Tribunal: TJMT
Processo: 1004373-97.2021.8.11.0015
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-05-15
Data de publicação: 2025-05-27

Ementa:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE SEGUIMENTO COM BASE NO ART. 1.030, I, “B”, DO CPC. APLICAÇÃO DO TEMA 1.069/STJ. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. NECESSIDADE COMPROVADA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. INEXISTÊNCIA DE DÚVIDA JUSTIFICADA. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
1. Agravo interno interposto contra decisão da Vice-Presidência que negou seguimento ao recurso especial com fundamento no artigo 1.030, I, “b”, do CPC, em razão do Tema 1.069/STJ.
2. O acórdão recorrido determinou a obrigatoriedade de cobertura da cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica, afastando a alegação de exclusão contratual para procedimentos estéticos.
II. Questão em discussão
3. Saber se o recurso especial poderia ser admitido, considerando a aplicação do Tema 1.069/STJ, que define a obrigatoriedade da cobertura da cirurgia plástica reparadora quando indicada pelo médico assistente.
III. Razões de decidir
4. O acórdão recorrido está em conformidade com o entendimento do STJ, que determina a obrigatoriedade da cobertura para cirurgias plásticas de caráter reparador em pacientes pós-bariátricos.
5. Não subsistiu dúvida razoável que justificasse a submissão da questão a junta médica, conforme permitido pelo Tema 1.069/STJ.
6. A Vice-Presidência aplicou corretamente a tese firmada pelo STJ, o que inviabiliza o seguimento do recurso especial.
IV. Dispositivo e tese
7. Agravo interno desprovido.
Tese de julgamento: "É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador indicada pelo médico assistente em paciente pós-cirurgia bariátrica, conforme Tema 1.069/STJ."
Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 1.030, I, “b”; Lei no 9.656/98, art. 10, II e § 4o; Lei no 9.961/2000, art. 4o, III.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp repetitivo, Tema 1.069.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

ÓRGÃO ESPECIAL

Número Único
:

1004373-97.2021.8.11.0015
Classe:

AGRAVO REGIMENTAL CÍVEL (206)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Efeitos, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). GILBERTO GIRALDELLI, DES(A). HELIO NISHIYAMA, DES(A). JOSE LUIZ LEITE LINDOTE, DES(A). JOSE ZUQUIM NOGUEIRA, DES(A). JUVENAL PEREIRA DA SILVA, DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). MARIA EROTIDES KNEIP, DES(A). ORLANDO DE ALMEIDA PERRI, DES(A). RODRIGO ROBERTO CURVO, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). RUI RAMOS RIBEIRO]

Parte(s):

[UISLAINE DA MOTA LIMA - CPF: 041.559.101-52 (APELADO), MARCIA ALINE LIMA SANCHES - CPF: 011.501.501-90 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), NATALIA COZER - CPF: 061.462.061-99 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), LISANDRA PRATES MANSOR - CPF: 030.374.081-70 (ADVOGADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), ROZANE DA VITORIA KISEL - CPF: 033.382.492-09 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a ÓRGÃO ESPECIAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOSE ZUQUIM NOGUEIRA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE NEGOU PROVIMENTO AO AGRAVO REGIMENTAL, NOS TERMOS DO VOTO DA RELATORA.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE SEGUIMENTO COM BASE NO ART. 1.030, I, “B”, DO CPC. APLICAÇÃO DO TEMA 1.069/STJ. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. NECESSIDADE COMPROVADA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. INEXISTÊNCIA DE DÚVIDA JUSTIFICADA. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1.

Agravo interno interposto contra decisão da Vice-Presidência que negou seguimento ao recurso especial com fundamento no artigo 1.030, I, “b”, do CPC, em razão do Tema 1.069/STJ.

2.

O acórdão recorrido determinou a obrigatoriedade de cobertura da cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica, afastando a alegação de exclusão contratual para procedimentos estéticos.

II. Questão em discussão

3. Saber se o recurso especial poderia ser admitido, considerando a aplicação do Tema 1.069/STJ, que define a obrigatoriedade da cobertura da cirurgia plástica reparadora quando indicada pelo médico assistente.

III. Razões de decidir

4. O acórdão recorrido está em conformidade com o entendimento do STJ, que determina a obrigatoriedade da cobertura para cirurgias plásticas de caráter reparador em pacientes pós-bariátricos.

5. Não subsistiu dúvida razoável que justificasse a submissão da questão a junta médica, conforme permitido pelo Tema 1.069/STJ.

6. A Vice-Presidência aplicou corretamente a tese firmada pelo STJ, o que inviabiliza o seguimento do recurso especial.

IV. Dispositivo e tese

7. Agravo interno desprovido.

Tese de julgamento
:
"É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador indicada pelo médico assistente em paciente pós-cirurgia bariátrica, conforme Tema 1.069/STJ."

Dispositivos relevantes citados:
CPC, art. 1.030, I, “b”; Lei no 9.656/98, art. 10, II e § 4o; Lei no 9.961/2000, art. 4o, III.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, REsp repetitivo, Tema 1.069.

R E L A T Ó R I O

ÓRGÃO ESPECIAL

AGRAVO INTERNO NO
RECURSO ESPECIAL N. 1004373-97.2021.8.11.0015

AGRAVANTE: UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA: UISLAINE DA MOTA LIMA

RELATÓRIO

DESEMBARGADORA

NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO

Egrégio Plenário
:

Trata-se de agravo interno interposto por
UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra decisão da Vice-Presidência que negou seguimento ao
recurso especial, com fundamento no art. 1.030, I, “b”, do CPC, ante a sistemática de recursos repetitivos (
Tema 1.069
) e o inadmitiu, com fulcro no art. 1.030, V, do CPC.

A agravante comenta que para comprovar a assertividade da negativa quanto ao procedimento pleiteado, é imprescindível a realização de Junta Médica, em cumprimento ao Tema 1.069/STJ, pois através de referido procedimento que será averiguado por profissional especialista médico cirurgião plástico a natureza dos procedimentos cirúrgicos pleiteados.

Requer o provimento do agravo interno, no sentido de que seja revista a r. decisão mediante exercício do juízo de retratação; alternativamente, sejam remetidos os autos ao Órgão Colegiado Competente, e como resultado, ocorra a integral aplicação do entendimento firmado no Superior Tribunal de Justiça, nos termos da fundamentação retro (id. 268712794).

Recurso tempestivo, conforme certidão de id. 268952762.

Em contrarrazões a agravada pugna pelo desprovimento do recurso (id. 275166870).

É o relatório.

Cuiabá/MT, datado e assinado digitalmente.

Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho

Vice-Presidente

V O T O R E L A T O R

V O TO

DESEMBARGADORA

NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO

Egrégio Plenário:

Como relatado, trata-se
de agravo interno interposto por
UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra decisão da Vice-Presidência que negou seguimento ao
recurso especial, com fundamento no art. 1.030, I, “b”, do CPC, ante a sistemática de recursos repetitivos (
Tema 1.069
) e o inadmitiu, com fulcro no art. 1.030, V, do CPC.

De início, pertinente o registro que a agravante apenas se insurge contra o ponto da decisão agravada que
negou seguimento ao
Recurso Especial
, com fundamento no art. 1.030, I, “b”, do CPC (
Tema 1.069
)
.
Sobre a parte que inadmitiu o recurso, o agravante interpôs Agravo ao STJ.

Pois bem.

Em resumo, a agravante interpôs Recurso Especial
com fundamento no art. 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, em face do v. acórdão exarado pela Quinta Câmara de Direito Privado (id 234642189).

Ampara sua pretensão na suposta violação
ao art. 10, inciso II e o § 4o e art. 10-A da Lei no 9.656/98 c/c art. 4o, III, Lei no 9.961/2000, aos arts. 186 e 188 do Código Civil
, diante do argumento de que

“é excluso de cobertura pelos planos de saúde procedimentos de cunho estético”.

A questão está afetada
pelo TEMA 1.069/STJ, que determina a definição da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica.
No aresto recorrido ficou decidido pela obrigatoriedade de cobertura da
cirurgia reparadora em caráter reparatório
e não meramente estético, ou seja, não subsistiu
dúvida justificada e razoável para submeter à questão ao crivo da junta médica.

Por oportuno, transcrevo trecho da decisão agravada por entender que os argumentos e fundamentos lançados nas razões recursais não bastam para alterá-la:

“
Da aplicabilidade do Tema 1.069-STJ

A recorrente sustenta violação ao artigo 10, inciso II e o § 4o e artigo 10-A da Lei no 9.656/98 c/c artigo 4o, III, Lei no 9.961/2000 aos artigos 186 e 188 do Código Civil, diante do argumento de que
“é excluso de cobertura pelos planos de saúde procedimentos de cunho estético”.

No aresto consta o entendimento de que
“o pedido médico, bem como o relato da psicóloga credenciada pela Unimed, indica a necessidade de todas as supracitadas cirurgias reparadoras, como tratamento pós bariátrica”.

A matéria está afetada pelo TEMA 1.069/STJ, que determina a definição da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica.

Confira-se:

(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.
(ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.

O órgão fracionário deste Tribunal, por sua vez, ao julgar a apelação nesse ponto específico, entendeu que:

“Nesta senda, o pedido médico, bem como o relato da psicóloga credenciada pela Unimed, indica a necessidade de todas as supracitadas cirurgias reparadoras, como tratamento pós bariátrica. (...)Dentro desse contexto médico, os procedimentos cirúrgicos reparadores são necessários para manter a integridade física e psíquica da recorrida. Desta feita, no julgamento do recurso representativo de controvérsia (Tema 1.069), o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que a operadora de plano de saúde é obrigada a custear cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada por médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, com submissão da questão ao crivo da junta médica, desde que subsista dúvida justificada e razoável acerca do caráter eminentemente estético da cirurgia, o que, como pontuado, não é o caso dos autos”.

Assim, observa-se que o aresto recorrido se encontra em conformidade com a orientação do STJ, uma vez que decidiu pela obrigatoriedade de cobertura da cirurgia reparadora em caráter reparatório e não meramente estético.

Diante desse quadro, não há falar-se em seguimento do recurso ante a sistemática do regime de julgamento de recursos repetitivos.

Feitas essas considerações, passo ao exame dos demais pressupostos de admissibilidade.

Ante o exposto,
nego seguimento
ao recurso especial, com fundamento no artigo 1.030, I, “b”, do CPC, ante a sistemática de recursos repetitivos (
Tema 1.069
).”

Nesse contexto,
o acórdão está suficientemente fundamentado, o que
d
enota-se que a Vice-Presidência aplicou de forma adequada a tese prevista no
Tema 1.069/STJ
,
sendo o caso de se manter a negativa de seguimento do Recurso Especial, por ordem da alínea “b” do inciso I do art. 1.030 do CPC.

Portanto, os fundamentos apresentados pela agravante não são suficientes para alterar o entendimento já esposado na decisão agravada no ponto em questão, não demonstram sua impropriedade e nem apresentam os requisitos necessários para sua modificação.

Antes o exposto,
nego provimento
ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 15/05/2025