Tribunal: TJMT
Processo: 1081540-33.2024.8.11.0001
Órgão julgador: EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI
Órgão colegiado: Primeira Turma Recursal
Data de julgamento: 2025-06-09
Data de publicação: 2025-06-13

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PRIMEIRA TURMA RECURSAL
GABINETE 4
RECURSO INOMINADO N. 1081540-33.2024.8.11.0001
Recurso Cível Inominado n. 1081540-33.2024.8.11.0001
Recorrente: Bradesco Saúde S.A.
Recorrida: Odila Penasso Rius
EMENTA
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO ESSENCIAL. RECUSA ABUSIVA. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS DEVIDO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso Inominado interposto contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer cumulada com danos morais, condenando a recorrente ao pagamento de indenização a título de danos materiais e danos morais, diante da negativa de cobertura e reembolso de procedimento cirúrgico necessário ao tratamento de “Carcinoma Basocelular” da autora, realizado com recursos próprios por ausência de rede credenciada compatível.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura/reembolso de procedimento essencial prescrito por médico assistente; (ii) estabelecer se há dano moral indenizável em razão da recusa imotivada por parte da operadora de plano de saúde.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A negativa de cobertura de procedimento prescrito por médico assistente, essencial ao tratamento de doença coberta contratualmente, configura prática abusiva, especialmente quando não há cláusula contratual clara que exclua o procedimento e inexistem prestadores credenciados com capacitação técnica para realizá-lo.
4. A operadora de saúde não apresenta justificativa contratual concreta para a negativa, limitando-se a alegações genéricas, e tampouco impugna os valores despendidos, não se desincumbindo do ônus de comprovar fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da parte autora, nos termos do artigo 373, II, do Código de Processo Civil.
5. O rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, conforme entendimento consolidado do STJ, sendo indevida a recusa de cobertura de tratamento necessário à preservação da saúde e vida do paciente.
6. A recusa infundada e arbitrária da operadora de plano de saúde causa abalo moral indenizável, diante da vulnerabilidade do consumidor e da angústia gerada pela necessidade urgente de tratamento médico.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
1. É abusiva a negativa de reembolso por parte de operadora de plano de saúde quando o procedimento, embora fora do rol da ANS, é prescrito por médico assistente e necessário ao tratamento de doença coberta contratualmente.
2. O rol da ANS possui natureza exemplificativa e não exaustiva, não podendo ser invocado isoladamente para recusar cobertura médica.
3. A negativa imotivada e injustificada de cobertura médica por plano de saúde caracteriza dano moral indenizável.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, artigo 5o, XXXII; Código de Defesa do Consumidor, artigos 6o, III, 46, 54, § 4o; Código de Processo Civil, artigo 373, II; Lei no 9.099/1995, artigo 46.
Jurisprudências relevantes citadas: STJ, AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Min. João Otávio de Noronha, 3a Turma, j. 16.02.2016, DJe 26.02.2016; STJ, AgInt nos EDcl no AREsp 1.788.159/MS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3a Turma, DJe 26.05.2022; TJMT, Recurso Cível no 1060897-07.2019.8.11.0041, 1a Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Sebastião Barbosa Farias, j. 05.07.2022, DJE 12.07.2022. TJ-PE - Apelação Cível: 00486322020238172001, Relator: JOSE RAIMUNDO DOS SANTOS COSTA, Data de Julgamento: 23/10/2024.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

GABINETE 4

Número Único
:

1081540-33.2024.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Perdas e Danos, Serviços de Saúde]
Relator:
Des(a). EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI

Turma Julgadora:

[DES(A). EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI, DES(A). GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO, DES(A). WALTER PEREIRA DE SOUZA]

Parte(s):

[ODILA PENASSO RIUS - CPF: 604.161.308-87 (RECORRENTE), FERNANDA VAUCHER DE OLIVEIRA KLEIM - CPF: 007.471.911-40 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (RECORRIDO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

GABINETE 4

RECURSO INOMINADO N. 1081540-33.2024.8.11.0001

Recurso Cível Inominado n.

1081540-33.2024.8.11.0001

Recorrente:
Bradesco Saúde S.A.

Recorrida:
Odila Penasso Rius

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO ESSENCIAL. RECUSA ABUSIVA. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS DEVIDO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Recurso Inominado interposto contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer cumulada com danos morais, condenando a recorrente ao pagamento de indenização a título de danos materiais e danos morais, diante da negativa de cobertura e reembolso de procedimento cirúrgico necessário ao tratamento de “Carcinoma Basocelular” da autora, realizado com recursos próprios por ausência de rede credenciada compatível.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura/reembolso de procedimento essencial prescrito por médico assistente; (ii) estabelecer se há dano moral indenizável em razão da recusa imotivada por parte da operadora de plano de saúde.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

A negativa de cobertura de procedimento prescrito por médico assistente, essencial ao tratamento de doença coberta contratualmente, configura prática abusiva, especialmente quando não há cláusula contratual clara que exclua o procedimento e inexistem prestadores credenciados com capacitação técnica para realizá-lo.

4.

A operadora de saúde não apresenta justificativa contratual concreta para a negativa, limitando-se a alegações genéricas, e tampouco impugna os valores despendidos, não se desincumbindo do ônus de comprovar fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da parte autora, nos termos do artigo 373, II, do Código de Processo Civil.

5.

O rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, conforme entendimento consolidado do STJ, sendo indevida a recusa de cobertura de tratamento necessário à preservação da saúde e vida do paciente.

6.

A recusa infundada e arbitrária da operadora de plano de saúde causa abalo moral indenizável, diante da vulnerabilidade do consumidor e da angústia gerada pela necessidade urgente de tratamento médico.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1.

É abusiva a negativa de reembolso por parte de operadora de plano de saúde quando o procedimento, embora fora do rol da ANS, é prescrito por médico assistente e necessário ao tratamento de doença coberta contratualmente.

2.

O rol da ANS possui natureza exemplificativa e não exaustiva, não podendo ser invocado isoladamente para recusar cobertura médica.

3.

A negativa imotivada e injustificada de cobertura médica por plano de saúde caracteriza dano moral indenizável.

Dispositivos relevantes citados
:
CF/1988, artigo 5o, XXXII; Código de Defesa do Consumidor, artigos 6o, III, 46, 54, § 4o; Código de Processo Civil, artigo 373, II; Lei no 9.099/1995, artigo 46.

Jurisprudências relevantes citadas
:
STJ, AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Min. João Otávio de Noronha, 3a Turma, j. 16.02.2016, DJe 26.02.2016; STJ, AgInt nos EDcl no AREsp 1.788.159/MS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3a Turma, DJe 26.05.2022; TJMT, Recurso Cível no 1060897-07.2019.8.11.0041, 1a Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Sebastião Barbosa Farias, j. 05.07.2022, DJE 12.07.2022. TJ-PE - Apelação Cível: 00486322020238172001, Relator: JOSE RAIMUNDO DOS SANTOS COSTA, Data de Julgamento: 23/10/2024.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

GABINETE 4

RECURSO INOMINADO N°. 1081540-33.2024.8.11.0001

Recurso Cível Inominado n°.

1081540-33.2024.8.11.0001

Recorrente:
Bradesco Saúde S.A.

Recorrida:
Odila Penasso Rius

RELATÓRIO

Recurso Inominado Cível
de
Bradesco Saúde S.A.

Ação:
de Obrigação de Fazer cumulada com Danos Morais com Pedido de Tutela de Urgência.

Origem:
6o Juizado Especial Cível de Cuiabá.

Sentença (
Id. 285002359)
:
julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais,
condenando a recorrente
à restituição da quantia de R$ 43.800,00 (quarenta e três mil e oitocentos reais) a título de danos materiais e ao pagamento de R$ 3.000,00 (três mil reais) a título de indenização por danos morais.

Recurso Cível Inominado
(Id. 285002360
)
:
requer a reforma da sentença e a improcedência dos pedidos iniciais.

Contrarrazões
(Id. 285002364
)
:
defende a manutenção da sentença e o desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

GABINETE 4

RECURSO INOMINADO N°. 1081540-33.2024.8.11.0001

Recurso Cível Inominado n°.

1081540-33.2024.8.11.0001

Recorrente:
Bradesco Saúde S.A.

Recorrida:
Odila Penasso Rius

VOTO

Eminente Pares;

A sentença recorrida deve ser mantida por seus fundamentos, razão pela qual, nos termos do artigo 46, da Lei n.o 9.099/95 e do artigo 66 do Regimento Interno das Turmas Recursais Cíveis e Criminais dos Juizados Especiais do Estado de Mato Grosso (Resolução n.o 16 de 23 de novembro de 2023/TJMT), passam a integrar este voto.

Trata-se de recurso inominado interposto contra sentença que

condenou
a empresa recorrente
ao pagamento de indenização a título de danos materiais e morais.

Da narrativa dos fatos extrai-se que a recorrida

é beneficiaria do plano de saúde oferecido pela recorrente e, é portadora de Carcinoma Basocelular, tendo sido submetida, em julho de 2023, à retirada do tumor maligno e reconstrução facial na Associação Portuguesa de Beneficência de São José do Rio Preto, procedimento este que não pôde ser adiado por recomendação médica.

Aduz que o pedido de autorização do procedimento foi previamente encaminhado à operadora, que indeferiu a solicitação sob o fundamento de que o tratamento não visava à restauração de função de órgão ou parte do corpo humano. Diante da urgência e da inexistência de prestador credenciado com especialização compatível, a autora realizou o procedimento com recursos próprios, despendendo o valor de R$ 43.800,00 (quarenta e três mil e oitocentos reais), pleiteando posteriormente o reembolso das despesas junto à recorrente, o qual foi negado.

A autora alega que, além de não disponibilizar profissional credenciado com habilitação para o tratamento (cirurgia micrográfica para retirada de Carcinoma Basocelular), a operadora recusou-se a autorizar ou reembolsar o procedimento prescrito pelo médico assistente, embora a patologia possua cobertura contratual.

Em que pese a empresa recorrente alegar que o procedimento realizado pela autora não se destinou à restauração parcial ou total da função de órgão, ou parte do corpo humano, observa-se que, em sua contestação, não apresentou justificativa concreta para a negativa de reembolso com base nas cláusulas contratuais firmadas entre as partes. Além disso, deixou de impugnar especificamente o valor pleiteado, limitando-se a argumentos genéricos, o que conduz ao reconhecimento da veracidade dos fatos narrados pela autora.

Não obstante isso, a recorrente não apresentou nenhuma prova em sentido contrário, não se desincumbindo de seu ônus de comprovar fato impeditivo, modificativo ou extintivo de direito da recorrida, nos termos do artigo 373, II, do CPC.

Da análise dos autos, verifica-se que a autora comprovou ter realizado o pedido de reembolso, conforme documento constante do Id. 285001372, demonstrando que a recorrente recebeu a solicitação e a negou administrativamente.

Ademais, apresentou as notas fiscais (Id. 285001366) que comprovam os valores efetivamente pagos pelo procedimento realizado, bem como relatório médico (Id. 285001364), acompanhado de exames médicos (Id. 285001365), evidenciando a necessidade e a realização do tratamento.

Logo, inexistindo exclusão expressa e direta pelo contrato, a recusa da prestadora de serviço em custear o tratamento prescrito pelo médico torna-se abusiva e arbitrária, constituindo afronta direta ao artigo 6°, inc. III juntamente com artigo 46 e artigo 54, § 4°, do Código de Defesa do Consumidor.

Este é o entendimento jurisprudencial:

“DIREITO DO CONSUMIDOR.
PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO
BUCOMAXILOFACIAL.
NEGATIVA
PARCIAL DE COBERTURA. JUNTA MÉDICA. CIRURGIA RECONHECIDA COMO NECESSÁRIA.
DEVER DE COBERTURA PELOS PROCEDIMENTOS
E MATERIAIS. DANOS MORAIS . CONFIGURAÇÃO. APELAÇÃO PROVIDA. I. Caso em exame 1 . Ação proposta por beneficiária de plano de saúde visando à cobertura de procedimentos cirúrgicos previstos no laudo de ID 29960789, incluindo materiais. Negativa parcial do plano, com autorização limitada após formação de junta médica. II. Questão em discussão 2 . A questão consiste em saber se a negativa parcial do plano de saúde, diante da autorização limitada pela junta médica, é compatível com o contrato e a legislação vigente sobre planos de saúde. III. Razões de decidir 3. A junta médica, prevista na Resolução Normativa ANS no 424/2017, autorizou parcialmente o procedimento, liberando parte dos materiais solicitados
. 4. O direito à saúde, amparado pelo Código de Defesa do Consumidor, impõe ao plano de saúde a obrigação de custear os procedimentos essenciais indicados pelo profissional que acompanha o paciente, não podendo limitar indevidamente o tratamento prescrito.
IV. Dispositivo e tese 5 . Apelação provida para garantir a cobertura dos procedimentos e materiais, conforme laudo médico. Tese de julgamento: "O plano de saúde deve custear os procedimentos necessários e materiais indicados pelo cirurgião assistente, conforme o Código de Defesa do Consumidor e a Resolução Normativa ANS no 465/2021" (...) (TJ-PE - Apelação Cível: 00486322020238172001, Relator.: JOSE RAIMUNDO DOS SANTOS COSTA, Data de Julgamento: 23/10/2024, Gabinete do Des. Luiz Gustavo Mendonça de Araújo (5a CC))

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CC REPETIÇÃO DE INDÉBITO CC REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE – AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTO DA ANS – ROL EXEMPLIFICATIVO – DANO MORAL – CONFIFURAÇÃO – MINORAÇÃO DO MONTANTE INDENIZATÓRIO – VALOR QUE FOGE A RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – PEDIDO ALTERNATIVA ACOLHIDO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Segundo a orientação jurisprudencial do STJ, “não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde". E o "fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor”
(AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, julgado em 16/2/2016, DJe 26/2/2016). Compartilho do entendimento da 3a Turma do STJ no sentido de que “O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.” (AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.788.159/MS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJe de 26/5/2022.) A negativa de cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente ocasionou dano moral pelo fato de ter agravado o sofrimento da paciente que já possuía problemas psiquiátricos e psicológicos, inclusive com tentativas de suicídio, colocando em risco suas chances. Em que pese os prejuízos morais, o quantum arbitrado fugiu dos parâmetros da razoabilidade e proporcionalidade. (N.U 1060897-07.2019.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/07/2022, Publicado no DJE 12/07/2022).

Diante disso, não merece reforma a sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais.

Por essas razões, conheço do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
,
mantendo a sentença em sua integralidade.

Em razão do resultado do julgamento, condeno o recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários sucumbenciais, estes no patamar de 15% (quinze por cento) sobre o valor corrigido da causa, ressalvando-se eventual beneficiário da Justiça Gratuita, em relação à execução das verbas sucumbenciais.

Preclusa a via recursal, retornem os autos ao Juizado de origem.

É como voto.

Eulice Jaqueline da Costa Silva Cherulli

Juíza de Direito Relatora

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/06/2025