Tribunal: TJMT
Processo: 1022775-85.2020.8.11.0041
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-01-29
Data de publicação: 2025-02-04

Ementa:
APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DENOMINADO “BENLYSTA 600MG” – DIAGNÓSTICO DE LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO – RECUSA FUNDADA NA ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO INDICADO NÃO CONSTA NO ROL DA ANS – DECISÃO DO STJ NO JULGAMENTO DO ERESP NoS 1.886.929/SP E 1.889.704/SP QUE RECONHECEU O CARÁTER TAXATIVO DO ROL, MAS ESTABELECEU DIRETRIZES EXCEPCIONAIS PARA FLEXIBILIZAÇÃO – EXCEPCIONALIDADE DE COBERTURA PARA OS CASOS EM QUE INEXISTE SUBSTITUTO TERAPÊUTICO OU QUANDO ESGOTADOS OS PROCEDIMENTOS DO ROL DA ANS – DEMANDADA QUE SEQUER INDICOU A EXISTÊNCIA DE OUTROS MEDICAMENTOS EFICAZES PARA O CONTROLE DA DOENÇA, LIMITANDO SUA TESE DE DEFESA AO FATO DE O MEDICAMENTO NÃO INTEGRAR O ROL DE COBERTURA DA ANS – PREVALÊNCIA DO TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO QUE ACOMPANHA O PACIENTE – RECUSA INDEVIDA – DEVER DE COBERTURA MANTIDO – DANOS MORAIS – NÃO CONFIGURAÇÃO – RECURSOS CONHECIDOS DESPROVIDOS.
Os contratos de planos de saúde sujeitam-se às normas consumeristas, conforme a Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça.
De acordo com recente entendimento proferido pela Segunda Seção do STJ, no EREsp no 1886929/SP, que não possui efeito vinculante, seria ônus da operadora demonstrar, objetivamente, em face do caso concreto, eventuais requisitos de aplicabilidade de taxatividade do rol da ANS, situação inocorrente no caso.
Se não existe óbice contratual ao tratamento da patologia que acomete o segurado, é vedado à operadora de plano de saúde impor limitação ao tipo de medicamento, ainda que de uso off label, notadamente quando há expressa indicação médica. Medicamento registrado na ANVISA.
“Nas hipóteses em que há recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a jurisprudência do STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento.” (STJ - AgRg no REsp 1014906/MA ).
“Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais.” (STJ - REsp 1645762/BA)

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1022775-85.2020.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Reajuste contratual, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[NILSON OLIVEIRA DE MAGALHAES - CPF: 551.711.761-91 (APELANTE), FERNANDA VAUCHER DE OLIVEIRA KLEIM - CPF: 007.471.911-40 (ADVOGADO), BENEDITA LUCILA GONZAGA DA SILVA MAGALHAES - CPF: 468.977.041-72 (APELANTE), POSTAL SAUDE - CAIXA DE ASSISTENCIA E SAUDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS - CNPJ: 18.275.071/0001-62 (APELADO), IVAN PEREIRA PRADO - CPF: 060.334.286-84 (ADVOGADO), FELIPE MUDESTO GOMES - CPF: 069.836.456-26 (ADVOGADO), MARCIO DE CAMPOS CAMPELLO JUNIOR - CPF: 064.454.346-90 (ADVOGADO), BENEDITA LUCILA GONZAGA DA SILVA MAGALHAES - CPF: 468.977.041-72 (APELADO), FERNANDA VAUCHER DE OLIVEIRA KLEIM - CPF: 007.471.911-40 (ADVOGADO), NILSON OLIVEIRA DE MAGALHAES - CPF: 551.711.761-91 (APELADO), FELIPE MUDESTO GOMES - CPF: 069.836.456-26 (ADVOGADO), MARCIO DE CAMPOS CAMPELLO JUNIOR - CPF: 064.454.346-90 (ADVOGADO), POSTAL SAUDE - CAIXA DE ASSISTENCIA E SAUDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS - CNPJ: 18.275.071/0001-62 (APELANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU OS RECURSOS.

E M E N T A

APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DENOMINADO “BENLYSTA 600MG” – DIAGNÓSTICO DE LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO – RECUSA FUNDADA NA ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO INDICADO NÃO CONSTA NO ROL DA ANS – DECISÃO DO STJ NO JULGAMENTO DO ERESP NoS 1.886.929/SP E 1.889.704/SP QUE RECONHECEU O CARÁTER TAXATIVO DO ROL, MAS ESTABELECEU DIRETRIZES EXCEPCIONAIS PARA FLEXIBILIZAÇÃO – EXCEPCIONALIDADE DE COBERTURA PARA OS CASOS EM QUE INEXISTE SUBSTITUTO TERAPÊUTICO OU QUANDO ESGOTADOS OS PROCEDIMENTOS DO ROL DA ANS – DEMANDADA QUE SEQUER INDICOU A EXISTÊNCIA DE OUTROS MEDICAMENTOS EFICAZES PARA O CONTROLE DA DOENÇA, LIMITANDO SUA TESE DE DEFESA AO FATO DE O MEDICAMENTO NÃO INTEGRAR O ROL DE COBERTURA DA ANS – PREVALÊNCIA DO TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO QUE ACOMPANHA O PACIENTE – RECUSA INDEVIDA – DEVER DE COBERTURA MANTIDO – DANOS MORAIS – NÃO CONFIGURAÇÃO –
RECURSOS CONHECIDOS DESPROVIDOS.

Os contratos de planos de saúde sujeitam-se às normas consumeristas, conforme a Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça.

De acordo com recente entendimento proferido pela Segunda Seção do STJ, no EREsp no 1886929/SP, que não possui efeito vinculante, seria ônus da operadora demonstrar, objetivamente, em face do caso concreto, eventuais requisitos de aplicabilidade de taxatividade do rol da ANS, situação inocorrente no caso.

Se não existe óbice contratual ao tratamento da patologia que acomete o segurado, é vedado à operadora de plano de saúde impor limitação ao tipo de medicamento, ainda que de uso
off label
, notadamente quando há expressa indicação médica. Medicamento registrado na ANVISA.

“Nas hipóteses em que há recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a jurisprudência do STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento.” (STJ - AgRg no REsp 1014906/MA ).

“Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais.” (STJ - REsp 1645762/BA)

R E L A T Ó R I O

Trata-se de apelações cíveis interpostas por POSTAL SAÚDE - CAIXA DE ASSISTÊNCIA E SAÚDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS e BENEDITA LUCILA GONZAGA DA SILVA MAGALHÃES e outros, visando reformar a sentença proferida pelo Juízo da 6a Vara Cível de Cuiabá que, nos autos da Ação Indenizatória por Danos Morais c/c Obrigação de Fazer no 1022775-85.2020.8.11.004, julgou procedentes os pedidos iniciais, nos seguintes termos:

“[...]

Diante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, para condenar a parte requerida ao fornecimento do medicamento BENLYSTA 600 mg + SF 0,9% 250ml, à requerente Benedita Lucila Gonzaga da Silva Magalhães, conforme prescrição médica.

Julgo extinto o feito, com resolução de mérito, nos termos do artigo 487 inciso I do Código de Processo Civil.

Considerando que ambos os litigantes decaíram em parte de seus pedidos, distribuo proporcionalmente as custas processuais e honorários advocatícios, que arbitro na proporção de 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, na forma do artigo 86 do Código de Processo Civil. Contudo, condenação essa SUSPENSA no que tange a parte autora, uma vez que a parte é beneficiária da gratuidade, nos termos do art. 98, § 3o, do CPC.”
(Id. 250799207).

Em suas razões, de Id. 250799212, os 1os apelantes, BENEDITA LUCILA GONZAGA DA SILVA MAGALHÃES e outros, pugnam pela reforma da sentença para que seja reconhecida a indenização por danos morais em razão da negativa e demora na autorização de fornecimento do medicamento solicitado, no valor sugerido de R$35.000,00 (trinta e cinco mil reais).

Por sua vez, ao Id. 250799209, a 2a apelante POSTAL SAÚDE - CAIXA DE ASSISTÊNCIA E SAÚDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS pleiteia a reforma da sentença para que seja afastada a aplicação do Código de Defesa do Consumidor à relação jurídica tutelada, conforme preceitua o entendimento sumular no 608 do Superior Tribunal de Justiça. Aduz que o medicamento solicitado pela parte autora não possui cobertura obrigatória, seja por se tratar de medicamento apenas ambulatorial. Menciona, ainda, no que tange à cobertura solicitada, que a autora não cumpriu os requisitos da própria ANS para ter autorizado o procedimento pleiteado, uma vez que o BENLYSTA é um medicamento imunobiológico, cuja terapia não possui cobertura obrigatória para tratar lúpus, nos termos da DUT 65 da RN 428/2017 da ANS, vigente à época dos fatos.

Destaca que a mera existência de prescrição médica não justifica a imposição de cobertura e a manutenção da condenação ao custeio do aludido tratamento implicará em desequilíbrio financeiro. Defende ter agido no exercício regular de direito. Requer, assim, o provimento do recurso no sentido de julgar improcedente os pedidos iniciais.

As contrarrazões foram ofertadas, ao Id. 250799219, por meio das quais os apelados protestam pelo desprovimento do 2o apelo.

É o relatório.

Peço dia para o julgamento.

Des. DIRCEU DOS SANTOS

Relator

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara.

Cuida-se de uma Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais com pedido de tutela de urgência aforada pelos 1o apelantes NILSON OLIVEIRA DE MAGALHAES e BENEDITA LUCILA GONZAGA DA SILVA MAGALHAES em desfavor da 2o apelante, POSTAL SAÚDE - CAIXA DE ASSISTENCIA E SAUDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS.

Extrai-se da inicial, que a autora Benedita Lucila Gonzaga da Silva, é dependente de seu marido, Nilson Oliveira de Magalhães, que é detentor de plano de saúde oferecido pela Postal Saúde para funcionários dos Correios.

Assevera que a Sra. Benedita Lucila Gonzaga da Silva é portadora de lúpus eritematoso sistêmico (M 321), mantendo atividade moderada da doença e corticodependente, sendo que há mais ou menos 2 meses apresenta sintomas da doença mesmo com a medicação, e tem se agravado seu quadro de saúde.

Informa que mesmo tomando dosagem quadruplicada de corticoides, ainda assim tem artrite reumatoide nas mãos, joelhos, pé e surgiu fadiga e palpitações, edema no rosto, cansaço extremo, o que a tem impedido trabalhar e realizar atividades corriqueiras, devido a mobilidade, por tal razão o médico reumatologista Vander Fernandes CRM-MT 2996 receitou para paciente terapia biológica com a medicação BENLYSTA 600 mg + SF 0,9% 250ml, como forma de tratamento para controle da atividade e poupar corticoide, o que ajudaria no controle das dores e na redução de autoanticorpos que agridem as próprias células e órgãos. No entanto, o plano de saúde tem negado o fornecimento de tal medicação.

Postula, em sede de liminar, que a Requerida a fornecer/liberar, imediatamente, a medicação BENLYSTA 600 mg + SF 0,9% 250ml e, ao final, a procedência a inicial com a confirmação da liminar, bem como indenização por danos morais, no valor de R$ 35.000,00 (trinta e cinco mil reais).

Na contestação, a demandada alega, em suma, a ausência de preenchimento dos requisitos exigidos pela ANS, visto que o medicamento não está previsto no rol RN N. 428/2017 DA ANS.

O douto Sentenciante julgou parcialmente procedente os pedidos iniciais e, em face desse
decisum
, insurge-se ambos os litigantes, cujas razões elencadas no sumário relatório passo a apreciar.

Pois bem.

Inicialmente, recordo que os contratos de seguro de saúde, além da Lei no 9.656/98, também são regidos pelo Código de Defesa do Consumidor, Lei no 8.078/90, à vista dos conceitos operacionais dispostos nos artigos 2o e 3o do referido código.

O Código de Defesa do Consumidor traz, já em seu art. 3o, o conceito de fornecedor de serviços,
in verbis
:

“
Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.”

Cláudia Lima Marques nos ensina:

"Apesar da Lei 9.656/98, na sua versão atual, nominar os antigos contratos de seguro-saúde como planos privados de assistência à saúde, indiscutível que tanto os antigos contratos de seguro-saúde, os atuais planos de saúde, como os, também comuns, contratos de assistência médica possuem características e sobretudo uma finalidade em comum: o tratamento e a segurança contra os riscos envolvendo a saúde do consumidor e de sua família ou dependentes. Mencione-se, assim, com o eminente Professor e Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, que: 'dúvida não pode haver quanto à aplicação do Código de Defesa do Consumidor sobre os serviços prestados pelas empresas de medicina em grupo, de prestação especializada em seguro-saúde. A forma jurídica que pode revestir esta categoria de serviços ao consumidor, portanto, não desqualifica a incidência do Código do Consumidor. O reconhecimento da aplicação do Código do Consumidor implica subordinar os contratos aos direitos básicos do consumidor, previstos no art. 6o do Código (...)'." (in Contrato no Código de Defesa do Consumidor - O novo regime das relações contratuais, 4o ed., Revista dos Tribunais, p. 399).

Sobre o tema, o c. STJ editou a Súmula no 469, que assim dispõe:
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”
.

Dessa forma, não há como afastar a aplicabilidade das normas de proteção ao consumidor na hipótese
sub judice
ou de se falar em sua aplicabilidade subsidiária.

Por essa razão, as cláusulas limitadoras das obrigações assumidas pela operadora do plano de saúde devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor e à luz da boa-fé objetiva, especialmente por se tratar de contrato sobre o qual o consumidor não tem liberdade para redigir ou discutir suas cláusulas.

Assim dispõem os artigos 47 do CDC e 423 do Código Civil:

“Art. 47. CDC: As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”.

“Art. 423. CC. Quando houver no contrato de adesão cláusulas que gerem dúvida quanto à sua interpretação, será adotada a mais favorável ao ader
ente.

Parágrafo único. Nos contratos não atingidos pelo disposto no caput, exceto se houver disposição específica em lei, a dúvida na interpretação beneficia a parte que não redigiu a cláusula controvertida.”

No caso dos autos, ficou comprovado que a autora Benedita apresenta quadro de lúpus eritematoso sistêmico (M 321), mantendo atividade moderada da doença e corticodependente, refratária a outras opções (azatioprina, metotrexato) sendo indicado pelo médico reumatologista o tratamento por meio de terapia biológica com o medicamento BENLYSTA 600 mg + SF 0,9% 250ml, conforme laudo acostado no Id. 250798178.

A operadora do plano de saúde, por sua vez, não contesta a documentação médica juntada aos autos (relatórios, exames e receitas médicas), mas se restringe a confirmar a negativa do tratamento, sob justificativa de que a medicação está fora do rol de cobertura obrigatória prevista no rol da ANS.

Como é sabido, a medicina não é ciência exata, não podendo se restringir ao uso de determinada opção terapêutica, em critérios unicamente objetivos (Resoluções da ANS), devendo ser considerada a determinação do especialista, consoante a necessidade de cada paciente. Assim, não compete à demandada estabelecer quais procedimentos, medicamentos ou materiais são mais adequados para o tratamento da autora, sendo tal responsabilidade do profissional que acompanha a paciente o qual, no caso, expressamente indicou os fármacos em questão como a melhor possibilidade de tratamento.

Sobre o tema, o Superior Tribunal de Justiça no julgamento dos EREsp no 1.886.929/SP e no 1.889.704/SP, ocorrido no dia 08.06.2022, estabeleceu condicionantes para autorização de cobertura do tratamento recomendado pelo médico assistente, notadamente quando não houver substituto terapêutico ou quando esgotados os procedimentos previstos pela ANS, fixando as seguintes diretrizes:

“1 - O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Soma-se as tais premissas, o entendimento proferido pela Segunda Seção do STJ, no EREsp no 1886929/SP, de que é ônus da operadora demonstrar objetivamente, em face do caso concreto, eventuais requisitos de aplicabilidade de taxatividade do rol da ANS, situação inocorrente no caso.

Logo, considerando as exceções previstas pela própria tese da taxatividade, que pode ser mitigada, a negativa de cobertura do procedimento médico/tratamento cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao aderente do plano.

Destaque-se que a operadora de plano de saúde não demonstrou haver outro procedimento eficaz já incorporado ao rol da ANS que seja capaz de substituir o tratamento prescrito pelo médico assistente da autora, tampouco o caso em questão se enquadra nas demais teses que acarretaria a interpretação da taxatividade do supracitado rol.

Ademais, a escolha dos tratamentos e métodos mais indicados para tratar os problemas apresentados pelo paciente incumbe ao profissional que o acompanha. Afinal, o especialista tomará por base uma série de fatores específicos, tais como, idade, intensidade da doença, probabilidade de recuperação/cura, dentre outros aspectos.

Como visto, o médico assistente do autor indicou a necessidade de tratamento com uso do remédio Benlysta®, depois de refratariedade ao uso de outros medicamentos pela paciente (azatioprina, metotrexato) ou seja, por não estar mais respondendo ao tratamento farmacológico nas doses adequadas e por um período de tempo suficiente.

Portanto, diante desses elementos, imperioso concluir que há dever de cobertura pela ré, ora 2o apelante, para o tratamento da autora com o medicamento Benlysta®, a uma, porque a doença não está excluída do contrato; a duas, porque o tratamento foi prescrito por seu médico assistente; a três, porque a bula do medicamento prevê sua indicação para o tratamento de lúpus; a quatro, porque o rol da ANS é meramente exemplificativo, não se podendo punir o beneficiário do plano de saúde pela inércia do órgão administrativo de atualizar seus registros e, por fim, porque a requerida sequer indicou qual seria a alternativa de terapia para o quadro clínico da demandante. Logo, ao negar o fornecimento do medicamento significaria deixá-la sem alternativa para o controle da doença diagnosticada.

Desse modo, cabia à apelante comprovar a existência de outro procedimento no rol da ANS correspondente àquele prescrito pelo médico assistente, por se tratar de fato impeditivo do direito do autor (art. 373, II, do CPC/2015), ônus do qual não se desincumbiu.

Nesse sentido, a jurisprudência do STJ:

"AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. NEGATIVA DE COBERTURA. CONDUTA ABUSIVA. TRATAMENTO PRESCRITO POR PROFISSIONAL HABILITADO. RECUSA INDEVIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. É possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização, de acordo com o proposto pelo médico. Precedentes. 2. A jurisprudência desta Corte firmou o entendimento de que é "abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar"
(AgInt no AREsp 1.433.371/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe de 24/9/2019). 3. Agravo interno a que se nega provimento."(AgInt no REsp 1904349/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 10/05/2021, DJe 09/06/2021)

"AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO PARA USO DOMICILIAR. RECUSA INDEVIDA. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA QUE LIMITA A FORMA DE TRATAMENTO. SÚMULA 83/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Revela-se abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, registrado na ANVISA e de cobertura obrigatória segundo a ANS, ainda que ministrado em ambiente domiciliar. Precedentes do STJ. 2. Agravo interno a que se nega provimento.
"(AgInt no AREsp 1550992/RJ, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 07/12/2020, DJe 11/12/2020).

Além disso, a jurisprudência desta Câmara é pacífica no sentido de que é abusiva a cláusula contratual que exclui o fornecimento, pela operadora do plano de saúde, de medicamentos que devem ser ministrados em ambulatório ou no domicílio do paciente.

A propósito:

“APELAÇÕES CÍVEIS - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – LEGITIMIDADE PASSIVA DA ADMINISTRADORA – RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA E OBJETIVA – CADEIA DE FORNECEDORES – ART. 7, PARÁGRAFO ÚNICO, DO CDC – PRELIMINAR REJEITADA - FORNECIMENTO DE HEPARINA - RECOMENDAÇÃO MÉDICA - PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR - RECUSA DA OPERADORA - INTERFERÊNCIA DA APELANTE NO TRATAMENTO - IMPRESCINDIBILIDADE DO SERVIÇO PLEITEADO – PROCEDIMENTO AUSENTE NO ROL DAS COBERTURAS MÍNIMAS - RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA - AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO - CUSTEIO DEVIDO - REEMBOLSO DOS GASTOS EFETUADOS EM RAZÃO DA NEGATIVA - DANOS MORAIS – DÚVIDA RAZOÁVEL - ART. 188, I, DO CC –DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – SENTENÇA REFORMADA EM PARTE - HONORÁRIOS – READEQUAÇÃO – RECONHECIMENTO DA SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA - RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS. [...] “Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da ANS” ( AgInt no REsp 1871026 / SP, publicado em 27/08/2020). ”É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato.” ( AgInt no REsp 1849149/SP, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020). A alegação de que o método indicado não consta no rol da ANS não justifica a recusa no custeio, visto que essa lista é meramente exemplificativa e contém apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora. O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha da intervenção mais adequada ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico. “Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais” ( REsp 1645762/BA, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/12/2017, DJe 18/12/2017.) Havendo sucumbência recíproca, os ônus são distribuídos proporcionalmente entre os litigantes (art. 86 do CPC). O entendimento dominante do STJ é de que, para a divisão da sucumbência, adota-se como critério norteador a quantidade de pretensões realizadas e atendidas (AgInt no AREsp n. 1716192, ministro Raul Araújo, Quarta Turma, Dje de 18/12/2020).
(N.U 0015897-06.2016.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/09/2021, Publicado no DJE 23/09/2021).

Logo, é de ser mantida a procedência do pedido de obrigação de fazer.

Em relação aos danos morais, considerando que a recusa na autorização ao fornecimento do medicamento prescrito é proveniente de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual, não há que se falar em dever de indenizar.

Sabe-se que nas ações de indenização mister a comprovação dos requisitos para a sua configuração, sendo eles, o dano, a conduta ilícita do causador do dano (comissiva ou omissiva), bem como o nexo de causalidade entre tal conduta e o prejuízo moral sofrido, não sendo este presumível.

É de se convir, ademais, que o simples descumprimento contratual pela não fornecimento de equipamentos e insumos necessários ao tratamento da autora, não se revela suficiente para atingir a dignidade da pessoa a ponto de lhe gerar abalo moral.

A esse respeito, esclarece a jurisprudência do STJ:

“RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA MÉDICA ESPECIALIZADA. POSSIBILIDADE. INSUCESSO DE TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES AMBULATORIAIS. CONTRAINDICAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA. DOENÇA COBERTA. SITUAÇÃO GRAVE E EMERGENCIAL. FINALIDADE ESTÉTICA E REJUVENESCEDORA. DESCARACTERIZAÇÃO. MELHORIA DA SAÚDE. COMBATE ÀS COMORBIDADES. NECESSIDADE. DISTINÇÃO ENTRE CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO E SPA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. (...). 11. Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais. 12. Recurso especial parcialmente provido.
(REsp 1645762/BA, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/12/2017, DJe 18/12/2017)

Por fim, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça,
"a sucumbência recíproca, por si só, não afasta a condenação em honorários advocatícios de sucumbência, tampouco impede a sua majoração em sede recursal com base no art. 85 , § 11 , do Código de Processo Civil de 2015."
( AgInt no AREsp 1.495.369/MS , Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 1/9/2020, DJe 16/10/2020).

Todavia, na espécie foi negado provimento aos recursos interpostos por ambas as partes sucumbentes, razão pela qual descabe falar em majoração dos honorários advocatícios recursais.

Dispositivo.

Com essas considerações, conheço dos recursos e
NEGO-LHES PROVIMENTO
.

Inaplicáveis as disposições do artigo 85, § 11, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 29/01/2025