Tribunal: TJMT
Processo: 1020607-97.2024.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-04-01
Data de publicação: 2025-04-14

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERMO DE AJUSTAMENTO DE CONDUTA (TAC). RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. Caso em exame:
1. Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão interlocutória que deferiu tutela de urgência para suspender a cobrança de coparticipação em sessões de fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional para beneficiária diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA).
II. Questão em discussão:
2. A controvérsia consiste em saber se a cobrança de coparticipação nas sessões multidisciplinares previstas para pacientes com TEA é válida, considerando a existência de um Termo de Ajustamento de Conduta (TAC) firmado entre a operadora do plano de saúde e órgãos de defesa do consumidor.
III. Razões de decidir:
3. A relação entre as partes é de consumo, nos termos do Código de Defesa do Consumidor, sendo aplicáveis suas normas e princípios protetivos, inclusive a inversão do ônus da prova.
4. O artigo 300 do Código de Processo Civil estabelece que a concessão da tutela de urgência depende da presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.
5. O Termo de Ajustamento de Conduta (TAC) firmado pela operadora com órgãos públicos prevê limitação nos valores da coparticipação para pacientes com TEA, de modo que, mesmo sem adesão formal da beneficiária, deve ser aplicado ao caso concreto.
6. A decisão recorrida merece parcial reforma para permitir a cobrança da coparticipação, desde que observados os limites estabelecidos no TAC.
IV. Dispositivo e tese:
7. Agravo de Instrumento parcialmente provido para autorizar a cobrança da coparticipação nos limites fixados pelo Termo de Ajustamento de Conduta n. 04/2024.
Tese de julgamento: "A cobrança de coparticipação em sessões multidisciplinares para pacientes com Transtorno do Espectro Autista (TEA) é válida desde que respeitados os limites fixados em Termo de Ajustamento de Conduta firmado entre a operadora do plano de saúde e órgãos de defesa do consumidor."
Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300; CDC, arts. 6o, VIII e 51; Resolução Normativa ANS no 469/2021.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1733013/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe 13.08.2018; STJ, AgInt no AREsp 1842923/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, DJe 16.06.2021.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1020607-97.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Planos de saúde]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), I. M. M. - CPF: 110.562.721-71 (AGRAVADO), PAULO MARCEL GRISOSTE SANTANA BARBOSA - CPF: 012.695.861-06 (ADVOGADO), INGRID MATHNE TEIXEIRA - CPF: 061.534.781-90 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DEU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERMO DE AJUSTAMENTO DE CONDUTA (TAC). RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame:

1. Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão interlocutória que deferiu tutela de urgência para suspender a cobrança de coparticipação em sessões de fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional para beneficiária diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

II. Questão em discussão:

2. A controvérsia consiste em saber se a cobrança de coparticipação nas sessões multidisciplinares previstas para pacientes com TEA é válida, considerando a existência de um Termo de Ajustamento de Conduta (TAC) firmado entre a operadora do plano de saúde e órgãos de defesa do consumidor.

III. Razões de decidir:

3. A relação entre as partes é de consumo, nos termos do Código de Defesa do Consumidor, sendo aplicáveis suas normas e princípios protetivos, inclusive a inversão do ônus da prova.

4. O artigo 300 do Código de Processo Civil estabelece que a concessão da tutela de urgência depende da presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

5. O Termo de Ajustamento de Conduta (TAC) firmado pela operadora com órgãos públicos prevê limitação nos valores da coparticipação para pacientes com TEA, de modo que, mesmo sem adesão formal da beneficiária, deve ser aplicado ao caso concreto.

6. A decisão recorrida merece parcial reforma para permitir a cobrança da coparticipação, desde que observados os limites estabelecidos no TAC.

IV. Dispositivo e tese:

7. Agravo de Instrumento parcialmente provido para autorizar a cobrança da coparticipação nos limites fixados pelo Termo de Ajustamento de Conduta n. 04/2024.

Tese de julgamento:
"A cobrança de coparticipação em sessões multidisciplinares para pacientes com Transtorno do Espectro Autista (TEA) é válida desde que respeitados os limites fixados em Termo de Ajustamento de Conduta firmado entre a operadora do plano de saúde e órgãos de defesa do consumidor."

Dispositivos relevantes citados:
CPC, art. 300; CDC, arts. 6o, VIII e 51; Resolução Normativa ANS no 469/2021.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, REsp 1733013/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe 13.08.2018; STJ, AgInt no AREsp 1842923/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, DJe 16.06.2021.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a r. decisão interlocutória proferida pelo Juízo da
4a VARA CÍVEL DA COMARCA DE CUIABÁ – MT
que, nos autos da
AÇÃO DECLARATÓRIA DE ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA DE CARÁTER ACAUTELATÓRIA
no
1027551-89.2024.8.11.0041
, ajuizada por
I. M. M.
, deferiu o pedido de tutela de urgência nos seguintes termos: (Destaques no original)

[...]

Desta forma, tenho que, neste caso, se deve primar pela observância dos direitos e garantias fundamentais da pessoa, com interpretação voltada a preservar e restabelecer, se necessário, o equilíbrio contratual em uma situação que, normalmente, pesa em desfavor do consumidor, por ser notadamente à parte hipossuficiente e vulnerável do negócio jurídico, tal como recomendação médica para tratamento de saúde vital.

Impende destacar que, em que pese a cobrança de coparticipação pelos planos de saúde seja lícita, quando expressamente contratada a cláusula de coparticipação do segurado para sessões que excedem o limite contratado, no caso dos autos, o autor possuiu diagnostico compatível com CID -10 F84.0, e nestes casos a Resolução Normativa da ANS no 469/2021, dispõe que é obrigatória e ilimitada a cobertura de sessões com fonoaudiólogo, psicólogos e/ou terapeutas ocupacionais para estes pacientes, afastando a possibilidade de cobrança de coparticipação.

[...]

Ante ao exposto, preenchido os requisitos legais do artigo 300 do CPP,
DEFIRO A ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA
, para
SUSPENDER
a cobrança da coparticipação sobre as faturas com vencimento em 29.03.2024 e 29.06.2024 não pagas e das vincendas,
no prazo de 05 (cinco) dias
, referente às sessões fornecidas à autora com psicólogo, terapeuta ocupacional e fonoaudiólogos, indicados pelo médico, bem como se abstenha de suspender o plano de saúde do requerente, até o julgamento da lide.

[...]

A agravante defende o provimento do recurso de agravo de instrumento e a consequente reforma da decisão interlocutória aduzindo, em síntese, que:

1)
“
[...]
o caso em análise clama pela REVOGAÇÃO DA TUTELA CONCEDIDA, ao passo que a Agravante não pode suspender a cobrança de coparticipação, a qual é pactuada contratualmente e de acordo com a legislação em regência
[...]
”;

2)
“
[...] a conduta da Agravante está em plena consonância com as determinações impostas pela Lei 9.656/98 e Resoluções da Agência Nacional de Saúde (ANS) [...]”
;

3)
“
[...] o contrato de prestação de serviços de saúde do qual a parte Agravada é beneficiária, prevê expressamente a cobrança de coparticipação, não havendo que se falar em custeio integral pela Contratada ou de limitação à regra de distribuição do ônus financeiro contratual [...]
”;

4)
“
[...] resta clarividente a incidência de coparticipação ao plano de saúde, logo, não há que se falar em desconhecimento dos seus importes [...]
”; e

5)
“
[...] as obrigações de coparticipação se sustentam com base em um negócio jurídico válido e eficaz, cuja ambas as partes estão suscetíveis aos termos e consequentes responsabilidades [...]
”.

Assim, requer a concessão do efeito suspensivo ao presente Agravo, e, ao final, requer o provimento do seu recurso para reformar decisão atacada.

A liminar foi indeferida no ID. 230013694.

A parte Agravada, em suas contrarrazões (ID. 234995180), traz aos autos, inicialmente, fato novo relevante: a celebração de Termo de Ajustamento de Conduta entre a UNIMED, o PROCON e o MPEMT. No mérito, pugna pelo desprovimento do recurso e pela manutenção da decisão atacada.

O Ministério Público, em seu Parecer (ID. 242010698), opina pelo desprovimento do Agravo, fundamentando que “
[...] a imposição de coparticipação, se revelaria excessivamente onerosa, dado que coloca em risco o objeto da contratação, ao considerarmos que não se trata de procedimentos eletivos, mas sim de tratamento imprescindível decorrente do quadro clínico do paciente/usuário do plano de saúde [...]
”.

Em razão do fato novo trazido aos autos, a Agravante fora intimada (ID. 253328168) a se manifestar, tendo ela informado (ID. 254922684), então, entre outras coisas, que “
o referido TAC se refere a limitação na cobrança de coparticipação para usuários do plano de saúde da UNIMED CUIABÁ em tratamento multidisciplinar para Autismo
” e que “
caso o consumidor preencha os critérios de elegibilidade constantes do TAC e tenha intenção de aderir ao “sistema de limitação dos custos de coparticipação” junto a UNIMED CUIABÁ, deverá realizar adesão através de termo próprio, ciente de todos os termos ali pactuados, conforme apontado no item 2.3. do referido TAC
”.

Diante dessa informação, as partes foram intimadas (ID. 272883372) para informarem se a consumidora Agravada aderiu aos termos e condições estabelecidos, tendo a Agravante informado (ID. 275176898) que “
[...] a parte Agravada não procurou a Agravante com intuito de aderir ao Termo de Ajustamento de Conduta-TAC [...]
”.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento contra decisão interlocutória que deferiu a tutela de urgência para determinar que a Agravante suspendesse a cobrança de coparticipação referente a tratamentos de criança diagnosticada com transtorno do espectro autista – TEA.

A decisão em comento deferiu a tutela de urgência por entender que restou demonstrado o
perículum in mora
e a plausibilidade do direito informado pela parte autora.

Pois bem.

Primeiramente, cumpre esclarecer que o exame se restringe à apreciação da coerência ou não da decisão recorrida dentro do contexto e fase processual em que foi prolatada. As demais questões atinentes ao mérito não serão analisadas, sob pena de supressão de instância e desobediência ao princípio do Duplo Grau de Jurisdição.

Ainda, importa destacar que a relação existente entre as partes aqui em litígio é de consumo, devendo, ao caso, ser aplicada regras dispostas no Código de Defesa do Consumidor,
conforme a Súmula no. 608 do Superior Tribunal de Justiça,
inclusive com a inversão do ônus da prova previsto no inciso VIII do artigo 6.o do código consumerista.

Compulsando os autos e analisando os fatos e documentos expostos, principalmente o TAC apresentado nos autos, em que pese a irresignação da parte agravante, tem-se que a decisão recorrida não merece todos os reparos pleiteados.

Nos termos do artigo 300 do Código de Processo Civil, a concessão da tutela antecipada somente poderá ocorrer quando existir elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo:

Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

§ 1o Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la.

§ 2o A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia.

§ 3o A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.

Exatamente por reconhecer a presença dos requisitos autorizadores da medida de urgência requerida pelo Agravado na instância inicial, lhe foi deferida a medida pretendida, mostrando-se acertada a decisão do Magistrado
a quo
.

Nesse viés, saliento que meu entendimento até então era de que não seria devida a cobrança de coparticipação no tratamento de TEA, posto que na maioria dos casos se mostrava como fator que inviabilizava a continuidade do tratamento, configurando-se como cláusula abusiva, conforme pode ser visto nos julgados 1011963-68.2024.8.11.0000, 1008261-45.2023.8.11.0002, 1050231-10.2020.8.11.0041, entre outros.

Contudo, tenho que, com a celebração do Termo de Ajustamento de Conduta entre a Agravante e o MPEMT, é pertinente a aplicação das suas disposições, ainda que, neste caso, a parte consumidora não tenha expressamente assinado o termo de adesão.

Isso porque, a meu ver, o TAC celebrado pela UNIMED atende de forma satisfatória e razoável os interesses da parte consumidora, que necessita do atendimento médico e da continuidade do tratamento do TEA, e os interesses da cooperativa médica, que necessita da contraprestação pecuniária para a manutenção das suas atividades.

Além disso, a limitação dos valores referentes à coparticipação, conforme estabelecido no item 2.1 do TAC, se mostra razoável e, no meu entendimento, justa para o caso aqui tratado.

Ante todo exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO
para modificar a decisão interlocutória, permitindo a cobrança da coparticipação pela Agravante, nos termos estabelecidos no Termo de Ajustamento de Conduta n. 04/2024 e especialmente com as limitações de valores estabelecidas no item 2.1 da Cláusula Segunda do referido TAC.

Ao caso não se aplica o disposto no artigo 85, § 11, do CPC, porque, conforme entendimento do STJ,
“[...] não é cabível a fixação de verba honorária em decisão interlocutória na qual aviado agravo de instrumento
”. (STJ - EDcl no AgInt no AREsp: 2012692 DF 2021/0344221-2, Data de Julgamento: 08/08/2022, T1 - PRIMEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 12/08/2022)

Por fim, visando evitar a oposição de embargos declaratórios, saliento que reputo prequestionados todos os dispositivos legais invocados. Ressalta-se que os pedidos formulados foram examinados com base na legislação pertinente e jurisprudência dominante, sendo desnecessário exame pontual de cada artigo suscitado no recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 01/04/2025