Tribunal: TJMT
Processo: 1025142-69.2024.8.11.0000
Órgão julgador: MARCIO VIDAL
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-01-21
Data de publicação: 2025-01-30

Ementa:
EMENTA
DIREITO PROCESSUAL E CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. DIAGNÓSTICO DE AMILOIDOSE SISTÊMICA (CID E85). TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO COM MEDICAMENTOS DARATUMUMAB, BORTEZOMIB, CICLOFOSFAMIDA E DEXAMETASONA. ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. NEGATIVA DE COBERTURA. DESCABIMENTO. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
1. Agravo de Instrumento interposto pela Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa de Trabalho Médico, contra decisão do juízo da 7a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que deferiu a tutela de urgência que buscava o fornecimento dos medicamentos Daratumumab, Bortezomib, Ciclofosfamida e Dexametasona, para tratamento quimioterápico.
II. Questão em discussão
2. O recurso envolve a análise da obrigação da operadora do plano de saúde fornecer os medicamentos pleiteados pela Agravante, para tratamento quimioterápico, por não integrarem o rol daqueles autorizados pela DUT no 64 (Diretrizes de Utilização) da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, para enfermidade que acomete a paciente, no caso, amiloidose sistêmica (CID E85).
III. Razões de decidir
3. Se funda no fato Da prescrição médica demonstrar a evolução da saúde paciente com o uso da medicação pleiteada (Daratumumab, Bortezomib, Ciclofosfamida e Dexametasona), notadamente pelo fato do rol de procedimentos estabelecidos pela ANS não ser taxativo, mas exemplificativo.
4. Reconhece, ainda, a necessidade de proteção dos direitos à saúde e à dignidade do paciente.
5. Afasta a necessidade de caução, por possibilidade de reversão da medida.
IV. Tese e Dispositivo:
Agravo de Instrumento desprovido.
6. Tese de Julgamento: Não constatada a probabilidade do direito e o perigo de dano à operadora do plano de saúde no fornecimento dos medicamentos pleiteados pela paciente, impõe-se o indeferimento do efeito suspensivo pleiteado, por não preenchidos os requisitos elencados no art. 300 do CPC.
V. Dispositivos relevantes citados:
CF (art. 1o, 5o e 196), CPC (art. 300) e CDC.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1025142-69.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARCIO VIDAL

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (EMBARGANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), ALLANA CAROLINE PICOLI - CPF: 049.060.601-61 (ADVOGADO), LETICIA VANZELLA DODERO - CPF: 035.478.031-01 (ADVOGADO), MATHEUS AMORIM DOS SANTOS - CPF: 031.661.131-00 (ADVOGADO), GUIOMAR DIAS DE OLIVEIRA GOMES - CPF: 286.630.122-68 (EMBARGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DO RELATOR, DES. MÁRCIO VIDAL.

EMENTA

DIREITO PROCESSUAL E CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

DIAGNÓSTICO DE AMILOIDOSE SISTÊMICA (CID E85). TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO COM MEDICAMENTOS DARATUMUMAB, BORTEZOMIB, CICLOFOSFAMIDA E DEXAMETASONA.
ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. NEGATIVA DE COBERTURA. DESCABIMENTO. DECISÃO MANTIDA.
RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Agravo de Instrumento interposto pela Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa de Trabalho Médico, contra decisão do juízo da
7a Vara Cível da Comarca de Cuiabá
, que deferiu a tutela de urgência que buscava o fornecimento dos medicamentos Daratumumab, Bortezomib, Ciclofosfamida e Dexametasona, para tratamento quimioterápico.

II. Questão em discussão

2. O recurso envolve a análise da obrigação da operadora do plano de saúde fornecer os medicamentos pleiteados pela Agravante, para tratamento quimioterápico, por não integrarem
o rol daqueles autorizados pela DUT no 64 (Diretrizes de Utilização) da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, para enfermidade que acomete a paciente, no caso,
amiloidose sistêmica (CID E85).

III. Razões de decidir

3. Se funda no fato Da prescrição médica demonstrar a evolução da saúde paciente com o uso da medicação pleiteada (Daratumumab, Bortezomib, Ciclofosfamida e Dexametasona), notadamente pelo fato do rol de procedimentos estabelecidos pela ANS não ser taxativo, mas exemplificativo.

4. Reconhece, ainda, a necessidade de proteção dos direitos à saúde e à dignidade do paciente.

5. Afasta a necessidade de caução, por possibilidade de reversão da medida.

IV. Tese e Dispositivo:

Agravo de Instrumento desprovido.

6. Tese de Julgamento:
Não constatada a probabilidade do direito e o perigo de dano à operadora do plano de saúde no fornecimento dos medicamentos pleiteados pela paciente, impõe-se o indeferimento do efeito suspensivo pleiteado, por não preenchidos os requisitos elencados no art. 300 do CPC.

V. Dispositivos relevantes citados:

CF (art. 1o, 5o e 196), CPC (art. 300) e CDC.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. MÁRCIO VIDAL (RELATOR)

Egrégia Câmara

Recurso de Agravo de Instrumento
, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela
Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa de Trabalho Médico
, contra decisão proferida pelo Juízo da 7a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, na Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais, proposta
Guiomar Dias de Oliveira Gomes
, que deferiu tutela de urgência para determinar a operadora do plano de saúde, Agravante, fornecer a parte autora, Agravada, no prazo de
prazo de 72 horas, o tratamento quimioterápico com a utilização dos medicamentos Daratumumab, Bortezomib, Ciclofosfamida e Dexametasona, conforme protocolo constante no laudo médico apresentado, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) por dia de descumprimento, sem pre
juízo de outras sanções cabíveis (id. 165857228 - autos de origem).

Inconformada, a Agravante argui equívoco do magistrado, porque ausentes os pressupostos necessários para a manutenção da tutela de urgência, porque, em síntese, os medicamentos postulados não integram o rol daqueles autorizados pela DUT no 64 (Diretrizes de Utilização) da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, para enfermidade que acomete a Agravada, e, por conseguinte, sem previsão de cobertura contratual.

Por isso, requer a concessão do efeito suspensivo da decisão agravada (id. 237680686).

O efeito suspensivo foi indeferido, o que foi objeto de Embargos de Declaração rejeitados (ids. 237915193 e 245188653).

O Agravado contraminutou o recurso, rechaçando as alegações aventadas (id. 242349678)

A Procuradoria Geral de Justiça manifestou, por meio do Procurador de Justiça, Theodósio Ferreira de Freitas, pelo desprovimento do recurso (id. 256022668).

É o relatório.

V O T O

EXMO. SR. DES. MÁRCIO VIDAL (RELATOR)

Egrégia Câmara

Revela este recurso que a irresignação da Agravante se refere a decisão de deferimento da antecipação de tutela concedida na ação retromencionada, cujo teor que nos interessa restou assim consignada:

“(...)
VISTOS,

Trata-se de intitulada “AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA SEM OITIVA DA PARTE CONTRÁRIA”, ajuizada por GUIOMAR DIAS DE OLIVEIRA GOMES, em desfavor de UNIMED NORTE DE MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, estando as partes devidamente qualificadas nos autos. (...)

DECIDO.

(...)

(...)

Acerca do custeio dos medicamentos indicados no laudo médico apresentado pela autora para a condução do tratamento quimioterápico (Daratumumab, Bortezomib, Ciclofosfamida e Dexametasona), enquanto alternativa viável para o tratamento da doença grave, destaco a jurisprudência(...)

Conforme a narrativa inicial e o documento médico apresentado, a parte autora apresenta diagnóstico de
Amiloidose Sistêmica CID E85
, que pode evoluir para insuficiência cardíaca e arritmia, conforme (Id. 167733256).

Em decorrência da progressão da doença, foi prescrito de forma emergencial o tratamento quimioterápico com a utilização dos medicamentos Daratumumab, Bortezomib, Ciclofosfamida e Dexametasona. Ademais, é fato incontroverso, conforme a negativa administrativa apresentada pela autora no Id. 167733257, que a ré recusou o fornecimento dos medicamentos, sob o argumento de que não possui cobertura obrigatória.

Todavia, a prescrição médica deixa claro que o tratamento quimioterápico, que inclui a medicação pleiteada na ação, segue a literatura médica atualizada para o tratamento da doença de base do paciente, sendo de caráter urgente para evitar o agravamento do quadro, que pode levar à “morte súbita”. (...)

Ressalto que a demonstração da emergência na realização de um tratamento médico, expressamente indicado por médico especialista (Id. 167733256), justifica, inclusive, a flexibilização dos limites obrigatórios dos planos de saúde, conforme previsto no art. 35-C da Lei 9.656/1998. Cito, a título exemplificativo, decisão deste Egrégio Tribunal de Justiça sobre o assunto: (...)

Ao analisar os autos, constata-se que a autora demonstrou de forma convincente a probabilidade do direito invocado ao apresentar o relatório de suas condições médicas e a solicitação de tratamento encaminhada para a operadora do plano de saúde (Ids. 167733256 e 167733257).

Além disso, os documentos anexos aos autos comprovam a vigência incondicional do plano de saúde contratado pela parte Autora (Id. 167733250). Isso é reforçado pelo elemento fático-probatório incluído nos autos, eliminando qualquer dúvida sobre o contrato em vigor entre as partes.

Dessa forma, não se afigura razoável a manutenção do risco à saúde e à vida da parte Autora, expondo a possibilidade de piora do quadro, em se aguardar o deslinde do feito, mormente quando presentes em sede perfunctória os requisitos indispensáveis à concessão da tutela provisória.

Nessa esteira, entendo que a recusa realizada pelo plano de saúde configura conduta imprópria, isto porque a negativa dos procedimentos médicos a serem realizados, diante de um quadro de emergência, é contrária à natureza e finalidade dos contratos de saúde.

Contudo, não verifico a probabilidade do direito da pretensão autoral quanto à extensão da ordem de custeio ao plano de saúde para medicamentos ainda não prescritos, uma vez que a tutela provisória deve estar em correlação com a pretensão final da ação, cuja estabilização deve ocorrer com a citação da ré. Ademais, a exigibilidade perante a cooperativa médica para tratamento ou medicamento prescrito à autora deve estar em conformidade com o quadro médico, a eficácia do medicamento e a aferição de urgência, o que não pode ser analisado nesta fase processual. (...)

Ante o exposto, DEFIRO PARCIALMENTE A ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA, por preenchimento dos requisitos legais do art. 300 do CPC, para:

(i) DETERMINAR que a parte requerida UNIMED NORTE DE MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
AUTORIZE
e
CUSTEIE
, no prazo de 72 horas, o tratamento quimioterápico com a utilização dos medicamentos Daratumumab, Bortezomib, Ciclofosfamida e Dexametasona, conforme protocolo constante no laudo de Id. 167733256, a ser administrado por equipe médica técnica capacitada, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) por dia de descumprimento, sem prejuízo de outras sanções cabíveis. (...)”

A questão cinge-se em saber se é o caso de conceder, liminarmente, o efeito suspensivo, nos termos do artigo 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil (Lei n. 13.105/2015).

A ação objetiva que a
Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa de Trabalho Médico
disponibilize à Autora, idosa, diagnosticada com amiloidose sistêmica (CID E85), condição grave que afeta o trato renal, evoluindo para insuficiência renal aguda e comprometimento cardíaco, que aumenta o risco de morte súbita, o tratamento quimioterápico com os medicamentos

cloridrato de ondansetrona 2mg/mt; genuxal 1000 mg; dalinvi 400 mg; bortezomibe 3,5 mg, e todos os demais que se fizerem necessários, conforme relatório médico para tratamento quimioterápico. Além disso, danos morais no valor de R$ 100.000,00 (cem mil reais)
(id. 167733246 - autos de origem).

Há relação jurídica primária entre a parte
Agravante e a parte Agravada (id. 167733254 - autos de origem).

Da análise da documentação médica acostada aos autos, constata-se que a paciente, com 63 anos de idade, beneficiária do plano de saúde da Agravante, encontra-se diagnosticada com
amiloidose sistêmica (CID E85), condição grave que afeta o trato renal, cujo tratamento quimioterápico recomendado pelo médico assistente inclui os medicamentos cloridrato de ondansetrona 2mg/mt; genuxal 1000 mg; dalinvi 400 mg; bortezomibe 3,5 mg, para êxito no respectivo tratamento. Contudo, o
fornecimento desses medicamentos foi negado pela Agravante, impedindo a paciente de receber o tratamento necessário para o sucesso do seu tratamento.

No caso em exame, a prescrição médica evidencia a urgência do início do tratamento quimioterápico da Agravada, que inclui os medicamentos solicitados, com o objetivo de evitar a progressão da enfermidade que a acomete, inclusive pontua seguir a literatura médica atualizada e busca evitar risco de a paciente evoluir para insuficiência cardíaca e arritmia, com possibilidade de morte súbita.

Diante do quadro clínico demonstrado e considerando o contrato firmado entre as partes, à luz do Código de Defesa do Consumidor (art. 4o), que prevê a cobertura para tratamento quimioterápico, mostra-se viável o direito da paciente ao fornecimento dos medicamentos postulados.

O Superior Tribunal de Justiça, de longa data, adota o posicionamento de que compete

"ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas".
(Terceira Turma - Aglnt no REsp 1765668/DF - Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE - Julgado em 29/04/2019 - DJe 06/05/2019).

Decidiu, ainda, que o rol de procedimentos estabelecidos pela ANS não é taxativo, mas exemplificativo, porquanto estabelece procedimentos mínimos a serem cobertos pelas operadoras do plano de saúde. (AgInt no REsp 2.017.851-SP, Rel. Min. Marco Buzzi, julgado em 26/2/2024 - Info 808).

Logo, como já consignado em decisão anterior, não há elementos que demonstrem a probabilidade do direito invocado pela Agravante
, primeiro, por prevalecer no caso em apreço a proteção da vida, da saúde e da dignidade da Agravada. Segundo, porque o tratamento oncológico tem previsão contratual, sendo evidente o caráter de urgência.

Por sua vez, o perigo de dano existe ao reverso, porque a demora na disponibilização do medicamento comprometerá o sucesso do tratamento e inclusive a sobrevivência da Agravada.

Forte nessas razões, em consonância com o parecer ministerial,
NEGO PROVIMENTO
ao Recurso de Agravo de Instrumento, interposto pela
Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa de Trabalho Médico.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 21/01/2025