Tribunal: TJMT
Processo: 1000228-97.2024.8.11.0045
Órgão julgador: ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-11-19
Data de publicação: 2025-11-25

Ementa:
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). ROL DA ANS. TERAPIAS PRESCRITAS POR MÉDICO ASSISTENTE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. INADEQUAÇÃO DA REDE CREDENCIADA. REEMBOOLSO INTEGRAL. EXCLUSÃO DA COBERTURA DE SESSÕES DE PSICOPEDAGOGIA FORA DO ÂMBITO CLÍNICO OU REALIZADAS POR PROFISSIONAL DE ENSINO. RECURSO DO AUTOR PROVIDO. RECURSO DA OPERADORA PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Duplo recurso de apelação interposto por beneficiário menor de idade e pela operadora de plano de saúde (CASSI) contra sentença que determinou o fornecimento de tratamento multidisciplinar para Transtorno do Espectro Autista (TEA), por meio de reembolso parcial, com base na tabela do plano.
2. O autor requereu o reembolso integral das terapias realizadas fora da rede credenciada, diante da ausência de profissionais habilitados na rede.
3. A sentença foi parcialmente favorável ao autor, determinando o reembolso limitado à tabela do plano e custeio das sessões, inclusive de psicopedagogia.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
4. Há duas questões em discussão: (i) dever da operadora de plano de saúde de reembolso integral dos valores despendidos com terapias realizadas fora da rede credenciada, em razão da insuficiência do atendimento prestado pela rede; e (ii) obrigatoriedade da cobertura de sessões de psicopedagogia.
III. RAZÕES DE DECIDIR
5. A ausência de profissionais capacitados ou horários disponíveis na rede credenciada justifica o custeio do tratamento fora da rede, nos termos da RN no 566/2022 da ANS.
6. Constatada a urgência do tratamento e inadequação da rede referenciada, bem como diante da necessidade de continuidade do acompanhamento com os mesmos profissionais, é devida a cobertura pelo plano de saúde, mediante reembolso integral ou custeio direto ao prestador.
7. A jurisprudência admite a psicopedagogia como modalidade terapêutica vinculada à psicologia quando prestada por profissional habilitado e em ambiente clínico. A cobertura não se estende a sessões em domicílio ou ambiente escolar, nem a serviços prestados por profissional do ensino.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Apelação do autor provida para determinar o reembolso integral das despesas com os tratamentos prescritos, caso não haja custeio direto pela operadora. Apelação da operadora parcialmente provida para excluir o custeio das sessões de psicopedagogia realizadas por profissional não médico ou fora do ambiente clínico.
Tese de julgamento: “1. É devido o reembolso integral das despesas com tratamento fora da rede credenciada, nos casos de urgência, em que a operadora não oferece serviço equivalente na rede. 2. A cobertura de sessões de psicopedagogia limita-se às realizadas por profissional da saúde e em ambiente clínico.”
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6o; CPC, art. 1.010, II; CC, art. 927; Resolução Normativa ANS no 566/2022, arts. 4o e 10.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1990471/DF, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3a Turma, j. 11.04.2023; STJ, AgInt no REsp 2.122.472/SP, Rel. Min. Humberto Martins, 3a Turma, j. 28.10.2024; TJMT, Apelação Cível 1022769-10.2022.8.11.0041, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, 4a Câmara de Direito Privado, j. 02.10.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000228-97.2024.8.11.0045
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[J. P. K. - CPF: 091.113.051-93 (APELANTE), DAVI RABELLO LEAO - CPF: 004.942.492-00 (ADVOGADO), DAYANE FERNANDA PUHL - CPF: 009.538.629-76 (APELANTE), CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL - CNPJ: 33.719.485/0001-27 (APELADO), RODRIGO DE SA QUEIROGA - CPF: 000.826.314-09 (ADVOGADO), DAYANE FERNANDA PUHL - CPF: 009.538.629-76 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), J. P. K. - CPF: 091.113.051-93 (APELADO), DAVI RABELLO LEAO - CPF: 004.942.492-00 (ADVOGADO), CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL - CNPJ: 33.719.485/0001-27 (APELANTE), RODRIGO DE SA QUEIROGA - CPF: 000.826.314-09 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PRELIMINAR REJEITADA. AUTOR PROVIDO, REQUERIDA PARCIALMENTE PROVIDO, UNANIME

E M E N T A

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). ROL DA ANS. TERAPIAS PRESCRITAS POR MÉDICO ASSISTENTE. COBERTURA OBRIGATÓRIA.
IN
ADEQUAÇÃO
DA REDE CREDENCIADA. REEMBOOLSO INTEGRAL.
EXCLUSÃO
DA COBERTURA DE SESSÕES DE PSICOPEDAGOGIA
FORA DO ÂMBITO CLÍNICO
OU
REALIZADAS
POR PROFISSIONAL DE ENSINO
.
RECURSO DO AUTOR PROVIDO. RECURSO DA OPERADORA
PARCIAL
MENTE
PROVI
D
O.

I. CASO EM EXAME

1. Duplo recurso de apelação interposto por beneficiário menor de idade e pela operadora de plano de saúde (CASSI) contra sentença que determinou o fornecimento de tratamento multidisciplinar para Transtorno do Espectro Autista (TEA), por meio de reembolso parcial, com base na tabela do plano.

2. O autor requereu o reembolso integral das terapias realizadas fora da rede credenciada, diante da ausência de profissionais habilitados na rede.

3. A sentença foi parcialmente favorável ao autor, determinando o reembolso limitado à tabela do plano e custeio das sessões, inclusive de psicopedagogia.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

4. Há duas questões em discussão:

(i)
dever d
a operadora de plano de saúde
de
reembols
o
integral
d
os valores despendidos com terapias realizadas fora da rede credenciada, em razão da
insuficiência do atendimento prestado pela
rede; e

(
ii
)
obrigatoriedade d
a cobertura de sessões de psicopedagogia.

III. RAZÕES DE DECIDIR

5. A ausência de profissionais capacitados ou horários disponíveis na rede credenciada justifica o custeio do tratamento fora da rede, nos termos da RN no 566/2022 da ANS.

6. Constatada a urgência do tratamento
e inadequação da rede referenciada,
bem como diante
d
a
necessidade de
continuidade
do acompanhamento
com os mesmos profissionais, é devida a
cobertura pelo plano de saúde,
mediante
reembolso integral ou custeio direto ao prestador.

7. A jurisprudência admite a psicopedagogia como modalidade terapêutica vinculada à psicologia quando prestada por profissional habilitado e em ambiente clínico. A cobertura não se estende a sessões em domicílio ou ambiente escolar, nem a serviços prestados por profissional do ensino.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Apelação do autor provida para determinar o reembolso integral das despesas com os tratamentos prescritos, caso não haja custeio direto pela operadora. Apelação da operadora parcialmente provida para excluir o custeio das sessões de psicopedagogia realizadas por profissional não
médico
ou fora do ambiente clínico.

Tese de julgamento:
“1. É devido o reembolso integral das despesas com tratamento fora da rede credenciada, nos casos
de urgência,
em que a operadora não oferece serviço equivalente na rede. 2. A cobertura de sessões de psicopedagogia limita-se às realizadas por profissional
da saúde
e em ambiente clínico.”

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 6o; CPC, art. 1.010, II; CC, art. 927; Resolução Normativa ANS no 566/2022,
arts
. 4o e 10.

Jurisprudência relevante citada:

STJ, REsp 1990471/DF, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3a Turma, j. 11.04.2023;

STJ,
AgInt
no REsp 2.122.472/SP, Rel. Min. Humberto Martins, 3a Turma, j. 28.10.2024;

TJMT, Apelação Cível 1022769-10.2022.8.11.0041, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, 4a Câmara de Direito Privado, j. 02.10.2024.

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE
O
LIVEIRA

Egrégia Câmara:

Trata-se de duplo recurso de apelação interposto por João Pedro
Kirst
, menor impúbere representado por sua genitora, e pela Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil (CASSI), contra sentença proferida pelo juízo da 4a Vara Cível de Lucas do Rio Verde/MT que julgou parcialmente procedente o pedido deduzido em ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência. A decisão determinou que a ré
fornecesse/mantivesse o tratamento multidisciplinar do autor, por meio de reembolso parcial limitado à tabela do plano, com os profissionais que já o acompanham, além de confirmar a tutela anteriormente deferida.

Em suas razões recursais, João Pedro
Kirst
sustenta que a sentença merece reforma quanto ao critério de reembolso adotado. Afirma que, diante da comprovada inexistência de profissionais habilitados na rede credenciada para realizar as terapias indicadas ao tratamento do Transtorno do Espectro Autista (CID F84.0), faz jus ao reembolso integral, com base na Resolução Normativa no 566/2022 da ANS. Requer o provimento do recurso para que seja reconhecida a obrigação da requerida em reembolsar integralmente os valores pagos pelo tratamento, afastando a limitação à tabela do plano
, ou que seja custeado o tratamento diretamente ao prestador de serviços
.

A CASSI, por sua vez, apela da sentença exclusivamente quanto à condenação ao custeio de terapia psicopedagógica. Argumenta que se trata de procedimento de natureza educacional, sem previsão no rol obrigatório da ANS, e que sua cobertura não está prevista no contrato firmado com o beneficiário. Requer, assim, a reforma parcial da sentença para exclusão da obrigação de custear referido procedimento.

Intimadas, ambas as partes apresentaram contrarrazões. A parte autora refutou as alegações da operadora, defendendo que a psicopedagogia, no contexto do tratamento de TEA, possui natureza terapêutica e está inserida no campo da saúde, sendo indispensável ao desenvolvimento do infante. Já a operadora
, em contrarrazões
arguiu
preliminar de
ausência de impugnação específica aos fundamentos da sentença
e, no mérito,
inaplicabilidade do código de defesa do consumidor em contratos de autogestão
e que o reembolso deve ser limitado à tabela do plano, conforme

art.
12, VI
, da Lei n.
9.656/98
, pois
dispõe de rede credenciada apta a oferecer todas as terapias prescritas ao meno
r.

A Procuradoria de Justiça manifestou-se pelo provimento do recurso da requerida e pelo
des
provimento do recurso autoral.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara

I – Preliminar – Dialeticidade

A requerida
suscita a preliminar de não conhecimento do recurso de apelação da parte autora por ausência de dialeticidade, afirmando que a peça recursal não enfrentou os fundamentos da sentença. No entanto, verifico que a argumentação tem pertinência com o conteúdo decisório impugnado, ao defender a reforma da sentença no ponto em que rejeitou pedido de
reembolso integral,
não havendo violação ao princípio da dialeticidade.

Nesse sentido, a jurisprudência deste E. Tribunal de Justiça:

APELAÇÃO CÍVEL – EMBARGOS À EXECUÇÃO – AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE RECURSAL – ILEGITIMIDADE ATIVA – PRELIMINARES REJEITADAS (...) Não há ausência de dialeticidade recursal se as razões expostas pelo apelante combatem os fundamentos da sentença, como determina o art. 1.010, II, do CPC. (..) (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 0002352-58.2019.8.11.0041, Relator: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Data de Julgamento: 08/02/2023, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 09/02/2023)

Portanto, rejeito a preliminar.

II - Mérito.

Presentes os pressupostos de admissibilidade, c
onheço do
s

r
ecurso
s
.

A questão central diz respeito à obrigação da operadora de saúde de custear integralmente tratamento

multidisciplinar
prescrito
por médico especialista
ao

autor
,
menor
diagnosticado com Transtorno do
Espectro Autista (TEA)
, mediante reembolso integral ou parcial, bem como à obrigatoriedade de cobertura de psicopedagogia
.

Na origem, o autor ajuizou ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência, relatando que, desde 2022, realizava terapias recomendadas por especialistas para tratamento do TEA
,
fora da rede credenciada da CASSI, por meio de reembolso integral. Alegou que, a partir de novembro de 2023, a ré cessou a autorização para tal reembolso, condicionando a continuidade do tratamento à migração para clínica credenciada.

Requereu tutela de urgência para manter o tratamento com os mesmos profissionais, ainda que mediante reembolso parcial, até julgamento da lide.
A tutela foi deferida e, no
curso do processo, foi
acolhido
pedido de pagamento direto pela operadora ao
s
prestador
es
de serviços
contratado
s.

Na sentença, o juízo julgou parcialmente procedente o pedido, confirmando a tutela para garantir o tratamento por reembolso parcial limitado à tabela do plano.

Extrai-se
que o infante é portador de TEA (CID F84.0),
nível 3 de suporte,
com
quadro de Transtorno do Processamento Sensorial (TPS) e inflexibilidade cognitiva, onde mudanças na rotina interferem no seu desempenho e geram reações emocionais como choro, agitação, estereotipias, entre outros. A baixa tolerância a frustrações é observada nos comportamentos inadequados quando é contrariado (ID 306982868).

Recebeu
prescrição médica detalhada para acompanhamento multidisciplinar contínuo e intensivo, incluindo fonoterapia (método PROMPT), psicologia (método ABA), terapia ocupacional com integração sensorial
de Ayres
e psicopedagogia, tratamentos que já vinha realizando em
estabelecimentos
particular
es
mediante reembolso integral pela operadora
,
diante da inexistência de rede credenciada no Município.

As provas colacionadas
demonstram a urgência e
risco de dano ao desenvolvimento neuropsicomotor do autor em caso de descontinuidade
ou interrupção
do tratamento
. Também

indicam que

a
alternativa

dada pela operadora ao atendimento particular
não se mostrou
adequada
às necessidades do paciente
.

Conforme laudos médicos acostados à inicial
,
restou comprovada a
imprescindibilidade da continuidade do tratamento

com
os
profissionais
com os quais
o paciente
tem vínculo estabelecido
, sob pena de regressão de marcos terapêuticos e prejuízo ao seu desenvolvimento
, conforme relatório médico de ID
306982874
.
Além disso,
conforme relatado na inicial, nos contatos realizados pela família para agendamento na Clínica
Sadip
(referenciada
–
ID
306982869
),
constatou-se a inexistência de profissionais especializados na
s técnicas de abordagem específicas indicadas ao infante
, em especial psicologia pelo método ABA e Terapia Ocupacional
com
integração sensorial de Ayres,
ambas com indicação terapêutica individualizada e fundamentada
pelo médico assistente
(ID 306982870)
.

Por outro lado,
a operadora
, em sua defesa, limitou-se a afirmar que possui

rede credenciada para a realização do acompanhamento dos participantes com diagnóstico de TEA (Tratamento Espectro Autismo)
. No entanto,

não
refutou, tampouco
produziu
prova
da
qualificação dos profissionais disponíveis ou da
adequação e suficiência do atendimento ofertado
.

Nesse passo, a
Resolução Normativa ANS no 539/2022 tornou obrigatória, a partir de 1o/7/2022, a cobertura de
qualquer método ou técnica indicados
pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo dos transtornos globais do desenvolvimento
. Em seguida, a Resolução Normativa 541/2022, modificou a Resolução Normativa 465/2021 (Rol da ANS), alterando os procedimentos referentes aos atendimentos com esses profissionais para revogar suas diretrizes de utilização.

Nesse contexto, o artigo 4a da Resolução Normativa 566/2022, que revogou a RN 259/11 da ANS, prevê que o Plano de Saúde deve
garantir o atendimento em prestador não credenciado
, no mesmo município ou em município limítrofe,
quando não disponível o serviço na rede conveniada
. O art. 10 da RN 566/2022 determina que, caso o beneficiário tenha que pagar pelo tratamento em razão do descumprimento do previsto no art. 4°, a
operadora deverá
reembols
á
-lo
integralmente
. Nesse sentido, em casos análogos, esse foi o entendimento desta Câmara e do Superior Tribunal de Justiça:

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA – PLANO DE SAÚDE – [...]
ATENDIMENTO FORA DA REDE DE REFERÊNCIA – REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO
– RECURSO NÃO PROVIDO. [...]
O usuário do plano de saúde tem direito ao custeio e ao reembolso das despesas médico-hospitalares em instituição não credenciada se provada a impossibilidade de utilização de rede habilitada e a indisponibilidade dos procedimentos nos locais capacitados, desde que efetivamente comprovados.
(N.U 1022769-10.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 02/10/2024,
Publicado
no DJE 08/10/2024)

[...] PLANO DE SAÚDE.
INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA
. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA OPERADORA. [...].

5. A Resolução Normativa 566/2022, que revogou a Resolução Normativa 259/2011, da ANS, impõe a garantia de atendimento na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de
atuação do produto, e estabelece, para a operadora, a obrigação de reembolso. [...]
considerando o cenário dos autos em que se revela a

omissão da operadora na indicação de prestador, da rede credenciada, apto a realizar o atendimento do beneficiário,
faz este jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente,
inclusive sob pena de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial
.7. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários. (STJ - REsp: 1990471 DF 2022/0069115-7, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 11/04/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
14/04/2023)

Assim
, restando comprovada a insuficiência ou a inexistência de profissionais habilitados na rede credenciada, é legítima a manutenção do tratamento fora da rede, sendo devida a restituição integral dos valores comprovadamente despendidos
(tal como realizado em momento anterior – ID
306982865
)
ou, alternativamente, o pagamento direto à clínica
prestadora dos serviços
, quando mais eficaz à efetividade do direito à saúde.

Portanto, merece provimento
o
recurso autoral.

Psicopedagogia

E
m relação à cobertura de sessões de psicopedagogia,
o entendimento do Superior Tribunal de Justiça é
de que esta modalidade de terapia está inserida nas s
essões de
psicologia
, circunstância em que é de cobertura obrigatória, em número ilimitado de sessões.

Todavia,
não
há
obrigatoriedade de cobertura quando
o serviço é
prestado por profissional do ensino ou fora do ambiente clínico. Nesse sentido:

“PSICOPEDAGOGIA REALIZADA POR PSICÓLOGO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR OU DOMICILIAR E REALIZADA POR PROFISSIONAL DE ENSINO. COBERTURA NÃO OBRIGATÓRIA 3. "
A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada
pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa,
não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino
" (REsp n. 2.064.964/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma,
DJe
de 8/3/2024). Agravo interno improvido. (
AgInt
no REsp n. 2.122.472/SP, relator Ministro Humberto Martins,
Terceira Turma, julgado em 28/10/2024,
DJe
de 30/10/2024.)”

Portanto, o
custeio ou
reembolso determinado

não deve se estender às despesas com atendimento
s
em ambiente domiciliar ou escolar ou quando realizado por profissional do ensino, o que deverá ser demonstrado
documentalmente
pelo beneficiário
quando dos
pedido
s
de reembolso, assim como
em
eventual
cumprimento de sentença
.

Diante do exposto
, DOU

PROVIMENTO
ao recurso de
apelação
de
João Pedro
Kirst
, para determinar o reembolso integral das despesas comprovadamente realizadas com os tratamentos indicados pelo médico assistente, caso não seja possível o
custeio direto
pela operadora ao prestador contratado
;
e
DOU
PARCIAL PROVIMENTO ao recurso da
Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil (CASSI)
,
somente para excluir a obrigatoriedade de custeio
ou reembolso das sessões de psicopedagogia caso realizadas por profissional não médico ou
fora do ambiente clínico (escolar e/ou domiciliar).

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/11/2025