Tribunal: TJMT
Processo: 1012468-25.2025.8.11.0000
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-06-18
Data de publicação: 2025-06-25

Ementa:
EMENTA
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE TRATAMENTO DE SAÚDE MULTIDISCIPLINAR À CRIANÇA AUTISTA – LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES E HORAS – IMPOSSIBILIDADE – ABUSO DE DIREITO – RESOLUÇÕES NORMATIVAS N. 469/2021 E N. 539/2022 – POSSIBILIDADE DE EXCLUSÃO APENAS DE ACOMPANHANTE TERAPEUTICO NA ESCOLA/CASA E LUGARES SOCIAIS DIARIAMENTE JÁ QUE FOGE À OBRIGAÇÃO CONTRATUAL – LOCAL DE TRATAMENTO – CUSTEIO INTEGRAL EM REDE CREDENCIADA E FORA DA REDE CREDENCIADA DEVE SER OBSERBADO O REEMBOLSO CONFORME OS LIMITES DA TABELA PRATICADA PELA OPERADORA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
É pacífico que para o tratamento de Autismo não há mais limitação do número de sessões para psicoterapia (incluindo ABA), fonoterapia (transtorno de linguagem e outras especialidades), fisioterapia e terapia ocupacional (clínica, atividades da vida diária e/ou integração sensorial), conforme reconhecido expressamente pela ANS nas Resoluções Normativas n. 469/2021 e n. 539/2022.
A limitação da carga horária ou fornecimento de tratamento com redução da carga horária indicada no tratamento do autismo, caracteriza conduta manifestamente abusiva da Operadora de Plano de Saúde, assim, deve fornecer o tratamento indicado sem redução ou limitação de carga horária em relação ao Agravante, inclusive, na clinica credenciada da Rede da Agravada onde já está sendo realizado o referido tratamento.
O tratamento deve ocorrer o custeio integral em rede credenciada e em caso de ocorrer em clinica de escolha do Autor deve ser realizado o reembolso nos limites da tabela praticada pela Agravante.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1012468-25.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). TATIANE COLOMBO]
Parte(s):

[ALDA FERNANDA PACHECO SERRA LEITE - CPF: 002.685.871-16 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), JOAO HENRIQUE SILVA MIRANDA DE SOUZA GOMES - CPF: 050.009.461-62 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), UNIMED SEGUROS SAUDE S/A - CNPJ: 04.487.255/0001-81 (AGRAVANTE), D. L. R. - CPF: 096.006.851-18 (AGRAVADO), ALDA FERNANDA PACHECO SERRA LEITE - CPF: 002.685.871-16 (AGRAVADO)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIME.
E M E N T A

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE TRATAMENTO DE SAÚDE MULTIDISCIPLINAR À CRIANÇA AUTISTA – LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES E HORAS – IMPOSSIBILIDADE – ABUSO DE DIREITO – RESOLUÇÕES NORMATIVAS N. 469/2021 E N. 539/2022 – POSSIBILIDADE DE EXCLUSÃO APENAS DE ACOMPANHANTE TERAPEUTICO NA ESCOLA/CASA E LUGARES SOCIAIS DIARIAMENTE JÁ QUE FOGE À OBRIGAÇÃO CONTRATUAL – LOCAL DE TRATAMENTO – CUSTEIO INTEGRAL EM REDE CREDENCIADA E FORA DA REDE CREDENCIADA DEVE SER OBSERBADO O REEMBOLSO CONFORME OS LIMITES DA TABELA PRATICADA PELA OPERADORA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

É pacífico que para o tratamento de Autismo não há mais limitação do número de sessões para psicoterapia (incluindo ABA), fonoterapia (transtorno de linguagem e outras especialidades), fisioterapia e terapia ocupacional (clínica, atividades da vida diária e/ou integração sensorial), conforme reconhecido expressamente pela ANS nas Resoluções Normativas n. 469/2021 e n. 539/2022.

A limitação da carga horária ou fornecimento de tratamento com redução da carga horária indicada no tratamento do autismo, caracteriza conduta manifestamente abusiva da Operadora de Plano de Saúde, assim, deve fornecer o tratamento indicado sem redução ou limitação de carga horária em relação ao Agravante, inclusive, na clinica credenciada da Rede da Agravada onde já está sendo realizado o referido tratamento.

O tratamento deve ocorrer o custeio integral em rede credenciada e em caso de ocorrer em clinica de escolha do Autor deve ser realizado o reembolso nos limites da tabela praticada pela Agravante.

R E L A T Ó R I O

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO
1012468-25-2025

AGRAVANTE:
UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A

AGRAVADO:
DAVI LEITE RIBEIRO REPRESENTADO POR SUA GENITORA
ALDA FERNANDA PACHECO SERRA

RELATÓRIO:

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por Unimed Seguros S/A, em face da decisão proferida pelo Juízo da 4a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que na Ação de Obrigação de Fazer ajuizada pelo Agravado deferiu tutela antecipada para que
a Agravante faça o custeio do tratamento integral indicado para o Agravado sem redução da carga horária.

Nas razões recursais a Agravante sustenta que o Agravado ajuizou a demanda na qual, afirma ter sido diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, recebendo orientação médica para iniciar tratamento multidisciplinar (1. Psicoterapia ABA: 26 horas/semana; 2. Fonoaudiólogo ABA – 3 horas/semana; 3. Terapeuta Ocupacional com integração sensorial – 2 horas/semana; 4. Terapia Alimentar com nutricionista – 2 horas semanais; 5. Psicomotricidade – 1h semanal; 6. Psicopedagogia – 1h semanal). Aduz que, após solicitar a autorização das terapias prescritas, a Seguradora teria instaurado junta médica, autorizando parcialmente as terapias solicitadas.

Sustenta que o Juízo
a quo
deferiu liminar para que a Agravante custeie o tratamento integral exigido no laudo médico, no entanto, a decisão merece ser reformada, tendo em vista a ausência dos requisitos constantes do artigo 300 do CPC.

Argumenta que o contrato em questão é adaptado a Lei no 9.656/98 e, portanto, vinculada ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, que constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência à saúde, acrescentando que o artigo 4o da lei 9961/00, determina que compete a ANS elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referencia básica para os fins do disposto na Lei 9656/98 e suas excepcionalidades.

Sustenta que para incluir ou excluir itens no rol é necessário alterar os critérios de utilização (Diretrizes de Utilização – DUT) dos procedimentos listados, a ANS leva em consideração estudos com evidências científicas atuais de segurança, de eficácia, de efetividade, de acurácia e/ou de custo-efetividade das intervenções.

Alega que no processo de atualização do Rol, são ponderados, ainda, outros critérios, tais como a disponibilidade de rede prestadora para a realização dos procedimentos, a aprovação pelos conselhos profissionais quanto ao uso do procedimento e dados epidemiológicos sobre a enfermidade em questão.

Verbera que
as sessões de Fonoaudiologia, Psicoterapia e Terapia Ocupacional terão cobertura pela seguradora/operadora, quando realizadas em consultórios, clínicas ou ambulatórios, não havendo previsão de cobertura quando realizados em escolas, domicílio e academias, acrescentando que o parecer 25 da ANS reforça a ausência de cobertura para acompanhante terapêutico em tais ambientes.

Assinala que embora haja cobertura para quantidade ilimitada de sessões, em alguns casos se faz necessária a análise do período de duração de cada sessão a fim de que se adeque ao quadro clínico do beneficiário,
ao receber a solicitação de cobertura para as terapias em comento pleiteadas pela Agravada, a Agravante suscitou análise de seu médico auditor. Este, por sua vez, emitiu parecer técnico parcialmente favorável a algumas terapias requisitadas pelo médico assistente (da Agravada).

Alega que nos termos da RN 424/2017, a Agravante procedeu a formação de junta médica, formada pelos médicos dissidentes supracitados (assistente x auditor) e por terceiro, o desempatador, acatando o parecer (anexo) deste para fins de cobertura (art. 6°, §4°), sendo que
o parecer final (da junta médica/desempatador) foi favorável à divergência técnica instaurada pelo médico auditor da requerida.

Afirma que os profissionais das áreas terapêuticas indicadas pelo médico assistente da Agravada podem e devem realizar sessões com tempo de duração inferior a uma hora, pois, se trata de crianças muito pequenas que se cansam e, eventualmente, se irritam com a repetição dos exercícios por período prolongado, tratando-se de uma prática comum de forma que o tempo em que a criança permanecerá sob tratamento e a quantidade de sessões necessárias deverá ser de acordo com a particularidade de cada um e uma carga horária excessiva de tratamento multidisciplinar, associada às atividades escolares, impediriam a convivência familiar e social da criança.

Sustenta que o seguro saúde oferecido pela Agravante constitui, eminentemente, um contrato de reembolso, nos limites contratuais definidos, de despesas médico-hospitalares cobertas, efetuadas pelo segurado titular ou seus dependentes incluídos, com liberdade de escolha de hospitais e profissionais executantes.

Assevera que com a finalidade de atender ao cliente evitando o dispêndio que antecede o reembolso, o contrato de seguro disponibiliza ao segurado a opção por profissional ou estabelecimento médico que estejam atendendo como referenciados, que cujas despesas cobertas serão pagas diretamente pela Seguradora em nome e por conta do segurado

Sustenta que ocorrendo opção do Segurado para realização do tratamento com profissional ou clínica não referenciada, ou mesmo nos casos da não disponibilidade de referenciados, a cobertura é garantida por meio do reembolso das despesas
, cabendo esclarecer, todavia, que o valor a ser reembolsado é pago de acordo com limite contratual, cujo cálculo é definido em cláusula constante nas Condições Gerais da Apólice contratada.

Sustenta que a Lei no 9.656/98 também dispõe que somente caberá reembolso de despesas médica/hospitalares quando a Seguradora não dispuser de rede credenciada e o tratamento for de urgência e emergência o que não é o caso.

Alega a inexistência dos requisitos do artigo 300 do CPC para deferimento de tutela de urgência, pugnando pela concessão de efeito suspensivo ao recurso e no mérito pelo seu provimento.

Não há contrarrazões, conforme certidão de decurso de prazo ID 287444896.

A Procuradoria Geral de Justiça emitiu parecer para provimento parcial do recurso.

É o relatório

Cuiabá, data do sistema

Desa. Maria Helena G. Póvoas,

Relatora.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Conforme relatado, na Ação de Obrigação de Fazer ajuizada pelo Agravado deferiu tutela antecipada para que
a Agravante faça o custeio do tratamento integral indicado para o Agravado sem redução da carga horária.

Anoto que em sede de Agravo de Instrumento cumpre verificar apenas o acerto ou não da decisão agravada e não adentrar em questões de mérito que devem ser objeto de análise pelo Juízo de origem, sob pena de supressão de instância.

É cediço, portanto, que cabe
ao relator apenas a análise dos requisitos contidos no artigo 300 do CPC, ou seja,
deve ser apreciada a
presença da probabilidade do direito invocado
e
perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo,
conforme regra ditada pelo art. 300, caput, do CPC/15.

Portanto, constitui ônus de quem a postula demonstrar os requisitos que lhe são próprios, ou seja, a probabilidade do direito e o perigo que resulta, se reservado seu exame apenas para o final. Assim, compreende-se que tem lugar a antecipação de tutela se e quando se visualizarem os elementos próprios que a autorizam.

Dessa forma, o motivo que assenta o pedido na inicial deve ser verossímil à luz de elementos inequívocos, e deve ficar claro o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação à parte caso o direito perseguido seja reconhecido somente por ocasião do julgamento de mérito.

No caso pelo que ressai dos Autos o Autor ajuizou a demanda na qual, sustenta ter sido é diagnosticado
transtorno do espectro autista (CID 10 F 84.0 – autismo infantil), com impacto em múltiplas áreas do seu desenvolvimento, necessitando de acompanhamento diário, sistemático e eficaz, a ser realizado por equipe multidisciplinar integrada para que possa ser habilitado/reabilitado de modo a minimizar e/ou pôr fim às sequelas advindas do autismo infantil.

Constata-se que conforme laudo Médico foi indicado tratamento terapêutico, conforme documento ID 281444399 (processo origem).

Psicoterapia pelo método ABA (Análise do Comportamento) 26 horas semanais, incluindo espaço terapêutico e escola;

Fonoaudiologia pelo método ABA 3 horas semanais;

Terapia ocupacional com integração sensorial 2 horas semanais;

Terapia Alimentar com Nutricionista 2 horas na semana;

Psicomotricidade 1 hora na semana; Psicopedagogia 1 hora na semana;

A Agravante sustenta que nos termos da RN 424/2017, procedeu a formação de junta médica, formada pelos médicos dissidentes (assistente x auditor) e por terceiro, o desempatador, acatando o parecer (anexo) deste para fins de cobertura (art. 6°, §4°), sendo que o parecer final (da junta médica/desempatador) foi favorável à divergência técnica instaurada pelo médico auditor da requerida.

Afirma que os profissionais das áreas terapêuticas indicadas pelo médico assistente da Agravada podem e devem realizar sessões com tempo de duração inferior a uma hora, sendo que o Juízo determinou que seja custeado o tratamento integral sem redução de carga horária.

Neste contexto, pelo que se verifica a Agravante entende pela
redução da carga horária necessária e indicada para as terapias do Agravado embasando-se no parecer final (da junta médica/desempatador).

Cumpre anotar que em decorrência do diagnóstico apresentado pelo Autor, conforme Laudo Médico que indica os tratamentos necessários ao seu desenvolvimento pelo menos a princípio, nesta análise não exauriente,
tenho que a Agravada não deve impor limitações reduzindo a carga horária indicada
ou ainda indicar como deve ocorrer o tratamento,

visto que este revela-se imprescindível de acordo com o Laudo Médico, para desenvolvimento do Agravado, sob pena de lhe ocasionar prejuízos que podem ser irreversíveis, sendo
manifestamente abusiva a negativa em fornecer o tratamento conforme a carga horária indicada realizando a sua redução.

Ademais, não há falar em prejuízos à Agravante em manter a carga horária indicada ao Agravado para as sessões indicadas, uma vez que na hipótese de sair-se vencedora na demanda, poderá adotar as vias adequadas para cobrar os valores eventualmente despendidos. Neste contexto, a Agravante deverá custear o tratamento na forma
com a quantidade de
carga horária
indicada ao Agravado conforme Laudo Médico .

Com efeito, cumpre ressaltar que em
de 23/06/2022, a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou a
Resolução
Normativa no 539/22, que “altera a
Resolução
Normativa - RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento.

Entre as alterações instituídas pelo texto normativo da RN 539/2022, a primeira é que a partir de 01/07/2022, data em que a
Resolução
entrou em vigor, tornou-se “
obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças
”; além disso, a normativa ajustou o anexo II do Rol da ANS
para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos
(CID F84), senão vejamos,
in verbis
:

“Art. 1o A presente
Resolução
altera a
Resolução
Normativa - RN no 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimento sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2o O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da
Resolução
Normativa - RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta
Resolução
.

Art. 3o O art. 6o, da RN no 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4o, com a seguinte redação:

“Art. 6o (...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Assim, a partir de 1.o/07/2022, data em que a normativa entrou em vigor, as Operadoras de Saúde estão obrigadas à cobertura do tratamento por qualquer método ou técnica prescrita pelo médico ao paciente beneficiário portador do CID F-84,
incluindo-se o transtorno do espectro autista
(TEA), e,
pelo menos
em relação à estes beneficiários, tornou-se irrelevante qualquer discussão quanto à taxatividade ou não do rol da ANS, diante da autorização expressa da Agência Nacional de Saúde quanto à cobertura desses tratamentos pelas Operadoras de Saúde.

Dessa forma em razão da Resolução 539/2022, como no caso o autor é portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA) e possui indicação para tratamento com equipe multidisciplinar a Operadora deve realmente custear o tratamento multidisciplinar do autor respeitando os termos estabelecidos, tanto em relação à natureza da terapia escolhida,
bem como ao número de sessões elegidas como necessárias.

Nesse sentido já vem manifestando o eg. Superior Tribunal de Justiça:

EMENTA: “PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO GLOBAL DE DESENVOLVIMENTO. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. MÉTODO ABA. COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA. 1. Ação de obrigação de fazer visando a cobertura de terapias multidisciplinares para o tratamento de transtorno global do desenvolvimento. 2. A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 08/06/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 3. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA) e transtorno global do desenvolvimento. 4. Agravo conhecido. Recurso especial desprovido. (STJ – Decisão Monocrática – AREsp no 2130806/GO (2022/0147498-2) – Rel. Min. NANCY ANDRIGUI – Julgado em 08/08/2022 – Publicado no DJe 10/08/2022).

EMENTA: “RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. PACIENTE DIAGNOSTICADO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. CERCEAMENTO DE DEFESA. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS 282 E 356 DO STF. COPARTICIPAÇÃO. SÚMULA 284 DO STF. 1. Taxatividade mitigada do Rol de Procedimentos da ANS. Precedente da Segunda Seção desta Corte Superior. 2. Superveniência de manifestação técnica da ANS sobre a autonomia do terapeuta na escolha do método de terapia a ser aplicado em paciente diagnosticado com transtornos globais do desenvolvimento. Parecer Técnico ANS 39/2021 e RN ANS 593/2022. 3. Desnecessidade de previsão específica do método terapêutico no Rol da ANS. 4. Superveniência de norma regulatória (RN ANS 469/2021) excluindo a limitação do número de sessões fisioterapia, terapia ocupacional e psicoterapia cobertas no caso de paciente com transtornos globais do desenvolvimento (inclusive TEA). 5. Precedente da Segunda Seção excepcionando a terapia multidisciplinar da taxatividade do Rol da ANS no caso de tratamento de TEA. 6. Mitigação da taxatividade no caso concreto para manter a condenação da operadora à cobertura das sessões prescritas, inclusive, no período anterior à vigência das referidas normas regulatórias. 7. Simples indicação de dispositivo legal tido por violado, sem que o tema tenha sido enfrentado pelo acórdão recorrido, obsta o conhecimento do recurso especial, por falta de prequestionamento, a teor dos Enunciados n.o 282 e 356 do STF. 8. A falta de impugnação de argumento suficiente para manter, por si só, o acórdão impugnado, a argumentação dissociada bem como a ausência de demonstração da suposta violação à legislação federal impedem o conhecimento do recurso, na esteira do enunciado n. 284 da Súmula do Supremo Tribunal Federal. 9. Ausência de cotejo analítico entre as decisões tidas por paradigma e a recorrida, sem a demonstração efetiva da similitude fática e jurídica entre os julgados. Transcrição de ementas ou excertos de decisão que desservem para este propósito, não atendendo à exigência contida nos arts. 1.029, § 1o, do CPC e 255, § 1o, do RISTJ.” (STJ – Decisão Monocrática - REsp 1987509/SP (2022/0053036-2) – Rel. Min. PAULO DE TARSO SANSEVERINO – Julgado em 05/08/2022 – Publicado no DJe 10/08/2022).

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE.
AUTISMO
.
TRATAMENTO
MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. COBERTURA NEGADA. NÃO EXCLUSÃO CONTRATUAL. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTE DO STJ. COPARTICIPAÇÃO. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. DANO MORAL. REDUZIDO. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. RECURSO PROVIDO EM PARTE.

(...)3.
É abusiva a
limitação
do contrato de plano de saúde em relação ao número de sessões de psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicoterapia para o
tratamento
contínuo de
autismo
infantil. 4. O número de sessões excedentes ao mínimo coberto deverá ser custeado em regime de coparticipação, como forma de garantir o equilíbrio contratual, prezando-se pela continuidade do
tratamento
necessário ao paciente sem impor ônus irrestrito à operadora do seu custeio.
5. O percentual da coparticipação deve ser estabelecido até o limite máximo de 50% (cinquenta por cento) do valor do contrato com o prestador, sendo aplicado, por analogia, o art. 22, II, "b", da RN ANS no 387/2015, que estava vigente à época do
tratamento
. 6. O rol de procedimentos mínimos regulamentos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é meramente exemplificativo, podendo o médico prescrever o procedimento ali não previsto de forma fundamentada, desde que seja necessário ao
tratamento
de doença coberta pelo plano de saúde. 7.
Agravo
interno não provido.” (AgInt no REsp 1870789/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe 24/05/2021)(sic)
(N.U 1035938-98.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/07/2023, Publicado no DJE 01/08/2023).

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE TRATAMENTO DE SAÚDE MULTIDISCIPLINAR À CRIANÇA AUTISTA –
LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES E HORAS – IMPOSSIBILIDADE
– ABUSO DE DIREITO – RESOLUÇÕES NORMATIVAS N. 469/2021 E N. 539/2022 DA ANS – DECISÃO MANTIDA – AGRAVO DESPROVIDO.

É pacífico que para o tratamento de AUTISMO não há mais limitação do número de sessões para psicoterapia (incluindo ABA), fonoterapia (transtorno de linguagem e outras especialidades), fisioterapia e terapia ocupacional (clínica, atividades da vida diária e/ou integração sensorial), conforme reconhecido expressamente pela ANS nas Resoluções Normativas n. 469/2021 e n. 539/2022.

Portanto, é manifestamente abusiva a negativa da Agravante com base na alegação de “excesso de horas”, pautada em parecer da Junta Médica da operadora do plano de saúde.

Agravo desprovido.

(N.U 1020910-14.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/09/2024, Publicado no DJE 16/09/2024).

Vale anotar, todavia, que deve ser excluído apenas (acompanhante terapêutica
) na escola/casa/lugares sociais diariamente,
visto sua obrigação contratual consiste em fornecer tratamentos médico-hospitalares
,
sendo que o Acompanhante terapêutico em ambiente escolar e domiciliar, além de não conter previsão contratual, excede os serviços médicos/hospitalares aos quais encontra-se obrigada a Agravante mesmo porque realizado fora de clínica ou estabelecimento de saúde.

Com relação ao local da realização das sessões cabe registrar que deve ocorrer na rede credenciada sendo que o tratamento em clinica de escolha do autor implicará na possibilidade de se realizar o reembolso em conformidade com os limites da tabela praticada pela Agravante.

Diante dessas considerações,
dou provimento parcial ao recurso apenas para determinar a exclusão de tratamento terapêutico em,
escola/casa/lugares sociais diariamente, visto que sua obrigação contratual consiste em fornecer tratamentos médico-hospitalares,
além de
não conter previsão contratual
, excede os serviços médicos/hospitalares aos quais, encontra-se obrigada a Agravante bem como determinar que quanto ao
local de tratamento deve ocorrer o custeio integral em rede credenciada e em caso de ocorrer em clinica de escolha do Autor deve ser realizado o reembolso nos limites
da tabela praticada pela Agravante.

É o voto

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 18/06/2025