Tribunal: TJMT
Processo: 1010437-62.2023.8.11.0045
Órgão julgador: SUZANA GUIMARAES RIBEIRO
Órgão colegiado: Segunda Turma Recursal
Data de julgamento: 2025-04-14
Data de publicação: 2025-04-16

Ementa:
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO EM RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO. PROCEDIMENTO INDICADO POR PROFISSIONAL ESPECIALIZADO. INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL NA REDE CREDENCIADA COM EQUIVALÊNCIA COMPROVADA. PRÁTICA ABUSIVA CONFIGURADA. RECURSO DESPROVIDO.
1. A operadora de plano de saúde não pode recusar o custeio de procedimento prescrito por médico assistente com base em ausência de credenciamento, sem comprovar rede equivalente disponível.
2. A limitação do reembolso ao valor-tabela da operadora é indevida quando não demonstrada a viabilidade do atendimento na rede credenciada.
3. O art. 46 da Lei 9.099/95 autoriza a manutenção da decisão monocrática pelos próprios fundamentos, desde que a argumentação recursal não os afaste.
4. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1010437-62.2023.8.11.0045
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a).
SUZANA GUIMARAES RIBEIRO

Turma Julgadora:

[DES(A). SUZANA GUIMARAES RIBEIRO, DES(A). EDSON DIAS REIS, DES(A). JUANITA CRUZ DA SILVA CLAIT DUARTE]

Parte(s):

[UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (RECORRENTE), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), MATHEUS TAVARES - CPF: 029.840.561-08 (RECORRIDO), MATHEUS TAVARES - CPF: 029.840.561-08 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
VOTO DA DRA. SUZANA GUIMARÃES RIBEIRO - RELATORA: Nego Provimento ao Recurso. DECLARAÇÃO DE VOTO DO DR. EDSON DIAS REIS - 1o VOGAL: Acompanho a Relatora. DECLARAÇÃO DE VOTO DA DRA. JUANITA CRUZ DA SILVA CLAIT DUARTE - 2a VOGAL: Manifesto divergência quanto ao voto da relatora, para dar parcialmente provimento ao Agravo Interno e reformar a sentença atacada para limitar os valores a serem restituídos conforme tabela do plano de saúde, com aplicado a taxa SELIC na forma do artigo 406, §1o, do Código Civil POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E POR MAIORIA NEGOU-LHE PROVIMENTO, VENCIDA A SEGUNDA VOGAL.

E M E N T A

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR. PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO EM RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO. PROCEDIMENTO INDICADO POR PROFISSIONAL ESPECIALIZADO. INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL NA REDE CREDENCIADA COM EQUIVALÊNCIA COMPROVADA. PRÁTICA ABUSIVA CONFIGURADA. RECURSO DESPROVIDO.

1.
A operadora de plano de saúde não pode recusar o custeio de procedimento prescrito por médico assistente com base em ausência de credenciamento, sem comprovar rede equivalente disponível.

2.
A limitação do reembolso ao valor-tabela da operadora é indevida quando não demonstrada a viabilidade do atendimento na rede credenciada.

3.
O art. 46 da Lei 9.099/95 autoriza a manutenção da decisão monocrática pelos próprios fundamentos, desde que a argumentação recursal não os afaste.

4. Recurso conhecido e desprovido.

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de agravo interno interposto pela operadora de plano de saúde UNIMED NORTE DO MATO GROSSO em face da decisão monocrática que conheceu e negou provimento ao recurso inominado, mantendo a sentença que a condenou a autorizar e custear o procedimento cirúrgico de
Discopexia via artroscopia associada à Viscosuplementação Bilateral
ao recorrido.

A insurgência da agravante centra-se na alegação de que a decisão monocrática teria violado o artigo 12, inciso VI, da Lei no 9.656/98, ao determinar o custeio do procedimento junto a profissionais não integrantes da rede credenciada, sem limitação ao valor-tabela praticado pela operadora.

Não houve a apresentação de contrarrazões.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/04/2025