Tribunal: TJMT
Processo: 1047137-83.2022.8.11.0041
Órgão julgador: TATIANE COLOMBO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-08-06
Data de publicação: 2025-08-12

Ementa:
DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE CIRURGIA EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. CARÊNCIA CONTRATUAL. DANO MORAL AFASTADO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS REDIMENSIONADOS. PROVIMENTO PARCIAL DE AMBOS OS RECURSOS.
I. Caso em exame
1. Recursos de apelação interpostos por plano de saúde e beneficiário contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, confirmando a tutela de urgência para realização de cirurgia de urgência, fixando compensação moral em R$ 8.000,00 e honorários em 15% sobre o valor da condenação.
II. Questão em discussão
2. Há duas questões em discussão: (i) saber se a negativa de cobertura de cirurgia urgente, com base em cláusula de carência contratual, é legítima; e (ii) saber se há dano moral indenizável diante da recusa e se os honorários advocatícios devem incidir sobre o valor da condenação ou da causa.
III. Razões de decidir
3. Aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, com interpretação contratual mais favorável ao beneficiário.
4. A recusa de cobertura de procedimento cirúrgico urgente, mesmo sob cláusula de carência, é indevida nos termos do art. 35-C da L. 9.656/1998, diante da comprovada urgência médica.
5. A negativa de cobertura, por si só, não configura dano moral quando baseada em interpretação contratual razoável e não comprovado agravamento do quadro clínico.
6. Readequação dos honorários advocatícios para 10% sobre o valor da causa, com repartição proporcional entre as partes, observada a gratuidade de justiça.
IV. Dispositivo e tese
7. Recursos parcialmente providos.
Tese de julgamento:
"1. A operadora de plano de saúde não pode recusar cobertura para procedimento de urgência, mesmo durante período de carência, desde que caracterizada a emergência médica. 2. A negativa de cobertura baseada em cláusula contratual interpretável não enseja, por si só, indenização por danos morais. 3. Os honorários advocatícios devem ser fixados com base no valor da causa quando não subsistir condenação pecuniária."

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1047137-83.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
TATIANE COLOMBO

Turma Julgadora:

[DES(A). TATIANE COLOMBO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JOAO VICTOR MACHADO GUIM - CPF: 044.808.071-01 (APELADO), LUIZ JOSE FERREIRA - CPF: 442.031.361-72 (ADVOGADO), JOAO VICTOR MACHADO GUIM - CPF: 044.808.071-01 (APELANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE CIRURGIA EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. CARÊNCIA CONTRATUAL. DANO MORAL AFASTADO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS REDIMENSIONADOS.
PROVIMENTO PARCIAL DE AMBOS OS RECURSOS.

I. Caso em exame

1. Recursos de apelação interpostos por plano de saúde e beneficiário contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, confirmando a tutela de urgência para realização de cirurgia de urgência, fixando compensação moral em R$ 8.000,00 e honorários em 15% sobre o valor da condenação.

II. Questão em discussão

2. Há duas questões em discussão: (i) saber se a negativa de cobertura de cirurgia urgente, com base em cláusula de carência contratual, é legítima; e (ii) saber se há dano moral indenizável diante da recusa e se os honorários advocatícios devem incidir sobre o valor da condenação ou da causa.

III. Razões de decidir

3. Aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, com interpretação contratual mais favorável ao beneficiário.
4. A recusa de cobertura de procedimento cirúrgico urgente, mesmo sob cláusula de carência, é indevida nos termos do art. 35-C da L. 9.656/1998, diante da comprovada urgência médica.

5. A negativa de cobertura, por si só, não configura dano moral quando baseada em interpretação contratual razoável e não comprovado agravamento do quadro clínico.

6. Readequação dos honorários advocatícios para 10% sobre o valor da causa, com repartição proporcional entre as partes, observada a gratuidade de justiça.

IV. Dispositivo e tese

7. Recursos parcialmente providos.

Tese de julgamento:

"1. A operadora de plano de saúde não pode recusar cobertura para procedimento de urgência, mesmo durante período de carência, desde que caracterizada a emergência médica. 2. A negativa de cobertura baseada em cláusula contratual interpretável não enseja, por si só, indenização por danos morais. 3. Os honorários advocatícios devem ser fixados com base no valor da causa quando não subsistir condenação pecuniária."

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recursos de apelação interpostos por
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
e
João Victor Machado Guim
em face da sentença proferida pelo juízo da 4a Vara Cível da Comarca de Cuiabá nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais.

A sentença recorrida (ID. 285572908) julgou parcialmente procedentes os pleitos iniciais confirmando a tutela de urgência concedida e determinando que a requerida autorizasse a realização do procedimento cirúrgico de urgência/ emergência, condenou a requeria ao pagamento de R$ 8.000,00 (oito mil reais) a título de danos morais, bem como ao pagamento de custas e honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação.

Em suas razões recursais de ID 285572911, a
Unimed Cuiabá
defende a aplicabilidade da Lei no 9.656/98 ao presente feito e subsidiariamente o Código de Defesa do Consumidor.

Sustenta a legalidade dos períodos de carência no presente feito, afirmando a existência de previsão contratual.

Alega a inexistência de danos morais, bem como a ausência dos requisitos da responsabilidade civil.

Aduz que o valor fixado a título de danos morais extrapola os princípios da razoabilidade e proporcionalidade e caso mantida a condenação, afirma que a correção monetária por sua vez deverá ser realizada com base no IPCA-IBGE .

Por fim requer o provimento do recurso para reformar a sentença a fim de que seja julgada improcedente.

Em contrapartida,
João Victor Machado Guim
defende em seu recurso de ID. 285572914 que, a condenação dos honorários sucumbenciais deve ser sobre o valor da causa.

Alega que o valor fixado a título de danos morais deve ser de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais).

Por fim, requer o provimento do recurso para reformar a sentença condenando a requerida ao pagamento de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais) a título de danos morais e a aplicação dos honorários sucumbenciais sobre o valor da causa.

Contrarrazões apresentadas apenas por
João Victor
no ID. 285572914.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

Inicialmente, passo para a análise do recurso interposto pela
Unimed Cuiabá
, onde a controvérsia recursal limita-se em analisar a legalidade da negativa de cobertura do procedimento cirúrgico ante o período de carência e a possibilidade de exclusão da condenação em danos morais.

Pois bem, conforme estabeleceu a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor.
In verbis
:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Assim, não há que se falar em prevalência da Lei no 9.656/98 no caso em apreço.

Aplicando-se ao presente feito, o artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor, o qual dispõe que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.

Acerca do cumprimento do prazo de carência para a utilização de serviços médicos, o artigo 11 da Lei no 9.656/1998, prevê a possibilidade do plano de saúde não autorizar um procedimento para tratamento de doenças e lesões preexistentes caso o segurado não tenha cumprido os respectivos prazos:

Art. 11. É vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data da contratação dos produtos que tratam o inciso I e o § 1o do artigo 1o desta Lei após vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor beneficiário.

Dessa forma, a exigência de prazo de carência por parte das operadoras de plano de saúde é, como regra geral, permitida pelo ordenamento jurídico brasileiro. Ou seja, não há proibição legal para que as operadoras estipulem períodos de carência antes de oferecerem cobertura para determinados procedimentos.

Contudo, existem exceções previstas expressamente na legislação, sendo os casos de urgência e emergência médica os principais exemplos.

Nesses casos excepcionais, a operadora de plano de saúde é obrigada a autorizar a cobertura do atendimento, mesmo que o período de carência ainda não tenha sido cumprido integralmente pelo beneficiário.

Sobre o assunto, o artigo 35-C da Lei no 9.656/1998 estabelece:

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional”.

No presente feito, o Autor, ora Apelado, foi acometido por colelitíase (pedra na vesícula), diante desse quadro, o médico responsável por seu acompanhamento solicitado a realização de cirurgia em regime de urgência (ID 285571897).

Assim, tendo o procedimento sido recomendado em caráter de urgência, mesmo que dentro do período de carência contratual, não há que se falar em legalidade da negativa de cobertura do procedimento uma vez que comprovada a situação de urgência ou emergência para a realização do procedimento pelo segurado.

Nesse sentido, já decidiu esta e. Câmara em casos análogos:

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TUTELA ANTECIPADA CONCEDIDA – NEGATIVA DE INTERNAÇÃO EM UTI – PERÍODO DE CARÊNCIA – DESCABIMENTO – BENEFICIÁRIA COM FORTES DORES ABDOMINAIS, DIAGNOSTICADA COM PANCREATITE AGUDA – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA DEMONSTRADA – CARÊNCIA DE 24 HORAS – RECURSO DESPROVIDO.

Resta afastada a exigência do período de carência previsto no contrato, devendo, no caso, obedecer ao prazo de 24 (vinte e quatro) horas estabelecido nos artigos 12, inciso V, alínea “c”, e 35-C da Lei Federal no 9.656/98, se evidenciada a situação de necessidade de internação da autora em Unidade de Terapia Intensiva - UTI - em razão de quadro de fortes dores abdominais decorrentes de pancreatite aguda,
com histórico de lesão pancreática AE, dilatação de vias Biliares e ducto pancreático principal.

(...). (N.U 1026365-96.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 10/03/2021, Publicado no DJE 10/03/2021)
(destaquei).

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – Ação de Obrigação de Fazer – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – DESCUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL – EMERGÊNCIA GESTACIONAL E NEONATAL – ART. 35-C DA LEI No 9.656/98 – DANO MORAL – NÃO OCORRÊNCIA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Em relação à negativa de cobertura, a jurisprudência e a legislação aplicáveis (Lei no 9.656/98, art. 35-C e art. 12, inciso V, alínea “c”) são claras ao afirmar que os prazos de carência não se aplicam em situações de urgência e emergência, como no caso em análise, caracterizado por complicações gestacionais e necessidade de internação neonatal em UTI.

2. Não cabe à operadora de plano de saúde discutir a carência em situações de urgência, devendo fornecer o atendimento médico imediato, conforme determinado pela legislação consumerista, que se aplica às relações de plano de saúde.

3. A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).

5. Recurso parcialmente provido.-

(N.U 1006748-88.2024.8.11.0040, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/04/2025, Publicado no DJE 22/04/2025)
(destaquei).

Desse modo, restando devidamente comprovado a situação de urgência para atendimento do segurado, não há que se falar em reforma da sentença recorrida quanto a obrigação de autorizar a realização do procedimento cirúrgico.

Superado esse ponto, como ambos os recursos se insurgem quanto à condenação em danos morais, passo a analisar em conjunto com o recurso interposto por
João Victor Machado Guim
.

Nas hipóteses em que a operadora do plano de saúde recusa o fornecimento do tratamento, a mera interpretação contratual não gera ato ilícito passível de indenização por danos morais.

Isso porque, a negativa de cobertura com base na interpretação do contrato se revela justificável, conforme entendimento consolidado por essa Colenda Câmara, sobretudo quando,
in casu
, não há comprovação de um agravamento na condição da parte autora.

Nesse sentido:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – Ação de Obrigação de Fazer – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – DESCUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL – EMERGÊNCIA GESTACIONAL E NEONATAL – ART. 35-C DA LEI No 9.656/98 – DANO MORAL – NÃO OCORRÊNCIA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Em relação à negativa de cobertura, a jurisprudência e a legislação aplicáveis (Lei no 9.656/98, art. 35-C e art. 12, inciso V, alínea “c”) são claras ao afirmar que os prazos de carência não se aplicam em situações de urgência e emergência, como no caso em análise, caracterizado por complicações gestacionais e necessidade de internação neonatal em UTI.

2. Não cabe à operadora de plano de saúde discutir a carência em situações de urgência, devendo fornecer o atendimento médico imediato, conforme determinado pela legislação consumerista, que se aplica às relações de plano de saúde.

3. A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).

5. Recurso parcialmente provido.-

(N.U 1006748-88.2024.8.11.0040, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/04/2025, Publicado no DJE 22/04/2025)

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO ORDINÁRIA – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - HOME CARE – RECUSA INJUSTIFICADA – TRATAMENTO INDICADO POR PROFISISONAL MÉDICO RESPONSÁVEL – COBERTURA DEVIDA – PRESERVAÇÃO DO BEM MAIOR (VIDA) - DANO MORAL – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, na espécie, incide o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

2. O serviço de Home Care (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde. Na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão deve ser feita da forma mais favorável ao consumidor. (STJ, AgInt no AgInt no AREsp 1813690/RJ).

3. A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).-

(N.U 1018736-40.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/02/2025, Publicado no DJE 11/02/2025)
(destaquei).

Ademais, é cediço que o descumprimento contratual, em que pese seja desgastante para o consumidor, não tem o condão, por si só, de violar a honra, a dignidade ou a intimidade da Autora/Apelante, não ultrapassando o mero dissabor do cotidiano.

Assim, não há que se falar em condenação por danos morais, sendo a reforma da sentença nesse ponto a medida que se impõe.

Superado esse ponto, no recurso interposto por
João Victor Machado Guim
, resta esclarecer quanto aos honorários advocatícios. A sentença recorrida fixou em 15% sobre o valor da condenação, entretanto, o ora Apelante busca com seu recurso a reforma para que seja fixado de acordo com o valor da causa.

Tendo em vista que no presente feito, a condenação em danos morais foi extirpada da sentença, entendo como devido a fixação dos honorários conforme o valor da causa.

Diante do exposto,
conheço
dos recursos e
DOU PARCIAL PROVIMENTO
a ambos.

Tendo em vista o novo resultado da lide,
readéquo
os honorários advocatícios em
12% sobre o valor da causa
para que sejam pagos de forma reciproca, sendo 50% para a parte autora e 50% para a parte requerida, ficando suspensa a exigibilidade da parte autora por ser beneficiaria da justiça gratuita (ID. 285572856).

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/08/2025