Tribunal: TJMT
Processo: 1007218-11.2025.8.11.0000
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-06-04
Data de publicação: 2025-06-11

Ementa:
EMENTA
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADA COM TROMBOFILIA - NEGATIVA DE COBERTURA DO MEDICAMENTO ‘ENOXAPARINA SÓDICA 40MG’ – EVIDENTE RISCO À GRAVIDEZ – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha a paciente, ao fundamento de ausência de cobertura para medicamento de uso domiciliar, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o fármaco para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição do médico que assiste a paciente.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1007218-11.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Cláusulas Abusivas, Fornecimento de insumos, Planos de saúde, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU

DOS SANTOS]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), KAREN CRISTINA OLDONI DA SILVA - CPF: 017.712.451-23 (AGRAVADO), KAREN CRISTINA OLDONI DA SILVA - CPF: 017.712.451-23 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADA COM TROMBOFILIA - NEGATIVA DE COBERTURA DO MEDICAMENTO ‘ENOXAPARINA SÓDICA 40MG’ – EVIDENTE RISCO À GRAVIDEZ – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA – DECISÃO MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico
especialista que acompanha
a paciente, ao fundamento de ausência de cobertura para medicamento de uso domiciliar, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o fármaco para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição do médico que assiste a paciente.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1007218-11.2025.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA: KAREN CRISTINA OLDONI DA SILVA

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto pela
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,

contra a decisão interlocutória proferida pela MMa Juíza de Direito da 4a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT,
Dra. Ana Cristina Silva Mendes
, que nos autos de Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Antecipação dos Efeitos da Tutela c/c Indenização por Danos Morais n. 1034678-78.2024.8.11.0041 ajuizada por
KAREN CRISTINA OLDONI DA SILVA
, deferiu
o pedido de antecipação de tutela
determinando que a ré forneça à autora, no prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas, o medicamento Enoxaparina 40 mg (Clexane), bem como as seringas necessárias para aplicação, durante toda a gestação e por 45 dias após o parto, sob pena de multa diária no valor de R$1.000,00 (mil reais), limitada a R$50.000,00 (cinquenta mil reais), em caso de descumprimento.

Em suas razões recursais, a agravante assinala que a decisão de origem merece reforma posto que inexiste nos autos os requisitos impostos pelo art. 300 do Código de Processo Civil para a concessão da tutela antecipada.

Discorre que “
a medicação ENOXAPARINA não precisa de manipulação especial ou conhecimento técnico para administração. Isto é, não necessita de nenhum apoio domiciliar e/ou hospitalar, bem como não demanda assistência de profissional da saúde”
(sic).

Defende que “
a exclusão contratual de cobertura de medicamento de uso domiciliar, a Lei Federal no 9.656/98, quando disciplina sobre as coberturas assistenciais relativas às operadoras de planos de saúde, prevê expressamente que estas não são obrigadas a fornecer medicação de uso domiciliar
” (sic).

Sustenta que “o
Artigo 12, Inciso II, alínea “d” estabelece que é obrigação da operadora o fornecimento de medicamentos, conforme prescrição médica, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar, não sendo esse o caso dos autos
” (sic).

Afirma que “
resta incontroverso que a ANS, agência que regulamenta o setor de saúde suplementar, permite exclusões para o fornecimento de medicamentos para uso domiciliar, assim entendido aqueles administrados em ambiente externo ao de unidade de saúde
” (sic).

Destaca que “a
Agravante se compadece com a gravidade da enfermidade que acomete a Agravada, mas isso não pode ser motivo para que a álea contratual seja modificada. O contrato do qual a Agravada é beneficiária possui cláusula expressa de exclusão de cobertura de medicamentos de uso domiciliar
” (sic).

Reforça que “
mera existência de prescrição médica não justifica a imposição de cobertura de todo e qualquer tratamento. Afinal, como bem asseverou o I. Ministro Villas Boas Cueva, em evento sobre a Judicialização da Saúde Suplementar realizado no Superior Tribunal de Justiça2, A PRESCRIÇÃO MÉDICA NÃO É TÍTULO EXECUTIVO EXTRAJUDICIAL
” (sic).

Com estes argumentos, requer, de início, a concessão do efeito suspensivo ao recurso, e no mérito, pugna pelo seu provimento para reformar a decisão recorrida, a fim de cassar a tutela de urgência deferida, dado que ausentes todos os requisitos para sua manutenção e, no mérito, o provimento do recurso para que seja reformada a decisão recorrida, a fim de cassar a tutela de urgência concedida (Id. 273668394).

O almejado efeito suspensivo foi
indeferido
por mim, na data de 12/03/2025, conforme Id. 273668394.

Sem contrarrazões, conforme certidão de Id. 281728370.

Preparo devidamente recolhido no Id. 274002383.

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Como visto, com o presente instrumento a
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
pretende infirmar a decisão de primeiro grau que deferiu a tutela de urgência vindicada por
KAREN CRISTINA OLDONI DA SILVA
, determinando que a ora agravante “
forneça à autora, no prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas, o medicamento Enoxaparina 40 mg (Clexane), bem como as seringas necessárias para aplicação, durante toda a gestação e por 45 dias após o parto, sob pena de multa diária no valor de R$1.000,00 (mil reais), limitada a R$50.000,00 (cinquenta mil reais), em caso de descumprimento
” (sic).

Eis o teor do
decisum,
no ponto de interesse:

“(...) A autora demonstrou ser beneficiária do plano de saúde administrado pela ré, conforme documentos anexados. Restou igualmente comprovado, por meio de exame de ultrassonografia, que a autora encontra-se gestante, além de apresentar laudo médico e receituário que atestam a necessidade do uso da medicação Enoxaparina 40 mg para evitar um novo abortamento. Destaca-se que a autora possui histórico de aborto e é portadora da mutação genética PAI 4G/4G, o que aumenta significativamente o risco de complicações na gestação, tornando imprescindível o uso contínuo do medicamento prescrito. A negativa do plano de saúde sob a justificativa de que o medicamento não consta no rol da ANS revela-se abusiva, conforme pacífica jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que já consolidou entendimento de que o rol da ANS é meramente exemplificativo e não pode restringir o direito do paciente a tratamentos essenciais prescritos por médico especialista.

(...)

Dessa forma, restou demonstrado o fumus boni iuris, consubstanciado no direito da autora de ter acesso ao medicamento prescrito por seu médico, essencial para a continuidade da gestação.

Além disso, o risco de dano irreparável está igualmente presente, pois a ausência da medicação pode resultar na interrupção da gestação, colocando em risco não apenas a vida do feto, mas também a saúde da própria autora.

Corroborando a isso, conforme recomendação médica, o medicamento deve ser administrado de forma contínua durante toda a gestação e até 45 dias após o parto e, a demora na obtenção da medicação pode tornar a decisão ineficaz e resultar em prejuízos

irreparáveis à saúde da autora e do nascituro.

Assim, verifica-se a iminência de dano grave e a necessidade de intervenção imediata do Poder Judiciário para evitar a violação do direito fundamental à saúde e à vida. Diante do exposto, DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA requerida, determinando que a ré UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO forneça à autora, no prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas, o medicamento Enoxaparina 40 mg (Clexane), bem como as seringas necessárias para aplicação, durante toda a gestação e por 45 dias após o parto, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), em caso de descumprimento”
(Id. 273678351).

Para tanto, a agravante, dentre outros pontos, aponta que
“
a
Agravante se compadece com a gravidade da enfermidade que acomete a Agravada, mas isso não pode ser motivo para que a álea contratual seja modificada. O contrato do qual a Agravada é beneficiária possui cláusula expressa de exclusão de cobertura de medicamentos de uso domiciliar
”
(sic),

além de não estar amparado pelo Rol de Procedimento da ANS.

Pois bem. Primeiramente, cumpre ressaltar que a relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.”

Destaque-se, nesse sentido, o verbete sumular n. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Infere-se do verbete sumular que aos contratos de plano de saúde estão submetidos ao CDC, sendo que, no caso em apreço, aplica-se o artigo 47 do mesmo diploma legal, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

No caso ora em epígrafe, não se desconhece o entendimento da Corte Superior que ao julgar os REsp no. 1.886.929 e 1.889.704, sob a sistemática dos repetitivos, por maioria de votos dos Ministros, firmou-se no sentido de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), via de regra, é taxativo.

Isso, contudo, não quer dizer que o simples fato de eventualmente não constar da lista assegurará a legitimidade da recusa praticada, já que a decisão paradigma, igualmente, fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. Confira-se:

“1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

Observa-se que o item 4 elencou de forma expressa e pormenorizada em que circunstâncias é obrigação do plano de saúde em custear com o procedimento cirúrgico e/ou tratamento devido, dentre os quais destaca-se a indicação por médico que acompanha o paciente e a comprovação da eficácia respectiva, inclusive assegurado por recomendação de órgãos técnicos de renome nacionais.

Logo, não cabe à operadora de saúde negar e/ou determinar qual tratamento mais adequado à segurada, o que somente pode ser feito pelo profissional de medicina que acompanha a paciente.

De acordo com os documentos acostados no recurso, infere-se que o fármaco indicado para o tratamento da autora (
Enoxaparina Sódica 40mg)
trata-se de um anticoagulante utilizado para tratamento de Trombofilia, como é o caso que acomete a mesma.

Além disso, em consulta à rede mundial de computadores (internet), verifica-se que referido medicamento está registrado pela ANVISA e sua incorporação ao SUS já foi, inclusive, recomendada pela CONITEC – Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS, dada a efetividade do seu uso para fins de prevenção de tromboembolismo venoso em gestantes com Trombofilia. (fonte:http://conitec.gov.br/images/Consultas/Relatorios/2021/Sociedade/20210422_ReSoc264_enoxaparina_tromboembolismo_gestantes.pdf- acesso em 15/08/2023).

Assim, deve prevalecer a proteção da vida, da saúde e da dignidade da agravada, de modo a ser mantida a determinação do seu fornecimento, conforme prescrito pelo médico da paciente, sendo evidente aqui o caráter de urgência.

Analisando os documentos que instruem a ação de base, o que se constata é que a agravada está gestante e foi diagnosticada com Trombofilia, sendo indicado o uso do medicamento Enoxaparina 40mg em razão do risco óbito fetal e pré-eclampsia e outras complicações na gestação, sendo consignado pela médica o caráter necessário e urgente para seu fornecimento (Id. 165198831– dos autos de origem)

Fato é que tendo o médico especializado prescrito o uso do medicamento para o tratamento da agravada, revela-se indubitável a sua relevância, sendo imperioso observar que não é a ingestão do medicamento em domicílio ou em ambiente ambulatorial/hospitalar que tornam o tratamento urgente, mas sim as condições de saúde da paciente.

Nesse viés, não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da agravante, uma vez que o direito ao bem-estar da paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1o, III, 5o, “caput” e 6o, “caput”.

A propósito, segue jurisprudência deste Tribunal de Justiça:

“
DIREITO DO CONSUMIDOR E CONTRATUAL – APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER– COBERTURA DE TRATAMENTO – NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE –
MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE TROMBOFILIA – ENOXAPARINA SÓDICA 40MG – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E Á SAÚDE
– SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO

I. CASO EM EXAME
Apelação cível interposta por plano de saúde em face de sentença que julgou procedente o pedido de fornecimento do medicamento "enoxaparina sódica" 40 mg, prescrito para tratamento domiciliar de beneficiária gestante portadora de trombofilia, condição que impõe risco à vida do feto em caso de interrupção da medicação.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
A questão em discussão consiste em saber se o plano de saúde tem a obrigação de custear medicamento prescrito para uso domiciliar, ainda que não previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), quando essencial à preservação da saúde e da vida da beneficiária.
III. RAZÕES DE DECIDIR
O direito à saúde é garantido pela CF/1988, art. 196, cabendo aos planos de saúde o dever de cobertura integral de tratamentos necessários quando a doença é abrangida pelo contrato. A jurisprudência do STJ prevê que o rol da ANS é exemplificativo, sendo obrigação do plano de saúde fornecer o tratamento prescrito, especialmente em casos de risco grave.
A negativa de custeio do tratamento domiciliar essencial para garantir a saúde do beneficiário configura prática abusiva, conforme CDC, art. 51, devendo prevalecer o princípio da interpretação mais favorável ao consumidor.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso conhecido e desprovido. Majoração dos honorários advocatícios para 20% sobre o valor da condenação, nos termos do CPC, art. 85, § 11.
Tese de julgamento: “O plano de saúde deve fornecer medicamento prescrito para tratamento domiciliar essencial à saúde e à vida do beneficiário, independentemente da previsão no rol da ANS, quando a doença estiver coberta pelo contrato”.
(N.U 1002455-15.2022.8.11.0018, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 06/11/2024, Publicado no DJE 10/11/2024)

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO – OBRIGAÇÃO DE FAZER –
PLANO DE SAÚDE – PACIENTE GESTANTE COM RISCO DE TROMBOSE VENOSA – NEGATIVA DE COBERTURA E FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – USO DOMICILIAR – TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA
– ABUSIVIDADE CONSTATADA – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA EVIDENCIADA – COBERTURA DEVIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Segundo orienta o Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, todavia, não lhe é permitido restringir o tipo de tratamento, medicamento ou procedimento indicado por médico considerado essencial para a cura de tais doenças.

Em sendo comprovada a necessidade da beneficiária do plano de saúde em realizar o tratamento com utilização do fármaco Enoxaparina 40mg, cujo laudo médico é expresso no sentido de que sua utilização visa combater o quadro de trombofilia, a manutenção da obrigação imposta ao plano de saúde no custeio do medicamento é medida que se impõe.

Ressalte-se, ademais, que a obrigatoriedade de o plano de saúde cobrir tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei n° 9.656/98
.” (N.U 1001458-52.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 07/06/2023, Publicado no DJE 15/06/2023)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
NEGATIVA DE COBERTURA DO MEDICAMENTO ‘ENOXAPARINA SÓDICA 40MG’ – EVIDENTE RISCO À GRAVIDEZ – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL
– TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA – DECISÃO MANTIDA EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO DESPROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha a paciente, ao fundamento de ausência de cobertura para medicamento de uso domiciliar, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o fármaco para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição do médico que assiste a paciente”.
(N.U 1000083-45.2025.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/02/2025, Publicado no DJE 28/02/2025)

Desse modo, ante essa expressa indicação médica, a operadora do plano de saúde deve arcar com os custos da medicação solicitada.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo inalterada a decisão vergastada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/06/2025