Tribunal: TJMT
Processo: 1012257-34.2023.8.11.0040
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-06-04
Data de publicação: 2025-06-23

Ementa:
EMENTA
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. HOME CARE PARA PACIENTE TERMINAL. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR DA INDENIZAÇÃO MANTIDO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Apelação cível interposta por UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO contra sentença que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais proposta por MONALIZE ZANINI, P. Z. N., L. Z. N. e ALAN ANTONIO NEVES, julgou procedente o pedido inicial para condenar a ré ao pagamento de R$ 15.000,00 a título de danos morais, além de custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% do valor da condenação. A controvérsia originou-se da negativa de cobertura do serviço de home care a paciente com glioblastoma multiforme em estado terminal.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do serviço de home care a paciente oncológico terminal configura dano moral indenizável; (ii) estabelecer se o valor fixado na sentença a título de indenização por danos morais comporta redução.
III. RAZÕES DE DECIDIR
A recusa de cobertura do serviço de home care prescrito para paciente em estado terminal configura violação da boa-fé objetiva contratual e da legítima expectativa do consumidor, atingindo valores existenciais protegidos pelo ordenamento jurídico.
A internação domiciliar é extensão da internação hospitalar, sendo abusiva a negativa de cobertura quando há indicação médica e necessidade clínica evidente, notadamente em casos de cuidados paliativos.
A jurisprudência reconhece que a recusa indevida de cobertura em situações de vulnerabilidade agravada configura dano moral in re ipsa, sendo desnecessária a comprovação do abalo moral específico.
A negativa de cobertura no caso concreto extrapola o mero inadimplemento contratual, pois atingiu diretamente a dignidade do paciente em momento de extrema fragilidade física e emocional.
O valor de R$ 15.000,00 arbitrado a título de danos morais observa os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, considerando a gravidade da conduta, a relevância do bem jurídico violado e as condições das partes.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
A recusa indevida de cobertura de tratamento home care a paciente em estado terminal configura violação qualificada da boa-fé objetiva contratual e enseja reparação por danos morais.
A negativa de cobertura de tratamento essencial prescrito por médico assistente a paciente vulnerável caracteriza dano moral in re ipsa.
O valor da indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, levando em conta as circunstâncias do caso concreto.
Dispositivos relevantes citados: CC, art. 186 e art. 188, I; CDC, arts. 6o, I e VI, 14 e 51, § 1o, I e II.
Jurisprudência relevante citada: TJ-SP, AC 1009477-02.2020.8.26.0011, Rel. Des. J.B. Paula Lima, j. 29.03.2022; TJMT, AP 1011734-36.2023.8.11.0003, Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, j. 04.12.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1012257-34.2023.8.11.0040
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento Domiciliar (Home Care)]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[ESPÓLIO DE ALAN ANTONIO NEVES registrado(a) civilmente como ALAN ANTONIO NEVES - CPF: 293.962.968-48 (APELADO), L. Z. N. - CPF: 090.060.221-01 (APELADO), P. Z. N. - CPF: 095.757.721-48 (APELADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), ALLANA CAROLINE PICOLI - CPF: 049.060.601-61 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), L. Z. N. - CPF: 090.060.221-01 (TERCEIRO INTERESSADO), P. Z. N. - CPF: 095.757.721-48 (TERCEIRO INTERESSADO), MONALIZE ZANINI - CPF: 894.519.701-00 (TERCEIRO INTERESSADO), MONALIZE ZANINI - CPF: 894.519.701-00 (APELADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NAO PROVIDO, UNANIME

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA.
HOME CARE
PARA PACIENTE TERMINAL. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR DA INDENIZAÇÃO MANTIDO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO contra sentença que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais proposta por MONALIZE ZANINI, P. Z. N., L. Z. N. e ALAN ANTONIO NEVES, julgou procedente o pedido inicial para condenar a ré ao pagamento de R$ 15.000,00 a título de danos morais, além de custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% do valor da condenação. A controvérsia originou-se da negativa de cobertura do serviço de
home

care
a paciente com glioblastoma multiforme em estado terminal.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do serviço de
home care
a paciente oncológico terminal configura dano moral indenizável; (ii) estabelecer se o valor fixado na sentença a título de indenização por danos morais comporta redução.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A recusa de cobertura do serviço de
home care
prescrito para paciente em estado terminal configura violação da boa-fé objetiva contratual e da legítima expectativa do consumidor, atingindo valores existenciais protegidos pelo ordenamento jurídico.

A internação domiciliar é extensão da internação hospitalar, sendo abusiva a negativa de cobertura quando há indicação médica e necessidade clínica evidente, notadamente em casos de cuidados paliativos.

A jurisprudência reconhece que a recusa indevida de cobertura em situações de vulnerabilidade agravada configura dano moral
in re ipsa
, sendo desnecessária a comprovação do abalo moral específico.

A negativa de cobertura no caso concreto extrapola o mero inadimplemento contratual, pois atingiu diretamente a dignidade do paciente em momento de extrema fragilidade física e emocional.

O valor de R$ 15.000,00 arbitrado a título de danos morais observa os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, considerando a gravidade da conduta, a relevância do bem jurídico violado e as condições das partes.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A recusa indevida de cobertura de tratamento
home care
a paciente em estado terminal configura violação qualificada da boa-fé objetiva contratual e enseja reparação por danos morais.

A negativa de cobertura de tratamento essencial prescrito por médico assistente a paciente vulnerável caracteriza dano moral
in re ipsa.

O valor da indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, levando em conta as circunstâncias do caso concreto.

Dispositivos relevantes citados
: CC, art. 186 e art. 188, I; CDC, arts. 6o, I e VI, 14 e 51, § 1o, I e II.

Jurisprudência relevante citada
: TJ-SP, AC 1009477-02.2020.8.26.0011, Rel. Des. J.B. Paula Lima, j. 29.03.2022; TJMT, AP 1011734-36.2023.8.11.0003, Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, j. 04.12.2024.

R E L A T Ó R I O

AP 1012257-34.2023.8.11.0040

UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO X MONALIZE ZANINI, P. Z. N., L. Z. N. e ALAN ANTONIO NEVES

RELATÓRIO

Eminentes pares:

Trata-se de Recurso de Apelação interposto por UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO, com o fito de reformar a sentença que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Dano Moral proposta por MONALIZE ZANINI, P. Z. N., L. Z. N. e ALAN ANTONIO NEVES, julgou procedente a ação, para condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00, com correção monetária pelo INPC a partir do arbitramento e juros moratórios de 1% a.m. desde a citação. Ainda, condenou a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que fixou em 10% do valor da condenação.

Nas razões recursais, o apelante sustenta, em síntese, que agiu dentro do entabulado contratualmente entre as partes e que a mera recusa não enseja por si só indenização em danos morais, porque a negativa se operou dentro de dúvida razoável na interpretação de cláusulas contratuais. Subsidiariamente, pugna pela redução do
quantum
fixado, porquanto redundaria em enriquecimento sem causa.

Argumenta que não houve ato ilícito capaz de ensejar indenização por danos morais, estando a recorrente amparada pelo exercício regular de seu direito, conforme previsto no art. 188 do Código Civil. Aduz que todos os procedimentos e eventos que possuíam cobertura e não violassem as disposições contratuais, a lei federal e as normas previstas pelos órgãos reguladores, sempre foram autorizados ao apelado.

Contrarrazões pelo desprovimento (Id. 283917891).

A d. Procuradoria-Geral de Justiça deixou de emitir parecer (Id. 287735382).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Eminentes pares:

Na origem, trata-se de ação para obrigar a requerida a custear o serviço de
home care,
bem como indenização por danos morais em decorrência da recusa de cobertura deste serviço ao paciente, que era portador de neoplasia maligna do sistema nervoso central (glioblastoma multiforme, CID C72.9, WHO IV).

Segundo a narrativa processual, o autor celebrou contrato de prestação continuada de serviços de plano privado de assistência à saúde suplementar no 4263, com abrangência nacional. Em decorrência da doença, foi submetido a ressecção completa da lesão em 28/06/2022, evoluiu com diversas complicações e crises convulsivas de difícil controle, necessitando de nova abordagem cirúrgica em novembro de 2022 devido à recidiva local, com retirada parcial da lesão.

O autor, à época, encontrava-se em quimioterapia paliativa, apresentando sequela motora irreversível, com limitação permanente, hemiparesia esquerda, oscilações no nível de consciência, necessitando de cuidados domiciliares de forma contínua.

No curso do processo, foi informado o óbito do autor, sendo deferida a habilitação dos sucessores. Após decisão extinguindo o feito sem resolução do mérito, houve interposição de recurso de apelação pelo espólio, ao qual foi dado provimento por decisão monocrática, reconhecendo a legitimidade dos herdeiros para pleitear a indenização por danos morais.

Sobreveio sentença que julgou procedente o pedido, condenando a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00.

A controvérsia está em saber se ficou configurada a ocorrência de dano moral indenizável em virtude de negativa de cobertura de serviço de
home care
para paciente oncológico terminal, bem como, subsidiariamente, se é caso de redução do
quantum
indenizatório fixado na sentença.

Com efeito, os contratos de plano de saúde se submetem não apenas às normas específicas que disciplinam o setor de saúde suplementar, mas também aos princípios e regras insculpidos no Código de Defesa do Consumidor, notadamente aqueles concernentes à boa-fé objetiva, à função social do contrato e à interpretação mais favorável ao consumidor.

O serviço de internação domiciliar (
home care
), por sua vez, configura modalidade assistencial que visa a desospitalização precoce, mediante a continuidade do tratamento em ambiente residencial, proporcionando a humanização do cuidado, a redução de riscos de infecções hospitalares e a melhoria da qualidade de vida do paciente, especialmente em casos de doenças crônicas ou de cuidados paliativos.

Do prisma técnico-jurídico, a assistência domiciliar não constitui procedimento autônomo e dissociado do tratamento hospitalar, mas sim sua extensão ou desdobramento. Configura, em essência, uma modalidade de prestação do serviço de saúde que, embora executada em ambiente diverso do nosocomial, mantém identidade teleológica com este, na medida em que ambos se destinam à recuperação ou à manutenção da saúde do beneficiário.

Nesse contexto, a caracterização do dano moral por negativa de cobertura de tratamento médico deve ser analisada à luz das peculiaridades do caso concreto, avaliando-se não apenas o inadimplemento contratual em si, mas sobretudo as repercussões deste na esfera existencial do beneficiário, notadamente quando se trata de paciente em condição de vulnerabilidade acentuada, como é o caso de portadores de doenças graves ou terminais.

O dano moral, enquanto lesão a direito da personalidade, não se presume pelo mero inadimplemento contratual e sua configuração exige que o descumprimento da avença extrapole os limites do mero dissabor ou aborrecimento cotidiano, atingindo valores fundamentais da pessoa humana, como a dignidade, a saúde ou a integridade psicofísica.

No âmbito dos contratos de plano de saúde, a jurisprudência majoritária tem reconhecido que a recusa indevida de cobertura de tratamento médico essencial, capaz de comprometer a própria subsistência do paciente ou agravar significativamente seu estado clínico, configura dano moral
in re ipsa
, ou seja, presumido pelas próprias circunstâncias do fato.

A propósito:

“APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. DANO MORAL RECONHECIDO IN RE IPSA. Plano de saúde. Negativa de cobertura de home care. Ilegalidade caracterizada. Dano moral reconhecido in re ipsa. Indenização devida. Sentença parcialmente reformada, somente nesse ponto. Recurso provido” (TJ-SP - AC: 10094770220208260011 SP 1009477-02.2020.8 .26.0011, Relator.: J.B. Paula Lima, Data de Julgamento: 29/03/2022, 10a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/03/2022).

A razão de tal entendimento reside no reconhecimento de que, em tais hipóteses, a negativa de cobertura não representa mero inadimplemento contratual, mas violação qualificada do dever de boa-fé objetiva, na medida em que frustra a legítima expectativa do beneficiário em momento de especial vulnerabilidade, acarretando-lhe angústia, aflição e sofrimento que extrapolam os limites da normalidade.

Especificamente quanto ao
home care
, a recusa injustificada de cobertura para pacientes que dele necessitam, como no caso dos autos, potencializa o dano moral, pois o beneficiário já se encontra em situação de fragilidade física e emocional, tendo a expectativa legítima de que o plano de saúde custeie o tratamento prescrito pelo médico assistente.

No caso, verifica-se que a negativa de cobertura incidiu sobre serviço de
home care
para paciente oncológico terminal, portador de neoplasia maligna do sistema nervoso central (glioblastoma multiforme), com graves sequelas motoras e cognitivas, dependente de cuidados contínuos.

A vulnerabilidade agravada do paciente, decorrente de sua condição clínica terminal, associada à negativa de cobertura de tratamento essencial à manutenção de sua dignidade nos momentos finais de vida, configura cenário que transcende o mero inadimplemento contratual, caracterizando violação a direitos existenciais capazes de ensejar reparação moral.

A operadora recorrente argumenta que agiu no exercício regular de direito, amparada pelos termos contratuais, e que a recusa de cobertura, por si só, não configura dano moral indenizável, especialmente quando fundada em razoável interpretação do contrato.

Ocorre que, no caso em tela, a recusa não pode ser considerada razoável, porquanto contraria a própria finalidade do contrato de plano de saúde, que é assegurar o acesso do beneficiário ao tratamento médico necessário à preservação de sua saúde e integridade física.

A limitação de cobertura para internação domiciliar, quando médica e tecnicamente indicada como alternativa à hospitalização, configura cláusula abusiva, por restringir direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato, colocando o consumidor em desvantagem exagerada e comprometendo o equilíbrio contratual.

A operadora de saúde, ao comercializar o plano, assume o risco inerente à atividade, não podendo, posteriormente, invocar limitações contratuais que frustrem a própria finalidade do contrato, mormente quando o procedimento negado é essencial à preservação da saúde ou da própria vida do beneficiário.

No caso em exame, a necessidade do
home care
estava amparada por prescrição médica e justificada pelas condições clínicas do paciente e a negativa de cobertura, nesse contexto, representou violação qualificada da boa-fé objetiva, ao frustrar a legítima expectativa do beneficiário em momento de especial vulnerabilidade.

Ademais, tratando-se de paciente terminal, portador de doença grave e incapacitante, a negativa de cobertura potencializou o sofrimento já experimentado em razão da própria enfermidade, agravando sua angústia e aflição em momento de particular fragilidade existencial.

Diante dessas peculiaridades, a recusa de cobertura, no caso concreto, ultrapassa a esfera do mero inadimplemento contratual para configurar verdadeira lesão a direitos existenciais do beneficiário, justificando a reparação por dano moral.

Nesse mesmo sentido, é a jurisprudência:

“APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE) – INDICAÇÃO MÉDICA – NEGATIVA DE FORNECIMENTO – SITUAÇÃO DE RISCO – RECUSA DA OPERADORA INDEVIDA – COBERTURA DEVIDA – DANO MORAL CONFIGURADO – REDUÇÃO DO VALOR FIXADO – CABIMENTO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica.

É abusiva a recusa da operadora em custear o tratamento na modalidade Home Care.

A negativa indevida pelo plano de saúde ofende o direito à vida e a dignidade da pessoa humana, o que caracteriza o dano moral e impõe o dever de indenizar.

O valor arbitrado a título de danos morais deve levar em conta as circunstâncias do caso concreto, as condições das partes, o grau de culpa e, principalmente, a finalidade da reparação do dano moral, que é a de compensar o dano ocorrido, bem como inibir a conduta abusiva” (TJMT, AP 1011734-36.2023.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 04/12/2024, Publicado no DJE 09/12/2024).

Assim, entendo caracterizado o dano moral, não pelo mero inadimplemento contratual em si, mas pelas circunstâncias específicas do caso, que evidenciam que a recusa de cobertura constituiu fator de agravamento da vulnerabilidade, da angústia e do sofrimento já experimentados pelo paciente em razão de sua condição clínica terminal.

No que concerne ao
quantum
indenizatório, a operadora recorrente alega, subsidiariamente, que o valor fixado na sentença (R$ 15.000,00) seria excessivo, pugnando por sua redução.

A fixação do valor da indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, considerando-se a extensão do dano, o grau de culpa do ofensor, sua condição econômica e a situação da vítima, de modo a proporcionar compensação adequada ao ofendido, sem lhe propiciar enriquecimento sem causa, e desestímulo eficaz ao ofensor, para evitar a reiteração da conduta lesiva.

No caso dos autos, sopesando as circunstâncias específicas, considero adequado e proporcional o valor fixado na sentença. Trata-se de quantia que, embora expressiva, não se mostra excessiva a ponto de caracterizar enriquecimento sem causa dos ofendidos, tampouco irrisória a ponto de não cumprir sua função compensatória e dissuasória.

A relevância do bem jurídico lesado (saúde e dignidade do paciente terminal), a gravidade da conduta da operadora (negativa de cobertura de serviço essencial ao paciente em condição de vulnerabilidade extrema) e as condições econômicas das partes justificam o montante arbitrado, que se encontra em consonância com os parâmetros usualmente adotados em casos análogos.

Ademais, a fixação dos danos morais em R$ 15.000,00 atende à dupla finalidade do instituto: compensar o sofrimento infligido aos sucessores do paciente falecido e dissuadir a operadora de saúde de reiterar a conduta lesiva em casos futuros.

Por essas razões, mantenho o valor da indenização fixado na sentença, por considerá-lo adequado e proporcional às peculiaridades do caso concreto.

Ante o exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso de apelação.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/06/2025