Tribunal: TJMT
Processo: 1023419-67.2024.8.11.0015
Órgão julgador: GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO
Órgão colegiado: Primeira Turma Recursal
Data de julgamento: 2025-03-10
Data de publicação: 2025-03-14

Ementa:
Órgão : GABINETE 1 - 1a TURMA RECURSAL DO SISTEMA DE JUIZADOS ESPECIAIS
N. Recurso: 1023419-67.2024.8.11.0015.
Origem: 1o JUIZADO ESPECIAL DE SINOP.
Recorrente(s): UNIMED NORTE DE MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.
Recorrida(s): SALETE SCHWERTZ.
Relator: Juiz GONÇALO ANTUNES DE BARROS NETO.
Data de julgamento: 10 A 13/03/2025 (PLENÁRIO VIRTUAL).
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. NECESSIDADE COMPROVADA. ROL DA ANS DE CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA. REEMBOLSO LIMITADO À TABELA DO PLANO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Recurso inominado interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a restituir à parte autora a quantia de R$ 47.253,00 (quarenta e sete mil duzentos e cinquenta e três reais), a título de danos materiais, em razão da negativa de cobertura de cirurgia reparadora pós-bariátrica.
A recorrente sustenta: (i) inexistência de cobertura para procedimentos estéticos; (ii) inexistência de danos materiais; e (iii) necessidade de limitação do reembolso ao valor da tabela contratual do plano de saúde.
A parte recorrida, em contrarrazões, pugna pela manutenção integral da sentença.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há duas questões em discussão: (i) verificar a abusividade da negativa de cobertura da cirurgia reparadora pós-bariátrica, mesmo não prevista no rol da ANS; e (ii) definir se o reembolso das despesas médicas deve ser integral ou limitado aos valores previstos na tabela do contrato.
III. RAZÕES DE DECIDIR
O rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, devendo ser flexibilizado para garantir o tratamento necessário ao consumidor, conforme entendimento consolidado do STJ.
A cirurgia reparadora pós-bariátrica, quando indicada por prescrição médica para correção de sequelas funcionais, não pode ser classificada como meramente estética, sendo abusiva a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde.
A recusa indevida de cobertura viola o dever de boa-fé contratual e configura prática abusiva nos termos dos arts. 6o, III, 46 e 54, § 4o, do CDC.
O reembolso das despesas médicas, entretanto, deve ser limitado aos valores previstos na tabela contratual do plano, conforme jurisprudência do STJ, garantindo o equilíbrio econômico-financeiro do contrato.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso parcialmente provido para determinar que o reembolso dos valores seja limitado à tabela do plano de saúde, mantendo-se a sentença nos demais termos.
Tese de julgamento:
O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, não podendo ser utilizado para negar cobertura a tratamentos essenciais indicados por prescrição médica.
A operadora de plano de saúde não pode recusar cobertura de cirurgia reparadora pós-bariátrica, quando necessária à saúde do beneficiário, sob pena de prática abusiva.
O reembolso das despesas médicas deve ser limitado aos valores previstos na tabela contratual do plano de saúde.
Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor, arts. 6o, III; 46; 54, § 4o. Lei no 9.656/1998, art. 10.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1.788.159/MS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 26/05/2022; TJMT, N.U 1021173-42.2021.8.11.0003, Quarta Câmara de Direito Privado, j. 29/01/2025; TJMT, N.U 1011824-95.2021.8.11.0041, Vice-Presidência, j. 13/08/2024.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1023419-67.2024.8.11.0015
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material]
Relator:
Des(a).
GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO

Turma Julgadora:

[DES(A). GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO, DES(A). EDUARDO CALMON DE ALMEIDA CEZAR, DES(A). EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI]

Parte(s):

[UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (RECORRENTE), ALLANA CAROLINE PICOLI - CPF: 049.060.601-61 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), SALETE SCHWERTZ - CPF: 503.640.141-72 (RECORRIDO), LUCIANO MENON DE FREITAS - CPF: 042.366.461-10 (ADVOGADO), FELIPE FERREIRA MORENO - CPF: 037.264.741-37 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E DEU-LHE PARCIAL PROVIMENTO.

E M E N T A

Órgão

:
GABINETE 1 - 1a TURMA RECURSAL DO SISTEMA DE JUIZADOS ESPECIAIS

N. Recurso:
1023419-67.2024.8.11.0015.

Origem:
1o JUIZADO ESPECIAL DE SINOP.

Recorrente(s):
UNIMED NORTE DE MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Recorrida(s):
SALETE SCHWERTZ
.

Relator
:
Juiz
GONÇALO ANTUNES DE BARROS NETO.

Data de julgamento:
10 A 13/03/2025 (PLENÁRIO VIRTUAL).

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. NECESSIDADE COMPROVADA. ROL DA ANS DE CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA. REEMBOLSO LIMITADO À TABELA DO PLANO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Recurso inominado interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a restituir à parte autora a quantia de R$ 47.253,00 (quarenta e sete mil duzentos e cinquenta e três reais), a título de danos materiais, em razão da negativa de cobertura de cirurgia reparadora pós-bariátrica.

A recorrente sustenta: (i) inexistência de cobertura para procedimentos estéticos; (ii) inexistência de danos materiais; e (iii) necessidade de limitação do reembolso ao valor da tabela contratual do plano de saúde.

A parte recorrida, em contrarrazões, pugna pela manutenção integral da sentença.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) verificar a abusividade da negativa de cobertura da cirurgia reparadora pós-bariátrica, mesmo não prevista no rol da ANS; e (ii) definir se o reembolso das despesas médicas deve ser integral ou limitado aos valores previstos na tabela do contrato.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, devendo ser flexibilizado para garantir o tratamento necessário ao consumidor, conforme entendimento consolidado do STJ.

A cirurgia reparadora pós-bariátrica, quando indicada por prescrição médica para correção de sequelas funcionais, não pode ser classificada como meramente estética, sendo abusiva a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde.

A recusa indevida de cobertura viola o dever de boa-fé contratual e configura prática abusiva nos termos dos arts. 6o, III, 46 e 54, § 4o, do CDC.

O reembolso das despesas médicas, entretanto, deve ser limitado aos valores previstos na tabela contratual do plano, conforme jurisprudência do STJ, garantindo o equilíbrio econômico-financeiro do contrato.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido para determinar que o reembolso dos valores seja limitado à tabela do plano de saúde, mantendo-se a sentença nos demais termos.

Tese de julgamento
:

O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, não podendo ser utilizado para negar cobertura a tratamentos essenciais indicados por prescrição médica.

A operadora de plano de saúde não pode recusar cobertura de cirurgia reparadora pós-bariátrica, quando necessária à saúde do beneficiário, sob pena de prática abusiva.

O reembolso das despesas médicas deve ser limitado aos valores previstos na tabela contratual do plano de saúde.

Dispositivos relevantes citados
: Código de Defesa do Consumidor, arts. 6o, III; 46; 54, § 4o. Lei no 9.656/1998, art. 10.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp 1.788.159/MS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 26/05/2022; TJMT, N.U 1021173-42.2021.8.11.0003, Quarta Câmara de Direito Privado, j. 29/01/2025; TJMT, N.U 1011824-95.2021.8.11.0041, Vice-Presidência, j. 13/08/2024.

R E L A T Ó R I O

Visa a recorrente reformar a decisão monocrática prolatada no ID 264441770, que homologou o projeto de sentença elaborado pelo juiz leigo e julgou parcialmente procedente o pedido inicial, condenando a empresa reclamada a restituir, a título de danos materiais, a quantia de R$ 47.253,00 (quarenta e sete mil duzentos e cinquenta e três), com juros de mora segundo a taxa SELIC a partir da citação válida (obrigação contratual líquida) e correção monetária a partir do efetivo prejuízo (Súmula 43/SJT).

Ainda, indeferiu o pedido de indenização por danos morais.

Em argumento recursal, a recorrente alega:

1)

Inexistência de cobertura para procedimentos estéticos;

2)

Inocorrência de danos materiais;

3)

Reembolso de acordo com valor da tabela.

Ao final, requer a reforma da sentença recorrida.

Em contrarrazões ID

264441776, a recorrida rechaça os fundamentos lançados nas razões recursais, pugnando pela manutenção da sentença singular.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

O Senhor Juiz Gonçalo Antunes de Barros Neto – Relator

Egrégia 1a Turma Recursal Temporária:

Segundo consta da petição inicial, a reclamante realizou uma cirurgia bariátrica, constatando-se, após o procedimento, a necessidade de se realizar cirurgias reparatórias das mamas e abdômen,
conforme prescrição médica de ID 264440334
.

No entanto, a empresa recorrente negou a cobertura de tal procedimento, sob o argumento de que a cirurgia requerida possui caráter estético, não havendo previsão legal rol de procedimentos obrigatórios pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

O magistrado singular, na sua decisão, observou:

(...) “
havendo expressa indicação médica, decorrente do quadro de obesidade mórbida da consumidora, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção cirúrgica indicada - mamoplastia -, ainda que para colocação de próteses de silicone, sob a alegação de estar abarcada por previsão contratual excludente de cobertura de tratamentos clínicos ou cirúrgicos, e próteses, meramente para fins estéticos, pois, na hipótese, o referido procedimento deixa de ser meramente estético para constituir-se como terapêutico e indispensável.

No caso dos autos a parte autora comprova a necessidade nos id's 170763110 e seguintes a peça inicial”(...)
(grifei).

Da análise aos autos, verifica-se que há expressa indicação médica de que o tratamento solicitado (
mamoplastia
) para reparação de
abdômen avental e prótese mamária
.

Dessa maneira,
a conduta abusiva e arbitrária da empresa recorrente em custear o tratamento prescrito pelo médico
, tendo em vista não haver exclusão expressa constante no contrato referente a tal procedimento,
constitui afronta direta ao artigo 6°, III, juntamente com artigo 46, e artigo 54, § 4°, do Código de Defesa do Consumidor (CDC)
.

Portanto,
o rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo
, devendo ser flexibilizado para atender às peculiaridades do quadro clínico do paciente.

A propósito:

EMENTA DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. MAMOPLASTIA REDUTORA. ROL DA ANS - AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. ABUSIVIDADE. REEMBOLSO LIMITADO À TABELA CONTRATUAL. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso inominado interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao ressarcimento de despesas médicas em razão da negativa de cobertura de mamoplastia redutora prescrita por indicação médica, sob o fundamento de se tratar de procedimento estético e não previsto no rol da ANS.

2. A sentença determinou o reembolso integral das despesas médicas, rejeitando o pedido de indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. Há duas questões em discussão: (i) a abusividade da negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico assistente, mesmo não previsto no rol da ANS; e (ii) a limitação do reembolso das despesas médicas aos valores previstos na tabela contratual do plano de saúde.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. A operadora não comprovou a existência de tratamento alternativo eficaz e seguro disponível no rol da ANS que pudesse substituir a mamoplastia redutora para solucionar os problemas de saúde da beneficiária.

5.
O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo
, e a
recusa da operadora
em custear tratamento necessário para enfermidade coberta pelo contrato
configura prática abusiva
, conforme jurisprudência consolidada do STJ.

6.
O reembolso das despesas médicas, contudo, deve ser limitado aos valores previstos na tabela contratual do plano
, em respeito aos termos do contrato firmado entre as partes.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:

8. O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, devendo ser flexibilizado para atender às peculiaridades do quadro clínico do paciente.

9. A operadora de plano de saúde não pode recusar tratamento necessário para doença coberta pelo contrato, sob pena de violação dos princípios da boa-fé contratual e da função social do contrato.

10. O reembolso das despesas médicas deve ser limitado aos valores constantes da tabela do contrato do plano de saúde.

Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor, artigos 6o, III; 46; 54, § 4o. Lei no 9.656/1998.

Jurisprudências relevantes citadas: STJ, AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Min. João Otávio de Noronha, Terceira Turma, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016; STJ, AgInt nos EDcl no AREsp 1.788.159/MS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJe 26/05/2022; TJMT, N.U 1021173-42.2021.8.11.0003, Quarta Câmara de Direito Privado, julgado em 29/01/2025, DJE 30/01/2025; TJMT, N.U 1060897-07.2019.8.11.0041, Primeira Câmara de Direito Privado, julgado em 05/07/2022, DJE 12/07/2022.
(N.U 1021802-17.2024.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI, Primeira Turma Recursal, Julgado em 10/02/2025, Publicado no DJE 13/02/2025)
(grifei).

No mesmo sentido:

EMENTA:DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA DE MAMOPLASTIA REDUTORA. ROL DA ANS DE CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA
. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

Agravo de instrumento interposto por Unimed Norte Mato Grosso contra decisão interlocutória que deferiu a tutela de urgência, determinando à operadora de plano de saúde o custeio de cirurgia de mamoplastia redutora, indicada em razão de lesões na coluna cervical e torácica, sobrepeso nos ombros e hipertrofia mamária, conforme laudo médico.

II. Questão em discussão

2. O cerne do recurso consiste em verificar a legitimidade da negativa de cobertura da cirurgia, com base no argumento de ausência de previsão contratual e legal, bem como no rol de procedimentos da ANS, considerando os princípios constitucionais que regem a matéria.

III. Razões de decidir

3. O rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, conforme entendimento do STJ, e não pode limitar tratamentos considerados essenciais à saúde e vida do paciente, prescritos por médico assistente.

4. A negativa de cobertura viola os princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde, especialmente considerando a idade avançada e o estado de saúde da recorrida.

5. A jurisprudência dominante confirma a obrigatoriedade de cobertura de procedimentos médicos necessários ao tratamento de enfermidades previstas no contrato, ainda que o método terapêutico não esteja explicitamente contemplado.

IV. Dispositivo e tese

6. Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento: "É abusiva a negativa de cobertura de procedimento médico essencial prescrito por profissional de saúde, fundamentada na ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS, de caráter meramente exemplificativo."

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1o, III, 5o e 6o; 9.656/1998, art. 10.

Jurisprudência relevante citada: TJMT, 1002840-32.2020.8.11.0050, Rel. Desa. Clarice Claudino da Silva, j. 17/11/2021; STJ, AgInt no REsp: 1923495/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 14/03/2022.

(N.U 1029627-15.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 28/01/2025, Publicado no DJE 30/01/2025)
(grifei).

Desse modo, a cláusula contratual que exclui cobertura de procedimento indispensável à saúde do beneficiário,
prescrito por médico assistente
, é abusiva, independentemente de estar ou não incluído no rol de procedimentos obrigatórios da ANS.

No entanto, no que tange à restituição dos valores gastos com o procedimento objeto da lide, este deve ser limitado à tabela do plano de saúde, conforme jurisprudência consolidada do STJ, vejamos:

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR – RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO DE UM DOS APELOS POR AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE – REJEIÇÃO – PLANO DE SAÚDE – DIAGNÓSTICO DE GIGANTOMASTIA – MAMOPLASTIA REDUTORA – NECESSIDADE DEMONSTRADA – PROCEDIMENTO NÃO ESTÉTICO – ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO – NEGATIVA INDEVIDA –
REEMBOLSO DO VALOR GASTO – MONTANTE LIMITADO AQUELE PREVISTO NA TABELA DO CONTRATO
– APELOS NÃO PROVIDOS
. Deve ser rejeitada a preliminar de não conhecimento do Apelo, por ausência de dialeticidade, quando as razões recursais combatem os termos da sentença e encontram-se associadas aos temas abordados. Demonstrado, no caso concreto, que a cirurgia de mamoplastia redutora era recomendada, tanto para fins ortopédicos, quanto psicológicos e, portanto, não possui finalidade apenas estética, mostra-se indevida a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde, notadamente diante das alterações da Lei n. 9.656/1998 trazidas pela Lei n. 14.454/2022.
O rol de procedimentos da ANS, segundo entendimento do STJ, tem caráter exemplificativo. Os valores a serem reembolsados pela operadora do plano de saúde devem ser limitados aqueles constantes da tabela do contrato.

(N.U 1011824-95.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MÁRCIO VIDAL, Vice-Presidência, Julgado em 13/08/2024, Publicado no DJE 18/08/2024)
(grifei).

Pelas razões expostas, conheço do recurso, pois tempestivo, e, no mérito,
DOU PARCIAL PROVIMENTO

para
determinar que
os valores a serem reembolsados pela operadora do plano de saúde sejam limitados àqueles constantes da tabela do contrato
, mantendo a sentença nos demais termos.

Sem custas e sem honorários advocatícios, em razão do resultado do julgamento, nos termos do que dispõe o artigo 55,
caput
, da Lei no 9.099/95.

É como voto
.

Juiz
GONÇALO ANTUNES DE BARROS NETO

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/03/2025