Tribunal: TJMT
Processo: 1023307-12.2025.8.11.0000
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-10-15
Data de publicação: 2025-10-20

Ementa:
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE TRATAMENTO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E INSUFICIÊNCIA DA REDE. AUSÊNCIA DE OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. EMBARGOS REJEITADOS.
I. CASO EM EXAME
Embargos de Declaração opostos por operadora de plano de saúde contra acórdão que deu parcial provimento a agravo de instrumento para determinar o custeio integral do tratamento de beneficiária em hospital não credenciado, diante da comprovada urgência e insuficiência da rede credenciada. A embargante alega omissões quanto à aplicação do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/98, à cláusula contratual 13.10, à existência de confissão extrajudicial da beneficiária, à ausência de urgência comprovada e à fixação do marco temporal da obrigação de custeio.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há cinco questões em discussão: (i) verificar se o acórdão foi omisso quanto à aplicação do art. 12, VI, da Lei 9.656/98; (ii) apurar eventual omissão na análise da cláusula contratual 13.10 que exclui hospital específico da cobertura; (iii) examinar se houve omissão quanto à alegada confissão da beneficiária que teria reconhecido a suficiência da rede credenciada; (iv) averiguar se o acórdão incorreu em omissão ou contradição ao reconhecer situação de urgência; e (v) esclarecer a definição do marco temporal da obrigação de custeio do tratamento.
III. RAZÕES DE DECIDIR
Os Embargos de Declaração não se prestam à rediscussão do mérito da decisão, sendo cabíveis apenas nas hipóteses previstas no art. 1.022 do CPC, o que não se verifica no caso concreto.
O acórdão embargado analisou expressamente o art. 12, VI, da Lei 9.656/98, reconhecendo a existência de situação excepcional que justifica o custeio integral do tratamento fora da rede credenciada, com base na jurisprudência do STJ (EAREsp 1.459.849/ES e AgInt no AREsp 2342168/RJ).
A cláusula 13.10 foi devidamente considerada, tendo o colegiado concluído que a transferência da paciente para hospital de alto custo decorreu de indicação médica e insuficiência da rede credenciada, afastando a alegação de mera liberalidade.
A alegação de confissão extrajudicial foi afastada pelo acórdão com base na conduta da própria operadora, que revogou as ofertas de vagas inicialmente apresentadas, evidenciando a inexistência de disponibilidade real de atendimento.
O acórdão analisou a urgência do quadro clínico com base em laudos médicos e na indicação de especialista, não havendo omissão ou contradição entre a fundamentação e o dispositivo, ainda que o transporte tenha ocorrido por meio de veículo comum.
Foi esclarecido no voto que a obrigação de custeio perdurou até a data em que se tornou viável, do ponto de vista médico, a transferência da paciente para hospital da rede credenciada, fixando-se como marco temporal o dia 30/07/2025.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Embargos de Declaração rejeitados.
Tese de julgamento:
A análise da cláusula contratual que limita a cobertura deve ceder diante de comprovação de urgência e insuficiência da rede credenciada.
A existência de urgência justifica o custeio integral de tratamento em hospital não credenciado, independentemente de cláusulas excludentes.
A responsabilidade da operadora de plano de saúde perdura até o momento em que a transferência da paciente para hospital da rede se torna viável do ponto de vista médico.
Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 1.022; Lei 9.656/1998, art. 12, VI.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EAREsp 1.459.849/ES; STJ, AgInt no AREsp 2342168/RJ, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, T3, j. 21.08.2023, DJe 23.08.2023.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1023307-12.2025.8.11.0000
Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[LUIS CARLOS DE CARVALHO DORES - CPF: 710.818.951-87 (ADVOGADO), MARIA ALICE MENDES DA SILVA CARVALHO - CPF: 000.493.208-07 (EMBARGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (EMBARGANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), MARCEL LUERSEN - CPF: 011.930.871-12 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
REJEITADOS, UNÂNIME.

E M E N T A

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE TRATAMENTO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E INSUFICIÊNCIA DA REDE. AUSÊNCIA DE OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE.
EMBARGOS REJEITADOS
.

I. CASO EM EXAME

Embargos de Declaração opostos por operadora de plano de saúde contra acórdão que deu parcial provimento a agravo de instrumento para determinar o custeio integral do tratamento de beneficiária em hospital não credenciado, diante da comprovada urgência e insuficiência da rede credenciada. A embargante alega omissões quanto à aplicação do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/98, à cláusula contratual 13.10, à existência de confissão extrajudicial da beneficiária, à ausência de urgência comprovada e à fixação do marco temporal da obrigação de custeio.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há cinco questões em discussão: (i) verificar se o acórdão foi omisso quanto à aplicação do art. 12, VI, da Lei 9.656/98; (
ii
) apurar eventual omissão na análise da cláusula contratual 13.10 que exclui hospital específico da cobertura; (
iii
) examinar se houve omissão quanto à alegada confissão da beneficiária que teria reconhecido a suficiência da rede credenciada; (
iv
) averiguar se o acórdão incorreu em omissão ou contradição ao reconhecer situação de urgência; e (v) esclarecer a definição do marco temporal da obrigação de custeio do tratamento.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Os Embargos de Declaração não se prestam à rediscussão do mérito da decisão, sendo cabíveis apenas nas hipóteses previstas no art. 1.022 do CPC, o que não se verifica no caso concreto.

O acórdão embargado analisou expressamente o art. 12, VI, da Lei 9.656/98, reconhecendo a existência de situação excepcional que justifica o custeio integral do tratamento fora da rede credenciada, com base na jurisprudência do STJ (
EAREsp
1.459.849/ES e
AgInt
no
AREsp
2342168/RJ).

A cláusula 13.10 foi devidamente considerada, tendo o colegiado concluído que a transferência da paciente para hospital de alto custo decorreu de indicação médica e insuficiência da rede credenciada, afastando a alegação de mera liberalidade.

A alegação de confissão extrajudicial foi afastada pelo acórdão com base na conduta da própria operadora, que revogou as ofertas de vagas inicialmente apresentadas, evidenciando a inexistência de disponibilidade real de atendimento.

O acórdão analisou a urgência do quadro clínico com base em laudos médicos e na indicação de especialista, não havendo omissão ou contradição entre a fundamentação e o dispositivo, ainda que o transporte tenha ocorrido por meio de veículo comum.

Foi esclarecido no voto que a obrigação de custeio perdurou até a data em que se tornou viável, do ponto de vista médico, a transferência da paciente para hospital da rede credenciada, fixando-se como marco temporal o dia 30/07/2025.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Embargos de Declaração rejeitados.

Tese de julgamento:

A análise da cláusula contratual que limita a cobertura deve ceder diante de comprovação de urgência e insuficiência da rede credenciada.

A existência de urgência justifica o custeio integral de tratamento em hospital não credenciado, independentemente de cláusulas excludentes.

A responsabilidade da operadora de plano de saúde perdura até o momento em que a transferência da paciente
para hospital da rede se torna viável do ponto de vista médico.

Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 1.022; Lei 9.656/1998, art. 12, VI.

Jurisprudência relevante citada: STJ,
EAREsp
1.459.849/ES; STJ,
AgInt
no
AREsp
2342168/RJ, Rel. Min. Marco Aurélio
Bellizze
, T3, j. 21.08.2023,
DJe
23.08.2023.

R E L A T Ó R I O

Embargos de Declaração opostos ao acórdão que deu parcial provimento ao Agravo de Instrumento da ora embargada (Id.

313733383
).

A embargante afirma
que a
decisão ignorou a regra prevista no art. 12, VI, da Lei n. 9.656/98, que condiciona o reembolso, mesmo em casos de urgência, aos "limites das obrigações contratuais", o que afastaria a possibilidade de custeio integral em hospital fora da rede credenciada.

Aduz que h
ouve uso distorcido de jurisprudência do STJ, especialmente do
EAREsp
1.459.849/ES, que, segundo a embargante, foi citado em sentido contrário ao seu conteúdo original, pois neste precedente o STJ afastou o reembolso integral exatamente por inexistir urgência comprovada.

Defende que o
acórdão deixou de analisar a cláusula contratual 13.10, a qual exclui expressamente o Hospital Sírio-Libanês da cobertura, por utilizar tabela própria de alto custo.

Sustenta
que este juízo

i
gnorou ainda confissão extrajudicial da parte agravante (Maria Alice), que anuiu com sua transferência para hospital da rede credenciada, o que demonstra a suficiência da rede da Unimed.

Destaca que
n
ão foi esclarecido o marco temporal da obrigação de pagar, gerando obscuridade quanto à extensão da responsabilidade da operadora (se até a aceitação da transferência, liberação médica ou data do óbito).

Ressalta que a
decisão também seria contraditória ao reconhecer uma situação de urgência sem considerar que a paciente foi transferida por meio de transporte comum (Uber), o que, segundo a Unimed, é incompatível com a gravidade do quadro clínico alegado.

Pede que
s
ejam sanadas as omissões quanto à aplicação do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, à validade e aplicabilidade da cláusula 13.10, à confissão extrajudicial da beneficiária, às provas que afastam a urgência, e à definição do marco temporal da obrigação.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

Embargos de Declaração opostos ao acórdão que deu parcial provimento ao Agravo de Instrumento da ora embargada (Id.

313733383
).

Da simples leitura das razões expostas fica clara a intenção de modificar o entendimento firmado pela Câmara, o que se desvia do âmbito dos Declaratórios, admissíveis somente quando preenchido ao menos um dos requisitos do art. 1.022 do CPC.

Quanto à alegada omissão sobre a Cláusula 13.10, o acórdão foi claro ao estabelecer
que a transferência da agravada para o Hospital de Alto Custo não decorreu de mera liberalidade, mas sim
de indicação médica específica, devido à insuficiência de recursos e a gravidade da condição neurológica da paciente.

Sobre a matéria:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO AO ART. 1 .022, II, DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. TRATAMENTO
MULTIDISCIPLINAR .
NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. PRECEDENTE DA SEGUNDA SEÇÃO.
REEMBOLSO INTEGRAL. INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR NA REDE
CREDENCIADA
.
PRECEDENTES. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. Não ficou configurada a violação ao
art
.
1.022 do CPC/2015, uma vez que o Tribunal de origem se manifestou de forma fundamentada sobre todas as questões necessárias para o deslinde da controvérsia. 2. Com efeito, a Segunda Seção desta Corte Superior, apesar de ter formado precedente pelo caráter taxativo do Rol da ANS, manteve o entendimento pela abusividade da recusa de cobertura e da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar para os beneficiários com diagnóstico de "Transtorno do Espectro Autista" (
EREsp

n .
1.889.704/SP, relator Ministro
Luis
Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022,
DJe
de 3/8/2022, sem grifo no original).
3 .
Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA). 4. A Corte Especial do STJ orienta que o julgador se vincula apenas aos precedentes existentes
no
momento em que
presta sua jurisdição.
5 .
No caso, existe a peculiaridade, destacada no acórdão recorrido, de o tratamento pleiteado não ser ofertado pelo plano de saúde em sua rede credenciada, "razão pela qual não há como se falar em aplicação da tabela da operadora do plano de saúde para atendimentos semelhantes, devendo o reembolso ser realizado de forma integral
"
(
AgInt
no
AgInt
nos
EDcl
no
AREsp
1.704.048/SP, Relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 24/8/2021,
DJe
1o/9/2021).
6 .
Agravo interno
improvido.(
STJ -
AgInt
no
AREsp
: 2342168 RJ 2023/0122012-6, Relator.: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 21/08/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
23/08/2023)

O acórdão embargado analisou detidamente a questão central do recurso, concluindo pela existência de situação excepcional que justificava o custeio integral do tratamento em hospital não credenciado. Conforme expressamente consignado:

"Analisando detidamente os autos, verifico que a transferência da agravante para o Hospital Sírio-Libanês não decorreu de mera liberalidade, mas de indicação médica específica, conforme documentos juntados pela autora. O laudo médico elaborado pelo Hospital Santa Rosa e a declaração da Dra. Heloise Helena, neurologista da paciente, atestam a necessidade de transferência para um 'centro de referência neurológica' devido à insuficiência de recursos diagnósticos em Cuiabá (Ids. 200689311 e 200689313).

No caso em análise, restou demonstrada a insuficiência da rede credenciada em Cuiabá para o diagnóstico e
tratamento da condição neurológica da agravante, o que justificou sua transferência para o Hospital Sírio-Libanês, onde foi atendida pelo Dr. Rogério
Tumas
, especialista em
neuroimunologia
."

Quanto à alegada omissão sobre o art. 12, VI, da Lei 9.656/98, o acórdão expressamente mencionou o entendimento do STJ sobre o tema, citando o precedente dos Embargos de Divergência no
AREsp
1.459.849/ES, que estabelece as hipóteses excepcionais em que o plano de saúde deve arcar com o tratamento realizado fora da rede credenciada, justamente reconhecendo que tais situações constituem exceção à regra geral de limitação do reembolso.

A interpretação dada pela embargante ao precedente citado não configura omissão, mas mera discordância quanto à aplicação da jurisprudência ao caso concreto, o que não autoriza a oposição de embargos declaratórios.

A embargante sustenta ainda que este juízo i
gnorou ainda confissão extrajudicial da parte agravante (Maria Alice), que anuiu com sua transferência para hospital da rede credenciada, o que demonstra a suficiência da rede da Unimed.

No entanto, a própria embargante, após oferecer as duas primeiras vagas, revogou-as, indicando que não havia, de fato, disponibilidade real para o atendimento da paciente.

Assim, q
uanto à alegada omissão sobre a Cláusula 13.10, o acórdão foi claro ao estabelecer
que a transferência da agravada para o Hospital de Alto Custo não decorreu de mera liberalidade, mas sim de indicação médica específica, devido à insuficiência de recursos e a gravidade da condição neurológica da paciente.

No que tange
ao
custeio d
as
despesas pretéritas no hospital não credenciado
(Sírio Libanês), conforme constou do julgamento deste agravo, o recurso foi parcialmente provido para
determinar o custeio integral do tratamento da autora no Hospital até
o momento
da sua efetiva transferência para o hospital da rede credenciada da ré.

Inclusive, constou do voto que “
(...)
Importa
ressaltar que a decisão que deferiu parcialmente a tutela de urgência no Agravo de Instrumento n. 1023961-96.2025.8.11.0000 não revogou, de forma automática, a tutela de urgência concedida no Agravo de Instrumento n. 1023307-12.2025.8.11.0000.

Isso porque a produção de seus efeitos, em termos fáticos, se deu apenas a partir do momento em que se tornou possível o seu cumprimento, ou seja, quando houve a liberação médica para a transferência da autora ao Hospital Beneficência Portuguesa (Ids. 301313358 e 302442851).

Convém salientar, ainda, que a decisão em referência não extinguiu a obrigação de custeio (pedido principal deste Agravo de Instrumento), mas apenas viabilizou o cumprimento da obrigação em hospital da rede credenciada (pedido subsidiário), opção que foi aceita pela própria autora.
”

Assim, resta evidente que a obrigação de custeio no Hospital Sírio-Libanês perdurou até o momento em que se tornou viável a transferência da paciente para o hospital da rede credenciada, ou seja, até 30/07/2025, data em que houve a liberação médica para a remoção, conforme consta no Id. 202737154.

Por fim, não há contradição entre a fundamentação e o dispositivo. O acórdão reconheceu a possibilidade de cumprimento da obrigação no Hospital Beneficência Portuguesa a partir do momento em que a transferência se tornou medicamente viável, sem afastar a responsabilidade pelos custos já incorridos no Hospital Sírio-Libanês durante o período em que a transferência era impossível por razões médicas.

Portanto, inexiste qualquer vício a ser sanado, visto que o voto está suficientemente claro.

Pelo exposto,
rejeito os
Embargos de Declaração
.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 15/10/2025