Tribunal: TJMT
Processo: 1044332-94.2021.8.11.0041
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-10-01
Data de publicação: 2025-10-06

Ementa:
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. LIMITAÇÃO DA COPARTICIPAÇÃO. COBRANÇA POSTERIOR DO REMANESCENTE. POSSIBILIDADE DE PARCELAMENTO TEMPORAL DO EXCEDENTE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. Caso em exame
Apelação cível interposta contra sentença que limitou a cobrança de coparticipação no plano de saúde em até duas vezes o valor da mensalidade. A operadora de saúde contestou a limitação, defendendo a legalidade da cláusula contratual de coparticipação, prevista no contrato em 30% do custo das terapias.
II. Questão em discussão
A questão em discussão consiste em saber se é legal a cláusula contratual que prevê coparticipação de 30% sobre os custos de terapias multidisciplinares, e se tal cobrança inviabiliza o acesso contínuo ao tratamento, configurando prática abusiva à luz do CDC.
III. Razões de decidir
A cláusula de coparticipação prevista no contrato de plano de saúde, em regra, é válida e legal, conforme previsão do art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998 e jurisdicional do STJ. Contudo, o percentual de 30%, ainda que previsto contratualmente, pode tornar inviável o tratamento contínuo quando aplicado a cada sessão terapêutica, configurando fator restritivo de acesso à saúde e prática abusiva nos termos do art. 51, IV e § 1o, III do CDC. Precedentes aprovaram a necessidade de limitação proporcional da cobrança da coparticipação, com fundamento nos princípios da boa-fé objetiva, função social do contrato, dignidade da pessoa humana e direito à saúde. A fixação de teto para a cobrança de coparticipação, em até duas vezes o valor da mensalidade, garante equilíbrio atuarial do contrato e continuidade do tratamento, em observância à razoabilidade e à proporcionalidade.
IV. Dispositivo e tese
Recurso parcialmente provido
Tese de julgamento: “admite-se a viabilidade do fracionamento temporal da quantia excedente à limitação mensal dos valores relativos à coparticipação, desde que (I) mantido o limite máximo de cobrança de até duas mensalidades por fatura; (II) vedada a incidência de juros, multa ou encargos moratórios, enquanto adimplidas as parcelas; e (III) garantida ao consumidor a informação clara, prévia e discriminada sobre os valores cobrados e o critério de diluição. A interpretação acolhida concilia o direito do consumidor à previsibilidade e acessibilidade do tratamento médico com o dever de reequilíbrio financeiro do contrato, evitando-se enriquecimento sem causa e assegurando a boa-fé objetiva”
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5o, caput, e 6o; CDC, art. 47; Lei no 9.656/1998, art. 16, VIII.
Jurisprudência relevante citada: TJMT, RAC n. 1007800-95.2022.8.11.0006, Rela. Desa. Antônia Siqueira Goncalves, j. 10.09.2025.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1044332-94.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Prestação de Serviços, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[ELAINE GUIMARAES ROSA - CPF: 007.939.791-37 (APELADO), LUCIANA FERREIRA DE ARAUJO FERNANDES - CPF: 872.428.421-15 (ADVOGADO), MARIANA DA CUNHA PEREIRA - CPF: 011.403.391-92 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), ELAINE GUIMARAES ROSA - CPF: 007.939.791-37 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), R. G. R. D. C. (APELADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. LIMITAÇÃO DA COPARTICIPAÇÃO. COBRANÇA POSTERIOR DO REMANESCENTE. POSSIBILIDADE DE PARCELAMENTO TEMPORAL DO EXCEDENTE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

Apelação cível interposta contra sentença que limitou a cobrança de coparticipação no plano de saúde em até duas vezes o valor da mensalidade. A operadora de saúde contestou a limitação, defendendo a legalidade da cláusula contratual de coparticipação, prevista no contrato em 30% do custo das terapias.

II. Questão em discussão

A questão em discussão consiste em saber se é legal a cláusula contratual que prevê coparticipação de 30% sobre os custos de terapias multidisciplinares, e se tal cobrança inviabiliza o acesso contínuo ao tratamento, configurando prática abusiva à luz do CDC.

III. Razões de decidir

A cláusula de coparticipação prevista no contrato de plano de saúde, em regra, é válida e legal, conforme previsão do art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998 e jurisdicional do STJ. Contudo, o percentual de 30%, ainda que previsto contratualmente, pode tornar inviável o tratamento contínuo quando aplicado a cada sessão terapêutica, configurando fator restritivo de acesso à saúde e prática abusiva nos termos do art. 51, IV e § 1o, III do CDC. Precedentes aprovaram a necessidade de limitação proporcional da cobrança da coparticipação, com fundamento nos princípios da boa-fé objetiva, função social do contrato, dignidade da pessoa humana e direito à saúde. A fixação de teto para a cobrança de coparticipação, em até duas vezes o valor da mensalidade, garante equilíbrio atuarial do contrato e continuidade do tratamento, em observância à razoabilidade e à proporcionalidade.

IV. Dispositivo e tese

Recurso parcialmente provido

Tese de julgamento:
“admite-se a viabilidade do fracionamento temporal da quantia excedente à limitação mensal dos valores relativos à
coparticipação
, desde que (I) mantido o limite máximo de cobrança de até duas mensalidades por fatura; (II) vedada a incidência de juros, multa ou encargos moratórios, enquanto adimplidas as parcelas; e (III) garantida ao consumidor a informação clara, prévia e discriminada sobre os valores cobrados e o critério de diluição. A interpretação acolhida concilia o direito do consumidor à previsibilidade e acessibilidade do tratamento médico com o dever de reequilíbrio financeiro do contrato, evitando-se enriquecimento sem causa e assegurando a boa-fé objetiva”

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, arts. 5o, caput, e 6o; CDC, art. 47; Lei no 9.656/1998, art. 16, VIII.

Jurisprudência relevante citada:

TJMT,
RAC n. 1007800-95.2022.8.11.0006, Rela. Desa. Antônia Siqueira Goncalves, j. 10.09.2025
.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação interposto por
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
em face da r. sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 8a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos da
ação declaratória de inexigibilidade de cobrança de coparticipação
que lhe move
R.G.R.D.C., representado pela genitora Elaine Guimarães Rosa,
julgou parcialmente procedentes os pedidos para limitar a cobrança da coparticipação em até 2x o valor da mensalidade da parte autora, devendo a requerida recalcular o valor da fatura do mês de novembro/2021.
Além disso, condenou a ré ao pagamento das custas e honorários advocatícios, estes fixados em 10% sob o valor da causa.

Inconformada, a apelante sustenta, em suma, a legalidade e regularidade da cláusula contratual de coparticipação, fundamentando-se nos arts. 16, VIII da Lei 9.656/98, e nas Resoluções da ANS e que o contrato firmado com a recorrida prevê expressamente a coparticipação, sendo legítima a cobrança na proporção de até 30%. Aduz que o afastamento da cláusula contratual implicaria grave desequilíbrio econômico-financeiro do contrato, ferindo os princípios do mutualismo, da boa-fé objetiva e do pacta sunt servanda, bem como afronta o art. 21 da LINDB, ao não considerar as consequências práticas da invalidação da cláusula contratual.

Argumenta que a cláusula de coparticipação não configure fator restritivo de acesso aos serviços, mas mero mecanismo financeiro permitido por lei. Defende, subsidiariamente, a necessidade de aclaramento quanto à destinação do saldo remanescente da coparticipação. Alega que que o STJ, ao julgar o Resp n.o 2.001.108/MT, admitiu a possibilidade de diluir a cobrança de coparticipação que excedesse o teto mensal, em parcelas subsequentes limitadas ao valor da mensalidade contratual.

Por fim, requer a total reforma da sentença, com a improcedência dos pedidos da autora.

A parte apelada não apresentou contrarrazões.

A Procuradoria Geral de Justiça, através do parecer da lavra do Dr. Almir Tadeu Arruda Guimarães, manifestou pelo parcial provimento do recurso (id. 309982877).

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

Cuiabá, 01 de outubro de 2025.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Cinge-se dos autos que R.G.R.D.C., representado pela genitora Elaine Guimarães Rosa
,
ajuizou ação declaratória de inexigibilidade de cobrança de coparticipação contra
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
, sob o argumento de que vem sendo onerada com cobranças indevidas a título de coparticipação por sessões terapêuticas.

Narra que a autora é beneficiária de plano de saúde coletivo por adesão, na condição de dependente de sua genitora, sendo obrigatória com Transtorno do Espectro Autista (TEA), fazendo jus à realização de tratamento multidisciplinar contínuo, com acompanhamento de profissionais como psicólogo, terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo e fisioterapeuta, de modo intensivo e permanente, como única forma de mitigar os efeitos da condição neurológica e garantir seu desenvolvimento global.

Sustenta, ainda, que tais cobranças configuram nítida conduta abusiva da operadora, por criar empecilho financeiro intransponível ao exercício do direito à saúde da criança, além de violar os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana.

Alega que a cláusula contratual que prevê a coparticipação é nula de pleno direito, por importação à autora desvantagem exagerada, nos termos do art. 51, IV, § 1o, III do CDC, sendo certo que a prática adotada pela requerida fere, também, os arts. 6o, I, III, IV, V, e 42 do mesmo diploma consumerista.

Defende que, conforme precedentes do Tribunal Superior de Justiça e Resoluções da ANS,
os
tratamentos para transportadores do TEA são de cobertura obrigatória e integral, não podendo sofrer restrições indiretas ou limitações econômicas.

Após a instrução processual, o
douto magistrado
a quo
,
julgou parcialmente procedentes os pedidos para limitar a cobrança da coparticipação em até 2x o valor da mensalidade da parte autora, devendo a requerida recalcular o valor da fatura do mês de novembro/2021.
Além disso, condenou a ré ao pagamento das custas e honorários advocatícios, estes fixados em 10% sob o valor da causa.

Inconformada, a apelante sustenta, em suma, a legalidade e regularidade da cláusula contratual de coparticipação, fundamentando-se nos arts. 16, VIII da Lei 9.656/98, e nas Resoluções da ANS e que o contrato firmado com a recorrida prevê expressamente a coparticipação, sendo legítima a cobrança na proporção de até 30%. Aduz que o afastamento da cláusula contratual implicaria grave desequilíbrio econômico-financeiro do contrato, ferindo os princípios do mutualismo, da boa-fé objetiva e do pacta sunt servanda, bem como afronta o art. 21 da LINDB, ao não considerar as consequências práticas da invalidação da cláusula contratual.

Argumenta que a cláusula de coparticipação não configure fator restritivo de acesso aos serviços, mas mero mecanismo financeiro permitido por lei. Defende, subsidiariamente, a necessidade de aclaramento quanto à destinação do saldo remanescente da coparticipação. Alega que que o STJ, ao julgar o Resp n.o 2.001.108/MT, admitiu a possibilidade de diluir a cobrança de coparticipação que excedesse o teto mensal, em parcelas subsequentes limitadas ao valor da mensalidade contratual.

Por fim, requer a total reforma da sentença, com a improcedência dos pedidos da autora.

Pois bem, analisando o caderno processual, tenho que a razão acompanha em parte a apelante.

Na hipótese dos autos, a controvérsia consiste em definir acerca da regularidade da cobrança de coparticipação sobre os valores das sessões das terapias multidisciplinares, realizadas pelo autor, diagnosticado
com Transtorno do Espectro Autista - TEA
.

Inicialmente, é
cediço
que os contratos de plano de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608, do STJ:
“
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
”
.

Portanto, incide no caso, o art. 47, do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

De proêmio, o apelado demonstrou a necessidade premente do tratamento terapêutico
por equipe multidisciplinar
com terapia ocupacional, na forma prescrita no laudo médico.
Noutro norte, no que concerne no percentual a ser coberto pelo consumidor a título de coparticipação, conforme consta da cláusula contratual, qual seja, 30%, entendo que não merece prosperar, em atenção à relevância dos direitos fundamentais à vida e à saúde abrigada nos artigos 5o e 6o da CF.

Como é sabido, a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, possui previsão legal (art. 16, VIII, da Lei n. 9.656/98), e é considerado válido, se não constituir fator restrito ao acesso ao serviço e não implicar em custeio integral do procedimento pelo usuário. E, ainda, de acordo com o pacífico entendimento jurisprudencial, desde que as operadoras não repassem mais de 50% (cinquenta por cento) do valor do serviço para os usuários.

Nessa modalidade, o valor da mensalidade do plano de saúde é reduzido, uma vez que os beneficiários arcam com valor adicional de consultas e exames.

Desta feita, havendo previsão contratual da coparticipação e respeitado os limites então impostos, não pode ser taxada de abusiva ou ilegal.

A propósito:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO REVISIONAL C/C DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO DE PACIENTE DIAGNOSTICADO NO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – DÉBITO DECORRENTE DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – EXPRESSO AJUSTE CONTRATUAL DA MODALIDADE DE CUSTEIO – LEGALIDADE DA PREVISÃO CONTRATUAL – AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PROVIDO.

1. O Superior Tribunal de Justiça possui uniforme entendimento de que “é legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei
(AgInt no REsp no 1.563.986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 6/9/2017). (STJ – 3a Turma – AgInt no REsp 1938146/CE – Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI – j. 20/09/2021, DJe 22/09/2021)”.

2. Havendo previsão contratual quanto ao regime de coparticipação, com redação clara que cientifique o consumidor sobre a modalidade e os critérios de cobrança, não se pode reputar ilícita ou abusiva a cobrança a esse título que vem sendo praticada pela Operadora do plano de saúde.”
(TJMT, RAC 1032033-85.2021.8.11.0041, 1a Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Joao Ferreira Filho, j. 28.02.2023 – negritei).

No caso em pauta, o contrato firmado entre as partes é na modalidade coparticipação, e prevê o percentual de 30% sobre o custo das terapias.

Dentro desse cenário, a parte autora entende que a cobrança da coparticipação, constitui cláusula abusiva que impede o tratamento da criança, e os valores cobrados pelo plano de saúde, referente às terapias realizadas, caracteriza situação arbitrária, abusiva e ilegal, e, nessa toada, pretende seja declarada abusiva a cláusula contratual, de modo a afastar a sua incidência.

Por sua vez, a operadora de saúde, defende que a limitação da cobrança da coparticipação nas terapêuticas fere o
pacta sunt servanda
e os princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva, e diz que o percentual cobrado está dentro do limite permitido.

De fato, não há como afastar a cláusula de coparticipação, pois, tal fato implica em desvirtuar a própria natureza do contrato firmado, ou seja, seria uma forma transversa de mudança da modalidade do plano de saúde, onde o usuário arcaria com os valores reduzidos da mensalidade sem a contrapartida, como na modalidade convencional, o que evidentemente acarreta grave desequilíbrio econômico-financeiro em prejuízo da operadora de saúde, que teria que suportar integralmente com os procedimentos realizados pelo usuário.

Nesse sentido:

“RECURSO ESPECIAL. CIVIL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO DO USUÁRIO EM VALORES PERCENTUAIS. PREVISÃO CONTRATUAL CLARA E EXPRESSA. TRATAMENTO SEM INTERNAÇÃO. LEGALIDADE. FATOR DE RESTRIÇÃO SEVERA AOS SERVIÇOS. INEXISTÊNCIA. ABUSIVIDADE. AFASTAMENTO.

1. Cinge-se a controvérsia a saber se é abusiva cláusula contratual de plano de saúde que prevê a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo do tratamento.

2. Os planos de saúde, instituídos com o objetivo de melhor gerir os custos da assistência privada à saúde, podem ser integrais (completos) ou coparticipativos.

3. O art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998 permitiu a inclusão de fatores moderadores, paralelos às mensalidades, no custeio dos planos de saúde, como a coparticipação, a franquia e os limites financeiros, que devem estar devidamente previstos no contrato, de forma clara e legível, desde que também não acarretem o desvirtuamento da livre escolha do consumidor. Precedente.

4. A adoção da coparticipação no plano de saúde implica diminuição do risco assumido pela operadora, o que provoca redução do valor da mensalidade a ser paga pelo usuário, que, por sua vez, caso utilize determinada cobertura, arcará com valor adicional apenas quanto a tal evento.

5. Os fatores moderadores de custeio, além de proporcionar mensalidades mais módicas, são medidas inibitórias de condutas descuidadas e pródigas do usuário, visto que o uso indiscriminado de procedimentos, consultas e exames afetará negativamente o seu patrimônio. A prudência, portanto, figura como importante instrumento de regulação do seu comportamento.

6. Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei. Vedação, todavia, da instituição de fator que limite seriamente o acesso aos serviços de assistência à saúde, a exemplo de financiamentos quase integrais do procedimento pelo próprio usuário, a evidenciar comportamento abusivo da operadora.

8.
O afastamento da cláusula de coparticipação equivaleria a admitir-se a mudança do plano de saúde para que o usuário arcasse com valores reduzidos de mensalidade sem a necessária contrapartida, o que causaria grave desequilíbrio contratual por comprometer a atuária e por onerar, de forma desproporcional, a operadora, a qual teria que custear a integralidade do tratamento.

9. Recurso especial provido.”
(STJ, REsp n. 1.566.062/RS, 3a Turma, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 01.07.2016 - negritei).

Nessa ótica, a coparticipação é devida, mas, apesar de, em regra, não ser considerada abusiva, a importância cobrada não pode inviabilizar o tratamento.

No caso em pauta, o percentual de 30%, por si, não configura abusividade, porque dentro do parâmetro jurisprudencial, todavia, se adicionado a cada sessão das terapias realizadas pelo autor para tratamento do autismo, é indubitável que inviabiliza completamente a continuidade do tratamento, constituindo, pois, fator restritivo de acesso ao serviço de saúde.

Assim é que, à luz dessas peculiaridades, este e. Tribunal de Justiça, quando do julgamento do RAC n. 1033144-07.2021.8.11.0041, sob a técnica de julgamento ampliado (art. 942 do CPC), decidiu pela legalidade da cobrança da coparticipação nas sessões de terapias para os portadores de transtorno de espectro autista, mas impôs um teto de cobrança pelas operadoras, de modo a não inviabilizar o tratamento e por outro lado manter o equilíbrio atuarial.

No voto condutor, a e. Desa. Serly Marcondes esclareceu o fator limitador que determinou a cobrança da coparticipação fixada em 02 (duas) vezes o valor do plano contratado, transcrevo:

“(...)
Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação
.

Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido
.

Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelado, não ser interrompido, a requerida, ora apelante, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos. (...).”
(negritei).

Eis a ementa do julgado,
verbis
:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – 30% (TRINTA POR CENTO) SOBRE AS DESPESAS DO TRATAMENTO PRESCRITO – ABUSIVIDADE E ILEGALIDADE – INOCORRÊNCIA - APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE PARA EQUILIBRAR A LEGALIDADE DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃOPELO PLANO DE SAÚDE E A DESVANTAGEM EXAGERADA AO PACIENTE, IMPOSSIBILITANDO A CONTINUAÇÃO DO SEU TRATAMENTO – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAREM 02 (DUAS) VEZES O VALORDA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

(...)

3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado.

4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação.

5. Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido.

6. Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelante, não ser interrompido, a requerida, ora apelada, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos
. (RAC n. 1033144-07.2021.8.11.0041, 4a Câm. Dir. Privado, j. 14.12.2022).

Desse modo, ao fixar fator de moderação para a participação financeira, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, isto é, a manutenção da saúde, além de garantir o acesso pelo beneficiário aos serviços contratados, ainda que sejam de alto custo.

Nesse sentido, colaciono precedente,
verbis
:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – AUTISMO – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA MULTIPROFISSIONAL – SUSPENSÃO DA COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável.

Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente.

Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto”
(TJMT, RAI n.

1032072-82.2021.8.11.0041, 4a Câm. Dir. Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 24.02.2023).

Nesse mesmo sentido, já decidiu esta Câmara,
verbis
:

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE REVISÃO DE CONTRATO C/C NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA C/C DANOS MORAIS C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA PARA MANUTENÇÃO DAS TERAPIAS SEM INCIDÊNCIA DE COPARTICIPAÇÃO C/C RESTITUIÇÃO DE QUANTIA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTES DIAGNOSTICADOS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – DEVIDO, DESDE QUE NÃO ULTRAPASSE EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – PRECEDENTE DESTE SODALÍCIO FIRMADO EM TÉCNICA DE JULGAMENTO DO ART. 942 DO CPC – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

“3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação
”.
(N.U 1033548-58.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/12/2022, Publicado no DJE 19/12/2022).”
(RAC n. 1015410-24.2021.8.11.0015, Rela. Desa. Antonia Siqueira Goncalves, j. 18.10.2023).

Desse modo, entendo que a sentença não merece reforma nesse ponto.

Outrossim, verifica-se que a parte apelante, de forma complementar, pugna, na remota hipótese de manutenção da limitação da coparticipação, pelo esclarecimento judicial no sentido de que o montante excedente ao teto mensal previsto possa ser exigido nas faturas subsequentes, observando-se, contudo, as disposições já fixadas, especialmente quanto ao limite de duas mensalidades. Nesse aspecto, assiste-lhe a razão.

Com efeito, a pretensão deduzida encontra respaldo na investigação consolidada do Superior Tribunal de Justiça, que tem admitido, com respaldo nos princípios contratuais e consumeristas, a possibilidade de modulação da forma de cobrança da coparticipação em planos de saúde. Tal visa a solução para garantir o equilíbrio econômico-financeiro do contrato, a transparência adequada na relação contratual e, sobretudo, a manutenção do acesso do consumidor aos serviços de saúde contratados, sem comprometer sua previsibilidade orçamentária.

Desta forma, a reputação juridicamente viável é que os valores de coparticipação eventualmente excedentes ao limite mensal previsto sejam objeto de cobrança futura, distribuídos nas faturas subsequentes, desde que observadas as seguintes disposições: (i) respeito ao teto mensal anteriormente fixado, equivalente a duas mensalidades; (ii) aplicação à incidência de encargos moratórios, juros e multa, salvo na hipótese de inadimplência das parcelas vencidas; e (iii) dever de informação clara, adequada e prévia ao consumidor, nos termos dos artigos 6o, inciso III, e 46 do Código de Defesa do Consumidor.

Importante sublinhar que tal regramento de postergação de cobrança não desnatura a proteção conferida pela limitação judicial da coparticipação, tampouco viola os princípios estruturantes do CDC. Ao revés, a medida coaduna-se com os postulados da função social do contrato e da boa-fé objetiva, revelando-se como mecanismo legítimo de reorganização da exigibilidade do crédito contratual, sem importa ônus desproporcional ao usuário do plano de saúde.

Portanto, a tese ora acolhida visa estabelecer um ponto de equilíbrio razoável entre os direitos do consumidor e os deveres contratuais da operadora de plano de saúde, conferindo efetividade à relação jurídica estabelecida entre as partes.

A propósito:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO NA APELAÇÃO – NECESSIDADE DE REQUERIMENTO AUTÔNOMO – PRELIMINAR DE NULIDADE POR JULGAMENTO EXTRA PETITA – REJEITADA – MÉRITO – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – PRESCRIÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA – RECUSA INDEVIDA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – PROFISSIONAL PARA ACOMPANHAMENTO DO MENOR EM AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR – IMPOSSIBILIDADE – AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO DEVIDA, DESDE QUE NÃO ULTRAPASSE EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – COBRANÇA POSTERIOR DO REMANESCENTE – POSSIBILIDADE DE PARCELAMENTO TEMPORAL DO EXCEDENTE - SENTENÇA PARCIAMENTE RETIFICADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

O pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso de apelação deve ser formulado em petição incidental em apartado e não no bojo da própria peça recursal, consoante disposto no Código de Processo Civil.

Se o juiz decide a demanda de acordo com o reconhecimento do direito postulado nos limites do pedido, adstrito às circunstâncias do caso, não analisando questão diversa da pleiteada pelas partes, não há falar em julgamento extra petita em razão da cobrança da coparticipação limitada em até duas mensalidades.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha a paciente, ao fundamento de ausência de cobertura para tratamento clínico não previsto no Rol taxativo da Agência Nacional de Saúde – ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição da médica que assiste ao paciente.

Assim, havendo previsão para cobertura dos procedimentos que envolvam os beneficiários portadores do espectro autista por qualquer método ou abordagem, é abusiva a recusa de custeio dos tratamentos indicados pelo médico que assiste o paciente, contudo, descabe a determinação para fornecimento de Profissionais (Auxiliar de Desenvolvimento Infantil - ADI e Técnica de Desenvolvimento Educacional Especializado - TDEE) para atuação em ambiente escolar e doméstico, porquanto impõe ônus excessivo à operadora e extrapola as coberturas assistenciais do contrato de assistência à saúde.

É lícita a cobrança de percentual do valor do tratamento médico a título de coparticipação, quando previsto no contrato de plano de saúde, entretanto, não se pode autorizar a cobrança desarrazoada, a ponto de inviabilizar a realização do procedimento, em razão dos elevados valores de coparticipação.

Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, conforme bem decidiu o juízo a quo.

Ainda, “admite-se a viabilidade do fracionamento temporal da quantia excedente à limitação mensal dos valores relativos à coparticipação, desde que (I) mantido o limite máximo de cobrança de até duas mensalidades por fatura; (II) vedada a incidência de juros, multa ou encargos moratórios, enquanto adimplidas as parcelas; e (III) garantida ao consumidor a informação clara, prévia e discriminada sobre os valores cobrados e o critério de diluição. A interpretação acolhida concilia o direito do consumidor à previsibilidade e acessibilidade do tratamento médico com o dever de reequilíbrio financeiro do contrato, evitando-se enriquecimento sem causa e assegurando a boa-fé objetiva”. (N.U 1032470-29.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/07/2025, Publicado no DJE 14/07/2025).”
(RAC n. 1007800-95.2022.8.11.0006, Rela. Desa. Antônia Siqueira Goncalves, j. 10.09.2025).

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que o decisum objurgado merece parcial reforma, apenas para autorizar a possibilidade de cobrança, em meses subsequentes, dos valores de coparticipação que excedam o teto mensal, referente ao tratamento realizado pela parte autora, observados os critérios ora fixados
.

Posto isso, conheço do recurso e lhe
DOU PARCIAL PROVIMENTO
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Cuiabá, 01 de outubro de 2025.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 01/10/2025