Tribunal: TJMT
Processo: 1019323-19.2022.8.11.0002
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-11-19
Data de publicação: 2025-11-24

Ementa:
EMENTA
DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). LIMITAÇÃO A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE. POSSIBILIDADE DE COBRANÇA DO REMANESCENTE EM PARCELAS FUTURAS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que limitou a cobrança de coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade em tratamento multidisciplinar para paciente com Transtorno do Espectro Autista, declarou indevidas cobranças nos valores de R$ 4.736,53 e R$ 6.375,00, e determinou a restituição do valor descontado no contracheque do autor.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
A questão em discussão consiste em verificar os limites da cobrança de coparticipação em tratamento contínuo e de longa duração para paciente com TEA, bem como a possibilidade de cobrança do valor excedente em mensalidades futuras.
III. RAZÕES DE DECIDIR
A cobrança de coparticipação em planos de saúde é legítima, desde que prevista contratualmente e em percentual razoável, conforme autoriza o art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998.
Os mecanismos de regulação financeira não podem representar fator restritivo severo ao acesso aos serviços de saúde, nos termos do art. 2o, VII, da Resolução CONSU no 8/1998.
Em casos de tratamentos contínuos e de longa duração, a coparticipação deve ser limitada a duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado, como forma de equilibrar o direito da operadora à contraprestação e o direito do beneficiário ao acesso ao tratamento.
O valor excedente ao limite de duas mensalidades pode ser cobrado em parcelas futuras, respeitando-se sempre o mesmo limite por mês, até a quitação integral do débito, em consonância com o entendimento do STJ.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso parcialmente provido.
Tese de julgamento:
A cobrança de coparticipação em tratamentos contínuos para pacientes com TEA não pode exceder duas vezes o valor da mensalidade, sob pena de oneração excessiva e comprometimento do tratamento.
O valor excedente ao limite de duas mensalidades pode ser cobrado em parcelas futuras, respeitando-se sempre o mesmo limite por mês, até a quitação integral do débito.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1019323-19.2022.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Serviços Hospitalares, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), MANOEL DIVINO DE SOUZA - CPF: 768.355.452-91 (APELADO), PAULINHO REIS DE SOUZA JUNIOR - CPF: 020.263.011-07 (ADVOGADO), ELCI JACQUES ANDRADE - CPF: 626.906.981-53 (ADVOGADO), REINALDO AMERICO ORTIGARA - CPF: 717.564.341-15 (ADVOGADO), L. M. L. D. S. (TERCEIRO INTERESSADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNANIME

E M E N T A

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). LIMITAÇÃO A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE. POSSIBILIDADE DE COBRANÇA DO REMANESCENTE EM PARCELAS FUTURAS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que limitou a cobrança de coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade em tratamento multidisciplinar para paciente com Transtorno do Espectro Autista, declarou indevidas cobranças nos valores de R$ 4.736,53 e R$ 6.375,00, e determinou a restituição do valor descontado no contracheque do autor.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em verificar os limites da cobrança de coparticipação em tratamento contínuo e de longa duração para paciente com TEA, bem como a possibilidade de cobrança do valor excedente em mensalidades futuras.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A cobrança de coparticipação em planos de saúde é legítima, desde que prevista contratualmente e em percentual razoável, conforme autoriza o art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998.

Os mecanismos de regulação financeira não podem representar fator restritivo severo ao acesso aos serviços de saúde, nos termos do art. 2o, VII, da Resolução CONSU no 8/1998.

Em casos de tratamentos contínuos e de longa duração, a coparticipação deve ser limitada a duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado, como forma de equilibrar o direito da operadora à contraprestação e o direito do beneficiário ao acesso ao tratamento.

O valor excedente ao limite de duas mensalidades pode ser cobrado em parcelas futuras, respeitando-se sempre o mesmo limite por mês, até a quitação integral do débito, em consonância com o entendimento do STJ.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

A cobrança de coparticipação em tratamentos contínuos para pacientes com TEA não pode exceder duas vezes o valor da mensalidade, sob pena de oneração excessiva e comprometimento do tratamento.

O valor excedente ao limite de duas mensalidades pode ser cobrado em parcelas futuras, respeitando-se sempre o mesmo limite por mês, até a quitação integral do débito.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE APELAÇÃO
CÍVEL No
1019323-19.2022.8.11.0002

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MÉDICO
X MANOEL DIVINO DE SOUZA

RELATÓRIO

Eminentes Pares:

Trata-se de recurso de apelação interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença proferida pelo Juízo da 2a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT, nos autos da Ação Declaratória de Inexistência de Débito ajuizada por MANOEL DIVINO DE SOUZA, representante legal de seu filho menor, portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA)
, para:
(i) declarar indevida a cobrança de mensalidades do plano de saúde nos valores de R$ 4.736,53 e R$ 6.375,00, referentes aos meses de maio e junho/2022, respectivamente, limitando a cobrança de coparticipação a, no máximo, duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado; (
ii
) revogar parcialmente a tutela anteriormente deferida, mantendo apenas a suspensão da cobrança de coparticipação que exceda o limite estabelecido; e (
iii
) condenar a demandada a restituir ao autor a quantia de R$ 4.736,53, descontada em seu contracheque no mês de maio/2022, com juros de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária pelo INPC a partir do efetivo prejuízo.

Em suas razões recursais, a apelante sustenta a aplicação do princípio da especialidade, defendendo que a Lei 9.656/98 deve prevalecer sobre o Código de Defesa do Consumidor nas relações entre operadoras de planos de saúde e seus usuários. No mérito, argumenta a legalidade da cobrança de coparticipação, amparada no art. 16, VIII, da Lei 9.656/98, e prevista expressamente no contrato firmado entre as partes. Afirma que o percentual de 30% cobrado a título de coparticipação não é abusivo, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, e que tal mecanismo visa manter o equilíbrio financeiro do contrato, baseado no princípio do mutualismo. Defende que a limitação da cobrança a duas vezes o valor da mensalidade compromete o equilíbrio econômico-financeiro do contrato e viola os princípios da livre iniciativa e da autonomia da vontade das partes. Subsidiariamente, requer que seja esclarecido que o valor excedente ao limite estabelecido possa ser cobrado em mensalidades futuras, sempre respeitando o patamar máximo definido, até a quitação integral do débito.

O apelado apresentou contrarrazões
pelo desprovimento.

É o
relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Eminentes Pares:

Trata-se de recurso de apelação interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados por MANOEL DIVINO DE SOUZA, representante legal de seu filho menor, portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA).

O autor, beneficiário do plano de saúde da ré, após obter judicialmente (processo no 1006674-22.2022.8.11.0002) o direito ao custeio integral do tratamento multidisciplinar para seu filho, foi surpreendido com descontos em seu contracheque nos valores de R$ 4.736,53 e R$ 6.375,00, referentes aos meses de maio e junho de 2022, respectivamente, a título de coparticipação pelo tratamento realizado.

A sentença recorrida declarou indevidas as cobranças nos valores realizados, limitando a coparticipação a, no máximo, duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado, além de condenar a operadora à restituição do valor descontado no mês de maio/2022.

A controvérsia central reside na legalidade e nos limites da cobrança de coparticipação em tratamento contínuo e de longa duração para paciente com TEA. De um lado, a operadora defende a legalidade da cobrança de 30% sobre o valor dos procedimentos, conforme previsão contratual e amparo legal. De outro, o beneficiário sustenta que valores excessivos de coparticipação configuram onerosidade excessiva e restrição severa ao acesso ao tratamento, especialmente por se tratar de paciente
hipervulnerável
.

Inicialmente, cumpre destacar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, conforme pacificado pela Súmula 608 do STJ: "
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
."

Não obstante, reconheço a aplicação da Lei 9.656/98 como norma específica que regula os planos de saúde, sem prejuízo da incidência subsidiária do CDC, conforme prevê o próprio art. 35-G da Lei dos Planos de Saúde: "
Aplicam-se subsidiariamente aos contratos entre usuários e operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei as disposições da Lei no 8.078, de 1990
."

Quanto à legalidade da cobrança de coparticipação, não há dúvidas de que tal mecanismo é autorizado pelo art. 16, VIII, da Lei 9.656/98, que prevê expressamente "
a franquia, os limites financeiros ou o percentual de
co-participação
do consumidor ou
beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica
".

Contudo, a questão não se resume à mera legalidade da cobrança, mas sim aos seus limites, especialmente quando se trata de tratamento contínuo e de longa duração para paciente
hipervulnerável
, como no caso dos autos.

A Resolução CONSU no 8/1998, em seu art. 2o, VII, estabelece que os mecanismos de regulação financeira não podem representar fator restritivo severo ao acesso aos serviços. No mesmo sentido, o art. 51, IV, do CDC veda cláusulas que "
estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade
".

No caso em análise, os valores cobrados a título de coparticipação (R$ 4.736,53 e R$ 6.375,00) são manifestamente desproporcionais em relação à mensalidade do plano, representando fator restritivo severo ao acesso ao tratamento, especialmente por se tratar de terapia contínua e essencial para o desenvolvimento da criança com TEA.

Este Tribunal já consolidou entendimento no sentido de que, em casos de tratamentos contínuos e de longa duração, a coparticipação deve ser limitada a duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado, como forma de equilibrar o direito da operadora à contraprestação e o direito do beneficiário ao acesso ao tratamento.

O Superior Tribunal de Justiça, embora reconheça a legalidade da coparticipação, também estabelece limites para sua cobrança, especialmente quando há risco de comprometimento do acesso ao tratamento.

Quanto ao argumento da apelante sobre o equilíbrio econômico-financeiro do contrato e o princípio do mutualismo, é importante ressaltar que tais princípios não podem se sobrepor à função social do contrato de plano de saúde, que é garantir o acesso efetivo aos tratamentos de saúde necessários.

O contrato de plano de saúde, por sua natureza, visa à proteção de um bem jurídico de extrema relevância: a saúde do beneficiário. Assim, sua interpretação deve ser guiada pelos princípios da boa-fé objetiva, do equilíbrio contratual e da função social do contrato, conforme previsto nos
arts
. 421 e 422 do Código Civil.

No caso de pacientes com TEA, há ainda a necessidade de se considerar a
hipervulnerabilidade
do beneficiário, que demanda proteção especial do ordenamento jurídico, conforme reconhecido pela jurisprudência pátria.

Por fim, quanto ao pedido subsidiário

da apelante para que seja autorizada a cobrança do valor excedente em mensalidades futuras, entendo que tal pretensão merece
acolhimento parcial, em consonância com o recente entendimento do Superior Tribunal de Justiça no Recurso Especial no 2.001.108/MT, citado pela própria apelante:

"No que tange à exposição financeira do titular, mês a mês, é razoável fixar como parâmetro, para a cobrança da coparticipação, o valor equivalente à mensalidade paga, de modo que o desembolso mensal realizado por força do mecanismo financeiro de regulação não seja maior que o da contraprestação paga pelo beneficiário. Assim, quando a coparticipação devida for superior ao valor de uma mensalidade, o excedente deverá ser dividido em parcelas mensais, cujo valor máximo se limita ao daquela contraprestação, até que se atinja o valor total."

Adaptando esse entendimento ao caso concreto e à jurisprudência consolidada deste Tribunal, que estabelece o limite de duas mensalidades, entendo que o valor excedente ao limite de duas mensalidades pode ser cobrado em parcelas futuras, respeitando-se sempre o mesmo limite por mês, até a quitação integral do débito.

Essa solução concilia o direito da operadora de receber a contraprestação contratualmente prevista com o direito do beneficiário de não ter o acesso ao tratamento inviabilizado por cobranças excessivas em um único mês, preservando assim o equilíbrio contratual e a função social do contrato.

Ante
o exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso, apenas para esclarecer que o valor excedente ao limite de duas mensalidades pode ser cobrado em parcelas futuras, respeitando-se sempre o mesmo limite por mês, até a quitação integral do débito, mantendo-se os demais termos da sentença.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/11/2025