Tribunal: TJMT
Processo: 1015609-52.2025.8.11.0000
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-06-17
Data de publicação: 2025-06-24

Ementa:
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. GESTANTE DIAGNOSTICADA COM TROMBOFILIA. ENOXAPARINA SÓDICA 40 MG. DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E Á SAÚDE. AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL. IRRELEVÂNCIA. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que concedeu tutela de urgência para compelir o custeio do medicamento “enoxaparina sódica 40mg”, prescrito para gestante diagnosticada com trombofilia, sob pena de multa. A negativa da operadora fundamentou-se na exclusão contratual de medicamento de uso domiciliar.
II. Questão em discussão
Há duas questões em discussão: (i) saber se é legítima a negativa de cobertura de medicamento de uso domiciliar pelo plano de saúde, nos casos em que há prescrição médica justificada por urgência gestacional; e (ii) saber se a recusa da operadora afronta o direito à saúde e à vida, quando demonstrada a imprescindibilidade do tratamento.
III. Razões de decidir
A jurisprudência do STJ admite a mitigação do rol da ANS, permitindo a cobertura de tratamentos não previstos quando evidenciada a necessidade clínica do medicamento prescrito. A decisão recorrida fundamentou-se em laudos médicos que demonstraram risco de morte materna e fetal na ausência do tratamento, caracterizando situação de urgência. A cláusula contratual que exclui a cobertura mostrou-se abusiva diante do caráter emergencial do caso. A recusa da operadora violou o princípio da dignidade da pessoa humana e o direito fundamental à saúde, configurando conduta ilegítima.
IV. Dispositivo e tese
Recurso conhecido e desprovido.
Tese de julgamento: “É indevida a negativa de cobertura de medicamento prescrito para gestante com quadro clínico grave, ainda que de uso domiciliar, quando demonstrada sua urgência e imprescindibilidade. A cláusula contratual que exclui cobertura em tais hipóteses é abusiva e afronta o direito fundamental à saúde.”
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5o e 6o; Lei no 9.656/1998, art. 35-C, II; CDC, arts. 6o, I e 51, IV.
Jurisprudência relevante citada: TJMT, RAC no 1000528-91.2020.8.11.0015, Rel. Desa. Antônia Siqueira Gonçalves, 3a Câm. Dir. Privado, j. 10.08.2022.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1015609-52.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), BELLE VIRGINIA DA SILVA COIMBRA RODRIGUES - CPF: 703.033.121-49 (AGRAVADO), JOSE GOMES FERREIRA NETO - CPF: 432.365.291-72 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. GESTANTE DIAGNOSTICADA COM TROMBOFILIA. ENOXAPARINA SÓDICA 40 MG.
DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E Á SAÚDE
. AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL. IRRELEVÂNCIA. RECURSO DESPROVIDO.

I.
Caso em exame

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que concedeu tutela de urgência para compelir o custeio do medicamento “enoxaparina sódica 40mg”, prescrito para gestante diagnosticada com trombofilia, sob pena de multa. A negativa da operadora fundamentou-se na exclusão contratual de medicamento de uso domiciliar.

II. Questão em discussão

Há duas questões em discussão: (i) saber se é legítima a negativa de cobertura de medicamento de uso domiciliar pelo plano de saúde, nos casos em que há prescrição médica justificada por urgência gestacional; e (ii) saber se a recusa da operadora afronta o direito à saúde e à vida, quando demonstrada a imprescindibilidade do tratamento.

III. Razões de decidir

A jurisprudência do STJ admite a mitigação do rol da ANS, permitindo a cobertura de tratamentos não previstos quando evidenciada a necessidade clínica do medicamento prescrito. A decisão recorrida fundamentou-se em laudos médicos que demonstraram risco de morte materna e fetal na ausência do tratamento, caracterizando situação de urgência. A cláusula contratual que exclui a cobertura mostrou-se abusiva diante do caráter emergencial do caso. A recusa da operadora violou o princípio da dignidade da pessoa humana e o direito fundamental à saúde, configurando conduta ilegítima.

IV. Dispositivo e tese

Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento: “
É indevida a negativa de cobertura de medicamento prescrito para gestante com quadro clínico grave, ainda que de uso domiciliar, quando demonstrada sua urgência e imprescindibilidade. A cláusula contratual que exclui cobertura em tais hipóteses é abusiva e afronta o direito fundamental à saúde
.”

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, arts. 5o e 6o; Lei no 9.656/1998, art. 35-C, II; CDC, arts. 6o, I e 51, IV.

Jurisprudência relevante citada:
TJMT, RAC no 1000528-91.2020.8.11.0015, Rel. Desa. Antônia Siqueira Gonçalves, 3a Câm. Dir. Privado, j. 10.08.2022.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por Unimed Cuiabá Cooperativa Trabalho Médico em face da decisão proferida pela MMa. Juíza de Direito da 4a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos de obrigação de fazer que lhe move Belle Virginia da Silva Coimbra Rodrigues, deferiu a tutela de urgência, para determinar que a ré custeie e/ou forneça o medicamento prescrito “
enoxaparina sódica
”, solução injetável de 40 mg/0,4 ml, sendo 01 (uma) uma injeção por dia até que seja dispensado seu uso pelo médico solicitante,

dentro do prazo de 03 (três dias), sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais), até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais).

Inconformada, sustenta a agravante, em suma, que a medicação prescrita é de uso domiciliar, o que, por força da Lei 9.656/98

e das

Resoluções da ANS (RN 465/2021)
,
não integra a cobertura obrigatória dos planos de saúde, exceto para casos expressamente previstos (como antineoplásicos orais ou medicamentos administrados em regime de
homecare
). Sustenta que há cláusula contratual clara e válida, excluindo a cobertura de medicamentos de uso domiciliar, sendo essa limitação expressamente autorizada pela legislação setorial e pela jurisprudência consolidada do STJ e de tribunais estaduais.

Afirma que a ampliação das coberturas contratuais pelo Judiciário compromete
o
equilíbrio atuarial do sistema de saúde suplementar, ferindo o princípio da autonomia privada contratual e colocando em risco a sustentabilidade das operadoras. Defende que, nas hipóteses de conflito entre normas, deve prevalecer a Lei 9.656/98 sobre o CDC, por ser norma especial, aplicando-se este apenas subsidiariamente (art. 35-G da Lei dos Planos de Saúde).

Argumenta que a decisão foi proferida sem prévia oitiva da operadora, e que a medicação não demanda administração hospitalar, podendo ser adquirida pelo próprio paciente. Apresenta extenso rol de jurisprudência dos tribunais estaduais e do STJ reconhecendo a legalidade da exclusão de medicamentos de uso domiciliar, inclusive especificamente quanto à “
enoxaparina sódica
”. Requer a concessão de efeito suspensivo para sustar a eficácia da decisão que impôs o fornecimento do medicamento e, ao final, o provimento do recurso para cassar integralmente a decisão agravada
.

O pleito de tutela antecipada recursal foi indeferido (id. 287733980).

As informações foram prestadas (id. 289302417), mantendo a decisão.

A parte agravada apresentou contraminuta (id. 289020361), pugnando pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Cuiabá, 11 de junho de 2025.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Na origem, cuida-se de ação obrigação de fazer proposta por Belle Virginia da Silva Coimbra Rodrigues, objetivando compelir a
operadora de saúde a dispensar à autora, o
medicamento denominado “
Enoxaparina 40mg
”,
de uso contínuo, indicado por prescrição médica devido à condição de saúde da autora (trombofilia em gravidez de risco, com histórico de abortos espontâneos).

Narrou a autora na inicial, que
tenta engravidar há anos
, mas
sofreu abortos espontâneos
devido a
problemas de saúde
. Em consultas médicas, foi diagnosticada com
hiper-homocisteinemia
(níveis elevados de homocisteína no sangue), condição que
aumenta o risco de trombose e embolia
. A situação se agravou por estar
atualmente gestante
, o que
eleva os riscos de novo aborto
.

Disse, então, que o tratamento foi negado pela operadora de saúde, sob a alegação de que o medicamento é excluído do contrato, por se tratar de tratamento de uso em regime domiciliar,

A douta juíza
a quo

deferiu a tutela de urgência, para determinar que a ré custeie e/ou forneça o medicamento prescrito “
enoxaparina sódica
”, solução injetável de 40 mg/0,4 ml, sendo 01 (uma) uma injeção por dia até que seja dispensado seu uso pelo médico solicitante,

dentro do prazo de 03 (três dias), sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais), até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais).

Contra o pronunciamento judicial, insurge-se a operadora de saúde, ora agravante, ancorada na tese da inexistência de previsão contratual de dispensação de medicamento de uso domiciliar.

Pois bem. O agravo de instrumento constitui recurso
secundum eventum litis,
devendo limitar-se a atacar o que restou decidido pelo ato agravado, cabendo ao relator analisar, unicamente, o acerto ou desacerto da decisão agravada.

Assim é que, atento aos limites objetivos dessa espécie recursal tem-se que agiu com o costumeiro acerto o magistrado singular, porquanto, a probabilidade do direito vindicado se mostra aparente na demonstração da necessidade/imprescindibilidade do tratamento indicado, consoante descrito no laudo médico, sob pena de morte prematura da gestante e do feto, cuja urgência é premente.

Neste ponto, não é demais destacar que, em diversos outros agravos cuja matéria é absolutamente a mesma, os médicos têm asseverado a necessidade do uso do medicamento Enoxaparina 40mg, para os casos de trombofilia na gestação, sob o fundamento de que
“A não utilização do medicamento imediatamente após a concepção implica em risco de perda gestacional por ser portadora de Síndrome Anticorpo-Antifosfolípide (CID 10 D 68.8). A medicação deve ser tomada durante toda gestação a até um prazo de um mês após a resolução (nascimento), para evitarmos transtornos tromboembólicos subsequentes (tromboses, embolias, etc.)”
.

No caso em pauta, o juízo monocrático bem observou os requisitos necessários para a concessão da tutela. Nesse passo, colho parcela da decisão hostilizada,
verbis
:

“
No caso em análise, o tratamento prescrito à Autora reveste-se de caráter urgente e é indispensável à preservação de sua saúde e da vida do nascituro, uma vez que a gestante apresenta histórico clínico de abortos recorrentes, associado à alteração nos níveis de homocisteína, condição que eleva significativamente o risco da gestação. Tal circunstância, conforme consignado pelo próprio médico que acompanha a paciente, caracteriza a atual gestação como de alto risco, sendo o uso do fármaco essencial para evitar desfechos fatais tanto para a mãe quanto para o feto.

Em sua negativa de fornecimento do fármaco (id. 191312121), a Requerida UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO assevera que a medicação receitada “
não se trata de medicamento de uso restrito hospitalar, adquiridos em farmácias, portanto excluídas as suas coberturas conforme Resolução Normativa 465/2021 Art. 17, Parágrafo Único, inciso VI e Parecer Técnico No 20/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021, ambos da Agência Nacional de Saúde – ANS
”.

Todavia, apesar dos argumentos exarados pela Requerida em sede extrajudicial, não se pode olvidar do entendimento firmado pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça no que tange à taxatividade mitigada do Rol da ANS (EREsp no 1.886.929 e EREsp no 1.889.704).

Naquela ocasião, foi decidido que a cobertura de tratamentos ou procedimentos não previstos naquele rol pode ser admitida excepcionalmente, nos casos em que evidenciada a imprescindibilidade do tratamento, sendo esta a mesma hipótese verificada no caso
sub judice
.”
(id. 191596152- autos de origem).

A vista disso, deve-se atentar pela relevância do bem maior envolvido, nomeadamente o direito fundamental à vida e à saúde, abrigado nos arts. 5o e 6o, da CF.

Por conseguinte, como se trata de típico contrato de adesão, a interpretação das cláusulas contratuais deve sempre ser feita em favor do consumidor, diante da sua hipossuficiência e para se equilibrar a situação contratual das partes, conforme estabelece o Código de Defesa do Consumidor.

Ademais, a Lei n. 9.656/98, em seu art. 35-C, inc. II, dispõe
expressamente que caracterizada a urgência em complicações no processo gestacional, o plano é obrigado proceder a cobertura, senão vejamos,
verbis
:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente caracterizada em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.
”
(negritei)

Nesse contexto, consigno que o relatório médico foi claro ao afirmar que o uso do medicamente é necessário para que seja evitada trombose materna, bem como, abortamento do feto, dentre outros riscos, evidenciando, assim, a gravidade e urgência do caso em tela (id. 1913120 – autos de origem)
.

Desta feita, a negativa de cobertura pela agravante, fixada na ausência de previsão contratual para sua cobertura, afigura-se ilegítima, diante da relevância do bem jurídico em discussão, qual seja o direito à vida e à dignidade humana.

Nesse sentido, colaciono julgados desta Corte em casos análogos, vejamos:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PRESENÇA DOS REQUISITOS PARA A CONCESSÃO DA TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA SÓDICA 40MG PARA PACIENTE GESTANTE. PREVISÃO LEGAL. MANUTENÇÃO DA DECISÃO VERGASTADA – RECURSO DESPROVIDO.

Necessidade urgente de tratamento ininterrupto da agravada com medicamento ENOXAPARINA 40 mg (Clexane), considerando o risco de interrupção da gravidez, conforme laudo médico.

Situação de urgência incontroversa, sendo certo que o artigo 35-C da Lei no 9.656/98 e o artigo 3o, inciso XIV, da Resolução Normativa no 259/2011 da ANS, determinam a cobertura obrigatória nos casos de urgência e emergência, na qual se insere o estado gestacional.

Periculum in mora que restou evidenciado, considerando que a trombofilia pode gerar a interrupção da gestação, assim, risco à sua vida e do nascituro.

Ausência de irreversibilidade da medida, porquanto, caso, ao final, o pedido seja julgado improcedente, a recorrente poderá cobrar os valores despendidos pelas vias próprias, não havendo que se falar em violação ao contrato, ao princípio da separação dos poderes e à liberdade econômica”.
(RAI n.

1005922-56.2022.8.11.0000, 1a Câm. Dir. Privado. Rel. Des. Sebastiao Barbosa Farias, J. 23.08.22 - negritei
)

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PACIENTE DIAGNOSTICADA COM TROMBOFILIA - NEGATIVA DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO “ENOXAPARINA 40mg” - PRESCRIÇÃO MÉDICA – ABUSIVIDADE CARACTERIZADA -

RISCO À SAÚDE DO PACIENTE -

SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.

O Rol de Resoluções da ANS é exemplificativo, de maneira que não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar na lista da ANS.

As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.”
(RAI n.

1002392-74.2020.8.11.0045, 4a Câm. Dir. Privado, Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, J. 10.08.22 - negritei)

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PRELIMINAR DE NULIDADE DE SENTENÇA – CERCEAMENTO DE DEFESA – INOCORRÊNCIA – MÉRITO – GESTANTE ACOMETIDA DE SÍNDROME ANTICORPO – ANTIFOSFOLÍPIDE – NEGATIVA DE COBERTURA DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – USO DOMICILIAR – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA – ABUSIVIDADE CONSTATADA – DANO MORAL DEVIDO – QUANTUM INDENIZATÓRIO – RAZOÁVEL E PROPORCIONAL – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Não ocorre cerceamento de defesa se o juiz dispensa a realização de prova pericial desnecessário ao deslinde do feito, mormente quando matéria tratada é passível de comprovação por documentos jungidos aos autos.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o medicamento prescrito pelo médico especialista que acompanha a paciente, ao fundamento de ausência de cobertura do tratamento por não constar no rol da ANS, por se tratar de uso domiciliar, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o fármaco para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição do médico que assiste o paciente.

A recusa de cobertura para o tratamento pleiteado enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, cujo valor se submete ao princípio da moderação e razoabilidade.
” (RAC N.

1000528-91.2020.8.11.0015, 3a Câm. Dir. Privado.

Rel. Desa.

Antônia Siqueira Goncalves, j. 10.08.22 - negritei)

Sob outro aspecto, não há o que se falar na irreversibilidade da medida quando, caso negado o pleito da contratante, poderá a empresa de assistência à saúde buscar a indenização pelo dano sofrido.

Assim, deve ser mantida a decisão recorrida, na medida em que a vida é o bem maior a ser protegido, não sendo possível excluir a assistência requerida, sob pena de submeter a beneficiária a situação de risco desnecessário, ato que atentaria ao princípio da dignidade da pessoa humana, norteador de qualquer relação jurídica.

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que o
decisum
objurgado está bem posto, devendo ser mantido por seus próprios fundamentos.

Posto isso, conheço do recurso e lhe
NEGO PROVIMENTO
.

Cuiabá, 11 de junho de 2025.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/06/2025