Tribunal: TJMT
Processo: 1000278-72.2023.8.11.0041
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-09-03
Data de publicação: 2025-09-08

Ementa:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE INTEMPESTIVIDADE REJEITADA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO INTEGRAL. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES TERAPÊUTICAS. IMPOSSIBILIDADE. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde em face de sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer, condenando-a a custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito a criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), observados os métodos indicados por profissional especializado, vedada qualquer limitação de ordem quantitativa, excetuadas as terapias em ambiente domiciliar e escolar. A apelante defende a legalidade da negativa com base na ausência de previsão no rol da ANS e na alegada natureza experimental de alguns procedimentos.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há duas questões em discussão: (i) determinar se é obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, de terapias prescritas para o tratamento do TEA, ainda que não incluídas no rol da ANS; (ii) estabelecer se é lícita a limitação do número de sessões terapêuticas impostas pela operadora, mesmo diante de prescrição médica específica.
III. RAZÕES DE DECIDIR
A jurisprudência do STJ reconhece que o rol de procedimentos e eventos da ANS possui natureza taxativa mitigada, devendo ser afastada sua aplicação restritiva quando houver recomendação médica fundamentada, inexistência de substituto terapêutico ou esgotamento das opções do rol.
A Lei no 14.454/2022 consolidou o entendimento de que o rol da ANS constitui referência básica, sendo obrigatória a cobertura de tratamentos prescritos por profissional habilitado desde que preenchidos requisitos legais, como eficácia baseada em evidências científicas ou recomendação de órgãos reconhecidos.
A Resolução Normativa ANS no 539/2022 veda expressamente a limitação do número de sessões terapêuticas para beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o TEA, garantindo cobertura ilimitada para psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e fisioterapia, desde que indicadas por profissional assistente.
O STJ firmou entendimento no sentido de que a equoterapia e a musicoterapia são métodos reconhecidamente eficazes de reabilitação para pessoas com deficiência e, portanto, são de cobertura obrigatória, desde que haja prescrição médica.
A psicopedagogia é reconhecida como especialidade auxiliar no tratamento multidisciplinar, devendo ser coberta quando realizada em ambiente clínico e prescrita por profissional habilitado, excluindo-se, contudo, sua aplicação em ambiente escolar ou domiciliar.
A negativa de cobertura com base exclusiva na ausência de previsão no rol da ANS ou em suposta ausência de especialidade médica reconhecida viola o Código de Defesa do Consumidor, especialmente quanto ao direito à informação clara e à legítima expectativa de cobertura em situações de enfermidade.
O recurso foi interposto em prazo controvertido em virtude de agravo anteriormente manejado, razão pela qual a preliminar de intempestividade foi corretamente afastada, com fundamento nos princípios da primazia do mérito e da instrumentalidade das formas.
A sentença não condenou a apelante ao pagamento de danos morais ou materiais, de modo que o pedido de sua exclusão se mostra descontextualizado e irrelevante para o julgamento.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso não provido.
Tese de julgamento:
A operadora de plano de saúde deve custear o tratamento multidisciplinar prescrito para paciente com Transtorno do Espectro Autista, ainda que não conste do rol da ANS, desde que haja indicação médica fundamentada e respaldo científico.
É vedada a limitação do número de sessões terapêuticas (psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia) para tratamento de TEA, conforme as normas da ANS e a jurisprudência consolidada do STJ.
A recusa de cobertura com base na ausência de previsão expressa no rol da ANS configura prática abusiva, violando os princípios do Código de Defesa do Consumidor.
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, arts. 10, I, 12, I, "a", e 1o, §§ 12 e 13 (com redação da Lei no 14.454/2022); Resolução Normativa ANS no 539/2022, art. 6o, § 4o.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2064964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, T3, j. 20.02.2024, DJe 08.03.2024; STJ, AgInt no REsp 2049888/SP, Rel. Min. Humberto Martins, T3, j. 13.11.2023, DJe 17.11.2023; STJ, AgInt no REsp 1985618/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, T4, j. 30.09.2024, DJe 03.10.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000278-72.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[UNIMED DE NOVA FRIBURGO SOCIEDADE COOPERATIVA DE SERVICOS MEDICOS E HOSPITALARES LTDA - CNPJ: 29.135.795/0001-27 (APELANTE), JOSE HELIO SARDELLA ALVIM - CPF: 005.694.517-52 (ADVOGADO), J. D. L. I. - CPF: 097.383.101-48 (APELADO), TIAGO ITO ELEODORO - CPF: 043.102.479-03 (ADVOGADO), KARINA DE LIMA SEVERINO - CPF: 014.978.851-75 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO (TERCEIRO INTERESSADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0015-83 (TERCEIRO INTERESSADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), KARINA DE LIMA SEVERINO - CPF: 014.978.851-75 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NAO PROVIDO, UNANIME

E M E N T A

APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE.

PRELIMINAR DE INTEMPESTIVIDADE REJEITADA
.
TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO INTEGRAL. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES TERAPÊUTICAS. IMPOSSIBILIDADE.
RECURSO
NÃO PROVIDO
.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde em face de sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer, condenando-a a custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito a criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), observados os métodos indicados por profissional especializado, vedada qualquer limitação de ordem quantitativa, excetuadas as terapias em ambiente domiciliar e escolar. A apelante defende a legalidade da negativa com base na ausência
de previsão no rol da ANS e na alegada natureza experimental de alguns procedimentos.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) determinar se é obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, de terapias prescritas para o tratamento do TEA, ainda que não incluídas no rol da ANS; (
ii
) estabelecer se é lícita a limitação do número de sessões terapêuticas impostas pela operadora, mesmo diante de prescrição médica específica.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A jurisprudência do STJ reconhece que o rol de procedimentos e eventos da ANS possui natureza taxativa mitigada, devendo ser afastada sua aplicação restritiva quando houver recomendação médica fundamentada, inexistência de substituto terapêutico ou esgotamento das opções do rol.

A Lei no 14.454/2022 consolidou o entendimento de que o rol da ANS constitui referência básica, sendo obrigatória a cobertura de tratamentos prescritos por profissional habilitado desde que preenchidos requisitos legais, como eficácia baseada em evidências científicas ou recomendação de órgãos reconhecidos.

A Resolução Normativa ANS no 539/2022 veda expressamente a limitação do número de sessões terapêuticas para beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o TEA, garantindo cobertura ilimitada para psicologia, terapia ocupacional,
fonoaudiologia e fisioterapia, desde que indicadas por profissional assistente.

O STJ firmou entendimento no sentido de que a equoterapia e a musicoterapia são métodos reconhecidamente eficazes de reabilitação para pessoas com deficiência e, portanto, são de cobertura obrigatória, desde que haja prescrição médica.

A psicopedagogia é reconhecida como especialidade auxiliar no tratamento multidisciplinar, devendo ser coberta quando realizada em ambiente clínico e prescrita por profissional habilitado, excluindo-se, contudo, sua aplicação em ambiente escolar ou domiciliar.

A negativa de cobertura com base exclusiva na ausência de previsão no rol da ANS ou em suposta ausência de especialidade médica reconhecida viola o Código de Defesa do Consumidor, especialmente quanto ao direito à informação clara e à legítima expectativa de cobertura em situações de enfermidade.

O recurso foi interposto em prazo controvertido em virtude de agravo anteriormente manejado, razão pela qual a preliminar de intempestividade foi corretamente afastada, com fundamento nos princípios da primazia do mérito e da instrumentalidade das formas.

A sentença não condenou a apelante ao pagamento de danos morais ou materiais, de modo que o pedido de sua exclusão se mostra descontextualizado e irrelevante para o julgamento.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso
não provido
.

Tese de julgamento:

A operadora de plano de saúde deve custear o tratamento multidisciplinar prescrito para paciente com Transtorno do Espectro Autista, ainda que não conste do rol da ANS, desde que haja indicação médica fundamentada e respaldo científico.

É vedada a limitação do número de sessões terapêuticas (psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia) para tratamento de TEA, conforme as normas da ANS e a jurisprudência consolidada do STJ.

A recusa de cobertura com base na ausência de previsão expressa no rol da ANS configura prática abusiva, violando os princípios do Código de Defesa do Consumidor.

Dispositivos relevantes citados
:
Lei no 9.656/1998,
arts
. 10, I, 12, I, "a", e 1o, §§ 12 e 13 (com redação da Lei no 14.454/2022); Resolução Normativa ANS no 539/2022, art. 6o, § 4o.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2064964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, T3, j. 20.02.2024,
DJe
08.03.2024; STJ,
AgInt
no REsp 2049888/SP, Rel. Min. Humberto Martins, T3, j. 13.11.2023,
DJe
17.11.2023; STJ,
AgInt
no REsp 1985618/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, T4, j. 30.09.2024,
DJe
03.10.2024
.

R E L A T Ó R I O

Apelação em
Ação de Obrigação de Fazer com Tutela de Urgência julgada parcialmente procedente para condenar a ré a
custear/
fornecer
todo o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor para tratamento do Transtorno do Espectro Autista, observados os métodos indicados pelo especialista, vedada qualquer limitação de ordem quantitativa, excetuando-se apenas as terapias típicas do ambiente domiciliar e escolar, além do pagamento das custas e despesas processuais, e honorários advocatícios de sucumbência fixados em 15% sobre o valor atualizado da causa.

A apelante alega que
a sentença merece reforma, por violar o ordenamento jurídico e os critérios de razoabilidade, requerendo, por consequência, sua revogação.

Aduz que a Unimed
não negou o tratamento de saúde em si,
mas que a
hidroterapia, equoterapia e musicoterapia são tratamentos experimentais para o Transtorno do Espectro Autista (TEA), não estando incluídos no rol da ANS, o que justificaria a negativa de cobertura com base no art. 10, I, da Lei 9.656/98
.

Sustenta
que, por serem tratamentos sem eficácia cientificamente comprovada, incidem na vedação do art. 10, I, da Lei 9.656/98, que exclui da cobertura obrigatória dos planos de saúde os tratamentos clínicos ou cirúrgicos de caráter experimental.

Destaca
ainda que outras terapias requeridas pelo autor, como psicopedagogia e psicomotricidade, não estão incluídas entre as especialidades médicas reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), o que, segundo a apelante, também impede sua cobertura nos termos do artigo 12, I, "a" da Lei 9.656/98.

Quanto às sessões de psicologia, terapia ocupacional e fonoaudiologia, a ANS estabelece limites de sessões anuais (40 sessões para psicologia e terapia ocupacional e 96 sessões para fonoaudiologia)
.

A
firma que tais limites são definidos pela agência reguladora e têm respaldo na legislação vigente e em precedentes jurisprudenciais, sendo, portanto, lícita a limitação imposta.

Defende que o
rol da ANS é taxativo, conforme entendimento do STJ, não estando as operadoras obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista
.

Não tendo praticado qualquer ato ilícito, não há que se falar em condenação em danos materiais ou morais.

Requer a reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos autorais ou, alternativamente, mitigar o valor dos danos morais, com a consequente reversão do ônus de sucumbência.

Contrarrazões apresentadas pelo apelado (I
d.
294741946), alegando preliminarmente a intempestividade do recurso e, no mérito, pugnando pela manutenção da sentença.

O Ministério Público,
no
I
d.
307707362, opinou pelo
não
provimento
o do recurso.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

PRELIMINAR - INTEMPESTIVIDADE DO RECURSO

O apelado alega em suas contrarrazões que o recurso de apelação seria intempestivo, uma vez que a intimação da apelante acerca da devolução integral do prazo recursal foi disponibilizada no Diário de Justiça Eletrônico de 14 de janeiro de 2025, com retomada dos prazos processuais em 21 de janeiro de 2025, findando-se o prazo de 15 dias úteis em 10 de fevereiro de 2025.

Contudo, a apelação foi protocolada apenas em 10 de março de 2025.

Analisando os autos, verifico que
e
mbora o recurso tenha sido interposto após o prazo inicialmente previsto, consta dos autos que houve interposição de Agravo de Instrumento
n.
1003410-95.2025.8.11.0000
contra a decisão que devolveu o prazo recursal, conforme mencionado pelo próprio apelado em suas contrarrazões (I
d.
294741946, pág. 4)

A interposição do Agravo de Instrumento, mesmo sem efeito suspensivo, gerou controvérsia sobre o termo inicial do prazo recursal, o que justifica o conhecimento do recurso, em observância aos princípios da instrumentalidade das formas e da primazia do julgamento de mérito.

Assim, rejeito a preliminar de intempestividade e passo à análise do mérito recursal.

MÉRITO

O
autor
, com
6
anos de idade (
nascido em
07-12-2018), é beneficiário do plano de saúde na modalidade
Uniplan
Nacional, sem coparticipação, com cobertura ambulatorial/hospitalar/obstetrícia.

Ajuizou a Ação sob a alegação de que tem Transtorno do Espectro Autista (CID: F84) com atraso de linguagem, comprometimento da interação social e do contato visual, comportamentos repetitivos e baixa compreensão dos comandos (Id. 106967910).

Diante disso, foi-lhe prescrita terapia multidisciplinar para melhor desenvolvimento global, dentre psicóloga e fonoaudióloga especializada em ABA ou modelo Denver, terapeuta ocupacional com ênfase em integração sensorial, equoterapia, musicoterapia, psicomotricidade, psicopedagoga, fisioterapia motora pelo conceito
neuroevolutivo

bobath
avançado e intervenções baseadas na Análise do Comportamento Aplicada (ABA) ou Modelo Denver de Intervenção precoce – com profissionais especializados (psicólogo, atendente terapêutico-AT), em ambiente de clínica, escola e domicílio,porém negada pela ré sob a justificativa de que não integram o rol da ANS.

Não há nenhuma dúvida quanto a esta lide se submeter ao CDC, cujos artigos 18, § 6o, III, e 20, § 2o, enunciam a imprescindibilidade de adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor.

Evidentemente o contratante confia que, na hipótese de doença ou agravamento do seu estado de saúde, a contratada arcará com os custos da reabilitação. Assim, ele espera a integral assistência para sua cura ou melhora.

O STJ, no julgamento dos
EREsp
1886929/SP e
EREsp
1889704/SP, de relatoria do ministro Luís Felipe Salomão,
decidiu que as operadoras de
plano
de saúde não estão obrigadas a financiar terapias não incluídas nos procedimentos da ANS, em razão da necessidade de preservar o equilíbrio atuarial e financeiro.

Contudo acrescentou que essa orientação deve ser afastada em circunstâncias excepcionais, quando não houver substituto terapêutico ou quando esgotados os procedimentos do rol taxativo, desde que observados alguns requisitos.

À despeito disso, em 21-09-2022 foi sancionada a Lei 14.454/2022, que altera a Lei no 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde.

Segundo a nova legislação, a relação de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas a “
referência básica
” para a cobertura dos planos de saúde e
as operadoras estão obrigadas a custear os tratamentos ou procedimentos que não estejam previstos, desde que cumpram algumas condições
. Confira-se:

“Art. 1o Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei no 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:

(...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação,
constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados
a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I -
exista

comprovação da eficácia
, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico;

ou

II -
existam

recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (
Conitec
), ou exista
recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
”

Como visto, o guia da Agência Reguladora passa a ter definitivamente natureza meramente exemplificativa.

Além disso, a ANS, por meio da RN no 539/2022, ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento.

Assim, a partir de 01-07-2022, passou a ser obrigatória o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com diagnóstico de transtorno global de desenvolvimento.

Segue o trecho da Resolução:

"Art. 6o (...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista,
a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
."

Ademais, o STJ
consolidou o entendimento de que, sendo a
equoterapia e a musicoterapia
métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista
(STJ - REsp: 2064964 SP 2023/0123582-0, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 20/02/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
08/03/2024)

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR.
EQUOTERAPIA. HIDROTERAPIA
. PACIENTE DIAGNOSTICADO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. 1. Controvérsia pertinente à cobertura de terapia multidisciplinar a paciente diagnosticado com transtorno do espectro autista. 2. Existência de manifestação técnica da ANS sobre a autonomia do terapeuta na escolha do método de terapia a ser aplicado a pacientes diagnosticados com transtornos globais do desenvolvimento. Parecer Técnico ANS 39/2021 e RN ANS 593/2022.3.
Desnecessidade de previsão específica do método terapêutico no Rol da ANS
.
4. Superveniência de norma regulatória (RN ANS 541/2022) excluindo a limitação do número de sessões cobertas de fisioterapia, terapia ocupacional e
psicoterapia.5. Precedente específico da Segunda Seção no sentido da obrigatoriedade de cobertura de terapia multidisciplinar, sem limitação do número de sessões, mitigando a taxatividade do Rol da ANS.6. Superveniência da Lei n. 14.454/2022, revigorando, com temperamentos, a tese do caráter exemplificativo do aludido rol.7. "Na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei 13.830/2019, na qual reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1o do art. 1o), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica" (REsp n. 2.049.092/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023,
DJe
de 14/4/2023).Agravo interno improvido. (STJ -
AgInt
no REsp: 2049888 SP 2023/0025774-9, Relator: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 13/11/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
17/11/2023)

Também é válido ressaltar que
o
STJ já definiu a obrigatoriedade de cobertura da psicopedagogia pelo plano de saúde, o que, no entanto, não se estende ao ambiente domiciliar e escolar por não se tratar de medida de natureza médico-hospitalar.

Para ilustrar:

“RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚM. 284/STF. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 282/STF. VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. NÃO CABIMENTO. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.
PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE
ESCOLAR E DOMICILIAR
. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA AFASTADA. EQUOTRAPIA E MUSICOTERAPIA. COBERTURA DEVIDA. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA. 1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral ajuizada em 21/10/2021, da qual foram extraídos os presentes recursos especiais, interpostos em 05/09/2022 e 28/10/2022, e conclusos ao gabinete em 25/04/2023.2 O propósito dos recursos especiais é decidir sobre o dever de cobertura, pela operadora do plano de saúde, de sessões de psicopedagogia, equoterapia e musicoterapia prescritos pelo médico assistente para o tratamento de menor portador de transtorno do espectro autista, além da configuração do dano moral.3. Os argumentos invocados pela recorrente não demonstram, efetivamente, em que consistiriam os vícios do acórdão recorrido, sobre os quais deveria ter se pronunciado o Tribunal de origem, e sua respectiva relevância para a solução da controvérsia, a justificar a anulação do acórdão por negativa de prestação jurisdicional (súmula 284/STF).4. A ausência de decisão acerca dos argumentos invocados pelo recorrente em seu recurso especial quanto à violação dos dispositivos legais impede o conhecimento do recurso especial (súmula 282/STF).5. A interposição de recurso especial não é cabível para alegar violação de dispositivo constitucional ou de qualquer ato normativo que não se enquadre no conceito de lei federal, conforme disposto no art. 105, III, a da CF/88.6. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao
EREsp
1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).7. Especificamente quanto à psicopedagogia, a despeito da ausência de regulamentação legal, a atuação do psicopedagogo é reconhecida como ocupação pelo Ministério do Trabalho, sob o código 2394-25 da Classificação Brasileira de Ocupações - CBO (família dos programadores,
avaliadores e orientadores de ensino) e é também considerada especialidade da psicologia (Resolução no 14/2000 do Conselho Federal de Psicologia).
8. A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino
.9. A Terceira Turma consolidou o entendimento de que, sendo a equoterapia e a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista.10. Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foram rejeitadas as teses sustentadas pelos recorrentes, fica prejudicada a análise da divergência jurisprudencial.11. Recursos especiais conhecidos em parte e, nessa extensão, parcialmente providos. (STJ – Resp. 2064964 SP 2023/0123582-0, relatora Min. Nancy Andrighi, julgamento em 20-2-2024, Terceira Turma,
DJe
de 8-3-2024).

Logo, é devida a cobertura, conforme prescrição médica.

Convém destacar ainda que
,
n
o que tange especificamente ao tratamento do Transtorno do Espectro Autista,a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por meio da Resolução Normativa no 539/2022, estabeleceu em seu art. 6o, § 4o, que "
para fins de cobertura, é garantido o acesso ilimitado para consultas e sessões com fonoaudiólogo, psicólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta, desde que solicitados pelo médico assistente, para
pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o Transtorno do Espectro Autista
".

Nesse sentido, é pacífico o entendimento jurisprudencial de que para o tratamento de pessoas diagnosticadas com Transtorno do Espectro Autista não há mais limitação do número de sessões para psicoterapia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional, nos termos expressamente reconhecidos pela ANS nas Resoluções Normativas no 469/2021 e no 539/2022.

Ademais, o próprio STJ reconhece a impossibilidade de limitação do número de sessões terapêuticas:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO
MULTIDISCIPLINAR .
TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).
LIMITAÇÃO DE SESSÕES TERAPÊUTICAS. IMPOSSIBILIDADE
. INDICAÇÃO
TERAPÊUTICA .
MÉTODO ABA. INCLUSÃO. ROL DA ANS.
CUSTEIO .
OPERADORA. ACÓRDÃO ESTADUAL EM SINTONIA COM JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO NÃO
PROVIDO .

1. "Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a Segunda Seção, (...), que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS
, nos seguintes termos: 'a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde -
Conitec
, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA"(
AgInt
no REsp 1.941.857/SP, Relator Ministro
Antonio
Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 29/8/2022,
DJe
de 31/8/2022).
2 .
O Tribunal de origem julgou nos moldes da jurisprudência desta Corte. Incidência da Súmula n. 83 do STJ.
3 .
Agravo interno a que se nega
provimento.(
STJ -
AgInt
no REsp: 1985618 SP 2022/0036865-8, Relator.: Ministra
MARIA ISABEL GALLOTTI, Data de Julgamento: 30/09/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação:
DJe
03/10/2024)

Portanto,
incumbe ao médico responsável pelo tratamento do paciente a indicação do tratamento adequado, não cabendo à empresa que administra o plano de saúde estipular o que seria ou não conveniente para o usuário.

Nesse sentido, havendo indicação médica da quantidade de sessões necessárias ao tratamento, deve prevalecer a prescrição do médico que acompanha a paciente, que possui conhecimento específico sobre o caso concreto e as necessidades individuais da agravada.

Deste Tribunal:

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES TERAPÊUTICAS PRESCRITAS. IMPOSSIBILIDADE. RECURSO NÃO PROVIDO.

(...)
III. RAZÕES DE DECIDIR

A Resolução Normativa no 539/2022 da ANS garante cobertura ilimitada de sessões terapêuticas para pacientes com Transtorno do Espectro Autista, desde que indicadas por profissional habilitado, sendo vedada a limitação pela operadora do plano.

A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que o rol da ANS tem natureza taxativa mitigada, e que não cabe à operadora restringir o número de sessões indicadas por médico assistente, especialmente em casos de TEA, conforme precedentes como o
AgInt
no REsp 1.941.857/SP e o
AgInt
no REsp 1985618/SP.

A limitação de sessões ou redução de carga horária prescrita caracteriza prática abusiva, em afronta à boa-fé objetiva e à função social do contrato, conforme reconhecido também pela jurisprudência do TJMT.

Estando presentes a probabilidade do direito e o perigo de dano irreparável ou de difícil reparação, nos termos do art. 300 do CPC, mostra-se correta a concessão da tutela de urgência.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso não provido.

Tese de julgamento:

A operadora de plano de saúde não pode limitar o número de sessões terapêuticas prescritas para tratamento de paciente com Transtorno do Espectro Autista, quando houver indicação médica fundamentada.

A limitação de carga horária de tratamento multidisciplinar para TEA configura prática abusiva, vedada pelas Resoluções Normativas da ANS e pela jurisprudência do STJ.

Estando presentes os requisitos legais do art. 300 do CPC, é cabível a concessão de tutela de urgência para garantir o tratamento integral e contínuo indicado por profissional habilitado.

Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300; Resolução Normativa ANS no 539/2022, art. 6o, § 4o.

Jurisprudência relevante citada: STJ,
AgInt
no REsp 1.941.857/SP, Rel. Min.
Antonio
Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 29.08.2022,
DJe
31.08.2022; STJ,
AgInt
no REsp 1985618/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, j. 30.09.2024,
DJe
03.10.2024; TJMT, AI n. 1012468-25.2025.8.11.0000, Rel. Des. Maria Helena Póvoas, j. 23.06.2025, DJE 23.06.2025.

(N.U 1021530-89.2025.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 31/07/2025,
Publicado
no DJE 31/07/2025)

Por fim, a apelante alega que não tendo praticado qualquer ato ilícito, não há que se falar em condenação em danos materiais ou morais.

Contudo,
a sentença
não condenou a apelante ao pagamento de indenização por danos materiais e morais, razão pela qual a discussão trazida é descontextualizada.

Ante o exposto, rejeito a preliminar de intempestividade e, no mérito
, nego provimento
ao recurso, mantendo integralmente a sentença recorrida.

Majoro os honorários advocatícios para 17% (dezessete por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, §11, do CPC.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/09/2025