Tribunal: TJMT
Processo: 1044949-20.2022.8.11.0041
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-10-08
Data de publicação: 2025-10-16

Ementa:
EMENTA
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODOS ESPECÍFICOS. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. DANOS MORAIS AFASTADOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Apelação cível interposta por BRADESCO SAÚDE S/A contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados por MARIA CECÍLIA XAVIER GALBERO, menor impúbere representada por sua genitora, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e morais. A sentença determinou que a operadora de plano de saúde autorizasse e custeasse os tratamentos multidisciplinares prescritos para Transtorno do Espectro Autista (TEA), com ressarcimento de R$ 31.750,00 e pagamento de danos morais no valor de R$ 5.000,00.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a cobrir tratamentos multidisciplinares com métodos específicos (ABA, DENVER, PROMPT e Integração Sensorial) prescritos para paciente com TEA; (ii) determinar se a recusa inicial de cobertura justifica a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações estabelecidas entre beneficiário e operadora de plano de saúde, conforme entendimento consolidado pela Súmula 608 do STJ.
A Resolução Normativa ANS no 539/2022 impõe às operadoras de saúde a obrigação de custear quaisquer métodos e técnicas prescritos por profissional habilitado para tratamento do TEA, não sendo lícita a recusa com base na alegação de que se trata de tratamento experimental.
A limitação contratual de reembolso ou exclusão de métodos específicos prescritos é ineficaz diante da prescrição médica e da norma regulatória vigente, sendo devida a cobertura e o ressarcimento das despesas comprovadas.
A recusa de cobertura, por interpretação contratual e normativa razoável à época dos fatos e anterior à vigência da RN ANS no 539/2022, não configura ato ilícito apto a gerar dano moral, ausente demonstração de agravamento clínico ou sofrimento extraordinário.
A jurisprudência consolidada do STJ e dos tribunais locais afasta a indenização por dano moral em casos de inadimplemento contratual sem demonstração de consequências excepcionais à parte autora.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso parcialmente provido.
Tese de julgamento:
A operadora de plano de saúde deve custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito para paciente com TEA, inclusive com métodos específicos indicados pelo médico assistente.
A negativa de cobertura fundada em interpretação contratual antes da vigência da RN ANS no 539/2022, sem agravamento clínico ou abalo relevante, não gera, por si só, direito à indenização por danos morais.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1044949-20.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), M. C. X. G. - CPF: 101.012.021-21 (APELADO), DIEGO MORAES DA SILVA - CPF: 038.281.341-30 (ADVOGADO), SANDRA MARCIA XAVIER GALBERO - CPF: 997.911.371-53 (APELADO), SANDRA MARCIA XAVIER GALBERO - CPF: 997.911.371-53 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SERLY MARCONDES ALVES, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNANIME

E M E N T A

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODOS ESPECÍFICOS. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. DANOS MORAIS AFASTADOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por BRADESCO SAÚDE S/A contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados por MARIA CECÍLIA XAVIER GALBERO, menor impúbere representada por sua genitora, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e morais. A sentença determinou que a operadora de plano de saúde autorizasse e custeasse os tratamentos multidisciplinares prescritos para Transtorno do Espectro Autista (TEA), com ressarcimento de R$ 31.750,00 e pagamento de danos morais no valor de R$ 5.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a cobrir tratamentos multidisciplinares com métodos específicos (ABA, DENVER, PROMPT e Integração Sensorial) prescritos para paciente com TEA; (
ii
) determinar se a recusa inicial de cobertura justifica a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações estabelecidas entre beneficiário e operadora de plano de saúde, conforme entendimento consolidado pela Súmula 608 do STJ.

A Resolução Normativa ANS no 539/2022 impõe às operadoras de saúde a obrigação de custear quaisquer métodos e técnicas prescritos por profissional habilitado para tratamento do TEA, não sendo lícita a recusa com base na alegação de que se trata de tratamento experimental.

A limitação contratual de reembolso ou exclusão de métodos específicos prescritos é ineficaz diante da prescrição médica e da norma regulatória vigente, sendo devida a cobertura e o ressarcimento das despesas comprovadas.

A recusa de cobertura, por interpretação contratual e normativa razoável à época dos fatos e anterior à vigência da RN ANS no 539/2022, não configura ato ilícito
apto a gerar dano moral, ausente demonstração de agravamento clínico ou sofrimento extraordinário.

A jurisprudência consolidada do STJ e dos tribunais locais afasta a indenização por dano moral em casos de inadimplemento contratual sem demonstração de consequências excepcionais à parte autora.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde deve custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito para paciente com TEA, inclusive com métodos específicos indicados pelo médico assistente.

A negativa de cobertura fundada em interpretação contratual antes da vigência da RN ANS no 539/2022, sem agravamento clínico ou abalo relevante, não gera, por si só, direito à indenização por danos morais.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL No
1044949-20.2022.8.11.0041

BRADESCO SAUDE S/A XMARIA CECILIA XAVIER GALBERO

RELATÓRIO

Eminentes Pares:

Trata-se de recurso de apelação interposto por BRADESCO SAÚDE S/A com o fito de reformar a sentença que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Materiais e Morais ajuizada por MARIA CECÍLIA XAVIER GALBERO
, menor impúbere representada por sua genitora SANDRA MARCIA XAVIER GALBERO
, julgou procedentes os pedidos formulados
, para
conden
ar
a requerida a autorizar e custear todos os tratamentos multidisciplinares indicados pela equipe médica da parte autora, conforme prescrições anexadas junto com a inicial; ressarcir integralmente os danos materiais comprovados no valor de R$ 31.750,00, com juros e correção monetária; e pagar indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00.
Ainda, condenou a parte requerida aopagamento de custas e honorários advocatícios, que fixo em 20% sobre o valor da condenação
.

Em suas razões, a apelante sustenta que não houve negativa de atendimento, pois a apelada não comprovou nos autos a inexistência de clínicas e profissionais capacitados para realizar as terapias pretendidas na rede credenciada.

Argumenta que as terapias descritas na inicial não possuem cobertura obrigatória por se
tratarem
de fornecimento de método específico (ABA, DENVER, PROMPT e INTEGRAÇÃO SENSORIAL), configurando tratamento experimental sem eficácia comprovada.

Defende a validade da limitação do reembolso das despesas médicas pelo preço de tabela ao usuário que utilizar profissionais e estabelecimentos não credenciados.

Alega que a Lei 9.656/1998 prevê que as operadoras são responsáveis pelas despesas médicas do usuário do plano nos casos de urgência e emergência, o que não ocorre no caso concreto.

Nega a existência de danos morais, pois não teria havido conduta ilícita por parte da apelante. Alternativamente, requer a redução do quantum indenizatório para R$ 1.000,00 (mil reais). Por fim, requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, o provimento do apelo para reformar a sentença, julgando improcedentes os pedidos iniciais.

Em contrarrazões, a apelada pugna pelo desprovimento do recurso
.

O parecer da d. Procuradoria-Geral de Justiça é pelo
desprovimento do recurso
.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Eminentes
Pares:

Após detida análise dos autos, verifico que o recurso merece parcial provimento.

Inicialmente, cumpre destacar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, aplicando
-se o Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ: "
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
".

No caso, a controvérsia central reside na obrigatoriedade de cobertura, pela operadora de plano de saúde, do tratamento multidisciplinar prescrito à menor, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA) - CID10 F840, bem como do ressarcimento integral das despesas já realizadas e da indenização por danos morais.

A apelante sustenta, em síntese, que não houve negativa de atendimento, que as terapias prescritas não possuem cobertura obrigatória por se
tratarem
de métodos específicos (ABA, DENVER, PROMPT e INTEGRAÇÃO SENSORIAL), que é válida a limitação do reembolso conforme tabela contratual e que não há dano moral a ser
indenizado.

Quanto à obrigação de cobertura do tratamento e ao ressarcimento integral das despesas, mantenho a sentença por seus próprios fundamentos, considerando especialmente a Resolução Normativa da ANS no 539/2022, que tornou obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente para o tratamento de pacientes com transtorno do espectro autista.

Contudo, no que tange à condenação por danos morais, entendo que merece reforma a sentença.

Isso porque, embora tenha havido negativa de cobertura por parte da operadora de saúde, tal conduta se deu com base em interpretação contratual e normativa razoável à época dos fatos, considerando que a Resolução Normativa da ANS no 539/2022, que expressamente obriga a cobertura de qualquer método ou técnica para tratamento de TEA, somente entrou em vigor em 01/07/2022.

Ademais, não se verifica nos autos elementos que demonstrem que a negativa tenha causado agravamento do quadro clínico da menor ou que tenha havido interrupção do tratamento, uma vez que os genitores conseguiram manter o acompanhamento com os profissionais particulares, pleiteando posteriormente o ressarcimento.

A jurisprudência tem se firmado no sentido de que o mero inadimplemento contratual, por si só, não gera dano moral indenizável, sendo necessária a demonstração de situação excepcional que ultrapasse o mero aborrecimento. Nesse sentido:

“
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. MODULAÇÃO DA TUTELA. PRELIMINAR AFASTADA POR INOVAÇÃO RECURSAL. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANOS MORAIS AFASTADOS. PROVIMENTO PARCIAL.
(...)
5. A jurisprudência do STJ admite que o rol da ANS seja afastado
em hipóteses excepcionais, especialmente quando a recusa de cobertura coloca em risco o desenvolvimento do paciente ou frustra prescrição médica adequada. 6. A negativa de cobertura não configura, por si só, dano moral indenizável. A reparação exige prova de agravamento da condição clínica ou abalo psíquico relevante, o que não foi comprovado nos autos.
(...)”
(
TJMT,
N.U 1024376-44.2023.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 04/09/2025,
Publicado
no DJE 04/09/2025)
.

No caso, a controvérsia se estabeleceu em torno da interpretação de cláusulas contratuais e normas regulamentares, não havendo demonstração de má-fé por parte da operadora ou de que sua conduta tenha causado danos extrapatrimoniais à menor ou à sua família que ultrapassem o mero aborrecimento decorrente do inadimplemento contratual.

Ressalte-se que a tutela de urgência foi deferida no início do processo, garantindo a continuidade do tratamento, e que os danos materiais serão integralmente ressarcidos, o que mitiga eventuais transtornos sofridos pela parte autora.

Ante o exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso de apelação, tão somente para afastar a condenação por danos morais, mantendo os demais termos da sentença.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 08/10/2025