Tribunal: TJMT
Processo: 1008120-94.2021.8.11.0002
Órgão julgador: ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-09-17
Data de publicação: 2025-09-19

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PARTO CESÁREO EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OBSTÉTRICA. PRÉ-ECLÂMPSIA. CLÁUSULA DE CARÊNCIA MITIGADA. ABUSIVIDADE CONTRATUAL. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao pagamento de indenização por danos morais à gestante submetida a parto de emergência no sistema público, após negativa de cobertura do procedimento cesáreo sob alegação de carência contratual.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A controvérsia consiste em: (i) a validade da recusa de cobertura do parto cesáreo em situação clínica de urgência (pré-eclâmpsia), em razão do não cumprimento da carência de 300 dias e (ii) se a negativa configura ato ilícito apto a ensejar indenização por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A pré-eclâmpsia caracteriza quadro grave de urgência obstétrica, com risco iminente à vida da gestante e do feto, atraindo aplicação da exceção prevista no art. 35-C, incisos I e II, da L. no 9.656/1998, que impõe a cobertura obrigatória do procedimento mesmo durante o período de carência.
4. A negativa de cobertura, em desconformidade com prescrição médica e sem respaldo legal, configura conduta abusiva e ilícita, ensejando reparação por danos morais.
5. A quantia de R$ 15.000,00 arbitrada na origem mostra-se proporcional e adequada às peculiaridades do caso, atendendo à função compensatória e pedagógica da indenização civil.
IV. DISPOSITIVO E TESE
6. Recurso não provido.
Tese de julgamento:
"1. A situação de urgência obstétrica impõe à operadora a obrigação de custeio imediato do procedimento, nos termos do art. 35-C da L. no 9.656/1998. 2. A negativa de cobertura de parto cesáreo em contexto de pré-eclâmpsia configura conduta abusiva da operadora de plano de saúde, ainda que vigente o período de carência contratual. 3. A recusa indevida em prestar cobertura assistencial em situação de urgência enseja indenização por danos morais."
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6o; L. no 9.656/1998, art. 35-C, I e II; CDC, arts. 6o, III e IV, e 14.
Jurisprudência relevante citada: TJMT, Ap. Cív. no 1055522-88.2020.8.11.0041, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, 4a Câmara de Direito Privado, j. 30.04.2025; TJMT, Ap. Cív. no 1041730-67.2020.8.11.0041, Rel. Des. Serly Marcondes Alves, j. 01.06.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1008120-94.2021.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA - CNPJ: 01.613.433/0001-85 (APELANTE), ANDRE MENESCAL GUEDES - CPF: 021.658.613-57 (ADVOGADO), NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), ANDRE MATTOS DE CARVALHO - CPF: 317.991.568-42 (ADVOGADO), MICHELLE THAIS DOS SANTOS CORREA - CPF: 071.539.721-45 (APELADO), SAULO AMORIM DE ARRUDA - CPF: 022.039.211-02 (ADVOGADO), ABRAHAO ISSA NETO - CPF: 050.958.018-17 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
PLANO DE SAÚDE.
NEGATIVA DE COBERTURA DE PARTO CESÁREO EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OBSTÉTRICA. PRÉ-ECLÂMPSIA. CLÁUSULA DE CARÊNCIA
MITIGADA
. ABUSIVIDADE CONTRATUAL.
DANO MORAL CONFIGURADO
. RECURSO
NÃO
PROVIDO.

I. C
ASO EM EXAME

1.
Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao pagamento de indenização por danos morais à gestante submetida a parto de emergência no sistema público, após negativa de cobertura do procedimento cesáreo sob alegação de
carência
contratual.

II. Q
UESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A controvérsia consiste em
:

(i)
a validade da
recusa de cobertura do parto cesáreo em situação clínica de urgência
(pré-eclâmpsia)
, em razão do não cumprimento da carência de 300 dias
e

(
ii
) se
a
negativa

configura ato ilícito apto a ensejar indenização por danos morais.

III. R
AZÕES DE DECIDIR

3. A pré-eclâmpsia caracteriza quadro grave de urgência obstétrica, com risco iminente à vida da gestante e do feto, atraindo
aplicação
da exceção prevista no art. 35-C, incisos I e II, da L. no 9.656/1998,
que impõe a cobertura obrigatória do procedimento mesmo durante o período de carência.

4. A negativa de cobertura, em desconformidade com prescrição médica e sem respaldo legal, configura conduta abusiva e ilícita, ensejando reparação por danos morais.

5. A quantia de R$ 15.000,00 arbitrada
na origem
mostra-se proporcional e adequada às peculiaridades do caso, atendendo à função compensatória e pedagógica da indenização civil.

IV. D
ISPOSITIVO E TESE

6. Recurso
não provido
.

Tese de julgamento:

"1.
A situação de urgência obstétrica impõe à operadora a obrigação de custeio imediato do procedimento, nos termos do art. 35-C da L. no 9.656/1998.
2. A negativa de cobertura de parto cesáreo em contexto de pré-eclâmpsia configura conduta abusiva da operadora de plano de saúde, ainda que vigente o período de carência contratual.
3. A recusa indevida em prestar cobertura assistencial em situação de urgência enseja indenização por danos morais."

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6o; L. no 9.656/1998, art. 35-C, I e II; CDC,
arts
. 6o, III e IV, e 14.

Jurisprudência relevante citada: TJMT, Ap.
Cív
. no 1055522-88.2020.8.11.0041, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, 4a Câmara de Direito Privado, j. 30.04.2025; TJMT, Ap.
Cív
. no 1041730-67.2020.8.11.0041, Rel. Des.
Serly
Marcondes Alves, j. 01.06.2024.

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DES
EMBARGADORA
ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara:

Tr
ata-se de apelação cível interposta
por São Francisco Sistemas de Saúde Sociedade Empresária Ltda. contra a sentença proferida pelo juízo da 1a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT, que, nos autos da Ação de Indenização por Danos Morais ajuizada por Michelle Thais dos Santos Correa, julgou parcialmente procedente o pedido, condenando a ré
, ora apelante,
ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00
.

Na origem, a autora alegou que, durante o período gestacional, diante de quadro clínico que demandava a realização urgente de parto cesáreo, buscou cobertura do procedimento junto à operadora ré, que negou a autorização sob o argumento de não cumprimento do período de carência contratual de 300 dias. Em razão da negativa, teve de recorrer ao sistema público de saúde, onde foi submetida ao parto de emergência.

A sentença reconheceu que a recusa de cobertura violou o disposto no art. 35-C da Lei no 9.656/98, bem como o direito fundamental à saúde, configurando ato ilícito e ensejando indenização por danos morais.

A
operadora interpôs
apelaçã
o
, sustentando a legitimidade da cláusula contratual de carência, prevista em conformidade com o art. 12, V, “a” da Lei no 9.656/98, e alegando que o parto cesáreo solicitado não se caracterizava como urgência/emergência, pois não houve risco imediato de morte ou lesão irreparável. Afirma que a negativa de cobertura decorreu de cumprimento regular do contrato e que não houve ilicitude ou abalo a justificar reparação moral
; e
que
o

valor
arbitrado é desproporcional e compromete o equilíbrio atuarial da carteira de beneficiários, pleiteando a reforma
da sentenç
a.

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso

(id.
306300390
).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SRA. DES
EMBARGADORA
ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara:

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

Consta que a autora, durante o período gestacional, foi diagnosticada com pré-eclâmpsia, apresentando sintomas típicos da síndrome hipertensiva gestacional grave, como pressão alta, cefaleia intensa e edemas. Tais condições clínicas levaram o obstetra cooperado da própria operadora, Dr. Francisco Lustosa Figueiredo, a prescrever a realização imediata de parto cesáreo, em razão de risco iminente à vida da gestante e do feto

(solicitação de urgência
do procedimento
de id. 306299885,
e solicitação de internação de id. 306299884)
.

Mesmo diante dessa indicação médica expressa, a operadora negou cobertura, invocando a carência contratual. Diante da negativa, a autora buscou
ajuizou ação
, mas a decisão
liminar
autorizando a internação foi proferida apenas dias depois, quando a paciente já havia sido transferida ao sistema público de saúde e submetida ao parto de emergência.

Esse quadro revela, com clareza, a presença de urgência médica obstétrica, situação legalmente protegida pelo art. 35-C, incisos I e II, da Lei no 9.656/98, que impõe às operadoras de plano
s
de saúde a obrigatoriedade de cobertura em casos de urgência e emergência, mesmo durante o período de carência contratual
.

No caso, a pré-eclâmpsia é reconhecida como complicação gestacional grave, enquadrando-se, portanto, na hipótese de cobertura obrigatória imediata. Assim, a recusa de cobertura pela operadora, em violação à prescrição do médico assistente, não encontra respaldo legal ou contratual, configurando conduta abusiva
.

É
reiterada a jurisprudência desta
eg
. Câmara:

“[...] Tese de julgamento: A recusa de cobertura de parto cesariano em caso de pré-eclâmpsia configura abuso contratual quando demonstrada a urgência do procedimento, ainda que vigente o período de carência. A declaração da médica assistente prevalece sobre perícia indireta quando revela acompanhamento contínuo e conhecimento aprofundado do histórico gestacional da paciente. A negativa de cobertura assistencial em situação de urgência acarreta dano moral indenizável, dada a violação à confiança e ao direito à saúde da beneficiária.”

(N.U 1055522-88.2020.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 30/04/2025,
Publicado
no DJE 30/04/2025)

“[...] Em exceção à regra da carência, o artigo 35-C, incisos I e II, da Lei de no 9.656/98, impõe ao plano de saúde a obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos de emergência ou urgência. 4. Constatada a contratação do plano de saúde, ainda que com carência a ser cumprida, a recusa ou mesmo a demora injustificada em autorizar o tratamento prescrito pelo profissional que acompanha o autor afigura-se abusiva. 5. No arbitramento do valor dos danos morais, levam-se em conta as circunstâncias do caso concreto, as condições das partes, o grau de culpa e, principalmente, a finalidade da reparação do dano moral, que é a de compensar o ocorrido, bem como inibir a conduta abusiva.”

(N.U 1041730-67.2020.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/06/2024,
Publicado
no DJE 01/06/2024)

A conduta da operadora submeteu a autora a dano moral evidente, resultante do sofrimento físico e emocional de ver sua saúde e a do próprio filho colocadas em risco, além da frustração legítima quanto à expectativa de ser assistida pelo plano de saúde regularmente contratado. Não se trata de mero aborrecimento cotidiano, mas de violação concreta ao direito fundamental à saúde e à dignidade da pessoa humana
.

Nesse contexto,
o
valor da indenização por danos morais, arbitrado em R$ 15.000,00

mostra-se razoável e proporcional, atendendo à
função compensatória e pedagógica da reparação civil, sem configurar enriquecimento sem causa
.

Diante do exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

Majoro os honorários advocatícios em 2% sobre o valor já fixado na sentença, nos termos do art. 85, § 2o e § 11, do Código de Processo Civil
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/09/2025