Tribunal: TJMT
Processo: 1012219-36.2023.8.11.0003
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-01-29
Data de publicação: 2025-02-11

Ementa:
I. EMENTA
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA COM TEA, TDAH E TRANSTORNOS ESPECÍFICOS DO DESENVOLVIMENTO. TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO RAZOÁVEL. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. RECURSO DOS AUTORES PARCIALMENTE E RECURSO DA RÉ DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Dois recursos de apelação interpostos, sendo o primeiro pelos autores e o segundo pela operadora de plano de saúde, contra sentença que, em ação declaratória de inexistência de débito cumulada com indenização por danos morais, julgou parcialmente procedentes os pedidos, condenando a ré ao fornecimento de tratamentos multidisciplinares prescritos para paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA), TDAH e transtornos específicos do desenvolvimento, à redução da coparticipação e à distribuição proporcional das custas e honorários advocatícios entre as partes.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há três questões em discussão:
(i) definir se a negativa de cobertura de tratamentos prescritos, em especial a equoterapia, é abusiva;
(ii) determinar a razoabilidade da cobrança de coparticipação em valores superiores a duas mensalidades do plano de saúde;
(iii) verificar se a conduta da ré enseja indenização por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
O plano de saúde tem a obrigação de custear os tratamentos prescritos, incluindo equoterapia, quando houver indicação médica, conforme art. 10, §13, da Lei no 9.656/98, mesmo que o procedimento não conste do rol da ANS, sendo o rol exemplificativo e sujeito à mitigação em casos específicos.
A negativa de cobertura de tratamento essencial para o desenvolvimento neuropsicomotor de criança diagnosticada com TEA configura prática abusiva, vedada pelo art. 51, IV, do CDC, por comprometer o objeto do contrato.
A cláusula de coparticipação, embora lícita, deve observar limites que não inviabilizem o acesso à saúde, sob pena de violação aos princípios da boa-fé e do equilíbrio contratual (CDC, art. 6o, V). Nesse sentido, a jurisprudência pacificou que o valor da coparticipação não pode exceder o equivalente a duas mensalidades do plano contratado.
A recusa indevida do plano de saúde ao fornecimento de tratamentos gera abalo emocional e sofrimento excessivo, que ultrapassam o mero aborrecimento e ensejam indenização por danos morais.
O valor de R$ 10.000,00 fixado a título de danos morais atende aos critérios de razoabilidade, proporcionalidade e jurisprudência consolidada para casos semelhantes.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso da ré desprovido. Recurso dos autores parcialmente provido para condenar a ré ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais.
Tese de julgamento:
O plano de saúde é obrigado a custear tratamentos multidisciplinares prescritos para pacientes diagnosticados com TEA, TDAH ou transtornos correlatos, mesmo que os procedimentos não constem no rol da ANS, quando houver comprovação de necessidade médica.
A cláusula de coparticipação em planos de saúde é válida, desde que não comprometa o acesso ao tratamento, sendo considerado abusivo o valor que ultrapasse duas vezes o montante da mensalidade.
A recusa indevida do plano de saúde ao fornecimento de tratamento prescrito gera direito à indenização por danos morais.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6o; CDC, arts. 6o, IV e V, e 51, IV; Lei no 9.656/98, art. 10, §13; CPC/2015, art. 8o.
Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no REsp 1972494/RN, rel. Min. Raul Araújo, T3, j. 28/11/2022, DJe 09/12/2022.
STJ, AgInt no REsp 2.085.472/MT, rel. Min. Raul Araújo, T4, j. 20/11/2023, DJe 23/11/2023.
· TJMT, AI 1018821-18.2024.8.11.0000, rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, j. 11/09/2024, DJE 16/09/2024.
· TJ-SP, AC 1024175-66.2021.8.26.0564, rel. Marcia Dalla Déa Barone, j. 02/04/2024.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1012219-36.2023.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[J. V. B. G. - CPF: 106.174.891-06 (APELADO), AURELIO DIAS DOS SANTOS - CPF: 037.526.131-14 (ADVOGADO), WALEF CAIK CALIXTO FEITOSA - CPF: 036.005.781-03 (ADVOGADO), PAMELA BERNARDO DA SILVA GOMES - CPF: 055.345.711-01 (APELADO), JUNIO GOMES DE SOUZA BERNARDO - CPF: 027.694.051-28 (APELADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), ALLANA CAROLINE PICOLI - CPF: 049.060.601-61 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), AURELIO DIAS DOS SANTOS - CPF: 037.526.131-14 (ADVOGADO), J. V. B. G. - CPF: 106.174.891-06 (APELANTE), JUNIO GOMES DE SOUZA BERNARDO - CPF: 027.694.051-28 (APELANTE), PAMELA BERNARDO DA SILVA GOMES - CPF: 055.345.711-01 (APELANTE), WALEF CAIK CALIXTO FEITOSA - CPF: 036.005.781-03 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DOS RECORRENTES PARCIALMENTE E RECURSO DOS RECORRIDOS DESPROVIDO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA COM TEA, TDAH E TRANSTORNOS ESPECÍFICOS DO DESENVOLVIMENTO. TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO RAZOÁVEL. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. RECURSO DOS AUTORES PARCIALMENTE E RECURSO DA RÉ DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Dois recursos de apelação interpostos, sendo o primeiro pelos autores e o segundo pela operadora de plano de saúde, contra sentença que, em ação declaratória de inexistência de débito cumulada com indenização por danos morais, julgou parcialmente procedentes os pedidos, condenando a ré ao fornecimento de tratamentos multidisciplinares prescritos para paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA), TDAH e transtornos específicos do desenvolvimento, à redução da coparticipação e à distribuição proporcional das custas e honorários advocatícios entre as partes.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão:

(i) definir se a negativa de cobertura de tratamentos prescritos, em especial a equoterapia, é abusiva;

(ii) determinar a razoabilidade da cobrança de coparticipação em valores superiores a duas mensalidades do plano de saúde;

(iii) verificar se a conduta da ré enseja indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O plano de saúde tem a obrigação de custear os tratamentos prescritos, incluindo equoterapia, quando houver indicação médica, conforme art. 10, §13, da Lei no 9.656/98, mesmo que o procedimento não conste do rol da ANS, sendo o rol exemplificativo e sujeito à mitigação em casos específicos.

A negativa de cobertura de tratamento essencial para o desenvolvimento neuropsicomotor de criança diagnosticada com TEA configura prática abusiva, vedada pelo art. 51, IV, do CDC, por comprometer o objeto do contrato.

A cláusula de coparticipação, embora lícita, deve observar limites que não inviabilizem o acesso à saúde, sob pena de violação aos princípios da boa-fé e do equilíbrio contratual (CDC, art. 6o, V). Nesse sentido, a jurisprudência pacificou que o valor da coparticipação não pode exceder o equivalente a duas mensalidades do plano contratado.

A recusa indevida do plano de saúde ao fornecimento de tratamentos gera abalo emocional e sofrimento excessivo, que ultrapassam o mero aborrecimento e ensejam indenização por danos morais.

O valor de R$ 10.000,00 fixado a título de danos morais atende aos critérios de razoabilidade, proporcionalidade e jurisprudência consolidada para casos semelhantes.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso da ré desprovido. Recurso dos autores parcialmente provido para condenar a ré ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais.

Tese de julgamento
:

O plano de saúde é obrigado a custear tratamentos multidisciplinares prescritos para pacientes diagnosticados com TEA, TDAH ou transtornos correlatos, mesmo que os procedimentos não constem no rol da ANS, quando houver comprovação de necessidade médica.

A cláusula de coparticipação em planos de saúde é válida, desde que não comprometa o acesso ao tratamento, sendo considerado abusivo o valor que ultrapasse duas vezes o montante da mensalidade.

A recusa indevida do plano de saúde ao fornecimento de tratamento prescrito gera direito à indenização por danos morais.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 6o; CDC, arts. 6o, IV e V, e 51, IV; Lei no 9.656/98, art. 10, §13; CPC/2015, art. 8o.

Jurisprudência relevante citada
:

STJ, AgInt no REsp 1972494/RN, rel. Min. Raul Araújo, T3, j. 28/11/2022, DJe 09/12/2022.

STJ, AgInt no REsp 2.085.472/MT, rel. Min. Raul Araújo, T4, j. 20/11/2023, DJe 23/11/2023.

·

TJMT, AI 1018821-18.2024.8.11.0000, rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, j. 11/09/2024, DJE 16/09/2024.

·

TJ-SP, AC 1024175-66.2021.8.26.0564, rel. Marcia Dalla Déa Barone, j. 02/04/2024.

R E L A T Ó R I O

Eminentes pares:

Trata-se de dois recursos de apelação cível interpostos por ambas as partes, com o fito de reformar a sentença que, nos autos da ação declaratória de inexistência de débito c/c indenização por danos morais que
PAMELA BERNARDO DA SILVA GOMES, JUNIO GOMES DE SOUZA BERNARDO e J. V. B. G.
movem em face de
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
, julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, para:

a) condenar a ré a proceder à cobrança a título de coparticipação em valores não superior a duas mensalidades previstas no contrato, com determinação para emissão da fatura no valor de R$ 3.444,00;

b) fornecer os tratamentos ao paciente: Psicomotricidade Relacional (2 vezes por semana), Psicologia ABA (20 horas semanais), Fonoterapia ABA (5 vezes na semana), Equoterapia (2 vezes na semana), Terapia Ocupacional (2 vezes na semana) e Equoterapia;

c) distribuiu a sucumbência entre as partes, na proporção de 50% para cada e fixou honorários advocatícios em 15% sobre o valor da causa, com a suspensão da exigibilidade em face do autor, por ser beneficiário da gratuidade da justiça.

Apelação de PAMELA BERNARDO DA SILVA GOMES, JUNIO GOMES DE SOUZA BERNARDO e J. V. B. G. (Id. 240491817):
Os apelantes sustentam que a negativa de cobertura e os descontos excessivos não apenas violaram princípios contratuais e constitucionais, mas também configuraram grave ofensa aos direitos de personalidade e ressaltam que a conduta abusiva da operadora causou sofrimento, angústia e frustração, ultrapassando meros dissabores e gerando lesão moral
in re ipsa
, além, de argumentarem ser
prática é incompatível com os princípios da boa-fé objetiva e da proteção ao consumidor, previstos nos artigos 6o e 51 do CDC.

Defendem que a coparticipação deve observar limites razoáveis, conforme estabelecido pela Resolução 8/1998 do CONSU, não podendo inviabilizar o tratamento ou comprometer o sustento familiar.

Pugnam pelo provimento do recurso, para reformar a sentença e condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 30.000,00 à repetição do indébito em dobro, nos termos do art. 42, parágrafo único, do CDC, bem assim requerem a redução da coparticipação, a cobertura integral das terapias prescritas e a inversão do ônus sucumbencial, com majoração dos honorários advocatícios para 20% sobre o valor da condenação.

Apelação de UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO (Id. 240491835):
A apelante alega que a é caso de reforma da sentença quanto à determinação de cobertura para equoterapia, alegando ausência de obrigatoriedade contratual e legal.
Argumenta que a equoterapia não possui comprovação científica nem recomendação por órgãos como a Conitec ou entidades internacionais renomadas, conforme exigências do artigo 10, § 13, da Lei no 9.656/98 e cita que a Resolução Normativa no 539/2022 da ANS ampliou a cobertura de outros tratamentos, mas não incluiu a equoterapia, além de destacar pareceres técnicos da ANS que reforçam a ausência de obrigatoriedade desse procedimento.

Requer a reforma da sentença para excluir a cobertura da equoterapia, considerando que o procedimento não consta no rol obrigatório da ANS, não tem respaldo científico comprovado e extrapola os limites contratuais.

Contrarrazões (Id. 240491839 e Id. 240491841).

Intimada, a d. Procuradoria-Geral de Justiça deixou de emitir parecer (Id. 243168678).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Eminentes pares:

Do exame, extrai-se que o autor, criança nascida em 13.02.2020, foi diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA), transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH) e transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem (CID F80, F84 e F90), em razão de que lhe foi indicado, pelo profissional médico que o acompanha o tratamento multidisciplinar, que inclui psicoterapia, psicomotricidade, fonoterapia, equoterapia, terapia ocupacional (Id. 240491659 e seguintes).

Ademais, verifica-se que conforme narrado pela parte autora, os tratamentos não foram disponibilizados na maneira prescrita pelos médicos, já que a cobertura para equoterapia foi negada, sob o fundamento de não constar do rol de cobertura da ANS e a cobertura para terapia ocupacional e fonoterapia foi negada por ausência de profissionais aptos na rede credenciada (Id. 240491673 e seguintes).

Pois bem.

O cerne do recurso de Unimed está em saber se é caso de afastar a obrigatoriedade de cobertura do tratamento de equoterapia.

Não assiste razão à requerida.

A um porque, o requerente, ora apelado, demonstrou a existência de expressa indicação por médico especializado para seu tratamento (Id. 240491660) e não compete ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente. No caso, restou demonstrada a indicação do tratamento ao paciente, realizada pelo médico que o acompanha.

Portanto, não há como afastar a obrigatoriedade de fornecimento dos referidos tratamentos.

Nesse mesmo sentido:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS COM PEDIDO DE LIMINAR/TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAUDE - CRIANÇA COM SÍNDROME DE DOWN E TEA - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO - TERAPIAS ESPECÍFICAS (ABA, AFLS, NEUROMODULAÇÃO E NEURO REABILITAÇÃO, INTEGRAÇÃO SENSORIAL, MUSICOTERAPIA E EQUOTERAPIA) - NEGATIVA DE COBERTURA – DESCABIMENTO – DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. O plano de saúde deve custear o tratamento multidisciplinar prescrito para criança com Síndrome de Down e TEA, incluso terapias específicas, mesmo que não listadas no Rol da ANS, desde que comprovada sua necessidade por laudos médicos e evidências científicas. A carga horária e o local de realização do tratamento devem ser definidos pelos médicos, considerada as necessidades individuais da criança e a gravidade do quadro. A multa diária é mantida, em valor razoável e proporcional, para garantir o cumprimento da decisão judicial” (TJMT, AI 1018821-18.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/09/2024, Publicado no DJE 16/09/2024).

“Ação de obrigação de fazer – Plano de saúde – Sentença de procedência – Insurgência da ré – Menor portador de transtorno do espectro autista – Necessidade de tratamentos multidisciplinares pelo método ABA – Cerceamento de defesa – Não configuração – Aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor à hipótese – Teor da Súmula 102 desta C. Corte de Justiça – Dever de observar a boa-fé objetiva – Cobertura do tratamento pelos métodos prescritos, e sem limitação de sessões ou carga horária, que encontra respaldo no art. 10, § 13 da Lei no 9.656/98 – Musicoterapia, arteterapia, equoterapia e psicopedagogia – RN no 539/2022 da ANS que estabeleceu a obrigatoriedade de cobertura ao tratamento para pacientes com TEA pelo método e técnica indicados pelo médico assistente – Abusividade da negativa de cobertura – Inviabilidade de assistente terapêutico, pois foge da finalidade do contrato firmado entre as partes – Reembolso – Ausência de comprovação de disponibilização de agendamento dos tratamentos deferidos junto à rede credenciada da operadora – Manutenção da condenação ao reembolso integral dos valores já pagos com o tratamento – Sentença parcialmente reformada – Recurso parcialmente provido, com observação. Dá-se provimento parcial ao recurso, com observação” (TJ-SP - Apelação Cível: 1024175-66.2021.8.26.0564 São Bernardo do Campo, Relator: Marcia Dalla Déa Barone, Data de Julgamento: 02/04/2024, 4a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 02/04/2024).

Além disso, compreende-se que podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente.

Por outro lado, quanto ao recurso da parte autora, a controvérsia está em saber se a negativa de cobertura e a cobrança de valores a título de coparticipação configuram práticas abusivas que ensejam o pagamento de indenização por danos morai ou, ainda, se é caso de reduzir o valor da coparticipação.

Quanto à cobrança de coparticipação, este Tribunal firmou o entendimento de que a cobrança é válida, pois, além de possuir previsão legal, sua incidência encontra respaldo no contrato de adesão ao plano de saúde, circunstância que impede a isenção.

Todavia, não se pode descurar do direito básico conferido ao consumidor, de alcançar a modificação das prestações excessivamente onerosas, a rigor do art. 6o, V, do CDC, além do dever de resguardar e de promover a razoabilidade na aplicação da lei (art. 8o, CPC), de modo que o valor mensalmente cobrado a título de coparticipação não pode importar em fator severo de restrição ao tratamento médico.

Nesse sentido, orienta-se a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COPARTICIPAÇÃO. RESTRIÇÃO DE ACESSO À SAÚDE. VEDAÇÃO. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. No caso, o Tribunal de origem entendeu que o percentual de coparticipação, adicionado a cada sessão das terapias realizadas pelo autor para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), indubitavelmente, inviabilizaria a continuidade da terapêutica, constituindo, assim, um fator restritivo de acesso ao serviço de saúde. 2. Esta Corte de Justiça pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, desde que não inviabilize o acesso à saúde. Incidência da Súmula 83/STJ. 3. À luz do Código deDefesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cl
á
usulas que nitidamente afetem, de maneira significativa, a pr
ó
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ncia do contrato, impondo restri
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es aos procedimentos m
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ó
gicos e hospitalares, prescritos para doen
ç
as cobertas nos contratos de assist
ê
ncia e seguro de sa
ú
de dos contratantes, como
é
o caso dos autos. 4. Agravo interno a que se nega provimento
”
(AgIntno REsp n. 2.085.472/MT, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 20/11/2023,DJede 23/11/2023).

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. SESSÕES EXCEDENTES AO LIMITE CONTRATUAL. COPARTICIPAÇÃO. POSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO PROVIDO. 1. Esta Corte de Justiça pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços
“
(REsp 1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma,DJede 1
o
/7/2016). 2. Agravo interno provido.(AgIntno REsp n. 1.962.568/SP, relator Ministro Raul Ara
ú
jo, Quarta Turma, julgado em 11/9/2023,DJede 14/9/2023).

Estabeleceu-se, assim, que o valor da coparticipação não deve ultrapassar em 2 (duas) vezes o preço da mensalidade do plano contratado, como forma de viabilizar a continuidade do tratamento médico, ao mesmo tempo em que restabelece o equilíbrio atuarial, na medida em que o valor da mensalidade passa a ser similar aos dos planos sem coparticipação.

Ainda, vale enfatizar que esse entendimento garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, uma vez que, além de impedir a interrupção do tratamento do beneficiário, a requerida, ora apelante, receberá, enquanto durar o tratamento prescrito, o valor da coparticipação como um plano convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos.

A propósito:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO –PLANO DE SAÚDE – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO– PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – DISSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – SENTENÇA MODIFICADA – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. A Resolução Normativa n. 539/2022 da AND ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles os com transtorno do espectro autista, de modo a tornar obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com CID F84.
Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente
. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto (TJ/MT,Rac1000147-03.2022.8.11.0019, Terceira Câmara de Direito Privado, Relator Des. Carlos Alberto Alves da Rocha,julg. 26/04/2023)” (TJMT, 1036214-32.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/09/2023,Publicadono DJE 17/09/2023).

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO PORDANOS MORAIS - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA - PLANO DE SAÚDE - BENEFICIÁRIO MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA -TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - COPARTICPAÇÃO - POSSIBILIDADE - EXPRESSA PREVISÃO CONTRATUAL - COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE, SOB PENA DE SE CONSTITUIR EM FATOR SEVERO DE RESTRIÇÃO AO TRATAMENTO- RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Por ocasião do julgamento de recurso repetitivo que deu origem ao TEMA 1032, a colenda Corte do STJ pacificou o entendimento quanto à licitude da cobrança de coparticipação quando livremente pactuada entre as partes.

Contudo, a par de julgados recentes
, para que não se constitua em fator severo de restrição ao tratamento médico, o valor cobrado a título de coparticipação (participação nas despesas médicas), não deve ultrapassar em duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde contratado.
Isso porque, a cobrança em até duas vezes equipara o valor da mensalidade cobrada pela requerida na modalidade tradicional, ou seja,
se o pagamento da mensalidade na modalidade tradicional cobre todos os procedimentos ofertados pela requerida/agravante, o valor do plano com coparticipação, cobrado em duas vezes, beneficia o paciente que necessita do tratamento, possibilitando o acesso às terapias indicadas pelos especialistas.
”(N.U 1013510-80.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/09/2023,Publicadono DJE 18/09/2023).

Ademais, quanto ao pedido de condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais, entendo que assiste razão à parte autora, já que no caso restou demonstrada a urgência do tratamento, em razão do risco de gerar atraso ao desenvolvimento neuropsicomotor do requerente.

Nesse sentido, a orientação jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça dispõe que o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico para paciente com transtorno do espectro autista é de cobertura obrigatória e a recusa de fornecimento é indevida/abusiva:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO. ANS. ROL TAXATIVO. MITIGAÇÃO. TERAPIA ABA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. TRATAMENTO MÉDICO. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. 1. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte. 2. Quando do julgamento dos EREsps nos 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (rel. Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 3/8/2022), a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 3. Na espécie, os tratamentos indicados estão relacionados com beneficiário portador de transtorno global do desenvolvimento, sendo exemplos o transtorno do espectro autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 4. A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo também considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 5. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 6. A Autarquia Reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS no 541/2022). 7. Esta Corte Superior firmou entendimento no sentido de que, tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 8. Agravo interno não provido” (STJ - AgInt no REsp: 1972494 RN 2021/0373351-5, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TEREIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/12/2022).

Nesse mesmo sentido, é a jurisprudência pátria:

“PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE SESSÕES DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. ILEGALIDADE. Plano de saúde. Criança diagnosticada com autismo. Terapias multidisciplinares. Necessidade. Limitação contratual à quantidade de sessões. Ilegalidade. Incidência da Lei no 12.764/2012 que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com transtorno do espectro autista. Incidência, também, da Lei no 9.656/98, do CDC e do Estatuto da Criança e Adolescente. Súmulas, dessa E. Corte e do C. STJ. Ademais, a alegação de não constar o tratamento nos róis da ANS é irrelevante, porquanto tais róis não podem suplantar a lei, mas apenas torná-la exequível. Reembolso que somente será integral na ausência de prestadores credenciados/referenciados, caso em que a falta dos serviços não pode implicar como opção do segurado. Dano moral reconhecido in re ipsa. Indenização devida. Sentença parcialmente reformada. Recurso da ré parcialmente provido e provido o apelo do autor” (TJ-SP - AC: 10078691420218260405 SP 1007869-14.2021.8.26.0405, Relator: J.B. Paula Lima, Data de Julgamento: 29/03/2022, 10a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/03/2022).

Em que pese a argumentação da ré, verifica-se que houve recusa indevida no fornecimento do tratamento postulado pela parte autora, porquanto restou comprovada a abusividade e a situação geradora de danos morais.

Assim, o pedido de condenação ao pagamento de indenização por danos morais comporta deferimento.

Quanto ao valor da condenação, certo é que, ao determinar o montante indenizatório, consideram-se as particularidades da situação específica, a situação financeira das partes envolvidas, o nível de responsabilidade e, sobretudo, o propósito da compensação por danos morais, que visa tanto remediar o prejuízo sofrido quanto prevenir comportamentos inadequados.

Importa também que o valor estipulado não seja insignificante a ponto de anular o efeito reparador da penalidade, nem excessivamente oneroso para o responsável pelo dano.

Ao se levar em conta esses aspectos, conclui-se pelo arbitramento do valor de R$ 10.000,00, porquanto se entende que é montante apropriado às particularidades do caso e condiz com o valor comumente fixado por esta e. Câmara em casos semelhantes.

Pelo exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso da requerida e DOU PARCIAL PROVIMENTO ao recurso da parte autora, apenas para condenar a ré ao pagamento de R$ 10.000,00 à parte autora, a título de indenização por danos morais.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 29/01/2025