Tribunal: TJMT
Processo: 1045473-51.2021.8.11.0041
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-08-20
Data de publicação: 2025-08-27

Ementa:
APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIAS REPARADORAS PÓS-BATIÁTRICA – NEGATIVA DE COBERTURA – ALEGADA AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL – DESCABIMENTO – TEMA 1.069 DO STJ – RECURSO DESPROVIDO.
Havendo indicação médica de cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, e sendo a negativa do plano de saúde embasada na ausência de cláusula contratual para tanto, em contrariedade ao determinado pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema 1.069, escorreita a sentença que impôs a respectiva obrigação de fazer à operadora de saúde.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1045473-51.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). TATIANE COLOMBO]
Parte(s):

[BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (REPRESENTANTE), AMANDA APARECIDA DE ARAUJO - CPF: 041.212.671-09 (APELADO), COLUMBANO FEIJO - CPF: 364.160.628-44 (ADVOGADO)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.
E M E N T A

APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIAS REPARADORAS PÓS-BATIÁTRICA – NEGATIVA DE COBERTURA – ALEGADA AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL – DESCABIMENTO – TEMA 1.069 DO STJ – RECURSO DESPROVIDO.

Havendo indicação médica de cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, e sendo a negativa do plano de saúde embasada na ausência de cláusula contratual para tanto, em contrariedade ao determinado pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema 1.069, escorreita a sentença que impôs a respectiva obrigação de fazer à operadora de saúde.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

Gab. Desa. Maria Helena G. Póvoas

APELAÇÃO N.
1045473-51.2021.8.11.0041

APELANTE:
BRADESCO SAÚDE S.A.

APELADA:

AMANDA APARECIDA DE ARAUJO

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de Apelação Cível interposto por BRADESCO SAÚDE S.A. contra a sentença proferida pelo Juízo da 5a Vara Cível da Comarca da Capital que, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais
ajuizada por AMANDA APARECIDA DE ARAUJO (proc. n. 1045473-51.2021.8.11.0041), julgou parcialmente procedentes os pedidos para determinar à Apelante “
liberar/custear a cirurgia reparadora para a autora, nos termos da solicitação médica de id.72955093, devendo, ainda, fornecer todo e qualquer material e/ou medicamento requisitado pelo médico responsável, inerente ao tratamento cirúrgico, devendo, ainda, indicar três médicos de sua rede credenciada, todos especialistas em cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica
”, condenando as partes, ante a sucumbência recíproca, ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios arbitrados em 10% sobre o valor da causa, observado a gratuidade da justiça deferida à Autora/Apelada.

Em suas razões, aduz que “
A r. sentença proferida não merece prosperar, posto que, conforme sustentado na contestação, a recorrente agiu em total conformidade com o contrato entabulado entre as partes e com a devida observância da legislação que rege à matéria (Rol no 465/2021, Lei no 9.656/98 e contrato entabulado entre as partes)
”.

Defende que “
após a cirurgia bariátrica, está prevista a cobertura apenas para: i) Dermolipectomia abdominal não estética; e ii) Correção de diástase de parede abdominal, com a seguinte diretriz da ANS: “Cobertura obrigatória em casos de pacientes que apresentem abdome em avental decorrente de grande perda ponderal (em consequência de tratamento clínico para obesidade mórbida ou após cirurgia de redução de estômago)
”, de modo que não há se falar em conduta irregular ou ilícita praticada pela Recorrente.

Assevera que “
muito embora o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde definido pela Resolução Normativa no 465 da ANS atenda os casos de procedimento pós-bariátrica, a cirurgia de Reconstrução Mamária não abarca essa cobertura, se tratando de evento decorrente de TRAUMAS, TUMORES ou ainda decorrentes de diagnósticos de câncer, que não é o caso da Apelada, vez que pela definição técnica, seu caso se enquadra em procedimento eminentemente estético
”.

Cita que “
O plano contratado pela recorrida observou todos os princípios que regem a teoria geral dos contratos, da autonomia da vontade, do consensualismo, da transparência, da legalidade e da boa-fé, de modo que não existe motivo para não prevalecer as suas disposições
”.

Pugna pelo provimento do recurso para que sejam julgados totalmente improcedentes os pedidos.

Contrarrazões pelo desprovimento (Id. 164316779).

Determinada a suspensão do feito diante da afetação da matéria pelo Superior Tribunal de Justiça no âmbito do Tema 1069.

Na petição de Id. 188482191 a Autora/Apelada informa que “
já realizou as cirurgias das mamas, abdômen sem lipo, e lipo nas costas”
, todavia o tratamento não foi continuado ante a falta de pagamento, por parte da Apelante, do profissional médico.

No petitório de Id. 206051658 informa o julgamento do Tema 1.069/STJ, postulando pelo cumprimento do quanto determinado na sentença, sob pena de multa.

É o relatório.

Cuiabá/MT, data registrada no sistema.

Desa. Maria Helena G. Póvoas,

Relatora
.

v

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

Como relatado, cuida-se de Apelação interposta por BRADESCO SAÚDE S.A. contra a sentença proferida pelo Juízo da 5a Vara Cível da Comarca da Capital que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada por AMANDA APARECIDA DE ARAUJO (proc. n. 1045473-51.2021.8.11.0041), julgou parcialmente procedente o pedido para determinar à Apelante liberar/custear cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátrica em favor da Autora/Apelada.

Pois bem.

O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Tema Repetitivo 1.069, fixou as seguintes teses:
“(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador
”.

Como se vê, nos termos do entendimento firmado pelo STJ, é de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde as cirurgias reparadoras de caráter funcional pós cirurgia bariátrica. No entanto, em havendo dúvida quanto ao caráter estético, poderá a operadora de planos de saúde realizar Junta Médica (Resolução Normativa 424/22 da ANS), para verificar a natureza do procedimento, caso em que, conforme o resultado da Junta, concederá ou não a cobertura.

No caso, além de pedido inicial ter sido instruído com relatório médico apontando que a obrigação de fazer vindicada “
trata-se de correção não estética, imprescindível para a melhoria na qualidade de vida da paciente
” (Id. 164317385), não se observa a solicitação de junta médica por parte da operadora de saúde para fins de aferição da natureza do procedimento.

Em verdade, se verifica que a negativa de cobertura se pautou, exclusivamente, na alegada falta de cobertura contratual para as cirurgias pleiteadas, por não constarem os solicitados no rol da ANS (Id. 164317394).

Inobstante, ao ser intimada para especificar as provas que pretendia produzir, manifestou expressamente seu desinteresse na produção probatória (Id. 164316755).

Nesse cenário, sem delongas, havendo indicação médica de cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, e sendo a negativa da operadora de saúde embasada na ausência de cláusula contratual para tanto, em contrariedade ao determinado pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema 1.069, nenhum reparo na sentença que impusera a obrigação de fazer.

Sobre o tema, colaciono julgado desta Câmara:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA REPARADORA POS BATIÁTRICA – NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA - RECURSO REPETITIVO – TEMA 1.069 DO STJ – RECURSO DESPROVIDO. 1 - Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, na espécie, incide o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor. 2 - Havendo indicação médica de cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não pode ser considerada simplesmente estética a cirurgia complementar de tratamento de obesidade mórbida, conforme TEMA no 1069 do STJ. 3 – Recurso desprovido.- (N.U 1013627-16.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/06/2025, Publicado no DJE 11/06/2025)

Anota-se, por derradeiro, que a pretensão de cumprimento na sentença deve ser postulada perante o Juízo de Primeiro Grau.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

Nos termos do art. 85, §11 do CPC, majoro os honorários advocatícios de 10% para 11% sobre o valor da causa.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 20/08/2025