Tribunal: TJMT
Processo: 1030909-38.2019.8.11.0041
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-06-04
Data de publicação: 2025-06-10

Ementa:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL – APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE COBRANÇA – FORNECIMENTO DE MATERIAIS MÉDICO-HOSPITALARES – UTILIZAÇÃO COMPROVADA EM PACIENTES SEGURADOS – INADIMPLEMENTO – ENRIQUECIMENTO SEM CAUSA – BOA-FÉ OBJETIVA – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
A operadora de plano de saúde é responsável pelo pagamento de materiais utilizados em procedimentos cirúrgicos realizados em seus beneficiários, quando comprovado o efetivo uso e o benefício direto, independentemente de prévia autorização, principalmente por se tratar de hipótese de urgência.
A recusa ao pagamento, sob alegação de formalidade administrativa, configura enriquecimento sem causa e afronta à boa-fé objetiva.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1030909-38.2019.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Inadimplemento]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,

DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[TECNO IMPLANTES COMERCIAL LTDA - CNPJ: 36.877.710/0001-41 (APELADO), GAIA DE SOUZA ARAUJO MENEZES - CPF: 022.321.631-30 (ADVOGADO), SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA - CNPJ: 01.613.433/0001-85 (APELANTE), ANDRE MENESCAL GUEDES - CPF: 021.658.613-57 (ADVOGADO), NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), IGOR MACEDO FACO - CPF: 542.097.493-20 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL – APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE COBRANÇA – FORNECIMENTO DE MATERIAIS MÉDICO-HOSPITALARES – UTILIZAÇÃO COMPROVADA EM PACIENTES SEGURADOS – INADIMPLEMENTO – ENRIQUECIMENTO SEM CAUSA – BOA-FÉ OBJETIVA – SENTENÇA MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO
.

A operadora de plano de saúde é responsável pelo pagamento de materiais utilizados em procedimentos cirúrgicos realizados em seus beneficiários, quando comprovado o efetivo uso e o benefício direto, independentemente de prévia autorização, principalmente por se tratar de hipótese de urgência.

A recusa ao pagamento, sob alegação de formalidade administrativa, configura enriquecimento sem causa e afronta à boa-fé objetiva.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL No 1030909-38.2019.8.11.0041

APELANTE:

SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA

APELADO:

TECNO IMPLANTES COMERCIAL LTDA

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação interposto por
SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA
contra sentença proferida pelo MMo Juiz
Pierro de Faria Mendes
, da 5a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, lançada nos autos da Ação de Cobrança no. 1030909-38.2019.8.11.0041, ajuizada por
TECNO IMPLANTES COMERCIAL EIRELI
, que julgou procedente o pedido inicial, para condenar a requerida ao pagamento da quantia de R$88.740,64 (oitenta e oito mil, setecentos e quarenta reais e sessenta e quatro centavos), acrescida de correção monetária pelo INPC/IBGE desde o inadimplemento e juros de mora de 1% ao mês a partir da citação, bem como ao pagamento das custas e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação.

A apelante, em suas razões recursais, sustenta que não possui relação contratual direta com a autora, atribuindo aos hospitais credenciados a responsabilidade pela aquisição das OPMEs.

Argumenta que não houve autorização prévia para o fornecimento dos materiais, o que violaria os protocolos internos da operadora.

Afirma, ainda, que os materiais fornecidos não foram solicitados nem previamente autorizados, tendo sido indicados e adquiridos por terceiros sem a sua ciência ou anuência.

Detalha, caso a caso, os cinco atendimentos realizados (pacientes Andréa Castanho, Nelson Neto, Lucineide Pessoa, Ewelin Vieira e Cleiton Rodrigues), alegando, em todos eles, que o fornecimento se deu à sua revelia, com substituições não justificadas de marcas, aumento injustificado dos valores, ou uso de materiais diversos dos autorizados, sem apresentação de justificativas técnicas plausíveis por parte da autora.

Destaca que chegou, em alguns casos, a efetuar pagamentos parciais dos materiais efetivamente autorizados, destacando a diferença de preços entre o valor contratado e o pretendido pela fornecedora.

Afiança também afronta aos artigos 186 e 927 do Código Civil, pois não teria praticado qualquer ato ilícito, e invoca o risco de desequilíbrio econômico-financeiro caso mantida a condenação.

Assim sendo, pugna para que seja reformada a r. sentença para julgar totalmente improcedente o pedido inicial (Id. 286101419).

Por sua vez, a apelada apresentou contrarrazões, postulando pela manutenção integral da sentença.

Defende que restou plenamente comprovado nos autos o fornecimento dos materiais, mediante documentos, relatórios médicos e notas fiscais, em procedimentos realizados por hospitais credenciados, sendo inaceitável a recusa da operadora em remunerar serviço que beneficiou diretamente seus segurados.

Alega que a negativa de pagamento configura comportamento contraditório e enriquecimento sem causa.

Assevera que, em se tratando de urgência, a exigência de autorização prévia revela-se indevida e desarrazoada, e que a tentativa da apelante de transferir sua responsabilidade à rede credenciada não se sustenta juridicamente.

Aduz que a negativa da operadora de plano de saúde em proceder ao pagamento da dívida consubstancia hipótese de “
venire contra factum proprium
”, uma vez que se beneficiou dos produtos entregues e utilizados em seus segurados.

Rechaça também as alegações de suposto desequilíbrio econômico-financeiro, por ausência de provas que sustentem tal tese. Sustenta que, além de a apelante não ter demonstrado qualquer impacto concreto sobre sua estrutura financeira em razão da condenação, há dados públicos demonstrando lucros expressivos das operadoras de saúde no exercício de 2024, citando reportagens jornalísticas recentes.

A apelada também refuta a aplicação dos artigos 186 e 927 do Código Civil pela apelante, esclarecendo que a presente demanda não versa sobre responsabilidade civil por ato ilícito com pedido de indenização por danos morais, mas sim sobre o inadimplemento de obrigação contratual, consistente no fornecimento de materiais devidamente utilizados nos pacientes do plano.

Ao final, pede a manutenção integral da sentença, requerendo, bem como a majoração dos honorários advocatícios recursais e a condenação da apelante ao pagamento das custas e despesas processuais (Id. 286101423).

O preparo foi recolhido (Id. 286101420).

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Cinge-se a controvérsia à análise da responsabilidade da operadora de plano de saúde apelante pelo pagamento de materiais médico-hospitalares (OPMEs) utilizados em cinco procedimentos cirúrgicos realizados em pacientes seus beneficiários, fornecidos pela empresa apelada, sem a suposta autorização prévia da operadora, conforme sustenta a recorrente.

A tese central da apelação é a inexistência de relação contratual direta entre as partes, bem como a realização dos fornecimentos à revelia da operadora, mediante escolha dos hospitais credenciados. Alega ainda que os materiais foram utilizados sem autorização, com substituição de marcas, majoração de custos e ausência de justificativa técnica, violando os seus protocolos internos.

Entretanto, tal argumentação não subsiste frente ao conjunto probatório constante dos autos.

A apelada demonstrou, por meio de notas fiscais, relatórios cirúrgicos, pedidos médicos e comprovantes de entrega (Ids. 286100868; 286100871; 286100875; 286100878; 286100882 e seguintes), que os materiais foram efetivamente utilizados em procedimentos realizados em pacientes vinculados ao plano de saúde da apelante.

Trata-se, portanto, de fornecimento cuja finalidade é inequívoca: atender aos beneficiários da rede de assistência médica suplementar da operadora.

Nesse sentido, cito precedentes da Câmara de Direito Público e Coletivo em casos assemelhados:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE COBRANÇA –
FORNECIMENTO DE PRODUTOS HOSPITALARES – COMPROVAÇÃO DA ENTREGA DOS PRODUTOS – INADIMPLÊNCIA DE NOTAS FISCAIS
– SENTENÇA MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. A
ausência da nota de empenho pela municipalidade não a isenta de pagar as dívidas contraídas, não podendo o locador arcar com a desídia da autoridade competente, sob pena de enriquecimento ilícito
. 2. Sentença mantida. Recurso conhecido e não provido.”
(TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 10042109820228110010, Relator.: JOSE LUIZ LEITE LINDOTE, Data de Julgamento: 07/08/2024, Primeira Câmara de Direito Público e Coletivo, Data de Publicação: 12/08/2024)

“REMESSA NECESSÁRIA EM AÇÃO DE COBRANÇA EM FACE PMH PRODUTOS MÉDICOS HOSPITALARES LTDA CONTRA O ESTADO DE MATO GROSSO - FUNDO ESTADUAL DE SAÚDE-
EXISTENCIA DE NOTAS DE EMPENHO
– SERVIÇOS DE HEMOCULTURA –
PROVA DOCUMENTAL - PAGAMENTO DEVIDO
- SENTENÇA RATIFICADA. 1 - Não cumprida a obrigação, responde o devedor por perdas e danos, mais juros e atualização monetária segundo índices oficiais regularmente estabelecidos, e honorários de advogado, conforme o artigo 389 do CPC. 2.
Na ação de cobrança, incumbe à parte autora fazer prova, quanto ao fato constitutivo do seu direito, o que é possível através da apresentação das notas fiscais e da nota de empenho, relativas aos serviços prestados
. Comprovada a inadimplência do ente público municipal, deve ser julgado procedente o pedido. 3- Sentença ratificada.”
(TJ-MT 10165716420168110041 MT, Relator.: MARIA EROTIDES KNEIP, Data de Julgamento: 18/07/2022, Primeira Câmara de Direito Público e Coletivo, Data de Publicação: 25/07/2022)

Em casos de urgência, é pacífica a jurisprudência no sentido de que a exigência de autorização prévia não pode se sobrepor à garantia do atendimento e à preservação da vida e da saúde dos pacientes.

Logo, a operadora não pode recusar o pagamento sob o argumento de descumprimento de formalidade administrativa, especialmente quando restar evidenciado que o fornecimento foi essencial à execução do ato cirúrgico e ao atendimento do consumidor.

No caso em análise, a operadora se beneficiou diretamente dos materiais utilizados, os quais possibilitaram a realização de procedimentos cirúrgicos que integram a cobertura contratual assumida perante seus segurados.

A recusa ao pagamento configura
venire contra factum proprium
, em frontal ofensa à boa-fé objetiva que rege as relações contratuais (art. 422 do Código Civil).

A jurisprudência encampa essa conclusão:

[...] A conduta do banco, notoriamente, mostra-se incompatível com os princípios da boa-fé e lealdade que norteiam as relações jurídicas e sociais: de um lado concordando extrajudicialmente em receber apenas as parcelas em atraso ou renegociar a dívida; e de outro exigindo o cumprimento da liminar de busca e apreensão e o pagamento da integralidade da dívida em Juízo, o que torna insubsistente a mora e inviabiliza o prosseguimento da busca e apreensão. “
Aquele que de qualquer forma participa do processo deve comportar-se de acordo com a boa-fé” (art. 5o do novo CPC), sendo vedada a conduta contraditória
(venire contra factum proprium).”
(TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 10100247820238110003, Relator.: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Data de Julgamento: 13/08/2024, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 14/08/2024)

“[...] “
A jurisprudência do STJ é firme sobre a aplicação dos princípios da segurança jurídica e da boa-fé objetiva, bem como da vedação ao comportamento contraditório (venire contra factum proprium), a impedir que a parte, após praticar ato em determinado sentido, venha adotar comportamento posterior contraditório
” . (AgInt no REsp 1472899/DF, Rel. Ministro Antônio Carlos Ferreira. DJe 01/10/2020). Para a condenação em indenização por dano moral faz-se necessária à configuração dos pressupostos da responsabilidade civil, quais sejam, o dano, a culpa do agente e o nexo de causalidade entre eles.”
(TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 10226293920238110041, Relator.: JOSE ZUQUIM NOGUEIRA, Data de Julgamento: 18/06/2024, Quinta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 25/06/2024)

Tampouco merece acolhida a alegação de inexistência de ato ilícito nos moldes dos artigos 186 e 927 do Código Civil, uma vez que a lide versa sobre obrigação contratual inadimplida, e não sobre responsabilidade extracontratual.

Por fim, as razões recursais invocam o risco de desequilíbrio econômico-financeiro da operadora, argumento este carente de demonstração concreta e objetiva. Não foram apresentados balanços contábeis, demonstrativos financeiros ou qualquer outro elemento idôneo a atestar que a condenação ao pagamento da obrigação legitimamente assumida comprometeria a continuidade das atividades empresariais da apelante.

Ao revés, há elementos nos autos indicando crescimento da lucratividade do setor, circunstância que reforça a falta de razoabilidade da tese recursal.

Diante disso, correta a sentença ao reconhecer a existência da obrigação de pagamento pelos materiais efetivamente utilizados, em benefício direto dos pacientes segurados, com fulcro no enriquecimento sem causa (art. 884 do CC), na boa-fé objetiva e na jurisprudência consolidada sobre o tema.

ANTE O EXPOSTO,
NEGO PROVIMENTO AO RECURSO
, mantendo incólume a sentença proferida em primeiro grau, por seus próprios fundamentos.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/06/2025