Tribunal: TJMT
Processo: 1034072-76.2024.8.11.0000
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-03-12
Data de publicação: 2025-03-20

Ementa:
EMENTA
AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MÉDICO – INDICAÇÃO EXPRESSA DO PROFISSIONAL ASSISTENTE – NECESSIDADE DE COBERTURA – TRATAMENTO DE URGÊNCIA – PROPORCIONALIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANOS DEMONSTRADOS – TUTELA CONCEDIDA NA ORIGEM – MANUTENÇÃO DA DECISÃO – RECURSO DESPROVIDO.
1. A negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico assistente e necessário à saúde do beneficiário configura prática abusiva, em afronta ao Código de Defesa do Consumidor e à jurisprudência consolidada do STJ.
2. O plano de saúde pode ofertar o tratamento por meio de sua rede credenciada, salvo na inexistência de prestadores habilitados, hipótese em que deve arcar com o custeio em clínica particular.
3. A fixação de multa diária para compelir o cumprimento de obrigação de fazer constitui medida legítima, desde que razoável e proporcional.
4. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1034072-76.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). TATIANE COLOMBO]
Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), M. G. D. B. - CPF: 018.270.491-20 (AGRAVADO), ADELINE ANGELIKA DIAS DOS SANTOS - CPF: 740.601.981-53 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), EMILLY GOMES DA COSTA - CPF: 019.668.781-09 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.
E M E N T A

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MÉDICO – INDICAÇÃO EXPRESSA DO PROFISSIONAL ASSISTENTE – NECESSIDADE DE COBERTURA – TRATAMENTO DE URGÊNCIA – PROPORCIONALIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANOS DEMONSTRADOS – TUTELA CONCEDIDA NA ORIGEM – MANUTENÇÃO DA DECISÃO –
RECURSO DESPROVIDO
.

1. A negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico assistente e necessário à saúde do beneficiário configura prática abusiva, em afronta ao Código de Defesa do Consumidor e à jurisprudência consolidada do STJ.

2. O plano de saúde pode ofertar o tratamento por meio de sua rede credenciada, salvo na inexistência de prestadores habilitados, hipótese em que deve arcar com o custeio em clínica particular.

3. A fixação de multa diária para compelir o cumprimento de obrigação de fazer constitui medida legítima, desde que razoável e proporcional.

4.
Recurso desprovido
.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. MARIA HELENA GARGAGLIONE PÓVOAS (RELATORA)

Colenda Câmara:

Trata-se de recurso de Agravo de Instrumento com pedido de atribuição do efeito suspensivo interposto por
BRADESCO SAÚDE S/A,
contra decisão proferida pelo Juízo da
5a Vara Cível de Cuiabá/MT
que, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais com Tutela de Urgência no 1050066-21.2024.8.11.0041
ajuizada por
M. G. D. B.
,

DEFERIU
o pedido de antecipação de tutela para
“DETERMINAR que a Requerida forneça ou custeie, no prazo de 48h (quarenta e oito horas), o tratamento indicado no relatório médico (fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional), em clínica que atenda aos requisitos técnicos exigidos para o caso, devendo garantir as sessões nas especificações e periodicidade recomendadas, durante todo o tratamento, sob pena de multa diária, a qual fixo, desde já, em R$ 500,00, limitada a R$ 30.000,00”
.

Em suas razões recursais (id. 255607660), o Agravante aduz que
“em nenhum momento houve negativa de autorização/reembolso de cobertura a parte agravada. Ao contrário, disso, conforme inclusive informado em exordial o agravado não comprovou nenhuma negativa ou tentativa de solicitação administrativa”
.

Sustenta que,
“verifica-se que a genitora da parte agravada pretende imputar que a seguradora agravante custeie o tratamento com prestadores particular, não referenciados ao plano”
; contudo, somente em caso de indisponibilidade de prestador integrante da rede é que a Seguradora deve garantir atendimento em prestador não integrante da rede.

Sustenta, ainda, que
“a Lei no 9.656/98 também dispõe que somente caberá reembolso de despesas médica/hospitalares quando a seguradora NÃO DISPUSER DE REDE CREDENCIADA e o atendimento necessário for de urgência ou emergência, o que não é o caso dos autos”
.

E segue argumentando que,
“as sessões de Fonoaudiologia, Psicoterapia, Nutricionista e Terapia Ocupacional terão cobertura pela seguradora/operadora, quando realizadas em consultórios, clínicas ou ambulatórios”
, não havendo cobertura para tratamento fora desse contexto.

Em resumo, o Agravante sustenta a ausência de obrigatoriedade de cobertura dos tratamentos médicos solicitados pela Agravada e, subsidiariamente, a desproporcionalidade da multa arbitrada por descumprimento.

Diante desse contexto, o Agravante requer a concessão de efeito suspensivo ao presente recurso e, no mérito, o provimento do recurso para reformar a decisão agravada, revogando a tutela concedida na origem.

A Agravada apresentou contrarrazões (id. 264766251) pugnando pela manutenção da decisão agravada.

A Procuradoria Geral de Justiça emitiu parecer (id. 269897252) pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Cuiabá/MT, data da assinatura digital.

Desa. Maria Helena G. Póvoas,

Relatora.

V O T O R E L A T O R

VOTO - MÉRITO

EXMA. SRA. DESA. MARIA HELENA GARGAGLIONE PÓVOAS (RELATORA)

Colenda Câmara:

Conforme o relatado, trata-se
de recurso de Agravo de Instrumento com pedido de atribuição dos efeito suspensivo interposto por
BRADESCO SAÚDE S/A,
contra decisão proferida pelo Juízo da
5a Vara Cível de Cuiabá/MT
que, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais com Tutela de Urgência no 1050066-21.2024.8.11.0041
ajuizada por
M. G. D. B.
,

DEFERIU
o pedido de antecipação de tutela para
“DETERMINAR que a Requerida forneça ou custeie, no prazo de 48h (quarenta e oito horas), o tratamento indicado no relatório médico (fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional), em clínica que atenda aos requisitos técnicos exigidos para o caso, devendo garantir as sessões nas especificações e periodicidade recomendadas, durante todo o tratamento, sob pena de multa diária, a qual fixo, desde já, em R$ 500,00, limitada a R$ 30.000,00”
.

Em suas razões recursais (id. 255607660), o Agravante aduz que
“em nenhum momento houve negativa de autorização/reembolso de cobertura a parte agravada. Ao contrário, disso, conforme inclusive informado em exordial o agravado não comprovou nenhuma negativa ou tentativa de solicitação administrativa”
.

Sustenta que,
“verifica-se que a genitora da parte agravada pretende imputar que a seguradora agravante custeie o tratamento com prestadores particular, não referenciados ao plano”
; contudo, somente em caso de indisponibilidade de prestador integrante da rede é que a Seguradora deve garantir atendimento em prestador não integrante da rede.

Sustenta, ainda, que
“a Lei no 9.656/98 também dispõe que somente caberá reembolso de despesas médica/hospitalares quando a seguradora NÃO DISPUSER DE REDE CREDENCIADA e o atendimento necessário for de urgência ou emergência, o que não é o caso dos autos”
.

E segue argumentando que,
“as sessões de Fonoaudiologia, Psicoterapia, Nutricionista e Terapia Ocupacional terão cobertura pela seguradora/operadora, quando realizadas em consultórios, clínicas ou ambulatórios”
, não havendo cobertura para tratamento fora desse contexto.

Em resumo, o Agravante sustenta a ausência de obrigatoriedade de cobertura dos tratamentos médicos solicitados pela Agravada e, subsidiariamente, a desproporcionalidade da multa por descumprimento arbitrada.

Pois bem. Vê-se que
a questão é singela e o recurso não comporta provimento
.

Cinge-se a controvérsia acerca da obrigatoriedade da operadora de plano de saúde em custear tratamento indicado por profissional assistente e a razoabilidade da multa imposta pelo descumprimento da decisão de primeiro grau.

Primeiramente, cumpre ressaltar que a relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.”

Destaque-se, ainda, nesse sentido, o verbete sumular no. 469 do STJ, segundo a qual
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Pois bem. Nos termos da jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça, os planos de saúde não podem negar cobertura a tratamentos prescritos por médicos assistentes, desde que estejam incluídos no rol da ANS ou sejam essenciais à preservação da saúde do beneficiário.

Contudo, a operadora tem o direito de oferecer o tratamento por meio de sua rede credenciada, conforme prevê a legislação vigente (Lei no 9.656/1998 e Resoluções da ANS). Apenas na ausência de prestadores habilitados na rede referenciada é que se justifica a realização do tratamento fora dessa rede, com posterior reembolso.

No presente caso, a Agravada foi diagnosticada com
doença pulmonar da membrana hialina, sepse neonatal precoce, sepse tardia de foco abdominal, enterocolite necrosante, hipoglicemia, sopro sistólico de pca resolvido com medicação, crise convulsiva, infeccção de foco pulmonar, apneia da prematuridade, bronco displasia pulmonar, doença metabilica óssea, infecção por stafilo/enterobacter, hiponatremia de difícil controle, APLV, refluxo gastresofágico prolapso
, em decorrência do nascimento prematuro (28 semanas de vida), necessitando acompanhamento com fisioterapia e fonoaudiologia de urgência, conforme laudo acostado aos autos de origem (id. 173291279 – fls. 72).

Todavia, em que pese a comprovação da solicitação de autorização para tratamento, conforme consta na cópia do e-mail encaminhado ao plano de saúde e na gravação telefônica junto ao SAC da operadora (id. 173291279 - fls. 90 e id. 173291286), a Agravada não obteve resposta, razão pela qual ajuizou a presente ação.

Portanto, não há o que se discutir, neste momento processual, restando certa a obrigação da Agravante em ofertar o tratamento indicado para a Agravada.

Diante desse contexto, a decisão agravada entendeu por bem deferir o pedido de antecipação de tutela para DETERMINAR que a Ré/Agravante
forneça ou custeie
, no prazo de 48h (quarenta e oito horas), o tratamento indicado no relatório médico (fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional), em clínica que atenda aos requisitos técnicos exigidos para o caso, devendo garantir as sessões nas especificações e periodicidade recomendadas, durante todo o tratamento, sob pena de multa diária, fixada em R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

Vê-se, pois, não há que se falar em violação ao contratos ou às normas regulatórias, tendo em vista que a decisão agravada oportunizou à Agravante fornecer o tratamento em uma de suas redes credenciadas, na medida em que determina o fornecimento e, diante da indisponibilidade de prestadores de serviço adequados em sua rede credenciada, desde já determina o custeio do tratamento em clínica que atenda aos requisitos técnicos exigidos para o caso; devendo, em todo o caso, garantir as sessões nas especificações e periodicidade recomendadas, durante todo o tratamento, sob pena de multa diária.

Acerca da matéria, destaco os seguintes julgados, em casos análogos de negativa de cobertura de tratamento médico:

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO E IMUNOTERÁPICO. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM NEOPLASIA MALIGNA AVANÇADA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DEVIDA. REGISTRO NA ANVISA E PRESCRIÇÃO MÉDICA. MULTA DIÁRIA POR DESCUMPRIMENTO. MANUTENÇÃO DA DECISÃO RECORRIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão liminar que determinou o custeio de tratamento quimioterápico e imunoterápico, prescrito para paciente com diagnóstico de neoplasia maligna retroperitoneal avançada, em estágio IV, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 em caso de descumprimento.

II. Questão em discussão 2. O recurso analisa: (i) A legitimidade da negativa de cobertura do plano de saúde para tratamento prescrito por médico especialista e registrado na ANVISA, ainda que em caráter experimental. (ii) A razoabilidade da imposição de multa diária como meio de assegurar a efetividade da tutela jurisdicional em situação de urgência.

III. Razões de decidir 3. A cobertura de tratamentos registrados na ANVISA e prescritos por médico especialista é obrigatória, conforme entendimento consolidado no STJ, independentemente de serem indicados para uso off-label ou experimental, quando demonstrada a necessidade clínica. 4. A recusa de cobertura por parte do plano de saúde viola o direito à saúde (art. 196 da CF/1988) e o princípio da dignidade da pessoa humana (art. 1o, III da CF/1988). 5. Contratos de plano de saúde são regidos pelo Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608/STJ), que exige interpretação favorável ao consumidor (art. 47 do CDC). 6. A fixação de multa diária é medida proporcional e necessária para assegurar o cumprimento da decisão, especialmente considerando o risco iminente de agravamento do quadro clínico e a urgência do tratamento. 7. O histórico de descumprimento da decisão liminar reforça a necessidade da multa como meio coercitivo para preservação do direito à vida e à saúde do agravado.

IV. Dispositivo e tese 8. Recurso de agravo de instrumento desprovido.

Tese de julgamento:

"A negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico especialista e registrado na ANVISA caracteriza prática abusiva, em violação ao Código de Defesa do Consumidor e à Constituição Federal."

"É legítima a imposição de multa diária para assegurar a efetividade de medida liminar que visa garantir o direito à saúde e à dignidade da pessoa humana."
(N.U 1020608-82.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, TATIANE COLOMBO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 12/02/2025, Publicado no DJE 14/02/2025).

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIA DIAGNOSTICADA COM OBESIDADE GRAU – INDICAÇÃO MÉDICA – CIRURGIA DE GASTROPLASTIA – NECESSIDADE DE PROCEDIMENTO – RECUSA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE RECONHECIDA – TRATAMENTO DE URGÊNCIA – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS – PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO – NÃO CABIMENTO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o procedimento cirúrgico indicado pelo médico que acompanha a paciente, sobre o fundamento de ausência de cobertura por não constar no rol da ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, cuja adequação é atribuição do profissional que assiste a paciente, sobretudo por tratar de medida urgente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido.

Presentes os requisitos autorizadores da tutela antecipada, mostra-se acertada a decisão que concede a liminar e determina à cooperativa médica a realização de tratamento indispensável para a manutenção da saúde da usuária de plano, independentemente da prestação de caução.

“Descabe o pedido de prestação de caução, porquanto seu deferimento poderia inviabilizar o cumprimento da tutela deferida à agravada.”
(N.U 1009061-79.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 12/07/2023, Publicado no DJE 16/07/2023).

Assim, a princípio, deve prevalecer a proteção da vida, da saúde e da dignidade da parte Autora, de modo que deve ser fornecido todos os procedimentos solicitados pelo médico assistente, sendo evidente aqui o caráter de urgência, sendo indevida a negativa do plano de saúde.

Deste modo, a prescrição médica formulada por profissional habilitado indicando o procedimento terapêutico é suficiente a balizar o fornecimento do tratamento médico buscado, sobretudo porque deve o plano de saúde fornecer todos os meios necessários para o efetivo do procedimento pleiteado, sob pena de se frustrar a expectativa da cura da enfermidade descoberta, decorrendo daí a probabilidade do direito.

Com essas considerações,
NEGO PROVIMENTO
ao agravo
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 12/03/2025