Tribunal: TJMT
Processo: 1005608-08.2025.8.11.0000
Órgão julgador: LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-04-15
Data de publicação: 2025-04-25

Ementa:
DIREITO CIVIL E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. TUTELA DE URGÊNCIA. LIMITAÇÃO DA COBRANÇA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que concedeu tutela de urgência para suspender a cobrança de coparticipação relativa ao tratamento de menor diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), sob o fundamento de suposta abusividade contratual e risco de descontinuidade do tratamento.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em verificar (i) a legalidade da cláusula de coparticipação financeira prevista em contrato de plano de saúde para tratamentos continuados relacionados ao TEA; e (ii) a presença dos requisitos legais para a concessão de tutela de urgência prevista no art. 300 do CPC.
III. Razões de decidir
3. A cláusula de coparticipação contratual, desde que expressamente pactuada, redigida de forma clara e dentro de limites razoáveis, não se mostra abusiva, conforme entendimento fixado pelo STJ no Tema 1032.
4. A jurisprudência local admite a incidência de coparticipação desde que não comprometa a continuidade do tratamento, admitindo, como limite razoável, o teto de até duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado.
5. Ausente nos autos comprovação de que a coparticipação compromete a continuidade do tratamento ou represente risco imediato à saúde da beneficiária, não se demonstram os requisitos do art. 300 do CPC para a concessão da medida de urgência nos moldes deferidos pelo juízo de origem.
IV. Dispositivo e tese
6. Agravo de instrumento parcialmente provido para autorizar a cobrança de coparticipação limitada a até duas vezes o valor da mensalidade do plano, sem prejuízo de reavaliação da matéria após instrução no juízo de origem.
Tese de julgamento: “1. É válida a cláusula de coparticipação em contrato de plano de saúde, desde que expressa, clara e dentro de limites razoáveis. 2. Nos casos de tratamento contínuo, a coparticipação pode ser limitada ao valor equivalente a duas mensalidades, com vistas à preservação da continuidade do tratamento e ao equilíbrio contratual.”
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, XXXII; CDC, arts. 6o, III e 51, IV; CPC, art. 300.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema 1032, REsp 1.568.244/MG, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 2a Seção, j. 08.11.2017; TJMT, AI 1003426-83.2024.8.11.0000, Rel. Des. Maria Helena Póvoas, j. 29.05.2024; TJMT, AI 1019788-63.2024.8.11.0000, Rel. Des. Sebastião Barbosa Farias, j. 26.11.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1005608-08.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO

Turma Julgadora:

[DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO,

DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[SIDNEY REGOZONI JUNIOR - CPF: 347.116.158-90 (ADVOGADO), UNIMED BARRA DO GARCAS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 37.436.920/0001-67 (AGRAVANTE), ADELSON FERREIRA DE FREITAS - CPF: 716.753.961-91 (AGRAVADO), ADELSON FERREIRA DE FREITAS - CPF: 716.753.961-91 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), A. W. F. - CPF: 113.416.601-09 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. TUTELA DE URGÊNCIA. LIMITAÇÃO DA COBRANÇA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

1.

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que concedeu tutela de urgência para suspender a cobrança de coparticipação relativa ao tratamento de menor diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), sob o fundamento de suposta abusividade contratual e risco de descontinuidade do tratamento.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em verificar (i) a legalidade da cláusula de coparticipação financeira prevista em contrato de plano de saúde para tratamentos continuados relacionados ao TEA; e (ii) a presença dos requisitos legais para a concessão de tutela de urgência prevista no art. 300 do CPC.

III. Razões de decidir

3. A cláusula de coparticipação contratual, desde que expressamente pactuada, redigida de forma clara e dentro de limites razoáveis, não se mostra abusiva, conforme entendimento fixado pelo STJ no Tema 1032.

4. A jurisprudência local admite a incidência de coparticipação desde que não comprometa a continuidade do tratamento, admitindo, como limite razoável, o teto de até duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado.

5. Ausente nos autos comprovação de que a coparticipação compromete a continuidade do tratamento ou represente risco imediato à saúde da beneficiária, não se demonstram os requisitos do art. 300 do CPC para a concessão da medida de urgência nos moldes deferidos pelo juízo de origem.

IV. Dispositivo e tese

6. Agravo de instrumento parcialmente provido para autorizar a cobrança de coparticipação limitada a até duas vezes o valor da mensalidade do plano, sem prejuízo de reavaliação da matéria após instrução no juízo de origem.

Tese de julgamento
:

“1. É válida a cláusula de coparticipação em contrato de plano de saúde, desde que expressa, clara e dentro de limites razoáveis. 2. Nos casos de tratamento contínuo, a coparticipação pode ser limitada ao valor equivalente a duas mensalidades, com vistas à preservação da continuidade do tratamento e ao equilíbrio contratual.”

Dispositivos relevantes citados
:
CF/1988, art. 5o, XXXII; CDC, arts. 6o, III e 51, IV; CPC, art. 300.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, Tema 1032, REsp 1.568.244/MG, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 2a Seção, j. 08.11.2017; TJMT, AI 1003426-83.2024.8.11.0000, Rel. Des. Maria Helena Póvoas, j. 29.05.2024; TJMT, AI 1019788-63.2024.8.11.0000, Rel. Des. Sebastião Barbosa Farias, j. 26.11.2024.

R E L A T Ó R I O

EXMO. DES. DR. LUIZ OCTÁVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO

Egrégia Câmara:

Trata-se de
agravo de instrumento
interposto por
UNIMED BARRA DO GARÇAS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 2a Vara Cível da Comarca de Rondonópolis/MT, nos autos da ação n. 1000266-07.2025.8.11.0003 proposta por
A. W. F.
, representada por seu genitor Adelson Ferreira de Freitas, que deferiu o pedido de tutela de urgência para suspender a cobrança de coparticipação referente à fatura de dezembro de 2024, no valor de R$ 2.978,31, bem como de quaisquer outras cobranças de coparticipação durante o curso do tratamento do beneficiário.

Alega a Agravante que a decisão merece reforma, porquanto ausentes os requisitos autorizadores da tutela de urgência prevista no art. 300 do CPC. Ressalta que o Agravado é beneficiário do plano de saúde desde 2016, com histórico de pagamento regular de coparticipações, inclusive no valor médio de R$ 2.099,69, circunstância que afastaria qualquer alegação de desconhecimento ou incapacidade financeira para arcar com os custos.

Sustenta que a coparticipação está expressamente prevista no contrato firmado entre as partes, nos itens 8 e seguintes da proposta de adesão, e no Capítulo III do contrato (arts. 84 a 88), estando a cobrança autorizada nos termos do art. 16, VIII, da Lei no 9.656/98. Informa ainda que os documentos anexos demonstram que os valores cobrados referem-se ao grupo familiar e não exclusivamente ao Agravado.

Assinala a Agravante que não há nos autos principais qualquer comprovação de que o Agravado sofrerá suspensão de atendimento ou que lhe tenha sido negado o tratamento, destacando que sua obrigação contratual de garantir o acesso à rede credenciada segue sendo observada. Argumenta que o deferimento da tutela antecipada acarreta risco à própria sustentabilidade do plano, podendo comprometer o equilíbrio econômico-financeiro da operadora e o atendimento dos demais beneficiários.

Aduz ainda que não se trata de limitação de cobertura, mas de exigência contratual legítima de coparticipação, o que encontra amparo na jurisprudência do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso e do Superior Tribunal de Justiça, inclusive no Tema 1032 dos recursos repetitivos do STJ.

Em sua conclusão, requer a concessão de efeito suspensivo ao presente recurso, com o imediato restabelecimento da cobrança da coparticipação sobre a fatura de dezembro de 2024 e durante o tratamento do Agravado. Ao final, pugna pelo provimento do agravo de instrumento, reformando-se integralmente a decisão que suspendeu a exigibilidade das coparticipações.

Comprovação do recolhimento do preparo consta em id. 271079892.

Houve análise e indeferimento da tutela recursal (id. 271177895).

A recorrente apresentou pedido de reconsideração (id. 273020377), pedido este que foi indeferido (id. 274503857).

Contrarrazões apresentadas em id. 276513892.

Parecer da d. Procuradoria-Geral de Justiça pelo provimento parcial do recurso, estabelecendo a cobrança de coparticipação no montante de duas vezes o valor do plano de saúde contratado (id. 277799852).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMO. DES. DR. LUIZ OCTÁVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO

Egrégia Câmara:

Como relatado anteriormente, versam os autos acerca do agravo de instrumento interposto por
UNIMED BARRA DO GARÇAS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 2a Vara Cível da Comarca de Rondonópolis/MT, nos autos da ação n. 1000266-07.2025.8.11.0003 proposta por
A. W. F.
, representada por seu genitor
Adelson Ferreira de Freitas
, que deferiu o pedido de tutela de urgência para suspender a cobrança de coparticipação referente à fatura de dezembro de 2024, no valor de R$ 2.978,31, bem como de quaisquer outras cobranças de coparticipação durante o curso do tratamento do beneficiário.

A controvérsia cinge-se à legalidade da cláusula contratual que estabelece coparticipação financeira do beneficiário nos custos do tratamento médico, em especial nas terapias relacionadas ao tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), e à presença dos requisitos do art. 300 do CPC para o deferimento da tutela de urgência.

A agravante insurge-se contra a decisão ao argumento de que a coparticipação encontra previsão na Proposta de Adesão assinada em 04/04/2016 (id. 270804359), senão vejamos:

Igualmente verifica-se especificação contratual expressa (Capítulo III – arts. 84 a 88), sendo estipulado o percentual de 30% de participação nas despesas.

Alega, ainda, que a parte agravada já vinha regularmente arcando com esse percentual, e junta extrato de atendimentos para comprovar sua alegação (id. 270804358).

Do outro lado, verifica-se que a decisão agravada foi proferida com base na presunção de excessiva onerosidade e na alegação de desconhecimento da cláusula de coparticipação por parte do representante legal da menor. Contudo, tal alegação não se sustenta frente à documentação contratual apresentada, tampouco há nos autos demonstração inequívoca de que a manutenção da cobrança de coparticipação implicaria a interrupção do tratamento médico ou risco concreto à saúde da agravada.

É certo que o Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o Tema 1032 dos Recursos Repetitivos, firmou o entendimento de que não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, desde que não implique pagamento integral do procedimento ou impeça o acesso ao tratamento. O contrato objeto dos autos respeita esse limite, uma vez que prevê coparticipação de 30%.

Por outro lado, quanto à cobrança de coparticipação, este Tribunal firmou o entendimento de que a cobrança é válida, pois, além de possuir previsão legal, sua incidência encontra respaldo no contrato de adesão ao plano de saúde, circunstância que impede a isenção.

Entretanto, estabeleceu-se que o valor da mensalidade não deve ultrapassar em 2 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, como forma de viabilizar a continuidade do tratamento médico, ao mesmo tempo em que restabelece o equilíbrio atuarial, na medida em que o valor da mensalidade passa a ser similar aos dos planos sem coparticipação a fim de garantir maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, uma vez que, além de impedir a interrupção do tratamento do beneficiário.

Nesse sentido:

“ (...) Se, a despeito da previsão contratual, a cobrança da coparticipação do valor das terapias pode constituir em fator limitador à continuidade do tratamento do autismo,
deve a cobrança ser readequada, para que seja fixada em até duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde, deste modo, viabiliza-se o tratamento da menor/consumidora, sem impor ônus desarrazoado à operadora de plano de saúde, mantendo o equilíbrio contratual
.”(TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 1003426-83.2024 .8.11.0000, Relator.: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Data de Julgamento: 29/05/2024, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 03/06/2024) Destaquei)

“(...) Todo e qualquer plano de saúde ou seguro de saúde está submetido às disposições do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 STJ), o que resulta na interpretação mais favorável ao agravado quanto às cláusulas do contrato de plano de saúde.
Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável . Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente.
(TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 10197886320248110000, Relator.: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Data de Julgamento: 26/11/2024, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 28/11/2024) (destaquei)

Ademais, a jurisprudência deste Egrégio Tribunal tem reiteradamente reconhecido a validade das cláusulas de coparticipação contratual, inclusive em casos envolvendo pacientes com TEA, desde que não caracterizada a abusividade ou imposição de limites à cobertura.

No tocante ao
perigo de dano
, não há comprovação, neste momento processual, de que o valor da coparticipação inviabilize o tratamento ou coloque em risco a saúde da menor. O relatório de utilização constante no documento id. 270804358, inclusive, revela a regularidade no uso da rede credenciada, sem registros de interrupção ou negativa de atendimento.

Em tal contexto, verifica-se a
ausência dos requisitos do art. 300 do CPC
, pois não restou demonstrada a probabilidade do direito da parte autora nem o risco de dano irreparável ou de difícil reparação.

Por tais razões, entendo que a decisão agravada merece reforma.

Esse também é o entendimento da Procuradoria-Geral de Justiça ao registrar que ‘
não há razões legais para impedir que a agravante cobre coparticipação de seus clientes, todavia, de acordo com a jurisprudência dessa e. Corte, é razoável que a cobrança seja realizada de forma previsível e não ultrapasse o montante equivalente a 02 (duas) mensalidades do paciente’
. (id. 277454894).

Ante o exposto, em consonância com o parecer do Ministério Público,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao agravo de instrumento, revogo as decisões proferidas em id. 274503857 e id. 271177895, para
reformar
a decisão agravada (id. 182732175 dos autos de origem), de modo que a cobrança da coparticipação seja permitida, contudo se limite a quantia 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano de saúde contratado, sem prejuízo da reavaliação da matéria após dilação probatória no juízo de origem.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 15/04/2025