Tribunal: TJMT
Processo: 1009916-10.2024.8.11.0037
Órgão julgador: EDUARDO CALMON DE ALMEIDA CEZAR
Órgão colegiado: Primeira Turma Recursal
Data de julgamento: 2025-05-05
Data de publicação: 2025-05-10

Ementa:
EMENTA:
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DEVER DE RESSARCIMENTO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.
O Código de Defesa do Consumidor se aplica à relação contratual, garantindo ao beneficiário a proteção contra cláusulas abusivas que restrinjam a cobertura de procedimentos indispensáveis à saúde.
A negativa indevida de cobertura causa dano moral indenizável, pois impõe aos beneficiários angústia e insegurança, agravadas pela necessidade de desembolso financeiro em momento crítico.
Os danos materiais restam comprovados pelo pagamento efetivado pelos reclamantes, impondo-se o ressarcimento integral do valor despendido.
Recurso conhecido e improvido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1009916-10.2024.8.11.0037
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material]
Relator:
Des(a).
EDUARDO CALMON DE ALMEIDA CEZAR

Turma Julgadora:

[DES(A). EDUARDO CALMON DE ALMEIDA CEZAR, DES(A). EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI, DES(A). WALTER PEREIRA DE SOUZA]

Parte(s):

[ALANA APARECIDA BORGES FIGUEREDO - CPF: 067.904.441-81 (RECORRIDO), JULIANA ARAUJO DA SILVA - CPF: 064.254.251-13 (ADVOGADO), ADRIANO PEREIRA CARNEIRO - CPF: 047.597.442-58 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRENTE), ALINE MACEDO COSTA - CPF: 052.449.971-30 (ADVOGADO), Erika Oliveira Arruda Souza - CPF: 731.218.511-87 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

EMENTA:

DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DEVER DE RESSARCIMENTO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

O Código de Defesa do Consumidor se aplica à relação contratual, garantindo ao beneficiário a proteção contra cláusulas abusivas que restrinjam a cobertura de procedimentos indispensáveis à saúde.

A negativa indevida de cobertura causa dano moral indenizável, pois impõe aos beneficiários angústia e insegurança, agravadas pela necessidade de desembolso financeiro em momento crítico.

Os danos materiais restam comprovados pelo pagamento efetivado pelos reclamantes, impondo-se o ressarcimento integral do valor despendido.

Recurso
conhecido e improvido.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

Trata-se de recurso inominado interposto

em face de sentença, que julgou parcialmente procedente os pedidos iniciais.

Contrarrazões apresentadas.

É o relatóri
o.

V O T O R E L A T O R

VOTO:

Colendos Pares,

Mostra-se
abusiva a negativa de cobertura, pois cabe ao médico, conhecedor das condições do paciente, indicar a melhor opção para a realização do tratamento da moléstia.

Ademais, cabia à reclamada provar a veracidade de suas alegações na qualidade de fornecedora dos serviços, seja em razão da inversão do ônus da prova, seja porque a sua assertiva é fato extintivo de direito, nos termos do art. 373, II do CPC, o que não ocorreu.

Nesse sentido,
verbis
:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE –
REMOÇÃO DE PACIENTE EM UTI AÉREA – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA – LAUDO MÉDICO QUE DEMONSTRA INSUFICIÊNCIA DE RECURSOS NA REDE CREDENCIADA – NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA
– DEVER DE REEMBOLSO INTEGRAL – SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. A necessidade de remoção de paciente em situação de urgência/emergência para hospital com recursos técnicos adequados, quando comprovada pela inexistência de condições na unidade de saúde local e respaldada por laudos médicos, impõe ao plano de saúde o dever de custear integralmente o transporte aéreo. O regulamento do plano de saúde que prevê cobertura para remoção em UTI aérea em casos de emergência, desde que comprovada a ausência de recursos na unidade de origem, vincula a operadora, sendo abusiva a recusa de cobertura em tais circunstâncias. O reembolso integral das despesas efetuadas pela genitora da paciente em situação emergencial encontra amparo no art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor e na jurisprudência do STJ, que considera abusiva a negativa de cobertura em casos de urgência/emergência e ausência de alternativa viável na rede credenciada. Recurso de apelação desprovido. (N.U 1001317-28.2024.8.11.0055, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO
PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/01/2025,
Publicado
no DJE 26/01/2025)

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - “AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER” - PLANO DE SAÚDE - INDICAÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTOS -
UTI AÉREA PARA REMOÇÃO DE PACIENTE - INDICAÇÃO MÉDICA ATESTANDO A URGÊNCIA - RISCO DE MORTE - CONTINUIDADE DE TRATAMENTO NECESSÁRIO PARA A REABILITAÇÃO - COBERTURA DEVIDA
- CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. 1. Ao caso, se aplica o Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de contratos de plano de saúde, consoante Súmula n.o 469 do Superior Tribunal de Justiça bem como nos termos do artigo 35-G da Lei n.o 9.656 de 1998. 2. Nos termos da orientação jurisprudencial exarada por este Tribunal de Justiça, se demonstrado nos autos que o autor necessitava de transferência, via UTI aérea, solicitada pelo médico responsável com a indicação de urgência em razão de seu estado de saúde para tratamento em outra cidade, a negativa do réu em realizar o custeio pleiteado se revela abusiva. 3. Quando há indicação e justificativa médica para tratamento, não há que se falar em ausência de cobertura ou de previsão em resoluções para a realização do procedimento. 4. As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde. 6. Uma vez indicado o tratamento pelo profissional que acompanha diretamente o caso do paciente, presentes estão os elementos que evidenciam a probabilidade do direito, notadamente diante do laudo médico pela juntado constando o caráter de urgência, eis que há a possibilidade de agravamento de seu quadro clínico. 7. Decisão mantida. 8. Recurso desprovido. (N.U 1019333-98.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 12/11/2024,
Publicado
no DJE 14/11/2024)

RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO INDENIZATÓRIA – TRANSPORTE ÁREA – AUSÊNCIA DE CLÁUSULA QUE EXCLUA O PROCEDIMENTO – INDENIZAÇÃO MATERIAL DEVIDA – NEGATIVA DO PROCEDIMENTO – DANO MORAL CONFIGURADO – TERMO INCIAL DOS JUROS – RELAÇÃO CONTRATUAL – A PARTIR DA CITAÇÃO – HONORÁRIOS DE SUCUBÊNCIA INCIDINDO SOBRE O PROVEITO ECÔNOMICO – OBSERVÂNCIA DO ART. 85, §2o DO CPC - PRIMEIRO RECURSO PROVIDO – SEGUNDO RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. A operadora de plano de saúde, em razão da recusa indevida, deve ressarcir o consumidor com os valores comprovadamente desembolsados pelo serviço de transporte de UTI aéreo, bem como, deve arcar com a indenização por dano moral por desconsiderar o quadro clínico do autor que gerou sofrimento e aflição que não se configuram como mero dissabor cotidiano. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de ser a citação o termo inicial para a incidência dos juros de mora em caso de responsabilidade contratual. Obtido o proveito econômico, a verba sucumbencial deve ter como base tal valor, nos termos do art. 85 §2o do CPC. (N.U 1037221-16.2020.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/08/2024,
Publicado
no DJE 20/08/2024).

Parece claro, portanto, que a
negativa
de cobertura ao procedimento em questão viola frontalmente os princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana (art.
1o
, inc.
III
da
CF/88
) e da preservação da
saúde
(art. 6o, caput). Afinal, para a preservação dos mencionados direitos fundamentais do recorrido, garantindo-lhe a integridade de sua dignidade e sua
saúde
, tanto física, quanto psíquica, imperiosa a cobertura do procedimento em escopo, independentemente de inclusão em rol da ANS.

Assim, resta incontroverso nos autos a falha na prestação dos serviços pelo plano de saúde recorrente.

Para a imputação da responsabilidade civil faz-se necessária a conjugação de três elementos: conduta ilícita, nexo causal e dano. No caso, a conduta ilícita praticada pelo plano de saúde gerou ofensa aos direitos da personalidade da parte requerente.

É certo que os transtornos sofridos pelo reclamante ultrapassam o limite do razoável, já que ela passava por um momento frágil de sua vida, devido à enfermidade enfrentada, restando comprovada a necessidade de realizar o transporte prescrito pelo médico, uma vez que o menor impúbere possuía dor e limitação funcional.

Com relação ao
quantum
indenizatório a título de danos morais, tenho que a quantia arbitrada na sentença deve ser mantida, pois se mostra adequada ao caso concreto, estando em conformidade com os parâmetros da proporcionalidade e da razoabilidade, servindo para compensar os recorridos pelos transtornos sofridos, sem lhe causar enriquecimento ilícito.

Em relação aos danos materiais, tenho que
os mesmos
se encontram devidamente comprovados nos autos. Portanto, se mostra devido o ressarcimento do valor pago, a título danos materiais, como determinado na sentença.

Posto isso, CONHEÇO do recurso interposto
,

ante a sua tempe
stividade e, no mérito,
NEGO-LHE
S
PROVIMENTO,
para manter a sentença por seus próprios fundamentos.

Por consequência, condeno o recorrente ao pagamento das custas judiciais e honorários advocatícios que arbitro em R$1.500,00 (mil e quinhentos
reais), nos termos do art. 85, §8° e §8o-A,ambos,doCPC.

É como voto.

EDUARDO CALMON DE ALMEIDA CEZAR

Juiz de Direito Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/05/2025