Tribunal: TJMT
Processo: 1020635-31.2025.8.11.0000
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-08-05
Data de publicação: 2025-08-12

Ementa:
Ementa: Direito do consumidor. Direito processual civil. Agravo de instrumento. Plano de saúde. Tutela de urgência. Fornecimento de medicamento injetável para tratamento de esquizofrenia. Medicamento de uso não domiciliar. Cláusula de exclusão. Abusividade. Probabilidade do direito e perigo de dano. Requisitos configurados. Relativização da irreversibilidade da medida. Recurso desprovido.
I. Caso em exame
1. Cuida-se de Agravo de Instrumento interposto pela requerida contra decisão que deferiu tutela de urgência, determinando que a agravante custeie o medicamento “INVEGA TRINZA 525mg” ao agravado, portador de esquizofrenia. A agravante sustenta a ausência de obrigação legal ou contratual, por se tratar de medicamento de uso domiciliar (Lei no 9.656/98, art. 10, VI, e contrato), facilidade de aquisição e administração do fármaco, ausência de urgência/emergência e irreversibilidade da tutela.
II. Questão em discussão
2. A controvérsia cinge-se em definir se o medicamento injetável “INVEGA TRINZA 525mg”, para tratamento de esquizofrenia, pode ser classificado como de uso domiciliar para fins de exclusão de cobertura por plano de saúde, e se os requisitos para a concessão da tutela de urgência (probabilidade do direito e perigo de dano), bem como a alegada irreversibilidade da medida, estão presentes no caso.
III. Razões de decidir
3. A relação entre a operadora de plano de saúde e o beneficiário é regida pelo Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ), impondo interpretação das cláusulas contratuais de forma mais favorável ao consumidor (CDC, art. 47).
4. O medicamento "INVEGA TRINZA 525mg" é um antipsicótico injetável, de administração intramuscular, que exige intervenção de profissional de saúde habilitado para sua aplicação. Esta característica o distingue dos medicamentos de uso domiciliar, que podem ser auto-administrados, aproximando-o de tratamento ambulatorial, cuja cobertura é obrigatória.
5. Ademais, o agravado é portador de esquizofrenia paranoide, doença mental grave que exige tratamento contínuo e adequado. O medicamento prescrito não constitui mero paliativo ou tratamento facultativo, mas componente essencial do plano terapêutico para controle de uma patologia que afeta significativamente a qualidade de vida do paciente e que, sem o adequado tratamento, pode levar a complicações graves e deterioração progressiva do quadro clínico.
6. O perigo de dano é manifesto, pois a demora no fornecimento do fármaco pode levar ao agravamento do quadro clínico do agravado, com risco de descompensação psiquiátrica e danos irreversíveis à sua saúde mental.
7. A relação entre a operadora de plano de saúde e o beneficiário é de consumo (Súmula n. 469 do STJ), impondo a interpretação mais favorável ao consumidor (CDC, art. 47) e a prevalência do direito à vida e à saúde (CF, arts. 5o, caput, 6o, 23, II, 196).
8. A alegada irreversibilidade da medida (CPC, art. 300, §3o) é mitigada em casos que envolvem o direito à saúde e à vida, bens jurídicos de maior valor constitucional. Eventual prejuízo financeiro à operadora de saúde é passível de ressarcimento, o que não ocorre com os potenciais danos à saúde do paciente.
IV. Dispositivo e tese
9. Recurso de Agravo de Instrumento desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1020635-31.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Práticas Abusivas, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), ESTEVAO DE CASTRO GOMES - CPF: 019.439.511-10 (AGRAVADO), ESTEFANI DE CASTRO GOMES - CPF: 025.602.091-44 (ADVOGADO), MAURA RIBEIRO DE CASTRO GOMES - CPF: 350.286.886-72 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

Ementa
:
Direito do consumidor. Direito processual civil. Agravo de instrumento. Plano de saúde. Tutela de urgência. Fornecimento de medicamento injetável para tratamento de esquizofrenia. Medicamento de uso não domiciliar. Cláusula de exclusão. Abusividade. Probabilidade do direito e perigo de dano. Requisitos configurados. Relativização da irreversibilidade da medida. Recurso desprovido.

I. Caso em exame

1. Cuida-se de Agravo de Instrumento interposto pela requerida contra decisão que deferiu tutela de urgência, determinando que a agravante custeie o medicamento “INVEGA TRINZA 525mg” ao agravado, portador de esquizofrenia. A agravante sustenta a ausência de obrigação legal ou contratual, por se tratar de medicamento de uso domiciliar (Lei no 9.656/98, art. 10, VI, e contrato), facilidade de aquisição e administração do fármaco, ausência de urgência/emergência e irreversibilidade da tutela.

II. Questão em discussão

2. A controvérsia cinge-se em definir se o medicamento injetável “INVEGA TRINZA 525mg”, para tratamento de esquizofrenia, pode ser classificado como de uso domiciliar para fins de exclusão de cobertura por plano de saúde, e se os requisitos para a concessão da tutela de urgência (probabilidade do direito e perigo de dano), bem como a alegada irreversibilidade da medida, estão presentes no caso.

III. Razões de decidir

3. A relação entre a operadora de plano de saúde e o beneficiário é regida pelo Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ), impondo interpretação das cláusulas contratuais de forma mais favorável ao consumidor (CDC, art. 47).

4. O medicamento "INVEGA TRINZA 525mg" é um antipsicótico injetável, de administração intramuscular, que exige intervenção de profissional de saúde habilitado para sua aplicação. Esta característica o distingue dos medicamentos de uso domiciliar, que podem ser auto-administrados, aproximando-o de tratamento ambulatorial, cuja cobertura é obrigatória.

5. Ademais, o agravado é portador de esquizofrenia paranoide, doença mental grave que exige tratamento contínuo e adequado. O medicamento prescrito não constitui mero paliativo ou tratamento facultativo, mas componente essencial do plano terapêutico para controle de uma patologia que afeta significativamente a qualidade de vida do paciente e que, sem o adequado tratamento, pode levar a complicações graves e deterioração progressiva do quadro clínico.

6. O perigo de dano é manifesto, pois a demora no fornecimento do fármaco pode levar ao agravamento do quadro clínico do agravado, com risco de descompensação psiquiátrica e danos irreversíveis à sua saúde mental.

7. A relação entre a operadora de plano de saúde e o beneficiário é de consumo (Súmula n. 469 do STJ), impondo a interpretação mais favorável ao consumidor (CDC, art. 47) e a prevalência do direito à vida e à saúde (CF, arts. 5o, caput, 6o, 23, II, 196).

8. A alegada irreversibilidade da medida (CPC, art. 300, §3o) é mitigada em casos que envolvem o direito à saúde e à vida, bens jurídicos de maior valor constitucional. Eventual prejuízo financeiro à operadora de saúde é passível de ressarcimento, o que não ocorre com os potenciais danos à saúde do paciente.

IV. Dispositivo e tese

9. Recurso de Agravo de Instrumento desprovido.

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por UNIME CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 8a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos da ação “
Obrigação de Fazer c/c Reparação por Danos Morais
” (Proc. no 1048641-22.2025.8.11.0041), ajuizada contra a agravante por ESTEVAO DE CASTRO GOMES, deferiu o pedido de tutela feito pelo autor/agravado para determinar que a parte reclamada custeie o procedimento vindicado pelo reclamante, no prazo de 48 horas, tendo por molde as indicações constantes nos laudos médicos acostados à exordial (cf. Id. no 196198427 – dos autos de origem).

A agravante sustenta, em síntese, que: a) não há obrigação legal ou contratual para o fornecimento do medicamento em questão, por tratar-se de medicamento de uso domiciliar, expressamente excluído de cobertura pela Lei no 9.656/98, art. 10, VI; b) o contrato firmado com o agravado prevê expressamente a exclusão de cobertura para medicamentos de uso domiciliar; c) o medicamento em questão pode ser adquirido diretamente pelo agravado em farmácias, sem necessidade de manipulação especial ou conhecimento técnico para administração; d) não há urgência/emergência que justifique a concessão da tutela, já que o receituário médico não utiliza tais termos técnicos; e) a tutela concedida tem caráter irreversível, pois, em caso de improcedência, os valores dispendidos não serão recuperados.

Por essas razões, pugna pela concessão de efeito suspensivo ao recurso e, ao final, pelo provimento do agravo para cassar a decisão que concedeu a tutela de urgência. Subsidiariamente, requer a determinação de prestação de caução pelo agravado (cf. Id. no 295339863).

A decisão contida no Id. no 296128354 indeferiu o pedido antecipatório.

É o breve relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, trata-se de agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu o pedido liminar para determinar que a requerida/agravante forneça o medicamento INVEGA TRINZA 525mg para o tratamento de esquizofrenia do autor/agravado.

A r. decisão agravada deferiu o pedido de a antecipação dos efeitos da tutela formulado pela autora/agravada sob os seguintes fundamentos:

“
Assim, é sabido que a tutela de urgência é medida que defere ab initio, total ou parcialmente, o pedido inicial, observando-se preambularmente a possibilidade do acolhimento do mérito da ação e por isso deve ser analisada com cautela, consubstanciando em provas irretorquíveis.

Logo, a probabilidade do direito deve estar fundada em prova preexistente clara e evidente, portadora de grau de convencimento tal, que, a seu respeito, não se possa levantar dúvida razoável.

No presente caso, verifico dos relatórios de evolução apresentados que presente há probabilidade do direito alegado, tendo em vista que os receituários médicos apontam para a necessidade da realização do tratamento.

Nesse passo, nítido o risco de prejuízos à saúde do reclamante, diante de seu quadro clínico, bem como da explícita urgência e possibilidade de melhora, apontadas no laudo encartado ao ID. 195777881.

Com essas considerações,
defiro o pedido de tutela de urgência
, pelo que determino que a requerida, no prazo de 48 horas, custeie o procedimento vindicado pelo reclamante, tendo por molde as indicações constantes nos laudos médicos acostados à exordial.

Intime-se a requerida para cumprimento da ordem judicial
.

No mais, DEFIRO a inversão do ônus da prova em favor da parte autora, ante a sua hipossuficiência técnica, com fulcro no art. 6o, inciso VIII, do CDC
.”

O cerne da controvérsia consiste em definir se o medicamento prescrito pode ser classificado como de uso domiciliar e, consequentemente, se sua exclusão contratual e legal seria aplicável ao caso concreto, considerando as particularidades da medicação e o quadro de saúde do agravado.

A tutela de urgência, como sabido, exige para sua concessão a presença cumulativa dos requisitos previstos no artigo 300 do Código de Processo Civil: probabilidade do direito (fumus boni iuris) e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (periculum in mora), além da ausência do perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão (§3o do mesmo artigo).

No caso em exame, a agravante sustenta a ausência do requisito da probabilidade do direito, argumentando que o medicamento prescrito seria de uso domiciliar e, portanto, estaria expressamente excluído da cobertura contratual e legal, nos termos do artigo 10, inciso VI, da Lei no 9.656/98, que assim dispõe:

“
Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

(...)

VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas 'c' do inciso I e 'g' do inciso II do art. 12;
”

A agravante argumenta ainda que o contrato celebrado entre as partes contém cláusula expressa excluindo a cobertura de medicamentos para tratamento domiciliar, em consonância com a legislação e regulamentação do setor.

A Resolução Normativa no 465/2021 da ANS, que atualmente regulamenta a questão, define em seu artigo 17, parágrafo único, VI, medicamentos para tratamento domiciliar como “
aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde
”.

Observo, todavia, que o caso em análise apresenta particularidades que merecem análise detida. O medicamento Invega Trinza 525MG, prescrito ao agravado, é um antipsicótico de longa duração, administrado por via intramuscular, destinado ao tratamento da esquizofrenia paranoide.

Trata-se de medicação que, por sua natureza e forma de administração (injetável), não pode ser auto-administrada pelo paciente, exigindo a intervenção de profissional de saúde habilitado para sua aplicação. Esta característica o distingue substancialmente dos medicamentos tradicionalmente classificados como de “uso domiciliar”, que são aqueles que o próprio paciente ou seus cuidadores podem administrar sem necessidade de intervenção médica ou de enfermagem especializada.

A interpretação teleológica da norma que exclui a cobertura de medicamentos domiciliares deve considerar a finalidade da exclusão, que visa afastar da responsabilidade das operadoras de saúde o custeio de medicamentos que possam ser facilmente administrados pelo paciente em sua residência, sem necessidade de intervenção profissional. Quando a medicação, embora possa ser utilizada fora do ambiente hospitalar, exige aplicação por profissional habilitado, sua natureza se aproxima mais do conceito de tratamento ambulatorial, cuja cobertura é obrigatória pelas operadoras de saúde.

Ademais, não se pode olvidar que o agravado é portador de esquizofrenia paranoide, doença mental grave que exige tratamento contínuo e adequado. O medicamento prescrito não constitui mero paliativo ou tratamento facultativo, mas componente essencial do plano terapêutico para controle de uma patologia que afeta significativamente a qualidade de vida do paciente e que, sem o adequado tratamento, pode levar a complicações graves e deterioração progressiva do quadro clínico.

A relação estabelecida entre operadora de plano de saúde e beneficiário é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme pacificado na Súmula 608 do STJ: “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
". Dessa forma, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do artigo 47 do CDC.

Quanto ao perigo de dano, segundo requisito para concessão da tutela de urgência, este se mostra evidente diante da natureza da patologia que acomete o agravado. A esquizofrenia paranoide é transtorno mental grave que, sem o adequado tratamento, pode levar a significativa deterioração da capacidade funcional do paciente, com risco de descompensação psiquiátrica e necessidade de internações hospitalares recorrentes.

A demora no fornecimento da medicação adequada pode comprometer significativamente a eficácia do tratamento, levando ao agravamento do quadro clínico e potenciais danos irreversíveis à saúde mental do paciente. Ressalto que, em casos envolvendo saúde mental, a jurisprudência tem sido particularmente sensível à necessidade de garantir o acesso ao tratamento adequado, reconhecendo a gravidade e as particularidades das patologias psiquiátricas.

Quanto à alegada irreversibilidade da medida, prevista no §3o do artigo 300 do CPC como impedimento à concessão da tutela de urgência, cumpre observar que, em se tratando de tutelas que envolvem o direito à saúde, a jurisprudência tem relativizado tal requisito, considerando a ponderação de valores constitucionais em jogo.

Desta feita, quando em confronto o risco de dano irreversível à saúde e o risco de irreversibilidade financeira, deve prevalecer a proteção ao bem jurídico de maior valor - a vida e a saúde. Ademais, eventual prejuízo financeiro sofrido pela operadora de saúde em caso de reforma posterior da decisão é passível de ressarcimento, o que não ocorre com os potenciais danos à saúde decorrentes da não administração do medicamento adequado.

Pelo exposto,
nego provimento
ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/08/2025