Tribunal: TJMT
Processo: 1024780-67.2024.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-03-11
Data de publicação: 2025-03-17

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1024780-67.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES]

Parte(s):

[LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), ALLANA CAROLINE PICOLI - CPF: 049.060.601-61 (ADVOGADO), LETICIA VANZELLA DODERO - CPF: 035.478.031-01 (ADVOGADO), MATHEUS AMORIM DOS SANTOS - CPF: 031.661.131-00 (ADVOGADO), A. H. F. C. - CPF: 023.126.621-91 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), LUANA BARBARA FONTINI - CPF: 051.415.629-56 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), WALMIR ANTONIO PEREIRA MACHIAVELI - CPF: 678.662.049-34 (ADVOGADO), WILLIAN PEREIRA MACHIAVELI - CPF: 831.842.019-53 (ADVOGADO), GUILHERME MICHEL BARBOZA SLEDER - CPF: 072.972.579-07 (ADVOGADO), VALERIA MUNIZ AMORIM DE OLIVEIRA FARIAS - CPF: 112.866.834-32 (ADVOGADO), TAMYRES LUCAS COFFI LIRIO - CPF: 057.579.741-09 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO APARECIDO GUEDES, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA PARA TRATAMENTO DE PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1.

Trata-se de agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência, determinando à agravante o fornecimento de órtese craniana para tratamento de Plagiocefalia Posicional em menor de idade, sob pena de multa diária.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em verificar se o plano de saúde pode recusar a cobertura do tratamento indicado sob a alegação de exclusão contratual e de ausência de previsão no rol da ANS.

III. Razões de decidir

3. A probabilidade do direito da parte agravada está demonstrada pela recomendação médica, que evidencia a essencialidade da órtese craniana para prevenir sequelas irreversíveis e promover a saúde do paciente.

4. O perigo de dano está caracterizado, pois a ausência do tratamento pode comprometer a eficácia do procedimento e agravar a condição de saúde da parte autora.

5. A negativa de cobertura pela agravante, com base no contrato e no rol da ANS, é manifestamente abusiva, conforme entendimento consolidado do STJ e do CDC, que protegem o consumidor contra cláusulas que limitem o direito fundamental à saúde.

6. O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, não sendo admitida restrição que inviabilize o tratamento recomendado pelo médico assistente, especialmente quando mais eficaz e menos oneroso do que alternativas cirúrgicas.

IV. Dispositivo e tese

7. Agravo de instrumento desprovido.

Tese de julgamento:
"É abusiva a negativa de cobertura de órtese craniana por plano de saúde quando o tratamento é essencial para evitar danos permanentes ao paciente, ainda que não relacionado a ato cirúrgico e ausente do rol da ANS."

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDITO em face de decisão prolatada pelo juízo da Segunda Vara Cível da Comarca de Várzea Grande, que nos autos n.o 1006581-56.2024.8.11.0045 - Ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência c/c indenização em danos morais – proposta

por A.H.F.C - deferiu a tutela de urgência antecipada, para determinar que a ora Agravante forneça órtese craniana, nos termos do relatório médico, sob pena de fixação de multa diária em caso de descumprimento, em que pese a ausência expressa de cobertura para órteses não ligados ao ato cirúrgico, no instrumento contratual e na Lei no 9.656/98. o pedido de tutela de urgência.

Inconformada, a Agravante, em suas razões, alega, em síntese, que a Agravada ingressou com Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Antecipada c/c Danos Morais, sustentando que foi diagnosticada com Plagiocefalia Posicional (CID-10: Q67.3) e necessita de tratamento por meio do uso de órtese para corrigir a assimetria craniana.

A tutela de urgência foi concedida, entretanto, a Agravante sustenta que tal decisão não deve prevalecer, sendo merecedora de reforma no mérito recursal, pois não se encontra presente a probabilidade do direito, um dos requisitos previstos no artigo 300 do Código de Processo Civil.

Afirma que estão ausentes os requisitos do artigo 300 do CPC, notadamente a probabilidade do direito e o perigo de dano, e ainda ressalta a ausência de cobertura para órteses, próteses e acessórios não vinculados a ato cirúrgico.

Alega, também, que a parte Agravada foi devidamente informada, no âmbito administrativo, acerca da exclusão de cobertura para o tratamento em questão, conforme expressa restrição contratual e nos termos da Lei Federal no 9.656/98 e da Resolução Normativa RN no 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Por fim, a Agravante discorre sobre a necessidade de deferimento de efeito suspensivo ao recurso, afirmando que a decisão agravada não observou os requisitos do artigo 300 do CPC, pois o objeto da demanda carece de amparo no ordenamento jurídico, especialmente no artigo 10, inciso VII, da Lei no 9.656/98.

Requer:

O recebimento do presente Recurso de Agravo de Instrumento e a concessão de efeito suspensivo, suspendendo a decisão agravada; e

A reforma integral da decisão recorrida, considerando que a obrigação imposta não é compatível com os preceitos legais, contratuais e regulatórios aplicáveis à matéria.

A liminar foi indeferida (id.n.o 244137194).

Contrarrazões (id.n.o 251289162).

Parecer do Ministério Público.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDITO em face de decisão prolatada pelo juízo da Segunda Vara Cível da Comarca de Várzea Grande, que nos autos n.o 1006581-56.2024.8.11.0045 - Ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência c/c indenização em danos morais – proposta

por A.H.F.C - deferiu a tutela de urgência antecipada, para determinar que a ora Agravante forneça órtese craniana, nos termos do relatório médico, sob pena de fixação de multa diária em caso de descumprimento, em que pese a ausência expressa de cobertura para órteses não ligados ao ato cirúrgico, no instrumento contratual e na Lei no 9.656/98. o pedido de tutela de urgência.

Inicialmente, ressalto que a controvérsia central reside na análise dos requisitos para concessão da tutela de urgência, especialmente no que se refere à probabilidade do direito invocado pela parte agravada e ao risco de dano irreparável ou de difícil reparação.

Nos termos do artigo 300 do Código de Processo Civil, a concessão da tutela de urgência exige a presença de dois requisitos cumulativos: (i) a probabilidade do direito e (ii) o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

No caso concreto, a probabilidade do direito da agravada encontra-se sustentada pelo relatório médico que indica a necessidade de utilização de órtese craniana como medida terapêutica para corrigir a assimetria craniana decorrente de Plagiocefalia Posicional (CID10-Q67.3). A recomendação médica evidencia a essencialidade do tratamento para a preservação da saúde da agravada, bem jurídico protegido constitucionalmente.

O perigo de dano também se encontra demonstrado nos autos, uma vez que a demora na utilização da órtese craniana pode comprometer a eficácia do tratamento e agravar a assimetria craniana, gerando sequelas irreversíveis. Tal risco justifica a intervenção judicial para salvaguardar o direito à saúde da agravada.

Pois bem.

Prefacialmente, cumpre esclarecer que o exame se restringe à apreciação da coerência ou não da decisão recorrida, dentro do contexto e fase processual em que foi prolatada. As demais questões atinentes ao mérito não serão analisadas, sob pena de supressão de instância e desobediência ao princípio do Duplo Grau de Jurisdição.

Ademais, importa consignar que, ao caso, se aplica o Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de contratos de plano de saúde, consoante Súmula n.o 469 do Superior Tribunal de Justiça bem como nos termos do artigo 35-G da Lei n.o 9.656 de 1998,
in verbis
:

Art. 35-G. Aplicam-se subsidiariamente aos contratos entre usuários e operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei as disposições da Lei no 8.078, de 1990.

Assim, as cláusulas do contrato devem ser interpretadas em cotejo com a legislação consumerista e de modo mais favorável ao consumidor, pois, ao contratar um plano de saúde, o consumidor confia que terá a completa assistência médica.

Analisando os autos, extrai-se que a parte autora, ora agravado, foi diagnosticado com plagiocefalia posicional (CID Q67.3), condição médica que ocorre quando uma força ou pressão externa produz assimetria e achatamento do formato do crânio.

Informa a médica responsável pelo agravado que “
Indico o uso urgente da órtese tendo em vista, que as melhores respostas são observadas com início do tratamento em torno dos 6 meses de vida, com redução gradual da resposta com adiantamento do início, sendo pouco eficaz após o 16o mês
”. Relata ainda que tal doença trata-se de uma condição médica que, quando não corrigida a tempo, pode trazer consequências funcionais definitivas ao paciente, fortemente relacionadas à assimetria da estrutura óssea craniofacia (id. 165350906 dos autos referenciais).

Assim, resta constatada a necessidade do tratamento indicado, consoante laudos médicos acostados aos autos, eis que a ausência dos serviços solicitados pode causar sérios prejuízos à saúde do beneficiário, mostrando-se descabida a negativa.

Ademais, não se vislumbra relevância da fundamentação apresentada pela agravante no sentido de que pode negar a cobertura do referido tratamento, pelo fato de não constar ele no rol da ANS e de estar excluído pelo contrato, pois o entendimento jurisprudencial dominante é de que a recusa do plano de saúde de cobrir despesas com órtese de caráter terapêutico e imprescindível à assistência médica e promoção da saúde do segurado é manifestamente abusiva, pois contraria os dispostos no inciso IV e § 1.o do artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor (grifos nossos):

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA.
FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA PARA TRATAMENTO DE PLAGIOCEFALIA POSICIONAL
.
NEGATIVA DE COBERTURA SOB ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL
. PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS. MULTA DIÁRIA. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame: Trata-se de agravo de instrumento interposto em face de decisão que deferiu tutela de urgência, determinando o custeio de órtese craniana para o tratamento de plagiocefalia posicional do agravado, menor impúbere, sob pena de multa diária. II. Questão em discussão: 2. A questão em discussão consiste em verificar se o plano de saúde pode recusar a cobertura do tratamento indicado para correção de deformidade craniana severa, sob alegação de exclusão contratual e ausência de relação com ato cirúrgico. III. Razões de decidir: 3.
A jurisprudência pátria firmou entendimento de que o fornecimento de órtese essencial ao sucesso de tratamentos de saúde deve ser custeado pelas operadoras de plano de saúde, especialmente quando substitui procedimentos cirúrgicos invasivos
. 4.
A negativa de cobertura por parte da agravante, alegando exclusão contratual, revela-se abusiva, considerando a urgência do tratamento para evitar sequelas permanentes ao paciente
. IV. Dispositivo e tese: 5. Recurso de agravo de instrumento desprovido. Tese de julgamento: "
É abusiva a negativa de cobertura de órtese craniana por plano de saúde quando o tratamento é essencial para evitar danos permanentes ao paciente, mesmo que não relacionado a ato cirúrgico
." Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 6o, I e 51, IV. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1731762/GO, Rel. Min. Nancy Andrighi, DJe 28/05/2018. (TJMT - N.U 1009561-14.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 10/09/2024, Publicado no DJE 13/09/2024)

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - ILEGITIMIDADE PASSIVA REJEITADA - PLANO DE SAÚDE -
RECUSA DE COBERTURA
-
ÓRTESE CRANIANA
-
TRATAMENTO INDISPENSÁVEL
- REEMBOLSO DEVIDO - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. Ilegitimidade não há, se trata das mesmas pessoas, uma com nome empresarial e outra denominada pelo nome fantasia. A eleição do tratamento e dos materiais necessários ao sucesso da intervenção é incumbência do médico assistente e não do plano de saúde. Com relação ao referido tratamento, embora a alegação de que o uso da órtese não está ligado a ato cirúrgico, verifica-se que não se trata de procedimento estético, mas de tratamento de doença de cobertura obrigatória dos planos de saúde. Portanto,
se há cobertura para o tratamento, não há razão para excluir-se os materiais respectivos, sob pena de inviabilizar-se o tratamento, já que são itens indispensáveis para tal finalidade
. Assim sendo,
o fornecimento da órtese prescrita não pode ser objeto de exclusão, devendo a apelante arcar integralmente com o custo respectivo
. (TJMT - N.U 1042876-12.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/04/2023, Publicado no DJE 30/04/2023)

APELAÇÃO CÍVEL. ATRIBUIÇÃO DE EFEITO SUSPENSIVO. AUSÊNCIA DE REQUISITOS. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTORA PORTADORA DE ASSIMETRIA CRANIANA. PLAGIOCEFALIA POSICIONAL.
NECESSIDADE DE ÓRTESE CRANIANA
. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE.
EXCLUSÃO CONTRATUAL
.
ABUSIVIDADE
. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. 1. Ausentes os requisitos previstos no art. 1.012, § 4o, do CPC, descabe a atribuição de efeito suspensivo ao presente recurso. 2.
É abusiva a recusa do plano de saúde em cobrir as despesas com órtese, prescrita pela médica assistente da autora, paciente de tenra idade, imprescindível e urgente para correção da assimetria craniana que a acomete, notadamente porque se trata de terapêutica menos invasiva e com menos risco à saúde e à vida da criança, além de menos onerosa
. 3. O rol de procedimento da ANS é meramente exemplificativo. 4.
Se o médico responsável prescreve o procedimento adequado para o quadro clínico de seu paciente, eventual restrição contratual é incompatível com a legislação que rege a espécie e com o princípio da dignidade da pessoa humana
. 5.
Previsto no contrato o custeio de órtese ligada a ato cirúrgico, com muito mais razão deve ser custeada a que evita a realização da cirurgia
. 6. Recurso conhecido e não provido. (TJDFT - Acórdão 1649599, 07239231020218070001, Relator(a): SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, 4a Turma Cível, data de julgamento: 14/12/2022, publicado no PJe: 8/1/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada)

Apelação. Plano de saúde.
Negativa de reembolso do tratamento para correção de assimetria craniana com órtese
. Alegação de falta de cobertura em razão de não previsão no rol ANS. Inadmissibilidade.
Elemento essencial do tratamento de moléstia coberta no contrato
. Rol que não tem caráter excludente, não sendo indicado tratamento substitutivo apto a atender a necessidade do paciente.
Alegação de exclusão de cobertura contratual para órtese
.
Relatório médico que esclarece os benefícios do uso da órtese, com riscos reduzidos e menor onerosidade em relação à cirurgia neurológica que seria necessária na falta do tratamento
.
Negativa da ré em fornecer cobertura à órtese que se mostra abusiva, uma vez que esta é indispensável ao tratamento, em nítida violação aos princípios da boa-fé e da função social do contrato
. Operadora que não demonstrou que o tratamento poderia ser realizado na rede credenciada. Dever da operadora de ressarcir integralmente as despesas com tratamento de assimetria craniana com órtese. Recurso desprovido. (TJSP - Apelação Cível 1032095-45.2019.8.26.0602; Relator (a): Enéas Costa Garcia; Órgão Julgador: 1a Câmara de Direito Privado; Foro de Sorocaba - 5a Vara Cível; Data do Julgamento: 10/02/2023; Data de Registro: 10/02/2023)

Assim, havendo prescrição do profissional médico sobre a adequação do procedimento, eventual restrição contratual é incompatível com a legislação mencionada e com o princípio da dignidade da pessoa humana.

Escorreito ainda reforçar que o médico que acompanha o paciente é o único capaz de delimitar o tratamento adequado, mormente quando acompanha o desenvolvimento de uma criança, em tenra idade, como é o caso da parte autora.

Ademais, no caso, observe-se que o tratamento ortótico é medida menos gravosa à paciente, uma vez que a autora poderá ter corrigida sua assimetria craniana, sem se submeter ao procedimento invasivo de uma cirurgia neurológica, com todos os riscos a ela inerentes.

Desse modo, tem-se que está demonstrada a necessidade de fornecimento imediato dos procedimentos solicitados, o que justifica a ratificação da decisão recorrida.

Posto isso, em consonância com o parecer ministerial, NEGO PROVIMENTO ao recurso de agravo de instrumento, afastando a decisão liminar e mantendo incólume a decisão recorrida.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/03/2025

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1024780-67.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES]

Parte(s):

[LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), ALLANA CAROLINE PICOLI - CPF: 049.060.601-61 (ADVOGADO), LETICIA VANZELLA DODERO - CPF: 035.478.031-01 (ADVOGADO), MATHEUS AMORIM DOS SANTOS - CPF: 031.661.131-00 (ADVOGADO), A. H. F. C. - CPF: 023.126.621-91 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), LUANA BARBARA FONTINI - CPF: 051.415.629-56 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), WALMIR ANTONIO PEREIRA MACHIAVELI - CPF: 678.662.049-34 (ADVOGADO), WILLIAN PEREIRA MACHIAVELI - CPF: 831.842.019-53 (ADVOGADO), GUILHERME MICHEL BARBOZA SLEDER - CPF: 072.972.579-07 (ADVOGADO), VALERIA MUNIZ AMORIM DE OLIVEIRA FARIAS - CPF: 112.866.834-32 (ADVOGADO), TAMYRES LUCAS COFFI LIRIO - CPF: 057.579.741-09 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO APARECIDO GUEDES, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA PARA TRATAMENTO DE PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1.

Trata-se de agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência, determinando à agravante o fornecimento de órtese craniana para tratamento de Plagiocefalia Posicional em menor de idade, sob pena de multa diária.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em verificar se o plano de saúde pode recusar a cobertura do tratamento indicado sob a alegação de exclusão contratual e de ausência de previsão no rol da ANS.

III. Razões de decidir

3. A probabilidade do direito da parte agravada está demonstrada pela recomendação médica, que evidencia a essencialidade da órtese craniana para prevenir sequelas irreversíveis e promover a saúde do paciente.

4. O perigo de dano está caracterizado, pois a ausência do tratamento pode comprometer a eficácia do procedimento e agravar a condição de saúde da parte autora.

5. A negativa de cobertura pela agravante, com base no contrato e no rol da ANS, é manifestamente abusiva, conforme entendimento consolidado do STJ e do CDC, que protegem o consumidor contra cláusulas que limitem o direito fundamental à saúde.

6. O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, não sendo admitida restrição que inviabilize o tratamento recomendado pelo médico assistente, especialmente quando mais eficaz e menos oneroso do que alternativas cirúrgicas.

IV. Dispositivo e tese

7. Agravo de instrumento desprovido.

Tese de julgamento:
"É abusiva a negativa de cobertura de órtese craniana por plano de saúde quando o tratamento é essencial para evitar danos permanentes ao paciente, ainda que não relacionado a ato cirúrgico e ausente do rol da ANS."

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDITO em face de decisão prolatada pelo juízo da Segunda Vara Cível da Comarca de Várzea Grande, que nos autos n.o 1006581-56.2024.8.11.0045 - Ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência c/c indenização em danos morais – proposta

por A.H.F.C - deferiu a tutela de urgência antecipada, para determinar que a ora Agravante forneça órtese craniana, nos termos do relatório médico, sob pena de fixação de multa diária em caso de descumprimento, em que pese a ausência expressa de cobertura para órteses não ligados ao ato cirúrgico, no instrumento contratual e na Lei no 9.656/98. o pedido de tutela de urgência.

Inconformada, a Agravante, em suas razões, alega, em síntese, que a Agravada ingressou com Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Antecipada c/c Danos Morais, sustentando que foi diagnosticada com Plagiocefalia Posicional (CID-10: Q67.3) e necessita de tratamento por meio do uso de órtese para corrigir a assimetria craniana.

A tutela de urgência foi concedida, entretanto, a Agravante sustenta que tal decisão não deve prevalecer, sendo merecedora de reforma no mérito recursal, pois não se encontra presente a probabilidade do direito, um dos requisitos previstos no artigo 300 do Código de Processo Civil.

Afirma que estão ausentes os requisitos do artigo 300 do CPC, notadamente a probabilidade do direito e o perigo de dano, e ainda ressalta a ausência de cobertura para órteses, próteses e acessórios não vinculados a ato cirúrgico.

Alega, também, que a parte Agravada foi devidamente informada, no âmbito administrativo, acerca da exclusão de cobertura para o tratamento em questão, conforme expressa restrição contratual e nos termos da Lei Federal no 9.656/98 e da Resolução Normativa RN no 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Por fim, a Agravante discorre sobre a necessidade de deferimento de efeito suspensivo ao recurso, afirmando que a decisão agravada não observou os requisitos do artigo 300 do CPC, pois o objeto da demanda carece de amparo no ordenamento jurídico, especialmente no artigo 10, inciso VII, da Lei no 9.656/98.

Requer:

O recebimento do presente Recurso de Agravo de Instrumento e a concessão de efeito suspensivo, suspendendo a decisão agravada; e

A reforma integral da decisão recorrida, considerando que a obrigação imposta não é compatível com os preceitos legais, contratuais e regulatórios aplicáveis à matéria.

A liminar foi indeferida (id.n.o 244137194).

Contrarrazões (id.n.o 251289162).

Parecer do Ministério Público.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDITO em face de decisão prolatada pelo juízo da Segunda Vara Cível da Comarca de Várzea Grande, que nos autos n.o 1006581-56.2024.8.11.0045 - Ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência c/c indenização em danos morais – proposta

por A.H.F.C - deferiu a tutela de urgência antecipada, para determinar que a ora Agravante forneça órtese craniana, nos termos do relatório médico, sob pena de fixação de multa diária em caso de descumprimento, em que pese a ausência expressa de cobertura para órteses não ligados ao ato cirúrgico, no instrumento contratual e na Lei no 9.656/98. o pedido de tutela de urgência.

Inicialmente, ressalto que a controvérsia central reside na análise dos requisitos para concessão da tutela de urgência, especialmente no que se refere à probabilidade do direito invocado pela parte agravada e ao risco de dano irreparável ou de difícil reparação.

Nos termos do artigo 300 do Código de Processo Civil, a concessão da tutela de urgência exige a presença de dois requisitos cumulativos: (i) a probabilidade do direito e (ii) o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

No caso concreto, a probabilidade do direito da agravada encontra-se sustentada pelo relatório médico que indica a necessidade de utilização de órtese craniana como medida terapêutica para corrigir a assimetria craniana decorrente de Plagiocefalia Posicional (CID10-Q67.3). A recomendação médica evidencia a essencialidade do tratamento para a preservação da saúde da agravada, bem jurídico protegido constitucionalmente.

O perigo de dano também se encontra demonstrado nos autos, uma vez que a demora na utilização da órtese craniana pode comprometer a eficácia do tratamento e agravar a assimetria craniana, gerando sequelas irreversíveis. Tal risco justifica a intervenção judicial para salvaguardar o direito à saúde da agravada.

Pois bem.

Prefacialmente, cumpre esclarecer que o exame se restringe à apreciação da coerência ou não da decisão recorrida, dentro do contexto e fase processual em que foi prolatada. As demais questões atinentes ao mérito não serão analisadas, sob pena de supressão de instância e desobediência ao princípio do Duplo Grau de Jurisdição.

Ademais, importa consignar que, ao caso, se aplica o Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de contratos de plano de saúde, consoante Súmula n.o 469 do Superior Tribunal de Justiça bem como nos termos do artigo 35-G da Lei n.o 9.656 de 1998,
in verbis
:

Art. 35-G. Aplicam-se subsidiariamente aos contratos entre usuários e operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei as disposições da Lei no 8.078, de 1990.

Assim, as cláusulas do contrato devem ser interpretadas em cotejo com a legislação consumerista e de modo mais favorável ao consumidor, pois, ao contratar um plano de saúde, o consumidor confia que terá a completa assistência médica.

Analisando os autos, extrai-se que a parte autora, ora agravado, foi diagnosticado com plagiocefalia posicional (CID Q67.3), condição médica que ocorre quando uma força ou pressão externa produz assimetria e achatamento do formato do crânio.

Informa a médica responsável pelo agravado que “
Indico o uso urgente da órtese tendo em vista, que as melhores respostas são observadas com início do tratamento em torno dos 6 meses de vida, com redução gradual da resposta com adiantamento do início, sendo pouco eficaz após o 16o mês
”. Relata ainda que tal doença trata-se de uma condição médica que, quando não corrigida a tempo, pode trazer consequências funcionais definitivas ao paciente, fortemente relacionadas à assimetria da estrutura óssea craniofacia (id. 165350906 dos autos referenciais).

Assim, resta constatada a necessidade do tratamento indicado, consoante laudos médicos acostados aos autos, eis que a ausência dos serviços solicitados pode causar sérios prejuízos à saúde do beneficiário, mostrando-se descabida a negativa.

Ademais, não se vislumbra relevância da fundamentação apresentada pela agravante no sentido de que pode negar a cobertura do referido tratamento, pelo fato de não constar ele no rol da ANS e de estar excluído pelo contrato, pois o entendimento jurisprudencial dominante é de que a recusa do plano de saúde de cobrir despesas com órtese de caráter terapêutico e imprescindível à assistência médica e promoção da saúde do segurado é manifestamente abusiva, pois contraria os dispostos no inciso IV e § 1.o do artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor (grifos nossos):

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA.
FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA PARA TRATAMENTO DE PLAGIOCEFALIA POSICIONAL
.
NEGATIVA DE COBERTURA SOB ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL
. PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS. MULTA DIÁRIA. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame: Trata-se de agravo de instrumento interposto em face de decisão que deferiu tutela de urgência, determinando o custeio de órtese craniana para o tratamento de plagiocefalia posicional do agravado, menor impúbere, sob pena de multa diária. II. Questão em discussão: 2. A questão em discussão consiste em verificar se o plano de saúde pode recusar a cobertura do tratamento indicado para correção de deformidade craniana severa, sob alegação de exclusão contratual e ausência de relação com ato cirúrgico. III. Razões de decidir: 3.
A jurisprudência pátria firmou entendimento de que o fornecimento de órtese essencial ao sucesso de tratamentos de saúde deve ser custeado pelas operadoras de plano de saúde, especialmente quando substitui procedimentos cirúrgicos invasivos
. 4.
A negativa de cobertura por parte da agravante, alegando exclusão contratual, revela-se abusiva, considerando a urgência do tratamento para evitar sequelas permanentes ao paciente
. IV. Dispositivo e tese: 5. Recurso de agravo de instrumento desprovido. Tese de julgamento: "
É abusiva a negativa de cobertura de órtese craniana por plano de saúde quando o tratamento é essencial para evitar danos permanentes ao paciente, mesmo que não relacionado a ato cirúrgico
." Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 6o, I e 51, IV. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1731762/GO, Rel. Min. Nancy Andrighi, DJe 28/05/2018. (TJMT - N.U 1009561-14.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 10/09/2024, Publicado no DJE 13/09/2024)

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - ILEGITIMIDADE PASSIVA REJEITADA - PLANO DE SAÚDE -
RECUSA DE COBERTURA
-
ÓRTESE CRANIANA
-
TRATAMENTO INDISPENSÁVEL
- REEMBOLSO DEVIDO - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. Ilegitimidade não há, se trata das mesmas pessoas, uma com nome empresarial e outra denominada pelo nome fantasia. A eleição do tratamento e dos materiais necessários ao sucesso da intervenção é incumbência do médico assistente e não do plano de saúde. Com relação ao referido tratamento, embora a alegação de que o uso da órtese não está ligado a ato cirúrgico, verifica-se que não se trata de procedimento estético, mas de tratamento de doença de cobertura obrigatória dos planos de saúde. Portanto,
se há cobertura para o tratamento, não há razão para excluir-se os materiais respectivos, sob pena de inviabilizar-se o tratamento, já que são itens indispensáveis para tal finalidade
. Assim sendo,
o fornecimento da órtese prescrita não pode ser objeto de exclusão, devendo a apelante arcar integralmente com o custo respectivo
. (TJMT - N.U 1042876-12.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/04/2023, Publicado no DJE 30/04/2023)

APELAÇÃO CÍVEL. ATRIBUIÇÃO DE EFEITO SUSPENSIVO. AUSÊNCIA DE REQUISITOS. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTORA PORTADORA DE ASSIMETRIA CRANIANA. PLAGIOCEFALIA POSICIONAL.
NECESSIDADE DE ÓRTESE CRANIANA
. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE.
EXCLUSÃO CONTRATUAL
.
ABUSIVIDADE
. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. 1. Ausentes os requisitos previstos no art. 1.012, § 4o, do CPC, descabe a atribuição de efeito suspensivo ao presente recurso. 2.
É abusiva a recusa do plano de saúde em cobrir as despesas com órtese, prescrita pela médica assistente da autora, paciente de tenra idade, imprescindível e urgente para correção da assimetria craniana que a acomete, notadamente porque se trata de terapêutica menos invasiva e com menos risco à saúde e à vida da criança, além de menos onerosa
. 3. O rol de procedimento da ANS é meramente exemplificativo. 4.
Se o médico responsável prescreve o procedimento adequado para o quadro clínico de seu paciente, eventual restrição contratual é incompatível com a legislação que rege a espécie e com o princípio da dignidade da pessoa humana
. 5.
Previsto no contrato o custeio de órtese ligada a ato cirúrgico, com muito mais razão deve ser custeada a que evita a realização da cirurgia
. 6. Recurso conhecido e não provido. (TJDFT - Acórdão 1649599, 07239231020218070001, Relator(a): SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, 4a Turma Cível, data de julgamento: 14/12/2022, publicado no PJe: 8/1/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada)

Apelação. Plano de saúde.
Negativa de reembolso do tratamento para correção de assimetria craniana com órtese
. Alegação de falta de cobertura em razão de não previsão no rol ANS. Inadmissibilidade.
Elemento essencial do tratamento de moléstia coberta no contrato
. Rol que não tem caráter excludente, não sendo indicado tratamento substitutivo apto a atender a necessidade do paciente.
Alegação de exclusão de cobertura contratual para órtese
.
Relatório médico que esclarece os benefícios do uso da órtese, com riscos reduzidos e menor onerosidade em relação à cirurgia neurológica que seria necessária na falta do tratamento
.
Negativa da ré em fornecer cobertura à órtese que se mostra abusiva, uma vez que esta é indispensável ao tratamento, em nítida violação aos princípios da boa-fé e da função social do contrato
. Operadora que não demonstrou que o tratamento poderia ser realizado na rede credenciada. Dever da operadora de ressarcir integralmente as despesas com tratamento de assimetria craniana com órtese. Recurso desprovido. (TJSP - Apelação Cível 1032095-45.2019.8.26.0602; Relator (a): Enéas Costa Garcia; Órgão Julgador: 1a Câmara de Direito Privado; Foro de Sorocaba - 5a Vara Cível; Data do Julgamento: 10/02/2023; Data de Registro: 10/02/2023)

Assim, havendo prescrição do profissional médico sobre a adequação do procedimento, eventual restrição contratual é incompatível com a legislação mencionada e com o princípio da dignidade da pessoa humana.

Escorreito ainda reforçar que o médico que acompanha o paciente é o único capaz de delimitar o tratamento adequado, mormente quando acompanha o desenvolvimento de uma criança, em tenra idade, como é o caso da parte autora.

Ademais, no caso, observe-se que o tratamento ortótico é medida menos gravosa à paciente, uma vez que a autora poderá ter corrigida sua assimetria craniana, sem se submeter ao procedimento invasivo de uma cirurgia neurológica, com todos os riscos a ela inerentes.

Desse modo, tem-se que está demonstrada a necessidade de fornecimento imediato dos procedimentos solicitados, o que justifica a ratificação da decisão recorrida.

Posto isso, em consonância com o parecer ministerial, NEGO PROVIMENTO ao recurso de agravo de instrumento, afastando a decisão liminar e mantendo incólume a decisão recorrida.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/03/2025