Tribunal: TJMT
Processo: 1001955-95.2025.8.11.0000
Órgão julgador: MARCOS REGENOLD FERNANDES
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-02-25
Data de publicação: 2025-03-05

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. DETERMINAÇÃO DE CUSTEIO DE EXAME PET CT. NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM DIRETRIZ DA ANS. ABUSIVIDADE. PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME:
Agravo de Instrumento interposto por UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão do Juízo da 6a Vara de Alta Floresta/MT, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência c/c Danos Morais, determinou que a operadora de plano de saúde disponibilizasse ao autor, no prazo de 48 horas, o exame PET CT para avaliar viabilidade tumoral em lesão residual pós-quimioterapia, conforme indicação médica, bem como todos os procedimentos necessários ao tratamento. A agravante sustenta que o exame solicitado não preenche os critérios estabelecidos na Diretriz de Utilização - DUT no 60, prevista na Resolução Normativa RN no 465/2021 da ANS, razão pela qual não haveria cobertura obrigatória.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO:
Há duas questões em discussão: (i) verificar se estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC para a concessão da tutela de urgência que determinou o custeio do exame; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura do exame PET CT, com base na Diretriz de Utilização da ANS, é abusiva.
III. RAZÕES DE DECIDIR:
A operadora de plano de saúde é fornecedora de serviço, sendo a relação entre as partes regida pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC), conforme entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça.
A negativa de cobertura exclusivamente com base no rol da ANS e suas diretrizes não é legítima de forma absoluta, pois o STJ, nos REsp no 1.886.929 e 1.889.704, estabeleceu que, em situações excepcionais, tratamentos não previstos podem ser custeados pelos planos de saúde, desde que haja recomendação médica, inexistência de substituto terapêutico e comprovação de eficácia por órgãos técnicos.
No caso concreto, há prescrição médica expressa recomendando a realização do exame PET CT para avaliar a viabilidade tumoral residual, sendo a indicação fundamentada na evolução do quadro clínico do paciente.
O perigo de dano está demonstrado pela necessidade urgente do exame para definir a continuidade do tratamento oncológico, sendo inadmissível submeter o paciente ao agravamento da enfermidade por negativa de cobertura.
O direito fundamental à vida e à saúde, garantido pelos arts. 5o e 6o da Constituição Federal, deve prevalecer sobre cláusulas contratuais restritivas, especialmente quando há risco à integridade física do paciente.
A decisão recorrida deve ser mantida para garantir a efetividade do tratamento médico e evitar prejuízos irreversíveis à saúde do agravado.
IV. DISPOSITIVO E TESE:
Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
A negativa de cobertura de exame prescrito por profissional médico, quando essencial ao tratamento de enfermidade grave, configura prática abusiva, ainda que o procedimento não esteja expressamente previsto no rol da ANS.
A concessão de tutela de urgência para custeio de tratamento médico deve observar a presença dos requisitos do art. 300 do CPC, sendo suficiente a comprovação da relação contratual, da indicação médica e do risco à saúde do paciente.
A interpretação das normas regulatórias dos planos de saúde deve observar a função social do contrato e a dignidade da pessoa humana, vedando restrições que inviabilizem o tratamento adequado do beneficiário.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5o e 6o; CPC, art. 300; CDC, art. 3o; Lei no 9.656/1998.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp no 1.886.929 e 1.889.704, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 08.06.2022; TJ-RJ, AI no 0093897-48.2021.8.19.0000, Rel. Des. Denise Nicoll Simões, j. 05.04.2022; TJ-MT, AI no 1007033-75.2022.8.11.0000, Rel. Desa. Antônia Siqueira Gonçalves, j. 27.07.2022.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001955-95.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARCOS REGENOLD FERNANDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), ROZANE DA VITORIA KISEL - CPF: 033.382.492-09 (ADVOGADO), LETICIA VANZELLA DODERO - CPF: 035.478.031-01 (ADVOGADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), LEANDRO GINO DE OLIVEIRA - CPF: 062.101.411-70 (AGRAVADO), ANA PAULA BARELLA - CPF: 015.009.221-02 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO VIDAL, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DO RELATOR, DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. DETERMINAÇÃO DE CUSTEIO DE EXAME PET CT. NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM DIRETRIZ DA ANS. ABUSIVIDADE. PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME
:

Agravo de Instrumento interposto por UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão do Juízo da 6a Vara de Alta Floresta/MT, que, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência c/c Danos Morais
, determinou que a operadora de plano de saúde disponibilizasse ao autor, no prazo de 48 horas, o exame PET CT para avaliar viabilidade tumoral em lesão residual pós-quimioterapia, conforme indicação médica, bem como todos os procedimentos necessários ao tratamento. A agravante sustenta que o exame solicitado não preenche os critérios estabelecidos na Diretriz de Utilização - DUT no 60, prevista na Resolução Normativa RN no 465/2021 da ANS, razão pela qual não haveria cobertura obrigatória.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
:

Há duas questões em discussão: (i) verificar se estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC para a concessão da tutela de urgência que determinou o custeio do exame; (
ii
) estabelecer se a negativa de cobertura do exame PET CT, com base na Diretriz de Utilização da ANS, é abusiva.

III. RAZÕES DE DECIDIR
:

A operadora de plano de saúde é fornecedora de serviço, sendo a relação entre as partes regida pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC), conforme entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça.

A negativa de cobertura exclusivamente com base no rol da ANS e suas diretrizes não é legítima de forma absoluta, pois o STJ, nos
REsp
no 1.886.929 e 1.889.704, estabeleceu que, em situações excepcionais, tratamentos não previstos podem ser custeados pelos planos de saúde, desde que haja recomendação médica, inexistência de substituto terapêutico e comprovação de eficácia por órgãos técnicos.

No caso concreto, há prescrição médica expressa recomendando a realização do exame PET CT para avaliar a viabilidade tumoral residual, sendo a indicação fundamentada na evolução do quadro clínico do paciente.

O perigo de dano está demonstrado pela necessidade urgente do exame para definir a continuidade do tratamento oncológico, sendo inadmissível submeter o paciente ao agravamento da enfermidade por negativa de cobertura.

O direito fundamental à vida e à saúde, garantido pelos
arts
. 5o e 6o da Constituição Federal, deve prevalecer sobre
cláusulas contratuais restritivas, especialmente quando há risco à integridade física do paciente.

A decisão recorrida deve ser mantida para garantir a efetividade do tratamento médico e evitar prejuízos irreversíveis à saúde do agravado.

IV. DISPOSITIVO E TESE
:

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A negativa de cobertura de exame prescrito por profissional médico, quando essencial ao tratamento de enfermidade grave, configura prática abusiva, ainda que o procedimento não esteja expressamente previsto no rol da ANS.

A concessão de tutela de urgência para custeio de tratamento médico deve observar a presença dos requisitos do art. 300 do CPC, sendo suficiente a comprovação da relação contratual, da indicação médica e do risco à saúde do paciente.

A interpretação das normas regulatórias dos planos de saúde deve observar a função social do contrato e a dignidade da pessoa humana, vedando restrições que inviabilizem o tratamento adequado do beneficiário.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988,
arts
. 5o e 6o; CPC, art. 300;
CDC, art.
3o; Lei no 9.656/1998.

Jurisprudência relevante citada
: STJ,
REsp
no 1.886.929 e 1.889.704, Rel. Min.
Luis
Felipe Salomão, j. 08.06.2022; TJ-RJ, AI no 0093897-48.2021.8.19.0000, Rel. Des. Denise
Nicoll
Simões, j.
05.04.2022; TJ-MT, AI no 1007033-75.2022.8.11.0000, Rel.
Desa
. Antônia Siqueira Gonçalves, j. 27.07.2022.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES.
MARCOS REGENOLD FERNANDES
(RELATOR)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de Agravo de Instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por
UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 6a Vara de Alta Floresta/MT, que, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência c/c Danos Morais

n.o 1000061-6
3
.2025.8.11.0007
ajuizada por LEANDRO GINO DE OLIVEIRA
,
deferiu
a tutela de urgência pretendida para determinar que a Agravante disponibilize ao autor, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, “
o procedimento denominado PET CT, para avaliar viabilidade tumoral em lesão residual pós QT, conforme indicação do médico assistente oncologista Dr. Airton Rossini, CRM – MT 3944, bem como todos os demais procedimentos que se fizerem necessários ao longo do tratamento”
.

Em síntese, aduz a UNIMED NORTE DO MATO GROSSO que os exames solicitados (PET DEDICADO ONCOLÓGICO e TC PARA PET DEDICADO ONCOLÓGICO) não preenchem os critérios estabelecidos pela Diretriz de Utilização - DUT no 60, transcrita no Anexo II, da Resolução Normativa RN no 465/2021 ANS, isto é, não são de cobertura obrigatória para o caso do Agravado.

Sustenta que o diagnóstico do Agravado, qual seja,
“neoplasia de testículo (CID: C62), com agravamento de nódulos pulmonares inespecíficos e aumento da
linfonodomegalia
”
, não está incluso nos diagnósticos cuja cobertura dos exames é obrigatória.

Salienta que a demanda interposta carece de probabilidade do direito, requisito essencial estabelecido pelo artigo 300, do CPC, uma vez que o Agravado não preenche os requisitos entabulados na Diretriz de Utilização - DUT no 60, transcrita no Anexo II, da Resolução Normativa RN no 465/2021 ANS.

Com essas considerações, requer a atribuição de
efeito suspensivo
ao presente Agravo, para que fiquem suspensos todos os efeitos da tutela deferida até ulterior julgamento deste recurso. Ao final, pleiteia a revogação da decisão impugnada considerando o não preenchimento dos requisitos estabelecidos no art. 300, do CPC.

Preparo devidamente recolhido (ID 265127267).

O efeito suspensivo vindicado foi indeferido (ID 265395268).

Devidamente intimad
o
,
o Agravado
apresentou contraminuta requerendo o desprovimento recursal
(ID
267458289
)
.

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

V O T O R E L A T O R

EXMO. SR. DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES
(RELATOR)

Egrégia Câmara:

Cuida-se, na origem, de
Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência c/c Danos
Morais

ajuizada

LEANDRO GINO DE OLIVEIRA
em face de
UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,
requerendo, liminarmente,
o
custeio da
do procedimento
denominado PET CT, para avaliar viabilidade tumoral em lesão residual pós QT, conforme indicação do médico assistente oncologista Dr. Airton Rossini, CRM – MT 3944, bem como todos os demais procedimentos que se fizerem necessários ao longo do tratamento
.

Recebida a inicial, o
Magistrado
a quo

deferiu a tutela antecipada nos seguintes termos:

“
(...)

Compulsando os autos, observa-se que a probabilidade do direito está devidamente comprovada, tendo em vista a relação contratual entre os litigantes (id. 180084295) e indicação médica para o procedimento pretendido (id. 180081935).
Também restou comprovada a negativa da ré, até o momento, quanto a tais pleitos (ids. 180084302 e 180084303).

Por sua vez, o perigo de dano ficou estampado nos relatórios médicos e exames acostados à inicial e que atestam a necessidade do procedimento pretendido (ids.
180081935, 180084297 e 180084301
).

Pelo acervo documental carreado aos autos, vê-se que a situação da parte autora demanda urgência, não podendo ficar
a
mercê da inércia da parte ré quanto à autorização para custeio do procedimento prescrito.

(...)

Outrossim
, não se faz presente a irreversibilidade da medida, pois os valores dispendidos poderão ser eventualmente perseguidos em ação própria, em caso de improcedência meritória. Não se pode dizer o mesmo quanto à possibilidade de agravamento da condição de saúde do autor.

Assim sendo, é cristalino o preenchimento dos requisitos legais para a concessão da tutela de urgência.

Por estas razões, DEFIRO o pedido de tutela antecipada para DETERMINAR que a requerida DISPONIBILIZE ao autor, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, o “
o procedimento denominado PET CT, para avaliar viabilidade tumoral em lesão residual pós QT, conforme indicação do médico assistente oncologista Dr. Airton Rossini, CRM – MT 3944, bem como todos os demais procedimentos que se fizerem necessários ao longo do tratamento”
.
”

Contra essa decisão se insurge
a
Agravante
,
sustentando

que os exames solicitados não preenchem os critérios estabelecidos pela Diretriz de Utilização - DUT no 60, transcrita no Anexo II, da Resolução Normativa RN no 465/2021 ANS, isto é, não são de cobertura obrigatória para o caso do Agravado.

Pois bem.

Inicialmente,
mister
se faz constar que ante a
devolutividade
restrita do Agravo de Instrumento, o recurso deve ser analisado apenas sob o aspecto da presença ou não dos requisitos autorizadores da antecipação da tutela de urgência, descritos no art. 300, do CPC.

C
ediço que
as operadoras de planos de saúde estão enquadradas no conceito de fornecedor, previsto no artigo 3o do CDC, sendo seus conveniados considerados consumidores, para todos os fins de direito.

Da análise dos autos
de origem
,
é incontroversa a relação jurídica entre as partes, bem como o diagnóstico de neoplasia de testículo (CID: C62) não
seminimatoso
1A em abril de 2024.

O Agravado foi submetido à quimioterapia com BEP
3
ciclos, a qual terminou em novembro de 2024. Contudo, após a realização de exames em razão do fim do tratamento,
apresentou nódulo pulmonar inespecífico e aumento da
linfonodomegalia
, razão pela qual foi indicado o exame PET CT para avaliar viabilidade tumoral residual após quimioterapia.

Com efeito, embora a Lei n. 9.656/1988 atribua
competência à ANS para dispor sobre a amplitude das coberturas, a quem compete elaborar o rol de procedimentos e diretrizes a servir como referência para os planos de saúde, o simples fato de eventualmente
o tratamento
não
constar
da lista
não assegura
legitimidade da recusa praticada
, já
que o Superior Tribunal de Justiça,
ao julgar os
REsp
no. 1.886.929 e 1.889.704, sob a sistemática dos repetitivos, fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo
de
terapias com recomendação médica
, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor
.

Des
t
arte, eventual disposição contratual que restrinja o alcance das coberturas ao rol fixado pela agência reguladora, seja dos procedimentos, se
ja das diretrizes de utilização,

acaba desvirtuando
a função
social do plano,
contratado justamente para prover assistência à saúde do beneficiário
.

Por essas razões,
entendo que a prescrição médica formulada por profissional habilitado indicando o exame é suficiente a balizar o seu fornecimento, sobretudo porque deve o plano de saúde oferecer todos os meios necessários para o efetivo tratamento pleiteado,
sob pena
de se frustrar a expectativa d
e
cura da enfermidade descoberta
.

Importante frisar que
o procedimento adotado no caso em concreto não foi escolhido pelo paciente por

mera liberalidade, mas prescrito por profissional médico, especialista na patologia em questão
.

Além disso, evidente o perigo de dano na hipótese, eis que

o exame solicitado é de suma importância para o acompanhamento da doença, bem como para a tomada de decisões acerca de como proceder com o tratamento.

No caso, deve-se atentar pela relevância do bem maior envolvido, notadamente o direito fundamental à vida e à saúde, abrigado nos artigos 5o e 6o da Constituição Federal.

Nesse sentido:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE.
DECISÃO QUE DEFERE A TUTELA DE URGÊNCIA PARA DETERMINAR A REALIZAÇÃO DE EXAME DE IMAGEM PET PSMA. PACIENTE PORTADOR DE NEOPLASIA NA PRÓSTATA. COBERTURA OBRIGATÓRIA DIREITO À
SAÚDE. PRESENÇA DOS REQUISITOS AUTORIZADORES DA MEDIDA. ARTIGO
300

CPC
. DECISÃO QUE SE MANTÉM. Para concessão da tutela de urgência, é necessário que o Magistrado averigue a presença da verossimilhança das
alegações e o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação. Da análise dos autos verifica-se a presença da verossimilhança das alegações,
consoante laudo médico, que atesta a urgência da medida, diante do estado grave do Autor e da possibilidade de graves complicações.
Assim, presentes os requisitos autorizadores para a concessão da tutela de urgência, a manutenção da decisão recorrida é medida que se impõe. DESPROVIMENTO DO RECURSO”
(TJ-RJ -
AI:
00938974820218190000
, Relator
: Des (a).
DENISE NICOLL SIMÕES
, Data de Julgamento: 05/04/2022, QUINTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 07/04/2022)
(
g.n
.)

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO – TUTELA ANTECIPADA EM CARÁTER ANTECEDENTE C/C DANOS MORAIS –
PLANO DE SAÚDE – EXAME PET -SCAN ONCOLÓGICO (PET/CT) – RECUSA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE CONSTATADA – TRATAMENTO DE URGÊNCIA
– PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE
DANO DEMONSTRADOS
– DEMAIS INSURGÊNCIA NÃO APRECIADA PELO JUÍZO A QUO – VEDAÇÃO DA ANÁLISE EM GRAU RECURSAL, SOB PENA DE SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA – RECURSO CONHECIDO EM PARTE E, NESTA, DESPROVIDO. Evidenciado o preenchimento dos requisitos necessários à concessão da tutela antecipada, concernente na realização do exame PET-SCAN, de necessidade vital para a autora, ora agravada, impende a confirmação da decisão que deferiu a tutela de urgência antecedente para que o plano de saúde autorize a cobertura, conforme solicitação médica. A insurgência quanto à recorrida prestar caução idônea condizente com o valor de todo o tratamento postulado, não fora levada ao crivo da Magistrada de primeiro grau, o que obsta a análise em grau recursal, sob pena de supressão de instância. Pleito não conhecido”
(TJ-MT
10070337520228110000
MT, Relator: DESA.
ANTÔNIA SIQUEIRA GONCALVES
, Data de Julgamento: 27/07/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/07/2022)
(
g.n
.)

Logo, deve ser mantida a decisão recorrida, na medida em que a vida é o bem maior a ser protegido, não sendo possível excluir
o exame requerido
,
sob pena
de submeter
o
beneficiári
o do plano de saúde
a situação de risco desnecessária, ato que atentaria ao princípio da dignidade da pessoa humana, norteador de qualquer relação jurídica.

Posto isso,
NEGO
PROVIMENTO
ao recurso interposto pela
UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, mantendo incólume a
r.
decisão
combatida.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/02/2025