Tribunal: TJMT
Processo: 1001109-78.2025.8.11.0000
Órgão julgador: TATIANE COLOMBO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-03-19
Data de publicação: 2025-03-26

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA APTA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
1. Agravo de Instrumento interposto pela Unimed Nacional – Cooperativa Central contra decisão que deferiu tutela antecipada para determinar que a operadora do plano de saúde custeie integralmente as terapias prescritas para o tratamento do autor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, nível 1 (CID 11: 6A02.3), em clínica não credenciada.
II. Questão em discussão
2. A controvérsia consiste em verificar:
(i) se a operadora do plano de saúde pode limitar o tratamento do beneficiário à sua rede credenciada, quando esta não oferece os métodos e terapias prescritos pelo médico assistente;
(ii) se a negativa de cobertura do tratamento indicado viola o Código de Defesa do Consumidor e a jurisprudência consolidada sobre a matéria.
III. Razões de decidir
3. Os contratos de plano de saúde estão sujeitos às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme estabelecido na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.
4. O artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor impõe a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.
5. Restou demonstrado que a rede credenciada do plano de saúde não dispõe de estabelecimentos aptos a realizar o tratamento com as especificidades médicas exigidas, configurando hipótese de excepcionalidade que impõe à operadora o dever de custear as terapias necessárias fora da rede credenciada.
6. O Superior Tribunal de Justiça, no REsp n. 2.043.003/SP, consolidou entendimento de que o tratamento multidisciplinar para pacientes com Transtorno do Espectro Autista deve ser coberto amplamente pelo plano de saúde, incluindo técnicas específicas prescritas pelo médico assistente.
IV. Dispositivo e tese
7. Recurso desprovido.
Tese de julgamento: "O plano de saúde deve cobrir integralmente os tratamentos multidisciplinares prescritos para beneficiários com Transtorno do Espectro Autista, quando inexistente rede credenciada apta a realizar o atendimento conforme prescrição médica."

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001109-78.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
TATIANE COLOMBO

Turma Julgadora:

[DES(A). TATIANE COLOMBO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA - CPF: 947.056.154-68 (ADVOGADO), UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (AGRAVANTE), H. F. L. - CPF: 086.440.921-46 (AGRAVADO), ROSIANE CRISTINA OLIVEIRA FELIX - CPF: 057.025.046-31 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JEANDRES KERLLYS BRITO GUIMARAES - CPF: 689.372.611-20 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA APTA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE.
RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Agravo de Instrumento interposto pela Unimed Nacional – Cooperativa Central contra decisão que deferiu tutela antecipada para determinar que a operadora do plano de saúde custeie integralmente as terapias prescritas para o tratamento do autor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, nível 1 (CID 11: 6A02.3), em clínica não credenciada.

II. Questão em discussão

2. A controvérsia consiste em verificar:

(i) se a operadora do plano de saúde pode limitar o tratamento do beneficiário à sua rede credenciada, quando esta não oferece os métodos e terapias prescritos pelo médico assistente;
(ii) se a negativa de cobertura do tratamento indicado viola o Código de Defesa do Consumidor e a jurisprudência consolidada sobre a matéria.

III. Razões de decidir

3. Os contratos de plano de saúde estão sujeitos às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme estabelecido na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.

4. O artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor impõe a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.
5. Restou demonstrado que a rede credenciada do plano de saúde não dispõe de estabelecimentos aptos a realizar o tratamento com as especificidades médicas exigidas, configurando hipótese de excepcionalidade que impõe à operadora o dever de custear as terapias necessárias fora da rede credenciada.
6. O Superior Tribunal de Justiça, no REsp n. 2.043.003/SP, consolidou entendimento de que o tratamento multidisciplinar para pacientes com Transtorno do Espectro Autista deve ser coberto amplamente pelo plano de saúde, incluindo técnicas específicas prescritas pelo médico assistente.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
: "O plano de saúde deve cobrir integralmente os tratamentos multidisciplinares prescritos para beneficiários com Transtorno do Espectro Autista, quando inexistente rede credenciada apta a realizar o atendimento conforme prescrição médica."

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto pela
Unimed Nacional – Cooperativa Central
em face da decisão proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Moral n. 1011421-36.2024.8.11.0037.

A decisão agravada deferiu o pedido de tutela antecipada, determinando que a Requerida, ora Agravante, autorize/custeie todas as terapias necessárias ao atendimento do infante, conforma a prescrição médica, na clínica Existir.

Inconformada, a agravante sustenta que não estão presentes os pressupostos legais para a concessão da tutela antecipada e que houve violação ao princípio do contraditório e da ampla defesa.

Aduz que o objeto da ação não se enquadra como urgência ou emergência, uma vez que os atendimentos são eletivos, com data e hora previamente agendadas, e que estão autorizados em redes credenciadas.

Sustenta que não é de sua responsabilidade custear tratamentos com profissionais particulares não credenciados ou referenciados pelo plano.

Argumenta que não foi demonstrado que a rede credenciada é incapaz de oferecer os tratamentos necessários, bem como que cabe à parte autora comprovar a superioridade técnica dos profissionais particulares, destacando que a existência de especialistas mais adequados ao tratamento não desqualifica os profissionais credenciados pelo plano de saúde.

A agravante também alega prejuízo financeiro e lesividade com a manutenção da tutela deferida em primeira instância.

Por fim, pleiteia a concessão do efeito suspensivo à decisão agravada.

Efeito suspensivo indeferido conforme ID. 264172783

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso acostadas ao ID. 266604760.

A Douta Procuradoria de Justiça se manifestou nos autos pelo desprovimento do recurso (ID. 271246874).

É o relatório

V O T O R E L A T O R

A questão a ser decidida no mérito do presente Recurso de Agravo de Instrumento, diante de seus estreitos limites, envolve somente a análise da presença, ou não, dos requisitos autorizadores da antecipação da tutela de urgência pelo juízo de origem, quais sejam: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (artigo 300 do Código de Processo Civil).

Conforme estabeleceu a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor. Vejamos:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”

Nesse sentido, vem decidindo esta Eg. Câmara:

EMENTA - APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COMBINADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO MÉDICO – PACIENTE COM ESPINHA BÍFIDA – NECESSITA TROCA DE CATETER URETÁRIO –PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO DA ANS (DUT) - DESNECESSIDADE - PRIMAZIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA – NEGATIVA DE TRATAMENTO ABUSIVA – DANO MORAL CONFIGURADO – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA APENAS PARA ADEQUAR OS DANOS MORIAS ARBITRADO - RECURSO DE APELAÇÃO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. As operadoras de plano de saúde devem se pautar pelos princípios e normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento pacificado pelo colendo Superior Tribunal de Justiça na Súmula no 608.

2. A obrigação do plano de saúde é de fornecimento do tratamento terapêutico, recomendado pelo médico, pois cabe a este definir qual é o melhor tratamento para o segurado.

[...]

(N.U 1032489-98.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 17/04/2024, Publicado no DJE 23/04/2024)
(destaquei).

Portanto, aplica-se, no caso, o artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Compulsando os autos de origem, verifica-se, que o Autor, ora Agravado, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, nível 1 (um) (CID 11: 6A02.3).

Foram indicados, para seu tratamento, os seguintes procedimentos:

“Psicologia método jasper ou dir floortime 30 horas semanais;

Terapia ocupacional com integração sensorial ( 2 vx por semana por 1 hora cada sessão);

Fonoterapia bobath (3vx por semana 1 hora por sessão)”

Comparando a lista de redes credenciadas ao plano de saúde, anexada à petição inicial do presente recurso, (ID 263406757 fls. 13 a 21) verifica-se que estas não atendem às especificações do médico indicado pelo Autor.

Assim, ausente qualquer documento que demonstre a existência de rede credenciada apta a realizar o tratamento médico indicado, não há motivos para modificar a decisão recorrida.

Reforço que, em abril de 2023, o Superior Tribunal de Justiça firmou a tese de que o tratamento multidisciplinar de autismo deve ser coberto de maneira ampla pelo plano de saúde, conforme REsp n. 2.043.003/SP, de relatoria da Ministra Nancy Andrighi, assim ementado:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NATUREZA TAXATIVA, EM REGRA, DO ROL DA ANS. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MUSICOTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. REEMBOLSO INTEGRAL. EXCEPCIONALIDADE. (...) 4. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 5. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais se inclui o transtorno do espectro autista, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado. 6. A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria no 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto, do beneficiário portador de transtorno do espectro autista. 7. Segundo a jurisprudência, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, e, nessas circunstâncias, poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde. 8. Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por este, a saber: inobservância de prestação assumida no contrato, descumprimento de ordem judicial que determina a cobertura do tratamento ou violação de atos normativos da ANS.
9. Hipótese em que deve ser mantido o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente para o tratamento de beneficiário portador de transtorno do espectro autista, inclusive as sessões de musicoterapia, sendo devido o reembolso integral apenas se demonstrado o descumprimento da ordem judicial que deferiu a antecipação dos efeitos da tutela, observados os limites estabelecidos na sentença e no acórdão recorrido com relação à cobertura da musicoterapia e da psicopedagogia.
10. Recurso especial conhecido e desprovido. (REsp n. 2.043.003/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 21/3/2023, DJe de 23/3/2023.) – destaquei.

Desta forma, o aresto pacificou a questão em relação aos portadores de Transtorno do Espectro Autista, reconhecendo a amplitude dos tratamentos multidisciplinares a serem ofertados.

Além disso, por se tratar de direito à vida e à saúde, a presteza do atendimento é condição de sua efetividade, não devendo ser condicionada as minúcias de ordem burocrática ou financeira, sob pena de não serem úteis em momento posterior.

Nesse sentido, trago o julgado:

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIO MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – INDICAÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTOS PSICOLOGIA ABA, FONOAUDIOLOGIA ABA, TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL, PSICOMOTRICIDADE, MÉDICO PSIQUIATRA – JULGAMENTO DE RECURSO REPETITIVO – ERESP. no 1.886.929 e ERESP. no 1.889.704 – MÉTODO/TÉCNICAS DAS TERAPIAS INDICADAS PELO MÉDICO QUE ATENDE O PACIENTE CONTEMPLADAS NA RESOLUCAÇÃO NORMATIVA ANS 539/22 – RECURSO DESPROVIDO EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL.(...)
Deve ser mantida a liminar que determinou ao plano de saúde a cobertura do tratamento do beneficiário se abrangido pela Resolução Normativa no 539, de 23/06/2022 que alterou a Resolução Normativa - RN no 465, de 24/022021, para dispor em seu art. 6o, § 4o, que a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.
(N.U 1024106-26.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/03/2024, Publicado no DJE 22/03/2024) – destaquei.

Dessa forma, ausentes quaisquer elementos que comprovem a existência de rede credenciada apta a realizar o tratamento médico indicado, o desprovimento do recurso é a medida que se impõe.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo inalterada a decisão agravada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/03/2025