Tribunal: TJMT
Processo: 1041796-08.2024.8.11.0041
Órgão julgador: WALTER PEREIRA DE SOUZA
Órgão colegiado: Primeira Turma Recursal
Data de julgamento: 2025-09-25
Data de publicação: 2025-09-26

Ementa:
EMENTA: RECURSOS INOMINADOS CÍVEIS. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR. ILEGITIMIDADE PASSIVA. AFASTADA. MÉRITO. ATENDIMENTO AUTORIZADO APENAS DE FORMA PARTICULAR. IMPOSSIBILIDADE DE UTILIZAÇÃO DO CONVÊNIO. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DOS FORNECEDORES. DANO MATERIAL COMPROVADO. DANO MORAL. INOCORRÊNCIA. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. CONCLUSÃO No 1/1a TR-TJMT. APLICAÇÃO. SENTENÇA REFORMADA. RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1041796-08.2024.8.11.0041
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material]
Relator:
Des(a).
WALTER PEREIRA DE SOUZA

Turma Julgadora:

[DES(A). WALTER PEREIRA DE SOUZA, DES(A). EDUARDO CALMON DE ALMEIDA CEZAR, DES(A). GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO]

Parte(s):

[ASSOCIACAO DE PROTECAO A MATERNIDADE E A INFANCIA DE CUIABA - CNPJ: 03.468.485/0001-30 (RECORRENTE), KAMILA MICHIKO TEISCHMANN - CPF: 027.163.861-37 (ADVOGADO), INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 05.794.356/0001-68 (RECORRENTE), A. N. N. R. D. L. - CPF: 089.572.551-76 (RECORRIDO), KESLEY VINICIUS GONCALVES NUNES - CPF: 028.659.051-44 (ADVOGADO), BRUNA CRISTINA FAVERO - CPF: 064.577.611-43 (ADVOGADO), REINALDO RODRIGUES DE LIMA - CPF: 701.469.421-91 (RECORRIDO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E DEU-LHE PARCIAL PROVIMENTO.

EMENTA: RECURSOS INOMINADOS CÍVEIS. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR. ILEGITIMIDADE PASSIVA. AFASTADA. MÉRITO. ATENDIMENTO AUTORIZADO APENAS DE FORMA PARTICULAR. IMPOSSIBILIDADE DE UTILIZAÇÃO DO CONVÊNIO. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DOS FORNECEDORES. DANO MATERIAL COMPROVADO. DANO MORAL. INOCORRÊNCIA. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. CONCLUSÃO No 1/1a TR-TJMT. APLICAÇÃO. SENTENÇA REFORMADA. RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS.

VOTO

EGRÉGIA TURMA RECURSAL.

Julgamento nos termos dos art’s. 38 e 46, da Lei no 9.099/95.

Na ordem articulada, passo ao exame do(
s
) fundamento(
s
) do(
s
) recurso(
s
).

Sentença na origem (
id. 304145887 – reclamação no
1041796-08.2024.8.11.0041

– JEFAZ da Capital
), que deferiu parcialmente os pedidos iniciais.

- PRELIMINAR.

- da ilegitimidade passiva.

Nas relações de consumo, os fornecedores de produtos e serviços possuem responsabilidade civil objetiva e solidária, tratando-se de parceiros empresariais na cadeia de fornecimento. Esta responsabilidade pode ser excluída quando a culpa for exclusiva do consumidor e/ou de terceiros, bem como nos casos fortuitos e de força maior. Precedentes.
(STJ – 3a T - AgInt no REsp n. 2.029.360/RJ – rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze – j. 14/8/2023 - DJe 16/8/2023); (STJ – 4a T - AgInt no AREsp n. 1.551.499/SP – rel. Ministro Raul Araújo – j. 31/8/2020 - DJe 23/9/2020).

O Hospital Geral, como credenciado do MT Saúde, integra a cadeia de fornecimento do serviço de saúde, não podendo se eximir da responsabilidade solidária pela falha na prestação do serviço. A impossibilidade de confirmação da elegibilidade no sistema, mesmo com plano ativo e vigente, configura falha organizacional da rede credenciada, não constituindo culpa exclusiva de terceiro apta a romper o nexo causal.

Rejeito, portanto, a preliminar.

- MÉRITO.

- 1. da pretensão recursal do INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO ESTADO DE MATO GROSSO (MT SAÚDE).

- da inversão do ônus da prova, relativização.

A circunstância de existir relação de consumo não impõe, necessariamente, a inversão do ônus da prova, a qual, também, não é absoluta, pois, para tanto, necessária a mínima demonstração da hipossuficiência do consumidor ou a verossimilhança das alegações (
CDC, art. 6o, inciso VIII c.c. art. 373, I, do CPC
). Precedente. (
STJ – 4a T - AgInt no AREsp 1378633/RS - rel. Ministro RAUL ARAÚJO – j. 11/4/2019 - DJe 8/5/2019
).

Nesse sentido:

“Súmula 608/STJ:
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
"

- da situação fática.

Restou incontroverso:
- a busca por atendimento médico de urgência no Hospital Geral de Cuiabá; - o plano de saúde do Autor estava ativo e vigente; - a impossibilidade de localização do cadastro do Autor como beneficiário elegível no sistema SIAPAS na data dos fatos; - a tentativa de contato telefônico com o MT Saúde sem sucesso; - o atendimento médico em caráter particular; - o desembolso do valor de R$ 534,98 pelos serviços prestados.

- da falha na prestação do serviço.

Verifica-se que houve efetiva falha na prestação do serviço de plano de saúde, caracterizada pela impossibilidade de confirmação da elegibilidade do beneficiário no sistema SIAPAS, apesar do plano estar ativo e vigente, impedindo o atendimento pelo convênio médico na data necessária.

É incontroverso que no dia seguinte ao atendimento, quando o Hospital entrou em contato com o MT Saúde, foi confirmado que o plano estava ativo e vigente, o que comprova inequivocamente a falha do sistema na data dos fatos. Esta confirmação posterior evidencia que não havia qualquer impedimento real para a utilização do convênio, tratando-se de mera falha operacional.

Os planos de saúde, especialmente os administrados por autarquias estaduais, têm o dever de manter sistemas de atendimento funcionais 24 horas para casos de urgência e emergência (
pronto atendimento
), conforme determina a legislação específica e os contratos celebrados com a rede credenciada. A ausência de funcionamento adequado do sistema SIAPAS na data dos fatos configura descumprimento desta obrigação essencial.

A responsabilidade do MT Saúde é objetiva, nos termos do artigo 14 do CDC, cabendo-lhe garantir que seus beneficiários tenham acesso irrestrito aos serviços contratados. A falha no sistema que impediu a confirmação da elegibilidade de beneficiário regularmente cadastrado e com plano vigente constitui defeito na prestação do serviço, gerando o dever de indenizar.

Nesse sentido, a negativa de cobertura pelo plano, posteriormente reconhecida como indevida pela própria autarquia, causou prejuízo material direto ao consumidor, que foi compelido a arcar com despesas que deveriam ser suportadas pelo convênio médico.

- dos danos materiais.

O prejuízo material restou devidamente comprovado pela nota fiscal de serviços no valor de R$ 534,98 (
quinhentos e trinta e quatro reais e noventa e oito centavos
), representando o desembolso efetivo decorrente da falha na prestação do serviço. O nexo causal é evidente entre a impossibilidade injustificada de utilização do plano e a necessidade de pagamento particular.

A confirmação posterior de que o plano estava ativo e vigente comprova que o desembolso foi desnecessário, caracterizando dano material direto causado pela falha na prestação do serviço. O consumidor não pode ser prejudicado por deficiências operacionais do sistema de plano de saúde, devendo ser ressarcido integralmente dos valores despendidos.

Ademais, o art. 12, inciso VI, da Lei no 9.656/98 estabelece expressamente a obrigação de reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços credenciados pelas operadoras:

"VI - reembolso, em todos os tipos de produtos (...), nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras (...), pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada"

No caso, configurou-se exatamente a hipótese legal: atendimento de urgência em que não foi possível a utilização do serviço credenciado por falha no sistema da operadora, gerando o dever legal de reembolso das despesas comprovadamente efetuadas pelo beneficiário.

- do dano moral.

Apesar de já ter decidido de forma diferente, a conclusão mais acertada é de que, a falha na prestação dos serviços decorrente de “descumprimento contratual”, por si só, não configura dano moral
‘in re ipsa’
, revelando indispensável a prova de que o fato tenha alcançado e ferido predicado da personalidade do consumidor. Precedentes. (
STJ – PRES - AREsp n. 2.676.279 – rela. Ministra Maria Thereza de Assis Moura – j. 21/8/2024 - DJe de 21/08/2024
); (
STJ – 4a T - AgInt no AREsp n. 2.157.547/SC – rel. Ministro Raul Araújo – j. 12/12/2022 - DJe 14/12/2022
); (
STJ – 4a T - AgInt no AREsp n. 2.038.795/SC – rel. Ministro Raul Araújo – j. 9/5/2022 - DJe 10/6/2022
); (
TJMT – 5a CDPv - RApC no 1027120-09.2023.8.11.0003 – rel. Desembargador MARCOS REGENOLD FERNANDES – j. 23/07/2024 - DJE 29/07/2024
); (
TJMT – 2a TR - RI no 1077448-46.2023.8.11.0001 – rel. Juiz ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR – j. 24/06/2024 - DJE 28/06/2024
); (
TJRS – 1a T - RI no 71005575188/RS – rel. juiz José Ricardo de Bem Sanhudo – j. 01/10/2015 – p. 05/10/2015
); (
TJRJ – RApC no 02754312420188190001 - rel. Des. MURILO ANDRÉ KIELING CARDONA PEREIRA - j. 04/03/2020
) e (
TJMT – TRU – RI no 0024041-84.2019.811.0001 – rel. Juiz JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA – j. 11/09/2020
).

Nesse sentido:

“o direito não repara qualquer padecimento, dor ou aflição, mas aqueles que forem decorrentes da privação de um bem jurídico sobre o qual a vítima teria interesse reconhecido juridicamente”

(
Diniz, Maria Helena -
Curso de Direito Civil Brasileiro, 7o Volume, Ed. Saraiva, pág. 68).

“CONCLUSÃO N.o 1/1a TR-TJMT: O DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL, POR SI SÓ, NÃO GERA DANO EXTRAPATRIMONIAL INDENIZÁVEL. CONTUDO, A COBRANÇA INDEVIDA OU MÁ PRESTAÇÃO DE SERVIÇO COM PRÉVIA TENTATIVA DE SOLUÇÃO ADMINISTRATIVA E, COMPROVADA DESÍDIA DA EMPRESA NA RESPOSTA E/OU RETARDO INJUSTIFICADO NA SOLUÇÃO AUTORIZA, NO CASO CONCRETO, A FIXAÇÃO DE DANO MORAL.”

No caso, o atendimento médico foi prestado adequadamente, ainda que em caráter particular, não havendo recusa de socorro ou situação que tenha exposto o menor a risco efetivo. A controvérsia residiu exclusivamente na modalidade de pagamento, posteriormente solucionada com a confirmação da vigência do plano.

Embora a falha seja grave e tenha causado transtornos, não restou demonstrada lesão que transcenda o mero aborrecimento decorrente do inadimplemento contratual, configurando dissabor inerente à vida em sociedade, insuficiente para caracterizar dano extrapatrimonial indenizável.

- 2. da pretensão recursal da ASSOCIAÇÃO DE PROTEÇÃO À MATERNIDADE E À INFÂNCIA DE CUIABÁ (HOSPITAL GERAL).

Reconhece-se a responsabilidade solidária do MT Saúde e do Hospital Geral pela falha na prestação do serviço, nos termos do art. 7o, parágrafo único, do CDC, que impõe solidariedade entre todos os responsáveis pelo evento danoso. A relação contratual entre a operadora e o hospital credenciado visa assegurar ao consumidor a prestação efetiva dos serviços de saúde, sendo inadmissível que falhas operacionais da rede sejam opostas ao beneficiário.

A negativa inicial de atendimento, seguida da posterior confirmação da vigência do plano, evidencia falha injustificada na organização dos serviços. O risco inerente à atividade empresarial, como oscilações nos sistemas de autorização e comunicação, não pode ser transferido ao consumidor. Ainda que o hospital tenha prestado o atendimento médico, participou da cadeia de falhas que culminou na indevida cobrança particular, descumprindo seu dever de garantir a integralidade da assistência contratada.

A alegação de cumprimento de protocolos, como consulta ao sistema SIAPAS e tentativa de contato telefônico, não exime sua responsabilidade, sobretudo diante da obrigação de assegurar o atendimento em casos de urgência e emergência, nos termos da Resolução Normativa no 566/2022 da ANS, que veda a recusa de atendimento por ausência momentânea de autorização.

Além disso, impõe-se a observância da boa-fé objetiva, que exige atuação diligente e proativa na solução da demanda assistencial, bem como o conhecimento e uso efetivo dos canais emergenciais disponibilizados pela operadora, sendo insuficiente a simples alegação genérica de tentativa de contato. As falhas operacionais integram o risco do negócio e não podem ser repassadas ao consumidor.

CONCLUSÃO

Isto posto:
1-
Rejeito a preliminar de ilegitimidade passiva.
2-
DOU PARCIAL PROVIMENTO aos recursos, reformando a sentença recorrida, exclusivamente, para afastar o dano moral, mantendo-a, no mais.
3-
Nos termos do art. 55, da Lei no 9.099/95, e diante do êxito recursal, sem condenação em custas e honorários.
4-
Preclusa a via recursal, retornem os autos ao Juizado de origem, ou arquive-se, conforme o caso.

É como voto.

Juiz Walter Souza

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/09/2025