Tribunal: TJMT
Processo: 1020381-23.2023.8.11.0002
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-01-29
Data de publicação: 2025-02-04

Ementa:
EMENTA
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES. ACOLHIMENTO PARCIAL DOS EMBARGOS PARA SANAR OMISSÕES. PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Embargos de declaração opostos por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra acórdão que deu parcial provimento ao recurso de apelação da parte autora, assegurando a cobertura de tratamentos multidisciplinares, incluindo equoterapia e métodos terapêuticos fora da rede credenciada, para paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme prescrição médica. Alegações de omissão no acórdão quanto à exclusão de tratamentos realizados fora de ambiente clínico/hospitalar, à não inclusão da equoterapia no rol obrigatório da ANS e à limitação contratual para custeio de tratamentos fora da rede credenciada.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há três questões em discussão:
(i) verificar se o acórdão foi omisso quanto à exclusão da cobertura para tratamentos realizados fora do ambiente clínico ou hospitalar;
(ii) analisar se houve omissão quanto à equoterapia e sua inclusão no rol de cobertura obrigatória;
(iii) examinar a possibilidade de limitação contratual do custeio de tratamentos realizados fora da rede credenciada.
III. RAZÕES DE DECIDIR
O recurso de embargos de declaração visa sanar omissões, contradições, obscuridades ou erros materiais no julgado, conforme art. 1.022 do CPC.
Afirma-se que o acórdão não foi omisso quanto à limitação do custeio fora da rede credenciada, pois fundamentou que a cobertura integral foi determinada pela ausência de profissionais habilitados na rede à época do tratamento e pela necessidade de continuidade com a mesma equipe, para evitar prejuízos ao paciente diagnosticado com TEA, com base no princípio da preservação da saúde e no entendimento jurisprudencial sobre a mitigação do rol da ANS em situações excepcionais.
Reconhece-se omissão do acórdão quanto à exclusão da cobertura de tratamentos realizados fora do ambiente clínico ou hospitalar. Com base no parecer técnico da ANS no 25/2022 e na Lei no 9.656/1998, conclui-se que o acompanhamento terapêutico realizado em ambiente domiciliar ou escolar não integra o rol de cobertura obrigatória, salvo previsão expressa.
Quanto à equoterapia, entende-se que, apesar de não constar do rol obrigatório da ANS, há prescrição médica que justifica sua necessidade terapêutica. A negativa de cobertura é considerada abusiva quando comprovada a imprescindibilidade do tratamento para o caso concreto e inexistência de alternativas eficazes na rede credenciada, em consonância com precedentes judiciais.
Reitera-se que limitações contratuais de planos de saúde não podem restringir tratamentos essenciais à saúde do beneficiário, especialmente quando prescritos por médico especializado e indicados para o restabelecimento da saúde do paciente.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Embargos de declaração parcialmente acolhidos para afastar a cobertura de tratamentos realizados fora do ambiente clínico ou hospitalar, mantendo o acórdão nos demais pontos.
Tese de julgamento:
O acompanhamento terapêutico realizado fora de ambiente clínico ou hospitalar não integra o rol de cobertura obrigatória dos planos de saúde, salvo previsão legal expressa.
A negativa de cobertura de tratamento essencial prescrito por médico especializado é abusiva quando inexistem alternativas eficazes na rede credenciada e o tratamento é indispensável à saúde do beneficiário.
As limitações contratuais dos planos de saúde não podem restringir tratamentos essenciais ao restabelecimento da saúde do beneficiário, especialmente quando prescritos por médico especializado.
Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 1.022; Lei no 9.656/1998, art. 10, § 13; Parecer Técnico no 25/2022 da ANS.
Jurisprudência relevante citada: TJMT, AI 1018821-18.2024.8.11.0000, Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, j. 11.09.2024; TJ-SP, Apelação Cível 1024175-66.2021.8.26.0564, Rel. Des. Márcia Dalla Déa Barone, j. 02.04.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1020381-23.2023.8.11.0002
Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[YARA FLAVIA ISNENGHI DE OLIVEIRA - CPF: 005.433.931-60 (APELADO), ANTONIA LUCIA MENDES DE ARAUJO - CPF: 345.686.701-87 (ADVOGADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), A. G. I. C. - CPF: 112.380.061-83 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), YARA FLAVIA ISNENGHI DE OLIVEIRA - CPF: 005.433.931-60 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO.
APELAÇÃO CÍVEL.
PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES. ACOLHIMENTO PARCIAL DOS EMBARGOS PARA SANAR OMISSÕES.
PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Embargos de declaração opostos por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra acórdão que deu parcial provimento ao recurso de apelação da parte autora, assegurando a cobertura de tratamentos multidisciplinares, incluindo equoterapia e métodos terapêuticos fora da rede credenciada, para paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme prescrição médica. Alegações de omissão no acórdão quanto à exclusão de tratamentos realizados fora de ambiente clínico/hospitalar, à não inclusão da equoterapia no rol obrigatório da ANS e à limitação contratual para custeio de tratamentos fora da rede credenciada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão:

(i) verificar se o acórdão foi omisso quanto à exclusão da cobertura para tratamentos realizados fora do ambiente clínico ou hospitalar;

(
ii
) analisar se houve omissão quanto à equoterapia e sua inclusão no rol de cobertura obrigatória;

(
iii
) examinar a possibilidade de limitação contratual do custeio de tratamentos realizados fora da rede credenciada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O recurso de embargos de declaração visa sanar omissões, contradições, obscuridades ou erros materiais no julgado, conforme art. 1.022 do CPC.

Afirma-se que o acórdão não foi omisso quanto à limitação do custeio fora da rede credenciada, pois fundamentou que a cobertura integral foi determinada pela ausência de profissionais habilitados na rede à época do tratamento e pela necessidade de continuidade com a mesma equipe, para evitar prejuízos ao
paciente diagnosticado com TEA, com base no princípio da preservação da saúde e no entendimento jurisprudencial sobre a mitigação do rol da ANS em situações excepcionais.

Reconhece-se omissão do acórdão quanto à exclusão da cobertura de tratamentos realizados fora do ambiente clínico ou hospitalar. Com base no parecer técnico da ANS no 25/2022 e na Lei no 9.656/1998, conclui-se que o acompanhamento terapêutico realizado em ambiente domiciliar ou escolar não integra o rol de cobertura obrigatória, salvo previsão expressa.

Quanto à equoterapia, entende-se que, apesar de não constar do rol obrigatório da ANS, há prescrição médica que justifica sua necessidade terapêutica. A negativa de cobertura é considerada abusiva quando comprovada a imprescindibilidade do tratamento para o caso concreto e inexistência de alternativas eficazes na rede credenciada, em consonância com precedentes judiciais.

Reitera-se que limitações contratuais de planos de saúde não podem restringir tratamentos essenciais à saúde do beneficiário, especialmente quando prescritos por médico especializado e indicados para o restabelecimento da saúde do paciente.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Embargos de declaração parcialmente acolhidos para afastar a cobertura de tratamentos realizados fora do ambiente clínico ou hospitalar, mantendo o acórdão nos demais pontos.

Tese de julgamento
:

O acompanhamento terapêutico realizado fora de ambiente clínico ou hospitalar não integra o rol de cobertura obrigatória dos planos de saúde, salvo previsão legal expressa.

A negativa de cobertura de tratamento essencial prescrito por médico especializado é abusiva quando inexistem alternativas eficazes na rede credenciada e o tratamento é indispensável à saúde do beneficiário.

As limitações contratuais dos planos de saúde não podem restringir tratamentos essenciais ao restabelecimento da saúde do beneficiário, especialmente quando prescritos por médico especializado.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 1.022; Lei no 9.656/1998, art. 10, § 13; Parecer Técnico no 25/2022 da ANS.

Jurisprudência relevante citada
: TJMT, AI 1018821-18.2024.8.11.0000, Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, j. 11.09.2024; TJ-SP, Apelação Cível 1024175-66.2021.8.26.0564, Rel. Des. Márcia Dalla Déa Barone, j. 02.04.2024.

R E L A T Ó R I O

Eminentes pares:

Trata-se de embargos de declaração opostos por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

contra
acórdão que, por unanimidade, deu
parcial
provimento ao recurso de apelação interposto pela parte
autora
, ora embarga
da
(Id.
253187349
),
com as seguintes teses:

“(...)
IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:

A negativa de cobertura de tratamento essencial, indicado por médico especializado, fora da rede

credenciada, configura abusividade quando não há prestadores especializados na localidade e o

tratamento é indispensável à saúde do beneficiário.

É assegurado ao paciente com transtorno global do desenvolvimento, diagnosticado com Transtorno do

Espectro Autista (TEA, CID10 F84), o direito à continuidade do tratamento com a equipe que já o

acompanha, quando demonstrado que a alteração de equipe pode gerar prejuízos significativos ao seu

desenvolvimento.

A ampliação das regras de cobertura pela ANS para o tratamento de transtornos globais do

desenvolvimento, incluindo o método ABA, vincula as operadoras de saúde à obrigatoriedade de custeio

desses tratamentos, conforme indicados para o caso concreto.
(...)”.

Alega o embargante, em síntese, que o acórdão é omisso quanto à
equoterapia não possuir comprovação científica de eficácia e não integrar o rol de cobertura obrigatória da ANS, bem como quanto ao acompanhamento realizado fora de ambiente clínico, com natureza educacional e, portanto, fora do âmbito de cobertura do plano de saúde. Afirma que o custeio fora da rede credenciada deve ser limitado ao valor de tabela do plano, conforme legislação e contrato e acrescenta que houve omissão quanto à análise de requisitos legais e técnicos para mitigar a taxatividade do rol da ANS.

Pugna pelo acolhimento dos embargos com efeitos infringentes, para sanar a
s
omiss
ões
apontada
s
e afastar a
d
eterminaç
ão
de custeio para os tratamentos mencionados
.

C
ontrarrazões
pelo desprovimento
(Id.
257566195
).

Parecer da d. Procuradoria-Geral de Justiça pelo provimento parcial do recurso,
somente para afasta
r
o custeio
d
o acompanhante terapêutico e limita
r
o

reembolso do tratamento multidisciplinar aos preços de tabela
(Id.
259065686
).

É o
relatório.

V O T O R E L A T O R

Eminentes pares:

O recurso de embargos de declaração é a ferramenta processual ofertada às partes para impugnar decisão judicial contraditória, obscura
,
omissa
ou que contenha erro material
(artigo 1.022 do CPC), no sentido de aclará-la, integrá-la
à
realidade dos autos
e
evita
r
que pontos nucleares ao deslinde da lide restem negligenciados.

O embargante alega que há omissão no acórdão quanto à
equoterapia
, ao
acompanhamento realizado fora de ambiente clínico
e quanto à limitação do
custeio fora da rede
credenciada
.

Primeiramente,
afirma a embargante que a condenação ao custeio integral do tratamento fora da rede credenciada não considerou a limitação contratual ao valor praticado por seus
prestadores.

A omissão não se verifica, já que o acórdão fundamentou claramente que o custeio integral se deu devido à ausência de profissionais habilitados na rede credenciada à época do início do tratamento e à necessidade de continuidade com a mesma equipe para evitar prejuízos à saúde do paciente, diagnosticado com TEA. Tal obrigação foi justificada pelas peculiaridades do caso concreto e pelo entendimento jurisprudencial que admite a mitigação do Rol da ANS em situações excepcionais.

Por outro lado,
no que toca ao acompanhamento terapêutico fora do ambiente hospitalar
e quanto ao tratamento de equoterapia
, nota-se que, d
e fato, o acórdão não abordou expressamente esse
s
ponto
s
.

Assim, passo agora ao exame. Entendo que é caso de
exclusão dos tratamentos indicados no parecer técnico da ANS no 25/2022,
já que
a cobertura obrigatória dos planos de saúde não inclui atendimentos realizados em ambiente domiciliar ou escolar, mas apenas aqueles realizados em ambiente clínico ou hospitalar.

Segue o fragmento do Parecer Técnico no 25/2022 da ANS
:

“O acompanhamento terapêutico caracteriza-se por atendimento, em regra, realizado no ambiente do paciente (casa, escola, outros espaços de convivência familiar e/ou social), ou seja, fora da clínica ou estabelecimento de saúde, visando à sua reinserção social e ao desenvolvimento de repertórios alternativos. Vale destacar que a Lei no 9.656/1998 não garante a assistên
cia à saúde fora do âmbito dos estabelecimentos de saúde, exceto em casos expressamente previstos, como fornecimento de medicamentos antineoplásicos domiciliares.”

Esse fragmento deixa claro que tratamentos fora do ambiente clínico ou hospitalar, como os realizados em domicílio ou escola, não estão incluídos no rol de cobertura obrigatória e
, portanto,
devem ser
excluídos da condenação.

No que diz respeito à equoterapia,
entendo que a parte autora, ora embargada,
demonstrou a existência de expressa indicação por médico especializado para seu tratamento (Id.
241794671
) e não compete ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente.

No caso, restou demonstrada a indicação do tratamento ao paciente, realizada pelo médico que o acompanha (neurologista
infantil)
e, p
ortanto, não há como afastar a obrigatoriedade de fornecimento dos referidos tratamentos.

Nesse mesmo sentido:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS COM PEDIDO DE LIMINAR/TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAUDE - CRIANÇA COM SÍNDROME DE DOWN E TEA - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO - TERAPIAS ESPECÍFICAS (ABA, AFLS, NEUROMODULAÇÃO E NEURO REABILITAÇÃO, INTEGRAÇÃO SENSORIAL, MUSICOTERAPIA E EQUOTERAPIA) - NEGATIVA DE COBERTURA – DESCABIMENTO – DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. O plano de saúde deve custear o tratamento multidisciplinar prescrito para criança com Síndrome de Down e TEA, incluso terapias específicas, mesmo que não listadas no Rol da ANS, desde que comprovada sua necessidade por laudos médicos e evidências científicas. A carga horária e o local de realização do tratamento devem ser definidos pelos médicos, considerada as necessidades individuais da criança e a gravidade do quadro. A multa diária é mantida, em valor razoável e proporcional, para garantir o cumprimento da decisão judicial” (TJMT, AI 1018821-18.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/09/2024,
Publicado
no DJE 16/09/2024).

“Ação de obrigação de fazer – Plano de saúde – Sentença de procedência – Insurgência da ré – Menor portador de transtorno do espectro autista – Necessidade de tratamentos multidisciplinares pelo método ABA – Cerceamento de defesa – Não configuração – Aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor à hipótese – Teor da Súmula 102 desta C. Corte de Justiça – Dever de observar a boa-fé objetiva – Cobertura do tratamento pelos métodos prescritos, e sem limitação de sessões ou carga horária, que encontra respaldo no art. 10, § 13 da Lei no 9.656/98 – Musicoterapia, arteterapia, equoterapia e psicopedagogia – RN no 539/2022 da ANS que estabeleceu a obrigatoriedade de cobertura ao tratamento para pacientes com TEA pelo método e técnica indicados pelo médico assistente – Abusividade da negativa de cobertura – Inviabilidade de assistente terapêutico, pois foge da finalidade do contrato firmado entre as partes – Reembolso – Ausência de comprovação de disponibilização de agendamento dos tratamentos deferidos junto à rede credenciada da operadora – Manutenção da condenação ao reembolso integral dos valores já pagos com o tratamento – Sentença parcialmente reformada – Recurso parcialmente provido, com observação. Dá-se provimento parcial ao recurso, com observação” (TJ-SP - Apelação Cível: 1024175-66.2021.8.26.0564 São Bernardo do Campo, Relator: Marcia Dalla Déa Barone, Data de Julgamento: 02/04/2024, 4a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 02/04/2024).

Além disso, compreende-se que podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomoda
ção, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente.

Assim, entendo que
não
é caso de
afastar a cobertura.

Ante o exposto,
DOU PARCIAL
PROVIMENTO ao recurso
,
apenas para afastar a cobertura quanto ao acompanhamento fora do ambiente clínico/hospitalar e mantenho o acórdão nos
demais pontos.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 29/01/2025