Tribunal: TJMT
Processo: 1006392-82.2025.8.11.0000
Órgão julgador: LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-07-01
Data de publicação: 2025-07-07

Ementa:
DIREITO CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO COM EFEITOS INFRINGENTES. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA FORA DA REDE CREDENCIADA. ALEGAÇÃO DE CONTRADIÇÃO. AUSÊNCIA DE VÍCIOS DECISÓRIOS. EMBARGOS REJEITADOS.
I. Caso em exame
1. Embargos de declaração com efeitos infringentes, modificativos e suspensivos opostos por menor impúbere, representado por seu genitor, contra acórdão da 5a Câmara de Direito Privado que proveu parcialmente agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde, reformando tutela de urgência que garantia continuidade de tratamento para TEA com profissionais de clínica descredenciada mediante custeio integral.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em verificar se existe contradição no acórdão embargado entre o reconhecimento da obrigatoriedade de seguir rigorosamente a prescrição médica para tratamento de TEA e a decisão que condicionou a cobertura fora da rede credenciada à comprovação de inexistência de profissionais habilitados na rede própria da operadora.
III. Razões de decidir
3. O acórdão embargado apresenta fundamentação lógica, coerente e sistemática, estabelecendo duas proposições jurídicas perfeitamente compatíveis: a obrigatoriedade de cobertura do tratamento prescrito e a definição de que tal cobertura fora da rede credenciada apenas se impõe quando comprovada a inexistência de profissionais habilitados na rede própria.
4. A análise sistemática da decisão revela que não há contradição interna, mas sim harmonização adequada entre os princípios aplicáveis à espécie, preservando o equilíbrio entre direitos fundamentais do menor e a sustentabilidade do sistema de saúde suplementar.
5. A alegada contradição decorre de equivocada interpretação do julgado, constituindo os embargos tentativa inadequada de rediscussão do mérito já decidido, sem demonstração de qualquer dos vícios previstos no artigo 1.022 do Código de Processo Civil.
IV. Dispositivo e tese
6. Embargos de declaração conhecidos e rejeitados.
Tese de julgamento: "Não configura contradição o acórdão que reconhece a obrigatoriedade de cobertura de tratamento para TEA conforme prescrição médica, mas condiciona a cobertura fora da rede credenciada à comprovação de inexistência de profissionais habilitados na rede própria da operadora, tratando-se de proposições jurídicas logicamente harmônicas que preservam o equilíbrio sistêmico da saúde suplementar."
Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 1.022 e 1.023.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1006392-82.2025.8.11.0000
Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO

Turma Julgadora:

[DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES,

DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE - CPF: 859.755.161-53 (ADVOGADO), MARCELO YUJI YASHIRO - CPF: 779.742.631-72 (ADVOGADO), J. L. B. P. - CPF: 104.900.771-96 (EMBARGANTE), RODOLFO LUIZ DE ALVARENGA - CPF: 957.323.301-00 (ADVOGADO), FABIANO PONTES PEREIRA DA SILVA - CPF: 621.779.821-20 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), LUANA SOUSA ROCHA - CPF: 001.660.831-35 (ADVOGADO), GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE - CNPJ: 03.658.432/0001-82 (EMBARGADO), FABIANO PONTES PEREIRA DA SILVA - CPF: 621.779.821-20 (AGRAVADO), DANDARA LESCANO - CPF: 030.247.361-07 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, REJEITOU OS EMBARGOS.

E M E N T A

DIREITO CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO COM EFEITOS INFRINGENTES. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA FORA DA REDE CREDENCIADA. ALEGAÇÃO DE CONTRADIÇÃO. AUSÊNCIA DE VÍCIOS DECISÓRIOS. EMBARGOS REJEITADOS.

I. Caso em exame

1. Embargos de declaração com efeitos infringentes, modificativos e suspensivos opostos por menor impúbere, representado por seu genitor, contra acórdão da 5a Câmara de Direito Privado que proveu parcialmente agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde, reformando tutela de urgência que garantia continuidade de tratamento para TEA com profissionais de clínica descredenciada mediante custeio integral.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em verificar se existe contradição no acórdão embargado entre o reconhecimento da obrigatoriedade de seguir rigorosamente a prescrição médica para tratamento de TEA e a decisão que condicionou a cobertura fora da rede credenciada à comprovação de inexistência de profissionais habilitados na rede própria da operadora.

III. Razões de decidir

3. O acórdão embargado apresenta fundamentação lógica, coerente e sistemática, estabelecendo duas proposições jurídicas perfeitamente compatíveis: a obrigatoriedade de cobertura do tratamento prescrito e a definição de que tal cobertura fora da rede credenciada apenas se impõe quando comprovada a inexistência de profissionais habilitados na rede própria.

4. A análise sistemática da decisão revela que não há contradição interna, mas sim harmonização adequada entre os princípios aplicáveis à espécie, preservando o equilíbrio entre direitos fundamentais do menor e a sustentabilidade do sistema de saúde suplementar.

5. A alegada contradição decorre de equivocada interpretação do julgado, constituindo os embargos tentativa inadequada de rediscussão do mérito já decidido, sem demonstração de qualquer dos vícios previstos no artigo 1.022 do Código de Processo Civil.

IV. Dispositivo e tese

6. Embargos de declaração conhecidos e rejeitados.

Tese de julgamento:

"Não configura contradição o acórdão que reconhece a obrigatoriedade de cobertura de tratamento para TEA conforme prescrição médica, mas condiciona a cobertura fora da rede credenciada à comprovação de inexistência de profissionais habilitados na rede própria da operadora, tratando-se de proposições jurídicas logicamente harmônicas que preservam o equilíbrio sistêmico da saúde suplementar."

Dispositivos relevantes citados:
CPC, arts. 1.022 e 1.023.

R E L A T Ó R I O

EXMO. DES. LUIZ OCTÁVIO O. SABOIA RIBEIRO

Egrégia Câmara:

Trata-se de embargos de declaração com efeitos infringentes, modificativos e suspensivos opostos por
J. L. B. P.
, menor impúbere representado por seu genitor
Fabiano Pontes Pereira da Silva
, contra acórdão proferido pela 5a Câmara de Direito Privado deste Egrégio Tribunal de Justiça, que conheceu e proveu em parte o recurso de agravo de instrumento interposto pela
GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE.

O acórdão embargado reformou a decisão de primeiro grau que havia deferido tutela de urgência para garantir a continuidade do tratamento do menor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), exclusivamente com os profissionais da clínica descredenciada, mediante custeio integral ou reembolso pela operadora de plano de saúde.

A decisão colegiada estabeleceu que a obrigação de cobertura por plano de saúde em autogestão não se estende ao custeio integral de tratamento fora da rede credenciada quando existirem profissionais habilitados na rede própria aptos a realizar o tratamento indicado pelo médico assistente, ressalvando apenas o custeio integral do tratamento fora da rede quando inexistentes profissionais habilitados na rede própria.

O embargante sustenta haver
contradição
no julgado, alegando que o acórdão reconheceu que
"o plano de saúde embargado deve seguir rigorosamente à prescrição médica",
mas decidiu contrariamente ao laudo médico anexo no ID 278605879, que indica a manutenção do tratamento com os profissionais atuais para evitar regressão.

Postula o embargante a atribuição de efeitos infringentes, modificativos e suspensivos aos embargos, requerendo seja sanada a suposta contradição apontada.

Em contrarrazões (ID 293302357), a embargada sustenta que os embargos decorrem de mero inconformismo com a decisão, caracterizando tentativa inadequada de rediscussão da matéria já decidida. Argumenta que não há contradição no julgado, mas sim fundamentação clara sobre o equilíbrio necessário entre direitos dos beneficiários e obrigações das operadoras.

É o necessário Relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMO. DES. LUIZ OCTÁVIO O. SABOIA RIBEIRO

Egrégia Câmara:

Conforme já mencionado, cuida-se de embargos de declaração com efeitos infringentes, modificativos e suspensivos opostos por
J. L. B. P.
, menor impúbere representado por seu genitor
Fabiano Pontes Pereira da Silva
, contra acórdão proferido pela 5a Câmara de Direito Privado deste Egrégio Tribunal de Justiça, que conheceu e proveu em parte o recurso de agravo de instrumento interposto pela
GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE.

Inicialmente, verifico que os embargos são tempestivos, tendo sido opostos no prazo legal de cinco dias úteis, conforme estabelece o artigo 1.023 do Código de Processo Civil. A legitimidade recursal também se encontra presente, sendo o embargante parte interessada no feito. Quanto à adequação do recurso, constato que os embargos de declaração constituem o meio processual adequado para a alegada correção de vícios decisórios, nos termos do artigo 1.022 do CPC.

Os presentes embargos de declaração não merecem acolhida, porquanto ausentes os vícios previstos no artigo 1.022 do Código de Processo Civil, conforme demonstrarei mediante análise sistemática e detalhada da fundamentação expendida no acórdão embargado.

O embargante fundamenta seu inconformismo na alegação de que haveria contradição entre o reconhecimento, pelo acórdão, de que o tratamento para TEA deve seguir rigorosamente as indicações médicas e a decisão que reformou a tutela de urgência que garantia a continuidade do tratamento com os profissionais específicos da clínica descredenciada.

Entretanto, a análise detida do acórdão embargado revela que não há qualquer contradição interna, mas sim fundamentação lógica, coerente e sistemática que harmoniza os princípios aplicáveis à espécie, conforme demonstram as seguintes passagens extraídas literalmente do julgado:

O acórdão embargado efetivamente reconheceu a obrigatoriedade de cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente, nos seguintes termos textuais:

"Esta disposição normativa corrobora o entendimento de que o tratamento para TEA deve seguir rigorosamente as indicações do médico assistente, tanto no que concerne à natureza da terapia escolhida quanto ao número de sessões prescritas. A operadora, portanto, não pode se furtar à cobertura do tratamento indicado pelo médico, independentemente do método ou técnica recomendados."

Essa assertiva demonstra inequivocamente que o Tribunal reconheceu a vinculação da operadora às prescrições médicas, não havendo, portanto, negativa de cobertura do tratamento em si. O que o acórdão estabeleceu, de forma clara e fundamentada, foram os limites para a cobertura fora da rede credenciada, mediante criteriosa análise das circunstâncias fáticas específicas do caso. Nesse sentido, o julgado expressamente consignou:

"No caso em tela, não há comprovação inequívoca nos autos de que a rede credenciada da agravante não dispõe de profissionais habilitados a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente do menor. A mera alegação de que já existe vínculo terapêutico estabelecido com determinados profissionais não constitui, por si só, justificativa legal para imposição de cobertura fora da rede credenciada, especialmente quando não demonstrada a inaptidão técnica dos prestadores disponibilizados pela operadora."

Essa fundamentação revela que o Tribunal não negou a obrigatoriedade de cobertura do tratamento, mas sim analisou criticamente se estavam presentes os requisitos legais para imposição de cobertura extrarredes, concluindo pela ausência de comprovação da inexistência de profissionais habilitados na rede credenciada.

O acórdão embargado estabeleceu, ainda, importante consideração sobre o equilíbrio necessário no sistema de saúde suplementar, consignando que:

"Todavia, o ordenamento jurídico, ao regulamentar as relações contratuais no âmbito da saúde suplementar, estabeleceu um equilíbrio entre os direitos dos beneficiários e as obrigações das operadoras, equilíbrio este que não pode ser desconsiderado pelo Poder Judiciário, sob pena de comprometimento da sustentabilidade do sistema como um todo."

Essa ponderação demonstra que o Tribunal considerou não apenas os direitos individuais do menor, mas também os princípios sistêmicos que regem as relações contratuais na saúde suplementar, evidenciando a ausência de contradição e a presença de fundamentação jurídica consistente.

A conclusão do acórdão, longe de ser contraditória, apresenta-se como síntese lógica das premissas estabelecidas, conforme se extrai da seguinte passagem:

"A interpretação teleológica da legislação aplicável, em consonância com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, conduz à conclusão de que a obrigação de cobertura fora da rede credenciada somente se impõe em situações excepcionais, quando comprovada a inexistência, na rede própria da operadora, de prestadores aptos a realizar o tratamento necessário. Ausente esta comprovação, prevalece a regra geral de limitação da cobertura aos serviços disponibilizados pela rede credenciada."

A suposta contradição alegada pelo embargante decorre de equivocada interpretação do julgado. O acórdão estabeleceu duas proposições jurídicas perfeitamente compatíveis entre si:

·

Primeira proposição:
O tratamento para TEA deve seguir rigorosamente as indicações do médico assistente, sendo vedado à operadora furtar-se à cobertura do tratamento indicado.

·

Segunda proposição:
A cobertura fora da rede credenciada apenas se impõe quando comprovada a inexistência de profissionais habilitados na rede própria da operadora.

Essas proposições são logicamente harmônicas, pois a primeira estabelece a obrigatoriedade de cobertura do tratamento prescrito, enquanto a segunda define o local onde tal tratamento deve ser prestado, privilegiando a rede credenciada quando esta dispõe de profissionais habilitados.

Importa registrar que o julgador não está obrigado a acatar integralmente todos os argumentos e provas apresentados pelas partes, devendo formar seu convencimento mediante análise crítica dos elementos constantes dos autos. Nesse sentido, o acórdão embargado analisou o laudo médico mencionado pelo embargante, mas chegou a conclusão diversa daquela pretendida, com base em fundamentação jurídica consistente.

O Tribunal expressamente consignou que
"a mera alegação de que já existe vínculo terapêutico estabelecido com determinados profissionais não constitui, por si só, justificativa legal para imposição de cobertura fora da rede credenciada"
, demonstrando que a análise do laudo médico foi realizada, mas inserida no contexto mais amplo das normas aplicáveis à espécie.

O acórdão embargado preservou expressamente a possibilidade de cobertura fora da rede credenciada em situações excepcionais, conforme se extrai do dispositivo final:

"Entretanto, caso não seja fornecido tratamento na rede credenciada - nos termos indicados pelo médico que acompanha o agravante - a agravante é obrigada a custear o tratamento médico fora da rede credenciada."

Essa ressalva demonstra que o Tribunal não negou abstratamente a possibilidade de cobertura extrarredes, mas condicionou-a à demonstração de inexistência de profissionais habilitados na rede credenciada, preservando, assim, o direito fundamental à saúde do menor.

A análise sistemática da fundamentação do acórdão embargado revela que os embargos de declaração constituem, em verdade, tentativa de rediscussão do mérito da questão já decidida. O embargante busca, mediante a alegação de contradição, obter nova apreciação da matéria, pretendendo que o Tribunal acolha integralmente o laudo médico por ele apresentado, desconsiderando a análise jurídica mais ampla realizada pelo colegiado.

Insiste-se, a decisão embargada preservou adequadamente o equilíbrio entre os direitos fundamentais do menor diagnosticado com TEA e a sustentabilidade do sistema de saúde suplementar, estabelecendo critérios objetivos para a imposição de obrigações às operadoras, sem desconsiderar as peculiaridades do caso concreto.

O acórdão reconheceu expressamente que
"a agravante, enquanto entidade de autogestão, opera em regime de mutualismo, onde os recursos financeiros provêm exclusivamente das contribuições de seus beneficiários"
, demonstrando a preocupação com os impactos sistêmicos das decisões judiciais.

Diante da análise detalhada empreendida, verifico que o acórdão embargado não apresenta qualquer dos vícios previstos no artigo 1.022 do Código de Processo Civil, motivo pelo qual
CONHEÇO e REJEITO
os Embargos de Declaração, mantendo integralmente o acórdão embargado por seus próprios fundamentos.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 01/07/2025