Tribunal: TJMT
Processo: 1025122-67.2023.8.11.0015
Órgão julgador: ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-10-01
Data de publicação: 2025-10-06

Ementa:
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS COM TERAPIAS PRESCRITAS PARA TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS. PARCIAL PROVIMENTO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de reembolso, determinando à operadora de plano de saúde o reembolso integral das despesas médicas relacionadas a tratamento multidisciplinar de menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA), realizadas fora da rede credenciada.
2. O autor, beneficiário de plano de saúde coparticipativo, pleiteou o reembolso integral das terapias realizadas em clínica particular por ausência de profissionais habilitados em sua localidade. A operadora limitou a cobertura com base em cláusulas contratuais e diretrizes da ANS.
3. A sentença reconheceu a abusividade da limitação de sessões e a inexistência de rede credenciada, deferindo o reembolso integral.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
4. Há duas questões em discussão: (i) estabelecer se é devido o reembolso integral de terapias multidisciplinares realizadas fora da rede credenciada em razão da ausência de profissionais habilitados na localidade do beneficiário; e (ii) se há obrigatoriedade de reembolso de terapias realizadas fora do ambiente clínico ou por profissional do ensino.
III. RAZÕES DE DECIDIR
5. A Resolução Normativa ANS no 566/2022 assegura o reembolso integral quando a operadora não disponibiliza atendimento na rede credenciada.
6. Comprovada a inexistência de profissionais na localidade e a omissão da operadora quanto à resposta ao pedido de indicação de rede, revela-se configurada a falha na prestação do serviço.
7. A operadora admitiu expressamente a ausência de rede e comprometeu-se com o reembolso integral em manifestação formal apresentada ao Procon local.
8. Conforme precedentes do STJ e da própria Câmara, é devido o reembolso integral das despesas realizadas pelo beneficiário em situações em que a rede assistencial contratada é insuficiente.
9. Quanto à terapia realizada por profissional de ensino, a jurisprudência do STJ afasta a obrigatoriedade de cobertura, salvo se houver expressa previsão contratual ou se o atendimento for realizado por profissional da saúde em ambiente clínico.
IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Recurso parcialmente provido para excluir da condenação o dever de reembolso de terapias realizadas fora do ambiente clínico ou por profissional do ensino, devendo essa condição ser verificada no cumprimento da sentença.
Tese de julgamento: “1. É devido o reembolso integral das terapias prescritas para tratamento de Transtorno do Espectro Autista, quando comprovada a ausência de profissionais habilitados na rede credenciada da localidade. 2. Não é obrigatória a cobertura de terapias realizadas fora do ambiente clínico ou por profissional do ensino, salvo previsão contratual expressa.”
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6o; CC, art. 421; Lei no 9.656/1998, arts. 1o e 12; Resolução Normativa ANS no 566/2022, arts. 4o e 10.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1990471/DF, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3a Turma, j. 11.04.2023; STJ, AgInt no REsp 2122472/SP, Rel. Min. Humberto Martins, 3a Turma, j. 28.10.2024; TJMT, Apelação Cível no 1022769-10.2022.8.11.0041, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, 4a Câmara de Direito Privado, j. 02.10.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1025122-67.2023.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[H. M. N. - CPF: 101.488.151-03 (APELADO), PATRICIA BARBOSA - CPF: 022.875.461-54 (ADVOGADO), MICHELLE SATIE HASHIMOTO - CPF: 056.948.161-96 (ADVOGADO), HUMBERTO MASSAHIRO NANAKA - CPF: 570.765.961-72 (APELANTE), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), HUMBERTO MASSAHIRO NANAKA - CPF: 570.765.961-72 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PRELIMINAR REJEITADA. PARCIALMENTE PROVIDO, UNANIME

E M E N T A

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS COM TERAPIAS PRESCRITAS PARA TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS. PARCIAL PROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de reembolso, determinando à operadora de plano de saúde o reembolso integral das despesas médicas relacionadas a tratamento multidisciplinar de menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA), realizadas fora da rede credenciada.

2.

O autor, beneficiário de plano de saúde coparticipativo, pleiteou o reembolso integral das terapias realizadas em clínica particular por ausência de profissionais habilitados em sua localidade. A operadora limitou a cobertura com base em cláusulas contratuais e diretrizes da ANS.

3.

A sentença reconheceu a abusividade da limitação de sessões e a inexistência de rede credenciada, deferindo o reembolso integral.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

4.

Há duas questões em discussão: (i) estabelecer se é devido o reembolso integral de terapias multidisciplinares realizadas fora da rede credenciada em razão da ausência de profissionais habilitados na localidade do beneficiário; e (ii) se há obrigatoriedade de reembolso de terapias realizadas fora do ambiente clínico ou por profissional do ensino.

III. RAZÕES DE DECIDIR

5.

A Resolução Normativa ANS no 566/2022 assegura o reembolso integral quando a operadora não disponibiliza atendimento na rede credenciada.

6.

Comprovada a inexistência de profissionais na localidade e a omissão da operadora quanto à resposta ao pedido de indicação de rede, revela-se configurada a falha na prestação do serviço.

7.

A operadora admitiu expressamente a ausência de rede e comprometeu-se com o reembolso integral em manifestação formal apresentada ao Procon local.

8.

Conforme precedentes do STJ e da própria Câmara, é devido o reembolso integral das despesas realizadas pelo beneficiário em situações em que a rede assistencial contratada é insuficiente.

9.

Quanto à terapia realizada por profissional de ensino, a jurisprudência do STJ afasta a obrigatoriedade de cobertura, salvo se houver expressa previsão contratual ou se o atendimento for realizado por profissional da saúde em ambiente clínico.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10.

Recurso parcialmente provido para excluir da condenação o dever de reembolso de terapias realizadas fora do ambiente clínico ou por profissional do ensino, devendo essa condição ser verificada no cumprimento da sentença.

Tese de julgamento:
“1. É devido o reembolso integral das terapias prescritas para tratamento de Transtorno do Espectro Autista, quando comprovada a ausência de profissionais habilitados na rede credenciada da localidade. 2. Não é obrigatória a cobertura de terapias realizadas fora do ambiente clínico ou por profissional do ensino, salvo previsão contratual expressa.”

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 6o; CC, art. 421; Lei no 9.656/1998, arts. 1o e 12; Resolução Normativa ANS no 566/2022, arts. 4o e 10.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, REsp 1990471/DF, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3a Turma, j. 11.04.2023; STJ, AgInt no REsp 2122472/SP, Rel. Min. Humberto Martins, 3a Turma, j. 28.10.2024; TJMT, Apelação Cível no 1022769-10.2022.8.11.0041, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, 4a Câmara de Direito Privado, j. 02.10.2024.

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara:

Trata-se de apelação cível interposta por BRADESCO SAÚDE S/A contra a sentença proferida pelo juízo da 1a Vara Cível da Comarca de Sinop/MT, que julgou procedente a ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de reembolso de despesas médicas, ajuizada por HIDEKI MASSAHIRO NANAKA, menor impúbere, representado por seu genitor, objetivando o custeio integral de tratamento multidisciplinar para Transtorno do Espectro Autista (TEA).

A parte autora alegou que, diante da inexistência de rede credenciada apta na Comarca de Sinop/MT, viu-se compelida a custear as terapias necessárias em clínica particular, pleiteando, por conseguinte, o reembolso integral das despesas.

A sentença reconheceu a ausência de profissionais credenciados e abusividade da cláusula contratual que limitava o número de sessões terapêuticas, condenando a operadora ao reembolso integral dos valores comprovadamente despendidos.

Nas razões recursais, a apelante alega, em preliminar, a necessidade de concessão de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, sustenta a legalidade das cláusulas limitadoras, a inexistência de negativa de cobertura, a ausência de comprovação da indisponibilidade de rede credenciada e a impossibilidade de reembolso integral quando os tratamentos são realizados por profissionais não habilitados ou fora de estabelecimentos de saúde, como escolas e domicílios, em especial no que tange à terapia com neuropsicopedagogo. Pugna pela reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos iniciais ou, subsidiariamente, para limitar o reembolso aos valores estipulados contratualmente.

Em contrarrazões, o apelado defende a manutenção da sentença.

A Procuradoria de Justiça opinou pelo desprovimento da apelação.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara

I – Do pedido de efeito suspensivo

Inicialmente, cumpre consignar o indeferimento do pedido de efeito suspensivo formulado pela apelante em preliminar, pois não verifico existência de requerimento autônomo, na forma do art. 1.012, § 3o, do CPC, além de já ter sido apresentado cumprimento provisório de sentença na origem.

De qualquer maneira, ausente risco de prejuízo concreto, pois a controvérsia já se encontra submetida a julgamento por esta instância.

Rejeito, portanto, a preliminar.

II - Mérito

Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

A controvérsia recursal cinge-se à análise do dever de reembolso integral, pela operadora de plano de saúde, de terapias multidisciplinares prescritas para tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA), realizadas fora da rede credenciada por ausência de profissionais credenciados.

Na origem, o menor HIDEKI MASSAHIRO NANAKA, diagnosticado com TEA (CID F84), representado por seu genitor, ajuizou ação em face de BRADESCO SAÚDE S/A, pleiteando o fornecimento e/ou reembolso integral do tratamento terapêutico multidisciplinar indicado por prescrição médica.

Relatou que, apesar de o plano de saúde contratado possuir abrangência nacional, não há profissionais ou clínicas credenciadas no município de Sinop/MT que realizem as terapias necessárias, quais sejam:
fonoaudiologia, psicologia comportamental e cognitiva, terapia ocupacional e neuropsicopedagogia
.

Em razão disso, a família contratou os serviços de clínica particular, pleiteando o reembolso integral dos valores despendidos. A operadora, por sua vez, limitou o número de sessões e restringiu os valores reembolsáveis, com fundamento em cláusulas contratuais e diretrizes da ANS. A ação foi instruída com documentos médicos e comprovantes das despesas realizadas. A sentença julgou procedentes os pedidos, determinando o reembolso integral, mediante comprovação das despesas em cumprimento de sentença.

A apelante defende que o reembolso integral não é devido quando os serviços são prestados por profissionais não habilitados (como a neuropsicopedagoga) ou em ambientes diversos dos estabelecimentos de saúde previstos contratualmente (como escolas e domicílios). Argumenta, ainda, que a imposição de custeio integral, sem observância dos critérios previstos em contrato e normas da ANS, configuraria violação à autonomia contratual e desequilíbrio econômico-financeiro do contrato.

Conforme documento de ID 301083394, o autor, menor impúbere diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID F84), é beneficiário de Seguro Saúde, modalidade coletivo empresarial, de abrangência nacional, denominado SAÚDE TOP EMFERMARIA SEGURO VIAGEM NACIONAL II, firmado em 29/08/2023 (ID 301366933).

A relação contratual estabelecida entre as partes é de consumo e encontra-se disciplinada pela Lei no 9.656/98, sendo a operadora obrigada a garantir a cobertura dos procedimentos contratualmente previstos, desde que observadas as normas regulamentares e contratuais aplicáveis.

No caso concreto, diante das necessidades terapêuticas específicas do autor, conforme laudo médico acostado aos autos (ID 301366923), foi prescrito tratamento multidisciplinar com sessões de fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e neuropsicopedagogia, com solicitação de 180 sessões (5x/semana) para cada modalidade (ID 301366921 e 301366919).

A Resolução Normativa ANS no 539/2022 tornou obrigatória, a partir de 1o/7/2022, a cobertura de
qualquer método ou técnica indicados pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo dos transtornos globais do desenvolvimento
. Em seguida, a Resolução Normativa 541/2022, modificou a Resolução Normativa 465/2021 (Rol da ANS), alterando os procedimentos referentes aos atendimentos com esses profissionais para revogar suas diretrizes de utilização.

Em relação à disponibilidade de atendimento pela rede assistencial conveniada, conforme documento de ID 301366926, a parte autora entrou em contato com a apelante via aplicativo de mensagens e e-mail, solicitando a disponibilização de local para a realização das terapias prescritas, requerimento que gerou o
Protocolo de atendimento 00571120230914003241
. No entanto, não houve resposta da operadora de saúde e foi formalizada reclamação no Procon Municipal de Sinop. Em 09/10/2023, em resposta à reclamação, representante da própria apelante afirmou textualmente que:

Após análise do relato e apuração dos fatos, informamos que
devido a insuficiência de rede no momento na região pleiteada, garantimos o reembolso integral para as terapias listadas abaixo
, conforme solicitado na documentação recepcionada. RETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR SESSAO DE
PSICOTERAPIA
INDIVIDUAL POR PSICOLOGO DENVER. SESSAO INDIVIDUAL AMBULATORIAL, EM
TERAPIA OCUPACIONAL
. SESSAO INDIVIDUAL AMBULATORIAL DE
FONOAUDIOLOGIA
. Orientamos gentilmente que deverá dar entrada no pedido do reembolso encaminhando a solicitação, junto com nota fiscal e número do protocolo de origem da manifestação (que é: 00571120231003011917), a ser enviado diretamente à matriz aos cuidados da Sr. FABIANA GONÇALVES, no endereço abaixo.

Assim, a prova dos autos demonstra que a própria seguradora admitiu a insuficiência de sua rede assistencial no Município, assumindo, inclusive, que faria o reembolso integral. No bojo da contestação, todavia, não foi apresentada qualquer informação sobre resposta ao protocolo indicado na inicial.

Nesse contexto, o artigo 4a da Resolução Normativa 566/2022, que revogou a RN 259/11 da ANS, prevê que o Plano de Saúde deve
garantir o atendimento em prestador não credenciado
, no mesmo município ou em município limítrofe,
quando não disponível o serviço na rede conveniada
.

O art. 10 da RN 566/2022 determina que, caso o beneficiário tenha que pagar pelo tratamento em razão do descumprimento do previsto no art. 4°, a
operadora deverá reembolsa-lo integralmente
. Nesse sentido, em casos análogos, esse foi o entendimento desta Câmara e do Superior Tribunal de Justiça:

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA – PLANO DE SAÚDE –
[...]
ATENDIMENTO FORA DA REDE DE REFERÊNCIA – REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO
– RECURSO NÃO PROVIDO. [...]
O usuário do plano de saúde tem direito ao custeio e ao reembolso das despesas médico-hospitalares em instituição não credenciada se provada a impossibilidade de utilização de rede habilitada e a indisponibilidade dos procedimentos nos locais capacitados, desde que efetivamente comprovados.
(N.U 1022769-10.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 02/10/2024, Publicado no DJE 08/10/2024)

[...] PLANO DE SAÚDE.
INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA
. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA OPERADORA. [...].5. A Resolução Normativa 566/2022, que revogou a Resolução Normativa 259/2011, da ANS, impõe a garantia de atendimento na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, e estabelece, para a operadora, a obrigação de reembolso. [...]
considerando o cenário dos autos em que se revela a

omissão da operadora na indicação de prestador, da rede credenciada, apto a realizar o atendimento do beneficiário,
faz este jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente,
inclusive sob pena de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial
.7. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários. (STJ - REsp: 1990471 DF 2022/0069115-7, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 11/04/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/04/2023)

Em conclusão, diante da inexistência de rede credenciada e configurada a abusividade da conduta da operadora pela omissão na indicação e custeio de prestador particular, é devido o reembolso integral dos tratamentos realizados de forma particular.

Todavia, em relação à cobertura de sessões de psicopedagogia (neuropsicopedagogia), o entendimento do Superior Tribunal de Justiça é pela não obrigatoriedade de cobertura quando prestado por profissional do ensino ou fora do ambiente clínico. Nesse sentido:

“PSICOPEDAGOGIA REALIZADA POR PSICÓLOGO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR OU DOMICILIAR E REALIZADA POR PROFISSIONAL DE ENSINO. COBERTURA NÃO OBRIGATÓRIA 3. "A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa,
não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino
" (REsp n. 2.064.964/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe de 8/3/2024). Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 2.122.472/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 28/10/2024, DJe de 30/10/2024.)”

Portanto, o reembolso integral determinado na sentença deve não deve se estender às despesas com atendimento em ambiente domiciliar ou escolar ou quando realizado por profissional do ensino, o que deverá ser demonstrado em cumprimento de sentença, como determinado pelo Juízo
a quo.

Diante do exposto, DOU PARCIAL PROVIMENTO ao recurso de apelação, para excluir o dever de reembolso de atendimentos que, comprovadamente, tenham sido prestados fora do ambiente clínico ou por profissional do ensino.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 01/10/2025