Tribunal: TJMT
Processo: 1010892-81.2022.8.11.0006
Órgão julgador: EDSON DIAS REIS
Órgão colegiado: Segunda Turma Recursal
Data de julgamento: 2025-03-17
Data de publicação: 2025-03-24

Ementa:
EMENTA
RECURSO INOMINADO. INDENIZATÓRIA DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS. INCONTROVERSA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
Hipótese na qual a recorrente procedeu com a negativa de cobertura da disponibilização de medicamente devidamente prescrito por médico, sob o fundamento de não constar no rol da ANS.
No caso sub judice, restou demonstrada a necessidade do tratamento por meio da administração do fármaco, conforme indicação médica, a qual atesta o quadro de saúde com fatores de risco.
Restituição devida ante a comprovação do efetivo desembolso vinculado ao remédio adquirido pelo recorrido.
O mero descumprimento contratual, por si só, não gera o dever de indenizar na esfera da personalidade.
Ausente, no caso em apreço, a demonstração de circunstâncias além das raias do tolerável.
Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1010892-81.2022.8.11.0006
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material]
Relator:
Des(a).
EDSON DIAS REIS

Turma Julgadora:

[DES(A). EDSON DIAS REIS, DES(A). JOAO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE, DES(A). JUANITA CRUZ DA SILVA CLAIT DUARTE]

Parte(s):

[ROGERIO DIAS DA CUNHA RAMSDORF - CPF: 572.437.511-72 (RECORRIDO), DARGILAN BORGES CINTRA - CPF: 876.457.691-49 (ADVOGADO), NATALIA BISELLI CORDEIRO - CPF: 946.623.802-78 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRENTE), UNIMED CACERES COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO - CNPJ: 01.143.922/0001-10 (RECORRENTE), EDDYLANGE ALVES DE OLIVEIRA ALVARENGA - CPF: 969.167.291-04 (ADVOGADO), DANILO VITOR MARTINS CUNHA - CPF: 002.415.131-97 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E DEU-LHE PARCIAL PROVIMENTO.

E M E N T A

EMENTA

RECURSO INOMINADO. INDENIZATÓRIA DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS. INCONTROVERSA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

Hipótese na qual a recorrente procedeu com a negativa de cobertura da disponibilização de medicamente devidamente prescrito por médico, sob o fundamento de não constar no rol da ANS.

No caso sub judice, restou demonstrada a necessidade do tratamento por meio da administração do fármaco, conforme indicação médica, a qual atesta o quadro de saúde com fatores de risco.

Restituição devida ante a comprovação do efetivo desembolso vinculado ao remédio adquirido pelo recorrido.

O mero descumprimento contratual, por si só, não gera o dever de indenizar na esfera da personalidade.

Ausente, no caso em apreço, a demonstração de circunstâncias além das raias do tolerável.

Recurso conhecido e parcialmente provido.

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso Inominado interposto em face de sentença que julgou parcialmente procedente os pedidos da petição inicial:

“[...]

Ante o exposto, com fulcro no art. 487, I do CPC
c.c.
art. 6o da Lei no. 9.099/95, julgo
PROCEDENTE
os pedidos da inicial para:

a)
CONDENAR
a reclamada a restituir a reclamante o valor
R$ 20.000,00 (vinte mil reais),
à título de danos materiais;

b)
CONDENAR
a reclamada a pagar a reclamante a título de danos morais, a importância de
R$ 5.000,00 (cinco mil reais)
.

[...]”

O móvel recursal é a reforma para julgar improcedente os pedidos da petição inicial sob a tese de inexistência de ato ilícito. Alternativamente, pugna a redução do
quantum
indenizatório.

Contrarrazões pela manutenção da sentença.

É o relato do necessário.

V O T O R E L A T O R

VOTO RELATOR

Presentes os pressupostos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos.

Em síntese, o cerne da controvérsia consiste em analisar falha na prestação de serviços decorrentes de negativa de cobertura de disponibilização de medicamento, e se há o dever de indenizar e restituir o valor pago.

Eis trechos da sentença recorrida:

“[...]

Trata-se de AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS MATERIAIS E DANOS MORAIS, proposta por
ROGERIO DIAS DA CUNHA RAMSDORF
em desfavor de
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
proposta com o intuito de compelir a Unimed Cuiabá a reembolsar medicamento que alega ter sido negado pela Requerida, bem como indenização por danos morais.

Para tanto, afirma ser beneficiário do plano de saúde e mantém vínculo contratual de assistência de saúde com a Ré. Segue narrando que, foi diagnosticado como sendo portador de carcinoma urotelial não-músculo invasivo de alto grau multifocal (câncer de bexiga) e para tratamento da doença, foi prescrito por seu médico 01 (uma) aplicação por semana de 80 mg de BCG intravesical durante 6 semanas (prescrição em anexo), a ser iniciado 4-8 semanas após última RTU (18/08/2022).

Relata que, pleiteou o fornecimento do tratamento junto à Requerida, e esta informou que não teria a disponibilidade de tal medicamento, visto que estava em falta no laboratório. Para tanto, comprou o medicamento adquirido por um terceiro e vem através da presente demanda requerer o reembolso, além do pagamento de indenização por danos morais.

[...]

No caso em tela, a Requerida alega que o contrato de plano de saúde ao qual a beneficiária é vinculada tem por objeto a prestação continuada de serviços, por intermédio de rede própria ou contratada, visando exclusivamente a cobertura dos procedimentos específicos da segmentação assistencial contratada (ambulatorial e hospitalar com obstetrícia), de acordo com o rol editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Isto posto, afirma que o fornecimento do medicamento não possui previsão no rol de procedimento da ANS, bem como não há previsão contratual para amparar a cobertura desse tratamento.

Inicialmente, destaque-se, o verbete sumular n. 469 do STJ, segundo a qual “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”.

Nesse contexto, infere-se do verbete sumular que aos contratos de plano de saúde estão submetidos ao CDC, sendo que, no caso em apreço, aplica-se o artigo 47 do mesmo diploma legal, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Ademais, destaco que em 21.09.2022 foi sancionada a Lei n.o 14.454/2022, que altera a Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos de saúde privados.

De acordo com a referida legislação, a lista de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas uma "referência básica" para a cobertura dos planos, e as operadoras devem custear tratamentos ou procedimentos que não estejam incluídos na lista, desde que comprovada sua eficácia científica e sejam recomendados pela Conitec ou por um órgão de renome internacional.

Compulsando detidamente os autos, verifica-se que a parte autora, possui o diagnóstico de portador de carcinoma urotelial não-músculo invasivo de alto grau multifocal (câncer de bexiga) e para tratamento da doença, foi prescrito por seu médico 01 (uma) aplicação por semana de 80 mg de BCG intravesical durante 6 semanas (prescrição em anexo), a ser iniciado 4-8 semanas após última RTU (18/08/2022).

Assim, deve prevalecer a proteção da vida, da saúde e da dignidade da parte Autora, de modo a ser mantida a determinação do seu fornecimento, conforme prescrito pelo médico do paciente.

Fato é que tendo o médico especializado prescrito o uso do medicamento para o tratamento da parte, revela-se indubitável a sua relevância, sendo imperioso observar que não é a ingestão do medicamento em domicílio ou em ambiente ambulatorial/hospitalar que tornam o tratamento urgente, mas sim as condições de saúde do paciente.

Nesse viés, não se verifica a relevância dos fundamentos da Reclamada, uma vez que o direito ao bem estar do paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1o, III, 5o, “caput” e 6o, “caput”.

[...]”

Compulsando os autos, incontroversa a negativa de cobertura do medicamento pelo plano, sob a alegação de não constar no rol da ANS.

Com efeito, os contratos de assistência à saúde têm relevante finalidade social, não prevalecendo a exclusão de cobertura de tratamento prescrito por médico. Tal justificativa mostra-se abusiva e contrária à finalidade do contrato de assistência à saúde.

Em se tratando de restrição dos direitos dos consumidores, as exclusões contratuais é que devem ser consignadas expressamente, aplicando-se o disposto no artigo 54, § 4o do CDC.

Em suma, se o contrato não restringe a cobertura da doença, tampouco estabelece exclusão do procedimento, devendo ser garantido à paciente o acesso ao tratamento, cujo custo deverá ser suportado pela operadora de saúde Recorrente.

No caso dos autos, tenho que a restrição da cobertura assistencial da autora foi abusiva, afrontando, portanto, as disposições do Código de Defesa do Consumidor.

Pois bem.

A rigor, o mero descumprimento contratual e/ou cobrança indevida não caracterizam, por si só, a ocorrência da espécie, sendo necessária a existência de efetiva comprovação. No caso, não restou demonstrada uma ofensa em grau relevante a ingressar nos direitos da personalidade, quer dizer, imposto uma ofensa intolerável à paz e dignidade.

Ou seja, não se trata de dano moral puro, de modo que fatos hão de ser calibrados pela dimensão e colisão com os bens jurídicos tutelados a fim de externar o objetivo do instituto.

A propósito é o entendimento desta Turma Recursal:

RECURSO INOMINADO. INDENIZATÓRIA POR DANOS MATERIAIS E MORAIS.
PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA E RESTITUIÇÃO. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO. INCONTROVERSA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.
SENTENÇA MANTIDA PELOS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. Sentença de parcial procedência. Móvel recursal pela condenação em danos morais.

2.
O mero inadimplemento contratual, por si só, não gera o dever de indenizar na esfera dos direitos da personalidade.

3. Ausente, no caso em apreço, a demonstração de circunstâncias além das raias do tolerável.

4. Recurso conhecido e desprovido.

(N.U 1074842-45.2023.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR, Segunda Turma Recursal, Julgado em 06/05/2024, Publicado no DJE 10/05/2024)

Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. AÇÃO DE RESCISÃO CONTRATUAL CUMULADA COM DANOS MORAIS E MATERIAIS. COMPROMISSO DE COMPRA E VENDA DE IMÓVEL. VÍCIOS DE QUALIDADE NA OBRA REALIZADA. REEXAME DE FATOS E PROVAS. SÚMULA 7/STJ. DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. DANOS MORAIS NÃO CARACTERIZADOS. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO E DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1. Agravo interno contra decisão da Presidência que não conheceu do agravo em recurso especial, em razão da falta de impugnação específica de fundamento decisório. Reconsideração. 2. Na hipótese, o Tribunal de origem concluiu que houve descumprimento contratual por parte da agravante, evidenciado em decorrência dos vícios de qualidade apresentados na obra realizada e atestados por laudo pericial. A modificação de tal entendimento demandaria incursão no conjunto fático-probatório dos autos, o que é vedado no recurso especial, a teor do disposto na Súmula 7/STJ. 3. Segundo a jurisprudência desta Corte,
o simples descumprimento contratual, por si só, não é capaz de gerar danos morais. No caso, não houve descrição, pelas instâncias ordinárias, de circunstância especial que extrapole o mero aborrecimento decorrente do descumprimento contratual.
4. Agravo interno provido para conhecer do agravo e dar parcial provimento ao recurso especial, a fim de afastar a indenização por danos morais. (STJ, AgInt no AREsp 1524103/SE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 01/06/2020, DJe 15/06/2020)

Ainda, julgados nesta Turma Recursal, inclusive sob a minha relatoria:

RECURSO INOMINADO - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - COMPRA EFETUADA EM LOJA VIRTUAL - ATRASO NA ENTREGA DO PRODUTO – PRODUTO ENTREGUE ANTES DO AJUIZAMENTO DA AÇÃO - SOLUÇÃO ADMINISTRATIVA - MERO ABORRECIMENTO - DESCUMPRIMENTO DO ÔNUS IMPOSTO PELO ART. 373, I DO CPC - DANO MORAL - NÃO CONFIGURADO - RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

Trata-se de relação de consumo que opera a inversão do ônus da prova, nos termos do art. 6o, inciso VIII, do CDC, que não importa em desonerar o recorrido da comprovação mínima de suas alegações e dos fatos constitutivos do seu direito, nos termos do art. 373, inciso I, do CPC.

No caso, apesar de configurada falha na prestação do serviço em não efetuar a entrega do produto adquirido no prazo estabelecido, houve solução administrativa do litígio, com a entrega do produto antes do ajuizamento da ação.

O mero dissabor, aborrecimento, mágoa, irritação ou sensibilidade exacerbada, por conta de situações corriqueiras a que está suscetível o homem vivendo em sociedade, não são suficientes para caracterizar dano moral.

A situação narrada nos autos não enseja a reparação pretendida. Não sendo caso de dano moral in re ipsa, é necessário à demonstração de prejuízo concreto para que se reconheça o abalo moral indenizável.

Recurso conhecido e provido.

(TR-MT, N.U 1000373-47.2022.8.11.0006, TURMA RECURSAL CÍVEL, VALDECI MORAES SIQUEIRA, Turma Recursal Única, Julgado em 24/02/2023, Publicado no DJE 27/02/2023)

RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. ATRASO NA ENTREGA DO PRODUTO. AUSÊNCIA DE REPERCUSSÕES. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. O mero descumprimento contratual, por si só, não gera dever de indenizar na esfera dos direitos da personalidade.

2. Sentença mantida por seus próprios fundamentos.

3. Recurso conhecido e desprovido.

(TR-MT, N.U 1071049-35.2022.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR, Segunda Turma Recursal, Julgado em 02/10/2023, Publicado no DJE 06/10/2023)

Por ser prova afeta ao fato constitutivo, não há falar em inversão do ônus probatório, de modo que cabe ao autor tal encargo.

No julgamento do REsp 1426710/RS, a Ministra Nancy Andrighi, do Superior Tribunal de Justiça, teceu considerações acerca da configuração do dano moral e a sua construção jurisprudencial. Em destaque alguns excertos:

“É com renovada preocupação que se volve a atenção a esse instituto jurídico, cuja afirmação na doutrina e jurisprudência pátrias ocorreu de modo lento, gradual e disputado. Vários foram os obstáculos que se apresentaram na consolidação da tese da reparabilidade de danos morais, pois se entendia que sua reparação seria contra a própria moral (...). Diante de uma demanda reprimida claramente existente anteriormente à consagração do instituto no direito brasileiro, é possível encontrar nas crônicas judiciais os mais diversos tipos de abusos na formulação edeferimento de pedidos de reparação por dano moral. São de tal monta esses exageros que doutrinadores da estirpe de CALMON DE PASSOS passaram a denunciar a ‘imoralidade’ das indenizações de dano moral, cujo objeto de reparação é objeto de fácil mistificação e, por que não dizer, dissimulação. (...) Nessa tendência de vulgarização e banalização da reparação por danos morais, cumpre aos julgadores resgatar a dignidade desse instituto que, conforme nos ensina CAHALI, foi penosamente consagrado no direito pátrio. Esse resgate passa, necessariamente, por uma melhor definição de seus contornos e parcimônia na sua aplicação, para invocá-lo apenas em casos que reclamem a atuação jurisdicional para o reparo de grave lesão à dignidade da pessoa humana. (...) Tem-se, assim, que os danos morais dizem respeito a lesões a atributos da pessoa, enquanto ente ético e social que participa da vida em sociedade, estabelecendo relações intersubjetivas em uma ou mais comunidades, ou, em outras palavras, são atentados à parte afetiva e à parte social da personalidade. (...) Múltiplos são os fundamentos da tese de reparabilidade do dano moral. Sob o aspecto pessoal, tem-se que a indenização é uma reação da personalidade do lesado, de sua própria natureza humana, às agressões e atentados causados pelo lesante. Ofensas dessa categoria repugnam a consciência humana do injusto e, assim, demandam a devida reparação. (...) Sob o prisma constitucional, a lastrear a indenização dos danos morais tem-se o princípio da dignidade da pessoa humana, que integra, inclusive, os fundamentos da própria República brasileira, conforme previsto no art. 1o, III, da Constituição. (...) Obviamente, para haver a reparação dos danos morais, devem estar preenchidos os três pressupostos de responsabilidade civil em geral, quais sejam: a ação, o dano e o nexo de causalidade entre eles. Apenas nessa hipótese, surge a obrigação de indenizar.
Tal alerta é importante para se alertar que ‘nem todo atentado a direitos da personalidade em geral é apto a gerar dano de cunho moral’
(BITTAR, Op. cit., p. 60), pois os danos podem se esgotar nos aspectos físicos ou materiais de uma determinada situação.
Deve-se acrescentar também que não é toda e qualquer situação geradora de incômodo ou dissabor que é capaz de afetar o âmago da dignidade da pessoa humana
, como afirma a doutrina: (...) Reforça-se essa perspectiva quando se analisa o dano moral sob o prisma constitucional, uma vez que, como afirmado acima, encontra sua fundamentação no princípio da dignidade da pessoa humana, prevista no art. 1o, III, da CF.
Dessa forma, se não se quiser vulgarizar a importante reparabilidade dos danos morais, para sua configuração não basta qualquer tipo de contrariedade, desconforto, mágoa ou frustração de expectativas. Pelo contrário, deve-se identificar no caso concreto uma verdadeira agressão ou atentado à dignidade da pessoa humana, capaz de ensejar sofrimentos e humilhações intensos, descompondo o equilíbrio psicológico do indivíduo por um período de tempo desarrazoado
. Em outras palavras, o simples inadimplemento contratual não configura dano moral, pois incapaz de agredir a dignidade humana. (...)” (REsp 1426710/RS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/10/2016, DJe 09/11/2016)

Assim, como bem referenciado no julgamento acima, “
nem todo atentado a direitos da personalidade em geral é apto a gerar dano de cunho moral
”.

É o caso dos autos. A negativa de cobertura da medição pelo plano foi comprovada, mas a parte recorrente não demonstra excesso capaz de enveredar no campo dos danos morais, que desborde as raias do tolerável.

À guisa das circunstâncias fático-probatórias, não há demonstração de fato com potencial a ultrapassar as raias da esfera patrimonial, de modo que a restituição dos valores gastos com a medicação é suficiente para restabelecer o
status quo ante
.

Em face do exposto, conheço do recurso interposto, e, no mérito,
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
para reformar, em parte, a sentença recorrida e indeferir os danos morais, mantendo incólumes os demais termos.

Sem honorários advocatícios, em virtude do êxito recursal (artigo 55, Lei n. 9099/95).

É como voto.

Edson Dias Reis

Juiz de Direito Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/03/2025