Tribunal: TJMT
Processo: 1017264-92.2021.8.11.0002
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-02-12
Data de publicação: 2025-02-19

Ementa:
EMENTA
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. ENOXAPARINA 40MG. NEGATIVA DE COBERTURA. LICITUDE. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA. RECURSO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Recurso de apelação cível interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que, em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por LARISSA AMORIM DE QUEIROZ MACHADO, determinou o fornecimento do medicamento Enoxaparina 40mg e condenou a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 4.000,00.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora do plano de saúde está obrigada a fornecer o medicamento Enoxaparina 40mg, de uso domiciliar; e (ii) estabelecer se a negativa de cobertura configura conduta ilícita capaz de ensejar indenização por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
A legislação específica dos planos de saúde (Lei no 9.656/1998) prevalece sobre o Código de Defesa do Consumidor, conforme o princípio da especialidade, permitindo a exclusão da cobertura de medicamentos de uso domiciliar, salvo as exceções expressamente previstas.
O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que os planos de saúde não estão obrigados a fornecer medicamentos de uso domiciliar, salvo os antineoplásicos orais, os incluídos no rol da ANS e aqueles necessários para home care, o que não se aplica à Enoxaparina 40mg.
A negativa de cobertura do medicamento está respaldada em previsão contratual e na legislação vigente, inexistindo conduta ilícita ou abusiva por parte da operadora do plano de saúde.
A ausência de ilegalidade na recusa da cobertura impede o reconhecimento de dano moral, pois inexiste ato ilícito capaz de justificar a reparação.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso provido.
Tese de julgamento:
A operadora de plano de saúde não está obrigada a fornecer medicamentos de uso domiciliar, salvo as exceções previstas em lei e na regulamentação da ANS.
A negativa de cobertura, quando respaldada em contrato e na legislação aplicável, não configura ato ilícito e não gera direito à indenização por danos morais.
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, art. 10, VI.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp no 1.860.635/MS, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 18.12.2023, DJe 20.12.2023; STJ, AgInt no AgInt nos EDcl no REsp no 1.964.771/RS, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 05.09.2022, DJe 08.09.2022.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1017264-92.2021.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Padronizado, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[LARISSA AMORIM DE QUEIROZ MACHADO - CPF: 041.839.631-09 (APELADO), LARISSA AMORIM DE QUEIROZ MACHADO - CPF: 041.839.631-09 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), VINICIUS KENJI TANAKA - CPF: 398.159.268-96 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE.
APELAÇÃO CÍVEL.
PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. ENOXAPARINA 40MG. NEGATIVA DE COBERTURA. LICITUDE. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Recurso de apelação cível interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que, em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por LARISSA AMORIM DE QUEIROZ MACHADO, determinou o fornecimento do medicamento Enoxaparina 40mg e condenou a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 4.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora do plano de saúde está obrigada a fornecer o medicamento Enoxaparina 40mg, de uso domiciliar; e (
ii
) estabelecer se a negativa de cobertura configura conduta ilícita capaz de ensejar indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A legislação específica dos planos de saúde (Lei no 9.656/1998) prevalece sobre o Código de Defesa do Consumidor, conforme o princípio da especialidade, permitindo a exclusão da cobertura de medicamentos de uso domiciliar, salvo as exceções expressamente previstas.

O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que os planos de saúde não estão obrigados a fornecer medicamentos de uso domiciliar, salvo os antineoplásicos orais, os incluídos no rol da ANS e aqueles necessários para home
care
, o que não se aplica à Enoxaparina 40mg.

A negativa de cobertura do medicamento está respaldada em previsão contratual e na legislação vigente, inexistindo conduta ilícita ou abusiva por parte da operadora do plano de saúde.

A ausência de ilegalidade na recusa da cobertura impede o reconhecimento de dano moral, pois inexiste ato ilícito capaz de justificar a reparação.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde não está obrigada a fornecer medicamentos de uso domiciliar, salvo as exceções previstas em lei e na regulamentação da ANS.

A negativa de cobertura, quando respaldada em contrato e na legislação aplicável, não configura ato ilícito e não gera direito à indenização por danos morais.

Dispositivos relevantes citados
: Lei no 9.656/1998, art. 10, VI.

Jurisprudência relevante citada
: STJ,
AgInt
no
AgInt
nos
EDcl
no
AREsp
no 1.860.635/MS, Rel. Min. Marco Aurélio
Bellizze
, Terceira Turma, j. 18.12.2023,
DJe
20.12.2023; STJ,
AgInt
no
AgInt
nos
EDcl
no REsp no 1.964.771/RS, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 05.09.2022,
DJe
08.09.2022.

R E L A T Ó R I O

Eminentes pares
:

Trata-
se de

recurso de apelação cível interposto
por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, com o fito de reformar a sentença que, nos autos
da
ação
de obrigação de fazer
c/c indenização por danos morais
ajuizada
por
LARISSA AMORIM DE QUEIROZ MACHADO
, julgou
parcialmente
procedente
a ação, para

obrigar a requerida, em caráter definitivo, fornecer e custear o medicamento necessário ao

tratamento da autora (ENOXAPARINA 40mg)
, bem como para condenar
a requerida ao pagamento
de R$ 4.000,00 à autora,
a título de indenização por danos

morais
, com correção
monet
á
ria
desde o arbitramento e
juros de mora de 1% ao mês a partir do evento danoso
. Ainda, c
ondeno
u
a requerida ao pagamento das despesas processuais e

honorários advocatícios
,
que fixo
u
em 15% sobre o valor da condenação
.

A apelante alega que a legislação específica (Lei no 9.656/1998) deve prevalecer sobre o Código de Defesa do Consumidor, conforme o princípio da especialidade e as regras da referida lei permitem a exclusão de cobertura para medicamentos de uso domiciliar, o que se aplica ao caso.

Sustenta que a negativa de cobertura do medicamento Enoxaparina está respaldada na legislação vigente e no contrato firmado entre as partes, conforme o artigo 10, VI, da Lei no 9.656/1998, que exclui expressamente a obrigatoriedade de fornecimento de medicamentos de uso domiciliar, o que é confirmado pela Resolução Normativa no 387/2015 da ANS e pelo contrato firmado entre as partes.

Argumenta que a saúde é um dever do Estado, nos termos do artigo 196 da Constituição Federal, e que os planos de saúde não devem ser obrigados a custear
tratamentos ilimitados, sob pena de desequilíbrio contratual e inviabilidade financeira do sistema de saúde suplementar.

Afirma que não houve conduta ilícita ou abusiva na negativa do medicamento, pois agiu conforme o contrato e a legislação. Subsidiariamente, requer redução do valor da indenização, para evitar enriquecimento ilícito da parte autora.

C
ontrarrazões
pelo desprovimento
(I
d.
259872194
).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO
(MÉRITO)
:

Eminentes Pares:

O cerne da questão
reside em saber se é caso de afastar a
condenação ao fornecimento do medicamento enoxaparina ou, ainda, se é caso de afastar a condenação por danos morais.

Acerca da matéria relativa à obrigatoriedade do fornecimento de medicamentos pelo plano de saúde, notadamente o medicamento denominado “enoxaparina”, verifica-se que o e. Superior Tribunal de Justiça passou a entender que a operadora de plano de saúde não é obrigada a fornecer os referidos medicamentos. Como se vê:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR QUE NÃO SE ENQUADRA EM NENHUMA DAS SITUAÇÕES ESPECIAIS QUE OBRIGAM O FORNECIMENTO. RECUSA DA OPERADORA QUE SE REVELA JUSTIFICADA. ACÓRDÃO RECORRIDO QUE DESTOA DA ORIENTAÇÃO JURISPRUDENCIAL DESTA CORTE SUPERIOR. AUSÊNCIA DE FUNDAMENTOS QUE JUSTIFIQUEM A ALTERAÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. Na hipótese, verifica-se que o acórdão recorrido destoa da orientação do Superior Tribunal de Justiça, a qual preconiza que "é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home
care
) e os incluídos no rol da ANS para esse fim" (
AgInt
no
AgInt
nos
EDcl
no REsp n. 1.964.771/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 5/9/2022,
DJe
de 8/9/2022).

2. Agravo interno desprovido”

(
AgInt
no
AgInt
nos
EDcl
no
AREsp
n. 1.860.635/MS, relator Ministro Marco Aurélio
Bellizze
, Terceira Turma, julgado em 18/12/2023,
DJe
de 20/12/2023).

Colaciona-se fragmento do voto proferido:

“(...) Isso porque, a controvérsia refere-se ao fornecimento de medicamento
Enoxaparina Sódica 40mg, de uso domiciliar
, prescrito para tratamento de doença (
trombofolia
) que acomete a segurada, que se encontra grávida.

Dito isso, observa-se que a
Corte local decidiu em desacordo com o entendimento
firmado por ambas as Turmas que compõem a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, segundo o qual "é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home
care
) e os incluídos no rol da ANS para esse fim" (
AgInt
no
AgInt
nos
EDcl
no REsp n. 1.964.771/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 5/9/2022,
DJe
de 8/9/2022). (...)

No caso em estudo, considerando que a medicação pretendida não se enquadra
como medicamento neoplásico, forçoso concluir que a solução jurídica esposada pelo TJMS, no sentido de
obrigar a operadora do plano de saúde ao fornecimento do medicamento em testilha, encontra-se em desacordo com o entendimento consolidado nesta Corte Superior
, merecendo, portanto, reparo. (...)”.

No ponto, cumpre ressaltar que o entendimento desta e. Câmara era pela obrigatoriedade de fornecimento do referido medicamento. No entanto, com a mudança de posicionamento da Corte Superior e, consequentemente, em razão de terem sido reformados os julgados deste Tribunal,
REVEJO
meu posicionamento, para
entender pela não obrigatoriedade do fornecimento da medicação postulada pela autora.

Como consequência lógica da ausência de obrigatoriedade
de o
plano de saúde fornecer o medicamento postulado,
é caso de afastar também a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, já que fundada na recusa indevida.

Ante o exposto, DOU PROVIMENTO ao
recurso,
para
julgar improcedente a ação e afastar a obrigatoriedade de cobertura do fornecimento do medicamento e
a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

Por fim, em razão da alteração do resultado do julgamento, inverte-se a distribuição dos ônus de sucumbência, para condenar a autora ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, que ficam fixados em 10% sobre o valor da causa, com a suspensão da exigibilidade, por ser beneficiária da gratuidade da justiça.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 12/02/2025