Civil.
6. Precedentes jurisprudenciais indicam que a ausência de comprovação da negativa de atendimento e do efetivo prejuízo impede a condenação da operadora de saúde ao reembolso das despesas médicas.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
1. O consumidor deve demonstrar minimamente a negativa indevida de cobertura pelo plano de saúde para ter direito ao reembolso de despesas médicas.
2. A inversão do ônus da prova não dispensa o consumidor de apresentar elementos probatórios que corroborem suas alegações.
Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor, artigo 6o, VIII; Código de Processo Civil, artigo 373, I; Lei no 9.656/98, artigo 12, VI.
Jurisprudências relevantes citadas: TJ-RO, AC no 7044382-98.2022.822.0001, Rel. Kiyochi Mori, julgado em 25/07/2023; TJ-GO, AC no 06609421520198090051, Rel. Amaral Wilson de Oliveira, julgado em 22/03/2021; TJ-MT, RI no 1001160-38.2022.8.11.0051, Rel. Juíza Eulice Jaqueline da Costa Silva Cherulli, julgado em 05/09/2024.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

GABINETE 4

Número Único
:

1029877-42.2024.8.11.0002
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Abatimento proporcional do preço]
Relator:
Des(a). EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI

Turma Julgadora:

[DES(A). EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI, DES(A). GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO, DES(A). WALTER PEREIRA DE SOUZA]

Parte(s):

[JULIANO BORGES GOMES - CPF: 025.564.111-71 (RECORRENTE), JULIANO BORGES GOMES - CPF: 025.564.111-71 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRIDO), ALINE MACEDO COSTA - CPF: 052.449.971-30 (ADVOGADO), ERIKA DE SOUZA OLIVEIRA - CPF: 731.218.511-87 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

GABINETE 4

RECURSO INOMINADO N°.
1029877-42.2024.8.11.0002

Recurso Cível Inominado n°.
1029877-42.2024.8.11.0002

Recorrente:
Juliano Borges Gomes

Recorrida:
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS.
ALEGADA FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO NÃO COMPROVADA
.
SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Recurso Cível Inominado interposto pelo autor contra decisão que julgou improcedentes os pedidos formulados em ação de conhecimento em face prestadora de plano de saúde, na qual o autor busca o reembolso de despesas médicas sob alegação de falha na prestação de serviço.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão: (i) verificar se houve negativa indevida de cobertura pelo plano de saúde que justificasse o custeio particular dos exames; e (ii) avaliar se há prova suficiente para amparar o pedido de reembolso das despesas médicas.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

O consumidor não apresenta prova da alegada exigência de prazo de três dias para autorização dos exames, tampouco comprova que o plano de saúde negou indevidamente a realização dos procedimentos dentro do prazo necessário.

4.

A documentação anexada aos autos não comprova que o autor arcou com os custos dos exames, uma vez que o extrato apresentado está em nome de terceiro estranho à lide.

5.

A inversão do ônus da prova, prevista no artigo 6o, VIII, do Código de Defesa do Consumidor, não exime o consumidor da obrigação de demonstrar minimamente a verossimilhança de suas alegações, conforme previsto no artigo 373, I, do Código de Processo Civil.

6.

Precedentes jurisprudenciais indicam que a ausência de comprovação da negativa de atendimento e do efetivo prejuízo impede a condenação da operadora de saúde ao reembolso das despesas médicas.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1.

O consumidor deve demonstrar minimamente a negativa indevida de cobertura pelo plano de saúde para ter direito ao reembolso de despesas médicas.

2.

A inversão do ônus da prova não dispensa o consumidor de apresentar elementos probatórios que corroborem suas alegações.

Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor, artigo 6o, VIII; Código de Processo Civil, artigo 373, I; Lei no 9.656/98, artigo 12, VI.

Jurisprudências relevantes citadas: TJ-RO, AC no 7044382-98.2022.822.0001, Rel. Kiyochi Mori, julgado em 25/07/2023; TJ-GO, AC no 06609421520198090051, Rel. Amaral Wilson de Oliveira, julgado em 22/03/2021; TJ-MT, RI no 1001160-38.2022.8.11.0051, Rel. Juíza Eulice Jaqueline da Costa Silva Cherulli, julgado em 05/09/2024.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

GABINETE 4

RECURSO INOMINADO N°.
1029877-42.2024.8.11.0002

Recurso Cível Inominado n°.
1029877-42.2024.8.11.0002

Recorrente:
Juliano Borges Gomes

Recorrida:
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico

RELATÓRIO

Recurso Inominado Cível de Juliano Borges Gomes
.

Ação:
de Conhecimento pelo Procedimento Comum.

Origem:
Juizado Especial Cível do jardim Glória de Várzea Grande.

Sentença
(Id. 265811794)
:
julgou improcedentes os pedidos autorais.

Recurso Cível Inominado
(Id. 265811795): defende a reforma da sentença, a fim de que sejam julgados procedentes os pedidos formulados na inicial.

Contrarrazões
(Id.
265812254):

requer seja negado provimento ao recurso interposto pelo autor
.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

GABINETE 4

RECURSO INOMINADO N°.
1029877-42.2024.8.11.0002

Recurso Cível Inominado n°.
1029877-42.2024.8.11.0002

Recorrente:
Juliano Borges Gomes

Recorrida:
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico

VOTO

Colendos Pares;

A sentença recorrida deve ser mantida por seus fundamentos, razão pela qual, nos termos do artigo 46, da Lei n.o 9.099/95 e do artigo 66 do Regimento Interno das Turmas Recursais Cíveis e Criminais dos Juizados Especiais do Estado de Mato Grosso (Resolução n.o 16 de 23 de novembro de 2023/TJMT), passam a integrar este voto.

Cuida-se de ação de Conhecimento pelo procedimento Comum proposta por Juliano Borges Gomes em face de Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, em razão de suposta falha na prestação de serviço.

Da narrativa dos fatos o autor
alega que
é beneficiário do plano de saúde da recorrida e que, em razão de sua classificação em concurso público, necessitou realizar exames médicos, cujo prazo final para entrega dos resultados foi fixado em 07/08/2024, às 08h.

Aduz que, ao buscar atendimento em laboratório credenciado, foi informado sobre a necessidade de autorização prévia, com prazo de 3 (três) dias úteis, o que inviabilizou a realização dos exames dentro do prazo exigido. Diante da urgência, alega que custeou os exames no valor total de R$ 1.515,00 (mil quinhentos e quinze reais).

Informa
que, ao solicitar o reembolso, não obteve êxito
, diante da inércia da empresa recorrida em promover a restituição do valor pago por ele, buscando a via judicial para obter reparação pelos danos materiais e morais sofridos.

Em contraponto, a empresa recorrida
esclareceu que o autor não apresentou provas acerca da necessidade de aguardar 03 (três) dias para a autorização dos exames, ou de quando os mesmos foram entregues. Aduziu que não houve qualquer negativa de atendimento por parte do plano de saúde, bem como que o autor realizou os exames de forma particular por livre e espontânea vontade. Frisou que não houve negativa ou indeferimento do pedido de reembolso formulado pelo recorrente, pois, ao retornar o atendimento, apenas esclareceu ao demandante sobre a necessidade de enviar novas documentações para análise.

Da análise dos autos, em que pese as alegações do recorrente, verifica-se que ele não apresentou nenhum conteúdo probatório quanto ao prazo de três dias para autorização/liberação de exames, que aduz ter sido estabelecido pela recorrida. Ademais, nota-se que não houve negativa de reembolso, mas solicitação para que anexasse ao requerimento as notas fiscais dos exames conforme e-mail em Id. 265811777.

Além disso, o extrato apresentado nos autos (Id. 265811776) como meio de comprovar o custeio dos exames encontra-se em nome de terceiro estranho à lide, o que impossibilita sua utilização como prova hábil para demonstrar que os valores foram efetivamente desembolsados pelo autor, não se verificando a comprovação do prejuízo alegado.

Note-se que, apesar da relação aqui apresentada ser tipicamente consumerista, com aplicação das disposições do Código de Defesa Do Consumidor, a inversão do ônus da prova, não retira do consumidor o dever de comprovar minimamente o que alega a teor do artigo 373, I do Código de Processo Civil.

Nesse sentido o entendimento em caso análogo ao analisado:

“
DIREITO DO CONSUMIDOR. RESPONSABILIDADE CIVIL. RESSONÂNCIA MAGNÉTICA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO NÃO DEMONSTRADA. DEVER DE INDENIZAR NÃO CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA.
A responsabilidade dos laboratórios na realização de exames médicos é objetiva e, de acordo com o parágrafo 3o do art. 14 do CDC, o fornecedor de serviços não será responsabilizado quando provar que o defeito inexiste ou comprovar a culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro, situações que rompem o nexo de causalidade entre a ação ou omissão e o dano ocorrido.
APELAÇÃO CÍVEL, Processo no 7044382-98.2022.822.0001, Tribunal de Justiça do Estado de Rondônia, 2a Câmara Cível, Relator (a) do Acórdão: Des. Kiyochi Mori, Data de julgamento: 25/07/2023 (TJ-RO - AC: 70443829820228220001, Relator: Des. Kiyochi Mori, Data de Julgamento: 25/07/2023)”.

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE PROVA DA NEGATIVA DA UNIMED. IMPROCEDÊNCIA DO PEDIDO
. Em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização de serviços credenciados, o paciente usuário poderá solicitar o ressarcimento das despesas médico-hospitalares efetuadas, nos termos do artigo 12, inciso VI, da Lei no 9.656/98.
No entanto, no caso dos autos, o apelante não comprovou a negativa de atendimento pelo Plano de Saúde, de modo que não faz jus ao ressarcimento pleiteado.
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJ-GO - PROCESSO CIVEL E DO TRABALHO, Recursos de Apelação Cível: 06609421520198090051 GOIÂNIA, Relator: AMARAL WILSON DE OLIVEIRA, Data de Julgamento: 22/03/2021, 2a Câmara Cível, Data de Publicação: DJ de 22/03/2021)”.

Colaciono aqui julgado que já proferi e guarda semelhança ao caso ora analisado:

“RECURSO CÍVEL INOMINADO – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – ALEGADA FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO – NÃO COMPROVADA - DANO MORAL NÃO CONFIGURADO - SENTENÇA IMPROCEDÊNCIA MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. A previsão contida no inciso VIII, do artigo 6o do Código de Defesa do Consumidor, que trata da inversão do ônus da prova nas relações consumeristas, não se opera de forma automática, exigindo do consumidor a demonstração da verossimilhança das suas alegações. No caso em tela as declarações prestadas pelo consumidor estão desacompanhadas de provas mínimas, que são imprescindíveis para o regular andamento do feito. (N.U 1001160-38.2022.8.11.0051, TURMA RECURSAL CÍVEL, EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI, Primeira Turma Recursal, Julgado em 05/09/2024, Publicado no DJE 05/09/2024)”

Diante disso, não merece reforma a sentença que julgou improcedentes os pedidos iniciais, visto que o autor não logrou êxito em demonstrar suas alegações ao longo da marcha processual.

Por essas razões, conheço do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
,
mantendo a sentença em sua integralidade.

Em razão do resultado do julgamento, condeno o recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários sucumbenciais, estes no patamar de 10% (dez por cento) sobre o valor corrigido da causa, ressalvando-se eventual beneficiário da Justiça Gratuita, em relação à execução das verbas sucumbenciais.

Preclusa a via recursal, retornem os autos ao Juizado de origem.

É como voto.

Eulice Jaqueline da Costa Silva Cherulli

Juíza de Direito Relatora

Data da sessão:
Cuiabá
-MT, 10/03/2025