Tribunal: TJMT
Processo: 1036410-02.2021.8.11.0041
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-02-12
Data de publicação: 2025-02-19

Ementa:
EMENTA
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO DEVIDA, DESDE QUE NÃO ULTRAPASSE EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – SENTENÇA REFORMADA, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO PROVIDO.
A cobrança sob a modalidade de coparticipação não é ilegal, posto que está em consonância com o art. 16, inc. VIII, da Lei n. 9.656/98. Entretanto, quando extrapola o limite da proporcionalidade deve ser ponderada, pois não pode onerar demasiadamente o consumidor, colocando-o em desvantagem exagerada, e impedindo-o de utilizar o plano de saúde contratado, colocando em risco sua saúde e vida.
Logo, ainda que não seja abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, em relação às terapias para tratamento de Transtorno de Espectro Autista (TEA), a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 (duas) mensalidades do paciente.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1036410-02.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Abatimento proporcional do preço, Efeitos, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[KARINE BACA - CPF: 024.878.161-80 (APELANTE), VINICIUS TORRACA DE MATOS BACCA - CPF: 034.693.381-16 (ADVOGADO), C. D. O. S. F. - CPF: 095.187.441-14 (APELANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), KARINE BACA - CPF: 024.878.161-80 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), VINICIUS TORRACA DE MATOS BACCA - CPF: 034.693.381-16 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR –
COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO
DEVIDA, DESDE QUE NÃO ULTRAPASSE EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – SENTENÇA REFORMADA, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL –
RECURSO PROVIDO.

A cobrança sob a modalidade de coparticipação não é ilegal, posto que está em consonância com o art. 16, inc. VIII, da Lei n. 9.656/98. Entretanto, quando extrapola o limite da proporcionalidade deve ser ponderada, pois não pode onerar demasiadamente o consumidor, colocando-o em desvantagem exagerada, e impedindo-o de utilizar o plano de saúde contratado, colocando em risco sua saúde e vida.

Logo, ainda que não seja abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, em relação às terapias para tratamento de Transtorno de Espectro Autista (TEA),

a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 (duas) mensalidades do paciente.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

RECURSO DE APELAÇÃO No
1036410-02.2021.8.11.0041

APELANTE:

C
. D. O. S. F.
,

representado pela sua genitora
Karine Baca

APELADO:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação cível interposto por
C
. D. O. S. F.
,

representado pela sua genitora
Karine Baca
, contra sentença proferida pela MMa Juíza de Direito da 11a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT,
Dra. Olinda de Quadros Altomare,
que nos autos da ação declaratória de inexistência de débito c/c reconhecimento da inaplicabilidade da coparticipação segundo a resolução normativa no 469 ANS de 09/07/2021 e art. 2o, VII da RN CONSU n° 08 de 3/11/1998 e tutela de urgência, ajuizada em face da
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, que
julgou improcedentes os pedidos da inicial, bem como condenou a parte autora ao pagamento de custas e honorários advocatícios fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa, mantendo, contudo, a exigibilidade do crédito suspensa, ante o deferimento da justiça gratuita em seu favor.

Em suas razões recursais, a parte apelante aduz que “
apesar da licitude da cláusula contratual que prevê a cobrança de coparticipação, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) por meio da RESOLUÇÃO NORMATIVA DE N.o 539/2022, alterou recentemente as diretrizes para o atendimento em casos de autismo infantil e condições semelhantes, que é o caso do Apelante
” (sic).

Defende que “
De acordo com a resolução, a partir de 01/07/2022, passou a ser OBRIGATÓRIO O CUSTEIO de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com CID F84
” (sic).

Discorre que “
a cobrança de coparticipação ERA ADMITIDA para as sessões que excediam o limite previsto nas normativas da ANS. Contudo, com a Resolução Normativa no 469 de 09/07/2021, e, posteriormente, com a Resolução Normativa no. 539/2022, a cobertura para sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento de portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, tornou-se ilimitada
” (sic).

Sustenta que “
os apelantes não possuem condições financeiras para arcar com o valor da coparticipação conforme estabelecido nos autos, o que pode resultar no CANCELAMENTO DO PLANO DE SAÚDE e, consequentemente, na INTERRUPÇÃO DO TRATAMENTO DO APELANTE/MENOR. Tal interrupção acarretaria sérios prejuízos à vida e à saúde da criança, incluindo a regressão neurológica e a perda dos avanços evolutivos já conquistados com tanto esforço
” (sic).

Destaca que “
A POSSIBILIDADE DE CANCELAMENTO DO PLANO DE SAÚDE é comprovada pela COBRANÇA EXORBITANTE EFETIVADA (id 68332052 – Pje 1o Grau), que só não foi efetivada devido ao deferimento do pedido de tutela de urgência, o qual suspendeu a cobrança da coparticipação
” (sic).

Informa que “
Os Apelantes pagam mensalmente a quantia de R$ 269,35 (duzentos e sessenta e nove reais e trinta e cinco centavos) a título de mensalidade do plano de saúde. Assim, a cobrança de R$ 2.412,30 se revela totalmente desproporcional e irrazoável, onerando excessivamente os Apelantes e, inclusive, restringindo o acesso ao serviço de saúde
” (sic).

Ressalta que “
Os valores cobrados a título de coparticipação, somente no mês de setembro/2021, ultrapassaram 10 vezes o valor da mensalidade do apelante/menor, configurando evidente ONERAÇÃO EXCESSIVA
” (sic).

Diz que “
O diagnóstico do Apelante é de uma condição sem cura, e o tratamento deve ser mantido por tempo indeterminado. A cobrança mensal de valores exorbitantes limita o acesso à saúde, pois os genitores do Apelante não conseguirão arcar com os valores cobrados, o que pode levar ao cancelamento do plano de saúde e, consequentemente, à interrupção do tratamento, resultando em graves prejuízos para a vida e saúde da criança, como a regressão neurológica e a perda dos avanços evolutivos já conquistados com tanto esforço
” (sic).

Assevera que “
a continuidade da cobrança de coparticipação inviabilizará a utilização da cobertura contratual, uma vez que os valores de coparticipação superam em muito o próprio valor da mensalidade paga pelos Apelantes
” (sic), citando o precedente deste e. Tribunal no 1033144- 07.2021.8.11.0041.

Com essas considerações, pugna pelo provimento do recurso, para reformar a sentença e julgar totalmente procedentes os pedidos iniciais, a fim de afastar a cobrança de coparticipação referente ao tratamento multidisciplinar. Subsidiariamente, requer a limitação da cobrança a título de coparticipação ao montante de duas vezes o valor da mensalidade contratada. (Id. 247631716).

A parte recorrida apresentou contrarrazões no id. 247631718, rebatendo as razões do apelo, pugnando ao final pelo desprovimento do recurso.

A Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer que lavra da douta Procuradora,
Dra. Mara Ligia Pires de Almeida Barreto
,
opina pelo
provimento
do recurso, devendo a sentença ser reformada para o fim de limitar a cobrança da coparticipação para o caso relacionado ao TEA, a um valor máximo de 2 (duas) mensalidades. (Id. 257374166).

Não houve o recolhimento do preparo em razão do recorrente litigar sob o pálio da justiça gratuita, conforme Id. 248730672.

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Recolhido o preparo, e estando adequado e tempestivo,
CONHEÇO
o apelo interposto, o que faço com fulcro no artigo 1.009 do Código de Processo Civil.

Conforme relatado, cinge-se a questão em verificar a legalidade ou não da cobrança de coparticipação no tratamento multidisciplinar fornecido pela operadora do plano de saúde a parte autora, bem como a possibilidade de sua limitação em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade.

Pois bem.
De início, cumpre ressaltar que a relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços”.

Destaque-se, nesse sentido, o verbete sumular n. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Infere-se do verbete sumular que aos contratos de plano de saúde estão submetidos ao CDC, sendo que, no caso em apreço, aplica-se o artigo 47 do mesmo diploma legal, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Voltando-se os olhos ao caso
sub judice
, verifica-se que o autor, representado na lide pela sua genitora, é beneficiário do plano de saúde da apelante e portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), sendo recomendado o tratamento multidisciplinar (Id. 247630786).

Devemos lembrar que há possibilidade de estipulação do valor a título de
coparticipação
nos planos de
saúde
, nos termos do artigo
16
da Lei no.
9.656
/98, uma vez que implica em redução do risco assumido pela operadora quanto às coberturas oferecidas, bem como reduz o uso de forma indiscriminada das consultas, exames e procedimentos médicos, garantindo a sustentabilidade do equilíbrio contratual e consequente oferta de mensalidade mais módica para os usuários.

Contudo, veda-se a aplicação de fatores de
coparticipação
que possam limitar o acesso aos serviços de
saúde
, considerando a sujeição das operadoras ao
Código de Defesa do Consumidor
e consequente vedação de condutas abusivas.

A propósito:

“DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE COLETIVO.
COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. FATOR MODERADOR.
ÓRTESES, PRÓTESES E MATERIAIS CIRÚRGICOS. POSSIBILIDADE. CRITÉRIOS. OBSERVÂNCIA NECESSÁRIA. 1. Ação ajuizada em 21/09/15. Recursos especiais conclusos ao gabinete em 25/05/17. Julgamento: CPC/15. 2. O propósito recursal consiste em definir a legalidade ou abusividade de cláusula contratual de plano de saúde coletivo que estabelece a cobrança de coparticipação do usuário para órteses, próteses e materiais especiais indispensáveis a procedimento cirúrgico, inclusive em relação a marca específica de produto prescrito por profissional habilitado. 3. A Lei 9.656/98 estabeleceu exigências para a celebração de contratos de plano de saúde, determinando que em suas cláusulas sejam indicados, com clareza, a franquia, os limites financeiros ou o percentual de coparticipação do beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica (art. 16, VIII). 4. Por meio da Resolução CONSU 8/98, foi estabelecido que as operadoras de planos privados somente poderão utilizar mecanismos de regulação financeira (franquia e coparticipação) que não impliquem o desvirtuamento da livre escolha do segurado. 5.
A declaração de abusividade/validade da cláusula contratual de coparticipação dependerá da análise das circunstâncias concretas da avença, a depender da expressa e clara previsão no contrato, se o financiamento do procedimento por parte do usuário é parcial ou integral, se seu pagamento implica severa restrição ao acesso aos serviços.
6. A operadora está obrigada ao fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios ligados ao ato cirúrgico (art. 10, VII, da Lei 9.656/98). Todavia, esta obrigação de fornecimento não implica dizer que o respectivo pagamento seja suportado exclusivamente pela operadora, pois é da própria essência da coparticipação servir como fator moderador na utilização dos serviços de assistência médica e hospitalar. 7. A conduta da operadora, na hipótese dos autos, de cobrar 20% dos materiais cirúrgicos tem respaldo no art. 16, VII, da LPS e não implica em restrição exagerada ao consumidor. 8. Em relação à válvula utilizada no procedimento hospitalar, o acórdão recorrido registrou que apesar da disponibilização do produto de menor custo pela operadora, o médico-assistente e a usuária escolheram uma marca específica, de custo elevado. Assim, deve a usuária arcar com o valor adicional decorrente de sua opção, pois a prudência figura como importante instrumento de regulação do seu comportamento. 9. Recurso especial da operadora de plano de saúde conhecido e provido. Recurso especial da usuária prejudicado.”
(STJ - REsp: 1671827 RS 2017/0110020-4, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 13/03/2018, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 20/03/2018)

Portanto, ainda que avençada a
coparticipação
do contratante, observado o disposto no artigo 9o, parágrafo 3o, da Resolução Normativa da ANS no. 268/11, há que se aferir, em cada caso, se a exigência do pagamento do respectivo valor restringiria o acesso ao atendimento de que necessita o paciente em função do contrato.

Na espécie, conforme se extrai do contrato de Id. 247631682 – pág. 15, há previsão expressa acerca da cobrança de coparticipação sobre consultas em consultório médico, exames e de todos os demais serviços/procedimentos realizados em regime ambulatorial, incluindo os eventuais gastos com materiais, medicamentos, diárias e taxas.

Entretanto, essa cobrança de coparticipação não pode ser muito onerosa ao consumidor de modo a impedir de continuidade do tratamento.

À vista disso, observa-se que as mensalidades cobradas habitualmente do paciente
C
. D. O. S. F.
,
é no importe de R$269,35 (duzentos e sessenta e nove reais e trinta e cinco centavos),

e o valor cobrado a título de coparticipação foi bem superior a isso, chegando a mais de 09 (nove) vezes o valor da mensalidade inicial, conforme demonstrado no documento juntado no Id.
247631685 pela própria parte requerida
.

Logo, esse valor está muito acima do proporcional e razoável, assim, para evitar a interrupção do tratamento médico, o valor da coparticipação deve ser limitado em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade.

Neste sentido é o entendimento desta Câmara julgadora, vejamos:

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – CANCELAMENTO UNILATERAL DE
PLANO
DE
SAÚDE
– PRIMEIRO APELO – RECURSO GENÉRICO QUE NÃO COMBATE ESPECIFICAMENTE OS FUNDAMENTOS DA SENTENÇA – VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE – SEGUNDO APELO –
COPARTICIPAÇÃO
– PREVISÃO CONTRATUAL – POSSIBILIDADE DE COBRANÇA – FATOR DE MODERAÇÃO – 2 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO
PLANO
CONTRATADO
– SENTENÇA MODIFICADA NO PONTO – 1o APELO NÃO CONHECIDO E 2o PARCIALMENTE PROVIDO.

As razões de recurso devem se contrapor à tese adotada pela decisão recorrida e combater especificamente os seus fundamentos, ou seja, não basta, para tanto, a mera reprodução das teses anteriores.

O emprego de tese recursal que não ataca a fundamentação da sentença suprime a norma processual inserta no art. 1.010 do CPC e importa ao não conhecimento do recurso.

Não há falar em ilegalidade na contratação de
plano
de
saúde
em regime de
coparticipação
, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo, ou até mesmo porque “percentual de
coparticipação
do consumidor ou beneficiário” (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei, e é considerada válida, se não constituir fator restrito ao acesso ao serviço e não implicar em custeio integral do procedimento pelo usuário.

O afastamento da cláusula de
coparticipação
equivaleria a admitir-se a mudança do
plano
de
saúde
para que o usuário arcasse com valores reduzidos de mensalidade sem a necessária contrapartida, o que causaria grave desequilíbrio contratual por comprometer a atuária e por onerar, de forma desproporcional, a operadora, a qual teria que custear a integralidade do tratamento (STJ, REsp n. 1.566.062/RS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 01.07.16.)

Malgrado a legalidade da cobrança da
coparticipação
, deve ser imposto um fator moderador na cobrança, fixado em 2 (duas) vezes o valor da mensalidade do
plano
contratado, de modo a não inviabilizar o tratamento e por outro lado manter o equilíbrio atuarial do contrato
”. (N.U 1060391-31.2019.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/09/2024, Publicado no DJE 30/09/2024).

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA SEM OITIVA DA PARTE CONTRÁRIA –
PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR
PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – RECUSA INDEVIDA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE
– COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO DEVIDA, DESDE QUE NÃO ULTRAPASSE EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – PRECEDENTES DESTE SODALÍCIO
– SENTENÇA MANTIDA, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO DESPROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de ausência de cobertura para tratamento clínico não previsto no Rol taxativo da Agência Nacional de Saúde – ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição da médica que assiste a paciente.

Assim, havendo previsão para cobertura dos procedimentos que envolvam os beneficiários portadores do espectro autista por qualquer método ou abordagem, é abusiva a recusa de custeio dos tratamentos indicados pelo médico que assiste o paciente, motivo pelo qual, merece ser mantida a sentença ora recorrida.

“
3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação
”.
(N.U 1033548-58.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/12/2022, Publicado no DJE 19/12/2022)”
. (N.U 1030187-62.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/09/2024, Publicado no DJE 01/10/2024)

Ante o exposto e em consonância com o parecer ministerial,
DOU POVIMENTO
ao recurso,
para reconhecer abusivo o valor cobrado a título de coparticipação, consignando ser devida a cobrança desde que não ultrapasse 02 (duas) vezes o valor da mensalidade.

Por conseguinte, ante a sucumbência recíproca, condeno ambas as partes,
pro rata
, ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, os quais fixo em 15% sobre o valor da causa, observando a regra do art. 98, §6o, do CPC em relação ao ora apelante.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 12/02/2025