Tribunal: TJMT
Processo: 1004401-18.2023.8.11.0008
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-09-03
Data de publicação: 2025-09-09

Ementa:
E M E N T A
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – PARTO CESARIANO EMERGENCIAL DURANTE PERÍODO DE CARÊNCIA – NEGATIVA DE COBERTURA – EMERGÊNCIA MÉDICA COMPROVADA – ART. 35-C DA LEI 9.656/98 – AUTORIZAÇÃO ADMINISTRATIVA POSTERIOR – DIVERGÊNCIA DE INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL – MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL – DANO MORAL – NÃO CONFIGURADO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, bem como os resultantes de complicações no processo gestacional, independentemente do período de carência contratual, conforme preceitua o art. 35-C da Lei 9.656/98.
2. A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).
3. Recurso parcialmente provido.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1004401-18.2023.8.11.0008
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELANTE), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), DANIELLY GOMES SANTOS ERNESTO - CPF: 050.127.051-57 (APELADO), JENNIFER SANTANA ROCHA - CPF: 044.836.461-17 (ADVOGADO), ISABELLA AMARAL FERREIRA - CPF: 036.383.331-59 (ADVOGADO), CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: 014.996.091-32 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARILSEN ANDRADE ADDARIO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
À UNANIMIDADE, RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO, NOS TERMOS DO VOTO DA RELATORA.

E M E N T A

E M E N T
A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS
–

PROCEDÊNCIA
–

PLANO DE SAÚDE
–
PARTO CESARIANO EMERGENCIAL DURANTE PERÍODO DE CARÊNCIA
–
NEGATIVA DE COBERTURA
–
EMERGÊNCIA MÉDICA COMPROVADA
–
ART. 35-C DA LEI 9.656/98
–
AUTORIZAÇÃO ADMINISTRATIVA POSTERIOR
–
DIVERGÊNCIA DE INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL
–
MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL
–
DANO MORA
L

–
NÃO CONFIGURADO
–
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
.

1. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, bem como os resultantes de complicações no processo gestacional, independentemente do período de carência contratual, conforme preceitua o art. 35-C da Lei 9.656/98.

2.
A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual.
Precedentes do STJ (
AgInt
no REsp 1270321/RS;
AgInt
no REsp 1790810/SP e
AgInt
no REsp 1812237/SP).

3
. Recurso parcialmente
provido.
-

R E L A T Ó R I O

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL No 1004401-18.2023.8.11.0008 – COMARCA DE BARRA DO BUGRES/MT

APELANTE:

UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO:

DANIELLY GOMES SANTOS ERNESTO

R E L A T Ó R I O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto por
UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra a sentença proferida na
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais

ajuizada por
DANIELLY GOMES SANTOS ERNESTO
, a qual julgou
procedente
s

os pedidos deduzidos na exordial para confirmar a liminar deferida e condenar a ré ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de indenização por dano moral, a ser corrigido pelo INPC a partir do arbitramento (Súmula 362 do STJ), e acrescido de juros de 1% ao mês, a partir da citação (art. 405 do CC)
, conforme ID
301839388
.

Por fim,
condenou
a requerida ao pagamento integral das custas processuais e dos honorários advocatícios, arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2o,
CPC
/15
.

Em suas razões recursais, a apelante alega, preliminarmente, ausência de interesse processual, sustentando que autorizou administrativamente a cobertura do parto e da internação em UTI após tomar conhecimento da urgência do procedimento.

No mérito, argumenta que não houve falha na prestação do serviço capaz de ensejar indenização por danos morais, que o CDC deve ser aplicado de forma subsidiária à legislação específica dos planos de saúde e que o valor da indenização é excessivo.

Por fim, requer o provimento do recurso para julgar improcedentes os pedidos formulados na inicial.

C
ontrarrazões
pelo desprovimento
(ID
301839400
).

É o
relatório.
-

V O T O R E L A T O R

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL No 1004401-18.2023.8.11.0008 – COMARCA DE BARRA DO BUGRES/MT

APELANTE:

UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO:

DANIELLY GOMES SANTOS ERNESTO

V O T O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Na petição inicial, a autora narrou que é beneficiária do plano de saúde desde 17/01/2023
sob o código de identificação no 5315001005665005
e que, em março de 2023, descobriu que estava grávida, com previsão de parto para 17/11/2023.

Contudo, em 01/11/2023, passou mal, sendo internada no Hospital Santa Ângela em Tangará da Serra/MT, onde foi diagnosticada com crise hipertensiva, submetendo-se a parto cesariano emergencial na madrugada do dia 02/11/2023.

Afirmou que a recém-nascida precisou ficar internada na UTI neonatal sem previsão de alta, e que a ré negou cobertura ao procedimento sob alegação de que ainda estava em período de carência que se encerraria em 13/11/2023.

A
legou que, após o nascimento de sua filha, recebeu cobrança do hospital no valor de R$ 12.100,00 (doze mil e cem reais) referente ao parto e aos honorários médicos, uma vez que o plano de saúde havia negado cobertura em 07/11/2023.

Sustentou
, ainda,
que, mesmo após seu esposo ter ido pessoalmente à sede da operadora de saúde para explicar a situação
emergencial, continuou recebendo cobranças do hospital até fevereiro de 2024, o que lhe causou extrema angústia, especialmente por estar em período puerperal e com sua filha recém-nascida internada em UTI neonatal sem previsão de alta.

Diante dessa situação, ajuizou a presente ação requerendo, em sede de tutela de urgência, que a ré fosse compelida a autorizar imediatamente a cobertura do parto realizado e custear as despesas junto ao hospital, bem como arcar com as diárias de internação da recém-nascida na UTI neonatal. No mérito, pleiteou a confirmação da tutela e a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

Ao apreciar o feito,
o
magistrad
o
singular
Dr
.
Silvio Mendonça Ribeiro Filho

julgou
p
r
ocedente
s
o
s
pedido
s
formulado
s
na inicial, conforme relatado.

Pois bem.

A apelante suscita, preliminarmente, a ausência de interesse processual da apelada,
sob o argumento de
que teria autorizado administrativamente a cobertura do procedimento após tomar conhecimento de sua natureza emergencial.

Contudo, observ
a-se
que tal questão confunde-se com o mérito da demanda, uma vez que a própria eficácia e tempestividade da autorização administrativa são pontos controvertidos no processo, razão pela qual a preliminar será analisada conjuntamente com o mérito.

A controvérsia diz respeito à obrigatoriedade de cobertura pela operadora de plano de saúde de procedimento médico emergencial (parto cesariano) durante o período de carência contratual, bem como à existência de danos morais indenizáveis decorrentes da negativa inicial de cobertura.

No caso dos autos, restou comprovado que a apelada deu entrada no Hospital Santa Ângela com crise hipertensiva, em trabalho de parto, sendo necessária a realização de cesariana de emergência, conforme atestado pela Dra. Juliana Paula L. Coelho Vaccari, CRM/MT 4304 (ID 301838498
e 301838499)
.

A apelante, por sua vez, inicialmente negou a cobertura do procedimento
em 07/11/2023
, sob a alegação de que a apelada ainda estava cumprindo o período de carência contratual, que se encerraria apenas em 13/11/2023
(ID 301839350)
.

É cediço que é lícito à operadora de plano de saúde estabelecer prazo de carência para cobertura de exames e de doenças pré-existentes. Contudo, é dispensado o prazo de carência contratual, sendo obrigatória a cobertura e o atendimento necessário quando o estado de saúde do segurado, de urgência/emergência, coloca-o em risco de vida ou lesões irreparáveis,
bem como aos casos resultantes de complicações no processo gestacional,
hipótese em que a carência a ser cumprida é de 24 horas, conforme estabelecem os artigos 12, inciso V, alínea “c” e 35-C da Lei Federal no 9.656/98. Vejamos:

“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

[...]

V -
quando
fixar períodos de carência:

[...]

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (Redação dada pela Lei no 11.935, de 2009)

I -
de
emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;
g.n
.

II -
de
urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;”

Assim, a negativa de cobertura para o parto cesariano emergencial com base no período de carência contratual mostra-se ilegal e abusiva, violando norma cogente de ordem pública. Nesse sentido, é pacífica a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, que reconhece a obrigatoriedade de cobertura imediata nos casos de urgência e emergência, independentemente do período de carência contratual.

Nesse sentido:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA SOB O FUNDAMENTO DE NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. LIMITAÇÃO DA COBERTURA ÀS DOZE PRIMEIRAS HORAS. ABUSIVIDADE. PRECEDENTES. SÚMULA 83/STJ. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REDIMENSIONAMENTO DA COMPENSAÇÃO. REEXAME DE PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO NÃO PROVIDO.

1.
"É abusiva a negativa, pelo plano de saúde, de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência,
caracterizando a indevida recusa de cobertura"
(
AgInt
no
AgInt
no
AREsp
n. 2.174.617/CE, relator Ministro Marco Aurélio
Bellizze
, Terceira Turma, julgado em 13/2/2023,
DJe
de 16/2/2023.) 2. Na linha da jurisprudência do STJ, é ilegal limitar a cobertura de urgência e de emergência apenas às primeiras doze horas de tratamento. Precedentes.

3. [...] 5. Agravo interno a que se nega provimento.”
(
AgInt
no
AREsp
n. 2.407.017/MA, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 22/4/2024,
DJe
de 13/5/2024) (
g.n
.)

Assim, deve ser mantida a parte da sentença que reconheceu como indevida a negativa de cobertura do parto cesariano e dos procedimentos de UTI neonatal por parte da requerida, independentemente do cumprimento do prazo de carência,
independentemente do cumprimento do prazo de carência, por se tratar de
situação de emergência
declarada por especialista que atende a paciente
.

Em relação
ao pedido de indenização por dano moral
, entendo que merece reforma a sentença recorrida.

Isto porque, apesar da negativa inicial de cobertura, constata-se que a apelante, após tomar conhecimento da urgência do procedimento, autorizou administrativamente a cobertura, conforme documento
s
de ID
301839380
a 301839382
, emitido
s
em 14/11/2023
, 22/11/2023 e 02/12/2023, respectivamente
.

Embora a apelada alegue que continuou recebendo cobranças do hospital após essa data, os elementos constantes dos autos não permitem concluir, com a necessária segurança, que tais cobranças decorreram de omissão específica da apelante. As mensagens juntadas aos autos demonstram comunicações entre a apelada e o hospital, mas não
comprovam de modo inequívoco que a operadora do plano de saúde tenha falhado em comunicar efetivamente a autorização à instituição hospitalar.

Ademais, não se nega o transtorno decorrente da negativa de cobertura, mas a operadora do plano de saúde, de certa forma, calcava-se em razoável justificativa para a negativa do procedimento.

Diante dessa peculiaridade, embora os transtornos ocorridos, evidente que a negativa de cobertura teve suporte justificável, afastando o reconhecimento do ato ilícito ensejador do dever de indenizar.

A situação vivenciada pela parte autora, no caso, em relação à negativa de cobertura, não caracteriza lesão moral indenizável, mas sim a ocorrência de um mero dissabor, eis que não violados os direitos de personalidade, tais como sua honra, dignidade, intimidade e vida.

O entendimento do Superior Tribunal de Justiça tem sido no sentido de que o descumprimento contratual sem que tenha havido um dano efetivo, não implica em dano moral indenizável:

"AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PREVIDÊNCIA PRIVADA. RAZÕES QUE NÃO ENFRENTAM O FUNDAMENTO DA DECISÃO AGRAVADA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE DANOS MORAIS. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. PRECEDENTES. REEXAME. SÚMULA N. 7/STJ. HONORÁRIOS. OBRIGAÇÃO DE FAZER. ART. 20, § 4°, DO CPC/73. SÚM. 83/STJ.

1. As razões do agravo interno não enfrentam adequadamente o fundamento da decisão agravada.

2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula 7/STJ).

3. O mero descumprimento de cláusula contratual controvertida não enseja a condenação por dano moral. Precedentes.

4. "A ação que objetiva o cumprimento de obrigação de fazer não se confunde com a demanda relativa à obrigação de pagar quantia, devendo os honorários, naquela hipótese, ser fixados de acordo com o § 4o do art. 20 do CPC (
AgRg
no
AREsp
120.936/RS, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 12/2/2015,
DJe
19/2/2015).

5. Agravo interno a que se nega provimento."
(
AgInt
no REsp 1270321/RS, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 05/11/2019,
DJe
18/11/2019) (
g.n
.)

Assim
, a negativa inicial de cobertura, baseada em interpretação contratual posteriormente revista pela própria operadora, com a autorização administrativa do procedimento, não caracteriza conduta capaz de ensejar danos morais indenizáveis. Trata-se de mero inadimplemento contratual que, conforme jurisprudência pacífica, não gera, por si só, o dever de reparação por danos extrapatrimoniais.

Ante o exposto,
dou parcial provimento ao recurso
para reformar o ato sentencial tão somente para
afastar a condenação por danos morais
.

Considerando a reforma parcial da sentença, redistribuo os ônus sucumbenciais para que cada parte arque com 50% (cinquenta por cento) das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 2o, do
CPC/15
, observada a suspensão da exigibilidade em relação à parte
autora que é
beneficiária da justiça gratuita.

É como
voto.
-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/09/2025