Tribunal: TJMT
Processo: 1035050-19.2025.8.11.0000
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-12-03
Data de publicação: 2025-12-11

Ementa:
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. GESTAÇÃO DE ALTO RISCO. ENOXAPARINA SÓDICA 40 MG. DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E Á SAÚDE. AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL. IRRELEVÂNCIA. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que concedeu tutela de urgência para compelir o custeio do medicamento “enoxaparina sódica 40mg”, prescrito para gestante diagnosticada com trombofilia e outras comorbidades, sob pena de multa. A negativa da operadora fundamentou-se na exclusão contratual de medicamento de uso domiciliar.
II. Questão em discussão
Há duas questões em discussão: (i) saber se é legítima a negativa de cobertura de medicamento de uso domiciliar pelo plano de saúde, nos casos em que há prescrição médica justificada por urgência gestacional; e (ii) saber se a recusa da operadora afronta o direito à saúde e à vida, quando demonstrada a imprescindibilidade do tratamento.
III. Razões de decidir
A jurisprudência do STJ admite a mitigação do rol da ANS, permitindo a cobertura de tratamentos não previstos quando evidenciada a necessidade clínica do medicamento prescrito. A decisão recorrida fundamentou-se em laudos médicos que demonstraram risco de morte materna e fetal na ausência do tratamento, caracterizando situação de urgência. A cláusula contratual que exclui a cobertura mostrou-se abusiva diante do caráter emergencial do caso. A recusa da operadora violou o princípio da dignidade da pessoa humana e o direito fundamental à saúde, configurando conduta ilegítima.
IV. Dispositivo e tese
Recurso conhecido e desprovido.
Tese de julgamento: “É indevida a negativa de cobertura de medicamento prescrito para gestante com quadro clínico grave, ainda que de uso domiciliar, quando demonstrada sua urgência e imprescindibilidade. A cláusula contratual que exclui cobertura em tais hipóteses é abusiva e afronta o direito fundamental à saúde.”
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5o e 6o; Lei no 9.656/1998, art. 35-C, II; CDC, arts. 6o, I e 51, IV.
Jurisprudência relevante citada: TJMT, RAC no 1000528-91.2020.8.11.0015, Rel. Desa. Antônia Siqueira Gonçalves, 3a Câm. Dir. Privado, j. 10.08.2022.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1035050-19.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[FERNANDO CEZAR VERNALHA GUIMARAES - CPF: 810.200.239-53 (ADVOGADO), UNIMED CURITIBA - SOCIEDADE COOPERATIVA DE MEDICOS - CNPJ: 75.055.772/0001-20 (AGRAVANTE), POLLYANE OLIVEIRA DE QUEIROZ - CPF: 047.846.601-35 (AGRAVADO), MORGANNA TEIXEIRA MORAES - CPF: 734.254.781-68 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR MAIORIA, DESPROVEU O RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DO RELATOR.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. GESTAÇÃO DE ALTO RISCO. ENOXAPARINA SÓDICA 40 MG. DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E Á SAÚDE. AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL. IRRELEVÂNCIA. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que concedeu tutela de urgência para compelir o custeio do medicamento “enoxaparina sódica 40mg”, prescrito para gestante diagnosticada com trombofilia e outras comorbidades, sob pena de multa. A negativa da operadora fundamentou-se na exclusão contratual de medicamento de uso domiciliar.

II. Questão em discussão

Há duas questões em discussão: (i) saber se é legítima a negativa de cobertura de medicamento de uso domiciliar pelo plano de saúde, nos casos em que há prescrição médica justificada por urgência gestacional; e (ii) saber se a recusa da operadora afronta o direito à saúde e à vida, quando demonstrada a imprescindibilidade do tratamento.

III. Razões de decidir

A jurisprudência do STJ admite a mitigação do rol da ANS, permitindo a cobertura de tratamentos não previstos quando evidenciada a necessidade clínica do medicamento prescrito. A decisão recorrida fundamentou-se em laudos médicos que demonstraram risco de morte materna e fetal na ausência do tratamento, caracterizando situação de urgência. A cláusula contratual que exclui a cobertura mostrou-se abusiva diante do caráter emergencial do caso. A recusa da operadora violou o princípio da dignidade da pessoa humana e o direito fundamental à saúde, configurando conduta ilegítima.

IV. Dispositivo e tese

Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento: “É indevida a negativa de cobertura de medicamento prescrito para gestante com quadro clínico grave, ainda que de uso domiciliar, quando demonstrada sua urgência e imprescindibilidade. A cláusula contratual que exclui cobertura em tais hipóteses é abusiva e afronta o direito fundamental à saúde.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5o e 6o; Lei no 9.656/1998, art. 35-C, II; CDC, arts. 6o, I e 51, IV.

Jurisprudência relevante citada: TJMT, RAC no 1000528-91.2020.8.11.0015, Rel. Desa. Antônia Siqueira Gonçalves, 3a Câm. Dir. Privado, j. 10.08.2022.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido de tutela antecipada recursal interposto pela Unimed Curitiba - Sociedade Cooperativa de Médicos, em face da r. decisão proferida pela MMa. Juíza de Direito da 3a Vara Cível da Comarca de Rondonópolis, que nos autos da ação de obrigação de fazer movida por Pollyane Oliveira de Queiroz, deferiu a tutela de urgência para determinar que a requerida forneça integralmente e em caráter imediato o medicamento enoxaparina 40mg /dia, durante toda a gestação da autora mais 06 semanas pós parto, num total aproximado de 266 unidades, como tratamento da trombofilia diagnosticada na autora, conforme indicação médica, disponibilizando-a, no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de multa diária, fixada em R$ 1.000,00 (um mil reais), por dia de descumprimento.

Inconformada a agravante sustenta, em suma, que o medicamento em questão configura tratamento domiciliar, cuja cobertura contratual é expressamente estabelecida pela Lei 9.656/98, pelas normas da ANS (notadamente a RN n.o 465/2021) e pelas cláusulas contratuais pactuadas entre as partes.

Defende que a prescrição médica não se sobrepõe aos limites contratuais e regulatórios. Reforça, ainda, que o medicamento em questão é de administração subcutânea e domiciliar, não exigindo ambiente hospitalar e, portanto, não incluído entre os medicamentos de cobertura obrigatória.

Apresenta diversos precedentes jurisprudenciais do TJPR e destaca a existência de política pública do SUS para fornecer a mesma medicação. Ao final, pugna pela concessão do efeito suspensivo, e, sem mérito, pelo provimento integral do recurso, a fim de revogar a decisão agravada.

A antecipação da tutela recursal foi indeferida (id. 321787893).

A d. magistrada
a quo
prestou as informações, mantendo a decisão pelos próprios fundamentos (id. 324806362).

Sem contraminuta (id. 321816866).

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

Cuiabá, 03 de dezembro de 2025.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Cinge-se dos autos que
Pollyane Oliveira de Queiroz ajuizou ação de obrigação de fazer contra Unimed Curitiba – Sociedade Cooperativa de Médicos, objetivando compelir a operadora de saúde a dispensar à autora, o medicamento denominado “
Enoxaparina 40mg
”, de uso contínuo, indicado por prescrição médica devido à condição de saúde da autora (trombofilia em gravidez de risco, com histórico de abortos espontâneos).

A douta magistrada deferiu a tutela de urgência para determinar que a requerida forneça integralmente e em caráter imediato o medicamento enoxaparina 40mg /dia, durante toda a gestação da autora mais 06 semanas pós-parto, num total aproximado de 266 unidades, como tratamento da trombofilia diagnosticada na autora, conforme indicação médica, disponibilizando-a, no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de multa diária, fixada em R$ 1.000,00 (um mil reais), por dia de descumprimento.

Inconformada a agravante sustenta, em suma, que o medicamento em questão configura tratamento domiciliar, cuja cobertura contratual é expressamente estabelecida pela Lei 9.656/98, pelas normas da ANS (notadamente a RN n.o 465/2021) e pelas cláusulas contratuais pactuadas entre as partes.

Defende que a prescrição médica não se sobrepõe aos limites contratuais e regulatórios. Reforça, ainda, que o medicamento em questão é de administração subcutânea e domiciliar, não exigindo ambiente hospitalar e, portanto, não incluído entre os medicamentos de cobertura obrigatória.

Apresenta diversos precedentes jurisprudenciais do TJPR e destaca a existência de política pública do SUS para fornecer a mesma medicação. Ao final, pugna pela concessão do efeito suspensivo, e, sem mérito, pelo provimento integral do recurso, a fim de revogar a decisão agravada.

Pois bem. O agravo de instrumento constitui recurso
secundum eventum litis,
devendo limitar-se a atacar o que restou decidido pelo ato agravado, cabendo ao relator analisar, unicamente, o acerto ou desacerto da decisão agravada.

Assim é que, atento aos limites objetivos dessa espécie recursal tem-se que agiu com o costumeiro acerto a magistrado singular, porquanto, a probabilidade do direito vindicado se mostra aparente na demonstração da necessidade/imprescindibilidade do tratamento indicado, consoante descrito no laudo médico, sob pena de morte prematura da gestante e do feto, cuja urgência é premente.

Neste ponto, não é demais destacar que, em diversos outros agravos cuja matéria é absolutamente a mesma, os médicos têm asseverado a necessidade do uso do medicamento Enoxaparina 40mg, para os casos de trombofilia na gestação, sob o fundamento de que
“A não utilização do medicamento imediatamente após a concepção implica em risco de perda gestacional por ser portadora de Síndrome Anticorpo-Antifosfolípide (CID 10 D 68.8). A medicação deve ser tomada durante toda gestação a até um prazo de um mês após a resolução (nascimento), para evitarmos transtornos tromboembólicos subsequentes (tromboses, embolias, etc.)”
.

No caso em pauta, o juízo monocrático bem observou os requisitos necessários para a concessão da tutela. Nesse passo, colho parcela da decisão hostilizada,
verbis
:

“O artigo 300 do CPC, prevê a possibilidade da concessão de tutela de urgência, estabelecendo como requisitos para a concessão a medida a probabilidade do direito e o perigo do dano ou o risco ao resultado útil do processo.

A constatação da probabilidade do direito compreende a avaliação da existência de elementos a partir dos quais se possa apurar que há um significativo grau de plausibilidade na narrativa dos fatos apresentada.

O requisito do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo consiste na análise das consequências que a demora na prestação jurisdicional pode acarretar na eficácia da realização do direito pleiteado.

No presente caso, conforme se verifica nos documentos juntados com a inicial, a requerente encontra-se em gestação de 8 semanas, classificada como gestação de alto risco em razão de seu histórico obstétrico e de comorbidades pré-existentes. Além disso, possui diagnóstico confirmado desde 2023 de Síndrome Antifosfolípide (SAF) / trombofilia, doença autoimune, bem como apresenta tireoidite de Hashimoto, condição que agrava ainda mais o quadro clínico.

Diante do quadro clínico narrado, o médico hematologista Dr. João Paulo Resende (CRM-MT 16398), foi emitido relatório médico em 18/09/2025, no qual descreveu a necessidade de uso de u Enoxaparina sódica 40 mg (Clexane 40 mg, 1 seringa de 0,4 mL, aplicação subcutânea, uma vez ao dia), a ser utilizada durante toda a gestação e mantida por até 6 semanas após o parto, em associação ao uso de AAS 100 mg em baixa dose.

No que se refere à probabilidade do direito alegado pela parte autora, vale consignar que o direito à vida e à saúde está devidamente assegurado na Constituição Federal em seus artigos 5o., caput, 6o., 23, inciso II e 196, sendo inclusive Cláusula Pétrea (Artigo 60, §4o., inciso IV), de modo que a requerida, como entidade privada, devidamente autorizada pela Carta Magna a exercer assistência à saúde, de forma complementar ao Sistema Único de Saúde, deve prestar atendimento integral aos seus clientes, segundo as diretrizes estabelecidas para os órgãos públicos, consoante prescreve o §1o do artigo 199, vedando-se eventual restrição contratual que infrinja o direito à vida da autora.

A recusa pela requerida do medicamento indicado, implicaria em grave risco à saúde e à vida da paciente/autora, de modo que, qualquer objeção ao tratamento médico prescrito é indevida.

Nesse sentido, colham-se os seguintes julgados:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – Tutela Provisória de Urgência - Plano de Saúde – Autora portadora de carcinoma urotelial invasivo da bexiga metastático para linfonodos não regionais - Tutela provisória de urgência deferida para tratamento com o fármaco Keytruda 200mg em combinação com Padcev 82,5 mg e Akynzeo 300 mg – Insurgência da ré com fundamento na ausência de previsão no Rol da ANS e uso off label do primeiro medicamento – Não acolhimento – Medicamento registrado na Anvisa e tratamento indicado baseado em evidências – Obrigatoriedade de cobertura de medicamento vinculado a tratamento de câncer – Precedentes do STJ - Fumus boni iuris e periculum in mora caracterizados – Recurso desprovido. (TJ-SP 2027797-77.2024.8 .26.0000 São Paulo, Relator.: Alcides Leopoldo, Data de Julgamento: 29/02/2024, 4a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/02/2024)

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO. CÂNCER DE MAMA . MEDICAMENTO VERZENIOS (ABEMACICLIBE 150 MG). ROL DA ANS. NATUREZA TAXATIVA MITIGADA. INDICAÇÃO MÉDICA . TRATAMENTO DE CÂNCER. DESIMPORTÂNCIA ACERCA DA NATUREZA DO ROL DA ANS. PRECEDENTE STJ – RESP 1.733 .013/PR. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANO MORAL CONFIGURADO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS . SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. 1. A relação entre operadora de plano de saúde e consumidor está sujeita às normas do Código de Defesa do Consumidor, sendo nulas as cláusulas que restrinjam o direito à saúde quando contrariem prescrição médica devidamente fundamentada. 2. O rol de procedimentos da ANS embora tenha natureza taxativa, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, pode sofrer mitigações, não limitando a cobertura de tratamentos essenciais para a preservação da vida e saúde do paciente, especialmente quando o medicamento possui registro na ANVISA. 3. A recusa injustificada de fornecimento de medicamento prescrito configura prática abusiva e gera dano moral, que, no caso, foi adequadamente fixado em R$ 5 .000,00. 4. A fixação dos honorários advocatícios em 10% sobre o valor da condenação está em conformidade com o art. 85 do CPC, sendo compatível com a complexidade da causa. 5. Recurso desprovido. (TJ-RN - APELAÇÃO CÍVEL: 08418783220248205001, Relator.: AMILCAR MAIA, Data de Julgamento: 04/02/2025, Terceira Câmara Cível, Data de Publicação: 05/02/2025)

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - PRELIMINARES - ILEGITIMIDADE ATIVA - AFASTADA - AUSÊNCIA DE INTERESSE PROCESSUAL - ANÁLISE COM MÉRITO - PACIENTE COM CÂNCER NO CÉREBRO - TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO - MEDICAMENTO PRESCRITO POR ESPECIALISTA (IRINOTECANO) - PRESUNÇÃO DE SER O MAIS ADEQUADO - DIREITO À VIDA E À SAÚDE - PREVALÊNCIA - ART. 273 DO CPC - CUMPRIMENTO - RECURSO PROVIDO. O beneficiário de plano de saúde tem legitimidade ativa para postular direitos decorrentes do contrato ao qual aderiu, ainda que se trate de plano empresarial. A Cooperativa não pode recusar o fornecimento do remédio receitado por profissional sob a justificativa de tratar-se de medicamento em fase experimental, pois, além de não ser mais assim considerado, todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde devem ser propiciados. O médico é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do medicamento mais adequado ao caso, e sua recomendação prevalece sobre qualquer questionamento feito pelo plano de saúde em relação ao tratamento. (AI 161076/2015, DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, SEXTA CÂMARA CÍVEL, Julgado em 16/12/2015, Publicado no DJE 21/01/2016). TJ-MT - Agravo de Instrumento AI 01610763120158110000 161076/2015 (TJ-MT) - Data de publicação: 21/01/2016.

Com efeito, evidencia-se que a contratação da prestação de serviços médico-hospitalares configura relação de consumo, pela incidência do § 2o do art. 3o do CDC, matéria que objeto da Súmula n. 469 do STJ e, assim sendo, devem as respectivas cláusulas contratuais ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, à luz do disposto no artigo 47 do CDC.

De outro lado, observo que é evidente a necessidade do fornecimento da medicação pleiteada, bem como, todos os procedimentos intercorrentes e que forem necessários para restabelecer a saúde da paciente.

Com essas considerações, preenchidos os elementos do artigo 300 do Código de Processo Civil,
defiro
a tutela de urgência para determinar que a requerida forneça integralmente e em caráter imediato o medicamento enoxaparina 40mg sc/dia, durante toda a gestação da autora mais 06 semanas pós parto, num total aproximado de 266 unidades, como tratamento da trombofilia diagnosticada na autora, conforme indicação médica, disponibilizando-a, no prazo de
05 (cinco) dias
, sob pena de multa diária, que desde já aplico em R$ 1.000,00 (um mil reais), por dia de descumprimento, a qual será revertida em favor da parte requerente, consoante preconiza o artigo 497 e 537 do CPC/15 e artigo 84, §4o do Código de Defesa do Consumidor.

Cumprida a liminar acima deferida, cite a parte requerida para oferecer contestação no prazo de 15 (quinze) dias úteis, cujo termo inicial se dará na forma prevista no artigo 231, do CPC/15.

Ato contínuo, tendo em vista que o magistrado detém o Poder/Dever de velar pela razoável duração do processo e também de promover, a qualquer tempo, a conciliação entre as partes, adequando os atos processuais às necessidades do conflito de modo a conferir maior efetividade à tutela jurisdicional (art. 139, II, V e VI, do CPC) e visando a aplicação do princípio da razoável duração do processo albergado no artigo 5o, LXXVIII, da CF, hei por bem postergar para momento oportuno a análise da conveniência da audiência de conciliação prevista no art.
334
, do CPC/15.

Esclareço que a postura adotada não causará qualquer prejuízo às partes e tampouco nulidade processual, vez que a composição amigável poderá ocorrer em qualquer fase do processo, mediante petição em conjunto, bem como o próprio juízo poderá a qualquer momento conciliar as partes quando estas manifestarem interesse, devendo ainda tal manifestação ser expressa na inicial e na contestação, nos termos do art. 334, §5o do CPC.”
(id. 209633108 - autos de origem - destaquei).

A vista disso, deve-se atentar pela relevância do bem maior envolvido, nomeadamente o direito fundamental à vida e à saúde, abrigado nos arts. 5o e 6o, da CF.

Por conseguinte, como se trata de típico contrato de adesão, a interpretação das cláusulas contratuais deve sempre ser feita em favor do consumidor, diante da sua hipossuficiência e para se equilibrar a situação contratual das partes, conforme estabelece o Código de Defesa do Consumidor.

Ademais, a Lei n. 9.656/98, em seu art. 35-C, inc. II, dispõe expressamente que caracterizada a urgência em complicações no processo gestacional, o plano é obrigado proceder a cobertura, senão vejamos,
verbis
:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente caracterizada em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.
”
(negritei)

Nesse contexto, consigno que o relatório médico foi claro ao afirmar que o uso do medicamente é necessário diante do risco de complicações materno-fetais, evidenciando, assim, a gravidade e urgência do caso em tela (id. 1209535143 – autos de origem)
.

Desta feita, a negativa de cobertura pela agravante, fixada na ausência de previsão contratual para sua cobertura, afigura-se ilegítima, diante da relevância do bem jurídico em discussão, qual seja o direito à vida e à dignidade humana.

Nesse sentido, colaciono julgados desta Corte em casos análogos, vejamos:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PRESENÇA DOS REQUISITOS PARA A CONCESSÃO DA TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA SÓDICA 40MG PARA PACIENTE GESTANTE. PREVISÃO LEGAL. MANUTENÇÃO DA DECISÃO VERGASTADA – RECURSO DESPROVIDO.

Necessidade urgente de tratamento ininterrupto da agravada com medicamento ENOXAPARINA 40 mg (Clexane), considerando o risco de interrupção da gravidez, conforme laudo médico.

Situação de urgência incontroversa, sendo certo que o artigo 35-C da Lei no 9.656/98 e o artigo 3o, inciso XIV, da Resolução Normativa no 259/2011 da ANS, determinam a cobertura obrigatória nos casos de urgência e emergência, na qual se insere o estado gestacional.

Periculum in mora que restou evidenciado, considerando que a trombofilia pode gerar a interrupção da gestação, assim, risco à sua vida e do nascituro.

Ausência de irreversibilidade da medida, porquanto, caso, ao final, o pedido seja julgado improcedente, a recorrente poderá cobrar os valores despendidos pelas vias próprias, não havendo que se falar em violação ao contrato, ao princípio da separação dos poderes e à liberdade econômica”.
(RAI n. 1005922-56.2022.8.11.0000, 1a Câm. Dir. Privado. Rel. Des. Sebastiao Barbosa Farias, J. 23.08.22 - negritei
)

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PACIENTE DIAGNOSTICADA COM TROMBOFILIA - NEGATIVA DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO “ENOXAPARINA 40mg” - PRESCRIÇÃO MÉDICA – ABUSIVIDADE CARACTERIZADA - RISCO À SAÚDE DO PACIENTE - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos. Rol de Resoluções da ANS é exemplificativo, de maneira que não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar na lista da ANS.As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.”
(RAI n. 1002392-74.2020.8.11.0045, 4a Câm. Dir. Privado, Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, J. 10.08.22 - negritei)

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PRELIMINAR DE NULIDADE DE SENTENÇA – CERCEAMENTO DE DEFESA – INOCORRÊNCIA – MÉRITO – GESTANTE ACOMETIDA DE SÍNDROME ANTICORPO – ANTIFOSFOLÍPIDE – NEGATIVA DE COBERTURA DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – USO DOMICILIAR – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA – ABUSIVIDADE CONSTATADA – DANO MORAL DEVIDO – QUANTUM INDENIZATÓRIO – RAZOÁVEL E PROPORCIONAL – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.Não ocorre cerceamento de defesa se o juiz dispensa a realização de prova pericial desnecessário ao deslinde do feito, mormente quando matéria tratada é passível de comprovação por documentos jungidos aos autos.O plano de saúde não pode se recusar a custear o medicamento prescrito pelo médico especialista que acompanha a paciente, ao fundamento de ausência de cobertura do tratamento por não constar no rol da ANS, por se tratar de uso domiciliar, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o fármaco para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição do médico que assiste o paciente.A recusa de cobertura para o tratamento pleiteado enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, cujo valor se submete ao princípio da moderação e razoabilidade.
” (RAC N. 1000528-91.2020.8.11.0015, 3a Câm. Dir. Privado. Rel. Desa. Antônia Siqueira Goncalves, j. 10.08.22 - negritei)

Sob outro aspecto, não há o que se falar na irreversibilidade da medida quando, caso negado o pleito da contratante, poderá a empresa de assistência à saúde buscar a indenização pelo dano sofrido.

Assim, deve ser mantida a decisão recorrida, na medida em que a vida é o bem maior a ser protegido, não sendo possível excluir a assistência requerida, sob pena de submeter a beneficiária a situação de risco desnecessário, ato que atentaria ao princípio da dignidade da pessoa humana, norteador de qualquer relação jurídica.

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que o
decisum
objurgado está bem posto, devendo ser mantido por seus próprios fundamentos.

Posto isso, conheço do recurso e lhe
NEGO PROVIMENTO
.

Cuiabá, 03 de dezembro de 2025.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O S V O G A I S

Agravo de Instrumento de decisão proferida pela Juíza de Direito da 3a Vara Cível da Comarca de Rondonópolis que, nos autos da ação de obrigação de fazer no 1025964-15.2025.8.11.0003, deferiu a tutela de urgência para determinar que a agravante forneça integralmente e em caráter imediato o medicamento Enoxaparina Sódica 40mg/dia durante toda a gestação da autora mais 06 semanas pós-parto, num total aproximado de 266 unidades, como tratamento da trombofilia diagnosticada, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00.

A agravante alega que ação de origem é uma obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência cumulada com indenização por danos morais, ajuizada pela agravada, Pollyane, que se encontra grávida de oito semanas e com diagnóstico de gestação de alto risco.

Aduz que, conforme laudo médico, apresenta Síndrome Antifosfolípide (SAF), trombofilia e tireoidite de Hashimoto, o que motivou a prescrição do medicamento Enoxaparina Sódica 40mg (Clexane), a ser utilizado diariamente durante toda a gestação e por seis semanas após o parto, totalizando 266 unidades.

Ressalta que o medicamento prescrito trata-se de fármaco de uso domiciliar não oncológico, cuja cobertura não é obrigatória nem pela Lei no 9.656/98, nem pelas normas da ANS, tampouco pelo contrato firmado com a agravada.

Defende que o contrato firmado com a beneficiária prevê cobertura conforme o Rol da ANS e exclui expressamente medicamentos de uso domiciliar, salvo se destinados ao tratamento de neoplasias (Capítulo III, Cláusula 57a).

Destaca que o medicamento Clexane (Enoxaparina Sódica) é administrado por via subcutânea e não exige ambiente hospitalar, conforme demonstrado na própria bula.

Sustenta que a legislação e normas da ANS autorizam expressamente a exclusão de medicamentos domiciliares, conforme a Resolução Normativa no 465/2021 da ANS, art. 17, parágrafo único, inciso VI.

Pontua que o medicamento requerido encontra-se disponível no SUS, conforme Portaria no 10/2018 do Ministério da Saúde, que incorporou a Enoxaparina Sódica 40mg ao tratamento de gestantes com trombofilia no âmbito do SUS.

Argumenta que a prescrição médica não tem força absoluta para obrigar cobertura contratual, sobretudo quando envolve tratamentos de alto custo não previstos contratualmente.

É o relatório.

O artigo 300 do Código de Processo Civil enuncia que a obtenção da tutela de urgência, antecipada ou não, depende do grau de probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Sobre a matéria, a Lei 9.656 de 1998, estabelece:

Art.10.É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei,
exceto
:

(...)VI -
fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar
, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art.12.

E em recente decisão,o STJ, por meio da Segunda Seção, firmou o seguinte entendimento:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. 1. PEDIDO DE JUSTIÇA GRATUITA NO AGRAVO INTERNO. SEM PROVEITO PARA A PARTE, PORQUANTO, AINDA QUE DEFERIDO, NÃO PRODUZ EFEITOS RETROATIVOS. 2.
MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR QUE NÃO SE ENQUADRA EM NENHUMA DAS SITUAÇÕES ESPECIAIS QUE OBRIGAM O FORNECIMENTO. RECUSA DA OPERADORA QUE SE REVELA JUSTIFICADA
. 3. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.1. O pedido degratuidade de justiça formulado nesta fase recursal não tem proveito para a parte, porque o recurso de agravo interno não necessita de recolhimento de custas. Benefício que, conquanto fosse deferido, não produziria efeitos retroativos. Precedentes.2. Com efeito, as Turmas que compõem a Segunda Seção do STJ, possuem o entendimento segundo o qual "é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim" (AgInt no AgInt nosEDclno REsp n. 1.964.771/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 5/9/2022, DJe de 8/9/2022).3. Agravo interno improvido. (STJ - AgInt no REsp: 2141518 SP 2024/0158952-0, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 07/10/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/10/2024)

Nesse sentido, da Quarta Câmara de Direito Privado:

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE
MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. ENOXAPARINA 40MG
.
NEGATIVA DE COBERTURA. LICITUDE
. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA. RECURSO PROVIDO.III. RAZÕES DEDECIDIR Alegislação específica dos planos de saúde (Lei no 9.656/1998) prevalece sobre o Código de Defesa do Consumidor, conforme o princípio da especialidade, permitindo a exclusão da cobertura de medicamentos de uso domiciliar, salvo as exceções expressamente previstas.
O Superior Tribunal de Justiçaconsolidou o entendimento de que os planos de saúde não estão obrigados a fornecer medicamentos de uso domiciliar, salvo os antineoplásicos orais, os incluídos no rol da ANS e aqueles necessários para home care, o que não se aplica à Enoxaparina 40mg
.A negativa de cobertura do medicamento está respaldada em previsão contratual e na legislação vigente, inexistindo conduta ilícita ou abusiva por parte da operadora do plano de saúde. A ausência de ilegalidade na recusa da cobertura impede o reconhecimento de dano moral, pois inexiste ato ilícito capaz de justificar a reparação. IV. DISPOSITIVO ETESE Recursoprovido. Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde não está obrigada a fornecer medicamentos de uso domiciliar, salvo as exceções previstas em lei e na regulamentação da ANS.A negativa de cobertura, quando respaldada em contrato e na legislação aplicável, não configura ato ilícito e não gera direito à indenização por danos morais.(N.U 1017264-92.2021.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 12/02/2025,publicadono DJE 17/02/2025).

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE ILEGALIDADE. NÃO PROVIMENTO DO RECURSO

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedente o pedido de fornecimento do medicamento Enoxaparina Sódica 40mg por operadora de plano de saúde, sob o fundamento de que se trata de medicação de uso domiciliar, excluída da cobertura obrigatória pela ANS e não prevista no contrato.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a fornecer medicamento de uso domiciliar, não incluído no rol da ANS, quando prescrito para tratamento de trombofilia gestacional.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Nos termos do art. 10, VI, da Lei no 9.656/98, as operadoras de planos de saúde não são obrigadas a fornecer medicamentos de uso domiciliar, salvo hipóteses excepcionais previstas na legislação e na regulamentação da ANS, o que não abrange o fármaco em questão.

4. O STJ tem jurisprudência consolidada no sentido de que a negativa de cobertura para medicamento de uso domiciliar, quando fundamentada em cláusula contratual válida e em conformidade com a regulamentação da ANS, não caracteriza prática abusiva ou ilícita.

5. A aplicação do art. 35-C, II, da Lei no 9.656/98 exige a configuração de situação de urgência ou emergência, caracterizada pelo risco iminente de morte ou necessidade de atendimento imediato, o que não se verifica no presente caso, uma vez que a trombofilia gestacional exige tratamento contínuo e preventivo.

IV. DISPOSITIVO E TESE

6. Apelação cível não provida.

Tese de julgamento: "É legítima a exclusão contratual de cobertura de medicamento de uso domiciliar por operadora de plano de saúde, salvo previsão expressa na legislação ou na regulamentação da ANS
.".

Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, art. 35-C, II; Código de Defesa do Consumidor, art. 51, IV.

(N.U 1004171-93.2022.8.11.0045, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/04/2025, Publicado no DJE 14/04/2025).

Assim, ao menos nesta fase de cognição sumária não estão comprovados os requisitos da concessão de tutela de urgência.

Pelo exposto, divirjo do relator para
dar provimento
ao recurso para afastar a obrigação de fornecimento do medicamento Enoxaparina Sódica.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/12/2025