Tribunal: TJMT
Processo: 1020608-82.2024.8.11.0000
Órgão julgador: TATIANE COLOMBO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-02-12
Data de publicação: 2025-02-18

Ementa:
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO E IMUNOTERÁPICO. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM NEOPLASIA MALIGNA AVANÇADA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DEVIDA. REGISTRO NA ANVISA E PRESCRIÇÃO MÉDICA. MULTA DIÁRIA POR DESCUMPRIMENTO. MANUTENÇÃO DA DECISÃO RECORRIDA. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão liminar que determinou o custeio de tratamento quimioterápico e imunoterápico, prescrito para paciente com diagnóstico de neoplasia maligna retroperitoneal avançada, em estágio IV, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 em caso de descumprimento.
II. Questão em discussão 2. O recurso analisa: (i) A legitimidade da negativa de cobertura do plano de saúde para tratamento prescrito por médico especialista e registrado na ANVISA, ainda que em caráter experimental. (ii) A razoabilidade da imposição de multa diária como meio de assegurar a efetividade da tutela jurisdicional em situação de urgência.
III. Razões de decidir 3. A cobertura de tratamentos registrados na ANVISA e prescritos por médico especialista é obrigatória, conforme entendimento consolidado no STJ, independentemente de serem indicados para uso off-label ou experimental, quando demonstrada a necessidade clínica. 4. A recusa de cobertura por parte do plano de saúde viola o direito à saúde (art. 196 da CF/1988) e o princípio da dignidade da pessoa humana (art. 1o, III da CF/1988). 5. Contratos de plano de saúde são regidos pelo Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608/STJ), que exige interpretação favorável ao consumidor (art. 47 do CDC). 6. A fixação de multa diária é medida proporcional e necessária para assegurar o cumprimento da decisão, especialmente considerando o risco iminente de agravamento do quadro clínico e a urgência do tratamento. 7. O histórico de descumprimento da decisão liminar reforça a necessidade da multa como meio coercitivo para preservação do direito à vida e à saúde do agravado.
IV. Dispositivo e tese 8. Recurso de agravo de instrumento desprovido.
Tese de julgamento:
"A negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico especialista e registrado na ANVISA caracteriza prática abusiva, em violação ao Código de Defesa do Consumidor e à Constituição Federal."
"É legítima a imposição de multa diária para assegurar a efetividade de medida liminar que visa garantir o direito à saúde e à dignidade da pessoa humana."

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1020608-82.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Consulta, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
TATIANE COLOMBO

Turma Julgadora:

[DES(A). TATIANE COLOMBO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[FERNANDO MACHADO BIANCHI - CPF: 190.749.718-81 (ADVOGADO), NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S.A. - CNPJ: 44.649.812/0001-38 (AGRAVANTE), HEBER AMILCAR DE SA STABILE - CPF: 017.723.498-95 (AGRAVADO), ROBERTO ALMEIDA DA SILVA FILHO - CPF: 287.209.895-04 (ADVOGADO), FABIANA DE SOUZA FERNANDES - CPF: 246.943.498-05 (ADVOGADO), LUIZA PALACIO TAVARES CORADINI STABILE - CPF: 042.569.961-76 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO E IMUNOTERÁPICO. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM NEOPLASIA MALIGNA AVANÇADA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DEVIDA. REGISTRO NA ANVISA E PRESCRIÇÃO MÉDICA. MULTA DIÁRIA POR DESCUMPRIMENTO. MANUTENÇÃO DA DECISÃO RECORRIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I.
Caso em exame

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão liminar que determinou o custeio de tratamento quimioterápico e imunoterápico, prescrito para paciente com diagnóstico de neoplasia maligna retroperitoneal avançada, em estágio IV, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 em caso de descumprimento.

II.
Questão em discussão
2. O recurso analisa: (i) A legitimidade da negativa de cobertura do plano de saúde para tratamento prescrito por médico especialista e registrado na ANVISA, ainda que em caráter experimental. (ii) A razoabilidade da imposição de multa diária como meio de assegurar a efetividade da tutela jurisdicional em situação de urgência.

III.
Razões de decidir
3. A cobertura de tratamentos registrados na ANVISA e prescritos por médico especialista é obrigatória, conforme entendimento consolidado no STJ, independentemente de serem indicados para uso off-label ou experimental, quando demonstrada a necessidade clínica. 4. A recusa de cobertura por parte do plano de saúde viola o direito à saúde (art. 196 da CF/1988) e o princípio da dignidade da pessoa humana (art. 1o, III da CF/1988). 5. Contratos de plano de saúde são regidos pelo Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608/STJ), que exige interpretação favorável ao consumidor (art. 47 do CDC). 6. A fixação de multa diária é medida proporcional e necessária para assegurar o cumprimento da decisão, especialmente considerando o risco iminente de agravamento do quadro clínico e a urgência do tratamento. 7. O histórico de descumprimento da decisão liminar reforça a necessidade da multa como meio coercitivo para preservação do direito à vida e à saúde do agravado.

IV.
Dispositivo e tese
8. Recurso de agravo de instrumento desprovido.

Tese de julgamento:

"A negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico especialista e registrado na ANVISA caracteriza prática abusiva, em violação ao Código de Defesa do Consumidor e à Constituição Federal."

"É legítima a imposição de multa diária para assegurar a efetividade de medida liminar que visa garantir o direito à saúde e à dignidade da pessoa humana."

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento em face da decisão proferida pelo juízo da 3a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Antecipada e Indenização por Danos Morais n. 1020608-82.2024.8.11.0000 que, deferiu a tutela antecipada de urgência.

A decisão agravada ainda determinou que a ré autorizasse e custeasse o tratamento quimioterápico/ imunoterápico com a combinação de NIVOLUMABE (OPDIVO) e IPILIMUMABE (YERVOY), conforme prescrição médica, pelo período mínimo de 04 ciclos/meses, no prazo de cinco dias, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) em caso de descumprimento desta decisão.

Inconformado, o agravante, em suas razões, alega a ausência de urgência para a concessão da tutela provisória de urgência, argumentando que não há explicação médica que indique risco de morte ou prejuízo iminente à saúde do paciente caso os tratamentos não sejam iniciados imediatamente.

Sustenta que o pedido da agravada não se enquadra na classificação de urgência ou emergência estabelecida pela ANS, argumentando que a solicitação médica visa alterar a realidade dos fatos, em afronta à legislação aplicável.

Defende ainda a ausência de probabilidade do direito, alegando que o medicamento solicitado pela agravada não atende aos requisitos obrigatórios para fornecimento, além de sustentar que seu custeio não pode ser compulsório.

Afirma que a manutenção da tutela de urgência acarretaria a irreversibilidade do provimento, uma vez que o custeio dos tratamentos concedidos poderia esgotar seus recursos financeiros. Por essa razão, pleiteia a concessão de efeito suspensivo à decisão agravada.

Por fim, requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso, bem como o seu provimento, com a consequente desoneração da agravante de qualquer pagamento relacionado a multas decorrentes do eventual descumprimento da liminar.

Efeito suspensivo negado id. 230492695.

Contrarrazões pelo desprovimento do apelo no id. 234966152.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

A controvérsia recursal, no presente agravo de instrumento, restringe-se à possibilidade de isenção da agravante do pagamento de multas decorrentes do descumprimento da medida liminar.

Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, conforme estabelece a Súmula 608 do STJ, vejamos:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”

Assim, aplica-se ao caso o artigo 47 do CDC, que determina que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor.

Os autos tratam do deferimento de tutela antecipada de urgência para assegurar o cumprimento da decisão liminar, que determinou às operadoras do plano de saúde o custeio do tratamento quimioterápico e imunoterápico, mediante a combinação de NIVOLUMABE (OPDIVO) e IPILIMUMABE (YERVOY), sob pena de multa diária no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) em caso de descumprimento.

Conforme manifestação de id. 163539140 constante nos autos de origem, a Agravante descumpriu a decisão que deferiu a medida liminar.

Dessa forma, a negativa de custeio do tratamento quimioterápico e imunoterápico com a combinação de NIVOLUMABE (OPDIVO) e IPILIMUMABE (YERVOY), requerido pelo Agravado, viola não apenas o art. 196 da Constituição Federal e o princípio da dignidade da pessoa humana, previsto no art. 1o, inciso III, da Carta Magna, como também evidencia o descumprimento de uma determinação judicial.

Ressalta-se que o Agravado foi diagnosticado com neoplasia maligna do tecido mole retroperitoneal (CID C49.9), especificamente sarcoma com nódulos pulmonares, caracterizado como tumor agressivo em estágio IV, com metástase pulmonar, conforme id. 160995967 dos autos de origem.

Portanto, não há o que se discutir, nesse momento processual, restando certa a obrigação da agravante em ofertar o tratamento indicado para o agravado.

Nesse sentido:

EMENTA - RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO KEYTRUDA (PEMBROLIZUMABE) – TRATAMENTO "OFF-LABEL" INDICADO POR MÉDICO DO PACIENTE – CÂNCER DE MAMA – MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA – RECUSA INDEVIDA – AGRAVO INTERNO PREJUDICADO – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Segundo a jurisprudência do STJ é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label ou utilizado em caráter experimental.

(N.U 1020459-86.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 04/12/2024, Publicado no DJE 05/12/2024)

E M E N T A - RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA PARA CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – LIMINAR CONCEDIDA – DIGNÓSTICO DE NEOPLASIA (CÂNCER) DE OVÁRIO/TROMPA/PERITÔNIO – PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTO – OLAPARIBE – LYNPARZA /150MG – NEGATIVA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – ABUSIVIDADE - MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA E PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – COBERTURA DEVIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Se demonstrado o perigo de dano em função do risco à saúde e à qualidade de vida da autora/agravada no caso da não concessão do medicamento, que possui registro na ANVISA, bem como indicação específica para o tratamento da patologia, e que visa proporcionar sobrevida livre de progressão da doença, há de ser mantida a decisão liminar que determinou a autorização/custeio do medicamento pela operadora do plano de saúde.-

(N.U 1019108-83.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 15/12/2021, Publicado no DJE 24/01/2022)

Diante do exposto,
nego provimento
ao Recurso de Agravo de Instrumento, mantendo a decisão recorrida.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 12/02/2025