Tribunal: TJMT
Processo: 1000645-14.2022.8.11.0015
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-04-09
Data de publicação: 2025-04-16

Ementa:
E M E N T A
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO – HOSPITAL NÃO CREDENCIADO – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA CONFIGURADA – REEMBOLSO LIMITADO AO VALOR DA TABELA PRATICADA PELO PLANO DE SAÚDE – RECURSO PROVIDO.
1. Revelando-se de urgência/emergência do procedimento médico buscado, inclusive com indicação de profissional especialista, deve a operadora do plano de saúde custear as despesas, mesmo que o hospital não seja na rede credenciada.
2. Para evitar enriquecimento sem causa e somente em hipóteses excepcionais, o reembolso do valor deve ser limitado à tabela praticada pela rede credenciada, conforme cláusula de reembolso.
3. Recurso provido.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000645-14.2022.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Irregularidade no atendimento, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Cláusulas Abusivas, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), ALLANA CAROLINE PICOLI - CPF: 049.060.601-61 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), LUCIANA WERNER BILHALVA - CPF: 001.011.640-09 (APELADO), JONAS MOLINARI ARAUJO - CPF: 054.757.281-60 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUCIANA WERNER BILHALVA - CPF: 001.011.640-09 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

E M E N T
A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
–

PARCIAL
PROCEDÊNCIA
–

PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO –
HOSPITAL
NÃO CREDENCIAD
O
– SITUAÇÃO DE URGÊNCIA CONFIGURADA – REEMBOLSO LIMITADO AO VALOR DA TABELA PRATICADA PELO PLANO DE SAÚDE

–
RECURSO
PROVIDO
.

1.
Revelando-se de urgência/emergência
d
o
procedimento médico
buscado, inclusive com indicação de profissional especialista, deve a operadora do plano de saúde custear as despesas, mesmo que o
hospital
não seja na rede credenciada.

2.
Para evitar enriquecimento sem causa e somente em hipóteses excepcionais, o reembolso do valor deve ser limitado à tabela praticada pela rede credenciada
,
conforme cláusula de reembolso.

3. Recurso
provido.
-

R E L A T Ó R I O

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL No 1000645-14.2022.8.11.0015 – COMARCA DE SINOP/MT

APELANTE:

UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA

TRABALHO MÉDICO

APELADO:

LUCIANA WERNER BILHALVA

R E L A T Ó R I O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto por
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
, contra a sentença proferida na
Ação de Obrigação de Fazer

ajuizada por
LUCIANA WERNER BILHALVA
, a qual julgou parcialmente procedentes
os pedidos da inicial, para condenar a requerida na obrigação de fazer, consistente na autorização e custeio do exame denominado amniocentese para estudo
citonegético
fetal, confirmando a tutela de urgência, bem como
,
ao pagamento de indenização por danos materiais, no valor de R$ 4.743,86 (quatro mil,

setecentos e quarenta e três reais e oitenta e seis centavos), a ser corrigido monetariamente pelo INPC, a

partir do efetivo desembolso e acrescido de juros de 1% (um por cento) ao mês, a partir da citação
, conforme sentença de ID
258331234
.

Por fim,
condenou
a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, § 2o, do
CPC
/15
.

Em síntese, sustenta
a
recorrente

que a sentença do juízo
a quo
merece ser reformada
,

uma vez
que o contrato firmado entre as partes não prevê a livre escolha de prestador, estabelecendo, de forma expressa, que os serviços e procedimentos médicos devem ser realizados exclusivamente na rede credenciada da operadora
, conforme
dispõe a
Lei no 9.656/98, salvo nas hipóteses legais excepcionais.

Alega a
operadora
do plano de saúde
,
que
o exame solicitado pela apelada não foi negado, mas sim autorizado dentro da rede credenciada, sendo que a escolha de
realizá-lo
em um hospital não conveniado foi uma opção pessoal da beneficiária.

Aduz, também, que
o
contrato firmado entre as partes possui cláusula expressa que exclui a cobertura para internação e procedimentos realizados em hospitais que utilizam tabela própria e se enquadram na categoria de alto custo
, ou seja,
argumenta que
o plano de saúde
não pode ser compelida a reembolsar integralmente os valores pagos pela apelada, uma vez que esta poderia ter realizado o exame dentro da rede credenciada, onde havia profissionais e estabelecimentos habilitados para a realização do procedimento necessário.

A
apelante
ainda destaca que o artigo 12, inciso VI, da Lei no 9.656/98 estabelece que o reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada somente é devido em situações de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios da operadora. A jurisprudência dominante no Superior Tribunal de Justiça (STJ) e no Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso corrobora esse entendimento, consolidando que o beneficiário não pode optar livremente por atendimento em rede não credenciada e, posteriormente, exigir o custeio integral do tratamento pelo plano de saúde.

A UNIMED também enfatiza que, apesar do atendimento ter sido realizado fora da rede credenciada, foi concedido
reembolso parcial nos termos contratuais, conforme a tabela vigente, no valor de R$ 2.906,14. Dessa forma, sustenta que não há fundamento legal para a exigência de pagamento do valor integral determinado na sentença.

Diante de tais fundamentos, requer o provimento do recurso para reformar a sentença de primeiro grau e julgar totalmente improcedente a ação
, tal como
,
o reconhecimento da legalidade do reembolso realizado conforme a tabela prevista no contrato, afastando qualquer obrigação de pagamento adicional à apelada
, bem como
a redistribuição dos ônus sucumbenciais.

Sem c
ontrarrazões
,

conforme decurso de prazo no 1o grau em
19/11/24
.

É o
relatório.
-

V O T O R E L A T O R

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL No 1000645-14.2022.8.11.0015 – COMARCA DE SINOP/MT

APELANTE:

UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA

TRABALHO MÉDICO

APELADO:

LUCIANA WERNER BILHALVA

V O T O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se
da petição inicial (ID
258331150
)
que
a parte
autor
a
,

usuária do plano de saúde da requerida, durante a gestação, teve recomendação médica para realização de Ultrassom Obstétrico com Amniocentese até a 22a semana. Além disso, foi informada de que o parto não poderia ocorrer em Sinop/MT, devido à necessidade de UTI neonatal e cirurgia imediata após o nascimento.

Alegou
que a requerida
autorizou o exame em Sinop, mas a autora pleiteou sua realização em Cuiabá/MT, com médico especialista, alegando risco em se submeter a procedimento invasivo por profissional sem experiência. Defendeu que a negativa da requerida violaria o Código de Defesa do Consumidor, pois seu plano tem abrangência estadual e o caso exig
ia
urgência. Assim, solicitou tutela de urgência para autorização dos exames, consultas, parto e cirurgias pós-parto em Cuiabá. O pedido foi parcialmente deferido, garantindo a realização do exame na capital
, conforme decisão de
ID

258331167
.

Em contestação, a requerida afirmou que autorizou o exame com profissional de sua rede credenciada e que não pode ser compelida a custear procedimentos com médico escolhido livremente pela autora. Alegou, ainda, que a clínica e o médico solicitados não pertencem à sua rede para medicina fetal e ultrassonografia.

Posteriormente, a autora informou que, em consulta com especialista em medicina fetal, em Porto Alegre/RS, foi constatado óbito fetal. Encaminhada à emergência do Hospital Moinhos de Vento, credenciado à Unimed, teve a internação negada pela requerida sob alegação de ausência de cobertura. Devido à urgência, arcou com R$ 7.882,42 pelo procedimento de retirada do feto e solicitou reembolso, mas recebeu apenas R$ 2.906,14. Diante disso, requereu a condenação da requerida ao pagamento do valor remanescente.

Ao apreciar o feito,
a
magistrad
a
singular
Dr
a. Paula
Saide
Biagi
Messen
Mussi Casagrande
julgou
parcialmente
p
r
ocedente
s
o
s
pedido
s
formulado
s
na inicial, conforme relatado.

Contra a referida sentença
a parte
requerida
recorre.

Pois bem.

A controvérsia instaurada nos autos consiste,
sobre o dever do plano de saúde requerido de ressarcir as despesas médico-hospitalares do tratamento da parte autora realizado em estabelecimento e por médico não credenciados ao plano
,
diante da situação de urgência
.

A lei n
o
9.656/98 elenca a obrigatoriedade de reembolso das despesas realizadas pelos beneficiários em razão de atendimento médico de urgência ou emergência. Nesse sentido, assim dispões os artigos 12 e 35-C do referido diploma
.
Vejamos:

“
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste
artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

[...]

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I -
de
emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;
”

Por sua vez, é possível observar que a
s
cláusula
s

IX

e X
do contrato firmado entre as partes garante ao beneficiário o reembolso das despesas efetuadas com assistência à saúde, em situações de urgência ou emergência, limitadas a cobertura contratual e aos valores de referência previstos no contrato (
ID
258331165
).

No presente caso, não se
negligência

da
situação de emergência
suportada pel
a
beneficiári
a
do plano de saúde,
uma vez que ocorreu a interrupção gestacional em decorrência do feto não mais apresentar batimentos

cardíacos
(
ID

258331196
),
em que houve
a necessidade de internação para parto de urgência
no Hospital Moinhos de Vento na cidade de Porto Alegre/RS
(ID
258331197
)
.

Nestes casos, em que realizado atendimento médico em caráter de urgência, o reembolso dos valores eventualmente despendidos pela parte autora deverá ser realizado nos limites da tabela utilizada para profissionais credenciados, em decorrência da previsão legal supracitada.

O reembolso das despesas com gastos médicos e hospitalares realizados pela parte autora, ora
recorrida
, deve corresponder ao estabelecido pela tabela praticada pela
apelante
, dentro do limite e condições do contrato entabulado entre as partes, não havendo nenhuma ilegalidade e/ou abusividade.

A respeito, colhe-se a posição do Superior Tribunal de Justiça:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE COBRANÇA. PLANO DE SAÚDE. DESPESAS REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA.
SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA
. REEMBOLSO
DEVIDO, LIMITADO AO MONTANTE ESTABELECIDO CONTRATUALMENTE.

1. Ação de cobrança visando o reembolso de despesas médicas efetuadas fora da rede credenciada.

2. O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, e nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares estabelecidos contratualmente.

3. Agravo interno não provido.”
(
AgInt
nos
EDcl
no REsp n. 1.946.403/PR, Terceira Turma, Relatora Ministra Nancy Andrighi, j. 28.3.2022)

Assim, deve ser mantida a sentença que determinou à requerida
, ora agravante,
o custeio do
s
procedimento
s

médico
s
pleiteado
s
pela
parte
autora, por se tratar de
situação de emergência
declarada
por
especialista que atende
u

a
paciente
/autora
.

No que diz respeito aos danos materiais, verifica-se que a
autor
a
/
apelad
a
juntou aos autos os recibos
e notas ficais
dos
procedimentos
que foram custeados de forma particular (ID
258331192

e

258331193
)
, postulando pelo reembolso das quantias despendidas.

A parte autora solicitou administrativamente o reembolso dos valores despendidos com o procedimento realizado em razão da urgência do caso
,
por sua vez
, a
requerida, analisou o pedido e deferiu o reembolso de forma parcial, com base nas cláusulas contratuais vigentes
,
conforme ID
258331210
, restituindo apenas parte do montante pago pela autora
, de acordo com comprovante de pagamento ao ID
258331211
.

Deste modo
, o reembolso deve se limitar aos valores de tabela, conforme consta no contrato firmado entre as partes
.

Nesse sentido:

“APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. PLANO DE SAÚDE. CARDIOPATIA. RECUSA NA COBERTURA DA CIRURGIA POR MÉDICO NÃO CREDENCIADO. INDICAÇÃO DE PROFISSIONAL HABILITADO E CREDENCIADO PARA O ATO. PAGAMENTO DAS DESPESAS NOS LIMITES DO PLANO CONTRATADO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Apenas se exige que os planos de saúde sejam obrigados a custear tratamento médico realizado por profissional não credenciado, quando for caso de emergência ou urgência, inexistência de estabelecimento credenciado no local ou recusa do hospital conveniado. 2. Diante da não comprovação de que o profissional credenciado não detinha condições técnicas para a prestação necessária em relação ao tratamento do menor,
é de se manter a sentença recorrida que determinou o ressarcimento, pela autora à requerida, em valor a ser apurado em liquidação de sentença, referente ao custeio da cirurgia com médico não credenciado a escolha da parte requerente,
nos limites previstos na tabela de preços da respectiva operadora para a rede de médicos credenciados
.
APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDA E NÃO PROVIDA.”
(TJ-GO 54010293220208090090, Relator: ALTAMIRO GARCIA FILHO, 3a Câmara Cível, Data de Publicação: 17/02/2023) (
g.n
.)

Ainda da
minha relatoria:

“
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – DEFERIMENTO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PACIENTE COM AUTISMO – TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO ESPECIALISTA – COBERTURA NO LIMITE DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE CONTRATADO – IMPOSSIBILIDADE DE REEMBOLSO INTEGRAL DOS VALORES DESPENDIDOS – RECURSO DESPROVIDO. A operadora do plano de saúde deve responder pelo reembolso das despesas do montante despendido pelo autor no seu tratamento até o limite dos valores praticados pela tabela do plano contratado. Descabido o reembolso integral dos valores despendidos, sob pena de desequilíbrio do contrato, e em atenção aos princípios da razoabilidade, da boa-fé objetiva e da função social dos contratos, de ser mantida a cláusula contratual que embora restrinja atendimento ao usuário, encontra-se redigida de forma clara e devidamente informada ao contratante.
”
(TJ/MT, N.U 1010298-56.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/08/2020, publicado no DJE 02/09/2020)

Destarte, o reembolso das despesas efetivadas com profissionais e em estabelecimentos não credenciados deve ser limitado aos valores previstos na tabela utilizada pela
apelante
, até porque esse seria o valor pago se
a autora
utilizasse
os
hospitais
credenciados junto ao plano de saúde.

Portanto, merece reparo a sentença recorrida quanto ao valor estipulado para o ressarcimento em dano material.

Ante o exposto,
dou provimento ao recurso
da requerida para reformar o ato sentencial tão somente para
determinar que o valor do dano material deve se limitar aos valores de tabela, conforme consta no contrato firmado entre as partes
.

Por fim
, devem ser readequados os ônus sucumbenciais, na proporção de 50% para cada parte, observando-se que a parte autora é beneficiária da justiça gratuita (art. 98, § 3o, do CPC/15).

É como
voto.
-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/04/2025