Tribunal: TJMT
Processo: 1014370-76.2024.8.11.0055
Órgão julgador: EDSON DIAS REIS
Órgão colegiado: Segunda Turma Recursal
Data de julgamento: 2025-09-15
Data de publicação: 2025-09-21

Ementa:
E M E N T A
AGRAVO INTERNO EM RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DOMICILIAR PRESCRITO PARA GESTANTE EM RISCO. ENOXAPARINA. TROMBOFILIA. RECUSA ABUSIVA. RESPONSABILIDADE CIVIL. DANO MORAL CONFIGURADO. ROL DA ANS COM NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. MANUTENÇÃO DA DECISÃO MONOCRÁTICA. RECURSO DESPROVIDO.
A situação de gestante diagnosticada com trombofilia e com histórico de cinco abortos anteriores, com indicação médica específica para uso de Enoxaparina durante toda a gestação e puerpério, caracteriza complicação no processo gestacional que demanda intervenção urgente para preservação da saúde materna e fetal.
A operadora de plano de saúde está obrigada a custear medicamento prescrito para tratamento de complicações gestacionais, ainda que de uso domiciliar e não constante do rol da ANS, quando imprescindível à preservação da saúde da gestante e do nascituro.
A recusa indevida de cobertura, em contexto de urgência e vulnerabilidade, configura falha na prestação do serviço e enseja a condenação por dano moral.
Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1014370-76.2024.8.11.0055
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Serviços de Saúde, Lei de Imprensa, Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a).
EDSON DIAS REIS

Turma Julgadora:

[DES(A). EDSON DIAS REIS, DES(A). JOAO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE, DES(A). SUZANA GUIMARAES RIBEIRO]

Parte(s):

[RENATA AMARAL ARANEGA - CPF: 010.364.091-63 (RECORRIDO), EMANUELE CRISTINE GONCALVES DE ALENCAR - CPF: 041.187.061-05 (ADVOGADO), KAMILLA PALU SASSAKI - CPF: 032.004.641-94 (ADVOGADO), RENATA MOREIRA DE ALMEIDA VIEIRA NETO DEBESA - CPF: 004.894.709-12 (ADVOGADO), KATIA CRISTINNA RODRIGUES - CPF: 041.121.549-33 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (RECORRENTE), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

AGRAVO INTERNO EM RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DOMICILIAR PRESCRITO PARA GESTANTE EM RISCO. ENOXAPARINA. TROMBOFILIA. RECUSA ABUSIVA. RESPONSABILIDADE CIVIL. DANO MORAL CONFIGURADO. ROL DA ANS COM NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. MANUTENÇÃO DA DECISÃO MONOCRÁTICA. RECURSO DESPROVIDO.

A situação de gestante diagnosticada com trombofilia e com histórico de cinco abortos anteriores, com indicação médica específica para uso de Enoxaparina durante toda a gestação e puerpério, caracteriza complicação no processo gestacional que demanda intervenção urgente para preservação da saúde materna e fetal.

A operadora de plano de saúde está obrigada a custear medicamento prescrito para tratamento de complicações gestacionais, ainda que de uso domiciliar e não constante do rol da ANS, quando imprescindível à preservação da saúde da gestante e do nascituro.

A recusa indevida de cobertura, em contexto de urgência e vulnerabilidade, configura falha na prestação do serviço e enseja a condenação por dano moral.

Recurso desprovido.

R E L A T Ó R I O

Dispensado o relatório em face ao disposto no art. no 46 da Lei no 9.099 de 26 de setembro de 1995.

VOTO

Egrégia Turma;

Dispensado o relatório em face ao disposto no art. no 46 da Lei no 9.099 de 26 de setembro de 1995.

Cuida-se de Agravo Interno interposto por UNIMED VALE DO SEPOTUBA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

em face da decisão monocrática que, ao analisar os recursos inominados interpostos pelas partes, negou provimento ao recurso da operadora de saúde e deu parcial provimento ao recurso da autora, RENATA AMARAL ARANEGA, para condenar a reclamada ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais).

A parte recorrente alega, em síntese, que o medicamento Enoxaparina é de uso domiciliar, não se enquadrando nas exceções previstas na legislação e que o medicamento está disponível no Sistema Único de Saúde.

A decisão monocrática tem o seguinte teor:

“(...)

Compulsando os autos, incontroversa a negativa de cobertura do medicamento pelo plano, sob a alegação de não constar no rol da ANS.

Com efeito, os contratos de assistência à saúde têm relevante finalidade social, não prevalecendo a exclusão de cobertura de tratamento prescrito por médico. Tal justificativa mostra-se abusiva e contrária à finalidade do contrato de assistência à saúde.

Em se tratando de restrição dos direitos dos consumidores, as exclusões contratuais é que devem ser consignadas expressamente, aplicando-se o disposto no artigo 54, § 4o do CDC.

Em suma, se o contrato não restringe a cobertura da doença, tampouco estabelece exclusão do procedimento, deve ser garantido à paciente o acesso ao tratamento, cujo custo deverá ser suportado pela operadora de saúde Recorrente.

No caso dos autos, tenho que a restrição da cobertura assistencial da autora foi abusiva, afrontando, portanto, as disposições do Código de Defesa do Consumidor.

Ademais, o rol da ANS tem natureza exemplificativa, conforme pacífica orientação do STJ. A jurisprudência consolidada admite a obrigação do plano de saúde de fornecer medicamento domiciliar quando indispensável à eficácia do tratamento de doença coberta, sobretudo em hipóteses de gestação de risco. O descumprimento da cobertura, nesses casos, vulnera o equilíbrio contratual, frustra a legítima expectativa do consumidor e afronta os princípios da dignidade da pessoa humana e da proteção da saúde.

(...)

Portanto, conclui-se que o fato do tratamento prescrito não constar do rol de procedimentos básicos da ANS não impossibilita a sua cobertura pelo plano de saúde, principalmente considerando o estado de saúde da beneficiária.

Quanto aos danos materiais, a autora comprovou, mediante apresentação de nota fiscal, a realização de despesas no montante de R$ 2.400,00 (dois mil e quatrocentos reais) valor apurado e confirmado pelo juízo a quo.

No tocante recurso da autora, a fim de que seja fixado danos morais, é certo que a recusa injustificada de cobertura médica enseja reparação extrapatrimonial, tendo em vista a angústia, insegurança e aflição causadas ao consumidor, especialmente em contextos de urgência e vulnerabilidade, como é o caso de gravidez de alto risco.

Em relação a fixação do valor que corresponda à justa indenização pelo dano de natureza moral, aprecio na causa, as circunstâncias que a doutrina e jurisprudência determinam que se observe para arbitramento, quais sejam, a condição educacional, econômica e profissional do lesado, a intensidade de seu sofrimento, o grau de culpa ou dolo do ofensor, a sua situação econômica e os benefícios advindos do ato lesivo, bem como a extensão do dano.

No caso, esses elementos me autorizam a fixar a indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), quantia essa que atende aos critérios da razoabilidade e proporcionalidade e, ainda, não caracteriza o enriquecimento indevido da parte autora, refletindo no patrimônio do ofensor de modo a evitar a reiteração da prática ilícita.

(...)”

Importante registrar que não desconheço a regra do artigo 1.021, § 3o, do Código de Processo Civil, que impõe a vedação ao relator de se limitar à reprodução da decisão agravada para julgar improcedente o Agravo.

De outro lado, compete à parte agravante impugnar especificamente os fundamentos da decisão agravada, em atenção ao que dispõe o supracitado Diploma Processual.

Em análise aos elementos e circunstâncias que envolvem a controvérsia, tenho que as impugnações trazidas pela parte agravante não têm força suficiente para alterar a decisão monocrática.

Inicialmente, cumpre destacar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é inequivocamente de consumo, atraindo a incidência do Código de Defesa do Consumidor, conforme pacífica jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, cristalizada na Súmula 608: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
”.

Nesse contexto, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47 do CDC, e são nulas de pleno direito as cláusulas que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade, conforme dispõe o art. 51, IV, do mesmo diploma legal.

É certo que o art. 10, VI, da Lei no 9.656/98 prevê a possibilidade de exclusão de cobertura para “fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar”. Contudo, essa disposição não pode ser interpretada de forma isolada, devendo ser harmonizada com outros dispositivos da mesma lei, notadamente o art. 35-C, II, que estabelece a obrigatoriedade de cobertura nos casos de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

No caso em análise, conforme documentação médica acostada aos autos, a agravada foi diagnosticada com trombofilia, apresentando histórico de cinco abortos anteriores, sendo três antes de 10 semanas de gestação e dois abortos tardios de 14 e 21 semanas, respectivamente. O laudo médico é categórico ao afirmar a necessidade do uso diário de Enoxaparina 60mg durante toda a gestação e por 42 dias após o parto, “devido ao risco de predisposição a trombose ser potencializado na gestação e no puerpério, assim como maior risco de morbidade obstétrica” (id. 279940489).

Trata-se, portanto, de situação que se enquadra perfeitamente na exceção prevista no art. 35-C, II, da Lei no 9.656/98, caracterizando complicação no processo gestacional que demanda intervenção urgente para preservar a saúde da gestante e do nascituro.

Ora, se o medicamento prescrito é necessário à prevenção de complicações graves durante a gestação, sua cobertura é obrigatória, independentemente de se tratar de medicamento de uso domiciliar.

Ademais, o rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa, conforme entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça, não podendo servir como limitador absoluto da cobertura assistencial, especialmente em situações de urgência e necessidade comprovada.

Nesse sentido é já decidiu o Tribunal de Justiça de Mato Grosso:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO CUMULADA COM OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ENOXAPARINA SÓDICA – USO DOMICILIAR – TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO DA PACIENTE – MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA – RECUSA INDEVIDA – REEMBOLSO DEVIDO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o fornecimento do medicamento indicado pelo médico que acompanha a paciente, sobre o fundamento de ausência de cobertura por não constar no rol da ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, cuja adequação é atribuição do profissional que a assiste, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido.

“Em sendo comprovada a necessidade da beneficiária do plano de saúde em realizar o tratamento com utilização do fármaco Enoxaparina 40mg, cujo laudo médico é expresso no sentido de que sua utilização visa combater o risco gestacional em razão de mutação heterogênea, a manutenção da obrigação imposta ao plano de saúde no custeio do medicamento é medida que se impõe” (N.U 1016331-87.2019.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/03/2023, Publicado no DJE 08/03/2023).

É cabível a restituição dos valores, na sua forma simples, vez que restou comprovado nos autos que a parte autora desembolsou valores para a compra do medicamento solicitado.

(N.U 1016547-58.2024.8.11.0040, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/08/2025, Publicado no DJE 08/08/2025)

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA SÓDICA – PACIENTE GRÁVIDA PORTADORA DE TROMBOFILIA – TRATAMENTO PARA EVITAR ABORTO – ROL DA ANS – CARÁTER EXEMPLIFICATIVO – DEFERIMENTO LIMINAR DE COBERTURA – CONVENCIMENTO QUANTO À PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO – DETERMINAÇÃO DE CUSTEIO DE MEDICAMENTO – RECUSA INDEVIDA – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA EVIDENCIADA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Segundo orienta o Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, todavia, não lhe é permitido restringir o tipo de tratamento, medicamento ou procedimento indicado por médico considerado essencial para a cura de tais doenças.

Em sendo comprovada a necessidade da beneficiária do plano de saúde em realizar o tratamento com utilização do fármaco Enoxaparina 40mg, cujo laudo médico é expresso no sentido de que sua utilização visa combater o quadro de trombofilia, a manutenção da obrigação imposta ao plano de saúde no custeio do medicamento é medida que se impõe.

Ressalte-se, ademais, que a obrigatoriedade de o plano de saúde cobrir tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei n° 9.656/98.

(N.U 1009479-46.2025.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/08/2025, Publicado no DJE 08/08/2025)

No mesmo sentido é o entendimento desta Turma Recursal:

RECURSOS INOMINADOS. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA DO JUIZADO POR NECESSIDADE DE PROVA PERICIAL. REJEIÇÃO. GESTANTE COM TROMBOFILIA. MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG. USO DOMICILIAR. PRESCRIÇÃO POR MÉDICO CREDENCIADO. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA MÍNIMA. RESPONSABILIDADE OBJETIVA DO FORNECEDOR. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REEMBOLSO DE DESPESAS COMPROVADAS. PRETENSÃO DE REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO ACOLHIDA. ASTREINTES NÃO CABÍVEIS SEM PRÉVIA FIXAÇÃO. RECURSO DA OPERADORA DE SAÚDE PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DA AUTORA DESPROVIDO.

1. Rejeita-se a preliminar de incompetência do Juizado Especial Cível quando a matéria posta nos autos é de índole eminentemente jurídica e a prova documental constante nos autos se revela suficiente ao deslinde da controvérsia, inexistindo necessidade de produção de prova pericial.

2. É abusiva a negativa de cobertura de medicamento prescrito por médico integrante da rede credenciada do plano de saúde, ainda que de uso domiciliar, quando essencial à preservação da saúde e da vida da beneficiária, notadamente em caso de gravidez de risco.

3. A cláusula restritiva que exclui a cobertura nesses casos compromete a finalidade do contrato e vulnera o princípio da boa-fé objetiva, devendo ser afastada nos termos do art. 51, IV e §1o, II, do CDC.

4. O rol da ANS possui natureza meramente exemplificativa, estabelecendo a cobertura mínima obrigatória, não sendo óbice à garantia de tratamentos essenciais prescritos por profissional habilitado.

5. Caracterizada a recusa indevida, é cabível a indenização por danos morais, diante do agravamento do sofrimento e da insegurança vivenciada pela consumidora em momento de acentuada vulnerabilidade.

6. Demonstradas documentalmente as despesas com aquisição do medicamento, é devido o reembolso.

7. Não é possível a imposição retroativa de astreintes quando o valor da multa não foi previamente fixado na decisão concessiva da tutela de urgência.

8. Reduz-se o valor da condenação a título de danos morais se foi fixado fora dos parâmetros de proporcionalidade e razoabilidade.

9. Recurso da operadora de saúde parcialmente provido. Recurso da autora desprovido.

(N.U 1010475-33.2024.8.11.0015, EDSON DIAS REIS, Segunda Turma Recursal, Julgado em 16/05/2025, Publicado no DJE 16/05/2025)

RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ENOXAPARINA SÓDICA 40MG. NEGATIVA DE COBERTURA FUNDAMENTADA EM TRATAMENTO DOMICILIAR. RISCO DE TROMBOSE GESTACIONAL E DE ABORTO. ABUSIVIDADE. DEVER DE CUSTEIO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO DENTRO DO CRITÉRIO DA RAZOABILIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. A tese da recorrente é no sentido de que não está obrigada a fornecer tratamento não constante no rol da ANS, por se tratar de tratamento domiciliar.

2. Sendo o caso a restrição dos direitos dos consumidores, as exclusões contratuais devem ser consignadas expressamente, aplicando-se o disposto no artigo 54, § 4o do CDC.

3. Hipótese dos autos em que ficou demonstrada a necessidade do tratamento por meio da administração do fármaco, conforme indicação médica, a qual atesta o quadro de saúde com fatores de risco.

4. O artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor estabelece a responsabilidade objetiva ao fornecedor, devendo reparar, independente de culpa, os danos ocasionados por defeitos relativos à prestação dos serviços.

5. Falha na prestação do serviço configurada com extensão para enveredar no campo do dano moral, pois ostenta potencial ofensivo diretamente à higidez físico-psicológica da parte consumidora-usuária.

6. Quantum arbitrado dentro do critério da razoabilidade.

7. Manutenção pelos próprios fundamentos, com molde no artigo 46 da Lei n. 9.099/1995.

8. Recurso conhecido e desprovido.

(N.U 1002462-79.2023.8.11.0015, ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR, Segunda Turma Recursal, Julgado em 28/03/2024, Publicado no DJE 28/03/2024)

A alegação da agravante de que o medicamento está disponível no SUS não afasta sua obrigação contratual de fornecê-lo.

No que concerne aos danos morais, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, em situação de urgência ou emergência, causa dano moral
in re ipsa
, presumido, que dispensa comprovação específica. Isso porque tal conduta agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, já fragilizado pela doença.

No caso em análise, a situação é ainda mais grave, pois a agravada, além de enfrentar os riscos inerentes à sua condição clínica, teve que arcar com os custos do medicamento e vivenciar a angústia de uma possível perda gestacional, considerando seu histórico de abortos anteriores. A negativa da operadora, em momento de extrema vulnerabilidade física e emocional da beneficiária, certamente lhe causou sofrimento que ultrapassa o mero dissabor cotidiano, justificando a condenação por danos morais.

O valor de R$ 3.000,00 (três mil reais) fixado na decisão monocrática mostra-se adequado e proporcional, atendendo à dupla finalidade da indenização por danos morais: compensar o sofrimento da vítima e desestimular a reiteração da conduta ilícita pelo ofensor.

Ante o exposto,
nego provimento
ao Agravo Interno, mantendo integralmente a decisão monocrática agravada que negou provimento ao recurso inominado da operadora de saúde e deu parcial provimento ao recurso da autora para condenar a reclamada ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais).

Diante do caráter protelatório do recurso, aplica-se multa de 1% sobre o valor atualizado da causa, nos termos do artigo 1.021, § 4o, do CPC.

É como voto.

Edson Dias Reis

Juiz de Direito – Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 15/09/2025