Tribunal: TJMT
Processo: 1017263-10.2021.8.11.0002
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-07-15
Data de publicação: 2025-07-23

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. RISCO A INTEGRIDADE FÍSICA DO PACIENTE COMPROVADA POR ATESTADO MÉDICO E ATESTADO PSICOLÓGICO. NECESSIDADE DA CIRURGIA. REESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. HOMENAGEM AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. DANO MORAL CARACTERIZADO. DEVER DE INDENIZAR. VALOR FIXADO A TÍTULO DE DANOS MORAIS DENTRO DOS PARÂMETROS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. VALOR MANTIDO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que reconheceu a abusividade na negativa de cobertura de cirurgia reparadora pós-bariátrica, condenando-a ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 6.000,00.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em: (i) saber se a ausência de prova pericial acarreta nulidade da sentença, à luz do Tema 1069/STJ; (ii) saber se a negativa de cobertura configura dano moral; (iii) saber se o valor da indenização deve ser reduzido.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A cirurgia reparadora indicada tem caráter funcional e reparador, sendo extensiva ao tratamento de obesidade mórbida.
4. Inexistência de dúvida justificada sobre o caráter não estético da cirurgia, tornando desnecessária a prova pericial prevista no Tema 1069/STJ.
5. “Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou a reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde. ” (REsp 1757938/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/02/2019, DJe 12/02/2019)
6. “Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador. Precedentes.” (REsp 1757938/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/02/2019, DJe 12/02/2019)
7. “Apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei no 9.656/1998.” (REsp 1757938/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/02/2019, DJe 12/02/2019)
8. “Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor.” (REsp 1757938/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/02/2019, DJe 12/02/2019)
9. A recusa indevida de cobertura por plano de saúde enseja dano moral indenizável, não se tratando de mero aborrecimento.
10. O valor de R$ 6.000,00 mostra-se razoável e proporcional diante dos parâmetros legais e jurisprudenciais.
IV. DISPOSITIVO E TESE
11. Recurso de apelação desprovido.
Tese de julgamento:
1. É abusiva a recusa de cobertura de cirurgia reparadora pós-bariátrica quando indicada por profissional médico, por integrar o tratamento da obesidade mórbida.
2. A recusa indevida enseja indenização por danos morais, sendo razoável o valor fixado quando compatível com os princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1017263-10.2021.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), IVANILDES APARECIDA ROHLING - CPF: 014.943.061-23 (APELADO), UILZANIA SOBRINHO CASTANON - CPF: 568.511.971-20 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA.
DOBRAS DE PELE. RISCO A INTEGRIDADE FÍSICA DO PACIENTE COMPROVADA POR ATESTADO MÉDICO E ATESTADO PSICOLÓGICO. NECESSIDADE DA CIRURGIA
. REESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. HOMENAGEM AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.
DANO MORAL CARACTERIZADO. DEVER DE INDENIZAR. VALOR FIXADO A TÍTULO DE DANOS MORAIS DENTRO DOS PARÂMETROS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. VALOR MANTIDO.
SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que reconheceu a abusividade na negativa de cobertura de cirurgia reparadora pós-bariátrica, condenando-a ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 6.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em: (i) saber se a ausência de prova pericial acarreta nulidade da sentença, à luz do Tema 1069/STJ; (ii) saber se a negativa de cobertura configura dano moral; (iii) saber se o valor da indenização deve ser reduzido.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A cirurgia reparadora indicada tem caráter funcional e reparador, sendo extensiva ao tratamento de obesidade mórbida.

4. Inexistência de dúvida justificada sobre o caráter não estético da cirurgia, tornando desnecessária a prova pericial prevista no Tema 1069/STJ.

5. “
Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou a reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde. ” (REsp 1757938/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/02/2019, DJe 12/02/2019)

6. “Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador. Precedentes.” (REsp 1757938/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/02/2019, DJe 12/02/2019)

7. “Apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei no 9.656/1998.” (REsp 1757938/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/02/2019, DJe 12/02/2019)

8. “Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor.” (REsp 1757938/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/02/2019, DJe 12/02/2019)

9. A recusa indevida de cobertura por plano de saúde enseja dano moral indenizável, não se tratando de mero aborrecimento.

10. O valor de R$ 6.000,00 mostra-se razoável e proporcional diante dos parâmetros legais e jurisprudenciais.

IV. DISPOSITIVO E TESE

11. Recurso de apelação desprovido.

Tese de julgamento:

1. É abusiva a recusa de cobertura de cirurgia reparadora pós-bariátrica quando indicada por profissional médico, por integrar o tratamento da obesidade mórbida.

2. A recusa indevida enseja indenização por danos morais, sendo razoável o valor fixado quando compatível com os princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

R E L A T Ó R I O

Recurso de Apelação interposto pela
UNIMED CUIABÁ

COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, em face da sentença proferida pelo Juízo da 2a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer de no 1017263-10.2017.811.0002, proposta por
Ivanildes Aparecida Rohling
, que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para e condenar a a requerida ao pagamento de R$ 6.000,00 (seis mil reais) a título de indenização por danos morais, acrescido de juros de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária.
A sentença condenou a parte requerida ao pagamento de custas do processo e honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação.

Inconformada com a sentença a recorrente requer a sua reformar argumentando que:
1)
a sentença é nula por não observar o disposto no tema 1069 do STJ que determina a realização de prova pericial;
2)
inexistência de dano moral;
3
)
de forma sucessiva pugna pela redução do valor fixado a título de danos morais.

Ao final pugna pelo provimento do recurso para julgar improcedente os pedidos iniciais, de forma sucessiva pugna pela redução do valor arbitrado a título de danos morais.

Contrarrazões pelo desprovimento.

É o relato do essencial.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, cuida-se de Recurso de Apelação interposto pela
UNIMED CUIABÁ

COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, em face da sentença proferida pelo Juízo da 2a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer de no 1017263-10.2017.811.0002, proposta por
Ivanildes Aparecida Rohling
, que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para e condenar a a requerida ao pagamento de R$ 6.000,00 (seis mil reais) a título de indenização por danos morais, acrescido de juros de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária.
A sentença condenou a parte requerida ao pagamento de custas do processo e honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação.

Após a devida instrução processual sobreveio a sentença ora objurgada.

Destaco, desde logo, que se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, consoante súmula 469 do STJ.

Assim, as cláusulas do contrato devem ser interpretadas em cotejo com a legislação consumerista e de modo mais favorável ao consumidor, pois, ao contratar um plano de saúde, o consumidor confia que terá a completa assistência médica.

Pois bem.

Registro que houve o julgamento da Tese Firmada recentemente TEMA 1069, Relator: MINISTRO RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, julgado em 13 de setembro de 2023, confira:

“(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.

(ii)
Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica
, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.”. (Destaquei) ttps://processo.stj.jus.br/repetitivos/temas_repetitivos/pesquisa.jsp?novaConsulta=true&tipo_pesquisa=T&cod_tema_inicial=1069&cod_tema_final=1069.

Denota-se dos autos que a autora/recorrida submeteu-se a tratamento cirúrgico bariátrico, em decorrência de um quadro de obesidade mórbida. Após perda considerável de peso, obteve de seu médico (assistente) a indicação de internação e realização dos procedimentos cirúrgicos reparadores (Id. no 275538185): porém a operadora do seu plano de saúde ora apelante não autorizou a realização da cirurgia.

Ademais, consta dos autos parecer psicológico subscrito pela dra Juliana Amazone Pereira (Id. 92708975), do qual se depreende que a paciente, ora agravante, necessita do tratamento requerido:

“[...] ficam claros os comprometimentos psicológicos, sociais e afetivos. Caso a paciente seja mantida nessa condição os comprometimentos mencionados poderão agravas os episódios de isolamento social, perturbação da imagem corporal, levando-a para um transtorno depressivo. [...]” (Id. 275538186)

Destarte, não verifico ofensa ao Tema 1069 do STJ posto que
não há
dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica.

Logo não há falar em cerceamento de defesa, uma vez que as provas nos autos são suficiente para comprovar que não se trata de um procedimento meramente estética de cirurgia plástica.

Outrossim, diverso do que afirma a recorrente o procedimento requerido é considerado extensão do tratamento para controle de obesidade mórbida,
não se configurando com tratamento estético.
Nesse sentido é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

“AGRAVO REGIMENTAL EM AGRAVO CONTRA A INADMISSÃO DE RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA. PACIENTE SUBMETIDO A CIRURGIA BARIÁTRICA. INTERVENÇÃO CIRÚRGICA CORRETIVA. CIRURGIA DE RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA. PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO. COBERTURA DEVIDA. PRESERVAÇÃO DA FINALIDADE CONTRATUAL. AGRAVO REGIMENTAL DESPROVIDO.

[...]

3. "
As cirurgias de remoção de excesso de pele (retirada do avental abdominal, mamoplastia redutora e a dermolipoctomia braçal) consiste no tratamento indicado contra infecções e manifestações propensas a ocorrer nas regiões onde a pele dobra sobre si mesma, o que afasta, inequivocamente, a tese sufragada pela parte ora recorrente no sentido de que tais cirurgias possuem finalidade estética.

Considera-se, assim, ilegítima a recusa de cobertura das cirurgias destinadas à remoção de tecido epitelial, quando estas se revelarem necessárias ao pleno restabelecimento do paciente-segurado, acometido de obesidade mórbida, doença expressamente acobertado pelo plano de saúde contratado, sob pena de frustrar a finalidade precípua de tais contrato" (REsp 1.136.475/RS, Terceira Turma, Rel. Min. MASSAMI UYEDA, DJe de 16/3/2010).

4. Agravo regimental a que se nega provimento.” (AgRg no AREsp 583.765/MG, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 19/05/2015, DJe 22/06/2015) (destaquei)

Fato é que tendo o médico especializado prescrito o tratamento do autor, revela-se, a princípio, a sua relevância para o mesmo, sendo imperioso observar que "é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar
o tratamento de doenças previstas pelo referido plano
." (STJ - Ag.Rg. no AREsp 733825/SP - Rel(a) Min(a) Antonio Carlos Ferreira - Dje. 16/11/2015).

Destaca-se, ainda, que, o Superior Tribunal de Justiça entende pela necessidade da realização da cirurgia pós-bariátrica em situação de risco à saúde. Confira-se:

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. EVENTOS COBERTOS. FINALIDADE EXCLUSIVAMENTE ESTÉTICA. AFASTAMENTO. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. RAZOABILIDADE. SÚMULA No 7/STJ.

[...]

3. A obesidade mórbida é doença crônica de cobertura obrigatória nos planos de saúde (art. 10, caput, da Lei no 9.656/1998). Em regra, as operadoras autorizam tratamentos multidisciplinares ambulatoriais ou indicações cirúrgicas, a exemplo da cirurgia bariátrica (Resolução CFM no 1.766/2005 e Resolução CFM no 1.942/2010). Por outro lado, a gastroplastia implica consequências anatômicas e morfológicas, como o acúmulo de grande quantidade de pele flácida residual, formando avental no abdômen e em outras regiões do corpo humano.

4. Estão excluídos da cobertura dos planos de saúde os tratamentos com finalidade puramente estética (art. 10, II, da Lei no 9.656/1998), quer dizer, de preocupação exclusiva do paciente com o seu embelezamento físico, a exemplo daqueles que não visam à restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita (art. 20, § 1o, II, da RN/ANS no 428/2017).

5. Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou a reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde.

6.

Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador.
Precedentes.

7.

Apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei no 9.656/1998.

8.

Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor.

9. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual.

[...]. (REsp 1757938/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/02/2019, DJe 12/02/2019)

Frise-se,
não se trata de procedimento estético;
portanto, não há falar na aplicação da limitação contratual do contrato entabulado entre as partes, a qual dispõe que a cobertura o plano de saúde exclui os procedimentos para fins meramente estéticos. E, pelo mesmo motivo, não há incidência da limitação imposta pelo
artigo 10, II da Lei 6.656/98, pois, repise-se
não se trata de procedimento estético.

Nesse viés,
não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da recorrente, uma vez que o direito ao bem estar do paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bens maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1o, III, 5o, “
caput”
e 6o, “
caput”
.

Ressalte-se, ainda, que o direito à saúde, esculpido nos artigos 196 e 198 da Constituição Federal,
prevalece sobre as demais normas administrativas do Poder Executivo
, não sendo oponível ao cidadão qualquer regulamentação que restrinja seus direitos fundamentais à vida e à dignidade.

“Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

“Art. 198. As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:

I - descentralização, com direção única em cada esfera de governo;

II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais;

III - participação da comunidade.

§1o O sistema único de saúde será financiado, nos termos do artigo 195, com recursos do orçamento da seguridade social, da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, além de outras fontes."

Desse modo, comprovada a necessidade do procedimento indicado pela documentação acostada nos autos, não
é plausível a negativa de cobertura.

A parte recorrente defende ainda a inexistência de ato ilícito apto a ensejar dano moral.

Conforme apontado, a negativa de cobertura se mostra indevida e caracteriza o ilícito civil, que enseja a reparação por danos morais (Art. 186 c/c art. 927 do CC, art. 5o, V da CF), de forma que não há falar em exercício regular do direito (art. 188, I do CC), tão pouco em enriquecimento sem causa da parte autora (art. 884 do CC).

Nesse sentido é a jurisprudência do STJ:

CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE NEOPLASIA DO FÍGADO PRESCRITO PELO MÉDICO. ROL DA ANS. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM O ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA DO STJ. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. SÚMULA No 83 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo no 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2. Segundo a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita por profissional habilitado ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS.

3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp no 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos.

4.
É assente a jurisprudência desta Casa no sentido de que, em regra, sendo indevida a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde do tratamento médico pleiteado, caracterizado fica o ilícito civil ensejador da reparação por danos morais. Precedentes.

5. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo interno não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.

6. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1932548/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/08/2021, DJe 12/08/2021) (Destaquei)

Assim, configurados os requisitos da responsabilidade civil da operadora de saúde
,
é inconteste o direito da parte autora à
indenização por dano moral, de forma que passo a análise do quantum indenizatório, eis que a operadora de saúde requereu a sua minoração.

É cediço o entendimento na doutrina e jurisprudência pátria no sentido de que as indenizações por danos extrapatrimoniais devem ser arbitradas sopesando sempre os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, em atenção ao grau de culpa do ofensor, extensão dos danos, capacidade econômica das partes, bem como a natureza penal e compensatória. A primeira com caráter de sanção imposta ao ofensor, por meio da diminuição de seu patrimônio, e a segunda com natureza de reparação pecuniária, a fim de ensejar satisfação mitigadora do dano sofrido.

Ademais, a fixação dos danos morais deve se pautar por critérios que não impliquem enriquecimento do lesado, nem ser tão ínfimo que se torne irrisório para o ofensor, devendo observar a proporcionalidade e razoabilidade na apuração do valor, garantindo assim o disposto no art. 5o, V, da Constituição Federal.

Ao observar os fatores elencados, tenho que o valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais) a título de indenização por danos morais, fixados pelo magistrado de origem, mostra-se compatível, considerando as particularidades do pleito e dos fatos assentados, porquanto ajustado ao comando disposto no art. 944 do Código Civil, bem como observados os princípios da moderação, razoabilidade, equidade e proporcionalidade na fixação do
quantum

indenizatório.

É a jurisprudência:

APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO – INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA – DANO MORAL RECONHECIDO – VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – QUANTUM MANTIDO – SENTENÇA ESCORREITA –RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS.
Nas hipóteses em que há recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a jurisprudência do STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento.
(STJ - AgRg no REsp 1014906/MA).É dever do plano de saúde fornecer o procedimento médico prescrito por médico cooperado e que acompanha o caso da paciente, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado (TJMT. AI 65686/2015).
A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza.
Somente é possível a revisão do montante da indenização a título de danos morais nas hipóteses em que o quantum fixado na origem for exorbitante ou irrisório, o que, no entanto, não ocorreu no caso em exame. (N.U 0006910-11.2010.8.11.0002, Ap 8080/2018, DES.DIRCEU DOS SANTOS, TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 27/02/2019, Publicado no DJE 08/03/2019)

Portanto, com as considerações postas neste voto, entendo que diverso do que sustenta a operadora de saúde, a parte autora provou o fato constitutivo do seu direito (Art. 373, I do CPC), motivo pelo qual a manutenção da sentença é medida que se impõe.

Para viabilizar eventual acesso às vias extraordinária e especial, considera-se prequestionada toda matéria infraconstitucional e constitucional, observado o pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que,
tratando-se de prequestionamento, é desnecessária a citação numérica dos dispositivos legais, bastando que a questão posta tenha sido decidida
(EDROMS 18.205/SP, Eminente Ministro Felix Fischer, DJ 08/05/2006, p. 240).

Com essas considerações,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso de apelação.

Majoro os honorários advocatícios para 15% (quinze por cento) do valor da condenação nos termos do art. 85, §11do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 15/07/2025