Tribunal: TJMT
Processo: 0005001-35.2015.8.11.0041
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-07-29
Data de publicação: 2025-08-06

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO NÃO CREDENCIADO. URGÊNCIA E RISCO À VIDA. REEMBOLSO LIMITADO À TABELA CONTRATUAL. DANO MORAL CONFIGURADO. ILEGITIMIDADE PASSIVA E CERCEAMENTO DE DEFESA AFASTADOS. RECURSO DAS OPERADORAS DESPROVIDO. RECURSO DOS AUTORES DESPROVIDO.
I. Caso em exame
1. Apelações cíveis interpostas por operadoras de planos de saúde e pelos autores da ação, contra sentença que determinou o reembolso das despesas médico-hospitalares no limite da tabela contratada, e condenou ao pagamento de indenização por danos morais, arbitrada em R$ 20.000,00.
II. Questão em discussão
2. Há quatro questões em discussão:
(i) saber se a Unimed Nacional detém legitimidade passiva para compor o polo passivo da demanda;
(ii) saber se houve cerceamento de defesa em razão do julgamento antecipado da lide;
(iii) saber se há dever de reembolso integral por parte da operadora de plano de saúde quando o tratamento de urgência é realizado fora da rede credenciada;
(iv) saber se a recusa em custear o tratamento realizado em caráter emergencial configura dano moral indenizável.
III. Razões de decidir
3. A Cláusula contratual evidencia a integração da Unimed Nacional ao Sistema Unimed, sendo aplicável a responsabilidade solidária entre as cooperativas, conforme jurisprudência consolidada do STJ, com base na teoria da aparência.
4. O julgamento antecipado encontra respaldo no art. 355, I, do CPC/2015, diante da suficiência do conjunto probatório, especialmente dos laudos médicos que atestam a urgência do tratamento.
5. A jurisprudência da Segunda Seção do STJ admite o reembolso de despesas fora da rede credenciada em casos de urgência, desde que limitado aos valores da tabela contratual, nos termos do art. 12, VI, da L. 9.656/1998.
6. Comprovada a urgência e o risco iminente à vida do beneficiário, a recusa de cobertura agravou a situação de dor e sofrimento, autorizando a indenização por dano moral, nos termos da jurisprudência do STJ.
IV. Dispositivo e tese
7. Recursos da Unimed Cuiabá e da Unimed Nacional desprovidos. Recurso do Espólio de Luiz Fernando da Costa e de Maria Cecília Silva da Costa Custódio desprovido.
Tese de julgamento:
“1. É legítima a inclusão da Unimed Nacional – Cooperativa Central no polo passivo de demanda fundada em contrato celebrado com cooperativa singular, quando demonstrada a atuação integrada no Sistema Unimed, com identidade visual e regime de reciprocidade assistencial.
2. Não configura cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide quando o conjunto probatório é suficiente à formação do convencimento do Juízo.
3. A operadora de plano de saúde tem o dever de reembolsar as despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, em caráter de urgência, desde que limitadas aos valores da tabela contratual, conforme o art. 12, VI, da L. 9.656/1998.
4. A recusa indevida de cobertura para tratamento médico de urgência configura dano moral indenizável quando comprovado o agravamento do sofrimento do beneficiário.”
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5o, XXXII, e 196; CPC/2015, arts. 355, I, e 370, p.u.; L. 9.656/1998, art. 12, VI.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 2041068/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, T3, j. 03.04.2023, DJe 27.04.2023; STJ, AgInt no AREsp 2559193/SP, Rel. Min. Raul Araújo, T4, j. 01.07.2024, DJe 02.08.2024; STJ, AgInt no REsp 2.061.198/PB, Rel. Min. Humberto Martins, T3, j. 02.12.2024, DJEN 05.12.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

NÚMERO ÚNICO
: 0005001-35.2015.8.11.0041

CLASSE:
APELAÇÃO CÍVEL (198)

ASSUNTO:
[OBRIGAÇÃO DE FAZER / NÃO FAZER, TRATAMENTO MÉDICO-HOSPITALAR]

RELATOR:
DES. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

TURMA JULGADORA:
[DES. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DR. MARCIO APARECIDO GUEDES]

PARTE(S):

[UNIMED ANAPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 26.629.238/0001-74 (APELANTE), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), DANIELA CRISTINA VAZ PATINI - CPF: 918.859.651-68 (ADVOGADO), MARIA CECILIA SILVA DA COSTA CUSTODIO - CPF: 580.947.171-49 (APELADO), MARIA ANGELICA SILVA DA COSTA registrado(a) civilmente como MARIA ANGELICA SILVA DA COSTA - CPF: 848.078.141-68 (ADVOGADO), RICARDO JOAO ZANATA registrado(a) civilmente como RICARDO JOAO ZANATA - CPF: 616.665.301-82 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO DA COSTA (ESPÓLIO) - CPF: 693.245.228-68 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (APELADO), LUIZ FERNANDO DA COSTA - CPF: 693.245.228-68 (APELANTE), MARIA ANGELICA SILVA DA COSTA registrado(a) civilmente como MARIA ANGELICA SILVA DA COSTA - CPF: 848.078.141-68 (ADVOGADO), MARIA CECILIA SILVA DA COSTA CUSTODIO - CPF: 580.947.171-49 (APELANTE)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Desa.

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO DA UNIMED CUIABÁ E UNIMED NACIONAL, BEM COMO O RECURSO DOS AUTORES, APÓS O RELATOR ADERIR AO VOTO DA 1a VOGAL (DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA).

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO NÃO CREDENCIADO. URGÊNCIA E RISCO À VIDA. REEMBOLSO LIMITADO À TABELA CONTRATUAL. DANO MORAL CONFIGURADO. ILEGITIMIDADE PASSIVA E CERCEAMENTO DE DEFESA AFASTADOS. RECURSO DAS OPERADORAS DESPROVIDO. RECURSO DOS AUTORES DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1.

Apelações cíveis interpostas por operadoras de planos de saúde e pelos autores da ação, contra sentença que determinou o reembolso das despesas médico-hospitalares no limite da tabela contratada, e condenou ao pagamento de indenização por danos morais, arbitrada em R$ 20.000,00.

II. Questão em discussão

2. Há quatro questões em discussão:

(i) saber se a Unimed Nacional detém legitimidade passiva para compor o polo passivo da demanda;

(ii) saber se houve cerceamento de defesa em razão do julgamento antecipado da lide;

(iii) saber se há dever de reembolso integral por parte da operadora de plano de saúde quando o tratamento de urgência é realizado fora da rede credenciada;

(iv) saber se a recusa em custear o tratamento realizado em caráter emergencial configura dano moral indenizável.

III. Razões de decidir

3. A Cláusula contratual evidencia a integração da Unimed Nacional ao Sistema Unimed, sendo aplicável a responsabilidade solidária entre as cooperativas, conforme jurisprudência consolidada do STJ, com base na teoria da aparência.

4. O julgamento antecipado encontra respaldo no art. 355, I, do CPC/2015, diante da suficiência do conjunto probatório, especialmente dos laudos médicos que atestam a urgência do tratamento.

5. A jurisprudência da Segunda Seção do STJ admite o reembolso de despesas fora da rede credenciada em casos de urgência, desde que limitado aos valores da tabela contratual, nos termos do art. 12, VI, da L. 9.656/1998.

6. Comprovada a urgência e o risco iminente à vida do beneficiário, a recusa de cobertura agravou a situação de dor e sofrimento, autorizando a indenização por dano moral, nos termos da jurisprudência do STJ.

IV. Dispositivo e tese

7. Recursos da Unimed Cuiabá e da Unimed Nacional desprovidos. Recurso do Espólio de Luiz Fernando da Costa e de Maria Cecília Silva da Costa Custódio desprovido.

Tese de julgamento:

“1. É legítima a inclusão da Unimed Nacional – Cooperativa Central no polo passivo de demanda fundada em contrato celebrado com cooperativa singular, quando demonstrada a atuação integrada no Sistema Unimed, com identidade visual e regime de reciprocidade assistencial.

2. Não configura cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide quando o conjunto probatório é suficiente à formação do convencimento do Juízo.

3. A operadora de plano de saúde tem o dever de reembolsar as despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, em caráter de urgência, desde que limitadas aos valores da tabela contratual, conforme o art. 12, VI, da L. 9.656/1998.

4. A recusa indevida de cobertura para tratamento médico de urgência configura dano moral indenizável quando comprovado o agravamento do sofrimento do beneficiário.”

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, arts. 5o, XXXII, e 196; CPC/2015, arts. 355, I, e 370, p.u.; L. 9.656/1998, art. 12, VI.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no AREsp 2041068/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, T3, j. 03.04.2023, DJe 27.04.2023; STJ, AgInt no AREsp 2559193/SP, Rel. Min. Raul Araújo, T4, j. 01.07.2024, DJe 02.08.2024; STJ, AgInt no REsp 2.061.198/PB, Rel. Min. Humberto Martins, T3, j. 02.12.2024, DJEN 05.12.2024.

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

(RELATOR):

Egrégia Câmara:

Trata-se de recursos de apelação cível interpostos pelo
ESPÓLIO DE LUIZ FERNANDO DA COATA
e
MARIA CECÍLIA SILVA DA COSTA CUSTÓDIO e pela UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e pela UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL
, contra
r.
sentença prolatada pelo Juízo da Décima Primeira Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT,
autos no 0005001-35.2015.8.11.0041

- AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO LIMINAR PARA PROCEDIMENTO MÉDICO
, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por Maria Cecília Silva da Costa Custódio e Espólio de Luiz Fernando da Costa representado por Wanda Freitas da Silva Costa em desfavor de UNIMED Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico e Central Nacional UNIMED – Cooperativa Central para: a) Condenar as requeridas ao pagamento do valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) à parte autora, a título de indenização por danos morais, acrescidos de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação, e correção monetária pelo INPC, a partir da data desta sentença; b) Condenar as requeridas ao reembolso das despesas médico hospitalares comprovadas nos autos, limitado à tabela praticada no Estado de Mato Grosso. Referido valor deverá ser corrigido pelo INPC a partir do desembolso e acrescido de juros de 1% a.m a partir da citação, a ser apurado em sede de cumprimento de sentença; c) Condenar as requeridas ao pagamento das custas processuais, bem como honorários advocatícios, que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, § 2o do Código de Processo Civil.

Inconformados, os recorrentes
ESPÓLIO DE LUIZ FERNANDO DA COATA
e
MARIA CECÍLIA SILVA DA COSTA CUSTÓDIO
recorrem pugnando pela reforma parcial da sentença, sob os seguintes argumentos: a) reconhecer a obrigação de pagamento integral do custeio do tratamento do beneficiário em hospital de alto custo; b) declarar abusiva a recusa de tratamento direcionado e comtemplado pela Unimed Paulistana perante o hospital Sírio Libanês.

Requerem, assim, o provimento da via recursal, nos termos da fundamentação posta, para julgar totalmente procedente a pretensão autoral.

A parte Recorrida,
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, apresentou contrarrazões (id. 256578155 - Pág. 1/7), pugnando pelo desprovimento.

A parte Recorrida,
UNIMED NACIONAL – COOPERATIVA CENTRAL
, apresentou contrarrazões (id. 257833154 - Pág. 1/7), pugnando pelo acolhimento das preliminares de afronta ao princípio da dialeticidade e de ilegitimidade passiva, e, no mérito, pelo desprovimento.

A parte recorrente
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, a seu turno, irresignado com a
r.
sentença, interpôs recurso de apelação, sob os seguintes fundamentos: a) preliminar de cerceamento de defesa; b) da legislação aplicável à espécie - princípio da especialidade; c) ausência de comprovação de inexistência de rede - do contrato firmado entre as partes – plano de abrangência local (estado de mato grosso) e nacional apenas através de singulares próprias – ausência de cobertura contratual e legal expressa – reembolso no valor de tabela se comprovada a urgência/emergência e ausência de rede credenciada; d) da disponibilização do tratamento na rede credenciada transferência realizada por iniciativa do apelado –inobservância do entendimento do STJ – reembolso fora da rede – excepcionalidade; e) do necessário equilíbrio atuarial da atividade; f) da ausência dos pressupostos ensejadores da responsabilização civil – inexistência de dano moral indenizável; g) do quantum indenizatório; h) indenização por danos materiais.

Formula, ainda, prequestionamento.

Ao final, almeja o provimento do recurso, para reformar a sentença, julgando totalmente improcedente o pleito autoral.

A parte Recorrida
UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL
irresignada com a
r.
sentença, interpôs recurso de apelação, sob os seguintes fundamentos: a) ilegitimidade passiva da recorrente; b) da inexistência de grupo econômico – da ausência de vínculo jurídico contratual com a apelada; c) da inexistência dos danos morais pleiteados – ausência de conduta ilícita pela apelante; d) pela necessária redução do quantum indenizatório; e) ausência de responsabilidade pelo dano material.

Ao final, almeja o provimento do recurso, para reformar a sentença, julgando totalmente improcedente o pleito autoral.

Os Recorridos
MARIA CECÍLIA SILVA DA COSTA CUSTÓDIO
e
OUTRO
, intimados, apresentaram contrarrazões (id. 255427741 - Pág. 1/20), pugnando pelo desprovimento dos recursos e majoração dos honorários advocatícios.

Vieram-me os autos conclusos.

É o sucinto relatório.

VOTO
(PRELIMINARES E MÉRITO)

EXMO. SR. DES. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
(RELATOR):

Egrégia Câmara:

PRELIMINAR – OFENSA AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE

A parte recorrente,
UNIMED NACIONAL – COOPERATIVA CENTRAL
, alega que “o Apelante não apresentou os fundamentos fático-jurídicos que possam modificar a sentença, não rebatendo o entendimento do magistrado singular, deixando claramente de apresentar razões que justificassem a reforma da decisão prolatada pelo juiz a quo, limitando-se, tão somente, e relatar que não merece prosperar tal pedido. Malgrado a brilhante fundamentação do juízo, é necessário avaliar que todo o contexto dos autos é desfavorável a parte contrária, já que não logrou êxito em demonstrar qualquer negativa da Apelada, considerando a sua irrefutável ilegitimidade. Pelas objeções apresentadas na peça recursal, verifica-se que o Apelante reitera os termos apresentados na inicial, não apresentando argumentos que possam modificar a decisão acertada do juízo de piso. Nesse versar, resta patente a ofensa ao princípio da dialeticidade, em que determina que o recurso “deverá ser dialético, isto é, discursivo”, devendo ser abordado o porquê do pedido de reexame da decisão assim como ‘os fundamentos de fato e de direito que embasariam o inconformismo do recorrente, e, finalmente, o pedido de nova decisão’" (Nelson Nery Júnior, "Princípios Fundamentais – Teoria Geral dos Recursos", 5a ed., Revista dos Tribunais, 2000, p. 149). Destarte, por não terem sido combatidos os fundamentos da decisão objurgada, o recurso se mostra deficiente, razão pela qual se requer seja-lhe negado seguimento, nos termos dos art. 932, inciso III, do Código de Processo Civil” (id. 257833154 - Pág. 4).

DECIDO
.

É cediço que o sistema recursal civil se orienta por essa norma jurídica, que norteia o exercício do direito da parte em recorrer, de modo que o princípio da dialeticidade prescreve a necessidade de a parte recorrente impugnar expressamente as razões de decidir expostas na decisão objeto da insurgência, mostrando o suposto desacerto.

Nesse contexto, verifico que a preliminar deve ser rejeitada.

Digo isso porque os apelados-autores apresentaram claramente seus argumentos contra a decisão vergastada.

Trouxeram argumentos que, a seu ver, seriam suficientes para o êxito do recurso, o que não configura ausência de regularidade formal ou violação ao princípio da dialeticidade.

A propósito:

“APELAÇÃO - OFENSA AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE NÃO CONFIGURADO - CONHECIMENTO DO RECURSO - AÇÃO DE COBRANÇA - COLOCAÇAO DE PRÓTESE - RESTITUIÇÃO DO VALOR PAGO - AUTORIZAÇÃO DO MUNICÍPIO NÃO COMPROVADA - ÔNUS DA PROVA - IMPROCEDÊNCIA. Segundo o Colendo Superior Tribunal de Justiça não há ofensa ao princípio da dialeticidade nos casos de reprise dos argumentos anteriormente expendidos. Deve ser conhecido o recurso se as razões recursais apresentadas são suficientes para combater os fundamentos da sentença. A ausência de prova inequívoca do direito constitutivo do autor impede que se imponha ao ente público a obrigação de restituir a quantia vindicada em juízo”. (TJMG - Apelação Cível 1.0352.09.056671-7/001, Relator(a): Des.(a) Ângela de Lourdes Rodrigues , 8a CÂMARA CÍVEL, julgamento em 03/12/2018, publicação da súmula em 19/12/2018).

Ante o exposto,
REJEITO
a preliminar de ofensa ao princípio da dialeticidade.

PRELIMINAR - DA ILEGITIMIDADE PASSIVA DA UNIMED NACIONAL – COOPERATIVA CENTRAL

A cooperativa
UNIMED NACIONAL
suscita que “faz-se mister ressaltar a fragilidade da tese autoral, principalmente no tocante à presente recorrida, haja vista a completa ausência de comprovação da condição de beneficiário(a) junto a esta apelada, conforme informado nos autos, através da defesa. Destarte, conforme exaustivamente destacado por essa operadora no decorrer desta ação, tem-se que a ora recorrida não possui relação jurídico contratual com a parte recorrente, bem como que esta não acostara ao feito qualquer documento capaz de comprovar a existência de referido vínculo. A apelada, realmente faz parte de um grupo econômico e o fato de várias sociedades explorarem uma mesma marca traz a possibilidade de acionar qualquer uma delas, somente para atendimento fim, ou seja, apenas as coberturas fornecidas pelo plano, não podendo reclamar em juízo sobre a apólice gerenciada por uma Unimed que é independente e legítima para responder os fatos apresentados na inicial. E quanto a essa celeuma, impende destacar que, conforme exaustivamente demonstrado pelos documentos juntados pelo próprio apelante, a ora apelada não praticou qualquer ato (ilícito ou não) em face deste, bem como não possui qualquer ingerência sobre o contrato firmado com a outra Operadora, pelo que não recebe os pedidos dos prestadores e não pode autorizá-los, o que torna a obrigação inexequível por parte da ora Apelada. Importante consignar que as diversas Unimed’s são totalmente independentes entre si, por força da Lei no 5.764/71 (Lei do Cooperativismo), sendo que a Apelada possui inscrição na ANS, e no CNPJ próprios, assim como a Unimed Cuiabá, o que demonstra a completa singularidade das Cooperativas. Ressalta-se que as diversas Unimed’s operam em sistema de intercâmbio, onde cada Unimed tão somente cede a utilização de sua rede credenciada para eventual atendimento de usuários das outras Unimed’s, contudo, todas as análises, autorizações/negativas, cadastro, alterações, cobranças, recebimento de valores, emissão de carteirinha, ou seja, todos os atos gerenciais do contrato são realizados pela Unimed de origem (neste caso a Unimed Cuiabá), uma vez que, por óbvio, tratase da pessoa com quem a segurada firmou contrato. E mais, o fato de possuírem, eventualmente, convênios que permitam que o associado de uma faça uso dos serviços prestados pela outra, através de intercâmbio, não significa que uma empresa se confunda com a outra. Assim, não há como se exigir de quem não tenha firmado contrato de prestação de serviços médicos e hospitalares, que venha em Juízo discutir a prestação de serviço. O intercâmbio existente entre as operadoras
Unimed’s (singulares e federações)
detém natureza contratual. Trata-se de um instrumento a partir do qual um determinado usuário de uma cooperativa Unimed que comercializa planos de saúde, tenha autorizado atendimento fora da área de atuação da Unimed contratada, desde que possua plano com cobertura nacional. Dito isto, o mero fato de possuírem a denominação parecida (UNIMED) não significa que uma seja responsável pelos contratos e pelos atos praticados pela outra. Tem-se que o artigo 17 do Código de Processo Civil é claro ao dispor que para postular em juízo é necessário ter interesse e legitimidade” (id. 257833154 - Pág. 5/6).

Pois bem.

A operadora de plano de saúde suplementar contratada pelo beneficiário possui abrangência nacional, compreendendo todas as cooperativas médicas que integram o SISTEMA NACIONAL UNIMED.

Ainda que cada ente integrante do Sistema Unimed detenha autonomia administrativa e possua base geográfica própria, há, no caso em análise, solidariedade entre as cooperativas, razão pela qual não se mostra inadequada a propositura da ação em face da Central Nacional Unimed.

As diversas cooperativas, embora dotadas de personalidade jurídica autônoma, compõem um grupo empresarial único, que possibilita ao consumidor o atendimento em diferentes localidades por meio do sistema de intercâmbio. Por essa razão, há solidariedade entre a cooperativa que presta o serviço na localidade do atendimento e aquela que figura como contratante junto ao consumidor.

Ainda que o Sistema Unimed adote uma estrutura organizacional regionalizada, apresenta-se aos consumidores como uma única empresa, composta por cooperativas identificadas sob o mesmo nome, interligadas no desempenho de suas atividades e responsáveis pela cobertura nacional do plano de saúde.

É irrelevante, para fins de apuração da responsabilidade, o fato de cada cooperativa possuir personalidade jurídica própria e atuação geograficamente delimitada. Nas relações de consumo, prevalece a responsabilidade solidária entre as cooperativas, com fundamento na teoria da aparência e no sistema de intercâmbio que as une.

Eis o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. ILEGITIMIDADE PASSIVA 'AD CAUSAM'. EXISTÊNCIA DE RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. 1. No julgamento do REsp 1.665 .698/CE, julgado em 23/05/2017, DJe de 31/05/2017 por esta Terceira Turma, ao reexaminar questão afeta à natureza do Sistema Unimed e ao regime de intercâmbio existente entre suas unidades (singulares, federações e confederações), concluiu-se: (i) É transmitida ao consumidor a imagem de que o Sistema Unimed garante o atendimento à saúde em todo o território nacional, haja vista a integração existente entre as cooperativas de trabalho médico e (ii) Deve haver responsabilidade solidária entre as cooperativas de trabalho médico que integram a mesma rede de intercâmbio, ainda que possuam personalidades jurídicas e bases geográficas distintas, sobretudo para aquelas que compuseram a cadeia de fornecimento de serviços que foram mal prestados (teoria da aparência). 2. AGRAVO A QUE SE NEGA PROVIMENTO”. (STJ - AgInt no AREsp: 2041068 SP 2021/0393342-9, Relator.: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 03/04/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 27/04/2023)

Ante o exposto,
REJEITO
a preliminar suscitada.

MÉRITO

Como mencionado anteriormente, tratam-se de recursos de apelação cível interpostos por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,

e
ELZA MEIRE PEREIRA GUERRA
, contra
r.
sentença prolatada pelo Juízo da Terceira Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT,
autos no 1034351-70.2023.8.11.0041 - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MATERIAIS E MORAIS C/C TUTELA ANTECIPADA INAUDITA ALTERA PARS – TERAPIAS ONCOLÓGICAS - NEGATIVA DE PLANO DE SAÚDE
, que julgou parcialmente procedente, com resolução de mérito, os pedidos desta ação de obrigação de fazer c/c danos materiais e morais c/c tutela antecipada inaudita altera pars – terapias oncológicas – negativa de plano de saúde ajuizada por ELZA MEIRE PEREIRA GUERRA em desfavor de UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, para confirmar a tutela provisória deferida no ID 129967410, bem como para condenar a ré ao pagamento de indenização a título de danos materiais, consistente no ressarcimento de R$ 10.773,00 (dez mil setecentos e setenta e três reais), devidamente corrigidos pelo INPC desde o efetivo desembolso e com juros de mora de 1% ao mês a partir da citação. Sucumbência recíproca, custas e honorários advocatícios sucumbenciais
pro rata
. Arbitrou os honorários em 20% (vinte por cento) do valor da condenação, nos termos dos artigos 82, §2o e 85, §2o, ambos do CPC.

Conheço do recurso porque, regular e tempestivamente aviado; constatados os pressupostos subjetivos e objetivos de admissibilidade recursal.

Pois bem.

Analiso conjuntamente os recursos.

Oportuno registrar, inicialmente, que as relações estabelecidas por meio de contratos de plano de saúde, objeto dos autos, estão abrangidas pelo Código de Defesa do Consumidor, devendo suas cláusulas obedecer às regras dispostas na legislação consumerista, de modo a evitar eventuais desequilíbrios entre as partes, especialmente em virtude da hipossuficiência do consumidor em relação ao prestador dos serviços de saúde.

Com efeito, a incidência do Código de Defesa do Consumidor, nos contratos em que são ajustados planos de saúde, observa-se que a matéria restou pacificada no STJ, com a edição da Súmula no 469, vejamos:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”.
(Súmula 469, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 24/11/2010, DJe 06/12/2010).

Assim, o contrato celebrado entre os beneficiados e a Unimed Cuiabá envolve relação de consumo, alcançando seus efeitos às singulares e federações, impondo-se, deste modo, a interpretação de suas cláusulas em consonância com as normas do CDC, nos termos do art. 35-G da Lei 9.656/98 que está assim redigido:

“Art. 35-G. Aplicam-se subsidiariamente aos contratos entre usuários e operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, as disposições da Lei no 8.078, de 1990”.

Ademais, o artigo o artigo 51, VI, e §1o, II, do mesmo diploma legal, estabelece que é nula de pleno direito a cláusula contratual que estabelece obrigação considerada iníqua, abusiva, exageradamente desvantajosa ou incompatível com a boa-fé ou a equidade, vejamos:

“Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:

[...]

VI – Estabeleçam a inversão do ônus da prova em prejuízo do consumidor;

[...]

§1o Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que:

[...]

II – restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio.”

E, ainda sobre a matéria o eg. Tribunal de Justiça, já decidiu que:

O eg. Superior Tribunal de Justiça já decidiu que “os contratos de seguro médico, porque de adesão, devem ser interpretados em favor do consumidor” (STJ - AGA. 311830/ SP - 3a Turma - Rel. Min. Castro Filho - DJU 01.04.2002).

Restou evidenciada nos autos a urgência do procedimento médico ao paciente/consumidor, uma vez que estava acometido leucemia lonfoide aguda.

Assim, o quadro do paciente mostrava-se grave, com necessidade urgente de atendimento médico.

Como se vê, é caso de emergência a que se refere o contrato firmado entre as partes, tendo em vista possível
“risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis”.

Este é o entendimento sedimentado neste e. Tribunal:

“É abusiva a cláusula contratual que impossibilita a cobertura do plano de saúde às doenças detectadas após da sua assinatura.”
(TJMT - 2a Câm. Cív. - RAC no 30.742/05 - j. 31-8-2005).

Desta forma, qualquer restrição de eventual negativa do procedimento cede lugar à norma do Código de Defesa do Consumidor, consoante entendimento reiterado do colendo Superior Tribunal de Justiça.

Vejamos os seguintes julgados:

RECURSO DE APELAÇÃO – AÇÃO CAUTELAR INOMINADA – CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS MÉDICOS E HOSPITALARES – PROCEDÊNCIA - SEGURADO COM CANCER DE PRÓSTATA – NECESSIDADE DE RADIOTERAPIA – NEGATIVA DE COBERTURA DO TRATAMENTO PELA SEGURADORA - PROCEDIMENTO NÃO COBERTO PELO PLANO – ALEGAÇÃO DE LEGALIDADE DE TODAS AS CLÁUSULAS CONTRATUAIS E PLANO DE SAÚDE FIRMADO EM DATA ANTERIOR À LEI No 9.656/98 – DESCABIMENTO – ADAPTAÇÃO DO CONTRATO À LEI SUPERVENIENTE – AUSÊNCIA DE PROVA – CONTRATO DE ADESÃO – APLICAÇÃO DO CDC – CLÁUSULA ABUSIVA – NULIDADE – COBERTURA MANTIDA – REDUÇÃO DA VERBA HONORÁRIA FIXADA – NECESSIDADE – QUANTUM FIXADO DE FORMA DESPROPORCIONAL – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Ainda que o contrato de plano de saúde tenha sido celebrado antes da Lei no 9.656/98,
afigura-se ilegal e abusiva a negativa de cobertura do procedimento necessário ao tratamento do beneficiário (radioterapia) –, em razão de cláusula limitativa de cobertura, por se tratar de contrato típico de adesão, cujas cláusulas devem ser interpretadas de forma favorável ao consumidor, consoante as normas da legislação consumerista.

Mantém-se o afastamento da cláusula contratual que restringe o procedimento médico de radioterapia, se o contrato em discussão é de adesão e a referida cláusula prejudica sobremaneira o tratamento médico necessário à recuperação da saúde do segurado acometido de câncer de próstata.
Fixada em quantum acima do razoável, deve a verba honorária ser reduzida para valor proporcional ao labor desempenhado pelo causídico que patrocinou os interesses do vencedor. (Ap, 154922/2013, DESA.MARILSEN ANDRADE ADDARIO, SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data do Julgamento 16/07/2014, Data da publicação no DJE 30/07/2014).”.

Se não bastasse, a hipótese dos autos versa sobre o bem maior tutelado pelo ordenamento jurídico — a vida —, considerando que a integridade física do beneficiário dependia da realização do tratamento, sob pena de agravamento de seu estado de saúde à época dos fatos.

Destarte, sendo a saúde um direito fundamental, não me parece viável a reforma da sentença.

Do mesmo modo as restrições relativas ao atendimento de urgência e emergência constantes do contrato, devem ceder ante a preservação do direito à saúde da parte autora.

Seguramente, com tais considerações, evidente o ato ilícito, uma vez que a negativa indevida da cobertura do tratamento, motivo pelo qual deve ser mantida a condenação no dever de ressarcir o prejuízo causado.

No presente caso
há nexo causal entre a conduta das rés em recusar a cobertura e negar a assistência devida, e o resultado suportado pelos autores.

Incontestável, portanto, a responsabilidade civil a ensejar o ressarcimento pelos danos experimentados pelos consumidores, decorrentes da negativa de cobertura contratada, nos moldes do art. 186 do vigente Código Civil.

No que concerne ao
quantum
do dano moral
,
esse deve atender aos critérios da razoabilidade e proporcionalidade, a extensão do dano causado, de modo a atender sua dupla finalidade, quais sejam, amenizar a dor da vítima e punir a conduta ilícita do ofensor.

No presente caso, as rés são empresas aptas a arcar com a condenação indenizatória de valor considerável, sem prejuízo de sua estabilidade financeira.

Assim, ao observar os fatores elencados, tenho que o valor de
R$ 20.000,00 (vinte mil reais)
a título de indenização por danos morais mostra-se adequada a reparação do dano, considerando as particularidades do pleito e dos fatos assentados, porquanto ajustado comando disposto no artigo 944 do Código Civil, bem como observados os princípios da moderação, razoabilidade, equidade e proporcionalidade na fixação do quantum indenizatório.

Quanto ao dano material, inegável a obrigação de reparar o dano material gerado em decorrência da má prestação de serviço.

No que se refere à obrigação das rés de custear o tratamento em hospital de alto custo, entendo que devem arcar com as despesas médicas nos limites de sua própria tabela, ou seja, nos valores que despendem quando o procedimento é realizado em hospital integrante de sua rede credenciada.

Portanto, é obrigação da prestadora de serviço de saúde cobrir as despesas do tratamento indicado, considerando o grave risco de morte da paciente, ainda que os serviços médicos sejam de alto custo, consoante por mim decidido no agravo de instrumento aflorado contra decisão exarada nesses autos. Senão, vejamos:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO LIMINAR PARA PROCEDIMENTO MÉDICO – AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO E DE ALTO CUSTO – CONCESSÃO DA MEDIDA LIMINAR PERSEGUIDA – INCONFORMISMO – COBERTURA NÃO PREVISTA NO CONTRATO - PROCEDIMENTO REALIZADO FORA DA AREA DE COBERTURA - HOSPITAL DE ALTO CUSTO NÃO CONTEMPLADO NO CONTRATO – PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA – RISCO DE MORTE - OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DE TODAS AS DESPESAS DOS PROCEDIMENTOS NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO SEGURADO – MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA – RECURSO DESPROVIDO. A realização de tratamento médico em hospital de alto custo, ou fora da abrangência contratual, depende da urgência do tratamento, e da falta de opções na rede conveniada. Comprovada a urgência do procedimento pretendido pela segurada, qual seja, tratamento para cura da patologia, é obrigação da prestadora de serviço de saúde cobrir as despesas do tratamento indicado, além do grave risco de morte do paciente, ainda que os serviços médicos sejam de alto custo e prestados fora da abrangência da cobertura, quando evidenciado a impossibilidade de tratamento na rede credenciada”. (N.U 0022133-34.2015.8.11.0000, SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS, PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 07/07/2015, publicado no DJE 13/07/2015)

Com efeito, imponho às recorridas a obrigação de suportar as despesas médico hospitalares, limitado à tabela própria praticada perante os hospitais credenciados.

As sucumbências devem ser arcadas exclusivamente pelas requeridas, nos moldes do artigo 85 do Caderno Processual Civil.

“Art. 85. A sentença condenará o vencido a pagar honorários ao advogado do vencedor”.

Ao arremate, para viabilizar eventual acesso às vias extraordinária e especial, considera-se prequestionada toda matéria infraconstitucional e constitucional, observado o pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, tratando-se de prequestionamento, é desnecessária a citação numérica dos dispositivos legais, bastando que a questão posta tenha sido decidida (EDROMS 18.205/SP, Eminente Ministro Felix Fischer, DJ 08/05/2006, p. 240).

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
aos recursos interpostos pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL
; por outro lado,
DOU PARCIALMENTE PROVIMENTO
ao recurso de apelação cível interposto pelos autores, para condenar as rés ao pagamento as despesas médico hospitalares, limitado à tabela própria praticada perante os hospitais credenciados.

Em conformidade com o art. 85, § 11o do CPC, majoro os honorários advocatícios arbitrados pelo Juízo
a quo
para 20% (vinte por cento).

É como voto.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA
(1a VOGAL):

Peço vista dos autos para melhor análise da matéria.

VOTO

EXMO. SR.
DR. MÁRCIO APARECIDO GUEDES
(
2o VOGAL
):

Aguardo o pedido de vista.

EM 08 DE JULHO DE 2025:

JULGAMENTO ADIADO EM FACE DO PEDIDO DE VISTA FORMULADO PELA 1a VOGAL,
DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA
.

SESSÃO DE 29 DE JULHO DE 2025 (CONTINUAÇÃO DE JULGAMENTO)

VOTO (VISTA)

EXMA. SRA. DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA (1a VOGAL):

Egrégia Câmara:

Maria Cecília Silva da Costa Custódio e Luiz Fernando da Costa
ajuizaram Ação de Obrigação de Fazer em face de
Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico e Central Nacional Unimed – Cooperativa Central.

Narraram que, em 27/01/2015, após a realização de exames laboratoriais, Luiz Fernando da Costa foi diagnosticado com leucemia linfóide aguda, em razão da baixa contagem de plaquetas. O médico assistente, Dr. José Dias Resende Júnior, prescreveu de imediato o início de tratamento quimioterápico.

Diante da gravidade do diagnóstico, o paciente foi encaminhado a unidade especializada. Contudo, ao buscar atendimento junto à Unimed Cuiabá, visando à realização de transfusão plaquetária, os familiares foram informados da impossibilidade de realizar o procedimento naquele momento, sendo orientados, em razão da urgência, a procurar outro hospital.

Angustiado com a ausência de local disponível, o Autor foi até o Hospital São Mateus, onde foi informado da inexistência de leito disponível para internação.

Retornando à unidade de pronto atendimento da Unimed Cuiabá, foi prontamente atendido pelos funcionários, que, sensibilizados com o seu estado clínico, providenciaram a referida transfusão.

Na sequência, Luiz Fernando da Costa retornou ao Hospital São Mateus, onde permaneceu em um box de atendimento à espera de vaga para internação. Quando disponibilizado o leito, foi internado em enfermaria coletiva, dividindo o espaço com outros dois pacientes, sendo que um deles estava acometido de pneumonia, o que agravava o risco de infecção e hemorragia, dada sua condição clínica.

Em 28/01/2015, o Autor já apresentava sinais de agravamento, com secreção serossanguinolenta e impossibilidade de deambular. A família, diante da evolução negativa do quadro, procurou o médico responsável e solicitou providências. O profissional constatou que Luiz Fernando não estava recebendo o tratamento adequado, inclusive, quanto à inadequação do ambiente de internação, e emitiu relatório médico indicando a urgência de tratamento especializado.

Seguiram dizendo que Luiz Fernando apresentava grave infecção perianal e, considerando o diagnóstico de leucemia aguda, seu estado se agravava a cada dia, com risco iminente de morte caso não recebesse a terapêutica adequada. Assim, os familiares optaram por buscar atendimento em unidade hospitalar de referência, com abrangência nacional, tendo o paciente sido transferido para o Hospital Sírio-Libanês, em São Paulo.

Em contato com a Unimed Cuiabá, os familiares foram informados de que o atendimento poderia ser viabilizado, desde que fosse comprovada a urgência e submetido à auditoria médica da operadora.

Ao ser admitido no Hospital Sírio-Libanês, Luiz Fernando foi internado com urgência e com imediata indicação de procedimento cirúrgico para conter o processo infeccioso.

Segundo relatório médico da instituição paulista, antes do início da quimioterapia, era imprescindível o tratamento cirúrgico da fístula anal e do cisto pilonidal, tendo em vista o processo infeccioso já instalado, a baixa imunidade do paciente e o quadro de leucemia linfóide aguda. O início da quimioterapia, nessas condições, representava risco concreto à vida do Autor.

Alegaram que, de forma abusiva, as Requeridas negaram tacitamente a cobertura dos custos com o tratamento prestado no Hospital Sírio-Libanês, apesar de ser credenciado à rede Unimed.

Diante disso, pugnaram para que as Requeridas fossem compelidas a autorizar o tratamento médico e custear as despesas médicas e hospitalares, vencidas e vincendas, até a alta definitiva, além do reembolso das despesas já suportadas pelos Autores.

Em 10/02/2015, o Juiz singular deferiu o pedido de tutela antecipada e determinou que a Requerida Central Nacional Unimed fornecesse a senha de autorização de internação no Hospital Sírio-Libanês, no prazo de 24 horas (onde o Autor já se encontrava internado), e que a Unimed Cuiabá custeasse todas as despesas hospitalares desde a data da internação até a alta definitiva, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais).

O Recurso de Agravo de Instrumento n. 22133/2015 interposto pela Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico foi desprovido, à unanimidade, pelo colegiado da Primeira Câmara Cível, na sessão de julgamento realizada em 07/06/2015 (Id. 255427707). O Recurso Especial interposto pela operadora do plano de saúde foi desprovido por meio de decisão monocrática proferida, em 22/03/2016, pelo Ministro Marco Buzzi

A primeira Requerida noticiou o óbito do Autor Luiz Fernando da Costa, ocorrido em 05/12/2015.

Encerrada a instrução processual, sobreveio sentença de parcial procedência dos pedidos iniciais e condenou as Requeridas ao reembolso das despesas médico-hospitalares comprovadas nos autos, limitado à tabela praticada no Estado de Mato Grosso, corrigido pelo INPC a partir do desembolso e acrescido de juros de 1% a.m a partir da citação.

Condenou as Requeridas, também, ao pagamento de indenização por dano moral no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), acrescidos de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação, e correção monetária pelo INPC, a partir do arbitramento.

Por fim, diante da sucumbência, condenou as Requeridas ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 15% (quinze por cento) do valor da condenação, nos termos do artigo 85, § 2o do Código de Processo Civil.

Inconformadas, ambas as partes interpuseram Recurso de Apelação Cível.

O
Espólio de Luiz Fernando da Costa e Maria Cecília Silva da Costa Custódio
sustenta que o Juiz sentenciante deixou de ratificar a decisão liminar anteriormente deferida e confirmada por este Tribunal de Justiça, a qual determinava a condenação das Apeladas ao custeio integral do tratamento médico de Luiz Fernando da Costa, realizado em hospital de alto custo, incluindo as despesas decorrentes de sua internação e tratamento de Leucemia.

Argumenta, de forma subsidiaria, a responsabilidade solidária das requeridas pelo custeio integral do tratamento oncológico realizado pelo
de cujus
Luiz Fernando da Costa durante suas internações no Hospital Sírio-Libanês.

Posto isso, requer a complementação da parte dispositiva da sentença, para que seja expressamente reconhecido o dever das Apeladas de arcar, de forma integral, com todas as despesas hospitalares.

A
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
argui, em preliminar, cerceamento de defesa decorrente do julgamento antecipado da lide. No mérito, alega que não está obrigada a custear tratamento médico realizado em hospital de alto custo não credenciado, uma vez que o contrato celebrado prevê cobertura apenas na rede credenciada, local (MT) e nacional, com exclusão expressa de hospitais de alto custo.

Assegura que jamais negou o tratamento prescrito, desde que fosse realizado na rede contratada, o que garantiria, inclusive, cobertura integral.

Destaca que a cláusula contratual que limita a cobertura é válida e está respaldada pela Lei n. 9.656/1998, inexistindo negativa de cobertura, mas apenas respeito aos termos pactuados.

Insiste que ao determinar compulsoriamente que a Unimed Cuiabá custeie procedimento eletivo realizado em estabelecimento particular, é o mesmo que macular a natureza da atividade desenvolvida, prejudicando todo o grupo de usuários.

Destaca que não há comprovação de dano extrapatrimonial, fato que afasta o direito à reparação civil. Subsidiariamente, argumenta que a quantia arbitrada é excessiva e deve ser reduzida para atender aos critérios de moderação e prudência.

Firme nesses argumentos, requer a reforma da sentença.

Já a
Unimed Nacional – Cooperativa Central
argui preliminar de ilegitimidade passiva, em razão de não possuir qualquer vínculo contratual com a parte Autora, uma vez que o contrato do plano de saúde foi celebrado exclusivamente com a Unimed Cuiabá, por meio da Associação Matogrossense de Delegados de Polícia.

Destaca que as Cooperativas Unimed são independentes entre si, com personalidade jurídica, CNPJ e registro próprio na ANS, conforme dispõe a Lei no 5.764/71, não sendo possível presumir solidariedade entre elas apenas pela similitude na marca.

Com base nessa assertiva, requer o reconhecimento de sua ilegitimidade passiva e a consequente extinção do processo sem julgamento de mérito, nos termos do artigo 485, inciso VI, do Código de Processo Civil.

No mérito, impugna a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, sob a afirmativa de não ter praticado qualquer conduta ilícita que pudesse gerar dano à parte Apelante.

Alega que os fatos narrados na petição inicial decorreram exclusivamente da atuação da Unimed Cuiabá, sendo desta a responsabilidade por eventual negativa de cobertura ou falha na prestação do serviço.

Sustenta inexistência de nexo causal entre sua conduta e os danos alegados, e que o inadimplemento contratual, por si só, não configura dano moral indenizável.

De forma subsidiária, requer a redução do valor da indenização por danos morais para R$ 500,00 (quinhentos reais). Invoca, nesse ponto, os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, pugnando também pela fixação dos honorários de sucumbência no patamar mínimo legal.

Na sessão de julgamento realizada em 08/07/2025 o Relator, Des. Sebastião Barbosa Farias, desproveu os Apelos da Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico e da Unimed Nacional - Cooperativa Central. Proveu, parcialmente, o Recurso do Espólio de Luiz Fernando da Costa e Maria Cecília Silva da Costa Custódio e condenou as Apeladas/Requeridas ao pagamento das despesas médico hospitalares, limitadas à tabela própria praticada perante os hospitais credenciados.

Pedi vista para analisar o conjunto probatório.

A tese preliminar de ilegitimidade passiva arguida pela Unimed Nacional – Cooperativa Central não prospera.

Conforme se extrai da Cláusula 1.1 do contrato (Id. 255427696 – Pág.50), o atendimento será prestado por toda a rede do Sistema Unimed, em todo o território nacional, ou ainda, em casos de urgência e emergência, a nível nacional, em localidades onde existir uma singular UNIMED.

Em tal cenário, o Superior Tribunal de Justiça, em decisões reiteradas, consolidou a tese da solidariedade entre as cooperativas Unimed, com fundamento na teoria da aparência e na apresentação unificada ao consumidor.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. ILEGITIMIDADE PASSIVA 'AD CAUSAM’. EXISTÊNCIA DE RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. 1. No julgamento do REsp 1.665 .698/CE, julgado em 23/05/2017, DJe de 31/05/2017 por esta Terceira Turma, ao reexaminar questão afeta à natureza do Sistema Unimed e ao regime de intercâmbio existente entre suas unidades (singulares, federações e confederações), concluiu-se: (i) É transmitida ao consumidor a imagem de que o Sistema Unimed garante o atendimento à saúde em todo o território nacional, haja vista a integração existente entre as cooperativas de trabalho médico e (ii) Deve haver responsabilidade solidária entre as cooperativas de trabalho médico que integram a mesma rede de intercâmbio, ainda que possuam personalidades jurídicas e bases geográficas distintas, sobretudo para aquelas que compuseram a cadeia de fornecimento de serviços que foram mal prestados (teoria da aparência). 2. AGRAVO A QUE SE NEGA PROVIMENTO. (STJ - AgInt no AREsp: 2041068 SP 2021/0393342-9, Relator.: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 03/04/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 27/04/2023)

Portanto, demonstrada a integração da Apelante ao sistema cooperado e a utilização da mesma identidade visual, estrutura de marca e regime de reciprocidade assistencial, é inafastável a conclusão de que a Unimed Nacional – Cooperativa Central ostenta legitimidade passiva, sendo parte legítima para compor a lide.

No que se refere ao cerceamento de defesa arguido pela Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, melhor sorte não lhe assiste, pois o julgamento antecipado da lide encontra respaldo no art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil, que autoriza o Magistrado a decidir de plano quando a matéria for unicamente de direito ou, sendo de fato, estiver suficientemente comprovada.

Na hipótese, os documentos coligidos aos autos, especialmente os laudos médicos, são suficientes para demonstrar a necessidade e urgência do tratamento indicado. Logo, o conjunto probatório está completo e apto a formar o convencimento do Juízo.

Com efeito, as provas adicionais requeridas pela Unimed Cuiabá revelam-se desnecessárias, porquanto visam apenas retardar o andamento do feito, sem qualquer utilidade concreta para o deslinde da controvérsia.

Oportuno ressaltar que o Juiz é o destinatário da prova, cabendo-lhe indeferir aquelas que considerar protelatórias, inúteis ou meramente ilustrativas, conforme dispõe o art. 370, parágrafo único, do CPC.

Assim, inexistindo controvérsia fática relevante e diante da suficiência probatória constante dos autos, correto o capítulo da sentença que julgou antecipadamente a demanda, inexistindo qualquer vício capaz de configurar cerceamento de defesa.

No que se refere à alegação de ausência de obrigação contratual para custeio de tratamento médico em hospital de alto custo não credenciado, razão não assiste à Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico.

A jurisprudência pacífica da Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que o reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede credenciada somente é admissível em hipóteses excepcionais, a exemplo da inexistência ou insuficiência de estabelecimentos ou profissionais credenciados no local, bem como em casos de urgência ou emergência do procedimento requerido.

Nesse sentido:

CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. HONORÁRIOS DE MÉDICO NÃO CREDENCIADO. URGÊNCIA CONFIGURADA. REEMBOLSO INTEGRAL. INVIABILIDADE. LIMITAÇÃO À TABELA CONTRATADA. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO ESPECIAL PROVIDO. 1. A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Rel . Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 2. Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. O reembolso, porém, é limitado aos preços da tabela efetivamente contratada com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição, que conta com expressa previsão legal. Precedentes. 3. Agravo interno provido para conhecer do agravo e dar provimento ao recurso especial. (STJ - AgInt no AREsp: 2559193 SP 2024/0030731-3, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 01/07/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 02/08/2024)

No caso, os elementos dos autos comprovam a urgência do quadro clínico enfrentado por Luiz Fernando da Costa. O médico responsável em Cuiabá/MT, Dr. Carlos Roberto Barboza, acompanhou o paciente no traslado ao hospital paulista e expressamente declarou que a transferência se justificava “devido ao estado clínico de Luiz Fernando da Costa, com diagnóstico de leucemia aguda, necessitando de tratamento médico especializado, com urgência”.

Ademais, o relatório médico subscrito pela hematologista do Hospital Sírio-Libanês, Dra. Yana Augusta S. Novis, evidenciou que o paciente “apresenta necessidade urgente de tratamento desta enfermidade diante do risco de complicações associadas ao atraso no início da terapia apropriada” (Id. 255427697 – pág. 34).

Igualmente, o especialista em cirurgia de cólon e reto, Dr. Sergio Carlos Nahas, registrou que Luiz Fernando foi internado em caráter de urgência, em 31/01/2015, com diagnóstico de leucemia aguda (CID 92.0), associada a quadro infeccioso, plaquetopenia e comprometimento do estado geral. Destacou, ainda, que o paciente foi prontamente submetido a tratamento com antibióticos, transfusão de sangue e plaquetas e preparo para procedimento cirúrgico urgente (Id. 255427697 – pág. 36).

Diante desse conjunto probatório, é inegável que a situação demandava tratamento imediato, enquadrando-se, portanto, nas hipóteses de urgência e emergência reconhecidas pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça como excludentes da obrigatoriedade de atendimento exclusivo na rede credenciada.

Assim, imperioso reconhecer o dever da operadora do plano de saúde de arcar com os custos médico-hospitalares decorrentes de todo o tratamento realizado por Luiz Fernando da Costa, ante a comprovada urgência desde o momento da internação.

Por consequência, não prospera a tese sustentada pela Unimed Cuiabá, uma vez que a excepcionalidade do caso, diante da urgência do quadro clínico do beneficiário, impõe o dever de cobertura, ainda que o tratamento tenha ocorrido em hospital de alto custo e não credenciado.

No que se refere à indenização por dano moral, a Jurisprudência do STJ
“pacificou-se no sentido de que o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente."
(AgInt no AREsp n. 1.185.578/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 3/10/2022, DJe de 14/10/2022).

Isso quer dizer que
“a recusa do plano de saúde em custear determinado tratamento não configura a hipótese de dano moral presumido - ou in re ipsa -, razão pela qual se mostra indispensável a comprovação do efetivo prejuízo para que haja o dever de compensar.”
(AgInt no REsp n. 2.061.198/PB, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 2/12/2024, DJEN de 5/12/2024).

No caso, a situação de urgência é inconteste, conforme demonstrado pelos documentos médicos acostados aos autos, e encontra respaldo na própria jurisprudência do STJ, que veda qualquer óbice ao tratamento capaz de agravar o quadro clínico do beneficiário.

Assim, diante da situação de risco iminente à vida, e da necessidade de internação imediata, restou configurado o abalo à esfera moral do Autor Luiz Fernando da Costa que, inclusive, veio a falecer durante o trâmite processual.

A medida liminar deferida no curso da demanda já havia determinado o custeio das despesas hospitalares, o que corrobora o caráter emergencial da situação.

Dessa forma, mantenho a indenização por danos morais arbitrada em R$ 20.000,00 (vinte mil reais), valor que se revela adequado diante da gravidade do caso concreto, e atende aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

DO RECURSO DO ESPÓLIO DE LUIZ FERNANDO DA COSTA E MARIA CECÍLIA SILVA DA COSTA CUSTÓDIO

Os Apelantes pugnam pela reforma da sentença a fim de confirmar a decisão liminar, especificamente no capítulo que determinou o custeio integral do tratamento médico do
de cujus
, realizado em hospital de alto custo.

O Juiz sentenciante condenou as Requeridas/Agravadas ao reembolso das despesas médico-hospitalares comprovadas nos autos,
limitado à tabela praticada no Estado de Mato Grosso.

A regra geral, conforme o artigo 12, VI, da Lei no 9.656/98 e a jurisprudência consolidada do STJ, é que o reembolso de despesas em rede não credenciada, mesmo em casos de urgência ou emergência, deve se limitar aos valores e tabelas praticados pelo plano de saúde.

Isso ocorre quando o beneficiário opta por um prestador fora da rede, mesmo que exista hospital ou médico credenciado apto ao atendimento de urgência. A simples urgência do procedimento, por si só, não garante o direito ao reembolso integral.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. DESPESAS EFETUADAS PELO BENEFICIÁRIO. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. ATENDIMENTO EM REDE NÃO CREDENCIADA. REEMBOLSO DE VALORES. OBSERVÂNCIA DOS LIMITES PREVISTOS NO CONTRATO. PRECEDENTES. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte, à luz do disposto no art . 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, assevera que o reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas pelo beneficiário do plano de saúde, com internação em estabelecimento não conveniado, em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada), deve ser limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com a operadora de saúde. [...] (STJ - AgInt nos EDcl no REsp: 2086899 MA 2023/0256038-2, Relator.: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 16/09/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 18/09/2024)

Ao proferir o voto, o eminente Relator deu provimento parcial a este recurso para condenar as Requeridas/Apeladas ao pagamento as despesas médico hospitalares,
limitado
à tabela própria praticada perante os hospitais credenciados.

Nota-se, todavia, que a pretensão dos Recorrentes é que

as Unimeds

custeiem o tratamento integral; portanto, tenho que o Recurso dos consumidores deve ser desprovido e não parcialmente provido, pois a sentença que determinou o reembolso no limite da tabela está sendo mantida.

Feitas essas considerações,
acompanho
o Relator, nego provimento aos Recursos da Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico e Unimed Nacional – Cooperativa Central
. No tange ao
Recurso interposto pelo Espólio de Luiz Fernando da Costa e Maria Cecília Silva da Costa Custódio,

peço licença para
divergir
, e negar provimento
.

É como voto.

VOTO
(RETIFICADO)

EXMO. SR. DES. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
(RELATOR):

Retifico meu voto no mesmo sentido da Desembargadora Clarice Claudino da Silva.

VOTO

EXMO. SR.
DR. MÁRCIO APARECIDO GUEDES
(2o VOGAL
):

Acompanho os votos precedentes.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 29/07/2025