Tribunal: TJMT
Processo: 1032915-76.2023.8.11.0041
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-04-09
Data de publicação: 2025-04-16

Ementa:
EMENTA
DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. ROL DA ANS. COBERTURA DE TERAPIAS NÃO ELENCADAS. PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADOS. COPARTICIPAÇÃO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Apelação interposta por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer movida por H. R. M., representado por sua genitora, para custeio integral de tratamento multidisciplinar relacionado ao Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo Análise do Comportamento Aplicada (ABA), Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC), fonoaudiologia, terapia ocupacional e equoterapia, sem cobrança de coparticipação e com os profissionais que já acompanham o autor. A sentença também condenou a ré ao pagamento de custas e honorários advocatícios.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há cinco questões em discussão: (i) definir se é aplicável o Código de Defesa do Consumidor nas relações entre plano de saúde e beneficiário; (ii) estabelecer se o rol da ANS tem natureza taxativa ou exemplificativa; (iii) determinar se as terapias prescritas, inclusive a equoterapia, devem ser custeadas pela operadora; (iv) verificar a validade da limitação contratual de cobertura a profissionais credenciados; e (v) analisar a legalidade e os limites da cobrança de coparticipação.
III. RAZÕES DE DECIDIR
A jurisprudência do STJ, consagrada na Súmula 608, reconhece a incidência do Código de Defesa do Consumidor nas relações entre planos de saúde e seus beneficiários, assegurando a aplicação dos princípios da boa-fé, transparência e vedação a cláusulas abusivas.
O rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, não podendo restringir o acesso ao tratamento indicado por médico assistente, sobretudo quando a doença é coberta pelo plano.
A prescrição médica é suficiente para justificar a cobertura do tratamento multidisciplinar, inclusive da equoterapia, quando demonstrada sua adequação ao caso concreto, especialmente em se tratando de paciente com TEA.
A limitação contratual de cobertura a profissionais da rede credenciada é válida, mas não pode prevalecer quando inexistem, na rede, profissionais habilitados para os tratamentos indicados, impondo-se o custeio de serviços fora da rede.
A operadora não comprovou a existência de profissionais credenciados aptos a realizar as terapias prescritas, o que justifica a manutenção da sentença quanto ao uso de profissionais não credenciados.
A cláusula de coparticipação é legal, desde que não constitua obstáculo ao tratamento médico. Assim, é admitida sua cobrança, desde que o valor mensal não ultrapasse o dobro da mensalidade do plano, conforme jurisprudência consolidada do STJ.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso parcialmente provido.
Tese de julgamento:
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações entre operadoras de planos de saúde e seus beneficiários.
O rol da ANS possui natureza exemplificativa, não podendo restringir tratamentos prescritos para doenças cobertas pelo plano.
A operadora deve custear terapias prescritas para tratamento do TEA, inclusive equoterapia, quando comprovada sua necessidade.
A cláusula que limita a cobertura a profissionais credenciados não prevalece se não houver especialistas habilitados na rede.
A cláusula de coparticipação é válida, desde que o valor mensal não ultrapasse o dobro da mensalidade do plano contratado.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6o e 196; CDC, arts. 6o, V, e 51, § 1o; CPC, art. 8o.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no REsp 2.085.472/MT, rel. Min. Raul Araújo, j. 20.11.2023, DJe 23.11.2023; STJ, AgInt no REsp 1.962.568/SP, rel. Min. Raul Araújo, j. 11.09.2023, DJe 14.09.2023; STJ, REsp 1.566.062/RS, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 01.07.2016.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1032915-76.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), VINICIUS KENJI TANAKA - CPF: 398.159.268-96 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), ANA FLAVIA CARVALHO ROCHA - CPF: 999.910.631-53 (APELADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), H. R. M. - CPF: 099.874.391-79 (APELADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), ANA FLAVIA CARVALHO ROCHA - CPF: 999.910.631-53 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR.
APELAÇÃO CÍVEL.
PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. ROL DA ANS. COBERTURA DE TERAPIAS NÃO ELENCADAS. PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADOS. COPARTICIPAÇÃO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação interposta por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer movida por H. R. M., representado por sua genitora, para custeio integral de tratamento multidisciplinar relacionado ao Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo Análise do Comportamento Aplicada (ABA), Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC), fonoaudiologia, terapia ocupacional e equoterapia, sem cobrança de coparticipação e com os profissionais que já acompanham o autor. A sentença também condenou a ré ao pagamento de custas e honorários advocatícios.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há cinco questões em discussão: (i) definir se é aplicável o Código de Defesa do Consumidor nas relações entre plano de saúde e beneficiário; (
ii
) estabelecer se o rol da ANS tem natureza taxativa ou exemplificativa; (
iii
) determinar se as terapias prescritas, inclusive a equoterapia, devem ser custeadas pela operadora; (
iv
) verificar a validade da limitação contratual de cobertura a profissionais credenciados; e (v) analisar a legalidade e os limites da cobrança de coparticipação.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A jurisprudência do STJ, consagrada na Súmula 608, reconhece a incidência do Código de Defesa do Consumidor nas relações entre planos de saúde e seus beneficiários, assegurando a aplicação dos princípios da boa-fé, transparência e vedação a cláusulas abusivas.

O rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, não podendo restringir o acesso ao tratamento indicado por médico assistente, sobretudo quando a doença é coberta pelo plano.

A prescrição médica é suficiente para justificar a cobertura do tratamento multidisciplinar, inclusive da equoterapia, quando demonstrada sua adequação ao caso concreto, especialmente em se tratando de paciente com TEA.

A limitação contratual de cobertura a profissionais da rede credenciada é válida, mas não pode prevalecer quando inexistem, na rede, profissionais habilitados para os tratamentos indicados, impondo-se o custeio de serviços fora da rede.

A operadora não comprovou a existência de profissionais credenciados aptos a realizar as terapias prescritas, o que justifica a manutenção da sentença quanto ao uso de profissionais não credenciados.

A cláusula de coparticipação é legal, desde que não constitua obstáculo ao tratamento médico. Assim, é admitida sua cobrança, desde que o valor mensal não ultrapasse o dobro da mensalidade do plano, conforme jurisprudência consolidada do STJ.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações entre operadoras de planos de saúde e seus beneficiários.

O rol da ANS possui natureza exemplificativa, não podendo restringir tratamentos prescritos para doenças cobertas pelo plano.

A operadora deve custear terapias prescritas para tratamento do TEA, inclusive equoterapia, quando comprovada sua necessidade.

A cláusula que limita a cobertura a profissionais credenciados não prevalece se não houver especialistas habilitados na rede.

A cláusula de coparticipação é válida, desde que o valor mensal não ultrapasse o dobro da mensalidade do plano contratado.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988,
arts
. 6o e 196; CDC,
arts
. 6o, V, e 51, § 1o; CPC, art. 8o.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 608; STJ,
AgInt
no REsp 2.085.472/MT, rel. Min. Raul Araújo, j. 20.11.2023,
DJe
23.11.2023; STJ,
AgInt
no REsp 1.962.568/SP, rel. Min. Raul Araújo, j. 11.09.2023,
DJe
14.09.2023; STJ, REsp 1.566.062/RS, rel. Min. Ricardo Villas Bôas
Cueva
, j. 01.07.2016.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

Eminentes pares:

Trata-se de recurso de apelação interposto
por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

com
fito de reformar a sentença que, nos autos da
ação de obrigação de fazer movida por
H. R. M. representado por ANA FLAVIA CARVALHO ROCHA
, julgou

procedente
a ação,
para

torn
ar
definitiva a tutela de urgência concedida
, que determin
ou
que a
ré
autorize e custeie

integralmente, sem acrescimento de cobrança de coparticipação e

com profissionais que já o acompanham,
os
tratamentos para o
autor, incluindo
análise do comportamento aplicada e terapia cognitivo

comportamental
(TCC)
, fonoaudiologia,

terapia ocupacional

e equoterapia
.
Ainda, condenou a ré
ao pagamento d
e
custas e honorários advocatícios
,
que fixo
u
em 10% sobre o valor atualizado da causa
.

A apelante
sustenta que a
legislação aplicável é a Lei 9.656/98 e não o CDC, conforme o princípio da especialidade
.

Afirma, ainda, que n
ão houve negativa da Unimed em autorizar os tratamentos previstos no rol da ANS, tendo negado apenas a equoterapia por não estar elencada
.

Defende que é
legal a previsão contratual de cobrança de coparticipação, não havendo abusividade
, bem como que a
s cláusulas que limitam a cobertura à rede credenciada são válidas, não podendo o plano ser obrigado a custear tratamentos fora da rede
.

Subsidiariamente, entende que
deve ser respeitada a limitação da cobertura à rede credenciada e afastada a obrigação de custeio da equoterapia.

C
ontrarrazões

pelo desprovimento
(Id.
253985272
)
.

O parecer da d. Procuradoria-Geral de Justiça
é pelo
p
rovimento
parcial
do recurs
o
, para

permitir a cobrança da coparticipação de maneira razoável e

justa entre as partes

(Id. 275538386).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Eminentes pares:

Trata-se de
ação de obrigação de fazer ajuizada por
H. R. M.
,

representado por sua genitora Ana Flávia Carvalho Rocha, contra a Unimed Cuiabá - Cooperativa de Trabalho Médico.

O autor, beneficiário do plano de saúde da ré, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA). Em decorrência desse diagnóstico, o médico que o acompanha prescreveu tratamento multidisciplinar englobando sessões com psicólogo (abordagem ABA - Análise do Comportamento Aplicada), fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e equoterapia.

Ocorre que, quando solicitado o custeio desse tratamento à operadora de plano de saúde, esta teria negado autorização para parte dos procedimentos prescritos, sob a alegação de que não constam no rol de cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Diante da negativa, o autor ingressou com a ação de obrigação de fazer, obtendo sentença que determinou o custeio integral do tratamento multidisciplinar pela ré, sem cobrança de coparticipação.

Inconformada, a Unimed Cuiabá interpôs recurso de apelação, objeto do presente julgamento.

A controvérsia
está em saber
: i) se é aplicável a legislação consumerista;
ii
) se o rol da ANS tem caráter taxativo ou exemplificativo;
iii
) se as terapias prescritas, incluindo a equoterapia, são eficazes para o tratamento do TEA;
iv
) se é lícita a limitação contratual de cobertura aos profissionais credenciados; v) se pode haver cobrança de coparticipação.

A respeito da a
plicabilidade do Código de Defesa do Consumidor
, a
jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que às relações estabelecidas entre operadoras de planos de saúde e seus beneficiários aplicam-se as normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608: "
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
".

Dessa forma, a relação contratual estabelecida entre o autor e a Unimed está submetida à incidência das normas consumeristas, mormente os princípios da boa-fé objetiva, transparência, vedação às práticas e cláusulas abusivas, entre outros.

Sabe-se que o
acesso à saúde é direito fundamental constitucionalmente assegurado e dever do Estado (
arts
. 6o e 196 da CF/88)
e se trata de
direito subjetivo público oponível contra o Poder Público e contra a iniciativa privada.

Cumpre ponderar que a saúde é bem
jurídico
de centralidade incontrastável e representa a mais elementar forma de proteção à vida digna e ao princípio máximo da dignidade da pessoa humana. Assim, eventual conflito normativo deverá ser solucionado à luz desse valor maior.

A respeito do rol da
ANS
, a
jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que o
referido
rol de procedimentos tem natureza meramente exemplificativa, não podendo ser tido como taxativo ou impedir o beneficiário de ter acesso ao tratamento prescrito pelo médico assistente, mormente quando a doença é coberta pelo plano.

Por conseguinte, o fato de determinado procedimento, terapia ou medicamento não constar do rol da ANS não desobriga a operadora de plano de saúde de sua cobertura se houver
indicação médica expressa nesse sentido.

No caso, o tratamento é prescrito para
o Transtorno do Espectro Autista (TEA), condição complexa que demanda tratamento multiprofissional e contínuo, com abordagens específicas que vão além das técnicas tradicionais.

As terapias prescritas pelo médico assistente, incluindo psicologia com abordagem ABA (Análise do Comportamento Aplicada), fonoaudiologia, terapia ocupacional e equoterapia, são amplamente reconhecidas na comunidade médica como eficazes para o tratamento do TEA, visando promover o desenvolvimento global da criança.

Nesse cenário, faz-se imperativo acolher as indicações terapêuticas dos profissionais que acompanham o caso concreto, sob pena de ilegítima interferência do
Poder Judiciári
o
no campo da técnica exclusivamente médica.

No tocante à equoterapia,

como bem salientado pelo parecer ministerial, o Poder Judiciário não pode se imiscuir na esfera técnica dos profissionais da saúde
que acompanham o caso concreto e indicam as abordagens terapêuticas mais adequadas ao tratamento, sob pena de violação aos princípios da segurança jurídica e da não surpresa.

Assim, presentes a prescrição médica e a indicação da eficácia da equoterapia, ao menos em tese, para auxiliar no tratamento do autismo, deve ser mantida a determinação de custeio também desse tratamento pela operadora de plano de saúde.

A respeito da c
obertura na rede credenciada ou reembolso
, a
s cláusulas contratuais que limitam a cobertura aos profissionais integrantes da rede credenciada da operadora são válidas e eficazes, desde que não firam os ditames consumeristas.

Contudo,
apesar

d
a legalidade da cláusula limitativa, não pode o consumidor ter seu direito básico indevidamente cerceado. Assim, se comprovado que não existem na rede credenciada profissionais habilitados para realizar o tratamento prescrito, deve a operadora custear integralmente a utilização de profissionais não credenciados.

Assim, não comprovada pela operadora a existência, em sua rede credenciada, de profissionais habilitados para realizar os procedimentos indicados, deve
ela
custear ou reembolsar integralmente a utilização dos serviços de profissionais não credenciados.

No caso, a Unimed não logrou êxito em
comprovar a existência de profissionais credenciados habilitados para realizar as terapias de psicologia com abordagem ABA, fonoaudiologia e terapia ocupacional prescritas para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista do autor.

Ante a ausência de comprovação pela operadora da existência de profissionais adequados em sua rede credenciada, impõe-se manter a obrigação de custeio ou reembolso integral dos tratamentos prescritos, ainda que realizados por profissionais não credenciados.

Na hipótese, quanto à cobrança de coparticipação, este Tribunal firmou o entendimento de que a cobrança é válida, pois, além de possuir previsão legal, sua incidência encontra respaldo no contrato de adesão ao plano de saúde, circunstância que impede a isenção.

Todavia, não se pode descurar do direito básico conferido ao consumidor, de alcançar a modificação das prestações excessivamente onerosas, a rigor do art. 6o, V, do CDC, além do dever de resguardar e de promover a razoabilidade na aplicação da lei (art. 8o, CPC), de modo que o valor mensalmente cobrado a título de coparticipação não pode importar em fator severo de restrição ao tratamento médico.

Nesse sentido, orienta-se a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COPARTICIPAÇÃO. RESTRIÇÃO DE ACESSO À SAÚDE. VEDAÇÃO. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. No caso, o Tribunal de origem entendeu que o percentual de coparticipação, adicionado a cada sessão das terapias realizadas pelo autor para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), indubitavelmente, inviabilizaria a continuidade da terapêutica, constituindo, assim, um fator restritivo de acesso ao serviço de saúde. 2. Esta Corte de Justiça pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, desde que não inviabilize o acesso à saúde. Incidência da Súmula 83/STJ. 3. À luz do Código de

Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetem, de maneira significativa, a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares, prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, como é o caso dos autos. 4. Agravo interno a que se nega provimento” (
AgInt

no REsp n. 2.085.472/MT, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 20/11/2023,

DJe

de 23/11/2023).

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. SESSÕES EXCEDENTES AO LIMITE CONTRATUAL. COPARTICIPAÇÃO. POSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO PROVIDO. 1. Esta Corte de Justiça pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços

“ (REsp 1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma,

DJe

de 1o/7/2016). 2. Agravo interno provido.

(
AgInt

no REsp n. 1.962.568/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 11/9/2023,

DJe

de 14/9/2023).

Assim é que, na linha dos precedentes desta Corte, estabeleceu-se que o valor da mensalidade não deve ultrapassar em 2 (duas) vezes o preço da mensalidade do plano contratado, como forma de viabilizar a continuidade do tratamento médico, ao mesmo tempo em que restabelece o equilíbrio atuarial, na medida em que o valor da mensalidade passa a ser similar aos dos planos sem coparticip
ação.

Ante o exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso
,

apenas
para
a
utorizar a cobrança de coparticipação pela operadora, desde que o valor
mensalmente cobrado a este título não ultrapasse em 2 (duas) vezes o valor da mensalidade normal do plano contratado, de modo a não inviabilizar o acesso do beneficiário ao tratamento de que
necessita
e mantenho a sentença nos demais pontos.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/04/2025