Tribunal: TJMT
Processo: 1001061-04.2025.8.11.0006
Órgão julgador: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-07-15
Data de publicação: 2025-07-22

Ementa:
APELANTE(S): UNIMED CACERES COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.
APELADO(S): SOLI ALVES DE OLIVEIRA.
EMENTA: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO DE INFUSÃO NO MUNICÍPIO DE DOMICÍLIO DA BENEFICIÁRIA. INÉRCIA INJUSTIFICADA. NEGATIVA TÁCITA DE COBERTURA. TRATAMENTO EM ANDAMENTO EM OUTRA CIDADE. EXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA NO DOMICÍLIO DO PACIENTE. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Ação de obrigação de fazer proposta por beneficiária de plano de saúde para custeio de tratamento médico prescrito no município de sua residência, em razão de quadro de osteomielite. Sentença julgou parcialmente procedentes os pedidos, confirmando a tutela de urgência para determinar a autorização dos procedimentos necessários, até alta médica.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão:
(i) saber se a ausência de resposta efetiva da operadora configura negativa de cobertura e impõe o dever de custeio do tratamento prescrito na cidade de domicílio da beneficiária; e
(ii) saber se o procedimento de “home care” é de cobertura obrigatória, mesmo não previsto expressamente no rol da ANS, à luz da função social do contrato e da boa-fé objetiva.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A inércia da operadora frente à solicitação de tratamento, mesmo diante de prescrição médica e urgência, configura negativa tácita de cobertura e violação aos deveres contratuais.
4. A operadora não demonstrou a inexistência de estrutura credenciada no município da paciente, nem justificou tecnicamente a negativa. A limitação contratual, nesses termos, revela-se abusiva.
5. O tratamento requerido está relacionado a enfermidade coberta e há rede credenciada em funcionamento na cidade de residência da autora, o que torna desarrazoada a exigência de deslocamento compulsório.
6. Aplicação das normas do CDC às relações contratuais entre consumidor e plano de saúde, nos termos da Súmula 608/STJ.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Recurso conhecido e desprovido.
Tese de julgamento:
"1. A ausência de resposta expressa e tempestiva de operadora de plano de saúde à solicitação médica caracteriza negativa tácita de cobertura.
2. A cobertura do tratamento por meio da rede credenciada existente no município de domicílio da beneficiária é devida, especialmente considerando que o referido tratamento já vem sendo realizado em outro município."
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6o e 196; CC/2002, arts. 421 e 422; CDC, arts. 4o, III, 6o, I, 47 e 51, IV, XV, § 1o, I, II e III.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula no 608; TJMT, Ap Cív. no 1026927-40.2024.8.11.0041, Rel. Des. Antonia Siqueira Gonçalves, j. 14/06/2025; TJDFT, AI no 0714137-71.2023.8.07.0000, Rel. Des. Lucimeire Maria da Silva, j. 03/11/2023.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001061-04.2025.8.11.0006
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Fornecimento de medicamentos, Tratamento Domiciliar (Home Care)]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES]

Parte(s):

[SOLI ALVES DE OLIVEIRA - CPF: 651.078.101-87 (APELADO), MARCELLA ALVES DE ARRUDA - CPF: 070.177.221-24 (ADVOGADO), MAURO LEMES DA SILVA JUNIOR - CPF: 912.481.831-34 (ADVOGADO), KELLWIN MATHEUS DOS REIS CADIDE - CPF: 046.034.911-23 (ADVOGADO), UNIMED CACERES COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO - CNPJ: 01.143.922/0001-10 (APELANTE), EDDYLANGE ALVES DE OLIVEIRA ALVARENGA - CPF: 969.167.291-04 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELANTE(S):

UNIMED CACERES COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

APELADO(S):
SOLI ALVES DE OLIVEIRA.

EMENTA:

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO
DE INFUSÃO
NO MUNICÍPIO DE DOMICÍLIO DA BENEFICIÁRIA. INÉRCIA INJUSTIFICADA. NEGATIVA TÁCITA DE COBERTURA.
TRATAMENTO
EM ANDAMENTO

EM OUTRA CIDADE. EXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA NO DOMICÍLIO DO PACIENTE.
FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Ação de obrigação de fazer proposta por beneficiária de plano de saúde para custeio de tratamento médico prescrito no município de sua residência, em razão de quadro de osteomielite. Sentença julgou parcialmente procedentes os pedidos, confirmando a tutela de urgência para determinar a autorização dos procedimentos necessários, até alta médica.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão:

(i) saber se a ausência de resposta efetiva da operadora configura negativa de cobertura e impõe o dever de custeio do tratamento prescrito

na cidade de domicílio da beneficiária
; e

(
ii
) saber se o procedimento de “
home
care
” é de cobertura obrigatória, mesmo não previsto expressamente no rol da ANS, à luz da função social do contrato e da boa-fé objetiva.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A inércia da operadora frente à solicitação de tratamento, mesmo diante de prescrição médica e urgência, configura negativa tácita de cobertura e violação aos deveres contratuais.

4. A operadora não demonstrou a inexistência de estrutura credenciada no município da paciente, nem justificou tecnicamente a negativa. A limitação contratual, nesses termos, revela-se abusiva.

5. O tratamento requerido está relacionado a enfermidade coberta e
há
rede credenciada em funcionamento na cidade
de residência
da autora, o que torna desarrazoada a exigência de deslocamento compulsório.

6
. Aplicação das normas do CDC às relações contratuais entre consumidor e plano de saúde, nos termos da Súmula 608/STJ.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7
. Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:

"1. A ausência de resposta expressa e tempestiva de operadora de plano de saúde à solicitação médica caracteriza negativa tácita de cobertura.

2.
A cobertura do tratamento por meio da rede credenciada existente no município de domicílio da beneficiária é devida, especialmente considerando que o referido tratamento já vem sendo realizado em outro município.
"

Dispositivos relevantes citados: CF/1988,
arts
. 6o e 196; CC/2002,
arts
. 421 e 422; CDC,
arts
. 4o, III, 6o, I, 47 e 51, IV, XV, § 1o, I, II e III.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula no 608; TJMT,
Ap

Cív
. no 1026927-40.2024.8.11.0041, Rel. Des.
Antonia
Siqueira Gonçalves, j. 14/06/2025; TJDFT, AI no 0714137-71.2023.8.07.0000, Rel. Des.
Lucimeire
Maria da Silva, j. 03/11/2023.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA.

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto por
UNIMED CACERES COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença proferida pelo Juízo da 3a Vara Cível da Comarca de
Cáceres
,
que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer, julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, confirmando a tutela de urgência anteriormente concedida (ID 295318863), para determinar que a operadora de plano de saúde, ora apelante, autorize e viabilize a realização dos procedimentos médicos necessários em razão do quadro de osteomielite, conforme prescrição médica, no município de residência da requerente, até a efetiva alta médica.

Em razões recursais, fundamenta o recurso nas seguintes teses fático-jurídicos, sendo:

1. Da
legislação aplicável à espécie – Princípio da especialidade
;

2.
Da inexistência de negativa de cobertura.

3.
Da natureza taxativa do rol da ANS.

4. Da mera liberalidade dos serviços
“
home
care
”
por parte do plano de saúde.

A parte apelada apresentou suas contrarrazões (ID.
295318903
), rebatendo as alegações da apelante, e defendendo o desprovimento recursal.

É o relatório.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

V O T O R E L A T O R

APELANTE(S):

UNIMED CACERES COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

APELADO(S):
SOLI ALVES DE OLIVEIRA.

VOTO

Egrégia Câmara,

De proêmio, consigno que o presente comporta juízo de admissibilidade positivo, em relação aos requisitos extrínsecos e intrínsecos da espécie recursal.

Rememoro que trata-se de
Apelação Cível interposto por UNIMED CACERES COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença proferida pelo Juízo da 3a Vara Cível da Comarca de Cáceres, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer, julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, confirmando a tutela de urgência anteriormente concedida (ID 295318863), para determinar que a operadora de plano de saúde, ora apelante, autorize e viabilize a realização dos procedimentos médicos
necessários em razão do quadro de osteomielite, conforme prescrição médica, no município de residência da requerente, até a efetiva alta médica.

A controvérsia reside na possibilidade de cobertura, pela Unimed, de tratamento médico na cidade de residência da beneficiária, incluindo as modalidades de centro de infusão, Hospital-Dia ou
“
home
care
”
, em contraposição à alegação da operadora de que a cobertura se restringe a "pacientes internados" e de que o
“
home
care
”
seria mera liberalidade.

A seguir, passo ao exame das teses suscitadas pela apelante.

1.
Da inexistência de negativa de cobertura.

No que diz
respeito a presente tese recursal
, constata-se que a operadora ré, ora apelante, não formalizou resposta efetiva à solicitação de cobertura para tratamento domiciliar prescrito pela equipe médica responsável pelo acompanhamento da parte autora. Muito embora alegue, em sua peça recursal, que não houve recusa expressa, o que se verifica é a absoluta inércia quanto à efetivação do procedimento pleiteado.

O silêncio injustificado da operadora, em contexto de urgência e necessidade médica, não configura mero descuido administrativo, mas representa afronta aos pilares estruturantes das relações jurídicas de consumo, caracterizando-se, com precisão, como negativa tácita de cobertura.

Nesse sentido se manifesta a jurisprudência hodierna:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – DEMORA INJUSTIFICADA NA AUTORIZAÇÃO – NEGATIVA TÁCITA CONFIGURADA – CUSTEIO PELA BENEFICIÁRIA – REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO – DANO MORAL EVIDENCIADO – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – ADEQUAÇÃO DE OFÍCIO QUANTO A BASE DE CÁLCULO - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

A omissão da operadora de plano de saúde em autorizar, de forma tempestiva, procedimento cirúrgico prescrito por profissional assistente, em situação que denota urgência e risco de agravamento do quadro clínico, configura negativa tácita de cobertura e caracteriza falha na prestação do serviço.

Demonstrado que a consumidora suportou integralmente os custos do tratamento por ausência de resposta eficaz do plano, é cabível o reembolso integral das despesas.

O dano moral prescinde de prova específica, decorrendo in
re

ipsa
da conduta omissiva da operadora, que expôs a beneficiária a situação de angústia, insegurança e abalo emocional em momento de vulnerabilidade.

A fixação do valor da indenização por dano moral deve atender a critérios de razoabilidade e proporcionalidade, que, observados, não reclamam alteração da quantia arbitrada na sentença.

Os honorários sucumbenciais devem observar a base de cálculo sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2o, do CPC, impondo-se sua retificação de ofício.

(N.U 1026927-40.2024.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Vice-Presidência, Julgado em 14/06/2025,
Publicado
no DJE 14/06/2025)
(
g.n
.)

Ementa: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. EXENTERAÇÃO PÉLVICA. TRATAMENTO
CIRÚRGICO .
NEGATIVA DE COBERTURA. INÉRCIA NA AUTORIZAÇÃO. NEGATIVA TÁCITA. EXISTÊNCIA DE REDE
CREDENCIADA .
NÃO DEMONSTRADA. URGÊNCIA. PERIGO NA DEMORA. PROBABILIDADE DO DIREITO
DEMONSTRADA .
DECISÃO MANTIDA.
1. A inércia injustificada da operadora de plano de saúde em apresentar resposta para a solicitação de autorização de procedimento cirúrgico de caráter urgente configura negativa tácita e afronta os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato.

2 .
Havendo previsão contratual de cobertura para a doença que acomete a agravada, não é admissível à operadora de saúde negar-lhe o tratamento, quando respaldado em pedido médico que justifica devidamente a sua necessidade e urgência, sob o argumento de que não possui médico credenciado. 3. A obrigação da operadora de plano de saúde, de início, se limita ao custeio do tratamento médico dentro da sua rede credenciada. No entanto, demonstrada a insuficiência dessa para promover a reabilitação da saúde do beneficiário, cabe ao plano de saúde custear a despesa, ainda que de forma
particular .
4. Alegações genéricas sobre a existência de profissionais habilitados na rede credenciada, sem a indicação de dados concretos e informações úteis sobre os supostos profissionais habilitados para efetivar a cirurgia da agravada, corroboram as alegações da autora de que a operadora de saúde tem se esquivado da obrigação de custeio do tratamento adequado, seja pela rede credenciada ou pelo particular. 5. Agravo de instrumento conhecido e não
provido .

(TJ-DF 0714137-71.2023.8.07 .0000 1780922, Relator.: LUCIMEIRE MARIA DA SILVA, Data de Julgamento: 03/11/2023, 5a Turma Cível, Data de Publicação: 17/11/2023) (
g.n
.)

A partir do momento em que a operadora não efetiva o procedimento requerido nem fornece resposta clara e tempestiva, instaura-se resistência
injustificada ao direito do consumidor, o que, por si só, justifica plenamente a propositura da ação judicial.

Imperioso ressaltar que a conduta da operadora de plano de saúde que, de forma tácita, recusa-se a autorizar procedimento médico prescrito
(ID 295318876)
, viola não apenas princípios constitucionais, mas também os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, conforme dispõem os artigos 421 e 422 do Código Civil.

Tais deveres
legais
são particularmente relevantes em contratos de trato sucessivo, como os de plano de saúde, cuja execução se projeta no tempo e demanda atuação diligente e responsável do fornecedor.

A limitação contratual
, efetuada pela apelante,
que inviabilize o cumprimento
da
função social
do contrato
revela-se abusiva e deve ser rechaçada pelo Poder Judiciário.

No caso em exame, aplica-se igualmente o Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de relação contratual firmada com operadora de plano de saúde. Há, inclusive, súmula editada pelo Superior Tribunal de Justiça nesse sentido:

Súmula no 608 do STJ:
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Diante disso, as seguradoras e operadoras de planos de saúde configuram-se como fornecedoras de serviços, enquanto o beneficiário (segurado) assume a condição de destinatário final — consumidor —, nos termos dos artigos 2o, caput, e 3o, § 2o, do Código de Defesa do Consumidor.

Assim, é evidente que os contratos de planos de assistência à saúde devem se submeter às normas da legislação consumerista, com o objetivo de evitar eventual desequilíbrio entre as partes, diante da hipossuficiência do consumidor em relação ao fornecedor, além de preservar a base do negócio jurídico, garantindo a continuidade da relação contratual ao longo do tempo.

Por conseguinte, estando os contratos sujeitos às disposições do Código de Defesa do Consumidor, aplica-se, dentre outras, a regra prevista em seu artigo 47:

Art. 47.As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.

Mais ainda, considerar-se-ão abusivas as cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade, estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor ou se revelem excessivamente onerosas, restrinjam direitos ou ofendam princípios fundamentais do ordenamento consumerista, nos termos do artigo 51, incisos IV e XV, e § 1o, incisos I, II e III, do Código de Defesa do Consumidor.

Ao deixar de responder adequadamente ao pedido de cobertura — mesmo diante de prescrição médica formal, de documentos clínicos e de situação urgente — a apelante violou o dever de cooperação contratual, expondo a parte autora à angústia e à incerteza quanto ao tratamento, em total descompasso com a função protetiva do contrato e com os princípios que regem as relações de consumo.

Ademais, a inércia da parte apelante configura violação à Resolução Normativa no 566/2022, da Agência Nacional de Saúde Suplementar, especialmente ao disposto em seu artigo 3o
, senão vejamos:

Art. 3o A operadora deverá garantir o atendimento integral das coberturas referidas no art. 2o nos seguintes prazos:

[...]

XI – demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial: em até dez dias úteis;

XII – procedimentos de alta complexidade - PAC: em até vinte e um dias úteis;

XIII – atendimento em regime de internação eletiva: em até 21 (vinte e um) dias úteis;

XIV – atendimento em regime de hospital-dia: em até dez dias úteis;

XV –
tratamentos
antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamento para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes: em até 10 (dez) dias úteis, cujo fornecimento poderá ser realizado de maneira fracionada por ciclo;

XVI – tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar: em até dez úteis, cujo fornecimento poderá ser realizado de maneira fracionada por ciclo; e

XVII – urgência e emergência: imediato. (
g.n
.)

Diante
dessas considerações
, não se mostra razoável restringir o direito à saúde da parte apelada
devendo ser mantida a r. sentença.

2. Da natureza taxativa do rol da ANS
– Home
care
.

No segundo ponto de análise, destaca-se que a apelante fundamenta grande parte de sua insurgência na alegação de que o procedimento requerido —
home
care
— não se encontra previsto no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, razão pela qual não poderia ser compelida a custeá-lo.

Todavia, a insurgência recursal não enfrenta, de forma específica e suficiente, os fundamentos centrais da sentença, limitando-se a reiterar o discurso genérico de ausência de obrigatoriedade por suposta exclusão contratual e ausência de previsão normativa junto à ANS, sem infirmar os elementos fáticos e probatórios dos autos.

A sentença recorrida — e antes dela, a decisão liminar ratificada — estabeleceu de modo claro, fundamentado e com base nos documentos médicos acostados aos autos, que o tratamento prescrito é necessário, urgente e possível de ser realizado na cidade de residência da paciente, Cáceres/MT, inclusive em virtude da existência de estrutura clínica recente, formalmente inaugurada e reconhecida, denominada Centro de Infusões (ID. 295318441
)
.

Ao contrário do que sugere a apelante, o pleito da consumidora se revela legítimo, proporcional e compatível com a boa-fé contratual, tendo em vista que não se trata de exigir do plano de saúde a ampliação injustificada da cobertura contratual ou o custeio de tecnologia experimental ou não reconhecida, mas apenas a viabilização de tratamento já autorizado, porém em localidade condizente com seu domicílio e condição social.

A exigência imposta pela operadora, no sentido de condicionar o acesso ao tratamento à permanência da paciente em município distinto (Cuiabá/MT), obrigando-a a alugar imóvel e manter residência provisória longe de sua família, sua rede de apoio e sua estrutura mínima de vida, revela-se incompatível com os princípios da razoabilidade, da dignidade da pessoa
humana e da vedação à onerosidade excessiva para o consumidor, quando existe na própria rede da operadora, na cidade de Cáceres, estrutura clínica habilitada a fornecer o tratamento médico prescrito.

Diante de tais elementos, verifica-se a fragilidade da argumentação recursal, que não impugna de forma eficaz e técnica os fundamentos centrais da sentença, tampouco demonstra a legalidade da negativa de cobertura do tratamento indicado no domicílio da paciente.

Portanto, mantém-se hígida e
incólume
a
sentença proferida
pelo juízo
a quo
, que, com base nos princípios constitucionais e infraconstitucionais aplicáveis, ratificou a decisão liminar que determinou à operadora de plano de saúde o custeio integral do tratamento na cidade de domicílio da autora, conforme recomendação médica, limitando-se aos termos do contrato, até a efetiva alta médica.

Conclusão

Diante do exposto, conheço do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO,
mantendo-se, na integralidade, a sentença objurgada.

Em face do que dispõe o §11o do art. 85 do Código de Processo Civil, majoro a condenação em honorários sucumbenciais para o importe de 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa.

Preclusa a via recursal, retornem os autos ao Juízo de origem

É como voto.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 15/07/2025