Tribunal: TJMT
Processo: 1010932-73.2025.8.11.0001
Órgão julgador: ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2025-07-21
Data de publicação: 2025-07-24

Ementa:
RECURSO INOMINADO No 1010932-73.2025.8.11.0001
ORIGEM: 6o JUIZADO ESPECIAL CÍVEL DE CUIABÁ
RECORRENTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
RECORRIDA: ALINE VINCENZI LOPES
JUIZ RELATOR: ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA
DATA DO JULGAMENTO: 21 a 24/07/2025 (PLENÁRIO VIRTUAL)
Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA PARA TRATAMENTO DE CÁLCULO RENAL COM INFECÇÃO URINÁRIA. PERÍODO DE CARÊNCIA CONTRATUAL JÁ CUMPRIDO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso inominado interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido inicial, condenando a UNIMED CUIABÁ ao pagamento de R$ 4.000,00 a título de danos morais, em razão da negativa de cobertura para cirurgia de urgência destinada à remoção de cálculo renal, diante de quadro clínico agravado por infecção urinária. A parte recorrente sustenta que o procedimento não se enquadrava como urgente e, portanto, estaria sujeito ao cumprimento do período de carência contratual. Em caráter subsidiário, requer a redução da indenização fixada.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é lícita a recusa de cobertura de procedimento cirúrgico de urgência sob alegação de carência contratual; (ii) estabelecer se o valor arbitrado por danos morais comporta redução.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A internação foi motivada por quadro de urgência, atestado por laudos médicos que indicaram fortes dores abdominais, febre e infecção urinária associada a cálculo renal, o que exige intervenção médica imediata.
4. Conforme o art. 35-C da Lei 9.656/98, a operadora é obrigada a autorizar cobertura para procedimentos de urgência após 24 horas da vigência contratual, não se aplicando cláusulas de carência mais extensas.
5. No caso concreto, o contrato estava vigente há mais de três meses quando do atendimento, afastando qualquer justificativa legal para a negativa de cobertura.
6. A recusa da operadora, apesar da inequívoca urgência atestada por profissional de saúde, configura descumprimento contratual abusivo e afronta ao direito fundamental à saúde da beneficiária.
7. A jurisprudência reconhece que a negativa indevida de cobertura para procedimento de urgência configura violação aos direitos da personalidade, apta a ensejar reparação por dano moral.
8. O valor fixado a título de danos morais (R$ 4.000,00) é compatível com os parâmetros jurisprudenciais e atende ao caráter compensatório e pedagógico da condenação, não se justificando sua redução.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
1. A operadora de plano de saúde deve garantir a cobertura de procedimentos de urgência após 24 horas da vigência contratual, nos termos do art. 35-C da Lei 9.656/98, sendo abusiva a negativa baseada em cláusula de carência.
2. A recusa indevida de cobertura em situação de urgência configura dano moral indenizável.
3. É legítima a fixação de indenização por dano moral quando demonstrado o sofrimento decorrente da negativa de atendimento médico essencial.
Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/98, art. 35-C; Lei 9.099/95, art. 55.
Jurisprudência relevante citada: TJ-MG, Apelação Cível no 5001080-28.2023.8.13.0079, Rel. Des. Newton Teixeira Carvalho, j. 11.04.2024; STJ, AgRg no AREsp 413.186/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, 4a Turma, j. 09.12.2014, DJe 15.12.2014.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1010932-73.2025.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Serviços de Saúde, Indenização por Dano Moral]
Relator:
Des(a).
ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA

Turma Julgadora:

[DES(A). ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, DES(A). HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES, DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA]

Parte(s):

[ALINE VINCENZI LOPES - CPF: 923.837.851-72 (RECORRENTE), GUSTAVO CANTARELLI - CPF: 867.652.211-15 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRIDO), ALINE MACEDO COSTA - CPF: 052.449.971-30 (ADVOGADO), Erika Oliveira Arruda Souza - CPF: 731.218.511-87 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 21/07/2025