Tribunal: TJMT
Processo: 1003163-17.2025.8.11.0000
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-04-16
Data de publicação: 2025-04-25

Ementa:
EMENTA
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE COBRANÇA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS COM OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – DIGNÓSTICO DE ESQUIZOFRENIA – PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTO INVEGA SUSTENNA – NEGATIVA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – ABUSIVIDADE – MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA E PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – COBERTURA DEVIDA – RECURSO DESPROVIDO.
1. Se demonstrado o perigo de dano em função do risco à saúde e à qualidade de vida da parte autora/agravada no caso da não concessão do medicamento INVEGA SUSTENNA, que possui registro na ANVISA, bem como indicação específica para o tratamento da patologia do paciente, há de ser mantida a decisão liminar que determinou a autorização/custeio do medicamento pela operadora do plano de saúde.
2. Recurso desprovido.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1003163-17.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), INAJARA DIANE AVELINO RAMOS - CPF: 030.379.471-28 (AGRAVADO), ELIANE AVELINO DOS SANTOS - CPF: 531.925.161-00 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARILSEN ANDRADE ADDARIO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

EMENTA

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO
–

AÇÃO DE COBRANÇA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS COM OBRIGAÇÃO DE FAZER
– TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA –
DIGNÓSTICO DE
ESQUIZOFRENIA
– PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTO
INVEGA SUSTENNA
– NEGATIVA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – ABUSIVIDADE – MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA E PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – COBERTURA DEVIDA – RECURSO DESPROVIDO.

1.
Se demonstrado o perigo de dano em função do risco à saúde e à qualidade de vida da
parte
autora/agravada no caso da não concessão do medicamento
INVEGA SUSTENNA
, que possui registro na ANVISA, bem como indicação específica para o tratamento da patologia
do
paciente, há de ser mantida a decisão liminar que determinou a autorização/custeio do medicamento pela operadora do plano de saúde.

2. Recurso desprovido.
-

R E L A T Ó R I O

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1003163-17.2025.8.11.0000 – COMARCA DE RONDONÓPOLIS/MT

AGRAVANTE:

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:

INAJARA DIANE AVELINO RAMOS

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DRA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de Agravo de Instrumento interposto pela

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a decisão

proferida na
Ação de Cobrança c/c Indenização por Danos Morais com Obrigação de Fazer

(no 1029153-35.2024.8.11.0003)
proposta por
INAJARA DIANE AVELINO RAMOS
,

que deferiu o pedido de tutela de urgência, determinando que a operadora de plano de saúde

forneça o medicamento o INVEGA SUSTENNA de 150mg/ml, à parte autora diagnosticada

com esquizofrenia (CID F20), sob pena de aplicação de astreintes, no importe diário de
R$500,00 (quinhentos reais), limitando-se à importância de R$10.000,00 (dez mil reais), de

acordo com ID 266948769.

A parte agravante sustenta, em síntese, que a concessão do efeito

suspensivo ao presente recurso é medida imprescindível ao prosseguimento do feito, uma

vez que para deferimento da tutela de urgência deve haver o perigo do dano ou risco de

resultado útil ao processo, o que não
há na demanda originária, vez que a paciente não se

encontra em situação de risco iminente de vida ou lesões irreparáveis, conforme definição da

Lei no 9.656/98.

Assevera que o tratamento solicitado não se insere no âmbito das

urgências médicas, mas sim de tratamento de caráter eletivo, não restam configurados os

requisitos de perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo que justifiquem a

concessão da tutela de urgência, consequentemente, resta afastada também a necessidade

imediata de impor o custeio do tratamento solicitado pela parte agravada, ao arrepio da lei e

do contrato.

Aduz, ainda, que o contrato do plano de saúde não prevê cobertura

irrestrita e deve seguir as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), bem

como que o fornecimento do medicamento INVEGA SUSTENNA não atende às Diretrizes

de Utilização (DUT 65) da ANS para cobertura obrigatória.

Alega, também, que caso a decisão seja posteriormente revertida, a

Unimed Cuiabá não terá como ser ressarcida pelos valores despendidos no fornecimento do

medicamento, exigindo assim, a possibilidade de caução real ou fidejussória para

ressarcimento futuro, conforme prevê o CPC/15.

Por fim, requer a concessão do efeito suspensivo e, no mérito, o

provimento do recurso e a reforma da decisão agravada.

A liminar postulada foi
ind
eferida,

conforme

decisão de
ID
268050253
.

C
ontrarrazões
pelo desprovimento

(
ID

273390888
)
.

É o
relatório.
-

V O T O R E L A T O R

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1003163-17.2025.8.11.0000 – COMARCA DE RONDONÓPOLIS/MT

AGRAVANTE:

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:

INAJARA DIANE AVELINO RAMOS

VOTO

EXMA. SRA. DRA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que
a
autor
a
, ora agravad
a
,
foi
diagnosticad
a
com
doença grave, qual seja,
ESQUIZOFRENIA - CID F20
,

cujo tratamento foi indicado o fármaco
“
Invega

Sustenna
”
, conforme prescrição médica (
ID 266948770, p.111
)
.

Solicitada a cobertura do tratamento, houve recusa da ré
supostamente injustificada e ilegal, a
ssim, ajuizou a presente ação postulando pela concessão da tutela de urgência
para determinar que a requerida autorize e custeie a medicação, conforme indicação médica.

Ao decidir,
o
magistrad
o
Dr.
Renan Carlos Leão Pereira do Nascimento
deferiu a concessão da tutela antecipada, conforme relatado.

Contra a referida decisão recorre a parte requerida.

Pois bem.

No caso,
a parte
agravante alega a inexistência de obrigação contratual e legal de custeio do medicamento
“
Invega

Sustenna
”
,
uma vez que não estaria incluso no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde.

No entanto, da análise dos autos, observa-se que em havendo expressa indicação médica, afigura-se abusiva a negativa de custeio do tratamento
prescrito
pelo plano de saúde.

Com efeito, tendo em vista que a parte autora logrou êxito em demonstrar a existência da enfermidade que lhe acomete, que é conveniada à empresa agravante e que solicitou a liberação do medicamento, aliada ao fato de que a negativa administrativa fundada na alegação de que o procedimento solicitado pelo médico especialista não se encontra previsto no rol da ANS, ao menos nessa via de cognição sumária, mostra-se manifestamente indevida.

Além disso, verifica-se que o medicamento INVEGA SUSTENNA possui registro válido na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) sob o número 1123633980014, sendo aprovado para o tratamento de esquizofrenia. Tal fato reforça a segurança e eficácia do medicamento para a condição de saúde da autora. A informação sobre o registro pode ser consultada no site da ANVISA através do link:
https://www.smerp.com.br/anvisa/?ac=prodDetail&anvisaId=1123633980014

Na hipótese, resta
evidenciada a relação jurídica existente entre as partes, conforme se verifica do ID
266948770, p.10
, pois a parte autora possui plano de saúde
com acomodação individual apartamento, atendimento ambulatorial e apartamento/obstetrícia, sem carência a cumprir, registrado sob o no 0 056 84020617319
.

Neste particular, insta ressaltar que
o perigo de dano irreparável ou de difícil reparação, milita em favor da parte agravada,
uma
vez que de acordo com a justificativa médica (ID 266948770, p.80), a situação é classificada como urgente/emergente. Vejamos:

Assim, diante da inexistência de exclusão expressa do procedimento firmado entre as partes, bem como da necessidade do tratamento através do medicamento denominado de
INVEGA SUSTENNA
, deve ser mantida a decisão singular.

Nesse sentido:

“APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSO CIVIL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA E RESSARCIMENTO. PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. AUTORA PORTADORA DE ESQUIZOFRENIA PARANÓIDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DA MEDICAÇÃO INVEGA SUSTENNA – AUSÊNCIA DE PREVISÃO LEGAL E CONTRATUAL. ROL DA ANS – TESE REJEITADA – INJEÇÃO MENSAL INTRAMUSCULAR – TRATAMENTO INDICADO PELO
MÉDICO ASSISTENTE, EMBASADO NO HISTÓRICO DA PACIENTE – ABUSIVIDADE DAS CLÁUSULAS QUE IMPLIQUEM EM LIMITAÇÃO DE DIREITOS. APLICAÇÃO DA LEGISLAÇÃO CONSUMERISTA – NEGATIVA INDEVIDA. BASE DE CÁLCULO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS MANTIDA. FIXAÇÃO DE HONORÁRIOS RECURSAIS. RECURSO DESPROVIDO. 1. O laudo médico declara que a apelada esteve internada e iniciou o uso do medicamento
Invega

Sustenna
para estabilização de humor, apresentando sucesso na terapêutica. 2. Para continuidade do tratamento, foi prescrito a reaplicação mensal (a cada 30 dias) de
Invega

Sustenna
150mg, por tempo indeterminado, já que a paciente não adere o uso de medicação oral, com a observação de que caso seja negada a aplicação do fármaco fora do ambiente clínico, seja realizado novo internamento para administração do medicamento. 3. Prevê o artigo 10 da Resolução Normativa 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS: “A atenção prestada aos portadores de transtornos mentais deverá priorizar o atendimento ambulatorial e em consultórios, utilizando a internação psiquiátrica apenas como último recurso terapêutico e sempre que houver indicação do médico assistente.”4. O fato de o medicamento prescrito não constar, expressamente, na listagem da Resolução Normativa 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, por sua vez, não impede a imposição judicial de seu fornecimento, por se tratar de referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde.5. Destarte, negar autorização para a cobertura de
tratamento que tem probabilidade de êxito no controle dos efeitos da moléstia, fere os princípios da boa-fé, da equidade e da razoabilidade e a própria finalidade básica do contrato, isto é, a preservação da saúde do paciente, colocando-o em posição de extrema desvantagem, em afronta ao artigo 51, IV, e § 1o, II, do Código de Defesa do Consumidor.6. Os honorários advocatícios foram fixados em observância a ordem de preferência prevista no § 2o do artigo 85 do Código de Processo Civil.7. Sentença mantida. Recurso desprovido.”
(TJ-PR 00070026620218160033 Pinhais, Relator.: Roberto Portugal Bacellar, Data de Julgamento: 08/07/2023, 9a Câmara Cível, Data de Publicação: 14/07/2023)

No mesmo sentido, a jurisprudência do STJ:

“
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CONCLUSÃO NO SENTIDO DE SER INDICAÇÃO DE TRATAMENTO OFF-LABEL. SÚMULA 7/STJ. FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO OFF-LABEL. CABIMENTO DO FORNECIMENTO DA MEDICAÇÃO. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM O ENTENDIMENTO DESTA CORTE SUPERIOR. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O aresto estadual entendeu que a indicação dos remédios receitados configurou uso off-
label
. Aplicação da Súmula 7/STJ. 2. O fato de os fármacos em questão -
Avastin
(
Bevacizumabe
) e
Temodal
(
Temozolomida
) - configurarem uso off-
label
, em nada afeta o dever de fornecimento, pois "quem decide se a situação concreta de enfermidade do paciente está adequada ao tratamento conforme as indicações da bula/manual
da ANVISA daquele específico remédio é o profissional médico. Autorizar que a operadora negue a cobertura de tratamento sob a justificativa de que a doença do paciente não está contida nas indicações da bula representa inegável ingerência na ciência médica, em odioso e inaceitável prejuízo do paciente enfermo" (REsp n. 1.769.557/CE, Relatora a Ministra Nancy
Andrigui
, Terceira Turma, julgado em 13/11/2018,
DJe
21/11/2018). 3. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o REsp 1.712.163/SP e o REsp 1.726.563/SP (Rel. Ministro Moura Ribeiro,
DJe
26/11/2018), representativos de controvérsia, firmou a tese repetitiva (Tema n. 990) segundo a qual "as operadoras de
plano
de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA". Porém, no caso concreto, não se trata de medicamento não registrado na autarquia, e sim de uso e indicação off-
label
, conforme consta no acórdão recorrido. Destarte, é aplicável ao caso o enunciado da Súmula 83/STJ. 4. Agravo interno desprovido.
”
(STJ -
AgInt
no
AREsp
: 1677613 SP 2020/0057909-0, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 28/09/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
07/10/2020)

Ademais, a agravante pode limitar, mediante contrato, as doenças que irá cobrir, mas não os tratamentos a serem realizados relativamente àquelas enfermidades cobertas, sob pena de abusividade.

A propósito
:

“DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO
DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA COM ATROFIA MUSCULAR ESPINHAL (AME). MEDICAMENTO NUSINERSEN. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. "Nos termos da jurisprudência desta Corte, revela-se abusivo o preceito excludente do custeio, pelo plano de saúde, dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos à doença coberta" (
AgInt
no REsp 1.957.396/SP, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 29/11/2021,
DJe
de 1o/12/2021).

2. Nos termos do Parecer Técnico n. 01/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021, "Em conformidade com Art. 12, inciso II, alínea 'd', da Lei n.o 9.656/1998, o medicamento
Nusinersena
é de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde quando prescrito pelo médico assistente para administração em internação hospitalar, nos planos de segmentação hospitalar (com ou sem obstetrícia) e nos planos referência".

3. Ademais, "Diante do registro em território nacional, com o que se dá a nacionalização do fármaco, ressai estabelecida, assim, a obrigação da operadora em fornecer o fármaco
Spinraza
(
Nusinersen
), mostrando-se "abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde o custeio dos meios necessários ao melhor desempenho do tratamento" (
AREsp
354.006/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas
Cueva
,
DJe
de 12/8/2013).

4. Hipótese na qual o medicamento foi prescrito para o tratamento de criança com Atrofia Muscular Espinhal (AME), sendo obrigatória a cobertura pelo plano de saúde, conforme orientação da ANS.

5. Agravo interno a que se nega provimento.”
(
AgInt
no REsp n. 2.072.383/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 8/4/2024,
DJe
de 19/4/2024)

Logo, neste momento, ante a expressa indicação médica, deve a operadora do plano de saúde arcar com os custos do tratamento solicitado.

Desse modo,
nego
provimento
ao recurso
.

É como
voto.
-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/04/2025