Tribunal: TJMT
Processo: 1004197-40.2024.8.11.0007
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-10-22
Data de publicação: 2025-10-24

Ementa:
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO E TERAPIA. AUSÊNCIA DE OMISSÃO. ROL DA ANS DE NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. EMBARGOS REJEITADOS.
I. CASO EM EXAME
Embargos de Declaração opostos contra acórdão que negou provimento a apelação cível interposta por operadora de plano de saúde, condenada a custear medicamento (Palivizumabe) e sessões de psicopedagogia, além de reembolsar despesas realizadas pela parte autora. A embargante alega omissão quanto à ausência de ilicitude em sua conduta, exercício regular de direito, liberdade contratual, interpretação das cláusulas contratuais, e aplicação do art. 12, VI, da Lei no 9.656/98.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
A questão em discussão consiste em verificar se o acórdão embargado incorreu em omissão quanto à análise dos argumentos da embargante relacionados à licitude da conduta, liberdade contratual, interpretação do contrato de assistência à saúde e reembolso de despesas médicas.
III. RAZÕES DE DECIDIR
Os Embargos de Declaração não se prestam ao reexame do mérito da decisão nem à rediscussão da matéria já apreciada, sendo admissíveis apenas nas hipóteses do art. 1.022 do CPC.
O acórdão embargado analisou expressamente a obrigação da operadora com base na Lei no 14.454/2022, que conferiu ao rol da ANS natureza exemplificativa, determinando a cobertura de tratamentos com eficácia comprovada, prescrição médica e recomendação por órgãos técnicos, como a CONITEC.
A negativa de cobertura com base apenas na Diretriz de Utilização Técnica (DUT no 124) foi considerada indevida, conforme entendimento firmado pelo STJ no REsp 2057897/SP.
O reembolso das despesas médicas foi fundamentado na ausência de disponibilidade do tratamento na rede credenciada, diante da comprovada prescrição médica e realização do tratamento por meios próprios.
O acórdão abordou de forma clara e fundamentada as questões suscitadas pela embargante, não havendo omissão, obscuridade ou contradição a ser sanada.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Embargos de Declaração rejeitados.
Tese de julgamento:
A existência de cláusula contratual ou diretriz de utilização não afasta a obrigação de cobertura de tratamentos com eficácia comprovada, prescrição médica e recomendação por órgãos técnicos, nos termos da Lei no 14.454/2022.
A negativa de cobertura baseada exclusivamente em DUT viola a jurisprudência consolidada do STJ, sendo indevida.
É devido o reembolso das despesas médicas quando a operadora não oferece o tratamento prescrito na rede credenciada.
Embargos de Declaração não se prestam à rediscussão do mérito da decisão já fundamentada.
Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 1.022; CC, arts. 186, 188, I e 421; Lei no 9.656/98, art. 12, VI; Lei no 14.454/2022.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1004197-40.2024.8.11.0007
Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Planos de saúde, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (EMBARGANTE), ALLANA CAROLINE PICOLI - CPF: 049.060.601-61 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), MELORI ESTELA FAVETTI - CPF: 014.871.011-55 (EMBARGADO), R. M. - CPF: 118.539.531-80 (EMBARGADO), MELORI ESTELA FAVETTI - CPF: 014.871.011-55 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), MELORI ESTELA FAVETTI - CPF: 014.871.011-55 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
REJEITADOS, UNANIME

E M E N T A

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO E TERAPIA. AUSÊNCIA DE OMISSÃO. ROL DA ANS DE NATUREZA EXEMPLIFICATIVA.
EMBARGOS REJEITADOS
.

I. CASO EM EXAME

Embargos de Declaração opostos contra acórdão que negou provimento a apelação cível interposta por operadora de plano de saúde, condenada a custear medicamento (
Palivizumabe
) e sessões de psicopedagogia, além de reembolsar despesas realizadas pela parte autora. A embargante alega omissão quanto à ausência de ilicitude em sua conduta, exercício regular de direito, liberdade contratual, interpretação das cláusulas contratuais, e aplicação do art. 12, VI, da Lei no 9.656/98.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em verificar se o acórdão embargado incorreu em omissão quanto à análise dos argumentos da embargante relacionados à licitude da conduta, liberdade contratual, interpretação do contrato de assistência à saúde e reembolso de despesas médicas.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Os Embargos de Declaração não se prestam ao reexame do mérito da decisão nem à rediscussão da matéria já apreciada, sendo admissíveis apenas nas hipóteses do art. 1.022 do CPC.

O acórdão embargado analisou expressamente a obrigação da operadora com base na Lei no 14.454/2022, que conferiu ao rol da ANS natureza exemplificativa, determinando a cobertura de tratamentos com eficácia comprovada, prescrição médica e recomendação por órgãos técnicos, como a CONITEC.

A negativa de cobertura com base apenas na Diretriz de Utilização Técnica (DUT no 124) foi considerada indevida, conforme entendimento firmado pelo STJ no REsp 2057897/SP.

O reembolso das despesas médicas foi fundamentado na ausência de disponibilidade do tratamento na rede credenciada, diante da comprovada prescrição médica e realização do tratamento por meios próprios.

O acórdão abordou de forma clara e fundamentada as questões suscitadas pela embargante, não havendo omissão, obscuridade ou contradição a ser sanada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Embargos de Declaração rejeitados.

Tese de julgamento:

A existência de cláusula contratual ou diretriz de utilização não afasta a obrigação de cobertura de tratamentos com eficácia comprovada, prescrição médica e recomendação por órgãos técnicos, nos termos da Lei no 14.454/2022.

A negativa de cobertura baseada exclusivamente em DUT viola a jurisprudência consolidada do STJ, sendo indevida.

É devido o reembolso das despesas médicas quando a operadora não oferece o tratamento prescrito na rede credenciada.

Embargos de Declaração não se prestam à rediscussão do mérito da decisão já fundamentada.

Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 1.022; CC,
arts
. 186, 188, I e 421; Lei no 9.656/98, art. 12, VI; Lei no 14.454/2022.

R E L A T Ó R I O

Embargos de Declaração opostos ao acórdão que negou provimento ao recurso de Apelação Cível Id. 317431851.

A
embargante alega que
o
acórdão foi omisso ao não analisar que a conduta da operadora de saúde não configura ato ilícito, pois teria atuado amparada no contrato firmado com o beneficiário e na legislação vigente, especialmente no exercício regular de direito previsto no art. 188, I, do Código Civil
.

Aduz que h
ouve omissão quanto à exigência de caracterização do ato ilícito como pressuposto da responsabilidade civil, conforme art. 186 do Código Civil, o que afastaria o dever de indenizar
.

Sustenta que o
acórdão deixou de enfrentar os argumentos relacionados à liberdade contratual e intervenção mínima nas relações privadas, conforme art. 421 do Código Civil, já que o contrato firmado previa expressamente a exclusão da cobertura do medicamento
Palivizumabe
(salvo nos termos da DUT no 124) e sessões de psicopedagogia
.

Ressalta que n
ão houve apreciação quanto ao argumento de que a terapia psicopedagógica possui natureza predominantemente pedagógica e não médica, estando, portanto, fora do escopo contratual da assistência suplementar à saúde
.

Argum
enta que o
acórdão ignorou dispositivos legais específicos da Lei no 9.656/98, em especial o art. 12, VI, que condiciona o reembolso de despesas médicas à ocorrência de urgência ou emergência e à impossibilidade de uso da rede credenciada, o que, segundo a embargante, não ocorreu no caso concreto.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

A embargante aponta omissão da Câmara julgadora a respeito da ausência de ilicitude na sua conduta, alegando que agiu amparada no instrumento contratual e na legislação vigente, no exercício regular de direito conforme artigo 188, inciso I do Código Civil.

Sustenta ainda que o acórdão foi omisso quanto à liberdade contratual e intervenção mínima prevista no art. 421 do Código Civil, bem como quanto ao disposto no artigo 12, VI da Lei no 9.656/98.

Da simples leitura das razões expostas fica clara a intenção de modificar o entendimento firmado pela Câmara, o que se desvia do âmbito dos Declaratórios, admissíveis somente quando preenchido ao menos um dos requisitos do art. 1.022 do CPC.

Quanto à alegada omissão sobre a ausência de ilicitude na conduta da embargante, o acórdão foi claro ao analisar a questão sob a ótica da Lei no 14.454/2022, que atribui ao rol da ANS caráter exemplificativo, impondo às operadoras o dever de custear procedimentos com eficácia comprovada e recomendação por órgãos técnicos, mesmo que não estejam expressamente listados.

O acórdão expressamente consignou que:

"A Lei no 14.454/2022 atribui ao rol da ANS caráter exemplificativo, impondo às operadoras o dever de custear procedimentos com eficácia comprovada e recomendação por órgãos técnicos, como a CONITEC, mesmo que não estejam expressamente listados. O medicamento
Palivizumabe
possui eficácia científica, é aprovado pela ANVISA e recomendado pela CONITEC, sendo, inclusive, incluído no rol da ANS por meio da RN no 624/2024, o que confirma a obrigação de cobertura."

Sobre a negativa baseada nas Diretrizes de Utilização (DUT), o acórdão foi categórico:

"A negativa de custeio baseada unicamente na DUT no 124 é indevida, pois tais diretrizes não podem restringir acesso a tratamentos com comprovação científica e prescrição médica, conforme orientação do STJ (REsp 2057897/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 24/04/2024)."

Quanto ao reembolso previsto no artigo 12, VI da Lei no 9.656/98, o acórdão fundamentou a condenação ao reembolso com base na comprovação da prescrição médica e da realização do tratamento por meios própri
os, sobretudo, porque a ré não disponi
bilizou o tratamento em
sua rede
credenciada, assim deve arcar com o
reembolso integra, na forma como fixado.

Portanto, inexiste qualquer vício a ser sanado, visto que o voto está suficientemente claro e abordou, ainda que implicitamente, todas as questões suscitadas pela embargante, não havendo omissão a ser suprida.

Pelo exposto, diante da ausência dos vícios elencados no art. 1.022 do CPC,
rejeito os Embargos de Declaração
.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/10/2025