Tribunal: TJMT
Processo: 1001634-31.2021.8.11.0055
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-10-01
Data de publicação: 2025-10-10

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PÓS-BARIÁTRICOS – ABDOMINOPLASTIA – DERMOLIPECTOMIA DE COXAS E BRAÇOS – DORSOPLASTIA – EXCESSO DE PELE – DEMONSTRAÇÃO DE CARÁTER REPARADOR – PROCEDIMENTOS EXCLUÍDOS (MAMOPLASTIA COM PRÓTESE, LIPOASPIRAÇÃO E LIFTING DE GLÚTEOS COM ENXERTO DE GORDURA) – NATUREZA ESTÉTICA – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – DÚVIDA RAZOÁVEL – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
Conforme o Tema 1.069 do STJ, é obrigatória a cobertura de cirurgias plásticas reparadoras indicadas como continuidade do tratamento da obesidade mórbida após gastroplastia.
Comprovada a presença de excesso de pele e alterações dermatológicas decorrentes da perda ponderal, impõe-se o custeio dos procedimentos de abdominoplastia, dermolipectomia de coxas e braços e dorsoplastia.
A negativa imotivada de cobertura de procedimentos clinicamente indicados configura prática abusiva, passível de indenização por danos morais.
Excluem-se da cobertura os procedimentos de mamoplastia com prótese, lipoaspiração e lifting de glúteos com enxerto de gordura, por ostentarem natureza estética e ausência de necessidade funcional.
A negativa de cobertura, embora indevida no mérito, não configura, no caso concreto, dano moral passível de reparação, haja vista a existência de dúvida jurídica razoável, fundada na interpretação contratual e nas Diretrizes da ANS, o que afasta o elemento de ilicitude exigido para a caracterização da responsabilidade civil extrapatrimonial.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

NÚMERO ÚNICO
: 1001634-31.2021.8.11.0055

CLASSE:
APELAÇÃO CÍVEL (198)

ASSUNTO:
[PLANOS DE SAÚDE]

RELATOR:
EXMO. SR.
DES. DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:
[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). ANT
Ô
NIA SIQUEIRA GON
Ç
ALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

PARTE(S):

[UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO M
É
DICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELANTE), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), GRASIELE CARMO DE SOUZA - CPF: 015.943.191-38 (APELADO), LAUREN JULIE LIRIA FERNANDES TEIXEIRA ALVES - CPF: 050.979.681-82 (ADVOGADO), JO
Ã
O LEOPOLDO BACAN - CPF: 003.683.881-07 (TERCEIRO INTERESSADO), CL
É
SIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: 014.996.091-32 (ADVOGADO), DANIEL VIEIRA GONCALVES - CPF: 997.735.542-87 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR MAIORIA. PROVERAM PARCIALMENTE O RECURSO NOS TERMOS DO VOTO DO RELATOR.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PÓS-BARIÁTRICOS – ABDOMINOPLASTIA – DERMOLIPECTOMIA DE COXAS E BRAÇOS – DORSOPLASTIA – EXCESSO DE PELE – DEMONSTRAÇÃO DE CARÁTER REPARADOR – PROCEDIMENTOS EXCLUÍDOS (MAMOPLASTIA COM PRÓTESE, LIPOASPIRAÇÃO E LIFTING DE GLÚTEOS COM ENXERTO DE GORDURA) – NATUREZA ESTÉTICA – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – DÚVIDA RAZOÁVEL – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA –
RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

Conforme o Tema 1.069 do STJ, é obrigatória a cobertura de cirurgias plásticas reparadoras indicadas como continuidade do tratamento da obesidade mórbida após gastroplastia.

Comprovada a presença de excesso de pele e alterações dermatológicas decorrentes da perda ponderal, impõe-se o custeio dos procedimentos de abdominoplastia, dermolipectomia de coxas e braços e
dorsoplastia
.

A negativa imotivada de cobertura de procedimentos clinicamente indicados configura prática abusiva, passível de indenização por danos morais.

Excluem-se da cobertura os procedimentos de
mamoplastia
com prótese, lipoaspiração e lifting de glúteos com enxerto de gordura, por ostentarem natureza estética e ausência de necessidade funcional.

A negativa de cobertura, embora indevida no mérito, não configura, no caso concreto, dano moral passível de reparação, haja vista a existência de dúvida jurídica razoável, fundada na interpretação contratual e nas Diretrizes da ANS, o que afasta o elemento de ilicitude exigido para a caracterização da responsabilidade civil extrapatrimonial.

R

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XM
O. SR. DES. DIRCEU DOS SANTOS

(RELATOR):

Trata-se de apelação cível interposta por UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, visando a reforma da sentença proferida pelo Juízo da 5a Vara Cível da Comarca de Tangará da Serra que, nos autos da Ação de Obrigação de fazer e Indenização por Danos Morais no 1001634-31.2021.8.11.0055, movida por GRASIELE CARMO DE SOUZA, julgou procedentes os pedidos iniciais, nos seguintes termos,
in
verbis
:

“Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE o pedido inicial para condenar a ré na obrigação de fazer consistente em autorizar a realização das cirurgias reparadoras não estética, descrita no laudo médico de id. 50421557, no prazo de 30 (trinta) dias, contados da data desta sentença, caso ainda não tenha havido a realização dos procedimentos.

CONDENAR a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$10.000,00 (dez mil reais), corrigida monetariamente a partir deste "decisum" (S. 362, STJ) e incidência de juros legais a partir da citação (art. 405, do CC).

DECLARO extinto o processo, com resolução de mérito, com fulcro no art. 487, I, do CPC.

Em razão da sucumbência, sobretudo causalidade, arcará a parte requerida com as despesas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 15% sobre o valor da causa.”
- Id. n.o 299560930.

Nas razões do recurso, de Id. n.o 299560940, a apelante sustenta, preliminarmente, nulidade da sentença, sob o argumento de que o Juízo
a quo
desconsiderou o laudo pericial sem fundamentação, incorrendo em ofensa aos
arts
. 371, 479 e 489, §1o, IV, do CPC, bem como ao art. 93, IX, da CF, configurando sentença não fundamentada e, portanto, nula.

No mérito, defende: (i) que os procedimentos requeridos possuem natureza exclusivamente estética, com exceção da abdominoplastia, conforme atestado por laudo pericial judicial, o qual deveria prevalecer sobre o parecer médico particular; (
ii
) que o rol da ANS é taxativo, conforme recente entendimento do STJ, e não contempla os procedimentos pleiteados pela autora; (
iii
) que o contrato celebrado entre as partes exclui expressamente procedimentos com finalidade estética; (
iv
) que o Código de Defesa do Consumidor é aplicável apenas subsidiariamente aos contratos de plano de saúde, conforme art. 35-G da Lei no 9.656/98; (v) que não restaram configurados os requisitos da responsabilidade civil, sendo descabida a condenação por danos morais ou, alternativamente, que o quantum indenizatório deve ser reduzido por ofensa aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

Requer, assim, o acolhimento da preliminar de nulidade da sentença, com retorno dos autos à origem; subsidiariamente, o provimento da apelação para julgar improcedente a ação.

As contrarrazões foram apresentadas, no Id. n.o 299560945, por meio das quais a parte adversa pede o desprovimento do recurso. Não há preliminares.

É o relatório.

V O T O

E
XM
O. SR. DES. DIRCEU DOS SANTOS
(RELATOR):

Egrégia Câmara
,

A apelada ajuizou ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais em face da apelante, visando compelir a operadora de plano de saúde a custear procedimentos cirúrgicos reparadores posteriores à cirurgia bariátrica (gastroplastia) realizada em 2019. Sustentou que tais procedimentos — a saber,
mamoplastia
com prótese, lifting de glúteos com enxerto de gordura, abdominoplastia, lipoaspiração, dermolipectomia de coxas e braços, e
dorsoplastia
— foram indicados por médico assistente como parte da continuidade terapêutica do tratamento da obesidade mórbida.

Conforme relatado, a sentença julgou procedente o pedido inicial, determinando o custeio integral dos procedimentos listados e condenando a ré ao pagamento de
R$ 10.000,00
a título de danos morais.

Inconformada, a operadora apelou, arguindo, preliminarmente, nulidade da sentença por suposta ausência de fundamentação. No mérito, sustentou: (i) ausência de cobertura contratual e legal para os procedimentos de natureza estética; (
ii
) inexistência de indicação clínica urgente; (
iii
) inaplicabilidade do CDC; (
iv
) taxatividade do rol da ANS; e (v) inexistência de dano moral indenizável.

Pois bem.

Inicialmente, adianto que não prospera a alegação de ausência de fundamentação. A sentença examinou adequadamente os fatos, faz referência expressa ao conjunto probatório e adota fundamentação coerente, amparada em jurisprudência do STJ e da Corte local. Trata-se de juízo de valor amparado no livre convencimento motivado (art. 371, CPC). A alegação de nulidade revela mero inconformismo com o resultado, e não vício processual.

Rejeita-se, portanto, a preliminar.

Quanto ao mérito, se tem que a
ação foi proposta com o objetivo de garantir à autora o custeio, pela operadora do plano, do tratamento médico cirúrgico de plástica reparadora pós-bariátrica, bem como a condenação ao pagamento dos danos morais perpetrados em decorrência da negativa de atendimento.

A relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in
verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços”.

Destaque-se, ainda, o verbete Sumular n. 469 do STJ, segundo o qual
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”.

Assim, os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não cabendo a eles limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao médico que assiste a paciente, conhecedor das peculiaridades de seu quadro clínico.

Sobre o ponto, o STJ já adotou o posicionamento de que compete
“ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas”
(Terceira Turma –
AgInt
no REsp 1765668/DF – Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE – Julgado em 29/04/2019 –
DJe
06/05/2019).

Na hipótese, o ponto central da controvérsia reside em determinar se todos os procedimentos indicados pela autora são de caráter reparador — portanto, de cobertura obrigatória — ou se há entre eles intervenções de natureza estética, cuja exclusão contratual pode ser considerada legítima.

Na petição inicial, a apelada narrou ter se submetido, em 2019, à cirurgia bariátrica (gastroplastia) para tratamento de obesidade mórbida, com significativa redução de peso corporal (de 122kg para cerca de 76kg). Como consequência da perda ponderal, alegou ter desenvolvido excesso de pele, flacidez e alterações corporais que demandam intervenções cirúrgicas com finalidade reparadora.

Para tanto, apresentou relatório médico no qual foram indicados os seguintes procedimentos cirúrgicos, alegadamente vinculados à continuidade do tratamento da obesidade:

Mamoplastia
com implantes mamários

Lifting de glúteos com enxerto de gordura

Lipoaspiração

Abdominoplastia

Dermolipectomia de coxas

Dermolipectomia de braços

Dorsoplastia

A operadora recusou o custeio das cirurgias, sob a alegação de que os procedimentos teriam natureza estética e não estariam incluídos no rol de cobertura obrigatória da ANS, nem no contrato firmado.

É cediço que a prescrição médica não vincula o magistrado, tampouco exclui a necessidade de aferição técnica e concreta sobre o caráter dos procedimentos indicados (funcional x estético), de modo que o laudo pericial judicial assume especial relevância para dirimir essa questão.

Ademais, no julgamento do Tema 1.069 do STJ fixou importante precedente:

"(i)
É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica
(...); (
ii
) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia, a operadora pode se valer da junta médica."

Compulsando os autos, verifica-se que o laudo pericial oficial, de Id. n.o 299560916, concluiu:

Abdominoplastia:
a autora apresenta abdome em avental com acúmulo de gordura decorrente da perda ponderal; há previsão nas Diretrizes de Utilização (
DUTs
) da ANS e o procedimento possui finalidade reparadora. Assim,
o custeio é obrigatório.

Mamoplastia
com implante de silicone:
o perito confirmou que o implante mamário caracteriza finalidade estética.

Lifting de glúteos com enxerto de gordura, lipoaspiração, dermolipectomia de coxas, dermolipectomia de braços e
dorsoplastia
:
o perito afirmou que não foi constatada limitação funcional ou urgência que justificasse a indicação terapêutica desses procedimentos.

Considerando a peculiaridade do tema, a conclusão pericial e os precedentes deste Sodalício, ainda que o
expert
tenha conferido natureza funcional apenas à abdominoplastia, o exame físico da autora revelou excesso de tecido cutâneo e flacidez em braços e coxas, regiões tipicamente afetadas por significativa redução de peso após cirurgia bariátrica.

No aspecto clínico, foi descrito acúmulo de gordura subcutânea nas coxas, associado a dermatite ocre na face interna, evidenciando manifestação dermatológica relacionada ao atrito provocado pela pele excedente. De igual modo, os braços apresentavam flacidez acentuada, revelando alterações morfológicas compatíveis com o pós-operatório bariátrico.

Embora o laudo não tenha atribuído caráter funcional estrito a essas alterações, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, especialmente sob a égide do Tema 1.069, reconhece que a ausência de urgência ou risco vital não descaracteriza, por si só, o caráter reparador da cirurgia plástica pós-bariátrica, desde que esta busque minimizar os impactos físicos e psicológicos da pele redundante, prevenir complicações dermatológicas e promover efetiva melhoria na qualidade de vida.

Dessa forma, embora o perito não tenha qualificado expressamente os procedimentos de dermolipectomia de coxas e de braços como reparadores, os elementos clínicos constantes do próprio laudo — aliados à evolução natural do quadro pós-bariátrico — são suficientes para enquadrá-los como extensões terapêuticas do tratamento da obesidade mórbida, afastando a pecha de meramente estéticos.

Em relação à
dorsoplastia
, impõe-se idêntico raciocínio. O laudo pericial assinala acúmulo de gordura em todos os quadrantes abdominais e no dorso, bem como abdome globoso em avental, o que evidencia comprometimento estético-funcional da região dorsal. A
dorsoplastia
, por sua vez, visa remover o excesso de pele e tecido na porção superior e lateral do dorso — condição que, à semelhança do abdômen, pode provocar dor, má postura, dermatites, irritações cutâneas e desconforto psicológico e funcional, o que extrapola o campo meramente estético.

Logo, com fundamento nos mesmos critérios aplicados à abdominoplastia, e considerando os achados periciais, deve-se reconhecer o caráter reparador também das cirurgias de dermolipectomia (coxas e braços) e
dorsoplastia
, razão pela qual a recusa de cobertura pela operadora revela-se abusiva.

Assim, é de se manter a condenação da operadora de saúde ao custeio da abdominoplastia, dermolipectomia de coxas, dermolipectomia de braços e
dorsoplastia
, por configurarem procedimentos de cunho reparador, clinicamente indicados e vinculados à continuidade do tratamento da obesidade mórbida.

Por outro lado, os demais procedimentos pleiteados —
mamoplastia
com prótese, lifting de glúteos com enxerto de gordura e lipoaspiração — permanecem corretamente excluídos da condenação, diante da natureza estética e ausência de comprovação de necessidade clínica, funcional ou terapêutica.

Com efeito, a sentença deve ser reformada apenas parcialmente, a fim de limitar a obrigatoriedade do custeio aos procedimentos reconhecidamente reparadores, afastando os demais por ausência de respaldo técnico-jurídico.

A propósito:

“APELAÇÃO - OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - CUSTEIO DE CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS CIRURGIA BARIÁTRICA - PRÓTESE DE SILICONE - CARÁTER ESTÉTICO - CASO CONCRETO.
De acordo a Tese firmada pelo STJ nos Recurso Especiais n. 1870834/SP e 1872321/SP (Tema 1069) "é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento de obesidade mórbida."
Conforme Manifestação da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM), mencionada no julgamento do acórdão paradigma, "as próteses de silicone têm finalidade unicamente embelezadora, ou seja, estética
" .
”
(TJ-MG - Apelação Cível: 50022204820208130194, Relator.: Des.(a) Pedro Bernardes de Oliveira, Data de Julgamento: 13/08/2024, Câmaras Cíveis / 9a CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 14/08/2024)

“DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE.
CIRURGIAS REPARADORAS PÓS-BARIÁTRICAS. INDICAÇÃO MÉDICA. DIFERENCIAÇÃO ENTRE PROCEDIMENTOS REPARADORES E ESTÉTICOS.
INCIDÊNCIA DO TEMA 1069/STJ. CUSTEIO PARCIALMENTE OBRIGATÓRIO.
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO PARA AFASTAR O DEVER DE CUSTEIO DE PRÓTESE DE SILICONE E LIPOASPIRAÇÃO.
I. CASO EM EXAME Apelação interposta em Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Pedido de Tutela de Urgência ou Evidência e Reparação de Danos, julgada parcialmente procedente para determinar à operadora de saúde que autorize e custeie a realização das cirurgias plásticas indicadas à autora — abdominoplastia com correção de diástase,
torsoplastia
com retalho de
Sozer
, lipoaspiração com
lipoenxertia
,
mastopexia
com próteses,
braquioplastia
e
cruroplastia
—, nos termos do laudo médico constante nos autos. A sentença excluiu da cobertura apenas os procedimentos expressamente classificados como estéticos. A operadora apelou sustentando ausência de obrigatoriedade legal e contratual de custeio, além da ausência de comprovação de caráter reparador das cirurgias pleiteadas. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se os procedimentos cirúrgicos solicitados pela autora após cirurgia bariátrica têm natureza reparadora ou meramente estética, à luz do Tema 1069/STJ e da legislação aplicável; (
ii
) estabelecer se o plano de saúde tem obrigação de custear integralmente os procedimentos indicados pela médica assistente, inclusive próteses e
lipoenxertia
. III. RAZÕES DE DECIDIR O Tema 1069 do STJ estabelece que é de cobertura obrigatória a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada por médico assistente em paciente pós-cirurgia bariátrica, como parte do tratamento da obesidade mórbida. A jurisprudência é firme no sentido de que a operadora não está obrigada a custear procedimentos estéticos, conforme previsto no art. 10, II, da Lei no 9.656/1998, devendo haver prova robusta do caráter reparador do procedimento. O laudo pericial realizado nos autos conclui, de forma fundamentada, que os procedimentos de
mastopexia
com prótese, lipoaspiração e
lipoenxertia
possuem finalidade estética, sem indicação de benefício funcional ou terapêutico. A autora não apresentou elementos técnicos, como exames ou laudos complementares, capazes de infirmar o laudo pericial, tampouco demonstrou complicações médicas derivadas da perda ponderal que exigissem tais procedimentos como parte essencial do tratamento. A ANS reconhece a obrigatoriedade de cobertura da abdominoplastia em casos de abdome em avental com prejuízos à saúde, e a Resolução no 428/2017, vigente à época do pedido, já previa cobertura para a dermolipectomia, procedimento correspondente. Conforme precedentes citados, a reconstrução mamária pode ser considerada reparadora quando associada a lesões ortopédicas ou dermatológicas; já a colocação de próteses mamárias e
lipoenxertia
tem natureza exclusivamente estética. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: O plano de saúde tem obrigação de custear cirurgias reparadoras pós-bariátricas com finalidade comprovadamente reparadora, desde que associadas a complicações clínicas relacionadas à obesidade mórbida. A abdominoplastia,
braquioplastia
e
cruroplastia
, quando relacionadas a grandes perdas ponderais e comprometimento funcional, possuem cobertura obrigatória. A
mastopexia
com prótese, a lipoaspiração e a
lipoenxertia
possuem caráter meramente estético, não estando abrangidas pela cobertura obrigatória dos planos de saúde. Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, art. 10, II. Resoluções ANS no 428/2017 e no 465/2021. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp no 1.870.834/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas
Cueva
, Segunda Seção, j. 13.09.2023,
DJe
19.09.2023; STJ, REsp no 2.205.263/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 05.05.2025, DJEN 08.05.2025; TJMT, Ap.
Cív
. no 1000546-81.2021.8.11.0111, Rel. Des. Nilza Maria Possas de Carvalho, j. 19.11.2024,
publ
. 26.11.2024.”
(N.U 1042011-23.2020.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 07/06/2025,
Publicado
no DJE 07/06/2025)

Quanto ao dano moral, entendo que a operadora cometeu ato ilícito, uma vez que negou indevidamente a cobertura de tratamento almejado pela autora, especificamente aquele de caráter reparador.

No presente caso, há nítido nexo de causalidade entre a conduta da operadora e os danos psíquicos e emocionais sofridos pela autora.

Assim, não se trata de mero dissabor suportado pela consumidora em face da negativa da operadora, mas sim de angústia justificada pelo agravamento da saúde e da dignidade pessoal, diante da recusa injustificada do tratamento médico, cuja urgência e utilidade haviam sido atestadas por seu médico assistente.

Neste mesmo sentido, segue jurisprudência desta Terceira Câmara de Direito Privado em casos similares:

“AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA REPARADORA PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA – MASTOPEXIA REPARADORA DE AUMENTO E LIPOABDOMINOPLASTIA REPARADORA – NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – ATO ILÍCITO CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – QUANTUM ARBITRADO – VALOR ADEQUADO – SENTENÇA MANTIDA – HONORÁRIO RECURSAL – RECURSO DESPROVIDO. A teor do verbete sumular n. 608 do STJ, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” O tratamento da obesidade mórbida é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, notadamente em razão de tal condição ser considerada doença crônica, sendo fator de risco para o desenvolvimento de comorbidades que prejudicam sobremaneira a saúde do indivíduo. A operadora do plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, inclusive suas consequências, de modo que não basta se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para o tratamento da obesidade mórbida, pois, as sobras de pele ocasionadas pelo emagrecimento rápido também demandam tratamento. Havendo indicação médica para a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura, pois, tal tratamento é fundamental à recuperação integral do usuário outrora acometido de obesidade mórbida. O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta adequado com a realidade do caso concreto. Em razão do trabalho adicional empregado pelo advogado, da natureza e da importância da causa, majorando-se os honorários advocatícios, nos moldes do art. 85, §11, do CPC”.
(N.U 1010335-60.2020.8.11.0040, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/08/2023,
Publicado
no DJE 12/08/2023).

Assim, restando caracterizado o dever de indenizar, passa-se a análise do
quantum
indenizatório, que deve atender aos critérios da razoabilidade e proporcionalidade, a extensão do dano causado, de modo a atender sua dupla finalidade, qual seja, amenizar a dor da vítima e punir a conduta ilícita do ofensor.

O princípio do livre convencimento confere ao magistrado a prudente prerrogativa de arbitrar o valor que entender justo, sempre de acordo com as peculiaridades do caso concreto, fazendo uma correspondência entre a ofensa e o valor da condenação, observando os princípios que norteiam o dano moral tais como: a posição social do ofendido, a capacidade econômica do causador e a extensão da dor sofrida, sob pena de propiciar o locupletamento ilícito a vítima, ao mesmo tempo, o valor deve ser significativo para que não passe despercebido coibindo a conduta negligente do agente.

Não é demais ressaltar, que o valor indenizatório devido no dano moral tem dupla função: compensatória em relação ao dano sofrido e penalizadora pela conduta negligente do agente causador.

Considerando o grau de responsabilidade da operadora de saúde frente ao dano causado e o abalo moral sofrido pela autora,
tenho que o valor de R$10.000,00 (dez mil reais)
fixado na sentença, atende a realidade do caso concreto e está de acordo com entendimento desta Câmara, devendo a sentença ser modificada neste ponto.

Dispositivo.

Com estas considerações,
conheço d
o
recurs
o e
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
para limitar a obrigação de fazer ao custeio exclusivo dos procedimentos cirúrgicos de abdominoplastia, dermolipectomia de coxas, dermolipectomia de braços e
dorsoplastia
, por apresentarem natureza reparadora.

É como voto.

V O T O

E
XMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES
(
1a
VOGAL):

Peço vista dos autos para melhor análise da matéria.

V O T O

EXMO. SR. DES. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA (2o VOGAL):

Aguardo o pedido de vista dos autos.

SESSÃO POR VIDEOCONFERÊNCIA DE 17 DE SETEMBRO DE 2025 (CONTINUAÇÃO DE JULGAMENTO)

V O T O (VISTA)

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (1a VOGAL):

Egrégia Câmara
,

Pedi vista dos autos para melhor analisar a matéria.

Trata-se de recurso apelação cível interposto por
UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, em face da sentença proferida pela MMa Juíza de Direito da 5a Vara Cível da Comarca de Tangará da Serra/MT,
Dra. Lílian
Bartolazzi
Laurindo Bianchini
, nos autos da
Ação de Obrigação de fazer e Indenização por Danos Morais no. 1001634-31.2021.8.11.0055
proposta por
GRASIELE CARMO DE SOUZA
, que
julgou procedentes os pedidos da inicial,
para condenar a ré na obrigação de fazer consistente em autorizar a realização das cirurgias reparadoras não estéticas, descrita no laudo médico de Id. 50421557, no prazo de 30 (trinta) dias, contados da data da sentença, caso ainda não tenha havido a realização dos procedimentos, bem como, condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$10.000,00 (dez mil reais), corrigida monetariamente a partir da sentença (S. 362, STJ) e incidência de juros legais a partir da citação (art. 405, do CC), declarando extinto o processo, com resolução de mérito, com fulcro no art. 487, I, do CPC. Por fim, condenou a parte requerida ao pagamento das despesas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 15% sobre o valor da causa.

Nas razões recursais a apelante sustenta, preliminarmente, nulidade da sentença, sob o argumento de que o Juízo
a quo
desconsiderou o laudo pericial sem fundamentação, incorrendo em ofensa aos
arts
. 371, 479 e 489, §1o, IV, do CPC, bem como ao art. 93, IX, da CF, configurando sentença não fundamentada e, portanto, nula.

No mérito, defende: (I) que os procedimentos requeridos possuem natureza exclusivamente estética, com exceção da abdominoplastia, conforme atestado por laudo pericial judicial, o qual deveria prevalecer sobre o parecer médico particular; (II) que o rol da ANS é taxativo, conforme recente entendimento do STJ, e não contempla os procedimentos pleiteados pela autora; (III) que o contrato celebrado entre as partes exclui expressamente procedimentos com finalidade estética; (IV) que o Código de Defesa do Consumidor é aplicável apenas subsidiariamente aos contratos de plano de saúde, conforme art. 35-G da Lei
n.o
9.656/98; (V) que não restaram configurados os requisitos da responsabilidade civil, sendo descabida a condenação por danos morais ou, alternativamente, que o quantum indenizatório deve ser reduzido por ofensa aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

Ao
final,
pugna pelo acolhimento da preliminar suscitada, e no
mérito,
o provimento do recurso para reformar a sentença julgando improcedente a pretensão Inicial.

Contrarrazões ofertadas na qual a parte apelada pugna pela rejeição da preliminar de nulidade suscitada ao argumento que a decisão foi fundamentada e que o juízo não está
adstrito
ao laudo pericial, podendo formar seu convencimento a partir da análise crítica e conjunta de todos os elementos de prova, nos termos dos artigos 371 e 479 do Código de Processo Civil.

No mérito pugna pela manutenção da sentença de primeiro grau, por seus próprios fundamentos, a fim de assegurar à Apelada a cobertura dos procedimentos cirúrgicos pleiteados, os quais possuem natureza reparadora e não estética, são essenciais à sua saúde física e mental, e encontram respaldo tanto na legislação vigente quanto na jurisprudência consolidada.

O eminente Relator rejeitou a preliminar de nulidade arguida pela recorrente e, no mérito, deu parcial provimento ao recurso para restringir a obrigação de fazer ao custeio exclusivo da cirurgia de abdominoplastia, nos moldes da prescrição médica e com base na conclusão do laudo pericial judicial.

Peço vênia ao eminente Relator para divergir parcialmente, apenas no que concerne ao mérito recursal.

Quanto à preliminar de nulidade da sentença, acompanho integralmente o entendimento lançado pelo Relator, porquanto a decisão de primeiro grau apresentou fundamentação adequada, apreciou o conjunto probatório e atendeu ao princípio do livre convencimento motivado (art. 371 do CPC), não havendo falar em vício processual.

No mérito, todavia, entendo que a r. sentença merece integral confirmação.

Conforme se depreende dos autos, a apelada submeteu-se a cirurgia bariátrica para tratamento de obesidade mórbida, patologia grave e sabidamente associada a diversas comorbidades.

A expressiva perda de peso (37 kg) acarretou, como consequência natural e previsível, excesso de pele e flacidez, demandando a realização de procedimentos cirúrgicos reparadores, todos devidamente prescritos pelo médico assistente responsável pelo acompanhamento da paciente -
Dr. Thiago Maranhão CRM-MT 9768,
que indicou os seguintes procedimentos cirúrgicos, vinculados à continuidade do tratamento da obesidade:
Mamoplastia
com implantes mamários, Lifting de glúteos com enxerto de gordura, Lipoaspiração, Abdominoplastia, Dermolipectomia de coxas, Dermolipectomia de braços e
Dorsoplastia
.

A magistrada singular, de forma acertada, reconheceu que o ponto nevrálgico da controvérsia reside em distinguir procedimentos meramente estéticos daqueles que possuem caráter reparador ou funcional. Nesse aspecto, aplicou corretamente a orientação firmada pelo Superior Tribunal de Justiça, no
Tema 1.069
dos recursos repetitivos, segundo a qual é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde à cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente em paciente pós-bariátrico, por integrar a própria continuidade do tratamento da obesidade mórbida.

Deve-se enfatizar que a negativa da operadora fundamentada na ausência de previsão no rol da ANS não se sustenta. O entendimento consolidado do STJ é de que referido rol tem natureza exemplificativa, não podendo se sobrepor à indicação clínica e ao direito fundamental do consumidor à saúde e à vida digna. A ingerência da operadora na terapêutica indicada viola frontalmente a boa-fé objetiva e a função social do contrato.

De outro lado, embora o laudo pericial tenha apontado finalidade estética em alguns dos procedimentos indicados à autora apelada, não se pode perder de vista que o perito judicial não substitui a avaliação clínica do médico assistente que acompanha a paciente, conhecedor de suas necessidades físicas e psicológicas.

De mais a mais, o julgador não está vinculado ao parecer técnico, mas sim ao conjunto probatório, o qual,
in
casu
,
revela com clareza a imprescindibilidade dos procedimentos indicados para a recuperação integral da saúde da autora, em seus aspectos físicos e emocionais.

Nessa linha, a sentença bem consignou que compete ao médico prescrever o tratamento mais adequado e que o plano de saúde não pode se furtar ao custeio sob alegação de cláusula excludente, pois tal conduta coloca a consumidora em desvantagem exagerada, vedada pelo artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor.

Ademais, a recusa injustificada de cobertura causou evidente abalo moral à beneficiária, já fragilizada por sua condição de saúde. Não se trata de mero dissabor contratual, mas de verdadeira violação à dignidade da pessoa humana e ao direito fundamental à saúde, de modo que a indenização fixada em R$10.000,00
se mostra
adequada, proporcional e em consonância com a jurisprudência desta Corte.

Sob essa perspectiva, confiram-se os apontamentos deste Sodalício:

“AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS –
OBESIDADE MÓRBIDA – CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS-BARIÁTRICA – CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – COBERTURA DEVIDA
– REDE CREDENCIADA – POSSIBILIDADE – VALOR ORÇADO EM REDE PARTICULAR ELEVADO – DECISÃO REFORMADA – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

Para que seja concedida a tutela de urgência, nos termos do art. 300 do CPC, é necessário que haja elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Demonstrada, nos autos, a imprescindibilidade e urgência da cirurgia indicada, por profissional médico, como indispensável para garantir a saúde do paciente, consubstanciado na sequência do tratamento já realizado e acobertado por contrato de prestação de serviços médicos e hospitalares firmado entre as partes, é possível a concessão de tutela de urgência consistente na determinação de custeio pela operadora de plano de saúde que, injustificadamente, se recusa a autorizar o procedimento.

A cirurgia plástica reparadora em decorrência de cirurgia bariátrica não possui caráter meramente estético, mas visa solucionar um problema de saúde que certamente está causando danos de ordem física e psicológica ao beneficiário.

É legítima a limitação contratual da cobertura à rede credenciada, sobretudo diante da apresentação de orçamento particular com valor elevado.

Faculta-se, entretanto, ao beneficiário optar por profissional não credenciado, cabendo, nesse caso, o reembolso limitado ao valor que a operadora pagaria por igual procedimento realizado na rede conveniada, nos termos contratuais.”
(N.U 1005877-47.2025.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 21/05/2025,
Publicado
no DJE 21/05/2025)

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA – PRELIMINAR – CONVERSÃO EM DILIGÊNCIA PARA PERÍCIA MÉDICA – REJEITADA –
MÉRITO – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS-BARIÁTRICA – CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – INDICAÇÃO MÉDICA – COBERTURA DEVIDA
– DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – DANO MORAL CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – FIXAÇÃO DE ACORDO COM OS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – SENTENÇA MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO.
Não há que falar quanto a necessidade de diligência no presente caso, especialmente a realização de perícia médica, pois, sendo o juiz o destinatário da prova, cabe a ele aferir a necessidade da realização desta, eis que o nosso ordenamento jurídico brasileiro consagra o princípio do livre convencimento fundamentado do juiz. O plano de saúde não pode se recusar a custear o procedimento cirúrgico indicado pelo médico que acompanha a paciente, sobre o fundamento de ausência de cobertura por não constar no rol da ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, cuja adequação é atribuição do profissional que assiste o paciente, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido.
“A cirurgia plástica reparadora em decorrência de cirurgia bariátrica não possui caráter meramente estético, mas visa solucionar um problema de saúde que certamente está causando danos de ordem física e psicológica ao beneficiário
” (N.U 1000103-53.2022.8.11.0093, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/07/2023,
Publicado
no DJE 13/07/2023).

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela beneficiária, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde. O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes.”
(N.U 1002197-02.2023.8.11.0040, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONÇALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/06/2024,
Publicado
no DJE 12/06/2024)

“DIREITO DO CONSUMIDOR – APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – PRELIMINARES DE NULIDADE DA SENTENÇA POR PERDA DO OBJETO E OFENSA AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE – REJEITADAS – JUSTIÇA GRATUITA DEFERIDA A AUTORA - PLANO DE SAÚDE – HIPERTROFIA MAMÁRIA
– MAMOPLASTIA REPARADORA– NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA
–
DIREITO FUNDAMENTAL – ATO ILÍCITO CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – DANO MORAL DEVIDO
– JUROS DE MORA – ART. 405 DO CC – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA– RECURSO DA AUTORA PROVIDO – RECURSO DO RÉU PARCIALMENTE PROVIDO.

Presente
a
prova da necessidade, o deferimento da gratuidade é
medida
que se impõe, sob pena de violação ao princípio constitucional do acesso à justiça, insculpido no art. 5o, LXXIV, da CF.

Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, se mostrando indevida a negativa pela operadora do plano de saúde em realizar o procedimento cirúrgico recomendado pelo médico responsável pelo paciente.

Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pelo beneficiário, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes. À incidência dos juros de mora afeto ao dano material, em se tratando de relação contratual, consoante visto na espécie, estes devem incidir a partir da citação, na forma do art. 405 do CC.”
(N.U 1030752-26.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/10/2024,
Publicado
no DJE 16/10/2024)

Assim, a sentença analisou corretamente os fatos e o direito, reconhecendo a abusividade da negativa da operadora e assegurando à apelada o custeio integral das cirurgias reparadoras indicadas, entendendo que não se
trata
de procedimentos meramente estéticos, além da reparação por danos morais.

Alterar tal decisão implicaria restringir indevidamente a proteção da saúde da consumidora, em desacordo com os precedentes desta Câmara Julgadora e com os princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana e da proteção à vida.

Diante do exposto,
acompanho o Relator quanto à rejeição da preliminar de nulidade
, mas
divirjo no mérito para NEGAR PROVIMENTO
ao recurso de apelação, mantendo a sentença de primeiro grau em sua integralidade.

Por conseguinte, diante do trabalho adicional nesta instância, deve ser majorada a verba honorária de 15 para 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, na forma do art. 85, §§2o e 11, do CPC.

É como voto.

V O T O

EXMO. SR. DES. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA (2o VOGAL):

Egrégia Câmara,

Com a devida vênia ao douto Relator,
acompanho a divergência para negar provimento ao recurso.
A decisão se fundamenta em um
laudo pericial
,
de forma análoga a um julgamento anterior desta Terceira Câmara de Direito Privado.

É como voto.

EXMO. SR. DES. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA (PRESIDENTE DA SESSÃO):

Adiada a conclusão de julgamento, em razão da divergência, para aplicação da Técnica de Julgamento do art. 942 do CPC.

SESSÃO POR VIDEOCONFERÊNCIA DE 24 DE SETEMBRO DE 2025 (CONTINUAÇÃO DE JULGAMENTO)

V O T O

EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVIERA SANTOS FILHO (3o VOGAL – CONVOCADO):

Egrégia Câmara,

Apelação em Ação de Obrigação de Fazer e Indenização por Danos Morais c/c Pedido de Tutela de Urgência cuja sentença foi proferida nos seguintes termos:

“Ante o exposto,
JULGO PROCEDENTE
o pedido inicial para condenar a ré na obrigação de fazer consistente em autorizar a realização das cirurgias reparadoras não estética, descrita no laudo médico de id. 50421557, no prazo de 30 (trinta) dias, contados da data desta sentença, caso ainda não tenha havido a realização dos procedimentos.

CONDENAR
a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no importe de
R$ 10.000,00 (dez mil reais)
, corrigida monetariamente a partir deste "decisum" (S. 362, STJ) e incidência de juros legais a partir da citação (art. 405, do CC).

DECLARO
extinto o processo, com resolução de mérito, com fulcro no art. 487, I, do CPC.

Em razão da sucumbência, sobretudo causalidade, arcará a parte requerida com as despesas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 15% sobre o valor da causa.

A apelante alega que os procedimentos pleiteados possuem caráter meramente estético, conforme comprovado em laudo pericial judicial.

Aduz que apenas a abdominoplastia foi reconhecida como reparadora, nos termos das normas da ANS e que os demais procedimentos –
mamoplastia
com prótese, lifting de glúteos com enxerto de gordura, lipoaspiração, dermolipectomia de braços e coxas,
dorsoplastia
– não possuem cobertura obrigatória, nem contratual, nem segundo o rol da ANS.

Relata que a sentença apelada é nula, pois desconsiderou o laudo pericial judicial sem fundamentação, o que viola os artigos 479, 371 e 489 do CPC.

Destaca que a aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde deve ser subsidiária à legislação específica (Lei 9.656/98).

Menciona que a jurisprudência do STJ (Tema 1069) estabelece que somente procedimentos com caráter reparador ou funcional têm cobertura obrigatória.

Sustenta ainda que a negativa de cobertura está em conformidade com a legislação de saúde suplementar e com o contrato firmado entre as partes e que a sentença criou obrigação inexistente, ampliando indevidamente a cobertura do plano.

Diz que não há comprovação de dano moral, nem nexo entre a conduta da operadora e o suposto abalo sofrido.

Por fim, requer o reconhecimento da nulidade da sentença, com o retorno dos autos à instância de origem, a fim de que seja proferida nova decisão que leve em consideração o laudo pericial;

S
ubsidiariamente, na hipótese de não acolhimento da preliminar, a reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos formulados pela autora, diante da inexistência de obrigação legal ou contratual de cobertura dos procedimentos requeridos e a exclusão da condenação ao pagamento de indenização por danos morais, em razão da ausência de fundamento jurídico e probatório.

Nas contrarrazões, a apelada pugna pelo não provimento do Recurso (Id 299560945).

É o relatório.

Apelação em
Ação de Obrigação de Fazer e Indenização por Danos Morais c/c Pedido de Tutela de Urgência, julgada procedente para condenar a ré: (i) à obrigação de fazer, consistente na autorização da realização das cirurgias reparadoras, conforme descrito no laudo médico; e (
ii
) ao pagamento de indenização por danos morais, fixada no valor de R$ 10.000,00.

Extrai-se da inicial que a parte autora submeteu-se, via plano, à cirurgia bariátrica com o Dr. Bruno Viana
Nuss
, em razão de obesidade mórbida (112kg), que ocasionava diversas comorbidades como hipertensão, diabetes, refluxo, gordura no fígado, entre outras.

Sustenta que após estabilização de peso, recebeu recomendação médica formal para realizar procedimento cirúrgico reparador, como parte da continuação do tratamento da obesidade mórbida.

Aduz que em 06/01/2021, o médico Dr. Thiago Oliveira Maranhão solicitou, junto à operadora do plano de saúde, a autorização para os procedimentos reparadores.

Relata que em 25/01/2021, foi informada da negativa da autorização dos procedimentos, sob o fundamento de que não houve o preenchimento dos requisitos da Diretriz de Utilização – DUT, conforme Resolução Normativa ANS no 428/18.

Sobre a matéria, a Lei n. 9.656/1998 estabelece que:

“Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei,
exceto
:

II -
procedimentos
clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim”.

E no julgamento do Tema 1069, o STJ firmou o seguinte entendimento:

“(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.

(
ii
) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente
póscirurgia
bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência
técnicoassistencial
, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador
”.

Para a definição dessa matéria participaram diversas entidades da área que ressaltaram a necessidade de cautela do Judiciário, dentre elas a Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica, que registrou o seguinte:

“(...) Nos últimos anos um número significativo de cirurgiões plásticos associados a grupos de advogados se uniu para atrair pacientes bariátricos nas diversas redes sociais. Oferecem seus serviços geralmente com intuito maior de angariar ganhos financeiros além do cobrado pelo mercado, muitas vezes levando a justiça ao erro.
Passam ao juiz que seu objetivo é a saúde da paciente, com subterfúgios de nomenclaturas enganosas como 'reconstrução de mama, quando no caso é apenas uma
mamoplastia
ou reconstrução de parede abdominal com retalhos musculares, quando na realidade é só correção de diástase de musculo reto abdominal'
" (Resp. 1.870.834– pg. 21)”.

A partir de então foi convencionado que, se houver dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter da cirurgia plástica, a operadora pode se utilizar da junta médica.

Nestes autos, o perito consignou que:

“1) Existe diferença entre os procedimentos Abdominoplastia e Lipoaspiração? Explique.

Resposta: Sim. A lipoaspiração visa eliminar o excesso de gordura localizada em diversas áreas do corpo e a abdominoplastia visa a remover o excesso de pele e a flacidez na região abdominal.

2) O procedimento Lipoaspiração, possui caráter estético ou reparador?

Resposta: Estético.

3) O procedimento de
Mamoplastia
com implantes mamários possui o caráter estético ou reparador no caso da requerente?

Resposta: Estético.

4) O procedimento
Lifiting
de glúteos com enxerto de gordura possui caráter estético ou reparador?

Resposta: Estético.

5) O procedimento
Dorsoplastia
possui caráter estético ou reparador?

Resposta: Estético.

6) O procedimento Dermolipectomia de braços possui caráter estético ou reparador?

Resposta: Estético.

7) O procedimento Dermolipectomia de coxas possui caráter estético ou reparador?

Resposta: Estético”. (Id. 299560925).

Não obstante ao que foi dito no laudo pericial, a ANS estabelece no Parecer Técnico n. 10/2021, a obrigatoriedade de cobertura de abdominoplastia “
em casos de pacientes que apresentem abdome em avental decorrente de grande perda ponderal (em consequência de tratamento clínico para obesidade mórbida ou após cirurgia de redução de estômago
).”

E, embora a Resolução n.o 465/2021 tenha entrado em vigor em 01-04-2021, à época do requerimento da autora estava vigente a Resolução n.o 428/2017, a qual previa o procedimento de dermolipectomia — que, na prática, corresponde ao mesmo procedimento.

Ademais, neste julgamento, a Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM) fez as seguintes considerações em sua manifestação:

“(...) Analisando os códigos solicitados no processo em questão, após análise da literatura existente, tenho as seguintes considerações:

1) Dermolipectomia abdominal
não estética
[hoje abdominoplastia]; há obrigatoriedade para a cobertura da correção do abdome em avental (dermolipectomia abdominal) quando associada a complicações como dermatites (inflamações e infecções da pele), hérnias etc. Na minha análise o item inflamações e infecções da pele, deveria ser retirado da DUT pois pune aqueles que tem boa higiene.

2) Correção de Lipodistrofia crural (o correto seria dermolipectomia crural) (2x);
Nas
grandes perdas ponderais, com limitação de movimentos, dificuldade para higiene,
não é procedimento estético e sim reparador
, desde que comprovado por perícia médica especializada.

3) Correção de Lipodistrofia braquial (o correto seria dermolipectomia braquial) (2x);
Nas
grandes perdas ponderais, com limitação de movimentos,
não é procedimento estético e sim reparador
, desde que comprovado por perícia médica especializada.
Obs
: Correção de Lipodistrofia é geralmente realizado com Lipoaspiração, enquanto a retirada de excesso de pele, seja abdome, face interna da coxa o braço é Dermolipectomia abdominal, crural ou braquial respectivamente).

4) Enxerto composto para tratamento de Lipodistrofia de glúteos.
Procedimento de cunho unicamente estético
pois não repara nenhuma função de órgão ou membro.

5) Reconstrução da parede abdominal com retalho muscular ou mio cutâneo:
reparador somente quando comprovado a lesão de musculatura de parede abdominal
. Pode ocorrer nas cirurgias bariátricas abertas, hoje com as cirurgias por vídeos é muito difícil ocorrer, sendo também necessário perícia médica especializada. Geralmente o que é necessário é a Correção da diástase do musculo/reto abdominal e não reconstrução da parede abdominal.

6) Reconstrução da mama com prótese e/ou expansor das mamas direita e esquerda: as
mamoplastias
redutoras
devem ser consideradas corretivas
quando associada a lesões cutâneas e ortopédicas, comprovada por perícia médica especializada.
As próteses de silicone têm finalidade unicamente embelezadora, ou seja, estética.

7) Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores excisão e retalhos cutâneos da região lesões de pele (2 vezes): procedimento excluso com a dermolipectomia abdominal, já que se esta última for realizada, não há necessidade da realização da primeira. É procedimento realizado no pós-operatório de cirurgias bariátricas abertas.

8) Correção de Lipodistrofia trocantéricas (2X) - O tratamento cirúrgico de Lipodistrofia trocantérica trata-se na realidade de Lipoaspiração dos 'culotes',
caracterizada na literatura médica com fins estéticos
, pois não cumpre nenhuma função de restaurar função membros ou órgãos, sendo, portanto, unicamente embelezador, já que é indicada para retirar excessos de gorduras localizada na área do corpo denominada popularmente como 'culotes'.

9) Correção de Lipodistrofia de glúteos (2X): o tratamento cirúrgico de Lipodistrofia de glúteos trata-se na realidade da injeção de gordura na área dos glúteos para aumentá-los,
procedimento esse caracterizado na literatura médica com fins estéticos
, pois não cumpre nenhuma função de restaurar função de membros ou órgãos, sendo, portanto, unicamente embelezador.”
(STJ - REsp: 1870834 SP 2019/0286782-1, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 13/09/2023, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação:
DJe
19/09/2023)

Assim, não é suficiente que a operadora do plano de assistência médica se limite ao custeio da cirurgia bariátrica para o tratamento da obesidade mórbida; as dobras de pele resultantes do rápido emagrecimento também demandam atenção terapêutica, uma vez que podem ocasionar diversas complicações de saúde, como candidíase de repetição, infecções bacterianas decorrentes de escoriações pelo atrito, odor fétido e hérnias. Nessa hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial não se qualifica como procedimento meramente estético, sobressaindo, de forma evidente, o seu caráter funcional e reparador.

Sobre a matéria:

“CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
COBERTURA DE CIRURGIAS REPARADORAS PÓS-BARIÁTRICAS
. ALEGAÇÃO DE CERCEAMENTO DE DEFESA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 283 DO STF. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS DEVIDOS. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO EM PARTE E, NESSA EXTENSÃO, NÃO PROVIDO.

1. Existindo argumento capaz de manter o acórdão impugnado por suas próprias pernas, não havendo o ataque específico a tal ponto, colhe-se a incidência, por analogia, da Súmula n. 283 do STF.

2. Nos termos da jurisprudência desta Corte, é de cobertura obrigatória pelo plano de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional, indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.

3. A jurisprudência desta Corte Superior possui entendimento de ser cabível indenização por danos morais advindos da injusta recusa de manutenção de cobertura de plano de saúde, visto que o fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado.

3. Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, não provido”.
(REsp n. 2.205.263/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 5/5/2025, DJEN de 8/5/2025.)

No entanto, os procedimentos de
lifting de glúteos com enxerto de gordura e lipoaspiração, conforme esse entendimento, tem cunho estritamente estético, portanto, não tem cobertura obrigatória.

É preciso ressaltar ainda que, a reconstrução da mama deve ser considerada corretivas/reparadora, no entanto,
as próteses de silicone têm finalidade unicamente embelezadora, ou seja, estética
, logo, não possuem cobertura obrigatória.

Nesse sentido:

“DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIAS REPARADORAS PÓS-BARIÁTRICAS. INDICAÇÃO MÉDICA. DIFERENCIAÇÃO ENTRE PROCEDIMENTOS REPARADORES E ESTÉTICOS. INCIDÊNCIA DO TEMA 1069/STJ. CUSTEIO PARCIALMENTE OBRIGATÓRIO.
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO PARA AFASTAR O DEVER DE CUSTEIO DE PRÓTESE DE SILICONE E LIPOASPIRAÇÃO
.

I. CASO EM EXAME

Apelação interposta em Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Pedido de Tutela de Urgência ou Evidência e Reparação de Danos, julgada parcialmente procedente para determinar à operadora de saúde que autorize e custeie a realização das cirurgias plásticas indicadas à autora — abdominoplastia com correção de diástase,
torsoplastia
com retalho de
Sozer
, lipoaspiração com
lipoenxertia
,
mastopexia
com próteses,
braquioplastia
e
cruroplastia
—, nos termos do laudo médico constante nos autos. A sentença excluiu da cobertura apenas os procedimentos expressamente classificados como estéticos. A operadora apelou sustentando ausência de obrigatoriedade legal e contratual de custeio, além da ausência de comprovação de caráter reparador das cirurgias pleiteadas.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se os procedimentos cirúrgicos solicitados pela autora após cirurgia bariátrica têm natureza reparadora ou meramente estética, à luz do Tema 1069/STJ e da legislação aplicável; (
ii
) estabelecer se o plano de saúde tem obrigação de custear integralmente os procedimentos indicados pela médica assistente, inclusive próteses e
lipoenxertia
.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O Tema 1069 do STJ estabelece que é de cobertura obrigatória a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada por médico assistente em paciente pós-cirurgia bariátrica, como parte do tratamento da obesidade mórbida.

A jurisprudência é firme no sentido de que a operadora não está obrigada a custear procedimentos estéticos, conforme previsto no art. 10, II, da Lei no 9.656/1998, devendo haver prova robusta do caráter reparador do procedimento.

O laudo pericial realizado nos autos conclui, de forma fundamentada, que os procedimentos de
mastopexia
com prótese, lipoaspiração e
lipoenxertia
possuem finalidade estética, sem indicação de benefício funcional ou terapêutico.

A autora não apresentou elementos técnicos, como exames ou laudos complementares, capazes de infirmar o laudo pericial, tampouco demonstrou complicações médicas derivadas da perda ponderal que exigissem tais procedimentos como parte essencial do tratamento.

A ANS reconhece a obrigatoriedade de cobertura da abdominoplastia em casos de abdome em avental com prejuízos à saúde, e a Resolução no 428/2017, vigente à época do pedido, já previa cobertura para a dermolipectomia, procedimento correspondente.

Conforme precedentes citados, a reconstrução mamária pode ser considerada reparadora quando associada a lesões ortopédicas ou dermatológicas; já a colocação de próteses mamárias e
lipoenxertia
tem natureza exclusivamente estética.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:

O plano de saúde tem obrigação de custear cirurgias reparadoras pós-bariátricas com finalidade comprovadamente reparadora, desde que associadas a complicações clínicas relacionadas à obesidade mórbida.

A abdominoplastia,
braquioplastia
e
cruroplastia
, quando relacionadas a grandes perdas ponderais e comprometimento funcional, possuem cobertura obrigatória.

A
mastopexia
com prótese, a lipoaspiração e a
lipoenxertia
possuem caráter meramente estético, não estando abrangidas pela cobertura obrigatória dos planos de saúde.

Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, art. 10, II. Resoluções ANS no 428/2017 e no 465/2021.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp no 1.870.834/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas
Cueva
, Segunda Seção, j. 13.09.2023,
DJe
19.09.2023; STJ, REsp no 2.205.263/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 05.05.2025, DJEN 08.05.2025; TJMT, Ap.
Cív
. no 1000546-81.2021.8.11.0111, Rel. Des. Nilza Maria Possas de Carvalho, j. 19.11.2024,
publ
. 26.11.2024”.
(N.U 1042011-23.2020.8.11.0041, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 07/06/2025,
Publicado
no DJE 07/06/2025)

Quanto ao dano moral, não é presumível (
in
re

ipsa
) nesta hipótese.

A recusa da apelante está embasada em dúvida razoável, portanto não constitui ato ilícito, já que praticado no exercício regular de direito reconhecido (art. 188, I, do CC), ante a ausência de previsão específica nas Diretrizes de Utilização do Rol de Procedimentos da Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS.

Ademais, a negativa indevida por si só não autoriza essa reparação, e não foi demonstrada violação à imagem, à intimidade ou à honra da autora (art. 5a, V e X, da CF/88).

Sobre a matéria:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE - GASTROPLASTIA – PERDA DE PESO – CUSTEIO NEGADO – TRATAMENTO DE CARÁTER REPARADOR E FUNCIONAL – COBERTURA DEVIDA – DÚVIDA RAZOÁVEL – APLICAÇÃO DO ART. 188, I, DO CC –
AUSÊNCIA DE LESÃO A DIREITOS DA PERSONALIDADE – INDENIZAÇÃO AFASTADA
–
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula n. 608 do STJ).

“Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde. Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não se qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial como procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador. Precedentes” (
AgInt
no
AREsp
1434014/SP, relator Min. Ricardo Villas Bôas
Cueva
, Terceira Turma, julgamento em 26-8-2019,
DJe
de 30-8-2019).

O médico que acompanha o paciente tem mais condição técnica para escolher a intervenção adequada ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.

Inexiste dano moral quando a negativa de custeio está fundada em dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual, sobretudo quando as inovações legislativas que tornaram o tratamento obrigatório são posteriores à recusa
”.
(N.U 1002107-59.2021.8.11.0041, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 31/08/2024,
Publicado
no DJE 31/08/2024, sem destaque no original)

Pelo exposto,
acompanho o Relator quanto à limitação da obrigação de fazer ao custeio exclusivo dos procedimentos cirúrgicos de abdominoplastia, dermolipectomia de coxas, dermolipectomia de braços e
dorsoplastia
, por apresentarem natureza reparadora, mas divirjo apenas para afastar a condenação por dano moral
.

Em razão da sucumbência recíproca (art. 86 do CPC), cada parte deverá arcar com 50% desse ônus. Mantenho os honorários advocatícios em 15% sobre o valor da causa, conforme estabelecido na sentença, porém suspendo a exigibilidade da obrigação em relação ao autor com amparo no art. 98, §3o, do CPC.

É como voto.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA (4a VOGAL – CONVOCADA):

Egrégia Câmara,

Acompanho o
voto do
Relator quanto à limitação da condenação ao custeio das cirurgias de caráter
estritamente
reparador,
desde que
devidamente comprovadas pelo laudo pericial,
e pelo
afastamento

d
os procedimentos de natureza estética, por ausência de indicação funcional.

Todavia, em
consonância
com o entendimento consolidado d
esta
Quarta Câmara de Direito Privado, afasto a condenação por danos morais
. Entendo que,
na
presente
hipótese, a negativa de cobertura, embora indevida quanto
à
parte dos procedimentos, não configura ofensa a direito da personalidade.

Dessa forma,
peço vênia para
acompanh
ar
o voto do 3o Vogal, Des. Rubens de Oliveira Santos Filho
.

É como voto.

EXMO. SR. DES. DIRCEU DOS SANTOS (RELATOR):

Veja bem, concordo em parte com o

voto do
Desembargador
Rube
n
s

de Oliveira Santos
Filho,

quanto

à
exclu
são

de
parte do pedido
.

É fundamental observar que a
negativa da UNIMED
não foi específica, ou seja, a operadora não delimitou sua recusa à cirurgia reparadora (que chamamos
vulgarmente
de "barriga de avental").
Posto isso, a questão central reside na seguinte dicotomia: ou se
afirma
a existência de
dano moral
sempre que houver a negativa de um procedimento cirúrgico necessário, ou se nega o dano moral integralmente, sob o argumento de que não havia, por exemplo, um quadro de dor preexistente.

Meu entendimento é que persiste o dano moral em relação à parte do procedimento cuja cobertura foi mantida. Não estou conferindo vitória total à UNIMED, que tem razão somente em parte de sua defesa. Estou, portanto, acompanhando a Desembargadora
Anglisey

Solivan
de Oliveira de forma parcial.

O Desembargador Rubens de Oliveira Santos Filho, a Desembargadora
Anglisey

Solivan
de Oliveira e eu votamos pela extirpação das cirurgias de caráter estético não reparadoras e pela concessão parcial do dano moral.

Em contrapartida, o Desembargador Carlos Alberto Alves de Oliveira e a Desembargadora Antônia Siqueira Gonçalves optaram por conceder a integralidade do procedimento pleiteado, mantendo, por consequência, a condenação por dano moral integral.

Dessa forma, dos cinco votos proferidos até então:

- Três votos
são pela concessão
parcial
do dano moral (com restrição de cobertura).

- Dois votos
são pela concessão
integral
do dano moral (com cobertura total).

Considerando a atual composição do
quorum
, resta ao
douto Presidente
a incumbência de
dirimir a questão e proclamar o
resultado
por meio do Voto de Qualidade.

V O T O (RETIFICADO)

EXMO. SR. DES. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA (2o VOGAL):

Egrégia Câmara,

A aplicação de
técnica de julgamento
neste processo
configura um verdadeiro divisor de águas para a Terceira Câmara de Direito Privado. É salutar contarmos com a presença de membros da Quarta Câmara de Direito Privado, propiciando uma valiosa oportunidade para uniformizar o entendimento sobre o tema em discussão. É imperativo que a Terceira Câmara defina seu posicionamento, de modo a buscar a coerência com a jurisprudência adotada pelas demais Câmaras.

Tenho plena convicção de que a Desembargadora Antônia Siqueira Gonçalves estudou detidamente o caso, assim como o fizemos.

Contudo, peço vista dos autos para uniformizar o entendimento desta Câmara. Já temos conhecimento do posicionamento consolidado na Quarta Câmara de Direito Privado e, mediante a análise de julgados sobre a mesma matéria na Primeira, Segunda e Quinta Câmaras de Direito Privado, poderemos, finalmente, pacificar o tema neste Egrégio Tribunal de Justiça.

SESSÃO DE 01 DE OUTUBRO DE 2025 (CON
TI
NUAÇÃO DE JULGAMENTO)

V O T O (RATIFICADO)

EXMO. SR. DES. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA (2o VOGAL):

Egrégia Câmara,

H
ouve o
voto do
R
elator, dois votos pelo desprovimento do recurso, que mantiveram integralmente o teor da sentença proferida em primeira instância. Por outro lado,
houve
dois votos divergentes
d
os Desembargadores Rubens de Oliveira Santos Filho e
Anglizey

Solivan
de Oliveira.

Diante da divergência instaurada,
ped
i vista dos autos com o propósito de buscar uma solução de consenso para a controvérsia. Contudo, após análise aprofundada da jurisprudência desta Câmara e de outras Câmaras
Isoladas deste Tribunal de Justiça
, mantenho
o
meu posicionamento e acompanho a eminente Desembargadora Antônia
Siqueira Gonçalves
pelo
desprovimento
integral do recurso.

O
recurso foi
parcialmente provido
nos exatos termos do voto proferido pelo terceiro vogal convocado
.
Tal cenário se altera
somente
se o Desembargador Dirceu dos Santos
aderir ao voto divergente
do Desembargador Rubens
de Oliveira Santos Filho
, o qual apresenta um escopo e uma extensão substancialmente maiores.

V O T O (VENCEDOR)

EXMO. SR. DES. DIRCEU DOS SANTOS (RELATOR):

Egrégia Câmara
,

A apelada ajuizou ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais em face da apelante, visando compelir a operadora de plano de saúde a custear procedimentos cirúrgicos reparadores posteriores à cirurgia bariátrica (gastroplastia) realizada em 2019. Sustentou que tais procedimentos — a saber,
mamoplastia
com prótese, lifting de glúteos com enxerto de gordura, abdominoplastia, lipoaspiração, dermolipectomia de coxas e braços, e
dorsoplastia
— foram indicados por médico assistente como parte da continuidade terapêutica do tratamento da obesidade mórbida.

Conforme relatado, a sentença julgou procedente o pedido inicial, determinando o custeio integral dos procedimentos listados e condenando a ré ao pagamento de R$10.000,00 a título de danos morais.

Inconformada, a operadora apelou, arguindo, preliminarmente, nulidade da sentença por suposta ausência de fundamentação. No mérito, sustentou: (i) ausência de cobertura contratual e legal para os procedimentos de natureza estética; (
ii
) inexistência de indicação clínica urgente; (
iii
) inaplicabilidade do CDC; (
iv
) taxatividade do rol da ANS; e (v) inexistência de dano moral indenizável.

Pois bem.

Inicialmente, adianto que não prospera a alegação de ausência de fundamentação. A sentença examinou adequadamente os fatos, faz referência expressa ao conjunto probatório e adota fundamentação coerente, amparada em jurisprudência do STJ e da Corte local. Trata-se de juízo de valor amparado no livre convencimento motivado (art. 371, CPC). A alegação de nulidade revela mero inconformismo com o resultado, e não vício processual.

Rejeita-se, portanto, a preliminar.

Quanto ao mérito, se tem que a
ação foi proposta com o objetivo de garantir à autora o custeio, pela operadora do plano, do tratamento médico cirúrgico de plástica reparadora pós-bariátrica, bem como a condenação ao pagamento dos danos morais perpetrados em decorrência da negativa de atendimento.

A relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in
verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços”.

Destaque-se, ainda, o verbete Sumular n. 469 do STJ, segundo o qual
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”.

Assim, os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não cabendo a eles limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao médico que assiste a paciente, conhecedor das peculiaridades de seu quadro clínico.

Sobre o ponto, o STJ já adotou o posicionamento de que
:

“compete
ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas”
(Terceira Turma –
AgInt
no REsp 1765668/DF – Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE – Julgado em 29/04/2019 –
DJe
06/05/2019).

Na hipótese, o ponto central da controvérsia reside em determinar se todos os procedimentos indicados pela autora são de caráter reparador — portanto, de cobertura obrigatória — ou se há entre eles intervenções de natureza estética, cuja exclusão contratual pode ser considerada legítima.

Na petição inicial, a apelada narrou ter se submetido, em 2019, à cirurgia bariátrica (gastroplastia) para tratamento de obesidade mórbida, com significativa redução de peso corporal (de 122kg para cerca de 76kg). Como consequência da perda ponderal, alegou ter desenvolvido excesso de pele, flacidez e alterações corporais que demandam intervenções cirúrgicas com finalidade reparadora.

Para tanto, apresentou relatório médico no qual foram indicados os seguintes procedimentos cirúrgicos, alegadamente vinculados à continuidade do tratamento da obesidade:

Mamoplastia
com implantes mamários

Lifting de glúteos com enxerto de gordura

Lipoaspiração

Abdominoplastia

Dermolipectomia de coxas

Dermolipectomia de braços

Dorsoplastia

A operadora recusou o custeio das cirurgias, sob a alegação de que os procedimentos teriam natureza estética e não estariam incluídos no rol de cobertura obrigatória da ANS, nem no contrato firmado.

É cediço que a prescrição médica não vincula o magistrado, tampouco exclui a necessidade de aferição técnica e concreta sobre o caráter dos procedimentos indicados (funcional x estético), de modo que o laudo pericial judicial assume especial relevância para dirimir essa questão.

Ademais, no julgamento do Tema 1.069 do STJ fixou importante precedente:

"(i)
É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica
(...); (
ii
) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia, a operadora pode se valer da junta médica."

Compulsando os autos, verifica-se que o laudo pericial oficial, de Id. n.o 299560916, concluiu:

Abdominoplastia:
a autora apresenta abdome em avental com acúmulo de gordura decorrente da perda ponderal; há previsão nas Diretrizes de Utilização (
DUTs
) da ANS e o procedimento possui finalidade reparadora. Assim,
o custeio é obrigatório.

Mamoplastia
com implante de silicone:
o perito confirmou que o implante mamário caracteriza finalidade estética.

Lifting de glúteos com enxerto de gordura, lipoaspiração, dermolipectomia de coxas, dermolipectomia de braços e
dorsoplastia
:
o perito afirmou que não foi constatada limitação funcional ou urgência que justificasse a indicação terapêutica desses procedimentos.

Considerando a peculiaridade do tema, a conclusão pericial e os precedentes deste Sodalício, ainda que o
expert
tenha conferido natureza funcional apenas à abdominoplastia, o exame físico da autora revelou excesso de tecido cutâneo e flacidez em braços e coxas, regiões tipicamente afetadas por significativa redução de peso após cirurgia bariátrica.

No aspecto clínico, foi descrito acúmulo de gordura subcutânea nas coxas, associado a dermatite ocre na face interna, evidenciando manifestação dermatológica relacionada ao atrito provocado pela pele excedente. De igual modo, os braços apresentavam flacidez acentuada, revelando alterações morfológicas compatíveis com o pós-operatório bariátrico.

Embora o laudo não tenha atribuído caráter funcional estrito a essas alterações, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, especialmente sob a égide do Tema 1.069, reconhece que a ausência de urgência ou risco vital não descaracteriza, por si só, o caráter reparador da cirurgia plástica pós-bariátrica, desde que esta busque minimizar os impactos físicos e psicológicos da pele redundante, prevenir complicações dermatológicas e promover efetiva melhoria na qualidade de vida.

Dessa forma, embora o perito não tenha qualificado expressamente os procedimentos de dermolipectomia de coxas e de braços como reparadores, os elementos clínicos constantes do próprio laudo — aliados à evolução natural do quadro pós-bariátrico — são suficientes para enquadrá-los como extensões terapêuticas do tratamento da obesidade mórbida, afastando a pecha de meramente estéticos.

Em relação à
dorsoplastia
, impõe-se idêntico raciocínio. O laudo pericial assinala acúmulo de gordura em todos os quadrantes abdominais e no dorso, bem como abdome globoso em avental, o que evidencia comprometimento estético-funcional da região dorsal. A
dorsoplastia
, por sua vez, visa remover o excesso de pele e tecido na porção superior e lateral do dorso — condição que, à semelhança do abdômen, pode provocar dor, má postura, dermatites, irritações cutâneas e desconforto psicológico e funcional, o que extrapola o campo meramente estético.

Logo, com fundamento nos mesmos critérios aplicados à abdominoplastia, e considerando os achados periciais, deve-se reconhecer o caráter reparador também das cirurgias de dermolipectomia (coxas e braços) e
dorsoplastia
, razão pela qual a recusa de cobertura pela operadora revela-se abusiva.

Assim, é de se manter a condenação da operadora de saúde ao custeio da abdominoplastia, dermolipectomia de coxas, dermolipectomia de braços e
dorsoplastia
, por configurarem procedimentos de cunho reparador, clinicamente indicados e vinculados à continuidade do tratamento da obesidade mórbida.

Por outro lado, os demais procedimentos pleiteados —
mamoplastia
com prótese, lifting de glúteos com enxerto de gordura e lipoaspiração — permanecem corretamente excluídos da condenação, diante da natureza estética e ausência de comprovação de necessidade clínica, funcional ou terapêutica.

Com efeito, a sentença deve ser reformada apenas parcialmente, a fim de limitar a obrigatoriedade do custeio aos procedimentos reconhecidamente reparadores, afastando os demais por ausência de respaldo técnico-jurídico.

A propósito:

“APELAÇÃO - OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - CUSTEIO DE CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS CIRURGIA BARIÁTRICA - PRÓTESE DE SILICONE - CARÁTER ESTÉTICO - CASO CONCRETO.
De acordo a Tese firmada pelo STJ nos Recurso Especiais n. 1870834/SP e 1872321/SP (Tema 1069) "é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento de obesidade mórbida."
Conforme Manifestação da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM), mencionada no julgamento do acórdão paradigma, "as próteses de silicone têm finalidade unicamente embelezadora, ou seja, estética
".
”
(TJ-MG - Apelação Cível: 50022204820208130194, Relator.: Des.(a) Pedro Bernardes de Oliveira, Data de Julgamento: 13/08/2024, Câmaras Cíveis / 9a CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 14/08/2024)

“DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE.
CIRURGIAS REPARADORAS PÓS-BARIÁTRICAS. INDICAÇÃO MÉDICA. DIFERENCIAÇÃO ENTRE PROCEDIMENTOS REPARADORES E ESTÉTICOS.
INCIDÊNCIA DO TEMA 1069/STJ. CUSTEIO PARCIALMENTE OBRIGATÓRIO.
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO PARA AFASTAR O DEVER DE CUSTEIO DE PRÓTESE DE SILICONE E LIPOASPIRAÇÃO.
I. CASO EM EXAME Apelação interposta em Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Pedido de Tutela de Urgência ou Evidência e Reparação de Danos, julgada parcialmente procedente para determinar à operadora de saúde que autorize e custeie a realização das cirurgias plásticas indicadas à autora — abdominoplastia com correção de diástase,
torsoplastia
com retalho de
Sozer
, lipoaspiração com
lipoenxertia
,
mastopexia
com próteses,
braquioplastia
e
cruroplastia
—, nos termos do laudo médico constante nos autos. A sentença excluiu da cobertura apenas os procedimentos expressamente classificados como estéticos. A operadora apelou sustentando ausência de obrigatoriedade legal e contratual de custeio, além da ausência de comprovação de caráter reparador das cirurgias pleiteadas. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se os procedimentos cirúrgicos solicitados pela autora após cirurgia bariátrica têm natureza reparadora ou meramente estética, à luz do Tema 1069/STJ e da legislação aplicável; (
ii
) estabelecer se o plano de saúde tem obrigação de custear integralmente os procedimentos indicados pela médica assistente, inclusive próteses e
lipoenxertia
. III. RAZÕES DE DECIDIR O Tema 1069 do STJ estabelece que é de cobertura obrigatória a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada por médico assistente em paciente pós-cirurgia bariátrica, como parte do tratamento da obesidade mórbida. A jurisprudência é firme no sentido de que a operadora não está obrigada a custear procedimentos estéticos, conforme previsto no art. 10, II, da Lei no 9.656/1998, devendo haver prova robusta do caráter reparador do procedimento. O laudo pericial realizado nos autos conclui, de forma fundamentada, que os procedimentos de
mastopexia
com prótese, lipoaspiração e
lipoenxertia
possuem finalidade estética, sem indicação de benefício funcional ou terapêutico. A autora não apresentou elementos técnicos, como exames ou laudos complementares, capazes de infirmar o laudo pericial, tampouco demonstrou complicações médicas derivadas da perda ponderal que exigissem tais procedimentos como parte essencial do tratamento. A ANS reconhece a obrigatoriedade de cobertura da abdominoplastia em casos de abdome em avental com prejuízos à saúde, e a Resolução no 428/2017, vigente à época do pedido, já previa cobertura para a dermolipectomia, procedimento correspondente. Conforme precedentes citados, a reconstrução mamária pode ser considerada reparadora quando associada a lesões ortopédicas ou dermatológicas; já a colocação de próteses mamárias e
lipoenxertia
tem natureza exclusivamente estética. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: O plano de saúde tem obrigação de custear cirurgias reparadoras pós-bariátricas com finalidade comprovadamente reparadora, desde que associadas a complicações clínicas relacionadas à obesidade mórbida. A abdominoplastia,
braquioplastia
e
cruroplastia
, quando relacionadas a grandes perdas ponderais e comprometimento funcional, possuem cobertura obrigatória. A
mastopexia
com prótese, a lipoaspiração e a
lipoenxertia
possuem caráter meramente estético, não estando abrangidas pela cobertura obrigatória dos planos de saúde. Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, art. 10, II. Resoluções ANS no 428/2017 e no 465/2021. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp no 1.870.834/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas
Cueva
, Segunda Seção, j. 13.09.2023,
DJe
19.09.2023; STJ, REsp no 2.205.263/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 05.05.2025, DJEN 08.05.2025; TJMT, Ap.
Cív
. no 1000546-81.2021.8.11.0111, Rel. Des. Nilza Maria Possas de Carvalho, j. 19.11.2024,
publ
. 26.11.2024.”
(N.U 1042011-23.2020.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 07/06/2025,
Publicado
no DJE 07/06/2025)

Quanto ao pedido de indenização por danos morais, considerei por bem aderir ao voto do e. 3o vogal, Des. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, a fim de afastá-la.

Isso porque, embora reconhecida a obrigação da operadora de saúde em custear os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora — abdominoplastia, dermolipectomia de coxas e braços, e
dorsoplastia
—, a negativa de cobertura decorreu de interpretação razoável acerca do contrato e do rol de procedimentos obrigatórios editado pela ANS.

Neste caso, a operadora, ao recusar o custeio de procedimentos não expressamente previstos no rol da ANS, agiu no exercício regular de um direito contratual e regulamentar, ainda que seu entendimento não tenha prevalecido judicialmente.

De igual modo, não há nos autos comprovação de que a negativa tenha causado à autora abalo moral concreto, lesão à imagem, honra ou dignidade, para além do mero aborrecimento. A jurisprudência pátria tem se consolidado no sentido de que a indenização por dano moral não se presume automaticamente (
in
re

ipsa
) nas hipóteses de negativa de cobertura, especialmente quando fundada em dúvida jurídica razoável.

Dispositivo.

Com estas considerações,
conheço d
o
recurs
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DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
para: a) limitar a obrigação de fazer ao custeio exclusivo dos procedimentos cirúrgicos de abdominoplastia, dermolipectomia de coxas, dermolipectomia de braços e
dorsoplastia
, por apresentarem natureza reparadora; b) afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais; c) readequar os ônus
da
sucumbência, reconhecendo a sucumbência recíproca (art. 86 do CPC), com divisão proporcional das custas processuais e honorários advocatícios entre as partes, mantendo-se o percentual de 15% sobre o valor da causa conforme arbitrado na sentença, suspendendo-se a exigibilidade em relação à parte autora, por ser beneficiária da justiça gratuita, nos termos do art. 98, §3o, do CPC.

É como voto.

EXMO. SR. DES. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA (PRESIDENTE DA SESSÃO):

Por maioria, deram parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 01/10/2025