Tribunal: TJMT
Processo: 1000902-79.2025.8.11.0000
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-04-02
Data de publicação: 2025-04-10

Ementa:
EMENTA
DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO TREINI. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TEA E SÍNDROME DO X FRÁGIL. TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS PRESENTES. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Recurso de Agravo de Instrumento interposto contra decisão que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer, deferiu tutela de urgência e determinou que a operadora do plano de saúde arque com a integralidade do tratamento multidisciplinar pelo Método Treini. A operadora sustenta que o tratamento não integra o rol da ANS, que sua eficácia não é comprovada cientificamente e que há alternativas terapêuticas na rede credenciada.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde deve custear tratamento multidisciplinar não incluído no rol da ANS quando há prescrição médica específica; (ii) verificar se estão presentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência, conforme o art. 300 do CPC.
III. RAZÕES DE DECIDIR
O rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, mas pode ser mitigado quando atendidos critérios específicos, notadamente nos casos de transtornos globais do desenvolvimento, conforme jurisprudência do STJ e a RN-ANS no 539/2022.
A Resolução Normativa no 539/2022 da ANS ampliou a cobertura obrigatória dos planos de saúde para pacientes com transtornos do desenvolvimento, garantindo tratamentos multidisciplinares conforme indicação médica.
O Método Treini foi prescrito por profissional de saúde como o tratamento mais adequado ao paciente, sendo vedado à operadora substituí-lo por outra abordagem genérica.
O requisito da probabilidade do direito está demonstrado pela prescrição médica e pela regulamentação da ANS sobre a cobertura de terapias multidisciplinares para transtornos do desenvolvimento.
O perigo de dano está presente, pois a interrupção do tratamento pode comprometer de forma irreversível a evolução clínica do paciente, criança diagnosticada com TEA e Síndrome do X Frágil.
A negativa de cobertura viola o direito fundamental à saúde e a dignidade do beneficiário, privilegiando interesses econômicos da operadora em detrimento das necessidades do paciente.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
O rol da ANS é taxativo, mas pode ser relativizado quando o tratamento prescrito for essencial para garantir a saúde do beneficiário.
A operadora de plano de saúde deve custear tratamento multidisciplinar indicado para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, conforme previsto na RN-ANS no 539/2022.
A negativa de cobertura baseada exclusivamente na ausência do procedimento no rol da ANS não se sustenta quando há prescrição médica e evidências de necessidade do tratamento.
O deferimento da tutela de urgência exige a presença da probabilidade do direito e do perigo de dano, sendo configurado o risco irreparável na hipótese de interrupção de tratamento essencial à saúde do paciente.
Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300; RN-ANS no 539/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 2.130.831/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 16/12/2024.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000902-79.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), L. P. D. S. P. - CPF: 084.326.411-03 (AGRAVADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), RAQUEL PAVAN DA SILVA - CPF: 809.643.971-53 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO TREINI. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TEA E SÍNDROME DO X FRÁGIL. TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS PRESENTES. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Recurso de Agravo de Instrumento interposto contra decisão que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer, deferiu tutela de urgência e determinou que a operadora do plano de saúde arque com a integralidade do tratamento multidisciplinar pelo Método
Treini
. A operadora sustenta que o tratamento não integra o rol da ANS, que sua eficácia não é comprovada cientificamente e que há alternativas terapêuticas na rede credenciada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde deve custear tratamento multidisciplinar não incluído no rol da ANS quando há prescrição médica específica; (
ii
) verificar se estão presentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência, conforme o art. 300 do CPC.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, mas pode ser mitigado quando atendidos critérios específicos, notadamente nos casos de transtornos globais do desenvolvimento, conforme jurisprudência do STJ e a RN-ANS no 539/2022.

A Resolução Normativa no 539/2022 da ANS ampliou a cobertura obrigatória dos planos de saúde para pacientes com transtornos do desenvolvimento, garantindo tratamentos multidisciplinares conforme indicação médica.

O Método
Treini
foi prescrito por profissional de saúde como o tratamento mais adequado ao paciente, sendo vedado à operadora substituí-lo por outra abordagem genérica.

O requisito da probabilidade do direito está demonstrado pela prescrição médica e pela regulamentação da ANS sobre a cobertura de terapias multidisciplinares para transtornos do desenvolvimento.

O perigo de dano está presente, pois a interrupção do tratamento pode comprometer de forma irreversível a evolução clínica do paciente, criança diagnosticada com TEA e Síndrome do X Frágil.

A negativa de cobertura viola o direito fundamental à saúde e a dignidade do beneficiário, privilegiando interesses econômicos da operadora em detrimento das necessidades do paciente.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

O rol da ANS é taxativo, mas pode ser relativizado quando o tratamento prescrito for essencial para garantir a saúde do beneficiário.

A operadora de plano de saúde deve custear tratamento multidisciplinar indicado para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, conforme previsto na RN-ANS no 539/2022.

A negativa de cobertura baseada exclusivamente na ausência do procedimento no rol da ANS não se sustenta quando há prescrição médica e evidências de necessidade do tratamento.

O deferimento da tutela de urgência exige a presença da probabilidade do direito e do perigo de dano, sendo configurado o risco irreparável na hipótese de interrupção de tratamento essencial à saúde do paciente.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 300; RN-ANS no 539/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ,
AgInt
no REsp n. 2.130.831/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas
Cueva
, Terceira Turma, julgado em 16/12/2024.

R E L A T Ó R I O

Eminentes pares:

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, com o fito de
reforma
r a decisão que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer de no 1049216-64.2024.8.11.0041, ajuizada por
LUCAS PAVAN DA SILVA PRADO
, representado por
RAQUEL PAVAN DA SILVA PRADO
, deferiu o pedido de tutela de urgência e
determinou
que a operadora d
e
plano de saúde arque com a integralidade do tratamento multidisciplinar prescrito ao agravado, pelo Método
Treini
.

Para tanto, a
agravante sustenta que o Método
Treini
não integra o Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), razão pela qual não haveria obrigação contratual de custeá-lo.

Argumenta, ainda, que inexiste comprovação científica da eficácia do tratamento e que há alternativa terapêutica disponível na rede credenciada.

O pedido liminar recursal de efeito suspensivo foi indeferido.

Apesar de intimado, o agravado deixou de apresentar contrarrazões.

A Douta Procuradoria de Justiça opinou pelo
des
provimento do recurso, nos termos do parecer apresentado no id no 267500268.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Eminentes pares:

Cuida o presente recurso de verificar o acerto ou não da decisão que
deferiu o pedido de tutela de urgência e
determinou
que a operadora do plano de saúde arque com a integralidade do tratamento multidisciplinar prescrito ao agravado, pelo Método
Treini
.

Portanto, em sede recursal, cumpre apenas verificar o preenchimento dos requisitos para concessão da tutela provisória de urgência antecipada, previstos no artigo 300 do novo CPC,
in
verbis
:

Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

§ 1o Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la.

§ 2o A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia.

Da análise do artigo acima transcrito verifica-se a existência de dois requisitos para a concessão da tutela pretendida, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado;
e
b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Acerca dos requisitos autorizadores da tutela de urgência antecipada, orienta a jurisprudência pátria:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE PROCESSUAL - TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA - ART. 300 DO CPC - REQUISITOS AUSENTES - RECURSO NÃO PROVIDO. Não é cabível o deferimento de tutela antecipada se ausentes ambos os requisitos do art. 300 do CPC – a probabilidade do direito arguido e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. (N.U 1016102-39.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta
Câmara de Direito Privado, Julgado em 18/12/2019,
Publicado
no DJE 21/01/2020)

A
questão central envolve a cobertura, pela operadora de plano de saúde, do Método
Treini
, indicado para o tratamento do agravado, menor de idade diagnosticado com Síndrome do X Frágil e Transtorno do Espectro Autista (TEA).

A agravante fundamenta sua negativa na ausência do tratamento no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e na alegada falta de comprovação científica da eficácia do método.

Todavia, a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça (STJ) estabelece que o rol da ANS tem caráter
taxativo,
todavia, poderá
ser mitigado, quanto atendido
s

determinados
critérios estabelecidos
. Em todo caso, também
deve ser prestigiad
a

a prescrição médica, especialmente em casos que envolvem
tratamento
de Transtornos Globais do Desenvolvimento
.

A propósito:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HIDROTERAPIA E MUSICOTERAPIA. COBERTURA. NEGATIVA. ANS. ROL. MITIGAÇÃO. HIPÓTESES. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. MAJORAÇÃO. NÃO CABIMENTO.

1. Tratam os autos acerca da natureza do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), se exemplificativo ou taxativo.

2. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. Precedente.

3. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett
(RN-ANS no 539/2022).

4. Autarquia Reguladora aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas e revogou as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS no 541/2022).

5. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de ser incabível a majoração dos honorários recursais no julgamento do agravo interno e dos embargos de declaração oferecidos pela parte que teve seu recurso integralmente não conhecido ou não provido.

6. Agravo interno não provido.

(
AgInt
no REsp n. 2.130.831/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas
Cueva
, Terceira Turma, julgado em 16/12/2024, DJEN de 20/12/2024.)

Além disso, a Resolução Normativa no 539/2022 da ANS ampliou a cobertura obrigatória dos planos de saúde para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, determinando que as operadoras devem garantir a oferta de tratamentos multidisciplinares conforme indicação médica.

No caso concreto, há prescrição médica específica recomendando o Método
Treini
como alternativa mais eficaz ao tratamento convencional. Não cabe à operadora substituir a decisão do profissional de saúde que acompanha o paciente, tampouco condicionar a cobertura a tratamentos genéricos que não atendam plenamente às necessidades do beneficiário.

Assim, encontra-se suficientemente demonstrada a probabilidade do direito.

De igual modo, também se verifica atendido o
requisito
d
o perigo de dano
, pois a
recusa da operadora pode interromper ou retardar um tratamento essencial ao desenvolvimento do agravado, comprometendo sua evolução clínica e funcional. O tempo é fator determinante na abordagem de crianças com transtornos do desenvolvimento e o atraso pode representar prejuízos irreversíveis.

A negativa da cobertura, portanto, não apenas coloca em risco a eficácia do tratamento, mas também viola o direito fundamental à saúde
do paciente, protegendo, indevidamente, interesses econômicos da operadora em detrimento da dignidade do beneficiário.

Assim, na hipótese dos Autos, não se verifica qualquer argumento capaz de se sobrepor aos fundamentos da decisão hostilizada, tendo em conta
o
preenchimento dos pressupostos autorizadores da tutela de urgência deferida.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/04/2025