Tribunal: TJMT
Processo: 1030190-72.2025.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-10-29
Data de publicação: 2025-11-03

Ementa:
AGRAVANTE(S): UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO
AGRAVADO(S): KATIA CAMILA FERNANDES FONSECA
EMENTA. DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. FORNECIMENTO DE PRÓTESE DE DISCO CERVICAL E REALIZAÇÃO DE ARTROPLASTIA DISCAL. NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM DESCUMPRIMENTO DE DIRETRIZ DA ANS. PROCEDIMENTO VINCULADO AO ATO CIRÚRGICO. MATERIAL ESSENCIAL AO ÊXITO TERAPÊUTICO. PRÁTICA ABUSIVA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
I. Caso em exame
1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para compelir o fornecimento de prótese de disco cervical e a realização de artroplastia em paciente diagnosticada com doença degenerativa discal.
II. Questão em discussão 2. A controvérsia gira em torno da legitimidade da negativa de cobertura, fundada na ausência de cumprimento das Diretrizes de Utilização da ANS, e da possibilidade de exclusão contratual do fornecimento da prótese cirúrgica indicada.
III. Razões de decidir 3. O art. 10, VII, da L. no 9.656/1998 admite exclusão apenas de próteses de natureza estética ou desvinculadas do ato cirúrgico. 4. A prótese solicitada se vincula diretamente ao êxito do procedimento prescrito, o que torna sua negativa ilegítima. 5. A Resolução Normativa no 465/2021 da ANS reafirma a obrigatoriedade da cobertura de materiais cirúrgicos vinculados ao procedimento. 6. A negativa de cobertura, sob alegação de descumprimento da Diretriz de Utilização no 133 da ANS, mostra-se infundada, pois preenchidos os requisitos clínicos estabelecidos. 7. Configura-se prática abusiva a recusa de cobertura de tratamento essencial prescrito por médico responsável, contrariando a boa-fé objetiva e o CDC.
8. Em sede de cognição sumária, a manutenção da tutela de urgência mostra-se juridicamente adequada e proporcional à proteção da saúde da consumidora.
IV. Dispositivo e tese 9. Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: “1. É ilegítima a negativa de cobertura por plano de saúde de prótese cirúrgica essencial ao ato médico prescrito, quando vinculada diretamente ao procedimento autorizado e necessária ao êxito do tratamento. 2. Configura prática abusiva a recusa de cobertura baseada em descumprimento não demonstrado de diretriz da ANS, quando presentes os requisitos clínicos estabelecidos pela regulação técnica vigente.”
Dispositivos relevantes citados: L. no 9.656/1998, art. 10, VII; CPC, art. 300; CDC, arts. 6o, I e IV, 14.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1030190-72.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Fornecimento de insumos, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES]

Parte(s):

[LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), KATIA CAMILA FERNANDES FONSECA - CPF: 947.397.901-06 (AGRAVADO), DIANA LEITE CANDIDO DE ALENCAR - CPF: 110.112.764-37 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

AGRAVANTE
(S):
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO
MEDICO

AGRAVADO(S):
KATIA CAMILA FERNANDES FONSECA

EMENTA
.
DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. FORNECIMENTO DE PRÓTESE DE DISCO CERVICAL E REALIZAÇÃO DE ARTROPLASTIA DISCAL. NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM DESCUMPRIMENTO DE DIRETRIZ DA ANS. PROCEDIMENTO VINCULADO AO ATO CIRÚRGICO. MATERIAL ESSENCIAL AO ÊXITO TERAPÊUTICO. PRÁTICA ABUSIVA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para compelir o fornecimento de prótese de disco cervical e a realização de artroplastia em paciente diagnosticada com doença degenerativa discal.

II. Questão em discussão

2. A controvérsia gira em torno da legitimidade da negativa de cobertura, fundada na ausência de cumprimento das Diretrizes de Utilização da ANS, e da possibilidade de exclusão contratual do fornecimento da prótese cirúrgica indicada.

III. Razões de decidir

3. O art. 10, VII, da L. no 9.656/1998 admite exclusão apenas de próteses de natureza estética ou desvinculadas do ato cirúrgico.

4. A prótese solicitada se vincula diretamente ao êxito do procedimento prescrito, o que torna sua negativa ilegítima.

5. A Resolução Normativa no 465/2021 da ANS reafirma a obrigatoriedade da cobertura de materiais cirúrgicos vinculados ao procedimento.

6. A negativa de cobertura, sob alegação de descumprimento da Diretriz de Utilização no 133 da ANS, mostra-se infundada, pois preenchidos os requisitos clínicos estabelecidos.

7. Configura-se prática abusiva a recusa de cobertura de tratamento essencial prescrito por médico responsável, contrariando a boa-fé objetiva e o CDC.

8. Em sede de cognição sumária, a manutenção da tutela de urgência mostra-se juridicamente adequada e proporcional à proteção da saúde da consumidora.

IV. Dispositivo e tese

9. Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:

“1. É ilegítima a negativa de cobertura por plano de saúde de prótese cirúrgica essencial ao ato médico prescrito, quando vinculada diretamente ao procedimento autorizado e necessária ao êxito do tratamento.

2. Configura prática abusiva a recusa de cobertura baseada em descumprimento não demonstrado de diretriz da ANS, quando presentes os requisitos clínicos estabelecidos pela regulação técnica vigente.”

Dispositivos relevantes citados:
L. no 9.656/1998, art. 10, VII; CPC, art. 300; CDC,
arts
. 6o, I e IV, 14.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA

Egrégia Câmara

Trata-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA
interposto por
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO
, contra decisão interlocutória proferida (ID. 203641250 –
autos de origem PJE No 1001822-96.2025.8.11.0018
) pelo Juízo 1a Vara Cível da Comarca de Juara/MT, que deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a requerida fornecesse, no prazo de cinco dias, a prótese de disco cervical
Secure
-C 714.1025
Secure
-C Placa 11x12mm, 0 graus, e a artroplastia discal de coluna vertebral.

A Agravante sustenta que não foram preenchidos os requisitos do artigo 300 do CPC, especialmente a ausência de probabilidade do direito, pois o procedimento solicitado encontra-se condicionado ao cumprimento das Diretrizes de Utilização (DUT) no 133 da ANS, as quais, segundo afirma, não foram atendidas pela agravada.

Aduz que o contrato firmado com a agravada está em conformidade com a legislação vigente e que todos os procedimentos com cobertura contratual foram autorizados, sendo legítima a negativa de fornecimento da prótese e da artroplastia em razão da ausência dos critérios técnicos exigidos pela ANS.

Afirma ainda que a decisão recorrida desconsidera a natureza suplementar dos planos de saúde e compromete o equilíbrio econômico-financeiro do contrato, gerando precedente perigoso e lesivo à coletividade de beneficiários.

Diante disso, pugna pela atribuição de efeito suspensivo e, no mérito, pelo conhecimento e provimento do recurso para reformar a decisão agravada, reconhecendo a legalidade da negativa de cobertura do procedimento cirúrgico indicado, por ausência de preenchimento das Diretrizes da ANS.

Preparo recursal recolhido em ID.

312290892.

O pedido de tutela recursal foi indeferido em ID.
313076863.

Sem contrarrazões.

Dispensado parecer do Ministério Público em razão da matéria.

É o relatório.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

V O T O R E L A T O R

AGRAVANTE
(S):
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO
MEDICO

AGRAVADO(S):
KATIA CAMILA FERNANDES FONSECA

VOTO

Egrégia Câmara:

Inicialmente, verifico a presença dos requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal.

Conforme anteriormente relatado, trata-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA
interposto por
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO
, contra decisão interlocutória proferida (ID. 203641250 –
autos de origem PJE No 1001822-96.2025.8.11.0018
) pelo Juízo 1a Vara Cível da Comarca de Juara/MT, que deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a requerida fornecesse, no prazo de cinco dias, a prótese de disco cervical
Secure
-C 714.1025
Secure
-C Placa 11x12mm, 0 graus, e a artroplastia discal de coluna vertebral.

A agravante sustenta, em síntese, a ausência dos requisitos do art. 300 do CPC, argumentando que o procedimento
se encontra
sujeito à Diretriz de Utilização no 133 da ANS, cujos critérios não teriam sido preenchidos pela agravada.

Defende que o contrato é válido e em conformidade com a Lei no 9.656/98, que rege os planos privados de saúde, sendo legítima a negativa de cobertura, sob pena de se comprometer o equilíbrio econômico-financeiro do plano e gerar tratamento desigual entre beneficiários.

Com efeito, percebo que não houve qualquer alteração dos elementos fáticos-jurídicos já analisados por ocasião do indeferimento da tutela liminar recursal, razão pela qual ratifico o entendimento anteriormente firmado por seus próprios fundamentos:

“A concessão do efeito suspensivo condiciona-se à relevância da fundamentação formulada pela agravante, bem como à possibilidade de lesão grave e de difícil reparação, nos termos dos artigos 995, § único, do Código de Processo Civil:

“Art. 995. Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso.

Parágrafo único. A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se
da
imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso”.

É cediço que o art. 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil, no âmbito do Tribunal de Justiça, preconiza que o relator do agravo de instrumento poderá conceder efeito suspensivo ao recurso, ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, desde que demonstrada a plausibilidade do direito invocado e, ainda, o perigo de dano ou o risco de afetar o resultado útil do processo.

Todavia, não se pode olvidar que em matéria de agravo de instrumento a análise é restrita ao acerto, ou desacerto, do ato recorrido, sob pena de caracterizar supressão de instância, isso sem descurar do caráter de cognição não exauriente que impera nesta fase processual.

Impende salientar que para justificar o deferimento do pleito, é imprescindível que a parte demonstre a existência de perigo de dano, e que o prejuízo será irreversível ou de improvável recomposição caso não seja antecipada a tutela recursal vindicada. Além, é claro, da probabilidade do direito (art. 300 do CPC).

Nesse diapasão, nos estreitos limites deste instrumental, o exame das questões de fundo do direito discutido, sendo pertinente apenas aferir se estão, ou não, presentes os requisitos necessários para concessão do efeito pretendido.

A negativa de cobertura de prótese essencial ao ato cirúrgico, quando indispensável ao sucesso do procedimento, configura prática abusiva, expressamente rechaçada pelo ordenamento jurídico. A Lei no 9.656/1998, que disciplina os planos de saúde, delimita a exclusão apenas para órteses e próteses de caráter estético ou não vinculadas diretamente ao procedimento médico-hospitalar, não sendo essa a hipótese dos autos. Ao contrário, as próteses requeridas mostram-se intrinsecamente ligadas ao ato cirúrgico, constituindo elemento essencial para a sua realização.

Outrossim, a própria Diretriz no 133 da Agência Nacional de Saúde Suplementar estabelece cobertura obrigatória para artroplastia em pacientes adultos portadores de doença degenerativa discal cervical, condição essa que se encontra devidamente comprovada nos autos. Desse modo, a tese sustentada pela operadora de plano de saúde não encontra respaldo normativo ou jurisprudencial.

Este Tribunal já se manifestou em casos análogos, reconhecendo que a negativa de cobertura de prótese necessária ao êxito da artroplastia afronta a legislação consumerista e caracteriza cláusula contratual abusiva, sendo imperativa a manutenção da obrigação de cobertura.

Nesse sentido:

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO DA SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE.
NEGATIVA DE COBERTURA DE PRÓTESE NECESSÁRIA
PARA
ARTROPLASTIA
TOTAL DE QUADRIL. CONTRATO CELEBRADO SOB A VIGÊNCIA DA LEI No 9.656/1998. COBERTURA OBRIGATÓRIA. CLÁUSULA ABUSIVA. MULTA DIÁRIA PELO DESCUMPRIMENTO DA OBRIGAÇÃO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO NÃO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer, determinando o fornecimento de prótese para artroplastia total de quadril, negando, contudo, indenização por danos morais. 2. A parte apelante sustenta a inexistência de obrigação de cobertura da prótese sob o argumento de que o contrato foi firmado antes da vigência da Lei no 9.656/1998, bem como defende a ausência de ilicitude na negativa de fornecimento do material cirúrgico. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. A controvérsia consiste em determinar: (i) se a operadora do plano de saúde pode negar a cobertura de prótese essencial ao procedimento cirúrgico necessário, sob alegação de que o contrato foi firmado antes da vigência da Lei no 9.656/1998; e (
ii
) se a imposição de multa diária por descumprimento da obrigação de fazer é legítima. III. RAZÕES DE DECIDIR 4. O contrato da beneficiária foi firmado em janeiro de 1999, já sob a vigência da Lei no 9.656/1998, que prevê cobertura mínima obrigatória para procedimentos médicos e hospitalares, afastando a tese da apelante sobre a inaplicabilidade da norma. 5.
A negativa de cobertura de prótese essencial ao procedimento cirúrgico configura prática abusiva e contrária às disposições do Código de Defesa do Consumidor, frustrando a legítima expectativa da contratante.
6. A fixação de multa diária para compelir o cumprimento da obrigação de fazer encontra amparo no art. 536, § 1o, do CPC, sendo legítima como meio de garantir o efetivo acesso ao tratamento médico essencial. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Apelação cível desprovida. Tese de julgamento: "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que exclui a cobertura de prótese essencial a procedimento cirúrgico indicado pelo médico assistente, quando o contrato foi firmado sob a vigência da Lei no 9.656/1998." (N.U 1002712-36.2023.8.11.0008, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 12/03/2025,
Publicado
no DJE 12/03/2025) – Grifei

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA
. HÉRNIA DE DISCO CERVICAL.
ARTROPLASTIA DISCAL.
DIVERGÊNCIA ENTRE MÉDICO ASSISTENTE E JUNTA DA OPERADORA. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Apelação interposta contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, determinando à operadora de plano de saúde o custeio de procedimento cirúrgico indicado por médico assistente da autora para tratamento de hérnia de disco cervical, além de condená-la ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais.

II. Questão em discussão

2. Há duas questões em discussão: (i) saber se é legítima a negativa de cobertura do tratamento cirúrgico prescrito por médico da beneficiária, baseada em parecer técnico unilateral de junta médica da operadora; e (
ii
) saber se a recusa configura ato ilícito indenizável por dano moral.

III. Razões de decidir

3. A negativa de cobertura com fundamento em junta médica contratada pela operadora, em dissonância com prescrição fundamentada do médico assistente, configura prática abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor (art. 51, IV e XV).

4. A relação jurídica é de consumo, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do STJ, sendo inaplicável, na hipótese, a limitação contratual oposta pela operadora.

5. A recusa de cobertura em momento de vulnerabilidade clínica da paciente ultrapassa o mero dissabor, caracterizando abalo moral presumido (in
re

ipsa
), ensejando indenização compatível com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

6. O valor fixado a título de danos morais (R$ 5.000,00) atende aos critérios de moderação e função pedagógica, não se mostrando exorbitante ou irrisório.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento: “1
. É abusiva a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico prescrito por médico assistente, com fundamento exclusivo em parecer técnico unilateral da junta médica da operadora de plano de saúde. 2.
A recusa injustificada de cobertura médica em situações de vulnerabilidade configura dano moral presumido, passível de indenização pecuniária.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988,
arts
. 1o, III; 5o, X; 6o; CDC,
arts
. 14, 51, IV e XV; CPC/2015, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; TJMT, AI no 1006726-53.2024.8.11.0000, Rel. Des. Márcio Vidal, j. 07.06.2024; TJDF, AC no 0725755-10.2023.8.07.0001, Rel. Des. Fátima Rafael, j. 13.11.2024.

(N.U 1004656-67.2022.8.11.0086, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/05/2025,
Publicado
no DJE 09/05/2025) – Grifei

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS
– ARTROPLASTIA DISCAL DE COLUNA VERTEBRAL
– NÃO INCLUSÃO NO ROL DA ANS – IRRELEVÂNCIA – NATUREZA MERAMENTE EXEMPLIFICATIVA – PRÉVIA RECOMENDAÇÃO MÉDICA – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – RECURSO NÃO PROVIDO.

Embora o STJ tenha decidido no
EREsp
1886929/SP e no
EREsp
1889704/SP que o rol da ANS é taxativo, a Lei n. 14.454/2022 alterou a Lei n. 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde, foram estabelecidas as hipóteses de flexibilização dessa regra, dentre as quais se incluem a falta de substituto terapêutico ou o esgotamento dos procedimentos autorizados pela ANS.

(N.U 1004002-76.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/06/2024,
Publicado
no DJE 16/06/2024) - Grifei

Portanto, inexiste demonstração dos requisitos cumulativos exigidos pelo art. 300 do CPC, a saber: a probabilidade do direito alegado e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. A ausência de qualquer desses elementos inviabiliza o deferimento da tutela de urgência ou da atribuição de efeito suspensivo ao recurso.

Destaca-se, por fim, que a presente análise é realizada em juízo de cognição sumária, própria das medidas de urgência, não vinculando o exame de mérito que será oportunamente realizado, após apresentação de defesa, quando então será possível aferir com maior profundidade os elementos fáticos e jurídicos da controvérsia.

Sobre o tema, assim entende a jurisprudência caseira e superior:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA – RESCISÃO CONTRATUAL – ART. 300 E 301 DO CPC – AUSÊNCIA DOS REQUISITOS LEGAIS PARA O DEFERIMENTO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Para a concessão da antecipação de tutela, nos termos do art. 300 do CPC, se mostra indispensável à comprovação de elementos que evidenciem a probabilidade do direito invocado pelo autor, somado ao perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

(N.U 1001157-47.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 21/02/2024,
Publicado
no DJE 27/02/2024)

Pelo exposto,
indefiro a concessão da tutela antecipatória postulada pela agravante.”

No caso em apreço, as alegações expendidas pela agravante não se revelam aptas a infirmar a r. decisão proferida pelo juízo de primeiro grau. A Lei no 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece em seu art. 10, inciso VII, que apenas as próteses e órteses de natureza estética ou desvinculadas diretamente do ato cirúrgico podem ser excluídas da cobertura obrigatória.

A prótese de disco cervical do modelo
Secure
-C, todavia, configura material cirúrgico essencial, diretamente vinculado ao êxito do procedimento prescrito, razão pela qual sua exclusão da cobertura contratual revela-se manifestamente ilegítima e contrária ao ordenamento jurídico vigente.

A Resolução Normativa no 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), em consonância com o diploma legal supracitado, reafirma a obrigatoriedade de cobertura de todos os materiais e insumos indispensáveis à realização de atos cirúrgicos, incluindo-se as órteses e próteses vinculadas ao ato médico, bem como medicamentos, contrastes e taxas hospitalares.

Assim, a negativa de cobertura da prótese em questão configura prática abusiva, vedada pelo Código de Defesa do Consumidor, por frustrar a legítima expectativa da contratante e comprometer a efetividade do tratamento prescrito por profissional habilitado.

Outrossim, a Diretriz de Utilização no 133 da ANS estabelece expressamente a obrigatoriedade de cobertura para artroplastia em pacientes adultos acometidos por doença degenerativa discal cervical, condição
esta
devidamente comprovada nos autos. Dessa forma, a tese sustentada pela operadora de plano de saúde não encontra respaldo normativo, tampouco jurisprudencial, revelando-se infundada e desprovida de amparo legal.

Destaca-se, por oportuno, que a presente análise é realizada em sede de cognição sumária, própria das medidas de urgência, não vinculando o juízo de mérito que será oportunamente exercido após a apresentação da defesa, ocasião em que será possível proceder à apreciação mais aprofundada dos elementos fáticos e jurídicos que permeiam a controvérsia.

Com essas considerações, conheço do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO,
ratificando a decisão liminar que manteve inalterados os termos da decisão agravada.

Por se tratar de recurso contra decisão interlocutória sem prévia fixação de honorários em primeira instância, deixo de condenar a parte agravante ao pagamento das verbas sucumbenciais.

É como voto.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 29/10/2025