Tribunal: TJMT
Processo: 1026927-40.2024.8.11.0041
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-06-11
Data de publicação: 2025-06-17

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – DEMORA INJUSTIFICADA NA AUTORIZAÇÃO – NEGATIVA TÁCITA CONFIGURADA – CUSTEIO PELA BENEFICIÁRIA – REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO – DANO MORAL EVIDENCIADO – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – ADEQUAÇÃO DE OFÍCIO QUANTO A BASE DE CÁLCULO - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
A omissão da operadora de plano de saúde em autorizar, de forma tempestiva, procedimento cirúrgico prescrito por profissional assistente, em situação que denota urgência e risco de agravamento do quadro clínico, configura negativa tácita de cobertura e caracteriza falha na prestação do serviço.
Demonstrado que a consumidora suportou integralmente os custos do tratamento por ausência de resposta eficaz do plano, é cabível o reembolso integral das despesas.
O dano moral prescinde de prova específica, decorrendo in re ipsa da conduta omissiva da operadora, que expôs a beneficiária a situação de angústia, insegurança e abalo emocional em momento de vulnerabilidade.
A fixação do valor da indenização por dano moral deve atender a critérios de razoabilidade e proporcionalidade, que, observados, não reclamam alteração da quantia arbitrada na sentença.
Os honorários sucumbenciais devem observar a base de cálculo sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2o, do CPC, impondo-se sua retificação de ofício.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1026927-40.2024.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Material, Serviços de Saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[MARELY LEBRE ROSA - CPF: 513.153.431-34 (APELADO), MURILO MASSOLI LEIRIAO - CPF: 044.205.691-58 (ADVOGADO), FERNANDO MARCIO VAREIRO - CPF: 950.995.811-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL –
AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – PLANO DE SAÚDE
– PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – DEMORA INJUSTIFICADA NA AUTORIZAÇÃO – NEGATIVA TÁCITA CONFIGURADA – CUSTEIO PELA BENEFICIÁRIA – REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO – DANO MORAL EVIDENCIADO – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – ADEQUAÇÃO DE OFÍCIO QUANTO A BASE DE CÁLCULO - SENTENÇA MANTIDA
– RECURSO DESPROVIDO.

A omissão da operadora de plano de saúde em autorizar, de forma tempestiva, procedimento cirúrgico prescrito por profissional assistente, em situação que denota urgência e risco de agravamento do quadro clínico, configura negativa tácita de cobertura e caracteriza falha na prestação do serviço.

Demonstrado que a consumidora suportou integralmente os custos do tratamento por ausência de resposta eficaz do plano, é cabível o reembolso integral das despesas.

O dano moral prescinde de prova específica, decorrendo
in re ipsa
da conduta omissiva da operadora, que expôs a beneficiária a situação de angústia, insegurança e abalo emocional em momento de vulnerabilidade.

A fixação do valor da indenização por dano moral deve atender a critérios de razoabilidade e proporcionalidade, que, observados, não reclamam alteração da quantia arbitrada na sentença.

Os honorários sucumbenciais devem observar a base de cálculo sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2o, do CPC, impondo-se sua retificação de ofício.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL No 1026927-40.2024.8.11.0041

APELANTE:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO:

MARELY LEBRE ROSA

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra r. sentença proferida pelo MM Juiz da 9a Vara da Comarca de Cuiabá-MT,
Dr. Gilberto Lopes Bussiki
, lançada nos autos da ação de indenização por danos morais e materiais ajuizada por
MARELY LEBRE ROSA
, que julgou procedente a pretensão autoral, para: “
CONDENAR a requerida pelos prejuízos de ordem moral causados, no valor de R$5.000,00 (cinco mil reais), importância que considero ponderada e razoável, capaz de traduzir justa reparação, sem configurar enriquecimento ilícito, fixando, desde já, juros de mora mediante taxa SELIC, cuja incidência deverá ser feita a partir da citação, deduzido o IPCA. A partir da prolação da sentença, deve
[1]
se aplicar a SELIC que abrange os juros e correção. - CONDENAR a requerida ao pagamento de R$110.243,73 (cento e dez mil, duzentos e quarenta e três reais e setenta e três centavos), conforme comprovado pelas notas fiscais anexadas no ID. 160349177 por danos materiais, devendo ser corrigido pelo SELIC desde o desembolso. Considerando que a medida adquiriu caráter contencioso, CONDENO, a demandada, ao pagamento das custas processuais, bem como a arcar com os honorários advocatícios, que, nos termos do que preceitua o § 2o e 8o do art. 85 do CPC, e considerando o desfecho processual e o valor da condenação, arbitro em 10% sobre o valor da causa”
(sic).

Em suas razões, a apelante sustenta que não houve negativa de cobertura do procedimento cirúrgico solicitado, tampouco qualquer inércia de sua parte, uma vez que o atendimento foi oportunamente autorizado, dentro do prazo previsto nas normas da ANS, bem como defende a aplicação prioritária da Lei no 9.656/1998 em detrimento do Código de Defesa do Consumidor, invocando o princípio da especialidade normativa.

Alega que o procedimento cirúrgico realizado pela autora é de caráter eletivo, e não de urgência ou emergência, não se aplicando, portanto, a hipótese excepcional de reembolso integral fora da rede credenciada e acrescenta que a apelada optou, por livre escolha, em realizar a cirurgia em unidade particular sem prévia autorização, violando as normas contratuais e regulamentares.

Por conseguinte, pugna pelo afastamento da condenação ao reembolso integral, requerendo, subsidiariamente, a limitação dos valores ao teto contratual e aos parâmetros da tabela praticada pelo plano.

Quanto aos danos morais, a apelante aponta sua inexistência, por ausência de conduta ilícita e de nexo causal, reputando a condenação como indevida, diante da regularidade de sua atuação e ausência de demonstração de prejuízo extrapatrimonial.

Com essas considerações, requer o provimento do recurso para reforma integral da sentença e, alternativamente, a adequação da condenação aos limites contratuais (Id 286468400).

Contrarrazões acostada no Id 286468404, onde a apelada refuta as alegações da apelante e pugna pela manutenção da sentença.

Para tanto, frisa que a apelação é mera repetição da contestação, desatendendo ao princípio da dialeticidade. Afirma que houve, sim, negativa tácita de cobertura, consubstanciada no não processamento do pedido de autorização, mesmo após diligências reiteradas realizadas pela consumidora entre os dias 16 e 21 de maio de 2024, tendo a cirurgia sido custeada por conta própria, em razão da urgência.

Aduz, ainda, que a negativa de reembolso posterior se funda em cláusula abusiva e nula de pleno direito, à luz do art. 51, IV, do CDC.

Reforça que a relação é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme súmula 608 do STJ, e que restou configurado o dano moral, diante do constrangimento e abalo emocional vivenciado, sendo a quantia arbitrada compatível com os precedentes jurisprudenciais. Ao final, requer o desprovimento da apelação.

Preparo recolhido no Id 286468401.

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Ressai dos autos que
MARELY LEBRE ROSA

ajuizou a presente ação de indenização por danos morais e materiais em face da
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, onde narra, em síntese, que possui vínculo contratual de assistência de saúde, cobertura nacional, com a requerida, e que sofria com dores no joelho direito, precisando se submeter a alguns tratamentos.

Afirma que começou a ligar para a central de atendimento do plano de saúde, para cobrar celeridade no processo de auditoria dos procedimentos, chegando a ir pessoalmente, mesmo com muita dificuldade de locomoção, entretanto, sempre era dada a mesma resposta, que deveria aguardar terminar a análise.

Destaca que sem alternativa, pois estava com dores insuportáveis e com impossibilidade de locomoção, precisando de intervenção cirúrgica com urgência, resolveu arcar com os custos do procedimento cirúrgico.

Diante desses fatos, propôs a presente demanda almejando a condenação da requerida em danos materiais e danos morais, em face de falha na prestação dos serviços postulados.

Após regular processamento do feito, sobreveio sentença onde o magistrado
a quo
julgou procedente a pretensão autoral, condenando a apelante ao pagamento do montante de R$110.243,73, a título de danos materiais, e R$5.000,00, por danos morais, em razão de falha na prestação do serviço de assistência à saúde.

Inconformada com o édito sentencial, sustenta a apelante que não houve negativa de cobertura do procedimento cirúrgico requisitado pela autora, mas sim que a autorização foi regularmente concedida após a inserção correta da solicitação no sistema.

Alega que o procedimento em questão era de natureza eletiva, não se enquadrando nas hipóteses de urgência ou emergência previstas na Lei no 9.656/1998, razão pela qual, no máximo, caberia reembolso limitado aos valores de tabela. Requer, ainda, a exclusão da condenação por danos morais, sob o argumento de que não houve ato ilícito apto a ensejá-los.

Pois bem. Inicialmente, cumpre ressaltar que a relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.”

Destaque-se, ainda, nesse sentido, o verbete sumular 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Dito isso e c
onsoante consignado na sentença, restou incontroverso que a autora era beneficiária de plano de saúde administrado pela apelante, denominado
“Unimed Premium – Particular Apartamento”
, e que necessitou submeter-se a procedimento cirúrgico em razão de lesão complexa no menisco medial à direita, associado a condropatia patelar, com quadro clínico agravado por dores intensas e restrição de locomoção (Id 286467949).

Ainda que a apelante alegue ausência de negativa formal, as provas dos autos demonstram que, mesmo após insistentes diligências administrativas, a autorização para o procedimento não foi emitida em tempo hábil, tendo a autora suportado, por conta própria, os elevados custos cirúrgicos, diante da urgência da intervenção (Id 286468354).

Logo, o fato de a operadora não ter formalizado a negativa não a exime de responsabilidade, pois a inércia ou omissão na apreciação do pedido, em tempo razoável, equivale à recusa tácita da cobertura. Tal conduta evidencia falha na prestação do serviço, nos termos dos artigos 14 e 20 do Código de Defesa do Consumidor. Como é pacífico na jurisprudência pátria, nos contratos de plano de saúde, a demora injustificada na liberação de procedimento médico essencial ao restabelecimento da saúde do consumidor configura descumprimento contratual relevante e enseja responsabilidade civil da operadora.

Ademais, o reembolso integral das despesas suportadas pela apelada também se justifica, considerando que a contratação de serviço particular somente se deu após a omissão do plano de saúde, em contexto que denota urgência.

A cláusula contratual que limita o reembolso apenas aos valores de tabela, quando utilizada para eximir a operadora da responsabilidade decorrente de sua própria mora ou omissão, é abusiva e nula de pleno direito, nos termos do artigo 51, IV, do CDC, conforme reiteradamente decidido pelo Superior Tribunal de Justiça.

Nesse sentido:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE REPARAÇÃO CIVIL - PLANO DE SAÚDE - PRELIMINAR - AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE RECURSAL - REJEITADA -
REEMBOLSO DE DESPESAS COM CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - RECUSA INDEVIDA - TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE - DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT) - REEMBOLSO INTEGRAL - OPERADORA NÃO SE DESINCUMBIU DO ÔNUS DE COMPROVAR QUE O REEMBOLSO DEVERIA SER PARCIAL
- DANOS MORAIS CONFIGURADOS - VALOR MANTIDO - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. I. Ainda que as razões recursais sejam genéricas, reiterando, na verdade, as teses defensivas, tal fato não impõe necessariamente a inadmissibilidade do recurso, sendo bastante que se evidencie o inconformismo com os fundamentos da sentença, como no caso dos autos. II . Incumbe ao médico que acompanha o paciente e não à operadora do plano de saúde decidir sobre o melhor tratamento a ser realizado. III. As limitações contratuais podem abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas não o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente. IV . Se ao usuário é assegurada a cobertura da doença diagnosticada, não se vislumbra razoável a negativa do seu respectivo tratamento, ainda que o plano de saúde considere que a indicação do tratamento prescrito pelo médico assistente não está de acordo com as diretrizes de utilização do rol de procedimentos da ANS. V. O reembolso das despesas médicas e hospitalares do paciente deve ser realizada de forma integral, máxime porque a operadora do plano de saúde não se desincumbiu do ônus de comprovar que o reembolso deveria ser feito parcialmente. VI. A recusa indevida da operadora do plano de saúde em realizar o reembolso dos valores despendidos pelo paciente em tratamento médico se mostra abusiva e configura situação geradora de danos morais. VII. Ao determinar o montante de indenização por danos morais, consideram-se as particularidades da situação específica, a situação financeira das partes envolvidas, o nível de responsabilidade e, sobretudo, o propósito da compensação por danos morais, que visa tanto remediar o prejuízo sofrido quanto prevenir comportamentos inadequados”
(TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 10141117720238110003, Relator.: DES. SERLY MARCONDES ALVES, Data de Julgamento: 26/06/2024, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/06/2024)

Da mesma forma, tenho que devido o ressarcimento de ordem moral,
decorrente do agravamento do estado psicológico e de espírito experimentado por quem está acometido de grave problema de saúde, por injusta recusa do plano de saúde, em dar cobertura ao tratamento indicado pelo seu médico.

Nesse contexto, recomenda-se que o julgador se paute pelo juízo da equidade, levando em conta as circunstâncias de cada caso, devendo o
quantum
da indenização corresponder à lesão e não a ela ser equivalente, porquanto impossível, materialmente, nesta seara, alcançar essa sintonia.

A indenização pelo dano moral decorrente de ato ilícito é uma forma de compensar o mal causado e não deve ser usado como fonte de enriquecimento ou abusos.

Deve-se, assim, considerar, o valor a ser fixado, a dupla finalidade do instituto, cujos objetivos são: por um lado, a punição do ofensor, como forma de coibir a sua reincidência na prática delituosa e, por outro, a compensação da vítima pela dor e sofrimento vivenciados.

Assim, considerados os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, e a real configuração de dano moral, julgo adequado o valor de
R$5.000,00 (cinco mil reais)
conforme fixado na sentença.

A propósito:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL
– PLANO DE SAÚDE – INTERRUPÇÃO NO FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO – FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO – RECUSA TÁCITA – ÔNUS DA PROVA ARTIGO 373, II DO CPC – DANO MORAL CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – FIXAÇÃO DE ACORDO COM OS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE
– SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do medicamento. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pelo beneficiário, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes”
(N.U 1013562-84.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/02/2025, Publicado no DJE 09/02/2025)

Por fim, impende destacar, que os honorários sucumbenciais foram fixados com base no valor da causa, em descompasso com o disposto no artigo 85, §2o, do Código de Processo Civil, que determina a fixação da verba honorária sobre o valor da condenação, quando houver.

Assim,
de ofício
, promovo a retificação da sentença, para determinar que os honorários advocatícios sejam arbitrados
em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação
, a ser apurado em liquidação, em substituição ao percentual anteriormente calculado sobre o valor da causa.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo inalterada a sentença objurgada por seus próprios fundamentos, e, por consequência,
majoro
os honorários advocatícios a serem suportados pela recorrente de 10 para 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do § 11 do art. 85 do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/06/2025