Tribunal: TJMT
Processo: 1002496-49.2022.8.11.0028
Órgão julgador: TATIANE COLOMBO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-08-06
Data de publicação: 2025-08-13

Ementa:
DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO E EXAMES. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA. REEMBOLSO LIMITADO À TABELA CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente pedido de obrigação de fazer e indenização, condenando-a a custear internação e exames emergenciais, bem como a indenizar por danos materiais e morais em razão de negativa de cobertura, sob alegação de carência contratual.
II. Questão em discussão
2. Há três questões em discussão: (i) saber se é legítima a negativa de cobertura diante da carência contratual, mesmo em caso de urgência; (ii) saber se é devido o reembolso de despesas médicas efetuadas fora da rede credenciada; e (iii) saber se configura dano moral a recusa de cobertura com base em cláusula contratual.
III. Razões de decidir
3. A negativa de cobertura para internação e exames emergenciais, fundada exclusivamente no prazo de carência, não se sustenta diante do disposto no art. 35-C da L. 9.656/1998, que impõe o dever de atendimento imediato em casos de urgência, como o quadro de pancreatite aguda.
4. O reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada é devido, desde que limitado aos valores constantes na tabela contratual da operadora, conforme princípio da segurança jurídica.
5. A negativa de cobertura fundada em interpretação contratual razoável, sem demonstração de agravamento do quadro clínico ou violação de direitos de personalidade, não enseja reparação por dano moral.
IV. Dispositivo e tese
6. Recurso parcialmente provido para limitar o reembolso aos valores contratuais e excluir a condenação por danos morais.
Tese de julgamento:
"1. A operadora de plano de saúde não pode recusar cobertura de internação ou exames em situação de urgência, mesmo que dentro do período de carência contratual.
2. O reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada deve observar os limites da tabela contratual.
3. A recusa de cobertura, quando fundada em cláusula contratual e sem demonstração de abalo à dignidade do segurado, não configura, por si, dano moral."

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002496-49.2022.8.11.0028
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
TATIANE COLOMBO

Turma Julgadora:

[DES(A). TATIANE COLOMBO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[FLAVIO JOSE EVANGELISTA JUNIOR - CPF: 032.348.231-70 (APELADO), VIVIANY CECILIA ASSIS DIAS - CPF: 887.312.781-91 (ADVOGADO), JANDER TADASHI BABATA - CPF: 887.030.701-82 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO E EXAMES. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA. REEMBOLSO LIMITADO À TABELA CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL.
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente pedido de obrigação de fazer e indenização, condenando-a a custear internação e exames emergenciais, bem como a indenizar por danos materiais e morais em razão de negativa de cobertura, sob alegação de carência contratual.

II. Questão em discussão

2. Há três questões em discussão: (i) saber se é legítima a negativa de cobertura diante da carência contratual, mesmo em caso de urgência; (ii) saber se é devido o reembolso de despesas médicas efetuadas fora da rede credenciada; e (iii) saber se configura dano moral a recusa de cobertura com base em cláusula contratual.

III. Razões de decidir

3. A negativa de cobertura para internação e exames emergenciais, fundada exclusivamente no prazo de carência, não se sustenta diante do disposto no art. 35-C da L. 9.656/1998, que impõe o dever de atendimento imediato em casos de urgência, como o quadro de pancreatite aguda.

4. O reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada é devido, desde que limitado aos valores constantes na tabela contratual da operadora, conforme princípio da segurança jurídica.
5. A negativa de cobertura fundada em interpretação contratual razoável, sem demonstração de agravamento do quadro clínico ou violação de direitos de personalidade, não enseja reparação por dano moral.

IV. Dispositivo e tese

6. Recurso parcialmente provido para limitar o reembolso aos valores contratuais e excluir a condenação por danos morais.

Tese de julgamento:

"1. A operadora de plano de saúde não pode recusar cobertura de internação ou exames em situação de urgência, mesmo que dentro do período de carência contratual.

2. O reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada deve observar os limites da tabela contratual.

3. A recusa de cobertura, quando fundada em cláusula contratual e sem demonstração de abalo à dignidade do segurado, não configura, por si, dano moral."

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação interposto por
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
em face da sentença proferida pelo juízo da Vara Única da Comarca de Poconé nos autos da Ação de obrigação de fazer, com pedido de tutela provisória de urgência, com liminar, com indenização por danos materiais e morais ajuizada por
Flavio Jose Evangelista Junior
.

A sentença recorrida (ID. 292729207) julgou parcialmente procedente o pedido inicial confirmando a liminar deferida e condenando a Requerida a adotar todas as providências necessárias para a internação do paciente, inclusive em UTI, caso necessário, e demais procedimentos necessários a proceder à internação, bem como ao pagamento de R$ 58.280,00 (cinquenta e oito mil duzentos e oitenta reais) a titulo de danos materiais e R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais.

A sentença ainda condenou a parte Requerida ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação.

Em suas razões recursais de ID. 292729218, a Apelante alega a negativa pelo plano de saúde se deu ante a existência de período de carência.

Defende que não houve negativa de atendimento, mas sim que a continuidade do tratamento, incluindo internação e exames especializados, deveria ser custeada pelo beneficiário.

Argumenta a inexistência de responsabilidade civil a ensejar indenização por danos morais e materiais, diante da ausência de demonstração de ato ilícito, dano e nexo causal.

Por fim, requer o provimento do recurso para reformar integralmente a sentença, julgando-se improcedente a ação. Subsidiariamente, requer a minoração do valor arbitrado a título de danos morais, por entender que o montante de R$ 5.000,00 configura enriquecimento ilícito.

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso no ID. 292729221.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

Inicialmente, conforme estabeleceu a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor.
In verbis
:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Assim, não há que se falar em prevalência da Lei no 9.656/98 no caso em apreço.

Aplicando-se ao presente feito, o artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor, o qual dispõe que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.

Analisando os autos da Ação de Obrigação de Fazer, observa-se que o Autor, ora Apelado, foi diagnosticado com quadro grave de pancreatite aguda, necessitando de exames radiológicos, TC de abdômen em caráter de urgência e RX do tórax.

Contudo, ao solicitar ao plano de saúde, o pedido foi negado pela requerida em razão do período de carência.

Acerca do cumprimento do prazo de carência para a utilização de serviços médicos, o artigo 11 da Lei no 9.656/1998, prevê a possibilidade do plano de saúde não autorizar um procedimento para tratamento de doenças e lesões preexistentes caso o segurado não tenha cumprido os respectivos prazos:

Art. 11. É vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data da contratação dos produtos que tratam o inciso I e o § 1o do artigo 1o desta Lei após vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor beneficiário.

Dessa forma, a exigência de prazo de carência por parte das operadoras de plano de saúde é, como regra geral, permitida pelo ordenamento jurídico brasileiro. Ou seja, não há proibição legal para que as operadoras estipulem períodos de carência antes de oferecerem cobertura para determinados procedimentos.

Contudo, existem exceções previstas expressamente na legislação, sendo os casos de urgência e emergência médica os principais exemplos.

Nesses casos excepcionais, a operadora de plano de saúde é obrigada a autorizar a cobertura do atendimento, mesmo que o período de carência ainda não tenha sido cumprido integralmente pelo beneficiário.

Sobre o assunto, o artigo 35-C da Lei no 9.656/1998 estabelece:

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional”.

No presente feito, a doença que acometia o Autor, ora Apelado, era a pancreatite aguda, doença que exige tratamento imediato, sendo solicitado pelo médico que assistia o Requerente a internação em Unidade de Tratamento Intensivo (ID. 292729152).

Assim, tendo o procedimento ser de caráter de urgência, mesmo que dentro do período de carência contratual, não há que se falar em legalidade da negativa de cobertura do procedimento uma vez que comprovada a situação de urgência ou emergência para a realização do procedimento pelo segurado.

Nesse sentido, já decidiu esta e. Câmara em casos análogos:

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TUTELA ANTECIPADA CONCEDIDA – NEGATIVA DE INTERNAÇÃO EM UTI – PERÍODO DE CARÊNCIA – DESCABIMENTO – BENEFICIÁRIA COM FORTES DORES ABDOMINAIS, DIAGNOSTICADA COM PANCREATITE AGUDA – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA DEMONSTRADA – CARÊNCIA DE 24 HORAS – RECURSO DESPROVIDO.

Resta afastada a exigência do período de carência previsto no contrato, devendo, no caso, obedecer ao prazo de 24 (vinte e quatro) horas estabelecido nos artigos 12, inciso V, alínea “c”, e 35-C da Lei Federal no 9.656/98, se evidenciada a situação de necessidade de internação da autora em Unidade de Terapia Intensiva - UTI - em razão de quadro de fortes dores abdominais decorrentes de pancreatite aguda,
com histórico de lesão pancreática AE, dilatação de vias Biliares e ducto pancreático principal.

(...).l

(N.U 1026365-96.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 10/03/2021, Publicado no DJE 10/03/2021)
(destaquei).

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – Ação de Obrigação de Fazer – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – DESCUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL – EMERGÊNCIA GESTACIONAL E NEONATAL – ART. 35-C DA LEI No 9.656/98 – DANO MORAL – NÃO OCORRÊNCIA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Em relação à negativa de cobertura, a jurisprudência e a legislação aplicáveis (Lei no 9.656/98, art. 35-C e art. 12, inciso V, alínea “c”) são claras ao afirmar que os prazos de carência não se aplicam em situações de urgência e emergência, como no caso em análise, caracterizado por complicações gestacionais e necessidade de internação neonatal em UTI.

2. Não cabe à operadora de plano de saúde discutir a carência em situações de urgência, devendo fornecer o atendimento médico imediato, conforme determinado pela legislação consumerista, que se aplica às relações de plano de saúde.

3. A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).

5. Recurso parcialmente provido.-

(N.U 1006748-88.2024.8.11.0040, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/04/2025, Publicado no DJE 22/04/2025)
(destaquei).

Desse modo, restando devidamente comprovado a situação de urgência para atendimento do segurado, não há que se falar em reforma da sentença recorrida quanto a obrigação de restituir a parte autora.

No tocante ao reembolso de procedimentos fora da rede credenciada, para que o beneficiário do plano de saúde faça jus ao reembolso, é imprescindível a comprovação de que a situação configurava urgência ou emergência.

Conforme salientado anteriormente, é incontroverso que se tratou de situação de emergência, circunstância que legitima o reembolso dos valores despendidos com os tratamentos e procedimentos pagos de forma particular.

Contudo, embora assista razão à parte autora quanto ao direito ao reembolso das despesas efetuadas, tal restituição deve observar os limites contratuais previamente estipulados, notadamente os valores estabelecidos na tabela de procedimentos adotada pela operadora do plano de saúde, não se tratando, portanto, de reembolso integral.

Nesse sentido, é o meu entendimento:

DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. COBERTURA CONTRATUAL. COBERTURA DEVIDA. REEMBOLSO LIMITADO AOS VALORES DA TABELA. DANO MORAL. INOCORRÊNCIA. AUSÊNCIA DE ATO ILÍCITO. PARCIAL PROVIMENTO.

(...).

III. Razões de decidir

(...).

6. O reembolso das despesas médicas fora da rede credenciada deve observar os valores estabelecidos em tabela contratual do plano, por força do princípio da segurança jurídica.

7. A negativa de cobertura, amparada em interpretação contratual razoável e sem demonstração de agravamento do quadro clínico da autora, não configura, por si só, ato ilícito gerador de dano moral.

IV. Dispositivo e tese

8. Recurso conhecido e parcialmente provido para afastar a condenação por danos morais e limitar o reembolso às quantias previstas na tabela contratual do plano de saúde.

Tese de julgamento:

“1.
O reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada deve observar os limites contratuais previstos na tabela do plano de saúde.

(...). (N.U 1009131-39.2024.8.11.0040, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, TATIANE COLOMBO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/07/2025, Publicado no DJE 08/07/2025)
(destaquei).

Superado esse ponto, resta esclarecer quanto ao dano moral. Nas hipóteses em que a operadora do plano de saúde recusa o fornecimento do tratamento, a mera interpretação contratual não gera ato ilícito passível de indenização por danos morais.

Isso porque, a negativa de cobertura com base na interpretação do contrato se revela justificável, conforme entendimento consolidado por essa Colenda Câmara, sobretudo quando,
in casu
, não há comprovação de um agravamento na condição da Apelada.

Nesse sentido, trago os julgados por esta e. Câmara em casos análogos:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – Ação de Obrigação de Fazer – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – DESCUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL – EMERGÊNCIA GESTACIONAL E NEONATAL – ART. 35-C DA LEI No 9.656/98 – DANO MORAL – NÃO OCORRÊNCIA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Em relação à negativa de cobertura, a jurisprudência e a legislação aplicáveis (Lei no 9.656/98, art. 35-C e art. 12, inciso V, alínea “c”) são claras ao afirmar que os prazos de carência não se aplicam em situações de urgência e emergência, como no caso em análise, caracterizado por complicações gestacionais e necessidade de internação neonatal em UTI.

2. Não cabe à operadora de plano de saúde discutir a carência em situações de urgência, devendo fornecer o atendimento médico imediato, conforme determinado pela legislação consumerista, que se aplica às relações de plano de saúde.

3. A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).

5. Recurso parcialmente provido.-

(N.U 1006748-88.2024.8.11.0040, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/04/2025, Publicado no DJE 22/04/2025)

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO ORDINÁRIA – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - HOME CARE – RECUSA INJUSTIFICADA – TRATAMENTO INDICADO POR PROFISISONAL MÉDICO RESPONSÁVEL – COBERTURA DEVIDA – PRESERVAÇÃO DO BEM MAIOR (VIDA) - DANO MORAL – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, na espécie, incide o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

2. O serviço de Home Care (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde. Na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão deve ser feita da forma mais favorável ao consumidor. (STJ, AgInt no AgInt no AREsp 1813690/RJ).

3. A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).-

(N.U 1018736-40.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/02/2025, Publicado no DJE 11/02/2025)
(destaquei).

Ademais, é cediço que o descumprimento contratual, em que pese seja desgastante para o consumidor, não tem o condão, por si só, de violar a honra, a dignidade ou a intimidade da Autora/Apelada, não ultrapassando o mero dissabor do cotidiano.

Diante do exposto,
conheço
do recurso e
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso para reformar a sentença determinando que o reembolso seja nos limites da tabela praticada pelo plano de saúde e excluir a condenação em danos morais.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/08/2025