Tribunal: TJMT
Processo: 1049266-27.2023.8.11.0041
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-06-18
Data de publicação: 2025-06-23

Ementa:
EMENTA
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE COBRANÇA. PROCEDIMENTO AUTORIZADO. GLOSA DE MATERIAL. BOA-FÉ OBJETIVA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Apelação cível interposta por BRADESCO SAÚDE S/A contra sentença que julgou procedente a ação de cobrança movida por LACIC - LABORATÓRIO DE HEMODINÂMICA E CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA DO CENTRO OESTE LTDA., condenando a ré ao pagamento de R$ 49.658,32, corrigido pela taxa SELIC, além de custas, despesas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% do valor da causa. O montante refere-se a procedimentos médicos realizados com base em autorização prévia da operadora de saúde, que posteriormente glosou parte dos valores relativos a materiais utilizados (stents e cateteres balão), alegando obrigação contratual de pagamento direto aos fornecedores.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode se recusar a ressarcir valores relativos a materiais médicos previamente autorizados sob alegação de cláusula contratual que prevê pagamento direto a fornecedores; (ii) estabelecer se é válida a utilização da taxa SELIC como critério de correção monetária no caso concreto.
III. RAZÕES DE DECIDIR
A autorização prévia emitida pela operadora de saúde, por meio da senha 3YH9LK2, abrange todos os procedimentos e materiais utilizados, gerando legítima expectativa de adimplemento integral pela autora, situação que prevalece sobre regra contratual genérica.
A conduta da operadora, ao glosar valores previamente autorizados, viola o princípio da boa-fé objetiva, ao adotar comportamento contraditório com a autorização concedida, frustrando a confiança legítima da contraparte.
A cláusula contratual que prevê pagamento direto a fornecedores não pode servir de fundamento para recusa de pagamento à clínica, quando não há comprovação de que os fornecedores tenham efetivamente recebido os valores.
Incide à operadora o ônus da prova quanto ao fato extintivo do direito autoral (pagamento), nos termos do art. 373, II, do CPC, ônus não cumprido, dado que as telas sistêmicas apresentadas carecem de idoneidade probatória.
A instituição médica cumpriu integralmente suas obrigações contratuais, não podendo ser prejudicada por eventuais falhas procedimentais internas da operadora.
A correção monetária pela taxa SELIC é adequada ao caso concreto, conforme entendimento jurisprudencial consolidado e pleito subsidiário da própria apelante.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
A autorização expressa e específica de procedimento médico pela operadora de plano de saúde prevalece sobre cláusula contratual genérica de pagamento direto a fornecedores.
A glosa de valores previamente autorizados viola o princípio da boa-fé objetiva e configura inadimplemento contratual.
A ausência de comprovação do pagamento direto aos fornecedores impede o reconhecimento de quitação da obrigação perante a clínica ou hospital prestador.
A incidência da taxa SELIC como índice de correção monetária é legítima quando requerida pela própria parte e em consonância com a jurisprudência dominante.
Dispositivos relevantes citados: CC, arts. 476 e 757; CPC, art. 373, I e II.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1049266-27.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Inadimplemento, Prestação de Serviços, Efeitos]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[LACIC - LABORATORIO DE HEMODINAMICA E CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA DO CENTRO OESTE LTDA - CNPJ: 02.594.035/0001-21 (APELADO), ALEX SANDRO SARMENTO FERREIRA - CPF: 109.211.228-61 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNANIME

E M E N T A

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE COBRANÇA. PROCEDIMENTO AUTORIZADO. GLOSA DE MATERIAL. BOA-FÉ OBJETIVA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por BRADESCO SAÚDE S/A contra sentença que julgou procedente a ação de cobrança movida por LACIC - LABORATÓRIO DE HEMODINÂMICA E CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA DO CENTRO OESTE LTDA., condenando a ré ao pagamento de R$ 49.658,32, corrigido pela taxa SELIC, além de custas, despesas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% do valor da causa. O montante refere-se a procedimentos médicos realizados com base em autorização prévia da operadora de saúde, que posteriormente glosou parte dos valores relativos a materiais utilizados (
stents
e cateteres balão), alegando obrigação contratual de pagamento direto aos fornecedores.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode se recusar a ressarcir valores relativos a materiais médicos previamente autorizados sob alegação de cláusula contratual que prevê pagamento direto a fornecedores; (
ii
) estabelecer se é válida a utilização da taxa SELIC como critério de correção monetária no caso concreto.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A autorização prévia emitida pela operadora de saúde, por meio da senha 3YH9LK2, abrange todos os procedimentos e materiais utilizados, gerando legítima expectativa de adimplemento integral pela autora, situação que prevalece sobre regra contratual genérica.

A conduta da operadora, ao glosar valores previamente autorizados, viola o princípio da boa-fé objetiva, ao adotar comportamento contraditório com a autorização concedida, frustrando a confiança legítima da contraparte.

A cláusula contratual que prevê pagamento direto a fornecedores não pode servir de fundamento para recusa de pagamento à clínica, quando não há comprovação de que os fornecedores tenham efetivamente recebido os valores.

Incide à operadora o ônus da prova quanto ao fato extintivo do direito autoral (pagamento), nos termos do art. 373, II, do CPC, ônus não cumprido, dado que as telas sistêmicas apresentadas carecem de idoneidade probatória.

A instituição médica cumpriu integralmente suas obrigações contratuais, não podendo ser prejudicada por eventuais falhas procedimentais internas da operadora.

A correção monetária pela taxa SELIC é adequada ao caso concreto, conforme entendimento jurisprudencial consolidado e pleito subsidiário da própria apelante.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A autorização expressa e específica de procedimento médico pela operadora de plano de saúde prevalece sobre cláusula contratual genérica de pagamento direto a fornecedores.

A glosa de valores previamente autorizados viola o princípio da boa-fé objetiva e configura inadimplemento contratual.

A ausência de comprovação do pagamento direto aos fornecedores impede o reconhecimento de quitação da obrigação perante a clínica ou hospital prestador.

A incidência da taxa SELIC como índice de correção monetária é legítima quando requerida pela própria parte e em consonância com a jurisprudência dominante.

Dispositivos relevantes citados
: CC,
arts
. 476 e 757; CPC, art. 373, I e II.

R E L A T Ó R I O

A
P

1049266-27.2023.8.11.0041

BRADESCO SAUDE S/A

X

LACIC - LABORATORIO DE HEMODINAMICA E CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA DO CENTRO OESTE LTDA.

RELATÓRIO

Eminentes pares:

Trata-se de

Recurso de
Apelação
interposto por

BRADESCO SAUDE S/A
,
com o fito de reformar a
sentença
que, nos autos
d
a
Ação de
Cobrança

p
r
oposta
por

LACIC - LABORATORIO DE HEMODINAMICA E CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA DO
CENTRO OESTE LTDA.
,
julgou

procedente a ação, para
condenar a ré ao pagamento da quantia de R$ 49.658,32 com correção pela SELIC e para condenar a ré ao

pagamento d
e
custas, despesas processuais e verba honorária, arbitrada em 10% sobre o valor da causa
.

Em suas razões recursais, o apelante sustenta

que
a

controvérsia gira em torno dos trâmites administrativos estipulados em contrato para pagamento de faturas, e não da cobertura do seguro saúde e abrangência do contrato entre o hospital e a operadora, conforme exposto pelo magistrado.

Afirma que n
ão foi localizad
a
, em sistema interno, nenhuma solicitação de autorização para a data mencionada na inicial (abril de 2023), mas apenas para o dia 01.03.2023, que foi autorizada através da senha 3YH9LK2
.

Defende que, d
e acordo com o contrato firmado entre as partes, especificamente o aditivo contratual anexado pela própria apelada
,
o pagamento de
OPMEs
como
stents
e cateteres balão é realizado diretamente ao fornecedor conveniado, e não à clínica ou hospital
.

Alega que o
s itens glosados correspondem justamente aos materiais citados na cláusula contratual (
stents
e cateter balão), não cabendo o ressarcimento pleiteado na via judicial
e que a
apelada tinha plena ciência da maneira como os pagamentos seriam realizados e não observou os termos previstos no contrato entabulado entre as partes
.

Assevera que se aplica
ao caso o
art.
476 do
CC
, segundo o qual nos contratos bilaterais, nenhum dos contratantes, antes de cumprida a sua obrigação, pode exigir o implemento da do outro
.

Aduz que a
sistemática do ônus da prova na estrutura processual brasileira guia-se pelo interesse, cabendo à parte autora comprovar os fatos constitutivos do seu direito, conforme
art.
373, I do CPC
.

Acrescenta que o
contrato existente entre as partes atende todas as normas legais vigentes, em especial o Código Civil, como estabelecido em seu
art.
757
.

Subsidiariamente, caso mantida a condenação,
entende que
a planilha de atualização juntada pela apelada foi elaborada com utilização do INPC, índice que não corresponderia ao critério legal
aplicável
.

Requer sejam aplicados os novos parâmetros de correção de forma integral e irrestrita ao período a ser corrigido, conforme
a Lei no 14.905/2024, que promoveu alterações no Código C
ivil
.

Pugna pelo provimento ao recurso, para reforma a
sentença
e julgar improcedente a ação e,
subsidiariamente,
requer
a retificação da condenação para que o valor histórico de R$ 49.658,32 seja atualizado única e exclusivamente pela taxa SELIC, desde a data do desembolso até o efetivo pagamento.

Contrarrazões
pelo desprovimento (Id. 288934889).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Eminentes pares:

Trata-se, na origem, de ação de cobrança ajuizada por LACIC - LABORATÓRIO DE HEMODINÂMICA E CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA DO CENTRO OESTE LTDA em face de BRADESCO SAÚDE S/
A, buscando o recebimento
de R$ 49.658,32 referentes a procedimentos médicos realizados em beneficiário do plano de saúde.

Do exame, extrai-se que a instituição médica autora somente realizou os procedimentos após a obtenção de autorização expressa da operadora de saúde, materializada na senha 3YH9LK2, conforme comprova o documento de autorização acostado ao Id.
288934392
e seguintes e, vale dizer, essa autorização englobava a totalidade dos serviços e materiais necessários ao procedimento, gerando legítima expectativa na parte autora quanto ao integral adimplemento da contraprestação financeira correspondente, como se lê:

Nota-se que o
fundamento principal da apelante reside na interpretação da Cláusula Sexta do contrato, que supostamente determinaria o pagamento direto aos fornecedores dos materiais especiais utilizados nos procedimentos (
stents
e cateteres)
, e
ntretanto não pode prevalecer sobre a autorização específica concedida para o caso concreto, que englobava todos os materiais e procedimentos, criando situação particularizada que se sobrepõe à regra geral contratual.

Desse modo, a
conduta da apelante, ao glosar valores referentes a materiais previamente autorizados, configura comportamento contraditório, vedado pelo princípio da boa-fé objetiva, que deve nortear todas as relações contratuais
, e que
impõe aos contratantes deveres anexos de lealdade, cooperação e confiança mútua, sendo incompatível com a conduta de autorizar previamente um procedimento com todos os seus componentes e, posteriormente, recusar o pagamento sob alegação de questões procedimentais internas.

Ademais, não se pode olvidar que a apelante
não
comprovou ter efetuado o pagamento direto aos fornecedores dos materiais em questão, ônus que lhe competia nos termos do art. 373, II, do
CPC, porquanto as
telas sistêmicas apresentadas para justificar sua conduta
constituem prova unilateral, produzida pela própria parte interessada, desprovida da necessária idoneidade para comprovar fato extintivo do direito autoral.

Ainda que se admitisse a aplicação estrita da Cláusula Sexta do contrato, é juridicamente inaceitável que a operadora de saúde transfira à parte autora o ônus de eventuais falhas em seus procedimentos administrativos internos, sobretudo quando a instituição médica cumpriu integralmente sua parte no acordo, prestando os serviços autorizados e utilizando os materiais necessários para o adequado tratamento do beneficiário do plano de saúde.

Quanto ao argumento subsidiário relativo aos índices de atualização monetária, verifico que a sentença determinou a incidência da SELIC sobre o valor histórico de R$ 49.658,32,
o que
está em consonância com a jurisprudência dominante acerca da matéria, além de contemplar o pleito subsidiário da própria apelante, que requereu, em caso de manutenção da condenação, a atualização "única e exclusivamente pela taxa SELIC", exatamente como decidido na sentença.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 18/06/2025