Tribunal: TJMT
Processo: 1005033-12.2023.8.11.0051
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-06-25
Data de publicação: 2025-07-01

Ementa:
EMENTA
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – PACIENTE COM LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO DISSEMINADO – NECESSIDADE DO USO DO FÁRMACO BELIMUMABE - TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO DA PACIENTE – IMPRESCINDIBILIDADE – RE­­­CUSA INDEVIDA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – DANO MORAL CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – FIXAÇÃO DE ACORDO COM OS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
O plano de saúde não pode se recusar a custear os medicamentos solicitados pelo médico especialista que acompanha a paciente, ao fundamento de que não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os medicamentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça.
No caso concreto, em sendo comprovada a necessidade do apelante em fornecer o medicamento fármaco “Benlysta” (BELIMUMABE), cujo laudo médico é expresso ao mensurar que é necessário ao restabelecimento do quadro da paciente, dentre todas as outras empregadas, impõe a obrigação do plano de saúde no custeio do medicamento.
Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pelo beneficiário, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.
O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1005033-12.2023.8.11.0051
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), VINICIUS KENJI TANAKA - CPF: 398.159.268-96 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), ANGELINA GABRIELA PEREIRA BORGES - CPF: 060.609.541-11 (APELADO), GIOVANI BIANCHI - CPF: 654.697.391-04 (ADVOGADO), ELLEN CAROLINE ALVES RAMALHO RAFAGNIN - CPF: 048.685.691-71 (ADVOGADO), ROBSON CAITANO RAFAGNIN - CPF: 049.337.201-69 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – PACIENTE COM LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO DISSEMINADO – NECESSIDADE DO USO DO FÁRMACO BELIMUMABE - TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO DA PACIENTE – IMPRESCINDIBILIDADE – RE­­­CUSA INDEVIDA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – DANO MORAL CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – FIXAÇÃO DE ACORDO COM OS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE –
SENTENÇA MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear os medicamentos solicitados pelo médico especialista que acompanha a paciente, ao fundamento de que não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os medicamentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça.

No caso concreto, em sendo comprovada a necessidade do apelante em fornecer o medicamento fármaco “Benlysta” (BELIMUMABE), cujo laudo médico é expresso ao mensurar que é necessário ao restabelecimento do quadro da paciente, dentre todas as outras empregadas, impõe a obrigação do plano de saúde no custeio do medicamento.

Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pelo beneficiário, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL No 1005033-12.2023.8.11.0051

APELANTE:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA:

ANGELINA GABRIELA PEREIRA BORGES

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação cível interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABBALHO MÉDICO,
contra sentença proferida pela MMa juíza de Direito da 2a Vara Cível da Comarca de Campo Verde/MT,
Dra. Maria Lúcia Prati
, que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência, ajuizada por
ANGELINA GABRIELA PEREIRA BORGES,
que julgou procedentes os pedidos formulados na inicial e condenou a parte requerida à obrigação de fazer consistente
na promoção e/ou custeio do tratamento medicamentoso prescrito à parte requerente, consistente na aplicação de uma (1) dose do fármaco “Benlysta” (BELIMUMABE) a cada 28 (vinte e oito) dias, por prazo indeterminado, a ser realizada em uma de suas unidades de atendimento, conforme prescrição médica; bem como, condenou o requerido ao pagamento da indenização por danos morais na importância de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a ser corrigida monetariamente pelo IPCA, a partir do arbitramento (CC, art. 389, parágrafo único e acrescida de juros de mora mensais na forma do art. 406, § 1o, do Código Civil, desde a citação. Condenou, ainda,

a parte requerida ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios, fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação líquida (indenização por danos morais), nos termos do art. 85, § 2o, do CPC.

Em suas razões recursais, a apelante aduz que conforme demonstrado, a apelada na qualidade de beneficiária de contrato de assistência médico-hospitalar, propôs a presente ação objetivando compelir a operadora, ora requerida, a custear seu tratamento com terapia imunobiológica intravenosa ambulatorial com medicamento BELIMUMABE (BENLYSTA).

Assevera que, independentemente se aplicável o Código de Defesa do Consumidor ou qualquer outra legislação afeta ao tema sub judice, deve ser abolido o pilar de que a prescrição do médico assistente é prova absoluta e cabal da adequação do tratamento e da existência de cobertura pelos planos de saúde e afirma que a mera existência de prescrição médica não justifica a imposição de cobertura de todo e qualquer tratamento.

Argumenta que o medicamento pleiteado pela apelada não preenche os requisitos inserto no Anexo II, da RESOLUÇÃO NORMATIVA – RN 421/2017, da Agência Nacional de Saúde – ANS, em vigor à época dos fatos, que estabelecia os critérios, baseados nas melhores evidências científicas disponíveis, a serem observados para que sejam asseguradas as coberturas de alguns procedimentos e eventos especificamente indicados no Anexo I, que lista os procedimentos e eventos de cobertura obrigatória, respeitando-se a segmentação contratada.

Diz que a apelada utiliza-se do Poder Judiciário para exigir cumprimento de obrigação diversa daquela imposta pela ANS, através do Rol de Procedimentos previsto na Resolução Normativa 465/2021, já que o medicamento “BELIMUMABE” não constava da relação estabelecida na DUT 65.

Discorre que da leitura dos termos contratuais ajustados pelos litigantes, é possível verificarmos que o tratamento vindicado pela apelante em sua inicial, de fato, não conta com cobertura contratual, por não estar previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS, de sorte que, por via de consequência, não pode a UNIMED CUIABÁ ser obrigada a fornecê-lo.

Ademais, assevera que diante da ausência de conduta ilícita que caracterize responsabilidade civil geradora do dever de indenizar, de qualquer descumprimento contratual ou, no máximo, da ocorrência de mero aborrecimento, inexiste, por conseguinte, a ocorrência de dano moral a ser ressarcido, razão pela qual tal pedido deverá ser julgado totalmente improcedente.

A par desses argumentos, pugna pelo provimento do recurso com a reforma da sentença, para julgar totalmente improcedentes os pedidos formulados na inicial, haja vista ter a apelante agido em conformidade com as cláusulas contratuais pactuadas pelas partes, bem como de acordo com a legislação de regência, nada havendo conduta ilegal ou abusiva desta operadora, e em caso de manutenção da determinação para custeio do tratamento, requer que seja afastado condenação ao pagamento de indenização por danos morais ou, ao menos, minorado o quantum indenizatório (Id. 284932405).

A parte apelada não ofertou as contrarrazões.

Preparo recursal devidamente recolhido, conforme Id. 284932406.

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Cinge-se dos autos que
ANGELINA GABRIELA PEREIRA BORGES
ajuizou a presente Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência, em desfavor de
U
NIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, alegando em sua inicial que foi diagnosticada com LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO DISSEMINADO, lhe sendo prescrito tratamento medicamentoso mediante o uso do fármaco BELIMUMABE, cuja dispensação, todavia, foi indeferida pela operadora do plano de saúde requerida, ao argumento de que a referida substância não seria indicada para o quadro de saúde da requerente.

Nesse contexto, asseverando a abusividade da conduta da parte ré, requer a condenação da própria à obrigação de fazer consistente no fornecimento do medicamento prescrito, bem como ao pagamento de indenização por danos morais.

Sobreveio sentença em que a magistrada
a quo

julgou procedentes os pedidos formulados na inicial e condenou a parte requerida à obrigação de fazer consistente
na promoção e/ou custeio do tratamento medicamentoso prescrito à parte requerente, consistente na aplicação de uma (1) dose do fármaco “Benlysta” (BELIMUMABE) a cada 28 (vinte e oito) dias, por prazo indeterminado, a ser realizada em uma de suas unidades de atendimento, conforme prescrição médica; bem como, condenou o requerido ao pagamento da indenização por danos morais na importância de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a ser corrigida monetariamente pelo IPCA, a partir do arbitramento (CC, art. 389, parágrafo único) e acrescida de juros de mora mensais na forma do art. 406, § 1o, do Código Civil, desde a citação. Condenou, ainda, a parte requerida ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios, fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação líquida (indenização por danos morais), nos termos do art. 85, § 2o, do CPC.

Inconformada, a apelante pugna pelo provimento do recurso com a reforma da sentença, para julgar totalmente improcedentes os pedidos formulados na inicial, haja vista ter a apelante ter agido em conformidade com as cláusulas contratuais pactuadas pelas partes, bem como de acordo com a legislação de regência, nada havendo conduta ilegal ou abusiva desta operadora, e em caso de manutenção da determinação para custeio do tratamento, requer que seja afastada a condenação ao pagamento de indenização por danos morais ou, ao menos, minorado o
quantum
indenizatório.

A controvérsia reside, por conseguinte, em constatar se a operadora do plano de saúde, ora requerida, agiu em acerto ou não ao negar o atendimento pleiteado pela usuária, ora requerente, e se cabível a indenização por danos morais.

Pois bem. Primeiramente, cumpre ressaltar que a relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços”

Destaque-se, nesse sentido, o verbete sumular n. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Infere-se do verbete sumular que aos contratos de plano de saúde estão submetidos ao CDC, sendo que, no caso em apreço, aplica-se o artigo 47 do mesmo diploma legal, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Adentrando a celeuma, o plano de saúde recorrido defende que o procedimento solicitado não se encontra listada no Anexo I, da Resolução Normativa RN no 465/2021 da ANS, isto é, não possui cobertura no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e na expressa disposição pactual.

Quanto ao ponto, destaco que em 21.09.2022 foi sancionada a Lei n.o 14.454/2022, que altera a Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos de saúde privados.

De acordo com a referida legislação, a lista de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas uma "referência básica" para a cobertura dos planos, e as operadoras devem custear tratamentos ou procedimentos que não estejam incluídos na lista, desde que comprovada sua eficácia científica e sejam recomendados pela Conitec ou por um órgão de renome internacional.

Como se observa, o guia da ANS passa a ter definitivamente uma natureza
meramente exemplificativa
, em conformidade com o entendimento desta Corte.

In casu,
infere-se
que a
autora apelada foi diagnosticada com Lúpus Eritematoso Sistêmico Disseminado, lhe sendo prescrito tratamento medicamentoso mediante o uso do fármaco BELIMUMABE, cuja dispensação, todavia, foi indeferida pela operadora do plano de saúde requerida, ao argumento de que a referida substância não seria indicada para o quadro de saúde da requerente.

Não isso bastasse, é inarredável que o medicamento requestado – BELIMUMABE – possui registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e se mostra imprescindível para o sucesso do restabelecimento/manutenção da saúde da parte autora, de forma a propiciar condições mínimas de bem-estar e garantir-lhe a dignidade da vida, consoante elucidam os laudos médicos que instruem a exordial, senão vejamos o seguinte:

“A paciente ANGELINA GABRIELA PEREIRA BORGES possui Lúpus Eritematoso Sistemico (CID M32.1), com comprometimento renal, com nefrite lúpica grau IV. Realizou tratamento com ciclofosfamida, corticoide, micofenolato de mofetil, azatioprina, Rituximabe, todos esses tratamentos não foram eficazes e a doença progrediu com intensa atividade hematológica, cutâneo, renal e articular. Hoje em uso de Azatioprina 150mg por dia e corticoide 40mg por dia com controle parcial da doença, mantendo rash malar, artrite de punhos, leucopenia importante com linfopenia e proteinúria de 1,8g/24h.

A paciente está em atividade da doença SLEDIA:28, não conseguindo redução desta dose do corticoide (40mg por dia). Devido controle parcial da atividade da doença a custos de alta dose de corticoide, solicito manutenção do tratamento com o medicamento biológico Belimumabe para tentar controlar o Lúpus (atividade articular + cutâneo + renal) e poupar corticoide. [...]. (id. 284932910)

Nesse passo, entendo que a prescrição médica formulada por profissional habilitado indicando o tratamento médico é suficiente a balizar o fornecimento do fármaco buscado, sobretudo porque deve o plano de saúde fornecer todos os meios necessários para o efetivo procedimento pleiteado, sob pena de se frustrar a expectativa da cura da enfermidade

Sob essa perspectiva, confiram-se os apontamentos deste Sodalício:

“APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE –
FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DENOMINADO “BENLYSTA 600MG” – DIAGNÓSTICO DE LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
– RECUSA FUNDADA NA ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO INDICADO NÃO CONSTA NO ROL DA ANS – DECISÃO DO STJ NO JULGAMENTO DO ERESP NoS 1.886.929/SP E 1.889.704/SP QUE RECONHECEU O CARÁTER TAXATIVO DO ROL, MAS ESTABELECEU DIRETRIZES EXCEPCIONAIS PARA FLEXIBILIZAÇÃO – EXCEPCIONALIDADE DE COBERTURA PARA OS CASOS EM QUE INEXISTE SUBSTITUTO TERAPÊUTICO OU QUANDO ESGOTADOS OS PROCEDIMENTOS DO ROL DA ANS – DEMANDADA QUE SEQUER INDICOU A EXISTÊNCIA DE OUTROS MEDICAMENTOS EFICAZES PARA O CONTROLE DA DOENÇA, LIMITANDO SUA TESE DE DEFESA AO FATO DE O MEDICAMENTO NÃO INTEGRAR O ROL DE COBERTURA DA ANS –
PREVALÊNCIA DO TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO QUE ACOMPANHA O PACIENTE – RECUSA INDEVIDA – DEVER DE COBERTURA MANTIDO
– DANOS MORAIS – NÃO CONFIGURAÇÃO – RECURSOS CONHECIDOS DESPROVIDOS.

Os contratos de planos de saúde sujeitam-se às normas consumeristas, conforme a Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça.

De acordo com recente entendimento proferido pela Segunda Seção do STJ, no EREsp no 1886929/SP, que não possui efeito vinculante, seria ônus da operadora demonstrar, objetivamente, em face do caso concreto, eventuais requisitos de aplicabilidade de taxatividade do rol da ANS, situação inocorrente no caso.

Se não existe óbice contratual ao tratamento da patologia que acomete o segurado, é vedado à operadora de plano de saúde impor limitação ao tipo de medicamento, ainda que de uso off label, notadamente quando há expressa indicação médica. Medicamento registrado na ANVISA.

“Nas hipóteses em que há recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a jurisprudência do STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento.” (STJ - AgRg no REsp 1014906/MA ).

“Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais.” (STJ - REsp 1645762/BA)”.
(N.U 1022775-85.2020.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Vice-Presidência, Julgado em 31/01/2025, Publicado no DJE 31/01/2025)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA –
PACIENTE DIAGNOSTICADA COM LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
– FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO
‘BENLYSTA’
– INSUCESSO NO USO DE OUTROS MEDICAMENTOS – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA COMPROVADA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICA DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA – PRETENDIDA PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO PELA PARTE AUTORA – DESNECESSIDADE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha a paciente, ao fundamento de ausência de cobertura para medicamento não previsto no Rol taxativo da Agência Nacional de Saúde – ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o fármaco para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição da médica que assiste a paciente. Presentes os requisitos autorizadores da tutela antecipada, mostra-se acertada a decisão que concede a liminar e determina à cooperativa médica a realização de tratamento indispensável para a manutenção da saúde da usuária de plano, independentemente da prestação de caução”.
(TJMT, AI no 10025104920248110000, 3a Câmara de Direito Privado, Rel. Desa. Antônia Siqueira Gonçalves, j. 17- 4-2024, sem grifos no original)

E do Tribunal de Justiça de São Paulo:

APELAÇÃO – Plano de Saúde - Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais – Autora que é portadora de lupus erimatoso sistêmico -
Prescrição médica de tratamento com o medicamento BENLYSTA (BELIMUMABE OFUSBUVIR – Negativa da ré sob o argumento de que se trata de medicamentos de uso domiciliar, não previsto no rol da ANS – Sentença de procedência – Inconformismo da ré – Descabimento
– A circunstância de cuidar-se de medicação de uso domiciliar não afasta a obrigação da ré em fornecê-la, pois cuida-se de tratamento essencial ao tratamento da moléstica que acomete a autora - Negativa de cobertura do plano que ofende o direito à vida e gera o direito aos danos morais pleiteados – Danos morais caracterizados – Manutenção do valor de R$ 6.000,00 - Recurso desprovido
. (TJSP, Ap no 10097501020188260606, 10a Câmara de Direito Privado, Rel. Des. José Aparício Coelho Prado Neto, j. 24-6-2022, sem grifos no original)

Portanto, não comporta reforma a sentença que determinou que a requerida/apelante autorize e custeie integralmente o fornecimento do medicamento, na forma prescrita pelo médico assistente.

Ademais,
entendo que a Unimed cometeu ato ilícito, uma vez que negou indevidamente o fornecimento do medicamento pleiteado pela parte autora.

In casu
, há nexo de causalidade entre a conduta da Unimed em recusar a cobertura e o resultado suportados pela parte autora com transtorno, angústia, abalo psicológico de monta. Assim, não se trata de mero dissabor suportado pela parte autora em face da negativa da Unimed em arcar com o fármaco pleiteado para o tratamento da autora/apelada, mas em angustia pelo agravamento da saúde ante a recusa injustificada do fármaco.

Sob essa perspectiva, confiram-se os apontamentos deste Sodalício:

“AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – COBERTURA DE TRATAMENTO –
NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE – MEDICAMENTO
PARA TRATAMENTO DE TROMBOFILIA – ENOXAPARINA SÓDICA 40MG
– DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E Á SAÚDE – DEVER DE INDENIZAR – DANO MORAL CONFIGURADO – QUANTUM ADEQUADO
– SENTENÇA MANTIDA – HONORÁRIO RECURSAL – RECURSO DESPROVIDO. Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente, sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS.
Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do tratamento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pelo beneficiário, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.
O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta consentâneo com a realidade do caso concreto. Em razão do trabalho adicional empregado pelo advogado, da natureza e da importância da causa, majoram-se os honorários advocatícios, nos moldes do art. 85, §11, do CPC”.
(N.U 1008044-87.2020.8.11.0040, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/01/2023, Publicado no DJE 27/01/2023)

Restando caracterizado o dever de indenizar, passa-se ao arbitramento do
quantum
indenizatório, que deve atender aos critérios da razoabilidade e proporcionalidade, a extensão do dano causado, de modo a atender sua dupla finalidade, qual seja, amenizar a dor da vítima e punir a conduta ilícita do ofensor.

O princípio do livre convencimento confere ao magistrado a prudente prerrogativa de arbitrar o valor que entender justo, sempre de acordo com as peculiaridades do caso concreto, fazendo uma correspondência entre a ofensa e o valor da condenação, observando os princípios que norteiam o dano moral tais como: a posição social do ofendido, a capacidade econômica do causador e a extensão da dor sofrida, sob pena de propiciar o locupletamento ilícito a vítima, ao mesmo tempo o valor deve ser significativo para que não passe despercebido coibindo a conduta negligente do agente.

Não é demais ressaltar, que o valor indenizatório devido no dano moral tem dupla função: compensatória em relação ao dano sofrido e penalizadora pela conduta negligente do agente causador. Considerando o grau de responsabilidade da operadora de saúde frente ao dano causado e o abalo moral sofrido pela parte autora, tenho que o valor fixado na sentença merece ser mantido, se apresenta consentâneo com a realidade do caso concreto e de acordo com entendimento desta Câmara.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, e por consequência, majoro os honorários advocatícios de 15% (quinze por cento) para 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/06/2025