Tribunal: TJMT
Processo: 1004052-49.2022.8.11.0008
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-05-14
Data de publicação: 2025-05-16

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIA PORTADORA DE DOENÇA DE PARKINSON – PROCEDIMENTO DE ESTIMULAÇÃO CEREBRAL PROFUNDA (DBS) – INDICAÇÃO MÉDICA – CUMPRIMENTO DOS CRITÉRIOS DA ANS – NEGATIVA INJUSTIFICADA DE COBERTURA – ATO ABUSIVO – DANO MORAL CONFIGURADO – REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA – RECURSO PROVIDO.
Configura prática abusiva a negativa de cobertura de procedimento indicado por profissional médico responsável, quando preenchidos os critérios técnicos estabelecidos pelas Diretrizes de Utilização da ANS.
A recusa infundada de cobertura para cirurgia de estimulação cerebral profunda (DBS), indicada a paciente com Doença de Parkinson em estágio avançado, enseja violação ao direito à saúde e à dignidade da pessoa humana.
O dano moral, nessa hipótese, é presumido, sendo desnecessária a prova de prejuízo concreto.
Reforma parcial da sentença para condenar a operadora de plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1004052-49.2022.8.11.0008
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU

DOS SANTOS]

Parte(s):

[VANESSA GOMES DA SILVA - CPF: 692.819.711-00 (APELANTE), SAULO ALMEIDA ALVES - CPF: 972.119.151-53 (ADVOGADO), MICHELE JULIANA NOCA - CPF: 697.818.341-53 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELADO), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO), CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: 014.996.091-32 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIA PORTADORA DE DOENÇA DE PARKINSON – PROCEDIMENTO DE ESTIMULAÇÃO CEREBRAL PROFUNDA (DBS) – INDICAÇÃO MÉDICA – CUMPRIMENTO DOS CRITÉRIOS DA ANS – NEGATIVA INJUSTIFICADA DE COBERTURA – ATO ABUSIVO – DANO MORAL CONFIGURADO – REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA –
RECURSO PROVIDO.

Configura prática abusiva a negativa de cobertura de procedimento indicado por profissional médico responsável, quando preenchidos os critérios técnicos estabelecidos pelas Diretrizes de Utilização da ANS.

A recusa infundada de cobertura para cirurgia de estimulação cerebral profunda (DBS), indicada a paciente com Doença de Parkinson em estágio avançado, enseja violação ao direito à saúde e à dignidade da pessoa humana.

O dano moral, nessa hipótese, é presumido, sendo desnecessária a prova de prejuízo concreto.

Reforma parcial da sentença para condenar a operadora de plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL No 1004052-49.2022.8.11.0008

APELANTE:

VANESSA GOMES DA SILVA

APELADA:

UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação interposto por
VANESSA GOMES DA SILVA
, contra r. sentença proferida pelo MM Juiz da 1a Vara da Comarca de Barra do Bugres-MT,
Dr. Silvio Mendonça Ribeiro Filho
, lançada nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada em face da
UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, que julgou parcialmente procedente a pretensão autoral, para
“CONFIRMAR a liminar deferida no id. 103792542 e por conseguinte, JULGAR EXTINTO o processo, com resolução de mérito, com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil. Em razão da sucumbência parcial, CONDENO as partes no pagamento das custas processuais, na ordem de 50% para cada, bem como honorários advocatícios, este que arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, nos termos do artigo 85, § 2o, do Novo Código de Processo Civil, mantendo suspensa a exigência da parte autora em razão da concessão da justiça gratuita”
(sic).

A parte autora narra que é beneficiária de plano de saúde da requerida e que, embora tenha havido, inicialmente, a liberação de guia para a realização de cirurgia essencial ao seu tratamento, o procedimento acabou sendo adiado em razão da pandemia. Relata que, ao renovar a solicitação do procedimento em agosto de 2022, teve o pedido negado pela operadora do plano, sob a alegação de ausência de cobertura conforme diretrizes da ANS.

O juízo de primeiro grau, ao proferir sentença,
acolheu parcialmente os pedidos iniciais
, determinando a realização do procedimento cirúrgico, todavia
indeferiu o pleito de indenização por danos morais
, ao fundamento de que a negativa de cobertura, por si só, não configura abalo moral indenizável, não havendo nos autos elementos que evidenciem agravamento no estado de saúde da autora ou sofrimento além do mero aborrecimento.

Inconformada, a parte autora, aqui apelante, recorre, onde aponta, em síntese, que a negativa da requerida gerou significativo atraso no início do tratamento, implicando em angústia e sofrimento que ultrapassam os limites do inadimplemento contratual.

Alega que apresentou provas robustas da necessidade da cirurgia de estimulação cerebral profunda (DBS –
Deep Brain Stimulation
) e que o indeferimento da cobertura, além de comprometer sua integridade física e psíquica, fere o direito à dignidade humana.

Sustenta que a jurisprudência pátria já reconhece o
dano moral
in re ipsa
em casos de negativa injustificada de cobertura por planos de saúde, sobretudo quando se trata de procedimento necessário à preservação da saúde e da vida do paciente.

Com essas considerações, pugna pelo provimento do recurso para reformar parcialmente a sentença e condenar a parte recorrida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$10.000,00 (dez mil reais), mantendo-se incólume a determinação quanto à realização do procedimento cirúrgico (Id 276300483).

Contrarrazões ofertadas no Id 276300487, onde a parte apelada relata que a negativa de cobertura para o procedimento cirúrgico foi pautada em parecer técnico elaborado por junta médica e nas diretrizes estabelecidas pela ANS, inexistindo, portanto, ilicitude ou culpa a justificar a condenação por danos morais.

Argumenta que a sentença se encontra em harmonia com o entendimento jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça, o qual exige prova concreta de abalo psíquico ou agravamento do estado de saúde para configuração do dano extrapatrimonial, não se admitindo a sua presunção (
in re ipsa
) em hipóteses de mera inadimplência contratual.

Ao final, postula pelo desprovimento do recurso e pela majoração dos honorários advocatícios nos termos do artigo 85, §11, do Código de Processo Civil.

A parte autora é beneficiária da justiça gratuita, conforme certificado no Id 276710851.

Na peça Id 283616892, a parte apelada (Unimed) se opôs ao julgamento virtual, vindicando, na mesma oportunidade, pela realização da sustentação oral.

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Ressai dos autos que
VANESSA GOMES DA SILVA

ajuizou a presente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais em face da
UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, objetivando ordem judicial obrigando a requerida em arcar com cirurgia de estimulação cerebral profunda (DBS), conforme prescrição médica.

Consta na inicial que a parte autora é portadora de Doença de Parkinson em estágio avançado, diagnosticada há mais de dez anos. Com respaldo médico especializado, foi indicada à realização de cirurgia de estimulação cerebral profunda (DBS), em razão da ineficácia dos tratamentos medicamentosos convencionais e da progressiva piora de seu quadro clínico.

O procedimento já havia sido autorizado anteriormente pela própria operadora, mas não foi realizado em virtude da pandemia. Contudo, ao ser novamente solicitado em agosto de 2022 por profissional credenciado, teve sua cobertura negada sob a alegação de que não preenchia os critérios das Diretrizes de Utilização da ANS.

A negativa, segundo a inicial, contraria os laudos médicos apresentados, os quais demonstram de forma inequívoca o cumprimento de todos os requisitos previstos pela ANS para o procedimento indicado, impondo à paciente, além do agravamento de seu estado de saúde, angústia, frustração e risco de perda de oportunidade terapêutica. Em razão disso, a autora ajuizou a presente demanda visando compelir a operadora a custear a cirurgia e indenizá-la pelos danos morais decorrentes da negativa abusiva de cobertura.

Após regular processamento do feito, o Magistrado julgou parcialmente procedente a pretensão autoral, a fim de condenar a requerida ao fornecimento/disponibilização do procedimento cirúrgico nos termos da prescrição médica, todavia
indeferiu o pleito de indenização por danos morais
, ao fundamento de que a negativa de cobertura, por si só, não configura abalo moral indenizável, não havendo nos autos elementos que evidenciem agravamento no estado de saúde da autora ou sofrimento além do mero aborrecimento.

Contra o
decisum
, a apelante pleiteia a reforma parcial da sentença para que seja acolhido também o pedido de indenização por danos morais, sustentando que a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico foi indevida, arbitrária e causadora de sofrimento psíquico, agravando o quadro de vulnerabilidade da paciente diagnosticada com Doença de Parkinson.

Pois bem. Primeiramente, cumpre ressaltar que a relação entre as partes enquadra-se nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.”

Destaque-se, ainda, nesse sentido, o verbete sumular no. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Feita estas premissas e voltando-se os olhos ao caso
sub judice
, conforme se extrai do laudo médico assinado pelo
Dr. José Wesley Lemos dos Reis
(CRM 6561/MT), juntado no Id 276300453, a autora, ora recorrente, é portadora de doença de parkinson em estágio avançado, com mais de 10 (dez) anos de evolução, apresentando flutuações motoras e discinesias refratárias ao tratamento medicamentoso, sendo plenamente indicada a cirurgia de estimulação cerebral profunda (DBS) – procedimento este que, inclusive, fora previamente autorizado e posteriormente negado pela operadora de saúde.

A negativa de cobertura não se sustenta, pois a paciente preenche os critérios previstos na RN no. 465/2021 da ANS (DUT 38), sendo: doença diagnosticada há mais de cinco anos; resposta prévia à levodopa; refratariedade ao tratamento clínico; ausência de demência ou comorbidades impeditivas; e função motora preservada. O indeferimento administrativo, portanto, contrariou parecer médico específico e violou o direito à saúde da usuária, o que configura ato abusivo e ensejador de reparação.

Outrossim, os Tribunais Pátrios vêm reiteradamente reconhecendo a ilicitude da negativa de cobertura para cirurgia de estimulação cerebral profunda em pacientes acometidos por Doença de Parkinson, quando comprovado o preenchimento dos critérios clínicos exigidos, assentando que tal conduta configura ato abusivo e gera o dever de indenizar pelos danos morais sofridos. Vejamos:

“PLANO DE SAÚDE – Segurada portador de Mal de Parkinson –
Prescrição médica para neurocirurgia e implante de eletrodo cerebral denominado DEEP BRAIN SRIMULATION (DBS)
– Procedência parcial – Inconformismo – Preliminar – Cerceamento de defesa – Inocorrência – Prova pericial prescindível – Operadora de plano de saúde que não se deu ao trabalho de indicar especificamente por qual razão o tratamento não seria necessário, não bastando negativa genérica a respeito – Mérito – Procedimento não autorizado – Ilicitude – Cobertura devida – Obrigação que deriva do objeto precípuo do contrato formalizado entre as partes (assistência à saúde) – Observância do princípio da boa-fé contratual – Previsão normativa a respeito da obrigação em dar cobertura – Inteligência do art. 12, inciso I, alínea b, da lei 9.656/98 – Aplicação da Súmula 102 deste Tribunal de Justiça, corroborada pela lei 14.454/2022 – Rol da ANS que tem natureza exemplificativa – Dano moral configurado – Situação de aflição e dor – Responsabilidade em indenizar os prejuízos morais que decorre da própria má prestação do serviço – Montante bem fixado – Sentença mantida – Apelo desprovido – Prequestionamento.”
(TJ-SP - Apelação Cível: 1007514-74.2023.8.26.0068 Barueri, Relator.: Hertha Helena de Oliveira, Data de Julgamento: 07/02/2024, 2a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 08/02/2024)

“RESPONSABILIDADE CIVIL. AÇÃO MOVIDA EM FACE DA EMPRESA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER E PRETENSÃO INDENIZATÓRIA.
NEGATIVA NA COBERTURA DO TRATAMENTO PRESCRITO. DOENÇA GRAVE.
SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA.
1. Plano de Saúde . Pretensão de implante de gerador para neuroestimulação e implante de eletrodos cerebral ou medular. Discussão acerca de cobertura assistencial obrigatória.
2. Ausência de previsão contratual . Procedimentos elencados no rol da ANS. Requisitos estipulados nas Diretrizes de Utilização da ANS - DUTs 37 e 39. 3. Citação por portal eletrônico . Validade. Artigo 246, § 1o do CPC. Cabe às Empresas Públicas ou Privadas, exceto as microempresas e empresas de pequeno porte, realizarem o seu cadastro perante o Tribunal (SISTCADPJ).
4. Laudo médico que atesta histórico de tratamento neurocirúrgico desde 2002, dor neuropática crônica intratável clinicamente, quadro clínico incapacitante e ausência de respostas do tratamento farmacológico. 5. Recusa indevida da operadora do plano de saúde. Falha na prestação do serviço configurada.
Incidência da Súmula 340 do TJRJ. 6. Dano moral configurado. Valor fixado na sentença a título de danos extrapatrimoniais (R$8.000,00) em consonância com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Incidência da súmula 343 do TJRJ. DESPROVIMENTO DA APELAÇÃO.”
(TJ-RJ - APL: 00017636120228190066 202300123103, Relator.: Des(a) . SERGIO RICARDO DE ARRUDA FERNANDES, Data de Julgamento: 01/06/2023, DECIMA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 1a CÂMARA, Data de Publicação: 06/06/2023)

Nessa toada, a negativa de cobertura é indubitavelmente ilícita, cabendo ao plano de saúde indenizar os prejuízos morais daí decorrentes, pois, a recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica.

Ademais, a recusa ao tratamento prescrito por médico especialista, prolongou as dores e os incômodos causados pela patologia, imputando-lhe sofrimento desnecessário que foge à classificação do mero dissabor, ou até mesmo, do corriqueiro inadimplemento contratual, inclusive porque a seguradora não forneceu o tratamento a despeito do deferimento de tutela de urgência, e agravou a saúde da segurada.

Vale dizer, a autora sofreu fisicamente com a grave moléstia, e psicologicamente, ao ver a possibilidade de tratamento negada, de forma indevida.

Assim, o dano moral é indisputável, e dispensa prova de sua ocorrência, pois é ínsito à postura praticada pela requerida.

Dito isso, no tocante ao
quantum
indenizatório e considerando as circunstâncias do caso concreto, o tempo de evolução da doença, o abalo emocional decorrente da negativa e a necessidade de provocação judicial para garantir um direito elementar, reputo razoável o arbitramento da indenização em
R$10.000,00 (dez mil reais)
, valor suficiente para atender ao caráter compensatório e pedagógico da condenação.

Nesse sentido é a orienta desta Câmara de Direito Privado, confira-se:

“DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL.
NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO URGENTE POR PLANO DE SAÚDE. CONFIGURAÇÃO DE URGÊNCIA E DEVER DE COBERTURA. INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL MANTIDA.
RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

Apelação cível contra sentença que condenou a operadora de plano de saúde a custear procedimento cirúrgico urgente e a indenizar o autor por dano moral, no valor de R$ 14.120,00, em razão de negativa de cobertura para tratamento emergencial de doença arterial coronariana em hospital na cidade de Cuiabá/MT, sob alegação de limitação geográfica contratual. Decisão recorrida entendeu configurada a situação de urgência/emergência e a abusividade da conduta da operadora ao impor deslocamento para unidade a 243,6 km de distância, em desacordo com as normas regulatórias da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

II. Questão em discussão

Há duas questões em discussão: (i) saber se a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico emergencial por limitações contratuais viola os direitos fundamentais do consumidor; e (ii) se é devida a condenação ao pagamento de indenização por dano moral em razão da recusa.

III. Razões de decidir

Aplicação do Código de Defesa do Consumidor (CDC), conforme Súmula no 608 do STJ, e do art. 47 do CDC, que determina a interpretação mais favorável ao consumidor. Evidenciada a urgência do caso pelos documentos médicos, com indicação de cirurgia para evitar risco iminente à vida. Negativa de cobertura violou a Resolução Normativa no 566/2022 da ANS, que impõem às operadoras o dever de garantir o atendimento em casos de emergência e em local adequado. Dano moral configurado pela conduta ilícita da operadora, que impôs sofrimento ao consumidor em momento de extrema vulnerabilidade. Precedentes confirmam que a negativa de cobertura em casos de urgência/emergência enseja reparação.

IV. Dispositivo e tese

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:
Operadoras de plano de saúde devem garantir cobertura para procedimentos de urgência/emergência, independentemente de limitações contratuais, quando evidenciada a necessidade médica. A negativa indevida de cobertura, em contexto de emergência, configura ilícito passível de indenização por dano moral.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6o e 196; CDC, arts. 6o, inc. VI, e 47;

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1573989/MG, 3a Turma, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 24.08.2020; STJ, Súmula no 469.”
(N.U 1010335-18.2024.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/01/2025, Publicado no DJE 26/01/2025)

“DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR – APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – HIPERTROFIA MAMÁRIA – CIRURGIA COM FINALIDADE FUNCIONAL –
NEGATIVA DE COBERTURA – DANO MORAL CONFIGURADO
– SENTENÇA REFORMADA – INVERSÃO DO ÔNUS SUCUMBENCIAL – RECURSO PROVIDO.

É abusiva a negativa de cobertura por plano de saúde de procedimento cirúrgico com finalidade funcional e indicação médica comprovada, ainda que ausente do rol da ANS, quando preenchidos os requisitos legais do art. 10, §13, da Lei no 9.656/1998.

Laudos médicos e relatórios particulares indicam que a cirurgia de mamoplastia redutora visava à correção postural e alívio de dores provenientes de cifoescoliose, com fundamento técnico e prescrição por especialista.

A recusa injustificada de cobertura de tratamento necessário, indicada por profissional assistente, configura dano moral indenizável.

Recurso provido. Reforma da sentença para julgar procedente a ação, com a consequente inversão do ônus sucumbencial.”
(N.U 1002924-55.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 19/03/2025, Publicado no DJE 22/03/2025)

Ante o exposto,
DOU

PROVIMENTO
ao recurso,
para reformar parcialmente a sentença e condenar a apelada ao pagamento de indenização por danos morais à autora, no valor de R$10.000,00 (dez mil reais),
acrescido de correção monetária desde o arbitramento (Súmula 362/STJ) e juros de mora a partir da citação (art. 405 CC), por se tratar de relação jurídica contratual.

Em razão do resultado do julgamento do presente apelo, condeno a parte requerida apelada ao pagamento integral das custas processuais e honorários advocatícios no percentual de 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação.

É

como

voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/05/2025