Tribunal: TJMT
Processo: 1016727-63.2025.8.11.0000
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-08-05
Data de publicação: 2025-08-12

Ementa:
Direito À Saúde. Plano De Saúde. Tutela De Urgência. Tratamento Multidisciplinar Para Autismo. Clínica Não Credenciada. Requisitos Não Comprovados. Agravo Desprovido.
I. Caso em exame
1. Menor com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), nível III de suporte, pleiteia, por meio de seu pai, a concessão de tutela de urgência para compelir a operadora de plano de saúde a custear tratamento multidisciplinar em clínica não credenciada, em razão de vínculo terapêutico pré-estabelecido e alegada inadequação da rede conveniada.
II. Questão em discussão
2. A questão controvertida consiste em verificar se estão presentes os requisitos legais para concessão de tutela de urgência para custeio de tratamento fora da rede credenciada do plano de saúde.
III. Razões de decidir
3. O custeio fora da rede credenciada exige comprovação da inexistência de profissionais habilitados ou estrutura adequada na rede conveniada (art. 300, CPC).
4. Não há prova cabal de que a rede referenciada não possua condições técnicas de atender ao paciente, sendo indicadas clínicas credenciadas aptas ao tratamento.
5. A 1a Câmara de Direito Privado reconhece que não há direito subjetivo à escolha de prestador não credenciado quando há rede habilitada, resguardando-se o equilíbrio contratual.
IV. Dispositivo e tese
7. Recurso desprovido.
Tese de julgamento: "O custeio de tratamento fora da rede credenciada do plano de saúde exige demonstração inequívoca da ausência de profissionais habilitados ou estrutura adequada na rede conveniada".
____________________________
Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1016727-63.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[JOSE KROMINSKI - CPF: 539.869.709-91 (ADVOGADO), PEDRO SAMUEL DE ALMEIDA - CPF: 935.962.001-72 (AGRAVANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVADO), PEDRO SAMUEL DE ALMEIDA - CPF: 935.962.001-72 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), P. L. D. A. - CPF: 097.969.211-38 (AGRAVANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

Direito À Saúde. Plano De Saúde. Tutela De Urgência. Tratamento Multidisciplinar Para Autismo. Clínica Não Credenciada. Requisitos Não Comprovados.
Agravo Desprovido
.

I. Caso em exame

1.
Menor com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), nível III de suporte, pleiteia, por meio de seu pai, a concessão de tutela de urgência para compelir a operadora de plano de saúde a custear tratamento multidisciplinar em clínica não credenciada, em razão de vínculo terapêutico pré-estabelecido e alegada inadequação da rede conveniada.

II. Questão em discussão

2. A questão controvertida consiste em
verificar

se estão presentes os requisitos legais para concessão de tutela de urgência para custeio de tratamento fora da rede credenciada do plano de saúde.

III. Razões de decidir

3. O custeio fora da rede credenciada exige comprovação da inexistência de profissionais habilitados ou estrutura adequada na rede conveniada (art. 300, CPC).

4. Não há prova cabal de que a rede referenciada não possua condições técnicas de atender ao paciente, sendo indicadas clínicas credenciadas aptas ao tratamento.

5. A
1a
Câmara
de Direito Privado
reconhece que não há direito subjetivo à escolha de prestador não credenciado quando há rede habilitada, resguardando-se o equilíbrio contratual.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso desprovido.

Tese de julgamento: "
O custeio de tratamento fora da rede credenciada do plano de saúde exige demonstração inequívoca da ausência de profissionais habilitados ou estrutura adequada na rede conveniada
"
.

____________________________

Dispositivos relevantes citados
:

CPC, art. 300.

R E L A T Ó R I O

A
GRAVO DE INSTRUMENTO
N
.
o

1016727-63
.20
2
5
.8.11.00
00

Cuida-se de Agravo de Instrumento interposto por
P. L. D. A
., representado por seu genitor

Pedro Samuel de Almeida
,
em virtude

d
a decisão proferida pelo Ju
i
z da 2a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande, que indeferiu o pedido de tutela de urgência para compelir a operadora de plano de saúde
UNIMED CUIABÁ – Cooperativa de Trabalho Médico

a custear tratamento terapêutico especializado em clínica não credenciada (Espaço Desenvolver), com equipe multidisciplinar não vinculada à rede
conveniada.

O
A
gravante sustenta, em síntese, que é portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), com grau severo de suporte (nível III), e que há risco de regressão clínica caso o tratamento com a equipe atual seja interrompido.

Aleg
ou
que houve negativa injustificada da
A
gravada quanto à manutenção do tratamento fora da rede credenciada, o que configura, segundo
seu entender
, conduta abusiva.

Forte nesses argumentos, busca a
reforma da decisão
recorrida
,
a fim de que a operadora do plano de saúde
custeie
de forma
integral, na clínica
Espaço Desenvolver
, os seguintes tratamentos, sob pena de multa diária:
(i) t
erapia comportamental
intensiva (ABA) com psicólogo: 13h semanais em clínica + 20h em ambiente escolar;
(
ii
) f
onoterapia (ABA): 3h semanais;
(
iii
)
t
erapia
o
cupacional com integração sensorial: 4h semanais;
e (iv)
Fisioterapia Motora/Psicomotricidade: 2h semanais.

Contrarrazões no ID 293882384.

A Procuradoria de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Eminentes Pares,

P
.

L.
D.
A.
, menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), nível III de suporte, é beneficiário de plano de saúde contratado por seu pai junto à
UNIMED Cuiabá
.

Disse que, d
esde 2021
,
realiza tratamento multidisciplinar intensivo na
Clínica Espaço Desenvolver
, com equipe específica e abordagem baseada no método ABA, tendo demonstrado evolução terapêutica, segundo relatórios médicos e psicológicos juntados aos autos.

A
firmou que
, passados alguns anos,
a
Agravada
direcionou o atendimento para clínicas credenciadas
, como a
Unidade Multidisciplinar de Terapias Especiais e Clínica Reative
.

Segundo a narrativa do pai da criança, a decisão da Cooperativa de Saúde
contrari
a
laudos médicos que recomendam
, de forma
expressa
,
a continuidade com a mesma equipe para evitar regressões.

Além disso,
salientou que
os horários agendados são incompatíveis com a rotina escolar da criança e não há disponibilização de atendimento psicológico no ambiente escolar, como prescrito.

Diante da negativa da operadora em custear os tratamentos na clínica não credenciada, a
criança, representada por seu pai,
propôs
a
A
ção
de Obrigação de Fazer e pediu a concessão de
tutela de urgência
para que a operadora do
plano de saúde custe
ie o
tratamento multidisciplinar com equipe não credenciada, indicado por profissional médico,
uma vez

que
demonstra vínculo terapêutico pré-estabelecido
.

O
J
u
i
z de primeiro grau indeferiu
o pedido
liminar
,
base
ando
-se na
falta
de comprovação objetiva da indisponibilidade de profissionais credenciados.

Destacou que
h
á
decisão anterior,
proferida em sede de apelação - P
rocesso no 1022619-83.2021.8.11.0002
-
com trânsito em julgado,
de relatoria do Dr. Marcio A
. Guedes
,
que
estabelece
u
que o custeio dos tratamentos dar-se-ia prioritariamente na rede credenciada, somente se admitindo a rede não credenciada na inexistência de prestadores habilitados, o que não
foi
verifica no caso (art. 502, CPC).

Ainda salientou que n
ão foi apresentada prova documental das alegadas incompatibilidades de horário com a nova clínica
, t
ampouco se demonstrou que houve tentativa de negociação para ajuste de cronograma
, de maneira que p
equenas adaptações de rotina são esperadas e não configuram, por si
só
, dano irreparável.

No mais, realçou que a
operadora não
está
obrigada a custear terapias em ambiente escolar ou domiciliar, pois extrapolam os limites dos contratos de natureza médico-hospitalar
, e
que t
ais obrigações não decorrem da finalidade básica do plano.

Desde logo, adianto que a pretensão recursal não merece guarida
, pois n
ão se fazem presentes os requisitos do art. 300 do CPC para concessão da tutela de urgência recursal.

Com efeito, o custeio de tratamento fora da rede credenciada se justifica somente quando comprovada a inexistência de profissionais habilitados ou da estrutura adequada na rede conveniada.

Tal requisito é indispensável para relativizar a regra contratual de atendimento dentro da rede referenciada.

No caso, não há prova cabal da insuficiência técnica ou da inexistência de profissionais habilitados na rede credenciada da agravada, especialmente porque foram disponibilizadas alternativas de atendimento nas clínicas Unidade Multidisciplinar de Terapias Especiais e Clínica Reative, integrantes da rede conveniada da operadora.

A simples discordância quanto à equipe ou à preferência por determinada instituição, por si só, não legitima a imposição de ônus superior à operadora.

Ademais,
tal qual destacado pelo juiz de primeiro grau, o Agravante
propôs
ação anterior (Proc
esso
1022619-83.2021.8.11.0002)
, cuja
decisão judicial
lhe foi desfavorável, uma vez que foi
reconhec
ido que
a obrigatoriedade de custeio fora da rede
se dá
apenas
quando for
demonstrada a indisponibilidade de atendimento adequado dentro da rede contratada, circunstância que, até o momento, não
fic
ou comprovada na nova demanda.

A jurisprudência
desta Câmara de Direito Privado
é firme ao reconhecer que o beneficiário do plano não tem o direito subjetivo de escolher livremente prestador não credenciado quando há rede conveniada habilitada, sob pena de violação do equilíbrio contratual e da função social dos contratos de assistência à saúde.

Portanto, ausente a demonstração de que a rede credenciada seja tecnicamente incapaz de prestar o atendimento prescrito, mostra-se adequada a decisão agravada que, com base na ausência de probabilidade do direito, indeferiu
o pedido de tutela de urgência.

Feitos esses esclarecimentos,
em consonância do parecer da Procuradoria de Justiça,
nego provimento
do agravo de instrumento.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/08/2025