Tribunal: TJMT
Processo: 1015187-88.2024.8.11.0040
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-11-25
Data de publicação: 2025-12-01

Ementa:
Ementa: direito civil e do consumidor. apelação cível. ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. plano de saúde. negativa de cobertura de exame (pet-ct oncológico). prescrição médica para diagnóstico de câncer. recusa fundada em diretriz de utilização (dut) da ans. abusividade. dever de custeio. dano moral não configurado. mero descumprimento contratual. ausência de comprovação de agravamento do estado de saúde. sentença reformada. recurso da operadora parcialmente provido e recurso da autora desprovido.
I. caso em exame
1. Recursos de apelação interpostos por ambas as partes contra sentença que, em ação de obrigação de fazer, confirmou a tutela de urgência para determinar que a operadora de plano de saúde custeasse o exame PET-CT Oncológico, prescrito para investigação de suspeita de câncer, e a condenou ao pagamento de indenização por danos morais. A operadora busca a reforma integral da sentença, alegando a legalidade da recusa, enquanto a autora pleiteia a majoração do valor indenizatório.
II. questão em discussão
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a recusa da operadora de plano de saúde em autorizar o exame PET-CT Oncológico, com base em interpretação restritiva de Diretriz de Utilização (DUT) da ANS, configura conduta abusiva, mesmo diante da expressa indicação médica para diagnóstico de doença com cobertura contratual; e (ii) estabelecer se a referida negativa, por si só, enseja a condenação por danos morais.
III. razões de decidir
3. A relação entre a beneficiária e a operadora de plano de saúde é de consumo, sujeitando-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, o que impõe a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável à parte hipossuficiente.
4. Havendo cobertura contratual para a patologia investigada (câncer), a operadora não pode limitar os meios diagnósticos ou terapêuticos indicados pelo médico assistente, sendo abusiva a recusa de custeio de exame essencial (PET-CT Oncológico) sob o argumento de não preenchimento dos critérios de uma Diretriz de Utilização (DUT) da ANS, pois o rol de procedimentos e suas diretrizes representam a cobertura mínima obrigatória, não podendo obstar a indicação clínica soberana.
5. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que o mero descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, consistente na negativa de cobertura, não configura, por si só, dano moral in re ipsa.
6. Para a caracterização do dano moral indenizável, é imprescindível a comprovação de que a recusa indevida tenha gerado um agravamento no estado de saúde do paciente ou um abalo psicológico que extrapole o mero dissabor, o que não restou demonstrado nos autos, configurando a situação como uma divergência de interpretação contratual.
IV. dispositivo e tese
7. Recurso da operadora de saúde parcialmente provido e recurso da autora desprovido.
Tese de julgamento: “1. É abusiva a negativa de cobertura de exame (PET-CT Oncológico) por operadora de plano de saúde quando houver expressa indicação médica como procedimento indispensável ao diagnóstico de doença coberta pelo contrato, ainda que a situação clínica do paciente não se enquadre estritamente nos critérios de uma Diretriz de Utilização (DUT) da ANS. 2. A recusa indevida de cobertura por parte da operadora de plano de saúde, quando fundamentada em interpretação de cláusula contratual ou norma regulatória, sem a comprovação de agravamento do estado de saúde do beneficiário, configura mero descumprimento contratual, não ensejando, por si só, a condenação por danos morais.”
_________
Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor, arts. 47 e 51, IV; Lei no 9.656/98, art. 12, I, 'b'.
Jurisprudência relevante citada: Súmula 608 do STJ; STJ, AgInt no AREsp n. 1.185.578/SP.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1015187-88.2024.8.11.0040
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Efeitos, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), ROZANE DA VITORIA KISEL - CPF: 033.382.492-09 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), MIRACY DA SILVA GOMES - CPF: 912.483.881-00 (APELADO), ANTONIO GOMES DE ALMEIDA NETO - CPF: 022.122.411-43 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), MIRACY DA SILVA GOMES - CPF: 912.483.881-00 (APELANTE), ANTONIO GOMES DE ALMEIDA NETO - CPF: 022.122.411-43 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DEU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO INTERPOSTO POR UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO E NEGOU PROVIMENTO AO APELO DE MIRACY DA SILVA GOMES.

E M E N T A

Ementa: direito civil e do consumidor. apelação cível. ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. plano de saúde. negativa de cobertura de exame (pet-ct oncológico). prescrição médica para diagnóstico de câncer. recusa fundada em diretriz de utilização (dut) da ans. abusividade. dever de custeio. dano moral não configurado. mero descumprimento contratual. ausência de comprovação de agravamento do estado de saúde. sentença reformada. recurso da operadora parcialmente provido e recurso da autora desprovido.

I. caso em exame

1. Recursos de apelação interpostos por ambas as partes contra sentença que, em ação de obrigação de fazer, confirmou a tutela de urgência para determinar que a operadora de plano de saúde custeasse o exame PET-CT Oncológico, prescrito para investigação de suspeita de câncer, e a condenou ao pagamento de indenização por danos morais. A operadora busca a reforma integral da sentença, alegando a legalidade da recusa, enquanto a autora pleiteia a majoração do valor indenizatório.

II. questão em discussão

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a recusa da operadora de plano de saúde em autorizar o exame PET-CT Oncológico, com base em interpretação restritiva de Diretriz de Utilização (DUT) da ANS, configura conduta abusiva, mesmo diante da expressa indicação médica para diagnóstico de doença com cobertura contratual; e (ii) estabelecer se a referida negativa, por si só, enseja a condenação por danos morais.

III. razões de decidir

3. A relação entre a beneficiária e a operadora de plano de saúde é de consumo, sujeitando-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, o que impõe a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável à parte hipossuficiente.

4. Havendo cobertura contratual para a patologia investigada (câncer), a operadora não pode limitar os meios diagnósticos ou terapêuticos indicados pelo médico assistente, sendo abusiva a recusa de custeio de exame essencial (PET-CT Oncológico) sob o argumento de não preenchimento dos critérios de uma Diretriz de Utilização (DUT) da ANS, pois o rol de procedimentos e suas diretrizes representam a cobertura mínima obrigatória, não podendo obstar a indicação clínica soberana.

5. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que o mero descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, consistente na negativa de cobertura, não configura, por si só, dano moral in re ipsa.

6. Para a caracterização do dano moral indenizável, é imprescindível a comprovação de que a recusa indevida tenha gerado um agravamento no estado de saúde do paciente ou um abalo psicológico que extrapole o mero dissabor, o que não restou demonstrado nos autos, configurando a situação como uma divergência de interpretação contratual.

IV. dispositivo e tese

7. Recurso da operadora de saúde parcialmente provido e recurso da autora desprovido.

Tese de julgamento:
“1. É abusiva a negativa de cobertura de exame (PET-CT Oncológico) por operadora de plano de saúde quando houver expressa indicação médica como procedimento indispensável ao diagnóstico de doença coberta pelo contrato, ainda que a situação clínica do paciente não se enquadre estritamente nos critérios de uma Diretriz de Utilização (DUT) da ANS. 2. A recusa indevida de cobertura por parte da operadora de plano de saúde, quando fundamentada em interpretação de cláusula contratual ou norma regulatória, sem a comprovação de agravamento do estado de saúde do beneficiário, configura mero descumprimento contratual, não ensejando, por si só, a condenação por danos morais.”

_________

Dispositivos relevantes citados:
Código de Defesa do Consumidor, arts. 47 e 51, IV; Lei no 9.656/98, art. 12, I, 'b'.

Jurisprudência relevante citada:
Súmula 608 do STJ; STJ, AgInt no AREsp n. 1.185.578/SP.

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de recursos de APELAÇÃO CÍVEL interpostos por UNIMED NORTE DE MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e por MIRACY DA SILVA GOMES, contra a r. sentença proferida pelo Juízo da 2a Vara Cível da Comarca de Sorriso/MT, que, nos autos da “Ação de Obrigação de Fazer e Indenizatória c/c Tutela Antecipada” (processo no 1015187-88.2024.8.11.0040), ajuizada por MIRACY DA SILVA GOMES contra UNIMED NORTE DE MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, confirmando a tutela de urgência anteriormente deferida, para obrigar a operadora de saúde a autorizar e custear integralmente os exames de PET-Scan Oncológico e TC para PET-Scan Oncológico, prescritos à autora, ao passo que, na mesma ocasião, condenou a ré/apelante ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais), com os consectários legais (cf. Id. no 320797855).

A r. sentença condenou, ainda, a UNIMED ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes, fixados em 15% sobre o valor da condenação.

Nas razões recursais, a UNIMED NORTE DE MATO GROSSO sustenta, em síntese, a legalidade da negativa de cobertura (cf. Id. no 320797858).

Argumenta que o procedimento solicitado não preenche os critérios estabelecidos pela Diretriz de Utilização (DUT) no 60 do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o qual, segundo entende, possui natureza taxativa.

Defende, assim, a inexistência de ato ilícito e, por conseguinte, a ausência do dever de indenizar. Subsidiariamente, requer o afastamento da condenação por danos morais ou, ao menos, a redução do quantum indenizatório.

Por sua vez, em seu apelo, MIRACY DA SILVA GOMES, insurge-se exclusivamente contra o valor fixado a título de danos morais (cf. Id. no 320797857).

Alega que a quantia de R$ 4.000,00 (quatro mil reais) é irrisória e desproporcional à gravidade da situação vivenciada, qual seja a angústia e a incerteza decorrentes da recusa de um exame essencial para o diagnóstico de suspeita de câncer.

Requer a majoração da verba indenizatória para o montante de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), a fim de atender ao caráter compensatório e punitivo-pedagógico da medida.

Nas contrarrazões, UNIMED NORTE DE MATO GROSSO, pugna pelo desprovimento do recurso adverso (cf. Ids. no 320797863), enquanto MIRACY DA SILVA GOMES permaneceu inerte.

É o relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

Os recursos são tempestivos e preenchem os demais pressupostos de admissibilidade, razão pela qual deles conheço.

Conforme relatado, cuida-se de Recursos de Apelação interpostos por UNIMED NORTE DE MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e por MIRACY DA SILVA GOMES contra a r. sentença proferida pelo Juízo da 2a Vara Cível da Comarca de Sorriso/MT, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória, registrada sob o no 1015187-88.2024.8.11.0040, que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais.

Na petição inicial (Id. no 320797358), a parte autora/apelante, MIRACY DA SILVA GOMES, relatou ser beneficiária de plano de saúde coletivo empresarial mantido com a ré/apelante, UNIMED NORTE MATO GROSSO.

Informou que, aos 53 anos de idade, passou a enfrentar sérios problemas de saúde, apresentando fortes indícios de estar acometida por câncer, motivo pelo qual realizou diversos exames que, contudo, se revelaram insuficientes para um diagnóstico conclusivo.

Diante desse quadro, o médico assistente solicitou, com urgência, a realização do exame PET-CT Oncológico, tendo em vista o esgotamento de todos os exames analíticos e radiológicos disponíveis, e destacou a presença de um nódulo de 25 mm x 13 mm no mediastino.

A autora afirmou que a operadora de saúde negou indevidamente a autorização do procedimento, sob o argumento de que a indicação clínica não atendia aos critérios previstos na Diretriz de Utilização (DUT) no 60 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Sustentou a abusividade da negativa, aduzindo que o rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo e que, havendo cobertura para a doença, todos os meios necessários ao seu diagnóstico e tratamento devem ser garantidos.

Fundamentou o pedido no Código de Defesa do Consumidor, na Lei no 9.656/98 e nos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato.

Alegou, ainda, que a recusa indevida lhe causou angústia e aflição, configurando dano moral in re ipsa.

Requereu, em sede de tutela de urgência, a imediata autorização para realização do exame, sob pena de multa diária.

No mérito, pleiteou a confirmação da liminar, tornando definitiva a obrigação de fazer, bem como a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais). Requereu, também, a concessão dos benefícios da justiça gratuita e a inversão do ônus da prova.

O Juízo a quo deferiu a tutela de urgência (cf. Id. no 320797384), determinando que a ré autorizasse integralmente o exame solicitado no prazo de cinco dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais). Na mesma oportunidade, o juízo deferiu os benefícios da justiça gratuita e determinou a inversão do ônus da prova.

Adiante, a r. sentença julgou parcialmente procedentes os pedidos (cf. Id. no 320797855), nos seguintes termos:

“(...) Fundamento e decido.

Do julgamento antecipado

O julgamento antecipado da lide, que é uma espécie do gênero “julgamento conforme o estado do processo” pode ocorrer em três situações diferentes: quando o julgamento for exclusivamente de direito ou quando for de direito e de fato, não houver necessidade de produzir prova em audiência, bem como nas hipóteses de revelia.

Assim, passo ao julgamento antecipado da lide com fulcro no art. 355, inciso I, do CPC, por entender que o processo encontra-se pronto para a prolação da sentença, não havendo necessidade de outras provas além das existentes nos autos, eis que a matéria de fato e de direito encontra-se satisfatoriamente corroborada por documentos.

Do mérito

No caso em análise, discute-se a obrigação da operadora do plano de saúde em disponibilizar/autorizar a realização de exames “pet scan - pet dedicado oncológico e TC para pet dedicado oncológico” para melhor prognóstico de paciente diagnosticada com câncer.

Com base na solicitação do médico que acompanha a paciente, a necessidade de tais exames específicos advém do exaurimento de todos os exames analíticos e radiológicos em que a paciente foi submetida. Contudo, a parte requerente alega que o plano de saúde se negou a autorizar o procedimento.

Pois bem, inicialmente a relação jurídica em análise esta regida pela legislação consumerista, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018).

Logo é possível a adequação dos contratos aos ditames legais, de modo a viabilizar inclusive, se for o caso, a decretação da nulidade das cláusulas que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou seja, incompatíveis com a boa-fé ou a equidade (art. 6o, V c/c art. 51, IV do CDC).

Aplica-se também, a Lei n.o 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de saúde, bem como as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Com efeito, a escolha do melhor tratamento a ser ministrado ao paciente, por se tratar de ato médico, cabe unicamente ao profissional que o assiste.

[...]

Conclui-se, portanto, que o tratamento com o medicamento prescrito para a parte requerente, são de cobertura obrigatória pela operadora do plano de saúde.

Do dano moral

Já quanto o dano moral pleiteado na inicial, tenho que a condenação da requerida é medida que se impõe, visto que restou comprovado nos autos à falha na prestação dos serviços por elas prestado em razão da negativa da cobertura do tratamento solicitado pelo médico da parte requerente.

Isso porque, ela necessitava do medicamento com urgência para o pleno restabelecimento de sua saúde, conforme acima já explanado, sendo este negado pela requerida, devendo elas responderem dessa forma objetivamente (CDC – art. 14).

[...]

Portanto, não restam dúvidas acerca do acolhimento do pedido de ressarcimento pelo dano moral sofrido pela parte autora, sobejando tão-só à fixação pecuniária.

A apuração do quantum do dano moral trata-se de matéria polêmica e por vezes dificílima de enfrentar, de sorte que a doutrina e a jurisprudência ainda não construíram critérios objetivos e seguros para tanto.

Em todo caso, para o renomado civilista Arnaldo Marmitt os elementos integrantes do dano moral são: “a) modificação para pior no estado da vítima; b) estado permanente e prolongado da alteração advinda do efeito danoso; c) causação de um dano moral ao lesado, consistente na humilhação, tristeza, prostração, constrangimento, enfim, uma diminuição no estado de espírito e felicidade, em consequência da lesão”[2]

Nesse contexto, em observância aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, e, considerando as condições econômico-financeiras da parte autora e das requeridas e os transtornos causados, tenho que a quantia equivalente a R$ 4.000,00 (quatro mil reais) pelos danos morais se mostra bastante razoável.

Em suma, entendo como justa a quantia acima. Afinal, o objetivo da indenização por danos morais não é o enriquecimento nem, tampouco, o empobrecimento da outra parte, tendo sim, conforme posicionamento do colendo Superior Tribunal de Justiça, “dupla função reparatória e penalizante”.[3]

No mesmo sentido:

“Apelação Cível - Ação de Indenização Por Dano Moral (...). Ao quantificar o valor da indenização, o julgador deve observar a gravidade da ofensa, de forma a atenuar o sofrimento do ofendido, sem deixar que o montante sirva de fonte de locupletamento fácil”.[4]

Do dispositivo

Posto isso, julgo parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, o que faço para obrigar a requerida, em caráter definitivo autorizar os exames solicitados pela equipe médica, quais sejam, “pet scan - pet dedicado oncológico e TC para pet dedicado oncológico” (Id. 174244832).

Ainda, condeno a requerida ao pagamento a título de indenização por danos morais na importância de R$ 4.000,00 (quatro mil reais), em favor da requerente, com correção monetária pelo IPCA a partir da data de arbitramento e juros moratórios à razão da taxa referencial SELIC, deduzido o IPCA, os termos do art. 406, §§1o e 3o, CC, desde a citação.

Em consequência, resolvo o mérito, nos termos do inciso I, do art. 487, do Código de Processo Civil, razão pela qual confirmo a liminar deferida nos autos.

Condeno, ainda, a requerida ao pagamento das despesas processuais e honorários advocatícios que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, diante do lapso de tempo decorrido até aqui, pelo esmero no trabalho e pela combatividade do patrono (CPC - § 2o, do art. 85). (...)”

Assim, o Juízo de primeiro grau reconheceu a natureza consumerista da relação e observou que, embora o STJ tenha firmado entendimento pela taxatividade do rol da ANS, a própria jurisprudência ressalva que o plano pode limitar as doenças cobertas, mas não o tipo de tratamento ou exame necessário à sua cura ou diagnóstico.

Assim, considerando que a patologia (câncer) é coberta, entendeu que a recusa do exame essencial prescrito pelo médico é abusiva.

Quanto ao dano moral, o magistrado a quo concluiu que a negativa de cobertura em situação de urgência ultrapassa o mero aborrecimento, configurando falha na prestação do serviço e ensejando o dever de indenizar.

Fixou a compensação em R$ 4.000,00 (quatro mil reais), valor considerado razoável e proporcional às circunstâncias do caso.

No dispositivo, confirmou a liminar, tornando definitiva a obrigação de fazer, e condenou a ré ao pagamento da indenização, bem como ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação.

A ré/apelante, UNIMED NORTE DO MATO GROSSO, interpôs recurso de apelação (cf. Id. no 320797858), reiterando as teses defensivas.

Sustentou que a sentença desconsiderou o caráter taxativo do rol da ANS e que o exame não preenchia os critérios da DUT no 60, razão pela qual sua conduta foi legítima e amparada no contrato e na legislação.

Defendeu a ausência de ato ilícito e, consequentemente, de dano moral, requerendo a reforma integral da sentença ou, subsidiariamente, o afastamento da condenação por danos morais.

A autora/apelante, MIRACY DA SILVA GOMES, também interpôs recurso de apelação (cf. Id. no 320797857), insurgindo-se exclusivamente contra o valor da indenização por danos morais.

Argumentou que o montante fixado em R$ 4.000,00 é irrisório diante da gravidade da situação (câncer), pela angústia e medo vivenciados, e incompatível com a capacidade econômica da operadora. Requereu, assim, a majoração da verba indenizatória para R$ 20.000,00 (vinte mil reais), ou outro valor que o Tribunal reputasse adequado.

Nas contrarrazões (cf. Id. no 320797863), a UNIMED rebateu o recurso da autora/apelante, defendendo a inexistência de dano moral e, caso mantida a condenação, a manutenção do valor fixado, por considerá-lo razoável e proporcional, pugnando pelo desprovimento do apelo.

Pois bem.

A controvérsia cinge-se a duas questões fundamentais: a primeira, sobre a legalidade da recusa da operadora de saúde em autorizar o exame PET-CT Oncológico, prescrito pelo médico assistente; a segunda, acerca da configuração de dano moral indenizável em decorrência dessa negativa.

Primeiramente, como corretamente reconhecido na sentença de piso, destaco que a situação em apreço se encontra sob a égide do Código de Defesa do Consumidor, uma vez que os contratos de planos de saúde estão submetidos às normas consumeristas, nos termos do art. 35 da Lei no 9.656/98, por envolverem relação típica de consumo, conforme consolidado pela Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.

Por consequência, aplica-se ao caso o disposto no artigo 47 do CDC, segundo o qual as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da forma mais favorável ao consumidor.

Além disso, dispõe o art. 51, inc. IV, do mesmo diploma legal, que são nulas de pleno direito as cláusulas contratuais que estabeleçam obrigações abusivas, capazes de colocar o consumidor em manifesta desvantagem perante o fornecedor, vedando-se, assim, práticas contrárias à boa-fé e ao equilíbrio contratual.

Quanto ao primeiro ponto de insurgência recursal da UNIMED, referente à obrigatoriedade de cobertura dos exames solicitados por médico assistente, passo a tecer considerações.

DO RECURSO DE APELAÇÃO DA UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO

A operadora, ora apelante, busca a reforma integral da sentença, sustentando, em síntese, a legalidade da recusa de cobertura do exame PET-CT Oncológico, por entender que a indicação clínica da Autora não se enquadrava nos critérios da Diretriz de Utilização (DUT) no 60 do Rol da ANS. Como consequência, defende a inexistência de ato ilícito e, portanto, a impossibilidade de condenação por danos morais.

Da análise dos documentos juntados aos autos (Id. no 320797365), verifica-se que a autora comprovou, que houve negativa na autorização dos procedimentos prescritos pelo médico assistente.

As justificativas apresentadas pela ré/apelante, como “não foi possível enquadrar- se aos critérios estabelecidos na Diretriz no 60”, não se mostram suficientes para afastar sua responsabilidade, especialmente considerando a natureza da patologia que acomete a autora/apelante (câncer) e a necessidade dos exames, conforme prescrição médica (Id. no 320797366).

Ressalte-se que, nos termos do art. 12, inc. I, alínea “b”, da Lei no 9.656/1998, os planos de saúde com cobertura ambulatorial têm a obrigação de assegurar a realização de todos os serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais que forem expressamente solicitados pelo médico assistente, observadas as amplitudes de cobertura previstas no plano contratado:

“Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001)

I - quando incluir atendimento ambulatorial:

(...)

b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente; (Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001) (...)”

Ademais, conforme a Resolução Normativa no 465/2021 da ANS, exames e procedimentos oncológicos, como o PET-CT Oncológico, são de cobertura obrigatória para detecção, estadiamento e acompanhamento de neoplasias malignas em diversas hipóteses clínicas, quando houver indicação médica justificada, como é o caso.

Assim, o plano de saúde não pode negar cobertura a exames essenciais ao diagnóstico de câncer ou tumor, quando solicitados pelo médico assistente.

Nesse sentido, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é clara ao estabelecer que não cabe à operadora de plano de saúde interferir na conduta médica eleita por profissional habilitado, sendo reconhecida como abusiva a negativa de exames ao diagnóstico de câncer ou tumor:

“EMENTA: DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE EXAME ONCOLÓGICO. ROL DA ANS. AGRAVO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo interno interposto contra decisão que inadmitiu recurso especial, envolvendo a controvérsia sobre o custeio de exame PET-CT oncológico para diagnóstico de câncer de colo de útero, com base na jurisprudência do STJ sobre a não aplicação da taxatividade do rol da ANS em tratamentos de câncer.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear exame PET-CT oncológico, mesmo diante da alegação de taxatividade do rol da ANS, considerando a necessidade do exame para diagnóstico de câncer de colo de útero. III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A jurisprudência do STJ estabelece que as operadoras de plano de saúde devem cobrir exames e procedimentos utilizados em tratamento contra o câncer, sendo irrelevante a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS nessas hipóteses.

4. A decisão impugnada apreciou todos os pontos suscitados e concluiu que o entendimento da Corte estadual está em sintonia com a jurisprudência do STJ, reconhecendo ser devido o custeio do exame PET-CT para tratamento de câncer prescrito pelo médico assistente.

5. A aplicação das Súmulas n. 282 do STF e 211 do STJ foi correta, pois a matéria não foi objeto de debate no acórdão recorrido, e a Súmula n. 284 do STF foi aplicada devido à impossibilidade de aferir a violação dos dispositivos de lei federal indicados no recurso especial.

IV. DISPOSITIVO E TESE

6. Agravo desprovido.

Tese de julgamento: "1. As operadoras de plano de saúde devem cobrir exames e procedimentos utilizados em tratamento contra o câncer, independentemente da natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS. 2. A ausência de debate sobre a matéria no acórdão recorrido justifica a aplicação das Súmulas n. 282 do STF e 211 do STJ. 3. A impossibilidade de aferir a violação dos dispositivos de lei federal indicados no recurso especial justifica a aplicação da Súmula n. 284 do STF".

(STJ - QUARTA TURMA - Relator: Ministro João Otávio de Noronha - AgInt no AREsp n. 2.790.188/RJ, julgado em 24/3/2025, DJEN de 28/3/2025.)

“EMENTA:

DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. RECURSO NÃO CONHECIDO.

I. Caso em exame

1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, pleiteando autorização e custeio de exame PET-CT oncológico e indenização por danos morais.

2. O juízo de primeiro grau julgou procedente a ação, confirmando a tutela de urgência e condenando a ré ao pagamento de indenização por danos morais. A Corte estadual manteve a sentença, negando provimento ao recurso da ré e dando parcial provimento ao recurso do autor.

II. Questão em discussão

3. Há duas questões em discussão: (i) saber se as operadoras de plano de saúde são obrigadas a custear exames oncológicos, mesmo que não previstos no rol da ANS; e (ii) saber se a negativa de cobertura configura dano moral.

III. Razões de decidir

4. A jurisprudência do STJ firmou-se no sentido de que as operadoras de plano de saúde devem cobrir exames utilizados em tratamento contra o câncer, independentemente da natureza do rol da ANS.

5.O Tribunal de origem concluiu que a negativa de cobertura do exame prescrito configurou dano moral, pois agravou a situação de aflição do paciente, e rever tal entendimento demandaria o reexame de provas, incabível em recurso especial.

6. O recurso especial não é a via adequada para apreciar ofensa a enunciado de súmula, conforme a Súmula n. 518 do STJ.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso não conhecido.

Tese de julgamento: "1. Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83/STJ). 2. Inviável, na via do recurso especial, o reexame de questão relacionada à existência de ato ilícito que justifique a condenação por danos morais se, para tanto, necessário o reexame do conjunto fático-probatório. 3. Enunciado sumular não enseja interposição do recurso especial, conforme entendimento consolidado na Súmula 518 do STJ.”

(STJ - QUARTA TURMA - Relator: Ministro João Otávio de Noronha - REsp n. 2.217.428/SP, julgado em 22/9/2025, DJEN de 29/9/2025.)

EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DO EXAME DENOMINADO PET-CT. DANOS MORAIS IN RE IPSA. NÃO CABIMENTO. MANUTENÇÃO DO ACÓRDÃO. NON REFORMATIO IN PEJUS. QUANTUM INDENIZATÓRIO. SÚMULA N. 7/STJ. HONORÁRIOS. BASE DE CÁLCULO. CONDENAÇÃO COMPLETA. ASTREINTES. NÃO INCLUSÃO NA BASE DE CÁLCULO DOS HONORÁRIOS.

1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça pacificou-se no sentido de que "o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente". (AgInt no AREsp n. 1.185.578/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 3/10/2022, DJe de 14/10/2022).

2. Como não houve recurso interposto pela operadora de plano de saúde, não é o caso de afastar os danos morais fixados na origem, sob pena de reformatio in pejus.

3. A pretendida majoração do quantum indenizatório demandaria o reexame das provas dos autos, o que encontra óbice na Súmula 7/STJ.

4. As astreintes constituem apenas meio de coerção indireta ao cumprimento do julgado, não ostentando natureza condenatória. Não integram, portanto, a base de cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais. Precedentes.

Recurso especial conhecido em parte e parcialmente provido.”

(STJ - TERCEIRA TURMA - Relator: Ministro Humberto Martins - REsp n. 1.882.584/DF, julgado em 28/4/2025, DJEN de 5/5/2025.)

Diante desse contexto, impõe-se a manutenção da sentença que assegurou à autora/apelante, em caráter definitivo, o direito à realização dos exames solicitados pela equipe médica, quais sejam PET Scan - PET dedicado oncológico e TC para PET dedicado oncológico.

Logo, resta evidenciado falha na prestação do serviço por parte da operadora, observado que se revela incabível qualquer restrição ao direito à saúde da beneficiária, sobretudo quando se trata de procedimento diagnóstico de câncer ou tumor, quando solicitados pelo médico, nos termos do art. 51, inc. IV, do CDC.

Nesse sentido, reafirma-se o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS é referência básica, mas não exaustiva, não podendo ser utilizado para frustrar indicação clínica justificada.

No que concerne a exclusão dos danos morais, o pedido comporta acolhimento.

O STJ tem entendimento pacificado no sentido de que "o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente".
(STJ - QUARTA TURMA - Relator: Ministro Raul Araújo - AgInt no AREsp n. 1.185.578/SP, julgado em 3/10/2022, DJe de 14/10/2022).

Carlos Alberto Bittar leciona que“qualificam-se como morais os danos em razão da esfera da subjetividade, ou do plano valorativo da pessoa na sociedade, em que repercute o fato violador, havendo-se como tais aqueles que atingem os aspectos mais íntimos das personalidade humana (o da intimidade e da consideração pessoal), ou o da própria valoração da pessoa no meio em que vive e atua (o da reputação ou da consideração social)”

(Reparação civil por danos morais, n.o 7, p. 41,inCAHALI, Yussef Said).

O inconformismo originário da contrariedade de uma vontade não é suficiente à configuração dos elementos da responsabilidade civil.

No caso, reconhece-se que não estão presentes os elementos caracterizadores da responsabilidade civil, uma vez que, ao negar o custeio dos exames para diagnóstico de câncer ou tumor prescrito por médico assistente, a operadora limitou-se a observar as disposições contratuais firmadas com a própria, certamente por entender que o pacto deveria ser respeitado à luz do princípio ético do
pacta sunt servanda.
Assim, a negativa decorreu de interpretação contratual adotada pelo plano de saúde, não se configurando conduta apta a violar a dignidade da autora/apelante.

Para a configuração do dano extrapatrimonial, é necessária a demonstração de circunstâncias excepcionais que evidenciem violação à dignidade da pessoa humana, sofrimento psíquico de elevada gravidade ou agravamento significativo do estado de saúde.

No presente caso, embora reconheça a gravidade da condição clínica da autora/apelante e a importância do exame oncológico prescrito, não há prova de que a negativa inicial da operadora tenha resultado em agravamento do quadro de saúde, sofrimento psicológico relevante de natureza excepcional ou qualquer outra circunstância que ultrapasse o mero aborrecimento decorrente do descumprimento contratual.

Desse modo, a sentença merece reforma nesse ponto para afastar a condenação por danos morais.

Volto-me, agora, ao recurso de MIRACY DA SILVA GOMES.

DO RECURSO DE APELAÇÃO DE MIRACY DA SILVA GOMES

A autora/apelante, por sua vez, recorre pleiteando exclusivamente a majoração do valor da indenização por danos morais, fixado em R$ 4.000,00 (quatro mil reais), para o montante de R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

Contudo, o recurso não comporta provimento.

Conforme fundamentado na análise do recurso da parte adversa, entendeu-se pelo afastamento da condenação por danos morais, por não se vislumbrar, no caso concreto, ofensa aos direitos da personalidade da autora/apelante que ultrapassasse o mero dissabor contratual.

Dessa forma, uma vez afastada a própria condenação indenizatória, resta logicamente prejudicado o pleito de majoração do quantum. A premissa do recurso da autora, qual seja da existência do dever de indenizar, foi desconstituída, não havendo, portanto, que se falar em aumento de um valor que se concluiu indevido.

Pelo exposto, DOU PARCIAL PROVIMENTO ao recurso de apelação da UNIMED NORTE DE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, para reformar a sentença e afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

E NEGO PROVIMENTO ao recurso de apelação de MIRACY DA SILVA GOMES.

Em razão da reforma parcial da sentença, impõe-se a redistribuição dos ônus sucumbenciais. Assim, mantenho os honorários advocatícios em 15% (quinze por cento), desta vez, sobre o valor da causa, distribuindo em 70% (setenta por cento) à UNIMED e 30% (trinta por cento) à autora, MIRACY DA SILVA GOMES, observando-se, contudo, a suspensão da exigibilidade da verba devida por esta, nos termos do art. 98, § 3o, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/11/2025