Tribunal: TJMT
Processo: 1015729-45.2020.8.11.0041
Órgão julgador: TATIANE COLOMBO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-05-07
Data de publicação: 2025-05-14

Ementa:
DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). CLÁUSULA RESTRITIVA ABUSIVA. DANO MORAL. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO. HONORARIOS ADVOCATÍCIOS REAJUSTADOS. SUCUMBENCIA RECÍPROCA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. DANO MORAL AFASTADO.
I. Caso em exame
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que reconheceu a abusividade da negativa de cobertura ao tratamento home care prescrito por profissional de saúde e a condenou ao pagamento de danos morais no valor de R$ 5.000,00. A sentença confirmou tutela de urgência deferida, cujo cumprimento foi prejudicado pelo óbito do autor.
II. Questão em discussão
2. Há três questões em discussão:
(i) saber se a cláusula contratual que exclui o tratamento domiciliar prescrito por médico assistente é válida;
(ii) saber se a recusa da operadora do plano de saúde enseja o dever de indenizar por danos morais;
(iii) caso comprovado o dano moral, saber qual índice de correção monetária deve incidir sobre eventual indenização fixada.
III. Razões de decidir
3. O Código de Defesa do Consumidor aplica-se às relações jurídicas entre planos de saúde e usuários, nos termos da Súmula 608 do STJ.
4. A negativa de fornecimento de tratamento domiciliar, mesmo diante de prescrição médica expressa, é considerada prática abusiva, por representar desdobramento do tratamento hospitalar coberto.
5. Contudo, nos termos da jurisprudência consolidada do STJ, a negativa fundada em interpretação contratual não configura, por si só, dano moral, quando ausente prova de agravamento da condição de saúde do beneficiário.
6. Diante da ausência de comprovação de efetiva violação a direitos de personalidade ou prejuízos concretos à esfera moral do autor, é de se afastar a condenação por danos morais.
IV. Dispositivo e tese
7. Recurso parcialmente provido, apenas para afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.
Tese de julgamento:
“1. É abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar (home care) prescrito por médico responsável como desdobramento da internação hospitalar.
2. A recusa de cobertura por plano de saúde, baseada em interpretação contratual, não gera, por si só, o dever de indenizar por danos morais, quando não comprovado abalo grave à esfera extrapatrimonial do segurado.”

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1015729-45.2020.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Espécies de Contratos, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
TATIANE COLOMBO

Turma Julgadora:

[DES(A). TATIANE COLOMBO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[MAURICIO GALVAO DE ALENCAR - CPF: 272.651.611-49 (APELADO), JACKSON MARIO DE SOUZA - CPF: 539.447.209-20 (ADVOGADO), FERNANDA MONTEIRO DA SILVA MOREIRA - CPF: 830.582.651-15 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), ALZIMIRA BEZERRA DE ALENCAR - CPF: 366.462.101-87 (TERCEIRO INTERESSADO), FERNANDA MONTEIRO DA SILVA MOREIRA - CPF: 830.582.651-15 (ADVOGADO), AFONSO GALVAO DE ALENCAR - CPF: 337.718.201-20 (TERCEIRO INTERESSADO), CLAILTON GALVAO DE ALENCAR - CPF: 338.271.411-68 (TERCEIRO INTERESSADO), CLAUDENICE GALVAO DE ALENCAR - CPF: 523.050.661-04 (TERCEIRO INTERESSADO), CLAUDETE GALVAO DE ALENCAR PEDROSO - CPF: 293.303.861-72 (TERCEIRO INTERESSADO), CLAUDINEI GALVAO ALENCAR - CPF: 384.359.181-49 (TERCEIRO INTERESSADO), CLEIDE GALVAO DE ALENCAR - CPF: 650.473.621-91 (TERCEIRO INTERESSADO), LUIZ CARLOS DE ALENCAR - CPF: 405.487.241-72 (TERCEIRO INTERESSADO), CLEUSA GALVAO DE ALENCAR - CPF: 453.427.091-72 (TERCEIRO INTERESSADO), OSMAR GALVAO DE ALENCAR - CPF: 285.527.761-20 (TERCEIRO INTERESSADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO DOMICILIAR (
HOME CARE
). CLÁUSULA RESTRITIVA ABUSIVA. DANO MORAL. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO. HONORARIOS ADVOCATÍCIOS REAJUSTADOS. SUCUMBENCIA RECÍPROCA.
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. DANO MORAL AFASTADO.

I. Caso em exame

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que reconheceu a abusividade da negativa de cobertura ao tratamento
home care
prescrito por profissional de saúde e a condenou ao pagamento de danos morais no valor de R$ 5.000,00. A sentença confirmou tutela de urgência deferida, cujo cumprimento foi prejudicado pelo óbito do autor.

II. Questão em discussão

2. Há três questões em discussão:

(i) saber se a cláusula contratual que exclui o tratamento domiciliar prescrito por médico assistente é válida;

(ii) saber se a recusa da operadora do plano de saúde enseja o dever de indenizar por danos morais;

(iii) caso comprovado o dano moral, saber qual índice de correção monetária deve incidir sobre eventual indenização fixada.

III. Razões de decidir

3. O Código de Defesa do Consumidor aplica-se às relações jurídicas entre planos de saúde e usuários, nos termos da Súmula 608 do STJ.
4. A negativa de fornecimento de tratamento domiciliar, mesmo diante de prescrição médica expressa, é considerada prática abusiva, por representar desdobramento do tratamento hospitalar coberto.
5. Contudo, nos termos da jurisprudência consolidada do STJ, a negativa fundada em interpretação contratual não configura, por si só, dano moral, quando ausente prova de agravamento da condição de saúde do beneficiário.

6. Diante da ausência de comprovação de efetiva violação a direitos de personalidade ou prejuízos concretos à esfera moral do autor, é de se afastar a condenação por danos morais.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso parcialmente provido, apenas para afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

Tese de julgamento:

“1. É abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar (
home care
) prescrito por médico responsável como desdobramento da internação hospitalar.

2. A recusa de cobertura por plano de saúde, baseada em interpretação contratual, não gera, por si só, o dever de indenizar por danos morais, quando não comprovado abalo grave à esfera extrapatrimonial do segurado.”

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação interposto por
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
em face da sentença proferida pelo juízo da 10a Vara Cível da Comarca de Cuiabá nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Antecipação dos Efeitos da Tutela c/c Indenização por Danos Morais proposta por
Maurício Galvão de Alencar.

A sentença recorrida (ID. 279981430) julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais confirmando a decisão que deferiu a tutela de urgência (ID. 279977385), contudo seu cumprimento restou prejudicado em razão do óbito do Autor.

A sentença recorrida ainda condenou a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00, (cinco mil reais) aplicando a Taxa Selic aos juros de mora a partir da citação e correção monetária pelo IPCA, além de custas, despesas processuais e honorários advocatícios de 15% sobre o valor da condenação.

Em suas razões recursais de ID. 279981432, a Apelante alega que a aplicação do Código de Defesa do Consumidor deve ser subsidiaria, prevalecendo no caso em apreço, a Lei 9.656/98.

Afirma que o fornecimento do tratamento na modalidade
home care
é uma mera liberalidade do plano de saúde e que o contrato firmado entre as partes prevê a exclusão de cobertura de atendimento domiciliar.

Defende que não houve ato ilícito, tampouco comprovação de abalo psíquico grave, sustenta ainda que o mero inadimplemento contratual não configura, por si só, dano moral, nos termos da jurisprudência consolidada do STJ.

Aduz que em caso de condenação em danos morais, deve ser aplicada a Selic Simples como taxa de correção de juros.

Por fim, pleiteia o provimento do recurso a fim de reformar a sentença para que seja julgada improcedente. Subsidiariamente requer que o quantum indenizatório referente aos danos morais seja minorado.

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso no ID. 279981435.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

A controvérsia recursal restringe-se em analisar a suposta obrigação do plano de saúde em fornecer tratamento domiciliar (
home care
), a configuração ou não de dano moral e, sendo este reconhecido, a aplicação da taxa Selic simples para fins de correção monetária.

Compulsando os autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Antecipação dos Efeitos da Tutela c/c Indenização por Danos Morais, extrai-se que o Autor era segurado da Unimed desde 01/02/2000 e, em setembro de 2019 sofreu um Acidente Vascular Cerebral (AVC), ocasionando graves sequelas na fala, memória, fragilidade e dificuldade de locomoção.

Diante desse cenário, a médica responsável pelo acompanhamento do Autor solicitou a implementação do tratamento
home care
(ID. 279977372). Todavia, em 18 de março de 2020, o referido pedido foi negado pelo plano de saúde (ID. 279977369), o que ensejou o ajuizamento da presente demanda.

Pois bem, conforme estabeleceu a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor.
In verbis
:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”

Assim, não há que se falar em prevalência da Lei no 9.656/98 no caso em apreço.

Posto isso, aplica-se ao presente feito, o artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor, o qual dispõe que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.

No que tange o tratamento
home care
, a Apelante sustenta que é uma mera liberalidade do plano de saúde e que o contrato firmado entre as partes prevê a exclusão de cobertura de atendimento domiciliar.

Analisando os documentos que instruíram a petição inicial, observa-se através do laudo médico acostado ao ID. 279977372, a expressa prescrição médica para o fornecimento do tratamento
home care
ao Autor.

Entretanto, o pedido foi negado sob a justificativa de que o Autor estaria fora dos critérios do
home care
(ID. 279977369).

Nas razões recursais (ID. 279981432, fl. 07), o Apelante sustenta que o contrato firmado entre as partes contém cláusula expressa de exclusão do atendimento domiciliar, de modo que a imposição dessa cobertura carece de fundamento legal ou contratual.

Com efeito, o Superior Tribunal de Justiça definiu através do julgamento do REsp 668.216/SP, de relatoria do Ministro Carlos Alberto Menezes Direito que, as clausulas contratuais que restringem a cobertura de tratamentos são abusiva.

Trago o julgado:

CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL RECONHECIDA NA ORIGEM. CONFIGURADO O DANO MORAL. REVISÃO DO VALOR DA CONDENAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. QUANTUM RAZOÁVEL. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ.

(...)

2. Entende-se por abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.

(...)

6. Agravo regimental não provido.” (AgRg no AREsp 634543/RJ, 3a Turma, Rel. Min. Moura Ribeiro, j. 16.03.2015 – negritei).

Ademais, é pacífico, nesta Corte, o entendimento de que o
home care
constitui, na realidade, uma extensão do tratamento hospitalar previsto contratualmente, sendo considerada abusiva a cláusula que impede a prestação dos serviços de internação domiciliar quando esta se revela imprescindível ao adequado tratamento do segurado.

Saliento, ainda, que a internação domiciliar proporciona diversos benefícios ao paciente, tais como a redução dos riscos de infecções associadas ao ambiente hospitalar, além da proximidade com os entes familiares, contribuindo para a recuperação do Autor.

Sobre o assunto, trago o julgado:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA C/C DANOS MORAIS – PARCIAL ROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - TRATAMENTO HOME CARE E TÉCNICO DE ENFERMAGEM – RECUSA INJUSTIFICADA – TRATAMENTO INDICADO POR PROFISISONAL MÉDICO RESPONSÁVEL – COBERTURA DEVIDA – RECURSO DESPROVIDO.

(...)

Consoante entendimento jurisprudencial do STJ “O serviço de Home Care (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde.
Na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão deve ser feita da forma mais favorável ao consumidor.” (STJ, AgInt no AgInt no AREsp 1813690/RJ).-

(N.U 1002305-32.2022.8.11.0051, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 02/10/2024, Publicado no DJE 11/10/2024) (destaquei).

Dessa forma, à luz dos fundamentos anteriormente expostos, não se trata de mera liberalidade, mas, sim, de efetiva obrigação, especialmente diante da existência de prescrição médica expressa, emitida pela profissional responsável pelo acompanhamento do Autor. Assim, a r. sentença não merece reforma, no que tange a este ponto.

Superado esse ponto, resta esclarecer sobre a configuração de dano moral e a possibilidade de exclusão ou minoração ante a recusa da operadora de plano de saúde.

Nas hipóteses em que a operadora do plano de saúde recusa o fornecimento do tratamento, a mera interpretação contratual não gera ato ilícito passível de indenização por danos morais.

Isso porque, a negativa de cobertura com base na interpretação do contrato se revela justificável, conforme entendimento consolidado por essa Colenda Câmara, sobretudo quando,
in casu
, não há comprovação de um agravamento na condição do Apelante.

Nesse sentido:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO ORDINÁRIA – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - HOME CARE – RECUSA INJUSTIFICADA – TRATAMENTO INDICADO POR PROFISISONAL MÉDICO RESPONSÁVEL – COBERTURA DEVIDA – PRESERVAÇÃO DO BEM MAIOR (VIDA) - DANO MORAL – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, na espécie, incide o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

2. O serviço de Home Care (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde. Na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão deve ser feita da forma mais favorável ao consumidor. (STJ, AgInt no AgInt no AREsp 1813690/RJ).

3. A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).-

(N.U 1018736-40.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/02/2025, Publicado no DJE 11/02/2025)
(destaquei).

Ademais, é cediço que o descumprimento contratual, em que pese seja desgastante para o consumidor, não tem o condão, por si só, de violar a honra, a dignidade ou a intimidade da Autora/Apelante, não ultrapassando o mero dissabor do cotidiano.

Somado a isso, é importante consignar que não há provas de que a recusa do tratamento de
home care
tenha contribuído para o agravamento do quadro clínico do autor.

Assim, impõe-se a reforma da sentença de primeiro grau neste ponto, para afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, restando prejudicado a análise da taxa de correção monetária.

Diante do exposto,
conheço
do recurso e
dou parcial provimento
apenas para afastar a condenação ao pagamento de danos morais.

Nos termos do artigo 85 do Código de Processo Civil,
readéquo
os honorários advocatícios fixando-os na proporção 50% para o Apelado e 50% para a Apelante, ficando suspensa a exigibilidade da parte Autora, ora Apelada, por ser beneficiária da justiça gratuita.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/05/2025