Tribunal: TJMT
Processo: 1009963-61.2025.8.11.0000
Órgão julgador: MARCOS REGENOLD FERNANDES
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-05-27
Data de publicação: 2025-06-02

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ONCOLÓGICO COM TÉCNICA ROBÓTICA. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. RISCO À SAÚDE. MANUTENÇÃO DA LIMINAR.
I. CASO EM EXAME
1. Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar o custeio do procedimento de Prostatectomia Radical Laparoscópica com Assistência Robótica, prescrito a paciente com neoplasia maligna de próstata, ante o risco de progressão da doença e inexistência de resposta à solicitação protocolada administrativamente.
II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO
2. As questões centrais são: (i) saber se é legítima a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde com base na ausência do procedimento no rol da ANS; e (ii) saber se é cabível a imposição do custeio do procedimento em hospital não credenciado diante da urgência médica e da inexistência de rede referenciada apta.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A jurisprudência do STJ reconhece a natureza exemplificativa do rol da ANS, sendo abusiva a negativa de cobertura de procedimento prescrito por médico assistente para tratamento de doença coberta contratualmente.
4. A urgência e a necessidade do procedimento foram demonstradas por relatórios médicos, evidenciando risco de metástase e agravamento do quadro clínico, o que configura periculum in mora.
5. A inexistência de rede referenciada habilitada justifica o custeio fora da rede, nos termos da boa-fé objetiva e da função social do contrato, observando-se o melhor interesse do paciente.
6. A alegação de perda do objeto do recurso não prospera, pois o agravante ainda discute o reembolso dos custos do procedimento já realizado, mantendo-se o interesse recursal.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Recurso conhecido e desprovido.
Tese de julgamento: “1. É abusiva a negativa de cobertura de procedimento prescrito para tratamento de doença coberta, com fundamento exclusivo no rol da ANS. 2. A urgência médica e a inexistência de rede credenciada apta autorizam o custeio de tratamento fora da rede. 3. O interesse recursal subsiste mesmo com a realização do procedimento, quando se discute a obrigação de ressarcimento.”
Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 47; CPC, art. 300.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1984043/SP, Rel. Min. Raul Araújo, j. 16/10/2023; STJ, AgInt no REsp 1979959/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 02/05/2022.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1009963-61.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARCOS REGENOLD FERNANDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), ROMANO KAZUO SUZUKI - CPF: 015.581.379-04 (AGRAVADO), ELAINE CRISTINA OGLIARI - CPF: 880.800.131-87 (ADVOGADO), MARIA RITA SOARES CARVALHO - CPF: 994.840.301-06 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ONCOLÓGICO COM TÉCNICA ROBÓTICA. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. RISCO À SAÚDE. MANUTENÇÃO DA LIMINAR.

I.
CASO EM EXAME

1.

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar o custeio do procedimento de Prostatectomia Radical Laparoscópica com Assistência Robótica, prescrito a paciente com neoplasia maligna de próstata, ante o risco de progressão da doença e inexistência de resposta à solicitação protocolada administrativamente.

II.
QUESTÕES EM DISCUSSÃO

2. As questões centrais são: (i) saber se é legítima a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde com base na ausência do procedimento no rol da ANS; e (ii) saber se é cabível a imposição do custeio do procedimento em hospital não credenciado diante da urgência médica e da inexistência de rede referenciada apta.

III.
RAZÕES DE DECIDIR

3. A jurisprudência do STJ reconhece a natureza exemplificativa do rol da ANS, sendo abusiva a negativa de cobertura de procedimento prescrito por médico assistente para tratamento de doença coberta contratualmente.
4. A urgência e a necessidade do procedimento foram demonstradas por relatórios médicos, evidenciando risco de metástase e agravamento do quadro clínico, o que configura
periculum in mora
.

5. A inexistência de rede referenciada habilitada justifica o custeio fora da rede, nos termos da boa-fé objetiva e da função social do contrato, observando-se o melhor interesse do paciente.

6. A alegação de perda do objeto do recurso não prospera, pois o agravante ainda discute o reembolso dos custos do procedimento já realizado, mantendo-se o interesse recursal.

IV.
DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:
“1. É abusiva a negativa de cobertura de procedimento prescrito para tratamento de doença coberta, com fundamento exclusivo no rol da ANS. 2. A urgência médica e a inexistência de rede credenciada apta autorizam o custeio de tratamento fora da rede. 3. O interesse recursal subsiste mesmo com a realização do procedimento, quando se discute a obrigação de ressarcimento.”

Dispositivos relevantes citados:
CDC, art. 47; CPC, art. 300.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no REsp 1984043/SP, Rel. Min. Raul Araújo, j. 16/10/2023; STJ, AgInt no REsp 1979959/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 02/05/2022.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento, com pedido liminar, interposto por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, em face da decisão proferida pela
MMa Juíza
Olinda de Quadros Altomare
da 11a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT
, que nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Materiais

que lhe move
ROMANO KAZUO SUZUKI
,
deferiu parcialmente a tutela de urgência
para determinar que a operadora autorize e custeie integralmente o procedimento cirúrgico de
Prostatectomia Radical Laparoscópica com Assistência Robótica,
conforme prescrição médica e, em caso de ausência de rede credenciada, em hospital indicado pelo agravado.

Em síntese, a
Agravante
sustenta
que
jamais negou cobertura ao tratamento
, tendo autorizado o procedimento pelo método convencional dentro da rede credenciada. Alega que o tratamento com assistência robótica não está previsto no rol da ANS, além de o hospital e o médico indicados pelo autor não integrarem a rede credenciada. Ressalta que a decisão impõe obrigação desproporcional e desarrazoada, e que
não estariam presentes os requisitos do art. 300 do CPC para concessão da tutela de urgência
. (ID. 278126879)

Preparo devidamente recolhido (ID 278467361).

O efeito suspensivo foi indeferido (ID 279173895).

Devidamente intimada, a
parte agravada
não apresentou contrarrazões
.

Em suas contrarrazões, o agravado aduz, as
preliminares
de
perda superveniente do objeto recursal
e
inovação recursal
. No mérito, sustenta a regularidade da decisão agravada, alegando negativa tácita da operadora, ausência de resposta no prazo legal da RN 395/2016 da ANS e a imprescindibilidade do procedimento nos moldes prescritos pelo médico assistente. (ID. 283800877)

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

V O T O R E L A T O R

VOTO (PRELIMINAR)

EXMO. SR. DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES (RELATOR).

Egrégia Câmara:

De início, conheço do recurso, eis que presentes os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade.

As preliminares suscitadas, contudo,
não merecem acolhida.

I.

Não prospera a alegação de
perda superveniente do interesse recursal
, porquanto,
subsiste o
interesse recursal
na medida em que a Agravante discute a
obrigação de custear as despesas médicas
,
podendo, em eventual improcedência da ação, pleitear o
reembolso do valor correspondente
. Nessa linha, a decisão agravada preserva o contraditório e, no caso, isenta a operadora de
realizar o ressarcimento
, caso reste afastada sua obrigação definitiva.

II.

Também não procede a alegação de que a agravante teria incorrido em inovação recursal ao anexar, no bojo do presente agravo de instrumento, documentos não apresentados na ação originária.

Os documentos anexados pela agravante visam
fundamentar a inexistência de urgência ou cobertura contratual
quanto ao procedimento médico requerido, tratando-se de matéria diretamente ligada aos fundamentos da decisão agravada. Além disso, a agravante sequer havia se habilitado na origem quando da concessão da liminar, sendo natural que exercesse sua defesa
inicialmente no âmbito recursal
, conforme lhe faculta o ordenamento jurídico.

Dessa forma, não há inovação recursal a ser reconhecida, mas sim
exercício regular do direito de defesa
, dentro dos limites do objeto do agravo.

Assim,
REJEITO
as preliminares arguidas.

É como voto.

VOTO (MÉRITO)

EXMO. SR. DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES (RELATOR).

Colenda Câmara:

Verifica-se, na origem, que se trata de
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Materiais,
ajuizada pelo
ROMANO KAZUO SUZUKI
, em face da operadora de plano de saúde
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
em que alega ser portador de
Neoplasia Maligna de Próstata
(CID C61), tendo-lhe sido indicado o procedimento cirúrgico de
vídeo laparoscopia (cirurgia robótica)
, em razão do risco de progressão local da doença, metástase, bem como da idade avançada e histórico de doença cardiovascular.

Relatou que, em 17/02/2025, protocolou presencialmente junto à Agravante solicitação de custeio do pacote cirúrgico no
Hospital A. C. Camargo Câncer Center
, tendo, posteriormente, ratificado o pedido, incluindo os honorários do médico
Thiago Borges Marques Santana, CRM 108.364
.

Destacou que, apesar de ter realizado contato com a operadora por meio do SAC (0800 6473 008), não obteve resposta à solicitação, em flagrante descumprimento aos prazos estabelecidos nos arts. 9o e 10, §1o, da Resolução Normativa no 395/2015 da ANS.

Diante disso, ajuizou a presente demanda, requerendo, liminarmente, que a operadora de plano de saúde autorize e custeie o procedimento cirúrgico indicado, com todos os materiais específicos e necessários à sua realização, no
Hospital A. C. Camargo Câncer Center
, previsto para o dia 12/03/2025, no valor de R$ 57.850,00.

Recebida a inicial, o juízo
a quo
deliberou nos seguintes termos:

“(...) Nesse contexto, e de acordo com o art. 300, do Código de Processo Civil, tem-se que para deferimento da tutela de urgência antecipada, se faz necessária a existência de prova capaz de conduzir o convencimento do juízo pela probabilidade do direito, se demonstre o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, bem como que a medida possa ser reversível.

Conforme tem entendido a melhor doutrina e jurisprudência, o portador de moléstia grave não pode aguardar o julgamento final da ação intentada, sendo, assim, o caso de se antecipar os efeitos da tutela para que lhe seja oferecido o tratamento indicado e prescrito pelo médico responsável, com o intuito de controlar a enfermidade da requerente.

Aplicável ao caso as normas do CDC, principalmente aquelas voltadas a impedir a abusividade de cláusulas contratuais que gerem limitação de direitos (art. 51) e as que ensejem desrespeito à dignidade da pessoa humana e à saúde (art. 4o).

É o que prevê a Súmula 608 do STJ: “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
”.

Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo.

Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Na presente demanda, verifica-se que a parte autora necessita de procedimento específico, bem como esclarece a questão da urgência na realização no fornecimento do procedimento para a melhora na saúde do paciente, incluindo-se referido procedimento no prazo de urgência e emergência, mormente ante a interpretação das cláusulas contratuais de forma mais favorável ao hipossuficiente da relação de consumo disciplinada pelo CDC.

Não obstante a previsão de limitação, prevalece o disposto no art. 35-C, I, da Lei 9.656/98, que prevê o atendimento obrigatório nos casos de emergência, como na hipótese:

“
Art. 35-C.
É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente”

Compulsando os autos, verifica-se, nesse momento processual, dos laudos acostados, a necessidade imediata autorização do procedimento descrito em id. 186640873, não podendo o plano de saúde recusar o procedimento, discriminar e restringir quais procedimentos poderão ser utilizados no tratamento, cabendo essa decisão ao profissional da saúde que acompanha a paciente.

Nesse sentido a jurisprudência:

(...)

Portanto, sendo o autor beneficiário regular do plano de saúde e estando adimplente com suas obrigações contratuais, não há justificativa para a negativa, ainda que tácita, da cobertura do procedimento solicitado.

Ademais, a antecipação dos efeitos da tutela não trará qualquer risco à requerida, pois, se eventualmente a ação no mérito não for julgada improcedente, poderá ela pleitear o ressarcimento das despesas de que trata o processo.

Todavia, não há como se impor a realização do procedimento em unidade hospitalar específica, uma vez que não foi demonstrada a inexistência de rede credenciada habilitada para a realização da cirurgia.

Diante do exposto,
DEFIRO PARCIALMENTE
a antecipação da tutela de urgência e
determino
que a parte requerida, proceda à autorização/custeio,
no prazo de 05 (cinco) dias
, da cobertura integral do procedimento necessário, com os materiais, conforme prescrição médica, na rede credenciada da parte requerida e, em caso de ausência, que a parte requerida custeie no hospital a escolha do autor, conforme prescrição médica, sob pena de aplicação das medidas previstas no art. 297, do Código de Processo Civil.” (ID. 278126890)

Pois bem.

Inicialmente, pontuo que o caso em análise se trata de relação de consumo, estando submetidos ao Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608/STJ), impondo-se a
interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor
(art. 47 do CDC).

O cerne da controvérsia reside na negativa tácita da agravante em custear a cirurgia pelo método robótico e em hospital não credenciado, sob alegação de ausência de previsão contratual e não inclusão no rol da ANS.

Dos autos, vê-se que o Agravado, portador de
neoplasia maligna da próstata (CID C61),
apresentou relatório médico detalhado, demonstrando que o procedimento indicado – cirurgia robótica – oferece menor tempo de internação, menor risco de complicações e melhor prognóstico clínico, sobretudo diante de sua idade avançada (78 anos) e comorbidades (doenças cardiovasculares prévia).

Em que pese a Agravante alegue que o procedimento solicitado pelo Agravado não é coberto pelo rol da ANS, é certo que a jurisprudência vem mitigando o conceito de rol taxativo da ANS, de modo a não permitir que a negativa de cobertura pela operadora se dê unicamente com base nesse enunciado normativo, devendo ser considerada a análise das circunstâncias fáticas do caso concreto e da análise técnica por profissional médico.

Vejamos:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE . RECUSA. FORNECIMENTO DE "KIT CÂNULA CIFOPLASTIA BIÓPSIA". REALIZAÇÃO DE CIRURGIA DE CIFOPLASTIA NA VÉRTEBRA L1. PACIENTE IDOSA . CARÁTER ABUSIVO. RECONHECIMENTO. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ . AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.
"Nos termos da jurisprudência desta Corte, revela-se abusivo o preceito excludente do custeio, pelo plano de saúde, dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos à doença coberta
" (AgInt no REsp 1.957 .396/SP, Relator Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, julgado em 29/11/2021, DJe de 1o/12/2021).Incidência da Súmula 83 do STJ. 2. Agravo interno a que se nega provimento ." (STJ - AgInt no REsp: 1984043 SP 2022/0031051-8, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 16/10/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 20/10/2023) Destaquei

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE . AUTOGESTÃO. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. COBERTURA DE TRATAMENTO DE DOENÇA COBERTA . RECUSA INDEVIDA. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. 1. Ação de obrigação de fazer, em decorrência de negativa de cobertura de procedimento cirúrgico e acessórios . 2. A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura pela operadora de plano de saúde - mesmo a constituída sob a modalidade de autogestão - de procedimento cirúrgico prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 3. Agravo interno no recurso especial não provido ." (STJ - AgInt no REsp: 1979959 SP 2022/0011330-6, Data de Julgamento: 02/05/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 04/05/2022)

Ademais, embora a operadora de plano de saúde alegue ter respondido tempestivamente ao pedido de cobertura formulado pelo Agravado,
não consta nos autos qualquer comprovação de que a referida Carta Informativa
(ID. 278126887), na qual autorizaria a realização da cirurgia pelo
método convencional (laparoscópico
),
tenha sido efetivamente encaminhada ao beneficiário.

Cumpre destacar que a escolha do método cirúrgico
compete ao médico assistente
, profissional que acompanha diretamente o paciente e, por isso, detém melhores condições de avaliar as particularidades do quadro clínico e
indicar a conduta terapêutica mais adequada
. É ele quem conhece os meandros da patologia e as condições específicas do paciente, sendo, portanto, a
autoridade técnica mais qualificada para definir o melhor prognóstico
.

Como já mencionado, a cirurgia indicada – via técnica robótica – oferece
menor risco de complicações e melhor recuperação clínica
, especialmente diante da idade avançada do paciente (78 anos) e das comorbidades associadas,
tornando recomendável a adoção do método mais moderno e menos invasivo.

Ressalte-se, ainda, que a Agravante não
logrou demonstrar, de forma inequívoca, a existência de unidade hospitalar integrante da rede credenciada apta a realizar, com a urgência requerida, o procedimento cirúrgico prescrito. Diante da ausência dessa comprovação, aplica-se o entendimento jurisprudencial segundo o qual
se justifica o custeio fora da rede
, em hipóteses excepcionais,
como forma de garantir a integralidade da assistência à saúde.

O
periculum in mora
é igualmente patente. A natureza
grave e progressiva da patologia
, somada ao risco de metástase e agravamento do quadro clínico em caso de postergação do procedimento, caracteriza situação de
urgência médica.

Não se desconhece que a operadora possui direito de organizar sua rede credenciada e delimitar sua cobertura geográfica. No entanto, tais limites
não podem implicar esvaziamento do núcleo essencial do direito à saúde
, especialmente quando há expressa prescrição médica e inexistência de rede credenciada apta a atender de forma tempestiva e eficaz o paciente, o que restou demonstrado nos autos.

A escolha do hospital e do profissional, nessas hipóteses excepcionais, deve se submeter à lógica do
melhor interesse do paciente
.

Portanto,
é cabível a manutenção da decisão que
concedeu a liminar determinando
que a operadora de plano de saúde
autorize ou custeie a cirurgia de
Prostatectomia Radical Laparoscópica com Assistência Robótica.

Ante o exposto,
rejeito
as preliminares e, no mérito,
NEGO PROVIMENTO
ao Agravo de Instrumento interposto, mantendo-se hígida a decisão proferida em primeiro grau.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 27/05/2025