Tribunal: TJMT
Processo: 1022982-26.2024.8.11.0015
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-12-03
Data de publicação: 2025-12-13

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS – PLANO DE SAÚDE – CONSULTAS REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA – REEMBOLSO PARCIAL – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE URGÊNCIA, INDISPONIBILIDADE OU NEGATIVA DE ATENDIMENTO – INEXISTÊNCIA DE ILICITUDE – REEMBOLSO DENTRO DOS LIMITES CONTRATUAIS – LEGALIDADE – RELAÇÃO DE CONSUMO – INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA – INAPLICABILIDADE – CONFORMIDADE COM PARECER MINISTERIAL – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
Em contratos de plano de saúde, o reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada é excepcional, devendo ser precedido da comprovação de urgência, emergência, negativa de atendimento ou ausência de profissionais habilitados na rede conveniada.
Ausente nos autos qualquer prova de negativa de atendimento, de tentativa frustrada de agendamento na rede credenciada ou mesmo da inexistência de profissionais habilitados, impõe-se a manutenção da sentença que reconheceu a legalidade do reembolso parcial, conforme previsão contratual expressa.
A jurisprudência consolidou-se no sentido de que, mesmo em hipóteses de urgência, o reembolso se limita aos valores contratualmente pactuados, salvo prova de abuso ou impossibilidade concreta de utilização da rede credenciada.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1022982-26.2024.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Material, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[GLEYDSON CAMPOS ROCHA - CPF: 871.551.761-68 (APELANTE), MATEUS DOGENSKI DO NASCIMENTO - CPF: 045.423.521-61 (ADVOGADO), ADRIANA CARMEN DOGENSKI DO NASCIMENTO - CPF: 395.306.471-15 (ADVOGADO), IARA SCHOFFEN - CPF: 954.365.960-53 (APELANTE), J. P. S. R. - CPF: 706.429.281-50 (APELANTE), M. L. S. R. - CPF: 709.867.511-38 (APELANTE), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0180-27 (APELADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (TERCEIRO INTERESSADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS – PLANO DE SAÚDE – CONSULTAS REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA – REEMBOLSO PARCIAL – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE URGÊNCIA, INDISPONIBILIDADE OU NEGATIVA DE ATENDIMENTO – INEXISTÊNCIA DE ILICITUDE – REEMBOLSO DENTRO DOS LIMITES CONTRATUAIS – LEGALIDADE – RELAÇÃO DE CONSUMO – INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA – INAPLICABILIDADE – CONFORMIDADE COM PARECER MINISTERIAL – SENTENÇA MANTIDA –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Em contratos de plano de saúde, o reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada é excepcional, devendo ser precedido da comprovação de urgência, emergência, negativa de atendimento ou ausência de profissionais habilitados na rede conveniada.

Ausente nos autos qualquer prova de negativa de atendimento, de tentativa frustrada de agendamento na rede credenciada ou mesmo da inexistência de profissionais habilitados, impõe-se a manutenção da sentença que reconheceu a legalidade do reembolso parcial, conforme previsão contratual expressa.

A jurisprudência consolidou-se no sentido de que, mesmo em hipóteses de urgência, o reembolso se limita aos valores contratualmente pactuados, salvo prova de abuso ou impossibilidade concreta de utilização da rede credenciada.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de apelação cível interposta por M. L. S. R., J. P. S. R., IARA SCHOFFEN e GLEYDSON CAMPOS ROCHA visando reformar a decisão de ID 306558880 proferida pelo Juízo da 3a Vara Cível da Comarca de Sinop que, nos autos da AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS no 1022982-26.2024.8.11.0015, movida em face de BRADESCO SAÚDE S. A., julgou improcedentes os pedidos iniciais, nos quais os autores pleiteavam o reembolso integral do valor de R$ 6.484,14, referente a 36 consultas médicas realizadas entre 2020 e 2024, com profissionais fora da rede credenciada do plano de saúde. Condenou os recorrentes ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como aos honorários advocatícios arbitrados em 20% do valor atualizado da causa, suspendendo a cobrança em razão do deferimento das benesses da assistência judiciária.

Em suas razões de ID 306558884 os apelantes sustentam que não havia profissionais disponíveis nas especialidades necessárias na rede credenciada da operadora, razão pela qual realizaram os atendimentos fora da rede, requerendo o reembolso integral, o que foi indeferido parcialmente pela ré com base em cláusulas contratuais. Alegam que a relação contratual é regida pelas normas do Código de Defesa do Consumidor. Defendem que deve haver inversão do ônus da prova, incumbindo à operadora comprovar a existência de rede credenciada compatível. Aduzem que a ausência de demonstração por parte da ré da existência de prestadores gera o direito ao reembolso integral.

Requerem, assim, o provimento do apelo para ser reformada integralmente a sentença proferida, condenando a apelada ao pagamento de R$6.484,14 desde a data do pagamento, bem como, aos honorários sucumbenciais.

Contrarrazões recursais apresentadas no ID 30658889.

A i. Procuradora de Justiça, Dra. Dalva Maria de Jesus Almeida, manifestou-se pelo desprovimento do presente recurso em ID 323374386.

É o relatório.

Peço dia para julgamento.

Des. DIRCEU DOS SANTOS

RELATOR

V O T O R E L A T O R

Colenda Câmara.

O recurso não merece prosperar.

A controvérsia posta cinge-se à obrigatoriedade, ou não, de a operadora de plano de saúde efetuar reembolso integral de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, quando os beneficiários não comprovam ausência de prestadores habilitados, negativa de atendimento, ou urgência/emergência.

De início, é incontroverso que os autores são beneficiários de plano de saúde da ré e que optaram por consultas fora da rede, requerendo o reembolso dos valores pagos. Também não há controvérsia sobre o fato de que a operadora efetuou o reembolso parcial, conforme cláusulas contratuais.

Ocorre que, nos termos do art. 6o, VIII, do Código de Defesa do Consumidor, é possível a inversão do ônus da prova, desde que o consumidor demonstre verossimilhança das alegações ou hipossuficiência:

“Art. 6o São direitos básicos do consumidor:

(...)

VIII - a facilitação da defesa de seus direitos, inclusive com a inversão do ônus da prova, a seu favor, no processo civil, quando, a critério do juiz, for verossímil a alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de experiências.”

Entretanto, a mera alegação de ausência de profissionais na rede não é suficiente. É imprescindível a demonstração de que houve tentativa de obter atendimento pela rede credenciada e que esta não possuía profissionais habilitados. Nada disso restou comprovado nos autos.

Nesse ponto, é preciso transcrever o trecho destacado no parecer ministerial, que bem reflete a
ratio decidendi
da sentença de primeiro grau:

“... é possível divisar a inexistência de pedido administrativo de solicitação de atendimento pelos autores na rede credenciada da requerida ou qualquer informação no sentido de que houve a recusa da operadora. Denota-se, claramente, que os autores buscaram atendimento perante profissionais de sua escolha e requereram o reembolso na forma contratual e efetivamente receberam os valores administrativamente.”

Com razão o Ministério Público ao destacar que:

“... embora existam precedentes favoráveis ao reembolso integral em casos de ausência de rede credenciada, no caso concreto não há prova suficiente da inexistência de profissionais habilitados, de maneira que, ao que se denota, o reembolso parcial foi realizado conforme contrato.”

Nos termos da jurisprudência sedimentada, as operadoras de plano de saúde possuem o dever de reembolsar os valores nos limites do que estabelecido contratualmente, a ser devidamente apurado em sede de liquidação de sentença.

Sobre o tema, o c. Superior Tribunal de Justiça tem entendimento firme no sentido de que o reembolso tão somente ocorrerá em casos excepcionais, respeitados os limites da relação de preços de serviços médico/hospitalares praticados pelas redes credenciadas, senão vejamos:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE COBRANÇA. PLANO DE SAÚDE. DESPESAS REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. REEMBOLSO DEVIDO, LIMITADO AO MONTANTE ESTABELECIDO CONTRATUALMENTE. 1. Ação de cobrança visando o reembolso de despesas médicas efetuadas fora da rede credenciada. 2. O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento,
e nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares estabelecidos contratualmente.
3. Agravo interno não provido.”
(AgInt nos EDcl no REsp n. 1.946.403/PR, Terceira Turma, Relatora Ministra Nancy Andrighi, j. 28.3.2022) (grifo nosso)

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. INTERNAÇÃO DE BENEFICIÁRIO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. REEMBOLSO DE VALORES. LIMITAÇÃO. OBSERVÂNCIA DOS LIMITES PREVISTOS NO CONTRATO. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte Superior se consolidou no sentido de que
o beneficiário deve ser reembolsado caso opte pelo atendimento em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora, respeitados os limites estabelecidos contratualmente
. 2. Agravo interno desprovido.”
(AgInt no AgInt no AREsp n. 1.551.521/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 24/8/2020, DJe de 1/9/2020) (grifo nosso)

No mesmo sentido, já decidi em oportunidades anteriores:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PRELIMINAR - CERCEAMENTO DE DEFESA - REJEITADA – MÉRITO – TRATAMENTO MÉDICO REALIZADO EM COMPLEXO HOSPITALAR DE ALTO CUSTO – DIREITO AO RESSARCIMENTO DAS DESPESAS DE ACORDO COM A TABELA PRATICADA PELO PLANO DE SAÚDE – PRECEDENTES DO STJ E DESTA CORTE DE JUSTIÇA – DANO MORAL – NÃO OCORRÊNCIA – SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.Não configura cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide quando houver no processo prova suficiente para formar o convencimento do magistrado.Consoante orientação jurisprudencial desta Corte de Justiça,
“Havendo hospitais e profissionais credenciados para atendimento e tendo o consumidor optado por tratamento em complexo hospitalar de alto custo com tabela própria e sem a comprovação do caráter de urgência ou emergência, o ressarcimento deverá ser realizado de acordo com a tabela contratada
. A negativa de reembolso da integralidade despendida na internação e cirurgia realizados no Hospital Sírio Libanês não configura ato ilícito, capaz de ensejar reparação moral.” (TJ-MT 10323858220178110041 MT, Relator: DES. DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 03/02/2021, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/02/2021).Havendo sucumbência recíproca, as custas processuais e os honorários advocatícios devem ser distribuídos proporcionalmente entre os litigantes.”
(RAC n.o 1005099-95.2018.8.11.0041, 3a Câm. Direito Privado, Relatora Desa. Antônia Siqueira Gonçalves, j. 17.11.2021) (grifo nosso)

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE – ALEGAÇÃO DE CERCEAMENTO DE DEFESA – JULGAMENTO DA LIDE SEM REALIZAÇÃO DE PERÍCIA E OITIVA TESTEMUNHAL – DESNECESSIDADE – PRESENÇA DE ROBUSTO CONJUNTO PROBATÓRIO – NEGATIVA DE CUSTEIO DE ATENDIMENTO EM HOSPITAL FORA DA ÁREA DE COBERTURA E NÃO CONVENIADO À UNIMED NACIONAL – HOSPITAL SÍRIO LIBANÊS, DE SÃO PAULO – EXPRESSA EXCLUSÃO CONTRATUAL – EXISTÊNCIA DE HOSPITAL CONVENIADO NA REDE NACIONAL NA MESMA CIDADE – PAGAMENTO DAS DESPESAS PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE NOS LIMITES DA TABELA INDICADA NO CONTRATO VIGENTE – EXCLUSÃO DO DANO MORAL CONCEDIDO EM PRIMEIRO GRAU – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.(...)Age em exercício regular de direito a operadora de plano de saúde de Cuiabá que se nega a custear as despesas e tratamento de segurado em outro Estado da Federação, feito fora da área de cobertura do contrato e em hospital de alto custo, não conveniado ao Sistema de UNIMEDs, pelo contrário, com expressa exclusão contratual, sem que fosse oportunizada à administradora a oferta de tratamento em nosocômio conveniado, não sendo civilmente responsável por reembolsar a totalidade dos valores pagos nem a indenizar eventuais danos morais, especialmente se estes não se configuraram.
O reembolso dos gastos médicos do cliente pela administradora do seguro saúde se dará nos parâmetros fixados na tabela vinculada ao contrato firmado entre as partes.”

(RAC n.o 1024283-37.2018.8.11.0041, 3a Câm. Direito Privado, Rel. Des. Dirceu dos Santos, j. 23.11.2022) (grifo nosso)

Na hipótese em apreço, os autores não demonstraram qualquer tentativa de agendamento frustrado com a rede credenciada, tampouco apresentaram comprovante de negativa de atendimento.

Ao contrário, como bem ressaltado pelo juízo singular e reiterado pelo Ministério Público, ficou claro que houve escolha pessoal pelos médicos e posterior pedido de reembolso, dentro dos termos contratuais.

Assim, inexistindo descumprimento contratual, tampouco irregularidade no reembolso parcial, não há que se falar em condenação da operadora ao pagamento integral.

Dispositivo.

Com essas considerações, em conformidade com o parecer ministerial, CONHEÇO do recurso apresentado e
NEGO-LHE PROVIMENTO.

Inaplicável o §11 do art. 85 do CPC, visto que eles já foram fixados em seu patamar máximo.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/12/2025