Tribunal: TJMT
Processo: 1003569-63.2024.8.11.0003
Órgão julgador: EDSON DIAS REIS
Órgão colegiado: Segunda Turma Recursal
Data de julgamento: 2025-04-24
Data de publicação: 2025-04-26

Ementa:
EMENTA
RECURSO INOMINADO. INDENIZATÓRIA DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. EXAMES. INFORMAÇÕES CONTRADITÓRIAS QUANTO À EXECUÇÃO DOS PROCEDIMENTOS. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL CONFIGURADO. DANO MORAL COMPROVADO. QUANTUM ARBITRADO. FIXADOS NOS CRITÉRIO DA RAZOABILIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Restando evidenciada a falha na prestação dos serviços do plano de saúde, que, mesmo após autorização, não viabilizou de forma clara e eficaz a realização de procedimentos constantes do rol da ANS, deve ser mantida a condenação por danos morais.
2. A responsabilidade da operadora de saúde é objetiva (art. 14 do CDC), sendo desnecessária a comprovação do prejuízo concreto, caracterizando-se o dano moral in re ipsa. Valor fixado que observa a proporcionalidade e a razoabilidade. Sentença mantida.
3. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1003569-63.2024.8.11.0003
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral]
Relator:
Des(a).
EDSON DIAS REIS

Turma Julgadora:

[DES(A). EDSON DIAS REIS, DES(A). JOAO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE, DES(A). JUANITA CRUZ DA SILVA CLAIT DUARTE]

Parte(s):

[ROSIRENE SILVA DE SOUZA - CPF: 631.298.681-00 (RECORRIDO), ANDRESSA GABRIELLY SOUZA NOVAES - CPF: 065.284.721-81 (ADVOGADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (RECORRENTE), PAULO SERGIO CIRILO - CPF: 609.261.809-59 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

EMENTA

RECURSO INOMINADO. INDENIZATÓRIA DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. EXAMES. INFORMAÇÕES CONTRADITÓRIAS QUANTO À EXECUÇÃO DOS PROCEDIMENTOS. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL CONFIGURADO. DANO MORAL COMPROVADO.
QUANTUM
ARBITRADO. FIXADOS NOS CRITÉRIO DA RAZOABILIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1.

Restando evidenciada a falha na prestação dos serviços do plano de saúde, que, mesmo após autorização, não viabilizou de forma clara e eficaz a realização de procedimentos constantes do rol da ANS, deve ser mantida a condenação por danos morais.

2.

A responsabilidade da operadora de saúde é objetiva (art. 14 do CDC), sendo desnecessária a comprovação do prejuízo concreto, caracterizando-se o dano moral in re ipsa. Valor fixado que observa a proporcionalidade e a razoabilidade. Sentença mantida.

3.

Recurso conhecido e desprovido.

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso Inominado interposto em face de sentença que julgou parcialmente procedente os pedidos da petição inicial:

“[...]

Ante o exposto, com fulcro no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil,
OPINO
pela
PROCEDÊNCIA
dos pedidos autorais para, com resolução do mérito:

CONDENAR a parte reclamada ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais)
, acrescido de correção monetária pelo índice INPC e juros de 1% a.m., ambos incidentes a partir do arbitramento nesta sentença, data na qual o dano foi apurado e quantificado em valor presente, já atualizado, não havendo que se falar em juros retroativos.

[...]”

O móvel recursal é a reforma para julgar improcedente os pedidos da petição inicial sob a tese de inexistência de ato ilícito. Alternativamente, pugna a redução do
quantum
indenizatório.

Contrarrazões pela manutenção da sentença.

É o relato do necessário.

V O T O R E L A T O R

VOTO RELATOR

Presentes os pressupostos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos.

Em síntese, o cerne da controvérsia consiste em analisar falha na prestação de serviços decorrentes de inconsistência de informações para realizar de exames, e se há o dever de indenizar.

Eis trechos da sentença recorrida:

“[...]

A reclamada informou em sua defesa, que os procedimentos médicos em questão foram autorizados em 22.01.2024, sendo a requerente orientada de que deveriam ser realizados por seu próprio médico assistente, desde que nas dependências da Unimed, uma vez que o referido hospital não possui prestador credenciado para a realização.

In casu
, vislumbra-se que o óbice apresentado pela requerida consiste no fato de a reclamante ter tentado a realização dos procedimentos no consultório do seu próprio médico especialista e não no Hospital Unimed.

Das provas constantes nos autos, notadamente pelos
prints
de ids. 141702575 e 144081614 – pág. 2, que a requerente foi informada de que a Unimed não realizava os procedimentos e que poderia fazê-los com seu próprio médico não havendo ressalva quanto ao local de realização

Dessa feita, não se apresenta razoável os argumentos apresentados pela parte requerida, no que concerne ao local de realização dos exames, notadamente quando manifestou expressamente que não detinha prestador de serviços apto a realizá-los.

Assim, a não liberação infundada das guias na realização de exames dentro da cobertura do plano não apenas contraria a boa-fé objetiva que deve nortear as relações contratuais, mas também expõe a consumidora ora demandante a uma situação de vulnerabilidade ainda maior, agravando seus problemas de saúde pela demora ou falta de tratamento adequado.

Diante do que restou grafado em linhas anteriores, a meu ver, indubitável e indiscutível o prejuízo moral sofrido pela autora, passível de reparação pecuniária. Logo, não se pode falar em mero dissabor, mas sim em situação excepcional de anormalidade.

[...]”

Comprovado nos autos que os procedimentos médicos solicitados – bloqueio de nervo periférico e punção articular – estavam autorizados pela operadora, mas não foram efetivamente liberados para realização, ainda que dentro da rede indicada pela própria operadora, restou configurada falha na prestação do serviço.

A documentação constante no processo (Ids 141702567, 141702585, 141704241, entre outros) evidencia a conduta da consumidora em buscar a realização dos procedimentos, inclusive com diversos contatos via WhatsApp, ligações, e comparecimento presencial à sede da Unimed, sem êxito.

A alegação da recorrente de que havia autorização condicionada ao local de realização (Hospital Unimed) não se sustenta diante das provas de que o próprio atendimento da operadora informou à consumidora que os procedimentos deveriam ser feitos com o médico solicitante. Ainda que houvesse limitação contratual quanto ao local, a operadora não agiu com clareza nem efetivou os meios para realização dos procedimentos no tempo adequado.

A propósito:

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME PET-CT ONCOLÓGICO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ROL DA ANS DE NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MATERIAL. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

1. A negativa de cobertura de exame PET-CT oncológico prescrito por médico assistente, com base exclusiva em Diretriz de Utilização da ANS, configura prática abusiva e violação da Lei no 9.656/98.

2. A recusa indevida de cobertura por plano de saúde em contexto de urgência ou risco à saúde do consumidor caracteriza falha na prestação do serviço.

3. A negativa de cobertura, nessas circunstâncias, enseja indenização por danos morais, cuja fixação deve observar critérios de razoabilidade, proporcionalidade e função pedagógica.

4. Recurso conhecido e desprovido.

(N.U 1009927-42.2023.8.11.0015, TURMA RECURSAL CÍVEL, SUZANA GUIMARAES RIBEIRO, Segunda Turma Recursal, Julgado em 14/04/2025, Publicado no DJE 16/04/2025)

No que se refere ao arbitramento do
quantum
indenizatório, a sua fixação não possui elementos pré-determinados e deve o julgador, em cotejo com as circunstâncias do caso concreto, dentre as quais, as condições e capacidade das partes, o grau de culpa, caráter reparatório sem importar em enriquecimento sem causa, estabelecer o montante pelo critério da razoabilidade.

Dentro dessa parametrização e as circunstâncias fático-probatórias, entendo que o valor fixado de R$ 4.000,00 (quatro mil reais)

se mostra justa indenização a fim de reparar o dano ocasionado sem importar em condenação gravosa ao ofensor.

Em face do exposto, conheço do recurso interposto, e, no mérito,
NEGO PROVIMENTO
.

Por derradeiro, RETIFICO de ofício a sentença quanto aos ÍNDICES DOS CONSECTÁRIOS LEGAIS, para determinar a aplicação da taxa SELIC como fator de atualização monetária e juros de mora, deduzido o índice de atualização monetária de que trata o parágrafo único do artigo 389 do Código Civil, conforme determina o artigo 406, §1o, do referido Diploma Civil.

Condeno a parte recorrente a pagar honorários advocatícios, que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.

É
como voto.

Edson Dias Reis

Juiz de Direito Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/04/2025