Tribunal: TJMT
Processo: 1029886-70.2025.8.11.0001
Órgão julgador: VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2025-12-02
Data de publicação: 2025-12-05

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS COM TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO E PSICOTERÁPICO. EXIGÊNCIA SUPERVENIENTE DE CNES. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. CONDUTA CONTRADITÓRIA DA OPERADORA. NEGATIVA ABUSIVA DE REEMBOLSO. REEMBOLSO LIMITADO À TABELA CONTRATUAL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso inominado interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que reconheceu a relação de consumo e julgou parcialmente procedente ação para condená-la: (i) ao reembolso simples das despesas médicas com tratamento psiquiátrico e psicológico da dependente do autor, no valor de R$ 9.720,00, devidamente atualizado; e (ii) ao pagamento de indenização por danos morais fixada em R$ 2.000,00.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de reembolso fundada na ausência de registro do prestador no CNES, quando tal requisito não constava do contrato, nem foi exigido anteriormente; (ii) estabelecer se a negativa administrativa reiterada e contraditória configura dano moral indenizável. (iii) estabelecer se o reembolso devido deve observar os limites previstos na tabela contratual do plano de saúde.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A exigência de registro no CNES não integra as cláusulas contratuais nem consta do rol de requisitos previamente informados ao consumidor, razão pela qual não pode ser criada unilateralmente pela operadora, sob pena de violação ao dever de informação previsto no art. 6o, III, do Código de Defesa do Consumidor.
4. A conduta administrativa da operadora, que inicialmente reembolsou o mesmo procedimento e posteriormente passou a negá-lo por fundamento novo e variável, configura comportamento contraditório e infringe o princípio da boa-fé objetiva, especialmente na forma do “venire contra factum proprium”.
5. O demonstrativo de limite apresentado pela própria operadora comprova que o procedimento de psicoterapia é reconhecido como coberto, o que afasta qualquer alegação de exclusão contratual ou de inexistência de cobertura.
6. A negativa injustificada de reembolso, reiterada e contraditória, afetando tratamento contínuo de saúde mental de dependente diagnosticada com transtorno bipolar, extrapola o mero inadimplemento contratual e enseja reparação moral, notadamente pela aflição e insegurança geradas em contexto de tratamento psiquiátrico essencial.
7. O valor indenizatório fixado em R$ 2.000,00 observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sendo compatível com precedentes da Turma Recursal em casos análogos.
8. O reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada deve observar limites contratuais, conforme art. 12, VI, da Lei no 9.656/98 e precedentes do STJ (AgInt no REsp 1.887.177/SP; AgInt no AREsp 1.585.959/MT; AgInt no AREsp 1.980.651/CE), que autorizam o reembolso limitado à tabela quando presentes circunstâncias excepcionais, como insuficiência de rede.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso parcialmente provido.
Tese de julgamento:
1. A operadora de plano de saúde viola o dever de informação e a boa-fé objetiva ao criar, de forma superveniente, requisito de reembolso não previsto no contrato nem previamente comunicado ao consumidor.
2. A negativa reiterada e contraditória de reembolso por tratamento contínuo de saúde mental configura prática abusiva e enseja reparação por dano moral.
3. O reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada deve observar os limites previstos na tabela contratual do plano de saúde, nos termos do art. 12, VI, da Lei no 9.656/98 e da jurisprudência do STJ.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1029886-70.2025.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a).
VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, DES(A). ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA]

Parte(s):

[RAFAEL ESTEVES SOUZA - CPF: 034.406.071-35 (RECORRENTE), JOAO VICTOR DE OLIVEIRA RODRIGUES registrado(a) civilmente como JOAO VICTOR DE OLIVEIRA RODRIGUES - CPF: 022.122.271-59 (ADVOGADO), BRENDA CATARINI DA SILVA STOFEL - CPF: 052.760.521-23 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (RECORRIDO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), LEONARDO GOMES MOREIRA - CPF: 059.379.241-69 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E DEU-LHE PARCIAL PROVIMENTO.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS COM TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO E PSICOTERÁPICO. EXIGÊNCIA SUPERVENIENTE DE CNES. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. CONDUTA CONTRADITÓRIA DA OPERADORA. NEGATIVA ABUSIVA DE REEMBOLSO. REEMBOLSO LIMITADO À TABELA CONTRATUAL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Recurso inominado interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que reconheceu a relação de consumo e julgou parcialmente procedente ação para condená-la: (i) ao reembolso simples das despesas médicas com tratamento psiquiátrico e psicológico da dependente do autor, no valor de R$ 9.720,00, devidamente atualizado; e (ii) ao pagamento de indenização por danos morais fixada em R$ 2.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há três questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de reembolso fundada na ausência de registro do prestador no CNES, quando tal requisito não constava do contrato, nem foi exigido anteriormente; (ii) estabelecer se a negativa administrativa reiterada e contraditória configura dano moral indenizável.

(iii) estabelecer se o reembolso devido deve observar os limites previstos na tabela contratual do plano de saúde.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

A exigência de registro no CNES não integra as cláusulas contratuais nem consta do rol de requisitos previamente informados ao consumidor, razão pela qual não pode ser criada unilateralmente pela operadora, sob pena de violação ao dever de informação previsto no art. 6o, III, do Código de Defesa do Consumidor.

4.

A conduta administrativa da operadora, que inicialmente reembolsou o mesmo procedimento e posteriormente passou a negá-lo por fundamento novo e variável, configura comportamento contraditório e infringe o princípio da boa-fé objetiva, especialmente na forma do “venire contra factum proprium”.

5.

O demonstrativo de limite apresentado pela própria operadora comprova que o procedimento de psicoterapia é reconhecido como coberto, o que afasta qualquer alegação de exclusão contratual ou de inexistência de cobertura.

6.

A negativa injustificada de reembolso, reiterada e contraditória, afetando tratamento contínuo de saúde mental de dependente diagnosticada com transtorno bipolar, extrapola o mero inadimplemento contratual e enseja reparação moral, notadamente pela aflição e insegurança geradas em contexto de tratamento psiquiátrico essencial.

7.

O valor indenizatório fixado em R$ 2.000,00 observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sendo compatível com precedentes da Turma Recursal em casos análogos.

8.

O reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada deve observar limites contratuais, conforme art. 12, VI, da Lei no 9.656/98 e precedentes do STJ (AgInt no REsp 1.887.177/SP; AgInt no AREsp 1.585.959/MT; AgInt no AREsp 1.980.651/CE), que autorizam o reembolso limitado à tabela quando presentes circunstâncias excepcionais, como insuficiência de rede.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:

1.

A operadora de plano de saúde viola o dever de informação e a boa-fé objetiva ao criar, de forma superveniente, requisito de reembolso não previsto no contrato nem previamente comunicado ao consumidor.

2.

A negativa reiterada e contraditória de reembolso por tratamento contínuo de saúde mental configura prática abusiva e enseja reparação por dano moral.

3.

O reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada deve observar os limites previstos na tabela contratual do plano de saúde, nos termos do art. 12, VI, da Lei no 9.656/98 e da jurisprudência do STJ.

R E L A T Ó R I O

Dispensado o relatório em face ao disposto no art. no 46 da Lei no 9.099 de 26 de setembro de 1995.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS

Recurso Inominado:

1029886-70.2025.8.11.0001

Classe CNJ:

460

Origem:

Segundo Juizado Especial Cível de Cuiabá

Recorrente(s):

Bradesco Saúde S/A

Recorrido(s):

Rafael Esteves Souza

Juiz Relator:

Valmir Alaércio dos Santos

Data do Julgamento:

02 a 04/12/2025 (Plenário Virtual)

Colendos pares;

Dispensado o relatório em face ao disposto no art. no 46 da Lei no 9.099 de 26 de setembro de 1995.

Trata-se de RECURSO INOMINADO que intentado contra sentença que apresentou a seguinte parte dispositiva:

Diante do exposto, com fundamento no art. 487, I, do CPC, OPINO pela
PARCIAL PROCEDÊNCIA
da presente demanda para:

1. NO MÉRITO, OPINO por reconhecer a relação de consumo entre as partes, e por DEFERIR a inversão do ônus da prova em favor da Autora.

2. JULGAR PROCEDENTE o pedido de
indenização por danos materiais
, condenando o Réu a restituir ao Autor, de forma simples, os valores desembolsados para tratamento de saúde, no valor total de
R$ 9.720,00
(nove mil e setecentos e vinte reais), atualizados monetariamente a partir do prejuízo / pagamento pelo INPC até a data de 29/08/2024 e após aplicado o índice de correção monetária do IPCA, com a aplicação dos juros de mora, a partir da citação válida, pela TAXA LEGAL de juros calculada pelo BANCO CENTRAL DO BRASIL, podendo ser encontrada no link:
https://www3.bcb.gov.br/CALCIDADAO/publico/exibirFormCorrecaoValores.do?method=exibirFormCorrecaoValores&aba=6
;

3. JULGAR PARCIALEMENTE PROCEDENTE o pedido de indenização por danos morais, CONDENANDO a reclamada ao pagamento de
R$ 2.000,00
(dois mil reais) ao Autor, atualizados a partir desta data pelo IPCA, com juros de mora, a partir da citação válida, pela TAXA LEGAL de juros calculada pelo BANCO CENTRAL DO BRASIL, podendo ser encontrada no link:
https://www3.bcb.gov.br/CALCIDADAO/publico/exibirFormCorrecaoValores.do?method=exibirFormCorrecaoValores&aba=6
;

Sem custas processuais e sem honorários advocatícios, nos termos dos artigos 54 e 55, ambos da Lei no 9.099/95.

Em suas razões recursais, o réu, ora recorrente, sustenta que o contrato prevê liberdade de escolha, mas o reembolso deve observar limites previstos na apólice e requisitos como CNES. Alega que o autor optou por profissionais fora da rede sem prévia autorização e que as negativas seguiram os critérios contratuais e regulatórios, além disso, defende inexistência de dano moral, pugnando pela reforma integral da sentença.

Na petição inicial, o autor afirma que sua dependente necessita de tratamento psiquiátrico e psicológico contínuo fora da rede credenciada, motivo pelo qual custeou consultas e solicitou reembolso previsto contratualmente. Relata que, após meses de reembolsos regulares, a ré passou a negar as solicitações sob argumento de ausência de CNES, exigência que o autor considera ilegal, arbitrária e contrária à orientação da ANS. Alega ainda que alguns pedidos sequer foram respondidos. Diante disso, pleiteou o reembolso integral das despesas (R$ 9.720,00) e indenização por danos morais.

Conforme documentos constantes no processo, em especial os protocolos de reembolso constantes do ID 316220364, todos protocolados entre 06/01/2024 e 18/03/2024, houve negativa administrativa reiterada para tratamentos já custeados pela própria operadora em meses anteriores, conforme ID 316220362.

Observa-se que os atendimentos objeto da controvérsia referem-se a tratamento contínuo de psicoterapia e ECT destinado à dependente do autor, diagnosticada com transtorno bipolar, com atendimentos realizados semanalmente.

Os documentos colacionados demonstram que o autor submeteu sucessivos pedidos de reembolso de sessões de psicoterapia realizadas entre 21/11/2023 e 04/04/2024, todas no valor unitário de R$ 350,00, conforme comprovantes e prints do portal da operadora. As negativas administrativas revelam importante evolução na motivação apresentada pela recorrente, conforme imagens do ID 316220363, abaixo destacadas:

As duas primeiras negativas, referentes aos atendimentos de 21/11/2023 e 28/11/2023, limitaram-se a afirmar:

Em momento posterior, a partir do evento realizado em 27/12/2023, passou a constar:

“Reembolso não autorizado – Prestador de serviço emissor da NF não está devidamente registrado no CNES.”

Essa justificativa, também reproduzida nos pedidos datados de 09/01/2024 e 17/01/2024, passa a ser apresentada como fundamento padronizado de negativa, acompanhada da transcrição do art. 4o da Portaria no 1.646/2015 do Ministério da Saúde.

Esse comportamento administrativo progressivo evidencia que a exigência de CNES não existia como critério originário da relação contratual, surgindo após negativas e sem referência a cláusula específica, o que viola o dever de informação clara e prévia imposto pelo art. 6o, III, do CDC.

Ressalte-se, ainda, que a própria parte recorrente juntou aos autos o documento intitulado “Demonstrativo de Limite” (ID 316220374) referente ao evento datado de 12/03/2024, no qual consta o cálculo automático do valor reembolsável:

Valor solicitado: R$ 350,00

Valor reembolsável: R$ 216,54

Esse demonstrativo revela que o procedimento de psicoterapia é reconhecido como coberto, classificado como “Terapia ambulatorial”, e que o limite contratual foi identificado e aplicado pelo próprio sistema.

Assim, a negativa não decorreu de ausência de cobertura ou exaustão de limite, mas exclusivamente da exigência superveniente de CNES, que não consta destacada no contrato e tampouco foi aplicada nos reembolsos anteriores efetuados pelo mesmo prestador e procedimento.

O conjunto probatório evidencia, ainda, que o tratamento é contínuo, relacionado à saúde mental da dependente, contexto que demanda estabilidade terapêutica e proteção reforçada, considerando a finalidade essencial do contrato de plano de saúde.

A recusa injustificada, reiterada e progressivamente modificada por fundamentos administrativos variáveis, configura violação ao princípio da boa-fé objetiva e caracteriza comportamento contraditório (
venire contra factum proprium
), vedado pelo ordenamento jurídico.

No tocante ao dano moral, os autos revelam extensa tentativa extrajudicial do autor para resolução do impasse, incluindo contato via
WhatsApp
, tentativas de envio de documentos complementares e encaminhamento de reclamações administrativas formalizadas por
e-mail
. A postura da recorrente, variando justificativas e demorando excessivamente para análise das solicitações, transbordou o mero inadimplemento contratual e atingiu o tratamento contínuo de saúde mental da dependente, cuja condição clínica, transtorno bipolar, foi reconhecida na sentença como elemento que exige continuidade terapêutica.

O valor fixado pelo Juízo de origem (R$ 2.000,00) alinha-se aos parâmetros de proporcionalidade adotados por esta Turma Recursal em hipóteses de negativa abusiva de cobertura de plano de saúde, sobretudo quando evidente interrupção ou ameaça de interrupção de tratamento contínuo.

Em relação ao reembolso das despesas médicas fora da rede credenciada este deve ser limitado aos valores previstos no contrato, isto é, dentro dos limites da tabela do seguro de saúde contrato entre as partes.

Nesse sentido é o entendimento do colendo Superior Tribunal de Justiça,
in verbis:

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE . PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. RECUSA. CLÁUSULA ABUSIVA . SÚMULA 83/STJ. TRATAMENTO MÉDICO FORA DA REDE CREDENCIADA.
REEMBOLSO. LIMITES DO CONTRATO .
AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA, EM NOVO EXAME, DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL.

1. "A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp n.o 1 .889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgado aos 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de"Transtorno do Espectro Autista"( AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022) .

2. Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso.
O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9 .656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição, que conta com expressa previsão legal. Precedentes.

3. Agravo parcialmente provido para, em novo exame, dar parcial provimento ao recurso especial.

(STJ - AgInt no REsp: 1887177 SP 2020/0193419-2, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 17/04/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 03/05/2023)

PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. ESTABELECIMENTO DE REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE.
REEMBOLSO, NOS LIMITES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE
. APENAS EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS.

1. A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento' (EAREsp 1 .459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020) ( AgInt no AgInt no AREsp n . 1.829.813/DF, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 23/5/2022, DJe de 25/5/2022). Com efeito," segundo a jurisprudência desta Corte, o reembolso de despesas hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento " ( AgInt no AREsp n . 1.289.621/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, DJe de 28/5/2021).

2 . O alegado fato de o nosocômio de escolha da recorrente fazer parte da rede credenciada de planos de saúde da "Unimed Paulistana", a toda evidência, não significa que é da rede credenciada de todos os planos de Saúde mesmo daquela Unimed, tampouco do plano de saúde específico da agravante (Unimed de Cuiabá). Isso porque os direitos dos usuários do plano de saúde, mormente a questão da rede credenciada, devem ser examinados à luz de cada plano de saúde específico, isto é, da respectiva relação contratual.

3. Agravo interno não provido.

(
STJ
- AgInt no AREsp: 1585959 MT 2019/0278813-3, Data de Julgamento: 08/08/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/08/2022)

PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. ESTABELECIMENTO DE REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE, POR EXPRESSA PREVISÃO NA LEI ESPECIAL DE REGÊNCIA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ELETIVO, REALIZADO POR CIRURGIÃO RENOMADO, EM NOSOCÔMIO SITUADO NA CAPITAL DE OUTRO ESTADO, UNILATERALMENTE ESCOLHIDOS E IMPOSTOS PELO USUÁRIO. COBERTURA CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA. TEMA PACIFICADO NO ÂMBITO DO STJ.
REEMBOLSO, NOS LIMITES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE
. APENAS EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. MANUTENÇÃO DO DECIDIDO PELAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS, EVITANDO-SE REFORMATIO IN PEJUS.

1. Há expressa e segura apuração, por parte das instâncias ordinárias, de que: a) o procedimento cirúrgico não foi realizado em situação de urgência ou emergência; b) havia, no plano de saúde, profissionais e hospitais habilitados a realizar a cirurgia, tendo a cirurgia sido feita em outro Município, por unilateral escolha do autor; c) o plano de saúde tem abrangência geográfica contemplando apenas a região Nordeste, malgrado o autor tenha optado por se deslocar para o Município de São Paulo para planejamento e submissão à cirurgia com cirurgião de grande renome; d) a própria "médica que fazia o acompanhamento clínico do autor, igualmente ouvida em instrução, afirmou que cirurgias dessa natureza eram realizadas na cidade"; e) as instâncias ordinárias manifestaram a fundamentada convicção de que, "em se tratando de procedimento de risco, a parte autora optou em realizá-lo com médico famoso, especialista de renome, na cidade de São Paulo, cujo honorário é bastante elevado, sendo certo que apenas realiza procedimentos em caráter particular. Tal opção, porém, não pode ser imputada ao plano de saúde demandado".

2. Conforme pacificado pela Segunda Seção, "O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp n . 1.459.849/ES, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, DJe de 17/12/2020). Com efeito, seria o caso de julgamento de total improcedência do pedido exordial e não de imposição de reembolso, ainda que limitado à tabela do plano de saúde - o que se mantém, em vista da vedação da reformatio in pejus.

3. Por um lado, "segundo a jurisprudência desta Corte, o reembolso de despesas hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" ( AgInt no AREsp n. 1.289 .621/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, DJe de 28/5/2021). Por outro lado, não há cobertura contratual, pois trata-se de procedimento cirúrgico eletivo, passível de realização pela rede credenciada, tendo havido opção do Autor por se deslocar para o Município de São Paulo [fora da área de abrangência geográfica do contrato] para se submeter à cirurgia eletiva - sem ser, pois, em circunstância em que tivesse sido surpreendido por situação de urgência ou emergência exigidas pela Lei de regência, que justificaria/legitimaria a intervenção estatal promovida na relação contratual pelas instâncias ordinárias,
para garantir o reembolso nos limites da tabela do plano
( AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.403 .514/ES, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, DJe de 23/11/2020).

4. Agravo interno não provido.

(
STJ
- AgInt no AREsp: 1980651 CE 2021/0282722-0, Data de Julgamento: 24/05/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 13/06/2022)

Portanto, o reembolso é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, nos termos do disposto no art. 12, VI, da Lei 9.656/98, sendo, portanto, lícita à cláusula contratual que prevê tal restrição, que conta com expressa previsão legal.

Ante o exposto
, conheço o recurso,
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
e determino que o valor a ser reembolsado a título das despesas médicas ao segurado seja limitado ao preço de tabela previsto no contrato de plano de saúde. Deixo de condenar a parte recorrente a pagar honorários advocatícios, por ter sido dado provimento em parte substancial do recurso.

É como voto.

Valmir Alaércio dos Santos

Juiz de Direito – Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/12/2025