Tribunal: TJMT
Processo: 1001529-83.2025.8.11.0000
Órgão julgador: MARCIO VIDAL
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-03-18
Data de publicação: 2025-03-25

Ementa:
E M E N T A
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. BELZUTIFANO (WELIREG). TRATAMENTO DE SÍNDROME DE VON HIPPEL-LINDAU (VHL). REGISTRO NA ANVISA. AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. DECISÃO QUE CONCEDEU TUTELA DE URGÊNCIA. POSSIBILIDADE. AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso de Agravo de Instrumento interposto por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão do Juízo da 10a Vara Cível da Comarca da Capital, que deferiu liminar para determinar que a operadora de plano de saúde forneça à beneficiária Morgana Stephany Lemanski dos Santos o medicamento Belzutifano (Welireg), indicado para o tratamento da síndrome de von Hippel-Lindau (VHL), sob pena de multa diária.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura de medicamento prescrito por médico assistente, mas não incluído no Rol de Procedimentos da ANS; e (ii) verificar se estão preenchidos os requisitos para concessão da tutela de urgência.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O médico responsável pelo tratamento tem competência técnica para prescrever o medicamento adequado ao paciente, sendo irrelevante se a medicação é importada, de uso domiciliar ou não incluída no Rol da ANS.
4. O medicamento Belzutifano possui registro na ANVISA e indicação específica para o tratamento de tumores associados à síndrome de von Hippel-Lindau (VHL), enfermidade que acomete a beneficiária.
5. A recusa da operadora de saúde em custear medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico assistente é considerada abusiva, conforme jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça.
6. A Lei n. 14.454/2022 estabelece que planos de saúde devem cobrir tratamentos não previstos no rol da ANS quando houver comprovação de eficácia respaldada por evidências científicas ou recomendação de órgãos de avaliação de tecnologias em saúde.
7. Presentes os requisitos da probabilidade do direito e do perigo de dano, mostra-se correta a concessão da tutela de urgência para garantir o tratamento prescrito.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
1. A operadora de plano de saúde não pode recusar cobertura de medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico assistente, ainda que não esteja incluído no Rol da ANS.
2. A negativa de cobertura de tratamento essencial ao paciente, com base exclusivamente na ausência de previsão contratual ou na listagem da ANS, caracteriza prática abusiva.
3. A concessão de tutela de urgência para fornecimento de medicamento deve ser mantida quando demonstrada a necessidade do tratamento, a recomendação médica e o risco de agravamento da condição do paciente.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; Lei n. 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; Lei n. 14.454/2022.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 2030294/MS, Rel. Min. Nancy Andrighi, T3, j. 22.11.2022; STJ, REsp 2057897/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, S2, j. 24.04.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001529-83.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Cláusulas Abusivas, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
MARCIO VIDAL

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), MORGANA STEPHANY LEMANSKI DOS SANTOS - CPF: 039.598.601-02 (AGRAVADO), SOSTENES DE ALMEIDA RABELO - CPF: 006.734.105-52 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO VIDAL, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DO RELATOR, DES. MÁRCIO VIDAL.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. BELZUTIFANO (WELIREG). TRATAMENTO DE SÍNDROME DE VON HIPPEL-LINDAU (VHL). REGISTRO NA ANVISA. AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. DECISÃO QUE CONCEDEU TUTELA DE URGÊNCIA. POSSIBILIDADE. AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Recurso de Agravo de Instrumento interposto por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão do Juízo da 10a Vara Cível da Comarca da Capital, que deferiu liminar para determinar que a operadora de plano de saúde forneça à beneficiária Morgana Stephany Lemanski dos Santos o medicamento Belzutifano (Welireg), indicado para o tratamento da síndrome de von Hippel-Lindau (VHL), sob pena de multa diária.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura de medicamento prescrito por médico assistente, mas não incluído no Rol de Procedimentos da ANS; e (ii) verificar se estão preenchidos os requisitos para concessão da tutela de urgência.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

O médico responsável pelo tratamento tem competência técnica para prescrever o medicamento adequado ao paciente, sendo irrelevante se a medicação é importada, de uso domiciliar ou não incluída no Rol da ANS.

4.

O medicamento Belzutifano possui registro na ANVISA e indicação específica para o tratamento de tumores associados à síndrome de von Hippel-Lindau (VHL), enfermidade que acomete a beneficiária.

5.

A recusa da operadora de saúde em custear medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico assistente é considerada abusiva, conforme jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça.

6.

A Lei n. 14.454/2022 estabelece que planos de saúde devem cobrir tratamentos não previstos no rol da ANS quando houver comprovação de eficácia respaldada por evidências científicas ou recomendação de órgãos de avaliação de tecnologias em saúde.

7.

Presentes os requisitos da probabilidade do direito e do perigo de dano, mostra-se correta a concessão da tutela de urgência para garantir o tratamento prescrito.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1.

A operadora de plano de saúde não pode recusar cobertura de medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico assistente, ainda que não esteja incluído no Rol da ANS.

2.

A negativa de cobertura de tratamento essencial ao paciente, com base exclusivamente na ausência de previsão contratual ou na listagem da ANS, caracteriza prática abusiva.

3.

A concessão de tutela de urgência para fornecimento de medicamento deve ser mantida quando demonstrada a necessidade do tratamento, a recomendação médica e o risco de agravamento da condição do paciente.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; Lei n. 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; Lei n. 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp 2030294/MS, Rel. Min. Nancy Andrighi, T3, j. 22.11.2022; STJ, REsp 2057897/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, S2, j. 24.04.2024.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. MÁRCIO VIDAL

Egrégia Câmara,

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento, com pedido de antecipação da tutela recursal, interposto por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, contra a decisão proferida pelo Juízo da 10a Vara Cível da Comarca da Capital, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer n. 1075442-09.2024.8.11.0041, deferiu o pleito liminar para determinar que, no prazo de 48 horas, a Requerida providencie o medicamento Belzutifano, conforme orientação médica, sob pena de multa no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) por dia de descumprimento.

Nas razões recursais, a Agravante sustenta que a Agravada não preenche os requisitos de urgência e emergência exigidos pela Lei 9.656/98 e pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), salientando que o conceito de urgência refere-se a casos decorrentes de acidentes pessoais ou complicações gestacionais e o conceito de emergência exige risco imediato de vida ou lesões irreparáveis.

Argumenta que, na hipótese em análise, não há probabilidade do direito da Agravada, uma vez que o medicamento Belzutifano não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, nem está previsto na DUT (Diretrizes de Utilização) 64, que regulamenta o fornecimento de medicamentos para o tratamento de câncer renal.

Afiança que planos de saúde não possuem obrigação de custear tratamentos não previstos contratualmente e não autorizados pela ANS.

Aduz que o fornecimento de medicamentos não incluídos no Rol da ANS afeta o equilíbrio financeiro dos planos de saúde, uma vez que os cálculos atuariais das mensalidades são feitos considerando apenas os tratamentos obrigatórios.

Assevera que decisões que extrapolam as diretrizes regulatórias transferem para os planos de saúde uma obrigação que é do Estado, conforme artigo 196 da Constituição Federal, que prevê que a saúde é dever do Estado.

Alega que, caso a decisão seja mantida, a Agravada deve prestar caução real ou fidejussória, nos termos do artigo 300, § 1o, do CPC, para garantir eventual ressarcimento dos valores pagos pela operadora em caso de improcedência da ação.

Ao final, pugna pela concessão do efeito suspensivo.

Efeito suspensivo indeferido (id. 264577286).

Sem contrarrazões.

A Procuradoria-Geral de Justiça, no parecer da lavra da doutora Naume Denise Nunes Rocha Müller, opina pelo provimento parcial do recurso, a fim de impor à Agravada que apresente periodicamente renovação da prescrição médica. (id. 270449373).

É o relatório.

V O T O

EXMO. SR. DES. MÁRCIO VIDAL (RELATOR)

Egrégia Câmara,

Como explicitado no relatório, trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento, com pedido de antecipação da tutela recursal, interposto por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, contra a decisão proferida pelo Juízo da 10a Vara Cível da Comarca da Capital, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer n. 1075442-09.2024.8.11.0041, deferiu o pleito liminar para determinar que, no prazo de 48 horas, a Requerida providencie o medicamento Belzutifano, conforme orientação médica, sob pena de multa no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) por dia de descumprimento.

A Agravante sustenta que a decisão recorrida não observou os critérios legais para a concessão de tutela de urgência, impondo obrigação indevida à operadora de plano de saúde, ao argumento de que a cobertura do medicamento não é obrigatória, pois o mesmo não consta no Rol da ANS e não atende às Diretrizes de Utilização (DUT 64).

Pois bem. Como se sabe, a opção pelo tratamento adequado ao paciente é do médico responsável pela prescrição, profissional, detentor do conhecimento técnico-científico necessário e profundo conhecedor do quadro clínico do paciente, irrelevante se a medicação é importada, ou de uso domiciliar, ambulatorial ou, ainda, se não consta do rol da ANS, pois o que importa é a recomendação técnica para tanto.

Os autos de origem revelam que a Autora, ora Agravada, com 30 (trinta) anos de idade, recebeu o diagnóstico síndrome de von Hippel-Lindau (VHL), “
uma condição genética autossômica dominante incurável que predispõe o portador a uma série de tumores típicos da síndrome ao longo de toda a vida
” (Relatório Médico anexado no id. 177832304 dos autos originários).

Diante desse diagnóstico, o médico que a assiste prescreveu, em caráter de urgência, o medicamento Belzutifano 40mg (Welireg) para a terapia antineoplásica oral no tratamento do câncer.

O Relatório Médico apresentado na Primeira Instância tece diversas considerações sobre o quadro clínico delicado da paciente, detalhando sua evolução desde os primeiros sinais da síndrome, manifestados aos 21 anos de idade:

“[...] A Morgana descobriu múltiplos angiomas na retina do olho esquerdo em 2016 e embora tenha sido tratada com laserterapia, perdeu parcialmente sua visão desse olho.

Em 2021, após episódio de cefaléia intensa, descobriu um hemangioblastoma de bulbo cerebral, sendo tratada com neurocirurgia, felizmente sem sequelas.

Atualmente a paciente tem apenas 30% de visão no olho esquerdo e apresenta novos múltiplos angiomas de retina nesse mesmo olho ainda não tratados devido a possibilidade de piorar sua acuidade visual com o procedimento.

Além disso, novos múltiplos hemangioblastomas cerebelares e cervicais cujo tratamento neurocirúrgico exigiria múltiplos procedimentos e risco de perda motora irreversível.

Todos esses tumores claramente vêm crescendo desproporcionalmente e são considerados de alto risco e de difícil tratamento por sua localização e multiplicidade, sendo afastada a possibilidade de tratamento com cirurgia, radioterapia ou quimioterapia.

O crescimento desses tumores podem causar danos neurológicos e perda visual irreversível.

Assim, pela urgência em tratar o caso, foi proposto o tratamento com o medicamento Belzutifano, cuja aprovação pela ANVISA para esse uso em portadores de VHL foi publicada em Diário Oficial recentemente.

Atualmente o medicamento está disponível no Brasil com indicação precisa para tratamento de hemangioblastomas associados ao VHL, presentes na Morgana. O teste genético confirmou a mutação familiar no gene VHL. (id. 177832304 dos autos originários).

O plano de saúde, entretanto, se insurge, sustentando não ser admissível o custeio do tratamento indicado, alegando que o medicamento não está contemplado no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e não consta na Diretriz de Utilização (DUT 64), que regula a cobertura de medicamentos para tratamento de câncer renal.

Ocorre que, no caso em apreço, o medicamento cujo fornecimento foi determinado pela decisão agravada (Belzutifan Welireg) possui registro certificado pela ANVISA para a enfermidade que acomete a Autora e a comprovação da eficácia se extrai da indicação constante na bula
[1]
:

1. PARA QUE ESTE MEDICAMENTO É INDICADO?

WELIREG® é indicado para o tratamento de pacientes adultos que necessitam de tratamento para um tipo de câncer de rins chamado de carcinoma de células renais (CCR), tumores no cérebro e medula espinhal chamado de hemangioblastomas do sistema nervoso central, ou um tipo de câncer pancreático chamado de tumores neuroendócrinos do pâncreas associados à doença de von Hippel-Lindau (VHL), e que não necessitem de cirurgia imediata.

2. COMO ESTE MEDICAMENTO FUNCIONA?

WELIREG® é um inibidor de fator 2 alfa induzível por hipóxia (HIF-2α) que para o crescimento de tumores associados à Sindrome de von Hippel-Lindau (VHL).

Daí decorrente, tem-se que a irresignação da Agravante, a princípio, conflita com a jurisprudência consolidada acerca do tema debatido, segundo a qual "é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de uso off-label, ou de caráter experimental” (STJ - AgInt no AgInt no AREsp: 2030294 MS 2021/0373400-7, Data de Julgamento: 22/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 24/11/2022).

Ademais, embora o tratamento pleiteado não integre o rol de procedimentos da ANS e a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça tenha consolidado, no julgamento do EREsp 1886929/SP, o entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo, a superveniente edição da Lei n. 14.454/2022 trouxe significativa alteração à Lei n. 9.656/1998.

O referido diploma legal passou a dispor expressamente que os planos de saúde devem autorizar tratamentos não previstos no rol quando houver comprovação de eficácia com respaldo na literatura médico-científica ou recomendação favorável da Conitec (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde) ou de, ao menos, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.

Confira-se o teor da norma em referência:

Art. 10

[...]

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

A propósito:

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. ROL DA ANS. NATUREZA JURÍDICA. PRESSUPOSTOS DE SUPERAÇÃO. CRITÉRIOS DA SEGUNDA SEÇÃO. LEGISLAÇÃO SUPERVENIENTE. IRRETROATIVIDADE. CARÁTER INOVADOR. TRATAMENTO CONTINUADO. APLICAÇÃO EX NUNC. NEOPLASIA MALIGNA. EXAME DE PET-SCAN. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT). MERO ELEMENTO ORGANIZADOR DA PRESCRIÇÃO DE PROCEDIMENTOS. EFEITO IMPEDITIVO DE TRATAMENTO ASSISTENCIAL. AFASTAMENTO.

1. Tratam os autos da interpretação do alcance das normas definidoras do plano referência de assistência à saúde, também conhecido como Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sobretudo com relação às Diretrizes de Utilização (DUT).

2. Quando do julgamento dos EREsps nos 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios.

3. A Lei no 14.454/2022 promoveu alteração na Lei no 9.656/1998 (art. 10, § 13) para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar.

4. Com a edição da Lei no 14.454/2022, o Rol da ANS passou por sensíveis modificações em seu formato, suplantando a eventual oposição rol taxativo/rol exemplificativo.

5. A superveniência do novo diploma legal (Lei no 14.454/2022) foi capaz de fornecer nova solução legislativa, antes inexistente, provocando alteração substancial do complexo normativo. Ainda que se quisesse cogitar, erroneamente, que a modificação legislativa havida foi no sentido de trazer uma "interpretação autêntica", ressalta-se que o sentido colimado não vigora desde a data do ato interpretado, mas apenas opera efeitos ex nunc, já que a nova regra modificadora ostenta caráter inovador.

6. Em âmbito cível, conforme o Princípio da Irretroatividade, a lei nova não alcança fatos passados, ou seja, aqueles anteriores à sua vigência. Seus efeitos somente podem atingir fatos presentes e futuros, salvo previsão expressa em outro sentido e observados o ato jurídico perfeito, a coisa julgada e o direito adquirido.

7. Embora a lei nova não possa, em regra, retroagir, é possível a sua aplicação imediata, ainda mais em contratos de trato sucessivo. Assim, nos tratamentos de caráter continuado, deverão ser observadas, a partir da sua vigência, as inovações trazidas pela Lei no 14.454/2022, diante da aplicabilidade imediata da lei nova.Aplicação também do Enunciado no 109 das Jornadas de Direito da Saúde, ocorridas sob a coordenação do Conselho Nacional de Justiça (CNJ).

8. Mantém-se a jurisprudência da Segunda Seção do STJ, que uniformizou a interpretação da legislação da época, devendo incidir aos casos regidos pelas normas que vigoravam quando da ocorrência dos fatos, podendo a nova lei incidir, a partir de sua vigência, aos fatos daí sucedidos.

9. A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências.

10. Na hipótese, aplicando-se os parâmetros definidos para a superação, em concreto, da taxatividade do Rol da ANS (que são similares à inovação trazida pela Lei no 14.454/2022, conforme também demonstra o Enunciado no 109 das Jornadas de Direito da Saúde), verifica-se que a autora faz jus à cobertura pretendida de realização do PET-SCAN (ou PET-CT), ainda mais em se tratando de exame vinculado a tratamento de câncer.

11. Recurso especial não provido. (STJ, REsp 2057897/SP 2023/0077970-4, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 24/04/2024, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 08/05/2024).

Assim sendo, diante da comprovação da probabilidade do direito e do perigo de dano, bem como da ausência de fundamentos jurídicos plausíveis capazes de justificar a reforma da decisão agravada, concluo pelo desprovimento do recurso de agravo de instrumento, mantendo-se íntegra a decisão que concedeu a tutela de urgência em favor da agravada.

Forte nessas razões,
NEGO PROVIMENTO
ao Recurso de Agravo de Instrumento interposto pela Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico.

É como voto.

[1]

https://consultas.anvisa.gov.br/#/bulario/q/?numeroRegistro=101710234
(consulta em 29-01-2025)

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 18/03/2025