Tribunal: TJMT
Processo: 1003942-69.2025.8.11.0000
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-04-02
Data de publicação: 2025-04-10

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO 1003942-69.2025.8.11.0000
AGRAVANTE: UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
AGRAVADO: H. M. S. D. A. representado por VICTOR JORGE LEMES DE ALMEIDA.
“DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). PRESCRIÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. PREVALÊNCIA DA RECOMENDAÇÃO MÉDICA. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. TUTELA DE URGÊNCIA. MANUTENÇÃO. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar a cobertura e custeio integral de tratamento terapêutico multidisciplinar para paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme prescrição médica.
II. Questão em discussão
A questão em discussão consiste em verificar se é legítima a negativa de cobertura do tratamento prescrito, sob alegação de ausência de previsão contratual e de não inclusão no rol da ANS, e se estão presentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência.
III. Razões de decidir
A negativa de cobertura, fundamentada exclusivamente em cláusula contratual restritiva, afronta os direitos do consumidor e a função social do contrato, conforme dispõe o artigo 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor (CDC), que considera nulas as cláusulas que estabeleçam obrigações desproporcionais ou restrinjam direitos fundamentais do consumidor.
O entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ) reconhece o caráter exemplificativo do rol de procedimentos da ANS, determinando que a ausência de previsão expressa no rol não afasta a obrigação do plano de saúde quando houver indicação médica fundamentada.
A Resolução Normativa no 539/2022 da ANS expressamente estabelece a cobertura obrigatória de tratamentos multidisciplinares para pacientes com TEA, reforçando a abusividade da negativa imposta pela operadora de saúde.
A tutela de urgência deve ser mantida, uma vez que estão presentes os requisitos do artigo 300 do Código de Processo Civil (CPC/2015), com a demonstração da probabilidade do direito – pela abusividade da cláusula restritiva – e do perigo de dano irreparável, dada a essencialidade do tratamento para o desenvolvimento do paciente.
IV. Dispositivo e tese
Recurso desprovido.
Tese de julgamento: "1. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento prescrito para paciente com TEA, quando fundamentada exclusivamente na ausência de previsão contratual ou no rol da ANS. 2. O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, devendo ser garantida a cobertura de terapias indispensáveis à saúde do beneficiário mediante prescrição médica fundamentada."
Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 51, IV; CPC/2015, art. 300; Resolução Normativa ANS no 539/2022.”

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1003942-69.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). TATIANE COLOMBO]
Parte(s):

[LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LETICIA VANZELLA DODERO - CPF: 035.478.031-01 (ADVOGADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), ROZANE DA VITORIA KISEL - CPF: 033.382.492-09 (ADVOGADO), H. M. S. D. A. - CPF: 099.300.751-19 (AGRAVADO), VICTOR JORGE LEMES DE ALMEIDA - CPF: 001.424.691-06 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), JEANDRES KERLLYS BRITO GUIMARAES - CPF: 689.372.611-20 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNÂNIME.
E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO 1003942-69.2025.8.11.0000

AGRAVANTE:
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:
H. M. S. D. A. representado por VICTOR JORGE LEMES DE ALMEIDA.

“DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). PRESCRIÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. PREVALÊNCIA DA RECOMENDAÇÃO MÉDICA. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. TUTELA DE URGÊNCIA. MANUTENÇÃO. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar a cobertura e custeio integral de tratamento terapêutico multidisciplinar para paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme prescrição médica.

II. Questão em discussão

A questão em discussão consiste em verificar se é legítima a negativa de cobertura do tratamento prescrito, sob alegação de ausência de previsão contratual e de não inclusão no rol da ANS, e se estão presentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência.

III. Razões de decidir

A negativa de cobertura, fundamentada exclusivamente em cláusula contratual restritiva, afronta os direitos do consumidor e a função social do contrato, conforme dispõe o artigo 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor (CDC), que considera nulas as cláusulas que estabeleçam obrigações desproporcionais ou restrinjam direitos fundamentais do consumidor.

O entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ) reconhece o caráter exemplificativo do rol de procedimentos da ANS, determinando que a ausência de previsão expressa no rol não afasta a obrigação do plano de saúde quando houver indicação médica fundamentada.

A Resolução Normativa no 539/2022 da ANS expressamente estabelece a cobertura obrigatória de tratamentos multidisciplinares para pacientes com TEA, reforçando a abusividade da negativa imposta pela operadora de saúde.

A tutela de urgência deve ser mantida, uma vez que estão presentes os requisitos do artigo 300 do Código de Processo Civil (CPC/2015), com a demonstração da probabilidade do direito – pela abusividade da cláusula restritiva – e do perigo de dano irreparável, dada a essencialidade do tratamento para o desenvolvimento do paciente.

IV. Dispositivo e tese

Recurso desprovido.

Tese de julgamento: "1. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento prescrito para paciente com TEA, quando fundamentada exclusivamente na ausência de previsão contratual ou no rol da ANS. 2. O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, devendo ser garantida a cobertura de terapias indispensáveis à saúde do beneficiário mediante prescrição médica fundamentada."

Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 51, IV; CPC/2015, art. 300; Resolução Normativa ANS no 539/2022.”

R E L A T Ó R I O

AGRAVO DE INSTRUMENTO 1003942-69.2025.8.11.0000

AGRAVANTE:
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:
H. M. S. D. A. representado por VICTOR JORGE LEMES DE ALMEIDA.

RELATÓRIO

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
, em face da decisão proferida pelo Juízo da 4a Vara Cível de Várzea Grande
, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com pedido de tutela de urgência no 1044955-76.2024.8.11.0002, ajuizada por
H. M. S. D. A. representado por VICTOR JORGE LEMES DE ALMEIDA,
que deferiu a tutela de urgência
para que a agravante autorize e custeie a realização integral dos tratamentos indicados na inicial, conforme solicitações médicas, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, contudo em Clínicas credenciadas, sob pena de multa-diária de R$ 1.000,00 (um mil reais), que fixo com fulcro no artigo 537, do Código de Processo Civil, limitada a 30 (trinta) dias multa.

Em suas razões recursais, a agravante sustenta que a decisão impugnada viola as disposições contratuais e as normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), argumentando que os procedimentos pleiteados pelo agravado não estão cobertos pelo contrato firmado.

Defende, ainda, a inexistência dos requisitos necessários à concessão da tutela de urgência e requer a suspensão da decisão recorrida.

Assim, pugna pela concessão do efeito suspensivo. E, no mérito, requer o provimento do recurso.

Preparo recursal adimplido, nos termos da guia id 267897796.

Antecipação de tutela indeferida por meio da decisão de id. 268378787.

Contrarrazões apresentadas no id. 274402885, refutando as razões recursais e pugnado pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Desa. Maria Helena G. Póvoas,

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

Egrégia Câmara,

A matéria em debate diz respeito à negativa de cobertura de tratamento terapêutico essencial para o agravado, portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), cuja prescrição foi feita por profissional especializado, detentor do conhecimento técnico necessário para indicar as terapias mais adequadas à sua condição.

A recusa da operadora, embasada exclusivamente em cláusula contratual restritiva, afronta diretamente os direitos do consumidor e a função social do contrato, conforme reiterada jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e desta Corte.

Nos termos do artigo 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor, são nulas as cláusulas contratuais que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou que restrinjam direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato.

No caso em exame, a cláusula restritiva que fundamentou a negativa de cobertura subtrai do beneficiário o direito à assistência à saúde, finalidade precípua dos contratos de plano de saúde, o que a torna manifestamente abusiva e nula de pleno direito.

Além disso, o Superior Tribunal de Justiça já decidiu reiteradamente que os planos de saúde não podem negar cobertura a tratamentos indispensáveis à saúde do beneficiário, mesmo que não estejam expressamente previstos no rol da ANS, desde que haja indicação médica fundamentada.

O STJ firmou o entendimento de que a lista de procedimentos da ANS é meramente exemplificativa, não podendo ser utilizada para restringir o acesso a tratamentos essenciais.

A Resolução Normativa no 539/2022 da ANS reforça essa diretriz, ao determinar que os planos de saúde devem cobrir integralmente os tratamentos indicados para pacientes com TEA, incluindo terapias multidisciplinares como ABA (Análise do Comportamento Aplicada), fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicopedagogia.

A omissão ou negativa injustificada da operadora em fornecer esses tratamentos configura afronta ao direito do consumidor e ao princípio da dignidade da pessoa humana.

No que tange aos requisitos da tutela de urgência, restam demonstrados tanto a probabilidade do direito quanto o perigo de dano.

A probabilidade do direito decorre da abusividade da cláusula contratual e do direito fundamental à saúde. O perigo de dano, por sua vez, está evidenciado pela necessidade de acompanhamento terapêutico contínuo para garantir o desenvolvimento e a inclusão social do agravado. O caráter irreversível do dano justifica a manutenção da obrigação imposta à operadora de saúde.

Diante dessas considerações,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/04/2025