Tribunal: TJMT
Processo: 1001749-81.2025.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-07-01
Data de publicação: 2025-07-07

Ementa:
DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO TAVI. MITIGAÇÃO DA TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS. PRESCRIÇÃO MÉDICA. URGÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
1. Agravo de instrumento contra decisão que, em sede de tutela de urgência, determinou ao plano de saúde a autorização de procedimento TAVI, com fornecimento dos materiais necessários, diante do quadro clínico grave da paciente.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em saber se é legítima a negativa da operadora de plano de saúde ao fornecimento do procedimento TAVI a paciente com menos de 75 anos, sob fundamento de inobservância da Diretriz de Utilização no 143 da ANS.
III. Razões de decidir
3. A previsão etária da DUT 143 não possui caráter absoluto, devendo ser relativizada diante de prescrição médica fundamentada, com respaldo científico e urgência comprovada.
4. A jurisprudência do STJ e a Lei no 14.454/2022 autorizam a mitigação do rol taxativo da ANS em hipóteses excepcionais, como a dos autos.
5. A junta médica do plano não infirmou de forma conclusiva a viabilidade da TAVI, sendo prevalente a indicação do médico assistente.
6. Presentes os requisitos legais da tutela de urgência.
7. Multa cominatória fixada em valor razoável, proporcional à gravidade da situação e necessária à efetividade da decisão.
IV. Dispositivo e tese
8. Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
"1. A diretriz etária prevista na DUT 143 da ANS pode ser mitigada quando houver prescrição médica fundamentada e urgência comprovada. 2. A negativa de cobertura, baseada unicamente em critério etário, é abusiva se há indicação clínica justificada e respaldo científico para o procedimento requerido."

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001749-81.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), NADYA MARIA SILVA - CPF: 388.046.117-15 (AGRAVADO), ALYNNSON CORREA FERNANDES - CPF: 026.318.771-36 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO TAVI. MITIGAÇÃO DA TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS. PRESCRIÇÃO MÉDICA. URGÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1.

Agravo de instrumento contra decisão que, em sede de tutela de urgência, determinou ao plano de saúde a autorização de procedimento TAVI, com fornecimento dos materiais necessários, diante do quadro clínico grave da paciente.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em saber se é legítima a negativa da operadora de plano de saúde ao fornecimento do procedimento TAVI a paciente com menos de 75 anos, sob fundamento de inobservância da Diretriz de Utilização no 143 da ANS.

III. Razões de decidir

3. A previsão etária da DUT 143 não possui caráter absoluto, devendo ser relativizada diante de prescrição médica fundamentada, com respaldo científico e urgência comprovada.

4. A jurisprudência do STJ e a Lei no 14.454/2022 autorizam a mitigação do rol taxativo da ANS em hipóteses excepcionais, como a dos autos.

5. A junta médica do plano não infirmou de forma conclusiva a viabilidade da TAVI, sendo prevalente a indicação do médico assistente.

6. Presentes os requisitos legais da tutela de urgência.

7. Multa cominatória fixada em valor razoável, proporcional à gravidade da situação e necessária à efetividade da decisão.

IV. Dispositivo e tese

8. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

"1. A diretriz etária prevista na DUT 143 da ANS pode ser mitigada quando houver prescrição médica fundamentada e urgência comprovada. 2. A negativa de cobertura, baseada unicamente em critério etário, é abusiva se há indicação clínica justificada e respaldo científico para o procedimento requerido."

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto pelo BRADESCO SAÚDE S.A em face de decisão prolatada pelo juízo da Sexta Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos n.o 1075348-2024.8.11.0041 - Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais c/c Tutela de Urgência – proposta por NADYA MARIA SILVA – concedeu a liminar para determinar que a parte demandada

disponibilize o tratamento indicado na exordial, bem como os materiais necessários ao procedimento, no prazo de 05 dias, para o tempo que perdurar o estado de necessidade, sob pena de multa fixa no valor de R$ 20.000,00.

Inconformado, o Agravante sustenta, em síntese, que a parte Agravada, beneficiária de plano de saúde firmado com a ora recorrente, relatou, na exordial, ser portadora de estenose valvar aórtica importante, sintomática, associada à hipertensão arterial pulmonar, além de encontrar-se em tratamento quimioterápico para câncer de mama. Em razão desse quadro clínico, foi-lhe recomendado, por seu médico assistente, o procedimento de TAVI (Implantação de Prótese Transcateter de Válvula Aórtica).

A decisão agravada deferiu a tutela de urgência, determinando que a seguradora providenciasse o tratamento indicado, bem como os materiais necessários ao procedimento, no prazo de cinco dias, sob pena de multa fixa de R$ 20.000,00.

O Agravante, contudo, sustenta a necessidade de reforma da decisão, ao argumento de que não há elegibilidade automática para fornecimento do implante em pacientes submetidos a quimioterapia, uma vez que não há preenchimento dos critérios estabelecidos na Diretriz de Utilização (DUT) 143 da ANS. Destaca que o caso foi submetido à análise de junta médica para avaliação técnica da viabilidade do procedimento, a fim de esclarecer se o câncer de mama em tratamento quimioterápico configuraria impedimento à realização da cirurgia de toracotomia.

O parecer técnico concluiu que, embora pacientes oncológicos possam ser considerados para a substituição valvar aórtica convencional (SAVR), a elegibilidade deve ser aferida com base em fatores clínicos específicos, uma vez que a presença de câncer ativo é frequentemente tratada como contraindicação relativa, em razão do risco aumentado de complicações perioperatórias e da possível interferência no tratamento oncológico. A escolha entre SAVR e TAVI deve ser individualizada, considerando o estágio do câncer, a agressividade do tratamento, a expectativa de vida e a presença de comorbidades, de modo que a TAVI pode ser preferível em determinados casos, por oferecer menor impacto no tratamento oncológico.

Além disso, o Agravante sustenta que, embora existam evidências científicas demonstrando benefício clínico do procedimento, os dados econômicos e o impacto orçamentário são desfavoráveis. Ressalta que, em 06/07/2024, foi autorizada a senha para os procedimentos, contudo, a negativa ao fornecimento do material correlato (válvula transcateter aórtica) decorreu do fato de que a paciente não preenche o requisito etário exigido pela DUT 143 do Anexo II da RN 465/2021 da ANS, que estabelece a cobertura apenas para pacientes com idade superior a 75 anos.

Defende que, antes do deferimento imediato do procedimento, seria necessário encaminhamento dos autos para emissão de parecer técnico pelo NatJus, bem como análise aprofundada com produção de prova pericial. Aponta, ainda, o elevado risco da intervenção e o impacto no equilíbrio econômico-financeiro do contrato firmado entre as partes.

Alega que a incorporação, revisão ou atualização do Rol da ANS deve observar três pressupostos: evidência científica, avaliação econômica e impacto atuarial. Além disso, a negativa ao fornecimento do material decorreu de análise técnica fundamentada em parecer de junta médica, nos termos da Resolução 424/2017 da ANS, o que garantiria a legalidade da decisão.

No tocante aos materiais OPME, sustenta que devem ser observados os regramentos estabelecidos pela Resolução CFM no 1.956/2010 e pela Resolução Normativa no 424/2017 da ANS, de modo que o fornecimento de próteses, órteses e acessórios não essenciais ao ato cirúrgico não é de cobertura obrigatória pelo rol da ANS, não podendo ser imposto ao plano de saúde.

Ressalta que a controvérsia não se refere à negativa de atendimento, mas sim à divergência técnica entre o médico assistente da parte Agravada e o especialista vinculado ao plano de saúde quanto à terapêutica mais adequada. Argumenta que a Agravada pode optar por realizar o procedimento na forma recomendada por seu médico, mas que tal escolha não impõe à operadora o dever de custeá-lo.

Pontua, ainda, que a Agravada não juntou aos autos qualquer documento capaz de infirmar o parecer técnico emitido pela junta médica, deixando de comprovar os fatos constitutivos de seu direito, nos moldes do artigo 373, inciso I, do CPC.

Defende, assim, a inexistência da probabilidade do direito alegado pela parte Agravada, de modo que a decisão agravada deve ser reformada, uma vez que não restaram demonstrados os requisitos ensejadores da tutela de urgência, nos termos do artigo 300 do CPC.

Por fim, sustenta a desproporcionalidade da multa fixada e requer a atribuição de efeito suspensivo ao presente agravo. No mérito, postula o provimento do recurso, para reforma da decisão agravada. Subsidiariamente, pugna pela dilação do prazo para cumprimento da tutela deferida, bem como pela exclusão ou significativa redução da multa imposta.

A liminar foi indeferida (id.n.o 265124768)

Contrarrazões (id.n.o 270578395).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, cuida-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto pelo BRADESCO SAÚDE S.A em face de decisão prolatada pelo juízo da Sexta Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos n.o 1075348-61.2024.8.11.0041 - Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais c/c Tutela de Urgência – proposta por NADYA MARIA SILVA - concedeu a liminar para determinar que a parte demandada

disponibilize o tratamento indicado na exordial, bem como os materiais necessários ao procedimento, no prazo de 05 dias, para o tempo que perdurar o estado de necessidade, sob pena de multa fixa no valor de R$ 20.000,00.

A agravante sustenta, em síntese, que a paciente não atende aos requisitos da Diretriz de Utilização (DUT) no 143, por ter menos de 75 anos, e que o fornecimento do material solicitado não é de cobertura obrigatória. Alega que houve avaliação por junta médica, nos termos da RN 424/2017 da ANS, sendo, portanto, legítima a recusa. Defende, ainda, a ausência dos requisitos legais para a concessão da tutela de urgência e a desproporcionalidade da multa arbitrada.

A controvérsia reside na legalidade da negativa de cobertura do procedimento TAVI, sob o fundamento de que a paciente não atinge a idade mínima prevista na DUT 143 da RN 465/2021 da ANS, o que afastaria a obrigatoriedade de cobertura contratual.

Contudo, tal alegação não procede. É certo que o procedimento de TAVI consta no rol da ANS, submetido a diretriz específica de utilização. No entanto, o critério etário, embora previsto na diretriz regulatória, não possui força absoluta para limitar o acesso ao tratamento clinicamente indicado, quando demonstrada sua necessidade, eficácia e adequação individualizada, o que é o caso dos autos.

Conforme amplamente assentado na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, em especial na Terceira Turma, o rol da ANS é taxativo em regra, porém de forma mitigada, admitindo exceções quando presentes elementos clínicos que justifiquem a recomendação médica, respaldada por evidência científica. O precedente mais recente confirma:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRANSCATETER DE VÁLVULA AÓRTICA (TAVI). ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS . TAXATIVIDADE MITIGADA. PROCEDIMENTO INCLUÍDO NO ROL DA ANS 465/2021.1. Discute-se nos autos a obrigatoriedade de o plano de saúde cobrir cirurgia de Implante Valvular Aórtico Percutâneo (TAVI) prescrito pelo médico assistente à paciente idosa, contudo menor de 75 anos, sob o argumento de que não estaria inserido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS, objeto da Resolução Normativa 465/2021, além de não estar abrangido pela cobertura contratual .2. Verificou-se a presença dos critérios autorizadores da mitigação da taxatividade, devido tanto às particularidades apresentadas no relatório do médico quanto à eficácia comprovada do tratamento, inclusive com sua inclusão no Rol da ANS, 465/2021, sob a descrição "Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica (TAVI) - com Diretriz de Utilização".Agravo interno improvido. (STJ - AgInt no AREsp: 2454756 SP 2023/0329999-1, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 03/06/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 05/06/2024)

Na mesma linha, o TJMT e TJGO:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTO DO TAVI (TROCA DE VÁLVULA AÓRTICA VIA PERCUTÂNEA) – PACIENTE COM ESTENOSE AÓRTICA SEVERA - DEFERIMENTO DA LIMINAR – ROL DA ANS – CARÁTER EXEMPLIFICATIVO – PROCEDIMENTO INCLUÍDO NA RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 465/2021 DA ANS - DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – DECISÃO MANTIDA - AGRAVO CONHECIDO E DESPROVIDO. No caso dos autos restou suficientemente demonstrado o preenchimento dos requisitos do art . 300, do CPC. O rol de procedimentos e eventos em saúde elaborados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), define aqueles considerados mínimos para cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde. Não obstante, trata-se de rol exemplificativo e sem caráter vinculativo, visto que não esgota as inúmeras possibilidades de tratamentos de saúde. Dessa forma, como a indicação do tratamento adequado para as patologias dos pacientes compete ao profissional médico, mostra-se abusiva a negativa de custeio do procedimento de Implante de Válvula Aórtica Transcateter (TAVI). Não obstante, ainda que o procedimento pleiteado não se encontrasse expressamente previsto no rol da Resolução n. 465/2021-ANS, tal fato não exime a operadora de plano de saúde do múnus de fornecê-lo, uma vez que se trata de rol mínimo de lista de consultas, exames e tratamentos que devem ser disponibilizados pelo plano de saúde, sendo, portanto, meramente exemplificativo e sem caráter vinculativo. Embora a ré/agravante tenha justificado o indeferimento do requerimento administrativo, sob o argumento de que o autor possui idade inferior a 75 (setenta e cinco) anos, para a qual a cobertura do aludido procedimento é obrigatória, nos moldes do Anexo I, da Resolução Normativa no. 465/2021 da Agência Nacional de Saúde - ANS, vale a pena destacar que a Troca Valvar Aórtica Transcateter (TAVI) consta do rol de procedimentos de cobertura mínima, não taxativo, e foi indicado como o tratamento mais adequado para o quadro clínico do demandante, notadamente grave. (TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 1000738-85.2023.8.11 .0000, Relator.: SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Data de Julgamento: 22/03/2023, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 28/03/2023)

“EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. IMPLANTE TRANSCATETER DE VALVA AÓRTICA (TAVI). RECUSA DE COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE . IDADE INFERIOR A 75 ANOS. LEI N.o 14.454/2022 . ROL EXEMPLIFICATIVO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. REDUÇÃO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE . EXIGÊNCIA. 1. O tratamento denominado Implante Transcateter de Valva Aórtica (TAVI) encontra-se inserido no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e a negativa de cobertura do tratamento TAVI em decorrência do limite de idade viola flagrantemente a legislação do consumidor, mormente em virtude da urgência evidenciada, decorrente da possibilidade de morte súbita do recorrido. 2 . A Lei no 14.454/2022 estabelece que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS serve como referência básica, não limitando a cobertura de procedimentos não listados, desde que comprovada a eficácia com base em evidências científicas. 3. Honorários advocatícios devem considerar a proporcionalidade e razoabilidade, com flexibilidade em parâmetros estabelecidos no CPC, especialmente quando a causa não tem conteúdo econômico imediato, como é o caso das demandas envolvendo saúde . Na presente causa, considerando os requisitos do § 2o, do art. 85, do CPC, impõe-se reduzir a verba honorária de R$5.000,00 (cinco mil reais) para R$2.500,00 (dois mil e quinhentos reais), cujo valor tem sido adotado em hipóteses semelhantes . RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (TJ-GO - AC: 50576312620238090051 GOIÂNIA, Relator.: Des(a). DESEMBARGADOR KISLEU DIAS MACIEL FILHO, 5a Câmara Cível, Data de Publicação: (S/R) DJ)

Dessa forma, a negativa da operadora, fundada exclusivamente na idade da paciente, revela-se injustificada e abusiva, contrariando princípios fundamentais do ordenamento jurídico, como a dignidade da pessoa humana, boa-fé contratual e o direito à saúde.

A indicação do médico assistente da agravada é clara ao apontar que a cirurgia convencional (SAVR) representa risco elevado à paciente, em razão do seu quadro oncológico e cardiovascular. O parecer da junta médica, por sua vez, não nega expressamente a inviabilidade da TAVI, limitando-se a invocar critérios genéricos.

Como é sabido, a regulamentação da ANS admite a utilização de junta médica para dirimir divergências técnicas, mas não confere à operadora poder para suplantar a prescrição do médico que acompanha a paciente, o qual, por evidente, possui mais elementos clínicos e responsabilidade ética sobre a conduta.

Trata-se de caso de urgência comprovada, havendo risco de evolução grave e, inclusive, óbito. Assim, a tutela de urgência concedida mostra-se absolutamente necessária e proporcional, diante da presença dos requisitos do art. 300 do CPC.

Quanto à multa fixada no valor de R$ 20.000,00, entendo que não comporta redução neste momento. A medida coercitiva tem como objetivo assegurar o cumprimento imediato da decisão judicial, sendo compatível com a urgência e com a gravidade do quadro clínico da paciente.

O valor não se mostra desarrazoado, tampouco abusivo, e atende aos parâmetros estabelecidos pela jurisprudência do STJ sobre a fixação das astreintes. Ausente demonstração de resistência injustificada ou de prejuízo desproporcional à operadora, a multa deve ser mantida.

Isto posto, NEGO PROVIMENTO ao recurso de agravo de instrumento, mantendo integralmente a decisão que concedeu a tutela de urgência, inclusive quanto à fixação da multa cominatória.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 01/07/2025