Tribunal: TJMT
Processo: 1013484-14.2025.8.11.0000
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-06-25
Data de publicação: 2025-07-02

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. PRESCRIÇÃO MÉDICA. MÉTODO TREINI. POSSIBILIDADE DE COBERTURA FORA DO ROL DA ANS. INEXISTÊNCIA DE COISA JULGADA. TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Agravo de Instrumento interposto contra decisão da 1a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande, proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer n. 1011178-66.2025.8.11.0002, que deferiu tutela de urgência para determinar que a UNIMED CUIABÁ arque com o custeio integral do tratamento multidisciplinar da menor A.V.S.L., conforme prescrição médica, incluindo o método TREINI e assegurando a manutenção do vínculo com os profissionais que já realizam os atendimentos, sob pena de multa.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há duas questões em discussão: (i) definir se há identidade entre esta demanda e ação anterior com trânsito em julgado, de modo a configurar coisa julgada material; (ii) estabelecer se estão presentes os requisitos legais para a concessão da tutela de urgência, especialmente quanto à obrigatoriedade de cobertura de tratamento não previsto no rol da ANS, diante da prescrição médica e das condições clínicas específicas da menor.
III. RAZÕES DE DECIDIR
A nova demanda baseia-se em quadro clínico atualizado, com prescrição médica específica quanto ao método TREINI, o que afasta a alegação de identidade com a causa anterior e, por consequência, a ocorrência de coisa julgada material.
A coisa julgada não pode ser usada como barreira à proteção do direito à saúde, sobretudo em casos dinâmicos e contínuos, como tratamentos para paralisia cerebral infantil.
A prescrição médica atual justifica a necessidade de abordagem terapêutica individualizada, sendo inadmissível que a operadora substitua o método prescrito por alternativas genéricas da rede credenciada.
A jurisprudência do STJ admite a cobertura de terapias fora do rol da ANS em situações excepcionais, desde que observados critérios técnicos e científicos, os quais se encontram presentes no caso em análise.
A Lei 14.454/2022 modificou o art. 10 da Lei 9.656/1998, estabelecendo que o rol da ANS constitui apenas referência básica, admitindo a cobertura de tratamentos não listados, desde que comprovada sua eficácia e recomendação técnica.
A interrupção do tratamento pode acarretar prejuízos irreversíveis à saúde da menor, sendo evidente o perigo de dano, um dos requisitos do art. 300 do CPC.
A análise sobre eventual limitação de reembolso não foi enfrentada na origem, sendo vedado seu exame em sede recursal por configurar supressão de instância.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso não provido.
Tese de julgamento:
A superveniência de nova prescrição médica com base em evolução clínica afasta a incidência da coisa julgada em ação anterior.
A operadora de plano de saúde deve custear tratamento multidisciplinar prescrito por profissional habilitado, mesmo que não incluído no rol da ANS, desde que atendidos os critérios técnicos definidos pela jurisprudência e legislação vigente.
A concessão de tutela de urgência exige a demonstração de probabilidade do direito e perigo de dano, elementos configurados quando a interrupção do tratamento compromete o desenvolvimento de criança com paralisia cerebral.
O rol da ANS possui caráter exemplificativo mitigado, especialmente após a Lei 14.454/2022, devendo-se analisar o caso concreto quanto à necessidade e adequação do tratamento indicado.
Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 300, 485, V, 502, 503 e 508; Lei 9.656/1998, art. 10, VII; Lei 14.454/2022.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão; STJ, REsp n. 2.108.440/GO, Rel. Min. Nancy Andrighi, Segunda Seção, j. 03.04.2025; STJ, AgInt no REsp n. 2.130.831/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 16.12.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1013484-14.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), A. V. S. L. - CPF: 100.983.551-39 (AGRAVADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), DARLI DA SILVA SOUZA - CPF: 014.575.231-32 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NAO PROVIDO, UNANIME

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. PRESCRIÇÃO MÉDICA. MÉTODO TREINI. POSSIBILIDADE DE COBERTURA FORA DO ROL DA ANS. INEXISTÊNCIA DE COISA JULGADA. TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA.
RECURSO
NÃO PROVIDO
.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto contra decisão da 1a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande, proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer n. 1011178-66.2025.8.11.0002, que deferiu tutela de urgência para determinar que a UNIMED CUIABÁ arque com o custeio integral do tratamento multidisciplinar da menor A.V.S.L., conforme prescrição médica, incluindo o método TREINI e assegurando a manutenção do vínculo com os profissionais que já realizam os atendimentos, sob pena de multa.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se há identidade entre esta demanda e ação anterior com trânsito em julgado, de modo a configurar coisa julgada material; (
ii
) estabelecer se estão presentes os requisitos legais para a
concessão da tutela de urgência, especialmente quanto à obrigatoriedade de cobertura de tratamento não previsto no rol da ANS, diante da prescrição médica e das condições clínicas específicas da menor.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A nova demanda baseia-se em quadro clínico atualizado, com prescrição médica específica quanto ao método TREINI, o que afasta a alegação de identidade com a causa anterior e, por consequência, a ocorrência de coisa julgada material.

A coisa julgada não pode ser usada como barreira à proteção do direito à saúde, sobretudo em casos dinâmicos e contínuos, como tratamentos para paralisia cerebral infantil.

A prescrição médica atual justifica a necessidade de abordagem terapêutica individualizada, sendo inadmissível que a operadora substitua o método prescrito por alternativas genéricas da rede credenciada.

A jurisprudência do STJ admite a cobertura de terapias fora do rol da ANS em situações excepcionais, desde que observados critérios técnicos e científicos, os quais se encontram presentes no caso em análise.

A Lei 14.454/2022 modificou o art. 10 da Lei 9.656/1998, estabelecendo que o rol da ANS constitui apenas referência básica, admitindo a cobertura de tratamentos não listados, desde que comprovada sua eficácia e recomendação técnica.

A interrupção do tratamento pode acarretar prejuízos irreversíveis à saúde da menor, sendo evidente o perigo de dano, um dos requisitos do art. 300 do CPC.

A análise sobre eventual limitação de reembolso não foi enfrentada na origem, sendo vedado seu exame em sede recursal por configurar supressão de instância.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso
não provido
.

Tese de julgamento:

A superveniência de nova prescrição médica com base em evolução clínica afasta a incidência da coisa julgada em ação anterior.

A operadora de plano de saúde deve custear tratamento multidisciplinar prescrito por profissional habilitado, mesmo que não incluído no rol da ANS, desde que atendidos os critérios técnicos definidos pela jurisprudência e legislação vigente.

A concessão de tutela de urgência exige a demonstração de probabilidade do direito e perigo de dano, elementos configurados quando a interrupção do tratamento compromete o desenvolvimento de criança com paralisia cerebral.

O rol da ANS possui caráter exemplificativo mitigado, especialmente após a Lei 14.454/2022, devendo-se analisar o caso concreto quanto à necessidade e adequação do tratamento indicado.

Dispositivos relevantes citados: CPC,
arts
. 300, 485, V, 502, 503 e 508; Lei 9.656/1998, art. 10, VII; Lei 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada: STJ,
EREsp
1886929/SP e
EREsp
1889704/SP, Rel. Min.
Luis
Felipe Salomão; STJ, REsp n. 2.108.440/GO, Rel. Min. Nancy Andrighi, Segunda Seção, j. 03.04.2025; STJ,
AgInt
no REsp n. 2.130.831/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas
Cueva
, j. 16.12.2024.

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento de decisão da 1a Vara Cível da comarca de Várzea Grande que, em Ação de Obrigação de Fazer
n.

1011178-66.2025.8.11.0002
, deferiu a tutela de urgência para determinar que a requerida UNIMED CUIABÁ proceda ao custeio integral do tratamento multidisciplinar da menor A.V.S.L., incluindo o método TREINI, conforme prescrição médica, garantindo-se a manutenção do vínculo terapêutico com os profissionais que já realizam os atendimentos, no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada, inicialmente, a R$ 15.000,00.

A agravante alega

decisão agravada fere a coisa julgada, pois há acórdão transitado em julgado no processo no 1007563-10.2021.8.11.0002, no qual foram julgados improcedentes os pedidos de custeio de tratamento com órtese não ligada a procedimento cirúrgico e de manutenção de vínculo com profissionais específicos fora da rede
.

Aduz que o
método TREINI não possui cobertura contratual e não integra o rol da ANS, além de não haver comprovação científica de sua eficácia
.

Afirma que o
pedido atual possui identidade de partes, causa de pedir e pedido com a ação anterior, operando-se, portanto, a coisa julgada material, nos termos dos
arts
. 502, 503 e 508 do CPC;

A prescrição médica, por si só, não obriga a operadora a custear tratamento sem respaldo legal, contratual e técnico
.

Diz que o
tratamento fora da rede somente é autorizado nas hipóteses de urgência ou inexistência de prestadores credenciados — o que não se verifica no caso concreto
.

A
rgumenta que a decisão agravada viola o entendimento consolidado do STJ, que determina que tratamentos com órteses não ligadas a ato cirúrgico, como o método TREINI, não possuem cobertura obrigatória (art. 10, VII da Lei 9.656/98), exceto em casos específicos que atendam aos critérios da CONITEC ou outros órgãos técnicos com renome internacional, além de comprovação científica.

Defende que a
própria ANS, por meio da RN 465/2021 e parecer técnico n.o 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022, exclui da cobertura obrigatória as terapias com órteses especiais
.

Pede que s
eja cassada a decisão que deferiu a tutela provisória de urgência
.

Pugna para que s
eja reconhecida a ocorrência de coisa julgada e extinto o feito originário, sem resolução do mérito (art. 485, V, CPC)
.

Caso mantido o tratamento,
pleiteia
que o reembolso se limite aos valores da tabela da operadora
.

Apesar de intimada, a parte agravada não apresentou contraminuta.

Parecer da Douta Procuradoria-Geral de Justiça pelo parcial provimento do Recurso no Id.

291142881
.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

Agravo de Instrumento de decisão da 1a Vara Cível da comarca de Várzea Grande que, em Ação de Obrigação de Fazer
n.

1011178-66.2025.8.11.0002
, deferiu a tutela de urgência para determinar que a requerida UNIMED CUIABÁ proceda ao custeio integral do tratamento multidisciplinar da menor A.V.S.L., incluindo o método TREINI, conforme prescrição médica, garantindo-se a manutenção do vínculo terapêutico com os profissionais que já realizam os atendimentos, no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada, inicialmente, a R$ 15.000,00.

A agravante alega
que

decisão agravada fere a coisa julgada, pois há acórdão transitado em julgado no processo no 1007563-10.2021.8.11.0002, no qual foram julgados improcedentes os pedidos de custeio de tratamento com órtese não ligada a procedimento cirúrgico e de manutenção de vínculo com profissionais específicos fora da rede
.

No entanto,
a presente demanda não trata da repetição de pedidos já definitivamente julgados, mas sim da continuidade do tratamento de saúde da autora, agora com prescrição médica atualizada e específica quanto à utilização do método TREINI.

Ademais, a presente ação visa garantir o restabelecimento da saúde da menor autora, conforme evolução do seu quadro clínico e novas necessidades terapêuticas determinadas por profissional habilitado, sendo inadmissível que a autoridade da coisa
julgada seja utilizada como obstáculo para a efetivação do direito à saúde, especialmente quando se está diante de quadro dinâmico, que exige reavaliação contínua da abordagem terapêutica.

Quanto ao mérito, a
agravada
/ autora
é beneficiári
a
do plano de saúde da ré na modalidade Plano Unimed
Super
Class

Individual/ Familiar
.

A
juizou o feito alegando que possui diagnostico de Paralisia Cerebral do tipo Hemiplégica, decorrente de um acidente vascular cerebral neonatal da artéria cerebral
media
direita CID P91.0/I66.0/G80.2, e a médica indicou o tratamento multidisciplinar para reduzir o potencial das lesões e melhorar a qualidade de vida, caso contrário, pode ter grandes prejuízos no seu desenvolvimento, com posições anormais e deformidades ósseas.

Afirma que foram indicadas as seguintes terapias:
a) método TREINI – reeducação e reabilitação Neurológica e comportamental na frequência de 5x por semana 4 horas por dia; b) psicoterapia infantil 3x por semana; c) fisioterapia motora 4x por semana; d) psicopedagogia 4x por semana; e) Terapia ocupacional com integração sensorial 5x por semana; f) fonoaudiologia 2x por semana; g) Equoterapia 1x por semana; h) hidroterapia 1x por semana
.

Diz que, inicialmente, a própria requerida a encaminhou para a rede particular, e nunca foi questionado a respeito de fazer o tratamento na mesma clínica.

Explica que agora, com o aumento da carga horária, bem como a inclusão de uma outra terapia mais especializada, a própria médica salientou a necessidade de serem feitas no mesmo local ou próximo da casa da família.

Pontua que a Unimed encaminhou e-mail para diversos profissionais que a atende, informando que a partir do dia 14-06-24, não custearia mais os tratamentos.

N
ão obstante os argumentos aduzidos pela agravante, os médicos que acompanham os agravados destacaram que é recomendável a manutenção do tratamento sem interrupções para evitar regressões e piora do quadro, por se tratar de doença com potencial de atraso importante do desenvolvimento e da socialização, além de manter o tratamento em mesmo ambiente e profissionais de para manutenção de vínculo terapêutico. (Id.

188523334
)

Nesse sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TERAPIA INTENSIVA PELO MÉTODO ABA - PROCEDIMENTO AUSENTE NO ROL DAS COBERTURAS MÍNIMAS – RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA - AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO - DISPONIBILIZAÇÃO DE PROFISSIONAIS CAPACITADOS DA REDE CREDENCIADA – LIBERALIDADE DA OPERADORA –
NECESSIDADE DE CONTINUAÇÃO DO TRATAMENTO COM A MESMA EQUIPE – RISCO DE PREJUÍZO EM VIRTUDE DO VÍNCULO JÁ FORMADO
– REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – DECISÃO MANTIDA – CUSTEIO DEVIDO – RECURSO NÃO PROVIDO.

O Rol da ANS possui natureza exemplificativa, de modo que deve ser garantido ao beneficiário, parte vulnerável na relação, o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, nos limites da contratação.

A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar na lista de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente.

O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.

E se a recomendação desse profissional é pela manutenção da mesma equipe sob risco de haver prejuízo em razão do vínculo já formado, deve ser respeitada.

(N.U 1003809-66.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 19/05/2021,
Publicado
no DJE 24/05/2021)

O STJ, no julgamento dos
EREsp
1886929/SP e
EREsp
1889704/SP, da relatoria do ministro Luís Felipe Salomão, consignou que as operadoras de
plano
de saúde não estão obrigadas a financiar terapias não incluídas na lista da ANS, para evitar o desequilíbrio atuarial e financeiro.

Contudo acrescentou que essa orientação deve ser afastada em circunstâncias excepcionais, quando não houver substituto terapêutico ou quando esgotados os procedimentos do rol taxativo, desde que observados os seguintes requisitos:

“(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar;

(
ii
)

haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;

(
iii
)

haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e

(
iv
)

seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

Além disso, em 21-9-2022 foi sancionada a Lei 14.454/2022, que altera a Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos de saúde privados.

Segundo a legislação, a relação de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas a “referência básica” para a cobertura dos planos, e as operadoras estão obrigadas a custear os tratamentos ou procedimentos que não estejam ali previstos,
desde que comprovada sua eficácia científica e recomendados pela
Conitec
ou por órgão de renome internacional
.

Assim, é óbvio que deve haver a análise individualizada de cada caso concreto.

A
orientação mais recente do Superior Tribunal de Justiça (STJ) é no sentido de reconhecer
a possibilidade
de cobertura
dos métodos
Pediasuit
/
Therasuit
, seja porque são utilizados no decorrer das sessões de fisioterapia e/ou terapia ocupacional — estas previstas no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), em número ilimitado e sem quaisquer diretrizes restritivas de utilização —, seja porque, conforme os parâmetros estabelecidos pela própria ANS, tais métodos não podem ser considerados experimentais.

A propósito:

RECURSO ESPECIAL. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA 211/STJ. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PARA TRATAMENTO DE BENEFICIÁRIO PORTADOR DE MICROCEFALIA, PARALISIA CEREBRAL E EPILEPSIA.
PEDIASUIT. EFICÁCIA RECONHECIDA PELO CONSELHO FEDERAL DO PROFISSIONAL DE SAÚDE RESPONSÁVEL PELA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO. REGISTRO NA ANVISA
. NATUREZA EXPERIMENTAL AFASTADA. MÉTODO ADOTADO DURANTE AS SESSÕES DE FISIOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL. PREVISÃO NO ROL DA ANS SEM DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO.

1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 28/04/2016, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 27/02/2023 e concluso ao gabinete em 26/05/2023.

2. O propósito recursal é decidir sobre a obrigação de cobertura, pela operadora de plano de saúde, de terapia pelo método
Pediasuit
.

3. A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial (súmula 211/STJ).

4. De acordo com o art. 17, parágrafo único, I, da RN 465/2021 da ANS, que regulamenta o art. 10, I, da Lei 9.656/1998, são tratamentos clínicos experimentais aqueles que: a) empregam medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas não registrados/não regularizados no país; b) são considerados
experimentais pelo Conselho Federal de Medicina - CFM, pelo Conselho Federal de Odontologia - CFO ou pelo conselho federal do profissional de saúde responsável pela realização do procedimento; ou c) fazem uso off-
label
de medicamentos, produtos para a saúde ou tecnologia em saúde, ressalvado o disposto no art. 24.

5. Das normas regulamentares e manifestações da ANS, extraem-se duas conclusões: a primeira, de que as sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas são ilimitadas para todos os beneficiários, independentemente da doença que os acomete; a segunda, de que a operadora deverá garantir a realização do procedimento previsto no rol e indicado pelo profissional assistente, cabendo ao prestador apto a executá-lo a escolha da técnica, método, terapia, abordagem ou manejo empregado.

6. Com relação à terapia com uso do
Pediasuit
, não há norma do CFM que a defina como tratamento clínico experimental; o
Coffito
reconheceu a sua eficácia, atribuindo a fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais a competência para utilizá-lo nas sessões de fisioterapia e terapia ocupacional; o Referencial Nacional de Procedimentos Fisioterapêuticos (RNPF) elenca a cinesioterapia intensiva com vestes terapêuticas dentre as espécies de atendimento fisioterapêutico por meio de procedimentos, métodos ou técnicas manuais e/ou específicos (capítulo XV da Resolução 561/2022); não consta da lista de órteses e próteses não implantáveis, elaborada pela ANS; e possui registro vigente na Anvisa (Registro ANVISA no 81265770001), como suporte de posicionamento.

7. Hipótese em que a terapia pelo método
Pediasuit
, prescrita pelo médico assistente para o tratamento do beneficiário, deve ser coberta pela operadora, seja porque é utilizada durante as sessões de fisioterapia e/ou terapia ocupacional, previstas no rol da
ANS, em número ilimitado e sem quaisquer diretrizes de utilização; seja porque, a partir dos parâmetros delineados pela ANS, não pode ser considerada experimental.

8. Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, provido.

(REsp n. 2.108.440/GO, relatora Ministra Nancy Andrighi, Segunda Seção, julgado em 3/4/2025, DJEN de 23/4/2025.)

E como bem ressaltado pela Ministra relatora no voto, o referido tratamento também não se enquadra na hipótese de exclusão de cobertura prevista no art. 10, VII, da Lei 9.656/1998 (órtese e prótese).

Isso porque o insumo não é fornecido pelo prestador ou pela operadora ao beneficiário para seu uso individual, como se coisa pessoal fosse, mas serve ao desenvolvimento do trabalho do profissional dentro do estabelecimento de saúde e apenas durante as sessões por este conduzidas.

Logo
, o custo de aquisição das vestes terapêuticas utilizadas não é diretamente suportado pela operadora ou pelo beneficiário, mas pelo estabelecimento onde é realizado o atendimento
.

Desta Câmara:

DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.
MÉTODO TREINI
. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TEA E SÍNDROME DO X FRÁGIL. TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS PRESENTES. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Recurso de Agravo de Instrumento interposto contra decisão que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer, deferiu tutela de urgência e determinou que a operadora do plano de saúde arque com a integralidade do tratamento multidisciplinar pelo Método
Treini
. A operadora sustenta que o tratamento não integra o rol da ANS, que sua eficácia não é comprovada cientificamente e que há alternativas terapêuticas na rede credenciada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde deve custear tratamento multidisciplinar não incluído no rol da ANS quando há prescrição médica específica; (
ii
) verificar se estão presentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência, conforme o art. 300 do CPC.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, mas pode ser mitigado quando atendidos critérios específicos, notadamente nos casos de transtornos globais do desenvolvimento, conforme jurisprudência do STJ e a RN-ANS no 539/2022.

A Resolução Normativa no 539/2022 da ANS ampliou a cobertura obrigatória dos planos de saúde para pacientes com transtornos do desenvolvimento, garantindo tratamentos multidisciplinares conforme indicação médica.

O Método
Treini
foi prescrito por profissional de saúde como o tratamento mais adequado ao paciente, sendo vedado à operadora substituí-lo por outra abordagem genérica.

O requisito da probabilidade do direito está demonstrado pela prescrição médica e pela regulamentação da ANS sobre a cobertura de terapias multidisciplinares para transtornos do desenvolvimento.

O perigo de dano está presente, pois a interrupção do tratamento pode comprometer de forma irreversível a evolução clínica do paciente, criança diagnosticada com TEA e Síndrome do X Frágil.

A negativa de cobertura viola o direito fundamental à saúde e a dignidade do beneficiário, privilegiando interesses econômicos da operadora em detrimento das necessidades do paciente.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

O rol da ANS é taxativo, mas pode ser relativizado quando o tratamento prescrito for essencial para garantir a saúde do beneficiário.

A operadora de plano de saúde deve custear tratamento multidisciplinar indicado para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, conforme previsto na RN-ANS no 539/2022.

A negativa de cobertura baseada exclusivamente na ausência do procedimento no rol da ANS não se sustenta quando há prescrição médica e evidências de necessidade do tratamento.

O deferimento da tutela de urgência exige a presença da probabilidade do direito e do perigo de dano, sendo configurado o risco irreparável na hipótese de interrupção de tratamento essencial à saúde do paciente.

Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300; RN-ANS no 539/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ,
AgInt
no REsp n. 2.130.831/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas
Cueva
, Terceira Turma, julgado em 16/12/2024.

(N.U 1000902-79.2025.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 06/04/2025,
Publicado
no DJE 06/04/2025)

Assim, nesta fase, especialmente em razão das circunstâncias e do conjunto probatório existente, conclui-se pela probabilidade do direito e risco ao resultado útil do processo.

Também não se vislumbra dano irreparável em decorrência da concessão da tutela de urgência porque, se
a
agravad
a
sucumbir em última instância, a agravante poderá cobrar judicialmente os valores adiantados. Todavia, essa expectativa, que é legítima, de modo algum pode se sobrepor ao interesse da tutela imediata à saúde.

No que concerne ao reembolso, trata-se de questão não suscitada no juízo a quo, nem apreciada, por conseguinte, na decisão agravada. Fica, então, inviabilizada sua análise neste momento, sob pena de indevida supressão de instância.

Pelo exposto,
nego provimento
ao Recurso.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/06/2025