Tribunal: TJMT
Processo: 1002068-38.2024.8.11.0015
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-11-04
Data de publicação: 2025-11-11

Ementa:
ementa: direito do consumidor e direito processual civil. apelação cível. plano de saúde. ação de obrigação de fazer cumulada com danos morais. negativa de cobertura em situação de emergência. sistema unimed. solidariedade entre cooperativas. responsabilidade objetiva. manutenção da sentença. recursos desprovidos.
i. caso em exame
Recursos de apelação interpostos por operadoras do Sistema Unimed e pelo autor contra sentença que, nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, julgou procedentes os pedidos iniciais, determinando o custeio integral de procedimento cirúrgico de urgência para tratamento de aneurisma de aorta ascendente, fixando ainda indenização de R$ 10.000,00 por danos morais e honorários sucumbenciais em 10% sobre o valor da condenação.
ii. questão em discussão
2. As questões controvertidas consistem em: (i) verificar a legitimidade passiva da Unimed Norte do Mato Grosso, ante a alegação de autonomia entre as cooperativas do Sistema Unimed; (ii) avaliar a existência de interesse processual, frente à suposta ausência de resistência formal à cobertura requerida; (iii) analisar a legalidade da negativa de cobertura para procedimento de urgência e a consequente configuração de responsabilidade civil das operadoras; (iv) definir a correção ou não da base de cálculo dos honorários advocatícios, em relação à inclusão do valor econômico da obrigação de fazer.
iii. razões de decidir
3. A solidariedade entre cooperativas do Sistema Unimed decorre da atuação integrada e da aparência de unicidade perante o consumidor, autorizando a responsabilização conjunta pelo inadimplemento contratual, nos termos da jurisprudência consolidada do STJ.
4. A omissão ou demora injustificada em autorizar procedimento de urgência configura resistência tácita, suficiente para caracterizar o interesse processual do beneficiário.
5. A negativa de cobertura em situação de emergência revela abuso contratual e afronta ao CDC, sendo presumido o dano moral diante do agravamento da condição clínica e da angústia sofrida pelo consumidor.
6. A fixação dos honorários sobre o valor da condenação, que inclui a obrigação de fazer e a indenização por danos morais, observa os parâmetros do art. 85, § 2o, do CPC, sendo desnecessária a majoração pleiteada.
iv. dispositivo e tese
7. Recursos desprovidos.
Tese de julgamento: “1. É legítima a responsabilização solidária entre as cooperativas do Sistema Unimed, quando o beneficiário, em situação de urgência, tem cobertura negada em regime de intercâmbio. 2. A negativa tácita ou omissão injustificada da operadora em autorizar procedimento urgente caracteriza resistência e enseja interesse processual. 3. A negativa abusiva de cobertura para procedimento de urgência enseja indenização por danos morais, independentemente de comprovação de prejuízo concreto.4. A base de cálculo dos honorários advocatícios pode incluir o valor econômico da obrigação de fazer, quando aferível, desde que a sentença assim disponha expressamente.”

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002068-38.2024.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[CESAR AUGUSTO RAMOS DE ARAUJO - CPF: 907.918.001-72 (APELANTE), CRISTIANE VICENTI RODRIGUES - CPF: 918.082.941-49 (ADVOGADO), FEDERACAO DAS UNIMEDS DA AMAZONIA - FEDERACAO DAS SOCIEDADES COOPERATIVAS DE TRABALHO MEDICO DO ACRE, AMAPA, AMAZONAS, PARA, RONDONIA E RORAIMA - CNPJ: 84.112.481/0001-17 (APELADO), YAGO RENAN LICARIAO DE SOUZA - CPF: 067.536.224-54 (ADVOGADO), HERMANO GADELHA DE SA - CPF: 468.435.744-91 (ADVOGADO), LEIDSON FLAMARION TORRES MATOS - CPF: 046.211.304-39 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELADO), ALLANA CAROLINE PICOLI - CPF: 049.060.601-61 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), CESAR AUGUSTO RAMOS DE ARAUJO - CPF: 907.918.001-72 (APELADO), CRISTIANE VICENTI RODRIGUES - CPF: 918.082.941-49 (ADVOGADO), FEDERACAO DAS UNIMEDS DA AMAZONIA - FEDERACAO DAS SOCIEDADES COOPERATIVAS DE TRABALHO MEDICO DO ACRE, AMAPA, AMAZONAS, PARA, RONDONIA E RORAIMA - CNPJ: 84.112.481/0001-17 (APELANTE), LEIDSON FLAMARION TORRES MATOS - CPF: 046.211.304-39 (ADVOGADO), HERMANO GADELHA DE SA - CPF: 468.435.744-91 (ADVOGADO), YAGO RENAN LICARIAO DE SOUZA - CPF: 067.536.224-54 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), ALLANA CAROLINE PICOLI - CPF: 049.060.601-61 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), WALMIR ANTONIO PEREIRA MACHIAVELI - CPF: 678.662.049-34 (ADVOGADO), WILLIAN PEREIRA MACHIAVELI - CPF: 831.842.019-53 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), ROZANE DA VITORIA KISEL - CPF: 033.382.492-09 (ADVOGADO), LETICIA VANZELLA DODERO - CPF: 035.478.031-01 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

ementa:
direito do consumidor e direito processual civil. apelação cível. plano de saúde. ação de obrigação de fazer cumulada com danos morais. negativa de cobertura em situação de emergência. sistema unimed. solidariedade entre cooperativas. responsabilidade objetiva. manutenção da sentença. recursos desprovidos.

i. caso em exame

Recursos de apelação interpostos por operadoras do Sistema Unimed e pelo autor contra sentença que, nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, julgou procedentes os pedidos iniciais, determinando o custeio integral de procedimento cirúrgico de urgência para tratamento de aneurisma de aorta ascendente, fixando ainda indenização de R$ 10.000,00 por danos morais e honorários sucumbenciais em 10% sobre o valor da condenação.

ii. questão em discussão

2. As questões controvertidas consistem em: (i) verificar a legitimidade passiva da Unimed Norte do Mato Grosso, ante a alegação de autonomia entre as cooperativas do Sistema Unimed; (ii) avaliar a existência de interesse processual, frente à suposta ausência de resistência formal à cobertura requerida; (iii) analisar a legalidade da negativa de cobertura para procedimento de urgência e a consequente configuração de responsabilidade civil das operadoras; (iv) definir a correção ou não da base de cálculo dos honorários advocatícios, em relação à inclusão do valor econômico da obrigação de fazer.

iii. razões de decidir

3. A solidariedade entre cooperativas do Sistema Unimed decorre da atuação integrada e da aparência de unicidade perante o consumidor, autorizando a responsabilização conjunta pelo inadimplemento contratual, nos termos da jurisprudência consolidada do STJ.

4. A omissão ou demora injustificada em autorizar procedimento de urgência configura resistência tácita, suficiente para caracterizar o interesse processual do beneficiário.

5. A negativa de cobertura em situação de emergência revela abuso contratual e afronta ao CDC, sendo presumido o dano moral diante do agravamento da condição clínica e da angústia sofrida pelo consumidor.

6. A fixação dos honorários sobre o valor da condenação, que inclui a obrigação de fazer e a indenização por danos morais, observa os parâmetros do art. 85, § 2o, do CPC, sendo desnecessária a majoração pleiteada.

iv. dispositivo e tese

7. Recursos desprovidos.

Tese de julgamento:
“1. É legítima a responsabilização solidária entre as cooperativas do Sistema Unimed, quando o beneficiário, em situação de urgência, tem cobertura negada em regime de intercâmbio. 2. A negativa tácita ou omissão injustificada da operadora em autorizar procedimento urgente caracteriza resistência e enseja interesse processual. 3. A negativa abusiva de cobertura para procedimento de urgência enseja indenização por danos morais, independentemente de comprovação de prejuízo concreto.4. A base de cálculo dos honorários advocatícios pode incluir o valor econômico da obrigação de fazer, quando aferível, desde que a sentença assim disponha expressamente.”

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara:

Cuidam-se os autos de Recursos de Apelação Cível interpostos, de forma autônoma, por UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, CESAR AUGUSTO RAMOS DE ARAUJO e FEDERAÇÃO DAS UNIMEDS DA AMAZÔNIA – UNIMED FAMA, contra a sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 4a Vara Cível da Comarca de Sinop/MT, que, nos autos da “
Ação de Obrigação de Fazer
” (Proc. no 1002068-38.2024.8.11.0015), ajuizada pelo segundo apelante em face das duas operadoras de saúde, julgou integralmente procedentes os pedidos formulados na petição inicial. Na origem, o juízo a quo reconheceu a responsabilidade solidária das rés e as condenou ao custeio integral de procedimento cirúrgico necessário ao tratamento de aneurisma de aorta ascendente, confirmando a tutela de urgência previamente deferida. Além disso, fixou indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), corrigido monetariamente pelo IPCA a partir da prolação da sentença, com juros moratórios calculados com base na taxa Selic. As demandadas foram, ainda, condenadas ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, arbitrados em 10% sobre o valor da condenação (cf. Id. no 297761940).

A Unimed Norte do Mato Grosso inaugura seu apelo com preliminar de ilegitimidade passiva ad causam, sustentando que não possui qualquer relação contratual com o autor, cuja assistência à saúde é vinculada exclusivamente à Federação das Unimeds da Amazônia – Unimed Fama. Argumenta que se trata de cooperativas autônomas, dotadas de personalidade jurídica própria, com quadro próprio de cooperados, CNPJ distinto e atuação geográfica delimitada, de modo que inexiste solidariedade passiva entre as entidades integrantes do Sistema Unimed, consoante preceitua o art. 21 da Lei n. 5.764/71. No mérito, defende a ausência de ato ilícito praticado por sua pessoa jurídica, razão pela qual requer a exclusão do polo passivo e, por consequência, o afastamento de qualquer condenação. Subsidiariamente, pleiteia a minoração do quantum indenizatório fixado a título de danos morais (cf. Id. no 297761941).

O autor, Cesar Augusto Ramos de Araujo, por sua vez, interpõe apelação, objetivando a majoração da base de cálculo dos honorários sucumbenciais. Sustenta que, embora corretamente fixados em 10% (dez por cento), nos termos do art. 85, §2o, do CPC, os honorários foram calculados exclusivamente sobre a verba indenizatória de R$ 10.000,00 (dez mil reais), desconsiderando o conteúdo econômico aferível da obrigação de fazer imposta na sentença. Alega que, conforme comprovado por orçamentos médicos, o custo do procedimento cirúrgico e da remoção aérea totaliza R$ 267.807,00 (duzentos e sessenta e sete mil, oitocentos e sete reais), valor este que também integra a condenação. Fundamenta sua pretensão em precedentes do Superior Tribunal de Justiça, a exemplo do REsp 1.738.737/RS e do Ag Int no REsp 1.843.721/RS, os quais reconhecem o caráter condenatório e economicamente mensurável de obrigações de fazer em demandas de saúde suplementar (cf. Id. no 297761944).

Por fim, a Federação das Unimeds da Amazônia – Unimed Fama também interpõe recurso, sustentando, preliminarmente, a ausência de interesse processual da parte autora, sob o argumento de que não houve negativa formal de cobertura, tampouco resistência expressa à pretensão, o que atrairia, segundo sustenta, a aplicação do art. 485, VI, do CPC. No mérito, defende a inexistência de qualquer ato ilícito, asseverando que a suspensão de atendimentos eletivos via intercâmbio decorreu de diretriz da Unimed Brasil, sendo, portanto, situação alheia à sua esfera decisória. Aduz que a demanda não comprovou prejuízo concreto ou efetivo comprometimento à saúde do autor e que a indenização por danos morais não se aplica automaticamente (dano in re ipsa), nos termos da atual jurisprudência do STJ (REsp 1.800.758/SP), sendo imprescindível a demonstração de violação grave a direitos da personalidade. Requer, assim, a reforma integral da sentença com a improcedência dos pedidos autorais (cf. Id. no 297761945).

As contrarrazões foram ofertadas tempestivamente por todas as partes, sustentando, em síntese, o desprovimento dos apelos adversos.

É o relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

O presente feito envolve demanda ajuizada por Cesar Augusto Ramos de Araujo visando compelir as operadoras Unimed Norte do Mato Grosso e Unimed FAMA a custearem procedimento cirúrgico para tratamento de aneurisma de aorta ascendente, além de pleitear indenização por danos morais. A sentença julgou procedentes os pedidos, reconhecendo a responsabilidade solidária das rés, determinando o custeio integral do tratamento e fixando indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, além de honorários advocatícios fixados em 10% sobre a condenação. Apelam as rés, sustentando ilegitimidade e ausência de responsabilidade, e o autor, requerendo majoração da base de cálculo dos honorários.

Para melhor contextualização do julgamento, destaca-se abaixo o trecho da sentença que sintetiza a fundamentação adotada pelo juízo de origem:

DO MÉRITO:

O requerente é beneficiário do plano de saúde ofertado pela requerida, conforme documento do id. 140364598. Outrossim, o laudo médico do id. 140364600 demonstra que o requerente foi acometido por um aneurisma de aorta ascendente, necessitando ser submetido à troca da aorta ascendente, em caráter de urgência, para evitar complicações e óbito.

A negativa da requerida em custear o tratamento se deu ao argumento de que se trata de procedimento eletivo, cujo prazo para análise é de 21 dias.

Ocorre que o art. 35-C, inciso I da Lei no 9.656/98 estabelece que é obrigatória a cobertura de atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

(...).

No ponto, é evidente que o caso dos autos se enquadra na hipótese legal, notadamente diante da recomendação médica da realização do procedimento cirúrgico, de forma emergencial, sob risco de complicações e óbito do requerente.

Desta forma, o fundamento da recusa pela parte requerida não merece prosperar, diante da urgência do caso, sendo que, competia à parte requerida a liberação do procedimento cirúrgico, a fim de não imputar complicações à saúde do requerente.

Ademais, o Colendo Superior Tribunal de Justiça já decidiu que o atendimento deve ser prestado à consumidora, por qualquer unidade, dentro do território nacional, haja vista que há responsabilidade solidária entre as cooperativas que integram o Sistema Unimed, quanto ao cumprimento das obrigações contratadas, uma vez que fazem parte do mesmo grupo econômico. Nesse sentido:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. COOPERATIVA DE MÉDICOS. UNIMED. TEORIA DA APARÊNCIA. LEGITIMIDADE. SOLIDARIEDADE. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE FORNECIMENTO DA OPERADORA CONFIGURADA. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE. 1. Ação cominatória, cumulada com indenização por danos materiais e compensação por danos morais, ajuizada em razão de negativa de custeio de procedimento médico prescrito (endoscopia). 2. "Segundo a orientação jurisprudencial deste Tribunal Superior, o Complexo Unimed do Brasil e as cooperativas dele integrantes, por formarem um sistema independente entre si e que se comunicam por regime de intercâmbio, permitindo o atendimento de conveniados de uma unidade específica em outras localidades, apesar de se tratar de entes autônomos, estão interligados e se apresentam ao consumidor como uma única marca de abrangência nacional, existindo, desse modo, solidariedade entre as integrantes" ( AgInt no AREsp 1545603/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/03/2020, DJe 20/03/2020). 3. A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, pois, na hipótese, agravou a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. 4. A modificação do valor da indenização por danos morais somente é permitida quando a quantia estipulada for irrisória ou exagerada, o que não está caracterizado neste processo. Precedentes. 5. Agravo interno no recurso especial não provido. (STJ - AgInt no REsp: 2037309 SP 2022/0349985-2, Relator: NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 17/04/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 19/04/2023)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. REEMBOLSO. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. SISTEMA UNIMED. COOPERATIVAS DE TRABALHO MÉDICO. REDE INTERLIGADA. MARCA ÚNICA. ABRANGÊNCIA NACIONAL. TEORIA DA APARÊNCIA. SÚMULA No 568/STJ. HOSPITAL CREDENCIADO. CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO E CLÁUSULAS CONTRATUAIS. REEXAME. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS NoS 5 E 7/STJ. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ). 2. Não viola os arts. 489, § 1o, IV, e 1.022, II, parágrafo único, I e II, do Código de Processo Civil de 2015 nem importa em negativa de prestação jurisdicional o acórdão que adota fundamentação suficiente para a resolução da causa, porém diversa da pretendida pelo recorrente, decidindo de modo integral a controvérsia posta. 3. Há responsabilidade solidária entre as cooperativas de trabalho médico que integram a mesma rede de intercâmbio, ainda que possuam personalidades jurídicas e bases geográficas distintas. 4. Na hipótese, acolher a tese pleiteada pela agravante exigiria exceder os fundamentos do acórdão impugnado e adentrar no exame das provas e cláusulas contratuais, procedimentos vedados em recurso especial, a teor das Súmulas nos 5 e 7/STJ. 5. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 1944194 SP 2021/0227888-3, Data de Julgamento: 27/06/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 30/06/2022)

Assim, não merece guarida a alegação das requeridas de que não possuem responsabilidade solidária entre si, sobretudo porque a contratação foi feita com a requerida Unimed Fama e a guia do atendimento foi emitida pela requerida Unimed Norte. Além disso, o plano do requerente é na modalidade nacional, de modo que questões internas entre as requeridas não podem ser atribuídas ao beneficiário. A propósito:

Apelação. Plano de saúde. Recusa de custeio de cirurgia de correção junto ao Hospital Albert Einstein. Sentença de improcedência. Preliminar de ilegitimidade passiva da Central Nacional Unimed afastada. Contrato firmado com a Unimed Maceió. Sistema de intercâmbio entre as cooperativas, que atuam de forma una perante o consumidor. Responsabilidade solidária entre a operadora que disponibiliza a rede de atendimento e aquela com a qual o contrato foi firmado. Incontroversa a necessidade de cirurgia de complementar em razão de anterior procedimento realizado em hospital e por médico credenciado à Unimed Maceió. Autor que não comprovou integrar o Hospital Albert Einstein a rede credenciada da Central Nacional Unimed. Procedimento cirúrgico que não foi realizado em caráter de urgência ou emergência. Autor que não demonstrou ter diligenciado junto à operadora a fim de buscar hospitais credenciados especializados no tratamento de que necessitava. Unimed Maceió que apresentou lista de hospitais conveniados especializados em ortopedia, os quais não foram impugnados pelo autor. Demonstrada disponibilidade do tratamento junto à rede conveniada. Restituição integral das despesas com cirurgia de correção indevida. Ausência de impugnação à necessidade de realização do procedimento e da possibilidade de realizá-lo pelo sistema de intercâmbio. Restituição das despesas com a cirurgia limitada ao valor que seria despendido pelas rés caso o procedimento fosse realizado na rede conveniada. Recurso parcialmente provido. (TJ-SP - Apelação Cível: 1070376-24.2019.8.26.0100 São Paulo, Relator: Enéas Costa Garcia, Data de Julgamento: 16/03/2023, 6a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 16/03/2023)

Destarte, não há como deixar de registrar o sofrimento moral experimentado, sendo indubitável a aflição e angústia sofridas pelo requerente, em virtude da injusta e ilegal negativa da requerida em custear a cirurgia, agravando o risco de óbito do autor. A propósito:

APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZATÓRIA POR DANOS EXTRAPATRIMONIAIS E MATERIAIS - PLANO DE SAÚDE - DEMORA EXCESSIVA PARA LIBERAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E TRATAMENTO - ABUSO CONSTATADO - DANOS MORAIS EVIDENCIADOS – QUANTUM MANTIDO – RECURSO NÃO PROVIDO. A demora excessiva na liberação da cirurgia é abusiva e justifica a reparação por danos morais já que pode agravar o quadro clínico, gerando ao paciente angústia, aflição e frustração. Para o arbitramento dessa indenização são levadas em conta as peculiaridades da causa - gravidade do ato, potencial econômico do ofensor e caráter punitivo-compensatório. Atendidos esses critérios, deve ser mantido o valor .(TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 10102541620178110041, Relator.: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Data de Julgamento: 25/09/2024, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 01/10/2024)

DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. ABUSIVIDADE . INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO. I . Caso em exame 1. Recurso de apelação interposto por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que julgou procedente ação de compensação por danos morais proposta por Danilo Rodrigues, em razão da negativa de cobertura de internação e cirurgia de urgência, impondo à requerida o pagamento de R$ 10.000,00 a título de indenização por danos morais, além de custas e honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação. II . Questão em discussão 2. A questão em debate é a legalidade da negativa de cobertura, pela operadora de plano de saúde, sob alegação de não cumprimento do prazo de carência contratual, em face de situação de urgência médica. III. Razões de decidir 3 . A negativa de cobertura para casos de urgência/emergência é abusiva, violando o artigo 12, inciso V, alínea c, e artigo 35-C da Lei no 9.656/98, que garantem cobertura obrigatória nessas hipóteses após 24 horas da contratação. 4. Resoluções administrativas, como a no 13 do CONSU, que limitam a cobertura a 12 horas de atendimento, não podem prevalecer sobre o disposto na legislação e nos princípios do Código de Defesa do Consumidor, que tutela a dignidade e saúde do paciente . 5. Restou configurada a urgência do caso pela comprovação documental, sendo indevida a recusa da cobertura. 6. O dano moral é in re ipsa, decorre da aflição e angústia vivenciadas pelo consumidor, configurando ofensa à sua dignidade . O valor fixado em R$ 10.000,00 é proporcional e adequado. 7. Honorários advocatícios majorados para 17% sobre o valor da condenação, conforme artigo 85, § 11, do CPC . IV. Dispositivo e tese 8. Recurso desprovido. Tese de julgamento: "É abusiva a negativa de cobertura de internação e cirurgia em casos de urgência/emergência pela operadora de plano de saúde, mesmo durante o período de carência contratual, sendo devida a indenização por danos morais ." Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/98, arts. 12, V, c, e 35-C; CDC, art. 51, IV, § 1o, II e III; CPC, art . 85, § 11. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgRg no AREsp 213.169/RS, Rel. Min . Luis Felipe Salomão, j. 11.10.2012; STJ, AgInt no REsp 2 .002.772/DF, j. 2022. (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 10064370220218110041, Relator.: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Data de Julgamento: 21/01/2025, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 23/01/2025)

Diante do exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos iniciais, para o fim de condenar as requeridas à obrigação de fazer de custeio do procedimento cirúrgico do requerente, confirmando a tutela de urgência do id. 140366372. Condeno-as, ainda, ao pagamento de indenização por danos morais, no montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais), corrigido monetariamente pelo IPCA, a partir da prolação desta sentença, nos termos da súmula 362 do STJ, com incidência de juros de mora pela taxa Selic, descontada a variação do IPCA, a partir da citação.

Condeno a parte requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do at. 85, § 2o, do CPC.

Passo ao exame das insurgências recursais.

A preliminar de ilegitimidade passiva arguida pela Unimed Norte do Mato Grosso não merece acolhida. Embora as cooperativas do Sistema Unimed sejam formalmente autônomas, com personalidade jurídica própria, CNPJ distinto e atuação geográfica delimitada, a atuação coordenada e integrada entre elas, sob o mesmo nome comercial e mediante sistema de intercâmbio, constitui fato jurídico relevante, que atrai a incidência da responsabilidade solidária perante o consumidor. Essa configuração, por sua natureza e aparência, justifica a aplicação da teoria da aparência e a incidência do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor, que prevê a responsabilidade objetiva dos fornecedores por falhas na prestação dos serviços. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece que, quando há negativa de cobertura em regime de intercâmbio entre cooperativas do Sistema Unimed, é possível e legítima a responsabilização solidária, justamente pela expectativa de continuidade do atendimento em nível nacional que essa estrutura integrada proporciona. A cooperativa apelante está inserida nesse contexto, sendo a operadora local responsável pela execução dos atendimentos hospitalares solicitados. Sua participação na cadeia de prestação do serviço é suficiente para caracterizar a legitimidade passiva ad causam. Assim, rejeito a preliminar.

Ademais, o Superior Tribunal de Justiça já decidiu que o atendimento deve ser prestado ao consumidor por qualquer unidade dentro do território nacional, haja vista que há responsabilidade solidária entre as cooperativas que integram o Sistema Unimed quanto ao cumprimento das obrigações contratadas, uma vez que fazem parte do mesmo grupo econômico.

Nesse sentido:

"PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. COOPERATIVA DE MÉDICOS. UNIMED. TEORIA DA APARÊNCIA. LEGITIMIDADE. SOLIDARIEDADE. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE FORNECIMENTO DA OPERADORA CONFIGURADA. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE. 1. Ação cominatória cumulada com indenização por danos materiais e compensação por danos morais, ajuizada em razão de negativa de custeio de procedimento médico prescrito (endoscopia). 2. Segundo a orientação jurisprudencial deste Tribunal Superior, o Complexo Unimed do Brasil e as cooperativas dele integrantes, por formarem um sistema independente entre si e que se comunicam por regime de intercâmbio, permitindo o atendimento de conveniados de uma unidade específica em outras localidades, apesar de se tratar de entes autônomos, estão interligados e se apresentam ao consumidor como uma única marca de abrangência nacional, existindo, desse modo, solidariedade entre as integrantes." (AgInt no AREsp 1545603/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/03/2020, DJe 20/03/2020). 3. A recusa indevida/injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada enseja reparação a título de dano moral, pois, na hipótese, agravou a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. 4. A modificação do valor da indenização por danos morais somente é permitida quando a quantia estipulada for irrisória ou exagerada, o que não está caracterizado neste processo. Precedentes. 5. Agravo interno no recurso especial não provido." (STJ - AgInt no REsp 2037309/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/04/2023, DJe 19/04/2023)

Também não merece prosperar a alegação de ausência de interesse processual suscitada pela Unimed FAMA. A resistência ao atendimento não precisa ser necessariamente formal para justificar a provocação do Poder Judiciário. A omissão ou a demora injustificada em autorizar tratamento essencial e urgente, como o que foi requerido no presente caso, caracteriza resistência tácita e compromete o direito do consumidor, sendo apta a ensejar a tutela jurisdicional. A alegação de que a suspensão dos atendimentos decorreu de diretriz superior não afasta o dever contratual da operadora perante o beneficiário, tampouco elide sua responsabilidade pela ausência de resposta tempestiva. Logo, entendo presente o interesse processual, motivo pelo qual também rejeito essa preliminar.

Também não merece prosperar a alegação de ausência de interesse processual suscitada pela Unimed FAMA. A resistência ao atendimento não precisa ser necessariamente formal para justificar a provocação do Poder Judiciário. A omissão ou a demora injustificada em autorizar tratamento essencial e urgente, como o que foi requerido no presente caso, caracteriza resistência tácita e compromete o direito do consumidor, sendo apta a ensejar a tutela jurisdicional, nos termos do art. 485, VI, do Código de Processo Civil. A alegação de que a suspensão dos atendimentos decorreu de diretriz superior não afasta o dever contratual da operadora perante o beneficiário, tampouco elide sua responsabilidade pela ausência de resposta tempestiva. Logo, entendo presente o interesse processual, motivo pelo qual também rejeito essa preliminar.

No mérito, entendo que a sentença deve ser integralmente mantida quanto ao reconhecimento da obrigação das rés em custear o tratamento cirúrgico pleiteado. Restou amplamente demonstrado que o autor é beneficiário de plano de saúde, que o procedimento indicado era necessário e urgente, e que houve resistência indevida à sua cobertura. A recusa, ainda que por omissão ou via indireta, afronta não apenas a boa-fé objetiva contratual, como também o art. 6o, incisos I e VI, e o art. 39, inciso V, do Código de Defesa do Consumidor, além do art. 186 do Código Civil. A jurisprudência do STJ tem reiteradamente reconhecido a abusividade de cláusulas ou práticas que, ao limitar a cobertura do plano de saúde, comprometam o direito do consumidor à preservação de sua saúde e à continuidade do tratamento. Também se destaca o conteúdo protetivo da própria Constituição Federal, cujo art. 6o inclui a saúde entre os direitos sociais e o art. 5o, inciso X, assegura a inviolabilidade da integridade psíquica e moral dos cidadãos.

A indenização por danos morais foi corretamente fixada. A negativa indevida de cobertura de procedimento médico urgente, com risco real à vida do beneficiário, ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura ilícito que causa dano moral presumido, conforme entendimento consolidado do STJ, aplicável à luz dos arts. 186 e 927 do Código Civil, além do art. 20, §2o, do CDC. O valor de R$ 10.000,00 se mostra compatível com a extensão do dano, observando os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como o caráter reparatório e pedagógico da medida. Não se vislumbra hipótese de majoração ou redução, uma vez que a quantia não é irrisória, tampouco excessiva.

O autor pleiteia a reforma parcial da sentença para que os honorários advocatícios fixados em 10% incidam não apenas sobre o valor da indenização por danos morais, mas também sobre o valor econômico do pedido obrigacional, compreendido pelo valor da cobertura indevidamente negada, apurado em R$ 267.807,00 (duzentos e sessenta e sete mil, oitocentos e sete reais).

O art. 85, §2o, do Código de Processo Civil estabelece que os honorários serão fixados entre o mínimo de dez e o máximo de vinte por cento sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa.

No caso em análise, a sentença condenou as requeridas ao pagamento de honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação, que compreende tanto a obrigação de fazer (custeio do procedimento cirúrgico) quanto a indenização por danos morais.

Ocorre que, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, nos conflitos de direito material entre operadora de plano de saúde e seus beneficiários acerca do alcance da cobertura de procedimentos médico-hospitalares, é inegável que a obrigação de fazer determinada em sentença não só ostenta natureza condenatória como também possui um montante econômico aferível.

Nesse sentido:

"RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. SAÚDE SUPLEMENTAR. PLANOS DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. CUMPRIMENTO DE SENTENÇA. VIOLAÇÃO DA COISA JULGADA AFASTADA. DEFINIÇÃO CLARA DO ALCANCE DA SUCUMBÊNCIA SEM MODIFICAÇÃO DO TÍTULO JUDICIAL. FASE DE CONHECIMENTO ENCERRADA COM A PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E DE PAGAR QUANTIA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS ARBITRADOS EM 15% SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO. BASE DE CÁLCULO: VALOR DOS DANOS MORAIS MAIS O MONTANTE ECONÔMICO DO PROCEDIMENTO MÉDICO-HOSPITALAR REALIZADO. (...) 4. O art. 20, § 3o, do CPC/73 estipula que os honorários de advogado, quando procedente o pedido da inicial, serão fixados entre 10% e 20% sobre o valor da condenação, a qual deve ser entendida como o valor do bem pretendido pelo demandante, ou seja, o montante econômico da questão litigiosa, conforme o direito material. Precedente específico. 5. Nos conflitos de direito material entre operadora de plano de saúde e seus beneficiários acerca do alcance da cobertura de procedimentos médico-hospitalares, é inegável que a obrigação de fazer determinada em sentença não só ostenta natureza condenatória como também possui um montante econômico aferível. 6. O título judicial que transita em julgado com a procedência dos pedidos de natureza cominatória (fornecer a cobertura pleiteada) e de pagar quantia certa (valor arbitrado na compensação dos danos morais) deve ter a sucumbência calculada sobre ambas condenações. Nessas hipóteses, o montante econômico da obrigação de fazer se expressa pelo valor da cobertura indevidamente negada. 7. Recurso especial conhecido e parcialmente provido." (STJ - REsp 1738737/RS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/10/2019, DJe 11/10/2019)

Contudo, no caso concreto, verifica-se que a sentença já considerou como base de cálculo dos honorários o valor da condenação, e não apenas a verba indenizatória. A ausência de limitação expressa, somada à aplicação da jurisprudência dominante, permite concluir que o juízo de origem contemplou de forma ampla o conteúdo econômico da condenação.

Ademais, o percentual fixado (10%) encontra-se dentro dos parâmetros estabelecidos no art. 85, §2o, do CPC, mostrando-se adequado à complexidade da causa e ao trabalho desenvolvido pelos advogados do autor.

Portanto, a sentença deve ser mantida, não havendo qualquer correção a ser feita nesse ponto.

Diante do exposto, rejeito as preliminares suscitadas e, no mérito,
NEGO PROVIMENTO
a todos os recursos, mantendo integralmente a sentença recorrida por seus próprios fundamentos.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/11/2025