Tribunal: TJMT
Processo: 1003580-67.2025.8.11.0000
Órgão julgador: MARCOS REGENOLD FERNANDES
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-04-01
Data de publicação: 2025-04-11

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO DE USO DOMICILIAR. CLORIDRATO DE ANAGRELIDE. TROMBOCITEMIA ESSENCIAL. COBERTURA OBRIGATÓRIA. MANUTENÇÃO DA MULTA COMINATÓRIA. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
1. Agravo de Instrumento interposto por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE contra decisão que, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência, determinou o fornecimento do medicamento Cloridrato de Anagrelide 0,5 mg (Agrylin) à beneficiária GLEYDILENE CARVALHO BUENO, diagnosticada com Trombocitemia Essencial, no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada a R$ 10.000,00.
II. Questão em discussão
2. As questões em discussão consistem em:
(i) definir se é obrigatória a cobertura, por plano de saúde, de medicamento antineoplásico de uso domiciliar não incluído no rol da ANS; e
(ii) verificar se a multa cominatória fixada revela-se excessiva ou desproporcional
III. Razões de decidir
3. A relação entre beneficiária e operadora de plano de saúde é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, sendo nulas as cláusulas contratuais que imponham desvantagem exagerada ou limitem direitos fundamentais do consumidor.
4. A jurisprudência do STJ admite, em caráter excepcional, a cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS quando não houver alternativa terapêutica eficaz, houver indicação médica fundamentada e comprovação de eficácia do tratamento.
5. O medicamento Cloridrato de Anagrelide, utilizado há mais de 10 anos pela beneficiária com resultados positivos, é essencial ao controle da Trombocitemia Essencial, não havendo nos autos comprovação de substituto terapêutico incorporado ao rol da ANS.
6. A natureza antineoplásica da doença e do fármaco justifica o afastamento da cláusula de exclusão de medicamentos domiciliares, em consonância com precedentes do STJ e deste Tribunal.
7. A expectativa legítima da continuidade do tratamento, gerada por fornecimento anterior por outra operadora, reforça a necessidade de manutenção do fornecimento do medicamento pela nova operadora.
8. A multa cominatória fixada tem caráter coercitivo, sendo razoável e proporcional frente à urgência e à gravidade do quadro clínico, além de ter sido limitada a patamar máximo, afastando alegação de enriquecimento sem causa.
IV. Dispositivo e tese
9. Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
1. É obrigatória a cobertura, por plano de saúde, de medicamento antineoplásico de uso domiciliar prescrito para doença grave, mesmo que não incluído no rol da ANS, quando não houver substituto terapêutico eficaz.
2. Cláusulas contratuais que excluem cobertura de medicamentos domiciliares devem ser interpretadas restritivamente à luz do Código de Defesa do Consumidor, da boa-fé objetiva e da dignidade da pessoa humana.
3. A multa cominatória fixada para compelir a operadora ao cumprimento da obrigação de fornecer medicamento essencial é válida quando razoável e proporcional à obrigação imposta.
Dispositivos relevantes citados: CF, art. 1o, III; CDC, arts. 2o, 3o, §2o, 4o, 47, 51, IV e §1o, II, e 54, §4o; Lei 9.656/98, arts. 10, VI, e 12, I, c; CPC, art. 300.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022, DJe 03.08.2022; STJ, AgInt no REsp 2.083.955/PB, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 18.12.2023, DJe 20.12.2023; TJMT, RAC 1004874-29.2019.8.11.0045, Rel. Desa. Clarice Claudino da Silva, j. 20.07.2022, DJe 22.07.2022; TJMT, RAI 1022627-95.2023.8.11.0000, Rel. Des. Sebastião de Moraes Filho, j. 22.11.2023, DJe 23.11.2023.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1003580-67.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
MARCOS REGENOLD FERNANDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[DENNER DE BARROS E MASCARENHAS BARBOSA - CPF: 568.962.041-68 (ADVOGADO), SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE - CNPJ: 01.685.053/0001-56 (AGRAVANTE), GLEYDILENE CARVALHO BUENO - CPF: 492.218.501-10 (AGRAVADO), JESSICA DAUFEMBACH MACIEL - CPF: 010.744.531-07 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO DE USO DOMICILIAR. CLORIDRATO DE ANAGRELIDE. TROMBOCITEMIA ESSENCIAL. COBERTURA OBRIGATÓRIA. MANUTENÇÃO DA MULTA COMINATÓRIA. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Agravo de Instrumento interposto por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE contra decisão que, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência, determinou o fornecimento do medicamento Cloridrato de Anagrelide 0,5 mg (Agrylin) à beneficiária GLEYDILENE CARVALHO BUENO, diagnosticada com Trombocitemia Essencial, no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada a R$ 10.000,00.

II. Questão em discussão

2. As questões em discussão consistem em:

(i) definir se é obrigatória a cobertura, por plano de saúde, de medicamento antineoplásico de uso domiciliar não incluído no rol da ANS; e

(ii) verificar se a multa cominatória fixada revela-se excessiva ou desproporcional

III. Razões de decidir

3. A relação entre beneficiária e operadora de plano de saúde é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, sendo nulas as cláusulas contratuais que imponham desvantagem exagerada ou limitem direitos fundamentais do consumidor.

4. A jurisprudência do STJ admite, em caráter excepcional, a cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS quando não houver alternativa terapêutica eficaz, houver indicação médica fundamentada e comprovação de eficácia do tratamento.

5. O medicamento Cloridrato de Anagrelide, utilizado há mais de 10 anos pela beneficiária com resultados positivos, é essencial ao controle da Trombocitemia Essencial, não havendo nos autos comprovação de substituto terapêutico incorporado ao rol da ANS.

6. A natureza antineoplásica da doença e do fármaco justifica o afastamento da cláusula de exclusão de medicamentos domiciliares, em consonância com precedentes do STJ e deste Tribunal.

7. A expectativa legítima da continuidade do tratamento, gerada por fornecimento anterior por outra operadora, reforça a necessidade de manutenção do fornecimento do medicamento pela nova operadora.

8. A multa cominatória fixada tem caráter coercitivo, sendo razoável e proporcional frente à urgência e à gravidade do quadro clínico, além de ter sido limitada a patamar máximo, afastando alegação de enriquecimento sem causa.

IV. Dispositivo e tese

9. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. É obrigatória a cobertura, por plano de saúde, de medicamento antineoplásico de uso domiciliar prescrito para doença grave, mesmo que não incluído no rol da ANS, quando não houver substituto terapêutico eficaz.

2. Cláusulas contratuais que excluem cobertura de medicamentos domiciliares devem ser interpretadas restritivamente à luz do Código de Defesa do Consumidor, da boa-fé objetiva e da dignidade da pessoa humana.

3. A multa cominatória fixada para compelir a operadora ao cumprimento da obrigação de fornecer medicamento essencial é válida quando razoável e proporcional à obrigação imposta.

Dispositivos relevantes citados
: CF, art. 1o, III; CDC, arts. 2o, 3o, §2o, 4o, 47, 51, IV e §1o, II, e 54, §4o; Lei 9.656/98, arts. 10, VI, e 12, I, c; CPC, art. 300.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EREsp 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022, DJe 03.08.2022; STJ, AgInt no REsp 2.083.955/PB, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 18.12.2023, DJe 20.12.2023; TJMT, RAC 1004874-29.2019.8.11.0045, Rel. Desa. Clarice Claudino da Silva, j. 20.07.2022, DJe 22.07.2022; TJMT, RAI 1022627-95.2023.8.11.0000, Rel. Des. Sebastião de Moraes Filho, j. 22.11.2023, DJe 23.11.2023.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES

Egrégia Câmara:

Trata-se de Agravo de Instrumento com pedido de atribuição de efeito suspensivo interposto por
SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE
contra a r. decisão proferida pelo d. Juízo da 10a Vara Cível da Comarca da Capital que, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência n. 1067441-35.2024.8.11.0041
,
deferiu parcialmente a antecipação dos efeitos da tutela
, determinando que a operadora de plano de saúde forneça à
GLEYDILENE CARVALHO BUENO
, no prazo de 48 horas, o medicamento denominado Cloridrato de Anagrelide 0,5 mg (
Agrylin
), conforme orientação médica, sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00, por dia de descumprimento injustificado, limitada ao patamar de R$ 10.000,00 (
vide
ID. 267440771).

Sustenta a Agravante, em suma, que:

(i)
o medicamento não possui cobertura contratual, tampouco está incluído no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, havendo cláusula expressa de exclusão para o seu fornecimento para uso domiciliar;

(ii)
houve violação aos artigos 10, inciso VI, da Lei n. 9.656/98 e 19, § 1o, VI, da Resolução Normativa n. 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da Resolução Normativa n. 465/2021);

(iii)
o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS possui caráter taxativo, conforme entendimento consolidado pelo C. Superior Tribunal de Justiça nos Embargos de Divergência (EREsp) n. 1.886.929/SP e n. 1.889.704/SP;

(iv)
não há comprovação de ineficácia, insegurança ou inexistência de substituto terapêutico já incorporado ao rol da ANS para tratamento da patologia apresentada pela beneficiária, hipóteses que excepcionariam a taxatividade do rol; e

(v)
a multa diária arbitrada se mostra excessiva e desproporcional.

Diante dessas considerações, requer a concessão de
efeito suspensivo
ao presente agravo, a fim de que seja sobrestada a decisão combatida. No mérito, pleiteia o integral provimento do recurso, com a
revogação da decisão agravada
.

O efeito suspensivo recursal almejado não foi concedido (ID. 268641260).

Devidamente intimada, a Agravada apresentou suas Contrarrazões no ID. 274373868, pugnando pelo
desprovimento do presente recurso
.

Recurso tempestivo e preparado (ID. 268082775).

É o relatório.

Inclua-se em pauta de julgamento.

V O T O R E L A T O R

EXMO. SR. DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES (RELATOR)

Colenda Câmara:

Inicialmente, cumpre consignar que o agravo de instrumento é um recurso
secundum eventum litis
, ou seja, tem a sua matéria de análise restrita ao acerto ou desacerto técnico da decisão recorrida, não podendo extrapolar para a matéria de fundo e nem para as que não foram deduzidas em primeiro grau, sob pena de supressão de instância.

Na origem, trata-se de
Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência
ajuizada por
GLEYDILENE CARVALHO BUENO
em face de
SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE
, almejando a autora que o plano de saúde custeie, imediatamente, o medicamento CLORIDRATO DE ANAGRELIDE 0,5 mg (XAGRIDE), conforme determinado no pedido médico, bem como que o tratamento continue sendo realizado pelo médico hematologista, Dr. Jose dias Resende Junior.

A tutela antecipada foi parcialmente deferida pelo Juízo de origem, nos seguintes termos:

“(...) Constata-se a existência de relação jurídica entre as partes, comprovada pelo documento de id. 181018029 (negativa do plano de saúde). Ademais, a necessidade e urgência do tratamento com o medicamento Cloridrato de Anagrelide 0,5 mg (Agrylin) estão devidamente demonstradas pelo relatório médico, o qual destaca que o autor, diagnosticado com Trombocitemia Essencial (id. 176528765).

Sabe-se que cabe ao profissional da saúde, competente para aferir os problemas da parte autora, a escolha do tratamento, situação que deve se sobrepor a quaisquer outras considerações, ou seja, é irrelevante a justificativa da negativa da requerida o tratamento não possuir diretrizes de utilização perante ao rol ANS, já que ao rol tratar-se de lista meramente exemplificativa, não esgotando as possibilidades de tratamento disponibilizadas aos pacientes, sendo abusiva a negativa de cobertura sob esse fundamento, já que recentemente houve a publicação da Lei no 14.454, de 21 de setembro de 2022[2], que estabelecendo critérios que permitem a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar editados pela ANS, portanto não é mais aplicável a tese fixada pelo Superior Tribunal de Justiça que o rol seria taxativo.

(...)

O caso da parte autora é de urgência, é a negativa, neste momento de cognição sumária, importa em flagrante violação ao direito fundamental à saúde, à vida e ao princípio fundamental da dignidade da pessoa humana, já que impede o pleno restabelecimento da saúde da parte autora.

(...)

Apesar a autora pleiteie a realização do tratamento com o médico que a acompanha, não restou demonstrado nos autos que a requerida não disponha de profissionais na rede credenciada aptos a conduzir o tratamento da trombocitemia essencial. Dessa forma, o referido tratamento somente poderá ser realizado fora da rede credenciada na hipótese de inexistência de profissionais habilitados na rede cooperada. No presente caso, observa-se que a autora pretende, na realidade, escolher o profissional de sua preferência, tendo sido expressa ao afirmar seu interesse em permanecer sob os cuidados do mesmo médico.

Tem-se, ainda, que os efeitos da decisão não são irreversíveis, já que o provimento em si é apenas provisório e, mesmo em caso da parte autora perder a demanda, não causará danos à parte ré, já que poderá obter ressarcimento financeiro. Logo, a concessão da medida não afronta o § 3o do artigo 300 do Código de Processo Civil.

Diante do exposto, com amparo no artigo 300 do Código de Processo Civil, DEFIRO EM PARTE a tutela provisória urgente, para determinar que a parte ré fornecendo o medicamento denominado Cloridrato de Anagrelide 0,5 mg (Agrylin), conforme orientação médica, no prazo de 48 horas, sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00, por dia de descumprimento injustificado. Fixo o patamar da penalidade em R$ 10.000,00. Expeça-se o necessário para cumprimento pelo plantão. (...)”.

No caso em tela, a questão central do recurso se refere à obrigatoriedade, ou não, de a operadora de plano de saúde fornecer à beneficiária o medicamento
Cloridrato de Anagrelide 0,5 mg
(
Agrylin
), prescrito pelo médico assistente para o tratamento de Trombocitemia Essencial (CID 10: D47.3), bem como à razoabilidade da multa cominatória (astreintes) fixada para o caso de descumprimento da determinação judicial.

Pois bem.

De início, é imperioso ressaltar que os contratos de plano de saúde se submetem às normas do Código de Defesa do Consumidor, a teor da Súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça, que dispõe:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Tal entendimento, já consolidado na jurisprudência pátria, tem por fundamento o reconhecimento da vulnerabilidade do consumidor nas relações com as operadoras de planos de saúde, as quais detêm o conhecimento técnico específico e redigem unilateralmente as cláusulas contratuais.

Isso porque, a relação jurídica estabelecida entre a operadora de plano de saúde e o beneficiário é tipicamente de consumo, enquadrando-se nos conceitos de consumidor e fornecedor, previstos nos artigos 2o e 3o, ambos do CDC, respectivamente.

O art. 3o, § 2o, do mesmo diploma legal, inclui expressamente as atividades securitárias no conceito de serviço.

Sendo assim, por força do art. 47 do CDC, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor, especialmente aquelas que impliquem limitação de direitos, a exemplo do disciplinado pelo art. 54, § 4o, do CDC:

“Art. 54. Contrato de adesão é aquele cujas cláusulas tenham sido aprovadas pela autoridade competente ou estabelecidas unilateralmente pelo fornecedor de produtos ou serviços, sem que o consumidor possa discutir ou modificar substancialmente seu conteúdo.

(...)

§ 4° As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão.”

Além disso, são consideradas abusivas e, portanto, nulas de pleno direito, nos termos do art. 51, IV e § 1o, II, do CDC, as cláusulas que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou que sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade, bem como aquelas que restrinjam direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual.

No caso dos autos, ressai a operadora de plano de saúde,
SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE
, negou o fornecimento do medicamento
Cloridrato de Anagrelide 0,5 mg
(
Agrylin
) com base em cláusula contratual que exclui a cobertura de medicamentos para uso domiciliar, bem como por não constar no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS.

Nesse particular, a ora Agravante
SUL AMERICA
sustenta que a negativa de fornecimento do medicamento é legítima, pois este não estaria previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, o qual teria caráter taxativo, conforme entendimento fixado pelo Superior Tribunal de Justiça nos Embargos de Divergência nos Recursos Especiais n. 1.886.929/SP e n. 1.889.704/SP.

De fato, a Segunda Seção do STJ, ao julgar os referidos embargos de divergência, firmou a tese de que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS possui, em regra, caráter taxativo.

Contudo, o próprio acórdão estabeleceu exceções à regra da taxatividade, nos seguintes termos:

“1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo;

2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol;

3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol;

4 -
não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico
ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS”
(STJ. EREsp: 1889704 SP 2020/0207060-5. Relator Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção. Julgamento: 08/06/2022, DJe: 03/08/2022; destaquei.).

No caso em tela, constato que a Agravada
GLEYDILENE CARVALHO BUENO
é portadora de
Trombocitemia Essencial
(CID 10: D47.3), doença grave de natureza neoplásica que afeta a medula óssea, provocando a produção excessiva de plaquetas, de modo que, sem tratamento adequado, tal condição pode levar a complicações sérias, incluindo trombose e hemorragia, colocando em risco a vida da paciente.

Assim, conforme demonstrado nos autos, a Agravada faz uso contínuo do medicamento
Cloridrato de Anagrelide 0,5 mg
(
Agrylin
) há mais de 10 anos, tendo obtido resultados positivos no controle de sua enfermidade.

Dito isso, não há nos autos qualquer indicação de que exista outro medicamento incorporado ao rol da ANS que seja eficaz, efetivo e seguro para o tratamento da patologia apresentada pela Agravada. Ao contrário, o médico que acompanha a paciente há mais de 10 anos, especialista em hematologia, prescreveu especificamente o
Cloridrato de Anagrelide
como necessário para o controle da doença.

Nessa conjuntura,
entendo que o caso se enquadra na exceção prevista no “
item 4
” da tese firmada pelo STJ
, uma vez que não há comprovação da existência de substituto terapêutico eficaz já incorporado ao rol da ANS.

Além disso, a eficácia do tratamento está demonstrada pelo fato de a Agravada utilizar o medicamento há mais de 10 anos com resultados positivos.

Não se olvida que o medicamento
Cloridrato de Anagrelide 0,5 mg
(
Agrylin
) seja de
uso domiciliar
, como alegado pela Agravante, de sorte que estaria expressamente excluído da cobertura contratual, com base no art. 10, VI, da Lei n. 9.656/98, que prevê:

“Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

(...)

VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas 'c' do inciso I e 'g' do inciso II do art. 12;”

Apesar disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem estabelecido exceções à regra de exclusão de medicamentos domiciliares, entre as quais se destacam os
antineoplásicos orais
e correlacionados, conforme se observa no seguinte precedente:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. ADMISSIBILIDADE. PRINCÍPIO DA COLEGIALIDADE. OFENSA. NÃO OCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA.
MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. TRATAMENTO DE CÂNCER. RECUSA ABUSIVA. ROL DA ANS. NATUREZA. IRRELEVÂNCIA
. CUSTEIO. OPERADORA. HIPÓTESES. USO DOMICILIAR OU AMBULATORIAL. RESTRIÇÕES. 1. Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de medicamento indicado ao beneficiário para tratamento de câncer. 2. A decisão monocrática do relator não viola o princípio da colegialidade, tendo em vista a possibilidade de submissão do julgado ao exame do órgão colegiado, mediante a interposição de agravo interno. 3. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde,
salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim
. 4.
É obrigatório o custeio pelo plano de saúde de medicamento antineoplásico para tratamento de câncer, sendo irrelevante o questionamento acerca da natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS.
5. De acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, a operadora de plano de saúde deve ofertar fármaco antineoplásico oral registrado na Anvisa, ainda que se trate de medicamento off-label. 6. Agravo interno não provido.”
(STJ. AgInt no REsp: 2083955 PB 2023/0234758-4. Relator Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma. Julgamento: 18/12/2023, DJe: 20/12/2023; g. n.).

Nesse mesmo sentido, em caso semelhante, este Eg. Tribunal assim decidiu:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ‘LENALIDOMIDA (REVLIMID)’ – RECUSA DO PLANO DE SAÚDE INDEVIDA –
FÁRMACO ANTINEOPLÁSICO – COBERTURA OBRIGATÓRIA
– SENTENÇA MANTIDA – APELO DESPROVIDO.
Na hipótese, descabe a análise da questão acerca do caráter exemplificativo ou taxativo do rol da ANS, eis que a resolução normativa da ANS 428/2017 atualizou o rol de procedimentos que constituem cobertura assistencial mínima, incluindo os medicamentos para tratamento antineoplásico domiciliar de uso oral.
Medicamente com registro na ANVISA.
Em se tratando de medicamento antineoplásico, é expressa a obrigação da operadora do plano de saúde em fornecê-lo, ainda que para uso domiciliar, conforme art. 12, I, c, da Lei 9698/98
.”
(TJ/MT. RAC 10048742920198110045. Relatora Desa. Clarice Claudino Da Silva, Segunda Câmara de Direito Privado. Julgamento: 20/07/2022, DJe: 22/07/2022; g. n.).

Como já mencionado, a Trombocitemia Essencial é uma doença hematológica de caráter neoplásico, o que aproxima o caso das exceções reconhecidas pela jurisprudência.

Além disso, é importante ressaltar que a Agravada utilizou o medicamento por mais de 10 anos, tendo sido fornecido anteriormente por outro plano de saúde (
Bradesco Saúde
) de 2018 a 2024, criando uma legítima expectativa de continuidade do tratamento ao migrar para o plano da agravante.

Destarte, ainda que se reconheça a licitude, em tese, da cláusula de exclusão de medicamentos domiciliares, sua aplicação no caso concreto deve ser analisada à luz dos princípios da dignidade da pessoa humana, da boa-fé objetiva e da função social dos contratos, especialmente quando envolve tratamento essencial para controle de doença grave que oferece risco de vida.

A este respeito, vale destacar o seguinte precedente deste Tribunal:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – DEFERIMENTO DA LIMINAR PARA FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO NINTEDANIBE –
TRATAMENTO ANTINEOPLÁSICO DOMICILIAR DE USO ORAL
– DOENÇA SIMILAR - PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – PRECEDENTES DO STJ - INTERPRETAÇÃO DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS EM BENEFÍCIO DO CONSUMIDOR - DECISÃO MANTIDA – AGRAVO DESPROVIDO. O Juízo de origem agiu de forma prudente ao antecipar o provimento jurisdicional pretendido, pois restou suficientemente demonstrado o preenchimento dos requisitos necessários para tanto (art. 300, do CPC). Em que pesem os argumentos da ré, em sede de cognição sumária, mostra-se pertinente manter sua responsabilização pelo fornecimento do medicamento solicitado, diante da gravidade do quadro do autor, que demanda providências imediatas, sob o risco de evolução do quadro. Consoante os documentos dos autos de origem, o autor se encontra submetido ao tratamento de home care (id.128490895), bem como a medicação em questão, se encontra relacionada no Rol da ANS, conforme se infere da Resolução Normativa - RN n. 477, de 12 de Janeiro de 2022, em seu anexo II, ainda que para tratamento de outra doença similar de câncer de pulmão, tratando-se o presente caso, da exceção à regra. E conforme se extrai da bula do medicamento OFEV (NINTEDANIBE), o fármaco em questão é apontado para tratamento da doença do autor/agravado. Outrossim, conforme se extrai da norma disposta no artigo 10, inciso VI e § 6o da Lei 9.656/98, as coberturas a que se referem as alíneas c do inciso I e g do inciso II do caput do art. 12, da mesma norma, são obrigatórias, em conformidade com a prescrição médica, desde que os medicamentos estejam registrados no órgão federal responsável pela vigilância sanitária.
Os dispositivos do art. 12 da Lei 9.656/98 se referem à cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes e cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia
. Assim, o dano irreparável ou de difícil reparação é evidente, pois se trata de possibilidade de prejuízo à saúde ou mesmo à vida de pessoa, cuja moléstia que a assola impõe sérias dificuldades a sua qualidade de vida.”
(TJ/MT. RAI 1022627-95.2023.8.11.0000. Relator Des. Sebastiao de Moraes Filho, Segunda Câmara de Direito Privado. Julgamento: 22/11/2023, DJe: 23/11/2023; g. n.).

Em suma, a orientação jurisprudencial consolidada é no sentido de que, embora seja permitida a exclusão contratual de medicamentos de uso domiciliar, tal restrição não se aplica quando o tratamento é essencial para a saúde do paciente e não há alternativa terapêutica eficaz.

No caso concreto, o caráter essencial do medicamento está evidenciado pelo fato de a paciente utilizá-lo há mais de 10 anos para controle de doença grave, bem como pela ausência de indicação de tratamento alternativo eficaz, tudo a justificar a excepcional intervenção judicial para garantir o acesso ao medicamento, sob pena de se colocar em risco a vida da paciente.

Por fim, quanto à
alegação de que a multa diária arbitrada
(R$ 1.000,00, limitada ao patamar de R$ 10.000,00)
seria excessiva e desproporcional
, verifico que tal argumento não procede.

A fixação de astreintes tem por finalidade compelir o devedor ao cumprimento da obrigação, não possuindo natureza indenizatória, mas coercitiva.

In casu
, o valor arbitrado se mostra razoável e proporcional à obrigação imposta, considerando a urgência do fornecimento do medicamento e as possíveis consequências da demora no cumprimento da determinação judicial.

Ademais, o Juízo
a quo
teve o cuidado de limitar o valor total da multa em R$ 10.000,00, o que afasta qualquer alegação de potencial enriquecimento sem causa da Parte Agravada.

Vale ressaltar que, conforme informado pela Agravada em suas contrarrazões, a Agravante teria cumprido a decisão fora do prazo estipulado pelo juízo de origem, realizando a entrega do medicamento apenas em 24/02/2025, em quantidade inferior à prescrita pelo médico. Tal fato, se comprovado, demonstra a necessidade e a eficácia da multa fixada para garantir o cumprimento da obrigação.

Com efeito,
não vislumbro fundamentos para a redução ou exclusão da multa cominatória imposta
, devendo ser mantida nos termos fixados pelo Juízo
a quo
.

Por todo o exposto, conheço e
NEGO PROVIMENTO
ao Agravo de Instrumento interposto por
SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE
, mantendo incólume a decisão agravada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 01/04/2025