Tribunal: TJMT
Processo: 1015467-48.2025.8.11.0000
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-08-12
Data de publicação: 2025-08-19

Ementa:
Direito À Saúde. Plano De Saúde. Tutela De Urgência. Tratamento Multidisciplinar Para Autismo. Clínica Não Credenciada. Requisitos Não Comprovados. Agravo Provido.
I. Caso em exame
1. Agravo de instrumento em virtude da decisão que deferiu tutela de urgência para custeio, por plano de saúde, de tratamento multidisciplinar de criança com TEA em clínica não credenciada, indicado por profissional assistente, sob alegação de vínculo terapêutico.
II. Questão em discussão
2. A questão controvertida consiste em verificar se estão presentes os requisitos legais para concessão de tutela de urgência para custeio de tratamento fora da rede credenciada do plano de saúde.
III. Razões de decidir
3. O custeio fora da rede credenciada exige comprovação da inexistência de profissionais habilitados ou estrutura adequada na rede conveniada (art. 300, CPC).
4. Não há prova cabal de que a rede referenciada não possua condições técnicas de atender ao paciente.
5. A preferência por equipe ou clínica específica, sem comprovação técnica de necessidade, não justifica imposição de custeio fora da rede.
IV. Dispositivo e tese
7. Recurso provido.
Tese de julgamento: "Não se impõe à operadora de plano de saúde o custeio de tratamento em clínica não credenciada quando houver estrutura especializada e equipe habilitada disponíveis na rede conveniada".
____________________________
Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300; Lei 9.656/1998.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1015467-48.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Efeito Suspensivo / Impugnação / Embargos à Execução, Fornecimento de insumos, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), PATRICIA SIMAO MENDES PICCIN - CPF: 011.472.151-38 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), PATRICIA SIMAO MENDES PICCIN - CPF: 011.472.151-38 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), H. M. P. - CPF: 099.939.561-04 (AGRAVADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), ANTONIA LUCIA MENDES DE ARAUJO - CPF: 345.686.701-87 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DEU PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

Direito À Saúde. Plano De Saúde. Tutela De Urgência. Tratamento Multidisciplinar Para Autismo. Clínica Não Credenciada. Requisitos Não Comprovados.
Agravo
P
rovido
.

I. Caso em exame

1.
Agravo de instrumento
em virtude da
decisão que deferiu tutela de urgência para custeio, por plano de saúde, de tratamento multidisciplinar de
criança
com
TEA em clínica não credenciada, indicado por profissional assistente, sob alegação de vínculo terapêutico.

II. Questão em discussão

2. A questão controvertida consiste em
verificar

se estão presentes os requisitos legais para concessão de tutela de urgência para custeio de tratamento fora da rede credenciada do plano de saúde.

III. Razões de decidir

3. O custeio fora da rede credenciada exige comprovação da inexistência de profissionais habilitados ou estrutura adequada na rede conveniada (art. 300, CPC).

4. Não há prova cabal de que a rede referenciada não possua condições técnicas de atender ao paciente
.

5.
A preferência por equipe ou clínica específica, sem comprovação técnica de necessidade, não justifica imposição de custeio fora da rede.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso provido.

Tese de julgamento:
"Não se impõe à operadora de plano de saúde o custeio de tratamento em clínica não credenciada quando houver estrutura especializada e equipe habilitada disponíveis na rede conveniada"
.

____________________________

Dispositivos relevantes citados
:

CPC, art. 300; Lei 9.656/1998.

R E L A T Ó R I O

A
GRAVO DE INSTRUMENTO
N
.
o

101
5467
-
48
.20
2
5
.8.11.00
00

Cuida-se de Agravo de Instrumento interposto por
Unimed Cuiabá – Cooperativa
d
e Trabalho Médico

em virtude da
decisão interlocutória proferida
pelo Juiz da
8a Vara Cível da Comarca de Cuiabá-MT,
que
deferi
u
a tutela de urgência
n
a
Ação de Obrigação de Fazer n.o 1034420-34.2025.8.11.0041,
ajuizada por

H
.
M
.
P
.
, representado por
sua mãe
Patrícia Simão Mendes Piccin
.

O Juiz de primeiro grau
determin
ou
que a operadora custeasse
, de forma
integral
,
o tratamento d
a
criança com Transtorno do Espectro Autista – TEA na
“
Clínica Estímulos
”
, estabelecimento não integrante da rede credenciada, onde já realizava suas terapias
,
s
ob pena de
multa diária de R$ 500,00
(quinhentos reais)
em caso de descumprimento.

Nas razões recursais, a Agravante sustenta

a inexistência de direito subjetivo do beneficiário à escolha do prestador de serviço quando há clínica credenciada apta
e
que o vínculo terapêutico alegado não está amparado em laudo técnico isento e tampouco justifica afastamento da rede
.

Afirma
que inaugurou a Unidade Multidisciplinar de Terapias Especiais, com estrutura completa e
profissionais habilitados
, o que
deu causa à
institu
ição de
Protocolo de Transição, garantindo migração gradual e segura do paciente, sem solução de continuidade terapêutica
.

Salient
a
que
o custeio
de tratamento na
rede não credenciada compromete a saúde financeira da cooperativa, atualmente sob direção fiscal da ANS.

Com suporte nesses argumentos, pede
o provimento do recurso
, a

reforma

d
a decisão agravada
e
,
em pedido alternativo
, que o tratamento ocorra por meio de reembolso limitado aos parâmetros contratuais.

Contrarrazões no ID
292498389
.

O pedido de efeito suspensivo foi indeferido (ID
286934868)

A Procuradoria de Justiça opinou pelo
parcial
provimento do recurso
,
a
fim de
manter o tratamento do
A
gravado na Clínica Estímulos (não credenciada),
mediante
reembolso nos limites contratuais.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Eminentes Pares,

H. M. P.
,
menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), é beneficiário de plano de saúde
administrado pela

UNIMED Cuiabá
.

Disse que, d
esde 2021
,
realiza tratamento multidisciplinar intensivo na
Clínica Estímulos
, com equipe específica e abordagem baseada no método ABA, tendo demonstrado evolução terapêutica, segundo relatórios médicos e psicológicos juntados aos autos.

A
firmou que
, passados alguns anos,

após inaugurar em dezembro de 2023 a sua própria Unidade Multidisciplinar de Terapias Especiais,
a Agravante
notificou a família sobre a necessidade de migração para a nova estrutura, sustentando que oferece tratamento completo, com protocolo de transição planejado e profissionais qualificados.

Segundo a narrativa d
a

mãe

da
criança, a decisão da Cooperativa de Saúde
contrari
a
laudos médicos que recomendam
, de forma
expressa
,
a continuidade com a mesma equipe para evitar regressões.

Diante da negativa da operadora em custear o tratamento na clínica não credenciada, a
criança, representada por
su
a

mãe
,
propôs
A
ção
de Obrigação de Fazer e pediu a concessão de
tutela de urgência
para que a
Unimed
custe
ie o
tratamento multidisciplinar com equipe não credenciada
, com a qual já tem
vínculo terapêutico pré-estabelecido
.

O
J
u
i
z de primeiro grau deferiu
o pedido
liminar

e
determino
u
que a operadora custe
i
e integralmente o tratamento de criança com Transtorno do Espectro Autista – TEA na Clínica Estímulos, onde já realizava as terapias.

A controvérsia recursal
se
restringe à possibilidade de manutenção do custeio de tratamento terapêutico de
criança
com TEA em clínica não credenciada, sob alegação d
a
existência de vínculo terapêutico, apesar de
ter sido inaugurada
estrutura própria com todos os serviços prescritos e protocolo de transição elaborado.

Desde logo, adianto que a pretensão recursal merece guarida
, pois n
ão
estão
presentes os requisitos do art. 300 do CPC para concessão da tutela de urgência.

O ponto fulcral do recurso diz respeito ao direito subjetivo do beneficiário de plano de saúde à escolha irrestrita do local e equipe de tratamento, especialmente diante de cláusulas contratuais que limitam a cobertura a estabelecimentos credenciados.

A jurisprudência, inclusive do STJ, tem admitido exceções pontuais ao regramento contratual em hipóteses em que:

(i)
a operadora não disponibiliza profissional habilitado na rede
e
(
ii
)
quando
há comprovação de risco concreto à saúde do beneficiário em caso de mudança de equipe.

Em termos mais claros,
o custeio de tratamento fora da rede credenciada se justifica somente quando comprovada a inexistência de profissionais habilitados ou da estrutura adequada na rede conveniada.

Tal requisito é indispensável para relativizar a regra contratual de atendimento dentro da rede referenciada.

No caso, não há prova cabal da insuficiência técnica ou da inexistência de profissionais habilitados na rede credenciada da agravada, especialmente porque foram disponibilizadas alternativas de atendimento nas clínicas Unidade Multidisciplinar de Terapias Especiais, integrantes da rede conveniada da operadora.

Isto é,
a Unimed demonstrou
ter
inaugur
ad
o unidade especializada, a qual conta com equipe multidisciplinar treinada em métodos ABA, TEACCH, integração sensorial, entre outros.

Ademais, a própria operadora elaborou e notificou os responsáveis quanto à adoção de Protocolo de Transição gradual,
com preservação da rotina terapêutica e integração progressiva com novos profissionais, em respeito à neuroplasticidade e tempo de adaptação infantil.

A simples discordância quanto à equipe ou
a
preferência por determinada instituição, por si só, não legitima a imposição de ônus superior à operadora.

Com efeito, a
Lei no 9.656/1998, que rege os planos de saúde, não assegura ao consumidor o direito irrestrito de escolha do prestador fora da rede, mas tão somente garante cobertura dos procedimentos previstos, nos limites estabelecidos em contrato.

É certo que o vínculo terapêutico pode ser elemento relevante na continuidade de tratamento em crianças com TEA. Contudo, para que tal argumento prevaleça sobre cláusula contratual expressa,
salvo melhor juízo,
é imprescindível a apresentação de laudo técnico idôneo, elaborado por profissional isento, e que comprove o prejuízo específico e inevitável decorrente da mudança de ambiente terapêutico.

No caso, o único documento apresentado
consiste em
declaração de profissional da clínica não credenciada, com vínculo direto com a parte, e sem valor técnico-probatório autônomo. Ainda que se alegue retrocesso com a troca da equipe,
pelo menos em princípio,
não há diagnóstico médico independente que indique
regressão ou risco concreto à saúde da criança caso a transição seja implementada com o suporte anunciado.

Importante destacar que o direito à continuidade do tratamento não pode ser confundido com direito à perpetuação do prestador, sob pena de esvaziar a própria lógica dos contratos de saúde suplementar.

De toda sorte, i
mpor à operadora o custeio em estabelecimento particular de escolha da família, quando há alternativa viável e técnica oferecida na rede credenciada,
em tese,
representa ônus desproporcional e desarrazoado, em afronta à boa-fé objetiva e à função social do contrato.

Portanto, ausente a demonstração de que a rede credenciada seja tecnicamente incapaz de prestar o atendimento prescrito, mostra-se
imperiosa a modificação d
a decisão agravada
.

Feitos esses esclarecimentos,
em
parcial
consonância do parecer da Procuradoria de Justiça,
dou
provimento
do agravo de instrumento
e torno sem efeito a decisão
recorri
da.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 12/08/2025