Tribunal: TJMT
Processo: 1030413-59.2024.8.11.0000
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-04-15
Data de publicação: 2025-04-24

Ementa:
Ementa: Direito do consumidor e direito à saúde. Plano de saúde. Negativa de cobertura de tratamento prescrito. Rol da ANS. Caráter exemplificativo. Urgência do procedimento. Abusividade da recusa.
I. Caso em exame
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu parcialmente tutela de urgência para determinar que a operadora do plano de saúde custeie sessões de oxigenoterapia hiperbárica indicadas por médico assistente, sob pena de sanções processuais.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em saber se a negativa de cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente, sob o fundamento de ausência de previsão no rol da ANS, é abusiva e se justifica a concessão da tutela de urgência.
III. Razões de decidir
3. O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, não podendo ser utilizado para limitar a cobertura de tratamentos médicos necessários.
4. Cabe ao profissional médico indicar o tratamento adequado ao paciente, não podendo a operadora de plano de saúde recusar-se a custeá-lo sem justificativa técnica idônea.
5. A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça reconhece a abusividade da negativa de cobertura quando o procedimento é necessário para a saúde do beneficiário.
6. Restou demonstrada a urgência da realização do tratamento para evitar complicações graves, justificando a concessão da tutela de urgência.
IV. Dispositivo e tese
7. Recurso desprovido.
Tese de julgamento: "A negativa de cobertura de procedimento médico indicado pelo profissional assistente, sob o fundamento de ausência de previsão no rol da ANS, é abusiva quando demonstrada sua necessidade, urgência e adequação ao tratamento do beneficiário".

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1030413-59.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[DANIELA SALINA BELO NONATO - CPF: 191.567.778-50 (ADVOGADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), LUIS FERNANDO NONATO - CPF: 169.683.118-01 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

Ementa
: Direito do consumidor e direito à saúde. Plano de saúde. Negativa de cobertura de tratamento prescrito. Rol da ANS. Caráter exemplificativo. Urgência do procedimento. Abusividade da recusa.

I. Caso em exame

1.

Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu parcialmente tutela de urgência para determinar que a operadora do plano de saúde custeie sessões de oxigenoterapia hiperbárica indicadas por médico assistente, sob pena de sanções processuais.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em saber se a negativa de cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente, sob o fundamento de ausência de previsão no rol da ANS, é abusiva e se justifica a concessão da tutela de urgência.

III. Razões de decidir

3. O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, não podendo ser utilizado para limitar a cobertura de tratamentos médicos necessários.

4. Cabe ao profissional médico indicar o tratamento adequado ao paciente, não podendo a operadora de plano de saúde recusar-se a custeá-lo sem justificativa técnica idônea.

5. A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça reconhece a abusividade da negativa de cobertura quando o procedimento é necessário para a saúde do beneficiário.

6. Restou demonstrada a urgência da realização do tratamento para evitar complicações graves, justificando a concessão da tutela de urgência.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso desprovido.

Tese de julgamento: "A negativa de cobertura de procedimento médico indicado pelo profissional assistente, sob o fundamento de ausência de previsão no rol da ANS, é abusiva quando demonstrada sua necessidade, urgência e adequação ao tratamento do beneficiário".

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de Recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por BRADESCO SAUDE S/A contra a r. decisão proferida pela MMa. Juíza de Direito da 11a Vara Cível da comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação “
Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais
”

(Proc. no
1039064-54.2024.8.11.0041
), ajuizada contra a agravante por LUIS FERNANDO NONATO, deferiu parcialmente o pedido de tutela de urgência formulado pela autor/agravado para que a agravante/ré “
proceda à autorização/custeio, no prazo de 05 (cinco) dias, das sessões de oxigenoterapia hiperbárica na quantidade de sessões indicadas pelo profissional médico, sob pena de aplicação das medidas previstas no art. 297, do Código de Processo Civil”
(cf. Id. no 168219984

dos autos de origem).

A agravante afirma que os requisitos que autorizam a concessão da antecipação dos efeitos da tutela não estão presentes, notadamente a “
prova inequívoca do direito do agravado
”, eis que o procedimento prescrito (
oxigenoterapia hiperbárica
) não está previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde – ANS, constante na
“
Diretriz de Utilização no 58, conforme anexo II da RN 465/2021”,
estes que, conforme assevera, não são preenchidos pelo autor/agravado.

Pede, sob esses fundamentos, atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, ao final, seu provimento “
para o fim de reformar a decisão vergastada, indeferindo a tutela de urgência concedida à Parte Agravada ante a ausência dos requisitos autorizadores da medida
” (
sic – cf. Id. no 248280676 - pág. 14
).

A decisão vinculada ao Id no 248920150 admitiu a interposição do agravo por instrumento, mas indeferiu o pretendido efeito suspensivo.

As contrarrazões foram ofertadas pela agravada no id. no 254580156 com réplica às razões recursais e pedido de desprovimento do recurso.

É o relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

O autor ajuizou a presente ação em desfavor da Bradesco Saúde S.A., alegando ser beneficiário do Plano de Saúde comercializada com a Agravada, denominado Saúde Top Enfermaria, carteira no

857 225 700019 013.

Aduz que, no dia 04/08/2024, sofreu crises convulsivas de repetição e queda da própria altura, evoluindo com fratura de ombro bilateral.

Narrou que, após 13 dias de internação,

dentro da UTI do Hospital São Matheus, foram realizadas cirurgias corretivas, no entanto, no dia de sua alta médica, o médico responsável, Dr. Márcio José Munhoz (CRM 5670- MT), recomendou a realização de sessões de oxigenoterapia hiperbárica para auxiliar o processo de cicatrização e evitar complicações graves.

Relatou que, apesar da recomendação médica, a requerida se nega a autorização do procedimento de oxigenoterapia hiperbárica, sob a justificativa de que o procedimento não atenderia aos critérios da DUT 58.

Consignou que ficou impossibilitado de arcar com os custos elevados do tratamento, já que o custo do procedimento é de aproximadamente R$ 550,00 por sessão, com recomendação de 30 sessões.

Baseada nessa narrativa, pugnou pela concessão da tutela de urgência, para que seja determinado que a requerida autorize imediatamente a realização de 30 sessões de oxigenoterapia hiperbárica.

A MMa. Juíza deferiu em parte o pedido de antecipação da tutela por entender que “
a parte autora necessita de tratamento específico, bem como esclarece a questão da urgência na realização no fornecimento do tratamento para a melhora na saúde do paciente, incluindo-se referido procedimento no prazo de urgência e emergência, mormente ante a interpretação das cláusulas contratuais de forma mais favorável ao hipossuficiente da relação de consumo disciplinada pelo CDC
”

(cf. Id. no 168219984 dos autos de origem).

Nas razões recursais, a operadora do plano de saúde discorre exclusivamente sobre o não preenchimento dos requisitos indicados na Diretriz de Utilização (DUT) no 58 editada pela ANS (sic – cf. Id. no 248280679 - pág. 7).

O art. 35-C, I e II, da Lei no 9.656/98 dispõe que “
é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos (...) de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; e (...) de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional
”.

Em que pese as teses defendidas pela apelante
, verifica-se que a decisão agravada deve prevalecer, visto que o agravado, é paciente epiléptico
e depende de tratamento em câmara hiperbárica para cicatrização do local onde fora realizada a cirurgia. Segundo o relatório médico, o agravado é portador de lesão pós-operatório bilateral dos ombros.

O eg. STJ já adotou o posicionamento de que compete “
ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas”.
(Terceira Turma - AgInt no REsp 1765668/DF - Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE - Julgado em 29/04/2019 - DJe 06/05/2019).

Nesse sentido:

EMENTA: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANOS DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AFASTADA. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO SOB O FUNDAMENTO DE SE TRATAR DE TRATAMENTO EXPERIMENTAL. ILEGALIDADE DA RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS. USO FORA DA BULA (OFF LABEL). INGERÊNCIA DA OPERADORA NA ATIVIDADE MÉDICA. IMPOSSIBILIDADE. ROL DE PROCEDIMENTOS ANS. EXEMPLIFICATIVO. MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS RECURSAIS. (...). 3. O propósito recursal consiste em definir se a operadora de plano de saúde está autorizada a negar tratamento prescrito por médico, sob o fundamento de que sua utilização em favor do paciente está fora das indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso off-label), ou porque não previsto no rol de procedimentos da ANS. (...). 5. A Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) estabelece que as operadoras de plano de saúde estão autorizadas a negar tratamento clínico ou cirúrgico experimental (art. 10, I). 6. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) editou a Resolução Normativa 338/2013, vigente ao tempo da demanda, disciplinando que consiste em tratamento experimental aquele que não possui as indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso off-label). 7. Quem decide se a situação concreta de enfermidade do paciente está adequada ao tratamento conforme as indicações da bula/manual da ANVISA daquele específico remédio é o profissional médico. Autorizar que a operadora negue a cobertura de tratamento sob a justificativa de que a doença do paciente não está contida nas indicações da bula representa inegável ingerência na ciência médica, em odioso e inaceitável prejuízo do paciente enfermo. 8. O caráter experimental a que faz referência o art. 10, I, da Lei 9.656 diz respeito ao tratamento clínico ou cirúrgico incompatível com as normas de controle sanitário ou, ainda, aquele não reconhecido como eficaz pela comunidade científica.
9. A ingerência da operadora, além de não ter fundamento na Lei 9.656/98, consiste em ação iníqua e abusiva na relação contratual, e coloca concretamente o consumidor em desvantagem exagerada (art. 51, IV, do CDC). 10. O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo. Precedentes. (...)
.12. Recurso especial conhecido e não provido, com majoração dos honorários advocatícios recursais. (STJ - Terceira Turma - REsp 1769557/CE - Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI - Julgado em 13/11/2018 - DJe 21/11/2018)

“EMENTA: AGRAVO REGIMENTAL EM AGRAVO (ART. 544, DO CPC) - DEMANDA POSTULANDO CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CONSISTENTE NO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA USO DOMICILIAR - DECISÃO MONOCRÁTICA NEGANDO PROVIMENTO AO AGRAVO, MANTIDA A INADMISSÃO DO RECURSO ESPECIAL. INSURGÊNCIA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. (...) 2. Recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, de cobertura financeira a medicamento prescrito ao usuário. 2.1. Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4o do artigo 54 do código consumerista),
revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos a doença coberta
. 2.2. Consoante assente pela Corte estadual: (i) 'se o contrato celebrado entre as partes não exclui a cobertura para transplante renal, fato incontroverso no caso concreto, não pode excluir o tratamento pré-operatório prescrito como adequado à realização da cirurgia necessária à sua cura'; e (ii) 'o medicamento em questão já se encontra registrado na ANVISA, conforme documento de fls.62'. 2.3. Consonância entre o acórdão estadual e a jurisprudência desta Corte (o que atrai a incidência da Súmula 83/STJ), revelando-se, outrossim, necessária a incursão no acervo fático-probatório dos autos a fim de suplantar a cognição acerca da natureza (experimental ou não) do medicamento em questão (aplicação do óbice da Súmula 7/STJ). 3. Agravo regimental desprovido” (STJ – 4a Turma – AgRg no AREsp no 678.575/SP – Rel. Ministro MARCO BUZZI – DJe 2/9/2015 –
grifei
).

“EMENTA:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. (...) RECUSA NO CUSTEIO DE TRATAMENTO COM MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. (...) 3.
Entende-se por abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura
. 4. A prestadora de serviço não apresentou argumento novo capaz de modificar as conclusões adotadas, que se apoiaram em entendimento aqui consolidado. Incidência da Súmula no 83 do STJ. 5. Agravo regimental não provido” (STJ – 3a Turma – AgRg no REsp no 1.476.276/SP – Rel. Ministro MOURA RIBEIRO – DJe 7/4/2015 –
grifei
).

Pelo exposto, nego
provimento
ao recurso.

Custas recursais pela agravante.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 15/04/2025