Tribunal: TJMT
Processo: 1026144-40.2025.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-10-07
Data de publicação: 2025-10-13

Ementa:
AGRAVANTE: UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
AGRAVADO: IVANN PAULO CORREA MILHOMEM
EMENTA: DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. RADIOTERAPIA CONFORMADA TRIDIMENSIONAL. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. URGÊNCIA. INEFICÁCIA DE ALTERNATIVAS TERAPÊUTICAS. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. PRESERVAÇÃO DO DIREITO À SAÚDE. DECISÃO MANTIDA. CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar à operadora de plano de saúde que autorizasse tratamento de radioterapia (RCT-3D) prescrito ao agravado, diagnosticado com metástase pulmonar decorrente de melanoma em progressão e em cuidados paliativos.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A controvérsia consiste em saber se é legítima a determinação judicial que impõe à operadora o custeio de tratamento não previsto no rol da ANS, mas prescrito por profissional médico, diante da gravidade do quadro clínico, da inexistência de alternativa eficaz e da urgência do procedimento.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A jurisprudência consolidada reconhece a natureza exemplificativa do rol da ANS, sobretudo após a promulgação da L. no 14.454/2022, que prevê a obrigatoriedade de cobertura de tratamento prescrito mediante fundamentação médica, mesmo que fora do rol.
4. Comprovada a urgência e a finalidade paliativa do tratamento, bem como a ausência de alternativas terapêuticas eficazes, prevalecem os princípios da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde.
5. A recusa da operadora baseada exclusivamente na ausência do procedimento no rol da ANS e em cláusula contratual viola a função social do contrato e a boa-fé objetiva.
6. A negativa de cobertura em contexto de alta complexidade clínica configura prática abusiva, vedada pelo CDC e pela jurisprudência consolidada do STJ.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Recurso conhecido e desprovido.
Tese de julgamento:
"1. O rol de procedimentos da ANS possui natureza taxativa mitigada, permitindo cobertura de tratamento não listado quando houver prescrição médica fundamentada, inexistência de alternativa eficaz e comprovação científica da eficácia. 2. A operadora de plano de saúde não pode recusar cobertura com base exclusiva na ausência do procedimento no rol da ANS quando se trata de medida essencial à preservação da saúde e da vida do beneficiário."
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; L. no 9.656/1998, arts. 10, I, e 35-C; L. no 14.454/2022; CDC, arts. 6o, I, e 51, IV.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp no 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Corte Especial, j. 08.06.2022; STJ, AgInt no REsp no 1.765.668/DF, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3a T., j. 20.05.2019.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1026144-40.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Fornecimento de insumos, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), IVANN PAULO CORREA MILHOMEM - CPF: 048.101.091-27 (AGRAVADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), MAURY BORGES DA SILVA registrado(a) civilmente como MAURY BORGES DA SILVA - CPF: 248.325.702-00 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, A TURMA JULGADORA NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DO RELATOR.

E M E N T A

AGRAVANTE: UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:
IVANN PAULO CORREA MILHOMEM

EMENTA:
DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. RADIOTERAPIA CONFORMADA TRIDIMENSIONAL. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. URGÊNCIA. INEFICÁCIA DE ALTERNATIVAS TERAPÊUTICAS. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. PRESERVAÇÃO DO DIREITO À SAÚDE.
DECISÃO MANTIDA. CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL.
RECURSO
CONHECIDO E
DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.
Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar à operadora de plano de saúde que autorizasse tratamento de radioterapia (RCT-3D) prescrito ao agravado, diagnosticado com metástase pulmonar decorrente de melanoma em progressão e em cuidados paliativos.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A controvérsia consiste em saber se é legítima a determinação judicial que impõe à operadora o custeio de tratamento não previsto no rol da ANS, mas prescrito por profissional médico, diante da gravidade do quadro clínico, da inexistência de alternativa eficaz e da urgência do procedimento.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.
A jurisprudência consolidada reconhece a natureza exemplificativa do rol da ANS, sobretudo após a promulgação da L. no 14.454/2022, que prevê a obrigatoriedade de cobertura de tratamento prescrito mediante fundamentação médica, mesmo que fora do rol.

4. Comprovada a urgência e a finalidade paliativa do tratamento, bem como a ausência de alternativas terapêuticas eficazes, prevalecem os princípios
da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde.

5. A recusa da operadora baseada exclusivamente na ausência do procedimento no rol da ANS e em cláusula contratual viola a função social do contrato e a boa-fé objetiva.

6. A negativa de cobertura em contexto de alta complexidade clínica configura prática abusiva, vedada pelo CDC e pela jurisprudência consolidada do STJ.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso
conhecido e
desprovido.

Tese de julgamento:

"1. O rol de procedimentos da ANS possui natureza taxativa mitigada, permitindo cobertura de tratamento não listado quando houver prescrição médica fundamentada, inexistência de alternativa eficaz e comprovação científica da eficácia. 2. A operadora de plano de saúde não pode recusar cobertura com base exclusiva na ausência do procedimento no rol da ANS quando se trata de medida essencial à preservação da saúde e da vida do beneficiário."

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; L. no 9.656/1998,
arts
. 10, I, e 35-C; L. no 14.454/2022; CDC,
arts
. 6o, I, e 51, IV.

Jurisprudência relevante citada: STJ,
EREsp
no 1.886.929/SP, Rel. Min.
Luis
Felipe Salomão, Corte Especial, j. 08.06.2022; STJ,
AgInt
no REsp no 1.765.668/DF, Rel. Min. Marco Aurélio
Bellizze
, 3a T., j. 20.05.2019.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA.

Egrégia Câmara:

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico em face de decisão interlocutória proferida pelo juízo da 3a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, nos autos da Ação de Obrigação de
Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência e Reparação de Danos, movida por
Ivann
Paulo Correa Milhomem.

O juízo de primeiro grau deferiu a tutela provisória de urgência, determinando que a requerida autorizasse, no prazo de cinco dias, o tratamento prescrito
(RADIOTERAPIA)
, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais).

Em razões recursais,
a
Agravante invoca
os
seguintes
questionamento
s fático-jurídicos
:

Alega a parte agravante que
o procedimento solicitado – Radioterapia Conformada Tridimensional com Acelerador Linear

– não possui respaldo científico e configura abordagem experimental, conforme exclusão prevista no artigo 10, I, da Lei no 9.656/98 e no contrato firmado entre as partes.

Aduz que o tratamento requerido não consta no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, sendo vedada sua cobertura contratual e legal.

Afirma que a imposição judicial compromete o equilíbrio atuarial do plano e afronta a autonomia contratual, pleiteando a cassação da decisão liminar. Defende que a operadora agiu de forma lícita ao negar cobertura, respeitando os critérios da Lei no 9.656/98, da Resolução Normativa no 465/2021 da ANS, e as cláusulas contratuais livremente pactuadas.

Defende, ainda, a irreversibilidade da medida, além de invocar a ausência de urgência e de periculum in mora.

O recurso é tempestivo, e
isento do recolhimento de
preparo, conforme
certificado no
ID.

30
5717353
.

Ressalte-se que a
tutela recursal foi oportunamente
in
deferida
por este Relator,
por ausência dos pressupostos legais,
nos termos da decisão lançada sob o
ID
3
04984886
.

Foram apresentadas contrarrazões pelo agravado, defendendo a manutenção da decisão combatida. O agravado argumenta que o procedimento foi devidamente prescrito por seu médico assistente, diante de quadro clínico grave e
urgente, e que a recusa da operadora viola os princípios da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde.
(ID
311236856
).

O Ministério Público, atuando como custos legis, manifestou-se pelo desprovimento do recurso, destacando que, em situações de alta complexidade e urgência, deve-se observar a autonomia técnica do profissional médico e que o rol da ANS possui natureza exemplificativa, especialmente após a entrada em vigor da Lei no 14.454/2022.
(ID
3
1751893
)

É o relatório.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador

V O T O R E L A T O R

AGRAVANTE: UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: IVANN PAULO CORREA MILHOMEM

VOTO

Egrégia Câmara:

Mérito Recursal.

Inicialmente, verifico a presença dos requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal.

Conforme anteriormente exposto
,
cuida-se de agravo de instrumento interposto por Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão interlocutória que, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela de urgência e indenização por danos morais, deferiu medida liminar determinando que a operadora autorizasse o tratamento de radioterapia conformada tridimensional (RCT-3D) prescrito ao agravado, sob pena de multa diária.

Pois bem.
Feito breve relato, passo ao exame da tese aventada no recurso.

No caso em apreço, a controvérsia
cinge-se à legalidade da determinação judicial que impôs à operadora de plano de saúde o dever de custear procedimento de radioterapia RCT-3D, prescrito para paciente diagnosticado com metástase pulmonar secundária a melanoma em progressão, e que se encontra em tratamento paliativo com imunoterapia.

A agravante sustenta que o tratamento requerido possui caráter
experimental, não estando inserido no rol obrigatório da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), razão pela qual a negativa de cobertura seria legítima, fundada em cláusulas contratuais e nas disposições do art. 10, I, da Lei no 9.656/98.

Todavia, após detida análise dos autos e das razões recursais articuladas pela agravante, constata-se que as teses sustentadas não merecem acolhimento.

Isto porque,
a jurisprudência consolidada dos tribunais superiores, notadamente do Superior Tribunal de Justiça, tem reiteradamente afirmado que o rol de procedimentos da ANS possui caráter meramente exemplificativo, e não taxativo, sobretudo após o advento da Lei no 14.454/2022, que positivou esse entendimento.

Aliás, t
al norma alterou a Lei dos Planos de Saúde para determinar que, em havendo prescrição médica fundamentada e evidência científica ou recomendação de órgãos técnicos (como a CONITEC), ainda que ausente do rol da ANS, o tratamento deve ser custeado.

Ainda nesta linha,
no caso em análise, consta dos autos laudo médico que prescreve o tratamento como medida imprescindível à contenção de sintomas obstrutivos pulmonares, em quadro clínico de alta gravidade e urgência, sendo inequívoca a finalidade terapêutica paliativa.

Ressalte-se que o agravado se encontra em estágio avançado da doença, conforme expressamente descrito nos documentos médicos constantes nos autos.

Nesse sentido, nota-se que a agravante não logrou êxito em demonstrar, de forma inequívoca, a existência de alternativa terapêutica igualmente eficaz e disponível, tampouco comprovou que a abordagem médica indicada seja contraindicada por órgãos técnicos de referência.

Não se ignora o argumento relativo à suposta
experimentalidade
do tratamento, sustentado na ausência de estudos clínicos de larga escala. Entretanto, é necessário ponderar que:

i)
O tratamento RCT-3D com acelerador linear consta no rol da ANS para diversas patologias, e seu uso em contexto oncológico avançado, ainda que para indução de efeito
abscopal
, não descaracteriza sua natureza terapêutica, tampouco o insere automaticamente no conceito técnico de
experimentalidade
.

Ainda que se trate de indicação excepcional, o princípio da dignidade da pessoa humana,
o direito à vida e à saúde devem prevalecer sobre interpretações meramente administrativas ou contratuais restritivas.

A jurisprudência, inclusive deste Egrégio Tribunal, é pacífica ao reconhecer que
não cabe à operadora substituir-se ao profissional médico que acompanha o paciente, notadamente em situações de alta complexidade clínica, risco iminente e ausência de alternativa viável.

A propósito, c
ite-se, como paradigma, o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

“EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA.
PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE.
DIVERGÊNCIA ENTRE AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO
ACERCA DA TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, INEQUIVOCAMENTE ESTABELECIDA NA SUA PRÓPRIA LEI DE CRIAÇÃO. ATO ESTATAL DO REGIME JURÍDICO DE DIREITO ADMINISTRATIVO AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE DIREITO PRIVADO. GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO
, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES. SOLUÇÃO CONCEBIDA E ESTABELECIDA PELO LEGISLADOR PARA EQUILÍBRIO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. ENUNCIADO
N .
21 DA I JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ. CDC. APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA À RELAÇÃO CONTRATUAL, SEMPRE VISANDO O EQUILÍBRIO. HARMONIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DA PRIMEIRA E SEGUNDA SEÇÕES NO SENTIDO DE VELAR AS ATRIBUIÇÕES LEGAIS E A DISCRICIONARIEDADE TÉCNICA DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA.
FIXAÇÃO DA TESE DA TAXATIVIDADE, EM REGRA, DA RELAÇÃO EDITADA PELA AGÊNCIA, COM ESTABELECIMENTO DE PARÂMETROS OBJETIVOS PARA SOLUÇÃO DE CONTROVÉRSIAS SUBMETIDAS AO JUDICIÁRIO.
1
. A Lei n. 9 .961/2000 criou a ANS, estabelecendo no art. 3o sua finalidade institucional de promover a defesa
do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País. Já o art. 4o, III, elucida que compete à ANS elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei
n .
9.656, de 3 de junho de 1998, e suas excepcionalidades.
2. Por inequívoca opção do legislador, extrai-se tanto do
art
.
10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 quanto do art. 4o, III, da Lei
n .
9.961/2000 que é atribuição dessa agência elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Nessa toada, o Enunciado n. 21 da I Jornada de Direito da Saúde do CNJ propugna que se considere, nos contratos celebrados ou adaptados na forma da Lei
n .
9.656/1998, o Rol de procedimentos de cobertura obrigatória elencados nas resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar, ressalvadas as coberturas adicionais contratadas. 3. Por um lado, a Resolução Normativa ANS
n .
439/2018, ora substituída pela Resolução Normativa ANS n. 470/2021, ambas dispondo sobre o rito processual de atualização do Rol, estabelece que as propostas de sua atualização serão recebidas e analisadas mediante critérios técnicos relevantes de peculiar complexidade, que exigem alto nível de informações, quais sejam, utilização dos princípios da avaliação de tecnologias em saúde - ATS, princípios da saúde baseada em evidências - SBE, manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. Por outro lado, deixando claro que não há o dever de fornecer todas e quaisquer coberturas vindicadas pelos usuários dos planos de saúde, ao encontro das mencionadas resoluções normativas da ANS, a Medida Provisória n. 1 .067, de 2 de setembro de 2021, incluiu o art. 10-D, § 3o, I, II e III, na Lei 9.656/1998 para estabelecer, no mesmo diapasão do regramento infralegal, a instituição da Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, à qual compete assessorar a ANS nas atribuições de que trata o § 4o do art. 10, devendo apresentar relatório que considerará: I - as evidências científicas sobre a eficácia, a acurácia, a efetividade e a segurança do medicamento, do produto ou do procedimento analisado, reconhecidas pelo órgão competente para o registro ou a para a autorização de uso; II - a avaliação econômica comparativa dos benefícios e dos custos em relação às coberturas já previstas no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, quando couber; e III - a análise de impacto financeiro da ampliação da cobertura no âmbito da saúde suplementar .
4. O Rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para assegurar direito à saúde, a preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável economicamente da população. Por conseguinte, considerar esse mesmo rol meramente exemplificativo - devendo, ademais, a cobertura mínima, paradoxalmente, não ter limitações definidas - tem o condão de efetivamente padronizar todos os planos e seguros de saúde e restringir a livre concorrência, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, o que representaria, na verdade, suprimir a própria existência do "Rol
mínimo" e, reflexamente, negar acesso à saúde suplementar à mais extensa faixa da população.
5 .
A par de o Rol da ANS ser harmônico com o CDC, a Segunda Seção já pacificou que "as normas do CDC
aplicam-se
apenas subsidiariamente nos planos de saúde, conforme previsão do art. 35-G da Lei no 9.656/1998. De qualquer maneira, em casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, há evidente prevalência da lei especial nova" (
EAREsp

n .
988.070/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas
Cueva
, Segunda Seção, julgado em 8/11/2018,
DJe
de 14/11/2018). Dessa maneira, ciente de que o Rol da ANS é solução concebida pelo próprio legislador para harmonização da relação contratual buscada nas relações consumeristas, também não caberia a aplicação insulada do CDC, alheia às normas específicas inerentes à relação contratual.

6 .
Não se pode perder de vista que se está a discutir direitos e obrigações da relação contratual que envolvem plano de saúde e usuário, e não o estabelecimento de obrigação de fazer ou de não fazer a terceiro, que nem mesmo integra a lide. A ANS, ao contrário do médico-assistente da parte litigante, analisa os procedimentos e eventos sob perspectiva coletiva, tendo em mira a universalização do serviço, de modo a viabilizar o atendimento do maior número possível de usuários. Mesmo o correto e regular exercício profissional da Medicina, dentro das normas deontológicas da profissão, usualmente possibilita ao profissional uma certa margem de subjetividade, que, por vezes, envolve convicções pessoais ou melhor conveniência, mas não pode nortear a elaboração do Rol. [...]
10 .
Diante desse cenário e buscando uma posição equilibrada e ponderada, conforme o entendimento atual da Quarta Turma, a cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida, de forma pontual, quando demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a prescrição do médico ou odontólogo que acompanha o paciente, devendo ser observados, prioritariamente, os contidos no Rol de cobertura mínima. Deveras, como assentado pela Corte Especial na esfera de recurso repetitivo, REsp n. 1.124 .552/RS, o melhor para a segurança jurídica consiste em não admitir que matérias técnicas sejam tratadas como se fossem exclusivamente de direito, resultando em deliberações arbitrárias ou divorciadas do exame probatório do caso concreto. Ressaltou-se nesse precedente que: a) não é possível a ilegítima invasão do magistrado em seara técnica à qual não é afeito; b) sem dirimir a questão técnica, uma ou outra conclusão dependerá unicamente do ponto de vista do julgador, manifestado quase que de forma ideológica, por vez às cegas e desprendido da prova dos autos; c) nenhuma das partes pode ficar ao alvedrio de valorações superficiais. 11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento
extrarrol
;
4 - não havendo
substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (
ii
) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (
iii
) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como
Conitec
e
NatJus
) e estrangeiros; e (
iv
) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS [...]”

(STJ -
EREsp
: 1886929 SP 2020/0191677-6, Data de Julgamento: 08/06/2022, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação:
DJe
03/08/2022)

Ainda nesta senda, trago reiterado entendimento jurisprudencial deste e. Sodalício,
in
verbis
:

“DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. RADIOTERAPIA ROBÓTICA CYBERKNIFE. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA.
PRESERVAÇÃO DA SAÚDE E DA VIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso Em Exame

[...]

III. Razões de Decidir

3. O contrato de plano de saúde integra relação de consumo
, submetida ao Código de Defesa do Consumidor, que impõe deveres de boa-fé objetiva, restringindo limitações contratuais que comprometam o direito à saúde e à vida digna.

4. A taxatividade do rol da ANS é mitigada, admitindo exceções desde que presentes prescrição médica fundamentada, inexistência de alternativa eficaz no rol, comprovação científica da eficácia do tratamento e recomendação por órgãos técnicos de renome.

5. O tratamento prescrito cumpre todos os requisitos para cobertura excepcional, sendo indicado por médicos especialistas, respaldado em laudo pericial quanto à eficácia e necessidade diante das condições clínicas da paciente.

6. A negativa de cobertura com base exclusiva na ausência do procedimento no rol da ANS afronta a boa-fé objetiva e a função social do contrato, além de desvirtuar a finalidade do plano de saúde, que é garantir o acesso ao tratamento adequado.

7. A jurisprudência do STJ e de tribunais estaduais reconhece ser abusiva a recusa de cobertura de tratamento prescrito, ainda que não previsto no rol da ANS, quando indispensável para preservação da saúde do beneficiário.

IV. Dispositivo e Tese

8. Recurso desprovido.

Tese de julgamento: “1. O rol da ANS possui natureza taxativa mitigada,
permitindo cobertura excepcional de procedimentos nele não previstos quando presentes prescrição médica fundamentada, inexistência de alternativa eficaz no rol, comprovação científica da eficácia e eventual recomendação por órgãos técnicos. 2. A negativa de cobertura de tratamento indispensável à saúde e prescrito por médico especialista viola a boa-fé objetiva, a função social do contrato e o direito fundamental à saúde. 3. Operadoras de
plano
de saúde não podem limitar o tratamento adequado à enfermidade coberta com fundamento exclusivo na ausência do procedimento no rol da ANS.”

_________

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC,
arts
. 6o, I e 51, IV; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada: STJ,
EREsp
no 1.886.929/SP, Rel. Min.
Luis
Felipe Salomão, Corte Especial, j. 08.06.2022; STJ,
AgInt
no REsp no 1.765.668/DF, Rel. Min. Marco Aurélio
Bellizze
, 3a T., j. 20.05.2019; TJSP, Apelação n. 10354062220248260100, Rel. Corrêa
Patiño
, J. 05.11.2024.

(N.U 1024112-41.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Vice-Presidência, Julgado em 03/04/2025,
Publicado
no DJE 03/04/2025)

EMENTA: DIREITO CIVIL.
PLANO DE SAÚDE.

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TRATAMENTO ONCOLÓGICO URGENTE.

RADIOTERAPIA,
FONOAUDIÓLOGO E LASER TERAPIA BUCAL.
NEGATIVA DE COBERTURA. URGÊNCIA E RISCO DE VIDA. ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA DO PLANO. INDICAÇÃO MÉDICA.
COBERTURA OBRIGATÓRIA. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. ART. 35-C DA LEI 9.656/98. RECURSO DESPROVIDO.

[...] III. Razões de decidir

3. A negativa de cobertura fundamentada em carência contratual não se sustenta diante da caracterização de urgência/emergência do caso, nos termos do art. 35-C da Lei no 9.656/98.

4. A jurisdição dos tribunais superiores tem firmado o entendimento de que a negativa de cobertura por parte da operadora, quando há prescrição médica expressa e risco iminente à saúde do paciente, configura prática abusiva e afronta o direito fundamental à saúde, devendo prevalecer a garantia de acesso ao tratamento necessário.

5. A alegação de fraude contratual não pode ser examinada na sede de agravo do instrumento, pois exige dilação probatória a ser realizada no curso da ação principal.

6. A manutenção da tutela de urgência é justificada para garantir a continuidade do tratamento, essencial para a sobrevivência do agravado e para evitar danos irreparáveis.

IV. Dispositivo

7. Recurso desprovido. Agravo Interno prejudicado.

Tese de julgamento: "É abusiva a negativa de cobertura de tratamento médico essencial ao paciente em caso de urgência, ainda que a operadora de plano de saúde alegue doença preexistente, quando não há prova
inequívoca de má-fé do beneficiário."

__________

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; Lei no 9.656/98, art. 35-C; CDC, artes. 6o, 14 e 47.

Jurisprudência relevante citada: STJ,
AgInt
no
AREsp
1822073/SP, Rel. Min. Raul Araújo, j. 20/09/2021; TJ-MT, AI 1022569-97.2020.8.11.0000, Rel. Desa.
Marilsen
Andrade
Addario
, j. 02/10/2021.

(N.U 1022610-25.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARCIO APARECIDO GUEDES, Vice-Presidência, Julgado em 24/03/2025,
Publicado
no DJE 24/03/2025)

Além disso, a decisão agravada observa corretamente os requisitos do art. 300 do CPC: probabilidade do direito, consubstanciada na prescrição médica e no direito à saúde, e perigo de dano, evidenciado pelo risco de agravamento do quadro clínico e possível perda da chance terapêutica.

Ressalte-se, ademais, que a medida é reversível, sendo possível, em caso de improcedência ao final, a restituição dos valores dispendidos, não havendo, pois, risco de irreversibilidade da decisão.

Dessa forma, não verifico qualquer ilegalidade ou abusividade na decisão proferida pelo juízo de primeiro grau. Ao contrário, a medida liminar mostra-se adequada, proporcional e amparada em farta jurisprudência, sendo incabível a interferência judicial para negar ao paciente tratamento essencial prescrito por seu médico assistente, especialmente em se tratando de enfermidade grave e estágio avançado.

CONCLUSÃO

Por essas razões,
conheço do recurso
e
, em consonância com o parecer ministerial,

NEGO-LHE PROVIMENTO
,
mantendo-se, em sua integralidade, a r. decisão agravad
a
.

Considerando tratar-se de recurso interposto contra decisão interlocutória e estando ausente a prévia fixação de honorários na instância de origem, deixo de condenar a parte agravante ao pagamento de verbas sucumbenciais.

É como voto.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/10/2025