Tribunal: TJMT
Processo: 1010193-22.2024.8.11.0006
Órgão julgador: MARCOS REGENOLD FERNANDES
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-10-07
Data de publicação: 2025-10-13

Ementa:
DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E MATERIAIS. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DE MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO A DUAS MENSALIDADES. RESTITUIÇÃO DOS VALORES PAGOS A MAIOR. PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação movida por menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, representado por sua genitora, condenando a requerida a custear tratamento indicado por profissional habilitado, em rede credenciada, com limitação da coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade e restituição de valores pagos a maior.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. As questões em discussão consistem em verificar se: (i) é válida a cláusula contratual que prevê a cobrança de coparticipação ilimitada sobre os custos do tratamento, mesmo diante de terapias contínuas e intensivas prescritas para pessoa com TEA; (ii) é devida a restituição integral dos valores pagos a esse título; (iii) é admissível a cobrança do valor excedente em faturas subsequentes; e (iv) qual a base de cálculo adequada para os honorários advocatícios.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Aplica-se o CDC aos contratos de plano de saúde, sendo vedadas cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada.
4. A cobrança de coparticipação é admitida pelo ordenamento jurídico, mas deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, especialmente em casos que envolvam tratamento contínuo e essencial à saúde.
5. A limitação da coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade visa evitar que o custo do tratamento inviabilize o seu prosseguimento, respeitando o equilíbrio contratual.
6. É indevida a restituição integral dos valores pagos a título de coparticipação, sendo legítima apenas a devolução dos montantes que excederam o teto estabelecido.
7. É inadmissível a cobrança do valor excedente em faturas subsequentes, por contrariar o reconhecimento da abusividade da cláusula.
8. Nos termos do art. 85, § 2o, do CPC, os honorários advocatícios devem incidir sobre o valor da condenação.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso parcialmente provido.
Teses de julgamento: “1. A cláusula de coparticipação em contrato de plano de saúde é válida, desde que não imponha ônus desproporcional ao consumidor, especialmente em tratamentos contínuos e essenciais ao desenvolvimento de menor com TEA. 2. A coparticipação deve ser limitada ao teto de duas vezes o valor da mensalidade contratada, sendo devida a restituição dos valores pagos que excederem tal limite. 3. É inadmissível a cobrança do valor excedente ao teto em faturas subsequentes, por contrariar o reconhecimento da abusividade da cobrança excessiva.”
Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 85, § 2o, 942, e 1.012; CC, arts. 389, parágrafo único, e 406; Lei n. 9.656/1998, art. 16, VIII; Resoluções Normativas da ANS n. 469/2021 e n. 539/2022.
Jurisprudências relevantes citadas: STJ, Súmula n. 608, REsp n. 1.566.062/RS, AgInt no REsp n. 1.940.930/SE, EDcl no AgRg no RMS n. 59.570/SP e EAREsp n. 1.847.842/PR; TJMT, N.U 1031832-59.2022.8.11.0041, N.U 1016838-36.2016.8.11.0041, N.U 0008414-10.2014.8.11.0003, N.U 1016753-06.2023.8.11.0041, N.U 1033548-58.2021.8.11.0041, N.U 1003153-29.2024.8.11.0025, N.U 1023797-34.2025.8.11.0000, N.U 1039741-75.2022.8.11.0002, N.U 1027337-06.2021.8.11.0041, e N.U 1010269-38.2024.8.11.0041.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1010193-22.2024.8.11.0006
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARCOS REGENOLD FERNANDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[KERLLYS VANIA CABRAL - CPF: 020.637.671-57 (APELANTE), BRUNA GABRIELLE CORDEIRO TAVARES - CPF: 053.432.501-73 (ADVOGADO), USSIEL TAVARES DA SILVA FILHO - CPF: 991.698.278-34 (ADVOGADO), J. P. C. R. - CPF: 112.236.291-98 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), KERLLYS VANIA CABRAL - CPF: 020.637.671-57 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), USSIEL TAVARES DA SILVA FILHO - CPF: 991.698.278-34 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E MATERIAIS. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DE MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO A DUAS MENSALIDADES. RESTITUIÇÃO DOS VALORES PAGOS
A MAIOR. PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível
interposta
por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação movida por menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, representado por sua genitora, condenando a requerida a custear tratamento indicado por profissional habilitado, em rede credenciada, com limitação da coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade e restituição de valores pagos a
maior.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. As
quest
ões
em discussão consiste
m
em
verificar

se: (i)
é válida a cláusula contratual que prevê a cobrança de coparticipação ilimitad
a
sobre os custos do tratamento, mesmo diante de terapias contínuas e intensivas prescritas para pessoa com TEA;

(
ii
) é devida a restituição integral dos valores pagos a esse título
;
(
iii
) é admissível a cobrança do valor excedente em faturas subsequentes; e (
iv
) qual a base de cálculo adequada para os honorários advocatícios.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

Aplica-se o CDC aos contratos de plano de saúde, sendo vedadas cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada.

4. A cobrança de coparticipação é admitida pelo ordenamento jurídico, mas deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, especialmente em casos que envolvam tratamento contínuo e essencial à saúde.

5. A limitação da coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade visa evitar que o custo do tratamento inviabilize o seu prosseguimento, respeitando o equilíbrio contratual.

6. É indevida a restituição integral dos valores pagos a título de coparticipação, sendo legítima apenas a devolução dos montantes que excederam o teto estabelecido
.

7. É inadmissível
a cobrança
do valor excedente em faturas subsequentes, por contrariar o reconhecimento da abusividade da cláusula.

8. N
os termos do art. 85, § 2o, do CPC
, o
s honorários advocatícios devem incidir sobre o valor da condenação.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9
.
Recurso
parcialmente
provido
.

Tese
s
de julgamento: “
1. A cláusula de coparticipação em contrato de plano de saúde é válida, desde que não imponha ônus desproporcional ao consumidor, especialmente em tratamentos contínuos e essenciais ao desenvolvimento de menor com TEA.

2. A coparticipação deve ser limitada ao teto de duas vezes o valor da
mensalidade contratada
, sendo
devida a restituição dos valores pagos que excederem tal limite.

3
. É inadmissível a cobrança do valor excedente ao teto em faturas subsequentes, por
contrariar o reconhecimento da abusividade da cobrança excessiva.
”

Dispositivo
s
relevante
s
citado
s
:

CPC,
arts
. 85, § 2o, 942, e 1.012; CC,
arts
. 389, parágrafo único, e 406; Lei n. 9.656/1998, art. 16,
VIII; Resoluções Normativas da ANS n. 469/2021 e n. 539/2022
.

Jurisprudência
s
relevante
s
citada
s
:
STJ, Súmula n. 608, REsp n. 1.566.062/RS,
AgInt
no REsp n. 1.940.930/SE,
EDcl
no
AgRg
no RMS n. 59.570/SP e
EAREsp
n. 1.847.842/PR; TJMT, N.U 1031832-59.2022.8.11.0041, N.U 1016838-36.2016.8.11.0041, N.U 0008414-10.2014.8.11.0003, N.U 1016753-06.2023.8.11.0041, N.U 1033548-58.2021.8.11.0041, N.U 1003153-29.2024.8.11.0025, N.U 1023797-34.2025.8.11.0000, N.U 1039741-75.2022.8.11.000
2
, N.U 1027337-06.2021.8.11.0041, e N.U 1010269-38.2024.8.11.0041.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES
(RELATOR)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação interposto p
or
UNIMED CUIAB
Á

-
COOPERATIVA DE TRABALHO M
É
DICO

contra
sentença proferida pel
a
Ju
í
z
a

de Direito

Joseane Carla Ribeiro Viana Quinto
, d
a
2
a Vara Cível da Comarca de Cá
ceres
, que nos autos da

Ação
d
e Obrigação
d
e Fazer
c
/
c
Danos Morais
e
Materiais
c
om Pedido
d
e Antecipação
d
e Tutela
movida por
J
.
P
. C.
R.
, representado por sua genitora

KERLLYS VÂNIA CABRAL
,
julgou procedente o
pleito
inicial,
condenando

a requerida
a
fornecer ao autor o tratamento que lhe fora prescrito, na forma e

periodicidade indicadas
no
laudo médico,

em
rede credenciada, com exclusão
do
acompanhamento de uma ADI exclusiva e/ou
a
companhante
t
erapêutica e limita
ção d
a
coparticipação
a
o
importe
máximo de
duas
mensalidades
,
bem como ao pagamento da quantia de R$
7.689,79
por danos materiais
, corrigido pela SELIC desde o desembolso, e das custas
processuais
e honorários advocatícios,
arbitrados

em 10% sobre o valor atualizado da causa
(id. 314028436).

Nas razões recursais,
a
apelante

sustenta

que a legislação aplicável à espécie é a Lei n. 9.656/98, que regulamenta os planos privados de assistência à saúde, devendo o Código de Defesa do Consumidor
incidir
apenas
subsidiariamente, nos termos do artigo 35-G da referida
norma
, em observância ao princípio da especialidade.

No mérito, alega que a cobrança de coparticipação é legítima, com previsão no art. 16, VIII, da Lei n. 9.656/98. Aduz que o contrato de prestação de serviços de saúde do qual o apelado é beneficiário prevê expressamente tal encargo, limitado a 30% (trinta por cento) do valor dos procedimentos, não havendo que se falar em custeio integral de sua parte ou em limitação à regra de distribuição do ônus financeiro
pactuado
.

Ressalta que foi escolha do autor a contratação de plano na modalidade de coparticipação, em que o consumidor divide com a operadora os riscos assistenciais, devendo desembolsar uma porcentagem do custo de todo atendimento médico, ambulatorial ou hospitalar quando utilizado, sendo que tal sistemática possui como vantagem primordial o valor reduzido da mensalidade.

Argumenta que o contrato é claro quanto aos percentuais de coparticipação, sendo inviável suscitar desconhecimento, e que tal previsão observa o princípio do mutualismo.

Menciona que, se for necessário prestar assistência ao usuário por profissionais
ou clínicas
não conveniadas
,

assim como

exames e terapias não previstos no rol da Agência Nacional de Saúde, a coparticipação deve acompanhar o custo real dos atendimentos nos mesmos percentuais estabelecidos para os prestadores credenciados, sob pena de lhe impor onerosidade excessiva, na medida em que a transferência de percentual sobre o valor efetivo dos procedimentos é fator considerado no cálculo atuarial do fundo mútuo do plano e no custo da mensalidade.

Aduz que o contrato firmado entre as partes constitui instrumento bilateral, razão pela qual não pode ser compelida a promover a prestação do serviço sem a respectiva contrapartida que lhe cabe por direito, sob pena de desequilíbrio sistêmico, com prejuízos aos envolvidos. Aponta que o apelado está
realizando os tratamentos multidisciplinares,
os quais são
considerados ambulatoriais,

sujeitando-se ao encargo
em comento
, conforme avençado.

Assevera que a cobrança de coparticipação sobre o custo real do tratamento caracteriza conduta idônea e que não pode ser considerada fator restritivo ao serviço
, salientando que o total a ser cobrado dependerá apenas da utilização, de tal modo que caberá ao autor, dentro de suas possibilidades financeiras, sopesar o quanto

poderá custear, sendo sua capacidade econômica a única causa restritiva de acesso
.

Defende ser incabível a nulidade da cláusula de coparticipação, especialmente pela sua expressa previsão e livre aderência pelo beneficiário, não havendo desequilíbrio originário nem superveniente que justifique a intervenção estatal para modificação do
contratado
.

Afirma que a sentença
não elucidou a possibilidade de
exigir
o montante que excede o valor estipulado em mensalidades futuras, sempre respeitando o patamar máximo definido, mas até

que seja quitado o débito total de coparticipação
,
ponderando ser devida tal

cobrança,
sob pena de se promover uma
remição de dívida sem qualquer contraprestação
.

Com essas considerações, postula
a concessão de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito,
seu provimento para reformar a sentença
, julgando a demanda improcedente e afastando a condenação
imposta. Alternativamente, caso seja mantida a limitação da coparticipação, requer
que
seja esclarecido que o valor remanescente poderá ser cobrado nas faturas vincendas, sempre respeitado o limite
fixado
.
Ainda,
prequestiona

a matéria
aventada
,
vindica a
condenação do apelado ao pagamento integral das custas processuais e honorários advocatícios e,
de forma subsidiária
, a redução da verba honorária e d
e su
a base de cálculo.

O apelado apresentou contrarrazões, pugnando pelo

desprovimento do recurso
(id. 314028440).

A Procuradoria-Geral de Justiça
opinou
pela rejeição
do apelo (id.
317151870
).

É o relatório.

Inclua-se na
pauta.

V O T O R E L A T O R

EXMO. SR.
DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES (RELATOR)

Colenda Câmara:

Cinge
-se dos autos que
J. P. C. R.
,
menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista,
representado por sua genitora
KERLLYS VÂNIA CABRAL
,
ajuizou
Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais e Materiais com Pedido de Antecipação de Tutela

em
desfavor
d
e
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,

visando
liminarmente
à cobertura d
o tratamento
que lhe foi
prescrito
em laudo médico,
a ser realizado

com os profissionais que já
o
assistem,

sem limitação
, além da suspensão das cobranças de
coparticipação
e
do
impedimento de
interrupção
ou cancelamento do plano de saúde.
No mérito, pleiteia
o ressarcimento dos valores desembolsados
a

esse
título
no período
de novembro/2023 a julho/2024
, equivalentes a
R$ 7.689,79,
tidos como indevidos (id.
314025377
).

Após a instrução processual, foi proferida sentença que julgou procedente
s os pedidos
autorais
,
nos seguintes termos
:

“(...)

Antes de adentrar ao mérito da ação, consigno que a relação estabelecida entre as partes (contrato de plano de saúde) é tipicamente de consumo, devendo, assim, se proceder à apreciação da presente demanda à luz dos princípios norteadores do Código de Defesa do Consumidor, tal como dispõe a súmula 608 do STJ, havendo responsabilidade civil objetiva da operadora de plano de saúde, cuja condição lhe impõe o dever de zelar pela perfeita qualidade do serviço fornecido, incluindo neste contexto o dever da boa-fé objetiva para com o consumidor.

Presentes os pressupostos processuais de existência e validade bem como as condições ao exercício regular do direito de ação, passo à análise do mérito.

Na espécie, impõe-se a procedência dos pedidos.

O autor, menor de idade, diagnosticado com Transtorno de Espectro Autista (CID10 F 84.0 CID11: 6A02), representada por sua genitora, pleiteia a realização dos tratamentos indicados no laudo médico de Id.167383192, a serem viabilizados pela operadora-ré Unimed-Cuiabá.

Dos autos, restou incontroverso a relação jurídica entre as partes, por meio contrato de adesão de plano de saúde (Id. 167383195).

A questão controvertida reside em aferir se a operadora ré tem o dever e se está custeando todos os tratamentos prescritos pela médica que acompanha o menor (Dra. Marcia regina Silva de Abreu Infantil CRMMT 4808) e se estão presentes os requisitos para condenação em danos morais.

Isso porque, assevera a parte ré que não houve qualquer descumprimento de normas legais, regulamentares ou contratuais por parte da operadora, tendo sido fornecido toda assistência ao beneficiário J. P. C. R., ora requerente. Do mesmo modo, não houve nenhuma prática de ato ilícito por parte da operadora capaz de ensejar dano moral.

Pois bem.

A respeito de todas essas alegações, necessário salientar que compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento do seu paciente, não incumbindo a operadora de saúde discutir o procedimento, mas custear as despesas necessárias com a melhor técnica.

(...)

Ao que se verifica dos autos, restou deferida parcialmente a liminar pleiteada pelo requerente, a fim de determinar que a ré custeasse seu tratamento na forma e periodicidade indicadas no laudo médico elaborado.

Assim, o dever contratual do plano de saúde é o de garantir, aos seus usuários, por meio da sua rede própria ou credenciada, o tratamento para as enfermidades cobertas pelo contrato de saúde. O custeio de despesas tidas por particulares, atendidos em rede particular, é uma excepcionalidade que somente dever ser deferido nos casos de urgência ou emergência ou de inexistência/
insuciência
de estabelecimento ou de
prossional
habilitados para o tratamento na rede própria ou credenciada do plano de saúde.
(...)

No vertente
caso, a requerida Unimed-Cuiabá informou nos autos que após sua citação procurou a genitora da disponibilidade de
clinica
credenciada junto a requerida para que o menor possa dar seguimento ao seu tratamento.

Da limitação da coparticipação.

In
casu
, a parte ré iniciou a prestação dos serviços no valor de R$ 260,42 (duzentos e sessenta reais e quarenta e dois centavos) e, meses depois, emitiu faturas com valores de coparticipações significativos, a saber, R$ 1.533,47 e 5.957,50, ou seja, a mensalidade do plano de saúde do autor que era no importe de R$ 260,42 (duzentos e sessenta reais e quarenta e dois centavos), chegou a sofreu um reajuste de mais de mais de dez vezes.

O contrato entabulado entre as partes está juntado no Id. 140961659 e, em sua Cláusula 6, há previsão expressa da cobrança de coparticipação nos valores pagos pela realização de consultas ou quaisquer procedimentos.

Referidas cobranças estão em consonância com as regras estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que permite à operadora efetuar a cobrança de coparticipação do consumidor, beneficiário de um plano de saúde, em razão da realização de um procedimento ou evento em saúde.

Com efeito, a previsão contratual de cobrança de coparticipação também encontra guarida na Lei n. 9.656/98, artigo 16, inciso VIII.

O Código de Defesa do Consumidor e a Lei n. 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, também não proíbem a cobrança de coparticipação em procedimentos dos beneficiários de planos de saúde.

Destaca-se que a cobrança da coparticipação era admitida com relação às sessões que ultrapassavam o limite previsto pelas normativas da ANS. Porém, a Resolução Normativa n. 469 de 09/07/2021 tornou ilimitada a cobertura de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento de portadores de transtornos globais de desenvolvimento, incluindo o Transtorno do Espectro Autista.

Com a cobertura ilimitada de sessões, as operadoras de planos de saúde passaram a cobrar a coparticipação por sessão, o que torna demasiadamente onerosa a mensalidade e inviabiliza o custeio pelo beneficiário, que se vê totalmente desamparado, especialmente no caso de transtorno do espectro autista, cujo tratamento é intenso e contínuo.

Sobre o assunto, o Superior Tribunal de Justiça já decidiu no sentido de que é possível a cobrança de coparticipação nos contratos de planos de saúde, desde que o valor cobrado pela coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, de modo a criar limitação excessiva à fruição dos serviços de assistência à saúde, subtraindo os efeitos práticos da cobertura médico-hospitalar.

Vejamos o trecho do voto do Relator Ministro Ricardo Villas Boas
Cueva
, no REsp 1563986/MS:
(...)

Logo, analisando a questão verifica-se que a cobrança de coparticipação realizada pela operadora do plano de saúde é, em princípio, legítima.

Entretanto, ao analisar o caso ora apresentado, em que a mensalidade do autor que custa em torno de R$ 260,42 (duzentos e sessenta reais e quarenta e dois centavos), passou a importar mais de R$ 6.217,92 devido às coparticipações, é evidente o abuso perpetrado.

Assim, referida cobrança deve ser mitigada, haja vista que extrapola o limite da proporcionalidade, onerando demasiadamente o consumidor.

O TJMT, sobre a questão ora apresentada, tem decidido que os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. Para chegar ao mencionado cálculo, foi considerado o valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional (cobertura integral), que,
via de regra
, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação.

A limitação do valor da coparticipação em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, além de observar os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, traz equilíbrio ao contrato e retira a desvantagem exagerada imposta ao consumidor, evitando que o tratamento médico seja interrompido.
(...)

O Código de Defesa do Consumidor, aliás, prevê a possibilidade de interpretação do contrato de forma mais favorável ao consumidor (artigo 47, CDC), bem como a possibilidade de declaração de nulidade de cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada (artigo 51, IV, §1o, III, CDC).

Desta feita, em atenção aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade e, especialmente, da dignidade da pessoa humana, deve ser relativizada a cobrança da coparticipação no caso
sub judice
para limitar o valor cobrado, de modo que
o mesmo
não ultrapasse 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado.

Da devolução dos valores pagos a título de coparticipação.

Quanto ao dano material, a parte autora comprova o desembolso do valor de R$ 7.689,79 (sete mil seiscentos e oitenta e nove reais e setenta e nove centavos) de coparticipação que a genitora pagou.

Desta forma, a devolução deve se dar de forma simples,
tendo em vista que a restituição em dobro,
prevista no artigo 940, do Código Civil, e no artigo 42, parágrafo único, do Código de Defesa do Consumidor, somente é autorizada quando houver má-fé na cobrança, de acordo com a orientação emanada da Súmula n.o 159, do Supremo Tribunal Federal, hipótese
esta
não vislumbrada no caso em comento. E os valores deveram ser corrigidos pelo SELIC e acrescido de juros de mora.

Neste mesmo sentido:
(...)

Isso posto, e por tudo mais que dos autos consta, decido:

a)
JULGAR PROCEDENTE
o pedido inicial, extinguindo o feito, com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC, a fim de
CONDENAR
a requerida

na obrigação de fazer, consistente em fornecer ao autor o tratamento que lhe fora prescrito, na forma e periodicidade indicadas no laudo médico elaborado pela Neurologista Infantil Dra. Marcia Regina Silva de Abreu – CRM/MT 4808 (Id. 167383192), em rede credenciada da parte requerida, com exclusão acompanhamento de uma ADI exclusiva e/ou Acompanhante Terapêutica e limitar a título de coparticipação o valor máximo de 02 (duas) mensalidades, confirmando a decisão que
antecipou os efeitos da tutela (Id. 167818890), tornando-a definitiva, no que não colida com o teor da presente sentença;

b)
CONDENAR
a requerida ao pagamento por danos materiais no valor de R$ 7.689,79 (sete mil seiscentos e oitenta e nove reais e setenta e nove centavos) de coparticipação que a genitora pagou, devendo ser corrigido pelo SELIC desde o desembolso;

c) Condenar a parte requerida em custas e honorários advocatícios, os quais arbitro em 10% sobre o valor atualizado da causa;

(...)”.
(id.
314028428
).

Em face da
retrocitada
sentença
a operadora de plano de saúde
opôs embargos de declaração (id.
314028430
), os quais foram rejeitados (id.
314028434
).

Irresignada,
a apelante
interpôs o presente rec
urso, por meio do qual objetiva
que lhe seja atribuído efeito suspensivo e, no mérito,
a reforma da sentença para julgar improcedente a demanda, afastan
do a condenação
imposta
, sob o argumento de que
a cobrança de coparticipação se figura plenamente legal
.

Alternativamente,
almeja
o
esclareci
ment
o
de
que

é pertinente a cobrança d
o valor remanescente nas faturas vincendas,
r
espeita
n
do
-se
o
patamar
estabelecido
.
Além disso
,
efetua
o
prequestiona
mento
da matéria posta à apreciação
,
postula a
responsabilização
do apelado
pelo
s ônus sucumbenciais
e,
de forma subsidiária
, a redução da verba honorária e d
e su
a base de cálculo.

Pois bem.

Preliminarmente, importa destacar que o requerimento relativo à concessão de efeito suspensivo ao apelo, além de se encontrar prejudicado pelo julgamento da demanda, não comporta conhecimento, visto que deve ser formulado por petição autônoma dirigida ao Tribunal, entre a interposição do recurso e sua distribuição, ou ao relator quando a apelação já estiver distribuída, não podendo ser realizado nas razões recursais, pois configura inadequação da via eleita.

Sobre
o assunto
, veja-se o disposto no art. 1.012 do CPC:

Art. 1.012. A apelação terá efeito suspensivo.

§ 1o Além de outras hipóteses previstas em lei, começa a produzir efeitos imediatamente após a sua publicação a sentença que: (...)

§ 3o O pedido de concessão de efeito suspensivo nas hipóteses do § 1o poderá ser formulado por requerimento dirigido ao:

I -
tribunal
, no período compreendido entre a interposição da apelação e sua distribuição, ficando o relator designado para seu exame prevento para julgá-la;

II -
relator
, se já distribuída a apelação. (...)”

Assim, inviável o exame do pleito formulado na própria apelação.

Nesse sentido:

“(...) O pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso de apelação deve ser formulado em petição incidental em apartado e não no bojo da própria peça recursal, consoante disposto no Código de Processo Civil. (...)”.
(TJMT, N.U 1031832-59.2022.8.11.0041,
Antonia
Siqueira Gonçalves, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/06/2024,
Publicado
no DJE 08/06/2024).

“(...) O pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso de apelação depende de procedimento próprio, consubstanciado na formulação de requerimento autônomo dirigido ao tribunal, restando inviável o exame do pedido efetuado no próprio recurso de apelação, razão pela qual não se conhece do recurso, no ponto, pela inadequação da via eleita. (...)”.
(TJMT, N.U 1016838-36.2016.8.11.0041, Maria Erotides Kneip, Primeira Câmara de Direito Público e Coletivo, julgado em 28/03/2022, publicado no DJE 04/04/2022).

“(...) Na dicção do art. 1.012, § 3o, I, CPC/2015, o pedido de concessão de efeito suspensivo à Apelação poderá ser formulado por petição autônoma, dirigida ao Tribunal, no período compreendido entre a interposição da Apelação e sua distribuição. Tendo em vista que o pedido foi formulado nas razões de Apelação, configurada a inadequação da via eleita. (...)”.
(TJMT, N.U 0008414-10.2014.8.11.0003, Gilberto Lopes
Bussiki
, Primeira Câmara de Direito Público e Coletivo, julgado em 09/08/2021, publicado no DJE 25/08/2021).

À vista disso,
NÃO CONHEÇO
do pedido de efeito suspensivo ao recurso formulado pelo apelante
.

Quanto ao mérito,
vislumbra-se que o
recurso

deve ser
parcial
mente
provi
d
o.

De início, impende registrar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, atraindo a incidência do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento pacificado na Súmula
n.
608 do Superior Tribunal de Justiça
, segundo a qual
“
aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
”.

Na hipótese em exame, não se cuida de plano autogerido, mas de contrato comercial disponibilizado por cooperativa médica, circunstância que atrai, de forma plena, a incidência das normas protetivas do CDC.

Nesse contexto, o menor
recorrido
ocupa a posição de consumidor, enquanto a operadora de saúde apelante figura como fornecedora de serviços,
o que legitima o controle judicial de disposições que se mostrem excessivamente onerosas ou que coloquem o beneficiário em desvantagem exagerada, frustrando a finalidade precípua do negócio jurídico, que é a garantia da assistência à saúde.

Afasta-se, portanto, a alegação da apelante de que o regime consumerista não seria aplicável
ao presente
.

No que concerne à obrigação de fazer consistente em fornecer ao
apelado
o tratamento prescrito no laudo médico, em rede credenciada, com exclusão do acompanhamento de ADI exclusiva e/ou acompanhante terapêutica, não há controvérsia relevante nos autos.

Com efeito, a

recorrente
não apresenta insurgência específica contra essa determinação,
centrando sua irresignação na limitação imposta à coparticipação e na possibilidade de cobrança do saldo remanescente em faturas subsequentes.

Desse modo,
mantenho integralmente esse aspecto da condenação, que encontra respaldo na prescrição médica
(id.
314025384
)
e na necessidade de continuidade do tratamento multidisciplinar para o desenvolvimento do menor diagnosticado com TEA.

A propósito:

“(...) 3. A negativa de custeio do tratamento prescrito para paciente com TEA afronta os
arts
. 6o e 51 do CDC e a Resolução Normativa RN no 539/2022 da ANS, que impõe a cobertura obrigatória dos procedimentos, inclusive em número ilimitado, quando recomendados por profissional habilitado.

4. A jurisprudência do STJ admite a mitigação da taxatividade do rol da ANS em casos envolvendo TEA, sendo abusiva a negativa de cobertura por parte da operadora quando há prescrição médica específica.

5. A RN no 539/2022 tornou obrigatória à cobertura dos métodos e técnicas indicados pelo médico para os transtornos do CID F84, afastando qualquer limitação quanto ao número de sessões e estabelecendo a irrelevância da discussão sobre o caráter taxativo do rol da ANS nesses casos. (...)”.
(TJMT, N.U 1016753-06.2023.8.11.0041,
Maria Helena
Gargaglione
P
ó
voas
, Segunda Câmara de Direito Privado,
j
ulgado em 27/09/2025,
p
ublicado no DJE 27/09/2025)
.

Em relação à coparticipação, é certo que sua cobrança encontra, em tese, amparo legal no
art
. 16, VIII, da Lei n. 9.656/1998, configurando mecanismo moderador da utilização dos serviços.

Todavia, a validade abstrata da cláusula não confere à
o
peradora o direito de aplicá-la de forma irrestrita e desproporcional, sobretudo em se tratando de tratamentos contínuos e de alta complexidade, como
n
a espécie
.

Em situações dessa natureza,

o Superior Tribunal de Justiça já consolidou o entendimento de que a legalidade da coparticipação está condicionada
a
sua razoabilidade, não podendo constituir um óbice ao acesso à saúde, conforme decidido no REsp
n.
1.566.062/RS e reiterado em julgados mais recentes:

“(...)
2. Segundo a jurisprudência desta Corte não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços (REsp 1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma,
DJe
de 1o/7/2016).
(...)”.

(
STJ,
AgInt
no REsp n. 1.940.930/SE, relator Ministro Marco
Buzzi
, Quarta Turma, julgado em 8/4/2024,
DJe
de 11/4/2024)
.

O caso em apreço envolve menor
de 4 anos (nascido em 28/06/2021),
diagnosticado com
TEA m
oderado, nível II de
suporte
, cuja condição clínica exige tratamento
multidisciplinar
, conforme prescrição médica (
id.
314025384
)
, tendo sido
surpreendido com uma fatura no valor de R$
6.217,92

referente a apenas um mês de tratamento (julho
/
2024), sendo
R$ 260,42
relativo à mensalidade do plano de saúde
e R$
5.957,50
de coparticipação.

Tal montante, à toda evidência, supera em muito o valor habitual da contraprestação, demonstrando que o suposto “fator moderador” se converteu em uma barreira financeira intransponível, esvaziando a finalidade assistencial do contrato
e colocando em risco a continuidade de terapia essencial ao desenvolvimento do paciente.

Não bastasse isso, as Resoluções Normativas da ANS n. 469/2021 e n. 539/2022 asseguram a cobertura obrigatória e em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos e terapeutas ocupacionais para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, de modo que seria um verdadeiro contrassenso admitir tal amplitude assistencial e, ao mesmo tempo, permitir uma coparticipação sem teto que, na prática, anularia o benefício normativo, tornando o tratamento financeiramente insustentável para o consumidor.

Logo, tenho que a
limitação da coparticipação
está em perfeita harmonia com a jurisprudência consolidada deste Sodalício que, em reiterados julgados, tem firmado o entendimento de que, em casos de tratamentos contínuos e de longa duração, como os necessários a pacientes com TEA,
o encargo
deve ser limitad
o
ao valor de até duas vezes a mensalidade do plano de saúde.

Referido
entendimento foi firmado, inclusive, sob a técnica do julgamento ampliado (art. 942 do CPC), no
s autos do
RAC n. 1033548-58.2021.8.11.0041, pela 4a Câmara de Direito Privado
,
que assentou:

“(...) 1. A cobrança na modalidade coparticipação, desde que clara e expressa no contrato e não ultrapassando o percentual de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, não pode ser taxada de abusiva ou ilegal.

2. Como já decidido em caso semelhante, deve existir um equilíbrio entre a legalidade da cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a cobrança de valores que impõe ao paciente uma desvantagem exagerada e inviabiliza totalmente a continuidade do seu tratamento.

3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado.

4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que,
via de regra
, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação.

5. Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido.

6. Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelado, não ser interrompido, a requerida, ora apelante, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos.
”

(
TJMT,
N.U 1033548-58.2021.8.11.0041,
Serly
Marcondes Alves
, Vice-Presidência,
j
ulgado em 19/12/2022,
p
ublicado no DJE 19/12/2022)
.

No mesmo sentido
:

“(...) 3. O CDC é aplicável aos contratos de plano de saúde, impondo controle das cláusulas em caso de desvantagem excessiva ao consumidor, especialmente quando se trata de menor com TEA.

4. A cláusula de coparticipação, ainda que contratualmente prevista e respaldada na L. 9.656/1998, art. 16, inc. VIII, não pode ser aplicada de forma desproporcional a ponto de inviabilizar o tratamento contínuo.

5. A limitação judicial da coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade garante equilíbrio contratual, razoabilidade na cobrança e continuidade do tratamento.
(...)”.

(
TJMT,
N.U 1003153-29.2024.8.11.0025,

Sebasti
ã
o
d
e Arruda Almeida
, Quinta Câmara de Direito Privado,
j
ulgado em 24/09/2025,
p
ublicado no DJE 24/09/2025)
.

“(...) Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, conforme precedente desta Câmara Julgadora.
”

(
TJMT,
N.U 1023797-34.2025.8.11.0000,
Antonia
Siqueira Gon
ç
alves
, Terceira Câmara de Direito Privado,
j
ulgado em 04/09/2025,
p
ublicado no DJE 04/09/2025)
.

“(...)
3. A cláusula de coparticipação, expressamente prevista e informada ao consumidor, é válida nos termos da L. 9.656/1998 e da jurisprudência do STJ, desde que não inviabilize o tratamento.

4. Tratando-se de terapias contínuas e essenciais ao desenvolvimento de menor com TEA, a cobrança deve ser limitada a até duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado, de modo a preservar o equilíbrio contratual e o direito à saúde.
(...)”.

(
TJMT,
N.U 1039741-75.2022.8.11.0002,
Tatiane Colombo
, Segunda Câmara de Direito Privado,
j
ulgado em 03/09/2025,
p
ublicado no DJE 03/09/2025)
.

“(...) Não há julgamento extra petita, pois o pedido inicial contemplava expressamente a continuidade do tratamento com os profissionais indicados no laudo médico, em consonância com o melhor interesse do menor. A jurisdição do STJ admite o reembolso integral do tratamento fora da
rede quando inexistente profissional habilitado na localidade, sendo abusiva a negativa de cobertura nestes casos. A restrição da cobrança de coparticipação, em até duas vezes o valor da mensalidade contratada, atende aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, de modo a garantir a continuidade do tratamento sem comprometer o equilíbrio contratual. (...)”.

(
TJMT,
N.U 1027337-06.2021.8.11.0041,
Carlos Alberto Alves
d
a Rocha
, Terceira Câmara de Direito Privado,
j
ulgado em 27/08/2025,
p
ublicado no DJE 27/08/2025)
.

Essa

limitação

visa, portanto, restabelecer o equilíbrio contratual, assegurando que o tratamento não seja interrompido por questões financeiras, sem, contudo, isentar o beneficiário de sua contraprestação, mantendo a natureza moderadora da cláusula em patamares razoáveis.

Destarte, a
restrição

imposta não compromete o mutualismo nem desequilibra a equação econômico-financeira da avença
,
como sustenta a apelante.
Ao contrário, restabelece a proporcionalidade ao equiparar o custo total ao que seria devido em um plano de modalidade convencional (sem coparticipação), preservando a sustentabilidade do sistema
, ao mesmo tempo
em que protege o direito à saúde,
além de assegurar
a continuidade do tratamento
sem transferir integralmente a onerosidade ao consumidor, o que desnaturaria a própria essência da assistência contratada.

Não obstante, o montante fixado a título de danos materiais comporta ajustes. A análise do extrato de cobranças juntado aos autos (id. 314028388) revela que, no período objeto do pedido inicial - novembro/2023 a julho/2024 -, houve efetivamente valores que excederam o limite de duas vezes a mensalidade. Todavia, o ressarcimento da integralidade da quantia de R$ 7.689,79 não se mostra devido, pois deve abranger apenas os importes pagos a maior em relação ao teto estabelecido.

De fato, c
onsiderando que a mensalidade no
referido lapso
variou entre R$ 243,59 e R$ 260,42, o limite máximo de coparticipação mensal seria, respectivamente, R$ 487,18 e R$ 520,84.

N
o período de julho/2023 a abril/2024 as cobranças de coparticipação foram de valores que não ultrapassaram o limite de duas mensalidades, razão pela qual não há excesso a ser ressarcido nesse interregno.
Em verdade
, a
penas nos meses de maio, junho e julho de 2024 houve cobranças que excederam o limite estabelecido.

Portanto, o valor a ser restituído deve corresponder ao somatório dos excedentes efetivamente pagos
,
e não à integralidade das cobranças de coparticipação, respeitando-se a restituição do indébito e evitando-se o enriquecimento sem causa. Tal cálculo deverá ser apurado em liquidação de sentença, mediante apresentação dos comprovantes de pagamento pelo apelado e aplicação do critério ora estabelecido.

No tocante ao pedido
alternativo
da
recorrente
, no sentido de que o valor excedente ao teto fixado seja
cobrado
nas mensalidades subsequentes, é de se registrar que
a
pretensão não encontra respaldo na sentença
objurgada
, tampouco se coaduna com o reconhecimento da abusividade da cobrança.

Por certo, a
dmitir
a
exigência
de
importe
considerado desproporcional seria contradizer a própria essência da limitação imposta, que visa justamente impedir a transferência integral do custo do tratamento ao beneficiário.

Em caso análogo, outro não foi o entendimento por mim exarado:

“(...) A pretensão subsidiária de parcelamento do valor excedente à limitação fixada não se coaduna com o reconhecimento da abusividade da cobrança, sendo, por isso, inadmissível.
(...)”.
(TJMT,
N.U
1010269-38.2024.8.11.0041
,

Marcos
Regenold
Fernandes
,
Quinta
Câmara de Direito Privado,
j
ulgado em
22
/07
/2025,
p
ublicado no DJE 2
8
/0
7
/2025
)
.

Ess
e requerimento
não apenas destoa dos fundamentos da sentença, como também representa tentativa de legitimar, ainda que parcialmente, uma cobrança reputada abusiva, razão pela qual não há como
acolhê-lo
.

No que tange aos ônus sucumbenciais, impõe-se a manutenção d
a condenação nos termos
do
decisum

impugnado
, porquanto a apelante decaiu da maior parte de
seus pleitos
, sendo vencida na tese principal.

Ademais
, não merece acolhimento
a

redução dos honorários advocatícios. O patamar de 10%, além de corresponder ao percentual mínimo previsto no art. 85, § 2o, do CPC, se mostra adequado à complexidade da causa e ao trabalho desenvolvido pelos
patronos da parte vencedora.

No entanto,
imperiosa

a correção da base de cálculo, arbitrada sobre o valor da causa, quando deveria incidir sobre o valor da condenação, nos termos do dispositivo legal mencionado, a ser apurado em liquidação de sentença.

Por
derradeiro
, insta evidenciar ser prescindível a manifestação expressa acerca dos pontos tidos como controvertidos pelo recurso, já que os preceitos normativos foram observados e integrados à fundamentação do presente.

Aliá
s
, “
o julgador não é obrigado a se manifestar sobre todas as teses expostas no recurso, ainda que para fins de prequestionamento, desde que demonstre os fundamentos e os motivos totalmente suficientes que justificaram suas razões de decidir. Precedentes
” (STJ,
EDcl
no
AgRg
no RMS n. 59.570/SP, relator Ministro Felix Fischer, Quinta Turma, julgado em 16/5/2019,
DJe
de 22/5/2019).

Destarte, considere-se
prequestionada
toda a matéria ventilada nos autos.

Em face do exposto, conheço
em parte da apelação interposta por
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e
, nesta
extensão,

DOU PARCIAL
PROVIMENTO
ao recurso
, tão somente para
: (i)

retificar a condenação em danos materiais
, determinando
a restituição apenas dos valores
efetivamente pagos a maior em relação ao limite de duas vezes o
importe
da mensalidade do plano
de saúde
no período de novembro/2023 a julho/2024, a ser apurado em liquidação de sentença mediante a aplicação do critério estabelecido neste acórdão,
com correção monetária
desde cada desembolso
e juros de mora
a
partir da
citação
,

calculados nos termos dos
arts
. 389, parágrafo único, e 406 do Código Civil;

e (
ii
)
retificar a base de cálculo dos honorários advocatícios
, a fim de
que incidam sobre o valor da condenação
, mantendo-se inalterados
os demais termos da sentença.

Sem honorários recursais, tendo em vista o entendimento consolidado no STJ no sentido de que são incabíveis “
no recurso interposto pela parte vencedora para ampliar a condenação, pela própria redação do art. 85, § 11, do CPC/2015
” (STJ,
EAREsp
n. 1.847.842/PR, relator Ministro Herman Benjamin, Corte Especial, julgado em 6/9/2023,
DJe
de 21/9/2023).

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/10/2025