Tribunal: TJMT
Processo: 1045116-89.2024.8.11.0001
Órgão julgador: HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2025-03-31
Data de publicação: 2025-04-04

Ementa:
SÚMULA DE JULGAMENTO
RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PRAZO PARA ATENDIMENTO MÉDICO, HOSPITALAR E DIAGNOSTICO EM PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA GERAL. PRAZO OBSERVADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Prazo para atendimento médico, hospitalar e diagnostico em Plano de Saúde. Os prazos para atendimentos médico, hospitalar e diagnostico em Plano de Saúde foram estabelecidos no art. 3o da Resolução 566/2022 da ANS. Em se tratando de relação de consumo, o não cumprimento destes prazos caracteriza serviço ineficiente, caracterizando conduta ilícita (artigo 22 do CDC). O pedido de atendimento cirúrgico, sem prova de que se trata de procedimento em caráter de urgência ou emergência, o prazo para atendimento é de 7 dias úteis (inciso I). No presente caso, embora o relato de dores abdominais, a parte reclamante não apresenta nenhum relatório médico identificando expressamente de que precisava de atendimento em caráter de urgência ou emergência. Considerando que a solicitação da cirurgia ocorreu em 7/3/2024 e a cirurgia ocorreu em 11/03/2024, ou seja, dentro do prazo legal de 7 dias, não há conduta ilícita. Na sentença de primeiro grau constou da seguinte forma: "In casu, em análise da documentação colacionando por ambas as partes, a contratação do plano de saúde é fato incontroverso. No entanto inexiste nos autos qualquer documentação quanto a negativa de atendimento do reclamante ônus este que cabia a própria parte autora. Deste modo, não se verifica qualquer ato ilícito perpetrado neste sentido."
2. Recurso conhecido e não provido.
3. Sucumbência. Custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da causa, pela parte recorrente (art. 55 da Lei no 9.099/95), observado o disposto no art. 98, §§ 2o e 3o, do CPC, se for o caso.
4. Sentença mantida por seus próprios fundamentos, servindo a súmula do julgamento como acórdão, nos termos do art. 46 da Lei no 9.099/95.
É como voto.
Cuiabá/MT, data registrada no sistema.
Hildebrando da Costa Marques
Juiz de Direito - Relator

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1045116-89.2024.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Serviços de Saúde, Indenização por Dano Moral]
Relator:
Des(a).
HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES

Turma Julgadora:

[DES(A). HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES, DES(A). ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS]

Parte(s):

[FERNANDO WOSGRAU - CPF: 019.016.939-70 (RECORRENTE), SOLANGE HELENA SUERSUTH - CPF: 531.503.091-15 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRIDO), ALINE MACEDO COSTA - CPF: 052.449.971-30 (ADVOGADO), ERIKA DE SOUZA OLIVEIRA - CPF: 731.218.511-87 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

SÚMULA DE JULGAMENTO

RECURSO INOMINADO.
DIREITO DO CONSUMIDOR. PRAZO PARA ATENDIMENTO MÉDICO, HOSPITALAR E DIAGNOSTICO EM PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA GERAL. PRAZO OBSERVADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1.
Prazo para atendimento médico, hospitalar e diagnostico em Plano de Saúde.
Os prazos para atendimentos médico, hospitalar e diagnostico em Plano de Saúde foram estabelecidos no art. 3o da Resolução 566/2022 da ANS.
Em se tratando de relação de consumo, o não cumprimento destes prazos caracteriza serviço ineficiente, caracterizando conduta ilícita (artigo 22 do CDC).
O pedido de atendimento cirúrgico, sem prova de que se trata de procedimento em caráter de urgência ou emergência, o prazo para atendimento é de 7 dias úteis (inciso I). No presente
caso, embora
o relato de dores abdominais, a parte reclamante não apresenta nenhum relatório médico identificando expressamente de que precisava de atendimento em caráter de urgência ou emergência. Considerando que a solicitação da cirurgia ocorreu em 7/3/2024 e a cirurgia ocorreu em 11/03/2024, ou seja, dentro do prazo legal de 7 dias, não há conduta ilícita. Na sentença de primeiro grau constou da seguinte forma:
"In
casu
, em análise da documentação colacionando por ambas as partes, a contratação do plano de saúde é fato incontroverso. No entanto inexiste nos autos qualquer documentação quanto a negativa de atendimento do reclamante ônus este que cabia a própria parte autora. Deste modo, não se verifica qualquer ato ilícito perpetrado neste sentido."

2.
Recurso

conhecido
e

não

provido
.

3.
Sucumbência
.

Custas

processuais
e
honorários

advocatícios
,
fixados

em
1
0%

sobre
o valor da
causa
, pela
parte

recorrente

(art. 55 da Lei no 9.099/95
),
observado
o
disposto
no art. 98, §§ 2o e 3o, do CPC, se for o
caso
.

4.
Sentença

mantida

por

seus

próprios

fundamentos
,
servindo
a
súmula
do
julgamento

como

acórdão
,
nos

termos
do art. 46 da Lei
no
9.099/95.

É
como

voto
.

Cuiabá/MT, data
registrada
no
sistema
.

Hildebrando da Costa Marques

Juiz de
Direito
- Relator

R E L A T Ó R I O

Recurso

Inominado
:
1045116-89.2024.8.11.0001

Origem
:

4o JUIZADO ESPECIAL CÍVEL DE CUIABÁ

Recorrente
:
FERNANDO WOSGRAU

Recorrido
:
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATÓRIO

Egrégia

Turma
.

FERNANDO WOSGRAU

ajuizou

reclamação

em
face de
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.
Noticiou
que: a)
em
6/3/2024
apresentou
fortes
dores

abdominais
; b)
foi

diagnosticado
com
coledocolitiase
(
pedra
no
ducto

biliar
); c)
precisava
ser
submetido
com
emergência
a
procedimento

cirúrgico
, mas a
parte

requerida

veio

a

autorizar
o
procedimento

somente

em
11/03/2024; e) d)
precisou
de se
preparar

por
duas
vezes
para a
cirurgia
, com
jejum

rigoroso
.
Requereu

indenização

por

danos

morais
.

O
juízo
singular
proferiu

sentença
,

nos

seguintes

termos
:

"Vistos, etc.

Deixo
de
apresentar
o
relatório
com
fulcro
no
artigo
38 da Lei
no
9.099/95.
Analisando
o
processo
,
verifico
que se
encontra
maduro para
julgamento
,
sendo

desnecessária
a
produção
de
outras

provas
, inclusive as
produzidas

em

audiência
,
conforme

dispensa

expressa
das partes
durante

a

audiência

conciliatória
,
motivo

pelo
qual
passo

ao

julgamento

antecipado
da
lide
,
conforme
o art. 330, I do CPC. Sem
preliminares
,
passo

a

análise
do
mérito
da
presente

destacando
que
o

feito
se
amolda

nos

requisitos
para
julgamento

antecipado
da
lide

elencados
no art. 355, I do Código de
Processo
Civil.
Trata
-se de
demanda

onde

alega
a
parte

autora

ter

tido
a
cobertura
de
determinado

procedimento

medico

negado

pelo
plano de
saúde
, tempo
posteriormente
a
cobertura

sido

atendida
,
ainda

na

fase
extrajudicial.
Requer

por

fim

indenização

por

danos

morais
. Em
sede
de
contestação
, as
reclamadas

alegam

pelo

inexistência
de
qualquer

ato

ilícito
,
posto
que
não

houve

qualquer

comunicado

prévio
da
consumidora
para a
realização
do
procedimento
. Pois
bem
.
Não
obstante se
tratar
de
relação
de
consumo
,
a

inversão
do
ônus
da
prova

só

deve
ser
aplicada

em

questões

específicas
e
desde
que
presente
a
hipossuficiência
do
consumidor
,
onde
a
reclamada

está

mais

apta
de
provar
o
insucesso
da
demanda
do que
àquele
a
demonstrar
a
sua

procedência
. Ora,
não
se
pode

transformar
a
técnica
de
julgamento
de
inversão
do
ônus
da
prova

em

verdadeira

prova

diabólica
, sob
pena
de
obrigarmos
a
Reclamada
a
provar

todas
as nuances
fáticas
e
legais
,
mesmo

aquelas
que
estejam
fora de
sua

esfera
de
cognição
e
conhecimento
. Outro
não
é o
entendimento
do
mestre

Fredie
Didier Junior, que
ensina
: “Por outro
lado
,
exigir
do
fornecedor
,
apenas

por

vislumbrar

uma

possível

inversão
do
ônus
da
prova

em

seu

desfavor
,
faça

prova
tanto dos
fatos

impeditivos
,
extintivos

ou

modificativos
que
eventualmente
alegar,
como
de
inexistência
do
fato

constitutivo
do
direito
do
consumidor
, é
tornar
legal a
inversão
que
o

legislador

quis
que fosse judicial (tanto que
exigiu
o
preenchimento
, no
caso

concreto
, de
certos

requisitos
). Segundo
Cambi
, o
juiz
,
ao
inverter o
ônus
da
prova
,
deve

fazê
-lo
sobre

fato

ou

fatos

específicos
,
referindo
-
se a

eles

expressamente
. Deve
evitar

a

inversão
do
ônus

probandi
para
todos

os

fatos
que
beneficiam

ao

consumidor
, de forma
ampla
e
indeterminada
, pois
acabaria

colocando

sobre
o
fornecedor
o
encargo
de
provar

negativa

absoluta
/
indefinida
, o que é
imposição

diabólica
.” Isto
posto
,
entendo
que
o

reembolso
para
despesas

médicas

deve
ser
utilizado

tão

somente

em

caráter

excepcional
,
posto
que a
pratica

pode

desequilibrar
a
balança

contratual
, de modo que ode o
benefício
ser
acionado

em

caso
de
ausência
de
cobertura

pelo
plano
ou

ainda
a
negativa

indevida
de
cobertura
do
procedimento
. In
casu
,
em

análise
da
documentação

colacionando

por
ambas as partes, a
contratação
do plano de
saúde
é
fato

incontroverso
. No
entanto

inexiste

nos
autos
qualquer

documentação

quanto
a
negativa
de
atendimento
do
reclamante

ônus

este
que
cabia
a
própria

parte

autora
.
Deste
modo,
não
se
verifica

qualquer

ato

ilícito

perpetrado

neste

sentido
.
Outrossim
, o
próprio

reclamante

confessa
que a
suposta

negativa
fora
tao

somente

temporária
, de modo que
houve
a
liberação

por

parte
do plano de
saúde
para a
realização
do
procedimento

ainda

na

fase
extrajudicial.
Deste
modo,
ausente

qualquer

negativa
previa
pelo
plano de
saúde
,
bem

como

inexistindo

qualquer

prova
da
ausência
de
cobertura
para a
realização
do
exame
,
entendo
pela
ausência
de
qualquer

ato

ilícito

perpetrado
pela
ré
, de modo que
a

improcedência
dos
pedidos
é
medido
que se
impõe
. Ante
ao

exposto
e
por

tudo
que dos autos
consta
, com
fulcro
no art. 487, I do Código de
Processo
Civil, OPINO PELA IMPROCEDENCIA do
pleito

autoral
. Sem
custas

processuais
e
sem

honorários

advocatícios
,
nos

termos
dos
artigos
54 e 55, ambos da Lei
no
9.099/95.
Submeto
o
presente
PROJETO DE SENTENÇA à
apreciação
da
Excelentíssima
Senhora
Doutora

Juíza
de
Direito
do 4o
Juizado
Especial
Cível
de Cuiabá Dra. GLENDA MOREIRA BORGES, para fins de
homologação
, de
acordo
com o
artigo
40 da Lei
no
9.099/95. Felipe
Fernandes Juiz
Leigo HOMOLOGO o
projeto
de
sentença
retro,
na
forma do art. 40 da Lei 9.099/95 e art. 8o,
parágrafo

único
da Lei
Complementar
Estadual
no
270/2007.
Preclusa
a via
recursal
e nada
sendo

requerido
,
arquivem
-se
os
autos com as
baixas
e
anotações
de
estilo
.
Publique
-se.
Intimem
-se.
Cumpra
-se
. Cuiabá
-MT, data
registrada

pelo

sistema
. Glenda Moreira
Borges
Juíza
de
Direito
"
.

O
Recurso Inominado
foi interposto pela parte
reclamante,

sustentando que: a) existe dano moral, pois correu risco de vida; b) suportou indevidamente o transtorno de passar por várias vezes do preparo para a cirurgia; e c) a autorização tardia do atendimento
está
devidamente comprovado. Requereu o provimento do recurso para julgar procedentes os pleitos da inicial.

Contrarrazões

foram

apresentadas
com o
objetivo
de
manter
a
sentença
.

É a
síntese
.

V O T O R E L A T O R

VIDE EMENTA.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 31/03/2025