Tribunal: TJMT
Processo: 1015053-41.2025.8.11.0003
Órgão julgador: VALDECI MORAES SIQUEIRA
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2025-10-07
Data de publicação: 2025-10-09

Ementa:
Recurso Inominado no 1015053-41.2025.8.11.0003.
Origem: Segundo Juizado Especial Cível de Rondonópolis.
Recorrente: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.
Recorrida: MARISTELA VELASCO DE ALMEIDA PAIVA.
Data do Julgamento virtual: 07 a 09/10/2025.
EMENTA:
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RECURSO INOMINADO. NEGATIVA DE COBERTURA DE CATETERISMO EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. IMPOSSIBILIDADE DE REMOÇÃO SEGURA DA PACIENTE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso inominado interposto por Hapvida Assistência Médica Ltda. contra sentença que julgou procedentes os pedidos de Maristela Velasco de Almeida Paiva, condenando a operadora ao reembolso de R$ 3.000,00, referentes a despesas com cateterismo cardíaco de urgência, e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é cabível a negativa de cobertura do procedimento médico de urgência em razão da limitação da rede credenciada; (ii) estabelecer se a recusa indevida enseja a obrigação de indenizar por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A negativa de cobertura em situação de urgência, com base em cláusula restritiva de rede credenciada, viola a Lei no 9.656/1998, art. 35-C, I, e a Resolução Normativa ANS no 465/2021, que garantem a obrigatoriedade do custeio do procedimento.
4. A Resolução Normativa ANS no 259/2011 autoriza a realização do procedimento fora da rede referenciada quando há impossibilidade de deslocamento seguro ou ausência de estrutura local, hipóteses verificadas no caso concreto.
5. A operadora não comprovou fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da consumidora (CPC, art. 373, II).
6. A recusa injustificada em situação de urgência caracteriza falha na prestação do serviço e enseja reembolso integral das despesas médicas.
7. O sofrimento experimentado pela paciente, exposta a risco de morte e insegurança quanto à cobertura contratual, excede mero dissabor e configura dano moral indenizável.
8. O valor fixado a título de danos morais (R$ 5.000,00) observa os critérios da razoabilidade e proporcionalidade, atendendo às funções compensatória e pedagógica da indenização.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso desprovido. Sentença mantida integralmente.
Tese de julgamento:
1. A cláusula contratual que restringe a cobertura de procedimento de urgência à rede credenciada não prevalece quando há risco de morte e impossibilidade de deslocamento seguro do paciente.
2. O plano de saúde deve reembolsar integralmente as despesas médicas realizadas em caráter emergencial, independentemente da rede referenciada.
3. A negativa de cobertura em situação de urgência, em afronta à dignidade da pessoa humana e ao direito fundamental à saúde, configura dano moral indenizável.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1o, III, e 6o, caput; CPC, art. 373, I e II; Lei no 9.656/1998, arts. 1o, I, e 35-C, I; Resolução Normativa ANS no 465/2021; Resolução Normativa ANS no 259/2011; Lei no 9.099/1995, arts. 46 e 55.
Jurisprudência relevante citada: TJMT, Turma Recursal, entendimento consolidado em casos análogos de negativa de cobertura em situações de urgência.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1015053-41.2025.8.11.0003
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material]
Relator:
Des(a).
VALDECI MORAES SIQUEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA, DES(A). ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, DES(A). HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES]

Parte(s):

[HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98 (RECORRENTE), ANDRE MENESCAL GUEDES - CPF: 021.658.613-57 (ADVOGADO), MARISTELA VELASCO DE ALMEIDA PAIVA - CPF: 506.753.111-87 (RECORRIDO), BRUNO CESAR MORAES COELHO - CPF: 043.869.461-95 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

Recurso Inominado no
1015053-41.2025.8.11.0003.

Origem: Segundo Juizado Especial Cível de Rondonópolis.

Recorrente:
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA
.

Recorrida:
MARISTELA VELASCO DE ALMEIDA PAIVA
.

Data do Julgamento virtual:
07 a 09/10/2025
.

EMENTA:

DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RECURSO INOMINADO. NEGATIVA DE COBERTURA DE CATETERISMO EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. IMPOSSIBILIDADE DE REMOÇÃO SEGURA DA PACIENTE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Recurso inominado interposto por Hapvida Assistência Médica Ltda. contra sentença que julgou procedentes os pedidos de Maristela Velasco de Almeida Paiva, condenando a operadora ao reembolso de R$ 3.000,00, referentes a despesas com cateterismo cardíaco de urgência, e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se é cabível a negativa de cobertura do procedimento médico de urgência em razão da limitação da rede credenciada; (ii) estabelecer se a recusa indevida enseja a obrigação de indenizar por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

A negativa de cobertura em situação de urgência, com base em cláusula restritiva de rede credenciada, viola a Lei no 9.656/1998, art. 35-C, I, e a Resolução Normativa ANS no 465/2021, que garantem a obrigatoriedade do custeio do procedimento.

4.

A Resolução Normativa ANS no 259/2011 autoriza a realização do procedimento fora da rede referenciada quando há impossibilidade de deslocamento seguro ou ausência de estrutura local, hipóteses verificadas no caso concreto.

5.

A operadora não comprovou fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da consumidora (CPC, art. 373, II).

6.

A recusa injustificada em situação de urgência caracteriza falha na prestação do serviço e enseja reembolso integral das despesas médicas.

7.

O sofrimento experimentado pela paciente, exposta a risco de morte e insegurança quanto à cobertura contratual, excede mero dissabor e configura dano moral indenizável.

8.

O valor fixado a título de danos morais (R$ 5.000,00) observa os critérios da razoabilidade e proporcionalidade, atendendo às funções compensatória e pedagógica da indenização.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9.

Recurso desprovido. Sentença mantida integralmente.

Tese de julgamento:

1.

A cláusula contratual que restringe a cobertura de procedimento de urgência à rede credenciada não prevalece quando há risco de morte e impossibilidade de deslocamento seguro do paciente.

2.

O plano de saúde deve reembolsar integralmente as despesas médicas realizadas em caráter emergencial, independentemente da rede referenciada.

3.

A negativa de cobertura em situação de urgência, em afronta à dignidade da pessoa humana e ao direito fundamental à saúde, configura dano moral indenizável.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1o, III, e 6o, caput; CPC, art. 373, I e II; Lei no 9.656/1998, arts. 1o, I, e 35-C, I; Resolução Normativa ANS no 465/2021; Resolução Normativa ANS no 259/2011; Lei no 9.099/1995, arts. 46 e 55.
Jurisprudência relevante citada
: TJMT, Turma Recursal, entendimento consolidado em casos análogos de negativa de cobertura em situações de urgência.

Relatório.

Trata-se de recurso inominado interposto contra a sentença que julgou
procedente os pedidos iniciais, para
condenar a
requerida a restituir o valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), a ser corrigido monetariamente pelo

Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA),

a partir do desembolso, acrescido de juros correspondente

à

taxa Selic, deduzido o índice de atualização monetária,

a partir da citação; indenizar os danos morais, no montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a ser corrigido monetariamente pelo
Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA),

a partir desta data, acrescido de juros correspondente

à taxa Selic, deduzido o índice de atualização monetária
, a partir da citação.

A recorrente pretende a reforma da sentença, visando a improcedência dos pedidos iniciais.

A recorrida pugna pelo improvimento do recurso.

É o relatório.

VOTO

Colendos Pares:

In casu
, o magistrado a
quo
examinou as provas coligidas aos autos e decidiu de forma justa. Assim, a sentença deve ser mantida pelos seus próprios fundamentos. Para melhor compreensão dos fatos, transcrevo a respeitável decisão:

“(...)
Na presente demanda, a parte autora alega que em 26/03/2024, deu entrada no pronto atendimento do Hapvida em Rondonópolis com dor torácica, sendo posteriormente transferida para a UTI da Santa Casa, onde foi diagnosticada com Infarto Agudo Subendocárdico do Miocárdio. Em razão da gravidade do quadro, foi indicado com urgência o cateterismo cardíaco com cineangiografia, procedimento que poderia ser realizado na própria unidade hospitalar onde estava internada.
No entanto, ao contatar a operadora de saúde, foi informada de que o procedimento só poderia ser feito em outras cidades (Primavera do Leste ou Cuiabá), a mais de 100 km de distância, o que era inviável diante de seu estado clínico.

Diante da negativa, a autora realizou o procedimento por conta própria. Por fim, alega, que realizou pedido de reembolso com a requerida, sendo negado.

Sustenta, inicialmente, que o procedimento não teria cobertura contratual, com base em cláusula de exclusão. No entanto, depois afirma que o procedimento é coberto, mas apenas nas unidades credenciadas previamente indicadas.

Defende que não houve negativa de cobertura, mas sim cumprimento das regras contratuais e da rede referenciada, conforme a Lei no 9.656/98 e normas da ANS.

Alega que a autora não comprovou impossibilidade de deslocamento para as unidades indicadas. Assim, entende que não há dever de reembolso nem de indenização por danos morais.

Pois bem, a solução do presente litígio não exige grandes esforços, especialmente à luz do que dispõe o Código de Processo Civil (art. 373, I e II, do CPC), que estabelece que cabe à parte autora comprovar o fato constitutivo de seu direito, enquanto ao réu incumbe provar o fato modificativo, impeditivo ou extintivo desse direito.

Por se tratar de uma relação de consumo e estando clara a hipossuficiência do consumidor, aplica-se ao caso o Código de Defesa do Consumidor, uma vez que busca equilibrar as partes, proporcionando ao consumidor acesso facilitado aos instrumentos de defesa, conforme previsto no artigo 6o, VIII. Contudo, isso não implica que a parte autora esteja isenta de produzir as provas que estão ao seu alcance.

É incontroversa relação jurídica entre as partes, eis que a parte autora é titular do plano de saúde, bem como arcou com as despesas médicas referentes à cirurgia.

Inicialmente, verifica-se que a ré apresentou defesa alegando, de forma contraditória, que o procedimento não estaria coberto pelo contrato firmado entre as partes, com base na cláusula de exclusões, mas posteriormente afirmou que a

cobertura era garantida, indicando inclusive unidades da rede credenciada aptas à realização. Tal inconsistência fragiliza sobremaneira a argumentação da ré, pois revela que, apesar de reconhecer a necessidade e obrigatoriedade do procedimento, limitou injustificadamente a sua realização à rede credenciada, ignorando as condições clínicas da paciente.

Outrora, procedimento de cateterismo de câmaras cardíacas, com cineangiografia, é de cobertura obrigatória, conforme previsto no art. 35-C, inciso I, da Lei Federal no 9.656/1998, e na Resolução Normativa no 465/2021 da ANS, sendo vedada a negativa de cobertura sob pena de violação aos direitos básicos do consumidor.

Ademais, os documentos acostados aos autos demonstram de forma inequívoca a gravidade do quadro clínico da autora (Id. 197010172, 197010174), que se encontrava internada na UTI/UCO da Santa Casa de Rondonópolis, em regime de tratamento intensivo, com dor torácica persistente e quadro clínico que se agravou ao longo do dia, conforme descrito nos relatórios médicos juntados.

A negativa de autorização para a realização do procedimento na unidade onde a autora já se encontrava internada desconsidera, de maneira inadmissível, a urgência e impossibilidade de deslocamento com segurança para as cidades de Primavera do Leste ou Cuiabá, ambas situadas a mais de 100 km de distância, o que claramente colocaria em risco a vida da paciente.

A Resolução Normativa ANS no 259/2011 dispõe expressamente, em seu artigo 1o, § 2o, e artigo 2o, que em casos de urgência ou emergência, o atendimento pode ser realizado fora da rede referenciada, em duas hipóteses excepcionais, como a inexistência de rede assistencial disponível e a impossibilidade de remoção do paciente em condições seguras.

Ambas as hipóteses se aplicam ao caso concreto. Ainda assim, a autora teve seu pedido de autorização indeferido (Id. 197010178), restando caracterizada a falha na prestação do serviço.

A parte autora, por sua vez, cumpriu integralmente com seu ônus probatório, trazendo aos autos relatórios médicos, nota fiscal e comprovante de pagamento do procedimento realizado no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), razão pela qual é devida a restituição integral do valor desembolsado.

Sobre o tema, já se posicionou o nosso E. TJMT:

(...)

No tocante ao dano moral, este também se encontra caracterizado. A situação vivenciada pela autora extrapola o mero aborrecimento, envolvendo grave risco à vida, omissão indevida do plano de saúde e afronta à dignidade humana, valores estes protegidos constitucionalmente. A negativa de cobertura em situação de urgência, mesmo diante de documentação médica robusta, expôs a autora a sofrimento, angústia e insegurança em momento de extrema vulnerabilidade.

Em relação ao
quantum
indenizatório do dano moral, este deve atender a uma dupla finalidade: compensação e repressão. Portanto, sopesando estes critérios e considerando as peculiaridades do caso concreto, entendo como razoável e suficiente para a reparação do dano moral a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), que certamente satisfaz ao caráter reparatório e serve como desincentivo à repetição da conduta ilícita.
(...)”

Extrai-se dos autos que a recorrida possui plano e saúde da recorrente, sendo
que
em 26/03/2024, deu entrada no pronto atendimento do plano de saúde, em Rondonópolis, com dor torácica, sendo posteriormente transferida para a UTI da Santa Casa, onde foi diagnosticada com
Infarto Agudo Subendocárdico do Miocárdio
, bem como foi indicado com urgência o
cateterismo cardíaco com cineangiografia
, procedimento que poderia ser realizado na própria unidade hospitalar onde estava internada.

No entanto, houve negativa da recorrente, pois o procedimento
só poderia ser feito em outras cidades
(Primavera do Leste ou Cuiabá), a mais de 100 km de distância, o que era inviável diante de seu estado clínico.

Diante da negativa, a autora realizou o procedimento por conta própria e, posteriormente, requereu o reembolso, o que foi negado.

O contrato de plano de saúde tem por objeto a prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente a expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor (artigo 1o, inciso I, da Lei dos Planos de Saúde).

Destarte, restando caracterizada a urgência no procedimento, ausência de rede credenciada no local que a recorrida reside para realização do exame e a negativa de reembolso na via administrativa, torna exigível o reembolso integral do valor gasto, conforme determinado na sentença.

Parece claro, portanto, que a
negativa
de cobertura ao procedimento em questão viola frontalmente os princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana (art.
1o
, inc.
III
da
CF/88
) e da preservação da
saúde
(art. 6o, caput). Afinal, para a preservação dos mencionados direitos fundamentais do recorrido, garantindo-lhe a integridade de sua dignidade e sua
saúde
, tanto física, quanto psíquica, imperiosa a cobertura do procedimento em escopo, independentemente de inclusão em rol da ANS.

Assim, resta incontroverso nos autos a falha na prestação dos serviços pelo plano de saúde recorrente.

Para a imputação da responsabilidade civil faz-se necessária a conjugação de três elementos: conduta ilícita, nexo causal e dano. No caso, a conduta ilícita praticada pelo plano de saúde gerou ofensa aos direitos da personalidade da parte requerente.

É certo que os transtornos sofridos pelo reclamante ultrapassam o limite do razoável, já que ela passava por um momento frágil de sua vida, devido à enfermidade enfrentada, restando comprovada a necessidade de realizar o tratamento prescrito pelo médico.

Com relação ao
quantum
indenizatório a título de danos morais, tenho que a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), arbitrada na sentença deve ser mantida, pois se mostra adequada ao caso concreto, estando em conformidade com os parâmetros da proporcionalidade e da razoabilidade, servindo para compensar a recorrida pelos transtornos sofridos, sem lhe causar enriquecimento ilícito.

Em relação aos danos materiais, tenho que os mesmos se encontram devidamente comprovados nos autos. Portanto, se mostra devido o ressarcimento do valor pago, a título danos materiais, como determinado na sentença.

Pelas razões expostas, conheço do recurso, posto que tempestivo e,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, para manter na íntegra a sentença recorrida, nos termos do artigo 46, da Lei no 9.099/95.

Condeno a recorrente ao pagamento das custas judiciais e honorários advocatícios que arbitro em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 55, da Lei 9.099/95.

É como voto.

Valdeci Moraes Siqueira

Juíza Relatora

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/10/2025