Tribunal: TJMT
Processo: 1005544-57.2023.8.11.0003
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-07-15
Data de publicação: 2025-07-18

Ementa:
EMENTA: DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSPORTE AEROMÉDICO. URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA NÃO COMPROVADA. DISPONIBILIDADE DE REDE CREDENCIADA. CONTRATAÇÃO PARTICULAR. AUSÊNCIA DE DEVER DE RESSARCIMENTO. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
1. Apelação Cível interposta por beneficiária de plano de saúde em face de sentença que julgou improcedente pedido de reembolso por despesas com transporte em UTI aérea contratado para transferência hospitalar de Rondonópolis/MT a Curitiba/PR, bem como pleito de indenização por danos morais, ante a negativa de custeio pela operadora de saúde.
II. Questão em discussão
2. Há duas questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde está obrigada a reembolsar despesas com transporte aeromédico contratado diretamente pela beneficiária, diante da suposta urgência do quadro clínico e da alegada insuficiência de estrutura hospitalar local; e (ii) saber se a recusa ao reembolso e à cobertura enseja reparação por danos morais.
III. Razões de decidir
3. A jurisprudência do STJ delimita o reembolso integral em hipóteses de urgência/emergência e ausência de estrutura na rede credenciada.
4. No caso concreto, os laudos e prontuários indicam que a paciente encontrava-se estável no momento da transferência, com melhora dos exames clínicos, inexistindo comprovação de urgência.
5. O hospital credenciado local dispunha de estrutura adequada, inclusive com vaga em UTI, recusada pela paciente e seus familiares, que optaram pela transferência por razões pessoais.
6. A cláusula contratual que regula o transporte aeromédico exige prescrição formal do médico cooperado e triagem por profissional da operadora, o que não ocorreu no caso concreto.
7. A negativa de reembolso e de cobertura do serviço contratado diretamente pela beneficiária, à margem das diretrizes contratuais e legais, configura exercício regular de direito, não ensejando danos morais.
IV. Dispositivo
8. Recurso de Apelação Cível desprovido.
Tese de julgamento:“1. A operadora de plano de saúde não está obrigada a reembolsar despesas com transporte aeromédico contratado diretamente pelo beneficiário quando não demonstradas urgência ou emergência médica e quando há disponibilidade de tratamento em rede credenciada adequada. 2. A negativa de reembolso, amparada em cláusulas contratuais e na inexistência de pressupostos legais, não configura dano moral indenizável.”
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; L. 9.656/1998, art. 12, VI; CDC, arts. 6o, III, e 14; CPC, art. 373, I.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, S2, j. 14.10.2020; STJ, AgInt no AREsp 2.522.091/SP, Rel. Min. Daniela Teixeira, 3a T., j. 28.04.2025; STJ, AgInt no AREsp 2.566.603/SE, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, 4a T., j. 24.03.2025.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1005544-57.2023.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Cláusulas Abusivas, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[ALINE CENSI BOEHM - CPF: 031.272.721-62 (APELANTE), CARMELI SCHIAVON - CPF: 068.662.318-50 (ADVOGADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (APELADO), PAULO SERGIO CIRILO - CPF: 609.261.809-59 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

EMENTA: DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSPORTE AEROMÉDICO. URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA NÃO COMPROVADA. DISPONIBILIDADE DE REDE CREDENCIADA. CONTRATAÇÃO PARTICULAR. AUSÊNCIA DE DEVER DE RESSARCIMENTO. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1.

Apelação Cível interposta por beneficiária de plano de saúde em face de sentença que julgou improcedente pedido de reembolso por despesas com transporte em UTI aérea contratado para transferência hospitalar de Rondonópolis/MT a Curitiba/PR, bem como pleito de indenização por danos morais, ante a negativa de custeio pela operadora de saúde.

II. Questão em discussão

2.

Há duas questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde está obrigada a reembolsar despesas com transporte aeromédico contratado diretamente pela beneficiária, diante da suposta urgência do quadro clínico e da alegada insuficiência de estrutura hospitalar local; e (ii) saber se a recusa ao reembolso e à cobertura enseja reparação por danos morais.

III. Razões de decidir

3. A jurisprudência do STJ delimita o reembolso integral em hipóteses de urgência/emergência e ausência de estrutura na rede credenciada.

4. No caso concreto, os laudos e prontuários indicam que a paciente encontrava-se estável no momento da transferência, com melhora dos exames clínicos, inexistindo comprovação de urgência.

5. O hospital credenciado local dispunha de estrutura adequada, inclusive com vaga em UTI, recusada pela paciente e seus familiares, que optaram pela transferência por razões pessoais.

6. A cláusula contratual que regula o transporte aeromédico exige prescrição formal do médico cooperado e triagem por profissional da operadora, o que não ocorreu no caso concreto.

7. A negativa de reembolso e de cobertura do serviço contratado diretamente pela beneficiária, à margem das diretrizes contratuais e legais, configura exercício regular de direito, não ensejando danos morais.

IV. Dispositivo

8. Recurso de Apelação Cível desprovido.

Tese de julgamento:
“1. A operadora de plano de saúde não está obrigada a reembolsar despesas com transporte aeromédico contratado diretamente pelo beneficiário quando não demonstradas urgência ou emergência médica e quando há disponibilidade de tratamento em rede credenciada adequada. 2. A negativa de reembolso, amparada em cláusulas contratuais e na inexistência de pressupostos legais, não configura dano moral indenizável.”

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 196; L. 9.656/1998, art. 12, VI; CDC, arts. 6o, III, e 14; CPC, art. 373, I.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, S2, j. 14.10.2020; STJ, AgInt no AREsp 2.522.091/SP, Rel. Min. Daniela Teixeira, 3a T., j. 28.04.2025; STJ, AgInt no AREsp 2.566.603/SE, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, 4a T., j. 24.03.2025.

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto por ALINE CENSI BOEHM, contra a r. sentença proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível da Comarca de Rondonópolis-MT, que nos autos da ação de "Indenização por Danos Materiais e Morais" (Proc. no 1005544-57.2023.8.11.0003), ajuizada pela apelante contra UNIMED RONDONÓPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA, julgou IMPROCEDENTES os pedidos iniciais para negar o reembolso de despesas com transporte aeromédico e indenização por danos morais (cf. Id. no 277170886).

No recurso vinculado ao Id. 277170888, a Apelante alega que a sentença violou preceitos da Lei 9.656/98 e do CDC, sustentando que seu quadro clínico apresentava urgência/emergência que justificava o transporte aéreo para Curitiba-PR.

Sustenta que houve erro na valoração das provas, uma vez que os exames laboratoriais demonstravam piora progressiva do quadro infeccioso, com episódios de bacteremia e indicação médica para UTI.

Pede, sob esses fundamentos, o provimento do recurso interposto, para que seja deferido o reembolso integral das despesas com transporte de UTI aérea e indenização por danos morais.

Nas contrarrazões, a Apelada refuta os argumentos recursais e pugna pelo desprovimento do recurso, sustentando ausência de urgência/emergência e que a transferência ocorreu por mera liberalidade da família (cf. Id. 277170890).

É o relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, cuida-se de Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto por ALINE CENSI BOEHM, contra a r. sentença proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível da Comarca de Rondonópolis-MT, que nos autos da ação de "Indenização por Danos Materiais e Morais", ajuizada pela apelante contra UNIMED RONDONÓPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA, julgou IMPROCEDENTES os pedidos iniciais para denegar o reembolso de despesas com transporte aeromédico e indenização por danos morais (cf. Id. no 277170886).

Extrai-se da inicial que ALINE CENSI BOEHM ajuizou a presente demanda em desfavor da operadora de plano de saúde, requerendo o reembolso integral das despesas com transporte de UTI aérea para transferência de Rondonópolis-MT para Curitiba-PR, bem como indenização por danos morais em razão dos transtornos suportados durante seu tratamento médico.

Alega que após cirurgia de apendicectomia realizada em abril de 2022, desenvolveu quadro infeccioso grave com episódios de bacteremia, sendo necessária sua transferência para hospital em Curitiba-PR mediante transporte aeromédico, cujas despesas foram custeadas pela família ante a recusa da operadora em autorizar o procedimento.

Devidamente citada, a Requerida, ora Apelada, apresentou contestação sustentando que o quadro clínico da paciente estava estável no momento da transferência, que havia recursos adequados no hospital credenciado local, e que a transferência ocorreu por mera liberalidade da família, não havendo obrigação de reembolso.

Após regular trâmite do feito, o Magistrado de primeiro grau proferiu sentença nos seguintes termos:

"

Pois bem, depois de acurada análise das razões de fato e direito deduzidas pelas partes e diante das provas trazidas à colação, tenho comigo que a presente ação não merece acolhimento. Vejamos:

Inicialmente, destaca-se que, no que tange ao reembolso de despesas médico-hospitalares, o Superior Tribunal de Justiça estabeleceu a obrigatoriedade nas situações em que houver inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local, bem como a presença de urgência ou emergência do procedimento: (...)

Pois bem, no presente caso, tratam-se de fatos incontroversos: a relação jurídica existente entre as partes e a transferência da parte autora, por meio de transporte de UTI aérea, do Hospital Unimed Rondonópolis-MT para o Hospital Nossa Senhora das Graças, em Curitiba-PR. Assim, a lide restringe-se à necessidade de transferência interhospitalar da parte autora e ao dever da operadora de plano de saúde de reembolsar e indenizar as despesas.

Portanto, deve-se observar a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no Hospital Unimed Rondonópolis, bem como a urgência ou emergência do procedimento, conforme estabelece o Superior Tribunal de Justiça (STJ - EAREsp: 1459849 ES 2019/0057940-8, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 14/10/2020, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 17/12/2020).

O vínculo jurídico existente entre as partes prevê a cobertura para transporte aeromédico realizado pelo serviço denominado UNIMINAS, conforme as cláusulas do Aditivo ao Contrato de Prestação de Serviços de Assistência Aeromédico (ID 111993007), celebrado entre as partes, que dispõe:

"(...) CLÁUSULA SEGUNDA - DA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS.

O Atendimento Aeromédico compreende:

a) O(s) beneficiário(s) paciente(s) cadastrado(s), após cumpridas as carências, terá(ão) direito a assistência e transporte, aéreo e terrestre para remoção interhospitalar em todo território nacional, desde que no local exista aeródromos homologados ou registrados e que os mesmos ofereçam as condições necessárias, de acordo com os manuais dos fabricantes das aeronaves operadas pela UNIMINAS, sempre respeitando as normas do departamento de Aviação Civil do Ministério da Aeronáutica.

b) Remoção em Aeronave é ato de exclusiva decisão do médico cooperado Unimed
, que deverá fazer o protocolo de solicitação junta a UNIMINAS
- Serviço número 08000 9 412 412, informando o local de internação para outra unidade de internação, com cobertura de tratamento prevista no Contrato de Prestação de Serviços Médico - Hospitalar.

c) Em todas as situações é imprescindível à triagem médica que é responsável pelo parecer final, definindo assim, a indicação ou não da remoção em UTI Móvel.

Essa triagem será feita pelo médico da UNIMINAS que informará ao médico solicitante, quando necessário, o motivo da não indicação da remoção."

“(...)CLÁUSULA QUINTA -
Os transportes aeromédicos serão efetuados exclusivamente nas seguintes hipóteses:

a) Inter—hospitalares, ou seja, de um hospital de menos recursos para o outro mais próximo de mais recursos,
por estrita indicação médica e necessidade absoluta e premente da utilização de tais recursos, não existentes no Hospital onde se encontra
(...)”.

Contudo, apesar da previsão contratual que permite a remoção da paciente em aeronave, observa-se que o instrumento celebrado entre as partes é claro ao estabelecer que tal ato é de exclusiva decisão do médico cooperado da Unimed, sendo imprescindível, inclusive, a triagem realizada pelo médico responsável pela UNIMINAS.

Além disso, o contrato esclarece que o transporte aeromédico inter-hospitalar ocorrerá de um hospital com menos recursos para outro mais próximo, que disponha de maiores recursos, sempre por estrita indicação médica e em razão da necessidade absoluta e urgente de utilização desses recursos, não disponíveis no hospital em que a paciente se encontra, estando em consonância com o entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça.

Assim, para que ocorra a devolução do montante despendido com o transporte de UTI aérea, deverá a parte autora comprovar a urgência ou emergência, bem como a impossibilidade de realização dos procedimentos eventualmente necessários ao seu quadro clínico no Hospital Unimed Rondonópolis. (...)

No caso em questão, verifico que, apesar da alegação da autora quanto à urgência de seu quadro clínico e, consequentemente, da necessidade de realização da transferência hospitalar, tal alegação não merece prosperar, uma vez que o conjunto fático-probatório apresentado nos autos não corrobora as alegações contidas na exordial.

Isso porque, a partir da análise detalhada dos autos, observa-se que os prontuários médicos apresentados pela própria parte autora indicam que, no momento em que a paciente, em conjunto com sua família, solicitou a alta hospitalar e a transferência para o Hospital Nossa Senhora das Graças (Curitiba – PR), seu quadro clínico estava estável, com melhora significativa nos exames laboratoriais. (...)

Em consonância, após análise detalhada da oitiva de testemunhas realizada na audiência de instrução e julgamento, na qual foi ouvido o médico responsável pela paciente no Hospital Unimed Rondonópolis,
Dr. Eduardo Nogueirol dos Santos
, ficou novamente claro que a transferência interhospitalar foi motivada por questões internas à família da paciente. (...)

Tal fato contraria a alegação da autora de que a permanência no Hospital Unimed Rondonópolis colocaria sua vida ou recuperação integral em risco. Reforça-se, novamente, que, conforme os prontuários hospitalares cuidadosamente analisados por este Juízo, a paciente encontrava-se estável, apresentando inclusive melhora em seus exames laboratoriais.

Ademais, observa-se que, desde a segunda internação, a paciente demonstrou resistência ao tratamento indicado pelos médicos do Hospital Unimed Rondonópolis, negando-se a ingerir os medicamentos prescritos, a submeter-se ao monitoramento contínuo dos enfermeiros, bem como a ser transferida para a Unidade de Terapia Intensiva – UTI.

À vista disso, na ausência de provas que comprovem a urgência ou emergência da transferência interhospitalar, ou a falta de recursos do Hospital Unimed Rondonópolis para fornecer o tratamento adequado ao quadro clínico da paciente, não há como imputar ao plano de saúde o custeio das despesas com o transporte em UTI aérea. Nesse contexto, a operadora de plano de saúde agiu no exercício regular de seu direito ao negar o reembolso dos gastos com transporte aéreo particular, que foi realizado por mera liberalidade da paciente e sua família.

Ademais, não há previsão contratual que obrigue a operadora a arcar com o custo do translado aéreo para transferência hospitalar motivada por interesse familiar, sendo que a contratação ocorreu exclusivamente por opção da parte autora, como amplamente demonstrado pelo conjunto fático-probatório acostado aos autos. Por isso, não se vislumbra razão para transferir à parte ré o ônus decorrente dessa despesa.

Ocorre que a paciente não pode, por mera liberalidade, contratar um serviço de transporte aéreo privado e imputar os custos ao plano de saúde, especialmente quando este demonstra oferecer a qualidade e os profissionais necessários na unidade credenciada em que o paciente se encontra.

Reitere-se que de acordo com o artigo 373, inciso I, do Código de Processo Civil, competia à parte autora produzir a prova capaz de suportar a sua pretensão, ou seja, o fato constitutivo de seu direito, o que não ocorreu.

Noutro trilho, o
dano moral
é instituto sério, que deve em verdade recompor o abalo ou ferimento à honra, direito subjetivo tão intrínseco do ser humano. (...)

Por fim, corroborando com o acima já exposto, firmo o entendimento de que não cabe ao Poder Judiciário criar correntes paternalistas, ainda que sob o manto da hipossuficiência do consumidor, corroborando por via de consequência com a já existente banalização do dano moral, instituto que tem por seu princípio natural recompor dano extrapatrimonial efetivamente sofrido. Seria uma completa e total inversão de valores, um prêmio indevido, um ferimento mortal a boa fé que deve estar presente em todas as relações daqueles que habitam em sociedade.

Portanto, inexistindo falha comprovada na prestação do serviço médico-hospitalar fornecido pela parte ré, bem como a ausência de urgência ou emergência no procedimento, não se pode falar em dever de indenizar, seja por danos morais ou materiais. Sendo assim, só há um caminho a ser trilhado, qual seja, a improcedência do pedido.

Face ao exposto e aos princípios de direito aplicáveis à espécie
JULGO IMPROCEDENTE
a presente “Ação de Indenização por Danos Morais e Materiais” promovida por
ALINE CENSI BOEHM,
com qualificação nos autos, em desfavor de
UNIMED RONDONÓPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA,
pessoa jurídica de direito privado, com qualificação nos autos,
condenando
a parte autora ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que arbitro em 10% (dez por cento) do valor da causa, e o faço com fulcro no § 2°, art. 85 do Código de Processo Civil, devendo ser observado o disposto no artigo 98, § 3o, do mesmo
Códex
.”

Inconformada com o desfecho dado à lide, ALINE CENSI BOEHM interpôs o presente Apelo, sustentando que a sentença não deu adequada valoração às provas produzidas nos autos, violou normas do Código de Defesa do Consumidor e princípios constitucionais relacionados ao direito à saúde e dignidade da pessoa humana, o qual se passa à análise.

Cinge-se a controvérsia em definir se a operadora de plano de saúde deve reembolsar despesas com transporte aeromédico contratado particularmente pela beneficiária, considerando a disponibilidade de UTI no hospital credenciado local e a ausência de prescrição médica formal para a transferência, bem como se tal conduta enseja reparação por danos morais.

A questão central orbita em torno da interpretação e aplicação dos requisitos estabelecidos pela Lei no 9.656/98 e pela jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça para reembolso de despesas médicas nos contratos de plano de saúde.

A Lei no 9.656/98, que disciplina a saúde suplementar no Brasil, estabelece em seu artigo 12, inciso VI, que é exigência mínima dos planos de saúde o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras

“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;

O direito ao reembolso de despesas médicas nos contratos de plano de saúde está disciplinado por critérios objetivos estabelecidos pela Lei no 9.656/98 e consolidado pela jurisprudência das terceira e quarta turmas do Superior Tribunal de Justiça.

A jurisprudência reconhece três modalidades distintas de reembolso, cada uma com fundamentos jurídicos específicos: reembolso integral, reembolso limitado aos valores da tabela contratual e inexistência do direito ao reembolso.

O entendimento consolidado pelas duas turmas do Superior Tribunal de Justiça estabelece que o reembolso integral é devido nas seguintes hipóteses:

a) Situações excepcionais de urgência e emergência aliadas à ausência de estrutura adequada na rede credenciada

Precedentes: AgInt no REsp n. 2.010.604/RN, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 19/5/2025, DJEN de 26/5/2025; EDcl no AgInt no AREsp 2.559.193/SP, Relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 14/10/2024, DJe de 21/10/2024.

b) Tratamento de cobertura obrigatória sem oferta de serviços médicos próprios ou credenciados na localidade

Precedentes: AgInt no AREsp n. 2.746.678/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 11/6/2025, DJEN de 17/6/2025; AREsp n. 2.220.367/RJ, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 26/5/2025, DJEN de 30/5/2025.

Ademais, existe hipótese em que o reembolso deverá ser limitado aos valores previstos na tabela contratual. Ambas as turmas tiveram a oportunidade de definir essa limitação para o seguinte caso:

a) há situação emergencial e, ainda que existente rede credenciada adequada, o beneficiário opta por hospital privado não conveniado.

Precedentes: AgInt no AREsp n. 2.522.091/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 28/4/2025, DJEN de 5/5/2025; AgInt no REsp n. 2.194.154/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19/5/2025, DJEN de 27/5/2025.

Finalmente, nas situações em que não se configure urgência ou emergência e haja rede credenciada adequada disponível, inexiste o direito ao reembolso, mesmo que limitado aos valores da tabela contratual.

Precedentes: REsp n. 2.192.454/SC, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 7/4/2025, DJEN de 10/4/2025; AREsp n. 2.832.346/GO, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 26/5/2025, DJEN de 30/5/2025.

No caso dos autos, aplicando-se essa moldura jurisprudencial aos fatos apurados, verifica-se que não se enquadra em nenhuma das hipóteses que autorizam o reembolso integral.

Isso porque, embora a apelante alegue a existência de quadro emergencial, a análise do conjunto probatório revela que no momento da transferência sua condição clínica encontrava-se estabilizada, conforme registrado nos prontuários médicos do próprio hospital de origem.

Os elementos probatórios demonstram que no dia 13/05/2022, quando ocorreu a transferência, a paciente apresentava "
evolução clínica: melhora do quadro clínico
", estava "
estável, com evacuação não diarreica, sem febre
" e com "
exames de ontem: PCR 80 e Leucócitos 10.400mm3"
, evidenciando melhora significativa em relação aos dias anteriores.

Ademais, o documento de alta a pedido, assinado pela própria família, registra expressamente que a permanência hospitalar foi recomendada pelos médicos, mas recusada pelos familiares.

O depoimento do médico assistente confirma essa interpretação ao esclarecer que "
a indicação médica era que a paciente continuasse o seu tratamento no Hospital Unimed Rondonópolis, sendo a transferência hospitalar a pedido da paciente
", e que o hospital local "
tinha condições de cuidar do seu quadro clínico
".

Quanto à alegada insuficiência da rede credenciada, tal argumento também não se sustenta.

O Hospital Unimed Rondonópolis dispunha de UTI e estrutura adequada para o tratamento da paciente, tanto que havia sido oferecida vaga na unidade intensiva, recusada pela família. A transferência para Curitiba decorreu da preferência por profissional de confiança naquela cidade, não de inadequação dos recursos locais.

Nesse cenário, a contratação do transporte aeromédico decorreu de opção pessoal da família, não de necessidade médica ou insuficiência da rede credenciada. Tal situação enquadra-se na terceira modalidade identificada pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, na qual inexiste direito ao reembolso, pois ausentes os requisitos cumulativos exigidos pela Lei no 9.656/98.

A aplicação das cláusulas contratuais que disciplinam o transporte aeromédico reforça essa conclusão. O aditivo contratual estabelece que a remoção aérea é "
ato de exclusiva decisão do médico cooperado Unimed
" e que os transportes aeromédicos serão efetuados "
por estrita indicação médica e necessidade absoluta e premente da utilização de tais recursos, não existentes no Hospital onde se encontra
".

No caso, não houve solicitação formal do médico cooperado nem triagem pela UNIMINAS, configurando contratação particular por liberalidade.

Os princípios constitucionais invocados pela apelante, notadamente o direito à saúde e a dignidade da pessoa humana, foram devidamente observados através da disponibilização de tratamento adequado na rede credenciada. O direito constitucional à saúde não obriga as operadoras privadas a custear preferências pessoais dos beneficiários quando há recursos adequados disponíveis na rede contratada.

A conformidade com esse entendimento jurisprudencial consolidado revela-se essencial para preservar a segurança jurídica e o equilíbrio do sistema de saúde suplementar. A flexibilização excessiva dos critérios para reembolso poderia comprometer a sustentabilidade atuarial das operadoras, prejudicando todos os beneficiários que dependem da manutenção do sistema.

Relativamente ao pedido de indenização por danos morais, a pretensão também não merece acolhimento. A recusa de reembolso fundamentou-se em disposições contratuais válidas e na ausência dos requisitos legais, configurando exercício regular de direito.

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CARÁTER EMERGENCIAL. ATENDIMENTO PRESTADO FORA DA UNIDADES DE SAÚDE PREVISTAS NA APÓLICE. REEMBOLSO DAS DEPESAS DEVIDO. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. RECUSA FUNDADA EM RAZOÁVEL INTERPREAÇÃO DO CONTRATO.

1. "Excepcionalmente, nos casos de urgência e emergência, em que não se afigurar possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a empresa de plano de saúde, mediante reembolso, responsabiliza-se pelas despesas médicas expendidas pelo contratante em tais condições, limitada, no mínimo, aos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto" (EAREsp n. 1.459.849/ES, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, SEGUNDA SEÇÃO, D Je de 17/12/2020).

2. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral indenizável, quando fundada em razoável interpretação contratual. Precedentes.

3. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no AREsp n. 2.566.603/SE, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 24/3/2025, DJEN de 27/3/2025.)”

O Magistrado singular examinou detidamente os elementos probatórios e aplicou corretamente o direito à espécie, chegando a conclusão tecnicamente irrepreensível. A sentença encontra-se adequadamente fundamentada e em harmonia com a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça sobre a matéria.

Diante do exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao Recurso de Apelação Cível interposto, para manter inalterada a r. sentença proferida pelo Juízo singular.

Mantida a sentença favorável à parte requerida, ora Apelada, e considerando o trabalho adicional apresentado pelo procurador da parte no segundo grau de jurisdição, majoro os honorários advocatícios de 10% (dez por cento) para 12% (doze por cento) sobre o valor da causa, observada a concessão de justiça gratuita em favor da Apelante.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 15/07/2025