Tribunal: TJMT
Processo: 1042372-69.2022.8.11.0041
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-05-14
Data de publicação: 2025-05-20

Ementa:
EMENTA
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARCIAL DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. LEGALIDADE DA JUNTA MÉDICA. DANO MORAL. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, proposta por beneficiária, determinando o custeio integral de procedimento cirúrgico indicado para tratamento de lesão tumoral no fêmur e condenando ao pagamento de R$ 8.000,00 por danos morais, além de custas e honorários advocatícios fixados em 20% sobre o valor da condenação.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há quatro questões em discussão: (i) definir se as normas do Código de Defesa do Consumidor são aplicáveis à relação contratual entre a autora e a operadora de plano de saúde; (ii) estabelecer se é lícita a utilização de junta médica interna pela operadora para negar cobertura de tratamento prescrito; (iii) determinar se houve prática de ato ilícito apto a ensejar indenização por danos morais; e (iv) verificar se o valor arbitrado a título de danos morais é proporcional e razoável.
III. RAZÕES DE DECIDIR
A relação contratual entre as partes configura típica relação de consumo, atraindo a incidência do Código de Defesa do Consumidor, nos termos do art. 35-G da Lei 9.656/98, que prevê sua aplicação subsidiária.
A negativa parcial de cobertura com base em parecer de junta médica interna não prevalece sobre a prescrição fundamentada do médico assistente, configurando prática abusiva vedada pelo art. 51, IV e XV, do CDC.
O Superior Tribunal de Justiça possui jurisprudência consolidada no sentido de que a recusa imotivada de cobertura de tratamento prescrito acarreta responsabilidade civil objetiva da operadora, com configuração de dano moral in re ipsa.
A demora ou negativa indevida de autorização de procedimento essencial agrava o sofrimento do paciente, ofende direitos fundamentais do consumidor e caracteriza falha na prestação do serviço.
O valor de R$ 8.000,00 arbitrado a título de danos morais observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando o abalo suportado, a gravidade do quadro clínico e as condições das partes.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
O contrato de plano de saúde configura relação de consumo, sendo aplicáveis as normas do Código de Defesa do Consumidor.
A prescrição médica devidamente fundamentada prevalece sobre o parecer de junta médica interna da operadora, sendo abusiva a negativa de cobertura com base apenas em protocolos internos.
A recusa injustificada de cobertura de tratamento necessário configura falha na prestação do serviço e enseja indenização por danos morais.
O valor de indenização por dano moral deve observar os critérios de proporcionalidade e razoabilidade, considerando as circunstâncias do caso concreto.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 6o, I e VI; 14; 51, IV e XV; 35-G da Lei 9.656/98; CC/2002, art. 421.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 2411423/SP, Rel. Min. Raul Araújo, j. 11.12.2023; STJ, AgInt no REsp 1837756/PB, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 31.08.2020; TJ-SP, Apelação Cível 1028223-50.2023.8.26.0224, Rel. Des. Coelho Mendes, j. 15.05.2024; TJ-MG, AI 1.0000.24.197171-2/001, Rel. Des. Mônica Libânio, j. 10.07.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1042372-69.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Serviços de Saúde, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), BETHANIA ALVES DE SENA - CPF: 722.226.201-63 (APELADO), RUAN LAURIANO DA SILVA - CPF: 037.582.891-57 (ADVOGADO), WANDERSON VASCONCELOS DE MORAIS - CPF: 905.623.131-68 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NAO PROVIDO, UNANIME

E M E N T A

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARCIAL DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. LEGALIDADE DA JUNTA MÉDICA. DANO MORAL. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, proposta por beneficiária, determinando o custeio integral de procedimento cirúrgico indicado para tratamento de lesão tumoral no fêmur e condenando ao pagamento de R$ 8.000,00 por danos morais, além de custas e honorários advocatícios fixados em 20% sobre o valor da condenação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há quatro questões em discussão: (i) definir se as normas do Código de Defesa do Consumidor são aplicáveis à relação contratual entre a autora e a operadora de plano de saúde; (ii) estabelecer se é lícita a utilização de junta médica interna pela operadora para negar cobertura de tratamento prescrito; (iii) determinar se houve prática de ato ilícito apto a ensejar indenização por danos morais; e (iv) verificar se o valor arbitrado a título de danos morais é proporcional e razoável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A relação contratual entre as partes configura típica relação de consumo, atraindo a incidência do Código de Defesa do Consumidor, nos termos do art. 35-G da Lei 9.656/98, que prevê sua aplicação subsidiária.

A negativa parcial de cobertura com base em parecer de junta médica interna não prevalece sobre a prescrição fundamentada do médico assistente, configurando prática abusiva vedada pelo art. 51, IV e XV, do CDC.

O Superior Tribunal de Justiça possui jurisprudência consolidada no sentido de que a recusa imotivada de cobertura de tratamento prescrito acarreta responsabilidade civil objetiva da operadora, com configuração de dano moral
in re ipsa.

A demora ou negativa indevida de autorização de procedimento essencial agrava o sofrimento do paciente, ofende direitos fundamentais do consumidor e caracteriza falha na prestação do serviço.

O valor de R$ 8.000,00 arbitrado a título de danos morais observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando o abalo suportado, a gravidade do quadro clínico e as condições das partes.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

O contrato de plano de saúde configura relação de consumo, sendo aplicáveis as normas do Código de Defesa do Consumidor.

A prescrição médica devidamente fundamentada prevalece sobre o parecer de junta médica interna da operadora, sendo abusiva a negativa de cobertura com base apenas em protocolos internos.

A recusa injustificada de cobertura de tratamento necessário configura falha na prestação do serviço e enseja indenização por danos morais.

O valor de indenização por dano moral deve observar os critérios de proporcionalidade e razoabilidade, considerando as circunstâncias do caso concreto.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 6o, I e VI; 14; 51, IV e XV; 35-G da Lei 9.656/98; CC/2002, art. 421.
Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp 2411423/SP, Rel. Min. Raul Araújo, j. 11.12.2023; STJ, AgInt no REsp 1837756/PB, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 31.08.2020; TJ-SP, Apelação Cível 1028223-50.2023.8.26.0224, Rel. Des. Coelho Mendes, j. 15.05.2024; TJ-MG, AI 1.0000.24.197171-2/001, Rel. Des. Mônica Libânio, j. 10.07.2024.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL 1042372-69.2022.8.11.0041

Apelante (s): UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Apelado (s): BETHANIA ALVES DE SENA

I.

RELATÓRIO

Eminentes pares:

Trata-se de recurso de apelação cível interposto por

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, com o fito de reformar a sentença que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c danos morais, que lhe move
BETHANIA ALVES DE SENA
, julgou procedente a ação, para confirmar a tutela de urgência concedida, que determinou que a ré autorize e custeie o procedimento cirúrgico ao requerente e para condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00, com juros de mora de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária pelo INPC a partir da data desta sentença. Ainda, condenou a ré ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, que fixou em 20% sobre o valor da condenação.

Em suas razões, a apelante sustenta a prevalência da aplicação da Lei 9.656/98 sobre o Código de Defesa do Consumidor, por força do princípio da especialidade normativa e entende que a legalidade da instauração de junta médica para dirimir divergências técnicas entre o profissional assistente e a auditoria da operadora, nos termos da Resolução Normativa 424/2017 da ANS e da Resolução CONSU 08/98, tendo sido observados os protocolos legais e contratuais.

Afirma que o contrato foi cumprido conforme os ditames legais, não havendo ato ilícito praticado pela operadora.

Alega a inexistência de dano moral indenizável, ante a conduta pautada por critérios técnicos e ausência de comprovação de prejuízo relevante à recorrida. Alternativamente, a necessidade de redução do valor arbitrado a título de danos morais, por desproporcionalidade.

Contrarrazões pelo desprovimento (Id. 281862877).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Eminentes Pares:

As partes firmaram contrato de plano de saúde, situando-se na esfera das relações de consumo por envolver uma operadora de plano de assistência à saúde (fornecedora) e sua consumidora/beneficiária.

Narra a parte autora que ajuizou a presente ação para tratar da negativa parcial da operadora de plano de saúde em autorizar e custear integralmente o tratamento cirúrgico prescrito pelo médico assistente para tratamento de lesão tumoral em seu fêmur distal direito. Embora tenha havido autorização para parte dos procedimentos indicados, a recusa de cobertura de determinados materiais e técnicas específicas ensejou o ajuizamento da ação obrigacional cumulada com indenização por danos morais.

A sentença recorrida julgou procedentes os pedidos iniciais, confirmando a tutela de urgência deferida e condenando a operadora ao custeio integral do tratamento prescrito, bem como ao pagamento de indenização por danos morais decorrentes da negativa de cobertura.

A controvérsia central, portanto, está em saber acerca: (i) a aplicabilidade das normas consumeristas ao caso em apreço e sua eventual prevalência sobre a legislação específica; (ii) a legalidade do procedimento de instauração de junta médica pela operadora para dirimir divergências técnicas de cobertura; (iii) a existência ou não de ato ilícito por parte da apelante a ensejar a reparação por danos morais; e (iv) a razoabilidade e proporcionalidade do valor indenizatório fixado.

Pois bem. Entendo que o recurso não comporta provimento.

De início, verifica-se que a presente demanda se situa no âmbito das relações de consumo, tendo a parte recorrida a condição inequívoca de consumidora e destinatária final do serviço contratado (plano de saúde), enquanto a recorrente configura fornecedora de serviço essencial disciplinado pelo Código de Defesa do Consumidor. Dessa forma, contrariamente ao sustentado pela apelante, descabe a aplicação isolada da Lei 9.656/98 por força do princípio da especialidade normativa.

Com efeito, a legislação consumerista e a Lei dos Planos de Saúde possuem esferas próprias de abrangência e devem ser aplicadas de modo sistemático e harmônico, não havendo hierarquia ou prevalência absoluta de uma sobre a outra, já que essa interpretação integrativa encontra expressa previsão no art. 35-G da Lei 9.656/98, que estabelece a aplicação subsidiária do CDC aos contratos de planos de saúde.

No caso, a recorrida aderiu a contrato de plano de saúde da Unimed Cuiabá e, quando diagnosticada com lesão tumoral no fêmur, teve seu médico assistente a prescrever-lhe tratamento cirúrgico complexo que, no entanto, foi parcialmente negado pela operadora sob a justificativa de parecer desfavorável de junta médica interna.

Essa conduta, contudo, revela-se abusiva e ilícita frente aos ditames do Código Consumerista.

A jurisprudência consolidada do C. Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que as operadoras não podem delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessários ao tratamento da patologia coberta pelo plano. Em outras palavras, não é lícita a limitação do tratamento indicado pelo médico responsável com lastro em cláusulas contratuais ou normas infralegais da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Lê-se:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. ATRASO INJUSTIFICADO NA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA. PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. DANO MORAL. CONFIGURADO. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. A parte recorrente realizou a impugnação específica dos fundamentos da decisão de inadmissibilidade do recurso especial. Decisão da Presidência desta Corte reconsiderada. 2. Acórdão que está em harmonia com a jurisprudência desta Corte Superior, no sentido de que a demora para a autorização da cirurgia indicada como urgente, sem justificativa plausível, caracteriza defeito na prestação do serviço da operadora do plano de saúde, resultando na sua responsabilização. 3. No caso, o Tribunal local consignou, ainda, que "os danos morais ocorreram de maneira absolutamente incontroversa", em razão do "delicado estado de saúde do paciente, com doença inflamatória dos nervos da mão, com prescrição de cirurgia de emergência e urgência e, ainda com liminar deferida”. Assim, revelou-se inconteste a configuração do dano moral. 4. Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial” (STJ - AgInt no AREsp: 2411423 SP 2023/0253704-8, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 11/12/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/12/2023).

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. VALOR DA INDENIZAÇÃO FIXADO COM RAZOABILIDADE. SÚMULA 7/STJ. 1. Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do beneficiário do plano de saúde. Precedentes do STJ. 2. A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em fornecer o material necessário para a cirurgia, devidamente prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano, configurou danos morais indenizáveis, pois "não bastasse o sofrimento físico da autora, ainda teve de suportar a dor psíquica do constrangimento e da humilhação, ante a demora na autorização do referido procedimento." 2. Montante indenizatório pelos danos morais estabelecido pelo Tribunal de origem que não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial. Incidência da Súmula 7/STJ. 3.Agravo Interno não provido” (STJ - AgInt no REsp: 1837756 PB 2019/0273397-0, Relator.: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 31/08/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 04/09/2020).

Nessa mesma linha, os tribunais pátrios têm decidido que o parecer técnico da junta médica instaurada pela operadora não pode se sobrepor à prescrição devidamente fundamentada do médico assistente, sob pena de violação à boa-fé objetiva e à garantia constitucional de proteção à saúde (art. 196, CF). Não se pode admitir, portanto, que o paciente se veja compelido a acatar protocolo interno da operadora que contrarie o tratamento indicado pelo profissional médico responsável por acompanhar seu estado clínico.

A propósito:

“PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA. Autora portadora de espasticidade focal intensa e incapacitante na musculatura articular do joelho esquerdo, devido à artrose e à consequente disfunção dos nervos geniculares com necessidade de cirurgia de rizotomia por radiofrequência dos nervos geniculares em razão do insucesso do tratamento convencional. Insurgência da requerida contra a r. sentença de procedência. Negativa de cobertura. Alegação de divergência entre a prescrição médica e junta médica da operadora de saúde, bem como a taxatividade do Rol da ANS. Operadora de saúde que autorizou parcialmente a cobertura dos procedimentos prescritos, bem como para os materiais cirúrgicos específicos, após a análise da junta médica instaurada. Análise da junta médica do plano de saúde que não pode se sobrepor à prescrição médica. Negativa que representa verdadeira restrição de direito, incompatível com a natureza do contrato de prestação de serviços de saúde. Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO” (TJ-SP - Apelação Cível: 1028223-50.2023 .8.26.0224 Guarulhos, Relator.: Coelho Mendes, Data de Julgamento: 15/05/2024, 10a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/05/2024).

”AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE - HIDROCEFALIA DE PRESSÃO NORMAL - INSERÇÃO DE VÁLVULA DE PRESSÃO AJUSTÁVEL - TUTELA DE URGÊNCIA - REQUISITOS LEGAIS CONFIGURADOS. A possibilidade de concessão da tutela de urgência, disciplinada no artigo 300 do Código de Processo Civil, deve ser analisada mediante o exame dos requisitos da probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. A indicação de tratamento realizada pelo médico que acompanha o paciente prevalece, a princípio, sobre o parecer contrário de junta médica em relação ao procedimento cirúrgico pleiteado, sobretudo quando houver indícios de que a sua não realização pode gerar risco de agravamento do quadro clínico do paciente” (TJ-MG - Agravo de Instrumento: 19717201120248130000 1 .0000.24.197171-2/001, Relator.: Des.(a) Mônica Libânio, Data de Julgamento: 10/07/2024, 11a CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 10/07/2024).

No caso, a r. sentença destacou de forma convincente que o procedimento foi prescrito pelo médico assistente "a fim de garantir o bem-estar e a vida" da autora/recorrida, detendo este qualificação técnica para indicar o melhor tratamento ao seu paciente.

Ademais, conforme ressaltado pelo juízo de origem, "a negativa e demora na autorização pleiteada implica em sofrimento e dores, que poderão trazer consequências irreversíveis ao restabelecimento da saúde e qualidade de vida do paciente".

Desse modo, ao recusar injustificadamente a autorização para os procedimentos essenciais prescritos pelo médico responsável, malgrado o prévio deferimento da tutela de urgência, a apelante incorreu em prática abusiva caracterizadora de descumprimento contratual, incorrendo em ato ilícito indenizável nos termos do artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor, que consagra a responsabilidade civil objetiva do fornecedor de serviços.

Com efeito, a negativa de cobertura configura ofensa aos direitos básicos do consumidor previstos no art. 6o, I e VI, do CDC, bem como afronta direta ao princípio da boa-fé objetiva (art. 4o, III) e da função social dos contratos (art. 421 do CC/2002), além de caracterizar prática abusiva vedada pelo art. 51, IV e XV, da legislação consumerista. Assim, não prospera a tese recursal de legalidade da conduta da operadora de plano de assistência à saúde.

Certo é que a negativa indevida de cobertura médica essencial pela operadora de plano de saúde, mesmo que com respaldo em normativa interna, configura dano moral indenizável ao agravar a situação de aflição e angústia do beneficiário em condição de vulnerabilidade, presumindo-se o abalo moral ante a negativa de tratamento vital.

Do exame, os elementos dos autos evidenciam que houve efetivo dano extrapatrimonial à parte recorrida, que, além de ter seu direito contratual e existencial violado com a negativa parcial da cobertura necessária, viu-se compelida a ingressar com ação judicial para garantir sua higidez física e psíquica diante da enfermidade diagnosticada. Dessa forma, forçoso reconhecer, como o fez o magistrado sentenciante, que a experiência se qualifica como dano moral
in re ipsa
consubstanciado na violação da incolumidade físico-psíquica da recorrida.

Nesse contexto, também não merece prosperar a insurgência recursal quanto ao valor arbitrado a título de compensação pelos danos morais suportados, porquanto a sentença examinou com atenção os critérios de proporcionalidade e razoabilidade, bem como considerou as condições econômicas das partes e os transtornos advindos da conduta ilícita perpetrada pela operadora de plano de saúde.

Assim, comprovado o dano moral e levando em conta as peculiaridades do caso concreto, o valor de R$ 8.000,00 revela-se consentâneo com a jurisprudência e adequado às circunstâncias fáticas, merecendo subsistir em sua integralidade.

Portanto, tendo em conta que a requerida, ora apelante, não demonstrou qualquer desacerto na sentença recorrida, esta deve permanecer inalterada.

Ante o exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso.

É como voto.

III.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/05/2025