Tribunal: TJMT
Processo: 1020212-94.2023.8.11.0015
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-02-05
Data de publicação: 2025-02-18

Ementa:
E M E N T A
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – PRELIMINAR DE VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE – REJEIÇÃO – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE EXAME DE SEQUENCIAMENTO DE EXOMA COMPLETO – PREVISÃO NO ROL DA ANS DUT No 110 DA RESOLUÇÃO NORMATIVA No 465/2021 – DANO MORAL – NÃO OCORRÊNCIA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Rejeita-se a preliminar de não conhecimento do recurso por ausência de dialeticidade, em razão de a recorrente ter atendido aos requisitos previstos no artigo 1.010 do CPC/15, trazendo os fundamentos de fato e de direito, havendo pedido expresso de reforma da sentença.
2. Não merece prosperar a alegação da operadora de que o tratamento não deve ser prestado por estar excluído do rol da ANS, pois o sequenciamento completo do exoma passou a ser contemplado pela Resolução Normativa no 465/2021 da Agência Reguladora.
3. Na espécie, é cabível a cobertura do sequenciamento completo do exoma pelo plano de saúde ora apelante, vez que consta no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, e estão preenchidos os requisitos da DUT no 110, sendo certo que, diante disso, o procedimento requerido pela autora passou a estar acobertado pelo contrato, além de ser imprescindível ao correto diagnóstico da doença que acomete a beneficiária e ao prognóstico médico.
4. A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).
5. Recurso parcialmente provido.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1020212-94.2023.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Cláusulas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[D. D. A. T. - CPF: 108.143.191-14 (APELADO), FABIULA MASSARANDUBA DOS ANJOS - CPF: 044.691.661-70 (APELADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), NATALIA COZER - CPF: 061.462.061-99 (ADVOGADO), FABIULA MASSARANDUBA DOS ANJOS - CPF: 044.691.661-70 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIME

E M E N T A

E M E N T
A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS
–

PARCIAL
PROCEDÊNCIA
–
PLANO DE SAÚDE
–

PRELIMINAR DE VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE – REJEIÇÃO –
PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA
–

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE EXAME DE SEQUENCIAMENTO DE EXOMA COMPLETO
–

PREVISÃO NO ROL DA ANS DUT No 110 DA RESOLUÇÃO NORMATIVA No 465/2021

–
DANO MORAL
– NÃO OCORRÊNCIA – RECURSO
PARCIALMENTE PROVIDO
.

1.
Rejeita-se a preliminar de não conhecimento do recurso por ausência de dialeticidade, em razão de a recorrente ter atendido aos requisitos previstos no artigo 1.010 do CPC/15, trazendo os fundamentos de fato e de direito, havendo pedido expresso de reforma da sentença.

2.
Não merece prosperar a alegação da operadora de que o tratamento não deve ser prestado por estar excluído do rol da ANS, pois o sequenciamento completo do
exoma
passou a ser
contemplado pela Resolução Normativa no 465/2021 da Agência Reguladora.

3
.
Na espécie, é cabível a cobertura do sequenciamento completo do
exoma
pelo plano de saúde ora apelante, vez
que consta
no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, e estão preenchidos os requisitos da DUT no 110, sendo certo que, diante disso, o procedimento requerido pela autora passou a estar acobertado pelo contrato, além de ser imprescindível ao correto diagnóstico da doença que acomete a beneficiária e ao prognóstico médico.

4
.
A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (
AgInt
no REsp 1270321/RS;
AgInt
no REsp 1790810/SP e
AgInt
no REsp 1812237/SP).

5. Recurso parcialmente
provido
.
-

R E L A T Ó R I O

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL No 1020212-94.2023.8.11.0015 – COMARCA DE SINOP/MT

APELANTE:

UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO:

D. D. A. T.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recursos de Apelação Cível interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra a sentença proferida na
Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais
ajuizada por
D. D. A. T.
, a qual julgou
parcialmente
procedentes os pedidos formulados, para
:

a) Confirmar a tutela de urgência concedida e, como consequência natural,
c
ondenar a requerida, no cumprimento da obrigação de fazer, consistente em realizar o custeio

e o pagamento da totalidade do tratamento médico, na clínica em que o autor já realiza a

terapêutica/procedimento, enquanto perdurar a prescrição médica;

b) Condenar a requerida, a título de indenização por danos morais, ao

pagamento da
quantia
equivalente a R$ 8.000,00 (oito mil reais), corrigida monetariamente pelo

IPCA, com incidência a partir da data do arbitramento da indenização
(
Súmula n.o 362 do STJ
)
, e acrescidos

de juros de mora de 12% ao ano, contabilizados desde a data da citação, haja vista que se trata de

responsabilidade civil contratual
(
cf.: STJ,
AgRg
no
AREsp
n.o 220.240/MG, 3.a Turma, Rel.: Min. Sidnei

Beneti, j. 09/10/2012;
STJ,
AgRg
nos
EDcl
no Ag n.o 665.632/MG, 4.a Turma, Rel.: Min. Fernando

Gonçalves, j. 18/11/2008
)
, consoante ID
243456690
.

Por fim, condenou a parte
demandada
ao pagamento das custas e despesas processuais e honorários advocatícios, que fixou em
20
% sobre o valor da
condenação
.

Em suas razões recursais,
a parte apelante sustenta
, inicialmente,

que
não negou qualquer atendimento que possuía cobertura contratual, não sendo, contudo, obrigada a aprovar e liberar exame quando a indicação não preencher os requisitos da Diretriz de Utilização, determinada inclusive pelo órgão regulador – ANS.

Alega que
a parte apelada
não preencheu os critérios estabelecidos pela Diretriz de Utilização - DUT no 110 e 110.41, item 2b, anexo II da RN 465/2021 da ANS, pois a cobertura de análise de DNA não é obrigatória para o exame denominado
Exoma
, assim como a

realização de
Exoma
completo não está prevista na estratificação da investigação em

pacientes com Transtorno do Espectro Autista, de modo que também não preenche os critérios da DUT 110.41, prevista no Anexo II

da Resolução Normativa 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Reafirma o caráter de legalidade das cláusulas contratuais que estipulam períodos de carência, pois, além de regularmente pactuadas, encontram-se redigidas de forma clara e objetiva, de acordo com o exigido pelo art. 54 do CDC.

Defende, ainda,
a inexistência de ato ilícito, uma vez que a negativa
a da cobertura
para a realização do exame

se deu com fundamento em cláusula contratual e na legislação de regência, motivo pelo qual deve ser afastada a condenação em danos morais, nos termos dos artigos 186
e
18
8

ambos
do Código Civil, ou alternativamente, reduzir o
quantum
arbitrado.

Assim, pretende
que seja reformada a
sentença
, de maneira a julgar improcedente
s
todos os pedidos iniciais
, uma vez que não
houve o efetivo preenchimento dos critérios autorizadores
do exame solicitado
.

Contrarrazões juntadas no ID
243456705
, suscitando a preliminar de inobservância do princípio da dialeticidade
e,

n
o mérito, requer o desprovimento do recurso.

A douta Procuradoria Geral de Justiça, em parecer da lavra da Dra. Mara Ligia Pires de Almeida Barreto, opina pelo desprovimento do recurso (ID 251944678).

É o
relatório.
-

V O T O R E L A T O R

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL No 1020212-94.2023.8.11.0015 – COMARCA DE SINOP/MT

APELANTE:

UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO:

D. D. A. T.

VOTO (PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO – AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE)

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Em suas contrarrazões, a parte apelada suscita a presente preliminar, sob o argumento de que o recurso aponta novamente os mesmos fatos e direitos debatidos em sua defesa e dirimidos pelo juízo
a quo
, possuindo nítido propósito procrastinatório.

Sobre a ausência de impugnação específica dos fundamentos da sentença, o artigo 932, inciso III, do CPC/15 estabelece que:

“Art. 932. Incumbe ao relator: [...]

III -
não conhecer de recurso
inadmissível, prejudicado ou
que não tenha impugnado especificamente os fundamentos da decisão recorrida
;”
(
g.n
.)

É cediço que a apelação deve atacar os fundamentos da sentença, em atendimento aos requisitos dispostos no artigo 1.010 do CPC/15. Confira-se:

“Art. 1.010. A apelação, interposta por petição dirigida ao juízo de primeiro grau, conterá:

I - os nomes e a qualificação das partes;

II -
a
exposição do fato e do direito;

III - as razões do pedido de reforma ou de decretação de nulidade;

IV -
o
pedido de nova decisão.”

Nos termos do artigo supracitado, tem-se que a motivação configura um dos pressupostos do recurso, devendo constar a fundamentação na qual o recorrente baseia seu pedido de reforma da sentença. Tal fundamentação é responsável por
de
limitar a matéria que será devolvida ao juízo de segundo grau.

No caso em exame, denota-se das razões recursais que a parte apelante, mesmo que de forma sucinta, insurgiu-se contra a sentença, pugnando pela reforma para afastar a
condenação que lhe foi imposta, eis que a negativa de cobertura de tratamento não inserido no Rol da ANS
se figura plenamente legal
, bem como da aplicação do dano moral.

Assim, a apelante atendeu ao princípio da dialeticidade e aos requisitos previstos no artigo 1.010 do CPC/15, em especial o inciso II, trazendo os fundamentos de fato e de direito, tanto é que a parte apelada apresentou contrarrazões, rebatendo as alegações da recorrente.

Logo,
rejeito
a
preliminar.
-

V O T O
(MÉRITO)

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se
da petição inicial (ID
243455751
)
que
a parte

autora fora diagnosticad
a
com Transtorno de Espectro Autista, sendo
recomendad
a

a efetivação de exame denominado “sequenciamento de nova geração de todas as regiões codificadoras (
exons
) de todos os genes do genoma – sequenciamento do
exoma
(inclui captura, amplificação e sequenciamento)”
.

A controvérsia
recursal
busca verificar se a negativa de cobertura do exame de sequenciamento completo de
exoma
pela operadora de plano de saúde foi legítima e se há obrigação de indenização por danos morais.

Compulsando os autos, observa-se que o Juízo
a quo
, reconhecendo ser indevida a recusa da operadora de saúde, deferiu o pedido de tutela de urgência formulado pela
parte
autora, ora
apelada
, determinando que a empresa
apelante
procedesse a autorização e o custeio do exame genético prescrito pelo médico assistente.

Contrapon
d
o o referido
decisum
, o plano de saúde defende a inexistência de ilicitude na negativa, porquanto o exame
requerido
não atenderia às diretrizes de utilização (DUT) e, portanto, não é considerado incluso no Rol de procedimentos da ANS, afastando a obrigatoriedade de cobertura.

Analisando detidamente a questão, tem-se que a sentença não merece reforma.

Isso porque, na forma da documentação acostada
(ID 243455757)
, a enfermidade que acomete
a parte apelada
(transtorno de espectro autista - TEA) está listada na Classificação Internacional de Doenças.

Além disso, não existe óbice ao pedido do recorrido pois, a Agência Nacional de Saúde expediu, em 23/06/2022, a Resolução no 539/2022, alterando o § 4o do artigo 6o da Resolução/ANS no 465/2021, para determinar que a operadora do plano de saúde ofereça aos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista, o atendimento por prestador
apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente,
in
verbis
:

“
RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS No 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022

Altera a Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento.

(...)

"Art. 6o (...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.
”

Ademais, n
ão se desconhece o teor do julgamento do
EREsp
1.886.929/SP e do
EREsp
1.889.704/SP,
que
em
0
8.
0
6.2022, considerou taxativo o rol de procedimentos estabelecido pela ANS, contudo, tal entendimento foi superado, com a publicação da Lei no 14.454/2022, que alterou a Lei n
o
9.656/98, a qual estabelece que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas a "referência básica" para a cobertura dos planos de Saúde.

Além disso,

a negativa da operadora de saúde em autorizar o exame de
exoma
para pacientes diagnosticados com Transtorno
do Espectro Autista (TEA) revela-se abusiva e em desacordo com a legislação vigente.

Isto porque, diferentemente da tese recursal, o
exame está previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), conforme disposto na Resolução Normativa no 428/2017. Tal rol estabelece a obrigatoriedade de cobertura para procedimentos essenciais ao diagnóstico e ao tratamento de condições de saúde, incluindo o TEA.

Nesse sentido, o exame de
exoma
é imprescindível para a identificação de alterações genéticas relacionadas ao transtorno,
como evidenciado
no site Hospitais Brasil (https://portalhospitaisbrasil.com.br/novo-rol-da-
ans
-amplia-acesso-da-
populacao
-a-exames-
geneticos
/), que destaca o impacto positivo do rol atualizado na ampliação do acesso aos exames genéticos.

Da mesma forma, a jurisprudência consolidada, conforme decisão mencionada no portal ConJur (https://www.conjur.com.br/2020-nov-30/plano-
saude
-pagar-exame-
genetico
-diagnostico-autismo), reforça a incompatibilidade da negativa com os princípios da boa-fé e da função social do contrato, assegurando o direito do consumidor à integralidade do atendimento médico necessário.

Além disso, havendo prescrição médica indicando a necessidade da realização do exame (ID 243455756), revela-se abusiva e ilegítima a recusa, pela operadora de saúde, em autorizar ou custear o procedimento, sobretudo ao argumento de que não existe cobertura contratual ou previsão no rol da ANS.

Desse modo, faz
jus
o recorrido em sua pretensão, eis que, de acordo com a resolução da Agência Nacional de Saúde, as operadoras de
planos
de saúde são obrigadas a disponibilizar o tratamento na forma prescrita pelo médico aos portadores de transtorno do espectro autista.

Nesse sentido:

“
RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA.
TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA.
PRECEDENTE DA SEGUNDA SEÇÃO. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. [...]
Cuida-se de recurso especial interposto por AMIL Assistência Médica Internacional S.A.
contra acórdão proferido pela Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte, nos termos da seguinte ementa (e-STJ, fl. 1.069): CONSUMIDOR, CIVIL

E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PLANO DE SAÚDE. USUÁRIO DIAGNOSTICADO COM AUTISMO INFANTIL. EXAME DE PESQUISA DE BIOLOGIA MOLECULAR (EXOMA)
E TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITOS POR PROFISSIONAL MÉDICO. RECUSA. IMPOSSIBILIDADE. LIMITAÇÃO DE SESSÕES ANUAIS. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. PRECEDENTES DA CORTE EM CASOS SEMELHANTES. SENTENÇA MANTIDA. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO APELO. [...] A recorrente, por outro lado, defende a legalidade da cláusula contratual de exclusão de despesas para tratamento não previsto no rol de procedimento da ANS. Nesse ponto, prudente esclarecer que a agência reguladora vem reconhecendo autonomia técnica do profissional da saúde para aplicar a terapia que entender apropriada ao quadro clínico do paciente, nos casos de transtornos globais do desenvolvimento. Inclusive, a Resolução Normativa da ANS 539/2022 determinou
que as operadoras ofereçam atendimento por profissional apto a executar a terapia indicada pelo médico assistente.

[...]

Por conseguinte, o acórdão recorrido, embora por fundamento diverso do declinado nesta decisão, merece ser mantido. Ante o exposto, nego provimento ao recurso especial.
Nos termos do ar t. 85, § 11, do CPC/2015, majoro os honorários em favor do advogado da parte recorrida em 2% do valor da causa. Fiquem as partes cientificadas de que a insistência injustificada no prosseguimento do feito, caracterizada pela apresentação de recursos manifestamente inadmissíveis ou protelatórios contra esta decisão, ensejará a imposição, conforme o caso, das multas previstas nos
arts
. 1.021, § 4o, e 1.026, § 2o, do CPC/2015.”
(STJ - REsp: 2045603 RN 2022/0389555-2, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Publicação: DJ 01/03/2023) (
g.n
.)

Em relação ao pedido da parte autora/apelada em relação à indenização por dano moral, embora desgastante a situação, não produziu prova concreta a respeito, além do alegado descumprimento contratual.

Ademais, não se nega o transtorno decorrente da negativa de cobertura, mas a operadora do plano de saúde, de certa forma, calcava-se em razoável justificativa para a negativa do procedimento.

Diante dessa peculiaridade, embora os transtornos ocorridos, evidente que a negativa de cobertura teve suporte justificável, afastando o reconhecimento do ato ilícito ensejador do dever de indenizar.

A situação vivenciada pela parte autora, no caso, em relação à negativa de cobertura, não caracteriza lesão moral indenizável, mas sim a ocorrência de um mero dissabor, eis que não violados os direitos de personalidade, tais como sua honra, dignidade, intimidade e vida.

O entendimento do Superior Tribunal de Justiça tem sido no sentido de que o descumprimento contratual sem que tenha havido um dano efetivo, não implica em dano moral indenizável:

"AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PREVIDÊNCIA PRIVADA. RAZÕES QUE NÃO ENFRENTAM O FUNDAMENTO DA DECISÃO AGRAVADA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE DANOS MORAIS. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. PRECEDENTES. REEXAME. SÚMULA N. 7/STJ. HONORÁRIOS. OBRIGAÇÃO DE FAZER. ART. 20, § 4°, DO CPC/73. SÚM. 83/STJ.

1. As razões do agravo interno não enfrentam adequadamente o fundamento da decisão agravada.

2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula 7/STJ).

3. O mero descumprimento de cláusula contratual controvertida não enseja a condenação por dano moral. Precedentes.

4. "A ação que objetiva o cumprimento de obrigação de fazer não se confunde com a demanda relativa à obrigação de pagar quantia, devendo os honorários, naquela hipótese, ser fixados de acordo com o § 4o do art. 20 do CPC (
AgRg
no
AREsp
120.936/RS, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 12/2/2015,
DJe
19/2/2015).

5. Agravo interno a que se nega provimento."
(
AgInt
no REsp 1270321/RS, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 05/11/2019,
DJe
18/11/2019) (
g.n
.)

Ante o exposto,
dou parcial provimento ao recurso
para reformar o ato sentencial tão somente para afastar o valor indenizatório dos danos morais e, via de consequência, determinar a sucumbência recíproca, na proporção de 50% para cada parte, nos termos do art. 86 do CPC/15, no mesmo patamar fixado em primeiro grau, respeitada a gratuidade judicial.

É como
voto.
-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/02/2025