Tribunal: TJMT
Processo: 1035093-66.2021.8.11.0041
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-07-23
Data de publicação: 2025-07-29

Ementa:
EMENTA
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA DE CARÊNCIA. EXAME PRESCRITO COMO URGENTE. AUSÊNCIA DE OMISSÃO NO ACÓRDÃO EMBARGADO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Embargos de Declaração opostos por José Antonio de Macedo contra acórdão unânime que negou provimento ao recurso de Apelação, mantendo a validade da cláusula de carência contratual e a negativa de cobertura por plano de saúde a exame prescrito como urgente. O embargante sustenta omissão do julgado quanto à prescrição médica de urgência, à aplicação do art. 12, V, "c", da Lei no 9.656/98 e à análise da abusividade da cláusula contratual à luz do Código de Defesa do Consumidor.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há três questões em discussão: (i) definir se o acórdão foi omisso quanto à análise da prescrição médica de urgência; (ii) estabelecer se houve omissão na aplicação do art. 12, V, "c", da Lei no 9.656/98; e (iii) determinar se o acórdão deixou de enfrentar a alegação de abusividade da cláusula de carência, nos termos do art. 51, IV e §1o, II, do CDC.
III. RAZÕES DE DECIDIR
O acórdão embargado enfrenta expressamente a questão da urgência médica, com base em prova pericial produzida sob o contraditório, que afastou o caráter emergencial do procedimento, justificando tecnicamente a ausência de sintomas ou justificativa clínica compatível com urgência.
A decisão embargada não ignorou a prescrição médica, mas reconheceu a superioridade da prova técnica imparcial em juízo, valorizando o conteúdo do laudo pericial para fins de aplicação da cláusula de carência.
O acórdão aplicou, ainda que sem transcrição literal, o art. 12, V, "c", da Lei no 9.656/98, ao reconhecer a possibilidade de afastamento da carência em casos de urgência, afastando-a no caso concreto por ausência de comprovação.
A cláusula de carência foi analisada sob a ótica do CDC, sendo considerada válida por possuir respaldo legal e função de equilíbrio econômico-financeiro, não havendo abusividade na sua aplicação diante da ausência de situação emergencial.
O acórdão destacou, como fundamento adicional, que a doença do autor era preexistente à contratação do plano, o que por si só autoriza a imposição de carência específica, conforme regramento legal.
O julgador não está obrigado a rebater todos os argumentos das partes, desde que fundamente adequadamente sua decisão, o que ocorreu no caso analisado.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
A existência de prescrição médica indicando urgência não obriga, por si só, o afastamento da cláusula de carência quando prova pericial imparcial conclui pela ausência de urgência clínica.
A cláusula de carência prevista em contrato de plano de saúde é válida e não se revela abusiva quando há respaldo legal e ausência de comprovação de situação emergencial.
A análise da urgência para fins de cobertura contratual pode considerar doença preexistente à contratação como fator legitimador da imposição de carência.
Não há omissão quando o acórdão examina suficientemente os fundamentos legais e fáticos relevantes, mesmo sem transcrição literal de dispositivos ou enfrentamento exaustivo de todos os argumentos da parte.
Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 1.022; Lei no 9.656/98, art. 12, V, "c"; CDC, art. 51, IV e §1o, II.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1035093-66.2021.8.11.0041
Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
Assunto:

[Efeitos, Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de insumos]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[JOSE ANTONIO DE MACEDO - CPF: 048.284.702-63 (EMBARGANTE), DIEGO OSMAR PIZZATTO - CPF: 710.409.941-72 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (EMBARGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (EMBARGADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
REJEITADOS, UNANIME

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA DE CARÊNCIA. EXAME PRESCRITO COMO URGENTE. AUSÊNCIA DE OMISSÃO NO ACÓRDÃO EMBARGADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Embargos de Declaração opostos por José
Antonio
de Macedo contra acórdão unânime que negou provimento ao recurso de Apelação, mantendo a validade da cláusula de carência contratual e a negativa de cobertura por plano de saúde a exame prescrito como urgente. O embargante sustenta omissão do julgado quanto à prescrição médica de urgência, à aplicação do art. 12, V, "c", da Lei no 9.656/98 e à análise da abusividade da cláusula contratual à luz do Código de Defesa do Consumidor.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se o acórdão foi omisso quanto à análise da prescrição médica de urgência; (
ii
) estabelecer se houve omissão na aplicação do art. 12, V, "c", da Lei no 9.656/98; e (
iii
) determinar se o acórdão deixou de enfrentar a alegação de abusividade da cláusula de carência, nos termos do art. 51, IV e §1o, II, do CDC.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O acórdão embargado enfrenta expressamente a questão da urgência médica, com base em prova pericial produzida sob o contraditório, que afastou o caráter emergencial do procedimento, justificando tecnicamente a ausência de sintomas ou justificativa clínica compatível com urgência.

A decisão embargada não ignorou a prescrição médica, mas reconheceu a superioridade da prova técnica imparcial em juízo, valorizando o conteúdo do laudo pericial para fins de aplicação da cláusula de carência.

O acórdão aplicou, ainda que sem transcrição literal, o art. 12, V, "c", da Lei no 9.656/98, ao reconhecer a possibilidade de afastamento da carência em casos de urgência, afastando-a no caso concreto por ausência de comprovação.

A cláusula de carência foi analisada sob a ótica do CDC, sendo considerada válida por possuir respaldo legal e função de equilíbrio econômico-financeiro, não havendo abusividade na sua aplicação diante da ausência de situação emergencial.

O acórdão destacou, como fundamento adicional, que a doença do autor era preexistente à contratação do plano, o que por si só autoriza a imposição de carência específica, conforme regramento legal.

O julgador não está obrigado a rebater todos os argumentos das partes, desde que fundamente adequadamente sua decisão, o que ocorreu no caso analisado.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A existência de prescrição médica indicando urgência não obriga, por si só, o afastamento da cláusula de carência quando prova pericial imparcial conclui pela ausência de urgência clínica.

A cláusula de carência prevista em contrato de plano de saúde é válida e não se revela abusiva quando há respaldo legal e ausência de comprovação de situação emergencial.

A análise da urgência para fins de cobertura contratual pode considerar doença preexistente à contratação como fator legitimador da imposição de carência.

Não há omissão quando o acórdão examina suficientemente os fundamentos legais e fáticos relevantes, mesmo sem transcrição literal de dispositivos ou enfrentamento exaustivo de todos os argumentos da parte.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 1.022; Lei no 9.656/98, art. 12, V, "c";
CDC, art.
51, IV e §1o, II.

R E L A T Ó R I O

ED

1035093-66.2021.8.11.0041

JOSE ANTONIO DE MACEDO
X
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MEDICO
e UNIMED NACIONAL

Eminentes pares:

Trata-se de
recurso
de Embargos de Declaração opostos por
JOSE ANTONIO DE MACEDO
co
m o fito de reformar o
acórdão que,
por unanimidade,
negou provimento ao seu recurso de Apelação.

Em suas razões, o embargante aponta a existência de omissão

quanto à
consideração de fato incontroverso
nos
autos,
a prescrição médica expressamente solicitada em caráter de
urgência/emergência
. Sustenta que o acórdão
baseou-se
exclusivamente no laudo pericial, desconsiderando a prescrição médica original que indicava a urgência do procedimento, o que seria suficiente para afastar a aplicação da cláusula de carência, conforme previsão legal.

Argumenta o embargante que a jurisprudência pátria é pacífica no sentido de que a caracterização da urgência ou emergência decorre da prescrição médica, não podendo ser afastada por avaliação pericial realizada posteriormente, e apresenta diversos julgados para embasar sua tese. Cita, ainda, o art. 12, inciso V, alínea "c", da Lei no 9.656/98, que estabelece ser obrigatória a cobertura de atendimento nos casos de urgência e emergência após vinte e quatro horas da contratação do plano.

Defende que a cláusula contratual que impõe carência para a realização de exame de urgência configura cláusula abusiva, à luz do art. 51, IV e §1o, II, do Código de Defesa do Consumidor, pois coloca o consumidor em desvantagem excessiva, restringe direitos fundamentais à saúde e à vida, e contraria a boa-fé objetiva e a função social do contrato.

Contrarrazões pelo desprovimento.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Eminentes pares:

O recurso de embargos de declaração é a ferramenta processual ofertada às partes para impugnar decisão judicial contraditória, obscura ou omissa (artigo 1.022 do CPC), no sentido de aclará-la, integrá-la a realidade dos autos, evitando que pontos nucleares ao deslinde da lide restem negligenciados.

No caso, constato que a alegada omissão referente à análise da prescrição médica de urgência não se
verifica na decisão embargada, já que foi abordada
expressamente a questão da urgência médica, confrontando os elementos probatórios disponíveis nos autos, em especial o laudo pericial que, de forma técnica e imparcial, afastou o caráter emergencial do procedimento solicitado.

É importante salientar que o voto condutor do acórdão não ignorou a existência da prescrição médica, mas, diante de prova técnica produzida sob o crivo do contraditório, realizada por profissional imparcial nomeado pelo juízo, considerou prevalecente a conclusão pericial. Observa-se, na fundamentação do julgado, que o perito judicial expressamente examinou a prescrição médica assistente e suas conclusões, tendo constatado que "
Este exame específico solicitado em caráter de urgência pela médica assistente, não era atendido pelo caráter de urgência médica pelo motivo justificado de aneurisma de aorta ascendente no caso do periciado ou por outro motivo, uma vez que não foram descritos sintomas ou exame físico compatível e não apresentava justificativa clínica conforme o histórico do autor e de acordo com literatura médica
.
"

Assim,
verifica-se que a questão central da controvérsia – a caracterização ou não da urgência médica para fins de afastamento da carência contratual – foi devidamente enfrentada e decidida, não havendo qualquer omissão a ser sanada. O fato de o julgado ter adotado conclusão diversa da pretendida pelo embargante não configura vício passível de correção por meio de embargos de declaração.

Quanto à alegação de omissão referente à análise dos dispositivos legais invocados pelo embargante, notadamente o art. 12, V, "c", da Lei no 9.656/98, observa-se que o acórdão, embora não tenha transcrito literalmente o dispositivo legal, aplicou seu conteúdo normativo ao reconhecer expressamente que "
a carência contratual é válida e tem respaldo legal (Lei no 9.656/98), sendo compatível com a função de equilíbrio econômico-financeiro do contrato, mas pode ser afastada em hipóteses comprovadas de urgência ou emergência médica
.
"

Dessa forma,
o acórdão não foi omisso quanto à possibilidade de afastamento da carência em casos de urgência ou emergência, tendo apenas
concluído,
com base na prova
pericial produzida nos autos, que no caso concreto não restou caracterizada a situação emergencial alegada pelo embargante. Trata-se, portanto, de valoração probatória, e não de omissão quanto à aplicação de dispositivos legais.

No tocante à alegada omissão quanto à análise da abusividade da cláusula contratual à luz do CDC, especificamente do art. 51, IV e §1o, II, observa-se que o acórdão embargado abordou a questão ao reconhecer a validade da cláusula de carência, afirmando que ela possui respaldo legal e é compatível com a função de equilíbrio econômico-financeiro do contrato. O acórdão deixou claro que a cláusula de carência, por si só, não é abusiva, podendo ser afastada apenas em situações excepcionais de urgência ou emergência, o que, segundo a conclusão pericial, não se verificou no caso concreto.

Observa-se, portanto, que o acórdão embargado analisou adequadamente as questões fáticas e jurídicas relevantes para o deslinde da controvérsia, não havendo qualquer omissão a ser sanada. A discordância do embargante quanto à conclusão adotada pelo julgado não caracteriza vício passível de correção por meio de embargos de declaração, devendo ser veiculada, se for o caso, pela via recursal apropriada.

Vale ressaltar, ainda, que o julgado não está obrigado a rebater, um a um, todos os argumentos trazidos pelas partes, bastando que apresente fundamentação suficiente para embasar sua conclusão, como ocorreu no caso em análise.

Importante registrar que o caso concreto apresenta peculiaridades que foram devidamente consideradas pelo acórdão embargado, notadamente o fato de que o diagnóstico da patologia foi estabelecido anteriormente à contratação do plano de saúde, circunstância que, conforme destacado no julgado, "
por si só, já atrairia a incidência das regras relativas a doenças preexistentes, as quais permitem a imposição de períodos de carência específicos
.
"

Esta circunstância reforça a conclusão adotada pelo acórdão no sentido da validade da negativa de cobertura, uma vez que, além da ausência de caracterização da urgência médica, a doença era preexistente à contratação do plano, o que legitima a aplicação da carência contratual.

Ante
o exposto,
NEGO PROVIMENTO ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/07/2025