Tribunal: TJMT
Processo: 1016498-06.2025.8.11.0000
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-07-16
Data de publicação: 2025-07-24

Ementa:
EMENTA
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS – TUTELA DEFERIDA – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO DE REABILITAÇÃO NEUROFUNCIONAL INTENSIVA – PRESCRIÇÃO MÉDICA PÓS-CIRÚRGICA – URGÊNCIA COMPROVADA – INEXISTÊNCIA DE ALTERNATIVA EFETIVA NA REDE CREDENCIADA – DOCUMENTOS POSTERIORES – CONTINUIDADE TERAPÊUTICA – EVENTUAL RESSARCIMENTO LIMITADO AO CONTRATO – RECURSO DESPROVIDO.
1. Constatada a prescrição médica clara e a urgência no início de tratamento neuro funcional intensivo em paciente com sequelas de cirurgia neurológica, é cabível a concessão de tutela de urgência para assegurar a continuidade do tratamento, ainda que em clínica não credenciada, quando ausente comprovação de rede própria habilitada à época da decisão.
2. A documentação apresentada pela operadora para demonstrar a existência de profissionais aptos foi produzida após a prolação da liminar, não sendo apta a infirmar os fundamentos da decisão recorrida.
3. A manutenção do tratamento fora da rede, em caráter excepcional, não afasta eventual apuração posterior do reembolso conforme os limites contratuais pactuados entre as partes.
4. Recurso desprovido.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1016498-06.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), GABRIEL FREIESLEBEN DE ALMEIDA - CPF: 056.190.031-08 (AGRAVADO), MIGUEL PEREIRA DE ALMEIDA - CPF: 496.308.651-49 (ADVOGADO), EDUARDO FELIPE FREIESLEBEN DOS SANTOS - CPF: 056.189.891-07 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

EMENTA

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO
–

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS
–
TUTELA DEFERIDA
–

PLANO DE SAÚDE –
T
RATAMENTO DE REABILITAÇÃO NEUROFUNCIONAL INTENSIVA – PRESCRIÇÃO MÉDICA PÓS-CIRÚRGICA – URGÊNCIA COMPROVADA – INEXISTÊNCIA DE ALTERNATIVA EFETIVA NA REDE CREDENCIADA – DOCUMENTOS POSTERIORES – CONTINUIDADE TERAPÊUTICA –
EVENTUAL RESSARCIMENTO LIMITADO AO CONTRATO
– RECURSO DESPROVIDO.

1.
Constatada a prescrição médica clara e a urgência no início de tratamento neuro

funcional intensivo em paciente com sequelas de cirurgia neurológica, é cabível a concessão de tutela de urgência para assegurar a continuidade do tratamento, ainda que em clínica não credenciada, quando ausente comprovação de rede própria habilitada à época da decisão.

2.
A documentação apresentada pela operadora para demonstrar a existência de profissionais aptos foi produzida após a prolação da liminar, não sendo apta a infirmar os fundamentos da decisão recorrida.

3.
A manutenção do tratamento fora da rede, em caráter excepcional, não afasta eventual apuração posterior do reembolso conforme os limites contratuais pactuados entre as partes.

4. Recurso
desprovido.
-

R E L A T Ó R I O

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1016498-06.2025.8.11.0000 – COMARCA DE PARANAÍTA/MT

AGRAVANTE:

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:

GABRIEL FREIESLEBEN DE ALMEIDA

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DRA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de Agravo de Instrumento interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a decisão proferida na
Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Danos Morais e Materiais (no 1000382-28.2025.8.11.0095)
proposta por
GABRIEL FREIESLEBEN DE ALMEIDA
,
que deferiu tutela de urgência determinando que a operadora do plano de saúde custeasse o tratamento multidisciplinar intensivo de reabilitação neurológica (fisioterapia e fonoaudiologia), a ser realizado fora da rede credenciada, na clínica “
Reabilitare
”, onde o paciente já se encontra em acompanhamento, conforme ID 288418353, p.242.

A parte agravante sustenta, em síntese, que não houve qualquer negativa de cobertura dos procedimentos prescritos, tendo inclusive autorizado o atendimento nas especialidades de fisioterapia e fonoaudiologia dentro de sua rede referenciada, bem como que o tratamento requerido está contemplado no rol de coberturas obrigatórias e foi ofertado de forma
regular, com a indicação de prestadores habilitados e com disponibilidade de agenda.

Alega, ainda, que a opção pela clínica particular foi unilateral, por escolha exclusiva da família do beneficiário, sem que tivesse havido tentativa de realização do tratamento dentro da rede disponibilizada. Reforça que a existência de profissionais qualificados foi documentada nos autos, destacando inclusive a atuação de fisioterapeuta com pós-graduação em neurologia funcional, além da autorização formal encaminhada à Clínica Sandra Lima da Silva ME e ao Núcleo Acolher (ID 288417352 e ID 288417356), ambos habilitados junto ao plano.

Argumenta, também, que a decisão agravada desconsiderou a cláusula contratual que limita a cobertura aos profissionais credenciados, ferindo o equilíbrio econômico-financeiro do contrato e os critérios regulatórios estabelecidos pela ANS, e pede que a cobertura fora da rede, caso mantida, seja ao menos limitada aos valores praticados pelo plano.

Por fim, requer a concessão de efeito suspensivo para imediata cassação da tutela deferida em primeiro grau e, ao final, pugna pelo provimento do recurso, para que se autorize a transição do tratamento para a rede própria, com acompanhamento médico, ou que se limite a obrigação ao valor de tabela contratual do plano, com a reforma da decisão que deferiu a tutela provisória.

A liminar postulada foi
ind
eferida,

conforme

decisão de
ID
288923869
.

C
ontrarrazões
pelo desprovimento

(
ID

293167895
)
.

A Procuradoria Geral de Justiça, em parecer da lavra d
o
dout
o
Procurador
Luiz Eduardo Martins Jacob
, opina pelo desprovimento do recurso (ID
295471369
).

É o
relatório.
-

V O T O R E L A T O R

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1016498-06.2025.8.11.0000 – COMARCA DE PARANAÍTA/MT

AGRAVANTE:

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:

GABRIEL FREIESLEBEN DE ALMEIDA

VOTO

EXMA. SRA. DRA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Denota-se dos autos que
a parte autora
, ajuizou Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Materiais em face de UNIMED CUIABÁ
– COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, na qual foi deferida tutela de urgência determinando que a operadora de plano de saúde custeasse integralmente o tratamento multidisciplinar intensivo prescrito em razão das sequelas neurológicas graves resultantes de cirurgia para retirada de tumor no cerebelo.

Const
ou
que, diante da urgência do quadro clínico e da recomendação expressa do neurocirurgião assistente (cooperado da própria UNIMED), foi indicado tratamento
neuro funcional
intensivo em fisioterapia e fonoaudiologia.

Alegou
ausência de profissionais habilitados na rede credenciada da operadora e da falta de resposta efetiva ao pedido de credenciamento,
o autor optou
por iniciar o protocolo terapêutico na Clínica
Reabilitare
,
estabelecimento não conveniado, mediante pagamento direto inicial no valor de R$ 7.000,00.

Os documentos acostados aos autos pela UNIMED, que sustentam a existência de profissionais capacitados na rede, são posteriores à concessão da medida liminar, não tendo sido considerados pelo juízo de origem ao apreciar o pedido de urgência. Ademais, a operadora não indicou, à época, alternativa funcionalmente equivalente nem comprovou tecnicamente que os profissionais da rede
estariam
aptos a executar o protocolo especializado prescrito.

Diante da ausência de resposta útil da operadora, da continuidade do tratamento já iniciado e da inexistência de alternativa técnica eficaz identificada à época na rede credenciada, a parte
autora
requereu judicialmente o custeio integral do tratamento em clínica não conveniada.

Ao decidir,
o
magistrad
o

Dr.
Dante Rodrigo Aranha da Silva
, deferiu a tutela de urgência, conforme já relatado.

Contra a referida decisão recorre a parte requerida.

Pois bem.

Sem delongas, da análise do caso em concreto, verifica-se que é caso de
des
provimento do recurso.

A controvérsia gira em torno da legalidade da decisão que determinou o custeio de tratamento fora da rede credenciada, com base na prescrição médica especializada e no risco de agravamento do quadro clínico do agravado.

A decisão combatida encontra-se fundada nos pressupostos legais do art. 300 do
CPC/15
, tendo o juízo
a quo
reconhecido a probabilidade do direito e o perigo de dano, consubstanciado na urgência
do tratamento e na ausência de resposta eficaz da operadora a tempo de evitar a sua judicialização.

Importa ressaltar que a análise do pedido de tutela de urgência se dá com base no contexto fático-probatório disponível no momento da decisão. Nesse aspecto, os documentos trazidos pela agravante
para
comprovar a existência de profissionais habilitados e rede suficiente (ID 288417352 e ID

288417356),
são posteriores à decisão liminar, não podendo retroagir para infirmar seus fundamentos.

A alegada existência de rede credenciada apta somente foi comprovada após a instauração do processo judicial, o que reforça a tese da omissão relevante da operadora no atendimento da solicitação de seus próprios beneficiários. Além disso, não houve demonstração técnica cabal de que os profissionais então indicados atendiam aos requisitos específicos do protocolo neuro

funcional intensivo prescrito.

Do ponto de vista contratual, embora a operadora sustente a limitação de cobertura à rede conveniada, o entendimento judicial vigente, especialmente em hipóteses de urgência médica e ineficácia prática da rede, é no sentido de que tais cláusulas não podem prevalecer quando colocam em risco a vida ou a integridade física do beneficiário, como evidenciado no presente caso.

Ressalva-se, por fim, que a manutenção da tutela de urgência não impede eventual discussão futura, no curso do processo de origem, sobre a forma de ressarcimento ou o alcance financeiro da obrigação da operadora, especialmente quanto à possibilidade de reembolso nos limites contratuais pactuados.

Embora, nesta fase inicial, prevaleça o interesse em assegurar a continuidade do tratamento em ambiente terapêutico já iniciado
e adequado ao quadro clínico, tal circunstância não implica, necessariamente, a imposição definitiva de custeio irrestrito ou integral por parte da operadora, se o contrato estipular cobertura restrita à rede credenciada.

A jurisprudência admite, excepcionalmente, a realização do tratamento fora da rede, mas resguarda à operadora o direito à compensação financeira conforme os parâmetros previamente estabelecidos no contrato, desde que demonstrada a compatibilidade com o equilíbrio atuarial e o efetivo atendimento da cobertura.

Nesse sentido:

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE IDOSA – FISIOTERAPIA NEUROFUNCIONAL INTENSIVA E FONOTERAPIA NEUROFUNCIONAL INTENSIVA – TRATAMENTO OFERECIDO DISTINTO DA RECOMENDAÇÃO MÉDICA – INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO – ATENDIMENTO FORA DA REDE – POSSIBILIDADE - REEMBOLSO LIMITADO À TABELA CONSTANTE NO CONTRATO – QUESTÃO NÃO SUSCITADA NA ORIGEM – ANÁLISE VEDADA NESTA VIA - SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA - RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E NESSE PONTO NÃO PROVIDO. No caso de inexistência ou insuficiência de clínica ou profissional conveniado no local, o plano de saúde deve custear o tratamento em estabelecimento não credenciado. É vedado ao Tribunal analisar questões não suscitadas e nem apreciadas no juízo a quo, sob pena
de supressão de instância e afronta ao princípio do duplo grau de jurisdição.
”

(TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 10300475420238110000, Relator.: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Data de Julgamento: 10/07/2024, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/07/2024)

Assim, a presente decisão não afasta eventual apuração, em momento oportuno e mediante instrução adequada, do valor a ser reembolsado ou das condições contratuais incidentes sobre a hipótese.

Desse modo,
nego
provimento
ao recurso
.

É como
voto.
-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/07/2025