Tribunal: TJMT
Processo: 1006175-98.2020.8.11.0037
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-07-23
Data de publicação: 2025-07-30

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE REEMBOLSO. DEMORA DE CERCA DE 24 HORAS NA AUTORIZAÇÃO DE EXAME COVID-19. CARÁTER ELETIVO. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA NÃO EVIDENCIADA. LIBERAÇÃO NO PRAZO REGULAMENTAR. INEXISTÊNCIA DE DANO MATERIAL OU MORAL. CONFORMIDADE COM PARECER MINISTERIAL. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Apelação interposta contra sentença que julgou improcedentes os pedidos de obrigação de fazer, restituição de valores e indenização por danos morais. A ação foi ajuizada em razão da ausência de autorização imediata para realização de exame de COVID-19 para paciente menor de idade, portador de asma brônquica.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
A questão em discussão consiste em determinar se a demora na autorização de exame de COVID-19 pelo plano de saúde configurou ato ilícito ensejador de dano material e moral.
III. RAZÕES DE DECIDIR
A autorização de exame por plano de saúde dentro do prazo regulamentar da ANS, para procedimento classificado como eletivo, não configura ato ilícito a ensejar reembolso, especialmente quando não há laudo médico que indique urgência.
A simples alegação de atraso de 24 horas, sem prova de que tal demora tenha causado abalo concreto à saúde ou à dignidade do autor, não configura dano extrapatrimonial indenizável.
IV. DISPOSITIVO
Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1006175-98.2020.8.11.0037
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[W. F. B. V. - CPF: 064.161.221-46 (APELANTE), HENNYNK FERNANDO PRATES - CPF: 012.337.021-30 (ADVOGADO), CAROLINA CAMPOS BERTI - CPF: 039.758.221-80 (APELANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), LARISSA MICAELE BRANDAO - CPF: 008.188.291-25 (ADVOGADO), CAROLINA CAMPOS BERTI - CPF: 039.758.221-80 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE REEMBOLSO. DEMORA DE CERCA DE 24 HORAS NA AUTORIZAÇÃO DE EXAME COVID-19. CARÁTER ELETIVO. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA NÃO EVIDENCIADA. LIBERAÇÃO NO PRAZO REGULAMENTAR. INEXISTÊNCIA DE DANO MATERIAL OU MORAL. CONFORMIDADE COM PARECER MINISTERIAL. SENTENÇA MANTIDA.
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação interposta contra sentença que julgou improcedentes os pedidos de obrigação de fazer, restituição de valores e indenização por danos morais. A ação foi ajuizada em razão da ausência de autorização imediata para realização de exame de COVID-19 para paciente menor de idade, portador de asma brônquica.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em determinar se a demora na autorização de exame de COVID-19 pelo plano de saúde configurou ato ilícito ensejador de dano material e moral.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A autorização de exame por plano de saúde dentro do prazo regulamentar da ANS, para procedimento classificado como eletivo, não configura ato ilícito a ensejar reembolso, especialmente quando não há laudo médico que indique urgência.

A simples alegação de atraso de 24 horas, sem prova de que tal demora tenha causado abalo concreto à saúde ou à dignidade do autor, não configura dano extrapatrimonial indenizável.

IV. DISPOSITIVO

Recurso desprovido.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de apelação interposta por W. F. B. V., representado por CAROLINA CAMPOS BERTI contra sentença proferida pelo Juízo da 2a Vara da Comarca de Primavera do Leste que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Restituição de Valores e Indenização por Danos Morais no 1006175-98.2020.8.11.0037, movida em face de UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, julgou improcedente os pedidos autorais, com a condenação do autor ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em R$1.000,00.

O apelante aduz, em síntese, que a recusa da operadora em liberar de imediato o exame de COVID-19, apesar do indicativo de urgência e da condição clínica agravada do autor — portador de asma brônquica —, violou o princípio da dignidade da pessoa humana e ensejou sofrimento físico e psíquico inaceitável.

Argumenta que a urgência do caso deveria ter afastado qualquer demora no atendimento, sendo inaceitável a submissão do autor à junta médica para autorização, e que o reembolso do valor de R$ 230,00, pago com empréstimo obtido pela genitora, é devido, diante da omissão contratual injustificada e da conduta abusiva da ré.

Aponta a aplicação do Código de Defesa do Consumidor à relação contratual firmada, invocando os princípios da boa-fé objetiva, vulnerabilidade do consumidor e proteção à saúde.

Ao final, pugna pelo provimento do recurso, com a condenação da apelada ao ressarcimento do valor pago, indenização por danos morais e imposição de obrigação de fazer para garantir cobertura imediata a exames futuros indicados por médicos assistentes.

Embora intimada, a apelada não apresentou contrarrazões (ID 275212456).

A Procuradoria-Geral de Justiça, por meio do seu representante José Zuqueti, se manifestou pelo desprovimento do Recurso (ID 293729868).

É o relatório.

Peço dia para julgamento.

Desembargador DIRCEU DOS SANTOS

RELATOR

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara.

Antes de ingressar propriamente na análise do mérito recursal, cumpre assentar uma questão preliminar relativa ao parecer ministerial exarado nos autos, por meio do qual o órgão do Ministério Público, na condição de fiscal da ordem jurídica, opinou pelo desprovimento do recurso.

Em detida análise dos fundamentos expostos no referido parecer, constata-se que o MP expressa posição aparentemente favorável ao recorrente, porém no dispositivo há manifestação pelo desprovimento do apelo.

Diante dessa desconexão, o parecer será desconsiderado para fins de formação do convencimento deste Relator, nos termos do princípio do livre convencimento motivado (art. 371 do CPC), uma vez que não enfrenta, com a precisão, os aspectos centrais da controvérsia devolvida ao conhecimento deste Tribunal.

Quanto ao mérito, o apelante, nascido em 12/11/2009, ajuizou a Ação sob o argumento de que é beneficiário do plano de saúde da ré desde 11/01/2010, sendo portador de asma brônquica desde a tenra idade.

Narra que, por volta do dia 19/06/2020, durante a pandemia do Coronavírus, começou a sentir-se mal, com tosse seca, dores de cabeça e mal-estar, razão pela qual foi encaminhado ao médico em 22/06/2020, que em razão dos sintomas apresentados, imediatamente solicitou exame para COVID-19.

Todavia, embora pertencesse ao grupo de risco, teve exame para detecção de COVID-19 inicialmente não autorizado de imediato pela operadora do plano de saúde, tendo a genitora custeado o procedimento no valor de R$230,00 com recursos próprios.

Sustenta que a demora na autorização do exame de COVID-19, considerado pelo médico como necessário diante da comorbidade do paciente, caracteriza conduta abusiva da operadora de saúde, ensejando obrigação de ressarcimento e compensação por dano moral.

O juízo de 1a instância julgou improcedentes os pedidos iniciais, com fulcro no art. 487, inciso I, do CPC, ao entender que não se configurou negativa abusiva por parte da operadora de plano de saúde.

Conforme documentação constante dos autos, o exame foi solicitado em 22/06/2020 (ID 275212387) e autorizado pela operadora em 23/06/2020 (ID 275212391), ou seja, dentro do prazo regulamentar de até 3 (três) dias úteis estabelecido pelo artigo 3o, inciso IX, da Resolução Normativa no 259/2011 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, vigente à época dos fatos.

Frise-se que o próprio protocolo de exame, subscrito pelo médico assistente, classificou expressamente o procedimento como eletivo, o que afasta a caracterização de situação de urgência ou emergência, a qual poderia justificar exigência de atendimento imediato (art. 35-C da Lei no 9.656/1998).

Nesse contexto, a operadora de plano de saúde não comete ato ilícito ao observar os prazos regulamentares de autorização, especialmente quando não há laudo médico que indique urgência.

Sobre a matéria:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E RESSARCIMENTO – DESPESAS MÉDICAS – CIRURGIA REALIZADA FORA DA REDE CREDENCIADA –
RECUSA DA OPERADORA EM REEMBOLSAR O AUTOR PELAS DESPESAS MÉDICO -HOSPITALARES REALIZADAS – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE QUE TENHA HAVIDO A RECUSA DE TRATAMENTO BEM COMO QUE O CASO REVELASSE SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
– AUSÊNCIA DE RECUSA INJUSTIFICADA DO REEMBOLSO – SENTENÇA MANTIDA RECURSO DESPROVIDO Para que o usuário do plano de saúde tenha direito ao reembolso das despesas efetuadas em hospital e/ou médicos não credenciados, imprescindível a demonstração de que se trate de situação de urgência e emergência, de impossibilidade de utilização da rede credenciada do plano, da indisponibilidade do tratamento ou procedimento nos hospitais credenciados, de falta de capacitação do corpo médico e/ou de recusa de atendimento na rede.
Não restando comprovado que o caso versa sobre situação de urgência ou emergência ou que tenha havido recusa de atendimento na rede credenciada, ou ainda ausência de profissionais capacitados não há falar em recusa de ressarcimento injustificado de valores gastos com tratamento medico hospitalar fora da rede credenciada.

(TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 1014348-48.2022 .8.11.0003, Relator.: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Data de Julgamento: 12/06/2024, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 17/06/2024)

RECURSO INOMINADO.PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. NEGATIVA DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS E HOSPITALARES . AUSÊNCIA DE SOLICITAÇÃO PRÉVIA DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTO.
NÃO DEMONSTRADO O CARÁTER DE URGÊNCIA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE NEGATIVA PELO PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE ATO ILÍCITO. REEMBOLSO INDEVIDO
. SENTENÇA MANTIDA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS. APLICAÇÃO DO ARTIGO 46 DA LEI 9 .099/95. Recurso conhecido e não provido. (TJPR - 2a Turma Recursal - 0006873-80.2016 .8.16.0148 - Rolândia - Rel.: Juiz Marcos Antonio Frason - J . 20.03.2018)

(TJ-PR - RI: 00068738020168160148 PR 0006873-80.2016 .8.16.0148 (Acórdão), Relator.: Juiz Marcos Antonio Frason, Data de Julgamento: 20/03/2018, 2a Turma Recursal, Data de Publicação: 22/03/2018)

Como visto, a demora de aproximadamente um dia em autorizar

exame médico pelo plano de saúde, quando este é solicitado em caráter eletivo e autorizado dentro do prazo regulamentar da ANS, não configura ato ilícito.

Nesse sentido, a pretensão de reembolso do valor de R$ 230,00 tampouco merece guarida, uma vez que o procedimento foi disponibilizado em tempo hábil. Não há nos autos comprovação de que tenha havido negativa formal ou resistência injustificada da operadora, o que torna ausente pressuposto necessário à procedência do pleito.

A pretensão de indenização por danos morais, por sua vez, carece de respaldo jurídico e probatório. A simples alegação de atraso de 24 horas, sem prova de que tal demora tenha causado abalo concreto à saúde ou à dignidade do autor, não configura dano extrapatrimonial indenizável.

Logo, a manutenção da sentença é medida que se impõe.

Dispositivo.

Com estas considerações, conheço do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

Em razão do resultado do julgamento, majoro a verba honorária em R$1.200,00, suspensa a exigibilidade nos termos do art.98, §3o, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/07/2025