Tribunal: TJMT
Processo: 1007270-07.2025.8.11.0000
Órgão julgador: ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-05-28
Data de publicação: 2025-06-04

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE INSUMOS PARA DIETA ENTERAL DOMICILIAR. NEGATIVA DE COBERTURA. LEGITIMIDADE. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu tutela de urgência, em ação de obrigação de fazer ajuizada por menor representado por sua genitora, visando ao fornecimento de fórmula Fortini e insumos para dieta enteral domiciliar, prescritos por gastroenterologista pediátrica.
2. O juízo de origem indeferiu o pedido com base na exclusão contratual de fornecimento de medicamentos para uso domiciliar.
3. Foi deferido efeito ativo à tutela recursal. A parte agravada não apresentou contrarrazões.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
4. A questão em discussão consiste em saber se operadora de plano de saúde está obrigada a fornecer fórmula e insumos para nutrição enteral prescritos para uso domiciliar, fora das hipóteses previstas na legislação e no rol da ANS.
III. RAZÕES DE DECIDIR
5. O art. 10, VI, da Lei no 9.656/1998 admite exclusão contratual da cobertura de medicamentos e insumos para uso domiciliar, salvo exceções. 6. A Resolução Normativa no 465/2021 da ANS autoriza a exclusão do fornecimento de medicamentos para administração fora de unidade de saúde, salvo exceções previstas.
7. O STJ firmou jurisprudência reconhecendo a legitimidade da negativa de fornecimento de medicamentos e insumos para uso domiciliar não incluídos no rol da ANS.
8. No caso concreto, os insumos foram prescritos para uso após alta médica, sem caracterização de internação domiciliar (“home care”).
9. A necessidade de dieta enteral não configura situação de urgência ou emergência nos termos do art. 35-C, II, da Lei no 9.656/1998 e da Portaria no 354/2014 do Ministério da Saúde.
IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Agravo de instrumento não provido. Revogada a tutela antecipada recursal.
Tese de julgamento: “1. É legítima a exclusão contratual da cobertura de insumos e medicamentos para uso domiciliar, salvo hipóteses previstas em lei ou no rol da ANS. 2. A prescrição médica, por si só, não impõe obrigação de fornecimento ao plano de saúde fora da cobertura legal e contratual.”
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, arts. 10, VI, 12, I, “c”, e II, “g”, e 35-C, II.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AgInt nos EDcl no REsp 1.964.771/RS, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3a Turma, j. 05.09.2022, DJe 08.09.2022; STJ, AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1.860.635/MS, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3a Turma, j. 18.12.2023, DJe 20.12.2023; TJMT, AI 1007820-65.2024.8.11.0055, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, 4a Câmara de Direito Privado, j. 26.03.2025, DJE 30.03.2025.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1007270-07.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Fornecimento de insumos]
Relator:
Des(a).
ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[GIOVANNA LISBOA RAINERI - CPF: 044.562.341-13 (ADVOGADO), T. Z. R. - CPF: 118.254.451-76 (AGRAVANTE), SIMONE ZANETTI DA ROCHA - CPF: 020.282.661-98 (AGRAVANTE), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVADO), SIMONE ZANETTI DA ROCHA - CPF: 020.282.661-98 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NAO PROVIDO, UNANIME.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE INSUMOS PARA DIETA ENTERAL DOMICILIAR. NEGATIVA DE COBERTURA. LEGITIMIDADE. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.
Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu tutela de urgência, em ação de obrigação de fazer ajuizada por menor representado por sua genitora, visando ao fornecimento de fórmula
Fortini
e insumos para dieta enteral domiciliar, prescritos por gastroenterologista pediátrica.

2.
O juízo de origem indeferiu o pedido com base na exclusão contratual de fornecimento de medicamentos para uso domiciliar.

3.
Foi deferido efeito ativo à tutela recursal. A parte agravada não apresentou contrarrazões.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

4.
A questão em discussão consiste em saber se operadora de plano de saúde está obrigada a fornecer fórmula e insumos para nutrição enteral prescritos para uso domiciliar, fora das hipóteses previstas na legislação e no rol da ANS.

III. RAZÕES DE DECIDIR

5.
O art. 10, VI, da Lei no 9.656/1998 admite exclusão contratual da cobertura de medicamentos e insumos para uso domiciliar, salvo exceções.

6.
A Resolução Normativa no 465/2021 da ANS autoriza a exclusão do fornecimento de medicamentos para administração fora de unidade de saúde, salvo exceções previstas.

7.
O STJ firmou jurisprudência reconhecendo a legitimidade da negativa de fornecimento de medicamentos e insumos para uso domiciliar não incluídos no rol da ANS.

8.
No caso concreto, os insumos foram prescritos para uso após alta médica, sem caracterização de internação domiciliar (“home
care
”).

9.
A necessidade de dieta enteral não configura situação de urgência ou emergência nos termos do art. 35-C, II, da Lei no 9.656/1998 e da Portaria no 354/2014 do Ministério da Saúde.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10.
Agravo de instrumento
não
provido.
Revogada a tutela antecipada recursal.

Tese de julgamento:
“1. É legítima a exclusão contratual da cobertura de insumos e medicamentos para uso domiciliar, salvo hipóteses previstas em lei ou no rol da ANS. 2. A prescrição médica, por si só, não impõe obrigação de fornecimento ao plano de saúde fora da cobertura legal e contratual.”

Dispositivos relevantes citados:
Lei no 9.656/1998,
arts
. 10, VI, 12, I, “c”, e II, “g”, e 35-C, II.

Jurisprudência relevante citada:
STJ,
AgInt
no
AgInt
nos
EDcl
no REsp 1.964.771/RS, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3a Turma, j. 05.09.2022,
DJe
08.09.2022; STJ,
AgInt
no
AgInt
nos
EDcl
no
AREsp
1.860.635/MS, Rel. Min. Marco Aurélio
Bellizze
, 3a Turma, j. 18.12.2023,
DJe
20.12.2023;
TJMT, AI 1007820-65.2024.8.11.0055, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, 4a Câmara de Direito Privado, j. 26.03.2025, DJE 30.03.2025.

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara

Trata-se de agravo de instrumento interposto por T
.
Z
.
R
.
, menor representado por sua genitora Simone Zanetti da Rocha, contra decisão proferida pelo Juízo da 2a Vara Cível da Comarca de Alta Floresta/MT, que indeferiu o pedido de tutela de urgência formulado nos autos da ação de obrigação de fazer, movida em desfavor da Unimed Norte do Mato Grosso – Cooperativa de Trabalho Médico.

A parte agravante pleiteia o custeio, por parte do plano de saúde, de
suprimentos para
alimentação enteral – incluindo 15 latas mensais da fórmula
Fortini
, 30 frascos para dieta enteral, 60 equipos e 60 seringas de 20ml – indicado por gastroenterologista pediátrica para recuperação nutricional de infante com histórico de internação prolongada e atraso no desenvolvimento.

A decisão agravada indeferiu a tutela por entender que o procedimento solicitado não possui cobertura obrigatória contratual por se tratar de tratamento domiciliar.

Nas razões recursais, o agravante sustenta que a negativa de cobertura é abusiva e coloca em risco seu desenvolvimento, já prejudicado. Afirma que a cláusula contratual que exclui o fornecimento de tratamento domiciliar é inválida, sobretudo em se tratando de procedimento prescrito por profissional habilitado e essencial à saúde da criança
. R
equer a concessão de efeito ativo à tutela recursal.

O efeito ativo foi deferido.

A parte agravada não apresentou contrarrazões.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara

A controvérsia recursal reside na verificação da presença dos pressupostos legais para concessão de tutela de urgência (art. 300 do CPC), para fins de imposição de obrigação de
fornecimento, ao paciente diagnosticado de
15 (quinze) latas mensais de fórmula
Fortini
, além de 30 unidades (mês) de frascos para dieta enteral, 60 unidades (mês) de equipos para dieta enteral e 60 unidades (mês) de seringas de 20ml, nos termos prescritos por sua médica, especialista em gastroenterologia pediátrica
.

Embora evidente a necessidade do agravante, sendo a fórmula indicada indispensável à sua alimentação e sobrevida, n
os termos do
artigo 10, inciso VI, da Lei no 9.656/98, as empresas que administram planos de saúde não têm a obrigação de disponibilizar fármacos para uso residencial, excetuando-se algumas hipóteses específicas, como antineoplásicos de administração oral e medicamentos utilizados em assistência domiciliar (
home
care
).

Nesse sentido
, entendimento adotado
recentemente
por esta E. Câmara
:

“
A Lei no 9.656/1998 permite a exclusão contratual da cobertura de medicamentos para tratamentodomiciliar, ressalvadas hipóteses específicas previstas no art. 12, incisos I, alínea "c", e II, alínea "g", que não se aplicam ao caso concreto.
[...]
A prescrição médica, embora evidencie a necessidade terapêutica, não altera a natureza do medicamento como deusodomiciliarnem impõe obrigação de cobertura aoplanodesaúdefora das hipóteses legais e contratuais.

[...]

Tese
de julgamento:

A operadora deplanodesaúdenão está obrigada a fornecer medicamentos deusodomiciliar, salvo as exceções previstas na legislação e nas normas da ANS.

A prescrição médica, por si só, não impõe obrigação de fornecimento de medicamento fora da cobertura contratual e legal.
[...]”
(N.U 1007820-65.2024.8.11.0055, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/03/2025,
Publicado
no DJE 30/03/2025)

A Resolução Normativa no 465/2021 da ANS reafirma
a permissão de
exclusões assistenciais
, dentre elas, o

fornecimento de
medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, com exceção dos medicamentos previstos nos incisos IX e X do art. 18, e ressalvado o disposto no art. 13
;

O Superior Tribunal de Justiça tem reafirmado o entendimento de que a recusa na cobertura
,

nesses casos,
é legítima, salvo quando o fármaco estiver expressamente listado no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou for
essencial ao tratamento em ambiente hospitalar
:

"
é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home
care
) e os incluídos no rol da ANS para esse fim
" (
AgInt
no
AgInt
nos
EDcl
no REsp n. 1.964.771/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 5/9/2022,
DJe
de 8/9/2022). 2. Agravo interno desprovido. (
AgInt
no
AgInt
nos
EDcl
no
AREsp
n. 1.860.635/MS, relator Ministro Marco Aurélio
Bellizze
, Terceira Turma, julgado em 18/12/2023,
DJe
de 20/12/2023)

No caso analisado,

verifica-se que
o
s insumos para dieta enteral for
am
prescritos para uso domiciliar, após alta médica do autor,
não se enquadra
ndo
nas exceções que impõem à operadora a obrigação de fornecê-lo.
Destaque-se, nesse ponto, que não há descrição inicial de que o infante esteja em internação domiciliar (“home
care
”)
.

Nesse sentido, a jurisprudência
dos
Tribunal Pátrios:

Insumos, equipamentos e medicamentos de uso não hospitalar que podem ser excluídos da obrigação da operadora do plano de saúde a fim de se manter o equilíbrio econômico-financeiro do contrato, conforme o disposto no artigo 10, VI, da Lei 9656/98.
Aplicável à insumos para dieta enteral. Precedentes desta Corte. Decisão reformada. Recurso provido
.

(TJ-SP - Agravo de Instrumento: 2019069-47 .2024.8.26.0000 Guarujá, Relator.: Emerson
Sumariva
Júnior, Data de Julgamento: 11/04/2024, 5a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/04/2024)

O agravante
embasa sua pretensão
, ainda,
no artigo 35-C, inciso II, da Lei no 9.656/98, que determina a cobertura obrigatória para casos de urgência e emergência.

Contudo, não é possível equiparar a necessidade de
suplemento nutricional
e insumos para
dieta enteral
,
por prazo indeterminado
,
a uma situação emergencial, uma vez que a legislação exige risco iminente de morte ou necessidade de atendimento imediato para configurar tal hipótese.

A Portaria no 354/2014 do Ministério da Saúde define emergência como a constatação médica de condições que agravem a saúde, resultando em sofrimento intenso ou risco iminente de morte, demandando tratamento imediato.

No caso em análise,
a condição do paciente, após procedimento cirúrgico para correção de
hérnia diafragmática, requer alimentação enteral e acompanhamento por tempo indeterminado
, mas não
há comprovação de
emergência médica imediata
, inexistindo afronta
ao artigo 35-C da Lei no 9.656/98.

Diante do exposto,
NEGO PROVIMENTO ao agravo de instrumento, revogando a tutela recursal
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/05/2025