Tribunal: TJMT
Processo: 1015523-81.2023.8.11.0055
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-07-30
Data de publicação: 2025-08-01

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL No 1015523-81.2023.8.11.0055.
APELANTES: UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO – FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS (UNIMED-FERJ), UNIMED VALE DO SEPOTUBA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e J.S.F.T., representado por sua genitora, DANIELA STIVAL MACHADO.
APELADOS: OS MESMOS.
EMENTA
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA. FEDERAÇÃO DE COOPERATIVAS. REJEIÇÃO. SUSPENSÃO INDEVIDA DE TRATAMENTO MÉDICO. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO DO VALOR INDENIZATÓRIO. DANO MATERIAL COMPROVADO. PARCIAL PROVIMENTO DOS RECURSOS DAS RÉS E PROVIMENTO DO RECURSO DA PARTE AUTORA.
I. CASO EM EXAME
Apelações cíveis interpostas por Unimed-FERJ, Unimed Vale do Sepotuba e J.S.F.T., representado por sua genitora, contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, determinando o restabelecimento do plano de saúde do menor autor e condenando solidariamente as operadoras ao pagamento de R$ 20.000,00 por danos morais. A Unimed-FERJ alega ilegitimidade passiva e, subsidiariamente, requer a minoração do valor indenizatório. A Unimed Vale do Sepotuba também busca a redução do valor arbitrado. O autor, por sua vez, requer a condenação das rés ao ressarcimento de R$ 1.400,00 por despesas médicas particulares suportadas durante o período de suspensão indevida da cobertura contratual.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há três questões em discussão: (i) definir se a Unimed-FERJ possui legitimidade passiva para figurar no polo da demanda; (ii) estabelecer se é cabível a redução do valor arbitrado a título de danos morais; (iii) determinar se são devidos os danos materiais decorrentes das despesas médicas realizadas.
III. RAZÕES DE DECIDIR
A jurisprudência do STJ reconhece a legitimidade passiva das federações de cooperativas médicas integrantes do sistema Unimed, ante a atuação solidária e a aparência de unidade na prestação dos serviços ao consumidor, sendo irrelevantes os limites contratuais internos entre as cooperadas (CDC, art. 7o, parágrafo único).
A suspensão indevida do tratamento psicológico de menor diagnosticado com transtorno de ansiedade grave, em razão de conflitos administrativos entre as operadoras, configura falha na prestação do serviço de saúde e compromete o direito fundamental à saúde.
A negativa de cobertura justifica a reparação por danos morais in re ipsa, sendo desnecessária a prova de abalo, conforme entendimento pacificado nos tribunais superiores.
O valor de R$ 20.000,00 arbitrado a título de danos morais revela-se desproporcional, sendo adequada sua redução para R$ 6.000,00, em consonância com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade e a jurisprudência dominante.
Os comprovantes de pagamento de R$ 1.400,00 demonstram despesas médicas diretamente vinculadas à omissão contratual das operadoras, impondo-se o dever de reparação integral nos termos da responsabilidade objetiva prevista no CDC e no Código Civil.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Preliminar rejeitada. Recursos das rés parcialmente providos. Recurso da parte autora provido.
Tese de julgamento:
As federações de cooperativas médicas integrantes do sistema Unimed possuem legitimidade passiva para responder solidariamente por falhas na prestação do serviço de saúde.
A negativa indevida de cobertura de tratamento médico gera dano moral presumido e impõe o dever de indenizar.
A redução do valor indenizatório por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, com base nas circunstâncias do caso concreto.
Despesas médicas comprovadas, realizadas em razão da falha no serviço, ensejam reparação por danos materiais com base na responsabilidade objetiva do fornecedor.
Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 7o, parágrafo único, e 14; CC, arts. 186 e 927.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1.377.073/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 25.03.2019.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1015523-81.2023.8.11.0055
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]
Parte(s):

[J. S. F. T. - CPF: 186.687.277-02 (APELANTE), EUNICE FOLADOR VALERIO - CPF: 005.623.939-43 (ADVOGADO), UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA - CNPJ: 42.163.881/0001-01 (APELADO), LUIS VITOR LOPES MEDEIROS - CPF: 107.574.107-66 (ADVOGADO), EDUARDO LOPES DE OLIVEIRA - CPF: 919.108.037-15 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELADO), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), VINICIUS KENJI TANAKA - CPF: 398.159.268-96 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: 014.996.091-32 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (TERCEIRO INTERESSADO), J. S. F. T. - CPF: 186.687.277-02 (APELADO), EUNICE FOLADOR VALERIO - CPF: 005.623.939-43 (ADVOGADO), UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA - CNPJ: 42.163.881/0001-01 (APELANTE), LUIS VITOR LOPES MEDEIROS - CPF: 107.574.107-66 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELANTE), CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: 014.996.091-32 (ADVOGADO), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), DANIELA STIVAL MACHADO - CPF: 821.074.401-15 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
À UNANIMIDADE, RECURSO DO AUTOR PROVIDO E RECURSO DAS REQUERIDAS PARCIALMENTE PROVIDO, NOS TERMOS DO VOTO DA RELATORA.
E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL No 1015523-81.2023.8.11.0055.

APELANTES:
UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO – FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS (UNIMED-FERJ), UNIMED VALE DO SEPOTUBA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e J.S.F.T., representado por sua genitora, DANIELA STIVAL MACHADO.

APELADOS:
OS MESMOS.

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA. FEDERAÇÃO DE COOPERATIVAS. REJEIÇÃO. SUSPENSÃO INDEVIDA DE TRATAMENTO MÉDICO. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO DO VALOR INDENIZATÓRIO. DANO MATERIAL COMPROVADO. PARCIAL PROVIMENTO DOS RECURSOS DAS RÉS E PROVIMENTO DO RECURSO DA PARTE AUTORA.

I. CASO EM EXAME

Apelações cíveis interpostas por Unimed-FERJ, Unimed Vale do Sepotuba e J.S.F.T., representado por sua genitora, contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, determinando o restabelecimento do plano de saúde do menor autor e condenando solidariamente as operadoras ao pagamento de R$ 20.000,00 por danos morais. A Unimed-FERJ alega ilegitimidade passiva e, subsidiariamente, requer a minoração do valor indenizatório. A Unimed Vale do Sepotuba também busca a redução do valor arbitrado. O autor, por sua vez, requer a condenação das rés ao ressarcimento de R$ 1.400,00 por despesas médicas particulares suportadas durante o período de suspensão indevida da cobertura contratual.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se a Unimed-FERJ possui legitimidade passiva para figurar no polo da demanda; (ii) estabelecer se é cabível a redução do valor arbitrado a título de danos morais; (iii) determinar se são devidos os danos materiais decorrentes das despesas médicas realizadas.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A jurisprudência do STJ reconhece a legitimidade passiva das federações de cooperativas médicas integrantes do sistema Unimed, ante a atuação solidária e a aparência de unidade na prestação dos serviços ao consumidor, sendo irrelevantes os limites contratuais internos entre as cooperadas (CDC, art. 7o, parágrafo único).

A suspensão indevida do tratamento psicológico de menor diagnosticado com transtorno de ansiedade grave, em razão de conflitos administrativos entre as operadoras, configura falha na prestação do serviço de saúde e compromete o direito fundamental à saúde.

A negativa de cobertura justifica a reparação por danos morais in re ipsa, sendo desnecessária a prova de abalo, conforme entendimento pacificado nos tribunais superiores.

O valor de R$ 20.000,00 arbitrado a título de danos morais revela-se desproporcional, sendo adequada sua redução para R$ 6.000,00, em consonância com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade e a jurisprudência dominante.

Os comprovantes de pagamento de R$ 1.400,00 demonstram despesas médicas diretamente vinculadas à omissão contratual das operadoras, impondo-se o dever de reparação integral nos termos da responsabilidade objetiva prevista no CDC e no Código Civil.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Preliminar rejeitada. Recursos das rés parcialmente providos. Recurso da parte autora provido.

Tese de julgamento:

As federações de cooperativas médicas integrantes do sistema Unimed possuem legitimidade passiva para responder solidariamente por falhas na prestação do serviço de saúde.

A negativa indevida de cobertura de tratamento médico gera dano moral presumido e impõe o dever de indenizar.

A redução do valor indenizatório por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, com base nas circunstâncias do caso concreto.

Despesas médicas comprovadas, realizadas em razão da falha no serviço, ensejam reparação por danos materiais com base na responsabilidade objetiva do fornecedor.

Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 7o, parágrafo único, e 14; CC, arts. 186 e 927.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1.377.073/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 25.03.2019.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL No 1015523-81.2023.8.11.0055.

APELANTES:
UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO – FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS (UNIMED-FERJ), UNIMED VALE DO SEPOTUBA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e J.S.F.T., representado por sua genitora, DANIELA STIVAL MACHADO.

APELADOS:
OS MESMOS.

RELATÓRIO

Trata-se de e recursos de apelação cível interpostos por
UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO – FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS (UNIMED-FERJ), UNIMED VALE DO SEPOTUBA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, E POR J.S.F.T., representado por sua genitora, DANIELA STIVAL MACHADO
, em face da sentença proferida pelo juízo da 5a Vara Cível da Comarca de Tangará da Serra, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais no 1015523-81.2023.8.11.0055,
que julgou procedentes os pedidos iniciais, determinando o restabelecimento do plano de saúde do autor e condenar solidariamente as rés ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00.

A Unimed-FERJ, em suas razões, suscita preliminar de ilegitimidade passiva, sustentando não ter atuado diretamente na relação contratual ou na negativa de atendimento objeto da demanda, pugnando pelo reconhecimento de sua exclusão do polo passivo.

No mérito, impugna a condenação por danos morais, alegando ausência de ato ilícito praticado e, subsidiariamente, requer a minoração do valor arbitrado.

A Unimed Vale do Sepotuba, por sua vez, também impugna a condenação por danos morais, aduzindo que a negativa de atendimento decorreu de limitações operacionais e administrativas não imputáveis a ela.

Requer, ainda, a redução do montante indenizatório, por reputá-lo excessivo à luz da jurisprudência consolidada.

O autor, por sua vez, pretende a reforma parcial da sentença, para que sejam as rés condenadas, também, ao ressarcimento de danos materiais no valor de R$ 1.400,00, referentes a consultas médicas particulares custeadas em Tangará da Serra (R$ 650,00) e Cuiabá (R$ 750,00), durante o período de indevida suspensão contratual.

Contrarrazões apresentadas nos ids. 286373073, 286373078, 286373086 e 286373087, refutando os respectivos recursos.

O Ministério Público apresentou parecer no id. 290502386, opinando pelo desprovimento dos recursos das rés, bem como pelo provimento do recurso da parte autora.

É o relatório.

Peço dia para julgamento.

Desa. Maria Helena G. Póvoas,

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO - MÉRITO

Eminentes pares.

A controvérsia estabelecida nos autos tem origem na indevida suspensão dos serviços de assistência médica prestados ao menor J.S.F.T., beneficiário de plano de saúde vinculado ao sistema Unimed.

Conforme consta da petição inicial, o autor, menor impúbere, era regularmente assistido por meio do plano de saúde fornecido pelas rés, sendo diagnosticado com quadro de ansiedade grave que demandava tratamento psicológico contínuo, o qual vinha sendo regularmente realizado com profissional específico na localidade de Tangará da Serra/MT.

Ocorre que, no curso do tratamento, houve a negativa de continuidade da assistência em razão de alegada desabilitação da profissional, além de recusa de atendimento na rede credenciada, obrigando o representante legal do menor a arcar com as despesas médicas de forma particular.

Tal situação se agravou diante da necessidade de atendimento emergencial em Cuiabá/MT, igualmente suportado com recursos próprios, em razão da omissão das operadoras.

A frustração na prestação dos serviços contratados ensejou o ajuizamento da presente demanda, que visa à reparação dos danos morais e materiais, além da regularização do atendimento.

A controvérsia estabelecida nos autos decorre da negativa de atendimento médico prestado à parte autora, beneficiária de plano de saúde vinculado ao sistema Unimed, em razão de alegadas limitações operacionais entre as cooperativas envolvidas.

Com a inefetiva prestação do serviço contratado, coube à autora buscar atendimento particular, arcando com custos diretos de consultas e exames, fato que ensejou a propositura da presente ação judicial.

A negativa de cobertura, consubstanciada nos documentos juntados aos autos, demonstra ofensa direta aos deveres assumidos contratualmente, gerando, inclusive, risco à saúde do menor.

É entendimento pacífico que a negativa indevida de tratamento médico pelo plano de saúde configura dano moral in re ipsa, sendo dispensável a demonstração do abalo sofrido.

Quanto ao valor arbitrado a título de indenização (R$20.000,00), este se mostra excessivo diante das peculiaridades do caso concreto, especialmente considerando a extensão dos efeitos danosos e a necessidade de observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Assim, entendo adequado reduzir a indenização por danos morais de R$20.000,00 para o patamar de R$ 6.000,00, quantia esta que se coaduna com o entendimento deste Tribunal em hipóteses similares, além de atender ao caráter pedagógico e compensatório da medida, não havendo que se falar em enriquecimento indevido.

Por sua vez, assiste razão à parte autora quanto ao pleito de reparação pelos danos materiais.

Os comprovantes de pagamentos juntados aos autos, no valor total de R$ 1.400,00 (R$ 650,00 em Tangará da Serra e R$ 750,00 em Cuiabá), atestam despesa direta decorrente da falha na prestação do serviço pelas rés.

A responsabilidade civil objetiva impõe, nesse caso, a obrigatoriedade de ressarcimento integral dos prejuízos, consoante dispõe o art. 14 do Código de Defesa do Consumidor, c/c art. 186 e art. 927 do Código Civil.

Ante o exposto, afasto a preliminar arguida e, no mérito,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
das apelações interpostas pelas rés UNIMED-FERJ e UNIMED VALE DO SEPOTUBA, apenas para reduzir o valor da indenização por danos morais de R$20.000,00 (vinte mil reais) para R$ 6.000,00 (seis mil reais).

Bem como,
DOU PROVIMENTO
ao recurso da parte autora para condenar solidariamente as rés ao pagamento de indenização por danos materiais no valor de R$ 1.400,00 (mil e quatrocentos reais), corrigidos monetariamente a partir do desembolso (Súmula 43 do STJ) e acrescidos de juros moratórios de 1% ao mês a contar da citação.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 30/07/2025