Tribunal: TJMT
Processo: 1054771-04.2020.8.11.0041
Órgão julgador: MARIA APARECIDA RIBEIRO
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Público e Coletivo
Data de julgamento: 2025-04-23
Data de publicação: 2025-04-29

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO – MT SAÚDE – BRAQUITERAPIA PROSTÁTICA COM SEMENTES I-125 – PROCEDIMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA – INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO ESTATUTÁRIA – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO – NÃO CONFIGURAÇÃO DE FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO – DANOS MORAIS INDEVIDOS – RECURSO DESPROVIDO – MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS RECURSAIS.
1. O MT Saúde, na condição de autarquia de autogestão, não se submete à legislação consumerista, devendo a cobertura assistencial ser analisada à luz de seus regulamentos internos, conforme Súmula 608/STJ.
2. A realização de tratamento fora da rede credenciada somente enseja o dever de reembolso em hipóteses excepcionais, como ausência de prestadores locais habilitados, recusa injustificada de atendimento ou situação de urgência, circunstâncias não demonstradas nos autos.
3. A ausência de comprovação técnica e científica da imprescindibilidade do tratamento específico afasta a obrigatoriedade de custeio por parte da autarquia, não configurando falha na prestação do serviço.
4. Inexistente a ilicitude da conduta, descabe a pretensão de reparação por danos morais.
5. Recurso desprovido, com majoração da verba honorária.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PÚBLICO E COLETIVO

Número Único
:

1054771-04.2020.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARIA APARECIDA RIBEIRO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA APARECIDA RIBEIRO, DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). MARCOS AURELIO DOS REIS FERREIRA]

Parte(s):

[DANIELLE FISCHER - CPF: 021.209.541-27 (APELANTE), CECILIANA MARIA FANTINATO VIEIRA - CPF: 963.701.811-53 (ADVOGADO), JOSE FISCHER - CPF: 332.970.709-78 (APELANTE), INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 05.794.356/0001-68 (APELADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PÚBLICO E COLETIVO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO VIDAL, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DA RELATORA, DESA. MARIA APARECIDA RIBEIRO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO – MT SAÚDE – BRAQUITERAPIA PROSTÁTICA COM SEMENTES I-125 – PROCEDIMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA – INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO ESTATUTÁRIA – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO – NÃO CONFIGURAÇÃO DE FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO – DANOS MORAIS INDEVIDOS – RECURSO DESPROVIDO – MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS RECURSAIS.

1. O
MT Saúde, na condição de autarquia de autogestão, não se submete à legislação consumerista, devendo a cobertura assistencial ser analisada à luz de seus regulamentos internos, conforme Súmula 608/STJ.

2. A realização de tratamento fora da rede credenciada somente enseja o dever de reembolso em hipóteses excepcionais, como ausência de prestadores locais habilitados, recusa injustificada de atendimento ou situação de urgência, circunstâncias não demonstradas nos autos.

3. A ausência de comprovação técnica e científica da imprescindibilidade do tratamento específico afasta a obrigatoriedade de custeio por parte da autarquia, não configurando falha na prestação do serviço.

4. Inexistente a ilicitude da conduta, descabe a pretensão de reparação por danos morais.

5. Recurso desprovido, com majoração da verba honorária.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de apelação cível interposta por DANIELLE FISCHER e JOSÉ FISCHER contra sentença do juízo da 1a Vara Especializada da Fazenda Pública da Comarca de Cuiabá, que julgou improcedentes os pedidos nos autos da Ação de Restituição de Valores c/c Danos Morais n. 1054771-04.2020.8.11.0041 ajuizada contra o INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA A SAÚDE DOS SERVIDORES DO ESTADO, condenando-os aos ônus sucumbência, fixando os

honorários advocatícios em 10% (dez pro cento) sobre o valor da causa (id. 229005210). Opostos embargos de declaração, estes foram rejeitados (id. 229005217.

Em suas razões, resumidamente, os apelantes sustentam que o tratamento realizado – braquiterapia de próstata com sementes I-125 – está no rol de cobertura do plano de saúde oferecido pelo apelado, conforme informação oficial emitida pelo próprio MT Saúde. Alegam que a negativa de reembolso dos valores pagos pelo procedimento, realizado no Hospital Sírio-Libanês, configura abuso, uma vez que inexistia, à época, prestador credenciado na rede local para a realização do tratamento. Requerem a reforma da sentença, com a condenação do apelado à restituição dos valores despendidos e ao pagamento de indenização por danos morais (id. 229005220).

Em contrarrazões, o apelado sustentou a regularidade da negativa, pugnando pelo desprovimento do recurso (id.229005233).

A PGJ manifestou-se pela ausência de interesse publico a justificar a intervenção ministerial no feito (id. 241807675).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

A controvérsia restringe-se à obrigatoriedade de reembolso dos valores despendidos pelos autores para a realização de tratamento médico fora da rede credenciada do plano de saúde administrado pelo Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Estado de Mato Grosso – MT Saúde.

De início, é imprescindível reconhecer a natureza jurídica do MT Saúde: autarquia estadual de regime de autogestão, vinculada ao Estado de Mato Grosso, regida por normas estatutárias próprias, especialmente a Lei Complementar Estadual n.o 127/2003 e o Decreto Estadual n.o 5.729/2005. Por consequência, o serviço de assistência à saúde disponibilizado por essa entidade não se submete às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do STJ.

Logo, não se equipara às operadoras privadas de planos de saúde sujeitas à regulação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sendo que a análise da cobertura contratual e da extensão das obrigações da autarquia deve observar seus próprios normativos internos.

No caso dos autos, embora os apelantes aleguem que o procedimento de braquiterapia prostática com sementes I-125 integraria o rol de cobertura do MT Saúde, tal assertiva não se confirma.

A sentença foi clara ao consignar que, embora exista previsão genérica de cobertura para braquiterapia, o procedimento específico realizado não integra o rol dos procedimentos autorizados pelo regulamento interno da autarquia, o que, de rigor, afasta a obrigatoriedade de custeio ou reembolso.

Ainda que a
Lei n.o 14.454/2022
, objeto da
ADI 7265/DF
, tenha ampliado as hipóteses de cobertura de tratamentos não incluídos no rol da ANS, admitindo exceções como a ausência de substituto terapêutico ou recomendação expressa por órgãos técnicos competentes, a aplicação desses critérios, no caso concreto, demanda demonstração inequívoca da imprescindibilidade do tratamento específico.

Nessa perspectiva, há que se constatar, por prescrição médica fundamentada, que determinado procedimento é indispensável ao tratamento mais adequado ao beneficiário e compatível com os serviços abrangidos pelo plano, deve-se prestigiar a indicação clínica, em consonância com a cobertura contratada, pois esta se destina precisamente a assegurar a realização dos procedimentos terapêuticos mais eficazes e necessários, segundo os protocolos médicos vigentes e os recursos disponibilizados pelo sistema de autogestão.

Conforme registrado na sentença, os autores foram instados a apresentar justificativas técnicas e científicas que comprovassem a necessidade da terapia eleita, contudo, não atenderam satisfatoriamente à solicitação. Isso porque, conforme suscitado em contrarrazões e o dizem os autos, adrede ou não, a autora
encaminhou a documentação na véspera da realização do procedimento agendado junto ao Hospital Sírio-Libanês, não dando à autarquia a opção de avaliar o caso.

A jurisprudência, inclusive no âmbito das entidades de autogestão, é firme no sentido de que, ausente previsão contratual expressa e não demonstrada a imprescindibilidade do tratamento requerido, inexiste falha na prestação do serviço. Nesse sentido, ilustram-se os seguintes julgados:

“Apelação Cível. Ação Indenizatória por danos morais e materiais. Plano de Saúde FIOSAUDE. Autogestão . Reembolso parcial de honorários de anestesistas e instrumentadores e negativa de reembolso de exames genético (síndrome de câncer hereditário mama e ovário) e Mammaprint. Sentença de improcedência. Apelo da autora. Plano de saúde na modalidade autogestão . Não incidência do Código de Defesa do Consumidor. Entendimento pacificado pelo Superior Tribunal de Justiça, em seu verbete sumular 608. Exames não reembolsados. Inexistência nos autos de pedido médico e descrição de sua necessidade/imprescindibilidade . Valores parcialmente reembolsados. Ausência de alegação/comprovação de que a ré descumpriu o regulamento do plano ou a tabela de reembolso. Inexistência de prova mínima. Artigo 373, inciso I do Diploma Processual . Dano moral inexistente. Desprovimento da Apelação.

(TJ-RJ - APELAÇÃO: 0022691-63.2020 .8.19.0208 202300190899, Relator.: Des(a). CAMILO RIBEIRO RULIERE, Data de Julgamento: 08/02/2024, DECIMA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 1a CÂMARA, Data de Publicação: 16/02/2024)

“APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. BENEFICIÁRIO DO PLANO DE SAÚDO DO IPASGO. PLANO DE AUTOGESTÃO . FORNECIMENTO DE CANABIDIOL. EPILEPSIA TÔNICO-CLÔNICA. IMPRESCINDIBILIDADE DO PRODUTO NÃO DEMONSTRADA. SENTENÇA REFORMADA . 1. Considerando que o CANABIDIOL é um produto com importação autorizada pela ANVISA, para comercialização e aquisição pelo próprio paciente no Brasil, a jurisprudência é firme no sentido de que a competência reside na Justiça Estadual, de modo que inaplicável o Tema n. 500/STF, não havendo, portanto, que se falar em necessidade de intervenção da União com a consequente remessa do feito à Justiça Federal. 2 . Na espécie, a controvérsia recursal cinge-se em aferir a responsabilidade do plano de saúde de autogestão em custear o tratamento prescrito ao apelado, a base de canabidiol (Pangaia CBD full spectrum 10% 3000 mg (30ml). 3. Não obstante o dever do plano de saúde em arcar com medicamentos e tratamentos dos segurados, ainda que não inseridos no rol da ANS, faz-se necessário a averiguação da imprescindibilidade da substância pleiteada conforme cada caso. 4 . No caso em comento, o Parecer do NATJUS foi desfavorável à concessão do medicamento, diante da inexistência de evidências científicas robustas de benefícios clínicos para a doença do autor/apelado. 5. Ademais, foram listados 12 medicamentos regulamentados pela ANVISA e previstos no ROL da ANS que são direcionados para a doença que atinge o autor/apelado, consignando que, segundo os relatórios médicos apresentados, o paciente fez tentativa de uso de apenas 02 deles. 6 . Nessa confluência, embora não se desconheça a possibilidade da tecnologia em saúde pleiteada produzir alguma resposta ao tratamento médico da paciente, o fato é que, para a imposição de obrigação de fazer ao plano de saúde, é imprescindível a demonstração da imprescindibilidade da substância requestada, o que não se evidencia na espécie. 7. APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDA E PROVIDA.

(TJ-GO - Apelação Cível: 5609279-85 .2023.8.09.0051 GOIÂNIA, Relator.: Des(a) . RICARDO SILVEIRA DOURADO, 1a Câmara Cível, Data de Publicação: (S/R) DJ)”

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – PROCEDIMENTO COMUM – SERVIÇO DE HOME CARE - TUTELA DE URGÊNCIA. Decisão que indeferiu tutela provisória. Recurso da autora. Não cabimento . Requisitos do art. 300 do CPC não atendidos. Ausência de probabilidade do direito. Plano de saúde administrado por entidade de autogestão . Inaplicabilidade do CDC. Inteligência da Súmula no 608 do STJ. Ausência de cobertura para o almejado tratamento. Do mesmo modo, não restou comprovada a imprescindibilidade da medida . Relatório médico que não aponta circunstância grave que inspire cuidados médicos ou de enfermagem de alta complexidade. Decisão mantida. RECURSO DESPROVIDO.

(TJ-SP - AI: 21730991120228260000 SP 2173099-11 .2022.8.26.0000, Relator.: Márcio Kammer de Lima, Data de Julgamento: 18/10/2022, 11a Câmara de Direito Público, Data de Publicação: 18/10/2022)”

Não se desconsidera a gravidade da enfermidade enfrentada pelo autor. Todavia, o regime jurídico aplicável ao MT Saúde impõe a estrita observância de suas cláusulas estatutárias e dos regulamentos da entidade, não havendo, na hipótese dos autos, ilegalidade ou abusividade na negativa de reembolso, ante a ausência de cobertura prevista e a falta de comprovação técnica da imprescindibilidade do tratamento, realizado fora do Estado.

Por fim, afastada a ilicitude da conduta da autarquia, resta prejudicada a pretensão de indenização por danos morais, por ausência dos pressupostos caracterizadores da responsabilidade civil.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO ao recurso e, na forma do art. 85, §11, do CPC, majoro os honorários advocatícios em
2% (dois por cento) sobre o valor atualizado da causa.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/04/2025