Tribunal: TJMT
Processo: 1040221-67.2021.8.11.0041
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-01-21
Data de publicação: 2025-01-24

Ementa:
APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E MATERIAIS – AUSÊNCIA DE CERCEAMENTO DE DEFESA – FALTA DE INTERESSE RECURSAL NO PONTO - APLICAÇÃO DAS NORMAS DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – COPARTICIPAÇÃO – PREVISÃO CONTRATUAL – LEGALIDADE DA COBRANÇA – FATOR DE MODERAÇÃO – 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – POSSIBILIDADE DE COBRANÇA DO MONTANTE QUE EXCEDE O VALOR ESTIPULADO EM MENSALIDADES FUTURAS, NOS LIMITES DO PERCENTUAL ESTIPULADO EM CONTRATO E DENTRO DO LIMITE DE ATÉ 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE - TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA – LIMITAÇÃO AO VALOR DE TABELA PRATICADO PELA OPERADORA - DIRECIONAMENTO PARA ATENDIMENTO DE OUTROS PROFISSIONAIS CREDENCIADOS - POSSIBILIDADE DE REGRESSÃO DO TRATAMENTO EM CASO DE QUEBRA DE VÍNCULO – DANO MORAL – NÃO CONFIGURADO – PROVIDO EM PARTE O RECURSO INTERPOSTO PELA UNIMED CUIABÁ E CONHECIDO EM PARTE O RECURSO INTERPOSTO PELO AUTOR E DESPROVIDO.
Carece de interesse recursal a pretensão de restituição integral dos valores gastos com a contratação da assistente técnica, visto que, após a petição de proposta dos honorários periciais a ré requereu a desistência da prova pericial médica e em seguida foi proferida a sentença. A perícia médica solicitada pela ré não foi realizada, de modo que a assistente técnica indicada pelo autor não laborou e não havia necessidade de intimação prévia, por consequência, não há falar em cerceamento de defesa.
Nos termos da Súmula 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
“(...) Em que pese não seja abusiva a cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, em relação às terapias para tratamento de Transtorno de Espectro Autista (TEA), a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 (duas) mensalidades do paciente” (N.U 1005302-73.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 12/06/2024, Publicado no DJE 15/06/2024).
É possível a cobrança do montante que excede o valor estipulado em mensalidades futuras, nos limites do percentual estipulado em contrato e dentro do limite de até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade fixado na sentença.
“(...) 2. Demonstrada a necessidade e urgência, bem como a impossibilidade de alteração das clínicas que já prestam o serviço de saúde à menor tendo em vista que a criança possui dificuldades de fazer vínculos e para evitar prejuízos no tratamento deve ser mantida a decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar o seu fornecimento. 3. Por bem, o desprovimento do recurso.” (TJMG - Agravo de Instrumento-Cv 1.0000.23.019759-2/001, Relator(a): Des.(a) Alberto Diniz Junior , 3a CÂMARA CÍVEL, julgamento em 02/06/2023, publicação da súmula em 06/06/2023).
Se o atendimento for realizado por prestador fora da rede credenciada, o reembolso deve se dar nos limites da tabela praticada pela operadora de saúde.
Quanto ao dano moral, em que pese a negativa por parte da operadora de plano de saúde, não está demonstrado que os fatos desencadeados ensejaram ofensa à honra, imagem ou constrangimento à autora, a ponto de caracterizar o dano subjetivo. Ademais, o descumprimento contratual não é apto, por si só, a caracterizar a reparação civil.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1040221-67.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[K. C. F. G. - CPF: 084.720.701-31 (APELADO), NABILA OMAIS - CPF: 044.981.041-02 (ADVOGADO), TATIANE CARLA GOMES DE CASTRO - CPF: 780.094.721-15 (ADVOGADO), RAFAELLE MALHEIROS GOMES DE CASTRO CUNHA - CPF: 011.911.921-80 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), RAFAELLE MALHEIROS GOMES DE CASTRO CUNHA - CPF: 011.911.921-80 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), K. C. F. G. - CPF: 084.720.701-31 (APELANTE), NABILA OMAIS - CPF: 044.981.041-02 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO DA UNIMED E DESPROVEU O RECURSO DA AUTORA.

E M E N T A

APELAÇÕES CÍVEIS –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E MATERIAIS – AUSÊNCIA DE CERCEAMENTO DE DEFESA – FALTA DE INTERESSE RECURSAL NO PONTO - APLICAÇÃO DAS NORMAS DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) –
COPARTICIPAÇÃO – PREVISÃO CONTRATUAL – LEGALIDADE DA COBRANÇA – FATOR DE MODERAÇÃO – 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO –
POSSIBILIDADE DE COBRANÇA DO MONTANTE QUE EXCEDE O VALOR ESTIPULADO EM MENSALIDADES FUTURAS, NOS LIMITES DO PERCENTUAL ESTIPULADO EM CONTRATO E DENTRO DO LIMITE DE ATÉ 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE -
TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA – LIMITAÇÃO AO VALOR DE TABELA PRATICADO PELA OPERADORA -

DIRECIONAMENTO PARA ATENDIMENTO DE OUTROS PROFISSIONAIS CREDENCIADOS - POSSIBILIDADE DE REGRESSÃO DO TRATAMENTO EM CASO DE QUEBRA DE VÍNCULO – DANO MORAL – NÃO CONFIGURADO – PROVIDO EM PARTE O
RECURSO INTERPOSTO PELA UNIMED CUIABÁ E CONHECIDO EM PARTE O
RECURSO INTERPOSTO PELO AUTOR

E DESPROVIDO.

Carece de interesse recursal a pretensão de restituição integral dos valores gastos com a contratação da assistente técnica, visto que, após a petição de proposta dos honorários periciais a ré requereu a desistência da prova pericial médica e em seguida foi proferida a sentença. A perícia médica solicitada pela ré não foi realizada, de modo que a assistente técnica indicada pelo autor não laborou e não havia necessidade de intimação prévia, por consequência, não há falar em cerceamento de defesa.

Nos termos da
Súmula 608 do STJ:
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

“(...) Em que pese não seja abusiva a cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, em relação às terapias para tratamento de Transtorno de Espectro Autista (TEA), a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 (duas)

mensalidades do paciente
” (N.U 1005302-73.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 12/06/2024, Publicado no DJE 15/06/2024).

É
possível a cobrança do montante que excede o valor estipulado em mensalidades futuras, nos limites do percentual estipulado em contrato e dentro do limite de até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade fixado na sentença.

“(...) 2. Demonstrada a necessidade e urgência, bem como a impossibilidade de alteração das clínicas que já prestam o serviço de saúde à menor tendo em vista que a criança possui dificuldades de fazer vínculos e para evitar prejuízos no tratamento deve ser mantida a decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar o seu fornecimento. 3. Por bem, o desprovimento do recurso
.” (TJMG - Agravo de Instrumento-Cv 1.0000.23.019759-2/001, Relator(a): Des.(a) Alberto Diniz Junior , 3a CÂMARA CÍVEL, julgamento em 02/06/2023, publicação da súmula em 06/06/2023).

Se o
atendimento for realizado por prestador fora da rede credenciada, o reembolso deve se dar nos limites da tabela praticada pela operadora de saúde.

Quanto ao dano moral, em que pese a negativa por parte da operadora de plano de saúde, não está demonstrado que os fatos desencadeados ensejaram ofensa à honra, imagem ou constrangimento à autora, a ponto de caracterizar o dano subjetivo.
Ademais, o descumprimento contratual não é apto, por si só, a caracterizar a reparação civil.

R E L A T Ó R I O

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) 1040221-67.2021.8.11.0041

APELANTES: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO E K. C. F. G.

REPRESENTADO POR RAFAELLE MALHEIROS GOMES DE CASTRO CUNHA

APELADOS: K. C. F. G.
REPRESENTADO POR RAFAELLE MALHEIROS GOMES DE CASTRO CUNHA
E UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATÓRIO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO – RELATORA

Eminentes pares:

Trata-se de recursos de apelação interpostos por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e
K. C. F. G.

representado por Rafaelle Malheiros Gomes de Castro Cunha contra sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 9a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c danos morais e materiais, de parcial procedência dos pedidos para que a ré autorize/custeie o tratamento em Psicóloga baseada na análise do comportamento ABA 30 horas semanais, Sessão de Fonoaudióloga método ABA 02 sessão por semana 60 minutos por sessão, Equoterapia 01 sessão por semana, Musicoterapia 01 sessão por semana e psicopedagoga 02 sessões por semana; condenar a ré ao pagamento de R$ 2.240,00 a título de danos materiais, a ser corrigido monetariamente pelo INPC a partir do desembolso e acrescidos de juros de 1% ao mês a partir da citação e, em razão da sucumbência recíproca, condenar as partes igualmente (50% para cada) ao pagamento das custas processuais, bem como honorários advocatícios, este arbitrado em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, nos termos do artigo 85, § 2o, do Código de Processo Civil.

A ré Unimed interpõe recurso de apelação e sustenta que
no caso dos planos de seguros privados de assistência à saúde, existe norma específica, qual seja a Lei 9.656/98, que estabelece as diretrizes, os direitos e os deveres dos consumidores e das operadoras e o CDC deve ser aplicado subsidiariamente, nos termos do artigo 35-G da Lei 9.656/98, afastando-se a sua incidência no momento da aplicação da norma ao caso concreto.

Alega que o artigo
6o, § 4o da Resolução Normativa 465/2021, modificado pela Resolução Normativa 539/2022 não alcança a Equoterapia; cita que nos requisitos elencados no artigo 10, §13, inciso II, da Lei 9.656/98 não há recomendação pelo CONITEC para uso da Equoterapia; aduz que a Equoterapia deve ser tratada como um método terapêutico que não preenche os critérios de cobertura estabelecidos pela ANS.

Menciona que a cobrança de coparticipação é legitima e não pode ser considerada abusiva vez que está prevista na Lei no 9.656/98 em seu artigo 16, VIII; assevera que não é obrigada a suportar de maneira diversa o estabelecido e contrato, sob pena de arcar com custos superiores ao contratado e de enriquecimento sem causa, vedado pelo artigo 884 do Código Civil.

Assevera que a liberdade contratual assegura que todo indivíduo é livre para celebrar contratos pautados na sua vontade – incluindo quando, com quem e o que contratar, travestindo o princípio da autonomia da autonomia da vontade das partes; alternativamente, menciona omissão na sentença, “
pois consignou que a cobrança da coparticipação é legal; limitou a cobrança ao valor de duas mensalidades; porém não elucidou a possibilidade da recorrente cobrar o montante que excede o valor estipulado em mensalidades futuras, sempre respeitando o patamar máximo definido, mas até que seja quitado o débito total de coparticipação
.”

Expõe que a autora não preenche os requisitos necessários para ter direito ao reembolso em caso de situação de urgência e emergência que impossibilite, comprovadamente, o uso da rede credenciada, conforme previsão contratual, não sendo essa a hipótese dos autos, já que além de se tratar de procedimentos de caráter eletivo, a Unimed Cuiabá conta com profissionais credenciados; alternativamente, que seja limitado o reembolso ao valor da tabela praticada pelo plano de saúde.

Ao final, pugna pelo provimento do recurso.

O autor também interpôs recurso de apelação e narra que a ré requereu no Id. 106744013 a realização de Perícia Médica Indireta e foi deferida com determinação de nomeação do perito técnico e a intimação do autor para indicar perito médico assistente e os quesitos; aponta que contratou médica psiquiatra, mas em seguida a ré pugnou pela desistência da realização da perícia, Id. 138033628.

Cita que na sentença foi deferido o pedido de desistência com a condenação do autor ao pagamento dos custos de R$ 5.000,00 referente à contratação da perita assistente, sem oportunizar manifestação, violando o disposto no artigo 10 do CPC, configurando cerceamento do direito de defesa, desrespeito ao princípio do contraditório e da ampla defesa (CF, art. 5o, LV).

Alega que evidenciada a ilegalidade da cobrança de coparticipação em valores superiores a 02 vezes o valor da mensalidade, estes devem ser restituídos a ele; comenta que diante da ilegalidade consubstanciada na limitação das sessões prescritas ao autor, enseja dano
in re ipsa
e atrai a responsabilização com o dever de indenizar o dano moral experimentado. Ao final, requer o provimento do recurso.

As partes apresentaram contrarrazões e pugnaram pelo desprovimento dos respectivos recursos.

A Dra. Mara Lígia Pires de Almeida Barreto, Procuradora de Justiça em substituição, opina pelo desprovimento
do recurso interposto pela Unimed Cuiabá e
parcial provimento

do apelo do K. C. F. G., tão somente para retificar a contradição e confirmar o reembolso integral das despesas particulares com a continuidade do tratamento do menor, bem como determinar a restituição do que foi pago a título de coparticipação que excedeu o teto de 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, devendo a r. sentença se manter inalterada em todos os seus demais termos.

É o relatório.

Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho

Relatora

V O T O R E L A T O R

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 21/01/2025