Tribunal: TJMT
Processo: 1039232-13.2023.8.11.0002
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-10-30
Data de publicação: 2025-11-04

Ementa:
Direito Civil. Plano De Saúde. Cobertura Parcial Temporária. Cirurgia Bariátrica Em Situação De Urgência. Dano Moral Afastado. Recurso Parcialmente Provido.
I. Caso em exame
1. Consumidora ajuizou ação pleiteando cobertura de cirurgia bariátrica, indicada com urgência, durante período de cobertura parcial temporária (CPT) imposta por plano de saúde coletivo, sob alegação de obesidade preexistente.
2. Sentença julgou procedente o pedido, determinou a cobertura integral do procedimento e condenou a operadora ao pagamento de danos morais.
II. Questão em discussão
3. A questão controvertida consiste em verificar: (i) a validade da negativa de cobertura com base em cláusula de CPT diante de situação urgente; (ii) a caracterização de dano moral indenizável em razão da negativa.
III. Razões de decidir
4. A jurisprudência mitiga os efeitos da cláusula de CPT em casos urgentes, especialmente quando a operadora não exige exames prévios à contratação e não comprova má-fé do consumidor (Súmula 609 do STJ).
5. A negativa de cobertura, embora fundamentada em cláusula contratual válida, foi ilícita por afrontar o dever de cobertura em urgência, nos termos dos arts. 12, V, “c”, e 35-C da Lei 9.656/98.
6. Inexistente a prova de agravamento do estado de saúde ou repercussão concreta da recusa, não se justifica a condenação por dano moral, por configurar mero inadimplemento contratual sem repercussão extrapatrimonial.
IV. Dispositivo e tese
7. Recurso provido em parte para excluir a condenação por danos morais.
Tese de julgamento: "É abusiva a negativa de cobertura em situação de urgência fundada em cláusula de cobertura parcial temporária quando inexistente exame prévio à contratação e má-fé do beneficiário não comprovada."
___________________________
Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/98, arts. 11, 12, V, “c”, e 35-C; CDC, art. 51, IV.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 609.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1039232-13.2023.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JAQUELINE LOZANO VALERIO - CPF: 036.188.751-50 (APELADO), CAYO SILVA DA COSTA - CPF: 143.836.857-73 (ADVOGADO), ROSE TAVARES LOPES DOS REIS - CPF: 105.995.147-95 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DEU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

Direito Civil. Plano De Saúde. Cobertura Parcial Temporária. Cirurgia Bariátrica Em Situação De Urgência. Dano Moral Afastado.
Recurso Parcialmente Provido
.

I. Caso em exame

1.
Consumidora ajuizou ação pleiteando cobertura de cirurgia bariátrica, indicada com urgência, durante período de cobertura parcial temporária (CPT) imposta por plano de saúde coletivo, sob alegação de obesidade preexistente.

2.
Sentença julgou procedente o pedido, determin
ou
a cobertura integral do procedimento e conden
ou
a operadora ao pagamento de danos morais.

II. Questão em discussão

3
. A questão controvertida consiste em
verificar
:
(i) a validade da negativa de cobertura com base em cláusula de CPT diante de situação urgente; (
ii
) a caracterização de dano moral indenizável em razão da negativa.

III. Razões de decidir

4. A jurisprudência mitiga os efeitos da cláusula de CPT em casos urgentes, especialmente quando a operadora não exige exames prévios à contratação e não comprova má-fé do consumidor (Súmula 609 do STJ).

5. A negativa de cobertura, embora fundamentada em cláusula contratual válida, foi ilícita por afrontar o dever de cobertura em urgência, nos termos dos
arts
. 12, V, “c”, e 35-C da Lei 9.656/98.

6. Inexistente
a
prova de agravamento do estado de saúde ou repercussão concreta da recusa, não se justifica a condenação por dano moral, por configurar mero inadimplemento contratual sem repercussão extrapatrimonial.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso provido
em parte
para excluir a condenação por danos morais.

Tese de julgamento:
"
É abusiva a negativa de cobertura em situação de urgência fundada em cláusula de cobertura parcial temporária quando inexistente exame prévio à contratação e má-fé do beneficiário não comprovada
."

___________________________

Dispositivos relevantes citados
:

Lei 9.656/98,
arts
. 11, 12, V,
“c”, e 35-C
; CDC, art. 51, IV.

Jurisprudência relevante citada
:

STJ, Súmula 609.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE APELAÇÃO N
.
o

1039232-13
.20
2
3
.8.11.00
02

EXMA. SRA. DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA)

Trata-se de
Recurso de A
pelação
interposto
por
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico

em virtude da
sentença proferida pelo
Juiz
da 4a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande, que julgou parcialmente procedente
s os pedidos formulados
na Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos M
orais
,

movida por
Jaqueline Lozano Valerio
.

O Juiz de primeiro grau
confirm
ou
a tutela
de urgência

e
determin
ou

que a
operadora
do plano de saúde custeasse a
realização d
a
cirurgia bariátrica
, em caráter de urgência,
condenando-a ao pagamento de R$ 6.000,00
(seis mil reais)
a título de danos morais
, acrescido dos consectários legais, face à negativa injustificada
.

Ao final, compeliu a Apelante a arcar
as
custas do processo e aos honorários de sucumbência, arbitrados em 10% do valor da condenação.

A controvérsia gira em torno da negativa de cobertura do procedimento
cirúrgico bariátrico
, com base na cláusula de Cobertura Parcial Temporária (CPT)
,
contratualmente prevista, invocada pela operadora em razão da doença preexistente (obesidade grau II)
, que foi
declarada pela própria beneficiária no momento da adesão ao plano.

Em síntese, s
ustent
ou
que a cláusula de CPT é lícita e válida, nos termos do art. 11 da Lei 9.656/98, tendo sido pactuada e aceita pela paciente,
de maneira que é
inaplicável, no caso concreto, a exceção legal de urgência prevista no art. 12, V, “c” e art. 35-C da mesma lei.

Destac
ou
que não há qualquer prova técnica ou médica indicando risco iminente de morte ou agravamento irreversível da saúde da paciente, mas tão somente declarações de aptidão para realização do procedimento eletivo.

Forte nesses argumentos, pediu a reforma total da sentença
, incluindo a sua condenação em danos morais. Em pedido alternativo, pugnou pela redução da verba honorária
.

A apelada apresentou contrarrazões
,
requere
u
o não conhecimento do recurso e, no mérito, o seu desprovimento.

É o
relatório.

V O T O R E L A T O R

Eminentes Pares,

Jaqueline Lozano Valé
rio
ajuizou
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos M
orais

em desfavor d
a
Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico
, a
o argumento de que contratou o plano de
saúde coletivo
(
registro n.o 00560144701000019)
e
, mesmo durante o período da cobertura parcial temporária (CPT),
necessit
ou ser submetida à
cirurgia bariátrica
, em caráter de
urg
ência
, diante de quadro de
obesidade grau II
, ou seja,
apresenta
va
IMC de 37,9 kg/m2
(
peso de 102 kg e altura de 1,64 m
)
,

com associação de
comorbidades severas
, tais como:
diabetes, hipertensão, dislipi
demia, esteatose hepática etc.

A operadora negou o procedimento sob o
motiv
o de que a segurada estava em período de cobertura parcial temporária (CPT),
em razão de a doença (obesidade) ter sido declarada como preexistente no momento da adesão,
conforme contrato firmado em 09/06/2023.

O pedido de tutela de urgência foi deferido em parte. Determinou-se que
, no prazo de 05
(cinco)
dias, a contar do recebimento da citação,
a Operadora do Plano
autoriz
ass
e e providenci
ass
e a realização do procedimento cirúrgico para Obesidad
e Mórbida (Cirurgia Bariátrica),
conforme prescrito/solicitado pelo médico, bem
como ar
casse
todas as despesas decorrentes desse
tratamento, sob
pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a 20 (vinte) dias-multa.

A instrução foi encerrada de modo antecipado e, ao prolatar a sentença, o Juiz de primeiro grau
entendeu que, embora houvesse cláusula contratual de carência, não prevalece sobre hipóteses de urgência ou emergência, conforme o art. 12, V, “c”, e art. 35-C, I, da Lei no 9.656/98, que impõem cobertura obrigatória para casos que envolvam risco imediato de vida ou lesão irreparável.

Com base no
s
laudo
s
médico
s
, nutriciona
l
e psicológico, reconheceu a urgência do procedimento
e
afast
ou
a validade da negativa.

Aplicou o Código de Defesa do Consumidor, destacando a vulnerabilidade do consumidor, a boa-fé objetiva, a função social do contrato (art. 421 do CC) e a dignidade da pessoa humana (art. 1o, III, da CF).
Por conseguinte,
consider
ou
abusiva e indevida
a recusa
, c
onfirm
ou
a liminar que obrigou a
operadora do plano
a autorizar e custear a cirurgia bariátrica completa, com todos os proced
imentos e materiais necessários.

Quanto ao dano moral
,
entendeu ser
presumido
, isto é, de que a
recusa injustificada de cirurgia urgente
gera responsabilidade civil.
Assim, c
onden
ou
a Unimed Cuiabá ao pagamento de R$ 6.000,00
(seis mil reais),
a título de indenização por dan
os morais.

No mais, d
etermin
ou
que os juros moratórios e correção monetária observ
ass
em a Lei no 14.905/2024, aplicando-se a taxa Selic e o IPCA, sem cumulação de índices.

Inconformada, a Operadora do Plano recorreu.

Alegou
que a matéria é regulada
pela L
ei no 9.656/1998, que deve prevalecer sobre o Código de Defesa do Consumidor por força do princípio da especialidade, devendo o CDC ser aplicado de forma subsidiária, conforme o art. 35-G da referida lei.

Argumentou
que a sentença incorreu em erro de julgamento ao confundir os institutos da carência
com o
da cobertura parcial temporária (CPT).

Esclarece
u
que a carência é o prazo geral de restrição temporária a certas coberturas, regido pelo art. 12 da Lei no 9.656/98, que admite exceção para casos de urgência e emergência (art. 35-C). Já a CPT, prevista no art. 11 da mesma lei, constitui condição suspensiva contratual, aplicável exclusivamente a doenças preexistentes declaradas pelo beneficiário, podendo perdurar por até 24
(vinte e quatro)
meses e não comportando exceção fundada em urgência.

Sustent
ou
que a própria beneficiária reconheceu a preexistência da doença ao preencher a declaração de saúde e firmar o aditivo contratual que formalizou a CPT específica para “obesidade (IMC 38)”.

Desse modo,
assinalou que
a operadora apenas observou o conteúdo do pacto
e
cumpri
u, com
rigor
,
seu dever de informação e respeitando a boa-fé objetiva e o pacta sunt servanda (art. 422 do Código Civil).

Defende
u
que a negativa de cobertura não representou recusa arbitrária, mas mero exercício regular de direito, conforme o art. 188, inciso I, do Código Civil.

Arguiu que a
eficácia da cláusula de CPT não é afastada por situações de urgência, pois se trata de suspensão legal e contr
atualmente admitida, que
posterga a exigibilidade da obrigação até o decurso do prazo de 24 meses.

No mais, aduziu
que não houve ato ilícito a justificar indenização, pois aplicou a norma contratual e legal (
arts
. 11 e 12 da Lei 9.656/98)
, não havendo que falar em
violação de direito subjetivo da autora, inexistindo dano moral indenizável.
Em pedido subsidiário, pediu a redução da verba indenizatória.

Antes de enfrentar o mérito da lide, convém abordar a preliminar de não conhecimento suscitada em contrarrazões.

-
Preliminar de Não Conhecimento – Ofensa ao Princípio da Dialeticidade
.

A apelada
afirma
que o recurso da Unimed é inepto, pois se limita a repetir argumentos da contestação sem impugnar os fundamentos da sentença.

Sem embargo às ilações da usuária do plano, a
apelação interposta pela UNIMED Cuiabá atende aos requisitos do art. 1.010 do CPC, porquanto expõe com clareza os fundamentos de fato e de direito pelos quais entende
que
a sentença

deva ser reformada, notadamente ao impugnar os dois principais pontos decididos:

(i) o afastamento da cláusula de cobertura parcial temporária (CPT) mesmo diante de doença preexistente declarada;

(
ii
) a condenação por danos morais sem demonstração de efetiva lesão extrapatrimonial.

A despeito de a
recorrente
ter
retom
ado
argumentos expostos na contestação, desenvolve
u
raciocínio próprio voltado à reforma da decisão, o que evidencia o cumprimento do princípio da dialeticidade, conforme orientação consolidada do STJ.

Posto isso,
rejeito
a preliminar e conheço do apelo.

-
Mérito
.

No caso, o
ponto crucial é o conflito entre a cláusula de cobertura parcial temporária (art. 11) e a exigência legal de cobertura em casos de urgência/emergência (art. 12, V, “c” e art. 35-C da Lei 9.656/98).

A negativa da Unimed
se
base
ia
, em síntese,

na declaração da própria paciente sobre a obesidade
no momento da contratação
.

É certo que a
cláusula de CPT
-

Cobertura Parcial T
emporária
, prevista no art. 11 da Lei no 9.656/98, tem validade jurídica,
e
permit
e que a
operadora suspend
a,
temporariamente
,
a cobertura de eventos relacionados à doença ou lesão preexistente declarada no ato da contratação.

No caso concreto,
é incontroverso que a beneficiária do plano r
econheceu
,
por escrito, em sua declaração de saúde, que era portadora de obesidade (IMC 38), o que, a princípio, autorizaria a imposição da CPT por até 24
(vinte e quatro)
meses.

A despeito disso
, e
mbora a CPT
- Cobertura Parcial T
emporária
seja válida e prevista em lei, a jurisprudência pacífica do STJ e dos tribunais locais entende que a urgência médica mitiga a cláusula de CPT, especialmente se não comprovada a má-fé ou omissão dolosa do consumidor.

O assunto já foi objeto de debate na Corte Superior, e rendeu ensejo ao Verbete de Súmula n.
609
do
STJ
– Superior Tribunal de Justiça
,
tendo se chegado ao denominador comum de
mitiga
r
os efeitos da cláusula de CPT nos casos em que o procedimento negado for de natureza urgente ou emergencial, e não tenham sido realizados exames admissionais prévios pela operadora, os quais são indispensáveis para caracterizar de modo inequívoco a preexistência da doença com má-fé do beneficiário.

Verbis
:

“
A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado
”
. (SÚMULA
609,
SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018,
DJe
17/04/2018)
.

Para ilustrar:

APELAÇÃO CÍVEL. PRELIMINAR. AFRONTA AO PRINC
ÍPIO DA DIALETICIDADE. REJEIÇÃO
. MÉRITO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLAN
O DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA
. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. CLÁUSULA RESTRITI
VA. URGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA
. COBERTURA DEVIDA. DOENÇA PREEXISTENTE IR
RELEVÂNCIA. SENTENÇA MANTIDA.

1
. Constatando-se que a apelante se insurgiu contra os fundamentos da sentença, rejeita-se a preliminar de não conhecimento do recurso por ofensa ao princípio da dialeticidade.

2. Nos contratos de adesão são nulas de pleno direito as cláusulas contratuais que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, inclusive as que restringem direitos e obrigações inerentes à natureza do contrato, de modo a ameaçar seu objet
o ou o equilíbrio contratual.

3
. É abusiva a cláusula que exclui a realização de procedimento cirúrgico, por descumprimento do prazo de carência, mormente quando caracterizada a urgência da intervenção
.

(
TJ-MG - Apelação Cível: 50043297720228130707,
Relator.: Des.(a) José Maurício Cantarino Villela (JD 2G), Data de Julgamento: 22/05/2024, Câmaras Cíveis / 11a CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 22/05/2024)
.

No caso concreto, o
juiz de 1o grau adotou esse entendimento com base na documentação médica que indicava risco de vida iminente e n
ecessidade imediata da cirurgia, conforme recorte de imagem abaixo:

Nesse aspecto, a sentença não merece re
toques
. Ainda que os documentos médicos tenham sido providenciados por iniciativa da própria autora
/apelada
, os pareceres multiprofissionais (médico clínico, nutricionista, psicólogo, psiquiatra e pneumologista) apontam quadro grave e progressivo de saúde, com risco de agravamento severo, sendo a cirurgia recomendada como medida de contenção de comorbidades potencialmente letais.

Trata-se de situação em que a urgência é atestada pela natureza da patologia e pelo risco de deterioração do estado clínico, mesmo que não haja evento emergencial agudo.

Nessas hipóteses, a jurisprudência reconhece o cabimento da cobertura, como forma de resguardar o direito à saúde e à vida (CF, art. 6o e art. 196).

Não bastasse isso,
é incontroverso que a operadora não exigiu exames admissionais na contratação, limitando-se à autodeclaração da paciente, o que afasta a possibilidade de invocar a doença preexistente para fins de negativa de cobertura, conforme expressamente dispõe a Súmula 609 do STJ.

Portanto, deve ser mantida a condenação da operadora à realização da cirurgia bariátrica, por se tratar de conduta abusiva vedada pelo art. 51, IV, do CDC.

Lado outro, no
que se refere à condenação por danos morais, assiste razão à apelante.

Apesar da negativa de autorização, a autora teve o procedimento autorizado liminarmente de forma célere e não há nos autos prova documental de agravamento do quadro de saúde,
ou de
impacto concreto e duradouro decorrente da conduta da operadora.

A simples frustração contratual, quando rapidamente reparada por decisão judicial, não é suficiente para justificar indenização autônoma por dano moral, sob pena de banalização da reparação extrapatrimonial.

Tal entendimento está em consonância com a orientação firmada na Corte
Superior de Justiça
, segundo a qual o mero inadimplemento contratual não enseja danos morais, salvo circunstâncias excepcionais, ou agravamento do quadro de saúde do paciente, inexistentes no caso concreto.

A título de ilustração, trago jurisprudência:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. FUNDAMENTO DO ACÓRDÃO NÃO IMPUGNADO. SÚMULA 283/STF. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR. COPARTICIPAÇÃO EM PERCENTUAL. IMPOSSIBILIDADE. DANO MORAL. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. CARACTERIZAÇÃO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE. JULGAMENTO: CPC/15.

5. O posicionamento adotado pela jurisprudência do STJ é firme no sentido de que a contratação de coparticipação para tratamento de saúde, seja em percentual ou seja em montante fixo, desde que não inviabilize o acesso ao serviço de saúde é legal. Todavia, é vedada a cobrança de coparticipação apenas em forma de percentual nos casos de internação, com exceção dos eventos relacionados à
saúde mental, hipótese em que os valores devem ser prefixados e não podem sofrer indexação por procedimentos e/ou patologias (
arts
. 2o, VIII, e 4o, VII, da Resolução CONSU no 8/98).

6. Hipótese dos autos em que, foi estabelecida, contratualmente, a coparticipação da parte recorrida-beneficiária sobre o total das despesas arcadas pelo recorrente no caso de internação domiciliar em forma de percentual, razão pela qual conclui-se pela sua ilegalidade, até mesmo porque substituta da internação hospitalar não relacionada à saúde mental.

7. A negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente. Precedentes. (...)
(
REsp n. 1.947.036/DF, relatora Ministra NANCY ANDRIGHI
, Terceira Turma, julgado em 22/2/2022,
DJe
de 24/2/2022 - sem grifo no original).

Nesse sentido, é cabível o afastamento da
i
nden
iz
ação por danos morais,
com a
reforma parcial
d
a sentença.

Feitos esses esclarecimentos,
conheço do apelo e
dou parcial provimento
e
exclu
o
a condenação ao pagamento de
indenização por
danos morais
.

De conseguinte, redistribuo o ônus
da
sucumbência em 50%, uma vez que as partes foram igualmente vencidas e vencedoras. Mantenho inalterado o percentual dos honorários advocatícios, que devem ser computados sobre o valor atualizado da causa.

Ressalvo que fica suspensa a exigibilidade em face da Apelada por ser beneficiária da justiça gratuita.

Deixo de fixar os h
onorários advocatícios
recursais por não ter cabimento nas hipóteses em que o apelo é provido em parte
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 30/10/2025