Tribunal: TJMT
Processo: 1027278-28.2023.8.11.0015
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-04-15
Data de publicação: 2025-04-22

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO À BASE DE CANABIDIOL. NEGATIVA INJUSTIFICADA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO. RECURSO DA CONSUMIDORA PARCIALMENTE PROVIDO.
I. Caso em exame:
1. Recursos de Apelação interpostos por operadora de plano de saúde e por consumidora contra sentença que julgou parcialmente procedente pedido de fornecimento de medicamento (Canabidiol) e ressarcimento de despesas, mas indeferiu pedido de indenização por danos morais.
II. Questão em discussão:
2. Há duas questões em discussão: (i) saber se é abusiva a negativa da operadora de plano de saúde em custear medicamento prescrito para tratamento de doença coberta; (ii) saber se a negativa injustificada de cobertura gera obrigação de indenizar por danos morais.
III. Razões de decidir:
3. A relação jurídica entre as partes é de consumo, atraindo a aplicação do CDC (Súmula 608/STJ), que impõe interpretação restritiva a cláusulas limitativas.
4. Os planos podem delimitar as doenças cobertas, mas não o tratamento prescrito por médico assistente, sendo abusiva a recusa de cobertura de medicamento indicado para patologia coberta.
5. A negativa injustificada, especialmente em caso envolvendo paciente infante com problemas graves de saúde, caracteriza ato ilícito e enseja compensação por danos morais, diante do sofrimento indevidamente imposto.
6. A jurisprudência do STJ e desta Corte reconhece o dever de cobertura do Canabidiol quando prescrito por profissional habilitado e autorizado pela Anvisa, ainda que não conste expressamente do rol da ANS.
IV. Dispositivo e tese:
7. Recurso da operadora desprovido. Recurso da consumidora parcialmente provido para condenar a operadora ao pagamento de R$ 6.000,00 a título de danos morais.
Tese de julgamento: “É abusiva a negativa de cobertura de medicamento prescrito por profissional habilitado para tratamento de doença coberta pelo plano de saúde, ainda que de uso domiciliar. A recusa injustificada configura ato ilícito indenizável.”
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5o, XXXII, e 196; CDC, arts. 6o, I e VI, 14, 47 e 51; CC, arts. 186 e 927.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2023544/SP, Rel. Min. Humberto Martins, DJe 15.12.2023; STJ, AgInt no REsp 2071955/RS, Rel. Min. Nancy Andrighi, DJe 07.03.2024; TJMT, N.U. 1002727-22.2020.8.11.0004, j. 18.03.2025.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1027278-28.2023.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES]

Parte(s):

[L. G. C. - CPF: 055.146.451-85 (APELADO), IVAN COSER - CPF: 879.564.709-00 (ADVOGADO), ANA PAULA GERMANY - CPF: 745.615.292-68 (APELADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), NATALIA COZER - CPF: 061.462.061-99 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), ANA PAULA GERMANY - CPF: 745.615.292-68 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), POLIANA MORAES MINOZZO - CPF: 038.462.221-60 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), IVAN COSER - CPF: 879.564.709-00 (ADVOGADO), L. G. C. - CPF: 055.146.451-85 (APELANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO INTERPOSTO POR UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO E PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO INTERPOSTO DA PARTE CONSUMIDORA.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO À BASE DE CANABIDIOL. NEGATIVA INJUSTIFICADA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO. RECURSO DA CONSUMIDORA PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame:

1. Recursos de Apelação interpostos por operadora de plano de saúde e por consumidora contra sentença que julgou parcialmente procedente pedido de fornecimento de medicamento (Canabidiol) e ressarcimento de despesas, mas indeferiu pedido de indenização por danos morais.

II. Questão em discussão:

2. Há duas questões em discussão:
(i)
saber se é abusiva a negativa da operadora de plano de saúde em custear medicamento prescrito para tratamento de doença coberta;
(ii)
saber se a negativa injustificada de cobertura gera obrigação de indenizar por danos morais.

III. Razões de decidir:

3. A relação jurídica entre as partes é de consumo, atraindo a aplicação do CDC (Súmula 608/STJ), que impõe interpretação restritiva a cláusulas limitativas.

4. Os planos podem delimitar as doenças cobertas, mas não o tratamento prescrito por médico assistente, sendo abusiva a recusa de cobertura de medicamento indicado para patologia coberta.

5. A negativa injustificada, especialmente em caso envolvendo paciente infante com problemas graves de saúde, caracteriza ato ilícito e enseja compensação por danos morais, diante do sofrimento indevidamente imposto.

6. A jurisprudência do STJ e desta Corte reconhece o dever de cobertura do Canabidiol quando prescrito por profissional habilitado e autorizado pela Anvisa, ainda que não conste expressamente do rol da ANS.

IV. Dispositivo e tese:

7. Recurso da operadora desprovido. Recurso da consumidora parcialmente provido para condenar a operadora ao pagamento de R$ 6.000,00 a título de danos morais.

Tese de julgamento:
“É abusiva a negativa de cobertura de medicamento prescrito por profissional habilitado para tratamento de doença coberta pelo plano de saúde, ainda que de uso domiciliar. A recusa injustificada configura ato ilícito indenizável.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5o, XXXII, e 196; CDC, arts. 6o, I e VI, 14, 47 e 51; CC, arts. 186 e 927.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2023544/SP, Rel. Min. Humberto Martins, DJe 15.12.2023; STJ, AgInt no REsp 2071955/RS, Rel. Min. Nancy Andrighi, DJe 07.03.2024; TJMT, N.U. 1002727-22.2020.8.11.0004, j. 18.03.2025.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recursos de Apelação Cível interpostos por
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO e L. G. C.
contra a r. sentença proferida pelo Juízo da
2a VARA CÍVEL DA COMARCA DE SINOP – MT
que, nos autos da AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS no
1027278-28.2023.8.11.0015
, ajuizada por
L. G. C.
, julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais nos seguintes termos:

[...]

Pois bem. Não obstante a argumentação da parte requerida, o entendimento majoritário do Superior Tribunal de Justiça é de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde e, consequentemente, a vida do beneficiário. Confira-se o precedente:

[...]

Assim, não resta dúvidas que a parte requerente necessita fazer uso do aludido medicamento, devendo a requerida autorizar o seu fornecimento, sendo certo que sua negativa é conduta abusiva, pois deixa o segurado em situação de desvantagem, o que fere o princípio da vulnerabilidade previsto no Código de Defesa do Consumidor.

De se observar que não se monstra necessário ou possível que o contrato de plano de saúde relacione expressamente todos os procedimentos a que os beneficiários terão direito à cobertura ou qual o procedimento adequado a cada caso concreto, bastando estabelecer quais as doenças que possuem cobertura, cabendo ao médico optar pela melhor técnica ou tratamento a ser dispensado ao paciente.

[...]

No caso em tela, embora não se olvide a gravidade da doença que acomete a parte requerente e da imperiosa necessidade do tratamento, não há qualquer prova de que ela tenha sofrido abalo de ordem moral em razão da negativa em discussão, que fosse capaz de afetar o seu equilíbrio ou integridade emocional, a sua reputação, a imagem, que poderiam justificar o dano suscitado.

Assim, neste caso, não há se falar em reparação por danos morais.

Ante o exposto,
JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES
os pedidos iniciais, para o fim confirmar a tutela de urgência concedida nos autos e, consequentemente, determinar que a requerida forneça o medicamento vindicado nos autos (Canabidiol), na forma/quantidade e periodicidade indicadas pelo(a) médico(a) assistente, conforme laudo médico, bem como condenar a requerida ao ressarcimento dos danos materiais em favor da parte requerente, no importe de R$ 1.278,60 (mil duzentos e setenta e oito reais), corrigidos monetariamente pelo INPC, desde a data do desembolso e juros de mora de 1% (um por cento) ao mês desde a data da citação. Por conseguinte, julgo extinto o processo com resolução do mérito, com fulcro no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil.

Em face da sucumbência recíproca, condeno as partes ao pagamento das custas e despesas processuais, na forma “pro rata”. Condeno ambas as partes ao pagamento de honorários advocatícios em favor dos patronos da parte contrária, os quais fixo em R$ 1.500,00 (mil e quinhentos reais), nos termos do artigo 85, § 2o, I a IV e § 8o, do Código de Processo Civil. A cobrança fica sobrestada em relação à parte requerente, em virtude dos benefícios da gratuidade (art. 98, § 3o, CPC).

[...]

A cooperativa médica defende o provimento do seu recurso de apelação e a consequente reforma da sentença aduzindo, em síntese, que:

1)
“
[...]O M.M Juiz “a quo” ao analisar os autos, julgou procedente o pleito inicial, (contrariando atual entendimento do STJ) [...]
”;

2)
“
[...]o Douto Juízo de primeiro grau, não observou que o medicamento pleiteado não possui cobertura pois se trata de medicamento domiciliar [...]”
;

3)
“
[...]tão somente a apelante deverá ampliar cobertura para medicamento domiciliar quando for para tratamentos antineoplásicos, os quais obedecerão às diretrizes de utilização que são impostas pela Agência Nacional de Saúde [...]
”;

4)
“
[...]a apelante age nos estritos termos do contrato ajustado, de modo que não há ilegalidade e/ou arbitrariedade ao indeferir a solicitação do fármaco solicitado, visto se tratar de medicamento de uso domiciliar expressamente excluído de cobertura [...]
”; e

5)
“
[...]a apelada não possui direito a reembolso, eis que as cláusulas do contrato são claras e definidas no que diz respeito à ausência de cobertura para fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar [...]
”.

Assim, requer o provimento do recurso para o fim de se reformar a sentença recorrida de modo a se julgar totalmente improcedentes os pedidos iniciais.

Face à Apelação interposta pela UNIMED, a consumidora apelada apresentou Contrarrazões Recursais (ID. 260337732) pugnando pelo desprovimento do apelo e manutenção da sentença recorrida.

Por sua vez, a parte consumidora, em seu recurso de apelação, defende o seu provimento e a consequente reforma da sentença aduzindo, em síntese, que:

1)
“
[...]conforme declinado em sede de inicial, “evidenciada a ineficácia do tratamento convencional, devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente” e, neste caso a última tentativa fora prescrição do CANABIDIOL [...]
”;

2)
“
[...]Imaginar que a negativa da operadora de planos de saúde no fornecimento do tratamento indicado, quando sedimentado o entendimento que não cabe ao plano de saúde definir, por indeferimento, qual o tratamento devido, mas sim ao médio assistente, não causaria danos morais à menor beneficiária, é desprezar a condição humana [...]”
;

3)
“
[...]Diante da condição da autora, é presumível o impacto, a angústia, o abalo na sua higidez físico-psicológica, diante da negativa da operadora. [...]
”; e

4)
“
[...]Se é abusiva a conduta é, também, ilícita, ou seja, se não pode o plano de saúde se negar a cobrir o tratamento. Caso o faça, em contrariedade à norma legal, impondo ao consumidor dano de ordem subjetiva, deve ser condenada a repará-lo [...]
”.

Assim, requer o provimento do recurso para o fim de se reformar a sentença recorrida de modo a se condenar a operadora de plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais.

A empresa Apelada apresentou Contrarrazões Recursais (ID. 213555471) pugnando pelo desprovimento do apelo e manutenção da sentença recorrida.

O Ministério Público, em seu parecer, opina “
pelo
desprovimento
do recurso de apelação interposto pela Unimed Norte do Mato Grosso e pelo
parcial provimento
ao recurso de apelação interposto por L.G.C., representada por sua genitora Ana Paula, ante a caracterização do dano moral, arbitrando-se a indenização no importe de R$ 6.000,00, adequado às especificidades do presente caso
”

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, trata-se de Recursos de Apelação de ambas as partes nas quais elas buscam a reforma da sentença de parcial procedência.

A cooperativa médica almeja a reforma total da sentença, para que os pedidos iniciais sejam julgados totalmente improcedentes.

Já a parte consumidora pretende a reforma parcial da sentença para que a UNIMED seja condenada ao pagamento de indenização por danos morais

Pois bem.

O recurso da operadora não comporta acolhimento, já o da consumidora comporta parcial acolhimento.

De início, é de se firmar a natureza consumerista da relação jurídica estabelecida entre as partes, atraindo a incidência das normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, na forma da Súmula 608 do C. STJ: “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
”.

Assim, muito embora alegações da UNIMED, é cediço que as cláusulas restritivas em planos de saúde, apesar de possíveis, devem ser vistas com cautela, ponderando o princípio da boa-fé objetiva e, sobretudo, porque o serviço prestado diz respeito à saúde e à vida, bens superiores que devem ser resguardados.

Ademais, o objeto do contrato de assistência médico-hospitalar é o de garantir a saúde do segurado e que prescrição médica é uso exclusivo do médico que assiste o paciente.

Outrossim, cediço que os planos de saúde podem estabelecer quais doenças serão cobertas, mas não podem limitar o tipo de tratamento que beneficia o paciente.

Desta feita, não havendo disposição negativa contratual para doença que acomete o segurado, é abusiva a recusa de operadora à cobertura de tratamentos destinados a melhora de seu quadro (o que, neste caso, inclui os danos materiais comprovados nos autos).

A jurisprudência desta Corte é pacífica nesse sentido, conforme se depreende dos seguintes julgados:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEITADA – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – INDICAÇÃO MÉDICA DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS:

(I) ANTROPLASTIA PARA LUXAÇÃO RECIDIVANTE DA ARTICULAÇÃO TEMPORO - MANDIBULAR;

(II)

OSTEOPLASTIAS DE MANDÍBULA E

(III)

RECONSTRUÇÃO TOTAL DA MANDÍBULA COM PRÓTESE E OU ENXERTO ÓSSEO – NEGATIVA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE NA VIGÊNCIA DO CONTRATO – COMPROVAÇÃO DO VÍNCULO CONTRATUAL – NEGATIVA DE COBERTURA – ATO ILÍCITO – AGRAVAMENTO DO QUADRO CLÍNICO DA AUTORA DECORRENTE DA DEMORA NO INÍCIO DO TRATAMENTO – DANO MORAL – CONFIGURADO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Não ocorrerá cerceamento de defesa quando a questão de mérito for unicamente de direito, ou, sendo de direito e de fato, não houver necessidade de produzir prova em audiência. Deste modo, é facultado ao Magistrado dispensar a produção de provas e julgar antecipadamente a lide quando os elementos existentes nos autos bastaram para formar o seu livre convencimento, nos termos do que estabelece o artigo 355, I do CPC.

Está demonstrado o vínculo contratual entre as partes, visto que a negativa da operadora de plano de saúde é datada de 30.04.2020, no Termo de Rescisão do Contrato de Trabalho da autora consta a data do Aviso Prévio e Afastamento, ambos em 02.06.2020 e, quando da propositura da ação (07.10.2020), já existia o interesse de agir em razão da negativa no período de vigência do contrato.

“(...) A jurisprudência do STJ firmou o entendimento no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura" (AgInt no AREsp 1.573.618/GO, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, DJe de 30/6/2020). (...)” (AgInt no REsp n. 2.054.431/RN, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 27/11/2023, DJe de 30/11/2023.)

“(...) 2. De acordo com a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt no REsp n. 1.945.677/CE, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 4/12/2023, DJe de 7/12/2023). (...)” (AgInt no REsp n. 2.093.666/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 11/11/2024, DJe de 13/11/2024.)

(N.U 1002727-22.2020.8.11.0004, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 18/03/2025, Publicado no DJE 20/03/2025)

DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. TRATAMENTO ESSENCIAL À SAÚDE DO SEGURADO. ABUSIVIDADE DA RECUSA. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que determinou o custeio do medicamento "Palmitato de Paliperidona 150 mg" (Invega Sustenna), prescrito ao segurado diagnosticado com esquizofrenia paranoide, e condenou a ré ao pagamento de dano moral e material. A operadora negou a cobertura sob alegação de que se trata de medicamento de uso domiciliar, argumento rechaçado pela sentença, que considerou abusiva a negativa.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em saber se o plano de saúde pode se recusar a custear medicamento essencial ao tratamento da doença coberta pelo contrato, sob justificativa de que se trata de medicamento de uso domiciliar.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A negativa de cobertura pelo plano de saúde, baseada exclusivamente na alegação de uso domiciliar do medicamento, contraria a legislação consumerista e a jurisprudência consolidada, que garantem ao consumidor o direito ao tratamento prescrito pelo médico assistente. O contrato de plano de saúde não pode limitar os meios necessários ao tratamento de enfermidades cobertas, sendo abusiva qualquer cláusula que restrinja o acesso ao tratamento adequado. A recusa indevida do fornecimento do medicamento impôs ao segurado situação de angústia e abalo psicológico relevante, justificando a condenação em dano moral.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento: “O plano de saúde deve custear o medicamento prescrito pelo médico assistente para o tratamento de doença coberta pelo contrato, sendo abusiva a negativa fundada exclusivamente no fato de o medicamento ser de uso domiciliar.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5o, XXXII, e 196; CDC, arts. 47 e 51; CC, arts. 186 e 927.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1765668/DF, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3a Turma, j. 29.04.2019; STJ, AgInt no REsp 1.884.640/SP, 3a Turma, Rel. Min. Moura Ribeiro, j. 01.12.2020.

(N.U 1021018-51.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 12/03/2025, Publicado no DJE 16/03/2025)

O Superior Tribunal de Justiça tem orientação no mesmo sentido, consoante se verifica do seguinte julgado:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTOS PRESCRITOS: TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES . MÉTODO ABA. MEDICAMENTO À BASE DE CANABIDIOL. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. PRECEDENTE DA TAXATIVIDADE DO ROL . INAPLICABILIDADE AOS CASOS DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. 1. A controvérsia diz respeito à obrigatoriedade da ré fornecer o tratamento que foi prescrito ao autor (método ABA e Canabidiol), bem como na licitude da cláusula que limita as sessões das terapias. 2 . Insurge-se o agravante, em agravo interno, contra a obrigatoriedade de cobertura de medicamento Canabidiol 200mg-m, prescrito a paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - TEA associado à "apraxia de fala". 3. O entendimento do STJ está consolidado no sentido de que a autorização da ANVISA para a importação do medicamento para uso próprio, sob prescrição médica, é medida que, embora não substitua o devido registro, evidencia a segurança sanitária do fármaco, porquanto pressupõe a análise da Agência Reguladora quanto à sua segurança e eficácia, além de excluir a tipicidade das condutas previstas no art. 10, IV, da Lei n . 6.437/1977, bem como no art. 12, c/c o art. 66 da Lei 6 .360/1976.4. Necessária a realização da distinção (distinguishing) entre o entendimento firmado no Tema Repetitivo n. 990 do STJ e a hipótese concreta dos autos, na qual o medicamento prescrito ao autor, embora se trate de fármaco importado ainda não registrado pela ANVISA, teve a sua importação autorizada pela referida Agência Nacional, sendo, pois, de cobertura obrigatória pela operadora de plano de saúde . Precedentes.Agravo interno improvido.

(STJ - AgInt no REsp: 2023544 SP 2022/0271943-0, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 13/12/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/12/2023)

RECURSO ESPECIAL. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚM. 284/STF . AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 282/STF. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER . PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. CANABIDIOL PRATI-DONADUZZI. PRESCRIÇÃO QUE ATENDE AOS REQUISITOS DO § 13 DO ART . 10 DA LEI 9.656/1998.1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 06/01/2022, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 11/01/2023 e concluso ao gabinete em 23/05/2023 .2. O propósito recursal é decidir sobre a obrigação de cobertura, pela operadora de plano de saúde, de medicamento de uso domiciliar não previsto no rol da ANS (Canabidiol Prati-Donaduzzi), cuja prescrição atende aos requisitos do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998 .3. Os argumentos invocados pela recorrente não demonstram como o Tribunal de origem ofendeu os dispositivos legais indicados, o que importa na inviabilidade do recurso especial (súmula 284/STF).4. A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial (súmula 282/STF) .5. A Lei 9.656/1998, especificamente no que tange às disposições do inciso VI edo § 13, ambos do art. 10, deve ser interpretada de modo a harmonizar o sentido e alcance dos dispositivos para deles extrair a regra que prestigia a unidade e a coerência do texto legal .6. A regra que impõe a obrigação de cobertura de tratamento ou procedimento não listado no rol da ANS (§ 13) não alcança as exceções previstas nos incisos do caput do art. 10 da Lei 9.656/1998, de modo que, salvo nas hipóteses estabelecidas na lei, no contrato ou em norma regulamentar, não pode a operadora ser obrigada à cobertura de medicamento de uso domiciliar, ainda que preenchidos os requisitos do § 13 do art . 10 da Lei 9.656/1998.7. Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, provido .

(STJ - REsp: 2071955 RS 2023/0151582-5, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 05/03/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 07/03/2024)

No caso dos autos, a negativa imotivada de cobertura pelo plano de saúde, em se tratando de paciente infante, com diversos problemas de saúde, incluindo-se problemas de desenvolvimento cognitivo, configurou, a meu ver, ato ilícito indenizável, ainda que amparada em cláusula contratual, haja vista a natureza existencial do serviço prestado e os princípios da boa-fé objetiva e da preservação da dignidade humana.

Dessa forma, ante os fatos narrados nos autos, os quais evidenciam a recusa injustificada do plano de saúde em prover o tratamento prescrito pelo médico assistente, restou caracterizada a prática de ato ilícito indenizável pela apelada.

No que tange à quantificação do dano moral, considerando as peculiaridades do caso concreto, os parâmetros da proporcionalidade e razoabilidade, bem como a opinião do Ministério Público, e, ainda, o caráter reparatório-punitivo da indenização, fixo a reparação no montante de R$ 6.000,00 (seis mil reais), quantia essa razoável e suficiente para compensar os danos suportados pela autora sem, contudo, implicar enriquecimento indevido.

Diante do exposto e em consonância com a fundamentação supra, NEGO PROVIMENTO AO RECURSO da cooperativa médica e
DOU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO
da parte consumidora para condenar a UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais), corrigidos monetariamente pelo INPC desde esta data (Súmula 362 do STJ) e acrescidos de juros de mora de 1% ao mês a contar do evento danoso (art. 398 do CC e Súmula 54 do STJ), mantendo inalterados os demais termos da sentença.

Em razão do parcial provimento do recurso da consumidora, que resulta na sua sucumbência mínima em relação aos pedidos iniciais, de rigor a inversão do ônus sucumbência, razão pela qual, com fundamento no art. 85, caput e §§ 1o, 2o e 11, e no art. 86, § único, ambos do CPC, excluo a condenação da consumidora ao pagamento de custas e honorários e condeno a cooperativa médica ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como ao pagamento de honorários advocatícios ao patrono da parte adversa, majorando os honorários anteriormente fixados em sentença de R$ 1.500,00 para R$ 2.000,00,
valor que entendo razoável em relação a todo o trabalho até aqui realizado.

Ao arremate, para viabilizar eventual acesso às vias extraordinária e especial, considera-se prequestionada toda matéria infraconstitucional e constitucional, observado o pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, tratando-se de prequestionamento, é desnecessária a citação numérica dos dispositivos legais, bastando que a questão posta tenha sido decidida (EDROMS 18.205/SP, Eminente Ministro Felix Fischer, DJ 08/05/2006, p. 240).

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 15/04/2025