Tribunal: TJMT
Processo: 1000977-06.2024.8.11.9005
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-09-30
Data de publicação: 2025-10-03

Ementa:
Ementa: DIREITO CONSTITUCIONAL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. BLOQUEIO E LIBERAÇÃO DE VALORES VIA SISBAJUD. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. ALEGAÇÃO DE FRAUDE E MÁ-FÉ CONTRATUAL. NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA. PRAZO DE CARÊNCIA. MITIGAÇÃO EM CASOS DE URGÊNCIA. DISPENSA DE CAUÇÃO. MANUTENÇÃO DA DECISÃO. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
Agravo interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão monocrática que autorizou o levantamento de valores bloqueados judicialmente para custear procedimento cirúrgico de urgência em favor do recorrido, diagnosticado com câncer avançado.
II. Questão em discussão
A controvérsia envolve:
(i) saber se a alegação de fraude na contratação, diante do diagnóstico próximo à adesão ao plano, é suficiente para afastar a tutela de urgência;
(ii) verificar se a cláusula de carência pode prevalecer em caso de urgência médica;
(iii) avaliar a necessidade de prestação de caução para levantamento dos valores bloqueados.
III. Razões de decidir
A alegação de má-fé do beneficiário demanda dilação probatória, não sendo apta a afastar a urgência comprovada por laudo médico.
A jurisprudência do STJ reconhece que cláusula de carência em plano de saúde deve ser mitigada em hipóteses de urgência ou emergência, em atenção ao direito à saúde e à dignidade da pessoa humana (Súmulas 302 e 597/STJ).
A dispensa de caução mostra-se compatível com a urgência do caso e com a condição econômica do agravado, beneficiário da justiça gratuita, sob pena de inviabilizar o tratamento.
A decisão agravada resguarda o equilíbrio entre os interesses da operadora e a necessidade de efetividade do direito fundamental à saúde.
IV. Dispositivo e tese
Agravo interno desprovido.
Tese de julgamento:
“1. A alegação de doença preexistente ou fraude na contratação de plano de saúde exige dilação probatória, não sendo apta a afastar tutela de urgência fundamentada em laudo médico.
2. A cláusula de carência deve ser mitigada em hipóteses de urgência médica, sob pena de frustração do direito fundamental à saúde.
3. A exigência de caução pode ser dispensada em situações excepcionais de urgência, especialmente quando o beneficiário é hipossuficiente e depende do tratamento para preservação da vida.”

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000977-06.2024.8.11.9005
Classe:

AGRAVO REGIMENTAL CÍVEL (206)
Assunto:

[Liminar]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98 (AGRAVANTE), EDSON RODRIGO FERREIRA GOMES - CPF: 616.002.021-87 (AGRAVADO), AGUILLAR AUGUSTO PEREIRA DE ARAUJO - CPF: 065.496.576-52 (ADVOGADO), ANDRE MENESCAL GUEDES - CPF: 021.658.613-57 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

Ementa: DIREITO CONSTITUCIONAL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. BLOQUEIO E LIBERAÇÃO DE VALORES VIA SISBAJUD. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. ALEGAÇÃO DE FRAUDE E MÁ-FÉ CONTRATUAL. NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA. PRAZO DE CARÊNCIA. MITIGAÇÃO EM CASOS DE URGÊNCIA. DISPENSA DE CAUÇÃO. MANUTENÇÃO DA DECISÃO. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

Agravo interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão monocrática que autorizou o levantamento de valores bloqueados judicialmente para custear procedimento cirúrgico de urgência em favor do recorrido, diagnosticado com câncer avançado.

II. Questão em discussão

A controvérsia envolve:

(i) saber se a alegação de fraude na contratação, diante do diagnóstico próximo à adesão ao plano, é suficiente para afastar a tutela de urgência;

(ii) verificar se a cláusula de carência pode prevalecer em caso de urgência médica;

(iii) avaliar a necessidade de prestação de caução para levantamento dos valores bloqueados.

III. Razões de decidir

A alegação de má-fé do beneficiário demanda dilação probatória, não sendo apta a afastar a urgência comprovada por laudo médico.

A jurisprudência do STJ reconhece que cláusula de carência em plano de saúde deve ser mitigada em hipóteses de urgência ou emergência, em atenção ao direito à saúde e à dignidade da pessoa humana (Súmulas 302 e 597/STJ).

A dispensa de caução mostra-se compatível com a urgência do caso e com a condição econômica do agravado, beneficiário da justiça gratuita, sob pena de inviabilizar o tratamento.

A decisão agravada resguarda o equilíbrio entre os interesses da operadora e a necessidade de efetividade do direito fundamental à saúde.

IV. Dispositivo e tese

Agravo interno desprovido.

Tese de julgamento:

“1. A alegação de doença preexistente ou fraude na contratação de plano de saúde exige dilação probatória, não sendo apta a afastar tutela de urgência fundamentada em laudo médico.

2. A cláusula de carência deve ser mitigada em hipóteses de urgência médica, sob pena de frustração do direito fundamental à saúde.

3. A exigência de caução pode ser dispensada em situações excepcionais de urgência, especialmente quando o beneficiário é hipossuficiente e depende do tratamento para preservação da vida.”

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de recurso de Agravo Interno interposto por HAPVIDA ASSISTENCIA MÉDICA LTDA., contra decisão monocrática vinculada ao Id. 293833887, que negou provimento ao Agravo de Instrumento, interposto pela agravante e manteve a liberação os seus ativos financeiros bloqueados nos autos, em razão do descumprimento da tutela de urgência, autorizando a expedição de alvará para liberação dos valores vinculados à conta judicial, devendo o valor de R$ 170.000,00 ser levantado por Lira Clinica Medica Ltda., e o valor de R$ 145.500,00 a ser levantado por Hospital Albert Einstein.

Em suas razões, o agravante sustenta que há fortes indícios de má-fé contratual e fraude na adesão ao plano de saúde, com contratação próxima à constatação da doença.

Afirma que a decisão agravada desprezou a necessidade de dilação probatória quanto à preexistência da patologia do agravado.

Assevera que a dispensa de caução para levantamento de valores compromete a segurança jurídica, sobretudo porque o agravado é beneficiário da justiça gratuita, o que inviabilizaria eventual restituição.

Ao final, requer a concessão do juízo de retratação ou, caso não acolhido, o encaminhamento do recurso ao órgão colegiado, para reforma da decisão agravada, para impedir o levantamento de valores ou, alternativamente, condicionar a medida à prestação de caução idônea (cf. Id. no 299545390).

O agravado não apresentou as contrarrazões, conforme certidão Id. 305286361.

É o relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

A insurgência recursal veiculada pela HAPVIDA ASSISTENCIA MÉDICA LTDA., em sede de agravo interno volta-se contra decisão monocrática que negou provimento ao agravo de instrumento interposto pela agravante, autorizando o levantamento de valores bloqueados via SISBAJUD para custeio de procedimento médico-hospitalar de urgência, independentemente da prestação de caução.

Contextualizando, em 20.04.2024, o agravado Edson Gomes propôs ação de Obrigação de Fazer, expondo que foi “diagnosticado em fevereiro de 2024 com adenocarcinoma localmente avançado de boca em palato duro necessitando tratamento cirúrgico de urgência (resseção da lesão com maxilectomia parcial + reconstrução microcirúrgica)/códigos TUSS 30502144 + 30701155)”; afirmou que, “na cidade de Cuiabá, não há médico especializado em tal patologia que pudesse realizar o atendimento do autor, tampouco médico credenciado à ré, deste modo,(...)foi indicado que buscasse tratamento na cidade de São Paulo, capital, pois lá, teria médico habilitado/apto a atender a patologia do autor. Após ajuda de populares e comoção social, a família do autor conseguiu ajuda financeira para buscar atendimento médico com o Dr. Renan Lira1, medico Cirurgião de Cabeça e Pescoço e Cirurgião Robótico, que atendeu o autor, e após realização de exames complementares, indicou os procedimentos cirúrgicos em caráter de urgência”, já que, “como narrado pelo médico: ‘A não realização do procedimento em tempo célere poderá tornar a doença incurável’”, e que, “ao solicitar a realização da cirurgia de urgência ao plano de saúde, (...) foi surpreendido pela negativa da ré, que se negou a realizar todos os procedimentos” (cf. Id. no 147846970 dos autos de origem).

Em decisão datada de 22.03.2024, a MMa. Juíza de 1o Grau deferiu em parte o pedido de tutela de urgência formulado pelo autor/agravado para determinar “que a parte requerida, proceda à autorização/custeio, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, da cobertura integral do procedimento necessário, com os materiais e medicamentos, conforme prescrição médica, sob pena de aplicação das medidas previstas no art. 297, do Código de Processo Civil” (cf. Id. no 148215041 dos autos de origem).

Em 25.03.2024, a ré/agravante Hapvida foi citada e intimada a cumprir a decisão supracitada (cf. Id. no 148526584 dos autos de origem).

Em decisão datada de 27.03.2024, diante do descumprimento da ordem liminar e da notícia da piora do quadro de saúde do autor, a MMa. Juíza fixou “multa diária no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), no limite de 30 (trinta) dias, até o integral cumprimento do ato, devidamente comprovado nos presentes autos” (cf. Id. no 148834076 dos autos de origem), e, como a medida não surtiu efeito, em 05.04.2024, sobreveio decisão determinando a “penhora on-line no valor de R$ 315.500,00” (cf. Id. no 149548010 dos autos de origem).

Em 10.04.2024, a Hapvida interpôs agravo de instrumento, em que alega o não preenchimento dos requisitos legais necessários à antecipação da tutela em favor do autor, primeiro porque “o beneficiário não comunicou à operadora, em nenhum momento buscou a rede credenciada ou resolutividade na questão mencionada, não havendo, assim, nenhum pedido via SAC ou atendimento para que fosse ofertado o atendimento médico”, sendo que, “por vontade própria(...),(ele)decidiu realizar a consulta de forma particular com um médico na cidade de São Paulo sem que a operadora pudesse fornecer qualquer tipo de assistência dentro da rede contratada”, e, depois, porque, caso tivesse havido o prévio requerimento,seria perfeitamente legitima a negativa de cobertura da solicitação, uma vez que ainda não concluído o período de carência contratual, na medida em que ele “aderiu ao plano em 29/01/2024 e, poucos dias depois, já foi diagnosticado com a doença informada”,e, no caso, não se pode falar em situação de urgência ou emergência, pois “a patologia que acomete o paciente já existia desde o seu nascimento e, por isso, não é uma situação nova”, pelo que pediu a reformada da decisão de 1o Grau, a fim de que fosse afastada a obrigação de fazer que lhe foi imposta liminarmente, indeferindo-se o pedido de tutela de urgência formulado pelo autor/agravado.

Em decisão datada de 02.05.2024, como não foi concedido efeito suspensivo à interposição recursal, a MMa. Juíza autorizou a liberação dos valores bloqueados na conta bancária da ré em favor das pessoas indicados pelo autor (Lira Clínica Médica Ltda. e Hospital Albert Einstein) (cf. Id. no 154446013 dos autos de origem), visto que o laudo médico elaborado pelo médico Renan Lira (CRM/SP no 131692), datado de 13.03.2024, destaca “a importância do tratamento cirúrgico adequado ser realizado de forma célere, buscando evitar a progressão oncológica desta doença que causaria importante redução da curabilidade do caso e consequente aumento da chance de óbito pela doença”, advertindo que “a não realização do procedimento em tempo célere poderá tornar a doença incurável” (cf. Id. no 147850012 dos autos de origem).

Logo, adotando o conceito de urgência como sendo qualquer circunstância médica que importe em mal exponencial que exponha a saúde e incolumidade do paciente a risco de grave lesão, admito que o documento acima citado constitui prova satisfatória para demonstrar a urgência do quadro do autor/agravado à época da propositura da ação a autorizar a concessão da tutela de urgência.

A objeção levantada pela ré/agravante Hapvida quanto a uma possível conduta desleal e de má-fé do autor/agravado ao contratar o plano de saúde já visando burlar o período de carência, na medida em que “o

requerente aderiu ao plano em 29/01/2024 e, poucos dias depois, já foi diagnosticado com a doença informada”, não é destituída de razoabilidade, na realidade, mostra-se relevante e juridicamente pertinente ao desate dos conflitos nascidos em decorrência da relação jurídica havida entre as partes, contudo, não é suficiente para modificar o raciocínio decisório estabelecido em 1o Grau e, aqui, reafirmado por esta Corte, eis que, a toda evidência, exige prévia dilação probatória e maior aprofundamento nos aspectos fáticos envolvidos na lide, lembrando, nesse ponto, que a “jurisprudência da Corte Superior se orienta no sentido de que a doença preexistente só pode ser oposta pela seguradora ao segurado mediante a realização de prévio exame médico ou prova inequívoca de sua má-fé” (STJ - Quarta Turma - AgInt no AREsp n. 964.858/SP, relator Ministro Lázaro Guimarães (Desembargador Convocado do TRF 5a Região), julgado em 14/8/2018, DJe de 23/8/2018), sendo que, conforme o art. 6o, § 2o, da RN no 162/07/ANS, “caso a operadora não ofereça CPT no momento da adesão contratual, não caberá alegação de omissão de informação na Declaração de Saúde ou aplicação posterior de CPT ou Agravo”, e, de acordo com a orientação firmada pelo STJ sobre o disposto no art. 11 da Lei no 9.656/98, “cabe à operadora de plano de saúde, no momento da disponibilização do produto ao consumidor, oferecer cobertura total na hipótese de doença preexistente ou, caso assim não fosse, obrigatoriamente oferecer a cobertura parcial temporária (CPT), inclusive com opção pelo pagamento de agravo” (STJ - Terceira Turma - REsp n. 1.578.533/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, julgado em 13/11/2018, DJe de 21/11/2018).

Ademais, os contratos de plano de saúde encerram relação de natureza consumerista, de modo que a disposição e interpretação de suas cláusulas devem guardar necessariamente fina sintonia com o CDC (STJ, Súmula no 608), e, à luz das normas consumeristas, apesar de ser indiscutivelmente lícito estipular prazo de carência nos contratos de planos de saúde, essa previsão não pode constituir óbice instransponível ao atendimento médico-hospitalar quando se está frente a caso de urgência e/ou emergência, afinal, diante de uma dessas hipóteses, revela-se abusiva qualquer cláusula que restrinja o atendimento indispensável à incolumidade do consumidor, o que, aliás, dá ensejo à ingerência jurisdicional para remover o obstáculo abusivo com apoio nas regras e princípios do CDC (art. 51, IV) e da Lei no 9.656/98 (art. 35-C), afinal, “a cláusula decarênciado contrato de plano de saúde deve ser mitigada diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado” (STJ - Quarta Turma - AgRg no AREsp 437.831/GO, relator Ministro Luís Felipe Salomão, julgado em 06/05/2014, DJe 13/05/2014).

Seguindo essa perspectiva, a jurisprudência do STJ formou o entendimento de que
“
a interpretação de cláusula decarênciaestabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente dedoençagrave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde” (STJ - Terceira Turma - AgRg no AREsp 110.818/RS, Rel. Ministro João Otávio de Noronha, julgado em 06/08/2013, DJe 19/08/2013), dando ensejo a edição das seguintes súmulas relativas à matéria:

Súmula no 302/STJ: É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.

Súmula no 597/STJ: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.

Quanto a dispensa de caução para levantamento dos valores bloqueados, entendo pela possibilidade de flexibilização dessa exigência em situações excepcionais, especialmente quando se trata de procedimento médico urgente e necessário à preservação da saúde e da vida do paciente.

O direito à saúde, constitucionalmente assegurado, apresenta-se como desdobramento do direito à vida e à dignidade da pessoa humana, merecendo proteção prioritária quando em conflito com interesses meramente econômicos. No caso concreto, a espera pela conclusão definitiva da demanda poderia acarretar prejuízos irreversíveis ou de difícil reparação à saúde do agravado, considerando a gravidade da patologia que o acomete.

Ressalte-se que o deferimento da tutela antecipada pressupõe a análise da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, requisitos que, conforme se depreende da decisão agravada, foram devidamente apreciados pelo Juízo do primeiro grau. A urgência do procedimento cirúrgico foi atestada por laudo médico especializado, revelando que a demora na sua realização poderia comprometer seriamente a saúde do agravado.

A exigência de caução em casos como o presente poderia representar óbice intransponível ao cumprimento da tutela antecipada, especialmente considerando que o agravado é beneficiário da justiça gratuita, o que já indica sua impossibilidade de arcar com despesas processuais sem prejuízo do próprio sustento. Impor-lhe a obrigação de prestar caução, nesse contexto, equivaleria a negar-lhe o próprio acesso ao tratamento necessário.

Ademais, a própria decisão agravada destacou que “a antecipação dos efeitos da tutela não trará qualquer risco à requerida, pois, se eventualmente a ação no mérito for julgada improcedente, poderá ela pleitear o ressarcimento das despesas de que trata o processo”. Este entendimento reconhece a possibilidade de futura compensação ou restituição em caso de reversão da decisão.

Não se pode esquecer que o contrato de plano de saúde tem por objetivo justamente assegurar ao beneficiário o acesso aos tratamentos necessários à preservação de sua saúde, não sendo razoável que, em situação de urgência médica comprovada, seja negada a cobertura com base em alegações de fraude que dependem de dilação probatória para sua comprovação.

Nesse contexto, a decisão que autorizou o levantamento dos valores sem a exigência de caução mostra-se adequada à luz dos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, considerando o conflito entre o direito à saúde do agravado e os interesses econômicos do agravante.

Por fim, anoto que o levantamento dos valores bloqueados deverão se dar em favor dos fornecedores do tratamento médico (Lira Clínica Médica Ltda. e Hospital Albert Einstein), condicionado a apresentação, no prazo de 15 (quinze) dias após a realização do procedimento, de relatório médico-cirúrgico detalhado, assinado pelo médico responsável, descrevendo o procedimento realizado, data, duração e resultados e nota fiscal correspondente aos serviços prestados pela clínica e hospital, discriminando adequadamente os procedimentos e materiais utilizados.

Ante o exposto,
nego provimento
ao Agravo Interno, mantendo-se, por seus próprios fundamentos, a decisão agravada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 30/09/2025