Tribunal: TJMT
Processo: 1019945-02.2025.8.11.0000
Órgão julgador: ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-08-13
Data de publicação: 2025-08-18

Ementa:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. EXAME DE SEQUENCIAMENTO GENÉTICO (EXOMA COMPLETO). PEDIDO DE DOCUMENTAÇÃO PELA OPERADORA PARA PROSSEGUIMENTO DA ANÁLISE, INCLUSIVE EXAMES PRETÉRITOS OBRIGATÓRIOS E PERFIL DO PACIENTE. AUSÊNCIA DE JUSTIFICATIVA OU MENÇÃO À INVIABILIDADE OU DESNECESSIDADE DA DOCUMENTAÇÃO SOLICITADA. PREVISÃO NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO ANS. SIMPLES ALEGAÇÃO DE NEGATIVA DE COBERTURA. INSUBSISTÊNCIA. URGÊNCIA NÃO DEMONSTRADA. REVOGAÇÃO DE TUTELA ANTECIPADA. RECURSO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que concedeu tutela de urgência determinando a autorização e o custeio de exame de “Sequenciamento de Exoma Completo” em favor de menor com diagnóstico de TEA, TDAH, escoliose e transtorno depressivo. Alegação de negativa de cobertura de exame genético para investigação de doenças neuromusculares.
2. O juízo de origem deferiu a medida liminar com base em prescrição médica e documentos que indicariam urgência no exame solicitado. A agravante sustentou que não houve negativa de cobertura, mas apenas solicitação de documentos exigidos pela Diretriz de Utilização no 110 da ANS.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. Há duas questões em discussão: (i) saber se estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC para a manutenção da tutela de urgência que impôs à operadora o custeio do exame de alto custo; e (ii) saber se a exigência de documentação conforme a Diretriz de Utilização no 110 da ANS configura conduta abusiva apta a ensejar intervenção judicial imediata.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A análise dos documentos não revela situação de urgência médica que justifique a realização imediata do exame. Não foi demonstrado agravamento agudo ou risco iminente à saúde do menor.
5. A operadora solicitou, de forma fundamentada, o cumprimento de requisitos técnicos previstos pela ANS, incluindo laudo médico circunstanciado, histórico familiar, exames genéticos prévios e prescrição por especialista.
6. Não houve demonstração de que tais exigências foram atendidas ou que sejam excessivas/inadequadas, restando insubsistentes as alegações de negativa indevida de cobertura. A conduta da operadora mostrou-se em conformidade com a regulação setorial.
7. A imposição da obrigação de custeio, em cognição sumária, sem suporte técnico suficiente, compromete o equilíbrio atuarial do sistema de saúde suplementar, regulado por normas de ordem pública.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Agravo de instrumento provido para revogar a decisão que concedeu a tutela de urgência.
Tese de julgamento: “1. A ausência de demonstração de urgência e do cumprimento dos requisitos técnicos previstos pela ANS (ou ao menos da impossibilidade de fazê-lo) afastam a imposição, em sede de tutela provisória, do custeio de exame de alto custo por operadora de plano de saúde. 2. A solicitação de documentação complementar, quando fundada em diretrizes regulatórias, não configura, por si só, negativa abusiva de cobertura.”
Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300; Lei no 9.656/1998, art. 35-C.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1019945-02.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[VIVIANE FONSECA - CPF: 840.796.901-00 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), ELSON CRISTOVAO ROCHA - CPF: 495.087.849-20 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), G. F. D. S. - CPF: 072.367.751-42 (AGRAVADO), VIVIANE FONSECA - CPF: 840.796.901-00 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PROVIDO, UNANIME

E M E N T A

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. EXAME DE SEQUENCIAMENTO GENÉTICO (EXOMA COMPLETO). PEDIDO DE DOCUMENTAÇÃO PELA OPERADORA PARA PROSSEGUIMENTO DA ANÁLISE, INCLUSIVE EXAMES PRETÉRITOS OBRIGATÓRIOS E PERFIL DO PACIENTE. AUSÊNCIA DE JUSTIFICATIVA OU MENÇÃO À INVIABILIDADE OU DESNECESSIDADE DA DOCUMENTAÇÃO SOLICITADA. PREVISÃO NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO ANS. SIMPLES ALEGAÇÃO DE NEGATIVA DE COBERTURA. INSUBSISTÊNCIA. URGÊNCIA NÃO DEMONSTRADA. REVOGAÇÃO DE TUTELA ANTECIPADA. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que concedeu tutela de urgência determinando a autorização e o custeio de exame de “Sequenciamento de Exoma Completo” em favor de menor com diagnóstico de TEA, TDAH, escoliose e transtorno depressivo. Alegação de negativa de cobertura de exame genético para investigação de doenças neuromusculares.

2.

O juízo de origem deferiu a medida liminar com base em prescrição médica e documentos que indicariam urgência no exame solicitado. A agravante sustentou que não houve negativa de cobertura, mas apenas solicitação de documentos exigidos pela Diretriz de Utilização no 110 da ANS.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3.

Há duas questões em discussão: (i) saber se estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC para a manutenção da tutela de urgência que impôs à operadora o custeio do exame de alto custo; e (ii) saber se a exigência de documentação conforme a Diretriz de Utilização no 110 da ANS configura conduta abusiva apta a ensejar intervenção judicial imediata.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4.

A análise dos documentos não revela situação de urgência médica que justifique a realização imediata do exame. Não foi demonstrado agravamento agudo ou risco iminente à saúde do menor.

5.

A operadora solicitou, de forma fundamentada, o cumprimento de requisitos técnicos previstos pela ANS, incluindo laudo médico circunstanciado, histórico familiar, exames genéticos prévios e prescrição por especialista.

6.

Não houve demonstração de que tais exigências foram atendidas ou que sejam excessivas/inadequadas, restando insubsistentes as alegações de negativa indevida de cobertura. A conduta da operadora mostrou-se em conformidade com a regulação setorial.

7.

A imposição da obrigação de custeio, em cognição sumária, sem suporte técnico suficiente, compromete o equilíbrio atuarial do sistema de saúde suplementar, regulado por normas de ordem pública.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8.

Agravo de instrumento provido para revogar a decisão que concedeu a tutela de urgência.

Tese de julgamento:
“1. A ausência de demonstração de urgência e do cumprimento dos requisitos técnicos previstos pela ANS (ou ao menos da impossibilidade de fazê-lo) afastam a imposição, em sede de tutela provisória, do custeio de exame de alto custo por operadora de plano de saúde. 2. A solicitação de documentação complementar, quando fundada em diretrizes regulatórias, não configura, por si só, negativa abusiva de cobertura.”

Dispositivos relevantes citados:
CPC, art. 300; Lei no 9.656/1998, art. 35-C.

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por BRADESCO SAÚDE S/A contra decisão proferida nos autos n.° 1003129-21.2025.8.11.0007 pelo Juízo da 2a Vara de Alta Floresta, que deferiu a tutela de urgência para compelir a operadora de plano de saúde a autorizar e custear o exame denominado “Sequenciamento de Exoma Completo” em favor do menor GUILHERME FONSECA DA SILVA, representado por sua genitora.

Em suas razões recursais, a agravante sustenta, em síntese, a ausência de probabilidade do direito e do perigo de dano, pois não teria havido negativa de cobertura, mas sim a exigência de documentação específica conforme Diretriz de Utilização n.o 110 da ANS, que não teria sido atendida. Requer o provimento do recurso para revogar a tutela deferida.

O pedido de efeito suspensivo foi indeferido.

O agravado apresentou contrarrazões, nas quais defende a manutenção da decisão agravada. Afirma que o exame foi indicado por profissional responsável, em razão da gravidade do quadro clínico do menor, que apresenta TEA, TDAH, escoliose e dificuldade motora, com quedas frequentes.

A Procuradoria de Justiça manifestou-se pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

O ponto central da controvérsia consiste em verificar se estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC, a justificar a manutenção da tutela de urgência concedida para determinar que a operadora de plano de saúde autorize e custeie o exame de “Sequenciamento de Exoma Completo”.

Na origem, alegou o autor, atualmente com 12 (doze) anos, que possui diagnóstico de TEA (Transtorno do Espectro Autista) CID F84.0 com altas habilidades e Transtorno Depressivo Persistente F34.1, com comorbidades associadas como transtorno do déficit de atenção e hiperatividade (TDAH). Aduziu que, em consulta de rotina com pediatra, considerando quadro de dificuldade para caminhar, correr, andar de bicicleta e de equilíbrio, sofrendo muitas quedas espontâneas, foi solicitada a realização de sequenciamento genético (Exoma completo) para investigação de doenças neuromusculares (em estágio inicial), cuja cobertura teria sido negada pela operadora de saúde de maneira abusiva.

O juízo de origem deferiu a tutela de urgência, justificando que a documentação inicial demonstraria a relação contratual entre as partes, a prescrição médica e a negativa de cobertura pela operadora. Quanto ao perigo de dano, fundamentou-se no quadro clínico do menor, entendendo ser urgente a realização do exame para orientar o tratamento.

No entanto, apesar do diagnóstico do autor e da solicitação do exame pelo pediatra para investigação de doenças neuromusculares em estágio inicial, os documentos que instruem a petição inicial carecem de elementos aptos a evidenciar situação de urgência ou risco iminente à saúde do menor. Não foi apresentado qualquer documento médico com indicação de agravamento agudo do quadro clínico, ou de que a não realização imediata do exame traria dano irreversível. A solicitação do pediatra não menciona urgência ou emergência (ID 192464559) e o laudo médico de justificativa do pedido não contém qualquer descrição de situação excepcional ou emergencial que justifique a superação das exigências técnicas da ANS,
nos termos do art. 35-C da Lei 9.656/98
.

Quanto à probabilidade do direito, assevera a agravante, por sua vez, que não houve resposta negativa para o pedido de cobertura, mas solicitação reiterada de apresentação de documentação complementar exigida pela Diretriz de Utilização (DUT) no 110 da ANS, que regulamenta a cobertura do referido procedimento no âmbito dos planos de saúde privados, sem atendimento pelo usuário, o que ensejou o cancelamento do pedido.

Nos documentos apresentados pelo próprio agravado na origem, relativos à
Notificação de Intermediação Preliminar no 143930/2025, a operadora informou que,
para prosseguirmos com a tratativa do atendimento pleiteado “Análise Molecular de DNA (com diretriz de utilização)”
,
seria necessário o envio de documentação complementar para apreciação do pedido, dentre as quais: (i) prescrição por especialista habilitado (neurologista, oncologista clínico, hematologista ou geneticista), (ii) laudo médico circunstanciado com histórico familiar e descrição das anomalias clínicas, (iii) exames genéticos prévios obrigatórios (cariótipo, CGH-array, X-Frágil), e (iv) curva pôndero-estatural do beneficiário. A documentação solicitada está de acordo com os requisitos técnicos estabelecidos na Diretriz de Utilização (DUT) no 110 da ANS e não ultrapassa as exigências regulatórias.

Nada obstante,
não há comprovação de que as exigências foram atendidas pela parte autora, que também não apresentou qualquer justificativa técnica ou circunstancial para o não cumprimento dessas diretrizes
.

A alegação genérica de “negativa de cobertura”, desacompanhada de prova idônea quanto à indevida recusa e sem enfrentamento das exigências formais da ANS, não se mostra suficiente para caracterizar conduta abusiva por parte da operadora.

Ao revés, evidencia-se comportamento diligente da agravante, que reiteradamente solicitou os documentos faltantes para análise do pedido de forma técnica e em conformidade com a regulação setorial.

Nesse contexto, em cognição sumária, não se pode impor à operadora a cobertura de exame de alto custo sem a comprovação da pertinência clínica e do enquadramento normativo exigido pelo próprio sistema regulatório que disciplina sua atuação.

A medida antecipatória deferida, de caráter satisfativo, revela-se carecedora de suporte fático e técnico que justifique a imposição imediata da obrigação à agravante (art. 300, §3o do CPC), sendo necessário o exame exauriente da matéria. Nos andamentos recentes, o feito se encontra em fase avançada, com a apresentação de impugnação à contestação.

Dessa forma, não se pode admitir, sob pretexto de tutela provisória, a imposição à operadora de obrigação que depende de análise técnica especializada e cujo descumprimento comprometeria o equilíbrio atuarial do sistema de saúde suplementar, regulado por normas cogentes de ordem pública.

Diante do exposto, DOU PROVIMENTO ao Agravo de Instrumento para revogar a decisão que concedeu a tutela de urgência.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/08/2025