Tribunal: TJMT
Processo: 1001882-97.2025.8.11.0041
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-09-03
Data de publicação: 2025-09-08

Ementa:
EMENTA
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. DOIS RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR FORA DA REDE CREDENCIADA. DANO MORAL INEXISTENTE. SUCUMBÊNCIA PROPORCIONAL. RECURSOS DESPROVIDOS.
I. CASO EM EXAME
Apelações interpostas por menor impúbere, representada por seu genitor, e por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação ordinária de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais e materiais, julgou parcialmente procedentes os pedidos para (i) determinar o custeio de tratamento multidisciplinar (terapia ocupacional, fonoaudiólogo e psicóloga) sem limitação quantitativa, observando-se os valores de clínicas credenciadas; (ii) condenar solidariamente as requeridas ao pagamento de R$ 250,00 a título de danos materiais; (iii) ratificar a tutela de urgência anteriormente deferida; e (iv) reconhecer a sucumbência recíproca, com rateio das despesas e honorários advocatícios.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há três questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura para tratamento de Transtorno do Espectro Autista configura dano moral indenizável; (ii) estabelecer se é devida a cobertura de tratamento fora da rede credenciada quando demonstrada a falha na prestação do serviço; (iii) determinar se é cabível a redistribuição dos ônus sucumbenciais diante do decaimento parcial dos pedidos.
III. RAZÕES DE DECIDIR
A negativa de cobertura, embora indevida, decorre de controvérsia contratual sem demonstração de abalo psicológico excepcional, não configurando dano moral indenizável.
A jurisprudência do STJ admite o reembolso de tratamento fora da rede credenciada em casos de falha na prestação do serviço, como demora excessiva ou ausência de profissionais habilitados, o que se verificou nos autos.
A continuidade do tratamento por equipe multidisciplinar, especialmente em pacientes com TEA, é essencial à efetividade terapêutica, sendo inadequado impor a troca de profissionais no meio do processo terapêutico.
Não há razão para alterar a distribuição dos ônus sucumbenciais, pois a autora decaiu de parte relevante dos pedidos, sendo adequada a aplicação do art. 86 do CPC.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recursos desprovidos.
Tese de julgamento:
A recusa de cobertura contratual para tratamento de Transtorno do Espectro Autista não configura, por si só, dano moral indenizável, salvo comprovação de abalo psíquico excepcional.
É devida a cobertura de tratamento fora da rede credenciada quando demonstrada a falha na prestação do serviço pela operadora, especialmente em casos que exigem continuidade e especialização terapêutica.
A distribuição proporcional dos ônus sucumbenciais é devida quando a parte autora decai de parte relevante de seus pedidos, nos termos do art. 86 do CPC.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001882-97.2025.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Consulta]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[I. F. D. A. F. - CPF: 119.420.341-80 (APELANTE), LUCILENE MARIA SILVA TOLEDO PIZZA - CPF: 667.931.491-72 (ADVOGADO), JANYO DE ALMEIDA FIGUEIREDO - CPF: 044.137.641-02 (APELADO), UNIMED DE LONDRINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 75.222.224/0001-47 (APELADO), UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED PORTO ALEGRE - COOPERATIVA MEDICA LTDA - CNPJ: 87.096.616/0001-96 (APELADO), EDIVAN OLIVEIRA TATIM - CPF: 003.604.630-29 (ADVOGADO), EMILY SEVERO CORREA - CPF: 034.494.690-88 (ADVOGADO), MARCELO CORREA DA SILVA - CPF: 605.016.770-20 (ADVOGADO), BRUNA KAROLINA DE ALMEIDA FIGUEIREDO ALCANTARA - CPF: 044.137.621-50 (ASSISTENTE), MARTA PINTO DE MORAES (ASSISTENTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JANYO DE ALMEIDA FIGUEIREDO - CPF: 044.137.641-02 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), UNIMED PORTO ALEGRE - COOPERATIVA MEDICA LTDA - CNPJ: 87.096.616/0001-96 (APELANTE), MARCELO CORREA DA SILVA - CPF: 605.016.770-20 (ADVOGADO), I. F. D. A. F. - CPF: 119.420.341-80 (APELADO), LUCILENE MARIA SILVA TOLEDO PIZZA - CPF: 667.931.491-72 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PRELIMINARES REJEITADAS. NÃO PROVIDOS, UNANIME

E M E N T A

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.
DOIS RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL.
PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR FORA DA REDE CREDENCIADA. DANO MORAL INEXISTENTE. SUCUMBÊNCIA PROPORCIONAL. RECURSOS DESPROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

Apelações interpostas por menor impúbere, representada por seu genitor, e por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação ordinária de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais e materiais, julgou parcialmente procedentes os pedidos para (i) determinar o custeio de tratamento multidisciplinar (terapia ocupacional, fonoaudiólogo e psicóloga) sem limitação quantitativa, observando-se os valores de clínicas credenciadas; (
ii
) condenar solidariamente as requeridas ao pagamento de R$ 250,00 a título de danos materiais; (
iii
) ratificar a tutela de urgência anteriormente deferida; e (
iv
) reconhecer a sucumbência recíproca, com rateio das despesas e honorários advocatícios.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura para tratamento de Transtorno do Espectro Autista configura dano moral indenizável; (
ii
) estabelecer se é devida a cobertura de tratamento fora da rede credenciada quando demonstrada a falha na prestação do serviço; (
iii
) determinar se é cabível a redistribuição dos ônus sucumbenciais diante do decaimento parcial dos pedidos.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A negativa de cobertura, embora indevida, decorre de controvérsia contratual sem demonstração de abalo psicológico excepcional, não configurando dano moral indenizável.

A jurisprudência do STJ admite o reembolso de tratamento fora da rede credenciada em casos de falha na prestação do serviço, como demora excessiva ou ausência de profissionais habilitados, o que se verificou nos autos.

A continuidade do tratamento por equipe multidisciplinar, especialmente em pacientes com TEA, é essencial à efetividade terapêutica, sendo inadequado impor a troca de profissionais no meio do processo terapêutico.

Não há razão para alterar a distribuição dos ônus sucumbenciais, pois a autora decaiu de parte relevante dos pedidos, sendo adequada a aplicação do art. 86 do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recursos desprovidos.

Tese de julgamento
:

A recusa de cobertura contratual para tratamento de Transtorno do Espectro Autista não configura, por si só, dano moral indenizável, salvo comprovação de abalo psíquico excepcional.

É devida a cobertura de tratamento fora da rede credenciada quando demonstrada a falha na prestação do serviço pela operadora, especialmente em casos que exigem continuidade e especialização terapêutica.

A distribuição proporcional dos ônus sucumbenciais é devida quando a parte autora decai de parte relevante de seus pedidos, nos termos do art. 86 do CPC.

R E L A T Ó R I O

A
P

1001882-97.2025.8.11.0041

ISABELA FERREIRA DE ALMEIDA FIGUEIREDO X UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL

RELATÓRIO

Eminentes pares:

Trata-se de dois recursos de apelação interpostos por I.F.D.A.F., menor impúbere representada por seu genitor JANYO DE ALMEIDA FIGUEIREDO, e pela UNIMED PORTO ALEGRE - COOPERATIVA MÉDICA LTDA., com o fito de reformar a sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na
ação ordinária de obrigação de fazer c/c pedido de indenização por danos morais e materiais, para
:

a) d
eterminar que as requeridas autorizem/custeiem o tratamento com profissionais qualificados e especializados em capacitação infantil (terapia ocupacional, fonoaudiólogo e psicóloga), sem limitação quantitativa, observando-se o limite de valores de clínicas credenciadas;

b)
condenar as requeridas, de forma solidária, ao pagamento de danos materiais no valor de R$ 250,00, corrigidos pelo índice SELIC desde o desembolso; ratificar a tutela de urgência anteriormente deferida; e

c)
reconhecer a sucumbência recíproca, condenando as partes ao pagamento das custas
e despesas processuais na proporção de 50% para cada lado, com honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da causa, na mesma proporção.

Apelação de I.F.D.A.F (ID 302028460):
Em suas razões, a menor apelante sustenta que a negativa de tratamento causou grave sofrimento psíquico, ultrapassando o mero dissabor e configurando ato ilícito com base nos artigos 186 e 187 do Código Civil. Argumenta que a jurisprudência e doutrina apontam que a recusa indevida de cobertura médica pode gerar dano moral indenizável, e que a sentença ignorou o princípio da causalidade ao dividir os ônus
da
sucumbência. Requer a reforma parcial da sentença para reconhecer o dano moral e condenar as apeladas ao pagamento de R$ 60.000,00, além de revisar a sucumbência, condenando as apeladas ao pagamento integral das custas e honorários advocatícios, fixados em 20% sobre o valor da causa.

Apelação de UNIMED
PORTO ALEGRE (ID 302028463):
Por sua vez, a
Unimed
alega que existem profissionais credenciados em Cuiabá aptos a realizar os atendimentos necessários, e que a autora iniciou os tratamentos em clínica particular sem consultar previamente a operadora sobre a rede credenciada. Sustenta que o reembolso só é devido em
casos excepcionais (urgência, emergência ou inexistência de rede credenciada), o que não se aplica ao caso, e que a operadora indicou três clínicas credenciadas aptas a realizar os tratamentos, mas a autora optou por continuar na clínica particular. Requer a reforma total da sentença para julgar improcedentes os pedidos iniciais.

Foram apresentadas contrarrazões por todas as partes (
IDs
302028469, 302028470, 302028471 e 302028472), rebatendo os argumentos recursais e pugnando pela manutenção da sentença nos pontos favoráveis a cada parte.

O Ministério Público, em parecer de ID 307620877, opinou pelo provimento do recurso da autora para que a demandada seja condenada também ao pagamento de indenização por danos morais, e pelo desprovimento do recurso da operadora de plano de saúde. O
Parquet
destacou que a partir de 01/07/2022, passou a ser obrigatória a cobertura do plano de saúde para qualquer método ou técnica indicados pelo médico assistente para o tratamento do paciente com TEA; que a Lei no 14.454/2022 permite a cobertura de tratamentos não incluídos no rol da ANS; que a jurisprudência do STJ reconhece o dever de reembolso integral em casos de recusa/suspensão injustificada de cobertura do tratamento; e que a negativa de cobertura para tratamento de TEA configura dano moral indenizável, não se tratando de mero inadimplemento contratual.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO PRELIMINAR (DIALETICIDADE)

Eminente
s pares:

A Unimed Nacional - Cooperativa Central, em suas contrarrazões, suscita preliminar de afronta ao princípio da dialeticidade, alegando que a apelante não apresentou fundamentos fático-jurídicos suficientes para modificar a sentença, não rebatendo adequadamente o entendimento do magistrado singular.

Sem razão a apelada.

Analisando as razões recursais apresentadas pela menor I.F.D.A.F., representada por seu genitor, verifica-se que a apelante expôs de forma clara e específica os motivos pelos quais entende que a sentença merece reforma, especialmente quanto à improcedência do pedido de indenização por danos morais e à distribuição dos ônus sucumbenciais.

A apelante fundamentou adequadamente seu inconformismo, apresentando argumentos jurídicos e precedentes que sustentam sua tese de que a negativa de cobertura para tratamento de Transtorno do Espectro Autista configura dano moral indenizável, ultrapassando o mero dissabor ou inadimplemento contratual.

O princípio da dialeticidade exige que o recurso contenha os fundamentos de fato e de direito que embasam o pedido de nova decisão, requisito plenamente atendido no caso em análise. Não se exige exaustão argumentativa, mas sim fundamentação suficiente para permitir o contraditório e o conhecimento das razões do inconformismo.

Assim,
REJEITO
a preliminar de afronta ao princípio da dialeticidade.

É como voto.

VOTO PRELIMINAR (DIALETICIDADE)

Eminentes pares:

A Unimed Cuiabá reitera em suas contrarrazões a preliminar de ilegitimidade passiva, argumentando que não possui relação jurídica com a parte autora, sendo pessoa jurídica distinta da Unimed Porto Alegre (contratada pela autora), não tendo qualquer responsabilidade pelos fatos narrados na inicial.

A preliminar não merece acolhimento.

Embora as diversas cooperativas que integram o sistema Unimed sejam juridicamente autônomas, operam em regime de intercâmbio e utilizam uma marca comum, prestando serviços aos beneficiários em outras localidades em nome da operadora de origem. Essa atuação integrada caracteriza a figura do grupo econômico de fato e enseja a responsabilidade solidária quando se trata de prestação defeituosa ou negativa de cobertura no âmbito do sistema.

O Superior Tribunal de Justiça já pacificou o entendimento de que
as cooperativas médicas que operam sob a mesma marca
"Unimed", ainda que constituídas como pessoas jurídicas distintas, respondem solidariamente pelos danos causados aos consumidores, em razão da teoria da aparência e da aplicação do Código de Defesa do Consumidor.

No caso em análise, a autora, beneficiária da Unimed Porto Alegre, buscou atendimento em Cuiabá, onde reside, sendo razoável que a Unimed local figure no polo passivo da demanda, uma vez que integra o mesmo sistema cooperativo e participa do intercâmbio de serviços entre as cooperativas.

Ademais, a questão já foi enfrentada pelo juízo de primeiro grau, que rejeitou idêntica preliminar suscitada na contestação, não havendo fatos novos que justifiquem a revisão desse entendimento.

Portanto,
REJEITO
a preliminar de ilegitimidade passiva da Unimed Cuiabá.

É como voto.

VOTO MÉRITO

Eminentes pares:

Extrai-se que a autora, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), é beneficiária de plano de saúde contratado pelo vínculo empregatício de seu genitor desde maio de 2023. Desde janeiro de 2024, o genitor tentou, sem sucesso, obter atendimento médico especializado pela operadora do plano para sua filha, que apresentava crises severas, irritabilidade, autoagressão, atraso na fala e insônia. Diante da urgência, a família precisou arcar com consulta particular no valor de R$ 250,00, tendo sido prescrito tratamento multidisciplinar com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos.

O juízo de origem determinou que as requeridas autorizassem/custeassem o tratamento prescrito sem limitação quantitativa, observando-se o limite de valores de clínicas credenciadas, e condenou-as ao pagamento de danos materiais no valor de R$ 250,00. Contudo, julgou improcedente o pedido de indenização por danos morais, entendendo que a recusa na autorização do tratamento decorreu de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual.

A controvérsia está em saber se a negativa de cobertura para tratamento de Transtorno do Espectro Autista configura dano moral indenizável, ultrapassando o mero dissabor ou inadimplemento contratual, e se a distribuição dos ônus sucumbenciais deve ser revista em favor da autora, bem como se existe obrigação da operadora em custear o tratamento fora da rede credenciada, considerando a alegação de que existem profissionais credenciados em Cuiabá aptos a realizar os atendimentos necessários e que a autora iniciou os tratamentos em clínica particular sem consultar previamente a operadora.

O magistrado de origem entendeu que a recusa na autorização do tratamento prescrito decorreu de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual, não caracterizando dano moral indenizável.

Após detida análise dos autos, entendo que a sentença não merece reforma neste ponto.

Embora seja inegável a importância do tratamento para a autora, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, a jurisprudência recente deste Tribunal tem se firmado no sentido de que a mera recusa de cobertura baseada em interpretação contratual, ainda que posteriormente afastada pelo Judiciário, não configura, por si só, dano moral indenizável.

O dano moral pressupõe ofensa anormal à personalidade, causando sofrimento ou humilhação que interfira intensamente no comportamento psicológico do indivíduo. No caso em análise, não restou demonstrado que a negativa de cobertura tenha causado abalo psíquico excepcional à autora ou à sua família, capaz de
ultrapassar o mero dissabor decorrente do inadimplemento contratual.

Nesse sentido, colaciono recente julgado deste Tribunal:

“
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MÉTODOS ESPECÍFICOS E TERAPIAS COMPLEMENTARES. COBERTURA OBRIGATÓRIA. REEMBOLSO FORA DA REDE LIMITADO À TABELA DA OPERADORA. DANOS MORAIS AFASTADOS. PARCIAL PROVIMENTO.
(...)
A negativa de cobertura, no caso, não configurou conduta ilícita grave apta a ensejar indenização por danos morais, pois ausente violação a direitos da personalidade ou ofensa à dignidade da pessoa humana.

(...)
A negativa de cobertura, por si só, não configura dano moral indenizável, na ausência de ofensa direta à personalidade do beneficiário.

(...)”
(
TJMT, AP
1008743-32.2019.8.11.0002,
CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 12/07/2025,
Publicado
no DJE 12/07/2025).

No caso, não há elementos que comprovem que a negativa de cobertura tenha causado à autora ou à sua família sofrim
ento excepcional que ultrapasse o mero aborrecimento decorrente do descumprimento contratual.

Ressalte-se que a tutela de urgência foi deferida em tempo hábil, garantindo o acesso ao tratamento necessário, e que a operadora de saúde alegou a existência de rede credenciada para o atendimento, o que demonstra que a controvérsia se limitou à interpretação do contrato.

Portanto, não havendo comprovação de dano moral indenizável, mantenho a sentença neste ponto.

Em relação aos ônus sucumbenciais, considerando a manutenção da sentença quanto à improcedência do pedido de indenização por danos morais, não há razão para alterar a distribuição da sucumbência.

A autora decaiu de parte significativa de seus pedidos, justificando-se a aplicação do art. 86, caput, do CPC, com a distribuição proporcional dos ônus sucumbenciais, conforme determinado na sentença.

Por outro lado, a Unimed Porto Alegre recorre pleiteando a reforma total da sentença, alegando que existem profissionais credenciados em Cuiabá aptos a realizar os atendimentos necessários e que a autora iniciou os tratamentos em clínica particular sem consultar previamente a operadora sobre a rede
credenciada.

Portanto, a questão central
do recurso da operadora consiste em definir se existe obrigação de custear o tratamento fora da rede credenciada.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que o plano de saúde não pode interferir na escolha do tratamento médico prescrito, tampouco restringir o número de sessões ou condicionar o tratamento a critérios administrativos próprios, especialmente em casos de Transtorno do Espectro Autista.

A propósito:

“
DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS INJETÁVEIS PRESCRITOS PARA TRATAMENTO DE PLANEJAMENTO FAMILIAR. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. MEDICAMENTOS NÃO CLASSIFICADOS COMO DE USO DOMICILIAR. ABUSIVIDADE. AGRAVO PROVIDO PARA DESPROVER O RECURSO ESPECIAL. I. CASO EM EXAME
(...)
6. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento de que, havendo cobertura da doença, cabe ao médico assistente, e não ao plano de saúde, a escolha do tratamento e dos medicamentos adequados, salvo previsão legal expressa em sentido contrário.

(...)”
(
STJ,
AgInt
no REsp n. 2.057.779/SP, relatora
Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 28/4/2025, DJEN de 5/5/2025).

Ademais, n
o julgamento dos
EREsp
1.889.704/SP, a Segunda Seção do STJ reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear de forma ilimitada as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista.

Quanto à utilização de serviços fora da rede credenciada, o STJ
admite o reembolso integral quando houver: (i) falta de profissionais habilitados na rede; (
ii
) recusa injustificada
ou demora excessiva no agendamento; ou (
iii
) ausência de estrutura especializada para atender o caso concreto.

No caso, restou demonstrado que a autora, desde janeiro de 2024, tentou sem sucesso obter atendimento médico especializado pela operadora do plano. A demora excessiva e a ausência de resposta efetiva caracterizam falha na prestação do serviço, justificando a busca por atendimento fora da rede credenciada.

Ademais, em se tratando de paciente com TEA, é fundamental considerar a importância da continuidade do tratamento com os mesmos profissionais, uma vez que a troca constante de terapeutas pode comprometer a evolução do quadro clínico.

Portanto, correta a sentença ao determinar que as requeridas autorizem/custeiem o tratamento prescrito,
observando-se o limite de valores de clínicas credenciadas caso as clínicas escolhidas não sejam credenciadas.

Ante o exposto
,
NEGO PROVIMENTO
a
ambos os
recurso
s.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/09/2025