Tribunal: TJMT
Processo: 1024109-33.2023.8.11.0015
Órgão julgador: SUZANA GUIMARAES RIBEIRO
Órgão colegiado: Segunda Turma Recursal
Data de julgamento: 2025-04-14
Data de publicação: 2025-04-16

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO EM RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. EXAME PET-CT. ROL DA ANS. PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. DIREITO À SAÚDE. RECURSO DESPROVIDO.
1. O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo e estabelece cobertura mínima obrigatória, admitindo-se a inclusão de exames não listados, desde que fundamentados por prescrição médica e necessidade clínica.
2. A negativa de cobertura por plano de saúde com base exclusiva em diretrizes da ANS é indevida quando confrontada com prescrição médica justificada, violando o direito à saúde e à dignidade da pessoa humana.
3. A concessão de tutela de urgência é cabível em hipóteses de risco à saúde comprovado por documentação médica idônea, mesmo diante de controvérsia contratual.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1024109-33.2023.8.11.0015
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral]
Relator:
Des(a).
SUZANA GUIMARAES RIBEIRO

Turma Julgadora:

[DES(A). SUZANA GUIMARAES RIBEIRO, DES(A). EDSON DIAS REIS, DES(A). JUANITA CRUZ DA SILVA CLAIT DUARTE]

Parte(s):

[UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (RECORRENTE), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), NATALIA COZER - CPF: 061.462.061-99 (ADVOGADO), ANGELA GONCALVES BESSA - CPF: 955.387.981-00 (RECORRIDO), ANA PAULA OLIARI - CPF: 053.963.216-36 (ADVOGADO), ALLANA CAROLINE PICOLI - CPF: 049.060.601-61 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO EM RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. EXAME PET-CT. ROL DA ANS. PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. DIREITO À SAÚDE. RECURSO DESPROVIDO.

1. O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo e estabelece cobertura mínima obrigatória, admitindo-se a inclusão de exames não listados, desde que fundamentados por prescrição médica e necessidade clínica.

2. A negativa de cobertura por plano de saúde com base exclusiva em diretrizes da ANS é indevida quando confrontada com prescrição médica justificada, violando o direito à saúde e à dignidade da pessoa humana.

3. A concessão de tutela de urgência é cabível em hipóteses de risco à saúde comprovado por documentação médica idônea, mesmo diante de controvérsia contratual.

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de

agravo interno

interposto por

UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, em face da decisão monocrática que

negou provimento ao recurso inominado
,
mantendo a sentença de parcial procedência que

determinou a realização de exame PET-CT prescrito à autora
,

ora agravada, e

afastou o pedido de indenização por danos morais
.

A insurgência da agravante centra-se na alegada
ausência de previsão contratual para cobertura do exame solicitado
,
por não preenchimento dos critérios definidos na Diretriz de Utilização (DUT) no 60.3 do Anexo II da RN no 465/2021 da ANS.

V O T O R E L A T O R

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/04/2025