Tribunal: TJMT
Processo: 1023091-79.2024.8.11.0002
Órgão julgador: VALDECI MORAES SIQUEIRA
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2025-02-10
Data de publicação: 2025-02-13

Ementa:
Recurso Inominado no 1023091-79.2024.8.11.0002.
Origem: Juizado Especial Cível do Cristo Rei.
Recorrente: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.
Recorrido: FRANCISCO MOYA NETO.
Data do Julgamento virtual: 10 a 13/02/2025.
E M E N T A
DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS EMERGENCIAIS REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. URGÊNCIA DO PROCEDIMENTO COMPROVADA. NEGATIVA INDEVIDA DE REEMBOLSO. DANOS MATERIAIS CONFIGURADOS. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Recurso inominado interposto contra a sentença que condenou a parte reclamada ao pagamento de R$ 40.000,00 a título de danos materiais, referentes ao reembolso de despesas médicas com cirurgia de prostatectomia radical e linfadenectomia pélvica, ambas guiadas por robô, realizadas fora da rede credenciada em razão de urgência. A recorrente pretende a reforma da sentença, alegando ausência de pedido administrativo e inexistência de negativa de cobertura.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
A questão em discussão consiste em verificar se o plano de saúde está obrigado a reembolsar as despesas médicas realizadas fora da rede credenciada em razão da urgência do procedimento, considerando as alegações de ausência de pedido administrativo e negativa de cobertura.
III. RAZÕES DE DECIDIR
Nos termos do art. 12, VI, e do art. 35-C da Lei no 9.656/1998, as operadoras de planos de saúde são obrigadas a custear procedimentos de urgência e emergência, mesmo quando realizados fora da rede credenciada, desde que comprovada a urgência do tratamento. O beneficiário pode ser reembolsado integralmente pelas despesas médicas, se o atendimento de urgência ou emergência não pôde ser realizado na rede credenciada.
O recorrido comprovou, por meio de atestado médico e notas fiscais, que o procedimento cirúrgico de prostatectomia foi realizado em caráter de urgência, em razão de diagnóstico de câncer de próstata, idade avançada e comorbidades. Ademais, a tentativa de obter o reembolso pelas vias administrativas, conforme protocolos registrados junto à operadora e à ANS, foi infrutífera, resultando na presente demanda judicial.
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica ao reconhecer o direito ao reembolso em casos de urgência, especialmente quando o plano de saúde se recusa a custear o procedimento e o paciente, para preservar sua saúde, é compelido a buscar atendimento fora da rede credenciada.
A negativa de reembolso, em situações de emergência, configura descumprimento do contrato de plano de saúde e contraria os princípios da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde, previstos na Constituição Federal, além de infringir o Código de Defesa do Consumidor. Portanto, é devida a restituição integral das despesas comprovadas pelo recorrido.
Quanto ao pedido de indenização por danos morais, a sentença de origem foi correta ao afastar tal pleito, visto que não se comprovou abalo emocional ou dano à personalidade que extrapolasse o mero inadimplemento contratual.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso não provido.
Tese de julgamento:
O plano de saúde é obrigado a reembolsar integralmente as despesas médicas realizadas fora da rede credenciada quando comprovada a urgência ou emergência do procedimento, independentemente de pedido administrativo prévio.
A negativa de reembolso em situações de urgência e emergência, quando não há atendimento adequado na rede credenciada, configura descumprimento contratual e obriga a operadora a restituir as despesas comprovadas pelo beneficiário.
________________________________________
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1o, III, e art. 6o; CDC, art. 14; Lei no 9.656/1998, art. 12, VI, e art. 35-C.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EAREsp no 1459849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, julgado em 14.10.2020.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1023091-79.2024.8.11.0002
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral]
Relator:
Des(a).
VALDECI MORAES SIQUEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA, DES(A). HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES, DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS]

Parte(s):

[FRANCISCO MOYA NETO - CPF: 112.356.591-00 (RECORRENTE), LEANDRO JUVENAL DA SILVA - CPF: 960.835.491-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRIDO), ALINE MACEDO COSTA - CPF: 052.449.971-30 (ADVOGADO), ERIKA DE SOUZA OLIVEIRA - CPF: 731.218.511-87 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

Recurso Inominado no
1023091-79.2024.8.11.0002.

Origem: Juizado Especial Cível do Cristo Rei.

Recorrente:
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Recorrido:
FRANCISCO MOYA NETO
.

Data do Julgamento virtual:
10 a 13/02/2025
.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS EMERGENCIAIS REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. URGÊNCIA DO PROCEDIMENTO COMPROVADA. NEGATIVA INDEVIDA DE REEMBOLSO. DANOS MATERIAIS CONFIGURADOS. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Recurso inominado interposto contra a sentença que condenou a parte reclamada ao pagamento de R$ 40.000,00 a título de danos materiais, referentes ao reembolso de despesas médicas com cirurgia de prostatectomia radical e linfadenectomia pélvica, ambas guiadas por robô, realizadas fora da rede credenciada em razão de urgência. A recorrente pretende a reforma da sentença, alegando ausência de pedido administrativo e inexistência de negativa de cobertura.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em verificar se o plano de saúde está obrigado a reembolsar as despesas médicas realizadas fora da rede credenciada em razão da urgência do procedimento, considerando as alegações de ausência de pedido administrativo e negativa de cobertura.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Nos termos do art. 12, VI, e do art. 35-C da Lei no 9.656/1998, as operadoras de planos de saúde são obrigadas a custear procedimentos de urgência e emergência, mesmo quando realizados fora da rede credenciada, desde que comprovada a urgência do tratamento. O beneficiário pode ser reembolsado integralmente pelas despesas médicas, se o atendimento de urgência ou emergência não pôde ser realizado na rede credenciada.

O recorrido comprovou, por meio de atestado médico e notas fiscais, que o procedimento cirúrgico de prostatectomia foi realizado em caráter de urgência, em razão de diagnóstico de câncer de próstata, idade avançada e comorbidades. Ademais, a tentativa de obter o reembolso pelas vias administrativas, conforme protocolos registrados junto à operadora e à ANS, foi infrutífera, resultando na presente demanda judicial.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica ao reconhecer o direito ao reembolso em casos de urgência, especialmente quando o plano de saúde se recusa a custear o procedimento e o paciente, para preservar sua saúde, é compelido a buscar atendimento fora da rede credenciada.

A negativa de reembolso, em situações de emergência, configura descumprimento do contrato de plano de saúde e contraria os princípios da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde, previstos na Constituição Federal, além de infringir o Código de Defesa do Consumidor. Portanto, é devida a restituição integral das despesas comprovadas pelo recorrido.

Quanto ao pedido de indenização por danos morais, a sentença de origem foi correta ao afastar tal pleito, visto que não se comprovou abalo emocional ou dano à personalidade que extrapolasse o mero inadimplemento contratual.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso não provido.

Tese de julgamento:

O plano de saúde é obrigado a reembolsar integralmente as despesas médicas realizadas fora da rede credenciada quando comprovada a urgência ou emergência do procedimento, independentemente de pedido administrativo prévio.

A negativa de reembolso em situações de urgência e emergência, quando não há atendimento adequado na rede credenciada, configura descumprimento contratual e obriga a operadora a restituir as despesas comprovadas pelo beneficiário.

________________________________________

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1o, III, e art. 6o; CDC, art. 14; Lei no 9.656/1998, art. 12, VI, e art. 35-C.

Jurisprudência relevante citada: STJ, EAREsp no 1459849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, julgado em 14.10.2020.

Relatório.

Trata-se de recurso inominado interposto contra a sentença que julgou
procedente os pedidos iniciais, para
condenar

a reclamada, a pagar à parte Reclamante o valor de R$ 40.000,00 (quarenta mil reais) a título de danos materiais, acrescido de juros de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação e correção monetária (INPC) a partir do evento danoso.

A recorrente pretende a reforma da sentença, visando a improcedência dos pedidos.

O recorrido pugna pelo improvimento do recurso.

É o relatório.

VOTO

Colendos Pares:

In casu
, o magistrado a
quo
examinou as provas coligidas aos autos e decidiu de forma justa. Assim, a sentença deve ser mantida pelos seus próprios fundamentos. Assim, para melhor compreensão dos fatos, transcrevo a respeitável decisão:

“(...)
Pleiteia a parte Reclamante a Ação de reembolso de despesas médicas com pedido de dano moral, ao argumento que possui plano de saúde da reclamada Unimed Super Class Apartamento, empresarial, registrado sob o no 0563599005946029. Sendo que em 11/2023 foi diagnosticado com câncer de próstata, com indicação de cirurgia de prostatectomia radical e linfadenectomia pélvica ambos guiado por robô.

Relata que em 08/11/2023 foi submetido ao procedimento em caráter de urgência, totalizando o montante de R$ 40.000,00 (quarenta mil reais).

Assim, pleiteia a restituição dos valores despendidos e indenização por danos morais.

Realizada audiência de conciliação, o acordo restou infrutífero.

A reclamada em defesa afirma que não possui nenhuma negativa do procedimento realizado pelo reclamante, sendo que o autor apenas buscou reembolso das despesas realizadas nos meses de março, abril e maio de 2024, informa que não ocorreu negativa de reembolso, visto que somente não foram apresentados os documentos necessários pelo reclamante para solicitação, devendo assim, ser improcedente o pedido da reclamante.

A parte Autora apresentou impugnação à contestação.

Pois bem.
A parte reclamante demonstrou a contratação dos procedimentos médicos realizados e pagos, particularmente a despeito de ter contrato ativo de plano de saúde com a reclamada.

Desta forma, devido o ressarcimento dos valores pagos pelo reclamante, no que tange aos honorários médicos e despesas hospitalares, devendo a reclamada, efetuar a restituição no valor de R$ 40.000,00 (quarenta mil reais).

Vê-se, todavia, que o reclamante não demonstrou em sua peça de ingresso, que efetuou o pedido administrativamente e teve sua requisição negada, assim como, não comprovou que requereu o ressarcimento do valor pago e o referido foi negado pela reclamada.

Como a parte Reclamante não demonstrou ter entrado em contato com a parte reclamante em período anterior ao procedimento realizado, e inexistindo qualquer demonstração de que de fato sofreu os alegados danos aduzidos, causando-lhe prejuízos, não restam dúvidas da ausência de ato ensejador de indenização por danos morais.

Ora, conforme acima demonstrado nota-se que não ocorreu de fato o dano moral, não existindo assim, o direito da parte reclamante à indenização por danos morais.

A consequência do descumprimento do ônus mencionado no art. 373, inciso I, do Código de Processo Civil é a improcedência desses pedidos, já que meras alegações são insuficientes à produção de provas.

Assim, diante dos elementos e evidência apresentados, o que se divisa é que os aborrecimentos enfrentados pela parte reclamante não excedem ao patamar de contrariedades.

Dar procedência ao pedido de indenização seria consagrar a banalização dos danos morais, importante conquista jurídica trazida a partir do Texto Constitucional de 1988, reservada aos casos em que, realmente, se configure a dor, o sofrimento, a humilhação ou a exposição pública.

A jurisprudência pátria entende neste sentido:
(...)”

Extrai-se dos autos que o recorrido possui plano e saúde da recorrente denominado de “Unimed Super Class Apartamento, empresarial”, registrado sob o n.
0563599005946029. Sendo que em 11/2023 foi diagnosticado com câncer de próstata, com indicação de cirurgia de prostatectomia radical e linfadenectomia pélvica ambos guiado por robô.

Relata que em 08/11/2023 foi submetido ao procedimento em caráter de
urgência
, totalizando o montante de R$ 40.000,00 (quarenta mil reais).

Apesar de a recorrente alegar que inexistiu pedido administrativo quanto ao procedimento cirúrgico e por este motivo inexiste o dever de indenizar, cabe mencionar, que o
beneficiário do plano de saúde tem direito ao custeio das despesas médicas e hospitalares com os profissionais e hospitais credenciados, respeitada a área de cobertura do contrato, somente em casos de:
(i)
emergência ou urgência (artigo 35-C, incisos I e II, da Lei no 9.656/98),
(ii)
de indisponibilidade de realização do tratamento ou procedimento nos estabelecimento credenciados, ou, ainda,
(iii)
de falta de capacitação ou recusa do corpo médico credenciado, poderá procurar recurso fora da rede credenciada.

Esse é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS. 1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada. 2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida. 3
. O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento
. 4. Embargos de divergência desprovidos. (EAREsp no 1459849/ ES, Relator: Min. Marco Aurélio Bellizze, data do julgamento 14.10.2020)
em

Extrai-se dos documentos acostados com a petição inicial (id 256903168), que o recorrido juntou atestado médico informando que o procedimento cirúrgico era de urgência diante da idade avançada e por ser portador de andenocarcinoma prostático, gleason 6 (3+3), pT2C e com história de HAS, tabagismo e dislipidemia.

Diante deste cenário e dada a urgência do caso, a cirurgia fora realizada de forma particular, sendo desembolsada, para tanto, a quantia de R$ 40.000,00 (quarenta mil reais), conforme notas fiscais anexas a inicial.

A documentação apresentada nos autos demonstra que o reclamante entrou em contato com a requerida no intuito de se ver ressarcido pela despesa médica, por meio dos protocolos no 34208420240221528022 realizado em 21/02/2024 e do protocolo no 34208420240306579881, aberto em 06/03/2024 e ainda foi aberto um protocolo junto a ANS no 9451092 em 16/04/2024, porém todas as tentativas realizadas junto ao sistema de reembolso foram finalizadas sem análise do pedido.

O contrato de plano de saúde tem por objeto a prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente a expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor (artigo 1o, inciso I, da Lei dos Planos de Saúde).

Destarte, a negativa de reembolso de despesa médica
, em casos de urgência e
emergência, logo, torna exigível o reembolso integral do valor gasto, conforme determinado na sentença.

Pelas razões expostas, conheço do recurso, posto que tempestivo e,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, para manter na íntegra a sentença recorrida, nos termos do artigo 46, da Lei no 9.099/95.

Condeno a recorrente ao pagamento das custas judiciais e honorários advocatícios que arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 55, da Lei 9.099/95.

É como voto.

Valdeci Moraes Siqueira

Juíza Relatora

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/02/2025