Tribunal: TJMT
Processo: 1008290-33.2025.8.11.0000
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-05-14
Data de publicação: 2025-05-20

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO PARA TRATAMENTO DE ANEURISMA E DISSECÇÃO DA AORTA – URGÊNCIA DECORRENTE DA PRÓPRIA GRAVIDADE DO QUADRO CLÍNICO – PRESCRIÇÃO MÉDICA – DIREITO FUNDAMENTAL À VIDA E À SAÚDE – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO.
É abusiva a recusa da operadora de plano de saúde em autorizar e custear procedimento cirúrgico indicado por profissional médico para tratamento de enfermidade grave, sob o fundamento de ausência do procedimento no rol da ANS.
A urgência é presumível quando demonstrada a gravidade do quadro clínico, sendo desnecessária a expressão literal “urgência” no relatório médico.
Presentes os requisitos do artigo 300 do CPC, impõe-se o deferimento da tutela recursal.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1008290-33.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[JOAO VICTOR MOUSSALEM DE OLIVEIRA - CPF: 071.931.426-74 (ADVOGADO), CARLUCIO FARIAS MOUSSALEM - CPF: 522.975.351-04 (AGRAVANTE), HAPVIDA PARTICIPACOES E INVESTIMENTOS S/A - CNPJ: 05.197.443/0001-38 (AGRAVADO), ANDRE MENESCAL GUEDES - CPF: 021.658.613-57 (ADVOGADO), ANDRE MENESCAL GUEDES - CPF: 021.658.613-57 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO PARA TRATAMENTO DE ANEURISMA E DISSECÇÃO DA AORTA – URGÊNCIA DECORRENTE DA PRÓPRIA GRAVIDADE DO QUADRO CLÍNICO – PRESCRIÇÃO MÉDICA – DIREITO FUNDAMENTAL À VIDA E À SAÚDE – DECISÃO REFORMADA –
RECURSO PROVIDO.

É abusiva a recusa da operadora de plano de saúde em autorizar e custear procedimento cirúrgico indicado por profissional médico para tratamento de enfermidade grave, sob o fundamento de ausência do procedimento no rol da ANS.

A urgência é presumível quando demonstrada a gravidade do quadro clínico, sendo desnecessária a expressão literal “urgência” no relatório médico.

Presentes os requisitos do artigo 300 do CPC, impõe-se o deferimento da tutela recursal.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO No
1008290-33.2025.8.11.0000

AGRAVANTE:

CARLUCIO FARIAS MOUSSALEM

AGRAVADA:

HAPVIDA PARTICIPAÇÕES E INVESTIMENTOS S/A

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
CARLUCIO FARIAS MOUSSALEM
, contra a decisão interlocutória proferida pelo MM. Juiz da 8a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT,
Dr. Alexandre Elias Filho
,

lançada nos autos de Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais no. 1010826-88.2025.8.11.0041, ajuizada em face da
HAPVIDA PARTICIPAÇÕES E INVESTIMENTOS S/A
, que
indeferiu

o pedido de antecipação de tutela de urgência, onde se pretendia o custeio integral do procedimento vindicado.

Em suas razões recursais, o agravante aponta que é beneficiário de plano de saúde operado pela agravada e foi diagnosticado com aneurisma e dissecção da aorta, condição gravíssima e com risco de morte iminente.

Sustenta que a dissecção aórtica é uma patologia letal, exigindo tratamento imediato, sendo que a não realização do procedimento indicado – implante de endoprótese ramificada – pode levar a óbito.

Alega que o indeferimento da tutela foi fundamentado na ausência de comprovação inequívoca da urgência, o que contraria a gravidade do quadro clínico descrito nos laudos médicos.

Destaca que a urgência é presumível diante da moléstia apresentada, não sendo necessária a expressão literal “urgência” no relatório médico, sendo que a jurisprudência consolidada do STJ e TJMT reconhecem a abusividade da negativa de cobertura quando há prescrição médica, sendo irrelevante o custo do tratamento quando em jogo o direito à vida.

Com base nestes argumentos, e invocando a presença dos requisitos legais, pugna pelo provimento do recurso, para reformar a decisão recorrida, e determinar que a agravada, no prazo de 5 (cinco) dias, autorize e custeie o tratamento prescrito pelo médico especialista, sob pena de multa no valor de R$500.000,00 (quinhentos mil reais) pelo descumprimento.

A almejada tutela recursal foi
deferida
por mim em 31/03/2025, para o fim de
“determinar que a agravada, no prazo de 05 (cinco) dias, autorize e custeie integralmente o tratamento prescrito pelo médico assistente do agravante (implante de endoprótese ramificada), conforme documento de Ids 275272891 a 275272893, sob pena de multa diária no valor de R$1.500,00 (mil e quinhentos reais) em caso de descumprimento”
(sic), conforme decisão de Id 278048360.

Informações prestadas no Id 279359359.

Contraminuta ofertada no Id 280035373, pugnando pelo desprovimento do recurso, ao fundamento de que
“os planos de saúde não estão obrigados - nem prometem isso contratualmente, a prestar uma assistência integral e irrestrita a todas as necessidades do consumidor, pois se assim fosse, estaríamos equiparando o serviço privado àquele inerente ao Estado”
(sic).

Preparo regularmente recolhido no Id 275336376.

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

A controvérsia trazida nos autos envolve, em última análise, o dever da operadora de plano de saúde de custear procedimento cirúrgico prescrito por profissional médico habilitado para tratamento de enfermidade grave, mesmo quando o referido procedimento não constar, de forma expressa, no rol de procedimentos obrigatórios da ANS.

Sobre o ponto, sabe-se que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, principalmente se há indicação médica.

Consoante se depreende dos documentos acostados aos autos, o agravante é portador de aneurisma e dissecção da aorta abdominal – condição clínica reconhecidamente grave, de evolução rápida e letal, exigindo intervenção urgente. Os laudos médicos apresentados evidenciam a necessidade de intervenção cirúrgica imediata, com a implantação de endoprótese específica para revascularização dos órgãos abdominais, como medida indispensável à preservação da vida.

A decisão agravada, ao indeferir a tutela, baseou-se na suposta ausência de demonstração inequívoca da urgência. Todavia, conforme salientado pelo recorrente, a urgência é inerente à própria natureza da patologia enfrentada, sendo desarrazoada a exigência de terminologia específica no relatório médico, sobretudo quando o quadro clínico, por si só, revela risco concreto e iminente de morte.

É de se lembrar que o direito à saúde possui natureza fundamental, assegurado constitucionalmente (art. 6o e art. 196 da Constituição da República), e deve ser interpretado à luz da máxima efetividade dos direitos fundamentais, não podendo ser mitigado por cláusulas contratuais limitativas, notadamente quando contrapostas à prescrição de profissional habilitado.

Ademais, inexiste nos autos qualquer elemento que demonstre a incompatibilidade do procedimento indicado com a enfermidade apresentada ou que justifique tecnicamente sua recusa. Ao contrário, verifica-se que o procedimento é, segundo os documentos médicos, a única medida eficaz para contenção da evolução do quadro, o que corrobora a plausibilidade do direito alegado.

No tocante ao
periculum in mora
, igualmente resta configurado, uma vez que o adiamento da intervenção pode levar à progressão da dissecção da aorta e, como consequência, à morte do paciente, circunstância que evidencia o risco de dano irreparável.

Diante desse contexto, impõe-se a concessão da tutela jurisdicional recursal postulada, por estarem demonstrados, de forma suficiente, os requisitos autorizadores da medida excepcional.

Nesse sentido decidiu este e. Tribunal de Justiça:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE –
TRATAMENTO ENDOVASCULAR COM IMPLANTE DE ENDOPRÓTESE AÓRTICA ABDOMINAL – COBERTURA DEVIDA
– PRETENSÃO DE LIBERAÇÃO DE BLOQUEIO DE QUANTIA RELATIVA AO CUSTO DO TRATAMENTO – NÃO CABIMENTO – GARANTIA A EFETIVIDADE DA DECISÃO JUDICIAL - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO – AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.
Presentes os requisitos autorizadores da tutela antecipada, mostra-se acertada a decisão que concede a liminar e determina a realização de tratamento indispensável para a manutenção da saúde do usuário de plano.
"A utilização de medidas coercitivas, como o bloqueio de valores, é plenamente admissível para garantir a efetividade das decisões judiciais, especialmente quando está em jogo o direito à saúde do paciente." (REsp 1 .657.156/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 21/03/2017, DJe 28/03/2017).”
(TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 1005129-49.2024.8.11.0000, Relator.: GUIOMAR TEODORO BORGES, Data de Julgamento: 22/05/2024, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 25/05/2024)

E ainda:

“CIVIL. PROCESSO CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL.
PLANO DE SAÚDE. CASSI. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E DE INDENIZAÇÃO. CUSTEIO DE TRATAMENTO ENDOVASCULAR, COM IMPLANTE DE ENDOPRÓTESE RAMIFICADA. ANEURISMA DA AORTA ABDOMINAL PARARENAL. TRATAMENTO E MATERIAIS RECOMENDADOS PELO MÉDICO ESPECIALISTA. RECUSA INJUSTIFICADA. DESCUMPRIMENTO DE NORMA CONTRATUAL, DA LEGISLAÇÃO E DA BOA-FÉ CONTRATUAL. ART. 422 DO CC. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. ART. 421 DO CC. DEVER DE FORNECIMENTO PELO PLANO DE SAÚDE. VERIFICAÇÃO.
DANO MORAL. OCORRÊNCIA. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PRINCÍPIO DA RAZOABILIDADE. NORMATIVA DA EFETIVA EXTENSÃO DO DANO (CPC, ART. 944). APELO DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Inaplicável o CDC ao caso em testilha, consoante entendimento cristalizado no enunciado da Súmula 608 do STJ, visto se tratar a CASSI de entidade de autogestão. 2. Da prova documental colacionada aos autos, notadamente os laudos exarados pelos médicos especialistas assistentes, desponta insofismável a necessidade do tratamento endovascular, com implante de endoprótese ramificada, por meio dos materiais solicitados, por ser o melhor método para o tratamento do aneurisma da aorta abdominal pararenal que acomete o apelado. A indicação visa ao controle e estabilização do quadro clínico do recorrido conforme os protocolos disponíveis, considerando o estágio da enfermidade e a terapia pretendida se dá em conformidade com a situação clínica do apelado, devidamente justificada. 3. O escopo principal dos contratos de plano de saúde é o oferecimento de assistência à saúde para todas as doenças cobertas contratualmente. Desse modo, a recusa de cobertura integral do procedimento prescrito impede que o contrato celebrado com o plano de saúde alcance sua função social ( CC, art. 421), na medida em que obsta o regular tratamento da enfermidade não excluída da cobertura contratual do convênio e que pode levar o beneficiário a óbito . 4. Ao plano de saúde somente é dada a limitação da cobertura das patologias, respeitado o rol mínimo de cobertura da ANS, não lhe sendo, no entanto, permitida a escolha da terapêutica adotada, porquanto esta tarefa resta a cargo do profissional de saúde assistente que acompanha o caso do participante. 5. O reconhecimento pelo Poder Judiciário da afronta às normas de regência dos planos privados de assistência à saúde não representa violação aos postulados da separação dos poderes, da liberdade contratual, do pacta sunt servanda e do equilíbrio econômico, mas sim hipótese de verificação da legalidade da atuação do plano de saúde. 6. Na hipótese, não existe justificativa legal ou contratual capaz de lastrear a recusa da solicitação de fornecimento do tratamento prescrito por médico e comprovadamente imprescindível para controle da doença e preservação da vida do apelado. 6. A seguradora não só descumpriu a legislação e o contrato, como deu ensejo à compensação pelos danos morais suportados pelo participante do plano de saúde, porquanto sua conduta acarretou constrangimento, dor, sofrimento, medo, sentimento de impotência e indignação suficientemente capazes de consubstanciar abalo moral sério, ferindo os deveres anexos de conduta na relação contratual, notadamente quanto à boa-fé (CC, art . 422), especialmente em momento delicado de fragilidade física e emocional. 7. A quantificação dos danos morais deve obedecer a critérios de razoabilidade e proporcionalidade, levando-se em conta, além da necessidade de compensação dos danos sofridos, as circunstâncias do caso, a gravidade do prejuízo, a situação do ofensor (plano de saúde) e a prevenção de comportamentos futuros análogos. Normativa da efetiva extensão do dano ( CC, art . 944). Nesse passo, razoável a fixação no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), não sendo excessiva a ponto de beirar o enriquecimento ilícito, nem ínfima, que não coíba novas práticas. 8. RECURSO DESPROVIDO.”
(TJ-DF 07311046220218070001 1429135, Relator.: ALFEU MACHADO, Data de Julgamento: 01/06/2022, 6a Turma Cível, Data de Publicação: 24/06/2022)

Diante do exposto,
DOU

PROVIMENTO
ao recurso, para reformar a decisão agravada e ratificar a liminar de Id Id 278048360
, para o fim de determinar
que a agravada, no prazo de 05 (cinco) dias, autorize e custeie integralmente o procedimento cirúrgico prescrito – implante de endoprótese ramificada – sob pena de multa diária de R$1.500,00 (mil e quinhentos reais)
, em caso de descumprimento.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/05/2025