Tribunal: TJMT
Processo: 1019681-18.2021.8.11.0002
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-06-25
Data de publicação: 2025-07-02

Ementa:
E M E N T A
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA – PLANO DE SAÚDE – UNIMED CUIABÁ – BENEFICIÁRIO MENOR COM SÍNDROME DE DOWN – TRATAMENTO DE EQUOTERAPIA – NEGATIVA DE COBERTURA – ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO FORA DO ROL DA ANS – IRRELEVÂNCIA – COMPROVAÇÃO DE EFICÁCIA E INDISPENSABILIDADE DO TRATAMENTO POR LAUDO PERICIAL – COBERTURA DEVIDA – RENOVAÇÃO PERIÓDICA DO LAUDO MÉDICO – POSSIBILIDADE – INTELIGÊNCIA DO ENUNCIADO N. 2 DO CNJ – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
É abusiva a recusa de cobertura de tratamento de equoterapia por plano de saúde, ainda que o procedimento não esteja expressamente previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, quando há prescrição médica e comprovação da eficácia e indispensabilidade do tratamento para o paciente, especialmente em casos de crianças com Síndrome de Down, conforme precedentes do STJ e a Lei no 14.454/2022.
A condenação ao custeio integral e por tempo indeterminado ("ad aeternum") de tratamento médico continuado, sem a fixação de um prazo para a renovação periódica do laudo e relatório médico com definição de metas terapêuticas, gera insegurança jurídica e pode impor ônus excessivo à operadora do plano de saúde.
Faz-se necessária a renovação periódica do laudo e relatório médico, com definição de metas terapêuticas, a fim de avaliar a efetividade do tratamento e a adesão do paciente, em conformidade com o Enunciado no 2 do Conselho Nacional de Justiça (CNJ), que busca harmonizar o direito à saúde com a racionalidade e segurança jurídica na execução das obrigações.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1019681-18.2021.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Adimplemento e Extinção, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[HILTON DOUGLAS SOUZA DA MATA - CPF: 035.368.851-79 (APELADO), H. P. C. D. M. - CPF: 101.594.431-05 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), HILTON DOUGLAS SOUZA DA MATA - CPF: 035.368.851-79 (TERCEIRO INTERESSADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA – PLANO DE SAÚDE – UNIMED CUIABÁ – BENEFICIÁRIO MENOR COM SÍNDROME DE DOWN – TRATAMENTO DE EQUOTERAPIA – NEGATIVA DE COBERTURA – ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO FORA DO ROL DA ANS – IRRELEVÂNCIA – COMPROVAÇÃO DE EFICÁCIA E INDISPENSABILIDADE DO TRATAMENTO POR LAUDO PERICIAL – COBERTURA DEVIDA – RENOVAÇÃO PERIÓDICA DO LAUDO MÉDICO – POSSIBILIDADE – INTELIGÊNCIA DO ENUNCIADO N. 2 DO CNJ – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL

-
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
.

É abusiva a recusa de cobertura de tratamento de equoterapia por plano de saúde, ainda que o procedimento não esteja expressamente previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, quando há prescrição médica e comprovação da eficácia e indispensabilidade do tratamento para o paciente, especialmente em casos de crianças com Síndrome de Down, conforme precedentes do STJ e a Lei no 14.454/2022.

A condenação ao custeio integral e por tempo indeterminado ("ad aeternum") de tratamento médico continuado, sem a fixação de um prazo para a renovação periódica do laudo e relatório médico com definição de metas terapêuticas, gera insegurança jurídica e pode impor ônus excessivo à operadora do plano de saúde.

Faz-se necessária a renovação periódica do laudo e relatório médico, com definição de metas terapêuticas, a fim de avaliar a efetividade do tratamento e a adesão do paciente, em conformidade com o Enunciado no 2 do Conselho Nacional de Justiça (CNJ), que busca harmonizar o direito à saúde com a racionalidade e segurança jurídica na execução das obrigações.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL No
1019681-18.2021.8.11.0002

APELANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA: H. P. C. D. M.
, menor, representado por seu genitor
HILTON DOUGLAS SOUZA DA MATA

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença proferida pelo MM. Juiz da 3a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT,
Dr. Luis Otavio Pereira Marques
, lançada nos autos da
Ação de obrigação de fazer c/c danos morais com pedido de tutela provisória no 1019681-18.2021.8.11.0002,
ajuizada por
H. P. C. D. M.
, menor, representado por seu genitor
HILTON DOUGLAS SOUZA DA MATA
, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, determinando que a ora apelante custeie integralmente o tratamento de equoterapia prescrito ao autor, conforme recomendação médica constante nos autos, observando-se as diretrizes estabelecidas no contrato.

Ao final, condenou a apelante ao pagamento dos honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, com fulcro no art. 85, § 2°, do Código Processo Civil, bem como ao pagamento das custas processuais.

A apelante, em suas razões recursais aduz que
“A sentença condenou a Unimed Cuiabá “confirmar a tutela recursal concedida e determinar que a parte requerida custeie integralmente o tratamento de equoterapia prescrito ao autor, conforme recomendação médica constante”. De proêmio, necessário destacar que o referido não merece prosperar, a uma porque diz respeito a tratamento fora do rol da ANS, a duas, porque no que tange ao fornecimento das terapias, na linha do que requestado, é absolutamente incerto, indeterminado e ad aeternum. Na hipótese dos autos, caso seja deferido, mesmo não sendo obrigatoriedade do plano o seu fornecimento, conforme amplamente demonstrado, o MM. Juízo deverá fixar com precisão as consequências práticas em relação à autorização e custeio do tratamento sem estabelecer um prazo para certificar a efetividade do mesmo. Veja-se que não se trata de determinar um número de sessões, mas sim de estabelecer um prazo para que a parte Apelada tenha que renovar a prescrição médica, visando apurar a eficácia do tratamento deferido”
(sic).

Sustenta que
“Vale lembrar que a condenação genérica, além de ser vedada pelo ordenamento jurídico brasileiro, causa não apenas um cenário de verdadeira insegurança jurídica às partes litigantes, como também poderá impor ônus e perdas anormais e excessivas a uma das partes. Deve-se considerar, ainda, que tratamentos médicos podem variar conforme lapso temporal, resultados clínicos do paciente, avanços tecnológicos, dentre outros”
(sic).

Afiança que “
Com efeito, a r. decisão representa um verdadeiro cheque em branco, ao estabelecer uma obrigação genérica, cujo cumprimento de determinadas obrigações, ao arrepio da lei, poderá ser arbitrado exclusivamente por uma das partes (artigos 1221 e 489 do Código Civil) e impõe à Apelante o ônus e perdas anormais e excessivas (art. 21, parágrafo único da LINDB). Assim, sob a perspectiva do princípio da instrumentalidade processual, não há como se admitir tal decisão que sujeita a Apelante ao arbítrio da parte contrária, já que a Unimed Cuiabá fica condenada a fornecer o tratamento terapêutico ad aeternum”
(sic).

Diz que “
A sentença deve ser reformada, uma vez que não há ilicitude no ato da Apelante ao negar tratamento não inserido no rol da ANS, negativa essa com base na Lei 9.656/98 e cláusula contratual vigente entre as partes. A mera existência de prescrição médica não justifica a imposição de cobertura de todo e qualquer tratamento. Afinal, como bem asseverou o I. Ministro Villas Boas Cueva, em evento sobre a Judicialização da Saúde Suplementar realizado no Superior Tribunal de Justiça, A PRESCRIÇÃO MÉDICA NÃO É TÍTULO EXECUTIVO EXTRAJUDICIAL. Com efeito, independentemente se aplicável o Código de Defesa do Consumidor ou qualquer outra legislação afeta ao tema sub judice, deve ser abolido o pilar de que a simples existência de prescrição médica é prova absoluta e cabal da adequação do tratamento, de que tal tratamento é indispensável, ou ainda, da obrigatoriedade de cobertura pelos planos de saúde”
(sic).

Pondera que
“Dito isto, esclarecemos que à Equoterapia NÃO é um procedimento que se caracteriza como consulta ou sessão por profissionais de saúde (fisioterapeutas, psicólogos, terapeutas ocupacionais), tratando-se, pois, de um método alternativo aplicado por profissionais não ligados a saúde e que não possui qualquer comprovação científica de seus resultados”
(sic).

Mensura que
“Nesse caminho, constate-se o evidente equívoco do magistrado de primeiro grau, pois, em vez de resguardar os beneficiários através do fornecimento de tratamentos com cobertura contratual, ou seja, com segurança e eficácia comprovadas, o que não é o caso da Equoterapia, a decisão combatida apenas causa prejuízo ao próprio autor, dado que acarreta riscos à sua saúde com a concessão de tratamento alternativo. Ora Excelência, se a própria ANS, que é o órgão responsável por regulamentar os planos de saúde no Brasil, concluiu pela não inclusão dos tratamentos retromencionados no rol de procedimentos de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde, não pode o Poder Judiciário simplesmente ignorar tais premissas, sob o risco de violar a Lei 9.656/98. Logo, tem-se que a EQUOTERAPIA deve ser tratada como um método terapêutico que não preenche os critérios de cobertura estabelecidos pela ANS, pela novel legislação (Lei n. 14.454/2022) que visa “alinhar as ideias de órgãos técnicos e da sociedade civil, garantindo, sempre, a segurança e a saúde dos milhões de beneficiários de planos de assistência à saúde do País” e pelo contrato firmado entre as partes, razão pela qual não há que se falar em cobertura pelo plano de saúde”
(sic).

Alega que
“Nesse sentido, por qualquer viés que se análise o presente feito, é de se concluir que a operadora do plano de saúde, ora Apelante, não agiu em desacerto ao negar o tratamento em questão a Apelada, pois amparada pela normativa legal de regência. Diante do exposto, tem-se que os pedidos deduzidos pela parte Apelada não comportam qualquer guarida, devendo, portanto, ser indeferidos com supedâneo nas premissas supras. Em suma, sem desdouro do saber jurídico do nobre juiz, as pretensões da Apelada são dissociadas da realidade fática, devendo ser rechaçada a sentença acoimada que os acolheu”
(sic).

A par destes argumentos pugna:
“No mérito, seja o recurso PROVIDO, reformando a r. sentença, julgando a demanda IMPROCEDENTE e afastando a condenação que arbitrariamente foi imposta à Apelante, eis que a negativa de cobertura de tratamento não inserido no Rol da ANS se figura plenamente legal, invertendo a sucumbência”
(sic).

Contrarrazões ofertadas no Id. 272370043, pugnando pelo desprovimento do recurso de apelação e consequente manutenção da sentença de piso.

A douta Procuradoria Geral de Justiça, na lavra do Procurador
Paulo Ferreira Rocha
, opinou pelo provimento parcial do recurso, a fim de que se fixe um prazo para a renovação periódica do relatório médico (Id. 276923861 e Id. 288993357).

Preparo recursal recolhido, conforme certidão de Id. 272671850.

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Cinge a controvérsia recursal acerca da sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, determinando que a ora apelante custeie integralmente o tratamento de equoterapia prescrito ao autor, conforme recomendação médica constante nos autos, observando-se as diretrizes estabelecidas no contrato.

Ao final, condenou a apelante ao pagamento dos honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, com fulcro no art. 85, § 2°, do Código Processo Civil, bem como ao pagamento das custas processuais.

Colaciono trecho da sentença exarada pelo juízo
a quo:

“[...] Cuida-se de ação de obrigação de fazer em que o autor
H.P.C.D.M
, representado por seu genitor Hilton Douglas Souza da Mata, portadora de síndrome de Down (CID Q90), buscou tratamento especializado não incluído no rol da ANS, que foi negado pela requerida
Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico
, razão pela qual pugnou para que fosse autorizado o tratamento e por consequência que a requerida fosse condenada aos custos do tratamento e indenização por danos morais.

[...]

Para regulamentar a atuação dos planos de saúde, foi editada a Lei no 9.656/98, com alteração recente da Lei no 14.307/2022, e esclareceu que a cobertura dos tratamentos deve estar prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

Diante da controvérsia sobre a natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde elaborado pela ANS, em contraste com decisões que o consideravam exemplificativo, o STJ consolidou, no EREsp 1.889.704, o entendimento de que o rol possui caráter taxativo, posicionamento que este Magistrado passou a adotar.

Contudo, embora tenha fixado a tese de que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é, em regra, taxativo, a Segunda Seção do STJ negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP, interposto pela operadora do plano de saúde, mantendo o acórdão da Terceira Turma que considerou abusiva e mitigou o rol em situações excepcionais.

[...]

Portanto, o julgado contribui para uma flexibilização prática da taxatividade do rol da ANS, ao determinar que as condições específicas do paciente, aliadas à indicação médica, podem justificar a cobertura de tratamentos não previstos no rol.

Logo, embora o rol seja taxativo em regra, sua aplicação pode ser flexibilizada em casos excepcionais, desde que preenchidos os seguintes requisitos: ausência de alternativa terapêutica eficaz no rol, comprovação da eficácia do tratamento por evidências científicas, recomendação de órgãos técnicos reconhecidos, e inexistência de indeferimento expresso pela ANS quanto à inclusão do procedimento no rol. Tais diretrizes reforçam o equilíbrio entre o direito fundamental à saúde do beneficiário e a sustentabilidade econômico-financeira do sistema de saúde suplementar.

[...]

Para verificar se o caso atende os requisitos que flexibiliza a taxatividade do rol da ANS, o caso foi submetido a perícia técnica tendo o expert apontado no laudo pericial de ID 166232190 que o tratamento de equoterapia é utilizada para complementar o tratamento convencional, melhorando o desenvolvimento neuropsicomotor, coordenação motora, equilíbrio e aspectos biopsicossociais do paciente, portador de Síndrome de Down. Embora existam outros tratamentos multidisciplinares disponíveis e já utilizados pelo paciente, a equoterapia tem proporcionado resultados positivos específicos, como descrito pela genitora e pela perita.

[...]

Ainda, o laudo menciona diversos estudos científicos que comprovam os benefícios da equoterapia em indivíduos com necessidades especiais, incluindo ganhos em postura, equilíbrio, autoestima e desenvolvimento psicossocial. Essas referências estão detalhadas no laudo e oferecem suporte técnico à eficácia do tratamento.

[...]

No caso dos autos, o laudo pericial comprovou que a equoterapia é indispensável para o desenvolvimento do autor, portador de Síndrome de Down, não havendo alternativas equivalentes disponíveis no rol da ANS. Assim, prevalece a indicação do médico assistente, que é quem melhor conhece as necessidades específicas do paciente.

[...]

Portanto, cabe à requerida custear o tratamento integralmente, sem limitação de sessões, como já definido pelas diretrizes da ANS para casos de tratamentos multidisciplinares.

Do dano moral e do reembolso

Conquanto não se desconheça os dissabores sofridos pela parte autora em razão da negativa de cobertura, o que se extrai dos autos é que a requerida não autorizou o tratamento pleiteado com base no contrato entabulado entre as partes e pela taxatividade do rol da ANS.

E tal postura acaba situando-se no campo dos conflitos de interesses negociais, não avançando para o âmbito da ofensa aos direitos da personalidade e da honra da parte contratante, ensejadora da pretendida reparação por dano moral. É que a interpretação errônea da relação contratual não dá margem à fixação de tal indenização.

E, neste ponto, conforme já fundamentado acima, a situação exige uma análise individualizada, levando em consideração as particularidades de cada caso concreto.

Isso inclui a avaliação criteriosa das condições específicas do autor, as indicações médicas apresentadas, a inexistência de alternativas terapêuticas eficazes disponíveis na rede credenciada, e a compatibilidade do tratamento com evidências científicas e recomendações técnicas.

Vale dizer: verifica-se a existência de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual, por parte da operadora, da obrigatoriedade de cobertura de referido tratamento, de modo que a negativa não teve o condão de causar qualquer ofensa à dignidade da parte autora que justificasse uma indenização pecuniária.

Nesse sentido, já decidiu o E. Superior Tribunal de Justiça: "Havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé - , não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais. Precedentes." (AgInt no REsp n. 1.885.011/PR, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 22/3/2021, DJe de 25/3/2021).

Sendo assim, não merece acolhimento o pedido de danos morais e de reembolso formulado pela parte autora.

Do dispositivo

Isto posto,
julgo parcialmente procedente
o pedido e julgo extinto o processo com resolução do mérito, nos termos do artigo 487, I, do Código de Processo Civil, para confirmar a tutela recursal concedida e determinar que a parte requerida custeie integralmente o tratamento de equoterapia prescrito ao autor, conforme recomendação médica constante nos autos, observando-se as diretrizes estabelecidas no contrato.

Condenar a parte requerida ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, nos termos do artigo 85, § 2o, do Código de Processo Civil.
”
(Id. 272370036)

Pois bem. De início, é imperioso reconhecer que o direito à saúde, intrinsecamente ligado à dignidade da pessoa humana, constitui um preceito fundamental insculpido em nossa Constituição Federal, em seu artigo 196, que assevera:

“
Art. 196
. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

Sob essa ótica, os contratos de planos de saúde, por envolverem bem jurídico de tamanha relevância, são regidos pelas normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme sedimentado pela jurisprudência pacífica do Superior Tribunal de Justiça.

Neste diapasão, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, especialmente quando se trata de garantir o acesso a tratamentos essenciais à sua saúde e qualidade de vida.

Com efeito, observa-se que a sentença objurgada, ao julgar parcialmente procedente o pedido inicial, determinou que a Operadora de Plano de Saúde custeasse integralmente o tratamento de equoterapia prescrito ao autor, conforme a recomendação médica constante nos autos.

A parte Apelada, em suas contrarrazões, reforça a imprescindibilidade do tratamento, aduzindo que a condição genética de Síndrome de Down acompanhará o paciente por toda a vida, e as sessões de equoterapia são fundamentais para proporcionar avanços em diversas áreas de seu desenvolvimento.

Fundamenta, ainda, que o laudo e a perícia médica atestam a necessidade de "sessões de equoterapia sem restrições", evidenciando que o requerente necessita da abordagem multidisciplinar de maneira permanente.

Desse modo, a negativa de cobertura por parte da Unimed, sob o argumento de que o procedimento não estaria incluído no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), não se sustenta diante da prova da efetiva necessidade do tratamento para a melhoria da qualidade de vida do beneficiário.

Nesse sentido, colaciono precedentes deste Sodalício:

“AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. PLANO DE SAÚDE.
BENEFICIÁRIA PORTADORA DE SÍNDROME DE DOWN. PRESCRIÇÃO DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR COM INCLUSÃO DE EQUOTERAPIA. NEGATIVA DE COBERTURA SOB A JUSTIFICATIVA DE AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. FUNDAMENTAÇÃO NA LEI No 14.454/2022 E PRECEDENTES DO STJ.
RECURSO NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Ação de obrigação de fazer ajuizada por beneficiária do plano de saúde, portadora de síndrome de Down (CID Q90), que requereu a cobertura de terapia multidisciplinar e incluiu a equoterapia, prescrita por médico assistente.

2. A operadora do plano negou a cobertura sob o argumento de que o tratamento não consta no rol da ANS. A autora arcou com as despesas do tratamento, requerendo o reembolso nos termos da Lei no 9.656/1998.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. Há duas questões em discussão: (i) verificar se a operadora do plano de saúde está obrigada a custear a terapia multidisciplinar, como a equoterapia, prescrita para a beneficiária portadora de síndrome de Down; (ii) determinar se a negativa de cobertura autoriza o reembolso das despesas realizadas pela autora, a considerar os limites contratuais e legais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. A Lei no 14.454/2022 determina que o rol de procedimentos e eventos da ANS constitui uma referência básica para a cobertura dos planos de saúde e obriga as operadoras a custear tratamentos não previstos desde que atendam aos critérios legais, como comprovação de eficácia com base em evidências científicas ou aprovação por órgãos especializados.

5. A equoterapia está regulamentada pela Lei no 13.830/2019 como método de reabilitação para pessoas com deficiência, com eficácia reconhecida em avaliações interdisciplinares.

6. O STJ, no julgamento do REsp 1.889.704/SP, estabeleceu que operadoras de planos de saúde devem garantir o custeio de terapias prescritas para beneficiários com síndrome de Down, independentemente de inclusão no rol da ANS, desde que atendam às diretrizes médicas e legais.

7. A ANS, por meio da RN no 539/2022, ampliou a cobertura de tratamentos para beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento e reafirmou o direito ao tratamento integral e contínuo.

8. A jurisprudência consolidada do STJ estabelece que o reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada é cabível em casos de urgência, emergência ou ausência de prestadores credenciados aptos, limitado ao valor praticado no contrato.

9. No caso concreto, ficou demonstrado que a autora realizou o tratamento diante da negativa administrativa injustificada da ré, atendendo aos requisitos legais para reembolso.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10. Recurso não provido.

Tese de julgamento:

1. A operadora de plano de saúde está obrigada a custear terapias multidisciplinares, como a equoterapia, prescritas para beneficiários com síndrome de Down, mesmo que o tratamento não esteja previsto no rol da ANS, desde que atendidos os critérios legais de eficácia e recomendação médica.

2. O reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada é admitido em situações excepcionais, como ausência de prestadores aptos ou urgência do procedimento, limitado aos valores previstos no contrato.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6o; CDC, arts. 18, § 6o, III, e 20, § 2o; Lei no 9.656/1998, arts. 1o, § 12 e § 13, e 12, VI; Lei no 13.830/2019; Lei no 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.889.704/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 11/04/2023; STJ, AgInt no REsp 1.946.918/SP, Terceira Turma, j. 25/05/2022; STJ, AgInt no AREsp 2.008.637/AL, Quarta Turma, j. 12/12/2022.”

(N.U 1020458-12.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Vice-Presidência, Julgado em 11/02/2025, Publicado no DJE 11/02/2025) (Destaquei)

Em caso semelhante, julgou o Superior Tribunal de Justiça:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NATUREZA TAXATIVA, EM REGRA, DO ROL DA ANS.
TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA.
EQUOTERAPIA
E MUSICOTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA.

1. Ação de obrigação de fazer, ajuizada em razão de negativa de custeio de tratamento multidisciplinar a menor diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA).

2. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).

3. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado.

4. No tocante à equoterapia, esta Corte já considerou que, "Na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei 13 .830/2019, na qual reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1o do art. 1o), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica"
(REsp n. 2.049 .092/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023).

5. A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria n. 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto (REsp n . 2.043.003/SP, Terceira Turma, DJe de 23/3/2023).Agravo interno improvido .”

(STJ - AgInt no REsp: 2049402 RS 2023/0020081-0, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 26/02/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 29/02/2024) (Destaquei)

Portanto, o custeio integral do tratamento de equoterapia mostra-se plenamente alinhado aos princípios basilares do direito à saúde e à proteção do consumidor.

Entretanto, por outro lado, a apelante suscita em suas razões recursais a impossibilidade de uma condenação
"ad aeternum"
, de modo genérico, sem a fixação de um prazo para certificar a efetividade e a continuidade da necessidade do tratamento.

Argumenta que a condenação em termos imprecisos pode gerar insegurança jurídica e impor ônus e perdas anormais e excessivas à parte, à luz do que dispõem o artigo 492 do Código de Processo Civil, bem como os artigos 122 e 489 do Código Civil e o artigo 21, parágrafo único, da Lei de Introdução às Normas do Direito Brasileiro (LINDB).

Afirma, com pertinência, que nenhum tratamento médico é estático, requerendo revisões periódicas para atestar sua eficácia ou eventuais alterações no quadro clínico do paciente.

Nessa vertente, traz à baila o Enunciado no 2 do Conselho Nacional de Justiça, em sua redação atualizada pela VI Jornada de Direito da Saúde (15.06.2023), que preconiza:

"
ENUNCIADO N° 2
. Concedidas medidas judiciais de prestação continuativa, em tutela provisória ou definitiva, é necessária a renovação periódica do relatório, com definição de metas terapêuticas a fim de avaliar a efetividade do tratamento e adesão do paciente e prescrição médicas, a serem apresentados preferencialmente ao executor da medida, no prazo legal ou naquele fixado pelo julgador como razoável, considerada a natureza da enfermidade, de acordo com a legislação sanitária (Portaria SVS/MS no 344/98), sob pena de perda de eficácia da medida.”
(Redação dada na VI Jornada de Direito da Saúde - 15.06.2023)

Dessarte, em uma ponderação equilibrada entre os princípios constitucionais de proteção à saúde e à dignidade da pessoa humana e a necessidade de racionalidade e segurança jurídica na execução das obrigações, impõe-se uma síntese que harmonize as pretensões das partes.

Destaca-se o parecer ministerial, que opinou pelo acolhimento parcial da tese recursal, tão somente para que seja estabelecido um prazo para a renovação periódica do relatório médico.

Esse entendimento, que ora se adota, visa aprimorar a efetividade da medida judicial sem, contudo, comprometer a continuidade e a integralidade do tratamento essencial.

Fixar um prazo para a renovação periódica do relatório médico, com a devida definição de metas terapêuticas, conforme sugerido pelo próprio Ministério Público, permite o acompanhamento da evolução do paciente e a avaliação da adesão ao tratamento, sem configurar uma limitação indevida ao direito à saúde.

Ao contrário, tal medida contribui para a transparência e a eficácia da prestação de saúde, alinhando-se à boa-fé objetiva que deve permear as relações contratuais.

Nesse sentido,
mutatis mutandis
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“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA C/C PEDIDO DE RESSARCIMENTO/REEMBOLSO DE DESPESA COM TRATAMENTO DE SAÚDE E INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – PRELIMINAR DE DECISÃO ULTRA PETITA – REJEIÇÃO - PLANO DE SAÚDE –
TRATAMENTO COM PSICÓLOGA PELO MÉTODO ABA, FONOAUDIÓLOGA PELO MÉTODO ABA, TERAPIA OCUPACIONAL SENSORIAL, PSICOMOTRICIDADE
- JULGAMENTO DE RECURSO REPETITIVO - ERESP.no 1.886.929e ERESP.no 1.889.704 - MÉTODO/TÉCNICAS DAS TERAPIAS INDICADAS PELO MÉDICO QUE ATENDE O PACIENTE CONTEMPLADAS NA RESOLUCAÇÃO NORMATIVA ANS 539/22 – PROFISSIONAIS PARA ACOMPANHAMENTO EM AMBIENTE ESCOLAR - DESCABIMENTO - ONEROSIDADE EXCESSIVA - INOBSERVÂNCIA AOS LIMITES CONTRATUAIS - COPARTICIPAÇÃO - PREVISÃO CONTRATUAL - COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO –
RENOVAÇÃO PERIÓDICA DO LAUDO – POSSIBILIDADE
– DANO MORAL – NÃO CONFIGURAÇÃO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1 - Se o juiz decide a demanda de acordo com o reconhecimento do direito postulado nos limites do pedido, adstrito às circunstâncias do caso, não analisando questão diversa da pleiteada pelas partes, não há falar em julgamento ultra petita.

2 - Nos termos dos precedentes firmados no julgamento dos EREsp no 1.886.929e EREsp no 1.889.704, da Segunda Seção do STJ, cabe ao requerente/agravado o ônus da comprovação de que o tratamento pretendido, em que pese não constar do Rol de Eventos e Procedimentos em Saúde da ANS, se encaixa nas excepcionalidades à regra da taxatividade do rol, a saber: “(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado comentes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a comissão de atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

3 - Deve ser mantida a sentença no ponto que determinou ao plano de saúde a cobertura do tratamento do beneficiário se abrangido pela Resolução Normativa no 539, de 23/06/2022 que alterou a Resolução Normativa - RN no 465, de 24/022021, para dispor em seu art. 6o, § 4o, que a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista.

4 - Por outro lado, descabe a determinação para fornecimento de acompanhamento terapêutico para atuação em ambiente escolar, pois impõe ônus excessivo à operadora e extrapola as coberturas assistenciais do contrato de assistência à saúde.

5 - A colenda Corte do STJ já pacificou o entendimento quanto à licitude da cobrança de coparticipação quando livremente pactuada entre as partes, através do recurso repetitivo que deu origem ao TEMA 1032, porém, os valores cobrados a título de coparticipação (participação nas despesas médicas), não devem ultrapassar em duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde contratado, eis que a cobrança em até duas vezes o valor da mensalidade equipara o valor da mensalidade cobrada pela requerida na modalidade tradicional, ou seja, se o pagamento da mensalidade na modalidade tradicional cobre todos os procedimentos ofertados pela requerida/apelante, o valor do plano com coparticipação, cobrado em duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado, beneficia o paciente que necessita do tratamento e possibilita o acesso as terapias para o seu desenvolvimento.

6 - Havendo pedido de tratamento multidisciplinar, por período indeterminado, para criança portadora de transtorno do espectro autista – TEA, mostra-se necessária a renovação periódica do laudo e relatório médico, conforme Enunciado 2 do CNJ.

7 - A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).

8. Recurso parcialmente provido.”

(N.U 1012757-25.2020.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 23/03/2025, Publicado no DJE 23/03/2025) (Destaquei)

“DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PARA PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (CID F84). MULTIDISCIPLINARIDADE.
RENOVAÇÃO PERIÓDICA DE LAUDOS MÉDICOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Trata-se de apelação interposta pela operadora de saúde em face de sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos de obrigação de fazer ajuizados por menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID F84), representado por sua genitora. A sentença determinou o fornecimento das terapias prescritas, respeitado os métodos e quantitativos indicados pelo médico assistente, e condenou a ré ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios fixados em 20% do valor atualizado da causa.

II. Questão em discussão

2. A controvérsia recursal envolve:
(i) A legalidade da negativa do plano de saúde em custear terapias prescritas para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista, sob alegação de ausência de previsão contratual e exclusão do rol da ANS; (ii) A obrigatoriedade de custeio do tratamento de equoterapia e outros métodos multidisciplinares considerados indispensáveis pelo médico assistente; (iii) A necessidade de condicionamento do custeio das terapias à renovação periódica do relatório médico, nos termos do Enunciado no 2 do CNJ.

III. Razões de decidir

3. Restou comprovada a necessidade dos tratamentos pleiteados, conforme relatórios médicos e laudo pericial, além da regulamentação pela ANS na Resolução no 539/2022 e na Lei no 13.830/2019 (equoterapia). 4. A jurisprudência consolidada do STJ e decisões desta Câmara reconhecem a obrigatoriedade de cobertura de terapias multidisciplinares para portadores de transtornos globais do desenvolvimento. 5. Quanto à renovação periódica dos laudos médicos, o pleito da apelante encontra amparo no Enunciado no 2 do CNJ, de modo a garantir que o acompanhamento médico atualizado norteie o tratamento continuado.

IV. Dispositivo e tese
5. Recurso parcialmente provido. Mantida a obrigação de custeio das terapias prescritas, condicionado à renovação periódica dos relatórios médicos, conforme fixado pelo médico assistente. Tese de julgamento:

"1. A operadora de plano de saúde deve custear tratamentos prescritos para portadores de Transtorno do Espectro Autista, ainda que não previstos no rol da ANS, se indicados como indispensáveis pelo médico assistente. 2. O custeio de tratamentos multidisciplinares, como equoterapia, musicoterapia e outros métodos comprovados, é obrigatório, nos termos da legislação e jurisprudência aplicáveis.

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. O custeio de terapias multidisciplinares deve ser condicionado à renovação periódica de relatórios médicos, conforme o Enunciado no 2 do CNJ."

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1o, III; CPC, art. 300; Resolução ANS no 539/2022; Lei no 13.830/2019. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp no 2.064.964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 20/02/2024; CNJ, Enunciado no 2, I Jornada de Direito da Saúde”.
(N.U 1054817-90.2020.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/02/2025, Publicado no DJE 01/02/2025)

Ante o exposto e em consonância com o parecer ministerial,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso de apelação, apenas para determinar a renovação periódica do laudo, com periodicidade trimestral.

Diante do provimento parcial do recurso, não há que se falar em majoração ou fixação de honorários sucumbenciais recursais (STJ. AgInt nos EDcl no REsp no 1.357.561/MG - Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze – 3a Turma - DJe 19-4-2017).

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/06/2025