Tribunal: TJMT
Processo: 1006331-06.2022.8.11.0041
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-04-02
Data de publicação: 2025-04-09

Ementa:
EMENTA
DIREITO DO CONSUMIDOR E CONTRATUAL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PARTO CESÁREA DE URGÊNCIA. CARÊNCIA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de indenização por danos materiais e morais, condenando a ré ao pagamento de R$ 15.000,00 a título de danos morais e ao reembolso de R$ 8.356,40 por despesas médicas, em razão da negativa de cobertura de parto cesárea de urgência sob alegação de cumprimento do período de carência contratual.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
A questão em discussão consiste em definir se a negativa de cobertura do parto cesárea de urgência, com fundamento na cláusula de carência contratual, configura prática abusiva a justificar a condenação da operadora ao reembolso das despesas médicas e ao pagamento de danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
A operadora de plano de saúde deve garantir cobertura para atendimentos de urgência e emergência após 24 horas da contratação, nos termos do art. 35-C, II, da Lei 9.656/98, sendo abusiva a negativa de cobertura de parto cesárea emergencial decorrente de complicações médicas.
A negativa de cobertura, além de contrariar norma legal, afronta o direito fundamental à saúde e à dignidade da pessoa humana, caracterizando conduta abusiva.
O dano moral se configura diante do sofrimento exacerbado da beneficiária, que, em situação de vulnerabilidade e urgência, teve que custear o parto com recursos próprios, ultrapassando o mero inadimplemento contratual.
O valor da indenização por danos morais, fixado em R$ 15.000,00, mostra-se adequado e proporcional às circunstâncias do caso concreto.
O reembolso dos danos materiais é devido, pois a beneficiária comprovou os gastos com o procedimento médico, e a negativa de cobertura foi indevida.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
A operadora de plano de saúde deve garantir cobertura para atendimentos de urgência e emergência após 24 horas da contratação, independentemente de cláusula contratual de carência.
A negativa indevida de cobertura de parto cesárea de urgência configura conduta abusiva e enseja reparação por danos morais.
O reembolso de despesas médicas é devido quando demonstrado que a negativa de cobertura foi indevida.
Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/98, art. 35-C, II.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2002772/DF, Rel. Min. Terceira Turma, j. 28.11.2022; TJMT, N.U 1019914-15.2021.8.11.0002, Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, j. 25.09.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1006331-06.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Material, Indenização por Dano Moral, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), MICHELLY MAIARA DE ALMEIDA SILVA - CPF: 014.727.871-61 (APELADO), MILTON ROCHA DIAS - CPF: 091.790.708-68 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E CONTRATUAL.
APELAÇÃO CÍVEL.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PARTO CESÁREA DE URGÊNCIA. CARÊNCIA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de indenização por danos materiais e morais, condenando a ré ao pagamento de R$ 15.000,00 a título de danos morais e ao reembolso de R$ 8.356,40 por despesas médicas, em razão da negativa de cobertura de parto cesárea de urgência sob alegação de cumprimento do período de carência contratual.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir se a negativa de cobertura do parto cesárea de urgência, com fundamento na cláusula de carência contratual, configura prática abusiva a justificar a condenação da operadora ao reembolso das despesas médicas e ao pagamento de danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A operadora de plano de saúde deve garantir cobertura para atendimentos de urgência e emergência após 24 horas da contratação, nos termos do art. 35-C, II, da Lei 9.656/98, sendo abusiva a negativa de cobertura de parto cesárea emergencial decorrente de complicações médicas.

A negativa de cobertura, além de contrariar norma legal, afronta o direito fundamental à saúde e à dignidade da pessoa humana, caracterizando conduta abusiva.

O dano moral se configura diante do sofrimento exacerbado da beneficiária, que, em situação de vulnerabilidade e urgência, teve que custear o parto com recursos próprios, ultrapassando o mero inadimplemento contratual.

O valor da indenização por danos morais, fixado em R$ 15.000,00, mostra-se adequado e proporcional às circunstâncias do caso concreto.

O reembolso dos danos materiais é devido, pois a beneficiária comprovou os gastos com o procedimento médico, e a negativa de cobertura foi indevida.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde deve garantir cobertura para atendimentos de urgência e emergência após 24 horas da contratação, independentemente de cláusula contratual de carência.

A negativa indevida de cobertura de parto cesárea de urgência configura conduta abusiva e enseja reparação por danos morais.

O reembolso de despesas médicas é devido quando demonstrado que a negativa de cobertura foi indevida.

Dispositivos relevantes citados
: Lei 9.656/98, art. 35-C, II.

Jurisprudência relevante citada
: STJ,
AgInt
no REsp 2002772/DF, Rel. Min. Terceira Turma, j. 28.11.2022; TJMT, N.U 1019914-15.2021.8.11.0002, Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, j. 25.09.2024.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE
APELAÇÃO CÍVEL

1006331-06.2022.8.11.0041

Apelante (s):
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Apelado (s):
MICHELLY MAIARA DE ALMEIDA SILVA

RELATÓRIO

Eminentes pares:

Trata-se de recurso de apelação interposto
por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
com
fito de reformar a sentença que, nos autos da
ação
de indenização por danos materiais e morais
movida por
MICHELLY MAIARA DE ALMEIDA SILVA
, julgou

procedente
a ação,
para
:

a)
condenar a ré ao pagamento de indenização por dano moral no valor de R$ 15.000,00, com correção desde o arbitramento;

b) condenar a ré a reembolsar à requerente o valor de R$ 8.356, com correção monetária desde os desembolsos e juros de mora de 1% ao mês a partir da citação;

c) condenar a ré ao pagamento de custas e honorários, que fixou em 10% sobre o valor da condenação.

A apelante argumenta que a negativa de cobertura ao parto da autora ocorreu em estrito cumprimento ao contrato firmado entre as partes, que previa carência de 300 dias para parto, conforme artigo 12, inciso V, alínea “a” da Lei 9.656/98. Informa que a parte autora contratou o plano em 15/04/2021 e necessitou de internação em 26/01/2022, ou seja, ainda dentro do período de carência, o que legitima a negativa da cobertura integral. Destaca que o atendimento inicial foi prestado por até 12 horas, conforme previsão da Resolução CONSU no 13/98, sendo indevido o reembolso dos valores desembolsados pela autora.

Sustenta que não houve ilicitude na conduta da operadora, pois a cláusula de carência está expressamente prevista no contrato e na legislação de regência, afastando qualquer alegação de abusividade. Ressalta que a imposição de carência é medida essencial para viabilidade econômica dos planos de saúde, evitando onerosidade excessiva ao sistema.

No tocante à condenação por danos morais, defende que o mero inadimplemento contratual não configura dano extrapatrimonial, nos termos da jurisprudência consolidada do STJ, sendo indevida a condenação. Além disso, não há prova de que a negativa de cobertura tenha gerado sofrimento exacerbado à autora, tratando-se
de mero aborrecimento, insuficiente para ensejar indenização.

Quanto aos danos materiais, aduz que não há nexo causal entre a negativa de cobertura e os valores pagos pela autora, pois a negativa decorreu de cláusula contratual válida, não havendo fundamento para imputar à operadora a obrigação de reembolso.

Pugna pelo provimento do recurso e, s
ubsidiariamente, pela redução do valor dos danos morais, para quantia módica e razoável
e requer que
a correção monetária dos danos materiais seja
fixada conforme IPCA-IBGE e os juros sejam limitados à taxa Selic simples, nos termos da Lei 14.905/2024, com aplicação desde a citação.

C
ontrarrazões

pelo desprovimento
(Id.
271262436
)
.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Eminentes pares:

Extrai-se dos autos que
a autora ajuizou a presente ação em face da operadora de plano de saúde sob o argumento de que, mesmo estando adimplente com suas obrigações contratuais, teve negada a cobertura do parto cesárea de urgência, ocorrido em 26/01/2022. Sustenta que a negativa foi baseada na cláusula de carência de 300 dias para parto a termo, embora o procedimento tenha ocorrido de maneira emergencial em razão de complicações decorrentes da Covid-19 e da prematuridade da gestação (36 semanas e 5 dias). Diante da negativa, a autora teve que custear o parto com recursos próprios, pleiteando a restituição dos valores despendidos e indenização por danos morais.

A sentença recorrida reconheceu a abusividade da negativa de cobertura, condenando a operadora ao reembolso dos valores desembolsados (R$ 8.356,40) e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00.

A controvérsia está em saber se a recusa da operadora do plano de saúde à cobertura do parto cesárea de urgência da autora foi legítima ou se
houve abuso contratual, impondo a manutenção da condenação por danos materiais e morais.

A operadora recorrente sustenta que a negativa de cobertura está amparada na cláusula contratual que prevê carência de 300 dias para partos
, que afirma não ser
abusiva e est
ar
em conformidade com a legislação aplicável.

Entretanto, como bem destacado na sentença, a questão não envolve um parto a termo, mas sim um parto emergencial em razão de complicações médicas.

Nessa linha, o
art. 35-C, II, da Lei 9.656/98 prevê expressamente que os planos de saúde devem cobrir atendimentos de urgência e emergência após 24 horas da contratação, independentemente de cláusulas contratuais mais restritivas.

“
Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:
(...)

II -
de
urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional”.

No caso, há comprovação documental nos autos de que a autora necessitou do procedimento em caráter de urgência
, como por exemplo a guia de internação (Id. 271261506 e seguintes).

Sendo assim, a negativa de cobertura violou o direito fundamental à saúde e à dignidade da pessoa
humana, configurando conduta abusiva da operadora.

No que se refere aos danos morais, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e deste Tribunal reconhece que a negativa indevida de cobertura médica em situações de urgência causa sofrimento psíquico que extrapola o mero aborrecimento, ensejando reparação por danos morais.

No caso, a autora teve que lidar com a negativa de atendimento no momento do nascimento prematuro de seu filho, em meio a complicações médicas, evidenciando aflição e angústia
que superam o mero inadimplemento contratual.

De igual maneira, entendo que o montante fixado na sentença (R$ 15.000,00) se mostra adequado e proporcional, não comportando redução.

A propósito:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. LIMITAÇÃO. ABUSIVIDADE. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CABIMENTO. SÚMULA No 568/STJ. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos
nos
2 e 3/STJ). 2. O Superior Tribunal de Justiça consolidou jurisprudência no sentido de ser abusiva a negativa, pelo plano de saúde, de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou
emergência com base na cláusula de carência, caracterizando injusta recursa de cobertura que enseja indenização por danos morais. 3. Agravo interno não provido” (STJ -
AgInt
no REsp: 2002772 DF 2022/0142011-3, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
09/12/2022).

Ainda:

“
APELAÇÃO CÍVEL – TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA DE NATUREZA CAUTELAR C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – INDICAÇÃO MÉDICA – RECUSA DA OPERADORA POR CARÊNCIA CONTRATUAL – DANO MORAL CONFIGURADO – VALOR ADEQUADO – RECURSO DESPROVIDO
.
Consideram-se abusivas as recusas de cobertura pelo plano de saúde por período maior que 24 horas, quando se tratar de
situações de emergência
ou de urgência, que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente.

A negativa indevida pelo plano de saúde ofende o direito à vida e a dignidade da pessoa humana, o que caracteriza o dano moral e impõe o dever de indenizar.

O valor arbitrado a título de danos morais deve levar em conta as circunstâncias do caso concreto, as condições das partes, o grau de culpa e, principalmente, a finalidade da reparação do dano moral, que é a de compensar o dano ocorrido, bem como inibir a conduta abusiva
”
(
TJMT,
N.U 1019914-15.2021.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/09/2024,
Publicado
no DJE 27/09/2024)
.

Quanto aos danos materiais, a autora demonstrou que teve que custear integralmente o procedimento médico, no montante de R$ 8.356,40
(Id.
271261517
)
, cujo reembolso é devido, uma vez que a negativa de cobertura foi indevida.

Assim, é caso de manter
integralmente a sentença recorrida.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/04/2025