Tribunal: TJMT
Processo: 1027585-90.2024.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-01-28
Data de publicação: 2025-02-03

Ementa:
AGRAVANTE(S): UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO(S): EDSON PICHININ
EMENTA:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA EXAME PET-CT. LEI No 14.454/2022. ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA BÁSICA. PROCEDIMENTO PRESCRITO COM BASE EM EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS. TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
Agravo de Instrumento interposto pela operadora de plano de saúde contra decisão que determinou a autorização e o custeio de exame PET-CT, essencial ao tratamento de câncer, prescrito ao recorrido, sob pena de multa diária.
II. Questão em discussão
2. A questão consiste em saber se é legítima a negativa de cobertura de exame PET-CT pelo plano de saúde, com fundamento no rol de procedimentos da ANS, à luz da Lei no 14.454/2022.
III. Razões de decidir
3. A Lei no 14.454/2022 estabelece que o rol da ANS constitui referência básica, obrigando as operadoras a custear tratamentos fora da lista, desde que atendam critérios de eficácia científica ou recomendação de órgãos de renome.
4. O exame PET-CT tem eficácia reconhecida para fins oncológicos e foi indicado como imprescindível ao tratamento do recorrido, não havendo alternativas terapêuticas adequadas previstas no rol da ANS.
5. Negativa de cobertura que viola o Código de Defesa do Consumidor ao restringir direitos essenciais à saúde.
IV. Dispositivo e tese
6. Recurso conhecido e desprovido.
Tese de julgamento: "É obrigatória a cobertura de procedimentos médicos prescritos com base em evidências científicas, ainda que não incluídos no rol da ANS, desde que essenciais ao tratamento e ausentes alternativas terapêuticas adequadas."
__________________________________________________________
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998; Lei no 14.454/2022.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1886929/SP, Rel. Min. Luís Felipe Salomão.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1027585-90.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Cláusulas Abusivas, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), EDSON PICHININ - CPF: 391.580.559-91 (AGRAVADO), SAULO RONDON GAHYVA registrado(a) civilmente como SAULO RONDON GAHYVA - CPF: 991.969.641-20 (ADVOGADO), LORAINE ROSAM REINO - CPF: 406.570.058-27 (ADVOGADO), STEFHANNY OLIVEIRA DAVID - CPF: 048.766.701-88 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO VIDAL, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DO RELATOR, DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA.

E M E N T A

AGRAVANTE(S):
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MEDICO

AGRAVADO(S):
EDSON PICHININ

EMENTA:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA EXAME PET-CT. LEI No 14.454/2022. ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA BÁSICA. PROCEDIMENTO PRESCRITO COM BASE EM EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS. TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I.
Caso em exame

Agravo de Instrumento interposto pela operadora de plano de saúde contra decisão que determinou a autorização e o custeio de exame PET-CT, essencial ao tratamento de câncer, prescrito ao recorrido, sob pena de multa diária.

II.
Questão em discussão

2. A questão consiste em saber se é legítima a negativa de cobertura de exame PET-CT pelo plano de saúde, com fundamento no rol de procedimentos da ANS, à luz da Lei no 14.454/2022.

III.
Razões de decidir

3. A Lei no 14.454/2022 estabelece que o rol da ANS constitui referência básica, obrigando as operadoras a
custear
tratamentos fora da lista, desde que atendam critérios de eficácia científica ou recomendação de órgãos de renome.

4. O exame PET-CT tem eficácia reconhecida para fins oncológicos e foi indicado como imprescindível ao tratamento do recorrido, não havendo alternativas terapêuticas adequadas previstas no rol da ANS.

5. Negativa de cobertura que viola o Código de Defesa do Consumidor ao restringir direitos essenciais à saúde.

IV.
Dispositivo e tese

6
. Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:
"É obrigatória a cobertura de procedimentos médicos prescritos com base em evidências científicas, ainda que não incluídos no rol da ANS, desde que essenciais ao tratamento e ausentes alternativas terapêuticas adequadas."

__________________________________________________________

Dispositivos relevantes citados:
Lei no 9.656/1998; Lei no 14.454/2022
.

Jurisprudência relevante citada:
STJ,
EREsp
1886929/SP, Rel. Min.
Luís
Felipe Salomã
o.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA.

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de
AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO
interposto

por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MEDICO
, contra decisão interlocutória proferida (ID. 168917516 – autos de origem - PJE n.o 1041056-50.2024.8.11.0041) pelo Juízo da 7a Vara Cível de Cuiabá-MT, que deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a agravante, autorize e custeie, no prazo de até 5 dias, os exames “PET-CT”.

Em
suas
razões recursais,
aduz que o exame pretendido pela Agravada – PET– não tem cobertura para o caso em apreço, segundo regra da ANS, por sua RN 465/2021, sendo apenas para pacientes que preenchem os requisitos específicos;

Defende que a mera existência de prescrição médica não justifica a imposição de cobertura de todo e qualquer tratamento, pois, a prescrição médica não é título executivo extrajudicial;

Sustenta que impor à operadora a obrigação de cobertura irrestrita e sem critérios não é razoável, na medida em que acaba por desqualificar o caráter regulatório da Agência responsável pela atividade, dando ao médico solicitante aval para atuar livre de questionamentos;

Por estas razões, busca a concessão de efeito suspensivo, para cessar os efeitos da liminar deferida, até o deslinde da demanda.

Por fim, pugna pelo provimento ao agravo de instrumento, para que seja reformada a decisão recorrida, a fim de cassar a tutela de urgência concedida. Subsidiariamente, requer seja determinado ao agravado que preste caução idônea condizente com o valor de todo o tratamento requestado.

Tutela recursal indeferida em ID. 243196192.

Devidamente intimado, a parte Agravada apresentou suas contrarrazões em ID. 248505190, sustentando que a decisão agravada está devidamente fundamentada, evidenciando-se a presença dos requisitos para concessão da tutela de urgência, especialmente o perigo de dano irreparável, considerando o avanço da doença em caso de demora na realização do exame. Segue afirmando que a negativa de cobertura pela agravante configura prática abusiva, pois o exame PET-CT é indispensável ao tratamento oncológico, com eficácia reconhecida por órgãos técnicos nacionais e internacionais.

Defende que o Rol de Procedimentos da ANS não é excludente, sendo obrigatória a cobertura de procedimentos prescritos com base em evidências científicas, conforme disposto na Lei no 14.454/2022. Aduz que a alegação de que o contrato firmado entre as partes exclui procedimentos fora do Rol da ANS é ineficaz, visto que afronta disposições do Código de Defesa do Consumidor e jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça. Diante disso, requer a manutenção da decisão agrava.

O ilustre representante do Parquet, ofereceu parecer ministerial, manifestando pelo desprovimento do recurso de Agravo de Instrumento. ID. 254040163.

Preparo recursal devidamente recolhido, conforme comprovante sob ID. 242663672.

É o relatório.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

V O T O R E L A T O R

AGRAVANTE(S):
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MEDICO

AGRAVADO(S): EDSON PICHININ

VOTO

Egrégia Câmara:

Inicialmente, verifico a presença dos requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal.

Conforme anteriormente relatado, trata-se de
Recurso de
AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO
interposto

por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MEDICO
, contra decisão interlocutória proferida (ID. 168917516 – autos de origem - PJE n.o 1041056-50.2024.8.11.0041) pelo Juízo da 7a Vara Cível de Cuiabá-MT, que deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a agravante, autorize e custeie, no prazo de até 5 dias, os exames “PET-CT”.

Em suas razões recursais, a parte agravante sustentou que o exame PET não é coberto pela operadora de saúde, conforme as regras da Agência Nacional de Saúde (ANS). Alegou que a simples existência de uma prescrição médica não obriga a operadora a cobrir qualquer tratamento. Diante disso, pleiteou pela suspensão da decisão para cassar a tutela de urgência concedida, bem como determinar ao agravado a prestação de caução condizente com o valor de todo o tratamento.

Pois bem.

De início, ressalto que, o Agravo de Instrumento por ser um recurso
secundum
eventum
litis
, limita-se ao exame do acerto ou não da decisão impugnada, em vista que ao Tribunal incumbe aferir tão somente se o ato judicial vergastado está eivado de ilegalidade e abusividade, sendo defeso o exame de questões estranhas ao que ficou decidido na lide.

O cerne do presente recurso cinge-se à análise do acerto ou desacerto da decisão agravada que
deferiu o pedido de tutela de urgência.

Cumpre salientar que para concessão da tutela de urgência, neste caso, em primeiro grau,
mister a presença concomitante da probabilidade do direito e do perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, do CPC
.

A decisão agravada deferiu o pedido sob o seguinte fundamento:

“Trata-se de intitulada “AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO DE DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA”, ajuizada por EDSON PICHININ, em desfavor de UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, estando as partes devidamente qualificadas nos autos.

Em síntese, consta que em abril de 2024, o autor começou a sentir fortes dores abdominais e compareceu ao atendimento médico. Após exames, foi identificado um tumor no pâncreas, e a
imunohistoquímica
confirmou a presença de adenocarcinoma maligno.

Narra que, inicialmente, havia indicação de cirurgia para remoção do tumor, mas o exame PET-CT revelou metástase no fígado, levando ao início da quimioterapia em 05/08/2024. O autor pagou R$ 5.000,00 pelo exame PET-CT e solicitou reembolso à operadora do plano de saúde, que negociou o pedido.

Afirma que, em julho de 2024, um novo exame PET-CT foi prescrito pelo médico para reavaliar a resposta ao tratamento e buscar possíveis metástases, mas a operadora do plano de saúde escolheu a cobertura com base em normas contratuais.

E, após expostos os fatos que amparam sua pretensão, a parte Autora requer, em sede de tutela provisória:

(...) que a tutela de urgência almejada lhe seja deferida para ordenar que a operadora de plano de saúde ré autorize e custeie o exame PET-CT prescrito pelo médico Eduardo Dicke (doc. 8) consistente (1.1) no Pet Dedicado Oncológico e (1.2) na Tomografia Computadorizada para Pet Dedicado Oncológico, dentro do prazo de 24 (vinte e quatro) horas, sob pena de multa igual a R$ 500,00 (quinhentos reais) por dia, com espeque no artigo 300 do Código de Processo Civil.

É O NECESSÁRIO. DECIDO.

Da análise inicial dos elementos e das circunstâncias que envolvem a controvérsia, concluo que o pedido de antecipação de tutela específica merece acolhimento.

Para o deferimento da tutela provisória de urgência, exige-se a presença dos requisitos enumerados no art. 300 do Código de Processo Civil, quais sejam: (a) a probabilidade do direito alegado pela parte autora e (b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. A tutela de urgência de natureza antecipada, ainda, deve ser passível de reversão, nos termos do art. 300, §3o, do referido códex.

Em análise preliminar aos argumentos apresentados pela Autora em sua petição inicial e a documentação anexada ao pedido, observo a existência de uma plausibilidade mínima necessária para a concessão da tutela provisória requerida.

Inicialmente, cumpre salientar que a lide versa sobre relação de consumo, visto que se amolda aos dispositivos constantes dos
arts
. 2o e 3o da Lei 8.078/90 e, por conseguinte, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas favoravelmente ao segurado,
arts
. 46, 47, 51, inc. IV, e 54, §4o do CDC, também, aos ditames da Lei no 9.656/98, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde.

Esse entendimento está sufragado pelo Superior Tribunal de Justiça, nos termos da Súmula 608: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Ainda, é cediço que o direito à saúde do indivíduo deve ser tratado como prioridade, já que está diretamente relacionado à dignidade da pessoa humana e à vida, o maior bem de todos, com defesa suprema estabelecida na Carta Magna (Art. 196).

Relevante pontuar que os contratos e seguros de plano de saúde são considerados existenciais, logo, o seu aspecto negocial (liberdade de contratar) deve estar compatibilizada com a natureza essencial à manutenção da vida e ao alcance da dignidade do consumidor.

A peculiaridade do contrato de assistência à saúde recomenda a relativização da força obrigatória dos contratos, especialmente no que diz respeito ao seu cancelamento, restrições ou condições de usufruto pelo consumidor.

Nesse contexto, consolidou-se o entendimento de que a opção de tratamento para determinada doença é do médico especialista, conforme a evolução tecnológica dos procedimentos, e não das empresas seguradoras de saúde, caracterizando como abusivas as práticas comerciais que recusam a prestação do serviço legalmente adquirido pelo segurado.

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM MÉDICO ESPECIALISTA EM Integração sensorial e ABA – AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO NA REGIÃO DE DOMÍCILIO DA AGRAVADA – MÉDICA INDICADA PELA OPERADORA - EXPERTISE NÃO COMPROVADA - PRESUNÇÃO DE SER O TRATAMENTO ADEQUADO. DIREITO À VIDA E À SAÚDE. PREVALÊNCIA. HOMENAGEM AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. (...) Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos. Quando há indicação médica para tratamento, não há que se falar em ausência de cobertura ou de previsão em resoluções para a realização do procedimento. (...) (N.U 1023178-80.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/04/2021, publicado no DJE 27/04/2021).

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas (Terceira Turma –
AgInt
no REsp 1765668/DF).

Cito jurisprudência que rege sobre a obrigatoriedade do custeio pelo plano de saúde do exame médico em análise.

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – RECUSA NA AUTORIZAÇÃO DE EXAME PRESCRITO POR MÉDICO DO PACIENTE – PET -SCAN ONCOLÓGICO (PET/CT) – NEGATIVA DE COBERTURA ABUSIVA – DANO MORAL CONFIGURADO – VALOR DA INDENIZAÇÃO RAZOÁVEL E PROPORCIONAL – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça. A recusa de cobertura para o tratamento pleiteado enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, cujo valor se submete ao princípio da moderação e razoabilidade. (TJ-MT 10561239420208110041 MT, Relator: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 02/02/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 03/02/2022)

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS - PLANO DE SAÚDE - PET CT ONCOLÓGICO - EXAME IMPRESCINDÍVEL PARA A SAÚDE DO PACIENTE - NEGATIVA DE COBERTURA - ILICITUDE - ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS - NATUREZA EXEMPLICATIVA - REEMBOLSO DO VALOR PAGO - DANOS MORAIS - CARACTERIZAÇÃO - CORREÇÃO MONETÁRIA E JUROS DE MORA - TERMO INICIAL - HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. É ilícita a negativa do plano de saúde de cobertura do exame PET CT oncológico, solicitado pelo médico que acompanha o paciente, comprovada a sua imprescindibilidade para o acompanhamento do seu quadro de saúde e verificação da progressão da doença. O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo. É devida a restituição do valor pago para a realização do exame, cuja cobertura foi indevidamente negada. A negativa indevida gera danos morais, tendo em vista que agrava o sofrimento daquele que já se encontra com saúde debilitada. O valor da indenização por danos morais deve ser fixado considerando o grau da responsabilidade atribuída ao réu, a extensão dos danos sofridos pela vítima, bem como os princípios constitucionais da razoabilidade e da proporcionalidade. Sobre o valor dos danos materiais, deve incidir correção monetária desde o efetivo prejuízo, ou seja, data do desembolso, nos termos da Súmula 43 do STJ. Tratando-se de relação contratual, os juros de mora incidem desde a citação. Deve ser mantido o valor dos honorários advocatícios arbitrados de acordo com o art. 85, § 2o, do CPC. (TJ-MG - AC: 10000212045702001 MG, Relator: Octávio de Almeida Neves, Data de Julgamento: 02/12/2021, Câmaras Cíveis / 15a CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 09/12/2021)

Ademais, consoante o estabelecido na Resolução Normativa ANS n.o 465/2021, que trata do conjunto de procedimentos em saúde obrigatoriamente cobertos pelos planos de saúde, o procedimento PET-CT ONCOLÓGICO é especificamente incluído como de cobertura obrigatória no seu item 60.

É inegável que o item 60 mencionado no Anexo I da RN – ANS n.o 465 detalha os critérios e doenças que estabelecem a obrigatoriedade do plano de saúde de cobrir o procedimento PET-CT. Além disso, o teor negativo do custeio do exame pelo plano (Id. 168842171) preliminarmente indica que a doença que afeta a autora (tumor no pâncreas) não está incluída no item 60.

Todavia, este E. Tribunal de Justiça já decidiu que a operadora ou seguradora de saúde não pode se basear apenas na previsão de Resolução Normativa da ANS (registra diretrizes de utilização), que não podem ser consideradas de forma restritiva, a ponto de superar a indicação médica necessária para identificar qual o procedimento terapêutico mais apropriado ao combate da patologia que acomete o paciente. Cito:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM CÂNCER - NECESSIDADE DE EXAME PET-CT ONCOLÓGICO – RECUSA INDEVIDA – VIOLAÇÃO A JULGADOS DO STJ – ÓBITO – REPARAÇÃO DEVIDA – VALOR ARBITRADO COM RAZOABILIDADE NA ORIGEM – MANUTENÇÃO – DANOS MATERIAIS COMPROVADOS – RESSARCIMENTO INTEGRAL– RECURSO NÃO PROVIDO. Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, nem deliberar sobre quais seriam mais adequados. A recusa indevida de custeio do exame recomendado pelo médico gera dano moral, porquanto agravou a situação de aflição psicológica do paciente, que já se encontrava com a saúde debilitada. O dano material devidamente comprovado deve ser ressarcido. (TJ-MT - AC: 10173703420218110041, Relator: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Data de Julgamento: 24/05/2023, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/05/2023)

Ademais, destaco que, com o advento da Lei n.o 14.454/22, que alterou a Lei de Planos de Saúde, passou-se a consignar expressamente que o Rol da ANS não é taxativo. Isso porque o §13 do art. 10 da Lei n.o 9.656/1998 (plano de saúde privado) prevê que, em caso de tratamento ou procedimento médico prescrito não estar no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pelo plano, desde que:

a) exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico;

O caso dos autos se insere na hipótese disposta no inciso I, § 13o, do artigo 10 da Lei n.o 9.656/98, alterada pela Lei n.o 14.454/22, pois o exame prescrito, conforme documento indicado pela autora no relatório médico anexo aos autos (Id. 166725651), conclui pela própria incorporação do tratamento no Sistema Único de Saúde (SUS), demonstrando a eficácia do procedimento.

Ao analisar os autos, constata-se que o autor demonstrou de forma convincente a probabilidade do direito invocado ao apresentar o laudo médico que indica seu quadro clínico e a necessidade do exame PET-TC para avaliação do tratamento e rastreamento da doença não detectada em exame de imagem (Id. 168842169).

Além disso, os documentos anexos aos autos comprovam a vigência incondicional do plano de saúde contratado pela parte Autora (Id. 168842165). Isso é reforçado pelo elemento fático-probatório incluído nos autos, eliminando qualquer dúvida sobre o contrato em vigor entre as partes.

Dessa forma, não se afigura razoável a manutenção do risco à saúde e à vida da parte Autora, expondo a possibilidade de piora do quadro, em se aguardar o deslinde do feito, mormente quando presentes em sede perfunctória os requisitos indispensáveis à concessão da tutela provisória.

Nessa esteira, entendo que a recusa realizada pelo plano de saúde configura conduta imprópria, isto porque a negativa dos procedimentos médicos a serem realizados, diante de um quadro de emergência, é contrária à natureza e finalidade dos contratos de saúde.

Ainda em relação ao perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, perfaz evidenciado, além de tudo, senão pelo risco de agravamento do quadro clínico da parte Requerente, devendo prevalecer neste momento processual o direito incondicional à saúde, corolário do princípio da dignidade da pessoa humana, sobretudo porque a não realização dos procedimentos recomendados pela profissional de saúde poderá implicar em agravamento do estado de saúde física do autor, inclusive levando ao seu falecimento.

Por fim, quanto ao perigo da irreversibilidade, há de se rememorar que a questão deve ser vista sob a ótica do chamado perigo de dano irreparável inverso, prevalecendo, como dito, a proteção ao bem jurídico mais relevante, qual seja, a saúde do segurado, sendo certo que eventuais prejuízos de natureza pecuniária suportados
pela
Requerida em decorrência do custeio dos medicamentos indicados para a parte Autora poderão ser recompostos a posteriori, pelos seus próprios meios (Art. 302 CPC).

Ante o exposto, DEFIRO A ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA, por preenchimento dos requisitos legais do art. 300 do CPC, para:

(i) DETERMINAR que a parte requerida UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO AUTORIZE e CUSTEIE, no prazo de até 5 dias, os exames “PET-CT” requeridos no laudo médico anexado aos autos (Id. 168842169), a serem realizados por equipe médica técnica capacitada, sob pena de multa diária fixada em R$ 1.000,00 (mil reais) em caso de descumprimento da decisão, sem prejuízo das sanções cíveis e criminais.”

Com efeito, percebo que não houve qualquer alteração dos elementos fáticos-jurídicos já analisados por ocasião do deferimento da tutela liminar
recursal
, razão pela qual ratifico o entendimento anteriormente firmado por seus próprios fundamentos.

Na hipótese, é incontroversa a relação jurídica entre as partes (ID. 168842165), bem como o diagnostico de câncer maligno/ adenocarcinoma no pâncreas, sendo prescrito exame PET-TC para avaliação do tratamento e rastreamento da doença não
detectada
em exame de imagem (Id. 168842169).

C
inge, portanto, a controvérsia quanto ao dever do Plano de Saúde em custear o referido exame.

Sobre o tema, a Segunda Seção do STJ, no julgamento dos
EREsp
1886929/SP e
EREsp
1889704/SP, de
relatoria
do ministro Luís Felipe Salomão, decidiu que as operadoras de plano de saúde nã
o estão obrigadas a financiar tratamentos não incluídos nos procedimentos da ANS, em razão da necessidade de preservar o equilíbrio atuarial e financeiro.

Contudo, acrescentou que
essa orientação deve ser afastada em circunstâncias
excepcionais
, quando n
ão houver substituto terapêutico ou quando esgotados os procedimentos do rol taxativo, desde que observados alguns requisitos.

À despeito disso, em 21-09-2022 foi sancionada a Lei 14.454/2022, que altera a Lei no 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde.

Segundo a nova legislação, a relação de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas a “referência básica” para a cobertura dos planos de saúde e as operadoras es
tão obrigadas a custear os tratamentos ou procedimentos que não estejam previstos, desde que cumpram algumas condições. Confira-se:

“
Art
. 1o Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei no 8.078, de 11 de setembro de 1990
( Código
de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:

(...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I -
exista
comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (
Conitec
), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”

Como visto, o guia da ANS passa a ter definitivamente natureza meramente exemplificati
va, corroborando com o entendimento majoritário da jurisprudência.

No que concerne ao exame, o PET-CT no
Pet
Dedicado Oncológico tem comprovação
científica
, tanto é assim que consta na lista de procedimentos cobertos da Agência Reguladora, apenas não possui indicação para o tipo de câncer do agravado.

Com efeito, o fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois,
tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.

Sob esse contexto, considerando o quadro clínico indicado no laudo médico (ID. 166725651) e a necessidade d
o exame PET-TC para avaliação do tratamento e rastreamento da doença não
detectada
em exame de imagem (Id. 168842169), entendo que andou bem o juízo de origem.

CONCLUSÃO

Desta maneira, atento às especificidades da situação fática e aos documentos anexos aos autos principais, entendo que não restaram configurados motivos que justifiquem a reforma da decisão.

Com essas considerações,
em consonância com o parecer ministerial, conheço do recurso
e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo inalterados os termos da decisão agravada.

Por se tratar de recurso contra decisão interlocutória sem prévia fixação de honorários em primeira instância, deixo de condenar a parte agravante ao pagamento das verbas sucumbenciais.

É como voto.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/01/2025