Tribunal: TJMT
Processo: 1006739-18.2025.8.11.0000
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-05-07
Data de publicação: 2025-05-13

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). COPARTICIPAÇÃO. COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO. FATOR DE MODERAÇÃO. PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS PACTUADOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de Instrumento interposto contra decisão proferida nos autos de Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação, ajuizada por representante legal de menor com Transtorno do Espectro Autista – TEA, que deferiu tutela de urgência para determinar que a operadora de plano de saúde: (a) suspenda a cobrança da coparticipação sobre a fatura de dezembro de 2024, autorizando seu desmembramento; (b) se abstenha de suspender o plano de saúde durante a controvérsia; e (c) se abstenha de lançar valores de coparticipação em faturas futuras até a decisão final. A agravante sustenta a legalidade da cláusula contratual de coparticipação, alegando ausência dos requisitos legais para a concessão da tutela.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se estão presentes os requisitos legais para a concessão da tutela de urgência deferida em primeiro grau; e (ii) estabelecer se a cláusula de coparticipação, nos moldes aplicados, configura abuso frente à situação fática da parte agravada.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A concessão de tutela de urgência exige a presença concomitante da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300 do CPC.
4. O contrato firmado entre as partes prevê de forma expressa a cláusula de coparticipação, tratando-se de prática autorizada pelo art. 16, VIII, da Lei 9.656/1998, como forma de moderação dos custos do plano de saúde.
5. Conforme entendimento adotado em julgamento ampliado desta Câmara (art. 942 do CPC), é legítima a cláusula de coparticipação, desde que haja moderação em sua aplicação, especialmente em hipóteses que envolvam tratamentos essenciais e de alto custo.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Recurso parcialmente provido.
Tese de julgamento:
1. A cláusula de coparticipação prevista em contrato de plano de saúde é válida, desde que aplicada com moderação e sem comprometer o acesso do beneficiário ao tratamento médico necessário.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1006739-18.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[ALLANA CAROLINE PICOLI - CPF: 049.060.601-61 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), V. V. - CPF: 092.138.591-98 (AGRAVADO), PATRICIA DANIELI VIEIRA - CPF: 896.300.251-91 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), HELLEN CARVALHO VIEIRA - CPF: 052.491.991-78 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNANIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). COPARTICIPAÇÃO. COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO. FATOR DE MODERAÇÃO. PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS PACTUADOS.
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
.

I. CASO EM EXAME

1.

Agravo de Instrumento interposto contra decisão proferida nos autos de Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação, ajuizada por representante legal de menor com Transtorno do Espectro Autista – TEA, que deferiu tutela de urgência para determinar que a operadora de plano de saúde: (a) suspenda a cobrança da coparticipação sobre a fatura de dezembro de 2024, autorizando seu desmembramento; (b) se abstenha de suspender o plano de saúde durante a controvérsia; e (c) se abstenha de lançar valores de coparticipação em faturas futuras até a decisão final. A agravante sustenta a legalidade da cláusula contratual de coparticipação, alegando ausência dos requisitos legais para a concessão da tutela.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se estão presentes os requisitos legais para a concessão da tutela de urgência deferida em primeiro grau; e (ii) estabelecer se a cláusula de coparticipação, nos moldes aplicados, configura abuso frente à situação fática da parte agravada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

A concessão de tutela de urgência exige a presença concomitante da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300 do CPC.

4.

O contrato firmado entre as partes prevê de forma expressa a cláusula de coparticipação, tratando-se de prática autorizada pelo art. 16, VIII, da Lei 9.656/1998, como forma de moderação dos custos do plano de saúde.

5.

Conforme entendimento adotado em julgamento ampliado desta Câmara (art. 942 do CPC), é legítima a cláusula de coparticipação, desde que haja moderação em sua aplicação, especialmente em hipóteses que envolvam tratamentos essenciais e de alto custo.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7.

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1.

A cláusula de coparticipação prevista em contrato de plano de saúde é válida, desde que aplicada com moderação e sem comprometer o acesso do beneficiário ao tratamento médico necessário.

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento n. 1006739-18.2025.8.11.0000 de decisão da 2a Vara da comarca de Juína que, em Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação, deferiu a antecipação da tutela de urgência para que
a parte requerida: a) suspenda a cobrança da coparticipação sobre a fatura do mês de dezembro de 2024, possibilitando que seja desmembrado o valor da coparticipação da fatura mensal; b) se abstenha de suspender o plano de saúde enquanto se discute a coparticipação; e c) se abstenha de lançar nas faturas futuras a coparticipação até o deslinde desta lide
.

A agravante alega que não foram preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC, que autorizam a concessão da medida.

Aduz que a cobrança não é ilegal, pois se trata de contrato de plano de saúde com cláusula de coparticipação, que regula a prestação de serviço, logo, a cobertura não é integral (art. 16, inciso VIII da Lei 9.656/1998).

Sem contraminuta conforme certificado no Id 280476397.

Intimada, a douta Procuradoria-Geral de Justiça manifestou pelo parcial provimento do Recurso (Id 281580870).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

A agravada tem 7 anos de idade e foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID F84), sendo indicado pela médica que a acompanha, diversas terapias.

Diz que iniciou o tratamento em clínicas credenciadas à Unimed, porém em dezembro de 2024, foi surpreendida com uma fatura de R$3.045,38, referente a cobrança de coparticipação.

Por sua vez, a agravante assegura que não há ilegalidade na cobrança.

O art. 300 do CPC estabelece que a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que revelem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Os documentos juntados na lide atestam que o Contrato prevê de forma clara e expressa a coparticipação para todos os procedimentos, modalidade em que o valor da mensalidade é minorado, pois o beneficiário arca com parte das consultas e exames.

Por conseguinte, infere-se, ao menos em análise sumária, que a cobrança não se mostra abusiva por si só, já que consta no termo firmado entre as partes.

Sobre a matéria, esta Câmara adotou a conclusão obtida na técnica de julgamento ampliado (artigo 942 do CPC) aplicada na Apelação n. 1033144-07.2021.8.11.0041, cuja ementa segue transcrita:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA –TEA – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – 30% (TRINTA POR CENTO) SOBRE AS DESPESAS DO TRATAMENTO PRESCRITO – ABUSIVIDADE E ILEGALIDADE – INOCORRÊNCIA - APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE PARA EQUILIBRAR A LEGALIDADE DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE E A DESVANTAGEM EXAGERADA AO PACIENTE, IMPOSSIBILITANDO A CONTINUAÇÃO DO SEU TRATAMENTO – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. A cobrança na modalidade coparticipação, desde que clara e expressa no contrato e não ultrapassando o percentual de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, não pode ser taxada de abusiva ou ilegal.

2. Como já decidido em caso semelhante, deve existir um equilíbrio entre a legalidade da cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a cobrança de valores que impõe ao paciente uma desvantagem exagerada e que inviabiliza totalmente a continuidade do seu tratamento.

3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado.

4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação.

5. Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido.

6. Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelante, não ser interrompido, a requerida, ora apelada, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos.”
(TJMT, Apelação n. 10331440720218110041, relatora Desa. Serly Marcondes Alves, sessão de 14-12-2022, publicação em 23-1-2023)

Desse modo, ao fixar fator de moderação para a referida participação financeira, busca-se evitar o comprometimento da essência do próprio negócio jurídico, que é a manutenção da saúde, além de garantir o acesso aos serviços contratados, ainda que sejam de alto custo.

Pelo exposto,
dou

parcial provimento ao Recurso
para reconhecer a legalidade da cláusula de coparticipação, porém limitar a cobrança em até 2 vezes o valor da mensalidade.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/05/2025