Tribunal: TJMT
Processo: 1033052-58.2023.8.11.0041
Órgão julgador: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-10-07
Data de publicação: 2025-10-10

Ementa:
EMBARGANTE(S): UNIMED DO EST R J FEDERACAO EST DAS COOPERATIVAS MED
EMBARGADO(S): NINA ROSA SOGNO NERY DE SA
EMENTA. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. ALEGADA OMISSÃO. ROL TAXATIVO MITIGADO DA ANS. INEXISTÊNCIA DE VÍCIOS. PREQUESTIONAMENTO. REJEIÇÃO. RECURSO CONHECIDO E REJEITADO.
I. Caso em exame
1. Embargos de declaração opostos pela operadora de plano de saúde contra acórdão que, por unanimidade, negou provimento a apelação.
II. Questão em discussão 2. A controvérsia consiste em saber se o acórdão recorrido incorreu em omissão ou contradição ao não se pronunciar sobre: (i) a ausência de cobertura legal e contratual para o fornecimento de home care; (ii) a aplicação da Tabela NEAD; (iii) a taxatividade do rol de procedimentos da ANS; (iv) a inexistência de cláusula de reembolso por prestadores não credenciados; e (v) a condenação por danos morais.
III. Razões de decidir
3. O recurso de embargos de declaração possui fundamentação vinculada e somente é cabível nas hipóteses do art. 1.022 do CPC. 4. O prequestionamento, ainda que invocado, não supre a ausência de vício apto a embasar embargos de declaração. 5. Inexistem omissão, contradição, obscuridade ou erro material. O inconformismo do embargante não autoriza a rediscussão da matéria.
IV. Dispositivo e tese 6. Embargos de declaração rejeitados. Tese de julgamento: “1. Os embargos de declaração não constituem instrumento de rediscussão do mérito da decisão, devendo ater-se aos vícios previstos no art. 1.022 do CPC.”
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, XXXII; CDC, arts. 6o, I e 51, IV; CPC, arts. 1.022 e 1.026, § 2o.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1033052-58.2023.8.11.0041
Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES]

Parte(s):

[NINA ROSA SOGNO NERY DE SA - CPF: 551.893.267-72 (EMBARGADO), ROGERIO RODRIGUES GUILHERME - CPF: 328.347.991-72 (ADVOGADO), UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA - CNPJ: 42.163.881/0001-01 (EMBARGANTE), EDUARDO LOPES DE OLIVEIRA - CPF: 919.108.037-15 (ADVOGADO), UNIMED DO EST R J FEDERACAO EST DAS COOPERATIVAS MED - CNPJ: 31.432.792/0001-05 (EMBARGANTE), LUIS VITOR LOPES MEDEIROS - CPF: 107.574.107-66 (ADVOGADO), UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA - CNPJ: 42.163.881/0001-01 (TERCEIRO INTERESSADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, REJEITOU OS EMBARGOS.

E M E N T A

EMBARGANTE(
S):
UNIMED DO EST R J FEDERACAO EST DAS COOPERATIVAS MED

EMBARGADO(S):
NINA ROSA SOGNO NERY DE SA

EMENTA
.
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. ALEGADA OMISSÃO. ROL TAXATIVO MITIGADO DA ANS. INEXISTÊNCIA DE VÍCIOS. PREQUESTIONAMENTO. REJEIÇÃO. RECURSO CONHECIDO E REJEITADO.

I. Caso em exame

1. Embargos de declaração opostos pela operadora de plano de saúde contra acórdão que, por unanimidade, negou provimento a apelação.

II. Questão em discussão

2. A controvérsia consiste em saber se o acórdão recorrido incorreu em omissão ou contradição ao não se pronunciar sobre: (i) a ausência de cobertura legal e contratual para o fornecimento de home
care
; (
ii
) a aplicação da Tabela NEAD; (
iii
) a taxatividade do rol de procedimentos da ANS; (
iv
) a inexistência de cláusula de reembolso por prestadores não credenciados; e (v) a condenação por danos morais.

III. Razões de decidir

3. O recurso de embargos de declaração possui fundamentação vinculada e somente é cabível nas hipóteses do art. 1.022 do CPC.

4. O prequestionamento, ainda que invocado, não supre a ausência de vício apto a embasar embargos de declaração.

5. Inexistem omissão, contradição, obscuridade ou erro material. O inconformismo do embargante não autoriza a rediscussão da matéria.

IV. Dispositivo e tese

6
. Embargos de declaração rejeitados.

Tese de julgamento: “1. Os embargos de declaração não constituem instrumento de rediscussão do mérito da decisão, devendo ater-se aos vícios previstos no art. 1.022 do CPC.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, XXXII; CDC,
arts
. 6o, I e 51, IV; CPC,
arts
. 1.022 e 1.026, § 2o.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA

Egrégia Câmara

Trata-se de Embargos de declaração opostos por
UNIMED DO EST R J FEDERACAO EST DAS COOPERATIVAS MED

contra o acórdão em ID no
313340387
, exarado pela Colenda Quinta Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, que, por unanimidade de votos, negou provimento ao recurso, mantendo integralmente a sentença por seus próprios e jurídicos fundamentos, acrescidos das razões ora apresentadas.

A parte embargante assevera que o acórdão recorrido apresenta vícios de omissão, notadamente quanto à ausência de cobertura legal e contratual para o fornecimento do serviço de assistência domiciliar (home
care
).

Alega, ainda, omissão quanto à aplicação da Tabela NEAD, bem como quanto à ausência de necessidade técnica para a prestação do serviço de enfermagem.

Assevera, também, que o acórdão deixou de se manifestar sobre a natureza taxativa do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Invoca, ademais, os princípios do mutualismo contratual e da segurança jurídica, bem como o risco de inviabilização da atividade econômica da operadora, diante da imposição de obrigações não previstas contratualmente. Sustenta, ainda, a ausência de cláusula contratual que assegure a livre escolha de prestadores de serviço, o que afastaria qualquer obrigação de reembolso.

Por fim, impugna a condenação por danos morais, argumentando que não se verifica situação apta a ensejar abalo moral indenizável, sendo descabida a aplicação de caráter punitivo à indenização, razão pela qual requer, subsidiariamente, a redução do quantum arbitrado, em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Apresenta, assim, prequestionamento explícito das matérias supracitadas, para fins de viabilização de eventual interposição de recurso extraordinário e especial, nos termos da jurisprudência consolidada dos Tribunais Superiores.

Por sua vez, o Embargado apresenta contrarrazões em ID.
317103371
, pugnando pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

V O T O R E L A T O R

EMBARGANTE(S):
UNIMED DO EST R J FEDERACAO EST DAS COOPERATIVAS MED

EMBARGADO(S):
NINA ROSA SOGNO NERY DE SA

VOTO

Egrégia Câmara

Conforme relatado,
t
rata-se de Embargos de declaração opostos por
UNIMED DO EST R J FEDERACAO EST DAS COOPERATIVAS MED

contra o acórdão em ID no
313340387
, exarado pela Colenda Quinta Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, que, por unanimidade de votos, negou provimento ao recurso, mantendo integralmente a sentença por seus próprios e jurídicos fundamentos, acrescidos das razões ora apresentadas.

O recurso de embargos de declaração tem fundamentação vinculada e estrita, possuindo a finalidade de esclarecer obscuridades, eliminar contradição, suprir omissão ou corrigir erro material observados na sentença, acórdão ou decisão, conforme disposto no artigo 1.022, CPC, vejamos
:

Art. 1.022. Cabem embargos de declaração contra qualquer decisão judicial para:

I -
esclarecer
obscuridade ou eliminar contradição;

II -
suprir
omissão de ponto ou questão sobre o qual devia se pronunciar o juiz de ofício ou a requerimento;

III - corrigir erro material.

Caso não existam, na decisão judicial embargada, tais defeitos de forma, não há que interpor embargos de declaração, pois estes não devem ser utilizados para reexame e novo julgamento do que já foi decidido, dado que, para tanto, há o recurso próprio previsto na legislação.

O acórdão Embargado restou assim proferido:

“APELANTE(S): UNIMED DO EST R J FEDERACAO EST DAS COOPERATIVAS MED

APELADO(S): NINA ROSA SOGNO NERY DE SA

VOTO

Egrégia Câmara:

Inicialmente, verifico a presença dos requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal.

Reitero que se trata de recurso de Apelação Cível, interposto contra a sentença (ID. 198119882), proferida pelo Juízo da 4a Vara Cível da Comarca de Cuiabá-MT, que, na ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, julgou procedentes os pedidos formulados pela autora, determinando à requerida o custeio integral do tratamento de home
care

prescrito, até alta médica, bem como o ressarcimento dos valores despendidos e a indenização por danos morais fixada em R$ 10.000,00.

Em síntese, o Juízo a quo concluiu que houve descumprimento reiterado das decisões judiciais liminares, configurando resistência injustificada à cobertura do tratamento, o que ensejou a necessidade de imposição e majoração de astreintes, além da penhora via SISBAJUD para garantir o cumprimento da obrigação. Reconheceu, ainda, que a recusa da operadora implicou falha grave na prestação do serviço e justificou a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

Passo ao exame das teses recursais.

Da alegada ausência de ato ilícito e nexo causal

A apelante sustenta que inexiste prova de conduta ilícita a ela imputável, bem como de nexo causal entre os supostos danos experimentados pela autora e sua atuação.

Sem razão.

O conjunto processual evidencia, de maneira clara, a reiteração de descumprimentos às ordens judiciais.

De proêmio, restou inicialmente demonstrada a recusa de cobertura da consulta médica com
Otorrino-laringologista
, sendo a autora, ora apelada, obrigada a desembolsar R$ 400,00 (quatrocentos reais) – ID. 304196372.

Ademais, a tutela antecipada (ID. 128112999) deferiu a cobertura integral do tratamento, sob pena de multa, contudo, a autora foi compelida a protocolar sucessivas petições de descumprimento (
IDs
. 304197375, 304197382, 304197398, 304197413, 304197423, 304197437, 304197442, 304197445, 304197449, 304197452, 304197464, 304197489), relatando negativas de consultas e de autorização de procedimentos essenciais.

Diante disso, o Juízo de origem não apenas majorou a multa diária (
IDs
304197387, 304197416 e 304197433), mas também se viu na contingência de determinar bloqueio via SISBAJUD no valor de R$ 8.226,00 (ID. 304197462), justamente para garantir o custeio do home
care
. Tal medida extrema somente se justifica quando há resistência reiterada e injustificada da parte obrigada, o que se confirmou no presente caso.

Logo, a conduta da apelante — ao se furtar do cumprimento espontâneo de determinação judicial que assegurava direito fundamental à saúde — constitui ato ilícito nos termos do art. 186 do Código Civil, acarretando a responsabilidade civil objetiva prevista no art. 14 do CDC, por se tratar de relação de consumo.

O nexo causal está plenamente configurado, pois a falha no serviço prestado repercutiu diretamente na necessidade de a autora custear, às próprias expensas, o tratamento que deveria ter sido fornecido pela operadora.

Da Validade de cláusulas limitativas e rol da ANS

A apelante defende a validade de cláusulas contratuais restritivas e a observância do rol de procedimentos da ANS para justificar a negativa de custeio do home
care
.

O argumento não merece guarida.

De início, cumpre destacar que a interpretação das cláusulas limitativas em contratos de adesão deve ser estrita, conforme o art. 47 do Código de Defesa do Consumidor. As limitações que importem em restrição ao núcleo essencial do contrato, como ocorre na hipótese em que se busca negar tratamento indispensável à preservação da vida e da saúde do beneficiário, são reputadas abusivas (art. 51, IV, do CDC).

No mesmo sentido, o art. 422 do Código Civil impõe às partes contratantes o dever de observar a boa-fé objetiva, princípio que se traduz em lealdade, cooperação e efetividade das prestações recíprocas. Recusar o custeio de tratamento domiciliar, indicado por profissional habilitado, afronta diretamente esse preceito, além de esvaziar a própria finalidade do contrato de plano de saúde, que é assegurar a assistência médica integral ao consumidor.

Quanto ao rol da ANS, o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Tema 1.082, firmou orientação de que se trata de rol taxativo mitigado, permitindo a cobertura de procedimentos não listados quando demonstrada a imprescindibilidade clínica e a inexistência de substituto eficaz. No caso, a prescrição do home
care
foi amparada por relatório médico idôneo, circunstância que, por si só, impõe a obrigação de custeio, independentemente de previsão expressa no rol.

Ademais, a jurisprudência desta Corte já reconheceu, em situações análogas, que a negativa de cobertura de home
care
caracteriza prática abusiva e violadora da dignidade da pessoa humana, princípio erigido no art. 1o, III, da Constituição Federal, bem como do direito fundamental à saúde, previsto no art. 6o e no art. 196 da Carta Magna.

Com efeito, urge destacar que a atenção domiciliar consiste num "termo genérico que envolve ações de promoção à saúde, prevenção, tratamento de doenças e reabilitação desenvolvidas em domicílio" (Resolução RDC no 11, de 26 de janeiro de 2006, ANVISA).

É necessário pontuar que a atenção domiciliar pode ser prestada em duas modalidades distintas, a saber: assistência domiciliar e a internação domiciliar. Sobre o assunto, explica Daniel Macedo:

“A atenção domiciliar pode ser prestada em duas modalidades: assistência domiciliar e a internação domiciliar (internação home
care
).

A assistência domiciliar pode ser definida como "o conjunto de atividades de caráter ambulatorial, programadas e continuamente desenvolvidas em domicílio273". Exige-se previsão contratual da assistência domiciliar, não estando as operadoras de planos de saúde obrigadas a prestá-la. [...]

A internação em regime home
care
foi regulamentada pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária, por intermédio da edição da Resolução da Diretoria Colegiada - RDC n. 11, de 26 de janeiro de 2006. A normativa define a Internação Domiciliar no item 3.7 como o "conjunto de atividades prestadas no domicílio, caracterizadas pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada". O fornecimento do atendimento na modalidade home
care
deve ser deferido nos casos em que se constitua em desdobramento da internação hospitalar, em que os cuidados a serem prestados ao paciente são de caráter estritamente técnico. A internação domiciliar (home
care
) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde. (Pereira, Daniel de Macedo Alves. Planos de saúde e a tutela judicial de direitos: teoria e prática / Daniel de Macedo Alves Pereira. - São Paulo: Saraiva Educação, 2020).”

Nesse sentido, já manifestou o Superior Tribunal de Justiça:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. FUNDAMENTO DO ACÓRDÃO NÃO IMPUGNADO. SÚMULA 283/STF. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR. COPARTICIPAÇÃO EM PERCENTUAL. IMPOSSIBILIDADE. DANO MORAL. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. CARACTERIZAÇÃO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE. JULGAMENTO: CPC/15. [...] 4. Distinção entre assistência domiciliar e internação domiciliar, sendo que, na hipótese dos autos, de acordo com o contexto fático delineado no acórdão recorrido, conclui-se tratar-se de internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar. [...] (REsp n. 1.947.036/DF, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22/2/2022,
DJe
de 24/2/2022.)

RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PESSOA JURÍDICA DE DIREITO PÚBLICO. AUTARQUIA MUNICIPAL. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. SÚMULA No 608/STJ. LEI DOS PLANOS. APLICABILIDADE. ART. 1o, § 2o, DA LEI No 9.656/1998. INTERNAÇÃO DOMICILIAR. HOME CARE. VEDAÇÃO. ABUSIVIDADE. [...] 6. Distinção entre internação domiciliar e assistência domiciliar, sendo esta entendida como conjunto de atividades de caráter ambulatorial, programadas e continuadas desenvolvidas em domicílio. [...] (REsp n. 1.766.181/PR, relatora Ministra Nancy Andrighi, relator para acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas
Cueva
, Terceira Turma, julgado em 3/12/2019,
DJe
de 13/12/2019.)

RECURSO ESPECIAL. SAÚDE SUPLEMENTAR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANOS DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. MAL DE PARKINSON E COMORBIDADES. HOME CARE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR. DISTINÇÃO. ASSISTÊNCIA DOMICILIAR. PRESCRIÇÃO MÉDICA. CONFIGURADA A ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. [...] 2. A atenção domiciliar de pacientes enfermos pode ocorrer nas modalidades de: i) assistência domiciliar, entendida como o de atividades de caráter ambulatorial, programadas e continuadas desenvolvidas em domicílio; e
ii
) internação domiciliar, conceituada como o conjunto de atividades prestadas no domicílio, caracterizadas pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada. Resolução da Diretoria Colegiada da ANVISA - RDC 11/06. [...] (REsp n. 1.728.042/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas
Cueva
, relatora para acórdão Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 23/10/2018,
DJe
de 8/11/2018.)

No ponto, deve ser feita a distinção entre internação domiciliar e assistência domiciliar, como modalidades do serviço de home
care
(internação domiciliar).

A internação domiciliar, conhecida também como home
care
, consiste no "conjunto de atividades prestadas no domicílio, caracterizadas pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada" (Resolução RDC no 11, de 26 de janeiro de 2006, ANVISA).

E, nesse viés, salienta-se que
o Superior Tribunal de Justiça possui o entendimento de que a internação domiciliar (home
care
) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto
, sendo indevida qualquer limitação por parte da operadora do plano de saúde.

Além disso, a Corte Cidadã também entende que é abusiva a cláusula contratual que proíbe a internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar. Veja-se:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR SUBSTITUTIVA DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR. COBERTURA OBRIGATÓRIA. REEMBOLSO INTEGRAL. EXCEPCIONALIDADE. CABIMENTO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. SÚMULA 282/STF. DANOS MORAIS. REVISÃO DE VALOR. SÚMULA 7/STJ. [...] 2. Nos termos da jurisprudência desta Corte, é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home
care
) como alternativa à internação hospitalar. Precedentes. [...] (
AgInt
no
AREsp
n. 2.454.372/RN, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 26/2/2024,
DJe
de 28/2/2024.)

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. ALEGAÇÃO DE CERCEAMENTO DE DEFESA, ANTE A NECESSIDADE DE AMPLA PRODUÇÃO DE PROVAS. PRINCÍPIO DO LIVRE CONVENCIMENTO MOTIVADO. ENTENDIMENTO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N. 83/STJ. REEXAME. SÚMULAS N. 5, 7. NÃO PROVIMENTO. 3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home
care
) como alternativa à internação hospitalar, quando o conjunto de atividades prestadas em domicílio é caracterizado pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada. Incidência da Súmula n. 83/STJ. [...] (
AgInt
no REsp n. 2.007.223/DF, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 27/11/2023,
DJe
de 30/11/2023.)

A assistência domiciliar, por sua vez, trata-se do "conjunto de atividades de caráter ambulatorial, programadas e continuadas desenvolvidas em domicílio" (Resolução RDC no 11, de 26 de janeiro de 2006, ANVISA).

Em síntese, como se constata, existem diferenças substanciais entre as duas modalidades de atenção domiciliar e, portanto, acarretam implicações jurídicas diversas para cada situação.

E, nesse contexto, nos casos em que a atenção domiciliar não se der em substituição à internação hospitalar deve ser observada a previsão contratual ou a negociação entre as partes.

Eis, a propósito, o que reza verbum ad verbum o art. 13 da Resolução Normativa (RN) no 465, de 24 de fevereiro de 2021:

Art. 13. Caso a operadora ofereça a internação domiciliar em substituição à internação hospitalar, com ou sem previsão contratual, deverá obedecer às exigências previstas nos normativos vigentes da Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA e nas alíneas c, d, e
e
g do inciso II do art. 12 da Lei n.o 9.656, de 1998.

Parágrafo único. Nos casos em que a atenção domiciliar não se dê em substituição à internação hospitalar, deverá obedecer à previsão contratual ou à negociação entre as partes.

Em suma, conforme argumentado pelo Ministro Ricardo Villas Bôas
Cueva
, nos autos do
AgInt
no REsp 2050891/PB, a operadora de plano de saúde não pode ser obrigada a custear automaticamente todas as hipóteses de atenção domiciliar, dada a diversidade de modalidades, algumas abrangidas e outras não.

A toda esta evidência, a meu ver, no caso dos autos, a parte apelada almeja o atendimento domiciliar, especificamente na modalidade de home
care
, uma vez que constitui desdobramento do tratamento hospitalar.

Isso porque, pelas evidências contidas nos autos, a situação da autora enquadra-se inequivocamente na modalidade de internação domiciliar substitutiva da hospitalar, vide Guia de Solicitação de Internação - ID. 304197376.

Inclusive, consta nos autos que diante da recursa indevida da apelante, a autora foi obrigada a contratar a empresa Ideale Home
Care
e Remoção CNPJ: 26.609.603/0002-60 (ID. 304197399).

Esse conjunto de medidas evidencia quadro clínico de alta complexidade e necessidade de cuidados contínuos, atendendo precisamente ao conceito de home
care
como internação domiciliar, nos termos da RDC no 11/2006 da ANVISA e da jurisprudência consolidada.

É mister destacar que o direito ao
bem estar
do paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1o, III, 5o, caput e 6o, caput.

Destarte, não se trata de mera assistência ambulatorial domiciliar, cuja cobertura poderia ser contratualmente limitada, mas sim de verdadeira substituição à internação hospitalar, em domicílio, por prescrição técnica e necessidade clínica.

Da prova da necessidade e dos gastos

A apelante também questiona a suficiência das provas produzidas pela autora quanto à necessidade do tratamento e aos prejuízos materiais experimentados.

O argumento, contudo, não encontra respaldo nos autos.

O acervo probatório demonstra, de forma robusta, tanto a imprescindibilidade do home
care
quanto os dispêndios realizados pela parte autora. Relatórios médicos acostados aos autos descrevem o quadro clínico e indicam expressamente a necessidade de internação domiciliar.

Além disso, a autora apresentou notas fiscais e recibos referentes a despesas com serviços de enfermagem, aquisição de equipamentos e materiais utilizados em ambiente domiciliar, comprovando que foi obrigada a arcar, com recursos próprios, com o tratamento que deveria ser provido pela operadora. Tais documentos foram expressamente valorados pelo juízo de origem ao fixar o ressarcimento a título de danos materiais.

Deve-se recordar que, nos termos do art. 373, I, do CPC, incumbe ao autor comprovar o fato constitutivo de seu direito, encargo que foi satisfatoriamente cumprido. As notas fiscais, os comprovantes de pagamento e os relatórios médicos não apenas comprovam a realização do tratamento, mas também evidenciam o nexo causal entre a negativa de cobertura e os prejuízos financeiros da autora.

Diante desse quadro, resta afastada qualquer alegação de ausência de provas ou de enriquecimento ilícito. Ao contrário, os elementos coligidos ao processo revelam prejuízo patrimonial efetivo, apto a justificar a condenação da apelante ao ressarcimento integral.

Do dever de indenizar (dano moral)

No tocante a alegação da parte apelante de que a condenação por danos morais seria indevida, ao argumento de que a recusa no fornecimento do tratamento domiciliar decorreu do exercício regular de interpretação contratual, o que afastaria qualquer ilicitude e, por conseguinte, a reparação extrapatrimonial.

Tal argumento, no entanto, não merece acolhimento.

É entendimento consolidado no âmbito do Superior Tribunal de Justiça que a recusa indevida de cobertura securitária por operadora de plano de saúde, especialmente em hipóteses de urgência ou necessidade atestada por profissional habilitado, configura falha na prestação do serviço, com aptidão para ensejar dano moral.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CANCELAMENTO. CIRURGIA. URGÊNCIA CONFIGURADA. NEGATIVA. ILICITUDE. SÚMULA No 7/STJ. DANO MORAL. ABALO. SÚMULA No 83/STJ. DISSÍDIO. NÃO DEMONSTRAÇÃO. 1. Na espécie, a Corte local concluiu que restou configurada a urgência do procedimento pleiteado, o que atrai a obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde, sendo ilícita a negativa ora apontada. Rever tal posicionamento demandaria o reexame das circunstâncias fáticas. Incidência da Súmula no 7/STJ. 2. A aplicação da Súmula no 7/STJ, em relação ao recurso especial interposto pela alínea a do permissivo constitucional, prejudica a análise da mesma matéria indicada no dissídio jurisprudencial. Ausência de similitude fática entre os julgados confrontados. 3. A recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, de autorizar tratamento médico de urgência ou de emergência enseja reparação a título de danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. Súmula no 83/STJ. 4. Agravo interno não provido. (STJ -
AgInt
no REsp: 2102544 SP 2023/0368538-0, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 13/05/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
15/05/2024)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO DO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE EXAME DE SEQUENCIAMENTO DE EXOMA COMPLETO. RECUSA INDEVIDA. SÚMULA 83/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. PRECEDENTES DO STJ. VALOR RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Não se verifica a alegada violação do art. 1 .022 do CPC/2015, na medida em que a
eg
. Corte Estadual dirimiu, fundamentadamente, as questões que lhe foram submetidas. 2. "A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos
EREsp
n.o 1.889.704/SP, relator Ministro
Luis
Felipe Salomão, julgado aos 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de 'Transtorno do Espectro Autista' (
AgInt
no
AgInt
no
AREsp
1.696 .364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, Terceira Turma, julgado em 29/8/2022,
DJe
de 31/8/2022). 3. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura, por parte da operadora do plano de saúde, para o tratamento do segurado, causando-lhe abalo emocional, esta Corte Superior admite a caracterização de dano moral, não se tratando de mero aborrecimento. Precedentes. 4. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado, em sede de recurso especial, quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) mostra-se proporcional e adequado, em razão da "recusa em autorizar o exame médico objeto da lide, em paciente, criança com 02 (dois) anos de idade, portadora de autismo" (e-STJ,
fl
. 540).5. Agravo interno desprovido. (STJ -
AgInt
no
AREsp
: 1970665 RJ 2021/0255012-5, Relator.: RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 17/04/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação:
DJe
03/05/2023)

No caso concreto, conforme já mencionado anteriormente, a autora teve negada consultas médicas, e durante o tramite processual, mesmo havendo decisão liminar determinando a cobertura dos tratamentos prescritos, também teve negado o atendimento na modalidade home
care
, mesmo após expressa recomendação médica. Essa conduta não apenas comprometeu a continuidade do tratamento hospitalar, como também a expôs a grave risco de agravamento clínico, com reflexos emocionais evidentes.

A jurisprudência do TJMT, inclusive, tem reiteradamente reconhecido a ocorrência de dano moral nestas hipóteses:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO HOSPITALAR – CIRURGIA DE URGÊNCIA - INDICAÇÃO MÉDICA – NEGATIVA DE COBERTURA EM RAZÃO DA CARÊNCIA CONTRATUAL - RECUSA INDEVIDA – DANO MORAL CONFIGURADO – VALOR ADEQUADO – RECURSO DESPROVIDO. É obrigatória a cobertura pelo plano de saúde nos casos de urgência, que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, até mesmo no caso de cláusula de carência. A negativa indevida pelo plano de saúde ofende o direito à vida e a dignidade da pessoa humana, o que caracteriza o dano moral e impõe o dever de indenizar. O valor arbitrado a título de danos morais deve levar em conta as circunstâncias do caso concreto, as condições das partes, o grau de culpa e, principalmente, a finalidade da reparação do dano moral, que é a de compensar o dano ocorrido, bem como inibir a conduta abusiva. (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 10384164520228110041, Relator.: GUIOMAR TEODORO BORGES, Data de Julgamento: 03/07/2024, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 07/07/2024)

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. EXAME DE SEQUENCIAMENTO EXÔMICO. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. MANTIDO. RECURSO DESPROVIDO. A recusa indevida na cobertura de exame, cuja doença tem cobertura pelo plano saúde, gera dano moral decorrente de transtornos, angústia, abalo psicológico, mormente por se tratar de sua saúde. (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 0000613-84.2016 .8.11.0096, Relator.: NÃO INFORMADO, Data de Julgamento: 19/03/2024, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 20/03/2024)

Ademais, a quantia arbitrada a título de compensação – R$ 10.000,00 (dez mil reais) – mostra-se razoável, proporcional à extensão do dano e em consonância com os parâmetros desta Câmara, não se prestando ao enriquecimento sem causa, tampouco sendo irrisória frente à gravidade da omissão da operadora.

Portanto, não há que se falar em exclusão ou redução do valor indenizatório fixado pela sentença.

DISPOSITIVO

Diante do exposto, conheço do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo integralmente a sentença por seus próprios e jurídicos fundamentos, acrescidos das razões ora apresentadas.

Nos termos do art. 85, §11, do CPC, majoro os honorários advocatícios ao patamar de 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.
”

Examinando detidamente o acórdão embargado, não se verifica a alegada omissão ou contradição. O colegiado enfrentou de maneira expressa as questões centrais da controvérsia, destacando que a negativa de cobertura de home
care
, indicado como substituto à internação hospitalar, configura cláusula abusiva, à luz dos
arts
. 6o e 51, IV, do CDC
.

Quanto ao argumento da taxatividade do rol da ANS, é certo que o STJ
, no julgamento do Tema 1.082
,
firmou orientação de que se trata de rol taxativo mitigado, permitindo a cobertura de procedimentos não listados quando demonstrada a imprescindibilidade clínica e a inexistência de substituto eficaz.

Assim, não há omissão, mas escolha interpretativa devidamente fundamentada pelo colegiado.

No tocante à alegação de desequilíbrio contratual e de legitimidade das cláusulas restritivas, também não procede a insurgência. O acórdão analisou a questão sob o prisma da abusividade, conforme preconiza o CDC, não havendo falar em ausência de fundamentação.

Além disso, importa salientar que o prequestionamento da matéria, por si só, não tem o condão de viabilizar o acolhimento dos embargos de declaração, pois é indispensável a demonstração inequívoca da ocorrência dos vícios enumerados no artigo 1.022 do CPC.

Nesse sentido é a jurisprudência desta Egrégio Câmara:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – ERRO MATERIAL – VÍCIO SANADO – ALEGAÇÃO DE CONTRADIÇÃO – INEXISTÊNCIA – REDISCUSSÃO DA MATÉRIA – PREQUESTIONAMENTO EXPLÍCITO – DESNECESSIDADE - RESULTADO MANTIDO – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE ACOLHIDO.

1. Se no acórdão há o vício apontado pela Embargante, o recurso de embargos de declaração deve ser acolhido para sanar o erro material.

2. “Os embargos de declaração são cabíveis somente para sanar omissão, obscuridade ou contradição contida no julgado, ou, ainda, para sanar erro material. Ausente qualquer dessas hipóteses, devem ser rejeitados os embargos, sob pena de se abrir a possibilidade de rediscussão da matéria de mérito encartada nos autos e já decidida.” (N.U 0015718-93.2019.8.11.0000, Maria Aparecida Ribeiro, Primeira Câmara de Direito Público e Coletivo, Julgado em 25/06/2018,
Publicado
no DJE 03/07/2018)

3.
Entende-se como
prequestionada
a matéria que foi objeto de análise e decisão no acórdão recorrido, sendo despicienda a referência expressa a dispositivo de lei federal (prequestionamento explícito), bastando que a questão jurídica tenha sido efetivamente decidida (prequestionamento implícito).

(N.U 0011076-95.2012.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PÚBLICO,
EDSON DIAS REIS
, Primeira Câmara de Direito Público e Coletivo, Julgado em 19/03/2024,
Publicado
no DJE
22/03/2024
) (grifo nosso)

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – AGRAVO INTERNO – AGRAVO DE INSTRUMENTO – TUTELA ANTECIPADA – INVIABILIDADE – OMISSÃO – NÃO CONSTATAÇÃO – PRONUNCIAMENTO SOBRE TODOS OS PONTOS RELEVANTES SUSCITADOS – PREQUESTIONAMENTO – ACLARATÓRIOS REJEITADOS.

1 –
Não há que se falar em omissão se a decisão recorrida deliberou sobre todos os pontos relevantes para o deslinde da causa
.

2 –
O órgão julgador não está obrigado a se manifestar sobre todos os pontos alegados pela parte, mas somente sobre os que entender necessários ao deslinde da controvérsia, de acordo com o livre convencimento motivado.

3 –
O prequestionamento, nos Embargos de Declaração, ainda deve seguir os pressupostos de admissão do aludido recurso, qual seja, a presença de omissão, contradição, obscuridade e erro material.

(N.U 1012212-53.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO
PÚBLICO,
HELENA
MARIA BEZERRA RAMOS
, Primeira Câmara de Direito Público e Coletivo, Julgado em 18/03/2024,
Publicado
no DJE
26/03/2024
) (grifo nosso)

Aliás, como brilhantemente a ilustre Desa. Helena Maria Bezerra Ramos descreve no caso citado acima, o órgão julgador não está obrigado a se manifestar sobre todos os pontos alegados pela parte, mas tão somente sobre os que entender necessários ao deslinde da controvérsia, seguindo o seu livre convencimento.

Em outras palavras, desde que suficientemente analisada a matéria posta nos autos, o órgão julgador não está obrigado a manifestar ponto a ponto sobre todos os argumentos e/ou dispositivos legais invocados pelas partes, mas sim realizar a devida entrega jurisdicional.

Dito isso, a irresignação do Embargante não ultrapassa o mero descontentamento com o entendimento aplicado, inexistindo vícios quando a matéria que foi suficientemente enfrentada.

Portanto, a decisão é clara, em seus fundamentos, há lógica entre a conclusão e suas premissas a não ensejar contradição, como todas as matérias questionadas na pretensão subjetiva foram examinadas a contento, não existindo, ainda, erro material a ser suprido.

O mero inconformismo do Embargante não pode ensejar a oposição de embargos de declaração, os quais não são apropriados para rediscussão da matéria já decidida, ainda que, supostamente, incoerente, segundo o entendimento dele.

Evidente, assim, a impropriedade do manejo dos embargos de declaração, que não se configuram como outra instância recursal, pois, mesmo para fins de prequestionamento, o uso deste recurso se limita à demonstração de ocorrência das hipóteses contempladas no art. 1.022, CPC.

Por essas razões,
CONHEÇO DOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO

opostos, PORÉM, REJEITO-OS.

Por fim, fica a parte embargante advertida de que a oposição de novos embargos de declaração manifestamente protelatórios, em que não aponte, de modo concreto e consistente, quaisquer dos vícios previstos no art. 1.022 do CPC, prolongando indevidamente a conclusão da demanda e distorcendo a finalidade do recurso, resultará na aplicação de multa sobre o valor da causa atualizado, conforme preceitua o art. 1.026, § 2o, do CPC.

É como voto.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/10/2025