Tribunal: TJMT
Processo: 1010224-23.2025.8.11.0001
Órgão julgador: VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2025-08-22
Data de publicação: 2025-08-25

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. DEMORA INJUSTIFICADA EM REEMBOLSO DE DESPESA MÉDICA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. CONDIÇÃO DE SAÚDE PSÍQUICA FRAGILIZADA. MAJORAÇÃO DA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso inominado interposto pela autora contra sentença que julgou parcialmente procedente pedido formulado em face de operadora de plano de saúde, condenando-a ao pagamento de saldo remanescente de reembolso por consulta médica psiquiátrica realizada fora da rede credenciada, bem como ao pagamento de R$ 1.500,00 a título de indenização por danos morais. A autora postulou a majoração do valor fixado, argumentando que não reflete adequadamente a gravidade da falha na prestação do serviço e os efeitos emocionais agravados por seu estado clínico à época.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em determinar se o valor da indenização por danos morais fixado na sentença deve ser majorado, à luz das circunstâncias específicas do caso, notadamente a demora injustificada no reembolso e a condição de saúde emocional fragilizada da autora.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A autora comprovou a realização de consulta psiquiátrica particular em 13/05/2022 e a apresentação tempestiva de toda a documentação necessária para o reembolso, sem que houvesse restituição dentro do prazo regulamentar previsto pela ANS.
4. A conduta da operadora, que permaneceu omissa e apenas realizou reembolso parcial de R$ 245,00 após o ajuizamento da ação, caracteriza falha na prestação do serviço e descumprimento contratual.
5. A resposta equivocada da operadora à ANS, com envio de documentação referente a nota fiscal diversa da discutida nos autos, induziu a agência em erro e impediu momentaneamente a efetivação do direito da consumidora, agravando o prejuízo.
6. A omissão da ré contraria os princípios da boa-fé objetiva, da confiança e da lealdade contratual, impondo à autora esforço desproporcional para obtenção de direito básico.
7. A autora se encontrava em tratamento psiquiátrico contínuo e enfrentava luto recente à época dos fatos, circunstância que intensifica os efeitos da falha de atendimento e agrava o sofrimento moral experimentado.
8. O valor inicialmente arbitrado (R$ 1.500,00) mostra-se insuficiente para atender às funções compensatória e pedagógica da indenização, sendo razoável a majoração para R$ 3.000,00.
IV. DISPOSITIVO
9. Recurso parcialmente provido

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1010224-23.2025.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Serviços de Saúde, Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Serviços de Saúde]
Relator:
Des(a).
VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, DES(A). ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA]

Parte(s):

[FATIMA FERNANDA DA SILVA - CPF: 013.939.881-30 (RECORRENTE), FATIMA FERNANDA DA SILVA - CPF: 013.939.881-30 (ADVOGADO), RAFAEL DO ESPIRITO SANTO JESUS - CPF: 059.377.391-83 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRIDO), ALINE MACEDO COSTA - CPF: 052.449.971-30 (ADVOGADO), Erika Oliveira Arruda Souza - CPF: 731.218.511-87 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E DEU-LHE PARCIAL PROVIMENTO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. DEMORA INJUSTIFICADA EM REEMBOLSO DE DESPESA MÉDICA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. CONDIÇÃO DE SAÚDE PSÍQUICA FRAGILIZADA. MAJORAÇÃO DA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Recurso inominado interposto pela autora contra sentença que julgou parcialmente procedente pedido formulado em face de operadora de plano de saúde, condenando-a ao pagamento de saldo remanescente de reembolso por consulta médica psiquiátrica realizada fora da rede credenciada, bem como ao pagamento de R$ 1.500,00 a título de indenização por danos morais. A autora postulou a majoração do valor fixado, argumentando que não reflete adequadamente a gravidade da falha na prestação do serviço e os efeitos emocionais agravados por seu estado clínico à época.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

A questão em discussão consiste em determinar se o valor da indenização por danos morais fixado na sentença deve ser majorado, à luz das circunstâncias específicas do caso, notadamente a demora injustificada no reembolso e a condição de saúde emocional fragilizada da autora.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

A autora comprovou a realização de consulta psiquiátrica particular em 13/05/2022 e a apresentação tempestiva de toda a documentação necessária para o reembolso, sem que houvesse restituição dentro do prazo regulamentar previsto pela ANS.

4.

A conduta da operadora, que permaneceu omissa e apenas realizou reembolso parcial de R$ 245,00 após o ajuizamento da ação, caracteriza falha na prestação do serviço e descumprimento contratual.

5.

A resposta equivocada da operadora à ANS, com envio de documentação referente a nota fiscal diversa da discutida nos autos, induziu a agência em erro e impediu momentaneamente a efetivação do direito da consumidora, agravando o prejuízo.

6.

A omissão da ré contraria os princípios da boa-fé objetiva, da confiança e da lealdade contratual, impondo à autora esforço desproporcional para obtenção de direito básico.

7.

A autora se encontrava em tratamento psiquiátrico contínuo e enfrentava luto recente à época dos fatos, circunstância que intensifica os efeitos da falha de atendimento e agrava o sofrimento moral experimentado.

8.

O valor inicialmente arbitrado (R$ 1.500,00) mostra-se insuficiente para atender às funções compensatória e pedagógica da indenização, sendo razoável a majoração para R$ 3.000,00.

IV. DISPOSITIVO

9.

Recurso parcialmente provido

R E L A T Ó R I O

Dispensado o relatório em face ao disposto no art. no 46 da Lei no 9.099 de 26 de setembro de 1995.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS

Recurso Inominado:

1010224-23.2025.8.11.0001

Classe CNJ:

460

Origem:

Núcleo de Justiça Digital dos Juizados Especiais

Recorrente(s):

Fatima Fernanda da Silva

Recorrido(s):

Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico

Juiz Relator:

Valmir Alaércio dos Santos

Data do Julgamento:

22 de agosto de 2025

Colendos Pares;

Dispensado o relatório em face ao disposto no art. no 46 da Lei no 9.099 de 26 de setembro de 1995.

Trata-se de RECURSO INOMINADO intentado contra sentença que apresentou a seguinte parte dispositiva:

“
Ante o exposto, com fundamento no art. 487, I, do CPC,
JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados por Fátima Fernanda da Silva
para:

1.
Condenar a parte ré ao pagamento de R$ 144,35 (cento e quarenta e quatro reais e trinta e cinco centavos)
, valor correspondente ao
saldo remanescente
do reembolso devido pela
Nota Fiscal no 1844
, de R$ 350,00,
atualizado pelo IPCA entre maio/2022 e janeiro/2025
(fator 1,11242), totalizando
R$ 389,35
, do qual deverá ser abatido o valor já reembolsado administrativamente (R$ 245,00), conforme reconhecido nos autos.

a) Sobre o valor de R$ 144,35 incidirá:

·
Correção monetária pelo INPC
desde 13/05/2022 até 29/08/2024;

·
Correção monetária pelo IPCA
a partir de 30/08/2024;

·
Juros de mora de 1% ao mês a contar da citação até 29/08/2024
;

· A partir de 30/08/2024, aplicação da
TAXA LEGAL
de juros nos termos do art. 406, §§ 1o a 3o, do Código Civil, conforme calculadora do Banco Central:

https://www3.bcb.gov.br/CALCIDADAO/publico/exibirFormCorrecaoValores.do?method=exibirFormCorrecaoValores&aba=6

2.
Condenar a parte ré ao pagamento de R$ 1.500,00 (um mil e quinhentos reais)
, a título de
indenização por danos morais
decorrentes da relação contratual, diante da falha na prestação do serviço e da violação da boa-fé objetiva, com os seguintes critérios de atualização:

a) Correção monetária
pelo IPCA a partir da presente sentença
(Súmula 362 do STJ);

b) Juros de mora de
1% ao mês desde a citação até 29/08/2024
;

c) A partir de 30/08/2024, aplicação da
TAXA LEGAL
de juros conforme metodologia legal, também disponível no link do Banco Central acima citado.

3.
Rejeitar os demais pedidos
, inclusive os relacionados a desvio produtivo e indenização punitiva, por entender que a condenação por dano moral cumpre função compensatória e pedagógica suficiente ao caso concreto.

Sem custas processuais e sem honorários advocatícios, face às normas entabuladas nos arts. 54 e 55 da Lei n° 9.099/95..”

Em suas razões recursais, a parte autora, ora recorrente, sustenta que o valor arbitrado a título de reparação moral não reflete adequadamente a gravidade da conduta da operadora de saúde, tampouco o prolongado tempo de espera e o desgaste emocional sofrido, especialmente diante da sua condição de saúde mental já fragilizada. Por essa razão, pugna pela majoração da indenização com fundamento na reiteração da conduta abusiva, na violação da boa-fé objetiva e no tempo injustificadamente despendido para obter um direito contratual básico.

Na petição inicial, a autora relatou que contratou plano de saúde com a reclamada e, diante da inexistência de médicos credenciados na especialidade de psiquiatria em seu município, precisou realizar consulta particular em 13/05/2022, arcando com o custo de R$ 350,00. Sustentou que protocolou junto à operadora pedido de reembolso com toda a documentação exigida, mas, mesmo após sucessivas tentativas e provocação à ANS, não obteve resposta efetiva, razão pela qual considerou configurada negativa tácita indevida. Alegou desgaste emocional agravado por seu estado clínico e pela perda recente do pai, postulando o reembolso do valor pago e indenização por danos morais de R$ 15.000,00, além de reparação pelo tempo perdido na tentativa de resolução da demanda, a título de desvio produtivo.

A reclamada, por sua vez, alegou que não houve negativa de reembolso, mas sim ausência de resposta por pendência documental, pois a autora teria deixado de apresentar os requisitos formais exigidos para processamento da solicitação. Afirmou que não há nos autos demonstração de que tenha havido recusa deliberada ou má-fé da operadora, mas sim eventual falha imputável à própria autora. Sustentou a inexistência de ilícito e de dano moral indenizável, requerendo a total improcedência da demanda ou, alternativamente, que eventual condenação fosse fixada em valor reduzido.

Pois bem. A análise dos autos revela que a consulta médica foi realizada em 13 de maio de 2022, sendo emitida a Nota Fiscal no 1844 no valor de R$ 350,00. A autora comprovou documentalmente que, já no mesmo mês, apresentou todos os documentos exigidos para fins de reembolso, os quais incluíam carimbo, assinatura e CRM do profissional assistente. Apesar disso, não houve qualquer restituição dentro do prazo regulamentar de trinta dias previsto na normativa da ANS, tampouco justificativa idônea por parte da operadora.

Ademais, embora tenha havido acordo extrajudicial anterior, firmado em novembro de 2021, no qual a Unimed se comprometeu a viabilizar atendimento psiquiátrico à autora no município de Barra do Bugres/MT, tal compromisso não foi cumprido. Em razão da inércia da ré, a consumidora teve de custear o atendimento particular, e, ainda assim, viu-se obrigada a acionar a Agência Nacional de Saúde Suplementar para buscar a tutela de seu direito.

No entanto, ao responder à ANS, a operadora apresentou documentação referente a nota fiscal diversa (NF no 1680), circunstância que induziu a agência reguladora em erro e resultou no arquivamento da reclamação, frustrando momentaneamente o exercício do direito à restituição.

Somente em 21/02/2025, após o ajuizamento dessa ação, em 17/02/2025, é que a autora obteve o reembolso parcial da quantia, correspondente a R$ 245,00, valor esse apurado mediante dedução da coparticipação contratual de 30%. Importante destacar que esse pagamento não foi acompanhado de qualquer correção monetária, tampouco decorreu de iniciativa espontânea da ré, evidenciando a persistência da conduta omissiva e protelatória da operadora.

Tal comportamento revela manifesta falha na prestação do serviço, pois impôs à consumidora ônus indevido, contrariando os princípios da confiança, da lealdade contratual e da vulnerabilidade do usuário.

Ressalte-se que, conforme reconhecido na sentença, a autora encontra-se em tratamento psiquiátrico contínuo desde 2019 e, à época dos fatos, enfrentava agravamento de seu estado emocional em virtude do falecimento do pai, ocorrido em abril de 2022, circunstância que torna ainda mais sensível a sua condição de saúde.

Nesse contexto, entendo que a quantia fixada a título de indenização por danos morais deve ser revista, uma vez que não cumpre satisfatoriamente as funções compensatória e pedagógica.

A demora injustificada no reembolso de valor módico, associada à omissão reiterada da operadora e à condição psíquica fragilizada da autora, justifica a majoração da indenização para o patamar de R$ 3.000,00 (três mil reais), quantia que melhor se harmoniza com os princípios da razoabilidade, da proporcionalidade e da jurisprudência desta Turma Recursal em casos análogos.

Ante o exposto
, conheço do recurso,
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
e
majoro
o valor da condenação a título de dano moral para R$ 3.000,00 (três mil reais).

É como voto.

Valmir Alaércio dos Santos

Juiz de Direito – Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/08/2025