Tribunal: TJMT
Processo: 1049962-18.2025.8.11.0001
Órgão julgador: VALDECI MORAES SIQUEIRA
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2025-11-17
Data de publicação: 2025-11-19

Ementa:
Recurso Inominado no 1049962-18.2025.8.11.0001.
Origem: Segundo Juizado Especial Cível de Cuiabá.
Recorrente: SOCRAM ALIMENTOS LTDA.
Recorrido: BRADESCO SAÚDE S.A.
Data do Julgamento virtual: 17 a 19/11/2025.
EMENTA:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. TRANSFERÊNCIA DE PACIENTE SEM PRÉVIO PEDIDO ADMINISTRATIVO E SEM COMPROVAÇÃO DE URGÊNCIA. AUSÊNCIA DE FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso inominado interposto por Socram Alimentos Ltda. contra sentença do Segundo Juizado Especial Cível de Cuiabá, que julgou improcedente a ação indenizatória proposta em face de Bradesco Saúde S.A., na qual se buscava o reembolso integral de despesas decorrentes da transferência da beneficiária do plano, Sra. Maria Luiza Lotuffo Levy, de Chapada dos Guimarães/MT para Juiz de Fora/MG, bem como indenização por danos morais em razão de suposta negativa de cobertura.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão:
(i) verificar se houve negativa indevida de cobertura ou falha na prestação do serviço que justificasse o reembolso das despesas com a transferência da paciente; e
(ii) determinar se a ausência de prévio pedido administrativo e de comprovação de urgência/emergência afasta o dever de indenizar e de reembolsar os valores despendidos.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O beneficiário do plano de saúde deve comprovar que houve solicitação de atendimento e negativa injustificada da operadora, o que não ocorreu, já que não foi apresentado protocolo ou outro documento que demonstrasse pedido de autorização ou comunicação prévia à ré.
4. A documentação médica constante nos autos não comprova que a transferência tenha ocorrido em caráter de urgência ou emergência, pois os relatórios clínicos atestam a estabilidade da paciente no momento do translado e a ausência de risco iminente de morte.
5. A transferência em veículo particular (automóvel Corolla) reforça a inexistência de situação emergencial, evidenciando tratar-se de opção da família, e não de imposição médica urgente.
6. O reembolso integral de despesas médicas fora da rede credenciada somente é devido quando presentes, cumulativamente, situação de urgência/emergência e negativa injustificada do plano, o que não restou demonstrado.
7. A ausência de prova de ato ilícito, nexo causal e dano afasta o dever de indenizar e de ressarcir valores, nos termos do art. 373, I, do CPC.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
1. O reembolso integral de despesas médicas fora da rede credenciada somente é devido quando comprovadas, cumulativamente, a situação de urgência/emergência e a negativa injustificada da operadora.
2. A ausência de pedido administrativo prévio e de prova mínima da negativa de cobertura impede o reconhecimento de falha na prestação do serviço.
3. A inversão do ônus da prova não dispensa o consumidor de demonstrar a verossimilhança de suas alegações.
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/98, art. 35-C, I; Código de Defesa do Consumidor, art. 6o, VIII; Código de Processo Civil, art. 373, I; Lei no 9.099/95, art. 46.
Jurisprudência relevante citada: TJ-MT, RI no 1001160-38.2022.8.11.0051, Rel. Juíza Eulice Jaqueline da Costa Silva Cherulli, j. 05/09/2024; TJ-GO, AC no 0660942-15.2019.8.09.0051, Rel. Amaral Wilson de Oliveira, j. 22/03/2021; TJ-RO, AC no 7044382-98.2022.822.0001, Rel. Kiyochi Mori, j. 25/07/2023.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1049962-18.2025.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material]
Relator:
Des(a).
VALDECI MORAES SIQUEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA, DES(A). HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES, DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS]

Parte(s):

[SOCRAM ALIMENTOS LTDA - CNPJ: 40.083.846/0001-57 (RECORRENTE), MARIA ABADIA PEREIRA DE SOUZA AGUIAR - CPF: 009.824.698-45 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (RECORRIDO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

Recurso Inominado no
1049962-18.2025.8.11.0001.

Origem: Segundo Juizado Especial Cível de Cuiabá.

Recorrente:
SOCRAM ALIMENTOS LTDA
.

Recorrido: BRADESCO SAÚDE S.A.

Data do Julgamento virtual:
17 a 19/11/2025
.

EMENTA:

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. TRANSFERÊNCIA DE PACIENTE SEM PRÉVIO PEDIDO ADMINISTRATIVO E SEM COMPROVAÇÃO DE URGÊNCIA. AUSÊNCIA DE FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Recurso inominado interposto por Socram Alimentos Ltda. contra sentença do Segundo Juizado Especial Cível de Cuiabá, que julgou improcedente a ação indenizatória proposta em face de Bradesco Saúde S.A., na qual se buscava o reembolso integral de despesas decorrentes da transferência da beneficiária do plano, Sra. Maria Luiza Lotuffo Levy, de Chapada dos Guimarães/MT para Juiz de Fora/MG, bem como indenização por danos morais em razão de suposta negativa de cobertura.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão:
(i) verificar se houve negativa indevida de cobertura ou falha na prestação do serviço que justificasse o reembolso das despesas com a transferência da paciente; e
(ii) determinar se a ausência de prévio pedido administrativo e de comprovação de urgência/emergência afasta o dever de indenizar e de reembolsar os valores despendidos.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

O beneficiário do plano de saúde deve comprovar que houve solicitação de atendimento e negativa injustificada da operadora, o que não ocorreu, já que não foi apresentado protocolo ou outro documento que demonstrasse pedido de autorização ou comunicação prévia à ré.

4.

A documentação médica constante nos autos não comprova que a transferência tenha ocorrido em caráter de urgência ou emergência, pois os relatórios clínicos atestam a estabilidade da paciente no momento do translado e a ausência de risco iminente de morte.

5.

A transferência em veículo particular (automóvel Corolla) reforça a inexistência de situação emergencial, evidenciando tratar-se de opção da família, e não de imposição médica urgente.

6.

O reembolso integral de despesas médicas fora da rede credenciada somente é devido quando presentes, cumulativamente, situação de urgência/emergência e negativa injustificada do plano, o que não restou demonstrado.

7.

A ausência de prova de ato ilícito, nexo causal e dano afasta o dever de indenizar e de ressarcir valores, nos termos do art. 373, I, do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1.

O reembolso integral de despesas médicas fora da rede credenciada somente é devido quando comprovadas, cumulativamente, a situação de urgência/emergência e a negativa injustificada da operadora.

2.

A ausência de pedido administrativo prévio e de prova mínima da negativa de cobertura impede o reconhecimento de falha na prestação do serviço.

3.

A inversão do ônus da prova não dispensa o consumidor de demonstrar a verossimilhança de suas alegações.

Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/98, art. 35-C, I; Código de Defesa do Consumidor, art. 6o, VIII; Código de Processo Civil, art. 373, I; Lei no 9.099/95, art. 46.

Jurisprudência relevante citada: TJ-MT, RI no 1001160-38.2022.8.11.0051, Rel. Juíza Eulice Jaqueline da Costa Silva Cherulli, j. 05/09/2024; TJ-GO, AC no 0660942-15.2019.8.09.0051, Rel. Amaral Wilson de Oliveira, j. 22/03/2021; TJ-RO, AC no 7044382-98.2022.822.0001, Rel. Kiyochi Mori, j. 25/07/2023.

Relatório.

Trata-se de recurso inominado interposto contra a sentença que julgou im
procedentes os pedidos iniciais.

A recorrente pretende a reforma da sentença, visando o julgamento de procedência dos pedidos iniciais.

A recorrida pugna pelo improvimento do recurso.

É o relatório.

VOTO

Colendos Pares:

Trata-se de ação indenizatória por danos morais e materiais, na qual a parte reclamante alega que
que é beneficiária de um plano de saúde da reclamada e sua beneficiária do plano, Sra. Maria Luiza Lotuffo Levy, necessitou ser transferida da unidade de saúde em que se encontrava (Chapada dos Guimarães), para outra unidade estabelecida em Juiz de Fora/MG, em caráter de emergência.

Desse modo, requer a restituição integral do valor despendido e indenização por danos morais em razão da negativa do plano de saúde em providenciar o ressarcimento.

O juízo a quo julgou improcedentes os pedidos iniciais com a seguinte fundamentação:

“(...) Primeiramente, de fato, a parte autora não encadernou nos autos qualquer comprovação de que tenha entrado em contato com a Ré e que tenha sido orientada a custear o serviço, com a promessa de posterior reembolso administrativo, como alega na peça de ingresso. Não foi indicado nenhum número de protocolo, ou qualquer outro comprovante de contato com a Ré.

Segundo, de fato a Ré não possui nenhuma obrigação em reembolsar as despesas pretendidas na presente demanda. Explico.

O contrato de plano de saúde é de adesão, ou seja, é formulado de maneira unilateral pela prestadora de serviços e, portanto, apresenta cláusulas predeterminadas cujo consentimento se dá por aderência à vontade manifestada unilateralmente pela contratada.

A Lei 9.656/98 assegura a obrigatoriedade do atendimento ao usuário do plano nos casos de atendimento de urgência e emergência, visando, com isso, proteger sua vida e integridade física, devendo, portanto, ser irrestrito nesses casos o acesso aos procedimentos cirúrgicos, exames, consultas e internações.

A obrigatoriedade de cobertura em casos de emergência, está prevista no artigo 35-C, I, da lei 9656/98, que assim dispõe

(...)

A propósito, a Autora, em sua impugnação à contestação, ao impugnar a alegação da Ré de ausência de cobertura, destacou que:

(...)

Entretanto, em detida análise aos documentos encartados com petição inicial, não se verifica a existência de nenhum laudo médico solicitando a transferência da paciente em caráter de urgência, muito menos que era indispensável o translado para unidade hospitalar mais equipada, como alega a Autora.

Os únicos documentos médicos juntados, são os relatórios clínicos encadernados no ID 201486464 e ID 201486465, onde não se observa qualquer informação sobre necessidade de transferência de forma emergencial, ou de risco iminente de morte como argumenta a Autora.

Pelo contrário, o relatório clínico de translado (ID 201486464), declara que a paciente foi internada na Clínica Rosa de Saron em Chapada dos Guimarães em caráter de emergência no dia 05/10/2023, pois a paciente estava
“...irritada, agitada, agressiva, com ideia deliroides, sem juízo crítico de seu estado...”.

Consta ainda que no dia 15/10/2023, às 14h, foi transferida à Clínica de Juiz de Fora/MG, declarando que a paciente
“apresentava funções psíquicas estáveis (...) dormiu normalmente; não teve agitação psicomotora...”
, destacando ainda que
“...chegou no destino no dia 16/10/2023, às 18h40, com sinais vitais e psicopatologia dentro de variação da normalidade...”
.

Por sua vez, o relatório encadernado no ID 201486465, declara que a
“(...) paciente esteve calma e cooperativa por toda viagem”.

Neste cenário, após analisar os documentos anexados com a exordial, de fato há no relatório que no dia 05/10/2023 a paciente foi internada em situação de emergência na Clínica em Chapada dos Guimarães, pois se encontrava agitada, agressiva, etc. Todavia, a transferência somente ocorreu no dia 15/10/2023, e, pelos documentos que constam nos autos, ao que parece, a paciente já estava normalizada, até porque o documento de ID 201486464 demonstra que foi iniciado o tratamento com medicamentos e psicoterapia.

Desta forma, não há nos autos um único documento que demonstre, ainda que minimamente, que a transferência foi realizada, de forma emergencial, tampouco há informação sobre a indispensabilidade da transferência à outra unidade hospitalar equipada, sob pena de risco iminente de morte, como alega a parte Autora.

Neste contexto, entendo ser inaplicável o artigo 35-C da lei 9656/98, considerando que não foi demonstrada qualquer situação de emergência na situação.

Ademais, o documento de ID 201486465 informa que a paciente foi transferida por um veículo Corolla, saindo de Chapada dos Guimarães no dia 15/10/2023 às 12h40, chegando em Juiz de Fora no dia 16/10/2023, às 18h41, fato este que evidencia ainda mais que não se tratava de uma situação de emergência, já que a viagem pode ser realizada por um carro simples, não sendo necessário a utilização de ambulância ou transporte aéreo.

Assim, os elementos dos autos nos forçam a concluir que a transferência da paciente foi realizada por uma opção da família, especialmente porque não foi juntado nos autos qualquer documento que demonstrasse, ainda que minimamente, que o translado foi necessário por uma questão de emergência, ou porque necessitava de outra unidade hospitalar com equipamentos específicos.

Assim, não há comprovação de falha na prestação de serviço ou de qualquer ato ilícito praticado pela ré, não tendo a autora comprovado, sequer minimamente, os fatos constitutivos de seu direito, ônus que lhe cabia por força do artigo 373, I do CPC.

Neste sentido é a jurisprudência da Turma Recursal do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso e de Outro Estado da Federação:

(...)

Da análise do processo e dos documentos que o instruem, portanto, entendo que não restou comprovado nos autos qualquer ato ilícito praticado pela parte Ré, inexistindo comprovação do nexo causal entre o dano alegado pela demandante e a conduta da demandada.

Assim sendo, entendo que a improcedência dos pleitos iniciais é medida que se impõe. (...)”.

Apesar da argumentação da reclamante, ela não conseguiu comprovar a falha na prestação do serviço que pudesse ensejar indenização.

A reclamada ressaltou que não houve
contato para solicitar o atendimento em questão, ou seja, a transferência pela via terrestre para outro hospital foi feita por mera liberalidade.

Analisando as provas encartadas com defesa, verifica-se que de fato a recorrente não informou a recorrida sobre a necessidade de transferência pela via terrestre e que o caso seria de urgência e emergência, efetuando o seu deslocamento por conta própria.

Assim, para comprovar a falha na prestação do serviço, seria necessário que a reclamante demonstrasse que o transporte foi solicitado, previamente, por profissional habilitado, que ele era considerado de urgência e emergência e que houve negativa no seu fornecimento e reembolso de valores.

A jurisprudência dos tribunais firmou o entendimento de que o reembolso integral de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada somente é devido quando presentes, cumulativamente, situação de urgência/emergência e negativa injustificada da operadora. A ausência de prova de urgência e de negativa injustificada afasta o dever de ressarcimento integral e ocorrência de danos morais.

A propósito:

EMENTA - DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. ALEGADA FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO NÃO COMPROVADA. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Recurso Cível Inominado interposto pelo autor contra decisão que julgou improcedentes os pedidos formulados em ação de conhecimento em face prestadora de plano de saúde, na qual o autor busca o reembolso de despesas médicas sob alegação de falha na prestação de serviço.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão: (i) verificar se houve negativa indevida de cobertura pelo plano de saúde que justificasse o custeio particular dos exames; e (ii) avaliar se há prova suficiente para amparar o pedido de reembolso das despesas médicas.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

O consumidor não apresenta prova da alegada exigência de prazo de três dias para autorização dos exames, tampouco comprova que o plano de saúde negou indevidamente a realização dos procedimentos dentro do prazo necessário.

4.

A documentação anexada aos autos não comprova que o autor arcou com os custos dos exames, uma vez que o extrato apresentado está em nome de terceiro estranho à lide.

5.

A inversão do ônus da prova, prevista no artigo 6o, VIII, do Código de Defesa do Consumidor, não exime o consumidor da obrigação de demonstrar minimamente a verossimilhança de suas alegações, conforme previsto no artigo 373, I, do Código de Processo Civil.

6.

Precedentes jurisprudenciais indicam que a ausência de comprovação da negativa de atendimento e do efetivo prejuízo impede a condenação da operadora de saúde ao reembolso das despesas médicas.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1.

O consumidor deve demonstrar minimamente a negativa indevida de cobertura pelo plano de saúde para ter direito ao reembolso de despesas médicas.

2.

A inversão do ônus da prova não dispensa o consumidor de apresentar elementos probatórios que corroborem suas alegações
.

Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor, artigo 6o, VIII; Código de Processo Civil, artigo 373, I; Lei no 9.656/98, artigo 12, VI.

Jurisprudências relevantes citadas: TJ-RO, AC no 7044382-98.2022.822.0001, Rel. Kiyochi Mori, julgado em 25/07/2023; TJ-GO, AC no 06609421520198090051, Rel. Amaral Wilson de Oliveira, julgado em 22/03/2021; TJ-MT, RI no 1001160-38.2022.8.11.0051, Rel. Juíza Eulice Jaqueline da Costa Silva Cherulli, julgado em 05/09/2024. (N.U 1029877-42.2024.8.11.0002, TURMA RECURSAL CÍVEL, EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI, Primeira Turma Recursal, Julgado em 10/03/2025, Publicado no DJE 13/03/2025)

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – RECLAMAÇÃO CÍVEL COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS –

PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO MÉDICO HOSPITALAR REALIZADO EM COMPLEXO HOSPITALAR FORA DA REDE CREDENCIADA –
POSSIBILIDADE DE UTILIZAÇÃO DE OUTRAS INSTITUIÇÕES CONVENIADAS – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA – IMPOSSIBILIDADE DE REEMBOLSO INTEGRAL DOS VALORES DESPENDIDOS – NÃO OCORRÊNCIA DE DANOS MATERIAIS E MORAIS
– SENTENÇA MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Compete ao plano de saúde o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, dentro dos limites da sua tabela, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização da rede credenciada, o que não se deu no presente caso.

A negativa de reembolso da integralidade despendida no tratamento realizados em hospital de alto custo

não configura ato ilícito, capaz de ensejar reparação moral.

(N.U 1032008-38.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/09/2024, Publicado no DJE 19/09/2024)

Por fim, ressalta-se, que a circunstância de existir relação de consumo não impõe, necessariamente, a inversão do ônus prova, a qual, também não é absoluta, pois, para tanto, necessária a mínima demonstração da hipossuficiência do consumidor ou da verossimilhança das
alegações, artigo 6o, VIII, do Código de Defesa do Consumidor.

Nesse sentido:

EMENTA -

RECURSO CÍVEL INOMINADO - DEMANDA INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS - SENTENÇA EXTINTIVA POR COMPLEXIDADE PROBATÓRIA - DESNECESSIDADE DE PRODUÇÃO DE PROVA PERICIAL TÉCNICA - REFORMA DA SENTENÇA - APLICAÇÃO DA TEORIA DA CAUSA MADURA - INTELIGÊNCIA DO § 3o DO ART. 1.013 DO CPC - MÉRITO - FALTA DE PROVA EFETIVA DA ALEGAÇÃO - IMPOSSIBILIDADE DE APLICAÇÃO GENERALIZADA DO PRINCÍPIO DA INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA PREVISTO NO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - PEDIDO QUE DEVE SER REJEITADO - SENTENÇA REFORMADA - RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. É de ser reformada a sentença que extinguiu o feito sem resolução, por complexidade probatória, se verificada a desnecessidade de produção de prova pericial. Encontrando-se o feito em condições de julgamento e versando a causa sobre matéria exclusivamente de direito, configurada a hipótese prevista no § 3o do art. 1.013 do Código de Processo Civil, devendo, portanto, ser examinado prontamente o pedido encartado na peça vestibular pelo Juízo “
Ad quem”
.
Sem a prova mínima indiciária das alegações da parte recorrente, não podem ser reconhecidos os pedidos iniciais, de acordo com o estabelecido no inciso I do art. 373 do Código de Processo Civil. A Norma de Proteção ao Consumidor, no tocante à inversão do ônus da prova, não dispensa o consumidor da produção de prova indiciária mínima quanto aos fatos alegados, consoante o estabelecido no art. 6o, inc. VIII, da Lei no 8.078/1990 - Código de Defesa do Consumidor
. (TRU/MT – RI 8015776-85.2018.811.0002, Juiz-Relator: Sebastião de Arruda Almeida, Data do Julgamento: 01.03.2019 - destaquei)

Assim, a reclamante deixou de comprovar a falha na prestação do serviço e a ocorrência dos danos morais e materiais.

Pelas razões expostas, conheço do recurso, pois tempestivo, e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, para manter integralmente a sentença, nos termos do artigo 46, da Lei no 9.099/95.

Condeno a recorrente ao pagamento das custas judiciais e honorários advocatícios que arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa.

É como voto.

Valdeci Moraes Siqueira

Juíza Relatora

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/11/2025