Tribunal: TJMT
Processo: 1005282-48.2025.8.11.0000
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-04-30
Data de publicação: 2025-05-05

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE INTERNAÇÃO PARA DEPENDENTE QUÍMICO. CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. URGÊNCIA MÉDICA. INÉRCIA DA OPERADORA. DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO EM PARTE E, NESTE PONTO, NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Agravo de Instrumento interposto contra decisão proferida nos autos da Ação Declaratória c/c Obrigação de Fazer no 1000359-20.2025.8.11.0051, em trâmite na 1a Vara Cível da Comarca de Campo Verde/MT, que deferiu tutela de urgência determinando à operadora de plano de saúde o custeio da internação do autor em clínica especializada (Centro de Tratamento Vida Serena Premier), com fundamento em prescrição médica e diante da alegada urgência clínica decorrente de crise psicótica associada ao uso de substâncias psicoativas.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há duas questões em discussão: (i) definir se estão presentes os requisitos legais para concessão de tutela de urgência para internação em clínica não credenciada; (ii) estabelecer se a operadora pode ser compelida a custear diretamente o tratamento psiquiátrico fora da rede conveniada em caso de urgência e ausência de resposta adequada à solicitação de cobertura.
III. RAZÕES DE DECIDIR
A tutela de urgência se justifica pela presença simultânea da probabilidade do direito, consubstanciada na prescrição médica e no laudo que atesta a necessidade de internação imediata, e do perigo de dano, evidenciado pela gravidade do quadro clínico do agravado.
A ausência de comprovação pela operadora de que há clínicas credenciadas aptas ao tratamento recomendado reforça a urgência e a necessidade da medida deferida.
A inércia da operadora em responder à solicitação do tratamento, mesmo diante dos protocolos registrados, legitima a busca por atendimento fora da rede, nos termos do art. 35-C da Lei no 9.656/98.
A cláusula contratual de coparticipação e a alegação de reembolso por atendimento fora da rede não foram apreciadas na decisão agravada, o que impede sua análise neste recurso, sob pena de supressão de instância.
Prevalece o entendimento jurisprudencial de que, em situações de urgência, o plano de saúde deve arcar com os custos do tratamento indicado pelo médico responsável, ainda que realizado em clínica não credenciada.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso parcialmente conhecido e, neste ponto, não provido.
Tese de julgamento:
A operadora de plano de saúde deve custear diretamente tratamento psiquiátrico indicado por médico em caso de urgência, ainda que realizado fora da rede credenciada, quando não demonstrada a existência de prestadores aptos e diante da ausência de resposta à solicitação de cobertura.
A análise de cláusulas contratuais relativas à coparticipação e reembolso, não apreciadas na instância de origem, configura supressão de instância e é vedada em sede de Agravo de Instrumento.
Dispositivos relevantes citados: CPC/2015, art. 300; Lei 9.656/98, art. 35-C; CDC, arts. 6o, I e III, e 51, IV.
Jurisprudência relevante citada: TJMT, AI no 1031654-68.2024.8.11.0000, Rel. Des. Antonia Siqueira Gonçalves, j. 12/02/2025; TJMT, AI no 1036777-47.2024.8.11.0000, Rel. Des. Dirceu dos Santos, j. 26/03/2025.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1005282-48.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), ANDRE DOS SANTOS PEREIRA - CPF: 045.177.449-30 (AGRAVADO), LETICIA MARCELINO COVOS - CPF: 331.748.348-21 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE INTERNAÇÃO
PARA DEPENDENTE QUÍMICO.
CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. URGÊNCIA MÉDICA. INÉRCIA DA OPERADORA. DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO EM PARTE E, NEST
E PONTO
,
NÃO PROVIDO
.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto contra decisão proferida nos autos da Ação Declaratória c/c Obrigação de Fazer no 1000359-20.2025.8.11.0051, em trâmite na 1a Vara Cível da Comarca de Campo Verde/MT, que deferiu tutela de urgência determinando à operadora de plano de saúde o custeio da internação do autor em clínica especializada (Centro de Tratamento Vida Serena Premier), com fundamento em prescrição médica e diante da alegada urgência clínica decorrente de crise psicótica associada ao uso de substâncias psicoativas.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se estão presentes os requisitos legais para concessão de tutela de urgência para internação em clínica não credenciada; (
ii
) estabelecer se a operadora pode ser compelida a custear diretamente o tratamento psiquiátrico fora da rede conveniada em caso de urgência e ausência de resposta adequada à solicitação de cobertura.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A tutela de urgência se justifica pela presença simultânea da probabilidade do direito, consubstanciada na prescrição médica e no laudo que atesta a necessidade de internação imediata, e do perigo de dano, evidenciado pela gravidade do quadro clínico do agravado.

A ausência de comprovação pela operadora de que há clínicas credenciadas aptas ao tratamento recomendado reforça a urgência e a necessidade da medida deferida.

A inércia da operadora em responder à solicitação do tratamento, mesmo diante dos protocolos registrados, legitima a busca por atendimento fora da rede, nos termos do art. 35-C da Lei no 9.656/98.

A cláusula contratual de coparticipação e a alegação de reembolso por atendimento fora da rede não foram apreciadas na decisão agravada, o que impede sua análise neste recurso, sob pena de supressão de instância.

Prevalece o entendimento jurisprudencial de que, em situações de urgência, o plano de saúde deve arcar com
os custos do tratamento indicado pelo médico responsável, ainda que realizado em clínica não credenciada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso
parcialmente
conhecido
e
, nest
e ponto
,
não provido
.

Tese de julgamento:

A operadora de plano de saúde deve custear diretamente tratamento psiquiátrico indicado por médico em caso de urgência, ainda que realizado fora da rede credenciada, quando não demonstrada a existência de prestadores aptos e diante da ausência de resposta à solicitação de cobertura.

A análise de cláusulas contratuais relativas à coparticipação e reembolso, não apreciadas na instância de origem, configura supressão de instância e é vedada em sede de Agravo de Instrumento.

Dispositivos relevantes citados: CPC/2015, art. 300; Lei 9.656/98, art. 35-C; CDC,
arts
. 6o, I e III, e 51, IV.

Jurisprudência relevante citada: TJMT, AI no 1031654-68.2024.8.11.0000, Rel. Des.
Antonia
Siqueira Gonçalves, j. 12/02/2025; TJMT, AI no 1036777-47.2024.8.11.0000, Rel. Des. Dirceu dos Santos, j. 26/03/2025.

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento de decisão do juízo da 1a Vara Cível da Comarca de Campo Verde que, em Ação Declaratória c/c Obrigação de Fazer no 1000359-20.2025.8.11.0051, deferiu tutela de urgência determinando ao requerido o custeio do tratamento da internação do autor no Centro de Tratamento Vida Serena Premier - CNPJ sob o no 13.599.496/0002-94, em Chapada dos Guimarães (MT), realizando tais pagamentos diretamente à mencionada clínica, em consonância com o tratamento previsto na prescrição médica, no prazo de 5 (cinco) dias, até ulterior deliberação judicial
.

A agravante alega que não foram preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC, que permita a concessão da medida.

Diz que não houve solicitação de cobertura para a internação do agravado, e não consta nos autos nenhum atendimento com esse pedido.

Aduz que possui prestadores credenciados com aptidão técnica para atendimento dele (agravado), e não há justificativa para o custeio do tratamento em clínica não conveniada.

Argumenta que, se o beneficiário opta por tratamento com profissional ou clínica não referenciada, ou mesmo nos casos da não disponibilidade destes, a cobertura é garantida por meio do reembolso das despesas, de acordo com limite contratual (coparticipação).

Efeito
suspensivo indeferido no
Id.
272003361
.

Na contraminuta, o agravado pugna pela
manutenção da decisão agravada, alegando urgência e emergência da internação e inexistência de clínica especializada credenciada
.

Argumenta que a operadora não apresentou qualquer resposta à solicitação do tratamento, o que justifica o atendimento fora da rede.

Defende
a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor e do artigo 35-C da Lei 9.656/98, que garantem cobertura para atendimentos de urgência e emergência mesmo fora da rede credenciada.

Sustenta ainda que a cláusula de coparticipação é abusiva no caso concreto, pois não houve comprovação de que foi informada ou aceita pelo consumidor. A internação foi motivada por urgência clínica, e não por livre escolha.

(Id.
278210885
).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

O
agravante
se insurge
contra a decisão que
deferiu tutela de urgência
para determinar à
operadora de plano de saúde
requerid
a
o custeio do tratamento da internação do autor no Centro de Tratamento Vida Serena Premier, em Chapada dos Guimarães (MT), realizando tais pagamentos diretamente à mencionada clínica, em consonância com o tratamento previsto na prescrição médica, no prazo de 5 (cinco) dias, até ulterior deliberação judicial
.

O agravado
, com 41 anos de idade
, é beneficiário do plano de saúde
Bradesco Saúde Top
Nacional Plus – Coletivo Empresarial
.

Alega que
sofreu grave crise psicótica,
devido ao uso
de substâncias psicoativas
e necessita de internação em regime estritamente fechado e cuidados especializados
em caráter emergencial, devendo ser realizado em modalidade de longa permanência
, conforme recomendação médica.

Aduz que d
iante da gravidade do seu quadro médico e da urgência do tratamento, bem como em razão do autor não ter a menor condição de alta médica, seus familiares entraram em contato com os funcionários da Ré objetivando a cobertura do respectivo tratamento e a internação do Autor, sendo que não obtiveram respaldo, das tentativas telefônicas para conseguir a internação para o Autor, as quais geraram os seguintes números de protocolo: 00571120250201000821 e 00571120250201001898.

Para a concessão da tutela antecipada é preciso observar a
probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo
(art. 300 do CPC).

O
primeiro requisito
está consubstanciado no fato de que o agravado tem diagnóstico da patologia citada, é beneficiário do plano de saúde da agravante, e o laudo médico juntado demonstra a necessidade de internação imediata.

E o
perigo de dano
é evidente uma vez que a demora em iniciar a terapia comprometerá a melhora do quadro clínico e poderá contribuir para a evolução da enfermidade.

Convém ressaltar ainda que
,
apesar de mencionar a existência de prestadores na rede credenciada
, o agravante não trouxe aos autos qualquer
prestador apto para o referido tratamento.

Portanto, nesta fase, especialmente em razão das circunstâncias e do conjunto probatório existente, conclui-se pela probabilidade do direito e risco ao resultado útil do processo.

T
ambém não se vislumbra dano irreparável em decorrência da concessão da tutela de urgência porque, se o agravado sucumbir em última instância, o agravante poderá cobrar judicialmente os valores adiantados. Todavia, essa expectativa, que é legítima, de modo algum pode se sobrepor ao interesse da tutela imediata à saúde.

Sobre a matéria:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO AGRAVADA QUE DETERMINOU O CUSTEIO DO TRATAMENTO MÉDICO INDICADO PELO MÉDICO ESPECIALISTA – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM
TRANSTORNO PSIQUIÁTRICO – DEPENDENTE QUÍMICO – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO EM REGIME DE INTERNAÇÃO – INÉRCIA DA OPERADORA DE SAÚDE – CONVENCIMENTO QUANTO À PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO – DETERMINAÇÃO DE CUSTEIO MANTIDA
– PRECEDENTES – TESE RECURSAL NÃO SUBMETIDA À APRECIAÇÃO DO JUÍZO A QUO – IMPOSSIBILIDADE DE ANÁLISE NESTA VIA RECURSAL – DECISÃO MANTIDA – RECURSO CONHECIDO EM PARTE, E NESTE DESPROVIDO.

Não cabe ao plano de saúde questionar o tratamento prescrito pelo médico, que conhece o histórico clínico do paciente e detém qualificação técnica necessária para indicar o melhor tratamento. Se há indicação de internação em clínica psiquiátrica, deve a operadora cobrir os custos deste tratamento, visando resguardar a saúde e a vida do segurado.

Quanto as teses não submetidas ao juízo a quo, em virtude da
devolutividade
restrita do recurso e em respeito aos princípios constitucionais do devido processo legal e duplo grau de jurisdição, as matérias sequer podem ser admissíveis por meio do presente agravo de instrumento, tendo em vista que a questão não foi apreciada na decisão objurgada.

(N.U 1031654-68.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 12/02/2025,
Publicado
no DJE 13/02/2025)

No que concerne ao reembolso conforme a tabela anexa ao contrato, trata-se de questão não suscitada no juízoa quo, nem apreciada, por conseguinte, na decisão agravada. Fica, então, inviabilizada sua análise neste momento, sob pena de indevida supressão de instância.

A propósito:

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – DECISÃO QUE INDEFERIU O PEDIDO DE CONTINUIDADE DE TRATAMENTO POR EQUIPE MULTIDISCIPLINAR EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA, FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO DE USO DOMICILIAR E LIMITAÇÃO DA COPARTICIPAÇÃO – MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – ALEGADA NECESSIDADE DE TRATAMENTO POR EQUIPE MULTIDISCIPLINAR ESPECÍFICA, QUE JÁ VEM ATENDENDO A MENOR HÁ VÁRIOS ANOS – ALEGAÇÃO DE PREJUÍZO A MENOR – AUSÊNCIA DE VEROSSIMILHANÇA DA ALEGAÇÃO – REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS – PLEITO NÃO APRECIADO PELO JUÍZO A QUO NO PRESENTE FEITO – SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA – CONFIGURAÇÃO – CUSTEIO DO MEDICAMENTO JUNEVE/VENVANSE E FOQ XR 36MG – FÁRMACO DE USO DOMICILIAR – EXCLUSÃO EXPRESSA – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – PRECEDENTES DESTA C. CÂMARA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO EM PARTE E, NESTA, PARCIALMENTE PROVIDO.

A alteração da clínica responsável pelo atendimento da beneficiária do plano de saúde, desde que mantida a equivalência na qualidade do serviço prestado, não configura negativa de
tratamento e não pode ser obstada sem a demonstração inequívoca de prejuízo à continuidade da terapia.

O pedido de reembolso de despesas médicas não analisado pelo juízo de origem não pode ser apreciado nesta instância recursal, sob pena de supressão de instância.

A cobrança de coparticipação em plano de saúde, quando expressamente prevista contratualmente, é permitida, desde que não inviabilize o tratamento necessário ao beneficiário. Nos casos de tratamento para transtorno do espectro autista (TEA), a cobrança deve ser limitada ao equivalente a duas vezes o valor da mensalidade, para garantir a continuidade da assistência sem comprometimento financeiro excessivo.

O fornecimento de medicamentos de uso domiciliar não está incluído na cobertura obrigatória do plano de saúde, salvo quando expressamente previsto na legislação específica ou no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o que não é o caso dos autos.

(N.U 1036777-47.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/03/2025,
Publicado
no DJE 29/03/2025)

Convém registrar que, mesmo que a matéria fosse de ordem pública, não seria recomendável seu exame na estreita via do Agravo de Instrumento, para, repita-se, evitar prejulgamento e violação aos princípios do duplo grau de jurisdição, do contraditório e da ampla defesa.

Dessa forma, não conheço dessa parte do pedido.

Posto isso, tem-se, ao menos em juízo de cognição sumária, que foram cumpridos os pressupostos para a antecipação da tutela, trazidos no art. 300 do CPC/15.

Pelo exposto,
conheço parcialmente do Recurso e nesse ponto nego-lhe provimento
.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 30/04/2025