Tribunal: TJMT
Processo: 1006437-02.2021.8.11.0041
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-01-21
Data de publicação: 2025-01-27

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. ABUSIVIDADE. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
1. Recurso de apelação interposto por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que julgou procedente ação de compensação por danos morais proposta por Danilo Rodrigues, em razão da negativa de cobertura de internação e cirurgia de urgência, impondo à requerida o pagamento de R$ 10.000,00 a título de indenização por danos morais, além de custas e honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação.
II. Questão em discussão
2. A questão em debate é a legalidade da negativa de cobertura, pela operadora de plano de saúde, sob alegação de não cumprimento do prazo de carência contratual, em face de situação de urgência médica.
III. Razões de decidir
3. A negativa de cobertura para casos de urgência/emergência é abusiva, violando o artigo 12, inciso V, alínea "c", e artigo 35-C da Lei no 9.656/98, que garantem cobertura obrigatória nessas hipóteses após 24 horas da contratação.
4. Resoluções administrativas, como a no 13 do CONSU, que limitam a cobertura a 12 horas de atendimento, não podem prevalecer sobre o disposto na legislação e nos princípios do Código de Defesa do Consumidor, que tutela a dignidade e saúde do paciente.
5. Restou configurada a urgência do caso pela comprovação documental, sendo indevida a recusa da cobertura.
6. O dano moral é in re ipsa, decorre da aflição e angústia vivenciadas pelo consumidor, configurando ofensa à sua dignidade. O valor fixado em R$ 10.000,00 é proporcional e adequado.
7. Honorários advocatícios majorados para 17% sobre o valor da condenação, conforme artigo 85, § 11, do CPC.
IV. Dispositivo e tese
8. Recurso desprovido.
Tese de julgamento: "É abusiva a negativa de cobertura de internação e cirurgia em casos de urgência/emergência pela operadora de plano de saúde, mesmo durante o período de carência contratual, sendo devida a indenização por danos morais."
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/98, arts. 12, V, "c", e 35-C; CDC, art. 51, IV, § 1o, II e III; CPC, art. 85, § 11.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgRg no AREsp 213.169/RS, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 11.10.2012; STJ, AgInt no REsp 2.002.772/DF, j. 2022.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1006437-02.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES]

Parte(s):

[DANILLO RODRIGUES - CPF: 734.481.841-87 (APELADO), TATYANE FIORI DA SILVA - CPF: 014.893.071-92 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. ABUSIVIDADE. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1.

Recurso de apelação interposto por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que julgou procedente ação de compensação por danos morais proposta por Danilo Rodrigues, em razão da negativa de cobertura de internação e cirurgia de urgência, impondo à requerida o pagamento de R$ 10.000,00 a título de indenização por danos morais, além de custas e honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação.

II. Questão em discussão

2. A questão em debate é a legalidade da negativa de cobertura, pela operadora de plano de saúde, sob alegação de não cumprimento do prazo de carência contratual, em face de situação de urgência médica.

III. Razões de decidir

3. A negativa de cobertura para casos de urgência/emergência é abusiva, violando o artigo 12, inciso V, alínea "c", e artigo 35-C da Lei no 9.656/98, que garantem cobertura obrigatória nessas hipóteses após 24 horas da contratação.
4. Resoluções administrativas, como a no 13 do CONSU, que limitam a cobertura a 12 horas de atendimento, não podem prevalecer sobre o disposto na legislação e nos princípios do Código de Defesa do Consumidor, que tutela a dignidade e saúde do paciente.

5. Restou configurada a urgência do caso pela comprovação documental, sendo indevida a recusa da cobertura.

6. O dano moral é in re ipsa, decorre da aflição e angústia vivenciadas pelo consumidor, configurando ofensa à sua dignidade. O valor fixado em R$ 10.000,00 é proporcional e adequado.

7. Honorários advocatícios majorados para 17% sobre o valor da condenação, conforme artigo 85, § 11, do CPC.

IV. Dispositivo e tese

8. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:
"É abusiva a negativa de cobertura de internação e cirurgia em casos de urgência/emergência pela operadora de plano de saúde, mesmo durante o período de carência contratual, sendo devida a indenização por danos morais."

Dispositivos relevantes citados:
Lei no 9.656/98, arts. 12, V, "c", e 35-C; CDC, art. 51, IV, § 1o, II e III; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgRg no AREsp 213.169/RS, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 11.10.2012; STJ, AgInt no REsp 2.002.772/DF, j. 2022.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIA DE TRABALHO MÉDICO em face de

sentença prolatada pelo juízo da Quinta Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos n.o 1006437-02.2021.8.11.0041 - Ação de Compensação por Danos Morais – proposta por DANILO RODRIGUES – julgou procedente referida ação para condenar a parte demandada ao pagamento de danos morais no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais), com juros de mora de 1% ao mês, a partir da citação, e correção monetária pelo INPC, a contar da prolação da sentença. 3.1. Pela sucumbência e já que devida, condenou a requerida ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como honorários advocatícios, que fixo em 15% sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, § 2o do CPC.

Inconformada, em suas razões a Apelante alega em síntese, que na inicial o Apelado informou ser beneficiário do plano de saúde da Apelante, afirmando que lhe foi negado a cobertura de internação para realização de procedimento cirúrgico de urgência (apendicite aguda), sob a alegação de falta de carência contratual,

requerendo

a procedência do pedido para condenar a ré ao pagamento de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) a título de indenização por danos morais.

Que em sede de contestação a Apelante demonstrou inconteste existência de carência pelo fato de o contrato do plano de saúde ter sido celebrado no dia 14/09/2020 e o Apelado ter necessitado de internação hospitalar em 03/11/2020, de maneira que o sistema negou autorização automaticamente, em obediência às regras estipuladas pela ANS, bem como a sua expressa previsão legal e contratual.

Inobstante os termos defensivos da Apelante, o juízo julgou procedentes os pedidos iniciais.

Incialmente, defende o princípio da especialidade, sob alegação

de que os planos de seguros privados de assistência à saúde, existe norma específica, qual seja, a Lei 9.656 de 03 de junho de 1998, que estabelece as diretrizes, os direitos e os deveres dos consumidores e das Operadoras.

Defende a legalidade de ajustar o período de carência, ainda, a existência de previsão contratual expressa.

Para tanto, alega que Apelado é beneficiário do plano de saúde, desde 14.09.2020, cujo contrato prevê a necessidade de cumprimento de prazo de 180 (cento e oitenta) dias de carência para internação.

Contudo, a solicitação de internação foi realizada no dia 03.11.2020, com apenas 49 (quarenta e nove) dias de vigência do plano de saúde.

Destaca que de acordo com os termos contratuais, para que fossem implementados os serviços contratados e fornecidos pela UNIMED CUIABÁ, mostrava-se imprescindível o cumprimento de determinados prazos de carência previsto para cada procedimento expressamente indicado na cláusula contratual.

Ainda, que o contrato firmado entre as partes está em perfeita consonância com as diretrizes da Lei 9.656/98 e sua regulamentação, inexistindo qualquer cláusula que não respeite as disposições legais sobre o assunto.

Sustenta que o Conselho de Saúde Suplementar – CONSU, órgão máximo em saúde suplementar no Brasil, regulamentou o art. 12, inciso V, da Lei n.o

9.656/98, em relação à abrangência das coberturas durante os períodos de carência, inclusive nos casos de urgência e emergência, através da edição da resolução CONSU n. 13, de 03/11/1998, cuja observância, pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde, é obrigatória.

Consigna que o Apelado firmou contrato já sabendo dos riscos que poderia correr pela necessidade de qualquer atendimento que estivesse em carência e sabendo de todos os prazos muito bem esclarecidos no contrato.

Assim, que o prazo de carência sempre foi de conhecimento da parte Apelada, sendo cumprido, igualmente, o dever de informação atinente às operadoras de planos de saúde.

Destaca disposto no art. 35-C da Lei 9.656/98.

Alega que ainda que se considere que o caso configura situação de urgência/emergência, não há que se falar em obrigação de custeio da internação sem que haja um norte ou um limite.

Assim, que não restam dúvida que a negativa da internação após suas 12 (doze) horas, foi feita de forma lícita, eis que a carência contratual para internação em UTI/CTI tem previsão contratual e Legal (Art. 12, 16 III, Lei 9.656 e Art. 2 da Resolução 13 do CONSU), razão pela qual, data vênia, merece ser julgada totalmente improcedente a presente ação.

Portanto, que não pode a Apelante ser compelida a custear tratamento cuja prazo contratual sequer implementou-se, esta é a verdade dos fatos e nesse sentido, a pretensão do Apelado não deve prosperar.

Discorre sobre a inexistência de abusividade à luz do CDC; ainda, sobre a inexistência do dano moral e ausência dos requisitos de responsabilização civil.

Eventualmente, aso se vislumbre qualquer dano moral suportado pelo Apelado, mesmo diante da ausência de prática de qualquer ato ilícito pela Apelante, deverá ser a indenização arbitrada em quantia equânime, de acordo com os critérios de moderação e prudência, defendidos pela doutrina e indicados pela jurisprudência.

Requer seja concedido efeito suspensivo ao presente recurso, que seja conhecido e provido, com a consequente reforma da sentença apelada, para julgar a ação totalmente improcedente, condenando o Apelado nos efeitos de praxe, haja vista ter a UNIMED CUIABÁ agido em conformidade com as cláusulas contratuais pactuadas pelas partes, bem como de acordo com a legislação de regência.

Em caso de não-provimento do presente recurso — o que se menciona em homenagem ao princípio da eventualidade — fica desde logo expressamente préquestionada a matéria posta à apreciação deste e. tribunal.

Sem contrarrazões, conforme certidão (id.n.o 223762670).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, cuida-se de Recurso de Apelação interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIA DE TRABALHO MÉDICO em face de

sentença prolatada pelo juízo da Quinta Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos n.o 1006437-02.2021.8.11.0041 - Ação de Compensação por Danos Morais – proposta por DANILO RODRIGUES – julgou procedente referida ação para condenar a parte demandada ao pagamento de danos morais no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais), com juros de mora de 1% ao mês, a partir da citação, e correção monetária pelo INPC, a contar da prolação da sentença. 3.1. Pela sucumbência e já que devida, condenou a requerida ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como honorários advocatícios, que fixo em 15% sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, § 2o do CPC.

Em sua inicial o autor relatou que no dia 03.11.2020 começou a sentir dor abdominal intensa, vômitos e diarreias e então compareceu ao pronto socorro do Hospital Infantil e Maternidade Femina às 23h43min e após o atendimento inicial dos sintomas teve sua classificação de risco como URGENTE.

Sendo diagnosticado com apendicite aguda (id.n.o 222731287 a222731292), necessitando de intervenção cirúrgica imediata para resolução do problema, o Hospital solicitou a internação do paciente para dar início à cirurgia; contudo, a solicitação foi negada pelo plano de saúde (Requerida).

A a negativa da internação foi em razão da carência do plano de saúde do Requerente.

Diante da negativa, os médicos juntamente com o Hospital, preocupados com a saúde do Requerente, conseguiram regular o paciente pelo SUS e encaminhá-lo ao Hospital Municipal de Cuiabá – HMC para realizar a cirurgia.

Pois bem
.

Oportuno registrar, inicialmente, que as relações estabelecidas por meio de contratos de plano de saúde, objeto dos autos, estão abrangidas pelo Código de Defesa do Consumidor, devendo suas cláusulas obedecer às regras dispostas na legislação consumerista, de modo a evitar eventuais desequilíbrios entre as partes, especialmente em virtude da hipossuficiência da consumidora em relação ao prestador dos serviços de saúde.

Mister consignar a licitude da limitação dos riscos cobertos, bem como a fixação dos prazos de carência nos contratos de plano/seguro saúde, que têm como função o equilíbrio contratual.

Entretanto, há que salientar que o período contratual de carência em caso de urgência/emergência é reduzido para 24 horas, conforme dispõe o artigo 12, inciso V, alínea c da Lei 9.656/96, in verbis:

“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

(...)

V - quando fixar períodos de carência:

a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;

b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;

c)
prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência
” (g/n);

Além disso, a mesma legislação estabelece a obrigatoriedade de cobertura em casos de urgência, como no tratamento realizado pela autora, in verbis:

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;”

Logo, não pode o contrato celebrado entre as partes pretender limitar a cobertura em caso de emergência ou urgência, como quer o plano de saúde, não havendo como prevalecer o prazo de carência pactuado (180 dias), tendo em vista a obrigatoriedade de cobertura como no caso.

Resta, portanto, configurada sua conduta ilegal.

Portanto, conforme o disposto nos artigos
12
, inciso
V
, alínea
c
e
35-C
,
II
, da Lei
9656
/98, o plano de saúde ré está obrigada a custear integralmente as despesas de internação e do procedimento realizado, podendo fixar o prazo máximo de carência de 24 horas por se tratar de hipótese de emergência/urgência.

Ressalte-se ainda ser inaplicável ao caso a Resolução no
13
do Conselho de Saúde Complementar (CONSU), a qual estabelece que quando o atendimento de urgência/emergência ocorrer no período de carência, a operadora só terá responsabilidade pela cobertura das 12 (doze) primeiras horas.

Com efeito, é abusiva a atitude da ré ao limitar a cobertura do plano de saúde em casos de atendimento de emergência e urgência o mero atendimento ambulatorial, restringindo as hipóteses em que são estritamente necessárias a internação e a realização de procedimentos mais complexos, pois violam direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato (artigo
51
,
IV
,
parágrafo 1o
,
II
e
III
do
CDC
).

Além disso, a Resolução 13/98 do Conselho de Saúde de Suplementar (CONSU), uma resolução administrativa, não pode suplantar as determinações contidas na Lei 9565/98 e no
Código de Defesa do Consumidor
.

Neste sentido:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA - PLANO DE SAÚDE – ATENDIMENTO EM CARÁTER DE
URGÊNCIA
–
NEGATIVA
DE COBERTURA – JUSTIFICATIVA DE NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE
CARÊNCIA
–
URGÊNCIA
CONFIRMADA – ABUSO DA CLÁUSULA RESTRITIVA – REPARAÇÃO PERTINENTE –DESPESAS COM OS PROCEDIMENTOS NECESSÁRIOS – PROVA PRODUZIDA – OBRIGAÇÃO DE RESSARCIR CONFIGURADA – INDENIZAÇÃO DEVIDA – VALOR FIXADO COM RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – MANUTENÇÃO – INSURGÊNCIA AO PAGAMENTO E REEMBOLSO DOS TRATAMENTOS DE FONOAUDIOLOGIA E FISIOTERAPIA - INOVAÇÃO RECURSAL – ANÁLISE VEDADA – RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E NESSE PONTO NÃO PROVIDO.

“O Superior Tribunal de Justiça consolidou jurisprudência no sentido de ser abusiva a
negativa
, pelo plano de saúde, de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de
urgência
ou
emergência
com base na cláusula de
carência
, caracterizando injusta recursa decobertura que enseja indenização por danos morais” (STJ- AgInt no REsp: 2002772 DF 2022).
A não autorização de
internação
hospitalar em caráter de
urgência
gera danos morais, cujo valor deve ser mantido se fixado na origem com razoabilidade e proporcionalidade.
Comprovado que o beneficiário do plano de saúde arcou com as despesas médicas, é devido o respectivo ressarcimento.

É vedada a análise de questão não arguida no momento oportuno, pois representa indevida inovação, hipótese que impõe o não conhecimento.
(N.U 1000898-48.2021.8.11.0108, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/11/2024, Publicado no DJE 26/11/2024)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE
URGÊNCIA
– PEDIDO DE
INTERNAÇÃO
PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DENOMINADO COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA – PROCEDIMENTO DESCRITO EM LAUDO MÉDICO DE
INTERNAÇÃO
COMO SENDO DE CLASSIFICAÇÃO DE RISCO –
URGÊNCIA
– NECESSIDADE DE ATENDIMENTO O MAIS RÁPIDO POSSÍVEL – INDEFERIMENTO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE SOB ARGUMENTO DE QUE A AGRAVADA SE ENCONTRA NO PERIODO DE
CARÊNCIA
CONTRATUAL CUJO ENCERRAMENTO É O DIA 03/11/2024 – IMPOSSIBILIDADE – SITUAÇÃO QUE SE SOBREPÕE A PRAZO DE
CARÊNCIA
CONTRATUAL – RECURSDO DESPROVIDO
Evidenciado nos autos que o procedimento cirúrgico a ser realizado pela Agravada está classificado como de
urgência
, revela-se abusiva a
negativa
da operadora em proceder a sua autorização sob alegação de não cumprimento do prazo de
carência
contratual especialmente no presente caso em que referido período está na iminência de ser cumprido.
Em se tratando de situação de
urgência
/
Emergência
esta se sobrepõe a alegação de não cumprimento de período de
carência
em observância do princípio da dignidade da pessoa humana e direito à vida.
(N.U 1029068-58.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 06/11/2024, Publicado no DJE 11/11/2024)

No mesmo sentido, colaciono entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

“CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. NEGATlVA DE ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. CONFIGURADO O DANO MORAL. REVISÃO DO VALOR DA CONDENAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. QUANTUM RAZOÁVEL. INCIDÊNCIA DA SÚMULA No 83 DO STJ. PRECEDENTES.

1. As instâncias ordinárias reconheceram que houve recusa injustificada de cobertura de seguro para o atendimento médico de emergência e internação em unidade de tratamento intensiva (contenção de aneurisma cerebral).

2. O Superior Tribunal de Justiça orienta que é abusiva a cláusula contratual que estabelece o prazo de carência para situações de emergência, em que a vida do segurado encontra-se em risco, pois o valor da vida humana se sobrepõe a qualquer outro interesse.
(...)” (AgRg no AREsp 595.365/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 04/12/2014, DJe 16/12/2014) (destaquei)

E mais:

“Na linha dos precedentes desta Corte, o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde não prevalece, excepcionalmente, diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado. Nos casos de negativa de cobertura por parte do plano de saúde, em regra não se trata de mero inadimplemento contratual. A recusa indevida de tratamento médico - nos casos de urgência - agrava a situação psicológica e gera aflição, que ultrapassam os meros dissabores, caracterizando o dano moral indenizável.” (STJ, AgRg no AREsp 213169 / RS, Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, 11/10/2012)

Assim, restando evidenciado, o caráter de urgência da cirurgia, não há como prevalecer o argumento da empresa Apelante acerca da carência.

Portanto, inadmissível a recusa de cobertura da ré, uma vez que a internação da paciente tinha manifesto caráter de urgência/emergência.

E os danos morais são incontestáveis, pois evidente o sofrimento, angústia e aflição por aquele que, em momento crítico de necessidade, vê negada a cobertura de que tanto necessita.

Para essa indenização, o valor equivalente a R$ 10.000,00, é bastante razoável para recompor os danos morais sofridos e a reprimir o ato, sem implicar enriquecimento ao consumidor.

Neste sentido:

“Apelação. Ação de indenização por danos morais. Sentença de parcial procedência. Inconformismo das partes. 1. Dano moral pela recusa de tratamento em outro estado. Autor que estava em viagem no Nordeste quando apresentou quadro clínico compatível com apendicite. Hospital local recomendou procedimento cirúrgico, negado pela operadora ré. Cobertura do plano limitada à sede da operadora, em Campinas. Mostra-se abusiva a recusa à cobertura do atendimento em casos de urgência ou emergência, consonante art.
35-C
,
II
, da Lei
9.656
. Apendicite aguda pode se enquadrar tanto como de caráter de urgência como emergencial (Parecer CREMEC no 26/2004). Abusividade da conduta da operadora. Danos morais devidos e arbitrados em R$ 10.000,00. 2. Dano moral pela rescisão unilateral do contrato. A operadora, antes de proceder ao desligamento do segurado, deve enviar prévia notificação, para que seja conferido um período de transição em que ele possa buscar novo convênio. Autor que foi desligado do plano enquanto fazia tratamento de quimioterapia, sem aviso prévio. Quebra dos deveres anexos da bo -fé objetiva, que devem pautar as relações entre operadora e segurado. Dever de indenizar. Danos morais fixados em R$ 10.000,00. 3. Dano moral pelo extravio de peça cirúrgica. Perdida parte do intestino que tinha sido enviada para análise laboratorial. Responsabilidade é objetiva em se tratando de falha de serviço hospitalar. Responsabilidade solidária da operadora do plano. Dano moral in re ipsa. Comprovado o extravio, o autor faz jus ao arbitramento de danos morais em seu favor. Escorreita a sentença o fixar o valor em R$ 30.000,00 (trinta mil reais), visto que atendida a dupla finalidade da indenização. Recurso do autor parcialmente provido, reconhecendo-se os danos morais não só por extravio de peça cirúrgica, mas também por negativa de cobertura e rescisão unilateral do contrato sem aviso prévio, totalizando o montante de R$ 50.000,00. Recurso das rés não provido” (de
Apelação no 1032676-74.2016.8.26.0114
, 9a Câmara de Direito Privado, Des. Rel. Piva Rodrigues, j. 24.09.2019) (g/n);

“PLANO DE SAÚDE - Negativa de cobertura de internação, cumulada com indenização por danos morais -Procedência decretada - Alegação da operadora ré de ausência de cumprimento do prazo de carência - Descabimento – Procedimento de urgência - Obrigação da ré de autorizar o tratamento e internação da autora - Dano moral - Cabimento - Negativa de cobertura que exacerbou a natural angústia da autora - Dever de indenizar reconhecido - Fixação em R$ 10.000,00 que se mostra razoável para compensar o sofrimento moral suportado pela requerente - Recurso desprovido (
Apelação no 1026636-16.2019.8.26.0100
, 9a Câmara de Direito Privado, Des. Rel. Galdino Toledo Júnior, j. 10.12.2019)

Em conclusão, mantenho a sentença apelada.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO ao recurso.

Quanto ao honorários sucumbenciais majoro para 17% (dezessete por cento), nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 21/01/2025