Tribunal: TJMT
Processo: 1028470-83.2021.8.11.0041
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-08-27
Data de publicação: 2025-08-29

Ementa:
APELAÇÕES CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE GASTROPLASTIA REDUTORA – DOENÇA PREEXISTENTE – NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM CLÁUSULA DE CARÊNCIA – LAUDO PERICIAL QUE ATESTA URGÊNCIA MÉDICA – COBERTURA DEVIDA – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – MAJORAÇÃO – 1o APELO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO E 2o APELO CONHECIDO E DESPROVIDO.
A negativa de cobertura fundada exclusivamente em cláusula de carência, diante de situação emergencial ou de urgência comprovada, configura prática abusiva, vedada pelo Código de Defesa do Consumidor,
É dever do plano de saúde fornecer o procedimento médico prescrito por médico cooperado e que acompanha o caso da paciente, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado (TJMT. AI 65686/2015).
Diante do zelo profissional demonstrado, da complexidade da causa e do tempo de tramitação processual, revela-se adequada a majoração da verba honorária, com fundamento no art. 85, §§ 2o e 11, do CPC.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1028470-83.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Espécies de Contratos, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[FRANCISCO JOSE PESSOA FERNANDES JUNIOR - CPF: 096.706.177-66 (APELANTE), FILIPE GIMENES DE FREITAS - CPF: 691.216.801-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), FRANCISCO JOSE PESSOA FERNANDES JUNIOR - CPF: 096.706.177-66 (APELADO), FILIPE GIMENES DE FREITAS - CPF: 691.216.801-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÕES CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE GASTROPLASTIA REDUTORA – DOENÇA PREEXISTENTE – NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM CLÁUSULA DE CARÊNCIA – LAUDO PERICIAL QUE ATESTA URGÊNCIA MÉDICA – COBERTURA DEVIDA – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – MAJORAÇÃO –
1o APELO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO E 2o APELO CONHECIDO E DESPROVIDO.

A negativa de cobertura fundada exclusivamente em cláusula de carência, diante de situação emergencial ou de urgência comprovada, configura prática abusiva, vedada pelo Código de Defesa do Consumidor,

É dever do plano de saúde fornecer o procedimento médico prescrito por médico cooperado e que acompanha o caso da paciente, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado
(TJMT. AI 65686/2015).

Diante do zelo profissional demonstrado, da complexidade da causa e do tempo de tramitação processual, revela-se adequada a majoração da verba honorária, com fundamento no art. 85, §§ 2o e 11, do CPC.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de apelações cíveis interpostas por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e FRANCISCO JOSÉ PESSOA FERNANDES JÚNIOR, contra a sentença proferida pelo juízo da 10a Vara Cível da Comarca de Cuiabá – MT que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer no 1028470-83.2021.8.11.0041, julgou procedentes os pedidos iniciais para condenar a empresa ré a custear integralmente o procedimento cirúrgico de gastroplastia redutora prescrito ao autor, confirmando a tutela de urgência anteriormente deferida. Ainda, fixou os honorários advocatícios sucumbenciais no montante de R$1.000,00 (mil reais), nos termos do art. 85, §§ 2o e 8o, do CPC. Em suas razões recursais, de Id. 299341417, o autor FRANCISCO JOSÉ PESSOA FERNANDES JÚNIOR, apela apenas quanto ao valor dos honorários advocatícios arbitrados, sustentando que o montante de R$1.000,00 é irrisório diante da complexidade da causa e do zelo profissional empenhado por seu patrono. Destaca que o processo tramitou por cerca de quatro anos, com atuação efetiva na fase liminar, no agravo de instrumento, na audiência de conciliação, na réplica, na fase pericial e nas demais manifestações processuais. Requer, assim, a majoração da verba honorária para o valor

4 aproximado de R$6.000,00 (seis mil reais), como forma de remuneração proporcional ao trabalho desempenhado. Por sua vez, a empresa UNIMED CUIABÁ, no Id. 299341420, alega que a negativa de cobertura ao procedimento cirúrgico não violou o contrato firmado entre as partes, pois a patologia (obesidade) foi expressamente declarada como preexistente no momento da adesão, sendo contratada a cobertura parcial temporária, com previsão legal e contratual de carência de 24 (vinte e quatro) meses. Defende, assim, que não há como afastar período de carência de 24 meses de suspensão do plano sobre doença preexistente. Pondera, ainda, que eventual reconhecimento de abusividade contratual não encontra amparo no caso concreto, pois a cláusula limitativa foi clara e previamente informada. Aduz, em seguida, que o Magistrado a quo afirma que havia status de urgência ao caso, todavia a perícia seguiu em sentido contrário, afirmando tratar-se de procedimento eletivo. Repisa, em seus fundamentos, que restando comprovada que a doença que acometeu a beneficiária era preexistente à celebração do contrato de prestação de serviços médicos e que não há urgência/emergência, é lícita a negativa de cobertura do tratamento. Requer, portanto, a reforma integral da sentença, com a improcedência dos pedidos iniciais. As contrarrazões foram ofertadas apenas pela UNIMED CUIABÁ, no Id. 299341425, por meio das quais requer o desprovimento do primeiro apelo. É o relatório. Peço dia para julgamento.

Des. DIRCEU DOS SANTOS

Relator

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara.

Cinge-se a controvérsia recursal quanto ao dever da operadora de plano de saúde, ora apelante, em promover o custeio das despesas hospitalares, referentes à internação da apelada e imediata realização de procedimento cirúrgico de “gastroplastia” (bariátrica), independente do transcurso do prazo de carência de 24 meses, constante no contrato do plano de saúde entabulado entre as partes e da ocorrência de doença pré-existente.

A demandada, ora 2o apelante, defende a reforma da sentença para que seja aplicada a Lei no 9.656/98 à espécie, que estipula a observância do prazo de carência prevista no contrato, tendo em vista a licitude da recusa do procedimento cirúrgico pretendido. Por sua vez, o autor, 1o apelante, requer a majoração dos honorários advocatícios, dada a complexidade da causa e a extensão do trabalho desempenhado pelo patrono.

Pois bem.

Do 2o apelo - Unimed Cuiabá.

Quanto à apelação interposta pela Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico, não assiste razão à recorrente.

Conquanto seja lícito à empresa prestadora de serviços de saúde estabelecer limites em seus contratos, trata-se de relação de consumo, no qual o contrato deve ser interpretado de maneira mais favorável ao consumidor, com o fito de não comprometer sua natureza e finalidade.

Aliás, cuida-se de matéria sumulada, vejamos:

“Súmula 469 do STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”

Por sua vez, o artigo 12, V, alínea ‘c’, da Lei no 9.656/98 é claro ao dispor que a situação de urgência/emergência deve ter reduzido o prazo de carência para 24 horas,
in

verbis
:

“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

V - quando fixar períodos de carência:

c)
prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência
;”
(destaquei).

No tocante à recusa contratual de cobertura, embora a Unimed sustente que o autor contratou cobertura parcial temporária para a patologia preexistente (obesidade grau III), o laudo pericial judicial foi categórico ao atestar que o quadro clínico evoluiu para apneia do sono grave, sendo o procedimento imprescindível e urgente para a preservação da saúde e mitigação dos riscos respiratórios.

No caso concreto, a sentença proferida pelo Juízo
a quo
, com clareza e precisão, enfrentou detidamente a questão, razão pela qual transcrevo o seguinte excerto, que reproduz fielmente os fundamentos fáticos e jurídicos que embasam a rejeição da tese recursal:

“[...]

A parte requerida fundamenta sua recusa no não cumprimento do prazo de carência, de 24 (vinte e quatro) meses, alegando, ainda, que não se trata de situação de urgência ou emergência, mas, sim, de procedimento cirúrgico eletivo.

Pois bem. Extrai-se do laudo pericial as seguintes conclusões, id. 182548675:

“6. Conclusões:

• Periciado obesidade grau III, obesidade mórbida, definida como índice de massa corpórea igual ou superior a 40 KG/m2 desde a contratação do plano de saúde, doença pré-existente com carência contratual por um período de 24 meses para doenças pré-existentes.

• Apresentou
quadro de apneia do sono grave
mais ou menos um ano depois de ingressar no plano de saúde conforme registros do pneumologista assistente e exames de polissonografia apresentando melhora insatisfatória pelo uso de CPAP (pressão contínua nas vias aéreas) com pressão de 14 cm de água. Esta pressão é necessária e prescrita em casos de apneia do sono mais grave como o caso do periciado com maior risco de queda da saturação do oxigênio arterial conforme fundamentado pelo profissional.

•
Esta condição clínica se caracteriza em uma necessidade de tratamento cirúrgico
em caráter de urgência médica
como o melhor método de iniciar imediatamente a perda de peso corporal no caso do autor
, ainda que o resultado esperado não pudesse ser alcançado subitamente.

• O procedimento cirúrgico realizado foi imprescindível para o início da melhora clínica da saúde do autor e que permitiu a redução gradativa dos problemas respiratórios incluindo melhor resposta ao uso do CPAP e dos padrões ventilatórios e reduziu os riscos de outras complicações relacionadas à obesidade mórbida.”

Em que pese a existência de doença preexistente e o prazo de carência, bem como pelo fato de que, em regra, cirurgias de obesidade não possuam caráter de urgência ou emergência, além de existir cláusula contratual indicando o período de carência,
no caso concreto, o expert apontou que o caso particular do autor refletia a “necessidade de tratamento cirúrgico em caráter de urgência médica
”.

Nesse caso, tendo o perito do juízo sido categórico ao afirmar que o caso do autor se caracteriza em uma necessidade em caráter de urgência, consignando que o procedimento era "imprescindível para o início da melhora clínica da saúde do autor", não subsistem as argumentações da parte requerida, sendo certo que, conforme amplamente sedimentado na jurisprudência, em casos de urgência e emergência, as cláusulas de carência não podem ser opostas ao consumidor, sob pena de violação do direito fundamental à saúde.”
(destaquei).

Portanto, aplica-se a exceção legal de cobertura obrigatória nos casos de emergência médica, nos termos do art. 35-C da Lei 9.656/98, sendo abusiva a negativa de cobertura diante da gravidade clínica e do risco de lesões irreparáveis. A sentença de primeiro grau interpretou corretamente os dispositivos legais e a prova técnica.

A matéria não é isolada e encontra amparo na jurisprudência. Confira-se:

“PLANO DE SAÚDE. UNIMED. COBERTURA. PRAZO DE CARÊNCIA. PARTO.

PRELIMINARES DE ILEGITIMIDADE ATIVA E PASSIVA AFASTADAS.
Não obstante o contrato de assistência à saúde, ao qual aderiram os autores, prever o prazo de carência de 300 dias para parto a termo, a hipótese em tela autoriza a cobertura contratual, tendo em vista o disposto no art. 12, V, “c”, da Lei no 9.656/98. Caso em que a situação enquadra como urgência/emergência, tem redução do prazo de carência para 24 horas. Apelação desprovida
.”
(TJRS, RAC n. 70029373255, 5a Câmara Cível, Rel. Des. Leo Lima, J. em: 16.09.09 - destaquei).

“PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA NO ATENDIMENTO - INTERNAÇÃO E PARTO – PAGAMENTO DE DESPESAS – CARÊNCIA NÃO CUMPRIDA – SITUAÇÃO GESTACIONAL DE EMERGÊNCIA – ATO ILÍCITO CONFIGURADO – CONDENAÇÃO.
Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do procedimento de parto prematuro, com risco de vida a gestante e a criança, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência
. A medida de melhor justiça impõe a condenação no dever de arcar com as despesas referentes ao procedimento que se insere em caráter de emergência e urgência. [...]”
(TJMT. RAC no 17.250/2013, Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, 3a Câmara Cível, J. em: 07.08.2013 - destaquei).

Dessa forma, a recusa da Unimed quanto à cobertura do procedimento médico prescrito ao autor se mostrou injustificada, tendo em vista a observação prevista na Lei no 9.656/98, no sentido de que o prazo máximo de carência não pode ultrapassar 24 horas, em casos de urgência e emergência.

Do 1o apelo - Francisco.

Superado esse ponto, impende analisar a apelação interposta por Francisco José Pessoa Fernandes Júnior.

É fato incontroverso que o valor da causa foi atribuído em R$1.000,00, razão pela qual o magistrado sentenciante fixou os honorários sucumbenciais em igual montante, com fundamento no § 8o do art. 85 do CPC.

Contudo, o labor técnico desenvolvido pelo patrono do autor excede os padrões das causas de menor complexidade. Foram diversos atos processuais ao longo de quatro anos de tramitação, inclusive em segundo grau, conforme apontado nas razões recursais.

Desse modo, impõe-se majoração da verba honorária para
R$4.000,00 (quatro mil reais),
em observância ao princípio da proporcionalidade, da razoabilidade e da valorização da advocacia, sem desbordar dos limites legais.

Dispositivo.

Diante do exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO ao 1o APELO
interposto por Francisco José Pessoa Fernandes Júnior a fim de majorar os honorários advocatícios sucumbenciais para o valor de R$4.000,00 (quatro mil reais), já compreendida, nesse montante, a majoração prevista no art. 85, § 11, do CPC. e
NEGO PROVIMENTO

ao 2o APELO
interposto pela Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 27/08/2025