Tribunal: TJMT
Processo: 1000213-12.2024.8.11.0019
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-03-05
Data de publicação: 2025-03-11

Ementa:
E M E N T A
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS - PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO NA APELAÇÃO – NECESSIDADE DE REQUERIMENTO AUTÔNOMO - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) ASSOCIADO AO TRASNTORNO DO DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE (TDAH) - INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – RESOLUÇÃO ANS No 469 /2021 E 539/2022 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA – RECUSA INDEVIDA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – DANO MORAL – DEVER DE INDENIZAR – QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO – DANO MATERIAL COMPROVADO – REEMBOLSO DEVIDO – SENTENÇA MANTIDA EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO DESPROVIDO.
O pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso de apelação deve ser formulado em petição incidental em apartado e não no bojo da própria peça recursal, consoante disposto no Código de Processo Civil.
A Agência Nacional de Saúde – ANS, por meio da Resolução Normativa no 539/2022, acrescentou o §4o no artigo 6o da Resolução Normativa no 465/2021, a fim de tornar obrigatória a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento dos beneficiários portadores de transtornos globais de desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, de modo que a operadora de saúde deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença do paciente.
Assim, havendo previsão para cobertura dos procedimentos que envolvam os beneficiários portadores do espectro autista por qualquer método ou abordagem, é abusiva a recusa de custeio dos tratamentos indicados pelo médico que assiste o paciente, inclusive com psicopedagogia, motivo pelo qual, merece ser mantida a sentença ora recorrida.
Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pelo beneficiário, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.
O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido, quando apresenta consentâneo com a realidade do caso concreto.
É cabível a indenização por danos materiais (reembolso) quando a parte autora comprovar que teve despesas com o tratamento em razão da negativa da Unimed.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000213-12.2024.8.11.0019
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Efeitos, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,

DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), MARCIANA SERAFINI - CPF: 030.915.321-27 (APELADO), TIAGO JOAO DE MELLO - CPF: 028.869.631-00 (ADVOGADO), THAIS MACHADO DE SOUSA - CPF: 041.123.161-86 (ADVOGADO), M. S. O. - CPF: 102.905.731-14 (APELADO), MARCIANA SERAFINI - CPF: 030.915.321-27 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS -
PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO NA APELAÇÃO – NECESSIDADE DE REQUERIMENTO AUTÔNOMO
- PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) ASSOCIADO AO TRASNTORNO DO DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE (TDAH) - INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA –
RESOLUÇÃO ANS No 469 /2021 E 539/2022 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA – RECUSA INDEVIDA –
DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – DANO MORAL – DEVER DE INDENIZAR –
QUANTUM
INDENIZATÓRIO MANTIDO – DANO MATERIAL COMPROVADO – REEMBOLSO DEVIDO – SENTENÇA MANTIDA EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL
– RECURSO DESPROVIDO
.

O pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso de apelação deve ser formulado em petição incidental em apartado e não no bojo da própria peça recursal, consoante disposto no Código de Processo Civil.

A Agência Nacional de Saúde – ANS, por meio da Resolução Normativa no 539/2022, acrescentou o §4o no artigo 6o da Resolução Normativa no 465/2021, a fim de tornar obrigatória a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento dos beneficiários portadores de transtornos globais de desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, de modo que a operadora de saúde deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença do paciente.

Assim, havendo previsão para cobertura dos procedimentos que envolvam os beneficiários portadores do espectro autista por qualquer método ou abordagem, é abusiva a recusa de custeio dos tratamentos indicados pelo médico que assiste o paciente, inclusive com psicopedagogia, motivo pelo qual, merece ser mantida a sentença ora recorrida.

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pelo beneficiário, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido, quando apresenta consentâneo com a realidade do caso concreto.

É cabível a indenização por danos materiais (reembolso) quando a parte autora comprovar que teve despesas com o tratamento em razão da negativa da Unimed.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL No.

1000213-12.2024.8.11.0019

APELANTE:

UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA:

M.S.O, REPRESENTADA POR SUA GENITORA MARCIANA SERAFINI

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação interposto pela
UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,
contra sentença proferida pelo MM. Juiz da Vara Única da Comarca de Porto dos Gaúchos,
Dr.
Fabrício Savazzi Bertoncini,
lançada nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência cumulada com Indenização por Danos Materiais e Morais, ajuizada por
M.S.O,
representada por sua genitora
MARCIANA SERAFINI,
que julgou parcialmente procedente os pedidos iniciais e condenou a requerida na obrigação de fazer consistente em autorizar integralmente o tratamento de psicopedagogia, nos termos indicados pela médica que assiste à paciente (Id. 149382987), qual seja, 02 (duas) vezes na semana, por um período de 12 (doze) meses, na clínica credenciada M.H Espaço Psicopedagógico e Neuropsicopedagógico, localizada na cidade de Juara/MT; condenou a Requerida, a título de danos materiais, a ressarcir a autora pelos gastos com a terapia descrita acima, no valor de R$ 2.920,00 (dois mil e novecentos e vinte reais), corrigido pelo INPC/IBGE desde a data do desembolso (Súmula 43, do STJ) e com incidência de juros moratórios de 1% ao mês desde a citação; condenou a requerida, a título de danos morais, ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), acrescidos de juros moratórios de 1% ao mês, contados a partir da data do ato ilícito (27/11/2023 – Id. 149384200) - recusa de fornecimento da terapia (art. 398, do CC e Súmula 54, do STJ) e corrigidos monetariamente a partir da mesma data (Súmula 362 do STJ), pelo índice INPC/IBGE.

Por fim, condenou a requerida ao pagamento das custas, despesas processuais e de honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, § 2o, do Código de Processo Civil.

Inconformada, a apelante sustenta, inicialmente, que o recurso seja recebido também em seu efeito suspensivo, em razão do preenchimento dos requisitos ensejadores para tanto (
fumus boni iuris e pericullum in mora
).

No mérito, defende que “
e
m que pese a Resolução Normativa da ANS no 539/2022 ter regulamentado a cobertura assistencial para usuários de planos de saúde portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento, tal abrangência se dá para tratamentos de saúde, o que não é o caso, haja vista a terapia indicada ser de natureza educacional” (sic)
.

Argumenta que “
a terapia com psicopedagogo se trata de um procedimento de natureza primordialmente pedagógica, e não médica, para ensino de habilidades sociais e manejo do quadro psiquiátrico, ou seja, não é de ambiente clínico ambulatorial/hospitalar, logo, não possui cobertura para atendimento, pois não é de natureza médica” (sic).

Esclarece que “
a responsabilidade da disponibilização de qualquer terapia pedagógica é do Estado (da escola - pública ou privada), e, não deve ser acometido este ônus à rede privada de plano de saúde, vez que o acesso à educação é “dever do Estado fornecer atendimento especializado aos Portadores de Deficiência”, preferencialmente na rede regular de ensino”. (Artigo 208, III, Constituição Federal) (sic).

Enfatiza que “
o acompanhamento com pedagogo está expressamente excluído de cobertura nos termos do instrumento contratual bem como por se tratar de um procedimento de natureza primordialmente pedagógica e não médica, cuja exclusão se encontra expressa no instrumento firmado”(sic).

Conclui que “
há que ser reformado sentença de primeiro grau, haja vista que indiscutivelmente não há cobertura para o acompanhamento com pedagogo, uma vez que o instrumento contratual exclui expressamente este atendimento, devendo prevalecer as disposições contratuais em consonância com as Leis no 9.656/98, no 9961/2000 e as determinações da ANS, por meio da Resolução Normativa RN no 539/2022, que regulamentou a cobertura obrigatória de sessões com psicólogo, terapeuta ocupacional e fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista, o que não inclui a pedagogia” (sic)
.

Também
“impugna o pleito de ressarcimento no valor de R$ 2.920,00 (dois mil novecentos e vinte reais), de forma atualizada e corrigida, sobretudo em razão da generalização, eis que fora cumprido pela Requerida todas as disposições legais, contratuais e normativas que disciplinam os atendimentos médico-hospitalares” (sic).

Ademais, discorre que “
para a configuração da responsabilidade civil, necessário a verificação do nexo de causalidade entre a conduta do agente e o resultado danoso e no caso supra, indubitável que não houve descumprimento contratual pela Requerida que ensejasse a reparação pleiteada, pois o mero aborrecimento não gera direito à compensação” (sic).

A par desses argumentos, pugna pelo provimento do recurso com a reforma da sentença para declarar legítima a necessidade de formação da competente Junta Médica, em cumprimento ao disposto no artigo 4o, V, da Resolução no 08/98, do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU e RN no 424/2017 ANS;

reconhecer como ato jurídico perfeito o contrato de plano de saúde pactuado com a requerente, sobretudo os itens cláusula VI, item 6.1.29, em consonância com a lei 9656/98, além de reconhecer a aplicação da resolução 539/2022 que autoriza a realização das terapias com psicólogo, fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional, não abarcando a psicopedagogia, com pedagogo, a quem compete ao ramo da educação.

Requer também que seja afastada a indenização por danos materiais no valor de R$ 2.920,00 (dois mil, novecentos e vinte reais) e que seja afastada a indenização por danos morais fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), tendo em vista que a apelante jamais praticou quaisquer atos ilícitos a ensejar reparação, uma vez que comprovadamente não há cobertura para atendimento de psicopedagogia, e caso não for este entendimento, requer a redução do
quantum
imputado, com prudência e razoabilidade (Id. 259056706).

O apelado ofereceu as contrarrazões, rebatendo os argumentos da apelante, postulando, ao final, pelo desprovimento do recurso (Id.
259056712)

A douta Procuradoria Geral de Justiça, na lavra do Procurador
Wagner Cezar Fachone
, opinou pelo
desprovimento
do recurso (Id. 263364782).

O preparo foi devidamente recolhido, conforme informado no id.
259056708.

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Recolhido o preparo, e estando adequado e tempestivo,
CONHEÇO
o apelo interposto, o que faço com fulcro no artigo 1.009 do Código de Processo Civil.

Inicialmente,
a parte requerida/apelante pleiteia que o apelo seja recebido também pelo efeito suspensivo, em razão da presença do
periculum in mora
e o
fumus boni iuris
ensejadores para tanto.

Entretanto, quanto ao efetivo pleito de atribuição do efeito suspensivo ao recurso interposto, não vejo como conferir-lhe guarida, considerando o disposto no art. 1.012 do CPC, em seus §§ 1o, III e §3, I e II, preleciona o seguinte:

“
Art. 1.012. A apelação terá efeito suspensivo.

§ 1o Além de outras hipóteses previstas em lei, começa a produzir efeitos imediatamente após a sua publicação a sentença que:

(...)

§ 3o O pedido de concessão de efeito suspensivo nas hipóteses do § 1o poderá ser formulado por requerimento dirigido ao:

I - tribunal, no período compreendido entre a interposição da apelação e sua distribuição, ficando o relator designado para seu exame prevento para julgá-la;

II - relator, se já distribuída a apelação.
”

Da leitura do supracitado dispositivo processual, evidencia-se que o pedido de atribuição de efeito suspensivo em recurso de apelação deve ser formulado por petição autônoma, dirigida ao tribunal, ou, quando já distribuído o recurso, ao relator, também por petição própria, e não como preliminar recursal, tal qual o caso em tela, o que obsta seu reconhecimento.

Nesse sentido, colaciono entendimentos desta Corte de Justiça e do Tribunal de Justiça de Minas Gerais,
in verbis
:

“TRIBUTÁRIO –
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL
– EXECUÇÃO FISCAL –
PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO NA APELAÇÃO – NECESSIDADE DE REQUERIMENTO AUTÔNOMO – NÃO CONHECIDO
- SISTEMÁTICA PARA CONTAGEM DA PRESCRIÇÃO INTERCORRENTE – TERMO INICIAL DO PRAZO DE SUSPENSÃO – PRIMEIRA INTIMAÇÃO ACERCA DA NÃO LOCALIZAÇÃO DE BENS OU DO DEVEDOR – INTIMAÇÃO OBSERVADA NO FEITO – INÉRCIA DA FAZENDA PÚBLICA POR MAIS DE 5 (CINCO) ANOS APÓS INÍCIO DO RESPECTIVO PRAZO PRESCRICIONAL - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. “O pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso de apelação depende de procedimento próprio, consubstanciado na formulação de requerimento autônomo dirigido ao tribunal, restando inviável o exame do pedido efetuado no próprio recurso de apelação.
”

(N.U 1010000-67.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PÚBLICO, MARIO ROBERTO KONO DE OLIVEIRA, Segunda Câmara de Direito Público e Coletivo, Julgado em 29/11/2022, Publicado no DJE 13/12/2022).”

(N.U 0016170-29.2009.8.11.0041, Câmaras Isoladas Cíveis de Direito Público, Relator: Edson Dias Reis, Primeira Câmara de Direito Público e Coletivo, julgado em 14/02/2023, publicado no DJE 24/02/2023) (grifei)

“
APELAÇÃO

CÍVEL
. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
PRELIMINARES. PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO.
ARTIGO 375-A DO TJMG. NÃO CONHECIDO. IMPUGNAÇÃO À GRATUIDADE DA JUSTIÇA. REJEIÇÃO. MÉRITO. EMPRÉSTIMOS CONSIGNADOS. DESCONTO DE PRESTAÇÕES SUPERIOR A 30% DOS PROVENTOS DA AUTORA. CONTRATOS DE EMPRÉSTIMOS BANCÁRIOS CONSIGNADOS. IMPOSSIBILIDADE. TEMA 1.085 DO STJ. SENTENÇA MANTIDA.

-
O pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso de apelação deve ser formulado em petição incidental em apartado e não no bojo da própria peça recursal, consoante disposto no Código de Processo Civil.

- O benefício da justiça gratuita somente pode ser revogado se o impugnante demonstrar, de forma cabal, que o beneficiário detém capacidade financeira, o que não ocorreu no presente caso.

- Nos termos do que foi decidido no Tema 1.085, do STJ, deve ser obedecido o limite de 30% de descontos dos proventos nos empréstimos consignados.

- Deve-se manter a sentença que determinou a limitação dos descontos no benefício previdenciário da apelada em 30% (trinta por cento), diante do caráter alimentar dessa verba.”
(TJMG - Apelação Cível 1.0000.23.231925-1/001, Relator(a): Des.(a) Aparecida Grossi, 17a CÂMARA CÍVEL, julgamento em 21/02/2024, publicação da súmula em 21/02/2024) (grifei)

Desse modo, resta inviável o exame do pedido formulado na própria apelação, razão pelo qual
não conheço do pedido
, diante da manifesta inadequação da via eleita.

Quanto ao mérito, cinge-se dos
autos que
M.S.O,
representada por sua genitora
MARCIANA SERAFINI,
ajuizou a
ção de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência cumulada com indenização por danos materiais e morais em desfavor de
UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
alegando, em síntese,
que possui vínculo contratual de assistência de saúde com a parte requerida, sem qualquer carência ou pendência.

Narra que, ao passar por avaliação médica, conforme laudo emitido pela pediatra
Dra. Camila Battirola
, a autora, de 04 (quatro) anos, foi diagnosticada com Transtorno do Espectro do Autismo (TEA nível 1), associado ao Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH).

Sustenta que, diante do diagnóstico, foram solicitadas algumas terapias e tratamentos, dentre os quais a “psicopedagogia”, sendo 52 (cinquenta e duas) sessões por 06 (seis) meses, contudo, conforme parecer final da requerida, foi negada a cobertura do referido procedimento, fundamentado na escassez de dados clínicos da autora no ambiente escolar.

Segue alegando que, diante da negativa, a genitora da menor se viu obrigada a contratar de forma particular o serviço, na clínica M.H Espaço Psicopedagógico e Neuropiscopedagógico, visando evitar problemas de desenvolvimento da autora, cujas sessões custavam R$ 120,00 (cento e vinte) reais, em dezembro de 2023, passando a custar R$ 140,00(cento e quarenta reais) a partir de janeiro de 2024.

A par desses argumentos, pugnou pela concessão da tutela de urgência para determinar à requerida o cumprimento da obrigação de fazer consistente no custeio do tratamento de psicopedagogia, 02 (duas) vezes na semana, por um período inicial de 12 meses, na clínica credenciada M.H Espaço Psicopedagógico e Neutropsicopedagógico, localizada na cidade de Juara/MT.

No mérito, requereu a procedência dos pedidos com a confirmação da tutela de urgência, além do pagamento do valor de R$ 2.920,00 (dois mil novecentos e vinte reais) a título de ressarcimento pelas sessões pagas pela autora nos meses de dezembro de 2023 e janeiro a março de 2024, e a condenação em danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Após regular processamento do feito, a Magistrada

julgo parcialmente procedente os pedidos iniciais, e condenou a requerida na obrigação de fazer consistente em autorizar integralmente o tratamento de psicopedagogia, nos termos indicados pela médica que assiste à paciente (Id. 149382987), qual seja, 02 (duas) vezes na semana, por um período de 12 (doze) meses, na clínica credenciada M.H Espaço Psicopedagógico e Neuropsicopedagógico, localizada na cidade de Juara/MT.

Condenou ainda a requerida, a título de danos materiais, a ressarcir a autora pelos gastos com a terapia descrita acima, no valor de R$ 2.920,00 (dois mil e novecentos e vinte reais), corrigido pelo INPC/IBGE desde a data do desembolso (Súmula 43, do STJ) e com incidência de juros moratórios de 1% ao mês desde a citação; condenou a requerida, a título de danos morais, ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), acrescidos de juros moratórios de 1% ao mês, contados a partir da data do ato ilícito (27/11/2023 – Id. 149384200) - recusa de fornecimento da terapia (art. 398, do CC e Súmula 54, do STJ) e corrigidos monetariamente a partir da mesma data (Súmula 362 do STJ), pelo índice INPC/IBGE.

Irresignada, a requerida/apelante sustenta que cumpriu com todos seus deveres, garantindo cobertura a tudo o que foi solicitado, nos limites contratuais de sua relação jurídica com a apelada.

Defende que o pedido de cobertura para psicopedagogia foi negado por ausência de previsão legal e contratual, haja vista que a terapia com psicopedagogo se trata de um procedimento de natureza primordialmente pedagógica, e não médica, para ensino de habilidades sociais e manejo do quadro psiquiátrico, ou seja, não é de ambiente clínico ambulatorial/hospitalar, logo, não possui cobertura para atendimento.

Assevera também que a condenação ao pagamento de reembolso dos valores despendidos com a psicopedagogia durante o período em que o plano de saúde não cobriu a terapia, no valor de R$2.920,00, deve ser reformada, pois, não houve descumprimento contratual por parte da apelante, portanto, não existe qualquer dever de restituir tais valores, bem como, defende que inexiste danos morais no caso em comento, uma vez que não houve situação vexatória ou mesmo prejuízo a atributos da personalidade da autora/apelada.

Pois bem.
A controvérsia está em saber se é caso de reformar a r. sentença, a fim de julgar improcedente os pedidos formulados na inicial ou, alternativamente, afastar a indenização por danos morais e materiais (reembolso).

No caso em tela, denota-se que a autora/apelada, em razão do diagnóstico de Transtorno do Espectro do Autismo - TEA, associado ao Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade - TDAH, necessita de algumas terapias e tratamentos, dentre os quais está a psicopedagogia, contudo, a cobertura da referida terapia foi negada pela requerida/apelante.

Em sua defesa, a empresa apelante pretende reformar a sentença para afastar a obrigatoriedade de fornecer psicopedagogia à autora/apelada; afastar a condenação em restituir o valor de R$2.920,00 à paciente apelada, relativo ao montante despendido para custear a terapia que lhe foi negada cobertura; afastar a condenação ao pagamento de danos morais.

No que toca a cobertura da psicopedagogia por parte do plano de saúde, a apelante alega que negou a cobertura por ausência de previsão contratual e legal, somado ao fato de que sua junta médica interna entendeu não haver evidências clínicas que comprovassem a necessidade da terapia, inclusive, argumentando que tal terapia tem cunho pedagógico e deve ser ofertada por profissionais da educação e não da saúde.

Desde a entrada em vigor da Resolução ANS no 469/2021, que alterou a Resolução de no 465/2021, os beneficiários de planos de saúde portadores de Transtorno do Espectro Autista (TEA) passaram a ter direito a número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento de autismo.

Não bastasse, houve recente alteração promovida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, que por meio da RN ANS no. 539, de
23/06/2022
, alterou a RN no. 465, de 24 de fevereiro de 2021, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento.

Confira-se:

"RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS No 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022

(...)

Art. 1o A presente Resolução altera a Resolução Normativa – RN no 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2o O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3o O art. 6o, da RN no 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4o, com a seguinte redação:

"Art. 6o (...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Art. 4o Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (www.gov.br/ans).

Art. 5o Esta Resolução entra em vigor no dia 1o de julho de 2022."

In casu,
considerando a documentação acostada nos autos, constata-se que a autora é beneficiária do plano de saúde, e ao passar por avaliação médica, conforme laudo emitido pela pediatra
Dra. Camila Battirola
(
Id. 259056653
), a autora, de 05 (cinco) anos (
D.N 13.08.2019 – Id. 259056651)
, foi diagnosticada com
Transtorno do Espectro do Autismo (TEA nível 1), associado ao Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH)
, comprovando os transtornos psíquicos que a acomete, documentos esses aptos a subsidiarem a necessidade da realização do tratamento pleiteado.

Sustenta que, diante do diagnóstico, foram solicitadas algumas terapias e tratamentos, dentre os quais a “psicopedagogia”, sendo 52 (cinquenta e duas) sessões por 06 (seis) meses, contudo, conforme parecer final da requerida, foi negada a cobertura do referido procedimento.

Contudo,
as alegações veiculadas pela apelante
n
ão infirmam a prescrição médica apresentada no tratamento deferido pelo juízo primevo, em análise do quadro de saúde da menor e da normativa vigente.

Em que pese as alegações suscitadas pela apelante, no sentido de que não há obrigatoriedade de fornecimento de tratamento na forma pretendida pela paciente apelada, a jurisprudência majoritária dessa E. Corte, possui entendimento no sentido de compelir a operada ao custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico para o tratamento do paciente com autismo, inclusive
psicopedagogia
,
in verbis:

“
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE.
NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). EQUOTERAPIA E PSICOPEDAGOGIA. NECESSIDADE MÉDICA. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA
. RECURSO DESPROVIDO. (...) II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) se o plano de saúde é obrigado a cobrir tratamentos fora do rol da ANS, quando prescritos por médico especializado; e (ii) se os tratamentos de equoterapia e psicopedagogia podem ser considerados tratamentos de saúde indispensáveis ao paciente diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA). III. RAZÕES DE DECIDIR: O entendimento jurisprudencial majoritário afirma que o rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo, não podendo limitar a cobertura de tratamentos prescritos por médicos especializados, especialmente em casos que visam o restabelecimento da saúde do paciente. A indicação de tratamentos por médico especializado, neste caso um neurologista infantil, comprova a necessidade dos procedimentos e vincula a operadora do plano de saúde, que não possui competência para questionar a pertinência da prescrição. A jurisprudência aponta que terapias multidisciplinares, como equoterapia e psicopedagogia, são essenciais para o desenvolvimento de crianças diagnosticadas com TEA, visando o aprimoramento cognitivo e comportamental, o que configura uma finalidade terapêutica e não apenas educacional. A exclusão contratual de cobertura para a psicopedagogia revela-se abusiva, pois tal tratamento integra o conjunto de terapias multidisciplinares, como fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia, necessárias ao desenvolvimento do paciente. A aplicação do Código de Defesa do Consumidor (CDC) e a observância do princípio da boa-fé objetiva justificam a interpretação mais favorável ao consumidor, exigindo a cobertura dos tratamentos prescritos para a manutenção e recuperação da saúde do paciente. IV. DISPOSITIVO E TESE: Recurso desprovido. Tese de julgamento
: O rol de procedimentos e eventos da ANS é exemplificativo, sendo obrigatória a cobertura de tratamentos prescritos por médicos especializados, mesmo que não previstos no rol.

Tratamentos de equoterapia e
psicopedagogia
são considerados terapias de saúde, imprescindíveis ao tratamento de pacientes com transtorno do espectro autista (TEA), devendo ser cobertos pelos planos de saúde
. (...)”.
(N.U 1007389- 44.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/11/2024. Publicado no DJE 15/11/2024).

“OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
PACIENTE COM TRANSTORNOS DO ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTO ESPECÍFICO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – PSICÓLOGA ESPECIALISTA NO MÉTODO ABA, FONOAUDIÓLOGA, PSICOPEDAGOGA E TERAPEUTA OCUPACIONAL
– NEGATIVA DE COBERTURA – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PROBABILIDADE DO DIREITO – PERIGO DE DANO – ART. 300, CAPUT, CPC – DECISÃO REFORMADA– RECURSO PROVIDO.

Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência.

In casu,
a parte autora foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, sendo que os métodos de tratamento convencionais não apresentam resultado satisfatório, por isso, foi indicado o tratamento pelo método ABA, para que haja melhora na evolução do quadro clínico, de modo que a negativa de cobertura pode causar prejuízos irreparáveis à criança, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu estado e a natureza do pacto que é a proteção à saúde.
A partir da aprovação da Resolução Normativa no 539/2022, pela Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ampliando “as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista” ̧ passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, como o caso. A normativa também ajustou o anexo II do Rol para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84)”
. (N.U 1002847-72.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/05/2023, Publicado no DJE 29/05/2023
)

Portanto,

não comporta reforma a sentença na parte em que determinou que a requerida/apelante autorize e custeie integralmente o tratamento da parte autora, na forma prescrita pelo médico assistente
.

No que diz respeito ao pedido de reforma com relação à condenação da requerida ao pagamento de indenização a título de danos morais, o inconformismo não merece prosperar.

Quanto ao dano moral, a parte requerida requer o afastamento da indenização por danos morais, contudo, sem razão a recorrente.

No ponto, entendo que a Unimed cometeu ato ilícito, uma vez que negou indevidamente a cobertura de tratamento almejado pela autora/apelada.

In casu
, há nexo de causalidade entre a conduta da Unimed em recusar a cobertura e o resultado suportado pela autora com transtorno, angústia, abalo psicológico de monta. Assim, não se trata de mero dissabor suportado pela recorrida em face da negativa da Unimed em arcar com as despesas do procedimento, mas em angústia pelo agravamento da saúde ante a recusa injustificada do tratamento médico.

Nesse mesmo sentido, segue jurisprudência desta Terceira Câmara de Direito Privado em casos similares:

“
OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL
–
NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE
–
TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA)

–
DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E Á SAÚDE

–
AUSÊNCIA DE PREVISÃO DA TÉCNICA PELA RESOLUÇÃO DA ANS
–
DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E Á SAÚDE
–
DANO MORAL
–
DEVER DE INDENIZAR
–
QUANTUM MANTIDO

–
RECURSO DO AUTOR PROVIDO. RECURSO DA OPERADORA DE SAÚDE DESPROVIDO. Na esteira da atual jurisprudência da Segunda Sessão do Superior Tribunal de Justiça,
constante do ERESp n. 1.886.926/SP: “reconheceu a Segunda Seção, no citado precedente,
que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: "a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA." (AgInt no REsp n. 1.941.857/SP, 4a Turma, Rel. Ministro Antônio Carlos Ferreira, J. 29.08.22).
Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pelo beneficiário, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.
O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta consentâneo com a realidade do caso concreto. Recurso do autor provido. Recurso da requerida, desprovido.
” (N.U 1009139-33.2020.8.11.0015, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/09/2022, Publicado no DJE 21/09/2022) grifo nosso.

Restando caracterizado o dever de indenizar, passa-se ao arbitramento do quantum indenizatório, que deve atender aos critérios da razoabilidade e proporcionalidade, a extensão do dano causado, de modo a atender sua dupla finalidade, qual seja, amenizar a dor da vítima e punir a conduta ilícita do ofensor.

O princípio do livre convencimento confere ao magistrado a prudente prerrogativa de arbitrar o valor que entender justo, sempre de acordo com as peculiaridades do caso concreto, fazendo uma correspondência entre a ofensa e o valor da condenação, observando os princípios que norteiam o dano moral tais como: a posição social do ofendido, a capacidade econômica do causador e a extensão da dor sofrida, sob pena de propiciar o locupletamento ilícito a vítima, ao mesmo tempo o valor deve ser significativo para que não passe despercebido coibindo a conduta negligente do agente.

Não é demais ressaltar, que o valor indenizatório devido no dano moral tem dupla função: compensatória em relação ao dano sofrido e penalizadora pela conduta negligente do agente causador.

Considerando o grau de responsabilidade da operadora de saúde frente ao dano causado e o abalo moral sofrido pelo autor, tenho que o valor fixado na sentença deve ser mantido em
R$5.000,00 (cinco mil reais)
, porquanto razoável e proporcional.

Já no que diz respeito ao reembolso dos valores despendidos pelo beneficiário para pagar a psicopedagogia durante o período em que o plano de saúde negou cobertura, a princípio o equilíbrio contratual deveria ser imposto.

No caso, comungo do entendimento exposto no parecer ministerial, no sentido de que “
Se por um lado a operadora de plano de saúde deve respeitar a indicação médica de melhor tratamento ao paciente, por outro lado o paciente deve considerar as cláusulas contratuais vigentes”.

E complementa que
“por conta disso, em casos típicos, é razoável que o reembolso de despesas médicas pagas de forma particular, por opção própria da contratante quando o plano oferta profissional apto a fornecer os tratamentos, observe os limites das obrigações contatuais, de acordo com os valores constantes de tabela divulgada pela administradora do plano de saúde, no entanto,
o presente caso possui uma particularidade excepcional, haja vista que a apelante negou cobertura à terapia e, por isso, não indicou profissional credenciado, o que forçou a paciente apelada a realizar o tratamento na rede particular, ou seja, não foi sua vontade própria, mas sim uma imposição por parte do plano de saúde
,
logo, não há reparos na sentença recorrida.

Esse é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

“
RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 282/STF. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. COBERTURA INTEGRAL DE TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO INCLUINDO INTERNAÇÃO. INÉRCIA DA OPERADORA EM INDICAR O PROFISSIONAL ASSISTENTE. TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA ÀS CUSTAS DO USUÁRIO. COPARTICIPAÇÃO INDEVIDA.
REEMBOLSO INTEGRAL
. CUMPRIMENTO DA ORDEM JUDICIAL. IMPOSIÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE PAGAR. AFASTAMENTO DA MULTA ARBITRADA. [...]6. A partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, e considerando o cenário dos autos - sinalizando a omissão da operadora na indicação de prestador da rede credenciada -, faz jus o beneficiário ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, sob pena, inclusive, de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial
.” [...] (STJ - REsp: 2031301 SP 2022/0317870-0, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 07/11/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/11/2023).

Diante do exposto e em consonância com o parecer ministerial,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo a sentença invectivada por seus próprios fundamentos, e por consequência,
majoro,
os honorários recursais de 10% (dez por cento) para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/03/2025