Tribunal: TJMT
Processo: 1010014-66.2021.8.11.0015
Órgão julgador: MARCOS REGENOLD FERNANDES
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-04-29
Data de publicação: 2025-05-05

Ementa:
DIREITO PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO FORA DO ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. INEXISTÊNCIA DE OMISSÃO. INTUITO DE REDISCUSSÃO. EMBARGOS REJEITADOS.
I. CASO EM EXAME
1. Embargos de declaração opostos por operadora de plano de saúde em face de acórdão que reconheceu a abusividade da negativa de cobertura a tratamento prescrito para beneficiária que incluiu oxigenação por membrana extracorpórea – ECMO, mesmo que não previsto no rol da ANS.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A controvérsia reside em saber se o acórdão embargado incorreu em omissão ao deixar de apreciar a tese da taxatividade do rol da ANS como fundamento para a negativa de cobertura de tratamento.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O acórdão embargado enfrentou expressamente a tese da taxatividade mitigada do rol da ANS, citando jurisprudência consolidada do STJ, que autoriza a cobertura excepcional de tratamentos não listados, quando prescritos por profissional habilitado e sem alternativa terapêutica adequada.
4. Inexiste omissão, contradição ou obscuridade, sendo o recurso manejado com o único intuito de rediscutir matéria já decidida, finalidade incompatível com a natureza dos embargos de declaração (CPC, art. 1.022).
5. Nos termos do art. 1.025 do CPC, considera-se prequestionada a matéria suscitada nos embargos para fins de interposição de recurso especial ou extraordinário, mesmo que rejeitados os embargos.
6. Não se verifica caráter protelatório no recurso, razão pela qual se afasta a multa prevista no §2o do art. 1.026 do CPC.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Embargos de declaração rejeitados.
Tese de julgamento:
“1. O acórdão que analisa expressamente a natureza do rol da ANS e fundamenta a abusividade da negativa de cobertura de tratamento prescrito por profissional habilitado, ainda que fora da listagem, não padece de omissão. 2. Os embargos de declaração não se prestam à rediscussão do mérito da decisão recorrida, salvo na presença de vícios previstos no art. 1.022 do CPC.”
Dispositivo relevante citado: CPC, arts. 1.022, 1.025 e 1.026, §2o.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EDcl no REsp 1549458/SP, Rel. Min. Herman Benjamin, DJe 25/04/2022.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1010014-66.2021.8.11.0015
Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
Assunto:

[Efeitos, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARCOS REGENOLD FERNANDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[CLAUDIA INOCENTE SANTANA BONDESPACHO DO NASCIMENTO SOCIEDADE INDIVIDUAL DE ADVOCACIA - CNPJ: 33.034.002/0001-50 (EMBARGADO), CLAUDIA INOCENTE SANTANA BONDESPACHO DO NASCIMENTO - CPF: 567.482.211-53 (ADVOGADO), CLAUDIA INOCENTE SANTANA BONDESPACHO DO NASCIMENTO - CPF: 567.482.211-53 (EMBARGADO), ESPÓLIO DE MANOEL BOMDESPACHO DO NASCIMENTO - CPF: 176.013.207-15 (EMBARGADO), GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE - CNPJ: 03.658.432/0001-82 (EMBARGANTE), LETICIA DE AMORIM PEREIRA - CPF: 048.874.491-19 (ADVOGADO), LUISA CAROLINE GOMES GADELHA - CPF: 036.435.111-08 (ADVOGADO), RACINE PERCY BASTOS CUSTODIO PEREIRA - CPF: 023.886.391-31 (ADVOGADO), EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE - CPF: 859.755.161-53 (ADVOGADO), WANESSA RODRIGUES DA SILVA MONTES - CPF: 042.294.706-73 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO FORA DO ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. INEXISTÊNCIA DE OMISSÃO. INTUITO DE REDISCUSSÃO. EMBARGOS REJEITADOS.

I. CASO EM EXAME

1.

Embargos de declaração opostos por operadora de plano de saúde em face de acórdão que reconheceu a abusividade da negativa de cobertura a tratamento prescrito para beneficiária
que incluiu oxigenação por membrana extracorpórea – ECMO
, mesmo que não previsto no rol da ANS.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A controvérsia reside em saber se o acórdão embargado incorreu em omissão ao deixar de apreciar a tese da taxatividade do rol da ANS como fundamento para a negativa de cobertura de tratamento.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O acórdão embargado enfrentou expressamente a tese da taxatividade mitigada do rol da ANS, citando jurisprudência consolidada do STJ, que autoriza a cobertura excepcional de tratamentos não listados, quando prescritos por profissional habilitado e sem alternativa terapêutica adequada.

4. Inexiste omissão, contradição ou obscuridade, sendo o recurso manejado com o único intuito de rediscutir matéria já decidida, finalidade incompatível com a natureza dos embargos de declaração (CPC, art. 1.022).

5. Nos termos do art. 1.025 do CPC, considera-se prequestionada a matéria suscitada nos embargos para fins de interposição de recurso especial ou extraordinário, mesmo que rejeitados os embargos.

6. Não se verifica caráter protelatório no recurso, razão pela qual se afasta a multa prevista no §2o do art. 1.026 do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Embargos de declaração rejeitados.

Tese de julgamento:

“1. O acórdão que analisa expressamente a natureza do rol da ANS e fundamenta a abusividade da negativa de cobertura de tratamento prescrito por profissional habilitado, ainda que fora da listagem, não padece de omissão. 2. Os embargos de declaração não se prestam à rediscussão do mérito da decisão recorrida, salvo na presença de vícios previstos no art. 1.022 do CPC.”

Dispositivo relevante citado: CPC, arts. 1.022, 1.025 e 1.026, §2o.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EDcl no REsp 1549458/SP, Rel. Min. Herman Benjamin, DJe 25/04/2022.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara:

Trata-se de Embargos de Declaração opostos por
GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE
em face do v. acórdão proferido no Recurso de Apelação Cível no 1010014-66.2021.8.11.0015, em que esta Quinta Câmara, à unanimidade, negou provimento ao recurso por ela interposto para reformar a sentença proferida nos autos da
Ação de Reembolso c/c Obrigação de Fazer
,
movida por
CLAUDIA INOCENTE SANTANA BONDESPACHO DO NASCIMENTO SOCIEDADE INDIVIDUAL DE ADVOCACIA, CLAUDIA INOCENTE SANTANA BONDESPACHO DO NASCIMENTO e o ESPÓLIO DE MANOEL BOMDESPACHO DO NASCIMENTO
.

Nos embargos de declaração, a embargante alega, em síntese, a existência de omissão quanto à fundamentação legal que sustenta a obrigatoriedade de cobertura de procedimento fora do rol da ANS.

Afirma, ainda, que os embargos não possuem caráter protelatório, mas visam exclusivamente o esgotamento das instâncias ordinárias e ao cumprimento das Súmulas 98 e 211 do STJ, afirmando
ser necessário o prequestionamento dos dispositivos legais supostamente violados. (
ID. 278720890)

Contrarrazões apresentadas (Id. 279716873), nas quais se alega inexistir omissão, obscuridade ou contradição no acórdão embargado. Pugna-se pela
rejeição
dos embargos, com aplicação de
multa por caráter protelatório
.

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

Conforme relatado, a
GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE
pretende o acolhimento dos presentes declaratórios para reformar o acórdão embargado, conferindo-lhes efeitos infringentes para que sejam corrigidas supostas omissões existentes no v. Acórdão.

De início, registro que os presentes declaratórios
não comportam acolhimento,
pois inexiste na hipótese qualquer erro de premissa, omissão, contradição ou obscuridade a serem sanados. Vejamos.

O acórdão embargado, sob a minha relatoria, contou com a seguinte ementa:

“DIREITO CIVIL E DIREITO DA SAÚDE. PLANO DE SAÚDE EM REGIME DE AUTOGESTÃO. AÇÃO DE REEMBOLSO C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO DE URGÊNCIA. ECMO. PROCEDIMENTO NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO DO ROL EM SITUAÇÕES DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. DEVER DE COBERTURA. SENTENÇA MANTIDA.

I. CASO EM EXAME

1. Trata-se de apelação cível interposta contra sentença que julgou procedente ação de reembolso c/c obrigação de fazer ajuizada, determinando o reembolso integral dos valores despendidos com tratamento de saúde de pessoa falecida em decorrência da COVID-19, cujo tratamento incluiu oxigenação por membrana extracorpórea – ECMO, procedimento negado administrativamente pela operadora sob argumento de ausência de cobertura contratual e não inclusão no rol da ANS.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em verificar:

(i) se plano de saúde sob regime de autogestão pode recusar o reembolso de tratamento emergencial prescrito, sob alegação de ausência de previsão contratual e no rol da ANS; e

(ii) se o caráter do rol da ANS, mesmo em planos de autogestão, admite interpretação mitigada diante da gravidade e urgência do quadro clínico do beneficiário.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Nos contratos de autogestão, embora não sujeitos ao Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ), aplica-se o Código Civil, regendo-se pelo princípio da boa-fé objetiva e pela função social do contrato, devendo a cobertura ser compatível com a finalidade essencial do plano de saúde, que é garantir tratamento adequado e tempestivo aos beneficiários.

4. Restou comprovado nos autos que o paciente foi acometido por COVID-19 grave, com comprometimento pulmonar superior a 90%, sendo o ECMO prescrito como única alternativa terapêutica capaz de preservar a vida, caracterizando-se a situação de emergência apta a justificar a cobertura do procedimento, ainda que não previsto expressamente no rol da ANS.

5. O rol da ANS, conforme entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça e positivado na Lei no 14.454/2022, tem natureza taxativa mitigada, devendo ser flexibilizado em situações excepcionais, especialmente quando há prescrição médica fundamentada e ausência de alternativa terapêutica eficaz disponível.

6. A negativa de cobertura baseada exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS, em contexto de urgência e risco iminente à vida do paciente, configura prática abusiva, violando o direito fundamental à saúde, consagrado no art. 196 da Constituição Federal, bem como a boa-fé objetiva e a função social do contrato.

7. Eventual cláusula contratual excludente de cobertura em casos de urgência vital é abusiva e nula de pleno direito, por frustrar a legítima expectativa do beneficiário e onerar excessivamente uma das partes, contrariando o equilíbrio contratual e o disposto no art. 51 do Código de Defesa do Consumidor, aplicado subsidiariamente.

8. Por fim, a preservação do equilíbrio econômico-financeiro do plano não pode servir de justificativa para negar tratamento essencial em situação emergencial, sob pena de subverter a própria natureza assistencial do contrato.

IV. Dispositivo e tese

9. Recurso de apelação desprovido. Sentença mantida.

Tese de julgamento: “1. O plano de saúde em regime de autogestão, ainda que não submetido ao Código de Defesa do Consumidor, deve observar os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, assegurando cobertura de tratamento emergencial prescrito como único meio de preservar a vida do beneficiário. 2. O rol da ANS, mesmo nos planos de autogestão, tem caráter taxativo mitigado, admitindo flexibilização em casos de urgência e risco de morte, quando há prescrição médica fundamentada e inexistência de alternativa terapêutica eficaz disponível. 3. Negativa de cobertura em tais hipóteses caracteriza prática abusiva e contrária à função social do contrato.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, REsp no 1.895.936/TO, Tema 1150; TJ-SP, Apelação no 1000709-71.2023.8.26.0435; TJ-RS, AC no 5000598-19.2018.8.21.6001.”

Pois bem.

É cediço que para o acolhimento dos Embargos de Declaração, faz-se necessária a demonstração de alguma das hipóteses elencadas no art. 1.022 do CPC, quais sejam: obscuridade, contradição, omissão ou erro material.

No entanto, não se vislumbra nos autos nenhuma das hipóteses de acolhimentos dos aclaratórios, tratando-se de recurso que visa, tão somente, o revolvimento das teses já debatidas por ocasião do recurso de apelação.

A empresa embargante alega que o acórdão seria omisso ao não considerar a taxatividade do rol da ANS. Todavia, não lhe assiste razão.

O acórdão embargado enfrentou
de forma expressa e fundamentada
as razões do recurso, abordando a natureza do rol de procedimentos da ANS, destacando seu
caráter exemplificativo
e reconhecendo, à luz da jurisprudência consolidada do c. STJ e do direito à saúde previsto no art. 196 da Constituição Federal, a
abusividade da negativa de cobertura de tratamento prescrito por profissional habilitado
, quando não existirem alternativas terapêuticas adequadas na rede credenciada.

No ponto, inclusive fez a juntada do seguinte excerto:

“DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. PROCEDIMENTO NÃO INCLUSO NO ROL DA ANS. POSSIBILIDADE DE MITIGAÇÃO. DESPROVIMENTO. I. CASO EM EXAME. 1. Apelação cível contra sentença que julgou procedente ação de ressarcimento de despesas médicas ajuizada contra a operadora de plano de saúde.
A apelante sustenta que não negou cobertura aos procedimentos, exceto o ECMO, alegando ausência de previsão no rol da ANS.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em verificar a obrigatoriedade da cobertura de tratamento não previsto no rol da ANS. III . RAZÕES DE DECIDIR 3.
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) e a Lei no 14.454/2022 estabelecem que o rol da ANS tem caráter taxativo mitigado, impondo a cobertura de tratamentos prescritos em situações excepcionais. Comprovação científica e prescrição médica justificam o pedido . 4. Negativa de cobertura para o tratamento indicado abusiva, conforme precedentes e a legislação vigente.
IV. DISPOSITIVO E TESE 5 . Apelação desprovida. Tese de julgamento:
"A negativa de cobertura de tratamento prescrito fora do rol da ANS é abusiva quando há comprovação de eficácia e indicação médica fundamentada."
__________ Dispositivo relevante citado: Lei no 9.656/98, art . 10; Lei no 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: n/a.” (TJ-SP - Apelação Cível: 10007097120238260435 Pedreira, Relator.: Pastorelo Kfouri, Data de Julgamento: 11/12/2024, 7a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/12/2024) Destacado

Assim, é evidente que o aresto deixou claro a prática abusiva e contrária à boa-fé objetiva e à função social do contrato de plano de saúde, não se verificando, portanto, nenhuma omissão capaz de ensejar esclarecimentos por meio de embargos declaratórios.

Diante disso, constata-se que o acórdão embargado enfrentou de forma exaustiva e fundamentada todos os argumentos suscitados, não havendo qualquer omissão, obscuridade ou contradição a ser sanada, motivo pelo qual os presentes embargos de declaração devem ser integralmente rejeitados.

O mero descontentamento do Embargante com o resultado do julgamento
não autoriza
a interposição dos presentes embargos de declaração. Caso tenha a intenção de reformar o acórdão, deverá valer-se do recurso adequado às instâncias superiores para alcançar seu objetivo.

Sobre o tema, destaco excerto do Superior Tribunal de Justiça:

“PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÕES INEXISTENTES. REDISCUSSÃO DE MATÉRIA DE MÉRITO. IMPOSSIBILIDADE. 1. A solução correta e integral da controvérsia, com lastro em fundamentos suficientes, não configura omissão. 2. Os Embargos de Declaração não constituem instrumento adequado para a rediscussão da matéria de mérito consubstanciada na decisão recorrida, quando não presentes os vícios de omissão, obscuridade ou contradição, nos termos do art. 1.022 do CPC. 3. Embargos de Declaração rejeitados.” (STJ - EDcl no REsp: 1549458 SP 2014/0130168-2, Relator: Ministro HERMAN BENJAMIN, Data de Julgamento: 11/04/2022, T2 - SEGUNDA TURMA, Data de Publicação: DJe 25/04/2022)

Por tais razões, constatando-se que o acórdão não padece de erro de premissa, omissão ou de qualquer outro vício em relação a matéria nele abordada e, extraindo-se do recurso manejado unicamente o inconformismo do Embargante quanto ao resultado do julgamento de seu recurso de apelação, a evidenciar que sua real pretensão é a de ver rediscutida a matéria já julgada, obtendo a reforma do julgado pela via inadequada dos embargos de declaração, devem ser eles rejeitados.

Ademais, consoante o artigo 1.025 do CPC, a apreciação dos elementos suscitados consiste em prequestionamento implícito, de modo que a simples alusão quanto ao interesse de prequestionar a questão, desacompanhada de qualquer omissão, contradição ou obscuridade, não é suficiente para o acolhimento dos Declaratórios.

Embora os embargos revelem pretensão de rediscussão da matéria, não se verifica, neste caso,
intenção manifestamente procrastinatória
, razão pela qual
afasto a aplicação da multa prevista no art. 1.026, § 2o, do CPC
.

Diante do exposto,
REJEITO
os presentes embargos de declaração, mantendo na íntegra o acórdão recorrido, em seus precisos termos.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 29/04/2025