Tribunal: TJMT
Processo: 1002587-73.2022.8.11.0050
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-08-12
Data de publicação: 2025-08-19

Ementa:
Direito Civil e Direito do Consumidor. Plano de Saúde. Negativa de Cobertura. Cirurgia Pós-Bariátrica. Mamoplastia Redutora. Finalidade Estética. Imprescindibilidade Clínica não Demonstrada. Rol da ANS. Lei n. 14.454/2022. Recurso Desprovido.
I. Caso em Exame
1. Recurso de Apelação interposto em virtude de sentença que julgou improcedente pedido formulado em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, na qual a Autora buscava compelir operadora de plano de saúde ao custeio de cirurgia de mamoplastia redutora em decorrência do diagnóstico de gigantomastia, alegadamente com finalidade terapêutica. A sentença também indeferiu o pedido de indenização por danos morais, sob o fundamento de ausência de ilicitude na negativa de cobertura.
II. Questão em Discussão
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o laudo pericial produzido é inválido por ausência de especialização do perito e desconsideração de documentos médicos; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura da cirurgia de mamoplastia redutora é abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor e da Lei no 14.454/2022, em razão da alegada natureza reparadora do procedimento.
III. Razões de Decidir
3. A falta de especialização do perito na área de cirurgia plástica não invalida, por si só, o laudo pericial, conforme entendimento pacificado do STJ, especialmente quando não demonstrado prejuízo concreto à validade da prova.
4. A perícia judicial foi regularmente produzida, com metodologia adequada, análise dos documentos médicos apresentados, e concluiu pela falta de necessidade clínica da cirurgia, inexistência de urgência, incapacidade funcional ou risco de lesão irreversível.
5. A mamoplastia redutora não se mostra, no caso concreto, como procedimento indispensável à preservação da saúde física ou mental da Autora, configurando-se como intervenção de natureza estética, cuja cobertura pode ser excluída contratualmente.
6. A cláusula contratual que exclui procedimentos estéticos é válida e não se revela abusiva, diante da falta de demonstração de que a cirurgia se enquadra nas exceções previstas na Lei n. 14.454/2022.
7. A negativa de cobertura respaldada em cláusula contratual expressa e parecer técnico imparcial não enseja indenização por danos morais.
IV. Dispositivo e Tese
8. Recurso desprovido.
Tese de julgamento: “1. A falta de especialização do perito judicial não invalida o laudo pericial quando não demonstrado prejuízo técnico ou inidoneidade. 2. A cirurgia de mamoplastia redutora pode ser excluída da cobertura do plano de saúde quando não demonstrada sua natureza reparadora ou imprescindibilidade clínica. 3. A negativa de cobertura com fundamento contratual e respaldo técnico não configura, por si só, dano moral indenizável.”
_________
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, XXXII; CDC, arts. 6o, I e 14; Lei no 9.656/98, arts. 10, II, e 35-C; Lei no 14.454/2022; CPC, arts. 85, §11, e 156.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 2.138.482/PR, Rel. Min. Sérgio Kukina, Primeira Turma, j. 25.11.2024, DJe 29.11.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002587-73.2022.8.11.0050
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[KARIN PRISCILA PIAIA - CPF: 019.527.161-01 (APELANTE), LUCILAINE CRISTINA RISSI - CPF: 274.826.198-44 (ADVOGADO), UNIMED DE LONDRINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 75.222.224/0001-47 (APELADO), ARMANDO CLAUDIO GARCIA JUNIOR - CPF: 006.891.189-02 (ADVOGADO), ARMANDO GARCIA GARCIA - CPF: 063.198.409-78 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

Direito Civil e Direito do Consumidor. Plano de Saúde. Negativa de Cobertura. Cirurgia Pós-Bariátrica. Mamoplastia Redutora. Finalidade Estética. Imprescindibilidade Clínica não Demonstrada. Rol da ANS. Lei n. 14.454/2022.
Recurso Desprovido
.

I.
Caso em Exame

1. Recurso de Apelação interposto em virtude de sentença que julgou improcedente pedido formulado em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, na qual a Autora buscava compelir operadora de plano de saúde ao custeio de cirurgia de mamoplastia redutora em decorrência do diagnóstico de gigantomastia, alegadamente com finalidade terapêutica. A sentença também indeferiu o pedido de indenização por danos morais, sob o fundamento de ausência de ilicitude na negativa de cobertura.

II.
Questão em Discussão

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o laudo pericial produzido é inválido por ausência de especialização do perito e desconsideração de documentos médicos; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura da cirurgia de mamoplastia redutora é abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor e da Lei no 14.454/2022, em razão da alegada natureza reparadora do procedimento.

III.
Razões de Decidir

3. A falta de especialização do perito na área de cirurgia plástica não invalida, por si só, o laudo pericial, conforme entendimento pacificado do STJ, especialmente quando não demonstrado prejuízo concreto à validade da prova.

4. A perícia judicial foi regularmente produzida, com metodologia adequada, análise dos documentos médicos apresentados, e concluiu pela falta de necessidade clínica da cirurgia, inexistência de urgência, incapacidade funcional ou risco de lesão irreversível.

5. A mamoplastia redutora não se mostra, no caso concreto, como procedimento indispensável à preservação da saúde física ou mental da Autora, configurando-se como intervenção de natureza estética, cuja cobertura pode ser excluída contratualmente.

6. A cláusula contratual que exclui procedimentos estéticos é válida e não se revela abusiva, diante da falta de demonstração de que a cirurgia se enquadra nas exceções previstas na Lei n. 14.454/2022.

7. A negativa de cobertura respaldada em cláusula contratual expressa e parecer técnico imparcial não enseja indenização por danos morais.

IV.
Dispositivo e Tese

8. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
: “1. A falta de especialização do perito judicial não invalida o laudo pericial quando não demonstrado prejuízo técnico ou inidoneidade. 2. A cirurgia de mamoplastia redutora pode ser excluída da cobertura do plano de saúde quando não demonstrada sua natureza reparadora ou imprescindibilidade clínica. 3. A negativa de cobertura com fundamento contratual e respaldo técnico não configura, por si só, dano moral indenizável.”

_________

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5o, XXXII; CDC, arts. 6o, I e 14; Lei no 9.656/98, arts. 10, II, e 35-C; Lei no 14.454/2022; CPC, arts. 85, §11, e 156.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp n. 2.138.482/PR, Rel. Min. Sérgio Kukina, Primeira Turma, j. 25.11.2024, DJe 29.11.2024.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL N. 1002587-73.2022.8.11.0050

Trata-se de Recurso de Apelação interposto por
Karin Priscila Piaia
em virtude da sentença proferida
pelo Juiz da 1a Vara Cível da Comarca de Campo Novo do Parecis nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais movida em face
de Unimed de Londrina Cooperativa de Trabalho Médico.

O Juiz
a quo
julgou improcedente o pedido inicial e condenou a Autora ao pagamento das custas e honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) do valor atualizado da causa.

Em suas razões recursais, a Apelante sustenta, preliminarmente, a nulidade da sentença, sob alegação de que o laudo pericial que a fundamentou é inválido, por não ter sido elaborado por profissional com especialização na área de cirurgia plástica, por não considerar os documentos médicos juntados aos autos e por apresentar conclusões incompatíveis com os elementos probatórios.

Aduz que o perito ignorou relatórios médicos idôneos, que atestavam a existência de gigantomastia (CID N62) e a urgência do procedimento, e requereu a cassação da sentença para a realização de nova perícia por especialista habilitado.

No mérito, argumenta que a cirurgia indicada é de natureza reparadora e não meramente estética, sendo indispensável à preservação da saúde física e psicológica da paciente, conforme comprovado por documentos médicos constantes dos autos.

Invoca a aplicação da Lei n. 14.454/2022, que modificou a Lei n. 9.656/98 para autorizar tratamentos não constantes do rol da ANS, desde que justificados por prescrição médica fundamentada e base científica, o que se verifica no caso concreto.

Reforça que a negativa de cobertura configura prática abusiva e ilícita, ensejando, além da obrigação de custear o procedimento, a reparação por danos morais.

Defende, ainda, que a r. sentença contrariou os princípios da ampla defesa e do contraditório, ao não possibilitar a juntada de novos documentos complementares após a manifestação do perito.

Sob tais argumentos, requer seja declarada a nulidade da prova pericial e, consequentemente, da sentença; alternativamente, que seja reconhecida a procedência do pedido inicial, com condenação da Apelada à cobertura integral da cirurgia indicada, bem como ao pagamento de danos morais no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais).

Contrarrazões no ID. 298660450.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

Ressai dos autos que Karin Priscila Piaia ajuizou Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais em face da Unimed Londrina – Cooperativa de Trabalho Médico, com o objetivo de compelir a operadora de plano de saúde ao custeio integral do procedimento cirúrgico de mamoplastia redutora, indicado por especialistas em razão de diagnóstico de gigantomastia (CID N62), com sintomas físicos e psicológicos associados, como dorsalgia intensa e comprometimento da qualidade de vida.

Aduziu em sua inicial que é beneficiária de plano de saúde empresarial, ativo e adimplente, e que a cirurgia foi recomendada por médico ortopedista e por cirurgião plástico, os quais atestaram a necessidade do procedimento com finalidade terapêutica, para alívio das dores e prevenção de agravamentos clínicos.

Além disso, a autora apresentou laudo psicológico evidenciando sofrimento emocional decorrente da condição física. A operadora, entretanto, negou administrativamente a cobertura, sob o argumento de que o procedimento não consta no rol da ANS e seria de natureza estética, tese que a autora rechaça.

Em razão da negativa e da alegada urgência, formulou pedido liminar para que a Requerida fosse compelida ao custeio imediato da cirurgia.

A tutela antecipada foi indeferida pelo Juiz de primeiro grau.

Em contestação, a Ré reiterou a licitude da negativa, sustentando que a mamoplastia redutora não possui cobertura obrigatória segundo a RN 465/2021 da ANS, tampouco se enquadra como urgência ou emergência nos termos do art. 35-C da Lei 9.656/98, tratando-se de procedimento eletivo e, no caso concreto, com finalidade meramente estética.

Após a realização de perícia técnica, sobreveio sentença de improcedência, ao fundamento de que não ficou demonstrada a imprescindibilidade clínica do procedimento nem o risco de lesões irreversíveis à paciente, tratando-se de cirurgia eletiva e excluída contratualmente da cobertura. O juiz
a quo
também afastou a alegação de dano moral, entendendo inexistente ilicitude na conduta da operadora.

Irresignada, a Autora interpôs este Recurso de Apelação, reiterando que a negativa de cobertura configura prática abusiva, especialmente diante da vigência da Lei n. 14.454/2022, que afasta a taxatividade do rol da ANS, desde que haja prescrição médica fundamentada.

Defende que a prova documental corrobora a natureza terapêutica da mamoplastia redutora, sendo indevida a qualificação do procedimento como estético.

Impugna ainda o laudo pericial, por entender que o perito nomeado não possui especialização compatível com a cirurgia pleiteada e desconsiderou os laudos médicos nos autos.

Requer, com base nesses fundamentos, a anulação da sentença para a realização de nova perícia por profissional da área específica, ou, subsidiariamente, o provimento do recurso para julgar procedente o pedido inicial, com condenação da operadora ao custeio integral do procedimento e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais).

Expostos os fatos e atos processuais, passo à análise das razões recursais.

Da Preliminar de Nulidade do Laudo Pericial

A Apelante, em preliminar, sustenta a nulidade do laudo pericial sob o argumento de que o perito nomeado não possui especialização em cirurgia plástica, sendo, portanto, desqualificado para emitir juízo técnico acerca da necessidade da intervenção cirúrgica de mamoplastia redutora. Além disso, aponta a suposta omissão do perito em considerar os documentos médicos acostados aos autos pela parte autora, o que comprometeria a completude e validade da prova técnica.

Entretanto, não assiste razão à Apelante.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem se consolidado no sentido de que a falta de especialização específica do perito não acarreta, por si só, a nulidade da prova técnica, salvo quando demonstrado de forma inequívoca o prejuízo concreto à formação do convencimento judicial ou a inidoneidade técnica do expert,
in verbis
:

PREVIDENCIÁRIO E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROVA PERICIAL. NOMEAÇÃO DE PERITO MÉDICO ESPECIALISTA COMO PRESSUPOSTO DE VALIDADE. DESNECESSIDADE. NOVA PERÍCIA. NECESSIDADE AFASTADA PELO JUÍZO DESTINATÁRIO DA PROVA. AVALIAÇÃO DOS ASPECTOS SOCIOECONÔMICOS, PROFISSIONAIS E CULTURAIS DA SEGURADA. ANÁLISE EFETUADA PELO TRIBUNAL DE ORIGEM, CONFORME CONTEXTO DA DEMANDA. SÚMULA 7/STJ.

1. É entendimento deste Superior Tribunal que, em regra, a pertinência da especialidade médica não consubstancia pressuposto de validade da prova pericial. Precedentes.

2. A nova perícia demandada pela segurada foi considerada desnecessária a seu convencimento pelo juízo da causa, destinatário da prova.

3. O contexto socioeconômico, profissional e cultural foi levado em conta na análise do caso concreto, prevalecendo a conclusão pela ausência de incapacidade.

4. Infirmar as premissas do acórdão recorrido demandaria revolvimento de matéria fático-probatória, o que é obstado pelo teor da Súmula 7/STJ.

5. Agravo não provido. (STJ. AgInt no REsp n. 2.138.482/PR, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, julgado em 25/11/2024, DJEN de 29/11/2024).

No caso em análise, a nomeação do perito ocorreu de forma regular, nos termos do artigo 156 do CPC, com intimação prévia das partes para apresentação de quesitos e indicação de assistentes técnicos, conforme se depreende dos autos.

O perito é médico devidamente habilitado, com formação adequada e experiência comprovada em perícias judiciais, conforme currículo apresentado nos autos.

Ressalte-se que a perícia não foi feita com o escopo de avaliar a técnica cirúrgica propriamente dita, o que, eventualmente, poderia demandar conhecimento específico da área de cirurgia plástica.

O objeto da perícia, tal como fixado nos quesitos do juízo e das partes, foi a análise da existência de patologia clinicamente relevante, da presença de incapacidade funcional, de alteração ortopédica ou de sofrimento físico ou psicológico com repercussão concreta na saúde da autora, aspectos esses amplamente contemplados por um profissional médico generalista com experiência em perícias.

O laudo pericial apresenta estrutura metodológica sólida, compreendendo anamnese detalhada, exame físico minucioso, análise de prontuários e documentos médicos, bem como considerações clínicas com apoio em literatura médica.

Consta de forma expressa no laudo que não foram encontradas alterações musculoesqueléticas ou déficits funcionais que justificassem, sob critério médico pericial, a necessidade imperativa do procedimento cirúrgico postulado.

Ademais, o argumento de que o perito teria ignorado os documentos apresentados pela parte autora não encontra amparo nos autos.

O próprio laudo pericial faz referência aos documentos médicos, inclusive relatórios ortopédicos e psicológico, e os rebate de forma técnica, apontando ausência de correlação objetiva entre os achados clínicos e os sintomas alegados, sendo certo que o simples fato de o perito discordar das conclusões dos médicos assistentes não configura omissão, mas sim exercício da sua função técnica com imparcialidade.

A presunção de idoneidade e imparcialidade do perito judicial, enquanto auxiliar do juízo, não pode ser desconstituída por meras alegações de discordância técnica, sem comprovação cabal de falhas processuais ou de impedimento legal. A prova pericial se mostra completa, congruente e suficientemente fundamentada.

Assim,
rejeito a preliminar de nulidade do laudo pericial
.

Do Mérito

No mérito, pretende a Apelante a reforma integral da sentença para que seja reconhecido seu direito à cobertura do procedimento de mamoplastia redutora, com a condenação da Apelada ao custeio do tratamento e ao pagamento de indenização por danos morais.

Fundamenta seu inconformismo na suposta caracterização da cirurgia como reparadora, na supremacia da indicação médica do profissional assistente e na aplicação da Lei n. 14.454/2022, que alterou a Lei n. 9.656/98, conferindo natureza de rol exemplificativo à listagem de procedimentos obrigatórios da ANS.

Inicialmente, cumpre destacar que não se discute, no caso, a existência de vínculo contratual entre as partes, tampouco a condição de consumidora da Autora, o que atrai, corretamente, a incidência das normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, conforme bem decidido pelo juízo a quo.

Contudo, o ponto crucial da controvérsia reside em verificar se a negativa da operadora de plano de saúde em custear o procedimento de mamoplastia redutora, fundando-se na cláusula contratual de exclusão de procedimentos de natureza estética, revela-se abusiva ou, ao contrário, legítima diante da falta de indicação médica obrigatória, urgência e indispensabilidade clínica do tratamento pretendido.

Conforme dispõe o artigo 10, inciso II, da Lei n. 9.656/98, está autorizada, nos contratos de planos de saúde, a exclusão de cobertura de procedimentos clínicos e cirúrgicos para fins estéticos, o que se coaduna com o objetivo precípuo do sistema suplementar de saúde, que é preservar ou recuperar a saúde do paciente, e não proporcionar tratamentos com finalidade apenas embelezadora ou subjetiva.

É certo que, com a superveniência da Lei n. 14.454/2022, conferiu-se ao Rol da ANS natureza exemplificativa mitigada, permitindo, sob condições específicas, a cobertura de tratamentos fora da listagem, desde que haja evidência científica da eficácia, respaldo técnico de organismos reconhecidos ou indicação do médico assistente fundamentada e indispensável à preservação da saúde ou da vida.

Todavia, a aplicação dessa exceção exige demonstração cabal da imprescindibilidade do tratamento, o que não ficou comprovado nos autos.

O laudo pericial judicial foi claro ao apontar que:

·

a Autora não apresenta alterações ortopédicas detectáveis em exame físico;

·

há falta de comprovação de comprometimento funcional ou de dor limitante na coluna;

·

a Autora não apresenta incapacidade laboral, nem qualquer condição clínica de urgência;

·

a hipertrofia mamária existente não se reveste, no caso concreto, de gravidade clínica suficiente para justificar a intervenção com caráter terapêutico obrigatório.

Quanto aos relatórios médicos particulares anexados, tais documentos, embora mereçam consideração, foram produzidos de forma unilateral, fora do contraditório, e sem a objetividade técnica exigida para se sobrepor à perícia judicial, que goza de presunção de imparcialidade e fé pública.

O simples desconforto, baixa autoestima ou insatisfação corporal não autorizam, por si sós, a equiparação automática da cirurgia à natureza terapêutica obrigatória, notadamente quando não evidenciado nos autos o risco concreto à saúde física ou mental da paciente, de forma contundente, clínica e documentada.

A cláusula contratual de exclusão da cobertura, que impede o custeio de procedimentos com finalidade estética, foi expressamente pactuada entre as partes, em linguagem clara e acessível, não se vislumbrando no caso qualquer abusividade intrínseca, mormente diante da ausência de comprovação de que o procedimento requerido se enquadra efetivamente nas exceções autorizadas pela legislação vigente e pela jurisprudência do STJ (vide Tema 1.069).

Finalmente, no que toca ao pleito de indenização por danos morais, sua improcedência é medida que se impõe. A negativa da operadora de plano de saúde teve amparo em cláusula contratual lícita, respaldada por parecer técnico imparcial e ausente de indícios de má-fé ou abusividade manifesta.

A jurisprudência é pacífica ao reconhecer que a negativa de cobertura não gera, automaticamente, dano moral indenizável, especialmente quando fundada em interpretação contratual razoável e respaldada em elementos técnicos.

Com essas considerações,
nego provimento ao Recurso
e mantenho intacta a sentença recorrida.

Nos termos do artigo 85, § 11, do CPC, majoro os honorários advocatícios para 15% (quinze por cento) do valor da causa, mantendo a suspensão da exigibilidade nos termos do art. 98, § 3o, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 12/08/2025