Tribunal: TJMT
Processo: 1011395-22.2019.8.11.0002
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-01-29
Data de publicação: 2025-02-04

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
1011395-22.2019.8.11.0002
APELANTE: SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA
APELADO: MICHELLE THAIS DOS SANTOS CORREA
Des. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE PARTO CESARIANO EMERGENCIAL. DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GESTAÇÃO (DHEG). NEGATIVA BASEADA EM CARÊNCIA CONTRATUAL. ILEGALIDADE. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. APLICAÇÃO DO CDC. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação Cível interposta em face de sentença que julgou procedente Ação de Obrigação de Fazer, e determinou que o plano de saúde providenciasse os meios necessários para a realização de parto cesariano emergencial indicado por médico assistente a paciente gestante com Doença Hipertensiva Específica da Gestação (DHEG), e confirmou a tutela de urgência. A sentença condenou os réus solidariamente ao pagamento de custas e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor atualizado da condenação.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão:
(i) Definir se a negativa de cobertura pelo plano de saúde, fundamentada no prazo de carência contratual, é legal em situações de urgência;
(ii) Estabelecer se a recusa indevida justifica a imposição das penalidades de custeio integral do procedimento, com confirmação da tutela de urgência.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O Código de Defesa do Consumidor (CDC), em seus arts. 18, § 6o, III, e 20, § 2o, estabelece que produtos e serviços devem atender à legítima expectativa do consumidor e assegurar que, em situações de urgência, a negativa de cobertura com base em carência contratual é considerada abusiva.
4. A Lei n. 9.656/1998, em seu art. 12, V, "c", determina o prazo máximo de 24 horas para cobertura de casos de urgência e emergência, e não se aplica o prazo de carência contratual quando configurada a gravidade da situação, como risco imediato de vida ou lesão irreparável à saúde.
5. O Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento no sentido de que a recusa do plano de saúde, baseada em cláusulas contratuais que limitam a cobertura em casos de urgência, é abusiva e ofende os princípios da dignidade da pessoa humana e do direito à vida.
6. O quadro clínico da gestante, diagnosticada com Doença Hipertensiva Específica da Gestação (DHEG), configura urgência médica, conforme indicação de profissional habilitado, afastando a aplicação de cláusula contratual de carência para o procedimento.
7. A negativa de cobertura, além de ilegal, viola o dever de boa-fé objetiva, fundamento basilar nos contratos de consumo, ensejando o dever de custeio integral do tratamento.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso não provido.
Tese de julgamento:
“O Superior Tribunal de Justiça consolidou jurisprudência no sentido de ser abusiva a negativa, pelo plano de saúde, de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando injusta recursa de cobertura que enseja indenização por danos morais” (STJ- AgInt no REsp: 2002772 DF 2022).
Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 12, V, "c"; CDC, arts. 18, § 6o, III, e 20, § 2o.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp. 2002772/DF, Terceira Turma, Rel. Min. Moura Ribeiro, j. 28-11-2022; TJMT, N.U. 1019914-15.2021.8.11.0002, Quarta Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, j. 25-09-2024.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1011395-22.2019.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Abatimento proporcional do preço, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[MICHELLE THAIS DOS SANTOS CORREA - CPF: 071.539.721-45 (APELADO), SAULO AMORIM DE ARRUDA - CPF: 022.039.211-02 (ADVOGADO), SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA - CNPJ: 01.613.433/0001-85 (APELANTE), NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), MARCELLA PASCHOALIN DE AMORIM - CPF: 350.754.518-70 (ADVOGADO), ABRAHAO ISSA NETO - CPF: 050.958.018-17 (ADVOGADO), DANIEL BRANCO BRILLINGER - CPF: 337.444.208-09 (ADVOGADO), SOCIEDADE HOSPITALAR NOSSA SENHORA DA GUIA LTDA - EPP - CNPJ: 37.459.419/0001-16 (APELANTE), SOCIEDADE HOSPITALAR NOSSA SENHORA DA GUIA LTDA - EPP - CNPJ: 37.459.419/0001-16 (TERCEIRO INTERESSADO), IGOR MACEDO FACO - CPF: 542.097.493-20 (ADVOGADO), ANDRE MENESCAL GUEDES - CPF: 021.658.613-57 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

PODER JUDICIÁRIO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1011395-22.2019.8.11.0002

APELANTE: SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA

APELADO: MICHELLE THAIS DOS SANTOS CORREA

Des. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE PARTO CESARIANO EMERGENCIAL. DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GESTAÇÃO (DHEG). NEGATIVA BASEADA EM CARÊNCIA CONTRATUAL. ILEGALIDADE. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. APLICAÇÃO DO CDC. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelação Cível interposta em face de sentença que julgou procedente Ação de Obrigação de Fazer, e determinou que o plano de saúde providenciasse os meios necessários para a realização de parto cesariano emergencial indicado por médico assistente a paciente gestante com Doença Hipertensiva Específica da Gestação (DHEG), e confirmou a tutela de urgência. A sentença condenou os réus solidariamente ao pagamento de custas e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor atualizado da condenação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão:
(i) Definir se a negativa de cobertura pelo plano de saúde, fundamentada no prazo de carência contratual, é legal em situações de urgência;

(ii) Estabelecer se a recusa indevida justifica a imposição das penalidades de custeio integral do procedimento, com confirmação da tutela de urgência.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

O Código de Defesa do Consumidor (CDC), em seus arts. 18, § 6o, III, e 20, § 2o, estabelece que produtos e serviços devem atender à legítima expectativa do consumidor e assegurar que, em situações de urgência, a negativa de cobertura com base em carência contratual é considerada abusiva.

4.

A Lei n. 9.656/1998, em seu art. 12, V, "c", determina o prazo máximo de 24 horas para cobertura de casos de urgência e emergência, e não se aplica o prazo de carência contratual quando configurada a gravidade da situação, como risco imediato de vida ou lesão irreparável à saúde.

5.

O Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento no sentido de que a recusa do plano de saúde, baseada em cláusulas contratuais que limitam a cobertura em casos de urgência, é abusiva e ofende os princípios da dignidade da pessoa humana e do direito à vida.

6.

O quadro clínico da gestante, diagnosticada com Doença Hipertensiva Específica da Gestação (DHEG), configura urgência médica, conforme indicação de profissional habilitado, afastando a aplicação de cláusula contratual de carência para o procedimento.

7.

A negativa de cobertura, além de ilegal, viola o dever de boa-fé objetiva, fundamento basilar nos contratos de consumo, ensejando o dever de custeio integral do tratamento.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8.

Recurso não provido.

Tese de julgamento
:

“O Superior Tribunal de Justiça consolidou jurisprudência no sentido de ser abusiva a negativa, pelo plano de saúde, de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando injusta recursa de cobertura que enseja indenização por danos morais” (STJ- AgInt no REsp: 2002772 DF 2022).

Dispositivos relevantes citados
: Lei n. 9.656/1998, art. 12, V, "c"; CDC, arts. 18, § 6o, III, e 20, § 2o.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp. 2002772/DF, Terceira Turma, Rel. Min. Moura Ribeiro, j. 28-11-2022; TJMT, N.U. 1019914-15.2021.8.11.0002, Quarta Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, j. 25-09-2024.

R E L A T Ó R I O

PODER JUDICIÁRIO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1011395-22.2019.8.11.0002

APELANTE: SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA

APELADO: MICHELLE THAIS DOS SANTOS CORREA

Des. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Apelação Cível em Ação de Obrigação de Fazer julgada nos seguintes termos:

“(...) DIANTE DISSO, JULGO PROCEDENTE o pedido desta Ação de Obrigação de Fazer para DETERMINAR que os réus providenciem todos os meios para o procedimento cirúrgico objeto da ação, ao que CONFIRMO a tutela de urgência outrora concedida.

Pelo princípio da sucumbência condeno os réus ao pagamento solidário das custas processuais, bem como, verbas advocatícias, essas fixadas em 10% sobre o valor atualizado da condenação, nos termos do art. 85, § 8
o
, do NCPC.”

A apelante sustenta a legalidade da cláusula contratual que prevê o prazo de carência para partos a termo, cita a Resolução CONSU no 13/1998 e argumentando que a situação de urgência alegada não afasta o cumprimento das cláusulas contratuais. Alega, ainda, a inexistência de requisitos para a concessão da tutela de urgência e a necessidade de observância ao princípio do pacta sunt servanda.

Apesar de intimada, a apelada não apresentou contrarrazões.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 29/01/2025