Tribunal: TJMT
Processo: 1029879-60.2022.8.11.0041
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-04-02
Data de publicação: 2025-04-10

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA.TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). PRESCRIÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL .NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE .DEVER DE COBERTURA. PROTEÇÃO A BEM MAIOR. DIREITO FUNDAMENTAL. DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos da ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela antecipada de urgência, para determinar o custeio de tratamento multidisciplinar prescrito para menor com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), diante da ausência de profissionais habilitados na rede credenciada. A sentença limitou a coparticipação em até duas vezes o valor da mensalidade e fixou honorários advocatícios compensados, com gratuidade judiciária deferida à parte autora.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há duas questões em discussão: saber se é abusiva a recusa de custeio de tratamento prescrito fora da rede credenciada, quando inexistentes profissionais habilitados na rede do plano; e saber se o rol da ANS autoriza a cobertura obrigatória para terapias multidisciplinares no tratamento de TEA, conforme prescrição médica.
III. RAZÕES DE DECIDIR
O contrato de plano de saúde submete-se ao CDC, conforme a Súmula 608 do STJ. A negativa de cobertura, quando não há prestadores disponíveis na rede, viola o direito do consumidor à assistência integral. O STJ admite, em caráter excepcional, a obrigatoriedade de custeio de procedimentos fora do rol da ANS, quando esgotadas as alternativas da rede credenciada, conforme critérios fixados no EREsp 1.886.929/SP. As alterações introduzidas pela RN no 539/2022 da ANS e a Lei no 14.454/2022 garantem cobertura a tratamentos de TEA indicados por profissional habilitado, independentemente do método terapêutico. Cabe à operadora do plano garantir o atendimento adequado e integral à criança beneficiária, inclusive fora da rede, mediante reembolso, quando não houver profissionais credenciados aptos ao tratamento.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso desprovido.
Tese de julgamento:“É abusiva a recusa de custeio de tratamento multidisciplinar para paciente com TEA, prescrito por médico assistente, quando ausentes profissionais habilitados na rede credenciada do plano de saúde.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5o, XXXII, 6o e 196; CDC, arts. 6o, I, 14, 47 e 51; Lei no 9.656/1998, art. 12; RN ANS no 465/2021 e RN no 539/2022.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.941.857/SP, Rel. Min. Antônio Carlos Ferreira, 4a Turma, j. 29.08.2022;

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1029879-60.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0262-08 (APELANTE), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), S. N. P. A. (APELADO), SUELLEM SILVA DO NASCIMENTO ALVES - CPF: 024.756.041-31 (APELADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), SUELLEM SILVA DO NASCIMENTO ALVES - CPF: 024.756.041-31 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C
PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA
.TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). PRESCRIÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL .NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE .DEVER DE COBERTURA. PROTEÇÃO A BEM MAIOR. DIREITO FUNDAMENTAL. DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE. SENTENÇA MANTIDA.

RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos da ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela antecipada de urgência, para determinar o custeio de tratamento multidisciplinar prescrito para menor com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), diante da ausência de profissionais habilitados na rede credenciada. A sentença limitou a coparticipação em até duas vezes o valor da mensalidade e fixou honorários advocatícios compensados, com gratuidade judiciária deferida à parte autora.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: saber se é abusiva a recusa de custeio de tratamento prescrito fora da rede credenciada, quando inexistentes profissionais habilitados na rede do plano; e saber se o rol da ANS autoriza a cobertura obrigatória para terapias multidisciplinares no tratamento de TEA, conforme prescrição médica.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O contrato de plano de saúde submete-se ao CDC, conforme a Súmula 608 do STJ. A negativa de cobertura, quando não há prestadores disponíveis na rede, viola o direito do consumidor à assistência integral. O STJ admite, em caráter excepcional, a obrigatoriedade de custeio de procedimentos fora do rol da ANS, quando esgotadas as alternativas da rede credenciada, conforme critérios fixados no EREsp 1.886.929/SP. As alterações introduzidas pela RN no 539/2022 da ANS e a Lei no 14.454/2022 garantem cobertura a tratamentos de TEA indicados por profissional habilitado, independentemente do método terapêutico. Cabe à operadora do plano garantir o atendimento adequado e integral à criança beneficiária, inclusive fora da rede, mediante reembolso, quando não houver profissionais credenciados aptos ao tratamento.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:
“É abusiva a recusa de custeio de tratamento multidisciplinar para paciente com TEA, prescrito por médico assistente, quando ausentes profissionais habilitados na rede credenciada do plano de saúde.

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, arts. 5o, XXXII, 6o e 196; CDC, arts. 6o, I, 14, 47 e 51; Lei no 9.656/1998, art. 12; RN ANS no 465/2021 e RN no 539/2022.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no REsp 1.941.857/SP, Rel. Min. Antônio Carlos Ferreira, 4a Turma, j. 29.08.2022;

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação interposto por
Bradesco Saúde S.A.
em face da r. sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 9a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos da ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela antecipada de urgência, que lhe move
S.N.P.A., representado pela genitora Suellem Silva do Nascimento Alves
,

julgou parcialmente procedente os pedidos da inicial para determinar que a parte ré autorize e custeie
o tratamento em Psicóloga ABA 10 horas/semana, Fonoaudióloga 2x/semana e Terapeuta Ocupacional 1x/semana. Sendo que o valor da cobrança da coparticipação deve ser limitado em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade da parte autora
.
Em face da sucumbência recíproca condenou as partes ao pagamento das custas e despesas processuais na proporção de 50% pela requerente e 50% pelas requerida. Quanto aos honorários advocatícios, fixou em R$ 3.000,00, nos termos do que preceitua parágrafo 2o e 8o do art. 85 do CPC, na proporção de 50% em favor da requerida e 50% em favor da autora, sendo que a cota parte da autora fica suspensa por ser beneficiário da justiça gratuita.

Inconformado, o apelante defende, em suma, a necessidade de reforma da r. sentença, diante da
inexistência de negativa de cobertura, tendo indicado rede credenciada apta ao atendimento da menor
. Alega que
a decisão de primeiro grau desconsiderou os limites contratuais e as normas da ANS, bem como não há obrigação legal ou contratual de custear tratamentos com profissionais não credenciados, ou fora de rede, tampouco acompanhamento terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar.

Sustenta que a legislação de regência (Lei n.o 9.656/98) e as Resoluções Normativas da ANS autorizam o reembolso apenas nos casos de urgência, emergência ou inexistência de rede credenciada; Ao final, requer o conhecimento e provimento do recurso, para reformar integralmente a sentença, julgando improcedentes os pedidos iniciais ou, subsidiariamente, limitando o reembolso aos termos contratuais, afastando-se a obrigação de cobertura fora do escopo da apólice.

O apelado não apresentou contrarrazões (id. 262165808).

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

Cuiabá, 02 de abril de 2025.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Cinge-se dos autos que
S.N.P.A., representado pela genitora Suellem Silva do Nascimento Alves
,
ajuizou ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela antecipada de urgência contra Bradesco Saúde S.A., aduzindo que o menor,
é beneficiário do plano de saúde da requerida desde o nascimento, estando isento de carências e foi diagnosticado com TEA, sendo recomendado tratamento intensivo com terapia ABA (10h/semana), fonoaudiologia (2x/semana) e terapia ocupacional (1x/semana).

Narra que
a ré, embora tenha sido notificada, não dispõe de profissionais habilitados na rede credenciada, impossibilitando o tratamento conforme prescrição médica.
Expõe
que genitora do menor não possui condições financeiras de arcar com os custos, os quais giram em torno de R$ 14.545,00 por mês, valor que supera sua capacidade econômica, e o atraso no início do tratamento comprometerá de forma irreversível o desenvolvimento do menor, dada a importância da intervenção precoce em razão da plasticidade cerebral na primeira infância.

Decorrida a marcha processual, o douto magistrado
a quo

julgou parcialmente procedente os pedidos da inicial para determinar que a parte ré autorize e custeie,
o tratamento em Psicóloga ABA 10 horas/semana, Fonoaudióloga 2x/semana e Terapeuta Ocupacional 1x/semana. Sendo que o valor da cobrança da coparticipação deve ser limitado em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade da parte autora
.
Em face da sucumbência recíproca condenou as partes ao pagamento das custas e despesas processuais na proporção de 50% pela requerente e 50% pelas requerida. Quanto aos honorários advocatícios, fixo em R$ 3.000,00, nos termos do que preceitua parágrafo 2o e 8o do art. 85 do CPC, na proporção de 50% em favor da requerida e 50% em favor da autora, sendo que a cota parte da autora fica suspensa por ser beneficiário da justiça gratuita.

Inconformado, o apelante defende, em suma, a necessidade de reforma da r. sentença, diante da
inexistência de negativa de cobertura, tendo indicado rede credenciada apta ao atendimento da menor
. Alega que
a decisão de primeiro grau desconsiderou os limites contratuais e as normas da ANS, bem como não há obrigação legal ou contratual de custear tratamentos com profissionais não credenciados, ou fora de rede, tampouco acompanhamento terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar.

Sustenta que a legislação de regência (Lei n.o 9.656/98) e as Resoluções Normativas da ANS autorizam o reembolso apenas nos casos de urgência, emergência ou inexistência de rede credenciada; Ao final, requer o conhecimento e provimento do recurso, para reformar integralmente a sentença, julgando improcedentes os pedidos iniciais ou, subsidiariamente, limitando o reembolso aos termos contratuais, afastando-se a obrigação de cobertura fora do escopo da apólice.

Pois bem.
Inicialmente, ressalto
que os contratos de plano de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608, do STJ:
“
Aplica-se o Código de Defesa do consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
”

Visto isso, a matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196,
caput
, da C. Federal,
verbis
:

“
A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

Com efeito, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que se permite que essa assistência seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços. Além disso, em se tratando de relação cuja defesa encontra-se prevista nos arts. 5o, inc. XXXII e 170, inc. V, da C. Federal, a espécie atrai para si a força dos arts. 47 e 51, da Lei n. 8.078/90, que dispõem que as cláusulas relativas ao fornecimento de produtos ou serviços que estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor são nulas de pleno direito e que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.

Destarte, não cabe à empresa delimitar quais os tratamentos necessários na busca da cura de cada doença coberta, principalmente diante do cenário científico que de tempos em tempos descobrem técnicas mais eficientes.

Deve o plano de saúde, se há a previsão de cobertura para determinada doença, garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do beneficiário, quando este cumpre com sua obrigação contratual, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente.

A fim de resguardar o direito fundamental do cidadão, seguindo este entendimento, este Tribunal tem decidido.

“
APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAL E MORAL.

PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. AUTISMO. COBERTURA NEGADA. NÃO EXCLUSÃO CONTRATUAL – ROL DA ANS.

PREVISÃO. DANO MORAL.

INDEFERIDO.

DANO MATERIAL.

RESSARCIMENTO. DEFERIDO. OBSRVÂNCIA TABELA DO CONTRATO. SENTENÇA REFORMADA.

RECURSO PROVIDO EM PARTE.

O contrato firmado entre as partes não existe cláusula de exclusão para os tratamentos solicitados pelo usuário, além disso, na Resolução n. 469/2021, consta a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”.

Não havendo na rede credenciada profissionais capacitados para o tratamento indicado, ele será realizado fora da rede e a operadora arcará com as despesas, observando-se a tabela do contrato. [...]”
(RAC n.

1000849-73.2021.8.11.0086, 1a Câm. Dir. Privado, Rel. Desa. Nilza Maria Possas de Carvalho, J. 02.08.22 - negritei).

O STJ firmou posicionamento reconhecendo a ilegalidade na negativa de cobertura do tratamento multidisciplinar para o autismo, vejamos
:

“PROCESSUAL CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. P
LANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. FLEXIBILIZAÇÃO EXCEPCIONAL. POSSIBILIDADE. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE
. DANO MORAL. REVISÃO. REEXAME DE CONTEÚDO FÁTICO-PROBATÓRIO. INADMISSIBILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. FALTA DE INDICAÇÃO DOS ARTIGOS DE LEI VIOLADOS. SÚMULA N. 284/STF. DECISÃO MANTIDA.

1. Cumpre observar os seguintes parâmetros objetivos para admitir, em hipóteses excepcionais e restritas, o afastamento das limitações contidas na lista da ANS: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS" (EREsp n. 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022).

2.
Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a Segunda Seção, no citado precedente, que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos:

"a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA
."

3. Constata-se que o entendimento do Tribunal de origem, ao determinar a cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento multidisciplinar para autismo sem limitação de sessões, concorda com a recente jurisprudência do STJ.

4. Por outro lado, o recurso especial, ao propor que o rol da ANS tem natureza taxativa, sem nenhuma flexibilização, e suscitar que as sessões de terapia para tratamento de autismo estariam fora do mencionado rol, diverge do atual entendimento da Segunda Seção desta Corte Superior.

5. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7 do STJ).

6. O Tribunal de origem entendeu que a negativa de cobertura indevida causou dano moral, ao colocar em risco a possibilidade de efetivo desenvolvimento da capacidade do beneficiário, causando abalo emocional, frustração, desamparo e angústia. Alterar esse entendimento, no presente caso, demandaria o reexame das provas produzidas nos autos, o que é vedado em recurso especial.

7. Nos termos da jurisprudência do STJ, é imprescindível que, no recurso especial, sejam particularizados, de forma inequívoca, os normativos federais supostamente contrariados pelo Tribunal de origem, sob pena de incidência da Súmula n. 284 do STF (AgInt no AREsp 1.621.098/MG, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 14/3/2022, DJe 18/3/2022).

8. Agravo interno a que se nega provimento”.
(AgInt no REsp n. 1.941.857/SP, 4a Turma, Rel. Ministro Antônio Carlos Ferreira, J. 29.08.22 - negritei.)

Desse modo, antes que se alegue em eventual discussão futura, não há afronta aos arts. 5o, inciso II e 196, ambos da CF, pois, conforme analisado alhures, é com respaldo na lei que a recorrente deve cobrir a realização do tratamento do autor/apelado.

De mais a mais, a partir de 01.07.22, com a edição da Resolução Normativa n. 539 de 23.06.22 – ANS, que alterou a RN n. 465 de 24.11.21, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar as diretrizes de utilização dos procedimentos – sessões com fonoaudiólogo, com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional – para o tratamento de beneficiários portadores de TEA, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo medico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados no CID-F84, como é o caso do autor, Vejamos:

“
[...] Art. 1o A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimento sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2o O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3o O art. 6o, da RN no 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4o, com a seguinte redação:

"Art. 6o (...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
.
[...].”

Sobre o tema, o Superior Tribunal de Justiça manifestou o seguinte entendimento:

“A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 8/6/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que
concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA)
.”
(STJ 3a Turma, AgInt no REsp 2.024.908/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 13.2.2023 - destaquei).

Além da própria permissiva da agência reguladora (ANS), com o advento da publicação da Lei n.o 14.454, está definitivamente ultrapassado o chamado “rol taxativo” para a cobertura de planos de saúde. Assim, as operadoras de assistência à saúde poderão ser obrigadas a oferecer cobertura de exames ou tratamentos que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. E justamente nesse ponto incluem-se os tratamentos de hidroterapia, musicoterapia e equoterapia, indicados pela médica assistente.

A propósito, decisões recentes do c.
STJ
sobre o assunto,
in verbis
:

“
RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚM. 284/STF. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 282/STF. VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. NÃO CABIMENTO. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA AFASTADA.
EQUOTRAPIA E

MUSICOTERAPIA. COBERTURA DEVIDA
. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA.

[...]

9. A Terceira Turma consolidou o entendimento de que, sendo a equoterapia e a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista
.10. Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foram rejeitadas as teses sustentadas pelos recorrentes, fica prejudicada a análise da divergência jurisprudencial.11. Recursos especiais conhecidos em parte e, nessa extensão, parcialmente providos.
”

(STJ - REsp: 2064964/SP, Terceira Turma, Rel. Ministra Nancy Andrighi, j. 20.02.2024 – destaquei).

“
CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.
NEGATIVA DE COBERTURA DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES
PARA TRATAMENTO DE PACIENTE COM SÍNDROME DE EHLERS-DANLOS. ABUSIVIDADE. 1
. Cinge-se a controvérsia à obrigatoriedade de o plano de saúde custear tratamento de fisioterapia e
hidroterapia
a paciente portador de síndrome de Ehlers-Danlos, encefalopatia crônica, epilepsia e atraso global. 2. A controvérsia sub examine foi resolvida no próprio âmbito regulatório, uma vez que a agência reguladora vem reconhecendo autonomia técnica do profissional da saúde para aplicar a terapia que entender apropriada ao quadro clínico do paciente, nos casos de transtornos globais do desenvolvimento.
3. A Segunda Seção desta Corte superior, apesar de ter formado precedente pelo caráter taxativo do Rol da ANS, manteve o entendimento pela abusividade da recusa de cobertura e da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar para os beneficiários com diagnóstico de "Transtorno do Espectro Autista" (EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022).Agravo interno improvido.
” (STJ - AgInt no REsp: 2084901/SP, Terceira Turma, Rel. Ministro Humberto Martins, j.

27.11.2023 – destaquei).

Nesse mesmo sentido, já decidiu este e. Tribunal,
verbis:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA - PLANO DE SAÚDE - MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INCORPORADO AO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE No 539/2022 DA ANS - OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA - PROFISSIONAIS PARA ACOMPANHAMENTO DO MENOR EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICÍLIO - DESCABIMENTO - ONEROSIDADE EXCESSIVA - INOBSERVÂNCIA AOS LIMITES CONTRATUAIS - DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Deve ser mantida a decisão que determinou o custeio do tratamento do menor/agravado, incluída a MUSICOTERAPIA e HIDROTERAPIA, considerando a recente normativa da Agência Nacional de Saúde, que ampliou o rol de procedimentos e eventos mínimos para incluir o tratamento multidisciplinar, a critérios dos especialistas, para portadores de Transtornos Globais do Desenvolvimento, incluído o Transtorno do Espectro Autista
. (...).”
(RAI n.o 1024675-61.2022.8.11.0000, 2a Câmara de Direito Privado, Rela. Desa. Marilsen Andrade Addario, j. 08.03.2023 – destaquei).

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – EQUOTERAPIA - NEGATIVA DE COBERTURA – DESCABIMENTO – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA AUTISMO INFANTIL INCORPORADO AO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE No 539/2022 DA ANS – RECURSO DESPROVIDO.

(...)

“Na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei 13.830/2019, na qual reconheceu a
equoterapia
como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1o do art. 1o), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica. (...) (REsp n. 2.049.092/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023.)”
(RAC n.o 1029156-75.2021.8.11.0041, 1a Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Sebastião Barbosa Farias, j. 19.03.2024 – destaquei).

Em conclusão, tenho que a r. sentença não merece qualquer reparo também neste ponto.

Dentro desse cenário, a operadora de saúde, sustenta que a limitação da cobrança da coparticipação nas terapêuticas fere o
pacta sunt servanda
e os princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva, e diz que o percentual cobrado está dentro do limite permitido.

Nessa ótica, a coparticipação é devida, mas, apesar de, em regra, não ser considerada abusiva, a importância cobrada não pode inviabilizar o tratamento, em atenção à relevância dos direitos fundamentais à vida e à saúde abrigada nos artigos 5o e 6o da CF.

No caso em pauta, o percentual previsto no contrato, por si, não configura abusividade, porque dentro do parâmetro jurisprudencial, todavia, se adicionado a cada sessão das terapias realizadas pelo autor, é indubitável que inviabiliza completamente a continuidade do tratamento, constituindo, pois, fator restritivo de acesso ao serviço de saúde.

Posto isto, no que concerne à cobrança de coparticipação entendo que a sentença não merece reforma, isto porque, à luz dessas peculiaridades, este e. Tribunal de Justiça, quando do julgamento do RAC n. 1033144-07.2021.8.11.0041, sob a técnica de julgamento ampliado (art. 942 do CPC) decidiu pela legalidade da cobrança da coparticipação nas sessões de terapias para os portadores de transtorno de espectro autista, mas impôs um teto de cobrança pelas operadoras, de modo a não inviabilizar o tratamento e por outro lado manter o equilíbrio atuarial.

No voto condutor, a i. Desa. Serly Marcondes esclareceu o fator limitador que determinou a cobrança da coparticipação fixada em 02 (duas) vezes o valor do plano contratado, transcrevo:

“(...)
Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação
.

Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido
.

Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelado, não ser interrompido, a requerida, ora apelante, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos. (...).”
(negritei).

Eis a ementa do julgado,
verbis
:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – 30% (TRINTA POR CENTO) SOBRE AS DESPESAS DO TRATAMENTO PRESCRITO – ABUSIVIDADE E ILEGALIDADE – INOCORRÊNCIA - APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE PARA EQUILIBRAR A LEGALIDADE DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃOPELO PLANO DE SAÚDE E A DESVANTAGEM EXAGERADA AO PACIENTE, IMPOSSIBILITANDO A CONTINUAÇÃO DO SEU TRATAMENTO – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAREM 02 (DUAS) VEZES O VALORDA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

(...)

3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado.

4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação.

5. Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido.

6. Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelante, não ser interrompido, a requerida, ora apelada, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos
. (RAC n. 1033144-07.2021.8.11.0041, 4a Câm. Dir. Priv., j. 14.12.2022).

Desse modo, ao fixar fator de moderação para a participação financeira, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, isto é, a manutenção da saúde, além de garantir o acesso pelo beneficiário aos serviços contratados, ainda que sejam de alto custo, sem falar inclusive em excedente. Nesse sentido, colaciono precedentes,
verbis
:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – AUTISMO – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA MULTIPROFISSIONAL – SUSPENSÃO DA COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável.

Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente.

Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto”
(TJMT, RAI n.

1032072-82.2021.8.11.0041, 4a Câm. Dir. Priv., Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 24.02.2023).

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE REVISÃO DE CONTRATO C/C NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA C/C DANOS MORAIS C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA PARA MANUTENÇÃO DAS TERAPIAS SEM INCIDÊNCIA DE COPARTICIPAÇÃO C/C RESTITUIÇÃO DE QUANTIA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTES DIAGNOSTICADOS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – DEVIDO, DESDE QUE NÃO ULTRAPASSE EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – PRECEDENTE DESTE SODALÍCIO FIRMADO EM TÉCNICA DE JULGAMENTO DO ART. 942 DO CPC – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

“3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação
”.
(N.U 1033548-58.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/12/2022, Publicado no DJE 19/12/2022).”
(TJMT, RAC n. 1015410-24.2021.8.11.0015, Rela. Desa. Antonia Siqueira Goncalves, j. 18.10.2023).

Por via de consequência, não deve ser reformada a sentença quanto à cobrança a titulo de coparticipação, ressaltando que a saúde é um direito fundamental a ser tutelado, não sendo possível eximir a cooperativa do pagamento das despesas referentes ao tratamento indicado ao autor de uma forma que viabilize o tratamento.

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que o
decisum
objurgado está em consonância com a legislação pátria, doutrina e jurisprudência, devendo ser mantido
com adoção de outros fundamentos
.

De outra banda, ante o desprovimento do recurso, impõe-se a majoração da verba honorária sucumbencial. Considerando que, na instância de origem, foi estabelecida a sucumbência recíproca, com condenação do recorrente ao pagamento de 50% dos honorários advocatícios, nos termos do art. 85, § 11, do CPC, majora-se tal verba em 5% sobre o montante já arbitrado, perfazendo um total de 55%, mantida a proporção fixada na sentença.

Posto isso, conheço do recurso e

lhe
NEGO PROVIMENTO
.

Cuiabá, 02 de abril de 2025.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/04/2025