Tribunal: TJMT
Processo: 1036377-33.2024.8.11.0000
Órgão julgador: MARCIO VIDAL
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-05-06
Data de publicação: 2025-05-13

Ementa:
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. LOCAL DE REALIZAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS. PRESCRIÇÃO MÉDICA. PEDIDO DE EFEITO MODIFICATIVO REJEITADO. ESCLARECIMENTO SEM ALTERAÇÃO DO JULGADO. EMBARGOS ACOLHIDOS EM PARTE.
I. CASO EM EXAME
1. Embargos de Declaração opostos por Bradesco Saúde S/A contra acórdão que desproveu Agravo de Instrumento, mantendo a decisão de primeiro grau que concedeu tutela de urgência determinando o custeio de tratamento multidisciplinar para menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme prescrição médica. A embargante alega omissão quanto à exclusão da obrigatoriedade de cobertura para atendimentos realizados fora do ambiente clínico, com base na RN no 465/2021 da ANS e no Parecer Técnico no 39 da ANS.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em saber se no acórdão embargado teve omissão quanto à limitação contratual e normativa sobre o local de realização das terapias prescritas, notadamente se subsiste a obrigação de cobertura para sessões realizadas fora do consultório, como em domicílio ou escola ou academia.
III. Razões de decidir
3. O acórdão embargado enfrentou de modo adequado a tese principal, confirmando a obrigatoriedade de custeio dos tratamentos indicados para TEA, conforme RN no 539/2022 da ANS e jurisprudência do STJ, especialmente o Tema 990.
4. Com efeito, impende esclarecer a abrangência da decisão quanto ao local de realização das terapias, para consignar que a cobertura contratual se estende, excepcionalmente, a atendimentos realizados fora do ambiente clínico ou ambulatorial, desde que haja prescrição médica específica que justifique tal medida, considerando-se a individualidade do tratamento e a metodologia terapêutica adotada — como, por exemplo, nas hipóteses de equoterapia ou musicoterapia. Por outro lado, não se admite o custeio de acompanhamento por profissional de ensino, por não se tratar de terapia com finalidade médica ou terapêutica stricto sensu. Ressalte-se, contudo, que não há, nos autos, pedido expresso nesse sentido.
5. Ausência de omissão relevante ou erro material que justifique efeitos modificativos. Rejeita-se a pretensão de alterar o julgado, admitindo-se apenas o esclarecimento do alcance da decisão.
IV. DISPOSITIVO E TESE
6. Embargos de Declaração acolhidos em parte, apenas para fins de esclarecimento, sem efeitos modificativos.
Tese de julgamento:
"1. É abusiva a negativa de cobertura por parte de plano de saúde ao tratamento multidisciplinar prescrito a paciente com TEA, mesmo quando os procedimentos sejam realizados fora do ambiente clínico, desde que haja prescrição médica fundamentada nesse sentido.
2. O local da prestação dos serviços terapêuticos deve atender à prescrição do profissional de saúde, prevalecendo sobre limitações contratuais ou infralegais da operadora."
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 6o, 14 e 51; L. no 9.656/1998, art. 35-C; RN ANS no 539/2022.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema 990; TJMT, N.U 1012385-43.2024.8.11.0000, Relator Marcio Aparecido Guedes, Julgado em 25/02/2025.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1036377-33.2024.8.11.0000
Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARCIO VIDAL

Turma Julgadora:

[DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (EMBARGANTE), G. A. I. R. - CPF: 094.905.271-06 (EMBARGADO), LARISSA IZIDORO - CPF: 022.004.801-05 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JACQUELINE MIRANDA FONTES - CPF: 861.953.791-15 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, ACOLHEU PARCIALMENTE OS EMBARGOS.

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. LOCAL DE REALIZAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS. PRESCRIÇÃO MÉDICA. PEDIDO DE EFEITO MODIFICATIVO REJEITADO. ESCLARECIMENTO SEM ALTERAÇÃO DO JULGADO. EMBARGOS ACOLHIDOS EM PARTE.

I. CASO EM EXAME

1.

Embargos de Declaração opostos por Bradesco Saúde S/A contra acórdão que desproveu Agravo de Instrumento, mantendo a decisão de primeiro grau que concedeu tutela de urgência determinando o custeio de tratamento multidisciplinar para menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme prescrição médica. A embargante alega omissão quanto à exclusão da obrigatoriedade de cobertura para atendimentos realizados fora do ambiente clínico, com base na RN no 465/2021 da ANS e no Parecer Técnico no 39 da ANS.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em saber se no acórdão embargado teve omissão quanto à limitação contratual e normativa sobre o local de realização das terapias prescritas, notadamente se subsiste a obrigação de cobertura para sessões realizadas fora do consultório, como em domicílio ou escola ou academia.

III. Razões de decidir

3. O acórdão embargado enfrentou de modo adequado a tese principal, confirmando a obrigatoriedade de custeio dos tratamentos indicados para TEA, conforme RN no 539/2022 da ANS e jurisprudência do STJ, especialmente o Tema 990.

4. Com efeito, impende esclarecer a abrangência da decisão quanto ao local de realização das terapias, para consignar que a cobertura contratual se estende, excepcionalmente, a atendimentos realizados fora do ambiente clínico ou ambulatorial, desde que haja prescrição médica específica que justifique tal medida, considerando-se a individualidade do tratamento e a metodologia terapêutica adotada — como, por exemplo, nas hipóteses de equoterapia ou musicoterapia. Por outro lado, não se admite o custeio de acompanhamento por profissional de ensino, por não se tratar de terapia com finalidade médica ou terapêutica stricto sensu. Ressalte-se, contudo, que não há, nos autos, pedido expresso nesse sentido.

5. Ausência de omissão relevante ou erro material que justifique efeitos modificativos. Rejeita-se a pretensão de alterar o julgado, admitindo-se apenas o esclarecimento do alcance da decisão.

IV. DISPOSITIVO E TESE

6. Embargos de Declaração acolhidos em parte, apenas para fins de esclarecimento, sem efeitos modificativos.

Tese de julgamento:

"1. É abusiva a negativa de cobertura por parte de plano de saúde ao tratamento multidisciplinar prescrito a paciente com TEA, mesmo quando os procedimentos sejam realizados fora do ambiente clínico, desde que haja prescrição médica fundamentada nesse sentido.
2. O local da prestação dos serviços terapêuticos deve atender à prescrição do profissional de saúde, prevalecendo sobre limitações contratuais ou infralegais da operadora."

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 196; CDC, arts. 6o, 14 e 51; L. no 9.656/1998, art. 35-C; RN ANS no 539/2022.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, Tema 990; TJMT, N.U 1012385-43.2024.8.11.0000, Relator Marcio Aparecido Guedes, Julgado em 25/02/2025.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. MÁRCIO VIDAL (RELATOR)

Egrégia Câmara,

O aresto da 5a Câmara de Direito Privado, à unanimidade, desproveu o Recurso de Agravo de Instrumento interposto por Bradesco Saúde S/A, em face do infante G. A. I. R., com objetivo de reformar a decisão que deferiu a tutela de urgência para fornecer ao menor tratamento para diagnóstico de Transtorno de Espectro Autista, inclusive novas abordagens comprovadas por laudo médico, conforme prescrição médica. A ementa restou assim grafada:

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TERAPIAS ABA, DENVER, FONOTERAPIA, PSICOPEDAGOGIA, FISIOTERAPIA, NUTRICIONISTA. NEGATIVA DE COBERTURA. RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Agravo de Instrumento interposto por Bradesco Saúde S/A contra decisão proferida pelo Juízo da 7a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que deferiu tutela de urgência para obrigar o plano de saúde a custear integralmente tratamento multidisciplinar a menor Autora, ora Agravada, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo terapia comportamental ABA, fonoterapia ABA, terapia ocupacional, fisioterapia motora, psicopedagogia e acompanhamento nutricional.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em verificar se há obrigatoriedade de cobertura dos tratamentos indicados pelo médico assistente para paciente com TEA, à luz das normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e da jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça.

III. Razões de decidir

3. A Resolução Normativa no 539/2022 da ANS determina a obrigatoriedade da cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, o que inclui terapias como ABA e Denver.
4. O Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que a negativa de cobertura baseada na ausência do procedimento no rol da ANS é abusiva, conforme decidido no Tema 990 (STJ).
5. O contrato de plano de saúde não pode restringir ou inviabilizar o tratamento necessário ao beneficiário, especialmente em situações de urgência ou que envolvam tratamento contínuo essencial ao desenvolvimento da criança.
6. A modalidade de reembolso prevista no contrato não pode ser utilizada para impedir ou dificultar o acesso ao tratamento adequado, configurando prática abusiva vedada pelo Código de Defesa do Consumidor.
7. O perigo de dano se mostra reverso, uma vez que a interrupção ou atraso no tratamento compromete o desenvolvimento neurológico e a qualidade de vida do menor.

IV. Dispositivo e tese

8. Recurso de Agravo de Instrumento desprovido.

Tese de julgamento:
“Os planos de saúde devem custear integralmente os tratamentos prescritos para pacientes com Transtorno do Espectro Autista, conforme a Resolução Normativa no 539/2022 da ANS, sendo abusiva a negativa de cobertura sob a alegação de ausência no rol da ANS.”

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 196; CDC, arts. 6o, 14 e 51; Lei no 9.656/1998, art. 35-C; Resolução Normativa ANS no 539/2022.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, Tema 990; STJ, AgInt no REsp 1765668/DF, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 29.04.2019.

Irresignado, o
Bradesco Saúde S/A

opôs
Embargos de Declaração
sustentando, em síntese,
omissão
do acórdão quanto à análise da
inexistência de obrigatoriedade de cobertura para atendimentos fora do ambiente clínico
, como em domicílio, escola ou academia, conforme o disposto na
Resolução Normativa no 465/2021 da ANS
e no
Parecer Técnico no 39 da ANS
.

Pontua, ainda, que a decisão não se manifestou sobre os limites normativos e contratuais que restringem a cobertura a sessões realizadas apenas em
consultórios, clínicas ou ambulatórios
.

Por isso, requer o acolhimento dos aclaratórios, com
efeito modificativo
, a fim de que se reconheça expressamente
a ausência de cobertura obrigatória para atendimentos fora do âmbito clínico
(id. 276729379).

O Embargado contrarrazoou o recurso, rechaçando as alegações aventadas nos aclaratórios (id. 276729379).

A Procuradoria-Geral de Justiça manifestou, por meio do Procurador de Justiça Marcelo Ferra de Carvalho, pelo acolhimento parcial dos embargos, tão somente para esclarecimento sobre a limitação quanto ao local da prestação das terapias (consultório x domicílio/escola), porque decidido em conformidade com as normas protetivas ao consumidor (id. 279067382).

É o que merece registro.

V O T O

EXMO. SR. DES. MÁRCIO VIDAL (RELATOR)

Egrégia Câmara,

Conforme relatório acima

Bradesco Saúde S/A
opôs
Embargos de Declaração
, contra o acórdão que, à unanimidade, desproveu recurso que interpôs, mantendo a decisão agravada
.

Nos termos do artigo 1.022 e incisos, do Código de Processo Civil, a interposição dos embargos de declaração somente se justifica quando a decisão recorrida estiver maculada por obscuridade, omissão, contradição ou contiver erro material
.

Observa do fato processual que se não há nenhuma violação a regra matriz do Código de Processo Civil retromencionada, incabível a interposição de embargos de declaração.

Cumpre consignar que a doutrina e a jurisprudência admitem, em situações excepcionalíssimas, a modificação dos julgados, mediante a simples oposição dos declaratórios, conferindo-lhes efeitos modificativos ou infringentes.

Contudo, essa admissibilidade é restrita aos casos de correção de patente erro material ou quando, suprida uma omissão, ou extirpada uma contradição, a modificação for consequência lógica e inevitável do saneamento dos referidos vícios.

No caso em análise, o Embargante, Bradesco Saúde S/A, alega omissão no que diz respeito à ausência de obrigatoriedade de custeio de atendimentos realizados fora do ambiente clínico ou ambulatorial, como em escolas, domicílios ou academias, o que afrontaria o disposto na RN n.o 465/2021 da ANS.

Assiste, em parte, razão ao Embargante.

De fato, o acórdão embargado enfrentou a controvérsia com clareza e fundamentação adequada, analisando a obrigatoriedade de cobertura dos tratamentos indicados para paciente com TEA, com amparo direto na RN no 539/2022 da ANS, na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e, especialmente, no Tema Repetitivo no 990, que veda a negativa de cobertura sob fundamento exclusivo de ausência de procedimento no rol da ANS, desde que haja necessidade comprovada, inexistência de tratamento eficaz listado e prescrição fundamentada do médico assistente.

Contudo, verifica-se que
não houve pronunciamento expresso
sobre a alegação do Embargante com relação à
limitação do local de realização das terapias
(consultório/clínica x escola/domicílio).

Assim, ainda que o acórdão tenha decidido corretamente quanto ao custeio integral das terapias prescritas, impõe-se, para completude argumentativa e ausência de dúvida quanto aos limites da decisão, o esclarecimento de que
subsiste a obrigatoriedade da cobertura das terapias prescritas para o paciente com Transtorno do Espectro Autista, inclusive, de forma excepcional, quando realizadas fora do ambiente clínico — como no caso da equoterapia ou musicoterapia — desde que haja prescrição médica específica nesse sentido, observando-se a necessidade individual do paciente e a metodologia terapêutica adotada
, conforme jurisprudência consolidada do STJ e Resolução Normativa no 539/2022 da ANS.

Insta ressaltar que a jurisprudência pátria afasta apenas o reembolso ou custeio de terapias realizadas em ambiente escolar ou domiciliar
, como aquele realizado por profissional do ensino
.

Nesse sentido, cita-se julgado deste e. Tribunal de Justiça, que acompanha a jurisprudência pátria:

Ementa: Embargos de declaração. Acórdão. Omissão. Cobertura de tratamentos. Equoterapia. Acompanhante terapêutico. Plano de saúde. Obrigatoriedade da cobertura da equoterapia. Afastada a obrigatoriedade de cobertura do acompanhante terapêutico em ambiente escolar e domiciliar. Embargos acolhidos parcialmente com efeitos modificativos.

I. Caso em exame

1. Trata-se de Embargos de Declaração opostos contra acórdão que deu parcial provimento ao recurso interposto pela ora embargante, reformando a decisão recorrida, tão somente para delimitar a ordem da decisão agravada, a fim de que a agravante seja obrigada a custear os tratamentos prescritos à autora com profissionais credenciados junto à sua rede.

II. Questão em discussão

2. A embargante alega omissão no acórdão, pois não enfrentou a fundamentação defensiva acerca da improcedência do pedido de Equoterapia, por não haver comprovação científica de eficácia, e do Acompanhante Terapêutico, por não ser realizado no ambiente clínico.

III. Razões de decidir

3. O recurso de embargos de declaração tem a finalidade de afastar obscuridade, suprir omissão, suprimir contradição ou corrigir erro material na decisão judicial (art. 1.022 do CPC).

4. O STJ já decidiu acerca da obrigatoriedade de cobertura do tratamento de equoterapia, considerando-o um método de reabilitação eficiente para pessoas com deficiência, como a paralisia cerebral.

5.
No que tange ao acompanhante terapêutico, a jurisprudência do STJ distingue a cobertura obrigatória daquela que não o é. É obrigatória a cobertura do tratamento realizada por psicólogo, como parte do tratamento multidisciplinar do TEA, entretanto, não é obrigatória a
cobertura do acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino
.

IV. Dispositivo e tese

6. Embargos de declaração acolhidos com efeitos modificativos. Acórdão reformado.

Dispositivos relevantes citados: CPC/2015, art. 1.022, incisos I a III.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 2.122.472/SP, rel. Min. Humberto Martins, 3a Turma, j. 28/10/2024 AgInt no REsp n. 2.154.016/SP, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 18/11/2024. (N.U 1012385-43.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARCIO APARECIDO GUEDES, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/02/2025, Publicado no DJE 26/02/2025)

Todavia, não se constata nos autos qualquer prescrição médica direcionada à realização das terapias em ambiente escolar ou domiciliar. Por essa razão, não há omissão relevante a ser suprida quanto à negativa de cobertura nesses contextos específicos.

Logo,
não se acolhe o pedido de efeito modificativo
, tampouco se reconhece omissão quanto à negativa de cobertura como tese central do julgamento, pois esta foi implicitamente superada pela prevalência da prescrição médica sobre normas infralegais.

Inexiste, pois, vício substancial que justifique alteração do julgado, mas apenas a necessidade de
precisão quanto ao alcance da decisão no tocante ao local de realização das terapias
.

Forte nessas razões, e em consonância com o parecer ministerial, ACOLHO, em parte, os Embargos de Declaração, apenas para fins de esclarecimentos, sem efeitos modificativos, nos termos da fundamentação.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/05/2025