Tribunal: TJMT
Processo: 1002496-55.2021.8.11.0005
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-07-09
Data de publicação: 2025-07-15

Ementa:
EMENTA
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO EM TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO A MENOR COM DEFICIÊNCIA GRAVE. VALIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL. LIMITAÇÃO DA COBRANÇA. PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO.
I. CASO EM EXAME
Apelação cível interposta por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em Ação Revisional de Contrato c/c Pedido de Tutela de Urgência proposta por menor com deficiência representada por seus responsáveis legais, para declarar a nulidade da cláusula contratual de coparticipação nos tratamentos deferidos em processo anterior, determinar a suspensão da cobrança, reconhecer a inexigibilidade dos valores lançados a esse título e fixar os ônus sucumbenciais à requerida. A apelante defende a legalidade da cláusula de coparticipação prevista contratualmente, a preservação do equilíbrio atuarial do plano e, alternativamente, requer a limitação da cobrança mensal.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há duas questões em discussão: (i) definir se é válida e exigível a cláusula contratual de coparticipação em tratamento continuado de alta complexidade destinado à menor com paralisia cerebral; (ii) estabelecer se, diante da abusividade na aplicação concreta da cláusula, é legítima a limitação do valor mensal de coparticipação a ser suportado pela consumidora.
III. RAZÕES DE DECIDIR
O Código de Defesa do Consumidor aplica-se aos contratos de plano de saúde, conforme a Súmula 608 do STJ, assegurando a proteção da parte vulnerável nas relações contratuais.
A cláusula de coparticipação, prevista no art. 16, VIII, da Lei no 9.656/98, é válida, desde que pactuada expressamente e dentro de limites proporcionais e razoáveis, sem obstar o acesso ao tratamento de saúde.
A cobrança de coparticipação superior a R$ 11.000,00 em um único mês, quando a mensalidade do plano gira em torno de R$ 300,00, revela desproporção flagrante que viola os princípios da boa-fé, da função social do contrato e da proteção da dignidade da pessoa humana.
A ausência de cobrança por dois anos e a súbita imposição de valores excessivos configuram surpresa contratual e comprometem o acesso à saúde da criança, tornando abusiva a aplicação da cláusula em tais moldes.
A limitação da cobrança mensal ao valor correspondente a duas mensalidades do plano, com possibilidade de parcelamento do saldo excedente, atende ao equilíbrio contratual e preserva o direito fundamental à saúde da menor, conforme jurisprudência consolidada.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso parcialmente provido.
Tese de julgamento:
A cláusula de coparticipação em plano de saúde é válida quando expressamente pactuada e limitada nos termos da legislação vigente.
A aplicação concreta da cláusula de coparticipação deve respeitar os princípios da proporcionalidade, da boa-fé objetiva e da função social do contrato, sob pena de abusividade.
É legítima a limitação da cobrança mensal de coparticipação ao valor de duas mensalidades do plano de saúde, com autorização para o parcelamento do excedente, quando a cobrança comprometer o acesso ao tratamento médico necessário.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6o, caput; CDC, arts. 6o, IV, e 51, §1o, III e IV; Lei no 9.656/98, art. 16, VIII; CPC, art. 98, §3o.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, REsp 1.708.104/SP (Tema 1032), Rel. Min. Maria Thereza de Assis Moura, Corte Especial, j. 26.06.2019.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002496-55.2021.8.11.0005
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Espécies de Contratos, Interpretação / Revisão de Contrato, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[L. M. O. - CPF: 093.436.641-17 (APELADO), CELITO LILIANO BERNARDI - CPF: 681.707.779-68 (ADVOGADO), KATIA MATIAS DE CAMARGO BRAGHIN - CPF: 037.583.571-79 (ADVOGADO), FELIPE AUGUSTO STUKER - CPF: 004.425.550-08 (ADVOGADO), JEOVANA MULLER - CPF: 028.916.481-88 (APELADO), RENAN DE OLIVEIRA - CPF: 030.554.451-98 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), JEOVANA MULLER - CPF: 028.916.481-88 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), RENAN DE OLIVEIRA - CPF: 030.554.451-98 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNANIME

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO EM TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO A MENOR COM DEFICIÊNCIA GRAVE. VALIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL. LIMITAÇÃO DA COBRANÇA. PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em Ação Revisional de Contrato c/c Pedido de Tutela de Urgência proposta por menor com deficiência representada por seus responsáveis legais, para declarar a nulidade da cláusula contratual de coparticipação nos tratamentos deferidos em processo anterior, determinar a suspensão da cobrança, reconhecer a inexigibilidade dos valores lançados a esse título e fixar os ônus sucumbenciais à requerida. A apelante defende a legalidade da cláusula de coparticipação prevista contratualmente, a preservação do equilíbrio atuarial do plano e, alternativamente, requer a limitação da cobrança mensal.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é válida e exigível a cláusula contratual de coparticipação em tratamento continuado de alta complexidade destinado à menor com paralisia cerebral; (ii) estabelecer se, diante da abusividade na aplicação concreta da cláusula, é legítima a limitação do valor mensal de coparticipação a ser suportado pela consumidora.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O Código de Defesa do Consumidor aplica-se aos contratos de plano de saúde, conforme a Súmula 608 do STJ, assegurando a proteção da parte vulnerável nas relações contratuais.

A cláusula de coparticipação, prevista no art. 16, VIII, da Lei no 9.656/98, é válida, desde que pactuada expressamente e dentro de limites proporcionais e razoáveis, sem obstar o acesso ao tratamento de saúde.

A cobrança de coparticipação superior a R$ 11.000,00 em um único mês, quando a mensalidade do plano gira em torno de R$ 300,00, revela desproporção flagrante que viola os princípios da boa-fé, da função social do contrato e da proteção da dignidade da pessoa humana.

A ausência de cobrança por dois anos e a súbita imposição de valores excessivos configuram surpresa contratual e comprometem o acesso à saúde da criança, tornando abusiva a aplicação da cláusula em tais moldes.

A limitação da cobrança mensal ao valor correspondente a duas mensalidades do plano, com possibilidade de parcelamento do saldo excedente, atende ao equilíbrio contratual e preserva o direito fundamental à saúde da menor, conforme jurisprudência consolidada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

A cláusula de coparticipação em plano de saúde é válida quando expressamente pactuada e limitada nos termos da legislação vigente.

A aplicação concreta da cláusula de coparticipação deve respeitar os princípios da proporcionalidade, da boa-fé objetiva e da função social do contrato, sob pena de abusividade.

É legítima a limitação da cobrança mensal de coparticipação ao valor de duas mensalidades do plano de saúde, com autorização para o parcelamento do excedente, quando a cobrança comprometer o acesso ao tratamento médico necessário.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 6o, caput; CDC, arts. 6o, IV, e 51, §1o, III e IV; Lei no 9.656/98, art. 16, VIII; CPC, art. 98, §3o.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 608; STJ, REsp 1.708.104/SP (Tema 1032), Rel. Min. Maria Thereza de Assis Moura, Corte Especial, j. 26.06.2019.

R E L A T Ó R I O

AP 1002496-55.2021.8.11.0005

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO X LAURA MULLER OLIVEIRA

Eminentes pares:

Trata-se de recurso de apelação interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO com o fito de reformar sentença que, nos autos da Ação Revisional de Contrato c/c Pedido de Tutela de Urgência proposta por L. M. O. representada por JEOVANA MULLER e RENAN DE OLIVEIRA, julgou parcialmente procedentes os pedidos para:

a) Acolher a impugnação ao valor da causa, determinando sua retificação para o valor correspondente a 12 meses das mensalidades do plano de saúde, acrescido do valor da coparticipação cobrada indevidamente;

b) Confirmar a tutela de urgência anteriormente concedida, determinando à requerida a suspensão da cobrança de coparticipação dos procedimentos e terapias indispensáveis à manutenção e melhoria da saúde da autora, deferidos nos autos da Ação de Obrigação de Fazer no 1001351-32.2019.8.11.0005;

c) Declarar a nulidade da cláusula contratual que prevê a cobrança de coparticipação especificamente para os tratamentos deferidos nos autos do processo no 1001351-32.2019.8.11.0005, por considerá-la abusiva e desproporcional;

d) Declarar a inexigibilidade dos débitos já lançados e dos que porventura venham a ser lançados a título de coparticipação referentes aos tratamentos deferidos nos autos do processo no 1001351-32.2019.8.11.0005; e

f) Condenar a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixou em 10% sobre o valor atualizado da causa.

Em suas razões recursais, a apelante sustenta, em síntese a aplicabilidade da Lei no 9.656/98 ao caso concreto, com base no princípio da especialidade, a legalidade e regularidade da cobrança de coparticipação, prevista expressamente no contrato e amparada pelo art. 16, VIII, da Lei no 9.656/98.

Acrescenta que o percentual de coparticipação está limitado a 30% sobre o valor do procedimento, sendo os demais encargos suportados pela operadora do plano de saúde e que a coparticipação é uma modalidade contratual escolhida pelos apelados, onde o consumidor divide com a operadora os riscos do atendimento.

Defende a necessidade de preservação do equilíbrio financeiro do contrato e do princípio do mutualismo, que norteia o funcionamento dos planos de saúde e entende que a cobrança de coparticipação não configura fator restritivo ou impeditivo do uso do plano de saúde.

Aduz que é caso de respeitar o princípio da autonomia da vontade das partes e a impossibilidade de intervenção estatal nas relações contratuais e entende pela impossibilidade de revisão contratual, por se tratar de contrato aleatório de risco, sem a ocorrência de fatos imprevisíveis que tornem excessivamente onerosa a prestação.

Alternativamente, requer que seja reconhecida a legalidade da cobrança de coparticipação, limitando-a ao valor correspondente a 2 mensalidades do plano de saúde, com autorização para cobrança do saldo excedente de forma parcelada nos meses subsequentes, respeitado o limite mensal fixado.

Contrarrazões pelo desprovimento (Id. 286782448).

A d. Procuradoria-Geral de Justiça se manifestou pelo provimento parcial do recurso de apelação cível, para autorizar a cobrança de coparticipação, nos limites contratuais, desde que não inviabilize o tratamento que a criança necessita (Id. 294321380).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Eminentes pares:

Em síntese, a autora, após obter judicialmente a determinação para que a operadora de plano de saúde fornecesse o tratamento multidisciplinar pelo método PediaSuit (Processo no 1001351-32.2019.8.11.0005), foi surpreendida com a cobrança de valores a título de coparticipação que, segundo alega, ultrapassaram R$ 11.723,00 em um único mês, o que inviabilizaria a continuidade do tratamento essencial à sua saúde, considerando que a mensalidade do plano situa-se em torno de R$ 300,00.

A controvérsia central do presente recurso gira em torno da validade e exigibilidade da cláusula contratual que estabelece a cobrança de coparticipação no percentual de 30% sobre os procedimentos e terapias realizados pela menor, diagnosticada com paralisia cerebral quadriplégica espástica (CID G80.0) e hipotonia congênita (CID P94.2), com foco específico no tratamento pelo método PediaSuit.

Entendo que o recurso merece parcial provimento.

Inicialmente, quanto à questão da aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, não há qualquer dúvida, conforme consolidado na Súmula 608 do STJ: "
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
".

No mérito, a questão central refere-se à possibilidade de cobrança de coparticipação em tratamento de saúde continuado para menor portadora de paralisia cerebral quadriplégica espástica e hipotonia congênita.

A coparticipação está expressamente prevista no art. 16, VIII, da Lei no 9.656/98 e configura modalidade legítima de compartilhamento de custos entre operadora e beneficiário, conforme pacificado pelo STJ no julgamento do Tema 1032:

“Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro”.

Não há, portanto, ilegalidade ou abusividade na previsão contratual de coparticipação em si mesma.

Contudo, a aplicação dessa cláusula deve observar os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato, da razoabilidade e da proporcionalidade, não podendo configurar fator restritivo severo ao acesso aos serviços de saúde.

No caso em análise, constata-se que a criança necessita do tratamento pelo método PediaSuit de forma continuada, conforme prescrição médica, para tratamento de sua condição de saúde grave e complexa, bem como que houve desproporção entre o valor da mensalidade do plano (aproximadamente R$ 300,00) e a cobrança de coparticipação (superior a R$ 11.723,00 em único mês) e nota-se que durante dois anos de tratamento, não houve cobrança de coparticipação, tendo a família sido surpreendida com valores expressivos que inviabilizaram a continuidade do tratamento.

Embora não se possa declarar a nulidade absoluta da cláusula de coparticipação, por se tratar de disposição legalmente prevista, sua aplicação no caso concreto mostra-se abusiva por impor ônus excessivo à consumidora e inviabilizar o tratamento de saúde essencial à menor.

A jurisprudência do STJ e deste Tribunal tem adotado como parâmetro razoável a limitação da cobrança da coparticipação ao valor correspondente a até duas mensalidades do plano de saúde, preservando tanto o direito do beneficiário de acesso ao tratamento quanto o equilíbrio financeiro do contrato.

Como bem apontou o Ministério Público, a forma como estabelecida na sentença - suspensão total da cobrança da coparticipação - pode representar ônus excessivo à operadora, especialmente diante da natureza continuada e de longo prazo do tratamento.

Desse modo, considerando a necessidade de equilibrar os interesses em conflito, entendo que a solução mais adequada é dar parcial provimento ao recurso para reconhecer a legalidade da cobrança de coparticipação pela apelante e limitá-la mensalmente ao valor correspondente a duas mensalidades do plano de saúde. Ainda, entendo que é caso de autorizar a cobrança do saldo excedente de forma parcelada nos meses subsequentes, sempre respeitado o limite de duas mensalidades por mês até a quitação integral do valor devido.

Tal solução preserva o acesso da menor ao tratamento, evitando que a coparticipação configure fator restritivo de acesso à saúde, ao mesmo tempo em que mantém a equidade contratual e o equilíbrio econômico-financeiro do contrato.

Ante o exposto, DOU PARCIAL PROVIMENTO ao recurso para reformar em parte a sentença e:

a) Reconhecer a legalidade da cobrança de coparticipação pela apelante para o tratamento PediaSuit;

b) Limitar a cobrança mensal a título de coparticipação ao valor correspondente a 2 (duas) mensalidades do plano de saúde;

c) Autorizar a cobrança do saldo excedente de forma parcelada nos meses subsequentes, sempre respeitado o limite de 2 (duas) mensalidades por mês até a quitação integral do valor devido a título de coparticipação.

Por fim, em razão da alteração do resultado do julgamento e considerando a sucumbência recíproca, redistribuo os ônus sucumbenciais na proporção de 50% para cada parte, ficando suspensa a exigibilidade em relação à menor, beneficiária da justiça gratuita, nos termos do art. 98, §3o do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/07/2025