Tribunal: TJMT
Processo: 1009714-40.2021.8.11.0004
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-07-30
Data de publicação: 2025-08-12

Ementa:
APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL
APELADO: EDENILTON MESSIAS DE SOUZA
APELADA: IDELMA MACHADO COUTINHO
E M E N T A
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO COMINATÓRIA DE CUMPRIMENTO POSITIVO DE CONTRATO C/C INDENIZATÓRIA DE DANOS MATERIAIS E EXTRAPATRIMONIAIS EM RAZÃO DE NEGATIVA DE COBERTURA POR PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE – PROCEDÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - TUMOR CEREBRAL – CIRURGIA - UTILIZAÇÃO DE EQUIPAMENTO DE NEURONAVEGAÇÃO - RECUSA DE COBERTURA - ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS - ABUSIVIDADE - DANOS MATERIAIS COMPROVADOS - DANO MORAL – CONFIGURAÇÃO - ÓBITO DO AUTOR NO CURSO DA AÇÃO - VALOR DA INDENIZAÇÃO MANTIDO - RECURSO DESPROVIDO.
1. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento e procedimentos indicados pelo médico e considerados imprescindíveis ao tratamento, conforme orientação pacífica do Superior Tribunal de Justiça.
2. Mostra-se abusiva a recusa da operadora do plano de saúde em cobrir procedimento cirúrgico de neuronavegação indicado pelo médico para tratamento de tumor cerebral, sobretudo quando há expressa recomendação médica quanto à necessidade do equipamento para a segurança do procedimento.
3. O rol de procedimentos da ANS não pode ser interpretado como taxativo de modo a limitar o tratamento necessário, em especial quando está caracterizada situação de urgência ou emergência, como no caso de tumor cerebral em estágio avançado.
4. Comprovados os danos materiais decorrentes do custeio pelo autor do procedimento indevidamente negado pelo plano de saúde, cabível o ressarcimento integral.
5. A negativa indevida de cobertura em situação de extrema gravidade, como no caso de tumor cerebral, caracteriza dano moral passível de indenização, tanto para o paciente quanto para seus familiares próximos (dano reflexo).
6. Recurso desprovido.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1009714-40.2021.8.11.0004
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[ESPÓLIO DE EDENILTON MESSIAS DE SOUZA - CPF: 304.818.211-04 (APELADO), ELIANE BECK - CPF: 759.185.520-49 (ADVOGADO), IDELMA MACHADO COUTINHO - CPF: 362.557.261-34 (APELADO), IAGO PERBONI COUTINHO DE SOUZA - CPF: 053.983.851-94 (APELADO), LUCAS COUTINHO DE SOUZA - CPF: 028.269.341-63 (APELADO), CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL - CNPJ: 33.719.485/0012-80 (APELANTE), EDUARDO LOPES VIEIRA VIDAURRE - CPF: 925.538.501-15 (ADVOGADO), RODRIGO DE SA QUEIROGA - CPF: 000.826.314-09 (ADVOGADO), JULIA ALENCAR TEIXEIRA - CPF: 047.763.061-82 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (TERCEIRO INTERESSADO), IDELMA MACHADO COUTINHO - CPF: 362.557.261-34 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL

APELADO: EDENILTON MESSIAS DE SOUZA

APELADA: IDELMA MACHADO COUTINHO

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO COMINATÓRIA DE CUMPRIMENTO POSITIVO DE CONTRATO C/C INDENIZATÓRIA DE DANOS MATERIAIS E EXTRAPATRIMONIAIS EM RAZÃO DE NEGATIVA DE COBERTURA POR PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE – PROCEDÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - TUMOR CEREBRAL – CIRURGIA - UTILIZAÇÃO DE EQUIPAMENTO DE NEURONAVEGAÇÃO - RECUSA DE COBERTURA - ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS - ABUSIVIDADE - DANOS MATERIAIS COMPROVADOS - DANO MORAL – CONFIGURAÇÃO - ÓBITO DO AUTOR NO CURSO DA AÇÃO - VALOR DA INDENIZAÇÃO MANTIDO - RECURSO DESPROVIDO.

1. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento e procedimentos indicados pelo médico e considerados imprescindíveis ao tratamento, conforme orientação pacífica do Superior Tribunal de Justiça.

2. Mostra-se abusiva a recusa da operadora do plano de saúde em cobrir procedimento cirúrgico de neuronavegação indicado pelo médico para tratamento de tumor cerebral, sobretudo quando há expressa recomendação médica quanto à necessidade do equipamento para a segurança do procedimento.

3. O rol de procedimentos da ANS não pode ser interpretado como taxativo de modo a limitar o tratamento necessário, em especial quando está caracterizada situação de urgência ou emergência, como no caso de tumor cerebral em estágio avançado.

4. Comprovados os danos materiais decorrentes do custeio pelo autor do procedimento indevidamente negado pelo plano de saúde, cabível o ressarcimento integral.

5. A negativa indevida de cobertura em situação de extrema gravidade, como no caso de tumor cerebral, caracteriza dano moral passível de indenização, tanto para o paciente quanto para seus familiares próximos (dano reflexo).

6. Recurso desprovido.-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação interposto pela
CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI
em face da sentença proferida na
Ação Cominatória de Cumprimento Positivo de Contrato c/c Indenizatória de Danos Materiais e Extrapatrimoniais em Razão de Negativa de Cobertura por Plano de Assistência à Saúde no 1009714-40.2021.8.11.0004
ajuizada por
EDENILTON MESSIAS DE SOUZA e IDELMA MACHADO COUTINHO
, que julgou procedente a pretensão deduzida na petição inicial e consequentemente:

a) Confirmou a tutela de urgência deferida, tornando-a definitiva;

b) Condenou a requerida no pagamento de danos materiais no valor de R$52.235,56 (cinquenta e dois mil duzentos e trinta e cinco reais e cinquenta e seis centavos), corrigidos monetariamente desde a data do efetivo desembolso (Súmula no43, STJ), bem como juros de mora de 1% ao mês, a contar da citação (art. 405 do CC), pelo IPCA.

c) Condenou a requerida no pagamento de danos morais direto no valor de R$40.000,00 (quarenta mil reais) em favor do falecido autor EDNILTON MESSIAS DE SOUZA e danos morais indiretos no valor de R$11.000,00 (onze mil reais) em favor da autora IDELMA MACHADO COUTINHO, com juros de mora de 1% ao mês a contar da citação e correção monetária a partir da publicação da sentença, pelo IPCA.

Em suas razões recursais, a apelante sustenta a ausência de dever legal e contratual de cobertura do procedimento de neuronavegação, que não está previsto no rol de procedimentos da ANS, conforme Resolução Normativa no 465/2021;

Aduz a taxatividade do rol da ANS, conforme pacífica jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, notadamente o Tema Repetitivo no 1082.

Defende a inexigibilidade dos danos materiais, uma vez que já houve bloqueio judicial de valores suficientes para o tratamento (R$ 55.263,18).

Assevera a inexistência de fatos ensejadores de danos morais, argumentando que a negativa de cobertura baseou-se em cláusula contratual, não caracterizando ato ilícito, bem como o apelado não comprovou o fato constitutivo do seu direito.

Salienta que o valor fixado por dano moral (R$ 51.000,00), se mostra desproporcional e exagerado, violando o art. 884 do Código Civil. Subsidiariamente, postula pela observância dos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, para reduzir o valor.

Ao final, requer o provimento do recurso.

Nas contrarrazões, os apelados defendem a manutenção da sentença em todos os seus termos.

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

V O T O - MÉRITO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que os autores/apelados
EDENILTON MESSIAS DE SOUZA e IDELMA MACHADO COUTINHO DE SOUZA

ajuizaram a
Ação Cominatória de Cumprimento Positivo de Contrato c/c Indenizatória de Danos Materiais e Extrapatrimoniais em Razão de Negativa de Cobertura por Plano de Assistência à Saúde no 1009714-40.2021.8.11.0004

em face de
CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI,
aduzindo que o
autor possuía vínculo contratual com a requerida, conforme plano de saúde vigente desde 05/02/1998.

Alegou que em 05/10/2020, teve que ser internado no instituto de neurologia na cidade de Goiânia/GO, estando em tratamento.

Relatou que em virtude do estado de saúde, necessitou do uso do kit de neuronavegação, como forma de minimizar os riscos de sequelas neurológicas pós-cirúrgicas, porém, teve seu pedido negado.

Asseverou que, em decorrência da negativa do plano de saúde, viu-se obrigado a custear com recursos próprios a realização dos procedimentos, o que lhe gerou um gasto de R$ 52.235,56.

Aduziu que ainda necessita complementar o tratamento, mas não tem mais condições de custeá-lo, motivo pelo qual ajuizou a presente ação requerendo a concessão de tutela de urgência para que a requerida seja compelida a arcar com o pagamento de todos os medicamentos, materiais e demais gastos que se fizerem necessários durante o tratamento de saúde do autor, bem como a condenação da requerida no cumprimento positivo do contrato de plano de assistência à saúde, especialmente à cobertura total de todos os procedimentos médicos, cirúrgicos e exames; a declaração da responsabilidade civil da requerida pela não cobertura contratual do tratamento médico e condenação em danos materiais de R$53.465,56, danos morais de R$22.000,00 e danos por ricochete (dano reflexo) à autora IDELMA no valor de R$11.000,00.

No ID 294453353, a tutela de urgência foi deferida para determinar que a requerida arque com o pagamento dos medicamentos, materiais e demais gastos que se fizerem necessários ao tratamento de saúde do autor, no prazo de 48 horas, sob pena de bloqueio de valores via SISBAJUD, nos termos do art.537, do CPC.

Em razão do descumprimento da decisão judicial foi deferido o bloqueio de R$55.263,18 em desfavor da requerida (ID 294453368).

No ID 294453404, o Ministério Público Estadual juntou parecer favorável à liberação dos valores bloqueados, a fim de viabilizar o tratamento de saúde do autor.

O óbito do autor foi informado por meio da petição de ID 294453408, oportunidade em que foi efetuada a regularização processual do polo ativo e manifestado o interesse no prosseguimento do feito.

Na contestação, a requerida discorreu sobre a natureza jurídica da CASSI e sobre a inaplicabilidade das normas consumeristas ao caso, bem como sobre as consequências práticas da decisão judicial. Asseverou sobre a falta de obrigatoriedade em autorizar procedimentos robóticos (neuronavegação), conforme RN 465/2021 da ANS e ausência de danos materiais, pois a requerida autorizou a realização de cirurgia no método convencional. Salientou a inexistência de cobertura contratual para a utilização do equipamento para neuronavegação em razão da falta de justificativa técnica para a sua concessão, pois a cirurgia seria realizada por meio de outros equipamentos, bem como destacou a sua obrigação de assegurar o mínimo de cobertura aos beneficiários, nos termos do art.10, da Lei 9.656/98. Defendeu a taxatividade do rol da ANS e a ausência de previsão de cobertura contratual para cirurgia cerebral com utilização de kit neuronavegação ou outro sistema de navegação. Ao final, defendeu a ausência de danos morais e pugnou pela improcedência da ação.

Ao decidir, o magistrado
Dr. Michell L. R. da Silva,
julgou procedente a demanda, conforme relatado.

Dessa decisão, recorre a parte requerida.

Pois bem.

A controvérsia gira em torno da legitimidade da recusa de cobertura pelo plano de saúde em razão do procedimento de neuronavegação pleiteado e indicado para cirurgia de retirada de tumor cerebral do autor EDENILTON MESSIAS DE SOUZA, falecido no curso do processo.

Da análise dos autos, verifica-se que o autor era beneficiário do plano de saúde da apelante desde 05/02/1998 e foi diagnosticado com tumor cerebral (neoplasia maligna do encéfalo - CID 10 C-71.9) em estágio avançado, necessitando de intervenção cirúrgica urgente.

Observa-se que a equipe médica indicou a utilização de kit de neuronavegação como procedimento necessário para minimizar os riscos de sequelas neurológicas pós-cirúrgicas, mas a operadora negou a cobertura, o que levou o autor e sua família a arcarem com os custos do procedimento e demais despesas médicas relacionadas.

Com efeito, a alegação da apelante sobre a ausência de dever legal e contratual de cobertura não prospera.

A relação entre as partes é inequivocamente de consumo, submetendo-se às regras do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do STJ:

"Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".

Como consequência, a responsabilidade da ré pelos danos causados ao consumidor é objetiva, nos termos do art. 14 do CDC, prescindindo da demonstração de culpa, mas exigindo a comprovação do dano e do nexo causal entre este e a conduta do fornecedor.

É inegável que o direito à saúde, como corolário do direito à vida e da dignidade da pessoa humana, possui status constitucional e deve ser observado também nas relações privadas, como as que envolvem planos de saúde.

O STJ já firmou entendimento de que "a exclusão de cobertura de determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato" (REsp 183.719/SP).

No caso em análise, existiam relatórios médicos expressamente indicando a necessidade e a urgência do procedimento cirúrgico com a utilização do kit de neuronavegação. Vejamos:

O relatório médico juntado aos autos indica claramente que o paciente apresentava "
quadro clínico de crise convulsiva afasia sensitiva intermitente
" e que a lesão cerebral tinha "
íntima relação com giro supramarginal a área sensitiva da fala
", o que justificava a necessidade do procedimento específico (ID 294452890).

No caso em tela, não se mostra possível a recusa de cobertura pela apelante, pois comprovado que o procedimento "microcirurgia para tumores intracranianos" encontra-se previsto no rol da ANS, como indicado em documento juntado aos autos pelos apelados (ID . 294453448).

Ademais, a Lei no 9.656/98, em seu artigo 35-C, inciso I, prevê a obrigatoriedade de cobertura nos casos de emergência, como aqueles que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizados em declaração do médico assistente, situação claramente configurada nos autos.

Quanto à alegação de inexigibilidade dos danos materiais em razão do bloqueio judicial já realizado, é importante destacar que o bloqueio foi determinado em sede de tutela de urgência para garantir o tratamento contínuo do autor, o que não afasta o direito ao ressarcimento das despesas já realizadas e comprovadas nos autos.

No que se refere à ausência de fatos ensejadores de danos morais, tal argumento também não se sustenta.

A recusa indevida do plano de saúde em arcar com a cobertura de procedimento necessário e urgente, em momento de extrema fragilidade do paciente, ultrapassa o mero aborrecimento, caracterizando dano moral indenizável.

No caso concreto, o quadro era ainda mais grave, pois o autor estava acometido de tumor cerebral em estágio avançado, necessitando de intervenção cirúrgica urgente para preservação de sua vida.

Assim, a negativa do plano de saúde, baseada em justificativas simplórias como "falta de justificativa técnica" e "não se trata de quadro clínico agudo", demonstra total desconsideração à gravidade da situação e causou angústia e sofrimento tanto ao paciente quanto à sua esposa.

O dano moral, neste caso, está caracterizado pela angústia e sofrimento causados pela negativa de cobertura em momento de extrema fragilidade e urgência médica, configurando o dano moral
in re ipsa
, ou seja, presumido pelas circunstâncias do caso.

Em relação aos danos morais reflexos (ou por ricochete) reconhecidos em favor da esposa do autor, mostra-se igualmente cabíveis, pois é evidente que ela também sofreu com a situação de ver seu cônjuge enfermo sendo privado de tratamento médico adequado e necessário, tendo que buscar recursos próprios para custear o procedimento, além de toda a angústia decorrente da situação.

No que tange ao
quantum
arbitrado a título de danos morais (R$ 40.000,00 para o autor e R$ 11.000,00 para sua esposa), considero-os adequados e proporcionais à gravidade do caso, não merecendo qualquer reparo.

Ante o exposto,
nego provimento
ao recurso e elevo os honorários para 15% sobre o valor da condenação (art. 85, § 2o, do CPC/15).

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 30/07/2025