Tribunal: TJMT
Processo: 1007546-04.2024.8.11.0055
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-06-11
Data de publicação: 2025-06-17

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA MANDIBULAR. PRÓTESE CUSTOMIZADA DE ATM. ROL DA ANS. REFERÊNCIA BÁSICA. LAUDO PERICIAL FAVORÁVEL. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Recurso de Apelação interposto por Operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear integralmente cirurgia de reconstrução total da Articulação Temporomandibular (ATM) esquerda, incluindo a prótese customizada prescrita pelo cirurgião da paciente. A autora, beneficiária do plano, foi diagnosticada com "degeneração da cabeça da mandíbula" esquerda e necessita de cirurgia, tendo o plano autorizado o procedimento, mas negado a prótese customizada sob alegação de ausência de cobertura contratual para dispositivos personalizados. O cirurgião justificou a necessidade da prótese customizada devido à complexidade do quadro clínico da paciente.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde deve cobrir a prótese customizada para cirurgia de reconstrução da Articulação Temporomandibular (ATM) em face da recusa sob o argumento de que o contrato não cobre dispositivos personalizados.
III. RAZÕES DE DECIDIR
Os contratos de plano de saúde estão sujeitos às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula n. 608 do STJ, o que impõe a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.
A Lei 14.454/2022, que alterou a Lei no 9.656/1998, estabelece que o rol de procedimentos da ANS tem natureza exemplificativa, sendo obrigatória a cobertura de tratamento ou procedimento não previsto no rol quando houver comprovação de eficácia científica ou recomendação de órgão de avaliação de tecnologias em saúde.
A prótese customizada é a mais recomendada para o caso clínico da autora, em razão das alterações anatômicas, da falha das terapias conservadoras e da necessidade de precisão no ajuste intraoperatório, não sendo a prótese de estoque capaz de assegurar resultado clínico equivalente, sobretudo porque pode demandar nova cirurgia.
Compete ao cirurgião a decisão sobre o material mais adequado ao tratamento, não podendo a operadora de plano de saúde substituí-lo unilateralmente, sob pena de configurar abusividade na exclusão de cobertura de tratamento/procedimento necessário para a cura de doenças previstas no contrato.
IV. DISPOSITIVO
Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1007546-04.2024.8.11.0055
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Cirurgia]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELANTE), CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: 014.996.091-32 (ADVOGADO), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), LETICIA NATIELI FERREIRA DIAS - CPF: 061.871.281-09 (APELADO), LEANDRO SAAD - CPF: 162.350.468-63 (ADVOGADO), AUDIMAT AUDITORIA PERICIA CONTABIL E SERVICOS MULTIDISCIPLINARES LTDA - CNPJ: 53.054.229/0001-75 (TERCEIRO INTERESSADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA MANDIBULAR. PRÓTESE CUSTOMIZADA DE ATM. ROL DA ANS. REFERÊNCIA BÁSICA. LAUDO PERICIAL FAVORÁVEL. SENTENÇA MANTIDA.
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO
.

I. CASO EM EXAME

Recurso de Apelação interposto por Operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear integralmente cirurgia de reconstrução total da Articulação Temporomandibular (ATM) esquerda, incluindo a prótese customizada prescrita pelo cirurgião da paciente. A autora, beneficiária do plano, foi diagnosticada com "degeneração da cabeça da mandíbula" esquerda e necessita de cirurgia, tendo o plano autorizado o procedimento, mas negado a prótese customizada sob alegação de ausência de cobertura contratual para dispositivos personalizados. O cirurgião justificou a necessidade da prótese customizada devido à complexidade do quadro clínico da paciente.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde deve cobrir a prótese customizada para cirurgia de reconstrução da Articulação Temporomandibular (ATM) em face da recusa sob o argumento de que o contrato não cobre dispositivos personalizados.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Os contratos de plano de saúde estão sujeitos às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula n. 608 do STJ, o que impõe a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

A Lei 14.454/2022, que alterou a Lei no 9.656/1998, estabelece que o rol de procedimentos da ANS tem natureza exemplificativa, sendo obrigatória a cobertura de tratamento ou procedimento não previsto no rol quando houver comprovação de eficácia científica ou recomendação de órgão de avaliação de tecnologias em saúde.

A prótese customizada é a mais recomendada para o caso clínico da autora, em razão das alterações anatômicas, da falha das terapias conservadoras e da necessidade de precisão no ajuste intraoperatório, não sendo a prótese de estoque capaz de assegurar resultado clínico equivalente, sobretudo porque pode demandar nova cirurgia.

Compete ao cirurgião a decisão sobre o material mais adequado ao tratamento, não podendo a operadora de plano de saúde substituí-lo unilateralmente, sob pena de configurar abusividade na exclusão de cobertura de tratamento/procedimento necessário para a cura de doenças previstas no contrato.

IV. DISPOSITIVO

Recurso desprovido.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de apelação cível interposta por UNIMED VALE DO SEPOTUBA visando reformar a sentença proferida pelo Juízo da 5a Vara Cível da Comarca de Tangará da Serra que, nos autos da Ação de Obrigação Fazer n. 1007546-04.2024.8.11.0055 movida por LETICIA NATIELI FERREIRA DIAS, julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para condenar a ré a custear a PRÓTESE ATM por fabricante licenciada na ANVISA com o emprego/uso de Ponta Ultrassônica Driller ES007 (NE), Locking Screw Svm-plus – PBL.20.10 Parafuso de Bloqueio 2x10mm com 4 unidades e Monitoramento de Nervos Faciais, além de arcar com as custas processuais e honorários advocatícios de 10% sobre o valor da causa.

Em suas razões, a Operadora alega que o procedimento cirúrgico pleiteado pela autora não exige, de forma indispensável, o uso de prótese customizada, sendo suficiente a prótese convencional (de estoque) ofertada pelo plano de saúde, conforme atestado no laudo pericial.

Defende que a sentença contrariou os parâmetros fixados pelas normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que não preveem cobertura para próteses customizadas, e que a aplicação do Código de Defesa do Consumidor (CDC) deve ser subsidiária à legislação específica, conforme art. 35-G da Lei no 9.656/98.

Aduz que a negativa de cobertura fundamentada em parecer de junta médica não configura abusividade ou descumprimento contratual, tratando-se de exercício regular de direito, conforme Resolução Normativa no 424/2017 da ANS.

Argui que a imposição de custeio de materiais de marca específica, sem demonstração de sua imprescindibilidade, afronta princípios contratuais e onera indevidamente a coletividade de usuários do plano.

Sustenta, ainda, que agiu em regular exercício de direito em razão da validade das cláusulas contratuais, ausência de ato ilícito e inexistência de obrigação legal ou contratual de custear procedimento não previsto nas diretrizes da ANS.

Ao final, requer o provimento do recurso para que a ação seja julgada totalmente improcedente e, subsidiariamente, a redistribuição proporcional do ônus sucumbencial, nos termos do art. 86 do CPC.

Contrarrazões no ID 283480950.

É o relatório.

Peço dia para julgamento.

Des. DIRCEU DOS SANTOS

Relator

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara.

A autora ajuizou a Ação sob a alegação de que é beneficiária do plano de saúde da agravada, e que há 5 anos faz tratamento odontológico.

Em 05/2022 foi diagnosticada com “degeneração da cabeça da mandíbula” esquerda e, a partir daí, iniciou tratamento conservador ortodôntico, porém sem melhora significativa.

Com isso, foi-lhe prescrita cirurgia de reconstrução total da Articulação Temporomandibular (ATM) esquerda.

Ao que consta o procedimento cirúrgico tem cobertura contratual, tanto é que foi autorizado pelo plano de saúde, todavia há negativa quanto ao tipo de prótese a ser utilizada no tratamento.

A Operadora defende ser necessária apenas uma prótese padronizada, com tamanhos predefinidos, sob o argumento de que não há cobertura contratual para dispositivos customizados. Por outro lado, o cirurgião que acompanha a paciente indicou a colocação de prótese confeccionada especialmente para a anatomia dela.

O profissional destaca o seguinte:

(...) lesão na cabeça da mandíbula esquerda, com a hipótese diagnóstica de lesão degenerativa causada pela anomalia de desenvolvimento da base do crânio na infância (laudo em anexo), além de assimetria facial com laterognatia de mandíbula, evidenciada pelo desvio de linha média. Apresenta uma má formação de todo arcabouço ósseo da articulação esquerda com diferença da altura da fossa articular contralateral, ainda notamos um crescimento anômalo parecido com osteófito do lado do polo esquerdo e sobre a cabeça da mandíbula propriamente dita, temos uma “corrosão” ou simplesmente uma absorção óssea, necessitando da correção da altura do plano oclusal.

(...)

De forma direta, o quadro clínico é causador de dor facial intensa, disfunção da ATM (Articulação Temporomandibular); de dor e dificuldade na abertura e fechamento da boca; de dificuldade de mastigação com dores agudas ao se alimentar; de dificuldade de deglutição; de dificuldade de adequada higienização bucal; de estalos de mandíbula; de mal oclusão com mordida aberta do lado afetado e problemas gástricos, pela má trituração dos alimentos. A paciente vem sendo submetida a tratamento farmacológico, contudo, sem a resolução do quadro clínico e sintomatológico e vem notando uma rápida evolução do quadro.

(...) A não realização da cirurgia agravará ainda mais o quadro degenerativo de todo o sistema estomatognático, com doença periodontal e perda de dentes, por contato prematura do lado oposto, além de evoluir para uma artrose severa e consequente inexistência de movimentos mandibulares. (...)” (Id. 158637339, 1a instância)

Os contratos de plano de saúde estão sujeitos às regras do Código de Defesa do Consumidor, conforme enunciado da Súmula n. 608 do STJ.

Além disso, o contrato objeto da lide é nitidamente de adesão, em que as cláusulas são expostas de forma unilateral pela ré sem qualquer possibilidade de discussão do seu conteúdo.

Desse modo, para evitar que abusos sejam praticados, a legislação consumerista estabeleceu que a interpretação das cláusulas contratuais deve ser realizada de forma mais favorável ao consumidor, parte hipossuficiente, cabendo ao Poder Judiciário restabelecer o equilíbrio e igualdade na relação contratual.

Confira os arts. 6o, V, e o 47, da lei consumerista:

“Art. 6o São direitos básicos do consumidor:

(...)

V - a modificação das cláusulas contratuais que estabeleçam prestações desproporcionais ou sua revisão em razão de fatos supervenientes que as tornem excessivamente onerosas;

(...)

VIII - a facilitação da defesa de seus direitos, inclusive com a inversão do ônus da prova, a seu favor, no processo civil, quando, a critério do juiz, for verossímil a alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de experiências”

“Art. 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”

Ademais, conforme estabelece o art. 6o da Constituição Federal, o direito à saúde está inserido no título referente aos Direitos e Garantias Fundamentais, cuja relevância social impõe ao Estado o dever de garanti-lo “
mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação
” (art. 196 da CF).

A atuação de empresas privadas na área de saúde, apesar de suplementar, deve se submeter aos princípios e objetivos constitucionais.

Tendo isso em vista, a Lei 14.454/2022, que altera a Lei no 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde, estabelece que o guia da ANS tem natureza meramente exemplificativa.

Veja os dispositivos pertinentes:

“Art. 1o Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei no 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:

(...) § 12. O
rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar
, atualizado pela ANS a cada nova incorporação,
constitui a referência básica
para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13.
Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que
:

I -
exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico
; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”

In casu
, a controvérsia reside na recusa da ré em autorizar o material solicitado pelo médico sob o argumento de que não há previsão contratual.

No que concerne ao procedimento, a prótese solicitada pelo profissional que acompanha a autora é tecnologicamente mais avançada, pois confere mais fidelidade à anatomia óssea de cada paciente.

O laudo pericial elaborado por perito nomeado pelo juízo (ID 283480927) reconhece que, embora a prótese personalizada não seja absolutamente indispensável, é a mais recomendada para o caso clínico em discussão, em razão das alterações anatômicas da autora, da falha das terapias conservadoras, e da necessidade de precisão no ajuste intraoperatório, o que pode não ser viável com próteses de estoque.

A prótese de estoque, apesar de considerada segura, não garante resultado clínico equivalente, podendo inclusive demandar nova cirurgia, onerando ainda mais o tratamento. O perito também destacou que a prótese personalizada proporciona menor tempo operatório e pós-operatório, menor risco de complicações e maior previsibilidade funcional, o que está em consonância com a Nota Técnica n.o 01/2023 do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial, a qual expressamente recomenda, atualmente, a utilização de próteses personalizadas quando viável.

Ressalte-se que, conforme o laudo pericial, compete ao cirurgião a decisão sobre o material mais adequado, não podendo a operadora substituí-lo unilateralmente.

No que tange à discussão sobre os demais materiais cirúrgicos, a sentença foi prudente ao seguir integralmente a recomendação pericial, deferindo aqueles com parecer técnico favorável na junta médica e indeferindo os considerados dispensáveis, em consonância com critérios de eficácia, custo-benefício e segurança.

Portanto, é evidente que a recomendação médica tem fundamento e, embora seja admitida a possibilidade do contrato conter cláusulas limitativas, é abusiva a exclusão de cobertura de tratamento/procedimento necessário para a cura de doenças nele previstas.

Nesse sentido:

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. ROL DA ANS. NATUREZA JURÍDICA. PRESSUPOSTOS DE SUPERAÇÃO. CRITÉRIOS DA SEGUNDA SEÇÃO. LEGISLAÇÃO SUPERVENIENTE. IRRETROATIVIDADE. CARÁTER INOVADOR. TRATAMENTO CONTINUADO. APLICAÇÃO EX NUNC. NEOPLASIA MALIGNA. MEDICAMENTO QUIMIOTERÁPICO.
DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT). MERO ELEMENTO ORGANIZADOR DA PRESCRIÇÃO FARMACÊUTICA. EFEITO IMPEDITIVO DE TRATAMENTO ASSISTENCIAL. AFASTAMENTO
.1. Tratam os autos da interpretação do alcance das normas definidoras do plano referência de assistência à saúde, também conhecido como Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sobretudo com relação às Diretrizes de Utilização (DUT).2. Quando do julgamento dos EREsps nos 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios.3. A Lei no 14.454/2022 promoveu alteração na Lei no 9.656/1998 (art. 10, § 13) para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar.4. Com a edição da Lei no 14.454/2022, o Rol da ANS passou por sensíveis modificações em seu formato, suplantando a eventual oposição rol taxativo/rol exemplificativo.5. A superveniência do novo diploma legal (Lei no 14.454/2022) foi capaz de fornecer nova solução legislativa, antes inexistente, provocando alteração substancial do complexo normativo. Ainda que se quisesse cogitar, erroneamente, que a modificação legislativa havida foi no sentido de trazer uma "interpretação autêntica", ressalta-se que o sentido colimado não vigora desde a data do ato interpretado, mas apenas opera efeitos ex nunc, já que a nova regra modificadora ostenta caráter inovador.6. Em âmbito cível, conforme o Princípio da Irretroatividade, a lei nova não alcança fatos passados, ou seja, aqueles anteriores à sua vigência. Seus efeitos somente podem atingir fatos presentes e futuros, salvo previsão expressa em outro sentido e observados o ato jurídico perfeito, a coisa julgada e o direito adquirido.7. Embora a lei nova não possa, em regra, retroagir, é possível a sua aplicação imediata, ainda mais em contratos de trato sucessivo.Assim, nos tratamentos de caráter continuado, deverão ser observadas, a partir da sua vigência, as inovações trazidas pela Lei no 14.454/2022, diante da aplicabilidade imediata da lei nova.Aplicação também do Enunciado no 109 das Jornadas de Direito da Saúde, ocorridas sob a coordenação do Conselho Nacional de Justiça (CNJ).8. Mantém-se a jurisprudência da Segunda Seção do STJ, que uniformizou a interpretação da legislação da época, devendo incidir aos casos regidos pelas normas que vigoravam quando da ocorrência dos fatos, podendo a nova lei incidir, a partir de sua vigência, aos fatos daí sucedidos.9.
A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências
.10. Na hipótese, aplicando os parâmetros definidos para a superação, em concreto, da taxatividade do Rol da ANS (que são similares à inovação trazida pela Lei no 14.454/2022, conforme também demonstra o Enunciado no 109 das Jornadas de Direito da Saúde), verifica-se que a autora faz jus à cobertura pretendida de tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico.11. Recurso especial não provido. (REsp n. 2.037.616/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, relator para acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024.)

Por fim, não assiste razão à apelante quanto à redistribuição da verba sucumbencial. A sentença reconheceu a procedência parcial do pedido tão somente no aspecto quantitativo dos materiais, mas assegurou a essência da tutela requerida. Nesse cenário, deve-se manter a condenação da requerida ao pagamento integral dos ônus sucumbenciais.

Dispositivo.

Com essas considerações, conheço do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

Consequentemente, majoro os honorários sucumbenciais para 12% sobre o valor da causa.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/06/2025