Tribunal: TJMT
Processo: 1031133-85.2022.8.11.0003
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-07-16
Data de publicação: 2025-07-22

Ementa:
E M E N T A
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE - REALIZAÇÃO/CUSTEIO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE DESCOMPRESSÃO MEDULAR COM ARTRODESE – INDICAÇÃO MÉDICA - DISCORDÂNCIA ENTRE O PARECER DA JUNTA MÉDICA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE E A REQUISIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE – PREVALÊNCIA DO PARECER ELABORADO PELO MÉDICO ASSISTENTE – RECUSA INDEVIDA – DIREITO À VIDA E SAÚDE DA PACIENTE - DANO MORAL CONFIGURADO – QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PROVIDO.
O plano de saúde não pode se recusar a realizar e custear procedimento cirúrgico prescrito pelo médico especialista que acompanha a paciente, ao fundamento de que não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, restando caracterizado o ato ilícito e o dever de indenizar.
Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela beneficiária, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.
O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1031133-85.2022.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Serviços Hospitalares, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Urgência]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,

DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[KELLY SIMONE NOBRE DA SILVA - CPF: 001.528.671-12 (APELANTE), PAULINHO REIS DE SOUZA JUNIOR - CPF: 020.263.011-07 (ADVOGADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (APELADO), PAULO SERGIO CIRILO - CPF: 609.261.809-59 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE - REALIZAÇÃO/CUSTEIO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE DESCOMPRESSÃO MEDULAR COM ARTRODESE – INDICAÇÃO MÉDICA - DISCORDÂNCIA ENTRE O PARECER DA JUNTA MÉDICA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE E A REQUISIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE – PREVALÊNCIA DO PARECER ELABORADO PELO MÉDICO ASSISTENTE – RECUSA INDEVIDA – DIREITO À VIDA E SAÚDE DA PACIENTE - DANO MORAL CONFIGURADO –
QUANTUM
INDENIZATÓRIO MANTIDO –
SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PROVIDO.

O
plano
de
saúde
não pode se recusar a realizar e custear procedimento cirúrgico prescrito pelo médico
especialista que acompanha
a paciente, ao fundamento de que
não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, restando caracterizado o ato ilícito e o dever de indenizar.

Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela beneficiária, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL No 1031133-85.2022.8.11.0003

APELANTE:

KELLY SIMONE NOBRE DA SILVA

APELADO:

UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação cível interposto por

KELLY SIMONE NOBRE DA SILVA,
contra sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 1a Vara Cível da Comarca de Rondonópolis,
Dr. Luiz Antônio Sari
, que nos autos da Ação de Indenização por Danos Morais ajuizada em desfavor de
UNIMED RONDONÓPOLIS – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA,
julgou improcedentes os pedidos formulados na inicial, condenando a parte autora ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios arbitrados em 10% (dez por cento), sobre o valor dado à causa, devendo ser observado o disposto no § 3o, do artigo 98 do Código de Processo Civil.

A parte autora requereu os benefícios da justiça gratuita, sob o argumento de que não possui condições de arcar com as custas processuais e honorários advocatícios sem prejuízo de seu sustento.

No mérito, a apelante sustenta que a Junta Médica apresenta vícios de imparcialidade por ter sido composta por médico especialista em pediatria, contestando a capacidade técnica do desempatador, e ressalta que a RN424/2017 da ANS limita a discussão a marcas de OPME, não ao mérito técnico; aduz ainda que os procedimentos pleiteados figuram no Rol da ANS, requerendo a reforma da sentença para que a recorrida custeie o tratamento cirúrgico prescrito e pague R$10.000,00 a título de danos morais.

A par desses argumentos, pugna pelo provimento do recurso com a reforma da sentença, determinando que seja deferido os pleitos da exordial, a fim de compelir a recorrida a fornecer o tratamento cirúrgico prescrito pelo médico especialista, bem como, seja a recorrida condenada ao pagamento de danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) (Id. 289396438).

Em contrarrazões, a apelada defende a manutenção integral da sentença, aduzindo que a recusa ao custeio decorreu de análise técnica legítima e fundamentada em conformidade com o contrato e a legislação da ANS, não havendo ato ilícito que autorize condenação em danos morais, requerendo o desprovimento do recurso

(Id. 289396441).

A parte autora não efetuou o recolhimento do preparo em razão de ser beneficiária da justiça gratuita (Id. 290769375)

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

De início, em que pese a apelante requerer os benefícios da justiça gratuita, verifica-se que a mesma já é beneficiária da gratuidade, conforme id. 290769375, sendo dispensada do recolhimento do preparo recursal.

Cinge-se dos autos que
KELLY SIMONE NOBRE DA SILVA
, ajuizou

“Ação de Obrigação de Fazer” em desfavor de
UNIMED RONDONÓPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA,
aduzindo que, no dia 26 de outubro de 2022, foi diagnosticada com "extrusão de material discal de L5-S1 (id.106561166)”; que, fora orientada a realizar o procedimento de cirurgia de “artrodese e descompressão medular na coluna lombar por via anterior”, no entanto, o pedido foi negado pela ré, conforme documento de (id.106561162), o que motivou a presente ação com a condenação da requerida no cumprimento da obrigação assumida contratualmente, em custear os procedimentos indicados e a condenação da mesma em danos morais.

Sobreveio sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados na inicial, e inconformada com os contornos da sentença, a parte autora sustenta que a Junta Médica apresenta vícios de imparcialidade por ter sido composta por médico especialista em pediatria, contestando a capacidade técnica do desempatador, e ressalta que a RN424/2017 da ANS limita a discussão a marcas de OPME, não ao mérito técnico; aduz ainda que os procedimentos pleiteados figuram no Rol da ANS, requerendo a reforma da sentença para que a recorrida custeie o tratamento cirúrgico prescrito e pague R$10.000,00 a título de danos morais.

Pois bem. A controvérsia central dos autos reside em apurar se houve negativa indevida de cobertura contratual por parte da operadora de plano de saúde referente ao procedimento de cirurgia de “
artrodese e descompressão medular na coluna lombar por via anterior
”, bem como se dela decorreram danos morais indenizáveis.

Cumpre ressaltar que a relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.”

Destaque-se, ainda, nesse sentido, o verbete sumular no. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

No caso ora em epígrafe, a recusa invocada pela ré baseouse exclusivamente em laudo de Junta Médica apontada como parcial, por ter sido composta por especialista em pediatria, o que compromete sua imparcialidade e afasta a segurança técnica exigida para exame de OPME.

Além disso, a RN424/2017 da ANS disciplina apenas as marcas de OPME, não podendo obstar a análise do mérito técnico ou a inclusão de todos os procedimentos constantes do Rol da ANS, cuja cobertura é obrigatória nos termos do art.12 e do art.35C, II, da Lei9.656/1998.

Registro ainda, que o laudo médico subscrito pelo
Dr. Helder Azer
, médico ortopedista e traumatologista, entendeu que
“a paciente KELLY SIMONE NOBRE DA SILVA necessita de realização de cirurgia de artrodese e descompressão medular em sua coluna lombar devido a doença discogenerativa e hérnia discal extrusa gigante em nível L5-S1 com compressão radicular em raiz S1 a direita, levando a défit motor e sensitivos progressivos, severos e sem resposta ao tratamento clínico instituído por meses
” (Id. 289394441), devendo prevalecer o laudo do médico que assiste a paciente.

Assim, havendo divergência entre o parecer técnico emitido pela operadora do plano de saúde e a requisição do médico,

deve prevalecer o laudo emitido pelo médico assistente.

A propósito, segue jurisprudências deste Tribunal de Justiça, em casos similares:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO QUE DEFERIU A TUTELA ANTECIPADA PARA DETERMINAR A
REALIZAÇÃO/CUSTEIO DO PROCEDIMENTO CIRURGICO DE DESCOMPRESSÃO MEDULAR COM ARTRODESE
– DISCORDÂNCIA ENTRE O PARECER DA JUNTA MÉDICA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE E A REQUISIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE – PREVALÊNCIA, A PRIORI, DO PARECER ELABORADO PELO MÉDICO ASSISTENTE, CUJA CONCLUSÃO PODE SER INFIRMADA NA FASE INSTRUTÓRIA – TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA

– REQUISITOS DO ART. 300 , DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL CONFIGURADOS

– DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Comprovada a não irreversibilidade da decisão, bem como a efetiva necessidade do procedimento pleiteado pela agravada e estando preenchidos os requisitos autorizadores da concessão da tutela de urgência, a manutenção da concessão da tutela de urgência é medida que se impõe.”
(N.U 1007948-56.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOAO FERREIRA FILHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/07/2024, Publicado no DJE 11/07/2024)

Assim sendo, aas hipóteses em que há recusa indevida de realização de procedimento cirúrgico e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde para tratamento, como ocorrido no presente caso, a jurisprudência do STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento (STJ - AgRg no REsp 1014906/MA).

Nesse mesmo sentido, segue jurisprudência desta Terceira Câmara de Direito Privado em casos similares:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO EM HOME CARE
– INCIDÊNCIA DO CDC – DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – RISCO À SAÚDE – DESDOBRAMENTO DO TRATAMENTO HOSPITALAR – NEGATIVA DE COBERTURA – CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA – ART. 51, § 1o, INCISO II, DO CDC
– INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA – DANO MORAL CONFIGURADO – QUANTUM MANTIDO – PRECEDENTES DO STJ
– DESCONFORMIDADE COM PARECER MINISTERIAL – SENTENÇA ESCORREITA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Compete ao médico de confiança do paciente, profissional habilitado e civilmente responsável por sua conduta e escolhas, a indicação do melhor tratamento para reabilitação do enfermo, não podendo a operadora de planos de saúde escolher qual tratamento médico dará efetiva cobertura.

Registrada a necessidade de continuidade do tratamento em âmbito domiciliar (Home Care), é de direito o seu custeio pela operadora de planos de saúde, na medida em que se constitui em desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, sendo descabida sua limitação.

Segundo a jurisprudência do c, STJ, é abusiva a cláusula contratual que importe em vedação da internação domiciliar como alternativa de substituição à hospitalar, visto que se revela incompatível com a boa-fé ou a equidade, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei no 8.078/1990).

É dever do plano de saúde fornecer o procedimento médico prescrito por médico cooperado e que acompanha o caso da paciente, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado (TJMT. AI 65686/2015).

Nas hipóteses em que há recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a jurisprudência do STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. (STJ - AgRg no REsp 1014906/MA).

No que se refere à quantificação dos danos morais, sabe-se que o valor deve ser fixado de acordo com a extensão do dano, em consonância com o disposto no art. 944 do Código Civil”.
(TJ-MT - AC: 10043065920188110041, Relator: DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 02/08/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 09/08/2023)

O
plano
de
saúde
não pode se recusar a realizar e custear exames e tratamentos prescrito pelo médico
especialista que acompanha
a paciente, ao fundamento de que
não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, restando caracterizado o ato ilícito e o dever de indenizar.

Dessa forma, merece reforma a sentença, para condenar a requerida ao pagamento da indenização por danos morais, restando analisar o quantum indenizatório.

Com relação ao valor da indenização fixado pelo juízo
a quo,
merece ser fixado o quantum indenizatório

no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) valor proporcional e adequado para o caso em tela e de acordo com os precedentes deste Tribunal de Justiça.

Ante o exposto,
DOU PROVIMENTO AO RECURSO
para reformar a sentença e julgar procedentes os pedidos formulados na inicial para condenar a requerida a
autorizar e custear, imediatamente, a cirurgia pleiteada pelo médico assistente da paciente, com todos os seus acessórios, conforme pedidos do médico que trata a requerente, sob pena de multa diária, no importe de R$ 1.000,00 (mil reais) por dia de atraso, bem como
condenar a requerida ao pagamento da indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), com a incidência de juros calculados pela taxa SELIC, e correção monetária pela IPCA, invertendo-se o ônus de sucumbência para que a requerida arque integralmente com o ônus, cuja base de cálculo será o valor da condenação.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/07/2025