Tribunal: TJMT
Processo: 1002251-84.2024.8.11.0087
Órgão julgador: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-06-17
Data de publicação: 2025-06-25

Ementa:
APELANTE(S): UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO
APELADO(S): LUISA DIDOMENICO
EMENTA. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO HOME CARE. DANO MORAL CONFIGURADO. DESPROVIMENTO.
I. CASO EM EXAME
Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente pedido para obrigá-la a autorizar e custear tratamento domiciliar (home care) e pagar indenização por danos morais à autora, beneficiária diagnosticada com neoplasia maligna metastática e prescrição médica para cuidados contínuos em domicílio.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Discute-se a licitude da negativa de cobertura contratual ao tratamento domiciliar indicado por equipe médica, bem como a configuração de dano moral indenizável em razão da recusa do plano de saúde.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O tratamento solicitado caracteriza-se como internação domiciliar substitutiva da hospitalar (home care), nos termos da Resolução RDC no 11/2006 da ANVISA, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tal modalidade quando há prescrição médica e quadro clínico compatível.
4. A negativa injustificada de cobertura em caso de urgência ou necessidade médica atestada configura falha na prestação do serviço e enseja dano moral.
5. Demonstrada a necessidade médica da internação domiciliar e a gravidade do quadro clínico da paciente, a recusa violou direitos fundamentais à saúde e à dignidade humana.
6. Valor da indenização por danos morais arbitrado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), considerado proporcional e adequado às circunstâncias do caso.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Recurso desprovido.
Tese de julgamento: “É abusiva a negativa de cobertura de tratamento home care, caracterizado como desdobramento da internação hospitalar, diante de prescrição médica e quadro clínico que o justifique, sendo devida indenização por dano moral quando evidenciada falha na prestação do serviço.”
Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor, arts. 6o, I e VI; 14; 51, IV; Resolução RDC no 11/2006 da ANVISA; Resolução Normativa no 465/2021 da ANS.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.947.036/DF, Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 22.02.2022; STJ, AgInt no AREsp 2.454.372/RN, Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 26.02.2024; STJ, AgInt no REsp 2102544/SP, Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 13.05.2024; TJMT, Apelação Cível 1038416-45.2022.8.11.0041, Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, j. 03.07.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002251-84.2024.8.11.0087
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento Domiciliar (Home Care)]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES]

Parte(s):

[UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), ROZANE DA VITORIA KISEL - CPF: 033.382.492-09 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), LUISA DIDOMENICO - CPF: 594.219.599-49 (APELADO), MAYSA SERAGLIO FURRER - CPF: 040.715.671-20 (ADVOGADO), MARCIANO NOGUEIRA DA SILVA - CPF: 045.378.443-70 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELANTE(S)
:
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO
MEDICO

APELADO(S):
LUISA DIDOMENICO

EMENTA. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO HOME CARE. DANO MORAL CONFIGURADO. DESPROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente pedido para obrigá-la a autorizar e custear tratamento domiciliar (home
care
) e pagar indenização por danos morais à autora, beneficiária diagnosticada com neoplasia maligna metastática e prescrição médica para cuidados contínuos em domicílio.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Discute-se a licitude da negativa de cobertura contratual ao tratamento domiciliar indicado por equipe médica, bem como a configuração de dano moral indenizável em razão da recusa do plano de saúde.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O tratamento solicitado caracteriza-se como internação domiciliar substitutiva da hospitalar (home
care
), nos termos da Resolução RDC no 11/2006 da ANVISA, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tal modalidade quando há prescrição médica e quadro clínico compatível.

4. A negativa injustificada de cobertura em caso de urgência ou necessidade médica atestada configura falha na prestação do serviço e enseja dano moral.

5. Demonstrada a necessidade médica da internação domiciliar e a gravidade do quadro clínico da paciente, a recusa violou direitos fundamentais à saúde e à dignidade humana.

6. Valor da indenização por danos morais arbitrado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), considerado proporcional e adequado às circunstâncias do caso.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:
“É abusiva a negativa de cobertura de tratamento home
care
, caracterizado como desdobramento da internação hospitalar, diante de prescrição médica e quadro clínico que o justifique, sendo devida indenização por dano moral quando evidenciada falha na prestação do serviço.”

Dispositivos relevantes citados:
Código de Defesa do Consumidor,
arts
. 6o, I e VI; 14; 51, IV; Resolução RDC no 11/2006 da ANVISA; Resolução Normativa no 465/2021 da ANS.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, REsp 1.947.036/DF, Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 22.02.2022; STJ,
AgInt
no
AREsp
2.454.372/RN, Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 26.02.2024; STJ,
AgInt
no REsp 2102544/SP, Min. Ricardo Villas Bôas
Cueva
, Terceira Turma, j. 13.05.2024; TJMT, Apelação Cível 1038416-45.2022.8.11.0041, Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, j. 03.07.2024.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA

Egrégia Câmara

Trata-se de recurso de APELAÇÃO CÍVEL, interposto por UNIMED NORTE MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra sentença (ID. 289019876 – Autos de Origem no 1002251-84.2024.8.11.0087), proferida pelo Juízo da Vara Única da Comarca de Guarantã do Norte-MT, que julgou procedentes os pedidos iniciais,

para

condenar a parte ré
, ora apelante,
à obrigação de autorizar e custear o tratamento Home
Care
indicado à autora, conforme indicação médica
nos seguintes termos:

“
Trata-se de caso de julgamento antecipado da lide, nos termos do artigo 355, I do CPC, uma vez que os documentos necessários para a resolução da lide já estão acostados aos autos.

Não há preliminares a serem analisadas. O feito está em ordem e sem nulidades aparentes, presentes as condições da ação e os pressupostos de constituição e desenvolvimento válido e regular do processo. Assim, passo ao exame do mérito.

No mérito, o pedido é procedente.

De início, cumpre ressaltar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista. A lide deve ser solucionada sob o prisma do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei Federal no 8.078/90), protetor da parte vulnerável da relação de consumo.

Nesse sentido já firmou o STJ sua jurisprudência com a edição da súmula no 608: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

A controvérsia reside em saber se lícita a recusa da parte ré em custear o pedido de tratamento de saúde em regime domiciliar (home
care
).

A autora é beneficiária de plano de saúde na modalidade contratação individual familiar, na segmentação ambulatorial e hospitalar, de abrangência territorial nacional (ID 163814296 e 181262881).

Restou comprovada, através do laudo médico, a necessidade do tratamento domiciliar com oxigenoterapia, fisioterapia e psicoterapia, calcada nas recomendações dos profissionais de saúde (ID 163812439), sendo prescrito: “visita médica semanal; visita de enfermagem semanal; oxigenoterapia em cateter nasal contínua; cilindro de oxigênio; concentrador de oxigênio; técnico de enfermagem12 horas por dia; fisioterapia motora e respiratória com VNI – BIPAP, 7 vezes por semana; avaliação e acompanhamento quinzenal de nutricionista; avaliação e acompanhamento semanal de fonoaudiologia; acompanhamento semanal de psicologia (transtorno depressivo); remoção com suporte de ambulância para eventuais desfechos que necessitem remoção da paciente do domicílio; cadeira de banho; cadeira de rodas para mover-se no domicílio e diminuir risco de delirium; dentre outras terapias, procedimentos e equipamentos 24 que venham a ser necessários para o tratamento da paciente, conforme prescrição médica”.

O tratamento domiciliar foi negado no dia 25/07/2024, por falta de cobertura contratual e por não constar do rol de procedimentos da Agência Nacional em Saúde Suplementar (ID 163812440).

No contrato há exclusão de cobertura de “atendimentos domiciliares e enfermagem particular, independentemente das condições do beneficiário” (Cláusula VI (8a) - item 15.3.30, justificativa de negativa de ID 163812440).

Na contestação (ID 181262878), a ré afirmou que na solicitação médica não houve indicação de procedimentos de alta complexidade e necessidade de uso
de tecnologia especializada e, por conseguinte, o caso não se enquadra nos termos da Resolução RDC no 11/2006 da ANS, tampouco a situação se amolda aos requisitos estabelecidos na Resolução no 11 da ANVISA e na Resolução no 1.668/2003 do Conselho Federal de Medicina. Conclui que a requerente não se encontra em situação que justifique a necessidade de medicação intravenosa ou alimentação especial por sonda, condições essas que são geralmente indicativas para a cobertura do tratamento de HOME CARE e não há respaldo à pretensão de concessão de serviços de enfermagem por 12 (doze) horas diárias, tampouco ao fornecimento de equipamentos/insumos que não possuem previsão contratual, especialmente considerando que a cobertura para tais serviços não está prevista no contrato firmado entre as partes, conforme disposto nas cláusulas contratuais e na legislação pertinente.

Pois bem.

Ainda que o contrato firmado entre as partes estipule, de forma expressa, a não cobertura do tratamento domiciliar, comumente conhecido com tratamento "home
care
", tal cláusula não pode prevalecer, restando configurada cláusula abusiva passível de ser reconhecida de ofício pelo Magistrado.

Ademais, a Resolução Normativa no 465 da ANS, que atualiza o rol de procedimentos e eventos em saúde, constitui a referência básica para a cobertura assistencial mínima dos planos de saúde, cujo rol é meramente exemplificativo, não esgotando outros tratamentos não previstos e que podem ser eficazes no combate às doenças cobertas pelo plano.

Nesse sentido:
[...]

Não há motivo justificável para que o plano de saúde deixe de fornecer o tratamento de saúde no domicílio da autora, principalmente considerando os princípios fundamentais que norteiam as relações consumeristas, como o da Confiança e da Boa-Fé objetiva (
arts
. 8o, 10o, 31 e
arts
. 4o, III e 51, inciso IV, todos do CDC), bem como o fato de que o serviço de home
care
constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto.

Para corroborar, colaciono o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, sobre o tema, seguido pelo E. TJMT. Vejamos: [...]

Desse modo, deve prevalecer a indicação/prescrição médica, salvo quando este, comprovadamente, não tiver nenhum amparo científico, o que não é o caso dos autos.

Diante do cenário dos autos, é incontroverso que o tratamento médico domiciliar deverá ser prestado integralmente à parte autora, com todos os medicamentos, serviços e aparelhos exigidos para o seu tratamento.

Por outro lado, quanto ao pleito de indenização por dano moral, a negativa da ré em conceder o tratamento/insumos atingiu as legítimas expectativas da parte autora de receber a contrapartida pelo pagamento do plano de saúde, justamente em momento em que seu quadro de saúde era muito delicado e frágil, o que,
certamente, potencializou sentimentos que extrapolam os limites do mero dissabor, vindo a atingir direitos afetos à personalidade e a ocasionar dano moral passível de ser indenizado.

Além de descumprir com a legislação e o contrato, a ré violou a proteção constitucional do direito à vida e à saúde,
infligindo
à parte autora, abalo psicológico contundente e angústia.

Nesse sentido:
[...]

Assim, atendo as peculiaridades atinentes ao caso, tenho que a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) cumpre com os requisitos da proporcionalidade e razoabilidade, além do que, visa coibir novas agressões direcionadas à honra dos consumidores.

Ante o exposto, confirmo a medida liminar e JULGO PROCEDENTES os pedidos para CONDENAR a parte ré UNIMED NORTE DO MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO à obrigação de autorizar e custear o tratamento Home
Care
indicado à autora, conforme indicação médica (ID 163812439) sob pena de multa diária no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), limitada, por ora, a R$ 100.000,00 (cem mil reais) e a pagar à autora a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de reparação por danos morais, com correção monetária pelo IPCA a partir desta sentença (Súmula 362, C. STJ) e juros de mora a partir da citação pela Taxa Selic, diminuindo-se desta o valor do IPCA e desconsiderando-se eventuais juros negativos (quando a taxa será zero para efeito do cálculo dos juros no período de referência – artigo 406, § 3o, do Código Civil), conforme artigos 389, caput e parágrafo único e 406, do Código Civil, com redação dada pela Lei 14.905/2024.

Arcará a ré com as custas e despesas processuais, bem como com os honorários advocatícios em favor do patrono da autora, que arbitro em 10% sobre o valor da causa atualizado, percentual compatível com a natureza e complexidade da ação e, ainda, com o trabalho desenvolvido nos

autos (artigo 85, § 2o, do Código de Processo Civil).”

Em razões recursais (ID. 289019878), a parte recorrente sustenta as seguintes teses:

-
Inexistência de cobertura contratual para internação domiciliar (Home
Care
)
;

-
Ausência de previsão contratual e legal para custeio dos itens prescritos
;

-
Inexistência de dano moral indenizável
;

-
Improcedência da pretensão autoral e reforma da sentença
;

A parte recorrida apresenta contrarrazões (ID. 289019884) nas quais
r
ebate todas as alegações do recorrente, defendendo a legalidade da sentença, a juridicidade do pedido de Home
Care
, e a legitimidade da indenização moral, com amparo nos documentos médicos e na jurisprudência dominante.

Dispensado o Parecer Ministerial em razão da matéria e por inexistir parte incapaz.

Recurso tempestivo, e preparo devidamente comprovado (ID. 289019881).

É o relatório.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

V O T O R E L A T O R

APELANTE(S)
:
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO
MEDICO

APELADO(S):
LUISA DIDOMENICO

VOTO

Egrégia Câmara:

Inicialmente, verifico a presença dos requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal.

Reitero que se trata de recurso de apelação, interposto contra sentença (ID. 289019876), proferida pelo Juízo da Vara Única da Comarca de Guarantã do Norte-MT, que, na ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência, julgou procedentes os pedidos iniciais para condenar a operadora UNIMED ao fornecimento do tratamento domiciliar (Home
Care
), bem como ao pagamento de danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Em síntese, o juízo a quo asseverou e concluiu que o tratamento indicado pelo corpo clínico da parte autora configura desdobramento de internação hospitalar e que a recusa injustificada da operadora configura conduta abusiva, nos moldes do CDC, inclusive ensejando reparação por dano moral.

Passo ao exame da tese recursal de inexistência de cobertura contratual para o tratamento na modalidade home
care
, com pedido de reforma total da sentença.

Da natureza jurídica da internação domiciliar e distinções conceituais

A controvérsia, portanto, cinge-se quanto à obrigação da operadora de plano de saúde em custear tratamento médico no domicílio da autora, ora apelada.

Inicialmente, cumpre ressaltar que a atenção domiciliar consiste num "termo genérico que envolve ações de promoção à saúde, prevenção, tratamento de
doenças e reabilitação desenvolvidas em domicílio" (Resolução RDC no 11, de 26 de janeiro de 2006, ANVISA).

É
necessário pontuar que a atenção domiciliar pode

ser prestada em duas modalidades distintas, a saber: assistência domiciliar e a internação domiciliar.

Sobre o assunto, explica Daniel Macedo:

“
A atenção domiciliar pode ser prestada em duas modalidades: assistência domiciliar e a internação domiciliar (internação home
care
).

A assistência domiciliar pode ser definida como "o conjunto de atividades de caráter ambulatorial, programadas e continuamente desenvolvidas em domicílio273". Exige-se previsão contratual da assistência domiciliar, não estando as operadoras de planos de saúde obrigadas a prestá-la. [...]

A internação em regime home
care
foi regulamentada pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária, por intermédio da edição da Resolução da Diretoria Colegiada - RDC n. 11, de 26 de janeiro de 2006. A normativa define a Internação Domiciliar no item 3.7 como o "conjunto de atividades prestadas no domicílio, caracterizadas pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada". O fornecimento do atendimento na modalidade home
care
deve ser deferido nos casos em que se constitua em desdobramento da internação hospitalar, em que os cuidados a serem prestados ao paciente são de caráter estritamente técnico. A internação domiciliar (home
care
) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde. (Pereira, Daniel de Macedo Alves. Planos de saúde e a tutela judicial de direitos: teoria e prática / Daniel de Macedo Alves Pereira. - São Paulo: Saraiva Educação, 2020).”

Nesse sentido, já manifestou o Superior Tribunal de Justiça:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. FUNDAMENTO DO ACÓRDÃO NÃO IMPUGNADO. SÚMULA 283/STF. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR. COPARTICIPAÇÃO EM PERCENTUAL. IMPOSSIBILIDADE. DANO MORAL. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. CARACTERIZAÇÃO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE. JULGAMENTO: CPC/15. [...] 4. Distinção entre assistência domiciliar e internação domiciliar, sendo que, na hipótese dos autos, de acordo com o contexto fático delineado no acórdão recorrido, conclui-se tratar-se de internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar. [...] (REsp n. 1.947.036/DF, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22/2/2022,
DJe
de 24/2/2022.)

RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PESSOA JURÍDICA DE DIREITO PÚBLICO. AUTARQUIA MUNICIPAL. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO
CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. SÚMULA No 608/STJ. LEI DOS PLANOS. APLICABILIDADE. ART. 1o, § 2o, DA LEI No 9.656/1998. INTERNAÇÃO DOMICILIAR. HOME CARE. VEDAÇÃO. ABUSIVIDADE. [...] 6. Distinção entre internação domiciliar e assistência domiciliar, sendo esta entendida como conjunto de atividades de caráter ambulatorial, programadas e continuadas desenvolvidas em domicílio. [...] (REsp n. 1.766.181/PR, relatora Ministra Nancy Andrighi, relator para acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas
Cueva
, Terceira Turma, julgado em 3/12/2019,
DJe
de 13/12/2019.)

RECURSO ESPECIAL. SAÚDE SUPLEMENTAR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANOS DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. MAL DE PARKINSON E COMORBIDADES. HOME CARE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR. DISTINÇÃO. ASSISTÊNCIA DOMICILIAR. PRESCRIÇÃO MÉDICA. CONFIGURADA A ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. [...] 2. A atenção domiciliar de pacientes enfermos pode ocorrer nas modalidades de: i) assistência domiciliar, entendida como o de atividades de caráter ambulatorial, programadas e continuadas desenvolvidas em domicílio; e
ii
) internação domiciliar, conceituada como o conjunto de atividades prestadas no domicílio, caracterizadas pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada. Resolução da Diretoria Colegiada da ANVISA - RDC 11/06. [...] (REsp n. 1.728.042/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas
Cueva
, relatora para acórdão Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 23/10/2018,
DJe
de 8/11/2018.)

No ponto, deve ser feita a distinção entre internação domiciliar e assistência domiciliar, como modalidades do serviço de home
care
(
internação
domiciliar).

A internação domiciliar, conhecida também como home
care
, consiste no "conjunto de atividades prestadas no domicílio, caracterizadas pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada" (Resolução RDC no 11, de 26 de janeiro de 2006, ANVISA).

E, nesse viés, salienta-se que
o Superior Tribunal de Justiça possui o entendimento de que a internação domiciliar (home
care
) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto
, sendo indevida qualquer limitação por parte da operadora do plano de saúde.

Além disso, a Corte Cidadã também entende que é abusiva a cláusula contratual que proíbe a internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar.

Veja-se:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR SUBSTITUTIVA DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR. COBERTURA OBRIGATÓRIA. REEMBOLSO INTEGRAL. EXCEPCIONALIDADE. CABIMENTO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. SÚMULA 282/STF. DANOS MORAIS. REVISÃO DE VALOR. SÚMULA 7/STJ. [...] 2. Nos termos da jurisprudência desta Corte, é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home
care
) como alternativa à internação hospitalar. Precedentes. [...] (
AgInt
no
AREsp
n. 2.454.372/RN, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 26/2/2024,
DJe
de 28/2/2024.)

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. ALEGAÇÃO DE CERCEAMENTO DE DEFESA, ANTE A NECESSIDADE DE AMPLA PRODUÇÃO DE PROVAS. PRINCÍPIO DO LIVRE CONVENCIMENTO MOTIVADO. ENTENDIMENTO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N. 83/STJ. REEXAME. SÚMULAS N. 5, 7. NÃO PROVIMENTO. 3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home
care
) como alternativa à internação hospitalar, quando o conjunto de atividades prestadas em domicílio é caracterizado pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada. Incidência da Súmula n. 83/STJ. [...] (
AgInt
no REsp n. 2.007.223/DF, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 27/11/2023,
DJe
de 30/11/2023.)

A assistência domiciliar, por sua vez, trata-se do "conjunto de atividades de caráter ambulatorial, programadas e continuadas desenvolvidas em domicílio" (Resolução RDC no 11, de 26 de janeiro de 2006, ANVISA).

Em síntese, como se constata, existem diferenças substanciais entre as duas modalidades de atenção domiciliar e, portanto, acarretam implicações jurídicas diversas para cada situação.

E, nesse contexto, nos casos em que a atenção domiciliar não se der em substituição à internação hospitalar deve ser observada a previsão contratual ou a negociação entre as partes.

Eis, a propósito, o que reza verbum ad verbum o art. 13 da Resolução Normativa (RN) no 465, de 24 de fevereiro de 2021:

Art. 13. Caso a operadora ofereça a internação domiciliar em substituição à internação hospitalar, com ou sem previsão contratual, deverá obedecer às exigências previstas nos normativos vigentes da Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA e nas alíneas c, d, e
e
g do inciso II do art. 12 da Lei n.o 9.656, de 1998.

Parágrafo único. Nos casos em que a atenção domiciliar não se dê em substituição à internação hospitalar, deverá obedecer à previsão contratual ou à negociação entre as partes.

Em suma, conforme argumentado pelo Ministro Ricardo Villas Bôas
Cueva
, nos autos do
AgInt
no REsp 2050891/PB, a operadora de plano de saúde não pode ser obrigada a custear automaticamente todas as hipóteses de atenção domiciliar, dada a diversidade de modalidades, algumas abrangidas e outras não.

A
toda esta evidência, a meu ver, no caso dos autos, a parte
apelada
almeja o atendimento domiciliar, especificamente na modalidade de
home
care
, uma vez que
constitui desdobramento do tratamento hospitalar
.

Isso porque
, pelas evidências contidas nos autos, a situação da autora enquadra-se inequivocamente na modalidade de internação domiciliar substitutiva da hospitalar.

Do cotejo dos documentos médicos acostados, notadamente o Relatório Médico de ID. 289018439 – pág. 2, denota-se que a autora, com 56 anos de idade, em tratamento oncológico avançado (neoplasia maligna metastática), apresenta dependência total para atividades básicas, além de uso contínuo de oxigenoterapia em cateter nasal, sem programação de desmame, o que denota alto risco de
dessaturação
grave e nova piora pulmonar.

Entre as recomendações médicas constantes do referido relatório, destacam-se:

-
Oxigenoterapia contínua

-
Técnico de enfermagem 12h/dia

-
Fisioterapia motora e respiratória com VNI

-
Apoio de fonoaudiologia, psicologia, nutricionista

-
Equipamentos de suporte (cadeiras, cilindros, concentrador)

-
Ambulância para eventuais deslocamentos

Esse conjunto de medidas evidencia quadro clínico de alta complexidade e necessidade de cuidados contínuos, atendendo precisamente ao conceito de home
care
como internação domiciliar, nos termos da RDC no 11/2006 da ANVISA e da jurisprudência consolidada.

É mister destacar
que o direito ao
bem estar
do paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1o, III, 5o, caput e 6o, caput.

Destarte, não se trata de mera assistência ambulatorial domiciliar, cuja cobertura poderia ser contratualmente limitada, mas sim de verdadeira substituição à internação hospitalar, em domicílio, por prescrição técnica e necessidade clínica.

Do
dever de indenizar (dano moral)

No tocante
a alegação da parte apelante de que a condenação por danos morais seria indevida, ao argumento de que a recusa no fornecimento do tratamento domiciliar decorreu do exercício regular de interpretação contratual, o que afastaria qualquer ilicitude e, por conseguinte, a reparação extrapatrimonial.

Tal argumento, no entanto, não merece acolhimento.

É entendimento consolidado no âmbito do Superior Tribunal de Justiça que a recusa indevida de cobertura securitária por operadora de plano de saúde, especialmente em hipóteses de urgência ou necessidade atestada por profissional habilitado, configura falha na prestação do serviço, com aptidão para ensejar dano moral
.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CANCELAMENTO. CIRURGIA. URGÊNCIA CONFIGURADA. NEGATIVA. ILICITUDE. SÚMULA No 7/STJ. DANO MORAL.
ABALO. SÚMULA No 83/STJ. DISSÍDIO. NÃO DEMONSTRAÇÃO. 1. Na espécie, a Corte local concluiu que restou configurada a urgência do procedimento pleiteado, o que atrai a obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde, sendo ilícita a negativa ora apontada. Rever tal posicionamento demandaria o reexame das circunstâncias fáticas. Incidência da Súmula no 7/STJ. 2. A aplicação da Súmula no 7/STJ, em relação ao recurso especial interposto pela alínea a do permissivo constitucional, prejudica a análise da mesma matéria indicada no dissídio jurisprudencial.

Ausência de similitude fática entre os julgados confrontados. 3. A recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, de autorizar tratamento médico de urgência ou de emergência enseja reparação a título de danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. Súmula no 83/STJ. 4. Agravo interno não provido.

(STJ -
AgInt
no REsp: 2102544 SP 2023/0368538-0, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 13/05/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
15/05/2024)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO DO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE EXAME DE SEQUENCIAMENTO DE EXOMA COMPLETO. RECUSA INDEVIDA. SÚMULA 83/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. PRECEDENTES DO STJ. VALOR RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Não se verifica a alegada violação do art. 1 .022 do CPC/2015, na medida em que a
eg
. Corte Estadual dirimiu, fundamentadamente, as questões que lhe foram submetidas. 2. "A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos
EREsp
n.o 1.889.704/SP, relator Ministro
Luis
Felipe Salomão, julgado aos 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de 'Transtorno do Espectro Autista' (
AgInt
no
AgInt
no
AREsp
1.696 .364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, Terceira Turma, julgado em 29/8/2022,
DJe
de 31/8/2022). 3. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura, por parte da operadora do plano de saúde, para o tratamento do segurado, causando-lhe abalo emocional, esta Corte Superior admite a caracterização de dano moral, não se tratando de mero aborrecimento.

Precedentes. 4. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado, em sede de recurso especial, quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) mostra-se proporcional e adequado, em razão da "recusa em autorizar o exame médico objeto da lide, em paciente, criança com 02 (dois) anos de idade, portadora de autismo" (e-STJ,
fl
.
540).5. Agravo interno desprovido. (STJ -
AgInt
no
AREsp
: 1970665 RJ 2021/0255012-5, Relator.: RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 17/04/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação:
DJe
03/05/2023)

No caso concreto, a autora, portadora de neoplasia maligna metastática, dependente de oxigenoterapia contínua e de múltiplos cuidados especializados (conforme ID. 289018439), teve negado o atendimento na modalidade home
care
, mesmo após expressa recomendação médica. Essa conduta não apenas comprometeu a continuidade do tratamento hospitalar, como também a expôs a grave risco de agravamento clínico, com reflexos emocionais evidentes.

A jurisprudência do TJMT, inclusive, tem reiteradamente reconhecido a ocorrência de dano moral nestas hipóteses:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO HOSPITALAR – CIRURGIA DE URGÊNCIA - INDICAÇÃO MÉDICA – NEGATIVA DE COBERTURA EM RAZÃO DA CARÊNCIA CONTRATUAL - RECUSA INDEVIDA – DANO MORAL CONFIGURADO – VALOR ADEQUADO – RECURSO DESPROVIDO. É obrigatória a cobertura pelo plano de saúde nos casos de urgência, que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, até mesmo no caso de cláusula de carência. A negativa indevida pelo plano de saúde ofende o direito à vida e a dignidade da pessoa humana, o que caracteriza o dano moral e impõe o dever de indenizar. O valor arbitrado a título de danos morais deve levar em conta as circunstâncias do caso concreto, as condições das partes, o grau de culpa e, principalmente, a finalidade da reparação do dano moral, que é a de compensar o dano ocorrido, bem como inibir a conduta abusiva. (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 10384164520228110041, Relator.: GUIOMAR TEODORO BORGES, Data de Julgamento: 03/07/2024, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 07/07/2024)

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. EXAME DE SEQUENCIAMENTO EXÔMICO. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. MANTIDO. RECURSO DESPROVIDO. A recusa indevida na cobertura de exame, cuja doença tem cobertura pelo plano saúde, gera dano moral decorrente de transtornos, angústia, abalo psicológico, mormente por se tratar de sua saúde.

(TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 0000613-84.2016 .8.11.0096, Relator.: NÃO INFORMADO, Data de Julgamento: 19/03/2024, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 20/03/2024)

Ademais, a quantia arbitrada a título de compensação – R$ 5.000,00 (cinco mil reais) – mostra-se razoável, proporcional à extensão do dano e em consonância com os parâmetros desta Câmara, não se prestando ao enriquecimento sem causa, tampouco sendo irrisória frente à gravidade da omissão da operadora.

Portanto, não há que se falar em exclusão ou redução do valor indenizatório fixado pela sentença.

DISPOSITIVO

Diante do exposto, conheço do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo integralmente a sentença por seus próprios e jurídicos fundamentos, acrescidos das razões ora apresentadas.

Nos termos do art. 85, §11, do CPC, majoro os honorários advocatícios em
5
% (
cinco
por cento) sobre o valor da condenação, observado o limite legal.

É como voto.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/06/2025