Tribunal: TJMT
Processo: 1019723-42.2024.8.11.0041
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-06-11
Data de publicação: 2025-06-27

Ementa:
APELAÇÕES CÍVEIS - DIREITO DO CONSUMIDOR - PLANO DE SAÚDE - COBERTURA DE MEDICAMENTO DE ALTO CUSTO (ANTI-ANGIOGÊNICO INTRAVÍTREO - RANIBIZUMABE) - MENOR IMPÚBERE PORTADORA DE TOXOPLASMOSE OCULAR - NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE - USO OFF-LABEL - IRRELEVÂNCIA - PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA - DIREITO À COBERTURA - EVIDÊNCIA DE RISCO DE PERDA IRREVERSÍVEL DA VISÃO - PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA - DESNECESSIDADE DE PERÍCIA TÉCNICA - MERA QUESTÃO JURÍDICA - DANOS MORAIS - CARACTERIZAÇÃO IN RE IPSA - PECULIARIDADE DO CASO CONCRETO - SITUAÇÃO QUE ULTRAPASSA O MERO DISSABOR - MENOR DE IDADE COM RISCO DE CEGUEIRA - REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA - 1oAPELO - CONHECIDO E DESPROVIDO - 2oAPELO - CONHECIDO E PROVIDO.
O juiz, como destinatário final das provas, possui ampla liberdade para determinar as provas necessárias à instrução do processo, podendo indeferir as diligências inúteis ou meramente protelatórias, conforme autoriza o art. 370 do CPC, não havendo que se falar em cerceamento de defesa quando os elementos constantes dos autos são suficientes para formar a convicção do magistrado, especialmente quando a matéria é predominantemente jurídica.
A negativa de cobertura pelo plano de saúde de medicamento prescrito pelo médico assistente caracteriza-se como abusiva quando demonstrada sua imprescindibilidade para o tratamento da patologia acometida pelo beneficiário, ainda que se trate de uso off-label, conforme dispõe a Lei no 14.454/22, que relativizou o rol da ANS.
O uso off-label não significa, necessariamente, uso experimental, representando muitas vezes aplicação baseada em evidências científicas ainda não incorporadas formalmente à bula do medicamento, não cabendo à operadora do plano de saúde substituir-se ao médico na definição do tratamento adequado.
No caso de menor impúbere com risco de perda da visão por toxoplasmose ocular e hemorragia retiniana, tendo sido o medicamento prescrito por diferentes especialistas, todos convergentes quanto à necessidade do tratamento para preservar a capacidade visual remanescente, configura-se abusiva a negativa de cobertura baseada na inadequação etária.
A recusa indevida de cobertura de tratamento médico essencial, em situação emergencial que coloca em risco a visão de menor de idade, acarreta dano moral in re ipsa, ultrapassando os meros dissabores cotidianos e configurando violação a direitos da personalidade, especialmente considerando a angústia e o sofrimento causados à criança e aos seus genitores diante da impossibilidade de proporcionar o tratamento necessário à preservação da visão.
O valor da indenização por danos morais deve ser fixado em montante que atenda ao caráter pedagógico e compensatório da medida, observada a capacidade econômica das partes, a gravidade do fato e suas consequências.
Não é cabível a concessão de efeito suspensivo ao recurso quando a sentença confirma tutela de urgência anteriormente deferida, especialmente em caso que envolve risco de dano irreversível à saúde do beneficiário (art. 1.012, § 1o, V, CPC).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1019723-42.2024.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[ROGERIO FRANCIS DE AZEVEDO - CPF: 957.329.851-15 (APELANTE), AMANDA BARBARA DE OLIVEIRA SODRE - CPF: 016.896.611-51 (ADVOGADO), ANA PAULA DE OLIVEIRA BORGES AZEVEDO - CPF: 695.172.071-15 (APELANTE), A. C. B. A. - CPF: 082.075.171-58 (APELANTE), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), ROGERIO FRANCIS DE AZEVEDO - CPF: 957.329.851-15 (APELADO), AMANDA BARBARA DE OLIVEIRA SODRE - CPF: 016.896.611-51 (ADVOGADO), ANA PAULA DE OLIVEIRA BORGES AZEVEDO - CPF: 695.172.071-15 (APELADO), A. C. B. A. - CPF: 082.075.171-58 (APELADO), ANA PAULA DE OLIVEIRA BORGES AZEVEDO - CPF: 695.172.071-15 (TERCEIRO INTERESSADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO (TERCEIRO INTERESSADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), ANA PAULA DE OLIVEIRA BORGES AZEVEDO - CPF: 695.172.071-15 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O 1o RECURSO E DESPROVEU O 2o RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÕES CÍVEIS - DIREITO DO CONSUMIDOR - PLANO DE SAÚDE - COBERTURA DE MEDICAMENTO DE ALTO CUSTO (ANTI-ANGIOGÊNICO INTRAVÍTREO - RANIBIZUMABE) - MENOR IMPÚBERE PORTADORA DE TOXOPLASMOSE OCULAR - NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE - USO OFF-LABEL - IRRELEVÂNCIA - PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA - DIREITO À COBERTURA - EVIDÊNCIA DE RISCO DE PERDA IRREVERSÍVEL DA VISÃO - PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA - DESNECESSIDADE DE PERÍCIA TÉCNICA - MERA QUESTÃO JURÍDICA - DANOS MORAIS - CARACTERIZAÇÃO
IN RE IPSA
- PECULIARIDADE DO CASO CONCRETO - SITUAÇÃO QUE ULTRAPASSA O MERO DISSABOR - MENOR DE IDADE COM RISCO DE CEGUEIRA - REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA -
1oAPELO - CONHECIDO E DESPROVIDO - 2oAPELO - CONHECIDO E PROVIDO.

O juiz, como destinatário final das provas, possui ampla liberdade para determinar as provas necessárias à instrução do processo, podendo indeferir as diligências inúteis ou meramente protelatórias, conforme autoriza o art. 370 do CPC, não havendo que se falar em cerceamento de defesa quando os elementos constantes dos autos são suficientes para formar a convicção do magistrado, especialmente quando a matéria é predominantemente jurídica.

A negativa de cobertura pelo plano de saúde de medicamento prescrito pelo médico assistente caracteriza-se como abusiva quando demonstrada sua imprescindibilidade para o tratamento da patologia acometida pelo beneficiário, ainda que se trate de uso
off-label
, conforme dispõe a Lei no 14.454/22, que relativizou o rol da ANS.

O uso
off-label
não significa, necessariamente, uso experimental, representando muitas vezes aplicação baseada em evidências científicas ainda não incorporadas formalmente à bula do medicamento, não cabendo à operadora do plano de saúde substituir-se ao médico na definição do tratamento adequado.

No caso de menor impúbere com risco de perda da visão por toxoplasmose ocular e hemorragia retiniana, tendo sido o medicamento prescrito por diferentes especialistas, todos convergentes quanto à necessidade do tratamento para preservar a capacidade visual remanescente, configura-se abusiva a negativa de cobertura baseada na inadequação etária.

A recusa indevida de cobertura de tratamento médico essencial, em situação emergencial que coloca em risco a visão de menor de idade, acarreta dano moral
in re ipsa
, ultrapassando os meros dissabores cotidianos e configurando violação a direitos da personalidade, especialmente considerando a angústia e o sofrimento causados à criança e aos seus genitores diante da impossibilidade de proporcionar o tratamento necessário à preservação da visão.

O valor da indenização por danos morais deve ser fixado em montante que atenda ao caráter pedagógico e compensatório da medida, observada a capacidade econômica das partes, a gravidade do fato e suas consequências.

Não é cabível a concessão de efeito suspensivo ao recurso quando a sentença confirma tutela de urgência anteriormente deferida, especialmente em caso que envolve risco de dano irreversível à saúde do beneficiário (art. 1.012, § 1o, V, CPC).

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recursos de apelação cível interpostos por BRADESCO SAÚDE S/A, a qual denominamos 1a apelante e ANA CAROLINA BORGES AZEVEDO, representada por seus genitores, ROGÉRIO FRANCIS DE AZEVEDO e ANA PAULA DE OLIVEIRA BORGES AZEVEDO, a qual denominamos 2a apelante, visando reformar a sentença proferida pelo Juízo da 3a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer para Cobertura de Medicamento de Alto Custo c/c Indenização por Danos Morais com Pedido de Antecipação dos Efeitos da Tutela no 1019723-42.2024.8.11.0041, julgou parcialmente procedente os pedidos iniciais para confirmar a tutela anteriormente deferida, tornando definitiva a obrigação da ré em fornecer o medicamento Anti-Angiogênico no total de três injeções intravítreas, bem como condenar a ré ao ressarcimento simples do valor de R$ 5.100,00 (cinco mil e cem reais), com juros de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária pelo INPC a partir do desembolso. Foi indeferido o pleito por danos morais. Condenou a ré ao pagamento de custas, despesas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa.

Na origem, os autores ajuizaram demanda alegando que a menor Ana Carolina, aos 07 (sete) anos de idade, foi diagnosticada com Toxoplasmose no olho esquerdo em 18 de abril de 2024, apresentando membrana neovascular em atividade, com hemorragias intra-retinianas, fluido intra e sub-retiniano em áreas da retina sadia perifoveal e acuidade visual de apenas 20/80. Asseveraram que, diante do diagnóstico, três diferentes médicos especialistas (Dr. Guilherme Tanajura, Dr. Rodrigo Sanches e Dr. Bruno Procópio) prescreveram aplicações de Anti-Angiogênico no olho esquerdo da criança como tratamento adequado para preservar sua visão. Contudo, relataram que a requerida negou administrativamente a cobertura do procedimento sob o argumento de que tal medicamento não seria indicado para a idade da criança, por ser geralmente prescrito para pessoas idosas.

Em razão da urgência e do risco de perda total da visão do olho esquerdo, os autores aduzem que arcaram com o custo da primeira aplicação do medicamento, no valor de R$ 5.100,00 (cinco mil e cem reais), conforme comprovado por nota fiscal. Requereram, assim: a) em sede de tutela de urgência, que a ré fosse compelida a fornecer o medicamento Anti-Angiogênico Intravítreo (Ranibizumabe) no total de três aplicações; b) no mérito, a confirmação da tutela, a repetição do indébito referente à primeira aplicação já custeada pelos autores e a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no montante de R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

Deferida a tutela de urgência (Id. 155922908), a seguradora apresentou contestação (Id. 158495289), sustentando: a) que o tratamento solicitado não possui cobertura contratual por não estar previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para a patologia específica e por caracterizar uso off-label; b) que a negativa baseou-se no fato da beneficiária não possuir idade compatível com o uso do medicamento, conforme diretrizes da ANS; c) inexistência de ato ilícito a ensejar reparação por danos morais, tratando-se de mero inadimplemento contratual.

A ré requereu a produção de prova pericial e expedição de ofício ao NATJUS, o que foi indeferido pelo juízo (Id. 163062390).

Após regular instrução, sobreveio sentença que julgou parcialmente procedente a demanda para: a) confirmar a tutela anteriormente deferida, tornando definitiva a obrigação da ré em fornecer o medicamento Anti-Angiogênico no total de três injeções intravítreas; b) condenar a ré ao ressarcimento simples do valor de R$ 5.100,00 (cinco mil e cem reais), com juros de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária pelo INPC a partir do desembolso; c) rejeitar o pedido de indenização por danos morais, sob o fundamento de que
"havendo dúvida razoável por parte da operadora de plano de saúde, mormente pela idade da paciente, não resta caracterizada ofensa à honra e, por consequência, violação moral ao consumidor"
, além de considerar que o caso não se trata de dano moral
in re ipsa
.

Em suas razões recursais (Id. 282488899), a operadora de plano de saúde argui, preliminarmente: a) nulidade da sentença por cerceamento de defesa, em virtude do indeferimento da produção de prova pericial e da expedição de ofício ao NATJUS; b) recebimento do recurso com efeito suspensivo. No mérito, sustenta: c) a ausência de cobertura contratual e legal para o medicamento em questão; d) que o uso do medicamento é considerado off-label, portanto experimental, não havendo obrigação de cobertura conforme Lei no 9.656/98 e Resolução Normativa ANS no 465/2021; e) que a apelada não demonstrou o cumprimento dos requisitos da Lei no 14.454/22 para relativização da cobertura.

Por sua vez, os autores recorrem (Id. 282488902) pleiteando a reforma parcial da sentença para que seja concedida a indenização por danos morais no montante de R$ 20.000,00 (vinte mil reais). Argumentam que: a) a conduta da seguradora foi abusiva ao negar cobertura essencial para tratamento urgente que poderia salvar a visão da menor; b) a recusa indevida de tratamento médico configura dano moral
in re ipsa
, conforme jurisprudência consolidada; c) a situação enfrentada pela família gerou angústia e sofrimento que ultrapassam o mero dissabor cotidiano, especialmente considerando o risco de agravamento da condição de saúde da criança.

A seguradora, em suas contrarrazões (Id. 282488907), argui preliminar de ofensa ao princípio da dialeticidade, alegando que os recorrentes não teriam efetivamente impugnado os fundamentos da sentença. No mérito, sustenta que não houve comprovação de violação a direito da personalidade, tratando-se de mero inadimplemento contratual.

Os autores, em suas contrarrazões (Id. 282488906) ao recurso da seguradora, defendem a desnecessidade de prova pericial, por tratar-se de matéria jurídica, e não técnica, sustentando a legalidade da decisão que julgou antecipadamente o feito. No mérito, reafirmam que o uso
off-label
não caracteriza experimentalidade, especialmente quando o medicamento possui registro na ANVISA, e que a prescrição médica deve ser respeitada, considerando-se abusiva qualquer interferência da operadora.

O Ministério Público, em seu parecer (Id. 282488891), opinou pela procedência integral dos pedidos iniciais, reconhecendo a ilegalidade da negativa de cobertura e a configuração de dano moral, considerando o caráter emergencial do tratamento e o risco de lesões irreversíveis. Em seu parecer, o Parquet destacou que
"a recusa da operadora de saúde em fornecer o medicamento pleiteado prolongou de maneira desnecessária o sofrimento da paciente, gerou a ela e seus genitores sentimento de ansiedade e angústia, caracterizando dano moral indenizável."

É o relatório.

Peço dia para julgamento.

Des. DIRCEU DOS SANTOS

RELATOR

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara.

Ab initio
, procedo ao exame minucioso dos pressupostos de admissibilidade recursal, constatando que ambos os recursos foram interpostos tempestivamente e estão devidamente preparados, razão pela qual deles conheço.

Inicialmente, impende consignar que serão analisados ambos os recursos simultaneamente, uma vez que intimamente relacionados e, por questão de lógica jurídica, a análise do recurso da seguradora deve preceder ao dos autores, por conter questão preliminar que, se acolhida, prejudicaria o exame do recurso autoral.

1. Do Pedido de Efeito Suspensivo

Antes de adentrar às questões preliminares, cumpre analisar o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso formulado pela seguradora.

O artigo 1.012, § 1o, V, do Código de Processo Civil estabelece que a sentença que confirma, concede ou revoga tutela provisória começa a produzir efeitos imediatamente após sua publicação, não se submetendo, portanto, ao efeito suspensivo automático da apelação.

No caso em apreço, a sentença confirmou a tutela de urgência anteriormente deferida, que determinou à ré que autorizasse e custeasse o tratamento prescrito pelo médico da autora Ana Carolina Borges Azevedo, no que concerne ao fornecimento do Anti-Angiogênico, no total de três injeções intravítreas.

Ademais, considerando a natureza da demanda, que envolve tratamento médico essencial para preservação da visão de paciente menor de idade, a concessão de efeito suspensivo poderia causar dano grave e de difícil reparação à parte autora, comprometendo o próprio resultado útil do processo.

Assim, indefiro o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso da seguradora.

2. Preliminar de ofensa ao princípio da dialeticidade suscitada pela seguradora em contrarrazões.

Antes de adentrar propriamente ao exame do mérito recursal, impõe-se apreciar a preliminar suscitada pela seguradora em suas contrarrazões, na qual alega ofensa ao princípio da dialeticidade por parte dos autores em seu recurso, ao não impugnarem especificamente os fundamentos da sentença.

Após acurada análise das razões recursais apresentadas pelos autores, verifico que, ao contrário do alegado pela seguradora, o recurso observou adequadamente o princípio da dialeticidade, apresentando argumentação específica contra o fundamento da sentença que indeferiu o pedido de danos morais.

Com efeito, os autores impugnaram diretamente o posicionamento adotado pelo magistrado singular no sentido de que
"havendo dúvida razoável por parte da operadora de plano de saúde, mormente pela idade da paciente, não resta caracterizada ofensa à honra e, por consequência, violação moral ao consumidor"
, contrapondo-o com argumentação jurídica substancial acerca da configuração do dano moral
in re ipsa
em casos de recusa de cobertura de tratamento médico essencial.

Nesse sentido, os autores desenvolveram argumentação específica sobre o caráter abusivo da negativa, demonstrando como tal conduta ultrapassou o mero inadimplemento contratual para configurar efetiva violação a direitos da personalidade, trazendo, inclusive, precedentes jurisprudenciais que corroboram sua tese.

Portanto, rejeito a preliminar de não conhecimento do recurso dos autores por ofensa ao princípio da dialeticidade.

3. Da preliminar de cerceamento de defesa suscitada pela seguradora

No que concerne à preliminar de cerceamento de defesa, suscitada pela recorrente BRADESCO SAÚDE S/A, em virtude do indeferimento da realização de prova pericial e da expedição de ofício ao NATJUS, imperioso ressaltar que tal arguição não merece acolhimento.

Com efeito, o sistema processual civil brasileiro consagra o princípio do livre convencimento motivado, segundo o qual incumbe ao magistrado, destinatário final das provas, avaliar a pertinência e necessidade da produção probatória requerida pelas partes. Tal princípio encontra-se expressamente consagrado no art. 370 do Código de Processo Civil, que confere ao julgador a prerrogativa de determinar as provas necessárias à instrução do feito, bem como indeferir as diligências inúteis ou meramente protelatórias.

No caso
sub examine
, observa-se que a controvérsia estabelecida nos autos gravita em torno de matéria predominantemente jurídica, qual seja, a obrigatoriedade ou não de cobertura pelo plano de saúde de medicamento prescrito pelo médico assistente, ainda que em uso considerado
off-label
. Para tal desiderato, os elementos probatórios já carreados aos autos - notadamente os laudos médicos convergentes de três diferentes especialistas e documentos que comprovam a negativa da seguradora - mostram-se suficientes para a formação da convicção judicial.

O deslinde da questão não demanda conhecimentos técnicos especializados que extrapolem o âmbito da cognição judicial, mas sim a interpretação e aplicação das normas jurídicas pertinentes à relação entre consumidor e operadora de plano de saúde, tarefa eminentemente jurídica. A existência de três laudos médicos convergentes quanto à necessidade do tratamento prescrito confere base probatória robusta para o julgamento da demanda, sendo despiciendo o pronunciamento técnico de outros profissionais médicos ou do NATJUS.

O Colendo Tribunal de Justiça de Mato Grosso já se manifestou:

“RECURSO DE APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – FORNECIMENTO DE 03 DOSES DE INJEÇÃO INTRA VÍTREA DE ANTI-ANGIOGÊNICO (EYLIA 40MG/ML) -
PRESCENDIBILIDADE DO PARECER DO NAT – LIVRE CONVENCIMENTO MOTIVADO DO MAGISTRADO - NECESSIDADE COMPROVADA POR LAUDO MÉDICO
– AUSÊNCIA PEDIDO ADMINISTRATIVO – DESNECESSIDADE - DIREITO À SAÚDE - OBRIGAÇÃO DO ESTADO (LATO SENSU) – FORNECIMENTO DE ALTO CUSTO - DIRECIONAMENTO PRIORITÁRIO AO ENTE ESTADUAL - RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
Em que pese o parecer técnico tenha o cunho de respaldar a decisão de 1° grau, é facultado ao magistrado, que depois de concluídas as providências processuais preliminares, estiver diante de um processo cujo mérito já esteja em condições de receber imediato julgamento, poderá proferir decisão com resolução do mérito, com base no art. 487, I e art. 355, I do CPC.
(...)
(N.U 1003399-70.2021.8.11.0044, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PÚBLICO, MARIO ROBERTO KONO DE OLIVEIRA, Segunda Câmara de Direito Público e Coletivo, Julgado em 08/08/2023, Publicado no DJE 17/08/2023)
(Destaque nosso)

Ademais, nota-se que a própria controvérsia não reside na eficácia do medicamento ou em questões técnicas de saúde, mas sim na legalidade da negativa de cobertura frente a um tratamento prescrito por médico habilitado, matéria estritamente jurídica. A realização de perícia médica, nesse contexto, apenas protelaria a entrega da prestação jurisdicional, em prejuízo da parte autora que necessita com urgência do tratamento prescrito.

Nesse diapasão, o julgamento antecipado da lide não configura cerceamento do direito de defesa, mas sim aplicação dos princípios da celeridade e economia processual, em harmonia com a garantia fundamental da razoável duração do processo.

Por conseguinte, rejeito a preliminar suscitada.

4. Do mérito dos recursos

Adentrando ao cerne da controvérsia meritória, observa-se que a matéria em disceptação gravita em torno da obrigatoriedade de cobertura, pelo plano de saúde, de medicamento Anti-Angiogênico Intravítreo (Ranibizumabe) prescrito para tratamento de menor impúbere acometida por toxoplasmose ocular, bem como da configuração de danos morais decorrentes da negativa da seguradora.

4.1. Do recurso da seguradora (BRADESCO SAÚDE S/A)

A seguradora recorrente sustenta, em síntese, a inexistência de obrigação contratual e legal de cobertura do medicamento prescrito para a beneficiária, argumentando que: a) trata-se de uso
off-label
, portanto experimental, excluído da cobertura obrigatória nos termos da Lei no 9.656/98 e da Resolução Normativa ANS no 465/2021; b) a medicação não está prevista no rol da ANS para o tratamento específico da patologia que acomete a menor; c) não foram preenchidos os requisitos da Lei no 14.454/22 para relativização da cobertura do medicamento não previsto no rol.

Prima facie
, impende estabelecer a natureza jurídica da relação entabulada entre as partes, que inegavelmente se caracteriza como consumerista, incidindo as normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor em conjunto com a regulamentação específica dos planos de saúde (Lei no 9.656/98). Tal enquadramento jurídico, já consolidado pela Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, atrai a aplicação de princípios nucleares como a boa-fé objetiva, a função social do contrato e a interpretação mais favorável ao consumidor, além da possibilidade de revisão de cláusulas consideradas abusivas.

No que tange à questão específica do chamado "uso
off-label
" de medicamentos, imperioso estabelecer algumas premissas fundamentais para a adequada compreensão da controvérsia. O uso
off-label
refere-se à prescrição de fármacos para indicações, faixas etárias ou posologias diferentes daquelas para as quais foram originalmente registrados na agência reguladora. Tal prática não se confunde, necessariamente, com experimentação terapêutica, podendo representar alternativa terapêutica válida baseada em evidências científicas, ainda que não formalmente incorporada à bula do medicamento.

Com efeito, a ciência médica evolui em ritmo substancialmente mais acelerado que os processos regulatórios farmacêuticos, de modo que determinadas indicações terapêuticas podem ser amplamente reconhecidas pela comunidade científica mesmo antes de sua inclusão formal nas diretrizes regulatórias. Nesse sentido, o uso
off-label
não implica, automaticamente, tratamento experimental, desde que baseado em evidências científicas consistentes.

No caso vertente, verifica-se que o medicamento Anti-Angiogênico Intravítreo (Ranibizumabe) encontra-se devidamente registrado na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) desde 2007, sendo aprovado para diversas indicações oftalmológicas. Sua prescrição para o tratamento da condição específica da menor - toxoplasmose ocular com membrana neovascular subretiniana - foi realizada por três diferentes médicos especialistas, convergentes quanto à necessidade do tratamento para preservação da visão da paciente.

Ressalte-se, nesse contexto, que a escolha do tratamento médico mais adequado à condição específica do paciente é prerrogativa exclusiva do profissional médico que o assiste, não cabendo à operadora do plano de saúde substituir-se ao médico na definição da terapia. Tal entendimento decorre do reconhecimento da autonomia profissional médica e do direito do paciente ao tratamento mais adequado à sua condição, conforme as melhores práticas médicas disponíveis.

A negativa de cobertura fundamentada exclusivamente na ausência de previsão específica no rol da ANS ou na alegação genérica de uso
off-label
configura, portanto, ingerência indevida na atividade médica, comprometendo o núcleo essencial do contrato de plano de saúde, qual seja, a garantia de assistência à saúde do beneficiário quando necessário.

No caso concreto, a gravidade da condição da menor - já com perda de 50% da visão e risco de perda total - e a convergência dos laudos médicos quanto à necessidade urgente do tratamento prescrito evidenciam a abusividade da negativa de cobertura. A documentação médica carreada aos autos demonstra, inequivocamente, que o tratamento prescrito é o único capaz de estabilizar o quadro e preservar a visão remanescente da paciente.

No que concerne à interpretação do rol de procedimentos da ANS, impende considerar sua natureza jurídica à luz dos princípios que regem a assistência privada à saúde. O referido rol estabelece cobertura mínima obrigatória, constituindo referência básica, e não limitação absoluta, aos procedimentos que devem ser custeados pelos planos de saúde.

A operadora de plano de saúde pode, por expressa disposição contratual, limitar doenças a serem cobertas, mas não pode restringir os tipos de tratamento para as patologias cobertas, sob pena de descaracterização do próprio objeto contratual. Tal entendimento harmoniza-se com a função social do contrato de plano de saúde e com os princípios da boa-fé objetiva e da proteção da confiança.

No que tange à Lei no 14.454/22, invocada pela recorrente, observa-se que o diploma legal estabeleceu critérios para a cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS, dispondo em seu artigo 2o (que alterou o artigo 10, §13, da Lei no 9.656/98) que:

"Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no §12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais."

No caso em tela, verifica-se que está presente o requisito previsto no inciso I, uma vez que existe comprovação da eficácia do tratamento à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas, conforme atestado pelos três médicos especialistas que prescreveram o medicamento para a menor. A convergência dos laudos médicos quanto à necessidade e eficácia do tratamento, aliada ao fato de que o medicamento possui registro na ANVISA e é regularmente utilizado para condições oftalmológicas semelhantes, evidencia o preenchimento do requisito legal.

A gravidade do quadro clínico da menor, o risco de perda irreversível da visão e a convergência de três especialistas quanto à necessidade do tratamento prescrito constituem circunstâncias excepcionais que justificam a cobertura, mesmo à luz dos critérios restritivos da referida legislação.

Diante do exposto, não merece provimento o recurso da seguradora, devendo ser mantida a condenação à cobertura do medicamento prescrito no total de três aplicações, bem como ao ressarcimento do valor de R$ 5.100,00 (cinco mil e cem reais), referente à primeira aplicação custeada pelos autores.

4.2. Do Recurso dos autores

O cerne da irresignação dos autores consiste na rejeição do pedido de indenização por danos morais, sustentando que a negativa indevida de cobertura de tratamento essencial à saúde da menor configura dano
in re ipsa
, ultrapassando os limites do mero dissabor cotidiano.

No que concerne à caracterização do dano moral, imperioso destacar sua natureza extrapatrimonial, consubstanciada na lesão a direitos da personalidade, como a dignidade, a integridade psíquica, a honra, a imagem e a paz interior. Diferentemente do dano material, que afeta diretamente o patrimônio da vítima, o dano moral atinge bens imateriais, de conteúdo não econômico, provocando sofrimento, angústia ou abalo psíquico considerável.

Na hipótese vertente, constata-se que a negativa de cobertura do medicamento não consistiu em mero inadimplemento contratual ordinário, mas em conduta potencialmente lesiva a bens jurídicos fundamentais - a saúde e a integridade física de uma criança de apenas sete anos, com risco concreto de perda irreversível da visão.

Embora o magistrado singular tenha entendido que
"havendo dúvida razoável por parte da operadora de plano de saúde, mormente pela idade da paciente, não resta caracterizada ofensa à honra e, por consequência, violação moral ao consumidor"
, tal entendimento não se coaduna com as circunstâncias excepcionais do caso concreto.

Com efeito, a situação vivenciada pelos autores transcende significativamente o conceito de "mero aborrecimento", caracterizando verdadeira violação a direitos da personalidade. A negativa do plano de saúde em momento de extrema vulnerabilidade - quando a família já enfrentava o diagnóstico grave da menor e a perspectiva de perda irreversível da visão - potencializou o sofrimento psíquico, a angústia e o desamparo experimentados.

Ressalte-se que a recusa do tratamento prescrito colocou os genitores da menor em situação de extrema pressão psicológica, obrigando-os a mobilizar recursos próprios para custear a primeira aplicação do medicamento, sob pena de verem a filha perder completamente a visão do olho afetado. Tal circunstância evidencia a intensidade da angústia e do sofrimento experimentados, que ultrapassam o mero dissabor cotidiano.

A doutrina e a jurisprudência contemporâneas reconhecem que determinadas condutas, por sua própria natureza e gravidade, presumem a ocorrência de dano moral, dispensando comprovação específica do abalo psíquico sofrido (dano
in re ipsa
). Entre tais situações encontra-se, precisamente, a negativa indevida de cobertura de tratamento médico essencial, mormente quando colocada em risco a saúde do beneficiário em situação de urgência.

No caso em apreço, a vulnerabilidade agravada da paciente - criança de apenas sete anos - e a natureza do bem jurídico ameaçado - a visão - conferem contornos ainda mais graves à negativa de cobertura, intensificando o sofrimento experimentado tanto pela menor quanto por seus genitores.

Nesse diapasão, conforme pontualmente destacado pelo Ministério Público em seu parecer,
"a recusa da operadora de saúde em fornecer o medicamento pleiteado prolongou de maneira desnecessária o sofrimento da paciente, gerou a ela e seus genitores sentimento de ansiedade e angústia, caracterizando dano moral indenizável."

Ainda segundo manifestação ministerial,
"o dano moral não decorre de mero inadimplemento de obrigação contratual, mas sim da aflição experimentada pelo paciente que necessitava do tratamento que fogem da rotina. A negativa da cobertura mostra-se abusiva, de modo que compromete o próprio diagnóstico e tratamento necessários."

Quanto ao valor da indenização, impende considerar os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, atendendo simultaneamente à função compensatória (lenitivo à vítima) e pedagógica (desestímulo à reiteração da conduta ilícita) da reparação civil. Devem ser ponderados, ainda, a capacidade econômica das partes, a extensão do dano e o grau de culpabilidade do ofensor.

Considerando tais parâmetros e as circunstâncias excepcionais do caso concreto, afigura-se adequada a fixação da indenização no montante de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), valor que atende aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, sem caracterizar enriquecimento sem causa das vítimas ou onerosidade excessiva à seguradora.

Importante esclarecer que a indenização por danos morais é devida tanto à menor Ana Carolina, vítima direta da negativa de cobertura e dos riscos à sua saúde visual, quanto aos seus genitores, que sofreram a angústia de ver a filha em risco e tiveram que mobilizar recursos próprios para custear o tratamento urgente. Trata-se, portanto, de danos morais que atingem o núcleo familiar como um todo, justificando a compensação conjunta, conforme requerido na petição inicial.

Diante do exposto, merece provimento o recurso dos autores para condenar a seguradora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

Dispositivo.

Ante o exposto, conheço ambos os recursos,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso interposto pelo BRADESCO SAÚDE S/A, mantendo integralmente a obrigação de cobertura do medicamento Anti-Angiogênico Intravítreo (Ranibizumabe) no total de três aplicações, bem como a condenação ao ressarcimento do valor de R$ 5.100,00 (cinco mil e cem reais), com juros de mora de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária pelo INPC a partir do desembolso; e
DOU PROVIMENTO
ao recurso interposto por ANA CAROLINA BORGES AZEVEDO e outros, para condenar a seguradora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação e correção monetária pelo INPC a partir do arbitramento, considerando os danos sofridos tanto pela menor quanto por seus genitores.

Considerando a sucumbência recursal e a reforma parcial da sentença, condeno a seguradora ao pagamento integral das despesas, custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/06/2025