Tribunal: TJMT
Processo: 1000232-41.2025.8.11.0000
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-03-05
Data de publicação: 2025-03-12

Ementa:
DIREITO E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO MÉDICO NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS. MITRACLIP. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA DO ROL DA ANS. INEFICÁCIA DO TRATAMENTO CONVENCIONAL. TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS PREENCHIDOS. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, deferiu tutela de urgência para determinar que a operadora de plano de saúde custeie o procedimento de reparo transcateter de válvula mitral (MitraClip), conforme prescrição médica, incluindo exames, procedimentos e internação necessários. A agravante sustenta a ausência dos requisitos do art. 300 do CPC, a não inclusão do procedimento no rol da ANS e a existência de alternativa terapêutica convencional coberta pelo plano.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear procedimento não incluído no rol da ANS; e (ii) verificar se estão preenchidos os requisitos para a concessão da tutela de urgência.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS possui natureza exemplificativa, nos termos da Lei no 14.454/2022, que alterou a Lei no 9.656/1998, determinando a cobertura de tratamentos não previstos desde que haja eficácia científica comprovada e recomendação por órgãos técnicos reconhecidos.
4. O laudo médico apresentado atesta a gravidade do quadro clínico do autor e a necessidade urgente do procedimento, além de indicar contraindicação para a cirurgia convencional, demonstrando a ausência de alternativa eficaz dentro das coberturas habituais do plano.
5. O perigo de dano resta configurado diante do risco de agravamento do quadro de insuficiência mitral e cardíaca grave, com possível comprometimento irreversível da saúde do paciente, caso o procedimento seja negado.
6. O eventual prejuízo financeiro à operadora não se sobrepõe ao direito fundamental à saúde do paciente, podendo ser ressarcido posteriormente em caso de improcedência da demanda.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Recurso Não Provido.
Tese de julgamento:
1. O rol da ANS possui natureza exemplificativa, sendo obrigatória a cobertura de procedimento não incluído quando comprovada sua eficácia e necessidade pelo quadro clínico do paciente.
2. A urgência e a inexistência de alternativa terapêutica eficaz justificam a concessão da tutela de urgência para determinar o custeio do procedimento pelo plano de saúde.
Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300; Lei no 9.656/1998, com redação dada pela Lei no 14.454/2022.
Jurisprudência relevante citada: TJMT, AI no 1027627-76.2023.8.11.0000, Quarta Câmara de Direito Privado, j. 28/02/2024, DJE 04/03/2024.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000232-41.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[BRAULIO ARAGAO COIMBRA - CPF: 085.682.586-70 (ADVOGADO), UNIMED UBERABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA - CNPJ: 17.774.738/0001-09 (EMBARGANTE), LUIS GUSTAVO DE CARVALHO BRAZIL - CPF: 024.995.556-37 (ADVOGADO), GABRIELA LIMA E SILVA - CPF: 106.985.026-80 (ADVOGADO), ORLANDO KARIM SHIRO - CPF: 175.539.381-49 (EMBARGADO), ISADORA FERREIRA SALLUM SIMOES - CPF: 139.141.476-44 (ADVOGADO), PRISCILA FONSECA DAL SECCO - CPF: 041.715.766-52 (ADVOGADO), BRUNO SOARES FREITAS PERFEITO - CPF: 117.328.276-99 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

DIREITO
E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO MÉDICO NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS. MITRACLIP. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA DO ROL DA ANS. INEFICÁCIA DO TRATAMENTO CONVENCIONAL. TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS PREENCHIDOS.
RECURSO NÃO PROVIDO
.

I. CASO EM EXAME

1.

Agravo de instrumento interposto contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, deferiu tutela de urgência para determinar que a operadora de plano de saúde custeie o procedimento de reparo transcateter de válvula mitral (MitraClip), conforme prescrição médica, incluindo exames, procedimentos e internação necessários. A agravante sustenta a ausência dos requisitos do art. 300 do CPC, a não inclusão do procedimento no rol da ANS e a existência de alternativa terapêutica convencional coberta pelo plano.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear procedimento não incluído no rol da ANS; e (ii) verificar se estão preenchidos os requisitos para a concessão da tutela de urgência.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

O rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS possui natureza exemplificativa, nos termos da Lei no 14.454/2022, que alterou a Lei no 9.656/1998, determinando a cobertura de tratamentos não previstos desde que haja eficácia científica comprovada e recomendação por órgãos técnicos reconhecidos.

4.

O laudo médico apresentado atesta a gravidade do quadro clínico do autor e a necessidade urgente do procedimento, além de indicar contraindicação para a cirurgia convencional, demonstrando a ausência de alternativa eficaz dentro das coberturas habituais do plano.

5.

O perigo de dano resta configurado diante do risco de agravamento do quadro de insuficiência mitral e cardíaca grave, com possível comprometimento irreversível da saúde do paciente, caso o procedimento seja negado.

6.

O eventual prejuízo financeiro à operadora não se sobrepõe ao direito fundamental à saúde do paciente, podendo ser ressarcido posteriormente em caso de improcedência da demanda.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7.

Recurso Não Provido.

Tese de julgamento
:

1.

O rol da ANS possui natureza exemplificativa, sendo obrigatória a cobertura de procedimento não incluído quando comprovada sua eficácia e necessidade pelo quadro clínico do paciente.

2.

A urgência e a inexistência de alternativa terapêutica eficaz justificam a concessão da tutela de urgência para determinar o custeio do procedimento pelo plano de saúde.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 300; Lei no 9.656/1998, com redação dada pela Lei no 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada
: TJMT, AI no 1027627-76.2023.8.11.0000, Quarta Câmara de Direito Privado, j. 28/02/2024, DJE 04/03/2024.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Egrégia Câmara:

Agravo de Instrumento n. 1000232-41.2025.8.11.0000 de decisão da 11a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, em Ação de Obrigação de Fazer, deferiu a tutela de urgência para determinar
que
“a empresa requerida autorize imediatamente a realização do procedimento indicado ao autor (reparo transcateter de válvula mitral (MitraClip), prescrito por médico especializado, conforme laudo de id. 179447283, submetendo-o a todos os exames, procedimentos e internação que se mostrarem necessários para o integral cumprimento da medida”
.

A agravante alega que não foram preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC que autorizam a concessão da medida.

Diz que o relatório indica que o caso do autor deveria ser avaliado por uma junta médica multidisciplinar, o que reforça a ausência de consenso sobre a necessidade do procedimento, bem como que a recomendação do MitraClip não é definitiva, nem tampouco urgente.

Argumenta que a intervenção não está inserida no rol da ANS, nem preenche os critérios cumulativos de exceções à taxatividade.

Assevera que há opção terapêutica amplamente reconhecida e já coberta, que é a cirurgia convencional, logo inexiste fundamento jurídico ou regulatório para impor o custeio do MitraClip.

Efeito suspensivo indeferido no Id 262270262.

Contraminuta apresentada (Id 262575285).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO (RELATOR)

Egrégia Câmara:

O agravado ajuizou o feito alegando que foi diagnosticado com insuficiência mitral e cardíaca grave, e necessita com urgência do Reparo Transcateter de Valvula Mitral (MitraClip), conforme relatório médico.

Afirma que o procedimento foi negado pelo seu plano de saúde.

Por sua vez, a agravante diz que não há urgência, nem está previsto no rol da ANS.

Conforme o laudo médico o agravado
necessita
“do procedimento com urgência pois quadro grave de insuficiência cardíaca com piora progressiva”

(Id n. 179447283 – Pág. 1 – autos em primeiro grau).

Consta ainda, que a proposta terapêutica é justificada,
“
uma vez que o paciente apresenta contraindicações para cirurgia convencional e enfrenta um quadro clínico que impacta gravemente sua qualidade de vida”

(Id n. 179447283 – Pág. 3 – autos em primeiro grau).

Apesar da relevância dos argumentos da agravante, em 21-09-2022 foi sancionada a Lei 14.454/2022, que altera a Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos de saúde privados.

Segundo a nova legislação,
a relação de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas a “referência básica” para a cobertura dos planos
, e as operadoras estão obrigadas a custear os tratamentos ou procedimentos que não estejam ali previstos, desde que comprovada sua eficácia científica e sejam recomendados pela Conitec ou por órgão de renome internacional.

Como visto, o guia da ANS passa a ter definitivamente natureza meramente exemplificativa, em consonância com o entendimento aplicado neste Tribunal.

Logo, cumpre analisar se estão presentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência.

A
probabilidade do direito
está consubstanciada no fato de que o agravado foi diagnosticado com a patologia, é beneficiário do plano de saúde da agravante, e os laudos médicos demonstram a necessidade do procedimento.

E o
perigo de dano
se evidencia na irreversibilidade dos danos ocasionados pela falta do tratamento.

Vale ressaltar que, embora não conste no rol da ANS, foi recomendado em virtude da ineficácia dos métodos convencionais e do avanço da doença.

Ademais, não se observa dano irreparável em decorrência do deferimento da medida, já que, se o agravado sucumbir em última instância, a agravante poderá cobrar judicialmente os valores adiantados. Contudo, essa expectativa, que é legítima, de modo algum pode se sobrepor ao interesse da tutela imediata à saúde.

Portanto, nesta fase, especialmente em razão das circunstâncias e do conjunto probatório existente, conclui-se pelo preenchimento dos requisitos elencados no art. 300 do CPC.

Nesse sentido:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – CORREÇÃO PERCUTÂNEA DE INSUFICIÊNCIA MITRAL GRAVE (MITRACLIP) – NÃO INCLUSÃO NO ROL DA ANS – IRRELEVÂNCIA – NATUREZA MERAMENTE EXEMPLIFICATIVA – TRATAMENTO CONVENCIONAL INEFICAZ – PRÉVIA RECOMENDAÇÃO MÉDICA – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES –
RECURSO NÃO PROVIDO.
Embora o STJ tenha decidido no EREsp 1886929/SP e no EREsp 1889704/SP que o rol da ANS é taxativo, a Lei n. 14.454/2022 alterou a Lei n. 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde, foram estabelecidas as hipóteses de flexibilização dessa regra, dentre as quais se inclui a falta de substituto terapêutico ou o esgotamento dos procedimentos autorizados pela ANS.
Evidenciada a ineficiência do tratamento convencional, devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente”.
(N.U 1027627-76.2023.8.11.0000, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 28/02/2024, Publicado no DJE 04/03/2024)

Pelo exposto,
nego provimento
ao Recurso.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/03/2025