Tribunal: TJMT
Processo: 1001740-35.2024.8.11.0007
Órgão julgador: MARCOS REGENOLD FERNANDES
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-02-11
Data de publicação: 2025-02-18

Ementa:
DIREITO PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. ALEGADA OMISSÃO E CONTRADIÇÃO. INEXISTÊNCIA DE VÍCIOS NO ACÓRDÃO. REEXAME DA MATÉRIA. IMPOSSIBILIDADE. RECURSO REJEITADO.
I. CASO EM EXAME:
Embargos de Declaração opostos por UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e ANDRASSI PAJANOTI contra acórdão que deu parcial provimento ao Recurso de Apelação interposto pela UNIMED para determinar o reembolso das despesas pagas por ANDRASSI PAJANOTI apenas em relação ao primeiro procedimento realizado (vitrectomia), nos limites das tabelas de preços praticadas pela rede credenciada, e afastar a indenização por danos morais.
A UNIMED sustenta omissão no acórdão ao não reconhecer que o reembolso só é devido quando há impossibilidade de utilização da rede credenciada e ausência de comprovação da negativa de atendimento.
ANDRASSI PAJANOTI alega contradição no decisum, pois, apesar de reconhecer a urgência do procedimento, limitou o reembolso aos valores da rede credenciada, em vez de concedê-lo integralmente.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO:
Há duas questões em discussão: (i) definir se o acórdão embargado incorreu em omissão ao determinar o reembolso do primeiro procedimento sem exigir comprovação da negativa de atendimento pela rede credenciada; e (ii) verificar se há contradição na decisão ao limitar o reembolso ao valor da tabela da operadora, mesmo reconhecendo a urgência do procedimento.
III. RAZÕES DE DECIDIR:
O acórdão embargado fundamentou adequadamente a decisão, esclarecendo que o reembolso do primeiro procedimento decorre do caráter urgente do tratamento, mas deve observar os valores praticados na rede credenciada, conforme art. 12, VI, da Lei n. 9.656/98.
A ausência de requerimento administrativo e a falta de comprovação da impossibilidade de atendimento na rede credenciada afastam a obrigação de reembolso integral, inexistindo contradição na decisão.
O posicionamento adotado no acórdão embargado está em conformidade com a jurisprudência do STJ, que condiciona o reembolso integral à comprovação da negativa de atendimento ou da impossibilidade de utilização da rede credenciada.
A oposição dos embargos tem nítido caráter protelatório, buscando rediscutir matéria já decidida, o que pode ensejar a aplicação de multa nos termos do art. 1.026, § 2o, do CPC.
IV. DISPOSITIVO E TESE:
Embargos de Declaração rejeitados.
Tese de julgamento:
Embargos de Declaração não se prestam à rediscussão da matéria já decidida, sendo cabíveis apenas para sanar obscuridade, contradição, omissão ou erro material.
O reembolso de despesas médicas em casos de urgência deve observar os limites das tabelas da rede credenciada, salvo se demonstrada a negativa de atendimento ou a inexistência de profissionais disponíveis no momento do procedimento.
A reiteração de tese já afastada pode ensejar a aplicação da sanção prevista no art. 1.026, § 2o, do CPC.
Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 1.022 e 1.026, § 2o; Lei n. 9.656/98, art. 12, VI.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1733013/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, DJe 21.11.2018; STJ, EDcl no REsp 1435687/MG, Rel. Min. Humberto Martins, Segunda Turma, DJe 30.06.2015; STF, AI 466.622 AgR-ED-ED-ED-ED/SP, Rel. Min. Celso de Mello, Segunda Turma, DJe 28.11.2012.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001740-35.2024.8.11.0007
Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Efeitos, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARCOS REGENOLD FERNANDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (EMBARGADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), ANDRASSI PAJANOTI - CPF: 454.355.709-30 (EMBARGANTE), GABRIEL ALFREDO VOLPE NAVARRO - CPF: 023.828.121-33 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), WALMIR ANTONIO PEREIRA MACHIAVELI - CPF: 678.662.049-34 (ADVOGADO), WILLIAN PEREIRA MACHIAVELI - CPF: 831.842.019-53 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), NATALIA COZER - CPF: 061.462.061-99 (ADVOGADO), ALLANA CAROLINE PICOLI - CPF: 049.060.601-61 (ADVOGADO), ALLANA CAROLINE PICOLI - CPF: 049.060.601-61 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), NATALIA COZER - CPF: 061.462.061-99 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (EMBARGANTE), WALMIR ANTONIO PEREIRA MACHIAVELI - CPF: 678.662.049-34 (ADVOGADO), WILLIAN PEREIRA MACHIAVELI - CPF: 831.842.019-53 (ADVOGADO), ANDRASSI PAJANOTI - CPF: 454.355.709-30 (EMBARGADO), GABRIEL ALFREDO VOLPE NAVARRO - CPF: 023.828.121-33 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO VIDAL, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, REJEITOU OS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO OPOSTOS POR ANDRASSI PAJANOTI E UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO, NOS TERMOS DO VOTO DO RELATOR, DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES.

E M E N T A

DIREITO PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. ALEGADA OMISSÃO E CONTRADIÇÃO. INEXISTÊNCIA DE VÍCIOS NO ACÓRDÃO. REEXAME DA MATÉRIA. IMPOSSIBILIDADE. RECURSO REJEITADO.

I. CASO EM EXAME
:

Embargos de Declaração opostos por UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e ANDRASSI PAJANOTI contra acórdão que deu parcial provimento ao Recurso de Apelação interposto pela UNIMED para determinar o reembolso das despesas pagas por ANDRASSI PAJANOTI apenas em relação ao primeiro procedimento realizado (
vitrectomia
), nos limites das tabelas de preços praticadas pela rede credenciada, e afastar a indenização por danos morais.

A UNIMED sustenta omissão no acórdão ao não reconhecer que o reembolso só é devido quando há impossibilidade de utilização da rede credenciada e ausência de comprovação da negativa de atendimento.

ANDRASSI PAJANOTI alega contradição no decisum, pois, apesar de reconhecer a urgência do procedimento, limitou o reembolso aos valores da rede credenciada, em vez de concedê-lo integralmente.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
:

Há duas questões em discussão: (i) definir se o acórdão embargado incorreu em omissão ao determinar o reembolso do primeiro procedimento sem exigir comprovação da negativa de atendimento pela rede credenciada; e (
ii
) verificar se há contradição na decisão ao limitar o reembolso ao valor da tabela da operadora, mesmo reconhecendo a urgência do procedimento.

III. RAZÕES DE DECIDIR
:

O acórdão embargado fundamentou adequadamente a decisão, esclarecendo que o reembolso do primeiro procedimento decorre do caráter urgente do tratamento, mas deve observar os valores praticados na rede credenciada, conforme art. 12
, VI
, da Lei n. 9.656/98.

A ausência de requerimento administrativo e a falta de comprovação da impossibilidade de atendimento na rede credenciada afastam a obrigação de reembolso integral, inexistindo contradição na decisão.

O posicionamento adotado no acórdão embargado está em conformidade com a jurisprudência do STJ, que condiciona o reembolso integral à comprovação da negativa de atendimento ou da impossibilidade de utilização da rede credenciada.

A oposição dos embargos tem nítido caráter protelatório, buscando rediscutir matéria já decidida, o que pode ensejar a aplicação de multa nos termos do art. 1.026, § 2o, do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE
:

Embargos de Declaração rejeitados.

Tese de julgamento
:

Embargos de Declaração não se prestam à rediscussão da matéria já decidida, sendo cabíveis apenas para sanar obscuridade, contradição, omissão ou erro material.

O reembolso de despesas médicas em casos de urgência deve observar os limites das tabelas da rede credenciada, salvo se demonstrada a negativa de atendimento ou a inexistência de profissionais disponíveis no momento do procedimento.

A reiteração de tese já afastada pode ensejar a aplicação da sanção prevista no art. 1.026, § 2o, do CPC.

Dispositivos relevantes citados
: CPC,
arts
. 1.022 e 1.026, § 2o; Lei n. 9.656/98, art. 12, VI.

Jurisprudência relevante citada
: STJ,
REsp
1733013/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso
Sanseverino
, Terceira Turma,
DJe
21.11.2018; STJ,
EDcl
no
REsp
1435687/MG, Rel. Min. Humberto Martins, Segunda Turma,
DJe
30.06.2015; STF, AI 466.622
AgR
-ED-ED-ED-ED/SP, Rel. Min. Celso de Mello, Segunda Turma,
DJe
28.11.2012.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES.
MARCOS REGENOLD FERNANDES
(RELATOR)

Egrégia Câmara:

Trata-se
de
Embargos de Declaração opostos por
UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO E ANDRASSI PAJANOTI

em
face do v. acórdão proferido
no Recurso de Apelação n.o
1001740-35.2024.8.11.0007
, em que esta
Quinta
Câmara, à unanimidade,
deu parcial provimento ao recurso interposto pela UNIMED para
determinar o reembolso das despesas pagas
por ANDRASSI PAJANOTI
tão somente em relação ao primeiro procedimento realizado (
vitrectomia
), observado os limites das relações de preços e serviços médicos e hospitalares praticados pela rede credenciada
e
o contrato firmado entre as partes
; bem como
afastar a indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais).

A Embargante
UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
sustenta, em síntese,
a existência de omissão no v. acórdão, sob o argumento de que
o reembolso só é devido em casos de urgência ou emergência quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou
referenciados pelas operadoras, sendo certo que, no caso,
não houve qualquer solicitação de atendimento pelo
E
mbargado para a realização do primeiro procedimento objeto da lide
que comprove a impossibilidade de utilização da rede.

Por sua vez, o Embargante
ANDRASSI PAJANOTI
realça que o
decisum
foi contraditório na medida em que reconheceu a existência de urgência, mas determinou o reembolso dos honorários do médico nos
limites das relações de preços e serviços médicos e hospitalares praticados pela rede credenciada
, e não de forma integral.

Salienta que
, no caso em apreço, seria plenamente possível a utilização dos serviços
oferecidos pelo plano de saúde,
no entanto, a ausência dos profissionais naquela ocasião tornou necessária a contratação de um médico particular, gerando despesas ao contratante.

Devidamente intimad
os
,
a UNIMED
NORTE DO MATO GROSSO
apresentou contrarrazões requerendo o desprovimento do recurso contraposto (ID 262432294), enquanto
ANDRASSI PAJANOTI
deix
ou transcorrer o prazo sem oferecer
contrarrazões.

É o
relatório.

Inclua-se em pauta.

V O T O R E L A T O R

EXMO. SR. DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

É cediço que para o acolhimento do Recurso de Embargos
de Declaração,
faz-se necessária
a
demonstração de alguma das hipóteses elencadas no art. 1.022 do CPC, quais sejam: obscuridade, contradição, omissão ou erro material.

O recurso de Embargos serve ao esclarecimento/ aclaramento de questões postas na decisão, não se prestando à reanálise ou rediscussão da matéria já decidida, de forma que o mero inconformismo da parte não tem o condão de gerar a reconsideração da decisão, razão pela qual
“Não são cabíveis os embargos de declaração cujo objetivo é ver reexaminada a
controvérsia.”
(
EDcl
no
REsp
1435687/MG, Rel. Ministro HUMBERTO MARTINS, SEGUNDA TURMA, julgado em 23/06/2015,
DJe
30/06/2015)
.

Na hipótese, os
Embargante
s
visa
m
o
saneamento
de supostos vícios apontados (omissão e contradição).

A Embargante UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO sustenta, em síntese, a existência de omissão no v. acórdão, sob o argumento de que
o reembolso só é devido em casos de urgência ou emergência quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, sendo certo que, no caso, não houve qualquer solicitação de atendimento pelo
E
mbargado para a realização do primeiro procedimento objeto da lide
.

Por sua vez,
o Embargante
ANDRASSI PAJANOTI realça que o
decisum
foi contraditório na medida em que reconheceu a existência de urgência, mas determinou o reembolso dos honorários do médico nos
limites das relações de preços e serviços médicos e hospitalares praticados pela rede credenciada
, e não de forma integral.

Contudo, da análise das razões recursais e dos termos do acórdão embargado, tem-se que
não há nenhum vício a ser sanado
.

No acórdão restou devidamente esclarecido
que, embora não tenha havido prévio requerimento administrativo do paciente perante a UNIMED, em razão da urgência do caso, deve haver o reembolso do primeiro procedimento,
mas
limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de plano de saúde
, à luz do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/98
,
justamente porque
, como dito,
não houve requerimento administrativo a demonstrar, de fato, a ausência de médicos credenciados na data do procedimento.

Nesse contexto, não se vislumbra que no caso concreto tenha havido descumprimento de obrigação contratual por parte
da UNIMED
, tanto pela inexistência de negativa da cobertura, tanto pela não comprovação da inexistência de profissionais e tratamento na rede credenciada, no entanto,
há o
enquadramento excepcional da urgência do tratamento, o que justifica a execução da obrigação contratual na forma pactuada contratualmente
.

Assim,
da leitura atenta do acórdão embargado, conclui-se que,
não obstante entender incabível o reembolso integral das despesas efetuadas, visto que não restou demonstrado o descumprimento contratual pela
UNIMED
, faz-se necessário o reembolso das despesas nos termos da tabela praticada pelo plano de saúde, pois se tratava de tratamento de caráter urgente.

Para que houvesse o reembolso integral, além da urgência e emergência, teria que ter sido demonstrada a negativa ou impossibilidade de atendimento na rede credenciada do plano, ou seja, a inexecução contratual, situação que não ocorreu.

Esse é justamente o posicionamento adotado pelo STJ, conforme colacionado no
decisum
impugnado
.

Logo, d
a simples leitura das ponderações do recurso, afigura-se nítido o intuito do
s
Embargante
s
em postergar
em
a demanda e ver
em
reexaminada a controvérsia, não passando as suas ilações de mero inconformismo com a decisão, postulando a reapreciação dos elementos dos autos para o fim de prevalecer a sua tese.

Ressalta-se que “
revelam-se incabíveis os embargos de declaração, quando inexistentes os vícios que caracterizam os pressupostos legais de
embargabilidade
(CPC, art. 535) tal recurso, com desvio de sua específica função jurídico-processual, vem a ser
utilizado com a finalidade de instaurar
, indevidamente, uma nova discussão sobre a controvérsia jurídica já apreciada pelo Tribunal”
(STF, AI 466.622
AgR
-ED-ED-ED-ED/SP, Segunda Turma, Rel. Min. Celso de Mello,
DJe
28/11/2012).

À vista disso, resta evidente a ausência de qualquer vício no v. acórdão, pois a matéria objeto da lide foi devidamente analisada, não havendo como acolher a pretensão posta nos embargos
.

Ante o exposto, não havendo demonstração de omissão, contradição ou obscuridade no acórdão,
REJEITO os Embargos de Declaração
opostos por
UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e
ANDRASSI PAJANOTI
.

Por fim,
advirto

os
Embargante
s
que a reiteração da
s
tese
s
aqui afastada
s
ensejará a aplicação da sanção descrita no artigo 1.026, § 2o, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/02/2025