Tribunal: TJMT
Processo: 1006432-64.2025.8.11.0000
Órgão julgador: TATIANE COLOMBO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-06-11
Data de publicação: 2025-06-23

Ementa:
DIREITO CONSTITUCIONAL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ONCOLÓGICO. INDICAÇÃO MÉDICA. TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL. MULTA POR DESCUMPRIMENTO. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para compelir o custeio de tratamento oncológico à paciente diagnosticada com adenocarcinoma pulmonar, mediante uso de medicamentos Tagrisso (osimertinibe) e Keytruda (pembrolizumabe), sob pena de multa diária.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em:
saber se a operadora de plano de saúde pode ser compelida ao custeio de medicamentos não incluídos nas hipóteses previstas na Diretriz de Utilização da ANS, mas prescritos por médico assistente;
III. Razões de decidir
3. O contrato de plano de saúde submete-se às normas do CDC, exigindo interpretação favorável ao consumidor quanto às cláusulas limitativas.
4. É indevida a negativa de cobertura de tratamento oncológico prescrito por médico assistente, ainda que o medicamento não se enquadre exatamente nas diretrizes da ANS, quando há demonstração de necessidade clínica e registro sanitário junto à ANVISA.
5. A imposição de multa diária encontra respaldo legal como meio de efetivação da decisão judicial, e os valores fixados não se mostram desarrazoados diante da gravidade da enfermidade e da urgência do tratamento.
IV. Dispositivo e tese
6. Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
"1. É abusiva a negativa de cobertura por parte da operadora de plano de saúde de medicamento prescrito por profissional habilitado para tratamento de enfermidade coberta, ainda que fora das diretrizes da ANS, desde que autorizado pela ANVISA.
2. A imposição de multa diária pelo descumprimento de decisão judicial que determina o fornecimento de tratamento de saúde é legítima, quando necessária para garantir o cumprimento da medida."

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1006432-64.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a).
TATIANE COLOMBO

Turma Julgadora:

[DES(A). TATIANE COLOMBO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[PAULO ANTONIO MULLER - CPF: 346.256.900-72 (ADVOGADO), UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (AGRAVANTE), AULIRIA DA SILVA TAQUES - CPF: 652.009.931-72 (AGRAVADO), VINICIUS FALCAO DE ARRUDA - CPF: 018.796.571-47 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

DIREITO CONSTITUCIONAL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ONCOLÓGICO. INDICAÇÃO MÉDICA. TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL. MULTA POR DESCUMPRIMENTO.
RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para compelir o custeio de tratamento oncológico à paciente diagnosticada com adenocarcinoma pulmonar, mediante uso de medicamentos Tagrisso (osimertinibe) e Keytruda (pembrolizumabe), sob pena de multa diária.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em:

saber se a operadora de plano de saúde pode ser compelida ao custeio de medicamentos não incluídos nas hipóteses previstas na Diretriz de Utilização da ANS, mas prescritos por médico assistente;

III. Razões de decidir

3. O contrato de plano de saúde submete-se às normas do CDC, exigindo interpretação favorável ao consumidor quanto às cláusulas limitativas.
4. É indevida a negativa de cobertura de tratamento oncológico prescrito por médico assistente, ainda que o medicamento não se enquadre exatamente nas diretrizes da ANS, quando há demonstração de necessidade clínica e registro sanitário junto à ANVISA.
5. A imposição de multa diária encontra respaldo legal como meio de efetivação da decisão judicial, e os valores fixados não se mostram desarrazoados diante da gravidade da enfermidade e da urgência do tratamento.

IV. Dispositivo e tese

6. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

"1. É abusiva a negativa de cobertura por parte da operadora de plano de saúde de medicamento prescrito por profissional habilitado para tratamento de enfermidade coberta, ainda que fora das diretrizes da ANS, desde que autorizado pela ANVISA.
2. A imposição de multa diária pelo descumprimento de decisão judicial que determina o fornecimento de tratamento de saúde é legítima, quando necessária para garantir o cumprimento da medida."

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento com pedido de liminar interposto por
UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL
contra a decisão proferida na Ação de Obrigação de Fazer c/c Dano Moral n° 1002146-40.2025.8.11.0001, promovida por
AULIRIA DA SILVA TAQUES.

A decisão agravada concedeu a tutela de urgência pleiteada pela Requerente, determinando, no prazo de 05 (cinco) dias, o custeio do tratamento da Agravada, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais) em caso de descumprimento.

A Agravante alega que, em razão do diagnóstico de adenocarcinoma de pulmão da Agravada, foi indicado o uso de Tagrisso (Osirmetinibe oral) 80 mg ou Keytruda 100 mg.

Afirma que a Recorrida ajuizou a demanda para condenar a Agravante a autorizar e custear o medicamento, inclusive com pedido liminar que foi deferido pelo juízo
a quo
.

Aduz que a concessão do efeito suspensivo ao recurso justifica-se tendo em vista a probabilidade de provimento do presente Agravo de Instrumento considerando que a decisão que concedeu a liminar representa possibilidade de grave lesão do direito da operadora, no sentido de ser compelida a fornecer medicamento/tratamento sem cobertura contratual por não atender as Diretrizes de Utilização do Rol da ANS e por ser considerado de uso
off label
, sob pena de multa.

Sustenta que os contratos dos beneficiários possuem limites de cobertura, como por exemplo, os limites tratados nestes autos, qual seja, a limitação técnica, contratual e legal sobre o medicamento postulado.

Defende que o medicamento postulado pela parte autora não possui cobertura contratual ou legal, porquanto não preenche os requisitos técnicos previstos pela Lei 9.656/98 para relativizar a lista prevista pelo Rol da ANS.

Argumenta que o Rol de Procedimentos da ANS possui taxatividade mitigada, de modo que as operadoras de planos de saúde não estão obrigadas a cobrir o tratamento com medicamentos não previstos nesta lista, salvo se, excepcionalmente, estes preencherem os requisitos listados pela lei 14.454/2022 que alterou os parágrafos 12 e 13 do artigo 10 da Lei 9.656/98.

Expõe que a cobertura da TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER, nos termos da Resolução Normativa - RN no 465 (art. 3o, inciso II) da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), está condicionada ao atendimento da Diretriz de Utilização (DUT) no 64, o que no caso não ocorre, pois, o medicamento TAGRISSO (osimertinibe), solicitado para o tratamento de adenocarcinoma de pulmão, com recidiva loco regional e progressão de doença em uso de GIOTRIF (finalidade 4), consta na lista dos medicamentos cobertos pela referida Diretriz de Utilização da ANS, porém, para o tratamento de câncer de pulmão em primeira linha ou para o tratamento adjuvante.

Declara que, considerando que a multa aplicada pelo juízo a quo não se mostra compatível com a obrigação imposta, bem como que o prazo se mostra desarrazoado, as astreintes devem ser inteiramente afastadas ou ao menos minoradas.

Requer a concessão de efeito suspensivo à decisão agravada até o julgamento final do recurso. No mérito, pleiteia a cassação da decisão recorrida.

Efeito suspensivo indeferido conforme ID. 273282863.

A Agravada foi intimada para apresentar contrarrazões (ID. 273385444).

O Agravante interpôs Agravo Interno (ID. 278291351).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

A Agravante interpõe o presente recurso com o objetivo de obter a reforma da decisão proferida pelo juízo da 8a Vara Cível de Cuiabá, que deferiu a liminar determinando que o plano de saúde prossiga com o custeio do tratamento médico da Agravada.

Pois bem, os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, conforme estabelece a Súmula 608 do STJ, vejamos:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”

Assim, aplica-se ao caso o artigo 47 do CDC, que determina que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor.

Compulsando os autos da Ação de Obrigação de Fazer, observa-se que a Autora, ora Agravada, foi diagnosticada com câncer maligno no pulmão (Adenocarcinoma) com progressão de doença loco-regional (CID: C34.9), sendo receitado o uso de dois medicamentos Tagrisso 80mg e Keytruda 100mg. Vejamos:

Portanto, havendo indicação expressa do médico responsável pelo paciente diagnosticado com câncer, cuja formação e acompanhamento clínico conferem-lhe a melhor condição técnica para tal escolha, revela-se injustificável e inviável, sob essa ótica, a negativa imposta pela operadora do plano de saúde, restando certa a obrigação da Agravante em ofertar o tratamento indicado para a Agravada.

Nesse sentido:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – Ação declaratória de obrigação de fazer c/c reparação de danos morais – PARCIAL PROCEDENCIA – PRELIMINAR DE VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE – REJEIÇÃO – NEOPLASIA DE PULMÃO METASTÁTICO – FORNECIMENTO DE
MEDICAMENTO TAGRISSO (Mesilato de Osimertinibe) 80mg
– MEDICAMENTO INCLUÍDO NO ROL DA ANS DESDE ABRIL DE 2021 – NEGATIVA INJUSTA – DANO MORAL CONFIGURADO – QUANTUM INDENIZATÓRIO – MANUTENÇÃO – PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE – RECURSO DESPROVIDO.

(...)

2.
Constitui entendimento pacífico no Superior Tribunal de Justiça de que é o médico responsável pelo beneficiário quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do tratamento adequado para “Neoplasia de Pulmão Metastático”, sendo indevida a negativa por parte da operadora do plano de saúde em autorizar procedimento indicado pelo profissional para melhor tratamento da enfermidade coberta pelo plano.

3. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para o medicamento TAGRISSO (Mesilato de Osimertinibe) 80mg para o tratamento de câncer de pulmão metastático, incluído no rol de procedimentos obrigatórios da ANS desde abril de 2021, causando-lhe abalo emocional, é entendimento do STJ a caracterização de dano moral, não se tratando de mero aborrecimento.

(...)

(N.U 1005033-47.2020.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/02/2025, Publicado no DJE 11/02/2025)
(destaquei).

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO
KEYTRUDA (PEMBROLIZUMABE) – TRATAMENTO "OFF-LABEL" INDICADO POR MÉDICO DO PACIENTE
– CÂNCER DE MAMA –
MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA – RECUSA INDEVIDA
– AGRAVO INTERNO PREJUDICADO – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Segundo a jurisprudência do STJ é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label ou utilizado em caráter experimental.

(N.U 1020459-86.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 04/12/2024, Publicado no DJE 05/12/2024)
(destaquei).

Diante do exposto,
nego provimento
ao Recurso de Agravo de Instrumento, mantendo inalterada a decisão recorrida.

Por consequência, resta prejudicada a análise do Agravo Interno de ID. 278291351.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/06/2025