Tribunal: TJMT
Processo: 1008590-92.2025.8.11.0000
Órgão julgador: LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-05-13
Data de publicação: 2025-05-22

Ementa:
DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TERAPIAS COM MÉTODO ABA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. PRESCRIÇÃO MÉDICA. REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE DE REEMBOLSO. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar à operadora de plano de saúde a autorização e custeio integral de tratamento multidisciplinar prescrito a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), na forma e periodicidade indicadas pelo médico assistente.
II. Questão em discussão
2. A controvérsia envolve as seguintes questões:
(i) saber se a operadora pode limitar o número de sessões terapêuticas prescritas para tratamento do TEA;
(ii) saber se a operadora pode se recusar a custear tratamento com base na ausência de previsão contratual ou na taxatividade do rol da ANS;
(iii) saber se há obrigatoriedade de custeio de terapias realizadas fora da rede credenciada, na ausência de profissional habilitado.
III. Razões de decidir
3. A Lei no 12.764/2012 assegura às pessoas com TEA o direito ao tratamento especializado e individualizado, não cabendo à operadora de saúde questionar a adequação do tratamento prescrito por profissional habilitado.
4. A Resolução Normativa no 539/2022 da ANS determina que o plano de saúde deve garantir a cobertura do método ou técnica indicados pelo médico assistente, inclusive para sessões múltiplas e contínuas, sem limitação arbitrária, sendo abusiva a recusa de custeio com base em critérios administrativos ou contratuais.
5. O Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento no sentido de que o rol da ANS é taxativo com exceções, entre as quais se inclui o tratamento multidisciplinar do TEA com base na prescrição do profissional responsável, vedando-se a limitação de sessões.
6. Inexistindo profissional habilitado na rede credenciada para realização das terapias nas condições prescritas, é legítima a realização do tratamento fora da rede, com direito ao reembolso integral das despesas, observados os princípios da razoabilidade e da boa-fé contratual.
IV. Dispositivo e tese
7. Recurso desprovido, mantida integralmente a decisão agravada. Ressalva-se a necessidade de reavaliação periódica da efetividade do tratamento pelo médico assistente, a cada três meses.
Tese de julgamento: "1. O plano de saúde está obrigado a custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito a paciente com TEA, inclusive com sessões múltiplas e contínuas, conforme método indicado pelo médico assistente.
2. É vedada a limitação de sessões terapêuticas para pacientes com TEA, ainda que o rol da ANS não disponha expressamente sobre a frequência recomendada. 3. Inexistindo prestador habilitado na rede credenciada, o tratamento fora da rede é admissível com direito ao reembolso integral."
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6o e 196; CDC, arts. 6o, I, e 47; L. no 9.656/1998, art. 35-C; L. no 12.764/2012; RN ANS no 539/2022.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2050793/SP, Rel. Min. Raul Araújo, DJe 17.05.2024; STJ, AgInt nos EDcl no REsp 1976713/SP, Rel. Min. João Otávio de Noronha, DJe 12.06.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1008590-92.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Efeito Suspensivo / Impugnação / Embargos à Execução, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO

Turma Julgadora:

[DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES,

DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), UNIMED SEGURADORA S/A - CNPJ: 92.863.505/0001-06 (AGRAVANTE), T. O. - CPF: 118.280.771-27 (AGRAVADO), JOSIMEIRE DOS SANTOS OLIVEIRA - CPF: 056.158.676-47 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JOSIMEIRE DOS SANTOS OLIVEIRA - CPF: 056.158.676-47 (ADVOGADO), JOSIMEIRE DOS SANTOS OLIVEIRA - CPF: 056.158.676-47 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TERAPIAS COM MÉTODO ABA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. PRESCRIÇÃO MÉDICA. REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE DE REEMBOLSO. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1.

Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar à operadora de plano de saúde a autorização e custeio integral de tratamento multidisciplinar prescrito a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), na forma e periodicidade indicadas pelo médico assistente.

II. Questão em discussão

2.

A controvérsia envolve as seguintes questões:
(i) saber se a operadora pode limitar o número de sessões terapêuticas prescritas para tratamento do TEA;
(ii) saber se a operadora pode se recusar a custear tratamento com base na ausência de previsão contratual ou na taxatividade do rol da ANS;
(iii) saber se há obrigatoriedade de custeio de terapias realizadas fora da rede credenciada, na ausência de profissional habilitado.

III. Razões de decidir

3.

A Lei no 12.764/2012 assegura às pessoas com TEA o direito ao tratamento especializado e individualizado, não cabendo à operadora de saúde questionar a adequação do tratamento prescrito por profissional habilitado.

4.

A Resolução Normativa no 539/2022 da ANS determina que o plano de saúde deve garantir a cobertura do método ou técnica indicados pelo médico assistente, inclusive para sessões múltiplas e contínuas, sem limitação arbitrária, sendo abusiva a recusa de custeio com base em critérios administrativos ou contratuais.

5.

O Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento no sentido de que o rol da ANS é taxativo com exceções, entre as quais se inclui o tratamento multidisciplinar do TEA com base na prescrição do profissional responsável, vedando-se a limitação de sessões.

6.

Inexistindo profissional habilitado na rede credenciada para realização das terapias nas condições prescritas, é legítima a realização do tratamento fora da rede, com direito ao reembolso integral das despesas, observados os princípios da razoabilidade e da boa-fé contratual.

IV. Dispositivo e tese

7.

Recurso desprovido, mantida integralmente a decisão agravada. Ressalva-se a necessidade de reavaliação periódica da efetividade do tratamento pelo médico assistente, a cada três meses.

Tese de julgamento
:
"
1. O plano de saúde está obrigado a custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito a paciente com TEA, inclusive com sessões múltiplas e contínuas, conforme método indicado pelo médico assistente.
2. É vedada a limitação de sessões terapêuticas para pacientes com TEA, ainda que o rol da ANS não disponha expressamente sobre a frequência recomendada. 3. Inexistindo prestador habilitado na rede credenciada, o tratamento fora da rede é admissível com direito ao reembolso integral
."

Dispositivos relevantes citados
:
CF/1988, arts. 6o e 196; CDC, arts. 6o, I, e 47; L. no 9.656/1998, art. 35-C; L. no 12.764/2012; RN ANS no 539/2022.

Jurisprudência relevante citada
:
STJ, AgInt no REsp 2050793/SP, Rel. Min. Raul Araújo, DJe 17.05.2024; STJ, AgInt nos EDcl no REsp 1976713/SP, Rel. Min. João Otávio de Noronha, DJe 12.06.2024.

R E L A T Ó R I O

EXMO. DES. DR. LUIZ OCTÁVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO

Egrégia Câmara:

Trata-se de
agravo de instrumento
interposto por
UNIMED SEGURADORA S/A
contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 2a Vara Cível da Comarca de Cáceres/MT, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer no 1001708-96.2025.8.11.0006, movida por
T. O.,
representado por sua genitora
JOSIMEIRE DOS SANTOS OLIVEIRA
.

A decisão agravada deferiu parcialmente a tutela de urgência pleiteada pelo autor, determinando que a agravante autorize/custeie o tratamento prescrito ao agravado, consistente em psicólogo ABA 20 horas semanais, fonoaudiólogo ABA 5 vezes por semana, terapeuta ocupacional com integração sensorial 3 vezes por semana e fisioterapia 2 vezes por semana, com profissionais credenciados, no prazo de 72 horas, sob pena de multa diária de R$ 300,00 até o limite de R$ 10.000,00.

A Agravante sustenta, em síntese:
(i)
não houve negativa de cobertura, mas sim autorização parcial conforme junta médica e normas da ANS;
(ii)
o Rol da ANS não exige cobertura de métodos específicos nem sessões fora do ambiente clínico;
(iii)
o tratamento prescrito é excessivo para uma criança de 2 anos;
(iv)
o reembolso está sujeito aos limites contratuais e não há obrigação de custeio direto, pois o TEA não é urgência ou doença grave; e
(v)
desproporcionalidade da multa e do prazo exíguo.

O pedido de efeito suspensivo foi indeferido pelo Relator (id. 276123397).

O Agravado apresentou contrarrazões requerendo a manutenção da decisão agravada (id. 278391373).

A Procuradoria-Geral de Justiça manifestou-se pelo desprovimento do recurso (id. 282252881).

Comprovação do recolhimento do preparo consta em id. 276141379.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMO. DES. DR. LUIZ OCTÁVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO

Egrégia Câmara:

Como relatado anteriormente
agravo de instrumento
interposto por
UNIMED SEGURADORA S/A
contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 2a Vara Cível da Comarca de Cáceres/MT, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer no 1001708-96.2025.8.11.0006, movida por
T. O.,
representado por sua genitora
JOSIMEIRE DOS SANTOS OLIVEIRA
.

Examinados os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso de apelação, uma vez que tempestivo e adequadamente preparado, passando à análise do mérito recursal.

De proêmio, é sabido que os contratos de plano de saúde estão submetidos ao
Código de Defesa do Consumidor
, conforme a Súmula 608, do STJ:
“Aplica-se o
Código de Defesa do Consumidor
aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”
.

Portanto, incide no caso, o art.
47
, do
CDC
, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Pois bem.

Denota-se dos autos de origem – PJE 1001708-96.2025.8.11.0006 - o autor é portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA) e, conforme prescrição da médica que acompanha o paciente necessita de tratamento multidisciplinar intensivo baseado no método ABA, consistente em: Psicólogo ABA (20 horas/semana), Fonoaudiólogo ABA (5x/semana), Terapeuta Ocupacional com Integração Sensorial (3x/semana) e Fisioterapia (2x/semana), sendo deferido o pedido liminarmente, determinando-se à operadora do plano de saúde que autorize o tratamento, conforme solicitado (id. 185139608 dos autos de origem).

A agravante alega, em síntese, ausência dos requisitos para a concessão da tutela antecipada, sob o argumento de que não houve negativa de cobertura, o contrato é vinculado ao rol da ANS, que não prevê métodos específicos e sessões fora do ambiente clínico, bem como sustenta que o tratamento prescrito é excessivo e não há urgência por se tratar de doença crônica. Aponta, ainda, desproporcionalidade da multa e do prazo fixado.

Contudo,
suas razões não merecem prosperar
.

O direito do agravado ao tratamento multidisciplinar é inquestionável, à luz da Lei no 12.764/2012 (Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com TEA), que garante o acesso a ações e serviços de saúde, incluindo o tratamento indicado por médico assistente.

A Resolução Normativa no 539/2022 da ANS, por sua vez, estabeleceu a obrigatoriedade de cobertura do método ou técnica recomendada pelo profissional que acompanha o paciente com transtorno do desenvolvimento, não cabendo à operadora substituir tal indicação técnica, senão vejamos:

Art. 1o A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimento sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 3o O art. 6o, da RN no 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4o, com a seguinte redação:

"Art. 6o (...)

§ 4o
Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
."

Ademais, o Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde, de modo que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor, não podendo ser utilizadas para restringir o acesso a tratamentos essenciais prescritos por médico.

A jurisprudência tem se orientado no sentido de que não compete à operadora discutir o procedimento indicado, devendo custear as despesas de acordo com a melhor técnica recomendada pelo profissional habilitado que acompanha o paciente.

Nesse sentido:

CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE . FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). LIMITAÇÃO DE SESSÕES TERAPÊUTICAS. INVIABILIDADE . ACÓRDÃO ESTADUAL EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1 . O Superior Tribunal de Justiça reconheceu, quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, que é devida a cobertura, nos seguintes termos: "a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol;
b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA"
(AgInt no REsp 1.941.857/SP, Relator Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Quarta Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022). 2 . Estando o acórdão recorrido em sintonia com a jurisprudência do STJ, o apelo nobre encontra óbice na Súmula 83/STJ, aplicável ao recurso especial tanto pela alínea a como pela alínea c do permissivo constitucional. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 2050793 SP 2023/0033971-1, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 13/05/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/05/2024) (destaquei)

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PLANO DE SAÚDE. TAXATIVIDADE COM EXCEÇÕES . ROL DA ANS. NEGATIVA DE COBERTURA. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR . MÉTODO ABA. RECUSA INDEVIDA
. RECURSO ESPECIAL PROVIDO 1. O rol da ANS é compreendido pelo Superior Tribunal de Justiça como taxativo (EREsp n . 1.889.704-SP), admitindo algumas exceções.2 .
Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a Segunda Seção que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no rol da ANS. Em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA
.3. Agravo interno provido. (STJ - AgInt nos EDcl no REsp: 1976713 SP 2021/0390190-1, Relator.: Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, Data de Julgamento: 10/06/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 12/06/2024) (destaquei)

Da limitação das sessões
:

De acordo com os autos de origem, verifica-se que o Magistrado de Primeira Instância estabeleceu o seguinte:

Deferir parcialmente a tutela de urgência pleiteada para: determinar que a requerida autorize/custeie o tratamento prescrito ao autor, na forma e periodicidade indicadas no laudo médico elaborado pela pediatra Dra. Paola Fadul Vianna da Cunha – CRM/MT 8.110 (id. 185111720), com seus os profissionais credenciados:
1.
Psicólogo ABA: 20 horas/semana;
2.
Fonoaudiólogo ABA: 5x/semana;
3.
Terapeuta Ocupacional com Integração Sensorial: 3x/semana e
4.
Fisioterapia: 2x/semana, com profissional apto e certificado a realizar o tratamento, nos termos do contrato vigente entre as partes, tudo a ser cumprido no prazo máximo de 72h (setenta e duas horas), com a devida comprovação no feito, sob pena de multa diária de R$ 300,00 (trezentos reais) até o limite de R$ 10.000,00 (dez mil reais), com início a partir do descumprimento da medida, forte no art. 300 CPC;
(id. 185139608 dos autos de origem)

De acordo com o laudo médico (id. 177816545 do feito de origem), o médico que acompanha o paciente portador de autismo grave e deficiência intelectual necessita de tratamento multidisciplinar, consistente em:
a)
Psicoterapia 20 horas semanais;
b)
fisioterapia 2x/semana;
c)
fonoaudióloga linguagem/CAA/motora 5x/semana;
d)
terapeuta ocupacional com integração sensorial 3x/semana.

Observa-se que o tratamento soma
30 sessões semanais, ou seja, 6 horas diárias, de segunda a sexta
.

Apesar do número elevado de sessões, havendo prescrição médica, descabida qualquer discussão, nesta fase de cognição sumária, acerca de sua adequação. Não é razoável que a ré, ora agravante, na qualidade de operadora de planos de saúde, questione acerca da adequação, ou não, do tratamento indicado pelo médico.

Esse é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR . TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). LIMITAÇÃO DE SESSÕES TERAPÊUTICAS. IMPOSSIBILIDADE. INDICAÇÃO TERAPÊUTICA . MÉTODO ABA. INCLUSÃO. ROL DA ANS. CUSTEIO . OPERADORA.
ACÓRDÃO ESTADUAL EM SINTONIA COM JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO NÃO PROVIDO .
1. "Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a Segunda Seção, (...),
que é devida a cobertura, sem limite de sessões,
admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: 'a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA"
(AgInt no REsp 1.941.857/SP, Relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022). 2 . O Tribunal de origem julgou nos moldes da jurisprudência desta Corte. Incidência da Súmula n. 83 do STJ. 3 . Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 1985618 SP 2022/0036865-8, Relator.: Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Data de Julgamento: 30/09/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 03/10/2024) (destaquei)

À propósito trago os seguintes julgados:

Agravo de Instrumento – Plano de saúde – Decisão que deferiu parcialmente a tutela de urgência para impor à ré no prazo de 48h, o tratamento de psicoterapia comportamental no total de 17 horas semanais de terapia ABA, sem limites de sessões – Insurgência – Transferência de clínica com
redução de carga horária do tratamento até então realizado – Abusividade – Custeio de tratamento para menor que padece de autismo - Comprovação técnica da necessidade e utilidade do tratamento pretendido - - Presença dos requisitos do art. 300 do CPC - Rol da ANS não é numerus clausus, conforme precedentes da Terceira Turma do E. STJ - não cabe à ré nem ao paciente a escolha do tratamento, tampouco a limitação – Decisão mantida – Recurso desprovido.
(TJ-SP - Agravo de Instrumento: 21657265520248260000 Campinas, Relator.: Moreira Viegas, Data de Julgamento: 18/07/2024, 5a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 18/07/2024) (destaquei)

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO CONHECIMETNO - PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE AUTISMO - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - NECESSIDADE DE FORNECIMENTO DO TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO – ENTENDIMENTO DO STJ QUE SOMENTE É POSSÍVEL A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO PARA AS SESSÕES QUE EXCEDEM O LIMITE CONTRATO -
IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAR O NÚMERO DE SESSÕES APÓS O ADVENTO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS 469/2021
- COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO ABUSIVA E QUE SE CARACTERIZA COMO FATOR RESTRITOR SEVERO DE ACESSO AOS SERVIÇOS. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PROVIDO. (...) Considerando que o diagnóstico da doença e a indicação do tratamento foram atestados por profissional habilitado a exercer a medicina, vislumbra-se a probabilidade do direito invocado pelo consumidor, à medida em que é incontroversa a relação contratual estabelecida entre as partes e a existência de cobertura contratual para a enfermidade. (...) Não cabe ao plano de saúde avaliar a necessidade da realização dos exames e tratamentos indicados, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. (...) Nos termos do § 4.o do artigo 6.o da Resolução Normativa - RN n.o 465, incluído pela Resolução Normativa ANS n .o 539, de 23 de junho de 2022, para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (N.U 1050231-10.2020 .8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/08/2022, Publicado no DJE 17/08/2022)

1. “Conquanto admitida, em tese, a legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, [ ...]” (STJ – 3a Turma – AgInt no AREsp 1574594/SP – Rel. Ministro MOURA RIBEIRO – j. 15/06/2020, DJe 18/06/2020),”
a Resolução Normativa no 469/2021 estabeleceu a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo ou terapeuta ocupacional, para pacientes com autismo.
Assim, se não há mais limitação do número de sessões para o tratamento de autismo, resta evidente que não se pode cobrar coparticipação por sessão realizada

. 2. Igualmente, por se tratar de tratamento contínuo e sem prazo para término, a cobrança de coparticipação se mostra fator restritivo para o tratamento. (N.U 1018144-56 .2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/03/2023, Publicado no DJE 20/03/2023) (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 1036156-29 .2021.8.11.0041, Relator.: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Data de Julgamento: 07/05/2024, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 08/05/2024)

Entretanto,
necessário o médico assistente justificar a necessidade do número elevado de horas, a capacidade de o paciente comparecer e realizar todas as sessões prescritas, assim como os resultados obtidos
.

Da escolha do prestador de serviços
:

Por fim, no tocante à escolha do prestador de serviços, o contrato de plano de saúde não prevê essa faculdade ao beneficiário. Portanto, as terapias deverão ser realizadas na rede credenciada da operadora de saúde, observadas as cargas horárias fixadas acima. No entanto,
inexistindo rede referenciada nos mesmos moldes da prescrição, será feita em rede livre escolha do agravado com reembolso integral dos valores gastos pelo segurado.

Nesse sentido, trago julgado desta Corte de Justiça:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPADA – PLANO DE SAÚDE – AUSÊNCIA DE INTERESSE PROCESSUAL – ALEGAÇÃO INFUNDADA – PRELIMINAR REJEITADA - CRIANÇA PORTADORA DE AUTISMO INFANTIL – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – MÉTODO “ABA” -
CONTINUIDADE DO TRAMENTO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA – INVIABILIDADE – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA INEXISTÊNCIA DE CLÍNICAS/PROFISSIONAIS QUALIFICADOS NA REDE CREDENCIADA -
ÔNUS DO QUAL O AUTOR NÃO SE DESINCUMBIU - ARTIGO 373, INCISO I, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL – SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PROVIDO. I - Há interesse de agir quando o provimento jurisdicional é necessário para obtenção da tutela pretendida, bem como quando houver utilidade na tutela almejada e adequação do pedido com a via processual eleita.
II - Nos termos do artigo 373, inciso I, do Código de Processo Civil, competia ao autor, ora apelado, comprovar a situação de urgência e emergência, além da ausência de clínicas/profissionais qualificados credenciados pela ré, ora apelante, para a realização do tratamento perseguido, ônus do qual não se desincumbiu
. (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 10144631020228110055, Data de Julgamento: 15/05/2024, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 19/05/2024)

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo inalterada a decisão agravada.

Por fim, ressalvo a necessidade do médico assistente justificar trimestralmente a necessidade da manutenção das sessões prescritas, assim como a possibilidade do paciente cumprir com o tratamento em sua totalidade e dos resultados obtidos.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/05/2025