Tribunal: TJMT
Processo: 1005780-58.2024.8.11.0040
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-07-30
Data de publicação: 2025-08-04

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ÓRTESE CRANIANA PARA TRATAMENTO DE PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. Caso em exame: Apelação contra sentença que condenou operadora de plano de saúde a fornecer órtese craniana para tratamento de menor diagnosticada com plagiocefalia posicional.
II. Questão em discussão: Obrigatoriedade de cobertura de órtese craniana não diretamente ligada a ato cirúrgico, mas destinada a evitar futura intervenção cirúrgica.
III. Razões de decidir:
A cobertura da órtese craniana para tratamento de plagiocefalia posicional não encontra obstáculo no art. 10, VII, da Lei no 9.656/98, pois sua utilização destina-se a evitar a realização de cirurgia futura para correção da deformidade.
As operadoras de planos de saúde podem estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser utilizado para as doenças cobertas.
A indicação do tratamento adequado ao quadro clínico do paciente é atribuição exclusiva do médico assistente.
É abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento necessário ao restabelecimento da saúde do segurado.
IV. Dispositivo: Recurso não provido, mantendo-se integralmente a sentença recorrida.
Dispositivos e Jurisprudência relevantes: Art. 10, VII, da Lei no 9.656/98; Art. 17, parágrafo único, VII, da RN no 465/2021 da ANS; Art. 51, IV, do CDC; REsp 1893445/SP; REsp 1731762/GO.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1005780-58.2024.8.11.0040
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), ROZANE DA VITORIA KISEL - CPF: 033.382.492-09 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), ALLANA CAROLINE PICOLI - CPF: 049.060.601-61 (ADVOGADO), B. S. S. - CPF: 015.854.871-04 (APELADO), CLARA CAMPOS - CPF: 473.388.608-07 (ADVOGADO), TAIS TALLONE RAMALHO DA SILVA - CPF: 455.414.788-63 (ADVOGADO), JOAO BARONI NETO - CPF: 228.112.728-10 (ADVOGADO), ANSELMO DARIVA STEFFANELLO - CPF: 030.631.421-58 (APELADO), ALESSANDRO ORIZZO FRANCO DE SOUZA - CPF: 221.539.058-18 (ADVOGADO), FABIO MARGIELA DE FAVARI MARQUES - CPF: 304.015.418-43 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), ANSELMO DARIVA STEFFANELLO - CPF: 030.631.421-58 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNANIME

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ÓRTESE CRANIANA PARA TRATAMENTO DE PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. NEGATIVA DE COBERTURA.
RECURSO
NÃO PROVIDO
.

I. Caso em exame: Apelação contra sentença que condenou operadora de plano de saúde a fornecer órtese craniana para tratamento de menor diagnosticada com plagiocefalia posicional.

II. Questão em discussão: Obrigatoriedade de cobertura de órtese craniana não diretamente ligada a ato cirúrgico, mas destinada a evitar futura intervenção cirúrgica.

III. Razões de decidir:

A cobertura da órtese craniana para tratamento de plagiocefalia posicional não encontra obstáculo no art. 10, VII, da Lei no 9.656/98, pois sua utilização destina-se a evitar a realização de cirurgia futura para correção da deformidade.

As operadoras de planos de saúde podem estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser utilizado para as doenças cobertas.

A indicação do tratamento adequado ao quadro clínico do paciente é atribuição exclusiva do médico assistente.

É abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento necessário ao restabelecimento da saúde do segurado.

IV. Dispositivo: Recurso
não provido
, mantendo-se integralmente a sentença recorrida.

Dispositivos e Jurisprudência relevantes: Art. 10, VII, da Lei no 9.656/98; Art. 17, parágrafo único, VII, da RN no 465/2021 da ANS; Art. 51, IV, do CDC; REsp 1893445/SP; REsp 1731762/GO.

R E L A T Ó R I O

Apelação em
Ação de Obrigação de Fazer com Pedido Liminar julgada procedente para
confirmar a tutela de urgência e, como consequência,
condenar a ré
ao cumprimento da obrigação de fazer, consistente em fornecer órtese craniana para tratamento da apelada, diagnosticada com plagiocefalia posicional
, bem como ao pagamento
das custas processuais e honorários
de 15% sobre o valor da condenação.

A apelante
alega
a inexistência de cobertura contratual para órtese não ligada a ato cirúrgico, conforme previsão expressa do artigo 10, inciso VII, da Lei no 9.656/98, da Resolução Normativa no 465/2021 da ANS e do contrato firmado entre as partes.

Sustenta que a cobertura do plano de saúde é limitada àquelas obrigações expressamente previstas, e que a órtese solicitada não atende aos critérios legais e regulamentares que exigem vínculo com procedimento cirúrgico para haver cobertura obrigatória.

A
rgumenta que a negativa de cobertura não configura abusividade, por estar fundada em cláusula contratual válida e expressa, redigida em conformidade com a legislação vigente.

Defende
que a solicitação do fornecimento da órtese foi direcionada especificamente à clínica “Harmony Kids”, cujo vínculo com a médica prescrita – filha dos proprietários e diretora da clínica – caracteriza possível conflito de interesses e venda casada, sendo vedada tal prática pelo Conselho Federal de Medicina.

Argui que
disponibiliz
ou
alternativa em sua rede credenciada, com profissional habilitado para o atendimento, na Clínica Fisioterapia Bebê, e que a autora, mesmo assim, optou por não comparecer ao agendamento.

Por fim,
pede
que seja reformada a sentença de primeiro grau que determinou o fornecimento da órtese, com base na
ausência de obrigação legal e contratual da operadora de plano de saúde quanto ao custeio de órtese não ligada a ato cirúrgico, bem como diante da tentativa da autora de impor o custeio de tratamento em clínica particular fora da rede credenciada.

Subsidiariamente, requer que, caso mantida a obrigação de custeio, que os valores sejam limitados à tabela praticada pela operadora em sua rede, conforme artigo 12, VI, da Lei no 9.656/98 e jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça.

A apelada
, em suas
contrarrazões
,
defende
que
a órtese craniana visa justamente evitar uma futura neurocirurgia, procedimento mais invasivo, mais custoso e menos seguro
.

Destaca que
é abusiva qualquer cláusula que crie óbice ao tratamento mais eficiente considerado pelo médico
.

Aduz que
a apelante não demonstrou previamente que possuía em sua rede credenciada local e profissionais aptos para realizar o tratamento
.

Ressalta que
o laudo médico apenas indicou o tratamento adequado, sem vincular a marca específica da órtese.

(ID 284697905)
.

Parecer da Douta Procuradoria-Geral de Justiça pelo não provimento do Recurso no Id.

299593872
.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

Apelação em
Ação de Obrigação de Fazer com Pedido Liminar julgada procedente para confirmar a tutela de urgência e, como consequência, condenar a ré
ao cumprimento da obrigação de fazer, consistente em fornecer órtese craniana para tratamento da apelada, diagnosticada com plagiocefalia posicional
, bem como ao pagamento das custas processuais e honorários de 15% sobre o valor da condenação.

A
autor
a
é beneficiári
a
do plano de saúde da ré na modalidade Plano
Unimais
Nacional Apartamento – Individual ou Familiar
desde
28-11-2023
.

Ajuizou a ação sob a alegação de que teve diagnóstico de
braquicefalia
posicional (CID Q67.3) que “
pode trazer consequências funcionais definitivas ao paciente, fortemente relacionadas à assimetria da estrutura óssea craniofacial: desalinhamento da arcada dentária inferior com consequentes problemas de oclusão dentária, dor na ATM (articulação
têmporo-mandibular
) e dor à mastigação, perda de campo visual secundária ao desalinhamento da órbita, assim como diversos outros desdobramentos funcionais que estão ricamente documentados na literatura médica.
”

Assim, foi-lhe prescrito o uso de órtese craniana sob medida pois nos primeiros anos de vida é possível moldar a formação do crânio e corrigir eventuais consequências funcionais, porém a ré teria se negado a realizar o tratamento sob o fundamento de não constar no rol da ANS, que seria taxativo, e que o contrato não legitima o fornecimento da órtese não relacionada com o ato cirúrgico.

Inicialmente, convém ressaltar que n
ão há nenhuma dúvida quanto a esta lide se submeter ao CDC, cujos artigos 18, § 6o, III, e 20, § 2o, enunciam a imprescindibilidade de adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor.

Evidentemente o contratante confia que, na hipótese de doença ou agravamento do seu estado de saúde, a contratada arcará com os custos da reabilitação. Assim, ele espera a integral assistência para sua cura ou melhora.

A apelante fundamenta sua negativa de cobertura no art. 10, VII, da Lei no 9.656/98, que exclui da cobertura obrigatória o "fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico", bem como na Resolução Normativa no 465/2021 da ANS, que reproduz tal exclusão em seu art. 17, parágrafo único, VII.

No entanto, o
Superior Tribunal de Justiça já se manifestou especificamente sobre a questão em julgados recentes, entendendo que a cobertura da órtese craniana para tratamento de plagiocefalia posicional não encontra obstáculo no art. 10, VII, da Lei no 9.656/98, pois, apesar de não estar diretamente ligada ao ato cirúrgico, sua utilização destina-se justamente a evitar a realização de cirurgia futura para correção da deformidade.

A propósito:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO A MENOR. PLAGIOCEFALIA E BRAQUICEFALIA.
COBERTURA DE ÓRTESE CRANIANA
. SUBSTITUIÇÃO DE CIRURGIA. VIOLAÇÃO DO ART. 10, VII, DA LEI N. 9.656/1998. NÃO OCORRÊNCIA. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 282 DO STF. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. A cobertura de órtese craniana (capacete ortopédico) indicada pelo médico assistente para tratamento de
braquicefalia
e plagiocefalia, com a finalidade de evitar cirurgia futura de crianças e recém-
nascidos, não ofende o disposto no art. 10, VII, da Lei n. 9.656/1998.

2. A ausência de enfrentamento pelo tribunal de origem da questão objeto da controvérsia impede o acesso à instância especial e o conhecimento do recurso especial, nos termos da Súmula n. 282 do STF.

3. A incidência da Súmula n. 83 do STJ quanto à interposição pela alínea a do permissivo constitucional impede o conhecimento do recurso especial pela divergência jurisprudencial sobre a mesma questão.

4. Agravo interno desprovido.

(
AgInt
no REsp n. 2.139.404/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 21/10/2024,
DJe
de 25/10/2024.)

Ademais, é pacífico o entendimento jurisprudencial de que, embora as operadoras de planos de saúde possam estabelecer as doenças que terão cobertura, não podem limitar o tipo de tratamento a ser utilizado para as doenças cobertas. A indicação do tratamento adequado ao quadro clínico do paciente é atribuição exclusiva do médico assistente, sendo vedado à operadora do plano de saúde discutir ou negar a cobertura de tratamentos prescritos para enfermidades previstas no plano.

Quanto à alegação de conflito de interesses na prescrição médica,
verifica-se
que o laudo médico (I
d.
154413333) indica claramente a necessidade do tratamento com órtese craniana, independentemente do local de sua realização. A solicitação enviada ao plano de saúde (I
d
.
154413337) requer genericamente a "cobertura de tratamento com órtese craniana", sem vinculação a marca específica ou fornecedor.

No que tange à disponibilização de atendimento na rede credenciada, verifico que a apelante somente demonstrou tal disponibilidade após o ajuizamento da ação e o deferimento da tutela de urgência, quando já havia negado administrativamente a cobertura do tratamento.

Conforme documentos juntados aos autos (I
d.
154413339), a negativa inicial baseou-se exclusivamente na alegação de que o tratamento não possuía cobertura contratual, sem qualquer menção à possibilidade de realização na rede credenciada.

Dessa forma, quando os tratamentos indispensáveis não puderem ser efetuados por profissionais credenciados da operadora devem ser pagos por ela de forma integral.

Nesse sentido:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. DEVER DE COBERTURA.
INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA OPERADORA
. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. VALOR FIXADO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE. 1. Ação de obrigação de fazer cumulada com compensação por danos morais. 2. Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração.
3. Na hipótese em que a operadora do plano de saúde se omite em indicar prestador da rede credenciada apto a realizar o atendimento do
beneficiário, este faz jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, em razão da inexecução contratual.
Precedentes. 4. Hipótese em que se reputa abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de cobertura do procedimento médico prescrito para o tratamento da doença que acometeu o menor beneficiário, recusa essa que, por causar o agravamento da situação de angústia e a piora do seu estado de saúde, configura dano moral. 5. A revisão da compensação por danos morais só é viável em recurso especial quando o valor fixado for exorbitante ou ínfimo. Salvo essas hipóteses, incide a Súmula 7/STJ, impedindo o conhecimento do recurso. 6. Agravo interno não provido. (STJ -
AgInt
no
AREsp
: 2396847 RJ 2023/0217236-7, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 18/12/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
20/12/2023)

Pelo exposto, nego provimento ao recurso, mantendo integralmente a sentença recorrida.

Em razão do trabalho adicional realizado nesta fase, majoro os honorários advocatícios de 1
5
% para
20
% sobre o valor da
condenação
, conforme previsão do artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 30/07/2025