Tribunal: TJMT
Processo: 1067757-48.2024.8.11.0041
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-09-02
Data de publicação: 2025-09-08

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. CONTINUIDADE DE TRATAMENTO COM EQUIPE NÃO CREDENCIADA. VÍNCULO TERAPÊUTICO CONSOLIDADO. CUSTEIO INTEGRAL DEVIDO. RECURSO INTERPOSTO PELA UNIMED DESPROVIDO. RECURSO INTERPOSTO POR A. R.D. PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recursos de apelação interpostos por Arthur Rondon Dubas e pela Unimed Nacional – Cooperativa Central contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer para garantir tratamento multidisciplinar a menor portador de transtorno do espectro autista, limitando, contudo, a cobertura ao valor da rede credenciada.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. As questões em debate consistem em: (i) verificar se é legítima a negativa da operadora em custear integralmente tratamento com profissionais fora da rede credenciada, diante de vínculo terapêutico pré-existente; (ii) definir se é cabível majoração da verba honorária sucumbencial.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde (Súmula 469/STJ).
4. A Resolução Normativa no 539/2022 da ANS impõe às operadoras a obrigação de garantir atendimento com método ou técnica indicada pelo médico para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o TEA.
5. A substituição abrupta da equipe terapêutica compromete a continuidade e eficácia do tratamento, afrontando o princípio da dignidade da pessoa humana e o direito fundamental à saúde.
6. O custeio parcial inviabiliza o acesso adequado ao tratamento, devendo ser integral.
7. Honorários mantidos nos patamares fixados na sentença, por ausência de razões para majoração.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso da Unimed Nacional – Cooperativa Central desprovido. Recurso de Arthur Rondon Dubas parcialmente provido para determinar custeio integral do tratamento com a equipe já responsável pelo acompanhamento terapêutico do menor.
Tese de julgamento: "É obrigação da operadora de plano de saúde custear integralmente tratamento indicado por médico assistente a paciente com transtorno do espectro autista, ainda que prestado por profissionais não credenciados, quando comprovada a necessidade de preservação do vínculo terapêutico."

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1067757-48.2024.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES]

Parte(s):

[A. R. D. - CPF: 085.915.221-92 (APELADO), MARCIA FERREIRA DE SOUZA - CPF: 460.693.301-10 (ADVOGADO), MANOELLA LEANDRO CURTY DA CUNHA - CPF: 011.794.551-00 (ADVOGADO), ANDRESSA ROSA DE ALMEIDA RONDON - CPF: 021.122.581-92 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0015-83 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), ANDRESSA ROSA DE ALMEIDA RONDON - CPF: 021.122.581-92 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), A. R. D. - CPF: 085.915.221-92 (APELANTE), MANOELLA LEANDRO CURTY DA CUNHA - CPF: 011.794.551-00 (ADVOGADO), MARCIA FERREIRA DE SOUZA - CPF: 460.693.301-10 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0015-83 (APELADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO INTERPOSTO POR UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO E DEU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO DE A. R. D..

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. CONTINUIDADE DE TRATAMENTO COM EQUIPE NÃO CREDENCIADA. VÍNCULO TERAPÊUTICO CONSOLIDADO. CUSTEIO INTEGRAL DEVIDO. RECURSO INTERPOSTO PELA UNIMED DESPROVIDO. RECURSO INTERPOSTO POR A. R.D. PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Recursos de apelação interpostos por Arthur Rondon Dubas e pela Unimed Nacional – Cooperativa Central contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer para garantir tratamento multidisciplinar a menor portador de transtorno do espectro autista, limitando, contudo, a cobertura ao valor da rede credenciada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. As questões em debate consistem em: (i) verificar se é legítima a negativa da operadora em custear integralmente tratamento com profissionais fora da rede credenciada, diante de vínculo terapêutico pré-existente; (ii) definir se é cabível majoração da verba honorária sucumbencial.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde (Súmula 469/STJ).

4. A Resolução Normativa no 539/2022 da ANS impõe às operadoras a obrigação de garantir atendimento com método ou técnica indicada pelo médico para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o TEA.

5. A substituição abrupta da equipe terapêutica compromete a continuidade e eficácia do tratamento, afrontando o princípio da dignidade da pessoa humana e o direito fundamental à saúde.

6. O custeio parcial inviabiliza o acesso adequado ao tratamento, devendo ser integral.

7. Honorários mantidos nos patamares fixados na sentença, por ausência de razões para majoração.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso da Unimed Nacional – Cooperativa Central desprovido. Recurso de Arthur Rondon Dubas parcialmente provido para determinar custeio integral do tratamento com a equipe já responsável pelo acompanhamento terapêutico do menor.

Tese de julgamento: "É obrigação da operadora de plano de saúde custear integralmente tratamento indicado por médico assistente a paciente com transtorno do espectro autista, ainda que prestado por profissionais não credenciados, quando comprovada a necessidade de preservação do vínculo terapêutico."

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação interposto por
Arthur Rondon Dubas
e Recurso de Apelação interposto pela
UNIMED Nacional Cooperativa Central
contra a r. sentença proferida pelo Juízo da
9a Vara Cível da Comarca de Cuiabá
, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com pedido de Tutela de Urgência, registrada sob o
no 1067757-48.2024.8.11.0041
, ajuizada por
Arthur Rondon Dubas
em desfavor de
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
e
Unimed Nacional - Cooperativa Central
, que julgou procedente os pedidos iniciais.

A apelante,
UNIMED NACIONAL COOPERATIVA CENTRAL
interpôs recurso de apelação, buscando a reforma integral do julgado, alegando que em nenhum momento houve negativa de autorização/reembolso de cobertura, mas apenas o redirecionamento do atendimento para a rede referenciada
.

Requer o provimento do recurso para que os pedidos iniciais sejam julgados improcedentes, ou, alternativamente, que os reembolsos sejam efetuados nos limites contratuais
.

Nas contrarrazões o Apelado
Arthur Rondon Dubas
defende que a sentença não merece reforma, devendo ser julgado totalmente desprovido o recurso.

O Apelante,
Arthur Rondon Dubas
, por meio de sua genitora, interpôs recurso de apelação com fundamento no artigo 1.009 e seguintes do CPC, buscando a reforma parcial da r. sentença

que, apesar de julgar procedentes os pleitos, limitou a cobertura integral do tratamento médico fora da rede credenciada. Sustenta o Apelante que a decisão esvaziou a eficácia da tutela concedida, e requer a majoração dos honorários sucumbenciais, nos termos do art. 85, § 2o do CPC.

Ao final requer o provimento do recurso para que:
1)
seja determinado “
o
custeio integral
dos tratamentos médicos indicados em prescrição firmada pela psiquiatra Luana Peres Frick – CRM/MT 7055 sob ID 176704086 a ser realizado com o fonoaudiólogo Jorge Lino do Amaral Neto, bem como, Equipe Multidisciplinar que passou a lhe assistir desde Janeiro/2025 com o cumprimento da decisão liminar de ID 177311610, todos na clínica “Brilhantemente”, solidificando o vínculo terapêutico entre paciente e terapeuta já existente e confirmado no bojo da decisão meritória.”; “
a
majoração de verba honorária sucumbencial
, a fixando entre o mínimo de 10% (dez por cento) e máximo de 20% (vinte por cento) sobre o proveito econômico mensal ou anual da causa que se tratando do tratamento terapêutico fornecido ao Menor Apelante pelo Plano Apelado devidamente reconhecido no comando sentencial, com fulcro no
art. 85, §§ 2o do CPC, em prestígio ao trabalho desenvolvido pelas Patronesses do Apelante, parte vencedora no juízo de piso, e que confia será exitosa na integralidade de seus pedidos com o provimento integral do presente apelo.”

A
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, por sua vez, apresentou suas contrarrazões ao recurso de apelação interposto pelo
ARTHUR RONDON DUBAS
, pugnando pelo não provimento do recurso.

De igual modo, a
UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL
apresentou contrarrazões ao recurso do Apelante, defendendo que a sentença deve ser mantida quanto à limitação de valores e, subsidiariamente, que seja julgada improcedente a ação, por ausência de ato ilícito de sua parte.

O Ministério Público ofertou parecer subscrito pelo Dr. Paulo Ferreira Rocha, Procurador de Justiça, no qual opina
pelo desprovimento do recurso interposto
pela Unimed Nacional – Cooperativa Central
, e pelo parcial provimento do
recurso interposto por A. R. D., representado por sua genitora A. R. de A. R., tão somente no que tange ao custeio de profissionais não pertencentes à rede credenciada.

É
o relatório.

V O T O R E L A T O R

Trata-se de Recurso de Apelação interposto por
ARTHUR RONDON DUBAS
e Recurso de Apelação interposto por
UNIMED NACIONAL COOPERATIVA CENTRAL
contra a r. sentença proferida pelo Juízo da
9a Vara Cível da Comarca de Cuiabá
, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com pedido de Tutela de Urgência, registrada sob o
no 1067757-48.2024.8.11.0041
, ajuizada por
ARTHUR RONDON DUBAS
em desfavor de
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e
UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL
, que julgou procedente os pedidos iniciais.

Destaco, desde logo, que se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, consoante súmula 469 do STJ.

Assim, as cláusulas do contrato devem ser interpretadas em cotejo com a legislação consumerista e de modo mais favorável ao consumidor, pois, ao contratar um plano de saúde, o consumidor confia que terá a completa assistência médica.

Pois bem.

O recurso interposto pela
Unimed Nacional – Cooperativa Central
deve ser desprovido. Explico:

Verifico nos autos que a criança é portadora do transtorno do espectro autista e déficit de atenção e hiperatividade.

A Agência Nacional de Saúde (ANS) publicou a resolução normativa no 539/2022 que acresceu o §4o ao art. 6o da RN no 465/2021, ampliando as regras de cobertura para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento. Confira-se:

Art. 3o O art. 6o, da RN no 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4o, com a seguinte redação:

"Art. 6o (...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Portanto, a operadora é obrigada a fornecer o tratamento indicado pelo médico assistente para pacientes que possuem transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista (caso dos autos).

No caso em questão, o recorrido iniciou o tratamento com profissionais que atualmente não integram mais a rede credenciada da operadora do plano de saúde.

Ocorre que, face a natureza do transtorno de desenvolvimento global do recorrido, entendo que que não é possível romper o vínculo terapêutico já consolidado entre as partes, uma vez que alterar os profissionais e os procedimentos que vêm sendo realizados representa um risco significativo de prejuízo ao menor, justamente em razão da relação de confiança e continuidade já estabelecida.

Nesse viés,
não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da recorrente, uma vez que o direito ao bem estar do paciente deve sobrepujar à conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1o, III, 5o, “
caput”
e 6o, “
caput”
.

Ressalte-se ainda, que o direito à saúde, materializado nos artigos 196 e 198 da Constituição Federal,
prevalece sobre as demais normas administrativas do Poder Executivo
, não sendo oponível ao cidadão qualquer regulamentação que restrinja seus direitos fundamentais à vida e à dignidade.

“Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

“Art. 198. As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:

I - descentralização, com direção única em cada esfera de governo;

II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais;

III - participação da comunidade.

§1o O sistema único de saúde será financiado, nos termos do artigo 195, com recursos do orçamento da seguridade social, da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, além de outras fontes."

Desse modo, o recurso interposto pela
UNIMED NACIONAL COOPERATIVA CENTRAL
deve ser desprovido.

Por outro lado, o recurso interposto por
ARTHUR RONDON DUBAS
deve ser parcialmente provido.

Quanto ao custeio entendo que deve ser integral, posto que eventual valor cobrado do recorrido constitui fator restritivo severo ao acesso aos serviços de saúde junto à operadora de plano de saúde, o que inviabiliza a continuidade adequada do tratamento da criança.

A parte apelante defende
a
majoração de verba honorária sucumbencial
, a fixando entre o mínimo de 10% (dez por cento) e máximo de 20% (vinte por cento) sobre o proveito econômico mensal ou anual da causa que se tratando do tratamento terapêutico fornecido ao Menor Apelante pelo Plano Apelado devidamente reconhecido no comando sentencial.

Malgrado seu argumento entendo que os honorários advocatícios devem ser mantidos conforme fixados.

Para viabilizar eventual acesso às vias extraordinária e especial, considera-se prequestionada toda matéria infraconstitucional e constitucional, observado o pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que,
tratando-se de prequestionamento, é desnecessária a citação numérica dos dispositivos legais, bastando que a questão posta tenha sido decidida
(EDROMS 18.205/SP, Eminente Ministro Felix Fischer, DJ 08/05/2006, p. 240).

Ante o exposto, em consonância com o parecer ministerial NEGO
PROVIMENTO
ao recurso interposto pela
UNIMED Nacional – Cooperativa Central,
e,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso interposto por

Arthur Rondon Dubas
para determinar que custeio do tratamento ocorra de forma integral.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/09/2025