Tribunal: TJMT
Processo: 1021980-66.2024.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-03-18
Data de publicação: 2025-03-25

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. EXAME ONCOLÓGICO (PET-CT). ROL DA ANS. DIREITO À SAÚDE E DIGNIDADE HUMANA. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
1. Agravo de Instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência determinando que o plano de saúde autorizasse a realização do exame PET-CT oncológico, prescrito para diagnóstico e tratamento da patologia da parte autora, sob pena de multa diária.
II. Questão em discussão
2. A controvérsia envolve:
(i) a presença dos requisitos para a concessão da tutela de urgência (art. 300, CPC); (ii) a obrigatoriedade de cobertura de procedimentos não expressamente previstos no rol da ANS; (iii) a prevalência do direito à saúde e à dignidade humana em face de cláusulas contratuais limitativas.
III. Razões de decidir
3. A tutela de urgência foi corretamente deferida, pois a necessidade do exame está devidamente comprovada por prescrição médica, evidenciando a probabilidade do direito e o perigo de dano irreversível à saúde da agravada.
4. O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, configurando um parâmetro mínimo de cobertura, não eximindo o plano de saúde de autorizar procedimentos essenciais ao diagnóstico e tratamento do consumidor.
5. A negativa de cobertura com base em cláusulas contratuais restritivas viola o direito à saúde e à dignidade humana, sendo nula de pleno direito conforme o art. 51, IV, do CDC.
6. As alegações da operadora quanto ao desequilíbrio econômico-financeiro não afastam o dever de cumprir suas obrigações legais e contratuais, especialmente em situações que envolvam risco à vida e à saúde.
IV. Dispositivo e tese
7. Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
"1. O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo e estabelece a cobertura mínima obrigatória, não excluindo outros procedimentos necessários ao diagnóstico e tratamento do consumidor, especialmente em situações de urgência/emergência.
2. A negativa de cobertura por plano de saúde para exame médico essencial ao diagnóstico oncológico, prescrito por médico especialista, configura violação ao direito à saúde e à dignidade da pessoa humana."

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1021980-66.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES]

Parte(s):

[NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98 (AGRAVANTE), CLAUDIONORA BATISTA DA SILVA ALVES - CPF: 395.119.951-20 (AGRAVADO), DENIVAN BALEEIRO BONADIO - CPF: 050.603.811-45 (ADVOGADO), IGOR MACEDO FACO - CPF: 542.097.493-20 (ADVOGADO), ANDRE MENESCAL GUEDES - CPF: 021.658.613-57 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. EXAME ONCOLÓGICO (PET-CT). ROL DA ANS. DIREITO À SAÚDE E DIGNIDADE HUMANA. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1.

Agravo de Instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência determinando que o plano de saúde autorizasse a realização do exame PET-CT oncológico, prescrito para diagnóstico e tratamento da patologia da parte autora, sob pena de multa diária.

II. Questão em discussão

2. A controvérsia envolve:

(i) a presença dos requisitos para a concessão da tutela de urgência (art. 300, CPC); (ii) a obrigatoriedade de cobertura de procedimentos não expressamente previstos no rol da ANS; (iii) a prevalência do direito à saúde e à dignidade humana em face de cláusulas contratuais limitativas.

III. Razões de decidir

3. A tutela de urgência foi corretamente deferida, pois a necessidade do exame está devidamente comprovada por prescrição médica, evidenciando a probabilidade do direito e o perigo de dano irreversível à saúde da agravada.

4. O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, configurando um parâmetro mínimo de cobertura, não eximindo o plano de saúde de autorizar procedimentos essenciais ao diagnóstico e tratamento do consumidor.

5. A negativa de cobertura com base em cláusulas contratuais restritivas viola o direito à saúde e à dignidade humana, sendo nula de pleno direito conforme o art. 51, IV, do CDC.

6. As alegações da operadora quanto ao desequilíbrio econômico-financeiro não afastam o dever de cumprir suas obrigações legais e contratuais, especialmente em situações que envolvam risco à vida e à saúde.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

"1. O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo e estabelece a cobertura mínima obrigatória, não excluindo outros procedimentos necessários ao diagnóstico e tratamento do consumidor, especialmente em situações de urgência/emergência.

2. A negativa de cobertura por plano de saúde para exame médico essencial ao diagnóstico oncológico, prescrito por médico especialista, configura violação ao direito à saúde e à dignidade da pessoa humana."

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por HAPVIDA ASSISTENCIA MÉDICA S.A em face de decisão prolatada pelo juízo da Vara Única da Comarca de Pedra Preta, que nos autos n.o 1000648-74.2024.8.11.0022 - Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais – proposta por CLAUDIONORA BATISTA DA SILVA ALVES – deferiu a tutela de urgência, determinado que a Ré no prazo de 24 (vinte e quatro) horas da intimação, concedesse a autora, a realização do
exame PET-CT Oncológico
em conformidade com a prescrição médica anexa aos autos, com cobertura integral nos termos solicitado pelo médico constante na solicitação junto ao Hospital, bem como qualquer outro procedimento/medicamento que sejam necessários para o tratamento de sua patologia, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais), para cada violação, sem prejuízo das demais cominações legais para o caso de desobediência.

Inconformado, em suas razões o Agravante alega em síntese, ausência dos requisitos autorizadores do art. 300, do CPC.

Ainda, que a negativa de fornecimento do procedimento se deu por falta de preenchimento dos requisitos previstos nas diretrizes de utilização da ANS.

Portanto, que não há, por onde quer que se olhe, fundamento de nato e de direito para os pedidos iniciais, restando como único caminho justo o provimento do presente recurso, sendo decretada a IMPROCEDÊNCIA da presente ação.

Sustenta a incorrência do dando material e não cabimento do reembolso; bem como a incorrência do dano moral.

Discorre sobre o risco do desiquilíbrio econômico-financeiro.

Defende a necessidade de concessão do efeito suspensivo.

Requer seja recebido o presente Agravo recebido nos efeitos devolutivo e suspensivo, uma vez que demonstrado o preenchimento dos requisitos conforme preceitua o artigo 995 do CPC;

Que sejam acolhidas as razões recursais para reformar a decisão agravada.

Intimado para comprovar a tempestividade, se manifestou (id.n.o 235177682) .

A liminar foi indeferida (id.n.o 235265668)

Sem contrarrazões ao Recurso de Agravo de Instrumento.

Recurso de Agravo Interno (id.n.o 243859651)

Contrarrazões ao Recurso de Agravo Interno, (id.n.o 2451100169)

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, cuida-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por HAPVIDA ASSISTENCIA MÉDICA S.A em face de decisão prolatada pelo juízo da Vara Única da Comarca de Pedra Preta, que no autos n.o 1000648-74.2024.8.11.0022 - Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais – proposta por CLAUDIONORA BATISTA DA SILVA ALVES – deferiu a tutela de urgência, determinado que a Ré no prazo de 24 (vinte e quatro) horas da intimação, concedesse a autora, a realização do
exame PET-CT Oncológico
em conformidade com a prescrição médica anexa aos autos, com cobertura integral nos termos solicitado pelo médico constante na solicitação junto ao Hospital, bem como qualquer outro procedimento/medicamento que sejam necessários para o tratamento de sua patologia, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais), para cada violação, sem prejuízo das demais cominações legais para o caso de desobediência.

Inicialmente, quanto ao agravo interno, interposto nos autos (id.n.o 243859651), deixo de analisá-lo, tendo em vista que o agravo de instrumento ora examinado encontra-se em condições de imediato julgamento, o que torna desnecessária a apreciação de medida de caráter incidental que perdeu objeto diante da análise definitiva do mérito recursal.

A tutela de urgência exige, para sua concessão, a presença de dois requisitos cumulativos: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300 do CPC).

No caso em análise, a probabilidade do Direito
decorre da evidente relação contratual entre as partes e do dever da operadora de plano de saúde de assegurar o tratamento necessário para preservar a saúde e a vida de seus beneficiários, observando os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, conforme previsto nos arts. 421 e 422 do Código Civil.

No caso, a prescrição médica é expressa quanto à necessidade do exame PET-CT Oncológico para o diagnóstico e tratamento da patologia da autora. A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça (STJ) é no sentido de que as diretrizes de utilização da ANS não podem restringir a cobertura quando o procedimento é indispensável à garantia da saúde do paciente, sob pena de violação ao art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor (CDC), que considera nulas cláusulas contratuais que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada.

AGRAVO REGIMENTAL EM AGRAVO (ART.
544
, DO
CPC
)- DECISÃO MONOCRÁTICA QUE CONHECEU PARCIALMENTE DO RECLAMO E, NESSA EXTENSÃO, NEGOU-LHE PROVIMENTO. IRRESIGNAÇÃO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE.

1. Aplicação do
Código de Defesa do Consumidor
aos contratos de plano de saúde. Súmula 469/STJ.

2. Recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, da cobertura financeira do tratamento médico do beneficiário. Ainda que admitida a possibilidade de previsão de cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão), revela-se abusivo o preceito constante do contrato de plano de saúde excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clinico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar. Precedentes.

3. Pretensão de redimensionamento dos honorários advocatícios sucumbenciais arbitrados na origem. É cediço nesta Corte que só é permitido modificar valores fixados a título de honorários advocatícios se estes se mostrarem irrisórios ou exorbitantes, exigindo-se, ainda, que as instâncias ordinárias não tenham emitido concreto juízo de valor sobre os critérios estabelecidos no § 3o do artigo
20
do
CPC
(grau de zelo profissional, lugar de prestação do serviço, natureza e importância da causa, trabalho realizado pelo advogado e tempo exigido para o desempenho do seu serviço). Incidência da Súmula 7/STJ ainda que o apelo extremo tenha amparo na alínea a do permissivo constitucional.

4. É inadmissível o recurso especial que não impugna fundamento do acórdão recorrido apto, por si só, a manter a conclusão a que chegou a Corte de origem (Súmula 283 do STF).

5. Agravo regimental desprovido, com a imposição de multa. (
AgRg no AREsp 191.277/RS
, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 28/05/2013, DJe 11/06/2013)

Ainda, sobre o tema:

Ementa: Direito processual civil. Agravo de instrumento.
Plano
de
Saúde
.
Negativa
de autorização para exames médicos. Urgência e necessidade comprovadas. Rol da ANS como parâmetro mínimo. Decisão que deferiu a tutela de urgência mantida. Recurso desprovido.
I. Caso em exame

1. Agravo de Instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência, determinando à agravante a autorização integral e imediata para realização dos exames
PET
dedicado
oncológico
e TC para
PET
dedicado
oncológico
, prescritos para diagnóstico de nódulo em mediastino, sob pena de multa diária.

II. Questão em discussão

2. A controvérsia envolve a análise de:(i) a presença dos requisitos para a concessão da tutela de urgência (art. 300, CPC); (ii) a obrigatoriedade de cobertura de procedimentos não previstos expressamente no Rol de Procedimentos e Eventos em
Saúde
da ANS; (iii) a prevalência do direito à
saúde
e à dignidade humana em relação às limitações contratuais do
plano
de
saúde
.
.III. Razões de decidir

3. A tutela de urgência foi corretamente deferida, pois o relatório médico atesta a urgência e necessidade dos exames para diagnóstico
oncológico
, comprovando a probabilidade do direito e o perigo de dano iminente à
saúde
da agravada.

4. A
negativa
de cobertura baseada exclusivamente na Diretriz de Utilização (DUT) no 60, constante da RN no 465/2021 da ANS, é insustentável diante da condição de urgência/emergência prevista no art. 35-C da Lei no 9.656/98, que impõe a cobertura obrigatória.

5. O entendimento predominante é que o rol da ANS possui caráter exemplificativo, indicando a cobertura mínima obrigatória, e não podendo ser utilizado como justificativa para recusa de procedimentos necessários à proteção da
saúde
do consumidor.

6. A preservação da vida, da
saúde
e da dignidade humana deve prevalecer sobre eventuais disposições contratuais restritivas, em conformidade com o art. 196 da Constituição Federal e a jurisprudência consolidada.
IV. Dispositivo e tese

7. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

“1. O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo e estabelece a cobertura mínima obrigatória, não excluindo outros procedimentos necessários ao diagnóstico e tratamento do consumidor, especialmente em situações de urgência/emergência.
2. A
negativa
de cobertura por
plano
de
saúde
para exame médico essencial ao diagnóstico
oncológico
, prescrito por médico especialista, configura violação ao direito à
saúde
e à dignidade da pessoa humana”
(N.U 1033823-28.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARCIO APARECIDO GUEDES, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 04/02/2025, Publicado no DJE 10/02/2025)

No que tange ao perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, resta configurado em razão da natureza grave da patologia enfrentada pela parte agravada e da urgência na realização do exame para viabilizar a continuidade de seu tratamento oncológico. A demora na realização do procedimento pode comprometer de forma irreversível a saúde e a própria vida da autora, o que exige a atuação célere do Judiciário.

No tocante à alegação do Agravante acerca do risco de desequilíbrio econômico-financeiro, deve-se destacar que as operadoras de plano de saúde têm o dever de observar as condições contratuais e legais no desempenho de suas atividades, não podendo se eximir de suas obrigações sob o pretexto de dificuldades financeiras, especialmente quando em jogo o direito à saúde e à vida, valores assegurados pela Constituição Federal em seu art. 196.

Isto posto, NEGO PROVIMENTO ao recurso de agravo de instrumento, mantendo-se a decisão agravada em todos os seus termos, considerando que restaram comprovados os requisitos para a concessão da tutela de urgência, em especial a probabilidade do direito e o perigo de dano irreparável à parte autora.

Em relação ao recurso de agravo interno, conforme já mencionado, deixo de apreciá-lo, considerando que o agravo de instrumento encontrava-se plenamente apto para julgamento, o que torna desnecessária sua análise.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 18/03/2025