Tribunal: TJMT
Processo: 1034242-48.2024.8.11.0000
Órgão julgador: MARCIO VIDAL
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-03-11
Data de publicação: 2025-03-20

Ementa:
E M E N T A
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. MÉDICO ASSISTENTE. PROFISSIONAL FORA DA REDE CREDENCIADA. RECUSA INDEVIDA. CUSTEIO LIMITADO AOS VALORES DA TABELA CONTRATUAL. DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA.
I. Caso em exame
1. Agravo de instrumento interposto pela Unimed Norte de Mato Grosso – Cooperativa Médica de Trabalho contra decisão que deferiu tutela de urgência, determinando à operadora do plano de saúde a cobertura integral das terapias multidisciplinares prescritas ao beneficiário, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista.
II. Questão em discussão
2. A controvérsia consiste em definir se há abusividade na recusa da operadora do plano de saúde em custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente, notadamente fora da rede credenciada, e se o custeio pode ser limitado aos valores da tabela contratual.
III. Razões de decidir
3. A Resolução Normativa no 539/2022 da ANS impõe a obrigatoriedade do custeio dos tratamentos indicados pelo médico assistente, sendo abusiva a negativa da operadora de saúde.
4. O STJ pacificou o entendimento de que compete ao médico assistente determinar a melhor abordagem terapêutica ao paciente, não cabendo à operadora do plano de saúde restringir os tratamentos, salvo nos limites do contrato.
5. A jurisprudência reconhece a possibilidade de realização do tratamento fora da rede credenciada, porém com reembolso limitado aos valores da tabela contratual, evitando-se enriquecimento ilícito e garantindo-se equilíbrio contratual.
IV. Dispositivo e tese
6. Recurso parcialmente provido para limitar o custeio das terapias aos valores praticados na tabela da operadora do plano de saúde.
Tese de julgamento: "A operadora de plano de saúde não pode recusar o custeio de terapias multidisciplinares prescritas para o tratamento de Transtorno do Espectro Autista, mas o pagamento pode ser limitado aos valores praticados na tabela contratual da operadora quando realizado fora da rede credenciada."
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 6o, 14 e 51, IV; Resolução ANS no 539/2022.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1765668/DF, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 29/04/2019; TJMT, N.U. 1036786-85.2021.8.11.0041, Segunda Câmara de Direito Privado, j. 05/06/2024 e N.U. 1026813-89.2022.8.11.0003, Quarta Câmara de Direito Privado, j. 08/05/2024.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1034242-48.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARCIO VIDAL

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[ALLANA CAROLINE PICOLI - CPF: 049.060.601-61 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), H. M. F. - CPF: 111.854.381-57 (AGRAVADO), TALITHA MARYAM FERNANDES - CPF: 023.001.791-64 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), ISLA GRACIELE GUERREIRO - CPF: 859.949.441-49 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO VIDAL, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DEU PROVIMENTO EM PARTE AO RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DO RELATOR, DES. MÁRCIO VIDAL.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. MÉDICO ASSISTENTE. PROFISSIONAL FORA DA REDE CREDENCIADA. RECUSA INDEVIDA. CUSTEIO LIMITADO AOS VALORES DA TABELA CONTRATUAL. DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA.

I. Caso em exame

1. Agravo de instrumento interposto pela Unimed Norte de Mato Grosso – Cooperativa Médica de Trabalho contra decisão que deferiu tutela de urgência, determinando à operadora do plano de saúde a cobertura integral das terapias multidisciplinares prescritas ao beneficiário, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista.

II. Questão em discussão

2. A controvérsia consiste em definir se há abusividade na recusa da operadora do plano de saúde em custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente, notadamente fora da rede credenciada, e se o custeio pode ser limitado aos valores da tabela contratual.

III. Razões de decidir

3. A Resolução Normativa no 539/2022 da ANS impõe a obrigatoriedade do custeio dos tratamentos indicados pelo médico assistente, sendo abusiva a negativa da operadora de saúde.

4. O STJ pacificou o entendimento de que compete ao médico assistente determinar a melhor abordagem terapêutica ao paciente, não cabendo à operadora do plano de saúde restringir os tratamentos, salvo nos limites do contrato.

5. A jurisprudência reconhece a possibilidade de realização do tratamento fora da rede credenciada, porém com reembolso limitado aos valores da tabela contratual, evitando-se enriquecimento ilícito e garantindo-se equilíbrio contratual.

IV. Dispositivo e tese

6. Recurso parcialmente provido para limitar o custeio das terapias aos valores praticados na tabela da operadora do plano de saúde.

Tese de julgamento:
"A operadora de plano de saúde não pode recusar o custeio de terapias multidisciplinares prescritas para o tratamento de Transtorno do Espectro Autista, mas o pagamento pode ser limitado aos valores praticados na tabela contratual da operadora quando realizado fora da rede credenciada."

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 196; CDC, arts. 6o, 14 e 51, IV; Resolução ANS no 539/2022.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no REsp 1765668/DF, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 29/04/2019; TJMT, N.U. 1036786-85.2021.8.11.0041, Segunda Câmara de Direito Privado, j. 05/06/2024 e N.U.
1026813-89.2022.8.11.0003, Quarta Câmara de Direito Privado, j. 08/05/2024.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. MÁRCIO VIDAL (RELATOR)

Egrégia Câmara

Recurso de Agravo de Instrumento
, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela
Unimed Norte de Mato Grosso – Cooperativa Médica de Trabalho
,

contra decisão proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível da Comarca de Colíder, na Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, proposta
em desfavor de
H. M. F.
, representado por sua genitora Talitha Mariam Fernandes, que deferiu a tutela de urgência para que a operadora do plano de saúde, Agravante, forneça à parte autora, Agravada,
as terapias com a carga horária prescrita pelo médico assistente, sendo elas: psicóloga, fonoaudióloga,

terapia ocupacional, fisioterapia, excepcionalmente na Clínica Espaço ONO, local onde o paciente já realiza o seu tratamento antes da redução indevida da carga horaria, sob pena de multa diária de R$ 200,00, em caso de descumprimento (id. 255917652).

Inconformada, a Agravante sustenta que houve equívoco por parte do magistrado, primeiramente, em razão da ausência de cláusula contratual que assegure ao usuário a livre escolha do prestador de serviços médicos. Em segundo lugar, devido à falta de embasamento científico para justificar a elevada carga horária estabelecida para as terapias indicadas pelo médico assistente do beneficiário, que ainda é de tenra idade – 3 anos, o que resultou na autorização do tratamento, de forma reduzida, conforme o parecer da junta médica.

Por isso, requer o efeito suspensivo da decisão agravada. No mérito, pleiteia o provimento do recurso, com a consequente reforma a decisão agravada. Subsidiariamente, caso a decisão agravada seja mantida, pleiteia que o pagamento ao profissional fora da rede credenciada seja limitado aos valores da tabela contratual (id. 259479796).

O efeito suspensivo foi indeferido (id. 256175693).

O Agravado contraminutou o recurso, rechaçando as alegações aventadas no agravo (id. 263435279).

A Procuradoria-Geral de Justiça manifestou, por meio da Procuradora de Justiça, Dalva Maria de Jesus Almeida, pelo provimento parcial do recurso, somente para limitar o custeio do tratamento pleiteado na ação de origem aos valores praticados pela tabela da operadora do plano de saúde (id. 269479796).

É o relatório.

V O T O

EXMO. SR. DES. MÁRCIO VIDAL (RELATOR)

Egrégia Câmara

Revela este recurso que a irresignação da Agravante se refere à decisão que deferiu a tutela de urgência na ação retromencionada, cujo teor que relevante ficou assim consignado:

“(...)
Vistos.

Trata-se de ação declaratória de abusividade da cláusula de coparticipação e pedido de tutela de urgência de caráter acautelatório, ajuizada por Julia Nunes Magalhães, representado por sua genitora Karla Beatriz Carvalho Nunes, em face da Alter Administradora de Benefícios S.A. (...)Vistos,

Trata-se de “Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais c/c Pedido de Tutela de Urgência” proposta por
Heitor Moreira Fernandes
, representado neste ato por sua genitora,
Talitha Maryam Fernandes
, em desfavor de
Unimed Norte do Mato Grosso – Cooperativa Médica do Trabalho
, todos devidamente qualificados nestes autos.

Consta na petição inicial que o autor é assegurado pelo plano de saúde oferecido pela parte-requerida, cujo número de beneficiário é 02790029001167006.

Aduz que o autor Heitor Moreira Fernandes foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, associado a prematuridade, hipercinese, atraso de fala e Transtorno do Processamento Sensorial. (...)

Ante o exposto, sempre frisando o caráter provisório, precário e contemporâneo (atualidade) desta decisão,
o pedido de tutela antecipada
, determinando-se à ré que forneça as terapias com a carga horária prescrita:
a)
Psicóloga: ESDM – 10 (dez) horas semanais por 6 (seis) meses;
b)
Fonoaudióloga: 120 (cento e vinte) sessões, por 06 (seis) meses;
c)
Terapia ocupacional: 120 (cento e vinte) sessões, por 06 (seis) meses;
d)
Fisioterapia: 120 (cento e vinte) sessões por 06 (seis) meses,
excepcionalmente na Clínica Espaço ONO, local onde o paciente já realiza o seu tratamento antes da redução indevida da carga horaria.

Deverá ser cumprida a tutela pelo requerido no prazo de 10 dias a contar da intimação, sob pena de multa diária de R$ 200,00 (duzentos reais), limitados a 30 dias.
(...)
”
(id. 174486037 - autos de origem).

Na origem, a ação objetiva que a
Unimed Norte do Mato Grosso – Cooperativa Médica do Trabalho
, Agravante, custei em favor da parte autora, Agravada, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, associado a prematuridade, hipercinese, atraso de fala e Transtorno do Processamento Sensorial,

as terapias
com a carga horária prescrita pelo médico assistente: - psicóloga ESDM

(10 dez horas semanais por 6

meses); fonoaudióloga (120

sessões por 06 seis meses);

terapia ocupacional 120 cento e vinte sessões por 06 meses); fisioterapia (120 cento e vinte sessões por 06 meses), na Clínica Espaço ONO, no prazo de 48 horas
. Além disso, indenização por danos morais no valor de
R$ 10.000,00 (id. 174344383 - autos de origem)
.

Há relação jurídica primária entre a parte
Agravante e a parte Agravada, na modalidade plano de saúde clássico apartamento (id. 174344388 - autos de origem).

A documentação constante na ação, bem como neste recurso, revela que o Agravado, com 3 anos de idade e diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista,
associado a prematuridade, hipercinese, atraso de fala e Transtorno do Processamento Sensorial,
necessita da continuidade das terapias multidisciplinares para o adequado desenvolvimento, conforme a carga horária prescrita pelo médico assistente (id. 174344387 - autos de origem).

Demonstra que a clínica onde o Agravado busca a continuidade do tratamento não pertence à rede credenciada, mas foi autorizada pela Agravante a realizar algumas terapias, mas com ressalva quanto à necessidade de redução da carga horária com respaldo no parecer de sua junta médica (id. 174344390).

Com efeito, desde a edição da R
N no 539/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar, que ampliou a
cobertura para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento
, de modo assegurar a obrigatoriedade do plano de saúde de custear qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para tratamento do paciente diagnosticado com transtorno de desenvolvimento.

O Superior Tribunal de Justiça adota, há longa data, o posicionamento de que compete

"ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas".
(Terceira Turma - Aglnt no REsp 1765668/DF - Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE - Julgado em 29/04/2019 - DJe 06/05/2019).

No caso em análise, restam evidenciadas tanto a relevância da manutenção do vínculo terapêutico quanto a urgência da medida, uma vez que a recusa da Agravante em custear as terapias com os profissionais já familiarizados com o menor pode resultar em regressão no desenvolvimento do tratamento, que exige estabilidade e previsibilidade, situação que pode acarretar prejuízos irreparáveis.

É importante ressaltar que, a princípio, deve prevalecer a proteção da vida, da saúde e da dignidade do Autor, Agravado, especialmente em razão da urgência do tratamento prescrito, considerando o diagnóstico, que aponta ser a intervenção precoce o melhor opção para o desenvolvimento futuro da criança.

Logo, mantenho o entendimento de que se mostra abusiva a negativa em custear o tratamento pleiteado na ação de origem. Contudo, considerando o entendimento adotado pela jurisprudência desse e. Tribunal de Justiça, o tratamento postulado deve ser custeado de acordo com os valores da tabela contratual praticada pela operadora do plano de saúde quando realizado por profissionais fora da rede credenciada da operadora do plano de saúde
. Confira-se:

RECURSO DE AGRAVO INTERNO EM SEDE DE RECURSO DE APELAÇÃO – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM TUTELA DE URGÊNCIA E PEDIDO DE DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA
– TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA – LIMITAÇÃO AO VALOR DE TABELA PRATICADO PELA OPERADORA
– PRECEDENTES DO STJ – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Em caso de atendimento realizado por prestador fora da rede credenciada,
o reembolso deve se dar nos limites da tabela praticada pela operadora de saúde
.

Na petição de agravo interno, o recorrente deve impugnar especificamente os fundamentos da decisão agravada. Se não apresentado qualquer argumento novo capaz de modificar o decisum recorrido, impõe-se a sua manutenção. (N.U 1036786-85.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/06/2024, Publicado no DJE 19/06/2024) (Destaquei)

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS
– CÂNCER DE PULMÃO – MEDICAMENTO – PRESCRIÇÃO MÉDICA – RESOLUÇÃO ANS – RECUSA INDEVIDA – DANOS MORAIS CARACTERIZADOS – VALOR ARBITRADO RAZOÁVEL - SENTENÇA MANTIDA
– RECURSO DESPROVIDO.

Há que ser considerada abusiva a recusa da operadora do plano de saúde em fornecer medicamento para tratamento antineoplásico, independentemente de serem considerados experimentais, off label ou mesmo consumidos em sistema domiciliar.

A recusa de cobertura pelo plano de saúde em fornecer medicação prescrita para tratamento antineoplásico, mormente quando agrava a já fragilizada situação psicológica e física do paciente oncológico, gera indenização por danos morais.

Não comporta redução a indenização por danos morais arbitrada com razoabilidade. (N.U 1026813-89.2022.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/05/2024, Publicado no DJE 09/05/2024) (Destaquei)

Desse modo, em que pese os argumentos da Agravante, a decisão agravada somente merece reforma no que tange à limitação do custeio do tratamento médico pleiteado de acordo com os valores praticados na tabela do contrato firmado entre as partes.

Forte nessas razões, em consonância com o parecer ministerial,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao Agravo de Instrumento, interposto pela
Unimed Norte de Mato Grosso – Cooperativa Médica de Trabalho
, apenas para limitar o custeio das terapias postuladas de acordo com os valores praticados na tabela da operadora do plano de saúde.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/03/2025