Tribunal: TJMT
Processo: 1005295-47.2025.8.11.0000
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-07-01
Data de publicação: 2025-07-08

Ementa:
Ementa: Direito do consumidor. Direito à saúde. Liminar. Plano de saúde. Coparticipação. Legalidade da cobrança. Limitação a duas vezes o valor da mensalidade.
I. Caso em exame
1. Trata-se de agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, em ação declaratória de inexistência de débito, concedeu tutela de urgência para suspender a cobrança de coparticipação sobre faturas e abster-se de suspender o plano de saúde enquanto se discute a coparticipação.
II. Questão em discussão
2. A controvérsia recursal consiste em examinar a legalidade da cobrança da coparticipação e a possibilidade de se fixar um limite razoável para o valor a ser cobrado.
III. Razões de decidir
3. A contratação de plano de saúde com coparticipação é legal, conforme o item 11.6 do contrato, que prevê expressamente a cobrança de 30% sobre os valores de consultas e atendimentos ambulatoriais, limitada a R$ 100,00 por evento/procedimento, não configurando ilegalidade ou risco ao objeto da contratação.
4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a legalidade da coparticipação em planos de saúde, seja em percentual ou montante fixo, e admite a recusa de cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS ou a previsão de coparticipação em sessões que excedem os limites pactuados.
5. Embora legal, a cobrança de coparticipação, especialmente em atendimento multidisciplinar, deve observar um fator moderador para evitar a abusividade e garantir o acesso aos serviços, sendo razoável o limite de duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado
Iv. Dispositivo e tese
6. Recurso parcialmente provido. Decisão reformada.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1005295-47.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Interpretação / Revisão de Contrato, Reajuste contratual, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), A. H. D. S. P. - CPF: 103.389.571-70 (AGRAVADO), SOLANGE MARIA DA SILVA SOUZA - CPF: 028.889.271-28 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), HELLEN CARVALHO VIEIRA - CPF: 052.491.991-78 (ADVOGADO), ALLANA CAROLINE PICOLI - CPF: 049.060.601-61 (ADVOGADO), LETICIA VANZELLA DODERO - CPF: 035.478.031-01 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DEU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

Ementa
:
Direito do consumidor. Direito à saúde. Liminar. Plano de saúde. Coparticipação. Legalidade da cobrança. Limitação a duas vezes o valor da mensalidade.

I. Caso em exame

1. Trata-se de agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, em ação declaratória de inexistência de débito, concedeu tutela de urgência para suspender a cobrança de coparticipação sobre faturas e abster-se de suspender o plano de saúde enquanto se discute a coparticipação.

II. Questão em discussão

2. A controvérsia recursal consiste em examinar a legalidade da cobrança da coparticipação e a possibilidade de se fixar um limite razoável para o valor a ser cobrado.

III. Razões de decidir

3. A contratação de plano de saúde com coparticipação é legal, conforme o item 11.6 do contrato, que prevê expressamente a cobrança de 30% sobre os valores de consultas e atendimentos ambulatoriais, limitada a R$ 100,00 por evento/procedimento, não configurando ilegalidade ou risco ao objeto da contratação.

4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a legalidade da coparticipação em planos de saúde, seja em percentual ou montante fixo, e admite a recusa de cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS ou a previsão de coparticipação em sessões que excedem os limites pactuados.

5. Embora legal, a cobrança de coparticipação, especialmente em atendimento multidisciplinar, deve observar um fator moderador para evitar a abusividade e garantir o acesso aos serviços, sendo razoável o limite de duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado

Iv. Dispositivo e tese

6. Recurso parcialmente provido. Decisão reformada.

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de Recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO, contra a r. decisão proferida pela MMa. Juíza de Direito da 2a Vara da Comarca de Juína, que nos autos da ação “
Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação
” (Proc. no 1000305-35.2025.8.11.0025) ajuizada contra a agravante por ARTHUR HENRIQUE DA SILVA PEREIRA, representado por sua genitora Solange Maria da Silva Souza, concedeu a tutela de urgência para que a parte requerida “
a)
suspenda a cobrança da coparticipação sobre a fatura do mês de dezembro de 2024 e janeiro de 2025, possibilitando que seja desmembrado o valor da coparticipação da fatura mensal;
b)
se abstenha de suspender o plano de saúde enquanto se discute a coparticipação; e
c)
se abstenha de lançar nas faturas futuras a coparticipação até o deslinde desta lide
” (cf. Id. no 182355727 dos autos de origem).

A Cooperativa/ré/agravante discorre sobre a legalidade da cobrança de coparticipação dizendo que essa possui o devido amparo da Lei n°. 9.656/98, argumentando que o contrato de prestação de serviços de saúde do qual a parte Agravada é beneficiária, prevê expressamente a cobrança de coparticipação, não havendo que se falar em custeio integral pela Contratada, cabendo ao beneficiário arcar com 30% de cada atendimento (o qual é limitado para cada evento ou procedimento ao valor de R$ 100,00) e à Unimed os outros 70% remanescente, modalidade contratual expressamente pactuada pela parte autora.

Alonga-se, no mais, sobre como “
a coparticipação no plano de saúde tem como objetivo a diminuição do risco assumido pela operadora, acarretando a redução do valor da mensalidade a ser paga pelo usuário, que por sua vez, caso utilize, arcará com valor adicional apenas quanto a tal evento e não o denominado ‘valor cheio’, como ocorre nos casos particulares
”, pelo que pede, sob esses fundamentos, atribuição de efeito suspensivo ao recurso, subsidiariamente, “
seja fixado um limite razoável para o valor a ser cobrado
” e, ao final, seu provimento, com a reforma da decisão recorrida (sic – cf. Id. no 270203867 - pág. 16).

A decisão contida no Id. no 271058859 deferiu parcialmente a antecipação da tutela recursal.

Mesmo intimado, o agravado não ofereceu contrarrazões (cf. Id. no 277335871).

A douta Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo parcial provimento do recurso (cf. Id. no 281209399).

É o relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado,
cuida-se de recurso de agravo de instrumento interposto pela UNIMED contra decisão concedeu a tutela de urgência para que a parte requerida “
a)
suspenda a cobrança da coparticipação sobre a fatura do mês de dezembro de 2024 e janeiro de 2025, possibilitando que seja desmembrado o valor da coparticipação da fatura mensal;
b)
se abstenha de suspender o plano de saúde enquanto se discute a coparticipação; e
c)
se abstenha de lançar nas faturas futuras a coparticipação até o deslinde desta lide
”.

A controvérsia submetida à apreciação desta instância recursal centra-se na possibilidade de cobrança de coparticipação pela requerida.

No caso, o item 11.6 do contrato celebrado pelas partes prevê expressamente a cobrança de coparticipação no percentual de 30% sobre os valores dispendidos pela operadora com custeio de consultas, exames de rotina, exames especializados, atendimentos ambulatoriais (cf. Id. no 270209356 – pág. 27), limitada ao valor de R$ 100,00 por evento/procedimento realizado, de modo que, não é ilegal a cobrança a título de coparticipação, e, dada a literalidade da disposição contratual, não se pode dizer que a medida coloque em risco o objeto da contratação e nem que constitua fator restritor severo ao acesso aos serviços, sobretudo porque essa foi a modalidade contratual expressamente eleita.

O eg. STJ já decidiu que “
é legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque ‘percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário’ (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei
” (STJ - TERCEIRA TURMA - AgInt no REsp no 1.563.986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, julgado em 060/9/2017), e que, portanto, “
não se presume abusiva a recusa de cobertura dos tratamentos médicos, meios e materiais que não estejam previstos no rol da ANS ou no contrato, tampouco a previsão de coparticipação do segurado nas sessões que excedem os limites pactuados
” (STJ - QUARTA TURMA - AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp 1700315/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, julgado em 26/04/2021, DJe 29/04/2021).

Esse é o entendimento atualmente professado tanto pela 3a quanto 4a Turma da eg. Corte Superior:

“
EMENTA:
AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. REVALORAÇÃO JURÍDICA. INEXISTÊNCIA DOS ÓBICES PREVISTOS NAS SÚMULAS 5 E 7, DO STJ. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO MÉDICO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. COBERTURA. NÃO OBRIGATORIEDADE. EQUILÍBRIO FINANCEIRO E ATUARIAL. ROL TAXATIVO.
MÉTODO ABA
. NOTA TÉCNICA N° 135 DO BANCO DE DADOS E-NATJUS DO CNJ. AUSÊNCIA DE SUPERIORIDADE TÉCNICA APTA A JUSTIFICAR A EXCEPCIONALIDADE DA COBERTURA.
COPARTICIPAÇÃO APÓS NÚMERO MÍNIMO DE SESSÕES
. JULGAMENTO EXTRA PETITA. PARCIAL PROVIMENTO. (...) 2. As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a custear tratamento médico não incluído no rol de procedimentos na ANS, em razão da necessidade de preservar o equilíbrio financeiro e atuarial do sistema suplementar de assistência à saúde (...). 4. Conquanto admitida, em tese, a coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, não é possível examinar o tema no caso dos autos, por falta de pedido. (AgInt no AREsp 1574594/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/6/2020, DJe 18/6/2020) 5. Agravo interno a que se dá parcial provimento” (STJ – 4a Turma – AgInt no REsp 1876830/SP – Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI – j. 04/10/2021, DJe 08/10/2021 –
grifei
).

“
EMENTA:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. IRRESIGNAÇÃO SUBMETIDA AO NCPC. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE NO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TRATAMENTO PSICOLÓGICO, FISIOTERÁPICO E OCUPACIONAL. (...) LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE SESSÕES IMPOSSIBILIDADE.
COPARTICIPAÇÃO ADMITIDA EM TESE
, MAS QUE NÃO PODE SER EXAMINADA NO CASO CONCRETO POR FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (...) 3. A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. 4. Conquanto
admitida, em tese, a legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado
, não é possível examinar o tema no caso dos autos, por falta de prequestionamento. 5. Agravo interno não provido” (STJ – 3a Turma – AgInt no AREsp 1574594/SP – Rel. Ministro MOURA RIBEIRO – j. 15/06/2020, DJe 18/06/2020 –
grifei
e
destaquei
).

“
EMENTA:
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESTITUIÇÃO DE VALORES. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL. REEXAME DE FATOS E PROVAS E DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INADMISSIBILIDADE. COPARTICIPAÇÃO. LEGALIDADE. 1. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível. 2.
É legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário
" (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei (AgInt no REsp no 1.563.986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 6/9/2017). 3. Agravo interno desprovido” (STJ – 3a Turma – AgInt no REsp 1938146/CE – Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI – j. 20/09/2021, DJe 22/09/2021 –
grifei
).

Portanto, partindo da premissa que

não há incompatibilidade entre a norma consumerista e o regime de coparticipação em contratos de plano de saúde, e que, no caso, consta cláusula expressamente ajustada nesse sentido, informando o consumidor de forma clara e objetiva sobre a modalidade de coparticipação e os critérios de cobrança, não se pode dizer que é ilícita ou mesmo injusta a cobrança que vem sendo praticada pela ré/ Unimed com respaldo na previsão contratual, afinal, como visto, o atendimento pelos diversos profissionais que compõem o tratamento multidisciplinar está inserido na hipótese de “
consultas
” e “
atendimentos ambulatoriais
”, e, além do mais, a prova documental vinda com a contestação mostra que é plenamente possível identificar a metodologia e os valores cobrados pela Operadora/ré a título de coparticipação.

Malgrado a legalidade da cobrança da coparticipação, tratando-se de atendimento “multidisciplinar” no ímpeto de facilitar a acesso ao plano e evitar a caracterização da abusividade de cobrança dos valores cobrados a título de coparticipação, a jurisprudência tem estabelecido limitador correspondente a duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado para casos semelhantes.

A propósito:

“
EMENTA:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO SEGUNDO A RESOLUÇÃO NORMATIVA No 469 ANS DE 09/07/2021 E ART. 2o, VII DA RN CONSU N° 08 DE 3/11/1998 – PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – HOME CARE - COPARTICIPAÇÃO – POSSIBILIDADE – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Não há falar em nulidade da sentença, por falta de fundamentação, uma vez que a magistrada singular expôs e fundamentou de forma detalhada as razões para julgar procedente o pedido autoral. A colenda Corte do STJ já pacificou o entendimento quanto à licitude da cobrança de coparticipação quando livremente pactuada entre as partes, através do recurso repetitivo que deu origem ao TEMA 1032, porém,
os valores cobrados a título de coparticipação (participação nas despesas médicas), não devem ultrapassar em duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde contratado, uma vez que a cobrança em até duas vezes o valor da mensalidade equipara o valor da mensalidade cobrada pela requerida na modalidade tradicional, ou seja, se o pagamento da mensalidade na modalidade tradicional cobre todos os procedimentos ofertados pela requerida/apelante, o valor do plano com coparticipação, cobrado em duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado, beneficia o paciente que necessita do tratamento e possibilita o acesso as terapias para o seu desenvolvimento
. (TJMT - RAC 1003333-35.2022.8.11.0051 – Rela. Desa. MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS – 2a Câmara de Direito Privado – j. 18/10/2023 - DJE 20/10/2023) ” (
destaquei)
.

“
EMENTA:
OBRIGAÇÃO DE FAZER – TRATAMENTO ESPECIALIZADO DE ATENÇÃO DOMICILIAR POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL (HOME CARE) - DEVER DE COBERTURA – COPARTICIPAÇÃO - PREVISÃO CONTRATUAL - POSSIBILIDADE DE COBRANÇA – FATOR DE MODERAÇAO – 2 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei, e é considerada válido, se não constituir fator restrito ao acesso ao serviço e não implicar em custeio integral do procedimento pelo usuário. “O afastamento da cláusula de coparticipação equivaleria a admitir-se a mudança do plano de saúde para que o usuário arcasse com valores reduzidos de mensalidade sem a necessária contrapartida, o que causaria grave desequilíbrio contratual por comprometer a atuária e por onerar, de forma desproporcional, a operadora, a qual teria que custear a integralidade do tratamento” (STJ, REsp n. 1.566.062/RS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 01.07.16.)
Malgrado a legalidade da cobrança da coparticipação, deve ser imposto um fator moderador na cobrança, fixado em 2 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, de modo a não inviabilizar o tratamento e por outro lado manter o equilíbrio atuarial do contrato
. Recurso parcialmente provido. (TJMT – RAC 1013090-06.2022.8.11.0002 – Rel. Des. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA – 3a Câmara de Direito Privado – j. 30/08/2023 - DJE 02/09/2023)” (
destaquei
).

“
EMENTA
: RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO SEGUNDO A RESOLUÇÃO NORMATIVA No 469 ANS DE 09/07/2021 E ART. 2o, VII DA RN CONSU N° 08 DE 3/11/1998 – PROCEDÊNCIA – PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA POR FALTA DE FUNDAMENTAÇÃO – REJEIÇÃO - PLANO DE SAÚDE – HOME CARE - COPARTICIPAÇÃO - POSSIBILIDADE - COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Não há falar em nulidade da sentença, por falta de fundamentação, uma vez que a magistrada singular expôs e fundamentou de forma detalhada as razões para julgar procedente o pedido autoral. A colenda Corte do STJ já pacificou o entendimento quanto à licitude da cobrança de coparticipação quando livremente pactuada entre as partes, através do recurso repetitivo que deu origem ao TEMA 1032, porém,
os valores cobrados a título de coparticipação (participação nas despesas médicas), não devem ultrapassar em duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde contratado, eis que a cobrança em até duas vezes o valor da mensalidade equipara o valor da mensalidade cobrada pela requerida na modalidade tradicional, ou seja, se o pagamento da mensalidade na modalidade tradicional cobre todos os procedimentos ofertados pela requerida/apelante, o valor do plano com coparticipação, cobrado em duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado, beneficia o paciente que necessita do tratamento e possibilita o acesso as terapias para o seu desenvolvimento
. (TJMT - RAC 1010420-72.2022.8.11.0041 – Rela. Desa. MARILSEN ANDRADE ADDARIO – 2a Câmara de Direito Privado – j. 26/07/2023 - DJE 03/08/2023)” (
destaquei
).

Desta feita, considerando o atual posicionamento do eg. STJ, de que deve ser imposto um fator moderador na cobrança de coparticipação, fixado em 2 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, de modo a não inviabilizar o tratamento e por outro lado manter o equilíbrio atuarial do contrato, não diviso a probabilidade do direito alegado pelo autor em Primeiro Grau que justificasse a suspensão integral das cobranças porque, repito, não parece ilegal a exigência, a título de coparticipação, com base nos valores efetivamente dispendidos pela operadora com o custeio do tratamento multidisciplinar, observado, obviamente, o fator moderador de duas vezes o valor da mensalidade.

Ante o exposto,
dou parcial provimento
ao recurso, para reformar a decisão recorrida

e manter a cobrança da coparticipação praticada pela requerida, contudo, limitada a duas vezes o valor da mensalidade, sobre as faturas do mês de dezembro de 2024, janeiro de 2025 e subsequentes
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 01/07/2025