Tribunal: TJMT
Processo: 1040776-05.2024.8.11.0001
Órgão julgador: EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI
Órgão colegiado: Primeira Turma Recursal
Data de julgamento: 2025-02-17
Data de publicação: 2025-02-21

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PRIMEIRA TURMA RECURSAL
GABINETE 4
RECURSO INOMINADO N.° 1040776-05.2024.8.11.0001
Recurso Cível Inominado n.° 1040776-05.2024.8.11.0001
Recorrente: Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
Recorrida: Patrícia Tadeu de Moraes
EMENTA
RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO. ENOXAPARINA. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO INOMINADO CONHECIDO E DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso Inominado interposto por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais, condenando a recorrente a fornecer o medicamento Enoxaparina 60mg/dia, conforme prescrição médica, e ao pagamento de indenização a título de danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde está obrigado a custear medicamento de uso domiciliar não incluído no rol da ANS; e (ii) verificar se a negativa de cobertura configura dano moral.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A negativa de cobertura para medicamento prescrito por médico responsável pelo tratamento da paciente, especialmente em casos de risco iminente à saúde, caracteriza prática abusiva, nos termos dos artigos. 6o, inciso. III, 46 e 54, § 4o, do Código de Defesa do Consumidor.
4. O rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) possui caráter exemplificativo, não eximindo o plano de saúde da obrigação de fornecer tratamento necessário e prescrito, mesmo em casos de medicamentos de uso domiciliar.
5. A recusa injustificada do plano de saúde em custear o medicamento em situação de emergência médica, somada ao impacto sobre a saúde e a dignidade da beneficiária, configura dano moral, conforme precedentes do Superior Tribunal de Justiça.
6. A indenização por danos morais arbitrada na origem está em consonância com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, considerando os fatos dos autos.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
1. A negativa de cobertura de medicamento prescrito por médico responsável, mesmo em ambiente domiciliar, é abusiva quando necessário ao tratamento da saúde do beneficiário.
2. O rol da ANS possui caráter exemplificativo, não limitando a cobertura obrigatória pelos planos de saúde.
3. A negativa injustificada de tratamento essencial pode ensejar reparação por danos morais.
Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor, artigos. 6o, incisos. III; 46; 54, § 4o.
Jurisprudência relevante citada:
· STJ, AgInt no AREsp 1064435/GO, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, 4a Turma, julgado em 14.11.2017, DJe 23.11.2017.
· N.U 1049276-94.2023.8.11.0001, Terceira Turma Recursal, Rel. Aristeu Dias Batista Vilella, julgado em 22.04.2024, DJE 26.04.2024.
· N.U 1021852-43.2024.8.11.0001, Primeira Turma Recursal, Rel. Eulice Jaqueline da Costa Silva Cherulli, julgado em 21.10.2024, DJE 24.10.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

GABINETE 4

Número Único
:

1040776-05.2024.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Serviços de Saúde]
Relator:
Des(a). EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI

Turma Julgadora:

[DES(A). EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI, DES(A). GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO, DES(A). WALTER PEREIRA DE SOUZA]

Parte(s):

[PATRICIA TADEU DE MORAES - CPF: 012.921.061-74 (RECORRENTE), LUIZ AUGUSTO MALHEIROS DE ABREU CAVALCANTI - CPF: 027.801.751-76 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRIDO), ALINE MACEDO COSTA - CPF: 052.449.971-30 (ADVOGADO), ERIKA DE SOUZA OLIVEIRA - CPF: 731.218.511-87 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

GABINETE 4

RECURSO INOMINADO N.° 1040776-05.2024.8.11.0001

Recurso Cível Inominado n.° 1040776-05.2024.8.11.0001

Recorrente:
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico

Recorrida:
Patrícia Tadeu de Moraes

EMENTA

RECURSO
INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO.
ENOXAPARINA.
MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO INOMINADO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Recurso Inominado interposto por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais, condenando a recorrente a fornecer o medicamento Enoxaparina 60mg/dia, conforme prescrição médica, e ao pagamento de indenização a título de danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde está obrigado a custear medicamento de uso domiciliar não incluído no rol da ANS; e (ii) verificar se a negativa de cobertura configura dano moral.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

A negativa de cobertura para medicamento prescrito por médico responsável pelo tratamento da paciente, especialmente em casos de risco iminente à saúde, caracteriza prática abusiva, nos termos dos artigos. 6o, inciso. III, 46 e 54, § 4o, do Código de Defesa do Consumidor.

4.

O rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) possui caráter exemplificativo, não eximindo o plano de saúde da obrigação de fornecer tratamento necessário e prescrito, mesmo em casos de medicamentos de uso domiciliar.

5.

A recusa injustificada do plano de saúde em custear o medicamento em situação de emergência médica, somada ao impacto sobre a saúde e a dignidade da beneficiária, configura dano moral, conforme precedentes do Superior Tribunal de Justiça.

6.

A indenização por danos morais arbitrada na origem está em consonância com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, considerando os fatos dos autos.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1.

A negativa de cobertura de medicamento prescrito por médico responsável, mesmo em ambiente domiciliar, é abusiva quando necessário ao tratamento da saúde do beneficiário.

2.

O rol da ANS possui caráter exemplificativo, não limitando a cobertura obrigatória pelos planos de saúde.

3.

A negativa injustificada de tratamento essencial pode ensejar reparação por danos morais.

Dispositivos relevantes citados
: Código de Defesa do Consumidor, artigos. 6o, incisos. III; 46; 54, § 4o.

Jurisprudência relevante citada
:

·

STJ, AgInt no AREsp 1064435/GO, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, 4a Turma, julgado em 14.11.2017, DJe 23.11.2017.

·

N.U 1049276-94.2023.8.11.0001, Terceira Turma Recursal, Rel. Aristeu Dias Batista Vilella, julgado em 22.04.2024, DJE 26.04.2024.

·

N.U 1021852-43.2024.8.11.0001, Primeira Turma Recursal, Rel. Eulice Jaqueline da Costa Silva Cherulli, julgado em 21.10.2024, DJE 24.10.2024.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

GABINETE 4

RECURSO INOMINADO N.° 1040776-05.2024.8.11.0001

Recurso Cível Inominado n.° 1040776-05.2024.8.11.0001

Recorrente:
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico

Recorrida:
Patrícia Tadeu de Moraes

RELATÓRIO

Recurso Inominado Cível de Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
.

Ação:
de Obrigação de Fazer com Pedido de Antecipação de Tutela de Urgência Cumulada com Indenização por Danos Morais.

Origem:
4o Juizado Especial Cível de Cuiabá.

Sentença
(Id. 261999788)
:
julgou procedentes os pedidos autorais,
condenou a recorrente
ao fornecimento do medicamento “ENOXAPARINA 60mg/dia”, conforme prescrição médica, bem como ao pagamento do montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de dano moral.

Recurso Cível Inominado
(Id. 261999792): defende a impossibilidade de fornecer o medicamento ao argumento de que se trata de medicação de uso domiciliar, não está no Rol da Agência Nacional de Saúde (ANS) e que a negativa não enseja dano moral, portanto, requer a improcedência dos pedidos da recorrida.

Contrarrazões (Id.

264233254):
defende a manutenção da sentença e o desprovimento do recurso interposto.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

GABINETE 4

RECURSO INOMINADO N.° 1040776-05.2024.8.11.0001

Recurso Cível Inominado n.° 1040776-05.2024.8.11.0001

Recorrente:
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico

Recorrida:
Patrícia Tadeu de Moraes

VOTO

Eminentes Pares;

A sentença recorrida deve ser mantida por seus fundamentos, razão pela qual nos termos do artigo 46, da Lei no 9.099/95 e do artigo 66 do Regimento Interno das Turmas Recursais Cíveis e Criminais dos Juizados Especiais do Estado de Mato Grosso (Resolução n.o 16 de 23 de novembro de 2023/TJMT), os integro a este voto.

Trata-se de recurso inominado interposto contra sentença que condenou a recorrente ao pagamento de indenização a título de danos morais.

Da narrativa dos fatos a autora afirma que há mais de 3 (três) anos vem fazendo tratamento para engravidar e na data de 27/12/2023 descobriu sua gravidez. Durante o tratamento, seu médico prescreveu o uso do medicamento “Enoxaparina 60mg”, de uso contínuo e diário, durante todo o período gestacional, para prevenção de novo aborto, (óbito fetal intra-útero), hipertensão gravídica, trombose materna e embolia com risco de morte materna.

Todavia, a operadora de saúde negou o fornecimento do medicamento. Diante disso e da urgência, somada à gravidade de seu quadro clínico, viu-se obrigada a arcar com a aquisição particular das primeiras doses do medicamento, sendo 20 (vinte) unidades no valor total de R$ 675,40 (seiscentos e setenta e cinco reais e quarenta centavos), conforme notas fiscais em Id. 261999758 e Id. 261999759.

A parte recorrente busca a reforma da sentença, ao argumento de que a medicação é de uso domiciliar e não está prevista no rol da Agência Nacional de Saúde (ANS) e, portanto, não há dever de indenizar.

Contudo, tal fato não exime a recorrente da responsabilidade, tendo em vista a negativa de intervenção clínica ao paciente em iminente risco

e agravamento do seu estado de saúde.

Ademais, não havendo exclusão expressa e direta pelo contrato, a recusa da operadora do plano de saúde em custear torna-se abusiva e arbitrária, constituindo afronta direta ao artigo 6°, inc. III juntamente com artigo 46 e artigo 54, § 4°, do Código de Defesa do Consumidor.

Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que é abusivo o preceito excludente do custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar, restando configurada a ocorrência de dano moral.

A propósito:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. NEGATIVA. ALEGAÇÃO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. DANO MORAL CONFIGURADO. 1.
Revela-se abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar.
Precedentes do STJ. 2. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no AREsp 1064435/GO, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 14/11/2017, DJe 23/11/2017).

Nesse sentindo também é o entendimento das Turmas Recursais:

RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA.
FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ENOXAPARINA SÓDICA 40MG. NEGATIVA DE COBERTURA FUNDAMENTADA EM TRATAMENTO DOMICILIAR. RISCO DE TROMBOSE GESTACIONAL E DE ABORTO. ABUSIVIDADE. DEVER DE CUSTEIO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS.
QUANTUM INDENIZATÓRIO DENTRO DO CRITÉRIO DA RAZOABILIDADE. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Recurso Inominado. Sentença de parcial procedência que determinou a restituição dos valores desembolsados pela recorrida e condenou a recorrente ao pagamento de indenização por danos morais, fixados em R$ 8.000,00 (oito mil reais).2. A tese da recorrente é no sentido de que não está obrigada a fornecer tratamento não constante no rol da ANS, por se tratar de tratamento domiciliar.3. Sendo o caso a restrição dos direitos dos consumidores, as exclusões contratuais devem ser consignadas expressamente, aplicando-se o disposto no artigo 54, § 4o do CDC.4. Hipótese dos autos em que ficou demonstrada a necessidade do tratamento por meio da administração do fármaco, conforme indicação médica, a qual atesta o quadro de saúde com fatores de risco.5. O artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor estabelece a responsabilidade objetiva ao fornecedor, devendo reparar, independente de culpa, os danos ocasionados por defeitos relativos à prestação dos serviços.6. Falha na prestação do serviço configurada com extensão para enveredar no campo do dano moral, pois ostenta potencial ofensivo diretamente à higidez físico-psicológica da parte consumidora-usuária, que em um momento de fragilidade viu o seu direito tolhido de forma injustificada.6. Quantum arbitrado dentro do critério da razoabilidade.7. Manutenção pelos próprios fundamentos, com molde no artigo 46 da Lei n. 9.099/1995.8. Recurso conhecido e não provido.(N.U 1049276-94.2023.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, Terceira Turma Recursal, Julgado em 22/04/2024, Publicado no DJE 26/04/2024)

Colaciono aqui também julgado que já proferi e guarda semelhança com o caso ora analisado:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM MEDIDA LIMINAR – PLANO DE SAÚDE - MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR - ENOXAPARINA - NEGATIVA DE FORNECIMENTO INDEVIDA - DANO MORAL CONFIGURADO - DEVER DE INDENIZAR - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO
.Na hipótese dos autos restou comprovada a necessidade do uso do medicamento denominado Enoxaparina 40mg, por ser o tratamento mais adequado para preservar a vida e saúde da paciente.
A negativa de cobertura pela operadora implica em violação de direitos constitucionalmente assegurados (vida, saúde e dignidade da pessoa humana), que se sobrepõe às Resoluções da ANS. O rol de procedimentos previstos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, ao tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente
.(N.U 1021852-43.2024.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI, Primeira Turma Recursal, Julgado em 21/10/2024, Publicado no DJE 24/10/2024)

Portanto conclui-se que o fato do tratamento prescrito não constar do rol de procedimentos básicos da ANS não impossibilita a sua cobertura pelo plano de saúde, principalmente considerando o estado de saúde da beneficiária recorrida.

Assim, primando pelo comando legal supramencionado, reconheço que a recorrente não se desincumbiu de seu dever.

Por essas razões, conheço do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
,
mantendo a sentença em sua integralidade.

Em face do que dispõe o artigo 55 da Lei dos Juizados Especiais Cíveis e Criminais, condeno a recorrente ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios a base de 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, ressalvando-se eventual benefício da Justiça Gratuita, em relação à execução das verbas sucumbenciais.

Preclusa a via recursal, retornem os autos ao Juizado de origem.

É como voto.

Dra. Eulice Jaqueline da Costa Silva Cherulli

Juíza de Direito/Relatora

D
ata da sessão:
Cuiabá-MT, 17/02/2025