Tribunal: TJMT
Processo: 1027265-39.2021.8.11.0002
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-06-25
Data de publicação: 2025-07-01

Ementa:
E M E N T A
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS - PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO NA APELAÇÃO – NECESSIDADE DE REQUERIMENTO AUTÔNOMO - PLANO DE SAÚDE – ELETROCONVULSOTERAPIA - TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO DO PACIENTE – IMPRESCINDIBILIDADE - RECUSA INDEVIDA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE - DANO MORAL – DEVER DE INDENIZAR – QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
O pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso de apelação deve ser formulado em petição incidental em apartado e não no bojo da própria peça recursal, consoante disposto no Código de Processo Civil.
A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça no julgamento do EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, definiu tese sobre a natureza do rol de procedimentos da ANS e hipóteses excepcionais para firmar a obrigação de cobertura.
Posteriormente a Lei no 14.454/2022, ao alterar o artigo 10 da Lei no 9.656/98, tratou, em casos excepcionais, sobre os limites do rol de procedimentos e eventos elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, bem como previu a obrigatoriedade de cobertura para tratamentos não elencados na lista da ANS, quando houver: comprovação científica ou recomendação de alguma agência de saúde, o que restou satisfeito no presente caso.
No caso em análise, o plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento de eletroconvulsoterapia, prescrito por médica especialista, em paciente com esquizofrenia, sem resposta, ao fundamento de ausência de cobertura do tratamento por não constar no rol da ANS, pois o tratamento adequado foi atribuição do médico que assiste o paciente.
Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pelo beneficiário, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.
O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido, quando apresenta consentâneo com a realidade do caso concreto.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1027265-39.2021.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Adimplemento e Extinção, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,

DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), WILZA APARECIDA LOPES SILVA - CPF: 255.685.028-03 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), ODINEI APARECIDO DA COSTA - CPF: 920.674.411-91 (APELADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS -
PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO NA APELAÇÃO – NECESSIDADE DE REQUERIMENTO AUTÔNOMO
-
PLANO DE SAÚDE – ELETROCONVULSOTERAPIA - TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO DO PACIENTE – IMPRESCINDIBILIDADE - RECUSA INDEVIDA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE - DANO MORAL
–
DEVER DE INDENIZAR –
QUANTUM
INDENIZATÓRIO MANTIDO – SENTENÇA MANTIDA
– RECURSO DESPROVIDO
.

O pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso de apelação deve ser formulado em petição incidental em apartado e não no bojo da própria peça recursal, consoante disposto no Código de Processo Civil.

A
Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça no julgamento do EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, definiu tese sobre a natureza do rol de procedimentos da ANS e hipóteses excepcionais para firmar a obrigação de cobertura.

Posteriormente a Lei no 14.454/2022, ao alterar o artigo 10 da Lei no 9.656/98, tratou, em casos excepcionais, sobre os limites do rol de procedimentos e eventos elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, bem como previu a obrigatoriedade de cobertura para tratamentos não elencados na lista da ANS, quando houver: comprovação científica ou recomendação de alguma agência de saúde, o que restou satisfeito no presente caso.

No caso em análise, o plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento de eletroconvulsoterapia, prescrito por médica especialista,
em paciente com esquizofrenia, sem resposta,
ao fundamento de ausência de cobertura do tratamento por não constar no rol da ANS, pois o tratamento adequado foi atribuição do médico que assiste o paciente.

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pelo beneficiário, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido, quando apresenta consentâneo com a realidade do caso concreto.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL No.

1027265-39.2021.8.11.0002

APELANTE:

UNIMED DO ESTADO DE SÃO PAULO FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVA MÉDICAS

APELADO:

ODINEI APARECIDO DA COSTA

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação interposto pela
UNIMED DO ESTADO DE SÃO PAULO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVA MÉDICAS,
contra sentença proferida pelo MM. Juiz da 2a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT,
Dr. André Maurício Lopes Prioli,
lançada nos autos da Ação de Obrigação de Fazer

cumulada com Danos Morais com Pedido de Tutela Provisória de Urgência, ajuizada por
ODINEI APARECIDO DA COSTA,

que julgou parcialmente procedente a pretensão deduzida na exordial, e determinou que a requerida

autorize e custeie o tratamento conforme recomendação da médica, bem como, condenou a parte requerida solidariamente

ao pagamento de R$ 8.000,00 (oito mil reais) a título de indenização por danos morais, acrescido de juros de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária (INPC) a partir do arbitramento.

Ante a sucumbência mínima do polo ativo, condenou o polo passivo ao pagamento das custas e despesas processuais e dos honorários advocatícios ao advogado da parte contrária, fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da condenação; tendo em vista a natureza da causa; o grau do zelo dos trabalhos profissionais e o tempo despendido, nos termos do art. 85, §2o, do CPC.

Ao final, determinou a retificação do polo passivo da ação, para constar UNIMED do Estado de São Paulo – Federação Estadual das Cooperativas Médicas e excluir Unimed Cuiabá.

Inicialmente, requer a parte recorrente que o recurso seja recebido também em seu efeito suspensivo, em razão do preenchimento dos requisitos ensejadores para tanto
(fumus boni iuris e pericullum in mora)

No mérito, a apelante defende que o custeio de terapias fora do rol ANS e o fornecimento de medicação, não estão contemplados dentre as coberturas obrigatórias.

Aponta que o Contrato encontra-se de acordo com a Lei, pois, além de suas cláusulas terem sido redigidas rigorosamente com os ditames ali estabelecidos, foram ainda disponibilizadas todas as informações à parte apelada quanto ao que estava ou não coberto pelo plano contratado.

No que tange a obrigação de fornecer e custear os procedimentos, medicamentos, honorários médicos e demais despesas mencionadas pela apelada, restará comprovada a sua ausência em razão de determinação contratual e legal.

Para que surja a obrigação de se indenizar por dano moral, há que existir o ato ilícito, uma relação de causa e efeito entre a ação ou omissão culposa do agente e o dano sofrido pela vítima, requisitos que não se vislumbra no caso em tela, porquanto, conforme sobejamente provado, não praticou a ora recorrente qualquer ato ilícito, culposo ou doloso capaz de originar o suposto dano moral suscitado e não comprovado pelo recorrido.

A par desses argumentos, pugna pelo provimento do recurso para julgar improcedentes os pedidos formulados na inicial, e caso for mantida a condenação, requer a minoração do
quantum
indenizatório (Id. 289494892).

O apelado ofereceu as contrarrazões, rebatendo os argumentos da apelante, postulando, ao final, pelo desprovimento do recurso (Id.
289494903).

O preparo foi devidamente recolhido, conforme informado no id.
290442381.

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Recolhido o preparo, e estando adequado e tempestivo,
CONHEÇO
o apelo interposto, o que faço com fulcro no artigo 1.009 do Código de Processo Civil.

Inicialmente,
a parte requerida/apelante pleiteia que o apelo seja recebido também pelo efeito suspensivo, em razão da presença do
periculum in mora
e o
fumus boni iuris
ensejadores para tanto.

Entretanto, quanto ao efetivo pleito de atribuição do efeito suspensivo ao recurso interposto, não vejo como conferir-lhe guarida, considerando o disposto no art. 1.012 do CPC, em seus §§ 1o, III e §3, I e II, preleciona o seguinte:

“
Art. 1.012. A apelação terá efeito suspensivo.

§ 1o Além de outras hipóteses previstas em lei, começa a produzir efeitos imediatamente após a sua publicação a sentença que:

(...)

§ 3o O pedido de concessão de efeito suspensivo nas hipóteses do § 1o poderá ser formulado por requerimento dirigido ao:

I - tribunal, no período compreendido entre a interposição da apelação e sua distribuição, ficando o relator designado para seu exame prevento para julgá-la;

II - relator, se já distribuída a apelação.
”

Da leitura do supracitado dispositivo processual, evidencia-se que o pedido de atribuição de efeito suspensivo em recurso de apelação deve ser formulado por petição autônoma, dirigida ao tribunal, ou, quando já distribuído o recurso, ao relator, também por petição própria, e não como preliminar recursal, tal qual o caso em tela, o que obsta seu reconhecimento.

Nesse sentido, colaciono entendimentos desta Corte de Justiça e do Tribunal de Justiça de Minas Gerais,
in verbis
:

“
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. ROL DA ANS. LIMITAÇÃO CONTRATUAL. DANO MORAL. REEMBOLSO FORA DA REDE. HONORÁRIOS. PARCIAL PROVIMENTO.
I. Caso em exame
Apelação cível interposta contra sentença proferida em ação declaratória de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, ajuizada por menor representada por sua genitora, visando o custeio de tratamento multidisciplinar para Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme prescrição médica. A sentença de primeiro grau julgou procedentes os pedidos, determinando o fornecimento do tratamento e fixando indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00, além da condenação ao pagamento de custas e honorários advocatícios sobre o valor da causa.
II. Questão em discussão
Há quatro questões em discussão: (i) definir se é devida a cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento multidisciplinar prescrito para criança com TEA, mesmo que fora do rol da ANS; (ii) determinar se é abusiva a recusa de custeio de sessões em ambiente escolar ou domiciliar; (iii) estabelecer se há dano moral indenizável decorrente da negativa de cobertura; (iv) definir se os honorários advocatícios devem incidir sobre o valor da causa ou da condenação.
III. Razões de decidir

1. O pedido de efeito suspensivo à apelação deve ser formulado em petição autônoma, nos termos do art. 1.012, § 3o, do CPC, sendo incabível sua apreciação quando apresentado no corpo do recurso.

2. As operadoras de planos de saúde estão sujeitas às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 469 do STJ, não prevalecendo a exclusividade da Lei no 9.656/98.
3. A negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar prescrito por médico para paciente com TEA é abusiva, sendo irrelevante sua ausência no rol da ANS, conforme entendimento do STJ e Resolução Normativa ANS no 539/2022.
4. A operadora de plano de saúde não pode limitar a técnica terapêutica indicada nem restringir o ambiente de atendimento, salvo quando este não possuir natureza médica, como o ambiente escolar, hipótese em que o custeio extrapola os limites contratuais.
5. O reembolso integral do tratamento fora da rede é devido quando a operadora não indica prestador apto dentro da rede credenciada, nos termos da jurisprudência do STJ.
6. A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial, especialmente em relação a criança com diagnóstico de autismo, configura violação a direitos fundamentais e gera dano moral indenizável.
7. O valor fixado a título de danos morais (R$ 8.000,00), mostra-se proporcional e razoável, atendendo aos critérios de reparação e prevenção.
8. Os honorários advocatícios devem ser fixados sobre o valor da condenação, conforme art. 85, § 2o, do CPC, e não sobre o valor da causa.
IV. Dispositivo e tese
Recurso de apelação parcialmente provido.
Tese de julgamento:
1. É abusiva a negativa de cobertura por plano de saúde de tratamento multidisciplinar prescrito por médico para criança com TEA, ainda que os métodos indicados não constem do rol da ANS.
2. O plano de saúde não está obrigado a custear tratamento realizado exclusivamente em ambiente escolar ou domiciliar, por não se tratar de ambiente médico.
3. A recusa indevida de cobertura de tratamento médico prescrito configura dano moral indenizável.
4. Os honorários de sucumbência devem incidir sobre o valor da condenação, e não sobre o valor da causa.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6o; CDC, arts. 3o e 6o; CPC, arts. 85, § 2o, e 1.012, § 3o; Lei no 9.656/98, art. 12, VI; RN ANS no 465/2021 e no 539/2022.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.889.704/SP; STJ, AgInt no REsp 2.024.908/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 13.2.2023; STJ, REsp 1990471/DF, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 11.04.2023; STJ, AgInt no AREsp 1970665/RJ, Rel. Min. Raul Araújo, j. 17.04.2023; TJMT, Apelação Cível 1026881-76.2021.8.11.0002, Rel. Des. Sebastião Barbosa Farias, j. 18.06.2024”.
(N.U 1004152-39.2024.8.11.0006, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARCOS REGENOLD FERNANDES, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 29/05/2025, Publicado no DJE 29/05/2025)

“
APELAÇÃO

CÍVEL
. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
PRELIMINARES. PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO.
ARTIGO 375-A DO TJMG. NÃO CONHECIDO. IMPUGNAÇÃO À GRATUIDADE DA JUSTIÇA. REJEIÇÃO. MÉRITO. EMPRÉSTIMOS CONSIGNADOS. DESCONTO DE PRESTAÇÕES SUPERIOR A 30% DOS PROVENTOS DA AUTORA. CONTRATOS DE EMPRÉSTIMOS BANCÁRIOS CONSIGNADOS. IMPOSSIBILIDADE. TEMA 1.085 DO STJ. SENTENÇA MANTIDA.

-
O pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso de apelação deve ser formulado em petição incidental em apartado e não no bojo da própria peça recursal, consoante disposto no Código de Processo Civil.

- O benefício da justiça gratuita somente pode ser revogado se o impugnante demonstrar, de forma cabal, que o beneficiário detém capacidade financeira, o que não ocorreu no presente caso.

- Nos termos do que foi decidido no Tema 1.085, do STJ, deve ser obedecido o limite de 30% de descontos dos proventos nos empréstimos consignados.

- Deve-se manter a sentença que determinou a limitação dos descontos no benefício previdenciário da apelada em 30% (trinta por cento), diante do caráter alimentar dessa verba.”
(TJMG - Apelação Cível 1.0000.23.231925-1/001, Relator(a): Des.(a) Aparecida Grossi, 17a CÂMARA CÍVEL, julgamento em 21/02/2024, publicação da súmula em 21/02/2024) (grifei)

Desse modo, resta inviável o exame do pedido formulado na própria apelação, razão pelo qual
não conheço do pedido
, diante da manifesta inadequação da via eleita.

Quanto ao mérito, cinge-se dos
autos que
ODINEI APARECIDO DA COSTA
ajuizou Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Danos Morais com Pedido de Tutela Provisória de Urgência em desfavor de
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,

alegando, em síntese, que possui o plano de saúde oferecido pela demandada.

Informou que há 12 anos foi diagnosticado com Esquizofrenia paranoide (CID f.20.0), e, que a médica que lhe acompanha prescreveu Clozapina 100mg e o tratamento de eletroconvulsoterapia, no entanto, a requerida recusou a cobertura do tratamento indicado.

Assim, requereu a concessão de tutela antecipada para determinar que a ré custeie e autorize imediatamente 18 SESSÕES DE ELETROCONVULSOTERAPIA (nos termos do laudo anexo), na rede credenciada junto ao Plano de Saúde ou em qualquer rede especializada pelas custas da UNIMED, e forneça todas as condições materiais para realizar todo procedimento indispensável, que o autor necessite, conforme solicitado pela médica em caráter de urgência, arcando com as demais despesas médica sem hospital especializado, e, inclusive as despesas que não estiverem expressamente contempladas nos documentos que subsidiaram o ingresso da inicial, bem como, avaliação por profissional especializado, e demais procedimento médicos, clínicos e laboratoriais, que se fizerem necessários para salvaguardar o reestabelecimento integral do estado de saúde do autor. No mérito, requer a condenação da empresa ao pagamento de indenização por danos morais.

Após regular processamento do feito, o magistrado
a quo
julgou parcialmente procedente a pretensão deduzida na exordial, e determinou que a requerida autorize e custeie o tratamento conforme recomendação da médica que atende a parte autora, constante nas prescrições e laudos juntados no processo, bem como, condenou a parte requerida solidariamente

ao pagamento de R$ 8.000,00 (oito mil reais) a título de indenização por danos morais, acrescido de juros de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária (INPC) a partir do arbitramento.

Irresignada, a requerida/apelante sustenta que o custeio de terapias fora do rol ANS e o fornecimento de medicação, não estão contemplados dentre as coberturas obrigatórias.

Aponta que o contrato encontra-se de acordo com a Lei, pois, além de suas cláusulas terem sido redigidas rigorosamente com os ditames ali estabelecidos, foram ainda disponibilizadas todas as informações à parte apelada quanto ao que estava ou não coberto pelo plano contratado.

Também menciona que para que surja a obrigação de se indenizar por dano moral, há que existir o ato ilícito, uma relação de causa e efeito entre a ação ou omissão culposa do agente e o dano sofrido pela vítima, requisitos que não se vislumbra no caso em tela, porquanto, conforme sobejamente provado, não praticou a ora recorrente qualquer ato ilícito, culposo ou doloso capaz de originar o suposto dano moral suscitado e não comprovado pelo recorrido.

A par desses argumentos, pugna pelo provimento do recurso para julgar improcedentes os pedidos formulados na inicial, e caso for mantida a condenação, requer a minoração do
quantum
indenizatório.

Pois bem.
A controvérsia está em saber se é caso de reformar a r. sentença, a fim de julgar improcedente os pedidos formulados na inicial ou, alternativamente, reduzir o valor da condenação por danos morais.

No caso em tela, denota-se que o autor foi diagnosticado com Esquizofrenia paranoide (CID f.20.0), e, que a médica que lhe acompanha prescreveu Clozapina 100mg e o tratamento de eletroconvulsoterapia, no entanto, a requerida

recusou o tratamento, o que motivou a presente ação.

Conforme os critérios estabelecidos pela Segunda Seção nos EREsps n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, que concluiu que tanto a nova redação da Lei dos Planos de Saúde (Lei n. 14.454/2022 – alterou a Lei n.9656/1998), quanto as jurisprudências do STJ, admitem a cobertura, de forma excepcional, de procedimentos ou medicamentos não previstos no rol da ANS, desde que amparados por critérios técnicos, devendo a necessidade ser analisada caso a caso.

De início, em julgamento do EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, finalizado em 08/06/2022, da Relatoria do Min. Luís Felipe Salomão, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista.

Contudo, o colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.

Por maioria de votos, a seção definiu as seguintes teses:

1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que:

(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar;

(ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;

(iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e

(iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da
competência
do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a
ilegitimidade
passiva
ad causam
da ANS.

Nesse contexto, ainda que os
leading cases
que originaram a tese acima não estivessem afetados pelo rito dos recursos repetitivos, passaram a servir de referência para a matéria em comento, no âmbito da Corte Superior e, por decorrência, deste Tribunal de Justiça.

Em síntese, com estes precedentes, a alegação de que determinado tratamento não consta do rol de procedimentos de cobertura obrigatória elencados em Resoluções da ANS é, em regra, motivo hábil para que o plano de saúde fique desobrigado de custeá-lo. Todavia, o Superior Tribunal de Justiça expressamente previu a possibilidade de mitigação à taxatividade do rol para algumas hipóteses.

Ocorre que, a
posteriori
, a Lei no 14.454, de 21 de setembro de 2022, ao alterar o artigo 10 da Lei no 9.656/1998, cuidou dos limites do rol de procedimentos e eventos elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar.

No particular, a fim de "
evitar a descontinuidade de tratamentos médicos, especialmente daqueles que sofrem de doenças raras"
, a norma possibilitou a obrigatoriedade de cobertura para tratamentos e procedimentos não elencados na lista da ANS, quando houver: comprovação científica ou recomendação de alguma agência de saúde. Vejamos:

“Art. 10. (...)

§ 4o A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação.

(...)

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico;
ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais."

Sobre a eletroconvulsoterapia, em consulta ao e-NatJus do CNJ, obtém-se a Nota Técnica no 89581, datada de 23/08/2022, que apresentou conclusão favorável ao procedimento num caso concreto, esclarecendo que há evidências científicas acerca da eficácia do tratamento

(
in
https://www.defensoria.ms.def.br/images/repositorio-dpgems/conteudo-nucleos/nas/pareceres-natenatjus/PARECER%20ENATJUS%20-%20SERTRALINA.pdf
)
, em casos semelhantes envolvendo depressão grave e risco a vida, Observemos:

“A eletroconvulsoterapia (ECT) é um tratamento usado desde 1930 e que permanece como um instrumento fundamental no arsenal terapêutico da psiquiatria. É uma das ferramentas mais eficazes e seguras para pacientes com transtornos psiquiátricos refratários ou com riscos graves e agudos que necessitem de uma intervenção com resposta clínica rápida. É um procedimento que consiste na indução de crises convulsivas por meio da passagem de uma corrente elétrica pelo cérebro para fins terapêuticos. A refratariedade ao tratamento farmacológico constitui a principal indicação da ECT, e também apresenta evidências consistentes (Nível I) de eficácia para o tratamento de sintomas psicóticos e da ideação suicida associados aos quadros depressivos. Além disso, a ECT possui maior rapidez de resposta em relação à medicação, o que é necessário em situações graves que necessitam de abordagem de urgência, como a catatonia e o risco de suicídio.

No caso em tela, há documentação médica que atesta quadro de depressão muito grave com pensamentos contínuos de morte, refratário a diversas medicações e esquemas medicamentosos (tratamento há 20 anos), internação em junho de 2022 por pancreatite possivelmente medicamentosa, nesta internação de junho de 2022 foi necessário reduzir drasticamente as medicações utilizadas por risco hepático e pancreático, hepatite medicamentosa prévia em 2021, risco hepático importante para inclusão de psicofármacos (risco discutido com o clínico médico assistente) com necessidade de redução dos antidepressivos pelo risco hepático (mantendo uso apenas de Quetiapina, Zolpidem e Diazepam), ideação suicida persistente, necessidade de acompanhamento 24 horas pelo risco de suicídio, anedonia, inapetência, avolia, desesperança, humor deprimido, afeto hipomodulado, prejuízo do sono, e diversas comorbidades clínicas (Lúpus Eritematoso Sistêmico, Doença Mista do Tecido Conjuntivo, Esclerodermia, Acalasia Grave do Esôfago, Fibromialgia).

Considerando o acima exposto, especialmente a descrição de quadro depressivo grave, refratário a diversos tratamentos medicamentosos, com ideação suicida grave e persistente, com contraindicação clínica ao uso de antidepressivos pelo risco importante hepático e pancreático, além do fato de o procedimento solicitado ser eficaz para o quadro, o parecer é favorável ao procedimento pleiteado. Observa-se que devem ser realizadas em nível assistencial as avaliações necessárias para a realização com segurança do procedimento.

Há evidências científicas? Sim”.

Ressalte-se, por fim, o reconhecimento da eficácia do tratamento com eletroconvulsoterapia, consoante normatizado pelo Conselho Federal de Medicina, nos artigos 21 a 26 da Resolução 2057/2013 do CFM:

"DA ELETROCONVULSOTERAPIA

Art. 21. A eletroconvulsoterapia (ECT) deve ser realizada em ambiente com infraestrutura adequada de suporte à vida e a procedimentos anestésicos e de recuperação, conforme o Manual de Vistoria e Fiscalização da Medicina no Brasil.

Art. 22. A ECT é um ato médico; portanto, sua indicação, realização e acompanhamento são de responsabilidade dos médicos que dela participarem.

Art. 23. A ECT tem indicações precisas e específicas na literatura médica, não se tratando de terapêutica de exceção.

Parágrafo único. O uso da ECT em crianças (idade inferior a 16 anos) somente deve ser feito em condições excepcionais.

Art. 24. A avaliação do estado clínico geral do paciente antes da ECT é obrigatória, em especial as condições cardiovasculares, respiratórias e neurológicas.

Parágrafo único. Obriga-se o médico a observar as contraindicações formais para a aplicação da técnica.

Art. 25. A ECT só pode ser realizada com anestesia.

Art. 26. Os aparelhos de ECT devem ser máquinas modernas, registradas e certificadas pela Anvisa.

Parágrafo único. O ambiente seguro para a administração deste procedimento está descrito no manual constante em anexo".

No caso dos autos, a parte autora tem diagnóstico de esquizofrenia paranóide, sendo recomendado pela
Dra. Daniela Piau de Lima Maitelli – Médica Psiquiatra, CRM-MT 3176,
a necessidade do tratamento com eletroconvulsoterapia, conforme relatório médico acostado no Id. 289493469.

Nesse passo, entendo que a prescrição médica, formulada por profissional habilitado, indicando o tratamento médico adequado para o caso da paciente, deve ser considerado por tratar de um quadro grave, sobretudo porque deve o plano de saúde fornecer todos os meios necessários para o efetivo procedimento pleiteado, visando resguardar o direito constitucional à saúde.

Portanto, a hipótese em tela satisfaz todos os requisitos listados para a
exceção da tese
geral firmada pela Segunda Seção do STJ, no EREsps no. 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, como as condições impostas pela Lei no. 14.454/2022 para obrigar o plano de saúde a fornecer o tratamento pleiteado, ainda que não estejam previstos no rol da ANS.

Nesse sentido, segue jurisprudência deste Tribunal em caso similar, já julgado por esta Corte:

“DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR TRATAMENTO MÉDICO INDICADO.
PROCEDIMENTO DE ELETROCONVULSOTERAPIA
. URGÊNCIA E RISCO À SAÚDE. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela provisória, determinando que o plano de saúde custeasse tratamento de eletroconvulsoterapia indicado por médica especialista para paciente diagnosticada com quadro grave de depressão e ideação suicida.

II. Questão em discussão

A questão em discussão consiste em saber se o plano de saúde pode recusar a cobertura de tratamento médico prescrito sob o argumento de não estar previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e se estão presentes os requisitos para concessão da tutela de urgência.

III. Razões de decidir

O rol da ANS é taxativo, mas
admite exceções quando não há substituto terapêutico eficaz ou quando os tratamentos disponíveis no rol se mostram insuficientes, conforme jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça
. Demonstrados a urgência e o risco à saúde da paciente, além da probabilidade do direito, restam preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC/2015 para a concessão da tutela de urgência. A negativa do plano de saúde em custear o tratamento, prescrito por profissional habilitado, configura prática abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor.

IV. Dispositivo e tese

Recurso desprovido.

Tese de julgamento: "A negativa de cobertura de tratamento médico prescrito por especialista configura prática abusiva, ainda que não previsto no rol da ANS, desde que demonstrada a ausência de substituto eficaz e a urgência do procedimento. Presentes os requisitos do art. 300 do CPC/2015, é cabível a concessão de tutela provisória para determinar o custeio do tratamento pelo plano de saúde."

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CPC, art. 300; CDC, arts. 47 e 51, inc. IV.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1765668/DF, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3a Turma, j. 29.04.2019; TJ-MT, AI 10200528020248110000, Rel. Des. Nilza Maria Possas de Carvalho, 1a Câmara de Direito Privado, j. 24.09.2024”.
(N.U 1037175-91.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/02/2025, Publicado no DJE 09/02/2025).

Ademais, o plano de saúde, escudado em cláusula abusiva, não pode negar a cobrir as despesas com os tratamentos pleiteados (ELETROCONVULSOTRAPIA), uma vez que visa o restabelecimento da saúde do paciente.

Nesse passo, com a negativa de cobertura resta demonstrado o ato ilícito e, por consequência, o defeito na prestação do serviço.

Diante disso, é evidente também que a negativa causou angústia e sofrimento ao apelado que, diante do seu quadro clínico, viu-se diante da negativa de atendimento.

Essas circunstâncias causaram um constrangimento que ultrapassou a divisa do simples aborrecimento e traduziu-se em dano moral, porque afetou a situação psicológica e interferiu ruinosamente na dignidade da parte autora, notadamente diante do seu frágil estado de saúde.

E a lesão nos direitos subjetivos à honra que, na impossibilidade da integral reparação com o retorno das coisas ao seu estado anterior, compensa-se mediante indenização em pecúnia.

A propósito:

APELAÇÃO CÍVEL – OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE –
ELETROCONVULSOTERAPIA – TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO ESPECIALISTA – IMPRESCINDIBILIDADE – RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA
– DIREITO CONSTITUCIONAL À SAÚDE E À VIDA –
DANO MORAL – VALOR JUSTO E ADEQUADO – SENTENÇA MANTIDA
- RECURSO DESPROVIDO.
A negativa de cobertura do tratamento de Eletroconvulsoterapia (ECT), indicado por médico especialista para paciente com depressão grave e sem resposta a tratamentos convencionais, configura violação ao direito à saúde, previsto na Constituição Federal, e configura ato ilícito, gerando direito à reparação por danos morais.
Com efeito, ante a publicação da Lei no 14.454/22, que entrou em vigor em 21.09.2022, entendo que restou parcialmente superado o entendimento do Superior Tribunal de Justiça acerca da taxatividade do rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), estabelecida agora a cobertura de tratamentos eficazes e internacionalmente recomendados, ainda que não previstos no rol.

O tratamento adequado foi determinado pelo médico assistente, e a recusa da operadora de plano de saúde ao custeio do procedimento, em quadro de grave risco à saúde da paciente, resulta em dano moral, cuja indenização no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) foi fixada em conformidade com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, tendo em vista o sofrimento causado pela negativa de cobertura. Sentença Mantida. Recurso desprovido”.
(N.U 1013202-52.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Vice-Presidência, Julgado em 12/05/2025, Publicado no DJE 12/05/2025)

No que diz respeito à quantificação do dano moral, é verdade que a indenização não tem o objetivo de reparar a dor, mas de compensá-la de alguma forma, minimizando os sofrimentos dos beneficiários, devendo o julgador, ao fixar o
quantum
, agir com cautela e bom senso.

Cabe, pois, ao Julgador dosar a indenização de maneira que, suportada pelo patrimônio do devedor, consiga no propósito educativo da pena, inibi-lo de novos atos lesivos, por sentir a gravidade e o peso da condenação; de outro lado a vítima, pelo grau de participação no círculo social e pela extensão do dano suportado, deve sentir-se razoável e proporcionalmente ressarcida.

Desse modo, entendo que a indenização fixada a título de danos morais no importe de R$8.000,00 (oito mil reais) deve ser mantida.

Diante do exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo a sentença vergastada, e por consequência, majoro, os honorários recursais de 15% (quinze por cento) para 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/06/2025