Tribunal: TJMT
Processo: 1000053-45.2020.8.11.0045
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-05-13
Data de publicação: 2025-05-27

Ementa:
EMENTA.
DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO. REGISTRO NA ANVISA. USO OFF-LABEL. INDICAÇÃO MÉDICA. PARCIAL PROVIMENTO.
I. Caso em exame
1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedente pedido de fornecimento do medicamento Synvisc-One (hilano G-F 20), prescrito para tratamento de artrose, bem como indenização por danos morais, em desfavor de operadora de plano de saúde.
2. A recusa foi fundamentada na ausência de previsão no rol da ANS e na suposta ausência de comprovação científica para a eficácia do tratamento.
II. Questão em discussão
2. Há duas questões em discussão: (i) saber se é abusiva a negativa de cobertura contratual de medicamento com registro na ANVISA e prescrição médica, ainda que em uso off-label e fora do rol da ANS; e (ii) saber se a recusa administrativa, amparada em cláusula contratual e diretriz da ANS, configura, por si só, dano moral indenizável.
III. Razões de decidir
3. Conforme entendimento consolidado pelo STJ, é abusiva a negativa de cobertura de medicamento com registro na ANVISA e prescrição médica, mesmo que o uso seja off-label ou não esteja incluído no rol da ANS, por comprometer a eficácia da proteção contratada.
4. A conduta da operadora, entretanto, encontra respaldo em norma técnica da ANS e não evidenciou abuso ou desrespeito à dignidade do consumidor, razão pela qual não é cabível a indenização por danos morais.
IV. Dispositivo e tese
5. Recurso parcialmente provido para determinar o fornecimento do medicamento Synvisc-One e o procedimento de infiltração articular, conforme prescrição médica, afastando-se a condenação por danos morais.
Ônus sucumbencial redistribuído pro rata, conforme valor fixado no juízo de origem.
Tese de julgamento:“1. É abusiva a recusa de cobertura contratual de medicamento com registro na ANVISA e prescrição médica, mesmo que não constante no rol da ANS ou prescrito em uso off-label. 2. A negativa pautada em cláusula contratual e diretrizes técnicas da ANS, desacompanhada de conduta abusiva, não configura, por si só, dano moral indenizável.”
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, XXXII; CDC, arts. 6o, I, e 14; CPC, art. 85, §§ 2o e 8o.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 2092427/SC, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 3a Turma, j. 15.08.2022, DJe 17.08.2022; STJ, REsp 1704610/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 20.02.2018, DJe 23.02.2018; TJMT, Ap. Cível 1002264-20.2019.8.11.0003, Rel. Des. Antonia Siqueira Gonçalves, j. 03.05.2023.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1000053-45.2020.8.11.0045
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). TATIANE COLOMBO]
Parte(s):

[VALDETE FATIMA ZANETTI KRAUSE - CPF: 955.367.879-34 (APELANTE), GILBERTO CRISTOFOLINI - CPF: 000.518.681-13 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELADO), ALLANA CAROLINE PICOLI - CPF: 049.060.601-61 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
Por maioria, proveu parcialmente o recurso, nos termos do voto da 3a Vogal (Desa. Maria Helena Gargaglione Póvoas), acompanhada pela 4a Vogal (Dra. Tatiane Colombo) e pela 2a Vogal (Desa. Clarice Claudino da Silva), após esta retificar seu voto e aderir ao voto da Desa. Maria Helena Póvoas; vencidos o relator e o 1o Vogal (Exmo. Dr. Marcio Aparecido Guedes) que votaram pelo provimento do recurso.
E M E N T A

EMENTA.

DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO. REGISTRO NA ANVISA. USO OFF-LABEL. INDICAÇÃO MÉDICA
. PARCIAL PROVIMENTO.

I. Caso em exame

1.

Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedente pedido de fornecimento do medicamento Synvisc-One (hilano G-F 20), prescrito para tratamento de artrose, bem como indenização por danos morais, em desfavor de operadora de plano de saúde.

2.

A recusa foi fundamentada na ausência de previsão no rol da ANS e na suposta ausência de comprovação científica para a eficácia do tratamento.

II. Questão em discussão

2. Há duas questões em discussão: (i) saber se é abusiva a negativa de cobertura contratual de medicamento com registro na ANVISA e prescrição médica, ainda que em uso off-label e fora do rol da ANS; e (ii) saber se a recusa administrativa, amparada em cláusula contratual e diretriz da ANS, configura, por si só, dano moral indenizável.

III. Razões de decidir

3. Conforme entendimento consolidado pelo STJ, é abusiva a negativa de cobertura de medicamento com registro na ANVISA e prescrição médica, mesmo que o uso seja off-label ou não esteja incluído no rol da ANS, por comprometer a eficácia da proteção contratada.

4. A conduta da operadora, entretanto, encontra respaldo em norma técnica da ANS e não evidenciou abuso ou desrespeito à dignidade do consumidor, razão pela qual não é cabível a indenização por danos morais.

IV. Dispositivo e tese

5. Recurso parcialmente provido para determinar o fornecimento do medicamento Synvisc-One e o procedimento de infiltração articular, conforme prescrição médica, afastando-se a condenação por danos morais.

Ônus sucumbencial redistribuído
pro rata
, conforme valor fixado no juízo de origem.

Tese de julgamento:
“1. É abusiva a recusa de cobertura contratual de medicamento com registro na ANVISA e prescrição médica, mesmo que não constante no rol da ANS ou prescrito em uso off-label. 2. A negativa pautada em cláusula contratual e diretrizes técnicas da ANS, desacompanhada de conduta abusiva, não configura, por si só, dano moral indenizável.”

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 5o, XXXII; CDC, arts. 6o, I, e 14; CPC, art. 85, §§ 2o e 8o.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no AREsp 2092427/SC, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 3a Turma, j. 15.08.2022, DJe 17.08.2022; STJ, REsp 1704610/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 20.02.2018, DJe 23.02.2018; TJMT, Ap. Cível 1002264-20.2019.8.11.0003, Rel. Des. Antonia Siqueira Gonçalves, j. 03.05.2023.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de

Apelação Cível interposta por
Valdete Fátima Zanetti Krause
em face de sentença proferida pelo juízo da Terceira Vara Cível da Comarca de Lucas do Rio Verde/MT, que nos autos n.o 1000053-45.2020.8.11.0045 -

Ação Ordinária de Obrigação de fazer c/c indenização por Danos morais
, ajuizada em desfavor da
Unimed Norte do Mato Grosso – Cooperativa de Trabalho Médico
, cujo objeto consiste no fornecimento do medicamento
Synvisc-One (ácido hialurônico/hilano G-F 20)
, bem como na realização do respectivo procedimento de infiltração articular, ambos prescritos para tratamento das lesões ortopédicas nos joelhos da autora.

Alega a parte autora/apelante que é beneficiária de plano de saúde contratado junto à ré, sendo portadora de lesões degenerativas nos joelhos, com diagnóstico confirmado por laudos médicos e indicação expressa de tratamento por viscosuplementação com a substância citada. Sustenta que, mesmo diante da prescrição médica e da gravidade de seu quadro clínico, a operadora de saúde negou administrativamente a cobertura do tratamento, sob justificativa de ausência de previsão contratual e ausência de previsão no rol da ANS.

A sentença recorrida julgou improcedentes os pedidos formulados na exordial, sob o fundamento de que a operadora de plano de saúde não estaria obrigada a fornecer tratamento não constante do rol de cobertura mínima da ANS, tampouco medicamento não registrado na ANVISA ou não aprovado para o fim indicado.

Requer o conhecimento e o provimento total do recurso, para reformar a sentença e confirmar a liminar deferida, reconhecendo o direito ao fornecimento do tratamento prescrito (Synvisc-One), com base na irretroatividade da Lei no 14.454/2022 e no respeito à autonomia médica;

A condenação da apelada ao pagamento de indenização por danos morais, em razão do sofrimento causado pela negativa de tratamento;

A inversão dos ônus sucumbenciais, com condenação da apelada ao pagamento das custas e honorários advocatícios, nos termos do art. 85, §2o, do CPC.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, cuida-se de Recurso de

Apelação Cível interposta por
Valdete Fátima Zanetti Krause
em face de sentença proferida pelo juízo da Terceira Vara Cível da Comarca de Lucas do Rio Verde/MT, que nos autos n.o 1000053-45.2020.8.11.0045 -

Ação Ordinária de Obrigação de fazer c/c indenização por Danos morais, ajuizada em desfavor da
Unimed Norte do Mato Grosso – Cooperativa de Trabalho Médico
, cujo objeto consiste no fornecimento do medicamento Synvisc-One (ácido hialurônico/hilano G-F 20), bem como na realização do respectivo procedimento de infiltração articular, ambos prescritos para tratamento das lesões ortopédicas nos joelhos da autora.

A autora/apelante é beneficiária de plano de saúde contratado junto à Unimed Norte do Mato Grosso – Cooperativa de Trabalho Médico, encontrando-se adimplente e sendo a patologia que a acomete — artrose nos joelhos — expressamente coberta pelo plano contratado. O medicamento prescrito pelo médico assistente vinculado à rede credenciada foi negado sob o argumento de que não integra o rol da ANS e teria uso experimental (off-label).

Prefacialmente, registro que, as relações estabelecidas por meio de contratos de plano de saúde, objeto dos autos, estão abrangidas pelo Código de Defesa do Consumidor, consoante se depreende da Súmula n.o 608 do Superior Tribunal de Justiça e do artigo 35-G da Lei n.o 9.656 de 1998, devendo suas cláusulas obedecer às regras dispostas na legislação consumerista, de modo a evitar eventuais desequilíbrios entre as partes, especialmente em virtude da hipossuficiência do consumidor em relação ao prestador dos serviços de saúde.

A negativa se mostra manifestamente abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor, da jurisprudência dominante e, especialmente, à luz da Lei n.o 14.454/2022, que reconhece o caráter exemplificativo do rol de procedimentos e eventos da ANS. Nos termos do §13 do art. 10 da Lei n.o 9.656/98, a ausência de previsão no rol não afasta a obrigatoriedade de cobertura quando houver indicação médica fundamentada e evidência de eficácia do tratamento.

Sobre o tema, convém destacarmos o entendimento jurisprudencial externado pelo Superior Tribunal de Justiça, de que é obrigação do plano de saúde fornecer o tratamento prescrito por médico, mesmo se tratando de medicação
off-label
(grifos nossos):

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSO CIVIL E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO AO ART. 1.022 DO CPC/2015. ACÓRDÃO ESTADUAL FUNDAMENTADO.
TRATAMENTO OFF-LABEL INDICADO POR MÉDICO ASSISTENTE
.
COBERTURA DEVIDA
.
DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ
. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. ÔNUS DE SUCUMBÊNCIA. ALTERAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. NECESSIDADE DE REEXAME DE FATOS E PROVAS. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Não configura ofensa ao art. 1.022 do CPC/2015 o fato de o Tribunal de Justiça, embora sem examinar individualmente cada um dos argumentos suscitados pelo recorrente, adotar fundamentação contrária à pretensão da parte, suficiente para decidir integralmente a controvérsia. 2.
Nos termos da jurisprudência desta Corte
, "
os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais
.
Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (uso off-label)
" (AgInt no REsp 1.795.361/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 19/8/2019, DJe de 22/8/2019). 3. Estando a decisão de acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o recurso especial encontra óbice na Súmula 83/STJ. 4. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp 1713784/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 15/03/2021, DJe 07/04/2021)

Outro não é o entendimento jurisprudencial deste Tribunal de Justiça, consoante se verifica das ementas abaixo transcritas (grifos nossos):

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - MEDICAMENTO NIVOLUMABE -
TRATAMENTO "OFF-LABEL"

INDICADO POR MÉDICO DO PACIENTE
- EXCLUSÃO DE COBERTURA - CLÁUSULA ABUSIVA - DANO MORAL CONFIGURADO - QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL E PROPORCIONAL - RECURSO DESPROVIDO.
Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (uso off-label)
.
Precedentes do STJ
. A recusa de cobertura para o tratamento pleiteado enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, cujo valor se submete ao princípio da moderação e razoabilidade. (TJMT - N.U 1013358-26.2019.8.11.0015, Câmaras Cíveis Reunidas de Direito Privado, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/07/2021, Publicado no DJE 21/07/2021)

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO - NEOPLASIA MALIGNO DO ENCÉFALO -
FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS INDISPENSÁVEIS AO TRATAMENTO
- DIREITO À SAÚDE -
UTILIZAÇÃO OFF LABEL
-
POSSIBILIDADE
- DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. “De acordo com a redação do art. 300, caput, do CPC/2015, para a concessão da tutela de urgência mostra-se necessária a presença dos seguintes pressupostos: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. II. No caso concreto, o autor é portador de câncer, com metástases pulmonares. Por conseguinte, em sede de cognição sumária, estão presentes os requisitos necessários para a concessão da tutela provisória postulada, pois é
descabida a negativa de fornecimento do medicamento Trabectedina 1mg (Yondelis) pela ausência de registro junto a ANVISA e por se tratar de medicação off-label
. III. Os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não cabendo a eles limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente.
Ademais, na maioria das vezes, o uso off-label de um medicamento é essencialmente necessário e correto, dependendo tão-somente do entendimento do médico-assistente
. IV. De outro lado, em casos de emergência, é obrigatória a cobertura dos planos de saúde, conforme dispõe o art. 35-C, da Lei n° 9.656/98.
Outrossim, na hipótese fática, está em jogo a vida da pessoa humana, não podendo ser ceifada do agravado a oportunidade de ser tratado adequadamente da doença que o atinge
. AGRAVO PROVIDO.” (Agravo de Instrumento No 70069402766, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Jorge André Pereira Gailhard, Julgado em 31/08/2016) (TJMT - N.U 0107414-21.2016.8.11.0000, SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara De Direito Privado, Julgado em 29/11/2016, Publicado no DJE 05/12/2016)

RECURSO INOMINADO - RELAÇÃO DE CONSUMO - PLANO DE SAÚDE - BENEFICIÁRIO ACOMETIDO DE CONDROPATIA PATELAR -
NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA DE TRATAMENTO INFILTRAÇÃO DE VISCOSUPLEMENTAÇÃO COM SYNVISC ONE
NO JOELHO ESQUERDO -
SOLICITAÇÃO FUNDAMENTADA PELO PROFISSIONAL DE SAÚDE QUE ASSISTE O PACIENTE
- ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO - FALHA NA PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS - DEVER DE INDENIZAR EVIDENCIADO - DANO MORAL CONFIGURADO IN RE IPSA - QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO DE FORMA RAZOÁVEL E PROPORCIONAL - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. (TJMT - N.U 1001869-32.2020.8.11.0055, Turma Recursal Cível, GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO, Turma Recursal Única, Julgado em 03/05/2021, Publicado no DJE 04/05/2021)

O fornecimento do medicamento indicado para o tratamento de doença coberta contratualmente, prescrito por profissional habilitado, é de responsabilidade da operadora de saúde, sendo indevida a ingerência desta sobre a conduta médica. A jurisprudência do STJ e dos tribunais estaduais, inclusive com base em precedentes recentes (AgInt no REsp 1.795.361/SP; TJMT – N.U 1001869-32.2020.8.11.0055; TJPR – 0006516-02.2023.8.16.0069), consolidou o entendimento de que a recusa baseada na ausência de previsão contratual ou rol da ANS configura violação aos direitos do consumidor e ao princípio da dignidade da pessoa humana.

No caso dos autos, a autora demonstrou a existência de expressa indicação por médico especializado para seu tratamento, não competindo ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente.

Efetivamente, podem as limitações contratuais até abrangerem rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente quando devidamente indicado por médico especialista.

Corroborando o quanto exposto, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça comunga do mesmo entendimento ora mencionado, é o que se conclui da ementa abaixo (grifos nossos):

AGRAVO INTERNO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE
. TRATAMENTO EXPERIMENTAL.
COBERTURA DE TRATAMENTO DOENÇA
. PROCEDIMENTO INCLUÍDO. 1.
As operadoras de planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas,

mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os medicamentos experimentais
.
Precedentes
. 2. Inviabilidade de acolher as alegações da parte agravante de existir tratamento convencional eficaz, ao contrário do que pontua o acórdão recorrido, no sentido de que o próprio médico credenciado pelo plano de saúde o determinou, por demandar nova análise de contexto fático-probatório. Incidência da súmula 7/STJ. 3. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1014782/AC, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 17/08/2017, DJe 28/08/2017)

Como senão bastasse, o rol de coberturas obrigatórias trazido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS se refere às coberturas mínimas e funciona apenas como orientação para as prestadoras de serviços (artigo 2o da RN 262/2011 combinada com o artigo 1o da RN 211/2010, ambas da ANS), que não podem excluir ou limitar tratamentos médicos sem expressa previsão legal ou contratual, sob pena de se caracterizar a abusividade prevista no inciso IV do artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor, bem com atrair a incidência da regra prevista no artigo 424 do Código Civil, que disciplina a nulidade cláusulas que estipulem a renúncia antecipada do aderente a direito resultante da natureza do negócio entabulado no contrato de adesão.

Assim, o fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico implicar na adoção de interpretação menos favorável ao consumidor, o que contraria o artigo 423 do Código Civil.

Nesse contexto, a conduta do plano de saúde apelante, ao negar o medicamento prescrito pelo médico do autor, caracteriza o ato ilícito e faz surgir o dever de indenizar, em desrespeito aos artigos 186 e 927, ambos do Código Civil.

A esse propósito importante destacarmos o entendimento jurisprudencial externado pelo I. Superior Tribunal de Justiça, a seguir transcrita (grifos nossos):

AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. DOENÇA PREVISTA NO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.
PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS
.
ROL EXEMPLIFICATIVO
. COBERTURA MÍNIMA. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. SÚMULA N. 83 DO STJ. DANO MORAL. NÃO IMPUGNAÇÃO DE FUNDAMENTO SUFICIENTE POR SI SÓ PARA A MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. SÚMULA N. 283 DO STF. QUANTUM INDENIZATÓRIO. SÚMULA N. 182/STJ. 1.
Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde
. 2.
O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor
. 3. É inviável agravo regimental que deixa de impugnar fundamento da decisão recorrida por si só suficiente para mantê-la. Incidência da Súmula n. 283 do STF. 4. "É inviável o agravo do art. 545 do CPC que deixa de atacar especificamente os fundamentos da decisão agravada" (Súmula n. 182 do STJ). 5. Agravo regimental parcialmente conhecido e desprovido. (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016)

Outro não é o entendimento jurisprudencial desse e. Tribunal de Justiça, consoante se verifica das ementas abaixo transcritas (grifos nossos):

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO CUMULADA COM OBRIGAÇÃO DE FAZER -
PLANO DE SAÚDE
- PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO COM O MEDICAMENTO DENOMINADO “MABTHERA” -
ILEGALIDADE DA NEGATIVA DA COBERTURA
-
ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO INDICADO NÃO CONSTA NO ROL DA ANS
-
IRRELEVÂNCIA
- DANO MORAL CONFIGURADO - QUANTUM INDENIZATÓRIO SUFICIENTE E PROPORCIONAL - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. I - A autora demonstrou a existência de expressa indicação por médico especializado para seu tratamento, não competindo ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente. II - Efetivamente, podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente III -
Não bastasse, o rol de coberturas obrigatórias trazido pela ANS se refere às coberturas mínimas e funciona apenas como orientação para as prestadoras de serviços, que não podem excluir ou limitar tratamentos médicos sem expressa previsão legal ou contratual
. IV - No que diz respeito à indenização por dano moral, o referido dano decorre diretamente da recusa na cobertura do tratamento da autora pela operadora de plano de saúde, tendo em vista que esse tipo de dano é “in re ipsa”, ou seja, prescinde de comprovação, conforme já pacificado pelo Superior Tribunal de Justiça. V - Por sua vez, no que tange ao “quantum” indenizatório, é cediço que o valor da indenização por danos morais não deve implicar em enriquecimento ilícito da vítima, tampouco ser irrisório, a ponto de afastar o caráter pedagógico que é inerente à medida. (TJ-MT - N.U 0027203-40.2014.8.11.0041, Ap 6426/2018, DESA.SERLY MARCONDES ALVES, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 14/03/2018, Publicado no DJE 19/03/2018)

APELAÇÕES CÍVEIS - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO - INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA - DANO MORAL RECONHECIDO - VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE - QUANTUM MANTIDO - SENTENÇA ESCORREITA -RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS.
Nas hipóteses em que há recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a jurisprudência do STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento
. (STJ - AgRg no REsp 1014906/MA).É dever do plano de saúde fornecer o procedimento médico prescrito por médico cooperado e que acompanha o caso da paciente, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado (TJMT. AI 65686/2015).
A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza
. Somente é possível a revisão do montante da indenização a título de danos morais nas hipóteses em que o quantum fixado na origem for exorbitante ou irrisório, o que, no entanto, não ocorreu no caso em exame. (TJ-MT - N.U 0006910-11.2010.8.11.0002, Ap 8080/2018, DES.DIRCEU DOS SANTOS, TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 27/02/2019, Publicado no DJE 08/03/2019)

Assim, configurados os requisitos da responsabilidade civil da apelada Unimed Rondonópolis - Cooperativa de Trabalho Médico LTDA, é inconteste o direito do recorrido à indenização por dano moral, de forma que passo a análise do quantum indenizatório.

Na reparação do dano moral, não há uma indenização propriamente dita, mas uma compensação ou satisfação moral ao ofendido e, paralelamente, a reprovação do ato do ofensor, de modo a desestimulá-lo a reincidir. O arbitramento deve pautar-se por critérios que não impliquem enriquecimento do lesado, nem ser tão ínfimo que se torne irrisório para o ofensor, garantindo assim o disposto no inciso V do artigo 5o da Constituição Federal.

No tocante ao
quantum
, não há critérios pré-determinados para a sua aferição. Contudo, este deve ser estipulado de forma a proporcionar ao ofendido a satisfação do abalo sofrido, levando-se em conta a extensão da dor, as condições sociais e econômicas da vítima e da pessoa obrigada, sem, no entanto, ensejar obtenção de vantagem excessiva, segundo orientação jurisprudencial e doutrinária dominante.

É cediço o entendimento na doutrina e jurisprudência pátria no sentido de que as indenizações por danos extrapatrimoniais devem ser arbitradas sopesando sempre os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, em atenção ao grau de culpa do ofensor, extensão dos danos, capacidade econômica das partes, bem como a natureza penal e compensatória. A primeira com caráter de sanção imposta ao ofensor, por meio da diminuição de seu patrimônio, e a segunda com natureza de reparação pecuniária, a fim de ensejar satisfação mitigadora do dano sofrido.

Ao observar os fatores elencados, tenho que o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de indenização por danos morais mostra-se compatível, considerando as particularidades do pleito e dos fatos assentados, porquanto ajustado comando disposto no artigo 944 do Código Civil, bem como observados os princípios da moderação, razoabilidade, equidade e proporcionalidade na fixação do quantum indenizatório.

Isto posto,
DOU PROVIMENTO
ao Recurso de Apelação interposto, para:

1.

Condenar a ré ao fornecimento do medicamento Synvisc-One (Hilano G-F 20) e à realização do respectivo procedimento de infiltração, conforme prescrição médica, enquanto perdurar a indicação terapêutica, sob pena de multa diária a ser fixada pelo juízo de origem;

2.

Condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), corrigidos monetariamente a partir desta decisão, acrescidos de juros de mora de 1% ao mês desde a citação;

3.

Revogar a condenação da parte autora ao pagamento de custas e honorários advocatícios fixada na sentença, invertendo-se o ônus sucumbencial;

4.

Condenar a parte ré ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como de honorários advocatícios, que fixo, por apreciação equitativa, em R$ 9.883,24 (nove mil, oitocentos e oitenta e três reais e vinte e quatro centavos), nos termos do art. 85, §8o, do CPC, em observância à complexidade da causa, à natureza da demanda e ao trabalho desenvolvido pelo patrono da parte autora, em consonância com a jurisprudência do STJ (Tema Repetitivo 1.076).

É como voto.

V O T O V E N C E D O R

V O T O S V O G A I S

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL N.
1000053-45.2020.8.11.0045

VOTO VISTA

EXMA. SR.a DES.a CLARICE CLAUDINO DA SILVA (1a VOGAL)

Egrégia Câmara:

Valdete Fátima Zanetti Krause
ajuizou
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais
em face d
a

UNIMED Norte do Mato Grosso – Cooperativa de Trabalho Médico
.

Alegou

estar acamada em virtude de
graves lesões nos joelhos que a impedem de se locomover.

Afirmou que exames revelaram quadro clínico complexo em ambos os joelhos, com cistos de Backer, derrame articular, degenerações meniscais e ligamentares, condromalácia patelar e troclear, entre outras alterações, conforme laudos médicos anexados, emitidos por especialistas em ortopedia e cirurgia do joelho.

Explic
it
ou que o
tratamento recomendado por médico conveniado consist
e
em viscosuplementação com o medicamento
Synvisc-One
e punções articulares,
o qual foi negado
pela
Requerida
sob justificativa de
dis
cordância com a utilização do referido produto, com base em parecer do NATJUS.

A Autora ressaltou que a negativa
de cobertura
é abusiva e ilegal, pois, ainda que o procedimento não esteja no rol da ANS, este tem natureza exemplificativa,
e deve preponderar
o
seu
direito à saúde, à vida e à dignidade da pessoa humana, nos termos da Constituição Federal.

Argumentou
q
ue o contrato
é
de adesão, com cláusulas unilateralmente impostas, e sempre adimpliu suas obrigações contratuais.

Com esses argumentos, requereu a condenação da Requerida à cobertura integral do tratamento prescrito, sob pena de violação aos direitos fundamentais e ao próprio objeto do contrato de plano de saúde.

O pedido de tutela de urgência foi deferido
e
à
Requerid
a
foi determinad
o que autorizasse

o tratamento vindicado pela Autora, na forma prescrita pelo médico assistente,
n
o prazo de 10 (dez) dias, a contar da intimação,
sob pena de aplicação de multa.

O Recurso de Agravo de Instrumento interposto pela Requerida foi desprovido, à unanimidade, por este Colegiado.

Ao contestar a ação,
a operadora do plano de saúde
afirmou que o tratamento ortopédico jamais foi negado e que todos os procedimentos com cobertura contratual foram autorizados.

Argumentou que o procedimento
vindicado nesta demanda
foi indeferido com base em parecer desfavorável da Junta Médica, conforme previsto na RN no 424/2017 da ANS.

Re
iter
ou que o uso do viscosuplemento não
tem
indicação médica consensual e não cabe ao médico assistente exigir marca ou fornecedor específico, nos termos da Resolução CFM no 1956/2010.

Defendeu que não houve omissão no cumprimento de qualquer obrigação contratual e, por isso, não há fundamento para indenização por dano moral
.

Por fim, refutou a inversão do ônus da prova,
sob o argumento de que
a
medida
impõe
a produção de prova negativa, o que considera juridicamente inviável.

Requereu, por cautela, que eventuais condenações observem os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, para evitar enriquecimento ilícito da parte autora.

Encerrada a instrução processual, o
Juiz
concluiu serem improcedentes os pedidos iniciais e compeliu a Autora
a arcar com
o pagamento
das custas, despesas processuais e honorários advocatícios

fixados
montante descrito na Tabela da OAB/MT, correspondente
a
R$ 9.883,24 (nove mil, oitocentos e oitenta e três reais e vinte e quatro centavos) em razão do baixo valor da causa, nos termos do artigo 85, §2o e §8o, ambos do Código de Processo Civil.

Neste Apelo,
Valdete Fátima Zanetti Krause
sustenta que é beneficiária d
o
plano de saúde
contrata
do com a Apelada e, em virtude de lesões graves nos joelhos, foi prescrito pelo médico assistente tratamento com Synvisc-ONE.

Defende que a negativa do plano de saúde viola os princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde, tendo em vista que o medicamento foi prescrito como essencial à recuperação da mobilidade e alívio das dores.

Alega que a sentença desconsiderou a irretroatividade da Lei n. 14.454/2022, a qual alterou a Lei n. 9.656/1998, e que o tratamento pleiteado ocorreu anteriormente à vigência da nova legislação, de modo que os critérios por ela introduzidos não poderiam ser exigidos n
este
caso.

Sustenta, ainda, que o Rol da ANS
tem
natureza exemplificativa, sendo cabível compelir a operadora a fornecer tratamento não listado, desde que preenchidos os requisitos de eficácia e recomendação médica.

Sob tais argumentos, pugna pela reforma da sentença para compelir a Apelada a fornecer o medicamento Synvisc-ONE conforme prescrição médica, e condenar a Apelada ao pagamento de indenização por danos morais.

Contrarrazões no Id.
255
503707
.

Na sessão de
15/04/2024
, o Relator, Desembargador Sebastião Barbosa Farias
,
apresentou voto em
proveu
o Recurso
, condenou a Apelada ao fornecimento do
tratamento vindicado, que inclui uso do
medicamento
Synvisc-One (Hilano G-F 20) e à realização do respectivo procedimento de infiltração, conforme prescrição médica, enquanto perdurar a indicação terapêutica, sob pena de multa diária a ser fixada pelo juízo de origem
.

Condenou a Apelada, também, ao pagamento de R$ 5.000,00
(cinco mil reais)
a t
í
tulo de
indenização por dano moral, corrigid
o
monetariamente a partir
do arbitramento e
acrescido de juros de mora de 1% ao mês desde a citação
.

I
n
verteu
o ônus
da sucumbência e revogou a condenação da parte Autora/Apelante ao pagamento de custas e honorários advocatícios fixada na sentença.

Por fim, co
mpeliu a Apelada a arcar com o pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios fixados
, por apreciação equitativa,
em R$
9.883,24 (nove mil, oitocentos e oitenta e três reais e vinte e quatro centavos), nos termos do art. 85, §8o, do CPC, em observância à complexidade da causa, à natureza da demanda e ao trabalho desenvolvido pelo patrono da parte
A
utora, em consonância com a jurisprudência do STJ (Tema Repetitivo 1.076).

Pedi vista para analisar o conjunto probatório
.

Pois bem. Consoante relatado, a controvérsia cinge-se sobre a alegada ilegalidade da negativa de cobertura do tratamento prescrito por médico especialista
que assiste à consumidora
.

Con
forme consta no Id. 255501777
,
a Apelante é
beneficiária

do
plano
de saúde fornecido pela Apelada, por força do contrato
empresarial
de prestação de serviço de assistência médica n. 1340.

No tocante à irretroatividade da Lei n. 14.454/2022, que alterou a redação da Lei n. 9.656/1998, não assiste razão à Apelante.

Embora se reconheça a existência do princípio da irretroatividade das leis, insculpido no artigo 6o da Lei de Introdução às Normas do Direito Brasileiro (LINDB) e no artigo
5o, inciso XXXVI, da Constituição Federal, há peculiaridades a serem consideradas.

De acordo com orientação consolidada no âmbito do Superior Tribunal de Justiça (STJ), a regra geral é a de que a lei nova não retroage para alcançar fatos consumados antes de sua vigência, respeitando-se, assim, o ato jurídico perfeito, a coisa julgada e o direito adquirido.

Todavia, nos contratos de trato sucessivo, como é o caso dos contratos de planos de saúde, admite-se a aplicação imediata da legislação superveniente aos fatos e efeitos que se projetam no tempo, desde que respeitados os direitos adquiridos e as condições contratuais originalmente pactuadas.

Nesse sentido, o STJ tem reiteradamente decidido que, sendo o contrato de plano de saúde de execução continuada, as inovações legislativas que regulam a matéria podem incidir imediatamente sobre os eventos futuros e presentes, sem que se configure ofensa ao princípio da irretroatividade.

Ilustra-se o entendimento:

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER . ROL DA ANS. NATUREZA JURÍDICA. PRESSUPOSTOS DE SUPERAÇÃO. CRITÉRIOS DA SEGUNDA SEÇÃO .
LEGISLAÇÃO SUPERVENIENTE. IRRETROATIVIDADE. CARÁTER INOVADOR. TRATAMENTO CONTINUADO . APLICAÇÃO EX NUNC. NEOPLASIA MALIGNA. MEDICAMENTO QUIMIOTERÁPICO. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT) . MERO ELEMENTO ORGANIZADOR DA PRESCRIÇÃO FARMACÊUTICA. EFEITO IMPEDITIVO DE TRATAMENTO ASSISTENCIAL. AFASTAMENTO. 1 . Tratam os autos da interpretação do alcance das normas definidoras do plano referência de assistência à saúde, também conhecido como Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sobretudo com relação às Diretrizes de Utilização (DUT). 2. Quando do julgamento dos EREsps nos 1.886 .929/SP e 1.889.704/SP, a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 3 . A Lei no 14.454/2022 promoveu alteração na Lei no 9.656/1998 (art. 10, § 13) para estabelecer critérios que permitam a
cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar . 4. Com a edição da Lei no 14.454/2022, o Rol da ANS passou por sensíveis modificações em seu formato, suplantando a eventual oposição rol taxativo/rol exemplificativo.
5 . A superveniência do novo diploma legal (Lei no 14.454/2022) foi capaz de fornecer nova solução legislativa, antes inexistente, provocando alteração substancial do complexo normativo. Ainda que se quisesse cogitar, erroneamente, que a modificação legislativa havida foi no sentido de trazer uma "interpretação autêntica", ressalta-se que o sentido colimado não vigora desde a data do ato interpretado, mas apenas opera efeitos ex nunc, já que a nova regra modificadora ostenta caráter inovador. 6 . Em âmbito cível, conforme o Princípio da Irretroatividade, a lei nova não alcança fatos passados, ou seja, aqueles anteriores à sua vigência. Seus efeitos somente podem atingir fatos presentes e futuros, salvo previsão expressa em outro
sentido e observados o ato jurídico perfeito, a coisa julgada e o direito adquirido.

7. Embora a lei nova não possa, em regra, retroagir, é possível a sua aplicação imediata, ainda mais em contratos de trato sucessivo.

Assim, nos tratamentos de caráter continuado, deverão ser observadas, a partir da sua vigência, as inovações trazidas pela Lei no 14.454/2022, diante da aplicabilidade imediata da lei nova.

Aplicação também do Enunciado no 109 das Jornadas de Direito da Saúde, ocorridas sob a coordenação do Conselho Nacional de Justiça (CNJ). 8 . Mantém-se a jurisprudência da Segunda Seção do STJ, que uniformizou a interpretação da legislação da época, devendo incidir aos casos regidos pelas normas que vigoravam quando da ocorrência dos fatos, podendo a nova lei incidir, a partir de sua vigência, aos fatos daí sucedidos
.
[...]
9. A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função
restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências. 10 . Na hipótese, aplicando os parâmetros definidos para a superação, em concreto, da taxatividade do Rol da ANS (que são similares à inovação trazida pela Lei no 14.454/2022, conforme também demonstra o Enunciado no 109 das Jornadas de Direito da Saúde), verifica-se que a autora faz jus à cobertura pretendida de tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico. 11. Recurso especial não provido. (STJ - REsp: 2037616 SP 2022/0355175-3, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 24/04/2024, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 08/05/2024)
. (sem destaque no original)

No caso em exame, considerando que o contrato firmado entre as partes é típico contrato de trato sucessivo
,
com obrigações renovadas periodicamente e cujos
efeitos se projetam no tempo
,
imperioso
reconhecer a aplicação imediata das disposições introduzidas pela Lei n. 14.454/2022
,
no que diz respeito aos eventos e fatos ocorridos após a sua vigência.

Portanto, não se trata, como sustenta a Apelante, de retroação vedada da novel legislação, mas sim de sua incidência prospectiva sobre obrigações periódicas em curso, o que se amolda perfeitamente ao regime dos contratos de trato sucessivo.

À luz dessas considerações, conclui-se que a aplicação da Lei n. 14.454/2022 para a solução da controvérsia é medida que se impõe, respeitando, assim, o princípio da irretroatividade e assegurando a adequada proteção ao consumidor no âmbito dos contratos de assistência à saúde.

No que se refere à cobertura do
procedimento e
medicamento,
o exame de ressonância magnética encartado pela Apelante no ID
. 255501771, realizado em 17/10/2019, concluiu
:

Conclusão: Derrame articular. Volumoso cisto de Baker. Degeneração intrassubstancial no corno posterior do menisco medial, sem imagem de rotura. Discreto aumento do sinal do ligamento cruzado anterior que pode estar relacionado a estiramento, . estando sua
orientação preservada neste estudo. Estiramento do ligamento colateral medial (grau I). Condromalácia patelar e troclear (grau III). Discreto edema na gordura de Hoffa em posição infrapatela

Em 28/11/2019
,
o médico que acompanha a Apelante – Dr. Luiz Alberto Mariano Souza
, por meio da “Guia de Serviço Profissional/Serviço Auxiliar”, sob a indicação
clínica
de “
dor crônica, limitação nos joelhos, artrose, condromalácia, in
dicado viscossuplementação com SYN”, solicitou o procedimento de “punção articular diagnostica ou
terapêutica (infiltração) – orientada ou não por método de imagem”.

A
Junta Médica da
Apelada, em 13/12/2019, emitiu parecer
desfavorável à cobertura
do
procedimento e
terapêutico
solicitados pelo médico assistente
, pois
não teria

evidências
de melhora
e eficácia
no tratamento da osteoartrite do joelho.

Diante disso, e
m 18/12/2019
,
o médico que acompanha a Apelante – Dr. Luiz Alberto Mariano Souza
,

fez constar no Laudo Médico a seguinte informação:

Valdete de Fátima Zanetti krause, é portadora de lesões nos joelhos D e E.

- Degenerativo nos membros

- Condropatias femuropatelar.

Foi medicada, porém não apresenta melhoras.

Indicamos vicossuplementação com SYNVISC-ONE

É portanto, nesses documentos que a Apelante embasa a tese
autoral
.

Sobre a matéria,
a
jurisprudência do STJ estabelece que
orol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS é, em regra, taxativo, mas admite a cobertura de tratamentos não previstos
no rol em situações excepcionais.

Para tanto, devem ser observados critérios como: inexistência de substituto terapêutico eficaz já incorporado ao rol, comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, e recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais e estrangeiros. Além disso, é necessário que o tratamento indicado pelo médico assistente não tenha sido expressamente indeferido pela ANS.

Para ilustrar:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. APRECIAÇÃO DE TODAS AS QUESTÕES RELEVANTES DA LIDE PELO TRIBUNAL DE
ORIGEM. AUSÊNCIA DE AFRONTA AO ART. 1.022 DO CPC/2015.FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS N. 282 DO STF e 211 DO STJ. PLANO DE SAÚDE. ROL TAXATIVO. COBERTURA EXCEPCIONAL. POSSIBILIDADE. ANÁLISE DOS CRITÉRIOS. REEXAME DE FATOS E PROVAS. DESPESAS MÉDICAS. INADIMPLEMENTO. REEMBOLSO INTEGRAL. ACÓRDÃO RECORRIDO CONFORME À JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR. SÚMULA N. 83/STJ. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. BASE DE CÁLCULO. CUSTEIO. EXCLUSÃO. IMPOSSIBILIDADE. JURISPRUDÊNCIA DA SEGUNDA SEÇÃO DO STJ. VERBA HONORÁRIA. VALOR. PARÂMETROS DO ART. 85, § 2o, DO CPC/2015. REVISÃO. DESCABIMENTO. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. [...] 3. A Segunda Seção do STJ definiu os seguintes parâmetros para que se reconheça, em hipóteses excepcionais e restritas, a obrigação de a operadora de plano de saúde cobrir eventos e procedimentos não previstos no rol da ANS: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é
obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e
Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS"(EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022) .[...] (STJ - AgInt no AREsp: 2460792 SP 2023/0339450-7, Relator.: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data de Julgamento: 17/06/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 20/06/2024)

Adicionalmente, o STJ tem considerado abusivas cláusulas que excluem o custeio de tratamentos, medicamentos ou materiais necessários ao restabelecimento do consumidor, especialmente quando diretamente ligados ao ato cirúrgico ou ao tratamento prescrito
,

i
n verbis:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE CONHECEU DO AGRAVO PARA NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. INSURGÊNCIA DA PARTE DEMANDADA. [...] 2. Nos termos da
jurisprudência desta Corte, é devida a cobertura pelo plano de saúde de próteses e materiais diretamente ligadas ao ato cirúrgico. Precedentes . incidência da Súmula 83/STJ. 2.1. No presente caso, havendo o Tribunal local consignado se tratar de prótese ligada ao ato cirúrgico, modificar tal premissa demandaria o revolvimento de matéria fática . Incidência da Súmula 7/STJ. 3. Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no AREsp: 2484657 SP 2023/0342455-1, Relator.: Ministro MARCO BUZZI, Data de Julgamento: 24/06/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 26/06/2024)

Oportuno reiterar que a
Lei no 14.454/2022 trouxe alterações significativas à Lei no 9.656/1998, especialmente no que tange à cobertura de procedimentos e eventos em saúde suplementar, estabelecendo no art. 10, §§ 12 e 13 o seguinte:

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica
para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação

Diante desse prisma
, é possível compelir a operadora do plano de saúde a fornecer o tratamento ou procedimento prescrito por médico assistente que não estejam previstos no citado rol desde que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e
plano terapêutico
,
ouexistam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Em consulta ao
Relatório de Recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS –CONITEC –13

sobre a tecnologia
Hilano G-F 20 para o uso intra-articular no tratamento de dor associada com a osteoartrose do joelho
(
chrome-extension://efaidnbmnnnibpcajpcglclefindmkaj/https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/artigos_publicacoes/relatorio_hilano_osteoartrite_final.pdf
)
, observa-se que o princ
í
pio ativo
do medicamento prescrito à
A
pelante consiste em “hialuronato de sódio”, comercializado sob o nome “SYNVI
C”.

No entanto, em que pese seja indicado para
o tratamento de dor associada com a osteoartrose do joelho
e
no tratamento de dor associada com a osteoartrose do quadril, em pacientes que não respondam a outros tratamentos ou apresentem intolerância ou contraindicação ao uso do mesmo
, o
CONITEC conclui que
não
há
evidências
atualmente disponíveis sobre
o fármaco. Para melhor aclarar,
transcrevo:

7. CONSIDERAÇÕES FINAIS

A evidência atualmente disponível sobre eficácia e segurança da visco-suplementação, em especial do hilano G-F 20, SYNVISC®, ácido hialurônico de alto peso molecular, para o tratamento da osteoartrite do joelho, é baseada em tipos de estudos com nível de evidência 1A, com ressalvas. A partir da evidência analisada, o benefício do hilano G-F 20 é controverso, principalmente em relação às atuais opções de tratamento disponíveis no SUS. Em curto prazo, o ácido hialurônico parece ser tão eficaz quanto, mas não mais eficaz do que os antiinflamatórios não esteroidais, em relação aos desfechos subjetivos: dor e função articular. O ácido hialurônico também se mostrou tão eficaz quanto, mas não mais eficaz do que os corticosteroides intra-articulares para aliviar a dor noturna e a dor ao repouso. O produto, desde 2009, está registrado na ANVISA como produto para a saúde, não como medicamento,
por ser produto inerte e que não interfere nos processos intra-articulares. No entanto, as infiltrações articulares tem risco inerente ao procedimento, podendo levar a sérias infecções se não forem observados os preceitos de higiene e antissepsia.

Assim, e
m razão da pouca robustez dos dados apresentados sobre as evidências disponíveis atualmente a respeito do tema, somada ao elevado custo do tratamento e à alta incidência da enfermidade
,
fatores que implicariam em significativo impacto orçamentário
,
os integrantes da CONITEC, durante a 25a reunião plenária realizada nos dias 07 e 08 de maio de 2014, deliberaram, por unanimidade, pela não recomendação da incorporação do Hilano G-F 20 para aplicação intra-articular no manejo da dor decorrente da osteoartrose no joelho
:

8. RECOMENDAÇÃO DA CONITEC

Devido à fragilidade dos dados apresentados acerca das evidências atualmente disponíveis sobre o tema, ao custo elevado e à alta prevalência da doença, o que geraria um impacto orçamentário muito elevado, os membros da CONITEC, presentes na 25a
reunião do plenário realizada nos dias 07 e 08/05/2014, decidiram, por unanimidade, não recomendar a incorporação do Hilano G-F 20 para o uso intra-articular no tratamento de dor associada com a osteoartrose do joelho.

Assim, inobstante
as alegações apresentadas, observa-se que os documentos colacionados pela
Apelante
não se mostram suficientes para comprovar o preenchimento dos requisitos exigidos para a obrigatoriedade da cobertura do tratamento indicado.

Com efeito
,
não há nos autos evidência científica robusta que comprove a eficácia do procedimento à luz das ciências da saúde, tampouco plano terapêutico detalhado que justifique sua indicação.
Ademais, não se verifica recomendação expressa da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), nem manifestação favorável de órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, com aprovação para seus nacionais, conforme exige o entendimento consolidado sobre a matéria.

Ressalte-se, ainda, que o laudo médico
trazido pela Recorrente
em momento algum
aborda
os tratamentos e/ou
medicamentos anteriormente realizados, o que impede a adequada aferição da necessidade, da efetividade e da
conformidade
d
o uso do fármaco
Synvisc-One
.

Nesse
raciocínio jurídico, ao meu ver, a sentença não merece ajustes.

Feitas
essas considerações,
peço licença ao Relator
,
e

nego
provimento ao Recurso
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/05/2025