Tribunal: TJMT
Processo: 1035397-83.2024.8.11.0001
Órgão julgador: EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI
Órgão colegiado: Primeira Turma Recursal
Data de julgamento: 2025-02-10
Data de publicação: 2025-02-13

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PRIMEIRA TURMA RECURSAL
GABINETE 4
RECURSO INOMINADO N.° 1035397-83.2024.8.11.0001
Recurso Cível Inominado n.° 1035397-83.2024.8.11.0001
Recorrente: Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
Recorrida: Laís da Cruz Martins
EMENTA
RECURSO INOMINADO - PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO EM CARÁTER DE URGÊNCIA – OBRIGATORIEDADE – PARTO PREMATURO – ABUSIVIDADE– DANO MORAL CONFIGURADO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
É válida a cláusula contratual que estabelece período de carência para a integral cobertura do plano de saúde. Contudo, essa regra deve ser afastada em casos excepcionais, como nas situações de urgência ou emergência, em que há risco imediato de vida ou lesões irreparáveis ao paciente, conforme previsto no artigo 35-C da Lei 9.656/98 e na súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

GABINETE 4

Número Único
:

1035397-83.2024.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Inclusão Indevida em Cadastro de Inadimplentes]
Relator:
Des(a). EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI

Turma Julgadora:

[DES(A). EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI, DES(A). GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO, DES(A). WALTER PEREIRA DE SOUZA]

Parte(s):

[LAIS DA CRUZ MARTINS - CPF: 057.479.051-98 (RECORRENTE), KELBILA MAYARA BORGES CAMPOS - CPF: 045.242.371-60 (ADVOGADO), LINDINAURA MOREIRA DOS SANTOS - CPF: 929.983.211-00 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRIDO), ALINE MACEDO COSTA - CPF: 052.449.971-30 (ADVOGADO), ERIKA DE SOUZA OLIVEIRA - CPF: 731.218.511-87 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

GABINETE 4

RECURSO INOMINADO N.° 1035397-83.2024.8.11.0001

Recurso Cível Inominado n.° 1035397-83.2024.8.11.0001

Recorrente:

Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico

Recorrida:
Laís da Cruz Martins

EMENTA

RECURSO INOMINADO - PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO EM CARÁTER DE URGÊNCIA – OBRIGATORIEDADE – PARTO PREMATURO – ABUSIVIDADE– DANO MORAL CONFIGURADO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

É válida a cláusula contratual que estabelece período de carência para a integral cobertura do plano de saúde. Contudo, essa regra deve ser afastada em casos excepcionais, como nas situações de urgência ou emergência, em que há risco imediato de vida ou lesões irreparáveis ao paciente, conforme previsto no artigo 35-C da Lei 9.656/98 e na súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

GABINETE 4

RECURSO INOMINADO N.° 1035397-83.2024.8.11.0001

Recurso Cível Inominado n.° 1035397-83.2024.8.11.0001

Recorrente:

Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico

Recorrida:
Laís da Cruz Martins

RELATÓRIO

Recurso Inominado Cível de Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
.

Ação:
de Indenização por Danos Morais e Materiais.

Origem:
4o Juizado Especial Cível de Cuiabá.

Sentença
(Id. 253149190)
:
julgou parcialmente procedentes os pedidos da inicial, condenando a recorrente ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de dano moral.

Recurso Cível Inominado
(Id. 253149192): defende a reforma integral da sentença para serem julgados improcedentes os pedidos autorais, ou, como pedido alternativo, a redução do valor indenizatório.

Contrarrazões
(Id. 253149197):

defende a manutenção da sentença e o desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

GABINETE 4

RECURSO INOMINADO N.° 1035397-83.2024.8.11.0001

Recurso Cível Inominado n.° 1035397-83.2024.8.11.0001

Recorrente:

Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico

Recorrida:
Laís da Cruz Martins

VOTO

Eminentes Pares,

A sentença recorrida deve ser mantida por seus fundamentos, razão pela qual nos termos do artigo 46 da Lei n.o 9.099/95 e do artigo 60 parágrafo primeiro do Regimento Interno das Turmas Recursais Cíveis e Criminais dos Juizados Especiais do Estado de Mato Grosso (Resolução n.o 16 de novembro de 2023/TJMT), passam a integrar a este voto.

Da narrativa inicial a autora alega que desde 08/02/2022 é beneficiária do plano de saúde Unimed. Afirma que estava grávida de 22 semanas e no dia 29/05/2022, necessitou de atendimento médico de urgência e emergência no pronto atendimento e, após passar pela consulta médica, foi constatado que estava com sangramento vaginal, sendo necessária sua internação em caráter de urgência.

Entretanto, teve a negativa de cobertura para a realização da internação por parte do plano de saúde, ao argumento de que a autora estava em período de carência para a realização de parto a termo.

Em razão da negativa do plano de saúde e pela gravidade de seu quadro de saúde, foi transferida pelo hospital para uma unidade hospitalar do SUS, ocasião em que entrou em trabalho de parto prematuro, com o óbito do recém-nascido.

Da análise do feito, verifica-se que conforme os documentos acostados, restaram incontroversos os fatos alegados pela autora, assim como a necessidade da internação em caráter de urgência de acordo com os relatórios médicos juntados em Id. 253149169 e Id. 253149170.

Cumpre salientar que no presente caso não se trata de cobertura de parto “a termo” (37 a 42 semanas) cujas cláusulas contratuais preveem a carência para cobertura de 300 dias, e sim, de um parto prematuro de 22 semanas, em caráter urgência.

É certo que o Superior Tribunal de Justiça disciplina ser válida a cláusula que estabelece período de carência para a integral cobertura. Entretanto, essa orientação deve ser afastada em situações excepcionais, como quando a negativa compromete a essência do próprio negócio jurídico, qual seja, a manutenção da saúde e da vida, sendo a hipótese dos autos.

A propósito:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA DE CARÊNCIA. LEGALIDADE. RECUSA EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA. ABUSIVIDADE. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INVIABILIDADE. SÚMULA N.o 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. [...] 2.
A cláusula de carência aposta em contrato de plano de saúde não é abusiva, caracterizando-se, entretanto, abusividade no caso de recusa de cobertura em situação de urgência ou emergência.
Precedentes. [...] (AgInt no AREsp n. 2.078.500/CE, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 26/9/2022, DJe de 28/9/2022.)

Sobre a matéria, o artigo 35-C da Lei 9.656/98 prevê que é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente, o que está demonstrado na situação destes autos.

Além disso, o artigo 12 da mesma norma dispõe que o prazo de carência para os casos de urgência/emergência é de no máximo 24 horas a contar da assinatura do contrato. E mais, a Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça confirma que “a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”.

Nesse contexto, a negativa do plano de saúde restou temerária e abusiva, porquanto a circunstância emergencial determinava o cumprimento da obrigação contratual do plano de saúde em custear o atendimento postulado pela parte requerente (parto cesáreo em caráter de urgência), não sendo o período de carência justificativa à recusa.

A propósito:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS DECORRENTE DE NEGATIVA DE ATENDIMENTO POR PLANO DE SAÚDE – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO (PARTO CESÁREA) EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA – CIRCUNSTÂNCIA QUE AFASTA O PERÍODO DE CARÊNCIA – MORTE DO FETO – DANOS MORAIS CONFIGURADOS – QUANTUM INDENIZATÓRIO – RAZOÁVEL E PROPORCIONAL – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
A recusa do plano de saúde em proceder ao parto cesárea da esposa do autor, na hipótese em que a situação de urgência é verificada, o que afasta a carência do procedimento cirúrgico previsto contratualmente, configurando ato ilícito que causa danos morais indenizáveis.
A fixação do valor da indenização por dano moral deve atender a critérios de razoabilidade e proporcionalidade, que, observados, não reclamam alteração da quantia arbitrada na sentença. (TJ-MT - AC: 10333914220208110002, Relator: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 15/03/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/03/2023)

Relativamente ao
quantum
indenizatório, o valor arbitrado pelo juízo de origem não compota reforma, pois se mostra adequado ao caso concreto, estando em conformidade com os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, servindo para compensar a recorrida pelos transtornos sofridos, sem lhe causar o enriquecimento indevido.

Por essas razões, conheço o recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo a sentença em sua integralidade.

Diante do que dispõe o artigo 55, da Lei dos Juizados Especiais Cíveis e Criminais, condeno a recorrente ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios a base de
15% (quinze por cento)
sobre o valor corrigido da condenação.

Saliento que eventual aviamento de Embargos de Declaração meramente protelatórios será aplicada a multa do artigo 1.026, § 2o do CPC.

Preclusa a via recursal, retornem os autos ao Juizado de origem.

É como voto.

Eulice Jaqueline da Costa Silva Cherulli

Juíza de Direito Relatora

Data da sessão:
Cuiab
á-MT, 10/02/2025