Tribunal: TJMT
Processo: 1034987-36.2023.8.11.0041
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-10-01
Data de publicação: 2025-10-07

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL N. 1034987-36.2023.8.11.0041
APELANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
APELADO: RAPHAEL FEITOSA DE FREITAS
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXIGIBILIDADE DE DÉBITO. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. LEGALIDADE EM ABSTRATO. LIMITAÇÃO JUDICIAL DO VALOR. PRINCÍPIOS DA BOA-FÉ E DA RAZOABILIDADE. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
Apelação cível interposta contra sentença que, em ação declaratória de inexigibilidade de débito c.c. reconhecimento de inaplicabilidade da coparticipação, reconheceu a validade da cláusula contratual, mas limitou sua exigência a duas vezes o valor da mensalidade, por entender configurada desproporcionalidade. Indeferido o pedido de danos morais e fixada sucumbência recíproca.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em verificar se é cabível a limitação judicial da cláusula de coparticipação nos contratos de plano de saúde, quando o valor exigido supera significativamente a mensalidade contratada, comprometendo a continuidade do tratamento e o equilíbrio contratual.
III. Razões de decidir
3. A cláusula de coparticipação é legalmente admitida pela L. no 9.656/1998 e regulamentada pela ANS (Resolução Normativa n. 433/2018), mas deve observar os princípios da boa-fé e do equilíbrio contratual, nos termos do CDC.
4. A cobrança superior a 12 vezes a mensalidade revela-se excessiva e inviabiliza, na prática, o tratamento contínuo de doença grave, em manifesta afronta à função social do contrato.
5. A limitação da coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade, conforme decidido em primeiro grau, harmoniza-se com o entendimento consolidado deste Tribunal, que visa assegurar o acesso à saúde e evitar desvantagem exagerada ao consumidor.
6. A atuação do Judiciário, neste caso, não viola a autonomia contratual, mas exerce controle de legalidade e equidade, como autorizado pelo CDC.
IV. Dispositivo e tese
7. Recurso conhecido e desprovido.
Tese de julgamento:
“1. A cláusula de coparticipação em plano de saúde é válida, mas está sujeita ao controle de abusividade, nos termos do art. 51, IV, do CDC.
2. A cobrança que ultrapassa significativamente o valor da mensalidade contratada pode ser limitada judicialmente, como forma de garantir a continuidade do tratamento e o equilíbrio contratual.”
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6o; CDC, arts. 6o, III e V, e 51, IV; L. no 9.656/1998, art. 16, VIII.
Jurisprudência relevante citada: TJMT, Ap. Cív. no 1039741-75.2022.8.11.0002, Rel. Desa. Tatiane Colombo, 2a Câm. Dir. Privado, j. 03.09.2025

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1034987-36.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). TATIANE COLOMBO]
Parte(s):

[RAPHAEL FEITOSA DE FREITAS - CPF: 003.902.121-13 (APELADO), KAREN CORREA AMORIM DE OLIVEIRA - CPF: 733.926.341-15 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), VINICIUS KENJI TANAKA - CPF: 398.159.268-96 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.
E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL N. 1034987-36.2023.8.11.0041

APELANTE:
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO:

RAPHAEL FEITOSA DE FREITAS

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXIGIBILIDADE DE DÉBITO. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. LEGALIDADE EM ABSTRATO. LIMITAÇÃO JUDICIAL DO VALOR. PRINCÍPIOS DA BOA-FÉ E DA RAZOABILIDADE. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

Apelação cível interposta contra sentença que, em ação declaratória de inexigibilidade de débito c.c. reconhecimento de inaplicabilidade da coparticipação, reconheceu a validade da cláusula contratual, mas limitou sua exigência a duas vezes o valor da mensalidade, por entender configurada desproporcionalidade. Indeferido o pedido de danos morais e fixada sucumbência recíproca.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em verificar se é cabível a limitação judicial da cláusula de coparticipação nos contratos de plano de saúde, quando o valor exigido supera significativamente a mensalidade contratada, comprometendo a continuidade do tratamento e o equilíbrio contratual.

III. Razões de decidir

3. A cláusula de coparticipação é legalmente admitida pela L. no 9.656/1998 e regulamentada pela ANS (Resolução Normativa n. 433/2018), mas deve observar os princípios da boa-fé e do equilíbrio contratual, nos termos do CDC.

4. A cobrança superior a 12 vezes a mensalidade revela-se excessiva e inviabiliza, na prática, o tratamento contínuo de doença grave, em manifesta afronta à função social do contrato.

5. A limitação da coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade, conforme decidido em primeiro grau, harmoniza-se com o entendimento consolidado deste Tribunal, que visa assegurar o acesso à saúde e evitar desvantagem exagerada ao consumidor.

6. A atuação do Judiciário, neste caso, não viola a autonomia contratual, mas exerce controle de legalidade e equidade, como autorizado pelo CDC.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:

“1. A cláusula de coparticipação em plano de saúde é válida, mas está sujeita ao controle de abusividade, nos termos do art. 51, IV, do CDC.

2. A cobrança que ultrapassa significativamente o valor da mensalidade contratada pode ser limitada judicialmente, como forma de garantir a continuidade do tratamento e o equilíbrio contratual.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6o; CDC, arts. 6o, III e V, e 51, IV; L. no 9.656/1998, art. 16, VIII.

Jurisprudência relevante citada: TJMT, Ap. Cív. no 1039741-75.2022.8.11.0002, Rel. Desa. Tatiane Colombo, 2a Câm. Dir. Privado, j. 03.09.2025

R E L A T Ó R I O

APELAÇÃO CÍVEL N. 1034987-36.2023.8.11.0041

APELANTE:
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO:

RAPHAEL FEITOSA DE FREITAS

RELATÓRIO

Trata-se de recurso de apelação cível interposto por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra a sentença proferida pelo juízo da 10a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, nos autos da Ação Declaratória de Inexistência de Débito c.c. Reconhecimento de Inaplicabilidade da Coparticipação, ajuizada por RAPHAEL FEITOSA DE FREITAS,
que julgou parcialmente procedente o pedido, reconhecendo a validade da cláusula de coparticipação, mas limitando sua exigência a duas vezes o valor da mensalidade, sob o fundamento de que valores excessivamente superiores violam os princípios da razoabilidade, da boa-fé e da função social do contrato. Indeferiu o pedido de danos morais e fixou sucumbência recíproca.

Em suas razões recursais, a apelante sustenta que a cláusula de coparticipação é lícita, prevista em norma legal e regulamentada pela ANS, não havendo que se falar em abusividade, tampouco possibilidade de intervenção judicial para limitar sua incidência.

Aduz que a sentença afronta o princípio da legalidade, da liberdade contratual e da atuação regulatória da ANS. Defende ainda que não houve interrupção do tratamento, tampouco recusa do atendimento.

Pugna pela reforma integral da sentença para reconhecimento da validade e exigibilidade integral da cláusula de coparticipação, com a reversão da sucumbência.

É o relatório.

Desa. Maria Helena G. Póvoas,

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO – MÉRITO

O recurso preenche os requisitos de admissibilidade, sendo tempestivo e regularmente processado, merecendo ser conhecido.

Observa-se dos autos, na origem o autor relatou ser beneficiário do plano de saúde administrado pela ré, e que é portador de Imunodeficiência Comum Variável (CID: D83), sendo necessárias infusões mensais de Imunoglobulina Humana para manutenção de sua saúde.

Afirmou que, embora o tratamento tenha sido inicialmente garantido por força de decisão judicial, passou a ser surpreendido com a cobrança de coparticipação no importe de R$ 8.425,45, valor que reputou abusivo e desproporcional. Requereu tutela para suspender a cobrança e posterior reconhecimento da inexigibilidade da quantia.

A sentença julgou parcialmente procedente o pedido, reconhecendo a validade da cláusula de coparticipação, mas limitando sua exigência a duas vezes o valor da mensalidade, sob o fundamento de que valores excessivamente superiores violam os princípios da razoabilidade, da boa-fé e da função social do contrato. Indeferiu o pedido de danos morais e fixou sucumbência recíproca.

Conforme relatado, a controvérsia recursal gira em torno da possibilidade de limitação judicial à cobrança da cláusula de coparticipação em contrato de plano de saúde, nos casos em que o valor exigido ultrapassa significativamente a mensalidade contratada, afetando, em concreto, a continuidade do tratamento do consumidor.

A cláusula de coparticipação é instituto previsto na legislação de regência da saúde suplementar, especificamente no art. 16, inciso VIII, da Lei n. 9.656/98, que admite a existência de mecanismos de regulação, entre eles a coparticipação e franquia.

Tal permissão também é reiterada pela Resolução Normativa n. 433/2018 da ANS. Todavia, o reconhecimento da legalidade em abstrato não afasta o controle de abusividade em concreto, conforme autoriza expressamente o art. 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, ao prever a nulidade das cláusulas contratuais que
"estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou equidade".

Nos presentes autos, restou incontroverso que o apelado é portador de doença imunológica rara, necessitando de tratamento perene e mensal com Imunoglobulina Humana, cujo custo total ultrapassou, em determinado mês, a quantia de R$ 8.000,00, ao passo que sua mensalidade contratada é inferior a R$ 700,00.

A cobrança de coparticipação em montante superior a 12 vezes o valor da mensalidade demonstra, de forma cabal, a desproporção da exigência, que compromete a acessibilidade ao tratamento e subverte a própria função do contrato de plano de saúde, que é garantir a proteção à saúde do consumidor.

O entendimento do juízo de origem, ao limitar a cobrança da coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade, está em consonância com a jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça, que tem admitido tal baliza como forma de preservar o equilíbrio contratual e a continuidade do tratamento médico.

Nesse sentido:

“DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. VALIDADE. LIMITAÇÃO A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE. RESTITUIÇÃO SIMPLES DOS VALORES PAGOS INDEVIDAMENTE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Tese de julgamento:

“1. A cláusula de coparticipação em plano de saúde é válida, desde que não restrinja o acesso ao tratamento.

2. Nos tratamentos contínuos para beneficiários com TEA, a cobrança não pode exceder duas vezes o valor da mensalidade contratada.

3. Valores pagos acima desse limite devem ser restituídos de forma simples, quando ausente má-fé da operadora.”
(N.U 1039741-75.2022.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, TATIANE COLOMBO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 03/09/2025, Publicado no DJE 03/09/2025)”

Outrossim, a medida judicial não configura interferência indevida na autonomia privada, mas sim atuação corretiva do Judiciário para coibir práticas contratuais que, a despeito de formalmente previstas, revelam-se iníquas diante da hipossuficiência da parte contratante. É esse o escopo da proteção consumerista, consagrada no art. 6o, inciso V, do CDC.

Portanto, não se verifica razão para a reforma da sentença, que deve ser integralmente mantida por seus próprios e bem lançados fundamentos.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo-se integralmente a sentença recorrida.

Nos termos do art. 85, §11, do CPC,
redistribuo o ônus sucumbencial, na proporção de 60% a parte apelante e 40% a parte apelada, nos termos do art. 85, §11 do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 01/10/2025