Tribunal: TJMT
Processo: 1002742-86.2025.8.11.0045
Órgão julgador: EDSON DIAS REIS
Órgão colegiado: Segunda Turma Recursal
Data de julgamento: 2025-12-02
Data de publicação: 2025-12-08

Ementa:
EMENTA
RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO. TROMBOFILIA NA GESTAÇÃO. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. DANO MATERIAL EVIDENCIADO. DANO MORAL VALOR REDUZIDO EM ATENÇÃO AO CRITÉRIO DA RAZOABILIDADE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
O Superior Tribunal de Justiça firma entendimento no sentido de que o rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, não podendo restringir tratamento prescrito por profissional habilitado, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui cobertura de medicamento essencial à saúde do beneficiário.
A negativa de cobertura por parte da operadora, diante da indicação médica para uso da medicação durante a gestação em razão da trombofilia, configura falha na prestação do serviço, pois compromete a proteção à saúde e à vida da paciente.
O contrato de adesão firmado entre consumidor e plano de saúde deve ser interpretado de maneira mais favorável ao aderente, conforme o princípio da vulnerabilidade do consumidor.
Caracterizada a recusa indevida, é cabível a indenização por danos morais, diante do agravamento do sofrimento e da insegurança vivenciada pela consumidora em momento de acentuada vulnerabilidade.
Embora seja devida a reparação em danos morais, há necessidade de redução do quantum indenizatório para adequação ao critério da razoabilidade quando verificado excesso, como se afigura no caso posto.
Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1002742-86.2025.8.11.0045
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Serviços de Saúde, Serviços de Saúde]
Relator:
Des(a).
EDSON DIAS REIS

Turma Julgadora:

[DES(A). EDSON DIAS REIS, DES(A). GLEIDSON DE OLIVEIRA GRISOSTE BARBOSA, DES(A). JOAO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE]

Parte(s):

[MIRELLA SOARES MARTINS - CPF: 043.975.851-30 (RECORRIDO), PATRICIA BERTELE DO NASCIMENTO BENITEZ - CPF: 010.173.511-12 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (RECORRENTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E DEU-LHE PARCIAL PROVIMENTO.

EMENTA

RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO. TROMBOFILIA NA GESTAÇÃO. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. DANO MATERIAL EVIDENCIADO. DANO MORAL
VALOR REDUZIDO EM ATENÇÃO AO CRITÉRIO DA RAZOABILIDADE
. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

O Superior Tribunal de Justiça firma entendimento no sentido de que o rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, não podendo restringir tratamento prescrito por profissional habilitado, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui cobertura de medicamento essencial à saúde do beneficiário.

A negativa de cobertura por parte da operadora, diante da indicação médica para uso da medicação durante a gestação em razão da trombofilia, configura falha na prestação do serviço, pois compromete a proteção à saúde e à vida da paciente.

O contrato de adesão firmado entre consumidor e plano de saúde deve ser interpretado de maneira mais favorável ao aderente, conforme o princípio da vulnerabilidade do consumidor.

Caracterizada a recusa indevida, é cabível a indenização por danos morais, diante do agravamento do sofrimento e da insegurança vivenciada pela consumidora em momento de acentuada vulnerabilidade.

Embora seja devida a reparação em danos morais, há necessidade de redução do quantum indenizatório para adequação ao critério da razoabilidade quando verificado excesso, como se afigura no caso posto.

Recurso conhecido e parcialmente provido.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso inominado interposto contra a sentença que julgou parcialmente procedente os pedidos formulados na inicial, que condenou a requerida na obrigação de cobertura do tratamento médico descrito na inicial, além de compensar o dano moral provocado na requerente, mediante o pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), além de danos materiais no importe de R$ 1.926,86 (um mil novecentos e vinte e seis reais e oitenta e seis centavos).

A recorrente requer a reforma da sentença a fim de que os pedidos sejam julgados improcedentes.

Contrarrazões apresentadas, pugnando a manutenção da sentença.

É o relatório.

VOTO RELATOR

Presentes os pressupostos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos.

No caso, a reclamante alega que foi diagnosticada com trombofilia e síndrome do anticorpo antilipídeo, condição que demandaria o uso contínuo do medicamento Enoxaparina 60mg, de forma obrigatória, uma vez ao dia, durante toda a gestação e até quatro semanas após o parto.

Eis trechos da sentença recorrida:

“[...]

Com efeito, o contrato entabulado entre as partes possui caráter de adesão, e, coloca a requerente em evidente situação de vulnerabilidade técnica, razão pela qual o princípio da pacta sunt servanda deve ser mitigado, a fim de que as cláusulas contratuais sejam interpretadas favoravelmente à consumidora e declaradas nulas, quando demonstrada eventual abusividade.

No ponto, de acordo com o entendimento adotado pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça, havendo previsão de cobertura contratual para a doença, o plano de saúde deve cobrir o respectivo tratamento, seja no ambiente hospitalar ou domiciliar, sendo considerada abusiva tal restrição.

Como já dito, não obstante os planos de saúde possam estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não cabe a estes limitar o tipo de tratamento que será prescrito, mormente quando tal incumbência pertence somente ao profissional da medicina que assiste a paciente.

No caso dos autos, verifica-se que a autora, quando da propositura da ação, estava gestante e foi diagnosticada com trombofilia, e, ainda, restou comprovada a necessidade do uso do medicamento em questão, conforme prescrição médica, cobertura negada pela requerida.

Portanto, restou demonstrado a necessidade da realização do tratamento médico, ante o risco na gravidez, de modo que a cobertura se mostra extremamente necessária.

[...]”

Compulsando os autos, incontroversa a negativa de cobertura do medicamento pelo plano, sob a alegação de não constar no rol da ANS e que o medicamento é de uso domiciliar.

Com efeito, os contratos de assistência à saúde têm relevante finalidade social, não prevalecendo a exclusão de cobertura de tratamento prescrito por médico. Tal justificativa mostra-se abusiva e contrária à finalidade do contrato de assistência à saúde.

Em se tratando de restrição dos direitos dos consumidores, as exclusões contratuais é que devem ser consignadas expressamente, aplicando-se o disposto no artigo 54, § 4o do CDC.

Em suma, se o contrato não restringe a cobertura da doença, tampouco estabelece exclusão do procedimento, devendo ser garantido à paciente o acesso ao tratamento, cujo custo deverá ser suportado pela operadora de saúde Recorrente.

No caso dos autos, tenho que a restrição da cobertura assistencial da autora foi abusiva, afrontando, portanto, as disposições do Código de Defesa do Consumidor.

Assim, é certo que a recusa injustificada de cobertura médica enseja reparação extrapatrimonial, tendo em vista a angústia, insegurança e aflição causadas ao consumidor, especialmente em contextos de urgência e vulnerabilidade, como é o caso de gravidez de alto risco.

Nesse sentido:

RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ENOXAPARINA SÓDICA 40MG. NEGATIVA DE COBERTURA FUNDAMENTADA EM TRATAMENTO DOMICILIAR. RISCO DE TROMBOSE GESTACIONAL E DE ABORTO. ABUSIVIDADE. DEVER DE CUSTEIO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO DENTRO DO CRITÉRIO DA RAZOABILIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. A tese da recorrente é no sentido de que não está obrigada a fornecer tratamento não constante no rol da ANS, por se tratar de tratamento domiciliar.

2. Sendo o caso a restrição dos direitos dos consumidores, as exclusões contratuais devem ser consignadas expressamente, aplicando-se o disposto no artigo 54, § 4o do CDC.

3. Hipótese dos autos em que ficou demonstrada a necessidade do tratamento por meio da administração do fármaco, conforme indicação médica, a qual atesta o quadro de saúde com fatores de risco.

4. O artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor estabelece a responsabilidade objetiva ao fornecedor, devendo reparar, independente de culpa, os danos ocasionados por defeitos relativos à prestação dos serviços.

5. Falha na prestação do serviço configurada com extensão para enveredar no campo do dano moral, pois ostenta potencial ofensivo diretamente à higidez físico-psicológica da parte consumidora-usuária.

6. Quantum arbitrado dentro do critério da razoabilidade.

7. Manutenção pelos próprios fundamentos, com molde no artigo 46 da Lei n. 9.099/1995.

8. Recurso conhecido e desprovido.

(N.U 1002462-79.2023.8.11.0015, TURMA RECURSAL CÍVEL, ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR, Segunda Turma Recursal, Julgado em 28/03/2024, Publicado no DJE 28/03/2024)

Entretanto, no que concerne à fixação do valor que corresponda à justa indenização pelo dano moral, verifico que a quantia arbitrada na origem não obedeceu ao critério da razoabilidade, estando o valor acima do que dano experimentado pelo recorrido, devendo adequar-se ao valor que corresponda à justa indenização para que seja capaz de reparar o dano ocasionado, mas sem importar em condenação gravosa ao ofensor.

Portanto, reduzo os danos morais fixados em R$ 5.500,00 (cinco mil e quinhentos reais) para R$ 3.000,00 (três mil reais).

Em face do exposto, conheço do recurso e, no mérito,
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
para reformar a sentença recorrida e reduzir o valor da condenação em danos morais para R$ 3.000,00 (três mil reais), mantendo a sentença nos demais termos.

Diante do resultado do recurso, deixo de arbitrar honorários advocatícios, nos moldes do artigo 55 da Lei 9099/95.

É como voto.

Edson Dias Reis

Juiz de Direito Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/12/2025