Tribunal: TJMT
Processo: 1013420-20.2024.8.11.0006
Órgão julgador: GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO
Órgão colegiado: Primeira Turma Recursal
Data de julgamento: 2025-06-02
Data de publicação: 2025-06-06

Ementa:
Órgão: GABINETE 1 - 1a TURMA RECURSAL.
N. Recurso: 1013420-20.2024.8.11.0006.
Origem: JUIZADOS ESPECIAIS DE CÁCERES.
Recorrente: UNIMED CACERES COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.
Recorridos: DANIEL DA SILVA SANTOS HENRIQUE e ALLCARE ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS SAO PAULO LTDA.
Relator: Juiz GONÇALO ANTUNES DE BARROS NETO.
Data de julgamento: 02 A 05/06/2025 (PLENÁRIO VIRTUAL).
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE INCLUSÃO DE DEPENDENTE. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO DO QUANTUM RELATIVO AOS DANOS MATERIAIS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso interposto pela reclamada, Unimed Cáceres Cooperativa de Trabalho Médico, contra decisão monocrática, que homologou o projeto de sentença elaborado por juíza leiga e julgou parcialmente procedente o pedido inicial, condenando solidariamente as reclamadas a incluírem os dependentes do reclamante no plano de saúde, restituírem o valor de R$ 2.940,32 a título de danos materiais e pagarem R$ 3.000,00 a título de danos morais. A sentença fixou os juros pela taxa SELIC e correção monetária pelo IPCA.
2. A recorrente alegou ausência de obrigação contratual para inclusão de dependente fora do prazo de 30 dias do casamento, e ausência de elementos que justificassem os danos fixados.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. Há três questões em discussão: (i) definir se há previsão contratual impeditiva à inclusão da Cônjuge do reclamante como sua dependente; (ii) determinar a existência de danos materiais decorrentes da negativa de inclusão; e (iii) verificar a ocorrência de dano moral indenizável.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. O contrato coletivo por adesão firmado entre as partes não impõe limite temporal para a inclusão de cônjuge como dependente, não havendo justificativa contratual válida para a negativa da operadora.
5. A prova documental comprova que o reclamante apresentou certidão de casamento e formulou regularmente o pedido de inclusão da Cônjuge, desincumbindo-se do ônus da prova nos termos do art. 373, I, do CPC.
6. A negativa injustificada de inclusão do dependente caracteriza falha na prestação de serviço, sendo causa suficiente para a reparação por dano moral.
7. O valor de R$ 3.000,00 arbitrado a título de dano moral observa os critérios da proporcionalidade e razoabilidade, conforme precedentes do STJ que adotam o método bifásico de fixação da indenização.
8. As notas fiscais e documentos apresentados pelo autor não comprovam, em sua maioria, relação com o período da demora na inclusão, exceto no valor de R$ 190,00, referente a exame posterior ao pedido, razão pela qual os danos materiais devem ser limitados a esse montante.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso parcialmente provido.
Tese de julgamento:
1. A negativa de inclusão de cônjuge como dependente em plano de saúde, quando ausente cláusula contratual expressa que imponha prazo, caracteriza falha na prestação de serviço.
2. O dano moral decorrente de recusa indevida de cobertura contratual é presumido e indenizável, devendo ser arbitrado com base na razoabilidade e proporcionalidade.
3. A indenização por danos materiais requer prova inequívoca do prejuízo e de sua relação com a conduta ilícita da parte requerida.
Dispositivos relevantes citados: CC, arts. 389 e 406, § 1o; CPC, art. 373, I e II; Lei no 9.656/1998; Lei no 9.099/1995, art. 55.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.152.541, Terceira Turma, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, DJe 21/09/2011; TJMT, N.U 1024000-24.2024.8.11.0002, Primeira Turma Recursal, Rel. Juíza Eulice Jacqueline da Costa Silva Cherulli, j. 31/03/2025, DJE 04/04/2025.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1013420-20.2024.8.11.0006
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Serviços de Saúde, Serviços de Saúde, Serviços Hospitalares]
Relator:
Des(a).
GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO

Turma Julgadora:

[DES(A). GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO, DES(A). EDUARDO CALMON DE ALMEIDA CEZAR, DES(A). WALTER PEREIRA DE SOUZA]

Parte(s):

[DANIEL DA SILVA SANTOS HENRIQUE - CPF: 025.636.451-66 (RECORRENTE), DANIEL DE OLIVEIRA ANTONIASSI - CPF: 053.388.621-07 (ADVOGADO), ORLANDO WALDOMIRO DAN JUNIOR - CPF: 340.550.408-22 (ADVOGADO), UNIMED CACERES COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO - CNPJ: 01.143.922/0001-10 (RECORRIDO), EDDYLANGE ALVES DE OLIVEIRA ALVARENGA - CPF: 969.167.291-04 (ADVOGADO), ALLCARE ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS SAO PAULO LTDA - CNPJ: 07.674.593/0001-10 (RECORRIDO), LUIZ GUILHERME MENDES BARRETO - CPF: 250.298.778-43 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E DEU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
.

E M E N T A

Órgão:

GABINETE 1 - 1a TURMA RECURSAL.

N. Recurso:
1013420-20.2024.8.11.0006
.

Origem:
JUIZADOS ESPECIAIS DE CÁCERES.

Recorrente:
UNIMED CACERES COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Recorridos:
DANIEL DA SILVA SANTOS HENRIQUE e ALLCARE ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS SAO PAULO LTDA.

Relator
:

Juiz
GONÇALO ANTUNES DE BARROS NETO.

Data de julgamento:

02 A 05/06/2025
(PLENÁRIO VIRTUAL).

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE INCLUSÃO DE DEPENDENTE. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO DO
QUANTUM
RELATIVO AOS DANOS MATERIAIS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Recurso interposto pela reclamada, Unimed Cáceres Cooperativa de Trabalho Médico, contra decisão monocrática, que homologou o projeto de sentença elaborado por juíza leiga e julgou parcialmente procedente o pedido inicial, condenando solidariamente as reclamadas a incluírem os dependentes do reclamante no plano de saúde, restituírem o valor de R$ 2.940,32 a título de danos materiais e pagarem R$ 3.000,00 a título de danos morais. A sentença fixou os juros pela taxa SELIC e correção monetária pelo IPCA.

2.

A recorrente alegou ausência de obrigação contratual para inclusão de dependente fora do prazo de 30 dias do casamento, e ausência de elementos que justificassem os danos fixados.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3.

Há três questões em discussão: (i) definir se há previsão contratual impeditiva à inclusão da Cônjuge do reclamante como sua dependente; (ii) determinar a existência de danos materiais decorrentes da negativa de inclusão; e (iii) verificar a ocorrência de dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4.

O contrato coletivo por adesão firmado entre as partes não impõe limite temporal para a inclusão de cônjuge como dependente, não havendo justificativa contratual válida para a negativa da operadora.

5.

A prova documental comprova que o reclamante apresentou certidão de casamento e formulou regularmente o pedido de inclusão da Cônjuge, desincumbindo-se do ônus da prova nos termos do art. 373, I, do CPC.

6.

A negativa injustificada de inclusão do dependente caracteriza falha na prestação de serviço, sendo causa suficiente para a reparação por dano moral.

7.

O valor de R$ 3.000,00 arbitrado a título de dano moral observa os critérios da proporcionalidade e razoabilidade, conforme precedentes do STJ que adotam o método bifásico de fixação da indenização.

8.

As notas fiscais e documentos apresentados pelo autor não comprovam, em sua maioria, relação com o período da demora na inclusão, exceto no valor de R$ 190,00, referente a exame posterior ao pedido, razão pela qual os danos materiais devem ser limitados a esse montante.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8.

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:

1.

A negativa de inclusão de cônjuge como dependente em plano de saúde, quando ausente cláusula contratual expressa que imponha prazo, caracteriza falha na prestação de serviço.

2.

O dano moral decorrente de recusa indevida de cobertura contratual é presumido e indenizável, devendo ser arbitrado com base na razoabilidade e proporcionalidade.

3.

A indenização por danos materiais requer prova inequívoca do prejuízo e de sua relação com a conduta ilícita da parte requerida.

Dispositivos relevantes citados: CC, arts. 389 e 406, § 1o; CPC, art. 373, I e II; Lei no 9.656/1998; Lei no 9.099/1995, art. 55.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.152.541, Terceira Turma, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, DJe 21/09/2011; TJMT, N.U 1024000-24.2024.8.11.0002, Primeira Turma Recursal, Rel. Juíza Eulice Jacqueline da Costa Silva Cherulli, j. 31/03/2025, DJE 04/04/2025.

R E L A T Ó R I O

A reclamada pretende reformar a decisão monocrática prolatada no ID 284158914, que homologou o projeto de sentença elaborado pela juíza leiga e julgou
parcialmente
procedente
o pedido inicial, condenando solidariamente as reclamadas a realizarem a inclusão dos dependentes do reclamante no plano de saúde, bem como
restituírem
o valor de
R$ 2.940,32 (dois mil, novecentos e quarenta reais e trinta e dois centavos
) a título de
danos materiais
e pagarem a quantia de
R$ 3.000,00 (três mil reais)
, a título de
danos morais
.

A magistrada singular fixou, ainda, os juros de mora à taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (SELIC), deduzido Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA), conforme art. 406, § 1o, c/c art. 389, ambos do CC, uma vez que aquela taxa contempla tanto os juros moratórios quanto a correção monetária. Em relação à correção monetária, fixo o Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA), apurado e divulgado pela Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), ou do índice que o substituir, conforme prevê o art. 389, parágrafo único, do Código Civil.

Em sede recursal, a recorrente alega ausência de previsão contratual que imponha a obrigatoriedade de adesão da esposa do autor, não havendo, portanto, abusividade ou irregularidade na negativa. Sustenta, ainda, que não há elementos que justifiquem a condenação por danos materiais e morais.

Ao final, requer a reforma da sentença recorrida.

Em contrarrazões, o recorrido rechaça os fundamentos constantes da peça recursal, pugnando pela manutenção da sentença singular.

A reclamada, Allcare Administradora de Benefícios São Paulo Ltda.,
não
se manifestou.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

O Senhor Juiz Gonçalo Antunes de Barros Neto – Relator

Egrégia 1a Turma Recursal:

Segundo consta na petição inicial, o reclamante aderiu, em 01/09/2022, ao plano de saúde da Unimed Cáceres Cooperativa de Trabalho Médico, cuja administradora é a Allcare Administradora de Benefícios São Paulo Ltda.

Relata que, após reiterados contatos com as reclamadas, teve indeferido o pedido de inclusão de sua Cônjuge gestante como dependente, mesmo após apresentação da certidão de casamento, sem justificativa plausível.

A recorrente alega ter informado ao autor que a inclusão da esposa somente seria possível se requerida em até 30 dias da celebração do casamento.

Defende que, como o matrimônio ocorreu em 26/07/2024 e o pedido foi apresentado apenas em 01/09/2024, não haveria mais possibilidade de inclusão, inexistindo, portanto, ilegalidade na negativa.

Aduz que não há previsão contratual que imponha a obrigação de adesão da esposa após o prazo de 30 dias, devendo-se aplicar as disposições da Lei no 9.656/1998, que estabelece os direitos e deveres dos consumidores e das operadoras dos planos privados de assistência à saúde.

Pois bem, em detida análise dos autos, é possível constatar a ausência de impedimento à inclusão de cônjuge como dependente, uma vez que o Contrato Coletivo por Adesão no 27321/303000, pactuado entre as partes, especificamente no item 2 das “CONDIÇÕES GERAIS DO CONTRATO COLETIVO POR ADESÃO” (ID 284158857, pág. 8), não impõe prazo à solicitação. Eis o teor:

“2. Somente serão aceitos como dependentes o meu
a) cônjuge;

b) os filhos solteiros até 34 (trinta e quatro) anos de idade
; c) o enteado, o menor sob a guarda por força de decisão judicial e o menor tutelado, que ficam equiparados aos filhos; d) os filhos e enteados, entre 21 (vinte e um) e 34 (trinta e quatro) anos de idade, dependentes economicamente do beneficiário titular e, concomitantemente, e estudantes de curso regular reconhecido pelo Ministério da Educação;
e) o convivente, havendo união estável, na forma da lei, sem eventual concorrência com o cônjuge, salvo por decisão judicial;
f) a pessoa separada judicialmente, divorciada, ou que teve a sua união estável reconhecida e dissolvida judicialmente, com percepção de pensão alimentícia; g) os filhos comprovadamente inválidos; e h) os netos até 21 (vinte e um) anos de idade ou 24 anos (vinte e quatro anos) se estudantes de curso regular reconhecido pelo Ministério da Educação”
(grifei).

Assim, comprovada a solicitação de inclusão da Cônjuge como dependente e apresentados os documentos obrigatórios (IDs 284158861, 284158865 e 284158898),
não há justificativa para a negativa
,
motivo pelo qual a sentença deve ser mantida nesse aspecto
.

Ressalte-se que a mera alegação de impedimento à inclusão, desacompanhada de prova, não afasta o direito do recorrido.

Desse modo, o demandante se desincumbiu do ônus probatório nos termos do artigo 373, inciso I, do Código de Processo Civil, ao passo que a parte recorrente não logrou êxito em demonstrar fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito alegado (artigo 373, inciso II, do Código de Processo Civil).

Quanto aos danos materiais, em razão da demora na inclusão, devem ser demonstrados pelo reclamante. Desse modo, a
ausência de comprovação do dano efetivo enseja seu indeferimento
.

No caso, o reclamante informa que o pedido de solicitação de inclusão da Cônjuge como sua dependente foi assinado e
encaminhado à operadora do plano de saúde em 5/8/2024,
e, em razão da demora no deferimento, objetiva o ressarcimento das despesas médicas e cartorárias juntadas no ID. 284158866.

Todavia, as despesas descritas i) nas notas fiscais eletrônicas n
os
1655 e 28458, nos valores de R$ 500,00 e R$ 120,00, referente à consulta médica e exames da gestante realizados nos dias 25/6/2024 e 26/7/2024, respectivamente, ii) no Protocolo de Atendimento Cartorário no 191759, referente à habilitação no casamento civil, registrada em 18/7/2024, do valor de R$ 530,32,
não se enquadram no período da demora, uma vez que são anteriores à solicitação de inclusão da Cônjuge, como sua dependente, encaminhado à operadora do plano de saúde em 05/08/2024. P
ortanto,
não merecem acolhimento.

De igual modo, o ressarcimento do valor total de R$ 1.600,00, referente a quatro consultas médicas, deve ser afastado, uma vez que está
desacompanhado de recibo ou nota fiscal com data.

No que concerne à nota fiscal eletrônica no 35022, no valor de
R$ 190,00
(cento e noventa reais), referente a exames da gestante realizados no dia 19/11/2024,
deve ser restituído
.

Logo,
os danos materiais a serem ressarcidos perfazem o montante de R$ 190,00
(cento e noventa reais).

No que tange ao dano moral, este decorre da falha na prestação do serviço, consubstanciada na negativa indevida de inclusão da Cônjuge do reclamante como sua dependente, uma vez que no Contrato Coletivo Por Adesão no 27321/303000, pactuado entre as partes, não há limitação temporária.

É sabido que, para a fixação do dano moral, dada a inexistência de critérios legais preestabelecidos para o seu arbitramento, cabe ao juiz, por seu prudente arbítrio, estimar um valor justo, atento às peculiaridades de cada caso concreto e observando os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.

A indenização por dano moral deve representar para a vítima uma compensação capaz de amenizar o sofrimento experimentado, sem configurar enriquecimento sem causa, e, ao mesmo tempo, produzir no causador do dano impacto suficiente para desestimular a reiteração de condutas semelhantes.

Relativamente ao
quantum
indenizatório, o e. STJ já se posicionou no sentido de seguir o método bifásico para a definição do montante a ser pago a título de indenização por danos morais. “
Na primeira etapa, deve-se estabelecer um valor básico para a indenização, considerando o interesse jurídico lesado, com base em grupo de precedentes jurisprudenciais que apreciaram casos semelhantes. Na segunda etapa, devem ser consideradas as circunstâncias do caso, para fixação definitiva do valor da indenização, atendendo à determinação legal de arbitramento equitativo pelo juiz
” (REsp. 1.152.541, Terceira Turma, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Dje 21/09/2011).

Desse modo, a quantia de
R$ 3.000,00 (três mil reais)
, a título de
danos morais
, arbitrada na sentença, mostra-se adequada ao caso concreto, estando conforme os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, servindo para compensar o recorrido pelos transtornos sofridos, sem lhe causar o enriquecimento indevido e cumprindo finalidade pedagógica.

A propósito:

(...)
Tese de julgamento: “O descumprimento contratual acompanhado de falha na prestação de serviço e cobrança indevida, com tentativa frustrada de solução administrativa e comprovada inércia da empresa, caracteriza dano moral indenizável. O valor da indenização deve observar os critérios da razoabilidade e proporcionalidade, evitando o enriquecimento sem causa do consumidor e assegurando o caráter pedagógico da condenação”.

(...) (N.U 1024000-24.2024.8.11.0002, TURMA RECURSAL CÍVEL, EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI, Primeira Turma Recursal, Julgado em 31/03/2025, Publicado no DJE 04/04/2025).

Pelas razões expostas, conheço do recurso, posto que tempestivo, e
DOU PARCIAL

PROVIMENTO
para tão somente
reduzir os danos materiais
ao patamar de
R$ 190,00 (cento e noventa reais),
mantida, no mais, a sentença recorrida.

Sem custas e sem honorários advocatícios, em razão do resultado do julgamento, nos termos do que dispõe o artigo 55,
caput
, da Lei no 9.099/95.

É como voto
.

Juiz

GONÇALO ANTUNES DE BARROS NETO

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/06/2025