Tribunal: TJMT
Processo: 1017554-02.2024.8.11.0003
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-08-05
Data de publicação: 2025-08-08

Ementa:
DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE CIRURGIA ROBÓTICA PARA TRATAMENTO DE ENDOMETRIOSE. PRESCRIÇÃO MÉDICA. CLÁUSULA RESTRITIVA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
1. Apelação cível interposta por Unimed Barra do Garças Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que julgou procedente o pedido inicial formulado por Tainara Calegari Rosa em Ação de Obrigação de Fazer, para compelir a operadora de plano de saúde a autorizar e custear cirurgia robótica indicada para tratamento de endometriose profunda, endometrioma e adenomiose, bem como indenizar a autora por danos morais no valor de R$ 5.000,00.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em saber se é legítima a recusa da operadora de plano de saúde em custear procedimento cirúrgico prescrito por médico credenciado, sob a alegação de ausência de previsão no rol da ANS e de natureza experimental do tratamento.
III. Razões de decidir
3. A relação contratual entre plano de saúde e consumidor é regida pelas normas do CDC, que asseguram proteção à parte hipossuficiente e vedam cláusulas que restrinjam direitos essenciais à saúde.
4. É pacífica a jurisprudência no sentido de que, havendo cobertura para a enfermidade, a escolha do tratamento compete ao médico assistente, sendo abusiva a negativa da operadora quanto à técnica utilizada.
5. A recusa imotivada de cobertura, especialmente sem a oferta de alternativa terapêutica eficaz, configura falha na prestação do serviço e enseja dano moral indenizável, independentemente de prova de prejuízo concreto.
IV. Dispositivo e tese
6. Recurso de apelação desprovido.
Tese de julgamento: "1. É abusiva a negativa de cobertura por operadora de plano de saúde quanto a tratamento prescrito por profissional credenciado, sob fundamento de ausência de previsão no rol da ANS, quando há cobertura contratual para a enfermidade. 2. A recusa injustificada de tratamento indicado enseja reparação por danos morais."

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1017554-02.2024.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES]

Parte(s):

[UNIMED BARRA DO GARCAS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 37.436.920/0001-67 (APELANTE), SIDNEY REGOZONI JUNIOR - CPF: 347.116.158-90 (ADVOGADO), LUCIANA DO VALE MASCARENHAS - CPF: 036.490.286-89 (ADVOGADO), TAINARA CALEGARI ROSA - CPF: 386.468.268-13 (APELADO), INAIARA CALEGARI ROSA - CPF: 024.023.841-90 (ADVOGADO), VITORIA NUNES XAVIER DE OLIVEIRA - CPF: 020.223.241-70 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE CIRURGIA ROBÓTICA PARA TRATAMENTO DE ENDOMETRIOSE. PRESCRIÇÃO MÉDICA. CLÁUSULA RESTRITIVA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Apelação cível interposta por Unimed Barra do Garças Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que julgou procedente o pedido inicial formulado por Tainara Calegari Rosa em Ação de Obrigação de Fazer, para compelir a operadora de plano de saúde a autorizar e custear cirurgia robótica indicada para tratamento de endometriose profunda, endometrioma e adenomiose, bem como indenizar a autora por danos morais no valor de R$ 5.000,00.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em saber se é legítima a recusa da operadora de plano de saúde em custear procedimento cirúrgico prescrito por médico credenciado, sob a alegação de ausência de previsão no rol da ANS e de natureza experimental do tratamento.

III. Razões de decidir

3. A relação contratual entre plano de saúde e consumidor é regida pelas normas do CDC, que asseguram proteção à parte hipossuficiente e vedam cláusulas que restrinjam direitos essenciais à saúde.

4. É pacífica a jurisprudência no sentido de que, havendo cobertura para a enfermidade, a escolha do tratamento compete ao médico assistente, sendo abusiva a negativa da operadora quanto à técnica utilizada.

5. A recusa imotivada de cobertura, especialmente sem a oferta de alternativa terapêutica eficaz, configura falha na prestação do serviço e enseja dano moral indenizável, independentemente de prova de prejuízo concreto.

IV. Dispositivo e tese

6. Recurso de apelação desprovido.

Tese de julgamento:
"1. É abusiva a negativa de cobertura por operadora de plano de saúde quanto a tratamento prescrito por profissional credenciado, sob fundamento de ausência de previsão no rol da ANS, quando há cobertura contratual para a enfermidade. 2. A recusa injustificada de tratamento indicado enseja reparação por danos morais."

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação interposto por por UNIMED BARRA DO GARCAS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO contra a r. sentença proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível da Comarca de Rondonópolis, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer, registrada sob o no 1017554-02.2024.8.11.0003, ajuizada por TAINARA CALEGARI ROSA em desfavor de UNIMED BARRA DO GARCAS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, que julgou procedente o pedido inicial, para: condenar a empresa ré a fornecer os insumos necessários ao tratamento da autora - cirurgia robótica, conforme descrito e caracterizado na inicial e prescrito pelo médico, no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais), limitada a importância de R$ 20.000,00 (vinte mil reais); condenar a empresa ré no pagamento da importância de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de danos morais, devendo ser corrigido: juros de 1% ao mês e correção monetária a contar desta decisão, bem como no pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que arbitro em 10% (dez por cento), sobre o valor da condenação, ratificando a decisão Id 164946962.

Na petição inicial (ID. 279626964), a parte autora expôs que é beneficiária do plano de saúde operado pela ré, mantido por contrato coletivo empresarial, e que foi diagnosticada com endometriose profunda, endometrioma e adenomiose, doenças que lhe causam intensas dores, desconfortos físicos e risco de infertilidade. Relatou que seu médico assistente indicou a necessidade de procedimento cirúrgico robótico, sendo solicitada à ré a autorização e custeio dos procedimentos constantes em guia médica, todos a serem realizados em conjunto, destacando-se laparoscopia para endometriose peritoneal, retossigmoidectomia, ooforectomia e secção de ligamentos útero-sacros. Aduziu que, após tentativas administrativas frustradas e negativa expressa da ré em custear o procedimento, ajuizou a presente demanda, pleiteando tutela provisória de urgência para imediata autorização e custeio dos procedimentos, além de indenização por danos morais, no valor de R$ 8.000,00. Requereu, ainda, a concessão do benefício da justiça gratuita e a inversão do ônus da prova.

Em sua Contestação (ID. 279626993), a parte ré rebateu os argumentos iniciais, sustentando que o contrato firmado com a autora é do tipo coletivo empresarial e que os procedimentos indicados não estariam previstos no rol de cobertura obrigatória da ANS, caracterizando-se como experimentais ou não recomendados. Alegou, ainda, a ausência de comprovação técnica quanto à urgência do procedimento cirúrgico na forma solicitada e que a negativa fundamenta-se em cláusulas contratuais válidas. Requereu a improcedência dos pedidos, sem prejuízo de eventual autorização para procedimento alternativo de acordo com os protocolos internos da operadora.

Na Impugnação à Contestação (ID. 279626455), a parte autora contrapôs os argumentos defensivos, reiterando a necessidade médica dos procedimentos cirúrgicos indicados, com base em parecer técnico do profissional credenciado. Refutou a tese de ausência de cobertura e experimentação do tratamento, destacando que o próprio corpo médico da ré apresentou pareceres divergentes sobre a cobertura, sendo um deles favorável. Reafirmou a inexistência de carência contratual e a urgência do caso, requerendo a procedência integral dos pedidos iniciais.

A apelante interpôs recurso (ID. 279626469), alegando, em síntese, que os procedimentos indicados não constam no rol da ANS e que o tratamento solicitado é de caráter experimental.

Requer a reforma da sentença para que sejam julgados improcedentes os pedidos da parte autora, afastando-se também a condenação por danos morais.

Contrarrazões. (id. 27962474)

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme anteriormente relatado, trata-se de recurso de apelação interposto por Trata-se de Recurso de Apelação interposto por UNIMED BARRA DO GARCAS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO contra a r. sentença proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível da Comarca de Rondonópolis, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer, registrada sob o no 1017554-02.2024.8.11.0003, ajuizada por TAINARA CALEGARI ROSA em desfavor de UNIMED BARRA DO GARCAS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, que julgou procedente o pedido inicial, para: condenar a empresa ré a fornecer os insumos necessários ao tratamento da autora - cirurgia robótica, conforme descrito e caracterizado na inicial e prescrito pelo médico, no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais), limitada a importância de R$ 20.000,00 (vinte mil reais); condenar a empresa ré no pagamento da importância de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de danos morais, devendo ser corrigido: juros de 1% ao mês e correção monetária a contar desta decisão, bem como no pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que arbitro em 10% (dez por cento), sobre o valor da condenação, ratificando a decisão Id 164946962.

Conheço do recurso, por estarem presentes os pressupostos de admissibilidade.

Pois bem.

Da análise dos autos entendo que o recurso não merece provimento.

Prefacialmente, registro que, as relações estabelecidas por meio de contratos de plano de saúde, objeto dos autos, estão abrangidas pelo Código de Defesa do Consumidor, consoante se depreende da Súmula n.o 608 do E. Superior Tribunal de Justiça e do artigo 35-G da Lei 9.656 de 1998, devendo suas cláusulas obedecer às regras dispostas na legislação consumerista, de modo a evitar eventuais desequilíbrios entre as partes, especialmente em virtude da hipossuficiência do consumidor em relação ao prestador dos serviços de saúde.

Não obstante a irresignação do plano de saúde, sobre o tema, convém destacarmos o entendimento jurisprudencial externados pelos nossos Tribunais, de que é obrigação do plano de saúde fornecer o tratamento prescrito por médico, garantindo todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado. Vejamos:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. 1. VIOLAÇÃO AO ART. 1.022, II, DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. 2. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. DOENÇA ABRANGIDA PELO CONTRATO. LIMITAÇÕES DOS TRATAMENTOS. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DA TERCEIRA TURMA. PRECEDENTE EM SENTIDO CONTRÁRIO NA QUARTA TURMA. RATIFICAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DESTA TURMA. 3. VIOLAÇÃO AO ART. 54, § 4o, DO CDC. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 282 E 356/STF. 4. DANO MORAL CONFIGURADO. PRECEDENTES. REVISÃO DE VALOR. IMPOSSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. 5. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. Não ficou configurada a violação ao art. 1.022 do CPC/2015, uma vez que o Tribunal de origem se manifestou de forma fundamentada sobre todas as questões necessárias para o deslinde da controvérsia. O mero inconformismo da parte com o julgamento contrário à sua pretensão não caracteriza falta de prestação jurisdicional. 2. Conforme orientação desta Corte de Justiça, "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário" (AgInt no REsp 1.453.763/ES, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1o/6/2020, DJe 15/6/2020). 2.1. Apesar de haver entendimento recente da Quarta Turma deste Superior Tribunal de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta Terceira Turma, no julgamento do AgInt no REsp n. 1.829.583/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, julgado em 22/6/2020, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo da referida lista de procedimentos. 3. Incidem as Súmula 282 e 356/STF, na espécie, porquanto ausente o prequestionamento. 4. De fato, "é pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo" (AgInt no REsp n. 1.841.742/SP, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 1o/6/2020, DJe 4/6/2020). 4.1. Modificar o entendimento do Tribunal local, acerca da configuração do dano moral e consequente dever de reparação, bem como em relação ao quantum devido, incorrerá em reexame de matéria fático-probatória, o que é inviável, devido ao óbice da Súmula 7/STJ. 5. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp 1899665/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/03/2021, DJe 25/03/2021)

Ainda, é de se registrar que no caso concreto não se discute a validade do contrato entabulado entre as partes, mas sim a conduta da apelante ao negar o tratamento/procedimento cirúrgico prescrito pelo médico da apelada.

A controvérsia posta nos autos diz respeito à negativa da operadora de plano de saúde UNIMED BARRA DO GARÇAS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em autorizar e custear procedimento cirúrgico indicado para tratamento de endometriose profunda, endometrioma e adenomiose, conforme prescrição médica apresentada pela parte autora, ora apelada.

Conforme se extrai dos documentos constantes nos autos, a autora é beneficiária de plano de saúde administrado pela ré, sendo portadora de enfermidade grave com impactos físicos e emocionais significativos. O médico assistente, profissional credenciado ao plano, recomendou expressamente a realização de cirurgia por técnica robótica assistida, procedimento este que visa reduzir os impactos invasivos da intervenção e proporcionar maior eficácia terapêutica.

A recusa da operadora em autorizar o procedimento alegadamente encontra fundamento em cláusulas contratuais restritivas, que, no entanto, não se sobrepõem aos princípios fundamentais que regem as relações de consumo e à jurisprudência consolidada dos tribunais superiores.

Com efeito, é incontroverso o caráter consumerista da relação jurídica estabelecida entre as partes, atraindo a incidência do Código de Defesa do Consumidor, inclusive quanto à possibilidade de declaração de nulidade de cláusulas abusivas (art. 51, IV, CDC).

Ressalte-se que a jurisprudência pátria já consolidou o entendimento no sentido de que é abusiva a cláusula que exclui da cobertura procedimentos indicados como necessários pelo médico assistente, sobretudo quando há previsão genérica de cobertura para o tratamento da patologia, como ocorre no caso em tela. Tal conduta fere não apenas o equilíbrio contratual, mas sobretudo a boa-fé objetiva e o dever de prestar informação adequada.

A operadora do plano de saúde, ao se comprometer contratualmente à prestação de serviços médicos, assume o encargo de assegurar aos consumidores a efetiva tutela da saúde, não podendo recusar procedimentos indispensáveis ao tratamento de doenças cobertas, sob pena de frustrar a própria finalidade do contrato.

A propósito:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO POR MÉDICO DO PACIENTE –INFADENECTOMIA PÉLVICA LAPAROSCÓPICA E PROSTATA RESICULECTOMICA RADICAL LAPAROSCÓPICA VIA ROBÓTICA – NEGATIVA DE COBERTURA – PROCEDIMENTO NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS – ROL EXEMPLIFICATIVO – PAGAMENTO DAS DESPESAS PELO CONSUMIDOR – DANO MORAL CONFIGURADO – VALOR DA INDENIZAÇÃO RAZOÁVEL E PROPORCIONAL – DANO MATERIAL DEVIDO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça. A recusa de cobertura para o tratamento pleiteado enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito da beneficiária, cujo valor se submete ao princípio da moderação e razoabilidade. Havendo desembolso de valores para a realização do tratamento prescrito, deve ser restituído o montante ao consumidor a título de danos materiais. (N.U 1000381-38.2019.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/01/2022. Publicado no DJE 31/01/2022).

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO CAUTELAR DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO – TRATAMENTO AUSENTE DO ROL DA ANS – IRRELEVÂNCIA – ROL EXEMPLIFICATIVO – PRESCRIÇÃO POR MÉDICO DO PACIENTE – RECUSA INDEVIDA – BLOQUEIO ONLINE COMO MEIO COERCITIVO MAIS EFICAZ AO CUMPRIMENTO DA OBRIGAÇÃO IMPOSTA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento prescrito pelo médico especialista que acompanha a paciente, ao fundamento de ausência de cobertura e de que o procedimento não consta da Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça. O art. 536 do CPC confere ao juiz poderes para a imposição de outros meios coercitivos para assegurar a efetividade das decisões judiciais que são menos prejudiciais ao Requerido e garante maior efetividade, a exemplo da possibilidade do bloqueio online. (N.U 1017207-80.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/01/2022. Publicado no DJE 31/01/2022).

Ademais, a negativa, ocorreu sem a apresentação de alternativa terapêutica eficaz, o que acentua a ilicitude da conduta, revelando falha na prestação do serviço e dando ensejo à responsabilidade objetiva da ré nos termos do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor.

O pedido médico evidencia, de forma inconteste, a necessidade da intervenção cirúrgica, com detalhamento técnico suficiente para afastar a tese de irrelevância ou de procedimento meramente eletivo. A técnica cirúrgica por via robótica, por sua vez, não pode ser tida como tratamento experimental ou fora do rol da ANS, sendo reconhecida, inclusive, pela própria jurisprudência como modalidade válida e eficaz de intervenção.

Importa assinalar que a recusa indevida de cobertura por parte do plano de saúde em casos de urgência ou necessidade comprovada enseja, além da obrigação de fazer, o reconhecimento do dano moral, o qual, no caso concreto, foi fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), quantia que se mostra proporcional à extensão do dano, sem se afastar dos parâmetros jurisprudenciais firmados.

Por fim, a r. sentença, ao deferir o pedido inicial, demonstrou adequação jurídica e fática à luz do conjunto probatório produzido, motivo pelo qual deve ser integralmente mantida.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso de apelação, para manter integralmente a r. sentença.

Condeno a apelante ao pagamento das custas processuais e honorários recursais, os quais fixo em 2% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §11, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/08/2025