Tribunal: TJMT
Processo: 1032044-38.2024.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-01-28
Data de publicação: 2025-02-03

Ementa:
AGRAVANTE(S): UNIMED BARRA DO GARCAS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.
AGRAVADO(S): CARLOS EDUARDO SILVA.
EMENTA. DIREITO PRIVADO. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PÓS-BARIÁTRICA. CARÁTER ESTÉTICO. TUTELA DE ANTECIPADA. AUSÊNCIA DE RISCO IMEDIATO A SAÚDE. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA NÃO DEMONSTRADA. REQUISITOS ART. 300 DO CPC. NAO PREENCHIDOS. DECISÃO INTERLOCUTÓRIA SUSPENSA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
CASO EM EXAME
Recurso de agravo de instrumento interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão que deferiu tutela antecipada de urgência para custeio de procedimentos cirúrgicos pós-bariátricos.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
A questão em discussão consiste em saber se os procedimentos cirúrgicos pós-bariátricos solicitados possuem caráter estético ou reparador e preenchem os requisitos do art. 300 do CPC, de modo a determinar a obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde caráter liminar.
III. RAZÕES DE DECIDIR
O Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o Tema Repetitivo 1069, firmou que é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.
Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica para dirimir a divergência técnico-assistencial.
No caso dos autos, os procedimentos cirúrgicos foram recomendados para correção de deformidades decorrentes de grande perda de peso após cirurgia bariátrica.
O elevado valor dos procedimentos cirúrgicos levanta dúvidas quanto a reversibilidade da medida em caráter provisório.
Laudo médico que não especifica a urgência dos procedimentos.
Ausência de risco de vida à paciente que justifique a realização dos procedimentos em sede de urgência.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso provido.
Tese de julgamento: “Prudente o aguardo da instrução processual quando não comprovado de plano que a demora na realização do procedimento da cirurgia plástica reparadora poderá causar dano irreparável na paciente. Assim, a ausência da demonstração do perigo de dano, permite a suspensão da decisão que compeliu a Operadora do plano de saúde a custear o procedimento em sede liminar.”
Dispositivo relevante citado: Lei n.o 9.656/1998, art. 35-F.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp. no 1870834/SP e REsp. no 1872321/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 13.09.2023; TJ-MT, APELAÇÃO CÍVEL: 1004554412020811001, Rel: Sebastiao de Moraes Filho, Segunda Câmara de Direito Privado, j. 14/07/2021, Pub: 21/07/2021

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1032044-38.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES]

Parte(s):

[LUCIANA DO VALE MASCARENHAS - CPF: 036.490.286-89 (ADVOGADO), UNIMED BARRA DO GARCAS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 37.436.920/0001-67 (AGRAVANTE), CARLOS EDUARDO SILVA - CPF: 031.619.251-14 (AGRAVADO), COLUMBANO FEIJO - CPF: 364.160.628-44 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO VIDAL, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DEU PROVIMENTO AO RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DO RELATOR, DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA.

E M E N T A

AGRAVANTE(S):

UNIMED BARRA DO GARCAS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

AGRAVADO(S):
CARLOS EDUARDO SILVA
.

EMENTA.
DIREITO PRIVADO. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PÓS-BARIÁTRICA. CARÁTER ESTÉTICO. TUTELA DE ANTECIPADA. AUSÊNCIA DE RISCO IMEDIATO A SAÚDE. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA NÃO DEMONSTRADA. REQUISITOS ART. 300 DO CPC. NAO PREENCHIDOS. DECISÃO
INTERLOCUTÓRIA SUSPENSA
. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

CASO EM EXAME

Recurso de agravo de instrumento interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão que deferiu tutela antecipada de urgência para custeio de procedimentos cirúrgicos pós-bariátricos.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em saber se os procedimentos cirúrgicos pós-bariátricos solicitados possuem caráter estético ou reparador e preenchem os requisitos do art. 300 do CPC, de modo a determinar a obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde caráter liminar.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o Tema Repetitivo 1069, firmou que é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.

Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica para dirimir a divergência técnico-assistencial.

No caso dos autos, os procedimentos cirúrgicos foram recomendados para correção de deformidades decorrentes de grande perda de peso após cirurgia bariátrica.

O elevado valor dos procedimentos cirúrgicos
levanta dúvidas quanto a reversibilidade da medida em caráter provisório
.

Laudo médico que não especifica a urgência dos procedimentos.

Ausência de risco de vida à paciente que justifique a realização dos procedimentos em sede de urgência.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

Tese de julgamento: “Prudente o aguardo da instrução processual quando não comprovado de
plano
que a demora na realização do
procedimento
da
cirurgia
plástica reparadora poderá causar dano irreparável na paciente. Assim, a ausência da demonstração do perigo de dano, permite a
suspensão
da decisão que compeliu a Operadora do
plano
de saúde a custear o
procedimento em sede liminar
.”

Dispositivo relevante citado: Lei n.o 9.656/1998, art. 35-
F
.

Jurisprudência relevante citada: STJ,
REsp.
no 1870834/SP e
REsp.
no 1872321/SP, Rel. Min.
Luis
Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 13.09.2023;
TJ-MT
,
APELAÇÃO CÍVEL:
1004554412020811001,
Rel
:
Sebastiao de Moraes Filho
,
Segunda Câmara de Direito Privado
, j.
14/07/2021, Pub: 21/07/2021

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA.

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de
AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO
interposto

por
UNIMED BARRA DO GARCAS COOPERATIVA DE TRABALHO
MÉDICO
, contra decisão interlocutória proferida (ID. 170799692 – autos de origem - PJE n.o 1008162-35.2024.8.11.0004) pelo Juízo da 1a Vara Cível de Barra do Garças-MT, que deferiu a tutela de urgência para determinar que a agravante autorize e custeie os procedimentos reparatórios (pós-bariátrica), sob os seguintes fundamentos:

“1. Cuida-se de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais com pedido de tutela de urgência proposta por CARLOS EDUARDO SILVA em desfavor de UNIMED BARRA DO GARÇAS – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. O requerente informa ser conveniado a plano de saúde fornecido pela requerida e diz ter realizado cirurgia bariátrica que resultou em sobra de pele que causam assaduras, dermatites, proliferação fúngica e mau odor. Por esse motivo, aduz que o médico assistente solicitou a realização de vários procedimentos reparadores, a saber:

a) 30101271 ou 30101972 Dermolipectomia abdominal não estética

b) 31009255 Reconstrução de parede abdominal

c) 30602114 Ginecomastia - unilateral /
mamoplastia
masculina (2 vezes)

d) 30101310 Enxerto composto de gordura em glúteos

e) 30101980 ou 30101190 ou 30101271 Correção de lipodistrofia trocantérica/
torsoplasita
/
dermolpectomia
360 (2 vezes) f) 30101980 ou 30101190 ou 30101271 Correção de lipodistrofia crural (2 vezes) g) 30101980 ou 30101190 ou 30101271 Correção de lipodistrofia braquial (2 vezes)

h) 81040067
Liposucção
/lipoaspiração com enxerto de gordura.

2. Argumenta que a requerida negou o pedido sem sequer ter instaurado procedimento com a junta médica para fundamentar e proferir sua negativa, em violação à Resolução 424/2017 da ANS e tese 1069, julgada pelo c. STJ.

3. Com fundamento no artigo 311, II, requer a concessão de tutela de evidência para que a requerida arque com todas as cirurgias reparadoras, bem como materiais, insumos e medicamentos indicados no laudo médico assistente, sob pena de multa diária. Alternativamente, postula pela concessão da tutela de urgência.

4. No mérito, requer a confirmação da tutela de evidência/urgência, garantindo que a ré arque com todas as cirurgias pretendidas, e a condenação da requerida ao pagamento de R$10.000,00 a título de danos morais.

5. Foi determinada a emenda à inicial para a parte autora apresentar a negativa de oferta de procedimentos apresentado na via administrativa pela demandada, bem como a guia de solicitação de realização dos procedimentos mencionados.

6. O autor comprovou o recolhimento das custas e aduziu que a requerida permaneceu inerte sobre as solicitações de cirurgia do autor.

7. É O RELATÓRIO. FUNDAMENTO E DECIDO.

8. Para o deferimento da tutela de urgência exige-se (art.300, CPC/2015): i) elementos que evidenciem a probabilidade do direito; e
ii
) o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

9. Ao analisar os documentos que instruem os autos, verifica-se o preenchimento dos requisitos necessários para a tutela inicial pleiteada. Sobre o assunto, é importante destacar que, no julgamento do Tema Repetitivo 1069, o Superior Tribunal de Justiça definiu o seguinte entendimento:

(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.

(
ii
) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.
g.n
.

10. A probabilidade do direito fica consubstanciada no contrato firmado entre as partes (id. 165823909), bem como na demonstração da necessidade do tratamento prescrito fundada na alegação de que “Paciente no POT de bariátrica
bypass
com perda de aproximadamente 106 kg (195 kg para 89 kg e atual 91
kg) e estabilidade de peso 7 há meses. Evoluiu com abdômen avental, deformidade de mamas, lipodistrofia de braços, coxas, dorso, flancos consequentes ao grande emagrecimento. Vem apresentando escoriações, dermatites de repetição e intertrigo micótico devido às dobras de pele após o tratamento da obesidade. Em vista disso, necessita cirurgias reparadoras com urgência.” (id. 165823911).

11. No mesmo sentido, a conclusão do psicólogo é de que: “fica claro comprometimentos de ordem psicológica e física, mantê-lo nessa condição poderá agravar os episódios de isolamento social. Demonstrou em sessões vergonha em demasia, insegurança, baixa autoestima e perturbação da imagem corporal, levando-o a danos psicológicos que, de acordo com DSM-IV, poderiam ser classificados como Episódio Depressivo Moderado (CID-10 F32.1). Concluo que, através dos dados analisados, o paciente necessita da continuidade de seu Tratamento de Obesidade, com equipe multidisciplinar mantendo os acompanhamentos de rotina e a realização de cirurgias reparadoras, a fim de melhorar sua saúde psicológica, física e qualidade de vida com urgência.”

12. O perigo de dano fica igualmente demonstrado pela gravidade da doença que acomete a parte autora, somada a probabilidade de avanço da enfermidade com a falta das cirurgias reparadora, que certamente prejudicará a saúde do paciente. Também fica caracterizado, pelo e-mail enviado à requerida no dia 22/05/2024, informando disponibilidade para realizar os procedimentos, sem resposta até o momento (id. 167678282).

13. Em caso semelhante, mesmo sem a negativa expressa da requerida, foi concedida a autorização para realização das cirurgias reparadoras pelo e. Tribunal de Justiça de Mato Grosso, considerando as peculiaridades da situação:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTOS REPARATÓRIOS APÓS CIRURGIA BARIÁTRICA – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA – COMPROVAÇÃO ATRAVÉS DE EXAME CLÍNIO E LAUDO MÉDICO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Conforme entendimento do
eg
. STJ, "havendo expressa indicação médica, alusiva à necessidade da cirurgia reparadora, decorrente do quadro de obesidade mórbida da consumidora, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção cirúrgica indicada -
mamoplastia
, inclusive com a colocação de próteses de silicone -, sob a alegação de estar abarcada por previsão contratual excludente (" de cobertura de tratamentos clínicos ou cirúrgicos, e próteses, meramente para fins estéticos "); pois, na hipótese, o referido procedimento deixa de ser meramente estético para constituir-se como terapêutico e indispensável" (REsp 1.442.236/RJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA,
DJe
de 28/11/2016). (TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 1002255-91.2024.8.11.0000, Relator: JOAO FERREIRA FILHO, Data de Julgamento: 28/05/2024, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/05/2024)” (Destaquei)

14. A concessão da tutela de urgência ora pleiteada, tampouco representa risco à requerida, uma vez que é possível a reversão da medida através de cobrança das despesas havidas, caso a ação seja julgada improcedente.

DISPOSITIVO:

15. Diante do exposto, DEFIRO o pedido de tutela de urgência, com fundamento no artigo 300, do CPC e DETERMINO que a requerida providencie, no prazo de 60 dias, o tratamento de saúde do autor, devendo, ainda,
fornecer
todo e qualquer material e/ou medicamento requisitado pelo médico e inerente ao tratamento cirúrgico, indicando também 3 médicos de sua rede credenciada, todos especialistas em cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica, conforme laudo médico apresentado ao id. 165823911, que recomendou os seguintes procedimentos:

a) 30101271 ou 30101972 Dermolipectomia abdominal não estética

b) 31009255 Reconstrução de parede abdominal

c) 30602114 Ginecomastia - unilateral /
mamoplastia
masculina (2 vezes)

d) 30101310 Enxerto composto de gordura em glúteos

e) 30101980 ou 30101190 ou 30101271 Correção de lipodistrofia trocantérica/
torsoplasita
/
dermolpectomia
360 (2 vezes)

f) 30101980 ou 30101190 ou 30101271 Correção de lipodistrofia crural (2 vezes)

g) 30101980 ou 30101190 ou 30101271 Correção de lipodistrofia braquial (2 vezes)

h) 81040067
Liposucção
/lipoaspiração com enxerto de gordura.

16. Em caso de não cumprimento da determinação judicial, FIXO multa diária de R$1.000,00 até o limite de R$30.000,00, a ser revertida em favor da parte autora, nos termos do art.537, do CPC.

17. DEIXO de analisar a tutela de evidência pleiteada, uma vez que os efeitos pleiteados já foram concedidos por meio da tutela de urgência”

Em razões recursais, fundamenta o recurso nas seguintes teses fático-jurídicos, sendo:

1.

Mérito Recursal

1.1.
Aduz que a Agravante não busca diminuir ou ignorar as condições do beneficiário, ora Agravado, bem como a situação por ele enfrentada, porém, tal condição não autoriza que a parte venha a buscar cobertura de eventos sem
cobertura, de cunho estritamente estético e se valendo de proposta de tratamento de cirurgia plástica em caráter estético juntamente com o funcional;

1.2.
Alega que o Agravado não junta negativa por parte da Agravante posto que sequer protocolizou a solicitação na Guia do médico pertencente a rede credenciada, que seria prontamente autorizada em razão de tratar de procedimentos funcionais.;

1.3.
Afirma que o Agravado deixa de apresentar os documentos necessários à compreensão da sua verdadeira pretensão que é realização de diversos procedimentos estéticos juntamente com os funcionais que necessita realizar, nesta oportunidade pretende a cobertura de procedimento estético não contratado cuja soma apresentada em orçamento aproximado, apenas a título de honorários médicos soma R$280.000,00 (duzentos e oitenta mil reais);

1.4.
Sustenta que
para
comprovar o fundamento da negativa, o Agravado, em evento n. 167678282, junta um e-mail onde questiona a central de atendimento da Agravante, se os procedimentos solicitados no relatório médico (orçamento) possuem cobertura pelo contrato firmado. Usa tal questionamento como documento de comprovação de negativa, o que não é.

1.5.
Sustenta que tal documento em momento algum se trata de uma solicitação de autorização, mas sim de um questionamento, pelo qual o Agravante questiona se os procedimentos são cobertos. O procedimento constante na Guia 001053, juntado em evento 165823913, solicitado pelo Médico Cirurgião Plástico Emerson Balduíno Macedo,
tratam-se
de procedimentos de cirurgia plástica, com cobertura contratual para pacientes pós bariátricos, e que são realizados pela rede credenciada e pelo plano. Diversamente dos procedimentos relatados no laudo anexado denominado Relatório Médico, que representa um orçamento de honorários em caráter particular, que incluem procedimentos de caráter funcional e procedimentos de caráter estético.

1.6.
Argumenta que

o orçamento apresentado pelo médico Dr
.
André Araújo Ferreira Martins, cirurgião plástico, inclui procedimentos funcionais e
procedimentos estéticos, não fazendo separação entre tais eventos, sendo que, a título de honorários médicos somam a importância de R$ 280.000,00 (duzentos e oitenta mil reais).

Por estas razões, busca a concessão de efeito suspensivo, para cessar os efeitos da liminar deferida, até o deslinde da demanda. Ao final, postula, no mérito, seja dado provimento ao agravo de instrumento, para que seja
suspensa
a decisão recorrida,
até o deslinde do feito de origem
.

Por estas razões, buscou a concessão de efeito suspensivo, para cessar os efeitos da liminar deferida, até o deslinde da demanda.

Tutela recursal deferida em ID.
252633183
.

A parte Agravada apresentou contrarrazões em ID.
256426188
pelo desprovimento do recurso.

A Procuradoria-Geral de Justiça apresenta parecer em ID.
259111657
pelo
des
provimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

AGRAVANTE(S):

UNIMED BARRA DO GARCAS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

AGRAVADO(S):
CARLOS EDUARDO SILVA.

VOTO

Egrégia Câmara:

Conforme relatado, trata-se de
Recurso de
AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO
interposto

por
UNIMED BARRA DO GARCAS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra decisão interlocutória proferida (ID. 170799692 – autos de origem - PJE n.o 1008162-35.2024.8.11.0004) pelo Juízo da 1a Vara Cível de Barra do Garças-MT, que deferiu a tutela de urgência para determinar que a agravante autorize e custeie
os procedimentos vindicados.

Em suas razões recursais, em suma, o agravante sustenta que não possui obrigação de cobertura de procedimentos pós-cirurgia bariátrica que se classificam para fins puramente estéticos.

Pois bem.

De início, ressalto que, o Agravo de Instrumento por ser um recurso
secundum
eventum
litis
, limita-se ao exame do acerto ou não da decisão impugnada, em vista que ao Tribunal incumbe aferir tão somente se o ato judicial vergastado está eivado de ilegalidade e abusividade, sendo defeso o exame de questões estranhas ao que ficou decidido na lide.

O cerne do presente recurso cinge-se à análise do acerto ou desacerto da decisão agravada que deferiu o pedido de tutela de urgência.

Cumpre salientar que para concessão da tutela de urgência, neste caso, em primeiro grau,
mister a presença concomitante da probabilidade do direito e do perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, do CPC
.

A decisão agravada deferiu o pedido sob o seguinte fundamento:

“1. Cuida-se de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais com pedido de tutela de urgência proposta por CARLOS EDUARDO SILVA em desfavor de UNIMED BARRA DO GARÇAS – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. O requerente informa ser conveniado a plano de saúde fornecido pela requerida e diz ter realizado cirurgia bariátrica que resultou em sobra de pele que causam assaduras, dermatites, proliferação fúngica e mau odor. Por esse motivo, aduz que o médico assistente solicitou a realização de vários procedimentos reparadores, a saber:

a) 30101271 ou 30101972 Dermolipectomia abdominal não estética

b) 31009255 Reconstrução de parede abdominal

c) 30602114 Ginecomastia - unilateral /
mamoplastia
masculina (2 vezes)

d) 30101310 Enxerto composto de gordura em glúteos

e) 30101980 ou 30101190 ou 30101271 Correção de lipodistrofia trocantérica/
torsoplasita
/
dermolpectomia
360 (2 vezes) f) 30101980 ou 30101190 ou 30101271 Correção de lipodistrofia crural (2 vezes) g) 30101980 ou 30101190 ou 30101271 Correção de lipodistrofia braquial (2 vezes)

h) 81040067
Liposucção
/lipoaspiração com enxerto de gordura.

2. Argumenta que a requerida negou o pedido sem sequer ter instaurado procedimento com a junta médica para fundamentar e proferir sua negativa, em violação à Resolução 424/2017 da ANS e tese 1069, julgada pelo c. STJ.

3. Com fundamento no artigo 311, II, requer a concessão de tutela de evidência para que a requerida arque com todas as cirurgias reparadoras, bem como materiais, insumos e medicamentos indicados no laudo médico assistente, sob pena de multa diária. Alternativamente, postula pela concessão da tutela de urgência.

4. No mérito, requer a confirmação da tutela de evidência/urgência, garantindo que a ré arque com todas as cirurgias pretendidas, e a condenação da requerida ao pagamento de R$10.000,00 a título de danos morais.

5. Foi determinada a emenda à inicial para a parte autora apresentar a negativa de oferta de procedimentos apresentado na via administrativa pela demandada, bem como a guia de solicitação de realização dos procedimentos mencionados.

6. O autor comprovou o recolhimento das custas e aduziu que a requerida permaneceu inerte sobre as solicitações de cirurgia do autor.

7. É O RELATÓRIO. FUNDAMENTO E DECIDO.

8. Para o deferimento da tutela de urgência exige-se (art.300, CPC/2015): i) elementos que evidenciem a probabilidade do direito; e
ii
) o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

9. Ao analisar os documentos que instruem os autos, verifica-se o preenchimento dos requisitos necessários para a tutela inicial pleiteada. Sobre o assunto, é importante destacar que, no julgamento do Tema Repetitivo 1069, o Superior Tribunal de Justiça definiu o seguinte entendimento:

(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.

(
ii
) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.
g.n
.

10. A probabilidade do direito fica consubstanciada no contrato firmado entre as partes (id. 165823909), bem como na demonstração da necessidade do tratamento prescrito fundada na alegação de que “Paciente no POT de bariátrica
bypass
com perda de aproximadamente 106 kg (195 kg para 89 kg e atual 91 kg) e estabilidade de peso 7 há meses. Evoluiu com abdômen avental, deformidade de mamas, lipodistrofia de braços, coxas, dorso, flancos consequentes ao grande emagrecimento. Vem apresentando escoriações, dermatites de repetição e intertrigo micótico devido às dobras de pele após o tratamento da obesidade. Em vista disso, necessita cirurgias reparadoras com urgência.” (id. 165823911).

11. No mesmo sentido, a conclusão do psicólogo é de que: “fica claro comprometimentos de ordem psicológica e física, mantê-lo nessa condição poderá agravar os episódios de isolamento social. Demonstrou em sessões vergonha em demasia, insegurança, baixa autoestima e perturbação da imagem corporal, levando-o a danos psicológicos que, de acordo com DSM-IV, poderiam ser classificados como Episódio Depressivo Moderado (CID-10 F32.1). Concluo que, através dos dados analisados, o paciente necessita da continuidade de seu Tratamento de Obesidade, com equipe multidisciplinar mantendo os acompanhamentos de rotina e a realização de cirurgias reparadoras, a fim de melhorar sua saúde psicológica, física e qualidade de vida com urgência.”

12. O perigo de dano fica igualmente demonstrado pela gravidade da doença que acomete a parte autora, somada a probabilidade de avanço da enfermidade com a falta das cirurgias reparadora, que certamente prejudicará a saúde do paciente. Também fica caracterizado, pelo e-mail enviado à requerida no dia
22/05/2024, informando disponibilidade para realizar os procedimentos, sem resposta até o momento (id. 167678282).

13. Em caso semelhante, mesmo sem a negativa expressa da requerida, foi concedida a autorização para realização das cirurgias reparadoras pelo e. Tribunal de Justiça de Mato Grosso, considerando as peculiaridades da situação:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTOS REPARATÓRIOS APÓS CIRURGIA BARIÁTRICA – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA – COMPROVAÇÃO ATRAVÉS DE EXAME CLÍNIO E LAUDO MÉDICO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Conforme entendimento do
eg
. STJ, "havendo expressa indicação médica, alusiva à necessidade da cirurgia reparadora, decorrente do quadro de obesidade mórbida da consumidora, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção cirúrgica indicada -
mamoplastia
, inclusive com a colocação de próteses de silicone -, sob a alegação de estar abarcada por previsão contratual excludente (" de cobertura de tratamentos clínicos ou cirúrgicos, e próteses, meramente para fins estéticos "); pois, na hipótese, o referido procedimento deixa de ser meramente estético para constituir-se como terapêutico e indispensável" (REsp 1.442.236/RJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA,
DJe
de 28/11/2016). (TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 1002255-91.2024.8.11.0000, Relator: JOAO FERREIRA FILHO, Data de Julgamento: 28/05/2024, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/05/2024)” (Destaquei)

14. A concessão da tutela de urgência ora pleiteada, tampouco representa risco à requerida, uma vez que é possível a reversão da medida através de cobrança das despesas havidas, caso a ação seja julgada improcedente.

DISPOSITIVO:

15. Diante do exposto, DEFIRO o pedido de tutela de urgência, com fundamento no artigo 300, do CPC e DETERMINO que a requerida providencie, no prazo de 60 dias, o tratamento de saúde do autor, devendo, ainda, fornecer todo e qualquer material e/ou medicamento requisitado pelo médico e inerente ao tratamento cirúrgico, indicando também 3 médicos de sua rede credenciada, todos especialistas em cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica, conforme laudo médico apresentado ao id. 165823911, que recomendou os seguintes procedimentos:

a) 30101271 ou 30101972 Dermolipectomia abdominal não estética

b) 31009255 Reconstrução de parede abdominal

c) 30602114 Ginecomastia - unilateral /mamoplastia masculina (2 vezes)

d) 30101310 Enxerto composto de gordura em glúteos

e) 30101980 ou 30101190 ou 30101271 Correção de lipodistrofia trocantérica/torsoplasita/dermolpectomia 360 (2 vezes)

f) 30101980 ou 30101190 ou 30101271 Correção de lipodistrofia crural (2 vezes)

g) 30101980 ou 30101190 ou 30101271 Correção de lipodistrofia braquial (2 vezes)

h) 81040067
Liposucção
/lipoaspiração com enxerto de gordura.

16. Em caso de não cumprimento da determinação judicial, FIXO multa diária de R$1.000,00 até o limite de R$30.000,00, a ser revertida em favor da parte autora, nos termos do art.537, do CPC.

17. DEIXO de analisar a tutela de evidência pleiteada, uma vez que os efeitos pleiteados já foram concedidos por meio da tutela de urgência”
(
g.n
.)

No caso dos autos, constata-se que os procedimentos cirúrgicos foram recomendados
ao
autor/agravad
o
pelo cirurgião plástico Dr. André
Araújo
Ferreira

(ID. 165823911 – autos de origem)
, para correção de supostas deformidades decorrentes de grande perda de peso (
106
kg) após a cirurgia bariátrica.

A controvérsia cinge quanto ao dever
do
plano de saúde autorizar e custear os procedimentos cirúrgicos pós-bariátricos diante da suposta negativa administrativa.

Atento aos elementos probatórios que instruem os autos, verifico que a prova da negativa administrativa dos procedimentos consiste na omissão de resposta ao e-mail sob ID.
167678282
(
autos de origem
)
, que solicita a informação de cobertura dos procedimentos relacionados no orçamento sob ID.
165823911
.

Sob esse contexto, ao menos a priori, entendo que há dúvidas quanto a negativa administrativa, isso porque de fato o conteúdo do e-mail aparentemente indica um
a
consulta de cobertura de procedimentos listados por médico particular, portanto, não se trata de uma solicitação administrativa de médico conveniado que foi rejeitada pelo plano.

Destarte, existindo dúvidas razoáveis quanto ao direito do autor/agravado, não há como justificar a determinação imediata, em liminar, de autorização e custeio pela operadora de plano de saúde das sessões pretendidas, sob pena de multa.

A propósito:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C INDENIZATÓRIA – PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO - AUSÊNCIA DE REQUERIMENTO ADMINISTRATIVO – AUSÊNCIA DE NEGATIVA ADMINISTRATIVA – AUSÊNCIA DE CONDUTA ILEGAL – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I - É impertinente mover a máquina judiciária e impor aos Réus o fornecimento de medicamento sem que se tenha sido promovido o
prévio requerimento administrativo e consequente negativa imotivada
do fornecimento do fármaco. II - Ausente negativa de fornecimento do fármaco, ausente também qualquer ilegalidade na conduta da parte recorrida. Ademais, os medicamentos pleiteados foram devidamente fornecidos conforme informação nos autos. (TJ-MT 10045544120208110013 MT, Relator: SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Data de Julgamento: 14/07/2021, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 21/07/2021)

Por fim, compulsando atentamente os autos, verifico que
o valor dos procedimentos cirúrgicos soma
R$ 280.000,00 (duzentos e oitenta mil reais), o que também levanta dúvidas quanto a reversibilidade da medida em caráter provisório, ainda que a determinação tenha sido para indicar médicos de sua rede credenciada.

Registro, ainda, que a despeito da obrigatoriedade de custeio dos procedimentos pós-bariátricos, conforme julgados recentes do STJ, a cirurgia plástica complementar ao tratamento de obesidade mórbida não pode ser considerada simplesmente como estética, contudo,
é necessário definir a amplitude da cobertura pelos planos de saúde
.

Apesar da ANS ter apenas incluído a dermolipectomia abdominal (substituída pela abdominoplastia) e a diástase dos retos abdominais no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim haver a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei no 9.656/1998.

Em outras palavras, não é qualquer cirurgia plástica que estará coberta para os pacientes que se submeteram à cirurgia bariátrica, mas tão somente aquelas de natureza reparadora, devidamente indicadas pelo médico assistente.

Isso porque os procedimentos de cirurgia plástica pós-bariátricos podem ser diferenciados em três tipos: (i) os procedimentos que efetivamente se prestam a finalidades reparadoras; (
ii
) os procedimentos que possuem finalidades apenas estéticas e (
iii
) os procedimentos estéticos que podem se prestar a finalidades reparadoras para determinadas funções de partes do corpo, havendo comumente, nesses casos, indicação médica especializada.

Logo, não se pode ampliar indiscriminadamente a cobertura pelos planos de saúde de quaisquer tratamentos complementares à cirurgia pós-bariátrica, sobretudo se não objetivam a restauração funcional corpórea do paciente.

In
casu
, pelo e-mail acostado não há indicação de quais procedimentos teriam sido negados pelo plano de saúde e tampouco a razão da negativa, o que indica a necessidade de maior dilação probatória. Por oportuno, destaco que não se olvida que a omissão por parte do plano em autorizar e/ou custear procedimentos pode caracterizar negativa por omissão, contudo, entendo não ser o caso dos autos haja vista que o e-mail perfaz meramente uma consulta de cobertura.

Assim, visualizo de plano, a plausibilidade do direito invocado, na medida em que presente conjunto probatório hábil e suficiente a alterar a decisão agravada.
Frisa-se, neste juízo de cognição sumária.

Assim, diante dos fatos e circunstâncias do caso concreto, não visualizo, nesta fase de cognição sumária, a confluência dos pressupostos para a concessão da medida liminar deferido em primeiro grau, sobretudo por não se tratar de situação em que há risco à vida da agravada, de modo que pode plenamente aguardar o regular trâmite do feito.

CONCLUSÃO

Desta maneira, atento às especificidades da situação fática e aos documentos anexos, entendo que restaram configurados motivos que justifiquem a
suspensão
da decisão
do juízo a quo
até o deslinde da demand
a
.

Com essas considerações, conheço do recurso e

DOU-LHE PROVIMENTO
para
o fim de ratificar a decisão liminar do presente recurso
.

É como voto.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/01/2025