Tribunal: TJMT
Processo: 1002577-90.2024.8.11.0007
Órgão julgador: JOAO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE
Órgão colegiado: Segunda Turma Recursal
Data de julgamento: 2025-03-17
Data de publicação: 2025-03-21

Ementa:
v

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1002577-90.2024.8.11.0007
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material]
Relator:
Des(a).
JOAO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE, DES(A). EDSON DIAS REIS, DES(A). SUZANA GUIMARAES RIBEIRO]

Parte(s):

[MELANI LUISA FAVETTI - CPF: 014.870.911-76 (RECORRIDO), MELORI ESTELA FAVETTI - CPF: 014.871.011-55 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (RECORRENTE), ALLANA CAROLINE PICOLI - CPF: 049.060.601-61 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

EMENTA:

AGRAVO INTERNO – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO – ENOXAPARINA 40MG – PACIENTE GESTANTE COM TROMBOFILIA – RISCO DE MORTE EXPRESSAMENTE CONSIGNADO EM LAUDO MÉDICO - COBERTURA CONTRATUAL – ABUSIVIDADE DA NEGATIVA – DEVER DE CUSTEIO – DECISÃO MONOCRÁTICA MANTIDA – AGRAVO INTERNO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1.

Nos termos da jurisprudência consolidada, as operadoras de plano de saúde não podem negar cobertura a medicamentos essenciais ao tratamento de enfermidade coberta pelo contrato.

2.

A negativa de fornecimento do medicamento Enoxaparina 40mg para paciente gestante portadora de trombofilia revela-se abusiva, afrontando a função social do contrato e o direito fundamental à saúde.

3.

O Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento de que a recusa indevida de cobertura por plano de saúde gera obrigação de custeio do tratamento necessário e enseja indenização por dano moral.

4.

Agravo interno conhecido e improvido.

RELATÓRIO

Colendos Pares,

Trata-se de Agravo Interno interposto pela Reclamada em face da decisão monocrática (id 263384771) que negou provimento ao recurso inominado, mantendo a sentença que condenou a operadora de plano de saúde ao fornecimento do medicamento Enoxaparina 40mg à Reclamante, bem como ao reembolso das despesas já realizadas e ao pagamento de indenização por danos morais.

A decisão monocrática embasou-se no entendimento pacificado pelo Superior Tribunal de Justiça, que considera abusiva a negativa de cobertura de medicamentos indispensáveis ao tratamento de enfermidades cobertas pelo contrato, ainda mais quando urgentes e indispensáveis a vida, como expressamente consigna o laudo médico (id. 238169173).

A Reclamada sustenta que o fornecimento do medicamento não está incluído no rol de procedimentos obrigatórios da ANS e que não há cláusula contratual expressa garantindo tal cobertura. Argumenta, ainda, que a decisão afronta os princípios da legalidade e da segurança jurídica, e que não vê urgência no caso da autora.

Não houve apresentação de contrarrazões.

É o relatório.

VOTO

Colendos pares,

Em detida análise dos autos, o agravo interno é meramente protelatório, pois devidamente fundamentada a decisão monocrática em todos os seus termos.

O Agravo Interno deve ser conhecido, pois preenchidos os requisitos de admissibilidade. No mérito, contudo, não merece provimento.

Presentes os pressupostos recursais, conheço do recurso de Agravo Interno.

Inicialmente, ressalta-se que a questão debatida já foi objeto de pacífica jurisprudência nos Tribunais Superiores. O Superior Tribunal de Justiça tem reiteradamente decidido que a negativa de fornecimento de medicamento essencial ao tratamento de enfermidade coberta pelo contrato configura prática abusiva, nos termos do Código de Defesa do Consumidor.

O entendimento consolidado no STJ estabelece que:

"CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC . AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PLANO DE SAÚDE. PEDIDO DE COBERTURA DO FÁRMACO OMALIZUMAB PARA TRATAMENTO DOMICILIAR CONTRA ASMA GRAVE. VIOLAÇÃO DOS ARTS . 489, § 1o, IV, 1.022, II, DO NCPC. NÃO VERIFICADA. RECUSA DE COBERTURA . MEDICAÇÃO PRESCRITA PELO MÉDICO. ROL DA ANS. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA DO STJ. DECISÃO MANTIDA
. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo no 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2 . Não há falar em omissão ou negativa de prestação jurisdicional, na medida em que o Tribunal estadual dirimiu, fundamentadamente, a questão que lhe foi submetida, apreciando a controvérsia posta nos autos. 3. A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte Superior de que
a natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de fornecimento de medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento de doença coberta pelo plano de saúde, ainda que se trate de fármaco de uso domiciliar
. 4 . Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 5. Agravo interno não provido.(STJ - AgInt no REsp: 1955560 RS 2021/0244420-1, Relator.: Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Julgamento: 25/10/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 28/10/2021)

No caso concreto, restou incontroverso que a Reclamante é portadora de trombofilia e necessita do uso contínuo do medicamento Enoxaparina 40mg durante a gestação para evitar complicações severas, inclusive risco de óbito fetal.

A negativa de cobertura, baseada na ausência de previsão no rol da ANS, não se sustenta, pois este rol é meramente exemplificativo, conforme reiterado pelo STJ e pelo TJMT, e o caso é de evidente urgência.

O Tribunal de Justiça de Mato Grosso já se manifestou em casos semelhantes:

"
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO PRESCRITA POR PROFISSIONAL MÉDICO – RISCO DE ABORTAMENTO PRECOCE (ÓBITO FETAL) E TROMBOSE DA GESTANTE – NECESSIDADE DE ASSEGURAR TRATAMENTO MÉDICO ADEQUADO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO

I - A rigor do artigo 300 do Código de Processo Civil, a obtenção da tutela de urgência, antecipada ou não, depende do grau de probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

II - A Agravada encontra-se gestante e acometida de com Trombofilia e Sindrome de Antifosfolipide, conforme laudo médico apresentado, que também indicou o uso de CLEXANE (ENOXOPARINA) 40MG, a fim de evitar o abortamento precoce, e de se expor a mãe a risco de trombose.

III- O fato de o remédio não se encontrar no rol da ANS e ser utilizado em ambiente domiciliar é irrelevante, pois o Superior Tribunal de Justiça já se posicionou no sentido de que tal listagem é meramente exemplificativa, e, portanto, não exonera o plano de saúde de fornecer a respectiva cobertura, ainda que seja ministrado fora do hospital, como se infere do julgamento do Agravo Interno no Recurso Especial n.o 1.903.810/SP, da lavra do Ministro Marco Aurélio Bellizze. (N.U 1015312-84.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/11/2021, Publicado no DJE 18/11/2021).

Diante da jurisprudência consolidada e da comprovação da necessidade do medicamento para a gestação da Reclamante, não há motivo para reformar a decisão monocrática.

No caso, os danos morais foram arbitrados em quantia compatível com os precedentes da Turma Recursal e com os elementos dos autos, inexistindo qualquer ilegalidade ou omissão a ser corrigida.

Conforme jurisprudência consolidada pelas turmas recursais:

RECURSO INOMINADO. DIREITO CIVIL E CONDUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO INJETÁVEL. ATO ILÍCITO CARACTERIZADO. DANO MORAL IN RE IPSA. QUANTUM INDENIZATÓRIO. VALOR MANTIDO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. O juízo singular proferiu sentença assim redigida: "Vistos etc. Trata-se de ação que a parte reclamante denominou de: “AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C ANTECIPAÇÃO DE TUTELA ESPECÍFICA”. De proêmio, cabe ressaltar que, nos termos do art. 38 da Lei n. 9.099/95, é dispensado, na presente sentença, o relatório, contudo, neste decisum, serão mencionados os elementos de convicção, com breve resumo dos fatos relevantes. É curial salientar, ainda, que o feito comporta julgamento antecipado do pedido, haja vista que as provas dos autos são suficientes para a solução da lide, sendo, portanto, dispensável a dilação probatória, na forma do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil. Antes de adentramos no exame do mérito da celeuma, necessário se faz o enfrentamento de questões preliminares. Preliminar: DA LEGISLAÇÃO APLICÁVEL À ESPÉCIE – PRINCÍPIO DA ESPECIALIDADE A referida preliminar não merece prosperar visto que confunde-se com o mérito da ação, portanto rejeito a preliminar suscitada. Analisadas as preliminares, passo ao exame do mérito da celeuma. O deslinde da celeuma instaurada entre as partes litigantes depende da análise dos seguintes pontos, a saber: se houve falha na prestação de serviço, fundada em negativa de atendimento médico por plano de saúde e se há dever de indenizar. De proêmio, é curial salientar que, no caso em testilha, o ônus da prova cabe a autora, quanto ao fato constitutivo de seu direito, ex vi do disposto no artigo 373, I, do CPC e, a reclamada quanto à existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da autora, nos termos do disposto no inciso II, do mesmo artigo 373, do CPC. No vertente caso, verifico que a parte reclamante se desincumbiu de seu ônus probatório, haja vista que acostou documentação ao feito (ID 141450876), comprovando que é beneficiária de Plano de Saúde junto à reclamada Unimed Cuiabá, bem como que houve o requerimento administrativo e este foi negado. Verifico, ainda, que a reclamante acostou documentação aos autos (ID 141450882), onde consta a indicação médica do medicamento Enoxaparina 40 MG durante toda a gestação em razão de exames alterados para trombofilia. Com efeito, os contratos de assistência à saúde têm relevante finalidade social, não prevalecendo a exclusão de cobertura de tratamento prescrito por médico normalmente sob a simples assertiva de poder ser administrado em domicílio. Tal justificativa mostra-se abusiva e contrária à finalidade do contrato de assistência à saúde. Na verdade, em se tratando de restrição dos direitos dos consumidores, as exclusões contratuais devem ser consignadas expressamente, aplicando-se o disposto no artigo 54, § 4o do CDC. Em suma, se o contrato não restringe a cobertura da doença, tampouco estabelece exclusão do procedimento, devendo ser garantido ao paciente o acesso ao tratamento, cujo custo deverá ser suportado pela operadora de saúde Recorrente. No caso dos autos, tenho que a restrição da cobertura assistencial da autora foi abusiva, afrontando, portanto, as disposições do Código de Defesa do Consumidor. Conforme alegado na inicial, o uso do medicamento em questão deveria ser feito mediante injeções, na dosagem de 40mg diariamente, de forma ambulatorial. Logo, conquanto não se ignore a possibilidade de exclusão de cobertura para medicamentos de uso domiciliar, pois se trata de restrição autorizada pela Lei 9.656/98 e pelos normativos da ANS, no caso concreto a ré não se desincumbiu do ônus de provar que o medicamento 'Enoxaparina' se enquadrava nesta restrição, dúvida que persiste, sobretudo pelo fato de o medicamento ser aplicado por meio de injeções, o que, sabidamente, deve ser feito por profissional. Neste sentido, trago julgado do Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. IRRESIGNAÇÃO SUBMETIDA AO NCPC. COBERTURA. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. DECISÃO MANTIDA. 1. As disposições do NCPC, no que se refere aos requisitos de admissibilidade dos recursos, são aplicáveis ao caso concreto ante os termos do Enunciado Administrativo no 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016. 2. Revela-se abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar. Precedentes. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp 1852794/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/06/2020, DJe 18/06/2020) Transcrevo, por oportuno, posicionamento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça sob o rito do recurso repetitivo, cujo teor se discutia a obrigatoriedade de fornecimento de medicamento sem registro da ANVISA: RECURSO ESPECIAL. RITO DOS RECURSOS ESPECIAIS REPETITIVOS. PLANO DE SAÚDE. CONTROVÉRSIA ACERCA DA OBRIGATORIEDADE DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO NÃO REGISTRADO PELA ANVISA. 1. Para efeitos do art. 1.040 do NCPC: 1.1. As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA. 2. Aplicação ao caso concreto: 2.1. Não há ofensa ao art. 535 do CPC/73 quando o Tribunal de origem enfrenta todas as questões postas, não havendo no acórdão recorrido omissão, contradição ou obscuridade. 2.2. É legítima a recusa da operadora de plano de saúde em custear medicamento importado, não nacionalizado, sem o devido registro pela ANVISA, em atenção ao disposto no art. 10, V, da Lei no 9.656/98, sob pena de afronta aos arts. 66 da Lei no 6.360/76 e 10, V, da Lei no 6.437/76. Incidência da Recomendação no 31/2010 do CNJ e dos Enunciados no 6 e 26, ambos da I Jornada de Direito da Saúde, respectivamente, A determinação judicial de fornecimento de fármacos deve evitar os medicamentos ainda não registrados na Anvisa, ou em fase experimental, ressalvadas as exceções expressamente previstas em lei; e, É lícita a exclusão de cobertura de produto, tecnologia e medicamento importado não nacionalizado, bem como tratamento clínico ou cirúrgico experimental. 2.3. Porém, após o registro pela ANVISA, a operadora de plano de saúde não pode recusar o custeio do tratamento com o fármaco indicado pelo médico responsável pelo beneficiário. 2.4. Em virtude da parcial reforma do acórdão recorrido, com a redistribuição dos ônus da sucumbência, está prejudicado o recurso especial manejado por ONDINA. 3. Recurso especial interposto pela AMIL parcialmente provido. Recurso especial manejado por ONDINA prejudicado. Acórdão sujeito ao regime do art. 1.040 do NCPC. (REsp 1712163/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 08/11/2018, DJe 26/11/2018) Desta forma, frisou a colenda Corte de que sendo registrado o medicamento pela ANVISA e devidamente indicado pelo médico deverá ser custeado o tratamento, considerando, neste aspecto, a cobertura da doença, como se afigura a situação sub judice. Especificamente sobre a medicação objeto da controvérsia, já houve o enfrentamento no âmbito da Turma Recursal deste Estado: RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. RESTITUIÇÃO DE VALORES E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE CUSTEIO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA. USO DOMICILIAR. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DO PACIENTE. DIREITO CONSTITUCIONAL A SAÚDE E A VIDA. PRECEDENTES DO STJ. DEVER DE INDENIZAR. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. No caso em apreço, a parte recorrida não logrou êxito em comprovar a legitimidade da negativa de fornecimento do medicamento solicitado pelo médico da parte autora. 2. Em que pese o medicamento de uso domiciliar não estar previsto no rol de exigências mínimas estipulado no artigo 12 da Lei no. 9.656/98 e exclusão da cobertura nas cláusulas gerais do contrato, a patologia, em si, possui cobertura contratual, razão pela qual deve prevalecer a cobertura contratual de modo genérico. 3. Se o médico prescreveu o tratamento mais adequado para preservar a vida e saúde da paciente, a negativa de cobertura pela operadora implica em violação de direitos constitucionalmente assegurados (vida, saúde e dignidade da pessoa humana), que se sobrepõe às Resoluções da ANS. 4. Os transtornos sofridos pela parte recorrente ultrapassam o limite do razoável, de modo que a injusta recusa de cobertura pelo plano de saúde agrava a situação de aflição psicológica e de angústia, o que enseja indenização por dano moral. 5. Recurso conhecido e parcialmente provido. (N.U 1006563-23.2022.8.11.0007, TURMA RECURSAL CÍVEL, LUIS APARECIDO BORTOLUSSI JUNIOR, Primeira Turma Recursal, Julgado em 23/10/2023, Publicado no DJE 27/10/2023) RECURSO INOMINADO – RELAÇÃO DE CONSUMO – PLANO DE SAÚDE – GRAVIDEZ DE RISCO CUMULADA COM TROMBOFILIA – PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DURANTE TODA A GRAVIDEZ – ENOXAPARINA DE 40MG – NEGATIVA DE COBERTURA – SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA – INSURGÊNCIA DA PARTE PROMOVIDA – INDICAÇÃO MÉDICA – RISCO À SAÚDE DA PACIENTE E DO FETO – INDICAÇÃO DO MEDICAMENTO COMO TRATAMENTO MÉDICO – NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA – FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO – DANO MORAL CONFIGURADO – VALOR RAZOÁVEL – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. O artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor atribui ao fornecedor de serviços à responsabilidade objetiva quanto aos danos causados ao consumidor. Havendo indicação de medicamente para uso durante toda a gravidez, o qual deve ser aplicado por meio de injeções em ambiente hospitalar, é indevida a negativa de cobertura do referido fármaco ao argumento de ausência de previsão contratual e que não encontra previsão no rol da ANS, bem como que se trata de medicação de uso domiciliar. Considerando que o medicamento fora indicado como forma de tratamento médico por profissional da medicina, a quem cabe diagnosticar a necessidade e o modo mais apropriado de tratar a doença, mostra-se abusiva a recusa da operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura do fármaco. A jurisprudência, em casos idênticos aos dos presentes autos, não admite que o plano tenha cobertura para a referida doença e exclua o fornecimento do medicamento enoxaparina 40 mg que é aplicado por injeções em ambiente hospitalar. A negativa de cobertura de medicamento configura falha na prestação do serviço e esta falha, nos termos do artigo 14, “caput” e § 3o, da Lei n.o 8.078/90, enseja a responsabilização objetiva, de modo que a obrigação de fazer deve ser mantida assim como a indenização por dano moral. O valor da indenização por dano moral deve ser fixado de acordo com os critérios de proporcionalidade e razoabilidade, devendo ser mantido quando atendidos tais critérios. Sentença mantida. Recurso desprovido. (N.U 1043528-86.2020.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, LUCIA PERUFFO, Turma Recursal Única, Julgado em 29/06/2021, Publicado no DJE 01/07/2021) Quanto aos danos morais, o reconhecimento se funda na negativa de cobertura do procedimento, o que impôs à recorrida a necessidade de pleitear liminarmente o fornecimento da medicação. Assim, em cotejo com as circunstâncias fático-probatórias outrora alinhavadas e a correspondência com a necessidade de utilização de pronto atendimento, a conduta da operadora ultrapassa a esfera patrimonial e atinge os direitos da personalidade, pois ostenta potencial ofensivo diretamente à higidez físico-psicológica da parte consumidora-usuária, sobretudo, porque havia o quadro de risco ao feto/nascituro. Com efeito, sopesando os fatos ocorridos e incontroversos nos autos e ainda, os critérios comumente utilizados pelos Tribunais para sua fixação, reputo justa e razoável a condenação da reclamada ao pagamento da importância de R$ 6.000,00 (seis mil reais) que servirá, a um só tempo, para amainar o sofrimento experimentado pela parte reclamante, sem que isso importe em enriquecimento indevido, e ainda, para desestimular a reclamada a agir com a negligência que restou demonstrada nestes autos, como medida de caráter pedagógico. Posto isto, em consonância com os fundamentos retro expendidos, nos termos do art. 487, I do Código de Processo Civil, confirmo a decisão inicial de ID 141977418, julgo parcialmente procedentes os pedidos produzidos na peça anteloquial e, por corolário: condeno a reclamada, a título de danos materiais ao valor de R$ 1.947,92 (um mil, novecentos e quarenta e sete reais e noventa e dois centavos) – referente ao pagamento do medicamento pago na rede privada pela reclamante, em favor da reclamante, na forma simples, devidamente corrigidos monetariamente desde a data do desembolso e juros simples de 1% (um por cento) ao mês, calculados a partir da citação. condeno a reclamada ao pagamento de danos morais, os quais fixo em R$ 6.000,00 (seis mil reais), acrescidos de correção monetária, indexada pelo INPC, a partir desta data (Súmula 362/STJ), e juros de mora de 1% ao mês, a partir do evento danoso (09/02/2024) (Súmula 54/STJ). Sem custas e sem honorários (art. 54 e 55 da Lei 9.099/95). Submeto o presente projeto de sentença à homologação do MM. Juiz Togado, nos termos do art. 40 da Lei 9.099/95. Mérilly Laís Savan Soares Juíza Leiga S E N T E N Ç A Homologo a minuta de sentença, nos termos do art. 40 da Lei n. 9.099/95. Transitada em julgado, nada sendo requerido, arquivem-se. Intimem-se. Cumpra-se. Cuiabá (MT), data registrada no Sistema PJe. (assinado digitalmente) Jeverson Luiz Quintieri Juiz de Direito".

2. O Recurso Inominado foi interposto pela parte reclamada, sustentando que:a) o fornecimento de medicamento para uso domiciliar não possui cobertura obrigatória; b) a recusa pelo plano em fornecer o medicamento solicitado é legítima; c) o medicamento ENOXAPARINA 40MG não possui cobertura contratual; d) não houve dano moral sofrido; e e) o quantum indenizatório fixado se mostra excessivo. Requereu a reforma da sentença para julgar improcedente a ação.

3. As contrarrazões foram apresentadas com o objetivo de manter a sentença.

4. Plano de saúde. Coberturas excluídas por Lei. Estão excluídos da cobertura dos planos de saúde:a) tratamento experimental; b) procedimentos para fins estéticos; c) inseminação artificial; d) tratamento de rejuvenescimento; e) tratamento de emagrecimento com finalidade estética; f) fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados; g) fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar; h) fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; i) tratamentos ilícitos ou antiéticos; e j) casos de cataclismos, guerras e comoções internas.(artigo 10 da Lei 9.656/1998). Embora o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar esteja excluído da cobertura dos planos de saúde, os medicamentos injetáveis, que necessitam da supervisão de profissionais da área de saúde e precisam ser aplicados em ambiente hospitalar ou ambulatorial, devem ser fornecidos pelo plano (STJ AgInt no REsp n. 2.024.700/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 25/9/2023, DJe de 29/9/2023, STJ AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022 e STJ AgInt no AREsp n. 1.601.205/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 5/6/2023, DJe de 13/6/2023). A recusa no fornecimento deste tipo de medicamento caracteriza conduta ilícita, mormente quando o médico que acompanha o paciente prescreveu o tratamento mais adequado para preservar sua vida e saúde, destarte, a negativa de cobertura pela operadora viola direitos constitucionalmente assegurados, tal como a vida, a saúde e a dignidade da pessoa humana, que se sobrepõe às Resoluções da ANS (N.U 1003088-35.2022.8.11.0015, TURMA RECURSAL CÍVEL, VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, Turma Recursal Única, Julgado em 02/06/2023, publicado no DJE 05/06/2023 e N.U 1000030-06.2019.8.11.0055, TURMA RECURSAL CÍVEL, VALDECI MORAES SIQUEIRA, Turma Recursal Única, Julgado em 28/07/2020, publicado no DJE 31/07/2020).

5. Quanto ao ponto, o juízo singular observou bem que "a reclamante acostou documentação aos autos (ID 141450882), onde consta a indicação médica do medicamento Enoxaparina 40 MG durante toda a gestação em razão de exames alterados para trombofilia", além do que, "os contratos de assistência à saúde têm relevante finalidade social, não prevalecendo a exclusão de cobertura de tratamento prescrito por médico normalmente sob a simples assertiva de poder ser administrado em domicílio", destarte, a "justificativa mostra-se abusiva e contrária à finalidade do contrato de assistência à saúde", pois "se o contrato não restringe a cobertura da doença, tampouco estabelece exclusão do procedimento, devendo ser garantido ao paciente o acesso ao tratamento, cujo custo deverá ser suportado pela operadora de saúde". Dessa forma, correta a conclusão de que "a restrição da cobertura assistencial da autora foi abusiva, afrontando, portanto, as disposições do Código de Defesa do Consumidor".

6. Dano moral in re ipsa. Nos termos da jurisprudência das Turmas Recursais, a negativa indevida de cobertura pelo plano de saúde gera dano moral in re ipsa. (N.U 1000983-63.2023.8.11.0011, TURMA RECURSAL CÍVEL, VALDECI MORAES SIQUEIRA, Terceira Turma Recursal, Julgado em 06/11/2023, publicado no DJE 09/11/2023; N.U 1031633-71.2021.8.11.0041, TURMA RECURSAL CÍVEL, ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, Terceira Turma Recursal, Julgado em 03/10/2023, publicado no DJE 04/10/2023).

7. Quantum indenizatório do dano moral. O quantum indenizatório do dano moral deve ser fixado tendo como base a capacidade econômica da vítima e do ofensor, bem como a extensão da culpa e do dano, satisfazendo o caráter compensatório e desincentivando a repetição da conduta ilícita (STJ AgRg no AREsp 253.665/SC, Rel. Ministro NAPOLEÃO NUNES MAIA FILHO, PRIMEIRA TURMA, julgado em 21/03/2013, DJe 11/04/2013). Tendo como base esses critérios, especialmente a negativa em fornecer a cobertura para o medicamento necessário ao tratamento da parte reclamante, somado ao "quadro de risco ao feto/nascituro", a indenização arbitrada na sentença em R$ 6.000,00 é razoável e suficiente para a compensação do dano moral e não merece reforma. Este valor está de acordo com os precedentes das Turmas Recursais, inclusive, em alguns casos, havendo condenação em quantia superior (N.U 1000030-06.2019.8.11.0055, TURMA RECURSAL CÍVEL, VALDECI MORAES SIQUEIRA, Turma Recursal Única, Julgado em 28/07/2020, publicado no DJE 31/07/2020 e RI no 0052076-88.2018.811.0001. Rel. Dra. Lúcia Peruffo. Data do Julgamento: 2/8/2019).

8. Recurso conhecido e não provido.

9. Sucumbência. Custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 15% sobre o valor da condenação, pela parte recorrente (art. 55 da Lei no 9.099/95).

10. Sentença mantida por seus próprios fundamentos, servindo a súmula do julgamento como acórdão, nos termos do art. 46 da Lei no 9.099/95.

É como voto.

Cuiabá/MT, data registrada no sistema.

Hildebrando da Costa Marques

Juiz de Direito - Relator

(N.U 1010539-85.2024.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES, Terceira Turma Recursal, Julgado em 30/09/2024, Publicado no DJE 04/10/2024)

Decisão monocrática mantida.

Agravo Interno conhecido e improvido.

Presentes, pois, os pressupostos recursais, conheço do recurso de Agravo Interno, e, no mérito,
NEGO PROVIMENTO
para manter a decisão monocrática e, de conseguinte, a sentença recorrida, nos termos do art. 46 da Lei 9.099/95.

Nos termos do artigo 1.021, §4o, do Código de Processo Civil, condeno a parte agravante ao pagamento de multa de 3% (três por cento) sobre o valor atualizado da causa.

É como voto.

Juiz
JOÃO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/03/2025