Tribunal: TJMT
Processo: 1000468-37.2025.8.11.0050
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-11-19
Data de publicação: 2025-11-24

Ementa:
APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. SORAFENIBE (NEXAVAR) USO OFF LABEL. TRATAMENTO DE TUMOR DESMOIDE. APLICAÇÃO DA LEI No 14.454/2022. DEVER DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DA RÉ NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Apelações cíveis interpostas contra sentença que julgou parcialmente procedente a ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência e indenização por danos morais, proposta por beneficiário de plano de saúde que pleiteava o fornecimento do medicamento Sorafenibe (Nexavar®) 400mg, prescrito para tratamento de tumor desmoide irresecável. A sentença confirmou a tutela antecipada, condenou a operadora de saúde ao fornecimento do medicamento, negou o pedido de indenização por danos morais e reconheceu sucumbência recíproca com distribuição proporcional de custas e honorários. A ré insurge-se contra a concessão da justiça gratuita, contra a obrigação de fornecimento do medicamento e contra a condenação parcial nas verbas de sucumbência. O autor apela para obter a condenação da ré por danos morais e o afastamento da sucumbência recíproca.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há três questões em discussão: (i) definir se é válida a concessão da justiça gratuita ao autor; (ii) estabelecer se a operadora de plano de saúde está obrigada a fornecer medicamento para uso off label fora das Diretrizes de Utilização da ANS; (iii) verificar se a recusa de cobertura configura dano moral indenizável e se houve sucumbência mínima do autor, afastando a divisão proporcional de custas e honorários.
III. RAZÕES DE DECIDIR
A presunção de veracidade da alegação de insuficiência financeira prevista no art. 99, § 3o, do CPC somente pode ser afastada mediante prova robusta da capacidade econômica, o que não se verifica no caso. Alegações genéricas sobre a atuação profissional do autor não bastam para afastar o benefício da gratuidade, sobretudo diante do alto custo do medicamento prescrito.
A jurisprudência do STJ admite a cobertura de medicamentos off label quando há prescrição médica fundamentada, especialmente em tratamentos oncológicos, mesmo que a patologia não esteja contemplada nas Diretrizes da ANS, desde que o fármaco possua registro na ANVISA e respaldo técnico-científico, como ocorre com o Sorafenibe.
A entrada em vigor da Lei no 14.454/2022 alterou a natureza do Rol da ANS, tornando-o apenas referência básica e permitindo a cobertura de procedimentos fora do rol desde que atendidos critérios técnicos e científicos, como a eficácia comprovada e a recomendação por órgão técnico competente.
A cláusula contratual que exclui cobertura de tratamento essencial à saúde é abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor, especialmente quando o contrato cobre a doença base, como é o caso do tumor desmoide tratado com antineoplásico oral de uso domiciliar.
A recusa de cobertura, mesmo diante de prescrição médica e situação clínica grave, obrigou o autor a buscar o tratamento judicialmente e gerou angústia, sofrimento e atraso no início da terapia, configurando dano moral indenizável.
A indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, de modo a compensar a vítima sem gerar enriquecimento sem causa. O valor de R$ 10.000,00 se mostra adequado às circunstâncias do caso.
A sucumbência mínima do autor, que obteve êxito no pedido principal, afasta o reconhecimento de sucumbência recíproca, conforme o art. 86, parágrafo único, do CPC, devendo a ré arcar integralmente com as custas e os honorários.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso da ré não provido. Recurso do autor parcialmente provido.
Tese de julgamento:
A operadora de plano de saúde deve fornecer medicamento prescrito por profissional habilitado, mesmo para uso off label, desde que haja registro na ANVISA e comprovação de eficácia.
A cláusula contratual que exclui cobertura de tratamento essencial, indicado para enfermidade coberta pelo contrato, é abusiva e nula.
A recusa indevida de cobertura por parte de plano de saúde em contexto de grave enfermidade configura dano moral indenizável.
Configurada a sucumbência mínima, afasta-se a sucumbência recíproca e impõe-se à parte vencida o ônus integral das custas e dos honorários.
Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 85, § 2o, 86, parágrafo único, 98, § 3o, e 99, § 3o; CDC, arts. 6o, I, 14, § 3o, e 51; Lei no 9.656/1998, art. 10, § 13 (com redação da Lei no 14.454/2022); Lei no 12.880/2013, art. 2o.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 668.216/SP, Rel. Min. Carlos Alberto Menezes Direito, j. 15.03.2007; STJ, AgInt no REsp 1.911.407/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 18.05.2021; STJ, REsp 2057897/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 24.04.2024; STJ, AgInt no AREsp 1.653.706/SP, j. 19.10.2020; TJ-SP, Ap. Cív. 1013175-98.2024.8.26.0003, Rel. Des. Alcides Leopoldo, j. 22.01.2025.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000468-37.2025.8.11.0050
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[ELTON TARGINO DA SILVA - CPF: 000.698.751-62 (APELADO), CARLA DOMICIANO DE SOUZA FAGUNDES - CPF: 951.760.551-04 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0004-85 (APELANTE), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO), CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: 014.996.091-32 (ADVOGADO), ELTON TARGINO DA SILVA - CPF: 000.698.751-62 (APELANTE), CARLA DOMICIANO DE SOUZA FAGUNDES - CPF: 951.760.551-04 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0004-85 (APELADO), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
REQUERIDA NAO PROVIDO. AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIME

E M E N T A

APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO.

SORAFENIBE (NEXAVAR)
USO OFF LABEL. TRATAMENTO DE TUMOR DESMOIDE. APLICAÇÃO DA LEI No 14.454/2022. DEVER DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO.
RECURSO DO AUTOR
PARCIALMENTE PROVIDO
. RECURSO DA RÉ NÃO PROVIDO
.

I. CASO EM EXAME

Apelações cíveis interpostas contra sentença que julgou parcialmente procedente a ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência e indenização por danos morais, proposta por beneficiário de plano de saúde que pleiteava o fornecimento do medicamento
Sorafenibe
(
Nexavar
®) 400mg, prescrito para tratamento de tumor
desmoide

irresecável
. A sentença confirmou a tutela antecipada, condenou a operadora de saúde ao fornecimento do medicamento, negou o pedido de indenização por danos morais e reconheceu sucumbência recíproca com distribuição proporcional de custas e honorários. A ré insurge-se contra a concessão da justiça gratuita, contra a obrigação de fornecimento do medicamento e contra a condenação parcial nas verbas de sucumbência. O autor apela para obter a
condenação da ré por danos morais e o afastamento da sucumbência recíproca.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se é válida a concessão da justiça gratuita ao autor; (
ii
) estabelecer se a operadora de plano de saúde está obrigada a fornecer medicamento para uso off
label
fora das Diretrizes de Utilização da ANS; (
iii
) verificar se a recusa de cobertura configura dano moral indenizável e se houve sucumbência mínima do autor, afastando a divisão proporcional de custas e honorários.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A presunção de veracidade da alegação de insuficiência financeira prevista no art. 99, § 3o, do CPC somente pode ser afastada mediante prova robusta da capacidade econômica, o que não se verifica no caso. Alegações genéricas sobre a atuação profissional do autor não bastam para afastar o benefício da gratuidade, sobretudo diante do alto custo do medicamento prescrito.

A jurisprudência do STJ admite a cobertura de medicamentos off
label
quando há prescrição médica fundamentada, especialmente em tratamentos oncológicos, mesmo que a patologia não esteja contemplada nas Diretrizes da ANS, desde que o fármaco possua registro na ANVISA e respaldo técnico-científico, como ocorre com o
Sorafenibe
.

A entrada em vigor da Lei no 14.454/2022 alterou a natureza do Rol da ANS, tornando-o apenas referência básica e permitindo a cobertura de procedimentos fora do rol desde que atendidos critérios técnicos e científicos, como a eficácia comprovada e a recomendação por órgão técnico competente.

A cláusula contratual que exclui cobertura de tratamento essencial à saúde é abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor, especialmente quando o contrato cobre a doença base, como é o caso do tumor
desmoide
tratado com antineoplásico oral de uso domiciliar.

A recusa de cobertura, mesmo diante de prescrição médica e situação clínica grave, obrigou o autor a buscar o tratamento judicialmente e gerou angústia, sofrimento e atraso no início da terapia, configurando dano moral indenizável.

A indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, de modo a compensar a vítima sem gerar enriquecimento sem causa. O valor de R$ 10.000,00 se mostra adequado às circunstâncias do caso.

A sucumbência mínima do autor, que obteve êxito no pedido principal, afasta o reconhecimento de sucumbência recíproca, conforme o art. 86, parágrafo único, do CPC, devendo a ré arcar integralmente com as custas e os honorários.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso da ré não provido. Recurso do autor parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde deve fornecer medicamento prescrito por profissional habilitado, mesmo para uso off
label
, desde que haja registro na ANVISA e comprovação de eficácia.

A cláusula contratual que exclui cobertura de tratamento essencial, indicado para enfermidade coberta pelo contrato, é abusiva e nula.

A recusa indevida de cobertura por parte de plano de saúde em contexto de grave enfermidade configura dano moral indenizável.

Configurada a sucumbência mínima, afasta-se a sucumbência recíproca e impõe-se à parte vencida o ônus integral das custas e dos honorários.

Dispositivos relevantes citados
: CPC,
arts
. 85, § 2o, 86, parágrafo único, 98, § 3o, e 99, § 3o; CDC,
arts
. 6o, I, 14, § 3o, e 51; Lei no 9.656/1998, art. 10, § 13 (com redação da Lei no 14.454/2022); Lei no 12.880/2013, art. 2o.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp 668.216/SP, Rel. Min. Carlos Alberto Menezes Direito, j. 15.03.2007; STJ,
AgInt
no REsp 1.911.407/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso
Sanseverino
, j. 18.05.2021; STJ, REsp 2057897/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 24.04.2024; STJ,
AgInt
no
AREsp
1.653.706/SP, j. 19.10.2020; TJ-SP, Ap.
Cív
. 1013175-98.2024.8.26.0003, Rel. Des. Alcides Leopoldo, j. 22.01.2025.

R E L A T Ó R I O

Apelaç
ões
em Ação de Obrigação Fazer c/c Pedido Tutela de Urgência e Indenização por Danos Morais julgada nos seguintes termos:

“
(...)
JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTESos pedidos formulados na inicial, com resolução de mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para:

a) CONFIRMARa tutela de urgência concedida na decisão de ID 185143038, tornando-a definitiva, paraCONDENARa ré,UNIMED VALE DO SEPOTUBA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, na obrigação de fazer consistente em fornecer ao autor,ELTON TARGINO DA SILVA, o medicamento
Sorafenibe
(
Nexavar
®) 400mg, na quantidade e pelo período que se fizerem necessários, conforme prescrição médica, nos exatos termos do contrato de plano de saúde firmado entre as partes, sob pena de manutenção da multa diária já fixada.

b) JULGAR IMPROCEDENTEo pedido de indenização por danos morais.

Diante da sucumbência recíproca, mas não proporcional, condeno as partes ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, na seguinte proporção: a) Condeno a ré ao pagamento de 70% (setenta por cento) das custas processuais e ao pagamento de honorários advocatícios em favor do patrono da parte autora, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do artigo 85, § 2o, do CPC, considerando a natureza da causa e o trabalho realizado. Condeno o autor ao pagamento de 30% (trinta por cento) das
custas processuais e ao pagamento de honorários advocatícios em favor do patrono da parte ré, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor do pedido em que sucumbiu (R$ 20.000,00), nos termos do artigo 85, § 2o, do CPC.

Suspendo, contudo, a exigibilidade das verbas sucumbenciais devidas pelo autor, em razão da gratuidade da justiça que lhe foi deferida, nos termos do artigo 98, § 3o, do CPC.
”

A apelante
Unimed
alega que
que a decisão ofende as normas da ANS, a Lei no 9.656/98 e o próprio contrato firmado entre as partes.

S
ustent
a
, inicialmente, que a concessão da justiça gratuita ao autor foi indevida, pois ele possui meios para custear o processo, demonstrando atividade empresarial, tratamento em hospital de alto custo e atuação como engenheiro agrônomo.

Afirm
a
que não há prova cabal da hipossuficiência, como declaração de imposto de renda.

Quanto ao mérito, insist
e
que o medicamento prescrito não preenche as Diretrizes de Utilização no 64 da ANS, tratando-se de uso off
label
para patologia não abrangida pela norma, o que afasta a obrigação de cobertura.

Defende

a legalidade da recusa, apoiada em norma regulatória da ANS, órgão competente para disciplinar os limites das coberturas assistenciais.

Ressalt
a
que não cabe ao médico definir a obrigatoriedade de cobertura, função atribuída à ANS por força de lei.

R
eiter
a
que o uso do
Sorafenibe
para tumor
desmoide
tem caráter experimental, sem indicação aprovada em bula para essa enfermidade.

A
firm
a
que a sentença merece reforma integral, pois impôs obrigação sem respaldo legal ou contratual, violando inclusive o princípio da separação dos poderes ao interferir em matéria regulada por legislação específica.

Pede
a revogação da gratuidade da justiça concedida ao autor, o julgamento improcedente da obrigação de fazer e a total reforma da sentença, com a inversão
dos
ônus sucumbenciais.

A parte autora, em sua apelação,
alega que
é portador de tumor
desmoide

irressecável
e que necessita do medicamento
Sorafenibe
(
Nexavar
®), devidamente prescrito por profissional habilitado e registrado na ANVISA.

Relata que a operadora de saúde recusou injustificadamente a cobertura do tratamento, forçando o autor a recorrer ao Sistema Único de Saúde (SUS) para pleitear judicialmente o medicamento, o que acarretou atraso de mais de dois meses no início da terapia.

A
rgumenta que a recusa de fornecimento do medicamento é indevida, pois a substância possui registro sanitário e respaldo técnico-científico, além de ter sido indicada expressamente por médico responsável.

Sustenta que a negativa caracteriza conduta abusiva, violadora dos direitos fundamentais à saúde e à dignidade da pessoa humana, sendo causa suficiente para a configuração do dano
moral, conforme jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, inclusive com aplicação da responsabilidade objetiva prevista no Código de Defesa do Consumidor.

O autor ressalta que a situação o obrigou a ajuizar demanda contra o SUS, mesmo sendo contribuinte do plano de saúde, o que demonstra sua completa desinformação e vulnerabilidade.

Aponta que, mesmo após o reconhecimento judicial do direito ao medicamento, ainda convive com o receio da interrupção do tratamento. Assim, entende que o sofrimento vivenciado ultrapassou o mero dissabor, ensejando indenização.

Além disso, insurge-se contra o reconhecimento de sucumbência recíproca.

Aduz
que obteve êxito no pedido principal – o fornecimento do medicamento – sendo a negativa da indenização um pedido acessório de valor reduzido e de menor relevância.

Destaca
que, nos termos do art. 86, parágrafo único, do Código de Processo Civil, não há sucumbência recíproca quando a parte é vencida em parte mínima, devendo a parte ré arcar integralmente com as despesas processuais e honorários advocatícios.

Pede a reforma parcial da sentença para r
econhecer o direito à indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00, ou quantia que o Tribunal considerar adequada, em razão da negativa indevida de cobertura do tratamento e do sofrimento suportado pelo autor
.

Pleiteia ainda que seja
afastado
o reconhecimento da sucumbência recíproca, impondo à parte ré o pagamento integral das custas e honorários de sucumbência
.

Contrarrazões da parte autora no
Id.
323951869
e da ré no Id.
323951872
.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

DA PRELIMINAR DE IMPUGNAÇÃO À JUSTIÇA GRATUITA

A apelante
Unimed
impugna a concessão do benefício da justiça gratuita ao
autor
, alegando que este é empresário do ramo agrícola, possui outras fontes de renda como engenheiro agrônomo e realiza tratamento em hospital de alto padrão.

Contudo,
o
art. 99, § 3o, do Código de Processo Civil estabelece uma presunção relativa de veracidade da alegação de insuficiência deduzida por pessoa natural, cabendo à parte impugnante o ônus de demonstrar a inexistência do estado de hipossuficiência.

No caso, a apelante não trouxe aos autos elementos concretos capazes de afastar a presunção legal. As alegações de que o autor é empresário e realiza tratamento em hospital de renome não são suficientes, por si só, para comprovar sua capacidade financeira, especialmente considerando o elevado custo do medicamento pleiteado, que varia entre R$ 8.205,00 e R$ 10.201,93 por caixa mensal, conforme documentação constante nos autos.

Assim,
rejeito a preliminar e mantenho a gratuidade da justiça concedida ao autor.

DO MÉRITO DO RECURSO DE APELAÇÃO

Apelações em Ação de Obrigação Fazer c/c Pedido Tutela de Urgência e Indenização por Danos Morais julgada parcialmente procedente para
condenar a ré na obrigação de fornecer ao autor
o medicamento
Sorafenibe
(
Nexavar
®) 400mg, na quantidade e pelo período que se fizerem necessários, conforme prescrição médica, nos exatos termos do contrato de plano de saúde firmado entre as partes, sob pena de manutenção da multa diária já fixada.

Condenou ainda
a ré ao pagamento de 70% das custas processuais e ao pagamento de honorários advocatícios em favor do patrono da parte autora,
de
10% sobre o valor atualizado da causa
;
e condenou
o autor ao pagamento de 30% das custas processuais e ao pagamento de honorários advocatícios em favor do patrono da parte ré,
de
10% sobre o valor do pedido em que sucumbiu (R$ 20.000,00), nos termos do artigo 85, § 2o, do CPC.

O auto
r tem 42 anos de idade (nascido em 19/
09/1983, é beneficiário do plano de
saúde da ré desde 01/02/2024
.

Ajuizou a Ação sob alegação de que
foi diagnosticado com Tumor
Desmoide
de parede abdominal
póstero-lateral esquerda de 5,0 x 7,5 x 8,2
cm não passível de ressecção por contato com estruturas ana
tômicas
,
sendo-lhe prescrito tratamento com
o medicamento

Sorafenibe
(
Nexavar
®)
4
00mg
,
cujo custeio foi negado pela ré sob o argumento de que não preenchem os requisitos das Diretrizes de Utilização do Rol da ANS, o que afasta a cobertura obrigatória
(Id.
323951532
).

Não há nenhuma dúvida quanto a esta lide se submeter ao CDC, cujos artigos 18, § 6o, III, e 20, § 2o, enunciam a imprescindibilidade de adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor.

Evidentemente o contratante confia que, na hipótese de doença ou agravamento do seu estado de saúde, a contratada arcará com os custos da reabilitação. Assim, ele espera a integral assistência para sua cura ou melhora.

Apesar da relevância dos argumentos da ré, em 21-09-2022 foi sancionada a Lei 14.454/2022, que altera a Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos de saúde privados.

Segundo a nova legislação,
a relação de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas a “referência básica” para a cobertura dos planos
, e as operadoras estão obrigadas a custear os tratamentos ou procedimentos que não estejam ali previstos, desde que comprovada sua eficácia científica e sejam recomendados pela
Conitec
ou por órgão de renome internacional.

Como visto, o guia da ANS passa a ter definitivamente natureza meramente exemplificativa.

Não obstante as razões da
ré
, o medicamento foi incluído no Rol por meio da Resolução n.
477/2022
para
“
hepatocarci
noma
avançado em pacientes
child
A
”

E apesar de não ser exatamente o tipo de
câncer
do autor, a avaliação do
médico responsável pelo paciente deve prevalecer sobre outras opiniões, sobretudo quando o quadro clínico é grave, como na hipótese ora em exame.

Sobre a matéria:

DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE
MEDICAMENTO .
RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em Exame. A autora, beneficiária de plano de saúde coletivo, foi
diagnosticada com tumor
desmoide
de 17cm, considerado benigno, mas de comportamento
agressivo .
Foi prescrito tratamento com
Sorafenibe
e
Celecoxibe
, cujo fornecimento foi negado pela operadora do plano de saúde sob alegação de não constar no Rol da ANS. A autora busca a nulidade das cláusulas contratuais limitativas e a cobertura do tratamento. II. Questão em
Discussão .

2. A questão em discussão consiste em determinar se a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer medicamento prescrito para tratamento de tumor cancerígeno, mesmo que para uso off
label
e não previsto no Rol da ANS.
III. Razões de
Decidir .
3. A jurisprudência do STJ aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, vedando a exclusão de cobertura de tratamentos necessários à cura de doenças cobertas. 4. O uso off
label
de medicamentos, quando prescrito por médico, não pode ser recusado pela operadora, especialmente em casos de câncer, conforme entendimento consolidado do
STJ .
IV. Dispositivo e Tese. 5. Recurso
desprovido .
Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde não pode recusar cobertura de medicamento prescrito para tratamento de câncer, mesmo que para uso off
label
. 2. A cláusula contratual que limita tal cobertura é
abusiva .
Legislação Citada: Código de Defesa do Consumidor, art. 51. Jurisprudência Citada: STJ, REsp 668.216/SP,
Rel
.
Min. Carlos Alberto Menezes Direito, Terceira Turma, j. 15.03 .2007; STJ,
AgInt
no REsp 1.911.407/SP, Rel.
Min .
Paulo de Tarso
Sanseverino
, Terceira Turma, j.
18.05.2021 .
(TJ-SP - Apelação Cível: 10131759820248260003 São Paulo, Relator.: Alcides Leopoldo, Data de Julgamento: 22/01/2025, 4a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 22/01/2025)

Ademais, o STJ já decidiu que a Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de
procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar,
não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências.

Sobre a matéria:

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. ROL DA ANS. NATUREZA JURÍDICA. PRESSUPOSTOS DE SUPERAÇÃO. CRITÉRIOS DA SEGUNDA SEÇÃO. LEGISLAÇÃO SUPERVENIENTE. IRRETROATIVIDADE. CARÁTER INOVADOR. TRATAMENTO CONTINUADO. APLICAÇÃO EX NUNC. NEOPLASIA MALIGNA. EXAME DE PET-SCAN
. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT). MERO ELEMENTO ORGANIZADOR DA PRESCRIÇÃO DE PROCEDIMENTOS
. EFEITO IMPEDITIVO DE TRATAMENTO ASSISTENCIAL. AFASTAMENTO. 1. Tratam os autos da interpretação do alcance das normas definidoras do plano referência de assistência à saúde, também conhecido como Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sobretudo com relação às Diretrizes de Utilização (DUT). 2. Quando do julgamento dos
EREsps

nos
1.886.929/SP e 1.889.704/SP, a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 3. A Lei no 14.454/2022 promoveu alteração na Lei no 9.656/1998 (art. 10, § 13) para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar. 4. Com a edição da Lei no 14.454/2022, o Rol da ANS passou por sensíveis modificações em seu formato, suplantando a eventual oposição rol taxativo/rol exemplificativo. 5. A superveniência do novo diploma
legal (Lei no 14.454/2022) foi capaz de fornecer nova solução legislativa, antes inexistente, provocando alteração substancial do complexo normativo. Ainda que se quisesse cogitar, erroneamente, que a modificação legislativa havida foi no sentido de trazer uma "interpretação autêntica", ressalta-se que o sentido colimado não vigora desde a data do ato interpretado, mas apenas opera efeitos
ex
nunc, já que a nova regra modificadora ostenta caráter inovador. 6. Em âmbito cível, conforme o Princípio da Irretroatividade, a lei nova não alcança fatos passados, ou seja, aqueles anteriores à sua vigência. Seus efeitos somente podem atingir fatos presentes e futuros, salvo previsão expressa em outro sentido e observados o ato jurídico perfeito, a coisa julgada e o direito adquirido. 7. Embora a lei nova não possa, em regra, retroagir, é possível a sua aplicação imediata, ainda mais em contratos de trato
sucessivo .Assim
, nos tratamentos de caráter continuado, deverão ser observadas, a partir da sua vigência, as inovações trazidas pela Lei no 14.454/2022, diante da aplicabilidade imediata da lei
nova.Aplicação
também do Enunciado no 109 das Jornadas de Direito da Saúde, ocorridas sob a coordenação do Conselho Nacional de Justiça (CNJ). 8. Mantém-se a jurisprudência da Segunda Seção do STJ, que uniformizou a interpretação da legislação da época, devendo incidir aos casos regidos pelas normas que vigoravam quando da ocorrência dos fatos, podendo a nova lei incidir, a partir de sua vigência, aos fatos daí sucedidos.
9. A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências.
10. Na hipótese, aplicando-se os parâmetros definidos para a superação, em concreto, da taxatividade do Rol da ANS (que são similares à inovação trazida
pela Lei no 14.454/2022, conforme também demonstra o Enunciado no 109 das Jornadas de Direito da Saúde), verifica-se que a autora faz jus à cobertura pretendida de realização do PET-SCAN (ou PET-CT), ainda mais em se tratando de exame vinculado a tratamento de câncer. 11. Recurso especial não provido. (STJ - REsp: 2057897 SP 2023/0077970-4, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 24/04/2024, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação:
DJe
08/05/2024)

Além disso, a avaliação do médico responsável pelo paciente deve prevalecer sobre outras opiniões, sobretudo quando o quadro clínico é grave, como na hipótese ora em exame.

Destaca-se ainda que desde a Lei no 12.880/2013, é de cobertura obrigatória os “tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes” (art. 2o).

Por conseguinte, é dever da ré propiciar os procedimentos recomendados pelo médico.

Quanto aos danos morais, no presente caso, a negativa de cobertura de tratamento médico necessário e indicado pelo médico assistente para o autor, acometido de grave enfermidade, certamente causou sofrimento, angústia e transtornos que ultrapassam o mero dissabor cotidiano, configurando dano moral indenizável.

Nesse sentido:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE
SAÚDE .

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA. TRATAMENTO DE CÂNCER. RECUSA DE COBERTURA
INDEVIDA .
DANOS MORAIS.
OCORRÊNCIA
. 1. Cuida-se, na origem, de ação de obrigação de fazer, visando o fornecimento do medicamento
succinato
de
ribociclibe
(
Kisqali
), necessário para tratamento
oncológico .
2. Segundo a jurisprudência do STJ, "é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-
label
, ou utilizado em caráter experimental" (
AgInt
no
AREsp
1.653.706/SP, Terceira Turma, julgado em 19/10/2020,
DJe
26/10/2020;
AgInt
no
AREsp
1 .677.613/SP, Terceira Turma, julgado em 28/09/2020,
DJe
07/10/2020;
AgInt
no REsp 1.680.415/CE, Quarta Turma, julgado em 31/08/2020,
DJe
11/09/2020;
AgInt
no
AREsp
1 .536.948/SP, Quarta Turma, julgado em 25/05/2020,
DJe
28/05/2020), especialmente na hipótese em que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário 3. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de antineoplásicos orais.
Precedentes .
4. A negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente. Precedentes.
5 .
Agravo interno não provido.

(STJ -
AgInt
no
AgInt
no
AREsp
: 2030294 MS 2021/0373400-7, Data de Julgamento: 22/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
24/11/2022)

Quanto ao montante da reparação, deve-se levar em conta tanto as

circunstâncias da lide como as condições pessoais, econômicas e financeiras das partes (art. 944 do

Código Civil).

Também

deve estar em sintonia com o grau da ofensa moral e sua repercussão sobre os direitos de personalidade, não pode causar enriquecimento imotivado e tem de ser suficiente para inibir a reincidência da apelante.

Posto isso, os R$10.000,00 atendem aos parâmetros acima descritos e coincidem com o comumente fixado neste Tribunal.

Pelo exposto,
nego provimento
ao recurso
da ré Unimed e
dou parcial provimento
ao recurso do autor para condenar a requerida ao pagamento de R$
10.000,00 de danos morais.

Diante da modificação no resultado do julgamento,
tendo a ré sucumbido integralmente
, arbitro a verba honorária em 10% sobre o valor da condenação
.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/11/2025