Tribunal: TJMT
Processo: 1007820-65.2024.8.11.0055
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-03-26
Data de publicação: 2025-04-01

Ementa:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. USO DOMICILIAR. ENOXAPARINA 60MG. EXCLUSÃO DE COBERTURA CONTRATUAL E LEGAL. LICITUDE. RECURSO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos materiais e morais, para: (i) confirmar liminar e determinar o fornecimento do medicamento Enoxaparina 60mg à parte autora, gestante diagnosticada com trombofilia, sob pena de multa diária; (ii) condenar a operadora ao reembolso de R$ 1.180,44, com correção e juros; e (iii) repartir as despesas processuais e honorários, com condenação suspensa quanto à autora beneficiária da gratuidade de justiça. A sentença rejeitou o pedido de indenização por danos morais. A apelante sustentou a licitude da cláusula contratual que exclui a cobertura de medicamentos de uso domiciliar, ausência de obrigatoriedade legal, inaplicabilidade das exceções legais ao caso e ausência de dever de reembolso.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a fornecer o medicamento Enoxaparina 60mg para uso domiciliar; (ii) estabelecer se é devida a restituição dos valores pagos pela parte autora a título de aquisição do referido medicamento.
III. RAZÕES DE DECIDIR
A Lei no 9.656/1998 permite a exclusão contratual da cobertura de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvadas hipóteses específicas previstas no art. 12, incisos I, alínea "c", e II, alínea "g", que não se aplicam ao caso concreto.
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que é lícita a exclusão de medicamentos de uso domiciliar, salvo os antineoplásicos orais, medicamentos relacionados ao home care e os previstos no rol da ANS com essa finalidade, o que não abrange a Enoxaparina.
A prescrição médica, embora evidencie a necessidade terapêutica, não altera a natureza do medicamento como de uso domiciliar nem impõe obrigação de cobertura ao plano de saúde fora das hipóteses legais e contratuais.
A recusa da operadora em fornecer a Enoxaparina 60mg está amparada em cláusula contratual válida e na legislação vigente, não configurando ato ilícito.
Inexistindo obrigação de cobertura, é indevida a restituição dos valores pagos pela parte autora para aquisição do medicamento.
Diante da improcedência da demanda, deve ser invertido o ônus da sucumbência, observado o art. 98, § 3o, do CPC em relação à gratuidade de justiça da parte autora.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso provido.
Tese de julgamento:
A operadora de plano de saúde não está obrigada a fornecer medicamentos de uso domiciliar, salvo as exceções previstas na legislação e nas normas da ANS.
A prescrição médica, por si só, não impõe obrigação de fornecimento de medicamento fora da cobertura contratual e legal.
A negativa de cobertura respaldada em cláusula contratual válida e na legislação vigente não configura ato ilícito e não enseja restituição de valores.
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, art. 10, VI; Código de Processo Civil, arts. 85, § 14, 86, caput, e 98, § 3o; Código Civil, arts. 389, parágrafo único, e 406, § 1o.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp no 2141518/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 07.10.2024, DJe 09.10.2024; STJ, AgInt no AgInt nos EDcl no REsp no 1.964.771/RS, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 05.09.2022, DJe 08.09.2022; STJ, REsp no 1.692.938/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 27.04.2021, DJe 04.05.2021.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1007820-65.2024.8.11.0055
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Planos de saúde, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[RENATA DE SOUZA COSTA - CPF: 039.998.561-14 (APELADO), GEANE RODRIGUES DE SOUZA - CPF: 050.508.021-48 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELANTE), CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: 014.996.091-32 (ADVOGADO), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. USO DOMICILIAR. ENOXAPARINA 60MG. EXCLUSÃO DE COBERTURA CONTRATUAL E LEGAL. LICITUDE.
RECURSO PROVIDO
.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos materiais e morais, para: (i) confirmar liminar e determinar o fornecimento do medicamento Enoxaparina 60mg à parte autora, gestante diagnosticada com trombofilia, sob pena de multa diária; (ii) condenar a operadora ao reembolso de R$ 1.180,44, com correção e juros; e (iii) repartir as despesas processuais e honorários, com condenação suspensa quanto à autora beneficiária da gratuidade de justiça. A sentença rejeitou o pedido de indenização por danos morais. A apelante sustentou a licitude da cláusula contratual que exclui a cobertura de medicamentos de uso domiciliar, ausência de obrigatoriedade legal, inaplicabilidade das exceções legais ao caso e ausência de dever de reembolso.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a fornecer o medicamento Enoxaparina 60mg para uso domiciliar; (ii) estabelecer se é devida a restituição dos valores pagos pela parte autora a título de aquisição do referido medicamento.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A Lei no 9.656/1998 permite a exclusão contratual da cobertura de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvadas hipóteses específicas previstas no art. 12, incisos I, alínea "c", e II, alínea "g", que não se aplicam ao caso concreto.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que é lícita a exclusão de medicamentos de uso domiciliar, salvo os antineoplásicos orais, medicamentos relacionados ao home care e os previstos no rol da ANS com essa finalidade, o que não abrange a Enoxaparina.

A prescrição médica, embora evidencie a necessidade terapêutica, não altera a natureza do medicamento como de uso domiciliar nem impõe obrigação de cobertura ao plano de saúde fora das hipóteses legais e contratuais.

A recusa da operadora em fornecer a Enoxaparina 60mg está amparada em cláusula contratual válida e na legislação vigente, não configurando ato ilícito.

Inexistindo obrigação de cobertura, é indevida a restituição dos valores pagos pela parte autora para aquisição do medicamento.

Diante da improcedência da demanda, deve ser invertido o ônus da sucumbência, observado o art. 98, § 3o, do CPC em relação à gratuidade de justiça da parte autora.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

Tese de julgamento:

A operadora de plano de saúde não está obrigada a fornecer medicamentos de uso domiciliar, salvo as exceções previstas na legislação e nas normas da ANS.

A prescrição médica, por si só, não impõe obrigação de fornecimento de medicamento fora da cobertura contratual e legal.

A negativa de cobertura respaldada em cláusula contratual válida e na legislação vigente não configura ato ilícito e não enseja restituição de valores.

Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, art. 10, VI; Código de Processo Civil, arts. 85, § 14, 86, caput, e 98, § 3o; Código Civil, arts. 389, parágrafo único, e 406, § 1o.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp no 2141518/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 07.10.2024, DJe 09.10.2024; STJ, AgInt no AgInt nos EDcl no REsp no 1.964.771/RS, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 05.09.2022, DJe 08.09.2022; STJ, REsp no 1.692.938/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 27.04.2021, DJe 04.05.2021.

R E L A T Ó R I O

Apelação Cível em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Materiais e Morais julgada nos seguintes termos:

(...) julgo parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial para:

1)
Imputar
à parte requerida a obrigação de fazer, qual seja, fornecer o medicamento Enoxaparina 60mg conforme prescrição médica, pelo período indicado,
sob pena de multa diária de R$ 300,00 (trezentos reais), limitada ao valor da causa, confirmando a liminar anteriormente concedida no Id. n.o 159535046;

2)
Condenar
a parte requerida a restituir à autora o valor de R$ 1.180,44 (mil cento e oitenta reais e quarenta e quatro centavos), corrigido monetariamente pelo IPCA desde os efetivos desembolsos (Súmula 43, STJ) e acrescido de juros moratórios pela Taxa Selic a partir da citação, observada a dedução dos encargos inacumuláveis, tudo na forma dos artigos 389, parágrafo único, e 406, § 1o, do Código Civil, com redação dada pela Lei n. 14.905/2024.

Julgo improcedente o pedido de indenização por danos morais.

Considerando a sucumbência recíproca, com fulcro no art. 86, caput, do Código de Processo Civil, condeno ambas as partes ao pagamento das custas e despesas judiciais e ainda honorários advocatícios que arbitro em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), devendo a parte autora arcar com 25% das verbas mencionadas e o requerido com 75%, ficando esta condenação com a exigibilidade suspensa em relação à parte autora, em razão da concessão da gratuidade de justiça, sendo vedada sua compensação (§ 14o, do art. 85, do CPC).

A apelante afirma que o fornecimento do medicamento Enoxaparina 60mg foi negado com base em cláusula contratual e legal que exclui expressamente a cobertura de medicamentos de uso domiciliar.

Aduz que a jurisprudência do STJ é pacífica quanto à licitude da exclusão de cobertura de medicamentos de uso domiciliar, salvo exceções não aplicáveis ao caso.

Defende que a indicação médica, por si só, não obriga o plano de saúde a fornecer o medicamento.

Sustenta que o Código de Defesa do Consumidor (CDC) deve ser aplicado de forma subsidiária.

Ressalta que não há dever de restituir os valores gastos com a aquisição do medicamento ante a ausência de cobertura obrigatória.

Pediu a reforma integral da sentença para julgar totalmente improcedentes os pedidos da apelada.

Apesar de intimada, a parte apelada não apresentou contrarrazões (Id. 273022369).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

A apelante se insurge contra a sentença que determinou o custeio da Enoxaparina 60mg, além de condená-la reembolso no valor de R$ 1.180,44 e arcar com o 25% das custas e os honorários advocatícios de R$ 5.000,00.

A apelada ingressou em juízo sob a alegação de que é titular de plano de saúde firmado com a apelante, por ser diagnosticada com trombofilia, necessitava de aplicações diárias de injeções de Enoxaparina Sódica 60mg com o intuito de preservar a saúde da requerente e do nascituro.

Sustenta que, embora o medicamento seja crucial para a manutenção da gravidez, foi-lhe negado pela apelante sob a justificativa que não há obrigação de subsidiá-lo quando o uso é domiciliar.

Sobre a matéria, a Lei 9.656 de 1998, estabelece:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei,
exceto
:

(...)
VI -
fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar
, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12.

E em recente decisão, o

STJ, por meio da Segunda Seção, firmou o seguinte entendimento:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. 1. PEDIDO DE JUSTIÇA GRATUITA NO AGRAVO INTERNO. SEM PROVEITO PARA A PARTE, PORQUANTO, AINDA QUE DEFERIDO, NÃO PRODUZ EFEITOS RETROATIVOS. 2.
MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR QUE NÃO SE ENQUADRA EM NENHUMA DAS SITUAÇÕES ESPECIAIS QUE OBRIGAM O FORNECIMENTO. RECUSA DA OPERADORA QUE SE REVELA JUSTIFICADA
. 3. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.1. O pedido de gratuidade de justiça formulado nesta fase recursal não tem proveito para a parte, porque o recurso de agravo interno não necessita de recolhimento de custas. Benefício que, conquanto fosse deferido, não produziria efeitos retroativos. Precedentes.2. Com efeito, as Turmas que compõem a Segunda Seção do STJ, possuem o entendimento segundo o qual "é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim" (AgInt no AgInt nos EDcl no REsp n. 1.964.771/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 5/9/2022, DJe de 8/9/2022).3. Agravo interno improvido. (STJ - AgInt no REsp: 2141518 SP 2024/0158952-0, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 07/10/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/10/2024)

Nesse sentido, desta Câmara:

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE
MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. ENOXAPARINA 40MG
.
NEGATIVA DE COBERTURA. LICITUDE
. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA. RECURSO PROVIDO.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A legislação específica dos planos de saúde (Lei no 9.656/1998) prevalece sobre o Código de Defesa do Consumidor, conforme o princípio da especialidade, permitindo a exclusão da cobertura de medicamentos de uso domiciliar, salvo as exceções expressamente previstas.

O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que os planos de saúde não estão obrigados a fornecer medicamentos de uso domiciliar, salvo os antineoplásicos orais, os incluídos no rol da ANS e aqueles necessários para home care, o que não se aplica à Enoxaparina 40mg
.

A negativa de cobertura do medicamento está respaldada em previsão contratual e na legislação vigente, inexistindo conduta ilícita ou abusiva por parte da operadora do plano de saúde.

A ausência de ilegalidade na recusa da cobertura impede o reconhecimento de dano moral, pois inexiste ato ilícito capaz de justificar a reparação.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

Tese de julgamento:

A operadora de plano de saúde não está obrigada a fornecer medicamentos de uso domiciliar, salvo as exceções previstas em lei e na regulamentação da ANS.

A negativa de cobertura, quando respaldada em contrato e na legislação aplicável, não configura ato ilícito e não gera direito à indenização por danos morais.

Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, art. 10, VI.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp no 1.860.635/MS, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 18.12.2023, DJe 20.12.2023; STJ, AgInt no AgInt nos EDcl no REsp no 1.964.771/RS, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 05.09.2022, DJe 08.09.2022. (N.U 1017264-92.2021.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 12/02/2025, Publicado no DJE 17/02/2025)

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. MEDICAMENTO. "ENOXAPARINA 40MG". PRESCRIÇÃO MÉDICA. USO DOMICILIAR NÃO INCLUÍDO NAS HIPÓTESES DE FORNECIMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA JUSTIFICADA. DANO MORAL AFASTADO. OMISSÃO. DANO MATERIAL. SANADO. SEM ALTERAÇÃO DO RESULTADO DO JULGAMENTO. ERRO MATERIAL. REDISCUSSÃO. EMBARGOS PARCIALMENTE PROVIDOS.

(...) 5.

Não há erro material na decisão que afastou a cobertura do medicamento "Enoxaparina 40mg", pois a matéria foi devidamente analisada no acórdão embargado, à luz da legislação vigente e da jurisprudência do STJ.

6.

A exclusão da cobertura de medicamentos de uso domiciliar pelos planos de saúde é lícita, exceto nas situações expressamente previstas em lei.

7.

O medicamento "Enoxaparina 40mg", prescrito à autora, se enquadra na categoria de medicamento de uso domiciliar e não se enquadra nas exceções legais que obrigariam a cobertura pelo plano de saúde.

8.

A prescrição médica, embora demonstre a necessidade do medicamento, não altera sua natureza de uso domiciliar.

IV. Dispositivo e tese

9.

Embargos de declaração parcialmente providos para sanar a omissão em relação ao pedido de danos materiais, sem que isso implique em modificação do julgado.

Tese de julgamento:

"1. É lícita a exclusão de cobertura de medicamentos de uso domiciliar, exceto nas hipóteses expressamente previstas na legislação. 2. A mera negativa de cobertura de medicamento de uso domiciliar, por si só, não é suficiente para caracterizar dano moral indenizável."

Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor (Lei no 8.078/1990): art. 35-G; Lei no 9.656/98: art. 10, VI; art. 19, § 1o, VI; art. 35-G; RN no 338/2013 da ANS: art. 17, parágrafo único, VI; RN no 465/2021 da ANS: art. 17, parágrafo único, VI.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp n. 1.692.938/SP, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 27/4/2021, DJe de 4/5/2021; STJ, AgInt no AREsp: 2124296 GO 2022/0134813-0, Rel. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 12/06/2023, DJe 15/06/2023; STJ, AgInt no REsp n. 1.859.473/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 5/6/2023, DJe de 13/6/2023; STJ, AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.860.635/MS; STJ, AgInt no AgInt nos EDcl no REsp n. 1.964.771/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 5/9/2022, DJe de 8/9/2022; STJ, AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022. (N.U 1001988-52.2022.8.11.0045, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 21/11/2024, Publicado no DJE 25/11/2024)

No caso dos autos, o medicamento Enoxaparina 60mg prescrito à autora durante a gestação não se enquadra em nenhuma dessas exceções previstas na jurisprudência do STJ, tratando-se de medicamento de uso domiciliar, cuja cobertura pode ser legitimamente recusada pela operadora de plano de saúde com base no contrato e na legislação vigente.

Dessa forma, não havendo previsão legal ou contratual que obrigue a cobertura do medicamento Enoxaparina prescrito à autora para uso domiciliar, a recusa da operadora de plano de saúde se revela legítima.

Pelo exposto,
dou provimento
ao recurso para julgar a improcedente a demanda.

Por conseguinte, inverto os ônus sucumbenciais, que deverão ser pagos pela apelada, e fixo os honorários advocatícios em 10% sobre o valor da causa, com a ressalva do art. 98, §3o, do CPC.

Diante da modificação no resultado do julgamento, o ônus sucumbencial deve ser arcado integralmente pela parte autora, com ressalva do art. 98, § 3o, do CPC.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/03/2025