Tribunal: TJMT
Processo: 1029658-43.2023.8.11.0041
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-06-10
Data de publicação: 2025-06-16

Ementa:
Ementa: direito do consumidor. Apelação cível. Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. Plano de saúde. Negativa de fornecimento de medicamento (mavenclad/cladribina) para tratamento de esclerose múltipla. Abusividade. Medicamento com registro na anvisa e prescrição médica. Rol da ans de caráter exemplificativo (após lei no 14.454/2022). Eficácia comprovada e incorporação no sus. Cláusula contratual restritiva abusiva. Dever de fornecimento mantido. Dano moral configurado. Recusa injustificada que agrava o sofrimento do paciente. Valor da indenização adequado. Sentença mantida. Recurso desprovido. Majoração dos honorários advocatícios.
I. Caso em exame
1. Apelação interposta contra sentença que determinou o fornecimento do medicamento Mavenclad (Cladribina) para tratamento de esclerose múltipla e condenou o plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais.
II. Questão em discussão
2. A controvérsia reside na legalidade da recusa do plano de saúde em fornecer medicamento prescrito para tratamento de doença coberta, sob a alegação de exclusão contratual e ausência no rol da ANS, e na adequação da condenação por danos morais.
III. Razões de decidir
3. É abusiva a negativa de cobertura de medicamento essencial ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde, ainda que não previsto no rol da ANS, especialmente após a edição da Lei no 14.454/2022, que reforça o caráter exemplificativo do rol.
4. No caso, o medicamento Mavenclad (Cladribina) possui registro na ANVISA, foi prescrito por médico especialista para tratamento de esclerose múltipla da apelada (doença coberta pelo plano), e sua eficácia é reconhecida, inclusive com incorporação no SUS.
5. A cláusula contratual que exclui o fornecimento de medicamentos de uso domiciliar não pode prevalecer quando compromete a eficácia do tratamento de doença grave e coberta pelo plano, sob pena de frustrar a finalidade do contrato e violar os princípios da boa-fé e da dignidade da pessoa humana.
6. A recusa injustificada do plano de saúde em fornecer o medicamento prescrito configura ato ilícito que causa dano moral ao paciente, agravando seu sofrimento psíquico diante da necessidade do tratamento e da natureza da doença.
7. O valor da indenização por danos morais fixado em R$ 8.000,00 pela sentença mostra-se adequado e proporcional às peculiaridades do caso, cumprindo a função compensatória para a parte autora e pedagógica para a parte ré.
Iv. Dispositivo e tese
8. Recurso de apelação desprovido. Sentença mantida.
Tese de julgamento: “É abusiva a negativa de cobertura, por plano de saúde, de medicamento prescrito por médico assistente para tratamento de doença coberta, ainda que ausente no rol da ANS, quando comprovada a sua necessidade, registro na ANVISA e respaldo científico, sendo cabível a condenação ao fornecimento do medicamento”
_____________________
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998; Lei no 14.454/2022; Código de Defesa do Consumidor; Código de Processo Civil, art. 85, §11o; Súmula 469 do STJ.
Jurisprudência relevante citada: STJ - AgRg no AREsp 401.255/RJ; STJ - AgInt no REsp no 1.885.472/SP; TJMT - RAC 1011450-74.2024.8.11.0041.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1029658-43.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), PAULA ELISA MANFRINATO NARDEZ - CPF: 008.554.081-11 (APELADO), FABIO GONCALVES ORTEGA - CPF: 993.796.351-68 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

Ementa
:
direito do consumidor. Apelação cível. Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. Plano de saúde. Negativa de fornecimento de medicamento (mavenclad/cladribina) para tratamento de esclerose múltipla. Abusividade. Medicamento com registro na anvisa e prescrição médica. Rol da ans de caráter exemplificativo (após lei no 14.454/2022). Eficácia comprovada e incorporação no sus. Cláusula contratual restritiva abusiva. Dever de fornecimento mantido. Dano moral configurado. Recusa injustificada que agrava o sofrimento do paciente. Valor da indenização adequado. Sentença mantida. Recurso desprovido. Majoração dos honorários advocatícios.

I. Caso em exame

1. Apelação interposta contra sentença que determinou o fornecimento do medicamento Mavenclad (Cladribina) para tratamento de esclerose múltipla e condenou o plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais.

II. Questão em discussão

2. A controvérsia reside na legalidade da recusa do plano de saúde em fornecer medicamento prescrito para tratamento de doença coberta, sob a alegação de exclusão contratual e ausência no rol da ANS, e na adequação da condenação por danos morais.

III. Razões de decidir

3. É abusiva a negativa de cobertura de medicamento essencial ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde, ainda que não previsto no rol da ANS, especialmente após a edição da Lei no 14.454/2022, que reforça o caráter exemplificativo do rol.

4. No caso, o medicamento Mavenclad (Cladribina) possui registro na ANVISA, foi prescrito por médico especialista para tratamento de esclerose múltipla da apelada (doença coberta pelo plano), e sua eficácia é reconhecida, inclusive com incorporação no SUS.

5. A cláusula contratual que exclui o fornecimento de medicamentos de uso domiciliar não pode prevalecer quando compromete a eficácia do tratamento de doença grave e coberta pelo plano, sob pena de frustrar a finalidade do contrato e violar os princípios da boa-fé e da dignidade da pessoa humana.

6. A recusa injustificada do plano de saúde em fornecer o medicamento prescrito configura ato ilícito que causa dano moral ao paciente, agravando seu sofrimento psíquico diante da necessidade do tratamento e da natureza da doença.

7. O valor da indenização por danos morais fixado em R$ 8.000,00 pela sentença mostra-se adequado e proporcional às peculiaridades do caso, cumprindo a função compensatória para a parte autora e pedagógica para a parte ré.

Iv. Dispositivo e tese

8. Recurso de apelação desprovido. Sentença mantida.

Tese de julgamento: “
É abusiva a negativa de cobertura, por plano de saúde, de medicamento prescrito por médico assistente para tratamento de doença coberta, ainda que ausente no rol da ANS, quando comprovada a sua necessidade, registro na ANVISA e respaldo científico, sendo cabível a condenação ao fornecimento do medicamento
”

_____________________

Dispositivos relevantes citados
: Lei no 9.656/1998; Lei no 14.454/2022; Código de Defesa do Consumidor; Código de Processo Civil, art. 85, §11o; Súmula 469 do STJ.

Jurisprudência relevante citada
: STJ - AgRg no AREsp 401.255/RJ; STJ - AgInt no REsp no 1.885.472/SP; TJMT - RAC 1011450-74.2024.8.11.0041.

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, contra a r. sentença proferida pela MMa. Juíza de Direito da 4a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que, nos autos da ação de “
Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais
” (Proc. no 1029658-43.2023.8.11.0041), ajuizada contra a apelante por PAULA ELISA MANFRINATO NARDEZ, julgou parcialmente procedentes os pedidos, determinando que a ré forneça o medicamento MAVENCLAD (CLADRIBINA) 10mg, prescrito para o tratamento de esclerose múltipla, bem como condenou a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00, com correção monetária pelo INPC a partir do arbitramento e juros de mora legais desde a citação, além das custas e honorários fixados na origem (cf. Id. no 274786888).

A apelante sustenta que não há ilicitude na negativa de fornecimento do medicamento indicado, uma vez que este é de uso domiciliar e não se enquadra nas exceções legais que obrigam cobertura por parte do plano de saúde, nos termos do art. 10, VI, da Lei 9.656/98 e das resoluções da ANS.

Assevera que o contrato firmado com a apelada prevê expressamente a exclusão de cobertura para medicamentos de uso domiciliar, sendo a cláusula válida, clara e em conformidade com a legislação reguladora da saúde suplementar, inexistindo, portanto, qualquer conduta abusiva ou ilícita por parte da operadora.

Enfatiza que a sentença afronta o equilíbrio econômico-financeiro do contrato e desconsidera os limites legais e contratuais da cobertura, ampliando indevidamente as obrigações da operadora, em prejuízo de toda a coletividade de beneficiários.

Defende que a condenação por danos morais não se justifica, pois a negativa de custeio foi pautada em interpretação razoável da legislação e do contrato, inexistindo falha na prestação do serviço ou risco iminente à saúde da autora. Subsidiariamente, requer a redução do valor fixado a título de danos morais, por entender que o montante arbitrado é desproporcional e configura enriquecimento sem causa.

Pede, pois, o provimento do recurso, para: (i) reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos da inicial; ou, subsidiariamente, (ii) afastar ou reduzir a condenação por danos morais, com a readequação da verba honorária (cf. Id. no 274786891).

Nas contrarrazões, o apelado refuta os argumentos recursais e torce pelo desprovimento do recurso (cf. Id. no 274786894).

É o relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, trata-se de recurso de apelação interposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO contra a sentença que acolheu parcialmente os pedidos iniciais, determinando que a ré forneça o medicamento MAVENCLAD (CLADRIBINA) 10mg, prescrito para o tratamento de esclerose múltipla, bem como condenou a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00, com correção monetária pelo INPC a partir do arbitramento e juros de mora legais desde a citação, além das custas e honorários fixados na origem, nos seguintes fundamentos:

“
Deflui-se dos autos que a autora é beneficiária de plano de saúde ofertado pela ré, tendo aderido ao plano em 01/01/2000, registrado sob o número 056.2839.00008932-2, inexistindo notícia de débito pendente.

Infere-se ainda que a parte autora foi diagnosticada portadora de Esclerose Múltipla, na forma remitente-recorrente, estando em tratamento para esta patologia desde 22/01/2014, fazendo o uso de diversos fármacos.

Na hipótese em exame, diante da resposta insatisfatória do tratamento utilizado anteriormente, o profissional médico responsável prescreveu à autora o medicamento denominado “Mavenclad 10mg (Cladribina)”, o que é incontroverso nos autos, diante da vasta documentação que instrui a peça preambular.

Portanto, ainda que a medicação prescrita para o tratamento da moléstia que acomete a parte autora seja considerada pela ré fora da lista de obrigatoriedade de cobertura das operadoras, evidentemente que não pode a requerida negar-se a fornece-la, pois não lhe cabe imiscuir-se no tipo de tratamento prescrito, tratando-se de atribuição inerente às atividades do profissional médico que assiste a paciente.
(...)

Deflui-se da peça contestatória que a ré, segue insistindo na negativa de fornecer o medicamento prescrito, alegando estar excluído da cobertura tratamento clínico ou cirúrgico experimental, e ainda, serviços, exames e tratamentos não previstos no Rol de Procedimentos aprovado pela ANS e suas atualizações.

Sobre o alegado tratamento de uso domiciliar, é plenamente aplicável ao caso em espécie a legislação consumerista.

Dessa forma, mostra-se abusiva a cláusula contratual, que a apelante invoca como fundamento da negativa de cobertura, sob a alegação de que o referido medicamento consta como excluídos de cobertura por ser tratamento domiciliar, além de não estar relacionado em Rol da ANS.

Nesse sentido já se posicionou o c. STJ, vejamos:
(...)

Essa negativa revela-se uma flagrante violação ao direito subjetivo à saúde e ao princípio fundamental da dignidade da pessoa humana.

Ademais não havendo no contrato previsão de exclusão de cobertura da doença que acomete a parte autora, qual seja, Esclerose Múltipla (CID 10: G35), não pode a ré negar-se a fornecer o tratamento do qual aquela necessita pelo simples fato de não constar no rol de procedimentos de cobertura obrigatória editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

A propósito, eis a jurisprudência do STJ:
(...)

Nessa toada, não merece amparo a afirmação da ré de exclusão da cobertura.

Outrossim, a demandada persiste em ignorar que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, já que envolvem relação tipicamente de consumo (Súmula 469 do STJ).

Portanto, inquestionável que incide no caso o disposto no art. 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor. Some-se a isso os termos do art. 51, inciso IV também da legislação consumerista, do qual conclui-se que operadora de plano de saúde não pode impor obrigações abusivas que coloquem o consumidor em manifesta desvantagem.

Portanto, não pode a operadora-ré negar a realização do fornecimento se o contrato não a exclui expressamente, sobretudo porque os termos pactuados devem ser interpretados de maneira mais favorável ao consumidor.

Aliás, no mesmo sentido vem decidindo os tribunais estaduais, inclusive o Tribunal de Justiça deste Estado, conforme se vê abaixo:
(...)

Nesse contexto, é flagrante que não se sustenta a negativa de cobertura pela parte ré, pois esta deixou de fornecer o medicamento prescrito, o qual não estava excluído de forma expressa pelo contrato de prestação de serviços firmado.

No que tange o pleito de indenização por danos morais no valor de R$20.000,00 (vinte mil reais), tenho que assiste parcial razão ao autor.

É assim, porque, na hipótese em comento, a recusa injustificada da ré em propiciar o tratamento médico indicado, evidentemente, configura ato ilícito, de maneira que o dever de indenizar os danos morais causados ao demandante decorre do abalo psicológico que lhe fora ocasionado.

Isso sem contar que a negativa de cobertura por parte da operadora do plano causou risco à saúde da autora, cujo quadro clínico somente não restou agravado em razão de a demandante, conseguir provimento jurisdicional favorável para a realização do tratamento médico prescrito.

Nessa toada, a situação fática narrada e demonstrada nos autos indica ter havido muito mais que mero aborrecimento cotidiano. Na realidade, trata-se de situação em que o demandante, acometida por doença grave que representava risco à sua saúde, teve negado o tratamento prescrito pelo médico competente, em evidente desafio a proteção da dignidade humana, aliás, com o agem de costume as operadoras de plano de saúde.

Casos muito semelhantes foram recentemente objeto de análise pelo E. Tribunal deste Estado, conforme ementa a seguir:
(...)

Logo, sendo inquestionável o dever da ré de indenizar o requerente pelos danos morais sofridos, urge fixar o quantum da indenização devida, atentando-se para as peculiaridades do caso concreto, mediante aplicação dos critérios de proporcionalidade e razoabilidade, consoante entendimento jurisprudencial pacificado sobre o tema.

Nessa esteira, tenho que o valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais) é o suficiente para atendimento dos requisitos anteriormente referidos, sendo válido reiterar que não se trata de mero aborrecimento suportado pela autora, mas flagrante ofensa psicológica, pois a negativa da ré certamente lhe causou angústia ao ver sua vida em risco.

DISPOSITIVO:

Isto posto,
JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES
os pedidos formulados na inicial, para o fim de:

1)
DETERMINAR
que a ré forneça e/ou custeie regularmente o medicamento prescrito a parte requerente, sob pena de incorrer em multa; e

2)
CONDENAR
a parte ré, ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$8.000,00 (oito mil reais), valor este que deve ser atualizado com correção monetária pelo INPC desde o arbitramento (S. 362 do STJ) e juros de mora legais desde a citação
”.

O cerne da controvérsia consiste em definir se é abusiva a recusa de operadora de plano de saúde ao fornecimento de medicamento de uso domiciliar, prescrito por profissional habilitado, para tratamento de Esclerose Múltipla, sob o fundamento de exclusão contratual e ausência de previsão no rol da ANS.

Conforme demonstrado nos autos, a apelada é diagnosticada com Esclerose Múltipla – CID G35, doença de natureza crônica, degenerativa e incapacitante, exigindo tratamento contínuo e de alta complexidade. O medicamento Mavenclad (Cladribina), embora não administrado em ambiente hospitalar, possui registro sanitário regular junto à ANVISA e foi prescrito após insucesso terapêutico com diversas alternativas farmacológicas, inclusive com reações adversas graves.

Cumpre assinalar, de início, que a negativa de cobertura fundada em cláusula contratual restritiva que comprometa a eficácia do tratamento indicado ao paciente revela-se abusiva, por contrariar os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana, todos pilares do sistema jurídico pátrio e do microssistema de proteção ao consumidor.

Neste sentido, o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

“
EMENTA:
AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DOMICILIAR. RECUSA INDEVIDA A COBERTURA. 1. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma. 2.
É abusiva cláusula de plano de saúde que exclui o tratamento de segurado em ambiente ambulatorial/domiciliar
. 3. Agravo regimental desprovido.” (AgRg no AREsp 401.255/RJ, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/11/2015, DJe 27/11/2015). (
destaquei
)”

A Lei no 9.656/1998, em sua redação atualizada pela Lei no 14.454/2022, passou a estabelecer que a ausência de procedimento no rol da ANS não impede a cobertura, desde que preenchidos determinados critérios, entre eles a eficácia comprovada com base em evidência científica e recomendação por órgãos de avaliação reconhecidos, o que restou demonstrado no caso concreto.

De fato, a Cladribina foi incorporada ao SUS para tratamento de Esclerose Múltipla de alta atividade, conforme parecer técnico da CONITEC
[1]
. Além disso, a própria jurisprudência da Corte Superior reconhece que o rol da ANS tem caráter exemplificativo (AgInt no REsp no 1.885.472/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3a Turma, j. 19.04.2021, p. DJe 22.04.2021), e que é dever das operadoras garantirem tratamentos indicados por médicos, desde que com respaldo científico.

Portanto, ainda que o contrato exclua a cobertura de medicamentos de uso domiciliar, tal cláusula não pode prevalecer quando implica inviabilização do tratamento necessário e urgente, mormente quando este é prescrito com exclusividade diante da falência terapêutica de outras alternativas e da potencial progressão irreversível da doença.

No que tange à alegação de desequilíbrio econômico-financeiro do contrato, ela não subsiste diante da natureza protetiva do ordenamento jurídico consumerista e da função social dos contratos, não podendo a operadora impor ao consumidor o ônus da desproteção. Trata-se de risco inerente à atividade empresarial, cabendo à ré adotar mecanismos internos de gestão e precificação compatíveis com os riscos assumidos.

Por fim, a condenação ao pagamento de danos morais também encontra amparo, uma vez que a recusa injustificada à cobertura agravou o sofrimento psíquico da autora, diante da natureza grave da doença e do valor inatingível do medicamento – aspectos que extrapolam o mero inadimplemento contratual.

E, quanto ao valor arbitrado pela Magistrada singular quando da prolação da sentença, entendo que satisfaz perfeitamente os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, considerando a necessidade em ressarcir os danos suportados pela parte autora e penalizar com o fito de desencorajar outras negativas infundadas da parte ré.

Assim, não merece reparos a sentença que reconheceu a abusividade da negativa de fornecimento e fixou indenização em quantum moderado e proporcional.

A propósito, foi o que entendeu esta Colenda Câmara em recente julgado, de relatoria da Ilma. Dra. Tatiane Colombo:

“
EMENTA
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO. ESCLEROSE MÚLTIPLA. CLADRIBINA (MAVENCLAD). TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO NEUROLOGISTA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. LEI No 14.454/2022. OBRIGAÇÃO DE FORNECIMENTO RECONHECIDA. EXCESSO EM CONDENAÇÃO HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – NÃO OBSERVADO – APLICAÇÃO DE TEMA DOS RECURSOS REPETITIVOS 1.076 DO STJ. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. O rol de procedimentos da ANS é considerado exemplificativo, conforme recente jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e previsão da Lei no 14.454/2022, que assegura cobertura de tratamentos prescritos quando há comprovação de eficácia científica e aprovação por agências reguladoras nacionais ou internacionais. O medicamento Cladribina (Mavenclad) está aprovado pela ANVISA e consta como eficaz para o tratamento de Esclerose Múltipla de alta atividade, conforme boletim da CONITEC. A negativa de cobertura pelo plano de saúde é considerada abusiva, uma vez que a prescrição médica fundamentada deve prevalecer sobre as diretrizes da ANS, conforme o entendimento consolidado nos tribunais. A condenação por percentual arbitrado em honorários advocatícios pelo juízo do feito, seguiu ao tema de recursos repetitivos n. 1.076 do STJ, que neste particular, dando as razões ao decidido, estabeleceu sob o rito, teses jurídicas, a parametrização mínima de 10% (dez por cento) e máxima de 20% (vinte por cento), observado o grau de zelo, lugar da prestação do serviço, natureza e importância da causa e o trabalho e o tempo exigidos para o serviço (artigo 85, § 2o, do CPC)”. Sentença Mantida. Recurso desprovido. (TJMT, RAC 1011450-74.2024.8.11.0041, rela. desa. TATIANE COLOMBO, 2a Câmara de Direito Privado, j. 30/10/2024).

Pelo exposto,
nego provimento
ao recurso.

Considerando o regramento do artigo 85, §11o, do Código de Processo Civil, determino a majoração dos honorários advocatícios sucumbenciais para 20% sobre o valor da condenação.

É como voto.

[1]
(disponível em:
https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/consultas/relatorios/2023/20230725_relatorio_cp_cladribina_emrr.pdf
)

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/06/2025