Tribunal: TJMT
Processo: 1031660-75.2024.8.11.0000
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-03-11
Data de publicação: 2025-03-17

Ementa:
Direito do Consumidor e Processual Civil. Agravo de Instrumento. Plano de Saúde. Tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT). Negativa de Cobertura. Abusividade. Rol da ANS. Taxatividade Mitigada. Prescrição Médica. Manutenção da Tutela de Urgência. Recurso Desprovido.
I. Caso em exame
1. Recurso de Agravo de Instrumento interposto em virtude de decisão que deferiu tutela de urgência e determinou a autorização e o custeio do tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT), sob pena de multa diária em caso de descumprimento.
II. Questão em discussão
2. Há duas questões em discussão: i) determinar se a negativa de cobertura do tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) pelo plano de saúde configura abusividade, considerando a indicação médica e o rol da ANS; ii) examinar se estão presentes os requisitos autorizadores da tutela de urgência concedida na decisão agravada.
III. Razões de decidir
3. A relação jurídica entre as partes é de consumo e, portanto, aplicáveis as disposições do Código de Defesa do Consumidor, que impõem a interpretação das cláusulas contratuais de forma mais favorável ao consumidor, especialmente as que limitam a cobertura de procedimentos essenciais à saúde.
4. O rol de procedimentos da ANS tem natureza taxativa e pode ser mitigada, de modo que a operadora de plano de saúde não pode negar cobertura a tratamento prescrito por médico assistente quando há respaldo científico e ausência de alternativa terapêutica eficaz no rol.
5. A prescrição médica comprova a necessidade do tratamento de EMT diante da ineficácia das terapias convencionais para o quadro de Transtorno Depressivo Recorrente grave da Agravada; portanto, é abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde.
6. A Lei n. 14.454/2022 determina a obrigatoriedade da cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS, desde que haja comprovação científica de eficácia ou recomendação de órgãos técnicos nacionais ou internacionais, requisitos atendidos no caso concreto.
7. O perigo de dano está evidenciado pelo risco à saúde da paciente, que pode sofrer agravamento do quadro depressivo e consequências severas, incluindo risco de suicídio, caso o tratamento não seja realizado.
8. A irreversibilidade da medida não constitui fundamento idôneo para a negativa de cobertura, pois, em demandas relacionadas à saúde, o STJ entende que a proteção da vida e da integridade do paciente deve prevalecer sobre eventuais prejuízos financeiros do plano de saúde.
IV. Dispositivo e tese
9. Recurso desprovido.
Tese de julgamento: “1. A negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico assistente, baseado em evidências científicas e necessário à saúde do paciente, configura prática abusiva, ainda que o procedimento não esteja expressamente previsto no rol da ANS, pois o rol da ANS tem caráter taxativo, mas pode ser mitigado. 2. Deve ser mantida a concessão de tutela de urgência para garantir a cobertura do tratamento, quando presentes os requisitos legais, especialmente o risco de dano irreparável à saúde do paciente.”
____________________
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1o, III, 5o, 6o e 196; CDC, arts. 6o, I e 51, IV; Lei no 9.656/98, art. 35-C; Lei no 14.454/2022, art. 10, §13.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, REsp 1.886.929/SP, Rel. Min. Luís Felipe Salomão, 2a Seção, j. 08/06/2022; TJMT, RAI n. 1019953-13.2024.8.11.0000, Primeira Câmara de Direito Privado, j. 20/08/2024; TJMT, RAI n. 1026542-55.2023.8.11.0000, Primeira Câmara de Direito Privado, j. 12/03/2024.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1031660-75.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Cláusulas Abusivas]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), MARIA JOSE QUIXABEIRA MACHADO - CPF: 458.822.151-53 (AGRAVADO), MARCIANO NOGUEIRA DA SILVA - CPF: 045.378.443-70 (ADVOGADO), MAYSA SERAGLIO FURRER - CPF: 040.715.671-20 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO APARECIDO GUEDES, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

Direito do Consumidor e Processual Civil. Agravo de Instrumento. Plano de Saúde. Tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT).

Negativa de Cobertura. Abusividade. Rol da ANS. Taxatividade Mitigada. Prescrição Médica. Manutenção da Tutela de Urgência.
Recurso Desprovido
.

I.
Caso em exame

1. Recurso de Agravo de Instrumento interposto em virtude de decisão que deferiu tutela de urgência e determinou a autorização e o custeio do tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT), sob pena de multa diária em caso de descumprimento.

II.
Questão em discussão

2. Há duas questões em discussão: i) determinar se a negativa de cobertura do tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) pelo plano de saúde configura abusividade, considerando a indicação médica e o rol da ANS; ii) examinar se estão presentes os requisitos autorizadores da tutela de urgência concedida na decisão agravada.

III.
Razões de decidir

3. A relação jurídica entre as partes é de consumo e, portanto, aplicáveis as disposições do Código de Defesa do Consumidor, que impõem a interpretação das cláusulas contratuais de forma mais favorável ao consumidor, especialmente as que limitam a cobertura de procedimentos essenciais à saúde.

4. O rol de procedimentos da ANS tem natureza taxativa e pode ser mitigada, de modo que a operadora de plano de saúde não pode negar cobertura a tratamento prescrito por médico assistente quando há respaldo científico e ausência de alternativa terapêutica eficaz no rol.

5. A prescrição médica comprova a necessidade do tratamento de EMT diante da ineficácia das terapias convencionais para o quadro de Transtorno Depressivo Recorrente grave da Agravada; portanto, é abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde.

6. A Lei n. 14.454/2022 determina a obrigatoriedade da cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS, desde que haja comprovação científica de eficácia ou recomendação de órgãos técnicos nacionais ou internacionais, requisitos atendidos no caso concreto.

7. O perigo de dano está evidenciado pelo risco à saúde da paciente, que pode sofrer agravamento do quadro depressivo e consequências severas, incluindo risco de suicídio, caso o tratamento não seja realizado.

8. A irreversibilidade da medida não constitui fundamento idôneo para a negativa de cobertura, pois, em demandas relacionadas à saúde, o STJ entende que a proteção da vida e da integridade do paciente deve prevalecer sobre eventuais prejuízos financeiros do plano de saúde.

IV.
Dispositivo e tese

9.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
: “1. A negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico assistente, baseado em evidências científicas e necessário à saúde do paciente, configura prática abusiva, ainda que o procedimento não esteja expressamente previsto no rol da ANS, pois o rol da ANS tem caráter taxativo, mas pode ser mitigado. 2. Deve ser mantida a concessão de tutela de urgência para garantir a cobertura do tratamento, quando presentes os requisitos legais, especialmente o risco de dano irreparável à saúde do paciente.”

____________________

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, arts. 1o, III, 5o, 6o e 196; CDC, arts. 6o, I e 51, IV; Lei no 9.656/98, art. 35-C; Lei no 14.454/2022, art. 10, §13.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 608; STJ, REsp 1.886.929/SP, Rel. Min. Luís Felipe Salomão, 2a Seção, j. 08/06/2022; TJMT, RAI n. 1019953-13.2024.8.11.0000, Primeira Câmara de Direito Privado, j. 20/08/2024; TJMT, RAI n. 1026542-55.2023.8.11.0000, Primeira Câmara de Direito Privado, j. 12/03/2024.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 1031660-75.2024.8.11.0000

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
em virtude de decisão proferida pela Juíza da 5a Vara Cível da Comarca da Capital, na Ação de Obrigação de Fazer com Indenização por Danos Morais n. 1048771-46.2024.8.11.0041, ajuizada por
Maria José Quixabeira Machado
.

A Juíza singular deferiu a tutela de urgência pleiteada pela Autora, determinou que a Agravante autorize e custeie, no prazo de 5 (cinco) dias, o tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT), conforme prescrição médica, sob pena de multa diária para o caso de descumprimento.

Em suas razões recursais, a Agravante sustenta, em síntese, a inexistência dos requisitos autorizadores da tutela de urgência, notadamente o perigo de dano e a probabilidade do direito.

Argumenta que, de acordo com o artigo 35-C da Lei n. 9.656/98 e artigo 1°, §§ 1o e 2o, da Resolução do Conselho Federal de Medicina, o quadro clínico da Agravada não se enquadra na hipótese de “urgência /emergência”. De acordo com a Recorrente, na verdade consiste em tratamento de caráter eletivo, fato que afasta a concessão da tutela de urgência.

Ressalta a inexistência de obrigação contratual ou legal para custear o tratamento pleiteado, uma vez que o procedimento não está incluído no rol da Agência Nacional de Saúde.

Relembra o entendimento do STJ, no REsp 1.886.929/SP, que reconheceu a taxatividade do rol da ANS, salvo em situações excepcionais, as quais, segundo a Recorrente, não estariam presentes no caso concreto.

Destaca que o fato de se tratar de contrato de adesão, por si só, não o torna abusivo, sobretudo quando respeitadas as disposições consumeristas e a legislação de regência. Indica, para tanto, a importância do
pacta sunt servanda
e da segurança jurídica nas relações contratuais e jurídicas.

Também aduz que há irreversibilidade da tutela antecipada, diante o valor exorbitante do tratamento pleiteado pela Agravada e a ínfima possibilidade de restituição, caso a medida liminar venha a ser revogada.

A Agravada apresentou Contraminuta, e pugna pela manutenção da decisão agravada, sob o fundamento de essencialidade do tratamento.

Afirma que tentou diversas abordagens farmacológicas sem sucesso, e que a Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) foi recomendada por seu médico Psiquiatra como opção terapêutica adequada ao seu quadro clínico.

Noutro ponto, sustenta a abusividade da negativa de cobertura do plano de saúde, à luz do Código de Defesa do Consumidor, assim como traz à tona o entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça de que o rol da ANS não é taxativo, mas meramente exemplificativo, especialmente quando há indicação médica fundamentada.

Salienta o risco à sua saúde, pois apresenta quadro clínico de transtorno depressivo recorrente grave (CID F33) e pode sofrer consequências severas caso não tenha acesso ao tratamento adequado.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SRA. DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Conforme exposto no Relatório, trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento
interposto por Unimed Cuiabá - Cooperativa de Trabalho Médico em virtude de decisão proferida na Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais n. 1048771-46.2024.8.11.0041, ajuizada por Maria José Quixabeira Machado.

A Juíza singular determinou que a Agravante autorize e custeie o tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT), prescrito por médico Psiquiatra da Agravada, para o tratamento de Transtorno Depressivo Recorrente.

A Agravante sustenta, em síntese, que não é obrigada a autorizar e custear o tratamento, pois não está previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Afirma, ainda, que a decisão recorrida causa grave risco econômico-financeiro, e que não há urgência na concessão da medida.

Por sua vez, a Agravada sustenta que a negativa de cobertura é abusiva, afronta as normas de proteção ao consumidor e vai de encontro aos precedentes do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que consolidaram o entendimento de que o rol da ANS tem natureza exemplificativa, não podendo restringir direitos dos beneficiários de planos de saúde.

Feita essa breve contextualização dos fatos, passo à análise do Instrumental, a qual se restringe na apreciação do acerto, ou desacerto, da decisão atacada.

Inicialmente, cabe destacar que
a relação jurídica entre as partes configura relação de consumo
e, por lógica, são aplicáveis as disposições do Código de Defesa do Consumidor (Lei no 8.078/90), conforme jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça (STJ).

Nos termos da Súmula 608 do STJ:

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Dessa forma, todas as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor, nos termos do artigo 47 do CDC, especialmente aquelas que limitam ou excluam a cobertura de procedimentos essenciais à saúde do beneficiário.

No caso, está demonstrado que a Agravada sofre de Transtorno Depressivo Recorrente, que é portadora de quadro grave e refratário às terapias medicamentosas convencionais, conforme atestam os laudos médicos juntados aos autos (Id.
172623344), a saber:

[...] REALIZOU TRATAMENTO FARMACOLÓGICO COM DIVERSAS MEDICAÇÕES, NOMINALMENTE SERTRALINA, DIAZEPAM, AMITRIPTILINA, DESVENLAFAXINA, MIRTAZAPINA, ALPRAZOLAM, TOPIRAMATO, CLONAZEPAM E PAROXETINA,
SEM OBTER RESPOSTA ADEQUADA NA MELHORA DA DOENÇA E COM EFEITOS COLATERAIS.

DEVIDO AO POTENCIAL DE GRAVIDADE E A RESPOSTA INADEQUADA ÀS MEDICAÇÕES
, INDICO TRATAMENTO INICIAL COM ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (CÓDIGO TUSS 2.01.04.413). [...]

Portanto, as sessões de Estimulação Magnética Transcraniana indicadas são, até prova em contrário, imprescindíveis para que a Recorrida possa ter melhor resultado, dada a sua condição clínica aliada à
ineficácia dos tratamentos anteriores e ao risco à sua integridade psíquica.

A negativa da Operadora do plano de saúde contraria as disposições do CDC, especialmente os artigos 6o, inciso I e 51, inciso IV, que vedam práticas abusivas e garantem ao consumidor a proteção da vida e da saúde.

O STJ já se manifestou reiteradamente sobre a abusividade da negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico assistente, especialmente em casos em que a negativa se fundamenta exclusivamente na falta de previsão no rol da ANS.

Além disso, a Lei n. 14.454/2022, que alterou a Lei dos Planos de Saúde (Lei no 9.656/98), determinou que as operadoras devem cobrir tratamentos não previstos no rol da ANS,
desde que tenham comprovação científica de eficácia ou recomendação de órgãos técnicos nacionais ou internacionais,
a saber:

Art. 10. [...]

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” (NR)

No mesmo sentido o STJ, no
julgamento do REsp 1.886.929/SP, fixou a seguinte tese:

O rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, mas pode ser excepcionado quando preenchidos os seguintes requisitos: (i) inexistência de substituto terapêutico incorporado ao rol da ANS; (ii) comprovação da eficácia do tratamento com base em evidências científicas; (iii) recomendação por órgão técnico de renome nacional ou internacional.

É válido frisar que
o Conselho Federal de Medicina (CFM),
à luz da Lei do Ato Médico (art. 7o da Lei n. 12.842/2013), passou a reconhecer a eficácia da técnica de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) como método eficaz no tratamento de depressão grave e refratária (Resolução 1.986/2012).

Logo,
não há motivos justificados para a recusa do tratamento de EMT à Agravada, pois está comprovada a necessidade da paciente, a ineficácia de outros tratamentos convencionais, a indicação médica e o respaldo científico atestado pelo próprio Conselho Federal de Medicina.

No tocante à alegação de
irreversibilidade da medida
, não há fundamento jurídico que ampare a recusa de cobertura. O artigo 35-C da Lei no 9.656/98 obriga a cobertura de tratamentos que impliquem risco à saúde do paciente, e esse é exatamente o caso dos autos.

Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento de que, em demandas relacionadas à saúde, a irreversibilidade do provimento não pode ser invocada pelo plano quando está em jogo a vida ou a integridade do paciente.

O
perigo de dano irreparável
decorre da necessidade imediata do tratamento. A ausência da terapia pode acarretar agravamento do quadro depressivo e risco iminente de suicídio, conforme bem ponderado na decisão agravada.

Dessa forma, o perigo da demora está evidenciado, justificando a concessão da tutela de urgência para determinar a cobertura imediata do tratamento.

Em caso semelhante, assim decidiu esta Primeira Câmara de Direito Privado:

DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.SESSÃO ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA – LIMINAR DEFERIDA – IRRESIGNAÇÃO RECURSAL - AUTORA PORTADORA DE DEPRESSÃO COM TENDENCIA SUICIDA –
NECESSIDADE DE TRATAMETO MÉDICO DENOMINADO ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA” INDICADA PELO MÉDICO DA PACIENTE – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PROBABILIDADE DO DIREITO – PERIGO DE DANO - ART. 300, CAPUT DO CPC
– ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. ENTENDIMENTO DO STJ - DISPENSA DE CAUÇÃO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. A prestação de tratamento médico deve ser coberto pelo plano de saúde, posto que constada a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou risco do resultado útil do processo, no termos do art.300 do CPC. Não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da parte agravante, mormente porque segundo consta do relatório médico há risco de morte da agravada face as tendências suicidas acarretadas pela depressão, de forma que o direito ao bem estar da paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1o, III, 5o, “caput” e 6o, “caput”. A Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça ao julgar o REsp. no 1733013/PR entendeu que o rol da ANS é taxativo e não exemplificativo. Todavia, não se trata de entendimento majoritário no STJ e nem de entendimento proferido em sede de recurso repetitivo. Caução dispensável. (RAI n. 1026542-55.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 12/03/2024, Publicado no DJE 13/03/2024). (sem destaques no original)

Portanto, não vislumbro a probabilidade de provimento do Recurso, nem perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, motivo pelo qual
nego provimento ao Agravo de Instrumento
e mantenho a decisão recorrida nos seus exatos termos.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/03/2025