Tribunal: TJMT
Processo: 1002437-51.2024.8.11.0041
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-09-03
Data de publicação: 2025-09-08

Ementa:
EMENTA
DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). CONTINUIDADE DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR EM CLÍNICA FORA DA REDE CREDENCIADA. VÍNCULO TERAPÊUTICO CONSOLIDADO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso de apelação cível interposto por menor representado por sua genitora e também autora, contra sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais movida contra a Unimed Cuiabá. Os autores requerem o custeio do tratamento multidisciplinar do menor, diagnosticado com TEA, em clínica onde já vinha sendo atendido há mais de dois anos, e a condenação da operadora em danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de saúde está obrigada a custear tratamento multidisciplinar de paciente com TEA em clínica fora da rede credenciada, diante do vínculo terapêutico consolidado e da prescrição médica; (ii) estabelecer se a recusa de cobertura caracteriza dano moral indenizável.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A continuidade do tratamento de pacientes com TEA exige estabilidade e preservação do vínculo terapêutico, de modo que a transição compulsória para rede diversa pode comprometer o desenvolvimento clínico.
4. A jurisprudência desta Câmara, em casos análogos, reconhece a obrigatoriedade de custeio do tratamento fora da rede credenciada quando não demonstrada a suficiência da rede própria ou quando a alteração ameaça o progresso terapêutico.
5. A prescrição médica deve prevalecer sobre a análise genérica de possibilidade de transição realizada em perícia, porquanto cabe ao médico assistente avaliar a adequação terapêutica individualizada.
6. A negativa de cobertura, embora abusiva quanto à manutenção do tratamento, decorreu de interpretação contratual razoável, não configurando ilícito apto a gerar indenização por danos morais.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Recurso parcialmente provido.
Tese de julgamento:
A operadora de saúde deve custear tratamento multidisciplinar de paciente com TEA em clínica fora da rede credenciada quando comprovado vínculo terapêutico consolidado e indicação médica específica.
A prescrição médica prevalece sobre laudo pericial genérico quanto à necessidade de manutenção do tratamento.
A negativa de cobertura, fundada em dúvida razoável de interpretação contratual, não configura dano moral indenizável.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002437-51.2024.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[D. S. A. - CPF: 074.237.121-24 (APELANTE), EMILLY GOMES DA COSTA - CPF: 019.668.781-09 (ADVOGADO), PATRICIA VALERIA SOUSA DO NASCIMENTO - CPF: 013.416.451-26 (APELANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNANIME

E M E N T A

EMENTA

DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). CONTINUIDADE DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR EM CLÍNICA FORA DA REDE CREDENCIADA. VÍNCULO TERAPÊUTICO CONSOLIDADO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.
Recurso de apelação cível interposto por menor representado por sua genitora
e também
autora,
contra sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais movida contra a Unimed Cuiabá. Os autores requerem o custeio do tratamento multidisciplinar do menor, diagnosticado com TEA,
em
clínica onde já vinha sendo atendido há mais de dois anos, e a condenação da operadora em danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.
Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de saúde está obrigada a custear tratamento multidisciplinar de paciente com TEA em clínica fora da rede credenciada, diante do vínculo terapêutico consolidado e da prescrição médica; (
ii
) estabelecer se a recusa de cobertura caracteriza dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

A continuidade do tratamento de pacientes com TEA exige estabilidade e preservação do vínculo terapêutico, de modo que a transição compulsória para rede diversa pode comprometer o desenvolvimento clínico.

4.
A jurisprudência desta Câmara, em casos análogos, reconhece a obrigatoriedade de custeio do tratamento fora da rede credenciada quando não demonstrada a suficiência da rede própria ou quando a alteração ameaça o progresso terapêutico.

5.
A prescrição médica deve prevalecer sobre a análise genérica de possibilidade de transição realizada em perícia, porquanto cabe ao médico assistente avaliar a adequação terapêutica individualizada.

6.
A negativa de cobertura, embora abusiva quanto à manutenção do tratamento, decorreu de interpretação contratual razoável, não configurando ilícito apto a gerar indenização por danos morais.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7
. Recurso
parcialmente
provido
.

Tese de julgamento
:

A operadora de saúde deve custear tratamento multidisciplinar de paciente com TEA em clínica fora da rede credenciada quando comprovado vínculo terapêutico consolidado e indicação médica específica.

A prescrição médica prevalece sobre laudo pericial genérico quanto à necessidade de manutenção do tratamento.

A negativa de cobertura, fundada em dúvida razoável de interpretação contratual, não configura dano moral indenizável.

R E L A T Ó R I O

RAC
1002437-51.2024.8.11.0041

D. S. A., REPRESENTADO POR SUA GENITORA PATRICIA VALERIA SOUSA DO NASCIMENTO

X
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATÓRIO

Eminentes pares:

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto por D
AVI SOUZA AMORIM
, representado por sua genitora
e também autora
PATRÍCIA VALÉRIA SOUSA DO NASCIMENTO
, com o fito de reformar a sentença proferida pelo Juízo da 3a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c
Indenização por Danos Morais
(Proc. no
1002437-51.2024.8.11.0041
) ajuizada pelos apelantes
em face da
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
julgou improcedentes os pedidos formulados na inicial, nos termos do art. 487, I, do CPC
e, ainda condenou os autores ao pagamento de custas e despesas processuais, bem como honorários advocatícios de sucumbência, estes fixados em 15% do valor atualizado da causa
nos termos dos artigos 82, §2o e 85, §2o, ambos do CPC
, ficando
suspen
sa
a exigibilidade
, em razão da concessão do benefício da assistência judiciária gratuita concedida aos autores/apelantes
.

(ID no
295193989
).

Em suas razões recursais (ID no
295193991
), o
s
apelante
s
sustenta
m
, em síntese, que a tutela de urgência anteriormente deferida no RAI no 1003211-10.2024.8.11.0000 deve ser mantida diante da probabilidade do direito e do perigo de dano irreparável, uma vez que a ruptura do vínculo terapêutico de mais de 24 meses ameaça os avanços clínicos do menor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Alega
m
que o laudo pericial (ID no 184915146
dos autos de origem
) é insuficiente, porquanto o expert limitou-se a afirmar que não há contraindicação técnica para a transição, sem analisar especificamente o caso do recorrente, tampouco apontar benefícios na mudança de clínica.

Defende
m
a abusividade da conduta da operadora à luz do art. 51, IV, do CDC, aduzindo que a imposição de transição compulsória configura desvantagem exagerada ao consumidor.

Argumenta
m
, ainda, que a ameaça de interrupção abrupta do tratamento essencial ocasionou intenso sofrimento à genitora e instabilidade emocional ao menor, configurando dano moral
indenizável.

Ao final, pugna
m
pela reforma integral da sentença, com a condenação da apelada ao custeio do tratamento no Instituto Aquarela e ao pagamento de indenização por danos morais.

A apelada apresentou contrarrazões (ID no 295193993), defendendo a manutenção da sentença, sob o argumento de que não há obrigação legal de custear tratamento fora da rede credenciada, sobretudo diante do laudo pericial judicial que confirmou a possibilidade de transição.

Aduz que o vínculo terapêutico não é absoluto, havendo inclusive registros de substituições de profissionais na própria clínica particular, e que sua rede credenciada dispõe de condições adequadas para o acompanhamento do paciente.

A douta Procuradoria-Geral de Justiça, no parecer de ID no 30
8494876
, opinou pelo provimento do recurso, destacando a incidência da RN no 539/2022 da ANS, que obriga a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para pacientes com TEA, e ressaltando a necessidade de manutenção do vínculo terapêutico já consolidado, bem como a configuração de abusividade na conduta da operadora.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Eminentes pares:

Como relatado, cuida-se de apelação interposta contra sentença que julgou improcedentes os pedidos de obrigação de fazer e indenização por danos morais, formulados em ação ajuizada com o objetivo de compelir a operadora de saúde a custear o tratamento multidisciplinar do menor, portador de TEA, no Instituto Aquarela, clínica onde já vinha sendo atendido há mais de dois anos.

O presente recurso submete à apreciação a controvérsia sobre a obrigatoriedade da operadora de saúde em manter o custeio do tratamento em clínica fora da rede credenciada, em razão do vínculo terapêutico consolidado e da indicação médica específica, bem como sobre a existência ou não de dano moral indenizável.

Na origem, a sentença fundamentou-se no laudo pericial oficial, segundo o qual não haveria contraindicação técnica para a transição do paciente para a rede própria da Unimed. Contudo, a questão não se limita a uma análise genérica de contraindicações, mas sim ao impacto que a mudança abrupta do tratamento pode ocasionar em criança portadora de TEA, cujo desenvolvimento depende de estabilidade, rotina e vínculo afetivo com os profissionais que o acompanham.

A jurisprudência desta Câmara, inclusive em casos idênticos envolvendo as mesmas partes, já consolidou entendimento no sentido da obrigatoriedade da operadora em custear o tratamento prescrito, mesmo fora da rede credenciada, quando não há disponibilidade adequada de profissionais ou quando a alteração compromete a evolução do paciente.

Cito, a propósito, o precedente desta Quarta Câmara, de minha relatoria, na Apelação Cível no 1026479-72.2021.8.11.0041, em que se decidiu:

“
Demonstrada a existência de expressa indicação por médico especializado para o tratamento, não compete ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente, ainda que se trate de tratamento que não conste no rol de procedimentos da ANS. Efetivamente, podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente
”.

Na mesma linha, no Agravo de Instrumento no 1003211-10.2024.8.11.0000, também relatado por esta Desembargadora, esta Câmara reconheceu:

“
A probabilidade do direito encontra fundamento nas obrigações contratuais da agravada e o perigo de dano irreparável tem por fundamento a patologia do agravante, portador de transtorno do espectro autista, cujo tratamento demanda estabilidade e impede a modificação abrupta dos profissionais que já o atendem
”.

Portanto, em observância ao princípio da isonomia e da coerência jurisprudencial, impõe-se a manutenção do entendimento já firmado por esta Câmara em processos anteriores, assegurando ao apelante a continuidade do tratamento no Instituto Aquarela, custeado pela operadora, sob pena de violação ao princípio da dignidade da pessoa humana e de retrocesso clínico em seu desenvolvimento.

No que concerne ao pedido de indenização por danos morais, a solução deve seguir o mesmo parâmetro adotado no precedente acima citado (
RAC
no 1026479-72.2021.8.11.0041), em que se afastou a reparação extrapatrimonial, reconhecendo-se que a controvérsia envolvia interpretação contratual razoável, o que afasta o caráter ilícito necessário à configuração do dano moral
,
de modo que, para evitar tautologia reporto-me aos fundamentos já reproduzidos para manter o desfecho decisório, com destaque para os seguintes excertos:

“
Por sua vez, o requerente, ora primeiro apelante, sustenta que, demonstrado o ato ilícito praticado pela requerida, ora apelada, que, indevidamente, recusou o fornecimento do tratamento pleiteado, faz jus ao recebimento de indenização por danos morais.

Não assiste razão ao requerente, ora primeiro apelante.

Isso porque, a negativa da requerida, ora apelada, para o fornecimento do tratamento pleiteado na exordial foi proveniente de dúvida razoável na interpretação das cláusulas do contrato firmado entre as partes, o que, não caracteriza dano moral.

A respeito, segue a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

“RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA MÉDICA ESPECIALIZADA.
POSSIBILIDADE. INSUCESSO DE TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES AMBULATORIAIS. CONTRAINDICAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA. DOENÇA COBERTA. SITUAÇÃO GRAVE E EMERGENCIAL. FINALIDADE ESTÉTICA E REJUVENESCEDORA. DESCARACTERIZAÇÃO. MELHORIA DA SAÚDE. COMBATE ÀS COMORBIDADES. NECESSIDADE. DISTINÇÃO ENTRE CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO E SPA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO.

(...).

11. Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais.

12. Recurso especial parcialmente provido.

(REsp 1645762/BA, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/12/2017,
DJe
18/12/2017)

Ainda, nesse mesmo sentido, o precedente desta Quarta Câmara Cível, de relatoria do Desembargador Guiomar Teodoro Borges:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PACIENTE DIAGNOSTICADO COM DOENÇA GRAVE - NEGATIVA DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO “ADALIMUMABE 40mg” - PRESCRIÇÃO MÉDICA – ABUSIVIDADE CARACTERIZADA
- RISCO
À SAÚDE DO PACIENTE
- DANO
MORAL NÃO CARACTERIZADO - SENTENÇA REFORMADA EM PARTE – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.

O Rol de Resoluções da ANS é exemplificativo, de maneira que não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar na lista da ANS.

As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

O mero descumprimento contratual, não enseja indenização por danos morais.

(N.U 1001343-54.2021.8.11.0015, CÂMARAS CÍVEIS REUNIDAS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 06/04/2022,
Publicado
no DJE 07/04/2022)” (grifo nosso).

Assim, tendo em vista que não demonstrou a violação à sua imagem, à sua intimidade ou à sua honra (art. 5o, V e X, da CF/88), o requerente, ora primeiro apelante, não faz jus ao pedido de reparação por dano moral
”
.

A
nte o exposto
,
DOU PARCIAL PROVIMENTO a
o recurso
,
apenas para reformar a sentença e determinar que a apelada arque com o custeio do tratamento multidisciplinar do menor no Instituto Aquarela, nos moldes da prescrição médica, mantida a improcedência do pedido de indenização por danos morais.

E em razão da
reforma parcial, impõe-se a redistribuição da sucumbência, de forma que as custas e honorários advocatícios fixados na sentença sejam suportados pelas partes em proporção igualitária (50% para cada uma)
,
mantendo o percentual fixado pela sentença.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/09/2025