Tribunal: TJMT
Processo: 1001143-55.2023.8.11.0022
Órgão julgador: SUZANA GUIMARAES RIBEIRO
Órgão colegiado: Segunda Turma Recursal
Data de julgamento: 2025-09-08
Data de publicação: 2025-09-12

Ementa:
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO EM RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS REALIZADAS EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA FORA DA REDE CREDENCIADA. DANO MORAL CONFIGURADO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
1. A decisão monocrática em Recurso Inominado é válida quando a matéria estiver pacificada na jurisprudência das Turmas Recursais.
2. É devido o reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada em situação de urgência, quando comprovada a impossibilidade de atendimento pela rede própria.
3. A exigência de pedido prévio à operadora deve ser afastada em situações emergenciais que envolvam risco à saúde ou à vida do beneficiário.
4. A negativa injustificada de reembolso em situação de urgência configura falha na prestação do serviço e enseja indenização por danos morais.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1001143-55.2023.8.11.0022
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral]
Relator:
Des(a).
SUZANA GUIMARAES RIBEIRO

Turma Julgadora:

[DES(A). SUZANA GUIMARAES RIBEIRO, DES(A). EDSON DIAS REIS, DES(A). JOAO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE]

Parte(s):

[HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98 (RECORRENTE), NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), STEFHANY OHANA ANCHIETA MOREIRA - CPF: 055.659.131-36 (RECORRIDO), ANDRE MENESCAL GUEDES - CPF: 021.658.613-57 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO EM RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS REALIZADAS EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA FORA DA REDE CREDENCIADA. DANO MORAL CONFIGURADO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. A decisão monocrática em Recurso Inominado é válida quando a matéria estiver pacificada na jurisprudência das Turmas Recursais.

2. É devido o reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada em situação de urgência, quando comprovada a impossibilidade de atendimento pela rede própria.

3. A exigência de pedido prévio à operadora deve ser afastada em situações emergenciais que envolvam risco à saúde ou à vida do beneficiário.

4. A negativa injustificada de reembolso em situação de urgência configura falha na prestação do serviço e enseja indenização por danos morais.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Agravo Interno interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA contra decisão monocrática que negou provimento ao Recurso Inominado, mantendo a sentença que condenou a operadora ao reembolso de consulta médica no valor de R$ 650,00 e ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais.

Em suas razões recursais, a agravante alega, preliminarmente, violação ao princípio da colegialidade, sustentando que o julgamento monocrático do recurso inominado seria inadequado. No mérito, argumenta que: a) não houve negativa de consulta; b) a beneficiária não realizou pedido prévio à operadora para verificação de disponibilidade na rede credenciada; c) o plano contratado não é de livre escolha; d) há impossibilidade de custeio de tratamento fora da rede credenciada; e) inexiste ato ilícito a justificar danos morais; f) há risco de impacto ao equilíbrio econômico-financeiro da operadora.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 08/09/2025