Tribunal: TJMT
Processo: 1020104-02.2022.8.11.0015
Órgão julgador: TATIANE COLOMBO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-02-26
Data de publicação: 2025-03-07

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. MIGRAÇÃO ENTRE OPERADORAS. CONDIÇÃO ESPECIAL DE ADESÃO. PLANO “ZERO CARÊNCIA”. ALTERAÇÃO NO STATUS DE AGENDAMENTO DO PARTO. INEXISTÊNCIA DE NEGATIVA FORMAL DE COBERTURA. DANO MORAL AFASTADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. Caso em exame
Apelação interposta pela Unimed do Estado do Rio de Janeiro contra sentença que julgou parcialmente procedente a ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais e materiais, ajuizada por Jaqueline Oliveira Rondon, reconhecendo o direito ao atendimento obstétrico sem carência e condenando a operadora ao pagamento de danos morais no valor de R$ 8.500,00.
II. Questão em discussão
2. A controvérsia recursal reside na análise da obrigatoriedade de cobertura obstétrica, independentemente da carência contratual, e na verificação da ocorrência de dano moral decorrente da reclassificação do status de agendamento do parto.
III. Razões de decidir
3. O Código de Defesa do Consumidor é aplicável ao contrato firmado com a operadora de saúde, consoante entendimento da Súmula 608 do STJ. 4. Restou comprovada a migração da segurada do plano de saúde Amil para o plano Unimed Alfa 2, com observância das condições especiais de adesão que afastam a aplicação de carência para partos, independentemente da existência de gestação prévia. 5. A alteração no status do agendamento do parto para "em análise" não configura, por si só, negativa de cobertura, representando procedimento administrativo legítimo. 6. Não se verificou negativa formal de atendimento, tampouco omissão na prestação do serviço, afastando-se a configuração de dano moral.
IV. Dispositivo e tese
7. Recurso parcialmente provido para afastar a condenação ao pagamento de danos morais, mantendo-se a obrigação de fazer.
Tese de julgamento: "1. A alteração de status de agendamento de parto para 'em análise' não caracteriza negativa de cobertura. 2. O afastamento da carência para atendimento obstétrico, quando prevista em condição especial de migração, não se sujeita à verificação de gestação prévia."

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1020104-02.2022.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
TATIANE COLOMBO

Turma Julgadora:

[DES(A). TATIANE COLOMBO, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS]

Parte(s):

[JAQUELINE OLIVEIRA RONDON - CPF: 036.331.691-48 (APELADO), FABIANE DE PAULA TADA - CPF: 089.205.349-69 (ADVOGADO), I. D. R. D. C. - CPF: 064.544.391-35 (APELADO), UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA - CNPJ: 42.163.881/0001-01 (APELANTE), CATARINA NASCIMENTO E SOUZA - CPF: 142.841.577-79 (ADVOGADO), DAVID AZULAY - CPF: 135.603.597-32 (ADVOGADO), EDUARDO LOPES DE OLIVEIRA - CPF: 919.108.037-15 (ADVOGADO), I. D. R. D. C. - CPF: 064.544.391-35 (TERCEIRO INTERESSADO), UNIMED DO EST R J FEDERACAO EST DAS COOPERATIVAS MED - CNPJ: 31.432.792/0001-05 (APELANTE), UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA - CNPJ: 42.163.881/0001-01 (TERCEIRO INTERESSADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. MIGRAÇÃO ENTRE OPERADORAS. CONDIÇÃO ESPECIAL DE ADESÃO. PLANO “ZERO CARÊNCIA”. ALTERAÇÃO NO STATUS DE AGENDAMENTO DO PARTO. INEXISTÊNCIA DE NEGATIVA FORMAL DE COBERTURA. DANO MORAL AFASTADO.
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
.

I. Caso em exame

Apelação interposta pela Unimed do Estado do Rio de Janeiro contra sentença que julgou parcialmente procedente a ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais e materiais, ajuizada por Jaqueline Oliveira Rondon, reconhecendo o direito ao atendimento obstétrico sem carência e condenando a operadora ao pagamento de danos morais no valor de R$ 8.500,00.

II. Questão em discussão

2. A controvérsia recursal reside na análise da obrigatoriedade de cobertura obstétrica, independentemente da carência contratual, e na verificação da ocorrência de dano moral decorrente da reclassificação do status de agendamento do parto.

III. Razões de decidir

3. O Código de Defesa do Consumidor é aplicável ao contrato firmado com a operadora de saúde, consoante entendimento da Súmula 608 do STJ. 4. Restou comprovada a migração da segurada do plano de saúde Amil para o plano Unimed Alfa 2, com observância das condições especiais de adesão que afastam a aplicação de carência para partos, independentemente da existência de gestação prévia. 5. A alteração no status do agendamento do parto para "em análise" não configura, por si só, negativa de cobertura, representando procedimento administrativo legítimo. 6. Não se verificou negativa formal de atendimento, tampouco omissão na prestação do serviço, afastando-se a configuração de dano moral.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso parcialmente provido para afastar a condenação ao pagamento de danos morais, mantendo-se a obrigação de fazer.

Tese de julgamento: "1. A alteração de status de agendamento de parto para 'em análise' não caracteriza negativa de cobertura. 2. O afastamento da carência para atendimento obstétrico, quando prevista em condição especial de migração, não se sujeita à verificação de gestação prévia."

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de Apelação interposto pela
Unimed do Estado do Rio de Janeiro – Federação Estadual das Cooperativas Médicas
contra a sentença proferida pelo Juízo da 2a Vara Cível da Comarca de Sinop, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Materiais
, ajuizada por
Jaqueline Oliveira Rondon
.

A sentença julgou parcialmente procedentes os pedidos contidos na exordial nos seguintes termos:

(...)

Ante o exposto,
JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES
os pedidos iniciais, para o fim de: a) confirmar a tutela de urgência concedida nos autos e, consequentemente, determinar que a requerida autorize a internação obstétrica, bem como o acompanhamento médico e hospitalar em favor da requerente, em conformidade com o requerimento médico, sem carência; b) condenar a requerida ao pagamento de R$ 8.500,00 (oito mil e quinhentos reais), a título de danos morais, acrescidos de juros legais de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação e correção monetária a partir do arbitramento (Súmula 362 STJ). Por conseguinte, julgo extinto o processo com resolução do mérito, com fulcro no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil.

Com fulcro no artigo 85, § 2o, incisos I a IV, do Código de Processo Civil, condeno a parte requerida ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como dos honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) do valor da condenação.

(...)

Inconformada, a Apelante alega em suas razões contidas no ID. 222560692 que a Autora, ora Apelada, não preencheu a carência para a cobertura de seu parto.

Defende a inexistência de ato ilícito afirmando que não houve declaração de agendamento da cirurgia por parte da Apelada.

Sustenta que ao firmar o contrato, a Autora declarou que não possuía cirurgia programada pelos próximos 12 (doze) meses, porem, se encontrava em estado gravídico.

Argumenta que a Requerente, ora Apelada, não acostou qualquer documento aos autos que provasse seu direito reclamado.

Aduz que a obrigação de fazer contida na sentença já foi realizada, devendo ser declarada como judicialmente cumprida.

Alega a inexistência de dano moral por supostamente não haver falha na prestação de serviço por sua parte.

Argumenta que a verba indenizatória foi fixada de forma extravagante e exacerbada, devendo ser modificada para impedir o imotivado enriquecimento ilícito da parte.

Por fim, requer a reforma da sentença para julgar improcedente os pedidos contidos na inicial. Alternativamente requer a redução da quantia indenizatória, para que seja fixado de acordo com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Contrarrazões pelo desprovimento do apelo no ID. 222557953.

A Douta Procuradoria Geral de Justiça se manifestou nos autos pelo desprovimento do recurso no ID. 236127673.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

A controvérsia recursal diz respeito a verificar se houve falha na prestação de serviços por parte Apelante, e se isso caracteriza o dever de indenizar o suposto dano sofrido pela Apelada.

In
icialmente, faz-se necessário esclarecer que a Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais e Materiais foi ajuizada por
Jaqueline Oliveira Rondon
e seu filho
I.D.R.D.C.

A Autora encontrava-se gravida com previsão de parto na primeira quinzena de fevereiro de 2023 e seu filho é portador de Hemiplegia Espástica (CID G81.1).

A ação originaria foi ajuizada sob a argumentação de suposta negativa de fornecer atendimento por parte da operadora se saúde.

Na sequencia, o magistrado singular determinou a retificação do polo ativo da ação (ID. 222560158), mantendo-se apenas Jaqueline Oliveira Rondon, em razão de sua gravidez e da proximidade da data do parto.

Posto isso, conforme sedimentado pela Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos feitos com plano de saúde, exceto aqueles que são administrados por entidades de autogestão:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”

Compulsando os autos, extrai-se da exordial que a Autora, ora Apelada, era segurada pela empresa “Amil” e migrou para o plano de saúde denominado “Unimed Alfa 2” junto à Unimed do Estado do Rio de Janeiro.

Entretanto, consta nos autos que em 10/05/2022, a Autora não conseguiu agendar uma consulta com o neurocirurgião, tampouco obter a liberação das sessões de fisioterapia e do acompanhamento psicopedagógico para seu filho.

Extrai-se da petição acostada ao ID. 222560161 que, houve a liberação por parte do plano de saúde para a realização do parto em 17/12/2022, com agendamento do procedimento.

Contudo, em 17/01/2023, este agendamento foi reclassificado para "em análise", gerando dúvida quanto à realização do parto. Vejamos:

Ressalta-se que com tal migração para o plano de saúde fornecido pela Unimed do Estado do Rio de Janeiro, foi concedida à Apelada, a “Condição 7”, por ser segurada da operadora de plano de saúde “Amil”, registrada pela Agencia Nacional de Saúde sob o número 326305:

Saliento ainda que a Autora, ora Apelada, preencheu todos os requisitos para participar da “Condição 7”, sejam eles a permanência de no mínimo 24 meses e estar ativo e adimplente no plano.

Dessa forma, conforme o contrato acostado ao ID. 222559698, observa-se que “
Não haverá aplicação de CPT (Cobertura Parcial Temporária) para doenças ou lesões preexistentes, quando os beneficiários aderirem ao contrato da condição 7”
- sic

Vejamos:

Assim, por mais que a Autora tenha preenchido de forma equivocada a Declaração de Saúde (ID. 222559698 pag. 9), a mesma possuía direito a ausência de carência.

Entretanto, não vislumbro qualquer negativa de atendimento por parte da operadora de saúde.

A análise da solicitação pela operadora de saúde não configura uma negativa de atendimento, mas sim um procedimento administrativo necessário para a devida tramitação do pedido.

Por mais que o
status
da solicitação tenha sido alterado de “Autorizado” para “Em análise”, esta, por si só, não se caracteriza como negativa de atendimento passível de indenização.

Nesse sentido, é o entendimento desta Câmara:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE PROCEDIMENTO MÉDICO FORA DO ROL DA ANS. EXISTÊNCIA DE PROCEDIMENTO EFICAZ E SEGURO CONSTANTE DO ROL DA ANS.. INEXISTÊNCIA DE ABUSIVIDADE. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO PROVIDO.

I. Caso em exame

Apelação cível interposta pela UNIMED contra sentença que julgou procedente o pedido de custeio de procedimento médico pelo método VAAFT, não constante do rol de procedimentos da ANS, e condenou a operadora por danos morais.

II. Questão em discussão

[...]

6. A negativa de cobertura, nos limites contratuais e legais, não configura abusividade nem ato ilícito, afastando o dever de indenizar por danos morais.

IV. Dispositivo e tese

7. Apelação provida. Sentença reformada para julgar improcedentes os pedidos iniciais.

(N.U 1000128-39.2018.8.11.0018, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, TATIANE COLOMBO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/12/2024, Publicado no DJE 13/12/2024)

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PARCIAL PROCEDENCIA – PLANO DE SAÚDE – MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – EQUOTERAPIA – COBERTURA DEVIDA - RENOVAÇÃO PERIÓDICA DO LAUDO E RELATÓRIO MÉDICO – RESSARCIMENTO DE CONSULTA E AVALIAÇÃO – MANUTENÇÃO – DANO MORAL – NÃO CONFIGURAÇÃO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

[...]

4. A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual.
Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).

5. Recurso parcialmente provido.-

(N.U 1017555-29.2020.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 04/12/2024, Publicado no DJE 11/12/2024)
– destaquei.

Dessa forma, por mais que houve certa demora por parte da operadora de saúde ao agendar as consultas, tal fato não se caracteriza como negativa de atendimento, tampouco é passível de indenização por danos morais.

Por fim, registra-se quanto à obrigação de fazer que, já foi cumprida pela Apelante.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso e
DOU PARCIAL PROVIMENTO
para afastar a condenação por danos morais.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/02/2025