Tribunal: TJMT
Processo: 1004265-65.2025.8.11.0003
Órgão julgador: EDSON DIAS REIS
Órgão colegiado: Segunda Turma Recursal
Data de julgamento: 2025-09-15
Data de publicação: 2025-09-21

Ementa:
EMENTA
RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA COM INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. CONDUTA ILÍCITA CONFIGURADA. DANO MORAL DEVIDO. RECURSO CONHECIDO DESPROVIDO.
A Unimed Nacional é o braço responsável pela operação dos planos de saúde com cobertura nacional da marca Unimed no Brasil, operando como o maior sistema cooperativo médico do mundo. A legítima relação entre as Unimed regionais e a Unimed Nacional, como um sistema interligado, é reconhecida pelo STJ, que decidiu pela existência de responsabilidade solidária entre elas e as cooperativas que compõem o sistema.
A cirurgia plástica prescrita por profissional habilitado como etapa do tratamento pós-cirurgia bariátrica tem natureza reparadora e funcional, sendo de cobertura obrigatória, conforme o art. 35-F da Lei 9.656/1998 e o Tema Repetitivo no 1.069 do STJ.
A negativa de cobertura baseada em alegação genérica de estética revela-se abusiva, pois ignora a finalidade terapêutica do procedimento e caracteriza falha na prestação do serviço, nos termos do art. 14 do CDC.
O dano moral é configurado in re ipsa, diante da indevida recusa de tratamento essencial, impondo à consumidora sofrimento psíquico e abalo emocional.
Recurso conhecido desprovido.

Inteiro teor:
9

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1004265-65.2025.8.11.0003
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral]
Relator:
Des(a).
EDSON DIAS REIS

Turma Julgadora:

[DES(A). EDSON DIAS REIS, DES(A). JOAO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE, DES(A). SUZANA GUIMARAES RIBEIRO]

Parte(s):

[UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (RECORRENTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), SUPERMED ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA - CNPJ: 30.489.359/0001-35 (RECORRENTE), SERGIO PINHEIRO MAXIMO DE SOUZA - CPF: 054.887.527-81 (ADVOGADO), BRUNNA IOLLY DE PAULA E SILVA - CPF: 053.545.781-24 (RECORRIDO), KEVIN WILLER DIAS GARCIA - CPF: 059.984.291-17 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

EMENTA

RECURSO INOMINADO.

PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA COM INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. CONDUTA ILÍCITA CONFIGURADA. DANO MORAL DEVIDO. RECURSO CONHECIDO DESPROVIDO.

A Unimed Nacional é o braço responsável pela operação dos planos de saúde com cobertura nacional da marca Unimed no Brasil, operando como o maior sistema cooperativo médico do mundo. A legítima relação entre as Unimed regionais e a Unimed Nacional, como um sistema interligado, é reconhecida pelo STJ, que decidiu pela existência de responsabilidade solidária entre elas e as cooperativas que compõem o sistema.

A cirurgia plástica prescrita por profissional habilitado como etapa do tratamento pós-cirurgia bariátrica tem natureza reparadora e funcional, sendo de cobertura obrigatória, conforme o art. 35-F da Lei 9.656/1998 e o Tema Repetitivo no 1.069 do STJ.

A negativa de cobertura baseada em alegação genérica de estética revela-se abusiva, pois ignora a finalidade terapêutica do procedimento e caracteriza falha na prestação do serviço, nos termos do art. 14 do CDC.

O dano moral é configurado
in re ipsa
, diante da indevida recusa de tratamento essencial, impondo à consumidora sofrimento psíquico e abalo emocional.

Recurso conhecido desprovido.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso Inominado interposto pela Unimed Nacional contra sentença de parcial procedência:

“[...]

Ante o exposto, opino pela PARCIAL PROCEDÊNCIA da pretensão inicial, para CONDENAR a realizar agendamento para a realização da cirurgia da autora, com consequente pagamento integral dos honorários médicos; indenizar os DANOS MORAIS, no montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a ser corrigido monetariamente pelo Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA), a partir desta data, acrescido de juros correspondente à taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (Selic), deduzido o índice de atualização monetária, a partir da citação; e declaro extinto o feito, com resolução do mérito, a teor do disposto no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil.

Sem custas processuais e honorários advocatícios conforme o disposto nos artigos 54 e 55 da Lei no 9.099/95. [...]”

Em suas razões recursais, a parte recorrente arguiu preliminares e, no mérito, pugna pela reforma da sentença para julgar improcedente os pedidos da petição inicial.

A parte recorrida não apresentou contrarrazões.

É o relato do necessário.

VOTO RELATOR

Presentes os pressupostos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos.

Preliminares:

Da incompetência absoluta deste r. Juizado em razão da necessidade de prova técnica pericial – matéria de ordem pública

Rejeito a preliminar de incompetência absoluta do Juízo em razão da necessidade de perícia, pois a complexidade da causa que afasta a competência do Juizado Especial é aquele referente à produção da prova necessária à instrução e julgamento do feito que se mostre incompatível com o rito.

Assim, não há necessidade de perícia quando os fatos controvertidos podem ser esclarecidos à luz de outras provas, inclusive já carreadas nos autos.

Da Ilegitimidade Passiva Unimed Nacional

Rejeito a preliminar, na medida em que a integração do Sistema Unimed é evidenciada pelo uso do mesmo nome - "Unimed" - e por um logotipo comum, de maneira a dificultar a fixação das responsabilidades e a área de atuação ou abrangência de cobertura de cada uma das unidades, singularmente considerada. Por isso, é grande a possibilidade de confusão do consumidor no momento da contratação dos planos de saúde oferecidos pelas cooperativas que compõem o Sistema Unimed.

A conduta da Unimed, de, no momento da contratação do plano de saúde, convencer de que se trata de um sistema único de cooperativas com atuação em todo o território nacional, e depois alegar a independência das unidades cooperativadas e a distinção de personalidade jurídica para eximir-se de eventual responsabilidade, frustra a confiança depositada pelo consumidor no negócio jurídico celebrado.

À luz da teoria da aparência, é reconhecida a legitimidade passiva da recorrida.

Pois bem.

Cinge-se a controvérsia em analisar se houve falha na prestação do serviço e, consequentemente, se a eventual falha é capaz de ensejar condenação em danos morais.

Eis o trecho da sentença recorrida:

“[...]

Na presente demanda, a parte autora alega que havia sido indicado por seu médico cirurgia reparadora pós bariátrica, contudo, mesmo após aprovação, a cirurgia fora remarcada várias vezes, em razão da requerida não realizar o pagamento dos honorários médicos, por esta razão distribuiu a presente ação.

O réu rechaça o pedido da inicial, alegando que a cirurgia é de cunho estético, voltado a melhoria de aparência sem comprometimento funcional da saúde da reclamante, assim, não estaria no rol de cobertura do plano de saúde.

Pois bem, a solução do presente litígio não exige grandes esforços, especialmente à luz do que dispõe o Código de Processo Civil (art. 373, I e II, do CPC), que estabelece que cabe à parte autora comprovar o fato constitutivo de seu direito, enquanto ao réu incumbe provar o fato modificativo, impeditivo ou extintivo desse direito.

Por se tratar de uma relação de consumo e estando clara a hipossuficiência do consumidor, aplica-se ao caso o Código de Defesa do Consumidor, uma vez que busca equilibrar as partes, proporcionando ao consumidor acesso facilitado aos instrumentos de defesa, conforme previsto no artigo 6o, VIII. Contudo, isso não implica que a parte autora esteja isenta de produzir as provas que estão ao seu alcance.

É incontroversa relação jurídica entre as partes, eis que a parte autora é titular do plano de saúde (Id. 184580313).

Conforme conta no Id. 184580314, a referida cirurgia fora recomendação médica em razão da grande perda de peso da autora, o que acarretou flacidez, excesso dérmico, diátese e outros, bem como fora realizado orçamento para a realização da cirurgia.

Nos Id’s 184580322 e 184580324, constam ainda que a requerida aprovou a cirurgia, orientando inclusive, a autora a realizar contato com a médica para agendamento da cirurgia, contudo, conforme conversa com a enfermeira responsável, a requerida em nenhum momento entrou em contato com o hospital a fim de realizar os pagamentos dos honorários médicos (Id. 184580317), mesmo após registro de reclamação perante a ANS, o que ocasionou o reagendamento da cirurgia por diversas vezes e vencimentos dos exames pré-operatórios realizados.

Conforme entendimento já firmado, a indicação médica de cirurgia de caráter reparador pós bariátrica, é de cobertura obrigatória pelo plano de saúde, já que o tratamento é fundamental a recuperação integral do paciente.

[...]

Em análise as documentações carreadas nos autos, entendo que houve falha na prestação de serviço pelas razões já expostas, assim, considerando que a cirurgia agendada previamente não ocorreu em razão da falha da requerida, condeno esta a realizar agendamento para a realização da cirurgia da autora, com consequente pagamento dos honorários médicos.

Quanto ao pedido de indenização por dano moral, entendo que o fato reconhecido extrapola o mero descumprimento contratual, constituindo dano moral indenizável, pois a situação atual da autora acarreta a esta danos físicos e emocionais, que deveriam ter cessados a meses quando fora agendada a primeira data da cirurgia, o que não ocorreu pela falha da requeria.

Em relação ao quantum indenizatório do dano moral, este deve atender a uma dupla finalidade: compensação e repressão. Portanto, sopesando estes critérios e considerando as peculiaridades do caso concreto, entendo como razoável e suficiente para a reparação do dano moral a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), que certamente satisfaz ao caráter reparatório e serve como desincentivo à repetição da conduta ilícita.

[...]”

Pois bem. Conforme demonstrado nos autos, a autora foi submetida previamente à cirurgia bariátrica, da qual resultaram alterações corporais significativas. Em razão dessas consequências clínicas, o médico prescreveu a realização de abdominoplastia pós-bariátrica.

A negativa de cobertura perpetrada pela ré, sob alegação de que o procedimento possuiria natureza exclusivamente estética, revela-se indevida à luz do artigo 35-F da Lei n. 9.656/1998, que estabelece que os planos de saúde devem garantir todas as ações necessárias à prevenção da doença, bem como à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde de seus beneficiários.

No presente caso, restou evidenciado que o procedimento cirúrgico pleiteado tem finalidade reparadora, sendo parte essencial da continuidade do tratamento clínico, e não simples intervenção estética, como sustentado pela operadora.

A negativa injustificada da cobertura configura falha na prestação do serviço e descumprimento contratual, atraindo a responsabilidade civil da requerida nos moldes do artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor. Ressalte-se que, tratando-se de típica relação de consumo, aplica-se ao caso a responsabilidade objetiva do fornecedor, sendo desnecessária a demonstração de culpa.

Quanto aos danos morais, entendo que a recusa indevida da cobertura do tratamento essencial, somada à angústia e ao abalo psicológico enfrentado pela autora, ultrapassa o mero aborrecimento cotidiano, configurando lesão a direito da personalidade, apta a ensejar reparação.

Nesse sentido:

DIREITO DO CONSUMIDOR E À SAÚDE. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA COM INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. CONDUTA ILÍCITA CONFIGURADA. DANO MATERIAL DEVIDO. DANO MORAL REDUZIDO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso inominado interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados por beneficiária, condenando a ré ao pagamento de R$ 8.717,00 a título de reembolso por despesas médicas com cirurgia reparadora e R$ 10.000,00 por danos morais, em razão da negativa de cobertura sob alegação de caráter estético do procedimento.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico foi indevida; (ii) estabelecer se é cabível o reembolso integral das despesas com o procedimento, incluindo próteses; (iii) determinar a existência e o valor adequado da indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A cirurgia plástica prescrita por profissional habilitado como etapa do tratamento pós-cirurgia bariátrica tem natureza reparadora e funcional, sendo de cobertura obrigatória, conforme o art. 35-F da Lei 9.656/1998 e o Tema Repetitivo no 1.069 do STJ.

4. A negativa de cobertura baseada em alegação genérica de estética revela-se abusiva, pois ignora a finalidade terapêutica do procedimento e caracteriza falha na prestação do serviço, nos termos do art. 14 do CDC.

5. A cláusula contratual que limita reembolso ou exclui cobertura de próteses essenciais ao tratamento indicado é considerada abusiva, por comprometer o alcance terapêutico e contrariar o princípio da boa-fé objetiva.

6. A comprovação do desembolso por meio de notas fiscais justifica o reembolso integral dos valores pagos pela autora, nos termos do art. 389 do Código Civil.

7. O dano moral é configurado in re ipsa, diante da indevida recusa de tratamento essencial, impondo à consumidora sofrimento psíquico e abalo emocional; contudo, o valor inicialmente fixado é reduzido para R$ 5.000,00, com base nos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, e em conformidade com precedentes da Turma Recursal.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento: “1. É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica reparadora indicada por médico assistente a paciente pós-cirurgia bariátrica, como desdobramento terapêutico do tratamento da obesidade mórbida. 2. A negativa injustificada de cobertura configura falha na prestação do serviço e enseja o dever de indenizar por danos morais. 3. O reembolso integral das despesas com o procedimento, incluindo próteses, é devido quando comprovado o caráter terapêutico da intervenção e o efetivo desembolso pelo consumidor. 4. O valor da indenização por danos morais deve observar os critérios de proporcionalidade, razoabilidade e os parâmetros jurisprudenciais da Turma Recursal.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, V e X; CDC, arts. 6o, I e VIII, 14 e 51, § 1o, I; CC, arts. 186, 389 e 406, § 1o; Lei 9.656/1998, art. 35-F.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema Repetitivo no 1.069

(N.U 1055050-71.2024.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, Terceira Turma Recursal, Julgado em 07/08/2025, Publicado no DJE 07/08/2025)

Relativo ao quantum indenizatório afere-se o que a doutrina e jurisprudência assinalam para o balizamento, como a condição educacional, econômica e profissional do lesado, a intensidade de seu sofrimento, o grau de culpa ou dolo do ofensor, a sua situação econômica e os benefícios/reflexos advindos do ato lesivo, bem como a extensão do dano, tudo pelo critério da razoabilidade.

Por essas premissas entendo que o valor fixado converge com os pontos elencados e, ainda, não caracteriza o enriquecimento indevido da parte recorrente.

A sentença não merece reparos e deve ser mantida por seus próprios fundamentos.

Em face do exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, para manter incólume a sentença prolatada.

Condeno o recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, suspensa a sua execução, nos moldes do artigo 98, § 3o, do CPC.

É como voto.

Edson Dias Reis

Juiz de Direito Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 15/09/2025