Tribunal: TJMT
Processo: 1017009-04.2025.8.11.0000
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-07-09
Data de publicação: 2025-07-16

Ementa:
EMENTA
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO CLEXANE (ENOXAPARINA SÓDICA) PARA GESTANTE COM TROMBOFILIA. ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO POR USO DOMICILIAR. DESCABIMENTO. REQUISITOS DEMONSTRADOS. MANUTENÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Agravo de Instrumento interposto por UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO contra decisão que, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, deferiu tutela de urgência para compelir a operadora de plano de saúde a fornecer, no prazo de 24 horas, o medicamento injetável Clexane 60mg (Enoxaparina sódica), uma vez ao dia, até 45 dias após o parto da autora, gestante diagnosticada com trombofilia, sob pena de multa diária de R$ 500,00. A agravante sustenta que o medicamento possui natureza de uso domiciliar, estando excluído da cobertura contratual, à luz do art. 10, VI, da Lei no 9.656/98 e da Resolução Normativa no 465/2021 da ANS, e pugna pela reforma da decisão.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
A questão em discussão consiste em definir se é abusiva a negativa de cobertura de medicamento de uso domiciliar (Clexane/Enoxaparina sódica) prescrito a gestante com trombofilia, sob a justificativa de exclusão contratual, quando comprovada sua imprescindibilidade para a preservação da saúde e da vida da paciente e do nascituro.
III. RAZÕES DE DECIDIR
A cláusula que exclui da cobertura contratual medicamentos de uso domiciliar não se sobrepõe à necessidade de fornecimento quando o fármaco é essencial ao tratamento de doença coberta, sobretudo quando há expressa prescrição médica que demonstra risco elevado à vida e à saúde da paciente e do nascituro.
A negativa de fornecimento do medicamento Clexane/Enoxaparina sódica, devidamente prescrito para prevenção de eventos tromboembólicos durante gestação de risco, revela-se abusiva, por violar os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana.
A jurisprudência consolidada é no sentido de que cabe ao médico assistente, e não à operadora de plano de saúde, definir o tratamento mais adequado, não podendo a cláusula de exclusão de medicamento de uso domiciliar ser aplicada em hipóteses que envolvam risco à vida.
Restam preenchidos os requisitos legais para manutenção da tutela de urgência (art. 300 do CPC), haja vista a presença da probabilidade do direito — em face da abusividade da negativa — e do perigo de dano, decorrente do risco concreto de trombose, complicações obstétricas graves ou óbito materno e fetal.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
A cláusula que exclui cobertura de medicamentos de uso domiciliar é abusiva quando o fármaco é indispensável para tratamento de doença coberta e há risco efetivo à saúde ou à vida do paciente.
A operadora de plano de saúde não pode recusar medicamento prescrito por médico assistente sob a justificativa de exclusão contratual, quando a recusa compromete a eficácia do tratamento e coloca em risco a vida do paciente.
Estando presentes os requisitos do art. 300 do CPC, é legítima a concessão de tutela de urgência para determinar o fornecimento de medicamento essencial à saúde da paciente.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1o, III; 5o, caput e XXXV; 6o; 196; CPC, art. 300; Lei no 9.656/98, arts. 10, VI, e 35, II.
Jurisprudência relevante citada: TJMT, AI no 1011345-60.2023.8.11.0000, Rel. Des. Antonia Siqueira Gonçalves, Terceira Câmara de Direito Privado, j. 16/08/2023; TJPR, RI no 0005719-40.2023.8.16.0129, Rel. Juiz Helder Luis Henrique Taguchi, 2a Turma Recursal, j. 09/08/2024.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

NÚMERO ÚNICO
: 1017009-04.2025.8.11.0000

CLASSE:
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

ASSUNTO:
[INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL, FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS]

RELATORA:
EXMA. SRA. DESA. SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:
[EXMA. SRA. DESA. SERLY MARCONDES ALVES, EXMA. SRA. DESA. ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), ROBERTA GONCALVES TREVISAN - CPF: 047.338.561-99 (AGRAVADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), LETICIA VANZELLA DODERO - CPF: 035.478.031-01 (ADVOGADO), ALLANA CAROLINE PICOLI - CPF: 049.060.601-61 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência do Exmo. Sr. Des. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão: "
NÃO PROVIDO, POR MAIORIA".

EMENTA

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO CLEXANE (ENOXAPARINA SÓDICA) PARA GESTANTE COM TROMBOFILIA. ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO POR USO DOMICILIAR. DESCABIMENTO. REQUISITOS DEMONSTRADOS. MANUTENÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Agravo de Instrumento interposto por UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO contra decisão que, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, deferiu tutela de urgência para compelir a operadora de plano de saúde a fornecer, no prazo de 24 horas, o medicamento injetável Clexane 60mg (Enoxaparina sódica), uma vez ao dia, até 45 dias após o parto da autora, gestante diagnosticada com trombofilia, sob pena de multa diária de R$ 500,00. A agravante sustenta que o medicamento possui natureza de uso domiciliar, estando excluído da cobertura contratual, à luz do art. 10, VI, da Lei no 9.656/98 e da Resolução Normativa no 465/2021 da ANS, e pugna pela reforma da decisão.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

A questão em discussão consiste em definir se é abusiva a negativa de cobertura de medicamento de uso domiciliar (Clexane/Enoxaparina sódica) prescrito a gestante com trombofilia, sob a justificativa de exclusão contratual, quando comprovada sua imprescindibilidade para a preservação da saúde e da vida da paciente e do nascituro.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

A cláusula que exclui da cobertura contratual medicamentos de uso domiciliar não se sobrepõe à necessidade de fornecimento quando o fármaco é essencial ao tratamento de doença coberta, sobretudo quando há expressa prescrição médica que demonstra risco elevado à vida e à saúde da paciente e do nascituro.

4.

A negativa de fornecimento do medicamento Clexane/Enoxaparina sódica, devidamente prescrito para prevenção de eventos tromboembólicos durante gestação de risco, revela-se abusiva, por violar os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana.

5.

A jurisprudência consolidada é no sentido de que cabe ao médico assistente, e não à operadora de plano de saúde, definir o tratamento mais adequado, não podendo a cláusula de exclusão de medicamento de uso domiciliar ser aplicada em hipóteses que envolvam risco à vida.

6.

Restam preenchidos os requisitos legais para manutenção da tutela de urgência (art. 300 do CPC), haja vista a presença da probabilidade do direito — em face da abusividade da negativa — e do perigo de dano, decorrente do risco concreto de trombose, complicações obstétricas graves ou óbito materno e fetal.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1.

A cláusula que exclui cobertura de medicamentos de uso domiciliar é abusiva quando o fármaco é indispensável para tratamento de doença coberta e há risco efetivo à saúde ou à vida do paciente.

2.

A operadora de plano de saúde não pode recusar medicamento prescrito por médico assistente sob a justificativa de exclusão contratual, quando a recusa compromete a eficácia do tratamento e coloca em risco a vida do paciente.

3.

Estando presentes os requisitos do art. 300 do CPC, é legítima a concessão de tutela de urgência para determinar o fornecimento de medicamento essencial à saúde da paciente.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 1o, III; 5o, caput e XXXV; 6o; 196; CPC, art. 300; Lei no 9.656/98, arts. 10, VI, e 35, II.

Jurisprudência relevante citada
: TJMT, AI no 1011345-60.2023.8.11.0000, Rel. Des. Antonia Siqueira Gonçalves, Terceira Câmara de Direito Privado, j. 16/08/2023; TJPR, RI no 0005719-40.2023.8.16.0129, Rel. Juiz Helder Luis Henrique Taguchi, 2a Turma Recursal, j. 09/08/2024.

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. SERLY MARCONDES ALVES (RELATORA):

Eminentes pares:

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO, com o fito de suspender a decisão que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Indenização por Dano Moral no 1005840-94.2025.8.11.0040, ajuizada por ROBERTA GONCALVES TREVISAN, deferiu a tutela de urgência para compelir a operadora de plano de saúde a fornecer, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, o medicamento injetável Clexane 60mg/Enoxaparina sódica, uma vez ao dia, até 45 dias após o parto da autora, ora agravada, sob pena de multa diária de R$500,00.

Em suas razões, a agravante sustenta que o medicamento pleiteado (Clexane 60mg/Enoxaparina) possui natureza de uso domiciliar, e, portanto, está expressamente excluído da cobertura contratual, nos termos do contrato firmado, da Lei no 9.656/98 (art. 10, VI) e da Resolução Normativa no 465/2021 da ANS.

Argumenta que o fornecimento do medicamento não consta no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, nem possui cobertura contratual, sendo, portanto, ilegítima a imposição judicial de tal obrigação.

Aduz, ainda, que a cláusula contratual que exclui medicamentos de uso domiciliar é válida e eficaz, razão pela qual pugna pela reforma da decisão, com o indeferimento da tutela de urgência.

O pedido liminar de efeito suspensivo foi indeferido (Id. 289696399).

Contraminuta pelo desprovimento do recurso (Id. 290764875).

É o relatório.

V O T
O

EXMA. SRA. DESA. SERLY MARCONDES ALVES (RELATORA):

Eminentes pares:

A controvérsia recursal reside no acerto, ou não, da decisão que deferiu a tutela de urgência para compelir a operadora de plano de saúde a fornecer, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, o medicamento injetável Clexane 60mg/Enoxaparina sódica, uma vez ao dia, até 45 dias após o parto da autora, ora agravada, sob pena de multa diária de R$500,00.

Então, neste agravo, cumpre apenas verificar o preenchimento ou não dos requisitos para concessão da tutela provisória de urgência antecipada, previstos no artigo 300 do novo CPC,
in verbis
:

Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

§ 1o Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la.

§ 2o A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia.

§ 3o A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.

Da análise do artigo acima transcrito verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela pretendida, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional.

Acerca dos requisitos autorizadores da tutela de urgência antecipada, orienta a jurisprudência pátria:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE PROCESSUAL - TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA - ART. 300 DO CPC - REQUISITOS AUSENTES - RECURSO NÃO PROVIDO.
Não é cabível o deferimento de tutela antecipada se ausentes ambos os requisitos do art. 300 do CPC – a probabilidade do direito arguido e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
(N.U 1016102-39.2019.8.11.0000, C MARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 18/12/2019, Publicado no DJE 21/01/2020)

No caso concreto, verifica-se que a autora, ora agravada, foi diagnosticada com trombofilia e está em situação de gestação de risco, com indicação médica expressa para utilização diária do medicamento Clexane 60mg/Enoxaparina sódica, pelo período de até 45 dias após o parto, a fim de prevenir eventos tromboembólicos que podem acarretar sérias complicações à sua saúde e à do nascituro.

A prescrição médica constante nos autos não deixa margem para dúvidas quanto à imprescindibilidade do tratamento, estando devidamente fundamentada em critérios técnicos que indicam o risco elevado de trombose no período gestacional e puerperal. Não se trata, portanto, de mero desejo da paciente, mas de necessidade clínica urgente e inadiável, diretamente relacionada à preservação de sua saúde e de sua vida, bem como do filho que espera.

Diante desse cenário, entendo que está claramente demonstrada a probabilidade do direito invocado, pois o entendimento pacificado nesta Colenda Câmara é no sentido de que a cláusula que exclui o fornecimento de medicamentos de uso domiciliar não se sobrepõe quando o medicamento é indispensável ao tratamento de doença coberta pelo contrato. Nesses casos, a negativa de cobertura revela-se, além de abusiva, contrária aos princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana.

Na mesma perspectiva:

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1011345-60.2023.8.11 .0000 AGRAVANTE: UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO AGRAVADA: CLÁUDIA ELOISA SCARAVELLI EMENTA AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA –
PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DO MEDICAMENTO ‘ENOXAPARINA SÓDICA 40MG’ – EVIDENTE RISCO À GRAVIDEZ – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO
.
O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha a paciente, ao fundamento de ausência de cobertura para medicamento de uso domiciliar, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o fármaco para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição do médico que assiste a paciente.
(
TJ-MT - AI: 10113456020238110000, Relator.: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 16/08/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 19/08/2023)

RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE.
FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. CLEXANE (ENOXAPARINA SÓDICA) USO DOMICILIAR. TRATAMENTO DE TROMBOFILIA DURANTE GESTAÇÃO. RISCO NO PROCESSO GESTACIONAL. NECESSIDADE COMPROVADA . INCIDÊNCIA DO ARTIGO 35, II, DA LEI 9.656/98. OPERADORA DE SAÚDE QUE NÃO PODE RESTRINGIR O TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. ABUSIVIDADE. COBERTURA DEVIDA
. DANO MORAL CARACTERIZADO NO CASO CONCRETO. RECURSO DESPROVIDO.
(TJ-PR 00057194020238160129 Paranaguá, Relator.: Helder Luis Henrique Taguchi, Data de Julgamento: 09/08/2024, 2a Turma Recursal, Data de Publicação: 12/08/2024)

De igual modo, entendo plenamente caracterizado o perigo de dano, uma vez que a não utilização do medicamento prescrito expõe a agravada a risco concreto e imediato de trombose, complicações obstétricas severas e até mesmo óbito materno ou fetal. Trata-se, portanto, de situação que demanda intervenção judicial célere, a fim de resguardar bens jurídicos de elevada relevância, como a vida e a saúde.

Portanto, preenchidos estão os requisitos legais do artigo 300 do Código de Processo Civil, não havendo razão para a reforma da decisão agravada, que corretamente deferiu a tutela de urgência para garantir o fornecimento do medicamento à agravada, protegendo sua saúde e sua vida.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO AO RECURSO.

É como voto.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA (1a VOGAL):

Eminentes pares,

Peço vista dos autos para melhor análise da matéria.

V O T O

EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO (2o VOGAL):

Eminentes pares,

Agravo de Instrumento de decisão do juízo da 1a Vara Cível de Sorriso que, em Ação de Obrigação de Fazer com Pedido De Indenização por Dano Moral n. 1005840-94.2025.8.11.0040, deferiu a tutela de urgência para compelir a operadora de plano de saúde a fornecer, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, o medicamento injetável Clexane 60mg/Enoxaparina sódica, uma vez ao dia, até 45 dias após o parto da autora, ora agravada, sob pena de multa diária de R$500,00.

A agravante afirma que a tutela de urgência concedida não observou os requisitos do art. 300 do CPC, especialmente a ausência de probabilidade do direito e o perigo de dano.

Alega que o plano contratado pela agravada é regido pela RN no 465/2021 e não contempla medicação de uso domiciliar, salvo hipóteses expressas, como quimioterápicos orais.

Defende que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que não há obrigação do plano de saúde em fornecer medicamento para uso fora do ambiente hospitalar, salvo exceções legais.

Aduz que a decisão judicial de primeiro grau viola o princípio do ato jurídico perfeito e impõe à operadora obrigação não prevista em contrato ou na legislação vigente.

Sustenta que o fornecimento da medicação, se fosse necessário com urgência, poderia ser feito diretamente pelo paciente via aquisição em farmácia, não se justificando o acionamento judicial imediato.

Argumenta que a decisão impugnada compromete a isonomia entre beneficiários de planos de saúde, gerando privilégios indevidos.

Ao final, pede que seja dado provimento ao recurso, revogando-se a decisão interlocutória de primeiro grau, para isentar a agravante do custeio do medicamento Enoxaparina 60mg.

É o relatório.

A autora é beneficiária do plano de saúde da ré na modalidade Plano Uniempresa Coletivo Empresarial desde 01-04-2017.

Ajuizou a ação sob alegação de que foi diagnosticada com trombofilia, fosfodietilanolamina, Ac Lupico, Fan; MTHFR Homozigoto associado a DMG mais obesidade.

Diante disso, foi-lhe prescrita a aplicação de
Clexane 60mg uma vez ao dia até 45 dias após o nascimento, programado para 14/10
(Id. 192105570).

Sustenta que, embora a substância seja crucial para a manutenção da gravidez, houve a negativa de custeio.

O artigo 300 do Código de Processo Civil enuncia que a obtenção da tutela de urgência, antecipada ou não, depende do grau de probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Sobre a matéria, a Lei 9.656 de 1998, estabelece:

Art.10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei,
exceto
:

(...)VI -
fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar
, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art.12.

E em recente decisão, o STJ, por meio da Segunda Seção, firmou o seguinte entendimento:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. 1. PEDIDO DE JUSTIÇA GRATUITA NO AGRAVO INTERNO. SEM PROVEITO PARA A PARTE, PORQUANTO, AINDA QUE DEFERIDO, NÃO PRODUZ EFEITOS RETROATIVOS. 2.
MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR QUE NÃO SE ENQUADRA EM NENHUMA DAS SITUAÇÕES ESPECIAIS QUE OBRIGAM O FORNECIMENTO. RECUSA DA OPERADORA QUE SE REVELA JUSTIFICADA
. 3. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. O pedido de gratuidade de justiça formulado nesta fase recursal não tem proveito para a parte, porque o recurso de agravo interno não necessita de recolhimento de custas. Benefício que, conquanto fosse deferido, não produziria efeitos retroativos. Precedentes. 2. Com efeito, as Turmas que compõem a Segunda Seção do STJ, possuem o entendimento segundo o qual "é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim" (AgInt no AgInt nos EDcl no REsp n. 1.964.771/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 5/9/2022, DJe de 8/9/2022).3. Agravo interno improvido. (STJ - AgInt no REsp: 2141518 SP 2024/0158952-0, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 07/10/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/10/2024)

Nesse sentido, desta Câmara:

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE
MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. ENOXAPARINA 40MG
.
NEGATIVA DE COBERTURA. LICITUDE
. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA. RECURSO PROVIDO. III. RAZÕES DE DECIDIR A legislação específica dos planos de saúde (Lei no 9.656/1998) prevalece sobre o Código de Defesa do Consumidor, conforme o princípio da especialidade, permitindo a exclusão da cobertura de medicamentos de uso domiciliar, salvo as exceções expressamente previstas.
O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que os planos de saúde não estão obrigados a fornecer medicamentos de uso domiciliar, salvo os antineoplásicos orais, os incluídos no rol da ANS e aqueles necessários para home care, o que não se aplica à Enoxaparina 40mg
.A negativa de cobertura do medicamento está respaldada em previsão contratual e na legislação vigente, inexistindo conduta ilícita ou abusiva por parte da operadora do plano de saúde. A ausência de ilegalidade na recusa da cobertura impede o reconhecimento de dano moral, pois inexiste ato ilícito capaz de justificar a reparação. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso provido. Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde não está obrigada a fornecer medicamentos de uso domiciliar, salvo as exceções previstas em lei e na regulamentação da ANS.A negativa de cobertura, quando respaldada em contrato e na legislação aplicável, não configura ato ilícito e não gera direito à indenização por danos morais.(N.U 1017264-92.2021.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 12/02/2025, publicado no DJE 17/02/2025).

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE ILEGALIDADE. NÃO PROVIMENTO DO RECURSO

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedente o pedido de fornecimento do medicamento Enoxaparina Sódica 40mg por operadora de plano de saúde, sob o fundamento de que se trata de medicação de uso domiciliar, excluída da cobertura obrigatória pela ANS e não prevista no contrato.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a fornecer medicamento de uso domiciliar, não incluído no rol da ANS, quando prescrito para tratamento de trombofilia gestacional.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Nos termos do art. 10, VI, da Lei no 9.656/98, as operadoras de planos de saúde não são obrigadas a fornecer medicamentos de uso domiciliar, salvo hipóteses excepcionais previstas na legislação e na regulamentação da ANS, o que não abrange o fármaco em questão.

4. O STJ tem jurisprudência consolidada no sentido de que a negativa de cobertura para medicamento de uso domiciliar, quando fundamentada em cláusula contratual válida e em conformidade com a regulamentação da ANS, não caracteriza prática abusiva ou ilícita.

5. A aplicação do art. 35-C, II, da Lei no 9.656/98 exige a configuração de situação de urgência ou emergência, caracterizada pelo risco iminente de morte ou necessidade de atendimento imediato, o que não se verifica no presente caso, uma vez que a trombofilia gestacional exige tratamento contínuo e preventivo.

IV. DISPOSITIVO E TESE

6. Apelação cível não provida.

Tese de julgamento: "É legítima a exclusão contratual de cobertura de medicamento de uso domiciliar por operadora de plano de saúde, salvo previsão expressa na legislação ou na regulamentação da ANS
.".

Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, art. 35-C, II; Código de Defesa do Consumidor, art. 51, IV.

(N.U 1004171-93.2022.8.11.0045, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/04/2025, Publicado no DJE 14/04/2025).

Assim, ao menos nesta fase de cognição sumária não estão comprovados os requisitos da concessão de tutela de urgência.

Pelo exposto, divirjo da relatora para
dar provimento
ao recurso para afastar a obrigação de fornecimento do medicamento Clexane.

SESSÃO DE 09 DE JULHO DE 2025 (CONTINUAÇÃO DE JULGAMENTO)

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA (1a VOGAL):

Egrégia Câmara,

Pedi vista dos autos para exame mais detido do presente agravo de instrumento, dada a relevância da matéria em debate e a divergência instalada na votação.

É bem verdade que esta magistrada, em outros julgados (v.g. AI n. 1004171-93.2022.8.11.0045), perfilhou o entendimento da legalidade da cláusula contratual que exclui medicamentos de uso domiciliar da cobertura obrigatória dos planos de saúde.

Entretanto, as particularidades clínicas do presente caso exigem a superação desse entendimento, pela impossibilidade de aplicação indistinta do precedente citado pela parte agravante e pelo ilustre Des. Rubens de Oliveira Santos Filho.

Diferente das hipóteses ordinárias enfrentadas pelo STJ, que tratam de medicamentos de uso domiciliar em contextos de tratamento eletivo ou sem urgência clínica, este apresenta circunstâncias absolutamente singulares. A agravada, gestante, apresenta um quadro clínico complexo, com diagnóstico de trombofilia hereditária, quadro este agravado por fosfodietilaminoamina, anticorpo lúpico positivo, presença de anticorpos antinucleares (FAN), e mutação homozigótica no gene MTHFR diabetes mellitus gestacional e obesidade. Cada uma dessas condições, isoladamente, já demandaria vigilância obstétrica rigorosa. Em conjunto revelam alto risco de tromboembolismo e desfechos gestacional adversos, inclusive com potencial risco de óbito fetal e materno.

O medicamento prescrito, Clexane (Enoxaparina sódica), não configura mera escolha terapêutica facultativa, mas única medida eficaz para prevenção de eventos trombóticos com risco iminente à vida, conforme parecer técnico constante dos autos. Embora administrado fora de ambiente hospitalar, exige aplicação subcutânea diária, acompanhamento médico contínuo e controle laboratorial, características que se assemelham a um regime hospitalar. Tal contexto enfraquece a classificação rígida de “uso domiciliar”.

O fator decisivo para a inaplicabilidade da cláusula excludente é a urgência real e vital do quadro apresentado. A gestação está em curso, e o risco de trombose, aborto espontâneo, embolia pulmonar e outras complicações fatais é atual e comprovado. Aplicar indistintamente a jurisprudência restritiva do STJ violaria os princípios da dignidade da pessoa humana e dos direitos fundamentais à saúde e à vida.

Ainda que a cláusula contratual esteja em consonância com a literalidade da Lei no 9.656/98, não pode se sobrepor aos princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana (art. 1o, III), do direito à saúde (arts. 6o e 196) e da função social do contrato (art. 421 do CC).

Como bem pontuou a Desa. Relatora, a negativa de cobertura afronta os postulados da boa-fé objetiva e da função protetiva do contrato de adesão, especialmente em relação de consumo marcada pela hipossuficiência técnica, econômica e informacional da parte autora.

A jurisprudência atual reconhece que o rol da ANS tem caráter exemplificativo, e que o plano de saúde não pode se sobrepor à indicação médica, sob pena de indevida interferência na autonomia profissional e no direito à saúde.

Diante do conjunto probatório e da moldura constitucional da controvérsia, entendo presentes os requisitos do art. 300 do CPC, sendo legítima a tutela de urgência que determinou o fornecimento do medicamento.

Acompanho, assim, integralmente o voto da eminente relatora para negar provimento ao agravo de instrumento, mantendo a decisão que assegurou o fornecimento da Enoxaparina à agravada, em defesa da vida e da saúde materno-fetal.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/07/2025