Tribunal: TJMT
Processo: 1018028-53.2024.8.11.0041
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-07-30
Data de publicação: 2025-08-06

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MATERIAL E MORAL. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS FORA DA REDE CREDENCIADA. LIMITÇÃO CONTRATUAL. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. RECURSOS DESPROVIDOS.
I. Caso em exame
Apelações cíveis interpostas contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de indenização por dano material e moral proposta por beneficiária de plano de saúde, para condenar a operadora ao reembolso de despesas médicas referentes à cirurgia oncológica fora da rede credenciada, limitada aos valores de tabela contratual. A parte autora recorre para obter o reembolso integral das despesas médicas realizadas fora da rede referenciada. A operadora de saúde, por sua vez, impugna a distribuição dos honorários sucumbenciais fixados em 80% para si e 20% para a autora.
II. Questão em discussão
Há duas questões em discussão: (i) saber se é devido o reembolso integral de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada diante de suposta urgência e ausência de estrutura adequada; e (ii) saber se a fixação proporcional de honorários advocatícios sucumbenciais em 80% para a ré e 20% para a autora deve ser modificada.
III. Razões de decidir
A sentença reconheceu o direito ao reembolso limitado aos valores praticados pela rede credenciada, diante da ausência de prova da inexistência de alternativas viáveis na rede referenciada ou de recusa formal da operadora. Não houve demonstração de que a autora tenha previamente solicitado autorização à operadora, tampouco que esta tenha se recusado ou omitido a indicação de estabelecimento habilitado ao procedimento. A jurisprudência do STJ admite o reembolso integral apenas em hipóteses excepcionais, o que não restou configurado no caso concreto A fixação proporcional dos honorários advocatícios, em razão da sucumbência recíproca, encontra amparo no art. 85, § 2o, do CPC, e se mostra razoável diante do êxito parcial de ambas as partes.
IV. Dispositivo e tese
Recursos desprovidos.
Tese de julgamento: “É indevido o reembolso integral de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, ainda que em situação de urgência, quando não comprovada a inexistência ou insuficiência de prestadores habilitados pela operadora. A fixação de honorários sucumbenciais deve observar a proporcionalidade entre os pedidos acolhidos e rejeitados, nos termos do art. 85, § 2o, do CPC.”
Dispositivos relevantes citados: F/1988, art. 5o, XXXII; CDC, arts. 6o, III, e 14; L. no 9.656/1998, art. 12, VI; CPC, art. 85, § 2o.
Jurisprudência relevante citada: TJMT, RAC n. 1017188-14.2022.8.11.0041, Des. Luiz Octavio Oliveira Saboia Ribeiro, 5a Câmara de Direito Privado, j. 06.05.2025.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1018028-53.2024.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[ZULEIDE ZIOLKOWSKI DO PRADO - CPF: 328.304.081-87 (APELADO), ANA CARLA BRIZOLA - CPF: 040.079.621-03 (ADVOGADO), GABRIELA DE SOUZA CORREIA - CPF: 974.957.431-15 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), DANIELE IZAURA DA SILVA CAVALARI REZENDE - CPF: 262.196.808-20 (ADVOGADO), ZULEIDE ZIOLKOWSKI DO PRADO - CPF: 328.304.081-87 (APELANTE), GABRIELA DE SOUZA CORREIA - CPF: 974.957.431-15 (ADVOGADO), ANA CARLA BRIZOLA - CPF: 040.079.621-03 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU OS RECURSOS.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MATERIAL E MORAL. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS FORA DA REDE CREDENCIADA.

LIMITÇÃO CONTRATUAL. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. RECURSOS DESPROVIDOS.

I. Caso em exame

Apelações cíveis interpostas contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de indenização por dano material e moral proposta por beneficiária de plano de saúde, para condenar a operadora ao reembolso de despesas médicas referentes à cirurgia oncológica fora da rede credenciada, limitada aos valores de tabela contratual. A parte autora recorre para obter o reembolso integral das despesas médicas realizadas fora da rede referenciada. A operadora de saúde, por sua vez, impugna a distribuição dos honorários sucumbenciais fixados em 80% para si e 20% para a autora.

II. Questão em discussão

Há duas questões em discussão: (i) saber se é devido o reembolso integral de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada diante de suposta urgência e ausência de estrutura adequada; e (ii) saber se a fixação proporcional de honorários advocatícios sucumbenciais em 80% para a ré e 20% para a autora deve ser modificada.

III. Razões de decidir

A sentença reconheceu o direito ao reembolso limitado aos valores praticados pela rede credenciada, diante da ausência de prova da inexistência de alternativas viáveis na rede referenciada ou de recusa formal da operadora. Não houve demonstração de que a autora tenha previamente solicitado autorização à operadora, tampouco que esta tenha se recusado ou omitido a indicação de estabelecimento habilitado ao procedimento. A jurisprudência do STJ admite o reembolso integral apenas em hipóteses excepcionais, o que não restou configurado no caso concreto A fixação proporcional dos honorários advocatícios, em razão da sucumbência recíproca, encontra amparo no art. 85, § 2o, do CPC, e se mostra razoável diante do êxito parcial de ambas as partes.

IV. Dispositivo e tese

Recursos desprovidos.

Tese de julgamento:
“É indevido o reembolso integral de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, ainda que em situação de urgência, quando não comprovada a inexistência ou insuficiência de prestadores habilitados pela operadora. A fixação de honorários sucumbenciais deve observar a proporcionalidade entre os pedidos acolhidos e rejeitados, nos termos do art. 85, § 2o, do CPC.”

Dispositivos relevantes citados:
F/1988, art. 5o, XXXII; CDC, arts. 6o, III, e 14; L. no 9.656/1998, art. 12, VI; CPC, art. 85, § 2o.

Jurisprudência relevante citada:

TJMT, RAC n. 1017188-14.2022.8.11.0041, Des. Luiz Octavio Oliveira Saboia Ribeiro, 5a Câmara de Direito Privado, j. 06.05.2025
.

R E L A T Ó R I O

Trata-se dos recursos de apelação interpostos por
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico e Zuleide Ziolkowski do Prado, visando reformar a r. sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 5a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos da ação de indenização por dano material e moral, julgou parcialmente procedentes para
condenar a ré
ao reembolso das despesas médicas realizadas pela autora, na forma dos valores e preços de tabela contratados com sua rede referenciada, cuja apuração deverá ocorrer em fase de liquidação de sentença
.
Fixou-se sucumbência recíproca na proporção de 20% para a autora e 80% para a ré, sendo os honorários advocatícios arbitrados em 15% sobre o valor da condenação, observada a norma do art. 98, §3o, do CPC.

Irresignada, a Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho sustenta

ser desproporcional a fixação de 80% para a ré e 20% para a autora.
Defende que, esta seja incluída de maneira igualitária (50% para cada parte), ou, subsidiariamente, revista para o percentual de 20% para a ré e 80% para a autora, com a verba honorária incluída no mínimo legal de 10%, à luz do art. 85, §2o, do CPC.

Requer a reforma da sentença nesse particular.

Por outro lado, Zuleide Ziolkowski do Prado
defende que o reembolso deve ser integral diante da ausência de hospital apto na rede credenciada, da situação de urgência e risco de vida, da ausência de indicação pela operadora de unidade habilitada ao procedimento e a natureza complexa da cirurgia com técnica específica.

Sustenta, além disso, que o plano não se desincumbiu de seu ônus probatório ao deixar de apresentar alternativas viáveis ou tabelas próprias com valores atualizados para a comparação com os em custos corridos. Ao final, pleiteia a reforma parcial da sentença para determinar o reembolso integral no valor de R$ 124.566,83, e exige que os honorários sucumbenciais sejam arbitrados exclusivamente em desfavor da parte ré.

Zuleide Ziolkowski do Prado apresentou contrarrazões pugnando pelo desprovimento do recurso da parte adversa (id. 296409366).

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

Cuiabá, 30 de julho de 2025.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Cinge-se dos autos que Zuleide Ziolkowski do Prado move ação de indenização por dano material e moral em face de Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, alegando em síntese,
objetivando o reembolso de valores pagos em razão de cirurgia oncológica de alta complexidade realizada no Hospital BP Mirante da Beneficência Portuguesa de São Paulo, bem como indenização por dano moral.

A parte autora alegou que, causada com neoplasia maligna do ovário, foi submetida a tratamento quimioterápico sistêmico e, após recidiva em região peritoneal, recebeu recomendação médica para procedimento cirúrgico denominado “
citorredução extensa com HIPEC (quimioterapia hipertérmica intraperitoneal)”,
realizada entre os dias 19/05/2023 e 29/05/2023, no hospital acima mencionado, diante da inexistência de estrutura técnica ou médica capacitada na rede credenciada da operadora em Cuiabá.

Narra que custeou integralmente o tratamento, no importe de R$ 124.566,83, protocolando posteriormente pedido de reembolso administrativo perante a operadora (protocolo no 34208420230901938956), o qual restou infrutífero.

A demandante alegou urgência da situação clínica, ausência de hospital referenciado com capacitação técnica, e que a negativa da operadora violaria a função social do contrato e os direitos fundamentais à saúde e à vida.

Após regular trâmite processual, o douto magistrado julgou parcialmente procedentes para
condenar a ré
ao reembolso das despesas médicas realizadas pela autora junto ao Hospital BP Mirante da Beneficência Portuguesa de São Paulo, na forma dos valores e preços de tabela contratados com sua rede referenciada, cuja apuração específica deverá ocorrer em fase de liquidação de sentença
.
Fixou-se sucumbência recíproca na proporção de 20% para a autora e 80% para a ré, sendo os honorários advocatícios arbitrados em 15% sobre o valor da condenação, observada a norma do art. 98, §3o, do CPC.

Irresignada, a Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho sustenta

ser desproporcional a fixação de 80% para a ré e 20% para a autora.
Defende que, esta seja incluída de maneira igualitária (50% para cada parte), ou, subsidiariamente, revista para o percentual de 20% para a ré e 80% para a autora, com a verba honorária incluída no mínimo legal de 10%, à luz do art. 85, §2o, do CPC.

Requer a reforma da sentença nesse particular.

Por outro lado, Zuleide Ziolkowski do Prado insurge-se
contra o ponto da sentença que condicionou o reembolso às tabelas praticadas pela rede referenciada contratada pela operadora. Defende que o reembolso deve ser integral diante da ausência de hospital apto na rede credenciada, da situação de urgência e risco de vida,

da ausência de indicação pela operadora de unidade habilitada ao procedimento

e a natureza complexa da cirurgia com técnica específica (quimioterapia hipertérmica intraperitoneal – HIPEC).

Sustenta, além disso, que o plano não se desincumbiu de seu ônus probatório ao deixar de apresentar alternativas viáveis ou tabelas próprias com valores atualizados para a comparação com os em custos corridos. Ao final, pleiteia a reforma parcial da sentença para determinar o reembolso integral no valor de R$ 124.566,83, e exige que os honorários sucumbenciais sejam arbitrados exclusivamente em desfavor da parte ré.

Pois bem. De início, em relação a apelação da Unimed,
a insurgência principal recai sobre a distribuição dos honorários advocatícios sucumbenciais diante da sucumbência recíproca: 20% à autora e 80% à ré, com a fixação de 15% de verba advocatícia. A recorrente alega que tal proporção não se coaduna com o êxito alcançado, postulando fixação paritária ou mesmo honrários no percentual mínimo legal.

O art. 85, § 2o do CPC dispõe que, na hipossuficiência relativa entre as partes, o relator pode estabelecer critério proporcional, considerando o grau de participação, a natureza da demanda e o trabalho realizado. Embora não despreze o argumento da recorrente, entendo que o resultado judicial, reembolso restrito a valores de tabela, e improcedência do pedido de dano moral, revela êxito parcial de ambas as partes, não justificando modificação da proporcionalidade fixada.

Com efeito, a autora obteve êxito em obter o reembolso, ainda que limitado à tabela da rede referenciada, e a pretensão de indenização por dano moral foi rejeitada. Dada a configuração de sucumbência recíproca, a proporção fixada pelo juízo de origem mostra-se razoável, não se revelando desproporcional ou arbitrária. O percentual de 15% encontra respaldo no art. 85, §2o do CPC e nas diretrizes jurisprudenciais.

Superado esse ponto, passo a análise do recurso adesivo interposto pela
Zuleide Ziolkowski do Prado.

A autora interpôs recurso adesivo requerendo a reforma parcial da sentença para que o reembolso das despesas médicas fosse determinado de forma integral, afastando-se a limitação da tabela da rede referenciada.

Colaciono o seguinte julgado:

“DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS C/C RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO E CIRURGIA FORA DA REDE CREDENCIADA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE INDISPONIBILIDADE NA REDE CONVENIADA. REEMBOLSO INDEVIDO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1.

Apelação interposta por beneficiária de plano de saúde contra sentença que julgou improcedente pedido de indenização por danos morais e reembolso de despesas médicas decorrentes de cirurgia realizada fora da rede credenciada, em situação alegadamente emergencial.

II. Questão em discussão

2. Há duas questões em discussão: (i) saber se a negativa de reembolso pela operadora do plano de saúde é indevida diante de suposta urgência do procedimento;

(ii) saber se a conduta da operadora enseja compensação por dano moral.

III. Razões de decidir

3. Embora comprovada a urgência do procedimento cirúrgico, não restou demonstrada a impossibilidade de atendimento pela rede credenciada da operadora no local da internação.

4. A jurisprudência consolidada do STJ admite o reembolso apenas em hipóteses excepcionais, como inexistência ou insuficiência de profissionais ou unidades credenciadas, o que não se verificou nos autos. 5. A escolha do hospital não credenciado se deu por decisão particular da parte autora, sem prévia tentativa de atendimento pela rede da operadora. 6. Ausente prova de recusa indevida ou omissão dolosa por parte do plano de saúde, descabe a condenação por dano moral.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento: “1. É indevido o reembolso integral de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, ainda que em situação de urgência, quando não comprovada a inexistência ou insuficiência de prestadores habilitados pela operadora de plano de saúde. A indenização se dará nos termos contratuais. 2. A negativa de reembolso, em tais circunstâncias, não configura ilícito indenizável por dano moral.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, XXXII; CDC, arts. 6o, III, e 14; L. 9.656/1998, art. 12, VI. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 2a Seção, j. 14.10.2020; STJ, AgInt no REsp 1.783.982/MT, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 4a Turma, j. 28.10.2021
.(TJMT, RAC n. 1017188-14.2022.8.11.0041, Des. Luiz Octavio Oliveira Saboia Ribeiro, 5a Câmara de Direito Privado, j. 06.05.2025).

Todavia, dos autos não se extrai qualquer demonstração de que a autora tenha previamente solicitado à operadora a autorização para a realização do procedimento, tampouco que tenha ofertado à Unimed a oportunidade de indicar estabelecimento ou médico credenciado capaz de realizar a cirurgia com a técnica indicada.

É devido o reembolso integral apenas quando demonstrada a recusa indevida da operadora ou a ausência de prestador credenciado, o que pressupõe prévia solicitação do consumidor

No caso em exame, a autora assumiu unilateralmente a contratação de hospital fora da rede credenciada, sem qualquer requisição ou justificativa prévia à operadora, fato que afasta a configuração de negativa de cobertura ou falha na prestação do serviço por parte da Unimed.

Assim, correta a sentença ao determinar o reembolso limitado aos valores praticados pela rede credenciada, os quais serão arbitrados em sede de liquidação de sentença, evitando o enriquecimento sem causa e observando a boa-fé objetiva contratual.

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que a r. sentença objurgada está em consonância com a legislação pátria e jurisprudência, devendo ser mantida por seus próprios fundamentos.

Posto isso, conheço dos recursos e lhes
NEGO PROVIMENTO
.

Cuiabá, 30 de julho de 2025.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 30/07/2025