Tribunal: TJMT
Processo: 1034277-16.2023.8.11.0041
Órgão julgador: TATIANE COLOMBO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-03-12
Data de publicação: 2025-03-17

Ementa:
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR - APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - FIBROSE PULMONAR IDIOPÁTICA - FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO NINTEDANIBE - NEGATIVA DE COBERTURA SOB ALEGAÇÃO DE INCLUSÃO NO ROL DA ANS - NATUREZA EXCEPCIONAL DA SITUAÇÃO CLÍNICA - INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – INEXISTÊNCIA - RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
Recurso de apelação interposto por Angouleme Lopes Pereira Filho contra sentença proferida pelo juízo da 9a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que julgou parcialmente procedentes os pedidos de obrigação de fazer e indenização por danos morais, determinando o fornecimento do medicamento Nintedanibe pelo plano de saúde, mas afastando a condenação por danos morais.
II. Questão em discussão
2. A controvérsia recursal consiste em verificar se a negativa da operadora de plano de saúde em fornecer medicamento não previsto no rol da ANS caracteriza dano moral indenizável.
III. Razões de decidir
3. O fornecimento de medicamento pelo plano de saúde deve ser analisado à luz da Lei 14.454/2022, que flexibiliza o rol taxativo da ANS, desde que demonstrada a necessidade do tratamento e a inexistência de alternativa terapêutica eficaz.
4. No caso concreto, a prescrição médica demonstrou a urgência do tratamento, impondo-se a obrigação da operadora em fornecer o medicamento, conforme decidido pelo juízo de origem.
5. Contudo, a negativa inicial do plano de saúde não configura, por si só, dano moral, pois decorreu de interpretação razoável das normas regulatórias, conforme jurisprudência consolidada do STJ e do TJMT.
IV. Dispositivo e tese
6. Recurso desprovido.
Tese de julgamento: "A negativa de fornecimento de medicamento fora do rol da ANS não caracteriza, por si só, dano moral indenizável, quando pautada em interpretação contratual razoável e sem agravamento do estado de saúde do beneficiário."

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1034277-16.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
TATIANE COLOMBO

Turma Julgadora:

[DES(A). TATIANE COLOMBO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[ANGOULEME LOPES PEREIRA FILHO - CPF: 105.975.901-25 (APELANTE), ROBERTA DEON SETTE - CPF: 023.752.341-89 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
À UNANIMIDADE, RECURSO DESPROVIDO, NOS TERMOS DO VOTO DA RELATORA.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR - APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE -
FIBROSE PULMONAR IDIOPÁTICA
- FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO NINTEDANIBE - NEGATIVA DE COBERTURA SOB ALEGAÇÃO DE INCLUSÃO NO ROL DA ANS - NATUREZA EXCEPCIONAL DA SITUAÇÃO CLÍNICA -
INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – INEXISTÊNCIA -
RECURSO DESPROVIDO
.

I. Caso em exame

Recurso de apelação interposto por Angouleme Lopes Pereira Filho contra sentença proferida pelo juízo da 9a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que julgou parcialmente procedentes os pedidos de obrigação de fazer e indenização por danos morais, determinando o fornecimento do medicamento Nintedanibe pelo plano de saúde, mas afastando a condenação por danos morais.

II. Questão em discussão

2. A controvérsia recursal consiste em verificar se a negativa da operadora de plano de saúde em fornecer medicamento não previsto no rol da ANS caracteriza dano moral indenizável.

III. Razões de decidir

3. O fornecimento de medicamento pelo plano de saúde deve ser analisado à luz da Lei 14.454/2022, que flexibiliza o rol taxativo da ANS, desde que demonstrada a necessidade do tratamento e a inexistência de alternativa terapêutica eficaz.

4. No caso concreto, a prescrição médica demonstrou a urgência do tratamento, impondo-se a obrigação da operadora em fornecer o medicamento, conforme decidido pelo juízo de origem.

5. Contudo, a negativa inicial do plano de saúde não configura, por si só, dano moral, pois decorreu de interpretação razoável das normas regulatórias, conforme jurisprudência consolidada do STJ e do TJMT.

IV. Dispositivo e tese

6. Recurso desprovido.

Tese de julgamento: "A negativa de fornecimento de medicamento fora do rol da ANS não caracteriza, por si só, dano moral indenizável, quando pautada em interpretação contratual razoável e sem agravamento do estado de saúde do beneficiário."

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação interposto por
Angouleme Lopes Pereira Filho
em face da sentença proferida pelo juízo da 9a Vara Cível da Comarca de Cuiabá nos autos da Ação Ordinária de Obrigação de Fazer e Indenização por Danos Morais n. 1034277-16.2023.8.11.0041 que, julgou parcialmente procedentes os pedidos contidos na inicial condenando a requerida a fornecer o fármaco Nintedanibe na frequência e quantidade prescrita pelo médico do autor de forma imediata.

A sentença também condenou as partes ao pagamento de custas e despesas processuais fixas em 50% para a requerente e 50% para a requerida e fixos os honorários advocatícios em R$3.000,00 (três mil reais) sendo 50% do valor em favor da requerida e 50% em favor da autora sendo a parte da autora suspensa por ser beneficiaria da justiça gratuita.

Em suas razões recursais, o autor, ora apelante, defende a configuração de danos morais ante a recusa por parte da operadora de plano de saúde argumentando abuso de direito ao ensejar, em última análise, violação à integridade física e psíquica do autor (id. 233477198).

Por fim, requer o provimento do recurso a fim de reformar a sentença condenando a requerida, ora apelada, ao pagamento de indenização por danos morais.

Nas contrarrazões de ID 233477201, a operadora de saúde defende a ausência de pratica ilícita defendendo a previsão contratual de exclusão de medicamentos de uso domiciliar e pugna pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara.

A controvérsia recursal consiste em averiguar se a conduta adotada pela operadora de saúde, qual seja, recusa no fornecimento de medição prescrita por médico, é passível de indenização por danos morais em favor do Apelante.

Sabe-se que os planos de saúde devem obedecer ao que preconiza o Código de Defesa do Consumidor, conforme nos ensina a Súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Assim, os dispositivos da Lei n. 9.656/98 e resoluções da Agência Nacional de Saúde Complementar devem estar em consonância com os princípios insculpidos na norma consumerista impondo-se interpretar o contrato de seguro de saúde da forma mais favorável ao consumidor, eis que se trata indubitavelmente de proteção ao direito à saúde e à vida, assegurados a toda a sociedade no texto constitucional.

Por sua vez, o Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o EREsp no 1.886.929/SP e o EREsp no 1.889.704/SP, fixou as seguintes teses:

1.
O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2.
A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3.
É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4.
Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”.

Registra-se que, nos últimos anos, ocorreu intensa discussão acerca da taxatividade ou não do Rol da ANS, culminando com a edição da Lei no 14.454, de 21 de setembro de 2022, que introduziu os parágrafos 12 e 13, ao artigo 10, da Lei no 9.656/2018:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

(...)

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Assim, compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo ao plano de saúde discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica.

Nesse contexto, analisando o conjunto probatório contido nos autos, se observa do relatório médico de ID 233477150 que foi indicado ao paciente/apelante o uso do medicamento nintedanibe com urgência para o tratamento de fibrose pulmonar idiopática (CID J84.1), sob pena de agravamento do seu estado de saúde, podendo, inclusive, acarretar seu óbito, vejamos:

In casu
, como mencionado, o laudo médico da especialista informa suficientemente os motivos do medicamento, de alto custo, que pretende adotar, para assegurar a vida, a saúde e a dignidade do paciente.

Portanto, imperiosa a manutenção da sentença, no ponto que determinou à Apelada oferecer tal medicamento.

Por outro lado, à insurgência do Apelante a respeito da condenação da Apelada por danos morais, não merece provimento.

Isso porque, a negativa de cobertura com base na interpretação do contrato se revela justificável, conforme entendimento consolidado por essa Colenda Câmara, sobretudo quando,
in casu
, não há comprovação de um agravamento na condição do apelante.

Nesse sentido:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – IMPROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (CID 10 F.84-0) – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM TERAPIA COMPORTAMENTAL PELO MÉTODO ABA – NEGATIVA DE COBERTURA – INCORPORAÇÃO AO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE No 539/2022 DA ANS – COPARTICPAÇÃO POSSIBILIDADE - COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - DANO MORAL – INEXISTÊNCIA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (...) A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP). (N.U 1039689-16.2021.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 23/08/2023, Publicado no DJE 28/08/2023).

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEIÇÃO - PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – FONAUDIOLOGIA, PSICOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL PELOS MÉTODOS ABA, BOBATH E INTEGRAÇÃO SENSORIAL, MUSICOTERAPIA E HIDROTERAPIA (CID 10 F.84-0) – NEGATIVA DE COBERTURA – DESCABIMENTO – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA AUTISMO INFANTIL INCORPORADO AO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE No 539/2022 DA ANS – DANO MORAL – INEXISTÊNCIA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

(...)

Deve ser mantida a cobertura do tratamento do beneficiário se abrangido pela Resolução Normativa no 539, de 23/06/2022 que alterou a Resolução Normativa - RN no 465, de 24/022021, para dispor em seu art. 6o, § 4o, a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, devendo a operadora oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP). (N.U 1018457-16.2019.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/05/2023, Publicado no DJE 29/05/2023).

Ademais, é cediço que o descumprimento contratual, em que pese seja desgastante para o consumidor, não tem o condão, por si só, de violar a honra, a dignidade ou a intimidade da Autora/Apelante, não ultrapassando o mero dissabor do cotidiano.

A propósito:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS - APLICAÇÃO DAS NORMAS DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – DETERMINAÇÃO DE FORNECIMENTO DE TRATAMENTO PRESCRITO, NA FORMA E PERIODICIDADE INDICADAS NO LAUDO MÉDICO ELABORADO PELA NEUROLOGISTA INFANTIL - RESOLUÇÃO NORMATIVA No 539/2022 DA ANS - DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – DIRECIONAMENTO PARA ATENDIMENTO DE OUTROS PROFISSIONAIS CREDENCIADOS - POSSIBILIDADE DE REGRESSÃO DO TRATAMENTO EM CASO DE QUEBRA DE VÍNCULO – DANO MORAL – NÃO CONFIGURADO – PROVIDO EM PARTE O RECURSO DA AUTORA E PROVIDO EM PARTE O RECURSO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. Nos termos da Súmula 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. “(...) Embora o Superior Tribunal de Justiça tenha entendido pela taxatividade do rol da ANS, a discussão restou superada em relação aos portadores de transtornos globais de desenvolvimento, incluindo-se o transtorno do espectro autista (TEA), em razão da superveniência da Resolução Normativa no 539/2022 da ANS, que, alterando a normativa no 469/2021 (ANS), estabeleceu a autonomia do médico assistente na escolha, e inclusive, no número de sessões das terapias indicadas aos pacientes do grupo CID F84, impondo-se, nestes casos, a mitigação da taxatividade do rol e a manutenção da decisão que impôs à Operadora de Saúde o custeio do tratamento indicado ao beneficiário diagnosticado com TEA, nos termos definidos pela sua médica assistente, tanto em relação à natureza da terapia escolhida, bem como ao número de sessões elegidas como necessárias” (N.U 1012770-59.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOÃO FERREIRA FILHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/09/2022, Publicado no DJE 05/10/2022). Quanto ao dano moral, em que pese a negativa por parte da operadora de plano de saúde, não está configurado por não se verificar que os fatos desencadeados ensejaram ofensa à honra, imagem ou constrangimento à autora, a ponto de caracterizar o dano subjetivo. Ademais, o descumprimento contratual não é apto, por si só, a caracterizar a reparação civil. (...) (N.U 1004448-95.2023.8.11.0006, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 23/07/2024, Publicado no DJE 24/07/2024) – destaquei.

Por consequência, não há que se falar em dever ressarcitório, impondo a manutenção
in totum
da sentença objurgada.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso e
NEGO PROVIMENTO
mantendo inalterada a sentença apelada.

Redimensiono
os honorários sucumbenciais na proporção de 70% (setenta por cento) pelo Requerente/Apelante e 30% (trinta por cento) pela Requerida/Apelada, devendo ser observado os benefícios da gratuidade judicial concedido em favor do apelante.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 12/03/2025