Tribunal: TJMT
Processo: 1022293-06.2021.8.11.0041
Órgão julgador: ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-07-16
Data de publicação: 2025-07-22

Ementa:
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO HOME CARE PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. PACIENTE EM ESTADO TERMINAL. ABUSIVIDADE RECONHECIDA EM CLÁUSULA LIMITATIVA DE COBERTURA. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS DEVIDA. VALOR MANTIDO. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e materiais, proposta por paciente diagnosticada com linfoma e em estado terminal, cujo tratamento domiciliar foi negado. A sentença condenou a ré ao ressarcimento de despesas e danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) saber se a negativa de cobertura de tratamento domiciliar com base em cláusula contratual é legítima; e (ii) saber se a recusa indevida ao tratamento médico essencial justifica a condenação por danos materiais e morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O tratamento home care, prescrito por profissional médico, integra a cobertura contratual quando se mostra necessário, sendo abusiva sua exclusão com base em cláusula restritiva ou ausência de previsão no rol da ANS.
4. A recusa da operadora obrigou os familiares a custearem diretamente as despesas médicas, configurando dano material, e ensejou aflição em momento de vulnerabilidade, justificando a indenização por dano moral in re ipsa.
5. A jurisprudência do STJ e deste Tribunal reconhece o direito ao tratamento domiciliar e a responsabilidade civil por negativa indevida de cobertura.
6. O valor arbitrado para a indenização por dano moral mostra-se proporcional às circunstâncias do caso e atende à função pedagógica da sanção.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Recurso conhecido e desprovido. Majoração dos honorários para 15% sobre o valor da condenação.
Tese de julgamento: “1. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento domiciliar (home care) prescrito por médico assistente, ainda que não previsto no contrato ou no rol da ANS. 2. A recusa injustificada ao tratamento essencial gera danos morais presumidos, passíveis de indenização.”
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6o; CDC, arts. 6o, inc. I, e 51, inc. IV; CPC, arts. 85, §11, e 1.010.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.378.707/RJ, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 3a Turma, j. 26.05.2015; TJMT, Apelação Cível 1012257-34.2023.8.11.0040, Rel. Des. Serly Marcondes Alves, 4a Câmara de Direito Privado, j. 09.06.2025.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1022293-06.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde, Tratamento Domiciliar (Home Care)]
Relator:
Des(a).
ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[ELIANA MARIA SILVA FLORES - CPF: 536.246.881-20 (APELADO), FRANCISCO DE ASSIS COSTA registrado(a) civilmente como FRANCISCO DE ASSIS COSTA - CPF: 005.426.661-03 (ADVOGADO), ANA OLIVIA DE ALMEIDA CERQUEIRA - CPF: 834.871.581-91 (ADVOGADO), ALBERTO WALTER FLORES - CPF: 818.846.138-53 (APELADO), DOUGLAS DE ARRUDA SILVA FLORES - CPF: 721.822.881-04 (APELADO), ALBERTO WALTER FLORES JUNIOR - CPF: 621.772.061-20 (APELADO), UNIMED CACERES COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO - CNPJ: 01.143.922/0001-10 (APELANTE), EDDYLANGE ALVES DE OLIVEIRA ALVARENGA - CPF: 969.167.291-04 (ADVOGADO), ELIANA MARIA SILVA FLORES - CPF: 536.246.881-20 (TERCEIRO INTERESSADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NAO PROVIDO, UNANIME

E M E N T A

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO HOME CARE PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. PACIENTE EM ESTADO TERMINAL. ABUSIVIDADE RECONHECIDA EM CLÁUSULA LIMITATIVA DE COBERTURA. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS DEVIDA. VALOR MANTIDO. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e materiais, proposta por paciente diagnosticada com linfoma e em estado terminal, cujo tratamento domiciliar foi negado. A sentença condenou a ré ao ressarcimento de despesas e danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão: (i) saber se a negativa de cobertura de tratamento domiciliar com base em cláusula contratual é legítima; e (ii) saber se a recusa indevida ao tratamento médico essencial justifica a condenação por danos materiais e morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

O tratamento home care, prescrito por profissional médico, integra a cobertura contratual quando se mostra necessário, sendo abusiva sua exclusão com base em cláusula restritiva ou ausência de previsão no rol da ANS.

4.

A recusa da operadora obrigou os familiares a custearem diretamente as despesas médicas, configurando dano material, e ensejou aflição em momento de vulnerabilidade, justificando a indenização por dano moral in re ipsa.

5.

A jurisprudência do STJ e deste Tribunal reconhece o direito ao tratamento domiciliar e a responsabilidade civil por negativa indevida de cobertura.

6.

O valor arbitrado para a indenização por dano moral mostra-se proporcional às circunstâncias do caso e atende à função pedagógica da sanção.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7.

Recurso conhecido e desprovido. Majoração dos honorários para 15% sobre o valor da condenação.

Tese de julgamento:
“1. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento domiciliar (home care) prescrito por médico assistente, ainda que não previsto no contrato ou no rol da ANS. 2. A recusa injustificada ao tratamento essencial gera danos morais presumidos, passíveis de indenização.”

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 6o; CDC, arts. 6o, inc. I, e 51, inc. IV; CPC, arts. 85, §11, e 1.010.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, REsp 1.378.707/RJ, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 3a Turma, j. 26.05.2015; TJMT, Apelação Cível 1012257-34.2023.8.11.0040, Rel. Des. Serly Marcondes Alves, 4a Câmara de Direito Privado, j. 09.06.2025.

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara:

Trata-se de Apelação Cível interposta por UNIMED CÁCERES COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a sentença proferida pelo Juízo da 8a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que julgou parcialmente procedente a ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e materiais ajuizada por Eliana Maria Silva Flores, representada por seu cônjuge, Alberto Walter Flores.

A sentença reconheceu a perda do objeto quanto à obrigação de fazer em virtude do falecimento da autora e condenou a requerida ao pagamento de R$ 7.175,00 a título de danos materiais e R$ 5.000,00 por danos morais, ambos acrescidos de correção monetária e juros, além das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação.

Em suas razões, alega o apelante que a negativa de fornecimento do tratamento domiciliar (home care) foi legítima, diante da ausência de previsão contratual e legal para sua obrigatoriedade, argumentando tratar-se de mera liberalidade da operadora. Requer a reforma da sentença e a improcedência dos pedidos autorais.

Intimados, os Apelados apresentaram contrarrazões, nas quais pugnam pelo não conhecimento do recurso por ofensa ao princípio da dialeticidade, porquanto não impugna especificamente os fundamentos da sentença. Subsidiariamente, sustentam a manutenção da condenação com base na prescrição médica, na abusividade da negativa de cobertura e na aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara:

I – Preliminar – Dialeticidade

Os apelados suscitam a preliminar de não conhecimento do recurso de apelação da parte autora por ausência de dialeticidade, afirmando que a peça recursal não enfrentou os fundamentos da sentença. No entanto, verifico que a argumentação das apelantes tem pertinência com o conteúdo decisório impugnado, ao defender a reforma da sentença no ponto em que acolheu pedido de indenização por danos materiais e morais, não havendo violação ao princípio da dialeticidade.

Nesse sentido, a jurisprudência deste E. Tribunal de Justiça:

APELAÇÃO CÍVEL – EMBARGOS À EXECUÇÃO – AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE RECURSAL – ILEGITIMIDADE ATIVA – PRELIMINARES REJEITADAS (...) Não há ausência de dialeticidade recursal se as razões expostas pelo apelante combatem os fundamentos da sentença, como determina o art. 1.010, II, do CPC. (..) (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 0002352-58.2019.8.11.0041, Relator: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Data de Julgamento: 08/02/2023, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 09/02/2023)

Portanto, rejeito a preliminar.

II - Mérito

A controvérsia posta à apreciação deste Tribunal cinge-se à análise da obrigação contratual da operadora de plano de saúde de fornecer tratamento domiciliar (home care), prescrito por profissional médico assistente, a paciente em quadro clínico grave e irreversível. Discute-se, ainda, a legitimidade da condenação da operadora ao pagamento de indenização por danos materiais e morais, diante da negativa de cobertura do referido tratamento.

A Sra. Eliana Maria Silva Flores, então beneficiária de plano de saúde fornecido pela Apelante, foi diagnosticada com Linfoma Não Hodgkin, encontrando-se internada por mais de 30 dias, em quadro clínico debilitado, com indicação médica expressa para continuidade do tratamento em regime domiciliar. O pedido de cobertura do serviço de
home care
foi negado pela operadora, sob o argumento de ausência de previsão contratual.

A negativa motivou o ajuizamento da presente ação, que resultou em sentença parcialmente procedente, reconhecendo a perda do objeto da obrigação de fazer em razão do óbito da paciente, mas condenando a ré ao ressarcimento de despesas comprovadas no valor de R$ 7.175,00 e ao pagamento de R$ 5.000,00 por danos morais.

A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça e deste Egrégio Tribunal reconhece que o tratamento domiciliar, quando prescrito por profissional médico, deve ser compreendido como extensão da cobertura hospitalar contratada, sendo abusiva a recusa da operadora fundada exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS ou em cláusula contratual restritiva. Nesse sentido:

RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. SERVIÇO DE HOME CARE. COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. DANO MORAL. 1 - Polêmica em torna da cobertura por plano de saúde do serviço de 'home care' para paciente portador de doença pulmonar obstrutiva crônica. 2 -
O serviço de 'home care' (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde. 3- Na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão deve ser feita da forma mais favorável ao consumidor. Inteligência do enunciado normativo do art. 47 do CDC. Doutrina e jurisprudência do STJ acerca do tema. 4- Ressalva no sentido de que, nos contratos de plano de saúde sem contratação específica, o serviço de internação domiciliar (home care) pode ser utilizado em substituição à internação hospitalar, desde que observados certos requisitos como a indicação do médico assistente, a concordância do paciente e a não afetação do equilíbrio contratual nas hipóteses em que o custo do atendimento domiciliar por dia supera o custo diário em hospital.
5 - Dano moral reconhecido pelas instâncias de origem. Súmula 07/STJ. 6 - RECURSO ESPECIAL A QUE SE NEGA PROVIMENTO" (REsp 1.378.707/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Terceira Turma, julgado em 26/5/2015, DJe 15/6/2015)

Na mesma linha, a consolidada jurisprudência desta Câmara:

“O Home Care reduz tanto os custos suportados pela operadora de saúde, se comparado com a internação hospitalar, como também o risco de infecção. E é abusiva a cláusula contratual que proíbe sua utilização como via alternativa, uma vez que incompatível com a equidade e a boa-fé, além de colocar o paciente (consumidor) em situação de desvantagem exagerada, o que é vedado pelo art. 51, IV, da Lei n. 8.078/1990. 2. O plano de saúde deve disponibilizar os profissionais indispensáveis ao tratamento em ambiente domiciliar conforme indicação dos médicos que acompanham o paciente. (N.U 1059140-41.2020.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 07/02/2025, Publicado no DJE 07/02/2025)

No caso dos autos, há inequívoca indicação médica quanto à necessidade do tratamento em domicílio, diante das limitações clínicas impostas pela enfermidade da paciente. A negativa da operadora impôs aos familiares o custeio direto das despesas, caracterizando o dano material, bem como ensejou aflição e angústia em momento de extrema fragilidade, o que fundamenta o reconhecimento do dano moral.

A recusa indevida à cobertura do tratamento essencial, especialmente em contexto de vulnerabilidade extrema da paciente, configura afronta à dignidade da pessoa humana, agravando a aflição psíquica dos envolvidos. Não se trata de mero dissabor cotidiano, mas de violação a direito fundamental à saúde, impondo à parte consumidora ônus que jamais deveria suportar, notadamente diante da natureza do serviço contratado.

O dano moral, nestas hipóteses, é presumido, prescindindo de prova de efetiva dor ou sofrimento, bastando a demonstração da conduta abusiva e de suas consequências adversas para a integridade psicofísica da parte lesada. Tal entendimento também encontra amparo nos precedentes desta Câmara:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. HOME CARE PARA PACIENTE TERMINAL. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR DA INDENIZAÇÃO MANTIDO. RECURSO DESPROVIDO. [...] A recusa indevida de cobertura de tratamento
home care
a paciente em estado terminal configura violação qualificada da boa-fé objetiva contratual e enseja reparação por danos morais.
A negativa de cobertura de tratamento essencial prescrito por médico assistente a paciente vulnerável caracteriza dano moral in re ipsa.
O valor da indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, levando em conta as circunstâncias do caso concreto. (N.U 1012257-34.2023.8.11.0040, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/06/2025, Publicado no DJE 09/06/2025)

O valor arbitrado a título de indenização (R$ 5.000,00) revela-se adequado às peculiaridades do caso concreto, atendendo aos critérios de razoabilidade, proporcionalidade e função pedagógica da condenação.

Diante do exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso de apelação, mantendo-se incólume a sentença de origem.

Nos termos do art. 85, §11, do CPC, majoro os honorários advocatícios para 15% sobre o valor da condenação.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/07/2025