Tribunal: TJMT
Processo: 1001640-60.2022.8.11.0004
Órgão julgador: TATIANE COLOMBO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-08-13
Data de publicação: 2025-08-20

Ementa:
DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. CIRURGIA ORTOGNÁTICA. RECUSA DE CUSTEIO DE MATERIAIS CUSTOMIZADOS. INDICAÇÃO EXPRESSA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
1. Apelação interposta pela operadora de plano de saúde Unimed Barra do Garças contra sentença proferida nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e morais ajuizada por beneficiário que pleiteia o custeio integral de materiais necessários à realização de cirurgia ortognática indicada por cirurgiã-dentista especialista.
2. A sentença recorrida julgou parcialmente procedentes os pedidos, confirmando a tutela de urgência para compelir a ré a autorizar todos os procedimentos e materiais solicitados, condenando-a ainda ao pagamento das custas e honorários advocatícios.
II. Questão em discussão
3. Há duas questões em discussão: (i) saber se o recurso de apelação é tempestivo, apesar do não conhecimento dos embargos de declaração opostos; e (ii) saber se é abusiva a negativa de cobertura de materiais odontológicos customizados com fundamento em sua suposta finalidade estética, quando há indicação técnica fundamentada da profissional responsável.
III. Razões de decidir
4. A decisão que não conheceu dos embargos de declaração utilizou fundamentos típicos de rejeição, não havendo aplicação da sanção prevista no § 2o do art. 1.026 do CPC. Configura-se, erro material na terminologia utilizada, devendo ser reconhecida a tempestividade da apelação.
5. A negativa de cobertura de materiais indicados por profissional que acompanha diretamente o paciente e fundamenta tecnicamente sua necessidade revela-se abusiva, violando o art. 47 do CDC, que impõe a interpretação mais favorável ao consumidor em casos de cláusulas contratuais dúbias.
6. O plano de saúde não apresentou elementos técnicos suficientes para infirmar as conclusões do laudo pericial e da prescrição odontológica, limitando-se a justificativas genéricas, sem contraposição científica eficaz.
7. A jurisprudência consolidada do STJ veda a interferência da operadora de plano de saúde na conduta médica ou odontológica adotada, sobretudo quando ausente alternativa terapêutica com igual efetividade.
IV. Dispositivo e tese
8. Recurso de apelação conhecido e desprovido.
Tese de julgamento:
“1. É tempestivo o recurso interposto após decisão que, a pretexto de não conhecer dos embargos de declaração, deixou de aplicar sanção prevista no § 2o do art. 1.026 do CPC, evidenciando erro material na terminologia adotada.
2. É abusiva a negativa de custeio de materiais customizados e indicados como funcionalmente necessários por profissional especialista, quando não demonstrada de forma técnica e fundamentada a existência de alternativa terapêutica equivalente.”

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001640-60.2022.8.11.0004
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
TATIANE COLOMBO

Turma Julgadora:

[DES(A). TATIANE COLOMBO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[JULIO CESAR DE SOUZA WAHLBRINK - CPF: 900.911.671-91 (APELADO), ALEXANDRE DE CARVALHO MARINS - CPF: 028.760.031-98 (ADVOGADO), UNIMED BARRA DO GARCAS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 37.436.920/0001-67 (APELANTE), SIDNEY REGOZONI JUNIOR - CPF: 347.116.158-90 (ADVOGADO), FORENSE LAB PERICIAS E CONSULTORIA LTDA - CNPJ: 30.359.101/0001-14 (TERCEIRO INTERESSADO), AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR - CNPJ: 03.589.068/0001-46 (ASSISTENTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. CIRURGIA ORTOGNÁTICA. RECUSA DE CUSTEIO DE MATERIAIS CUSTOMIZADOS. INDICAÇÃO EXPRESSA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA.
RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Apelação interposta pela operadora de plano de saúde Unimed Barra do Garças contra sentença proferida nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e morais ajuizada por beneficiário que pleiteia o custeio integral de materiais necessários à realização de cirurgia ortognática indicada por cirurgiã-dentista especialista.

2. A sentença recorrida julgou parcialmente procedentes os pedidos, confirmando a tutela de urgência para compelir a ré a autorizar todos os procedimentos e materiais solicitados, condenando-a ainda ao pagamento das custas e honorários advocatícios.

II. Questão em discussão

3. Há duas questões em discussão: (i) saber se o recurso de apelação é tempestivo, apesar do não conhecimento dos embargos de declaração opostos; e (ii) saber se é abusiva a negativa de cobertura de materiais odontológicos customizados com fundamento em sua suposta finalidade estética, quando há indicação técnica fundamentada da profissional responsável.

III. Razões de decidir

4. A decisão que não conheceu dos embargos de declaração utilizou fundamentos típicos de rejeição, não havendo aplicação da sanção prevista no § 2o do art. 1.026 do CPC. Configura-se, erro material na terminologia utilizada, devendo ser reconhecida a tempestividade da apelação.

5. A negativa de cobertura de materiais indicados por profissional que acompanha diretamente o paciente e fundamenta tecnicamente sua necessidade revela-se abusiva, violando o art. 47 do CDC, que impõe a interpretação mais favorável ao consumidor em casos de cláusulas contratuais dúbias.

6. O plano de saúde não apresentou elementos técnicos suficientes para infirmar as conclusões do laudo pericial e da prescrição odontológica, limitando-se a justificativas genéricas, sem contraposição científica eficaz.

7. A jurisprudência consolidada do STJ veda a interferência da operadora de plano de saúde na conduta médica ou odontológica adotada, sobretudo quando ausente alternativa terapêutica com igual efetividade.

IV. Dispositivo e tese

8. Recurso de apelação conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:

“1. É tempestivo o recurso interposto após decisão que, a pretexto de não conhecer dos embargos de declaração, deixou de aplicar sanção prevista no § 2o do art. 1.026 do CPC, evidenciando erro material na terminologia adotada.

2. É abusiva a negativa de custeio de materiais customizados e indicados como funcionalmente necessários por profissional especialista, quando não demonstrada de forma técnica e fundamentada a existência de alternativa terapêutica equivalente.”

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação interposto por
Unimed Barra do Garças – Cooperativa de Trabalho Médico
em face da sentença proferida pelo
J
uízo da 2a Vara Cível da Comarca de Barra do Garças/MT
, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Materiais e Morais
, ajuizada por
Júlio Cesar de Souza Wahlbrink
.

A sentença recorrida de ID. 288271979 julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para
c
ondenar a demandada à obrigação de fazer consistente na cobertura dos procedimentos e materiais solicitados pela cirurgiã dentista assistente, confirmando a tutela de urgência anteriormente deferida e condenando a parte requerida ao pagamento das despesas, custas e honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da causa.

Em suas razões recursais de ID. 288271990, a Apelante alega, preliminarmente a nulidade da decisão que não conheceu dos embargos de declaração requerendo o retorno dos autos à origem para a devida apreciação dos embargos, alternativamente, o reconhecimento da tempestividade do presente recurso.

No mérito, defende que a sentença não observou os elementos probatórios constantes do laudo pericial que supostamente indicam, o caráter estético dos materiais customizados solicitados.

Aduz que a pretensão do Apelado extrapola os limites do objeto contratual, pretendendo compelir a Apelante ao custeio de materiais com finalidade meramente estética.

Argumenta que o procedimento ortognático funcional já havia sido autorizado desde 25/01/2022, e que a recusa se deu exclusivamente quanto aos materiais de cunho estético, como as próteses “
Smart Mold
” e “
placas de reconstrução personalizada
”, cuja funcionalidade não se coaduna com a finalidade terapêutica da cirurgia.

Por fim, requer o acolhimento da preliminar de nulidade da decisão que não conheceu dos embargos de declaração, com retorno dos autos à origem ou a aplicação da causa madura. Subsidiariamente, requer o provimento do recurso, com a reforma da sentença para excluir da condenação a obrigação de custeio e/ou cobertura dos materiais customizados e com finalidade estética indicados no laudo pericial.

Nas contrarrazões apresentadas por Júlio Cesar de Souza Wahlbrink (ID. 288271997), o Apelado suscita preliminarmente a intempestividade do recurso ante o não conhecimento dos embargos de declaração e no mérito, pleiteia o desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

Analisando os autos da Ação de Obrigação de fazer constata-se que, o Autor, ora Apelado, após realizar uma cirurgia ortognática passou a sofrer dores na mandíbula e dificuldade de alimentação.

Diante do quadro clínico apresentado, o autor buscou auxilio profissional onde a Cirurgiã Buco Maxilo Facial, Dra. Sarah Pedroso Saliba, inscrita no CRO/GO sob o no 15102, indicou a realização de diversos procedimentos cirúrgicos (ID. 288270436).

Contudo, ao solicitar os referidos procedimentos, apenas alguns materiais e procedimentos foram deferidos pelo plano de saúde conforme ID. 288270440.

Dessa forma, ajuizou a ação de origem buscando compelir a operadora do plano de saúde a custear todos os tratamentos indicados pela cirurgiã dentista, bem como ao pagamento de danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Intimadas as partes a se manifestar acerca das provas que pretendiam produzir (ID. 288271906), o autor se manifestou pela prova pericial (ID. 288271907) e a requerida pleiteou a produção de prova oral, pericial e documental (ID. 288271908).

Na decisão saneadora, a juíza singular deferiu a produção de prova oral, bem como a prova documental e pericial (ID. 288271911).

Laudo pericial acostado ao ID. 288271948, onde concluiu que:

“(...) analisando ao todo fica comprovada que o Sr.
JÚLIO CESAR DE SOUZA WAHLBRINK
possui alterações esqueléticas morfofuncionais maxilo-mandibulares sendo classe 3 com indicação para tratamento da cirurgia ortognática, com finalidade funcional o mais breve possível. Foi sugerido alguns materiais e procedimentos, pela cirurgiã do requente, de caráter funcional e estético. (...)”
- sic. sem destaque.

Ao proferir a sentença, a douta magistrada
a quo
julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, confirmando a tutela de urgência anteriormente deferida, condenando a requerida ao fornecimento de todos os procedimentos e materiais indicados pela cirurgiã-dentista, bem como ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da causa.

Embargos de declaração opostos pela Unimed em 18 de fevereiro de 2025 (ID. 288271981), requerendo esclarecimentos acerca de suposta contradição na sentença, a qual teria considerado exclusivamente a resposta ao quesito complementar formulado pelo embargado sob o no 13, desconsiderando os demais itens constantes no laudo pericial.

Ao julgar o recurso em 31 de março de 2025 (ID. 288271985), a douta magistrada não conheceu dos embargos de declaração por entender que estes possuíam cunho protelatório nos seguintes termos:

“(...)

Dessa forma, entende-se que o embargante pleiteia a reforma da sentença, devendo, portanto, requerer o que entender de direito pela via adequada, já que eventual error in iudicando do juízo e/ou descontentamento deve ser externado em via própria, no caso, pela via recursal.

De mais a mais, os embargos de declaração só têm sido admitidos em casos excepcionais e ainda assim se demonstrado a ausência de outros recursos cabíveis, o que não se subsumi ao caso em espécie.

Ante o exposto, nos termos do artigo 1.022, do Código de Processo Civil,
não conheço
dos presentes embargos por serem protelatórios.

Transitada em julgado,
cumpra-se
a integralidade da sentença.

(...)”

Dessa forma, a parte requerida, ora apelante, interpôs o presente recurso.

Feitos os necessários esclarecimentos acerca dos fatos e acontecimentos da ação originária, passo para a análise do presente feito onde a parte apelada suscita a preliminar de intempestividade do recurso, ante o não conhecimento dos embargos de declaração de ID. 288271985.

Analisando a decisão que não conheceu dos embargos de declaração, observa-se que a douta magistrada
a quo
consignou que o embargante, ora apelante, buscava a rediscussão do mérito da ação e por fim “não conheceu” do recurso.

Contudo, entendo que trata-se de erro material na nomenclatura utilizada, tendo em vista que a jurisprudência utilizada para embasar a decisão é de rejeição e não de não conhecimento dos embargos.

Além disso, conforme preconiza o §2o do artigo 1026 do Código de Processo Civil, o magistrado ao não conhecer dos embargos de declaração de cunho protelatório, condenará o embargante a pagar ao embargado, situação que não ocorreu nos autos.

Vejamos
:

Art. 1.026. Os embargos de declaração não possuem efeito suspensivo e interrompem o prazo para a interposição de recurso.

(...)

§ 2o Quando manifestamente protelatórios os embargos de declaração, o juiz ou o tribunal, em decisão fundamentada, condenará o embargante a pagar ao embargado multa não excedente a dois por cento sobre o valor atualizado da causa.

(...).

Assim,
rejeito
a preliminar de intempestividade do recurso e consequentemente resta
prejudicada
a análise da preliminar de nulidade suscitada pelo ora apelante.

No mérito do presente recurso, a controvérsia recursal limita-se em analisar a possibilidade de exclusão da obrigação da operadora do plano de saúde a custear de materiais relacionados e indicados no laudo pericial como customizados e com finalidade estética.

Pois bem, conforme estabeleceu a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor.
In verbis
:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Aplicando-se ao presente feito, o artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor, o qual dispõe que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.

Ademais, faz-se necessário frisar que não há controvérsia quanto ao diagnóstico do autor ou quanto à necessidade de tratamento cirúrgico para as patologias apresentadas, ou seja, a divergência entre as partes diz respeito especificamente à técnica cirúrgica a ser empregada e aos materiais necessários para o procedimento.

Assim, conforme a guia de solicitação de ID. 288270436, extrai-se que a profissional solicitou os seguintes tratamentos e materiais:

Nesse contexto, ressalta-se que a profissional assistente prescreveu um plano terapêutico específico (ID. 288270438), tecnicamente fundamentado e embasado em pesquisar e artigos científicos, onde consignou que “
Esses procedimentos se fazem necessários para a restituição da integridade fisiológica e mioesqueletal do paciente, estabilização funcional do aparelho estomatognático, manutenção das adequadas capacidades de alimentação (mastigação, deglutição), além de devolver à paciente melhor condições respiratórias e alivio psicológico e social.”
– sic.

Contudo, o plano de saúde ao analisar o pleito, não contestou o diagnóstico ou a necessidade de tratamento cirúrgico, mas discordou dos materiais solicitados, motivo pelo qual instaurou junta médica (IDs. 288270442 e 288270443).

Não obstante, analisando o parecer emitido pelo médico desempatador observa-se que este revela-se genérico, limitando-se a endossar a posição da operadora do plano de saúde, sem apresentar fundamentação técnica aprofundada capaz de contrapor os argumentos científicos expostos pela profissional odontológica assistente do autor ou de indicar, com a mesma eficácia, alternativa terapêutica compatível com o quadro clínico específico do autor.

Além disso, conforme extrai-se do laudo pericial (ID. 288271948), o douto perito judicial concluiu que os procedimentos e materiais possuem caráter
funcional
e estético.

Dessa forma, diante da complexidade do diagnóstico e da singularidade das técnicas prescritas, a análise remota, dissociada de exame clínico direto e limitada à apreciação de documentos, compromete a robustez do parecer emitido, sobretudo quando confrontada com a avaliação técnica detalhada, fundamentada em critérios científicos, elaborada pela profissional que acompanha diretamente a evolução do paciente.

Necessário frisar que, acerca da definição do tratamento mais adequado ao paciente, é firme o entendimento jurisprudencial de que tal atribuição compete ao profissional que o assistente, tendo em vista que este detém conhecimento direto e continuado do quadro clínico do beneficiário.

Nessas hipóteses, sobretudo quando se trata de procedimentos incluídos no rol de cobertura obrigatória, revela-se indevida qualquer forma de interferência da operadora de plano de saúde na conduta médica adotada, sob pena de afronta ao direito à saúde e à dignidade do paciente.

"AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. TRATAMENTO. INDICAÇÃO MÉDICA. LIMITAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ).

2. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte.

3. Dadas as peculiaridades do caso dos autos,
é considerada abusiva a recusa indevida de cobertura a procedimentos indicados pelo médico para melhor tratamento da enfermidade coberta pelo plano. Precedentes.

4. Agravo interno não provido."

(STJ - AgInt no REsp 1674948/CE, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/11/2017, DJe 23/11/2017) g.n.

Ademais, a Resolução Normativa no 424/2017 da ANS estabelece em seu art. 7o, inciso I, que "cabe ao profissional assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, das próteses e dos materiais especiais – OPME necessários à execução dos procedimentos contidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde".

(destaquei).

Dessa forma, não há que se falar em reforma da sentença recorrida, agindo em acerto a douta magistrada
a quo
.

Diante do exposto,
conheço
do recurso e
NEGO PROVIMENTO
, mantendo inalterada a sentença objurgada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/08/2025