Tribunal: TJMT
Processo: 1055522-88.2020.8.11.0041
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-04-30
Data de publicação: 2025-05-07

Ementa:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PARTO CESÁREA. ALEGADA CARÊNCIA CONTRATUAL. PRÉ-ECLÂMPSIA. URGÊNCIA CONFIGURADA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Apelação interposta contra sentença que julgou procedente ação cominatória de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, confirmando a tutela antecipada que determinou à operadora de plano de saúde custear procedimento cirúrgico (parto cesariano), além de condená-la ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais, com imposição de custas e honorários advocatícios de 10% sobre o valor da condenação.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há duas questões em discussão: (i) definir se a recusa do plano de saúde à cobertura do parto cesariano foi lícita diante da alegada carência contratual de 300 dias; (ii) determinar se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável.
III. RAZÕES DE DECIDIR
A recusa de cobertura fundada em carência contratual não se sustenta quando demonstrada a urgência do procedimento médico, nos termos da Súmula 597 do STJ.
A médica assistente que acompanhou a gestação atestou o diagnóstico de pré-eclâmpsia e indicou a necessidade de parto cesáreo agendado com base em risco materno-fetal, configurando situação de urgência médica.
A perícia judicial indireta não prevalece sobre a avaliação da médica assistente, que detinha conhecimento integral da evolução do quadro clínico da paciente.
O julgador não está vinculado ao laudo pericial, podendo formar convencimento com base em outros elementos de prova, conforme art. 479 do CPC.
A recusa indevida à cobertura em situação de urgência configura falha na prestação de serviço e afronta à legítima expectativa do consumidor, nos termos do CDC.
O sofrimento emocional causado à gestante diante da negativa de cobertura em contexto de risco à saúde autoriza a reparação por danos morais.
O valor fixado a título de danos morais (R$ 5.000,00) é razoável e proporcional, atendendo aos critérios de compensação e prevenção.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso não provido.
Tese de julgamento:
A recusa de cobertura de parto cesariano em caso de pré-eclâmpsia configura abuso contratual quando demonstrada a urgência do procedimento, ainda que vigente o período de carência.
A declaração da médica assistente prevalece sobre perícia indireta quando revela acompanhamento contínuo e conhecimento aprofundado do histórico gestacional da paciente.
A negativa de cobertura assistencial em situação de urgência acarreta dano moral indenizável, dada a violação à confiança e ao direito à saúde da beneficiária.
Dispositivos relevantes citados:; CDC, arts. 6o, I e VI, 14 e 20, § 2o; CPC, art. 479; Lei no 9.656/98, art. 12, V, "c".
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 597; TJMT, Apelação Cível no 1044857-13.2020.8.11.0041, Rel. Des. Serly Marcondes Alves, j. 21.08.2024; TJMT, N.U 1045606-30.2020.8.11.0041, Rel. Des. Quarta Câmara Cível, j. 05.10.2022.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1055522-88.2020.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[KAMILA BRITTO RIBEIRO - CPF: 018.121.341-93 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), LILIANE RODRIGUES BRIANEZE - CPF: 706.625.171-72 (ASSISTENTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PARTO
CESÁREA
. ALEGADA CARÊNCIA CONTRATUAL. PRÉ-ECLÂMPSIA. URGÊNCIA CONFIGURADA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO
NÃO PROVIDO
.

I. CASO EM EXAME

Apelação interposta contra sentença que julgou procedente ação cominatória de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, confirmando a tutela antecipada que determinou à operadora de plano de saúde custear procedimento cirúrgico (parto cesariano), além de condená-la ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais, com imposição de custas e honorários advocatícios de 10% sobre o valor da condenação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a recusa do plano de saúde à cobertura do parto cesariano foi lícita diante da alegada carência contratual de 300 dias; (
ii
) determinar se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A recusa de cobertura fundada em carência contratual não se sustenta quando demonstrada a urgência do procedimento médico, nos termos da Súmula 597 do STJ.

A médica assistente que acompanhou a gestação atestou o diagnóstico de pré-eclâmpsia e indicou a necessidade de parto cesáreo agendado com base em risco materno-fetal, configurando situação de urgência médica.

A perícia judicial indireta não prevalece sobre a avaliação da médica assistente, que detinha conhecimento integral da evolução do quadro clínico da paciente.

O julgador não está vinculado ao laudo pericial, podendo formar convencimento com base em outros elementos de prova, conforme art. 479 do CPC.

A recusa indevida à cobertura em situação de urgência configura falha na prestação de serviço e afronta à legítima expectativa do consumidor, nos termos do CDC.

O sofrimento emocional causado à gestante diante da negativa de cobertura em contexto de risco à saúde autoriza a reparação por danos morais.

O valor fixado a título de danos morais (R$ 5.000,00) é razoável e proporcional, atendendo aos critérios de compensação e prevenção.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso
não provido
.

Tese de julgamento:

A recusa de cobertura de parto cesariano em caso de pré-eclâmpsia configura abuso contratual quando demonstrada a urgência do procedimento, ainda que vigente o período de carência.

A declaração da médica assistente prevalece sobre perícia indireta quando revela acompanhamento contínuo e conhecimento aprofundado do histórico gestacional da paciente.

A negativa de cobertura assistencial em situação de urgência acarreta dano moral indenizável, dada a violação à confiança e ao direito à saúde da beneficiária.

Dispositivos relevantes
citados:;
CDC,
arts
. 6o, I e VI, 14 e 20, § 2o; CPC, art. 479; Lei no 9.656/98, art. 12, V, "c".

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 597; TJMT, Apelação Cível no 1044857-13.2020.8.11.0041, Rel. Des.
Serly
Marcondes Alves, j. 21.08.2024; TJMT, N.U 1045606-30.2020.8.11.0041, Rel. Des. Quarta Câmara Cível, j. 05.10.2022.

R E L A T Ó R I O

Apelação em Ação Cominatória de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais julgada procedente
para confirmar a tutela antecipada que determinou à Apelante custear o procedimento cirúrgico, bem como condenou
a ré
ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais.

Condenou ainda a ré ao pagamento das custas e honorários de 10% sobre o valor da condenação
.

A apelante afirma que
e
xistia carência contratual para parto a termo, com prazo de 300 dias, enquanto o contrato da autora havia iniciado em 22
-
09
-
2020 e a cirurgia estava agendada para 03
-
12
-
2020, ou seja, dentro do período de carência
.

A
duz que a
perícia judicial concluiu que o caso
não
configurava urgência ou emergência a justificar o afastamento da carência.

Ressalta que o
contrato firmado entre as partes está de acordo com a Lei no 9.656/98, a qual permite a estipulação de prazos de carência para partos a termo (300 dias)
.

Pontua que a
negativa de cobertura foi lícita e fundamentada, não havendo abuso ou descumprimento contratual
.

Argumenta que as
normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU) também preveem a limitação de cobertura em casos que não sejam de urgência/emergência caracterizados
.

Explica que m
esmo nos casos de urgência/emergência em período de carência, o plano somente estaria obrigado a cobrir até as primeiras 12 horas de atendimento, sem cobertura para internações prolongadas.

Diz que a
condenação ao pagamento de danos morais não se justifica, pois não houve comprovação de dano efetivo, ato ilícito ou nexo causal
.

Sustenta que o
inadimplemento contratual, por si só, não gera direito a danos morais, conforme jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça (STJ).

Pede que seja julgada improcedente a
ação.

Subsidiariamente, pugna pela re
dução dos danos morais.

Nas contrarrazões, a apelada defende que
quadro de pré-eclâmpsia caracterizava situação de urgência/emergência
.

Diz que a
negativa da
Unimed
foi abusiva, violando a proteção ao consumidor
.

Alega que a
perícia foi indireta e a médica assistente atestou a urgência do caso durante audiência de instrução.

Destaca que, e
m casos de urgência, a cláusula de carência deve ser mitigada, como reconhecido na jurisprudência e na Súmula 597 do STJ
.

Argui que a
Resolução CONSU no 13/98 não pode limitar direitos previstos em lei
.

Diz ainda que a
recusa de cobertura em
emergência
caracteriza ato ilícito indenizável
(Id.
280283553
).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

Apelação em Ação Cominatória de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais julgada procedente
para confirmar a tutela antecipada que determinou à Apelante custear o procedimento cirúrgico, bem como condenou
a ré
ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais.

A autora
com
35 anos (nascida em 15-08-1989)
é
beneficiário do plano de saúde da requerida na modalidade
Unimed Super
Class
Individua
l/ Familiar desde 22-09-2020 (Id.
280283439
).

Ajuizou a ação sob o fundamento de que
estava
na 35a semana de gestação,
e foi
diagnosticada com pré-eclâmpsia, patologia que coloca em risco sua vida e a do feto
.

A vista disso,
o
médico assistente prescreveu a necessidade de parto cesáreo agendado para o dia 03
-
12
-
2020, devido ao quadro de saúde
.

C
ontudo, teve seu pedido negadopela ré sob a justificativa de não cumprimento do prazo de carência
(Id.
280283442
)
.

A matéria em discussão se submete às regras do CDC, cujos artigos 18, § 6o, III, e 20, § 2o, enunciam a imprescindibilidade de adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor.

O STJ já pacificou o entendimento de ilegalidade da recusa baseada no tempo mínimo de contribuição do beneficiário em situação de urgência.

N
estes autos

consta declaração da médica
ginecologista
/obstetra

Liliane Rodrigues
Brianeze
, datada de 23-11-2020 que ante o diagnóstico
de
pré-eclâmpsia

seria necessári
o o agendamento do parto para 03-12-2020
.

E, em seu depoimento em juízo,
afirmou
que

esse diagnóstico torna a gestação
de alto risco, e por esse motivo trata-se
de
tratamento de urgência
pelo risco de complicações
, inclusive, podendo evoluir para
morte fetal.

Explicou também que
, conforme literatura médica, nos casos de
pré-eclâmpsia
, a gestação deve ser interrompida
com 37 semanas, por isso foi indicad
o o agendamento da cesárea.

Acrescentou, ainda, que a paciente tinha
comorbidade de obesidade e já tinha
o diagnóstico de
pré-eclâmpsia

em gestação anterior.

Em contraponto,
foi realizada
perícia judicial indireta em que o médico
afirmou: “
conclui-se que a
pericianda
apresentou
diagnóstico de
pré
eclampsia
sem sinais e/ou sintomas de deterioração clínica materno-fetal, descaracterizando a ocorrência de urgência ou emergência no caso em questão.
”
(Id.
280283506
)

Não obstante a isso, é
mais prudente adotar a
declaração da médica assistente porque, além de ter especialidade na área obste
trícia acompanhou a paciente
em praticamente todo o processo gestacional, inclusive com a análise d
o histórico de gestações anteriores.

Vale ressaltar que o julgador não está
adstrito
às conclusões da perícia médica, podendo formar a sua convicção com base em outros elementos ou fatos comprovados no processo.

A propósito:

AGRAVO INTERNO – APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE COBRANÇA – DPVAT - AUSÊNCIA DE NEXO DE CAUSALIDADE – ALEGAÇÃO INFUNDADA – DOCUMENTOS QUE COMPROVAM A RELAÇÃO ENTRE O ACIDENTE E AS LESÕES – RECURSO NÃO PROVIDO.
O julgador pode afastar a prova pericial desde que indique “os motivos que o levaram a considerar ou a deixar de considerar as conclusões do laudo, levando em conta o método utilizado pelo perito” (art. 479 do CPC)
” (N.U 1045606-30.2020.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE
DIREITO PRIVADO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/10/2022,
Publicado
no DJE 06/10/2022).

Assim, restou devidamente comprovado que a antecipação do parto decorreu de situação de urgência, sendo, portanto, indevida a recusa da cobertura assistencial sob o fundamento de descumprimento do prazo de carência contratual.

Nesse sentido:

RECURSOS DE APELAÇÃO E ADESIVO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - RECUSA DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO
CIRÚRGICO (PARTO CESÁREO)
-
ALEGAÇÃO DE DESCUMPRIMENTO DE CARÊNCIA CONTRATUAL - SITUAÇÃO DE URGÊNCIA EVIDENCIADA - RECUSA INDEVIDA
- DANO MORAL CONFIGURADO - RECURSO PROVIDO. 1. Comprovada a situação de urgência/emergência do procedimento cirúrgico (parto cesáreo) prescrito à paciente pela médica que lhe assiste, é caso de afastar o prazo de carência para parto a termo previsto no contrato.
2 .
A recusa indevida da operadora do plano de saúde em fornecer o procedimento cirúrgico prescrito pelo médico assistente do paciente se mostra abusiva e configura situação geradora de danos morais. 3. Ao determinar o montante de indenização por danos morais, consideram-se as particularidades da situação específica, a situação financeira das partes envolvidas, o nível de responsabilidade e, sobretudo, o propósito da compensação por danos morais, que visa tanto remediar o prejuízo sofrido quanto prevenir comportamentos inadequados. (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 10448571320208110041, Relator.: SERLY MARCONDES ALVES, Data de Julgamento: 21/08/2024, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 22/08/2024)

Quanto aos danos morais, são claros no caso concreto ante a frustração, angústia e aflição a que foi submetida a apelada, que, além de já abalada física e emocionalmente, teve que lidar com a incerteza de que seria atendida a tempo. A falha na prestação do serviço ocorreu quando mais precisava ter retribuída a expectativa e boa-fé depositada na apelante, para a qual contribui financeiramente.

Para ver reconhecido seu direito a autora teve de ingressar na Justiça, o que mostra que o contexto extrapolou a esfera de meros aborrecimentos.

Quanto ao montante da reparação, deve-se levar em conta tanto as circunstâncias da lide como as condições pessoais, econômicas e financeiras das partes (art. 944 do Código Civil).

Também deve estar em sintonia com o grau da ofensa moral e sua repercussão sobre os direitos de personalidade, não pode causar enriquecimento imotivado e tem de ser suficiente para inibir a reincidência da apelante.

Posto isso, os R$

5
.000,00 atendem aos parâmetros acima descritos e coincidem com o comumente fixado neste Tribunal.

Pelo exposto,
nego provimento

ao
Recurso e majoro a verba honorária de 10% para 15% sobre o valor da condenação.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 30/04/2025