Tribunal: TJMT
Processo: 1007608-57.2022.8.11.0041
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-07-09
Data de publicação: 2025-07-16

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE PORTADOR DE SÍNDROME CONGÊNITA DO ZIKA VÍRUS, TETRAPARESIA ESPÁSTICA, ATRASO DO DESENVOLVIMENTO DA LINGUAGEM, MICROCEFALIA E CRISES EPILÉPTICAS – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE) – RECUSA INDEVIDA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – DEVER DE CUSTEAR O TIPO DE TERAPÊUTICA INDICADA POR PROFISSIONAL HABILITADO – SENTENÇA MANTIDA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
Tal como a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, que se firmou no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, motivo pelo qual a operadora deve arcar com as despesas relativas ao tratamento médico domiciliar (home care).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1007608-57.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Prestação de Serviços, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), KAIRA KRISTINE FERNANDES FRANCISCO FEITOSA - CPF: 055.111.921-71 (APELADO), JOSE EDUARDO TANGANELI DE SOUZA - CPF: 436.010.968-70 (ADVOGADO), G. F. F. - CPF: 079.378.511-12 (APELADO), JOSE EDUARDO TANGANELI DE SOUZA - CPF: 436.010.968-70 (ADVOGADO), KAIRA KRISTINE FERNANDES FRANCISCO FEITOSA - CPF: 055.111.921-71 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE PORTADOR DE SÍNDROME CONGÊNITA DO ZIKA VÍRUS, TETRAPARESIA ESPÁSTICA, ATRASO DO DESENVOLVIMENTO DA LINGUAGEM, MICROCEFALIA E CRISES EPILÉPTICAS – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO DOMICILIAR (
HOME CARE
) – RECUSA INDEVIDA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – DEVER DE CUSTEAR O TIPO DE TERAPÊUTICA INDICADA POR PROFISSIONAL HABILITADO – SENTENÇA MANTIDA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Tal como a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, que se firmou no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, motivo pelo qual a operadora deve arcar com as despesas relativas ao tratamento médico domiciliar (
home care
).

R E L A T Ó R I O

Trata-se de apelação interposta por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, visando reformar a sentença proferida pelo Juízo da 11a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer no 1007608-57.2022.8.11.0041, maneja por G. F. F., representado por Kaira Kristine Fernandes Francisco Feitosa, julgou procedente o pleito inicial para tornar definitiva a tutela de urgência parcialmente concedida, consistente na autorização/custeio de fornecimento de
home care
, conforme prescrição médica, bem como condenar a requerida ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes arbitrados em 15% (dez por cento) sobre o valor da causa.

Em suas razões, a parte apelante discorre, em síntese, que o tratamento domiciliar Home Care é uma mera liberalidade da empresa, não constituindo em obrigação legal o seu fornecimento pelos planos de saúde, conforme disposições da ANS e amparo legal da Lei 9.656/98.

Destaca que
“compete à operadora de plano de saúde financiar as despesas médicas e hospitalares previstas no contrato firmado com o beneficiário e não assegurar a cobertura de todo o custo decorrente de um serviço de assistência domiciliar para atender o conforto do beneficiário que precisa tão somente de um cuidador devidamente treinado sem a necessidade de cuidados médicos especializados”
.

Por fim, requer o provimento do recurso e a improcedência total da ação.

Contrarrazões apresentadas, no Id. 270114422, pelo desprovimento do recurso.

O Ministério Público Estadual, por meio do parecer de lavra da Ilma. Procuradora de Justiça, Dra. Eunice Helena Rodrigues De Barros, opina pelo desprovimento do recurso (Id. 289592868).

É o relatório.

Peço dia para o julgamento.

Desembargador DIRCEU DOS SANTOS

RELATOR

V O T O R E L A T O R

Colenda Câmara

A princípio, cumpre ressaltar que a relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.”

Destaque-se, ainda, nesse sentido, o verbete sumular no. 469 do STJ, segundo a qual
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

No caso
sub judice
, não se desconhece o entendimento da Corte Superior que ao julgar os REsp no. 1.886.929 e 1.889.704, sob a sistemática dos repetitivos, por maioria de votos dos Ministros, firmou-se no sentido de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), via de regra, é taxativo.

Isso, contudo, não quer dizer que o simples fato de eventualmente não constar da lista assegurará a legitimidade da recusa praticada, já que a decisão paradigma, igualmente, fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiam procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. Confira-se:

“1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

Observa-se que o item 4 de forma expressa e pormenorizada elencou em que circunstâncias é obrigação do plano de saúde em custear com o procedimento cirúrgico e/ou tratamento devido, dentre os quais destaca-se a indicação por médico que acompanha o paciente e a comprovação da eficácia respectiva, inclusive assegurado por recomendação de órgãos técnicos de renome nacionais.

In casu
, considerando a documentação acostada nos autos, constata-se que o menor é beneficiário do plano de saúde, e comprovou a patologia crônica que o acomete, documentos esses aptos a subsidiar a necessidade do fornecimento do tratamento indicado.

Isso porque, como muito bem destacado na sentença,
os documentos probatórios comprovaram que o Apelado, uma criança de oito anos de idade, com diagnóstico da síndrome congênita do zika vírus, tetraparesia espástica, atraso do desenvolvimento da linguagem, microcefalia e crises epilépticas, necessita de internação domiciliar HOME CARE, com enfermagem 24h, por tempo indeterminado, ante as intercorrências clínicas, crises epilépticas de difícil controle, descompensações do quadro respiratório, uso de BIPAP e oxigênio suplementar. ID 270113499
.

Conforme cediço, a insustentabilidade da tese da legalidade da negativa de cobertura decorrente de exclusão expressa no contrato firmado, não condiz com o atual entendimento do Superior Tribunal de Justiça; em primazia do direito à vida e ao regramento do Direito do Consumidor relativo a proibição de cláusula contratuais abusivas, o STJ se mostra completamente contrário a recusa do fornecimento de internação
home care
.

A propósito:

“RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE . INTERNAÇÃO DOMICILIAR SUBSTITUTIVA DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR. INSUMOS NECESSÁRIOS AO TRATAMENTO DE SAÚDE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. CUSTO DO ATENDIMENTO DOMICILIAR LIMITADO AO CUSTO DIÁRIO EM HOSPITAL . 1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 23/01/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 25/04/2022 e concluso ao gabinete em 10/08/2022. 2. O propósito recursal é decidir sobre a obrigação de a operadora do plano de saúde custear os insumos necessários ao tratamento médico da usuária, na modalidade de home care (internação domiciliar) . 3. Nos termos da jurisprudência desta Corte, é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar. Precedentes. 4 . A cobertura de internação domiciliar, em substituição à internação hospitalar, deve abranger os insumos necessários para garantir a efetiva assistência médica ao beneficiário; ou seja, aqueles insumos a que ele faria jus acaso estivesse internado no hospital, sob pena de desvirtuamento da finalidade do atendimento em domicílio, de comprometimento de seus benefícios, e da sua subutilização enquanto tratamento de saúde substitutivo à permanência em hospital . 5. O atendimento domiciliar deficiente levará, ao fim e ao cabo, a novas internações hospitalares, as quais obrigarão a operadora, inevitavelmente, ao custeio integral de todos os procedimentos e eventos delas decorrentes . 6 . Hipótese em que deve a recorrida custear os insumos indispensáveis ao tratamento de saúde da recorrente - idosa, acometida de tetraplegia, apresentando grave quadro clínico, com dependência de tratamento domiciliar especializado - na modalidade de home care, conforme a prescrição feita pelo médico assistente, limitado o custo do atendimento domiciliar por dia ao custo diário em hospital. 7. Recurso especial conhecido e provido”
(STJ - REsp: 2017759 MS 2022/0241660-3, Data de Julgamento: 14/02/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 16/02/2023).

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DOMICILIAR. IMPRESCINDIBILIDADE COMPROVADA. AUSÊNCIA DE CERCEAMENTO DE DEFESA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM. VALOR RAZOÁVEL. REEXAME DE FATOS E PROVAS. ÓBICE DA SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Não há cerceamento de defesa quando o julgador, ao constatar nos autos a existência de provas suficientes para o seu convencimento, indefere pedido de produção ou complementação de prova. Cabe ao juiz decidir sobre os elementos necessários à formação de seu entendimento, pois, como destinatário da prova, é livre para determinar as provas necessárias ou indeferir as inúteis ou protelatórias. Precedentes. 2. No caso, a Corte a quo concluiu que as provas produzidas nos autos eram suficientes para comprovar a necessidade do atendimento em regime de home care. A modificação de tal entendimento demandaria a análise do acervo fático-probatório dos autos, o que é vedado pela Súmula 7 do STJ. 3. É pacífica a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar . Precedentes. 4. A recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a internação domiciliar (home care), no caso dos autos, conforme reconhecido pelas instâncias ordinárias, agravou a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, o que enseja a reparação do dano moral . 5. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante, o que não ocorreu no caso dos autos, em que fixado em R$14.310,00 em decorrência de recusa de cobertura de tratamento domiciliar (home care). 6. Agravo interno a que se nega provimento”
(AgInt no AREsp 1673498/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 19/10/2020, DJe 16/11/2020).

No mesmo sentido, já decidiu esta Corte Estadual:

“APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. CERCEAMENTO DE DEFESA. AFASTADO . PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO HOME CARE. NECESSIDADE DE ATENDIMENTO ESPECIALIZADO. NEGATIVA DE COBERTURA ABUSIVA . DANO MORAL. VALOR REDUZIDO. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. RECURSO PROVIDO EM PARTE . A jurisprudência é no sentido de que não há cerceamento de defesa quando o julgador considera desnecessária a produção de prova ou suficientes as já produzidas, mediante a existência nos autos de elementos aptos para a formação de seu convencimento. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que o serviço de home care constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, que não pode ser limitado pela operadora de plano de saúde ( REsp 1.378.707/RJ) . A recusa injustificada da operadora do plano de saúde em autorizar tratamento na modalidade home care, dá ensejo à reparação a título de dano moral, eis que há abalo psicológico contundente e angústia experimentada pela negativa”
(TJ-MT 10005308020208110041 MT, Relator.: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Data de Julgamento: 28/02/2023, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 04/03/2023).

“APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – HOME CARE – DESDOBRAMENTO DO TRATAMENTO HOSPITALAR – NEGATIVA DE COBERTURA – CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA – ART. 51, § 1o, INCISO II, DO CDC – DANO MORAL – NÃO CONFIGURADO – INEXISTÊNCIA DE DEVER REPARATÓRIO – DISSONÂNCIA COM PARECER MINISTERIAL – 1o APELO – CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO – 2o APELO – PREJUDICADO. Compete ao médico de confiança do paciente, profissional habilitado e civilmente responsável por sua conduta e escolhas, a indicação do melhor tratamento para reabilitação do enfermo, não podendo a operadora de planos de saúde escolher qual tratamento médico dará efetiva cobertura. Registrada a necessidade de continuidade do tratamento em âmbito domiciliar (home care), é de direito o seu custeio pela operadora de planos de saúde, na medida em que se constitui em desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, sendo descabida sua limitação. Segundo a jurisprudência do STJ, é abusiva a cláusula contratual que importe em vedação da internação domiciliar como alternativa de substituição à hospitalar, visto que se revela incompatível com a boa-fé ou a equidade, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei no 8.078/1990). O dano moral exige prova cabal e inequívoca de três pressupostos essenciais: conduta lesiva do agente (ato ilícito), nexo causal e prejuízo efetivo (dano). Ausente um destes requisitos, inviável deferir-se a reparação”
(N.U 0000158-27.2015.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/11/2019, publicado no DJE 11/03/2020).

Em resumo, por estes termos e estribado nessas razões, e tal como a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, que se firmou no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, motivo pelo qual deve arcar com as despesas relativas ao tratamento médico domiciliar (home care), tenho que o
decisum
objurgado está bem lançado e merece ser mantido por seus próprios fundamentos.

Dispositivo.

Com estas considerações, em consonância com o parecer ministerial, conheço do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO.

Nos termos do art. 85, §11, do CPC, majoro os honorários advocatícios exclusivamente devidos pela parte requerida para 20% sobre o valor da causa.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/07/2025