Tribunal: TJMT
Processo: 1002923-36.2024.8.11.0041
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-07-02
Data de publicação: 2025-07-10

Ementa:
EMENTA:
DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE HONORÁRIOS DE MÉDICOS ESPECIALISTAS EM PARTO DE ALTO RISCO. NEGATIVA DE COBERTURA. URGÊNCIA MÉDICA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSOS DESPROVIDOS.
Constatada a urgência do procedimento obstétrico – cesariana com histerectomia total – e o risco de morte da paciente e do recém-nascido, é indevida a recusa de reembolso, ainda que ausente previsão expressa, nos termos do art. 35-C, I, da L. 9.656/1998.
O laudo médico comprova a imprescindibilidade da atuação do cirurgião vascular para mitigar risco de óbito materno, assim como a presença da pediatra para garantir cuidados imediatos ao neonato, configurando necessidade clínica e não mera liberalidade da paciente.
A negativa inicial da operadora foi fundada em cláusulas contratuais, sem comportamento abusivo qualificado ou exposição à situação vexatória, o que afasta o reconhecimento de dano moral indenizável.
Recursos desprovidos.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1002923-36.2024.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Material]
Relator:
Des(a).
MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). TATIANE COLOMBO]
Parte(s):

[ANA CAROLINA GOMES DA COSTA - CPF: 004.418.831-50 (APELADO), CEZAR LUIZ BENITES SANTOS - CPF: 953.410.801-49 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), ANA CAROLINA GOMES DA COSTA - CPF: 004.418.831-50 (APELANTE), CEZAR LUIZ BENITES SANTOS - CPF: 953.410.801-49 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.
E M E N T A

EMENTA
:

DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE HONORÁRIOS DE MÉDICOS ESPECIALISTAS EM PARTO DE ALTO RISCO. NEGATIVA DE COBERTURA. URGÊNCIA MÉDICA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSOS DESPROVIDOS.

Constatada a urgência do procedimento obstétrico – cesariana com histerectomia total – e o risco de morte da paciente e do recém-nascido, é indevida a recusa de reembolso, ainda que ausente previsão expressa, nos termos do art. 35-C, I, da L. 9.656/1998.
O laudo médico comprova a imprescindibilidade da atuação do cirurgião vascular para mitigar risco de óbito materno, assim como a presença da pediatra para garantir cuidados imediatos ao neonato, configurando necessidade clínica e não mera liberalidade da paciente.

A negativa inicial da operadora foi fundada em cláusulas contratuais, sem comportamento abusivo qualificado ou exposição à situação vexatória, o que afasta o reconhecimento de dano moral indenizável.

Recursos desprovidos.

R E L A T Ó R I O

APELAÇÃO CÍVEL N. 1002923-36.2024.8.11.0041

APELANTES: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, ANA CAROLINA GOMES DA COSTA

APELADAS: ANA CAROLINA GOMES DA COSTA, UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATÓRIO

Trata-se de dois Recursos de Apelação Cível interpostos por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, ANA CAROLINA GOMES DA COSTA,
contra sentença proferida pelo Juízo da 10a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, nos autos da Ação de Reembolso c/c Indenização por Danos Morais n. 1002923-36.2024.8.11.0041, que julgou parcialmente procedente a demanda para condenar a ré a realizar o reembolso dos honorários dos médicos especialistas (cirurgião vascular e pediatra), nos limites dos valores contratados.

Quanto à sucumbência, a sentença declarou que, por ter decaído na maior parte, a autora seria condenada ao pagamento das custas processuais, bem como honorários advocatícios de 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do artigo 85, § 2o c/c § 8o, do Código de Processo Civil, eis que o proveito econômico é baixo, contudo, fica a exigibilidade suspensa por ser beneficiária da gratuidade da justiça.

A requerida defende a legalidade da negativa de reembolso, diante da ausência de previsão contratual para pagamento de honorários médicos aos especialistas assistentes no momento do procedimento cirúrgico da cesariana.

Subsidiariamente, requer que o pagamento seja efetuado nos limites da tabela contratual, e não integralmente.

A autora, por sua vez, recorre para que seja a ré condenada ao pagamento de indenização por danos morais.

Contrarrazões, ID. 290197395 e ID. 290197396, pelo desprovimento do Recurso da parte contrária.

É o relatório.

Cuiabá/MT, data do sistema.

DESA.

MARIA HELENA G. PÓVOAS,

Relatora.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Como relatado, trata-se de
dois Recursos de Apelação Cível interpostos contra sentença proferida nos autos da Ação de Reembolso c/c Indenização por Danos Morais n. 1002923-36.2024.8.11.0041, que julgou parcialmente procedente a demanda para condenar a ré a realizar o reembolso dos honorários dos médicos especialistas (cirurgião vascular e pediatra), nos limites dos valores contratados.

A requerida defende a legalidade da negativa de reembolso, diante da ausência de previsão contratual para pagamento de honorários médicos aos especialistas assistentes no momento do procedimento cirúrgico da cesariana. Subsidiariamente, requer que o pagamento seja efetuado nos limites da tabela contratual, e não integralmente.

A autora, por sua vez, recorre para que seja a ré condenada ao pagamento de indenização por danos morais.

Os apelos não comportam provimento, de modo que a sentença não merece qualquer reparo.

Inicialmente, quanto à alegação da requerida, sorte não lhe assiste, pois, o parto por meio de cesariana a que se submeteu a autora possui contornos de complexidade, diante da necessidade de realização do procedimento de histerectomia total, ou seja, a remoção completa do útero, tornando necessário o acompanhamento e a assistência de médico cirurgião vascular, bem como de médica pediatra, conforme prontuário e notas fiscais ID. 290197351 e 290196897.

Sendo assim, o caso em tela se enquadra em situação de
urgência
, por existir risco de morte à autora e ao recém-nascido, portanto, não há que se cogitar da negativa de reembolso, nos termos do artigo 35-C, inciso I, da Lei n. 9.656/98.

A corroborar com essa assertiva, verifica-se do relatório médico emitido pelo Dr. Angelo Tonussi, que sua atuação como cirurgião vascular foi essencial para
“mitigar os riscos relacionados à patologia que, como é de conhecimento, trata-se da maior causa de ÓBITO MATERNO”,
tendo sido realizado procedimento específico de
“oclusão temporária das artérias ilíacas internas utilizando balões de angioplastia insuflados no momento da histerectomia e reparo de estruturas acometidas”.

Portanto, não há que se cogitar de que a participação do cirurgião vascular se tratou de mera comodidade, capricho ou escolha pessoal da autora, mas de procedimento médico necessário para preservar sua saúde e vida, diante da gravidade do quadro clínico apresentado.

E ainda, no que tange à atuação da médica pediatra, se faz necessária em um parto de alto risco, para fins de assistência imediata ao recém-nascido.

Sendo assim, é devido o reembolso, na forma estabelecida na sentença, ou seja, nos limites da tabela contratual.

A propósito:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE PARTO CESARIANO EMERGENCIAL. DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GESTAÇÃO (DHEG). NEGATIVA BASEADA EM CARÊNCIA CONTRATUAL. ILEGALIDADE. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. APLICAÇÃO DO CDC. RECURSO NÃO PROVIDO.

(...)

O Código de Defesa do Consumidor (CDC), em seus arts. 18, § 6o, III, e 20, § 2o, estabelece que produtos e serviços devem atender à legítima expectativa do consumidor e assegurar que, em situações de urgência, a negativa de cobertura com base em carência contratual é considerada abusiva.

4.

A Lei n. 9.656/1998, em seu art. 12, V, "c", determina o prazo máximo de 24 horas para cobertura de casos de urgência e emergência, e não se aplica o prazo de carência contratual quando configurada a gravidade da situação, como risco imediato de vida ou lesão irreparável à saúde.

5.

O Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento no sentido de que a recusa do plano de saúde, baseada em cláusulas contratuais que limitam a cobertura em casos de urgência, é abusiva e ofende os princípios da dignidade da pessoa humana e do direito à vida.

6.

O quadro clínico da gestante, diagnosticada com Doença Hipertensiva Específica da Gestação (DHEG), configura urgência médica, conforme indicação de profissional habilitado, afastando a aplicação de cláusula contratual de carência para o procedimento.

7.

A negativa de cobertura, além de ilegal, viola o dever de boa-fé objetiva, fundamento basilar nos contratos de consumo, ensejando o dever de custeio integral do tratamento.
(...) (N.U 1011395-22.2019.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Vice-Presidência, Julgado em 31/01/2025, Publicado no DJE 31/01/2025) – destaquei.

Por outro lado, também não assiste razão à parte autora, quando pleiteia o recebimento de indenização por danos morais, pois,
in casu,
não há ato ilícito com gravidade suficiente para justificar indenização extrapatrimonial, tratando-se de mera resistência contratual, o que não transborda para o campo da responsabilidade civil por
dano

moral
.

A propósito:

DIREITO CIVIL E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. AUSÊNCIA DE CONTRADIÇÃO NO ACÓRDÃO. EMBARGOS REJEITADOS.

I. Caso em exame

1.

Embargos de declaração opostos por beneficiário de plano de saúde contra acórdão que deu provimento parcial à apelação da operadora para afastar a condenação por danos morais, mantendo, contudo, a obrigação de fornecimento do medicamento Pazopanibe 400 mg, prescrito para tratamento de sarcoma sinovial recidivado.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em verificar se há contradição no acórdão embargado, ao reconhecer a abusividade da negativa de cobertura do medicamento e, simultaneamente, afastar a condenação por danos morais.

III. Razões de decidir

3. O acórdão embargado é claro, coerente e fundamentado, inexistindo contradição, omissão ou obscuridade.

4.
A negativa de cobertura, embora reconhecida como indevida para fins de obrigação de fazer, não caracteriza, por si só, ato ilícito capaz de gerar reparação por danos morais, especialmente quando amparada em cláusula contratual e diretriz da ANS, sem conduta abusiva qualificada.

5. Não há ato ilícito com gravidade suficiente para justificar indenização extrapatrimonial, tratando-se de mera resistência contratual, o que não transborda para o campo da responsabilidade civil por dano moral.

6. A utilização dos embargos de declaração como sucedâneo recursal não se coaduna com sua finalidade, sendo incabível sua oposição para rediscutir matéria de mérito.

IV. Dispositivo e tese

7. Embargos de declaração rejeitados.

Tese de julgamento: “1. A negativa de cobertura de procedimento ou medicamento fundada em cláusulas contratuais e nas diretrizes da ANS, quando não acompanhada de conduta abusiva qualificada, não configura, por si só, ato ilícito gerador de dano moral. 2. A oposição de embargos de declaração não se presta à rediscussão do mérito da decisão recorrida.”
(N.U 1000964-62.2024.8.11.0095, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/06/2025, Publicado no DJE 16/06/2025) – destaquei.

Com essas considerações,
NEGO PROVIMENTO
a ambos os Recursos, para fins de manter inalterada a sentença, razão pela qual majoro os honorários de 10% para 12% sobre o valor da condenação, devidos ao patrono da requerida.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/07/2025