Tribunal: TJMT
Processo: 1056896-26.2024.8.11.0001
Órgão julgador: ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2025-02-17
Data de publicação: 2025-02-21

Ementa:
RECURSO INOMINADO No 1056896-26.2024.8.11.0001.
ORIGEM: 5.o JUIZADO ESPECIAL CÍVEL DE CUIABÁ
RECORRENTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: MARIELLA FERNANDES MACCARI
JUIZ RELATOR: ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA
DATA DO JULGAMENTO: 17 a 20/02/2025 (PLENÁRIO VIRTUAL)
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO. ENOXAPARINA 60MG. RECUSA INDEVIDA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Recurso inominado interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos da autora para: (i) condenar a ré ao fornecimento contínuo do medicamento Enoxaparina 60mg, conforme prescrição médica; (ii) condenar ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00; e (iii) restituir à autora a quantia de R$ 3.467,92, referente aos valores despendidos na compra do medicamento. A recorrente busca a reforma integral da decisão, pleiteando a improcedência dos pedidos ou, alternativamente, a redução do valor da indenização por danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora do plano de saúde pode negar a cobertura de medicamento prescrito sob a justificativa de uso domiciliar; e (ii) estabelecer se o valor fixado a título de danos morais deve ser reduzido.
III. RAZÕES DE DECIDIR
O plano de saúde não pode recusar a cobertura de medicamento prescrito por médico assistente sob a justificativa de que se trata de uso domiciliar, pois a operadora não tem competência para delimitar o tratamento adequado para a doença coberta pelo contrato.
A recusa indevida de cobertura de medicamento essencial à saúde da paciente configura ato ilícito, nos termos do artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor, ensejando a restituição dos valores desembolsados para a aquisição do fármaco.
A negativa de cobertura gera danos morais, pois impõe à beneficiária sofrimento, angústia e risco à saúde, sendo prescindível a comprovação de prejuízo específico, dado o caráter in re ipsa do dano.
O valor da indenização por danos morais deve observar os critérios da razoabilidade e proporcionalidade, sendo cabível a redução do montante arbitrado na sentença para R$ 6.000,00 (seis mil reais), a fim de evitar enriquecimento indevido, sem comprometer o caráter pedagógico da condenação.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso parcialmente provido.
Tese de julgamento:
A operadora de plano de saúde não pode negar a cobertura de medicamento prescrito pelo médico assistente sob a justificativa de uso domiciliar, sob pena de configurar recusa indevida e abusiva.
A negativa de cobertura de medicamento essencial ao tratamento do beneficiário enseja indenização por danos morais, cujo valor deve observar os critérios de razoabilidade e proporcionalidade.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1056896-26.2024.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Inclusão Indevida em Cadastro de Inadimplentes]
Relator:
Des(a).
ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA

Turma Julgadora:

[DES(A). ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, DES(A). HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES, DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRENTE), ERIKA DE SOUZA OLIVEIRA - CPF: 731.218.511-87 (ADVOGADO), MARIELLA FERNANDES MACCARI - CPF: 029.349.421-55 (RECORRIDO), MARIELLA FERNANDES MACCARI - CPF: 029.349.421-55 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E DEU-LHE PARCIAL PROVIMENTO, NOS TERMOS DO VOTO DO RELATOR. DECLARAÇÃO DE VOTO DA DRA. VALDECI MORAES SIQUEIRA (1a VOGAL): Pelas razões expostas, peço vênia para divergir do voto do ilustre relator, conheço do recurso, pois tempestivo, e DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO para excluir o dano moral fixado na sentença, mantendo-a nos demais termos, nos moldes do artigo 46, da Lei no. 9.099/1995. Sem custas e sem honorários advocatícios, em razão do resultado do julgamento, nos termos do que dispõe o artigo 55, caput, da Lei no 9.099/95. É como voto (voto anexo). VOTO DO DR. HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES (2o VOGAL): Acompanho o Relator.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/02/2025