Tribunal: TJMT
Processo: 1000098-88.2024.8.11.0019
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-02-05
Data de publicação: 2025-02-13

Ementa:
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO. AÇÃO DE RESTITUIÇÃO DE VALORES C/C INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. ABUSIVIDADE. REEMBOLSO. DANO MORAL. MAJORAÇÃO. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO. RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO.
I. Caso em exame
Apelação cível em ação proposta por beneficiária de plano de saúde, que objetiva a restituição de valores gastos com tratamento oxigenoterapia hiperbárica e a indenização por dano moral. Sentença de parcial procedência que condenou a ré ao reembolso dos valores gastos e ao pagamento de indenização moral de R$ 5.000,00. Recursos interpostos por ambas as partes.
II. Questão em discussão
Há duas questões em discussão: (i) saber se a negativa de cobertura pelo plano de saúde é legítima; e (ii) se o valor da indenização por dano moral é adequado ou necessita de alteração.
III. Razões de decidir
Os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não cabendo a eles limitar o tipo de tratamento que será prescrito, ou material necessário ao procedimento, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste a paciente.
A conduta da operadora agravou o sofrimento físico e emocional da autora, configurando o dever de reparação por dano moral, que no caso, foi majorado para atender a proporcionalidade.
IV. Dispositivo e tese
Recurso da ré conhecido e desprovido. Recurso da autora conhecido e parcialmente provido para majorar a indenização pelo dano moral para R$ 10.000,00.
Tese de julgamento: "A negativa indevida de cobertura de tratamento prescrito por médico, ainda que o procedimento não esteja previsto no rol da ANS, enseja a reparação por dano moral, sendo o valor da indenização fixado com base nos princípios da moderação, razoabilidade e nas circunstâncias do caso concreto."
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5o, XXXII, e 196; CDC, arts. 47 e 51.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1765668/DF, 3a Turma, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 29.04.2019; STJ - AgInt no REsp: 1880733/SP, 3a Turma, Rel. Mina Nancy Andrighi, j. 26.04.2021; TJMT, RAC n.o0018335-20.2015.8.11.0015, 3a Câm. de Direito Privado, Rel. Desa. Antonia Siqueira Goncalves, j. 13.10.2021.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000098-88.2024.8.11.0019
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELANTE), CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: 014.996.091-32 (ADVOGADO), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), ZILDA MARIA ALVES - CPF: 406.242.771-00 (APELADO), DIONE RODRIGUES BUFOLLO - CPF: 017.546.651-36 (ADVOGADO), DIONE RODRIGUES BUFOLLO - CPF: 017.546.651-36 (ADVOGADO), ZILDA MARIA ALVES - CPF: 406.242.771-00 (APELANTE), CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: 014.996.091-32 (ADVOGADO), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO. AÇÃO DE RESTITUIÇÃO DE VALORES C/C INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. ABUSIVIDADE. REEMBOLSO. DANO MORAL. MAJORAÇÃO. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO. RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

Apelação cível em ação proposta por beneficiária de plano de saúde, que objetiva a restituição de valores gastos com tratamento oxigenoterapia hiperbárica e a indenização por dano moral. Sentença de parcial procedência que condenou a ré ao reembolso dos valores gastos e ao pagamento de indenização moral de R$ 5.000,00. Recursos interpostos por ambas as partes.

II. Questão em discussão

Há duas questões em discussão: (i) saber se a negativa de cobertura pelo plano de saúde é legítima; e (ii) se o valor da indenização por dano moral é adequado ou necessita de alteração.

III. Razões de decidir

Os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não cabendo a eles limitar o tipo de tratamento que será prescrito, ou material necessário ao procedimento, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste a paciente.

A conduta da operadora agravou o sofrimento físico e emocional da autora, configurando o dever de reparação por dano moral, que no caso, foi majorado para atender a proporcionalidade.

IV. Dispositivo e tese

Recurso da ré conhecido e desprovido. Recurso da autora conhecido e parcialmente provido para majorar a indenização pelo dano moral para R$ 10.000,00.

Tese de julgamento: "A negativa indevida de cobertura de tratamento prescrito por médico, ainda que o procedimento não esteja previsto no rol da ANS, enseja a reparação por dano moral, sendo o valor da indenização fixado com base nos princípios da moderação, razoabilidade e nas circunstâncias do caso concreto."

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5o, XXXII, e 196; CDC, arts. 47 e 51.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1765668/DF, 3a Turma, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 29.04.2019;
STJ - AgInt no REsp: 1880733/SP, 3a Turma, Rel. Mina Nancy Andrighi, j. 26.04.2021; TJMT, RAC n.o0018335-20.2015.8.11.0015, 3a Câm. de Direito Privado, Rel. Desa. Antonia Siqueira Goncalves, j. 13.10.2021.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recursos de apelação cível interpostos em face da r. sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da Vara Única da Comarca de Porto dos Gaúchos, que nos autos da ação de restituição de valores c/c indenizatória, ajuizada por Zilda Maria Alves em face de Unimed Vale do Sepotuba – Cooperativa de Trabalho Médico, julgou parcialmente procedente os pedidos iniciais para condenar a requerida ao reembolso do valor de R$ 2.800,00, pago pela autora a título de despesas médicas, bem como ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de indenização por dano moral, além das custas processuais e honorários advocatícios arbitrados em 10% sobre o valor da condenação.

A ré Unimed Vale do Sepotuba – Cooperativa de Trabalho Médico, sustenta, em suma, que o procedimento perseguido pela apelada foi negado em razão do não preenchimento da Diretriz de Utilização (DUT) no 58 da ANS e, portanto, trata-se de uma negativa legítima, não havendo obrigação de custear o procedimento, razão pela qual o pleito autoral deveria ter sido rejeitado pelo juízo singular. Aduz que a sentença aplicou indevidamente o Código de Defesa do Consumidor, em afronta à legislação especial de saúde suplementar, que prevalece sobre normas gerais, além de que a simples indicação médica de um determinado procedimento não tem o condão de tornar obrigatória a cobertura. Prossegue alegando que não houve qualquer ato ilícito caracterizador do dano moral, devendo ser afastado o reconhecimento da responsabilidade civil, especialmente porque a apelada agiu no exercício regular de seu direito. Firme em seus argumentos, ao final requer o provimento do recurso.

Por outro lado, Zilda Maria Alves interpôs recurso adesivo, buscando a majoração do valor da indenização por dano moral, alegando que o valor fixado (R$ 5.000,00) é insuficiente para reparar os prejuízos sofridos, diante do grave abalo físico e psicológico decorrente da negativa de cobertura. Pugna pela reforma da sentença neste ponto.

As partes apresentaram contrarrazões (id. 260473159 e id. 260473162), pugnando pelo desprovimento do recurso adverso.

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

Cuiabá, 05 de fevereiro de 2.025.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Cinge-se dos autos que
Zilda Maria Alves
move
ação de restituição de valores c/c indenizatória
contra a
Unimed Vale do Sepotuba – Cooperativa de Trabalho Médico, aduzindo na exordial que foi submetida, no dia 10.03.2022, a cirurgia de abdominoplastia, que evoluiu para um quadro infeccioso grave na ferida operatória. Relata que no dia 16.03.2022, diante do agravamento de seu estado clínico, a médica responsável prescreveu o início imediato de oxigenoterapia hiperbárica como tratamento adjuvante.

Contudo, a operadora do plano de saúde, após mais de 20 dias de espera, negou autorização para o procedimento, alegando que a prescrição não atendia aos requisitos estabelecidos na Diretriz de Utilização no 58 da Resolução Normativa no 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Em razão dessa negativa e da gravidade de seu quadro clínico, afirma que custeou o tratamento com recursos próprios, desembolsando o valor de R$ 2.800,00 (dois mil e oitocentos reais).

Segue defendendo que a negativa do plano de saúde é abusiva, e que a médica classificou o risco de morte da paciente já em 7%, de acordo com a Escala USP, denotando a gravidade do quadro infeccioso. Além disso, aponta que a demora na resposta da operadora do plano de saúde agravou seu sofrimento físico e emocional, configurando dano moral.

Postulou a condenação da ré ao reembolso do valor de R$2.800,00, corrigido monetariamente, além do pagamento de indenização por dano moral no valor de R$17.200,00.

Após o trâmite processual, o douto magistrado
a quo
julgou parcialmente procedente os pedidos iniciais para condenar a requerida ao reembolso do valor de R$ 2.800,00, pago pela autora a título de despesas médicas, bem como ao pagamento de R$ 5.000,00 de indenização por dano moral, além das custas processuais e honorários advocatícios arbitrados em 10% sobre o valor da condenação
(id. 260472749).

Inconformados, ambos recorrem.

Pois bem. Por questão de lógica processual, passo à análise do recurso interposto pela Unimed Vale do Sepotuba – Cooperativa de Trabalho Médico, alegando, em apertada síntese, que a negativa de cobertura está respaldada nas Diretrizes de Utilização da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), argumentando que não estava obrigada a custear o procedimento. Sustenta, ainda, que não houve qualquer ato ilícito caracterizador do dano moral.

Inicialmente, é
cediço
que os contratos de plano de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608, do STJ:
“
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
”
.

Além disso, a
matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196,
caput
, da C. Federal,
verbis
:

“
A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

Com efeito, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que se permite que essa assistência seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços.

Além disso, em se tratando de relação cuja defesa encontra-se prevista nos arts. 5o, inc. XXXII e 170, inc. V, da C. Federal, a espécie atrai para si a força dos arts. 47 e 51, da Lei n. 8.078/90, que dispõem que as cláusulas relativas ao fornecimento de produtos ou serviços que estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor são nulas de pleno direito e que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.

Destarte, não cabe à empresa delimitar quais os tratamentos e materiais necessários na busca da cura de cada doença coberta, principalmente diante do cenário científico que de tempos em tempos descobrem técnicas mais eficientes.

Deve o plano de saúde, se há a previsão de cobertura para determinada doença, garantir todos os meios de tratamento e insumos na busca da cura do beneficiário, quando este cumpre com sua obrigação contratual, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente.

Ademais, é firme o entendimento do SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA no sentido de que “
compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas
” (STJ, AgInt no REsp 1765668/DF, 3a Turma, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 29.04.2019).

Nesse sentido, considerando a recusa indevida do tratamento denominado oxigenoterapia hiperbárica, decidiu o STJ,
verbis
:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE COMPENSAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. FUNDAMENTO DO ACÓRDÃO NÃO IMPUGNADO. SÚMULA 283 DO STF.
CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE REALIZAÇÃO DO PRODECIMENTO DE OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. DANO MORAL. CARACTERIZAÇÃO.
REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE.

1. Ação de compensação por danos materiais e morais.

2. Os argumentos do agravante não são suficientes para impugnar os fundamentos do acórdão impugnado (Súmula 283/STF).

3. A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de procedimento prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.

4. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível.

5. Agravo interno não provido.”
(STJ - AgInt no REsp: 1880733/SP, Terceira Turma, Relator: Ministra Nancy Andrighi, j. 26.04.2021 – destaquei).

No mesmo sentido, em
casos semelhantes
, colaciono julgados deste Tribunal, confira
in verbis
:

“APELAÇÃO CÍVEL –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO
-
PLANO DE SAÚDE – OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA – RISCO DE LESÃO IRREPARÁVEL – CUSTEIO DEVIDO – ROL DA ANS – REFERÊNCIA BÁSICA
– RECURSO NÃO PROVIDO.

Embora o STJ tenha decidido no julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que a relação da ANS é taxativa, a Lei 14.454/2022, sancionada em 21-9-2022, alterou a Lei n. 9.656/1998, que passa a dispor que o rol é apenas a “referência básica”, e os tratamentos e procedimentos sem previsão terão cobertura obrigatória se comprovada sua eficácia científica e quando recomendado pela Conitec ou por órgão de renome internacional.

O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição.”
(RAC n.o 1029197-08.2022.8.11.0041, 4a Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 10.07.2024 – destaquei).

“
RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL – INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS –
SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA –
OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA - PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER RECONHECIDA – PREVISÃO NA RN 262 DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE
– PROCEDÊNCIA PARA O PEDIDO DE DANO MORAL
–
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I - A parte autora objetivou que o plano de saúde acionado fosse compelido a custear o tratamento oxigenoterapia hiperbárica em seu favor. Que negou justificando que não está obrigada a fazê-lo, pois alegadamente o tratamento não consta expressamente no rol da ANS, do qual está vinculado o contrato celebrado entre as partes.

II - Há no anexo I da Resolução Normativa 262 da Agência Nacional de Saúde, que arrola procedimentos e eventos de cobertura mínima obrigatória quando solicitados pelo médico assistente, previsão expressa de oxigenoterapia hiperbárica nos procedimentos clínicos ambulatoriais e hospitalares, desde que haja indicação do médico assistente, o que ocorreu no presente caso.

III - Demonstrado está, portanto, que o tratamento foi solicitado e indicado pelo médico responsável, cabendo à requerida fornecê-lo, motivo pelo qual inclusive deve ser mantida a condenação em danos morais em decorrência de negativa indevida de tratamento médico.

IV - A recusa indevida ou a omissão em autorizar procedimento previsto é causa de danos morais, já que agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do paciente, que já se encontra na condição de dor e abalo emocional.
” (RAC n.o 1040481-52.2018.8.11.0041, 2a Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Sebastião de Moraes Filho, j. 28.04.2021 - destaquei).

In casu,
restou incontroversa a necessidade de tratamento por oxigenoterapia hiperbárica para a autora, em razão de complicações infecciosas decorrentes de intervenção cirúrgica, conforme prescrição médica constante nos autos (id. 260472719). A negativa de cobertura (id. 260472721), por sua vez, configurou-se como abusiva, ensejando a responsabilidade civil da parte apelante.

Ainda que a operadora de saúde sustente a observância das diretrizes normativas da ANS, tal argumentação não exime o dever de atendimento à saúde integral do beneficiário, em conformidade com o contrato e os princípios protetivos do direito do consumidor.

À vista disso, deve-se atentar pela relevância do bem maior envolvido, nomeadamente o direito fundamental à vida e à saúde, abrigados nos arts. 5o e 6o, da CF.

Por conseguinte, como se trata de típico contrato de adesão, a interpretação das cláusulas contratuais deve sempre ser feita em favor do consumidor, diante da sua hipossuficiência e para se equilibrar a situação contratual das partes, conforme estabelece o Código de Defesa do Consumidor, nos termos do art. 51, inc. IV, do CDC, motivo pelo qual não há qualquer ofensa ao quanto disposto nos arts. 421 e 422, ambos do C. Civil.

Como dito, os planos de saúde não podem limitar o tipo de tratamento a ser administrado pelo médico, mas, apenas e tão somente, estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, pois, cabe ao aludido profissional da medicina, que assiste a paciente, diga-se de passagem, prescrevê-lo.

Portanto, constatada a abusividade na conduta da ré ao negar o custeio do tratamento, esta deverá ser compelida a reembolsar o valor pago pela autora, conforme demonstrado pela Nota Fiscal (id. 260472720).

A propósito, assim decidiu esta Terceira Câmara sobre o tema, confira:

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS –
PLANO DE SAÚDE – RECUSA NA AUTORIZAÇÃO DE EXAME PRESCRITO POR MÉDICO DO PACIENTE – PET–CT E OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA - PROCEDIMENTO NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS – ROL EXEMPLIFICATIVO – DANO MORAL CONFIGURADO – VALOR DA INDENIZAÇÃO RAZOÁVEL E PROPORCIONAL – DANO MATERIAL DEVIDO – SENTENÇA MANTIDA
– RECURSO DESPROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça.

A recusa de cobertura para o tratamento pleiteado enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito da beneficiária, cujo valor se submete ao princípio da moderação e razoabilidade.

Havendo desembolso de valores para a realização do tratamento prescrito, deve ser restituído o montante ao consumidor a título de danos materiais
.
” (RAC n.o 0018335-20.2015.8.11.0015, 3a Câmara de Direito Privado, Rel. Desa. Antonia Siqueira Goncalves, j. 13.10.2021 – destaquei).

Portanto, a sentença deve ser mantida nesse ponto
.

Superada essa questão, passo à análise do dano moral, objeto de insurgência de ambos os recorrentes.

A operadora do plano de saúde alega a inexistência de ato ilícito capaz de caracterizar o dano moral, requerendo seu afastamento ou, subsidiariamente, a redução do valor indenizatório. Por outro lado, a autora pleiteia a majoração do montante fixado na sentença, em razão do grave abalo físico e psicológico sofrido em decorrência da negativa de cobertura.

Ao analisar detidamente o caso, concluo que o magistrado agiu com acerto ao reconhecer o dever de indenizar, diante da presença dos requisitos necessários.

Isso porque, no presente caso, verifica-se o nexo de causalidade entre a conduta da operadora do plano de saúde, ao recusar a cobertura do tratamento, e os danos suportados pela autora, caracterizados por transtornos, angústia e grave abalo psicológico.

O STJ, aliás, reconhece o direito à indenização quando há recusa indevida de cobertura, uma vez que tal conduta agrava a situação de aflição psicológica e abalo emocional do usuário, especialmente em momento de fragilidade, como se viu na espécie.

A propósito:

“
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. DOENÇA ABRANGIDA PELO CONTRATO. LIMITAÇÕES DOS TRATAMENTOS. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. Nos termos da jurisprudência desta Corte Superior, a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário
.

2. Razões recursais insuficientes para a revisão do julgado.

3. Agravo interno desprovido
.”(AgInt no REsp 1884640/SP, 3a Turma, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 16.11.2020).

Restando dessa forma o dever de indenizar, passa-se à análise do
quantum
indenizatório, que deve atender aos critérios da razoabilidade e proporcionalidade, a extensão do dano causado, de modo a atender sua dupla finalidade, qual seja, amenizar a dor da vítima e punir a conduta ilícita do ofensor.

De início, é de se ressaltar que não existe uma tabela precisa onde há valores pré-fixados para cada tipo de dano moral, mormente pelo fato de este ser imensurável.

Nessa ótica, o princípio do livre convencimento confere ao magistrado a prudente prerrogativa de arbitrar o valor que entender justo, sempre de acordo com as peculiaridades do caso concreto, fazendo uma correspondência entre a ofensa e o valor da condenação e observando os princípios que norteiam o dano moral, tais como: a posição social do ofendido, a capacidade econômica do causador e a extensão da dor sofrida, sob pena de se propiciar o locupletamento ilícito a vítima. Ao mesmo tempo o valor deve ser significativo para que não passe despercebido e possa coibir a conduta negligente do agente.

Não é demais ressaltar, que o valor indenizatório devido no dano moral tem dupla função: compensatória em relação ao dano sofrido e penalizadora pela conduta negligente do agente causador.

Portanto, a indenização por dano moral não pode ser exagerada a ponto de constituir-se um enriquecimento sem causa para a vítima e, tampouco, revestir-se de valores ínfimos que não atendem ao caráter punitivo-pedagógico, devendo a sua fixação levar em consideração o bom senso e as particularidades de cada caso.

Com efeito, ressalto que o dano moral atinge os atributos da personalidade humana, prejudica a paz espiritual, os sentimentos, a convivência social e, no mais, a saúde psíquica do ofendido, tudo evidenciado no caso vertente.

Destarte, considerando o grau de responsabilidade da operadora do plano de saúde frente ao dano causado e o abalo moral sofrido pela autora/apelante, relembrando que a ré negou o tratamento médico pretendido, considerando ainda as particularidades do pleito em questão, os fatos assentados, bem como, observados aos princípios da moderação e razoabilidade, entendo que
deve ser majorado o valor da condenação para R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que o
decisum
objurgado merece reforma parcial para majorar a condenação a título de dano moral para o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), mantendo-se os demais termos da r. sentença.

Posto isso, conheço do recurso interposto pela Unimed Vale do Sepotuba – Cooperativa de Trabalho Médico
e lhe
NEGO PROVIMENTO
, bem como conheço do apelo aviado por
Zilda Maria Alves
, e lhe
DOU PARCIAL PROVIMENTO.

Restando desprovido o recurso da ré, majoro a condenação em honorários advocatícios para 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação, atendendo ao que dispõe o art. 85, §11, do CPC.

Cuiabá, 05 de fevereiro de 2.025.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/02/2025