Tribunal: TJMT
Processo: 1012062-32.2024.8.11.0002
Órgão julgador: GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO
Órgão colegiado: Primeira Turma Recursal
Data de julgamento: 2025-02-24
Data de publicação: 2025-02-27

Ementa:
Órgão: GABINETE 1 - 1a TURMA RECURSAL.
N. Recurso: 1012062-32.2024.8.11.0002.
Origem: JUIZADO ESPECIAL CÍVEL DO CRISTO REI.
Recorrente(s): UNIMED OESTE DO PARÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.
Recorrida(s): JOSIAS SILVA GONÇALVES.
Relator: Juiz GONÇALO ANTUNES DE BARROS NETO.
Data de julgamento: 24 A 27/02/2025 (PLENÁRIO VIRTUAL).
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TEORIA DA APARÊNCIA. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA ENTRE AS COOPERATIVAS UNIMED. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. PORTABILIDADE ESPECIAL DE CARÊNCIAS. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Recurso interposto contra decisão que julgou parcialmente procedente o pedido inicial, condenando a operadora de plano de saúde a indenizar a título de danos morais, além de garantir a continuidade da cobertura contratada, sem imposição de novo período de carência. A recorrente alega inexistência de negativa indevida, necessidade de cumprimento das cláusulas contratuais e ausência de dano moral indenizável.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode impor novo período de carência ao consumidor em razão da mudança de cooperativa dentro do sistema Unimed; e (ii) estabelecer se a negativa de cobertura caracteriza falha na prestação de serviço e enseja indenização por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, as cooperativas Unimed compõem uma rede interligada, que transmite ao consumidor a aparência de prestação de serviços com abrangência nacional, ensejando a aplicação da teoria da aparência e a responsabilidade solidária entre elas.
A recusa da operadora em garantir a continuidade da cobertura, sem novo período de carência, viola a regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e desconsidera o direito à portabilidade especial de carências, aplicável quando uma operadora encerra suas atividades, como ocorreu com a Unimed Rio.
O art. 10, §13, da Lei no 9.656/1998, estabelece que o plano de saúde deve garantir cobertura para exames e tratamentos prescritos pelo médico assistente, desde que preenchidos os critérios científicos exigidos, o que se verifica no caso concreto.
Os danos morais restaram caracterizados, considerando os transtornos e dissabores causados pela negativa de cobertura de exame essencial ao acompanhamento da condição clínica da paciente, agravados pela tentativa frustrada de solução administrativa, configurando-se o dano in re ipsa.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
As cooperativas Unimed são responsáveis solidárias pela prestação dos serviços de saúde dentro do sistema, aplicando-se a teoria da aparência e afastando-se a alegação de autonomia entre as unidades.
A portabilidade especial de carências garante ao consumidor a continuidade da cobertura, sem novo período de carência, quando a operadora original encerra suas atividades.
O dano moral decorrente de falha na prestação de serviço essencial e da frustração da tentativa de solução administrativa configura-se in re ipsa, dispensando comprovação específica do prejuízo.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, XXXII; CDC, arts. 14 e 20; Lei no 9.656/1998, art. 10, §13; Lei no 9.099/95, arts. 46 e 55; CPC, art. 98, §3o.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 2.119.973/SP; STJ, AgInt no AREsp n. 1.180.880/MS; STJ, AgInt no REsp n. 2.019.112/SP.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1012062-32.2024.8.11.0002
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral]
Relator:
Des(a).
GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO

Turma Julgadora:

[DES(A). GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO, DES(A). EDUARDO CALMON DE ALMEIDA CEZAR, DES(A). EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI]

Parte(s):

[JOSIAS SILVA GONCALVES - CPF: 009.187.631-18 (RECORRENTE), GRESSE BERNARDO DE VASCONCELOS REIS - CPF: 107.108.604-98 (ADVOGADO), UNIMED OESTE DO PARA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 10.219.897/0001-00 (RECORRIDO), FELIPE TEIXEIRA VIEIRA - CPF: 020.144.391-09 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

Órgão:
GABINETE 1 -

1a TURMA RECURSAL.

N. Recurso:
1012062-32.2024.8.11.0002
.

Origem:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL DO CRISTO REI
.

Recorrente(s):
UNIMED OESTE DO PARÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

Recorrida(s):
JOSIAS SILVA GONÇALVES
.

Relator:
Juiz
GONÇALO ANTUNES DE BARROS NETO.

Data de julgamento:
24 A 27/02/2025 (PLENÁRIO VIRTUAL).

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TEORIA DA APARÊNCIA. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA ENTRE AS COOPERATIVAS UNIMED. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. PORTABILIDADE ESPECIAL DE CARÊNCIAS. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Recurso interposto contra decisão que julgou parcialmente procedente o pedido inicial, condenando a operadora de plano de saúde a indenizar a título de danos morais, além de garantir a continuidade da cobertura contratada, sem imposição de novo período de carência. A recorrente alega inexistência de negativa indevida, necessidade de cumprimento das cláusulas contratuais e ausência de dano moral indenizável.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode impor novo período de carência ao consumidor em razão da mudança de cooperativa dentro do sistema Unimed; e (ii) estabelecer se a negativa de cobertura caracteriza falha na prestação de serviço e enseja indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, as cooperativas Unimed compõem uma rede interligada, que transmite ao consumidor a aparência de prestação de serviços com abrangência nacional, ensejando a aplicação da teoria da aparência e a responsabilidade solidária entre elas.

A recusa da operadora em garantir a continuidade da cobertura, sem novo período de carência, viola a regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e desconsidera o direito à portabilidade especial de carências, aplicável quando uma operadora encerra suas atividades, como ocorreu com a Unimed Rio.

O art. 10, §13, da Lei no 9.656/1998, estabelece que o plano de saúde deve garantir cobertura para exames e tratamentos prescritos pelo médico assistente, desde que preenchidos os critérios científicos exigidos, o que se verifica no caso concreto.

Os danos morais restaram caracterizados, considerando os transtornos e dissabores
causados pela negativa de cobertura de exame essencial ao acompanhamento da condição clínica da paciente
, agravados pela tentativa frustrada de solução administrativa, configurando-se o dano
in re ipsa
.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

As cooperativas Unimed são responsáveis solidárias pela prestação dos serviços de saúde dentro do sistema, aplicando-se a teoria da aparência e afastando-se a alegação de autonomia entre as unidades.

A portabilidade especial de carências garante ao consumidor a continuidade da cobertura, sem novo período de carência, quando a operadora original encerra suas atividades.

O dano moral decorrente de falha na prestação de serviço essencial e da frustração da tentativa de solução administrativa configura-se
in re ipsa
, dispensando comprovação específica do prejuízo
.

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 5o, XXXII; CDC, arts. 14 e 20; Lei no 9.656/1998, art. 10, §13; Lei no 9.099/95, arts. 46 e 55; CPC, art. 98, §3o.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no REsp n. 2.119.973/SP; STJ, AgInt no AREsp n. 1.180.880/MS; STJ, AgInt no REsp n. 2.019.112/SP.

R E L A T Ó R I O

Visa a recorrente reformar a decisão monocrática prolatada no id. 263932257, que homologou o projeto de sentença elaborado pelo juiz leigo e julgou parcialmente procedente o pedido inicial, condenando-a ao pagamento do valor de
R$ 6.000,00 (seis mil reais)
, corrigidos monetariamente pelo INPC, a partir da prolação desta sentença (Súmula 362 STJ), bem como, acrescidos de juros simples de 1% ao mês, contados a partir da citação.

Ainda, condenou a reclamada em obrigação de fazer consistente em manter a cobertura de saúde contratada em favor da parte reclamante, autorizando exames, consultas, procedimentos, cirurgias, cobertos pelo plano de saúde, sem observação do período de carência já cumpridos pelo autor e seus dependentes no plano de origem.

A reclamada, em suas razões recursais, alega:

1)

Ausência de negativa de atendimento indevida;

2)

Necessidade de cumprimento das cláusulas previstas no contrato de prestação de serviço em;

3)

Inocorrência de danos morais;

Ao final, requer a reforma da r. sentença.

Em contrarrazões, o recorrido rechaça os fundamentos constantes da peça recursal, pugnando pela manutenção da sentença singular.

É o relatório
.

V O T O R E L A T O R

VOTO

O Senhor Juiz Gonçalo Antunes de Barros Neto – Relator

Egrégia 1a Turma Recursal:

Segundo consta na petição inicial, o autor contratou a prestadora de serviços Personalité para intermediar a relação entre o cliente e o plano de saúde. Nesse contexto, ele aderiu ao plano da Unimed Rio, tendo, inclusive, realizado uma cirurgia para tratar um carcinoma na corda vocal (câncer) em 2022.

Porém, relata que esse plano cessou a prestação de serviços sem aviso prévio, levando a empresa Personalité a redirecioná-lo para a Unimed Oeste do Pará, ocasião em que esta empresa garantiu que não precisaria cumprir novo período de carência.

Em 2024, sustenta que descobriu um nódulo no mesmo local do câncer anterior, levantando suspeitas de recidiva da doença. No entanto, a Unimed Oeste do Pará recusou a cobertura dos exames sob a alegação de que o autor não havia cumprido a carência e não informara sobre essa doença preexistente.

A reclamada
, por sua vez,
argumenta que não houve migração, mas sim uma nova contratação de plano, tornando necessário o cumprimento da carência. Além disso, sustenta que a teoria da aparência não se aplica ao caso, pois as referidas Unimeds são pessoas jurídicas distintas, e que não se comprometeu com a isenção da carência, sendo essa uma promessa feita pela empresa Personalité.

A magistrada singular homologou o projeto de sentença elaborado pelo juiz leigo e julgou
parcialmente procedente

a pretensão inicial
, condenando a Unimed Oeste do Pará a manter a cobertura de saúde contratada, além do pagamento de indenização por danos morais.

Pois bem, analisando o contexto fático-probatório dos autos, a sentença recorrida
não
merece reparo.

Como é sabido,
à luz da teoria da aparência
,
os integrantes da mesma cadeia de consumo
, em ação consumerista,
são responsáveis solidariamente pelos danos causados aos consumidores
, não cabendo a alegação de que o dano foi ocasionado por culpa exclusiva de um dos integrantes dessa cadeia.

Inclusive, conforme a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, não há que se falar em distinção entre as pessoas jurídicas da Unimed, uma vez que se apresentam ao consumidor como uma entidade única, com abrangência em todo o território brasileiro.

Aproposito:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA PARTE DEMANDADA.

1. Segundo a jurisprudência desta Corte,
as cooperativas de trabalho médico integrantes do sistema Unimed compõem uma rede interligada, que transmite ao consumidor a aparência de que os serviços por ela oferecidos têm abrangência nacional, e possuem responsabilidade solidária
. Aplicação da Súmula 83 do STJ.

2. Agravo interno desprovido.
(STJ – AgInt no REsp n. 2.119.973/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 24/6/2024, DJe de 26/6/2024.)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RESPONSABILIDADE CIVIL. PLANO DE SAÚDE. COOPERATIVA UNIMED.
RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA ENTRE UNIDADE EXECUTORA E CONTRATADA
. LEGITIMIDADE PASSIVA AD CAUSAM DA UNIDADE CONTRATADA. SÚMULA 83/STJ.

1. Tanto a Unimed executora, que prestou serviço defeituoso, quanto a Unimed contratada respondem solidariamente pela falha na prestação de serviços, independentemente de apresentarem personalidades jurídicas distintas,
uma vez que as empresas se apresentam ao consumidor como entidade una com abrangência em todo o território brasileiro
.

2.
A Unimed contratada possui legitimidade passiva na demanda oriunda de falha na prestação de serviços pela unidade executora
.

3. Agravo interno a que se nega provimento.
(STJ – AgInt no AREsp n. 1.180.880/MS, relator Ministro Lázaro Guimarães (Desembargador Convocado do TRF 5a Região), Quarta Turma, julgado em 14/8/2018, DJe de 22/8/2018.)

Nesse contexto, as provas constantes nos autos demonstram que o autor contratou os serviços da reclamada por meio da prestadora de serviços Personalité, a qual lhe garantiu a isenção do período de carência, uma vez que a Unimed Rio interrompeu a prestação de serviços sem aviso prévio.

Ressalta-se que é de conhecimento público que a empresa Unimed Rio deixou de atuar como operadora de plano de saúde
(
https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/noticias/beneficiario/beneficiarios-da-unimed-rio-passarao-a-ser-atendidos-pela-unimed-ferj#:~:text=A%20Unimed%2DRio%20continuar%C3%A1%20suas,preju%C3%ADzo%20%C3%A0%20assist%C3%AAncia%20dos%20benefici%C3%A1rios
.
)
, o que possibilita a concessão do direito à portabilidade especial de carências.

Conforme estabelece a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), esse direito é garantido sempre que uma operadora de planos de saúde encerra suas atividades, seja por cancelamento de registro ou liquidação extrajudicial, permitindo que seus beneficiários migrem para outro plano sem necessidade de cumprir novos períodos de carência
(
https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/assuntos/contratacao-e-troca-de-plano/portabilidade-de-carencias/Cartilha_Portabilidade_de_carncias_semgov.pdf
).

Sob esse viés, conforme
o art. 10, §13, da Lei no 9.656/1998, estabeleceu-se que:

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo,
a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde
, desde que:
(Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
(Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
(Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)

Portanto, tendo a parte autora demonstrado a necessidade da realização do exame de nasofibroscopia machida 3,2 mm com anestesia tópica, em razão do diagnóstico de novos nódulos e da solicitação médica para o acompanhamento de sua condição clínica, a recusa do plano de saúde em custear o exame configura falha na prestação do serviço.

No caso,
os danos morais restaram caracterizados, eis que o recorrido foi submetido a transtornos e dissabores em razão do serviço deficiente prestado pela recorrente,
tendo o autor, inclusive, buscado
uma solução administrativa junto à demandada (id. 263931319 e 263931331)
,
porém, não obteve êxito
.

Nesse sentido, a 1a Turma Recursal do Estado de Mato Grosso editou a Conclusão no 1, nos seguintes termos:

“
O DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL, POR SI SÓ, NÃO GERA DANO EXTRAPATRIMONIAL INDENIZÁVEL. CONTUDO,
A COBRANÇA INDEVIDA OU MÁ PRESTAÇÃO DE SERVIÇO COM PRÉVIA TENTATIVA DE SOLUÇÃO ADMINISTRATIVA E, COMPROVADA DESÍDIA DA EMPRESA NA RESPOSTA E/OU RETARDO INJUSTIFICADO NA SOLUÇÃO AUTORIZA, NO CASO CONCRETO, A FIXAÇÃO DE DANO MORAL.”
.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANOS DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CÂNCER. NATUREZA TAXATIVA OU EXEMPLIFICATIVA DO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. OBRIGAÇÃO. INDICAÇÃO MÉDICA. RECUSA. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS. SÚMULA N. 7 DO STJ. INCIDÊNCIA. LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ. NÃO OCORRÊNCIA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. As operadoras de plano de saúde têm o dever de cobrir fármacos para tratamento contra o câncer, sendo irrelevante analisar a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS.

2. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear tratamento indicado por médico assistente quando comprovada a necessidade do paciente.

3.

Havendo a indevida recusa ao fornecimento de tratamento pela operadora de saúde e reconhecendo a corte de origem ser inegável a dor e o sofrimento experimentados pelo beneficiário de plano, é cabível a condenação a indenização por danos morais
.

4. A litigância de má-fé, passível de ensejar a aplicação de multa e indenização, configura-se quando houver insistência injustificável da parte na utilização e reiteração indevida de recursos manifestamente protelatórios.

5. Agravo interno desprovido.
(STJ - AgInt no REsp n. 2.019.112/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 15/4/2024, DJe de 18/4/2024.) (grifei)

Ressalte-se ser desnecessária a comprovação específica do prejuízo, pois o dano se extrai pela só verificação da conduta, ocorrendo o chamado dano
in re ipsa
.

Relativamente ao
quantum
indenizatório, o e. STJ já se posicionou no sentido de seguir o método bifásico para a definição do montante a ser pago a título de indenização por danos morais. “
Na primeira etapa, deve-se estabelecer um valor básico para a indenização, considerando o interesse jurídico lesado, com base em grupo de precedentes jurisprudenciais que apreciaram casos semelhantes. Na segunda etapa, devem ser consideradas as circunstâncias do caso, para fixação definitiva do valor da indenização, atendendo à determinação legal de arbitramento equitativo pelo juiz
” (REsp. 1.152.541, Terceira Turma, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Dje 21/09/2011).

Desse modo, a quantia de
R$ 6.000,00 (seis mil reais)
a título de
danos morais
, arbitrada na sentença, deve ser mantida, pois se mostra adequada ao caso concreto, estando conforme os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, servindo para compensar o recorrido pelos transtornos sofridos, sem lhe causar o enriquecimento indevido. Também, como medida de caráter pedagógico
.

Pelas razões expostas, conheço do recurso, posto que tempestivo, e
nego provimento
para manter na íntegra a sentença recorrida, nos termos do artigo 46, da Lei no 9.099/95.

Condeno a recorrente ao pagamento das custas judiciais e honorários advocatícios, que arbitro em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 55,
caput
, da Lei no 9.099/95.

É como voto
.

Juiz
GONÇALO ANTUNES DE BARROS NETO

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/02/2025