Tribunal: TJMT
Processo: 1009134-46.2024.8.11.0055
Órgão julgador: ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2025-05-23
Data de publicação: 2025-05-26

Ementa:
RECURSO INOMINADO No 1009134-46.2024.8.11.0055
ORIGEM: JUIZADO ESPECIAL CÍVEL E CRIMINAL DE TANGARÁ DA SERRA
RECORRENTE: ALCILIANI DE LIMA BARRETO
RECORRENTE: UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
JUIZ RELATOR: ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA
DATA DO JULGAMENTO: 23/05/2025 (SESSÃO POR VIDEOCONFERÊNCIA)
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. RECURSOS INOMINADOS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO PRESCRITO PARA GESTANTE DE ALTO RISCO COM TROMBOFILIA. USO DOMICILIAR. ENOXAPARINA 40MG. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO E RECURSO DA AUTORA PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recursos inominados interpostos por ambas as partes contra sentença que, em ação de obrigação de fazer c.c. indenização por danos morais e materiais, julgou parcialmente procedentes os pedidos da autora. A decisão reconheceu o dever da operadora de plano de saúde de fornecer o medicamento Enoxaparina 40mg, conforme prescrição médica, e determinou o ressarcimento de R$ 1.750,56 pelos gastos com a compra do fármaco, mas indeferiu o pedido de indenização por danos morais. A operadora recorreu sustentando a legalidade da negativa de cobertura. A autora recorreu pleiteando o reconhecimento do dano moral, em razão do agravamento de seu estado emocional diante da recusa administrativa, sendo gestante de alto risco com histórico de abortos.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura de medicamento de uso domiciliar prescrito para gestante de alto risco em situação de urgência; (ii) estabelecer se a recusa da operadora caracteriza dano moral indenizável.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O art. 35-C, II, da Lei 9.656/98 impõe a obrigatoriedade de cobertura nos casos de urgência, como os derivados de complicações na gestação, sendo irrelevante a alegação de uso domiciliar do medicamento.
4. O art. 35-F da mesma lei garante a cobertura de todas as ações necessárias à prevenção, manutenção e recuperação da saúde, o que abrange o fornecimento de medicamentos imprescindíveis à saúde da paciente, especialmente em contexto de gestação de alto risco.
5. A recusa administrativa baseada unicamente em cláusulas contratuais viola o princípio da boa-fé objetiva e o direito fundamental à saúde, configurando prática abusiva, nos termos do art. 51, IV, do CDC, e conforme a Súmula 608/STJ.
6. A jurisprudência consolidada entende que o local de administração do medicamento não pode justificar a exclusão de cobertura, desde que haja prescrição médica e vínculo com a enfermidade coberta.
7. A negativa de cobertura, em contexto de gestação de alto risco com histórico de abortos, impõe sofrimento psíquico e insegurança à autora, ultrapassando o mero aborrecimento e caracterizando dano moral indenizável nos termos do art. 186 do Código Civil.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso da UNIMED desprovido. Recurso da autora provido.
Tese de julgamento: "1. É abusiva a negativa de cobertura de medicamento prescrito por profissional médico para gestante de alto risco, ainda que de uso domiciliar, quando destinado à prevenção de complicações graves. 2. A recusa indevida de fornecimento de medicamento essencial por operadora de plano de saúde em contexto de urgência obstétrica configura falha na prestação do serviço e enseja reparação por danos morais."
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Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6o; Lei 9.656/98, arts. 35-C, II, e 35-F; Código de Defesa do Consumidor, arts. 14, 51, IV; Código Civil, art. 186.
Jurisprudência relevante citada: TJ-MT, Recurso Inominado n. 1043528-86.2020.8.11.0001, Rel. Juíza Lúcia Peruffo, j. 29/06/2021; TJ-MT, Apelação Cível n. 1045704-78.2021.8.11.0041, Rel. Des. Dirceu dos Santos, j. 27/05/2024.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1009134-46.2024.8.11.0055
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Serviços de Saúde]
Relator:
Des(a).
ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA

Turma Julgadora:

[DES(A). ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, DES(A). HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES, DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA]

Parte(s):

[ALCILIANI DE LIMA BARRETO - CPF: 049.491.281-24 (RECORRENTE), PAULA KETLLYN CAMPOS NASCIMENTO - CPF: 063.731.321-61 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (RECORRIDO), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), ALCILIANI DE LIMA BARRETO - CPF: 049.491.281-24 (RECORRIDO), PAULA KETLLYN CAMPOS NASCIMENTO - CPF: 063.731.321-61 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (RECORRENTE), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DOS RECURSOS, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO DO RECLAMADO E DEU PROVIMENTO AO RECURSO DA RECLAMANTE.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/05/2025