Tribunal: TJMT
Processo: 1023161-68.2025.8.11.0000
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-09-23
Data de publicação: 2025-09-29

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. EXAME PET-CT DE CRÂNIO. INVESTIGAÇÃO DEMENCIAL. PACIENTE IDOSO. MANUTENÇÃO DA DECISÃO. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
1. Agravo de Instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência determinando a autorização do exame PET-CT de crânio para paciente de 76 anos em investigação para quadro demencial.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em verificar se a negativa de cobertura do exame PET-CT de crânio, fundamentada na ausência de previsão específica nas Diretrizes de Utilização da ANS para casos não oncológicos, configura prática abusiva diante da prescrição médica para investigação de quadro demencial em paciente idoso.
III. Razões de decidir
3. A prescrição médica fundamentada para paciente de 76 anos com deterioração cognitiva progressiva, apresentando perda das habilidades cognitivas, episódios de desorientação visuoespacial e afasia, evidencia a necessidade urgente de investigação diagnóstica especializada.
4. A interpretação restritiva das Diretrizes de Utilização da ANS não pode prevalecer sobre a fundamentação médica específica, especialmente quando o retardo no diagnóstico pode comprometer irreversivelmente as possibilidades terapêuticas em doenças neurodegenerativas.
5. A idade avançada do paciente e a natureza progressiva dos sintomas neurológicos conferem caráter de urgência ao caso, demonstrando o risco de dano irreparável caso não seja realizado o exame tempestivamente para definição diagnóstica e estabelecimento de conduta terapêutica adequada.
IV. Dispositivo e tese
6. Agravo de Instrumento desprovido.
Tese de julgamento: "A operadora de plano de saúde não pode recusar cobertura de exame PET-CT de crânio prescrito para investigação de quadro demencial em paciente idoso, quando demonstrada a necessidade clínica urgente e a ausência de procedimento alternativo eficaz, ainda que o exame não esteja especificamente previsto nas Diretrizes de Utilização da ANS para indicações não oncológicas."

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1023161-68.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), PAULO DE TOLEDO RIBEIRO JUNIOR - CPF: 711.817.848-91 (AGRAVADO), MARIA FERNANDA DE TOLEDO RIBEIRO MAYMONE - CPF: 593.886.171-34 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. EXAME PET-CT DE CRÂNIO. INVESTIGAÇÃO DEMENCIAL. PACIENTE IDOSO. MANUTENÇÃO DA DECISÃO. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Agravo de Instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência determinando a autorização do exame PET-CT de crânio para paciente de 76 anos em investigação para quadro demencial.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em verificar se a negativa de cobertura do exame PET-CT de crânio, fundamentada na ausência de previsão específica nas Diretrizes de Utilização da ANS para casos não oncológicos, configura prática abusiva diante da prescrição médica para investigação de quadro demencial em paciente idoso.

III. Razões de decidir

3. A prescrição médica fundamentada para paciente de 76 anos com deterioração cognitiva progressiva, apresentando perda das habilidades cognitivas, episódios de desorientação visuoespacial e afasia, evidencia a necessidade urgente de investigação diagnóstica especializada.

4. A interpretação restritiva das Diretrizes de Utilização da ANS não pode prevalecer sobre a fundamentação médica específica, especialmente quando o retardo no diagnóstico pode comprometer irreversivelmente as possibilidades terapêuticas em doenças neurodegenerativas.

5. A idade avançada do paciente e a natureza progressiva dos sintomas neurológicos conferem caráter de urgência ao caso, demonstrando o risco de dano irreparável caso não seja realizado o exame tempestivamente para definição diagnóstica e estabelecimento de conduta terapêutica adequada.

IV. Dispositivo e tese

6. Agravo de Instrumento desprovido.

Tese de julgamento: "A operadora de plano de saúde não pode recusar cobertura de exame PET-CT de crânio prescrito para investigação de quadro demencial em paciente idoso, quando demonstrada a necessidade clínica urgente e a ausência de procedimento alternativo eficaz, ainda que o exame não esteja especificamente previsto nas Diretrizes de Utilização da ANS para indicações não oncológicas."

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de Recurso de Agravo de Instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão proferida pela MM. Juíza da 10a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência (Processo no 1057524-55.2025.8.11.0041), ajuizada contra a agravante por PAULO DE TOLEDO RIBEIRO JUNIOR, deferiu a tutela de urgência para determinar que a agravante autorize o exame Pet-CT de crânio, no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00, por dia de descumprimento injustificado da medida. Fixando o patamar da penalidade em R$ 5.000,00 (cf. Id. no 198445987 dos autos de origem).

Nas razões recursais, a agravante sustenta que a decisão atacada não observou os requisitos do art. 300 do CPC, especialmente pela ausência de urgência, uma vez que o procedimento prescrito não se enquadra nas hipóteses legais de emergência ou urgência (Lei 9.656/98, art. 35-C) e tampouco atende às Diretrizes de Utilização da ANS (DUT 60).

Aduz que a cobertura obrigatória do exame PET-CT oncológico possui cobertura apenas para casos específicos listados na Resolução Normativa ANS no 465/2021, não se enquadrando o quadro demencial do agravado.

Afirma que o exame pleiteado não está comprovadamente amparado por evidências científicas nem por recomendação da Conitec, não se verificando, portanto, a probabilidade do direito, tampouco o perigo de dano.

Argumenta, ainda, a necessidade de observância ao rol taxativo da ANS conforme entendimento do STJ no REsp 1.886.929/SP.

Ao final, requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, o provimento do agravo para reformar a decisão agravada, revogando a tutela de urgência concedida ou, subsidiariamente, seja determinado ao agravado que preste caução idônea condizente com o valor de todo o tratamento requestado.

O pedido de efeito suspensivo foi indeferido (Id. 300670387).

Devidamente intimado, a parte agravada não apresentou as contrarrazões ao recurso (ID 306773352).

É o relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, cuida-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto contra decisão que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer deferiu a tutela de urgência para determinar que a agravante autorize o exame Pet-CT de crânio, no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa, nos seguintes termos:

“Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência e indenização por danos morais, ajuizada por Paulo de Toledo Ribeiro Junior em desfavor de Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, na qual alega que é beneficiário do plano de saúde da requerida, está em investigação para o quadro de demência, sendo prescrito pela médica assistente a realização do exame Pet- CT de crânio, contudo, requerida negou a autorização do procedimento sob a justificativa de não constar no rol de cobertura obrigatória.

Diante disso, a parte autora requer, em sede de tutela de urgência, a imediata autorização e cobertura integral do exame, conforme prescrição da equipe médica responsável, sob pena de aplicação de multa em caso de descumprimento.

Decido.

(...)

No caso vertente, observa-se que é incontroversa a existência da relação jurídica entre as partes, bem como a necessidade e urgência da realização do exame conforme o relatório médico que atesta que o caso do autor inspira cuidados já que é paciente idoso, apresentando ‘[...] perda nas habilidades cognitivas com episódios de desorientação visuo-espacial, dificuldade com a memória de curto prazo e alguns episódios de afasia. Está em investigação para Quadro Demencial. [...]’ (id. 198040682).

O caso da parte autora é de urgência, e a negativa, neste momento de cognição sumária, importa em flagrante violação ao direito fundamental à saúde, à vida e ao princípio fundamental da dignidade da pessoa humana, já que impede o pleno restabelecimento da saúde da parte autora.

Cabe ao profissional de saúde responsável pela autora a escolha do exame adequado, prevalecendo sobre quaisquer outras considerações. Ademais, a justificativa da ré, ao negar o tratamento sob o argumento de que é o exame ‘[...] NÃO CONSTA NO ROL DE COBERTURA OBRIGATÓRIA pelos planos de saúde [...]’ (id. 198042299). A negativa de cobertura é, portanto, abusiva, especialmente à luz da recente Lei no 14.454, de 21 de setembro de 2022, que estabelece critérios para cobertura de exames ou tratamentos de saúde não incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS. Assim, não é mais aplicável a tese do Superior Tribunal de Justiça de que o rol seria taxativo.

(...)

Diante do exposto, com amparo no art. 300 do Código de Processo Civil, DEFIRO a medida pleiteada, para determinar a parte ré que autorize o exame Pet-CT de crânio, conforme prescrição médica, no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00, por dia de descumprimento injustificado da medida. Fixo o patamar da penalidade em R$ 5.000,00. Cumpra-se pelo plantão.”

Embora a agravante alegue que o procedimento não se enquadra nas das Diretrizes de Utilização impostos pela ANS para PET-CT oncológico, o caso do paciente apresenta peculiaridades que merecem análise diferenciada.

A decisão agravada fundamentou-se na prescrição médica do exame PET-CT de crânio. O relatório médico acostado aos autos (ID 198040682, autos de origem) descreve quadro clínico preocupante do agravado, paciente de 76 anos que apresenta perda das habilidades cognitivas com episódios de desorientação visuo-espacial, dificuldade com a memória de curto prazo e alguns episódios de afasia, estando em investigação para Quadro Demencial.

O documento médico é claro ao indicar a necessidade do exame PET-CT de crânio para elucidação diagnóstica, considerando a complexidade do quadro neurológico apresentado pelo paciente idoso.

Desse modo, o relatório médico evidencia que o paciente, aos 76 anos, apresenta deterioração cognitiva progressiva que demanda investigação urgente para definição diagnóstica e estabelecimento de conduta terapêutica adequada.

A idade avançada do paciente e a natureza progressiva dos sintomas neurológicos conferem caráter de urgência ao caso, e o retardo no diagnóstico pode comprometer irreversivelmente as possibilidades terapêuticas, assim demonstrado o risco de dano irreparável ao agravado caso não realize o exame tempestivamente, considerando que doenças demenciais têm caráter progressivo e o diagnóstico precoce é fundamental para o início do tratamento.

A negativa de cobertura, baseada exclusivamente na interpretação restritiva das DUTs, pode configurar abusividade contratual, especialmente diante da fundamentação médica específica e da urgência do caso.

Com efeito, ainda que a Lei no 9.656/1998 tenha atribuído à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) a competência para dispor sobre a extensão das coberturas assistenciais, incumbindo-lhe a elaboração do rol de procedimentos e diretrizes que servem como parâmetro para os planos de saúde, tal circunstância não autoriza, por si só, a recusa de tratamento não contemplado na referida lista. Isso porque o Superior Tribunal de Justiça, ao julgar os REsp no 1.886.929 e no 1.889.704, fixou critérios objetivos que excepcionam a taxatividade do rol, admitindo o custeio de procedimentos nele não previstos, quando se tratar, por exemplo, de terapias prescritas por profissional habilitado, sem substituto terapêutico equivalente constante da lista, desde que haja respaldo técnico-científico e aprovação por órgãos competentes nacionais e internacionais.

Diante desse contexto, entendo que a prescrição médica emitida por profissional habilitado, indicando a necessidade do exame, revela-se suficiente para fundamentar o seu fornecimento, sobretudo porque incumbe ao plano de saúde assegurar os meios indispensáveis à efetividade do tratamento prescrito, sob pena de se comprometer a própria expectativa de êxito terapêutico.

Cumpre salientar, ainda, que o procedimento em debate não decorreu de escolha subjetiva ou mera conveniência do paciente, mas, sim, de prescrição emanada de médico especialista na patologia diagnosticada.

Ademais, evidencia-se o risco de dano iminente, na medida em que o exame postulado se mostra essencial para o adequado acompanhamento da enfermidade e para a definição da conduta terapêutica a ser adotada, configurando-se, assim, a urgência da medida.

Nesse sentido:

DIREITO CIVIL E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. EXAME PET-CT PSMA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ROL DA ANS. DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Agravo de instrumento interposto por Unimed Cuiabá contra decisão interlocutória proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais, que deferiu tutela de urgência determinando a autorização de exame PET-CT PSMA ao recorrido, no prazo de cinco dias, sob pena de multa diária.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em verificar se, diante da prescrição médica específica, é legítima a recusa da operadora de plano de saúde em autorizar exame não incluído no rol da ANS, especialmente quando se trata de paciente oncológico e o exame é essencial ao estadiamento e acompanhamento da doença.

III. Razões de decidir

3. A relação contratual entre as partes está submetida ao CDC, conforme reconhecido pelo STJ na Súmula no 469, sendo o plano de saúde fornecedor e o paciente consumidor final do serviço.

4. A negativa de cobertura sob fundamento de ausência do exame no rol da ANS não prevalece diante da prescrição médica fundamentada, inexistência de alternativa terapêutica eficaz e evidência da necessidade clínica do procedimento, conforme entendimento do STJ (EREsp 1.886.929/SP).

5. A prescrição médica goza de presunção de legitimidade, e a operadora não produziu prova técnica capaz de infirmá-la, não se podendo exigir risco iminente de vida em se tratando de paciente oncológico para que se configure o perigo de dano.

6. O exame indicado é essencial para decisões terapêuticas e continuidade do tratamento, o que justifica a manutenção da medida liminar concedida pelo juízo de origem.

IV. Dispositivo e tese

7. Agravo de instrumento desprovido.

Tese de julgamento: “1. A operadora de plano de saúde não pode recusar a cobertura de exame médico prescrito, ainda que não incluído no rol da ANS, quando demonstrada sua necessidade clínica e ausência de alternativa terapêutica eficaz. 2. A prescrição médica fundamentada constitui elemento suficiente para caracterização da probabilidade do direito à luz do art. 300 do CPC.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6o e 196; CPC, art. 300; CDC, arts. 2o e 3o. Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 2a Seção, j. 08.06.2022; TJMT, AI 1022855-07.2022.8.11.0000, Rel.a Des.a Antonia Siqueira Gonçalves, j. 22.02.2023; TJMT, AI 1003960-27.2024.8.11.0000, Rel.a Des.a Maria Helena Gargaglione Póvoas, j. 24.04.2024; TJMT, AI 1025871-32.2023.8.11.0000, Rel. Des. Sebastião Barbosa Farias, j. 19.03.2024. (N.U 1001762-80.2025.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 23/04/2025, Publicado no DJE 23/04/2025)

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. DETERMINAÇÃO DE CUSTEIO DE EXAME PET CT. NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM DIRETRIZ DA ANS. ABUSIVIDADE. PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME:

Agravo de Instrumento interposto por UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão do Juízo da 6a Vara de Alta Floresta/MT, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência c/c Danos Morais, determinou que a operadora de plano de saúde disponibilizasse ao autor, no prazo de 48 horas, o exame PET CT para avaliar viabilidade tumoral em lesão residual pós-quimioterapia, conforme indicação médica, bem como todos os procedimentos necessários ao tratamento. A agravante sustenta que o exame solicitado não preenche os critérios estabelecidos na Diretriz de Utilização - DUT no 60, prevista na Resolução Normativa RN no 465/2021 da ANS, razão pela qual não haveria cobertura obrigatória.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO:

Há duas questões em discussão: (i) verificar se estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC para a concessão da tutela de urgência que determinou o custeio do exame; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura do exame PET CT, com base na Diretriz de Utilização da ANS, é abusiva.

III. RAZÕES DE DECIDIR:

A operadora de plano de saúde é fornecedora de serviço, sendo a relação entre as partes regida pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC), conforme entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça.

A negativa de cobertura exclusivamente com base no rol da ANS e suas diretrizes não é legítima de forma absoluta, pois o STJ, nos REsp no 1.886.929 e 1.889.704, estabeleceu que, em situações excepcionais, tratamentos não previstos podem ser custeados pelos planos de saúde, desde que haja recomendação médica, inexistência de substituto terapêutico e comprovação de eficácia por órgãos técnicos.

No caso concreto, há prescrição médica expressa recomendando a realização do exame PET CT para avaliar a viabilidade tumoral residual, sendo a indicação fundamentada na evolução do quadro clínico do paciente.

O perigo de dano está demonstrado pela necessidade urgente do exame para definir a continuidade do tratamento oncológico, sendo inadmissível submeter o paciente ao agravamento da enfermidade por negativa de cobertura.

O direito fundamental à vida e à saúde, garantido pelos arts. 5o e 6o da Constituição Federal, deve prevalecer sobre cláusulas contratuais restritivas, especialmente quando há risco à integridade física do paciente.

A decisão recorrida deve ser mantida para garantir a efetividade do tratamento médico e evitar prejuízos irreversíveis à saúde do agravado.

IV. DISPOSITIVO E TESE:

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

A negativa de cobertura de exame prescrito por profissional médico, quando essencial ao tratamento de enfermidade grave, configura prática abusiva, ainda que o procedimento não esteja expressamente previsto no rol da ANS.

A concessão de tutela de urgência para custeio de tratamento médico deve observar a presença dos requisitos do art. 300 do CPC, sendo suficiente a comprovação da relação contratual, da indicação médica e do risco à saúde do paciente.

A interpretação das normas regulatórias dos planos de saúde deve observar a função social do contrato e a dignidade da pessoa humana, vedando restrições que inviabilizem o tratamento adequado do beneficiário.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5o e 6o; CPC, art. 300; CDC, art. 3o; Lei no 9.656/1998. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp no 1.886.929 e 1.889.704, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 08.06.2022; TJ-RJ, AI no 0093897-48.2021.8.19.0000, Rel. Des. Denise Nicoll Simões, j. 05.04.2022; TJ-MT, AI no 1007033-75.2022.8.11.0000, Rel. Desa. Antônia Siqueira Gonçalves, j. 27.07.2022. (N.U 1001955-95.2025.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARCOS REGENOLD FERNANDES, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 28/02/2025, Publicado no DJE 28/02/2025)

Pelo exposto, nego provimento ao recurso, mantendo a decisão agravada por seus próprios fundamentos.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/09/2025