Tribunal: TJMT
Processo: 1009893-44.2025.8.11.0000
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-05-28
Data de publicação: 2025-06-03

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA ORTOPÉDICA INFANTIL. NEGATIVA DE MATERIAL CIRÚRGICO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. IMPOSSIBILIDADE. TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, deferiu tutela de urgência para determinar a autorização de cirurgia ortopédica infantil com a utilização do fixador externo hexapodal TLHex, conforme prescrição médica, além do custeio integral das despesas de transporte da paciente e acompanhante de Rondonópolis/MT a São Paulo/SP para realização do procedimento e consultas subsequentes.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há duas questões em discussão: (i) definir se é válida a substituição, pela operadora de plano de saúde, do material cirúrgico prescrito pelo médico assistente por outro considerado equivalente por Junta Médica; (ii) estabelecer se estão presentes os requisitos legais para concessão de tutela de urgência para custeio do material indicado e das despesas de deslocamento da paciente e acompanhante.
III. RAZÕES DE DECIDIR
O Código de Processo Civil exige, para a concessão de tutela de urgência, a presença simultânea da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (art. 300 do CPC), requisitos que se encontram presentes no caso concreto.
A documentação médica constante nos autos atesta a necessidade do uso do fixador TLHex, indicado como o mais adequado e menos invasivo para a correção simultânea de múltiplas deformidades ósseas em paciente pediátrico com displasia epifisária múltipla.
A negativa da operadora fundamenta-se em avaliação de Junta Médica que sugere a utilização de material convencional (ILIZAROV), porém a jurisprudência dominante reconhece que a operadora não pode substituir ou limitar o tratamento indicado por médico assistente, ainda que com base em critérios técnicos próprios ou em resoluções administrativas.
O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que, embora seja legítimo ao plano delimitar as doenças com cobertura contratual, é abusiva a recusa de cobertura de tratamento ou material prescrito pelo médico assistente como imprescindível ao êxito terapêutico.
O perigo de dano se revela na urgência do procedimento e no risco de agravamento do quadro clínico da criança em caso de demora, com possibilidade de sequelas permanentes e necessidade de cirurgias adicionais.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso não provido.
Tese de julgamento:
A presença de prescrição médica específica e a demonstração de urgência do tratamento autorizam a concessão de tutela de urgência para garantir o fornecimento do material indicado e o custeio de despesas necessárias ao acesso ao procedimento.
Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300; Lei no 9.656/98.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1986692/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 06.06.2022, DJe 08.06.2022; TJMT, AI no 1010009-60.2019.8.11.0000, Rel. Des. Serly Marcondes Alves, j. 02.10.2019, DJE 07.10.2019.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1009893-44.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (AGRAVANTE), R. V. S. P. - CPF: 109.555.231-76 (AGRAVADO), ANA PAULA DE SOUZA ALBINO - CPF: 972.798.891-15 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), ANA CAROLINA TEIXEIRA SOARES - CPF: 009.912.643-55 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), PAULO SERGIO CIRILO - CPF: 609.261.809-59 (ADVOGADO), SABRINA CAIXETA DE SOUZA - CPF: 007.504.271-16 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NAO PROVIDO, UNANIME

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA ORTOPÉDICA INFANTIL.
NEGATIVA DE
MATERIAL CIRÚRGICO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE.
IMPOSSIBILIDADE.
TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA.
RECURSO
NÃO PROVIDO
.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, deferiu tutela de urgência para determinar a autorização de cirurgia ortopédica infantil com a utilização do fixador externo
hexapodal

TLHex
, conforme prescrição médica, além do custeio integral das despesas de transporte da paciente e acompanhante de Rondonópolis/MT a São Paulo/SP para realização do procedimento e consultas subsequentes.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é válida a substituição, pela operadora de plano de saúde, do material cirúrgico prescrito pelo médico assistente por outro considerado equivalente por Junta Médica; (
ii
) estabelecer se estão presentes os requisitos legais para concessão de tutela
de urgência para custeio do material indicado e das despesas de deslocamento da paciente e acompanhante.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O Código de Processo Civil exige, para a concessão de tutela de urgência, a presença simultânea da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (art. 300 do CPC), requisitos que se encontram presentes no caso concreto.

A documentação médica constante nos autos atesta a necessidade do uso do fixador
TLHex
, indicado como o mais adequado e menos invasivo para a correção simultânea de múltiplas deformidades ósseas em paciente pediátrico com displasia epifisária múltipla.

A negativa da operadora fundamenta-se em avaliação de Junta Médica que sugere a utilização de material convencional (ILIZAROV), porém a jurisprudência dominante reconhece que a operadora não pode substituir ou limitar o tratamento indicado por médico assistente, ainda que com base em critérios técnicos próprios ou em resoluções administrativas.

O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que, embora seja legítimo ao plano delimitar as doenças com cobertura contratual, é abusiva a recusa de cobertura de tratamento ou material prescrito pelo médico assistente como imprescindível ao êxito terapêutico.

O perigo de dano se revela na urgência do procedimento e no risco de agravamento do quadro clínico da criança em caso de demora, com possibilidade de sequelas permanentes e necessidade de cirurgias adicionais.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso
não provido
.

Tese de julgamento:

A presença de prescrição médica específica e a demonstração de urgência do tratamento autorizam a concessão de tutela de urgência para garantir o fornecimento do material indicado e o custeio de despesas necessárias ao acesso ao procedimento.

Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300; Lei no 9.656/98.

Jurisprudência relevante citada: STJ,
AgInt
no REsp 1986692/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 06.06.2022,
DJe
08.06.2022; TJMT, AI no 1010009-60.2019.8.11.0000, Rel. Des.
Serly
Marcondes Alves, j. 02.10.2019, DJE 07.10.2019.

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento n. 1009893-44.2025.8.11.0000 de decisãoda 2a Vara Cível da Comarca de Rondonópolis que, em Ação de Obrigação de Fazer e Indenização por Danos Morais, deferiu a tutela de urgência para
determinar que a ré, autorize/forneça, no prazo de 10 (dez) dias, à parte autora, a realização do procedimento cirúrgico com a cobertura integral dos materiais como prescrito pelo médico que acompanha a parte autora (fixador externo
hexapodal

TLHex
), tal como indicado nos laudos médicos de ID n.o 185028280
; bem como
que a requerida arque integralmente com as despesas de transporte da autora e de um acompanhante, da cidade de Rondonópolis/MT até a cidade de São Paulo/SP, bem como com os custos de deslocamento para todas as consultas de acompanhamento da evolução de seu quadro clínico
.

A agravante alega
n
ão houve negativa de cobertura do procedimento cirúrgico, mas sim substituição dos materiais solicitados pelo médico assistente por outros materiais equivalentes, indicados após análise técnica da Junta Médica
.

Aduz que a
divergência sobre o material foi resolvida conforme previsto na Resolução Normativa no 424/2017 da ANS, que regulamenta a atuação de juntas médicas em caso de conflito técnico-assistencial
.

Diz que o
procedimento foi autorizado com os materiais convencionais (modelo ILIZAROV), considerados adequados e eficazes pela Junta Médica, formada por médico da operadora, médico do paciente e médico desempatador
.

Sustenta que a
decisão da Junta Médica é técnica, imparcial e devidamente fundamentada, devendo prevalecer diante da ausência de urgência ou risco iminente à vida
.

Argumenta que n
ão há nos autos qualquer prova conclusiva de que os materiais convencionais sejam ineficazes ou contraindicados
.

Defende que a
liminar concedida gera risco de prejuízo financeiro irreparável à agravante, pois impõe o custeio imediato de material extremamente oneroso, sendo improvável eventual ressarcimento, uma vez que a família do agravado declarou hipossuficiência financeira
.

Destaca que a
atuação da agravante respeitou os limites do contrato e da legislação de regência (Lei no 9.656/98), não se justificando a imposição de obrigação não prevista contratualmente.

Ressalta
que não se pode obrigar a operadora a custear materiais fora dos padrões contratados, sem comprovação inequívoca de necessidade, e que a Junta Médica observou todos os critérios legais e técnicos estabelecidos pela ANS, não havendo qualquer ilegalidade ou arbitrariedade na substituição proposta.

Pontua
ainda que a medida judicial compromete o equilíbrio atuarial dos contratos e a segurança jurídica, podendo afetar o coletivo de usuários do plano, destacando os riscos da judicialização descontrolada da saúde suplementar.

Pede
que seja revog
ada
a tutela de urgência deferida pelo juízo de 1o grau, permitindo o prosseguimento regular do feito até julgamento definitivo, e
reconhecida
a legalidade da conduta da agravante quanto à substituição dos materiais indicados.

Em contrarrazões, o agravado refut
a
os argumentos da agravante, sustentando a necessidade urgente do fixador
TLHex
, conforme prescrição médica.

Ressal
ta
tratar-se de criança de 5 anos, portadora de
Pseudoacondroplasia
com Displasia Epifisária Múltipla (CID Q77.8),
com quadro grave de deformidades nos membros inferiores, que causa dores intensas e limitações motoras significativas.

Defend
e
que o fixador
hexapodal

TLHex
é tecnologicamente superior, menos invasivo e permite a correção simultânea das deformidades, reduzindo a necessidade de múltiplas cirurgias futuras.

Q
uestion
a, ainda,
a imparcialidade da Junta Médica constituída, alegando que o médico assistente não participou de sua formação.

A Procuradoria-Geral de Justiça manifestou-se pelo
não provimento do Recurso (Id.
286187351
).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

O agravado tem quatro anos de idade, foi diagnosticado com
Displasia Epifisária Múltipla (CID Q77), apresentando importante deformidade em varo dos membros inferiores (“pernas tortas”), com desalinhamento significativo, torção tibial interna levando alteração da marcha e baixa estatura, sendo essa uma condição ortopédica grave e progressiva que compromete sua mobilidade e qualidade de vida
.

Diz que devido a esse fato, tem dores intensas e limitações motoras significativas.

Afirma que a geneticista que o atendeu indicou a continuidade do tratamento em hospital de Curitiba ou São Paulo, já que não há a especialidade em Mato Grosso.

Aduz que solicitou, junto à operadora de planos de saúde, a liberação dos tratamentos em São Paulo com o Dr. Rafael Yoshida, o que foi devidamente autorizado, com custeio integral arcado por ela.

Pontua que aquele médico (Dr. Rafael) deixou de prestar atendimento pela Unimed, e com isso houve a troca de profissional o qual, em janeiro de 2025 identificou a necessidade de realização de cirurgia para correção dos membros inferiores, e solicitou, junto à requerida (Unimed), a liberação dos procedimentos e dos materiais necessários, indicando a utilização do sistema de fixação externa
hexapodal
(
TLHex
), por ser este o método mais indicado e menos invasivo para tratar as suas deformidades.

Justifica que a utilização desse método possibilita uma recuperação mais rápida e eficaz, melhorando consideravelmente a qualidade de locomoção, evitando, ainda, a realização de múltiplas cirurgias posteriores, pois é possível corrigir praticamente todas as deformidades em um só procedimento.

Assegura que a ora agravante se recusou à cobertura de todos os materiais solicitados, com a justificativa de que o modelo convencional ILIZAROV pode substituir os materiais solicitados, sem que haja qualquer prejuízo ao paciente, o que não é verdade.

Esclarece que
o fixador externo convencional tipo ILIZAROV, é um tipo de material pesado, arcaico e ultrapassado, sendo
que caso seja utilizado tal método o Autor terá que realizar diversas cirurgias ao longo de sua fase de crescimento
.

Acrescenta que
os sistemas de fixadores circulares
hexapodais
, como o Sistema
Hexapod
(TL-HEX), têm sido eficazes no tratamento de fraturas e deformidades. Esses sistemas são combinados com software especializado para orientar os cirurgiões na correção de deformidades
multiplanares
sem necessidade de novas cirurgias
.

Pontua que o atraso na realização da cirurgia pode agravar o seu quadro clínico, aumentando as deformidades e prolongando o tempo necessário para a reabilitação.

A operadora de plano de saúde, por sua vez, autorizou a realização do procedimento cirúrgico, mas negou o fornecimento do material específico prescrito pelo médico assistente (fixador
hexapodal

TLHex
), oferecendo em seu lugar o fixador convencional tipo
Ilizarov
.

A divergência foi submetida à apreciação de Junta Médica
da própria requerida
, que concluiu pela adequação do material convencional
,
e portanto
rejeitou
o material prescrito.

Para a concessão da tutela antecipada é preciso observar a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (art. 300 do CPC).

O primeiro requisito está consubstanciado no fato de que
o
agravad
a
é beneficiári
a
do plano de saúde da agravante e os documentos médicos juntados no processo atestam a imprescindibilidade
do procedimento cirúrgico

E o perigo de dano é evidente, uma vez que a demora no início do tratamento
pode
agravar
o quadro clínico da paciente, resultando em um aumento da gravidade das deformidades
e prolongando o tempo necessário para o tratamento. Consequentemente, isso pode levar a sequelas irreparáveis, impactando ainda mais a mobilidade e a independência do paciente

(Id.
185029271
).

Sobre a matéria:

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PRELIMINAR DE ILEGITIMADA PASSIVA NÃO ACOLHIDA – COOPERATIVA MÉDICA DE COMPÕE O MESMO SISTEMA DE PLANO DE SAÚDE – MÉRITO - PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – REQUISITOS DEMOSTRADOS –
DEFORMIDADE NOS JOELHOES – NECESSIDADE DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO URGENTE – REQUERIMENTO EXPEDIDO POR MÉDICO ESPECIALISTA
– DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO

I - Sendo a Unimed composta de um expressivo número de empresas de planos de saúde, todas podem ser acionadas solidariamente por seus usuários,
inocorrendo
, portanto, a ilegitimidade passiva ad causam no presente caso.

II - A rigor do artigo 300 do Código de Processo Civil, a obtenção da tutela de urgência, antecipada ou não, depende do grau de probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

III - Desde a análise sumária do presente recurso e agora em seu exame exauriente foi verificado o preenchimento dos requisitos legais da tutela de urgência, com destaque para a probabilidade do direito consubstanciada pelo laudo expedido por profissional médico, o qual aponta a existência de deformidades no membro inferior direito e esquerdo (joelhos), com a necessidade de realização de procedimento cirúrgico, com fixadores externos apropriados para a recuperação do paciente.

(N.U 1010009-60.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 02/10/2019,
Publicado
no DJE 07/10/2019)

Além disso, a
jurisprudência dos tribunais superiores, notadamente do STJ, tem firmado entendimento no sentido de que, embora os planos de saúde possam estabelecer as doenças que terão cobertura, não podem limitar o tipo de tratamento a ser utilizado, sendo
esta
uma prerrogativa exclusiva do médico que assiste o paciente.

A propósito:

CIVIL E PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE
FAZER .
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DA OPERADORA SOB O ARGUMENTO DE QUE O TRATAMENTO PRESCRITO NÃO POSSUI COBERTURA CONTRATUAL. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS.
MÉTODO PRESCRITO PELO
MÉDICO .
RECUSA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE.
PRECEDENTES DA TERCEIRA TURMA. DECISÃO
MANTIDA .
AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo no 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.
2 .

O entendimento dominante nesta Corte é de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou
a vida do beneficiário, inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da ANS.
3. Em que pese a existência de precedente da
eg
. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta
eg
.
Terceira Turma, no julgamento do REsp no 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de
procedimentos .
4. Agravo interno não provido.

(STJ -
AgInt
no REsp: 1986692 SP 2022/0052354-8, Data de Julgamento: 06/06/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
08/06/2022)

Nesse contexto, prevalece o entendimento de que a prescrição do profissional médico que acompanha o caso deve ser respeitada.

Ademais,

a concessão da tutela de urgência não trará dano irreparável, já que, se
o
agravad
o
sucumbir em última instância, a agravante poderá cobrar judicialmente os valores adiantados. No entanto, essa expectativa, que é legítima, de modo algum pode se sobrepor ao interesse da tutela imediata à saúde.

Posto isso, ao menos em juízo de cognição sumária, impõe-se
a manutenção
da decisão, uma vez que estão presentes as condições autorizadoras da concessão e antecipação da tutela (art. 300 do CPC/15).

Pelo exposto,
nego provimento
ao Recurso.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/05/2025