Tribunal: TJMT
Processo: 1002346-09.2024.8.11.0025
Órgão julgador: TATIANE COLOMBO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-08-06
Data de publicação: 2025-08-13

Ementa:
DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPLANTE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI). ROL DA ANS. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou parcialmente procedente pedido formulado em ação de obrigação de fazer, para condenar plano de saúde à autorização e custeio integral de procedimento cirúrgico (TAVI) prescrito a paciente idoso, diabético, hipertenso e coronariopata.
II. Questão em discussão
2. Há três questões em discussão: (i) saber se é legítima a negativa de cobertura de procedimento não expressamente previsto na Diretriz de Utilização da ANS; (ii) verificar se a prescrição médica fundamentada prevalece sobre o rol da ANS; e (iii) examinar a possibilidade de reforma da sentença com base em ausência de respaldo contratual ou legal.
III. Razões de decidir
3. Os contratos de planos de saúde submetem-se ao Código de Defesa do Consumidor, devendo suas cláusulas ser interpretadas da forma mais favorável ao segurado, conforme art. 47 do CDC e Súmula 608 do STJ.
4. O procedimento TAVI, ainda que regulado por diretriz da ANS, possui registro, prescrição médica fundamentada e demonstra ser o tratamento mais adequado diante do quadro clínico do paciente.
5. A jurisprudência consolidada do STJ reconhece a natureza exemplificativa do rol da ANS, vedando negativa de cobertura em hipóteses em que o procedimento se mostra necessário, eficaz e seguro.
6. A negativa de cobertura se revela abusiva quando afronta o direito à saúde, notadamente quando a operadora pretende substituir o juízo clínico do médico assistente, o qual detém melhores condições para indicar o tratamento adequado ao paciente.
IV. Dispositivo e tese
7. Recurso desprovido, honorários majorados.
Tese de julgamento:
“1. É abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde ao procedimento TAVI, quando indicado por prescrição médica fundamentada, mesmo que ausente o preenchimento dos critérios da Diretriz de Utilização da ANS. 2. A prescrição médica prevalece sobre limitações contratuais e administrativas quando o tratamento indicado é essencial ao paciente e não há alternativa terapêutica eficaz.”

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002346-09.2024.8.11.0025
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Adimplemento e Extinção, Indenização por Dano Material, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
TATIANE COLOMBO

Turma Julgadora:

[DES(A). TATIANE COLOMBO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), EDEMIR LENZI - CPF: 170.259.669-91 (APELADO), ADEMIR VIEIRA JUNIOR - CPF: 096.553.039-69 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPLANTE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI). ROL DA ANS. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE. SENTENÇA MANTIDA.
RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou parcialmente procedente pedido formulado em ação de obrigação de fazer, para condenar plano de saúde à autorização e custeio integral de procedimento cirúrgico (TAVI) prescrito a paciente idoso, diabético, hipertenso e coronariopata.

II. Questão em discussão

2. Há três questões em discussão: (i) saber se é legítima a negativa de cobertura de procedimento não expressamente previsto na Diretriz de Utilização da ANS; (ii) verificar se a prescrição médica fundamentada prevalece sobre o rol da ANS; e (iii) examinar a possibilidade de reforma da sentença com base em ausência de respaldo contratual ou legal.

III. Razões de decidir

3. Os contratos de planos de saúde submetem-se ao Código de Defesa do Consumidor, devendo suas cláusulas ser interpretadas da forma mais favorável ao segurado, conforme art. 47 do CDC e Súmula 608 do STJ.

4. O procedimento TAVI, ainda que regulado por diretriz da ANS, possui registro, prescrição médica fundamentada e demonstra ser o tratamento mais adequado diante do quadro clínico do paciente.
5. A jurisprudência consolidada do STJ reconhece a natureza exemplificativa do rol da ANS, vedando negativa de cobertura em hipóteses em que o procedimento se mostra necessário, eficaz e seguro.
6. A negativa de cobertura se revela abusiva quando afronta o direito à saúde, notadamente quando a operadora pretende substituir o juízo clínico do médico assistente, o qual detém melhores condições para indicar o tratamento adequado ao paciente.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso desprovido, honorários majorados.

Tese de julgamento:

“1. É abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde ao procedimento TAVI, quando indicado por prescrição médica fundamentada, mesmo que ausente o preenchimento dos critérios da Diretriz de Utilização da ANS. 2. A prescrição médica prevalece sobre limitações contratuais e administrativas quando o tratamento indicado é essencial ao paciente e não há alternativa terapêutica eficaz.”

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação interposto por
Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa de Trabalho Médico
em face da sentença proferida pelo juízo da 2a Vara da Comarca de Juína nos autos da Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por
Edemir Lenzi
.

A sentença recorrida (ID. 294354397) julgou parcialmente procedente o pedido formulado na inicial condenando a Requerida a autorizar e custear integralmente o procedimento de Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica (TAVI) conforme prescrição médica, bem como ao pagamento das custas e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da causa.

Em suas razões recursais de ID. 294354399, a Apelante alega que não houve negativa indevida de cobertura, pois o procedimento solicitado (TAVI) não atende aos critérios estabelecidos pela Diretriz de Utilização – DUT no 143 da ANS.

Afirma que não há respaldo legal ou contratual que imponha à operadora o custeio do tratamento, quando não preenchidos os requisitos legais e regulamentares.

Por fim, requer o provimento do recurso para reformar a sentença e julgar improcedente a ação.

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso no ID. 294353903.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

A controvérsia recursal limita-se em verificar a possibilidade de obrigar a operadora de plano de saúde a autorizar e custear o procedimento de Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica (TAVI), diante da alegação de ausência de cumprimento dos critérios exigidos pela Diretriz de Utilização 143.

Inicialmente, conforme estabeleceu a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor.
In verbis
:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Aplicando-se ao presente feito, o artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor, o qual dispõe que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.

Analisando os autos da Ação de Obrigação de Fazer, observa-se que o Autor, ora Apelado, é segurado do plano de saúde comercializado pela Apelante possuindo carteirinha de no 02795177000001000.

Conforme extrai-se do Laudo Médico acostado ao ID. 294354366, o Apelado é paciente idoso, diabético, hipertenso e coronariopata, sendo-lhe recomendada a realização da cirurgia de Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica (TAVI), a fim de evitar que o paciente fique sem o tratamento que sua condição clínica exige.

Contudo, ao solicitar o referido procedimento ao plano de saúde, este negou a cobertura sustentando que o Autor não preencheu os critérios de cobertura prevista pela ANS.

Entretanto, tal alegação não merece ser acolhida, uma vez que o referido procedimento foi devidamente incluído no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sob o no 458343084, e, conforme destacado na sentença recorrida, apresenta eficácia comprovada, prescrição médica fundamentada e inexistência de tratamento substitutivo eficaz e mais seguro, razão pela qual é indevida a negativa de cobertura por parte da operadora.

Ademais, o Superior Tribunal de Justiça já se posicionou que o rol de procedimentos estabelecidos pela ANS
não é taxativo, mas exemplificativo, porquanto estabelece procedimentos
mínimos
a serem cobertos pelas operadoras de saúde.

Nesse sentido:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. SÚMULA N. 83/STJ. INOVAÇÃO RECURSAL. PRECLUSÃO CONSUMATIVA.

1. Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica.

2. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim" (AgInt no REsp n. 2.066.693/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 11/12/2023, DJe de 15/12/2023).

3. "A natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa" (AgInt nos EREsp 2.001.192/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Segunda Seção, julgado em 2/5/2023, DJe de 4/5/2023).

4. As questões levantadas apenas no âmbito do agravo interno são insuscetíveis de conhecimento, por caracterizarem indevida inovação recursal e, com isso, preclusão consumativa.

Agravo interno improvido.

(AgInt no REsp n. 1.923.813/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 9/9/2024, DJe de 11/9/2024.)

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE.
PROCEDIMENTO MENOS INVASIVO PARA O IMPLANTE DE TRANSCATÉTER DE VÁLVULA AÓRTICA (TAVI). ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA.
DANO MORAL. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. CARACTERIZAÇÃO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE. SÚMULA 7 DO STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL. PREJUDICADO. 1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais, em decorrência de negativa de cobertura de procedimento cirúrgico e acessórios.
2. A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte de que a natureza do referido rol é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a imposição de limite ao número de sessões das terapias especializadas prescritas para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.
3. A negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente. Precedentes. 4. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível. 5. A incidência da Súmula 7 do STJ prejudica a análise do dissídio jurisprudencial pretendido. Precedentes desta Corte . 6. Agravo interno no recurso especial não provido.

(STJ - AgInt no REsp: 1892852 SC 2020/0222615-5, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 19/04/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/04/2021)
(destaquei).

Desse modo, compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente,
não incumbindo ao plano de saúde discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica para melhora do quadro clínico do segurado
.

Nesse sentido, trago os julgados por este Egrégio Tribunal em casos análogos:

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO DE TROCA VALVAR AÓRTICA TRANSCATETER (TAVI). EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. ABUSIVIDADE DA RECUSA. RECURSO DESPROVIDO.

(...).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) verificar se a operadora de plano de saúde pode negar cobertura ao procedimento TAVI sob o argumento de ausência de previsão no rol da ANS; (ii) determinar se a negativa de cobertura configura abusividade; e (iii) avaliar se há fundamento para reformar ou reduzir a condenação imposta na sentença.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O plano de saúde não pode negar cobertura ao tratamento indicado pelo médico assistente, pois a operadora não tem competência para contestar a prescrição médica, sendo abusiva a recusa fundamentada apenas na ausência do procedimento no rol da ANS.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de cobertura excepcional de tratamentos não previstos no rol da ANS quando preenchidos requisitos específicos, como inexistência de alternativa terapêutica eficaz e recomendação baseada em evidências científicas.

As diretrizes da ANS não podem se sobrepor ao direito do paciente à saúde, especialmente quando o tratamento indicado é essencial para evitar o agravamento do quadro clínico.

(...).

Tese de julgamento:

A operadora de plano de saúde não pode negar cobertura a tratamento prescrito pelo médico assistente sob o argumento exclusivo de ausência no rol da ANS, quando preenchidos requisitos que justifiquem a excepcionalidade da cobertura.

(...). (N.U 1028815-15.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Vice-Presidência, Julgado em 17/02/2025, Publicado no DJE 17/02/2025)
(destaquei).

APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIA DIAGNOSTICADA COM DUPLA LESÃO AÓRTICA COM ESTENOSE VALVAR GRAVE, SENDO INDICADO PELO MÉDICO QUE A ASSISTE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE IMPLANTE DE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA – TAVI – NEGATIVA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE CONSTATADA – DANO MORAL DEVIDO – QUANTUM INDENIZATÓRIO – RAZOÁVEL E PROPORCIONAL – IRRESIGNAÇÃO QUANTO A BASE DE CÁLCULO DOS HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA – FIXAÇÃO POR EQUIDADE – DESCABIMENTO – TEMA 1.076 DO STJ – REGRA GERAL – §§ 2o E 3o DO ART. 85 DO CPC – VALOR ATUALIZADO DA CAUSA – RECURSO DA OPERADORA DE SAÚDE DESPROVIDO E DA PARTE AUTORA PROVIDO.

“O plano de saúde não pode negar cobertura do procedimento médico denominado implante percutâneo da válvula aórtica (TAVI) se indicado pelo médico que assiste o paciente, por ser o mais adequado diante do quadro clínico apresentado por esse.

As diretrizes estipuladas pela ANS não têm o condão de se sobreporem ao laudo médico emitido pelo especialista que acompanha o quadro clínico do paciente, mormente quando o procedimento indicado se mostra indispensável para o restabelecimento da sua saúde e bem-estar, de modo que incumbe à operadora do plano de saúde cobrir os custos do procedimento, sendo descabida, portanto, a negativa da cobertura” (TJ-MT - AC: 10134230620208110041, Relator: DES. DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 22/03/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 28/03/2023)

A fixação do valor da indenização por dano moral deve atender a critérios de razoabilidade e proporcionalidade, que, observados, não reclamam alteração da quantia arbitrada na sentença.

(...). (N.U 1021235-82.2021.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Vice-Presidência, Julgado em 02/12/2023, Publicado no DJE 02/12/2023)
(destaquei).

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA OU EVIDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO TRANSCATETER DA VALVA AÓRTICA – EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

O plano de saúde não pode negar cobertura do procedimento médico denominado implante percutâneo da válvula aórtica (TAVI) se indicado pelo médico que assiste o paciente, por ser o mais adequado diante do quadro clínico apresentado por esse.

As diretrizes estipuladas pela ANS não têm o condão de se sobreporem ao laudo médico emitido pelo especialista que acompanha o quadro clínico do paciente, mormente quando o procedimento indicado se mostra indispensável para o restabelecimento da sua saúde e bem-estar, de modo que incumbe à operadora do plano de saúde cobrir os custos do procedimento, sendo descabida, portanto, a negativa da cobertura.

(N.U 1013423-06.2020.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Vice-Presidência, Julgado em 28/03/2023, Publicado no DJE 28/03/2023)
(destaquei).

Dessa forma, a manutenção da sentença é a medida que se impõe.

Diante do exposto,
conheço
do recurso e
NEGO PROVIMENTO
, mantendo inalterada a sentença recorrida.

Nos termos do artigo 85, §11o, do Código de Processo Civil, majoro os honorários advocatícios, fixando-os em 13% sobre o valor da causa.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/08/2025