Tribunal: TJMT
Processo: 1023509-31.2023.8.11.0041
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-07-09
Data de publicação: 2025-07-16

Ementa:
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. REEMBOLSO DE TRATAMENTOS FORA DA REDE CREDENCIADA. DEDUÇÃO DE COPARTICIPAÇÃO AFASTADA. EMBARGOS PARCIALMENTE ACOLHIDOS COM EFEITOS INFRINGENTES.
I. Caso em exame
Embargos de declaração opostos por operadora de plano de saúde contra acórdão que determinou o reembolso integral das despesas médicas de paciente com TEA, alegando contradição e omissão quanto à dedução de coparticipação. A embargante sustentou que não houve negativa de cobertura, que os tratamentos estavam disponíveis na rede credenciada e que, em caso de reembolso, este deveria se limitar à tabela contratual, e não coparticipação.
II. Questão em discussão
Há duas questões em discussão: (i) saber se é possível a dedução de valores previstos no contrato no reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada; e (ii) saber se o reembolso deve se limitar aos valores previstos em tabela da operadora, quando não demonstrada a oferta do tratamento na rede referenciada.
III. Razões de decidir.
A decisão embargada não enfrentou expressamente as alegações de disponibilidade de rede credenciada e de limitação contratual do reembolso, incorrendo em omissão e contradição. A jurisprudência do STJ assegura a cobertura integral do tratamento de TEA, inclusive em rede não credenciada, quando ausente oferta efetiva pela operadora. A documentação dos autos demonstrou a inexistência de rede credenciada para os tratamentos prescritos, afastando a aplicação de cláusulas de coparticipação ou limitação por tabela. Demonstrados os gastos, impõe-se o reembolso integral, sem dedução de valores, por força do princípio da reparação integral.
IV. Dispositivo e tese
Embargos de declaração parcialmente acolhidos com efeitos infringentes. Recurso de apelação improvido.
Tese de julgamento: “É indevida a dedução de valores a título de coparticipação no reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, quando não demonstrada a oferta efetiva do tratamento pela operadora. O reembolso deve abranger integralmente os valores comprovadamente despendidos, afastando-se a limitação por tabela contratual, nos casos em que não houver rede credenciada disponível.”
Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 489, §1o, IV, e 1.022, II; RN ANS no 539/2022, art. 6o, § 4o.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2.161.153/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3a Turma, j. 10.02.2025.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1023509-31.2023.8.11.0041
Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[PAMILA RODRIGUES DOS SANTOS BRAGA - CPF: 715.064.701-49 (APELADO), MARIA CAROLINA PESSATTI - CPF: 023.818.951-16 (ADVOGADO), IGOR VEIGA CARVALHO PINTO TEIXEIRA - CPF: 080.703.236-04 (ADVOGADO), MAXIEL VETORELLO - CPF: 034.617.369-88 (ADVOGADO), DANILO BELEM LUNKES - CPF: 001.596.631-30 (APELADO), A. L. R. L. - CPF: 106.255.781-63 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (EMBARGANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), DANILO BELEM LUNKES - CPF: 001.596.631-30 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), PAMILA RODRIGUES DOS SANTOS BRAGA - CPF: 715.064.701-49 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), A. L. R. L. - CPF: 106.255.781-63 (EMBARGANTE), IGOR VEIGA CARVALHO PINTO TEIXEIRA - CPF: 080.703.236-04 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
EMBARGOS PARCIALMENTE ACOLHIDOS. UNANIME.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. REEMBOLSO DE TRATAMENTOS FORA DA REDE CREDENCIADA. DEDUÇÃO DE COPARTICIPAÇÃO AFASTADA. EMBARGOS PARCIALMENTE ACOLHIDOS COM EFEITOS INFRINGENTES.

I. Caso em exame

Embargos de declaração opostos por operadora de plano de saúde contra acórdão que determinou o reembolso integral das despesas médicas de paciente com TEA, alegando contradição e omissão quanto à dedução de coparticipação. A embargante sustentou que não houve negativa de cobertura, que os tratamentos estavam disponíveis na rede credenciada e que, em caso de reembolso, este deveria se limitar à tabela contratual, e não coparticipação.

II. Questão em discussão

Há duas questões em discussão: (i) saber se é possível a dedução de valores previstos no contrato no reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada; e (ii) saber se o reembolso deve se limitar aos valores previstos em tabela da operadora, quando não demonstrada a oferta do tratamento na rede referenciada.

III. Razões de decidir.

A decisão embargada não enfrentou expressamente as alegações de disponibilidade de rede credenciada e de limitação contratual do reembolso, incorrendo em omissão e contradição. A jurisprudência do STJ assegura a cobertura integral do tratamento de TEA, inclusive em rede não credenciada, quando ausente oferta efetiva pela operadora. A documentação dos autos demonstrou a inexistência de rede credenciada para os tratamentos prescritos, afastando a aplicação de cláusulas de coparticipação ou limitação por tabela. Demonstrados os gastos, impõe-se o reembolso integral, sem dedução de valores, por força do princípio da reparação integral.

IV. Dispositivo e tese

Embargos de declaração parcialmente acolhidos com efeitos infringentes. Recurso de apelação improvido.

Tese de julgamento: “É indevida a dedução de valores a título de coparticipação no reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, quando não demonstrada a oferta efetiva do tratamento pela operadora. O reembolso deve abranger integralmente os valores comprovadamente despendidos, afastando-se a limitação por tabela contratual, nos casos em que não houver rede credenciada disponível.”

Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 489, §1o, IV, e 1.022, II; RN ANS no 539/2022, art. 6o, § 4o.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2.161.153/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3a Turma, j. 10.02.2025.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Embargos de Declaração interposto por
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
, em face do v. acórdão proferido no recurso de apelação cível sob a mesma numeração, apreciado por esta Câmara, sob o argumento de conter vícios.

Inconformado, o embargante sustenta que a decisão recorrida incorreu em contradição e omissão, especialmente ao condicionar o reembolso das despesas médicas à dedução de valores a título de coparticipação, medida esta que não fora objeto de requerimento expresso pela Embargante, configurando, portanto, julgamento ultra petita.

Aponta, também, omissão do acórdão quanto ao pedido de limitação do reembolso ao valor da tabela praticada pela operadora de saúde, questão esta que foi claramente suscitada na apelação interposta. Acrescenta que a decisão padece de fundamentação incompleta, porquanto deixou de enfrentar a alegação de que havia disponibilidade do tratamento requerido na rede credenciada da operadora. Por fim, requer o acolhimento dos embargos de declaração para suprir os vícios apontados, inclusive com o objetivo de prequestionamento, consoante dispõe o artigo 1.022 do Código de Processo Civil.

A parte embargada apresentou manifestação (id. 295951373).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Pois bem. Tanto a doutrina quanto a jurisprudência, manifestam no sentido que os embargos declaratórios visam, pela perspectiva legislativa, sanar omissão, afastar contradição ou aclarar obscuridade, porventura, detectadas na decisão embargada. E por construção jurisprudencial, essa modalidade recursal se presta também ao prequestionamento de teses e normas jurídicas deduzidas expressamente no recurso.

De acordo com o art. 1.022, do CPC, cabem embargos de declaração contra qualquer decisão judicial para:

“I - esclarecer obscuridade ou eliminar contradição;

II -
suprir omissão de ponto ou questão sobre o qual devia se pronunciar o juiz de ofício ou a requerimento
;

III - corrigir erro material.

Parágrafo único.
Considera-se omissa a decisão que
:

I –
deixe de se manifestar sobre teses firmada em julgamento de casos repetitivos ou em incidente de assunção de competência aplicável ao caso sob julgamento
;

II –
incorra em qualquer das condutas descritas no
art. 489, §1o
.
”
(negritei e grifei).

Já o referido art. 489, §1o, do CPC, assim dispõe:

“§1o. Não se considera fundamentada qualquer decisão judicial, seja ela interlocutória, sentença ou acórdão, que:

I - se limitar à indicação, à reprodução ou à paráfrase de ato normativo, sem explicar sua relação com a causa ou a questão decidida;

II - empregar conceitos jurídicos indeterminados, sem explicar o motivo concreto de sua incidência no caso;

III - invocar motivos que se prestariam a justificar qualquer outra decisão;

IV - não enfrentar todos os argumentos deduzidos no processo capazes de, em tese, infirmar a conclusão adotada pelo julgador;

V - se limitar a invocar precedente ou enunciado de súmula, sem identificar seus fundamentos determinantes nem demonstrar que o caso sob julgamento se ajusta àqueles fundamentos;

VI - deixar de seguir enunciado de súmula, jurisprudência ou precedente invocado pela parte, sem demonstrar a existência de distinção no caso em julgamento ou a superação do entendimento.”

Assiste razão, ao menos em parte, à Embargante quanto à ausência de enfrentamento claro, no v. acórdão embargado, da controvérsia atinente à limitação do custeio das terapias realizadas fora da rede credenciada, especialmente no tocante à dedução da coparticipação e à exigibilidade de reembolso limitado aos valores contratuais. Explico.

Inconformada com a sentença de primeiro grau, a embargante interpôs recurso de apelação, sustentando, em síntese, que não houve negativa de cobertura tampouco violação contratual, uma vez que o tratamento pleiteado estaria disponível na rede credenciada da operadora.

Argumenta que, nas hipóteses em que o beneficiário opta por realizar os procedimentos fora da rede contratada, o reembolso deve observar os limites estabelecidos na tabela da operadora, salvo nos casos de urgência ou ausência de prestadores habilitados.

Alega, assim, que não estão presentes os requisitos legais para a configuração do dano material e que inexiste ilicitude ou culpa a ensejar a condenação. Requer, ao final, o provimento do recurso, para reformar a sentença e julgar improcedente o pedido de reembolso integral dos valores despendidos, ou, subsidiariamente, que o reembolso seja limitado aos valores praticados pela tabela da rede credenciada. Requer, ainda, o prequestionamento das matérias jurídicas suscitadas.

A jurisprudência consolidada da Segunda Seção do Colendo Superior Tribunal de Justiça tem rechaçado a negativa de cobertura das sessões terapêuticas especializadas prescritas para o tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA), inclusive quando envolvem métodos como musicoterapia, equoterapia e hidroterapia. Nesse sentido, o aresto paradigmático AgInt no REsp 2.161.153/SP, de relatoria da Ministra Nancy Andrighi, julgado em 10/02/2025, fixou que “é obrigatória a cobertura pela operadora do plano de saúde de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA), especificadamente musicoterapia, equoterapia e hidroterapia” (Info 845, STJ).

Ademais, a Resolução Normativa no 539/2022 da ANS, ao alterar a RN no 465/2021, passou a prever expressamente, no § 4o do art. 6o, a obrigatoriedade da cobertura de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para pacientes com TEA, inclusive com profissionais aptos a executar o método ou técnica prescritos pelo médico assistente, mesmo que não constem do rol da ANS.

No caso dos autos, o documento id. 267394848 demonstra que houve recusa expressa da Unimed quanto ao custeio do tratamento requerido, revelando a inexistência, à época, de oferta efetiva do tratamento dentro da rede credenciada, o que legitima a realização do mesmo em rede não referenciada. Tal circunstância afasta a possibilidade de imposição de restrição contratual baseada na livre escolha do beneficiário e impõe à operadora a obrigação de custeio integral, ainda que em prestadores particulares.

Todavia, o reconhecimento do direito à integralidade da cobertura não se confunde com a irrestrita liberalidade financeira. O tratamento em questão, embora tenha sido realizado fora da rede credenciada, deve observar os limites contratuais e a regulação da coparticipação, quando demonstrada a existência de rede credenciada apta e disponível, ou, ao menos, a ausência de recusa injustificada por parte da operadora. A jurisprudência pacífica do STJ admite que, na hipótese de escolha voluntária por clínica não conveniada, mesmo diante da existência de prestadores habilitados na rede, o reembolso se limite à tabela contratual.

Nessa linha, tem-se que a dedução dos valores de coparticipação prevista contratualmente, desde que não afronte os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, é válida e aplicável.

No presente feito, contudo, não se extrai dos autos que a Embargante tenha disponibilizado rede credenciada para a execução dos tratamentos prescritos, de modo que a imposição de dedução por coparticipação ou reembolso, não se mostra correto.

Assim, deve ser sanada a contradição e omissão reconhecidas, reformulando-se a decisão para esclarecer que o reembolso integral das despesas efetuadas fora da rede é indevido, ante a ausência de profissionais credenciados disponíveis, sem dedução de coparticipação ou percentual de reembolso.

Outrossim, os documentos constantes dos autos (id. 267394836 e 267394845) demonstram que a autora de fato comprovou os gastos efetivamente dispendidos com os tratamentos realizados fora da rede credenciada. À luz do princípio da reparação integral e da boa-fé objetiva, impõe-se reconhecer a obrigação de ressarcimento por parte da operadora. Desse modo, mostra-se cabível a majoração do valor da condenação por dano material, para corresponder integralmente aos valores apresentados nos referidos documentos, afastando-se, porém, a dedução da coparticipação.

Com efeito, impõe-se o acolhimento dos presentes embargos de declaração com efeitos infringentes, para afastar a determinação de dedução de coparticipação no reembolso dos valores dispendidos, e manter inalterado o restante do acórdão embargado.

Posto isso,
ACOLHO EM PARTE
os embargos de declaração, com efeitos infringentes, para
JULGAR IMPROCEDNTE
o recurso de apelação da Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, e afastar a dedução de coparticipação no reembolso dos gastos realizados fora da rede credenciada, conforme comprovado nos documentos de id 267394836 e 267394845, mantendo-se inalteradas as demais disposições do v. acórdão embargado.

Cuiabá, 09 de julho de 2025.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/07/2025