Tribunal: TJMT
Processo: 1049281-93.2023.8.11.0041
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-05-21
Data de publicação: 2025-05-27

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS. ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT). INDICAÇÃO MÉDICA EM CASO DE INEFICÁCIA DE TERAPIAS CONVENCIONAIS. COBERTURA DEVIDA. DANO MORAL AFASTADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Apelação Cível interposta contra sentença proferida em Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais e Tutela Antecipada, que julgou procedente o pedido para condenar operadora de plano de saúde a custear tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT), indicado para transtorno afetivo bipolar, e ao pagamento de R$ 10.000,00 por danos morais, além de honorários e custas processuais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há duas questões em discussão: (i) definir se é devida a cobertura do tratamento com Estimulação Magnética Transcraniana (EMT), embora não conste do rol da ANS; e (ii) estabelecer se a negativa de cobertura gera direito à indenização por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
A jurisprudência do STJ, firmada nos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, reconhece a natureza taxativa do rol da ANS, porém com caráter mitigado, autorizando a cobertura de procedimentos não listados quando observados requisitos como: inexistência de alternativas terapêuticas, indicação médica fundamentada, eficácia comprovada segundo a medicina baseada em evidências e reconhecimento por órgãos técnicos como CONITEC e NATJUS.
O tratamento com EMT foi prescrito por médico diante da ineficácia das terapias convencionais e agravamento do quadro clínico do paciente, o que satisfaz os requisitos fixados pelo STJ para afastar a regra geral da taxatividade.
A recusa da operadora de custear o tratamento, diante de sua indicação como única opção viável, configura prática abusiva e ilegal, justificando a obrigação de cobertura.
A indenização por danos morais, contudo, deve ser afastada, pois a negativa de cobertura ocorreu diante de dúvida razoável quanto à obrigação contratual, não havendo nos autos comprovação de violação a direitos de personalidade do autor.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso parcialmente provido.
Tese de julgamento:
A operadora de plano de saúde deve custear tratamento não incluído no rol da ANS quando este for prescrito por médico, inexistirem alternativas eficazes, e houver respaldo técnico de sua efetividade.
A negativa de cobertura, fundada em cláusula contratual e ausência do procedimento no rol da ANS, não configura, por si só, dano moral, quando baseada em dúvida razoável.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp no 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022, DJe 03.08.2022; TJMT, Apelação Cível no 1006466-72.2021.8.11.0002, Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, j. 06.09.2023, DJE 12.09.2023.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1049281-93.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), DANIEL VICTOR DIAS SOUZA - CPF: 735.195.611-15 (APELADO), MARIA AUGUSTA DE CAMARGO - CPF: 567.922.631-68 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNANIME.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS. ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT). INDICAÇÃO MÉDICA EM CASO DE INEFICÁCIA DE TERAPIAS CONVENCIONAIS. COBERTURA DEVIDA. DANO MORAL AFASTADO.
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta contra sentença proferida em Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais e Tutela Antecipada, que julgou procedente o pedido para condenar operadora de plano de saúde a custear tratamento de Estimulação Magnética
Transcraniana
(EMT), indicado para transtorno afetivo bipolar, e ao pagamento de R$ 10.000,00 por danos morais, além de honorários e custas processuais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é devida a cobertura do tratamento com Estimulação Magnética
Transcraniana
(EMT), embora não conste do rol da ANS; e (
ii
) estabelecer se a negativa de cobertura gera direito à indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A jurisprudência do STJ, firmada nos
EREsp
1.886.929/SP e 1.889.704/SP, reconhece a natureza taxativa do rol da ANS, porém com caráter mitigado, autorizando a cobertura de procedimentos não listados quando observados requisitos como: inexistência de alternativas terapêuticas, indicação médica fundamentada, eficácia comprovada segundo a medicina baseada em evidências e reconhecimento por órgãos técnicos como CONITEC e NATJUS.

O tratamento com EMT foi prescrito por médico diante da ineficácia das terapias convencionais e agravamento do quadro clínico do paciente, o que satisfaz os requisitos fixados pelo STJ para afastar a regra geral da taxatividade.

A recusa da operadora de custear o tratamento, diante de sua indicação como única opção viável, configura prática abusiva e ilegal, justificando a obrigação de cobertura.

A indenização por danos morais, contudo, deve ser afastada, pois a negativa de cobertura ocorreu diante de dúvida razoável quanto à obrigação contratual, não havendo nos autos comprovação de violação a direitos de personalidade do autor.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:

A operadora de plano de saúde deve custear tratamento não incluído no rol da ANS quando este for prescrito por médico, inexistirem alternativas eficazes, e houver respaldo técnico de sua efetividade.

A negativa de cobertura, fundada em cláusula contratual e ausência do procedimento no rol da ANS, não configura, por si só, dano moral, quando baseada em dúvida razoável.

Jurisprudência relevante citada: STJ,
EREsp
no 1.886.929/SP, Rel. Min.
Luis
Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022,
DJe
03.08.2022; TJMT, Apelação Cível no 1006466-72.2021.8.11.0002, Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, j. 06.09.2023, DJE 12.09.2023.

R E L A T Ó R I O

Apelação Cível em
Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais e Concessão de Tutela Antecipada
julgada
procedente para condenar a requerida a autorizar/custear o tratamento de Estimulação Magnética
Transcraniana
, bem como ao pagamento de R$ 10.000,00 de danos morais
acrescido de juros de mora de acordo com a taxa referencial do SELIC a partir da citação, e correção monetária pelo índice IPCA, a partir da data
da
sentença
e custas e honorários de
20% sobre o valor da condenação.

O apelante afirma
que o tratamento solicitado – Estimulação Magnética
Transcraniana
(EMT) – não possui previsão contratual, tampouco consta do rol de procedimentos obrigatórios da ANS, conforme Resolução Normativa no 465/2021, o que a desobriga legalmente do custeio.

Defende que o rol da ANS tem natureza taxativa, com possibilidade de exceções, as quais não estariam presentes no caso concreto.

A
rgumenta que a EMT é considerada tratamento alternativo e que sua eficácia ainda é questionada por órgãos técnicos, como o COSAUDE, razão pela qual não foi incluída no rol da ANS.

Alega também que o contrato firmado com o autor prevê expressamente exclusões de cobertura, e que tal cláusula é válida e legal.

Sustenta ainda que o Poder Judiciário não deve substituir-se à ANS quanto à regulação técnica dos procedimentos cobertos pelos planos de saúde, sob pena de desorganização econômica do setor e prejuízo à coletividade de usuários.

Ressalta
que a manutenção da sentença causaria desequilíbrio financeiro, pois os valores cobrados pelo plano consideram os procedimentos obrigatórios e não tratamentos alternativos de alto custo.

Assevera a
ausência de ilicitude em sua conduta, alegando que agiu no exercício regular de um direito contratual, razão pela qual não há fundamento para a condenação
em danos morais.

Pontua
que o mero inadimplemento contratual ou negativa de cobertura, por si só, não caracteriza dano moral.

Pede que seja afastado o dever de cobertura do tratamento com EMT, bem como a exclusão da condenação ao pagamento de danos morais.

Nas contrarrazões,
a parte apelada
defende que
a recusa ao tratamento, além de abusiva, é reincidente e contrária à jurisprudência dominante, destacando a Lei 14.454/2022, a Resolução CFM 1.986/2012 e diversas decisões do STJ e TJMT que reconhecem o caráter exemplificativo do rol da ANS e a ilegalidade da negativa de cobertura em hipóteses similares.
(Id.
282781879
).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

O apelado
alega na inicial da Ação que é beneficiári
o
do plano de saúde da ré e foi diagnosticad
o
com transtorno
afetivo bipolar
, sendo-lhe indicado o tratamento com Estimulação Magnética
Transcraniana
(EMT), porém negado pela ré sob a justificativa de que não se encontra no rol da ANS (Id.

282781376
).

O STJ, no recente julgamento dos
EREsp
1886929/SP e
EREsp
1889704/SP, de relatoria do ministro
Luis
Felipe Salomão, decidiu que as operadoras não estão obrigadas a financiar terapias não incluídas nos procedimentos da ANS, ante a necessidade de preservar o equilíbrio atuarial e financeiro.

Contudo, acrescentou que essa orientação deve ser afastada em circunstâncias excepcionais, quando não houver substituto terapêutico ou quando esgotadas as técnicas do rol taxativo, desde que observados os seguintes requisitos:

(i)

não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar;

(
ii
) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;

(
iii
)

haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e

(
iv
)

seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

O apelado tem
32 anos e, apesar do
uso de diversos medicamentos antidepressivos, estabilizadores de humor e antipsicóticas, não obteve melhora no seu quadro clínico.

E inclusive experimentou efeitos colaterais que pioraram significativamente sua qualidade de vida, conforme indicação médica de Id.

282781375
.

A
ssim, embora o tratamento não esteja previsto no rol da ANS, foi prescrito em razão da ineficácia do convencional e do avanço da doença. Logo, a recusa da apelante é indevida.

Cumpre destacar que no
EREsp
1.886.929, caso paradigma da tese da taxatividade, o STJ consignou que o plano de saúde é obrigado a custear a
EMT
para paciente com diagnóstico de esquizofrenia e quadro depressivo severo não responsivo aos tratamentos medicamentosos. Esse contexto é
semelhante
ao destes autos. Segue transcrita a ementa do referido julgado:

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. DIVERGÊNCIA ENTRE AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO ACERCA DA TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, INEQUIVOCAMENTE ESTABELECIDA NA SUA PRÓPRIA LEI DE CRIAÇÃO. ATO ESTATAL DO REGIME JURÍDICO DE DIREITO ADMINISTRATIVO AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE DIREITO PRIVADO. GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES. SOLUÇÃO CONCEBIDA E ESTABELECIDA PELO LEGISLADOR PARA EQUILÍBRIO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. ENUNCIADO N. 21 DA I JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ. CDC. APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA À RELAÇÃO CONTRATUAL, SEMPRE VISANDO O EQUILÍBRIO. HARMONIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DA PRIMEIRA E SEGUNDA SEÇÕES NO SENTIDO DE VELAR AS ATRIBUIÇÕES LEGAIS E A DISCRICIONARIEDADE TÉCNICA DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA.
FIXAÇÃO DA TESE DA TAXATIVIDADE, EM REGRA, DA RELAÇÃO EDITADA PELA AGÊNCIA, COM ESTABELECIMENTO DE PARÂMETROS OBJETIVOS PARA SOLUÇÃO DE CONTROVÉRSIAS SUBMETIDAS AO JUDICIÁRIO
.

[...]

12.
No caso concreto, a parte autora da ação tem esquizofrenia paranoide e quadro depressivo severo e, como os tratamentos medicamentosos não surtiram efeito, vindica a estimulação magnética
transcraniana
- EMT, ainda não incluída no Rol da ANS. O Conselho Federal de Medicina - CFM, conforme a Resolução CFM n. 1.986/2012, reconhece a eficácia da técnica, com indicação para depressões uni e bipolar, alucinações auditivas, esquizofrenias, bem como para o planejamento de neurocirurgia, mantendo o caráter experimental para as demais indicações. Consoante notas técnicas de
NatJus
de diversos Estados e do DF, o procedimento, aprovado pelo FDA norte-americano, pode ser mesmo a solução imprescindível para o tratamento de pacientes que sofrem das enfermidades do recorrido e não responderam a tratamento com medicamentos - o que, no ponto, ficou incontroverso nos autos
.

13. Com efeito, como o Rol não contempla tratamento devidamente regulamentado pelo CFM, de eficácia comprovada, que, no quadro clínico do usuário do plano de saúde e à luz do Rol da ANS, é realmente a única solução imprescindível ao tratamento de enfermidade prevista na Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID, notadamente por não haver nas diretrizes da relação editada pela Autarquia circunstância clínica que permita essa cobertura, é forçoso o reconhecimento do estado de ilegalidade, com a excepcional imposição da cobertura vindicada, que não tem preço significativamente elevado.

14. Embargos de divergência a que se nega provimento. (
EREsp
n. 1.886.929/SP, relator Min.
Luis
Felipe Salomão, Segunda Seção, julgamento em 8/6/2022,
DJe
de 3/8/2022.)

Portanto, é dever da requerida propiciar o procedimento recomendado pelo médico, em vista gravidade do estado de saúde d
o
paciente.

Quanto aos danos morais, a negativa indevida, por si só, não gera esse direito, e não se verifica, nesta demanda, os requisitos autorizadores, tendo em vista que não foi demonstrada violação à imagem, à intimidade ou à honra do autor (art. 5o, V e X, da CF/88).

Nesse sentido:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – APELAÇÃO - Ação de Obrigação de Fazer
c.c
. Pedido de Tutela Provisória de Urgência
c.c
Indenização por Danos Morais – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA – AFASTADA - CUSTEIO DE TRATAMENTO POR MEIO DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT) – NEGATIVA DA COBERTURA –TRATAMENTO NÃO CONSTA NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE – IRRELEVÂNCIA - PRESCRIÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA – RECUSA ABUSIVA - ATO ILÍCITO -
DANO MORAL AFASTADO – DÚVIDA RAZOÁVEL NA INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL
– SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO – ÔNUS SUCUMBENCIAIS - INVERSÃO - IMPRESCINDIBILIDADE - CPC, ART. 86, PARÁGRAFO ÚNICO - EMBARGOS ACOLHIDOS.

Verificada a omissão quanto ao pedido de inversão do ônus de sucumbência, como decorrência do parcial provimento do apelo, há que ser suprida.

Se cada litigante for em parte vencedor e vencido, serão proporcionalmente distribuídas entre eles as despesas.

(N.U 1006466-72.2021.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 06/09/2023,
Publicado
no DJE 12/09/2023)

Por conseguinte,
o autor
não faz jus a essa reparação.

Pelo exposto,
dou parcial provimento
ao Recurso para excluir a indenização por danos morais.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 21/05/2025