Tribunal: TJMT
Processo: 1008305-02.2025.8.11.0000
Órgão julgador: TATIANE COLOMBO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-06-11
Data de publicação: 2025-06-23

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇAS PREMATURAS. TERAPIA PELO MÉTODO PROMPT. RECUSA ADMINISTRATIVA COM BASE EM ROL DA ANS. INDICAÇÃO MÉDICA COMPROVADA. MANUTENÇÃO DA TUTELA. VALOR DE MULTA RAZOÁVEL. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para custeio de terapia fonoaudiológica prescrita a infantes prematuros, diagnosticados com atraso no desenvolvimento motor e de linguagem, com negativa de cobertura fundada na Resolução Normativa no 465/2021 da ANS.
A decisão agravada também fixou multa diária de R$ 300,00, limitada a R$ 10.000,00, em caso de descumprimento.
II. Questão em discussão
3. A questão em discussão consiste em verificar:
(i) se é legítima a negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico assistente, com fundamento na ausência de previsão no rol da ANS;
(ii) se é devida a redução do valor da multa fixada para cumprimento da tutela de urgência.
III. Razões de decidir
4. Os contratos de plano de saúde estão sujeitos ao CDC, devendo suas cláusulas ser interpretadas da forma mais favorável ao consumidor (CDC, art. 47).
5. Os laudos médicos indicam a urgência e a necessidade do tratamento fonoaudiológico por método específico (PROMPT), sendo incabível à operadora opor negativa com base na ausência de previsão no rol da ANS, de natureza meramente exemplificativa, conforme entendimento do STJ.
6. A jurisprudência reconhece o dever da operadora de custear tratamentos eficazes prescritos pelo médico, mesmo quando não expressamente previstos no rol da ANS.
7. A multa fixada é razoável e proporcional, com limite máximo estipulado e natureza coercitiva, não havendo justificativa para sua redução.
IV. Dispositivo e tese
8. Recurso de agravo de instrumento desprovido.
Tese de julgamento:
“1. É indevida a negativa de cobertura de tratamento indicado por profissional habilitado, com base na ausência de previsão no rol da ANS, de natureza exemplificativa. 2. É válida a fixação de multa diária por descumprimento de tutela de urgência, desde que respeitados os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.”

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1008305-02.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
TATIANE COLOMBO

Turma Julgadora:

[DES(A). TATIANE COLOMBO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (AGRAVANTE), FERNANDA SANTOS XAVIER MARSHALL - CPF: 014.442.651-05 (AGRAVADO), FERNANDA SANTOS XAVIER MARSHALL - CPF: 014.442.651-05 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), S. A. X. R. - CPF: 116.237.831-00 (AGRAVADO), P. A. X. R. - CPF: 116.237.851-46 (AGRAVADO), ALEXANDRE KENDY KAWASAKI - CPF: 019.553.461-19 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇAS PREMATURAS. TERAPIA PELO MÉTODO PROMPT. RECUSA ADMINISTRATIVA COM BASE EM ROL DA ANS. INDICAÇÃO MÉDICA COMPROVADA. MANUTENÇÃO DA TUTELA. VALOR DE MULTA RAZOÁVEL.
RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para custeio de terapia fonoaudiológica prescrita a infantes prematuros, diagnosticados com atraso no desenvolvimento motor e de linguagem, com negativa de cobertura fundada na Resolução Normativa no 465/2021 da ANS.

A decisão agravada também fixou multa diária de R$ 300,00, limitada a R$ 10.000,00, em caso de descumprimento.

II. Questão em discussão

3. A questão em discussão consiste em verificar:

(i) se é legítima a negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico assistente, com fundamento na ausência de previsão no rol da ANS;

(ii) se é devida a redução do valor da multa fixada para cumprimento da tutela de urgência.

III. Razões de decidir

4. Os contratos de plano de saúde estão sujeitos ao CDC, devendo suas cláusulas ser interpretadas da forma mais favorável ao consumidor (CDC, art. 47).

5. Os laudos médicos indicam a urgência e a necessidade do tratamento fonoaudiológico por método específico (PROMPT), sendo incabível à operadora opor negativa com base na ausência de previsão no rol da ANS, de natureza meramente exemplificativa, conforme entendimento do STJ.

6. A jurisprudência reconhece o dever da operadora de custear tratamentos eficazes prescritos pelo médico, mesmo quando não expressamente previstos no rol da ANS.

7. A multa fixada é razoável e proporcional, com limite máximo estipulado e natureza coercitiva, não havendo justificativa para sua redução.

IV. Dispositivo e tese

8. Recurso de agravo de instrumento desprovido.

Tese de julgamento:

“1. É indevida a negativa de cobertura de tratamento indicado por profissional habilitado, com base na ausência de previsão no rol da ANS, de natureza exemplificativa. 2. É válida a fixação de multa diária por descumprimento de tutela de urgência, desde que respeitados os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.”

R E L A T Ó R I O

Trata-se de agravo de instrumento interposto pela
Unimed Nacional - Cooperativa Central
em face da decisão interlocutória proferida pelo juízo da 8a Vara Cível de Cuiabá nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizações por Danos Morais, Danos Materiais e pedido de Tutela de Urgência Antecipada ajuizada por
P.A.X.R
e
S.A.X.R
representados por sua genitora
Fernanda Santos Xavier Marshall.

A decisão acolheu parcialmente o pedido de reconsideração determinando que a Unimed autorize/custeie os tratamentos de fonoaudiologia, exceto a cobertura da terapia pelo método
Therasuit
.

Em suas razões recursais de ID. 275288891 a Agravante argumenta preliminarmente a ilegitimidade passiva da Unimed Cuiabá no polo passivo da demanda originária. Requerendo, assim, a substituição da parte demandada.

No mérito, a Agravante alega que não estão presentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência deferida na origem.

A Agravante sustenta que as terapias requeridas pelos agravados foram negadas com base na Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS.

Argumenta que a imposição do custeio integral de terapias não previstas no rol da ANS configura violação ao princípio da legalidade e compromete o equilíbrio econômico-financeiro do contrato.

A Recorrente também impugna a multa diária fixada pelo juízo de origem, argumentando que o valor estabelecido é desproporcional e desarrazoado.

Por fim, requer a atribuição de efeito suspensivo ao agravo a fim de sustar os efeitos da decisão interlocutória recorrida.

No mérito, pleiteia o provimento do recurso para reformar a decisão agravada, afastando a obrigatoriedade de custeio das terapias não previstas no rol da ANS em clinicas não credenciadas. Subsidiariamente, postula a exclusão ou redução da multa fixada e a ampliação do prazo para cumprimento da obrigação.

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso no ID. 282264858.

A Douta Procuradoria Geral de Justiça se manifestou pelo desprovimento do recurso (ID. 288578370).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

A questão a ser decidida no mérito do presente Recurso de Agravo de Instrumento, diante de seus estreitos limites, envolve somente a análise da presença, ou não, dos requisitos autorizadores da antecipação da tutela de urgência pelo juízo de origem.

Inicialmente, saliento que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, conforme estabelecido pela Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, vejamos:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”

Aplicando-se ao caso concreto, o artigo 47 do CDC, que determina que
as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor
.

Consultando os autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Indenização por Danos Morais e Materiais, verifica-se que os infantes são beneficiários do plano de saúde da Unimed Cuiabá, na modalidade coletivo empresarial, vinculados às carteiras no 0.865.000110357010-6 e 0.865.000110357011-4 (ID. 176510879).

Observa-se, ainda, pelos laudos médicos subscritos pela Dra. Myrian Cury Haddad, CRM/MT 1530 (IDs 176510866 e 176510867 dos autos de origem), que os irmãos gêmeos nasceram prematuramente, com 31 (trinta e uma) semanas de gestação, apresentando atraso no desenvolvimento motor e da linguagem. Dessa forma, visando promover um melhor desenvolvimento dos infantes, foram prescritas terapias multidisciplinares. Vejamos:

Contudo, ao solicitar a autorização para a realização dos tratamento indicados pela médica que acompanha os infantes, o plano de saúde não autirou o custeio da terapia fonoaudiológica por meio do método PROMPT, alegando que o referido tratamento não possui cobertura obrigatória confrome a 465 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ID. 176510874 - origem).

No que se refere ao rol da ANS, o Superior Tribunal de Justiça já se posicionou afirmando que os procedimentos estabelecidos pela ANS não são taxativos, mas exemplificativos.

Trago o julgado:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. SÚMULA N. 83/STJ. INOVAÇÃO RECURSAL. PRECLUSÃO CONSUMATIVA.

1. Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica.

2. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim" (AgInt no REsp n. 2.066.693/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 11/12/2023, DJe de 15/12/2023).

3. "A natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa" (AgInt nos EREsp 2.001.192/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Segunda Seção, julgado em 2/5/2023, DJe de 4/5/2023).

4. As questões levantadas apenas no âmbito do agravo interno são insuscetíveis de conhecimento, por caracterizarem indevida inovação recursal e, com isso, preclusão consumativa.

Agravo interno improvido.

(AgInt no REsp n. 1.923.813/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 9/9/2024, DJe de 11/9/2024.)

Assim, compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo ao plano de saúde discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica.

À luz desses fundamentos, o relatório médico proferido pelo Dr. Bruno J. Costa. Bordest Lima CRM –MT 14276 foi claro ao determinar que o acompanhamento por profissional da área de fonoaudiologia constitui medida de caráter imediato e urgente:

Dessa forma, não vislumbro a possibilidade de reforma da decisão interlocutória recorrida para afastar a obrigatoriedade de custeio das terapias.

Nesse sentido, vem decidindo esta e. Câmara:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE CONHECIMENTO – PROCEDÊNCIA – AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL PROVIDO NO STJ - PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEIÇÃO - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADA COM PARALISIA CEREBRAL DO TIPO TETRAPLEGICA, SECUNDÁRIO ÀS INTERCORRÊNCIAS DA PERINATAIS - INDICAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO COM FISIOTERAPIA MÉTODO BOBATH, FONOTERAPIA MÉTODO BOBATH AVANÇADO E PROMPT, TERAPIA OCUPACIONAL MÉTODO BOBATH – NEGATIVA DE COBERTURA – DESCABIMENTO – DANO MORAL – NÃO CONFIGURAÇÃO – SISTEMA DE REEMBOLSO CONFORME CLÁUSULA CONTRATUAL – POSSIBILIDADE - HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS - SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA EM IGUAL PROPORÇÃO ENTRE AS PARTES – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

(...).

A Resolução Normativa no 539, de 23/06/2022 que alterou a Resolução Normativa - RN no 465, de 24/022021, dispõe em seu art. 6o, § 4o, a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, devendo a operadora oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença do paciente.

(...).

(N.U 1002000-49.2020.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 03/04/2024, Publicado no DJE 09/04/2024)
(destaquei).

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DECISÃO QUE DEFERIU PARCIALMENTE A TUTELA DE URGÊNCIA PARA COMPELIR A OPERADORA A CUSTEAR FONOAUDIOLOGIA PELO MÉTODO BOBATH + PROMPT – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM PARALISIA CEREBRAL - INSURGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE - ROL EXEMPLIFICATIVO QUE, POR SI SÓ, NÃO AFASTA A OBRIGAÇÃO DA OPERADORA EM CUSTEAR O TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – PRETENDIDO CUSTEIO DO TRATAMENTO PELO VALOR DE TABELA E DESCONTO DA COPARTICIPAÇÃO – MATÉRIA NÃO CONHECIDA – SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO NA PARTE CONHECIDA. Na hipótese, a Agravada foi diagnosticada com paralisia cerebral. Diante disso, foi indicado tratamento com fonoaudiologia pelo
método BOBATH + PROMPT
e negado pela Operadora do plano de saúde, em virtude de não haver previsão no contrato e no rol de procedimentos elencados pela ANS.

De acordo com o Superior Tribunal de Justiça “é descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde. O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo” (AgInt no AREsp 1.442.296/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, DJe 25/03/2020).

Logo, à luz do entendimento quanto ao rol meramente exemplificativo da ANS, a Operadora Agravante deve custear os tratamentos vindicados pela Agravada, de modo que presentes os requisitos do artigo 300, do CPC, a manutenção da decisão objurgada é medida que se impõe.

(...).

(N.U 1023449-55.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 23/03/2022, Publicado no DJE 29/03/2022)
(destaquei).

Superado esse ponto, resta esclarecer a possibilidade de minoração do valor fixado a título de multa em caso de descumprimento, bem como a aplicação do prazo para cumprimento da obrigação.

O magistrado
a quo
fixou a multa diária no valor de R$ 300,00, limitada a R$ 10.000,00, para o caso de descumprimento da determinação, valor que entendo razoável e proporcional, isso porque este possui natureza coercitiva e acessória, visando assegurar a eficácia da decisão judicial.

Sobre o assunto, trago o julgado:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO AGRAVADA QUE DETERMINOU O CUSTEIO DA INTERNAÇÃO DA PACIENTE EM CLÍNICA PSIQUIÁTRICA – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO PELO MÉDICO ESPECIALISTA – INÉRCIA DA OPERADORA DE SAÚDE – CONVENCIMENTO QUANTO À PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO – PLEITO SUBSIDIÁRIO NÃO APRECIADO EM PRIMEIRO GRAU DE JURISDIÇÃO – IMPOSSIBILIDADE DE ANÁLISE EM GRAU RECURSAL – SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA – DECISÃO MANTIDA, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO EM PARTE, E NESTA, DESPROVIDO.

(...)

A multa cominatória fixada pelo juiz tem a finalidade de compelir o cumprimento de ordem judicial, observando-se os pressupostos da equidade, razoabilidade e proporcionalidade. In casu, a aplicação da astreinte se deu nos exatos termos do artigo 537, caput, do CPC, de modo que não há empecilho para sua manutenção na forma e valor fixados.

(...)

(N.U 1032375-20.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/03/2025, Publicado no DJE 27/03/2025)
(destaquei).

Dessa forma, considerando que o valor fixado possui natureza coercitiva, sendo exigível apenas em caso de descumprimento da ordem judicial pela seguradora de saúde, e que não representa ônus desproporcional à parte Agravante nem configura enriquecimento indevido da parte Agravada, entendo pela sua manutenção.

Não obstante a razoabilidade da multa fixada, cumpre destacar que o prazo conferido para o cumprimento da obrigação revela-se mais que suficiente à sua integral realização. Trata-se de medida que, embora revestida de urgência, não demanda complexidade ou diligência excepcional, podendo ser plenamente executada dentro do lapso temporal estipulado.

Desse modo, a manutenção da decisão recorrida é a medida que se impõe.

Diante do exposto,
nego provimento
ao Recurso de Agravo de Instrumento.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/06/2025