Tribunal: TJMT
Processo: 1016753-06.2023.8.11.0041
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-09-24
Data de publicação: 2025-09-30

Ementa:
- EMENTA.
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DECLARATÓRIA DE INAPLICABILIDADE DE CO-PARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. COPARTICIPAÇÃO. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NECESSIDADE DE TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – AUMENTO EXPRESSIVO NOS VALORES COBRADOS. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DEVIDO, DESDE QUE NÃO ULTRAPASSE EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – PRECEDENTE DESTE SODALÍCIO FIRMADO EM TÉCNICA DE JULGAMENTO DO ART. 942 DO CPC. DANO MORAL INEXISTENTE. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
1. Apelação cível interposta contra sentença que reconheceu a obrigação de custear integralmente o tratamento multidisciplinar de menor diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), afastando a incidência de coparticipação e indeferindo o pedido de indenização por dano moral.
II. Questão em discussão
2. Há duas questões em discussão:
(i) saber se é lícita a imposição de coparticipação no custeio de terapias multidisciplinares prescritas para paciente com TEA, mesmo diante da regulamentação da ANS; e
(ii) saber se a negativa inicial da cobertura gera o dever de indenizar por danos morais.
III. Razões de decidir
3. A negativa de custeio do tratamento prescrito para paciente com TEA afronta os arts. 6o e 51 do CDC e a Resolução Normativa RN no 539/2022 da ANS, que impõe a cobertura obrigatória dos procedimentos, inclusive em número ilimitado, quando recomendados por profissional habilitado.
4. A jurisprudência do STJ admite a mitigação da taxatividade do rol da ANS em casos envolvendo TEA, sendo abusiva a negativa de cobertura por parte da operadora quando há prescrição médica específica.
5. A RN no 539/2022 tornou obrigatória à cobertura dos métodos e técnicas indicados pelo médico para os transtornos do CID F84, afastando qualquer limitação quanto ao número de sessões e estabelecendo a irrelevância da discussão sobre o caráter taxativo do rol da ANS nesses casos.
6. A negativa de cobertura, amparada em interpretação possível da cláusula contratual à época dos fatos, não configura violação aos direitos da personalidade da autora capaz de ensejar a indenização por danos morais. Ausência de ilicitude e de dano efetivo.
7. É lícita a cobrança de percentual do valor do tratamento médico a título de coparticipação, quando previsto no contrato de plano de saúde, entretanto, não se pode autorizar a cobrança desarrazoada, a ponto de inviabilizar a realização do procedimento, em razão dos elevados valores de coparticipação.
IV. Dispositivo e tese
8. Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
“1. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação”. (N.U 1033548-58.2021.8.11.0041, Câmaras Isoladas Cíveis De Direito Privado, Serly Marcondes Alves, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/12/2022, Publicado no DJE 19/12/2022).
9. A negativa de cobertura contratual, fundada em interpretação razoável e não abusiva, não configura, por si só, dano moral indenizável.”

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1016753-06.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Práticas Abusivas, Irregularidade no atendimento, Liminar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). TATIANE COLOMBO]
Parte(s):

[J. A. B. F. - CPF: 085.443.691-03 (APELANTE), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), PRISCILLA APARECIDA LOTUFO BUSSIKI FUJIMURA - CPF: 712.676.111-20 (ADVOGADO), PRISCILLA APARECIDA LOTUFO BUSSIKI FUJIMURA - CPF: 712.676.111-20 (APELANTE), MARCOS KENITI FUJIMURA - CPF: 945.854.901-91 (APELANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), MARCOS KENITI FUJIMURA - CPF: 945.854.901-91 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), PRISCILLA APARECIDA LOTUFO BUSSIKI FUJIMURA - CPF: 712.676.111-20 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.
E M E N T A

-
EMENTA
.

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DECLARATÓRIA DE INAPLICABILIDADE DE CO-PARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. COPARTICIPAÇÃO. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NECESSIDADE DE TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – AUMENTO EXPRESSIVO NOS VALORES COBRADOS. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DEVIDO, DESDE QUE NÃO ULTRAPASSE EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – PRECEDENTE DESTE SODALÍCIO FIRMADO EM TÉCNICA DE JULGAMENTO DO ART. 942 DO CPC. DANO MORAL INEXISTENTE. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1.

Apelação cível interposta contra sentença que reconheceu a obrigação de custear integralmente o tratamento multidisciplinar de menor diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), afastando a incidência de coparticipação e indeferindo o pedido de indenização por dano moral.

II. Questão em discussão

2.

Há duas questões em discussão:
(i) saber se é lícita a imposição de coparticipação no custeio de terapias multidisciplinares prescritas para paciente com TEA, mesmo diante da regulamentação da ANS; e
(ii) saber se a negativa inicial da cobertura gera o dever de indenizar por danos morais.

III. Razões de decidir

3.

A negativa de custeio do tratamento prescrito para paciente com TEA afronta os arts. 6o e 51 do CDC e a Resolução Normativa RN no 539/2022 da ANS, que impõe a cobertura obrigatória dos procedimentos, inclusive em número ilimitado, quando recomendados por profissional habilitado.

4.

A jurisprudência do STJ admite a mitigação da taxatividade do rol da ANS em casos envolvendo TEA, sendo abusiva a negativa de cobertura por parte da operadora quando há prescrição médica específica.

5.

A RN no 539/2022 tornou obrigatória à cobertura dos métodos e técnicas indicados pelo médico para os transtornos do CID F84, afastando qualquer limitação quanto ao número de sessões e estabelecendo a irrelevância da discussão sobre o caráter taxativo do rol da ANS nesses casos.

6.

A negativa de cobertura, amparada em interpretação possível da cláusula contratual à época dos fatos, não configura violação aos direitos da personalidade da autora capaz de ensejar a indenização por danos morais. Ausência de ilicitude e de dano efetivo.

7.

É lícita a cobrança de percentual do valor do tratamento médico a título de coparticipação, quando previsto no contrato de plano de saúde, entretanto, não se pode autorizar a cobrança desarrazoada, a ponto de inviabilizar a realização do procedimento, em razão dos elevados valores de coparticipação.

IV. Dispositivo e tese

8.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

“1. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação”. (N.U 1033548-58.2021.8.11.0041, Câmaras Isoladas Cíveis De Direito Privado, Serly Marcondes Alves, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/12/2022, Publicado no DJE 19/12/2022).

9.

A negativa de cobertura contratual, fundada em interpretação razoável e não abusiva, não configura, por si só, dano moral indenizável.”

R E L A T Ó R I O

-
RELATÓRIO
.

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto pelo
JULIA AYUMI BUSSIKI FUJIMURA
(Id-282684423),

insurgindo-se contra sentença proferida pelo MMo. Juiz de Direito da 9a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, constante do Id-282684416, que em sede de
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DE CO-PARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS
no. 1016753-06.2023.8.11.0041, proposta em desfavor da
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,
com o objetivo de
obter o fornecimento de tratamento médico-hospitalar adequado para menor diagnosticada com TEA, sem imposição de co-participação, bem como o pagamento de indenização por danos morais em virtude de negativa de cobertura do plano de saúde
.

Alega a parte autora que:

·

A menor J.A.B.F. foi diagnosticada com
Transtorno do Espectro Autista (CID F.84)
.

·

Foi prescrito tratamento intensivo baseado na
Análise do Comportamento Aplicada (ABA)
.

·

O tratamento incluía sessões semanais com psicólogo, atendente terapêutico (em clínica, escola e domicílio), além de fonoaudiologia, terapia ocupacional com ênfase em integração sensorial, psicomotricidade, psicopedagogia e musicoterapia.

·

Foi apresentado laudo médico com recomendação expressa para o tratamento, inclusive com solicitação específica de psicopedagoga.

·

A Unimed foi instada a autorizar o tratamento, mas
não respondeu dentro do prazo previsto pela ANS
, configurando
prática abusiva e irregularidade no atendimento
.

·

Diante da inércia da operadora de saúde, buscaram a via judicial para garantir o direito à saúde da menor.

Em suas palavras:

“os genitores da menor, munidos do laudo da neurologista infantil, solicitaram à Unimed Cuiabá a cobertura para uma psicopedagoga, mas não obtiveram resposta formal da ré dentro do prazo estipulado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o que configuraria uma prática abusiva e irregularidade no atendimento por parte do plano de saúde.”

Para reforçar sua alegação, argumenta que a conduta da operadora violou os princípios do Código de Defesa do Consumidor e a
Resolução Normativa no 566/2022 da ANS
, que determina reembolso integral em caso de ausência de prestador credenciado.

Sustenta ainda que a conduta omissiva da ré gerou
grave sofrimento
à família, que precisou buscar a via judicial para garantir tratamento essencial à saúde da menor. A negativa de cobertura e a postergação do atendimento são vistas como violação à proteção da vida e da saúde, sendo cabível a
indenização por danos morais
.

Por fim, requer que:

·

A sentença seja
reformada para condenar a Unimed ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00
.

·

Seja
reconhecido o direito ao reembolso integral
dos valores gastos com o tratamento, nos termos da Resolução Normativa ANS no 566/2022,
sem limitação ao valor de duas mensalidades
, como previsto na sentença.

·

Sejam
majorados os honorários advocatícios
.

·

Sejam mantidas as demais determinações da sentença, especialmente a obrigação de custear o tratamento conforme laudo médico.

A Apelada apresentou contrarrazões ao recurso, nas quais, em síntese, pugna pelo desprovimento do apelo – Id’s-282684427 e 282684427.

A douta Procuradoria Geral de Justiça, através da lavra da Procuradora de Justiça
Dra. Mara Lígia Pires de Almeida Barreto
, manifestou pelo desprovimento do Recurso - Id-307981391.

É o relatório.

Cuiabá-MT, datado e assinado digitalmente.

Desa. Maria Helena G. Póvoas,

Relatora.

V O T O R E L A T O R

-
VOTO – MÉRITO
.

Como relatado, cuida-se de Recurso de Apelação Cível interposto contra sentença que, em sede de
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DE CO-PARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS
no.
,
com o objetivo de
obter o fornecimento de tratamento médico-hospitalar adequado para menor diagnosticada com TEA, sem imposição de co-participação, bem como o pagamento de indenização por danos morais em virtude de negativa de cobertura do plano de saúde
.

-
DA CO-PARTICIPAÇÃO
.

Conforme relatado, cinge-se a controvérsia na possibilidade de cobrança de coparticipação nas terapias realizadas no tratamento de TRANSTORNO DO ESCPECTRO AUTISTA e sua limitação em duas mensalidades, conforme ato sentencial.

Pois bem. Cabe anotar que nos termos do artigo 35 da Lei no 9.656/98, os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, por envolver típica relação de consumo.

Em seu artigo 47, o Código Consumerista determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira maisfavorável ao consumidor:

As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.

Ademais, o Superior Tribunal de Justiça fixou que o rol de procedimentos estabelecidos pela ANS não é taxativo, mas exemplificativo, porquanto estabelece procedimentos mínimos a serem cobertos pelas operadoras do plano de saúde. (AgInt no REsp 2.017.851-SP, Rel. Min. Marco Buzzi, julgado em 26/2/2024 - Info 808).

Além disso, o
Superior Tribunal de Justiça
, de longa data, adota o posicionamento de que compete "ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas". (Terceira Turma - Aglnt no REsp 1765668/DF - Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE - Julgado em 29/04/2019 - DJe 06/05/2019).

Neste contexto, conforme constante da sentença, a Apelada deverá custear o tratamento em conformidade com a prescrição médica indicada ao paciente.

Entre as alterações instituídas pelo texto normativo da RN 539/2022, a primeira é que a partir de 01/07/2022, data em que a Resolução entrou em vigor, tornou-se “obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças”; além disso, a normativa ajustou o anexo II do Rol da ANS para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84), senão vejamos, in verbis:

“Art. 1o A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz utilização dos procedimento sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2o O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3o O art. 6o, da RN no 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4o, com a seguinte redação:

“Art. 6o (...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.”

Assim, as Operadoras de Saúde estão obrigadas à cobertura do tratamento por qualquer método ou técnica prescrita pelo médico ao paciente beneficiário portador do CID F-84, incluindo-se o transtorno do espectro autista (TEA), e, pelo menos em relação à estes beneficiários, tornou-se irrelevante qualquer discussão quanto à taxatividade ou não do rol da ANS, diante da autorização expressa da Agência Nacional de Saúde quanto à cobertura desses tratamentos pelas Operadoras de Saúde, não sendo razoável a recusa da Operadora em autorizar sejam as avaliações com profissionais especialistas ou os tratamentos necessários ao bem estar da Apelante.

Com efeito, em razão da Resolução 539/2022, a Operadora deve realmente custear o tratamento multidisciplinar, respeitando os termos estabelecidos, tanto em relação à natureza da terapia escolhida, bem como ao número de sessões elegidas como necessárias.

Nesse sentido já vem manifestando o eg. Superior Tribunal de Justiça:

“
EMENTA: “RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. PACIENTE DIAGNOSTICADO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. CERCEAMENTO DE DEFESA. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS 282 E 356 DO STF. COPARTICIPAÇÃO. SÚMULA 284 DO STF. 1. Taxatividade mitigada do Rol de Procedimentos da ANS. Precedente da Segunda Seção desta Corte Superior. 2. Superveniência de manifestação técnica da ANS sobre a autonomia do terapeuta na escolha do método de terapia a ser aplicado em paciente diagnosticado com transtornos globais do desenvolvimento. Parecer Técnico ANS 39/2021 e RN ANS 593/2022. 3. Desnecessidade de previsão específica do método terapêutico no Rol da ANS. 4. Superveniência de norma regulatória (RN ANS 469/2021) excluindo a limitação do número de sessões fisioterapia, terapia ocupacional e psicoterapia cobertas no caso de paciente com transtornos globais do desenvolvimento (inclusive TEA). 5. Precedente da Segunda Seção excepcionando a terapia multidisciplinar da taxatividade do Rol da ANS no caso de tratamento de TEA. 6. Mitigação da taxatividade no caso concreto para manter a condenação da operadora à cobertura das sessões prescritas, inclusive no período anterior à vigência das referidas normas regulatórias. 7. Simples indicação de dispositivo legal tido por violado, sem que o tema tenha sido enfrentado pelo acórdão recorrido, obsta o conhecimento do recurso especial, por falta de prequestionamento, a teor dos Enunciados n.o 282 e 356 do STF. 8. A falta de impugnação de argumento suficiente para manter, por si só, o acórdão impugnado, a argumentação dissociada bem como a ausência de demonstração da suposta violação à legislação federal impedem o conhecimento do recurso, na esteira do enunciado n. 284 da Súmula do Supremo Tribunal Federal. 9. Ausência de cotejo analítico entre as decisões tidas por paradigma e a recorrida, sem a demonstração efetiva da similitude fática e jurídica entre os julgados. Transcrição de ementas ou excertos de decisão que desservem para este propósito, não atendendo à exigência contida nos arts. 1.029, § 1o, do CPC e 255, § 1o, do RISTJ.”
(STJ – Decisão Monocrática - REsp 1987509/SP (2022/0053036-2) – Rel. Min. PAULO DE TARSO SANSEVERINO – Julgado em 05/08/2022 – Publicado no DJe 10/08/2022).

Neste mesmo sentido há precedentes desse e. Tribunal de Justiça:

“APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. COBERTURA NEGADA. NÃO EXCLUSÃO CONTRATUAL. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTE DO STJ. COPARTICIPAÇÃO. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. DANO MORAL. REDUZIDO. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. RECURSO PROVIDO EM PARTE. (...)3. É abusiva a limitação do contrato de plano de saúde em relação ao número de sessões de psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicoterapia para o tratamento contínuo de autismo infantil. 4. O número de sessões excedentes ao mínimo coberto deverá ser custeado em regime de coparticipação, como forma de garantir o equilíbrio contratual, prezando-se pela continuidade do tratamento necessário ao paciente sem impor ônus irrestritoà operadora do seu custeio. 5. O percentual da coparticipação deve ser estabelecido até o limite máximo de 50% (cinquenta por cento) do valor do contrato com o prestador,sendo aplicado, por analogia, o art. 22, II, "b", da RN ANS no 387/2015, que estava vigente à época do tratamento. 6. O rol de procedimentos mínimos regulamentos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é meramente exemplificativo, podendo o médico prescrevero procedimento ali não previsto de forma fundamentada, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 7. Agravo interno não provido.”
(AgInt no REsp 1870789/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe 24/05/2021)(sic) (N.U 1035938-98.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/07/2023, Publicado no DJE 01/08/2023).”

Portanto, não há o que se falar em provimento do apelo nesse ponto, já que os argumentos recursais da Apelante, foram corretamente analisados pelo Magistrado de oritem, conforme amplamente demonstrado na sentença que se recorre,
verbis:

“[...] considerando a importância do tratamento para o quadro clínico do autor, este deve ser realizado em clínica especializada, de sua escolha. Caso a clínica não seja credenciada ao plano, a requerida deverá custear o tratamento conforme os valores estabelecidos para procedimentos similares na rede credenciada, de modo a garantir a eficácia e o progresso do tratamento especializado recomendado. Caso não haja especialista credenciado disponível, o plano de saúde deverá arcar integralmente com os custos do tratamento.”

Malgrado ao que se falou, deve ser mantida a sentença nos seus próprios termos.

-
DO DANO MORAL
.

Cinge-se ainda a controvérsia na possibilidade de fixação por Dano Moral em razão da negativa em custear o tratamento médico à Autora.

Pois bem. Não se nega o transtorno decorrente da negativa de cobertura, mas a operadora do plano de saúde, de certa forma, calcava-se em razoável justificativa para a negativa do procedimento, exposto, inclusive, no ato sentencial
“Nesse contexto, infere-se que a questão trazida a lume é de fácil solução, na medida em que o Superior Tribunal de Justiça já pacificou o entendimento de que há abusividade na cláusula contratual, ou em ato da operadora de plano de saúde, que importe em interrupção de tratamento psicoterápico por esgotamento do número de sessões anuais, asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei n.o 8.078/1990).”.

Diante dessa peculiaridade, embora os transtornos tenham ocorrido, evidente que a negativa de cobertura teve suporte justificável, afastando o reconhecimento do ato ilícito ensejador do dever de indenizar. Sobre o dano moral, a lição de Sergio Cavalieri Filho:

“Com efeito, a par dos direitos patrimoniais, que se traduzem em uma expressão econômica, o homem é ainda titular de relações jurídicas que, embora despidas de expressão pecuniária intrínseca, representam para o seu titular um valor maior; por serem atinentes à própria natureza humana.

São os direitos da personalidade, que ocupam posição supraestatal, dos quais são titulares todos os seres humanos a partir do nascimento com vida (Código Civil, arts. 1o e 2o). São direitos inatos, reconhecidos pela ordem jurídica e não outorgados, atributos inerentes à personalidade, tais como o direito à vida, à liberdade, à saúde, à honra, ao nome, à imagem, à intimidade, à privacidade, enfim, à própria dignidade da pessoa humana.

Pois bem, logo no seu primeiro artigo, inciso III, a Constituição Federal consagrou a dignidade humana como um dos fundamentos do nosso Estado Democrático de Direito. Temos hoje o que pode ser chamado de direito subjetivo constitucional à dignidade. Ao assim fazer, a Constituição deu ao dano moral uma nova feição e maior dimensão, porque a dignidade humana nada mais é do que a base de todos os valores morais, a essência de todos os direitos personalíssimos.

Os direitos à honra, ao nome, à intimidade, à privacidade e à liberdade estão englobados no direito à dignidade, verdadeiro fundamento e essência de cada preceito constitucional relativo aos direitos da pessoa humana ." (CAVALIERI FILHO, Sergio, Programa de Responsabilidade Civil, 9a ed., ver. e amp. SP, Atlas, 2010, p. 82)”.

A situação vivenciada pela parte Apelante, no caso, em relação à negativa de cobertura, não caracteriza lesão moral indenizável, mas sim a ocorrência de um mero dissabor, uma vez que não violados os direitos de personalidade, tais como sua honra, dignidade, intimidade e vida.

O entendimento recente do
Superior Tribunal de Justiça
tem sido no sentido de que o descumprimento contratual sem que tenha havido um dano efetivo, não implica em dano moral indenizável:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PREVIDÊNCIA PRIVADA. RAZÕES QUE NÃO ENFRENTAM O FUNDAMENTO DA DECISÃO AGRAVADA.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE DANOS MORAIS. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL
. PRECEDENTES. REEXAME. SÚMULA N. 7/STJ. HONORÁRIOS. OBRIGAÇÃO DE FAZER. ART. 20, § 4°, DO CPC/73. SÚM. 83/STJ. 1. As razões do agravo interno não enfrentam adequadamente o fundamento da decisão agravada. 2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula 7/STJ). 3
. O mero descumprimento de cláusula contratual controvertida não enseja a condenação por dano moral. Precedente
s.
4. "A ação que objetiva o cumprimento de obrigação de fazer não se confunde com a demanda relativa à obrigação de pagar quantia, devendo os honorários, naquela hipótese, ser fixados de acordo com o § 4o do art. 20 do CPC (AgRg no AREsp 120.936/RS, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 12/2/2015, DJe 19/2/2015). 5. Agravo interno a que se nega provimento." (AgInt no REsp 1270321/RS, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 05/11/2019, DJe 18/11/2019) (g.n.)

"AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS
. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA N. 7/STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL PREJUDICADO. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1
. Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o mero inadimplemento contratual não enseja condenação por danos morais. 2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ). 3. A necessidade do reexame da matéria fática inviabiliza o recurso especial também pela alínea "c" do inciso III do art. 105 da Constituição Federal, ficando, portanto, prejudicado o exame da divergência jurisprudencial. 4. Agravo interno a que se nega provimento.
" (AgInt no REsp 1790810/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 29/10/2019, DJe 19/11/2019) g.n.

"AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO APELO EXTREMO. INSURGÊNCIA DO DEMANDANTE. 1.
A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral
. Súmula 83/STJ. 1.1. No caso, tendo a Corte de origem concluído pela inexistência da situação a justificar o pleito indenizatório, o acolhimento da pretensão recursal encontra óbice na Súmula 7/STJ. 2. Agravo interno desprovido." (AgInt no REsp 1812237/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 21/10/2019, DJe 23/10/2019)

No mesmo sentido recente julgado desta Câmara:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEIÇÃO - PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – FONAUDIOLOGIA, PSICOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL PELOS MÉTODOS ABA, BOBATH E INTEGRAÇÃO SENSORIAL, MUSICOTERAPIA E HIDROTERAPIA (CID 10 F.84-0) – NEGATIVA DE COBERTURA – DESCABIMENTO – TRATAMENTOMULTIDISCIPLINAR PARA AUTISMO INFANTIL INCORPORADO AO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE No 539/2022 DA ANS – DANO MORAL – INEXISTÊNCIA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Rejeita-se a preliminar de cerceamento de defesa pela ausência de produção de prova pericial, eis que o juiz é o destinatário das provas, cabendo a ele aferir sobre a necessidade ou não de sua realização, podendo determiná-las inclusive de ofício, nos termos do art. 370 do CPC/15, mormente no caso em que os documentos juntados aos autos são suficientes para embasar o seu convencimento. Deve ser mantida a cobertura do tratamento do beneficiário se abrangido pela Resolução Normativa no 539, de 23/06/2022 que alterou a Resolução Normativa - RN no 465, de 24/022021, para dispor em seu art. 6o, § 4o, a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, devendo a operadora oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.
A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por sisó, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ
(AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).-
(N.U 1018457-16.2019.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/05/2023, Publicado no DJE 25/05/2023.
– Grifei.

Forte nessas razões e em consonância com o parecer Ministerial
NEGO PROVIMENTO
ao recurso apresentado, mantendo na íntegra o julgamento proferido pelo Juízo de primeiro grau.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/09/2025