Tribunal: TJMT
Processo: 1020894-60.2024.8.11.0000
Órgão julgador: MARCIO VIDAL
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-01-28
Data de publicação: 2025-02-03

Ementa:
E M E N T A
DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE. RAZOABILIDADE. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de Instrumento interposto contra decisão que concedeu parcialmente tutela de urgência para suspender a cobrança da coparticipação dos meses de janeiro e fevereiro de 2024 e limitar as faturas futuras a até duas vezes o valor mensal da fatura do beneficiário, menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), sob pena de multa diária.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em definir se a limitação da cobrança da coparticipação a até duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde, determinada em sede de tutela de urgência, viola as disposições contratuais e normativas aplicáveis.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A cobrança de coparticipação nos contratos de plano de saúde é permitida, desde que respeite limites que garantam a continuidade do tratamento, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ) no Tema 1032.
4. A exigência de coparticipação em valores excessivos pode representar fator restritivo severo ao acesso aos serviços médicos, contrariando a jurisprudência dominante e os princípios da razoabilidade e do equilíbrio contratual.
5. No caso concreto, os valores cobrados nos meses de janeiro e fevereiro de 2024 ultrapassam significativamente o valor da mensalidade do plano, justificando a limitação imposta pela decisão recorrida.
6. A falta de transparência quanto aos percentuais aplicados nas cobranças de coparticipação contraria o artigo 16, inciso VIII, da Lei no 9.656/1998, que regula os planos de saúde.
7. O Tribunal tem decidido reiteradamente que a cobrança de coparticipação deve ser limitada a duas vezes o valor da mensalidade, a fim de evitar onerosidade excessiva e garantir a continuidade do tratamento do consumidor.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
1. A cobrança de coparticipação em planos de saúde é permitida, desde que não inviabilize a continuidade do tratamento do beneficiário.
2. A limitação da coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde é medida razoável para garantir o equilíbrio contratual e evitar onerosidade excessiva ao consumidor.
3. A falta de transparência na definição dos percentuais de coparticipação viola o dever de informação previsto na Lei no 9.656/1998.
________________________________
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, art. 16, VIII.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp no 1.566.062/RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJe 01.07.2016; STJ, REsp 1.755.866/SP e REsp 1.809.486/SP (Tema 1032); TJMT, RAC 1010667-27.2023.8.11.0006, Rel. Des. Maria Helena Gargaglione Póvoas, j. 23.10.2024; TJMT, RAI 1013560-72.2024.8.11.0000, Rel. Des. Márcio Vidal, j. 16.07.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1020894-60.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARCIO VIDAL

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), M. V. D. O. C. - CPF: 085.541.791-96 (AGRAVADO), JULYEFFERSON CHRISTIANO DA COSTA SANTOS - CPF: 017.317.561-94 (ADVOGADO), MARCI OLKOSKI - CPF: 739.047.082-87 (AGRAVADO), MARCI OLKOSKI - CPF: 739.047.082-87 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), VINICIUS DA SILVA CAMPOS - CPF: 043.486.001-80 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO VIDAL, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DO RELATOR, DES. MÁRCIO VIDAL.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE. RAZOABILIDADE. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Agravo de Instrumento interposto contra decisão que concedeu parcialmente tutela de urgência para suspender a cobrança da coparticipação dos meses de janeiro e fevereiro de 2024 e limitar as faturas futuras a até duas vezes o valor mensal da fatura do beneficiário, menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), sob pena de multa diária.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

A questão em discussão consiste em definir se a limitação da cobrança da coparticipação a até duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde, determinada em sede de tutela de urgência, viola as disposições contratuais e normativas aplicáveis.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

A cobrança de coparticipação nos contratos de plano de saúde é permitida, desde que respeite limites que garantam a continuidade do tratamento, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ) no Tema 1032.

4.

A exigência de coparticipação em valores excessivos pode representar fator restritivo severo ao acesso aos serviços médicos, contrariando a jurisprudência dominante e os princípios da razoabilidade e do equilíbrio contratual.

5.

No caso concreto, os valores cobrados nos meses de janeiro e fevereiro de 2024 ultrapassam significativamente o valor da mensalidade do plano, justificando a limitação imposta pela decisão recorrida.

6.

A falta de transparência quanto aos percentuais aplicados nas cobranças de coparticipação contraria o artigo 16, inciso VIII, da Lei no 9.656/1998, que regula os planos de saúde.

7.

O Tribunal tem decidido reiteradamente que a cobrança de coparticipação deve ser limitada a duas vezes o valor da mensalidade, a fim de evitar onerosidade excessiva e garantir a continuidade do tratamento do consumidor.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1.

A cobrança de coparticipação em planos de saúde é permitida, desde que não inviabilize a continuidade do tratamento do beneficiário.

2.

A limitação da coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde é medida razoável para garantir o equilíbrio contratual e evitar onerosidade excessiva ao consumidor.

3.

A falta de transparência na definição dos percentuais de coparticipação viola o dever de informação previsto na Lei no 9.656/1998.

________________________________

Dispositivos relevantes citados
: Lei no 9.656/1998, art. 16, VIII.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp no 1.566.062/RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJe 01.07.2016; STJ, REsp 1.755.866/SP e REsp 1.809.486/SP (Tema 1032); TJMT, RAC 1010667-27.2023.8.11.0006, Rel. Des. Maria Helena Gargaglione Póvoas, j. 23.10.2024; TJMT, RAI 1013560-72.2024.8.11.0000, Rel. Des. Márcio Vidal, j. 16.07.2024.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. MÁRCIO VIDAL

Egrégia Câmara,

Trata-se de Agravo de Instrumento, interposto pela UNIMED Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, contra a decisão prolatada pelo Juízo da 10a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c.c Reconhecimento de Inaplicabilidade da Coparticipação c.c. Indenização por Danos Morais e Materiais
n. 1017001-35.2024.8.11.0041, ajuizada por M. V. D. O. C., representado por seu genitor, Vinícius da Silva Campos.

Na mencionada decisão, a Magistrada concedeu parcialmente a tutela de urgência pleiteada, determinou a suspensão da cobrança da coparticipação dos meses de janeiro e fevereiro de 2024, que as faturas futuras sejam limitadas em até duas vezes o valor mensal da fatura do menor, aqui Agravado, e que se abstenha de suspender o plano de saúde, sob pena de multa diária, no importe de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a R$ 15.000,00 (quinze mil reais).

Em suas razões recursais, a Agravante alega que a decisão agravada deve ser reformada, porque capaz de lhe causar dano grave ou de difícil reparação, pois impõe à suspensão da cobrança de coparticipação.

Sustenta que não pode ser obrigada a suspender ou limitar a cobrança de coparticipação, pois o contrato de prestação de serviço de saúde firmado entre as partes prevê pagamento de percentual de coparticipação nos procedimentos pelo usuário, o que está amparado no artigo 16, inciso VIII, da Lei 9.656/1998 e nas demais normas que regem a matéria.

Assevera que isentar o Agravado da coparticipação onera excessivamente a Recorrente, o que causa desiquilíbrio financeiro entre as partes do contrato, máxime quando os profissionais necessários para o tratamento médico não são credenciados na rede, sendo necessário que a coparticipação acompanhe o custo real dos atendimentos, em percentuais equivalentes aqueles estabelecidos para os profissionais conveniados à operadora.

Com essas considerações, requer o provimento do recurso, a fim de que a decisão recorrida seja reformada, a tutela de urgência deferida cassada, devido à ausência dos requisitos.

Alternativamente, que o valor remanescente possa ser cobrado em faturas posteriores e, porá fim, que seja determinado ao Agravado que preste caução idônea condizente com o valor de coparticipação apontado na demanda, para assegurar eventual julgamento desfavorável da demanda.

O Agravado apresentou contraminuta, pugnando pelo não provimento do Agravo (id. 248097677).

A Procuradoria-Geral de Justiça, por intermédio do parecer da lavra da Procuradora de Justiça Elisamara Sigles Vodonós Portela, opinou pelo provimento parcial do recurso, para que seja autorizada cobrança de coparticipação, porém, limitada a duas vezes o valor da mensalidade, conforme jurisprudência deste Sodalício (id. 251562153).

É o relatório.

V O T O

EXMO. SR. DES. MÁRCIO VIDAL (RELATOR)

Eminentes Pares,

Como explicitado no relatório, a UNIMED Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico insurge-se contra a decisão prolatada pelo Juízo da 10a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c.c Reconhecimento de Inaplicabilidade da Coparticipação c.c. Indenização por Danos Morais e Materiais
n. 1017001-35.2024.8.11.0041, ajuizada por M. V. D. O. C., representado por seu genitor, Vinícius da Silva Campos.

Na ocasião, a mencionada Magistrada concedeu parcialmente a tutela de urgência pleiteada, determinou a suspensão da cobrança da coparticipação dos meses de janeiro e fevereiro de 2024, que as faturas futuras sejam limitadas em até duas vezes o valor mensal da fatura do menor, aqui Agravado, e que se abstenha de suspender o plano de saúde, sob pena de multa diária, no importe de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a R$ 15.000,00 (quinze mil reais).

Extrai-se dos autos que o Agravado foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista e, desde então, precisa se submeter ao tratamento com equipe multidisciplinar, com apoio do Plano de Saúde contratado.

Acontece que a mensalidade do plano de saúde contratado sempre foi no importe aproximado de R$ 243,59 (duzentos e quarenta e três reais e cinquenta e nove centavos), conforme documentos de id. 153898065 dos autos de origem.

No entanto, no mês de janeiro e fevereiro de 2024, a Agravante procedeu a cobrança dos valores de R$ 2.085,47 (dois mil e oitenta e cinco reais e quarenta e sete centavos) e R$ 2.835,59 (dois mil e oitocentos e trinta e cinco reais e cinquenta e nove centavos) - id. 153898065 dos autos de origem.

A situação descrita motivou o ajuizamento da ação de obrigação de fazer, cuja pretensão é a suspensão da cobrança da coparticipação no tratamento prescrito.

A Juíza Singular, ao conceder o pedido de tutela de urgência, determinou que a Agravante suspenda as cobranças dos meses de janeiro e fevereiro de 2024, bem como limite as cobranças futuras da coparticipação a duas vezes o valor mensal do plano de saúde.

Inconformada, a Unimed recorre.

Conforme exposto na decisão agravada, a cobrança de coparticipação nos contratos de plano de saúde é lícita, porém, respeitado um limite que garanta a continuidade do tratamento, entendido pela jurisprudência como sendo 2 (duas) vezes o valor mensal cobrado. Veja-se:

“[...] não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação,
desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços
” (REsp no 1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 1o/7/2016). [Sem negrito no original].

Verifica-se que os planos de saúde têm o direito de cobrar coparticipação, desde que respeitem o princípio da proporcionalidade e não ultrapassem seus limites.

No caso em questão, a análise dos documentos apresentados demonstra que os valores cobrados nas faturas dos meses de janeiro e fevereiro superam significativamente o valor da mensalidade do plano de saúde, o que evidencia a plausibilidade do direito reivindicado pelo Agravado, que resultou na decisão recorrida.

Além disso, observa-se que não há transparência suficiente quanto aos percentuais de coparticipação aplicados ao consumidor nos tratamentos realizados, o que contraria o previsto no artigo 16, inciso VIII, da Lei no 9.656/1998, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde.

Por fim, o entendimento predominante neste Tribunal de Justiça é de que a cobrança da coparticipação não pode ser excessiva a ponto de dificultar ou inviabilizar a continuidade do tratamento do consumidor. Assim, o percentual de coparticipação deve ser limitado a, no máximo, o dobro do valor da mensalidade. Confira:

APELAÇÃO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXITÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO – PRELIMINAR – PERDA SUPERVENIENTE DO INTERESSE PROCESSUAL – NÃO CONHECIMENTO – AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO AOS FUNDAMENTOS ADOTADOS NA ORIGEM PARA A SOLUÇÃO DA LIDE – OFENSA AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE – MÉRITO – MENOR PORTADOR DE AUTISMO – COPARTICIPAÇÃO – PREVISÃO CONTRATUAL – COBRANÇA LIMITADA A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – RECURSO DESPROVIDO.

Considerando que a Recorrente não ataca os fundamentos adotados pelo Juízo de Primeiro Grau para a rejeição da alegação de perda superveniente do interesse processual da parte contrária, em clara infringência ao princípio da dialeticidade, o não conhecimento do recurso, no ponto, é medida que se impõe.

A cobrança de coparticipação não deve ser considerada ilegal quando há previsão contratual, porém, não pode ultrapassar duas vezes o valor da mensalidade, a fim de atender a razoabilidade e o equilíbrio contratual. (TJMT. RAC 1010667-27.2023.8.11.0006. Órgão Julgador: Segunda Câmara de Direito Privado. Relatora: Maria Helena Gargaglione Póvoas, Julgamento: 23/10/2024. Publicação: 30/10/2024).

Nesse sentido, inclusive, essa Câmara Julgadora já se manifestou em Acórdão de minha relatoria. Veja-se:

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR – RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – LEGALIDADE, DESDE QUE NÃO SEJA FATOR RESTRITIVO À CONTINUIDADE DO TRATAMENTO (TEMA 1032 DO STJ) - COBRANÇA LIMITADA DUAS VEZES AO VALOR DA MENSALIDADE CONTRATADA

- DECISÃO MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

O Superior Tribunal de Justiça, REsp 1.755.866/SP e REsp 1.809.486/SP (TEMA 1032), fixou a tese de que, nos contratos de plano de saúde, não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, desde que a cobrança não inviabilize a continuidade do tratamento do usuário. (RAI 1013560-72.2024.8.11.0000. Órgão Julgador: Quinta Câmara de Direito Privado. Relator: Márcio Vidal. Julgamento: 16/07/2024. Publicação: 19/07/2024).

Portanto, diante dessas considerações, verifica-se que a decisão agravada se encontra em perfeita sintonia com o ordenamento jurídico pátrio e, por isso, deve ser mantida.

Forte nessas razões,
NEGO PROVIMENTO
ao Recurso de Agravo de Instrumento interposto pela Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico e mantenho a decisão combatida.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/01/2025