Tribunal: TJMT
Processo: 1014457-31.2023.8.11.0002
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-02-11
Data de publicação: 2025-02-17

Ementa:
Ementa: Direito do Consumidor e Contratual. Plano de Saúde. Transtorno do Espectro Autista (TEA). Rede credenciada. Limitação à escolha de profissionais. Coparticipação. Legalidade.
I. Caso em exame
Trata-se de apelação interposta contra sentença que julgou improcedente o pedido de obrigação de fazer, visando compelir a operadora de plano de saúde ao custeio de terapias multidisciplinares com profissionais indicados pelo beneficiário, fora da rede credenciada, e sem cobrança de coparticipação.
II. Questão em discussão
2. As questões controvertidas envolvem: (i) a possibilidade de limitar os tratamentos ao âmbito da rede credenciada, mesmo com questionamentos quanto à capacitação dos profissionais; e (ii) a validade da cláusula de coparticipação.
III. Razões de decidir
3. A relação contratual é regida pelo Código de Defesa do Consumidor e pela Lei no 9.656/1998, observando-se os termos pactuados, desde que não abusivos.
4. É válida a limitação contratual que condiciona o custeio de tratamentos ao âmbito da rede credenciada, salvo situações excepcionais de urgência, inexistência de profissionais disponíveis ou impossibilidade de atendimento.
5. A cláusula de coparticipação é válida, desde que informada de forma clara e respeitados os limites regulamentares. No caso, os percentuais aplicados pela operadora estão dentro dos parâmetros legais e contratuais.
IV. Dispositivo e tese
6. Recurso desprovido.
Tese de julgamento: "A operadora de plano de saúde pode condicionar o custeio de tratamentos multidisciplinares à rede credenciada, salvo exceções previstas em lei, sendo válida a cláusula de coparticipação, desde que observados os limites regulamentares e contratuais."
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1o, III, e 196; Lei no 9.656/1998, art. 16, VIII; CPC/2015, arts. 85, §11, e 373; Súmula 608 do STJ.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1.602.582/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, 4a Turma, j. 07.06.2021; STJ, AgInt no REsp 1.563.986/MS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3a Turma, j. 06.09.2017.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1014457-31.2023.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[KELLY CRISTINA TESSARO DOS REIS - CPF: 037.230.261-09 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), KELLY CRISTINA TESSARO DOS REIS - CPF: 037.230.261-09 (APELANTE), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), H. T. D. R. - CPF: 109.305.451-41 (APELANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), VINICIUS KENJI TANAKA - CPF: 398.159.268-96 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

Ementa
: Direito do Consumidor e Contratual. Plano de Saúde. Transtorno do Espectro Autista (TEA). Rede credenciada. Limitação à escolha de profissionais. Coparticipação. Legalidade.

I. Caso em exame

Trata-se de apelação interposta contra sentença que julgou improcedente o pedido de obrigação de fazer, visando compelir a operadora de plano de saúde ao custeio de terapias multidisciplinares com profissionais indicados pelo beneficiário, fora da rede credenciada, e sem cobrança de coparticipação.

II. Questão em discussão

2. As questões controvertidas envolvem: (i) a possibilidade de limitar os tratamentos ao âmbito da rede credenciada, mesmo com questionamentos quanto à capacitação dos profissionais; e (ii) a validade da cláusula de coparticipação.

III. Razões de decidir

3. A relação contratual é regida pelo Código de Defesa do Consumidor e pela Lei no 9.656/1998, observando-se os termos pactuados, desde que não abusivos.

4. É válida a limitação contratual que condiciona o custeio de tratamentos ao âmbito da rede credenciada, salvo situações excepcionais de urgência, inexistência de profissionais disponíveis ou impossibilidade de atendimento.

5. A cláusula de coparticipação é válida, desde que informada de forma clara e respeitados os limites regulamentares. No caso, os percentuais aplicados pela operadora estão dentro dos parâmetros legais e contratuais.

IV. Dispositivo e tese

6. Recurso desprovido.

Tese de julgamento: "A operadora de plano de saúde pode condicionar o custeio de tratamentos multidisciplinares à rede credenciada, salvo exceções previstas em lei, sendo válida a cláusula de coparticipação, desde que observados os limites regulamentares e contratuais."

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1o, III, e 196; Lei no 9.656/1998, art. 16, VIII; CPC/2015, arts. 85, §11, e 373; Súmula 608 do STJ.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1.602.582/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, 4a Turma, j. 07.06.2021; STJ, AgInt no REsp 1.563.986/MS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3a Turma, j. 06.09.2017.

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto por HENRIQUE TESSARO DOS REIS representado por sua mãe, KELLY CRISTINA TESSARO DOS REIS, contra a r. sentença proferida pela MMa. Juíza de Direito da 4a Cível da Comarca de Várzea Grande/MT, que nos autos da ação de “
Obrigação de Fazer”
(Proc. no 1014457-31.2023.8.11.0002), ajuizada pelo apelante contra a UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO,
julgou improcedente o pedido inicial, por entender que a operadora de saúde disponibilizou as terapias com profissionais capacitados, junto à sua rede credenciada, e, em atendimento ao princípio da sucumbência, condenou a parte autora ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em R$ 1.000,00 (um mil reais), cuja exigibilidade fica suspensa por ser beneficiária da justiça gratuita

(cf. Id. no 254646183).

Expõe o apelante que foi diagnosticado com TEA (CID F84) e necessita de um tratamento multidisciplinar intensivo, incluindo acompanhamento psiquiátrico, terapia ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional e outras intervenções.

Afirma que “
por ser beneficiária do plano Unimed Cuiabá protocolou o pedido de terapias do menor, (...), recebeu a indicação da “terapeuta”, Gabriela, e ao solicitar seu currículo a mesma ficou impressionada em saber que a mesma é DENTISTA, logo a torna totalmente inviável que a mesma seja responsável pelo tratamento PSICOLÓGICO do menor, sem contar que o mesmo não possuiu até agora retorno sobre demais terapias

Defende que, a escolha do tratamento cabe ao médico especialista e não à operadora do plano, que deve assegurar o acesso a profissionais qualificados.

Alega que após a sentença de improcedência em primeira instância, o plano suspendeu todas as terapias, mesmo as que já vinham sendo realizadas por profissionais credenciados.

Argumenta que a operadora do plano de saúde está violando direitos garantidos pela Constituição Federal, como o direito à saúde (art. 196) e à dignidade da pessoa humana (art. 1o, III), além de desrespeitar as normas do Código de Defesa do Consumidor.

Sustenta que a cobrança de coparticipação no caso vertente é indevida, eis que com a edição da Resolução no 461 da ANS estão suspensas as limitações de sessões com psicólogos, terapeutas e fonoaudiólogos.

Pede, pois, o provimento do recurso, para que, reformada a sentença, seja determinado à ré/apelado a concessão das terapias prescritas pelo médico indicado pela apelante, e que seja reconhecida a imitação da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade referente aos meses de efetiva utilização (cf. Id. no
254646185
).

Nas contrarrazões, a apelada refuta os argumentos recursais e torce pelo desprovimento do recurso (cf. Id. no 254646193).

A douta Procuradoria-Geral de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso (cf. Id. no 258748162).

É o relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

Inicialmente, convém ressaltar que a relação contratual entre as partes é regida pelas disposições do Código de Defesa do Consumidor; as operadoras de planos de saúde prestam serviços remunerados à população e, assim, se enquadram no conceito de fornecedor, existindo, pois, típica relação de consumo entre as partes.

Ademais, a súmula 608 do STJ brada que aplica-se “
o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Importa registrar, ainda, que o contrato entre as partes é regido pela Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.

Extrai-se dos autos que o apelado ajuizou “
Ação de Obrigação de Fazer
” em face da Cooperativa apelante expondo que, tendo nascido em 21 de outubro de 2020, contando hoje com 4 (quatro) anos, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro do Autista (TEA), recebendo indicação médica de acompanhamento multiprofissional para alcançar melhor resultado no tratamento de seu problema.

Alegou que ao solicitar autorização para custeio dos métodos indicados, a clínica indicada não possuía profissional especializado, eis que a terapeuta Gabriela, tem como formação o curso de Odontologia e não psicologia, sendo, portanto, inviável que mesma seja responsável pelo tratamento.

Assim, ajuizou a presente ação para que fosse determinado à operadora de saúde autorizar/custear o tratamento multidisciplinar do autor com os profissionais que já o acompanham, vendando-se qualquer limitação de ordem quantitativa (número de sessões) e cobrança de coparticipação, sob pena de fixação de multa diária. No mérito, requereu, a confirmação da liminar, com a condenação da requerida em custas e honorários advocatícios.

No Id. no

Id. 254645688, foi concedida a antecipação de tutela.

Na contestação, a parte ré alegou a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor frente à Lei n.o 9.656/98. Sustentou que disponibiliza os tratamentos em rede credenciada ao plano de saúde contratado, e narra dobre as limitações das obrigações dos planos de saúde. Argui acercada legalidade da cobrança da coparticipação na forma estabelecida no contrato. Assim, pugnou pela improcedência da ação.

A r. sentença julgou improcedente o pedido inicial sob os seguintes fundamentos:

(...)

“No caso em análise, discute-se a obrigação da operadora do plano de saúde em fornecer os tratamentos médicos indicados à parte autora, menor impúbere, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista.

Com base no laudo médico fornecido pela médica que acompanha o menor, foram-lhe prescritos tratamentos de terapias multidisciplinares, sendo eles a psicóloga ABA 10, fonoaudiologia, terapia ocupacional sensorial, fonoaudióloga ABA.

Contudo, a parte requerente alega que o plano de saúde forneceu o tratamento psicológico com profissional não capacitada, com formação de dentista, razão pela qual ajuizou a presente ação postulando pela condenação da requerida na obrigação de fazer consistente no fornecimento do tratamento médico adequado e as terapias com profissionais habilitados até a sua alta.

Pois bem, inicialmente a relação jurídica em análise esta regida pela legislação consumerista, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça:
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”
(Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018).

É sabido que no Direito Processual Civil Brasileiro vige o sistema do ônus da prova, significando que ao afirmar os fatos o autor e o réu têm o ônus de provar as suas alegações, sob pena de não serem consideradas verdadeiras.

Luiz Guilherme Marinoni, Sérgio Cruz Arenhart e Daniel Mitiero,
in
Novo Código de Processo Civil Comentado, São Paulo: Editora Revista dos Tribunais, 2015, p. 394/395, prescrevem que
“o art. 373, caput, CPC, distribui o ônus da prova de acordo com a natureza da alegação de fato a provar: ao autor cumpre provar a alegação que concerne ao fato constitutivo do direito por ele afirmado; ao réu, a alegação de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito afirmado pelo autor. As partes têm o ônus de alegar e o ônus de provar conforme nosso CPC. A atribuição do ônus da prova no direito brasileiro é realizada de maneira fixa pela nossa legislação”.

Entretanto, conquanto a parte requerente tenha afirmado que houve falha na prestação de serviços da requerida com a negativa de cobertura do tratamento médico, verifica-se a improcedência dos pedidos realizados na inicial. Isso porque, a aplicação da inversão do ônus da prova à luz do Código de Defesa do Consumidor não exime a responsabilidade da parte requerente constituir lastro mínimo probatório a fim de sustentar suas alegações.

(...)

Dentro dessa perspectiva, inexiste nos autos prova consistente da falha de prestação de serviço da requerida, estando ausente qualquer indício da negativa do plano de saúde em custear o tratamento médico, desembocando em um discurso fragilizado.

De tal modo, por ausência de prova contundente acerca da falha de prestação de serviços pela empresa mencionados acima, somados ao extenso acervo probatório trazido pela parte requerida, que demonstra a autorização das terapias com profissionais capacitados, junto à rede credenciada, há que se concluir que não houve conduta ilícita por parte da requerida que pudesse dar origem a um dano (moral/material) indenizável.

Em consonância, no caso em tela a parte requerente não demonstrou provas suficientes para sustentar sua alegação inicial, assim, apesar de haver presunção relativa de veracidade dos fatos alegados pela parte requerente, esta não os evidenciou, tendo em vista que de tudo que se extrai dos autos observa-se que as alegações narradas na inicial apenas ficaram relegadas ao campo hipotético, sem qualquer prova robusta de que a parte requerente tenha enfrentado falha de prestação de serviços perante a requerida.

Do dispositivo

Isto posto, com fulcro no disposto no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil,
JULGO IMPROCEDENTE
o pedido exordial.

Em atendimento ao princípio da sucumbência, condeno a parte requerente, com fundamento no artigo 85, caput, § 8o, do CPC, no pagamento de custas processuais e verba honorária, esta que arbitro em R$ 1.000,00 (um mil reais), cuja exigibilidade fica suspensa por ser beneficiária da justiça gratuita.

Com fulcro no disposto no artigo 98, §§2o e 3o do CPC, assento que se o condenado ao pagamento das custas e dos honorários advocatícios decorrentes da sua sucumbência for beneficiário da Justiça Gratuita, a exigibilidade das obrigações ficará suspensa e a mesma somente poderá ser requerida se, no prazo de 05 (cinco) anos após o trânsito em julgado, o credor demonstrar que deixou de existir a situação de insuficiência de recursos que justificou a concessão de gratuidade.

A controvérsia recursal, conforme já salientado, está restrita à pretensão de submeter a apelante/operadora de plano de saúde ao dever de custear tratamento realizado por profissional não pertencente à sua rede credenciada, mesmo quando a Cooperativa disponibiliza o mesmo tipo de tratamento prescrito em clínica de sua rede credenciada.

Pois bem. Observo que, no dia
09.07.2021
, a ANS editou a
Resolução no 469
, publicada na edição no 129 do Diário Oficial da União, datada de 12.07.2021, onde fez constar a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com
fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional
, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “
para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)
”, prevendo, inclusive, em relação ao tratamento com fonoaudiólogo, cobertura “
obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)
”, e, de igual modo, em relação ao psicólogo e ao terapeuta ocupacional,
“cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)”
- Anexo II da recentíssima Resolução no 469, de 09.07.2021.

Portanto, a partir das novas diretrizes pertinentes ao caso, trazidas pela recentíssima Resolução ANS no 469, não há respaldo legal que dê amparo à negativa de custeio pela agravante de todas as sessões de tratamentos indicadas ao paciente portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Sobre a temática recursal:

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – Negativa de cobertura a terapias pelo método ABA prescritas à parte autora sob o argumento de que há expressa exclusão contratual por não estar incluído no Rol de Procedimentos Obrigatórios da ANS – Abusividade– (...). Ademais, Resolução da ANS no 469/2021 que alterou a Resolução ANS no 465/2021 para ampliar o alcance de decisões judiciais sobre Transtorno do Espectro Autista, para que pacientes de todo o País passem a ter direito a número ilimitado de sessões para tratamento de autismo – Dano moral cabível no caso concreto – Apelo do autor provido, desprovido o apelo da requerida. (TJSP - 2a Câmara de Direito Privado - Apelação Cível 1041892-15.2019.8.26.0224 – Rel. Des. JOSÉ CARLOS FERREIRA ALVES – Julgamento em 08/09/2021)

EMENTA: apelação cível - Obrigação de fazer – Plano de Saúde – Sentença de procedência – Insurgência da operadora do plano de saúde – Cabimento em parte – Obrigação da ré a custear terapia comportamental pelo método ABA (4 vezes por semana), intervenção fonoaudiológica (2 vezes por semana) e terapia ocupacional ( 3 vezes por semana) (...) – Pretensão da seguradora a limitar o número de sessões terapêuticas - Questão superada ante a regulamentação pela ANS (RN 469/2021), estabelecendo a impossibilidade de limitação das sessões de tratamento para pacientes autistas, ou com transtornos globais do desenvolvimento, como é o caso dos autos, proibindo a limitação das sessões de quaisquer terapias (...) - Sentença reformada em parte – Apelo parcialmente provido. (TJSP - 2a Câmara de Direito Privado - Apelação Cível 1007163-54.2020.8.26.0344 – Rela. Desa HERTHA HELENA DE OLIVEIRA – Julgamento em 09/09/2021)

No caso dos autos,
o contrato celebrado pelas partes na modalidade “
Unimed Super Class
” expressamente estabelece, em sua “Cláusula XII”, no item 12.1, que “
não terão cobertura para fins do presente contrato” (...) os procedimentos, exames e tratamentos fora da área da abrangência contratada, bem como das despesas decorrentes de serviços médicos hospitalares prestados por médicos não cooperadores ou entidades não credenciadas a operadora, à exceção dos atendimentos caracterizados com de urgência e emergência, que poderão ser realizados por médicos e serviços não credenciados e, posteriormente reembolsados na forma e termos previstos neste contrato”
,
o
u seja, de forma clara e específica, restringe a cobertura contratual aos procedimentos e tratamentos em unidades credenciadas à rede de atendimento do plano contratado, sendo exatamente esse o motivo que levou à negativa de cobertura do procedimento solicitado pelo autor com profissional de sua escolha (cf. Id. no
231257176),
daí porque não se pode acoimar de ilegal a negativa de cobertura/custeio do aludido tratamento/internação, não sendo possível, portanto, sequer cogitar em cometimento de ato ilícito e, consequentemente, em configuração de dano moral indenizável.

E, ainda que o recorrente diga ter recorrido ao melhor profissional da área para a realização do tratamento/procedimento, é bom lembrar que a ré Unimed comprovou que disponibilizou profissionais credenciados
que poderiam realizar o tratamento na forma que lhe fora indicado, conforme se vê no e-mail, enviado pela Recorrida, em 05 de maio de 2023, onde esclareceu que o “
beneficiário foi encaminhado para o prestador 500455-G. F. COELHO & CIA LTDA., onde consta que a dona da clínica Gabriela Fernandes Coelho é dentista, mas quem realiza os atendimentos de psicologia é a profissional ELIZA MARIA MOREIRA FIGUEIREDO, conforme print abaixo. Ref.: Protocolo no -342084 - 20230328 – 372515
” (Cf. doc. Id. no 25464615).

Além disso, no mesmo e-mail, consta a informação de que “
o “beneficiário HENRIQUE TESSARO DOS REIS, foi encaminhado também para a clínica 500443 - CLÍNICA ESSENCIAL KIDS, mais ainda não entrou em contato com a mesma. A mãe do mesmo relata na demanda que gostaria que os atendimentos do seu filho fosse realizado na clínica Práxis
.
A clínica Práxis indicada na demanda não é credenciada conosco
”.

Dessa forma, embora autor alegue que o tratamento deve ser mantido junto aos profissionais que realizam o tratamento do menor, verifica-se que não houve negativa da cooperativa, mas sim a indicação de outra clínica para tratamento prescrito, através da rede credenciada.

Portanto, em razão de expressa exclusão contratual, e sendo necessária a observância do
“pacta sunt servanda
”, pois, à época da contratação dos serviços de saúde, o autor/apelante tinha plena ciência das cláusulas propostas, ou pelo menos deveria ter, não é aceitável/sustentável que posteriormente a Cooperativa/agravada deva ser compelida a custear o tratamento médico em unidade clínica não credenciada uma vez que tal obrigação não lhe compete.

Além disso, o atendimento fora da rede credenciada ou da área de cobertura, somente será possível em casos de emergência ou urgência, em razão de inexistência de estabelecimento credencial no local de domicilio do autor ou na impossibilidade

de utilização dos serviços próprios da operadora de saúde

Nesse sentido, já decidiu o eg. STJ:

“
EMENTA:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO CONDENATÓRIO - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA DA PARTE DEMANDANTE. (...) 2. Esta Corte Superior firmou posicionamento no sentido de que somente é exigível que os planos de saúde custeiem tratamento médico realizado por profissional não credenciado nas hipóteses de emergência ou urgência, inexistência de estabelecimento credenciado no local ou recusa do hospital conveniado, o que não ocorreu no caso dos autos” (STJ – 4a Turma – AgInt no AREsp n. 1.602.582/SP – Rel. Ministro Marco Buzzi – j. 7/6/2021, DJe de 11/6/2021).

“
EMENTA:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA INDICADA POR PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. INEXISTÊNCIA DE HIPÓTESE DE EXCEPCIONALIDADE. REEMBOLSO DAS DESPESAS. NÃO CABIMENTO. DECISÃO AGRAVADA MANTIDA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Consoante orientação desta Corte, somente é exigível que os planos de saúde custeiem tratamento médico realizado por profissional não credenciado nas hipóteses de emergência ou urgência, inexistência de estabelecimento credenciado no local ou recusa do hospital conveniado, situações não verfiicadas nos autos” (STJ – 3a Turma – AgInt no AREsp n. 1.236.879/SP – Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze – j. 14/8/2018, DJe de 5/9/2018).

Quanto a cobrança de coparticipação,
o eg. STJ já decidiu que “
é
legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque ‘percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário’ (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei
” (STJ - TERCEIRA TURMA - AgInt no REsp no 1.563.986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, julgado em 060/9/2017), e que, portanto, “
não se presume abusiva a recusa de cobertura dos tratamentos médicos, meios e materiais que não estejam previstos no rol da ANS ou no contrato, tampouco a previsão de coparticipação do segurado nas sessões que excedem os limites pactuados
” (STJ - QUARTA TURMA - AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp 1700315/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, julgado em 26/04/2021, DJe 29/04/2021).

Esse é o entendimento atualmente professado tanto pela 3a quanto 4a Turma da eg. Corte Superior:

“
EMENTA:
AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. REVALORAÇÃO JURÍDICA. INEXISTÊNCIA DOS ÓBICES PREVISTOS NAS SÚMULAS 5 E 7, DO STJ. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO MÉDICO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. COBERTURA. NÃO OBRIGATORIEDADE. EQUILÍBRIO FINANCEIRO E ATUARIAL. ROL TAXATIVO.
MÉTODO ABA
. NOTA TÉCNICA N° 135 DO BANCO DE DADOS E-NATJUS DO CNJ. AUSÊNCIA DE SUPERIORIDADE TÉCNICA APTA A JUSTIFICAR A EXCEPCIONALIDADE DA COBERTURA.
COPARTICIPAÇÃO APÓS NÚMERO MÍNIMO DE SESSÕES
. JULGAMENTO EXTRA PETITA. PARCIAL PROVIMENTO. (...) 2. As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a custear tratamento médico não incluído no rol de procedimentos na ANS, em razão da necessidade de preservar o equilíbrio financeiro e atuarial do sistema suplementar de assistência à saúde (...). 4. Conquanto admitida, em tese, a coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, não é possível examinar o tema no caso dos autos, por falta de pedido. (AgInt no AREsp 1574594/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/6/2020, DJe 18/6/2020) 5. Agravo interno a que se dá parcial provimento” (STJ – 4a Turma – AgInt no REsp 1876830/SP – Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI – j. 04/10/2021, DJe 08/10/2021 –
grifei
).

“
EMENTA:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. IRRESIGNAÇÃO SUBMETIDA AO NCPC. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE NO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TRATAMENTO PSICOLÓGICO, FISIOTERÁPICO E OCUPACIONAL. (...) LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE SESSÕES IMPOSSIBILIDADE.
COPARTICIPAÇÃO ADMITIDA EM TESE
, MAS QUE NÃO PODE SER EXAMINADA NO CASO CONCRETO POR FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (...) 3. A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. 4. Conquanto
admitida, em tese, a legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado
, não é possível examinar o tema no caso dos autos, por falta de prequestionamento. 5. Agravo interno não provido” (STJ – 3a Turma – AgInt no AREsp 1574594/SP – Rel. Ministro MOURA RIBEIRO – j. 15/06/2020, DJe 18/06/2020 –
grifei
e
destaquei
).

“
EMENTA:
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESTITUIÇÃO DE VALORES. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL. REEXAME DE FATOS E PROVAS E DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INADMISSIBILIDADE. COPARTICIPAÇÃO. LEGALIDADE. 1. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível. 2.
É legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário
" (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei (AgInt no REsp no 1.563.986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 6/9/2017). 3. Agravo interno desprovido” (STJ – 3a Turma – AgInt no REsp 1938146/CE – Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI – j. 20/09/2021, DJe 22/09/2021 –
grifei
).

O contrato firmado entre as partes contém expressa previsão a respeito da modalidade de coparticipação e dos critérios de cobrança, constando da “
Cláusula XIX – PREÇOS
” informação clara e acessível sobre a contratação da modalidade de coparticipação ao prever que, “
além da mensalidade, o cliente
(...)
deverá contribuir – pagar em co-participação – por procedimento, na forma e percentual abaixo discriminado
”, acompanhada de tabela listando os procedimentos cobertos e a respectiva cota de participação do usuário (30% por consulta e 10% por procedimento de atendimentos ambulatórias) (Cláusula 19.2).

Assim, partindo da premissa que

não há incompatibilidade entre a norma consumerista e o regime de coparticipação em contratos de plano de saúde, e que, no caso, consta cláusula expressamente ajustada nesse sentido, informando o consumidor de forma clara e objetiva sobre a modalidade de coparticipação e os critérios de cobrança, estando estipulado percentual inferior à razão máxima de 50% das despesas mensais, não se pode dizer que é ilícita ou mesmo injusta a cobrança que vem sendo praticada pela ré/apelante Unimed com respaldo na previsão contratual, afinal, como visto, o atendimento pelos diversos profissionais que compõe o tratamento multidisciplinar está inserido na hipótese de “
consultas
” e “
atendimentos ambulatoriais
”, e, além do mais, a prova documental vinda com a contestação mostra que é plenamente possível identificar a metodologia e os valores cobrados pela Operadora/ré a título de coparticipação.

Pelo exposto,
nego provimento
ao recurso.

Em cumprimento ao disposto no art. 85, §11, do CPC, majoro para 1.500,00 (mil e quinhentos reais) o percentual dos honorários advocatícios.

Custas pelo autor, observado o disposto no art. 98, § 3o, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/02/2025