Tribunal: TJMT
Processo: 1034513-51.2024.8.11.0002
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-11-11
Data de publicação: 2025-11-24

Ementa:
ementa: direito do consumidor e processual civil. recurso de apelação cível. ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. plano de saúde. menor com transtorno do espectro autista (tea). tratamento multidisciplinar com métodos específicos (jasper e dir/floortime). inexistência de prestador habilitado na rede credenciada. dever de custeio em clínica particular mantido. dano moral afastado. sentença reformada. recurso parcialmente provido.
i. caso em exame
1. Recurso de Apelação Cível interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear integralmente tratamento multidisciplinar para menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo métodos específicos (Jasper e DIR/Floortime), em clínica particular (Clínica Existir), e ao pagamento de indenização por danos morais. A controvérsia originou-se após a operadora determinar unilateralmente a transferência do tratamento, que já ocorria há dois anos, para sua rede credenciada, a qual se revelou tecnicamente inapta para aplicar as terapias prescritas.
ii. questão em discussão
2. Há 2 (duas) questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear tratamento multidisciplinar com métodos específicos em clínica não credenciada, quando a rede própria se mostra tecnicamente inabilitada para a terapia prescrita; e (ii) analisar se a recusa de cobertura, baseada em interpretação contratual, configura dano moral indenizável.
iii. razões de decidir
3. A conduta da operadora de direcionar o tratamento para sua rede credenciada configura recusa abusiva de cobertura, pois restou comprovado que as clínicas indicadas não possuíam profissionais com a habilitação técnica necessária para aplicar os métodos específicos (Jasper e DIR/Floortime) prescritos pelo médico assistente, caracterizando a inexistência de prestador apto.
4. A obrigatoriedade de cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento de pacientes com Transtorno do Espectro Autista (TEA) está expressamente prevista na Resolução Normativa no 539/2022 da ANS, tornando irrelevante a discussão sobre a taxatividade do rol de procedimentos para a hipótese.
5. A recusa de cobertura de tratamento por parte da operadora de plano de saúde, quando fundamentada em interpretação contratual, não configura dano moral presumido (in re ipsa), exigindo-se a comprovação de circunstâncias excepcionais que extrapolem o mero descumprimento contratual, o que não ocorreu no caso, conforme entendimento pacificado do Superior Tribunal de Justiça.
iv. dispositivo e tese
6. Recurso parcialmente provido.
Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde tem o dever de custear tratamento multidisciplinar para paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA) em clínica não credenciada quando comprovada a inaptidão técnica dos prestadores de sua rede para aplicar os métodos específicos prescritos pelo médico assistente, configurando-se a inexistência de prestador habilitado. 2. A recusa de cobertura por plano de saúde, quando baseada em interpretação contratual, ainda que equivocada, não gera dano moral indenizável de forma presumida, sendo necessária a demonstração de abalo psíquico excepcional ou agravamento do estado de saúde do paciente.
_________
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; Lei no 14.454/2022; Código de Defesa do Consumidor (Lei no 8.078/1990), arts. 47 e 51, IV; Resolução Normativa ANS no 539/2022.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, EREsp 1.889.704/SP; STJ, AgInt no REsp n. 2.061.198/PB; TJMT, AI no 1033152-05.2024.8.11.0000.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1034513-51.2024.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), G. N. A. - CPF: 108.176.561-54 (APELADO), JEANDRES KERLLYS BRITO GUIMARAES - CPF: 689.372.611-20 (ADVOGADO), JOECY NOGUEIRA ALVES - CPF: 920.469.321-53 (APELADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JOECY NOGUEIRA ALVES - CPF: 920.469.321-53 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DEU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

ementa: direito do consumidor e processual civil. recurso de apelação cível. ação de obrigação de fazer

c/c indenização por danos morais.
plano de saúde. menor com transtorno do espectro autista (
tea
). tratamento multidisciplinar com métodos específicos (
jasper
e
dir
/
floortime
). inexistência de prestador habilitado na rede credenciada. dever de custeio em clínica particular mantido. dano moral afastado.
sentença reformada.
recurso parcialmente provido.

i. caso em exame

1. Recurso de Apelação Cível interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear integralmente tratamento multidisciplinar para menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo métodos específicos (Jasper e DIR/
Floortime
), em clínica particular (Clínica Existir), e ao pagamento de indenização por danos morais. A controvérsia originou-se após a operadora determinar unilateralmente a transferência do tratamento, que já ocorria há dois anos, para sua rede credenciada, a qual se revelou tecnicamente inapta para aplicar as terapias prescritas.

ii
. questão em discussão

2. Há 2 (duas) questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear tratamento multidisciplinar com métodos específicos em clínica não credenciada, quando a rede própria se mostra tecnicamente inabilitada para a terapia prescrita; e (
ii
) analisar se a recusa de cobertura, baseada em interpretação contratual, configura dano moral indenizável.

iii
. razões de decidir

3. A conduta da operadora de direcionar o tratamento para sua rede credenciada configura recusa abusiva de cobertura, pois restou comprovado que as clínicas indicadas não possuíam profissionais com a habilitação técnica necessária para aplicar os métodos específicos (Jasper e DIR/
Floortime
) prescritos pelo médico assistente, caracterizando a inexistência de prestador apto.

4. A obrigatoriedade de cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento de pacientes com Transtorno do Espectro Autista (TEA) está expressamente prevista na Resolução Normativa no 539/2022 da ANS, tornando irrelevante a discussão sobre a taxatividade do rol de procedimentos para a hipótese.

5. A recusa de cobertura de tratamento por parte da operadora de plano de saúde, quando fundamentada em interpretação contratual, não configura dano moral presumido (in
re

ipsa
), exigindo-se a comprovação de circunstâncias excepcionais que extrapolem o mero descumprimento contratual, o que não ocorreu no caso, conforme entendimento pacificado do Superior Tribunal de Justiça.

iv
. dispositivo e tese

6. Recurso parcialmente provido.

T
ese de julgament
o
:

1. A operadora de plano de saúde tem o dever de custear tratamento multidisciplinar para paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA) em clínica não credenciada quando comprovada a inaptidão técnica dos prestadores de sua rede para aplicar os métodos específicos prescritos pelo médico assistente, configurando-se a inexistência de prestador habilitado.

2. A recusa de cobertura por plano de saúde, quando baseada em interpretação contratual, ainda que equivocada, não gera dano moral indenizável de forma presumida, sendo necessária a demonstração de abalo psíquico excepcional ou agravamento do estado de saúde do paciente.

_________

Dispositivos relevantes citados:
Lei no 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; Lei no 14.454/2022; Código de Defesa do Consumidor (Lei no 8.078/1990),
arts
. 47 e 51, IV; Resolução Normativa ANS no 539/2022.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, Súmula 608; STJ,
EREsp
1.889.704/SP; STJ,
AgInt
no REsp n. 2.061.198/PB; TJMT, AI no 1033152-05.2024.8.11.0000.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

Cuida-se
de
APELAÇÃO CÍVEL
interposto
por

UNIMED NACIONAL – COOPERATIVA CENTRAL
contra a r. sentença que, nos autos da
“Ação de Obrigação de Fazer Combinado com Pedido de Tutela Antecipada de Urgência e Dano Moral” (Processo no
1034513-51.2024.8.11.0002
)
,
ajuizada por
GAEL NOGUEIRA ALVES, representado por JOECY NOGUEIRA ALVES,
ora apelado,
julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados, para confirmar a tutela de urgência e determinar o custeio integral do tratamento multidisciplinar prescrito, bem como para condenar a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 9.000,00 (nove mil reais)
(cf. Id. no
306142892
)
.

A r. sentença condenou, ainda, a apelante ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes, fixados em 15% sobre o valor atualizado da causa.

A apelante sustenta, em síntese, preliminarmente, a necessidade de concessão do efeito suspensivo ao recurso, alegando risco de lesão grave e de difícil reparação
(cf. Id. no
306142895
)
.

No mérito, a
lega que sua conduta foi legítima, pois não houve negativa de cobertura, mas apenas o direcionamento do beneficiário para a rede credenciada.

Defende
a taxatividade do rol da ANS e a ausência de obrigação contratual para custear tratamentos em clínicas não credenciadas ou com métodos específicos não previstos.

Por fim,
justifica
a inexistência de ato ilícito a ensejar a condenação por danos morais e, subsidiariamente, que eventual reembolso se limite aos valores de sua tabela.

Pede, sob esses fundamentos, o provimento do recurso, com intuito de suspender, para depois, reformar a sentença de maneira a julgar improcedentes todos os pedidos autorais (cf. Id. no 306142895).

Nas contrarrazões,
o
apelad
o
refuta os argumentos recursais e pugna pelo desprovimento do recurso (cf. Id. no
306142899
).

O parecer da douta
Procuradoria

Geral de Justiça
opina
pelo desprovimento do recurso
(cf. Id. no
321063371
)
.

A apelada sobreveio aos autos pugnando pelo reconhecimento do descumprimento da liminar e pela imediata aplicação da multa já fixada, com prazo de cumprimento máximo de 48 (quarenta e oito) horas
(cf. Id. no
321649386
)
.

É o relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

VOTO – PRELIMINAR
CONCESSÃO EFEITO SUSPENSIVO AO RECURSO DE APELAÇÃO

A preliminar de necessidade de concessão de efeito suspensivo suscitada pela apelante UNIMED NACIONAL – COOPERATIVA CENTRAL não merece acolhimento.

Nos termos do artigo 1.012, §1o, inciso V, do Código de Processo Civil, a atribuição de efeito suspensivo ao recurso de apelação é medida excepcional, cabível apenas quando demonstrado o risco de lesão grave e de difícil reparação, desde que presentes, concomitantemente, os requisitos do fumus boni iuris e do periculum in mora.

No caso concreto, tais requisitos não se encontram configurados. A sentença recorrida está devidamente fundamentada em elementos probatórios robustos, os quais evidenciam que o tratamento multidisciplinar prescrito ao menor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), é essencial e adequado ao seu desenvolvimento, não se tratando de método experimental, mas de terapêutica reconhecida pela comunidade científica e respaldada pela Resolução Normativa no 539/2022 da ANS, que assegura cobertura obrigatória para qualquer técnica indicada pelo médico assistente para o tratamento dos transtornos da CID F84.

Ademais, não se vislumbra o alegado periculum in mora em favor da apelante. A mera invocação de risco econômico ou de possível dificuldade de reversão do provimento judicial não é suficiente para a concessão da medida, sobretudo quando contraposta à urgência e à continuidade necessárias ao tratamento de uma criança com transtorno do espectro autista.

Cumpre destacar que a obrigação imposta decorre de determinação judicial voltada à efetivação do direito fundamental à saúde e
à dignidade da pessoa humana, não se podendo admitir que eventual risco financeiro à operadora se sobreponha ao interesse da criança em tratamento contínuo e especializado.

Ressalte-se, ainda, que a apelante é empresa de grande porte no setor da saúde suplementar, com plena capacidade econômica para suportar eventual execução provisória, sem que isso comprometa o regular exercício de suas atividades.

Diante do exposto,
REJEITO
a preliminar de concessão de efeito suspensivo suscitada.

É como voto.

VOTO – MÉRITO

O recurso preenche os pressupostos de admissibilidade, sendo tempestivo e devidamente preparado, razão pela qual dele conheço.

A controvérsia recursal cinge-se à análise da legalidade da conduta da operadora de plano de saúde que determinou a alteração do local de tratamento multidisciplinar de um beneficiário menor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), após um longo período de acompanhamento em clínica específica, bem como à verificação da ocorrência de dano moral indenizável.

Inicialmente
, cumpre esclarecer que
o juízo a quo já havia
concedido a tutela de urgência para determinar que a ré, ora apelante,
autoriz
asse
/realiz
asse
o tratamentopelo Método Jasper ou DIR
Floortime
, com atendimento realizado na Clínica Existir.
Aplicando-se multa de R$
1.000,00 (um mil reais)
para cada negativa por parte da
UNIMED
.

Pois bem.

Nesse contexto, tem-se que a autora, ora apelada, é beneficiária de plano de saúde contratado junto à UNIMED SEGUROS SAÚDE S.A., inexistindo notícia de débito pendente nos autos.

Primeiramente, como corretamente reconhecido na sentença de piso, destaco que a situação em apreço encontra-se sob a égide do Código de Defesa do Consumidor, uma vez que os contratos de planos de saúde estão submetidos às normas consumeristas, nos termos do art. 35 da Lei no 9.656/98, por envolverem relação típica de consumo, conforme consolidado
pela Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, que estabelece:
“
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
”
.

Por consequência, aplica-se ao caso o disposto no artigo 47 do CDC, segundo o qual as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da forma mais favorável ao consumidor.

Além disso, dispõe o art. 51, inc. IV, do mesmo diploma legal, que são nulas de pleno direito as cláusulas contratuais que estabeleçam obrigações abusivas, capazes de colocar o consumidor em manifesta desvantagem perante o fornecedor, vedando-se, assim, práticas contrárias à boa-fé e ao equilíbrio contratual.

A
a
pelante fundamenta sua defesa na tese de que não houve negativa de cobertura, mas mero direcionamento para um prestador de sua rede. Contudo, tal argumento não se sustenta diante das particularidades do caso.

A prova documental é robusta e inequívoca ao demonstrar que a clínica indicada pela operadora, "Psico Desenvolvimento" e, posteriormente, a "Clínica Mundo Azul", não possuía profissionais com a habilitação técnica necessária para aplicar as terapias específicas prescritas pela equipe médica que acompanha o
a
pelado, notadamente os métodos Jasper e DIR/
Floortime
.

A comunicação da própria clínica indicada e a notificação da entidade certificadora (ICDL) atestam a inaptidão do serviço oferecido pela rede credenciada para o tratamento específico de que o menor necessita.

Nesse contexto, o direcionamento para um prestador que não pode executar o tratamento prescrito não é um mero exercício regular de direito, mas sim uma recusa velada e abusiva de cobertura. A obrigação da operadora não se esgota na simples indicação de um nome em sua lista de credenciados; é seu dever garantir que o serviço oferecido seja
efetivamente apto a atender à prescrição médica, com a técnica e a qualidade necessárias.

A alegação de que o rol da ANS seria taxativo e não contemplaria os métodos prescritos também não prospera. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça já se consolidou no sentido de que, havendo cobertura para a patologia, não cabe à operadora limitar o tipo de tratamento a ser utilizado
.

Ademais, a própria Agência Nacional de Saúde Suplementar, por meio da Resolução Normativa no 539/2022
, a qual alterou a
Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021
, pacificou a questão ao estabelecer a obrigatoriedade da cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento de pacientes com Transtornos Globais do Desenvolvimento, categoria na qual se enquadra o TEA
(CID
F84)
.

Dentre as alterações promovidas, destaca-se que a partir de 01/07/2022, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente para o tratamento de pacientes diagnosticados com os transtornos da CID F84, incluindo o método

Jasper e DIR/
Floortime
.

Ademais, foram incluídas sessões ilimitadas com profissionais da saúde para esses quadros clínicos.

Nesse sentido:

“Art. 6o (...) § 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer

atendimento por
prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.”

Logo,
as Operadoras de Saúde estão obrigadas à cobertura do tratamento por qualquer método ou técnica prescrita pelo médico ao paciente beneficiário portador do CID F-84, incluindo-se o transtorno do espectro autista (TEA), e, pelo menos em relação
à
estes beneficiários, tornou-se irrelevante qualquer discussão quanto à taxatividade ou não do rol da ANS, diante da autorização expressa da Agência Nacional de Saúde quanto à cobertura desses

tratamentos pelas Operadoras de Saúde.

Importa destacar que essa posição foi reforçada pela Lei no 14.454/2022, sancionada em 21/09/2022, que alterou a Lei no 9.656/1998
, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde
, incluindo os §§ 12 e 13 ao art. 10, estabelecendo que:

“§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes

de atenção à saúde.
́

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I -
exista
comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências

científicas

e plano terapêutico;

ou

II -
existam
recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (
Conitec
), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais”.

De qualquer modo, em razão da superveniência da RN
no
539/2022, e considerando que o autor é portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA) e possui indicação para tratamento multidisciplinar, incluindo sessões de Psicologia pelo método
Jasper e DIR/
Floortime
, é de rigor a mitigação da taxatividade do rol, para que, em estrita observância às orientações da
resolução normativa
, a
apelante
seja efetivamente compelida a custear o tratamento multidisciplinar do autor, conforme indicação médica, tanto no que tange à natureza da terapia escolhida quanto ao número de sessões consideradas necessárias.

Conforme o entendimento do STJ
:

EMENTA: C
IVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO DE CAPÍTULO AUTÔNOMO EM DECISÃO MONOCRÁTICA DO RELATOR EM AGRAVO INTERNO. PRECLUSÃO. TEA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. RECUSA INDEVIDA. REEXAME DE FATOS E PROVAS.
INADMISSIBILIDADE. 1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais. 2. A ausência de impugnação, no agravo interno, de capítulo autônomo e/ou independente da decisão monocrática do relator - proferida ao apreciar recurso especial ou agravo em recurso especial - apenas acarreta a preclusão da matéria não impugnada. Precedente da Corte Especial. 3. A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do
EREsp
1.889.704/SP, em 8/6/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 4. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado. 5. A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria no 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto. (REsp 2 .043.003/SP, 3a Turma,
DJe
23/03/2023). 6. Na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho
Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei 13 .830/2019, na qual reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1o do art. 1o), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica. 7. Considerando a orientação da ANS no sentido de que a escolha do método mais adequado para abordagem dos transtornos globais do desenvolvimento deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente, com a família do paciente, e sendo a equoterapia método eficiente de reabilitação da pessoa com deficiência, há de ser tida como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista . 8. A hidroterapia está abarcada no tratamento multidisciplinar do atraso global de desenvolvimento (
AgInt
no REsp n. 2.084 .901/SP, 3a Turma,
DJe
de 30/11/2023). 9. Alterar o decidido no acórdão impugnado, no que se refere à existência de danos morais passíveis de compensação, em razão do agravamento da situação psicológica do paciente (desconforto, dificuldades e temor pela própria vida - e-STJ, fl. 570), exige o reexame de fatos e provas, o que é vedado em recurso especial pela Súmula 7/STJ. 10. Agravo interno não provido.

(STJ -
AgInt
no REsp: 2161153 SP 2024/0284804-6, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento:
10/02/2025, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJEN 14/02/2025)

Assim, a recusa em custear os métodos Jasper e DIR/
Floortime
, expressamente prescritos, sob o pretexto de não constarem no rol ou de não haver profissional na rede, viola diretamente a normativa da agência reguladora e a jurisprudência pátria.

Não obstante, este Tribunal de Justiça, inclusive, sob julgamento da 1a Câmara de Direito Privado, já se manifestou em situação similar
, quando dos métodos
Jasper e DIR/
Floortime
para
tratamento do TEA
:

EMENTA: D
IREITO CONSTITUCIONAL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS PRESCRITAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RECUSA TÁCITA. MANUTENÇÃO DA TUTELA ANTECIPADA. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela antecipada em ação de obrigação de fazer, para custeio de terapias destinadas aos menores com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme prescrição médica, em clínica fora da rede credenciada.

II. Questão em discussão

2. Há duas questões em discussão:

(i) saber se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear tratamentos prescritos fora da rede credenciada, diante da ausência de técnica específica nas clínicas referenciadas;

(
ii
) saber se a cobertura do tratamento, inclusive com métodos como ABA, Jasper e Dir
Floortime
, deve observar exclusivamente o Rol da ANS ou se há obrigação decorrente de norma jurídica superior.

III. Razões de decidir

3. A operadora não demonstrou negativa formal, mas a ausência de profissional capacitado para as terapias prescritas caracteriza recusa tácita, impedindo a continuidade do tratamento especializado.

4. A jurisprudência do STJ e a Resolução Normativa ANS no 539/2022 asseguram a cobertura obrigatória e ilimitada para terapias indicadas a pacientes com TEA, inclusive fora da rede, quando não disponível método específico.

5. A imposição de coparticipação ou reembolso limita o acesso contínuo e integral à saúde, direito fundamental de crianças em condição de
hipervulnerabilidade
.

6. A decisão agravada respeita o princípio da dignidade da pessoa humana e o melhor interesse dos menores, além de observar a boa-fé objetiva contratual.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

"1. A operadora de plano de saúde deve custear tratamentos indicados por profissional habilitado para pacientes com TEA, mesmo em rede não credenciada, quando não houver disponibilidade técnica equivalente na rede referenciada.

2. A ausência de negativa formal não afasta o reconhecimento de recusa tácita, quando constatada a impossibilidade de aplicação da terapêutica prescrita na rede conveniada.

3. É abusiva a exigência de coparticipação ou reembolso para tratamento essencial e contínuo prescrito a crianças com TEA."

(
TJMT
–

Primeira Câmara de Direito Privado - Relator: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS -
A
GRAVO DE INSTRUMENTO No
1033152-05.2024.8.11.
0000
,
Julgado
em 21/07/2025,
Publicado
no DJE 21/07/2025)

Portanto,
está demonstrada a necessidade de realização dos tratamentos pretendidos pel
o apelado
na forma indicada pelos médicos que o acompanham, assim como o fato de que tais terapias
podem lhe
proporcionar melhor qualidade de vida e desenvolvimento adequado, de modo que não justifica a operadora se negar à sua realização ao fundamento de que o tratamento não está previsto no rol da ANS, sob pena de expor o paciente a risco desnecessário, tampouco limitar o número de sessões.

No que concerne aos danos morais, o pedido não comporta acolhimento.

O STJ tem entendimento pacificado no sentido de que
“
a recusa do plano de saúde em custear determinado tratamento não configura a hipótese de dano moral presumido - ou in
re

ipsa
-, razão pela qual se mostra indispensável a comprovação do efetivo prejuízo para que haja o dever de compensar
”.
(STJ – Terceira Turma - relator Ministro Humberto Martins -
AgInt
no REsp n. 2.061.198/PB, julgado em 2/12/2024, DJEN de 5/12/2024)
.

Carlos Alberto Bittar leciona que
“
qualificam-se como morais os danos em razão da esfera da subjetividade, ou do plano valorativo da pessoa na sociedade, em que repercute o fato violador, havendo-se como tais aqueles que atingem os aspectos mais íntimos das personalidade humana (o da intimidade e da consideração pessoal), ou o da própria valoração da pessoa no meio em que vive e atua (o da reputação ou da consideração social)”

(Reparação civil por danos morais, n.o 7, p. 41,inCAHALI,
YussefSaid
).

O inconformismo originário da contrariedade de uma vontade não é suficiente à configuração dos elementos da responsabilidade civil
.

Isto porque,
ao negar o custeio do tratamento prescrito ao apelado, a operadora limitou-se a observar as disposições contratuais firmadas com
o próprio
, certamente por entender que o pacto deveria ser respeitado à luz do princípio ético do
pacta sunt servanda.
Assim, a negativa decorreu de interpretação contratual adotada pelo plano de saúde, não se configurando conduta apta a violar a dignidade d
o apelado
.

Para a configuração do dano extrapatrimonial, é necessária a demonstração de circunstâncias excepcionais que evidenciem
violação à dignidade da pessoa humana, sofrimento psíquico de elevada gravidade ou agravamento significativo do estado de saúde.

No presente caso, embora reconheça a gravidade da condição clínica do
apelado
e a importância do tratamento prescrito, não há prova de que a negativa inicial da operadora tenha resultado em agravamento do quadro de saúde, sofrimento psicológico relevante de natureza excepcional ou qualquer outra circunstância que ultrapasse o mero aborrecimento decorrente do descumprimento contratual.

Por fim, registro que, e
m atenção à petição incidental do apelado vinculada ao Id. no
321649386
, anoto que, considerando já existir ordem judicial determinando que a operadora UNIMED NACIONAL – COOPERATIVA CENTRAL custeie integralmente o tratamento multidisciplinar do beneficiário, pelo método Jasper ou DIR/
Floortime
na Clínica Existir
, conforme prescrição médica e nas quantidades de sessões indicadas pelo profissional de saúde
,
a via processual adequada para dar efetivo cumprimento à determinação judicial, é o cumprimento provisório de sentença
.

Pelo
exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO

ao recurso
,
apenas para afastar a condenação da apelante ao pagamento de indenização por danos morais
,

mantendo-se,
inalterados os demais termos da r. sentença recorrida
.

Em razão do parcial provimento do recurso interposto pela Unimed, reconheço a sucumbência recíproca e redistribuo o ônus sucumbencial, na proporção de 50% (cinquenta por cento) para cada uma das partes, suspendendo, contudo, a exigibilidade em favor do apelado, nos termos do art. 98, § 3o, do Código de Processo Civil.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/11/2025