Tribunal: TJMT
Processo: 1009144-27.2025.8.11.0000
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-05-20
Data de publicação: 2025-05-23

Ementa:
Direito Processual Civil. Agravo de Instrumento. Plano de Saúde. Autogestão. Estimulação Magnética Transcraniana (EMT). Rol da ANS. Taxatividade Mitigada. Inversão do Ônus da Prova. Possibilidade. Tutela de Urgência Mantida. Recurso Parcialmente Provido.
I. Caso em Exame
1. Agravo de Instrumento interposto em virtude de decisão que, em Ação de Obrigação de Fazer, determinou a incidência do Código de Defesa do Consumidor, inverteu o ônus da prova, deferiu tutela de urgência e compeliu a Agravante a cobrir do tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) prescrito a beneficiário com diagnóstico de depressão severa e insônia crônica refratárias.
II. Questão em Discussão
2. Há três questões em discussão: (i) definir o Código de Defesa do Consumidor é aplicado em caso de Contrato de Plano de Saúde sob autogestão; (ii) estabelecer se é cabível a inversão do ônus da prova independentemente da aplicação do CDC; (iii) determinar se é legítima a concessão de tutela de urgência para custeio de tratamento não incluído no rol da ANS, com base em prescrição médica individualizada.
III. Razões de Decidir
3. O Superior Tribunal de Justiça, por meio da Súmula 608, pacificou o entendimento de que o Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão.
4. Ainda que afastada a incidência do CDC, é mantida a inversão do ônus da prova com fundamento no artigo 373, § 1o, do CPC, diante da assimetria técnica entre as partes, pois a Administradora de Plano de Saúde detém melhores condições probatórias quanto à negativa de cobertura.
5. A prescrição médica detalha a gravidade do quadro clínico e a ineficácia dos tratamentos anteriores demonstram a plausibilidade do direito à cobertura do tratamento, nos termos do artigo 300, do CPC.
6. A Estimulação Magnética Transcraniana possui respaldo na medicina baseada em evidências e é reconhecida pelo Conselho Federal de Medicina; logo, é possível sua indicação mesmo fora do rol da ANS, conforme a Lei no 14.454/2022 e precedentes do STJ.
7. O perigo de dano está configurado diante do risco de agravamento irreversível da condição psíquica do paciente, o que justifica a concessão da medida liminar.
8. Não há falar em irreversibilidade da medida, pois eventual procedência da demanda pode ensejar ressarcimento do Agravando.
IV. Dispositivo e Tese
9. Recurso parcialmente provido.
Tese de julgamento: “1. Planos de saúde administrados por entidade de autogestão não submetem ao CDC. 2. Constatada a necessidade, é possível a inversão do ônus da prova, mesmo não incidindo as regras consumeristas, pois há previsão no Código de Processo Civil. 3. Planos de saúde devem custear tratamento fora do rol da ANS quando houver prescrição médica fundamentada, respaldo técnico-científico e urgência da medida.”
___________________
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1o, III, 5o, caput, e 6o, caput; CPC, arts. 300, caput, e 373, § 1o; Lei no 9.656/1998; Lei no 14.454/2022.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, REsp 1.886.929/SP; STJ, REsp 1.733.013/PR; TJMT, RAI no 1026542-55.2023.8.11.0000, rel. Des. Sebastião Barbosa Farias, j. 12.03.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1009144-27.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[DANDARA LESCANO - CPF: 030.247.361-07 (ADVOGADO), GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE - CNPJ: 03.658.432/0001-82 (AGRAVANTE), EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE - CPF: 859.755.161-53 (ADVOGADO), ANDRE LUIZ GUIMARAES MARTINS - CPF: 604.217.541-68 (AGRAVADO), RAFAEL LARA MARTINS - CPF: 902.907.631-34 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

Direito Processual Civil. Agravo de Instrumento. Plano de Saúde. Autogestão. Estimulação Magnética Transcraniana (EMT). Rol da ANS. Taxatividade Mitigada. Inversão do Ônus da Prova. Possibilidade. Tutela de Urgência Mantida.
Recurso Parcialmente Provido.

I.
Caso em Exame

1. Agravo de Instrumento interposto em virtude de decisão que, em Ação de Obrigação de Fazer, determinou a incidência do Código de Defesa do Consumidor, inverteu o ônus da prova, deferiu tutela de urgência e compeliu a Agravante a cobrir do tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) prescrito a beneficiário com diagnóstico de depressão severa e insônia crônica refratárias.

II.
Questão em Discussão

2. Há três questões em discussão: (i) definir o Código de Defesa do Consumidor é aplicado em caso de Contrato de Plano de Saúde sob autogestão; (ii) estabelecer se é cabível a inversão do ônus da prova independentemente da aplicação do CDC; (iii) determinar se é legítima a concessão de tutela de urgência para custeio de tratamento não incluído no rol da ANS, com base em prescrição médica individualizada.

III.
Razões de Decidir

3. O Superior Tribunal de Justiça, por meio da Súmula 608, pacificou o entendimento de que o Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão.

4. Ainda que afastada a incidência do CDC, é mantida a inversão do ônus da prova com fundamento no artigo 373, § 1o, do CPC, diante da assimetria técnica entre as partes, pois a Administradora de Plano de Saúde detém melhores condições probatórias quanto à negativa de cobertura.

5. A prescrição médica detalha a gravidade do quadro clínico e a ineficácia dos tratamentos anteriores demonstram a plausibilidade do direito à cobertura do tratamento, nos termos do artigo 300, do CPC.

6. A Estimulação Magnética Transcraniana possui respaldo na medicina baseada em evidências e é reconhecida pelo Conselho Federal de Medicina; logo, é possível sua indicação mesmo fora do rol da ANS, conforme a Lei no 14.454/2022 e precedentes do STJ.

7. O perigo de dano está configurado diante do risco de agravamento irreversível da condição psíquica do paciente, o que justifica a concessão da medida liminar.

8. Não há falar em irreversibilidade da medida, pois eventual procedência da demanda pode ensejar ressarcimento do Agravando.

IV.
Dispositivo e Tese

9. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
: “1. Planos de saúde administrados por entidade de autogestão não submetem ao CDC. 2. Constatada a necessidade, é possível a inversão do ônus da prova, mesmo não incidindo as regras consumeristas, pois há previsão no Código de Processo Civil. 3. Planos de saúde devem custear tratamento fora do rol da ANS quando houver prescrição médica fundamentada, respaldo técnico-científico e urgência da medida.”

___________________

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 1o, III, 5o, caput, e 6o, caput; CPC, arts. 300, caput, e 373, § 1o; Lei no 9.656/1998; Lei no 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 608; STJ, REsp 1.886.929/SP; STJ, REsp 1.733.013/PR; TJMT, RAI no 1026542-55.2023.8.11.0000, rel. Des. Sebastião Barbosa Farias, j. 12.03.2024.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 1009144-27.2025.8.11.0000

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por
Geap Autogestão em Saúde
em virtude de decisão proferida pelo Juiz da 5a Vara Cível da Comarca da Capital, naAção de Obrigação de Fazer n. 1005207-80.2025.8.11.0041, ajuizada por
André Luiz Guimarães Martins
.

Na decisão agravada, o Juiz singular deferiu o pedido de incidência da legislação consumerista, inverteu o ônus da prova e concedeu a tutela de urgência.

Determinou que a Agravante a autorize e custeie o procedimento de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT), pelo número de sessões que se fizerem necessárias, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais).

Inconformada, a Recorrente alega, em síntese, que o procedimento solicitado não tem cobertura obrigatória, pois não consta do rol da Agência Nacional de Saúde (ANS), o qual, conforme aduz, tem natureza taxativa.

Alega a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor por ser entidade de autogestão.

Sustenta que a decisão deve ser reformada porque não estão presentes os requisitos do artigo 300, do Código de Processo Civil.

Na contraminuta, o Agravado rechaça os fundamentos do Recurso e pugna pelo seu desprovimento.

Destaca que o tratamento está respaldado em prescrição médica individualizada e fundamentada, que atesta a ineficácia das abordagens terapêuticas convencionais.

Sustenta que o quadro clínico atual é grave e demanda intervenção imediata, circunstância que atrai as exceções admitidas pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça quanto à taxatividade mitigada do rol da ANS. (Id. 280517363)

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SRA. DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Ressai da Ação principal que o Agravado,
beneficiário do plano de saúde administrado pela Agravante, requereu autorização e custeio do tratamento denominado Estimulação Magnética Transcraniana (EMT), indicado por prescrição médica, em virtude de quadro de depressão severa e insônia crônica, resistente a abordagens terapêuticas convencionais.

A Requerida recusou a cobertura sob a tese de que o procedimento não está previsto no procedimento no rol da ANS.

A negativa motivou o ajuizamento da Ação em que alegou a incidência do Código de Defesa do Consumidor e, dentre outros pedidos, requereu a inversão do ônus da prova e a concessão de tutela de urgência para que a Agravante fosse compelida a autorizar o tratamento indicado pelo médico.

O Juiz
a quo
, consignou que ao caso aplica a Lei Consumerista, inverteu o ônus da prova e concedeu a tutela de urgência, o que motivou a interposição deste Recurso.

A primeira tese da Agravante diz respeito à inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, pois tem natureza jurídica de autogestão.

Razão lhe assiste, pois o Superior Tribunal de Justiça pacificou a controvérsia por meio do Verbete Sumular n. 608, que dispõe com clareza que:

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde,
salvo os administrados por entidades de autogestão.
(sem destaque no original)

A inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, contudo, não é suficiente para afastar a inversão do ônus da prova determinada pelo Juiz de primeiro grau, porquanto o referido instituto encontra previsão autônoma no artigo 373, § 1o, do Código de Processo Civil.

O citado dispositivo da Lei de Ritos admite a distribuição dinâmica da carga probatória sempre que se verificar, à luz das circunstâncias do caso concreto, a impossibilidade ou dificuldade excessiva da parte em produzir a prova do fato constitutivo de seu direito, ou ainda quando for evidente que a parte adversa detém melhores condições técnicas ou materiais para fazê-lo.

No caso, é notório que a Agravante, Administradora de Plano de Saúde, com estrutura técnico-administrativa especializada e acesso privilegiado às diretrizes clínicas, protocolos internos e justificativas de negativa de cobertura, tem melhores condições de demonstrar os motivos pelos quais recusou o custeio do tratamento prescrito.

Assim,

a inversão do ônus da prova, ainda que não fundada no CDC, é plenamente justificável à luz do artigo 373, § 1o, do CPC, e revela-se medida adequada diante da assimetria informacional e técnica das partes; logo, não há motivo para a reforma a decisão agravada neste capítulo.

Em relação às demais teses recursais, de igual modo, não comportam guarida.

O Juiz deferiu a medida liminar com esteio em elementos robustos, notadamente na prescrição médica detalhada e na gravidade do quadro clínico do Agravado, que apresenta depressão severa e insônia resistentes à terapêutica tradicional, circunstância que, por si só, evidencia a plausibilidade do direito (
fumus boni iuris
).

Com efeito, eis o que consta nos documentos médicos de Ids. 183068211 e 183068209:

[...] APRESENTA HISTÓRICO DE INÚMERAS MEDIDAS TERAPÊUTICAS SEM SUCESSO, COM USO DE DIVERSAS MEDICAÇÕES COMO QUETIAPINA, CARBOLITIUM, ESCITALOPRAM, ZOLPIDEM, BREXPIPRAZOL, FLUOXETINA, RISPERIDONA, TODAS SEM SUCESSO. NO MOMENTO, COM PRESCRIÇÃO DE DEPAKOTE 1000MG/DIA E TRAZODONA 100MG/DIA.

DEVIDO A GRAVIDADE DOS SINTIMAS E A REFRATARIEDADE AO TRATAMENTO MEDICAMENTOSO, SOMADO AOS PREJUÍZOS DA SAÚDE SOFRIDOS PELO PACIENTE, INDICO TRATAMENTO DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA PARA AUXILIAR DO TRATAMENTO ATUAL DO QUADRO DEPRESSIVO.

O ATRASO NA ESTABILIZAÇÃO DO QUADRO ATUAL, PODE RESULTAR EM DANOS POTENCIALMENTE IRREVERSÍVEIS À SUA SAÚDE MENTAL, PREJUÍZO EM ATIVIDADE LABORAL E OUTROS DANOS BIOPSICOSOCIAIS. [...]

Portanto, as sessões de Estimulação Magnética Transcraniana indicadas são, até prova em contrário, imprescindíveis para que o Recorrido possa ter melhor resultado, considerando a sua condição clínica aliada à ineficácia dos tratamentos anteriores e ao risco à sua integridade psíquica.

Ademais, diferente do alegado pela Agravante, o tratamento indicado – EMT – encontra respaldo na medicina baseada em evidências e é reconhecido pelo Conselho Federal de Medicina, nos termos das Resoluções CFM n. 1.986/2012 e n. 2.057/2013, como técnica segura e eficaz para quadros de depressão refratária.

Em relação ao argumento de que a decisão deve ser reformada porque o rol da ANS é taxativo, é certo que o STJ já se manifestou reiteradamente sobre a abusividade da negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico assistente, especialmente em casos em que a negativa se fundamenta exclusivamente na falta de previsão no rol da ANS.

Além disso, a Lei n. 14.454/2022, que alterou a Lei dos Planos de Saúde (Lei n. 9.656/98), determinou que as Operadoras devem cobrir tratamentos não previstos no rol da ANS, desde que tenham comprovação científica de eficácia ou recomendação de órgãos técnicos nacionais ou internacionais.

No mesmo sentido o STJ, no julgamento do REsp 1.886.929/SP. Logo, inconteste a probabilidade do direito alegado pelo Agravado.

Quanto ao perigo de dano (
periculum in mora
), este está igualmente evidenciado.

O Agravado apresenta quadro de saúde mental grave, com histórico de luto recente, apatia profunda, insônia crônica e ideação suicida, o que impõe a necessidade de intervenção terapêutica imediata, sob pena de agravamento irreversível de sua condição e risco concreto à sua integridade psicofísica.

Em caso semelhante, assim decidiu esta Primeira Câmara de Direito Privado:

DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.SESSÃO ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA – LIMINAR DEFERIDA – IRRESIGNAÇÃO RECURSAL - AUTORA PORTADORA DE DEPRESSÃO COM TENDENCIA SUICIDA –
NECESSIDADE DE TRATAMETO MÉDICO DENOMINADO ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA” INDICADA PELO MÉDICO DA PACIENTE – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PROBABILIDADE DO DIREITO – PERIGO DE DANO - ART. 300, CAPUT DO CPC
– ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. ENTENDIMENTO DO STJ - DISPENSA DE CAUÇÃO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. A prestação de tratamento médico deve ser coberta pelo plano de saúde, posto que constada a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou risco do resultado útil do processo, nos termos do art.300 do CPC. Não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da parte agravante, mormente porque segundo consta do relatório médico há risco de morte da agravada face as tendências suicidas acarretadas pela depressão, de forma que o direito ao bem estar da paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1o, III, 5o, “caput” e 6o, “caput”. A Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça ao julgar o REsp. no 1733013/PR entendeu que o rol da ANS é taxativo e não exemplificativo. Todavia, não se trata de entendimento majoritário no STJ e nem de entendimento proferido em sede de recurso repetitivo. Caução dispensável.
(RAI n. 1026542-55.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 12/03/2024, Publicado no DJE 13/03/2024). (sem destaques no original)

Por fim, o argumento da irreversibilidade da medida não se sustenta, uma vez que a jurisprudência reconhece que eventual procedência da demanda pode ensejar, à Agravante, Ação de ressarcimento, afastando, portanto, qualquer prejuízo intransponível.

Com essas considerações,
dou parcial provimento ao Recurso
, apenas e tão-somente para afastar a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor ao caso concreto. Mantenho hígidos todos os demais termos da decisão recorrida.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 20/05/2025