Tribunal: TJMT
Processo: 1010001-10.2024.8.11.0000
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-04-01
Data de publicação: 2025-04-09

Ementa:
Ementa: Direito do consumidor. Agravo de instrumento. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Tutela de urgência. Período de Carência. Situação de urgência que afasta óbice à cobertura contratual. Necessidade de imediata submissão a procedimento cirúrgico. Presença dos Requisitos legais necessários à antecipação dos efeitos da tutela. Decisão mantida. Recurso desprovido.
I. Caso em exame
1. Agravo de instrumento interposto pela ré Operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu pedido de antecipação da tutela para ordenar a cobertura integral do procedimento médico/cirúrgico urgente prescrito à situação do autor, diagnosticado com adenocarcinoma localmente avançado de boca em palato duro.
II. Questão em discussão
2. A controvérsia recursal cinge-se à análise da legalidade da negativa de cobertura do procedimento cirúrgico sob a justificativa de cumprimento de carência contratual, bem como à existência de situação de urgência que justifique a mitigação da cláusula contratual.
III. Razões de decidir
3. Tratando-se de caso de urgência e emergência, deve ser afastada a cláusula que estabelece prazo de carência seja por força do que dispõe o art. 51, IV, do CDC, seja pelo que prevê o art. 35-C, I, da Lei no 9.656/98.
4. “A interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde” (STJ - Terceira Turma - AgRg no AREsp 110.818/RS, relator Ministro João Otávio de Noronha, julgado em 06/08/2013, DJe 19/08/2013).
5. “A jurisprudência da Corte Superior se orienta no sentido de que a doença pré-existente só pode ser oposta pela seguradora ao segurado mediante a realização de prévio exame médico ou prova inequívoca de sua má-fé” (STJ - Quarta Turma - AgInt no AREsp n. 964.858/SP, relator Ministro Lázaro Guimarães (Desembargador Convocado do TRF 5a Região).
IV. Dispositivo
6. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1010001-10.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98 (AGRAVANTE), EDSON RODRIGO FERREIRA GOMES - CPF: 616.002.021-87 (AGRAVADO), AGUILLAR AUGUSTO PEREIRA DE ARAUJO - CPF: 065.496.576-52 (ADVOGADO), IGOR MACEDO FACO - CPF: 542.097.493-20 (ADVOGADO), RAFAELA ROSA CRISPIM - CPF: 050.644.331-07 (ADVOGADO), ANDRE MENESCAL GUEDES - CPF: 021.658.613-57 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

Ementa:
Direito do consumidor
. Agravo de instrumento. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Tutela de urgência. Período de Carência. Situação de urgência que afasta óbice à cobertura contratual. Necessidade de imediata submissão a procedimento cirúrgico. Presença dos Requisitos legais necessários à antecipação dos efeitos da tutela. Decisão mantida. Recurso desprovido.

I. Caso em exame

1. Agravo de instrumento interposto pela ré Operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu pedido de antecipação da tutela para ordenar a cobertura integral do procedimento médico/cirúrgico urgente prescrito à situação do autor, diagnosticado com adenocarcinoma localmente avançado de boca em palato duro.

II. Questão em discussão

2. A controvérsia recursal cinge-se à análise da legalidade da negativa de cobertura do procedimento cirúrgico sob a justificativa de cumprimento de carência contratual, bem como à existência de situação de urgência que justifique a mitigação da cláusula contratual.

III. Razões de decidir

3.
Tratando-se de caso de urgência e emergência, deve ser afastada a cláusula que estabelece prazo de carência seja por força do que dispõe o art. 51, IV, do CDC, seja pelo que prevê o art. 35-C, I, da Lei no 9.656/98.

4.
“
A interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde
” (STJ - Terceira Turma - AgRg no AREsp 110.818/RS, relator Ministro João Otávio de Noronha, julgado em 06/08/2013, DJe 19/08/2013).

5. “
A jurisprudência da Corte Superior se orienta no sentido de que a doença pré-existente só pode ser oposta pela seguradora ao segurado mediante a realização de prévio exame médico ou prova inequívoca de sua má-fé
” (STJ - Quarta Turma - AgInt no AREsp n. 964.858/SP, relator Ministro Lázaro Guimarães (Desembargador Convocado do TRF 5a Região).

IV. Dispositivo

6. Recurso desprovido.

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de Recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA contra a r. decisão proferida pela MMa. Juíza de Direito da 11a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação de “
Obrigação de Fazer c/c Reparação pelos Danos Morais
”

(Proc. no 1010687-73.2024.8.11.0041), ajuizada contra a agravante por EDSON RODRIGO FERREIRA GOMES, deferiu parcialmente o pedido de antecipação da tutela para determinar à ré/agravante que “
proceda à autorização/custeio, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, da cobertura integral do procedimento necessário, com os materiais e medicamentos, conforme prescrição médica, conforme prescrição médica
” (cf. Id. no 148215041 dos autos de origem).

A agravante
afirma o não preenchimento dos requisitos legais necessários à antecipação dos efeitos da tutela, primeiro porque “
o beneficiário não comunicou à operadora, em nenhum momento buscou a rede credenciada ou resolutividade na questão mencionada, não havendo, assim, nenhum pedido via SAC ou atendimento para que fosse ofertado o atendimento médico
”, sendo que, “
por vontade própria
(...)
,
(ele)
decidiu realizar a consulta de forma particular com um médico na cidade de São Paulo sem que a operadora pudesse fornecer qualquer tipo de assistência dentro da rede contratada
”, e, depois, porque, caso tivesse havido o prévio requerimento,
seria perfeitamente legitima a negativa de cobertura da solicitação, uma vez que ainda não concluído o período de carência contratualmente estipulado, na medida em que “
o requerente aderiu ao plano em 29/01/2024 e poucos dias depois já foi diagnosticado com a doença informada
”,
não havendo falar em situação de urgência ou emergência, tendo em vista que “
a ANS estabelece como casos de ‘urgência’ aqueles decorrentes de acidente pessoal ou de complicações no processo gestacional
(...)
, no caso, a patologia que acomete o paciente já existia desde o seu nascimento e, por isso, não é uma situação nova, fator que também é essencial para caracterização de um quadro de urgência ou emergência
”, além disso, “
o atendimento de urgência e emergência, cuja carência é reduzida para 24 (vinte e quatro) horas, refere-se apenas e tão somente a atendimento ambulatorial, pelo período de doze horas ou até que evolua para internação,
(...)
, não se trata de atendimento de forma ilimitada, não engloba, de forma alguma, internação, cirurgia, atendimentos complexos, exames e procedimentos especiais
”.

Pede, pois, o provimento do recurso,
para que, reformada a decisão agravada, seja indeferido o pedido da tutela de urgência formulado pelo agravado; de imediato, pede a concessão do efeito suspensivo ao recurso
(cf. Id. no 209937664).

A decisão vinculada ao Id. no 210132667 recebeu e admitiu o processamento do agravo de instrumento, mas indeferiu o pedido de concessão de efeito suspensivo.

O agravado ofertou contrarrazões junto ao Id. no 212289182, pugnando pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

Contextualizando, em 20.04.2024, o agravado Edson Gomes propôs ação de Obrigação de Fazer, expondo que foi “
diagnosticado em fevereiro de 2024 com adenocarcinoma localmente avançado de boca em palato duro necessitando tratamento cirúrgico de urgência (resseção da lesão com maxilectomia parcial + reconstrução microcirúrgica) / códigos TUSS 30502144 + 30701155)
”; afirmou que, “
n
a cidade de Cuiabá, não há médico especializado em tal patologia que pudesse realizar o atendimento do autor, tampouco médico credenciado à ré, deste modo,
(...)
foi indicado que buscasse tratamento na cidade de São Paulo, capital, pois lá, teria médico habilitado/apto a atender a patologia do autor. Após ajuda de populares e comoção social, a família do autor conseguiu ajuda financeira para buscar atendimento médico com o Dr. Renan Lira1, medico Cirurgião de Cabeça e Pescoço e Cirurgião Robótico, que atendeu o autor, e após realização de exames complementares, indicou os procedimentos cirúrgicos em caráter de urgência
”, já que, “
como narrado pelo médico: ‘A não realização do procedimento em tempo célere poderá tornar a doença incurável’”, e que, “ao solicitar a realização da cirurgia de urgência ao plano de saúde, (...) foi surpreendido pela negativa da ré, que se negou a realizar todos os procedimentos
” (cf. Id. no 147846970 dos autos de origem).

Em decisão datada de 22.03.2024, a MMa. Juíza de 1o Grau deferiu em parte o pedido de tutela de urgência formulado pelo autor/agravado para determinar “
que a parte requerida, proceda à autorização/custeio, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, da cobertura integral do procedimento necessário, com os materiais e medicamentos, conforme prescrição médica, sob pena de aplicação das medidas previstas no art. 297, do Código de Processo Civil
”
(cf. Id. no 148215041 dos autos de origem).

Em 25.03.2024, a ré/agravante Hapvida foi citada e intimada a cumprir a decisão supracitada (cf. Id. no 148526584 dos autos de origem).

Em decisão datada de 27.03.2024, diante do descumprimento da ordem liminar e da notícia da piora do quadro de saúde do autor, a MMa. Juíza fixou “
multa diária no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), no limite de 30 (trinta) dias, até o integral cumprimento do ato, devidamente comprovado nos presentes autos
”
(cf. Id. no 148834076 dos autos de origem), e, como a medida não surtiu efeito, em
05.04.2024, sobreveio decisão determinando a “
penhora on-line no valor de R$ 315.500,00
”
(cf. Id. no 149548010 dos autos de origem).

Em
10.04.2024, a ré Hapvida interpôs o presente Recurso de Agravo de Instrumento, sustentando a ausência de p
reenchimento dos requisitos legais necessários à antecipação da tutela em favor do autor, primeiro porque “
o beneficiário não comunicou à operadora, em nenhum momento buscou a rede credenciada ou resolutividade na questão mencionada, não havendo, assim, nenhum pedido via SAC ou atendimento para que fosse ofertado o atendimento médico
”, sendo que, “
por vontade própria
(...)
,
(ele)
decidiu realizar a consulta de forma particular com um médico na cidade de São Paulo sem que a operadora pudesse fornecer qualquer tipo de assistência dentro da rede contratada
”, e, depois, porque, caso tivesse havido o prévio requerimento, seria perfeitamente legitima a negativa de cobertura da solicitação, uma vez que ainda não concluído o período de carência contratual, na medida em que ele “
aderiu ao plano em 29/01/2024 e, poucos dias depois, já foi diagnosticado com a doença informada
”, e, no caso, não se pode falar em situação de urgência ou emergência, pois “
a patologia que acomete o paciente já existia desde o seu nascimento e, por isso, não é uma situação nova”, pelo que pediu a reformada da decisão de 1o Grau a fim de que fosse afastada a obrigação de fazer que lhe foi imposta liminarmente, indeferindo-se o pedido de tutela de urgência formulado pelo autor/agravado.

Os contratos de plano de saúde encerram relação de natureza consumerista, de modo que
a disposição e interpretação de suas cláusulas devem guardar necessariamente fina sintonia com o CDC (STJ, Súmula no 608), e
, à luz das normas consumeristas, apesar de ser indiscutivelmente lícito estipular prazo de carência nos contratos de planos de saúde, essa previsão não pode constituir óbice instransponível ao atendimento médico-hospitalar quando se está frente a caso de urgência e/ou emergência, afinal, diante de uma dessas hipóteses, revela-se abusiva qualquer
cláusula que restrinja o atendimento
indispensável à incolumidade do consumidor, o que, aliás, dá ensejo à ingerência jurisdicional para remover o obstáculo abusivo com apoio nas regras e princípios do CDC (art. 51, IV) e da Lei no 9.656/98 (art. 35-C),
afinal, “
a cláusula de carência do contrato de plano de saúde deve ser mitigada diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado
” (STJ - Quarta Turma - AgRg no AREsp 437.831/GO, relator Ministro Luís Felipe Salomão, julgado em 06/05/2014, DJe 13/05/2014).

Seguindo essa perspectiva, a jurisprudência do STJ formou o entendimento de que “
a interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde
” (STJ - Terceira Turma - AgRg no AREsp 110.818/RS, Rel. Ministro João Otávio de Noronha, julgado em 06/08/2013, DJe 19/08/2013), dando ensejo a edição das seguintes súmulas relativas à matéria:

Súmula no 302/STJ: É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.

Súmula no 597/STJ: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.

Então, estabelecida a premissa de que a carência contratual não subsiste em face de situação crítica à saúde do beneficiário, e
considerando que não há controvérsia sobre o fato de que o contrato celebrado entre as partes contém expressa estipulação de carência, cujo prazo ainda não havia se esgotado quando da solicitação discutida nos autos, delimita-se o mérito recursal à aferição, em caráter sumário, da presença de situação de urgência ou emergencial a justificar a superação pontual do período de carência e autorizar a cobertura do procedimento médico prescrito ao autor/agravado, ainda que fora da rede credenciada, conforme pleiteado na petição inicial e deferido na decisão agravada, até porque
o extrato de “
Solicitação e Acompanhamento de Autorização
” vinculado ao Id. no 147850014 (ref. ao feito de origem) infirmar, a princípio, a alegação da Operadora do plano de saúde que não teria havido solicitação administrativo e recusa de cobertura do tratamento médico objeto desta lide, enquanto a afirmação recursal de que haveria profissional credenciado em sua rede para realizar o procedimento cirúrgico, além de não restar documentalmente comprovada nos autos, não afasta a obrigatoriedade de cobertura por profissional fora da rede credencia na hipótese de urgência.

O laudo médico elaborado pelo médico Renan Lira (CRM/SP no 131692), datado de 13.03.2024, destaca “
a importância do tratamento cirúrgico adequado ser realizado de forma célere, buscando evitar a progressão oncológica desta doença que causaria importante redução da curabilidade do caso e consequente aumento da chance de óbito pela doença
”, advertindo que “
a não realização do procedimento em tempo célere poderá tornar a doença incurável
” (cf. Id. no 147850012 dos autos de origem).

Logo, adotando o conceito de urgência como sendo qualquer circunstância médica que importe em mal exponencial que exponha a saúde e incolumidade do paciente a risco de grave lesão, admito que o documento acima citado constitui prova satisfatória para, em cognição inicial, demonstrar a urgência do quadro do autor/agravado à época da propositura da ação a autorizar a concessão da tutela de urgência.

A objeção levantada pela ré/agravante Hapvida quanto a uma possível conduta desleal e de má-fé do autor/agravado ao contratar o plano de saúde já visando burlar o período de carência, na medida em que
“
o requerente aderiu ao plano em 29/01/2024 e, poucos dias depois, já foi diagnosticado com a doença informada
”, não é destituída de razoabilidade, na realidade, mostra-se relevante e juridicamente pertinente ao desate dos conflitos nascidos em decorrência da relação jurídica havida entre as partes, c
ontudo, não é suficiente para modificar o raciocínio decisório estabelecido em 1o Grau e, aqui, reafirmado por esta Corte, eis que, a toda evidência, exige prévia dilação probatória e maior aprofundamento nos aspectos fáticos envolvidos na lide, lembrando, nesse ponto, que a
“
jurisprudência da Corte Superior se orienta no sentido de que a doença preexistente só pode ser oposta pela seguradora ao segurado mediante a realização de prévio exame médico ou prova inequívoca de sua má-fé
” (STJ - Quarta Turma - AgInt no AREsp n. 964.858/SP, relator Ministro Lázaro Guimarães (Desembargador Convocado do TRF 5a Região), julgado em 14/8/2018, DJe de 23/8/2018), sendo que,
conforme o art. 6o, § 2o, da RN no 162/07/ANS, “
caso a operadora não ofereça CPT no momento da adesão contratual, não caberá alegação de omissão de informação na Declaração de Saúde ou aplicação posterior de CPT ou Agravo
”, e, de acordo com a orientação firmada pelo STJ sobre o disposto no art. 11 da Lei no 9.656/98, “
cabe à operadora de plano de saúde, no momento da disponibilização do produto ao consumidor, oferecer cobertura total na hipótese de doença preexistente ou, caso assim não fosse, obrigatoriamente oferecer a cobertura parcial temporária (CPT), inclusive com opção pelo pagamento de agravo
”
(STJ - Terceira Turma - REsp n. 1.578.533/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, julgado em 13/11/2018, DJe de 21/11/2018).

Pelo exposto,
nego provimento
ao recurso.

Custas pela agravante.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 01/04/2025