Tribunal: TJMT
Processo: 1004635-65.2023.8.11.0051
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-04-02
Data de publicação: 2025-04-09

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA EM CASO DE URGÊNCIA. INTERNAÇÃO PARA DEPENDÊNCIA QUÍMICA. REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS COM TRATAMENTO EM UNIDADE NÃO CREDENCIADA. FIXAÇÃO DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO. RECURSO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Apelação Cível em Ação Declaratória c/c Obrigação de Fazer, julgada parcialmente para condenar a Requerida ao reembolso dos custos de internação, limitado aos valores da tabela contratual da UNIMED, com dedução da coparticipação. O pedido principal do apelante é a condenação da operadora de plano de saúde ao pagamento integral do custo do tratamento realizado em clínica particular não credenciada, devido à urgência do caso e à falta de unidades credenciadas adequadas. Além disso, pleiteia a revisão da base de cálculo para os honorários de sucumbência.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura para tratamento de urgência configura abuso de direito por parte da operadora de plano de saúde, impondo a obrigação de reembolso integral das despesas com a internação realizada em clínica não credenciada; (ii) estabelecer se a cláusula contratual que limita o reembolso às tabelas da operadora é abusiva.
III. RAZÕES DE DECIDIR
O plano de saúde é responsável pela cobertura integral das despesas em situações de urgência ou emergência, especialmente quando a rede credenciada não está disponível para atender à necessidade de tratamento de saúde do beneficiário, conforme determina a legislação e a jurisprudência.
A ausência de clínicas credenciadas aptas a atender ao tratamento de urgência do apelante, aliado ao fato de que o plano não forneceu alternativas viáveis dentro do prazo necessário, justifica a escolha da clínica particular e o consequente direito ao reembolso integral.
A cláusula contratual que limita o reembolso às tabelas da operadora de plano de saúde foi considerada abusiva, pois contraria os direitos do consumidor previstos no Código de Defesa do Consumidor, principalmente nos artigos 6o e 51, IV, que protegem contra cláusulas que imponham desvantagens excessivas.
No que diz respeito aos honorários advocatícios, a base de cálculo deve ser o valor da condenação, ou seja, o valor correspondente ao tratamento médico negado, conforme o artigo 85, § 2o, do CPC, que estabelece que os honorários devem ser fixados com base no valor da condenação.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso provido para reconhecer o dever da operadora de plano de saúde de custear integralmente o tratamento realizado fora da rede credenciada e para alterar a base de cálculo dos honorários de sucumbência, fixando-os sobre o valor da condenação.
Tese de julgamento:
A operadora de plano de saúde deve custear integralmente os custos de tratamento realizado fora da rede credenciada em casos de urgência, quando a rede credenciada não estiver disponível.
A base de cálculo para os honorários advocatícios deve ser o valor correspondente ao tratamento médico indevidamente negado, conforme o artigo 85, § 2o, do CPC.
Dispositivos relevantes citados:
Código de Defesa do Consumidor, arts. 6o, III e IV, 18, § 6o, III, e 51, IV.
Lei no 9.656/98, art. 35-C.
CPC, art. 85, § 2o.
Jurisprudência relevante citada:
STJ, REsp no 1990471 DF, Rel. Min. Nancy Andrighi, julgado em 11/04/2023.
STJ, AgInt no REsp no 1967226 SP, Rel. Min. Raul Araújo, julgado em 21/03/2022.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1004635-65.2023.8.11.0051
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Internação voluntária, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[ALEX DA SILVA - CPF: 927.112.191-00 (APELANTE), CAIAN MORAES DE OLIVEIRA - CPF: 380.795.758-86 (ADVOGADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (APELADO), PAULO SERGIO CIRILO - CPF: 609.261.809-59 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA EM CASO DE URGÊNCIA. INTERNAÇÃO PARA DEPENDÊNCIA QUÍMICA. REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS COM TRATAMENTO EM UNIDADE NÃO CREDENCIADA. FIXAÇÃO DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível em Ação Declaratória c/c Obrigação de Fazer, julgada parcialmente para condenar a Requerida ao reembolso dos custos de internação, limitado aos valores da tabela contratual da UNIMED, com dedução da coparticipação. O pedido principal do apelante é a condenação da operadora de plano de saúde ao pagamento integral do custo do tratamento realizado em clínica particular não credenciada, devido à urgência do caso e à falta de unidades credenciadas adequadas. Além disso, pleiteia a revisão da base de cálculo para os honorários de sucumbência.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura para tratamento de urgência configura abuso de direito por parte da operadora de plano de saúde, impondo a obrigação de reembolso integral das despesas com a internação realizada em clínica não credenciada; (ii) estabelecer se a cláusula contratual que limita o reembolso às tabelas da operadora é abusiva.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O plano de saúde é responsável pela cobertura integral das despesas em situações de urgência ou emergência, especialmente quando a rede credenciada não está disponível para atender à necessidade de tratamento de saúde do beneficiário, conforme determina a legislação e a jurisprudência.

A ausência de clínicas credenciadas aptas a atender ao tratamento de urgência do apelante, aliado ao fato de que o plano não forneceu alternativas viáveis dentro do prazo necessário, justifica a escolha da clínica particular e o consequente direito ao reembolso integral.

A cláusula contratual que limita o reembolso às tabelas da operadora de plano de saúde foi considerada abusiva, pois contraria os direitos do consumidor previstos no Código de Defesa do Consumidor, principalmente nos artigos 6o e 51, IV, que protegem contra cláusulas que imponham desvantagens excessivas.

No que diz respeito aos honorários advocatícios, a base de cálculo deve ser o valor da condenação, ou seja, o valor correspondente ao tratamento médico negado, conforme o artigo 85, § 2o, do CPC, que estabelece que os honorários devem ser fixados com base no valor da condenação.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido para reconhecer o dever da operadora de plano de saúde de custear integralmente o tratamento realizado fora da rede credenciada e para alterar a base de cálculo dos honorários de sucumbência, fixando-os sobre o valor da condenação.

Tese de julgamento:

A operadora de plano de saúde deve custear integralmente os custos de tratamento realizado fora da rede credenciada em casos de urgência, quando a rede credenciada não estiver disponível.

A base de cálculo para os honorários advocatícios deve ser o valor correspondente ao tratamento médico indevidamente negado, conforme o artigo 85, § 2o, do CPC.

Dispositivos relevantes citados
:
Código de Defesa do Consumidor, arts. 6o, III e IV, 18, § 6o, III, e 51, IV.
Lei no 9.656/98, art. 35-C.
CPC, art. 85, § 2o.

Jurisprudência relevante citada
:
STJ, REsp no 1990471 DF, Rel. Min. Nancy Andrighi, julgado em 11/04/2023.
STJ, AgInt no REsp no 1967226 SP, Rel. Min. Raul Araújo, julgado em 21/03/2022.

R E L A T Ó R I O

Apelação Cível em Ação Declaratória c/c Obrigação de Fazer julgada parcialmente para
condenar a Requerida ao reembolso dos custos de internação, limitado aos valores da tabela contratual da UNIMED, com dedução da coparticipação. Devendo ser apurado em sede de liquidação, com atualização monetária e juros moratórios desde a citação. Com condenação da requerida ainda ao pagamento de custas e honorários de sucumbência 10% sobre o valor atualizado da causa.

O apelante afirma que negativa de cobertura, mesmo indireta, configura prática abusiva nos termos do artigo 6o, III e IV, do Código de Defesa do Consumidor.

Diz que a omissão da apelada foi comprovada por protocolos e notificações anexas aos autos, as quais não foram respondidas em tempo hábil, o que impossibilitou que o apelante utilizasse a rede credenciada dentro do prazo necessário.

Defende que a Lei no 9.656/98, art. 35-C, exige cobertura obrigatória em casos de emergência, como o enfrentado.

Sustenta que a ausência de alternativas viáveis ou indicação de clínicas aptas dentro da rede credenciada justifica a escolha de unidade particular.

Argumenta que nesses casos, como não houve escolha do consumidor, o ressarcimento deve ser integral.

Aduz que a mera citação de nomes de estabelecimentos, sem a comprovação de vagas ou condições para atender à patologia do apelante, é insuficiente e infringe o art. 6o, inciso VIII, do CDC, que transfere à Apelada o ônus de tal demonstração.

Destaca que a cláusula contratual que limita o reembolso à tabela da operadora é abusiva e deve ser anulada de ofício, conforme o art. 51, IV, do CDC.

Pede que a apelada seja condenada a custear integralmente o tratamento realizado em clínica particular não credenciada, dada a urgência e ausência de alternativa viável.

Pugna ainda pela condenação em honorários de 20% do valor da condenação ante a possibilidade de auferir o
quantum
referente a condenação.

Nas contrarrazões, a apelada Unimed afirma que tentou diversos contatos com o apelante e sua esposa (telefone, WhatsApp, e-mail), logo após receber o telegrama com o pedido de internação.

Diz que encaminhou relação de clínicas psiquiátricas credenciadas e aptas ao atendimento, mas não obteve retorno da família do autor.

Sustenta que teve contato efetivo apenas em 24-01-2024, quando foi informada que o paciente já estava internado em clínica particular não credenciada.

Argumenta que a operadora age dentro dos limites legais e contratuais, inclusive com previsão de cobertura limitada a 15 dias para quadros de abstinência alcoólica, conforme Rol da ANS.

Ressalta que a sentença reconheceu corretamente que, embora o tratamento tenha sido de urgência, ele deve ser reembolsado dentro dos parâmetros da tabela da operadora (Id. 274707890).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

Apelação Cível em Ação Declaratória c/c Obrigação de Fazer julgada parcialmente para
condenar a Requerida ao reembolso dos custos de internação, limitado aos valores da tabela contratual da UNIMED, com dedução da coparticipação. Devendo ser apurado em sede de liquidação, com atualização monetária e juros moratórios desde a citação. Com condenação da requerida ainda ao pagamento de custas e honorários de sucumbência 10% sobre o valor atualizado da causa.

O apelante, com 43 anos de idade, é beneficiário do plano de saúde da apelada na modalidade Unimed Coletivo Empresarial com abrangência nacional.

Ajuizou a Ação sob alegação de que foi acometido de grave psicótica, decorrente do uso de álcool e drogas, necessitando de internação em regime estritamente fechado e cuidados especializados em caráter emergencial, conforme laudo médico datado de 28-11-2023.

Em decorrência disso, em 29-11-2023, seus familiares buscaram atendimento através do plano de saúde, o qual detém cobertura para internação por intoxicação ou abstinência de substâncias químicas (Id. 274707444).

Alegam que como não obtiveram resposta, em 02-12-2023, o paciente foi internado na Clínica Vida Serena Premier no município de Chapada dos Guimarães-MT, em caráter de urgência (Id. 274707445).

A operadora de plano de saúde, juntou aos autos na contestação, print de tela com e-mail encaminhado à esposa do autor informando a existência de clínicas credenciadas, porém, nenhuma no estado de Mato Grosso (Id. 274707859).

A matéria em discussão se submete às regras do CDC, cujos artigos 18, § 6o, III, e 20, § 2o, enunciam a imprescindibilidade de adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor.

Evidentemente o contratante confia que, na hipótese de doença ou agravamento do seu estado de saúde, a contratada arcará com os custos da reabilitação. Dessa forma, ele espera a integral assistência para sua cura ou melhora.

O STJ já firmou o posicionamento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas (AgRg noAg 1350717/PA, DJe de 31/03/2011).

Além disso, a avaliação do médico responsável pelo paciente deve prevalecer sobre outras opiniões, sobretudo quando o quadro clínico é grave.

O médico que lhe acompanha ressaltou que o paciente (...)
esteve sob meus cuidados em consulta de avaliação médica apresentando o CID-10 F10,
necessitando de tratamento de urgência/emergência
para as comorbidades apresentadas em internamento de longa permanência em período não inferior a 180 dias. O paciente deverá ter acompanhamento em tempo integral, sendo necessária internação por não aderir ao tratamento ambulatorial
. (Id. 274707443)

Nestes autos, é incontroversa a indisponibilidade de clínica conveniada no Estado de Mato Grosso (Id. 274707859).

Dessa forma, quando os tratamentos indispensáveis não puderem ser efetuados por profissionais credenciados da operadora devem ser pagos por ela.

Nesse sentido:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. OMISSÃO. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE.
INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA OPERADORA
. 1. Ação de indenização por danos materiais c/c compensação por dano moral ajuizada em 11/02/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 15/12/2021 e concluso ao gabinete em 19/04/2022.2. O propósito recursal é decidir sobre a negativa de prestação jurisdicional e o dever de a operadora de plano de saúde reembolsar, integralmente, as despesas assumidas pelo beneficiário com o tratamento de saúde realizado fora da rede credenciada.3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15.4. No julgamento do EAREsp 1.459.849/ES (julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020), a Segunda Seção, ao interpretar o art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, concluiu que "a lei de regência impõe às operadoras de plano de saúde a responsabilidade pelos custos de despesas médicas realizadas em situação de emergência ou de urgência, sempre que inviabilizada pelas circunstâncias a utilização da rede própria ou contratada, limitada, no mínimo, aos preços praticados pelo respectivo produto à data do evento".5.
A Resolução Normativa 566/2022, que revogou a Resolução Normativa 259/2011, da ANS, impõe a garantia de atendimento na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, e estabelece, para a operadora, a obrigação de reembolso
.6. Hipótese em que, a partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, bem como considerando o cenário dos autos em que se revela a omissão da operadora na indicação de prestador, da rede credenciada, apto a realizar o atendimento do beneficiário, faz este jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, inclusive sob pena de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial.7. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários. (STJ - REsp: 1990471 DF 2022/0069115-7, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 11/04/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/04/2023)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. OMISSÃO. INEXISTÊNCIA. PLANO DE SAÚDE . RECUSA INDEVIDA DE TRATAMENTO MÉDICO. URGÊNCIA.
REEMBOLSO INTEGRAL. AFASTAMENTO DA TABELA
. SÚMULA 83/STJ. REVISÃO. SÚMULAS 5 E 7/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO . REEXAME. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1 . Segundo orientação jurisprudencial vigente no Superior Tribunal de Justiça, não há falar em omissão, contradição, obscuridade ou erro material, nem em deficiência na fundamentação, quando a decisão recorrida está adequadamente motivada com base na aplicação do direito considerado cabível ao caso concreto, pois o mero inconformismo da parte com a solução da controvérsia não configura negativa de prestação jurisdicional.
2. A restituição das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitida somente em hipóteses excepcionais, observada a tabela praticada no mercado. Contudo, em caso de inexecução contratual, será devido o reembolso integral
. 3. A orientação desta Corte Superior é no sentido de que o mero descumprimento contratual não presume dano extrapatrimonial, exceto quando ficar configurada conduta ilícita suficiente para afrontar direito personalíssimo. 4. Nos casos de urgência/emergência, a recusa indevida de cobertura gera agravamento ou aflição psicológica ao paciente, ante a situação vulnerável em que se encontra . 5. A desconstituição dos fundamentos do Tribunal originário esbarra na Súmula 7/STJ. 6. Agravo interno desprovido . (STJ - AgInt no AREsp: 2555327 SP 2024/0024828-6, Relator.: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 10/06/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 13/06/2024)

Assim, a condenação ao reembolso integral é medida que se impõe.

Como visto,a operadora de plano de saúde é obrigada a fornecer o tratamento adequado e necessário ao paciente,quando demonstrada, como nesta lide, uma situação excepcional, satisfatoriamente fundamentada no relatório clínico, tem de ser feito em hospital indicado pelos médicos que acompanhavam o paciente, sob pena de tornar sem efeito o próprio objeto do contrato.

Importante assinalar que não se trata de privilégio dado à apelante em detrimento de demais segurados, mas de uma necessidade premente e bem justificada, que torna ilegítima a recusa.

No que concerne aos honorários quando a sentença é condenatória, a base de cálculo doshonoráriosadvocatícios devem ser definidos com amparo no artigo85,§ 2o, doCPC, ou seja, em percentual do valor da condenação, nesse caso, o valor correspondente ao custeio do tratamento médico indevidamente negado.

Sobre a matéria:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA A TRATAMENTO MÉDICO .
HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. VALOR DA CONDENAÇÃO CORRESPONDENTE AO CUSTEIO DO TRATAMENTO MÉDICO INDEVIDAMENTE NEGADO
. ART. 85, § 2o, DO CPC/2015 . AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Os honorários advocatícios sucumbenciais devem ser fixados, em regra, com observância dos percentuais e da ordem de gradação da base de cálculo estabelecida pelo art. 85, § 2o, do CPC/2015, nos seguintes termos: 1o) com base no valor da condenação; 2o) não havendo condenação ou não sendo possível valer-se da condenação, por exemplo, porque irrisória, com base no proveito econômico obtido pelo vencedor; ou 3o) não sendo possível mensurar o proveito econômico obtido, sobre o valor atualizado da causa ( REsp 1 .746.072/PR, Rel. p/ acórdão Ministro RAUL ARAÚJO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 13/02/2019, DJe de 29/03/2019). 2 . "
De acordo com a jurisprudência desta Corte, a obrigação de fazer que determina o custeio de tratamento médico por parte do plano de saúde pode ser economicamente aferida, por meio do valor da cobertura indevidamente negada. Nesse sentido, tal montante deve repercutir no cálculo da verba sucumbencial, nos termos do art. 85, § 2o, do CPC/2015
. Incidência da Súmula 83/STJ" (AgInt no AgInt no AREsp 1666807/RJ, Rel . Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 27/09/2021, DJe de 1o/10/2021). 3. Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no REsp: 1967226 SP 2021/0324282-7, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 21/03/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 25/04/2022)

Pelo exposto,
dou provimento
ao Recurso para reconhecer o dever de custeio integral do tratamento do autor, bem como para alterar a base de cálculo dos honorários para o valor da condenação, ou seja, o valor do tratamento indevidamente negado.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/04/2025