Tribunal: TJMT
Processo: 1030727-05.2024.8.11.0000
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-03-11
Data de publicação: 2025-03-17

Ementa:
Direito Civil e Consumidor. Agravo de Instrumento. Ação Revisional de Contrato c/c Nulidade de Cláusula Contratual. Cobrança de Coparticipação. Limitação a Duas Vezes o Valor da Mensalidade do Plano de Saúde. Razoabilidade e Acesso a Tratamentos. Recurso Desprovido.
I. Caso em exame
1. Agravo de Instrumento interposto por Operadora de plano de saúde contra decisão que limitou a cobrança de coparticipação de serviços médicos, no contexto de tratamento de autismo e outras patologias, a duas vezes o valor da mensalidade.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em analisar a legalidade da limitação judicial da cobrança de coparticipação, considerando a cláusula contratual que a fixou em 25% (vinte e cinco por cento) do valor dos serviços utilizados.
III. Razões de decidir
3. A legislação aplicável (Lei n. 9.656/1998) permite a fixação de coparticipação contratual em planos de saúde. Contudo, a cobrança não pode consistir em fator restritivo severo do acesso aos serviços essenciais de assistência à saúde.
4. A jurisprudência consolidada do STJ estabelece que a coparticipação deve ser moderada e não deve inviabilizar o tratamento necessário. A fixação de limite equivalente a duas vezes o valor da mensalidade do plano preserva o equilíbrio atuarial do contrato e a continuidade do tratamento dos beneficiários.
IV. Dispositivo e tese
5. Recurso de Agravo de Instrumento desprovido.
Tese de julgamento: A cláusula contratual que estabelece coparticipação em serviços médicos não pode impor ônus desarrazoado ao beneficiário, e inviabilizar o acesso ao tratamento necessário. A limitação a duas vezes o valor da mensalidade é legítima, desde que preservado o equilíbrio econômico do contrato.
_______________________________________
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; Lei no 9.656/1998, art. 16, VIII; CPC/2015, art. 300.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1.695.118/MG, Rel. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 3/4/2023; TJ-MT 1014364-40.2024.8.11.0000, Rel. Maria Helena Gargaglione Povoas, Segunda Câmara de Direito Privado, julgado em 07/08/2024.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1030727-05.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Efeito Suspensivo / Impugnação / Embargos à Execução]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[FERNANDO CEZAR VERNALHA GUIMARAES - CPF: 810.200.239-53 (ADVOGADO), UNIMED CURITIBA - SOCIEDADE COOPERATIVA DE MEDICOS - CNPJ: 75.055.772/0001-20 (AGRAVANTE), G. C. J. - CPF: 113.403.661-26 (AGRAVADO), L. C. J. - CPF: 094.608.441-62 (AGRAVADO), LUIZ FERNANDO CASAGRANDE PEREIRA - CPF: 731.944.509-30 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), CLICIA LUPINETT FERNANDES - CPF: 016.195.611-40 (ADVOGADO), RAQUELINE CUNHA VIANA JAQUES - CPF: 602.842.233-95 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO APARECIDO GUEDES, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

Direito Civil e Consumidor. Agravo de Instrumento. Ação Revisional de Contrato c/c Nulidade de Cláusula Contratual. Cobrança de Coparticipação. Limitação a Duas Vezes o Valor da Mensalidade do Plano de Saúde. Razoabilidade e Acesso a Tratamentos.
Recurso Desprovido.

I. Caso em exame

1.

Agravo de Instrumento interposto por Operadora de plano de saúde contra decisão que limitou a cobrança de coparticipação de serviços médicos, no contexto de tratamento de autismo e outras patologias, a duas vezes o valor da mensalidade.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em analisar a legalidade da limitação judicial da cobrança de coparticipação, considerando a cláusula contratual que a fixou em 25% (vinte e cinco por cento) do valor dos serviços utilizados.

III. Razões de decidir

3. A legislação aplicável (Lei n. 9.656/1998) permite a fixação de coparticipação contratual em planos de saúde. Contudo, a cobrança não pode consistir em fator restritivo severo do acesso aos serviços essenciais de assistência à saúde.
4. A jurisprudência consolidada do STJ estabelece que a coparticipação deve ser moderada e não deve inviabilizar o tratamento necessário. A fixação de limite equivalente a duas vezes o valor da mensalidade do plano preserva o equilíbrio atuarial do contrato e a continuidade do tratamento dos beneficiários.

IV. Dispositivo e tese

5. Recurso de Agravo de Instrumento desprovido.

Tese de julgamento:
A cláusula contratual que estabelece coparticipação em serviços médicos não pode impor ônus desarrazoado ao beneficiário, e inviabilizar o acesso ao tratamento necessário. A limitação a duas vezes o valor da mensalidade é legítima, desde que preservado o equilíbrio econômico do contrato.

_______________________________________

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 196; Lei no 9.656/1998, art. 16, VIII; CPC/2015, art. 300.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no AREsp 1.695.118/MG, Rel. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 3/4/2023; TJ-MT 1014364-40.2024.8.11.0000, Rel. Maria Helena Gargaglione Povoas, Segunda Câmara de Direito Privado, julgado em 07/08/2024.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 1030727-05.2024.8.11.0000

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto pela
Unimed Curitiba – Sociedade Cooperativa de Médicos
em virtude da decisão proferida pelo Juiz da 2a Vara Cível da Comarca de Rondonópolis nos autos da
Ação Revisional de Contrato c/c Nulidade de Cláusula Contratual e Compensação por Dano Moral n. 1025317-54.2024.8.11.0003
ajuizada por
G. C. J.
e
L. C. J.
, representados por sua genitora Raqueline Cunha Viana Jaques.

Na decisão, o Juiz singular deferiu o pedido e limitou a cobrança de coparticipação do tratamento de autismo, demais síndromes e patologias que necessitem de muito atendimento, em até duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde dos Recorridos.

A Agravante afirma que o contrato firmado entre as partes possui mensalidade mais acessível e prevê a cobrança de percentual de coparticipação de 25% (vinte cinco por cento) sobre todos os serviços que realizam, de forma que não há qualquer ilegalidade na cobrança, pois quando aderiram ao Contrato, os Agravados tinham plena ciência de seus termos e condições.

Ressalta que a coparticipação é um dos fatores que diminuem o custo da mensalidade, que somente é cobrada do usuário no mês subsequente ao serviço prestado e após o faturamento pelo profissional, de modo que o impedimento da cobrança da coparticipação ou a sua limitação ocasionará desequilíbrio contratual e enriquecimento ilícito.

Aduz que os Agravados não comprovaram a impossibilidade de arcar com os valores, requisito imprescindível para a redução da coparticipação, conforme entendimento jurisprudencial firmando no REsp 1.802.322/RS.

Requer o provimento do Recurso e a revogação da decisão agravada, a fim de permitir a cobrança da coparticipação no percentual estabelecido no Contrato.

O pedido de efeito suspensivo foi indeferido (Id. 249305182).

Contraminuta no Id. 252534674.

A douta Procuradoria Geral da Justiça opina pelo desprovimento do Recurso (Id. 256443166).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SR.a DES.a CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que os Agravados G. C. J. e L. C. J., representados por sua genitora Raqueline Cunha Viana Jaques, ajuizaram Ação Revisional de Contrato c/c Nulidade de Cláusula Contratual e Compensação por Dano Moral, sob a tese de que os valores das mensalidades do plano de saúde se tornaram excessivos devido a cobrança da coparticipação.

Na petição inicial, afirmaram que, desde 10/03/2023, figuram como beneficiários do plano de saúde disponibilizado pela Unimed Curitiba, cujo contrato estabelece a coparticipação no percentual de 25% (vinte cinco por cento).

Informaram que o Agravado G. C. J. foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID F84) e a Agravada L. C. J. com Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade. Assim, foi indicado acompanhamento terapêutico multidisciplinar contínuo para ambos.

Alegaram que a cobrança pelos serviços não tem sido realizada de forma regular, pois os valores são acumulados e cobrados integralmente. A título de exemplo, citaram os meses de setembro e outubro de 2024. Destacaram, ainda, que o montante exigido a título de coparticipação ultrapassou cinco vezes o valor da mensalidade do plano de saúde, o que compromete o orçamento familiar.

Requereram a tutela de urgência para suspender a cobrança de coparticipação. Subsidiariamente, pleitearam a limitação da coparticipação em até duas vezes o valor da mensalidade do plano.

O pedido liminar foi parcialmente deferido e a cobrança da coparticipação referente ao tratamento de autismo e demais síndromes e patologias que necessitem de muitos atendimentos, limitada em até duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde dos Agravados, incluindo a fatura com vencimento em 10/10/2024, sob pena de aplicação de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada à R$10.000,00 (dez mil reais).

Em virtude daquela decisão, a Unimed Curitiba interpôs este Recurso no qual pleiteia a sua revogação, sob a tese de que a cobrança da coparticipação no valor de 25% (vinte e cinco) é legitima porque pactuada e deve ser observada, sob pena de acarretar desequilíbrio Contratual e enriquecimento ilícito dos beneficiários.

Convém ressaltar que este Recurso se restringe à análise do acerto, ou desacerto, da decisão que deferiu a tutela de urgência, em especial se estão preenchidos os requisitos do artigo 300 do CPC, necessários para a concessão da medida.

A controvérsia, portanto, consiste em analisar se a cobrança de coparticipação no plano de saúde no percentual de 25% (vinte cinco por cento), conforme estipulação contratual, pode ser suspensa ou limitada.

Em relação ao tema, o Superior Tribunal de Justiça definiu que
“não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998), sendo vedada a instituição de fator que limite seriamente o acesso aos serviços de assistência à saúde, a evidenciar comportamento abusivo da operadora”
(AgInt no AREsp n. 1.695.118/MG, Rel. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 3/4/2023, DJe de 13/4/2023).

Dessa forma, conquanto seja admissível a cobrança de coparticipação, não pode ela desvirtuar a finalidade do instituto a ponto de transferir ao usuário o ônus de arcar com a maior parte dos custos dos serviços, o que, em última análise, pode comprometer o acesso ao tratamento.

Sob essa perspectiva de razoabilidade que a jurisprudência deste Tribunal consolidou o entendimento sobre a necessidade de se fixar o critério limitador equivalente a duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado.

Essa medida, além de se alinhar à jurisprudência do STJ, assegura ao beneficiário o acesso aos serviços de assistência à saúde e, ao mesmo tempo, mantém o equilíbrio atuarial do contrato, sem impor ônus desarrazoado à Operadora.

A propósito:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO COM PEDIDO DE TUTELA – MENOR DIAGNOSTICADO COM AUTISMO – DECISÃO QUE SUSPENDEU A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2X O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADA – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

Havendo previsão contratual de coparticipação, como no caso, não há abusividade. Todavia, o percentual cobrado sobre cada sessão das terapias realizadas pela parte autora não pode dificultar a continuidade do tratamento, pois restringe o acesso às terapias indicadas para desenvolvimento social do menor. Logo, a cobrança da coparticipação deve se limitar, em relação às terapias realizadas para tratamento do TEA, em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade. (TJ-MT 1014364-40.2024.8.11.0000, Rel. Maria Helena Gargaglione Povoas, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 07/08/2024, Publicado no DJE 13/08/2024).

No mesmo sentido, cito os Acórdãos proferidos no Agravo de Instrumento n. 1014207-67.2024.8.11.0000 e n. 1002567-67.2024.8.11.0000, o primeiro de relatoria do Juiz Marcio Aparecido Guedes e o segundo do Desembargador Sebastião Barbosa Farias, julgados pela Primeira Câmara de Direito Privado, respectivamente em 10/12/2024 e 20/08/2024.

A Terceira e Quarta Câmaras deste Tribunal também seguem na mesma linha. Para ilustrar: RAC n. 1013090-06.2022.8.11.0002, Relator: Carlos Alberto Alves da Rocha, Data de Julgamento: 30/08/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 02/09/2023; e RAC n. 1034609-17.2022.8.11.0041, Relator: Rubens de Oliveira Santos Filho, Data de Julgamento: 04/10/2023, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 10/10/2023.

Assim, a decisão proferida pelo Juiz singular não destoa da jurisprudência deste Tribunal, que é no sentido de que, se a coparticipação constituir fato limitador à continuidade do tratamento, a cobrança deve ser readequada em até duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde.

Concluo que, inobstante o arrazoado vertido, as alegações do Agravante não são suficientes para justificar a revogação da tutela de urgência concedida, uma vez demonstrada a probabilidade de êxito no direito legado pelos Agravados, e a existência do perigo de dano decorrente da interrupção do tratamento.

Ante o exposto,
em consonância com parecer ministerial
,
nego provimento ao Recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/03/2025