Tribunal: TJMT
Processo: 1053830-54.2020.8.11.0041
Órgão julgador: TATIANE COLOMBO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-08-13
Data de publicação: 2025-08-20

Ementa:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS. CIRURGIA PÓS-BARIÁTRICA. MASTOPEXIA COM PRÓTESES. AUSÊNCIA DE PEDIDO FORMAL. CARÁTER ESTÉTICO. IMPOSSIBILIDADE DE REEMBOLSO. REEMBOLSO DE ABDOMINOPLASTIA LIMITADO À TABELA DO PLANO. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
1. Apelação interposta contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos deduzidos em ação de obrigação de fazer c/c reembolso de despesas médicas. A sentença determinou à operadora de plano de saúde o reembolso dos custos com abdominoplastia, nos limites contratuais, e indeferiu os pedidos de reembolso integral, de ressarcimento da mastopexia com próteses e de indenização por danos morais.
II. Questão em discussão
2. Há três questões em discussão:
(i) saber se a sentença é nula por ausência de fundamentação quanto aos pedidos relacionados à mastopexia com próteses e demais despesas médicas;
(ii) saber se a operadora de plano de saúde está obrigada ao reembolso integral das cirurgias realizadas, independentemente da tabela contratual;
(iii) saber se a negativa de cobertura pela operadora configura ato ilícito passível de indenização por danos morais.
III. Razões de decidir
3. A sentença examinou de forma fundamentada os pontos relevantes da controvérsia, não havendo nulidade por ausência de enfrentamento das teses da parte autora.
4. A mastopexia com próteses, além de não ter sido formalmente requerida à operadora, possui natureza estética, não se enquadrando entre os procedimentos obrigatoriamente cobertos pelo plano de saúde conforme a tese firmada no Tema 1.069/STJ.
5. A cirurgia de abdominoplastia foi reconhecida como de caráter reparador e, portanto, reembolsável; todavia, na ausência de comprovação de inexistência de rede credenciada apta, o reembolso deve observar os limites da tabela contratual.
6. A negativa de cobertura pautada em cláusula contratual e dúvida razoável acerca do caráter do procedimento não configura, por si só, ilícito ensejador de danos morais, conforme jurisprudência consolidada.
IV. Dispositivo e tese
7. Recurso conhecido e desprovido.
Tese de julgamento:
“1. A ausência de requerimento formal à operadora de plano de saúde impede a responsabilização por negativa de cobertura de procedimento estético.
2. O reembolso de procedimentos realizados fora da rede credenciada deve observar os limites da tabela contratual, salvo demonstração da inexistência de prestadores credenciados.
3. A negativa de cobertura baseada em interpretação razoável do contrato não configura, por si só, ato ilícito indenizável.”

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1053830-54.2020.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
TATIANE COLOMBO

Turma Julgadora:

[DES(A). TATIANE COLOMBO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[JAKELINE APARECIDA BOSSI - CPF: 901.122.371-34 (APELANTE), FABIANA HERNANDES MERIGHI PREZA - CPF: 963.705.721-87 (ADVOGADO), GIAN CARLO LEAO PREZA - CPF: 950.997.861-20 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), VERA GOMES DA SILVA - CPF: 378.740.121-00 (TERCEIRO INTERESSADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS. CIRURGIA PÓS-BARIÁTRICA. MASTOPEXIA COM PRÓTESES. AUSÊNCIA DE PEDIDO FORMAL. CARÁTER ESTÉTICO. IMPOSSIBILIDADE DE REEMBOLSO. REEMBOLSO DE ABDOMINOPLASTIA LIMITADO À TABELA DO PLANO. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA. SENTENÇA MANTIDA.
RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Apelação interposta contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos deduzidos em ação de obrigação de fazer c/c reembolso de despesas médicas. A sentença determinou à operadora de plano de saúde o reembolso dos custos com abdominoplastia, nos limites contratuais, e indeferiu os pedidos de reembolso integral, de ressarcimento da mastopexia com próteses e de indenização por danos morais.

II. Questão em discussão

2. Há três questões em discussão:

(i) saber se a sentença é nula por ausência de fundamentação quanto aos pedidos relacionados à mastopexia com próteses e demais despesas médicas;

(ii) saber se a operadora de plano de saúde está obrigada ao reembolso integral das cirurgias realizadas, independentemente da tabela contratual;

(iii) saber se a negativa de cobertura pela operadora configura ato ilícito passível de indenização por danos morais.

III. Razões de decidir

3. A sentença examinou de forma fundamentada os pontos relevantes da controvérsia, não havendo nulidade por ausência de enfrentamento das teses da parte autora.

4. A mastopexia com próteses, além de não ter sido formalmente requerida à operadora, possui natureza estética, não se enquadrando entre os procedimentos obrigatoriamente cobertos pelo plano de saúde conforme a tese firmada no Tema 1.069/STJ.

5. A cirurgia de abdominoplastia foi reconhecida como de caráter reparador e, portanto, reembolsável; todavia, na ausência de comprovação de inexistência de rede credenciada apta, o reembolso deve observar os limites da tabela contratual.

6. A negativa de cobertura pautada em cláusula contratual e dúvida razoável acerca do caráter do procedimento não configura, por si só, ilícito ensejador de danos morais, conforme jurisprudência consolidada.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:

“1. A ausência de requerimento formal à operadora de plano de saúde impede a responsabilização por negativa de cobertura de procedimento estético.

2. O reembolso de procedimentos realizados fora da rede credenciada deve observar os limites da tabela contratual, salvo demonstração da inexistência de prestadores credenciados.

3. A negativa de cobertura baseada em interpretação razoável do contrato não configura, por si só, ato ilícito indenizável.”

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação interposto por
Unimed Cuiabá – Cooperativa De Trabalho Médico
em face da sentença proferida pelo Juízo da 4a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Reembolso ajuizada por
Jakeline Aparecida Bossi
.

A sentença recorrida de ID. 286359410 julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais formulados pela parte autora, condenando a parte requerida a reembolsar os valores desembolsados, nas condições estabelecidas no contrato e até o limite que seria pago aos profissionais da rede credenciada e condenou, a parte requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da causa.

Nas razões recursais constantes do ID 286359410, a apelante sustenta, inicialmente, a existência de nulidade na sentença, ao argumento de que não houve pronunciamento judicial acerca do alegado vício de contradição relacionado à homologação do laudo pericial.

Alega ser devido o ressarcimento dos valores despendidos com o procedimento de mastopexia com próteses.

Afirma que o reembolso referente à cirurgia de reconstrução abdominal deve ocorrer de forma integral, não se restringindo aos valores praticados pelo plano de saúde.

Argumenta, ainda, que a negativa do plano de saúde em autorizar os procedimentos cirúrgicos pleiteados causou angústia e sofrimento à parte autora, o que enseja a condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais.

Ao final, requer o provimento do recurso para declarar a nulidade da sentença. Subsidiariamente, pleiteia o provimento do recurso para reformar a sentença, julgando-se totalmente procedentes os pedidos iniciais, com a consequente condenação da apelada ao pagamento integral de todos os procedimentos e despesas médicas, bem como à indenização por danos morais.

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso no ID. 286359412.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

Analisando os autos da Ação de Obrigação de Fazer, verifica-se, a partir da exordial (ID 286358915), que a parte autora, ora apelante, foi submetida à cirurgia bariátrica no ano de 2012, a qual resultou na perda de aproximadamente 50 kg (cinquenta quilos), ocasionando dobras e flacidez na pele e na musculatura abdominal, bem como hipotrofia dos tecidos mamários.

Em razão dessas alterações corporais, a autora buscou orientação médica, tendo sido indicada a realização de cirurgia de mastopexia com próteses, bem como abdominoplastia clássica com lipoaspiração dos flancos. Todavia, ao solicitar a autorização dos procedimentos ao plano de saúde, teve o pedido indeferido.

Diante da negativa, a requerente realizou os procedimentos de forma particular e, posteriormente, ajuizou a presente demanda, pleiteando reparação por danos materiais e morais.

Intimados a se manifestarem acerca das provas que pretendiam produzir, a parte autora se manifestou pela ausência de interesse em produzir novas provas (ID. 286359376), por sua vez o plano de saúde requereu a produção de prova documental e prova pericial médica (ID. 286359377).

Ao proferir a decisão saneadora (ID. 286359378), o magistrado
a quo
fixou como ponto controvertido verificar se os procedimentos cirúrgicos realizados pela autora tratam-se de procedimentos estéticos ou reparadores e deferiu a produção de prova pericial médica indireta.

Laudo pericial médico acostado ao ID. 286359395, onde concluiu que
“Concluindo, o presente exame pericial verificou que o caráter da abdominoplastia clássica com lipoaspiração de flancos era estético. Além disso, não há elementos documentais suficientes para afirmar o caráter, estético ou reparador, da mastopexia com próteses” – sic.

Na sentença de ID 286359401, o juízo de primeiro grau julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, condenando a parte requerida a reembolsar à parte autora os valores despendidos com o procedimento de cirurgia reconstrutora de abdômen, observando-se, contudo, os parâmetros da tabela do plano de saúde.

Embargos de Declaração opostos pela parte autora (ID. 286359403), onde defendeu a existência de omissão quanto à condenação da requerida ao reembolso dos valores desembolsados com o procedimento de mastopexia com próteses, bem como quanto à homologação do laudo pericial, despesas hospitalares, honorários médicos e exames.

Ao julgar o referido recurso, o magistrado singular entendeu pela ausência de omissão, obscuridade ou contradição e julgou improcedentes os embargos de declaração (ID. 286359408).

Dessa forma, a parte autora interpôs o presente recurso buscando a reforma da sentença para que seja declarada nula ou, alternativamente, totalmente procedente.

Pois bem, feitos os necessários esclarecimentos fáticos, passo para a análise do presente recurso onde a controvérsia recursal limita-se em verificar a possibilidade de anulação da sentença recorrida ou a possibilidade de reforma da sentença para que seja julgada totalmente procedente.

A apelante alega a preliminar de nulidade da sentença, defendendo que esta não enfrentou os argumentos trazidos acerca da condenação da requerida ao reembolso dos valores desembolsados com o procedimento de mastopexia com próteses, bem como quanto à homologação do laudo pericial, despesas hospitalares, honorários médicos e exames.

Contudo, melhor sorte não assiste a apelante.

Isso porque, analisando a sentença recorrida, observo que o magistrado
a quo
enfrentou de forma satisfatória e fundamentada dos os argumentos trazidos pelas partes.

Ainda que assim não fosse, conforme jurisprudência pacífica deste e. Tribunal de Justiça, o magistrado não esta obrigado a examinar ponto a ponto das teses suscitas pela parte se já encontrou razões suficientes para formar sua convicção.

Nesse sentido:

RECURSO DE EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – MERA PRETENSÃO DE EFEITOS MODIFICATIVOS – VÍCIO DE CONTRADIÇÃO – INEXISTÊNCIA - REDISCUSSÃO DO MÉRITO - INADMISSIBILIDADE – AUSÊNCIA DE VÍCIOS – RECURSO REJEITADO. Os embargos de declaração visam tão somente afastar obscuridade, contradição, omissão ou erro material na decisão, a teor do artigo 1.022 do Código de Processo Civil, sendo denominado recurso de fundamentação vinculada.

Inexistindo vício, devem ser rejeitados os embargos de declaração, não se prestando tal meio para reexame da causa ou exercício de juízo de reconsideração .

Conforme entendimento pacificado pela Jurisprudência “o julgador não está obrigado a examinar ponto por ponto das teses suscitadas pelas partes ou todos os dispositivos legais arguidos, se já encontrou razões suficientes para formar sua convicção (STJ AI 169.073-SP)
” (TJ/MT. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO No 11063/2011. 1a Câmara Cível . Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges. Data de Julgamento: 22-02-2011). Embargos de declaração rejeitados. (TJ-MT - EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL: 10237422020248110000, Relator.: TATIANE COLOMBO, Data de Julgamento: 12/02/2025, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 19/02/2025)
(destaquei).

Assim,
rejeito
a preliminar de nulidade da sentença.

Dessa forma, passo à análise do mérito do presente recurso, cuja controvérsia central reside em determinar a possibilidade de reembolso da cirurgia de mastopexia com próteses, bem como se caso devido, o reembolso dos procedimentos deve ser de forma integral e examinar se a negativa de cobertura pelo plano de saúde configura ilícito passível de reparação por danos morais.

Sobre a matéria, cumpre salientar que, ao julgar o Tema no 1.069 dos Recursos Repetitivos, o Superior Tribunal de Justiça firmou as seguintes teses jurídicas:

“(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida
.”.

(ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador”.

Desse modo, o referido Tema definiu que os procedimentos plásticos de cunho reparador são uma extensão da cirurgia bariátrica, sendo de responsabilidade do plano de saúde fornece-los e custeá-los.

Porem, quando os procedimentos tiverem cunho estético, esses não possuem cobertura obrigatória pelo plano de saúde.

Assim, diante de eventuais dúvidas quanto aos procedimentos prescritos pelo médico especialista, é cabível a realização de perícia nos autos.

Ademais, quanto a cirurgia de mastopexia com próteses que a parte autora, ora apelante, pleiteia o reembolso, há de se salientar que esta não foi requerida ao plano de saúde. Vejamos:

Com efeito, o laudo pericial constante nos autos, aliado à guia de solicitação médica, evidencia de forma inconteste que sequer houve requerimento formal da cirurgia de mastopexia com inclusão de próteses mamárias perante a operadora.

Trata-se de circunstância que obsta, de plano, a pretensão deduzida, porquanto, ausente qualquer negativa expressa ou tácita da requerida, inexiste fato gerador da obrigação de cobertura ou do dever de indenizar.

Assim, a ausência de pedido regular inviabiliza o reconhecimento de recusa abusiva, sendo descabida a responsabilização do plano por conduta que, nos termos dos próprios autos, jamais se consumou.

Ainda que assim não fosse, a jurisprudência deste e. Tribunal é forte no sentido de que a mastopexia com implantes trata-se de cirurgia estética, não havendo previsão legal de cobertura pelo plano de saúde, haja vista não se tratar de cirurgia reparadora.

Nesse sentido:

DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIAS REPARADORAS PÓS-BARIÁTRICAS. INDICAÇÃO MÉDICA. DIFERENCIAÇÃO ENTRE PROCEDIMENTOS REPARADORES E ESTÉTICOS. INCIDÊNCIA DO TEMA 1069/STJ. CUSTEIO PARCIALMENTE OBRIGATÓRIO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO PARA AFASTAR O DEVER DE CUSTEIO DE PRÓTESE DE SILICONE E LIPOASPIRAÇÃO.

(...).

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:

O plano de saúde tem obrigação de custear cirurgias reparadoras pós-bariátricas com finalidade comprovadamente reparadora, desde que associadas a complicações clínicas relacionadas à obesidade mórbida.

A abdominoplastia, braquioplastia e cruroplastia, quando relacionadas a grandes perdas ponderais e comprometimento funcional, possuem cobertura obrigatória.

A mastopexia com prótese, a lipoaspiração e a lipoenxertia possuem caráter meramente estético, não estando abrangidas pela cobertura obrigatória dos planos de saúde.

(...) (N.U 1042011-23.2020.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 07/06/2025, Publicado no DJE 07/06/2025)
(destaquei).

Diante disso, não há que se falar em reforma da sentença para determinar o ressarcimento da cirurgia de mastopexia com próteses.

Superado esse ponto, a apelante defende em seu recurso que o reembolso da cirurgia deve ser de forma integral, contudo, entendo que não assiste razão.

Isso porque não restou demonstrado nos autos que a operadora do plano de saúde não dispunha de profissionais credenciados em sua rede, assim, em consonância com a jurisprudência consolidada neste Tribunal, o reembolso deve observar os limites da tabela contratual estabelecida no plano de saúde.

Nesse sentido, trago os julgados em casos análogos:

AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – OBESIDADE MÓRBIDA – CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS-BARIÁTRICA – CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – COBERTURA DEVIDA – REDE CREDENCIADA – POSSIBILIDADE – VALOR ORÇADO EM REDE PARTICULAR ELEVADO – DECISÃO REFORMADA – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

(...).

Faculta-se, entretanto, ao beneficiário optar por profissional não credenciado, cabendo, nesse caso, o reembolso limitado ao valor que a operadora pagaria por igual procedimento realizado na rede conveniada, nos termos contratuais.

(N.U 1005877-47.2025.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 21/05/2025, Publicado no DJE 21/05/2025)
(destaquei).

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – DEFERIMENTO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA - NEGATIVA DE CIRURGIA COM MÉDICO FORA DA REDE CREDENCIADA – TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ENDOMETRIOSE POR VIDEOLAPAROSCOPIA – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – RECUSA INJUSTIFICADA DA OPERADODORA DO PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO DEVIDO À URGÊNCIA –
REEMBOLSO LIMITADO AOS PREÇOS DE SERVIÇOS DE TABELA DA OPERADORA
- RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Se a operadora do plano de saúde não demonstra ter rede credenciada e profissional apto para realização do tratamento prescrito ao paciente, a empresa de plano de saúde, mediante reembolso, responsabiliza-se pelas despesas médicas expendidas pelo contratante em tais condições, limitada, no mínimo, aos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, previsto em tabela da operadora.-

(N.U 1011179-62.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/07/2022, Publicado no DJE 01/08/2022)
(destaquei).

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CIRURGIA REALIZADA EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO DE ALTO CUSTO. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. CLÁUSULA LIMITATIVA DE REEMBOLSO -
REEMBOLSO LIMITADO AO VALOR DA TABELA DO CONTRATO
- DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – RECURSO DESPROVIDO.

(...).

3. O contrato celebrado entre as partes prevê expressamente a exclusão de cobertura para hospitais de alto custo, autorizando, contudo, o reembolso de despesas emergenciais nos limites da tabela contratada
. (...).

Tese de julgamento:
“1. É legítima a cláusula contratual que limita o reembolso de despesas médicas realizadas em hospital não credenciado, desde que redigida de forma clara e previamente informada ao consumidor.
2. A realização de cirurgia em caráter de urgência, por si só, não impõe à operadora o dever de reembolso integral se não demonstrada a recusa injustificada ou a inexistência de rede credenciada hábil a atender o beneficiário. 3. O reembolso parcial de despesas médicas, nos termos contratuais, afasta o dever de indenização por dano moral.”

(...). (N.U 1025836-12.2024.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARCIO VIDAL, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/04/2025, Publicado no DJE 22/04/2025)

Por fim, resta esclarecer quanto ao dano moral. Nas hipóteses em que a operadora do plano de saúde recusa o fornecimento do tratamento, a mera interpretação contratual não gera ato ilícito passível de indenização por danos morais.

Isso porque, a negativa de cobertura com base na interpretação do contrato se revela justificável, conforme entendimento consolidado por essa Colenda Câmara, sobretudo quando,
in casu
, não há comprovação de um agravamento na condição do Apelante.

Nesse sentido:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – Ação de Obrigação de Fazer – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – DESCUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL – EMERGÊNCIA GESTACIONAL E NEONATAL – ART. 35-C DA LEI No 9.656/98 – DANO MORAL – NÃO OCORRÊNCIA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Em relação à negativa de cobertura, a jurisprudência e a legislação aplicáveis (Lei no 9.656/98, art. 35-C e art. 12, inciso V, alínea “c”) são claras ao afirmar que os prazos de carência não se aplicam em situações de urgência e emergência, como no caso em análise, caracterizado por complicações gestacionais e necessidade de internação neonatal em UTI.

2. Não cabe à operadora de plano de saúde discutir a carência em situações de urgência, devendo fornecer o atendimento médico imediato, conforme determinado pela legislação consumerista, que se aplica às relações de plano de saúde.

3. A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).

5. Recurso parcialmente provido.-

(N.U 1006748-88.2024.8.11.0040, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/04/2025, Publicado no DJE 22/04/2025)

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO ORDINÁRIA – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - HOME CARE – RECUSA INJUSTIFICADA – TRATAMENTO INDICADO POR PROFISISONAL MÉDICO RESPONSÁVEL – COBERTURA DEVIDA – PRESERVAÇÃO DO BEM MAIOR (VIDA) - DANO MORAL – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, na espécie, incide o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

2. O serviço de Home Care (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde. Na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão deve ser feita da forma mais favorável ao consumidor. (STJ, AgInt no AgInt no AREsp 1813690/RJ).

3. A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).-

(N.U 1018736-40.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/02/2025, Publicado no DJE 11/02/2025)
(destaquei).

Ademais, é cediço que o descumprimento contratual, em que pese seja desgastante para o consumidor, não tem o condão, por si só, de violar a honra, a dignidade ou a intimidade da Autora/Apelada, não ultrapassando o mero dissabor do cotidiano.

Assim, a manutenção da sentença em seus exatos termos é a medida que se impõe.

Diante do exposto,
conheço
do recurso e
NEGO PROVIMENTO
, mantendo incólume a sentença recorrida.

Tendo em vista que a parte autora pleiteou o reembolso integral de dois procedimentos cirúrgicos e a condenação em danos morais, porém, alcançou apenas o reembolso nos limites da tabela de um procedimento cirúrgico,
reajusto os honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da causa na proporção de 50% para a Apelada e 50% para a Apelante, ficando suspensa sua exigibilidade por ser beneficiaria da justiça gratuita.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/08/2025