Tribunal: TJMT
Processo: 1030283-69.2024.8.11.0000
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-01-29
Data de publicação: 2025-02-03

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1030283-69.2024.8.11.0000
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS C/C TUTELA ANTECIPADA. PLANO DE SAÚDE. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. PACIENTE MENOR DE IDADE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COBERTURA FORA DA REDE CREDENCIADA. NECESSIDADE DE INSTRUÇÃO PROBATÓRIA. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
1. Trata-se de Agravo de Instrumento interposto contra decisão que deferiu parcialmente tutela provisória de urgência para determinar que o plano de saúde custeie o tratamento de autismo do autor, menor de idade, mas com profissionais da rede credenciada.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em saber se é possível obrigar o plano de saúde a custear o tratamento com os profissionais indicados pela médica do autor.
III. Razões de decidir
3. A concessão da tutela de urgência pressupõe a verificação da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.
4. A recusa de tratamento na forma prescrita pelo médico é considerada abusiva, porquanto não se verifica a exclusão da enfermidade no contrato e nem a exclusão do procedimento.
5. O custeio integral e imediato do prestador de serviço escolhido pelo segurado é permitido tão somente na hipótese de ausência ou inexistência de prestador credenciado.
6. A compatibilidade do tratamento realizado em clínica particular com a tabela de preços contratada exige dilação probatória.
IV. Dispositivo e tese
5. Recurso desprovido.
Tese de julgamento: “1. A cobertura de atendimento por profissionais fora da rede credenciada da operadora de saúde exige a demonstração de inexistência/insuficiência de profissionais credenciados e demanda a realização de instrução probatória para esclarecer os limites contratuais”
Dispositivos relevantes citados: art. 300 do CPC.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgRg no AREsp 634.543/RJ, Rel. Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 05/03/2015, DJe 16/03/2015; TJ-MT - AI: 10130786620208110000 MT, Relator: Rubens de Oliveira Santos Filho, Data de Julgamento: 05/08/2020, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 10/08/2020; TJ-MT, N.U 1018212-69.2023.8.11.0000, Câmaras Isoladas Cíveis de Direito Privado, Rubens de Oliveira Santos Filho, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 06/12/2023, Publicado no DJE 11/12/2023.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1030283-69.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[DIEGO MORAES DA SILVA - CPF: 038.281.341-30 (ADVOGADO), JEVANIHARA DE ARRUDA E SILVA - CPF: 027.140.461-26 (AGRAVANTE), M. R. S. P. - CPF: 097.874.281-81 (AGRAVANTE), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVADO), JEVANIHARA DE ARRUDA E SILVA - CPF: 027.140.461-26 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1030283-69.2024.8.11.0000

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS C/C TUTELA ANTECIPADA. PLANO DE SAÚDE. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA.

PACIENTE MENOR DE IDADE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COBERTURA FORA DA REDE CREDENCIADA. NECESSIDADE DE INSTRUÇÃO PROBATÓRIA. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1.

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto contra decisão que deferiu parcialmente tutela provisória de urgência para determinar que o plano de saúde custeie o tratamento de autismo do autor, menor de idade, mas com profissionais da rede credenciada.

II. Questão em discussão

2.

A questão em discussão consiste em saber se é possível obrigar o plano de saúde a custear o tratamento com os profissionais indicados pela médica do autor.

III. Razões de decidir

3.

A concessão da tutela de urgência pressupõe a verificação da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

4.

A recusa de tratamento na forma prescrita pelo médico é considerada abusiva, porquanto não se verifica a exclusão da enfermidade no contrato e nem a exclusão do procedimento.

5.

O custeio integral e imediato do prestador de serviço escolhido pelo segurado é permitido tão somente na hipótese de ausência ou inexistência de prestador credenciado.

6.

A compatibilidade do tratamento realizado em clínica particular com a tabela de preços contratada exige dilação probatória.

IV. Dispositivo e tese

5.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:
“1. A cobertura de atendimento por profissionais fora da rede credenciada da operadora de saúde exige a demonstração de inexistência/insuficiência de profissionais credenciados e demanda a realização de instrução probatória para esclarecer os limites contratuais”

Dispositivos relevantes citados
: art. 300 do CPC.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgRg no AREsp 634.543/RJ, Rel. Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 05/03/2015, DJe 16/03/2015; TJ-MT - AI: 10130786620208110000 MT, Relator: Rubens de Oliveira Santos Filho, Data de Julgamento: 05/08/2020, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 10/08/2020; TJ-MT, N.U 1018212-69.2023.8.11.0000, Câmaras Isoladas Cíveis de Direito Privado, Rubens de Oliveira Santos Filho, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 06/12/2023, Publicado no DJE 11/12/2023.

R E L A T Ó R I O

AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1030283-69.2024.8.11.0000

AGRAVANTE
: M. R. S. P. (Representado por Jevanihara de Arruda e Silva)

AGRAVADO
: BRADESCO SAUDE S/A

PROCESSO DE ORIGEM No
1045063-85.2024.8.11.0041

11a Vara Cível da Comarca de Cuiabá

RELATÓRIO

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por M. R. S. P., menor impúbere, representado por sua genitora, Jevanihara de Arruda e Silva, em face de decisão que, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS C/C TUTELA ANTECIPADA,
deferiu parcialmente

o pedido de tutela provisória de urgência
, para determinar que a parte requerida proceda à autorização/custeio do tratamento multidisciplinar destinado ao autor de forma Integral, conforme especialidades e frequências especificadas na prescrição médica e, na ausência de profissionais no quadro de serviços, que a parte requerida custeie os profissionais que atendem o menor, sob pena de aplicação das medidas previstas no art. 297, do Código de Processo Civil.

Em suas razões, o agravante alega, em síntese, que a decisão merece reforma, porque o tratamento objeto da demanda deve ser realizado com os profissionais que já acompanham o autor, sob pena de haver prejuízo no desenvolvimento do menor. Ressalta que o laudo médico apresentado demonstra a importância de manter o tratamento com os profissionais que já possuem vínculo e afinidade com o paciente, fatores fundamentais para a eficácia das terapias.

Pugna pelo o provimento do recurso para assegurar a manutenção dos profissionais que já acompanham o paciente, conforme indicado pelo médico especialista.

Liminar indeferida
(id. 248213662).

Sem Contraminuta
(id. 253560650).

Em parecer a d. Procuradoria Geral de Justiça é pelo desprovimento. (Id. 260133678).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1030283-69.2024.8.11.0000

VOTO

Insurge-se o agravante contra a decisão que deferiu em parte a tutela provisória de urgência, para determinar que a parte agravada autorize/custeie o tratamento do agravante, mas com profissionais da rede credenciada da requerida.

O autor, menor impúbere,
atualmente é beneficiário do plano de saúde fornecido pela requerida, por meio do contrato no 10435644 (Id. 2478072157). Foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, e com a avaliação da Neurologista Infantil Dra. Paula Diniz dos Santos Moreira, realiza intervenção intensiva para reduzir as características associadas ao TEA, eliminar comportamentos problemáticos e reduzir comportamentos repetitivos, restritos e estereotipados.

Nos termos do laudo médico apresentado ao ID. 248072158, foi destacada a necessidade e urgência do início do tratamento, com as seguintes terapias: psicóloga infantil pelo método ABA com 30 horas semanais; sessões com fonoaudióloga (método ABA) por 02 horas semanais; sessões com a terapeuta ocupacional com ênfase em integração sensorial por 02 horas semanais; e, psicopedagoga especialista no conceito ABA por 02 horas semanais.

Tentou contato com a operadora de saúde para autorização do tratamento (Id 248072162), via e-mail, no entanto, nenhuma resposta foi apresentada.

Diante da situação, ajuizou a competente ação de obrigação de fazer e, obteve, em sede de tutela de urgência, a determinação para que a requerida promova o custeio do tratamento recomendado, contudo, sem obrigatoriedade de cobertura com os médicos que já acompanham a criança, razão do inconformismo do agravante.

A controvérsia está em saber se é possível a reforma da decisão que deferiu parcialmente a tutela de urgência postulada pela parte autora, ora agravante, para determinar que a requerida promova a cobertura do tratamento prescrito com os mesmos profissionais que já acompanham o paciente.

Pois bem.

A concessão da tutela de urgência pressupõe a verificação dos requisitos que lhe são próprios, ou seja, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

No presente caso, verifica-se que o autor trouxe aos autos relatório médico, no qual foi indicado pela neurologista infantil que assiste o infante (Id. 248072158) o início imediato e em caráter de urgência do tratamento multidisciplinar.

Desse modo, a recusa de tratamento na forma prescrita pelo médico, há que ser considerada abusiva, porquanto não se verifica a exclusão da enfermidade que acomete o agravante no contrato e nem a exclusão do procedimento, portanto,
não cabe a operadora de plano de saúde definir a quais tratamentos o paciente deve, ou não, ser submetido.

Nesse sentido é o entendimento do STJ:

CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO

ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL RECONHECIDA NA ORIGEM. CONFIGURADO O DANO MORAL. REVISÃO DO VALOR

DA CONDENAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. QUANTUM

RAZOÁVEL. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. 1. As instâncias ordinárias, cotejando o acervo probatório, concluíram que houve recusa injustificada de cobertura de seguro para o custeio de assistência médica domiciliar (home care). 2. Entende-se por abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. 3. Mostra-se razoável a fixação em R$ 10.000,00 (dez mil reais) para reparação do dano moral pelo ato ilícito reconhecido, consideradas as circunstâncias do caso e as condições econômicas das partes. 4. Este Sodalício Superior altera o valor indenizatório por dano moral apenas nos casos em que a quantia arbitrada pelo acórdão recorrido se mostrar irrisório ou exorbitante, situação que não se faz presente no caso em tela. 5. A prestadora de serviço não apresentou argumento novo capaz de modificar a conclusão adotada, que se apoiou em entendimento aqui consolidado. Incidência da Súmula no 83 do STJ. 6. Agravo regimental não provido”. (AgRg no AREsp 634.543/RJ, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/03/2015, DJe 16/03/2015)

Nessa perspectiva é a jurisprudência deste Tribunal:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE COM ESTENOSE AÓRTICA GRAVE SINTOMÁTICA – TRATAMENTO PERCUTÂNEO DE IMPLANTE VALVAR AÓRTICO (TAVI) –NEGATIVA DO CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE – AUSÊNCIA NO ROL DAS COBERTURAS OBRIGATÓRIAS DA ANS – ARGUMENTO IRRELEVANTE - LISTA NÃO TAXATIVA - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/2015 CONSTATADOS - PRAZO EXÍGUO – ALEGAÇÃO INFUNDADA – URGÊNCIA CONFIGURADA - DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO. A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS, pois devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário. O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição, sem suporte científico. Comprovada a urgência do caso, o prazo de 5 dias não se mostra exíguo pois a liminar deve ser cumprida o mais rapidamente possível para evitar riscos de agravamento ou irreversibilidade do quadro. (TJ-MT - AI: 10130786620208110000 MT, Relator: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Data de Julgamento: 05/08/2020, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 10/08/2020).

Por outro lado, no que toca a utilização de
serviços fora da rede credenciada
, têm-se que o
custeio integral e imediato do prestador de serviço escolhido pelo segurado é permitido tão somente na hipótese de ausência ou inexistência de prestador credenciado, caso em que a operadora deverá garantir o atendimento, preferencialmente, no âmbito do mesmo município e cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e prestador), nos termos da RN n. 566/2022 da ANS.

Veja que e
mbora cabível em hipóteses excepcionais,
o seu deferimento exige a demonstração de recusa de cobertura pelo plano e/ou a demonstração da imprescindibilidade do tratamento fora da rede, máxime porque a cobertura de tratamento particular está sujeita limites, sob pena de desequilibro e desvirtuamento da natureza contratual.

No caso, como a impossibilidade de utilização da rede credenciada não foi demonstrada, ao menos nesta fase de cognição sumária, não há como deferir a pretensão de tratamento com os profissionais de preferência do autor e com a sujeição de custeio integral pela operadora, visto que há limites a serem observados e esclarecimentos que haverá de ser melhor analisados após a apresentação da defesa e durante a instrução processual.

Desse modo, mostra-se necessário aguardar a regular instrução do feito para esclarecer a existência de profissionais credenciados e/ou a compatibilidade do tratamento realizado em clínica particular e a tabela de preços contratada.

Nesse sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – SEGURO SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE MENOR DE IDADE – AUTISMO – PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBERTURA OBRIGATÓRIA – PRETENSÃO DE ATENDIMENTO COM OS PROFISSIONAIS QUE JÁ ACOMPANHAM O PACIENTE – DILAÇÃO PROBATÓRIA NECESSÁRIA – RECURSO NÃO PROVIDO. É imprescindível a dilação probatória para amplo esclarecimento se há obrigação contratual quanto a pretensão de atendimento com os profissionais que já acompanham o paciente, vez que não há como saber se os valores cobrados pelos especialistas indicados pelo agravante serão compatíveis com a tabela de preços contratada. (N.U 1018212-69.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 06/12/2023, Publicado no DJE 11/12/2023)

Posto isso,
nega-se provimento
ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 29/01/2025