Tribunal: TJMT
Processo: 1012876-15.2022.8.11.0002
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-07-30
Data de publicação: 2025-08-06

Ementa:
E M E N T A
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – NECESSIDADE DO TRATAMENTO – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – PROFISSIONAL PARA ACOMPANHAMENTO DO MENOR EM AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR – IMPOSSIBILIDADE – AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL – RECUSA QUANTO A TAIS TERAPIAS LEGÍTIMA – PLEITO DE REEMBOLSO NOS LIMITES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE – SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO - SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Havendo previsão para cobertura dos procedimentos que envolvam os beneficiários portadores do espectro autista deve a operadora de saúde custear os tratamentos indicados pelo médico que assiste o paciente.
Todavia, “A terapia com acompanhante terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar apresenta natureza educacional e não integra o escopo dos contratos de planos e seguros de saúde. Assim, extrapolado o âmbito clínico não há que se falar em cobertura obrigatória pelas operadoras de saúde” (N.U 1016733-07.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/09/2024, Publicado no DJE 27/09/2024).
Na hipótese, considerando que foi legítima a negativa da apelante em fornecer o acompanhante terapêutico no ambiente escolar, não há que se falar na fixação de indenização reparatória de dano moral.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1012876-15.2022.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[D. A. T. S. - CPF: 086.755.531-96 (APELADO), AMANDA BARBARA DE OLIVEIRA SODRE - CPF: 016.896.611-51 (ADVOGADO), DIEGO MORAES DA SILVA - CPF: 038.281.341-30 (ADVOGADO), DEBORAH DE AMORIM TEIXEIRA SANTOS - CPF: 041.603.291-52 (APELADO), UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), DEBORAH DE AMORIM TEIXEIRA SANTOS - CPF: 041.603.291-52 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA –
NECESSIDADE DO TRATAMENTO –
DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – PROFISSIONAL PARA ACOMPANHAMENTO DO MENOR EM AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR – IMPOSSIBILIDADE –
AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL
–
RECUSA QUANTO A TAIS TERAPIAS LEGÍTIMA – PLEITO DE REEMBOLSO NOS LIMITES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE – SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO -
SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA
– RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Havendo p
revisão para cobertura dos procedimentos que envolvam os beneficiários portadores do espectro autista deve a operadora de saúde custear os tratamentos indicados pelo médico que assiste o paciente.

Todavia, “
A terapia com acompanhante terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar apresenta natureza educacional e não integra o escopo dos contratos de planos e seguros de saúde. Assim, extrapolado o âmbito clínico não há que se falar em cobertura obrigatória pelas operadoras de saúde”
(N.U 1016733-07.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/09/2024, Publicado no DJE 27/09/2024).

Na hipótese, considerando que foi legítima
a negativa da apelante em fornecer o acompanhante terapêutico no ambiente escolar, não há que se falar na fixação de indenização reparatória de dano moral.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL No
1012876-15.2022.8.11.0002

APELANTE:

UNIMED NACIONAL – COOPERATIVA CENTRAL

APELADA:

D. A. T. S, REPRESENTADO POR SUA GENITORA

DEBORAH DE AMORIM TEIXEIRA SANTOS

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação cível interposto pela
UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL
contra a r. sentença proferida pela MM. Juíza da 3a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande, Dra.
Ester Belém Nunes, lançada
nos autos da Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Danos Materiais e Morais, proposta em desfavor da apelante por
D. A. T. S.
representado por sua genitora
DEBORAH DE AMORIM TEIXEIRA SANTO
, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, e determinou que a requerida fo
rneça ou custeie integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor, conforme a prescrição médica apresentada nos autos, e condenou a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 9.000,00 (nove mil reais), corrigidos monetariamente a partir desta sentença e acrescidos de juros de mora desde a citação;
e rejeitou
o pedido de penhora, por entender que não é a via adequada para assegurar o cumprimento da obrigação de fazer imposta à requerida.

Também condenou a requerida

ao pagamento das custas processuais, bem como, verbas advocatícias, fixadas em 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da condenação, nos termos do art. 85, § 8o, do CPC.

Inconformada, a recorrente alega que o feito originário foi ajuizado tendo o apelado narrado ter diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista e que lhe foi prescrito realização de terapias, porém, a demandada teria negado a cobertura destas.

Pleiteia autorização com escopo do plano fornecer a cobertura para as terapias, assim como, indenização por danos morais.

Sustenta a necessidade da reforma da r. sentença, diante da ausência de ato ilícito e da regularidade e sua conduta, esclarecendo que a negativa de cobertura se limitou à solicitação de acompanhante terapêutico, procedimento este que não integra o Rol de Procedimentos da ANS, destarte, não possuindo cobertura obrigatória.

Pontua assim, que as sessões de Fonoaudiologia, Psicoterapia, Nutricionista e Terapia Ocupacional terão cobertura pela seguradora, quando realizadas em consultórios, clínicas ou ambulatórios, não havendo previsão de cobertura, quando realizadas em escolas, domicílio, academias.

Acrescenta a recorrente que a responsabilidade pelo fornecimento de acompanhante terapêutico recai sobre a instituição de ensino.

Aduz, ainda, que não houve qualquer ato ilícito ou conduta abusiva que justificasse a condenação por danos morais, uma vez que a negativa de cobertura pautada em cláusulas contratuais e na legislação vigente aplicável ao caso não enseja a reparação por danos morais, e pondera que eventual desconforto experimentado pelo apelado não configura constrangimento capaz de ensejar reparação por dano moral. Por fim, em caso de haver entendimento diverso, a agravante pondera sobre a necessária redução do quantum indenizatório.

A par desses argumentos, pugna pelo provimento do recurso, com a reforma da sentença, para julgar improcedentes os pedidos formulados na inicial, ou, alternativamente, os reembolsos sejam efetuados nos limites contratuais.

A douta Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer da lavra da douta Procuradora,
Dra.
Dalva Maria de Jesus Almeida, opina pelo
provimento
do recurso de apelação (Id. 292681380).

Preparo devidamente recolhido no Id. 279619939.

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Cinge-se dos autos que
D.A.T.S
, representado por sua genitora
DEBORAH DE AMORIM TEIXEIRA SANTOS
, ajuizou ação de obrigação de fazer cumulada com danos materiais e morais cumulada com tutela antecipada em desfavor de
UNIMED NACIONAL – COOPERATIVA CENTRAL
, alegando, em síntese, que
é beneficiário do plano de saúde da ré e foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), necessitando de terapias multidisciplinares, conforme prescrição médica.

Alega o autor que a requerida negou cobertura integral das terapias, autorizando apenas parte dos tratamentos e excluindo o acompanhamento domiciliar, necessário para a eficácia do tratamento.

Diante da negativa, a parte autora busca a condenação da ré para a cobertura integral das terapias prescritas, além de indenização por danos morais, devido ao sofrimento psicológico e à necessidade de recorrer ao Poder Judiciário para garantir os direitos à saúde e ao tratamento adequado.

Requer a concessão de tutela de urgência para que a requerida seja compelida a autorizar e custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito, sem a cobrança de coparticipação. Requer, ainda, a confirmação da tutela em sentença, com a condenação da ré a arcar com todas as terapias indicadas, bem como os materiais e insumos necessários.

Sobreveio sentença em que a magistrada
julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, e determinou que a requerida fo
rneça ou custeie integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor, conforme a prescrição médica apresentada nos autos, e condenou a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 9.000,00 (nove mil reais), corrigidos monetariamente a partir desta sentença e acrescidos de juros de mora desde a citação;
e rejeitou
o pedido de penhora, por entender que não é a via adequada para assegurar o cumprimento da obrigação de fazer imposta à requerida.

Inconformada, a apelante sustenta que as sessões de Fonoaudiologia, Psicoterapia, Nutricionista e Terapia Ocupacional terão cobertura pela seguradora, quando realizadas em consultórios, clínicas ou ambulatórios, não havendo previsão de cobertura, quando realizadas em escolas, domicílio, academias, logo, a responsabilidade pelo fornecimento de acompanhante terapêutico recai sobre a instituição de ensino.

Pois bem. A controvérsia está em saber se é caso de reformar a r. sentença, a fim de julgar improcedentes os pedidos formulados na inicial ou, subsidiariamente, afastar a obrigatoriedade do fornecimento
/custeio do acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e em caso de tratamento com profissionais fora da rede credenciada, para que o reembolso se dê nos limites contratuais.

De início, cumpre ressaltar que a relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços”.

Destaque-se, nesse sentido, o verbete sumular n. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Infere-se do verbete sumular que aos contratos de plano de saúde estão submetidos ao CDC, sendo que, no caso em apreço, aplica-se o artigo 47 do mesmo diploma legal, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Adentrando a celeuma, ressai dos autos que a parte autora foi diagnosticada com transtorno do espectro autista – CID – 10: F. 84.0, tendo como equipe multidisciplinar as seguintes especialidades: 1) Psiquiatra Infantil; 2) Fonoaudióloga: 3) Terapeuta Ocupacional; 4) Psicóloga e 5) Fisioterapeuta.

Complementa que necessita realizar terapias adequadas para que não tenha prejuízos no seu neorodesenvolvimento, sendo necessário o imediato início do tratamento, para minimizar os prejuízos identificados, conforme diagnóstico e laudo médico anexado aos autos.

Por sua vez, o plano de saúde recorrente defende que o rol de procedimentos da ANS é taxativo,
não prevendo a obrigatoriedade de cobertura APENAS do tratamento com acompanhamento terapêutico
. Alega, ainda, que o contrato firmado entre as partes limita a cobertura aos procedimentos previstos no rol da ANS, razão pela qual defende a improcedência dos pedidos.

Sustenta que conforme documentos colacionados aos autos, houve solicitação médica para realização de terapias, todavia e, ao contrário do que a parte autora alega, não houve a negativa para cobertura das sessões requeridas na inicial,
mas apenas a negativa tão somente quanto à solicitação de acompanhamento terapêutico, conforme documento acostado nos Ids. 279619855 .

Em relação ao
acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e domiciliar, a operadora de saúde não tem obrigação contratual no fornecimento, ainda que sua concessão seja importante para o tratamento clínico apresentado, por ausência de previsão no contrato, tornando-se inviável seu deferimento.

Dessa forma, a operadora de saúde deverá arcar com os tratamentos multidisciplinares indicados, todavia o tratamento por “
acompanhamento terapêutico”
, caso seja em ambiente domiciliar ou escolar, não terá nenhuma obrigação, uma vez que a obrigatoriedade em ambiente domiciliar/escolar foge
do âmbito do contrato de plano de saúde firmado com a requerida.

Nesse sentido cito precedentes deste Sodalício:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA – REEMBOLSO LIMITADO AO VALOR DA TABELA PRATICADA PELO PLANO DE SAÚDE –
ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR/DOMICILIAR – AUSÊNCIA DE COBERTURA OBRIGATÓRIA -
SENTENÇA MODIFICADA NESTES PONTOS – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente, sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS.

Para evitar enriquecimento sem causa e somente em hipóteses excepcionais, o reembolso do valor deve ser limitado à tabela praticada pela rede credenciada (TJ-MT - AC: 10152268720218110041, Relator: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 15/03/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/03/2023).

A terapia com acompanhante terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar apresenta natureza educacional e não integra o escopo dos contratos de planos e seguros de saúde. Assim, extrapolado o âmbito clínico não há que se falar em cobertura obrigatória pelas operadoras de saúde (N.U 1016733-07.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/09/2024, Publicado no DJE 27/09/2024)”
(N.U 1021929-05.2019.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 30/04/2025, Publicado no DJE 30/04/2025)

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – RECUSA INDEVIDA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE –
PROFISSIONAL PARA
ACOMPANHAMENTO
DO MENOR EM AMBIENTE DOMICILIAR E
ESCOLAR
– IMPOSSIBILIDADE – AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL
– REEMBOLSO NOS LIMITES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE – PRECEDENTES STJ – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de ausência de cobertura para tratamento clínico não previsto no Rol taxativo da Agência Nacional de Saúde – ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição da médica que assiste ao paciente.

Assim, havendo previsão para cobertura dos procedimentos que envolvam os beneficiários portadores do espectro autista por qualquer método ou abordagem, é abusiva a recusa de custeio dos tratamentos indicados pelo médico que assiste ao paciente, motivo pelo qual, merece ser mantida a sentença ora recorrida.

“Por outro lado, descabe a determinação para fornecimento de Profissionais (Auxiliar de Desenvolvimento Infantil - ADI e Técnica de Desenvolvimento Educacional Especializado - TDEE) para atuação em ambiente
escolar
e doméstico, porquanto impõe ônus excessivo à operadora e extrapola as coberturas assistenciais do contrato de assistência à saúde
.” (TJ-MT - AI: 10246756120228110000, Relator: MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Data de Julgamento: 08/03/2023, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/03/2023).

“(...) nos casos em que não se afigurar possível a utilização dos serviços credenciados, como é o caso das situações emergenciais ou de inexistência de profissional especializado credenciado, o art. 12, inciso VI, da Lei no 9.656/1998 limita o reembolso aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde (...)” (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 1061453-09.2019.8.11.0041, Relator: DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 29/11/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 01/12/2023)
” (N.U 1032157-34.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 31/07/2024, Publicado no DJE 05/08/2024)

Assim, considerando que foi legítima
a negativa da apelante em fornecer o acompanhante terapêutico no ambiente escolar e que não há negativa quanto aos demais tratamentos prescritos pelo médico assistente, não há que se falar na fixação de indenização reparatória de dano moral.

Com relação ao reembolso nos limites da tabela do plano de saúde, tal alegação não foi objeto de insurgência na espera de primeiro grau, não podendo ser suscitada nesta instância, sob pena de supressão de instância.

Diante do exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO
, para
afastar a obrigatoriedade de cobertura dos procedimentos terapêuticos no âmbito escolar/domiciliar, bem como, excluir a condenação da parte requerida a título de dano moral
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 30/07/2025