Tribunal: TJMT
Processo: 1045855-62.2024.8.11.0001
Órgão julgador: ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2025-05-05
Data de publicação: 2025-05-08

Ementa:
RECURSO INOMINADO No 1045855-62.2024.8.11.0001
ORIGEM: 3o JUIZADO ESPECIAL CÍVEL DA COMARCA DE CUIABÁ/MT.
RECORRENTE: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A
RECORRIDA: DAYANE BARBALHO SANTOS CAMARA
JUIZ RELATOR: ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA
DATA DO JULGAMENTO: 05/05 a 08/05/2025 (PLENÁRIO VIRTUAL)
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. NEGATIVA INJUSTIFICADA DE COBERTURA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL CONFIGURADO. DEVER DE INDENIZAR. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso inominado interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos da autora, condenando solidariamente as rés ao pagamento de R$ 8.000,00 a título de danos morais e R$ 533,00 a título de danos materiais, em razão de negativa injustificada de cobertura médica durante a gestação da autora. Requereu-se a improcedência dos pedidos ou, subsidiariamente, a redução do valor da indenização por dano moral.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) verificar se a negativa de cobertura médica pela operadora de plano de saúde configura falha na prestação do serviço apta a gerar responsabilidade civil; (ii) avaliar a adequação do valor arbitrado a título de danos morais frente às circunstâncias do caso concreto.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A negativa de atendimento à consumidora gestante, sem prévia comunicação formal de rescisão contratual ou apuração de suposta fraude, configura falha na prestação do serviço, gerando responsabilidade objetiva da operadora de saúde.
4. A ausência de comprovação pela operadora quanto à ciência da beneficiária sobre a extinção contratual impede a legitimidade da negativa de atendimento, violando os princípios da boa-fé objetiva e da dignidade da pessoa humana.
5. A recusa imotivada, especialmente em contexto de vulnerabilidade da usuária, exposta a risco à saúde e à vida, evidencia o dano moral, sendo prescindível a demonstração de prejuízo concreto.
6. A jurisprudência do STJ reconhece o dever de reembolso integral das despesas médicas em razão de negativa injustificada de cobertura, mesmo nos casos de plano coletivo (EREsp 1946463; REsp 2046489).
7. O valor de R$ 8.000,00 arbitrado a título de dano moral mostra-se excessivo frente às peculiaridades do caso, sendo razoável sua redução para R$ 5.000,00, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso parcialmente provido.
Tese de julgamento: “1. A negativa imotivada de cobertura por operadora de plano de saúde coletivo, sem notificação prévia do cancelamento contratual ou comprovação de fraude, configura falha na prestação do serviço e enseja responsabilidade civil. 2. O dano moral decorrente da recusa indevida de atendimento em contexto de vulnerabilidade da consumidora é presumido e impõe reparação. 3. A indenização por dano moral deve observar os critérios de proporcionalidade e razoabilidade, sendo possível sua redução quando arbitrada em valor excessivo frente às circunstâncias do caso.”
__________
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1o, III; CDC, arts. 6o, VI, 14 e 20; CPC, art. 373, I e II; Lei 9.656/98, art. 13, II.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1045855-62.2024.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Serviços de Saúde, Serviços de Saúde, Seguro, Práticas Abusivas]
Relator:
Des(a).
ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA

Turma Julgadora:

[DES(A). ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, DES(A). HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES, DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA]

Parte(s):

[DAYANE BARBALHO SANTOS CAMARA - CPF: 045.365.241-77 (RECORRENTE), RODOLFO FERNANDO BORGES - CPF: 819.925.991-49 (ADVOGADO), UNIMED SEGUROS SAUDE S/A - CNPJ: 04.487.255/0001-81 (RECORRIDO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), ABRASCOM ASSOCIACAO BRASILEIRA DOS PROFISSIONAIS COMERCIARIOS - CNPJ: 14.238.283/0001-19 (RECORRIDO), MEDCORP ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA - CNPJ: 41.058.486/0001-04 (RECORRIDO), UNIMED CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 46.124.624/0001-11 (RECORRIDO), RAPHAEL BARROS ANDRADE LIMA - CPF: 228.804.588-46 (ADVOGADO), DAYANE BARBALHO SANTOS CAMARA - CPF: 045.365.241-77 (RECORRIDO), RODOLFO FERNANDO BORGES - CPF: 819.925.991-49 (ADVOGADO), UNIMED SEGUROS SAUDE S/A - CNPJ: 04.487.255/0001-81 (RECORRENTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), ABRASCOM ASSOCIACAO BRASILEIRA DOS PROFISSIONAIS COMERCIARIOS - CNPJ: 14.238.283/0001-19 (RECORRENTE), MEDCORP ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA - CNPJ: 41.058.486/0001-04 (RECORRENTE), UNIMED CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 46.124.624/0001-11 (RECORRENTE), RAPHAEL BARROS ANDRADE LIMA - CPF: 228.804.588-46 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E DEU-LHE PARCIAL PROVIMENTO.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/05/2025