Tribunal: TJMT
Processo: 1017802-48.2024.8.11.0041
Órgão julgador: MARCOS REGENOLD FERNANDES
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-10-29
Data de publicação: 2025-11-11

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME GENÉTICO. AUSÊNCIA DE ATO ILÍCITO. REEMBOLSO INDEVIDO. DANO MORAL INEXISTENTE. RECURSO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta contra sentença que condenou operadora de plano de saúde ao reembolso do valor despendido com exame genético (Exoma Completo) e ao pagamento de indenização por danos morais, sob o fundamento de negativa abusiva de cobertura. A sentença reconheceu a essencialidade do exame para diagnóstico de patologia neurológica grave em menor impúbere e entendeu configurada falha na prestação do serviço. A operadora recorreu, alegando ausência de negativa formal e legalidade de sua conduta.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se houve negativa indevida de cobertura do exame genético, apta a caracterizar ato ilícito; (ii) estabelecer se são devidos o reembolso dos valores despendidos e a indenização por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação jurídica entre as partes está submetida ao Código de Defesa do Consumidor, sendo aplicáveis os princípios da boa-fé e da vulnerabilidade do consumidor.
4. Não se comprova nos autos negativa formal de cobertura por parte da operadora, mas sim autorização concedida dias após a solicitação do exame, afastando a alegação de recusa indevida.
5. A parte autora realizou o exame de forma particular mesmo após a autorização emitida, optando por não utilizar a rede credenciada, inexistindo urgência ou situação que justificasse a escolha.
6. O reembolso de despesas com atendimento fora da rede credenciada só é admitido em hipóteses excepcionais, como urgência ou ausência de prestador apto, o que não se verifica no caso.
7. Não caracterizada conduta abusiva ou omissiva por parte da operadora, inexiste ato ilícito, sendo indevidas as condenações por danos materiais e morais.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso provido.
Tese de julgamento: 1. A realização de exame fora da rede credenciada, sem comprovação de negativa de cobertura ou situação de urgência, não enseja dever de reembolso por parte da operadora de plano de saúde. 2. A ausência de ato ilícito afasta o dever de indenizar por danos morais decorrentes da suposta negativa de cobertura de procedimento médico. 3. A mera opção do consumidor por custear diretamente exame coberto pelo plano, sem demonstração de urgência ou recusa injustificada, não configura falha na prestação do serviço.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6o, I; CC, art. 186; CPC, arts. 373, I, e 85, §11; CDC, arts. 2o, 3o, 6o, III, 14, e 47.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; TJMT, Apelação Cível no 63258/2012; TJ/RJ, Apelação no 0850264-14.2022.8.19.0001, j. 10.05.2024; TJ/PR, Apelação no 0012111-97.2017.8.16.0131, j. 23.08.2024; TJ/CE, Apelação no 0230751-09.2021.8.06.0001, j. 22.05.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1017802-48.2024.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARCOS REGENOLD FERNANDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[M. V. E. F. - CPF: 111.305.141-88 (APELADO), JUCIEL FERREIRA MIRANDA - CPF: 655.624.371-04 (ADVOGADO), JULIANA MARIA ESPOSITO - CPF: 707.379.161-68 (APELADO), UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA - CNPJ: 42.163.881/0001-01 (APELANTE), UNIMED DO EST R J FEDERACAO EST DAS COOPERATIVAS MED - CNPJ: 31.432.792/0001-05 (APELANTE), LUIS VITOR LOPES MEDEIROS - CPF: 107.574.107-66 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JULIANA MARIA ESPOSITO - CPF: 707.379.161-68 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME GENÉTICO. AUSÊNCIA DE ATO ILÍCITO. REEMBOLSO INDEVIDO. DANO MORAL INEXISTENTE. RECURSO PROVIDO.

I
. CASO EM EXAME

1.
Apelação cível interposta contra sentença que condenou operadora de plano de saúde ao reembolso do valor despendido com exame genético (
Exoma
Completo) e ao pagamento de indenização por danos morais, sob o fundamento de negativa abusiva de cobertura. A sentença reconheceu a essencialidade do exame para diagnóstico de patologia neurológica grave em menor impúbere e entendeu configurada falha na prestação do serviço. A operadora recorreu, alegando ausência de negativa formal e legalidade de sua conduta.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.
Há duas questões em discussão: (i) definir se houve negativa indevida de cobertura do exame genético, apta a caracterizar ato ilícito; (
ii
) estabelecer se são devidos o reembolso dos valores despendidos e a indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.
A relação jurídica entre as partes está submetida ao Código de Defesa do Consumidor, sendo aplicáveis os princípios da boa-fé e da vulnerabilidade do consumidor.

4.
Não se comprova nos autos negativa formal de cobertura por parte da operadora, mas sim autorização concedida dias após a solicitação do exame, afastando a alegação de recusa indevida.

5.
A parte autora realizou o exame de forma particular mesmo após a autorização emitida, optando por não utilizar a rede credenciada, inexistindo urgência ou situação que justificasse a escolha.

6.
O reembolso de despesas com atendimento fora da rede credenciada só é admitido em hipóteses excepcionais, como urgência ou ausência de prestador apto, o que não se verifica no caso.

7.
Não caracterizada conduta abusiva ou omissiva por parte da operadora, inexiste ato ilícito, sendo indevidas as condenações por danos materiais e morais.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8.
Recurso provido.

Tese de julgamento
:
1.
A realização de exame fora da rede credenciada, sem comprovação de negativa de cobertura ou situação de urgência, não enseja dever de reembolso por parte da operadora de plano de saúde.
2.
A ausência de ato ilícito afasta o dever de indenizar por danos morais decorrentes da suposta negativa de cobertura de procedimento médico.
3.
A mera opção do consumidor por custear diretamente exame coberto pelo plano, sem demonstração de urgência ou recusa injustificada, não configura falha na prestação do serviço.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 6o, I; CC, art. 186; CPC,
arts
. 373, I, e 85, §11; CDC,
arts
. 2o, 3o, 6o, III, 14, e 47.

J
urisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 608; TJMT, Apelação Cível no 63258/2012; TJ/RJ, Apelação no 0850264-14.2022.8.19.0001, j. 10.05.2024; TJ/PR, Apelação no 0012111-97.2017.8.16.0131, j. 23.08.2024; TJ/CE, Apelação no 0230751-09.2021.8.06.0001, j. 22.05.2024.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação interposto por

UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO – FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS
,

contra sentença

proferida
pel
a
MM. Ju
íza
de Direito
Sinii
Savana Bosse Saboia Ribeiro
da
9
a Vara
Cível
da Comarca de
Cuiabá
/MT
,
nos autos
da
ação de obrigação de pagar c/c indenização por danos morais

e materiais

no
1017802-48.2024.
8.11.00
41
,
ajuizada
por

M.
V.E.F.
representado por sua genitora,
Juliana Maria Esposito,
que
julgou procedentes os pedidos iniciais, condenando a operadora de saúde ao reembolso do valor despendido com exame de
Exoma
Completo
, no montante de R$ 5.290,00
(cinco mil, duzentos e noventa reais)
, e ao pagamento de R$ 10.000,00
(dez mil reais)
a título de indenização por danos morais, ambos com acréscimos legais.

Em suas razões recursais, a apelante
a
lega
q
ue não houve prática de qualquer ato ilícito, tampouco demonstração de prejuízo efetivo, sendo indevida a condenação por danos morais.

S
ustenta
, ainda, que não há elementos

a ensejar responsabilidade civil
, e
que a parte autora não comprovou os alegados prejuízos, tampouco demonstrou o nexo causal entre sua atuação e eventual dano experimentado,
limitando-se a pleitear a reparação moral com o único intuito de obtenção de indenização patrimonial.

Segundo alega,
a negativa de cobertura do exame genético se deu com fundamento legítimo nas Diretrizes de Utilização da ANS, que não preveem a obrigatoriedade do custeio do referido exame fora das hipóteses reguladas
, e que, “
é do Estado, e não das operadoras de planos de saúde, o dever de prestar acesso universal e igualitário às ações e serviços para promoção, proteção e recuperação da saúde, nos termos do artigo 196 da Constituição Federal
”
.

Requer, ao final, a reforma integral da sentença para julgar improcedentes os pedidos, ou, subsidiariamente, a redução do valor arbitrado a título de danos morais, por afronta aos princípios da razoabilidade e da vedação ao enriquecimento sem causa.

Devidamente intimado, o apelado apresentou
contrarrazões ao recurso
(Id. 302560907)
, sustentando, em preliminar, sua inadmissibilidade por inobservância do princípio da dialeticidade, ao deixar de impugnar de forma específica os fundamentos da sentença.

No mérito, pugna pela manutenção
integral
da condenação, sob o argumento de que a negativa de cobertura do exame indicado por especialista configura prática abusiva, especialmente diante da gravidade da moléstia que acomete o autor e da imprescindibilidade do diagnóstico genético para seu adequado tratamento.

A Procuradoria-Geral de Justiça, no parecer do Doutor José
Zuqueti
, opina pelo desprovimento do recurso (Id. 317625859).

O recurso é tempestivo e
o preparo foi recolhido no prazo legal
(I
d
.
303182359
).

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

V O T O R E L A T O R

VOTO (PRELIMINAR) – OFENSA AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE

EXMO. SR. DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES [RELATOR]

Colenda Câmara:

Arguiu
o
apelad
o
que o recurso interposto pela apelante
UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO – FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS

não deve ser conhecido, pois não há nas razões da apelação a impugnação aos fundamentos da sentença.

É cediço que a apelação deve atacar os fundamentos da sentença, em atendimento aos requisitos dispostos no artigo 1.010 do Código de Processo Civil.

Nos termos do artigo supracitado, tem-se que a motivação constitui um dos pressupostos do recurso, devendo constar a fundamentação na qual a parte recorrente baseia seu pedido de reforma da sentença. Tal fundamentação é responsável por limitar a matéria que será devolvida ao juízo de segundo grau.

Extrai-se do ensinamento acima a evidência de que a parte apelante

deve atacar, especificamente, os fundamentos da sentença que deseja rebater.

Sobre o tema, o seguinte julgado:

“[...]
não há falar-se em ofensa ao princípio da dialeticidade se constatado que o recorrente ataca especificamente todos os pontos da sentença objurgada, apontando inclusive supostos equívocos cometidos pelo julgador singular.
[...]"(TJMT, 2a Câmara Cível, apelação no 63258/2012, relatora Desembargadora
Marilsen
Andrade
Addario
,
Dje
12/12/2012).

No caso em exame, denota-se das razões recursais que a parte recorrente atendeu ao princípio da dialeticidade e aos requisitos previstos no artigo 1.010, III, do Código de Processo Civil, pois apresentou as razões de seu pedido de reforma, com os fundamentos de fato e de direito, e expresso pedido de que a sentença merece ser reformada.

Além disso, a reiteração de algumas das razões expostas na Primeira Instância, por si só, não enseja o não conhecimento do recurso,
quando
da
leitura do apelo é possível concluir
os
motivos
pelos quais
se requer a reforma da sentença
.

Deste modo,
rejeito
a preliminar suscitada.

É como voto.

V O T O (MÉRITO)

EXMO. SR. DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES [RELATOR]

Colenda Câmara:

Porque presentes os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, conheço do recurso de apelação.

Conforme relatado, cuida-se de
recurso de apelação interposto por
UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO – FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS
contra a sentença proferida nos autos da
ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos materiais e morais
ajuizada por
M.V.E.F.
,

menor impúbere
,
representado por sua genitora J
uliana Maria Esposito
.

Consta dos autos que o autor é beneficiário de plano de saúde coletivo por adesão do tipo “
750
Unimed Beta 2”, vinculado originalmente à operadora UNIMED-RIO, cuja carteira foi incorporada, a partir de abril de 2024, pela UNIMED-FERJ, ora apelante, conforme autorização da ANS.

A controvérsia teve origem na
suposta
negativa de cobertura do exame denominado
Exoma
Completo
, solicitado
na data de 11/5/2022
por médica neurologista e geneticista como imprescindível para o diagnóstico etiológico do quadro clínico do autor, que apresenta encefalopatia epiléptica do desenvolvimento de causa genética, associada a autismo, com manifestações de crises convulsivas de difícil controle, atraso global do neurodesenvolvimento e suspeita de doença genética rara.

Diante da
alegada
negativa da operadora, a genitora
aduz que
optou por custear integralmente o exame, no valor de R$ 5.290,00
(cinco mil, duzentos e noventa reais)
,
ajuizando a ação de origem,
pleiteando o reembolso dos valores pagos, bem como compensação por danos morais.

Após a instrução do processo,
foi proferida a
sentença
que
julgou procedentes os pedidos iniciais, reconhecendo a abusividade da negativa de cobertura e
condenando a ré ao ressarcimento integral dos custos com o exame, acrescido de correção monetária e juros de mora, bem como ao pagamento de indenização por danos morais, fixada em R$ 10.000,00
(dez mil reais)
.

T
ranscrevo
a sentença objurgada
, no
que
pertine
:

“[...]

No mérito, a controvérsia estabelecida nos autos gira em torno da

legitimidade e legalidade da negativa de cobertura, pela operadora ré, do exame denominado “
Exoma

Completo”, prescrito por médica especialista como indispensável para o diagnóstico preciso da

encefalopatia epiléptica de origem genética que acomete o autor, menor de idade e pessoa com deficiência

neurológica severa. Discute-se, ademais, a obrigação de reembolso do valor despendido pelos

representantes legais do autor, bem como a configuração de danos morais decorrentes da negativa

indevida.

É incontroverso que o autor é beneficiário de plano de saúde coletivo

por adesão, estando vinculado ao plano “Unimed Beta 2” desde 07/05/2021, conforme documentação

contratual constante dos autos (ID 154381797). Também restou inequivocamente demonstrado que a

profissional médica responsável pelo acompanhamento neurológico prescreveu a realização de exame

genético de alta complexidade (
Exoma
Completo), com a finalidade de identificar a base molecular da

patologia, conforme se depreende do laudo e da solicitação médica (
IDs
154381800 e 154381804).

Não

obstante a natureza essencial do procedimento à conduta diagnóstica, a operadora recusou sua cobertura,

sob a alegação de que não consta do rol de procedimentos obrigatórios da ANS.

A negativa foi formalmente comunicada pela ré através de e-mails

corporativos, todos juntados aos autos (
IDs
154381798, 154381799 e 154381837), evidenciando que o

indeferimento não se deu por omissão ou equívoco isolado, mas sim por política institucional da

operadora em condicionar a cobertura contratual ao rol administrativo da ANS. Diante disso, a família se

viu compelida a arcar com o custo integral do exame, no valor de R$ 5.290,00, conforme se comprova

pela nota fiscal de pagamento (ID 154381839).

Tal circunstância é juridicamente relevante. Como bem pontuado pelo

Ministério Público, a conduta da operadora de saúde, ao negar a cobertura de exame necessário à

adequada elucidação diagnóstica de enfermidade neurológica grave, impõe ao consumidor vulnerável

ônus desproporcional, colocando em risco não apenas o direito à saúde, mas também a própria dignidade

da pessoa humana. Conforme salientado na manifestação ministerial, “a negativa arbitrária de cobertura

compromete o tratamento tempestivo e apropriado, sobretudo diante da complexidade clínica do quadro

apresentado, o que torna a conduta da ré abusiva e incompatível com a boa-fé objetiva que deve reger as

relações de consumo”.

Cabe destacar que o Superior Tribunal de Justiça, ao apreciar a

controvérsia relativa à natureza do rol de procedimentos da ANS, firmou entendimento no sentido de que

o referido rol possui caráter meramente exemplificativo, não podendo ser utilizado como fundamento

exclusivo para negativa de cobertura, sobretudo quando demonstrada a imprescindibilidade do tratamento

por prescrição médica idônea.

Assim, não é juridicamente admissível que cláusula contratual ou

diretriz administrativa da ANS seja oposta ao exercício do direito fundamental à saúde, ainda mais quando

se trata de criança em condição de especial vulnerabilidade, como no presente caso.

O exame em questão –
Exoma
Completo – é um procedimento de

natureza genética, comumente utilizado como instrumento diagnóstico de precisão em quadros de

encefalopatias epilépticas, síndromes raras e transtornos do neurodesenvolvimento, cuja realização

precoce, conforme apontam estudos clínicos, tem impacto direto na definição do prognóstico terapêutico e

na qualidade de vida do paciente.

Portanto, a negativa de cobertura não encontra respaldo
técnicocientífico
nem jurídico, constituindo manifesta falha na prestação do serviço, nos termos do art. 14 do

Código de Defesa do Consumidor.

No tocante ao dever de reembolsar os valores pagos, trata-se de

consequência lógica da ilicitude da negativa. Diante da recusa indevida, a genitora do autor não teve

alternativa senão custear o exame, o que caracteriza despesa legítima e necessária à preservação da saúde

do menor, de modo que se impõe o ressarcimento integral do montante despendido.

[...]

Quanto ao dano moral,
o mesmo
também restou configurado.

A
recusa infundada da operadora de saúde ao fornecimento de exame

essencial à saúde de criança com deficiência, por si só, extrapola o mero dissabor e configura ofensa a

direito da personalidade.

A situação gerou evidente sofrimento psíquico e angústia à genitora, que

se viu desamparada pela operadora contratada, sendo compelida a suportar sozinha os custos de exame de

alto custo, sob risco de atraso na definição do tratamento clínico adequado.

O Ministério Público, de maneira técnica e sensível à realidade fática,

destacou com propriedade que
‘
o abalo causado pela omissão injustificada da operadora compromete a

relação de confiança inerente ao contrato de assistência médica, expondo o consumidor a insegurança,

frustração e violação da expectativa legítima de proteção à saúde
’
.

A jurisprudência pátria tem reiteradamente reconhecido que a negativa

injustificada de cobertura de exame ou tratamento, quando prescrito por profissional habilitado e necessário

à preservação da vida ou da saúde do paciente, enseja compensação por danos morais, independentemente

da demonstração de prejuízo psíquico específico, diante da presunção objetiva de sofrimento e

vulnerabilidade causada pela conduta abusiva da operadora.

[...]

Por fim, quanto aos encargos legais incidentes, adoto os critérios

atualizados conforme a Lei no 14.905/2024, que passou a disciplinar a forma de incidência dos juros de mora

com base na taxa SELIC, deduzido o índice de correção monetária. Assim, os danos materiais, por

decorrerem de responsabilidade contratual, devem ser corrigidos pelo IPCA desde o desembolso

(10/06/2022) e acrescidos de juros de mora pela taxa SELIC desde a citação (art. 405, CC). Quanto aos

danos morais, a correção monetária incidirá desde o arbitramento (presente decisão), conforme Súmula 362

do STJ, e os juros de mora a partir da citação, nos termos do art. 405 do Código Civil.

Diante da robustez do conjunto probatório, da expressa recomendação do

Ministério Público e da consolidação jurisprudencial a respeito da matéria, impõe-se a procedência da

pretensão autoral, como forma de restabelecer a integridade patrimonial e extrapatrimonial do autor, e de

reafirmar o dever legal das operadoras de saúde em garantir o acesso integral, contínuo e incondicionado às

medidas diagnósticas e terapêuticas prescritas por profissional competente.

Diante do exposto, JULGO PROCEDENTE o pedido formulado por

Mariano Valentim Esposito Faria, representado por sua genitora Juliana Maria Esposito, em face de

Unimed-Rio Cooperativa de Trabalho Médico do Rio de Janeiro Ltda., para:

a) condenar a ré ao pagamento da quantia de R$ 5.290,00 (cinco mil

duzentos e noventa reais), a título de indenização por danos materiais, acrescida de correção monetária pelo

IPCA desde 10/06/2022 (data do desembolso), e de juros de mora calculados com base na taxa SELIC, nos

termos do art. 406, §1o, do Código Civil, contados a partir da citação;

b) condenar a ré ao pagamento da quantia de R$ 10.000,00 (dez mil

reais), a título de indenização por danos morais, acrescida de correção monetária pelo IPCA a partir da

presente sentença (arbitramento), e de juros de mora pela taxa SELIC desde a citação, nos termos do art. 405

do Código Civil e da Lei no 14.905/2024.

Condeno a parte ré, ainda, ao pagamento das custas processuais e

honorários advocatícios, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da condenação, nos

termos do art. 85, §2o, do Código de Processo Civil
.

[...]” (Id.
302560901
).

A controvérsia recursal cinge-se à existência ou não de negativa indevida de cobertura por parte da operadora, a caracterizar ato ilícito ensejador da responsabilidade civil e consequente dever de indenizar.

Inicialmente, cumpre destacar que a relação entre as partes é de consumo, nos termos dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, estando o contrato submetido às normas e princípios protetivos do microssistema consumerista, inclusive
quanto à interpretação das cláusulas contratuais de forma mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC)
,
a exemplo da Súmula 608
do Superior Tribunal de Justiça
:

“
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
”
.

No caso concreto, restou incontroverso nos autos que o menor M.V.E.F., então com pouco mais de um mês de vida, apresentava quadro clínico complexo e sugestivo de doença de origem genética, com várias intercorrências de saúde e internações repetidas, conforme laudo médico subscrito por especialista (Id. 302560861). Em razão disso, foi expressamente recomendado o exame de
Exoma
Completo, de natureza genética, por ser essencial à elucidação diagnóstica e, por
conseq
u
ência
, à definição do tratamento mais adequado e eficaz.

Contudo, da análise minuciosa dos documentos que instruem o feito, depreende-se que não houve, por parte da UNIMED-RIO, negativa de cobertura que caracterize ato ilícito.
Explico.

De acordo com o art. 12, inciso VI, da Lei no 9.656/1998, é assegurado ao beneficiário o direito ao reembolso das despesas com assistência à saúde, desde que, cumulativamente: i) esteja configurada situação de urgência ou emergência,
ou não seja possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pela operadora;
e
ii
) as despesas tenham sido, de fato, efetivadas pelo beneficiário, nos limites contratuais.

O reembolso, portanto, não constitui obrigação automática da operadora, mas sim consequência da conjugação dos pressupostos legais e contratuais, especialmente quando demonstrada a impossibilidade de acesso à rede credenciada e o adiantamento das despesas por iniciativa própria do segurado.
Nesse sentido, já decidiu o Superior Tribunal de Justiça:

“
[...]
3.
Nos termos do que dispõe o art. 12, inciso VI, da Lei n. 9.656/1998, a operadora de plano de saúde é obrigada a proceder ao reembolso nos casos de i) urgência ou emergência ou
ii
) quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, observando-se os limites do contrato e de acordo com as despesas efetuadas pelo beneficiário.

4. O direito ao reembolso depende, por pressuposto
lógico, que o beneficiário do plano de saúde tenha, efetivamente, desembolsado previamente os valores com a assistência à saúde, sendo imprescindível,
ainda, o preenchimento dos demais requisitos legais previstos na Lei dos Planos de Saúde
. Só a partir daí é que haverá a aquisição do direito pelo segurado ao reembolso das despesas médicas realizadas. Antes disso, haverá mera expectativa de direito.
[...]
7. Recurso especial provido
”
.

(
STJ,
Terceira Turma
,

REsp n. 1.959.929/SP, relator Ministro Marco Aurélio
Bellizze
,
DJe
de 30/11/2022)
.

Conforme consta da guia de solicitação (Id. 302560861), o exame foi requisitado em
11/05/2022
, tendo havido atendimento da representante do beneficiário em 14/05/2022, conforme guia no 245649287.
Em verdade, o que se vê dos autos, é que
o
exame foi autorizado pela operadora em
03/06/2022
,
menos de 1 (um) mês depois da prescrição do exame,
conforme guia ANS no 393321
:

(Id. 302560858).

O e-mail encaminhado pela representante legal do menor em
12/05/2022
às instituições laboratoriais (Id. 30256085
9
), ainda que demonstre a iniciativa da parte em buscar esclarecimentos quanto à realização do exame, não comprova a negativa de cobertura por parte da apelante. Pelo contrário, os desdobramentos do atendimento levaram à
efetiva autorização do exame
, conforme ficou evidenciado pela Guia de Autorização no
245649287
.

Ademais, a nota fiscal que comprova o pagamento do exame pela parte autora é datada de
10/06/2022
(Id. 302560863), ou seja,
7 (
sete
)
dias após a autorização formal da UNIMED-RIO
. Tal circunstância revela que a escolha pela realização particular do exame, mesmo diante de autorização vigente, foi opção unilateral da parte autora.

Com efeito, a
negativa que se verifica dos autos é
apenas a
de ressarcimento do exame realizado em laboratório particular
.

A jurisprudência é firme no sentido de que somente em casos de urgência, emergência ou inexistência de prestador apto da rede credenciada é que se admite a realização de procedimento fora da rede, com direito ao reembolso.
Vejamos:

“
APELAÇÃO CÍVEL. RELAÇÃO DE CONSUMO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. MÉDICO NÃO CREDENCIADO. OPÇAO DO SEGURADO. NEGATIVA DE REEMBOLSO. LEGALIDADE. Ação visando compelir a operadora a reembolsar médico particular em procedimento cirúrgico e a indenizar gastos com cardiologista fora da rede credenciada. Apelo do autor, beneficiário
. Para que o usuário do plano de saúde tenha direito ao reembolso de despesas com honorários médicos, cujo profissional não integra a rede credenciada, é necessário se conjugar a ocorrência de uma situação de urgência e emergência, com a impossibilidade de utilização da rede credenciada da empresa de plano de saúde, em decorrência da necessidade de um atendimento célere, da indisponibilidade do tratamento ou procedimento nos hospitais credenciados, ou recusa de atendimento na rede
. Segundo o previsto no art. 12, VI, da lei 9.656 /98, bem como, assente no STJ, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada
somente é admitido em hipóteses excepcionais, de urgência ou emergência do procedimento ou de ausência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local, o que não evidenciado na espécie
.
Autor que deixou de comprovar que não haveria médicos credenciados para realização do tratamento cirúrgico o qual necessitava, ou, ainda, que houve recusa dos profissionais credenciados. Ausência de prova mínima da alegada inexistência de profissionais capacitados no âmbito da rede credenciada do plano de saúde
. Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO
”
.

(TJ
/
RJ
, 20a Câmara de Direito Privado, apelação
0850264
-
14
.
2022
.
8
.
19
.
0001
, r
elator
Desembargador
Andre
Luiz Cidra,
Dje

10/05/2024)
.

“
APELAÇÃO CÍVEL. “AÇÃO DE RESSARCIMENTO/INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS”. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. PRETENSÃO RECURSAL DE CONDENAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE A REEMBOLSAR VALORES DESPENDIDOS COM INTERNAMENTO DE DEPEDENTE EM CLÍNICA PARTICULAR PARA TRATAMENTO DE DEPENDÊNCIA QUÍMICA. AUSÊNCIA PRÉVIA SOLICITAÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA NÃO DEMONSTRADA. INTERNAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA E SEM PEDIDO PRÉVIO DE CUSTEIO QUE EXTRAPOLA À RESPONSABILIDADE CONTRATUAL. EXAME DO CONJUNTO PROBATÓRIO QUE NÃO REVELA
SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA
OU URGÊNCIA NO MOMENTO DOS INTERNAMENTOS. PERÍCIA MÉDICA CONCLUSIVA PELA IMPRESCINDIBILIDADE DE ESTABILIZAÇÃO PRÉVIA DO PACIENTE PARA REMOÇÃO POR MAIS DE QUATROCENTOS QUILÔMETROS. REEMBOLSO DESCABIDO. AUSÊNCIA DE ATO ILÍCITO A ENSEJAR DANOS MORAIS INDENIZÁVEIS. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO
”
.

(TJ
/
PR
,
8a Câmara Cível
, apelação
0012111
-
97
.
2017
.
8
.
16
.
0131
, re
lator
a Desembargadora Ana Claudia
Finger
,
Dje

23/08/2024)

“
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS C/C COM REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. IMPROCEDÊNCIA DA AÇÃO. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM CATARA SENIL. CIRURGIA DE FACECTOMIA COM IMPLANTE DE LIO/SENSOR (LENTE INTRAOCULAR). NEGATIVA DA OPERADORA DE SAÚDE NÃO DEMONSTRADA. PARTE AUTORA QUE NÃO DEMONSTRA A IMPRESCINDIBILIDADE DO MATERIAL UTILIZADO NA CIRURGIA. RESSARCIMENTO INDEVIDO. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1 .
Trata-se de Apelação Cível interposta por CÍCERO DE ALENCAR ARARIPE, em face de sentença proferida pelo Juízo da 15a Vara Cível da Comarca de Fortaleza/CE, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c reembolso de despesas médicas c/c reparação por danos morais, ajuizada em desfavor de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A, que julgou improcedente a presente ação 2. In
casu
, depreende-se dos autos que o autor, Sr. Cícero de Alencar Araripe Neto, foi diagnosticado com catara senil em olho direito (CID H25), necessitando de uma cirurgia parta colocação de lentes, contudo, em razão do seu pedido para realização da cirurgia e colocação das lentes ter sido algumas vezes negado, e diante da demora em ser atendida suas solicitações, custeou com recursos próprios a LENTE COM GRAU (LIO/SENSOR + 21 .0 S/03th). 3.
No caso, não houve negativa pela operadora de saúde quanto a realização do procedimento cirúrgico realizado pelo autor/apelante, bem como, não há indicação médica para colocação da LENTE COM GRAU (LIO/SENSOR + 21.0 S/03th), mas tão somente um pedido de ressarcimento do valor das despesas médicas com a colocação da
referida lente (
Págs
.
48/49) e a resposta da operadora de saúde (pág. 54)
. 4. O promovente limitou-se a instruir a petição inicial com exames e relatório médico que comprovam o quadro de saúde alegado e nota fiscal do procedimento realizado (
pág
.
80). 5. Na verdade, não fora apresentado relatório médico indicando outras opções de lente, nem laudo demonstrando a imprescindibilidade das lentes LENTE COM GRAU (LIO/SENSOR + 21.0 S/03th), para a realização do procedimento cirúrgico ou a superioridade destas em relação às lentes abrangidas pela cobertura do plano de saúde. 6.
Dessa forma, conclui-se que o autor não conseguiu comprovar os fatos constitutivos do direito pretendido, em observância ao art. 373, I, do CPC, pelo que legítima a recusa de cobertura da operadora de saúde, não havendo ato ilícito a ser indenizável ou valores a serem ressarcidos, não merecendo reforma a sentença do Juízo a quo. 7. Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida
”
.

(TJ
/
CE
,
1a Câmara Direito Privado
, a
pelação 0230751-09.2021.8.06.0001
, r
elator
Desembargador
C
arlos Augusto Gomes Correia,
Dje

22/05/2024)
.

No presente caso, não restou comprovado que a rede credenciada
negativou a realização do exame, ou
era incapaz de atender à demanda, tampouco que a realização do exame em data anterior seria imprescindível para evitar dano irreparável ou comprometer a saúde do menor.

Ainda que se reconheça a urgência na definição do diagnóstico, o intervalo de poucos dias entre a solicitação (11/05
/2022
), o atendimento (14/05
/2022
) e a autorização formal (03/06
/2022
), dentro da dinâmica operacional do plano, afasta qualquer configuração de demora abusiva ou injustificada.

Assim, à luz do conjunto probatório, não há nos autos comprovação de ato ilícito apto a ensejar responsabilização civil da operadora, seja para fins de reembolso, seja para fins de indenização moral.

Ante o exposto,
DOU
PROVIMENTO
ao recurso de apelação interposto por
UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO – FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS
p
ara
julgar improcedentes o
s pedidos formulados na petição inicial, invertendo-se os ônus
da
sucumbência, os quais ficam integralmente atribuídos à parte autora, observada a gratuidade da justiça concedida.

É como
voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 29/10/2025